Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

THEMA 2

Dyspepsie en dysfagie

Met dyspepsie worden symptomen die betrekking hebben op de bovenbuik bedoeld: misselijkheid (nausea), pijn op de borst door maagzuur, zuurbranden, pijn, flatulentie, een vol gevoel en boeren. Alarmsymptomen zijn: dysfagie, gewichtsverlies, anorexie, haematemesis of melena. In de meeste gevallen is er geen sprake van een gastrointestinale aandoening, maar de angst om een carcinoom te missen is zo groot dat iedereen met alarmsymptomen een endoscopie ondergaat.

Bij misselijkheid (nausea) en braken is er sprake van drie fases: misselijkheid (gevoel te willen braken), kokhalsen (onvrijwillige poging tot braken) en braken (maaginhoud dat door de mond naar buiten komt). De braakcentra in de formatio reticularis van de medulla worden gestimuleerd door de chemoreceptor trigger zones (CTZ) op de op de bodem van de vierde ventrikel van de hersenen en vagale invloeden vanaf de darm.

Wanneer misselijkheid en braken zonder pijn voorkomt ligt de oorzaak meestal niet in de tractus digestivus. Haematemesis betekent het braken van bloed of koffie-achtige maaginhoud. Belangrijk is dit om dit te onderscheiden van Heamoptoe wat bloed opgeven is uit de longen.

Grote hoeveelheden braaksel suggereren dat er een obstructie in de darmen is. Feculent braaksel is aanwijzing voor een lage intestinale obstructie of dat er sprake is van een gastro-colische fistel. Explosief/ projectiel braken is aanwijzing voor een outflow-obstructie van de maag. Chronische misselijkheid en  braken heeft meestal een psychische oorzaak, ochtendmisselijkheid wordt gevonden bij zwangerschap, alcoholafhankelijkheid en metabole afwijkingen.

Flatulentie betekent dat de maag en darmen uiteengezet zijn door een ophoping van gas, hierbij is er een toegenomen winderigheid. Oorzaak hiervan is aerofagie: het doorslikken van lucht. Een deel van de lucht wordt geabsorbeerd, een deel moet rectaal het lichaam verlaten. De darmbacteriën produceren ook kleine hoeveelheden gas. Rectale flatus bestaat uit stikstof, koolstofdioxide, waterstof en methaan. Dit gebeurt ongeveer 20 keer op een dag.

Diarree en constipatie komen relatief veel voor en wijzen niet direct op een ernstige ziekte. Een enkele keer diarree kan ontstaan door een voedselvergiftiging of angst. Grote hoeveelheden diarree wijzen altijd op een organische ziekte. Diarree met bloed wijst op een ziekte van het colon. Acute diaree van 2-5 dagen duidt op een infectieuze oorzaak. Obstipatie met harde ontlasting is bijna nooit het gevolg van een organische colonziekte.  

Buikpijn ontstaat door het uitrekken van glad spierweegsel en/of (delen van) organen. Bij patiënten met buikpijn moeten de volgende zaken worden uitgevraagd: de plaats, intensiteit, karakter, duurte en frequentie van de pijn; verergende en verzachtende factoren; begeleidende verschijnselen.  Acute buikpijn kan komen uit het borstgebied (pneumonie) of kan een metabolische oorzaak hebben (diabetische ketoacidose of porfyrie).

• Pijn in de bovenbuik: epigastrische pijn kan voorkomen bij maagulcers, functionele dyspepsie of galweglijden. Pijn in het hypochondrium aan de rechterkant kan komen door de galblaas, galweglijden of leverstuwing. Heartburn is een symptoom van reflux.
• Pijn in de onderbuik: acute pijn is meestal afkomstig van het colon, chronische pijn wordt veroorzaakt door functionele darmziekten. Voortdurende pijn is niet het gevolg van chronische appendicitis. Proctalgie is een ernstige, diepe en plotselinge pijn in het rectum dat niet al te lang aanhoudt.
• Pijn in de buikwand: heel zelden wordt buikpijn door de buikwand veroorzaakt. Er kan dan worden gedacht aan zenuwbeknelling, externe hernia’s en beknelling van de interne viscera.

Gewichtsverlies is het gevolg van anorexie en is vaak een begeleidend verschijnsel van gastrointestinale ziekten. Anorexie is een symptoom van veel psychiatrische ziekten, met name anorexia nervosa. Anorexie is een laat symptoom van kanker. Gewichtsverlies bij een normaal eetpatroon gaat gepaard met hyperthyroidie en andere catabolische ziektes.

Klinisch onderzoek bij dyspepsie

Allereerst vindt lichamelijk onderzoek van de buik plaats: inspectie (uitzetting van de buik) – auscultatie – percussie (lever, milt en een vergrote blaas worden gevonden door een dof geluid) – palpatie (van de lever, sigmoid en nieren). Er moet gelet worden op vergrote lymfeklieren, anemie en icterus en er moet gekeken worden naar mond en tong.

Het klinisch onderzoek van het rectum en colon:

• Bij alle patiënten met veranderde stoelgang en rectaal bloedverlies wordt rectaal toucher verricht. Ook voor het doen van een pfoctoscopie of sigmoidoscopie.
• Een rigide sigmoïdoscopie (relatief pijnloos) is voor het bekijken van anus en rectum, eventueel kunnen er biopten worden genomen. Maximum is 20-25 cm in het distale colon.
• Een proctoscopie wordt uitgevoerd bij patiënten met helder rood bloedverlies om hemorroïden en fissuren te bekijken. Bij fissuren is dit vaak moeilijk omdat deze veel pijn doen.
• Bij flexibele sigmoïdoscopie kan verder in de darm worden gekeken dan bij de rigide scoop, kan tot flexura splenica. Ook hier is het nemen van een biopt mogelijk. De meeste rectale bloedingen worden veroorzaakt door benigne ano-rectale ziekten (haemorrhoiden of fissuren).
• Onderzoek van de ontlasting kan worden gedaan voor het bevestigen van de symptomen. Hier wordt de ontlasting onderzocht op zout, bacteriën, parasieten, soort diarree, melaena, steatorroe etc. Er wordt ook gekeken naar de vorm en grootte.

Sigmoidoscopie:

1. De techniek is makkelijk aan te leren, geeft waardevolle informatie en is een veilige procedure
2. Er is geen voorbereiding van de darmen nodig voor deze procedure
3. De procedure is relatief pijnloos. Bij patiënten met het prikkelbare darm syndroom wordt pijn nog weleens veroorzaakt door gas.

Uitvoering:

• Er wordt eerst een rectaal toucher gedaan
• De sigmoidoscoop wordt in de anus ingebracht en wijst naar de symphysis pubis. De obturator wordt verwijderd. Het instrument gaat richting de rectosigmoïde overgang (en verder indien mogelijk). Er wordt lucht in gepompt om ruimte te creëren.
• De mucosa van de anus en het rectum wordt bekeken. Normale mucosa glanst en heeft oppervlakkige bloedvaten. Er is geen sprake van contactbloedingen.
• Als er laesies worden gezien kan daar een biopt van worden genomen. Vaak wijst dit op een inflammatie.

Proctoscopie:

• De proctoscoop wordt in de anus ingebracht en de obturator wordt verwijderd.
• De patiënt bukt naar beneden als de scoop wordt verwijderd.
• Haemorrhoiden zijn paarsige vaten in de links laterale, recht posteriore en recht anteriore positie.
• Wanneer er sprake is van fissuren zou je die nu ook kunnen zien, maar de pijn die de fissuren veroorzaken zorgen er vaak voor dat de procedure niet uitgevoerd kan worden.

Aanvullend onderzoek bij dyspepsie

Onder de standaard onderzoeken valt routine haematologie en biochemie, gevolgd door radiologie en endoscopie. Manometrie wordt voornamelijk gebruikt in oesofageale ziekten en anorectale ziekten.

Er zijn verschillende bariumcontrast onderzoeken.

1) Bij het slikken van barium wordt vooral gelet op de oesofagus.

2) Een dubbelcontrast bariummaaltijd dient voor onderzoek van maag en duodenum. Deze laatste is aangewezen bij pijn in epigastrio en braken.

3) De dunne darm kan worden nagegaan bij klachten van diarree en buikpijn.

4) Bij een dunne darmklysma wordt een buisje in het duodenum geplaatst en aldaar een groot volume barium uitgescheiden.

5) Een bariumklysma kan gedaan worden n.a.v. een veranderde stoelgang en buikpijn. Dan wordt barium en lucht middels een rectale katheter de colon ingeblazen. 

Andere methoden voor aanvullend onderzoek om organen, verdikte darmen, massa’s, abcessen en fistula te detecteren zijn:

4. normale röntgendiagnostiek (bij oa. acute colitis). Interpretatie is afhankelijk van de hoeveelheid gas in en buiten de darm. Röntgen zijn nuttig bij verdenking op obstructie of perforatie. Calcificatie kan worden gezien bij galstenen in de galblaas en bij chronische pancreatitis. Toch wordt voor het laatste vaker een CT-scan gebruikt
5. echo (bij cystes; normaal, endoscopisch of endo-anaal). Hierbij is geen radiatie nodig. In het abdomen kan cholecystitis, appendicitisen vergrote mesenterische klieren worden opgespoord, evenals andere inflammatoire ziekten. EUS (endoscopic ultrasound) wordt met een gastroscoop gedaan en wordt gebruikt om laesies in de oesofagus- en maagwand en carcinomen op te sporen. Ook kan er een biopt mee worden genomen van pancreastumoren en cysten. Endoanale en endorectale echo’s worden gedaan om de anatomie van de anale sfincters en rectale tumoren te beoordelen
6. CT (anatomie): hierbij komt hoge radiatie kijken. Er kan intraluminaal contrast worden gebruikt (positief: gastrografine of omnipaque; negatief: water). Het is gevoelig voor kleine hoeveelheden gas. Abcessen, appendicitis, diverticulitis, de ziekte van Crohn en complicaties kunnen ermee worden opgespoord. Ook kan worden gekeken naar metastasen en aan de hand van de beeldvorming kan besloten worden of er een biopt wordt gedaan.
7. MRI (geen straling) is handig bij de valuatie van rectale tumoren en abcessen en fistels in de perianale regio.
8. PET (positron emission tomography): maakt gebruik van het metabolisme van fluoro-deoxyglucose. Het wordt gebruikt voor de stadiering van oesofagus-, maag- en colorectale kanker, metastasen en terugkerende ziekten.
9. beeldvorming met radio-isotopen (bij oesofagale reflux, maaglediging, Meckel’s divertikel en colitis).
10. Endoscopie: op de endoscoop zit een camera met een lampje. De scoop kan lucht blazen, water spuiten, vocht afgezuigen of een biopt nemen. De verschillende vormen van endoscopie zijn oesofagusgastroduodenoscopie (OGD; om mucosale biopten te nemen), colonoscopie (visualisatie van colon en terminale ileum), enteroscopie (duodenum – ileum) en video (draadloze) kapsule endoscopie (dunne darm tumoren, bloedingen).

Aandoeningen van de mondholte

De orale holte bestaat uit lippen, tong, tanden, tandvlees en pharynx. De primaire functies zijn kauwen, slikken en spreken. Vaak worden aandoeningen van de mondholte veroorzaakt door slechte dentale hygiene. Stomatitis is een ontsteking in de mondholte (ongeacht de oorzaak). De ontsteking zit in de hoeken van de mond. Het ‘burning mouth-syndrome’ is een brandende sensatie in de mond die te wijten is aan een psychogene oorzaak. Halitosis is een veelvoorkomend symptoom en komt door slechte hygiëne, anst en andere oorzaken zoals pulmonaire sepsis.

Ulceraties in de mondholte (20% van de populatie) worden indien ze recidiverend optreden meestal veroorzaakt door aften (bacterieel). Hier is geen specifieke therapie voor gezond eten is daarin het beste advies. Een ulcus in de mond kan echter ook een systemische oorzaak hebben, zoals M. Crohn, colitis ulcerosa en coeliakie. Dermatologische aandoeningen zoals erythema kunnen ook een rol spelen bij het ontstaan van ulcers. Virussen die een ulcer kunnen veroorzaken zijn Herpes simplex (koorts en pijnlijke ulcers), Coxsackie (ziekte aan handen, voeten en mond), Herpes zoster of CMV. Andere oorzaken zijn een bacteriële infectie (syfilis en tuberculose), medicatie, trauma of neoplastische laesies (plaveiselcelcarcinoom).

De meest voorkomende oorzaken van tijdelijke witte plaques is een infectie met Candida albicans (bij immunogecompromiteerden) of SLE. Ook medicijnen kunnen plaques veroorzaken. Leukoplakie staat voor witte plaques zonder een duidelijke oorzaak.

Gepigmenteerde laesies kunnen wel (melanoom) of niet (symmetrisch gedistributeerd) neoplastisch zijn.

Glositis is een rode, zachte, pijnlijke tong icm anemie als gevolg van een B12, folium of ijzertekort. Het komt ook voor door infecties van Candida, riboflavine en nicotinezuurtekort. Een zwarte harige tong is het gevolg van proliferatie van chromogene microorganismen. Een geografische tong is een idopathische conditie die bij 1-2% van de populatie voorkomt. De laesies zijn pijnloos.

Er zijn verschillende ontstekingen van het tandvlees (gingiva):

• chronische gingivitis tgv. bacteriele plaques dat bloedend tandvlees veroorzaakt.
• acute ulceratieve gingivitis door proliferatie van spirocheten en fusiform bacteriën.
• desquamateuse gingivitis is herkenbaar als zacht, rood, geatrofeerd tandvlees.
• zwelling van de gingiva kan het gevolg zijn van fibreuze hyperplasie of inflammatoire veranderingen.

Streptococcus mutans is de belangrijkste bacteriele veroorzaaker van gaatjes in de tanden. Hij is alleen carcinogeen in de aanwezigheid van suiker. Erosie van de tanden kan komen door blootstelling aan zuur of door gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD).

In 60% van de HIV-patiënten komen karakteristieke laesies in de mondholte voor. Het eerste teken kan harige leukoplakie zijn. Een ander diagnostisch kenmerk is Kaposi’s sarcoom: rood, paars of blauw gezwel. Verder candidiasis, non-Hodgskin lymfoom, necrotiserende ulceratieve gingivitis en necrotiserende ulceratieve periodntitis.

Aandoeningen van de speekselklieren

• ptyalisme = overproductie van speeksel (vaak voorafgaand aan braken)
• xerostomie = droge mond (als gevolg van Sjogren’s syndroom, medicijnen, radiotherapie, psychogene oorzaken en dehydratie, shock en nierfalen)
• sialadenitis = ontsteking van de speekselklieren door parotitis of bacteriën (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae)
• obstructie van de speekselbuis door een kalksteentje
• sarcoïdose (onderdeel van het Heerfordt’s syndroom : parotitis, uveitis en koorts)
• neoplasma (3% van alle tumoren)

Aandoeningen van de oesofagus

De normale oesofagus

De oesofagus is ongeveer 25 centimeter lang en vormt de verbinding tussen de pharynx en de maag. Op de overgang tussen de pharynx en de oesofagus bevindt zich de bovenste slokdarmsfincter (UES), die normaal gesloten is. Op de overgang naar de maag bevindt zich de onderste slokdarmsfincter (LES). Deze heeft een hoge rusttonus en voorkomt gastrische reflux. Contractie van  de pharynx tijdens het slikken initieert een reflex relaxatie van de UES, zodat de bolus de oesophagus kan binnengaan. Middels peristaltische bewegingen wordt de bolus naar de LES getransporteerd, die zich evenals de UES relaxeert tijdens slikken.

De oesofaguswand bestaat uit twee spierlagen: de buitenste laag is longitudinaal en de binnenste laag is circulair. De musculatuur van het bovenste 2/3 deel van de oesofagus is dwarsgestreept (echter: niet onder bewuste controle) en dat van de onderste 1/3 is glad. Deze overgang verloopt geleidelijk. Het epitheel van de oesofagus is meerlagig plaveiselepitheel. Op de Z-line (2cm boven de LES) is de overgang naar het cillindrische epitheel van de maag.

In tegenstelling tot andere organen van de darmstelsel die intraperitoneal gelegen zijn, heeft de oesofagus geen serosa laag. Tumouren in de oesofagus worden geclassificeerd als aanwezig in bovenste, midden of onderste een derde van de oesofagus.

Symptomen bij een aandoening van de oesofagus

• Dysfagie: moeilijkheden met slikken of het onvermogen om te slikken. Het kan zowel een orofaryngeale oorzaak hebben als een oesofageale. Orofaryngeaal houdt in dat de patiënt moeite heeft met het inslikken. Hierbij horen ook hoesten, verslikken en nasale regurgitatie. Oesofageaal houdt in dat het voedsel als het ware blijft hangen na het inslikken. In beide gevallen kan de patiënt afvallen ten gevolgen van een verminderde voedsel inname.

Dysfagie kan progressief zijn (door een laesie zoals een tumor of een strictuur) of non-progressief (door functiestoornissen van de oesofagus). Er is sprake van noodgeval wanneer de patiënt zijn eigen speeksel niet langer kan slikken. Vaak komt ook regurgitatie voor, wat kan leiden tot een respiratoire infectie.

