Wat zegt de diagnostische cyclus over probleemanalyse? - Chapter 7

In de klachtenanalyse heeft de diagnosticus zicht gekregen op de problemen die de cliënt ervaart. Als er een onderkennende vraagstelling is, dan volgt een probleemanalyse. In deze fase brengt de diagnosticus het probleemgedrag en het verloop ervan in kaart en koppelt dit aan meer algemene kennis over soortgelijke problemen. De uitkomst van de probleemanalyse is een onderkennende diagnose. Deze diagnose geeft antwoord op de standaard diagnostische hulpvraag: ‘wat is er met mij/dit kind aan de hand?’ De problemen worden onderdeel van een classificatie of theorie.

Welke onderdelen behoren tot een probleemanalyse?

De probleemanalyse omvat vier dingen:

• Beschrijving van het probleemgedrag, waarbij er zicht wordt gegeven op de problematiek.
• Ordening van het probleemgedrag, waarbij het probleemgedrag geordend wordt in categorieën en samengevat.
• Benoeming van het probleemgedrag, waarbij er gekeken wordt of de lijst van probleemgedragingen benoemd kan worden en geordend aan de hand van clusters zoals vastgesteld in wetenschappelijke literatuur (zoals: hyperactiviteit). Het benoemen heeft een communicatieve functie op twee manieren: het vat de problematiek samen (je spreekt van een paar clusters van probleemgedragingen ipv een onoverzichtelijke lijst) en het geeft toegang tot kennis in de literatuur die de diagnosticus moet raadplegen.
• Taxatie van de ernst van het probleemgedrag

Beschrijving, ordening en benoeming geven zicht op het type probleemgedragingen en de samenhang daarvan. De taxatie van de ernst is een laatste aspect in de probleemanalyse, en is meer vanuit praktisch oogpunt. Als meerdere onderzoeken gedaan moeten worden, zal de diagnosticus aan de hand van de ernst van de problematiek kunnen beslissen welke hulpvraag voorrang krijgt. Ook is het van belang voor bijvoorbeeld de indicatieanalyse: aan de hand van de ernst van het probleem wordt het type interventie vastgesteld.

Enkele begrippen die belangrijk zijn bij de probleemanalyse zijn: probleemgedrag, beschrijving en inventarisatie, ordening en benoeming en taxatie van ernst.

Wat is probleemgedrag?

Dit verwijst naar de interne en externe disfunctionele gedragingen die het ontwikkelingsverloop in gevaar brengen. Interne gedragingen zijn gevoelens en gedachten en externe gedragingen zijn observeerbare gedragingen.

Beschrijving en inventarisatie

Door de beschrijving van het probleemgedrag probeert de diagnosticus een objectief beeld te vormen over de aard en de omvang van het probleemgedrag. Hij wil kijken wat de disfunctionele gedragingen zijn. De diagnosticus wil een beschrijving geven van het probleem zoals ze observeerbaar zijn en ook voor anderen waarneembaar zijn. Alleen niet alle gedragingen en ook niet alle probleemgedragingen zijn even goed observeerbaar. Zo zijn interne gedragingen zoals angstigheid en depressieve gevoelens moeilijk observeerbaar. Je kunt dit dan indirect afleiden uit de wijze waarop de persoon zich gedraagt. Zowel van direct als indirect te observeren gedragingen moet de diagnosticus verslag doen.

Ordening en benoeming

Onder ordening in de probleemanalyse verstaan we het onderbrengen van de probleemgedragingen van het individuele kind in syndromen of stoornissen. Deze ordening komt tot stand door de lijst met individuele probleemgedragingen te vergelijken met de beschikbare classificatiesystemen voor probleemgedrag.

Taxatie van de ernst

Na de ordening en benoeming van probleemgedragingen maakt de diagnosticus een taxatie van de ernst van het probleemgedrag. De mate van ernst is afhankelijk van de mate waarin het probleemgedrag of de stoornis de persoonsontwikkeling van de cliënt aantast of bedreigt.

De probleemanalyse verloopt globaal in drie stappen

1. Beschrijven en inventarisatie probleemgedrag
2. Ordening en benoeming (classificatie)
3. Taxatie van de ernst

Voor elke stap gelden een aantal methodologische, psychometrische en professionele voorwaarden.

Wat zijn methodologische voorwaarden van probleemanalyse en uit welke stappen bestaan die?

Beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag (stap 1)

De probleemgedragingen spelen zich af in de leefwereld van de cliënt. De eis die hierbij hoort is die van relevantie. De probleemgedragingen die de diagnosticus in kaart moet brengen moeten afkomstig zijn uit situaties in het dagelijks leven en moeten aansluiten bij de gegevens uit de klachtenanalyse. Ook moet de diagnosticus streven naar een zo’n groot mogelijke volledigheid. Bij onvolledigheid loopt de diagnosticus kans om informatie te missen die in de volgende stappen van de diagnostische cyclus van essentieel belang is. Volledigheid heeft zowel betrekking op de huidige leefsituatie als op het verleden. Aan de eis van volledigheid kan nooit helemaal worden voldaan. Daarom spreekt met van steekproefvaliditeit. Dit houdt in dat het geobserveerde gedrag een goede afspiegeling is van de inhoud van datgene wat men wil observeren. Het is meestal niet mogelijk dat de observator de handelingswereld van de cliënt binnentreedt. De observator kan dus ook nooit een volledige verzameling van disfunctionele gedragingen observeren. Hierdoor worden er instrumenten en technieken gebruikt die de observatie in de natuurlijke situatie vervangen. Je kunt dan bijvoorbeeld denken aan zelfobservatie of zelfbeoordeling.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

Bij classificatie worden de individuele probleemgedragingen met behulp van een classificatiesysteem toegewezen aan disfunctionele gedragsclusters of stoornissen. Ook hier gelden de eisen van relevantie en volledigheid. Ook dienen classificatiesystemen te voldoen aan de eis van het optimale bereik. Dit bereik maakt het mogelijk om gehele individuele gedragsprofielen in het systeem onder te brengen. Een systeem met een klein bereik is minder bruikbaar dan een systeem met een groot bereik. De keuze die de diagnosticus maakt voor een bepaald classificatiesysteem is afhankelijk van de informatie uit de klachtenanalyse. Ook kan de diagnosticus nog middelen gebruiken zoals observatielijsten of schoolvorderingstoetsen om zo het probleem nader in kaart te brengen. De verwachting van een diagnosticus kan geformuleerd worden als een toetsbare onderkennende hypothese zoals ‘Vermoedelijk is er sprake van dyslexie’.

Taxatie van de ernst (stap 3)

Gedragsproblemen zijn ernstig als zij de persoonsontwikkeling van de cliënt bedreigen of aantasten. De eis die hierbij hoort is die van de ontwikkelingsdimensie. De ernst van de probleemgedragingen en stoornissen dient afgemeten te worden aan duidelijk omschreven criteria van de verwachte en verstoorde ontwikkeling. (Het moet kortom duidelijk zijn of er wel degelijk sprake is van een ontwikkelingsachterstand). Vier eisen zijn dus belangrijk, dit zijn:

• De eis van relevantie
• De eis van volledigheid
• De eis van het optimale bereik
• De eis van de ontwikkelingsdimensie

Wat zijn psychometrische voorwaarden van probleemanalyse en uit welke stappen bestaan die?

Beschrijving en inventarisatie (stap 1)

De belangrijkste eis hierbij is objectiviteit. De diagnosticus probeert het disfunctionele gedrag zo te beschrijven dat zijn eigen subjectieve interpretatie zo min mogelijk een rol speelt. Deze eis wordt meestal aangeduid met interbeoordelaarbetrouwbaarheid. Dit houdt in dat de beschrijving van het disfunctionele gedrag niet afhankelijk is van de persoon die het uitvoert. Hoe directer de te observeerbare gedragingen hoe hoger de objectiviteit is.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

De categorieën in de classificatiesystemen voor probleemgedrag moeten intern consistent zijn. De gedragingen in één categorie moeten vaker met elkaar samengaan dan op toevalsbasis te verwachten is. Ook moeten de categorieën goed te onderscheiden zijn. Gedragingen in een categorie moeten sterker met elkaar samenhangen dan met andere gedragingen in andere categorieën. Alleen zo is het mogelijk om op betrouwbare wijze de ene stoornis van de andere te onderscheiden. Ook hier geldt de eis van objectiviteit: verschillende diagnostici moeten de probleemgedragingen in dezelfde categorie kunnen indelen.

