Samenvatting van Psychopathology. Research, Assessment and Treatment in Clinical Psychology van Davey - 2e druk

Wat is de geschiedenis en definitie van psychopathologie? - Chapter 1

Psychopathologie is de studie naar abnormaal gedrag of psychische ziekten. Het is lastig om abnormaal gedrag te onderscheiden van normaal gedrag. Tevens is het zo dat niet iedereen die een psychische ziekte heeft hier ook daadwerkelijk last van ondervindt. Klinische psychologie gaat over het begrijpen en behandelen van psychopathologie.

Wat is de geschiedenis van de psychopathologie?

Een historisch perspectief op psychopathologie is belangrijk om inzicht te krijgen in hoe onze kijk op de oorzaken en behandeling van mentale problematiek is veranderd door de tijd. Medische modellen verklaren psychopathologie in termen van onderliggende biologische of medische oorzaken.

Wat houdt demonic possession in?

Demonic possession is een historische verklaring van de psychopathologie. Volgens dit model is iemand met een psychische ziekte op een of andere manier ‘bezeten’. De eerste symptomen van veel vormen van psychopathologie zijn vaak veranderingen in de persoonlijkheid. Een gereserveerd iemand wordt opeens extravert en de gezellige persoon wordt somber. Het lijkt dan alsof iemand opeens ‘bezeten’ is door iemand of iets. Oude beschavingen geloofden dat deze symptomen werden veroorzaakt door boze geesten, demonologie genoemd.

Deze theorie werd tot de 18e eeuw toegepast in de westerse culturen. Nu speelt deze verklaring echter geen rol meer in de hedendaagse psychiatrie. In andere (niet-westerse) culturen wordt deze demonen-leer echter nog wel steeds toegepast. Een voorbeeld hiervan is voodoo.

Focus point

In veel culturen wordt nog steeds geloofd dat abnormaal gedrag wordt veroorzaakt door bezetenheid door geesten. Cen is een vorm van bezetenheid waarbij de geest van een overleden persoon in een individu verblijft en daarbij zijn of haar identiteit vervangt. Het blijkt zo te zijn dat dit vaker voorkomt bij ontvoerde kindsoldaten dan bij nooit ontvoerde kindsoldaten.

Wat is het medische of ziekte model?

Toen culturen zich verder ontwikkelden, zag men steeds meer in dat psychische klachten kunnen worden veroorzaakt door fysieke of biologische afwijkingen. De ontdekking dat syfilis een biologische oorzaak had, droeg bij aan de ontdekking van de stoornis general paresis, een hersenziekte die ontstaat door syfilis. General paresis wordt gekarakteriseerd door dementie, progressieve spierzwakte en verlamming. Dit gaf ruimte voor de gedachte dat meer ziektes medische of biologische oorzaken zouden kunnen hebben. Dit wordt ook wel de somatogenic hypothesis genoemd, deze stelt dat verklaringen voor psychologische problemen kunnen gevonden worden in fysische of biologische beperkingen. Het medisch model heeft geleid tot het ontstaan van een grote hoeveelheid wetenschappelijke kennis van psychopathologie gebaseerd op medicijnen, deze professie staat bekend als psychiatrie.

De belangrijkste benadering van het medische model is het identificeren van biologische oorzaken van psychopathologie en het behandelen hiervan met medicatie of chirurgie. Echter, vaak zijn het ook de ervaringen van een individu die disfunctioneel zijn. Het medische model heeft belangrijke implicaties voor hoe wij mentale gezondheidsproblematiek opvatten. De eerste, logische implicatie is dat medische of biologische oorzaken ten grondslag liggen aan psychopathologie, waarbij het belangrijk is om ook naar de ervaringen van een persoon te kijken, omdat die ook dysfunctioneel kunnen zijn. Ten tweede streeft het medische model ernaar om de complexiteit van de kenmerken van psychopathologie te reduceren tot simpele biologie. Tot slot is er de impliciete assumptie dat psychopathologie wordt veroorzaakt door 'iets wat niet goed werkt'. Dit is echter een problematische visie, ten eerste omdat psychopathologie wellicht een meer extreme vorm van normaal gedrag representeert in plaats van een dysfunctie en dus een continuüm is. Ten tweede heeft deze visie invloed op hoe mensen zichzelf zien en hoe ze worden gezien, waardoor het stigmatiserend kan zijn om als biologisch of psychologisch imperfect te worden gelabeld.

Hoe ziet de loop van inrichtingen naar gemeenschapszorg eruit?

Voor de 18e eeuw waren er vrijwel alleen inrichtingen voor specifieke ziektes. Toen deze ziektes minder gebruikelijk werden, werden deze inrichtingen omgezet in inrichtingen voor de afzondering van individuen met mentale gezondheidsproblematiek. De omstandigheden in deze inrichtingen waren erg slecht. In de 19e eeuw werden de omstandigheden menselijker. De Quaker beweging uit het Verenigd Koninkrijk staakten medische behandelingen ten behoeve van begrip, hoop, morele responsibiliteit en occupationele therapie, deze benadering staat bekend als morele behandeling.

Zelfs in de 20e eeuw bleef opsluiting de norm. Dit leidde vaak tot verergering van symptomen waarbij patiënten het social breakdown syndrome ontwikkelden, gekenmerkt door uitdagend gedrag, fysieke agressie en desinteresse in persoonlijke hygiëne. Midden 20e eeuw (1950-1970) werd dit pas gezien en kwam er een nieuwe vorm van therapie op, milieutherapieën, hierbij werd getracht een therapeutische gemeenschap op de afdeling te vormen, waarbij productiviteit, onafhankelijkheid, verantwoordelijkheid en zelfrespect ontwikkeld zouden worden. Daarna werden token economy programma's ontwikkeld, gebaseerd op operante conditionering. Patiënten ontvingen hierbij tokens als ze bepaald gedrag lieten zien. Deze tokens konden op een later moment ingewisseld worden voor een beloning.

Sinds de jaren '70 is zorg voor patiënten met ernstige mentale gezondheidsproblematiek verschoven van langdurige opname in inrichtingen naar uitgebreide gemeenschapszorg. Alhoewel patiënten nog steeds opgenomen worden, is langdurige opname flink minder geworden door goede behandelingen en zorgprogramma's. Voor individuen die geen baat hebben bij de gezondheidsservices, is er de assertive outreach staff, waarbij ze in hun eigen omgeving behandeld worden en de behandeling gericht is op het ontwikkelen van een band tussen de cliënt en de gezondheidsservices.

Focus point

• Het gebruik van token economies is sterk verminderd. Er zijn verschillende redenen hiervoor aan te dragen.
• Er zijn ethische kwesties verbonden aan token economies. Dit is voornamelijk het geval in het beslissen van wie zal deelnemen, voor hoe lang en wat de beloningen zullen zijn. Tegenwoordig mogen bijvoorbeeld bed comfort en eten niet meer gebruikt worden als beloningen.
• Een uitdaging voor token economies is het behouden van het effect. Er is controversie omtrent het behouden van het effect als gestopt wordt met het programma. Een belangrijk punt blijft dat er actieve participatie nodig blijft om het effect te generaliseren naar buiten het programma.
• Voorstanders van de token economy beweren dat de vermindering van het gebruik komt door ongegronde misvattingen omtrent de aard en doeltreffendheid van de programma's.

Wat is de definitie van psychopathologie?

In sommige boeken wordt psychopathologie nog ‘abnormale psychologie’ genoemd. Deze naam is echter niet terecht. Mensen met een psychische ziekte worden door deze definitie als ‘raar’ neergezet, wat niet daadwerkelijk het geval is. Groepen die zich bezighouden met het communiceren van verschillende visies op psychopathologie worden service user groups genoemd.

Wat houd afwijking van de statistische norm in?

Om te bepalen wat als afwijkend wordt gezien, wordt vaak vergeleken met de statistische norm, het gemiddelde van een gedraging. Ook dit is echter een methode waar vraagtekens bij kunnen worden geplaatst. Hierbij worden namelijk specifieke behoeften van een individu niet bekeken. Daarnaast kan afwijking van de norm ook positief zijn, bijvoorbeeld als een individu naar boven afwijkt wat betreft IQ. Als laatste zijn de emoties, die vaak ten grondslag liggen aan mentale gezondheidsproblematiek, niet statistisch zeldzaam, iedereen ervaart deze bijna dagelijks.

Wat houdt afwijking van de sociale en politieke normen in?

Het woord ‘raar’ wordt door verschillende culturen op een andere manier geïnterpreteerd. Daarnaast beïnvloeden culturele factoren hoe psychopathologie zich manifesteert. In sommige culturen zijn mensen kwetsbaarder, bijvoorbeeld in arme landen, ook kunnen er cultuurgebonden symptomen zijn, zoals de Ataque de Nervios (bepaalde paniekstoornis) bij Latino’s en Seizisman (psychologische verlamming) in de Haïtische gemeenschap.

Focus point

Ataque de Nervios wordt gekarakteriseerd door trillen, huilaanvallen, ongecontroleerd schreeuwen, en agressie. Het lijkt een vorm van een paniekstoornis die tot uiting komt door stressvolle gebeurtenissen, maar waarvan de expressie bepaald wordt door sociale en culturele normen. In Latino culturen wordt minder nadruk gelegd op zelfcontrole dan in Westerse culturen.

Seizisman ontstaat door een traumatische gebeurtenis, een familiecrisis of verbaal beledigd worden. Het wordt gekarakteriseerd door dysfunctioneel, gedesorganiseerd, verward en ongevoelig voor de omgeving zijn.

Wat houdt onaangepast gedrag en schadelijk disfunctioneren in?

In de DSM-5 worden beperkingen in het sociale, occupationele en educationele functioneren gebruikt als criteria voor het definiëren van psychologische stoornissen. Aan de andere kant echter, kan dit onaangepaste gedrag een beschermende functie hebben, zoals hoogtevrees beschermt voor mogelijke levensgevaarlijke situaties. Een vergelijkbare benadering is dat mentale gezondheidsproblemen gedefinieerd kunnen worden als harmful dysfunction: de disfunctie van een normaal proces dat als consequentie heeft dat het op een bepaalde manier schadelijk is. Een probleem hierbij is dat nog niet duidelijk is wanneer hersenmechanismen disfunctioneren. Daarnaast is het beter om problemen te zien als dimensioneel in plaats van categorisch.

Hoe kan psychopathologie gedefinieerd worden op basis van stress en disfuntioneren?

Om iemand te diagnosticeren met een psychische stoornis moeten de symptomen klinisch significant stressvol zijn of belemmerend in het dagelijks functioneren. Bijna alle mensen met zo’n stoornis ervaren erg veel persoonlijke stress.

Je kunt psychopathologie definiëren op basis van de mate van stress en disfunctioneren. Dit is goed omdat het mensen de kans geeft zelf te bepalen in hoeverre hun stressniveau abnormaal is, in plaats van dat door de samenleving (en de psycholoog) te laten bepalen. Daarnaast verschilt het stressniveau per persoon, maar het gaat erom hoe iemand hiermee omgaat. Een persoon met veel verplichtingen kan evenveel of zelfs minder stress ervaren dan iemand met minder verplichtingen.

Welke verklaringen voor psychopathologie zijn er?

Welke biologische modellen zijn er?

De genetica kijkt naar erfelijkheid en de variatie in geërfde karakteristieken. De neurowetenschappen kijken of symptomen van psychopathologie geassocieerd zijn met abnormaliteiten of verschillen in het functioneren van de hersenen en het centrale zenuwstelsel.

Hoe kan psychopathologie verklaard worden vanuit de genetica?

De manier waarop de genetica psychopathologie beïnvloedt, kan bekeken worden op verschillende manieren.

1. Concordantie studies: studies die de waarschijnlijkheid bekijken dat familieleden een psychologische stoornis ontwikkelen, afhankelijk van hoeveel genetisch materiaal ze delen.
2. Tweelingstudies: studies waarbij onderzoekers de waarschijnlijkheid bekijken dat monozygote (eeneiige) en dizygote (twee-eiige) tweelingen beide symptomen ontwikkelen die indicatief zijn voor psychopathologie om zo te bepalen hoeveel de genetica bijdraagt aan die psychopathologie.
3. Omdat familieleden en tweelingen vergelijkbare omgevingen delen, kan interpretatie lastig zijn. Daarom wordt in sommige studies ook wel gekeken naar het nageslacht van mono- en dizygote tweelingen.

Echter, problemen ontstaan niet alleen door genen, maar door een interactie tussen een genetische predispositie en onze interactie met de omgeving, dit wordt ook wel het diathesis-stress model genoemd. Erfelijkheid is een maat die kijkt naar in hoeverre symptomen worden veroorzaakt door genetische factoren op schaal van 0 tot 1, hoe dichter bij 1, hoe meer genetische invloed. Het gebied van moleculaire genetica zoekt naar individuele genen die betrokken kunnen zijn bij het doorgeven van psychopathologische symptomen. Genetic linkage analysis is een methode waarbij individuele genen worden geïdentificeerd door de overerving van karakteristieken waarvan de locatie op het gen bekend is te vergelijken met de overerving van psychopathologische symptomen. Epigenetica is de studie naar veranderingen in organismen veroorzaakt door modificatie van genexpressie in plaats van verandering van de genetische code.

Hoe kan psychopathologie verklaard worden vanuit de neurowetenschappen?

De hersenen zijn verdeeld in twee gespiegelde hemisferen die met elkaar verbonden zijn door een set zenuwvezels: het corpus callosum. Het buitenste, geplooide gebied van de hersenen is de cerebrale cortex. De grootste plooien in de cerebrale cortex verdelen de hersenen in vier kwabben: de frontale, occipitale, temporale en pariëtale kwab. De frontale kwab is betrokken bij het controleren van vrijwillige beweging, verbale expressie, probleemoplossen, wilskracht en planning. De occipitale kwab is geassocieerd met visuele perceptie. De temporale kwab ligt aan de zijkant van het hoofd achter de slapen (temples) en is betrokken bij horen, geheugen, emotie, taal, illusies, smaak en reuk. De pariëtale kwab is geassocieerd met visuo-motor coördinatie.

Het limbische systeem is een set hersengebieden dat bestaat uit de hippocampus, mammillary body, amygdala, hypothalamus, fornix en thalamus. Het ligt onder de cerebrale cortex en is nauw betrokken bij emoties en leren. De hippocampus is betrokken bij ruimtelijk leren en de amygdala is belangrijk bij het coördineren van aandacht voor emotionele stimuli en voornamelijk bij angst.

Hersenneurotransmitters zijn chemicaliën die communicatie tussen neuronen mogelijk maken en het zijn essentiële componenten van de mechanismen die efficiënt en effectief hersenfunctioneren mogelijk maken. Dopamine is een neurotransmitter, een precursor van andere substanties zoals adrenaline en betrokken bij schizofrenie en psychotische symptomen. Serotonine is een belangrijke hersenneurotransmitter, lage hoeveelheden hiervan zijn geassocieerd met depressie. Norepinefrine en gamma-aminobutyric acid (GABA) zijn neurotransmitters die een rol spelen bij angstsymptomen.

Welke psychologische modellen zijn er?

Psychologische modellen bekijken mentale gezondheidssymptomen als normale reacties, gemedieerd door intacte psychologische of cognitieve mechanismen, en niet als resultaat van abnormale processen.

Wat houdt het psychoanalytische of psychodynamische model in?

Dit model werd als eerst geformuleerd door Sigmund Freud, een neuroloog en psychiater, grondlegger van de psychoanalytische psychologie. Samen met Josef Breuer onderzocht hij mysterieuze fysieke symptomen als hysterie en spontane verlamming. Vaak begonnen cliënten over traumatische ervaringen. Het onder hypnose praten over deze ervaringen hielp met het verminderen van de symptomen. Op basis hiervan ontwikkelde Freud zijn psychoanalytische benadering, die gaat over het verklaren van normaal en abnormaal gedrag door onderdrukte herinneringen.

Freud noemde drie componenten waaruit de persoonlijkheid is samengesteld:

• Id (instinctieve behoeften, zoals seksuele behoeften)
• Ego (rationele gedachten, controleert de impulsen van het id: ego defence mechanisms)
• Superego (morele standaards)

Als deze drie in conflict zijn, ontstaan er symptomen van psychopathologie. Volgens Freud proberen we deze symptomen onder controle te houden door middel van afweermechanismen. Een ander aspect wat volgens Freud psychopathologie kon veroorzaken is hoe kinderen door de ontwikkelingsfases heen gaan van geboorte tot volwassenheid. Als een fase niet succesvol doorlopen werd, zou het individu gefixeerd worden op die fase. De eerste 18 maanden noemde Freud de orale fase: in deze fase heeft het kind voedsel nodig van de moeder. Als de moeder deze orale behoefte niet kan bevredigen, kan het kind gefixeerd worden op deze fase en bijvoorbeeld later in het leven extreem afhankelijk zijn van anderen.

Psychoanalyse heeft perspectieven geïntroduceerd die heden ten dage nog belangrijk zijn. Ten eerste dat psychopathologie zijn oorsprong kan hebben in vroege ervaringen in plaats van een biologische dysfunctie. Daarnaast dat psychopathologie wellicht vaak de werking van afweermechanismen representeert die een individu gebruikt om stressvolle gedachten en emoties te onderdrukken.

Wat houdt het gedragsmodel in?

Psychopathologie kan worden gezien als aangeleerde reacties op de omgeving. Het gedragsmodel zoekt de oorzaken van psychopathologie in gedrag.

In de jaren 60 van de vorige eeuw werd de leertheorie opgesteld. Volgens de leertheorie leggen mensen associaties tussen verschillende stimuli waardoor ze nieuwe dingen leren. Twee belangrijke concepten van de leertheorie zijn klassiek en operant conditioneren. Bij klassieke conditionering wordt een associatie gelegd tussen twee stimuli, waarbij de eerste, geconditioneerde stimulus (CS) het optreden van de tweede, ongeconditioneerde stimulus (USC) voorspelt. Bij operante conditionering wordt gedrag gemodificeerd aan de hand van consequenties, waarbij beloning de frequentie van het gedrag verhoogt en straf de frequentie verlaagt. Vanuit de leertheorie zijn diverse behandelmethoden ontwikkeld gericht op gedrag, zoals gedragstherapie (gericht op klassiek conditioneren) en gedragsmodificatie (gebaseerd op operante conditionering).

Wat houdt het cognitieve model in?

Volgens dit model is psychopathologie het resultaat van irrationele gedachten (cognities) en gebiaste informatieverwerking. Het model is opgezet door Albert Ellis (1962) en Aaron Beck (1967). Ellis gaat er vanuit dat mensen irrationele gedachten hebben, die niet waargemaakt kunnen worden. Dit veroorzaakt stress. Beck stelt dat depressie veroorzaakt wordt door negatieve gedachten over zichzelf, de wereld en de toekomst. Deze gedachten houden de depressie in stand.

Vanuit het cognitieve model is de cognitieve gedragstherapie (CBT) ontstaan. Deze behandelmethode is een combinatie van de eerder genoemde gedragstherapie en cognitieve therapie. Volgens dit model vormen irrationele gedachten de oorzaak van (negatieve) emoties en (niet-adequaat) gedrag. Een psychische stoornis kan volgens deze benadering in stand worden gehouden door verkeerde gedachtepatronen.

Wat houdt de humanistiek-existentiële benadering in?

De humanistiek-existentiële benadering gaat er vanuit dat psychologische problemen kunnen worden opgelost door middel van persoonlijke ontwikkeling, inzichten en zelfactualisatie. Een voorbeeld van een dergelijke therapie is de cliënt-gecentreerde therapie. Bij deze therapie staat het inzicht van de cliënt centraal. Het uitgangspunt is dat een cliënt degene is die het beste weet wat er met hem of haar aan de hand is. De psycholoog gebruikt bij deze therapievorm veel empathie en onvoorwaardelijke positieve beoordeling, zodat de cliënt zich aangemoedigd voelt.

Focus point

Er zijn verschillende socioculturele factoren die zowel de verwerving van mentale gezondheidsproblemen en de manier waarop psychopathologie wordt geuit beïnvloeden.

• Geslacht: Biologische verschillen tussen mannen en vrouwen zorgen ervoor dat mannen meer risico hebben op gedragsstoornissen en vrouwen meer risico hebben op eetstoornissen.
• Cultuur: Prevalenties van mentale gezondheidsproblemen worden beïnvloed door het stigma wat geassocieerd is met het rapporteren van problemen, door culturele verschillen in het diagnosticeren en door verschillen in expressie. Sommige problemen komen alleen voor in specifieke culturen (Focus point 1.3).
• Etniciteit: De frequentie van verschillende problemen verschillen onder verschillende etniciteiten. Schizofrenie komt bijvoorbeeld vaker voor in Afrikanen dan in Europeanen.
• Armoede: Socio-economische condities spelen ook een rol in de ontwikkeling van psychopathologie. Armoede is een risicofactor voor veel verschillende stoornissen.

Wat houden mentale gezondheid en stigma in?

In de meeste samenlevingen bestaan stigma en discriminatie tegenover mensen met mentale gezondheidsproblemen. In deze paragraaf worden vijf vragen hierover beantwoord.

Wat is het mentale gezondheid stigma?

Het mentale gezondheid stigma kan verdeeld worden in twee types. Het sociale stigma wordt gekarakteriseerd door bevooroordeelde houdingen en discriminerend gedrag tegenover individuen met mentale gezondheidsproblemen als resultaat van het label dat aan hen gegeven is. Het waargenomen stigma of zelf-stigma houdt in dat de cliënt zijn of haar waarnemingen van discriminatie internaliseert. Hierdoor kunnen schaamtegevoelens ontstaan en behandelingen kunnen minder effectief worden.

Wie heeft stigmatiserende opvattingen over mentale gezondheidsproblemen?

Een grote range van individuen in de samenleving heeft stigmatiserende opvattingen. Onafhankelijk van of ze iemand kennen met mentale gezondheidsproblemen of dat ze veel kennis hebben van mentale gezondheidsproblemen. Binnen relaties kan dit vervelende gevolgen hebben, zoals wantrouwen en vermijding.

Welke factoren veroorzaken stigma?

Mentale gezondheidsproblemen kunnen komen door medische of fysische disfuncties, wat impliceert dat mensen met mentale gezondheidsproblemen tot op zekere hoogte 'anders' zijn. Ten tweede impliceert het medische model een diagnose en een diagnose impliceert een label. Labels kunnen geassocieerd worden met bepaalde ongewenste kenmerken. Daarnaast speelt ook de media een rol door stereotypische gevallen te bespreken. Ook de entertainment media laat in bijvoorbeeld films stereotypen zien of geeft zelfs foutieve informatie over stoornissen.

Focus point

Wanneer horen problemen bij 'het dagelijks leven' en wanneer worden het mentale gezondheidsproblemen? Een eerste voorbeeld: Depressie is de derde meest voorkomende reden dat mensen naar de huisarts gaan in het Verenigd Koninkrijk. Als huisartsen snel geneigd zijn om deze diagnose te geven, bestaat het risico van 'medicalisering' van normale negatieve emoties. Een tweede voorbeeld: Seksuele disfuncties worden soms veroorzaakt door medische condities, maar vaak is het ook gezond dat er momenten zijn dat er verminderd seksueel verlangen is. Echter, de farmaceutische industrie probeert anders te laten geloven om producten te kunnen verkopen.

Waarom doet stigma ertoe?

Stigma heeft een negatief effect op de kwaliteit van leven, maar ook op de effectiviteit van de behandeling. Zelf-stigma zorgt voor meer sociale isolatie en een verminderd succes op de werkvloer.

Hoe kunnen we stigma wegnemen?

Time to Change is een programma in het Verenigd Koninkrijk dat aandacht voor mentale gezondheidsproblemen promoot en stigma en discriminatie bestrijdt. Daarnaast zijn er methoden ontwikkeld die relaties tussen groepen kunnen verbeteren en vooroordelen verminderen.

Hoe kunnen concepten, paradigma's en stigma's herzien worden?

De vier verschillende types van het definiëren van psychopathologie (afwijking van de statistische norm, afwijking van sociale normen, onaangepast gedrag en leed en beperking) hebben allemaal hun beperkingen. In de praktijk wordt vaak een samenvoeging van deze verschillende benaderingen gebruikt.

Hoe werkt diagnostiek in de klinische psychologie? - Chapter 2

Het type techniek dat een clinicus gebruikt voor klinische assessments is afhankelijk van zijn of haar theoretische oriëntatie op psychopathologie. Deze technieken helpen voor het stellen van een diagnose, voor het bepalen van de beste behandeling en voor het evalueren of een behandeling geholpen heeft.

Hoe gaat de classificatie van psychopathologie in zijn werk?

Het is belangrijk om psychopathologie te classificeren, omdat de psychologie de oorzaken van mentale gezondheidsproblemen wil begrijpen om effectieve behandelingen te kunnen ontwikkelen. Daarnaast kunnen services voor cliënten door classificatie effectief georganiseerd worden. Ten derde is een objectieve definitie belangrijk voor het bepalen of behandelingen slagen aan de hand van de symptomen. Tot slot vraagt de samenleving tegenwoordig om verschillende redenen om mensen te classificeren.

Hoe ziet de ontwikkeling van classificatiesystemen eruit?

Emil Kraepelin was de eerste die een uitgebreide classificatie maakte voor de psychopathologie. Hij suggereerde dat psychopathologie net als een lichamelijke ziekte geclassificeerd kon worden in verschillende en aparte pathologieën. Hij kwam met de term syndroom: een duidelijke set van symptomen. Volgend op Kraepelins schema, kwam het eerste systeem voor het classificeren van psychopathologie ontwikkeld door de World Health Organisation (WHO): de International List of Causes of Death (ICD). In 1952, kwam de American Psychiatric Association (APA) met de eerste versie van het Diagnostic and Statistical Manual (DSM): een handboek waarin alle psychische stoornissen staan beschreven.

Wat is de DSM-5?

Hoe gaat het definiëren en diagnosticeren van psychopathologie in zijn werk?

Wakefield suggereerde dat de DSM aan de volgende vier voorwaarden moest voldoen:

1. De DSM moet noodzakelijke en voldoende criteria geven voor een correcte differentiële diagnose.

2. Het moet een middel zijn om te kunnen onderscheiden tussen échte psychopathologie en niet-gestoorde menselijke omstandigheden die vaak worden aangeduid als alledaagse problemen in leven.

3. Het moet diagnostische criteria bieden die door verschillende artsen en in verschillende instellingen kunnen worden toegepast.

4. Theoretische neutraliteit: de schrijvers van de DSM moeten geen voorstander zijn van een theoretische benadering van psychopathologie.

De DSM bevat de volgende informatie:

• Essentiële kenmerken van stoornissen;

• Geassocieerde kenmerken van stoornissen;

• Diagnostische criteria;

• Differentiële diagnoses.

De diagnose wordt gebaseerd op de waarneembare symptomen, niet op de onderliggende oorzaken.

Welke problemen bestaan er met classificatie?

De nadelen van de DSM zijn:

• De DSM geeft geen verklaring voor de stoornis, alleen een beschrijving;

• Het labelen van mensen met een stoornis kan stigmatiserend en schadelijk zijn;

• Het is een categorisch systeem in plaats van dimensionaal, er is een dubieus onderscheid tussen normaal en abnormaal functioneren;

• Veel samenhang en overlap tussen stoornissen (comorbidity);

• Er ontbreekt een tijds- en levensloopsperspectief.

Comorbiditeit komt vaak voor. Dit suggereert dat stoornissen geen onafhankelijke, afzonderlijke stoornissen zijn, maar symptomen representeren van hybride stoornissen (waarbij verschillende elementen uit verschillende stoornissen voorkomen) of een breder syndroom of stoornis spectrum (waarbij een symptomen een hogere orde categorische klasse symptomen representeren).

Welke veranderingen zijn doorgevoerd in de DSM-5?

• De DSM-5 is niet langer gecategoriseerd in een multi-axis systeem, clinici worden nu gestimuleerd om stoornissen te beschrijven aan de hand van een continuüm ontwikkeld voor elke stoornis.

• Nieuwe hoofdstukken voor belangrijke stoornissen, zoals obsessive compulsive disorder (OCD).

• Verschillende stoornissen zijn ondergebracht bij autisme spectrum stoornis, zoals Asperger.

• Een nieuwe stoornis: disruptive mood disregulation disorder, diagnosticeert kinderen met blijvende prikkelbaarheid.

• Binge eating disorder, hoarding disorder en skin-picking disorder zijn nu alle drie nieuwe losstaande stoorniscategorieën.

• Persoonlijkheidsstoornissen zijn gebleven, maar er zijn dimensionele schalen aan toegevoegd.

• Post-traumatic stress disorder (PTSD) is toegevoegd in een nieuw hoofdstuk waar trauma centraal staat.

• Rouwprocessen mogen meegenomen worden in het diagnosticeren van major depressie.

• Substance use disorder combineert substance abuse en substance dependence.

Waaruit bestaat de kritiek op de veranderingen in de DSM-5?

• De veranderingen zorgen bij verschillende stoornissen voor een vermindering van het aantal criteria waaraan voldaan moet worden om met de stoornis gediagnosticeerd te worden. Dit kan effecten hebben zoals medicalisering en het ontstaan van valse-positieven.

• De nieuwe categorieën (bijvoorbeeld attenuated psychosis syndrome, dat wordt gezien als een mogelijke precursor voor psychotische episodes) die zijn gemaakt om vroege signalen te identificeren, kunnen ook leiden tot medicalisering.

• De nieuwe diagnostische criteria kunnen resulteren in verminderde diagnoses voor kwetsbare populaties (zoals kinderen met autisme). Vergelijkbare zorgen zijn er om de veranderingen omtrent specifieke leerstoornissen en de mogelijkheid dat het verwijderen van de term dyslexie (chronische leerstoornis, waarbij ontwikkelingsproblemen zijn in spelling, lezen en schrijven) nadelig zal zijn voor individuen met leesstoornissen.

• Het gebruik van neurowetenschappen in de diagnostische criteria wordt bekritiseerd, omdat dit de laatste tijd niet heeft geholpen in het definiëren van mentale gezondheidsproblemen.

• Omdat stoornissen nu als dimensioneel worden gezien, wordt het lastig om cut-off scores te definiëren.

Welke conclusies kunnen we trekken?

Ondanks alle kritiek is de DSM het meest gebruikte middel voor het classificeren van mentale gezondheidsproblematiek. Veel clinici gebruiken liever geen diagnostisch systeem, maar geven voorkeur aan het behandelen van de cliënt als iemand met een uniek mentaal gezondheidsprobleem.

Welke methoden voor diagnostiek zijn er?

Wat houden betrouwbaarheid en validiteit in?

Om de objectiviteit van de beoordeling van een cliënt zo groot mogelijk te houden, is het belangrijk dat een techniek betrouwbaar en valide is. Een techniek is betrouwbaar als het bij toepassing door verschillende psychologen en in verschillende situaties steeds het dezelfde uitkomst heeft. Validiteit zegt iets over of een methode wel echt meet wat het zegt te meten. Bij beide aspecten komen veel dingen kijken.

Wat is betrouwbaarheid?

De betrouwbaarheid zegt iets over hoe consistent een methode iets meet. Er bestaan verschillende vormen van betrouwbaarheid.

• Test-hertest betrouwbaarheid: de kans dat iemand ongeveer hetzelfde resultaat behaalt als hij de test enkele weken of maanden later nogmaals doet.

• Interbeoordelaar-betrouwbaarheid: de mate waarin twee verschillende therapeuten overeenkomen in de beoordeling van een bepaalde cliënt op een test.

• Interne consistentie: de mate waarin alle items in een test aan elkaar gerelateerd zijn

• Cronbach’s α: een statistische test die bepaalt of elk item in een test iets bijdraagt aan de interne consistentie ervan.

Wat is validiteit?

Het is belangrijk om er zeker van te zijn dat een test meet wat hij zegt te meten. Dit wordt bepaald door de volgende vormen van validiteit:

• Concurrente validiteit: hierbij wordt gekeken hoe hoog de correlaties van de test zijn met andere tests die hetzelfde construct meten.

• Face validiteit: onderzoekt of de test niet slechts valide lijkt doordat de items relevant lijken voor het te meten construct, maar dat eigenlijk niet zijn.

• Voorspellende validiteit: de mate waarin de test een voorspelling kan geven van symptomen in de toekomst.

• Constructvaliditeit: toont aan dat een test gerelateerd is aan gelijksoortige tests.

Wat zijn klinische interviews?

Wat is de aard van klinische interviews?

Een interview is meestal niet meer dan een informeel, relatief ongestructureerd gesprek tussen twee of meer mensen, waarbij het doel is om informatie over een van deze personen te krijgen. Het is meestal de eerste vorm van contact tussen de cliënt en psycholoog. De inhoud ervan wordt bepaald door de het soort psycholoog, zo wil een psychodynamische psycholoog met name dingen weten over iemands jeugd, terwijl een cognitiefve psycholoog wil kijken of er sprake is van disfunctionele gedachten die het probleem beïnvloeden. Om deze informatie van de cliënt te krijgen, is het belangrijk een vertrouwensband te creëren, uit te kunnen leggen waarom je iets wilt weten en iemand aan te kunnen moedigen om dingen te vertellen.

Wat zijn gestructureerde interviews?

Als de psycholoog iets wil zeggen over de specifieke manier van functioneren of over een diagnose dan maakt hij gebruik van een gestructureerd interview. Bij een dergelijk interview is de volgorde en de gedetailleerde informatie die wordt gevraagd van te voren vastgelegd. Een techniek voor deze vorm van interviewen is het Gestructureerde Klinische Interview voor DSM-IV-TR (SCID). Het SCID is een vertakkende vorm van interviewen, waarbij het antwoord op de ene vraag de volgende vraag bepaaltd.

Welke beperkingen heeft het klinische interview?

Het klinisch interview heeft nadelen. Zo heeft de methode een erg lage betrouwbaarheid: twee verschillende psychologen zullen bij dezelfde patiënt vaak met verschillende informatie eindigen bij een ongestructureerd interview (hierbij worden veel open vragen gesteld, de richting en onderwerpen van het gesprek worden dan vooral bepaald door het antwoord dat de cliënt geeft op de vragen). Dit kan komen door de vooroordelen van zowel de psycholoog als de cliënt. Een jonge vrouwelijke cliënt zal bijvoorbeeld misschien liever haar verhaal doen bij een jonge psycholoog dan bij een oudere, formelere psycholoog. En zo kan ook de psycholoog bevooroordeeld zijn door het geslacht, de afkomst of seksuele oriëntatie van de cliënt. Dit kan allemaal invloed hebben op de inhoud van het interview. Daarnaast komt het regelmatig voor dat de cliënt liegt in het gesprek. Vooral mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen andere, onware informatie geven en zo het interview manipuleren.

Wat zijn pychologische tests?

Psychologische tests zijn hoofdzakelijk beschikbaar op papier. Deze testen kunnen echter ook digitaal worden afgenomen. Het is een van de meest gebruikte methoden en is meer gestructureerd dan een interview. Voordelen van psychologisch testen zijn de volgende:

1. De cliënt wordt op één of meer specifieke kenmerken getest.

2. De vragen worden op zo’n manier beantwoord dat ze makkelijk gescoord kunnen worden.

3. Daardoor kan er, als er eenmaal veel testen zijn afgenomen, vergeleken worden met een normgroep. Dit wordt ook wel standaardisatie genoemd.

4. De tests zijn meestal grondig getest, zodat vaststaat dat ze zowel betrouwbaar als valide zijn.

De meeste psychologische tests zijn gebaseerd op de psychometrische benadering. Deze benadering neemt aan dat bepaalde kenmerken bij iedereen in een bepaalde mate aanwezig zijn.

Wat zijn persoonlijkheidstests?

De meest bekende test voor persoonlijkheid is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), die inmiddels is bijgewerkt tot de MMPI-2. Deze test bestaat uit 567 uitspraken over jezelf, waarbij je kunt aangeven of het klopt, niet klopt of dat je er niks over kunt zeggen. De test heeft vier validiteitsschalen en tien klinische schalen, waarbij de validiteitsschalen kunnen bepalen of iemand valse informatie geeft. De scores gaan van 0 tot 120. Hierbij duidt een score van 70 op een verhoogde kans op een psychopathologische stoornis. Uiteindelijk kunnen de uitkomsten op de MMPI-2 worden weergegeven in een MMPI profiel.

Wat zijn tests voor specifieke trekken?

Terwijl persoonlijkheidstests de score op verschillende kenmerken meten, bestaan er ook tests die ingaan op één psychopathologisch gebied, zoals niveau van angst, depressie of woede. Meestal meten deze tests direct observeerbaar gedrag, maar tegenwoordig wordt ook steeds vaker gebruikt voor het meten van hypothetische constructen. Hierbij wordt de score op een bepaald kenmerk afgeleid uit de antwoorden op meerdere vragen. Omdat ze hierdoor een grote diagnostische en theoretische waarde hebben, is het aantal tests voor specifieke trekken enorm toegenomen. Sommige tests zijn erg goed en hebben een hoge validiteit, maar de meeste tests zijn niet erg representatief voor een trek of stoornis.

Wat zijn projectieve tests?

Projectieve testen bestaant uit een aantal vaste stimuli die aan de cliënt worden voorgelegd. Het nadeel is dat deze stimuli zeer dubbelzinnig zijn. Hierdoor is er veel ruimte voor de eigen interpretatie van de cliënt. Hierdoor zijn zowel de validiteit als de betrouwbaarheid niet erg hoog. Ook laten de tests ruimte voor een culturele bias en komt er uit andere, meer valide tests vaak een andere diagnose.

Eén van de meest bekende projectieve tests is de Rorschach Inkblot Test, waarbij gekeken wordt naar de interpretatie van bepaalde inktvlekken. De inktvlekken worden gemaakt door wat inkt op papier te laten vallen, en het papier vervolgens dubbel te vouwen, zodat er een symmetrische figuur ontstaat. Daarnaast wordt ook de Thematic Apperception Test (TAT) veel gebruikt. Deze test bestaat uit dertig zwart-witfoto’s van mensen in vage, dubbelzinnige situaties. De cliënt wordt gevraagd wat hij denkt dat er in het plaatje gebeurt, wat de mensen denken, voelen en zeggen en wat er uiteindelijk zal gebeuren. Tenslotte wordt soms gebruik gemaakt van de Sentence Completion Test.

Box

Bij de Sentence Completion Test krijgt de cliënt het begin van een zin, die hij moet afmaken met zijn eigen woorden. Een voorbeeld hiervan is: 'Mijn grootste angst...'. Dit geeft inzicht in de gevoelens van een cliënt. De test kan ook gebruikt worden als onderzoeksmiddel. Uit een onderzoek naar interpretatie biases in veteranen die gediagnosticeerd waren met PTSD, blijkt dat deze veteranen biases hebben in de toegankelijkheid, het encoderen en het ophalen van trauma-gerelateerde informatie, ze gebruikten vaker oorlog-gerelateerde woorden om de zinnen af te maken.

Wat zijn intelligentietesten?

IQ (Intelligentie Quotiënt) tests worden gebruikt voor het meten van iemands intellectuele vaardigheden. Intelligentie wordt hierbij uitgedrukt in een intelligentiequotiënt. Het gemiddelde IQ ligt bij 100 en de standaarddeviatie hierbij is ongeveer 15. IQ-tests hebben een hoge interne validiteit, een hoge test-hertest-betrouwbaarheid. Een voorbeeld van een intelligentietest is de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), deze test meet het IQ van een volwassene. Deze test bevat schalen die woordenschat, rekenen, digit span, verbaal begrip, letter-cijfer sequencing, plaatjes afmaken, redeneervermogen, symbool zoeken en object samenstellen meten.

Al worden dit soort tests veel gebruikt, er zijn ook enkele nadelen. Ten eerste is intelligentie een afgeleid begrip. Het kan niet zo objectief gemeten worden als bijvoorbeeld de hartslag, omdat er van tevoren door iemand betekenis aan is gegeven. Ten tweede kan er een aantal biasen in de test zitten, zoals bijvoorbeeld een culturele bias. Zo kan de test gebaseerd zijn op de middenklasse van de samenleving, waardoor mensen met een lagere sociaal-economische status benadeeld worden. Ten derde zegt het slechts iets over iemands intelligentie op een moment in de tijd. Er kan niets uit afgeleid worden over iemands capaciteiten om nieuwe dingen te leren. Tenslotte wordt vaak gezegd dat ons huidige beeld van intelligentie niet breed genoeg is. Zo testen we bijvoorbeeld niets over iemands muzikale, fysieke en expressieve vaardigheden.

Wat zijn tests voor neurologische afwijkingen?

Veel psychologische en cognitieve problemen worden veroorzaakt door beschadigingen in de hersenen en het centrale zenuwstelsel. Met tests kun je bepalen of de problemen veroorzaakt worden door een beschadiging en als dat het geval is, om dan te onderzoeken welk hersengebied is aangetast. Deze informatie kan waardevol zijn voor het vaststellen van de behandelmethode. Veelgebruikte neurologische tests zijn de Adult Memory and Information Processing Battery (AMIPB), de Halsteaaed-Reitan Neuropsychological Test Battery en de Mini Mental State Examination (MMSE). De AMIPB bestaat uit twee testen voor snelheid van informatieverwerking, verbale geheugen tests en visuele geheugen tests. De Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery evalueert het functioneren van de hersenen en het zenuwstelsel. De test meet visuele, auditieve en tactiele input, verbale communicatie, spatiële en sequentiële perceptie, de vaardigheid om informatie te analyseren, de vaardigheid om mentale concepten te vormen, oordelen te vormen, motor output te controleren en om aandacht te richten op stimuli en deze te onthouden.

Wat zijn biologische beoordelingsmethoden?

Vaak kan inzicht in het biologisch functioneren helpen bij het stellen van een psychologische diagnose. Er zijn twee vormen van biologische beoordeling: psychofysiologische tests en hersen-imaging technieken.

Wat zijn psychofysiologische tests?

Psychofysiologische tests kunnen aanwijzingen geven voor mogelijke psychologische problemen. Een voorbeeld hiervan is een verhoogde bloeddruk als indicatie voor een angststoornis. Een belangrijk aspect van fysiologische activiteit is elektrodermale reactie, waarbij elektrodes aan de vingers worden verbonden om de activiteit van de zweetspier te meten en daar emotionele reacties uit af te leiden. Andere handige psychopathologische meetinstrumenten zijn de elektromyograaf (EMG), die spieractiviteit meet, en het elektrocardiogram (ECG), dat de hartslag meet. Een ander instrument is de leugendetector. Deze test meet autonome veranderingen tijdens reacties op vooraf vastgestelde vragen, om te bepalen of iemand liegt. Deze test wordt tegenwoordig niet meer zo vaak gebruikt, omdat de lichamelijke reacties ook goed reacties kunnen zijn op andere factoren dan de vraag. Tenslotte is er nog het elektro-encefalogram (EEG), waarbij elektroden op het schedel worden geplaatst, om ongewone patronen in de hersenen te ontdekken en lokaliseren.

Wat zijn hersen-imaging technieken?

Er zijn tegenwoordig verschillende hersen-imaging technieken beschikbaar. Sommige daarvan geven structurele informatie, bijvoorbeeld of een tumor aanwezig is, andere technieken geven informatie over de activiteit of het functioneren van de hersenen. Een voorbeeld van zo een techniek is de gecomputeriseerde axiale tomografie (CAT) scan. Daarbij maakt een röntgenapparaat een driedimensionale foto van de hersenen. Een CAT-scan wordt gebruikt om te onderzoeken of er abnormale vergroeiingen in de hersenen zijn, zoals een tumor.

Daarnaast is de positron emissie tomografie (PET) een bekende vorm van hersen-imaging. Hiermee kunnen zowel hersenstructuur als de hersenfuncties gemeten worden, door te met gammastraling de activiteit van glucose in kaart te brengen. Bij een PET-scan worden er foto’s gemaakt van de chemische activiteit in de hersenen, zowel bij rust als tijdens het uitvoeren van bepaalde taken.

Tenslotte is er nog magnetische resonantie imaging (MRI), waarbij de patiënt in een grote cirkelvormige magneet wordt geplaatst, zodat de waterstofatomen in het lichaam gaan bewegen. Dit zorgt voor een elektromagnetisch signaal, dat vervolgens wordt omgezet in foto’s van de hersenen. De nieuwste ontwikkeling binnen deze techniek is de functionele MRI (fMRI). Hierbij worden meerdere foto’s gemaakt van de hersenen, zo snel achter elkaar dat zelfs de kleinste veranderingen in het metabolisme van de hersenen zichtbaar worden.

Wat is klinische observatie?

Tenslotte is er nog de klinische observatiemethode, waarbij het directe gedrag van een cliënt wordt geobserveerd in een natuurlijke setting, zoals thuis, op school of op het werk. Deze techniek kan objectieve informatie geven over de frequentie van een bepaalde gedraging, maar ook over wat er voorafgaat aan het gedrag en wat er direct op volgt. Dit laatste kan vastgesteld worden met een ABC, een observatiemethode waarbij wordt gekeken naar wat er gebeurt voor het gedrag ontstaat (A), wat het gedrag is (B) en wat de consequenties van het gedrag zijn (C). Een groot voordeel van observatie is de hoge ecologische validiteit die de techniek heeft, omdat de metingen gedaan worden in de natuurlijke omgeving van de cliënt.

Klinische observatie heeft echter ook enkele nadelen, waaronder de hoeveelheid tijd die het in beslag neemt. Niet alleen gaat er veel tijd zitten in de observatie zelf, maar ook het trainen van observatoren om goede systematische observaties te kunnen verrichten kost veel tijd. Daarnaast zijn de observaties vaak niet generaliseerbaar naar andere omgevingen, omdat slechts wordt geobserveerd in één setting. Tevens kan de aanwezigheid van de observator het gedrag beïnvloeden, waardoor de uitkomsten minder betrouwbaar zijn. Dit kan worden opgelost door gebruik te maken van analoge observatie, zoals video-opnames. Ten vierde is er, tenzij de observatoren goed getraind zijn, vaak een lage interbeoordelaarsvaliditeit. Soms komt dit doordat observatoren de data beïnvloeden, zodat die voldoen aan hun verwachtingen.

De laatste vorm van klinische observatie wordt zelfobservatie of zelfmonitoring genoemd. Hierbij wordt de cliënt gevraagd om in een dagboek bij te houden hoe vaak hij bepaald gedrag vertoont, en in welke context dit voorkomt. Het op deze manier gebruiken van een dagboek wordt tegenwoordig ook wel ecologische beoordeling per moment (EMA) genoemd en kan zowel schriftelijk als digitaal gebeuren. De zelfmonitoring techniek heeft ook al tijdens de uitvoering ervan effect. Er is namelijk gebleken dat door het bijhouden van het eigen gedrag, wenselijk gedrag stijgt en onwenselijk gedrag afneemt. Dit wordt reactiviteit genoemd en wordt bijvoorbeeld toegepast bij roken en overmatig eten.

Focus point

Er verschillende types van observationeel coderen. Er bestaat een simpel coderingssysteem waarbij de observator het gedrag beschrijft samen met de antecedenten en de consequenties van het gedrag. Daarnaast is er een coderingssysteem waarbij de frequentie wordt geturfd van geselecteerde gedragingen. Ook is er een coderingssysteem waarbij frequentie van bepaalde gedragingen wordt geturfd over tijd. Tot slot is er een coderingssysteem waarbij het gedrag van de cliënt in relatie tot anderen in de situatie wordt geobserveerd.

Focus point

Apps worden steeds vaker gebruikt door klinisch psychologen en onderzoekers om zelfmonitoring te faciliteren. Een voorbeeld van zo'n app is MoodPanda, waarbij het individu hun stemming moeten rapporteren gedurende de dag.

Welke culturele biases bij behandeling zijn er?

De meeste tests zijn ontwikkeld op basis van onderzoek met blanke Europeanen en blanke Amerikaanse populaties. Daarom zit er in veel tests een culturele bias, wat inhoudt dat een fenomeen wordt beoordeeld vanuit iemands eigen cultuur.

Wat zijn voorbeelden van culturele onregelmatigheden in assessment en diagnose?

Sommige etnische groepen scoren hoger (of juist lager) dan andere populaties. Daarnaast kunnen individuen van lage socio-economische komaf bias ervaren.

Wat zijn oorzaken van culturele onregelmatigheden in assessment en diagnose?

Verschillende factoren zijn van invloed op de culturele verschillen in assessment en diagnose:

• Mentale gezondheidssymptomen hebben verschillende manifestaties in verschillende culturen;

• Taalverschillen;

• Het effect van religieuze en spirituele opvattingen op de expressie en perceptie van psychopathologie;

• De manier waarop culturerle verschillen cliënt-clinicus relaties beïnvloeden;

• De rol van culturele stereotypes in de perceptie van 'normaal' en 'abnormaal' in etnische groepen.

Een bias die bij therapeuten nog wel eens voorkomt, is de confirmatiebias. Een therapeut die onderzoek doet, of een hypothese heeft gesteld, wil om zijn verwachtingen te bevestigen nog wel eens de informatie verdraaien. Hij negeert dan belangrijke informatie van de cliënt of kan de cliënt in een bepaalde richting sturen in het gesprek.

Hoe worden culturele onregelmatigheden in assessment en diagnose bekeken?

Clinici moeten hun best doen om culturele bias te verwijderen van hun assessment en diagnostische processen. In de DSM zijn worden culturele onregelmatigheden beschreven in de meeste diagnostische categorieën. Clinici hebben goede educatie en training nodig. Daarnaast kan gewerkt worden aan het vergroten van de betrouwbaarheid en validiteit van tests.

Wat houdt case formulering in?

Case formulering is het gebruik van klinische informatie om een psychologische verklaring op te stellen voor de problemen van een cliënt en een plan voor behandeling te ontwikkelen. Persons heeft zes componenten van case formulering beschreven:

• Het creëren van een lijst van de problemen;

• Identificeren en beschrijven van onderliggende psychologische mechanismen die de problemen kunnen mediëren;

• Begrijpen van de manier waarop de psychologische mechanismen de problemen genereren;

• Identificeren van gebeurtenissen die de problemen van de cliënt hebben gestimuleerd;

• Identificeren hoe deze stimulerende gebeurtenissen de huidige problemen hebben veroorzaakt door de psychologische mechanismen;

• Ontwikkelen van een behandelplan gebaseerd op voorgaande informatie.

Deze benadering heeft verschillende voordelen:

• Het geeft een flexibel en idiosyncratisch begrip van de problemen van een cliënt.

• Het is collaboratief en behandelt de cliënt met aandacht.

• Het is sterk gebaseerd op een theoretisch begrip van psychopathologie.

• Het kan informatie bevatten van de geschiedenis van de cliënt.

• Het maakt het mogelijk om behandeling af te stemmen op specifieke behoeftes van de cliënt.

Hoe gaat onderzoek binnen de klinische psychologie in zijn werk? - Chapter 3

Als klinisch psycholoog ben je een scientist-practitioner of applied scientist, dit houdt in dat je zowel onderzoeker als beoefenaar bent.

Hoe gaat onderzoek in zijn werk binnen de wetenschap?

Wat is onderzoek binnen de klinische psychologie?

Psychologie ziet zichzelf in het algemeen als sociale wetenschap, de nadruk ligt dus op het gebruiken van wetenschappelijke methoden om menselijk gedrag te begrijpen.

Wat houdt de wetenschappelijke methode in?

Wanneer er onderzoek wordt gedaan op basis van de wetenschappelijke onderzoeksmethode, dan is de informatie gebaseerd op systematische observatie. Tevens dient het onderzoek repliceerbaar en testbaar te zijn. Een repliceerbare test is een test die op zo een manier is uitgevoerd dat door andere onderzoekers exact dezelfde resultaten behaald kunnen worden. Hiervoor dienen de condities in het onderzoek helemaal controleerbaar te zijn. Repliceerbaarheid is vooral belangrijk bij onderzoek naar menselijk gedrag, omdat dit erg kan verschillen per situatie. Met testbaarheid bedoelen we een wetenschappelijke verklaring waaruit duidelijk kan worden afgeleid dat hij getest of vervalst kan worden. Wetenschappelijke methoden zijn vaak afhankelijk van de constructie van theorieën om bepaalde fenomenen te verklaren. Een theorie is een set van proposities die pogen een fenomeen te verklaren door het beschrijven van de oorzaak-gevolg relaties die bijdragen aan het fenomeen. Een goede theorie geeft handvatten voor het ontwikkelen van een hypothese: een verklaring voor een fenomeen, gebruikt als basis voor verder onderzoek of voor het voorspellen van de uitkomst van een wetenschappelijke studie.

Focus point 3.1

Behandelingen die effectief zijn gebleken door de wetenschappelijke onderzoeksmethode worden gelabeld als 'evidence-based'. Er zijn verschillende voor- en nadelen aan het gebruik van de wetenschappelijke methode in onderzoek. Een van de voordelen is dat de klinische psychologie door deze methode haar plek als onafhankelijke discipline heeft veroverd in het veld. Ten tweede zijn schrijvers die beweerden dat behandelingen niet op bewijs waren gebaseerd, afgewimpeld. Daarnaast levert deze methode een handig raamwerk voor het ontwikkelen van theorieën die clinici de mogelijkheid geven observaties en effectiviteit te testen. Er zijn echter ook nadelen. Ten eerste zou het gebruik van de wetenschappelijke methode teveel lijken op het medische model. Ten tweede is het belangrijkste doel van de psycholoog vaak om de problemen van een cliënt te verlichten in plaats van onderzoek te doen naar de problemen. Ten derde staat het sociaal constructionisme tegenover de wetenschappelijke methode. In tegenstelling tot de wetenschappelijke methode stelt het sociaal constructionisme dat er niet één basiswaarheid bestaat. Kennis kan bestaan uit verschillende waarheden, die bijvoorbeeld historisch en cultureel kunnen verschillen.

Wat willen we bereiken met onderzoek?

Hoe helpt klinisch psychologisch onderzoek ons om psychopathologie te begrijpen?

De belangrijkste doelen van onderzoek zijn beschrijving, voorspelling, controle en begrip. Beschrijving is het definiëren en categoriseren van gebeurtenissen die gerelateerd zijn aan psychopathologie . Met een voorspelling refereren we naar een uitspraak over wat er onder bepaalde voorwaarden zal gebeuren. Risicofactoren zijn factoren die het risico vergroten op het ontwikkelen van psychopathologie. De voorspelling is gebaseerd op wetenschappelijke theorieën. Ten derde is controle belangrijk bij het doen van onderzoek. Om te zorgen voor controle gebruiken we kennis over de oorzakelijke verbanden tussen gebeurtenissen om gedrag te kunnen manipuleren. Tenslotte willen we kunnen begrijpen hoe de psychopathologische oorzakelijke verbanden zich tot elkaar verhouden. Een hypothetische beschrijving van een proces of mechanisme wordt een model genoemd.

Welke onderzoeksvragen proberen klinische psychologen te beantwoorden?

Een belangrijk doel van onderzoek binnen de klinische psychologie is om meer kennis te verkrijgen over psychopathologie en de behandeling hiervan. Een aspect hiervan is het begrijpen van de etiologie van psychologische problemen: een term die gebruikt wordt om de oorzaken of oorsprong van psychologische problemen te beschrijven. Bij psychopathologisch onderzoek is het belangrijk om niet alleen onderzoek te doen met mensen met een bepaalde psychische stoornis, maar tevens met gezonde mensen. Hierdoor kunnen resultaten worden afgezet tegen een controlegroep. Dit wordt ook wel analoog onderzoek genoemd. Een ander belangrijk aspect bij klinische psychologie is dat er door de psycholoog wordt bepaald in hoeverre een behandeling effectief is. Dit heet evaluatieonderzoek of klinische verificatie. Met deze vorm van onderzoek wordt bepaald of bestaande klinische bronnen effectief zijn en of ze op de juiste manier gebruikt worden.

Welke research designs zijn er in de klinische psychologie?

In de klinische psychologie wordt gebruik gemaakt van negen verschillende soorten onderzoeksmethoden: correlationeel, longitudinaal, epidemiologisch, experimenteel, gemengd, natuurlijk, enkelvoudig, meta-analyse en kwalitatief. Het soort onderzoek dat je gebruikt hangt af van wat voor soort onderzoeksvraag je wilt stellen, naar welke populatie je onderzoek doet en in welke fase van een fenomeen je je onderzoek begint. Hieronder bespreken we de bovengenoemde soorten methoden.

Wat is correlationeel onderzoek?

Correlationeel onderzoek is een van de meest gebruikte methoden in de psychologie.

Bij dit soort onderzoek kijk je of twee of meer variabelen een verband met elkaar hebben, of ze covariëren. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden met het computerprogramma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), specifiek ontwikkeld voor statistische analyses in de sociale wetenschappen. Dit programma geeft ook een correlatiecoëfficiënt (r) die de sterkte aangeeft van de relatie, deze kan lopen van -1 tot +1, hoe meer richting 0, hoe zwakker het verband. Wanneer de waarde van de ene waarde toeneemt en de andere variabele ook in waarde toeneemt, dan spreken we van een positieve correlatie. Wanneer de waarde van de ene variabele toeneemt en de waarde van de andere variabele neemt af, dan spreken we van een negatieve correlatie. De relatie kan grafisch weergegeven worden in een scattergram. Deze scattergrammen laten zien hoe de line of best fit verschilt van de relatie tussen de twee gebruikte variabelen. SPSS geeft een indicatie van de statistische significantie, de mate waarin de uitkomst van een studie groter of kleiner is dan dat verwacht zou worden op basis van kans, traditioneel moet deze waarde kleiner zijn dan .05. Correlationele designs zijn nuttig, om verschillende redenen:

• Eerste stap in het begrijpen van psychopathologie, omdat het een overzicht geeft van welke variabelen relaties hebben.

• Onderzoeken hoe individuele verschillen en persoonlijkheidsfactoren aan psychopathologie gerelateerd zijn.

• Geven de mogelijkheid om te bepalen of bepaalde ervaringen geassocieerd zijn met specifieke vormen van psychopathologie.

Focus point

Een nadeel van correlationeel onderzoek is dat het niets zegt over het oorzakelijk verband tussen twee variabelen. Je kunt bijvoorbeeld zeggen dat X en Y aan elkaar gerelateerd zijn, maar niet of X de oorzaak is van Y of andersom. Er zou een derde variabele in het spel kunnen zijn die het verband veroorzaakt door mediatie.

Wat zijn longitudinale studies?

Bij longitudinaal onderzoek worden metingen gedaan bij dezelfde deelnemers op twee of meer verschillende momenten in de tijd. Dit kan variëren van bijvoorbeeld herhaalde meting na twee jaar tot het blijven meten gedurende iemands hele leven. Hierna wordt gekeken naar de tijdrelatie tussen de metingen. Dit soort onderzoek is dus anders dan correlationeel onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van cross-sectioneel onderzoek (veel data op één moment). Prospectieve designs worden gebruikt in onderzoek waarbij metingen bij dezelfde participant op twee of meerdere momenten in de tijd worden vergeleken om zo een tijdsrelatie te specificeren tussen variabelen.