• Pijn op de borst ontstaat ten gevolge van reflux. Het is lastig te onderscheiden van een ischemische hartaandoening. Kenmerkend is dat het verergert bij bukken of voorover buigen.
• Zuurbranden (pyrosis): een onprettig gevoel of branden, retrosternaal gelokaliseerd. Het treedt vaak ’s nachts op wanneer de patiënt ligt.
• Odynofagie: pijn bij het slikken, als gevolg van candidiasis en herpex simplex infectie.

Er moet vooral worden gelet op gewichtsverlies ten gevolge van de verminderde voedselinname. cervicale lymfadenopathie met kanker is ongewoon.

Onderzoek naar aandoeningen van de oesofagus:

• Radiologie: X-thorax AP of contrastfoto met bariumsulfaat.
• Oesofagogastroduodenoscopie, om oesofagitis en Barrett’s oesophagus te diagnosticeren.
• Manometrie. Deze meet via de neus de druk in de oesofagus en de onderste slokdarmsfincter. Het is de gouden standaard voor de diagnostiek van dyspepsie.
• Ambulante pH-monitoring. 24 uur lang wordt de zuurgraad vlak boven de maag gemeten (reflux bij pH<4), tegelijkertijd geeft de patiënt aan wanneer er klachten optreden.
• Scintigrafie (radio-isotoop studies met technetium-sulfur in voedsel) dient voor onderzoek naar reflux. Dit wordt niet veel gebruikt.
• Bernstein test, deze wordt bijna nooit meer gebruikt i.v.m. een hoog aantal vals negatieven. De Bernstein test kan gebruikt worden om oesofagitis aan te tonen door pijn te reproduceren.
• De proton pump inhibitor test: niet gebruiken bij patienten met dysfagie totdat kanker is uitgesloten. Er wordt gekeken naar het effect van PPI’s op heartburn.

Grote hoeveelheden reflux hebben twee consequenties:

1) structuur: een inflammatoire reactie van de mucosa en submucosa,

2) metaplastische veranderingen: Barrett oesofagus.

Een hernia diafragmatica houdt in dat een deel van de maag in de thorax terecht komt. Er zijn twee soorten:

• Sliding hiatus hernia: hierbij verplaatst de gastro-oesofagale overgang zich door het diafragma naar boven. Het veroorzaakt weinig symptomen, tenzij er sprake is van reflux. De tonus van de onderste slokdarmsfincter is normaal. Sommige gevallen van een sliding hiatus hernia kunnen congenitaal zijn, maar dit is nooit bewezen. Factoren die de kans op een sliding hiatus hernia kunnen vergroten zijn obesitas, zwangerschap en veroudering. Klachten: reflux,  zuurbranden en soms pijn. Diagnostiek (om carcinoom uit te sluiten): bariumfoto, endoscopie, pH-meting (voorafgaand aan chirurgie). Therapie: algemene maatregelen om reflux tegen te gaan (afvallen, slapen met hoofd omhoog, antacida of H2-receptor antagonisten), evt. operatief herstel van de herniatie dmv. fundoplicatie. Hierbij wordt de fundus van de maag om het abdominale deel van de oesofagus geslagen zodat herniatie niet langer kan plaatsvinden. Een complicatie hiervan is dat de patiënt blijvende vol gevoel in de maag heeft.
• Para-oesofageale of rolling hernia: hierbij ligt de onderste slokdarmsfincter nog onder het diafragma, maar ligt een deel van de fundus van de maag in de thoraxholte links van de oesofagus. Klachten: asymptomatisch of vage abdominale pijn. Hierbij kan een deel of de hele maag gedraaid zijn: een maagvolvulus. Therapie: altijd herstel dmv. operatie indien de patiënt fit is om beklemming van een deel van de maag te voorkomen.

Het kan gebeuren dat deze twee typen allebei tegelijk voorkomen, dit is dan een type III hiatus hernia. Het is vooral de sliding hiatus hernia die wordt geassocieerd met reflux.

GORD (of GORZ/GERD) staat voor gastro-oesofagale refluxziekte. Fysiologisch kan gastro-oesofageale reflux ook voorkomen, maar het is dan symptoomloos. Als symptomen ontstaan door dysfunctie van de anti-reflux mechanismen noemen we het een ziekte: GORD. Anti-reflux mechanismen zijn: de onderste slokdarmsfincter (distale 4 cm van het gladde spierweefsel), het intra-abdominale segment van de oesofagus dat werkt als een klep, contractie van het diafragma en de hoek waarmee de maag met de oesofagus verbonden zijn: wanneer intra-abdominale druk stijgt komen de maag en oesofagus wanden met elkaar in contact. GORD kan voorkomen van zowel zuur als basisch secreet. Het zure is afkomstig uit de maag, het basische uit het duodenum.

Pathogenese van GORD:

• Tijdelijke relaxtatie onderste slokdarmsfincter.
• Lage rusttonus van de onderste slokdarmsfincter. De tonus wordt ook niet verhoogd als de patiënt plat gaat liggen.
• De tonus van de onderste slokdarmsfincter stijgt niet bij verhoging van de intra-abdominale druk.
• Verhoogde mucosale sensitiviteit voor zuur in de mucosa van de oesofagus.
• Verminderde klaring van zuur door slechte peristaltiek in de oesofagus.
• Een grote hiatus hernia, het diagragma vormt geen goede afsluiting.
• Vertraagde maaglediging.
• De normale episodes van reflux zijn verlengd.
• Anatomische afwijkingen in de hiatus van diafragma.

Oesophageale mucosale afweermechanismen:

11. Oppervlakte: mucus en een waterlaag vangen bicarbonaat (zwakke buffer)
12. Epitheel: de apicale membraan en de tight junctions tussen cellen houden de diffusie van H+ de cel in zo laag mogelijk. Bij oesofagitis zijn deze tight junctions beschadigd.
13. Postepitheel: normaal buffert bicarbonaat het zuur in de cellen en intracellulaire ruimten. H+ ionen gaan groei en replicatie van beschadigde cellen tegen.
14. Sensorische mechanismen:  zuur stimuleert primaire sensorische neuronen in de oesofagus door de ativatie van de vanilloid receptor-1 (VR1). Dit heeft inflammatie tot gevolg.

Symptomen van GORD zijn zuurbranden en regurgitatie. Zuurbranden wordt veroorzaakt door directe irritatie van de oesofagusmucosa door de zure maaginhoud of door spasme van de spieren van de distale oesofagus. Regurgitatie is het omhoog komen van maaginhoud zonder het uit te spugen. Dit komt vooral voor bij bukken of plat liggen. Er is een slechte correlatie tussen GORD symptomen en oesofagitis. Wel worden PPI’s als behandeling voor ernstige oesofagitis gekozen.

Risicofactoren voor GORD zijn: zwangerschap of obesitas, vet, chocola, koffie of alcohol, grote maaltijden, roken, medicatie (anticholinerge middelen, calcium kanaalblokkers en nitraten), systemische sclerose, na behandeling voor achalasie en een hernia diafragmatica.

De niet-medicamenteuze behandeling bestaat behalve uit vermindering van de risicofactoren (afvallen, slapen met hoofd omhoog). Een medicamenteuze behandeling wordt in principe eerst gestart met antacida, als dit niet werkt gaat men over op H₂-receptorantagonisten en als laatste medicamenteuze mogelijkheid wordt een PPI geprobeerd.

• Antacida: de werking berust op de neutralisering van maagzuur. Door de stijging van de pH neemt de proteolytische werking van pepsine af. Het is symptomatische therapie en wordt ingenomen wanneer het nodig is of 1 en 3 uur na het eten en voor het naar bed gaan:

• Magnesium trisilicaat (magnesiumoxide): Sterk en snel zuurneutraliserend vermogen. Magnesium heeft tevens een laxerende werking.
• Calciumcarbonaat / magnesiumcarbonaat: Calciumcarbonaat en magnesiumcarbonaat hebben een sterk en snel zuurneutraliserend vermogen. Simeticon (= geactiveerd dimeticon) gaat schuim- en gasvorming in de maag tegen.
• Aluminium hydroxide (algeldraat = gehydrateerd aluminiumoxide) heeft een langzaam en zwak zuurneutraliserend vermogen. Bijwerking: obstipatie (daarom wordt het vaak icm. magnesiumoxide gegeven).
• Alginezuur: dit bestaat uit een gel met een hoge pH, die op de maaginhoud drijft en daarmee een fysische barrière vormt tussen maagzuur en oesofagus.

• H₂-receptor antagonisten (oa. cimetidine en ranitidine): die zowel de basale als de gestimuleerde maagzuursecretie remt en de pepsineproductie reduceert. Dit is oorspronkelijk ontwikkeld tegen ulcera.
• Protonpomp remmers (PPI’s, oa. omeprazol en pantoprazol): verminderen de aanmaak van maagzuur. Wordt alleen voorgeschreven bij refluxklachten met een succespercentage van 95% na 12 weken therapie. Bij het stoppen van het medicijn heeft 75% een relaps.
• Prokinetica (oa. metoclapramide en domperidon): dopamine antagonisten.
• Mucosaprotectivum (oa. sucralfaat en bismuth): basisch aluminiumsaccharosesulfaat. Het wordt tegen reflux en ulcers gebruikt. In maag en darm vormt het met eiwitten een complex aan het ulcusoppervlak; hierdoor wordt het ulcus beschermd tegen de inwerking van pepsine, maagzuur en gal. Sucralfaat verlaagt ook de zuurproductie door prostaglandine E2 productie. Bijwerkingen: constipatie, misselijkheid en allergische huidreacties.

Een operatie zal nooit alleen voor een hiatus hernia worden uitgevoerd. Bij wie niet op PPI’s reageert, kan een fundoplicatie volgens Nissen worden gedaan.

Complicaties van GORD zijn een peptische strictuur (>60 jaar), adenocarcinoom of een Barret oesofagus (mannen van middelbare leeftijd). Bij een Barret oesofagus heeft metaplasie plaats gevonden als gevolg van langdurige reflux. Het plaveiselepitheel in de oesofagus verandert in cilindrisch epitheel uit de maag. Deze conditie is premaligne voor een adenocarcinoom.

Motiliteitsstoornissen van de oesofagus

• Sfincter dysfunctie – achalasie (= cardiospasm, vanaf kinderleeftijd): slechte peristaltiek in de oesofagus en geen of slechte relaxatie van de onderste slokdarm sfincter. Dit wordt veroorzaakt door afname in ganglioncellen of laesies in de n. vagus. De onderste slokdarmsfincter heeft een verhoogde rusttonus. Klachten: dysfagie van zowel vast als vloeibaar voedsel (voedsel blijft hangen), regurgitatie, retrosternale pijn en gewichtsverlies. Diagnostiek: X-thorax (laat gedilateerde oesofagus met musculaire hypertrofie zien),  bariumfoto (laat synchrone contracties zien), oesofagoscopie (om een carcinoom uit te sluiten), CT-scan (om een intramucosale carcinoom te detecteren) of manometrie (laat de peristaltiek zien). Therapie: endoscopisch oprekken van de onderste slokdarm sfincter middels een ballon (80% effectief), inspuiten van botuline om de LES te paralyseren of chirurgisch (doornemen van de onderste slokdarmsfincter of longitudinale myotomie = Heller chirurgie). Achalasie geeft een kleine doch verhoogde kans op oesofaguscarcinoom.
• Hypomotiliteit – systemische sclerose (scleroderma; oorzaak onbekend): de peristaltiek in de slokdarm is verminderd waardoor passageklachten optreden. Dit komt doordat glad spierweefsel vervangen is door fibreus weefsel en de tonus van de onderste slokdarsfincter afwijkend is. Diagnostiek: bariumfoto, manometrie. Vaak is het Raynaud fenomeen aanwezig.
• Hypermotiliteit – diffuse oesofagus spasmen en ‘nutcracker’ oesofagus (zeldzaam): de oesofagus contraheert op verschillende plaatsen tegelijk waardoor het voedsel niet kan zakken. Klachten: intermitterende, ernstige pijn op de borst met dysfagie. Diagnostiek: bariumfoto, manometrie. Therapie (moeilijk): calcium kanaalblokkers, nitraten, evt. ballondilatatie of myotomie.
• Diverse motiliteitsstoornissen die vaak asymptomatisch zijn maar zo nu en dan dysfagie veroorzaken komen voor onder ouderen, DM, myotonica dystrophica en myasthenia gravis.

Andere afwijkingen van de oesofagus

• Zenkers divertikel: een soort ‘zak’ naast de oesofagus. Deze bevindt zich bijna altijd boven de UES (hypopharyngeaal divertikel), maar kan ook in het midden van de oesofagus  of net boven de LES (epifrenisch divertikel) voorkomen. Het blijft meestal asymptomatisch, maar kan ook dysfagie en regurgitatie geven. Diagnostiek: bariumfoto. Therapie: chirurgisch, echter alleen als de symptomen ernstig zijn.
• Web bovenste oesofagussfincter: obstructie in de buurt van de UES, veroorzaakt door een dun membraneus weefsellaagje, bedekt met plaveiselepitheel. Klachten: asymptomatisch of dysfagie. Diagnostiek: X-thorax (web te zien), scopie (lastig te zien). Dilatatie is zelden nodig.
• Crico-farengeale dysfunctie: slechte relaxatie van de crico-farengeale spier tijdens het slikken. Therapie: dilatatie of myotomie.
• Schatzki ring: een bandachtige vernauwing van de onderste oesofagussfincter door een mucosarichel of een fibreus membraan. Ook dit kan asymptomatisch zijn of dysfagie geven. Therapie: voedingsadvies of dilatatie.
• Benigne oesofageale strictuur: oorzaak van dyspepsie die meestal secundair is aan reflux (peptisch strictuur), maar ook kan komen door inname van corroderende stoffen, na radiotherapie, na sclerosering van varices of na lange intubatie. Therapie: dilatatie.
• Oesofageale infecties: worden vooral veroorzaakt door Candida albicans, Herpes simplex of het Cytomegalovirus en komen vooral voor bij patiënten die immunosuppressiva slikken. De infecties veroorzaken pijn bij het slikken. Diagnostiek: endoscopie en biopsie. Therapie: antibiotica.
• Mallory-Weiss syndroom: normaal is braken een gecoordineerde gebeurtenis en zal de oesofagus niet gauw ruptureren. De elastische spierlaag is steviger dan de gevouwen mucosa en submucosa. Deze laatste twee zullen als eerste een longitudinale scheur of bloeding bij de oesophagogastische overgang veroorzaken ten gevolge van een hoge intragastrische druk. Hierbij zal eerst de distale oesofagus dilateren. Ook kan een ruptuur door intubatie ontstaan. Klachten: langdurig krachtig braken, sepsis en koorts. Therapie: gastrostomie, herstel van de oesofagus, stent.
• Eosinofile oesofagitis: pathogenese is onbekend. Endoscopie laat verlies van vasculair patroon zien door een verdikte mucosa, eosinofiele plaques en primonente circulaire plooien. Gaat vaak samen met GORD en Schatzki’s ringen. Therapie: (systemische) steroiden. Bij kinderen kan een eliminatie dieet al goed werken.
• Oesophageale perforatie of ruptuur:gebeurt meestal tijdens endoscopische dilatatie. Er wordt dan meestal een stent geplaatst die de strictuur dilateert en het gat dicht. Spontane ruptuur komt voor bij ernstig overgeven (syndroom van Boerhaave). Klassieke symptomen zijn er niet dus diagnose is moeilijk te stellen. X-thorax: hydropneumothorax.

Oesofaguscarcinomen

In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 1000 mensen een oesofaguscarcinoom vastgesteld (relatief zeldzaam).

• Ongeveer 45% van de oesofaguscarcinomen zijn adenocarcinomen die zich bevinden in het onderste 1/3 deel.
• De plaveiselcarcinomen (40%) liggen in het middelste 1/3 deel.
• De overige tumoren (oa. leiomyoom en Kaposi’s sarcoom, 15%) liggen in het bovenste 1/3 deel.

De adenocarcinomen worden vooral veroorzaakt door langdurige reflux, Barret’s oesofagus en roken. Voor plaveiselcelcarcinomen bestaan verschillende risicofactoren zoals, roken, alcohol, achalasie, coeliaci, Plummer-Vinson syndroom en tylosis. Ook voeding is een risicofactor, m.n. hoge intake van nitrosamines, lage intake van vitamine A en nicotinezuur en een ijzergebreksanemie. Beide carcinomen komen vooral voor op oudere leeftijd (60-70 jaar). Benigne structuren veroorzaken eigenlijk altijd intermitterende dysfagie. De laesie is gewoonlijk een ulcer dat een strictuur vormt. In sommige landen waar de incidentie van oesofagus-carcinomen hoog is wordt screening uitgevoerd.