Taxatie van de ernst (stap 3)

Ook hier is van objectiviteit nodig bij het bepalen van de ernst van het probleemgedrag. Drie eisen zijn dus belangrijk, dit zijn:

• De eis van objectiviteit
• De eis van interne consistentie
• De eis van goed te onderscheiden categorieën

Wat zijn professionele voorwaarden van probleemanalyse en uit welke stappen bestaan die?

Beschrijving en inventarisatie (stap 1)

De diagnosticus dient een goede observator te zijn. De rol van observator komt overeen met de algemene objectieve instelling die in deze fase geboden is. De diagnosticus moet zich tegenover de cliënt en tegenover zijn collega’s kunnen verantwoorden. Dit is alleen mogelijk als de beschrijving en de classificatie objectief en volgens herhaalbare procedures zijn uitgevoerd. De diagnosticus dient de cliënt als medeobservator te benaderen. Dit verstrekt de werkrelatie met de cliënt en bevorderd de terugkoppeling van informatie. Een voorwaarde hierbij is dat de diagnosticus helder moet kunnen uitleggen hoe de observaties dienen te gebeuren.

Ordening en benoeming: classificatie (stap 2)

Het is een voorwaarde voor de diagnosticus dat hij op de hoogte is van de gangbare classificatiesystemen voor probleemgedrag. De diagnosticus moet het systeem met het meest optimale bereik voor de cliënt kiezen. Ook moeten de uitkomsten van het gekozen systeem te vergelijken zijn met de mogelijke uitkomsten op andere systemen en met de klinische kennis.

Taxatie van ernst (stap 3)

Het is voor diagnosticus ook belangrijk om op de hoogte te zijn van zowel het afwijkende als van het normale verloop van de motorische, cognitieve, emotionele en sociale ontwikkeling, en ook van de daarbij horende opvoedingstaken en ontwikkelingstaken. Daarnaast heeft de diagnosticus kennis nodig over de risicofactoren en beschermende factoren die de zorgwekkende ontwikkeling in gang kunnen zetten of versnellen dan wel afremmen of voorkomen. Het is bijna niet mogelijk om de probleemgedragingen van de cliënt in de concrete leefsituatie zelf te observeren. Er wordt dan ook meestal gebruik gemaakt van de informatie die door de cliënt zelf of door anderen, bijvoorbeeld leerkracht of groepsleider, door middel van een gesprek of vragenlijst naar voren komt. De drie eerder genoemde stappen kunnen als volgt gespecificeerd worden:

1. Opstellen van een voorlopige casusinventarisatie
2. Controleren van de casusinventarisatie
3. Algemene probleeminventarisatie
4. Toewijzing van stoornissen
5. Taxatie van de ernst van het probleem
6. Weging van positieve en negatieve gedragingen

Opstellen van voorlopige casusinventarisatie (stap1)

De probleemanalyse begint met het maken van een inventarisatie van probleemgedragingen en van de situatie waarin deze probleemgedragingen zich voordoen. Hierin komen ook het ontstaan en de verloopgeschiedenis van de problemen weer aan bod. Onder probleemgedrag verstaan we gevoelens, gedachten en handelingen.

Controleren van de casusinventarisatie (stap 2)

In de klachtenanalyse stond de leefwereld van de cliënt voorop. Het doel van de diagnosticus was het verhelderen en begrijpen van de beleving van de cliënt. In de probleemanalyse controleert de diagnosticus dit voorlopige overzicht. Twee vragen die hierbij worden gesteld, zijn:

• Zijn de probleemgedragingen, de situaties waarin deze voorkomen en de ontstaansgeschiedenis inhoudelijk zo concreet beschreven dat het ook voor anderen duidelijk is waar het over gaat?
• Is er voldoende informatie over de intensiteit en frequentie van het probleemgedrag?

Algemene probleeminventarisatie (stap 3)

Benoemen van een probleem of stoornis vereist dat het gedrag van de individuele cliënt vergeleken wordt met disfunctionele gedragsclusters die in wetenschappelijk onderzoek bekend zijn. Meestal zijn in de klachtenanalyse niet alle gedragingen die volgens de classificatiesystemen deel uit maken van een bepaalde stoornis aan het licht gekomen. De algemene probleeminventarisatie dient er dan ook voor om de gegevens uit de klachtenanalyse volledig te maken, zodat de stoornis betrouwbaar kan worden toegewezen.