Wat houden epidemiologische studies in?

Epidemiologie gaat over onderzoek naar de frequentie en de verspreiding van stoornissen in bepaalde populaties in een bepaalde periode. Epidemiologisch onderzoek vindt daarom vaak plaats op grote schaal en is beschrijvend, zodat details over het voorkomen van de stoornis besproken kunnen worden. Er wordt veel gekeken naar de prevalentie (voorkomen) van de stoornis. Prevalentie rates is de representatie van prevalentie door de tijdsduur van een specifieke stoornis. Zo is lifetime prevalentie de frequentie van een stoornis in een heel leven, one-month prevalentie de frequentie van het optreden van een stoornis in een populatie in de afgelopen maand en point-prevalentie de frequentie van een stoornis in een populatie op een bepaald punt in de tijd.

Voordelen van epidemiologische studies zijn dat deze informatie verstrekken over de frequenties van problematiek, wat gebruikt kan worden voor de planningen van gezondheidsservices en dat deze studies informatie geven over risicofactoren. Een nadeel van epidemiologische studies is dat het lastig is om een valide omschrijving van prevalentie rates te verstrekken, omdat steekproeven vaak niet representatief zijn.

Wat is experimenteel onderzoek?

Een experiment is een manier van onderzoek doen waarin de onderzoeker een variabele manipuleert en kijkt wat het effect is op een andere variabele.

Wat zijn de basiskenmerken van experimenteel onderzoek?

De experimentele hypothese of experimentele voorspelling die de onderzoeker van te voren opstelt, is een voorspelling van wat de uitkomst van een experimentele manipulatie zal zijn. De variabele die gemanipuleerd wordt, wordt de onafhankelijke variabele genoemd. De variabele waarvan de uitkomst gemeten wordt, wordt de afhankelijke variabele genoemd. Om het onderzoek goed te laten verlopen moet de manipulatie plaatsvinden in een controleerbare omgeving, zodat het effect niet veroorzaakt kan zijn door iets anders dan de manipulatie van de onafhankelijke variabele, hiervoor worden controle condities gebruikt. Er wordt gebruik gemaakt van een experimentele groep (blootgesteld aan de manipulatie van de onafhankelijke variabele die wordt onderzocht) en een controlegroep (blootgesteld aan manipulaties van de onafhankelijke variabele anders dan wordt onderzocht in de experimentele groep). Mensen moeten op random wijze worden ingedeeld in de groepen.

Een onderzoeker hoopt vaak dat zijn hypothese bevestigd wordt in het onderzoek, dit kan de uitkomsten van het onderzoek subjectiever maken. Ook een participant kan willen voldoen aan wat er van hem verwacht wordt. De kenmerken van een experiment die het resultaat zijn van dat participanten doen wat er van hen verwacht wordt, worden demand characteristics genoemd. Daarom kan gebruik gemaakt worden van een dubbelblind onderzoek, waarbij de onderzoeker noch de deelnemer weet wat er gemeten wordt.

Focus point

Null-hypothese testen is een traditionele manier van statistiek, waarbij wordt getest wat de kans is dat de resultaten gebaseerd zijn op toeval (de null-hypothese). Er wordt een alternatieve hypothese opgesteld waarin een effect wordt beschreven. Bij gebruik van statistiek kan alleen iets gezegd worden over hoe waarschijnlijk de null-hypothese fout is. De grens die meestal gebruikt wordt voor het vinden van een effect is p < .05. Deze grens is echter arbitrair.

Hoe werkt het gebruik van experimenten in klinisch psychologisch onderzoek?

Om het onderzoek zo objectief mogelijk te houden, wordt gebruik gemaakt van analoge populaties (zonder klinische problemen). Er zijn verschillende redenen waarom deze populaties worden gebruikt voor het onderzoeken van psychopathologie zonder dat er problemen zijn:

• Psychopathologie is dimensioneel in plaats van discreet.

• In experimentele manipulaties kan psychopathologie gecreëerd worden in niet-klinische populaties.

• Niet-klinische participanten kunnen geselecteerd worden voor experimentele studies, omdat ze bijvoorbeeld hoog scoren op depressie, maar niet op subklinisch niveau.

• Analoge populaties hoeven niet per se menselijk te zijn. In diermodellen worden dieren gebruikt in onderzoek om processen te stimuleren die vergelijkbaar zijn in mensen.

Klinische trials worden gebruikt voor het testen van de effectiviteit van behandelingen voor mentale gezondheidsproblematiek. Hierbij ondergaat de experimentele groep een bepaalde behandeling die getest wordt en een controlegroep zal andere manipulaties ondergaan, afhankelijk van welke vergelijking gemaakt moet worden. Een placebo-effect kan optreden wanneer participanten verbetering laten zien omdat ze denken dat het beter zou moeten gaan, zonder dat er een theoretische verklaring voor is. Om hiervoor te controleren wordt vaak een placebo control condition gebruikt, waarbij het effect wordt onderzocht van de verwachtingen van participanten.

Wat is gemengd onderzoek?

Een voorwaarde van experimenteel onderzoek is dat proefpersonen op een random wijze aan de groepen worden toegewezen. Bij gemengd onderzoek worden proefpersonen niet op een random manier ingedeeld in groepen. Bijvoorbeeld wanneer we onderzoek doen naar of een negatieve stemming meer effect heeft op angstige of op depressieve mensen. Hierbij is het noodzakelijk dat je één groep hebt met angstige en een andere met depressieve mensen. Dit heet gemengd omdat we de elementen gebruiken van experimenteel onderzoek, maar we de deelnemers op een niet-random manier aan de groepen toewijzen.

Wat zijn natuurlijke experimenten?

Meestal worden experimenten uitgevoerd onder gecontroleerde condities door een onderzoeker. Bij natuurlijke experimenten is sprake van natuurlijke manipulatie, bijvoorbeeld een aardbeving, terroristische aanslag of overstroming.

Wat houdt enkelvoudig onderzoek in?

Enkelvoudig onderzoek (single case studies) is onderzoek met slechts één proefperossoon, een case study. Bij een dergelijk onderzoek verkrijgt de onderzoeker gedetailleerde informatie over onder andere de symptomen, familiegeschiedenis en persoonlijke ervaringen van een persoon. Een alternatieve vorm hiervan is een single-case experiment, waarbij het gedrag van een participant geobserveerd wordt voor en na een experimentele manipulatie.

Wat zijn case studies?

Enkelvoudig onderzoek heeft verschillende voordelen. Ten eerste zijn case studies handig wanneer er slechts enkele gevallen bekend zijn van een bepaalde vorm van psychopathologie. Daarnaast leveren ze gedetailleerde informatie, wat leidt tot nieuwe inzichten. Ten derde kan deze informatie ook bestaande theorieën ontkrachten. Een nadeel aan deze vorm van onderzoek is echter de lage externe validiteit waarmee het meet, dat wil zeggen, de uitkomsten van het onderzoek zijn slecht generaliseerbaar. Een ander groot nadeel aan case studies is het gebrek aan objectiviteit, omdat de onderzoeker erg betrokken is bij het uitvoeren van het onderzoek. Tot slot is informatie uit case studies lastig generaliseerbaar en niet bruikbaar als bewijs.

Wat zijn single-case experiments?

Een voordeel van single-case experiments is dat er ook eventuele conclusies kunnen worden getrokken over het verband tussen de variabelen. Bij deze vorm van experimenteren kan de onderzoeker enkele basismetingen doen van gedrag (de controle conditie), voordat hij de experimentele manipulatie (de experimentele conditie) toepast. Vaak wordt hierbij het ABA-ontwerp of het ABAB-ontwerp gebruikt.

Het ABA-ontwerp begint met een basisfase waarin observatie en meting van gedrag zonder dat er manipulatie plaatsvindt (A). Dan volgt een behandeling of manipulatie fase, waarbij dus de experimentele manipulatie wordt gedaan en het gedrag in reactie hierop wordt gemeten (B). Tenslotte wordt het gedrag nogmaals geobserveerd zonder de manipulatie (A).

Bij het ABAB-ontwerp wordt een tweede een manipulatie-fase toegevoegd. Deze biedt nog meer zekerheid over het feit dat de verandering is verzoorzaakt door de manipulatie. Bij een meervoudigmultiple-basis-ontwerp wordt in één observatie gekeken naar meerdere gedragingen, dit scheelt tijd en geld.

Een nadeel van single-case experimenten is dat resultaten hiervan lastig te generaliseren zijn.

Wat zijn meta-analyse en systematische reviews?

Er wordt vaak meerdere keren en op verschillende manieren onderzoek gedaan naar hetzelfde fenomeen. Om een completer en objectiever beeld te krijgen van dit fenomeen, bestaan systematische reviews en meta-analyses. Een systematische review is een review van een duidelijk geformuleerde vraag die systematische en expliciete methoden gebruikt om relevante onderzoeken te identificeren, selecteren en kritisch te beoordelen en om data te verzamelen en analyseren uit deze onderzoeken. Een meta-analyse zoekt naar trends tussen onderzoeken met verschillende procedures, verschillende aantallen proefpersonen en verschillende meetmethoden. Bij de analyse worden de effectgroottes van onderzoeken vergeleken. De effectgrootte is een gestandaardiseerde maat van de grootte van het effect gemeten in een onderzoek.

Een nadeel van meta-analyses is dat ze afhankelijk zijn van eerder gepubliceerd onderzoek, eerder gepubliceerd onderzoek heeft vaker significante resultaten dan niet-significante resultaten. Hierdoor kunnen meta-analyses de gemiddelde effectgrootte overschatten. Daarnaast worden effectgroottes beïnvloed door de kwaliteit van het onderzoek, maar bij meta-analyses wordt geen onderscheid gemaakt tussen kwalitatief goede of minder goede onderzoeken.

Wat zijn kwalitatieve methoden?

Hierboven staan vooral de onderzoeksmethoden beschreven waarbij accuraatheid en validiteit erg belangrijk zijn. Dit zijn de kwantitatieve methoden. Daartegenover staan kwalitatieve methoden, waarbij meer naar het verbale dan het statistische aspect gekeken wordt. De grootste informatiebronnen voor deze vorm van onderzoek zijn dan ook de eigen beschrijvingen van deelnemers, hun ervaringen, gevoelens en gedachten.

Hoe gaat de uitvoering en analyse van kwalitatieve studies?

In kwalitatieve studies worden participanten specifiek geselecteerd op een bepaald fenomeen of een bepaalde vorm van psychopathologie in plaats van willekeurige selectie. In deze studies kunnen vragen specifiek aangepast worden op het verhaal van de participant. Na het interview wordt de data verwerkt. De grounded theorie is een benadering waarbij categorieën of thema's geïdentificeerd worden in de data, waarna hierop voortgeborduurd wordt om zo meer abstracte theoretische inzichten te verkrijgen in het onderzochte fenomeen. Kwantitatief en kwalitatief onderzoek kunnen goed gecombineerd worden.

Welke ethische vraagstukken komen aan bod in psychologisch onderzoek?

Onderzoekers komen verschillende ethische vraagstukken tegen, die in drie rubrieken zijn te verdelen: informed consent, het veroorzaken van leed of het uitblijven van voordelen en ten derde privacy en vertrouwelijkheid.

Wat is een informed consent?

Eén van de voorwaarden waaraan onderzoek moet voldoen, is dat elke proefpersoon goed geïnformeerd moet worden over het onderzoek, zodat hij een goede beslissing kan maken over het al dan niet participeren in het onderzoek. Deze informatie wordt de informed consent genoemd. Vaak wordt de informatie op papier geleverd. Na het lezen van de informatie geeft de proefpersoon schriftelijk aan dat hij vrijwillig, niet gedwongen, mee doet met het onderzoek. Het verstrekken van alle informatie kan problematisch zijn als het de resultaten kan beïnvloeden. In sommige gevallen zal er deception (misleiding) plaatsvinden door de onderzoeker tijdens het onderzoek, maar achteraf zal dan een debriefing plaatsvinden.

Wat zijn dilemma's omtrent het veroorzaken van leed of het uitblijven van voordelen?

De onderzoeker moet bedacht zijn op aanwijzingen dat een participant leed ervaart. Als dit het geval is, moet het onderzoek gestopt worden of op een ander moment voortgezet worden. Als een participant zich niet goed voelt na het participeren in de studie, moet de onderzoeker een manier vinden om de participant hierin tegemoet te komen. Daarnaast is er de vraag of effectieve behandeling mag worden onthouden aan een participant die het wel nodig heeft, maar in de no-treatment conditie komt en dus geen behandeling krijgt. Dit dilemma wordt vaak verholpen door participanten te kiezen die op een wachtlijst staan voor behandeling, omdat zij op dat moment toch niet behandeld worden.

Hoe wordt omgegaan met privacy en vertrouwelijkheid?

Privacy is het recht van participanten om ervoor te kiezen bepaalde informatie niet te delen als zij dat niet willen. Vertrouwelijkheid is het recht van participanten om te verwachten dat informatie die zij geven vertrouwelijk zal worden behandeld. In de informed consent moet altijd staan wie toegang heeft tot de resultaten van de studie als persoonlijke informatie wordt gevraagd. In uitzonderlijke situaties kan vertrouwelijkheid verbroken worden, dit kan het geval zijn als participanten bijvoorbeeld een gevaar zijn voor zichzelf. De onderzoeker informeert de participant altijd als vertrouwelijkheid wordt verbroken.

Hoe kan onderzoek binnen de klinische psychologie herzien worden?

Onderzoekstechnieken geven de mogelijkheid om (1) symptomen van psychopathologie en de gevoelens en ervaringen van cliënten te beschrijven, (2) de oorzaken van psychopathologie te begrijpen, (3) de effectiviteit van ontwikkelde interventies voor het behandelen van psychopathologie te testen en (4) om de effectiviteit te testen van services die bedoeld zijn voor het behandelen en helpen van individuen met mentale gezondheidsproblemen.

Welke behandelingen zijn er in de psychopathologie? - Chapter 4

De huisarts is vaak de eerste persoon met wie contact opgenomen wordt als individuen symptomen van psychopathologie ervaren. Er kunnen medicijnen voorgeschreven worden, maar er kan ook verwezen worden naar een geschikte specialist die kan helpen omgaan met de problematiek.

Wat zijn de functies van behandelingen voor psychopathologie?

De behandeling van psychopathologie bevat de volgende kenmerken:

1. Het bieden van verlichting van het leed veroorzaakt door symptomen..

2. Het geven van inzicht en de cliënt bewust maken van de problemen die hij heeft.

3. De cliënt leren hoe hij het beste met zijn problemen kan omgaan en hoe hij deze problemen het beste kan oplossen.

4. Het identificeren en oplossen van oorzaken van de psychopathologie.

Niet elke vorm van behandeling bevat alle aspecten. Veel behandelingen met medicijnen voor psychopathologie hebben een palliatief effect. Dit betekent dat de ernst van de symptomen en de distress te verlichten worden, maar niet verdwijnen.

De behandeling die is voorzien van een psychopathologie hangt af van ten minste twee elementen: de theoretische oriëntatie en opleiding van de therapeut, en de aard van de psychopathologie. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) is een organisatie die verantwoordelijk is voor het verstrekken van nationale evidence-based begeleiding bij het promoten van een goede gezondheid en het voorkomen van gezondheidsproblematiek.

Wat zijn theoretische benaderingen van behandeling?

Welke psychodynamische benaderingen zijn er?

Het doel van de psychodynamische behandeling is het laten verdwijnen van onbewuste conflicten die de psychopathologische symptomen veroorzaken. Deze conflicten ontstaan vaak al op jonge leeftijd. De conflicten worden tijdens de behandeling erkenden gereflecteerd. Een stroming binnen de psychodynamische benadering is psychoanalyse. Psychoanalyse is gebaseerd op het werk van Sigmund Freud. Door middel van droominterpretatie, overdrachtsanalyse, vrije associatie en interpretatie, komen onbewuste en onderdrukte conflicten en angsten boven water drijven. Bij vrije associatie is het de bedoeling dat iemand aangemoedigd wordt om zijn gedachten de vrije loop te laten en deze te verbaliseren. Bij droominterpretatie wordt er gezocht naar de betekenis van de droom, en of hier onbewuste angsten in verwerkt zijn. Met behulp van overdrachtsanalyse probeert de therapeut een rol in te nemen van een bepaald persoon die belangrijk is geweest in een bepaalde ervaring van de cliënt. Zodoende kan de cliënt zich uiten tegenover deze persoon. Bij interpretatie wordt de cliënt geholpen om belangrijke onderliggende conflicten te identificeren.

Wat is gedragstherapie?

Gedragstherapie is gebaseerd op klassieke en operante conditionering. Conditionering over het algemeen wil zeggen dat iemand leert door bepaalde gebeurtenissen met elkaar in verband te brengen. Psychologen dachten dan ook dat symptomen van psychologische stoornissen het gevolg zijn van de pathologische reacties die ze hebben aangeleerd, wat faulty learning wordt genoemd. Behandelingen die zijn gebaseerd op de principes van operant conditioneren worden ook wel gedragsmodificaties of gedragsanalyses genoemd. Deze therapieën focussen zich op het versterken of afleren van bepaald gedrag.

Behandelingen gebaseerd op de klassieke conditionering komen oorspronkelijk van Wolpe, die met het principe van extinctie kwam. Bij extinctie worden de associaties tussen de angstopwekkende stimuli en de angst doorbroken om zo de emotionele problemen ‘af te leren’. Naast extinctie wordt vooral veel gebruik gemaakt van de exposure therapieën. Flooding bijvoorbeeld is een exposuretherapie voor fobieën waarbij de cliënt meerdere keren bloot wordt gesteld aan de stressvolle stimuli. Een andere vorm is counterconditionering, waarbij conditionering gebruikt wordt om een tegenovergestelde reactie te krijgen op een stimuli. De derde exposure therapie is systematatic desensitisation, waarbij iemand stapsgewijs wordt blootgesteld aan de angstopwekkende stimuli. In tegenstelling tot flooding echter, wordt de blootstelling geleidelijk opgebouwd.

Wolpe kwam ook met het principe van reciprocal inhibition. Hierbij wordt de associatie tussen de stimulus en de angst verbroken, plus dat de stimulus ook wordt gekoppeld aan een tegenovergestelde reactie, bijvoorbeeld ontspanning. Een andere soort therapie die eveneens is gebaseerd op de principes van klassieke conditionering is aversietherapie. Bij deze therapie wordt de stimulus gekoppeld aan een tegenovergestelde reactie. Dit wordt vooral veel gebruikt bij verslavingen, zodat bijvoorbeeld het drinken van alcohol een slecht gevoel geeft in plaats van goed gevoel (door het gebruik van bijvoorbeeld braak-opwekkende medicijnen als iemand alcohol drinkt).

Een vorm van operante gedragstherapie is functionele analyse. Functionele analyse is een observationele methode voor het identificeren van de consistentie tussen problematisch gedrag en de gevolgen die deze kunnen versterken. Er wordt dus gekeken naar wat het gedrag opwekt en hoe dit gedrag kan worden aangepast. Daarnaast wordt soms gebruik gemaakt van response shaping. Response shaping is een verstevigingsprocedure die wordt gebruikt om nieuwe gedrag ontwikkelingen. Het wordt dus gebruikt om gedrag vaker voor te laten komen of nieuw gedrag aan te leren. Tevens wordt behavioural self-control toegepast, door het persoonlijk gebruik van principes van operante conditionering om het eigen gedrag te veranderen of te controleren. Hierbij wordt je eigen gedrag beloond of juist bestraft om het aan- of af te leren.

Wat zijn cognitieve therapieën?

De afgelopen jaren zijn er veel nieuwe inzichten gekomen in de cognitieve aspecten van gedrag en gedragsstoornissen. De twee eerste therapieën die hieruit zijn ontstaan zijn cognitieve therapie en rationele emotietherapie. Bij cognitieve therapie wordt er vanuit gegaan dat psychologische problemen ontstaan door een foutieve manier van denken over de wereld. Tijdens de behandeling wordt deze manier van denken gezocht, erkend en veranderd. Rationele emotietherapie (RET), is een cognitieve therapie techniek ontwikkeld door Albert Ellis (1962), die inspeelt op de manier waarop mensen zichzelf, hun leven en de wereld zien en verklaren.

Later kwam Beck met zijn Beck’s cognitive therapy. Beck stelde dat psychopathologie in stand wordt gehouden door negatieve schema’s. Het doel van cognitieve therapie is dat iemand leert in te zien dat zijn of haar negatief schema irrationeel is en niet klopt met de werkelijkheid.. Uit deze voorgaande theorieën is de cognitieve behaviour therapy (CBT) ontstaan. Dit is een interventie voor het veranderen van zowel de gedachten als het gedrag. CBT vertegenwoordigt een overkoepelende term voor verschillende therapieën die de gedeeld doel hebben namelijk, het veranderen van zowel cognities en gedrag . Kort samengevat bestaat deze behandeling uit het veranderen van cognities, assumpties, overtuigingen en gedrag, wat invloed heeft op bijvoorbeeld de verstoorde emoties.

Nieuwe vormen van CBT zijn ontstaan uit eerdere therapieën. Deze progressieve ontwikkelingen staan bekend als 'golven', en op dit moment ervaren we de ‘derde golf’. De eerste golf stond bekend om zijn ‘behaviour therapy technieken’. Tijdens de tweede golf, ontwikkeld tussen 1970 en 1980, werd duidelijk dat wat we doen niet alleen beïnvloed wordt door leren en geconditioneerde ervaringen, maar ook door hoe en wat we denken en de manier waarop onze gedachten onze emoties beïnvloeden. De derde golf of de derde generatie of CTB methoden benadrukken juist mindfulness en acceptatie. Mindfulness-bases cognitive therapy (MBCT) is een directe uitbreiding van de traditionele CBT waarin behandelingen het bereiken van een mentale toestand benadrukken, gekenmerkt door het huidige moment van focus en niet-oordelende bewustzijn. Het doel hiervan is om het emotionele welzijn te verbeteren door het vergroten van het bewustzijn van hoe automatische cognitieve en gedragsmatige reacties invloed hebben op gedachten, gevoelens en emotioneel leed kunnen veroorzaken. Acceptance and commitment therapy (ACT) is een andere interventie uit de derde golf. Deze therapie bevat een aantal aspecten van mindfulness. ACT verschilt van de traditionele CBT: in plaats van dat individuen hun gedachten managen en de manier waarop zij denken te veranderen, leert ACT hen om bepaalde dingen gewoon op te merken, aanvaarden en omarmen zoals gedachten.

Wat zijn humanistische therapieën?

De humanistische therapieën kijken naar de 'gehele' persoon en overwegen niet alleen de individuele symptomen van psychopathologie. Dit wordt vooral benadrukt in holistische therapieën. Holistische therapieën zijn dus therapieën die de persoon als geheel benadrukken, en niet alleen die delen van de persoon die psychopathologie bevatten.

Kenmerken van de humanistische therapie zijn:

1. Het belang van het ontwikkelen van een warmere, persoonlijkere relatie tussen cliënt en psycholoog zodat de cliënt zichzelf beter kan helpen;.

2. Er wordt gekeken naar de persoon als geheel;

3. Er wordt vanuit gegaan dat de cliënt het beste weet wat goed voor hem of haar is en zijn eigen beslissingen kan nemen;

4. De relatie tussen cliënt en de psycholoog dient oprecht, wederkerig en empathisch te zijn;.

5. De cliënt dient emotioneel bewust te worden van zijn problemen zodat deze problemen kunnen worden opgelost.

De meest succesvolle van de humanistische therapieën is cliënt gecentreerde therapie. Hierbij wordt uitgegaan van de goedheid van de mens, en dat iemand zich kan ontwikkelen tot een gezond en gelukkig mens wanneer de angsten en conflicten zijn verdwenen. Empathie en onvoorwaardelijke positieve waardering (iemand niet veroordelen) voor de cliënt zijn daarbij erg belangrijk. Empathie is het vermogen om de gevoelens van de cliënt te begrijpen en ervaren, de persoonlijke betekenis daarvan en de bereidheid om onvoorwaardelijk positief steun ten aanzien van de cliënt te bieden. Daarnaast is het belangrijk om cliënten unconditional positive regard te tonen, wat inhoudt dat je de cliënt ziet voor wie ze zijn zonder ze te veroordelen.

Wat zijn familie- en systemische therapieën?

Familietherapie is een vorm van interventie waarbij de impact van een psychopathologische stoornis van een cliënt op de familie wordt besproeken. Er verandert vaak erg veel en de familie kan een grote bijdrage leveren aan het behandelen van de stoornis. Het doel van familietherapie is het verbeteren van de communicatie tussen familieleden en het oplossen van specifieke conflicten binnen de familie. Daarnaast kan deze interventie inspelen op de systeemtheorie; een aanpak die probeert het sociale systeem van de familie te begrijpen. Het is de bedoeling onderzoek te doen naar de complexe relaties en verbintenissen tussen de familieleden en hieraan te werken als dat nodig is.

Welke medicatiebehandelingen zijn er?

Medicatie wordt voorgeschreven om de symptomen van bijvoorbeeld angst- en stemmingsstoornissen direct te verminderen. Antidepressiva zijn medicatie behandelingen bedoeld om symptomen van depressie en stemmingsstoornissen te verminderen. Daarnaast zijn er ook anxiolytica, medicatie om symptomen van angst en stress te verminderen. Tenslotte zijn er ook nog antipsychotica, dit is een medicatie om symptomen als psychoses en stoornissen die vallen onder het schizofrenie spectrum te verminderen.

De meest voorgeschreven medicijnen zijn antidepressiva. Deze worden voorgeschreven bij depressie en stemmingsstoornissen. Een voorbeeld van een antidepressivum is tricyclische medicatie, deze verlagen de noradrenaline en serotonineniveaus. Antidepressiva die op dezelfde manier werken zijn mono amine oxidase remmers (MAOI’s). Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), zijn antidepressiva die effectief zijn voor mensen met een major depressie, die niet reageren om andere antidepressiva. Deze kunnen ook effectief zijn voor het behandelen van paniekstoornissen en bipolaire stoornissen.

Tegenwoordig komen er steeds meer ‘designer drugs’ voor depressie, zoals Prozac, Zoloft en Celexa. Samen worden deze de selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI’s) genoemd. Deze medicatie remt de heropname van serotonine in de hersenen . SSRIs kunnen de symptomen van een depressie even snel reduceren als tricyclic antidepressiva en hebben minder bijwerkingen. Vooral Prozac staat bekend als om een magische drug bij depressie. Sommige gebruikers van Prozac hebben echter wel een verminderd seksueel verlangen.

Anxiolytische medicijnen werken tegen symptomen van angst en stress. Deze medicijnen verhogen het GABA-niveau in de synapsen van de hersenen. Voorbeelden van angststoornissen die kunnen worden behandeld met anxiolitica zijn specifieke fobieën, obsessief-compulsieve stoornis (OCD) en post traumatische stress stoornis (PTSD). Benzodiazepines horen bij de anxiolytische medicijnen en laaten de hoeveelheid GABA toenemen. Benzodiazepines worden meestal alleen voorgeschreven voor een korte periode, omdat ze erom bekend staan zeer verslavend te zijn.. Serotonine-norepinefrine reuptake inhibitors (SNRIs), is medicatie voor angst symptomen die selectief noradrenaline en serotonine heropname remmen..

Antipsychotica worden ingezet bij psychoses en schizofrenie. Ze blokkeren dopaminereceptoren, waardoor zowel positieve als negatieve symptomen verminderen.

Medicatie kan gunstige effecten hebben, er zijn echter ook wat problemen met het enkel gebruiken van medicatie:

• Door het voorschrijven van medicijnen kunnen milde symptomen 'gemedicaliseerd' worden.

• Langdurig medicijngebruik kan leiden tot het geloof dat symptomen onveranderlijk zijn, waardoor afhankelijkheid van de medicijnen kan ontstaan.

• Er is bewijs dat medicijnen de directe symptomen verlichten, maar dat ze op lange termijn een negatieve invloed hebben op de ontwikkeling van de problemen.

Welke manieren van behandelen zijn er?

De meest standaard manier van behandelen is het één-op-één gesprek. Hoewel dit nog steeds de meest gebruikte therapievorm is, zijn er inmiddels ook veel andere methodes gevonden voor het behandelen van psychopathologische stoornissen.

Wat is groepstherapie?

Groepstherapie houdt in dat er een gesprek plaatsvindt tussen een groep mensen met ongeveer dezelfde problemen of stoornissen. Een voorbeeld van groepstherapie is familietherapie. Een voordeel van deze behandelvorm is dat mensen elkaar kunnen aanmoedigen en op hun gemak kunnen stellen. Daarnaast kunnen cliënten al veel leren door te luisteren naar de verhalen van lotgenoten. Groepstherapie kan op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld met encounter- en zelfhulpgroepen. Bij encountergroepen wordt zelfontwikkeling gestimuleerd door interactie en openheid. Bij zelfhulpgroepen worden mensen met hetzelfde probleem bij elkaar gebracht met het doel kennis te delen en elkaar te steunen.

Wat is counseling?

Counseling tracht zowel de groei als de productiviteit te bevorderen om zo de persoonlijke problemen met psychopathologische stoornissen te kunnen verlichten. Het behandelen van psychopathologie door counseling is zich nog steeds aan het ontwikkelen. Er bestaan mentale gezondheidscounselors, huwelijkscounselors en studentencounselors, die gespecialiseerd zijn op deze gebieden.

Wat is geautomatiseerde CBT?

Computerized CBT (CCBT) is ontwikkeld als een alternatief voor de therapeut geleverde CBT, CCGT bestaat uit hoog ontwikkelde software pakketten die kunnen worden geleverd via een interactieve computer, via internet of via de telefoon met behulp van interactieve voice response (IVR) systemen. CCBT is ontstaan doordat normale CBT zo gestructureerd is dat het ook goed door cliënten individueel kan worden toegepast. De therapie bestaat dan uit een softwarepakket, waarvan er in Engeland inmiddels twee zijn ontwikkeld. Beating the Blues wordt gebruikt voor mensen met een milde/matige depressie en Fear Fighter wordt toegepast bij mensen met een paniekstoornis of een fobie.

Wat is E-therapie?

E-therapie, is een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van mail en internet. Er zijn meerdere voordelen van e-therapie ten opzichte van reguliere therapie. E-therapie kan vaker gebruikt worden en over langere afstanden. Daarnaast kan het een veilig gevoel geven, omdat er meer afstand is in de relatie tussen de therapeut en cliënt. Hierdoor wordt een cliënt soms ook opener . Er zitten ook nadelen aan e-mail communicatie. Er kan namelijk eerder een miscommunicatie optreden omdat geen van beide partijen in staat is om het non-verbale gedrag van de ander te zien. Daarnaast is het moeilijker om vertrouwelijkheid te waarborgen en in te kunnen grijpen in geval van nood.

'Telepsychiatrie': therapie via de telefoon en videogesprekken

Telefonische therapie is een behandeling gefaciliteerd door het gebruik van de telefoon of videogesprekken. Het wordt steeds vaker toegepast, grotendeels om dezelfde redenen als voor het gebruik van e-mail.

Hoe is de toegang tot psychologische therapieën verbeterd?

Nu het duidelijk is geworden dat mentale gezondheidsproblemen niet abnormaal is en gegeven het succes van therapieën zoals CBT, proberen veel landen het eenvoudiger te maken om voor deze behandelingen in aanmerking te komen. Improving Acces to Psychological Therapies (IAPT), is een NHS-programma dat diensten verleent in Engeland voor de behandeling van mensen met een depressie en aandoeningen. Daarnaast zijn er ook psychological well-being practitioners (PWPs), dit zijn mensen opgeleid in het kader van de IAPT initiatief om psychologische therapieën te leveren, zoals CBT.

Hoe worden behandelingen geëvalueerd?

Over de afgelopen 10-20 jaar is een groot aantal studies naar de werkzaamheid van therapieën voor psychische stoornissen uitgevoerd, en er is nu genoeg empirisch bewijs om de effectiviteit en de interne validiteit van veel van deze therapieën te ondersteunen. Om te bepalen wanneer een therapie goed is of niet, moet er met van alles rekening worden gehouden. Zo moet ten eerste bepaald worden wat een ‘goede’ therapie precies betekent en wat dat inhoudt. Vervolgens moet er onderzoek gedaan worden met controlegroepen om te kijken hoe de therapie aanslaat in de praktijk. Bovendien moet er rekening gehouden worden met de efficiëntie van de behandeling en de effectiviteit op zowel korte als langere termijn.

Welke factoren beïnvloeden de evaluatie van behandelingen?

Als een cliënt aangeeft dat de therapie effectief was, betekent dat niet dat er een therapeutisch effect is en als er wel een therapeutisch effect is, betekent dat niet dat dat ligt aan de specifieke vorm van therapie die een cliënt ontvangen heeft. Als een behandeling een hoge interne validiteit heeft, betekent dat dat de behandeling effectief is volgens de principes die de behandeling bevat.

Wat is spontane remissie?

Spontane remissie houdt in dat er veel mensen zijn met psychologische stoornissen die spontaan beter worden, zelfs zonder therapie. Daar moet rekening mee gehouden worden in het onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling.

Wat zijn placebo-effecten?

Er kunnen placebo-effecten optreden, hierbij laten mensen verbetering zien in hun situatie omdat ze dat verwachten, terwijl ze geen structurele behandeling hebben gehad.

Wat is befriending?

Befriending is een manier waarop effecten van gestructureerde therapie vergeleken kunnen worden met de effecten van simpele sociale support (aandacht, begrip en zorg) om te bekijken of de principes die de gestructureerde therapie bevat voor verbetering zorgen. Befriending is dan een controle conditie waarbij de therapeut met de cliënt praat over neutrale onderwerpen en sociale support geeft.

Welke methoden zijn er om de effectiviteit van behandelingen te testen?

Sommige vormen van therapie beginnen niet met de assumptie dat het succes kwantitatief of objectief gemeten kan worden, omdat de focus ligt op het reconstrueren van de wereld van de cliënt.

Wat zijn randomized controlled trials (RCTs)?

Om zo goed mogelijk rekening met deze dingen te houden, wordt bij het doen van onderzoek vaak gebruik gemaakt van gerandomiseerd controleonderzoek (RCT). Met RCT wordt door middel van het vergelijken van een behandeling bij verschillende controlecondities de effectiviteit van de therapie onderzocht. Deze controlegroep kan (1) een groep zonder behandeling of wachtlijstgroep zijn (2) een verwachting en relatie controlegroep zijn en (3) een vergelijkbare behandelgroep. Een therapie heeft interne validiteit en is effectief als het effectiever is dan groep 1 en 2 en minstens zo effectief als groep 3, zoals zojuist benoemd.

Problemen met RCTs:

• Er is vaak sprake van uitval in deze groepen.

• RCTs zijn duur en kosten veel tijd.

• Omdat er randomisering is, wordt niet meegenomen dat sommige participanten wellicht een bepaalde voorkeur hebben voor een therapie.

RCTs moeten daarnaast vrij zijn van expliciete en impliciete bias. Dit is echter vaak niet het geval. Ten eerste hebben degenen die de therapie uitvoeren vaak loyaliteit met die specifieke therapie, wat de resultaten kan beïnvloeden. Ten tweede is er bias in het publiceren van bevindingen als er een significant verschil is. Als er geen effect wordt gevonden, wordt het onderzoek vaak niet gepubliceerd. Tot slot laten RCTs alleen zien of een behandeling beter is dan een controle conditie of een andere behandeling (recovery rates), maar niet welk percentage participanten in zoverre verbeterd is dat ze niet meer aan de criteria voor een diagnose voldoen (klinische significantie).

Wat is effectiever?

De vraag of psychotherapie effectiever is dan geen behandeling is onderzocht door een meta-analyse waaruit bleek dat psychotherapieën effectiever zijn dan geen behandeling. Wel was het zo dat alle vormen van therapie even effectief waren.

Welke behandelingen zijn effectief?

Dat alle psychotherapieën vergelijkbaar zijn in effectiviteit en effectiever zijn dan geen behandeling, staat ook wel bekend als het Dodo Bird Verdict, een expressie uit Alice's Adventures in Wonderland. Als aan cliënten zelf wordt gevraagd hoe zij een behandeling hebben ervaren, noemen zij zelf:

• Significant profijt van de therapie;

• Alleen psychotherapie verschilt niet van medicatie in combinatie met psychotherapie in effectiviteit;

• De verschillende types therapeuten zijn even effectief;

• Hoe langer de behandeling, hoe meer positieve vooruitgang.

Hoe ziet de klinische praktijk eruit? - Chapter 5

Klinisch psychologen zijn nauw betrokken bij het helpen van mensen om te herstellen van hun problemen. Bij het verstrekken van geestelijke gezondheidszorg zijn echter veel verschillende professionals betrokken. Klinisch psychologen werken vaak in een multidisciplinair team.

Wat zijn de economische kosten van mentale gezondheidsproblemen?

Minstens 1 op de 4 mensen in het Verenigd Koninkrijk ervaart een diagnosticeerbaar probleem per jaar. Per jaar kosten mentale gezondheidsproblemen de economie ongeveer 105.2 miljard pond in het Verenigd Koninkrijk. Buitenom het feit dat het voor de mensen zelf kan zorgen voor leed, is het gezien de kosten belangrijk dat er goede zorg beschikbaar is.

Wie zijn mentale gezondheid professionals?

De huisarts is vaak het eerste aanspreekpunt bij de geestelijke gezondheidszorg. Huisartsen kunnen vaak al een eerste beoordeling geven en bijvoorbeeld medicijnen voorschrijven. Daarnaast kunnen huisartsen doorverwijzen naar gespecialiseerdere zorg, afhankelijk van de problematiek. Community mentale gezondheidsverplegers (CMHNs) of community psychiatrische verplegers (CPNs) zijn geregistreerde verplegers die gespecialiseerd zijn in geestelijke gezondheidsproblematiek, zij bezitten een scala aan vaardigheden.

Als een individu doorverwezen wordt voor een meer gedetailleerde beoordeling, wordt vaak naar een psychiater of een klinisch psycholoog gegaan. Een psychiater is een medische practioner, gespecialiseerd in het diagnosticeren en behandelen van psychische aandoeningen. Een klinisch psycholoog zijn afgestudeerd in de psychologie en hebben minstens drie jaar intensieve training gehad na hun studie om de vaardigheden te leren die nodig zijn voor de klinische praktijk. Daarnaast zijn ze gespecialiseerd in het beoordelen en behandelen van geestelijke gezondheidsproblemen.

Daarnaast zijn counsellors, psychotherapeuten, occupationele therapeuten, maatschappelijk werkers en erkende geestelijke gezondheidswerkers betrokken bij de geestelijke gezondheidszorg. Counsellors zijn getraind voor praattherapie, waarbij cliënten ondersteund worden bij het omgaan met hun problemen in hun leven. Psychotherapeuten zijn betrokken bij het behandelen van mentale gezondheidsproblemen, meer door psychologische middelen dan door medische middelen. Occupationele therapeuten zijn gespecialiseerd in het evalueren en (her)trainen van vaardigheden die gebruikt worden in het dagelijks leven. Maatschappelijk werkers zijn gespecialiseerd in de sociale behoeften van de cliënt, zoals huisvesting. Erkende geestelijke gezondheidswerkers geven behandelingen aan cliënten om hen te helpen omgaan met mentale gezondheidsproblemen in hun dagelijks leven. Ze bezitten vaak niet alle kwalificaties die andere professionals wel bezitten, maar hebben vaak speciale trainingen gehad.

Vaak wordt gewerkt in een multidisciplinair team (MDT), waarin werkers van allerlei verschillende disciplines deelnemen die gespecialiseerd zijn in verschillende aspecten van de zorg.

Welke mentale gezondheidsservices bestaan er?

Welke faciliteiten zijn aanwezig?

De meeste mensen met mentale gezondheidsproblematiek kunnen op een ambulante basis behandeld worden, dat houdt in dat deze mensen gewoon in de samenleving kunnen leven en behandeld worden bij een gezondheidscentrum, een dagkliniek of bij een grotere algemene praktijk. Sommigen kunnen echter inpatient hospital care nodig hebben, wat inhoudt dat de behandeling vrijwillig plaatsvindt in een ziekenhuis. Naast psychiatrische ziekenhuizen zijn er regionale veiligheid eenheden voor mensen die gedwongen opgenomen worden onder de Mental Health Act, voor mensen die vanuit de gevangenis komen onder de Mental Health Act en voor mensen die vanuit een normaal ziekenhuis komen omdat ze behandeling in een veiligere omgeving nodig hebben.

Hoe is de geestelijke gezondheidszorg georganiseerd?

De zorg moet gestructureerd zijn zodat de verschillende vaardigheden van de professionals kunnen focussen op de verschillende problemen die bestaan. In het Verenigd Koninkrijk is de zorg momenteel georganiseerd rondom verschillende groepen, bijvoorbeeld kinderen en jongeren met fysieke en geestelijke gezondheidsproblemen en mensen met hersenschade of neurologische beperkingen.

Wat is het herstelmodel?

Fysieke ziektes zijn makkelijker te genezen dan geestelijke gezondheidsproblemen. Het herstelmodel is een brede benadering van behandeling waarbij de invloed en het belang van socio-economische status, werk en educatie en sociale inclusie erkend worden in de hulp om te herstellen. Het is een holistische benadering. Er zijn verschillende belangrijke kenmerken van herstel:

• Hoop;

• Een veilige basis;

• Het ontwikkelen van zelfbesef;

• Ondersteunende relaties;

• Empowerment en inclusie;

• Coping strategieën;

• Zin, het ontwikkelen van een doel.

Wat is de rol van de klinische psycholoog?

Wat zijn de belangrijkste vaardigheden en competenties van de psycholoog?

Het klinische werk van een psycholoog bestaat normaal gesproken uit vier fases: assessment, formulering, interventie en evaluatie.

Assessment is de eerste fase waarin getracht wordt de problemen van een cliënt te begrijpen, wat de oorzaak zou kunnen zijn van deze problemen en hoe ze in stand gehouden worden en hoe de cliënt zou willen veranderen. Vaak volgt hierop een diagnose, wat een classificatie is van de cliënts symptomen volgens diagnostische criteria. Hoofdzakelijk wordt het klinische interview gebruikt voor het verkrijgen van informatie in het assessment. Hierna volgt de formuleringsfase, waarin klinische informatie wordt gebruikt om de problemen van de cliënt te verklaren en een plan voor behandeling op te stellen. De derde fase is het toepassen van de interventie, een psychologische behandeling gebaseerd op de formulering. Deze kan gebaseerd zijn op verschillende theoretische benaderingen en in overleg met de cliënt. Tot slot is evaluatie de fase waarin wordt bekeken of een behandeling het gewenste effect heeft. Dit kan in discussie met de cliënt of met behulp van vragenlijsten.

Wat is het reflectieve practitioner model?

Ondanks het feit dat niet alle klinische psychologen blij zijn met het label scientist-practitioner (omdat ze bijvoorbeeld alternatieve filosofische benaderingen gebruiken), worden ze in het algemeen geacht een reflective practitioner model te gebruiken in hun werk. Dit is een sleutelcompetentie waarbij gereflecteerd wordt op de eigen ervaringen in het werk met een cliënt en op de interactie met de cliënt. Voordelen hiervan zijn (1) dat het het ontwikkelingsproces faciliteert om een autonome, gekwalificeerde en zelfsturende professional te worden, (2) dat het de mogelijkheid biedt om te ontwikkelen in het werk en om stil te staan bij de behoeften van elke individuele cliënt en (3) dat het zelfmotivatie en zelfsturend leren stimuleert.

Hoe gaat het reguleren en bijscholen van professionele ontwikkeling in zijn werk?

De Health and Care Professions Council (HCPC) is een instantie die sinds 2009 verantwoordelijk is voor het reguleren en behouden van een register van klinische psychologen in het Verenigd Koninkrijk, wat verzekert dat ze voldoen aan gespecificeerde standaarden omtrent training, vaardigheden, gedrag en gezondheid. Dit register specificeert ook dat 'klinisch psycholoog' een beschermde titel is, wat inhoudt dat deze titel alleen gebruikt kan worden als de persoon de juiste training heeft gehad en geregistreerd is bij een voor de titel relevante regelgevende instantie.

Als een klinisch psycholoog gekwalificeerd is om in het register te komen, wordt verwacht dat hij of zij tijdens de loopbaan doet aan continuing professional development (CPD): de belofte van erkende therapeuten dat ze regelmatig kun kennis updaten van recente ontwikkelingen in behandeltechnieken.

Hoe ziet de training tot klinisch psycholoog eruit?

Wat gaat eraan vooraf?

In het Verenigd Koninkrijk is de eerste vereiste om klinisch psycholoog te worden dat er een diploma is behaald in de psychologie of een vergelijkbare studie, zodat ze geschikt zijn voor graduate basis for chartered membership (GBC) van de Britisch Psychologial Society. Na het behalen van deze kwalificatie kan gesolliciteerd worden voor een plek in een klinische trainingscursus, waarbij hoge eisen worden gesteld om deze te halen. Goede onderzoeksvaardigheden zijn daarnaast een belangrijke kwaliteit. Aanvragen voor klinische trainingscursussen worden in het Verenigd Koninkrijk geregeld door het Clearing House of Postgraduate Courses in Clinical Psychology (CHPCCP).

Hoe ziet de klinische training eruit?

Klinische training kan verdeeld worden in drie componenten:

1. Academisch component: bestaat uit het leren van alle theorie omtrent psychologische problematiek.

2. Klinische stage component: bestaat uit het opdoen van ervaring waarbij onder toezicht wordt gewerkt.

3. Onderzoekscomponent: bestaat uit het ontwikkelen van onderzoeksvaardigheden.

Welke angst- en stressgerelateerde stoornissen zijn er? - Chapter 6

Het ervaren van angstige gevoelens is normaal in sommige situaties, zoals bij een eerste date. Deze reacties zijn gebaseerd op het evolutionaire aanpassingsvermogen om goed te kunnen presteren onder uitdagende omstandigheden. Maar angst kan vaak zo intens of ongepast zijn bij bepaalde gebeurtenissen of omstandigheden worden, dat het problematisch is voor het individu, Hieruit kan dan ook een angststoornis ontstaan. Een angststoornis is een psychische stoornis die wordt gekenmerkt door een buitensporige of opgewonden toestand en het gevoel van angst, onzekerheid en bangheid. Als je last hebt van een angststoornis, is de angstrespons:

• uit verhouding vergeleken met de dreiging, je reageert vaak angstiger in een bepaalde situatie of gebeurtenis dan hoe de doorsnee bevolking op deze situatie of gebeurtenis zou reageren (bijvoorbeeld bij specifieke fobieën;

• een toestand waarin een persoon zich continu bevindt, en de angst kan niet makkelijk worden toegeschreven aan specifieke bedreigingen (algemene angststoornis of paniekstoornis);

• chronisch en kan gepaard gaat met emotionele stress. Het kan zelfs zo erg zijn dat iemands dagelijks leven belemmerd wordt door de stoornis, zodat iemand niet meer in staat is om te werken of een relatie te onderhouden.

In deze tekst worden de zes angst- en stressgerelateerde stoornissen besproken: specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, obsessief compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis.

Hoe ziet angst eruit als comorbide conditie?

Symptomen van angst komen voor bij verschillende angststoornissen, het is daarom vaak zo dat een persoon aan meerdere angststoornissen tegelijk lijdt. Voorbeelden hiervan zijn:

• Fysiologische panieksymptomen komen zowel in een paniekstoornis voor als in specifieke fobieën in de reacties op de fobische stimuli.

• Cognitieve biases die zorgen van selectieve aandacht komen voor in vrijwel alle angststoornissen.

• De psychologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de angststoornissen, zijn bij vrijwel elke stoornis hetzelfde.

• Bepaalde ervaringen op jonge leeftijd kunnen het risico vergroten op het ontwikkelen van verschillende angstproblemen.

6.1 Welke specifieke fobieën zijn er?

Een specifieke fobie is een aanhoudende, irrationele angst die wordt geactiveerd door een specifiek object of een specifieke situatie. De fobische stimulus veroorzaakt vaak een enorme angst en paniek, waardoor de persoon vermijdingsstrategieën bedenkt voor een specifieke stimulus. Een dergelijk persoon probeert er dan alles aan te doen om de beangstigende situatie of object uit de weg te gaan. Mensen met een fobie weten vaak dat hun angst irrationeel is, maar hebben sterke fobische gedachten die controle houden over hun angst. Deze gedachten omvatten informatie over waarom de fobie zo eng is en hoe ze moeten reageren als ze ermee in contact komen.

Behandelingen zijn gebaseerd op het vervangen van deze irrationele gedachten voor rationele gedachten over de stimulus.

Criteria voor een specifieke fobie, volgens de DSM-5:

1. Onproportioneel grote angst voor een specifiek object of situatie;

2. De situatie of het object wordt vermeden of getolereerd met een grote mate van angst;

3. De symptomen kunnen niet verklaard worden door andere psychische stoornissen en zijn minstens zes maanden aanwezig;

4. De angst leidt tot disfunctioneren in sociale of werkgerelateerde activiteiten.

Wat is de prevalentie van specifieke fobieën?

Een groot deel van de populatie (60,2%) ervaart onredelijke angsten, echter zijn deze vaak niet ernstig genoeg om disfunctioneren tot gevolg te hebben. Ongeveer 20% van de volwassenen ervaart op een zeker moment in het leven een specifieke fobie.

Wat zijn veel voorkomende fobieën?

De DSM-5 maakt onderscheid tussen vijf subgroepen fobieën:

1. Dieren fobieën,

2. Natuurlijke omgeving fobie (bijv. angst voor water),

3. Bloed-injectie-verwonding fobieën (BII),

4. Situationele fobieën (bijv. angst voor kleine ruimtes etc.), en

5. Overige fobieën.

Er is bewijs gevonden dat dat als je last hebt van een specifieke fobie in één van deze categorieën, je meer kans hebt om te lijden aan een fobie van één of meer van de andere fobieën in die categorie. Het voorkomen en de angst van fobieën kan ook per cultuur verschillen.

Hoe ziet de etiologie van de specifieke fobieën eruit?

Specifieke fobieën werden aan de hand van psychoanalytische aanpak uitgelegd, geleid door Freud en het conditioneringsperspectief ontwikkeld door Watson. Er werd geprobeerd om alle fobieën te verklaren met één theorie. Tegenwoordig wordt echter meer uitgegaan van meerdere theorieën die de verschillende soorten apart verklaren.

Wat zijn psychoanalytische verklaringen voor specifieke fobieën?

Freud zag fobieën als een verdediging tegen de angst geproduceerd door onderdrukte id impulsen, en deze angst werd geassocieerd met externe gebeurtenissen of situaties die een symbolische belang moest hebben voor tot dat onderdrukte conflict met het id.

Wat is de associatie tussen klassieke conditionering en fobieën?

Fobieën werden vroeger vaak verklaard door klassieke conditionering. Volgens klassieke conditionering zou een fobie zijn aangeleerd door een negatieve (traumatische) ervaring met een bepaalde stimulus. Er bestaat veel kritiek op deze theorie. Zo zijn er mensen met een fobie die geen traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Daarnaast bestaan er veel mensen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt en geen fobie ontwikkelen. Ook zijn fobieën vaak gelimiteerd tot een specifieke groep stimuli, terwijl het in het conditioneringsmodel zo zou moeten zijn dat alle stimuli een gelijke kans hebben om geconditioneerd te worden, maar bepaalde stimuli wekken sneller een angstrespons op (bijvoorbeeld pistolen). Tot slot kan het fenomeen incubatie niet worden toegepast op het conditioneringsmodel. In plaats van het toenemen van angst als men vaker in aanraking komt met de stimuli, stelt het model dat de angst afneemt.

Wat is de rol van de evolutie?

Naast psychoanalytische en conditionele verklaringen bestaan er ook evolutionaire verklaringen voor fobieën. Deze stellen dat veel fobieën bestaan uit angst voor een stimulus die levensbedreigend kan zijn, zoals hoogte, bloed of slangen. Het ontwijken van deze stimuli is dus evolutionair bepaald om de kans op overleven te vergroten. Er zijn twee evolutionaire verklaringen:

• Seligman stelt dat fobieën zijn ontstaan door natuurlijke selectie. Deze benadering wordt ook wel biologische voorbereiding genoemd. Biologische voorbereiding is een theorie die stelt dat we een ingebouwde aanleg hebben om te vrezen voor dingen als slangen, spinnen, hoogten en water, omdat deze levensbedreigend zijn geweest voor onze voorouders.

• Poulton en Menzies kwamen met het non-associatieve angst0acquisitiemodel. Dit model stelt dat iedereen van jongs af aan angsten ontwikkelt voor bepaalde, biologisch relevante stimuli (hoogte, water), nadat enkele ervaringen deze angsten activeren. Deze angsten verdwijnen naarmate je ouder wordt.

Ook op de evolutionaire verklaring bestaat kritiek. Zo zijn er weinig mensen met een fobie voor wapens of elektriciteit, terwijl hier ook veel mensen aan overlijden. Daarnaast is het niet empirisch te bewijzen dat een van onze voorouders vroeger is bedreigd door een bepaalde stimulus.

De adaptieve drogreden is het idee dat je altijd wel redenen kunt bedenken waarom een object of situatie gevaarlijk zou kunnen zijn.

Wat blijkt uit neuro-imaging studies?

Aan de hand van neuro-imaging studies is gebleken dat de amygdala de belangrijkste structuur van de hersenen is die op angstige prikkels reageert. Deze is gelegen binnen de mediale temporale kwabben.

Welke verschillende wegen zijn er naar fobieën?

Tegenwoordig is bekend dat verschillende fobieën door verschillende theorieën verklaard worden. Sommige fobieën, zoals tand- en hondfobieën, worden veroorzaakt door een traumatische ervaring. Andere fobieën ontstaan juist geleidelijk en hebben niet één beginpunt. Sommige fobieën hebben een hoge associatie met de emotie walging, zoals bij spinnenfobieën. Het ziekte-ontwijkingsmodel voor dierfobieën stelt dat iemand dieren ontwijkt om ziekte te vermijden, omdat dieren ziekten bij zich kunnen dragen.

Hoe ziet de behandeling van specifieke fobieën eruit?

Het belangrijkste aspect bij het behandelen van fobieën is de blootstelling aan de gevreesde stimulus, dit noemt men exposure therapie. Hierdoor ziet iemand dat het in contact komen met de stimulus geen slechte gevolgen heeft. Een ander belangrijk aspect is het vervangen van de irrationele gedachten voor rationele gedachten. Dit gebeurt door toepassing van cognitieve therapie. Een combinatie van cognitieve en exposure therapie is het meest effectief gebleken voor de behandeling van specifieke fobieën.

6.2 Wat is een sociale angststoornis?

Een sociale angststoornis of sociale fobie is een ernstige en aanhoudende angst voor sociale situaties of een situatie waarin een prestatie dient te worden geleverd. Mensen met een sociale fobie vermijden situaties waarin ze zich beschamend zouden kunnen gedragen of negatief beoordeeld zouden kunnen worden door anderen.

De DSM-5 criteria voor een sociale fobie:

1. Duidelijke angst voor sociale interacties, gekenmerkt door onrust rond het ontvangen van een negatieve beoordeling of onrustig zijn over het geven van aanstoot aan anderen;

2. Sociale situaties worden vermeden of beleefd met een grote mate van angst;

3. De angst is ten minste zes maanden lang aanwezig en veroorzaakt significant veel stress en leidt tot disfunctioneren op sociaal of werkgerelateerd gebied;

4. De angst kan niet worden verklaard door andere psychische stoornissen, drugsgebruik of medicatie.

Wat is de prevalentie van sociale angststoornissen?

De levensprevalentie van een sociale fobie ligt tussen de 4% en 13%. De verhouding vrouwen:mannen met de fobie is 3:2. De sociale fobie ontstaat vaak op jonge leeftijd, voor het 18e levensjaar.

Hoe ziet de etiologie van de sociale fobie eruit?

Een sociale fobie wordt afzonderlijk beschouwd van specifieke fobieën in de DSM-5, omdat het veel voorkomt en omdat factoren die specifiek zijn voor sociale angst belangrijk zijn in de etiologie van een sociale fobie.

Wat zijn genetische factoren?

Uit onderzoek blijkt dat genetische factoren gedeeltelijk meespelen bij het ontstaan van een sociale fobie. Bewijs hiervoor is dat kinderen met een sociale fobie vaker ouders hebben met dezelfde fobie dan kinderen zonder een sociale fobie. Ook tweelingstudies bewijzen dat er een genetische component is. Er zijn specifieke (deels) genetische constructen geïdentificeerd die gerelateerd zijn aan sociale fobie: onderdanigheid, angst, sociale vermijding en behavioural inhibition. Behavioural inhibition is een karakteristiek in kinderen die stil, geïsoleerd en angstig lijken wanneer ze met sociale of nieuwe situaties geconfronteerd worden.

Wat zijn familiale factoren en ontwikkelingsfactoren?

Omdat de sociale fobie vaak op jonge leeftijd begint, is er naast genetisch onderzoek ook gekeken naar of factoren in de ontwikkeling, zoals vroege ervaringen, meespelen. Zo hebben kinderen met een introverter temperament een grotere kans op een sociale fobie. Ook de ouder-kind interactie kan een rol spelen. Ouders die minder warm en sociaal zijn en meer controlegericht zijn, kunnen de kans op een sociale fobie bij het kind vergroten.

Wat zijn cognitieve factoren?

Er zijn verschillende cognitieve processen die de angst voor sociale situaties in stand houden. Ten eerste heeft iemand met een sociale fobie vaak te maken met een informatieverwerkings- en interpretatiebias. Hierdoor maakt iemand negatieve voorspellingen van gebeurtenissen in de toekomst, waardoor hij deze situaties zal vermijden. Ten tweede beoordeelt iemand met een sociale fobie zichzelf veel strenger dan iemand anders zou doen in dezelfde situatie en vindt hij of zij het lastig om positieve feedback te accepteren. Ten derde zijn er theorieën die beweren dat mensen met een sociale fobie de aandacht in zichzelf keren, dit wordt zelfgerichte aandacht genoemd. Hierdoor kijkt iemand alleen maar naar zijn eigen angstige reacties op de situatie en raakt hij ervan overtuigd dat een ander hem ook zo zal zien. Ten slotte zal iemand met deze fobie zich na een sociale gebeurtenis onderdompelen in negatieve evaluaties en zelfbeoordelingen.

Hoe ziet de behandeling van sociale fobie eruit?

Ter behandeling van de symptomen van een sociale fobie worden vooral medicijnen, MAOI’s en SSRI’s, en cognitieve therapieën (CBT) gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn exposure therapie, sociale-vaardighedentraining en cognitieve herstructurering (het vervangen van irrationele voor rationele gedachten over sociale situaties). De medicijnen hebben een directere werking, maar cognitieve therapie zorgt voor een langer werkend effect van de behandeling.

