Samenvatting van Psychologische Diagnostiek in de Gezondheidszorg van Luteijn - 3e druk

Hoe ziet het diagnostische proces binnen de psychologie er uit? - Chapter 1

Inleiding

Diagnostiek vormt een belangrijk deel van de werkzaamheden van een klinisch psycholoog. In het verleden was diagnostiek niet heel populair, onder andere vanwege de onbetrouwbare projectieve tests die in die tijd gebruikt werden. Inmiddels zijn er voldoende betrouwbare diagnostische instrumenten voorhanden en is diagnostiek een stuk populairder geworden. Tegenwoordig wordt diagnostiek gezien als de basis voor adequate hulpverlening.

Klinische psychodiagnostiek heeft een wetenschappelijke basis en onderscheidt zich daarmee van het analyseren van problemen en het zoeken van verklaringen door een leek. Klinische diagnostiek steunt op empirische kennis. Dat houdt in dat hypothesen over gedrag, cognities en motivaties getoetst worden met behulp van verschillende fasen binnen een diagnostisch proces. Het is een wetenschappelijk gereguleerd denk- en doe proces dat tot verantwoorde uitspraken leidt over het gedrag of een probleem van de cliënt. Het biedt daarnaast een kader en systeem om complexe diagnostische problemen te analyseren. Drie elementen staan centraal in de klinische psychodiagnostiek: (1) het vormen van theorie op basis van de problemen, klachten en problematische gedragingen, (2) de operationalisatie en de meting ervan, en (3) het toepassen van diagnostische methoden.

De stappen van het diagnostisch proces

De vragen van de verwijzers (de aanvraag) en cliënt (de hulpvraag) vormen het vertrekpunt van het diagnostisch proces. Ook de diagnosticus zelf formuleert vragen. Deze kunnen bij hem opkomen tijdens het kennismakingsproces met de cliënt. De analyse leidt tot drie vragen: (1) om welke stoornis gaat het, (2) welke factoren veroorzaken de stoornis en welke houden het in stand, en (3) welke behandeling past bij deze cliënt? Op basis hiervan wordt een diagnostisch scenario opgesteld met een voorlopige theorie over de cliënt. In het scenario wordt beschreven wat de problemen zijn en hoe ze verklaard kunnen worden. Onderbouwen van deze theorie vereist 5 diagnostische handelingen:

1. De voorlopige theorie omzetten in concrete hypothesen.

2. Een specifiek onderzoeksinstrument zoeken dat antwoord kan geven op de hypothesen

3. Voorspellingen doen op basis van uitkomsten of resultaten van instrumenten zodat je weet wanneer de hypothese aangenomen of verworpen wordt.

4. Instrument afnemen en verwerken

5. Op grond van resultaten worden de hypothesen aanvaard of verworpen. Elk van deze keuzen wordt grondig onderbouwd.

De basisvragen van de psychodiagnostiek

Binnen de klinische psychodiagnostiek bestaan er vijf basisvragen.

1. Onderkenning. Deze vraag heeft te maken met de onderkenning van het probleem. Het gaat hierbij om 3 dingen: (1) het in beeld brengen en beschrijven van de problematiek, (2) de classificatie in stoornissen of disfunctionele gedragsclusters en (3) het inschatten van de ernst van de problematiek. Onderkenning kan op drie manieren tot stand komen. Het functioneren kan worden vergeleken met een bepaalde standaard (criteriumgericht meten), een vergelijkingsgroep die representatief is voor de patiënt (normgericht meten) of met eerder functioneren van de patiënt zelf (ipsatief meten). Classificatie kan een alles-of-niets karakter hebben zoals bij de DSM diagnoses (je hebt de stoornis of niet) of een meer-of-minder karakter zoals bij persoonlijkheidslijsten (je hebt de stoornis in meerdere of mindere mate). Bij de diagnostische formulering staat de cliënt met zijn unieke klinische beeld centraal. Het is belangrijk naast de classificatie van probleemgedragingen ook de unieke kenmerken en het functioneren van de cliënt te beschrijven, zelfs als deze geen empirische ondersteuning heeft. Classificatie en diagnostische formulering hebben hun voor- en nadelen. Zo leidt classificatie tot labelen dat wel beperkt is, maar tegelijkertijd goed communiceerbaar onder deskundigen. Diagnostische formulering doet recht aan de uniciteit van het individu en helpt bij therapieplanning. Empirische ondersteuning mist echter vaak.

