Samenvattingen literatuur bij Thema IV van Start tot Arts - Geneekunde UL (2018/2019)

THEMA IV: Medische psychologie en diagnostiek

Grundmeijer e.a., 5e druk, Het Geneeskundig proces

Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling af te leiden van een diagnose? - Chapter 7

7.1 Inleiding

Behandelen is veel meer dan het alleen beter maken van patiënten. Het gaat ook om het verlichten van klachten, kan gericht zijn op het bestrijden van verschijnselen of het wegnemen van de ziekteoorzaak. Er zijn ook verschillende vormen van behandelen zoals leefstijladvies, medicatie, operaties, psychotherapie en het niet-behandelen.

7.2 Kiezen van een behandeling

Bij elke diagnose moet de arts nagaan of er behandelopties zijn en welke dan gekozen moet worden. Hierbij moet rekening gehouden worden met onder anderen de keus van de patiënt, en de werkzaamheid van de behandeling.

7.3 Afwegen van behandelopties door de arts

Er moeten zes vragen gesteld worden door de arts voor een therapie gestart wordt:

• Wat zijn de therapeutische opties?

• Is de therapie werkzaam?

• Is de therapie doeltreffend?

• Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen?

• Is de therapie doelmatig? (verhouding tussen therapeutische waarde en kosten)

• Is de therapie zinvol voor deze patiënt?

7.3.1 Wat zijn de therapeutische opties?

Er moet een bepaalde indicatie zijn voor de behandeling. Een behandeling moet dus volgens medische normen passen bij de diagnose van de patiënt. Een medische behandeling moet ook gebaseerd zijn op een duidelijke diagnose en een gerichte indicatie. Er kan echter wel in sommige gevallen een behandeling in worden gezet zonder dat er een definitieve diagnose vast staat. Dit kan voorkomen bij spoedeisende aandoeningen, ziekten waarbij de behandeling de test is of de ziekte aanwezig is, bij ziektebeelden waarbij het wenselijk is ze in een vroeg stadium te behandelen en ziekten waarbij niet verder gekomen kan worden dan het stellen van een symptoomdiagnose.

7.3.2 Is de therapie werkzaam (effacious)?

De werkzaamheid is dat toepassing van de behandeling in klinisch onderzoek resulteert in een medisch effect. Het effect dat wordt gemeten is echter opgebouwd uit vier verschillende factoren die mensen beter kunnen maken:

• het natuurlijke beloop van de klacht: soms verdwijnen klachten gewoon van nature in verloop van tijd.

• het aandachtseffect: door patiënt-centered te werken zorg je voor positieve aandacht. Dit zorgt voor een gunstig verloop van de klachten.

• het placebo-effect van de behandeling: Het feit dat mensen zich bewustzijn dat een behandeling wordt ingesteld kan op zich al een gunstig effect hebben.

• de werkzaamheid van de behandeling: Hierbij moet alleen gebruik gemaakt worden van evidence-based medicine. Dit zijn behandelingen die bewezen werkzaam zijn. De behandeling moet het liefst getest zijn door middel van randomized controlled trial, of nog beter als het de kwantitatieve gegevens van verschillende studies gepoold zijn volgens strikt methodische regels in een meta-analyse, Daarnaast heb je cohort onderzoek, patiënt-controle onderzoek, patiëntenserie en eigen ervaring als testen. Deze hebben van links naar rechts steeds minder bewijskracht.

De mate van werkzaamheid kan op verschillende manieren worden uitgedrukt:

• Klinisch relevante gebeurtenissen die door de behandeling voorkomen kunnen worden of juist tot stand worden gebracht: “harde eindpunten” zoals het overlijden, genezing en recidivering.

• De gemiddelde vermindering van klachten of hinderlijke symptomen.

• De verbetering van bepaalde objectieve meetwaarden

• De verbetering van de kwaliteit van leven

7.3.3 Is de therapie doeltreffend? (effective)

Er moet ook gekeken worden of de behandeling wel werkt in de populatie waarin de arts werkzaam is. Dit is de effectiviteit van een behandeling. Doordat met onderzoeken naar de werkzaamheid vaak een vrij specifieke onderzoekspopulatie gebruikt wordt. Deze komen vaak niet overeen met de populatie die in de werkelijkheid de behandeling moet ondergaan waardoor een heel ander effect kan voorkomen. Om te overwegen of de uitkomsten van RTC’s van een bepaalde behandeling ook gelden voor de populatie die de arts behandeld moet hij een aantal factoren nagaan:

• Komt de probleemstelling van de RTC overeen met die waarmee de arts bij zijn patiënten mee geconfronteerd wordt?

• In hoeverre komen de kenmerken van de patiënten overeen met die van de onderzoekspopulatie?

• Is de behandeling op dezelfde wijze uitvoerbaar als in het onderzoek?

• Zijn de gekozen effectmaten relevant voor deze situatie?

• Hoe groot waren de effecten in absolute termen?

• Zijn de effecten uitgesplitst naar specifieke subgroepen?

Omdat het in de dagelijkse praktijk onmogelijk is om bij elke beslissing deze factoren te doorlopen zijn er bewerkte vormen van de wetenschappelijke “evidence” beschikbaar gekomen zoals systematische reviews en richtlijnen.

7.3.4 Afwegen van voor- en nadelen

Een arts moet altijd de mogelijke voordelen tegen het risico op ongunstige neveneffecten of bijwerkingen van de therapie tegen elkaar afwegen. Een aantal mogelijke nadelen zijn: de kans op schadelijke bijwerkingen, inspanning, verlies van tijd, hoge kosten en medicalisering. De directe nadelen kunnen uitgedrukt worden in het absolute risico en NNH: number needed to harm. Deze moet lager zijn dan NNT. Dit is alleen zinvol als de ernst van de bijwerkingen vergelijkbaar is met de beoogde winst en als de getallen bij elkaar in de buurt komen. De grondregel blijft: in de eerste plaats geen schade aanrichten.

Cruciaal bij de beslissing tussen bepaalde behandelingen is welke waarde de patiënt, respectievelijk de dokter, respectievelijk de maatschappij toekennen aan de verschillende uitkomsten: de zogenaamde utilities.

7.3.5 Is de therapie doelmatig (efficiënt)?

De doelmatigheid is de kosteneffectiviteit van een behandeling. Dit geeft dus antwoord op de vraag of de kosten opwegen tegen de baten van de behandeling. Artsen en patiënten zijn snel geneigd de kosten uit het oog te verliezen. Maar wanneer niet doelmatig gewerkt wordt zal er voor andere bestemmingen geen geld aanwezig zijn. Het is vaak echter moeilijk om precies de kosten van een behandeling van een patiënt vast te stellen omdat ook bijvoorbeeld de loonderving van een revaliderende patiënt meetelt.

7.3.6 Is de therapie zinvol voor déze patiënt?

De arts moet natuurlijk ook nagaan of de behandeling bij de individuele patiënt en zijn sociale context past. Hierbij wordt bijvoorbeeld gekeken naar: het uitgangsrisico: de bekende effecten van de behandeling, co-morbiditeit, contra-indicaties, bekende bijwerkingen, de te verwachten therapietrouw van de patiënt en de sociale factoren van de patiënt. Bij deze individualisering is het belangrijk dat je goed contact hebt met de patiënt zodat je de patiënt goed kent.

Ook zien steeds meer artsen en patiënten in dat er omstandigheden zijn waarin men maar beter van medisch handelen af kan zien. De redenen vanuit de arts kunnen zijn dat het medisch niet zinvol is, dat de ziekte self-limiting is of dat er een onnodig risico wordt gelopen met behandeling. De redenen vanuit de patiënt kunnen zijn dat het te belastend is of dat het resultaat te onzeker is. Wanneer ethische motieven een rol spelen ontstaan bijzonder complexe situaties die vragen om goed overleg en een open communicatie tussen arts, patiënt en vaak ook de familie en de verpleging.

7.4 Informeren van de patiënt en keuze van de behandeling

Na het bovengenoemde traject te hebben doorlopen moet de patiënt of, bij een wilsonbekwaam persoon, een vertegenwoordiger hierover zo goed mogelijk worden ingelicht. De patiënt heeft inzicht in de aard en de ernst van de aandoening nodig om de informatie goed aan te laten belanden. Het besluit van de patiënt op grond van goede informatie heet informed consent en dit is een recht dat vastgelegd staat in het WGBO.

7.4.1 Het informeren van de patiënt

Het geven van voorlichting is in elke fase van een consult van belang. Dit komt omdat de informatie die de arts geeft zorgt voor een aantal dingen: het ondersteund te autonomie van de patiënt, het verminderd de last die de ziekte veroorzaakt, het verminderd angst of ongerustheid, bevorderd de therapietrouw en het bespaart kosten in de gezondheidszorg.
Het informeren van de patiënt gebeurd in kleine stapjes. Hierbij moet de patiënt eerst open staan voor informatie. Daarna moet nagegaan worden of de patiënt de informatie heeft begrepen. Artsen kunnen de patiënten ook folders meenemen om hun voorlichting te ondersteunen of patiënten verwijzen naar patiëntenverenigingen.

7.4.2 Keuze van de behandeling door de patiënt

Doordat de voordelen van de medische behandeling afhangen van de hulpvraag van de patiënt, zijn klachten, maar ook van zijn levensomstandigheden, opvattingen en prioriteiten, kiezen mensen voor verschillende behandelingen. Een arts moet dus goed in zijn overweging meenemen welke behandeling een patiënt zelf zou willen en niet alleen zijn eigen normen en waarden in de behandeling stoppen. Dit wil niet zeggen dat de patiënt altijd zijn zin hoeft te krijgen.

Een arts moet zijn beleidsvoorstel maar ook de alternatieven, gebaseerd op zorgvuldige analyse en overwegingen, presenteren aan de patiënt. Daarvan worden ook het te verwachten verloop, prognose en de begeleiding besproken. Daarna moet de patiënt zijn informed consent geven voor een bepaalde behandeling waarbij wel goed gelet moet worden op de haalbaarheid van het beleidsvoorstel.

Een arts moet de patiënt zo goed mogelijk inlichten zodat de patiënt zo veel mogelijk zijn eigen keuze kan maken en zijn eigen verantwoordelijkheid er voor draagt. Bij het onderhouden van een relatie en het voorlichten van de patiënt zijn er drie verschillende modellen van elkaar te onderscheiden:

• Het paternalistische model: Dit model geeft aan dat wat de arts zegt, je moet volgen. Artsen hebben immers de kennis en zouden wel weten wat goed is voor de patiënt. Veel bejaarden denken nog volgens dit model omdat ze daar mee opgegroeid zijn.

• Het antiautoritaire model: Hierbij wordt de arts voor een groot deel als middel gebruikt en de patiënt maakt voor een belangrijk deel uit wat er moet gebeuren. Dit model is ontstaan doordat patiënten meer autonomie wilden hebben.

• Het participatiemodel: Dit is een gelijkwaardiger model tussen patiënt en arts. De arts gebruikt zijn medische deskundigheid maar de patiënt is wel de vragende partij. Arts en patiënt overwegen samen de voor en de nadelen van een behandeling en onderhandelen op volwassen wijze met elkaar.

7.5 Vormen van behandeling

7.5.1 Afwachten

Veel klachten zijn self-limiting en hierbij is alleen het geven van informatie en afwachten van belang. Ook kun je afwachten, dus het laten verstrijken van tijd, gebruiken als diagnosticum omdat veel klachten pas na verloop van tijd goed te herkennen zijn. Dit heet ook wel watchfull waiting. Afwachten is dus iets heel anders dan “niets doen”.

7.5.2 Geruststellen

Bij de vraagverheldering kan duidelijk zijn geworden of een patiënt ongerust is of juist niet. Wanneer de arts er van overtuigd is dat er niets ernstigs aan de hand is dan kan hij de patiënt gerust proberen te stellen door alles rustig en met overtuiging uit te leggen.
Bij geruststelling moet naast informatieoverdracht ook aandacht worden geschonken aan het bespreken van de emotionele beleving van de patiënt.

Wanneer er sprake is van ongerustheid als persoonskenmerk, trait-anxiety, dan moet dit als probleem met de patiënt besproken worden. Ook kan uiteindelijk eenmalig besloten worden om bijvoorbeeld een uitgebreid onderzoek te verrichten waarna je verder kunt praten over de ongerustheid. Wanneer de arts zelf ook ongerust is over de situatie dan moet hij eerlijk daarover zijn en de onzekerheid niet proberen te verbergen. Een arts kan dan wel informatie en ondersteuning aanbieden aan de patiënt en zijn omgeving.

7.5.3 Adviezen

Een advies volgt meestal na het informeren van de patiënt. Een arts moet in de adviezen geloven voor de adviezen gegeven kunnen worden en ze moeten gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. De adviezen die een arts geeft moeten gebaseerd zijn op basis van hun medische deskundigheid. Het is echter moeilijk om een geheel objectief advies te geven omdat de eigen ervaringen van de arts het advies subjectief kunnen kleuren. Een arts moet echter alle mogelijkheden en alle voor en nadelen op een rijtje zetten en zijn eigen mening niet een rol laten spelen.

Een advies voor artsen is dan ook: geef nooit raad! De arts moet de patiënt helpen te ontdekken wat deze zelf zou willen of nodig heeft en daarna vanuit zijn eigen deskundigheid aangeven welke mogelijkheden de geneeskunde daarin biedt.
Veel adviezen worden niet opgevolgd door patiënten. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat een advies niet aansluit op de hulpvraag, dat de patiënt nog te ongerust is of wanneer een advies te diep ingrijpt of te veel van de patiënt vergt.
Vijf vragen moeten beantwoord worden om een patiënt zover te krijgen dat deze zijn gedrag aanpast:

• Begrijpt hij het nut van het advies?

• Begrijpt hij hoe het advies moet worden opgevolgd?

• Staat hij open voor het advies?

• Wil hij zijn gedrag veranderen?

• Zijn er ernstige belemmeringen voor gedragsveranderingen?

De belangrijkste leefstijladviezen gaan over: stoppen met roken, vermindering in alcoholgebruik, voldoende lichaamsbeweging, gezonde voeding en stressreductie. Wanneer deze adviezen worden gegeven omdat anders een aandoening erger kan worden dan past het advies in het behandelingsplan.

7.5.4 Spoedeisende hulp en ondersteunen van vitale functies

Deze hulpverlening omvat alle hulp die nodig is ter plaatse van een ongeval of een acute aandoening buiten een zorginstelling. De advanced trauma life support is de actuele richtlijn voor spoedeisende hulp ter plaatse.

7.5.5 Farmacotherapie

Causale middelen bestrijden de oorzaak van de ziekte. Symptomatische middelen onderdrukken bepaalde symptomen of verschijnselen maar niet de oorzaak. Systemische middelen moeten in het hele lichaam een werking hebben en worden meestal oraal ingenomen. Wanneer de patiënt de medicatie niet kan slikken (door bijvoorbeeld maagklachten, slikklachten of braken) kan de medicatie rectaal worden toegediend.
Wanneer er voor een parenterale toediening wordt gekozen, dus toediening die niet via de darmen gaat, kan gekozen worden voor injecties, infusen en pleisters. Dit voorkomt afbraak door de darmen of lever.

Er zijn ook middelen die alleen een lokaal effect hebben zoals zalven en crèmes. Uit de grote hoeveelheid medicijnen wordt door middel van een farmacotherapeutisch overleg (FTO) besloten welke medicatie gebruikt zal worden. Ook wordt elk jaar het farmacotherapeutisch kompas uitgegeven met alle geregistreerde medicatie. Placebomedicatie heeft geen farmacotherapeutische werking maar kan wel door middel van het placebo-effect er voor zorgen dat patiënten zich beter voelen. De keuze van de medicatie wordt bepaald door: de werkzaamheid, doeltreffendheid, bijwerkingen, contra-indicaties, interactie met andere medicatie en de kosten.

7.5.6 Chirurgische therapie

Chirurgische ingrepen zijn bedoeld om (een deel van) een ziek orgaan te verwijderen of om een verstoring van de structuur of de functie te herstellen. Veel ingrepen kunnen via een kleine incisie gedaan worden en de diagnostiek en de eventuele therapie vinden vaak tijdens dezelfde zitting plaats. Er zijn naast de curatieve ook palliatieve operaties. Chirurgie wordt door veel verschillende specialismen bedreven en bestaat zelf ook uit verschillende specialismen.

Voor vele ingrepen zijn nu ook microtechnieken ontwikkeld die gebruikt kunnen worden voor ingrepen in minuscule organen. Ook worden steeds meer ingrepen gedaan in een dagchirurgie waarbij de patiënt dezelfde dag nog naar huis mag.
Anesthesie is niet alleen gericht op de narcose en de bewaking van vitale functies tijdens de behandeling maar ook belangrijk voor de pijnstilling.

7.5.7 Radiotherapie, lasertherapie

Radiotherapie kan curatief maar ook palliatief worden gebruikt en wordt vaak gecombineerd met andere vormen van therapie zoals chemotherapie of operaties. De korte termijn schade die veroorzaakt wordt door radiotherapie kunnen misselijkheid of moeheid zijn. De gevolgen op langere termijn is onder andere het effect van schade van gezond weefsels met sneldelende cellen en littekenvorming. Lasertherapie wordt al toegepast in de oogheelkunde en in de dermatologie.  

7.5.8 In-vitrotechnieken

Door de toepassing van moderne technieken op het gebied van biochemie, weefselkweek en genetica zijn er verschillende zeer specialistische behandelingsmethoden ontstaan die allen gebruik maken van geavanceerde biochemische en andere laboratoriumtechnieken.

7.5.9 Fysiotherapie, logopedie, ergotherapie

Fysiotherapie is vooral gericht op afwijkingen van het bewegingsapparaat, het oefenen van spieren of spiergroepen, massage en hydrotherapie. Naast fysiotherapie zijn oefentherapieën ontstaan die gericht zijn op het bevorderen van een goede houding en van oefening door de patiënt zelf. Bij manuele therapie wordt door middel van manipulaties geprobeerd blokkades in bepaalde gewrichten op te heffen. Logopedie is bedoeld voor mensen met spraakstoornissen. Ergotherapie ondersteunt mensen bij het lichamelijk functioneren in hun leef- of werkomgeving.

7.5.10 Psychotherapie en psychosociale begeleiding

Psychotherapie is gericht op het inzicht krijgen in het ontstaan van klachten of op de beïnvloeding van het gedrag of de beleving van de patiënt. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen inzichtgevende therapie en gedragstherapie en beide worden vaak ondersteund door medicatie. Psychotherapie kan door psychologen, psychiaters maar ook door andere hulpverleners worden toegepast. Sinds 1998 is volgens de wet BIG psychotherapeut een beschermde titel.

Wanneer er sprake is van ernstige vormen van gestoord gedrag dan is opname in een psychiatrisch ziekenhuis een mogelijkheid. Er wordt ook steeds meer geprobeerd mensen met een psychiatrische aandoening zo goed mogelijk weer te laten functioneren in de maatschappij: deinstitutionalisering.

7.5.11 Uitwendig middelen

Deze vinden plaats in zowel de eerste als tweedelijns zorg en een aantal voorbeelden hiervan zijn: lenzen, prothesen, tapes en braces.

