Wat is behavioral activation en wanneer wordt het gebruikt? - Chapter 9

Wat is de achterliggende gedachte achter behavioral activation (BA)?

Behavioristen zien positieve reinforcement (PR) als fundamenteel voor menselijke ervaringen. Het is een eerste en continue invloed op gedrag, emotie en cognitie. Wanneer men onder invloed staat van PR voelt men zich ongecontroleerd, ongedwongen, dus vrij. Volgens behavioristen wordt de betekenis van gedrag gevonden in de reinforcers, consequenties en antecedenten van gedrag. Een betekenisvol leven bestaat uit contact met diverse, stabiele en persoonlijke betekenisvolle positieve reinforcers. Het doel van gedragsactivatie/behavioral activation (BA) is om iemand in contact te brengen met deze reinforcers, waardoor symptomen afnemen en meer betekenis aan het leven wordt gegeven. BA maakt gebruik van primaire (activity scheduling om in contact te komen met PR) en secundaire technieken (obstakels overkomen, goede activiteiten kiezen).

Hoe gaat BA in zijn werking?

Er zijn veel verschillende behandelprotocollen voor BA, maar een element dat overal terugkomt is ‘activity scheduling’. Activity scheduling wordt gekenmerkt door een aantal principes/kenmerken, waarvan de definities worden bekritiseerd:

1. Het inplannen van specifieke activiteiten (dit geeft problemen in de definitie van BA, omdat er ook veel gebruik gemaakt wordt van technieken zoals activiteiten monitoren, vaardigheidstraining enz.).
2. De focus ligt op activerende gedragingen om in contact te komen met positieve reinforcers (probleem: neemt niet mee dat BA ook focust op vermindering van vermijding en negatieve reinforcers).
3. De term ‘reinforcement’ laat de theorie van BA meeliften op de grote hoeveelheid kennis over reinforcement, terwijl beter de term ‘beloning’ zou kunnen worden gebruikt
4. De reinforcement moet stabiel, divers en persoonlijk betekenisvol zijn, waardoor dus niet alle reinforcers als gelijk behandeld worden.

Manos et al. hebben een BA-model gemaakt voor het ontstaan van psychopathologie, bestaande uit diverse onderdelen:

• R: positieve reinforcement. Reinforcers kunnen worden verloren door bijvoorbeeld verlies van je werk of een geliefde. Hiernaast zijn reinforcers voor iedereen anders, de verschillen kunnen komen door genetische, biologische of cognitieve factoren (Lewinsohn). Ook is er de mogelijkheid dat positieve reinforcers aanwezig zijn in iemands omgeving, maar dat iemand de vaardigheid niet heeft ontwikkeld om contact te krijgen/behouden met de reinforcer of dat reinforcers van iemand ontnomen worden (bijvoorbeeld kind dat wordt mishandeld, financiële problemen).
  • R-: verhoogde negatieve reinforcement. Door het vermijden van nare dingen kom je ook niet in contact met positieve reinforcers. Hierdoor kunnen stoornissen als depressie ontstaan en worden ze in stand gehouden.
  • R+: verhoogde positieve reinforcement. Er bestaat ook positieve reinforcement voor problematisch gedrag. Een voorbeeld is een depressieve man die positieve aandacht van zijn vrouw krijgt omdat hij thuisblijft van werk. Om achter deze factoren te komen moet een functie analyse worden gedaan.
• M: mood (stemming). Mood en reinforcers zijn in het model samen genomen in een overeenkoepelende box omdat ze vaak samen covariëren. Wanneer positieve reinforcements verdwijnen, ontstaan klachten in mood.
• B: behavior (gedrag). Wanneer positieve reinforcement afneemt, zal het gedrag dat behouden werd door de reinforcement afnemen of verdwijnen. Voor zover reinforcers gegeneraliseerd en groot waren, verwachten we ook grote, gegeneraliseerde afname in gedrag (Activatie). Tegelijkertijd wordt de omgeving gekarakteriseerd door meer negatieve en positieve reinforcement voor depressief gedrag, wat leidt tot vermijding en depressief gedrag. Wanneer gedrag veranderd is in respons op de omgeving, zal de omgeving meer veranderen (niet meer socializen door vermijding - verlies positieve reinforcers - meer depressie - meer vermindering gedrag). Dit wordt in het model aangegeven door de pijl van B naar R.
• D: depressie. Depressie wordt volgens het model niet verklaard door vermindering van positive reinforcement en verminderd gedrag, maar het resultaat van een vicieuze cirkel tussen reinforcers, stemming en gedrag.