30 jaar geleden waren er meer patiënten met plaveiselcelcarcinoom dan adenocarcinomen (in de verhouding (2:1)), nu is dat omgekeerd. Dit is vermoedelijk een gevolg van de gestegen prevalentie van Barrett’s oesophagus, de metaplastische veranderingen in de oesophageale mucosa en daarmee het ontstaan van meer adenocarcinomen.

Metastasering kan op vier manieren plaatsvinden: directie invasie, infiltratie van de submucosa, via lymfeklieren of via de bloedstroom.

Symptomen van oesofaguscarcinomen zijn gewichtsverlies, acute obstructie, anorexie, progressieve dysfagie, lymfadenopathie, hoesten en aspiratie. Dit is echter pas in een latere fase, in het begin zijn de symptomen veel onduidelijker.

De belangrijkste diagnostische testen zijn endoscopie (met biopsie) en bariumslikfoto. Om het stadium (TNM-classificatie) te bepalen en te kijken of de tumor nog operabel is wordt gebruik gemaakt van CT, MRI, echoscopie, laporascopie (bij de cardia) en PET.

De behandeling van patiënten met een oesofaguscarcinoom dient gericht te zijn op curatie. De behandelingsmogelijkheden zijn als volgt:

• Chirurgie: verwijderen van de oesofagus en lymfeknopen (radicaal), vaak in combinatie met neoadjuvante chemotherapie of chemoradiatie. Vroeger werd dit middels een open operatie gedaan, tegenwoordig vaak trans-hiataal of endoscopisch (thorascopie en laparoscopie). De maag kan dan als een soort buis omhoog worden gelegd. Contraindicaties zijn: slechte cardiovasculaire, pulmonaire of renale functie; tracheo-oesofagale fistel; metastasering; onverwijderbare ziekte.
• Radiotherapie. Dit wordt gebruikt bij plaveiselcarcinomen met een 5-jaarsoverleving van 20% bij stadium 3.
• Chemotherapie bestaande uit 5-fluoruracil en cisplatinum icm radiotherapie voorafgaand aan chirurgie geeft een langere overleving.
• Dilatatie en intubatie.
• Lokale endoscopische destructie dmv. laser.
• Palliatieve therapie (eigenlijk het meest realistisch): kan bestaan uit stentplaatsing zodat de oesofagus open blijft en het voedsel beter kan passeren, necrotisering van de tumor door middel van alcohol injecties, fotocoagulatie of fotodynamische therapie. Dit vermindert de dysfagie, maar zal meerder keren herhaald moeten worden.

De behandeling is afhankelijk van de conditie van de patient en het stadium:

• Hoog-cervicale oesofaguscarcinomen worden bij voorkeur behandeld met chemoradiotherapie.
• De behandeling van het carcinoom van de intrathoracale oesofagus en de gastro-oesofageale overgang wordt als volgt voorgesteld:
  • T1-2-N0M0-oesofaguscarcinomen worden bij voorkeur chirurgisch behandeld. Voor kleine, tot de mucosa beperkte carcinomen (T1m) is endoscopische mucosale resectie een in opzet curatieve behandeling, waarvan de langetermijnresultaten moeten worden afgewacht.
  • Voor T3-N0-1M0-1a-oesofaguscarcinomen is chirurgie de behandeling van voorkeur indien een radicale (R0) resectie kan worden bereikt met een oesofagusresectie en een en bloc-resectie van eventuele aanwezige N1- en/of M1a-lymfklieren. Adjuvante chemo- en/of radiotherapie na chirurgie verbetert de prognose niet. Neoadjuvante chemo(radio)therapie staat ter discussie en dient alleen in onderzoeksverband te worden toegepast. Chemoradiatie verdient de voorkeur boven radiotherapie alleen bij niet-operabele patiënten met een in principe resectabele tumor. Bij patiënten die hiervoor niet in aanmerking komen, is brachytherapie/stentplaatsing de behandeling van keuze.
  • T4-N0-1M0-oesofaguscarcinomen bij patiënten in goede conditie, worden, bij voorkeur in onderzoeksverband, behandeld met chemoradiatie.
  • Oesofagobronchiale of oesofagotracheale fistels ten gevolge van doorgroei van een oesofaguscarcinoom worden behandeld met een stent.
  • Patiënten met een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom (T4-N0-1M1b) kunnen alleen in onderzoeksverband worden behandeld met chemotherapie.
  • Passageklachten ten gevolge van een gemetastaseerd oesofaguscarcinoom kunnen zowel met radiotherapie als met stentplaatsing worden behandeld.

De 5-jaarsoverleving bij stadium 1 (T₁/T₂ N₀ M₀) is 80%, bij stadium 2 is 30%, bij stadium 3 is 18% en bij stadium 4 is 4%.

TRC Gastroenterologie – Reflux ziekte

Factoren bij gastro-oesofageale reflux ziekte (GERD):

• Tekort aan speeksel
• Weinig peristaltische bewegingen van de oesofagus
• Verlaagde onderste oesofagus sfincter (LOS) druk
• Kortstondige episodes van LOS relaxatie
• Vertraagde maaglediging
• Verhoogde maagzuurproductie

Therapie is gericht op het verlagen van het maagzuur, het verhogen van de motiliteit van de maag of het verhogen van de tonus van de onderste oesofagus sfincter.

Antacida

Ongeveer 10% van de populatie heeft op wekelijkse of dagelijkse basis last van dysfagie waarvoor antiacida worden voorgeschreven. Maagzuurremming met antiacida is effectief bij reflux-oesofagitis.

Antiacida kunnen interfereren met andere medicatie en daarom moet er minimaal 2 uur verschil zitten tussen de inname van het antiacidum en de andere medicijnen.

Antiacida waar aluminium (algedraat) en/of calcium (calciumcarbonaat) in zit kunnen constipatie als gevolg hebben, terwijl antiacica met magnesium (magnesiumoxide) juist voor diarree zorgen. Daarom bevatten de meeste producten van allebei een beetje. Patienten met hartfalen moeten extra opletten bij het nemen van dit medicijn ivm de absorptie van natrium.

H2-antagonisten

H2-antagonisten werden eerst gebruikt bij de behandeling van peptische maagzweren, maar wordt nu ook vaak gebruikt als onderhoudstherapie bij reflux. Er kan tolerantie optreden waardoor patienten een steeds hogere dosis moeten nemen.

Proton pomp inhibitors (PPI)

Proton pomp inhibitors zijn ook effectief bij het bestrijden van de symptomen van reflux ziekte. Meer dan 95% van de patienten met reflux zijn genezen na 12 weken therapie. Wel keert de ziekte bij 75% binnen een jaar terug. Daarom is een onderhoudstherapie nodig met PPI’s of H2-antagonisten. In het geval van ernstige reflux xymptomen moet de hoeveelheid reflux worden geevalueerd met een 24-uurs pH meting of er moet met endoscopie worden gekeken naar inflammatie van de mucosa.

Mucosa beschermers

Sucralfaat kan worden gebruikt bij maagzweren en reflux ziekte. Het beschermt de oppervlakte van de ulcer. In de zure omgeving van de maag (ph < 4) reageert het met hydrochloorzuur en gaat een cross-link aan met eiwitten die de ulcer bedekken. Ook inhibeert het indirect de maagzuurproductie door productie van prostaglandine E2 (wat de zuurproductie in parietale cellen inhibeert).

Bijwerkingen zijn constipatie, misselijkheid en allergische huidreacties. Een soortgelijk medcijn is bismuth.

5-HT4-agonisten

Cisapride wordt in combinatie gegeven met PPI’s en H2-antagonisten. Het verhoogt de druk van de onderste oesofagus sfinkter druk, verbetert de motiliteit van de oesofagus (wat een snellere klaring van zuur tot gevolg heeft) en versnelt de maaglediging. Het heeft echter geen effect op de motiliteit van het colon en wordt dus niet gebruikt als laxeermiddel. Een ander 5-HT4-agonis, prucalopride, wordt wel als laxeermiddel gebruikt.

Het is bekend dat cisapride de QT interval verlengt en kan daarom hartritmestoornissen veroorzaken als het samen met andere CP450 inhibiting agents zoals erythromycine wordt gegeven.

5-HT4-receptoren zijn gelokaliseerd op de myenterische neuronen. Binding van agonisten aan deze receptoren verhoogt de concentratie cAMP, wat dan weer de afgifte van acetylcholine (ACh) van de neuron stimuleert. Dit verhoogt de motiliteit en de tonus van de sfincter.

CBO Richtlijn behandeling oesofaguscarcinoom

Epidemiologie, etiologie en vroege detectie oesofaguscarcinoom

Alarmsymptomen, zoals passagestoornissen, vermagering, ernstig braken, hematemesis en/of melena, anemie met tegelijkertijd reflux- of dyspeptische klachten vormen een indicatie voor een endoscopie.

Voor het besluit om een endoscopie te laten verrichten speelt leeftijd een beperkte rol.

Diagnostiek en stadiëring oesofaguscarcinoom

Na het stellen van de diagnose, dient een de operabiliteit te worden vastgesteld. Indien de patient in staat lijkt een operatie te ondergaan, wordt het TNM-stadium vastgesteld. T staat voor ingroei in de wand van de oesofagus, N-stadium voor de aanwezigheid van lymfekliermetastasen en het M-stadium voor afstandsmetastasen.

Na vaststelling van een oesofaguscarcinoom met endoscopie en histologische bevestiging door de patholoog, dienen de volgende onderzoeken te worden verricht:

• CT van de thorax-apertuur tot en met de bovenbuik om de aanwezigheid van mediastinale en/of truncale lymfekliermetastasen, ook als mogelijke metastasen in longen, lever, bijnieren of skelet vast te stellen. Hierbij dient zowel gering oraal contrast ter markering vanhet oesofaguslumen als intraveneus contrast teworden toegepast. De coupedikte dient kleiner of gelijk te zijn an 5 mm.
• Echografie van de hals om cervicale lymfekliermetastasen te bepalen.
• FDG-PET bij T3-oesofaguscarcinomen kan worden overwogen om eventuele metastasen op afstand vast te stellen.
• Endoscopische ultrasound om bij uitbreiding van de laesie in de diepte en mogelijke ingroei in omgevende structuren (bijvoorbeeld de aorta) (T-status) en de aanwezigheid van vergrote mediastinale en/of truncale lymfeklieren te bepalen (N- en M-status).
• Suspecte cervicale, mediastinale en truncale klieren dienen onder beeldvorming (endoscopische ultrasound) cytologisch te worden gepuncteerd indien de status van de desbetreffende lymfeklieren voor beleidsbepaling relevant is.
• Bronchoscopie, inclusief brushcytologie van suspecte gebieden, is onderdeel van de stadiëring van oesofaguscarcinomen op of craniaal van het niveau van de carina.

Beleid

Premaligne afwijkingen en kleine tumoren (T1):

Bij patiënten met een vroeg-neoplastische afwijking gelden de volgende aanbevelingen in de endoscopische work-up voor eventuele endoscopische therapie:

• Hogeresolutie-endoscopie is geïndiceerd bij patiënten met een neoplastische afwijking van de oesofagus waarbij endoscopische therapie wordt overwogen. Bij afwijkingen in plaveiselepitheel wordt daarnaast chromoscopie met lugolkleuring aanbevolen.
• Geadviseerd wordt biopten te nemen uit alle zichtbare mucosale onregelmatigheden en at random uit vier kwadranten voor elke centimeter barrett-oesofagus, te beginnen 1 cm boven de bovenrand van de maagplooien en doorlopend tot aan de overgang van cilindrisch naar plaveiselepitheel.

Disseminatieonderzoek:

Bij alle patiënten met een neoplastische afwijking in de oesofagus bij wie endoscopische therapie wordt overwogen, dient endoscopische ultrasound te worden verricht om diepte-infiltratie van de afwijking en verdachte lokale lymfeklieren uit te sluiten.

Voor geselecteerde patiënten met hooggradige dysplasie en/of vroegcarcinoom bij een barrett-oesofagus heeft endoscopische behandeling de voorkeur. De endoscopische behandeling omvat als primaire behandeling een endoscopische resectietechniek (bij voorkeur de endoscopische mucosale resectie-captechniek) waardoor histologisch onderzoek van de verwijderde afwijking mogelijk is. Het besluit om endoscopische behandeling als in opzet curatieve behandeling te beschouwen kan pas worden genomen nadat het endoscopische mucosale resectiepreparaat is beoordeeld. Bij geselecteerde patiëntenkan aanvullende abletietherapie na voorafgaande endoscopische mucosale resectie worden overwogen.

Bij submucosale ingroei van een vroegcarcinoom in een barrett-oesofagus dient alsnog een chirurgische resectie te worden overwogen gezien de hoge kans op lokale lymfekliermetastasen. Deze kans kan oplopen tot wel 50%.

Grote tumoren (T2-4, N0-1, M0-1a):

Bij grote tumoren zonder metastasen moet worden gestreed naar een radicale resectie van het oesofaguscarcinoom. Een palliatieve behandeling is in het algemeen gecontra-indiceerd.

• Tumoren van de proximale oesofagus (gelegen boven de carina) kunnen uitsluitend via een thoracotomie worden gereseceerd.
• Voor type-I-tumoren die gelegen zijn distaal van de carina heeft een radicale transthoracale benadering de voorkeur, mits de algemene conditie van de patiënt dit toelaat.
• Gastro-oesofageale type-II-tymoren worden bij voorkeur transhiataal verwijderd.
• Voor een proximaal maagcarcinoom type III dat minder dan 1 cm in de distale oesofagus ingroeit, kan een totale maagresectie worden verricht.

Lymfklierdissectie

Voor tumoren van de cardia of van de cardio-oesofageale overgang is transhiatale resectie met medenemen van de peri-oesofageale en –cardiale klieren voldoende. Bij carcinomen van de distale oesofagus bestaat een lichte voorkeur voor een gecombineerde abdominale en transthoracale resectie met tweeveldslymfklierdissectie van de abdominale en thoracale lymfklierstations. Oesofagustumoren boven carinaniveau worden door middel van een gecombineerde abdominale en transthoracale benadering gereseceerd.

Oesofagusresecties dienen te worden uitgevoerd in ziekenhuizen waar ten minste 10 tot 20 van deze procedures per jaar worden verricht. In ziekenhuizen waar het minder dan 10 keer per jaar wordt gedaan wordt het uitvoeren van oesofagusresecties afgeraden, omdat de mortaliteit na een oesofagusresectie duidelijk lager is in centra met expertise op dat gebied. Er dient registratie en rapportage van de resultaten van de operatieve behandelingen plaats te vinden.

Patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom worden alleen in onderzoeksverband voorafgaand aan de operatie bestraald. Patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom dienen alleen in onderzoeksverband voorafgaand aan een operatie chemotherapie of chemoradiotherapie te krijgen. Patiënten met een oesofaguscarcinoom komen niet in aanmerking voor postoperatieve radio- of chemotherapie.

Bij patiënten met een oesofaguscarcinoom T4 zal bij voorkeur worden gekozen voor een korte palliatieve behandeling of een behandeling gericht op langeretermijnpalliatie, bijvoorbeeld (chemo)radiotherapie. De behandeling wordt gebaseerd op patiëntkarakteristieken en de tumoruitbreiding. Patiënten met een fistel komen in aanmerking voor een stentplaatsing, afhankelijk van de plaats en de grootte van de fistel.

Bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een oesofagusresectie heeft concomitante chemoradiotherapie de voorkeur boven alleen radiotherapie. Het geeft een significant betere lokale controle en overleving. Chemoradiotherapie geeft echter wel meer bijwerkingen en kan dus alleen gegeven wanneer de conditie van de patiënt het toelaat. De bijwerkingen zijn van invloed op de voedselinname (door eventuele oesofagitis) en de voedingstoestand. Vaak worden er dan ook dieetmaatregelen genomen.

Follow up:

• Eerste jaar: elke 3 tot 6 weken een follow-up
• Tweede jaar: elke 6 maanden een follow-up
• Vanaf het derde jaar: elk jaar een follow-up

Na 5 jaar is er geen indicatie meer voor routinematige follow-up. Er is slechts plaats voor aanvullend onderzoek op geleide van klachten.

Palliatie:

Bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis van een matige algemene conditie en/of metastasen op afstand kunnen de voedselpassageproblemen worden verbeterd met brachytherapie en eventuele stentplaatsing indien nodig. Een stent geeft een snelle verbetering van de passageklachten en wordt dan ook geplaatst bij een levensverwachting korter dan zes weken. Brachytherapie in combinatie met uitwendige radiotherapie geeft een langere levensverwachting. Bij patiënten met een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom nabij de bovenste oesofagussfincter en bij patiënten met een recidief na een eerdere oesofagusresectie in verband met een oesofaguscarcinoom heeft stentplaatsing de voorkeur, omdat hiermee de dysfagieklachten direct afnemen.

Chemotherapie is geen standaardbehandeling voor het irresectabele of gemetastaseerde oesofaguscarcinoom, omdat een duidelijk overlevingsvoordeel en een verbetering van de kwaliteit van leven bij de tot nu toe gebruikte chemotherapiecombinaties ontbreekt.