7.5.12 Enkele alternatieve geneeswijzen

Er zijn een aantal geneeswijzen die gebaseerd zijn op heel oude principes en die niet aan de universiteiten worden onderwezen. De belangrijkste hiervan zijn:

• Acupunctuur: Er wordt voor beïnvloeding van de ziekte of de klachten en vermindering van pijn gezorgd door fijne naaldjes op specifieke plekken op het lichaam te prikken.

• Antroposofische geneeskunde: Hierbij staat de eigen helende kracht van het lichaam centraal.

• Homeopathie: Hierbij is het idee dat ziekte kan worden bestreden door toediening van extreme verdunning van een middel dat in een sterkere concentratie de ziekteverschijnselen juist zou veroorzaken.

• Natuurgeneeswijzen: Hierbij staan een gezonde leefstijl, gezonde voeding en vooral het gebruik van geneesmiddelen uit natuurlijke grondstoffen een grote rol.

• Orthomoleculaire geneeskunde: Hierbij wordt gebruik gemaakt van voedingssupplementen in betrekkelijk hoge doseringen.

7.6 Uitvoeren van de behandeling

De uitvoering van de behandeling is altijd gebaseerd op een impliciet of een expliciet geformuleerd behandelplan. Deze omvat een behandeldoel, de vormen van behandeling, de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de behandeling en de coördinatie van de behandeling.

7.6.1 Het behandeldoel

Zowel de arts als de patiënt moeten weten wat het doel is van de behandeling omdat misverstanden hierover tot vervelende situaties kunnen leiden. Bij het opstellen van een doel maakt de arts het liefst gebruik van objectieve graadmeters. Ook wanneer deze niet beschikbaar zijn zal hij toch zo veel mogelijk proberen de afwijkingen in maat en getal vast te leggen.

7.6.2 Praktische uitvoering van de behandeling

De behandelaar (wie?): Wanneer er verschillende artsen betrokken zijn bij een behandeling dan moet goed duidelijk zijn gemaakt wie er verantwoordelijk is en wie het aanspreekpunt is. Ook wanneer iemand door ziekte of ouderdom niet goed tot overzicht in staat is dan kan een familielid verantwoordelijk zijn voor de contacten.

De setting (waar?): Vaak is de setting van de behandeling duidelijk maar soms moet goed overwogen worden waar een behandeling het beste plaats kan vinden.

De uitvoering (hoe?): Bij het bepalen van de uitvoering van de behandeling zal de arts steeds meer protocollen en richtlijnen gebruiken. Dit is vooral noodzakelijk bij complexe behandelingen die ook nog wetenschappelijke geëvalueerd worden.

7.6.3 Begeleiden en ondersteunen

Patiënten moeten na een behandeling of na een diagnose begeleidt worden en emotionele steun kunnen zoeken bij de arts. Dit zal in het volgende hoofdstuk verder aan bod komen.

7.7 De evaluatie

In vervolgcontacten moet gekeken worden of de therapie heeft aangeslagen en waarom deze wel of niet heeft aangeslagen. Ook moet gekeken worden of de patiënt daarmee is geholpen en of deze tevreden is. Het kan ook zijn dat een patiënt niet meer terug komt omdat hij zich onttrekt van verdere behandeling.

De therapietrouw van een patiënt is de mate waarin de patiënt zich houdt aan de regels die de arts hem heeft voorgeschreven. Ongeveer 30 tot 60 procent van de voorschriften wordt niet volledig opgevolgd. Artsen schatten dit getal veel lager in en denken niet vaak genoeg aan een lage therapietrouw wanneer een therapie niet goed aanslaat.

Een aantal manieren om therapieontrouw op te sporen zijn de volgende:

• Direct aan de patiënt vragen.

• Nagaan hoe het in het verleden is gegaan met het nagaan van afspraken.

• Registreren van het wel of niet nakomen van afspraken.

• Registreren of de streefdoelen van de behandeling bereikt worden.

• Tabletten tellen

• Controle van bloedspiegels op medicamenten.

Therapieontrouw kan voortkomen uit onbegrip, motivatieverlies door langdurige behandeling, vervelende bijwerkingen, het niet merken van verbetering of een te grote invloed op de leefstijl van de patiënt.

Een aantal maatregelen om therapietrouw te bevorderen zijn:

• Heldere instructies verstrekken en duidelijke afspraken maken

• Adviezen aanpassen aan de dagelijkse routine van de patiënt.

• Partner/huisgenoten betrekken bij de uitvoering

• Therapievoorschriften eenvoudig houden

• Uitleggen van de te verwachten effecten en bijwerkingen

• Stapsgewijs behandelplan en vaste tijden voor controleafspraken

• Actief vragen naar therapietrouw zonder te beschuldigen

• Bellen, schrijven of langsgaan wanneer afspraken niet nagegaan worden

• Verstrek een medicijncassette

Bijlage: evidence-based medicine

Onderzoeksmethoden

Randomized controlled trial (RCT)

Een RCT onderzoekt altijd het effect van een bepaalde therapie vergeleken met een placebo of andere behandeling. De patiënten worden gerandomiseerd (onwillekeurig verdeeld over de groepen) zodat beide groepen vergelijkbaar zijn. Tevens worden de patiënten, de arts die de behandeling begeleidt en de onderzoeker die het effect beoordeelt, geblindeerd. Een RCT is de best mogelijke onderzoeksmethode maar niet voor elke vraagstelling is blindering en randomisatie mogelijk.

Cohortonderzoek

Twee of meerdere groepen (cohorten) patiënten die verschillen in behandeling worden vervolgd in de tijd. Vergeleken wordt of bepaalde determinanten meer of minder optreden zoals sterfte of een recidief. Het is mogelijk om dit onderzoek op een bestaande database uit te voeren (retrospectief of historisch cohortonderzoek) of op nog te verzamelen gegevens (prospectief cohortonderzoek).

Omdat de groepen niet gerandomiseerd zijn bestaat de kans op confounding by indication. Artsen kiezen op basis van verschillende factoren voor een bepaalde behandeling (leeftijd, stadium etc.) waardoor de groepen selectief verdeeld zijn en dus niet vergelijkbaar zijn.

Patiënt-controleonderzoek (case-control study)

In een patiënt-controleonderzoek wordt, in tegenstelling tot het cohortonderzoek, begonnen met de uitkomst, de casussen (bijv. longkanker). Waarna terug gekeken wordt of de casussen meer of minder blootgesteld zijn aan een bepaalde determinant (bijv. roken). De controles worden door een random steekproef uit de bronpopulatie gekozen (bijv. Amsterdammers boven de 18 jaar). Dit type onderzoek is zeer geschikt voor zeldzame aandoeningen.

De werkzaamheid van een behandeling kan gemeten worden door middel van harde eindpunten zoals overlijden, genezing, recidiefkans en levensverlening door het controleren of genezen van een levensbedreigende ziekte.

Objectieve meetwaarden zijn makkelijk vast te stellen eindpunten zoals de bloeddruk, gewicht, middelomtrek etc. Dit zijn echter ook vaak intermediaire eindpunten. Een positief effect op deze punten wil nog niet zeggen dat de kans op een hartinfarct verminderd is.

Effect kan ook gemeten worden door vermindering van klachten of symptomen. Veel gestandaardiseerde vragenlijsten kunnen gebruikt worden om bijvoorbeeld de mate van depressie te meten. Zo kan ook de kwaliteit van leven gemeten worden. Dimensies die effect hebben op de kwaliteit van leven zijn mobiliteit, zelfzorg, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), pijnklachten en stemming. In de kosten-utiliteitsanalyse worden QALY’s (Quality Adjusted Life Years) vaak gebruikt.

Om te berekenen of de gevonden verschillen niet alleen significant maar ook klinisch relevant zijn worden het absolute en relatieve risicoverschil gebruikt samen met het NNT (number needed to treat). Het absolute risicoverschil is het verschil in uitkomst tussen de twee groepen patiënten uitgedrukt in een percentage. Dit geeft inzicht in het effect voor de individuele patiënt. Het relatieve risicoverschil geeft aan hoe veel effectiever de behandeling is, dit kan positief zijn (2) of negatief (0.5). De NNT geeft aan hoeveel patiënten behandeld moeten worden om één patiënt te genezen. Dus hoe lager de NNT, hoe beter de behandeling. Daarbij is het uitgangsrisico van belang, een behandeling is minder noodzakelijk wanneer de aandoening ‘self-limiting’ is.

Alle artsen moeten evidence-based medicine praktiseren. Dit wil zeggen dat hun handelingen gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijk bewezen onderbouwingen. Om deze reden zijn er systematische reviews, waarin kwalitatieve resultaten van wetenschappelijk onderzoek op een overzichtelijke manier zijn gepresenteerd. Het nadeel is dat er publicatiebias kan optreden, waardoor de effectiviteit overschat kan worden (omdat niet-gepubliceerde uitkomsten niet worden meegenomen in de reviews). Uit deze systematische reviews komen richtlijnen voort. De uitkomsten van onderzoek worden hierin gerelateerd aan de klinische praktijk. De inhoud wordt mede bepaald door gezondheidspolitieke overwegingen, waardoor er verschillende richtlijnen uit dezelfde onderzoeken kunnen komen. Het farmaceutisch kompas verzameld informatie over allerlei werkingsmechanismen met daarbij de benodigde richtlijnen en wordt jaarlijks bijgewerkt.

Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling optimaal te begeleiden? - Chapter 8

8.1 Wat is begeleiden?

Bij begeleiden moet de arts adequaat gebruikmaken van medische kennis en vaardigheden maar zich tegelijkertijd ook opstellen als medemens. Hierbij moet een goede balans gevonden worden en zal nooit doorgeslagen worden naar een van beide helften.
Huisartsen rekenen begeleiden expliciet tot hun taak maar ook specialisten hebben te maken met patiënten waarbij begeleiden een grotere rol speelt. Goede betrokkenheid vraagt om maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. De arts moet zijn eigen grenzen kennen.

In praktische zin betekent begeleiden in praktische zin een of meer van de volgende zaken:

• emotioneel steunen

• het praktisch organiseren van de verzorging

• monitoren

• symptomatisch/palliatief behandelen

8.2 Begeleiden stapsgewijs

Bij de stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:

Stap 1: Wat heeft de patiënt nodig?

Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen het aandacht hebben voor de klachten en symptomen van de patiënt maar ook voor de emotionele begeleiding van de patiënt wanneer de patiënt dat wil.

Stap 2: Wat wil de patiënt?

Artsen denken vaak zelf te weten wat de patiënt wil en vergeten hier dan ook naar te vragen. Weten wat de patiënt wil vereist echter geduld, goed luisteren, de tijd nemen en soms het opzijzetten van de eigen normen en bezwaren.

Stap 3: Wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?

Wanneer je weet wat de patiënt wil en nodig heeft, dan moet gekeken worden wat de patiënt zelf kan. De patiënt moet gestimuleerd worden om te doen wat hij zelf kan.

Stap 4: Welke professionele zorg is nodig en mogelijk?

Deze stap bepaald ook waar de patiënt verblijft of zal verblijven omdat bijvoorbeeld in het ziekenhuis de toegang tot professionele zorg gemakkelijker is.

Stap 5: beleidsplan

Een beleidsplan maken is de laatste stap en het bevat de taakverdeling en de werkafspraken tussen de hulpverleners die bij de patiënt betrokken zijn.

8.3 Begeleiden in specifieke situaties

Hieronder worden een aantal specifieke situaties besproken waarin de arts de patiënt en diens naasten kan begeleiden.

8.3.1 Begeleiden bij acute situaties

Acute problemen zorgen er voor dat zowel de patiënt en de arts worden geconfronteerd met een onverwachte situatie waarbij snel en professioneel handelen van de arts verwacht wordt. De arts moet zijn bezigheden abrupt onderbreken en de ontstane paniek bezweren. Hij verleent EHBO, verder onderzoek en zal uitleg geven over wat er verder moet gebeuren en over wat er aan de hand is.

Wanneer er sprake is van een situatie met een acute dood, dan moet de arts rust brengen en zorgen voor rust aan de omgeving. De emoties moeten worden opgevangen, er moet uitleg gegeven worden over de doodsoorzaak en hij moet aangeven wat er moet gebeuren. Vaak spelen ook schuldgevoelens een rol en het is dan vaak een dilemma of de arts direct of pas later deze gevoelens moet bespreken.

Artsen moeten patiënten met een acute psychose laten zien dat zij begrip te tonen voor de situatie en hem rustig benaderen. De omstanders moeten uitgelegd worden dat discussies geen zin hebben en vaak averechts werken. Door vertrouwen te winnen is het soms mogelijk medicatie toe te dienen.

8.3.2 Begeleiden bij chronische problemen

Ongeveer tien procent van de Nederlanders lijdt aan een of meer chronische ziekten. Deze zijn in drie verschillende fasen in te delen:

• fase 1: de eerste ziektesymptomen die aanleiding geven tot diagnostiek en behandeling.

• fase 2: functiebeperkingen ten gevolge van de ziekte, waarbij behandeling en revalidatie nog mogelijk is.

• fase 3: irreversibele beperkingen die iemand gehandicapt maken, ook op sociaal niveau.

De begeleiding bij chronische ziekten omvat een viertal aspecten die hier besproken worden:

1. Informatie over de aard en het beloop van de ziekte aan de patiënt en zijn omgeving: Het geven van informatie is al in het vorige hoofdstuk uitvoerig aan bod gekomen.

2. Afspraken en controles: Door middel van monitoring wordt de aandoening in de gaten gehouden. Hierdoor is het ook mogelijk om de therapie en de zorg te evalueren.

3. Continuïteit van de zorg: vooral bij mensen met een chronische aandoening is er behoefte aan een vast contactpersoon. Omdat dit vaak niet mogelijk is de continuïteit gebonden aan het goed bijhouden van het dossier van de patiënt.

4. Eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt: De patiënt wordt gestimuleerd om de dingen die hij nog zelf kan doen zo veel mogelijk ook zelf te doen en om de eigen verantwoordelijkheid te nemen.

8.3.3 Begeleiden van terminale patiënten

De zorg bij deze patiënten is vooral palliatief. Er wordt naar gestreefd om zo veel mogelijk het kwaliteit van leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Er is in deze fase geen curatieve zorg meer voor de patiënt mogelijk en de arts vind dit vaak moeilijk om de patiënt te melden.

Aan het eind van de palliatieve zorg wordt een patiënt pas terminaal en het is een kunst om die overgang met tact te laten verlopen. Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder anderen:

• om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.

• het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.

• tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.

• Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van palliatieve zorg.

• Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te (laten) organiseren.

Bij de verlichting van symptomen is duidelijke uitleg over de oorzaak, behandeling en de prognose nodig. Ook moet de angst verminderd worden omdat dit door de symptomen wordt veroorzaakt of juist de symptomen kan versterken.

Een arts zal nooit stellige uitspraken doen over de tijd die de patiënt nog rest. Hij kan wel advies geven rond het afscheid van de patiënt of kan de patiënt helpen met belangrijke levens en zinsgevingsvragen die de patiënt zou kunnen hebben.
Wanneer de zorg thuis te zwaar wordt voor de patiënt en diens familie kan terminale zorg ingeschakeld worden of verwezen worden naar hospices.

Terminale patiënten kunnen ook vragen om euthanasie. Wanneer aan de zorgvuldigheidseisen voldaan wordt kan de arts niet vervolgd worden. De belangrijkste van deze eisen is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Ook moet een onafhankelijk arts zijn oordeel over de zaak vellen.

Na de dood komen de nabestaanden in een rouwproces. De arts kan de nabestaanden hierin actief begeleiden door beschikbaar te zijn en door naar rouwacties te vragen en ze bespreekbaar te maken. Door aan te geven wat nabestaanden van hem kunnen verwachten in die periode neemt de arts zelf het initiatief.

8.3.4 Begeleiding bij psychische problemen

Psychische problemen hebben veel verschillende uitingsvormen, maar ook daarbij is professionele begeleiding vaak gewenst. Patiënten die veel hulp claimen zijn eigenlijk ongeneeslijk ziek en het gevaar bestaat dat een arts tussen alle onschuldige klachten het symptoom van een zeer ernstig ziektebeeld mist. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je weet hoe je om moet gaan met je eigen emoties die je ten opzichte van de patiënt hebt. Ook is het verstandig om met de patiënt duidelijke afspraken te maken en de patiënt op vaste tijdstippen te zien.

Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekenings-vatbaar zijn is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving over en voor deze patiënt beslissingen maakt. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels betreffende de onvrijwillige opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opneming is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de geestenstoornis.

Chronisch psychiatrische patiënten vragen om veel zorg en begeleiding. Ze houden zich vaak slecht aan afspraken en hebben een slechte compliance. Ook hebben zij vaak grote maatschappelijke problemen. De behandeling is steeds beter doordat er steeds meer woonvormen en ambulante instellingen ontstaan waarin deze patiënten behandeld kunnen worden. Het is moeilijk bij deze patiënten een middenweg te vinden tussen een paternalistische en een liberale houding. Maar er moet gewoon gelet worden op een aantal dingen: Vaak hebben zij een normale intelligentie ondanks dat zij zich vreemd gedragen, er moet gezorgd worden voor zo veel mogelijke continuïteit, de patiënt moet weten waar hij aan toe is en je moet goed contact houden met andere hulpverleners omdat een patiënt deze soms tegen elkaar uit probeert te spelen.

8.4 Begeleiden van naasten van patiënten

Ziekte heeft ook grote invloed op de naasten van de patiënt. De partner van de patiënt heeft minder vrije tijd doordat de dagelijkse zorg en de taken van de patiënt nu op zijn schouders rusten. De mogelijkheid tot andere activiteiten neemt af en ook de emotionele en seksuele relatie is veranderd. Bij de naasten bestaan gevoelens die maar moeilijk geuit kunnen worden.

Artsen moeten alert zijn op het ontstaan en bestaan van deze problemen en kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoe gaat het met het inpassen van de ziekte van de patiënt in het eigen leven?

• Hoe gaat het met de relatie met de zieke partner?

• Kan men het nog aan of raakt men overbelast?

• Is de combinatie van partner en hulpverlener nog vol te houden?

Soms kan het verstandig zijn om de partner apart te spreken van de patiënt. Een arts kan aangeven voor welke problemen hij bereikbaar is, hij kan verwijzen naar lotgenotengroepen en andere informatie meegeven om de patiënt en zijn partner te ontlasten.

Processen in de geneeskunde - Welke preventieve maatregelen zijn te nemen in het ziekteproces? - Chapter 9

9.1 Inleiding

Voorkomen is natuurlijk beter dan genezen. Daarom is ook de curatieve arts dagelijks bezig met preventie door middel van voorlichting en bijvoorbeeld vaccinaties. Er zijn steeds meer mogelijkheden tot preventie gekomen met als nadeel dat ook steeds meer mensen die niet ziek zijn al worden onderzocht of medicatie krijgen. Hierdoor dreigt het gewone leven te medicaliseren.
Omdat de arts bij preventie met nog gezonde mensen te maken heeft moet er nog beter gelet worden op de afweging tussen kosten en baten.

9.2 Vormen van preventie

Preventie kan worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Daarnaast kan er ook onderscheid gemaakt worden tussen individuele en collectieve preventieactiviteiten.

1. Primaire preventie: Bij primaire preventie wordt geprobeerd om ziekten te voorkomen door de vatbaarheid voor ziekten van gezonde mensen te verminderen of door mensen minder bloot te stellen aan ziekmakende factoren. Een aantal voorbeelden hiervan zijn de algemene preventieve en hygiënische maatregelen, vaccinatieprogramma’s tegen infectieziekten, gezondheidsvoorlichting en opvoeding, het opsporen van risicofactoren bij gezonde mensen en individuele primaire preventie.

