Wat is exposure therapy en wanneer wordt het gebruikt? - Chapter 4

Wat gebeurde er voor de ontwikkeling van exposure therapy?

Een behandel principe is een specifiek mechanisme waardoor behandel procedures tot verandering leiden. Exposure therapie is geen principe, aangezien het geen mechanisme is voor vermindering van symptomen, maar een procedure om extreme angst en gerelateerde emoties te verminderen. Irreële angst ontstaat wanneer er een betekenis van gevaar wordt gegeven aan een veilige stimulus. Bij exposure wordt een persoon blootgesteld aan de beangstigende stimulus om de angstreactie te verminderen. Er zijn drie typen exposure: in vivo (in het echt), imaginal en interoceptive. Deze vormen kunnen op diverse manieren toegepast worden, variërend in lengte (kort-lang), arousal tijdens de exposure (laag-hoog), mode (in vivo-imaginair). Systematische desensitisatie is bijvoorbeeld imaginair, kort en laag van arousal. Flooding daarentegen is in vivo en heeft hoge arousal. Exposure wordt meestal toegepast op een hiërarchische manier, waarin wordt begonnen met de minst angstige stimulus, eindigend met de meest beangstigende stimulus.

Klassieke conditionering (Pavlov) houdt in dat een voorheen neutrale stimulus (CS) betekenis krijgt door een associatie met een betekenisvolle stimulus (US), wat een respons uitlokt (UR). Wanneer de CS en US vaak samen voorkomen, begint de CS ook te leiden tot de UR (CR). Door generalisatie zullen ook stimuli die lijken op de CS leiden tot de CR. Pavlov liet zien dat de associatie ongedaan kon worden gemaakt door een proces van extinctie (CS niet meer laten voorkomen met de US) of door counter conditionering (CS wordt gepaard met een plezierige stimulus). Deze processen hebben Watson, Rayner en Jones laten zien bij Little Albert en Peter, wat leidde tot de assumptie dat alle fobieën zijn ontstaan door traumatische conditionering en dat ze ongedaan gemaakt kunnen worden door extinctie.

Mowrer’s two factor model integreerde vermijding om het aanhouden van angst te verklaren (gebaseerd op operante conditionering van Skinner). Volgens deze theorie ontstaat angst door klassieke conditionering en wordt het in stand gehouden door operante conditionering. Dit leidt tot de gedachte dat therapie moet focussen op exposure en stoppen van vermijding. Skinner liet zien dat individuen gedrag veranderen gebaseerd op de consequenties van het gedrag. Het vermijden van angst is hierin een negatieve reinforcer, echter krijgt de persoon hierdoor niet de kans in te zien dat de stimulus niet eng is, wat extinctie tegenhoudt.

Foa en Kozak gingen met hun ‘Emotional processing theory’ (EPT) door op de principes van Mowrer en componenten van Lang’s concept van fear-structures te integreren. Volgens het bioinformatiemodel van Lang is de angst structuur een manier om gevaar te vermijden of eruit te ontsnappen en bevat het representaties van de beangstigende stimulus, responsen en de betekenis van beide. Deze structuur wordt geactiveerd bij blootstelling aan een aspect uit de structuur. In de EPT theorie benadrukt het belang van betekenis van de angststructuur. Normale angststructuren produceren adaptief gedrag. Pathologische angststructuren treden op wanneer de associaties tussen stimuli, betekenis en respons de werkelijkheid niet meer representeren en de angststructuur bij ongevaarlijke dingen wordt geactiveerd.

Volgens deze theorie werkt exposure doordat het emotioneel verwerken activeert, waardoor accurate informatie wordt opgeslagen in de angststructuur. Daartegenover stellen Foa en McNally dat exposure werkt doordat er alternatieve structuren worden aangemaakt welke geen pathologische elementen bevatten. Bij goede therapie worden deze structuren makkelijker toegankelijk dan de pathologische structuur, waardoor deze wordt geactiveerd bij blootstelling aan de stimulus.