Samenvatting beleid

Bij patiënten met een hoog cervicaal oesofaguscarcinoom bestaat de chirurgische behandeling uit de larynxextirpatie. Bij patiënten met een cervicaal oesofaguscarcinoom zijn de resultaten van behandeling door chemoradiotherapie te vergelijken met die van chirurgie (gevolgd door postoperatieve radiotherapie). 

Practicum Transport in het maag-darmkanaal

Wanneer we door het maagdarmkanaal gaan van oraal naar aboraal neemt de transporttijd door de opeenvolgende organen toe. De transporttijd van een voedselbolus door de oesofagus is 5-10 seconden. Na een gewone warme maaltijd duurt het 1-3 uur voordat de maag is geledigd. In de dunne darm is de transporttijd 1-4 uur. Zo kan optimale vertering en absorptie plaatsvinden. In de dikke darm worden water en elektrolyten opgenomen. De passagetijd door de dikke darm is 12-24 uur. Doordat in de dikke darm de langste contacttijd is, is de invloed van carcinogenen het groots op de dikke darm. Carcinogenen kunnen eventueel wel al eerder opgenomen worden of door darmenzymen worden omgezet in niet-carcinogene stoffen.
De darm is opgebouwd uit:

• mucosa (epitheel, lamina propria en muscularis mucosae)
•  submucosa
• submucosale plexus: bevat sensorische neuronen en neuronen voor secretie
• circulaire spierlaag
• longitudinale spierlaag
• plexus myentericus
• serosa, adventitia
   

Het enterische zenuwstelsel bestaat uit:
1. Motor neuronen (tussen de spierlagen), voor de regulatie van motoriek.
2. Sensorische neuronen (luminale zijde), bevatten receptoren voor chemische stoffen, pijn, druk en temperatuur.
3. Interneuronen zorgen voor lokale circuits tussen motor neuronen en sensorische neuronen.
4. Neuronen betrokken bij de secretie van water, elektrolyten enzymen etc.
De belangrijkste neurotransmitters zijn van serotonine afgeleide stoffen met een excitatoire functie.
Parasympathische innervatie loopt door takken van de n. vagus, behalve bij het colon descendens, sigmoïd en rectum. Parasympatische vezels van de pelviene zenuwen voorzien dit laatste deel. Het sympathische zenuwstelsel remt darmmotiliteit, remt secretie, stimuleert sfincter motiliteit en geeft vasoconstrictie.
Peristaltische reflex:
1. Prikkeling mechano- of chemoreceptoren
2. Activatie motorische neuronen -> contractie circulaire spierlaag aan de orale kant van de bolus
3. Relaxatie spieren aborale zijde
Segmentele contracties (vooral jejunum en ileum): optimaal contact tussen darminhoud, spijsverteringssappen en darmmucosa.
De oorzaak van achalasie is het ontbreken van inhibitoire neuronen in de onderste oesofagus sfincter. Gevolgen: braken, hoestbuien, onvoldoende calorie inname (-> gewichtsverlies). Behandeling is het oprekken van de LES, bijvoorbeeld met een ballon bij endoscopie of met een myotomie volgens Heller.
Sclerodermie leidt tot degeneratie van gladde spiercellen in allerlei organen. Dit leidt tot transportproblemen in het maagdarmkanaal, passageklachten en reflux (door lage LES druk, verminderde klaring van zuur en vertraagde maaglediging).
Wanneer de druk in de LES onder de 5-10 mmHg (=druk in abdomen) komt zal reflux optreden, net als bij plotse toename van druk in abdomen (persen, niezen), maar meestal ontstaat reflux door spontane relaxaties van de LES. Deze spontane relaxaties zijn nodig om te kunnen boeren en ontstaan bij uitzetten van de fundus van de maag. Andere factoren die bijdragen aan reflux:

• toegenomen zuurproductie
• vertraagde maaglediging
• verminderde speekselproductie (speeksel heeft bufferende werking)
• gestoorde motiliteit slokdarm

Proximale deel maag: opslag voedsel (receptieve relaxatie). Dit deel heeft een dunnere spierlaag zodat het snel in volume kan toenemen. Distale deel maag: voedsel kneden en mengen en in kleine beetjes laten passeren naar duodenum. Initiatie van antrum contractie vanuit de ‘gastric pacemaker’. Bepaalde voedingsstoffen (zuur, vet) geven sterke verhoging van de tonus van de pylorus, waardoor maaglediging wordt vertraagd. Door vagaal-cholinerge activatie neemt de tonus af.
Maaglediging wordt meestal gemeten mbv scinctigrafie, waarbij een radioactieve maaltijd wordt gegeten. De maaglediging wordt gecontroleerd via feedback vanuit het duodenum. Koolhydraten worden sneller uit de maag geleegd dan eiwit of vet. Een vertraagde maaglediging leidt tot een langdurig vol gevoel, misselijkheid en retentiebraken (uren na de maaltijd). Oorzaken van een vertraagde maaglediging:

• mechanische obstructie (tumor, stenose)
• neurogene oorzaak (DM)
• myogene oorzaak (sclerodermie)
• eerdere maagoperaties (bv vagotomy)

Macronutriënten en de meeste micronutriënten worden in het jejunum opgenomen. In ileum vindt er opname van galzouten en vitamine B12 plaats.
Het interdigestieve patroon bestaat uit korte perioden van intensieve motorische activiteit. Het wordt gekenmerkt door migrerende motor complexen (MMCs). Het bestaat uit drie fasen:
1. Rust (30 minuten)
2. Onregelmatige contracties (60 minuten)
3. Regelmatige krachtige contracties (3-5 minuten). Dit wordt geïnduceerd door motiline. De functie hiervan is schoonmaken van de darm. Als dit niet gebeurt, ontstaat bacteriële overgroei en zullen voedingsstoffen door bacteriën worden gemetaboliseerd waardoor een obstructie stoornis ontstaat.
De gemiddelde mond-caecum passage tijd van lactulose is 90-120 minuten. Wanneer lactulose de dikke darm bereikt zullen de bacteriën lactulose fermenteren, waarbij H₂ gas vrijkomt. Zo kan mond-caecumpassage worden bepaald.
Cholecystokinine komt vrij als er vet aanwezig is in het duodenum en is de belangrijkste stimulator van galblaascontractie. Secretine stimuleert water en bicarbonaat uitscheiding in de pancreas. Het zien, ruiken en proeven van voedsel zorgt via de n. vagus voor beperkte galblaascontractie. Galzouten worden uitgescheiden in het gal en zorgen in de darm voor emulgatie van vetten. In het ileum vindt actieve opname plaats, waarna de galzouten weer in de lever komen en opnieuw kunnen worden uitgescheiden (galzout poule circuleert 2-3x). Na cholecystectomie:

• nog frequenter circuleren van de galzout poule
•  kleinere galzout poule
• mogelijk licht verstoorde vertering van vet

Typische colon motoriek:

• haustraties
• peristaltische bewegingen die zowel oraal als aboraal verlopen (functie: mixen, absorptie water & elektrolyten)
• massa bewegingen (3-6x per etmaal). Bij slow transit obstipatie zijn deze massa bewegingen niet aanwezig of sterk in aantal afgenomen. Het colon is uitgezet en uitgerekt i.v.m. stase van de ontlasting.
   

Bij plotse distensie (uitrekking) van het rectum ontspant de interne sfincter en de druk in de externe sfincter zal toenemen om ongewenst verlies van ontlasting te voorkomen. Bij de ziekte van Hischsprung leidt distensie van het rectum niet tot ontspanning van de interne sfincter omdat dat deel van het colon geen ganglia bevat. De diagnose wordt gesteld op basis van een biopsie van de hele darmwand en manometrie van het rectum. Resectie is de enige behandeling.

Braken (aanvulling)

Misselijkheid en braken

Misselijkheid is de neiging tot braken, die gepaard gaat met malaise in de maag.  Braken is het krachtig uitstoten van maaginhoud. Braken moet niet verward worden met regurgitatie, waarbij maaginhoud zonder krachtinspanning de mond in stroomt. Braken is het gevolg van een krachtige contractie van ademhalingsspieren, diafragma en buikspieren, terwijl tegelijkertijd de oesofagus zich ontspant. Ernstige gevolgen van langdurig en heftig braken zijn een aspiratiepneumonie, dehydratatie, elektrolytenstoornissen, zuurbasenstoornissen en bloedingen.

Misselijkheid en braken zijn veelvoorkomende klachten, die meestal kortdurend van aard zijn (minder dan vier weken). De incidentie van misselijkheid is het hoogst bij 75+ers; zo’n 20 per 1000 patienten per jaar. De incidentie van braken ligt het hoogst bij 0-4 jarigen; zo’n 78 per 1000 patienten per jaar. Misselijkheid en braken komt zeer vaak voor bij zwangere vrouwen.

Het lichaam probeert in- en opname van schadelijke stoffen te voorkomen via misselijkheid en braken. In de oesofagus zitten chemoreceptoren die na ingestie van schadelijke stoffen via afferente zenuwen het braakcentrum in de medulla oblongata waarschuwen. Misselijkheid leidt tot veranderingen in de maagfunctie: er is sprake van verminderde maagzuursecretie, verminderde motiliteit, toename van de speekselvorming en het ontstaan van retroperistaltiek. Braken wordt gereguleerd vanuit het braakcentrum dat signalen ontvangt vanuit de volgende structuren:

1. Cerebrale cortex: geur, smaak, reuk, visueel, psychisch, breintumor, herseninfectie.
2. Labyrint (evenwichtsorgaan): wagenziekte, labyrintitis. De betrokken neurotransmitter is histamine.
3. Nucleus tractus solitarius (plaats van synaps van afferente zenuwbanen vanuit onder andere het maagdarmkanaal): maagwand, chemotherapie, farynx. De betrokken neurotransmitters zijn dopamine en serotonine.
4. Chemoreceptor trigger zone in de area postrema van de hersenstam. De betrokken neurotransmitters zijn dopamine en serotonine.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van braken bestaat uit:

• Stoornissen in het maagdarmkanaal: hierbij horen ook pancreas, galblaas en lever. Oorzaken zijn: infecties (gastro-enteritis), irritatie (alcoholmisbruik), disfunctie (functioneel of gastroparese) of afsluiting (obstructie ileus; vaak na operatie). Gastro-enteritis wordt veroorzaakt door een virus of bacterie. Bij een gestoorde maagfunctie zijn er ook klachten van buikpijn, zuurbranden, een opgeblazen gevoel en snel volzitten.
• Stoornissen in het centrale zenuwstelsel (braakcentrum): vasculair (migraine), infectie (meningitis), verhoogde intracraniële druk (bloeding), schedeltrauma.
• Stoornissen in het evenwichtsorgaan: infecties (otitis media, labyrinthitis) en prikkelingen (wagen- en zeeziekte, ziekte van Mèniére, benigne paroxismale positieduizeligheid).
• Intoxicaties en medicatiebijwerking: neurotransmitters dopamine en serotonine triggeren chemo- en baroreceptoren in maag en duodenum. Oorzaken zijn irritatie (NSAID, aspirine), beïnvloeding van de zuursecretie of  beïnvloeding van de maagmotiliteit.
• Endocriene en metabole stoornissen: chemische afwijkingen in het bloed worden waargenomen door de chemoreceptor trigger zone. Oorzaken zijn zwangerschap (soms door H. pylori), diabetische keto-acidose (complicatie: gastroparese), hyperparathyreoïdie, ziekte van Addison, uremie, hypercalciëmie.
• Psychogeen (vaak een lange voorgeschiedenis met braken teruggaand tot in de kindertijd): angst, depressie, boulimie.
• Overige: infecties buiten tractus digestivus, acuut glaucoom (heftige braakneiging), infarct, koorts, postoperatief, vasovagale collaps (misselijkheid voorafgaand), cardiale aandoeningen, anticipatoir braken (geconditioneerde reflex).

Anamnese

In de anamnese worden de volgende aspecten uitgevraagd:

Voorgeschiedenis: een lange voorgeschiedenis kan wijzen op een psychogene oorzaak. Operaties verhogen het risico op obstructie-ileus.

Aard van het braaksel: kleur, geur, smaak en samenstelling. Een rode kleur wijst op een proximale bloeding. Een zurige smaak wijst op passage door de oesofagus, een bittere smaak wijst op aanwezigheid van gal. Een fecale geur duidt op darmobstructie. Onaangename geuren komen voor bij vertraagde maaglediging en necrose van maag- of oesofaguscarcinoom. Onverteerd voedsel is suggestief voor obstructie van de maaguitgang of gastroparese.

Wijze van braken: projectielbraken of explosief braken past bij volwassenen bij een intracranieel proces en bij jonge baby’s op congenitale pylorusstenos.

Tijdsbeloop: acuut braken is meestal onschuldig, maar past ook bij ileus en myocardinfarct. Chronisch braken is vaker het gevolg van metabole processen, zoals intoxicaties of maag-darmziekten.

Ernst: het aantal uren dat er misselijkheid is en de frequentie van het braken zijn een maat voor de ernst.

Factoren van invloed: van belang is de relatie tussen braken en voedselinname. Ochtendbraken is aanwijzing voor zwangerschap, uremie, alcoholmisbruik of een toegenomen intracraniële druk. Braken na de maaltijd is suggestief voor een ulcus, gastroparese, galweg- of pancreasaandoening. Braken enkele uren na voedselinname is aanwijzing voor een obstructie lager in het maagdarmkanaal. Bij psychogeen braken vindt het braken plaats tijdens of vlak na de maaltijd. Medicatiegebruik moet uitgevraagd worden. Aan vrouwen moet naar zwangerschap gevraagd worden. Er moet ook gevraagd worden of er mensen in de omgeving zijn met dezelfde klachten.

Begeleidende verschijnselen. Buikpijn is een aanwijzing voor een somatische oorzaak. Pijn in de maagstreek duidt op gastritis of ulcus. Pijn in de rechteronderbuik suggereert appendicitis, pijn in de rechterbovenbuik duidt op aandoeningen van de galwegen of hepatitis. Diarree wijst op gastro-enteritis. Hoofdpijn wijst op migraine of meningitis. Duizeligheid komt voor bij de ziekte van Meniere. Acute dyspnoe duidt op hartaandoeningen. Gewichtsverlies past bij een maligniteit, bij een obstructie of ulcus (door verminderde voedselinname) of bij eetstoornissen.

De alarmsymptomen bij acuut braken zijn:

• hematemesis
• nekstijfheid en heftige hoofdpijn
• verwardheid en braken
• hevige buikpijn
• braken bij hoge koorts
• dyspnoe en/of pijn op de borst bij ouderen

De alarmsymptomen bij recidiverend braken zijn:

• gewichtsverlies
• dysfagie

Lichamelijk onderzoek

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek wordt gelet op de aanwezigheid van geelzucht, koorts en dehydratatie. Bij onderzoek van de buik moet gelet worden op: een opgezette buik (inspectie), peristaltiek (gootsteengeruisen of afwezige peristaltiek – auscultatie), vochtverplaatsing (percussie) en drukpijn (palpatie). Neurologisch onderzoek is alleen zinvol als neurologische afwijkingen worden verwacht. Bij hoesten moeten ook de longen beluisterd worden.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een bloedonderzoek (Hb, amylase, kreatinine, leverenzymen), urineonderzoek (om urineweginfectie uit te sluiten), faecesonderzoek (detecteren van wormeieren), röntgendiagnostiek (om ileus uit te sluiten) en/of echo (bij verdenking op galsteenlijden). Eventueel kan ook een oesofagogastroduodenoscopie, proctosigmoïdoscopie, maagontledigingsonderzoek (wanneer therapie niet werkt) of hersenonderzoek (bij verdenking cerebrale afwijking) worden gedaan.

Functioneel braken

wordt gekarakteriseerd door vaak optredende episodes van braken, minstens 3 dagen per week. ‘Functioneel’  duidt op een veranderde motiliteit en/of gevoeligheid van de maag. Er is geen sprake van een eetstoornis, rumineren of een belangrijke psychiatrische aandoening. Het wordt niet veroorzaakt door de patiënt zelf of door medicatie. Er zijn geen abnormaliteiten van de darmen of het centraal zenuwstelsel en geen metabole aandoening die het braken kan verklaren. Bij onderzoek moeten altijd aandoeningen van de tractus digestivus worden uitgesloten.