Voordat een stoornis aan een individueel geval kan worden toegekend moet binnen een classificatiesysteem voldoen worden aan verschillende criteria. Het is dus belangrijk om onderscheid te maken tussen inventarisatie en classificatie. Inventarisatie is het maken van het overzicht en classificatie is het uiteindelijk toekennen van de stoornis. Het onderbrengen van probleemgedrag in een bepaald patroon hoeft immers niet automatisch te leiden tot de toekenning van een bepaalde stoornis. De eerste twee stappen zijn gericht op het probleemgedrag van de individuele casus terwijl de algemene probleeminventarisatie individu overstijgend is. Hoe maken we deze overstap? Een voor de hand liggende werkwijze is de lijst van de voorlopige inventarisatie te vergelijken met de gedragingen en criteria die bij de stoornissen beschreven staan en de dan eventuele ontbrekende informatie na te gaan bij de cliënt. Deze manier blijkt erg subjectief te zijn. Daarom moet naar de ontbrekende informatie worden gezocht met instrumenten die bij de bestaande classificatiesystemen zijn ontwikkeld. We maken vaak onderscheid tussen twee soorten probleemgedragingen. Dit zijn gedragsproblemen, dit zijn sociaal-emotionele problemen en leerproblemen, dit zijn lees-, spellings- en rekenproblemen. Er zijn twee systemen voor de inventarisatie voor de sociaal-emotionele problemen. Dit zijn CBCL en de DSM-IV-TR.

Waar staat de afkorting CBCL voor?

De CBCL is een classificatiesysteem dat is ontwikkeld door Achenbach en Edelbrock. Dit is een vrij globaal systeem en afhankelijk van de leeftijd worden er vijf tot zeven stoornissen onderscheiden. De toetslijsten zijn eenvoudig af te nemen en betrouwbaar te scoren.

Waar staat de afkorting DSM-IV-TR voor?

De Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM -IV-TR) is een classificatiesysteem ontwikkeld door de American Psychiatric Association. Dit classificatiesysteem maakt onderscheid tussen 52 stoornissen. Deze kunnen alleen al tijdens de kindertijd worden benoemd. Zo is er ook nog een groot aantal stoornissen die kunnen optreden bij zowel kinderen als volwassenen. Er zijn stoornissen die voorkomen in het DSM die met de toetslijsten van de CBCL niet opgespoord kunnen worden. Een nadeel van het DSM-classificatiesysteem is dat er een tijdrovend gestructureerd interview nodig is door een ervaren interviewer. Vaak wordt er een keuze gemaakt tussen één van beide systemen. De voorkeur wordt gegeven voor de werkwijze van het altijd afnemen van de toetslijsten van Achenbach. Aan de hand daarvan kan worden bepaald of er een overstap nodig is naar het DSM-systeem. Krol maakte een computergestuurd systeem waarbij beide systemen gebruikt kunnen worden.

Waar staat de afkorting MAD voor?

MAD staat voor Machine Aided Diagnosis. Dit is het computerprogramma ontwikkeld door Krol. Dit programma is ter ondersteuning van de classificatie van gedragsproblemen bij kinderen en jeugdigen van 4 tot 18 jaar. MAD maakt gebruik van het CBCL en het DSM-classificatiesysteem. Gegevens die naar voren komen in het ene systeem worden opgezet naar het andere systeem. Het is van belang dat de resultaten van MAD kritisch geëvalueerd worden, maar de resultaten moeten niet blindelings worden overgenomen. Het doel van het programma is om de diagnosticus te stimuleren om na te denken over het zorgvuldig toekennen van een juiste classificatie. In het DSM-classificatiesysteem is de beschrijving van leerstoornissen zeer beperkt en globaal. Het richt zich namelijk van oorsprong op sociaal-emotionele en persoonlijkheidsstoornissen. Een voordeel hiervan is dat de leerstoornissen objectief en eenvoudig in kaart kunnen worden gebracht.