EPT stelt dat twee condities nodig zijn om angst af te doen nemen, ten eerste moet de angststructuur geactiveerd worden zodat hij bewerkt kan worden en ten tweede moeten nieuwe elementen beschikbaar zijn om te worden verwerkt in de angststructuur. De basis van EPT is dan ook het integreren van informatie in strijd met de angst in de angststructuur, wat leidt tot angstreductie.

De eerste succesvolle CBT behandeling voor angst was de op exposure gebaseerde systematische desensitisatie van Wolpe. Hierin worden cliënten imaginair blootgesteld aan de angst in combinatie met ontspanningsoefeningen. Deze therapie was gebaseerd op de ‘theory of reciprocal inhibition’, welke stelt dat het verminderen van angst alleen plaats kan vinden door de geconditioneerde stimulus te paren met gedrag dat tegen de angst in gaat (zoals relaxatie). Systematische desensitisatie werd minder populair omdat het nadelen had en in vivo exposure succesvoller bleek te zijn. In de jaren ’50 was er de ‘implosive therapy’, wat de basis lag voor flooding technieken omdat het ervan uit ging dat een sterkte respons extinctie zou bevorderen. Echter heeft flooding het ook niet overleefd, omdat het even effectief is als graduele exposure, maar veel belastender voor de cliënt. Sinds de jaren ’70 kennen we CBT (combi cognitief en gedragstherapie) zoals we hem nu zien.

De angststructuren verschillen per stoornis, de activatie van het netwerk hangt af van de match tussen stimuli in de omgeving en de aspecten van het netwerk. Dus exposure is gericht op de pathologische kenmerken welke een bepaalde stoornis karakteriseren en op het verdwijnen van karakteristieke vermijdingsstrategieën.

Wat voor specifieke fobieën zijn er?

Er is angst voor een specifiek object of situatie, waarbij vaak de kans wordt overschat dat het schade aan kan brengen. Deze overtuiging leidt tot vermijding, waardoor de persoon niet geconfronteerd wordt met ontkrachtende informatie. Exposure is dan ook gericht op confrontatie met de stimulus zodat de angststructuur wordt geactiveerd en ontkrachtende informatie kan worden toegevoegd. In vivo exposure lijkt het meest effectief en is net zo effectief als de combinatie van exposure met cognitieve therapie. Een exposure sessie lijkt al voldoende te zijn (net zo effectief als 5 sessies). Groeps- en virtuele exposure zijn mogelijk ook effectief, observationele of ‘plaatsvervangende’ exposure lijkt minder effectief dan in vivo, voor self-directed exposure zijn gemixte bevindingen.W

Wat is een paniek stoornis?

De angststructuur in paniek stoornissen bestaat uit verkeerde overtuigingen over lichamelijke sensaties. Paniek en angst zorgen voor lichamelijke sensaties, dus situaties die paniek of angst veroorzaken worden vermeden (agorafobie). Exposure bestaat uit confrontatie met lichamelijke sensaties door interoceptieve exposure en met situaties welke sensaties uitlokken door middel van in vivo exposure. Ook is het gericht op het verwijderen van safety signals. CBT met interoceptieve exposure blijkt het meest effectief. De rol van in vivo exposure wordt betwist, aangezien Panic Control Therapy geen gebruik maakt van in vivo exposure maar wel heel effectief is. Er wordt gesteld dat agorafobie alleen ontstaat door angst voor sensaties en als deze angst dus weg gaat (door interoceptieve exposure) neemt agorafobie ook af, waardoor geen in vivo meer nodig is. Medicatie is niet effectief in paniekstoornis, en verhoogt zelfs de kans op terugval. Virtual reality en internet-based programma’s lijken ook effectief.

Wat is een sociale angststoornis?