Braken kan voorkomen bij verschillende aandoeningen:

• Outlet obstructie van de maag: geen pijn, explosief braken in grote hoeveelheid. Het braaksel bevat resten van het voedsel van de dag ervoor.
• Adenocarcinoom van de maag. Het braken treedt frequent op en kan ernstig zijn als de tumor gelokaliseerd is vlakbij de pylorus. Geen haematemesis.
• Acute buikpijn. Indien het hier om aanhoudend braken gaat, past het beter bij een obstructieve laesie van de darm.
• Bijwerking van chemotherapie. Braken komt met name voor bij het gebruik van platinumanalogen in combinatie met doxorubicine (o.a. bij behandeling van Hodgkin of adenocarcinoom in de mamma).
• Behandeling met opioïden zoals morfine. Misselijkheid of braken treedt op in 30-60% van de patiënten. Dit kan meestal worden tegengegaan door anti-emetica.
• Ioniserende straling. Absorptie van een dosis hoger dan 6 Gy veroorzaakt braken enkele uren na expositie. Dit houdt daarna op, maar komt 4 dagen later weer terug samen met diarree.
• Bij diabetes mellitus treedt braken op bij een ketoacidose. Andere verschijnselen zijn acidose, Kussmaulse ademhaling en soms buikpijn.
• Braken bij vertigo komt voor bij de ziekte van Ménière. De vertigo kenmerkt zich door zich herhalende rotatoire duizeligheid die 30 min tot een aantal uur duurt. Andere verschijnselen zijn gehoorverlies voor lage frequenties, vol gevoel in het aangedane oor, evenwichtsstoornissen en oorsuizen.
• Bewusteloze patiënten. Braken met hikken en veel gapen is aanwijzing voor een laesie in het onderste deel van de hersenstam die gevoelloosheid veroorzaakt.
• Sub-arachnoïdale bloeding in de hersenen.
• Bijwerking van levodopa dat gebruikt wordt bij de ziekte van Parkinson.
• Bij meningitis bestaat er een klassieke triade van symptomen: hoofdpijn, nekstijfheid en koorts. Daarnaast komen fotofobie en braken voor.
• Braken bij migraine maakt deel uit van een specifiek klinisch patroon met een aantal fasen: geen bijzonderheden voorafgaande aan de aanval – prodromen –  hoofdaanval (hoofdpijn, misselijkheid en braken) – slaap (en futloos gevoel).
• Boulimia nervosa. Voorafgaande aan het braken is er een episode van ongecontroleerd en excessief veel eten. Het braken bij boulimia wordt door de patiënt zelf veroorzaakt. Andere gedragingen die voorkomen bij hierbij zijn misbruik van laxantia, diuretica, thyroïd hormonen of anorectica.

Braken veroorzaakt verlies van water en elektrolyten. Dit verlies kan op verschillende manieren worden aangevuld:

• oraal: water met natriumzouten (NaCl of NaHCO₃)
• intraveneus: plasma-expanders (NaCl, NaCl + glucose, NaHCO₃)

Braken kan aanleiding geven tot de volgende lichamelijke complicaties:

• hartritmestoornissen
• nierfalen door de lage K⁺
• paralyse van spieren
• tetanus door de hypokaliëmische alkalose
• gezwollen speekselklieren door het braken

• tanderosie

Ernstig of aanhoudend braken veroorzaakt verlies van zuur van de maag. Er treedt dan een metabole alkalose op. Metabole alkalose bij braken ontstaat door verlies van Cl^-. Andere kenmerken die ook gezien worden bij braken zijn het wisselen van het lichaamsgewicht en periodes van irregulaire menstruatie.

De normale dunne darm

De lengte van de dunne darm is ongeveer 6 meter. De dunne darm begint bij de duodeno-jejunale flexura bij het ligament van Treitz (links bovenin de buik). De aanhechting van het mesenterium loopt van het ligament van Treitz naar de overgang van de ileocecaal klep Er wordt onderscheid gemaakt tussen het jejunum, en het ileum. Het jejunum heeft een ander vasculair patroon en een wijder lumen. De wand is daar dikker door plooien in de mucosa (valvulae conniventes). In de submucosa van het ileum zitten de plaques van Peyer. Deze spelen waarschijnlijk een rol bij de immuunrespons tegen intraluminale antigenen. De ductus omfalomesentericus verbindt in de foetale ontwikkeling de dooierzak met de buik. Deze steel kan op verschillende manieren persisteren:

1. Vitello-intestinale fistel: open verbinding tussen ileum en navel;
2. Divertikel van Meckel: divertikel 25-30 cm van de ileocecaalklep;
3. Een fibreuze verbinding tussen de umbilicus en het ileum of een divertikel van Meckel.

De dunne darm beweegt op twee manieren:

• peristaltisch, een gecoördineerde contractiegolf die de darminhoud voortstuwt.
• segmentale bewegingen die de darminhoud mengen.

Wanneer er vloeistof en gas in de darmen zijn, leiden beide soorten bewegingen tot geruis in de buik.

In de dunne darm vindt secretie van succus entericus (vloeistof die lijkt op extracellulaire vloeistof) plaats. In totaal bevatten de darmen 1 L aan secreet op elke moment. Daarnaast vindt er absorptie plaats van water en elektrolyten (in de gehele dunne darm), van glucose, eenvoudige peptiden en aminozuren (in het jejunum). Ook vindt er afbraak van vet plaats door galzouten, die vervolgens weer worden gereabsorbeerd in het terminale ileum. De dunne darm is adaptief: ook al hebben verschillende delen van de dunnen darm verschillende/specifieke functies: het is mogelijk om een groot deel te resecteren zonder dat er grote problemen ontstaan.

Een fistula is een externe verbinding tussen de darm en de huid. Fistels hoog in de dunne darm leiden tot een groot verlies van vloeistof en vertering van de huid door enzymen in de vrijkomende vloeistof.

De meeste pathogenen zijn in de maag door zuur en pepsine gedegradeerd. De dunne darm is dus in principe steriel. M. Tuberculose is echter resistent voor digestie en zal overleven in de darmen. Bij destructie van het darmweefsel, kunnen pathogenen in de circulatie terechtkomen.

Obstructie van de dunne darm

Er bestaan twee vormen van obstructie: mechanische obstructie en ileus (paralytische obstructie). Bij mechanische obstructie is in een deel van de darm passage niet mogelijk (de darm is wel actief), bij ileus is de gehele darm inactief.

Mechanische obstructie kan acuut, subacuut of chronisch zijn en zowel de dunne als de dikke darm aandoen. De obstructie kan zo zijn dat er nog wel proximaal darminhoud kan ontsnappen (‘open loop’) of zo dat een darmsegment aan beide kanten verstopt is (‘closed loop’). De bloedvoorziening kan ook verstopt zijn, dit heet strangulatie.

Proximaal van de obstructie neemt de contractie van de darm toe. Daarbij wordt de diameter van het lumen groter. Door strangulatie ontstaat ischemie. Uiteindelijk kan een darmlis daardoor afsterven en scheuren, waardoor een fatale bacteriële peritonitis kan ontstaan.

Symptomen van obstructie zijn koliekpijnen, braken van faeculent materiaal, een opgezwollen buik en constipatie. Klinische verschijnselen zijn verlies van water en elektrolyten, een palpabele massa in het abdomen, gevoeligheid bij palpatie, tympanitische percussie en gootsteengeruisen.

Aanvullend onderzoek bestaat uit beeldvorming en bloedonderzoek. De beste en betrouwbaarste manier van beeldvorming is een X-abdomen. Bij obstructie van de dunne darm worden uitgezette darmlissen met vloeistof en gas erin gezien. Obstructie van de dikke darm is te herkennen aan de aanwezigheid van gas, met name in het cecum. Om de aard van de obstructie te onderzoeken kan een echo gebruikt worden. Ook een CT-scan is nuttig in de diagnostiek. Met hematologische testen kan een ontsteking of metabole acidose worden aangetoond. Ook kan de water- en zouthuishouding worden geïnventariseerd.

Niet-operatieve therapie bestaat uit decompressie door middel van een nasogastrische tube (leegmaken van de maag) en aanvulling van water- en elektrolyten. Niet-operatieve therapie wordt alleen uitgevoerd indien er geen gevaar is op strangulatie, perforatie, systemische inflammatoire respons of peritoneale prikkeling. Meestal is er sprake van een incomplete obstructie. Indien er sprake is van strangulatie, closed loop obstructie van het colon, een oorzaak die verwijderd moet worden of indien binnen 5 dagen geen verbetering is opgetreden ten gevolge van non-operatieve behandeling, kan gekozen worden voor chirurgie. De operatieve behandeling bestaat uit het verhelpen van de obstructie en de onderliggende oorzaak.

Een mechanische obstructie kan onderverdeeld worden naar oorzaak:

• Intraluminaal:
  • Galstenen: een galsteen uit de galblaas komt in het duodenum terecht en blijft vervolgens hangen in het ileum. In de voorgeschiedenis zijn vaak meerdere episoden van obstructie. Door de obstructie ontstaat een sterk opgezette buik. De diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van lucht in de dunne darm op een X-abdomen. Behandeling is het verwijderen van de steen met een enterotomie.
  • Voedselbolus: voedselbolus ontstaan door slecht kauwen, afwezigheid van de pyloryus, hoge inname van onverteerbare vezels en een gedeeltelijke obstructie. De klinische verschijnselen zijn hetzelfde als bij galstenen. Behandeling bestaat chirurgie, waarbij de darm intact blijft en de voedselbous naar het colon wordt gebracht.
  • Meconiumileus.
• Muraal: strictuur, invaginatie. De strictuur kan verschillende oorzaken hebben:
  • Congenitaal
  • Inflammatoir. M. Crohn, tuberculose en diverticulitis veroorzaken inflammatoire stricturen, bindweefselige structuren en verklevingen.
  • Ischemisch
  • Neoplastisch: colorectaal carcinoom.
• Extramuraal:
  • Adhesie: de adhesie kan congenitaal of inflammatoir zijn. Inflammatie veroorzaakt de vorming van bindweefsel in het peritoneum, waardoor verklevingen ontstaan tussen verschillende delen van de dunne darm of tussen de dunne darm en een aanhechtingspunt. Doordat de dunne darm niet meer vrij kan bewegen, kunnen er knikken in ontstaan, die leiden tot een obstructie.
  • Externe hernia
  • Interne hernia: herniatie van de dunne darm uit de peritoneaalholte kan ontstaan tijdens de ontwikkeling of na een operatie. Een obstructie door een interne hernia geeft klachten van een obstructie zonder duidelijke oorzaak. Om strangulatie te voorkomen is snelle operatie noodzakelijk.
  • Volvulus: volvulus is een draaiing van de darm om de as van het mesenterium en  kan congenitaal of verworven zijn. Verworven volvulus in de dunne darm treedt op wanneer de dunne darm om een verkleving draait. Dit geeft klachten van acute obstructie in de dunne darm en kan in het geval van strangulatie leiden tot buikpijn en shock. Behandeling bestaat uit chirurgie. Volvulus in de dikke darm komt vaker voor en ontstaat bij de rotatie van het colon om het cecum (bij mensen ouder dan 30) of om het sigmoïd (ouderen). Sigmoïd volvulus geeft een extreem opgezette buik en tekenen van infarcering. Volvulus van de dikke darm wordt gediagnosticeerd met behulp van een CT-scan. Een cecum volvulus wordt behandeld door resectie van ileum en rechtercolon. Een sigmoïd volvulus wordt non-operatief behandeld met een sigmoïdoscopie.

Oorzaken van ileus

De oorzaak van ileus is gelegen in het niet optreden van motiliteit (de darm is inactief).

Paralytische (‘dysdynamische’) ileus doet voornamelijk de dunne darm aan. Oorzaken van dysdynamische ileus zijn dysfunctie van de sympaticus of perifere remming van de peristaltiek door lokale, biochemische of farmacologische factoren. Klinische verschijnselen zijn obstructie zonder pijn of darmactiviteit, geen kolieken, geen geluiden hoorbaar bij auscultatie en een opgezette buik. De behandeling bestaat uit identificeren van de oorzaak en leegmaken van de maag met gastrotomie of nasogastrale suctie.

Met een pseudo-obstructie wordt hetzelfde bedoeld als een dysdynamische ileus maar dan van de dikke darm. De oorzaken zijn dysfunctie van de sympaticus, lokaal, biochemisch of farmacologisch. Vaak is er een onderliggende onderzaak. Klinische kenmerken zijn een gedilateerd coecum en colon transversum. Onderzoek is voornamelijk beeldvormend (contrast X-abdomen, CT or scopie). Therapie bestaat uit decompressie van het colon door middel van een colonoscopie.

Ileus kan ook vasculaire oorzaken hebben die worden onderverdeeld in arteriëel of veneus. Arteriële oorzaken zijn thrombose, embolie, verminderde flow of obstructie; veneuze oorzaken zijn farmacologisch, stase, sepsis of een stollingsziekte. Ernstige acute ischemie kan een hemorragisch infarct veroorzaken, met als gevolg hypovolemische shock. Een meer geleidelijke arteriële reductie kan de absorptie in de darm verstoren. Een acute presentatie van vasculaire verstoringen in de darm is zeer ernstig. Klinische verschijnselen zijn koliekpijnen, braken, rectaal bloedverlies en symptomen van hypovolemie en strangulatie. Subacute en chronische klinische verschijnselen zijn diffuse pijn na het eten, gewichtsverlies en diarree. De diagnose wordt gesteld m.b.v. een contrast-CT  of angiografie en de behandeling bestaat uit resectie van een darmdeel of angioplastiek.

Bij de ziekte van Crohn is sprake van een transmurale ontsteking van de darm met oedeem, fissura, granuloomvorming en fibrose. Meestal is het terminale ileum aangedaan, maar het kan voorkomen in het hele maagdarmstelsel. De presentatie kan acuut, chronisch of een combinatie van deze twee zijn. Acuut zijn er klachten van pijn in de rechteronderbuik die lijkt op appendicitis en tekenen van een dunne darmobstructie. Chronisch is sprake van gewichtsverlies, koliekpijnen en diarree. Voor beeldvormend onderzoek wordt gebruik gemaakt van een bariumfoto en er kan een biopt worden genomen. De bariumfoto toont ulceratie, stricturen, interne fistels en ‘skip’ laesies: laesies met gewoon weefsel ertussen. MRI, CT en echo zijn ook diagnostische middelen. De behandeling is symptomatisch met immunosuppressiva. Resectie van een darmdeel is aangewezen bij obstructie, abcessen, fistula, bloedingen, intolerantie of een slechte respons op medicatie en bij kinderen die slecht groeien.

Een tuberculeuze infectie van de dunne darm komt zelden voor. De ontsteking zit meestal in de wand van het ileum met ulceraties, vergrote lymfeklieren en vorming van stricturen. Verschijnselen die worden gezien zijn gewichtsverlies, koorts, diarree en vage buikklachten. Voor het stellen van de diagnose wordt gebruik gemaakt van een bariumfoto, contrastklysma, echo, CT of MRI. Therapie bestaat uit medicijnen tegen tuberculose. De chirurgische behandeling bestaat uit diagnose bevestigen, evt. laparotomie en complicaties zoals bloedingen verhelpen.

Radiotherapie kan schade aan het darmmucosa en de kleine bloedvaten van de darmwand veroorzaaken. De mucosa is atrofisch en er is fibrose opgetreden. Stricturen en ulceraties met bloedingen kunnen volgen. Resectie van een darmdeel is soms nodig.

Diverticuli in de dunne darm

• Diverticulum jejunalis: er komen veel divertikels voor. De divertikels kunnen geïnfecteerd worden door bacteriën. Ook kunnen er steentjes (ontstaan, wat leidt tot obstructie van de darm. Therapie bestaat uit antibiotica tegen infecties en chirurgie in noodgevallen.
• Meckel divertikel: Dit is een uitstulping in de dunne darm en is een restant van de verbinding tussen de navel en de darm. Deze kan ook bestaan zonder symptomen. Een divertikel van Meckel kan veel verschillende presentaties hebben, zoals acute diverticulitis, perforatie en peritonitis en darmobstructie. Het presenteert zich meestal met pijn en een bloeding in het onderste deel van de dunne darm. Alleen symptomatische divertikels worden behandeld.

Neoplasma van de dunne darm

Tumoren van de dunne darm zijn relatief zeldzaam. Etiologische factoren van tumoren van de dunne darm zijn:

• Genetisch: familiaire adenomateuze polyposis, Peutz-Jeghers syndroom, syndroom van Gardner.
• Immunocompromitatie: coeliakie, AIDS en immunosuppressie kunnen een Kaposi sarcoom, adenomcarcinoom of lymfoom veroorzaken.
• Geografisch: komen meer voor in het Midden-Oosten.
• M. Crohn.

Benigne tumoren (adenomen) komen vaker voor in het duodenum en er kan progressie naar een carcinoom optreden. Andere goedaardige tumoren zijn GIST (gastrointestinal stromal tumours), lipomen en neurofibromen. Maligne tumoren van de dunne darm zijn lymfomen, adenocarcinomen of metastasen. Diagnostiek vindt plaats op basis van een CT-scan. Resectie is aangewezen bij GIST en adenocarcinoom. Lymfomen worden behandeld met cheomotherapie. Goedaardige tumoren behoeven geen behandeling, tenzij er sprake is van transformatie of het optreden van symptomen.