2. Verklaring. De tweede basisvraag richt zich op de verklaring van de problemen, het gaat om de vraag: waarom is een probleem er? Er zijn 4 typen verklaringen te onderscheiden:

• De verklaring voor een probleem kan bij de persoon zelf gezocht worden of bij de situatie waarin het probleem zich voordoet, dit heet de locus.

• De aard van de controle. Wanneer probleemgedrag duidelijk situatie gebonden lijkt te zijn, moet men inventariseren in welke situaties het gedrag zich voordoet en wat aan de situatie het gedrag veroorzaakt. Als men het heeft over een oorzaak dan wordt bedoeld dat het gedrag bepaald wordt door voorafgaande condities, als het gaat over reden voor gedrag dan duidt men op een intentionele keuze die de gedraging begrijpelijk kan maken. Reden en oorzaak zijn extremen van een continuüm en indeling van verklaringen op dit continuüm noemen we indeling naar de aard van controle.

• Synchrone en diachrone verklaringscondities. Een diachrone verklaringsconditie gaat vooraf aan de gedraging, een synchrone conditie vindt gelijktijdig met de gedraging plaats.

• Ten slotte zijn er condities die het probleem doen ontwikkelen (inducerend) en condities die bijdragen aan de instandhouding van het probleem (continuerend).

Sommige van deze verklaringen zijn vooral bedoeld om inzicht te krijgen in de ontwikkeling van het probleem, anderen zullen juist erg belangrijk zijn voor de behandeling. In de praktijk zie je vaak dat een diagnosticus werkt vanuit een specifieke theorie en daarom niet alle mogelijke verklaringen in ogenschouw neemt. Het is daarentegen juist wel beter om een overkoepelende, eclectische theorie te gebruiken.

3. Predictie. De derde basisvraag is de predictie (ofwel: het voorspellen van risico’s). Het gaat er om voorspellingen te kunnen doen over het probleemgedrag in de toekomst. Bij predictie gaat het om het verband tussen de predictor en het criterium. De predictor is het nu aanwezige gedrag en het criterium is het toekomstige gedrag. Deze kansuitspraken dragen bij aan het kiezen voor een bepaalde behandeling. Er is niet altijd wetenschappelijk bewijs over het verband tussen huidig gedrag en gedrag in de toekomst, daarom is het lastig om harde uitspraken te doen. Als ondanks dit gebrek aan empirische evidentie toch een uitspraak moet worden gedaan, kan gebruik worden gemaakt van een betekenismodel of klinische predictie. Hierbij wordt besloten welke informatie bij predictie wordt betrokken en hoe dit wordt geïntegreerd. Dit gebeurt op basis van intuïtie, desondanks is het toch handig om er zoveel mogelijk onderzoek bij te betrekken. Om de risico’s beter in te schatten wordt een cliënt vaak besproken met collega’s voor intervisie. Toch blijft er een aanzienlijke foutenmarge bestaan bij deze risicotaxatie. Dit kan maatschappelijke en juridische moeilijkheden met zich mee brengen.

4. Indicatie. De vierde basisvraag gaat over of de cliënt behandeling nodig heeft en zo ja, welke vorm van hulpverlening het beste past bij de cliënt en zijn hulpvraag. Dit noemen we ook wel de indicatievraag. Er wordt hier geen keuze gemaakt voor een bepaalde behandeling of behandelaar, er wordt slechts in beeld gebracht wat de mogelijkheden zijn. Het is dus geen selectie, maar een oriëntatie. Om dit te kunnen doen, heeft de diagnosticus kennis nodig over de verschillende behandelingen en behandelaars, over de effectiviteit van de verschillende behandelingen en over de voorkeuren van de cliënt. De voorkeur van de cliënt is van belang omdat de kans klein is dat een cliënt een aanbeveling opvolgt als deze erg afwijkt van wat hij of zij zelf wilt. Het kan daarom belangrijk zijn een indicatiestrategie te kiezen die de voorkeuren van de cliënt meeneemt.

5. Evaluatie. De laatste basisvraag heeft te maken met de evaluatie van de conclusies over de diagnose en/of de behandeling. Deze evaluatie maakt onder andere gebruik van de uitkomsten van de behandeling. Het is hierbij belangrijk dat wordt gekeken naar of de diagnose is meegenomen in de behandeling en of de behandeling verandering/verbetering heeft gebracht op het gebied van het probleemgedrag. Dit kan op twee manieren gebeuren. Allereerst kan vastgesteld worden of klachten/problemen in gewenste mate afnemen zonder uitspraken over veranderingen door therapie. Ten tweede kan er aangetoond worden dat veranderingen door therapie veroorzaakt zijn.