Box 6.2

Cognitieve therapie bestaat uit verschillende stappen:

1. Het informeren van de cliënt over instandhoudende factorenen dat de therapie zich op deze factoren zal richten.

2. Het manipuleren van veiligheidsgedrag door rollenspellen, waarbij dit gedrag langzaam losgelaten moet worden.

3. Het trainen van de cliënt om de aandacht weg te houden bij interne reacties en de aandacht extern te focussen.

4. Het geven van videofeedback.

5. Het verstrekken van gedragsexperimenten waarin de cliënt de angsten specificeert, waarna getest wordt of deze angsten optreden tijdens rollenspellen.

6. Problematische verwerking die optreedt na het uitvoeren van de rollenspellen wordt gesproken en gemodificeerd met behulp van cognitieve herstructurering.

6.3 Wat houden de paniekstoornis en agorafobie in?

Wat is een paniekstoornis?

Een paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke aanvallen van paniek of angst. Met paniek wordt een plotselinge oncontroleerbare angst of het gevoel van bangheid bedoeld. Bijna iedereen heeft in zijn leven wel een keer last van een paniekaanval, maar volgens de DSM wordt de diagnose paniekstoornis pas gesteld bij het herhaaldelijk terugkomen van de aanvallen en minstens een maand lang aanhoudende angst voor een nieuwe aanval. De angsten die iemand ervaart bij een paniekstoornis zijn vaak gebaseerd op het idee dat er een achterliggende medische oorzaak is voor de aanvallen. Om dit nare gevoel te voorkomen zorgen deze mensen vaak voor grote veranderingen in hun gedrag en levensstijl.

DSM-5 criteria voor een paniek aanval:

Een paniek aanval wordt gekenmerkt door een plotseling gevoel van extreme angst of verdriet, dat afkomstig kan zijn van zowel een rustige of een angstige toestand. Symptomen verergeren in een korte tijd en gaan gepaard met een scala aan sensaties zoals:

1. Schommelingen in hartfrequentie;

2. Kortademigheid of pijn op de borst;

3. Misselijkheid;

4. Duizeligheid;

5. Trillen;

6. De persoon kan vrezen dat ze sterven of gek worden.

DSM-5 criteria voor de diagnose van een paniekstoornis:

Het voornaamste criterium voor een paniekstoornisaanval bestaat uit herhaalde paniekaanvallen waarbij ten minste één maand sprake is van:

1. Zorgen over verdere aanvallen en/of de gevolgen van een paniekaanval, zoals het verlies van controle;

2. Significante, niet-heilzame verandering van gedrag, bedoeld om verdere aanvallen te voorkomen, zoals het vermijden van triggering situaties

Wat is agorafobie?

Agorafobie is een angst voor een plaats waar het slachtoffer zich niet veilig voelt of zich opgesloten voelt, en gaat gepaard met een de sterke drang om te ontsnappen naar een veilige plaats (bijvoorbeeld thuis). Vaak wordt de neiging om te ontsnappen of om “onveilige” plekken te vermijden geassocieerd met de angst om een paniekaanval te krijgen.

DSM-5 criteria voor agorafobie:

1. Duidelijke angst voor situaties waarin de persoon buiten is, in een groep, in een open ruimte of in publieke ruimtes zoals winkels, bioscopen of bussen.

2. Situaties worden vermeden of ervaren met een grote mate van angst dat er geen hulp beschikbaar is of dat paniek zal ontstaan.

3. De persoon ervaart in minstens twee verschillende situaties symptomen van angst of vermijding voor minstens zes maanden.

4. De angst veroorzaakt disfunctioneren in sociale en werkgerelateerde activiteiten en kan niet verklaard worden door andere psychische stoornissen of medische condities.

Wat zijn de prevalenties van een paniekstoornis en agorafobie?

De 12-maanden prevalentie van een paniekstoornis ligt tussen de 1,5% en 3% en van agorafobie tussen de 0,4% en 3%. Beide ontstaan vaak in de adolescentie of jongvolwassenheid. Paniekaanvallen kunnen voorkomen in verschillende angststoornissen, maar een paniekstoornis wordt gekarakteriseerd door terugkomende oncontroleerbare paniekaanvallen, waarbij een belangrijk aspect van het probleem is dat een individu bang is voor het hebben van paniekaanvallen.

Hoe ziet de etiologie van paniekstoornis en agorafobie eruit?

Omdat agorafobie pas recent is toegevoegd als aparte stoornis in de DSM, is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de etiologie. Daarom wordt gefocust op paniekstoornissen.

Hoe ziet de etiologie van paniekstoornis eruit?

Naast de vaak beschreven biologische factoren die worden gebruikt om de oorzaken van een paniekstoornis te verklaren, zijn ook psychologische en cognitieve factoren van invloed.

Hyperventilatie is veel voorkomend bij paniekaanvallen. Hyperventilatie is een snelle vorm van ademhalen waarbij de metabolische vraag naar lucht wordt overschreven, wat resulteert in het verhogen van het pH-niveau in het bloed. Zuurstof wordt minder effectief aan cellen afgegeven, wat leidt tot cardiovasculaire veranderingen die proberen te compenseren voor het tekort aan zuurstof: dit kan de symptomen van een paniekaanval produceren. Deze verklaring wordt deels ondersteund door bewijs uit biological challenge tests, waarbij een paniekaanval opgewekt wordt door de lucht te vullen met koolstofdioxide (CO2) of door hyperventilatie te stimuleren. Suffocation alarm theories zijn modellen van paniekstoornissen waarbij een combinatie van verhoogde CO2-inname een overgevoelig suffocation alarm system kan activeren en zo aanleiding geeft tot het ontstaan van de angst die ervaren wordt tijdens een paniekaanval.

Noradrenaline speelt ook een rol in paniekstoornissen. Overactiviteit van het noradrenaline systeem zou gerelateerd zijn aan een tekort aan gamma-aminobutyric (GABA) neuronen die noradrene activiteit inhiberen.

De mogelijke psychologische oorzaken van een paniekstoornis zijn gebaseerd op klassieke conditionering, sensitiviteit voor angst en misinterpretatie van lichamelijke sensaties. De theorie van klassieke conditionering voor paniekstoornissen stelt dat iemand bang is voor de angst. Iemand die iets denkt te voelen wat zou kunnen horen bij een paniekaanval, wordt in reactie daarop bang voor de gevolgen. Dit leidt uiteindelijk vaak tot een paniekaanval. Met sensitiviteit voor angst wordt de angst voor symptomen bedoeld, omdat ze schadelijke gevolgen kunnen hebben. Een hartklopping kan bijvoorbeeld een indicatie zijn voor een opkomende hartstilstand.

Clark verklaarde angststoornissen door te stellen dat mensen met deze stoornis lichaamssensaties verkeerd interpreteren. Dat je hart een slag overslaat kan bijvoorbeeld komen door een hartstoornis (hier gaan mensen met een stoornis vanuit), maar het kan ook komen doordat iemand die je leuk vindt net de kamer binnenliep. Dit wordt angstsensitiviteit genoemd. Om dit te meten ontwikkelden Reiss, Peterson, Gursky & McNally (1986) de Anxiety Sensitivity Index. Echter, mensen die de neiging hebben om een paniekstoornis te ontwikkelen lijken catastrofistische misinterpretaties van lichamelijke gewaarwordingen te vertonen. Deze cognitieve bias maakt patiënten continu bang, wat weer kan leiden tot een paniekaanval. Mensen die last hebben van paniekaanvallen hebben veiligheidsgedrag ontwikkeld. Veiligheidsgedrag bestaat uit activiteiten die door mensen met een paniekstoornis worden uitgevoerd zodra ze denken dat ze een paniekaanval hebben. Zij hebben dit ontwikkeld in de overtuiging dat deze activiteit heeft hen hen heeft gered van een catastrofistisch uitkomst.

Hoe gaat de behandeling van een paniekstoornis in zijn werk?

Door de heftige fysieke symptomen van een paniekstoornis, worden vaak eerst psychofarmcaca voorgeschreven. Zowel tricyclische antidepressiva als benzodiazepinen kunnen effectief zijn. Maar ook hier geldt dat exposure therapie en cognitieve gedragstherapie het grootste effect hebben op lange termijn. Bij exposure therapie wordt iemand in een gecontroleerde omgeving blootgesteld aan stimuli die een paniekaanval veroorzaken. Bij de eerste symptomen van een aanval wordt de patiënt gevraagd de aangeleerde technieken toe te passen (zoals ontspanningsoefeningen).

6.4 Wat is een generaliseerde angststoornis (GAS)?

Een ander veel voorkomend angstprobleem is de gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Dit is een doordringende aandoening waarbij de patiënt continentale vrees en angst over toekomstige gebeurtenissen ervaart. Dit leidt tot chronische en pathologische verontrustende gedachten over die gebeurtenissen. Iedereen maakt zich natuurlijk wel eens zorgen, maar mensen met GAS doen dat ook bij de kleinste dagelijkse dingen. Ook ervaren ze de aanvallen van bezorgdheid als oncontroleerbaar, ze weten niet wanneer het begint of eindigt. Daarnaast zijn mensen met GAS goed in het catastroferen van dingen, waarbij iets veel groter wordt gemaakt dan het is.

Wat is de diagnose en prevalentie van GAS?

DSM-5 criteria voor de diagnose van gegeneraliseerde angststoornis:

1. Onredelijke angst gerelateerd aan activiteiten die te maken hebben met financiën, gezondheid, familie of werk en school;

2. Excessieve angst of excessief zorgen maken, de angst is op een groot aantal dagen in de week aanwezig en bestaat ten minste zes maanden lang;

3. De angst of de zorgen zijn geassocieerd met fysieke symptomen zoals rusteloosheid en gespannenheid;

4. De angst of de zorgen gaan samen met een of meer van de volgende situaties: vermijding van gebeurtenissen met eventuele negatieve uitkomsten, het excessief veel tijd en moeite steken in het voorbereiden voor gebeurtenissen met eventuele negatieve uitkomsten, uitstelgedrag of herhaald zoeken naar geruststelling;

5. Symptomen kunnen niet verklaard worden door andere stoornissen zoals een paniekstoornis.

Hoe ziet de etiologie van GAS eruit?

Wat zijn biologische theorieën voor GAS?

Er is bewijs dat er een genetisch component bestaat bij GAS. Uit tweelingstudies blijkt dat het erfelijke component ongeveer 30% is. Neuropsychologische verklaringen staan in de kinderschoenen, maar het lijkt zo te zijn dat er abnormaliteiten zijn in emotieregulatie die gerelateerd zijn aan verminderde activatie in bepaalde hersengebieden.

Wat zijn psychologische theorieën voor GAS?

Een belangrijke cognitieve verklaring is die van de informatieverwerkingsbias. Deze bias heeft invloed op het interpreteren van, het focussen op, en het opslaan en ophalen van informatie. Deze invloed kan leiden tot disfunctionele denkwijzen en gedrag. Aan de ene kant zou je zeggen dat de angst en bezorgdheid leiden tot deze afwijkende manier van denken, maar er is ook bewijs voor het omgekeerde, namelijk dat de bias de angst veroorzaakt. Zeer angstige mensen hebben aandachts- en interpretatiebiases tegenover de dreiging die de angst veroorzaakt. Attention bias modificatie (ABM) is een praktische manier van het omkeren van deze biases en maakt gebruik van experimentele procedures om angstgevoelens te neutraliseren.

Mensen met GAS blijven bezorgd, al weten ze dat het hen stress oplevert en hen belemmert in het dagelijks leven. Dus zou je zeggen dat de bezorgdheid toch een functie heeft, waardoor de voordelen ervan opwegen tegen de nadelen. En dat is ook zo, mensen die zich veel zorgen maken geloven dat dit hard nodig is en dat je goed moet nadenken om rampen in de toekomst te voorkomen. Daarnaast leidt het zorgen maken af van het ervaren van andere negatieve emoties of gebeurtenissen. Mensen met GAS zijn vaak perfectionistisch, willen het liefst overal zeker van zijn en voelen zich verantwoordelijk voor negatieve uitkomsten. Deze eigenschappen houden de bezorgdheid in stand.

Box 6.4

ABM is succesvol gebleken in het modificeren van aandachts- en interpretatiebiases en in het reduceren van de kwetsbaarheid voor angst en dysfunctionele angst. De procedure houdt in het kort in dat een participant op een scherm kort twee woorden te zien krijgt, een bedreigend en een niet-bedreigend woord. Daarna verschijnt er een 'probe' en de participant moet dan zo snel mogelijk aangeven waar deze zich bevond. De probe verschijnt altijd op de plaats van het niet-bedreigende woord. Op deze manier wordt de cliënt getraind om sneller te reageren op het niet-bedreigende woord, waardoor aandachtsbias tegenover dreiging wordt verminderd.

Hoe ziet de behandeling van GAS eruit?

Ook bij GAS worden vaak medicatie, cognitieve therapieën of een combinatie van beide gebruikt. Medicijnen worden vaak toegeschreven als er onmiddellijke behandeling nodig is, bijvoorbeeld als iemand suïcidaal gedrag vertoont. Op de langere termijn wordt vaak gekozen voor cognitieve methoden of zelf-hulpprogramma’s.

Hoe ziet de farmacologische behandeling eruit?

De meeste cliënten krijgen antidepressiva zoals SSRIs of SNRIs voorgeschreven tegen GAS. Een kleinere groep wordt behandeld met benzodiazepines.

Hoe ziet de psychologische behandeling eruit?

Een van de eerste cognitieve methoden voor de behandeling van GAS is de stimuluscontrolebehandeling. Deze vorm is gebaseerd op het conditioneringsprincipe dat de omgeving waarin gedrag voorkomt gekoppeld wordt aan het gedrag, en dat het gedrag dus vaker zal voorkomen in deze omgeving. Zorgen maken gebeurt overal, dus eerst moeten de verschillende locaties waarin iemand bezorgd is verminderd worden (iemand mag zich alleen nog maar op bepaalde tijden en locaties zorgen maken).

De andere veelgebruikte cognitieve behandelmethode is cognitieve gedragstherapie. CBT voor GAS bestaat uit zelfmonitoring, ontspanningsoefeningen, cognitieve herstructurering en gedragsoefening. Het doel van zelfmonitoring is dat de cliënt inzicht krijgt in zijn gedrags- en gedachtenpatronen. De cliënt moet zijn eigen gedrag observeren, opschrijven welk gedrag hij laat zien en welke gedachten hij heeft en in welke context. Ontspanningsoefeningen zorgen ervoor dat je spieren steeds meer ontspannen. Deze methode kan even effectief zijn als cognitieve therapie. Bij cognitieve herstructurering worden de biases uitgedaagd over hoe vaak slechte dingen gebeuren en worden deze vervangen door meer rationele gedachten. Tenslotte bestaat er nog de methode van gedragsoefening (behavioural rehearsal), waarbij wordt ingegaan op de manier van omgaan (coping) met de stressor.

6.5 Wat is een obsessief compulsieve stoornis?

We hebben allemaal wel eens opeens een gedachte over of we de deur wel goed achter ons dicht hebben gedaan, maar bij mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) herhalen deze gedachten zich vaak en krijgen ze zelfs de overhand in het dagelijks leven. OCD heeft twee aspecten: obsessie en compulsie. Obsessies zijn terugkerende gedachten van een persoon, die hij of zij als storend en oncontroleerbaar ervaart. Een compulsie is herhaling of ritualisering van gedrag dat uitgevoerd moet worden om een negatieve gebeurtenis te voorkomen. Veel compulsies bestaan uit het checken of wassen van dingen, maar andere voorkomende vormen van OCD bestaan uit bijvoorbeeld herhaling van bijgelovige bewegingen of het verzamelen en rangschikken van bepaalde dingen.

Wat is de diagnose en prevalentie van OCD?

Of iemand gediagnosticeerd wordt met OCD, hangt af van in hoeverre het stress veroorzaakt en het dagelijks leven belemmert.

DSM-5 criteria voor OCD:

1. Aanwezigheid van obsessies, zoals herhaalde gedachten die het individu probeert te negeren of onderdrukken, en/of;

2. Aanwezigheid van compulsies, waarbij een individu zich gedwongen voelt om bepaalde gedragingen te herhalen;

3. Het individu gelooft dat de gedragingen een ernstige gebeurtenis helpen voorkomen, terwijl dit niet realistisch is of dat ze heel extreem zijn;

4. Obsessies en compulsies verbruiken minstens één uur per dag en veroorzaken moeite met het uitvoeren van andere dingen;

5. Symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan andere stoornissen, drugsgebruik of medicijngebruik.

Wat zijn OCD-gerelateerde stoornissen?

• Morfodysfore stoornis (body dysmorphich disorder, BDD): dit is een stoornis van de lichaamsbeleving. Mensen met deze stoornis hebben een obsessie voor hun uiterlijk.

• Verzamelstoornis (hoarding disorder): moeite hebben met het teruggooien van of afscheid nemen van bezittingen tot het punt waar de individuele woonruimte ernstig wordt overbelast door rommel.

• Trichotillomaniea: aandoening waarbij het individu dwangmatig zijn of haar eigen haar er uit trekt. Dit resulteert in aanzienlijk haarverlies.

• Skin-picking disorder: terugkerende plukken van de huid wat die resulteert in huidletsels.

Focus point 6.3

BDD is een stoornis die wordt gekenmerkt door een preoccupatie met veronderstelde gebreken in het uiterlijk die niet echt aanwezig zijn. Als er wel een gebrek aanwezig is, zal deze extreem worden uitvergroot. De meest voorkomende klachten betreffen gezichtskenmerken zoals asymmetrie in het gezicht, acne en rimpels. Ook komt vaak voor dat cliënten niet tevreden zijn met delen van het lichaam, zoals de borsten of billen. Cliënten hebben obsessieve gedachten over de betrokken lichaamsdelen en over hoe anderen hen zien. Er wordt vaak veel tijd gespendeerd voor de spiegel.

Focus point 6.4

De verzamelstoornis heeft drie specifieke kenmerken: (1) het verzamelen van een overvloed aan items, (2) het hebben van moeite met het afstand doen van de items en (3) het hebben van algemene problemen in het ordenen van hun bezittingen, wat kan komen door problemen in meer fundamentele cognitieve processen, zoals aandacht en categoriseren. Cliënten denken dat er ernstige dingen zullen gebeuren als items weggedaan moeten worden.

Hoe ziet de etiologie van OCD eruit?

Wat zijn biologische factoren bij OCD?

Voor een obsessief-compulsieve stoornis kunnen verschillende oorzaken zijn. Op biologisch gebied heeft het ontstaan van de stoornis vaak te maken met neuropsychologische factoren, zoals een traumatisch hersenletsel of encefalitis. Ook het gebied van de basale ganglia speelt een rol bij OCD. Verder blijkt dat personen met OCD beperkingen laten zien in neuropsychologische processen, zoals informatieverwerking en executief functioneren.

Wat zijn psychologische factoren bij OCD?

Op psychologisch gebied zijn er ook verschillende theorieën over de stoornis ontstaan. Ten eerste kunnen er verschillende fouten zijn in de manier van denken (memory deficits), namelijk: een algemene denkfout, minder vertrouwen in de werkelijkheid van de herinneringen en moeite hebben met het onderscheiden van herinneringen van echte en ingebeelde handelingen. Al lijken dit vrij logische oorzaken, recent onderzoek heeft uitgewezen dat dit juist de consequenties zijn van de stoornis.

Ten tweede wordt de oorzaak van OCD gezocht in de overtuigingen die mensen met OCD’ers hebben over hun compulsieve gedachten. Zo denken ze bijvoorbeeld dat ze wanneer ze een rare gedachte hebben, ze deze ook echt zullen uitvoeren, en dat hun gedachten hoe dan ook ernstige gevolgen zullen hebben. Ook hebben ze vaak een vergroot verantwoordelijkheidsgevoel om negatieve dingen te voorkomen, dit zorgt ervoor dat ze dingen vaak checken zodat de omgeving beschermd wordt voor een ramp. Thought-action fusion is een veel voorkomend fenomeen bij cliënten, zij zien het denken aan een bepaalde actie als gelijk aan het uitvoeren ervan. Mental contamination houdt in dat de cliënt het gevoel heeft vies te zijn, zonder dat hij in aanraking is gekomen met verontreinigde middelen. Dit kan veroorzaakt worden door plaatjes, gedachten en herinneringen die geassocieerd kunnen zijn met het compulsief handen wassen en met ervaringen van bedrog. Ook onderdrukking van gedachten kan een deeloorzaak van OCD zijn. Wanneer je je gedachten namelijk onderdrukt, krijg je ze des te vaker wanneer je bent gestopt met onderdrukken, dit wordt het rebound-effect genoemd.

De laatste psychologische oorzaak voor OCD is gebaseerd op de stemming-als-input hypothese. Hierbij wordt de stemming die iemand op dat moment heeft gebruikt als informatie voor de vraag of iemand zijn taak goed heeft volbracht of niet. Door hun vaak negatieve stemming blijven ze dan doorgaan met checken.

Hoe ziet de behandeling van OCD eruit?

Hoe zien ERP behandelingen eruit bij OCD?

De meest gebruikte behandeling voor OCD is blootstelling en doorbreken van rituelen (ERP). Dit bestaat uit blootstelling aan de stimuli die de stress veroorzaken (bijvoorbeeld het aanraken van vieze afwas voor iemand met OCD voor wassen). Hiermee wordt doorgegaan totdat de stress die de stimuli veroorzaakt sterk verminderd is. Daarnaast bestaat deze behandeling uit het doorbreken van rituelen, door tegenovergestelde gedragingen te oefenen en de rituelen te vervangen voor andere gewoontes.

Hoe ziet CBT eruit bij OCD?

Een andere behandeling die veel gebruikt wordt is cognitieve gedragstherapie. Hierbij worden de irrationele, compulsieve gedachten uitgedaagd en vervangen vdoor rationele gedachten. Bij CBT voor OCD wordt ingegaan op het verhoogde verantwoordelijkheidsgevoel, het te grote ingebeelde belang van gedachten en het overdreven gevoel van dreiging dat er iets negatiefs zal gebeuren.

Hoe zien farmacologische en neurochirurgische behandelingen eruit bij OCD?

Farmacologische behandeling is een effectieve en goedkope manier om OCD op korte termijn te behandelen. Terugval komt echter vaak voor bij het staken van de behandeling met geneesmiddelen. ERP is net zo effectief als medicinale behandeling op korte termijn en heeft grotere lange termijn effecten. Wanneer farmacologische en psychologische behandelingen hebben gefaald, biedt een hersenoperatie een laatste redmiddel voor OCD. De meest voorkomende procedure is cingulotomy. Bij cingulotomy worden cellen in het cingulum (dichtbij het corpus callosum) vernietigd.

6.6 Wat zijn trauma en stressgerelateerde stoornissen?

Een post-traumatische stressstoornis (PTSS) ontstaat als reactie op een ergzeer angstige, traumatische gebeurtenis. Zo een’n gebeurtenis is vaak levensbedreigend of enorm stressvol.

Wat zijn de diagnose en prevalentie bij trauma en stressgerelateerde stoornissen?

De symptomen van PTSS kunnen ingedeeld worden in vier groepen: (1) opdringende symptomen, zoals flashbacks, (2) vermijding, zoals het vermijden van gedachten en herinneringen aan het trauma, (3) negatieve veranderingen in cognitie en stemming, zoals angst, boosheid, schuldgevoelens en vervreemding van zichzelf en anderen en (4) verhoogde arousal, zoals hypervigilantie.

DSM-5 criteria voor diagnose post traumatische stress stoornis:

1. Het individu is blootgesteld aan of bedreigd met de dood, ernstig letsel of seksueel geweld door directe ervaring of het getuige zijn van een traumatische gebeurtenis, door het horen over een gewelddadige of toevallige dood van een goede vriend of familielid, door extreme of herhaalde blootstelling aan de gevolgen van een traumatische gebeurtenis;

2. Opdringende symptomen geassocieerd met de traumatische gebeurtenis, zoals nachtmerries, het gevoel dat de gebeurtenis opnieuw gebeurt, oncontroleerbare herinneringen aan de gebeurtenis, extreme fysieke reacties of leed door het herinnerd worden aan de gebeurtenis;

3. Individuen vermijden interne en/of externe herinneringen aan het trauma;

4. Minstens twee veranderingen in stemming of gedachtenprocessen, zoals: gevoelens van disconnectie, continue negatieve emoties en moeite met het ervaren van positieve emoties, extreme negatieve verwachtingen, verminderde interesse in activiteiten, het niet kunnen herinneren van bepaalde aspecten van het trauma;

5. Minstens twee van de volgende symptomen: roekeloosheid, agressie, hypervigilantie, niet kunnen concentreren, niet kunnen slapen, overdreven schrikreflex;

6. Symptomen zijn begonnen of verergerd na het trauma en zijn aanwezig voor minstens een maand, waarbij moeite is met functioneren;

7. Symptomen kunnen niet verklaard worden door andere stoornissen, drugsgebruik of medicijngebruik.

De symptomen van een acute stress stoornis (ASD) lijken erg op die van PTSS, maar het duurt korter, drie dagen tot een maand na het beleven van het trauma.

Hoe ziet de etiologie van PTSS eruit?

Welke biologische factoren zijn er bij PTSS?

Uit onderzoek blijkt dat het genetische component in PTSS ongeveer 30% is. Er worden verschillende mogelijkheden genoemd die een rol kunnen spelen in biologische kwetsbaarheid. Ten eerste kan een kleine of onderontwikkelde hippocampus een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van PTSS. Daarnaast kunnen tekortkomingen in bepaalde hersencentra activiteit in bijvoorbeeld de amygdala verminderen, waardoor er geen controle is over de angst die volgt op het trauma. Ten derde kunnen een genetisch verhoogde schrikreactie en verhoogde angst-gerelateerde hormoonafscheiding risicofactoren zijn.

Welke kwetsbaarheid factoren zijn er bij PTSS?

Niet iedereen die een traumatische ervaring heeft gehad ontwikkelt een PTSS, sommige mensen zijn er dus gevoeliger voor dan anderen. Factoren die een indicatie kunnen geven voor het ontstaan van PTSS, zijn: geneigd zijn verantwoordelijkheid te nemen voor de gebeurtenis, ontwikkelingsfactoren (bijvoorbeeld een onstabiele familie tijdens opgroeiende jeugd), familiegeschiedenis met PTSS, andere angststoornissen en een lage intelligentie (heeft invloed op ontwikkelde coping stijlen).

Wat houden vermijding en dissociatie in?

Vermijding van omgaan met en denken over het trauma, zorgt voor een grotere kans op het ontwikkelen van PTSS. Een psychologisch proces dat ervoor zorgt dat individuen zich kunnen distantiëren van het trauma, is dissociatie. Dit is het gevoel los te zijn van lichaam en ziel, waarbij een persoon zich belangrijke persoonlijke informatie van stressvolle aard niet meer kan herinneren. Dissociatiesymptomen zijn daarom een risicofactor voor het ontwikkelen van PTSS.

Wat is de relatie tussen PTSS en de conditionering theorie?

Een tweede manier waarop PTSS wordt verklaard is gebaseerd op klassieke conditionering. Trauma (de ongeconditioneerde stimulus) wordt geassocieerd met de plek en tijd van het trauma (de geconditioneerde stimulus). Wanneer iemand deze of gelijksoortige tijden en plaatsen na het trauma tegenkomt, worden deze meteen geassocieerd met het trauma.

Hoe kan PTSS verklaard worden met de emotieverwerking theorie?

De derde theorie kijkt naar emotionele verwerking van een trauma. Iemand die iets ergs heeft meegemaakt, ontwikkelt een angst-netwerk in zijn hoofd van dingen die met het trauma te maken (kunnen) hebben. Zoals iemand na een auto-ongeluk bang is voor wegen, vervoersmiddelen en reizen. Het trauma creëert dus aandacht voor representaties en associaties van alles wat met het trauma te maken heeft. Dit wordt ook wel de emotieverwerking theorie genoemd.

Hoe kan PTSS verklaard worden met mental defeat?

Daarnaast bestaat er een verklaring die de ‘mentale nederlaag’ wordt genoemd. Deze stelt dat iemand met een trauma zichzelf ziet als slachtoffer, informatie over het trauma op een negatieve manier verwerkten en zichzelf zietn als nutteloos en ineffectief. Deze manier van denken draagt bij aan de stress die mensen met PTSS ervaren.

Wat houdt de dual representation theorie in?

Ten slotte noemen we de duale representatie theorie. Deze theorie sstelt dat de stoornis veroorzaakt wordt door een combinatie van twee mentale systemen:. Ten eerste het verbale geheugen (VAM), dat bewuste herinneringen van het trauma registreert, ten tweede het situationele geheugen (SAM), dat meer onbewuste herinneringen opslaat, zoals de geluiden en beelden tijdens het trauma. Het laatste systeem is verantwoordelijk voor de levendige flashbacks die mensen met PTSS ervaren, deze zijn moeilijk op te halen en na te vertellen, omdat ze in het onbewuste systeem (SAM) zijn opgeslagen.

Hoe ziet de behandeling van PTSS eruit?

De behandeling van PTSS heeft twee doelen: het voorkomen van PTSS na een traumatische gebeurtenis, en het behandelen van de symptomen als PTSS is ontstaan.

Wat is psychologische debriefing?

Dit eerste wordt bereikt door psychologische debriefing:, het onmiddellijk (binnen 24 tot 72 uur na het trauma) behandelen na een traumatische gebeurtenis. De manier waarop dit gebeurt kan variëren, maar speelt altijd in op het overtuigen van het slachtoffer dat hij een normaal mens is die iets abnormaals heeft meegemaakt, hem aan te moedigen over het trauma te praten en zijn gevoelens te uitten.

Wat is exposure therapie bij PTSS?

Na debriefing wordt in een latere fase gebruik gemaakt van blootstelling aan stimuli die met het trauma te maken hebben. Dit kan worden gedaan worden door een precieze beschrijving te geven van de gebeurtenis en dit te virtualiseren (imaginal flooding). Soms wordt ook gebruik gemaakt van eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR), waarbij iemand zijn aandacht richt op een traumatische herinnering, terwijl hij met zijn ogen de vinger volgt van de psychotherapeut, deze beweegt naar voren en achteren.

Wat houdt cognitieve herstructurering bij PTSS?

Ten slotte kunnen de symptomen van PTSD behandeld worden door cognitieve herstructurering. Hierbij doet de patiënt twee dingen: hij evalueert en vervangt automatische irrationele en negatieve gedachten, en hij evalueert en verandert disfunctionele overtuigingen over de wereld, zichzelf en de toekomst.

Welke depressies en stemmingsstoornissen zijn er? - Chapter 7

Depressie is een stemmingsstoornis waarbij men last heeft van motivationele en gedragsproblemen die gepaard gaan met emotionele, fysieke en cognitieve klachten. Naast depressie bespreken we hier de bipolaire stoornis, die bestaat uit afwisselende depressieve en manische (met onbeperkte energie en gevoelens van euforie) perioden.

De verschillende vormen van depressie zijn ernstige depressie (unipolaire of major depressie) en bipolaire stoornis. Ernstige depressie is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. Het wordt beschreven als ‘een psychologisch probleem van relatief lange periodes van klinische depressie die stress veroorzaken voor het individu en verslechtering in sociaal- of beroeps-functioneren’. Mensen met depressie beschrijven hun stemming vaak als hopeloos, ellendig, verdrietig, afgewezen en ontmoedigd. Ze hebben minder of geen interesse in normale dagelijkse bezigheden of hobby’s en tonen geen initiatief om iets te ondernemen. Daarbij zijn ze vaak erg onverschillig; het maakt hen niets uit. Naast motivationele symptomen zijn er ook veranderingen in gedrag, zoals langzamer spreken, lang in bed blijven en fysiek energieloos zijn. Fysieke symptomen zijn onder andere midden-slapeloosheid (’s nachts wakker worden en moeilijk weer gaan slapen) en terminale slapeloosheid (vroeg wakker worden en niet meer kunnen slapen), hyperslapeloosheid (overslapen), hoofdpijn, constipatie en algemene pijn.

Focus point

Er bestaat een wederkerige relatie tussen lichamelijke uiting en hoe een emotie ervaren en verwerkt wordt. Zo zorgen depressieve gevoelens bijvoorbeeld voor langzamer lopen, maar kan andersom een gebogen houding gevoelens van depressie oproepen. Uit onderzoek blijkt dat veranderingen in de houding depressieve gevoelens kunnen verlichten. Zo kan beweging er heel simpel voor zorgen dat depressieve gevoelens verminderen doordat hier onder andere de houding beter van wordt.

Wat is major depressie?

Wat is de diagnose en prevalentie van major depressie?

DSM-5 criteria voor een major depressie episode:

1. Ten minste vijf van de volgende negen symptomen gedurende twee weken of langer aanwezig zijn, waaronder in ieder geval depressieve stemming of verlies van interesse: (1) een meestal depressieve stemming, (2) minder interesse in of genieten van de meeste activiteiten, (3) aanzienlijke verandering in gewicht niet geassocieerd met een dieet, (4) slapeloosheid of overmatig slapen, (5) overmatige verhoging of verlaging van de fysieke beweging, (6) substantiële vermoeidheid of gebrek aan energie, (7) gevoel van waardeloosheid of buitensporige of ongepaste schuldgevoelens, (8) gebrek aan concentratie of het vermogen om te denken en beslissingen te nemen, (9) terugkerende gedachten aan de dood en zelfmoord of zelfmoordpoging;

2. De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door schizoaffectieve stoornissen of andere stoornissen of door effecten van drugs of medicijnen.

DSM-5 criteria voor een major depressie:

1. Aanwezigheid van een major depressieve episode, zonder eerdere manische of hypomanische episoden waar symptomen niet beter verklaard kunnen worden door andere stoornissen.

2. De symptomen veroorzaken klinisch significant leed of leiden tot beperkingen in sociaal of werkgerelateerd functioneren.

Een dysthyme stoornis is een vorm van depressie waarbij de cliënt minstens twee jaar het overgrote deel van de dagen een depressieve stemming heeft.

DSM-5 criteria voor een dysthyme stoornis:

1. Het grootste deel van de dagen een depressieve stemming sinds minstens twee jaar;

2. Aanwezigheid van minstens een van de volgende symptomen: (1) weinig eetlust of te veel eten, (2) te veel of te weinig slapen, (3) weinig energie of vermoeidheid, (4) negatief zelfbeeld, (5) weinig concentratie of moeite met beslissingen, (6) gevoelens van hopeloosheid;

3. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan effecten van drugs of andere medische condities.

Naast deze stoornissen bestaat nog de premenstrual dysphoric disorder (PMDD), dit is een conditie waarbij vrouwen ernstige depressieve symptomen ervaren 5-11 dagen voor de start van de menstruatiecyclus. Na het beginnen van de menstruatie verbeteren de symptomen. Ook bestaat de seizoensgevoelige depressie (SAD), waarbij men in de winter last van depressies heeft. Deze depressieve klachten zijn verminderd in de lente en zomer. Hoofdsymptomen van deze stoornis zijn een depressieve stemming, weinig energie, overslapen, overeten en gewichtstoename.. Deze symptomen worden veroorzaakt door de verminderde periodes van licht in de winter; donkere periodes zorgen voor een hogere afgifte van het hormoon melatonine. Melatonine maakt je langzaam, slaperig en minder energiek. Naast SAD hebben sommige mensen last van een chronisch vermoeidheidssyndroom (CFS). Hierbij gaan stemmingswisselingen gepaard met fysieke symptomen als extreme vermoeidheid, spierpijn, hoofdpijn en geluids- en lichtgevoeligheid. Mensen met het CFS hebben een grote kans om depressief te worden.

Depressie is een van meest voorkomende psychische stoornissen. In Engeland staat de stoornis in de top 3 van redenen om een psycholoog te bezoeken. Toch is de prevalentie van depressie moeilijk te bepalen./ Dit heeft de volgende drie redenen:

• De prevalentie verschilt erg per cultuur;

• De diagnose depressie wordt steeds sneller gesteld;

• Verschillende onderzoeken gebruiken verschillende standaards om het voorkomen te definiëren.

In veel niet-westerse culturen geven mensen niet snel aan last te hebben van symptomen van depressie:

1. Stigmatisering waarbij in deze culturen depressieve symptomen niet graag toegegeven worden;

2. In deze culturen cultuur is er sprake van een hoger niveau van somatisatie (psychologische stress fysiek proberen te verklaren); en

3. Depressie kan niet direct geobserveerd of gemeten worden, waardoor er altijd een mate van subjectiviteit aan de diagnose verbonden zal zijn;

4. Prevalenties worden beïnvloed door terughaalproblemen, ouderen hebben hier meer last van.

Al zijn er veel cultuurverschillen, in elke cultuur zijn vrouwen bijna twee keer zo gevoelig voor depressie dan mannen.

Hoe ziet de etiologie van major depressie eruit?

Wat zijn biologische verklaringen voor major depressie?

Voor depressie bestaan verschillende soorten verklaringen, we bespreken zowel de psychologische als de biologische verklaringen. Onder deze laatste soort vallen de genetische verklaringen, neurochemische verklaringen, verklaringen op basis van hersenafwijkingen en neuro-endocrinologische verklaringen.

Er is veel bewijs dat depressieve symptomen voorkomen in families, en dat het dus een erfelijke stoornis is. Directe familieleden hebben twee tot drie keer zoveel kans om ook een depressie te ontwikkelen. Uit erfelijkheidsstudies met tweelingen blijkt dat de erfelijkheid ongeveer 30% tot 40% is.

Er bestaan drie twee neurotransmitters waarvan het niveau verandert bij een depressie. Deze neurotransmitters zijn serotonine, en noradrenaline en dopamine. Mensen die last hebben van een depressieve stoornis hebben vaak lagere niveaus van deze neurotransmitters. Medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van depressie zijn tricyclische medicijnen (deze verhogen het niveau van serotonine en noradrenaline), MAOI’s (deze verhogen het niveau van serotonine en noradrenaline) en SSRI’s (deze blokkeren de heropname van serotonine). De medicijnen bieden een oplossing voor de cognitieve, gedrags- en motivationele symptomen van depressie.

Onderzoek heeft uitgewezen dat afwijkingen in bepaalde delen van de hersenen een rol spelen bij depressie, dit is het geval in de prefrontale cortex, anterieure cingulate cortex, hippocampus en amygdala. Verminderde activiteit in de prefrontale cortex zorgt voor moeilijkheden bij het anticiperen op stimuli;, één van de kenmerken van depressie. Verminderde activiteit in de anterieure cingulate cortex (ACC) zorgt voor een vermindering van de ‘will-to-change’ bij patiënten met depressie. Daarnaast kan ook een verminderde activiteit in de hippocampus bijdragen aan een depressieve stoornis. Dit deel van de hersenen zorgt onder andere voor gevoelens van verdriet, mensen met depressie ervaren deze gevoelens ook in situaties waarin we deze niet zouden verwachten. Ten slotte kan depressie geassocieerd worden met afwijkingen in de amygdala, vooral met verhoogde activiteit ervan. Dit deel gaat over het verwerken van stimuli. Depressieve mensen zouden stimuli op een negatievere manier verwerken.

Afwijkingen in de hippocampus zijn vaak gekoppeld aan een hoog cortisolniveau. Cortisol is een andrenocortical hormoon. Dagelijkse stress verhoogt het cortisolniveau, wat vervolgens het niveau van de neurotransmitter serotonine verlaagt, en dit zorgt voor symptomen van depressie. Zo zijn mensen met een kleine hippocampus vaker depressief.

Focus point

Depressie kan een voorspeller zijn van ziekte. Er zijn theorieën die stellen dat ontstekingen kunnen bijdragen aan het ervaren van depressieve gevoelens. Cytokine speelt hierbij een belangrijke rol. Deze eiwitten worden gemaakt door het immuunsysteem waardoor ontstekingen en koorts ontstaan. Bij depressie worden ook veranderingen in het immuunsysteem waargenomen, waaronder veranderingen waar cytokine een rol bij speelt. De verklaring die hiervoor geopperd wordt is dat cytokine onder andere serotonine, noradrenaline en dopamine beïnvloed, neurotransmitters die een rol spelen in depressie. Wellicht kunnen in de toekomst medicijnen die gebruikt worden bij ontstekingen ook gebruikt worden in depressie.

Wat zijn psychologische verklaringen voor major depressie?

Er zijn twee verschillende soorten psychologische verklaringen voor depressie, namelijk psychodynamische en gedragsverklaringen. De meest bekende psychodynamische theorie is die van Freud en Abraham. Zij stellen dat een depressie een reactie is op het verlies van een geliefd persoon (zoals een ouder). De eerste fase van deze reactie is introjectie, waarbij iemand teruggaat naar de orale fase om te kunnen integreren met de identiteit van de persoon die ze verloren hebben. Tijdens een depressie gaat iemand terug naar de fase waarin ze op iemand steunden, in de hoop dat dit nu weer aanmoediging zal opleveren. Er zijn echter ook mensen die depressief zijn zonder dat ze iemand verloren hebben. In dit geval spreekt Freud van een symbolisch verlies, zoals het verliezen van een baan. Een slechte opvoeding is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van depressie. Affectionless control is een vorm van opvoeding waarbij er overbescherming van het kind plaatsvindt zonder warmte en zorg. De psychodynamische benadering is empirisch niet echt geaccepteerd.

Gedragstheorieën stellen dat depressie de uitkomst is van een gebrek aan de beloning voor goede gedragingen. Depressieve mensen hebben vaak minder aanmoediging gehad in hun leven dan niet-depressieve mensen. Zo komen ze in een vicieuze cirkel: goed gedrag is nooit aangemoedigd. Als iemand eenmaal depressief is zal hij of zijn geen initiatief tonen om op zoek te gaan naar beloning, waardoor stimulatie wegvalt om initiatief te nemen, enzovoorts. Onder gedragsbenaderingen vallen ook interpersoonlijke theorieën. Deze stellen dat een depressie in stand wordt gehouden door de continue geruststelling die patiënten zoeken in hun omgeving. Deze vraag naar geruststelling wordt echter genegeerd, om de negatieve manier waarop depressieve mensen praten over hun problemen. De geruststelling die ze wel krijgen, wordt betwijfeld, mede door de negatieve manier van kijken naar zichzelf, de omgeving en de toekomst.

Beck stelde in zijn cognitieve theorie dat depressie veroorzaakt wordt door de negatieve bias in de manier van denken en het verwerken van informatie. Depressieve mensen hebben vaak meer negatieve gedachten dan mensen die niet depressief zijn, met andere woorden: zij hebben een negatief schema ontwikkeld. Een negatief schema bestaat uit negatieve overtuigingen over de wereld en de persoon zelf. De schema’s zijn meestal stabiel en ontstaan door een slechte ervaring op jongere leeftijd. Later kwam Beck met de negatieve triade, een theorie die stelt dat depressieve mensen negatieve gedachten hebben over de wereld, zichzelf en de toekomst. Deze gedachten vormen uiteindelijk vaak de zogenaamde ‘self-fulfilling prophecies’, waarbij de persoon een gebeurtenis negatief interpreteert, vervolgens geen initiatief neemt en zo uiteindelijk mislukking ervaart.

Uit onderzoek is gebleken dat depressieve mensen meer aandacht schenken aan negatieve informatie (pessimistisch denken). Ze onthouden negatieve woorden langer en kunnen vaak meer negatieve dan positieve dingen over zichzelf noemen. Ook kunnen ze zich vaak negatieve gebeurtenissen beter herinneren dan positieve, hetgeen een negatieve bias vormt in herinneringen. Niet alleen kunnen ze zich meer negatieve dingen herinneren, de positieve gebeurtenissen díe ze zich herinneren, zijn vaak algemener en minder gedetailleerd. We noemen deze negatieve manier van denken dan ook vaak pessimistisch denken. Hierbij gelooft iemand dat niks het lot nog kan veranderen.

Iemand kan in zijn leven onvermijdelijke of oncontroleerbare dingen meemaken, zoals het verliezen van een vriend of geliefde. Seligman stelt dat iemand hier hulpeloos en depressief van kan worden, omdat deze gebeurtenissen je hoe dan ook zullen overkomen, wat je ook doet. Dit noemde hij de aangeleerde hulpeloosheid-theorie voor depressie. Het battered woman syndrome is de opvatting dat een patroon van herhaaldelijke mishandeling door de partner, vrouwen laat geloven dat ze machteloos zijn om hun situatie te veranderen.

Verder bestaan er nog attributietheorieën over depressie. Deze beweren dat mensen hulpeloos, of beter gezegd hopeloos worden door hun pessimistische attributiestijlen. Attributies zijn de manier waarop mensen de dingen die hen overkomen verklaren. Mensen met een depressieve klaren negatieve gebeurtenissen door:

• Interne i.p.v. externe factoren;

• Stabiele i.p.v. instabiele factoren;

• Algemene i.p.v. specifieke factoren.

Voor onderzoek naar attributiestijlen bij depressie, kwamen Peterson, Semmel, Vol Baeyer, Abrahamson et al. met de Attributional Style Questionnaire (ASQ). De ASQ test welke oorzaken iemand toeschrijft aan, voornamelijk negatieve, gebeurtenissen in zijn leven.

Tenslotte bestaat er nog de hopeloosheidstheorie voor depressie. Deze theorie zegt dat mensen met depressie verwachten dat er geen positieve uitkomsten zullen zijn. Deze theorie komt overeen met de hulpeloosheids- en de attributietheorie. Alle drie de theorieën stellen ze dat mensen met depressie vaak een stabiele, globale attributiestijl hebben. De hopeloosheidstheorie stelt echter dat ook andere factoren, zoals een lage eigenwaarde, mee kunnen spelen in het ontwikkelen van depressie. Veel studies hebben uitgewezen dat depressie kan worden voorspeld door een combinatie van een negatieve attributiestijl, negatieve gebeurtenissen en een laag gevoel voor eigenwaarde. Daarnaast is er nog de ‘rumination theory’: dit rumination is de neiging van herhaaldelijk stilstaan op bij de ervaring van depressie of de mogelijke oorzaken daarvan. Depressieve mensen hebben de neiging dit heel vaak te doen, te herkauwen.

Research methods

Theorieën die depressie toeschrijven aan biases in denken, moeten empirisch getest worden. Een belangrijke manier om dit te doen is met experimentele psychopathologie. Experimentele psychopathologie is een veld van de psychologiewetenschap die doelt op het begrijpen van de processen die ten grondslag liggen aan psychopathologie. Dit kan gedaan worden door bij gezonde mensen in het lab symptomen op te wekken of door diermodellen te gebruiken. Het is belangrijk dat de methodes externe validiteit hebben: face validiteit, predictieve validiteit, constructvaliditeit en diagnostische validiteit.

Research methods

Vragenlijsten worden vaak gebruikt om relaties tussen verschillende metingen te bepalen. Er zijn echter twee problemen hierbij. Ten eerste kan niet gezegd worden dat er een oorzakelijk verband is, omdat er een derde variabele in het spel zou kunnen zijn die een mediërende rol heeft. Ten tweede kan de richting van de relatie niet bepaald worden, als er al sprake zou zijn van een oorzakelijk verband: beïnvloedt A B of beïnvloedt B A? Prospectieve studies proberen deze beperkingen te omzeilen. Deze studies verrichten metingen op een bepaald tijdstip en verrichten nogmaals metingen bij dezelfde participanten op een later tijdstip. Op deze manier kunnen veel krachtigere uitspraken gedaan worden over mogelijke causale verbanden.

Wat is een bipolaire stoornis?

De DSM-5 maakt onderscheid tussen bipolaire stoornis I en bipolaire stoornis II. De meest voorkomende is bipolaire stoornis I, waarbij manische en depressieve episodes elkaar afwisselen. Bij bipolaire stoornis II wisselen depressieve episodes af met hypomanische episodes, milde episodes van manie.

DSM-5 Criteria voor een manische episode:

1. Ongewone, continue geïrriteerde stemming en verhogingen van het energielevel voor ten minste een week;

2. Aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootsheid, (2) minder behoefte aan slaap, (3) meer spraakzaamheid, (4) snelle gedachtegangen, (5) makkelijk afgeleid, (6) toename van doelgerichte activiteit of ongewilde, doelloze bewegingen, (7) onnodig deelnemen aan activiteiten waarbij grote kans is op pijnlijke consequenties.

DSM-5 criteria voor bipolaire stoornis I:

1. Aanwezigheid of geschiedenis van ten minste een manische episode;

2. De manische episode kan voorafgegaan zijn of gevolgd zijn door een hypomane of depressieve episode;

3. Symptomen zijn niet te verklaren door schizoaffectieve stoornis of andere stoornissen.

DSM-5 criteria voor bipolaire stoornis II:

1. Aanwezigheid of geschiedenis van ten minste een depressieve episode;

2. Aanwezigheid of geschiedenis van ten minste een hypomanische episode;

3. Geen geschiedenis van manische episode(n);

4. Symptomen zijn niet te verklaren door schizoaffectieve stoornis of andere stoornissen.

DSM-5 criteria voor hypomanische episode:

1. Ongewone, continue geïrriteerde stemming en verhogingen van het energielevel voor ten minste een week;

2. Aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootsheid, (2) minder behoefte aan slaap, (3) meer spraakzaamheid, (4) snelle gedachtegangen, (5) makkelijk afgeleid, (6) toename van doelgerichte activiteit of ongewilde, doelloze bewegingen, (7) onnodig deelnemen aan activiteiten waarbij grote kans is op pijnlijke consequenties;

3. Een opgemerkte verandering in functionaliteit en stemming, merkbaar door anderen;

4. De episode is niet toe te schrijven aan medicijngebruik, drugsgebruik of andere behandelingen.

Een cyclothyme stoornis is een milde vorm van een bipolaire stoornis, gekarakteriseerd door ten minste twee jaar van hypomanische symptomen die niet aan de criteria voldoen voor een manische episode en waarbij de cliënt wisselende periodes ervaart van terugtrekken en uitbundigheid en van inadequatie en groot zelfvertrouwen.

DSM-5 criteria voor cyclothyme stoornis:

1. Voor ten minste twee jaar zijn er veel periodes geweest met hypomanische symptomen die niet aan de criteria voldoen voor een manische episode en veel periodes met depressieve symptomen die niet aan de criteria voldoen voor een depressieve episode. Deze symptomen mogen niet langer dan 2 maanden afwezig blijven;

2. Geen depressieve episode, manische episode of hypomanische episode tijdens het eerste jaar van de stoornis;

3. De episode is niet toe te schrijven aan medicijngebruik, drugsgebruik of andere behandelingen.

Focus point

Creativiteit in de kunst wordt geassocieerd met psychologische stoornissen. Truth or myth? Individuen met een bipolaire stoornis scoorden in een studie hoger op creativiteit dan de controlegroep. Het is echter belangrijk om te bedenken dat er veel mensen creatief zijn die geen geestelijke gezondheidsproblemen hebben en dat bekende kunstenaars ook na behandeling creatief bleven. Er is echter wel wat voor te zeggen dat manie een individu de energie en scherpe geest geeft om tot creatieve ideeën te komen. Daarnaast kan depressie bijdragen aan creativiteit omdat het de prestatiestandaarden van het individu zou verhogen.

Hoe ziet de etiologie van bipolaire stoornissen eruit?

Wat zijn biologische theorieën voor bipolaire stoornissen?

Het is waarschijnlijk zo dat er een erfelijke component is in bipolaire stoornis, dit is gebleken uit familiestudies en tweelingstudies.

Er zijn ook abnormaliteiten gevonden van dopamine en noradrenaline in het brein die geassocieerd worden met een bipolaire stoornis. Manie is specifiek geassocieerd met hogere niveaus van noradrenaline. Een populaire drugbehandeling bij bipolaire stoornissen is het gebruik van een combinatie van olanzapine (antipsychotische drug) en fluoxetine (een SSRI die de opname van serotonine vermindert).

Wat zijn triggers voor depressie en manie in bipolaire stoornissen?

Depressieve episodes worden getriggerd door negatieve gebeurtenissen, zoals het verlies van een dierbare en falen. Triggers voor manie zijn het behalen van doelen en verstoringen in de slaap en circadiaanse ritmes.

Hoe ziet de behandeling van depressie en stemmingsstoornissen eruit?

Elektroconvulsietherapie (ECT) werd uitgevonden in 1930. Dit is een methode waarbij een elektrische stroom van 70 tot 130 volt ongeveer een halve seconde door het hoofd van de patiënt wordt gestuurd. Step-care modellen voor behandelingen voor psychopathologische stoornissen benadrukken dat de aard van de behandeling voor de cliënt moet worden afgestemd op de ernst van de symptomen en de persoonlijke en sociale omstandigheden. Dit model geeft een handeling voor bij welke mate van depressie welke behandeling toegepast moet worden. Met dit model worden psychologen geadviseerd naar de symptomen per individu te kijken, en niet zomaar medicatie voor te schrijven. Medicatie wordt pas aangeraden wanneer er sprake is van een matige tot zware depressie. Een milde depressie dient te worden behandeld met cognitieve gedragsbehandeling.

Wat zijn biologische behandelingen bij depressie en stemmingsstoornissen?

Hoe ziet drug therapie eruit bij depressie en stemmingsstoornissen?

De drie belangrijkste typen antidepressiva zijn tricyclische medicijnen, MAOI’s en SSRI’s. De eerste twee zorgen voor verhoging van zowel het serotonine- als het noradrenalineniveau in de hersenen. SSRI’s blokkeren de heropname van serotonine. Alle medicijnen hebben invloed op de interactie tussen neuronen. SSRI’s hebben als voordeel dat ze minder bijwerkingen hebben. Tevens bestaat het risico op een overdosis kleiner bij het gebruik van SSRI’s..

Het voordeel aan medicatie is dat het snel effect heeft en dat het ook werkt voor chronische depressiestoornissen. De nadelen zijn dat ze veel bijwerkingen met zich meebrengen en dat het stoppen met de medicatie regelmatig leidt tot een terugval. Het beste is om medicatie te combineren met andere vormen van behandeling.

Voor een bipolaire stoornis wordt lithium carbonaat gebruikt. Dit medicijn is effectief voor zowel depressieve als manische periodes, maar het is lastig een goede dosis te bepalen, omdat het een giftig middel kan zijn. Daarnaast wordt de kans op terugval groter als er met het medicijn gestopt wordt.

Wat is ECT?

Elektroconvulsietherapie zorgt voor een tijdelijke vermindering van depressieve symptomen. Een nadeel van ECT is de kans op geheugenverlies, zowel anterograde amnesie (belemmering van het vermogen om nieuwe dingen te leren) als retrograde amnesie (belemmering van het vermogen om herinneringen van voor de therapie op te halen). Andere nadelen zijn de korte effectiviteit van de behandeling (minimaal vier weken) en de kans op terugval is groot.

Wat zijn psychologische behandelingen bij depressie en stemmingsstoornissen?

Hoe ziet psychoanalyse eruit bij depressie en stemmingsstoornissen?

De psychoanalyse stelt dat depressie het gevolg is van een verlies en zich kan manifesteren als symbolisch verlies, waarbij alle andere vormen van verlies gezien worden als gelijk aan het verliezen van een dierbare. Dit zorgt voor conflicten, als men deze conflicten verdringt kan onder andere depressie ontstaan. Psychodynamische therapeuten maken vaak gebruik van vrije associatie en droominterpretatie, om hiermee de verdrongen conflicten naar boven te halen en zo de symptomen van depressie uit te leggen aan de patiënt. Er is weinig bewijs voor deze vorm van therapie, maar dat komt mede omdat het moeilijk te onderzoeken is.

Wat is sociale vaardigheden training?

Een andere vorm van therapie is sociale vaardigheden training. Hierbij wordt ervan uit gegaan dat mensen met depressie moeite hebben met communiceren en socialiseren. Deze behandeling bestaat dan ook uit het oefenen van sociale vaardigheden, zoals het maken van oogcontact en gezichtsuitdrukkingen. Er worden veel huiswerkopdrachten meegegeven om ook thuis te oefenen met de vaardigheden. Deze verbetering in sociale vaardigheden zorgt effectief voor een vermindering van depressieve symptomen.

Wat is gedragsactivatie therapie?

Deze methode stelt dat depressie geactiveerd wordt door een groot verlies (zoals een sterfgeval), waarbij een belangrijke bron van beloning en aanmoediging wegvalt. Hierdoor komt de patiënt in een vicieuze cirkel waar dit gebrek aan beloning zorgt voor depressieve symptomen. Het depressieve gedrag leidt tot negatieve reacties vanuit de omgeving, wat het gedrag weer versterkt, enzovoorts. Gedragsactivatie therapie probeert de toegang tot positieve (aanmoedigende) gebeurtenissen te vergroten en de toegang tot negatieve gebeurtenissen te verkleinen. Cognitieve verandering kan ook ontstaan door verandering van het gedrag en door verandering van denkwijzen. Gedragsactivatie therapie is een effectieve behandelmethode.

Treatment in practice

Brief behavioural activation treatment for depression (BATD) bestaat uit 8-15 sessies waarbij de volgende fases doorlopen worden:

1. De functie van het depressieve gedrag bepalen; het verzwakken van negatieve en positieve bekrachtiging; een rapport opstellen met de cliënt en het introduceren van het doel van de behandeling.

2. Het vergroten van de frequentie en bekrachtiging van gezond gedrag.

3. Nadruk wordt verlegd naar het identificeren van gedragsdoelen in belangrijke leefgebieden, zoals relaties en hobby's.

4. Doelen worden gesteld er wordt een hiërarchie opgesteld waarbij 15 activiteiten worden geordend van 'makkelijkst' naar 'moeilijkst'. Deze activiteiten worden over een bepaalde periode uitgevoerd onder monitoring van de therapeut.

Wat is cognitieve therapie bij depressie en stemmingsstoornissen?

De meest bekende behandeling van depressie is de cognitieve therapie van Beck, ook wel bekend als cognitieve heropleiding of herstructurering. Beck stelt dat depressie in stand wordt gehouden door een set van negatieve overtuigingen die een negatief schema vormen waarmee mensen met depressie zichzelf, de wereld en de toekomst zien. De behandeling is gebaseerd op het identificeren en uitdagen van de automatische negatieve gedachten en ze vervolgens te vervangen voor positieve, rationele gedachten.

Een van de technieken waarmee dit bereikt kan worden is reattributietraining. Cliënten worden er hierbij toe aangezet om gebeurtenissen op een meer hoopvolle en constructieve manier te bekijken in plaats van op een negatieve manier zoals ze gewend zijn. Cognitieve therapie in combinatie met medicatie is de beste methode voor de behandeling van depressie.

Om terugval te voorkomen wordt vaak de mindfulness based cognitive therapy (MBCT) toegepast. Deze therapie laat mensen die hersteld zijn van een depressie zich bewust worden van hun negatieve gedachtepatronen. Zo worden nieuwe depressieve klachtenvoorkomen. Deze therapie is effectief bij het voorkomen van instorting na herstel.