2. Secundaire preventie: Deze preventie komt voor bij mensen die wel al de eerste tekenen van een ziekte hebben maar die nog geen klachten hebben. Met secundaire preventie wordt dan geprobeerd om te voorkomen dat klachten optreden en de ziekte zich ontwikkeld. Een voorwaarde hiervoor is dat er wel een adequate vroege opsporingsmethode beschikbaar is en dat een vroege behandeling de prognose werkelijk kan verbeteren.

3. Tertiaire preventie: Tertiaire preventie komt voor wanneer de ziekte wel al aanwezig is en het probeert om verergering van de ziekte te verminderen of te voorkomen.

Het verschil tussen deze drie vormen is niet altijd even makkelijk te maken en het kan ook zijn dat een maatregel op meerdere niveaus werkzaam is.

9.3 Wat is het doel van preventie?

Bij preventiemaatregelen moet gekeken worden of de preventie winst oplevert in gewonnen levensjaren of in vermindering van ziekte. Ook moet gekeken worden naar de doelmatigheid.

9.3.1 Wanneer is preventie doeltreffend (effective)?

Omdat bij preventie de patiënten de therapie wordt toegepast bij mensen die nog geen klachten hebben is het belang van het werken met evidence-based medicine nog belangrijker dan in de curatieve zorg. Ook hierbij wordt de doeltreffendheid van een therapie vastgesteld met een RCT.

Aan de hand van bovenstaand tabel zal een aantal kansen uitgelegd worden:

• De kans dat mensen de ziekte ontwikkelen wanneer er geen medicatie gegeven wordt is het basisrisico van mensen en staat gelijk aan: (c/c+d)

• De kans dat iemand de ziekte ontwikkeld ondanks dat wel met medicatie wordt begonnen staat gelijk aan: (a/a+b)

• De winst is dan te berekenen door de tweede kans af te trekken van het basisrisico. Dit is dus gelijk aan (c/c+d) – (a/a+b). Deze winst is de absolute risicoreductie of de absolute toegenomen gezondheidswinst. Wanneer de risicoreductie uitgedrukt wordt in het percentage van het basisrisico dan is er sprake van een relatief risicoreductie.

• Het aantal mensen dat geen baat heeft van de behandeling zijn de mensen die ondanks de medicatie toch de ziekte ontwikkelen en de mensen die de ziekte niet ontwikkelen ondanks dat zij de medicatie niet slikken. Dit is dus A+D.

• Het NNT (numbers needed tot treat) is te berekenen door het getal honderd te delen door de winst van de behandeling.

De doeltreffendheid van een preventieve maatregel is niet alleen afhankelijk van de absolute risicodaling maar ook van het basisrisico.

Er wordt van een preventieparadox gesproken wanneer een geringe verandering van één risicofactor op populatieniveau een grote gezondheidswinst oplevert, terwijl de patiënt op individueel niveau er nauwelijks baat bij heeft en andersom. Meestal wordt er een compromis gesloten tussen de individuele hoogrisicobenadering en de populatiestrategie.

9.3.2 Wanneer is preventie doelmatig (efficiënt)?

Hierbij moet sprake zijn van een positieve kosteneffectiviteit. Een aantal kosten en nadelen van een preventiemaatregel kunnen zijn:

• Het aantal fout-positieven die hierdoor onnodig verder onderzoek of behandeling moeten ondergaan.

• De moeite, lasten en het risico voor de deelnemers die uiteindelijk niet persoonlijk van de maatregel profiteren.

• De energie die door de uitvoerders in de maatregel wordt gestoken.

• De extra uitgaven voor de gezondheidszorg

• Het risico op complicaties van de ingreep.

9.4 Toepassingen

9.4.1 Preventie op individueel niveau

De meeste artsen zullen op dit niveau met preventie werken. Een arts moet zich dan een aantal vragen stellen die hiermee te maken hebben:

• Welke preventiemaatregelen zijn zinvol voor de patiënt die voor me zit?

• Kan ik het als arts wel uitvoeren?

• Wil de patiënt het wel? Gedragsbeïnvloeding heeft alleen zin wanneer de patiënt gemotiveerd is en overtuigd wordt van de haalbaarheid van het voorgestelde beleid.

9.4.2 Preventie op populatieniveau

Er zijn verschillende vormen van preventie op populatieniveau, maar we zullen ons alleen gaan richten op de twee vormen die voor de klinisch werkende arts het meest van belang zijn: het opsporen van vroege symptomen van ernstige ziekten en het opsporen van risicofactoren. Hierbij worden vier verschillende technieken gebruikt:

• Screening: Hierbij worden grote bevolkingsgroepen opgeroepen om zich na te laten kijken. Het is administratief meestal eenvoudig maar veel mensen komen niet opdagen door de onpersoonlijke methode en het vrijwilligerseffect.

• Case finding: Hierbij wordt preventief onderzoek verricht bij mensen die om de een of andere reden bij de arts komen.

• Selectieve case finding: Mensen met een verhoogd risico, die om de een of andere reden bij de arts komen, worden preventief onderzocht.

• Selectieve screening: Hierbij worden mensen met een verhoogd risico systematisch preventief onderzocht.

Wanneer de opsporing van vroege symptomen zinvol wil zijn dan moet voldaan worden aan de tien voorwaarden van Wilson en Jungner:
Voorwaarden ten aanzien van de ziekte:

1. De ziekte in kwestie vormt een belangrijk gezondheidsprobleem.

2. Het natuurlijk beloop van de ziekte is bekend.

3. Er bestaat een algemeen aanvaardbare behandelwijze

4. Er is sprake van een herkenbare presymptomatische fase, die zich effectiever laat beïnvloeden dan de symptomatische fase van de ziekte.

5. Voorzieningen voor het stellen van de diagnose en voor de behandeling zijn aanwezig.

Voorwaarden ten aanzien van de screeningsprocedure:

1. De voor screening gebruikte methode is effectief

2. De procedure is acceptabel voor de te screenen populatie

3. Het is duidelijk wie behandeld moet worden

4. De procedure is efficiënt gezien de te maken kosten

5. De aangeboden voorziening is structureel

9.5 Afwegingen

Bij preventieve maatregelen worden gezonde mensen achternagelopen, patiënten moeten op controle komen en de voorschriften volgen zonder dat er zichtbaar succes geboekt wordt. De resultaten die wel geboekt worden zijn matig. Zowel voor de patiënt als voor de arts is het moeilijk om gemotiveerd te blijven.

Patiënten willen wel graag preventie. Dit is vooral te zien wanneer een naasten van hen is overleden of wanneer de media extra aandacht schenkt aan preventie. Artsen reageren hier niet altijd even positief op waardoor patiënten in sommige gevallen een second-opinion aanvragen bij een andere arts of bij een andere instantie. Er is ook een opvallende trend bij verzekeringsmaatschappijen die periodiek geneeskundig onderzoek bevorderen.

Processen in de geneeskunde - Wat is het nut van samenwerken en verwijzen? - Chapter 10

10.1 Waarom samenwerken?

Artsen en andere medische disciplines hebben elkaar nodig om de klachten van de patiënt op te kunnen lossen. Een arts moet zijn eigen grenzen goed kennen en weten wanneer een ander specialisme ingeschakeld moet worden. Aan de andere kant moet vanwege het belang van continuïteit niet zomaar een andere arts ingeschakeld worden wanneer dit niet noodzakelijk is. De arts moet het probleem zelf echt niet op kunnen lossen en de ander moet dus meer te bieden hebben dan de arts zelf. Uit onderzoek is echter gebleken dat ongeveer 30 procent van de onderlinge verwijzingen niet zo nodig of zinvol is.

Samenwerken tussen artsen zal steeds meer nodig zijn in de toekomst, in de vorm van steeds hechtere specialistenmaatschappen en huisartsgroepen. Samenwerken vraagt wel om organisatorische aanpassingen en artsen zullen een stuk van hun autonomie moeten opgeven. Het vraagt dat men elkaars werkterrein kent en goed met elkaar kan communiceren.

10.2 Vormen van samenwerking

10.2.1 Verwijzen en terugverwijzen

Dit is de meest voorkomende en best gedocumenteerde vorm van samenwerking. Het is het minst problematisch wanneer de artsen beide een duidelijk taakgebied hebben en er dus geen overlap en competentiestrijd ontstaat. Er zijn ook veel competitieve relaties ondanks de duidelijke afspraken die in het verleden gemaakt zijn.

Ook is er vaak een verschil in mening over de behandeling van chronisch zieken. Wanneer na verwijzing de diagnose gesteld is en de therapie het gewenste resultaat geboekt heeft moet gekeken worden of de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. De voorkeur van de patiënt of de competentie van de huisarts kunnen redenen zijn om de patiënt niet terug te verwijzen maar bij de specialist te laten lopen. Wanneer er geen afwijkingen gevonden worden dan zijn beide partijen het er over eens dat de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. Een bijzondere vorm van verwijzen is de “instrumentele” verwijzing naar diagnostische specialismen zoals de röntgenoloog en de microbioloog.

10.2.2 Consulteren en consultatief verwijzen

Bij deze vorm van verwijzen worden in het ziekenhuis en in groepspraktijken intercollegiale consulten ingepast in de dagelijkse routine. Hierbij blijft één dokter verantwoordelijk maar de expertise van een andere arts wordt tijdelijk ingeschakeld. Binnen de eerste lijn zie je steeds meer huisartsen die gespecialiseerd zijn in een bepaalde ziekte waardoor deze ingeschakeld kunnen worden.

Consultatie tussen de eerste en de tweede lijn gebeurt maar weinig. Telefonische consultaties zijn alleen mogelijk wanneer een patiënt niet gezien hoeft te worden of wanneer de patiënt bij beide artsen bekend is. Veel problemen kunnen echter wel telefonisch behandeld worden zoals dat al gedaan wordt in gebieden met een kleine dichtheid van artsen.

10.2.3 Intradisciplinaire samenwerking

Doordat de scheiding tussen werk en privé belangrijker aan het worden is en omdat steeds meer vrouwen in de geneeskunde werkzaam zijn en zo meer parttimers aan het werk komen is het steeds belangrijker dat er een goede intradisciplinaire samenwerking ontstaat. Artsen moeten zich hierdoor ook meer gaan scholen in management en samenwerking.

10.2.4 Interdisciplinaire samenwerking

Ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen vaak te maken hebben met veel verschillende disciplines. Soms kan de patiënt zelf de coördinator zijn maar soms is het ook nodig dat een arts optreedt als casemanager. Om dit proces makkelijker te maken zijn een aantal samenwerkingsvormen ontstaan in het ziekenhuis en in de eerste lijn zijn er hometeams ontstaan.

10.2.5 Transmurale samenwerking

In de jaren negentig zijn allerlei ideeën ontwikkeld die de samenwerking tussen de eerste en de tweedelijnszorg positief beïnvloeden. Dit gebeurd op verschillende manieren:

• De ontwikkeling van gemeenschappelijke protocollen op regionaal en landelijk niveau.

• De gemeenschappelijke behandeling

• Transitie van de zorg

• Plaatselijke samenwerking

Voor ernstige en chronisch zieken zijn er nog meer ontwikkelingen aan de gang. Dit komt doordat de zorg voor hen tot in de jaren tachtig absoluut gescheiden was in eerste of alleen tweedelijns zorg.

10.3 Samenwerken in het geneeskundige proces: het begrijpen van verschillen

De verschillen in opvattingen en werkwijze tussen de verschillende disciplines heeft te maken met het verschil in werkomgeving en een ander perspectief waarmee ze naar een medisch probleem kijken. Ook maakt het veel uit of de arts werkzaam is in de niet-curatieve sector, in de diagnostische fase, in de therapeutische fase of in de begeleidingsfase.

10.3.1 In de niet-curatieve zorg

De artsen die hierin werkzaam zijn, zijn vooral sociaal geneeskundigen en huisartsen. Het betreft voornamelijk de preventieve geneeskunde. Het is mogelijk dat er tegenstellingen ontstaan tussen de curatieve en niet-curatieve artsen door de preventieparadox doordat de niet-curatieve artsen geïnteresseerd zijn in de cijfers op populatieniveau en de curatieve artsen juist geïnteresseerd zijn in hoe de preventie aanslaat op de individuele patiënt.

In tegenstelling tot anderen landen is in Nederland een strikte scheiding te vinden tussen de verzekeringsgeneeskunde en de curatieve geneeskunde. Deze grens is zich echter ook in Nederland aan het vervagen. Verzekeringsartsen krijgen steeds meer werkzaamheden van bedrijfsartsen en van artsen in de curatieve sector worden steeds meer verwacht dat zij helpen bij de (re)intergratie van werknemers.

10.3.2 In de diagnostische fase

Huisartsen hebben een brede populatie die nog niet onderhevig is geweest aan al te veel voorselectie. Specialisten hebben echter een populatie die al vooraf is geselecteerd door bijvoorbeeld de huisarts. Door dit verschil in epidemiologie ontstaat ook een verschil in werkwijze. Tests hebben bij beide lijnen verschillende waarden door het verschil in incidentie, prevalentie en de voorselectie van de aandoeningen in de verschillende lijnen.

Een huisarts ziet enorm veel verschillende minder ernstige ziekten. Een specialist zal een aantal van deze ziekten nooit tegenkomen doordat de ziekten vanzelf over gaan of behandeld kunnen worden door de huisarts. Van de ernstige aandoeningen ziet de huisarts vaak alleen de allereerste symptomen. Specialisten komen maar een beperkt aantal problemen tegen in vergelijking tot de huisarts. Door een verschil in de incidentie van aandoeningen in de verschillende lijnen zijn een aantal wetmatigheden ontstaan die onthouden moeten worden:

• In de huisartsenpraktijk is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag hoog en die van een positieve testuitslag laag.

• Voor een specialist is dit juist andersom. Specialisten zullen ook meer en uitgebreider onderzoek doen dan huisartsen.

• Een klacht of symptoom heeft bij een huisarts een veel grotere probleemruimte dan bij een specialist. Een klacht kan dus bij een huisarts een uiting zijn van een groot aantal verschillende aandoeningen terwijl dit bij de specialist veel minder divers is.

• Door de grote probleemruimte gebruikt de huisarts bij de diagnosestelling vaak een meersporenbeleid en de hypothetico-deductieve methode.

• Specialisten gebruiken daarentegen sequentieel onderzoek om tot een diagnose te komen.

10.3.3 In de therapeutische fase

Een huisarts kan een aandoening met een lage prevalentie niet altijd een volledige professionele therapie leveren en daarom is het beter om deze patiënten naar de specialist te verwijzen. Wanneer de problemen van verschillende aandoeningen overeenkomen ontstaat er een common clinical pathway. Wanneer een arts dan weet hoe hij in één situatie moet handelen weet hij ook hoe hij in de vergelijkbare situatie moet handelen, ook al is de incidentie van die aandoening veel lager.

Bij specialisten komt het erg weinig voor dat er een behandeling plaats vind voor een diagnose gesteld is doordat de ziekten bij een specialist vaak ernstiger zijn dan die bij de huisarts.

Paramedische disciplines spelen in deze fase ook een grote rol doordat zij meer tijd voor de patiënten hebben en een minder grote sociale kloof hebben ten opzichte van de patiënten. Ook hebben zij vaak meer en andere informatie die van belang kunnen zijn bij de behandeling.

10.3.4 In de begeleidingsfase

Deze fase is zo verschillend en onvoorspelbaar dat het een actieve en flexibele werkinstelling van de hulpverleners vraagt. Er zijn patiënten die geen uitgebreid hulpverlenercircuit nodig hebben doordat zij zelf enorm veel kunnen en een grote kennis over de aandoening hebben. Aan de andere kant zijn er echter ook patiënten die enorm veel hulp nodig hebben.

10.4 Samenwerken en communicatie: het overbruggen van verschillen

10.4.1 Voorwaarden voor een goede samenwerking

Er zijn een aantal vaardigheden en eigenschappen die nodig zijn voor een goede samenwerking:

• Geen ijdeltuit zijn,

• Niet denken dat je alles kunt,

• Tegen kritiek kunnen en kritiek kunnen leveren,

• Flexibel zijn,

• Durven delegeren,

• Verantwoordelijkheden durven nemen, geven en durven delen,

• Kunnen samenvatten,

• Kunnen kiezen tussen noodzakelijke en overbodige informatie.

10.4.2 De kunst van het communiceren

Het belangrijkste aan communicatie is dat het verhaal helder moet zijn, je moet het verhaal helder in je hoofd hebben en degene moet het verhaal verhelderen door ook te vertellen wat hij wel en niet weet. Het is belangrijk dat alleen de hoofdzaken worden vermeld en dat essentiële informatie niet ontbreekt. Ook moet het verhaal aangepast zijn aan de luisteraar.

Veel communicatie gaat per brief. Goede brieven bevatten een communicatief en een informatief gedeelte die van elkaar gescheiden zijn. In het communicatieve gedeelte staat de tekst die de arts wil mededelen zoals de verwijsvraag, diagnose, beleid en de argumentatie. Het informatieve gedeelte bevat de voorgeschiedenis van de patiënt.

Specialisten vinden vooral een goede leesbaarheid, gegevens uit de voorgeschiedenis, psychosociale informatie, laboratoriumuitslagen en de voorgeschreven medicatie belangrijke punten van een verwijsbrief.

Een huisarts mist vooral een antwoord op de verwijsvraag, een helder beleidsplan en een heldere argumentatie in de verwijsbrieven die zij terug krijgen van de specialist. Doordat het in Nederland de gewoonte is dat patiënten een open verwijsbrief meekrijgen moet goed gelet worden op hoe een arts de verwijsbrief schrijft en welke informatie hij er in schrijft. Het is ongewenst om een andere therapie voor te schrijven dan door de verwijzer is voorgeschreven.

De communicatie moet op tijd plaatsvinden omdat anders geen goede zorg gegarandeerd kan worden. Telefonisch contact is ook vaak gewenst voor een goede communicatie. De communicatie tussen verschillende artsen wordt tegenwoordig ook makkelijker gemaakt door communicatiemiddelen zoals het logboek, het medicijnpaspoort, de “smartcard” en de communicatie tussen verschillende EMDs.  

10.5 Verwijzen als bijzondere vorm van samenwerking

10.5.1 De redenen van verwijzen

In essentie verwijzen artsen met de vraag om diagnostiek, een vraag naar therapie of een combinatie van beide. In 70 procent van de verwijzingen roept de huisarts de hulp in van specialisten om een diagnose te bevestigen of uit te sluiten. In ongeveer de helft van de verwijzingen moet de specialist de diagnose bevestigen. De huisarts is dan niet voldoende zeker van een diagnose om het beleid uit te stippelen. Wanneer de huisarts vraagt om een diagnose uit te sluiten gaat dit vaak om diagnoses waarbij de consequenties groot zijn wanneer de patiënt deze heeft. In 40 procent verwijst de huisarts de patiënt omdat de specialist de patiënt dan kan behandelen en hij zelf de behandeling niet uit kan voeren.

Het verwijsgedrag van huisartsen kan veranderen door de invloed van technische ontwikkelingen en door nieuwe medische ontdekkingen.
De verwijsreden naar paramedische disciplines zijn vaak op therapeutische basis en vragen haast nooit om diagnostiek.