De angststructuur bestaat uit misvattingen over sociale interacties. Deze mensen vermijden subtiel door onder andere weinig oogcontact. Bij de behandeling is het lastig om opvattingen over dat anderen hen bekritiseren onderuit te halen, omdat in de samenleving open, harde kritiek wordt ontmoedigd. Clark gebruikt rollenspellen welke worden opgenomen en waar feedback op volgt, zodat de cliënt een beeld krijgen hoe ze objectief overkomen en hoe anderen hen zien in de interacties. Foa en collega’s hebben hieraan nog in vivo en imaginaire exposure aan toegevoegd. Voor de rollenspellen en exposure moeten cliënten verwachtingen formuleren, zodat deze getest kunnen worden. Ook hier worden veiligheidssignalen weggehaald. Exposure alleen is zeer effectief en het toevoegen van CBT (vooral cognitive restructering wordt toegevoegd) is niet effectiever. Er is gedacht dat groepstherapie bij sociale fobie goed zou zijn omdat deze mensen geen sociaal netwerk hebben om sociale vaardigheden op te oefenen. Echter blijkt individuele therapie effectiever.

Wat is een gegeneraliseerde angststoornis?

In GAD is er geen specifieke angststructuur, maar zijn het meer overdrijvingen in het gevoel van kans op schade in het algemeen en veel piekeren. Piekeren/zorgen maken wordt gezien als een vermijdingsstrategie (uit de weg gaan van meer distressing mentale beelden). Op de korte termijn wordt piekeren negatief bekrachtigd door het uitblijven van distress, maar op de lange termijn hindert het het emotioneel verwerken van beangstigende dingen. Hiernaast vermijden mensen met GAD ook situaties die zij associëren met vergroot gevaar. Imaginaire en in vivo exposure wordt vaak gebruikt om de vermijding tegen te gaan, emotioneel verwerken te stimuleren en te leren dat mentale beelden die distress veroorzaken en onzekerheid handelbaar zijn. Exposure is bij GAD minder effectief dan bij andere angststoornissen.

Wat is een obsessief compulsieve stoornis?

Er zijn veel verschillende angststructuren binnen OCD, maar de meesten worden gekarakteriseerd door een verhoogd gevoel van kans op dreiging en de overtuiging dat compulsies de enige manier zijn om angst te verlagen. Effectieve exposure bestaat uit 1. confrontatie met angst-uitlokkende stimuli en 2. het voorkomen van rituelen. Het toevoegen van imaginaire exposure verbeterd langetermijneffecten. Self-directed behandelingen zijn minder effectief. Het trainen van familieleden als co-therapeuten heeft positieve effecten, het toevoegen van medicatie niet.

Wat is een posttraumatische stressstoornis (PTSS)?

Er is sprake van een specifieke pathologische angststructuur waarin onjuiste associaties tussen stimulus en respons ten tijde van het trauma en hun betekenis zitten. Ten eerste zijn er vele stimuli welke onjuist worden geassocieerd met gevaar, waardoor het vaak wordt opgeroepen en de overtuiging geeft dat de wereld gevaarlijk is. Ten tweede is er een beeld van zelf-incompetentie, door het beeld hoe de persoon heeft gehandeld tijdens het trauma evenals de PTSS symptomen. Deze twee punten leiden tot vermijding van alles dat aan het trauma doet denkenverhinderd emotioneel verwerken. Het doel is om ontkrachtende informatie in de angststructuur te brengen. Prolonged Exposure Therapy werkt het beste, wat zich richt op het bevorderen van veilige confrontaties met de stimuli om disfunctionele cognities te bewerken. Toevoegingen van cognitieve therapie leveren geen beter effect. Er ontstonden wel vragen of exposure wel tolereerbaar en veilig is voor mensen met PTSS, echter is geen bewijs gevonden dat het de symptomen kan versterken of anderszins niet goed zou zijn.

Wanneer is er sprake van prolonged exposure?