Wat is zelfbeschadiging?

Zelfbeschadiging is het meest voorkomende fenomeen in aanloop naar een zelfmoord (parasuïcide). Het neemt vaak de vorm aan van het zichzelf snijden of branden, het nemen van overdoses, zichzelf slaan, haar eruit trekken of aan de huid plukken of zelfwurging. Zelfbeschadiging valt onder een nieuwe categorie in de DSM-5: niet-suïcidale zelfbeschadiging, het vrijwillig toebrengen van letsel aan het lichaam zonder bewuste suïcidale intentie.

DSM-5 criteria voor non-suïcidale zelfbeschadiging:

1. Ten opzichte van het voorgaande jaar heeft het individu ten minste vijf keer zichzelf bewuste schade toegebrachte aan het oppervlak van hun lichaam om te bloeden, blauwe plekken of pijn te veroorzaken met de verwachting dat de schade zal leiden tot slechts licht of matig lichamelijk letsel;

2. Aanwezigheid van ten minste twee van de volgende: (1) negatieve gevoelens of gedachten zoals depressie, angst en dergelijke voorafgaand aan de zelfverwonding, (2) voorafgaand aan de zelfverwonding een periode van fixatie op met de beoogde zelfverwonding die moeilijk te weerstaan is, (3) preoccupatie met zelfverwonding komt vaak voor, zelfs als er niet naar wordt gehandeld (4) de zelfverwonding wordt uitgevoerd met de verwachting dat het een negatief gevoel zal verlichten of leiden tot een positief gevoel tijdens of direct na de zelfverwonding;

3. De zelfverwonding treedt niet alleen op tijdens de staten van psychose, delirium of vergiftiging;

4. Er is geen suïcidale intentie.

Wat is zelfmoord?

Zelfmoord is het zichzelf bewust doden. Negentig procent van de mensen die zelfmoord plegen heeft een psychiatrische aandoening op het moment van overlijden. Het grootste deel is depressief; een hoge mate van ‘hopeloosheid’ is de beste voorspellende factor van zelfmoord. Vrouwen doen drie keer zo vaak een zelfmoordpoging dan mannen, maar mannen slagen er vier vijf keer zo vaak in om daadwerkelijk zelfmoord te plegen. Dit omdat mannen dodelijkere manieren gebruiken, zoals een pistool of springen.

Focus point

Er is bewijs gevonden in sommige studies voor het feit dat er meer suïcide plaatsvindt als de media dit benadrukt. Dit 'suicide contagion' effect wordt echter niet in alle studies bevestigd.

Wat zijn risicofactoren voor zelfmoord?

Risicofactoren voor zelfmoord zijn:

• Een diagnose voor: depressie, schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, paniekstoornis, alcoholisme en middelenmisbruik;

• Cognitieve constructen als hopeloosheid en een lage zelfwaardering;

• Fysieke handicap en slechte fysieke gezondheid;

• Lage socio-economische status.

Vaak gaan negatieve gebeurtenissen vooraf aan het plegen van zelfmoord. De specifieke redenen voor zelfmoord verschillen vaak per leeftijdscategorie: jongeren plegen vaak zelfmoord door relatieproblemen, scheidingen en ruzies; mensen op middelbare leeftijd om financiële redenen; en ouderen om redenen vaak gerelateerd aan fysieke gesteldheid.

Tweelingstudies en adoptiestudies laten zien dat het erfelijke component in suïcidaal gedrag 48% is.

Hoe kan zelfmoord geïdentificeerd en voorkomen worden?

Uit onderzoek blijkt dat de helft van de mensen die zelfmoord probeert te plegen, niet dood wil gaan, maar dat hun poging een schreeuw om hulp was. Hier wordt op gericht in het voorkomen van zelfmoord, door bijvoorbeeld educationele programma's op scholen en het informeren van jongeren hoe ze suïcidaal gedrag kunnen herkennen bij hun leeftijdsgenoten. Andere manieren zijn het trainen van huisartsen in het herkennen en behandelen van depressie en suïcidaliteit, het verbeteren van toegang tot hulp en het beperken van toegang tot hulpmiddelen voor zelfmoord. Daarnaast kunnen medicatie en CBT het risico op suïcide verlagen.

Welke schizofrenie spectrum problemen zijn er? - Chapter 8

Psychoses kunnen een enorme aanslag doen op je dagelijks leven. Zo hebben psychoses impact op je gedachten, taal, zintuiglijke waarneming, emoties en gedrag. Ook kunnen psychotische mensen last krijgen van hallucinaties en hebben ze een grote kans om cognitieve stoornissen te ontwikkelen, waarbij ze negatieve gedachten hebben en wanen over de wereld om zich heen. Je kunt je inbeelden dat dit een grote impact heeft op je dagelijks leven. Het behouden van sociale contacten en een baan wordt steeds moeilijker. Dit wordt ook wel de neerwaartse drift van psychoten genoemd.

Een psychose bestaat uit een aantal symptomen waardoor iemand zich angstig eng en verward voelt. In de eerdere versies van de DSM was schizofrenie één algehele diagnostische categorie. De DSM-5 daarentegen heeft schizofrenie opgesplitst in een aantal subtypen. De term ‘schizofrenie spectrum stoornissen’ is de verzamelnaam voor een lijst van verschillende onafhankelijke psychotische stoornissen.

Focus point

Emil Kraepelin was de eerste die schizofrenie van een range andere psychiatrische symptomen onderscheidde. Hij bracht verschillende diagnostische concepten samen onder de naam dementia praecox, waaronder paranoia, katatonie en hebefrenia (incoherentie en fragmentatie van de persoonlijkheid).

Wat is de aard van psychotische symptomen?

De vijf diagnostische kenmerken volgens de DSM-5 voor schizofrenie spectrumstoornissen zijn:

1. Wanen

2. Hallucinaties

3. Onsamenhangende spraak

4. Grof, ongestructureerd gedrag

5. Negatieve symptomen: emotionele vervlakking, apathie

De eerste vier symptomen vallen onder de categorie positieve symptomen, wat inhoudt dat ze buitensporig zijn vergeleken met normale functies. Symptomen in de andere categorie, de negatieve symptomen, vormen juist een afname of verlies van normale functies, zoals vermindering van emoties.

Wat zijn wanen?

Wanen zijn sterke maar onjuiste overtuigingen. Ze worden veroorzaakt door het verkeerd interpreteren van een zintuiglijke waarneming of ervaring. Sommige wanen zijn duidelijk bizar, zoals wanneer iemand denkt dat al zijn organen eruit zijn gehaald en ingewisseld voor die van iemand anders. Andere wanen zijn meer op de werkelijkheid gebaseerd bijvoorbeeld wanneerals iemand gelooft dat hij constant in de gaten wordt gehouden door de politie. Hoe bizar een waan ook is, een patiënt kan de dingen die hij waarneemt vaak duidelijk beargumenteren, al zijn de onderliggende gedachten duidelijk absurd. Uit onderzoek is gebleken dat de pariëtale kwab en het cerebellum in de hersenen actief worden tijdens het ervaren van een waan.

De meest voorkomende wanen tijdens een psychose zijn wanen van achtervolging, bekendheid, controle, verwijzing en nihilisme. Bij een achtervolgingswaan heeft iemand het gevoel dat hij achtervolgd en bespioneerd wordt, en dat hij in gevaar is. Hij of zij gelooft dat mensen tegen hem/haar samenzweren, en dat hij het slachtoffer is in een complot. Wanneer iemand een grootsheidwaan heeft heeft van bekendheid, gelooft hij dat hij beroemd is, zoals de overtuiging dat hij Jezus is, of een bekende artiest. Daarnaast kan iemand tijdens een psychose in een waan van controle raken. Hierbij is iemand ervan overtuigd dat zijn gevoelens, gedachten en gedrag worden gecontroleerd door krachten van buitenaf. Bij verwijzingswanen gelooft iemand dat externe gebeurtenissen of mensen een specifieke verwijzing maken naar hem of haar, zoals een radio DJ of tv-presentator. Bij erotomane wanen gelooft iemand dat een persoon van een hogere sociale status verliefd op hem is en dat ook laat merken. Ten slotte is de nihilistische waan een waan die vaak voorkomt. In deze soort waan denkt iemand dat (delen van) zichzelf of de wereld zijn opgehouden te bestaan, iemand denkt bijvoorbeeld dat hij eigenlijk dood is.

Focus point

Erotomane wanen kunnen ervoor zorgen dat het individu die aan de wanen lijdt zijn of haar target gaat stalken. Er zijn twee vormen van de erotomane waan. Bij de eerste vorm gelooft het individu dat hun target van hen houdt en dat er een relatie bestaat. Bij de tweede vorm gelooft het individu dat hij of zij bestemd is om samen te zijn met het target, ondanks dat ze elkaar soms nog nooit gezien hebben. Vaak hebben individuen die aan erotomane wanen lijden geen partner en willen ze hun target beschermen.

Wat zijn hallucinaties?

Mensen met psychoses ervaren regelmatig abnormale zintuiglijke waarnemingen, deze worden hallucinaties genoemd. Tijdens een hallucinatie ziet, hoort, ruikt of voelt een persoon iets wat er niet is. De meest voorkomende hallucinatie is het horen van stemmen. De stemmen kunnen iemand bevelen iets te doen,. De stemmen kunnen opdrachten geven of commentaar op iemands eigen gedachten. In alle gevallen denkt de patiënt dat de stemmen van buitenaf komen. Hierna zijn visuele hallucinaties de meest voorkomende hallucinaties. Deze kunnen diffuus (het zien van vormen en kleuren die er niet zijn) of specifiek (het zien van iemand, bijvoorbeeld een vriend of ouder, die er niet is) zijn. Gevoelshallucinaties zijn bijvoorbeeld een tintelende huid. Een reuk- of smaakhallucinatie kan zijn dat iemand iets ruikt of proeft wat er niet is.

Sommige mensen denken dat een hallucinatie iets is dat echt gebeurt, anderen daarentegen denken dat wat ze waarnemen ook niet waar kan zijn. Daarom wordt gezegd dat hallucinaties het gevolg zijn van een waarheidsmonitoring deficit: iemand herkent de bron van de waarneming niet en kan daardoor niet bepalen of het echt of nep is. Daarnaast heeft een hallucinerend persoon ook een zelfmonitoring deficit, wat inhoudt dat hij of zij geen onderscheid kan maken tussen iets wat hij of zij zelf heeft bedacht en wat anderen zeggen.

Wat is onsamenhangende spraak?

Mensen met psychoses kunnen verschillende spraakstoornissen ontwikkelen. De meest voorkomende is ontsporing, waarbij iemand snel en plotseling van onderwerp wisselt tijdens een gesprek. Ontsporing wordt ook wel losse associaties genoemd. Daarnaast kunnen antwoorden tangentieel zijn. Dit houdt in dat antwoorden op een vraag totaal irrelevant zijn en niets met de vraag te maken hebben. Voorbeelden hiervan zijn clanging, neologismen en woordsalades. Bij clanging wordt tijdens het praten vooral gelet op de klanken van woorden, zo moet alles bijvoorbeeld rijmen. Neologismen zijn zelfbedachte woorden die eigenlijk niet bestaan, en woordsalades bestaan uit allerlei zinnen waartussen totaal geen samenhang is.

Oftewel, de manier van spreken van iemand met schizofrenie kan erg gedetailleerd zijn, kan veel ideeën bevatten en zijn grammaticaal vaak correct, maar de zinnen hebben weinig betekenis. Dit wordt poverty of content genoemd.

Wat is grof, ongestructureerd gedrag?

Het gedrag dat iemand vertoont kan kinderachtig zijn, of raar en ongepast. Vaak is het gedrag onvoorspelbaar en buitensporig, zoals opeens hard schreeuwen, en heeft iemand moeite met het focussen op één taak. Ook kleden mensen met schizofrenie zich vaak apart en ongepast, zoals veel dikke kleren bij warm weer. Catatonische motorische gedragingen worden gekarakteriseerd door een vermindering van reactiviteit en het behouden van stijve en immobiele houdingen. Deze vorm van gedrag houdt in dat iemands reactiviteit op de omgeving sterk vermindert (dit noemen we ook wel catatonische verdoving). Ook kan iemand stijve houdingen aannemen, waarbij hij een tijd niet beweegt (catatonische stijfheid) en waarbij hij pogingen om verplaatst te worden tegengaat (catatonische negativisme). Ten slotte kan iemand doelloos ongewone bewegingen uitvoeren en blijven herhalen, zoals op het hoofd krabben of heen en weer bewegen (catatonische opwinding of stereotypie).

Wat zijn negatieve symptomen?

Er is sprake van verminderde emotionele expressie (ook wel emotionele vervlakking genoemd) wanneer iemand weinig of geen emotie laat zien. Iemand heeft een expressieloze gezichtsuitdrukking, maakt weinig oogcontact en heeft een monotone stem. Emotionele vervlakking gaat vaak samen met anhedonie, waarbij iemand niet kan reageren op een prettige, leuke gebeurtenis. Alogie houdt in dat iemand minder welbespraakt is, waardoor hij of zij lege, korte antwoorden geeft op vragen. Bij de negatieve symptomen hoort ook apathie. Dit wordt ook wel avolitie genoemd. Hierbij is iemand lusteloos en niet in staat om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Ten slotte is er ook asocialiteit waarbij er desinteresse in sociale interacties bestaat, wat ook geleidelijk kan ontstaan door het terugtrekken uit sociale interacties.

Hoe gaat de diagnose van schizofrene spectrum stoornissen?

In de DSM-5 zijn de schizofrene spectrumstoornissen opgedeeld als een continuüm van minder ernstig tot zeer ernstig.

Wat is delusional disorder?

De eerste schizofrenie spectrum stoornis is de waanstoornis (‘delusional disorder’).

DSM-5 criteria voor waanstoornis:

1. Een of meerdere wanen die minimaal één maand duren;

2. Los van de wanen kan een persoon redelijk normaal functioneren en is er geen sprake van bizar of vreemd gedrag;

3. Als er ook sprake is van manische of depressieve episodes, dan zijn deze episodes relatief kortdurend in vergelijking met de episode van de wanen;

4. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis

Wat is een korte psychotische stoornis?

Een tweede schizofrenie spectrum stoornis is de korte psychotische stoornis. Hierbij gaat het om de plotselinge aanvang van ten minste één van de psychotische symptomen (zoals wanen, hallucinaties of gedesorganiseerde spraak).

DSM-5 criteria voor een korte psychotische stoornis:

1. Aanwezigheid van minstens een van de volgende symptomen: (1) wanen, (2) hallucinaties, (3) onsamenhangende spraak, (4) zeer ongeorganiseerd of katatonisch gedrag;

2. De verstoring duurt 1 dag tot 1 maand met een eventuele terugkeer naar normaal gedrag;

3. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is schizofrenie?

De derde stoornis in het schizofrenie spectrum is schizofrenie.

DSM-5 criteria voor schizofrenie:

1. Aanwezigheid van minstens een van de volgende symptomen: (1) wanen, (2) hallucinaties, (3) onsamenhangende spraak, (4) zeer ongeorganiseerd of katatonisch gedrag, (5) negatieve symptomen, zoals verminderde emotionele expressie;

2. Het vermogen om te functioneren is duidelijk verminderd in één of meerdere belangrijke gebieden zoals werk, zelfzorg of interpersoonlijke relaties;

3. Er zijn continue tekenen van verstoring voor minstens zes maanden;

4. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is een schizoaffectieve stoornis?

Een schizoaffectieve stoornis is gekarakteriseerd door schizofrenie symptomen met daarbij een periode van manie of depressie.

DSM-5 criteria voor een schizoaffectieve stoornis:

1. Een continue periode van ziekte waarbij er een depressieve of manische periode is geweest;

2. Wanen of hallucinaties voor twee of meer werken zonder een depressieve of manische periode;

3. Symptomen voor een van een depressieve of manische periode zijn tijdens het grootste deel van de ziekte aanwezig;

4. De stoornis is niet te wijten aan middelengebruik of medicatiegebruik en kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis.

Wat is de prevalentie van schizofrenie spectrum stoornissen?

De levensprevalentie van schizofrenie ligt tussen de 0,3% en 0,7% en komt meestal voor in de leeftijd van 15-35 jaar. Het sterftecijfer bij schizofreniepatiënten is 50% hoger dan normaal. Uit sommige studies blijkt de prevalentie te verschillen tussen culturen. In blanken bleken psychoses de helft minder voor te komen dan in Afrikaanse-Caribische individuen. De stoornis komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen, maar de onset is wel eerder in mannen.

Hoe ziet de ontwikkeling van psychoses eruit?

Psychotische symptomen ontwikkelen zich in drie hoofdfasen. De prodromale fase, de actieve fase en de residuele fase.

Wat is de prodromale fase?

De eerste tekenen van psychotische symptomen zijn vaak te zien aan het eind van de adolescentie of in de vroege volwassenheid. Voor sommigen gaat de onset van de symptomen heel snel, maar over het algemeen vindt er een langzame achteruitgang plaats van normaal functioneren naar de karakteristieken van schizofrenie (wanen en disfunctioneel denken). Deze achteruitgang duurt ongeveer vijf jaar en wordt de prodromale fase genoemd. Tijdens de ontwikkeling van de DSM-5 werd geopperd om deze fase attenuated psychotic symptoms syndrome te noemen.

Wat is de actieve fase?

Hierop volgt de tweede, actieve fase, waarin iemand duidelijke symptomen van schizofrenie laat zien, onder andere wanen, hallucinaties en ongestructureerde spraak en communicatie, en andere volwaardige symptomen.

Hoe ziet de residuele fase eruit?

In de laatste fase nemen deze positieve symptomen geleidelijk af, dit wordt de residuele fase genoemd. In deze fase houdt iemand echter nog wel last van de negatieve symptomen, waaronder het volbrengen met dagelijkse taken zoals een baan. De kans op een terugval na genezing is vrij groot en kan veroorzaakt worden door een stressvolle gebeurtenis of het niet naleven van de medicatievoorschriften.

Hoe ziet de etiologie van psychotische symptomen eruit?

De meest aannemelijke algemene verklaring voor een psychose is het diathese-stressperspectief. Dit is het idee dat psychoses worden veroorzaakt door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Volgens deze theorie ontwikkelt iemand pas schizofrenie als hij of zij er een genetische aanleg voor heeft en als er sprake is van een stressvolle levensgebeurtenis en/of omgeving. Er zijn veel verschillende theorieën over schizofrenie die allemaal een specifiek aspect van de stoornis verklaren, maar daardoor is er niet één algemene verklaring.

Wat zijn biologische verklaringen voor psychotische symptomen?

Welke genetische factoren zijn betrokken?

Altijd is bekend geweest dat psychotische symptomen doorgegeven worden binnen families. Onderzoek hiernaar heet concordantieonderzoek. Daarbij wordt de kans bepaald dat iemand in de familie van een schizofreen persoon ook schizofrenie zal ontwikkelen, dus het genetische materiaal dat ze gemeen hebben. Naast dit soort onderzoek wordt er ook veel onderzoek gedaan naar tweelingen. Hierbij worden de kansen op schizofrenie bij monozygote en dizygote tweelingen met elkaar vergeleken. Er wordt ook onderzoek gedaan bij geadopteerde kinderen, adoptiestudies genoemd. Hiermee kan bepaald worden of een bepaald kenmerk kan worden toegeschreven aan genetische of omgevingsfactoren.

Hoe is de moleculaire genetica geassocieerd met psychotische symptomen?

Met genetische linkage analyses worden erfelijkheidspatronen met elkaar vergeleken in families waarin schizofrenie voorkomt. De erfelijkheid van een eigenschap waarvan de genlocatie bekend is, wordt vergeleken met de erfelijkheid van psychotische symptomen. Op deze manier zijn al verschillende chromosomen geïdentificeerd. In genome-wide association studies (GWAS) worden zeldzame mutaties geïdentificeerd in genen die wellicht bijdragen aan psychopathologie. DNA mutaties die DNA deleties en DNA duplicaties veroorzaken zijn geassocieerd met schizofrenie.

Research methods

Smooth-pursuit eye-tracking is de vaardigheid om een bewegend object met de ogen te volgen met een soepele beweging. Individuen met de diagnose schizofrenie zijn hier echter vaak niet toe in staat. Dit kan gebruikt worden als genetische marker van schizofrenie. Het is echter nog niet bekend welk gen hierbij betrokken is.

Welke hersen neurotransmitters spelen een rol bij psychotische symptomen?

Gedrag en cognitie worden grotendeels bepaald door de werking van neurotransmitters in de hersenen. De meest bekende biochemische verklaring is de dopaminehypothese, die stelt dat de symptomen van schizofrenie gerelateerd zijn aan overmatige activiteit van de neurotransmitter dopamine. Er is een aantal factoren die bijdragen aan deze hypothese. Ten eerste zijn er medicijnen die de psychotische symptomen verminderen. Deze werken door de dopaminereceptoren te blokkeren en zo de activiteit van de neurotransmitter te verlagen. Fenothiazines zijn een voorbeeld van deze medicijnen. Daarnaast ontstond er in de jaren zeventig een syndroom na buitensporig gebruik van amfetaminen, amfetaminepsychose genoemd. Na de inname van hoge doses amfetaminen voor langere tijd werden symptomen geconstateerd die erg lijken op de symptomen van een psychose. We weten nu dat amfetaminen hun werking hebben door het verhogen van dopamineactiviteit in de hersenen. Ten derde is uit hersenimaging gebleken dat mensen met schizofrenie extreem hoge dopamineniveaus hebben, afkomstig uit delen van de hersenen als de basale ganglia. Ten slotte zijn er naast hoge dopamineniveaus ook significant meer dopaminereceptoren aanwezig in de hersenen van mensen met schizofrenie.

Er zijn twee belangrijke dopaminepaden in de hersenen: het mesolimbische pad en het mesocorticale pad. Beide paden beginnen in het ventrale tegmentum, maar hebben verschillende effecten op de uiting van psychotische symptomen. Het overschot aan dopaminereceptoren lijkt alleen gerelateerd te zijn met de positieve symptomen van schizofrenie. Dit klopt met het feit dat antipsychotica alleen de positieve symptomen verminderen, dit effect blijkt gelokaliseerd te zijn in het mesolimbische pad. Het mesocorticale pad projecteert echter naar de prefrontale kwab, waar dopamineneuronen onderactief zijn. Dit heeft belangrijke implicaties voor cognitieve activiteit, omdat de prefrontal cortex betrokken is bij belangrijke cognitieve processen, zoals werkgeheugen, motivatie en planning. Dopamineactiviteit zou dus verantwoordelijk kunnen zijn voor zowel de positieve als negatieve symptomen, maar omdat antipsychotica alleen werkt in het mesolimbische pad, worden negatieve symptomen niet onderdrukt.

Er is echter ook bewijs dat niet helemaal past in de dopaminehypothese. Ten eerste hebben antipsychotica pas effect na zes weken, terwijl ze dopamine al direct na inname blokkeren en verbetering dus direct merkbaar zou moeten zijn. Ten tweede hebben nieuwe antipsychotica minimale effecten op dopamine of blokkeren zowel dopamine als andere neurotransmitters. Andere neurotransmitters die een rol spelen in psychotische symptomen zijn serotonine (mesolimbische pad), glutamaat en GABA.

Hoe ziet de neuroscience van schizofrenie eruit?

Hersenen van schizofreniepatiënten laten verschillende structurele verschillen zien wanneer vergeleken wordt met gezonde mensen. De belangrijkste drie zijn: vergrote ventrikels, verminderde grijze stof in de prefrontale cortex en structurele en functionele abnormaliteiten in en rond de temporale cortex. Ten eerste zijn de hersenen van mensen met schizofrenie kleiner dan die van gezonde mensen. Dit is geassocieerd met vergrote ventrikels, de gebieden in de hersenen die de cerebrospinale vloeistof bevatten. Ten tweede is schizofrenie geassocieerd met verminderde grijze stof in de prefrontale cortex, wat geassocieerd is met de negatieve symptomen van de stoornis. Het kan ook toe te schrijven zijn aan verstoorde synaptische connecties tussen neuronen en aan een vermindering in de dendritische spines (kleine uitsteekseltjes aan een dendriet die input ontvangen van een synaps of axon). Ten derde zijn er abnormaliteiten gevonden in de temporale cortex, de basale ganglia en het cerebellum die vooral geassocieerd zijn met de positieve symptomen. Verminderd volume in de temporale cortex en hippocampus is ook geassocieerd met de symptomen van schizofrenie. Daarnaast kan beperkt functioneren van de hippocampus ten grondslag liggen aan verschillende symptomen vanwege zijn rol in geheugen en patroonvoltooiing. Deze verschillen suggereren dat verschillende symptomen geassocieerd zijn met beperkingen in verschillende hersengebieden.

De oorzaak van deze abnormaliteiten is niet helemaal duidelijk, maar genetische mutaties in genen die de ontwikkeling van de hersenen controleren is een van de factoren die van invloed zouden kunnen zijn. Daarnaast kunnen omgevingsfactoren van invloed zijn. Twee risicofactoren zijn geboortecomplicaties en infecties tijdens de zwangerschap.

Focus point

Er bestaat een hypothese dat psychotische symptomen getriggerd kunnen worden door virale infecties. Zo zijn schizofreniepatiënten vaker in de winter geboren, een periode waarin de kans op virusinfecties groter is. Daarnaast blijkt er een relatie te zijn tussen de uitbraak van epidemieën en de ontwikkeling van psychotische symptomen. Ten derde zijn moeders van schizofreniepatiënten vaker blootgesteld aan influenza tijdens de zwangerschap. Het zou zo kunnen zijn dat virale infecties (voornamelijk tijdens de zwangerschap) de ontwikkeling van de hersenen verstoren, wat kan leiden tot de abnormaliteiten in de hersenen in schizofreniepatiënten.

Wat zijn psychologische verklaringen voor psychoses?

Welke psychodynamische theorieën zijn er?

Freud stelde dat een psychose wordt veroorzaakt door het terugkeren naar een vorige ego-fase waarbij zelfpreoccupatie ontstaat: de fase van primair narcisme, uit de orale ontwikkelingsfase. Dit kan veroorzaakt worden door ‘koude’ ouders en verlies van contact met de realiteit. Pogingen tot het terugkrijgen van dit contact veroorzaken hallucinaties en wanen. Ook wordt het ontstaan van schizofrenie soms toegeschreven aan slechte familiedynamica. Zo kwam Fromm-Reichmann met de zogenaamde schizofrenogene moeder. Ze is koel, afwijzend, afstandelijk en dominant en dit veroorzaakt schizofrene symptomen bij het kind. Het empirische bewijs voor deze psychodynamische verklaringen is zeer gering.

Welke gedragstheorieën zijn er?

Er bestaan enkele theorieën die stellen dat aangeleerd gedrag een rol speelt bij de ontwikkeling van schizofrenie. Zo hebben de verstoorde familierelaties, die vaak gevonden worden bij mensen met schizofrenie, een effect op hoe je je opstelt in sociale situaties. Als je bijvoorbeeld moeite hebt met sociale contacten, zal je je in zulke situaties eerder focussen op afleidende, onbelangrijke dingen, zoals een insect op de grond. Hoe vaker je dit gedrag vertoont, hoe meer aandacht erop gevestigd zal worden, wat kan werken als een versterker voor dit gedrag.

Focus point

Er is onderzoek gedaan naar processen die kunnen zorgen voor bizar en irrationeel gedrag die horen bij verschillende vormen van psychopathologie. In een studie werd met behulp van operante conditionering gezorgd dat een vrouw steeds een bezem met zich meedroeg. Toen twee onafhankelijke psychiaters werd gevraagd wat de redenen van dit gedrag zouden kunnen zijn, werden allerlei speculaties gedaan. Dit geeft aan dat er overgespeculeerd kan worden als de ware oorzaak van het gedrag niet bekend is. Daarnaast laat het zien dat gedrag dat wordt gezien als psychopathologie verworven kan worden door normale leerprocessen zoals operante conditionering.

Welke cognitieve theorieën zijn er?

Cognitieve factoren spelen ongetwijfeld een rol bij de ontwikkeling van psychotische symptomen. We bespreken de rol van drie verschillende cognitieve factoren: aandachtsprocessen, cognitieve biases en afwijkingen in de theory of mind.

Ten eerste zijn er afwijkingen in de aandachtsprocessen. Een van de meest opvallende dingen bij schizofrenie is dat mensen met deze stoornis heel slecht zijn in het maken van associaties tussen relevante gebeurtenissen. Tegelijkertijd maken ze juist wel irrelevante associaties, zoals bij clanging Dit laat zien dat psychotische mensen te weinig aandacht richten op belangrijke dingen (underattention) en te veel aandacht richten op onbelangrijke zaken (overattention). Bij een normaal aandachtsproces geeft je lichaam bij een prikkel een reactie, de oriënterende reactie genoemd. Bij mensen met schizofrenie zijn is deze oriënterende reactie echter vaak afwijkend, wat aangeeft dat ze stimuli vanuit de omgeving anders interpreteren.

Paranoïde schizofrenie is een subtype van schizofrenie die gekarakteriseerd wordt door achtervolgingswanen. Deze wanen kunnen ook het resultaat zijn van cognitieve biases. Er zijn vier soorten cognitieve biases die ten grondslag kunnen liggen aan psychotische symptomen: aandachtsbias, attributiebias, redeneringsbias en interpretatiebias. Bij de aandachtsbias focussen individuen selectief hun aandacht op informatie die in overeenstemming is met hun ziekte. Zo letten mensen met achtervolgingswanen selectief op aanwijzingen die hun achtervolgingswaan bevestigen.

Een tweede cognitieve bias is de attributie- bias: het attribueren van negatieve gebeurtenissen aan externe oorzaken.

Een derde bias is een bias in het redeneren. Dit wordt gekenmerkt door ‘jumping to conclusions’: mensen met schizofrenie maken vaak een beslissing over de betekenis van een gebeurtenis op basis van te weinig bewijs. In het threat-anticipation model van achtervolgingswaan wordt gesteld dat vier factoren belangrijk zijn in het ontwikkelen van cognitieve biases:

• Afwijkende ervaringen die geen logische verklaring hebben, zoals hallucinaties;

• Angst, depressie en zorgen die normaal een bias zouden veroorzaken tegenover negatief denken en het als bedreigend interpreteren van situaties;

• Redeneerbiases die leiden tot het zoeken van bevestiging voor hun 'achtervolgingsinterpretaties' in plaats van het afvragen of het wel waar is;

• Sociale factoren, zoals isolatie en trauma, die gevoelens van bedreiging, angst en wantrouwen veroorzaken.

Ten slotte is er sprake van een interpretatie bias. Cognitieve intrusies zoals het horen van stemmen worden op een negatieve manier geïnterpreteerd. Ook normale mensen horen wel eens stemmen. Kenmerkend voor schizofrenie is echter dat die stemmen stress veroorzaken omdat zij de stemmen op een bedreigende manier interpreteren. Een verklaring voor het horen van stemmen is hyperactivatie van de auditoire neurale netwerken, waarbij de stemmen worden geaccepteerd als echt en betekenisvol in plaats van dat ze zelfgegenereerd zijn. Door de beperkingen in werkgeheugen en executief functioneren kunnen individuen de stemmen niet onderdrukken of zichzelf afleiden.

Ten slotte worden er vaak afwijkingen gevonden in de theory of mind (TOM). TOM staat voor het vermogen om je eigen en andermans mentale toestand te begrijpen. Mensen met schizofrenie hebben hier moeite mee en kunnen zich niet goed inleven in een ander. Dit speelt ook een rol bij het ontwikkelen van wanen en hallucinaties.

Focus point

Studies laten zien dat cannabisgebruik meer voorkomt in schizofreniepatiënten dan in de algemene populatie, dit zou een vorm van zelfmedicatie zijn. Daarnaast schijnt er een causale relatie te zijn, waarbij cannabisgebruik psychotische symptomen kan veroorzaken. De onset van schizofrenie is ongeveer 3 jaar vroeger in cannabisgebruikers dan in niet-gebruikers. Dit zou kunnen komen door het effect dat cannabis heeft in de hersenen en dan voornamelijk op dopamine.

Focus point

Er zijn mensen die denken dat ze ontvoerd zijn door aliens. Er blijken een aantal kenmerken te zijn die bijdragen aan de ervaring ontvoerd te worden.

1. Het regelmatig ervaren van slaapverlamming en hallucinaties bij het wakker worden;

2. Neiging tot het ophalen van valse herinneringen;

3. Hoge niveaus van 'absorptie': gevoeligheid voor fantasie, levendige verbeelding, en gevoeligheid voor hypnose en suggestie;

4. New Age opvattingen: alternatieve opvattingen over medicijnen en genezing, astrologie en waarzeggerij;

5. Bekendheid met de culturele vertelling over ontvoering door aliens.

Welke socioculturele verklaringen zijn er?

Het algemene diathesestressmodel zegt dat schizofrenie het gevolg is van genetische en omgevingsfactoren. Socioculturele theorieën dragen hieraan bij door op zoek te gaan naar de sociale, culturele of familiefactoren die als stressor kunnen werken vanuit de omgeving.

Welke sociale factoren zijn betrokken?

De hoogste percentages van schizofrenie worden gevonden in de armere binnensteden, waar mensen wonen met een lagere sociaaleconomische status. Hiervoor zijn twee verklaringen. De eerste is de sociogene hypothese, die stelt dat mensen met een lage sociaaleconomische status meer levensstressoren hebben dan mensen met een hogere status. Deze stressoren zorgen vaak ook voor een downward drift naar werkeloosheid en armoede als gevolg van de stoornis.

De tweede verklaring is de sociale selectietheorie. Deze theorie zegt dat intellectuele, gedrags- en motivatieproblemen vooral impact hebben op mensen met psychotische symptomen, waardoor deze mensen aan steeds meer van bovengenoemde stressoren blootgesteld worden en ze uitkomen in een lagere sociaal-economische klasse.

Een laatste sociaal-culturele blik op schizofrenie is sociale etikettering, waarbij gesteld wordt dat ontwikkeling en instandhouding van psychotische symptomen worden beïnvloed door de diagnose zelf. Je gaat je dus gedragen en je omgeving gaat je behandelen naar het label/de diagnose die je hebt gekregen.

Welke familiefactoren zijn betrokken?

Over het algemeen wordt gedacht dat de familie altijd wel invloed heeft op iemands kwetsbaarheid voor psychotische symptomen. Vooral de interactie- en communicatiepatronen binnen de familie kunnen een grote rol spelen. Zo bestaat er de dubbele-binding hypothese. Deze stelt dat psychotische symptomen het resultaat zijn van tegenstrijdige berichten binnen de familie (zoals wanneer een moeder eerst een knuffel aan het kind geeft, maar het kind de volgende keer afwijst). Dit geeft een tegenstrijdig gevoel bij het kind, waardoor hij later in sociale conflicten terecht kan komen.

Onderzoek naar deze hypothese heeft meer empirisch bewijs gebracht, namelijk het bestaan van communicatie-deviantie (CD) in families. Dit gaat over communicaties die te moeilijk zijn voor gewone mensen om te volgen, waardoor er geen aandacht gedeeld kan worden met de spreker. Ook kan de expressed emotion (EE) worden gemeten in families, dit is een kwalitatieve maat voor de ‘hoeveelheid’ getoonde emotie in de standaard familieomgeving. Een hoge EE betekent veel kritiek, hostiliteit en emoties tussen de sleutelfiguren in een familie. Kinderen met een genetische aanleg voor schizofrenie die opgroeien in een familie met veel CD en veel EE, hebben een grote kans de stoornis ook daadwerkelijk te ontwikkelen.

Hoe ziet de behandeling van psychoses eruit?

Met de juiste medicatie, zorg en supervisie, kunnen de meeste mensen met psychotische symptomen omgaan met veel aspecten van het dagelijks leven. Traditioneel waren custodial care en hospitalisatie de belangrijkste vormen van behandeling. Custodial care is een vorm van hospitalisatie of dwang voor individuen van wie het gedrag een gevaar voor zichzelf of voor anderen is.

Welke biologische behandelingen zijn er?

Hoe gaan elektroconvulsieve therapie en psychochirurgie in hun werk?

De eerste behandelwijzen voor schizofrenie, zoals ECT en frontale lobotomie, leken erg barbaars. Bij ECT wordt bij mensen met een depressie of psychose voor een halve seconde een schok van 70 tot 130 volt door de hersenen geleid. Tegenwoordig wordt dit alleen nog gebruikt als andere behandelmethoden niet werken. Prefrontale lobotomie houdt in dat de verbindingen tussen de frontale en lagere hersengebieden verbroken worden. Daarnaast is psychochirurgie simpelweg het toepassen van chirurgie in de hersenen om psychopathologische symptomen te verhelpen.

Welke antipsychotische medicatie wordt gegeven bij psychoses?

Bij psychotische symptomen wordt als eerste antipsychotische medicatie voorgeschreven. Deze medicijnen zijn het meest effectief voor de positieve symptomen van psychoses en schizofrenie, en worden ook wel neuroleptica genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen eerste generatie en tweede generatie antipsychotica. Eerste generatie antipsychotica zijn medicijnen die ontwikkeld zijn tussen 1940-1950 toen een aantal onderzoekers ontdekten dat antihistamine medicijnen (medicijnen die normaal gesproken worden gebruikt bij allergieën) ook helpen om patiënten te kalmeren voor de operatie. Toen werden deze medicijnen ook gebruikt voor individuen met psychotische symptomen en het bleek dat het leed tot een vermindering van de positieve symptomen. Deze antipsychotica blokkeren een te veel aan dopamineactiviteit. Nadeel is dat het geen geneesmiddel voor psychose is, het onderdrukt alleen de symptomen in plaats van dat de symptomen verdwijnen. Een ander nadeel zijn de ongewenste bijwerkingen zoals moeheid, lage bloeddruk. Bovendien kan het gebruik van deze medicatie leiden tot tardieve dyskinesie, een stoornis in de beweging.

Tweede generatie antipsychotica zijn medicijnen die zijn ontwikkeld in de jaren '80. Er werd gedacht dat de tweede generatie de volgende voordelen had tegenover de eerste generatie:

1. Richten zich op specifiekere dopamine- en serotoninereceptoren, met als gevolg specifiekere effecten;

2. Minder risico op terugval;

3. Minder bijwerkingen;

4. Meer kans op het volhouden van de behandeling;

5. Verminderen ook de negatieve symptomen.

Uit onderzoek is er geen verschil gevonden in effectiviteit bij eerste en tweede-generatie antipsychotica.

Welke psychologische therapieën zijn er?

Hoe werkt sociale vaardigheden training?

We weten nu dat schizofrenie een grote impact heeft op iemands gedrag en zowel cognitief als emotioneel vermogen. Daarom is het van belang dat ook gepast gedrag weer aangeleerd wordt tijdens de behandeling. Tijdens sociale vaardigheden training wordt gebruik gemaakt van rollenspellen, modellering en positieve bekrachtiging van goed gedrag. Zo wordt een cliënt aangeleerd hoe hij kan reageren in verschillende sociale situaties. Een meer gefocuste vorm van sociale vaardigheden training is supported employment, dit is een speciaal programma met een ingebouwd supportsysteem dat mensen met fysieke, mentale of ontwikkeling handicaps helpt om hun doelen te bereiken en te behouden.

Hoe werkt cognitieve gedragstherapie voor psychoses (CBTp)?

CBTp is een vorm van CBT waarbij abnormale attributieprocessen en informatieverwerking en redeneerbiases worden geïdentificeerd die waangedachtes kunnen veroorzaken. Daarnaast helpt het bij het aanpassen aan de 'normale wereld' na hospitalisatie en het volhouden van het gebruik van medicatie. CBTp kan uitgebreid worden met reattributietherapie. Dit is een behandeling waarbij geleerd wordt om de wanen toe te schrijven aan normale gebeurtenissen in plaats van aan bedreigende, confronterende oorzaken.

Hoe gaat persoonlijke therapie in zijn werk?

Na hospitalisatie kan een cliënt persoonlijke therapie ontvangen, waarbij sociale vaardigheden worden geoefend die je nodig hebt in het dagelijks leven. Hierbij wordt de aandacht vooral gericht op de volgende vaardigheden: herkenning van tekenen van terugval, ontspanningstechnieken, verandering van disfunctionele emotionele reacties , herkenning en vervanging van cognitieve biases het leren omgaan met kritiek van anderen en gebruik van medicatie..

Hoe gaat cognitive remediation training in zijn werk?

Daarnaast wordt cognitieve verbeteringstherapie (CET) gebruikt. Dit is een vorm van interventie waarbij beperkingen behandeld worden in sociale cognitie (de vaardigheid om gepast te handelen in sociale situaties) en neurocognitie (basisvaardigheden van het cognitief functioneren, zoals geheugen en aandacht). Ook cognitieve rehabilitatietherapie (CRT) wordt vaak gebruikt bij de cognitieve behandeling van schizofrenie. Deze therapie is ontwikkeld om cognitieve basisvaardigheden en sociaal functioneren te ontwikkelen en verbeteren.

Focus point 8.9

Hoe eerder psychotische symptomen ontdekt en behandeld worden, hoe beter de lange termijn prognose. Het zorgt daarnaast voor betere klinische uitkomsten, is kosteffectief en vermindert significant het risico op een tweede terugval.

Treatment in practice 8.1

CET geeft schizofreniepatiënten cognitieve oefeningen om hen te helpen hun cognitieve functies te ontwikkelen die beperkt zijn door hun stoornis. Een voorbeeld hiervan is de 'categorisatie oefening' die helpt bij het ontwikkelen van werkgeheugen en abstractievaardigheden. Patiënten moet een aantal woorden in vier categorieën passen, waarbij de abstractievaardigheden worden getraind. De cliënt wordt hierbij gecoacht en moet onthouden wat verkeerd is gedaan en welke woorden in welke categorie moeten, zodoende wordt ook het geheugen getraind.

Welke familie-interventies worden toegepast?

Zoals al beschreven kan familie bijdragen aan zowel het ontstaan van de symptomen als een terugval, door onder andere uitgedrukte emotie en communicatie-deviantie. Twee belangrijke doelen bij familie-interventies is het geven van kennis over het ontstaan en de symptomen van psychoses (familie psycho-educatie) en het leren omgaan met een familielid met schizofrenie. Een vorm van begeleiding kan supportive familiemanagement zijn. Hierbij worden groepsdiscussies gehouden waar families hun ervaringen delen, waaruit een netwerk van sociale ondersteuning kan ontstaan. Een intensievere vorm van therapie is toegepast familiemanagement, waarbij naast uitleg ook actieve gedragstraining wordt gegeven.

Welke maatschappelijke zorg is beschikbaar?

Tegenwoordig wordt bij de behandeling van schizofrenie vaak een combinatie van anti-psychotische drugs en maatschappelijke zorg toegepast. Hierbij kan iemand min of meer op zichzelf wonen en mee blijven draaien in de samenleving. Wel heeft een dergelijk individu veel begeleiding nodig, bijvoorbeeld bij het op tijd nemen van de medicatie, het krijgen en behouden van een baan en dagelijkse dingen als hygiëne. Hiernaast bestaan er programma’s zoals maatschappelijke assertiviteitsbehandeling, waarbij iemand na een psychotische periode wordt geholpen bij zijn medicatieritme, coping met dagelijkse stressoren, het maken van beslissingen en krijgt iemand residentiële supervisie en beroepstraining. Voor mensen met ernstige mentale stoornissen bij wie normale psychotherapie niet werkt kan gebruik worden gemaakt van assertive outreach. Hierbij wordt iemand geholpen in zijn eigen omgeving, met het doel een langdurige relatie op te bouwen tussen de cliënt en de geestelijke gezondheidszorg. Maatschappelijke zorg is vaak erg effectief.

Schizofreniepatiënten zijn vaak slachtoffer van moord om verschillende redenen. Onder andere is het zo dat deze patiënten vaker in gevaarlijkere delen van de stad wonen waar ze vijandigheid uit kunnen lokken vanwege hun symptomen. Daarnaast worden ze zelf vaak als gevaarlijk en gewelddadig gezien. Uit onderzoek blijkt dat schizofreniepatiënten echter helemaal niet gevaarlijk of gewelddadig zijn. Wel blijkt middelenmisbruik vaak voor te komen onder schizofreniepatiënten.

Hoe kan het ervaren van psychoses herzien worden?

Terugval is meer regel dan uitzondering bij psychotische symptomen. Patiënten hebben daarom vaak (1) levenslange medicatie, (2) individuele therapieën om te leren omgaan met hun cognitieve problemen en gedragsproblemen, (3) familie-interventies en (4) lange termijn maatschappelijke zorg nodig.

Waar kun je verslaafd aan raken? - Chapter 9

De term drug kan worden gedefinieerd als elke substantie, anders dan voedsel, die invloed heeft op ons lichaam of onze gedachten. Er zijn positieve effecten van drugs, zoals het helpen om wakker te worden, alert te blijven of pijn te verminderen. Er zijn ook negatieve effecten, zoals negatieve fysieke en psychologische effecten op lange termijn, er kan verslaving optreden en individuen gaan vaak over op illegale middelen die onder andere beschadigend en erg verslavend zijn.

Badzout is de naam voor een opkomende groep drugs die synthetische chemicaliën bevat die gerelateerd zijn aan cathinone. Cathinone is een amfetamine-achtige stimulant die gevonden kan worden in de khat plant.

Hoe wordt verslaving gedefinieerd en gediagnosticeerd?

De psychopathologie van gebruik van middelen kan worden opgedeeld in twee categorieën, namelijk middelenmisbruik en middelen-afhankelijkheid. Misbruik kan worden beschreven als het gebruik van een middel, ondanks zijn negatieve gevolgen. Afhankelijkheid wil zeggen dat er cognitieve, gedragsmatige en fysiologische symptomen zijn die aantonen dat een individu doorgaat met het gebruik van de middelen ondanks duidelijke gerelateerde problemen. Als belangrijke verplichtingen niet meer vervuld kunnen worden door aanhoudend middelengebruik, wordt van sociale beperking gesproken. Als middelengebruik voorkomt in situaties waarin het fysiek en psychologisch gevaarlijk is, wordt gesproken van risicogebruik. De DSM-5 heeft de algemene criteria opgesteld voor een substance use disorder (SUD), deze criteria passen in alle vier de groepen die beperkte controle, sociale beperking, risicogebruik en farmacologische criteria omvatten.

Als iemands 'normale' lichaamsstaat de gedrogeerde staat is, wordt gesproken van verslaving. Bij verslavingen komen heel wat psychologische aspecten kijken, je bent bij een verslaving namelijk psychologisch afhankelijk van een middel. Hierbij verandert iemand zijn leven zodanig dat hij er van verzekerd is dat hij de drug kan blijven krijgen. Zijn of haar hele leven draait dan dus om het middel . Iemand met een verslaving heeft telkens een sterke hunkering naar het middel. Dit wordt craving genoemd. Na een tijdje een middel gebruikt te hebben, ontwikkelt je lichaam er een tolerantie voor. Daardoor heb je steeds hogere doses van het middel nodig om hetzelfde effect te krijgen. Zo wordt je naast psychologisch ook lichamelijk afhankelijk van het middel, withdrawal genoemd. Je lichaam heeft de drug nodig om een normale fysieke stabiliteit te behouden, en wanneer je het niet neemt heeft dat negatieve gevolgen, zoals angstaanvallen of in het ergste geval overlijden.

Er zijn vier gedragsaspecten die bij een verslaving horen:

1. Mislukte pogingen tot stoppen met het middel;

2. Extreme dingen ondernemen om aan de drug te komen (bijvoorbeeld geld stelen om de drug te kopen);

3. Niet bedoeld overmatig gebruik van het middel, dus je neemt er meer van dan je eigenlijk had gepland;

4. Verzuimen van belangrijke activiteiten (zoals werk of voor je kind zorgen) als gevolg van je gebruik.

Hoe zien de prevalentie en comorbiditeit eruit bij middelengebruikstoornissen?

De levensprevalentie van middelenafhankelijkheid ligt tussen de 2,6% en 5,1% in de Verenigde Staten. Slechts hiervan 8% van zoekt hulp.

Wat opvallend is bij verslavingen, is dat het vaak tegelijk voorkomt met andere stoornissen (comorbiditeit genoemd). Vooral stemmings- en angststoornissen worden veel gezien bij mensen die ook afhankelijk zijn van een middel. Enerzijds wordt dit verklaard door te zeggen dat verslavingen een risicofactor vormen voor de latere ontwikkeling van een psychiatrische stoornis. Anderzijds laat het overgrote deel van het huidige bewijsmateriaal zien dat een verslaving vaak het gevolg is van een psychiatrische stoornis.

Wat zijn de karakteristieken van specifieke middelengebruikstoornissen?

Als we kijken naar de middelen waaraan mensen verslaafd raken, kunnen we onderscheid maken tussen drie groepen: de stimulerende, sedatieve en hallucinerende middelen. De eerste groep, de stimulerende middelen, hebben hun werking door het verhogen van de activiteit in het centrale zenuwstelsel, de bloeddruk en de hartslag. Binnen deze groep vallen cocaïne, de amfetaminen en cafeïne. De sedatieven werken juist omgekeerd, zij vertragen de werking van het centrale zenuwstelsel en daarmee ook de werking van het lichaam. Dit betekent vermindering van responsiviteit, pijn en angst. Onder de sedatieven vallen alcohol, opiaten met hun derivaten (waaronder heroïne, morfine, methadon en codeïne) en gesynthetiseerde kalmeringsmiddelen zoals barbituraten. Ten slotte kan iemand verslaafd raken aan hallucinerende drugs, zoals LSD, cannabis en MDMA (ecstasy). Deze beïnvloeden je perceptie, dat doen ze door het verscherpen van je sensorische waarnemingen of het creëren van illusies of hallucinaties.

Wat is een alcoholgebruikstoornis?

De meeste mensen die afhankelijk zijn van een middel zijn verslaafd aan alcohol. Er bestaan riskante drinkers, tot deze groep hoor je wanneer je op een typische drinkdag meer dan vijf (mannen) of meer dan drie (vrouwen) alcoholische drankjes drinkt. Daarnaast bestaan er binge drinkers, deze gebruiken een overmatige hoeveelheid aan alcohol tijdens één drinkgelegenheid. Het bedwelmende hoofdingrediënt van alcohol is ethyl alcohol. Dit wordt opgenomen in de bloedbaan, waarna het de hersenen en het centrale zenuwstelsel bereikt. Het middel heeft effect op de neurotransmitter GABA, die waardoor de inhiberende werking hiervan gefaciliteerd wordt.

In de eerste fase van alcoholgebruik voel je je meer relaxt. Je wordt spraakzamer en vriendelijker en voelt je zeker en blij. In de tweede fase, als je meer alcohol drinkt, worden je spraak, geheugen en gedrag steeds minder gecontroleerd. Je stemming kan in een klap omslaan van blij naar emotioneel en agressief. In de laatste fase krijg je last van coördinatieproblemen, tragere reactie en je ziet wazig. Deze fasen van alcoholeffecten worden samen het bifasische drug effect genoemd, waarbij de eerste effecten als stimulant functioneren, maar de latere effecten als depressant.

Alcohol wordt in veel samenlevingen vooral gebruikt door de verwachtingen die men heeft van het middel.

Wat houden alcoholmisbruik en -afhankelijkheid in?

Er zijn veel negatieve gevolgen op de langere termijn. Wanneer een regelmatige drinker opeens stopt, kan hij last krijgen van rusteloosheid, slapeloosheid, angst en depressie. Als een zware drinker na een paar jaar opeens stopt met drinken, kan hij zogenaamde delirium tremens ervaren. Hij wordt gek, krijgt last van hallucinaties en trillende spieren. Ook het Korsakoff-syndroom, kanker en het foetus alcohol syndroom (bij alcoholgebruik door zwangere moeders) kunnen het gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik.

DSM-5 criteria voor alcoholgebruikstoornis: alcoholgebruik dat zorgt voor beperking of leed, dat leidt tot tenminste twee van de volgende dingen binnen een jaar:

1. Alcohol wordt genomen in grotere hoeveelheden dan vooraf gepland;

2. Een aanhoudende drang of onsuccesvolle pogingen om het alcoholgebruik te reguleren;

3. Veel tijd wordt besteed aan het verkrijgen, gebruiken en het herstellen van de effecten van alcohol;

4. Craving, een sterke drang om alcohol te gebruiken;

5. Het alcoholgebruik resulteert in het niet kunnen vervullen van belangrijke verplichtingen op bijvoorbeeld het werk en thuis;

6. Aanhoudend alcoholgebruik, ondanks de effecten op interpersoonlijke, recreationele of sociale interacties of ondanks het hebben van aanhoudende fysieke of psychologische problemen die waarschijnlijk veroorzaakt worden of erger worden door de alcohol;

7. Tolerantie symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van alcoholgebruik;

8. Withdrawal symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van alcoholgebruik.

Focus point

Alcoholafhankelijk is lastig te behandelen vanwege verschillende redenen:

1. Mensen die afhankelijk zijn van alcohol, gebruiken alcohol vaak om om te kunnen gaan met moeilijkheden in het leven en dit kan terugval vergemakkelijken als deze moeilijkheden ervaren worden tijdens of na de behandeling;

2. Alcoholafhankelijkheid gaat vaak samen met andere psychische stoornissen, wat behandeling lastiger maakt;

3. Alcohol is vaak onderdeel van polydrugmisbruik en het gebruik van de ene drug kan gebruik van een andere drug ook triggeren.

Voor alcoholgerelateerde problemen zijn er vaak zelfhulpgroepen, zoals de Anonieme Alcoholisten. Daarnaast is er cognitieve gedragstherapie, zoals motivatie-verbeterende therapie, waarbij de verantwoordelijkheid om te veranderen op de cliënt wordt gelegd en de cliënt tools hiervoor krijgt. Sociaal gedrag en netwerk therapie (SBNT) is een behandeling die erop gericht is om een positief sociaal netwerk op te bouwen dat een verandering zal faciliteren. Daarnaast zijn er ook farmacatherapieën om alcohol te behandelen, deze worden later in dit hoofdstuk besproken. Er worden ook vaak korte behandelingen aangeboden. Dit kan heel nuttig zijn voor bijvoorbeeld mensen die in vroege fases van alcoholgebruik zitten en bij wie op deze manier voorkomen kan worden dat gebruik uit de hand loopt.

Wat is de prevalentie van alcoholgebruik?

Alcoholverslavingen komen twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen voor. Daarnaast komt het vaak tegelijk met andere verslavingen voor, dit heet polydrugsgebruik. Zo is 80 procent van de alcoholgebruikers ook een roker.

Wat is het verloop van alcoholgebruikstoornissen?

Ook is het een verslaving die hoog comorbide is met psychische stoornissen, zoals persoonlijkheids- en angststoornissen. Psychische stoornissen zijn dan ook een risicofactor voor alcoholmisbruik. Naast psychische stoornissen zijn ook alcoholmisbruik in de familie, langdurig negatief affect (zoals neuroticisme), conduct disorder, chronische stress (voornamelijk als kind), en het denken dat alcohol een positieve uitwerking zal hebben risicofactoren voor een verslaving aan alcohol.

Wat zijn de kosten van alcoholgebruikstoornissen?

Door alcoholgebruikstoornissen wordt de maatschappij op verschillende manieren negatief beïnvloed. Onder andere zijn er veel kosten door onder andere verlies van productiviteit, zorg, criminaliteit. Het gebruik van alcohol is geassocieerd met ongelukken met motorvoertuigen, dood door levercirrose, dood door ongelukken en moord en zelfmoord.

Wat is een tabaksgebruikstoornis?

Na alcohol is nicotine wereldwijd het meest gebruikte middel. Nicotine is het verslavende bestanddeel in tabak en zorgt voor verhoging van de bloeddruk en hartslag. Daarentegen zorgt het ook voor vermindering van stress, angst en woede. Dit wordt veroorzaakt door dopamine in het mesolimbische deel van de hersenen, wat zorgt voor een vrolijkere stemming en verminderde eetlust. Opvallend is dat verslaafde rokers zich na het roken van een sigaret net zo goed voelen als een niet-verslaafde. Als de nicotine is uitgewerkt voelt een roker zich echter gestrest. De ‘standaard’ stemming van een verslaafde komt dus pas overeen met een niet-verslaafde wanneer hij zijn nicotine heeft gehad.

Wat is de prevalentie van tabaksgebruik?

Ongeveer één derde van de volwassen wereldbevolking rookt. Ongeveer 50% van degenen die beginnen met roken in de adolescentie, blijven 15-20 jaar daarna roken. Er is wel een afname van mensen die beginnen met roken in ontwikkelde landen. Wetgevingen die roken verbieden op de werkplaats en bepaalde publieke gelegenheden, hebben gezorgd voor een afname van 'meeroken'.

Hoe wordt een tabaksgebruikstoornis gedefinieerd?

DSM-5 criteria voor tabaksgebruikstoornis: tabaksgebruik dat zorgt voor beperking of leed, dat leidt tot tenminste twee van de volgende dingen binnen een jaar:

1. Tabak wordt genomen in grotere hoeveelheden dan vooraf gepland;

2. Een aanhoudende drang of onsuccesvolle pogingen om het tabaksgebruik te reguleren;

3. Veel tijd wordt besteed aan het verkrijgen en gebruiken van tabak;

4. Craving, een sterke drang om tabak te gebruiken;

5. Het tabaksgebruik resulteert in het niet kunnen vervullen van belangrijke verplichtingen op bijvoorbeeld het werk en thuis;

6. Aanhoudend tabaksgebruik, ondanks de effecten op interpersoonlijke, recreationele of sociale interacties of ondanks het hebben van aanhoudende fysieke of psychologische problemen die waarschijnlijk veroorzaakt worden of erger worden door de tabak;

7. Tolerantie symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van tabaksgebruik;

8. Withdrawal symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van tabaksgebruik.

Focus point

Het behandelen van roken is lastig omdat rokers steeds te maken hebben met ontwenningsverschijnselen en omdat rokers het roken vaak gebruiken om om te gaan met hun negatieve stemmingen. Nicotine replacement therapy heeft als doel om de nicotine uit sigaretten te vervangen door bijvoorbeeld kauwgom. Daarnaast wordt bupropion gebruikt, deze drug beïnvloedt de hersenpaden die betrokken zijn bij afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen. Met aversion therapy wordt het fijne gevoel dat geassocieerd wordt met het roken van een sigaret vervangen door een vervelend gevoel. Cognitieve gedragstherapie helpt om te gaan met negatieve stemmingen die tot roken leiden. Tot slot worden twee vormen van complementaire therapieën gebruikt: hypnotherapie en acupunctuur.

Wat zijn de kosten van een tabaksgebruikstoornis?