Bariatrische chirurgie

Obesitas wordt veroorzaakt door een voedselinname die de energiebehoefte van een individu overschrijdt. In minder dan 5% gevallen heeft obesitas een onderliggende somatische oorzaak, zoals hypothyreoïdie of de ziekte van Cushing. Obesitas wordt gedefinieerd als een BMI boven de 30 en morbide obesitas als een BMI boven de 40. Obesitas is een wereldwijd probleem. De behandeling van therapie bestaat uit het volgen van een dieet, bewegen, farmacotherapie en leefstijlverandering. De resultaten hiervan zijn beperkt, omdat patiënten snel weer aankomen in gewicht. Bariatrische chirurgie is chirurgie ter behandeling van obesitas. Deze therapie is effectief voor het verlagen van het gewicht, verminderen van obesitas-geassocieerde ziektes en het verlengen van de levensverwachting. Chirurgie is de aangewezen behandeling als aan de volgende criteria wordt voldaan:

• Morbide obesitas of een BMI hoger dan 35 en ernstige comorbiditeit;
• Falen van conventionele therapie;
• Geen onderliggende oorzaak;
• Operabele patiënt;
• Patiënt stemt in met levenslange follow-up.

De behandeling wordt geëvalueerd door een multidisciplinair team. Er zijn twee typen chirurgie: restrictieve chirurgie (gericht op het verminderen van de voedselinname) en malabsorptieve chirurgie (gericht op het verminderen van de absorptie van voedsel).

Restrictieve behandelmethoden zijn:

• Verstelbare maagband: door middel van laparoscopie wordt een opblaasbare ring aangebracht vlak onder de overgang van de oesofagus in de maag, waardoor een deel van de maag wordt afgesnoerd (een soort zakje) ontstaat. De band kan post-operatief worden versteld door het inspuiten of verwijderen van vloeistof via een subcutane port. Het effect van de operatie is een snellere verzadiging van de eetlust. Het gewichtsverlies na operatie varieert, maar ligt rond de 50-60% van het teveel aan lichaamsgewicht. Complicaties zijn onder andere dilatatie van het maagzakje, infectie en erosie van de maag.
• Sleeve gastrectomie: laparoscopische resectie van de curvatura major van de maag, zodat een kleinere maag ontstaat. Deze operatie wordt steeds vaker gebruikt bij super-obesitas (BMI boven de 50), omdat deze makkelijker is dan malabsorptieve procedures. Complicaties zijn lekken van maaginhoud en bloedingen.

Gecombineerde restrictieve en malabsorptieve behandelmethoden zijn:

1. Maag bypass: een klein deel van de maag wordt afgesnoerd en direct aangesloten op het distale jejunum. Deze verbinding wordt de roux limb genoemd. De basis van de roux limb wordt aangesloten op het proximale jejunum. Dit betreft een grote operatie, die meestal laparoscopisch wordt uitgevoerd. Complicaties zijn lekkage, interne hernia’s en anemie. Gewichtsverlies is zo’n 65-70% van het teveel aan gewicht.
2. Biliopancreatische diversie met duodenale switch: sleeve gastrectomie, waarbij er het distale deel van de dunne darm direct aan de maag wordt gezet. Deze verbinding wordt de common limb genoemd. Het proximale deel van de dunne darm wordt aangesloten op de common limb, zodat gal en pancreassappen ook hier terechtkomen. Deze operatie is gecompliceerd en brengt de hoogste mortaliteit met zich mee. Complicaties zijn ondervoeding, lekkage en diarree. Het gewichtsverlies is 70-75% van het teveel aan gewicht.

TRC - Misselijkheid en braken

In tegenstelling tot de peristaltiek, die door middel van de intrinsieke pathways worden geregeld, spelen centrale mechanismen een belangrijke rol bij misselijkheid en braken.Deze worden geregeld door de chemoreceptor trigger zone (CTZ) en het braakcentrum, beide gelokaliseerd in de medulla. Het braakcentrum reflex kan worden gestimuleerd oor:

• De stimulatie van receptoren in de tractus digestivus via de CTZ. Dit zijn hoofdzakelijk signalen vanaf de pharynx, pylorus en de darmen.
• Emetica zoals cytotoxische stoffen en L-DOPA. De bloed-hersen-barrière is permeabeler in de buurt van de CTZ waardoor de emetica daar makkelijk op in kunnen werken.
• Pijn, geuren, zicht en emotionele factoren geven sensorische prikkelingen in het braakcentrum.
• Bewegingsziekte bereikt het CTZ via de vestibulaire nuclei.

De CTZ stimuleert het braakcentrum, die het sluiten van de pylorus en contractie van de maag induceert. Braken kan dehydratie en een elektrolytentekort veroorzaken. De belangrijkste neurotransmitters in de CTZ zijn dopamine (via D2 receptoren) en serotonine. (via 5HT3-receptoren). Het braakcentrum wordt vooral gereguleerd door acetylcholine via muscariene receptoren.

Medicatie

Anti-emetica kunnen emesis (= braken) verminderen door in de werken op neurotransmitter receptoren als dopamine D2, serotonine 5HT3 en acetylcholine-receptoren. Een apart geval is het medicijn metocloramide, dat zowel de D2 als de 5HT3 receptoren kan blokkeren. Sommige medicijnen werken in op het CZS, anderen op het tractus digestivus of beiden.

• D2-receptor-antagonisten (metocloramide en domperidone) blokkeren de inhiberende D2-receptoren in de tractus digestivus, waardoor er meer acetylcholine vrijkomt. Acetylcholine stimuleert muscarine-3 receptoren en musculaire contracties van de tractus digestivus. Beide medicijnen antagoneren de D2-receptoren in de tractus digestivus en zorgen zo voor een toegenomen maaglediging. Dit maakt hen nuttig in de behandeling van diabetische gastroparese en gastroesohagale reflux. Metoclopramide en domperidon antagoneren daarnaast de D2-receptoren in de CTZ waardoor braken wordt tegengegaan. Metoclopramide stimuleert ook 5HT4 receptoren.
• 5HT3-receptor-antagonisten (ondansetron en granisetron) blokkeren 5HT3-receptoren aanwezig in de nervus vagus waardoor signalen naar het braakcentrum en de CTZ worden geremd. Ook worden de 5-HT3 receptoren in de CTZ geblokkeerd. Door het blokkeren van deze pathway wordt braken tegengehouden.
• Er wordt gedacht dat antihistamines (cyclizine) door hun H1-receptor-antagonistische werking de signalen tussen het vestibulaire centrum en de CTZ blokkeren, waardoor bewegingsziekte en misselijkheid tijdens zwangerschap wordt tegengegaan. Daarbij werken ze anticholinergisch waardoor de maagcontractie afneemt.
• Corticosteroïden (dexamethason) worden gebruikt bij de behandeling van acute of vertraagde chemotherapiegeïnduceerde emesis. Er wordt gedacht dat de vermindering van de acute emesis te danken is aan een afname van het vrijkomen van chemotherapygeïnduceerde-5HT. Er wordt gespeculeerd dat dexamethason de prostanoïde secretie vermindert, chemotherapiegeïnduceerde schade aan de medulla voorkomt en glucocorticoid receptoren in de tractus solitarius activeert.
• Neurokinine 1-receptor-antagonisten (aprepitant) blokkeren de NK1-receptor in de CTZ waardoor het door het braakcentrum aangestuurde braakreflex wordt tegengehouden. Het ligand voor neurokinine receptoren is substance P. Neurokinine-1 receptor antagonisten worden gebruikt in combinatie met ondansetron of dexamathason bij de behandeling van chemotherapiegeïnduceerd braken.
• Acetylcholine stimuleert de M3-receptor van gladde spiercellen in de tractus digestivus, waardoor contractie ontstaat. Muscarine-receptor-agonisten (pilocarpine) en choline-esterase-remmers zorgen voor meer acetylcholine activiteit en geven om deze reden bijwerkingen in de tractus digestivus. Anticholinergica (scopolamine) zorgen juist voor relaxatie van de tractus digestivus en gaan zo braken tegen. Scopolamine wordt toegepast in de preventie van wagenziekte.
• Erythromicine is een motiline agonist en stimuleert motiline receptoren in de het bovenste deel van de tractus digestivus. Dit veroorzaakt een verhoogde calcium-concentratie, wat leidt tot een sterke contractiliteit. Erytromycine wordt gebruikt om een snelle maaglediging te bewerkstelligen. Erytromicine is ook een antibioticum. Om bacteriële resistentie en tolerantie voor het geneesmiddel te voorkomen, is erytromycine niet de eerste keus binnen de pro-kinetica.

Practicum endoscopie

Gastroscopie

Voorbereiding: nuchter blijven. De keel wordt verdoofd en een drankje moet schuimvorming in de maag tegen gaan.

Procedure: de endoscoop gaat via de keel door de pharynx naar de oesofagus. Op 40 cm van de tanden zit de onderste slokdarmsfincter. Op de Z-line gaat het roze plaveiselepitheel van de oesofagus over in het rode cillindrische epitheel van de maag. In de maag zijn longitudinale plooien te zien. In het antrum zitten geen plooien en aan het einde is de doorgang naar het duodenum: de pylorus. Daarna komt de bulbus en het proximale deel van het duodenum met de plooien van Kerckring. Van het slijmvlies kunnen biopten worden genomen voor onderzoek en eventueel endoscopische handelingen worden verricht.

Behandelingsmogelijkheden:

• Biopt nemen
• sclerosering van oesophagus varices en ulcera
• poliepectomie
• inbrengen voedingssonde
• dilatatie van (pylorus)stenose
• inbrengen van endoprothese

Complicaties: bloeding of perforatie.

Coloscopie

Voorbereiding: twee dagen voor scopie geen vast voedsel, alleen laxeermiddel en vocht.

Procedure: via de anus gaat de scoop tot het ileum. De sigmoïdbochten en flexura zijn soms moeilijk te passeren vanwege het uitbochten van de scoop. De positie kan met doorlichting bepaald worden. De darm kan pas duidelijk bekeken worden op de terugweg vanaf het ileum. Het ileum is rond met ronde plooien en villi. Via de valvula Bauhini, zichtbaar als een dikke ring, gaat de scoop naar het coecum. In het coecum is het orificium van de appendix omringd door plooien. De scoop gaat door het colon ascendens via de flexura hepatica (de lever schemert blauw door) naar het colon transversum dat een driehoekig lumen heeft. Bij de flexura lienalis schemert de milt blauw door. Het sigmoïd is bochtig en het rectum is wijd met weinig plooien. De anus wordt via restrospectie bekeken. Ook hier kunnen biopten van het slijmvlies worden genomen of kleine endoscopische handelingen worden verricht.

Behandelingsmogelijkheden:

• sclerosering / coagulatie bloedingen
• poliepectomie
• dilatatie van stenose
• coagulatie van sessiele/ tubulovilleuze poliepen

Oesofagitis: longitudinale ‘straatjes’ die lopen vanaf de Z-line naar proximaal.

Graad A: één of meer straatjes, < 5 mm, niet verder uitgebreid dan tussen 2 mucosaplooien.

Graad B: één of meer straatjes, > 5 mm, niet verder uitgebreid dan tussen 2 mucosaplooien.

Graad C: één of meer straatjes, die verder gaan dan 2 mucosaplooien maar de laesie is in totaal kleiner dan 75% van de totale omtrek.

Graad D: één of meer straatjes ten minste 75% van de totale omtrek.

De eerste twee methoden om een maagresectie uit te voeren zijn vernoemd naar een Oostenrijks chirurg, Theodor Billroth. Hij heeft onderzoek gedaan naar twee verschillende manieren waarop het resterende deel van de maag weer aan de darm verbonden kan worden. Bij beide operaties wordt het onderste gedeelte van de maag, inclusief de pylorus, verwijderd. Vervolgens kan het spijsverteringskanaal op twee manieren worden hersteld:

Billroth-I-operatie: resectie van antrum en pylorus met rechtstreekse verbinding tussen restmaag en duodenum.

Billroth II-operatie: resectie van pylorus, antrum en deel van het corpus, de eerste jejunum lis wordt op de maagrest aangesloten. Vanuit de restmaag zijn de twee openingen naar de afferente en efferente lis te zien. Na operatie bestaat een verhoogde kans op maligniteiten.

PEG: techniek om sondeslang in maag te leggen via de buikwand.

Billroth kan het dumpingsyndroom geven: combinatie van klachten die kan optreden na een te snelle maagontlediging. Deze kunnen ontstaan om de volgende redenen:

1. voeding komt via een verkleinde maag zonder pylorus, direct in de dunne darm terecht;
2. er is geen verdunning van het voedsel met maagsap;
3. de maag kan niet meer malen, mixen en kneden, waardoor te grote voedselbrokken naar de dunne darm gaan;
4. de maagportier (spier tussen maag en twaalfvingerige darm) ontbreekt, waardoor het voedsel niet meer mooi gedoseerd en gelijkmatig aan de darmen kan worden afgegeven.
   In feite 'dumpen' er grote brokken, sterk geconcentreerd voedsel in de dunne darm, waardoor vocht naar de dunne darm wordt aangetrokken. Ook alles wat gedronken wordt spoelt direct vanuit de mond en de slokdarm naar de dunne darm. Hierdoor kan een opgezet gevoel, misselijkheid, braken, krampen en eventueel diarree ontstaan. Bij dit proces van “dumping” lijken ook bepaalde darmhormonen als serotonine en vasoactieve intestinal polypeptide (VIP) een rol te spelen.

We kunnen onderscheid maken tussen twee soorten dumpingklachten:
1.         vroege dumpingsklachten, die zich vrij snel (ongeveer een half uur) na de maaltijd

openbaren.
2.         late dumpingsklachten, die ongeveer 1½ tot 2 uur na de maaltijd optreden.
 

Oesofagusdivertikels kan men onderscheiden in pharyngo-oesofageale divertikels (pulsie- of Zenker’s-divertikel), midoesofageale (tractie divertikel) en epifrenische (tractie- en pulsie-divertikel). Het eerste type kan erg groot worden en wordt meestal bij oudere mensen gevonden. Het tweede type is meestal niet groter dan 2 cm en ligt ter hoogte van de longhilus. Het derde type komt het minst vaak voor en ligt in het deel van de oesofagus net boven de hiatus. Grotere divertikels kunnen passagestoornissen, een onaangename smaak in de mond, slechte adem en regurgitatie van voedsel veroorzaken.

Bij een duodenumulcus zijn de klachten vaag of atypisch en soms afwezig. Kenmerkend is een knagende, brandende, krampende of stekende pijn met zuurbranden, gelokaliseerd in epigastrio met uitstraling naar de rug. Soms ook misselijkheid en uitbraken van  sterk zure maaginhoud. De klachten beginnen 45-60 minuten na de maaltijd en zijn vaak ’s nachts van 24.00-02.00 het hevigst. Therapie: antacida, H₂-blockers en protonpompremmers.

Maagcarcinoom en coloncarcinoom zijn de meest voorkomende maligniteiten van de tractus digestivus. Een maagcarcinoom komt meestal voor bij mannen ouder dan 40 jr. en vaak ontbreken specifieke vroege symptomen. Symptomatische behandeling met antacida, H₂-blokkers of protonpompremmers geeft tijdelijke verbetering.

Macroscopisch zijn er 4 typen:

• type I: polypoïde tumor
• type II: niet-infiltrerend ulcus
• type III: infiltrerend ulcus
• type IV: diffuse infiltratie (linitis plastica)

Een dieulafoy laesie is een acute massale maagbloeding die zich vaak en snel herhaalt. In een rustige fase (weinig bloed) kan een submucosale bloedende plek gezien worden. Typische verschijnselen van een ulcus duodeni of ventriculus zijn afwezig. De behandeling is injectie van hemostasis bevorderende of scleroserende middelen rondom de laesie.

Bij een arteriële bloeding is een acute gastroscopie één van de eerste handelingen, om de bloeding tijdelijk te stoppen. De oorzaak is meestal een ulcer van maag of duodenum. Als de ulcus in de submucosa komt, komt een grote arterie aan de oppervlakte te liggen.

Bij een Barrett-oesofagus is plaveiselepitheel van de oesofagus vervangen door cilinderepitheel van de maag. Oorzaak is meestal reflux-oesofagitis. Een Barrett-oesofagus is premaligne en het risico op het ontwikkelen van een carcinoom is 30-125x hoger.

Normaal komen de beide ductuli hepatici samen in de ductus choledochus communis. Intrapancreatisch kan deze fuseren met de ductus pancreaticus of parallel hieraan verlopen. Beide hebben een aparte opening in de papil van Vater. De papil ligt meestal in het pars descendens van het duodenum, zelden eindigt de ductus choledochus communis op een andere plaats (maag, bulbus duodeni of distale duodenum). Dit geeft geen klachten.

Meestal worden oesofagus varices veroorzaakt door levercirrose. Eventuele varices-bloedingen kunnen endoscopisch behandeld worden met bandligatie of een scleroserend middel. Met de laatste wordt een trombus in het vat gemaakt waardoor de bloeding stopt. Bij scleroseren kan wat in de mucosa terechtkomen, waardoor een ulcus ontstaat en opnieuw een bloeding optreedt. Andere mogelijkheden zijn behandeling met octreotide, vasopressine, Sengstaken tube of Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS).

Er zijn verschillende soorten oesofagustumoren: placeiselceltumoren, adenocarcinomen, epitheliale tumoren en non-epitheliale tumoren. Kleine tumoren zonder metastasen worden chirurgisch behandeld, palliatief is endoscopische dilatatie en/of een oesofagusstent mogelijk. Ook mogelijk is inwendige of uitwendige bestraling. Cytostatische behandeling is aangewezen als neoadjuvante therapie. De 5-jaarsoverleving is 7% bij adenocarcinomen.