De diagnostische cyclus

Evaluatie is altijd de laatste fase, ook in de diagnostische cyclus. Deze cyclus is een model voor het wetenschappelijke verantwoord beantwoorden van vragen en omvat de volgende fases: observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie.

• Observatie: het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over totstandkoming en voortduren van probleemgedrag gevormd worden.

• Inductie: formuleren van theorie en hypothese over gedrag.

• Deductie: concreet maken van het vermoeden, zodat toetsbare voorspellingen afgeleid kunnen worden.

• Toetsing: aan hand van nieuwe materiaal wordt nagegaan of voorspellingen juist zijn.

• Evaluatie: alle voorgaande stappen leiden tot een evaluatie, een beoordeling.

Volgens van Strien past de cyclus van de Groot slechts bij experimenteel onderzoek en niet bij psychodiagnostisch onderzoek, omdat deze onderzoeken andere doelstellingen hebben.

Het diagnostische proces

Psychodiagnostiek begint met de aanmelding van de cliënt. Meestal wordt deze doorverwezen door een hulpverlener in de eerste lijn, soms komt de cliënt ook zelf met een vraag bij de diagnosticus. Het is de taak van de diagnosticus om de hulpvraag van de cliënt en de aanvraag van de verwijzer te analyseren en specificeren. Deze beide vragen vormen het beginpunt van de diagnostiek. Het is belangrijk je te realiseren dat de hulpvraag en de aanvraag niet per se hetzelfde hoeven te zijn.

Analyse van de aanvraag

Bij het analyseren van de aanvraag moet er gekeken worden naar informatie over de verwijzer en naar het type en de inhoud van de aanvraag. Wat betreft de informatie over de verwijzer zijn vier elementen van belang. Het is ten eerste goed om te kijken naar het referentiekader van de verwijzer en naar de relatie tussen de verwijzer en de diagnosticus. Dit kan informatie geven over de aard en de ernst van de problematiek van de cliënt. Ten tweede kan het informatie verschaffen over de reden van de aanvraag; wil de verwijzer informatie over problematiek en de mogelijke behandelingen of wil hij informatie die hem kan helpen bij het maken van een juridische beslissing. Ten derde moet in dit kader ook onderscheid gemaakt worden tussen de feitelijke en de eigenlijke verwijzer. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een hulpverlener de feitelijke verwijzer is, maar dat de eigenlijke verwijzer de rechter is. Ten vierde moet de bevoegdheid van de verwijzer meegenomen worden in de analyse.

Ten tweede is kennis over het type en de inhoud van de aanvraag van belang. Heeft de verwijzer bijvoorbeeld zelf hypotheses geformuleerd of stelt hij een open vraag? De vijf basisvragen die hierboven werden besproken zijn ook belangrijk bij de analyse van de aanvraag. Het is belangrijk je te beseffen dat de inhoud van de aanvraag vaak deels gebaseerd is op de setting en daarom ook per setting kan verschillen.

Als laatste is ook de informatie die de diagnosticus heeft over de cliënt van belang. Hieruit kan bijvoorbeeld worden opgemaakt of de cliënt zichzelf met een probleem heeft gemeld bij een hulpverlener of dat hij door derden is gestuurd. Ook is het belangrijk te weten in welke mate de cliënt en de verwijzer het eens zijn over de ernst van de problematiek en het functioneren van de cliënt.

Analyse van de hulpvraag

Vervolgens moet de analyse uitwijzen of de cliënt instemt met het onderzoek of niet. Dit wordt ook onderzocht in de analyse van de hulpvraag. Belangrijk hierbij is het kennismakingsgesprek. Hierin komt vaak de aard van de problematiek naar voren en hoe de cliënt aankijkt tegen het onderzoek. De hulpvragen worden ingedeeld op basis van de vijf basisvragen. Ook wordt de geschiedenis, ontwikkeling en context van de problematiek uitgevraagd. Tevens wordt er gekeken naar wat een behandeling zou moeten bewerkstelligen en welke vorm van hulpverlening hiervoor het beste zou zijn. Dossiergegevens over de cliënt zijn ook van belang voor de diagnosticus als het gaat om de analyse van de aanmelding.