De grootste kostenpost van roken is problemen in de fysieke gezondheid. Roken is een belangrijke factor bij onder andere hartziekten, beroertes en longkanker. Ongeveer 18% van de sterfgevallen in het Verenigd Koninkrijk wordt toegeschreven aan roken. Daarnaast heeft roken ook negatieve effecten op de omgeving. Passief roken (het inademen van lucht met rook) door 'meeroken' (uitgeademde rook van een roker inademen) zorgt ook voor onder andere verminderde bloedtoevoer naar het hart en is voornamelijk gevaarlijk voor baby's en jonge kinderen.

Wat is een cannabisgebruikstoornis?

Cannabis is een natuurlijke drug, afkomstig van de hennepplant. De krachtigste uit deze groep is hasj, met het derivaat marihuana, en bestaat uit gedroogde cannabis bladeren. Meestal wordt de drug gerookt door middel van een joint, maar het kan ook gegeten worden. De effecten van cannabis zorgen voor ontspanning, euforie en verscherpte waarneming die soms leiden tot hallucinaties (‘spacen’), maar ook voor vermindering van concentratie en geheugen. Bij hogere doses kan cannabis ook stimulerend werken, dan raak je geagiteerd en soms zelfs paranoïde.

Het hoofdbestanddeel van deze drug is THC, de hoeveelheid THC in cannabis bepaalt de sterkte van het effect. THC heeft psychoactieve effecten door het beïnvloeden van de cannabinoÏde receptoren in de hippocampus, het cerebellum en het striatum. Deze receptoren beïnvloeden dopaminelevels in gebieden die belangrijk zijn voor beloning en plezierige gebeurtenissen. Dit lijkt de belangrijkste route te zijn waarlangs de effecten van cannabis ontstaan.

Focus point

Cannabis werd vroeger gebruikt als medicijn. Het stond onder andere bekend om de ontspannende en pijnstillende effecten. Problemen met het gebruik van cannabis als medicijn zijn dat het een illegale drug is in de meeste landen en dat het roken van cannabis voor gezondheidsrisico's zorgt.

Wat is de prevalentie van cannabisgebruik?

De schatting is dat in 2010 2,6% tot 5% van de volwassenen cannabis gebruikte. Cannabis wordt voornamelijk gebruikt door jongvolwassenen.

Hoe wordt een cannabisgebruikstoornis gedefinieerd?

DSM-5 criteria voor een cannabisgebruikstoornis: cannabisgebruik dat zorgt voor beperking of leed, dat leidt tot tenminste twee van de volgende dingen binnen een jaar:

1. Cannabis wordt genomen in grotere hoeveelheden dan vooraf gepland;

2. Een aanhoudende drang of onsuccesvolle pogingen om het cannabisgebruik te reguleren;

3. Veel tijd wordt besteed aan het verkrijgen, gebruiken en herstellen van de effecten van cannabis;

4. Craving, een sterke drang om cannabis te gebruiken;

5. Het cannabisgebruik resulteert in het niet kunnen vervullen van belangrijke verplichtingen op bijvoorbeeld het werk en thuis;

6. Aanhoudend cannabisgebruik, ondanks de effecten op interpersoonlijke, recreationele of sociale interacties of ondanks het hebben van aanhoudende fysieke of psychologische problemen die waarschijnlijk veroorzaakt worden of erger worden door de cannabis;

7. Tolerantie symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van cannabisgebruik;

8. Withdrawal symptomen zijn geassocieerd met een hogere mate van cannabisgebruik.

Cannabis intoxicatie komt vaak voor bij een cannabisgebruikstoornis. Cannabis intoxicatie begint met een 'high' gevoel wat gevolg wordt door symptomen zoals euforie met ongepast lachen en grandiositeit, sedatie, lethargie, beperkingen in het kortetermijngeheugen, beperkt beoordelingsvermogen, verstoorde sensorische perceptie en beperkte bewegingprestatie.

Cannabis is minder verslavend dan andere drugs, maar als je het veel gebruikt kun je er afhankelijk van worden. Risicofactoren voor verslaving zijn:

• Beginleeftijd: hoe eerder je het de eerste keer gebruikt, hoe groter de kans is dat je later verslaafd raakt;

• Hoe regelmatiger je rookt, zowel nicotine als cannabis, hoe groter de kans dat je afhankelijk wordt van cannabis;

• Impulsiviteit en wisselende stemmingen;

• Gedrags- en emotionele stoornissen;

• Verslaving aan alcohol of andere drugs.

Cannabisgebruik kan een vorm zijn van zelfmedicatie. Prospectieve studies suggereren dat er een causale relatie is tussen cannabisgebruik en het ontwikkelen van psychotische symptomen en dat door cannabisgebruik het risico verdubbelt op het ontwikkelen van angst en depressie.

Wat zijn de kosten van cannabisgebruik?

Cannabisgebruik is geassocieerd met verschillende cognitieve problemen terwijl gebruikers onder invloed zijn, zoals beperkingen in reactietijd, verminderde aandachtsspanne, beperkingen in de verbale vaardigheden, vertraagd probleemoplossend vermogen en verlies van kortetermijngeheugen. Op langere termijn is cannabisgebruik geassocieerd met het syndroom van onderpresteren, waarbij gebruikers een lager IQ, lagere educationele prestaties en motivationele gebreken laten zien. Cognitieve tekorten blijven niet bestaan als het individu stopt met het gebruik. De lagere educationele prestaties en een lager inkomen kan ook aan andere factoren toe te schrijven zijn, waaronder:

• Cannabisgebruik tijdens schooljaren beperkt de educationele prestatie en daardoor carrièreperspectieven;

• Zwaar cannabisgebruik is geassocieerd met deprivatie en slechte educationele mogelijkheden;

• Het demotivationele syndroom: syndroom waarbij degenen die cannabis gebruiken waarschijnlijker degenen zullen zijn die apathie, verminderde ambitie en concentratieproblemen laten zien.

Er zijn ook fysieke consequenties op lange termijn. Cannabis bevat meer teer dan normale sigaretten, waardoor er een risico optreedt voor het ontwikkelen van onder andere kanker. Daarnaast treedt er vermindering op van het hormoon testosteron, waardoor er beperkingen kunnen ontstaan in het seksueel functioneren. Ten derde is er een negatieve invloed van chronisch cannabisgebruik op de efficiëntie van het immuunsysteem.

Wat zijn stimulerende middelen stoornissen?

Stimulerende middelen verhogen de activiteit van het centrale zenuwstelsel en verhogen bloeddruk en hartslag. Dit veroorzaakt verhoogde waakzaamheid, een gevoel van energie en zekerheid en een verhoogde snelheid van denken en gedrag. Naast nicotine bespreken we drie andere middelen met een stimulerend effect: cocaïne, amfetamine en cafeïne.

Wat is cocaïne?

Cocaïne is een natuurlijke stimulant en komt uit de cacaoplant in Zuid-Amerika. Het is een geurloos wit poeder. Cocaïne kan gesnoven, gespoten of gerookt worden. Roken wordt vaak op de free-basing manier gedaan, waarbij de cocaïne wordt opgewarmd voor het wordt gerookt. Een versie hiervan is crack cocaïne, hierbij wordt het opgewarmd in een bol van kristal. Na inname begint na ongeveer acht minuten de rush, wat een gevoel van euforie, opwinding en energie geeft, dit duurt ongeveer twintig minuten. Vervolgens heb je een verhoogde waakzaamheid en opwinding. Deze effecten van cocaïne worden veroorzaakt door de verminderde heropname van dopamine in de hersenen.

De levensprevalentie van cannabisgebruik ligt tussen de 1% en 3%.

Door het relatief korte effect van de drug kost het de verslaafde veel geld. Cocaïne afhankelijkheid kan ontstaan als een individu het moeilijk vindt om het gebruik te weerstaan als het beschikbaar is en als het gebruik leidt tot het negeren van belangrijke verantwoordelijkheden. Op de langere termijn veroorzaakt cocaïne onder andere een grote kans op een hartaanval, slaapstoornissen en paranoïde gedachten.

Hoge doses cocaïne kunnen vergiftiging veroorzaken, waarbij iemand zich angstig, gespannen en boos voelt, en psychotische of hallucinogene periodes kan hebben. De fysieke effecten van cocaïne zijn onder andere grote veranderingen in de bloeddruk, zweten, rillingen, misselijkheid, braken en verwarring.

Wat zijn amfetaminen?

Amfetaminen zijn synthetische drugs die stimulerend werken op het centrale zenuwstelsel. Veelvoorkomende vormen zijn amfetamine (benzedrine), dextroamfetamine (dexedrine) en methamfetamine (methedrine). Amfetaminen zijn erg verslavend, ze veroorzaken een gevoel van energie en zekerheid en verminderen vermoeidheid en verveling. Ze hebben ook enkele fysieke effecten, zo verhogen ze de bloeddruk en hartslag, maar ook hoofdpijn, griep en misselijkheid. Deze effecten worden bereikt door het vrijlaten van adrenaline en dopamine en het blokkeren van de heropname van deze neurotransmitters.

In het Verenigd Koninkrijk komt amfetaminegebruik voor onder 2% van de bevolking. De levensprevalentie van een amfetaminegebruikstoornis is 1,5%.

Tolerantie voor amfetamine ontstaat snel. Als eenmaal hoge doses gebruikt worden, ontstaan intense psychologische symptomen, zoals angst, paranoia en psychotische episodes. Gebruikers die afhankelijk zijn van methamfetamine (methedrine, een vorm van amfetamine), gebruiken de drug vaak voor een aantal dagen waarin niet wordt gegeten en gedronken. Hierop volgen een aantal dagen waarop de gebruikers zich depressief en moe. Amfetamine intoxicatie begint vaak met een 'high' gevoel, gevolgd door euforie, energie, spraakzaamheid en alertheid, maar hierop volgt vaak boosheid, agressie en beperkt oordelingsvermogen.

Regelmatig gebruik van amfetaminen kan op lange termijn schade veroorzaken aan het centrale zenuwstelsel. Zo kunnen dopamine en serotonine neurotransmittersystemen beschadigd worden.

Wat is cafeïne?

Iedereen kent en gebruikt weleens cafeïne. Het zit in onder meer koffie, thee, chocolade en enkele afvalmiddelen. Het heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel en verhoogt waakzaamheid, motorische activiteit en gaat vermoeidheid tegen. De negatieve effecten die cafeïne kan hebben zijn onder andere slapeloosheid, hoofdpijn, angst en duizeligheid. Het komt je lichaam binnen via je maag en verhoogt het dopamine niveau in de hersenen op dezelfde manier als amfetamines en cocaïne. Het grootste effect hiervan is merkbaar binnen een uur. Het heeft echter een halveringstijd van zes uur, waardoor het je op langere termijn uit je slaap kan houden.

Al zijn er veel mensen die het dagelijks gebruiken, toch kan het gebruik van cafeïne leiden tot vergiftiging en ontwenningsverschijnselen als je er mee stopt. Enkele van deze verschijnselen zijn hoofdpijn, depressie, angst en vermoeidheid.

Wat zijn sedativagebruikstoornissen?

Tegenover de stimulerende staan de onderdrukkende verslavende middelen. Sedativa behoren tot deze laatste groep. Sedativa is een depressant voor het centrale zenuwstelsel, wat wil zeggen dat het de activiteit van het lichaam, de reactietijd, pijn en angst verlaagt. Onder sedativa horen alcohol, opiaten en hun derivaten en gesynthetiseerde kalmeringsmiddelen, zoals barbituraten. Barbituraten is een klasse sedativa die gerelateerd is aan een synthetische samenstelling afkomstig van urinezuur.

Wat zijn opiaten?

Opiaten bestaan uit opium met zijn derivaten, waaronder heroïne, morfine, methadon en codeïne. Vroeger werden morfine en heroïne gebruikt bij medische aandoeningen, om de patiënt te kalmeren en de pijn te verminderen. Later bleek dat ze erg verslavend zijn. De synthetische vorm van opium, methadon, kan oraal worden ingenomen en heeft een langer effect. Heroïne is het meest gebruikte opiaat. Dit is een poeder en wordt rechtstreeks in een ader gespoten (dit heet mainlining). Heroïne geeft een rush gedurende vijf tot vijftien minuten direct na de injectie. Vervolgens voelt iemand zich voor ongeveer vijf à zes uur euforisch en vergeet al zijn negatieve gedachten. Echter krijgt iemand hierna meteen last van ontwenningsverschijnselen waarna de gebruiker opnieuw een shot wilt, daarom is het gebruik van de drug erg verslavend.

Opiaten hebben een onderdrukkende werking op het centrale zenuwstelsel. De drug hecht zich aan receptoren in de hersenen, en stimuleert deze om meer endorfine aan te maken. Endorfine zorgt voor verlichting van pijn, vermindering van stress en het creëren van aangename situaties.

De wereldwijde prevalentie van opiatengebruik lag in 2010 tussen de 0,3% en 0,5%.

Opiatengebruikstoornissen zijn lastig te behandelen vanwege de ernstige ontwenningsverschijnselen. Opiaten hoeven echter niet altijd verslavend te zijn. Iemand die al lange tijd drugs gebruikt, maar die er nooit voor is behandeld en verder dezelfde resultaten heeft als de algemene populatie, noemen we een gecontroleerde drugsgebruiker. Of in dit geval, een onopvallende heroïnegebruiker.

Er zijn verschillende risico's voor regelmatige opiatengebruikers. Er is ten eerste een risico op een onbedoelde overdosis als onervaren gebruikers pure vormen van heroïne niet goed verdunnen. Ten tweede kan op straat gekochte heroïne dodelijke toevoegingen bevatten. Tot slot bestaat het risico dat HIV of hepatitis doorgegeven wordt door het delen van ongesteriliseerde naalden.

Wat zijn hallucinogeengerelateerde stoornissen?

Hallucinerende drugs, ook wel psychoactieve drugs genoemd, werken door verandering van de perceptie. Ze maken gevoelssensaties sterker en zorgen voor illusies of hallucinaties. We zullen er hier twee bespreken: MDMA en LSD. Deze drugs zijn minder verslavend dan stimulanten en sedativa. Er is één drug die zowel stimulerende als hallucinerende effecten heeft, en dat is MDMA, oftewel ecstasy. Andere veel voorkomende hallucinogene drugs zijn de fencyclidines: een groep drugs die PCP ('engelenstof') en minder krachtige samenstellingen bevat, zoals ketamine, cyclohexamine en dizocilpine.

Wat is LSD?

LSD (lyserginezuurdiethylamide) is een van de eerste veelgebruikte psychedelische drugs, dat wil zeggen dat de drug verruimend werkt voor het bewustzijn. Het is geurloos, kleurloos, smaakt bitter en wordt oraal ingenomen, meestal als tablet en soms als vloeistof. Na inname merk je na ongeveer één tot anderhalf uur de effecten, waaronder verwijde pupillen, verhoogde lichaamstemperatuur, verhoging en bloeddruk en hartslag, zweten, slapeloosheid en een droge mond. De hallucinerende werking bij LSD bestaat uit scherpere waarneming, zoals van kleuren en details uit de omgeving en kan hallucinaties en verwarring van tijd en plaats veroorzaken.

In de Verenigde Staten was de jaarprevalentie in volwassenen 0,3% in 2011. Er is een afname van gebruik.

Wanneer deze effecten van LSD uit de hand lopen, kan iemand een ‘bad trip’ krijgen, waarbij hij of zij extreme gevoelens van paniek ervaart. Je kunt hiervan later ook flashbacks krijgen, deze kunnen in het ergste geval jaren duren. LSD heeft invloed op de serotonine niveaus in de hersengebieden die de visuele informatie en emotie controleren.c

Wat is ecstasy?

Ecstasy is een illegale op amfetamine gebaseerde synthetische drug met euforische effecten. Ook wel bekend als MDMA. Het wordt vaak als pil ingenomen en heeft zowel de werking van een stimulant als een hallucinogeen. Het geeft energie en bevordert de stemming. Ecstasy heeft zijn effect door dopamine en serotonine vrij te laten. Hoge dopaminelevels kunnen ook zorgen voor psychotische symptomen.

De gebruiksprevalentie wordt geschat op 0,2% tot 0,6% van de volwassenen.

Het kan uren of zelfs dagen duren totdat gebruikers van de effecten van ecstasy hersteld zijn. Symptomen van deze 'kater' zijn slapeloosheid, moeheid, duizeligheid, hoofpijn en pijnlijke kaakspieren.

Er zijn verschillende gevaren geassocieerd met regelmatig ecstasygebruik. Ten eerste veroorzaakt de drug dehydratatie, wat kan zorgen voor een hitteberoerte. Ten tweede verhoogt ecstasy de hartslag en bloeddruk, wat gevaarlijk kan zijn voor gebruikers met cardiovasculaire problemen. Tot slot is ecstasy een neurotoxine die axonen kapotmaakt waar serotonine normaal aan bindt. Verder is het gebruik geassocieerd met lange termijn problemen, zoals geheugenproblemen, slaapproblemen en angst.

Hoe ziet de etiologie van middelengebruikstoornissen eruit?

Er zijn drie fases in het gebruik van middelen: (1) experimenteren, (2) regelmatig gebruik en (3) misbruik en afhankelijkheid. In elke fase zijn er verschillende risicofactoren die de overgang naar de volgende fase kunnen beïnvloeden. Niet elk individu dat middelen gebruikt belandt uiteindelijk in fase 3, veel gebruikers doorlopen alleen fase 1 en 2. Het gebruik van drugs begint meestal met experimenteren. Je probeert verschillende drugs uit, en dit kan in sommige gevallen leiden tot verslaving.

Focus point

Leidt het gebruik van softdrugs tot gebruik van harddrugs? Aan de ene kant is het waarschijnlijker dat het gebruik van heroïne volgt op het gebruik van cannabis, maar het gaat niet altijd zo. Voor sommigen blijft drugsgebruik alleen gecontroleerd gebruik op feestjes, zonder dat afhankelijkheid ontstaat. De overgang naar harddrugs wordt meestal gevonden in mensen met psychologische problemen of andere levensproblemen.

Wat houdt de fase experimenteren in?

Een eerste belangrijke factor in de eerste fases van middelengebruik, is of een individu makkelijk toegang tot de middelen heeft en de kosten van het middel.

Ook je familie kan hier een rol in spelen, zo hangt het ervan af er vanaf of een bepaald middel vaker binnen je familie wordt gebruikt en of je thuissituatie problematisch is. Als je ouders bijvoorbeeld allebei roken, is er een grotere kans dat je daar zelf ook op jonge leeftijd mee begint. En als je veel nare dingen meemaakt, kan een drug of ander middel soms helpen om de ellende even te vergeten.

Naast familie is ook de rest van je sociale omgeving van invloed. Zo is uit onderzoek gebleken dat sociale druk ervoor kan zorgen dat je begint met roken, wat kan leiden tot een nicotineverslaving.

Ook de media spelen een belangrijke rol. Blootstelling aan advertenties over het middel in bijvoorbeeld televisieprogramma's kunnen gebruik van het middel bevorderen.

Wat houdt de fase regelmatig gebruik in?

Een andere belangrijke reden voor het gebruiken van drugs zijn de stemmingsveranderende effecten die ze hebben. Door alcohol voel je je zeker en door nicotine ontspannen. Stimulanten hebben effect op de reward pathways in de hersenen. Dat zijn de hersencircuits die het gebruik van middelen fijn maken. Dit versterkt het verlangen naar het middel, zeker als je je over het algemeen minder goed voelt (depressief of gestrest). Wanneer je denkt dat deze effecten op lange termijn zo zullen blijven kan dat ook leiden tot overmatig gebruik en uiteindelijk tot verslaving.

Alcohol myopia is het verschijnsel dat een aangeschoten of dronken persoon minder cognitieve capaciteit heeft, waardoor hij stimuli slechter verwerkt. In een positieve omgeving heeft hij aandacht voor positieve stimuli, en vergeet hij de negatieve. Als er daarentegen geen positieve stimuli zijn, versterkt dit de focus voor negatieve stimuli.

Middelengebruik kan ook regelmatig gebruik worden in de vorm van zelfmedicatie. Dit is het gebruik van meestal illegale drugs om vermeende of echte problemen te verlichten die vaak van psychologische aard zijn. Ondanks dat sommige gebruikers op de hoogte zijn van de negatieve effecten op lange termijn, blijven ze de middelen gebruiken. Hier zijn verschillende redenen voor: (1) de drug heeft intrinsieke belonende effecten en leidt tot fysieke afhankelijkheid, (2) de levens van de individuen met psychiatrische stoornissen zijn zo ellendig dat de medicinale effecten van de drug de negatieve effecten compenseert en (3) de drug vermindert niet alleen spanning en negatief affect, maar kan een individu bijvoorbeeld ook helpen omgaan met sociale situaties.

Middelengebruikers kunnen ook regelmatige gebruikers worden als ze de verwachting ontwikkelen dat het middel positieve effecten zal hebben. Deze verwachtingen zijn vaak cultureel bepaald. Deze culturele verschillen in verwachtingen beïnvloeden de frequentie van het gebruik.

Focus point

Het fijne gevoel dat men krijgt door drugsgebruik, komt doordat het dopaminesysteem in de hersenen beïnvloed wordt. Met name de neuronen in het ventrale tegmentale gebied (VTA; deel van de middenhersenen) en de nucleus accumbens (NAc; deel van het limbisch systeem) worden beïnvloed. Het VTA-NAc-pad is het belangrijkste pad in de hersenen dat geassocieerd is met plezierige effecten, die niet per se door drugs veroorzaakt worden, maar ook door bijvoorbeeld eten en seks.

Wat houdt de fase misbruik en afhankelijkheid in?

Behalve invloeden uit de omgeving, kun je ook genetische aanleg hebben voor het ontwikkelen van een verslaving. Hier zijn verschillende verklaringen voor. Ten eerste kun je een genetische aanleg voor een bepaalde verslaving hebben, maar deze wordt pas geactiveerd als je veel stress ervaart (omgevingsfactor). Ten tweede kunnen genetische factoren invloed hebben op de tolerantie voor een drug en hoe je lichaam erop reageert. Ten derde is er bewijs dat er bepaalde genen zijn die je gevoeligheid voor een alcoholverslaving bepalen. Of je deze genen erft of niet bepaalt dus mede hoe groot de kans is dat je een verslaving voor alcohol ontwikkelt.

Ook komen verslavingen vaker voor bij mensen met een lager IQ, een lager opleidingsniveau en met minder motivatie om te presteren, in vergelijking met niet-gebruikers.

Daarnaast kunnen comorbide aanwezige stoornissen zorgen voor verslechterde uitkomsten van behandeling. Er zijn twee factoren die hieraan bijdragen:

1. Mensen met comorbide psychiatrische stoornissen hebben meer kans op het hebben van stressoren na behandeling en hebben minder kans op het hebben van de juiste copingstrategieën om hiermee om te gaan. Dit kan leiden tot het terugpakken naar de drugs als zelfmedicatie.

2. Mensen met comorbide psychiatrische stoornissen beseffen minder vaak dat drugs problematisch zijn en er is meer sprake van terugval, wat suggereert dat ze de motivatie missen om zich te onthouden van drugs.

Tot slot zijn socio-economische factoren belangrijk bij de overgang van regelmatig gebruik naar afhankelijkheid. In een arme buurt heeft een individu meer kans om in aanraking te komen met drugs.

Hoe ziet de behandeling van verslavingen eruit?

Het behandelen van een verslaving is geen makkelijk of kort proces. Als iemand afhankelijk is van een middel, is dat vaak op zowel psychologisch als fysiek niveau, ervaart hij ernstige ontwenningsverschijnselen bij vermindering van gebruik en bevindt hij zich vaak in een omgeving waar de drug makkelijk verkrijgbaar is. Behandelprogramma's zijn vaak veelzijdig, verschillende procedures worden meestal gecombineerd.

Wat houden gemeenschappelijke programma's in?

De gemeente stelt vaak verschillende therapieën beschikbaar voor verslaafden. Zo bestaan er zelfhulpgroepen, zoals Anonieme Alcoholisten (AA), waarin mensen met alcoholproblemen bij elkaar worden gebracht. Deze hebben als doel ervaringen te delen en elkaar te helpen. Daarnaast zijn er drugspreventieprogramma’s. Deze proberen het eerste gebruik van drugs te voorkomen, om zo een verslaving voor te zijn. Deze programma’s bestaan meestal uit het geven van informatie over de effecten van drugs en de communicatie erover te stimuleren. Daarnaast wordt bij deze behandeling geleerd wat je moet doen als je druk voelt om drugs te gebruiken, bijvoorbeeld vanuit je omgeving. Alle methoden worden zo aangeboden dat mensen de informatie door kunnen geven aan hun omgeving. Bepaalde strategieën die in drugpreventieschema's worden gebruikt, zijn:

1. Peer-pressure resistance training: hierin leren studenten assertieve manieren om drugs af te slaan;

2. Campagnes voeren die tegenover de media staan, door bijvoorbeeld anti-roken boodschappen te plaatsen op sigarettenpakjes;

3. Peer leadership: hierbij worden jonge mensen getraind om hun leeftijdsgenootjes te voorzien van anti-drugs informatie;

4. Het veranderen van foutieve opvattingen over drugs.

Dan bestaan er nog speciale centra, residential rehabilitation centres, waar mensen tijdelijk wonen en werken en in contact komen met anderen verslaafden. Ze krijgen hier verschillende therapieën aangeboden om weer voorbereid te worden op het normale leven, zonder verslaving.

Focus point

Met sommige behandelingen voor drugsgebruik is stigma geassocieerd. Voorbeelden hiervan zijn het behandelen van heroïneverslaving met gecontroleerde heroïne-injecties en behandeling waarbij financiële beloningen gegeven worden. 'Buitenstaanders' vinden dit vaak onbegrijpelijk en keuren dit af, ondanks dat effectiviteit van deze behandelingen gebleken is.

Wat houdt gedragstherapie in?

Vaak wordt gedragstherapie gebruikt bij de behandeling van verslavingen. Deze therapie is gebaseerd op conditioneringsprincipes en heeft verschillende doelen.:

• Doel 1: de positieve ervaring die de drug veroorzaakt omvormen tot een negatieve ervaring. Dit gebeurt in geconditioneerde vorm bij aversietherapie. Het gebruik van een drug (geconditioneerde stimulus) wordt dan gevolgd door een andere drug (de aversieve ongeconditioneerde stimulus), wat vervelende fysieke reacties veroorzaakt (zoals misselijkheid). Dit kan ook mentaal gedaan worden, waarbij de patiënt wordt gevraagd om zich na het innemen van de drug een walgelijke of nare situatie in te beelden. Deze vorm van aversietherapie wordt verborgen sensitisatie genoemd.

• Doel 2: het identificeren van de omgevingsfactoren die de verslaving kunnen controleren (contingency management therapy). Dit wordt geprobeerd met eigen gedragsbeheersing training (BSCT), waarbij de cliënt wordt aangeleerd hoe hij zijn gedrag en omgeving kan herstructureren, om drugsgebruik te voorkomen. Hieronder valt onder andere gecontroleerd drinken, omdat uit onderzoek blijkt dat controle hebben over je drankgedrag beter werkt dan totale onthouding.

• Doel 3: onthouding stimuleren door gebruikers te belonen als ze drug-loze urinemonsters af kunnen leveren.

• Doel 4: het aanleren van gedrag dat normaal veroorzaakt wordt door de drug (bijvoorbeeld leren ontspannen, mediteren, sociale vaardigheidstraining en woedebeheersing).

Net als bij veel andere stoornissen, wordt ook bij de behandeling van verslavingen vaak gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie. Deze vorm van therapie heeft namelijk een positief effect op de langere termijn. Dit is bij verslavingen extra belangrijk, omdat ongeveer 90 procent een terugval heeft. Het gaat om de gedachten die een ex-verslaafde heeft over een terugval, deze zijn vaak disfunctioneel, bijvoorbeeld ‘als ik terugval in mijn verslaving, ben ik het niet waard om beter te worden’. Deze gedachten worden onthoudingsschending overtuigingen genoemd, vaak vergroten ze door de negatieve inhoud juist de kans op een terugval.

Om met deze gedachten om te gaan, is motivatie verhogende training (MET) ontwikkeld. Deze therapie traint de communicatie, werk-/school-gerelateerde vaardigheden, probleemoplossingsvaardigheden, omgaan met negatieve stemmingen, sociale vaardigheden en algemene terugvalpreventie.

Research methods

Veel methoden om data te verzamelen over middelenmisbruik zijn vaak onbetrouwbaar. Hair sample analysis is echter wel betrouwbaar gebleken. Kleine hoeveelheden van de drug zullen zich ophopen in het haar na gebruik. Een stukje haar van 3-5 cm kan informatie geven over 3-4 maanden wel of geen drugsgebruik. Ook de concentratie van de drug kan bepaald worden. Het kan echter alleen eerder drugsgebruik en niet het huidige drugsgebruik.

Wat houdt familie- en koppeltherapie in?

Veel jonge mensen gebruiken drugs en daarom kan de familie vaak nog een belangrijke rol spelen bij de behandeling. Het is echter wel zo dat de ouders zelf vaak ook gebruikers zijn. Het is belangrijk om in kaart te brengen hoe de familie eventueel bijdraagt aan het middelenmisbruik. Partners kunnen ook bijdragen aan de behandeling, waarbij ook rekening gehouden moet worden met eventuele problemen in de relatie die wellicht bijdragen aan het middelenmisbruik. Familie- en koppeltherapie zijn beide succesvol gebleken.

Welke biologische behandelingen zijn er?

Om van een drugsverslaving af te komen, worden vaak ook weer drugs gebruikt. Dit wordt ontgifting of detoxificatie genoemd en wordt meestal gecombineerd met psychologische behandelingen. Detoxificatie kan in verschillende vormen worden toegepast:

1. Voor het verminderen van ontwenningsverschijnselen, dit is bijvoorbeeld wat anxiolytische drugs doen.

2. Het voorkomen van terugval door antagonistische drugs door het druggebruik aversief te maken. Hieronder valt het gebruik van Antabuse, een drug die wordt gebruikt bij detoxificatie van een alcoholverslaving. Antabuse heeft zijn werking door het veroorzaken van misselijkheid en braken als alcohol wordt ingenomen.

3. Het blokkeren van de positieve effecten in het CZS die de drug veroorzaakt. Onder andere naxolone werkt op deze manier. Deze drug wordt gebruikt bij mensen met een opiaatverslaving, door het voorkomen van de effecten die opiaten hebben op hersenreceptoren. Een ander voorbeeld is naltrexone, een opioide receptor antagonist die wordt gebruikt bij alcohol- en opiatenafhankelijkheid. Daarnaast is er buprenorfine, dit wordt gebruikt in het behandelen van opiatenverslaving.

4. Door iemand te laten wennen aan het gebruik van een minder sterk en minder schadelijk middel. Drughandhavingsprogramma’s werken op deze manier. Zo bestaan er methadonhandhavingsprogramma’s om van een heroïneverslaving af te komen.

Drug replacement therapy wordt gebruikt bij ernstige verslavingen. Hierbij wordt het middel waaraan het individu verslaafd is, vervangen door een middel dat minder beschadigend werkt.

Welke eetstoornissen zijn er? - Chapter 10

Eetstoornissen zijn complex en vinden hun grondslag in psychologische, sociologische en culturele fenomenen. Ontwikkelingsprocessen en psychologische processen kunnen kwetsbaarheidfactoren vormen in het ontwikkelen van eetstoornissen.

Hoe worden eetstoornissen gediagnosticeerd?

Wat is anorexia nervosa?

Anorexia nervosa (AN) is een eetstoornis, hoofdzakelijk gekarakteriseerd door het weigeren om een minimaal gewicht te behouden, een pathologische angst om aan te komen en een verstoord lichaamsbeeld waarbij de cliënten blijven vasthouden aan het idee dat ze overgewicht hebben. Tien keer zoveel vrouwen als mannen hebben deze stoornis. De twaalf maanden prevalentie voor vrouwen ligt rond de 0,4%.

De DSM-5 criteria voor anorexia nervosa zijn:

0. Een significant verminderde calorie-inname dan het lichaam vraagt, wat leidt tot een aanzienlijk te laag gewicht;

0. Intense angst om aan te komen of dik te worden;

0. Een verstoring in de manier waarop de patiënt het eigen lichaam bekijkt, onnodige invloed van het gewicht of lichaamsvorm op de zelfevaluatie.

Een objectieve manier om de ernst van de symptomen te meten is met de body mass index (BMI). Hiermee kan gemeten worden of een individu in een gezonde gewichtsklasse zit, door zowel de lengte als het gewicht van een persoon mee te nemen.

De DSM-5 maakt onderscheid tussen twee verschillende types van anorexia nervosa:

0. Het restrictieve type: bij dit type gaat de zelfuithongering niet samen met bijvoorbeeld overgeven.

0. Het purgerende type: bij dit type reguleert de patiënt het gewicht met behulp van purgeren: ‘reinigen’ door bijvoorbeeld overgeven of het gebruik van laxerende middelen.

Anorexia is geassocieerd met verschillende biologische symptomen, vanwege het ernstige effect op het lichaam. Dit zijn onder andere:

• Moeheid, hartritmestoornissen, hypotensie, lage bloeddruk en langzame hartslag;

• Droge huid en breekbaar haar;

• Nierproblemen en gastro-intestinale problemen;

• Ontwikkeling van lanugo over het lichaam;

• Uitblijven van menstruele cycli (amenorroe);

• Hypothermie.

Anorexia heeft hoge comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen, zoals depressie, OCD en sociale angststoornis.

Wat is boulimia nervosa?

Boulimia nervosa (BN) is een eetstoornis, gekarakteriseerd door een angst om aan te komen en een verstoorde lichaamsperceptie waarbij er terugkerende episodes van binge eten zijn, gevolgd door periodes van purgeren of vasten. Het verschil met het purgerende type van anorexia is dat boulimiapatiënten geen over- of ondergewicht hebben. Ongeveer 90% van de boulimiapatiënten is vrouw. De levensprevalentie in vrouwen ligt tussen de 1% en de 3%.

De DSM-5 criteria voor boulimia nervosa zijn:

0. Herhaaldelijk binge eten;

0. Frequente ongepaste compensatiemanieren om aankomen te voorkomen, zoals overgeven, vasten of excessief bewegen;

0. Binge eten en compensatiegedrag komen gemiddeld minstens één keer per week voor voor drie maanden;

0. Het zelfbeeld wordt te veel beïnvloed door de lichaamsvorm en het gewicht.

Het purgeren zorgt voor een bevrijdend gevoel na het vervelende gevoel dat een individu krijgt door het ongecontroleerde eten.

Boulimia heeft hoge comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen, waaronder depressie, SAD en persoonlijkheidsstoornissen.

Wat is een binge-eten stoornis?

De binge-eten stoornis (BED) is een eetstoornis, waarbij er terugkerende episodes van binge eten zijn, die niet gevolgd worden door periodes van purgeren of vasten zoals in boulimia. Daarom hebben patiënten vaak overgewicht en veel te maken gehad met het niet slagen om af te vallen. Het verschil met boulimia is vaak lastig en afhankelijk van hoe vaak de patiënt compensatiegedrag vertoont. BED wordt ook wel gezien als ernstige vorm van boulimia. De levensprevalentie van BED ligt rond de 3%, ongeveer anderhalf keer zoveel vrouwen als mannen hebben de stoornis.

De DSM-5 criteria voor BED zijn:

0. Herhaaldelijk binge eten;

0. Binge eten gaat samen met ten minste drie van de volgende dingen: (1) sneller eten dan normaal, (2) blijven eten tot je oncomfortabel vol bent, (3) veel eten terwijl je geen honger hebt, (4) alleen eten, omdat je je beschaamd voelt vanwege de hoeveelheid en (5) zich vies, depressief of schuldig voelen na het binge eten;

0. Leed vanwege het binge eten;

0. Het binge eten gaat niet samen met ongepast compensatiegedrag zoals gezien wordt in boulimia.

BED is geassocieerd met depressie, verminderd werkgerelateerd en sociaal functioneren, laag zelfbeeld en ontevredenheid met het lichaam.

Welke culturele en demografische verschillen zijn er in eetstoornissen?

Welke culturele verschillen zijn er?

Veel studies suggereren dat culturele verschillen en veranderingen geassocieerd zijn met verschillen in kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van eetstoornissen en dus ook risicofactoren kunnen representeren. De nadruk die in Westerse culturen op gewicht en lichaamsvormen ligt, levert een belangrijke bijdrage aan het ontwikkelen van eetstoornissen. Zo lijkt boulimia alleen te ontstaan in individuen die aan de Westerse idealen blootgesteld zijn.

Blanke Latina’s hebben een dunnere lichaamsidealen dan zwarte vrouwen. Afrikaans-Amerikaanse vrouwen zijn ook meer tevreden met hun lichaamsvormen, deze vrouwen hebben daarom meer kans op boulimia dan anorexia. Anorexia komt ook voor in delen van de wereld die niet of weinig aan Westerse invloeden blootstaan. Het weigeren van voedsel lijkt dus niet per se te liggen aan de aanwezigheid van zorgen om het gewicht en ontevredenheid met het lichaam.

Welke demografische factoren spelen een rol?

Dat vrouwen tien keer zoveel kans hebben op een eetstoornis, lijkt te komen door de idealisatie van het gewicht van vrouwen en hun grootte en lichaamsvormen in de Westerse media. Hierdoor wordt dun zijn een belangrijke sociale waarde. Daarnaast worden vrouwen vaker gedefinieerd door hun lichaam en mannen door wat ze hebben bereikt. Bij homo’s komen eetstoornissen vaker voor dan bij heteroseksuele mannen.

Hoe ziet de etiologie van eetstoornissen eruit?

Vanwege de complexiteit van eetstoornissen is wel bekend welke factoren betrokken zijn, maar niet precies op welke manier ze de ontwikkeling van eetstoornissen beïnvloeden. Er zijn verschillende risicofactoren die besproken zullen worden. Anorexia en boulimia hebben vaak dezelfde risicofactoren, maar er is niet bekend waarom een individu de ene stoornis ontwikkelt en niet de ander.

Welke biologische factoren zijn er?

Biologische benaderingen van eetstoornissen richten zich op genetische invloeden en neurobiologische factoren.

Welke genetische factoren zijn er?

Eetstoornissen hebben een genetische component, eerste graads familieleden van individuen met anorexia en boulimia hebben meer kans op deze stoornissen dan verwanten van mensen die niet met deze stoornissen gediagnosticeerd zijn. Tweelingstudies laten zien dat de genetische component ongeveer 40% tot 60% bedraagt.

Studies suggereren dat de genen die bijdragen aan het ontwikkelen van anorexia, anders zijn dan die voor boulimia. Dit is omdat boulimia cultuurgebonden lijkt te zijn, maar anorexia niet. Het is daarom waarschijnlijk dat er een genetisch component is dat zorgt voor de zelfuithongering in anorexia, maar hier is meer onderzoek naar nodig.

Welke neurobiologische factoren zijn er?

Dieronderzoek laat zien dat laesies in de laterale hypothalamus verlies van eetlust kunnen veroorzaken, wat kan resulteren in een zelfuithongering syndroom wat qua gedrag hetzelfde is als anorexia. Echter, individuen met anorexia hebben vaak wel honger en hormonale onevenwichtigheden lijken een resultaat te zijn van de stoornis in plaats van dat ze de stoornis veroorzaken.

Zelfuithongering en het behouden van een laag lichaamsgewicht kan versterkt worden door endogene opioïden die het lichaam vrijlaat om pijnsensaties te verminderen. Daarnaast worden lage niveaus van serotonine metabolieten (producten die overblijven na het afbreken van serotonine) gevonden in individuen met anorexia en boulimia. Serotonine zorgt voor een vol gevoel, mensen met lage niveaus van serotonine metabolieten zijn dus gevoelig voor binge eten. Tot slot laten patiënten met anorexia en boulimia een grotere expressie van het dopamine transporter gen DAT zien. Dopamine transporter genen regelen het in- en uitgaan van drugs in de cellen. Door de grotere expressie van het DAT gen zouden patiënten vatbaarder kunnen zijn voor de belonende effecten van eten.

Welke sociaal-culturele invloeden zijn er?

Hoe zijn de media, ontevredenheid met het lichaam en diëten van invloed?

Media invloed is een term die veranderingen in een persoons houding, gedrag en moralen beschrijft die direct beïnvloed worden door de media. Zo blijkt ontevredenheid met het lichaam gerelateerd te zijn aan het kijken van bepaalde TV-shows. Een andere belangrijke factor is ‘voedsel- en eetmode’. Hoe meer caloriearme diëten de trend worden, hoe groter het risico op de ontwikkeling van eetstoornissen. Daarbij komt dat obese mensen allerlei negatieve eigenschappen worden toegeschreven, wat alleen maar zorgt voor meer angst om dik te worden.

Ontevredenheid met het lichaam (body dissatisfaction, BD) is het gat tussen iemands echte en ideale gewicht en lichaamsvormen. Deze ontevredenheid triggert makkelijk periodes van diëten: een beperkt eetregime dat gevolgd wordt om gewicht te verliezen of om medische redenen. BD en diëten zijn belangrijke kwetsbaarheidfactoren in het ontwikkelen van eetstoornissen, maar niet genoeg. Er zijn namelijk genoeg mensen die denken dat hun lichaam afwijkt van het ideale lichaam, maar hier blij mee zijn. Ook genoeg mensen die last hebben van BD ontwikkelen geen eetstoornis.

Hoe zijn leeftijdsgenoten van invloed?

Peer influences is een term die veranderingen in een persoons houding, gedrag en moralen beschrijft die direct beïnvloed worden door leeftijdsgenootjes. Eet- en dieetgewoontes kunnen behoorlijk beïnvloed worden door hecht contact met leeftijdsgenootjes. Het is echter lastig om te bepalen of deze invloeden (1) de houding tegenover eten en lichaamsvormen bepalen en (2) een significante invloed hebben op de ontwikkeling van eetstoornissen.

Hoe is familie van invloed?

De familiesystemen theorie van Minuchin stelt dat een patiënt ingesloten is in een disfunctionele familiestructuur die het ontwikkelen van een eetstoornis vergroot. Deze families hebben een of meer van de volgende karakteristieken:

1. Enmeshment: hierbij zijn ouders opdringerig, overbetrokken bij de zaken van hun kinderen, en afwijzend tegenover de emoties en emotionele behoeftes van hun kind;

2. Overprotectie: hierbij zijn familieleden te veel bezig met de opvoeding en met een het welbevinden van anderen, het kind kan dit ervaren als overdreven controle door de ouders;

3. Rigiditeit: hierbij bestaat de neiging om de status quo in de familie te behouden;

4. Tekort aan conflictoplossing: hierbij vermijden families conflicten of zijn ze juist continu in conflict.

Moeders van kinderen met eetproblemen hebben zelf vaker disfunctionele eetpatronen en psychiatrische stoornissen. Daarnaast zijn deze moeders vaak kritisch op hun dochters uiterlijk, gewicht en aantrekkelijkheid, vergeleken met moeders die geen kinderen met eetproblemen hebben.

De beschreven factoren samen worden familiale factoren genoemd. Het is echter niet zo dat deze factoren causaal van aard zijn, het is waarschijnlijk dat er andere (bijvoorbeeld biologische of psychologische) factoren nodig zijn om uiteindelijk het ontwikkelen van een eetstoornis te triggeren.

Welke ervaringsfactoren zijn van invloed?

Negatieve ervaringen kunnen kwetsbaarheidfactoren vormen voor het ontwikkelen van eetstoornissen. Een specifieke risicofactor is seksueel misbruik in de kindertijd. Seksueel misbruik zorgt voor een hogere kans op anorexia en boulimia. Het is echter lastig om te bepalen hoe dit de ontwikkeling van eetstoornissen beïnvloedt, aangezien seksueel misbruik ook een risicofactor is voor allerlei andere psychiatrische stoornissen. Het is mogelijk dat negatieve ervaringen andere vormen van psychopathologie kunnen opwekken die de ontwikkeling van eetstoornissen mediëren. Een eetstoornis kan daarnaast ook een manier zijn om om te gaan met emotionele problemen en identiteitsproblemen. Tot slot kan een eetstoornis een persoon de mogelijkheid geven om een coherent zelfbeeld te krijgen door de aandacht te focussen op een specifiek aspect van het leven.

Welke psychologische en dispositionele factoren zijn van invloed?

Verschillende studies hebben persoonlijkheidstrekken geïdentificeerd die karakteristiek zijn voor personen met een eetstoornis. Dit zijn onder andere:

• Perfectionisme;

• Verlegenheid;

• Neuroticisme;

• Laag zelfvertrouwen;

• Hoge introspectief bewustzijn;

• Negatief of depressief affect;

• Afhankelijkheid en niet-assertief zijn.

Negatief affect refereert naar het volledige spectrum van negatieve emoties. Dat dit een karakteristiek is van anorexia- en boulimiapatiënten, is in lijn met het feit dat stemmingsstoornissen vaak comorbide zijn met anorexia en boulimia. Er is onenigheid over of negatief affect een oorzaak of gevolg is van eetstoornissen. Er is zowel bewijs voor het feit dat het een consequentie is van de stoornis als dat het een actieve rol speelt in het genereren van symptomen zoals ontevredenheid met het lichaam.

Een laag zelfvertrouwen houdt in dat een persoon zichzelf negatief waardeert. Een laag zelfvertrouwen voorspelt eetstoornissen in vrouwen en is dus niet alleen een consequentie ervan. Daarnaast worden eetstoornissen zoals anorexia soms door onderzoekers gezien als manier om een laag zelfvertrouwen te bestrijden door het hebben van controle over een specifiek deel van het leven: eten.

Perfectionisme is het stellen van ontzettend hoge standaarden voor prestaties, waarbij er overdreven zelfkritiek is. Perfectionisme kan zelfgeoriënteerd zijn, waarbij een persoon hoge standaarden stelt voor zichzelf, en het kan anderen-georiënteerd zijn, waarbij een persoon probeert te voldoen aan de hoge standaarden gesteld door anderen. Perfectionisme kan adaptief zijn, waarbij een persoon probeert de best mogelijke uitkomst te behalen, en het kan maladaptief zijn, waarbij een persoon onmogelijke doelen probeert te behalen. Perfectionisme wordt sterk geassocieerd met ontevredenheid met het lichaam en het streven naar dun zijn. Daarnaast is het ook een karakteristiek van veel andere psychologische stoornissen.

Wat zijn transdiagnostische modellen van eetstoornissen?

Het transdiagnostische cognitieve-gedragsmodel is een model van eetstoornissen dat stelt dat een disfunctioneel systeem van zelfevaluatie centraal staat bij het in stand houden van eetstoornissen en dat zelfwaarde wordt gedefinieerd in termen van controle over eten, gewicht en vormen, wat op zijn beurt weer leidt tot een beperkt dieet. Andere ondergeschikte mechanismen die eetstoornissen in stand houden in dit model zijn: een laag zelfvertrouwen, klinisch perfectionisme, interpersoonlijke problemen en stemmingsintolerantie.

Hoe worden eetstoornissen behandeld?

Eetstoornissen zijn lastig te behandelen. Er zijn verschillende uitdagingen mee gemoeid:

0. Patiënten ontkennen vaak dat ze ziek zijn of een stoornis hebben. 90% van de mensen met diagnosticeerbare problemen komen daarom niet in behandeling.

0. Patiënten met ernstige eetstoornissen hebben vaak zowel medische als psychologische behandeling nodig. In het geval van anorexia is vaak onder andere hospitalisatie nodig en het voorkomen van dood door zelfuithongering.

0. Eetstoornissen zijn vaak sterk comorbide met andere psychologische stoornissen, wat behandeling complex maakt.

Er zijn farmacologische behandelingen, familietherapie, en CBT. Daarnaast wordt ook gebruikt gemaakt van zelfhulpgroepen en alternative delivery systems. Alternative delivery systems geven patiënten toegang tot services die wellicht geen andere vormen van behandeling krijgen. Hieronder vallen bijvoorbeeld behandeling en support via telefoontherapie, email, het internet, computersoftware, CDs en virtual reality technieken.

Welke farmacologische behandelingen zijn er?

Farmacologische behandelingen zijn druggebaseerde behandelingen voor psychopathologie. Omdat anorexia- en boulimiapatiënten vaak ook depressief zijn, worden vaak antidepressiva voorgeschreven. De beste resultaten bij boulimia zijn bereikt als antidepressiva werd gebruikt in combinatie met CBT. Farmacologische behandelingen voor anorexia zijn een stuk minder succesvol dat voor boulimia. Farmacologische behandelingen hebben een hogere drop-out rate dan psychologische therapieën en allerlei bijwerkingen.

Wat houdt familietherapie in?

Een van de meest gebruikte therapieën bij eetstoornissen is familietherapie. Dit komt van de eerder besproken familiesystemen theorie die stelt dat een patiënt ingesloten is in een disfunctionele familiestructuur die het ontwikkelen van een eetstoornis vergroot. Met therapie kunnen de disfunctionele karakteristieken besproken en behandeld worden.

De Maudsley benadering is een familietherapie voor eetstoornissen met verschillende fases. De eerste fase richt zich op hoe de familie kan helpen bij het oplossen van de problemen die ze tegenkomen, de tweede fase helpt de familie om de symptomen van de eetstoornis uit te dagen en de derde fase ontwikkelt familierelaties en -activiteiten als er herstel plaats heeft gevonden.

Wat houdt cognitieve gedragstherapie in?

Voor boulimia is de meest aangeraden therapie CBT. CBT voor boulimia is gebaseerd op het eerder besproken transdiagnostische cognitieve model. Er zijn drie fases van CBT die nodig zijn om af te handelen met boulimiasymptomen en de onderliggende disfunctionele cognities:

• Maaltijdsplanning en stimuluscontrole;

• Cognitieve herstructurering om disfunctionele opvattingen over gewicht en vormen te bespreken;

• Het ontwikkelen van methoden om terugval te voorkomen.

Er is ook een ‘verbeterde’ vorm van CBT die gebruikt kan worden voor alle eetstoornissen. Hierbij wordt gericht op de motivatie om te veranderen en het helpen om op gewicht te komen en psychologische problemen te bespreken wat betreft gewicht en vormen.

CBT is succesvol voor de behandeling van boulimia wat betreft verschillende symptomen. Voordelen hierbij zijn dat er al direct verbetering te zien is en dat het therapeutische effect van de behandeling ten minste blijft voor vijf jaar na behandeling.

Wat zijn preventieprogramma’s?

Preventieprogramma’s zijn behandelingsprogramma’s waarbij geprobeerd wordt om de onset van psychopathologie te voorkomen voordat de eerste symptomen zichtbaar zijn. Programma’s gegeven op scholen trachten om:

• Kwetsbare populaties iets te leren over eetstoornissen, de symptomen en de oorzaken;

• Individuen te helpen om druk van de media en leeftijdsgenootjes om dun te zijn te verwerpen; en

• Risicofactoren te benoemen voor eetstoornissen, zoals diëten, ontevredenheid met het lichaam, enzovoorts.

Welke seksuele en gender problemen zijn er? - Chapter 11

Seksualiteit is een belangrijk deel van ons leven. Tijdens de adolescentie en jongvolwassenheid zijn seksuele prestaties vaak gerelateerd aan zelfvertrouwen.

Hoe wordt pathologisch seksueel gedrag gedefinieerd?

Omdat de meningen verdeeld zijn over wat wel en niet geaccepteerd gedrag is, is het lastig om te stellen wat ‘normaal’ is. Er zijn echter twee factoren die belangrijk zijn in het identificeren van psychopathologie in seksueel gedrag en genderidentiteit:

• Een seksuele activiteit of genderprobleem is geschikt voor behandeling als het frequent voorkomt, chronisch is, het individu leed bezorgt en het de interpersoonlijke relaties beïnvloedt; en

• Sommigen richten hun seksuele activiteit op individuen die niet deelnemen aan de activiteit of daar niet legaal toestemming voor kunnen geven (bijvoorbeeld bij pedofilie). Hierbij is het niet vereist door de diagnostische criteria dat de persoon zelf leed ervaart. Het is lastig of dit soort categorieën gelabeld moeten worden als psychopathologie.

Welke seksuele disfuncties zijn er?

Sinds de jaren ’60 en ’70 is er meer openheid gekomen over seks en seksuele activiteiten. Hierdoor kwam de mogelijkheid om hier meer onderzoek naar te doen.

Er zijn vier fases in de normale seksuele cyclus: (1) verlangen, (2) opwinding, (3) orgasme, en (4) resolutie. In al deze fases kunnen seksuele disfuncties voor komen, behalve voor de laatste fase zijn geen specifieke stoornissen beschreven. Er zijn wel de seksuele pijn stoornissen die in elke fase kunnen voor komen.

Hoe worden seksuele disfuncties gediagnosticeerd?

Seksuele disfuncties zijn problemen in de normale seksuele cyclus, waardoor een individu geen seksueel genot kan ervaren. Het is altijd belangrijk om leeftijd mee te nemen in de diagnose. Seksuele activiteit en prestaties nemen vaak af met de leeftijd. Ook andere factoren zoals cultuur en religie moeten worden bekeken.

Welke specifieke seksuele disfuncties zijn er?

Er zijn drie stoornissen die voorkomen in de eerste twee fases van de seksuele cyclus: male hypoactive sexual desire disorder, erectiestoornis en female sexual interest/arousal disorder.

De male hypoactive sexual desire stoornis wordt gekarakteriseerd door afwezigheid van of verminderde interesse in seksuele activiteiten of erotische/seksuele gedachten. De prevalentie bedraagt ongeveer 6% onder jonge mannen en 41% onder oudere mannen. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Onophoudelijke of terugkerende ontoereikende seksuele/erotische gedachten of verlangens naar seksuele activiteit voor ten minste zes maanden, wat leed bij de patiënt veroorzaakt; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

Een erectiestoornis wordt gekarakteriseerd door een onvermogen om een erectie te behouden tijdens seksuele activiteit. Ongeveer 10% van de mannen rapporteert erectieproblemen en dit verhoogt naar 20% bij mannen boven de 50 jaar. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Ten minste een van de volgende dingen komt voor bij 75% van de seksuele activiteit voor ten minste zes maanden, wat leed bij de patiënt veroorzaakt: (1) problemen met het krijgen van een erectie tijdens seksuele activiteit, (2) problemen met het behouden van een erectie tot het einde van de seksuele activiteit, (3) vermindering in stijfheid; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

De female sexual interest/arousal stoornis wordt gekarakteriseerd door een combinatie van verminderde seksuele interesse of opwinding. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Vermindering of ontbreken van interesse in seksuele opwinding/openheid, waarbij ten minste drie van de volgende dingen aanwezig zijn voor een periode van ten minste zes maanden, wat leed veroorzaakt bij de patiënt: (1) ontbreken van of verminderde interesse in seksuele activiteit, (2) ontbreken van of verminderde interesse in seksuele/erotische gedachten of fantasieën, (3) geen of verminderde initiatie van seksuele activiteit en geen ontvankelijkheid voor de partners pogingen tot seksuele activiteit, (4) geen of verminderde opgewondenheid of plezier tijdens seksuele activiteiten voor ten minste 75% van de tijd, (5) ontbreken van of verminderde seksuele interesse in reactie op alle interne en externe seksuele cues, (6) ontbreken van of verminderde genitale of niet-genitale sensaties tijdens seksuele activiteit ten minste 75% van de tijd; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

Er zijn drie stoornissen die voorkomen tijdens de orgasme fase: female orgasmic disorder, vertraagde ejaculatie en vroegtijdige ejaculatie.

De female orgasmic stoornis is een van de meest voorkomende stoornissen die wordt behandeld. Afhankelijk van verschillende factoren ligt de prevalentie tussen de 10% en 42%. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Vertraging, infrequentie of afwezigheid van orgasmes of verminderde intensiteit van het orgasme bij ten minste 75% van de seksuele activiteit voor een periode van ten minste zes maanden, wat leed veroorzaakt bij de patiënt; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

Vertraagde ejaculatie is het blijvende of terugkerende vertraagd zijn van de ejaculatie, volgend op een normale seksuele opgewonden fase. Dit komt bij minder dan 1% van de mannen voor. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Vertraging, infrequentie of afwezigheid van ejaculatie bij ten minste 75% van de seksuele activiteit voor een periode van ten minste zes maanden, wat leed veroorzaakt bij de patiënt; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

Vroegtijdige ejaculatie is het krijgen van een orgasme bij minimale seksuele stimulatie. Dit komt bij ongeveer 1% van de mannen voor. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Continue of terugkerende patronen van ejaculatie bij ongeveer één minuut vaginale penetratie en voordat de patiënt het wil bij ten minste 75% van de seksuele activiteit voor ten minste zes maanden; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

Pijn kan in alle fases van de seksuele cyclus voorkomen. In de DSM-5 is hiervoor een nieuwe diagnostische categorie aangemaakt: genito-pelvic pijn/penetratiestoornis. De criteria hiervoor zijn:

• Blijvende of terugkerende problemen met ten minste een van de volgende dingen voor ten minste zes maanden: (1) seksuele vaginale penetratie, (2) vulvovaginale pijn of bekkenpijn tijdens of voorafgaand aan vaginale penetratie, (3) leed vanwege vulvovaginale pijn of bekkenpijn tijdens of voorafgaand aan vaginale penetratie, (4) aanspanning of verstrakking van de bekkenbodemspieren tijdens vaginale penetratie; en

• De seksuele disfunctie is niet beter te verklaren door niet-seksuele mentale stoornissen of relatieproblemen of andere stressoren en is niet toe te schrijven aan de effecten van medicatie/middelen of een andere medische conditie.

Hoe ziet de etiologie van seksuele disfuncties eruit?

Welke risicofactoren zijn er?

De menopauze is een belangrijke risicofactor voor female sexual interest/arousal stoornis. Ouder worden, depressie, roken en medische condities zoals diabetes en cardiovasculaire en urogenitale aandoeningen zijn risicofactoren voor disfuncties bij mannen. Daarnaast is educatie van invloed: mannen die meer geschoold zijn hebben meer kans op vroege ejaculatie en minder geschoolde mannen meer kans op een erectiestoornis. Ook is misbruik in de kindertijd een risicofactor voor seksuele disfuncties. Seksuele disfunctie komt tot slot meer voor bij vrouwen dan bij mannen (43% tegenover 31%).

Welke theorieën zijn er met betrekking tot de etiologie?

Vaginisme wordt van uit de psychoanalytische benadering gezien als dat vrouwen vijandigheid uiten richting de man en bij vroegtijdige ejaculatie dat mannen vijandigheid uiten richting de vrouw. Vaginisme is het onvrijwillig samentrekken van de spieren rond de vagina bij vaginale penetratie. Van alle mensen die behandeling zoeken voor seksuele disfuncties, leidt 15%-17% aan vaginisme.

Het twee-factor model van Masters en Johnson heeft twee belangrijke componenten die bijdragen aan seksuele disfunctie:

• Een aangeleerde of geconditioneerde factor waarbij negatieve vroege gebeurtenissen zorgen voor een aangeleerde angstrespons bij seksuele activiteit, zoals psychoseksueel trauma, religieuze en sociale taboes, beschamende vroege ervaringen met seks of excessief alcoholgebruik (bij mannen); en

• De toeschouwerrol die individuen innemen als reactie op hun angsten.