Bij familiaire adenomateuze poliepen (FAP) komen meer dan 100 poliepjes voor in het colon.

Er bestaat een kans van 100% op een coloncarcinoom bij jonge mensen en 40% op maagpoliepen. Een vroegtijdige colonresectie is daarom aangewezen. De poliep kan endoscopisch worden weggenomen. Indien dat niet lukt, is chirurgie aangewezen.

Een voedselbrok in de oesofagus kan veroorzaakt worden door oesofagusstenose t.g.v. een benigne strictuur. Benigne stricturen kunnen ontstaan als complicatie bij een oesofagitis.

Leiomyomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren in de slokdarm. Ze komen vaker voor bij mannen, zijn solitair en symptoomloos, en zitten in de muscularis mucosae van de distale oesofagus. Diagnose: esofagoscopie, röntgenconstrastfoto, biopsie.

Bij candida-oesofagitis zijn er witte of gele plaques, die de hele oesofagus kunnen bedekken. Deze bestaan uit afgestoten plaveiselepitheel, schimmels (Candida albicans), ontstekingscellen en bacteriën. Een andere oorzaak is ongeremde groei van organismen die in de mondflora worden gevonden (bij antibiotica, glucocorticoïden, antacida, diabetes, alcohol, malnutritie, ouderdom, radiotherapie van hoofd/nek of motiliteitsstoornissen van oesofagus).

Acute H. Pylori gastritis gaat gepaard met een ernstige acute ontsteking, met een abrupt begin van gastro-intestinale verschijnselen. Diagnostisering gebeurt via een H. Pylori-kweek van maagbiopten. De behandeling bestaat uit antibiotica en protonpompremmers of H₂-blokkers. Doordat H. Pylori veel voorkomt zijn er veel resistente stammen ontstaan.

De incidentie van colorectaal carcinoom is met name in Noord-Amerika, West-Europa en vele geïndustrialiseerde landen hoog. Genetische en omgevingsfactoren spelen hierbij een rol. Het komt meer voor bij mannen en boven de 50 jaar. De tumoren groeien langzaam, meestal via een poliep met matige dysplasie. Het duurt dan 5-10 jaar voordat een tumor ontstaat. Rectumcarcinomen geven snel symptomen en door de vastere faeces bestaat meer kans op obstructie met koliekachtige pijnen. Bij de DD moet gedacht worden aan diverticulitis (koorts, onduidelijke X-colon). De behandeling bestaat uit partiële resectie van het colon. De anus kan gespaard blijven of een colostoma is nodig.

Melanosis coli is een donkere pigmentatie van de colonmucosa met een netwerkachtig of gestreept patroon of vlekjes. Het komt voor bij langdurig gebruik van laxeermiddelen met anthraquinen. Het ontstaat na 4 maanden, meestal in coecum en rectum (kan ook in hele colon). Histologisch zijn er bruine pigmentkorrels in de macrofagen van de lamina propria.

De meeste colonpoliepen geven geen klachten. Alleen grotere poliepen kunnen wat krampende pijn kan geven. Er zijn verschillende soorten poliepen:

• neoplastische: tubulair adenoom, tubulovilleus adenoom, villeus adenoom, platte adenoom, gemengde hyperplastisch (serrated) adenoom
• non-neoplastische: mucosale poliep, hyperplastische poliep, ontstekingspoliep, hamartomateuze poliep

In principe kunnen alleen neoplastische poliepen kwaadaardig worden. Een poliep groter dan 2 cm heeft een grotere kans op maligne ontaarding. Ook de ernst van dysplasie is belangrijk.

De (tubulo)villeuze adenomen liggen vaak in het rectum. Wanneer maligne ontaarding dreigt moet een rectumamputatie worden verricht. Een alternatief is (laser)coagulatie waardoor de cellen van de poliep necrotisch worden en verlittekenen.

Angiodysplasie is een vaatverwijding in de gastro-intestinale mucosa en is een belangrijke oorzaak van bloedingen. Het is niet geassocieerd met cutane leasies, systemische vasculaire ziekten of een familiair syndroom, vaak wel met hartklepafwijkingen.

De Valvula Bauhini is de klep tussen laatste ileum lis en coecum. Deze puilt wat uit naar het coecum, is glad begrensd en er is centraal een opening te zien.

Een solitair rectum ulcus is een goedaardige chronische aandoening met langdurige moeizame defaecatie. Vaak komt inwendige verzakking (intussusceptie), mucosaprolaps en vertraagde evacuatie voor. Meestal zijn de ulcera klein.

Colitis ulcerosa is een chronische darmontsteking in het colon. Afhankelijk van de uitbreiding spreken we van een proctitis, proctosigmoiditis, distale colitis of een pancolitis. De ziekteverschijnselen beginnen tussen de 20-30 jaar. Vaak is er een intermitterend beloop en de oorzaak van de ziekte is onbekend. Genetische factoren, omgevingsfactoren en een gestoord immuunmechanisme spelen een rol. Behandeling: lokaal (zetpillen, klysma’s) of oraal 5-aminosalicylcylaten, evt. met corticosteroïden. Als dit niet werkt (sub)totale colectomie.

Pseudopoliepen of ontstekingspoliepen zijn resten van een actieve colitis ulcerosa. Ze bevatten nog ontstekingscellen, maar de omgevende structuren zijn ontstekingsvrij. Ze kunnen in groepen of solitair voorkomen en de vorm kan wisselen. Vaak klitten de vinger-vormige poliepen aan elkaar. Ze zullen nooit maligne worden, maar kunnen wel bloeden.

Bij medicamenteus uitbehandelde colitis ulcerosa, HNPCC (Lynch) of FAP wordt een ileo-anale anastomose aangelegd. Van het terminale ileum wordt een pouch gemaakt die op de anus wordt aangesloten. De pouch bestaat dus uit dunne darmmucosa. In de acute fase (bijv. toxisch megacolon) wordt eerst een subtotale colectomie uitgevoerd en later een rest-protectomie. De pouch is meestal een J-pouch, waardoor bij scopie twee doorgangen zichtbaar zijn. Een pouchitis is een vervelende complicatie met onbekende oorzaak. Meestal verloopt de ontsteking mild, soms ontstaat een chronische ontsteking. Pouchitis ontstaat meestal bij colitis ulcerosa. De therapie bestaat uit antibiotica of anti-inflammatoire medicatie.

Pseudomembraneuze colitis is een aandoening die kan voorkomen van maag tot rectum. Er is een grijs-geel beslag met kleine verhevenheden die niet vast zitten aan de mucosa. Microscopisch is necrose met granulocyten en debris in een fibrinemembraan zichtbaar. Uit de faeces kan clostridium difficile worden gekweekt. De ziekte openbaart zich postoperatief of na het gebruik van antibiotica. Het antibioticum moet daarom gestopt worden.

Het colon is relatief bestralingsbestendig, maar niet bestand tegen de dosis die wordt gegeven voor tumoren in dit gebied. Beschadiging van het rectosigmoid door straling komt vooral voor bij kanker van cervix, uterus, prostaat, blaas en testes. Er zijn 2 types distale radiatie-beschadigingen. Het eerste geeft acute diarree en anale krampen, bloedverlies wordt zelden gezien. Het tweede geeft diarree en bloedverlies met rectale pijn.

Interne hemorroïden of corpus cavernosum recti bestaan uit een, breed arterioveneus vaatconvoluut. De aanvoer komt van de a. rectalis sup., de afvoer van de v. rectalis inf.. Obstructie van de afvoer (spastische sphincter) en toegenomen aanvoer (veel eten/alcohol, rectumtumor, zwanger, menstruatie) leidt tot hyperplasie van het corpus cavernosum.

Nodulaire lymfoïde hyperplasie is een zeldzame lymfoproliferatieve afwijking met een meestal onbekende oorzaak. Het komt voor in de laatste ileum lis, bij patiënten met het syndroom van Gardner, een immuundeficiëntie, (zelden) een intestinale lymfoom, maar ook bij gezonde kinderen. Maag, dunne darm of colon kunnen ook zijn aangedaan. De vergrote lymfoïde follikels verschillen niet van die die normaal in de tr. digestivus gevonden worden.

De prevalentie van divertikels in het colon neemt toe met de leeftijd. Meestal geven ze geen symptomen. De typische colondivertikel is een valse of pulsiedivertikel die niet alle lagen van de darmwand bevat. Vaak zijn faeces resten te zien bij divertikels.

De ziekte van Crohn is een chronisch inflammatoire aandoening, die kan voorkomen van de mond tot de anus (meestal eind van dunne darm en colon, zelden maag en duodenum). De ontsteking kan in alle darmlagen gelegen zijn. Daardoor kunnen de afwijkingen ook buiten de darm liggen. De behandeling is medicamenteus of, wanneer dit geen verbetering oplevert, chirurgisch.

Perianale fisteling en rectovaginale fistelvorming komen voor bij de ziekte van Crohn. Oorzaak is een perforatie van een actief ontstoken darmdeel. Hier ontwikkelt zich een abces dat ergens een uitweg moet vinden. Dit kan naar perianaal, vagina, blaas, buikhuid of naar andere darmdelen. De behandeling is een combinatie van medicamenteus en chirurgisch.

Idiopathische proctitis ulcerosa is een chronische darmontsteking in het rectum. Vaak zijn bloedverlies en ‘loze aandrang’ de enige symptomen, de oorzaak is onbekend. De afwijking bestaat uit een rode mucosa. Het afwijkende slijmvliesoppervlak is granulair en bezaait met bloedinkjes en kleine ulcera. De behandeling is hetzelfde als die van colitis ulcerosa.

Dyspepsie

Er is een grote groep van functionele gastrointestionale stoornissen (FGID). Bij deze stoornissen treden symptomen op in afwezigheid van aantoonbare abnormaliteiten in vertering, stofopname en anatomie. Er kunnen echter wel neuromusculaire afwijkingen zijn. Symptomen die wijzen op een FGID zijn:

• Enkel misselijkheid
• Enkel braken
• Boeren
• Pijn op de borst, ongerelateerd aan fysieke inspanning
• Een vol gevoel na de maaltijd
• Een abdominaal opgeblazen gevoel
• Abdominaal discomfort of zelfs pijn
• Muceuze afscheiding via het rectum
• Frequent toilet bezoek met aandrang tot ontlasten direct na het opstaan ’s ochtends

Hoewel mensen met FGID een grotere gastrointestinale motiliteitsrespons hebben op normale gebeurtenissen dan andere mensen, is er geen of een zwakke associatie meetbaar. Mensen hebben een viscerale hypersensitiviteit en viscerale hyperalgesie. Psychologische stress kan de klachten verergeren. Daarbij komen psychologische stoornissen vaker voor bij mensen met FGID. Hierdoor is ook hun houding ten aanzien van ziekzijn veranderd, is er een verhoogde zorgbehoefte en wordt er vaak een slechte klinische uitkomst gezien. FGID moet worden beschouwd als een dysregulatie van de functie tussen het brein en de darmen.

Functionele oesophageale stoornissen

De diagnose wordt gesteld op basis van symptomen, maar na het uitsluiten van pathologische gastro-oesophageale reflux en eosinofiele oesophagitis.

Globus is een continue of intermitterende sensatie van een brok in de keel. Dit treedt op tijdens maaltijden en er is geen sprake van dysfagie of pijn bij slikken. De behandeling bestaat met name uit informatie geven en een trial van antireflux therapie. Antidepressiva kunnen geïndiceerd zijn.

De pijn komt in episodes en is midsternaal gelokaliseerd. De pijn is niet brandend. Veel patiënten kunnen worden behandeld met een hoge dosis zuurremmende medicatie in de eerste week. Sommigen hebben een respons op nitraten en calciumkanaal blokkers. Antidepressiva en citalopram zijn tevens effectief.

Functionele gastroduodenale stoornissen

Functionele dyspepsie komt na IBD het meest voor. Patiënten presenteren zich zonder structurele abnormaliteiten en met een spectrum aan symptomen, waaronder pijn of discomfort in het bovenste deel van het abdomen, een vol gevoel, snel vol zitten na de maaltijd, boeren en misselijkheid. Er zijn twee subgroepen:

• Epigastriaal pijnsyndroom: met pijn in het bovenste abdomen als hoofdklacht
• Postprandiaal distress syndroom: met een onprettig en storend, maar geen pijnlijke, sensatie in het bovenste abdomen als belangrijkste symptoom.

Patiënten moeten altijd getest worden op Helicobacter pylori, maar bij patiënten onder de 50 is verder onderzoek niet nodig. Oudere patiënten komen in aanmerking van endoscopie, net als mensen onder de 50 met alarmsymptomen.

De behandeling van functionele dyspepsie heeft een hoge placebo respons. Bij mensen met het epigastriaal pijnsyndroom kan worden behandeld met protonpomp inhibitors en bij mensen met het postprandiale distress syndroom met prokinetische middelen. Als er sprake is van H. pylori, moet deze aangepakt worden. Wat tevens helpt is het reduceren van de innamen van vet, koffie, alcohol en sigaretrook.

Aerophagie is het herhaaldelijk inslikken van lucht en boeren. Vaak is dit niet gerelateerd aan maaltijden. Er is geen nader onderzoek nodig en de behandeling bestaat puur uit het informeren van de patiënt en aanpakken van de psychiatrische stoornis.

Functioneel braken komt zelden voor, hoewel chronische misselijkheid veel voorkomt. Vaak is het onderdeel van FGID, maar het kan ook worden veroorzaakt door pathologie in het centrale zenuwstelsel of migraineuze syndromen. Bij het onderzoek moeten deze non-GI stoornissen uitgesloten worden, verder onderzoek is niet nodig. Behandeling vindt plaats met antinauseale medicatie en antidepressiva. Ook gedragstherapie, psychotherapie en een veranderd eetpatroon kunnen helpvol zijn.

Functionele darmsyndromen

IBS (irritable bowel syndrome) is de meest voorkomende vorm van functionele gastrointestionale syndromen. Patiënten met IBS komen met een aantal nonintestinale klachten, zoals:

• Gynaecologische symptomen: dysmenorroe en dyspareunie
• Urinaire symptomen: veranderde frequentie, hyperurgentie, nocturie en onvolledig legen van de blaas
• Andere symptomen: gewrichtshypermobiliteit, rugpijn, hoofdpijn, slechte adem, slechte nachtrust en moeheid.

IBS vertoond dan ook vaak een coexistentie met het chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en temporomandibulaire gewrichtsdysfunctie. Risicofactoren voor het krijgen van IBS zijn het vrouwelijk geslacht, ernstige en langdurige diarree, levensgebeurtesnissen en hoge angst en neurotische scores. Er zijn 3 diagnostische criteria voor IBS, die 3 maanden moeten bestaan en waarvan er 2 samen moeten zijn gegaan met 3 of meer dagen per maand abdominale pijn of discomfort:

• Meer defaecatie
• De start van de klachten is geassocieerd met een veranderde frequentie van de ontlasting
• De start van de klachten is geassocieerd met een veranderde vorm van de ontlasting

De behandeling is afhankelijk van het subtype IBS: bij dominante constipatie is HT4-receptor agonisten aangewezen behandeling, maar bij dominante diarree is 5HT3 geïndiceerd. Bij sommige mensen zijn probiotica en prebiotica aangewezen.

Dysmotiliteit van de darmen kan leiden tot abdominale pijn, viscerale sensatie en andere klinische symptomen. De diagnose wordt gebaseerd op de volgende symptomen: abdominale pijn, die erger wordt bij eten en niet verminderd bij ontlasten. Daarnaast is het niet geassocieerd met een veranderd ontlastingspatroon en niet met constipatie. Andere symptomen kunnen abdominale distensie, postprandiale volheid, misseljkheid, anorexie en gewichtsverlies zijn.

De behandeling kan niet met narcotica plaatsvinden. Wel kunnen gladdespier relaxanten worden gegeven, net als selectieve serotonine heropname inhibitors met domperidon.

Functionele diarree komt voor zonder abdominale pijn. Veel voorkomende symptomen zijn:

• Ontlasting direct na het opstaan ’s ochtends, verder gedurende de dag niet meer of enkel na maaltijden
• De eerste faeces is vast, de later volgende zijn losser of waterig
• Een aandrang tot ontlasten
• Angst of onzekerheid over de darmfunctie
• Moeheid na defaecatie

De behandeling vindt plaats met loperamide, vaak in combinatie met tricyclische antidepressiva voor de nacht.

De normale pancreas

De pancreas ontwikkelt zich in de foetale periode uit de ventrale en dorsale knoppen van de voordarm, met elk een eigen afvoerbuis. De twee knoppen fuseren en ook de twee afvoerbuizen, waardoor de grote afvoerbuis (v. Wirsung) ontstaat die uitkomt in de papilla major (v. Vater). De dorsale knop heeft nog een kleinere afvoerbuis (v. Santorini) die uitkomt in de papilla minor. Bij een volwassene ligt de pancreas tegen de posteriore abdominale wand ter hoogte van L1. Het hoofd wordt omringt door het duodenum. De superiore mesenterische vaten lopen anterior van de pancreas.

