Artikelsamenvatting bij Integrative treatment in persons with intellectual disability and mental health problems van Došen - 2007

De opkomst van de integratieve behandeling is het gevolg van conceptuele veranderingen in de algemene psychiatrie. Ontwikkelingen in de psychiatrie hebben het inzicht in het brein-geest paradigma met betrekking tot biologisch versus psychologisch gebaseerde psychopathologie verbreed. Vooruitgang in de neurowetenschappen en moleculaire biologie hebben bijdragen aan een beter inzicht in de processen die aan psychiatrische stoornissen ten grondslag liggen door psychologische, sociale en culturele verklaringsperspectieven met het nieuwe biologische perspectief te integreren. De integratieve behandelmethode krijgt steeds meer aandacht van wetenschappers in de algemene psychiatrie.

De integratieve benadering wordt daarentegen minder vaak toegepast bij mensen met een verstandelijke beperking (VB). Op dit gebied overheerst het biologische reductionisme, dat stelt dat alleen neurobiologische processen een rol spelen bij psychiatrische stoornissen bij mensen met een VB. De oude brein-geest dichotomie is hier nog steeds aanwezig, met een accent op het brein en genen als enige determinanten van gedrag en mentale stoornissen. Bij de behandeling van mensen met een VB en mentale gezondheidsproblemen overheerst het enkelvoudige behandelmodel (monotherapie), met de nadruk op één behandelmethode (vaak psychotropische medicatie of gedragstherapie). Pas recentelijk krijgen integratieve modellen in de diagnostiek en behandeling aandacht in dit werkveld. Voor een omvattende behandeling is de integratie noodzakelijk van medische, psychotherapeutische, gedragsmatige, cognitieve, milieumatige en pedagogische behandelmethoden. Voor de dagelijkse praktijk is een duidelijk model nodig hoe verschillende behandelmethoden geïntegreerd kunnen worden om een bepaald doel te bereiken.

Vier dimensies van een integratieve behandeling

In de praktijk met mensen met een VB en mentale gezondheidsproblemen is het driedimensionale paradigma (biologische, psychologische en sociale dimensie) algemeen geaccepteerd door professionals. Echter, bij mensen met een VB is er sprake van een verstoorde psychosociale ontwikkeling. Daarom is het onvermijdelijk om de invloed van een psychosociale vertraging in aanmerking te nemen om goed inzicht te krijgen in de aanvangsmechanismen en de presentatie van mentale gezondheidsproblemen.

Ontwikkelingsdimensie

Eerder werd de cognitieve ontwikkelingsvertraging van mensen met een VB beschouwd als enige belangrijke factor in de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij deze mensen. Tot dusver is er nauwelijks diagnostische betekenis toegekend aan de emotionele ontwikkeling, de persoonlijkheidsontwikkeling en specifieke sociale en culturele aspecten in relatie tot de deelname van deze mensen aan de maatschappij. De basisaanname van een ontwikkelingsdimensie is dat het individu op ieder ontwikkelingsniveau specifieke emotionele behoeften heeft, specifieke motivaties toont, een specifiek copingvermogen heeft en een specifieke adaptieve interactie met de omgeving vertoont. Maladaptief gedrag kan ontstaan door inadequate coping in reactie op interne of externe beschadigende stimuli. Progressief maladaptief gedrag kan in combinatie met de accumulatieve disfunctie van neurale mechanismen en conflicten met de omgeving leiden tot psychiatrische stoornissen. Daarom is het noodzakelijk om naast het cognitieve niveau het niveau van de emotionele, sociale en persoonlijkheidsontwikkeling van mensen met een VB te beoordelen. Naast de ontwikkelingsdimensie worden de volgende dimensies onderscheiden:

• Biologische dimensie: hersendisfuncties door hersenletsel, een afwijkende hersenontwikkeling of genetische stoornissen.

• Psychologische dimensie: de psychosociale aspecten die de ervaring van het zelf en de interactie met de buitenwereld bepalen.