10.5.2 Contextuele invloeden op verwijzen

Er zijn veel verschillende contextuele invloeden die invloed hebben op de manier waarop samengewerkt wordt.

• De inbreng van de patiënt: Wanneer er sprake is van een goed arts-patiënt contact dan komen de wensen van de patiënt vaak overeen met die van de arts. Soms vind de arts echter dat een patiënt naar een specialist verwezen moet worden maar heeft de patiënt hier geen behoefte aan. Vaker komt het echter het omgekeerde voor. Het is lastig wanneer artsen defensief gaan verwijzen zonder dat er een duidelijk conflict aan ten grondslag ligt. Patiënten die ter geruststelling verwezen worden blijken vaak druk uitgeoefend te hebben om verwezen te worden. Een patiënt zal ook aandringen op verwijzing wanneer behandeling door de huisarts onvoldoende resultaat oplevert. Het wil dan niet altijd zeggen dat de specialist de patiënt wel kan helpen. Er moet dus ook goed gewezen worden op het feit dat sommige klachten niet verholpen kunnen worden. Soms hebben patiënten ook opvattingen over de competentie van huisartsen en specialisten die ze hebben verkregen op basis van kennis uit de media en vorige ervaringen.

• De invloed van de verwijzer: Artsen met een beperkte taakopvatting, die onzeker zijn en artsen met persoonlijke problemen verwijzen vaker dan artsen die het tegenovergestelde van hen zijn.

• Relationele problemen: Wanneer er sprake is van een goede arts-patiënt relatie dan zal er minder snel de neiging bestaan om een patiënt door te verwijzen. Patiënten hebben dan ook minder de neiging om een andere arts om hulp te vragen.

• Invloed van de structuur van de gezondheidszorg: De specialistendichtheid en de nabijheid van een ziekenhuis bepaald voor een deel hoeveel naar specialisten verwezen wordt. Ook is het zo dat de geneeskundige “cultuur” in verschillende regio’s verschillen van elkaar. Ook de wachtlijsten kunnen zorgen voor een verandering in het verwijsgedrag van artsen.

Processen in de geneeskunde - Hoe om te gaan met medische fouten? - Chapter 12

Alle dokters maken fouten. Dit is moeilijk voor veel hulpverleners, die dit werk doen om 'mensen te helpen'. Patiënten kunnen immers veel hinder ondervinden van fouten van artsen. Op fouten in de geneeskunde heerst dan ook een taboe, waardoor de fouten snel vergeten worden en de artsen er niet veel van leren. Het is vaak moeilijk te zeggen of het echt een 'fout' van de arts was of gewoon een ongelukkige samenloop van omstandigheden: een 'incident'. Bij een fout zijn er artsennormen en -regels overtreden en heeft de patiënt hieraan schade ondervonden. Bij een bijna-fout zijn er onbedoeld normen en regels overtreden maar zijn de gevolgen van het incident op tijd onderkend en gecorrigeerd. Bij een adverse event is er een onbedoelde uitkomst (van een behandeling) mét schade. Een complicatie is de overkoepelende term van adverse event en onbedoelde gebeurtenissen door comorbiditeit. Bij bijwerking van de handeling zijn er geen fouten begaan, maar heeft de patiënt toch onverwacht schade opgelopen. Bij een 'achteraf verkeerde beslissing' heeft de arts geen fout gemaakt, maar ziet de arts in dat een andere beleidskeuze wellicht verstandiger was geweest. Een vermijdbaar event had voorkomen kunnen worden, bij een verwijtbaar event, is de arts aansprakelijk voor wat er is gebeurd.

Patiënten vertrouwen zich toe aan de medische stand. Als hun gezondheid door een fout wordt geschaad, kan dit traumatisch zijn. Een goede verwerking is nodig zodat patiënt en naasten bij volgende gezondheidskwesties niet bang zijn om de gezondheidszorg in te schakelen. Ook voor de arts zelf is het maken van een fout erg moeilijk. Hij is geschrokken, verdrietig en zijn gevoel van eigenwaarde is gekrenkt. Hij had het goed voor met mensen en is nu schuldig voor hun leed. Voor zowel arts als patiënt is het verwerken dus van groot belang.

Soorten fouten

Er zijn verschillende soorten fouten:

• Fouten in de arts-patiëntrelatie hebben betrekking op de communicatie. Het kan gaan om verkeerde informatieoverdracht, maar ook om ongewenste gevoelens (agressie of juist verliefdheid). Daarnaast kan het karakter van de arts in de weg staan: hij kan horkerig zijn of juist veel te passief.

• Medisch inhoudelijke fouten kunnen bij de diagnostiek of bij de behandeling worden gemaakt.

• Organisatorische fouten hebben betrekking op de organisatie en zijn het gevolg van het niet bereikbaar zijn van de arts, verwisseling van patiënten, problemen met apparatuur etc.

In ziekenhuizen zijn er ook vaak problemen met de communicatie tussen afdelingen  en het niet (correct) uitvoeren van protocollen. Vaak komt dit door persoonlijke fouten.

Oorzaken van fouten

Het ontstaan van fouten kan meerdere oorzaken hebben:

• Werkdruk: lange spreekuren en veel moeilijke situaties zorgen dat de arts te moe wordt om goed te kunnen oordelen. Hoewel veel artsen het mooi vinden om lang te werken, worden hier heel veel fouten door veroordeeld.

• Communicatieproblemen tussen zorgverleners: conflicten tussen arts en assistent of artsen onderling kunnen een goede behandeling in de weg staan.

• Veelvuldig klagende patiënten: als een patiënt vaak bij de arts komt, heeft deze het vooroordeel dat er dit keer wel weer niks zal zijn.

• Emotioneel geladen contacten: sterkte positieve of negatieve gevoelens voor de patiënt staan een goede diagnose in de weg. Ook kan het lastig zijn als de arts de patiënt al langer kent en opeens een slechte diagnose heeft.

• 'Tussendoortje': het komt regelmatig voor dat een arts buiten spreekuren door een patiënt wordt aangesproken. Hierdoor wordt de arts nonchalanter dan in de spreekuren waardoor meer fouten voorkomen.

• Foutieve informatie: het kan zijn dat correcte informatie bij de verkeerde patiënt staat, of dat foutieve waarden worden genoteerd.

• Slechte bereikbaarheid: een patiënt die acute zorg nodig heeft, belt vaak de eigen huisarts. Antwoordapparaten en wachttijden kunnen lijden tot onnodig oponthoud, waardoor de interventie later plaats kan vinden. Ook kan het zijn dat door afwezigheid van de specialist de assistent de behandeling vast moet stellen.

Fouten onderzocht

Hoeveel fouten er gemaakt worden is onbekend. Artsen maken meer fouten dan zij of de patiënt opmerken, zeker ook omdat niet elke patiënt durft te klagen. Per jaar zijn er 60.000 geneesmiddelgerelateerde en vermijdbare ziekenhuisopnames in Nederland. Dit komt vooral voor bij oudere patiënten.

Handelen bij een fout

De eerste stap van het omgaan met een gemaakte fout is het (h)erkennen van de fout. De arts probeert zich eerst te verdedigen met projectie (de patiënt kwam veel te laat), ontkenning (dit kan iedereen kunnen overkomen) en rationalisatie (iedereen maakt fouten). Het is van groot belang dat de arts met collega's praat over de fout. Zij kunnen hem helpen het proces duidelijk te krijgen en herhaling te voorkomen. De collega's moeten niet proberen de fout goed te praten, maar wel om de arts te steunen in het proces van verwerking. Voor allen is het een belangrijk leermoment.

Artsen leren steeds kritischer naar het eigen handelen kijken. Het bespreken van handelen gebeurt in balintgroepen: een groep huisartsen onder leiding van een speciaal opgeleide begeleider. Volgens speciale protocollen wordt de interactie tussen arts en patiënt verbeterd en worden knelpunten besproken. Voor medisch specialiste is er een eigen systeem van zelfevaluatie: het IFMS (individueel functioneren medisch specialisten). Hier kan een arts zeggen hoe hij werkt en krijgt hij daar commentaar op. Tijdens de opleiding tot arts wordt er aandacht besteed aan een (zelf)kritische houding. Ook wordt er op professioneel gedrag gelet.

Na het maken van een fout is het belangrijk dat de patiënt snel, zorgvuldig en open te woord wordt gestaan. Als dit niet gebeurt, kan de vertrouwensrelatie met de patiënt ernstig verstoord raken. Vaak leidt een afwerende houding bij patiënten tot het indienen van een klacht: zij snappen dat iedereen fouten maakt maar verwachten ten minste een menselijke reactie. Ook als een arts vindt dat er geen fout is gemaakt, moet hij toch de beleving en het perspectief van de patiënt respecteren.

Het voorkomen van een fout

Door zorgvuldig de gemaakte fout te analyseren, wordt de kans op herhaling een stuk kleiner. Ook kunnen knelpunten worden opgespoord en opgelost, waardoor ook andere fouten voorkomen worden. Er zijn meerdere punten waar je als arts op kunt letten om fouten te voorkomen:

• De patiënt onthoudt niet alles wat in de spreekkamer wordt gezegd en heeft niet veel medische kennis. Doseer de informatie dus en controleer of de patiënt het heeft begrepen.

• Wees transparant over de wijze waarop het advies tot stand is gekomen. De patiënt kan het denkproces in het hoofd van de arts natuurlijk niet volgen en kan zo denken dat de arts hem verkeerd heeft begrepen. Ook weten veel patiënten niet dat afwijkende waardes niet altijd tot pathologieën lijden, maar dat er ook (biologische) variatie is. Zonder overleg kan de patiënt de diagnose of behandeling anders interpreteren dan de arts, waardoor hij zich overdreven veel zorgen gaat maken of juist totaal niet therapietrouw is.

• Ken jezelf: je karakter, kennis en vaardigheden. Patiënten denken vaak dat een arts alles weet en kan. Dit is niet mogelijk, een arts kan alleen goed op de hoogte zijn van zijn eigen vakgebied. Wordt niet overmoedig en durf toe te geven als je iets niet (meer) weet. Er zijn veel manieren om om te gaan met nadelige karaktertrekken, zo zijn er groepen om discipline aan te brengen of om te helpen met de (zelf)reflexie.

• Realiseer je dat je onderdeel bent van een systeem. Fouten worden vaak als losstaand gezien, terwijl er vaak een heel proces omheen zit. Fouten kunnen makkelijk voorkomen worden als de verschillende schakels in de zorg worden nagekeken: controleer bijvoorbeeld of de assistent wel echt de juiste patiënt heeft gestuurd.

De patiënt

Een fout lijdt bij patiënten vaak tot ontevredenheid, waarna er (on)terecht wordt geklaagd. Er is een goede vertrouwensband tussen arts en patiënt nodig om ontevredenheid op te lossen zonder dat dit een nasleep heeft. Voor patiënten is het een grote stap om te klagen tegen de eigen arts. Ze zijn bang dat het in de toekomst nadelige gevolgen zal hebben, gehoor vinden is vaak moeilijk, vaak wordt het open contact tussen arts en patiënt door een klacht verstoord en meestal zijn er meerdere klachten voordat de patiënt er iets aan doet. Als een arts de patiënt open ontvangt en naar de problemen luistert, heeft hij veel minder kans aangeklaagd te worden. Het is voor veel patiënten al genoeg om erkend te worden en excuses van de arts te ontvangen. Dit helpt ook bij de verwerking van de fout.

Het indienen van een klacht

Het indienen van een klacht begint meestal met het vragen van interne of externe ondersteuning en bemiddeling. Intern betekent dat het van de desbetreffende instelling zelf is. Extern is onafhankelijk van de instelling en meestal via een Informatie- en Klachtenbureau gezondheidszorg of Stichting De Ombudsman.

Alle instellingen in de gezondheidszorg zijn verplicht tot een regeling voor onafhankelijke behandeling van klachten. Meestal gebeurt dit door zich aan te sluiten bij een regionale commissie. Deze probeert de arts en patiënt bij elkaar te brengen. De uitspraken van deze klachtencommissies zijn niet bindend: er mogen dus ook geen straffen worden uitgedeeld.

Er zijn verschillende instanties die wel bindende uitspraken mogen doen. Een voorbeeld is het Medisch Tuchtrecht. Dit is vooral gericht op het handhaven van normen en kwaliteitsmaten binnen de gezondheidszorg. Het belang van de patiënt staat hier dus niet voorop, maar de patiënt kan wel geholpen worden doordat de tuchtrechter de klacht als 'gegrond' verklaard. Via een civiele procedure kan dan een schadeclaim worden aangevraagd. Bij de tuchtrechter mogen alleen klachten ingediend worden die gaan over het onzorgvuldig handelen ten opzichte van patiënt of naasten of het niet handelen in het belang van de individuele gezondheidszorg. Het eerste is zeer uiteenlopend: van een verkeerde diagnose tot ongepast gedrag. Het tweede gaan over het algemeen functioneren van de zorgverlener, hierbij passen klachten als het onjuist declareren bij ziektekostenverzekeraars. Uitspraken worden meestal niet openbaar gemaakt, alleen als het nuttig is voor het algemene belang. De tuchtrechter kan verschillende maatregelen opleggen: waarschuwing, berisping, geldboete (max 4500), schorsing inschrijving BIG-register (max 1 jaar), gedeeltelijk ontzegging uitoefening beroep of het schrappen uit het BIG-register. Bij het laatste mag de arts zijn beroep niet meer uitoefenen. Het tuchtcollege mag de klacht ook gegrond verklaren zonder een maatregel te nemen. Bij een afgewezen klacht is er de mogelijkheid in hoger beroep te gaan.

Bij medische klachten speelt de communicatie tussen arts en patiënt bijna altijd een rol. Ook is de tuchtraad vooral gericht op zaken waarbij één arts een fout heeft begaan, en niet een team. Door de toenemende ketenzorg is het echter vaak lastig te bepalen waar de fout is gemaakt. De civiele rechter kan de behandelaar aansprakelijk stellen voor de fout. Dit gebeurt als er niet is gelukt een overeenkomst te maken tussen beide partijen (of hun verzekeraars). Sommige artsen vrezen de fout toe te geven vóór een uitspraak is gedaan, maar zoals gezegd werkt dit de samenwerking enorm tegen. Bij lichamelijk letsel kan ook de strafrechter worden ingeschakeld. Wanneer patiënt en zorginstelling het niet eens worden over een oplossing, schiet de Geschillencommissie Zorginstellingen te hulp. Deze is sneller en goedkoper dan de rechter, maar wel bindend.

De Inspectie van Gezondheidszorg  

De Inspectie van Gezondheidszorg heeft twee taken:

1. Toezicht houden op het naleven van de wetgeving

2. Toezicht houden op de organisatie, veiligheid en kwaliteit van de geleverde zorginstelling

Meldingen kunnen online worden ingevuld.

De Jongh e.a. (4e herziene druk, 2016) Diagnostiek van alledaagse klachten: bouwstenen voor rationeel probleemoplossen.

Alledaagse klachten diagnosticeren - Gewichtstoename - Chapter 2

Gewichtstoename wordt gekenmerkt als een door de patiënt ervaren klacht. Er wordt gesproken van overgewicht als de verhouding tussen gewicht en lengte onjuist is.

• Ondergewicht bestaat bij een BMI lager dan 18,5

• Overgewicht bestaat bij een BMI tussen de 25 en 29,9

• Obesitas bestaat bij een BMI tussen de 30 en 39,9

• Morbide obesitas bestaat bij een BMI hoger dan 40

• Overgewicht ontstaat gedurende vrouwen ouder worden, maar bij mannen ligt de piek tussen de 50 en 59 jaar

• Marokkaanse en Turkse vrouwen hebben gemiddeld meer overgewicht dan Nederlandse vrouwen

• Gevolgen van adipositas kunnen zijn atherosclerose, diabetes mellitus type twee, maligniteiten, leverafwijkingen, refluxoesofagitis, incontinentie, fertiliteitsproblematiek, respiratoire problematiek, veneuze insufficiëntie en gewrichtsaandoeningen

• Gevolgen van ernstig overgewicht en obesitas kunnen zijn coronaire hartziekten, diabetes mellitus, hypertensie, metabool syndroom en galblaasaandoeningen

• Het metabool syndroom wordt gekenmerkt door hyperlipidemie, hypertensie en insulineresistentie

• De incidentie van gewichtstoename bij vrouwen is 4,0 per 1000 per jaar en bij mannen 0,7 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose

• Voedselsamenstelling, eetpatronen en voedselkeuze liggen binnen een gezin relatief vast

• Eetgewoonten zijn vaak cultureel bepaald

• Leptine wordt in de vetcellen geproduceerd en zorgt via de hypothalamus voor een eetlustremmende invloed en een verhoging van het energieverbruik

• Verlaagd energieverbruik kan plaatsvinden als gevolg van obesitas, omdat het vermoeiend is om te bewegen

• Medicatie kan ook zorgen voor een gewichtstoename

• Hormonale afwijkingen, zoals het syndroom van Cushing of hypothyreoïdie kunnen zorgen voor een gewichtstoename

• Genetische syndromen, zoals het syndroom van Prader-Willi kunnen zorgen voor overgewicht bij kinderen

• Wanneer iemand veel vocht vasthoudt als gevolg van een ziekte kan dit ook zorgen voor een toename van het gewicht

• Een niet-bekende zwangerschap en tumor in de buik kunnen zorgen voor gewichtstoename

• Organisch weefsel, zoals spierweefsel, kan ook zorgen voor gewichtstoename

• Wanneer iemand stopt met roken kan dit een stijging van de eetlust veroorzaken

• Een verhoogd risico op gewichtstoename en overgewicht bestaat bij zwangere mensen, allochtonen, mensen die stoppen met roken of bewegen, personen met een veranderende levensstijl als gevolg van een sociale verandering, mensen van een lage sociaaleconomische klasse en mensen met overgewicht en diabetes mellitus in de familie

Problematisch eetgedrag

• Problematisch eetgedrag kan gebaseerd zijn op cognities, emoties, of aanleg

• Lijngericht eten zorgt voor het overslaan van maaltijden en daarbij compenseren met vreetbuien

• Emotioneel eten zorgt voor inadequate copingmechanismen ten opzichte van voeding

• Externe eters eten als gevolg van prikkels die voedselopname voorspellen

• Een eetbuistoornis wordt gekenmerkt doordat de voedselinname in een beperkte tijd groter is dan gemiddeld en de beheersing erover ontbreekt.