Toewijzing van stoornissen (stap 4)

Het Achenbach systeem heeft een empirisch-psychometrische basis. De stoornissen bestaan uit gedragingen die vaker met elkaar dan met andere gedragingen voorkomen. De frequenties van de gedragingen binnen een syndroom worden tot een somscore opgeteld. Door de vergelijking van de scores met de normgroep is het mogelijk deze te interpreteren. Pas als er een extreme score wordt gehaald wordt de stoornis toegewezen. Kinderen moeten een T-score van 70 of meer behalen (dit is ongeveer 2 procent van de normgroep). De grensgevallen hebben een T-score tussen 60 en 70. Het DSM-classificatiesysteem heeft als basis de consensus tussen zeer grote groepen klinische experts die hun praktijkervaringen hebben gebundeld. Om een stoornis toe te wijzen moet worden voldaan aan twee positieve criteria en één negatief criterium. Het 1^e positieve criterium geeft meestal aan hoeveel of welke probleemgedragingen moeten voorkomen, het 2^e voor welke leeftijd de probleemgedragingen begonnen moeten zijn. Het negatieve criterium is dat de bestaande probleemgedragingen geen onderdeel luit mogen maken van een andere stoornis die meer omvattend is (zoals: je onderkent geen rekenstoornis als er sprake is van een ernstige intellectuele beperking). In de probleemanalyse gaat de diagnosticus dus na of de probleemgedragingen van een kind deel uitmaken van één of meerdere disfunctionele gedragsclusters of stoornissen. Als een kind wel probleemgedragingen vertoont die bij een stoornis aangegeven staan, maar niet het vereiste aantal dan mag de stoornis niet worden toegekend. Daarnaast zal de diagnosticus onderscheid maken tussen twee rubrieken:

• Stoorniscompatibele probleemgedragingen, hiervoor gelden dezelfde verklaringen.
• Niet-stoorniscompatibele probleemgedragingen, hier moet de diagnosticus gedragsspecifieke verklaringen voor opstellen.

Dit onderscheid is voornamelijk van belang voor het verdere verloop van het onderzoek.

Taxatie van de ernst (stap 5)

Er bestaan allerlei gradaties als het gaat om de ernst van probleemgedrag. De ernst van probleemgedragingen kan worden bekeken op twee niveaus:

• De gedragingen afzonderlijk
• De stoornis in haar geheel

Voor het aangeven van de ernst van het probleemgedrag kan gebruik worden gemaakt van genormeerde tests en vragenlijsten. In de CBCL en het DSM-classificatiesysteem wordt niet gesproken over de ernst van specifiek probleemgedrag. Wel wordt er impliciet of expliciet een uitspraak gedaan over het niveau van de stoornis dan wel het probleem in het algemeen.

CBCL en taxatie van ernst

In de CBCL is de uitspraak over de ernst van het probleemgedrag impliciet. De mate van ernst correspondeert met de hoogte van de score. Hoe meer probleemgedragingen uit een bepaalde categorie van toepassing zijn hoe ernstiger het betreffende gedragsprobleem. Hoe meer categorieën van toepassing zijn, hoe ernstiger de problematiek in zijn geheel is.

DSM en taxatie van ernst

Als het gaat om de beoordeling van ernst heeft de DSM geen vaste koers. Ook hier bestaat de beoordeling van de ernst uit het optellen van het aantal probleemgedragingen of symptomen. Als iemand net aan het minimale aantal symptomen van de stoornis voldoet, wordt de stoornis beoordeeld als mild. Zijn er veel symptomen van de stoornis en leiden de symptomen tot verregaande beperkingen in het functioneren, dan wordt de stoornis beoordeeld als ernstig. In de DSM zit ook een beoordeling van het globale psychische functioneren van een persoon. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de GAF scale. Dit staat voor Global Assessment of Functioning Scale. Als de code 0 is dan is er onvoldoende informatie. De codes lopen van 1 tot en met 90. Als de code op de GAF schaal laag is, wordt er gesproken over ernstig disfunctioneren. Een code tussen de 71-80 wijst op problematiek van voorbijgaande aard. De DSM voegt in vergelijking met de CBCL iets toe aan het criterium voor de ernst: ‘aantal probleemgedragingen’. Er wordt namelijk ook gekeken of het probleemgedrag bij een bepaalde ontwikkeling hoort en een voorbijgaande aard heeft. Ook worden de consequenties van de stoornis voor het algemeen functioneren bekeken. Rutter heeft voor het vaststellen van de mate van ernst van het probleemgedrag een algemene lijst van criteria opgesteld. Enkele diagnostische criteria van Rutter zijn

• Is het symptoom of probleemgedrag bij de leeftijd passend?
• Treedt het frequent op?
• Is het situatiegebonden?
• Is het op zichzelf staand of niet?
• Hoe is de socioculturele achtergrond?