• Sociale dimensie: omstandigheden in de omgeving die invloed hebben op de persoon-omgeving interactie en die belangrijk zijn voor ervaringen op een persoonlijk psychologisch niveau.

Planning van strategie en behandelmethoden

De behandelplanning is gebaseerd op een integratieve diagnose. In eerste instantie moet de persoon als geheel behandeld worden. Deze houding is afkomstig van de ervaring dat mensen met een VB vaak verschillende en ernstige levensproblemen hebben. Ze worden vaak niet begrepen in hun basisbehoeften, zijn vaak sociaal gedepriveerd en hun gedrag en mentale gezondheidsproblemen worden vaak verkeerd geïnterpreteerd. De planning van de behandeling begint met drie vragen:

1. Wie is de persoon en wat zijn zijn/haar basale psychosociale behoeften?

2. Wat is het huidige probleem?

3. Hoe denken we met het huidige probleem om te gaan (strategie en methoden)?

In eerste instantie wordt de informatie van de integratieve diagnose gebruikt om de basisbehoeften van de persoon te bevredigen en om hem/haar te beschermen tegen frustraties als gevolg van ongepaste interacties met de omgeving (zoals overvraging of onderstimulering). Voor ieder ontwikkelingsniveau wordt gesproken van een specifieke zorgbehoefte. Naast existentiële behoeften, zoals fysiologische behoeften en sensorische input, worden ook basale emotionele behoeften beschouwd als essentieel voor de adaptatie van een persoon aan de omgeving en voor zijn/haar psychosociale ontwikkeling. De basale emotionele behoeften van een individu worden bepaald door zijn/haar emotionele ontwikkelingsniveau. De emotionele behoeften op verschillende niveaus zijn als volgt:

1. 0-6 maanden: regulatie van fysiologische behoeften, integratie van sensorische input, structureren van ruimte/tijd/personen, en sociale interactie.

2. 6-18 maanden: lichaamscontact, hechtingspersoon, sociale stimulatie en omgaan met materiële objecten.

3. 18-36 maanden: bepaalde afstand in contact, autonomie en beloning van sociaal gedrag.

4. 3-7 jaar: identificatie met belangrijke anderen, sociale acceptatie en steun en sociale competentie.

5. 7-12 jaar: cognitieve competentie, fysieke competentie, vriendschap, creativiteit, productiviteit, en ‘gouden regels’ van sociaal gedrag.

Na het definiëren van de zorgbehoefte en het bieden van de primaire hulp kan een integratieve behandeling plaatsvinden, die gericht is op de oorsprong en processen van de stoornis in plaats van op de symptomen. De behandeling vindt plaats op vier dimensies: biologische dimensie (bijvoorbeeld medicatie), ontwikkelingsdimensie (bijvoorbeeld de basale emotionele behoeften van het individu bevredigen), sociale dimensie (bijvoorbeeld de omgeving aanpassen aan de basisbehoeften van het individu) en psychologische dimensie (bijvoorbeeld specifieke cognitieve therapie of gedragstherapie).

Integratieve behandeling van gedragsproblemen

Bij gedragsproblemen wordt vaak het volgende behandelmodel toegepast:

1. Definiëren van de zorgbehoefte en het startpunt om te voldoen aan de basale fysiologische en psychosociale behoeften, wat leidt tot het behandeldoel.

2. Kiezen van strategie en methoden voor de integratieve behandeling:

3. Eerstelijnsbehandeling (ontwikkelingsdimensie): In interactie met het individu wordt rekening gehouden met zijn/haar emotionele ontwikkelingsniveau en basale emotionele behoeften.

4. Tweedelijnsbehandeling (sociale dimensie): De omgeving wordt geïnformeerd en onderwezen om te zorgen voor een optimale adaptatie van interacties aan de behoeften van het individu.

5. Derdelijnsbehandeling (psychologische dimensie): Door middel van training of psychotherapie leert het individu zijn/haar vermogen te activeren om problemen op te lossen en zich aan te passen aan de omstandigheden.