• Een eetbuistoornis wordt verder gekenmerkt door snel eten, eten tot een ongemakkelijk gevoel wordt bereikt, grote hoeveelheden zonder dat er honger is, alleen eten, walgen na het eten ervan

• Alarmsignalen zijn gewichtstoename en zwelling van de buik, omdat dit kan duiden op een tumor in de buik en dyspneu en dikke voeten als gevolg van decompensatio cordis

Anamnese bij gewichtstoename

• Ten eerste moet een lichamelijk oorzaak van de gewichtstoename uitgesloten worden

• Ten tweede moet het eetgedrag en bewegingspatroon uitgevraagd worden

• Als het gewicht snel is toegenomen is vaak sprake van Cushing of hypothyreoïdie, maar als het gewicht wisselt is er vaak sprake van oedeemvorming

• Ten derde moet er gevraagd worden naar medicatieveranderingen en eventuele zwangerschappen

• Bij kinderen moet aandacht besteed worden aan de groeisnelheid in verband met mogelijke aanwezigheid van een genetische aandoening

• Tenslotte kan het gedrag omtrent roken en alcohol nog uitgevraagd worden

Lichamelijk onderzoek bij gewichtstoename

• De lengte en het gewicht moeten gemeten worden en aan de hand daarvan kan het BMI bepaald worden

• De buikomvang kan gemeten worden

Aanvullend onderzoek bij gewichtstoename

• TSH kan gemeten worden bij verdenking op hypothyreoïdie

• Vrij cortisol en creatinine kunnen gemeten worden bij verdenking op Cushing

Alledaagse klachten diagnosticeren - Kortademigheid - Chapter 26

Dyspneu

• Kortademigheid is een subjectieve sensatie dat een onaangename gewaarwording van de ademhaling met zich meebrengt

• Dyspneu kan gepresenteerd worden tijdens inspanning, rust, houdingsafhankelijjk, chronisch, of zeer acuut

• Patiënten klagen vaak over benauwdheid, druk op de borst, kort van adem, of kort

• 27 per 1000 patiënten hebben last van dyspneu

• Wanneer iemand jonger is dan 15, heeft de klacht vaak te maken met (bovenste) luchtweginfecties

• Wanneer iemand ouder is dan 65, heeft de klacht vaak te maken met hartfalen of COPD

• Er kan een bewuste en onaangename waarneming gedaan worden van de kortademigheid als gevolg van een toename in het koolzuurgehalte in het bloed na inspanning die disproportioneel is

• Mensen zoeken naar hulp met kortademigheid wanneer er een afname van de kwaliteit van leven plaatsvindt, of aanwezigheid van luchtwegklachten

• Alarmsignalen in combinatie met kortademigheid zijn cyanose, niet kunnen spreken, gebruik van hulpademhalingsspieren en bewustzijnsverlies

• Kortademigheid kan ingedeeld worden in graad 0 (geen kortademigheid) tot en met graad 5 (kortademig tijdens aan- en uitkleden en verlaten van het huis)

Differentiaaldiagnose en pathofysiologie

• Voor een adequate in- en uitstroom van O₂ en CO₂ is een goede luchtdoorstroming (ventilatie) van de longen nodig

• De alveoli zorgen ervoor dat O₂ aan hemoglobine gebonden wordt en CO₂ uit het bloed via de longen uitgeademd wordt

• Het hart zorgt ervoor dat zuurstof naar de organen wordt vervoerd

• Receptoren in de bloedbaan en hersenen zorgen voor een adequate balans tussen zuurstof en koolstofdioxide en een verandering van ademfrequentie, of hartminuutvolume kan veroorzaakt worden door deze receptoren indien nodig

• Een stoornis in de ventilatie kan veroorzaakt worden door een obstructieve of restrictieve longaandoening

• Een obstructieve longaandoening (astma, COPD) wordt gekenmerkt door toegenomen luchtwegweerstand, stroomsnelheid en volumeverandering

• Astma is een obstructieve longaandoening die wordt gekenmerkt door een toename van luchtwegweerstand in de expiratiefase

• Een restrictieve longaandoening (atelectase, pneumonie, corpus alienum, pneumothorax) wordt gekenmerkt door een verstopping van de long als gevolg van een mucusplug bij COPD en pneumonie, wegvallen van functie van de long als gevolg van een pneumothorax

• Bij een restrictieve longaandoening neemt het maximale totale longvolume af

• Een obstructie van de hogere luchtwegen wordt gekenmerkt door een inspiratoir optredende stridor bij laryngitis subglottica, of pseudokroep, epiglottitis, of obstructie door een insectenbeet

• Een stoornis in de circulatie kan zorgen voor pompfalen, anemie, of obstructie door een embolie

• Oorzaken van een falende pompfunctie zijn coronaire aandoeningen, kleplijden en hypertensie, waardoor inadequate aan- en afvoer van zuurstof en koolstofdioxide plaatsvindt

• Een falende pompfunctie gaat vaak gepaard met inspanningsgerelateerde klachten

• Langdurig tekortschieten van de pompfunctie van het hart kan zorgen voor een toegenomen hydrostatische druk met oedeem als gevolg

• Perifere oedemen zorgen voor een toename in pulmonale druk met longoedeem als gevolg van een slecht functionerende rechter harthelft

• Centrale oedemen zorgen voor oedeem in de long als gevolg van een slecht functionerende linker harthelft

• Als gevolg van een longembolie kan het bloed het hart niet bereiken en vindt er verminderde gaswisseling plaats

• Wanneer sprake is van anemie, is de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide inadequaat als gevolg van een verminderde transportcapaciteit

• Een tumor, meningitis en psychotrope medicatie (benzodiazepine, morfine) kunnen zorgen voor een cerebrale doorbloedingsstoornis en als gevolg daarvan een verstoring van het ademcentrum en een afwijkend adempatroon

• Psychische problematiek kan zorgen voor een versnelling van de ademhaling (hyperventilatie), vooral de geforceerde expiratie

Voorgeschiedenis van dyspneu

• Een pulmonale oorzaak van dyspneu wordt vaak gekenmerkt door langdurig aanhoudend hoesten

• Wanneer atopie bekend is, wordt dit vaak gekoppeld aan astma

• Wanneer iemand langdurig is blootgesteld aan toxische gassen of inhaleerbare stoffen zoals tabak, wordt dit vaak gekoppeld aan COPD

• Hypertensie, een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, angina pectoris, angioplastiek, bypassoperatie, atriumfibrilleren, kleplijden, perifeer lijden zijn risicofactoren voor cardiovasculaire problemen

Anamnese bij dyspneu

Wanneer ontstaat de dyspneu?

Geeft u sputum op?

Heeft u koorts?

Heeft u oedeem?

Heeft u pijn op de borst?

Heeft u last van rectaal of vaginaal bloedverlies?

Heeft u kramp in de handen, voeten?

Heeft u last van stijfheid in de vingers of tenen?

Heeft u tintelingen rond de mond?

Heeft u last van duizeigheid?

Alarmsignalen bij dyspneu

• Cyanose

• Ophoesten van bloed

• Intercostale intrekkingen

• Gebruik van hulpademhalingsspieren

• Afwezigheid van ademgeruis over een groot deel van de long

Lichamelijk onderzoek bij dyspneu

• Inspectie: cyanose, hulpademhalingsspieren die gebruikt worden, intercostale intrekkingen zijn alarmsignalen

• Auscultatie: tachycardie, crepitaties, derde harttoon, verhoogde CVD kunnen waargenomen worden met auscultatie

• Percussie kan weinig bijdragen aan de diagnostiek

• Gewicht en bloeddruk: in kaart brengen van risicofactoren

• Centraal veneuze druk: wanneer deze verhoogd is, duidt dit op overvulling

Aanvullend onderzoek bij dyspneu

• Spirometrie om astma of COPD te diagnosticeren

• Pulsoxymetrie om verzadiging te meten tijdens een exacerbatie van COPD, of hyperventilatie

• ECG om hartfalen, kleplijden, linker ventrikelhypertrofie, hypertrofische cardiomyopathie of pericardeffusie te bevestigen

• Laboratoriumonderzoek om anemie, hartfalen, COPD, longembolie op te sporen

• Röntgenonderzoek om hartfalen en longembolie te bevestigen

• Bloedgasanalyse om pH, O2, CO2, HCO3-, BE (basenexces) te meten

Alledaagse klachten diagnosticeren - Niet-acute bovenbuikklachten - Chapter 30

• Niet-acute bovenbuikklachten worden vaak veroorzaakt door ongerustheid of psychische klachten

• Niet-acute bovenbuikklachten gaan vaak gepaard met dyspepsie, peptisch ulcuslijden, gastro-oesofagale refluxziekte, maligniteit in de maag, lever, oesofagus, galblaas, of pancreas, coeliakie en ontregelde diabetes mellitus

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van niet-acute bovenbuikklachten

• Veroorzakers van niet-acute bovenbuikklachten zijn refluxziekte, dyspepsie, IBS, coeliakie, galstenen, chronische pancreatitis, hepatitis, maligniteit, angina pectoris, onderwandinfarct, pneumonie

Voorgeschiedenis van niet-acute bovenbuikklachten

• Peptisch ulcus met H. pylori-eradicatie

• Hiatus hernia

Alarmsignalen bij niet-acute bovenbuikklachten

• Ontkleurde ontlasting, hematemese, melena, dysfagie, icterus, onbedoeld gewichtsverlies, algehele malaise

Anamnese bij niet-acute bovenbuikklachten

Heeft u in het verleden last gehad van ulcus, of hiatus hernia?

Rookt u?

Heeft u hongerpijn, of pijn na de maaltijd?

Heeft u last van passage van het voedsel, of pijn tijdens het slikken?

Is er een H. pylori-test uitgevoerd?

Lichamelijk onderzoek bij niet-acute bovenbuikklachten

• Palpatie voor afwijkingen in de buik

Aanvullend onderzoek bij niet-acute bovenbuikklachten

• Laboratoriumdiagnostiek: Hb, BSE, leverfunctieparameters, amylase, H. pylori

• Ademtest voor aantoning van H. pylori

• Beeldvorming

• Endoscopie

• Proefbehandeling met zuurremmende medicatie

Alledaagse klachten diagnosticeren - Acute buikpijn - Chapter 31

• Buikpijn wordt aangegeven in de regio abdominalis die wordt begrensd door het diafragma, de ribbenboog, bekkenkam, ligamentum inguinale, symfyse en laterale randen van de erector spinae

• Acute buikpijn wordt gekenmerkt door buikpijn die minder dan een week bestaat, de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing gemaakt moet worden

• De incidentie van acute buikpijn is 56 per 1000 per jaar

• De contactreden is vaak pijnverlichting en/of ongerustheid

• Pancreatitis, diverticulitis en cholecystitis komen vaker voor bij vrouwen

• Geperforeerd ulcus ventriculi, appendicitis, of obstructie van de dunne darm komt vaker voor bij mannen

• Obstilatie, diverticulose, UWI, cholecystitis, cholelithiasis, ileus, pancreatitis, vasculaire problemen, maligniteiten en herniae komen vaker voor bij ouderen

• Virale gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis en obstipatie komen vaker voor bij kinderen

• Appendicitis komt vaak voor bij adolescenten

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van acute buikpijn

• Acute buikpijn kan het gevolg zijn van een ontsteking (acute appendicitis, acute pancreatitis), perforatie (maag, darm), obstructie (mechanische ileus, galsteen), trauma (milt-, of leverruptuur), vaatafwijking (mesenteriaaltrombose, aneurysma), bloeding (aneurysma, retroperitoneaal), gerefereerde pijn (myocardinfarct, pneumonie), of een zenuwaandoening (abdominale migraine, herpes zoster)

• Gastro-intestinale oorzaken zijn acute appendicitis, acute cholecystitis, prikkelbaredarmsyndroom, acute gastritis, galstenen, diverticulitis, obstipatie, ziekte van Crohn, gastro-enteritis, obstructie van de darm, maligniteit van de tractus digestivus, of een ulcus pepticum

• Urologische oorzaken zijn urolithiasis, UWI, pyelonefritis, epididymitis, hydronefrose, of een acute blaasretentie

• Vasculaire oorzaken zijn acute mesenteriale ischemie, of een dissectie of ruptuur van de aorta abdominalis

• Gynaecologische oorzaken zijn endometriose, ovulatiepijn, PID, cervix-, uterus-, of ovariumcarcinoom

• Oorzaken vanuit de buikwand zijn een ingeklemde hernia, contusie van de buikwand, of een rectushematoom

• Obstetrische oorzaken zijn een miskraam, of EUG

• Neurogene oorzaken zijn herpes zoster, abdominale migraine, of tabes dorsalis

• Hematologische oorzaken zijn acute leukemie, of sikkelcelcrisis

• Toxische, endocriene of metabole oorzaken zijn mediterrane koorts, diabetische ketoacidose, acute porfyrie, intoxicatie met zware metalen, alcoholabusus, bijwerkingen, of hypercalciëmie

• Pulmonale oorzaken zijn pneumonie, pneumothorax, pleuritis, longembolie, of pleurodynie

• Psychogene oorzaken zijn depressie, somatisatie, of een nerveus-functionele klacht

• Andere oorzaken zijn nog perihepatitis, mononucleosis infectiosa, lymfadenitis mesenterialis, congestieve hepatomegalie, of splenomegalie

Voorgeschiedenis bij acute buikpijn

• Familiaire afwijkingen

• Operaties

• Ziektegevallen in de omgeving

• Eerdere episoden

Alarmsignalen bij acute buikpijn

• Facies abdominalis

• Hypotensie, shock

• Plankharde buik

• Hoge koorts

• Pulserende tumor in de bovenbuik

Anamnese bij acute buikpijn

Wat voor soort pijn is het?

Waar zit de pijn?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Wanneer treedt de pijn op?

Welke invloed heeft voeding, bewegen, mictie, defecatie, menstruatie, houding, of inspanning op de pijn?

Heeft u last van bijkomende klachten zoals misselijkheid, braken, passageklachten, braken, anorexie, zwarte ontlasting, ontkleurde ontlasting, helder rood bloed bij de ontlasting, malaise, moeheid, gewichtsafname, koorts?

Rookt u?

Heeft u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij acute buikpijn

• Algemene indruk

• Circulatie

• Icterus

• Temperatuur

• Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie

• Psoasfenomeen; verergering van de pijn in de rechter onderbuik bij liggend buigen van het rechterbeen tegen weerstand als gevolg van appendicitis

• Teken van Rovsing; drukken in de linker onderbuik veroorzaakt pijn in de rechteronderbuik als gevolg van appendicitis

• Rectaal toucher

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher

• Pijn in het rechter bovenkwadrant duidt op hepatitis, cholecystitis, leverabces, of levertumor

• Pijn in het linker bovenkwadrant duidt op miltinfarct, pleurale pneumonie, of miltruptuur

• Pijn in de regio epigastrica duidt op pancreatitis, myocardinfarct, ulcus pepticum, aneurysma aortae abdominalis

• Pijn in de flanken duidt op urolithiasis, pyelitis, retroperitoneale bloeding

• Pijn in het rechter onderkwadrant duidt op appendicitis, EUG, ingeklemde hernia inguinalis of femoralis, follikelbloeding, ovariumcyste, uretersteen

• Pijn in het linker onderkwadrant duidt op EUG, ingeklemde hernia, peridiverticulitis, follikelbloeding, uretersteen, of ovariumcyste

• Pijn in de regio hypogastrica duidt op cystitis, of blaasretentie

Aanvullend onderzoek bij acute buikpijn

• Bloedonderzoek: CRP, BSE, Hb/Ht, leuko’s, leverenzymen, creatinine, amylase

• Urineonderzoek: atypische UWI’s en stenen

• Zwangerschapsreactie

• Vaginale fluor

• Fecesonderzoek

• X-BOZ: perforatie, nierstenen, galstenen

• Echografie: galstenen, cholecystitis, acute appendicitis ter bevestiging van de diagnose

Alledaagse klachten diagnosticeren - Diarree - Chapter 33

• Acute diarree wordt gekenmerkt door plotseling optreden van afwijking in het defecatiepatroon waarbij de frequentie, hoeveelheid feces en hoeveelheid vocht toeneemt die meestal 2 tot 14 dagen duurt

• Chronische diarree wordt gekenmerkt door diarree die langer dan 2 weken aanhoudt

• Reizigersdiarree wordt gekenmerkt door diarree na passeren van internationale gebieden

• Voedselvergiftiging wordt gekenmerkt door kort na de maaltijd optreden van acute gastro-enteritis als gevolg van toxinen in de maaltijd

• Dysenterie wordt gekenmerkt door diarree in combinatie met bloed of slijmbijmenging en koorts als gevolg van een invasieve darminfectie

• Malabsorptie wordt gekenmerkt door deficiëntie in de opname van voedingsbestanddelen als gevolg van een dunnedarm-, pancreas-, of galwegpathologie

• De prevalentie is 60 per 1000 personen

• De incidentie van acute diarree is 20 per 1000 per jaar

• De incidentie van chronische diarree is 5 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van diarree

• Secretoire diarree wordt gekenmerkt door een disbalans tussen secretie en resorptie van vocht in de dunne darm als gevolg van prikkeling van de mucosa door toxinen

• Osmotische diarree wordt gekenmerkt door toename van de osmolariteit van de intraluminale massa en verstoring van reabsorptie

• Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak kunnen ook zorgen voor diarree als gevolg van bijvoorbeeld PDS, hyperthyreoïdie, medicatie, darmresectie, of vagusdisfunctie

• Exsudatieve diarree wordt gekenmerkt door vochtsecretie als gevolg van een invasief of ulceratief ontstoken darmwand

• Acute diarree kan veroorzaakt worden door een virus, bacterie, parasiet, endotoxine, of bijwerking van antibiotica

• Chronische diarree kan veroorzaakt worden door een infectie, PDS, IBD, malabsorptie, paradoxe diarree, medicatie, laxantiamisbruik, maligniteit, hyperthyreoïdie

• Reizigersdiarree kan veroorzaakt worden door een bacterie, virus, of parasiet

• Reizigersdiarree wordt meestal veroorzaakt door E. Coli

• Bacteriën die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Shigella

• Virussen die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Rota-virus, Norwalk-virus, adenovirus

• Parasieten die diarree veroorzaken zijn op volgorde van meest voorkomend tot minst voorkomend Giardia, amoeben, Cryptosporidium

Voorgeschiedenis van diarree

• Verminderde lokale afweer

• Andere aandoeningen, zoals immuunsysteem compromitterende aandoeningen en hormonale aandoeningen

• Chirurgie

Alarmsignalen bij diarree

• Dehydratie

• Paradoxale diarree

• Rectaal bloedverlies

• Heftige lokale buikpijn

• Diarree in combinatie met anemiee

• Algemene malaise en afvallen

• Recidiverende diarree met bloed en slijm

Anamnese bij diarree

Wat is de aard, duur, frequentie en consistentie van de diarree?

Bent u recent op reis geweest?

Wat heeft u gegeten?

Heeft u nog andere bijkomende klachten?

Gebruikt u medicijnen?

Zijn er meer gevallen in de omgeving?

Aanvullend onderzoek bij diarree

• Feceskweken indien nodig

• Fecesanalyse indien nodig

• Laboratoriumonderzoek indien nodig

• Endoscopie indien nodig

• Waterstofademtest om lactose-intolerantie te bevestigen

Ayers, S., De Visser, R., 2011 Psychology for Medicine

Hoe valt psychologie toe te passen in de geneeskunde? - Chapter 1

Psychologische factoren

Psychologische factoren zijn belangrijk in veel aspecten van de fysieke en mentale gezondheid van de mens. Echter, er bestaan een aantal barrières bij geneeskunde studenten ten opzichte van psychologie:

• Psychologie wordt vaak gezien als ‘soft science’ in de geneeskunde, oftewel, het vak behoort eigenlijk niet tot geneeskunde.

• Psychologie is een heel breed vakgebied wat in veel specialismen naar voren komt. Hierdoor nemen/hebben weinig studenten en/of artsen de tijd zich hierin te verdiepen.

• De huidige journalistiek over psychologie maakt het lastig om een onderscheid te maken tussen de ‘echte’ psychologie en de theorieën/onderwerpen die populair zijn op televisie en in tijdschriften.