Het model kan ook worden aangepast naar doelen van behandeling (T). Activity scheduling zorgt direct voor een toename van gedrag en secundaire technieken zorgen voor een vermindering van vermijding en depressief gedrag. Technieken (vooral contingency management) de omgeving direct veranderen in plaats van via gedrag van de cliënt. Deze verandering in omgeving, samen met de verandering in omgeving door verandering in gedrag van de cliënt zorgt voor het doorbreken van de vicieuze cirkel en het ontstaan van een gezondere cirkel gekarakteriseerd door: positieve reinforcement van activerend gedrag -> versterken en behouden van omgevingsinvloeden (pijl van R naar B) -> verbetering in mood -> minder depressie.

Tegen wat voor uitdagingen en problemen loopt men aan met BA?

Onderzoek naar BA’s model van psychopathologie heeft gebruik gemaakt van ‘Pleasant Events Schedule’s’ (PES). PES meet reinforcement over een periode, maar dit model klopt niet helemaal. PES verwart R en M, alleen plezierige items werden opgenomen in het model en het model gebruikt M als indicator voor R, dit kan alleen niet omdat R en M niet uit elkaar te halen zijn. Huidige modellen gebruiken activiteiten als metingen van R. Hiernaast verwart PES R met B, het BA model kijkt naar gedrag dat volgt op R (R -> B), het PES kijkt naar gedrag dat leidt tot R (B -> R). Ook al is het model niet perfect, resultaten van studies die PES gebruiken komen overeen met resultaten uit BA studies. Zo wordt in beide gevonden dat er een relatie is tussen R en D, maar niet duidelijk is of D leidt tot vermindering van R of dat vermindering van R leidt tot D. Veel studies hebben gebruik gemaakt van dagboeken. Uit deze onderzoeken is gebleken dat veel relaties uit het BA model bestaan, alleen kan causaliteit niet worden vastgesteld. Zo is gevonden door Carvalho en Hopko dat R een mediator is tussen vermijdingsgedrag en depressie (B -> R -> D: de lijn van B naar R in het model), maar ook hier kan geen causaliteit vastgesteld worden.

Treatment outcome research laat goede effectsizes zien voor BA, het staat gelijk aan cognitieve therapie. Treatment process research onderzoekt het werkingsmechanisme, dit laat zien dat T leidt tot verandering in R, M, B en D, omdat gebruik werd gemaakt van het PES model kan geen directie aangegeven worden. De onderzoeken laten ook zien dat BA’s veranderingsmechanisme specifiek is voor BA behandelingen. Andere vormen van behandeling laten ook verbetering zien in stemming, verhoogde activiteit en in elementen die als R worden gezien. Dit suggereert dat de relatie tussen M en R ook anders kan lopen als in het BA model (R -> M), namelijk van M -> R. Dit is geen probleem voor het BA model, zolang het model wordt gezien als één mogelijk model en niet als het enige model. Dit wordt bevestigd door een aantal single-subject onderzoeken waarin het BA model klopte voor een aantal cliënten, maar niet voor alle.

Veel onderzoek is consistent met het BA model. Zo is aangetoond in bijvoorbeeld het ARMDA model (Activity Restriction Model of Depressed Affect) dat stressvolle levensgebeurtenissen kunnen leiden tot depressie. Levensgebeurtenissen worden hier gezien als R en bestonden uit onder andere ziekten of het zorgen voor zieke naasten (R -> D). Volgens dit model zorgen de levensgebeurtenissen voor een vermindering van activiteiten die als belonend worden gezien, zoals sporten, wat leidt tot depressieve symptomen (R -> B -> D).

Control theorie suggereert dat depressie komt door hindering in het behalen van doelen. BA noemt als doel van activity scheduling ‘het in contact komen met diverse, stabiele en persoonlijk betekenisvolle bronnen van positieve reinforcement’. Er is gevonden dat de beste manier om op lange termijn mentaal gezond te blijven het streven naar diverse hogere-orde doelen, wat activiteiten een doel geeft om naartoe te werken. Een verstoring in iemands kunnen om deze doelen te halen voorspelt depressie.

Bij mensen met depressie is het reward circuit in de hersenen verstoord. Dit hangt samen met het BA model omdat veranderingen in reinforcement uit de omgeving veranderingen teweeg moeten brengen in stemming en gedrag, maar ook in het onderliggende reward circuit dat stemming en gedrag medieert. Er is gevonden dat verstoringen in het reward circuit normaliseren (R) na BA therapie.