Anatomische afwijkingen

• Pancreas divisum is een anatomische variatie waarbij de kleinere afvoerbuis (van Santorini) gebruikt wordt als hoofdafvoer op de minor papilla.
• Pancreas annulare is een variatie waarbij de pancreas als een ring om het duodenum heen zit en deze vernauwd, doordat de twee ontwikkelde pancreatische knoppen niet goed zijn gefuseerd.

Beide vormen kunnen verstopping en pancreatitis veroorzaken.

• Bij een heterotopische pancreas zitten noduli van pancreasweefsel op abnormale plaatsen. Dit is aanwezig in 20% van de populatie. Zelden leidt het tot obstructieve en dyspeptische verschijnselen.

De pancreas is een orgaan met zowel een endocriene als exocriene functie. Het grootste deel bestaat uit klierweefsel met acinaire cellen die pancreasenzymen synthetiseren die naar de buis van Wirsung gaan. De pancreas secreteert daarnaast ook hormonen: secretine wordt gereleased in de bloedstroom wanneer zure maaginhoud in het duodenum terecht komt en CCK (cholecystokinine) bij vetzuren en aminozuren en secretine. De hormonen CCK en secretine worden geproduceerd door de APUD groep cellen in duodenum en het bovenste gedeelte van jejunum. Ze beïnvloeden de secretie van pancreasenzymen: secretine leidt tot secretie van alkalische pancreassecreet om pH te verhogen, CCK stimuleert de contractie van galblaas en relaxatie van galgang om meer gal te secreteren, en daarnaast ook het vrijkomen van pancreasenzymen. Pancreasenzymen zijn eigenlijk pro-enzymen en dus inactief. Ze worden geactiveerd in het lumen van het duodenum door enterokinase.  Intrapancreatische enzymactivatie kan namelijk leiden tot autolyse van de pancreas en pancreatitis. Het endocriene deel van de pancreas bestaat uit de eilandjes van Langerhans, binnen in het exocriene weefsel. De endocriene stoffen komen direct in het portale bloed en lopen dus niet via het ductensysteem.

Het testen van de exocriene pancreasfunctie kan direct of indirect. Bij het direct testen worden metingen verricht van de gesecreteerde enzymen in de darm. De metingen zijn gericht op het bicarbonaat, trypsine en lipase. Er zijn verschillende indirecte testen:

• PABA-test: meet PABA (synthetisch peptide dat gehydrolyseerd wordt door een pancreasenzym, bij een lage secretie van dit enzym is de hoeveelheid PABA gereabsorbeerd lager dan normaal.
• Meten van hoeveelheid vet in faeces: wanneer er veel vet in zit (malabsorptie van triglyceriden) is dit een aanwijzing voor steatorroe.
• ¹⁴CO₂-ademtest: de absorptie van gelabelde vetzuren en triglyceriden worden met elkaar gemeten aan de hand van uitgeademd gelabeld CO₂. Dit geeft een aanwijzing voor de oorzaak van de steatorroe.
• Serum amylase: heeft alleen nut bij acute pancreasaandoeningen en niet bij chronische ziekten.

De endocriene functie wordt alleen gemeten indien hier een vermoeden bestaat op een functionerende endocriene tumor.

Beeldvormend onderzoek kan worden gedaan met een X-abdomen, echo en CT, MRI, ERCP, viscerale angiografie, endoscopische echo of laparoscopie en laparoscopische echo.

Pancreatitis

Pancreatitis kan op verschillende manieren geclassificeerd worden: naar presentatie (acuut vs. chronisch), naar oorzaak (galstenen, alcohol), of naar pathologisch mechanisme (oedemateuze pancreatitis, necrotiserende pancreatitis).

Het verschil tussen acute en chronische pancreatitis is dat er bij chronische pancreatitis permanente structurele veranderingen zijn opgetreden. Bij acute pancreatitis zijn de veranderingen slechts tijdelijk. Bij chronische pancreatitis zijn de structurele veranderingen permanent. Dit kan leiden tot een kleine, fibrotische kliern met aangetaste functie. Naast fibrose treden ook calcificatie, stricturen en dilatatie van de ductuli, stenen in de ductuli en intrapancreatische cystes op.

Oorzaken

Er zijn een aantal omstandigheden die aanleg kunnen geven tot pancreatitis, o.a. galstenen en alcohol. Meerdere kleine galsteentjes geven vaker pancreatitis dan alleen voorkomende of grotere galstenen. Het exacte mechanisme is onduidelijk, maar reflux van gal of inhoud van het duodenum naar de ductus pancreaticus veroorzaakt een activatie van pro-enzymen. Deze geactiveerde enzymen zorgen voor afbraak van celmembranen, oedeem, proteolyse, vasculaire schade en necrose in de pancreas zelf. Alcohol is de meest voorkomende oorzaak van pancreatitis, het mechanisme is geheel onduidelijk. Andere oorzaken van pancreatitis zijn die waarbij er obstructie is van de ductus pancreaticus.

Andere oorzaken zijn anatomische afwijkingen zoals hier boven genoemd en erfelijke trypsinogeen genmutatie.

Bij de meest milde vorm van pancreatitis is sprake van interstitieel oedeem, bij de meest ernstige vorm is sprake van necrose, die zich zelfs uitbreidt tot in de omliggende structuren.

Acute pancreatitis

Galstenen en alcohol vormen 70-80% van de oorzaken. De patiënt presenteert zich met buikpijn, meestal in epigastrio, mogelijk uitstralend naar de rug tussen de scapulae. Misselijkheid en braken worden eveneens gezien. De patiënt ziet er ziek uit en heeft tekenen van circulatoire insufficiëntie. De klinische verschijnselen kunnen zeer uiteenlopen. Het aanvullend onderzoek bestaat uit het meten van serum amylase (> 1000 IU/L), beeldvormend (X-thorax en X-abdomen, echo en CT) en eventueel een peritoneale lavage (amylase meten in vloeistof) en laparotomie. Complicaties van acute pancreatitis kunnen systemisch zijn: (SIRS, multi-orgaanfalen, hypercalcemie, hyperglycaemie) of lokaal: (necrose van pancreas, pseudocystes of abcessen). De mortaliteit van acute pancreatitis is 5-10%. Meestal (70%) gaat het om een milde pancreatitis.

Er is geen specifieke behandeling voor acute pancreatitis. De behandeling is ondersteunend en vooral gericht op complicaties altijd mag er de eerste paar dagen geen voeding via de orale weg worden genomen. Bij een ernstige acute pancreatitis kunnen antibiotica, i.v. vochtsuppletie, zuurstoftoediening en behandeling van nierfalen gegeven worden. Systemische complicaties zijn cardiovasculaire collaps of hypovolemie, hypoxie, hypocalciëmie, hypoglycemie of acute stollingsziekten. Lokale complicaties zijn ontsteking van het necrotisch weefsel gevolgd een secundaire infectie.

Zelden kunnen Cullen’s sign (blauwe plekken en zwelling vlak onder en rond om de navel) of Grey Turner’s sign (blauwe plekken op de flanken) gevonden worden als gevolg van bloed lekkend tot in de huid, vanuit het retroperitoneum waar de pancreas gelegen is.

Acute vloeistof accumulatie kan ontstaan na de ontsteking (4-6 weken) wanneer er granulatie en fibrose plaats vinden. Pseudocysten kunnen ontstaan als gevolg, wanneer deze groter worden dan 6 cm en langer dan 6 weken bestaan moeten ze gedraind worden: chirurgisch door cyste gastrotomie of cyste jejunostomie. Pseudocysten komen ook in chronische pancreatitis voor.

Chronische pancreatitis

Word veroorzaakt door overmatige alcoholconsumptie. Eerst raken door eiwitten de kleinere afvoerbuizen verstopt, waardoor het lumen dicht zit en er dilatatie volgt. De acini worden atrofisch en er kan een inflammatoir infiltraat ontstaan. Rond de aangedane ductuli vindt fibrose plaats. In het lumen kan calcificatie plaatsvinden (steentjes).

De klinische presentatie bij chronische pancreatitis uit zich in chronische buikpijn in epigastrio of bovenbuik, uitstralend naar de rug. Daarbij kan sprake zijn van gewichtsverlies door anorexie en steatorroe. Steatorroe vindt plaats wanneer de hoeveelheid pancreasenzymen is verminderd met 90%. Dit is het geval bij de helft van de patiënten.

Bij chronische pancreatitis bestaat een verhoogde kans op de ontwikkeling van kanker. Onderzoek vindt plaats naar het endocrien en exocrien functioneren van de lever, serum amylase en beeldvormend (X-abdomen, echo en CT, ERCP, MRCP).

De eerste stap van de behandeling is het stoppen van alcoholgebruik. Voor de pijn kunnen opiaten worden gegeven. De behandeling van steatorroe bestaat uit een vetarm dieet met of zonder suppletie van pancreasenzymen (pancreatine), meestal met zuurremming (PPI) omdat de pancreatine door maagzuur geinactiveerd wordt. Chirurgisch moet een obstructie in de ductus pancreaticus verholpen worden. Deze maatregelen werken alleen indien ook inderdaad met alcohol gestopt wordt. Complicaties die op kunnen treden zijn cysten in de pancreas en ascites die optreedt t.g.v. alcoholische pancreatitis met een verbinding tussen ductus pancreaticus en de peritoneaalholte.

Niet-acute bovenbuikklachten

Klachten in de bovenbuik hebben diverse oorzaken en komen veel voor in de bevolking. Veel klachten worden geassocieerd met of zelfs veroorzaakt door ongerustheid en psychische problematiek. Het merendeel van de bovenbuikklachten is functioneel en self-limiting. Slechts in een klein deel van de gevallen wordt een ernstige aandoening gevonden. Klachten worden lang niet altijd bij de dokter gemeld. De ware incidentie is dus ook veel hoger dan de incidentie in de kliniek. Het gaat bij niet acute bovenbuikklachten om kortdurende klachten bij infectieuze aandoeningen maar ook om chronisch recidiverende klachtenpatronen. Misselijkheid (vaak door stoornis maagfunctie) en braken (vaak gastro-enteritis) worden ernstig gevonden, maar zijn in feite relatief onschuldig. De Rome-criteria voor functionele maagdarmaandoeningen vermelden bij zure reflux dat de klachten een rechtstreekse relatie hebben met gastro-oesofagale refluxziekte (GORD). Dyspepsie (symptoomdiagnose) wordt door deze criteria gedefinieerd als continue of terugkerende klachten van pijn of een onaangenaam gevoel in de bovenbuik, al dan niet gepaard gaand met misselijkheid, opboeren of een opgeblazen gevoel en wordt gezien bij een peptisch ulcus, ontsteking of functionele aandoening.

Bovenbuikklachten komen bij veel artsen vrijwel dagelijks aan de orde. Maar slechts 25% van de mensen met klachten zoekt hiervoor medische hulp. Deze klachten komen vaker voor bij vrouwen en bij een hogere leeftijd. Relatief veel klachten gaan samen met ongerustheid en psychische problemen.

De DD van dyspepsie bestaat uit:

• Refluxziekte: te lage tonus van de onderste slokdarmsfincter of een hiatus hernia.
• Dyspepsie: opgeblazen gevoel, zuurbranden en pijn in de bovenbuik. Vaak zijn er motoriekproblemen (vertraagde maaglediging) met of door een ontstekingsproces in het maagslijmvlies. Erosies in het maagslijmvlies en ulcers in maag of duodenum kunnen ontstaan door NSAID-gebruik en H. Pylori (70%). Een infectie met H. Pylori geeft altijd gastritis.
• IBS = prikkelbare darmsyndroom. Hierbij is sprake van motoriekproblemen.
• Coeliakie. Coeliakie is een auto-immuunziekte met glutenintolerantie. Klassiek wordt coeliakie gevonden bij kinderen, maar er is een tweede piek in het stellen van de diagnose tussen twintig en veertig jaar.
• Galstenen. De klassieke kenmerken zijn 4xF: female, fat, fertile, fair; nadere diagnostiek d.m.v. echografie is dan wenselijk.
• Chronische pancreatitis, een chronische aandoening met vage pijnklachten en spijsverteringsstoornissen. Oorzaken zijn galstenen, galweglijden en alcohol.
• Hepatitis openbaart zich doorgaans eerst als een ziekte met koorts en icterus, waarbij de bovenbuikklachten niet de reden voor een bezoek aan de dokter vormen.
• Maligniteit incidenteel. Het wordt meestal pas in een relatief gevorderd stadium gevonden met alarmsymptomen als: dysfagie (passagestoornis), slikstoornissen of obstructie. Vanaf 45 jaar moet je met deze mogelijke oorzaak rekening houden.

Ook kan de pathologie door andere tracti worden veroorzaakt dan de tractus digestivus:

• Tractus respiratorius: pneumonie
• Tractus circulatorius: angina pectoris of een onderwandinfarct

Of door ontregeling van diabetes mellitus.

De alarmsymptomen van dyspepsie zijn: hematemesis (vaak peptisch ulcus), melaena, dysfagie of obstructie,  onbedoeld gewichtsverlies en algehele malaise. De kans op ernstige pathologie (maligniteit) neemt toe met oplopen van de leeftijd.

Belangrijke gegevens m.b.t. de voorgeschiedenis van de patiënt zijn een gediagnostiseerd peptisch ulcus (vier keer zoveel kans op recidief), een aangetoonde hiatus hernia (drie keer zoveel kans op refluxoesofagitis) en een eerdere infectie met H. Pylori.

De anamnese is de belangrijkste informatiebron voor het vormen van de hoofddiagnose. Pijn in het maagkuiltje m.n. op een lege maag past bij een ulcus. Medicatiegebruik (NSAID) en H. Pylori zijn daarvoor een reden van ontstaan. Zuurbranden is doorslaggevend voor refluxziekte.

Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op een massa in de bovenbuik. De wet van Courvoisier (palpatoire zwelling onder rechter ribbenboog) duidt op een gespannen galblaas.

Bij aanvullend onderzoek kan gedaan worden: lab (Hb, BSE, leverfuncties, amylase, H. Pylori), echo (galsteendiagnostiek) of bariumfoto (vrijwel vervangen door endoscopie), oesofagogastro-duodenoscopie of een proefbehandeling met zuurremmers. H. Pylori is ook aan te tonen in de feces en mbv. een zogenaamde C13-ureum ademtest.

Bij het vermoeden op zuurgerelateerde klachten word algemeen geaccepteerd dat zuurremmende medicatie wordt ingezet voordat aanvullende diagnostiek is gedaan.

TRC Ulcus pepticum

Een ulcus pepticum wordt meestal veroorzaakt door H. pylori, een overschot aan maagzuur, te veel pepsine of een afbraak van de beschermende mucus. Peptische ulceraties lopen tot diep in de spierlaag van de mucosa. Andere mogelijke oorzaken van peptische ulceraties zijn nonsteroïdale anti-inflammatoire medicatie, stressgerelateerde schade, bestraling en chemotherapie.

De behandeling bij een ulcus pepticum bestaat uit:

• Bismut compounds: deze werken anti-microbieel tegen H. pylori, stimuleren de prostaglandine synthese en verhoge zo de mucosale bescherming. Daarnaast beschermen ze de basis van de ulceratie tegen verdere ulcering. Voor voldoende effectiviteit moeten de bismut compounds gecombineerd worden met anti-microbiële, PPI’s of H2-receptor antagonisten. Andere indicaties zijn misselijkheid, diarree en verstoorde vertering. Bijwerkingen zijn verdonkering van de tong en ontlasting en op lange termijn encephalopathie.
• H. pylori kan worden verwijderd met PPI’s (protonpomp inhibitors) in combinatie met antimicrobiële clarithromycine en amoxyciline. Een andere optie is de combinatie van een PPI met een bismut subcitraat, tetracycline en metronidazol. Door het helen van de gastritis kan de zuurproductie verhogen en kan er een refluxziekte ontstaan. H. pylori moet worden verwijderd, omdat het naast peptische ulceraties ook kan leiden tot gastritis en het een grote risicofactor is voor het ontstaan van gastrische adenocarcinomen en MALT.
• Zuurcontrole middels antaciden, H2-antagonisten, protonpomp inhibitors, prostaglandines en mucosa beschermers.

Afkortingen lijstje:

CCK - cholecystokinine

CTZ - chemoreceptor triggerzone

FAP - familiaire adenomateuze poliepen

GIST - Gastro intestinale stroma tumor

GORD/GERD - gastro-oesofagale refluxziekte

HNPCC- hereditary nonpolyposis colorectal cancer (lynch)
IBS - irritable bowel syndrome (PDS)

LES -  lower esophageal sphincter

MALT - mucosa-associated lymfoid tissue lymphoma

MMC - migrerende motor complexen

MSI - microsatellite instability

PDS - prikkelbare darm syndroom (IBS)

UES - upper esophageal sphincter

VIP - vasoactive intestinal polypeptide