• Het is moeilijk te zeggen wanneer medische zorg stopt en psychologische en sociale zorg begint.

Gezondheid en ziekte

Gezondheid is moeilijk te definiëren en moet individueel bepaald worden. Gezondheid en ziekte zijn voor het individu een subjectieve bevinding. Een individu voelt zich ziek of gezond wanneer hij dat zelf voelt of denkt. Of ze ook daadwerkelijk symptomen hebben, is de vraag. In de eerstelijns zorg wordt er bij slechts 10-15 procent van de patiënten daadwerkelijk een organische oorzaak gevonden voor de symptomen waar de patiënt mee naar de arts komt.

De mens ziet gezondheid in het algemeen als de volgende zes punten:

1. Geen symptomen van ziekte

2. Het hebben van fysieke of sociale reserves

3. Het hebben van een gezonde levensstijl

4. Fysiek fit of vitaal zijn

5. Psychologisch welzijn

6. In staat zijn tot functioneren

De definitie van gezondheid volgens de WHO, 1992: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn, en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken.’ Er zijn echter veel kritiekpunten op deze definitie. Zo zou de definitie te breed zijn en refereren naar een utopische perfecte staat die slechts weinigen ooit zullen bereiken. Ook zou het noemen van ‘volledig welzijn’ te verwarren zijn met ‘geluk’, wat als gevolg heeft dat oneindig veel behandelingen gewenst worden door de patiënt om dit ‘geluk’ te bereiken (kijk naar de huidige toename in de cosmetische chirurgie).

Kortom, de manier waarop wij gezondheid definiëren, heeft een gevolg voor wie verantwoordelijk wordt gehouden voor onze gezondheid en welke behandelingen worden aangeboden. In de Westerse wereld heerst de mening dat het individu zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar gezondheid door of voor een gezonde of voor een ongezonde levensstijl te kiezen. Weer een andere definitie van gezondheid (Antonovsky in 1987) is als volgt: ‘Gezondheid is een continuüm van optimale gezondheid tot de dood.

Geneeskunst

In de geneeskunst is het bekend dat een persoon moet worden behandeld, niet alleen een ziekte. Dit omdat elke persoon een unieke mix van gedachtes, emoties, personaliteit, gedragspatronen en persoonlijke geschiedenis en ervaringen met zich mee brengt.

Er bestaan verschillende opvattingen over psychologie:

• ‘Psychology is just common sense’

Dit lijkt in sommige uitspraken inderdaad het geval te zijn (‘stress is slecht voor je’), maar in sommige gevallen blijkt psychologie het tegenovergestelde te zijn van gezond verstand.

• ‘Psychology is interesting but not useful’

Hierbij moet worden afgevraagd wat ‘useful’ precies betekent. Betekent dit het individu zijn/haar gezondheid teruggeven (voor zover mogelijk)? Zo ja, hoe zou dit gaan bij een HIV-patiënt? Voor deze ziekte bestaat geen medische genezing en is aanpassing van het gedrag cruciaal. Om deze aanpassingen te bereiken is het nodig om te beschikken over goede en effectieve communicatievaardigheden, waarvoor begrip van psychologische en sociale gedachten erg handig is. Kortom, er bestaat een zeer sterk verband tussen psychologische en fysieke gezondheid (veel patiënten die bij de huisarts komen met een fysieke klacht blijken achterliggende psychologische klachten te hebben). Wanneer we ons slechts concentreren op één van deze twee vormen van gezondheid, wordt belangrijke informatie gemist en worden ineffectieve behandelingen voorgeschreven. Wat wel met zekerheid gezegd kan worden: psychologie vergt een andere manier van denken.

• ‘Psychology is not real medicine’

Hoogstwaarschijnlijk wordt dit zo bevonden door het dualisme, dat hele lange tijd domineerde in de geneeskunst: lichaam en geest zijn onafhankelijk van elkaar. Dit wordt allang niet meer zo gezien, maar de biomedische benadering binnen de geneeskunde overheerst nog steeds.

Verschillende benaderingen

Verschillende benaderingen van geneeskunde

• De biomedische benadering: deze benadering neemt aan dat alle ziektes verklaard kunnen worden in termen van fysieke processen, met als gevolg dat de behandeling gericht is op de ziekte en niet op de persoon. Psychologische en sociale processen worden hier apart van gezien en zijn incidenteel. Deze benadering houdt duidelijk geen rekening met sociale en psychologische factoren van gezondheid. Het is duidelijk dat dit niet juist is. Ook ondersteunt het placebo effect het idee dat de biomedische benadering onvolledig en onjuist is. Kortom, men kan zeggen dat psychologische en fysieke symptomen nauw aan elkaar gerelateerd zijn. Deze benadering is achterhaald en wordt niet meer toegepast in de huidige geneeskunst.

• De biopsychosociale benadering: deze benadering houdt in eerste instantie rekening met biologische, psychologische en sociale factoren. Hier zijn later ook nog etniciteit en cultuur bijgekomen. Er kan bij deze benadering onderscheid worden gemaakt tussen externe en interne factoren.

  • Externe factoren:

    • Sociocultureel milieu: armoede, toegang tot gezondheidszorg

    • Pathogenese stimuli: passief meeroken, blootstelling aan een virus

    • Behandeling die de persoon in kwestie heeft ontvangen

  • Interne factoren:

    • Persoonlijke geschiedenis: etniciteit, aangeleerd gedrag, eerdere ziektes

    • Psychosociale processen: levensstijl, personaliteit, stemming, gedrag, aanpassing aan behandeling, wel of niet therapietrouw zijn

    • Fysieke en biochemische mechanismen

Dit is de huidig gebruikte benadering in de geneeskunst. Deze benadering is ook wel een holistische benadering, omdat behandeling van de gehele persoon geschiedt.

Er zijn een aantal voordelen aan het biopyschosociale model ten opzichte van de biomedische benadering:

• Er wordt een link gelegd tussen psychologische en sociale factoren en gezondheid

• Ziekte wordt veroorzaakt door vele factoren op verschillende niveaus, en niet slechts door pathogenen.

• Verantwoordelijkheid voor gezondheid en ziekte wordt gedragen door individuen en de samenleving in plaats van alleen door het medische beroep.

Ondanks de genoemde voordelen wordt het biopsychosociale model nog lang niet overal toegepast in de geneeskunst. Dit kan komen doordat de biomedische benadering vele jaren dominant was in de geneeskunst en de moderne geneeskunst gebaseerd is op deze benadering. Ook is de biopsychosociale benadering niet zo simpel als hij klinkt. Juist door de vele elementen betrokken in deze benadering wordt onderzoek lastiger en toepassing al helemaal, omdat er volgens deze benadering zelden sprake zou zijn van één simpele oorzaak voor een ziekte (lineair verband) maar bijna altijd van veel oorzaken bij elkaar (circulair verband). Dit maakt het in de praktijk lastig om de biopsychosociale benadering toe te passen. Daarnaast is een arts geneigd tot biologische uitleg van een ziekte en de psycholoog zoekt de psychologische uitleg. Het gaat echter juist om een combinatie van beide.

Wat is het effect van motivatie en emotie op gezondheid? - Chapter 2

Motivatie

Motivatie is bereidheid tot het verrichten van bepaald gedrag. Motivatie kan biologisch of sociaal zijn, hoewel het onderscheid hiertussen vaak moeilijk te bepalen is. Er bestaan drie theorieën achter motivatie:

• De motivatie theorie (‘drive theory’) is gebaseerd op het concept van homeostase, waarbij homeostase een staat van fysiek evenwicht of fysieke stabiliteit is die organismen in stand proberen te houden. Wanneer dit evenwicht is verstoord, ontstaat er een interne spanning die motiveert om terug te keren naar het evenwicht. Deze theorie wordt vooral toegepast bij biologische motivaties, zoals wanneer een organisme honger heeft. Dit is een simpele theorie die geen rekening houdt met veel menselijk gedrag. Interne factoren zijn hier de stimulans.

• De evolutionaire theorieën van motivatie (‘evolutionary theory’) betwisten dat sociale karakteristieken gevormd worden door processen van natuurlijke selectie op dezelfde manier als dat bij fysieke karakteristieken gebeurd. Bijvoorbeeld: beschikken over de gewenste sociale karakteristieken vergroot de kans op reproductief succes. In andere woorden, er wordt gedacht dat sociale motieven worden gevormd/ontstaan omdat deze onze kans op overleving en reproductie vergroten.

• De stimulus/aansporing theorieën (‘incentive theory’) benadrukken de rol van externe factoren die motivatie teweegbrengen en reguleren. Een individu is geneigd iets te doen als het doel voor hem belangrijk is en het doel ook haalbaar is.

Motivatie is relevant voor gezondheid en gezondheidszorgmedewerkers. Het begrijpen van bijvoorbeeld biologische motivaties kan ons helpen om abnormale extremen van biologische motivaties te behandelen, zoals obesitas, eetstoornissen, roken, verslaving, risicovol seksueel gedrag en insomnia. Ook kunnen we ons eigen gedrag hierdoor begrijpen en onze motivatie om te werken in de gezondheidszorg.

Gezondheidsoptimisme wil zeggen dat de meeste mensen consistent hun eigen risico op ziekte onderschatten vergeleken met anderen. Hierdoor worden de negatieve lange-termijn effecten van bijvoorbeeld veel alcohol drinken geminimaliseerd en overtroffen door het korte-termijn plezier van drinken.

De mens heeft zes algemene emoties die in elke cultuur worden gezien en herkend: geluk, bedroefdheid, verbaasd, woede, angst en walging/afkeer. Emoties hebben een zeer grote invloed op de kwaliteit van leven. Emoties bestaan uit drie componenten:

1. Cognitief: bewuste ervaring van emotie inclusief de betekenis die we er aan hechten (appraisal-labelling-evaluation).

2. Fysiek: zeer complex, bevat het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem (de amygdala blijkt zeer belangrijk te zijn bij angst; zonder amygdala ervaren dieren geen angst ook al worden ze bedreigd)

3. Gedrag: non-verbale expressie van emoties (gezichtsuitdrukking, lichaamshouding) en reacties gebaseerd op gedrag

Sterke negatieve emoties zullen gewoonlijk mensen motiveren om actie te ondernemen. Kort door de bocht kan worden gezegd dat de betekenis die mensen geven aan hun beleving van paniek tot gevolg kan hebben dat mensen angst hebben om angst te hebben, oftewel bang worden om bang te zijn. Dit wordt een vicieuze cirkel. Denk aan iemand die in een MRI gaat en daar een paniekaanval krijgt. Die patiënt zal de volgende keer nog banger zijn om de MRI in te moeten omdat hij bang is om weer een paniekaanval te krijgen.

Emoties worden voornamelijk geregeld door het limbische systeem (autonome zenuwstelsel en endocriene reacties, preconscious reactie) en de (orbito)frontale cortex (conscious reactie). Emoties begeleiden waar onze aandacht op een bepaald moment naartoe gaat. De intensiteit van een emotie is belangrijk voor het effect dat de betreffende emotie heeft op gezondheid. Zo heeft een niet-intense emotie een ander (minder invloed hebbend) fysiek effect op de mens dan een zeer intense emotie dat zal hebben.

Emoties

Acute, hevige of extreme emoties hebben een toegenomen fysieke opwinding tot gevolg, of de emotie nou positief of negatief is. Deze fysieke opwinding heeft mogelijke negatieve effecten op de gezondheid doordat bijvoorbeeld het cardiovasculaire en immuunsysteem worden geactiveerd. Wel is het zo dat positieve emoties minder negatieve fysieke opwinding tot gevolg heeft dan negatieve emoties dat doen. Vele studies laten zien dat mensen die geluk ervaren, een betere gezondheid hebben.

Mensen met een groot positief affect (stemming) vertellen minder over pijn en symptomen en hebben minder ziektes (verkoudheden, infarcten). Dit verband betekent echter niet dat een betere gezondheid mensen gelukkig maakt. Wel kan gezegd worden dat een betere gezondheid het waarschijnlijker maakt dat een mens gelukkig is. Ook zijn er aanwijzingen dat specifieke negatieve emoties geassocieerd worden met bepaalde ziektes (vijandigheid wordt geassocieerd met cardiovasculaire ziektes, angst met een langer herstel van ziekte en/of operaties). Kortom, emotie kan onze gezondheid beïnvloeden door biologische, gedragsmatige en/of sociale mechanismen.

Emotionele aanleg zijn persoonsgebonden neigingen tot het ervaren van bepaalde emoties. Er bestaan vijf voornaamste persoonlijke karaktereigenschappen:

• Openheid ten opzichte van nieuwe ervaringen

• Plichtsgetrouwheid

• Extraversie

• Geschiktheid

• Neuroticisme

Vooral plichtsgetrouwheid (positief verband) en neuroticisme (negatief verband) hebben een nauwe relatie met gezondheid. De emotionele aanleg geassocieerd met psychologische gezondheid zijn optimisme en pessimisme.

Wat is het effect van stress op gezondheid? - Chapter 3

Stress

De definitie van stress: Een negatieve situatie, een gevoel van druk, spanning of negatieve emotie. Stress treedt op wanneer er meer van de persoon wordt gevraagd dan hij/zij aan kan. Stressoren: externe of interne gebeurtenissen die stress responses tot gevolg hebben. Stress responses: De verschillende manieren waarop we op stress reageren.

• Cognitief

• Affectief

• Gedragsmatig

• Fysiek

De fysieke respons op stress: De fight-flight respons maakt ons paraat voor onmiddellijke actie wanneer dit vereist is.

• De sympathische tak van het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd als eerste snelle respons, de medulla in de nieren wordt gestimuleerd om stresshormonen te produceren, zoals adrenaline en noradrenaline. Stimulatie van het hart en de longen, en remming van bijvoorbeeld speekselproductie, vertering en reproductie.

• Hypothalamus-hypofyse-adrenal-as wordt geactiveerd als tweede langzamere respons. De hypothalamus produceert corticotrophine releasing factor (CRF), dit resulteert na een cascade van reacties in de productie van cortisol (steroïde) en andere hormonen van de bijnierschors (adrenal cortex). Het bloedsuikerniveau schiet omhoog, het metabolisme neemt toe en heeft een effect op de regulatie van de bloeddruk, het immuunsysteem en de inflammatoire respons.

Deze HHA-as is een systeem dat negatief terug wordt gekoppeld. Dit wil zeggen, wanneer cortisol zich in het bloed bevindt, wordt de hypothalamus getriggerd om de productie van CRF stop te zetten. Dit is de reden waarom, na een stressvolle gebeurtenis, het cortisolniveau in het bloed na 40-60 minuten weer terug naar normaal is. Echter, wanneer er sprake is van langdurige stress kan deze as worden gedisreguleerd waardoor er een constante verhoogde spiegel van cortisol in het bloed te vinden is. Dit heeft een negatieve invloed op het lichaam (ophoping van abdominaal vet, gebruik van spieren, zie voor andere symptomen het syndroom van Cushing). Ernstige en/of chronische stress is dus geassocieerd met een slechte gezondheid. Mensen helpen om hun stress onder controle te krijgen kan bijdragen aan het verminderen van ziekte op de lange termijn.

De fysieke respons op stress kan als volgt worden gezien:

• Alarm

• Weerstand; het lichaam zal proberen om weer naar de normale toestand terug te keren.

• Uitputting wanneer de stressor aanhoudt.

Wanneer een stressor niet onder controle te houden is, dan zal er sprake zijn van een grotere hoeveelheid stress en een grotere negatieve invloed op de gezondheid. Dit in vergelijking met de situatie waarin de stressor wel onder controle te houden is.

De HHA-as onderdrukt door de productie van cortisol de activiteit van het immuunsysteem. Dit heeft een anti-inflammatoir effect en vermindert het aantal witte bloedcellen en vermindert de productie en vrijlating van cytokines. Kortom, chronische stress heeft een negatieve invloed op bijna alle functies van het immuunsysteem, met een slechtere immuunreactie tot gevolg wanneer de persoon in contact komt met een pathogeen. Hierdoor wordt een persoon die lijdt aan veel en langdurige stress sneller ziek (is vatbaarder) dan een persoon die niet aan deze stress lijdt.

Wanneer er sprake is van stress gaat het als volgt: appraisal – coping – reappraisal. Hieruit volgt dat stress een dynamisch proces is.

Stressreacties

De manier waarop een individu op stress reageert, is zeer verschillend. De verklaring voor de verschillende reacties op stress zijn onder andere te vinden in verschillen in sociale steun, verschillende manieren van hoe met stress om te gaan (verschillende coping responses) en verschillende in de karakteristieken waardoor de stress is ontstaan. Andere redenen waarom een individu op een bepaalde manier op stress reageert en een ander individu weer compleet verschillend met stress omgaat, zijn:

• Persoonlijkheid: neuroticisme speelt hierin een belangrijke rol.

• Coping, de manier waarop een individu met de stress omgaat.

  • Emotion-focussed: heeft betrekking op het gevoel, bijvoorbeeld angst

  • Problem-focussed: omgaan met het probleem door bijvoorbeeld informatie op te zoeken.

  • Approach coping: proberen op een proactieve manier met de situatie om te gaan. Deze patiënt is geïnteresseerd in hoe er mee om te gaan en duikt diep in het probleem. Deze patiënt zal ook graag naar het spreekuur komen om over zijn/haar probleem te praten.

  • Avoidant coping: Het probleem negeren. Deze patiënt zal moeilijk over zijn/haar probleem kunnen praten en wil er zo min mogelijk vanaf weten.

• Sociale steun: patiënten met een brede sociale kring zijn veel minder geneigd om in de eerste plaats stress te ondervinden, in tegenstelling tot patiënten met geen/zeer weinig sociale steun. Ook kunnen patiënten met een brede sociale steun vaker succesvol met hun stress omgaan.

• Fysieke activiteit: Het is algemeen bekend dat fysieke activiteit goed voor de mens is. Er bestaat bewijs dat exercise angst en depressie doet verminderen en het zelfvertrouwen doet toenemen.

Burnout

Een stress burnout wordt gemiddeld door 18 procent van de volwassenen ervaren in hun leven. Een stress burnout heeft de volgende drie voornaamste symptomen:

1. Emotionele uitputting, vaak in combinatie met andere fysieke klachten zoals hoofdpijn, gastro-intestinale symptomen, hypertensie, verkoudheden, de griep en slaapproblemen.