Het is echter nog niet helemaal duidelijk hoe deze twee componenten interacteren. Ondanks dat bekend is dat mensen met seksuele disfuncties last hebben van prestatieangst, is niet bekend of dit een oorzaak of gevolg is van de disfunctie. Prestatieangst is de angst die een persoon heeft dat hij er niet in zal slagen om een acceptabel niveau van seksuele prestatie te bereiken, waardoor een persoon er afstand van neemt en niet opgewonden kan worden.

Ook kunnen interpersoonlijke problemen de oorzaak zijn van seksuele disfuncties. Als negatieve emoties centraal staan in een relatie, zullen andere emoties zoals angst en wantrouwen interfereren met het ontwikkelen van positieve gevoelens die vereist zijn in de verlangens- en opwindingsfase van de seksuele cyclus. Het kan ook zo zijn dat een van de partners of beide partners geen of weinig kennis en ervaring hebben. Het is lastig om te zeggen of deze problemen echt de oorzaak zijn van de disfuncties, wel is het zo dat koppeltherapie vaak succesvol is.

Seksuele ervaringen zijn bevredigend als het individu open staat voor het ervaren van positieve emoties tijdens de seksuele activiteit. Negatieve emoties interfereren met de seksuele prestaties en depressie en angst zijn risicofactoren voor seksuele disfunctie.

Een kijk op de oorzaken van seksuele disfunctie is dat het komt door een combinatie van directe en indirecte factoren. Directe factoren beïnvloeden het seksuele functioneren direct, zoals prestatieangst en communicatieproblemen tussen partners. Deze directe problemen kunnen echter ontstaan door indirecte (remote) factoren, zoals schaamte- en schuldgevoelens over seksuele activiteit, gevoelens van tekortkomen, conflictgevoelens die komen door levenslange stress, enzovoorts.

Er zijn ook biologische factoren te noemen die van invloed kunnen zijn. Hierbij zijn er drie categorieën te onderscheiden:

• Disfunctie veroorzaakt door een onderliggende medische conditie, zoals dyspareunie: genitale pijn die kan komen voor, tijdens of na geslachtsgemeenschap;

• Disfunctie veroorzaakt door abnormaliteiten in geslachtshormonen, zoals testosteron (steroïdhormoon dat het ontwikkelen van de secundaire geslachtskenmerken van mannen stimuleert), oestrogeen (steroïdhormoon dat het ontwikkelen en behouden van de secundaire geslachtskenmerken van vrouwen stimuleert) en prolactine (hormoon van de hypofyse dat melkproductie stimuleert na de geboorte van een kind); en

• Veranderingen in seksuele ontvankelijkheid door ouder worden.

Tot slot zijn er sociaal-culturele factoren die seksueel disfunctioneren kunnen veroorzaken. In culturen bestaan vaak ‘regels’ over seksueel gedrag. Deze regels kunnen conflict en seksueel disfunctioneren veroorzaken. Armoede, financiële problemen en werkeloosheid zijn bijvoorbeeld gelinkt aan erectiestoornissen bij mannen en in sommige culturen vraagt de maatschappij vrouwen om hun seksualiteit te verdringen.

Hoe worden seksuele disfuncties behandeld?

Welke psychologische en gedragsmatige behandelingen zijn er?

Er zijn twee specifieke technieken om cliënten te helpen met vroegtijdig ejaculeren. De eerste is de stop-start techniek, hierbij stimuleert de partner de penis tot de cliënt aangeeft bij het hoogtepunt te komen en aangeeft dat de partner moet stoppen. De tweede is de squeezetechniek, waarbij de cliënts partner hard in de top van de penis knijpt vlak voor de ejaculatie.

De tease techniek is een methode die bedoeld is om erectiedisfunctie of orgasmestoornissen te verhelpen. Hierbij streelt de partner de cliënts genitaliën, maar stopt als de cliënt opgewonden raakt of bijna tot een orgasme komt. Zo wordt geleerd om seksueel plezier te beleven zonder dat een orgasme behaald moet worden. Voor mensen met opwindings- orgasmeproblemen is gerichte masturbatie training vaak helpend, hierbij wordt met behulp van video’s, diagrammen en soms met erotisch materiaal aangeleerd hoe een orgasme bereikt kan worden.

Koppeltherapie is een behandeling voor seksueel disfunctioneren waarbij beide partners betrokken worden en problemen worden besproken.

Seksuele vaardigheden en communicatie training is een behandelmanier waarbij een therapeut cliënten kan helpen om een deskundiger perspectief op seksuele activiteit te verkrijgen en waarbij de therapeut effectief over seks communiceert met de partners en angst vermindert om toe te geven aan seksuele activiteit.

Zelf-instructieve training wordt ook gebruikt om de cliënt aan te leren om positieve zelf-instructie te gebruiken op verschillende momenten tijdens seksuele activiteit om zo hun gedrag te leiden en angst te verminderen.

Daarnaast is gepaste begeleiding nodig, omdat seksuele disfunctie vaak ten grondslag liggen aan negatieve gebeurtenissen. Hierover praten kan helpen om de symptomen te verlichten.

Welke biologische behandelingen zijn er?

De meest bekende drugbehandelingen voor seksuele disfuncties zijn de PDE-5 inhibitors Viagra en Cialis, beide gebruikt om erectiestoornissen te behandelen. Deze drugs zorgen voor het ontspannen van de gladde spier in de penis die doorbloeding verbetert en erectie bevordert.

Yohimbine wordt ook gebruikt om erectiestoornissen te behandelen door de excretie van noradrenaline in de hersenen te faciliteren. Dit lijkt hersenneurotransmitterproblemen op te lossen die erectiestoornissen veroorzaken.

SSRIs worden gebruikt bij vroegtijdig ejaculeren.

Hormoonvervanging therapie wordt gebruikt als er lage oestrogeenlevels bij vrouwen of lage testosteronlevels bij mannen zijn.

Er zijn ook mechanische apparaten ontwikkeld om te helpen bij erectiestoornissen. Een penisprothese is hier een voorbeeld van. Deze bestaat uit een vloeistofpomp die in het scrotum geplaatst wordt en een half-stijve staaf die in de penis geplaatst wordt. Het samenknijpen van de pomp zorgt ervoor dat vloeistof vrijgelaten wordt in de staaf, waardoor de penis stijf wordt. Een alternatief hiervoor is het vacuüm erectie device (VED). Dit is een holle cilinder die over de penis geplaatst wordt. De cliënt verwijdert de lucht uit de cilinder met behulp van een handpomp, waardoor bloed in de penis getrokken wordt, wat een erectie veroorzaakt.

Welke parafilie stoornissen zijn er?

Parafilie stoornissen representeren seksuele behoeften en fantasieën waarbij ongebruikelijke bronnen van bevrediging voor gebruikt worden. Sommige parafilieën hebben betrekking op de activiteiten van de persoon zelf en sommige op erotische targets. Het is lastig om een lijn te trekken tussen wat normaal en abnormaal is. De meeste mensen willen niet handelen naar hun fantasieën en zijn blij om hun seksuele interesse in parafilische activiteiten te beperken tot het kijken van erotisch of pornografisch materiaal. Daarnaast wordt gedrag pas als abnormaal bestempeld als de seksuele neigingen van een persoon gelinkt worden aan een specifiek type stimulus of gedraging.

Hoe worden parafilie stoornissen gediagnosticeerd en beschreven?

Wat is een fetisjstoornis?

Een fetisjstoornis wordt in de DSM-5 beschreven met de volgende criteria:

• Over een periode van zes maanden terugkerende en sterke seksuele opwinding door het gebruik van niet-levende objecten of een sterke specifieke focus op niet-genitale lichaamsdelen in fantasieën, behoeften of gedragingen. Dit zorgt voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden;

• De fetisj is niet beperkt tot het kleden zoals in travestie of tot objecten zoals vibrators en andere genitale stimulators.

Fetisj zijn vaak beperkt tot artikelen die geassocieerd worden met seks, zoals bh’s of voeten. Sommigen laten het fenomeen partialisme zien: hierbij is er een fascinatie met een specifiek object of lichaamsdeel tot het punt dat er geen sprake meer is van normale seksuele activiteit.

Wat is een travestiestoornis?

Een travestiestoornis wordt in de DSM-5 beschreven als het ervaren van aanhoudende sterke seksuele opwinding door het kleden als het andere geslacht als deel van fantasieën, behoeftes of gedragingen voor ten minste zes maanden. Dit zorgt voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden. Ongeveer 2,8% van de mannen en 0,4% van de vrouwen rapporteren een travestie episode in hun leven.

Wat is exhibitionisme?

Exhibitionisme houdt in dat een persoon seksuele fantasieën heeft over het laten zien van de genitaliën aan een onbekende. De stoornis komt ongeveer bij 2% tot 4% van de mannen voor. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Aanhoudende sterke seksuele opwinding door het laten zien van de genitaliën aan een nietsvermoedend publiek voor ten minste zes maanden als deel van fantasieën, behoeftes of gedragingen;

• De patiënt heeft zich gedragen naar deze behoeftes bij personen die geen toestemming hiervoor hebben gegeven of de behoeftes zorgen voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden.

Wat is voyeurisme?

Voyeurisme wordt in de DSM-5 beschreven met de volgende criteria:

• Aanhoudende sterke seksuele opwinding door het observeren van een nietsvermoedend persoon die naakt is, aan het uitkleden is of seksuele activiteit onderneemt voor ten minste zes maanden als deel van fantasieën, behoeftes of gedragingen;

• De patiënt heeft zich gedragen naar deze behoeftes bij personen die geen toestemming hiervoor hebben gegeven of de behoeftes zorgen voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden;

• De patiënt is ten minste 18 jaar oud.

De levensprevalentie van voyeuristische activiteiten is ongeveer 12% bij mannen en 4% in vrouwen.

Wat is frotteurisme?

Frotteurisme wordt in de DSM-5 beschreven met de volgende criteria:

• Aanhoudende sterke seksuele opwinding door het aanraken van of wrijven tegen een persoon die hiervoor geen toestemming heeft gegeven voor ten minste zes maanden als deel van fantasieën, behoeftes of gedragingen;

• De patiënt heeft zich gedragen naar deze behoeftes bij personen die geen toestemming hiervoor hebben gegeven of de behoeftes zorgen voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden.

Ongeveer 10% tot 14% van de mannen die gezien worden voor parafilie stoornissen voldoen aan deze criteria.

Wat is pedofilie?

Pedofilie is de seksuele aantrekkingskracht tot kinderen van normaal 13 jaar of jonger. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Aanhoudende sterke seksuele opwinding door fantasieën, behoeften en gedragingen die seksuele activiteit met kinderen van 13 jaar of jonger bevatten;

• De patiënt heeft zich gedragen naar deze behoeftes bij personen die geen toestemming hiervoor hebben gegeven of de behoeftes zorgen voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden;

• De patiënt is ten minste 16 jaar oud en ten minste 5 jaar ouder dan het betrokken kind;

• De patiënt bevindt zich niet in de late adolescentie in een seksuele relatie met een 12- of 13-jarig kind.

De hoogste waarschijnlijke prevalentie van pedofilie bij mannen ligt tussen de 3% en 5%. Vaak hebben pedofielen niet het idee dat het fout is wat ze doen.

Er zijn verschillende onofficiële subtypes van pedofilie. Ten eerste beperken sommige pedofielen zich tot directe familie. Incest verschilt van andere vormen van pedofilie in dat het oudere, (bijna) volwassen kinderen betreft en dat er vaak een normaal heteroseksueel seksleven naast bestaat. Pedofielen die niet aan incest doen, maar opgewonden worden door seksueel onvolwassen kinderen, worden ook wel preference molesters genoemd. Ten tweede hebben pedofielen eigenlijk nooit de intentie om hun slachtoffers pijn te doen. Child rapists zijn pedofielen die hun slachtoffers wél pijn doen en soms zelfs vermoorden en alleen hierdoor seksuele bevrediging krijgen. De meeste pedofielen gaan op een standaard manier te werk, waarbij verschillende stappen worden doorlopen: (1) het kiezen van een open, kwetsbaar kind dat makkelijk over te halen is en stil zal blijven na het misbruiken, (2) beginnen met niet-seksuele verlokkingen zoals cadeautjes, (3) het introduceren van seksuele onderwerpen in de communicatie, en (4) het overstappen van niet-seksueel aanraken naar seksueel aanraken om het kind te desensibiliseren voor het doel van het aanraken.

In de VS is 12% van de mannen en 17% van de vrouwen seksueel aangeraakt toen ze kind waren. Veel slachtoffers ervaren psychologische problemen op lange termijn hierdoor.

Wat is seksueel masochisme en seksueel sadisme?

Bij een seksuele masochisme stoornis raakt een individu seksueel opgewonden door vernedering. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Aanhoudende sterke seksuele opwinding door vernederd, vastgebonden of geslagen worden of door lijden te ondergaan voor ten minste zes maanden als deel van fantasieën, behoeftes of gedragingen;

• De behoeftes zorgen voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden.

Bij een seksuele sadisme stoornis raakt een individu juist opgewonden door het lijden van anderen. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Aanhoudende sterke seksuele opwinding door het fysiek of psychologisch lijden van anderen voor ten minste zes maanden als deel van fantasieën, behoeftes of gedragingen;

• De patiënt heeft zich gedragen naar deze behoeftes bij personen die geen toestemming hiervoor hebben gegeven of de behoeftes zorgen voor leed of beperkingen in sociale, beroepsmatige en andere gebieden.

Vaak gaan masochisme en sadisme samen doordat de ene persoon houdt van pijn ondergaan en de ander houdt van een ander zien lijden. Masochisten veroorzaken vaak hun eigen lijden, zoals in hypoxyphilia, waarbij een individu een strop of plastic tas gebruikt om zuurstoftekort op te wekken tijdens masturbatie.

Ongeveer 5% tot 10% van de mensen zijn op een zeker moment in hun leven betrokken bij sadomasochistische activiteiten.

Hoe ziet de etiologie van parafilie stoornissen eruit?

Welke risicofactoren zijn er?

Ten eerste is het zijn van een man een risicofactor. Er zijn bijvoorbeeld 20 keer zoveel mannelijke masochisten dan vrouwelijke. Daarnaast is er een link gevonden tussen het erg veel betrokken zijn bij seksuele activiteiten (hyperseksualiteit) en parafilieën, zoals exhibitionisme, voyeurisme, masochisme en sadisme.

Er is veel onderzoek gedaan naar de risicofactoren voor pedofilie. Hierbij kunnen zowel remote factoren (onder andere seksueel misbruik in de kindertijd) als directe factoren (onder andere depressie) een rol spelen. Psychopathologie kan een bevorderende factor zijn in het triggeren van pedofiel gedrag.

Wat is het psychodynamische perspectief op parafilieën?

In deze kijk worden parafilieën gezien als (1) verdedigingsmechanismen om het ego te beschermen tegen onderdrukte angsten, of (2) fixatie op een pregenitale fase in de ontwikkeling. Fetisj en pedofilie kunnen bijvoorbeeld gezien worden als gedrag van individuen die normale seks te beangstigend vinden, wellicht vanwege castratieangst (psychologisch complex waarbij een man bang is om gecastreerd te worden), en voyeurisme als gedrag dat beschermt tegen het moeten omgaan met een relatie, wat vaak een deel is van een seksueel leven.

Hoe legt de klassieke conditionering parafilieën uit?

Een simpele verklaring voor parafilieën is dat ongebruikelijke seksuele behoeftes het gevolg zijn van vroege seksuele ervaringen die geassocieerd zijn met een ongebruikelijke stimulus of ongebruikelijk gedrag door associatief leren.

Hoe spelen misbruik en verwaarlozing een rol bij parafilieën?

Misbruik en verwaarlozing in de kindertijd zijn belangrijke voorspellers voor het ontwikkelen van psychologische problemen en parafilieën later in het leven. Dit kan namelijk onder ander zorgen voor een laag zelfbeeld en een onvermogen om blijvende relaties aan te gaan, wat weer kan zorgen dat een individu seksuele bevrediging gaat zoeken op manieren waarbij geen normale seksuele relatie vereist is of waarbij kinderen betrokken zijn die nog onderontwikkeld zijn zodat het individu niet in het nadeel is. Echter, niet alle individuen met parafilieën hebben misbruik en verwaarlozing meegemaakt, het is dus geen vereiste.

Hoe spelen disfunctionele opvattingen, houdingen en schema’s een rol bij parafilieën?

Cognitieve vertekeningen zijn opvattingen die seksuele daders hebben waardoor ze hun seksuele overtredingen kunnen rechtvaardigen. Zo denken pedofielen dat kinderen seks willen met volwassenen, waardoor hun gedrag sociaal acceptabel is en niet schadelijk voor het kind. Seksuele daders of verkrachters hebben vaak geïntegreerde cognitieve schema’s ontwikkeld die hun interacties met hun slachtoffers leiden en die hun gedrag rechtvaardigen, dit worden ook wel impliciete theorieën genoemd. Hierbij zijn vijf types te onderscheiden, waaronder de opvattingen dat:

• Vrouwen onkenbaar zijn;

• Vrouwen seksobjecten zijn;

• De mannelijke seksdrive onbeheersbaar is;

• Mannen van nature dominant zijn over vrouwen;

• De wereld een gevaarlijke plaats is.

Welke biologische theorieën zijn er met betrekking tot parafilieën?

Omdat de meerderheid van individuen met een parafilie man is, wordt verondersteld dat parafilieën worden veroorzaakt door abnormaliteiten in de mannelijke geslachtshormonen of door onevenwichtigheden in hersenneurotransmitters die verantwoordelijk zijn voor het reguleren van seksueel gedrag. Zo is androgeen het belangrijkste mannelijke geslachtshormoon. Ongewoon seksueel gedrag, zoals het begaan van impulsieve seksuele overtredingen, kan toe te schrijven zijn aan onevenwichtigheden in dit hormoon.

Er zijn ook enkele hersengebieden die abnormaliteiten vertonen, zoals bij sadisme, exhibitionisme en pedofilie in de temporale kwab.

Hoe ziet de behandeling van parafilie stoornissen eruit?

Behandeling wordt bemoeilijkt door het feit dat er vaak crimineel gedrag bij betrokken is waardoor er niet altijd eerlijkheid is, doordat cliënten vaak genieten van hun gedrag en door cognitieve vertekeningen. De meeste behandelingen gebruiken een veelzijdige benadering.

Welke gedragstechnieken zijn er?

Aversietherapie kan gebruikt worden om de positieve associatie tussen ongepaste stimuli en seksuele opwinding te verbreken. Deze vorm van therapie kan gebruik worden in een covert conditionering vorm, waarbij de cliënts verbeelding wordt gebruikt om seksuele stimuli te associëren met negatieve uitkomsten.

Masturbatieverzadiging is een behandeling waarbij de cliënt gevraagd wordt om te masturberen in de aanwezigheid van opwindende stimuli. Direct nadat hij klaarkomt, moet hij weer beginnen met masturberen. Dit zal leiden tot afname van de erotische waarde van de eerst opwindende stimuli.

Orgasme heroriëntatie is een behandeling waarbij ongepaste of leed veroorzakende seksuele activiteiten worden vervangen door opwinding door meer gebruikelijke stimuli.

Welke cognitieve behandelingen zijn er?

Cognitieve behandelingen zijn erop gericht om de cliënt te helpen met het identificeren en uitdagen van disfunctionele opvattingen, vaak in de vorm van CBT. Het Sex Offender Treatment Programme gebruikt CBT-methoden om seksuele daders die gevangenzitten te behandelen. Hierbij worden risicofactoren zoals seksuele preoccupatie, seksuele voorkeuren voor kinderen en een gebrek aan emotionele intimiteit met volwassenen benoemd.

Wat houdt terugvalpreventie training in?

Bij terugvalpreventie training worden cliënten geholpen om omstandigheden, situaties, stemmingen en types gedachten te identificeren die parafilisch gedrag kunnen triggeren.

Welke hormoon- en drugbehandelingen zijn er?

Antiandrogene drugs worden gebruikt om niveaus van geslachtshormonen te verminderen en zo de seksuele behoeftes te verminderen. Medroxyprogesteronacetaat en cyproterone acetaat zijn hier voorbeelden van, deze drugs verlagen specifiek het testosteronniveau.

Wat is genderdysforie?

Genderidentiteit is het innerlijke gevoel van het man of vrouw zijn. Normaal is dit congruent met het biologische geslacht. Bij genderdysforie is dit niet congruent met het biologische geslacht en voelt een individu zich het tegenovergestelde van zijn biologische geslacht.

Hoe wordt genderdysforie gediagnosticeerd en beschreven?

De hoofdkenmerken van genderdysforie zijn dat (1) het individu een sterke, blijvende cross-genderidentificatie heeft wat niet simpelweg komt door culturele voordelen die geassocieerd zijn met het zijn van het tegenovergestelde geslacht, en (2) er significant leed of beperkingen moeten zijn door de genderdysforie.

Schattingen van de prevalentie van genderdysforie laten lage percentages zien, <0,001%.

Hoe ziet de etiologie van genderdysforie eruit?

Er zijn enkele risicofactoren bekend, waaronder afstandelijke relatie met de vader voor mannen en misbruik in de kindertijd bij vrouwen.

Welke biologische factoren zijn er?

Als moeders geslachtshormonen nemen tijdens de zwangerschap, wordt het gedrag van het kind hierdoor beïnvloed. Als er bijvoorbeeld vrouwelijke hormonen worden genomen, is een jongetje minder atletisch.

Uit tweelingstudies blijkt dat genderdysforie heel erfelijk is.

Hoe ziet de behandeling van genderdysforie eruit?

Er zijn twee manieren waarop de behandeling aangepakt kan worden:

• Het biologische geslacht van een individu veranderen, zodat het congruent is met de genderidentiteit; en

• Het gebruik van psychologische methoden om genderidentiteit te veranderen, zodat het congruent is met het biologische geslacht.

Wat houdt geslachtsverandering in?

Gender reassignment surgery houdt in dat het biologische geslacht veranderd wordt door het veranderen van de biologische basiskenmerken, zodat het congruent wordt met de genderidentiteit. Dit kan met hormoontherapie en eventueel een operatie. Het proces gaat in verschillende fases, waarbij de cliënt begeleid wordt of psychotherapie krijgt. Geslachtsverandering blijkt een goede manier om genderdysforie te behandelen, ondanks dat het een heel radicale procedure is, heeft slecht een zeer klein percentage spijt.

Welke psychologische behandelingen zijn er?

Bij psychologische behandeling wordt getracht om de genderidentiteit van de cliënt te modificeren, zodat het consistent wordt met het biologische geslacht. Er worden dan bijvoorbeeld gedragsmatige en cognitieve technieken gebruikt om de gedachten en cognities mannelijk of vrouwelijk te maken.

Welke persoonlijkheidsstoornissen zijn er? - Chapter 12

Een persoonlijkheidsstoornis (PS) is een stoornis die gekarakteriseerd wordt door aanhoudende, inflexibele, onaangepaste gedachtenpatronen en gedragingen wat zich ontwikkelt in de adolescentie of vroege volwassenheid en het functioneren significant beperkt.

Welke hedendaagse issues zijn er in de diagnose van persoonlijkheidsstoornissen?

Hoe ziet de categorische benadering van persoonlijkheidsstoornissen eruit?

De DSM-IV-TR organiseerde persoonlijkheidsstoornissen in drie categorieën: (1) excentrieke persoonlijkheidsstoornissen, (2) dramatische/emotionele persoonlijkheidsstoornissen, en (3) angstige persoonlijkheidsstoornissen.

Welke problemen zijn er met de categorische benadering?

• Er is bewijs voor een dimensionele benadering van persoonlijkheidsstoornissen. Bepaalde kenmerken die bij persoonlijkheidsstoornissen horen ervaart iedereen weleens, zoals stemmingswisselingen. Daarom zijn persoonlijkheidsstoornissen eerder extreme vormen van persoonlijkheidsdimensies te noemen dan stoornissen;

• Er is veel overlap, bepaalde kenmerken komen terug in meerdere persoonlijkheidsstoornissen;

• Een aantal persoonlijkheidsstoornissen zijn zeldzaam en het is daarom niet nuttig om deze als onafhankelijke categorie te beschrijven; en

• Persoonlijkheidsstoornissen zijn vaak niet zo stabiel over de tijd. Ook dit suggereert dat een dimensionele benadering beter past.

Wat is het alternatieve model van de DSM-5?

Het alternatieve diagnostische model bevat drie discrete types van persoonlijkheidsratings:

• Niveau van persoonlijkheid functioneren: verstoringen in zelf en interpersoonlijk functioneren zijn de kern van persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de ernst van de beperking een indicatie geeft of het individu meer dan een persoonlijkheidsstoornis heeft;

• Persoonlijkheidstrekkendomeinen en -facetten: er zijn vijf persoonlijkheidstrekkendomeinen gespecificeerd: negatieve affectiviteit, onthechting, antagonisme, disinhibitie en psychoticisme waar een patiënt scores op krijgt; en

• Persoonlijkheidsstoornistypes: de diagnose wordt gebaseerd op voorgaande twee stappen: antisociale PS, vermijdende PS, borderlinde PS, narcistische PS, obsessief compulsieve PS, en schizotypische PS.

Hoe worden persoonlijkheidsstoornissen gediagnosticeerd?

De DSM-5 criteria voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen zijn:

• Een blijvend, rigide patroon van gedachten en gedrag dat significant verschilt van de verwachtingen van de cultuur waarin de persoon leeft, dat zich uit in ten minste twee van de volgende gebieden: (1) cognitie, (2) affectiviteit, (3) interpersoonlijk functioneren, (4) impulscontrole;

• Het patroon is constant en langdurig en kan herleid worden naar de adolescentie of kindertijd;

• Het patroon leidt tot leed of beperkingen op sociaal of werkgerelateerd gebied of andere levensgebieden; en

• De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door andere mentale stoornissen of toe te schrijven zijn aan de effecten van een middel of een andere medische conditie.

Hoe ziet cluster A eruit: excentrieke persoonlijkheidsstoornissen?

Het cluster excentrieke persoonlijkheidsstoornissen bevat drie subtypes:

• Paranoïde PS;

• Schizoïde PS; en

• Schizotypische PS.

Wat houdt een paranoïde persoonlijkheidsstoornis in?

Een paranoïde PS wordt gekarakteriseerd door een blijvend patroon van argwaan en wantrouwen tegenover anderen. Onschuldige opmerkingen worden geïnterpreteerd als bedreigend en intenties van anderen als kwaadaardig. De DSM-5 criteria voor deze PS zijn:

• Een algemeen wantrouwen tegenover anderen in zoverre dat hun motieven worden gezien als kwaadaardig, aangegeven door minstens vier van de volgende dingen: (1) verdenkingen dat anderen hem/haar misbruiken, pijn doen of misleiden, (2) fixatie op onrechtvaardigde twijfel over de betrouwbaarheid van vrienden, (3) niet willen om anderen te vertrouwen, vanwege een angst dat de informatie tegen hem/haar gebruikt kan worden, (4) ziet verborgen dreigingen in niet-bedreigende woorden of gebeurtenissen, (5) draagt blijvende wrok met zich mee, (6) ziet aanvallen op zijn/haar karakter of status die anderen niet zien en reageert snel boos, (7) heeft blijvende verdenkingen over de trouw van de seksuele partner;

• De symptomen zijn niet alleen aanwezig tijdens een andere psychotische stoornis.

Wat houdt een schizoïde persoonlijkheidsstoornis in?

Individuen met een schizoïde PS worden vaak beschreven als ‘einzelgängers’ die geen normale range van emoties uiten en weinig beloning ervaren uit activiteiten. De DSM-5 criteria voor deze PS zijn:

• Een blijvend patroon van afscheiding van sociale relaties en een beperkte range van emotie-expressie in relationele situaties, aangegeven door ten minste vier van de volgende dingen: (1) houdt niet van of wil geen hechte relaties, (2) heeft voorkeur voor solitaire activiteiten, (3) heeft weinig of geen plezier in seksuele ervaringen met een ander, (4) heeft plezier in weinig of geen activiteiten, (5) heeft geen hechte vrienden of vertrouwelingen buitenom directe familie, (6) ongevoelig voor lof of kritiek van anderen, (7) laat emotionele koelheid, onthechting of vlakke expressie zien;

• De symptomen zijn niet alleen aanwezig tijdens een andere psychotische stoornis.

Wat houdt een schizotypische persoonlijkheidsstoornis is?

Een schizotypische PS wordt gekarakteriseerd door excentriek gedrag, te zien in vreemde denk- en communicatiepatronen. De DSM-5 criteria voor deze PS zijn:

• Een blijvend patroon van sociale en relationele tekortkomingen, bewezen door moeite met en verminderde vaardigheid voor hechte relaties, en verstoringen en eigenaardigheden in gedrag, te zien in ten minste vijf van de volgende dingen: (1) opvattingen of waarnemingen die irrelevant, onbeduidend of ongerelateerd zijn, (2) vreemde opvattingen die gedrag beïnvloeden en die niet passen in de subculturele normen, (3) vreemde waarnemingen van wat er rond de persoon gebeurt, (4) vage gedachten en woorden, (5) wantrouwige of paranoïde ideeën, (6) ongepaste of beperkte emotie-expressie, (6) excentriek gedrag of voorkomen, (7) heeft geen hechte vrienden of vertrouwelingen buitenom directe familie, (8) veel sociale angst ondanks vertrouwdheid;

• Dit patroon is niet onderdeel van schizofrenie of een andere psychotische stoornis.

Een probleem met deze PS is dat het hoge comorbiditeit heeft met de andere persoonlijkheidsstoornissen, voornamelijk paranoïde PS en vermijdende PS. Daarnaast is er bewijs dat schizotypische PS sterk gerelateerd is aan schizofrenie en hier ook een risicofactor voor is.

Hoe ziet cluster B eruit: dramatische/emotionele persoonlijkheidsstoornissen?

Het cluster dramatische/emotionele persoonlijkheidsstoornissen bevat vier subtypes:

• Antisociale PS;

• Borderline PS;

• Narcistische PS; en

• Histrionische PS.

Focus point

Veel persoonlijkheidsstoornissen worden gekarakteriseerd door impulsiviteit. De DSM-5 beschrijft een aantal impuls-gebaseerde problemen apart:

• Intermittent explosive disorder: hierbij treden episodes op waarbij er sprake is van onvermogen om agressieve impulsen te beheersen, wat vaak resulteert in criminele misdrijven.

• Kleptomanie: hierbij kunnen impulsen om objecten te stelen niet onder controle gehouden worden.

• Pyromanie: hierbij zijn er terugkerende patronen van brandstichten voor plezier, voldoening of ontspanning.

Wat houdt een antisociale persoonlijkheidsstoornis in?

Een antisociale PS wordt gekarakteriseerd door impulsief gedrag en het ontbreken van spijtgevoelens en is sterk gelinkt aan crimineel gedrag. De termen sociopaat en psychopaat worden ook wel gebruikt om deze stoornis te beschrijven. De DSM-5 criteria voor deze PS zijn:

• Een patroon van onverschilligheid tegenover en schending van de rechten van anderen wat te zien is in ten minste drie van de volgende dingen sinds het 15^e levensjaar: (1) het niet conformeren aan sociale normen en regelmatig onwettig gedrag vertonen, (2) liegen, zich voordoen als iemand anders of anderen misleiden voor persoonlijk nut, (3) het niet vooruit kunnen plannen of impulsiviteit, (4) prikkelbaarheid en agressie wat leidt tot fysieke gevechten, (5) risicovolle onverschilligheid tegenover de veiligheid van zichzelf en anderen, (6) consistent onverantwoordelijk gedrag, (7) gebrek aan spijt;

• De persoon is ten minste 18 jaar oud;

• Het antisociale gedrag is niet geassocieerd met symptomen van schizofrenie of manie.

Focus point

Onderzoek uit 1998 suggereert dat ADHD een risicofactor is voor het ontwikkelen van een antisociale PS. Recenter onderzoek laat echter zien dat er slechts een zwakke link is tussen ADHD en antisociale persoonlijkheidsstoornissen.

Focus point

Antisociale persoonlijkheidsstoornissen zijn sterk geassocieerd met crimineel en antisociaal gedrag. Voorspellers van crimineel en antisociaal gedrag zijn: conduct disorder, aanhoudend agressief gedrag voor het 11^e levensjaar, vechten en hyperactiviteit, laag IQ en laag zelfbeeld, aanhoudend liegen, wegrennen van thuis, vandalisme, spijbelen, instabiel familieleven, falen op school, roken/alcoholgebruik/druggebruik/problemen met de politie/seks voor het 15^e levensjaar, het hebben van een ouder met een antisociale PS en het hebben van een achtergrond met geweld, armoede en conflict in de familie.

Wat houdt een borderline persoonlijkheidsstoornis in?

Een borderline PS wordt in de DSM-5 als volgt beschreven: het langdurig instabiel zijn van relaties, zelfbeeld en gedrag met veel impulsiviteit beginnend in de vroege volwassenheid, te zien in ten minste vijf van de volgende dingen:

• Wanhopige pogingen om echte of ingebeelde achterlating te vermijden;

• Een patroon van instabiele en intense interpersoonlijke relaties, fluctuerend tussen ophemeling en afschrijving;

• Constant instabiel zelfbeeld en identiteitsverstoring;

• Potentiele impulsiviteit tot zelfbeschadiging in ten minste twee gebieden, zoals seks, middelenmisbruik of roekeloos rijden;

• Herhaald suïcidaal gedrag of zelfverminking;

• Emotionele instabiliteit vanwege reactiviteit van de stemming;

• Ongepaste, intense angst of moeite om boosheid onder controle te houden;

• Stressgerelateerde paranoïde idealisatie of ernstige dissociatieve symptomen.

Wat houdt een narcistische persoonlijkheidsstoornis in?

Een narcistische PS wordt in de DSM-5 als volgt beschreven: een blijvend patroon van grandioosheid, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie, beginnend in de vroeg volwassenheid, te zien in ten minste vijf van de volgende dingen:

• Een groot, overdreven gevoel van eigendunk en zelfontwikkeling;

• Preoccupatie met illusies van ongelimiteerd succes, macht, schoonheid of ideale liefde;

• Geloof dat hij/zij speciaal is en alleen begrepen kan worden door mensen van gelijke ‘speciaalheid’;

• Vraagt excessieve bewondering;

• Heeft onredelijke verwachtingen van voordelige behandeling;

• Buit anderen uit voor persoonlijk gewin;

• Gebrek aan compassie en kan de behoeften en gevoelens van anderen niet identificeren;

• Vaak jaloers op anderen en gelooft dat anderen jaloers zijn op hem/haar;

• Is verwaand en laat zelfingenomen gedrag en houdingen zien.

Wat houdt een histrionische persoonlijkheidsstoornis in?

Een histrionische PS wordt gekarakteriseerd door het zoeken naar aandacht en het oncomfortabel of niet blij voelen als een individu niet in het middelpunt staat. De DSM-5 beschrijft deze PS als volgt: een continu patroon met veel emotionaliteit, aandachtzoeken, beginnend in de vroeg volwassenheid, te zien in ten minste vijf van de volgende dingen:

• Ongelukkig voelen in situaties waarin hij/zij niet in het middelpunt van de belangstelling staat;

• Grote mate van ongepast, seksueel suggestief of provocerend gedrag in interacties met anderen;

• Laat snelle wisselingen en oppervlakkige uitingen van emoties zien;

• Gebruikt vaak het persoonlijke voorkomen om aandacht naar zichzelf te trekken;

• Heft een excessief impressionistische en detail-loze manier van praten;

• Is zelf-dramatisch, heel theatraal en gebruikt overdreven emotie-expressie;

• Wordt gemakkelijk beïnvloed door anderen;

• Voelt relaties als veel intiemer dan ze werkelijk zijn.

Hoe ziet cluster C eruit: angstige persoonlijkheidsstoornissen?

Het cluster angstige persoonlijkheidsstoornissen bevat drie subtypes:

• Vermijdende PS;

• Afhankelijke PS; en

• Obsessief compulsieve PS.

Wat houdt een vermijdende persoonlijkheidsstoornis in?

Een vermijdende PS wordt door de DSM-5 beschreven als een aanhoudend patroon van sociale terughoudendheid, gevoelens van ontoereikendheid en hypersensitiviteit voor kritiek, beginnend in de vroeg volwassenheid, te zien in ten minste vier van de volgende dingen:

• Vermijden van bezigheden waarbij veel interpersoonlijk contact is vanwege angst voor kritiek of verwerping;

• Anderen niet willen benaderen tenzij er zekerheid is van goedkeuring en leuk gevonden worden;

• Terughoudendheid in intieme relaties vanwege angst voor spot of schaamte;

• Fixatie op afkeuring of verwerping in sociale situaties;

• Geremdheid in nieuwe relaties vanwege gevoelens van ontoereikendheid;

• Gevoel van sociaal incompetent, onaantrekkelijk of minder zijn dan anderen;

• Sterk terughoudend in het deelnemen aan nieuwe activiteiten vanwege mogelijke schaamte.

Sommige clinici geloven dat vermijdende PS en sociale angststoornis samen te nemen zijn in een breder sociale angst spectrum.

Wat houdt een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis in?

Een afhankelijke PS wordt in de DSM-5 beschreven als een onvermijdelijke en extreme behoefte aan verzorgd worden, wat leidt tot onderdanig en aanhankelijk gedrag en verlatingsangst, beginnend in de vroeg volwassenheid, te zien in ten minste vijf van de volgende dingen:

• Het niet kunnen maken van alledaagse beslissingen zonder een onnodig hoge mate van advies en bevestiging van anderen;

• Het nodig hebben van anderen om het grootste deel van de verantwoordelijkheden van het dagelijks leven op zich te nemen;

• Moeite met het uiten van het niet eens zijn met iemand vanwege angst voor het verliezen van support;

• Moeite met zelf dingen doen of initiëren;

• Het oncomfortabel of bang voelen als hij/zij alleen gelaten wordt vanwege een angst om niet voor zichzelf te kunnen zorgen;

• Met spoed zoeken naar een nieuwe ondersteunende relatie als de voorgaande eindigt;

• Onrealistisch geobsedeerd zijn door angst voor het alleen gelaten worden om voor zichzelf te zorgen.

Wat houdt een obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis in?

Een obsessief compulsieve PS wordt in de DSM-5 beschreven als een aanhoudend patroon van bezighouden met ordelijkheid, perfectie en mentale en interpersoonlijke controle, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie, beginnend in de vroeg volwassenheid, te zien in ten minste vier van de volgende dingen:

• Een obsessie met details, regels, lijsten, organisatie of schema’s, waardoor de kern van de activiteit vervalt;

• Perfectionisme dat de voltooiing van de taak hindert;

• Excessieve toewijding aan werk tot aan het zichzelf verbieden van sociale en recreatieve activiteiten;

• Inflexibiliteit wat betreft moralen, ethiek en waarden;

• Onvermogen om afgedragen of waardeloze objecten weg te gooien, ondanks dat deze geen emotionele waarde hebben;

• Terughoudend in dingen aan andere overgeven, tenzij zij het precies zo willen doen als hij/zij vraagt;

• Pot geld op en is terughoudend om het te gebruiken;

• Is rigide en koppig.

Wat is de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen?

Er is onzekerheid over de daadwerkelijke prevalenties van persoonlijkheidsstoornissen, dit komt door issues met (1) de betrouwbaarheid in het stellen van de diagnoses, (2) potentiële genderbias in de diagnose van bepaalde stoornissen en (3) de zwakke temporele stabiliteit van persoonlijkheidsstoornissen. Data uit verschillende studies laten zien dat de prevalentie in de algemene populatie ligt tussen de 10% en de 14%.

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van een PS, waaronder onderdeel zijn van een lage sociaaleconomische klasse, leven in de binnenstad, jongvolwassen zijn, en gescheiden, weduwe of nooit getrouwd zijn. Daarnaast is het fysiek, verbaal of seksueel misbruikt zijn in de kindertijd een risicofactor voor het ontwikkelen van een PS en dan met name voor een borderline PS.

Hoe ziet de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen eruit?

Welke etiologische factoren zijn er bij excentrieke persoonlijkheidsstoornissen?

Welke psychodynamische benaderingen zijn er?

Er wordt geredeneerd dat oorzaken van paranoïde en schizoïde persoonlijkheidsstoornissen liggen in de relatie met de ouders. Bij een paranoïde PS zouden de ouders veeleisend, afstandelijk, rigide en afwijzend zijn. Bij een schizoïde PS zouden ouders het kind afgewezen of zelfs misbruikt hebben, waardoor het kind geen liefde kan geven of ontvangen.

Hoe zijn cluster A stoornissen gerelateerd aan schizofrenie?

Er is bewijs dat persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A sterk gerelateerd zijn aan schizofrenie en samen een schizofrenie spectrum stoornis vormen. Zo is er een genetische link ontdekt tussen cluster A stoornissen en schizofrenie. Daarnaast lijken de hersenabnormaliteiten en fysiologische abnormaliteiten bij cluster A stoornissen sterk op de abnormaliteiten gevonden bij schizofrenie. Ook beperkingen in cognitief en executief functioneren zijn vergelijkbaar bij cluster A stoornissen en schizofrenie.

Welke etiologische factoren zijn er bij dramatische/emotionele persoonlijkheidsstoornissen?

Welke factoren zijn er bij een antisociale PS?

Een van de beste voorspellers van een antisociale PS is een diagnose van conduct disorder in de kindertijd. Specifieker zijn er drie paden die een antisociale PS voorspellen:

• Een ‘openlijk’ agressief pad dat zich ontwikkelt van pesten tot vechten tot serieus geweld;

• Een ‘verborgen’ agressief pad dat zich ontwikkelt van liegen en stelen tot serieuze schade aan bezittingen;

• Een ‘autoriteitsconflict’ pad dat zich ontwikkelt door verschillende gradaties van oppositioneel en uitdagend gedrag.

Er zijn verschillende ontwikkelingsfactoren die bijdragen aan het krijgen van een antisociale PS. Het lijkt zo te zijn dat modellering en imitatie zorgt voor het aanleren van antisociaal gedrag. Psychodynamische benaderingen stellen dat de afwezigheid van liefde van de ouders in de kindertijd zorgt voor een onvermogen bij het kind om anderen te vertrouwen.

Uit tweeling- en adoptiestudies blijkt dat genetische factoren van invloed zijn op het ontwikkelen van en antisociale PS. De erfelijkheid ligt tussen de 40% en 69%. Echter, deze studies laten ook zien dat omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen.

Cognitieve modellen stellen dat individuen met antisociale persoonlijkheidsstoornissen disfunctionele schema’s hebben ontwikkeld, dit zijn disfunctionele opvattingen die problematisch gedrag bij in stand houden. Een voorbeeld van zo’n schema is de ‘verlaten en misbruikt kind’ modus, waarbij het kind onder andere gevoelens van pijn, verlatingsangst en minderwaardigheid ontwikkelt.

Tot slot zijn er fysiologische en neurologische factoren te noemen. Ten eerste laten individuen met antisociale persoonlijkheidsstoornissen een verminderde angstrespons zien. Ten tweede reageren ze met een langzamere autonome arousal op emotionele of verontrustende stimuli, wat suggereert dat ze bedreigende stimuli makkelijker kunnen negeren dan de meeste mensen. Ten derde kan vaak geen angstrespons aangeleerd worden bij aversive conditioning. Daarnaast is er verminderd prefrontaal hersen functioneren.

Welke factoren zijn er bij een borderline PS?

Er zijn verschillende risicofactoren aan te wijzen voor het ontwikkelen van een borderline PS. De meeste hebben te maken met moeilijkheden in de kindertijd en dan voornamelijk met een problematische opvoeding, zoals fysiek verbaal en seksueel misbruik, afwijzing of liefdeloze ouders.

Er is bewijs voor een genetische component in de ontwikkeling van een borderline PS. Lage levels van serotonine en dopaminedisfunctie kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling van de stoornis. Neuroimaging technieken laten daarnaast zien dat onder andere in de frontale kwab en het limbisch systeem abnormaliteiten zijn in patiënten met een borderline PS. De stoornis komt vaak samen voor met een bipolaire stoornis, waardoor deze ook wel samen ondergebracht worden in een bipolaire stoornis spectrum.

Er zijn verschillende psychologische theorieën die trachten borderline persoonlijkheidsstoornissen te verklaren. Sommige vormen van de psychodynamische theorie, zoals de object-relaties theorie, stellen dat patiënten inadequate support en liefde hebben ontvangen van belangrijke personen zoals de ouders, wat resulteert in een onzeker ego, wat leidt tot het ontbreken van zelfvertrouwen en angst voor afwijzing. Deze theorie stelt ook dat individuen met zwakke ego’s gebruik maken van het verdedigingsmechanisme splitting, wat inhoudt dat ze mensen, gebeurtenissen of dingen op een zwart-witte manier bekijken. In hun beleving zijn mensen goed of slecht, zonder dat daar een grijs gebied tussen zit.

Welke factoren zijn er bij een narcistische PS?

Psychodynamische theorieën stellen dat individuen met een narcistische PS jeugdervaringen hebben met koude, afwijzende ouders die maar zeldzaam lof uitten naar hun kind. Daarom proberen cliënten te zoeken naar bevestiging.

Deze PS is sterk geassocieerd met een antisociale PS. Echter zijn individuen met een narcistisch PS van een antisociale PS te onderscheiden door hun gevoel van grandioosheid en eigendunk.

Welke factoren zijn er bij een histrionische PS?

Er is weinig bekend over de etiologie van histrionische persoonlijkheidsstoornissen. De dramatische uitingen van emotie en aandachtzoekend gedrag zouden manifestaties zijn van een onderliggend conflict. Psychodynamische theorieën verschillen van mening over de oorzaken van het onderliggende conflict.

Welke etiologische factoren zijn er bij angstige persoonlijkheidsstoornissen?

Welke factoren zijn er bij een vermijdende PS?

Een vermijdende PS is sterk geassocieerd met onder ander introversie, neuroticisme, laag zelfvertrouwen, pessimisme en met verhoogde emotionele reactiviteit op dreiging. Er blijkt ook een genetische component te zijn, de kans op een vermijdende PS is twee tot drie keer zo groot als deze in de familie voorkomt. De stoornis is sterk gerelateerd aan de sociale angststoornis, waardoor deze samengebracht zouden kunnen worden onder een breder sociale angst spectrum.

Welke factoren zijn er bij een afhankelijke PS?

Psychodynamische theorieën hebben etiologie modellen voor een afhankelijke PS ontwikkeld die sterk lijken op de modellen voor depressie, aangezien symptomen van een afhankelijke PS verminderen door medicatie te gebruiken die gebruikt wordt om depressie te behandelen. Zo stellen object-relatie theoretici dat afhankelijkheid en angst voor afwijzing komen door verwaarlozing of verlies van een ouder in de kindertijd. Daarnaast is heeft een afhankelijke PS vaak comorbiditeit met verschillende angststoornissen.

Welke factoren zijn er bij een obsessief compulsieve PS?

Er is heel weinig onderzoek naar de etiologie van obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornissen. Wel is bekend dat onderliggende kwetsbaarheidfactoren vaak gerelateerd zijn aan een opvoedingsstijl met psychologische manipulatie en schuld inductie. Een interessant gegeven is dat de comorbiditeit van een obsessief compulsieve PS met OCD slechts 22%, terwijl er grote overlap is tussen deze twee stoornissen.

Hoe ziet de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen eruit?

Er zijn verschillende factoren die het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen lastig maken:

• Individuen met persoonlijkheidsstoornissen hebben vaak niet door dat hun gedrag problematisch is en vaak weten ze dan ook niet dat ze behandeling nodig zouden hebben;

• Individuen met persoonlijkheidsstoornissen zijn vaak vatbaar voor veel andere psychiatrische stoornissen. Dit maakt behandeling lastig, omdat (1) individuen meer verstoord zijn en intensievere behandeling nodig hebben, (2) veel persoonlijkheidsstoornissen bestaan uit ingebakken gedragingen die in de toekomst waarschijnlijk moeilijkheden op gaan leveren die symptomen kunnen triggeren van andere stoornissen, en (3) veel persoonlijkheidsstoornissen karakteristieken hebben die individuen manipulatief maken en zorgen voor wantrouwen, waardoor het aangaan van een goede relatie met de therapeut een uitdaging wordt;

• Het is moeilijk aan te wijzen wat nu precies verstoord is bij persoonlijkheidsstoornissen en dus moeilijk wat behandeling nodig heeft; en

• Per persoon verschillen de karakteristieken. In het algemeen kan wel gezegd worden dat een individu (1) bepaalde levensvaardigheden moet opdoen, (2) emotionele controlestrategieën moet leren, en (3) de vaardigheid van mentalisatie moet leren.

Welke drugbehandelingen zijn er?

Drugbehandelingen worden meestal gebruikt bij persoonlijkheidsstoornissen om de comorbide stoornissen te behandelen, zoals angststoornissen. Wel is gevonden dat antidepressiva effectief zijn bij cluster C symptomen en drugs voor agressie en impulsiviteit bij cluster B symptomen.

Welke psychodynamische benaderingen zijn er?

Psychodynamische theorieën beschrijven vaak problematische relaties met ouders om persoonlijkheidsstoornissen te verklaren. Inzicht wordt als belangrijk mechanisme gezien in de behandeling, namelijk het verkennen en oplossen van deze ervaringen in de ontwikkeling. Object-relaties psychotherapie is een behandeling die het zwakke ego van het individu tracht te versterken zodat ze issues in hun leven kunnen benoemen zonder dat ze constant van de ene extreme kijk naar de andere extreme kijk gaan.

Wat is dialectische gedragstherapie?

Dialectische gedragstherapie is een cliënt-gecentreerde therapie die cliënten tracht te voorzien van inzicht in hun disfunctionele manieren van denken over de wereld die voornamelijk succesvol is bij borderline persoonlijkheidsstoornissen. Hierbij zijn vier fases:

• Het benoemen van gevaarlijke en impulsieve gedragingen en de cliënt helpen om te gaan met deze gedragingen;

• De cliënt helpen om extreme emoties te matigen;

• Het verbeteren van het zelfvertrouwen van de cliënt en de cliënt coachen in het omgaan met relaties; en

• Het promoten van positieve emoties.

Hoe wordt CBT toegepast bij persoonlijkheidsstoornissen?

CBT bij persoonlijkheidsstoornissen houdt in dat logicafouten en disfunctionele schema’s verkend worden die ten grondslag liggen aan de persoonlijkheidsstoornissen. Specifiek bij een borderline PS moet de therapeut opletten dat de cliënt empathisch behandeld moet worden vanwege de gevoeligheid voor kritiek. Daarnaast is het bij deze patiënten goed om de disfunctionele schema’s te veranderen door de cliënt te ‘heropvoeden’ om een emotionele band met de cliënt op te bouwen en zo de disfunctionele schema’s uit te kunnen dagen.

40% tot 50% van de cliënten herstelt na behandeling met CBT.

Wat houdt schematherapie in?

Schema-gefocuste cognitieve therapie of schematherapie wordt gebruikt om disfunctionele manieren van denken en onaangepaste cognitieve schema’s die zich ontwikkelen tijdens de kindertijd te benoemen. Hierbij wordt uiteindelijk bereikt dat het geloof in de schema’s vermindert en dat alternatieve perspectieven ontwikkeld worden.

Welke somatische-symptomen stoornissen zijn er? - Chapter 13

Hoe worden somatische-symptomen stoornissen gediagnosticeerd?

Wat is een somatische-symptomen stoornis?

Somatische-symptomen stoornissen worden gekarakteriseerd door psychologische problemen die zich uiten als fysiologische problemen of als psychologisch leed wat veroorzaakt wordt door fysiologische symptomen of kenmerken. De DSM-5 criteria zijn:

• Laat ten minste één somatisch symptoom zien voor ten minste zes maanden dat zorgt voor leed of verstoring in het dagelijks leven; en

• Ongegronde gedachten, gevoelens of gedragingen gerelateerd aan de somatische symptomen of geassocieerd met gezondheidszorgen, te zien in ten minste een van de volgende dingen: (1) disproportionele en blijvende gedachten over hoe serieus de symptomen zijn, (2) constante hoge mate van angst over de symptomen of over de gezondheid in het algemeen, (3) onnodige mate van tijd en energie wijden aan de symptomen of gezondheidszorgen.

De levensprevalentie van somatische-symptomen stoornissen worden geschat rond of net boven de 1%. Deze stoornissen zijn sterk gerelateerd aan andere psychiatrische diagnoses, zoals angststoornissen en depressie.

Wat is een ziektevrees stoornis?

Individuen met een ziektevrees stoornis hebben een preoccupatie met angst voor het hebben van een ernstige ziekte door misinterpretatie van lichamelijke tekenen en symptomen. Deze stoornis stond eerst bekend als hypochondrie, maar de criteria hiervoor waren anders (DSM-IV-TR). Ongeveer 75% van de mensen die met hypochondrie zijn gediagnosticeerd, worden op basis van de DSM-5 opnieuw gediagnosticeerd met een ziektevrees stoornis. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Obsessie met het hebben van een ernstige ziekte;

• Somatische symptomen zijn mild of niet aanwezig;

• Hoge mate van angst over de gezondheid en snel verontrust over de gezondheid;

• Voert excessieve gezondheidschecks uit of laat onaangepaste vermijding zien;

• De ziektepreoccupatie is voor ten minste zes maanden aanwezig; en

• De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis.

De levensprevalentie van hypochondrie is geschat op 1% tot 5%.

Wat is een conversiestoornis?

Bij een conversiestoornis beïnvloeden psychologische symptomen of beperkingen de vrijwillige motorfuncties en sensorische functies, wat zou duiden op een onderliggende medische of neurologische conditie. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Ten minste één symptoom van veranderde vrijwillige en sensorische functies;

• Bewijs van incompatibiliteit tussen de symptomen en bekende neurologische of medische condities;

• De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis; en

• De symptomen zorgen voor leed of beperking in belangrijke functioneringsgebieden.

Veel voorkomende motor symptomen zijn onder andere verlamming en verstoord evenwicht. Veel voorkomende sensorische symptomen zijn onder andere verlies van pijnsensatie en doofheid.

Handschoen anesthesie is een symptoom waarbij gevoelloosheid begint in de pols en gelijkmatig wordt ervaren in de hand en alle vingers. Individuen laten ook vaak la belle indifference zien, wat inhoudt dat ze onverschillig zijn over de echte symptomen, zeker als de symptomen verontrustend zijn voor anderen.

In psychodynamische kringen stond een conversiestoornis ook wel bekend als hysterie.

De levensprevalentie van een conversiestoornis wordt geschat op minder dan 1%. Er zijn significant meer vrouwen dan mannen met de stoornis.

Wat is een nagebootste stoornis?

Een nagebootste stoornis is een set van fysieke of psychologische symptomen die bewust voortgebracht zijn om zo een ziekterol aan te nemen. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Het verzinnen van fysieke of psychologische symptomen of tekenen van een verwonding of ziekte;

• Zichzelf naar anderen presenteren als ziek of gewond;

• Het bedrog is duidelijk, ondanks dat er geen duidelijke beloning is; en

• Het gedrag kan niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis, zoals delusional disorder.

Een nagebootste stoornis opgelegd op een ander is het intentioneel vervalsen van fysieke of psychologische symptomen, of het veroorzaken van verwonding of ziekte bij een ander. Dit stond eerst bekend als het syndroom van Münchhausen by proxy. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Het verzinnen van fysieke of psychologische symptomen of tekenen van een verwonding of ziekte bij een ander;

• De anderen naar buiten toe presenteren als ziek of gewond;

• Het bedrog is duidelijk, ondanks dat er geen duidelijke beloning is; en

• Het gedrag kan niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis, zoals delusional disorder.

Focus point

Wat bezielt verzorgers en ouders om bewust ziekte, pijn en soms zelfs de dood te veroorzaken als ze lijden aan een nagebootste stoornis opgelegd op een ander? Vaak zijn deze mensen emotioneel behoeftig en hebben aandacht en lof nodig. Dit krijgen ze als ze zich verzorgend en liefdevol gedragen tegenover hun zieke kind. Ze hebben vaak veel kennis van medicijnen en medische procedures, waardoor ze de ziekte kunnen veroorzaken zonder dat ze verdacht worden.

Hoe ziet de etiologie van somatische-symptomen stoornissen eruit?

Vier vragen zijn belangrijk bij verklaringen van deze stoornissen:

• Zijn fysieke symptomen een uiting van onderliggende psychologische conflicten en stress?

• Zijn fysieke symptomen op een onvrijwillige manier geproduceerd?

• Wat is de rol van stress en misbruik in de kindertijd bij de ontwikkeling van de symptomen?

• Hoe komen cliënten aan het vertekenende denken en disfunctionele opvattingen over gezondheid die de symptomen in stand houden?

Welke psychodynamische interpretaties zijn er?

De basis van de psychodynamische kijk op somatische-symptomen stoornissen is een conflict resolutie, waarbij verontrustende herinneringen, innerlijk conflict, angst en onacceptabele gedachten onderdrukt worden in het bewuste, maar uiterlijk naar buiten komen als somatische symptomen. Echter, de gedachte dat het uiten van de symptomen zou zorgen voor de verlichting van angst of van het moeten omgaan met conflicten lijkt niet correct te zijn. Er is namelijk grote mate van angst betrokken bij somatische-symptomen stoornissen.

Hoe zijn bewustzijn en gedrag van invloed?

Er lijkt een dissociatie te zijn tussen het gedrag van een individu en hun bewustzijn van dat gedrag. Bij een conversiestoornis lijkt de cliënt oprecht geen sensorische input te ervaren, alhoewel het uit onderzoek zo blijkt te zijn dat ze het wel kunnen ervaren, maar er zich niet bewust van zijn. Een ouderwetse verklaring hiervoor is ook wel dat de aandacht vernauwt na het ervaren van een trauma. Oakley laat zien dat er veel overeenkomsten zijn tussen het gedrag bij somatische-symptomen stoornissen en hypnose: een therapeutische techniek waarbij een patiënt in trance wordt gebracht. In beide situaties is er geen vrijwillige controle over bewegingen en sensaties.

Welke risicofactoren zijn er voor somatische-symptoom stoornissen?

Belangrijke risicofactoren zijn trauma of misbruik of periodes van heftige stres en angst. Trauma in de kindertijd verhoogt bijvoorbeeld de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een conversiestoornis. Familiefactoren zoals ouders met somatisatiekarakteristieken en onveilige hechting zijn ook risicofactoren voor het ontwikkelen van somatische-symptomen stoornissen. Alle genoemde factoren zijn echter risicofactoren in allerlei verschillende vormen van psychopathologie.

Welke leerbenaderingen zijn er?