Skinner was de eerste die de relatie tussen depressie en verstoringen in positieve reinforcement. Lewinsohn ging hierop door en ontwikkelde een behandel-manual waarin technieken als activity scheduling en social skills training werden opgenomen. Later werd de manual uitgebreid met cognitieve en relaxatie trainingen. In deze vroege fase van BA werd duidelijk dat zowel gedragstherapie als cognitieve therapie werkzaam waren voor depressie en vele vormen van BA ontstonden (alle met als centraal component activity scheduling). In de jaren ‘70/’80 ontstond steeds meer een trend naar een gecombineerde cognitieve-gedragstherapie. Grote invloed daarop had de cognitieve therapie van Beck. Hierin werd activity scheduling opgenomen als secundaire techniek gericht op het faciliteren van cognitieve verandering (in plaats van gedragsverandering). In een componenten analyse bleek echter dat activity scheduling zonder cognitieve technieken voldoende was voor de behandeling van depressie, waarna het een opzichzelfstaande therapie is geworden.

Aan de hand van de componenten analyse zijn twee vormen van gedragstherapie ontstaan: BA en BATD (behavioral activation treatment for depression). Beide gaan ervan uit dat depressie komt door te weinig positieve reinforcement, maar verschillen ook op diverse vlakken. BA gaat uit van Lewinsohn’s model, welke focust op activity scheduling en activatie technieken welke ook in CT worden gevonden (activity monitoring, contingency management, skills training). Het is theoretisch gebaseerd op het functioneel contextueel perspectief en Fernster’s idee dat depressieven ook veel vermijdingsstrategieën gebruiken wat leidt tot vermindering van positive reinforcement. BA focust dan ook op vermijding en leert mensen functioneel analytische technieken om hun gedrag te begrijpen. BATD is gebaseerd op de ‘matching law’, wat niet alleen naar positive reinforcement kijkt, maar naar de ratio tussen reinforcement voor depressief gedrag ten opzichte van reinforcement voor niet-depressief gedrag. BATD is gestructureerder dan BA, het begint met een assessment waarin een hiërarchie wordt opgesteld van specifieke activiteiten waarna de therapie zich focust op activity scheduling en contingency management (om de familie te betrekken voor steun en het veranderen van de omgeving). BA en BATD zijn effectief gebleken in vele populaties.

Ook al is er uit component analyse gebleken dat BA voldoende is en CT niet hoeft te worden toegevoegd, zijn de resultaten niet eenzijdig. Andere studies laten zien dat CT technieken wel degelijk bijdragen aan betere resultaten. Het is moeilijk vast te stellen wat tot verandering leidt omdat de twee componenten (CT en BA) met elkaar verweven zijn en vaak met elkaar verward worden in metingen. Geconcludeerd kan worden dat behavioral activation een actief component is in de meeste gevallen bij zowel CT als BA, het werkingsmechanisme is nog niet duidelijk.

Naast activity scheduling zijn er andere technieken die worden gebruikt in BA. Deze technieken worden beschouwd als consistent met BA als ze meewerken aan het doel van het plannen van activiteiten om in contact komen met positive reinforcement, als nieuw gedrag wordt geleerd dat positief reinforcing is. Relaxatie bijvoorbeeld heeft als doel angst te verminderen (niet consistent met BA) en wordt als deel van BA gezien als de angst iemand ervan weerhoudt om activiteiten te ondernemen.

Behavioristen zien positieve reinforcement (PR) als fundamenteel voor menselijke ervaringen. Het is een eerste en continue invloed op gedrag, emotie en cognitie. Wanneer men onder invloed staat van PR voelt men zich ongecontroleerd, ongedwongen, dus vrij. Volgens behavioristen wordt de betekenis van gedrag gevonden in de reinforcers, consequenties en antecedenten van gedrag. Een betekenisvol leven bestaat uit contact met diverse, stabiele en persoonlijke betekenisvolle positieve reinforcers. Het doel van gedragsactivatie/behavioral activation (BA) is om iemand in contact te brengen met deze reinforcers, waardoor symptomen afnemen en meer betekenis aan het leven wordt gegeven. BA maakt gebruik van primaire (activity scheduling om in contact te komen met PR) en secundaire technieken (obstakels overkomen, goede activiteiten kiezen).