2. Depersonalisatie

3. Een verminderde persoonlijke prestatie

Er wordt een positief verband gezien tussen een burnout en een werkplek waarbij sprake is van:

• Een hoge werkdruk

• Weinig controle

• Onvoldoende beloning voor het geleverde werk

• Afwezigheid van gelijkheid/eerlijkheid

• Waarde conflicten

• Weinig eensgezindheid

PTSD = post traumatic stress disorder (In het Nederlands: post traumatisch stress syndroom)

Hoe vallen symptomen van ziekte te interpreteren? Chapter 4

Symptomen

Een symptoom kan worden gezien als een afwijking in een fysieke of emotionele toestand, die als ongewoon wordt geïnterpreteerd en als mogelijk schadelijk wordt gezien. Het is zeer belangrijk en kritisch hoe mensen symptomen interpreteren en ze zien/labellen. Bijvoorbeeld: veel vrouwen doen symptomen van een mogelijke hartaanval af als gastro-intestinale symptomen, omdat ze niet geloven dat ze het risico lopen op een hartaanval. Dit kan grote gevolgen hebben. Kortom, de perceptie en interpretatie van symptomen is zeer belangrijk. Gelukkig kan wel bijna ieder persoon aangeven wanneer hij/zij extreme symptomen en veel pijn ervaren, waarbij meestal direct medische hulp nodig is. Een paar psychologische factoren die bepalen hoe iemand zijn symptomen interpreteert zijn de volgende:

• Aandacht en het milieu

• Individuele verschillen in de interpretatie van symptomen (de één gelooft heel sterk dat hij/zij een hartaanval kan krijgen, terwijl de ander er van overtuigd is dat hij dit niet zal krijgen, en hierdoor de symptomen van een mogelijke hartaanval niet als dusdanig interpreteert)

• Invloed van emotie

Een tip: Laat de patiënt zich focussen op een externe stimulus (oftewel afleiding) wanneer er een korte pijnlijke procedure (injectie, venapunctie) aankomt. Dit maakt dat de patiënt minder pijn ervaart dan wanneer hij niet afgeleid zou worden.

Gevolgen van een onjuiste interpretatie van symptomen in de gezondheidszorg:

• Er ontstaat een vertraging in het zoeken van hulp wanneer de symptomen als niet bedreigend worden geïnterpreteerd.

• Het te veel of te weinig gebruik van de gezondheidszorg

• Verkeerde/incomplete behandeling als de patiënt zijn/haar symptomen verkeerd interpreteert en zelf aan de slag gaat.

Pijn

Pijn is een veelvoorkomend symptoom en vaak een belangrijk signaal dat het lichaam is beschadigd of dat er iets mis is. Pijn is multidimensionaal.

• Acute pijn is nodig om ons te beschermen tegen schade en infectie.

• Chronische pijn is een ander verhaal; 20 procent van de volwassenen zegt aan chronische pijn te lijden. Bij chronische pijn is het vaak het geval dat de oorspronkelijke pijn-pathway is gedereguleerd of overgevoelig is geworden waardoor de patiënt (vanaf drie maanden na het ontstaan van de pijn) nog steeds de pijn ervaart.

Het ervaren van pijn moet worden onderscheiden in het volgende:

• Nociceptie: de stimulatie van perifere pijnreceptoren, die aan het centrale zenuwstelsel doorgeven dat er pijn wordt ervaren.

• Sensatie: Hoe de pijn wordt geïnterpreteerd. Dit wordt beïnvloedt door vele factoren, zoals aandacht, emotie en dergelijke.

• Pijn lijden: De waargenomen pijn en het ongemak/onmogelijkheid om dingen uit te voeren die kan ontstaan door de pijn.

Ook moet er een onderscheid worden gemaakt tussen:

• De drempelwaarde van pijn: Dit is het punt waarop een bepaalde stimulus pijnlijk wordt en is gelijk bij de meeste mensen, ongeacht hun geslacht, cultuur of ras.

• De tolerantie van pijn: De mate waarin de pijnlijke stimulus kan worden getolereerd. De tolerantie varieert zeer veel tussen individuen, culturen en context.

De zogenaamde ‘gate theory of pain’ van Melzack kan patiënten die chronische pijn ervaren, doen inzien dat hun mentale status en gedrag hun pijn kan beïnvloeden. Deze theorie geeft een fysieke uitleg voor de indruk van psychologische factoren op pijn.

Chronische pijn management programma’s houden in dat alle dimensies van pijn (fysiek, psychologisch, sociaal) worden behandeld, dus door samenwerking van vele specialismen. Het doel van deze programma’s is dat patiënten op een effectieve manier hun pijn kunnen managen en zo een functioneel en positief leven kunnen leiden. Vooral de psychologische kant van pijn die wordt behandeld in deze programma’s, geeft veel inzicht aan chronische pijn patiënten. Hier leren ze dat pijn verschillende dimensies heeft en hoe een vicieuze cirkel kan ontstaan en worden doorbroken. Over het algemeen worden deze programma’s zeer effectief bevonden door chronische pijn patiënten en stijgt hun algemene kwaliteit van leven door deelname.

Placebo-effect

Het placebo-effect: Wanneer mensen een nagemaakte/onechte behandeling wordt gegeven en deze mensen vervolgens (in afwezigheid van een werkzame stof) een verbetering in hun welzijn ervaren. Het betreft hier niet alleen niet-werkzame medicatie, maar ook nep-operaties/ingrepen. Er bestaat bewijs dat placebo-effecten het meest effectief zijn in condities met een psychologische component, zoals pijn, depressie, astma en insomnia. Placebo’s zijn totaal ineffectief wanneer het een ziekte betreft met een pure biologische basis, zoals anemie en infecties. Het nocebo-effect: Hier is sprake van wanneer mensen symptomen ontwikkelen die passen bij hun overtuiging terwijl ze niet zijn blootgesteld aan een pathogeen.

Twee vormen van leren:

1. Klassieke conditionering: een bepaalde stimulans is geassocieerd met een bepaalde respons. Een neutrale stimulans die ook voorkomt in de context wordt na verloop van tijd geassocieerd met de respons, zelfs wanneer de initiële stimulans afwezig is.

2. Modelling: Wanneer een persoon de effecten bij een ander persoon observeert en deze leert (en overneemt).

Ziekterepresentaties

Ziekterepresentaties: dit zijn de van te voren georganiseerde overtuigingen van mensen over hun ervaring, de impact, het effect en de uitkomst van een ziekte. De vijf voornaamste dimensies van ziekterepresentaties zijn: identiteit van de ziekte, timeline, oorzaak, controle en gevolgen van de ziekte. Het zelfregulatie model van ziektegedrag laat zien in welke mate en op welke manier ziekterepresentaties kunnen beïnvloeden hoe een patiënt omgaat met de symptomen, de ziekte en de behandeling.

Wat is het verband tussen gezondheid en gedrag? - Chapter 5

Gedragswijzen

Er zijn zeven gedragswijzen bekend die geassocieerd worden met een lang leven:

• Niet roken

• Fysiek actief zijn

• Matig gewicht

• Matige alcoholconsumptie

• 7 tot 8 uur slaap per nacht

• Het regelmatig eten van een ontbijt

• Niet snacken

Zo kan er onderscheid gemaakt worden tussen gezondheidsbeschermend gedrag (een goed dieet, slaap, tandarts zorg, beweging) en gezondheidsrisico gedrag (risicovol rijden, roken, onveilige seks).

Gedragswijzen die belangrijk zijn voor morbiditeit en mortaliteit zijn vooral:

• Roken

• Dieet

• Fysieke activiteit

• Alcoholconsumptie

• Screeningsgedrag (regelmatige controles voor bijvoorbeeld Chlamydia, baarmoederhalskanker en hypertensie)

• Seksueel gedrag

• Rijgedrag

Roken is de nummer één oorzaak van voorkombare ziekte en dood.

Factoren die gezondheidsgedrag beïnvloeden:

• Biologische factoren: erfelijkheid, geslacht, leeftijd

• Psychologische factoren: Operante conditionering, modelling, emotionele status, cognitieve factoren

• Sociale factoren: Demografische factoren, sociale factoren, financiële status

• Culturele factoren: Wetgeving, heersende economie, gezondheidsvoorzieningen

Gezondheidsgedrag wordt het beste uitgelegd met behulp van sociale-cognitie modellen, waarin onder andere aandacht wordt besteed aan sociale druk, sociale normen, overtuigen en houdingen. Deze modellen zijn gebaseerd op het verwachtingswaarde principe (expectancy-value). Twee voorbeelden van sociale-cognitie modellen zijn het hieronder genoemde ‘Health-Belief Model’ en ‘The theory of planned behaviour-model’.

Geloof in gezondheid

‘The Health-Belief Model’. Zie voor een voorbeeld hoe dit veelgebruikte model wordt toegepast in een casus Case Study 5.1 op bladzijde 103.

Gezondheid en gedrag

‘The theory of planned behaviour-model’. Hierin wordt intentie bepaald door een drietal factoren, namelijk:

1. Houding

2. Subjectieve norm

3. Waargenomen gedragscontrole

Zie voor een voorbeeld en meer toelichting Research Box 5.1 op bladzijde 107 en Case Study 5.2 op bladzijde 109.

Transtheoretisch model

‘The transtheoretical model’. Dit model staat ook wel bekend als het ‘Stages of changes’ model. Dit model beschrijft de verschillende stappen waar een persoon doorheen moet wanneer ze hun gedrag veranderen. Het begint met precontemplatie waarna volgen:

• Contemplatie

• Preparatie

• Actie

• Behoud

• Terugval

Het grote pluspunt van dit model is dat dit model erkent dat mensen in verschillende stappen van gedragsverandering verkeren, en dat interventies dan ook toegespitst moeten worden op de stap waar de persoon zich op dat moment in bevindt. De interventie is dus per individu verschillend.

PRIME

‘PRIME theory’. Dit model houdt, in tegenstelling tot vele andere modellen, ook rekening met emoties en waarom mensen zich gedragen zonder na te denken of op een manier die ze niet bedoelen. In deze theorie worden motivatie, emoties, impulsen en cognitieve factoren ook meegenomen. Binnen dit model worden vijf factoren benoemd die gezondheidsgedrag zouden bepalen:

1. Plannen

2. Respons

3. Impulsen

4. Motieven

5. Evaluaties

Omdat deze theorie nog niet empirisch getest is, is (nog) niet duidelijk hoe effectief het model is.

Wat zijn psychologische interventies bij chronische ziekte en hoe om te gaan met dood? - Chapter 6

Chronische ziekten

Doordat we steeds beter in staat zijn ziektes te behandelen, wordt de dood steeds vaker en langer uitgesteld en neemt het aantal mensen dat met een chronische ziekte leeft, toe. Hierdoor ligt de nadruk van de zorg lang niet alleen maar op het genezen van mensen, maar ook op het leren aan mensen hoe te leven met hun symptomen/ziekte. De focus ligt niet op genezing maar op het behouden/vergroten van de kwaliteit van leven. In de Westerse wereld wordt 33 procent van de mensen ergens in hun leven getroffen door een chronische ziekte. Chronische ziekte neemt 80 procent van de overledenen voor haar rekening.

Wanneer de diagnose ‘chronische ziekte’ wordt gesteld, ontstaan er uitdagingen voor de patiënt:

• Aanpassing aan de symptomen en aan het onvermogen dat de ziekte met zich meebrengt.

• Het behouden van een enigszins normale emotionele balans.

• Het behouden van een bevredigend zelfbeeld en een gevoel van competentie.

• Leren over de symptomen, behandelingsprocedures en zelfmanagement.

• Het onderhouden van relaties met familie en vrienden.

• Het vormen en onderhouden van relaties met gezondheidszorgmedewerkers.

• Voorbereiding op een onzekere toekomst.

Door al deze factoren heeft een patiënt met een net gediagnosticeerde chronische ziekte een grotere kans op depressiviteit. Bij patiënten met een chronische ziekte kan hun emotionele en lichamelijke evenwicht (voor zover aanwezig) zeer makkelijk verstoord worden door een kleine of stressvolle gebeurtenis. Hierdoor lijkt het alsof patiënten met een chronische ziekte zeer of veel te heftig reageren op een kleine tegenslag. Deze stelling is gebaseerd op de crisistheorie die beweert dat de mens normaliter in een staat van perfect evenwicht verkeert en dat dit evenwicht er niet meer is (disbalans) bij chronische ziekte.

Patiënten reageren op verschillende manieren op ziekte:

• Ontkenning (als verdedigingsmechanisme)

• Angst (als reactie op een bedreiging)

• Depressie (als reactie op verlies, falen en hulpeloosheid)

• Aangeleerde hulpeloosheid: kan leiden tot verwijdering, terugtrekking en depressie

• Een afgenomen kwaliteit van leven: het meten en vaststellen is zeer moeilijk

Dit zijn allemaal negatieve reacties.

Positieve manieren om op chronische ziekte te reageren zijn de volgende:

• Hechtere relaties

• Een nieuwe andere kijk op zichzelf

• Een veranderde levensfilosofie: prioriteiten en waarden zullen veranderen, en het leven zal meer gewaardeerd worden.

Er zijn vele mensen die een blog of een boek schrijven over hun ziekte en ervaringen. Deze verhalen kunnen net ziek geworden patiënten helpen om beter met hun nieuw verworven situatie om te gaan en deze te accepteren.

Psychologische interventies

Er bestaan verschillende vormen van psychologische interventie bij chronische ziekte:

• Expressieve schrijfinterventies: Patiënten schrijven 15 minuten elke dag 3 of 4 dagen achter elkaar over wat ze bezighoudt en waarover ze zich zorgen maken. Hierbij is het belangrijk dat ze niet puur feitelijk de informatie op papier zetten, maar zich concentreren op de gedachtes en gevoelens. Deze interventie is gemakkelijk uit te leggen aan de patiënt en kan, met een beetje aanmoediging om het daadwerkelijk te gaan doen, de patiënt meer rust in zijn hoofd geven.

• Ontspanningstherapie: Bestaat uit vele vormen waaronder

  • Fysieke ontspanningstechnieken: progressieve spierontspanning

  • Mentale ontspanningstechnieken: meditatie

  • Combinatie van beide

Ontspanning is behulpzaam bij het omgaan met pijn, het verminderen van angst en depressie en het omgaan met bijvoorbeeld misselijkheid en andere bijwerkingen van een behandeling. Er bestaat geen bewijs dat een psychologische interventie invloed heeft op morbiditeit en mortaliteit.

Dood gaan

Er bestaan drie vormen van doodgaan:

1. Geleidelijke dood: de gezondheid neemt langzaamaan af

2. Rampzalige dood: plotseling en door een onvoorziene gebeurtenis

3. Premature dood: kinderen en jongvolwassenen, door ongelukken of ziektes

Vaak heerst er een taboe rondom de dood waardoor communicatie die voor terminale ziekte volop aanwezig was, plotseling verdwijnt. Dit kan leiden tot een verminderde sociale interactie en daarmee een verminderde kwaliteit van leven (zie Box 6.2 op bladzijde 130 voor meerdere moeilijkheden rondom terminale ziekte)

Hindernissen die de arts tegenkomt als hij/zij aan de patiënt moet mededelen dat deze terminaal ziek is en de dood eraan komt:

• Hoop dat de patiënt beter wordt

• Afwezigheid van een definitieve diagnose

• Het doorzetten van onrealistische behandelingen

• Het niet eens zijn over de conditie van de patiënt

• De onkunde om niet de ernst van de ziekte in te kunnen schatten

• Het afwezig zijn van kennis omtrent specifieke zorg

• Slechte communicatievaardigheden

• Zorgen over het tegenhouden van een behandeling

• Bang zijn om het leven van de patiënt nog korter te maken

• Zorgen over reanimatie

• Culturele en spirituele hindernissen

• Wetgevingszorgen binnen de medische sector

Mensen die binnen afzienbare tijd dood verwachten te gaan, ervaren vijf stappen:

1. Ontkenning

2. Boosheid

3. Afdingen/onderhandelen (met bijvoorbeeld God)

4. Depressie

5. Acceptatie

Deze stappen zijn lang niet altijd afzonderlijk waar te nemen en vinden vaak tegelijkertijd plaats.

Het verliezen van een naaste heeft vaak grote gevolgen op de korte termijn en minder grote gevolgen op de lange termijn. Verdriet is hierbij de normaalste en meest geaccepteerde reactie. Rouwen is het proces waarin mensen zich aanpassen aan het verlies en er mee leren leven (zie figuur 6.2 op bladzijde 133 voor een overzicht van de volgorde van reacties op verlies van een naaste en zie figuur 6.3 op bladzijde 134 voor een overzicht van de verschillende reacties die kunnen optreden bij het verlies van een naaste).

De duur en intensiteit van het verdriet zijn afhankelijk van:

• Hoe gehecht je was aan de overleden persoon

• De omstandigheden van de dood en situatie van verlies

• Hoe lang het rouwproces heeft geduurd

15 procent van de mensen zal chronisch verdriet ontwikkelen na het verlies van een naaste. Dit is waarschijnlijker wanneer de dood plotseling, onvoorzien of van een kind was.

Palliatieve zorg

Palliatieve zorg is er om symptomen te verlichten en niet om te genezen. Hierbij worden pijnlijke en invasieve behandelingen meestal gestaakt en wordt er meer aandacht gericht op het psychologische welzijn van de patiënt. Het doel van palliatieve zorg is om patiënten op het laatste moment nog zo veel mogelijk controle en keuze te geven als mogelijk.

Vrijwillige euthanasie houdt in: een versnelde dood op verzoek van de patiënt en met diens goedkeuring.

• Actieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door bijvoorbeeld het toedienen van bepaalde medicatie

• Passieve euthanasie: wanneer de dood wordt bespoedigd door het stoppen van behandelingen

• Onvrijwillige euthanasie: wanneer de patiënt niet zelf specifiek heeft gevraagd om hulp bij de dood, bij bijvoorbeeld comateuze patiënten of patiënten die hersendood zijn verklaard -> Dit zijn vaak moeilijke casussen (zie Activity 6.4 op bladzijde 138).

Zie voor een overzicht van argumenten voor en tegen euthanasie Box 6.5 op bladzijde 137. Geassisteerde euthanasie (een vorm van vrijwillige euthanasie) is slechts legaal in enkele landen (waaronder Nederland) en heeft te maken met een zeer strenge en strikte wetgeving.

Wat is het verband tussen geneeskunde en sociale psychologie? - Chapter 9

Gedrag

Houding kan worden omschreven als een maatstaaf voor in hoeverre mensen een object bevalt en in hoeverre ze er een afkeer van hebben. Het object kan een persoon zijn, of bijvoorbeeld een bepaalde vorm van gedrag. Houdingen weergeven wat we denken en voelen over iets en hoe we bedenken ons te gaan gedragen. Het ‘meten’ van houdingen is lastig, dit gebeurt onder andere direct en indirect (hartslag). Direct bijvoorbeeld met behulp van Likert schalen of met behulp van de semantische differentiatie schaal. Het observeren van houdingen is onmogelijk. Houdingen op het ene moment gemeten kunnen een voorspeller zijn van gedrag op een later moment. Zo zou het veranderen van houdingen kunnen leiden tot het veranderen van gedrag.

Een boodschap zal het meest waarschijnlijk de houding van mensen benaderen wanneer:

• De ontvanger de boodschap ook daadwerkelijk ontvangt

• De boodschap de aandacht vast houdt

• De boodschap wordt begrepen door de ontvanger

• De boodschap als relevant en handig wordt beschouwd door de ontvanger

• Wordt onthouden door de ontvanger, wordt omgezet in het willen veranderen van gedrag en dit daarna ook daadwerkelijk gebeurt

De ontvanger zal sneller overtuigd zijn dat hij/zij het gedrag moet veranderen wanneer:

• De verzender geloofwaardig is

• De verzender te vertrouwen is

• De presentatie van de verzender aantrekkelijk is voor de ontvanger

Het ligt er ook aan hoe de boodschap wordt gebracht: worden er voordelen van bepaald gedrag genoemd of worden de nadelen van bepaald gedrag genoemd?

Wat het ook lastig maakt om het gezondheidsgedrag van mensen te veranderen is dat de mens over het algemeen niet per definitie een positieve of een negatieve houding heeft; meestal is de houding gemixt ten opzichte van bepaald gedrag.