Veel individuen leren om emotionele symptomen te interpreteren als indicatie voor fysieke ziekte. Ten eerste hebben veel individuen familieleden met een ziekte, die negatieve gevoelens daarbij uitten, wat door modelling overgenomen kan worden. Ten tweede kan het uiten van emotionele symptomen van ziekte worden versterkt door ouders. Zo kunnen ouders onderliggende psychologische problemen zien als fysiek en hun kinderen op die manier stimuleren het ook zo te uiten. Als gevolg hiervan kan een individu tot slot een zogenaamde ziekterol aan nemen in extreme gevallen. Hierbij wordt de rol gespeeld van ziek zijn zoals bepaald door de maatschappij waartoe het individu behoort. Het aannemen van deze rol kan een copingsstijl worden om te helpen omgaan met het volwassenleven.

Welke cognitieve factoren zijn er?

Somatische-symptoom stoornissen worden in stand gehouden door verschillende factoren:

• Aandachtsbiases tegenover fysieke bedreigingen;

• Interpretatiebiases: cognitieve biases waarbij een individu ambigue gebeurtenissen interpreteert als bedreigend en als bewijs voor mogelijke negatieve uitkomsten;

• Herinneringsbias: een bias tegenover het herinneren en ophalen van ziekterelevant materiaal;

• Redeneerbias: individuen met een ziekteangst stoornis hebben de neiging om diagnoses te verwerpen die niet passen bij hun eigen opvattingen over hun gezondheid. Ze zullen verder zoeken naar andere opties in de veronderstelling dat iemand uiteindelijk zal instemmen met hun eigen kijk;

• Het catastroferen van symptomen.

Deze dingen verklaren echter niet hoe deze biases verkregen worden. Brown stelt dat ‘rogue representations’ worden ontwikkeld, die ongeschikte modellen vormen waardoor informatie over lichaamsvormen en gezondheid worden geselecteerd en geïnterpreteerd. Deze representaties kunnen worden gecreëerd door ziektes in het verleden, door in het verleden emotionele staten ervaren te hebben met sterke fysieke manifestaties (angst is geassocieerd met trillen) en door blootstelling aan ziekte bij anderen, waarbij een geheugenmodel wordt gecreëerd waardoor de eigen fysieke sensaties geïnterpreteerd worden.

Welke sociaal-culturele benaderingen zijn er?

Sociaal-culturele factoren lijken zowel de prevalentie als de aard van somatische symptomen te beïnvloeden. In sommige culturen is het uiten van fysieke pijn een geaccepteerde manier om psychologische stress te communiceren, in zulke culturen zijn de prevalenties van somatische-symptomen stoornissen vaak ook hoger. Daarnaast is er bij een conversiestoornis zoiets bekend als ‘besmetting’ waarbij de symptomen verschillende mensen in eenzelfde sociale setting of sociale groep treffen.

Welke biologische factoren zijn er?

Er is bekend dat een percentage van mensen met een conversiestoornis daadwerkelijk medische condities hebben die kunnen bijdragen aan de stoornis en dat individuen met een somatische-symptomen stoornis vaak een geschiedenis van ziekte in hun familie hebben.

Uit tweelingstudies blijkt dat er een genetische component lijkt te bestaan die bijdraagt aan het ontwikkelen van somatische-symptomen stoornissen. Naar de genetica is echter nog meer onderzoek nodig.

Hersenonderzoek suggereert dat sensorische informatie naar de juiste hersengebieden gaat, maar niet wordt geregistreerd in het bewustzijn. Daarnaast blijkt er een relatie te bestaan tussen somatische-symptomen stoornissen en verhoogde activiteit in gebieden die geassocieerd zijn met onplezierige lichamelijke sensaties, waardoor de neiging om bewust te zijn van deze sensaties verlaagt.

Research methods

Bij positron emissie tomografie (PET) worden radioactieve moleculen in de bloedbaan gespoten en deze moleculen kunnen vervolgens door een scanner gevolgd worden in de hersenen als ze metaboliseren (hersenactiviteit). Bij een individu met een conversiestoornis werd een PET-scan gemaakt tijdens dat hij probeerde het verlamde been te bewegen. Gebieden die normaal betrokken zijn bij beweging werden actief: de rechter cingulate cortex en de rechter orbitofrontale cortex. De hypothese werd opgesteld dat deze gebieden op een of andere manier actief beweging inhiberen of voorkomen.

Hoe ziet de behandeling van somatische-symptomen stoornissen eruit?

Een van de belangrijkste problemen bij de behandeling is dat er vaak eerst een lange periode van medische behandeling is, omdat somatische symptomen zich uiten als fysieke of medische symptomen. Dit kan zorgen voor verankering van de symptomen en voor weerstand tegenover psychologische therapie. Daarnaast zijn somatische-symptomen stoornissen sterk comorbide met angststoornissen en depressie, waarbij de vraag rijst wat precies wat veroorzaakt.

Wat houdt psychodynamische therapie in?

Psychodynamische therapie gebruikt procedures die ontworpen zijn om verdrongen gedachten en herinneringen naar het bewustzijn te brengen, zodat er effectief mee aan de slag kan worden gegaan. Symptomen zijn echter best bestand tegen de psychodynamische benadering. Het is echter wel effectiever dan geen behandeling en hoe groter de competentie van de therapeut, hoe meer succesvol de behandeling.

Wat houdt gedragstherapie in?

Aangezien de aandacht die de omgeving van het individu vaak heeft voor de symptomen, waardoor deze in stand worden gehouden, wordt onder andere de familie vaak gevraagd om te stoppen met het geven van deze aandacht. Hiernaast zijn relaxatietraining en gedragstechnieken vaak bruikbaar om de zorgen die het individu heeft vanwege de symptomen te verminderen. Deze vorm van behavioural stress management blijkt effectief te zijn.

Wat houdt CBT in?

CBT is een effectieve therapievorm voor het behandelen van disfunctionele opvattingen en denkpatronen, voornamelijk bij een ziektevrees stoornis. Het is effectiever dan normale medische hulp, maar niet effectiever dan andere behandelingen zoals geleidelijke spierrelaxatie. Uit de eerste resultaten van onderzoek met mindfulness-gebaseerde cognitieve therapie, blijkt dat deze vorm voordeliger is ten opzichte van CBT.

Welke drugbehandelingen zijn er?

Drugbehandelingen gebruiken farmacologische behandelingen om symptomen van psychopathologie te verlichten. In somatische-symptomen stoornissen zijn antidepressiva (tricyclische antidepressiva, SSRIs en SNRIs) het meest effectief gebleken.

Welke dissociatieve stoornissen zijn er? - Chapter 14

Hoe worden dissociatieve stoornissen gediagnosticeerd?

Wat is dissociatieve amnesie?

Dissociatieve amnesie is het onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren, wat meestal van stressvolle of traumatische aard is. De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Het niet kunnen herinneren van belangrijk persoonlijke informatie, vaak gerelateerd aan traumatische of stressvolle gebeurtenissen, anders dan normaal vergeten. Dit geeft het individu stress of beperking in belangrijke functioneringsgebieden;

• De symptomen zijn niet het resultaat van middelengebruik of vanwege een andere neurologische of medische conditie;

• De stoornis kan niet beter verklaard worden door andere mentale stoornissen, zoals een dissociatieve identiteitsstoornis, PTSS of acute stress stoornis.

Dissociatieve amnesie is geassocieerd met verschillende types van geheugenverstoringen. Gelokaliseerde amnesie is als een individu zich geen gebeurtenissen meer kan herinneren die tijdens een specifieke tijdsperiode gebeurd zijn. Selectieve amnesie is wanneer een individu sommige, maar niet alle gebeurtenissen van een specifieke tijdsperiode kan herinneren. Gegeneraliseerde amnesie is een storing in herinneren dat het hele leven van een persoon omvat. Zulke mensen kunnen zich ineens melden bij de politie of bij een ziekenhuis vanwege disoriëntatie. Continue amnesie is het onvermogen om gebeurtenissen te herinneren vanaf een specifiek tijdspunt tot het heden. Systematische amnesie houdt in dat een specifieke categorie van informatie niet herinnerd kan worden, zoals familiegeschiedenis.

De prevalentie van dissociatieve amnesie is ongeveer 1,8%.

Focus point

Amnesie na het begaan van een misdaad kan voorkomen als het individu in een uiterst aangepaste fysiologische staat is vanwege extreme boosheid of door de invloed van alcohol of middelen. Echter, een crimineel heeft goede stimulansen om amnesiesymptomen te vervalsen. Symptom validity testing (SVT) is een manier om te controleren of symptomen echt zijn. Hierbij moeten vragen over de misdaad beantwoord worden, met steeds keuze uit twee antwoorden. Individuen die minder dan 40% correct hebben worden verdacht van vervalsing, omdat zij expres verkeerde antwoorden zullen kiezen. Terwijl een individu rond kansniveau (50% goed) zou moeten scoren als er echt sprake is van amnesie.

Wat is een dissociatieve identiteitsstoornis?

Een dissociatieve identiteitsstoornis (DID) wordt gekarakteriseerd door het laten zien van twee of meer identiteiten of persoonlijkheidstoestanden die om de beurt het gedrag reguleren (stond eerst bekend als multipele persoonlijkheidsstoornis). De DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Verwarring van de identiteit, gekenmerkt door ten minste twee verschillende persoonlijkheidstoestanden, wat in sommige culturen gezien wordt als bezeten zijn;

• Terugkerende onderbrekingen in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, persoonlijke informatie of traumatische gebeurtenissen, anders dan normaal vergeten;

• De symptomen zorgen voor leed of beperking in belangrijke functioneringsgebieden;

• De verstoring is geen normaal deel van algemeen geaccepteerde culturele of religieuze praktijken;

• De symptomen zijn niet het resultaat van middelengebruik of vanwege een andere neurologische of medische conditie.

Er kan een verschil gemaakt worden tussen de host identiteit (de identiteit die bestond voor de onset van DID) en de alter identiteiten (de identiteiten die ontwikkelen na de onset van DID). In het simpelste geval wisselen twee identiteiten elkaar af, maar het gemiddelde ligt bij 13 identiteiten. Vaak neemt elke identiteit een bepaald gebied op zich.

De prevalentie van DID is ongeveer 1,5%. Sinds de laatste jaren komt het echter steeds meer voor. Dit kan komen doordat DID pas sinds de DSM-III een diagnostische categorie is, doordat het eerst ook wel als schizofrenie werd gediagnosticeerd, omdat er meer aandacht voor is gekomen (film Sybil), omdat therapeuten door hypnose en de kracht van suggestie meerdere persoonlijkheden stimuleren, omdat dissociatieve stoornissen geassocieerd zijn met trauma en de interesse hierin daarom groeide na de Vietnamese oorlog en tot slot omdat veel symptomen makkelijk nagebootst kunnen worden.

Wat is een depersonalisatiestoornis?

Een depersonalisatiestoornis wordt gekarakteriseerd door gevoelens van onthechting of vervreemding van het zelf. DSM-5 criteria voor deze stoornis zijn:

• Terugkerende voorvallen van depersonalisatie, derealisatie of beide, wat leed of beperking veroorzaakt in belangrijke functioneringsgebieden: (1) depersonalisatie: ervaringen van onthechting of het van een afstand observeren van de eigen gedachten, gevoelens, het eigen lichaam of handelingen, (2) derealisatie: ervaringen van onthechting wat betreft de omgeving;

• Tijdens deze voorvallen kan het individu echt en nep nog van elkaar onderscheiden;

• De verstoring is niet direct vanwege middelengebruik;

• De stoornis kan niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis, zoals schizofrenie, paniekstoornis of depressie.

De twaalf maanden prevalentie van een depersonalisatiestoornis is ongeveer 0,8%.

Wat is de link tussen dissociatieve stoornissen en PTSS?

Eén op de drie individuen met PTSS, ervaren ook een hoge mate van dissociatie in de vorm van dissociatieve amnesie en depersonalisatie. PTSS is op drie manieren gerelateerd aan dissociatieve stoornissen. Ten eerste zijn blijvende dissociatieve symptomen na een traumatische ervaring een belangrijke voorspeller voor het krijgen van PTSS. Ten tweede is dissociatie een kenmerk van complexe of ernstige PTSS. Complexe PTSS is geassocieerd met interpersoonlijk trauma op jonge leeftijd en dissociatieve symptomen vanaf die leeftijd. Ten derde is er de mogelijkheid dat er een specifiek dissociatief subtype bestaat van PTSS.

Hoe ziet de etiologie van dissociatieve stoornissen eruit?

Welke risicofactoren zijn er?

Er zijn verschillende risicofactoren aan te wijzen voor het ontwikkelen van dissociatieve stoornissen. Angst en depressie voor de stoornis, kindermisbruik (fysieke of psychologische mishandeling van een kind) en verwaarlozing tijdens de kindertijd. Dissociatieve symptomen worden ook vaak gezien in dakloze kinderen en kinderen die weggelopen zijn van huis die verschillende vormen van misbruik hebben meegemaakt.

Welke psychodynamische theorieën zijn er?

De algemene kijk van psychodynamische theoretici is dat dissociatieve symptomen worden veroorzaakt door onderdrukking. Dit is een verdedigingsmechanisme dat helpt om pijnlijke herinneringen te onderdrukken en stressvolle gedachten te onderdrukken.

Welke rol spelen fantasie en dissociatieve ervaringen?

Er is bewijs dat dissociatieve stoornissen makkelijker ontwikkelen bij individuen die eerder dissociatieve of depersonalisatie ervaringen hebben meegemaakt.

Daarnaast komt het vaak voor dat individuen met DID vaak ingebeelde vriendjes hadden in de kindertijd, wat hen vatbaar maakt voor het ontwikkelen van DID. Kinderen zouden zo leren dat ze zo’n ingebeelde persoonlijkheid kunnen gebruiken in tijden van conflicten om deze beter te maken.

Welke cognitieve benaderingen zijn er?

Een centrale vraag in het verklaren van dissociatieve symptomen, is hoe het kan dat verschillende componenten van het bewuste van elkaar onthecht zijn en hoe bepaalde herinneringen wel en bepaalde herinneringen niet opgehaald kunnen worden. Studies suggereren dat de aandacht belangrijk is voor individuen om trauma te vergeten, het verdelen van de aandacht over verschillende bronnen kan het vergeten van emotioneel-relevante of traumatische informatie faciliteren.

Een alternatieve verklaring is in termen van hoe veranderingen in fysiologische en emotionele staat het oproepen van herinneringen kan beïnvloeden. Staat-afhankelijk geheugen is het cognitieve fenomeen waarbij een individu een gebeurtenis beter kan herinneren als hij of zij in dezelfde fysiologische staat is als wanneer de gebeurtenis plaatsvond. Als een individu dus ernstige traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt waarbij veranderingen plaatsvonden in stemming en fysiologie tijdens de gebeurtenissen, kan het zijn dat er moeite is met herinneringen hieraan ophalen in een minder traumatische emotionele staat. Er zijn echter wel wat problemen met deze verklaring. Ten eerste is associatieve amnesie vaak veel ernstiger dan wordt gerapporteerd in studies van staat-afhankelijk geheugen. Ten tweede zijn er vaak problemen met het ophalen van informatie en het herkennen van informatie, maar is staat-afhankelijk geheugen alleen gevonden in het ophalen van informatie. Ten derde blijkt dat dat verschillende identiteiten bij DID autobiografisch materiaal van de andere identiteiten kunnen herinneren bij een herkenningstest, wat suggereert dat dissociatieve amnesie bij DID geen inter-identiteit geheugensystemen beïnvloedt of is beperkt tot staat-afhankelijk leren.

Een andere cognitieve theorie betrekt het concept reconstructief geheugen, in deze theorie wordt gesteld dat het autobiografische geheugen opgeslagen is als een serie van discrete elementen geassocieerd met een bepaalde ervaring (bijvoorbeeld context, emotionele staat, sensorische en perceptuele kenmerken). Source-monitoring vaardigheid is de vaardigheid om belangrijke elementen van een autobiografische ervaring uit het geheugen op te halen. Een verstoring in realiteit monitoring (een vorm van source-monitoring die nodig is om mentale inhoud die komt van ervaringen te onderscheiden van die komt van verbeelding) kan ook leiden tot twijfel of een herinnering echt is. Dit kan samen met verstoringen in reconstructief geheugen leiden tot dissociatieve amnesie. Foutief herstelde herinneringen aan trauma is het herstellen van onderdrukte traumatische herinneringen uit de kindertijd die foutief blijken te zijn.

Focus point

Er zijn een aantal vragen die gesteld moeten worden wanneer het gaat over onderdrukte herinneringen.

• Kunnen herinneringen aan trauma of misbruik in de kindertijd onderdrukt worden? Ja, echter is het belangrijk om te kijken naar de aard van het trauma en of het gaat om een ‘normaal’ vergeetproces of om actieve onderdrukking.

• Kunnen deze onderdrukte herinneringen hersteld worden? Dit is discutabel, tijdens de jaren ’80 en ’90 was er een trend dat therapeuten dachten dat veel symptomen te wijten waren aan misbruik in de kindertijd, cliënten werd verteld dat ze in ontkenning waren als ze zich geen misbruik konden herinneren. Hierdoor is het bijna onvermijdelijk dat cliënten zich dingen gaan herinneren die nooit gebeurd zijn.

• Zijn deze herstelde herinneringen accuraat? Er zijn veel gevallen waarbij er sprake is van het false memory syndrome, waarbij foutieve herinneringen worden opgehaald. Processen die hieraan bijdragen zijn over-directieve psychotherapie of hypnotherapie (de cliënt wordt gestimuleerd om te geloven dat er misbruik heeft plaatsgevonden) en zwakke source-monitoring vaardigheden.

Welke biologische verklaringen zijn er?

Het lijkt op het eerste gezicht logisch dat er neurologische verstoringen ten grondslag zouden liggen aan dissociatieve stoornissen, dit lijkt echter niet zo te zijn. Het geheugenverlies is selectief en meestal voorbijgaand. De hersenabnormaliteiten zouden dan ook selectief en voorbijgaand moeten zijn. Een kandidaat waarbij dit zo lijkt te zijn is niet gediagnosticeerde epilepsie (een stoornis van het zenuwstelsel, gekarakteriseerd door mild, episodisch verlies van aandacht of slaperigheid of door ernstige stuiptrekkingen met verlies van bewustzijn). Epileptische aanvallen lijken geassocieerd te zijn met onder andere DID, het is echter onwaarschijnlijk dat dit dissociatieve symptomen kan verklaren.

Een alternatieve verklaring is dat er abnormaliteiten zouden zijn in de hippocampus, waar verschillende elementen van autobiografisch geheugen samenkomen.

Hoe kunnen dissociatieve symptomen worden gezien als rolspelen en therapeutische constructen?

Een aantal theoretici stellen dat de meer uitgebreide symptomen, zoals de alter identiteiten bij DID, een vorm zijn van rollenspellen om zo sympathie op te roepen en verantwoordelijkheid voor hun daden te ontvluchten. Ook therapeuten kunnen hier invloed op hebben door de cliënt namen te laten geven aan de verschillende identiteiten, waardoor deze identiteiten eerder therapeutische constructen zijn dan echte symptomen. Hiervoor zijn verschillende bewijzen:

• Alter identiteiten worden minder vaak gezien bij kinderen en komen vaak voor in de volwassenheid als behandeling bij een therapeut is begonnen;

• Verwanten van het individu met DID rapporteren maar zeldzaam dat ze bewijs hebben gezien van de alter identiteiten voor de behandeling;

• Individuen met DID hebben sterke verbeelding en rijke fantasie, wat het spelen van verschillende rollen vergemakkelijkt;

• Er is bewijs dat in veel gevallen DID alleen gediagnosticeerd wordt door bepaalde clinici en niet andere clinici, deze clinici zouden dus een therapeutische stijl kunnen hebben waarbij alter identiteiten makkelijk zouden ontwikkelen;

• Individuen met dissociatieve stoornissen zijn gevoelig voor suggestie en hypnose;

• Therapeuten die DID zien als diagnostische categorie, beschrijven een range aan symptomen die indicatief voor DID kunnen zijn. Dit rechtvaardigt het constant aftasten tijdens de therapie om een diagnose te bevestigen, hierbij kunnen therapeuten cliënten laten geloven dat ze alter identiteiten hebben. Daarnaast is het de prevalentie gestegen sinds de jaren ’80.

Er zijn echter ook verschillende (tegen)argumenten te noemen dat DID geen constructie is van het therapeutische proces:

• De stijging in DID diagnoses kan ook een resultaat zijn van verminderd scepticisme en een vermindering in de misdiagnose van DID als schizofrenie;

• Er is maar weinig bewijs dat hypnotherapie bijdraagt aan de ontwikkeling van DID symptomen, omdat slechts 1/4 cliënten met DID wordt gediagnosticeerd na hypnotherapie;

• Kernsymptomen van DID worden al gezien voor de eerste behandelsessie, waardoor DID dus niet helemaal door therapie geconstrueerd kan worden;

• Cliënten zijn vaak zeer terughoudend in het praten over hun symptomen, waarbij helemaal niet vaak wordt gepraat over misbruik in het verleden of het bestaan van meerdere persoonlijkheden.

Hoe ziet de behandeling van dissociatieve stoornissen eruit?

De belangrijkste aandachtspunten in de behandeling van dissociatieve stoornissen zijn (1) het verminderen van selectieve amnesie en de cliënt helpen om aan herstelde herinneringen te wennen als ze pijnlijk of traumatisch zijn en (2) cliënten helpen om de alter identiteiten samen te voegen in één identiteit. Er zijn echter enkele problemen waar therapeuten tegenaan lopen:

• Sommige dissociatieve stoornissen zijn zeldzaam, waardoor therapeutische technieken relatief onderontwikkeld zijn en effectiviteit onbekend;

• Sommige dissociatieve stoornissen verdwijnen soms spontaan, waarbij het niet duidelijk is of de gebruikte therapeutische methoden effectief zijn of niet;

• Het omgaan met herstelde herinneringen is vaak traumatisch voor de cliënt omdat de traumatische gebeurtenissen opnieuw beleefd worden (abreaction), dit kan de cliënt in een emotionele crisis brengen;

• Directieve therapeutische stijlen kunnen leiden tot het herstel van foutieve herinneringen, wat negatieve consequenties kan hebben voor de cliënt zelf en de familie;

• Het integreren van alter identiteiten in één identiteit is een zeer lastig proces, cliënten vinden de identiteiten een fijne manier om hun gedrag naar anderen te verklaren en de host identiteit vrij te spreken van verantwoordelijkheid;

• Dissociatieve stoornissen zijn vaak comorbide met veel andere psychiatrische stoornissen, het ook aanpakken van deze problemen is een vereiste in therapie.

Wat houdt psychodynamische therapie in?

In de eerste fase van psychodynamische therapie wordt een vertrouwelijke relatie tot stand gebracht tussen de therapeut en de cliënt. In de tweede fase worden onderdrukte herinneringen of alter identiteiten aangepakt. Deze tweede fase is het meest uitdagend, omdat het traumatiserend kan zijn om herinneringen op te halen en omdat de cliënt vaak de meerdere persoonlijkheden niet wil integreren. Als voorgaande fases succesvol zijn verlopen, krijgt de cliënt training om te leren omgaan met de herstelde herinneringen of de geïntegreerde persoonlijkheid.

Wat houdt hypnotherapie in?

Hypnotherapie is een vorm van therapie waarbij de cliënt onder hypnose wordt gebracht. Dit kan de cliënt helpen om onderdrukte herinneringen naar boven te brengen. Drugs zoals natrium amobarbital en natrium pentobarbital kunnen gelijktijdig gebruikt worden met hypnotherapie om te helpen herinneren. Age regressing is de herschepping van de fysieke en mentale staat waarin een cliënt zich bevond voorafgaand aan het meemaken van trauma om zo de cliënt te helpen om bepaalde gebeurtenissen te herinneren van eerdere fases in het leven.

Welke drugbehandelingen zijn er?

Omdat angst en depressie vaak voorkomen bij dissociatieve stoornissen, worden antidepressiva, anxiolytische drugs en tranquillizers gebruikt in de behandeling. Drugs lijken echter weinig effect te hebben voor DID. Bij depersonalisatiestoornissen blijken SSRIs en opioïde antagonisten de symptomen te verminderen.

Welke ontwikkelingen zijn er in behandelingen voor dissociatieve stoornissen?

Therapieën voor dissociatieve stoornissen zijn relatief onderontwikkeld. Daarom zijn er weinig adequate studies naar gedaan. Voor de depressie- en angstsymptomen kan CBT gebruikt worden. Omdat dissociatieve en PTSS symptomen beide een uitkomst zijn van extreem trauma, kunnen behandelingen die gebruikt worden voor PTSS ook succesvol zijn bij de behandeling van dissociatieve symptomen.

Welke neurocognitieve stoornissen zijn er? - Chapter 15

Neurocognitieve stoornissen hebben hun oorsprong in beschadigingen of abnormaliteiten in biologische substraten die denken en gedrag onderliggen. De eerste tekenen van neurocognitieve stoornissen zijn beperkingen in cognitieve basisfuncties, zoals perceptie, leren, geheugen, aandacht, taal en visueel-ruimtelijke vaardigheden en beperkingen in de zogenaamde executieve functies: cognitieve vaardigheden waarbij probleemoplossen, planning en doelgericht gedrag betrokken zijn.

Rehabilitatieprogramma’s zijn behandelprogramma’s die meestal een mix omvatten van groepswerk, psychologische interventies, sociale vaardighedentraining en praktische training en beroepstraining. Doelen van deze programma’s zijn:

• Het herstellen van cognitieve en gedragsmatige functies;

• Het helpen van de cliënten om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen die de verloren vaardigheden kunnen vervangen;

• Het geven van therapie voor bijkomende depressie, angst of woede problemen; en

• De cliënten en verzorgers van vaardigheden en advies voorzien, wat zal helpen om hun omgeving te structureren om veranderingen in cognitieve en gedragsmatige vaardigheden op te vangen.

Hoe worden neurocognitieve stoornissen gediagnosticeerd?

Welke cognitieve beperkingen zijn er bij neurocognitieve stoornissen?

Welke leer- en geheugenbeperkingen zijn er?

Amnesie komt vaak voor bij neurocognitieve stoornissen. Anterograde amnesie of anterograde geheugendisfunctie is geheugenverlies voor informatie verkregen na de onset van de amnesie.

Welke aandachts- en arousalbeperkingen zijn er?

De eerste indicaties van neurocognitieve problemen zijn wanneer het individu tekenen laat zien van een gebrek aan aandacht, makkelijk afgeleid worden en het langzamer uitvoeren van goed geleerde activiteiten. Daarnaast kan er moeite zijn om een gesprek te volgen en kan er meer tijd nodig zijn om een beslissing te maken.

Welke taalbeperkingen komen voor?

Taalbeperkingen staan collectief bekend als afasie: spraakstoornissen die resulteren in moeite met spraak produceren of begrijpen. Dit kan verschillende vormen aannemen:

• Een onvermogen om spraak te begrijpen of om spraak accuraat en correct te herhalen;

• Vloeiende afasie: de productie van incoherente, rommelige spraak; en

• Niet-vloeiende afasie: een onvermogen om spraak te initiëren of anders te reageren op spraak dan met enkele simpele woorden.

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen Broca’s afasie en Wernicke’s afasie. Broca’s afasie is een verstoring in het vermogen om te spreken, waarbij er moeite is met het ordenen en vinden van woorden en met articulatie. Wernicke’s afasie is een verstoring in het begrip van spraak, waarbij er moeite is met het herkennen van gesproken woorden en met het omzetten van gedachten naar woorden.

Welke beperkingen zijn er in visueel-perceptueel functioneren?

Agnosie is het onvermogen om objecten, personen, geluiden, vormen of geuren te herkennen, zonder significant geheugenverlies. Dit kan voorkomen bij een brede variëteit aan functies.

Welke bewegingsbeperkingen zijn er?

Apraxie is het onvermogen om geleerde bewegingen uit te voeren, ondanks dat de wil en de fysieke mogelijkheid er zijn om de bewegingen uit te voeren.

Welke beperkingen zijn er in het executief functioneren?

Deze functies zijn normaal gesproken geassocieerd met de prefrontale cortex, een gebied in de hersenen dat belangrijk is voor het handhaven van representaties van doelen en de middelen om ze te bereiken. De Wisconsin card sorting task is een test die gebruikt wordt om het executief functioneren te testen, waarbij individuen kaarten moeten sorteren voor een aantal trials met een bepaalde regel (bijvoorbeeld kleur) en dan met een andere regel (bijvoorbeeld vorm). Dit vraagt het vermogen om aandacht te verleggen en te inhiberen.

Welke beperkingen zijn er in hogere orde intellectueel functioneren?

Een andere indicatie voor neurocognitieve stoornissen is een beperking in meer abstracte mentale taken. Individuen kunnen bijvoorbeeld geen simpele mathematische berekeningen uitvoeren.

Hoe ziet het assessment in de klinische neuropsychologie eruit?

Assessment is belangrijk om een aantal redenen:

• Om de aard van beperkingen en de locatie van gerelateerde weefselschade in de hersenen te bepalen;

• Om informatie te verkrijgen over de onset, het type, de ernst en de progressie van de symptomen;

• Om onderscheid te kunnen maken tussen neurologische beperkingen die een organische basis hebben en psychiatrische symptomen die dat niet hebben; en

• Om de focus voor rehabilitatieprogramma’s te identificeren en om progressie te kunnen testen bij deze programma’s.

Een diagnose wordt meestal gebaseerd op neuropsychologische test, tegenwoordig vaak aangevuld met hersentesten zoals EEG-scans en fMRI. De WAIS-IV is een van de meest gebruikte testen, dit is de vierde editie van de Wechsler volwassenen intelligentietest. Deze test geeft inzicht in vaardigheden zoals verbaal begrip, perceptuele organisatie, werkgeheugen en de snelheid van informatieverwerking.

Een hele korte test om uit te voeren is de Mini Mental State Examination, die in tien minuten betrouwbare informatie geeft over het niveau van de cliënt op cognitief en mentaal functioneren.

Hoe gaat de diagnose van neurocognitieve stoornissen in zijn werk?

Welke problemen kunnen optreden bij de diagnose?

De diagnose kan lastig zijn omdat de beperkingen die gevonden worden in neurocognitieve stoornissen vaak ook symptomen zijn van andere psychologische stoornissen. Daarnaast zorgt het ervaren van cognitieve beperkingen in de eerste fases vaak voor de ontwikkeling van psychologische problemen, zoals depressie.

De symptomen van neurologische stoornissen overlappen. Beschadiging aan specifieke gebieden vanwege gesloten hoofdletsel kan bijvoorbeeld zorgen voor cognitieve beperkingen die ook gevonden worden in algemenere degeneratieve stoornissen. Gesloten hoofdletsel is een hersenschudding of hoofdtrauma, de symptomen zijn verlies van bewustzijn na het trauma, verwarring, hoofdpijn, misselijkheid of overgeven, troebel zicht, verlies van kortetermijngeheugen en perseveratie.

Welke diagnostische categorieën zijn er in de DSM-5?

Er zijn twee bredere categorieën te onderscheiden in neurocognitieve stoornissen. Deze zijn delirium, (een verstoring van bewustzijn dat ontwikkelt over een korte tijdsperiode) en major of milde neurocognitieve stoornissen, in de DSM-IV beter bekend als dementie (de ontwikkeling van meerdere cognitieve beperkingen, waaronder geheugenbeperkingen en ten minste een andere specifieke beperking). De DSM-5 criteria voor delirium zijn:

• Een verminderd vermogen om te focussen en om aandacht en bewustzijn te richten en behouden, dit ontwikkelt zich over een korte tijdsperiode (uren tot een paar dagen) en fluctueert in ernst over die tijdsperiode;

• Aanvullende verstoringen in cognitief functioneren worden ook gezien;

• Verstoringen zijn niet het resultaat van een eerdere neurologische conditie en gebeuren niet tijdens een coma of andere verminderde levels van bewustzijn; en

• Er is geen bewijs dat de verstoring een direct fysiologisch resultaat is van een andere medische conditie, middelenmisbruik of ontwenning.

De DSM-5 definieert neurocognitieve stoornissen als condities waarbij er een significant verval is in een of meerdere cognitieve domeinen, zoals complexe aandacht, executief functioneren, leren en geheugen, taal, perceptueel-motor of sociale cognitie. Dit kan gediagnosticeerd worden als major neurocognitieve stoornis (substantiële beperking) of milde neurocognitieve stoornis (matige beperking). DSM-5 criteria voor een major neurocognitieve stoornis zijn:

• Significante cognitieve verslechtering in ten minste een cognitief domein, gebaseerd op (1) zorgen van de patiënt, informant of dokter dat er een substantiële verslechtering is in cognitieve functie (2) een substantiële beperking in cognitieve prestatie, wenselijk zoals gedocumenteerd door standaard testen;

• De cognitieve verslechtering interfereert met zelfredzaamheid in alledaagse activiteiten;

• De beperking komt niet voor in de context van een delirium; en

• De beperking kan niet beter verklaard worden door andere mentale stoornissen, zoals depressie of schizofrenie.

DSM-5 criteria voor een milde neurocognitieve stoornis zijn:

• Matige cognitieve verslechtering in ten minste een cognitief domein, gebaseerd op (1) zorgen van de patiënt, informant of dokter dat er een matige verslechtering is in cognitieve functie (2) een matige beperking in cognitieve prestatie, wenselijk zoals gedocumenteerd door standaard testen;

• De cognitieve verslechtering interfereert niet met zelfredzaamheid in alledaagse activiteiten;

• De beperking komt niet voor in de context van een delirium; en

• De beperking kan niet beter verklaard worden door andere mentale stoornissen, zoals depressie of schizofrenie.

Welke types van major neurocognitieve stoornis zijn er?

Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor neurocognitieve stoornissen, zoals cerebrale infectie, traumatisch hersenletsel, cerebrovasculaire incidenten (CVAs) en degeneratieve stoornissen.

Een van de virussen die het brein kunnen infecteren, is het human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1). De DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis vanwege HIV infectie zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De patiënt is geïnfecteerd met HIV;

• De stoornis wordt niet beter verklaard door niet-HIV condities waaronder secundaire hersenziektes; en

• De stoornis komt niet door een andere medische conditie en kan niet beter verklaard worden door een andere medische conditie.

Spongiforme encephalopathie is een fatale besmettelijke ziekte die de hersenen en het centrale zenuwstelsel aanvalt. Dit staat ook wel bekend als de ‘gekkekoeienziekte’ of variant Creutzfeldt-Jakob ziekte. Het besmettelijke middel in deze ziekte zou een prion zijn: een abnormaal, overdraagbaar middel dat het abnormaal vouwen van normale cellulaire eiwitten in de hersenen tot stand kan brengen, wat leidt tot hersenschade. De snelle dementie die ontstaat lijkt te komen door prionen of eiwitten die neuronen in de hersenen of het centrale zenuwstelsel vernietigen of vervangen, waardoor het ook wel de prionziekte wordt genoemd. De DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis vanwege de prionziekte zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De onset is langzaam, met een snelle progressie;

• Motorkenmerken van de prionziekte zijn duidelijk, zoals onvrijwillige spiertrekkingen of ataxie; en

• De stoornis komt niet door een andere medische conditie en kan niet beter verklaard worden door een andere medische conditie.

Een van de meest voorkomende neurologische beperkingen is traumatisch hersenletsel. Dit kan komen door stomp of penetrerend trauma aan het hoofd. Indirecte schade kan ook ontstaan door beweging van de hersenen in de schedel door de impact van het trauma, waardoor er schade aan de tegenovergestelde kant van de hersenen ontstaat. De DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis vanwege traumatisch hersenletsel zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• Traumatisch hersenletsel is opgelopen met ten minste een van de volgende kenmerken: (1) bewusteloosheid, (2) posttraumatische amnesie, (3) disoriëntatie en verwarring, (4) neurologische tekenen, zoals neuroimaging dat schade laat zien; en

• De stoornis is direct aanwezig na het oplopen van het traumatisch hersenletsel.

Hersenschade kan ook ontstaan vanwege cardiovasculaire incidenten (CVA) of beroerte: ineens verlies van bewustzijn door scheuring of occlusie van een bloedvat in de hersenen wat leidt tot zuurstoftekort. Als de bloedstroom naar de hersenen wordt belemmerd, wordt gesproken van een infarct. Als een bloedvat scheurt, wordt dit een hemorragie genoemd. De meest voorkomende oorzaken van een infarct zijn embolie en trombose. Een cerebrale embolie is een bloedklontje dat zich vormt ergens in het lichaam, waarna het naar de hersenen reist en de hersencellen beschadigt, wat zorgt voor zuurstoftekort. Cerebrale trombose is wanneer zich een bloedklontje vormt in een bloedvat dat bloed levert aan de hersenen. Het klontje onderbreekt de bloedtoevoer en hersencellen gaat dood aan zuurstoftekort. Een hemorragie is vaak het resultaat van hypertensie of een hoge bloeddruk en komt vaak door een aneurysma: het gelokaliseerd uitpuilen van een bloedvat door een ziekte of het verzwakken van de bloedvatwand. Depressie is een belangrijk kenmerk bij beperkingen die veroorzaakt worden door beroertes. De DSM-5 criteria voor een vasculaire neurocognitieve stoornis zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De klinische kenmerken suggereren vasculaire etiologie, wat gemerkt wordt door een van de volgende dingen: (1) het ontstaan van de cognitieve beperking is in tijd gerelateerd aan ten minste een cardiovasculaire gebeurtenis, (2) verslechtering is merkbaar in complexe aandacht en frontaal-executief functioneren;

• Er is bewijs van een cerebrovasculaire ziekte die de neurologische beperkingen voor zijn rekening neemt; en

• De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door een andere hersenziekte of -stoornis.

Degeneratieve stoornissen representeren de neurocognitieve stoornissen die gekarakteriseerd worden door een langzame, algemene verslechtering in cognitief, fysiek en emotioneel functioneren door veranderingen in de hersenen. De diagnose is complex, ten eerste omdat de stoornis onderscheiden moet worden van het normale proces van ouder worden. Ten tweede is het vaak lastig om te onderscheiden tussen verschillende degeneratieve stoornissen die cognitief en fysiek functioneren beïnvloeden. Ten derde worden deze stoornissen meestal gevonden in ouderen en deze populatie heeft vaak meerdere gebreken die de diagnose complexer maken. Tot slot hangt de uiting van deze stoornissen af van factoren zoals educatieniveau en de mate van familiale en sociale support.

Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie. Het is een langzame progressieve stoornis waarbij er beperkingen zijn in het kortetermijngeheugen, met symptomen van afasie, apraxie en agnosie, samen met beperkt oordelingsvermogen, beslissingen maken en beperkte oriëntatie. Risicofactoren voor Alzheimer zijn leeftijd, geslacht (meer vrouwen dan mannen), genetica (het hebben van een eerstegraads familielid met Alzheimer), familiegeschiedenis van Alzheimer, hoofdletsel in het verleden, en een laag opleidingsniveau. De etiologie van Alzheimer ligt in de ontwikkeling van beta amyloid plaques en neurofibrillary tangles. Beta amyloid plaques is abnormale celontwikkeling, veroorzaakt door abnormale eiwitsynthese in de hersenen, ze klonteren samen waardoor gezonde neuronen gedood worden. Neurofibrillary tangles zijn abnormale collecties van gedraaide zenuwceldraden, waardoor fouten ontstaan in impulsen tussen zenuwcellen en kan leiden tot celdood. Daarnaast wordt gedacht dat een verkeerde productie van de hersenneurotransmitter acetylcholine (betrokken bij geheugen en leren) belangrijk is bij Alzheimer. DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis vanwege Alzheimer zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De onset is langzaam met een graduele progressie van de beperking;

• De verstoring kan niet beter worden verklaard door een cerebrovasculaire stoornis of andere neurodegeneratieve ziektes of stoornissen;

Voor major neurocognitieve stoornis:

Waarschijnlijke Alzheimer wordt gediagnosticeerd als een van de volgende dingen aanwezig is:

• Bewijs van Alzheimer genetische mutatie in de familiegeschiedenis van de patiënt of via genetisch testen; en

• De drie volgende zijn aanwezig: (1) verval van geheugen en leren en ten minste één andere cognitieve vaardigheid, (2) gestaag, gradueel verval in cognitie, (3) geen andere neurodegeneratieve of cerebrovasculaire ziektes;

Anders wordt mogelijke Alzheimer gediagnosticeerd.

Voor milde neurocognitieve stoornis:

Waarschijnlijke Alzheimer wordt gediagnosticeerd als er bewijs is van Alzheimer genetische mutatie in de familiegeschiedenis van de patiënt of via genetisch testen. Anders moet mogelijke Alzheimer gediagnosticeerd worden als de volgende drie dingen aanwezig zijn: (1) verval van geheugen en leren en ten minste één andere cognitieve vaardigheid, (2) gestaag, gradueel verval in cognitie, (3) geen andere neurodegeneratieve of cerebrovasculaire ziektes.

Een fronto-temporale neurocognitieve stoornis is geassocieerd met een verlies van neuronen in de frontale en temporale gebieden in de hersenen wat leidt tot progressieve ontwikkeling van gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen en taalbeperkingen. DSM-5 criteria voor een fronto-temporale neurocognitieve stoornis zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De onset is langzaam met een graduele progressie van de beperking;

• Een gedrags- of taalvariant is aanwezig. Bij de gedragsvariant is er sprake van duidelijk verval van sociale cognitie en ten minste drie van de volgende dingen: (1) gebrek aan inhibitie, (2) traagheid of lusteloosheid, (3) compulsief/ritueel gedrag, (4) ongepaste dingen in de mond stoppen of dieetveranderingen. Bij de taalvariant is er sprake van een duidelijk verval in de taalvaardigheden;

• Beperkte leer- en geheugenfuncties en beperkte perceptuele motorfuncties; en

• De verstoring kan niet beter worden verklaard door een cerebrovasculaire stoornis of andere neurodegeneratieve ziektes of stoornissen, of door de effecten van een middel.

Parkinson is een progressieve neurologische conditie die bewegingen aantast zoals lopen, praten en schrijven. Deze ziekte veroorzaakt psychologische problemen in 40% tot 60% van de patiënten. Deze ziekte ontstaat als resultaat van schade in de basale ganglia en dan specifiek de substantia nigra. Cellen in dit gebied zijn verantwoordelijk voor de productie van dopamine en dopamine zorgt voor de overdracht van boodschappen naar gebieden die beweging coördineren. Depressie komt vaak voor bij Parkinson. Het feit dat depressie een risicofactor is voor allerlei neurodegeneratieve ziektes heeft geleid tot de kijk dat depressie samengaat met een allostatische staat (biologische staat van stress) dat het ziekteproces kan versnellen en atrofie van zenuwcellen kan veroorzaken. DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis door Parkinson zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De verstoring doet zich voor tijdens het bestaan van de ziekte Parkinson;

• De onset is langzaam met een graduele progressie van de beperking;

• De verstoring kan niet beter verklaard worden dor andere medische condities of mentale stoornissen; en

• Major of milde neurocognitieve stoornis waarschijnlijk vanwege Parkinson wordt gediagnosticeerd als allebei de volgende dingen aanwezig zijn en major of milde neurocognitieve stoornis mogelijk vanwege Parkinson als een van de volgende dingen aanwezig is: (1) geen bewijs van andere neurodegeneratieve of cerebrovasculaire ziektes, (2) de Parkinson diagnose gaat vooraf aan de neurologische stoornis.

Lewy bodies zijn abnormale eiwittenafzettingen die het normaal functioneren van de hersenen verstoren. Deze worden gevonden in de hersenstam waar ze de neurotransmitter dopamine uitdunnen en wat leidt tot Parkinsonsymptomen. De Lewy bodies worden ook gevonden in andere delen van de hersenen. De DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis met Lewy bodies zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De onset is langzaam met een graduele progressie van de beperking;

• Waarschijnlijke major of milde neurocognitieve stoornis met Lewy bodies wordt gediagnosticeerd als er twee kernkenmerken aanwezig zijn of ten minste één suggestief kenmerk met andere kenmerken. Mogelijke major of milde neurocognitieve stoornis met Lewy bodies wordt gediagnosticeerd als er één kernkenmerk aanwezig is of ten minste één suggestief kenmerk. Kernkenmerken: (1) variërende cognitie met duidelijke veranderlijkheid in aandacht en alertheid, (2) terugkerende, gedetailleerde hallucinaties, (3) kenmerken van Parkinson voor de ontwikkeling van cognitief verval. Suggestieve kenmerken: (1) REM-slaap gedragsstoornis, (2) negatieve reacties op neuroleptica; en

• De verstoring kan niet beter verklaard worden door cerebrovasculaire ziektes, andere neurodegeneratieve ziektes of stoornissen, of door de effecten van een middel.

Huntington is een geërfde, degeneratieve stoornis van het centrale zenuwstelsel, veroorzaakt door een dominant gen. De genetische abnormaliteit wordt gevonden op het vierde chromosoom, wat resulteert in de productie van een eiwit, mutant Huntingtin, dat celdood veroorzaakt in de basale ganglia. In deze ziekte zijn affectieve symptomen, cognitieve beperkingen, persoonlijkheidsdisorganisatie, koppigheid, verlies van gezond verstand, hallucinaties, wanen, vreemd gedrag en obsessies. De DSM-5 criteria voor een neurocognitieve stoornis door Huntington zijn:

• Er wordt voldaan aan de criteria voor een major of milde neurocognitieve stoornis;

• De onset is langzaam met een graduele progressie van de beperking;

• De verstoring doet zich voor tijdens het bestaan van Huntington of tijdens dat het bekend is dat er een risico is op Huntington gebaseerd op familiegeschiedenis of genetisch testen;

• De verstoring kan niet beter verklaard worden door andere medische condities of mentale stoornissen.

Focus point

Er zijn nadelen en voordelen aan het genetisch testen op een neurodegeneratieve stoornis. Voordelen zijn dat onderzoekers de ziekte beter kunnen begrijpen en zo betere behandelingen kunnen ontwikkelen, dat mensen gestimuleerd worden om een gezondere levensstijl aan te nemen, dat mensen die een hoog risico hebben, gebruik kunnen maken van nieuwe behandelingen in de toekomst en tot slot dat het mensen kan helpen plannen voor de toekomst. Nadelen zijn dat als er een defect uit de test komt, dit angst teweeg kan brengen, dat er een risico bestaat om te veel in een test te lezen, een positieve test betekent niet per se dat de ziekte ontwikkeld zal worden en tot slot dat mensen die positief getest worden gediscrimineerd kunnen worden wat betreft bijvoorbeeld verzekering.

Hoe zien behandeling en rehabilitatie eruit bij neurocognitieve stoornissen?

Vaak is de neurologische beschadiging zodanig dat het permanent is en moet de patiënt hiermee leren leven. Rehabilitatie is erop gericht om de patiënt te helpen met (1) oefeningen die beperkte cognitieve functies helpen te verbeteren, (2) het trainen van het gebruik van cognitieve en gedragsmatige hulpmiddelen, (3) ondersteunende technologie, en (4) basale drugbehandeling en psychotherapie.

Welke biologische behandelingen zijn er?

Welke drugbehandelingen zijn er?

Cholinesterase inhibitors zijn drugs die voorkomen dat acetylcholine door acetylcholinesterase wordt afgebroken in de synaptische spleet en het verhoogt de heropname van acetylcholine in de post synaptische receptoren. De meest voorkomende van deze drugs zijn donepezil, rivastigmine en galantamine. Alleen voor een fronto-temporale neurocognitieve stoornis is de effectiviteit van deze drugs niet gebleken.

De drug die hoofdzakelijk gebruikt wordt in Parkinson en die het verval van dopamine tegenwerkt is levodopa, een aminozuur dat door de hersenen in dopamine wordt omgezet. Deze drug werkt voornamelijk voor de motorsymptomen.

Bij trombolitische therapie worden drugs gebruikt die bloedklontjes oplossen of opbreken. Dit wordt gebruikt om beperkingen bij CVAs te verminderen.

Medicatie wordt ook gebruikt bij de behandeling van beperkingen door cerebrale infecties. Bacteriële meningitis is de ontsteking van de meninges, de membranen die de hersenen en ruggenwervel bedekken. Dit soort infecties is te behandelen met antibiotica. Bij HIV-1 geassocieerde dementie blijken antiretrovirale drugs effectief te zijn. Dit zijn drugs die de replicatie van retrovirussen inhiberen.

Daarnaast is depressie een belangrijk kenmerk bij neurologische stoornissen. Het aanpakken van depressie kan gezien worden als directe behandeling van de stoornis zelf dan dat het gezien wordt als een bijverschijnsel. Drugs zoals SSRIs en tricyclische antidepressiva blijken effectief.

Wat houdt diepe hersenstimulatie in?

Diepe hersenstimulatie is een behandelvorm voor Parkinson waarbij gebruik wordt gemaakt van een chirurgisch ingebracht apparaat wat werkt op batterijen (een neurosimulator). Dit apparaat brengt elektrische stimulatie naar de ventrale intermediate nucleus van de thalamus of de subthalamic nucleus area in de basale ganglia. Dit zorgt voor de verbetering van fysieke vaardigheden.

Wat houdt cognitieve rehabilitatie in?

Veel van deze programma’s zijn basale training procedures die de cliënt gestructureerde, extensieve training geven in het gebied van hun beperking. Holistische rehabilitatie methoden zijn behandelmethoden voor neurologische stoornissen die trachten om op meerdere aspecten van de disfunctie te richten.

Welke trainingen zijn er voor aandachtsgebreken?

Attention process training (ATP) gebruikt verschillende strategieën om aandachtsvaardigheden te promoten en stimuleren. Time pressure management (TPM) is niet gericht op het verbeteren van de aandacht zelf, maar om cliënten te voorzien van compenserende vaardigheden die helpen om met hun vertraagde informatieverwerking om te gaan.

Hoe worden visueel-ruimtelijke beperkingen behandeld?

Er zijn verschillende programma’s ontwikkeld voor visuele beperkingen. Een voorbeeld is het computer-geassisteerde programma visual scanning, wat uit verschillende taken bestaat om symptomen van unilateraal neglect te verminderen.

Hoe worden apraxie en beperkingen in gecoördineerde zelfhulp behandeld?

Gestural training is een vorm van rehabilitatietraining die effectief is gebleken voor ledemaatapraxie, waarbij de cliënt wordt geleerd om gebaren en houdingen te herkennen die gepast zijn en in de context passen. Een cliënt moet hierbij bijvoorbeeld demonstreren hoe een gitaar gebruikt wordt.

Virtual reality omgevingen zijn ontwikkeld om patiënten te leren hoe basale vaardigheden van het dagelijks leven verbeterd kunnen worden. Oefeningen in deze veilige en gecontroleerde omgeving leiden tot verbetering van de prestaties in de echte situatie.

Hoe worden taal- en communicatiebeperkingen behandeld?

Veel patiënten ondergaan standaardvormen van spraaktherapie om de productie en het begrip van spraak te stimuleren. Een specifieke techniek die gebruikt wordt bij afasie is constraint-induced movement therapie, hierbij worden verbale responses geoefend, waarbij de patiënt moet communiceren zonder gebaren of wijzen om verschillende objecten te beschrijven van variërende complexiteit.

Een andere specifieke vorm die effectief is gebleken voor de productie en het begrijpen van taal staat bekend als groepscommunicatiebehandeling, waarbij wordt gefocust op het vergroten van het initiëren van conversaties en het uitwisselen van informatie met welke vorm van communicatie dan ook.

Hoe worden geheugenbeperkingen behandeld?

Geheugenbeperkingen worden vooral behandeld met compensatoire strategieën. Daarnaast kunnen computer-gebaseerde procedures helpen, door bijvoorbeeld een elektronische agenda.

Het aanleren van herinnerstrategieën is ook nuttig. Er is een techniek waarbij de patiënt getraind wordt om gebruik te maken van visual imagery mnemonics, om te helpen items en gebeurtenissen op te slaan en terug te halen. Errorless learning waarbij individuen met amnesie behoed worden voor het maken van fouten wanneer een nieuwe vaardigheid of informatie aangeleerd wordt.

Hoe worden beperkingen in het executief functioneren behandeld?

Goal management training (GMT) is een procedure waarbij training wordt gegeven in probleemoplosssen om een probleem te helpen evalueren, gevolgd door een specificatie van de belangrijke doelen en het opdelen van het probleemoplossingsproces in subdoelen of stappen.

Zelf-instructie training (SIT) is een procedure waarbij individuen een set instructies leren om zichzelf door bepaalde problemen heen te praten.

Hoe zien holistische rehabilitatiemethoden eruit?

Het is nuttig om een holistische benadering te gebruiken die cognitieve, emotionele en functionele beperkingen allemaal meenemen. Deze rehabilitatiemethoden laten significante verbetering zien in het algehele functioneren van patiënten, daarnaast wordt bewustzijn ontwikkeld van de beperkingen. Deze benadering is superieur aan standaard neurorehabilitatie programma’s wat betreft het verbeteren van integratie in de maatschappij en van de tevredenheid van de patiënt met het cognitief functioneren.

Hoe zien programma’s eruit die zich richten op steun door verzorgers?

Veel mensen met neurologische stoornissen wonen bij hun familie of bij verzorgers, zoals hun partners. Deze mensen hebben dus support en training nodig. Het is belangrijk dat verzorgers fysieke en emotionele support geven aan de patiënten. Daarnaast komt er best veel op hun bordje doordat ze vaak substantiële economische kosten hebben vanwege de zorg voor een patiënt. Er zijn verschillende aanbevelingen opgesteld voor verzorgers die onder andere tips geven over het zorgen voor zichzelf. Er zijn ook supportgroepen met verzorgers die in hetzelfde schuitje zitten waarbij aangesloten kan worden. Daarnaast zijn er ook tips opgesteld voor verzorgers die helpen om beter om te gaan met de patiënt.

Welke psychologische problemen kunnen optreden in de kindertijd en de adolescentie? - Chapter 16

Er zijn enkele moeilijkheden bij psychopathologie in de kindertijd en adolescentie, die niet aanwezig zijn bij volwassenen. Ten eerste moeten gedragsmatige en psychologische problemen worden gezien in de context van het kind als ontwikkelend organisme. Bedplassen is tot een bepaalde leeftijd niet gek, maar wel vanaf ongeveer 5 jaar. Ten tweede hebben kinderen een zwakke zelfkennis vanwege hun onvolwassenheid. Ze kunnen wel aanvoelen dat er iets niet goed is, maar het niet benoemen.

De psychologische problemen bij kinderen kunnen verdeeld worden in twee domeinen: externaliserende stoornissen en internaliserende stoornissen. Externaliserende stoornissen worden gekenmerkt door naar buiten gerichte gedragsproblemen, zoals agressiviteit, hyperactiviteit, of impulsiviteit. Internaliserende stoornissen worden gekenmerkt door naar binnen gericht en teruggetrokken gedrag en kan depressie, angst en actieve pogingen tot sociaal terugtrekken representeren.

Welke algemene problemen zijn er omtrent psychologische problemen in de kindertijd en de adolescentie?

Welke problemen zijn er met de identificatie en diagnose?

• Het is belangrijk om te bedenken wat normaal is op een bepaalde leeftijd bij het bepalen van klinische relevant gedrag bij kinderen;

• Diagnosticeren is vaak afhankelijk van het vermogen van het individu om problemen en hun consequenties te communiceren naar de hulpverlener. Kinderen vinden het vaak lastig om gevoelens te communiceren en hebben vaak een zwakke zelfkennis;

• Verschillen in culturele normen beïnvloeden ook of gedragingen als problematisch gezien worden of niet; en

• In de kindertijd en vroege adolescentie gaan ontwikkelingen erg snel, wat betekent dat psychologische problemen snel en dramatisch kunnen escaleren. Daarom moeten problemen zo snel en vroeg mogelijk geïdentificeerd worden om psychologische schade te minimaliseren.

Hoe is psychopathologie in de kindertijd een precursor voor psychopathologie in de adolescentie?

Bij veel psychologische stoornissen in de volwassenheid zijn ervaringen uit de kindertijd belangrijk bij de etiologie. Ontwikkelingspsychopathologie beschrijft hoe vroege ervaringen uit de kindertijd als risicofactoren kunnen optreden voor later diagnosticeerbare psychologische stoornissen. Daarnaast tracht het paden te beschrijven waarlangs deze ervaringen psychologische problemen in de volwassenheid genereren.

Er zijn verschillende manieren waarop psychopathologie in de kindertijd gelinkt kan zijn aan psychopathologie in de volwassenheid. Ten eerste kan het zo zijn dat een stoornis in de kindertijd blijft bestaan tot in de volwassenheid in dezelfde vorm. Ten tweede kan psychopathologie in de kindertijd nadelige invloed hebben op de daaropvolgende ontwikkeling en zo indirect leiden tot verschillende vormen van onaangepast gedrag later in het leven. Ten derde kan psychopathologie in de kindertijd een minder cognitieve precursor representeren van een gerelateerde stoornis in de volwassenheid. Ten vierde kan een stoornis in de kindertijd een individu kwetsbaar maken voor latere levensstressoren. Ten vijfde kan een stoornis in de kindertijd vrij specifiek zijn voor de kindertijd en verdwijnen of drastisch van vorm veranderen wanneer het individu in de volwassenheid komt.

Wat is de prevalentie van psychologische stoornissen in de kindertijd en adolescentie?

De schattingen zijn dat 10% tot 20% van de kinderen en adolescenten een diagnosticeerbare psychologische stoornis hebben. Stoornissen komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, maar dit is omgekeerd in de volwassenheid. Vroege ontwikkelingsproblemen en specifieke angsten (zoals vertragingen in het zindelijk worden) lossen zichzelf vaak op als de kindertijd vordert, maar andere problemen (zoals storend gedrag) lijken meer blijvend.

Comorbiditeit komt vaak voor, ongeveer 2% van de kinderen heeft meer dan één diagnose. Daarnaast is psychopathologie in de kindertijd geassocieerd met fysieke gezondheidsproblemen en zwakke leerprestaties. Risicofactoren zijn het hebben van één ouder, psychopathologie bij de ouders, herhaalde vroege scheiding van de ouders, harde of inadequate opvoeding, blootstelling aan misbruik of verwaarlozing en negatieve invloed van leeftijdsgenootjes.

Welke verstorende gedragsproblemen bestaan er?

Wat is ADHD?

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is een blijvend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit in grotere mate dan verwacht zou worden op basis van de leeftijd of de ontwikkelingsfase. Hyperactiviteit is een hogere mate van activiteit dan normaal. Impulsiviteit is het reageren op een situatie zonder over de consequenties na te denken.

Hoe wordt ADHD gediagnosticeerd?