6. Vierdelijnsbehandeling (biologische dimensie): Psychotropische medicatie ondersteunt de behandelinspanningen op de andere lijnen.

Zie bladzijde 69 en 70 voor een casusbeschrijving met betrekking tot de integratieve behandeling van gedragsproblemen.

Behandeling van psychiatrische syndromen

Bij het behandelen van psychiatrische syndromen is het noodzakelijk om in het achterhoofd te houden dat in de eerste plaats de persoon in kwestie behandeld moet worden. Hierbij staat de zorgbehoefte van het individu centraal. In de tweede plaats zou de psychiatrische stoornis door middel van een integratieve behandeling verminderd of geëlimineerd moeten worden. De behandelstrategie kan bij verschillende psychiatrische syndromen verschillen. Bij psychotische stoornissen is vaak sprake van ernstige regressie en verstoorde persoonlijkheidsstructuren. De emotionele behoeften kunnen terugvallen naar het niveau met de eerste fase van de emotionele ontwikkeling (0-6 maanden). De strategie en methoden van de integratieve behandeling van een psychose zijn als volgt:

• Eerstelijnsbehandeling: antipsychotische medicatie.

• Tweedelijnsbehandeling: bevrediging van de basale psychosociale behoeften.

• Derdelijnsbehandeling: omgeving aanpassen aan de behoeften van het individu.

• Vierdelijnsbehandeling: indien nodig een individuele training of psychotherapie.

Bij een ernstige depressie wordt vaak een overeenkomstige behandelbenadering toegepast. De behandeling kan echter verschillen op basis van het niveau van de zorgbehoefte en de keuze van medicatie. Bij mensen met een ernstige depressie is het emotionele ontwikkelingsniveau vaak hoger dan bij mensen met een psychose. Deze mensen vertonen vaak een regressie tot het niveau van hechting (6-18 maanden) of het niveau van zelf-ander differentiatie (18-36 maanden). Op de eerstelijnsbehandeling komt de biologische dimensie met antidepressiva, indien nodig aangevuld met stemmingsstabilisatoren en antipsychotica. Andere behandellijnen zijn hetzelfde als bij de behandeling van een psychose. In vergelijking met een ernstige depressie verandert de behandelbenadering bij dysthymie in meerdere aspecten. Bij mensen met dysthymie wordt vaak een discrepant persoonlijkheidsprofiel gevonden met grote verschillen in cognitieve, sociale en emotionele niveaus. Zie bladzijde 71 voor een casusbeschrijving van de behandeling van dysthymie.

Discussie

Kendler benadrukt de noodzaak van verklarend pluralisme om de causale processen te begrijpen die ten grondslag liggen aan psychiatrische stoornissen. Het verklarend pluralisme onderzoekt causale processen op verschillende abstractieniveaus en integreert verschillende analyseniveaus in een causaal raamwerk dat het ontstaan van de stoornis verklaart. Een dergelijk perspectief van stoornissen vraagt om een complexe behandelbenadering, waarbij verschillende processen beïnvloed worden. Er zijn verschillende therapeutische methoden die aangepast zijn voor mensen met een VB. Echter, de indicaties voor de implementatie van deze methoden zijn niet duidelijk gedefinieerd, waardoor bepaalde therapeutische methoden voor verschillende behandeldoelen worden geïmplementeerd, vaak zonder een adequate effectanalyse. Het beschreven model van integratieve behandeling is gericht op verschillende onderliggende processen in plaats van op de symptomen van de stoornis. De focus ligt op de basale psychosociale behoeften van het individu. In het model wordt het ontwikkelingsperspectief sterk benadrukt. Het ontwikkelingsperspectief dient voor het bepalen van het startpunt van het individu en het definiëren van het behandeldoel. Het is noodzakelijk om het ontwikkelingsperspectief te introduceren in trainingsprogramma’s voor alle professionals die werken met mensen met een VB.