Wat is de rol van leren, perceptie en geheugen in de arts-patient interactie? - Chapter 10

Perceptie

De manier waarop informatie vanuit onze omgeving wordt getransformeerd door onze zintuigen (horen, voelen, ruiken, proeven, zien), wordt ook wel het waarnemingsvermogen of perceptie genoemd. Perceptie is wel degelijk iets anders dan aandacht. Aandacht wordt namelijk gedefinieerd als breder dan perceptie en behelst de aspecten van onze omgeving waar we op focussen en vervolgens verwerken. Twee voorbeelden van visuele perceptie zijn maat- en vormstabiliteit en diepteperceptie. Perceptual sets (reeks) wil zeggen dat we behoorlijk selectief en bevooroordeeld zijn in wat we waarnemen door middel van perceptie. Factoren die perceptuele sets beïnvloeden zijn:

Drempelwaarde van perceptie

• Doorgemaakte ervaring

• Huidige motivatie status (bij honger hebben we meer aandacht voor voedsel gerelateerde stimuli, zoals reclameborden)

• Emoties

• Individuele waardes

• Omgeving

• Culturele achtergrond en ervaring

Perceptie is de combinatie van stimuli uit de omgeving (bottom-up processing) en bestaande kennis (top-down processing). 

Informatieverwerking

De capaciteit om informatie te selecteren uit de omgeving en vervolgens te verwerken, noemt men aandacht. Aandacht is een belangrijk deel van perceptie, leren en prestatie, vooral in situaties waarin we moeten multitasken. Multitasken is het makkelijkst wanneer de vaardigheden automatisch zijn en de taken niet te veel op elkaar lijken en niet te complex zijn.

Associatief leren

Associatief leren treedt op wanneer we de samenhang leren tussen twee gebeurtenissen die gelijktijdig optreden.

Klassieke conditionering

Het beste voorbeeld hiervan is Pavlov. Deze vorm van conditioneren wil zeggen dat een neutrale stimulus kan worden aangeleerd als een geconditioneerde stimulus waarop een geconditioneerde respons plaats vindt.

Voorbeeld: de hond ging speeksel produceren bij het horen van de bel, terwijl deze gebeurtenissen eigenlijk niets met elkaar te maken hadden. In eerste instantie produceerde de hond alleen speeksel bij het krijgen van voedsel. Klassieke conditionering wordt gebruikt voor vele fysieke responses, zo ook immuun- en neuro-endocriene responses, allergiesymptomen en misselijkheid. Ook wordt klassieke conditionering gebruikt bij psychologische problemen, zoals fobieën.

Operante conditionering

Het leren van de consequenties van ons gedrag en het gedrag bekrachtigen. Operant conditioneren gebeurt door middel van positieve en negatieve bekrachtigingen en straffen. De sociale leertheorie laat zien dat we ook leren van het observeren en imiteren van anderen.

Leren en geheugen

Onderzoek laat zien dat patiënten 50 procent van de informatie die artsen hun vertellen, meteen weer vergeten. Leren en geheugen gaat in drie fasen:

• Encoding: wanneer de stimuli worden gepresenteerd en geheugen wordt gecreëerd.

• Opslag: geheugenopslag waarbij de informatie wordt georganiseerd en opgeslagen.

• Het terughalen van herinneringen (‘retrieval’): hoe we de opgeslagen informatie weer kunnen benaderen en naar boven kunnen halen.

Er bestaan twee vormen van geheugen:

1. Korte termijn geheugen: dit wordt ook wel het werkgeheugen genoemd. Het is bedoeld om inkomende informatie aan te passen en tijdelijk vast te houden.

• Recency effect: mensen onthouden hoogstwaarschijnlijk de informatie die ze het meest recent is aangeboden, bijvoorbeeld de laatste woorden op een lijst.

• Primacy effect: Mensen zijn meer geneigd om dingen te onthouden die zich bovenaan de lijst bevinden dan midden op de lijst.

Dit kan in de praktijk worden toegepast. Wanneer er informatie aan de patiënt moet worden gegeven, geef dan de belangrijkste informatie aan het begin van het gesprek en op het einde, en presenteer de informatie in brokken.

2. Lange termijn geheugen: bevat informatie voor toekomstig terughalen. Er bestaan verschillende types van lange termijn geheugen:

• ‘Weten dat’, verklarende kennis - uitvoerig geheugen = bewust terughalen van informatie

• ‘Weten hoe’, procedurele kennis - impliciet/onvoorwaardelijk geheugen = onbewust terughalen van informatie

Het geheugen kan worden getraind en wordt beter door:

• Betekenisvolle ‘encoding’: het relateren van informatie aan kennis waar je al over beschikt.

• Gestructureerd terug kunnen vinden van informatie: zoveel mogelijk connecties verzinnen en maken om zo het terughalen van informatie makkelijker te maken.

• Oefening/herhaling: Dit stimuleert dat het verwerken van geheugen snel en automatisch gebeurt.

• Het toevoegen van visuele beelden aan de nieuwe informatie.

De meest effectieve strategie is om in kleine stapjes de tijd tussen verschillende studiesessies te vergroten.

Definitie mnemonic: een strategie die je kunt helpen om een lijst met informatie – welke onderling geen enkel verband met elkaar of enige betekenis heeft – te onthouden. Het is een woord dat het oorspronkelijke begrip vervangt en beter onthouden kan worden dan het begrip. Dit is in het Nederlands het befaamde ezelsbruggetje.

Er zijn een paar adviezen om te helpen patiënten zo goed mogelijk het gesprek met de arts te herinneren:

• Voorkom afwijking/ distractie.

• Gebruik geschreven en visuele informatie door elkaar.

• Vraag de patiënt in eigen woorden te vertellen wat ze net is verteld door de arts.

• Verbeter eventuele misverstanden/onjuiste informatie.

• Wees je bewust van de emotionele impact die het gesprek op de patiënt kan hebben.

• Geef belangrijke informatie aan het begin en aan het einde van het gesprek.

• Herhaal de belangrijkste informatie meerdere malen, het liefst gecategoriseerd.

• Wees specifiek en vertel de clue van het verhaal zonder omhaal en in weinig woorden en korte zinnen.

Hoe verloopt een klinisch vraaggesprek? - Chapter 18

Hoe communiceren wij?

Communicatie omvat zowel wat we zeggen (verbale communicatie) als de manier waarop we dat zeggen (non-verbale communicatie, de toon van onze stem, de sociale context op dat moment). Het communiceren van een boodschap gaat als volgt: encoding -> bericht overbrenging -> decoding.

In de medische vraag moet tijdens een consult veel informatie worden verkregen. Dit kan op verschillende manieren. Goede vraagtechnieken tijdens een consult zijn:

• Open vragen: Beginnend met wat, waarom, hoe, wanneer, waar, enzovoorts. Deze vragen kan men het beste aan het begin van een consult vragen; zo komt de arts te weten waar de patiënt voor komt en laat de patiënt dit in zijn eigen woorden vertellen, zodat voor de arts duidelijk wordt wat de klacht is en waar de patiënt zelf de nadruk op legt.

• Gesloten vragen: Beginnend met heb, kan, is, enzovoorts. Op deze vragen verwacht je een ‘ja’ of een ‘nee’ als antwoord te krijgen. Deze vragen worden pas in de loop en veelal aan het einde van het gesprek gesteld. Met behulp van dit soort vragen kan specifieke informatie worden verkregen, evenals het duidelijk krijgen van bepaalde zaken (heeft een patiënt wel of niet medicijnen genomen).

Het verdient aanbeveling om de ‘open-to-closed cone’, ook wel de ‘funnel approach’ genoemd, toe te passen: start met open vragen, en eindig met gesloten vragen. Het grote gevaar hier is dat de meeste artsen te snel overstappen op de gesloten vragen terwijl nog heel veel informatie van de patiënt verkregen moet/kan worden.

Er bestaan ook slechte vraagtechnieken:

• Dubbelzinnige vragen: Vragen waarin minimaal twee vragen tegelijkertijd worden gesteld. Hiermee brengt de arts de patiënt onnodig in verwarring en krijgt hij (onvolledig) antwoord op één van de vragen. Dit soort vragen moet dus vermeden worden.

• Lijdende/suggestieve vragen: Vragen waarin al in een bepaalde richting wordt gevraagd naar het antwoord dat de arts wil horen. Dit soort vragen maakt het lastig voor de patiënt er tegenin te gaan en een ander antwoord te geven. Deze vragen moeten dus ook niet worden gebruikt.

Karakteristieken van spraak zijn zeer belangrijk in hoe een gesprek/vraag wordt geïnterpreteerd. Hierbij spelen onder andere een rol:

• Toon

• Toonhoogte

• Zuchten

• Snelheid

• Pauzes

Deze karakteristieken kunnen de betekenis van een zin volledig veranderen, ook al is de zin exact hetzelfde.

Non-verbale communicatie is zeer belangrijk binnen de communicatie. Het omvat onder andere:

• Gezichtsuitdrukking -> indicatie voor stemming en/of emotie

• Oogbewegingen -> oogcontact is belangrijk in het opbouwen van een relatie met een patiënt

• Ruimtelijk gedrag -> dit kan ondersteunend of bedreigend zijn. De persoonlijke ruimte kan in vier zones worden ingedeeld: Intiem, persoonlijk, sociaal en publiek.

• Houding -> dit is een indicatie voor aandacht, interesse en een sociale relatie. Een goede houding voor het klinische vraaggesprek behelst:

  • Een open houding (geen gekruiste armen)

  • Het gezicht gericht op de patiënt

  • Aandachtig (voorover leunen)

  • Ontspannen (dit geeft het bericht: ‘Ik ben ontspannen en heb tijd om naar je te luisteren’)

• Gebaren

• Aanraking -> Dit is een zeer krachtige menselijke respons, vooral wanneer iemand pijn lijdt of verdrietig is. Aanraking moet altijd professioneel worden gebruikt, op een juiste manier, anders kan de arts-patiënt relatie hier ernstig door worden verstoord. Erg belangrijk is dat de aanraking ten goede komt aan de patiënt, en niet aan de therapeut zelf.

• Lichaamscontact

Klinische interviews

Tijdens een klinisch vraaggesprek spelen er twee agenda’s een rol: die van de patiënt (de zorgen van de patiënt over zijn/haar probleem/ziekte) en die van de arts (het uitvragen en vaststellen van onderliggende ziekte). Hiervoor is het ‘Doctor-patient’ model opgesteld (zie hiervoor figuur 18.1 op bladzijde 433). Naast dit model bestaat er ook nog het ‘Calgary-Cambridge’ model (zie figuur 18.2 op bladzijde 435). Dit is een belangrijke gids voor de communicatievaardigheden die belangrijk zijn in verschillende stadia van het klinische vraaggesprek. De introductie van het gesprek is zeer belangrijk. Als arts kan je er niet vanuit gaat dat een patiënt weet wie je bent of wat het vraaggesprek gaat inhouden. Daarom: Stel je voor, introduceer jezelf en vertel wat je rol is, wees geïnteresseerd in de patiënt en heb respect voor de patiënt en onderhoud goed oogcontact en een goede lichaamshouding. Actief en/of bewust luisteren is lastig en leert men met de jaren. Een paar tips die gebruikt kunnen worden om de patiënt hun verhaal te laten vertellen en je in te leven in hun situatie:

• Aanmoediging (doe dit in neutrale termen)

• Stilte

• Reflectie/echo (herhaal de laatste woorden die de patiënt heeft gezegd)

• Parafraseer (herhaal in je eigen woorden wat de patiënt zojuist heeft verteld of wat je oppikt uit de gevoelens van de patiënt)

Het verkrijgen van informatie in een klinisch vraaggesprek: Het exploreren van het probleem, het inzien van het perspectief van de patiënt en structuur bieden voor het consult (zie voor verdere toelichting Box 18.3 op bladzijde 437). Hierna volgt planning en toelichting (zie Box 18.4 op bladzijde 438).

‘Safety netting’: Dit houdt in dat je aan het einde van de toelichting en uitleg de patiënt voorlegt wat je gaat doen als de behandeling niet werkt of als andere symptomen optreden. Zo houdt de patiënt al in zijn achterhoofd dat dit eventueel kan gebeuren en dit kan latere misverstanden en moeilijkheden voorkomen.

Het klinische vraaggesprek wordt uiteraard afgerond met de (niet te vergeten!) vraag of de patiënt nog andere vragen/zorgen heeft (dit blijkt in 1 op de 5 gevallen zo te zijn) en op een juiste correcte manier gedag zeggen (zie Box 18.5 op bladzijde 438).

Moeilijke interviews

Moeilijke patiëntgesprekken zijn de gesprekken waarin er veel negatieve emoties een rol spelen, zoals boosheid, stress, angst, verdriet of vrees. Het is lastig om een beslissing te nemen over een behandeling wanneer de patiënt zeer emotioneel is. Het is erg belangrijk om goed om te kunnen gaan met de emoties van de patiënt omdat hoe de arts met de emoties om gaat de gedachtes, acties en zelfs het welzijn van de patiënt beïnvloedt. Communicatie met boze en angstige patiënten en patiënten die lijden vergt verschillende aanpassingen van de arts.

• De boze patiënt: Erken de woede, voel hoe je eigen emotionele respons is op dat moment (is deze bijvoorbeeld ook boos, zal het lastiger zijn om de patiënt te kalmeren), zoek de bron van de boosheid op, wees empathisch en ontwapen de patiënt.

• De angstige patiënt: Gebruik je lichaamstaal en spraak, erken de angst, zoek de voornaamste bron van de angst op, wees empathisch, minimaliseer de dreiging voor de patiënt en vergroot het gevoel van veiligheid.

• De patiënt die lijdt: Zeg niet dat ze moeten stoppen met huilen, hoe lief je het ook zegt. En laat niet te veel empathie zien, dit kan de patiënt als een aanmoediging zien om nog meer te verzwelgen in hun gevoelens. Probeer de patiënt zich te laten focussen op een specifieke gebeurtenis of een specifiek feit waardoor hun lijden minder groot wordt.

Waarom psychologische interventies en psychotherapy? - Chapter 19

Psychotherapie

Definitie psychotherapie: Elke vorm van therapie die praten en het uitzoeken van psychologische problemen behelst. Psychotherapie heeft als doel het oplossen van geestelijke gezondheidsproblemen. De verschillende vormen van psychotherapie vertonen veel overlap met elkaar en zijn daarom moeilijk te classificeren. De belangrijkste vormen van psychotherapie:

1. Cognitieve gedragstherapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op:

   • Behaviorisme: concentreert zich op het gedrag van mensen en hoe dit gedrag is aangeleerd (klassieke en operante conditionering en modelling) en gevormd door gebeurtenissen en ervaringen (traumatische gebeurtenissen bijvoorbeeld).

   • Cognitivisme: Deze stroom ziet gedachten als centrale oorzaak voor hoe we ons voelen en hoe we ons gedragen.

Bij cognitieve gedragstherapie bestaat er een samenwerkende relatie tussen de therapeut en de patiënt. Hierbij leert de therapeut de patiënt om zelf zijn/haar eigen therapeut te worden door hem/haar cognitieve gedragstherapie te leren. Hierbij moet de nadruk op het hier en nu liggen, niet op vroeger. Cognitieve gedragstherapie is nu de dag een zeer populaire vorm van psychotherapie en wordt aanbevolen bij depressie, posttraumatische stress stoornis, angststoornissen, eetstoornissen, chronische vermoeidheidssyndroom en chronische pijn. De effecten van cognitieve gedragstherapie zijn meestal slechts te zien in psychologische uitkomsten, zoals kwaliteit van leven en de mate van stress, en niet in fysieke uitkomsten. Cognitieve gedragstherapie is een korte-termijn therapie, waarbij meestal tussen 6 en 24 sessies plaatsvinden.

2. Psychodynamische therapie: Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op Freud’s theorie over de psyche en psychopathologie. Het voornaamste idee hierachter is dat de mens een dynamisch onbewustzijn heeft waarin er een continu conflict bestaat tussen motivaties en impulsen aan de ene kant en ons ego en sociale context aan de andere kant. Binnen deze vorm van therapie wordt dan ook volledig de nadruk op het onbewuste gelegd. Er bestaan verschillende vormen van psychodynamische therapie:

   • Inter-persoonlijke psychoanalyse

   • Relationele psychoanalyse

   • Psychotherapie gebaseerd op binding

Binnen de psychodynamische therapie wordt aangenomen dat psychopathologie voort komt uit ervaringen in de kinderjaren die op de een of andere manier negatief waren (‘early attachments’ zijn zeer belangrijk, de band die het kind met zijn/haar primaire zorggever had).

• Projectie: Wanneer mensen iets wat niet goed zit in hun eigen interne wereld projecteren op een andere persoon (een vader wordt boos op zijn zoontje omdat die niet goed presteert op school, en dit komt omdat de vader zelf gefrustreerd is over zijn eigen afwezigheid van succes).

• Introjectie: Wanneer een kind aspecten van hun ouders of andere specifieke personen internaliseert op hun zelf.

• Transference: De manier waarop de patiënt tegen zijn/haar probleem aankijkt en dit relateert aan bijvoorbeeld een vroegere gebeurtenis, geeft de therapeut een inzicht in het onderliggende probleem of interpersoonlijke problemen met bijvoorbeeld de ouders. Om transference de kans te geven is een neutrale therapeut nodig.

Binnen de psychodynamische therapie ligt de nadruk op het verleden. Dit gebeurt door middel van een intensieve therapie van één of meer sessies per week gedurende minimaal een jaar.

3. ‘Counselling’ (adviestherapie): Bij deze vorm van psychotherapie bestaan drie voornaamste principes

   1. De therapie is gericht op de cliënt. De behoeftes van de cliënt zijn primair.

   2. Counselling vindt plaats om een veilige en accepterende omgeving te creëren waarin de patiënt zichzelf kan verkennen/uitzoeken en kan reflecteren op zijn/haar problemen.

   3. Er wordt geen richtlijn uitgezet voor de cliënt, de patiënt moet zelf zijn/haar problemen exploreren, duidelijk krijgen en vervolgens oplossen. De rol van de therapeut hierin is puur en alleen dit proces begeleiden en makkelijker maken.

Erg belangrijk binnen de adviestherapie is dat de therapeut, ongeacht wat er aan de hand is, positief blijft en de patiënt accepteert zoals die is. De therapeut beoordeelt hierin niet en creëert slechts een veilige ruimte waarin de patiënt zich door zijn/haar problemen worstelt. Deze vorm van psychotherapie wordt op korte termijn toegepast, en bestaat meestal uit 6 tot 16 sessies.

Gedragstherapie

Er bestaat het meeste bewijs dat cognitieve gedragstherapie werkzaam en effectief is. Hoewel psychodynamische therapie wereldwijd veel wordt toegepast ontbreekt het hier aan bewijs om dit te ondersteunen. Het allerbelangrijkste binnen de psychotherapie is het tot stand brengen van een goede relatie tussen de therapeut en de patiënt.

Psychologische interventies bestaan niet slechts uit psychotherapie. Andere psychologische interventies zijn onder andere:

• Gezondheidsbevordering

• Motiverende gespreksvoering

• Pijnmanagement

• Zelfmanagement bij chronische ziektes

• Crisisinterventie

• Stressmanagement

• Ondersteuningsgroepen

• Interventie bij verlies van een naaste