In een natuurlijk verloop na traumas worden mensen blootgesteld aan trauma-gerelateerde stimuli. Deze natuurlijke manier van exposure zorgt dat ontkrachtende informatie binnenkomt en het trauma kan worden verwerkt. Mensen met (chronische) PTSS duwen trauma herinneringen weg en vermijden situaties waarin ze trauma-gerelateerde stimuli tegen kunnen komen, wat ertoe leidt dat de overtuigingen over het trauma en zichzelf in stand blijven en er geen emotionele verwerking plaatsvindt. Ze denken dat de angst voor altijd zal duren als ze opnieuw geconfronteerd worden en denken dat ze de distress niet aan kunnen. Het doel van PE (Prolonged Exposure) is het bevorderen van emotionele verwerking door graduele blootstelling aan trauma-gerelateerde stimuli door middel van in vivo (veilige situaties die de persoon als gevaarlijk of als reminders beschouwd) en imaginaire exposure. Ook behavioral activation en weghalen van veiligheidsgedrag zijn delen van de therapie. De angstige situaties voor mensen met PTSS zijn vaak ook enge situaties. Het is daarom belangrijk om cliënten te leren onderscheid te maken tussen veilig en gevaarlijk. In vivo exposure van situaties die door de gewone bevolking als ‘veilig’ worden beschouwd worden als huiswerk opgegeven. Imaginaire exposure gebeurt in de sessies en is dan ook het belangrijkst, dit wordt gebruikt om het verschil te leren tussen herinneren en herbeleven, omdat cliënten vaak denken dat bij herinneren de angst voor altijd zal blijven en ze terug zullen zijn in het moment. Daarnaast ook voor ontkrachtende informatie en voor habituatie. Belangrijk is wel dat de cliënt er echt ‘bij’ is tijdens de imaginaire exposure omdat de angststructuur anders niet wordt geactiveerd (underengagement, tegengaan door gedetailleerde beschrijving trauma) of omdat ontkrachtende informatie niet wordt geïntegreerd door hoge distress (overengagement, tegengegaan door open ogen houden).

Cliënten met PTSS hebben vaak moeite ontkrachtende informatie zelf te zien en te integreren, dus na de imaginaire exposure moet de therapeut daar aandacht aan besteden (processing). Hierbij worden tegenstrijdigheden onderzocht en wordt naar habituatie gekeken, zodat ze inzien dat exposure uiteindelijk leidt tot vermindering van distress.

Nadat extinctie heeft plaatsgevonden is het mogelijk dat er een terugval komt. De angst respons (CR) kan terugkomen wanneer de US aanwezig is zonder de CS, wanneer de CS plaatsvindt in een omgeving anders dan de extinctie omgeving of spontaan. Dit laat zien dat extinctie niet de originele conditioneel leren principes volgt.
Exposure kan ook gebruikt worden bij pathologische rouw, depressie.

Een behandel principe is een specifiek mechanisme waardoor behandel procedures tot verandering leiden. Exposure therapie is geen principe, aangezien het geen mechanisme is voor vermindering van symptomen, maar een procedure om extreme angst en gerelateerde emoties te verminderen. Irreële angst ontstaat wanneer er een betekenis van gevaar wordt gegeven aan een veilige stimulus. Bij exposure wordt een persoon blootgesteld aan de beangstigende stimulus om de angstreactie te verminderen. Er zijn drie typen exposure: in vivo (in het echt), imaginal en interoceptive. Deze vormen kunnen op diverse manieren toegepast worden, variërend in lengte (kort-lang), arousal tijdens de exposure (laag-hoog), mode (in vivo-imaginair). Systematische desensitisatie is bijvoorbeeld imaginair, kort en laag van arousal. Flooding daarentegen is in vivo en heeft hoge arousal. Exposure wordt meestal toegepast op een hiërarchische manier, waarin wordt begonnen met de minst angstige stimulus, eindigend met de meest beangstigende stimulus.