Een combinatie tussen de DSM en de CBCL lijkt het beste als het gaat om de taxatie van ernst. Je kunt ook een op je eigen praktijk toegesneden taxatieschaal ontwerpen waarbij de deskundigheid van de betrokken diagnostici in rekening wordt gebracht. Een voorbeeld hiervan is het HETS. Dit staat voor Heerlense Ernst Taxatie Schaal. Deze schaal is voor kinderen en jongeren die aangemeld zijn bij het RIAGG.

Weging van positieve en negatieve gedragingen (stap 6)

In de diagnostiek staan de problemen die door de cliënt of de omgeving worden ervaren op de voorgrond. Alle aandacht gaat dus naar de negatieve gedragingen. Ook het positieve gedrag kan informatie bevatten. Dit kan op twee manieren:

• Positief beoordeeld gedrag binnen het probleemgebied. Een voorbeeld is dat de cliënt soms geen enkele moeite heeft met zich te concentreren.
• Positief beoordeeld gedrag uit andere gebieden. Een voorbeeld is dat de cliënt heel creatief is.

Positieve voorbeelden van gedrag kunnen het probleem relativeren, aanknopingspunten bieden voor verdere aanpak en een idee geven over de ernst van de problematiek. In wetenschappelijk onderzoek was vooral aandacht voor de risicofactoren, tegenwoordig is er ook aandacht voor de beschermende factoren. Het onderzoek naar de beschermde factoren heeft nog niet geleid tot een standaardlijst die toepasbaar is in de diagnostische praktijk. Daar zijn twee redenen voor:

• Het is nog niet duidelijk hoe de ernst gewogen moet worden in verhouding tot de aanwezige risico en beschermende factoren.
• Vaak blijkt niet 1 factor, maar een samenstelsel van factoren een effectieve bescherming te vormen, waarbij het effect daarvan dan nog per kind verschilt.

Er worden drie categorieën beschermende factoren genoemd:

• Aangeboren positieve eigenschappen van het kind. Je kunt dan denken aan bijvoorbeeld intellectuele capaciteiten en veerkracht.
• Een warm en ondersteunend gezinsklimaat.
• Een ondersteunend sociaal netwerk.

In de klachtenanalyse en de probleemanalyse zullen de beschermende (dus positieve) factoren van een kind in een gesprek tussen diagnosticus en cliënt aan bod komen.

Wat zijn enkele belangrijke aandachtspunten?

Voor de drie globale stappen in de probleemanalyse zijn enkele aandachtspunten. In de beschrijving en inventarisatie van probleemgedrag zijn dit:

• Introduceer de inventarisatie middels een classificatiesysteem. Leg de cliënt uit wat je als diagnosticus gaat doen. Vertel dat je het probleem gaat vergelijken met wat in het classificatiesysteem wordt beschreven.
• Gebruik technieken die bij het classificatiesysteem horen om zo het probleemgedrag in kaart te brengen. Bij het CBCL-classificatiesysteem horen bijvoorbeeld verschillende toetslijsten voor ouders, leerkracht en kind/jongere.

In de ordening en benoeming van probleemgedrag zijn ook enkele aandachtspunten van belang. Dit zijn:

• Benoem het probleemgedrag in termen van het gebruikte classificatiesysteem. Een stoornis kan pas worden toegekend als aan de criteria van de stoornis worden voldaan.
• Ben er als diagnosticus van bewust dat er verschillen tussen informanten zijn. Kind en jongere, ouders en leerkrachten kunnen verschillen in de waarneming van het probleemgedrag.
• Gebruik de meest recente versie van bestaande classificatiesystemen.
• Wees ervan bewust dat het ordenen nog geen verklaren is; het gaat om het compact beschrijven van een lijst probleemgedragingen door ze te groeperen rond bepaalde categorieën. Benoem zo’n groepering ook nog niet verklarend (dus niet: intelligentietekort, maar: cognitief probleem).
• Kijk of de indeling van probleemgedrag volledig is.

In de taxatie van de ernst van het probleemgedrag zijn de volgende aandachtspunten van belang:

• Gebruik bij de Achenbach probleemlijsten altijd de totaalscore.
• Overleg regelmatig met collega’s.
• Schenk aandacht aan positieve kenmerken.
• Combineer informatie uit verschillende bronnen bij een oordeel over de ernst van het probleemgedrag (gebruik meerdere toetsen e.d.).