De meeste kinderen laten zowel onoplettendheid als hyperactiviteit zien (gecombineerde presentatie), maar soms is één van beide dominant. Daarom zijn er twee diagnostische subtypes, namelijk ADHD-voornamelijk met onoplettendheid en ADHD-voornamelijk met hyperactiviteit/impulsiviteit. De DSM-5 criteria voor ADHD zijn:

• Een aanhoudend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit, wat interfereert met normaal functioneren of ontwikkeling. Wat betreft onoplettendheid zijn ten minste zes van de volgende dingen aanwezig voor ten minste zes maanden: (1) geen zorgvuldige aandacht voor details of zorgeloos fouten maken, (2) moeite met aandacht vasthouden bij activiteiten, (3) niet luisteren wanneer het kind aangesproken wordt, (4) negeert instructies, (5) heeft moeite met organiseren, (6) houdt niet van taken die volgehouden inspanning vereisen of vermijdt deze, (7) verliest dingen die nodig zijn om taken te volbrengen, (8) is makkelijk afgeleid, (9) is vergeetachtig in dagelijkse activiteiten. Wat betreft hyperactiviteit en impulsiviteit zijn ten minste zes van de volgende dingen aanwezig voor ten minste zes maanden: (1) hoge mate van onrustigheid, (2) niet stil kunnen zitten of de stoel verlaten als het kind verwacht wordt te blijven zitten, (3) rent of klimt in situaties waar dat ongepast is, (4) kan niet stil aan activiteiten deelnemen, (5) excessief praten, (6) antwoorden eruit flappen voordat de vraag gesteld is, (7) moeite met het afwachten van de beurt, (8) interrumpeert anderen vaak;

• De symptomen waren aanwezig voor het twaalfde levensjaar;

• De symptomen zijn aanwezig in ten minste twee situaties;

• De symptomen verminderen de kwaliteit van educationele, sociale of beroepsmatige vaardigheden;

• De symptomen komen niet voor tijdens schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis.

ADHD heeft hoge comorbiditeit met oppositional defiant disorder en conduct disorder.

Wat is de prevalentie van ADHD?

Ongeveer 5% van de kinderen wordt gediagnosticeerd met ADHD. De helft hiervan neemt deze diagnose mee naar de volwassenheid.

Wat zijn de consequenties van ADHD?

Ten eerste kunnen de onoplettendheid en hyperactiviteit het kind vatbaar voor onder andere woede-uitbarstingen, frustratie en koppigheid. Dit leidt vaak tot verminderde leerprestaties en conflicten met onderwijzers en familie. Kinderen met voornamelijk symptomen van onoplettendheid lijden het meeste wat betreft leerprestaties en kinderen met voornamelijk symptomen van hyperactiviteit wat betreft afwijzing door leeftijdsgenoten en verwondingen. Daarnaast hebben ze in het algemeen moeite met vrienden maken, omdat hun gedrag agressief en storend is.

Volwassenen met ADHD hebben minder succes en veiligheid op hun werk, slechtere interpersoonlijke relaties, slechtere leerprestaties en een slechtere algemene tevredenheid met het leven.

Hoe ziet de etiologie van ADHD eruit?

Er zijn verschillende biologische factoren in de etiologie van ADHD, waaronder erfelijkheid, hersenfactoren, prenatale factoren en voedingsstoffen. De erfelijkheid van ADHD bedraagt ongeveer 76% blijkt uit tweelingstudies. Daarnaast zijn verschillende genen geïdentificeerd die die bijdragen aan het ontwikkelen van ADHD. Studies laten zien dat er zeer waarschijnlijk sprake is van gen-omgevingsinteractie, waarbij kwetsbaarheid voor ADHD alleen tot uiting komt bij bepaalde omgevingsinvloeden.

MRI-studies laten zien dat er verschillen zijn tussen de hersenen van individuen met ADHD en zonder ADHD. De hersenen van kinderen met ADHD zijn kleiner en ontwikkelen minder snel. Hersenvolumes van verschillende specifieke hersengebieden zijn omgekeerd evenredig gerelateerd aan verschillende ADHD symptomen. Zo zijn problemen in het executief functioneren gerelateerd aan verminderd volume van de frontaalkwabben.

Prenatale factoren die interacteren met genetische predispositie zijn roken en drinken tijdens van de moeder tijdens de zwangerschap en complicaties bij de geboorte, zoals een laag geboortegewicht, ademhalingsproblemen en verstikking.

Daarnaast zijn er studies die stellen dat hyperactiviteit komt vanwege biochemische onevenwichtigheden door voedingsadditieven, geraffineerde suikers en loodvergiftiging.

Er zijn ook verschillende psychologische factoren in de etiologie van ADHD, waaronder ouder-kind interacties en theory of mind beperkingen. Kinderen met ADHD zijn vaker grootgebracht door ouders die ook ADHD hebben, wat symptomen kan versterken die veroorzaakt worden door het genetische component alleen. Psychodynamische theorieën wijzen ook op de mogelijke rol van inconsistente of ineffectieve opvoeding. De leertheorie suggereert dat de reactie van de ouders op storend en impulsief gedrag, belonend of versterkend kan zijn voor kinderen met ADHD.

Kinderen met ADHD begrijpen vaak niet de intenties van hun leeftijdsgenootjes in sociale situaties, wat suggereert dat er problemen zijn met theory of mind. Er is inconsistentie in het vinden van een relatie tussen ADHD en zwakke prestaties op theory of mind taken. Wel is er consistentie omtrent de relatie tussen ADHD en beperkte prestaties op taken die een beroep doen op het executief functioneren. Daarom wordt geredeneerd dat ADHD symptomen eerder direct gelinkt zijn aan beperkingen in executief dan sociaal functioneren.

Wat is conduct disorder?

Conduct disorder is een gedragspatroon waarbij het kind verschillende gedragsproblemen laat zien, waaronder vechten, liegen, weglopen van huis, vandalisme en spijbelen.

Hoe wordt conduct disorder gediagnosticeerd?

De DSM-5 criteria voor conduct disorder zijn:

• Een aanhoudend gedragspatroon waarbij rechten van anderen of sociale normen worden geschonden, te zien door ten minste drie van de volgende dingen voor ten minste twaalf maanden: (1) pesten of bedreigen van anderen, (2) beginnen met vechten, (3) het gebruik van een wapen om serieuze fysieke schade toe te brengen, (4) fysieke wreedheid tegenover anderen, (5) fysieke wreedheid tegenover dieren, (6) beroven of andere gelijksoortige overtredingen, (7) anderen dwingen tot seksuele activiteiten, (8) brandstichten om bezit te vernietigen of serieus te beschadigen, (9) intentioneel vernietigen van andermans bezit, (10) inbreken in auto’s of huizen, (11) liegen om dingen te krijgen, (12) winkeldiefstal of iets soortgelijks, (13) ’s nachts wegblijven ondanks interventie door de ouders, wat start voor het 13^e levensjaar, (14) ten minste twee keer weglopen van huis of een keer voor een langere periode, (15) mist vaak school, startend voor het 13^e jaar;

• De verstoringen veroorzaken significante beperking in sociaal, academisch en beroepsmatig functioneren; en

• Als de patiënt ouder is dan 18: de conditie kan niet beter verklaard worden door een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Er zijn twee subtypes van conduct disorder, kindertijd- en adolescentie-onset conduct disorder. Kindertijd-onset conduct disorder wordt gedefinieerd door de onset van ten minste één karakteristiek van conduct disorder voor het 10^e levensjaar. Adolescentie-onset conduct disorder wordt gedefinieerd door het ontstaan van symptomen van conduct disorder na het 10^e levensjaar.

Er zijn drie aanmerkingen bij de diagnose van conduct disorder. Ten eerste zijn individuen normaal gezien onder de 18 jaar en worden alleen gediagnosticeerd met conduct disorder op latere leeftijd als ze niet voldoen aan de criteria voor een antisociale PS. Ten tweede moet de clinicus de sociale context meenemen waarin de gedragingen voorkomen. In sommige omgevingen kunnen deze namelijk een beschermende functie hebben. Ten derde is er een gerelateerde categorie van verstoord gedrag, namelijk oppositional defiant disorder (ODD). Deze diagnose wordt gesteld als kinderen niet voldoen aan de volledige criteria voor conduct disorder.

Wat is de prevalentie en het verloop van conduct disorder?

Voor jongens ligt de prevalentie van conduct disorder tussen de 4% en 16%, voor meisjes tussen de 1,2% en 9%. De stoornis uit zich ook anders in jongens (agressie, gewelddadig gedrag) dan in meisjes (liegen, weglopen van huis). De levensprevalentie ligt rond de 9,5%. Symptomen worden meestal zichtbaar tussen midden kindertijd en midden adolescentie en bij de meesten verdwijnen de symptomen in de volwassenheid, maar sommigen voldoen op den duur aan de criteria voor een antisociale PS.

Hoe ziet de etiologie van conduct disorder eruit?

Er zijn verschillende biologische factoren in de ontwikkeling van conduct disorder, namelijk genetische, neuropsychologische en prenatale factoren. Tweelingstudies laten zien dat de erfelijke component ligt tussen de 45% en 67%. Deze studies laten ook zien dat de gedragingen zoals agressie en gewelddadig gedrag erfelijk zijn en dat omgevingsfactoren waarschijnlijk een belangrijke rol spelen.

Neuropsychologische beperkingen in cognitief functioneren zijn onder andere beperkingen in het executief functioneren, verbaal IQ en geheugen. Echter blijkt de associatie tussen antisociaal gedrag en zwak executief functioneren vooral gedreven te zijn door relaties tussen zwak executief functioneren en crimineel gedrag en externaliserend gedrag, in plaats van door specifiek conduct disorder.

Prenatale factoren in de etiologie van conduct disorder zijn roken en drinken tijdens de zwangerschap door de moeder en ondervoeding van de moeder tijdens en na de zwangerschap.

Daarnaast zijn er verschillende psychologische factoren in de ontwikkeling van conduct disorder, namelijk invloeden van familie en leeftijdsgenootjes, cognitieve factoren en sociaaleconomische factoren. Familie en ouder-kindrelaties zijn belangrijke betrokken factoren. Risicofactoren voor het ontwikkelen van ODD en conduct disorder zijn namelijk werkeloosheid van de ouders, het hebben van een ouder met een antisociale PS, verstoorde zorg voor het kind en misbruik of mishandeling tijdens de kindertijd. Familie-omgevingen die minder hecht zijn, weinig intellectuele/culturele bezigheden hebben, veel conflicten hebben en meer stress hebben, zijn geassocieerd met het ontwikkelen van conduct disorder bij het kind.

Veel kinderen ontwikkelen antisociaal en agressief gedrag omdat ze de gewelddadige activiteiten nadoen die ze zien in de media en bij hun leeftijdsgenootjes. Gewelddadig gedrag kan dus gefaciliteerd worden, omdat het de norm kan worden als dit regelmatig wordt gezien. Kinderen op wie de media effect hebben, zijn echter vaak al emotioneel en psychologisch ontregeld.

Conduct disorder is geassocieerd met de ontwikkeling van afwijkend moreel bewustzijn. Dit kan komen omdat ze sterk vertekende manieren ontwikkelen van de wereld interpreteren. Dodge ontwikkelde het sociale-informatie verwerkingsmodel voor antisociaal en agressief gedrag, waarin hij stelt dat trauma, misbruik, verwaarlozing en onveilige hechting kunnen zorgen voor het ontstaan van specifieke informatieverwerkingbiases. Zo is er de neiging om cues te interpreteren als kwaadaardig, ondanks dat er goede intenties achter kunnen zitten, dit wordt de hostile attributional bias genoemd. Dit heeft tot gevolg dat er vaak een agressieve reactie komt.

Sociaaleconomische factoren die conduct disorder kunnen veroorzaken zijn armoede, lage sociaaleconomische status, werkeloosheid, leven in de stad en zwakke leerprestaties.

Hoe zien angst en depressie eruit in de kindertijd en adolescentie?

Welke vormen van angst zijn er in de kindertijd?

Angst in de kindertijd uit zich vaak als teruggetrokken gedrag. Veel angststoornissen zijn vergelijkbaar met die van volwassenen, maar sommige zijn specifiek voor kinderen, zoals separatieangst.

Wat zijn de karakteristieken van angstproblemen?

Separatieangst is de intense angst om gescheiden te worden van ouders of verzorgers. De prevalentie is ongeveer 4% voor kinderen van 6-12 maanden en heeft een twaalf maanden prevalentie van 1,6% voor adolescenten. De DSM-5 criteria voor separatieangst zijn:

• Excessieve angst omtrent separatie van degenen aan wie het individu gehecht is, te zien door ten minste drie van de volgende dingen: (1) disproportioneel leed wanneer separatie wordt ervaren van thuis of hechtingsfiguren of wanneer hierop geanticipeerd wordt, (2) blijvende en onnodige zorg over het verliezen van hechtingsfiguren of mogelijke dingen die hen kunnen overkomen, (3) blijvende en onnodige zorg over onverwachte gebeurtenissen die separatie van hechtingsfiguren kunnen veroorzaken, (4) blijvende aversie tegenover uitgaan of ver weg van huis gaan vanwege angst voor separatie, (5) blijvende en onnodige angst om alleen gelaten te worden of zonder de hechtingsfiguren te zijn, (6) blijvende aversie tegenover alleen gaan slapen of ver weg van huis te gaan slapen, (7) herhaalde nachtmerries omtrent separatie, (8) klachten over fysieke symptomen zoals hoofdpijn of misselijkheid bij scheiding van hechtingsfiguren of als anticipatie hierop;

• De angst is ten minste voor vier weken aanwezig bij kinderen en zes maanden bij volwassenen;

• De verstoring zorgt voor significante beperking in belangrijke functioneringsgebieden; en

• De verstoring kan niet beter verklaard worden door een andere mentale stoornis.

OCD in de kindertijd lijkt erg op OCD in de volwassenheid. De kenmerken zijn opdringerige, herhaaldelijke gedachten, obsessies en compulsies. De uitingen van de stoornis zijn bij kinderen net anders dan bij adolescenten. Zo zijn obsessies bij kinderen onder andere symmetrie en contaminatie, maar bij adolescenten religieuze en seksuele obsessies. OCD in de kindertijd is comorbide met allerlei stoornissen zoals tic stoornissen, Tourette’s syndroom, andere angststoornissen en eetstoornissen. Tic stoornissen zijn oncontroleerbare fysieke bewegingen zoals zenuwtrekken in het gezicht en met de mond en snel knipperen. Tourette’s syndroom is een stoornis waarbij motorische en vocale tics vaak voorkomen gedurende de dag voor ten minste een jaar.

Een gegeneraliseerde angststoornis in kinderen en adolescenten is vaak in de vorm van anticipatieangst, waarbij er chronische zorgen zijn om mogelijke problemen en bedreigingen. Pathologisch zorgen maken is het aanhoudende zorgen maken dat door het individu als oncontroleerbaar ervaren wordt. Het aantal zorgen vergroot met de leeftijd.

Specifieke fobieën komen vaak voor in de normale ontwikkeling. Echter als een angst blijft en meer problematisch wordt, kan het het dagelijks leven beïnvloeden. Een voorbeeld hiervan is een sociale fobie, wat begint met een angst voor vreemden en uit kan groeien tot angst voor sociale situaties en vreemden.

Focus point

Tics beginnen vaak in de kindertijd en verminderen in de adolescentie. Simpele tics zijn van korte duur, zoals knipperen met de ogen, schouderophalen, snuiven en grommen. Complexe motor tics zijn van langere duur en kunnen bestaan uit combinaties van simpele tics. Tourette’s syndroom en gedragsmatige tics zijn vaak comorbide met OCD. Behandelingen die gebruikt worden bij OCD kunnen ook effectief zijn voor gedragsmatige tics.

Hoe ziet de etiologie van angstproblemen eruit?

Tweeling- en familiestudies laten zien dat er een combinatie is van erfelijke factoren en omgevingsfactoren.

Trauma en stress in de kindertijd zijn risicofactoren voor allerlei psychologische stoornissen in de volwassenheid. Deze ervaringen zorgen voor psychologische stress en angst. Daarnaast kunnen ziektes zoals astma en het doodgaan van een huisdier zorgen voor angst en depressie.

Ook worden kinderen erg gebombardeerd met informatie over mogelijke gevaren en bedreigingen. Als negatieve informatie gegeven wordt door een autoriteitspersoon, kan dit zorgen voor veranderingen in angst opvattingen en voor vermijding.

Omdat kinderen afhankelijk zijn van hun ouders of verzorgers voor begeleiding en emotionele steun, is het niet verrassend dat disfunctionele vormen van opvoeding problemen kunnen veroorzaken in de kindertijd. Zowel overbeschermende als vermijdende opvoedingsstijlen hebben negatieve effecten en faciliteren angst.

Hoe ziet depressie eruit in de kindertijd en adolescentie?

In de kindertijd uit depressie zich als aanhankelijk gedrag, niet naar school willen en overdreven angsten. Daarnaast is er een grotere mate van somatische problematiek. In de adolescentie uit depressie zich als mokken, terugtrekken uit familieactiviteiten, gewichtsverstoringen, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid en schuld en in extreme gevallen suïcidale gedachten.

Hoe wordt depressie gediagnosticeerd in de kindertijd en adolescentie?

De diagnostische criteria zijn in essentie hetzelfde als voor volwassenen. Echter veranderen sommige symptomen met de leeftijd. Bepaalde klachten zijn meer prominent in jongere kinderen dan in adolescenten. Depressie komt bij minder dan 1% van de kinderen voor die nog niet naar school gaan. De prevalentie ligt tussen de 2% en 3% voor schoolgaande kinderen en tussen de 4% en 8% voor adolescenten. Depressie is comorbide met andere angststoornissen en middelengebruikstoornissen. Dit heeft negatieve consequenties op leerprestaties, sociaal functioneren en is onder andere geassocieerd met een verhoogd risico op zelfmoord.

Hoe ziet de etiologie van depressie in de kindertijd en adolescentie eruit?

Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van depressie:

• Dispositionele factoren en bestaande psychologische problemen;

• Stressvolle ervaringen;

• Zwakke coping vaardigheden;

• Zwakke sociale steun;

• Problemen in de fysieke gezondheid; en

• Zwakke leerprestaties.

Er lijkt een genetische component te zijn bij depressie in de kindertijd, maar studies verschillen in hun bevindingen. Studies suggereren dat genetische invloeden indirect zijn en hun effect hebben in combinatie met omgevingsfactoren. Er is een sterke link tussen depressie bij het kind en depressie bij de ouders, dit kan aan de ene kant op erfelijkheid duiden, maar door depressie van de ouders kunnen ook negatieve vroege ervaringen gecreëerd worden die voorafgaan kunnen gaan aan depressie bij het kind.

Psychologische factoren omvatten de ouder-kindrelatie en de ontwikkeling van disfunctionele cognities die depressief denken vormen. Depressieve ouders kunnen hun negatieve stemming overdragen op hun kind door de interacties met het kind. Daarnaast kan het zijn dat depressieve ouders niet gepast kunnen reageren op de emotionele ervaringen van hun kind, waardoor het kind zich hulpeloos kan gaan voelen of niet leert hoe emoties gereguleerd kunnen worden. Kinderen van depressieve moeders hebben meer interpersoonlijke beperkingen en een risico op interpersoonlijk disfunctioneren, wat vervolgens de depressie in het kind kan verergeren en in stand houden. Onderzoek naar cognitieve factoren hebben zich voornamelijk gefocust op de rol van een pessimistisc inferential style, waarbij negatieve gebeurtenissen toegeschreven worden aan stabiele oorzaken. Kinderen met deze stijl hebben meer kans op een vermeerdering van depressieve symptomen door negatieve gebeurtenissen dan kinderen die deze stijl niet hebben. Daarnaast interacteert deze stijl met dagelijkse rompslomp bij het voorspellen van een vermeerdering van depressieve symptomen.

Focus point

Het prototype adolescent die het meeste risico loopt voor depressie is een 16 jaar oude vrouw met een vroege of late puberteit. Ze ervaart weinig zelfvertrouwen, negatief lichaamsbeeld, gevoelens van waardeloosheid, pessimisme en zelfblaam. Ze is zelfbewust en heel afhankelijk van anderen, echter zegt ze weinig support te krijgen van familie. Ze ervaart major en milde stressors, zoals conflict met de ouders en slechte schoolprestaties en ze heeft een zwakke coping stijl. Andere vormen van psychopathologie zijn aanwezig, waaronder angststoornissen, roken en suïcidaliteit in het verleden.

Hoe ziet de behandeling van psychologische problemen in de kindertijd en adolescentie eruit?

Welke drugbehandelingen zijn er?

SSRIs werden eerst gebruikt voor de behandeling van depressie, echter bleek dit de kans op suïcide te verhogen. Nieuwe onderzoeken vragen echter om dit te heroverwege, omdat de voordelen de risico’s zouden compenseren. Fluoxetine wordt gebruikt in de behandeling van angststoornissen. Er zijn echter verschillende redenen waarom voorzichtig omgesprongen moet worden met drugbehandelingen bij kinderen:

• Het compleet verdwijnen van symptomen wordt maar zeldzaam bereikt, vooral bij de behandeling van depressie met SSRIs;

• SSRIs hebben vervelende bijwerkingen, zoals misselijkheid, hoofdpijn en insomnia;

• Veiligheid en effectiviteit zijn niet bewezen, omdat studies erg variëren in methodologie; en

• Twijfel over de veiligheid van verschillende antidepressieve drugs bij kinderen is zowel in de VS als het Verenigd Koninkrijk aanwezig, in zoverre dat officiële waarschuwingen uitgegeven zijn voor het gebruik hiervan.

Wat betreft ADHD is meer bekend over drugbehandelingen. Ritalin (methylfenidaat) is de meest gebruikte vorm van stimulerende medicatie om hyperactieve kinderen te behandelen. De precieze werking is niet bekend, maar waarschijnlijk werkt het op de neurotransmitters noradrenaline en dopamine in gebieden in de hersenen die aandacht en gedrag reguleren. Nadelen van Ritalin zijn dat de langetermijneffecten niet bekend zijn, dat er verschillende bijwerkingen zijn (zoals slaapproblemen en geheugenverlies), en dat het een amfetamine is, waardoor het ook misbruikt kan worden.

Hoe ziet gedragstherapie eruit?

Een veel gebruikte klassieke conditionering methode om enuresis nocturna te behandelen is de bel-en-batterij techniek. Hierbij wordt een sensor in het ondergoed van het kind geplaatst en als deze urine detecteert zal er een alarm afgaan. Hierdoor leert het kind een volle blaas associëren met wakker worden.

Specifieke gedragstherapie technieken zoals systematische desensitisatie kunnen ook gebruikt worden om angstproblemen te verhelpen.

Selectieve reinforcement technieken worden gebruikt om leerprestaties bij kinderen met ADHD en conduct disorder te verbeteren. Hierin wordt gewenst gedrag beloont en aan storend gedrag wordt geen aandacht besteed. Time-out (TO) is een middel om verstorend gedrag (agressie, dingen kapot maken, niet luisteren) te verminderen, door het kind uit de situatie te halen en hem/haar bijvoorbeeld in een specifieke TO stoel te laten zitten voor een periode van 5 tot 15 minuten.

Gedragsmanagementtechnieken zijn behandelmethoden die gebruikt kunnen worden in allerlei omgevingen en zelfs geleerd kunnen worden aan ouders als hulpmiddel om hun kinderen te controleren en op de juiste manier te beantwoorden thuis.

Welke familie interventies zijn er?

• Systematische familietherapie is gebaseerd op de kijk dat problemen in de kindertijd komen door een ongepaste familiestructuur en -organisatie. De therapeut richt zich op de grenzen tussen ouders en kinderen en op hoe ze communiceren.

• Oudermanagementtraining tracht ouders te leren hoe ze hun reacties kunnen aanpassen op hun kinderen, zodat acceptabel gedrag, en niet antisociaal gedrag, wordt beloond. Dit wordt gebruikt in families met kinderen met conduct disorder.

• Functionele familietherapie (FFT) combineert elementen van systematische familietherapie en CBT. De behandeling focust op het versterken van relaties in de familie door communicatie te openen tussen ouders en kinderen.

Deze vormen van therapie worden gebruikt bij conduct disorder, ADHD, depressie, angstproblemen en eetstoornissen en zijn nuttiger dan geen behandeling of alternatieve behandelingen.

Wat houdt cognitieve gedragstherapie in?

CBT wordt voornamelijk gebruikt om depressie bij adolescenten te behandelen. Het individu wordt dan bewust gemaakt van pessimistische en negatieve gedachten, depressieve opvattingen en foutieve attributies. Het individu wordt vervolgens geleerd deze te vervangen voor realistischere en constructievere cognities. CBT is succesvol in het behandelen van angststoornissen zoals OCD, gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobieën, sociale fobie en separatieangst. Familie interventies kunnen succesvol zijn door ouders te leren hoe ze basale CBT-procedures toe kunnen passen bij de angst van hun kind.

Wat houdt speeltherapie in?

Speeltherapie omvat een scala aan op spelen gebaseerde therapeutische en assessment technieken die gebruik kunnen worden bij jongere kinderen die minder in staat zijn om te communiceren en hun emoties te uiten. Het zorgt ook dat kinderen een positieve relatie met de therapeut kunnen ontwikkelen, leren om te communiceren, gevoelens te uiten, gedrag aan te passen en probleemoplossende vaardigheden te ontwikkelen. Deze vorm van therapie blijkt effectief te zijn en heeft ook positieve effecten op gedrag in het algemeen, sociale aanpassing en de persoonlijkheid.

Treatment in practice

De slow motion game is een vorm van speeltherapie waarbij een kind actief zelfcontrole over de bewegingen oefent in een groepscontext. Hierbij moeten de kinderen om de beurt bepaalde dingen uitvoeren in slow motion. Bij een andere vorm van speeltherapie wordt een pop gebruikt om een symbolische cliënt te creëren. Kinderen projecteren hun gevoelens vaak op poppen. De therapeut kan op deze manier inzicht krijgen in de emotionele ervaringen van het kind en hierin meespelen, waardoor de therapeut het kind kan behandelen zonder dat de nadruk te veel op het kind ligt.

Welke stoornissen zijn er in de neurologische ontwikkeling? - Chapter 17

Stoornissen in de neurologische ontwikkeling zijn al zichtbaar in de vroege ontwikkeling en beïnvloeden de intellectuele, sociale en motorische ontwikkeling. Er zullen drie categorieën besproken worden: specifieke leerstoornissen, intellectuele beperkingen en autisme spectrum stoornissen.

Hoe worden stoornissen in de neurologische ontwikkeling gecategoriseerd en gelabeld?

Leerproblemen is een parapluterm voor de drie hoofdcategorieën zoals hierboven benoemd. In de DSM-IV-TR werd de term mentale retardatie gebruikt om te verwijzen naar een IQ van 70 of minder.

Welke specifieke leerproblemen zijn er?

Wat is een specifieke leerstoornis?

Een specifieke leerstoornis is een diagnostische categorie die stoornissen zoals dyslexie en communicatiestoornissen bevat. Er is hoge comorbiditeit tussen specifieke leerstoornissen en bipolaire stoornis, ADHD en autisme. De DSM-5 criteria voor een specifieke leerstoornis zijn:

• Belemmeringen in leren en het gebruiken van academische vaardigheden, wat terug te zien is in ten minste één van de volgende dingen voor ten minste zes maanden: (1) inaccuraat of langzaam lezen met moeite, (2) moeite om te begrijpen wat gelezen woorden betekenen, (3) spellingsproblemen, (4) moeite met expressie door schrijven, (5) moeite met het begrijpen van cijfers, (6) moeite met mathematisch redeneren;

• De aangedane academische vaardigheden zijn substantieel onder wat verwacht zou worden op basis van de leeftijd van de patiënt; en

• De moeiten kunnen niet beter verklaard worden door intellectuele stoornissen, visuele problemen, gehoorproblemen of andere mentale of neurologische stoornissen.

Wat is dyslexie?

Dyslexie is een complex patroon van leerproblemen die geassocieerd zijn met moeite met woordherkenning bij het lezen, zwakke spelling en moeite met geschreven expressie. Bij het lezen komen woordvervormingen, substituties en weglatingen voor en het lezen gaat vaak langzaam met moeite om te begrijpen wat er is gelezen. Dyslexie komt meer voor bij jongens, dit kan zijn omdat jongens vaak storender zijn dan meisjes in leeromgevingen, omdat meisjes compenseren doordat ze meer van lezen houden dan jongens en omdat meisjes effectievere coping strategieën hebben om om te gaan met de leesproblemen.

Wat is dyscalculie?

Dyscalculie is een specifieke leerbeperking gekarakteriseerd door een substantieel onder de norm rekenkundig vermogen op basis van de chronologische leeftijd, intelligentie en educatieniveau. Vaardigheden die beperkt kunnen zijn bij dyscalculie zijn:

• Het begrijpen of benoemen van rekenkundige termen;

• Het decoderen van problemen in rekenkundige termen;

• Het herkennen en lezen van numerieke symbolen of rekenkundige tekens;

• Het correct kopiëren van cijfers of symbolen;

• Het zich herinneren om bepaalde rekenkundige bewerkingen uit te voeren; en

• Het volgen van sequenties van rekenkundige stappen in de juiste volgorde.

Welke communicatiestoornissen zijn er?

Communicatiestoornissen zijn problemen met de articulatie van geluiden.

Wat is een taalstoornis?

Een taalstoornis is een beperking waarbij er problemen zijn in vocabulair begrip en productie. De DSM-5 criteria hiervoor zijn:

• Blijvende problemen in het verwerven en gebruiken van taal (gesproken en geschreven), vanwege moeite met begrijpen en uitzenden waarbij de volgende dingen aanwezig zijn: (1) verminderde woordenschat, (2) beperkt zinstructuurvermogen, (3) moeite met dialogen;

• De vaardigheden zijn substantieel onder wat verwacht zou worden op basis van de leeftijd van de patiënt;

• De symptomen starten in de vroege ontwikkeling; en

• De problemen kunnen niet beter verklaard worden door problemen in zien en horen, motordisfunctie of andere mentale of neurologische stoornissen.

Wat is een spraakklankstoornis?

Een spraakklankstoornis is een aanhoudende moeite met spraakklank productie, wat interfereert met spraakverstaanbaarheid of wat verbale communicatie van boodschappen verhindert. De DSM-5 criteria hiervoor zijn:

• Blijvende problemen met spraakklank productie wat voor problemen zorgt met het begrijpen van de spraak of wat verbale communicatie verhindert;

• De problemen zorgen voor beperkingen in effectieve communicatie, interferentie met sociale participatie, academische of beroepsmatige prestaties;

• De symptomen starten in de vroege ontwikkeling; en

• De problemen kunnen niet beter verklaard worden door congenitale of verkregen condities, zoals cerebrale parese, doofheid of andere medische condities.

Wat is een kindertijd-onset vloeiendheid stoornis (stotteren)?

Een kindertijd-onset vloeiendheid stoornis of stotteren is een verstoring in de normale vloeiendheid en in het tijdspatroon van spraak wat ongepast is voor de leeftijd. De prevalentie is ongeveer 0,7%, specifiek in kinderen is de prevalentie 1,4% en in adolescenten 0,5%. De DSM-5 criteria voor stotteren zijn:

• Blijvende verstoring in de normale vloeiendheid en in het tijdspatroon van spraak, niet passend bij de leeftijd en taalvaardigheden van de patiënt, waarbij ten minste één van de volgende dingen aanwezig is: (1) geluid- en lettergreepherhalingen, (2) geluidsverlenging van klinkers en medeklinkers, (3) afgebroken woorden, (4) gevulde of ongevulde pauzes in de spraak, (5) woordsubstitutie om moeilijke woorden te vermijden, (6) uitspraak van woorden met excessieve lichamelijke spanning, en (7) herhalingen van woorden die uit één lettergreep bestaan;

• De verstoring zorgt voor angst om te spreken of beperkingen in effectieve communicatie;

• De symptomen starten in de vroege ontwikkeling; en

• De problemen kunnen niet beter verklaard worden door spraak-motor of sensorische beperkingen of andere medische condities.

Hoe ziet de etiologie van specifieke leerproblemen eruit?

Hoe ziet de etiologie van dyslexie eruit?

Risicofactoren voor de ontwikkeling van dyslexie zijn rijm niet herkennen op 4-jarige leeftijd, alledaagse objecten niet kunnen benoemen op 5-jarige leeftijd, moeite om syntactische regels te leren op 2-3-jarige leeftijd.

Uit familiestudies en tweelingstudies blijkt dat er bij dyslexie een erfelijke component aanwezig is. Er is bewijs dat bepaalde genen een rol spelen bij de ontwikkeling van de hersenen en daardoor abnormaliteiten in de hersenontwikkeling veroorzaken die geassocieerd zijn met dyslexie.

De fonologische theorie van dyslexie stelt dat leesproblemen voornamelijk worden veroorzaakt door moeite met onderscheid maken tussen spraakelementen (fonemen) en deze geluiden associëren met de letters in een geschreven woord.

De moeite met geschreven letters aan corresponderende geluiden te koppelen, is geassocieerd met beperkingen in hersen functioneren in voornamelijk de temporopariëtale gebieden. Daarnaast worden abnormaliteiten gevonden in het aantal neuronen en de organisatie hiervan in de posterieure taalgebieden. fMRI studies laten verminderde activatie zien in verschillende gebieden in de linker hersenhelft, wat een oorzaak zou zijn van aangetast lezen in kinderen met dyslexie. Individuen met dyslexie lijken te compenseren voor hun beperking door andere hersengebieden te gebruiken die helpen met het identificeren van woorden en deze te koppelen aan geluiden.

Hoe ziet de etiologie van dyscalculie eruit?

Dyscalculie lijkt het resultaat te zijn van verschillende beperkingen in de basale cijferverwerking, wat drie vormen kan aannemen: (1) een beperking in het memoriseren en ophalen van rekenkundige feiten, (2) onderontwikkelde strategieën voor het oplossen van rekenkundige problemen, en (3) aangetaste visueel-ruimtelijke vaardigheden, wat resulteert in fouten bij het uitlijnen van getallen of het plaatsen van decimaalpunten.

Er lijkt daarnaast een familiaal component te zijn en abnormaliteiten in hersen functioneren worden deels genetisch overgedragen. Er zijn hersen abnormaliteiten gevonden in gebieden die verantwoordelijk zijn voor het verwerken van cijfers en rekenkundige berekeningen.

Hoe ziet de etiologie van communicatiestoornissen eruit?

Veel communicatiestoornissen worden veroorzaakt door organische problemen die gerelateerd zijn aan abnormale ontwikkeling van het fysieke apparaat om geluiden te maken en articuleren. Daarnaast is er groeiend bewijs dat familiale en genetische componenten bijdragen aan de ontwikkeling van communicatiestoornissen. Een hersencircuit dat een rol speelt is de basale ganglia-thalamo-cortical motor circuit, als dit beschadigd is, zal dit de vaardigheid van de basale ganglia beïnvloeden om timing cues te produceren voor de initiatie van het volgende motorsegment in spraak. Stotteren is vaak ook een gevolg van hersenschade in de basale ganglia.

Daarnaast zou de productie van geluiden beïnvloed kunnen worden door emotionele factoren, zoals angst.

Hoe gaat de behandeling van specifieke leerproblemen in zijn werk?

Er bestaat controversie of specifieke leerproblemen in een educationele setting of in een klinische setting behandeld moeten worden. Problemen worden vaak opgemerkt in de context van de educationele ontwikkeling van een kind, maar aan de andere kant zijn er vaak klinische problemen mee geassocieerd, zoals angst, depressie en storend gedrag. Veel problemen kunnen echter wel behandeld worden door schoolpsychologen of spraaktherapeuten.

Voor jongere kinderen die risico lopen kunnen gepaste leesinstructies zorgen dat ze vloeiende lezers worden. Bij oudere kinderen is echter meer nodig, zoals aangepast leermateriaal en extra tijd.

Altered auditory feedback (AAF) is een behandeling voor stotteren waarbij vertraagde auditieve feedback of een frequentieverandering in de stem wordt gegeven terwijl ze spreken. Het is niet duidelijk hoe het precies werkt, maar het vermindert het stotteren. Prolonged speech is een andere techniek, waarbij een stotteraar een set van nieuwe spraakpatronen aangeleerd krijgt, wat resulteert in veranderingen in de formulering en articulatie van spraak en de ademhalingspatronen.

Welke intellectuele beperkingen zijn er?

Hoe worden intellectuele beperkingen gediagnosticeerd?

Een intellectuele beperking is een moderne term om mentale retardatie te vervangen om ernstige en algemene leerbeperkingen te beschrijven. De DSM-5 criteria voor een intellectuele beperking zijn:

• Beperkingen in intellectuele functies, bevestigd door klinisch assessment en standaard intelligentietests;

• Beperkingen in aangepast functioneren, wat resulteert in een onvermogen om aan ontwikkelingsstandaarden en sociaal-culturele standaarden voor persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid te voldoen; en

• De symptomen starten in de ontwikkelingsperiode.

In de DSM-5 wordt ook de mogelijkheid gegeven om de intellectuele beperking te classificeren in mild, gemiddeld, ernstig en ingrijpend.

Welke alternatieve benaderingen zijn er in het definiëren van intellectuele beperkingen?

In plaats van te focussen op de negatieve dingen van een intellectuele beperking, is recent de kijk ontstaan die tracht factoren te belichten die beter intellectueel en adaptief functioneren kunnen faciliteren. Elk individu heeft andere uitingen van de beperking en daarom is het begrip ‘intellectuele beperking’ meer een sociale constructie dan een diagnostische categorie.

Daarnaast wordt een meer geïndividualiseerd assessment van de vaardigheden van een persoon gepromoot, waarbij de beperkingen op zo’n manier beschreven moeten worden dat gepaste steun ontwikkeld kan worden. Zo wordt gericht op de specifieke behoeften van een persoon, in plaats van dat deze in een hokje wordt gestopt. Als gevolg hierop werden in 2001 in het Verenigd Koninkrijk de rechten van individuen met intellectuele beperkingen uitgebreid, waardoor ze naar reguliere scholen kunnen. Deze scholen moeten zogenaamde toegankelijkheidstrategieën opmaken om dit te faciliteren.

Wat is de prevalentie van intellectuele beperkingen?

Schattingen van de prevalentie zijn erg afhankelijk van hoe intellectuele beperkingen gedefinieerd worden. De DSM-5 schat de prevalentie rond de 1% en de prevalentie voor een ernstige intellectuele beperking ongeveer bij 6 op de 1000.

Hoe ziet de etiologie van intellectuele beperkingen eruit?

Oorzaken van intellectuele beperkingen in individuele gevallen zijn vaak lastig te isoleren en identificeren. Daarnaast kan dezelfde oorzaak verschillende uitingen hebben in verschillende individuen. Ook differentiaaldiagnoses zijn problematisch, vaak is het onduidelijk of een individu een specifieke leerbeperking, algemenere intellectuele beperkingen, een autisme spectrum stoornis of psychologische of emotionele problemen heeft.

Welke biologische oorzaken zijn er?

Er zijn drie categorieën waarin biologische oorzaken van intellectuele beperkingen verdeeld kunnen worden: (1) chromosomale stoornissen, (2) metabolische oorzaken en (3) perinatale oorzaken.

Downsyndroom is een stoornis veroorzaakt door de aanwezigheid van een extra chromosoom 21 en gekarakteriseerd door intellectuele beperking en onderscheidende fysieke kenmerken. Het IQ ligt meestal tussen de 33 en 55. Individuen met Downsyndroom hebben vaak een dikke tong wat het lastig maakt om woorden makkelijk uit te spreken, daarnaast hebben ze vaak hartproblemen en worden ze snel oud. De stoornis kan prenataal ontdekt worden bij ouders met een hoog risico met behulp van een vruchtwaterpunctie, een procedure waarbij het vruchtwater geanalyseerd wordt. Het fragiele-X-syndroom is een andere chromosomale afwijking dat voor intellectuele beperking zorgt, waarbij het X-chromosoom fysieke zwakheid laat zien en gebogen of gebroken kan zijn. Individuen met deze stoornis hebben taalbeperkingen en gedragsproblemen. Daarnaast hebben ze ook specifieke fysieke kenmerken, zoals lange gezichten en grote oren.

Metabolische stoornissen ontstaan als het vermogen van het lichaam om chemicaliën te produceren en af te breken beperkt is. Een recessief gen is een gen dat aanwezig moet zijn op beide chromosomen van een paar om tot uiting te komen. Twee metabolische stoornissen waar recessieve genen aan ten grondslag liggen zijn fenylketonurie en de ziekte van Tay-Sachs. Fenylketonurie (PKU) wordt veroorzaakt door een gebrek in het leverenzym fenylalanine-4-hydroxylase, wat nodig is voor effectief metabolisme van het aminozuur fenylalanine. Het verhindert effectieve myelinisatie van neuronen, wat zorgt voor intellectuele beperkingen en hyperactiviteit. Bij de ziekte van Tay-Sachs is het enzym hexosominidase A in de hersenen en het centrale zenuwstelsel afwezig, wat kan zorgen dat neuronen afsterven. De stoornis is degeneratief, kinderen van 5 maanden laten een heftige schrikreactie zien en zwakke motorontwikkeling. Weinigen leven langer dan 4 jaar.

Perinatale risicofactoren omvatten factoren die de foetus negatief beïnvloeden in de baarmoeder. Stoornissen die verworven worden tijdens de prenatale ontwikkeling worden congenitale stoornissen genoemd. Zowel het dieet van de moeder, als infecties en druggebruik door de moeder kunnen intellectuele beperkingen bij het kind veroorzaken. Maternal malnutrition is het tekort aan mineralen en vitaminen tijdens de zwangerschap, wat tot intellectuele beperkingen kan zorgen bij het kind. Als er te weinig jodium in het voedsel van de moeder zit tijdens de zwangerschap, kan dit leiden tot cretinisme, wat resulteert in langzame ontwikkeling, intellectuele beperkingen en een kleine gestalte bij het kind. Daarnaast kunnen infecties bij de moeder zorgen voor intellectuele beperkingen bij het kind. Als de moeder rodehond krijgt in de eerste tien weken van de zwangerschap, is de kans bijna 90% dat het kind het congenitale rodehond syndroom ontwikkelt als het overleeft, wat gekarakteriseerd wordt door verschillende congenitale misvormingen, hartziektes, doofheid en intellectuele beperkingen. Maternale HIV infectie is de incidentie dat de moeder HIV heeft tijdens de zwangerschap, wat leidt tot de waarschijnlijkheid dat de infectie doorgegeven zal worden aan het kind. Het gebruik van drugs door de moeder leiden tot intellectuele beperkingen. Gebruik van medicijnen, alcohol, roken en cocaïne kunnen allemaal leiden tot beperkingen bij het kind. Een laatste voorbeeld van een perinatale oorzaak van intellectuele beperkingen is anoxie, waarbij er een significante periode is zonder zuurstof direct na de geboorte, hierdoor worden de hersenen beschadigd. Het belangrijkste gevolg hiervan is cerebrale parese, wat wordt gekarakteriseerd door motorsymptomen die de kracht en coördinatie van bewegingen beïnvloeden.

Welke oorzaken komen uit de kindertijd?

Als een kind gezond geboren wordt, kan het toch intellectuele beperkingen ontwikkelen. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken:

• Ongelukken en verwondingen: de hersenen kunnen hierdoor zodanig beschadigen dat er intellectuele beperkingen ontstaan. Een voorbeeld van mishandeling is het shaken baby syndroom, waarbij er hersentrauma ontstaat doordat de baby gewelddadig heen en weer wordt geschud, wat kan leiden tot intellectuele beperkingen.

• Blootstelling aan gifstoffen: een voorbeeld is blootstelling aan lood, dit veroorzaakt neurologische schade door ophoping in het weefsel en interferentie met hersenmetabolisme en metabolisme van het centrale zenuwstelsel.

• Armoede en sociale deprivatie: deze twee zijn verbonden aan risicofactoren voor de ontwikkeling van intellectuele beperkingen, zoals ondervoeding, blootstelling aan gifstoffen, drugs- en alcoholgebruik door de moeder en fysiek mishandeling in de kindertijd. Een cirkel van deprivatie, armoede en intellectuele beperking ontstaat als jonge adolescenten in arme omgevingen zelf kinderen krijgen. Zij worden tienermoeders genoemd en hebben vaak zelf ook een onder gemiddeld IQ.

• Arme omgevingen bieden minder stimulatie voor een kind, wat betreft bijvoorbeeld educationele stimulatie en één-op-één ouder-kind ervaringen. Deze verminderde stimulatie zou invloed kunnen hebben op de vroege ontwikkeling van de hersenen, waardoor beperkingen kunnen ontstaan in het hersen functioneren.

Focus point

Er zijn verschillende trieste feiten te noemen aangaande tienermoeders:

• Tienermoeders voltooien minder vaak hun opleiding en voeden hun kinderen vaker alleen op in armoede.

• De kindersterfte is 60% hoger bij tienermoeders die bij oudere moeders geboren worden.

• Tienermoeders roken vaker tijdens de zwangerschap en geven minder vaak borstvoeding, wat beide negatieve gevolgen heeft voor het kind.

• Tienermoeders hebben drie keer zoveel kans op depressie dan oudere moeders en een hoger risico op een zwakke mentale gezondheid.

• Kinderen van tienermoeders hebben vaak een verhoogd risico op armoede, een verlaagd opleidingsniveau, slechte huisvesting en gezondheid en hebben lagere niveaus van economische activiteit in de volwassenheid.

• Zwangerschap bij tieners komt vaker voor in achterstandsgebieden, dus de negatieve gevolgen van tienerzwangerschappen zijn onevenredig geconcentreerd onder degenen die al benadeeld zijn.

Welke interventies bestaan er voor intellectuele beperkingen?

Ten eerste zijn er interventies die zich richten op het voorkomen van intellectuele beperkingen door ouders educatie te geven over risicofactoren. Ten tweede worden trainingen gegeven om vaardigheden aan te leren die helpen in het leven van alledag. Ten derde zijn er benaderingen die zich baseren op het principe van inclusie: hierbij worden zelfhulpstrategieën, sociale vaardigheden, levensvaardigheden en zelfredzaamheid aangeleerd om meer effectief te kunnen functioneren.

Hoe zien preventiestrategieën eruit?

Het voorkomen van intellectuele beperkingen richt zich op de ouders, door hen te leren waar ze op moeten letten tijdens de zwangerschap en informatie te geven over de eerder beschreven risicofactoren. Daarnaast kunnen genetische analyses ook vooraf al informatie geven over mogelijke problemen bij het kind, zodat ouders zich daarop kunnen voorbereiden en zich goed kunnen laten informeren. Tieners kan onder andere advies gegeven worden over anticonceptie.

Welke trainingen zijn er?

Er zijn allerlei trainingen beschikbaar voor individuen met intellectuele beperkingen. Voorbeelden zijn trainingen voor zelfhulp en adaptieve vaardigheden, taal- en communicatievaardigheden, basisvaardigheden en trainingen die gedrag leren reguleren.

Toegepaste gedragsanalyse is het toepassen van de principes van de leertheorie (voornamelijk operante conditionering) op het assessment en de behandeling van individuen die aan psychopathologie lijden. Basistechnieken die gebruikt worden, zijn onder andere operante bekrachtiging, respons shaping, errorless learning, imitatie, chaining en zelfinstructietraining.

Welke inclusiestrategieën zijn er?

Inclusie is pas iets van de laatste jaren. In het Verenigd Koninkrijk bevat de strategie van de overheid voor individuen met speciale educationele behoeftes (SEN) onder andere het verbeteren van de steun voor deze kinderen en hun families en het verstrekken van een geïntegreerd educatie- en zorgplan voor hen. Deze strategieën zorgen voor verbeteringen in: (1) omgaan met het dagelijks leven en zelfvertrouwen, (2) de frequentie van onaangepast gedrag, en (3) zelfzorg en sociale vaardigheden.

Verbeteringen zijn ook te zien in de kwaliteit van leven, omdat individuen mogelijkheden krijgen om sociale, educationele en beroepsmatige doelen na te streven.

Mensen met intellectuele beperkingen hebben minder kans op een baan. Er zijn speciale sheltered workshops die individuen met intellectuele beperkingen voorzien van werk afgestemd op hun behoeften en vaardigheden.

Welke autisme spectrum stoornissen zijn er?

Een autisme spectrum stoornis is een parapluterm die refereert naar alle stoornissen die autistische symptomen laten zien van verschillende maten van ernst en beperking.

Wat zijn de karakteristieken van een autisme spectrum stoornis?

Welke beperkingen zijn er in wederkerige sociale interactie?

Beperking in de sociale interactie is een van de meest benoemde en blijvende kenmerken van de stoornis. Er zijn beperkingen in het gebruik van non-verbaal gedrag en er is een onvermogen om sociale interactie en communicatie te reguleren. Opvallend is het onvermogen om intenties en emoties van anderen te begrijpen.

Welke beperkingen zijn er in de communicatie?

Er is een vertraging in de ontwikkeling van gesproken taal en in degenen die leren spreken is er een onvermogen om een conversatie op gang te houden. Sommigen vertonen echolalie, wat een directe imitatie is van de woorden of geluiden die net gehoord zijn. Ook komt pronoun reversal voor, waarbij het individu naar zichzelf verwijst als ‘hij’, ‘zij’ of ‘jij’.

Welke beperkingen zijn er in voorstellingsvermogen en flexibiliteit van denken?

Een veelvoorkomend kenmerk bij autisme spectrum stoornissen is dat individuen beperkte, repetitieve en stereotypische patronen van gedrag en interesses laten zien. Ze kunnen zich sterk hechten aan objecten en maken vaak stereotypische bewegingen, zoals wiegen.

Welke intellectuele tekorten zijn er?

Ongeveer 80% van degenen met autisme spectrum stoornissen laat symptomen van intellectuele beperkingen zien. Ze zijn echter vaak uitmuntend in één specifieke taak of in één bepaald gebied. Dit staat ook wel bekend als het savant syndroom: het fenomeen van buitengewone bekwaamheid in een specifieke vaardigheid bij individuen met meerdere cognitieve beperkingen. Dit is sterk gelinkt aan autisme spectrum stoornissen en wordt vaak gevonden in Asperger. Asperger wordt gekarakteriseerd door beperkingen in de sociale interactie en de ontwikkeling van beperkte, repetitieve patronen van gedrag, interesses en activiteiten. Deze diagnostische categorie wordt niet langer gebruikt in de DSM-5.

Hoe worden autisme spectrum stoornissen gediagnosticeerd?

De DSM-5 criteria voor een autisme spectrum stoornis zijn:

• Blijvende beperkingen in sociale activiteiten, gekenmerkt door: (1) beperkingen in sociale situaties, zoals abnormale sociale benadering of het niet kunnen initiëren van of reageren op sociale situaties, (2) beperkingen in non-verbale communicatie, zoals abnormaliteiten in oogcontact of zwakke geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie, (3) een onvermogen om relaties te ontwikkelen, behouden of begrijpen;

• Beperkte en repetitieve patronen van gedrag, interesses of activiteiten, gekenmerkt door ten minste twee van de volgende dingen: (1) repetitieve bewegingen of gebruik van objecten of spraak, (2) inflexibiliteit en sterke hechting aan routine, (3) abnormale, intense, gefixeerde interesses, (4) hyper- of hyporeactiviteit op sensorische input of ongewone interesse in sensorische aspecten van de omgeving;

• De symptomen starten in de vroege ontwikkeling;

• De symptomen zorgen voor significante beperkingen in belangrijke levensgebieden; en

• De symptomen kunnen niet beter verklaard worden door intellectuele beperkingen of een vertraging in de algemene ontwikkeling.

Lastig bij de diagnose is dat gedragspatronen kunnen veranderen met de leeftijd, dat symptomen zich kunnen uiten met verschillende maten van intellectuele beperkingen en dat autisme spectrum stoornissen vaak comorbide zijn met andere problemen, zoals ADHD en epilepsie.

Wat is de prevalentie van autisme spectrum stoornissen?

De laatste studies schatten de prevalentie rond de 1%. Ongeveer 80% is jongen.

Hoe ziet de etiologie van autisme spectrum stoornissen eruit?

In de jaren ’60 werd geloofd dat autistisch gedrag veroorzaakt werd door een koude of afwijzende opvoeding. Echter blijkt nu dat dit niet het geval is.

Welke biologische oorzaken zijn er?

Er is sterk bewijs voor de aanwezigheid van een genetisch component bij autisme spectrum stoornissen. Dit blijkt uit familie- en tweelingstudies. Moleculaire genetica studies laten abnormaliteiten zien in specifieke genen.

Een bron van de cognitieve en gedragsmatige problemen is abnormaliteiten in hersen neurotransmitters die normaal adaptief hersen functioneren reguleren en faciliteren. Zo laten oudere studies lage niveaus van serotonine en dopamine zien. Het is echter belangrijk dat hier eerst meer onderzoek naar gedaan wordt.

Verschillende complicaties bij de geboorte en prenatale factoren zijn geïdentificeerd als risicofactoren voor het ontwikkelen van autisme spectrum stoornissen, waaronder infecties bij de moeder en blootstelling van het kind aan drugs tijdens de zwangerschap, bloedingen na het eerste trimester van de zwangerschap en verminderd immuun functioneren tijdens de zwangerschap. Echter zijn deze risicofactoren alleen gevonden in case reports en dus zijn ze waarschijnlijk geen primaire veroorzakers van de stoornis.

Uit fMRI en EEG studies blijkt dat autisme geassocieerd is met afwijkende hersenontwikkeling. Er zijn abnormaliteiten gevonden in onder andere de frontaalkwabben, het limbisch systeem, het cerebellum en de basale ganglia. Ook hebben individuen met autisme spectrum stoornissen een groter hersenvolume en zwakkere neurale connectiviteit. Het ontbreken van theory of mind is geassocieerd met verminderde activatie van de prefrontale cortex en de amygdala. De abnormaliteiten worden bepaald door een periode van abnormale overgroei in de vroege kindertijd, gevolgd door een abnormaal langzame groei, wat gebeurt op een moment in de ontwikkeling wanneer de formatie van hersencircuits op zijn kwetsbaarst is.

Welke cognitieve factoren zijn er?

Ten eerste laten individuen met autisme spectrum stoornissen beperkingen zien op taken die het executief functioneren testen, wat moeite suggereert met onder andere probleemoplossen, planning, initiëren, organiseren, monitoren en inhiberen van complexe gedragingen. Het kan echter ook zo zijn dat individuen beperkt zijn in de basale cognitieve vaardigheden die vereist zijn om taken te volbrengen die executief functioneren testen.

Ten tweede wordt gesteld dat individuen met autisme spectrum stoornissen een gebrek hebben aan theory of mind. Een traditionele manier om dit te testen is met behulp van de Sally-Anne false belief taak, wat een procedure is die vindingrijk vermogen vraagt.

Ten derde stellen onderzoekers dat beperkingen in theory of mind sociale en communicatieve problemen kunnen verklaren. Individuen met autisme spectrum stoornissen zouden superieure vaardigheden hebben wat betreft systematiseren, het analyseren en construeren van systemen om de wereld te begrijpen. Dit zou de specifieke interesses, repetitieve gedragingen en het verzet tegen veranderingen kunnen verklaren. Deze wil om te systematiseren onderscheid autisme van andere vormen van psychopathologie die ook theory of mind beperkingen bevatten. Deze empathizing-systematizing theorie helpt ook om het onvermogen te ‘generaliseren’ te verklaren bij autisme spectrum stoornissen.

Research methods

De Sally-Anne false belief taak maakt gebruik van twee poppen, Sally en Anne. Sally heeft een knikker, stopt die in een mand en gaat weg. Tijdens dat Sally weg is, stopt Anne de knikker in een doos. Dan komt Sally terug en wil met haar knikker spelen. De vraag die aan kinderen wordt gesteld is: ‘Waar zal Sally zoeken naar haar knikker?’. Kinderen die theory of mind hebben ontwikkeld zullen zeggen dat Sally in de mand zal zoeken, omdat zij begrijpen dat ze niet heeft gezien dat Anne de knikker verplaatst heeft. Kinderen die geen theory of mind hebben ontwikkeld, zullen zeggen dat Sally in de doos zal kijken, omdat zij weten dat de knikker zich daar bevindt.

Welke interventies zijn beschikbaar voor individuen met autisme spectrum stoornissen?

Welke problemen zijn er in de behandeling?

Ten eerste houden individuen met autisme spectrum stoornissen niet van verandering, maar dit is wel wat met interventies beoogd wordt. Ten tweede reageren individuen slecht op communicatie en daarom moet het behandelprogramma beginnen op een basaal niveau van communicatie, waarbij bijvoorbeeld geleerd wordt om oogcontact te maken. Ten derde laten kinderen vaak slechts interesse zien in een beperkte range van gebeurtenissen en objecten, wat het lastig maakt om effectieve bekrachtigers te vinden. Ten vierde is er sprake van sterke selectieve aandacht, waardoor het lastig is om het geleerde te generaliseren naar andere situaties dan waarin het geleerd is. Tot slot kunnen individuen behandeld worden met achterdocht en terughoudendheid vanwege de zwakke communicatieve en sociale vaardigheden, inclusiestrategieën vereisen daarom steun voor zowel de cliënt als de werkgever in een werkomgeving.

Welke drugbehandelingen zijn er?

Antipsychotica worden het meeste gebruikt bij de behandeling van autisme, waaronder haloperidol en risperidone. Deze helpen voornamelijk de gedragsproblemen te controleren. Ook de opioïde receptor antagonist naltrexone is nuttig gebleken in het controleren van hyperactiviteit en zelfverwondingsgedrag.

Welke gedragstrainingen zijn er?

De meeste trainingen voor autisme zullen trachten om het individu basale zelfhulp, sociale en communicatieve vaardigheden te laten ontwikkelen. Met behulp van modelling wordt gewenst gedrag gedemonstreerd voordat hen gevraagd wordt het gedrag te imiteren. Deze techniek is voornamelijk helpend bij het aanleren van communicatie door gebarentaal.

Parent-implemented vroege interventie betrekt ouders in de behandeling door hen als trainers op te laten treden om hun kinderen basale zelfhulp en communicatieve vaardigheden te leren. Dit verbetert communicatie bij het kind, vergroot de kennis over autisme, versterkt de communicatiestijl van de moeder en de ouder-kind interactie en vermindert depressie bij de moeder.

Welke inclusiestrategieën zijn er?

Nadat het individu vaardigheden heeft aangeleerd, is nog steeds steun nodig bij belangrijke levensveranderingen, zoals het vinden en houden van een baan. Supported employment verstrekt steun voor zowel de werkgever als de werknemer met autisme. Dit zorgt voor een betere sociale integratie en het verbetert de tevredenheid en zelfvertrouwen van de werknemer.

Hoe kunnen stoornissen in de neurologische ontwikkeling herzien worden?

Ontwikkelingsproblemen is de parapluterm die in de USA gebruikt wordt om te verwijzen naar intellectuele beperkingen en ontwikkelingsstoornissen, zoals autisme en Asperger.