Na de analyse van de aanmelding reflecteert de diagnosticus op de verkregen informatie. In deze fase, de zogenaamde reflectiefase, neemt de diagnosticus door welke mogelijke vertekeningen bestaan door de relatie met de cliënt en/of de verwijzer, welke invloeden dit kan hebben, hoe bekend hij is met de mogelijke problematiek en de instrumenten die in het onderzoek gebruikt dienen te worden. Verder kan de verkregen informatie bij de diagnosticus ook tot nieuwe vragen leiden die verschillen van de hulpvraag en de aanvraag. De hulpvraag, aanvraag en de reflectie van de diagnosticus vormen vervolgens de basis voor het diagnostische scenario. In dit scenario wordt een voorlopige theorie geformuleerd. Hierin wordt beschreven wat voor probleem er onderkend wordt en welke mogelijke verklaringen onderzocht gaan worden. De basis moet het probleem zijn waarvoor de cliënt hulp vraagt, de andere problemen die een cliënt mogelijk ervaart kunnen verklaringen zijn (bijvoorbeeld in standhoudende factoren). Welke grondvragen van belang zijn hangt af van de vragen die bij de aanmelding naar voren zijn gekomen. Bijna alle aanvragen omvatten de drie basisvragen vragen over onderkenning, verklaring en indicatie.

Diagnostisch onderzoek

Het diagnostisch onderzoek bestaat uit zes stappen. In de eerste stap, de hypothesevorming wordt de voorlopige theorie in concrete hypotheses omgezet op basis van het diagnostische scenario. Dit is nodig omdat hypotheses toetsbare stellingen moeten zijn, dat is een theorie nog niet. Onderlinge verbanden tussen de hypotheses moeten duidelijk zijn. Hypothesen over de onderkenningsvraag handelen met de aanwezigheid van een stoornis en eventuele differentiaaldiagnoses. Hypotheses over de verklaringsvraag gaan over factoren die de problematiek hebben laten ontwikkelen en/of in standhouden. Predictieve hypothesen hebben te maken met het voorspellen van het probleemgedrag in de toekomst, deze zijn over het algemeen gebaseerd op predictoren uit verschillende referentiekaders. Hypotheses over de indicatievraag gaan over welke behandeling en behandelaar er het beste zouden passen bij die specifieke cliënt. Hierbij zijn ook de ziekte-, genezings- en gezondheidstheorie van de cliënt zelf belangrijk.

De tweede stap is de keuze van onderzoeksmiddelen. Er moeten instrumenten gekozen worden die informatie over deze hypotheses kunnen geven. Naast dat de instrumenten geschikt moeten zijn om antwoorden te verschaffen over de hypotheses, moeten de instrumenten ook een goede psychometrische kwaliteit hebben en moet er gekeken worden naar de efficiëntie van het instrument.

Voor de onderkenningsvraag kan er bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van instrumenten die verschillende soorten problematiek meten of van instrumenten die er op gericht zijn een specifieke problematiek te onderzoeken. De predictievraag moet getoetst worden met instrumenten met een goede predictieve (voorspellende) validiteit. Instrumenten die gebruikt worden om antwoord te geven op de verklaringsvraag richten zich op verklaringsfactoren zoals persoonlijkheidstrekken en intelligentie. Toetsing gebeurt in de praktijk minder, desondanks is het wel belangrijk omdat algemeen wetenschappelijke kennis over verklaringsfactoren niet voor iedereen vanzelfsprekend is. De kennis moet voor elke cliënt concreet gemaakt. Hierbij gaat het steeds om de kans van het samen voorkomen van verklaringsfactoren en probleem. Daarnaast moet ook de verklaringsfactor worden geoperationaliseerd. Bij het toetsen van indicatievragen vanuit het cliëntenperspectief kan gebruik worden gemaakt van een hulpvragenlijst.

De derde stap is de formulering van toetsbare voorspellingen. Als de instrumenten zijn gekozen, worden er voorspellingen gedaan over de resultaten van de gekozen instrumenten. Dat wil zeggen dat er criteria worden opgesteld waartegen getest gaat worden. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat er achteraf geïnterpreteerd gaat worden. Door vooraf criteria op te stellen, weet je waar je op moet letten en wat je als teken van de problematiek ziet. Zo voorkom je beoordelingsfouten. Hypotheses kunnen op basis van de resultaten wel worden aangepast, maar alleen als daar een goede reden voor is.

In de vierde stap worden de tests afgenomen en verwerkt (afname en scoring). Naast de testscores die geïnterpreteerd worden met behulp van normtabellen zijn ook de observaties van de diagnosticus tijdens het onderzoek van belang. De testscores noemen we ook wel kwantitatieve informatie, de observaties kwalitatieve informatie.

De stap erna is die van de argumentatie waarin de uitkomsten van het onderzoek naast de hypotheses en voorspellingen worden gelegd. Hierbij is het ook belangrijk dat de diagnosticus instrumenten een bepaald gewicht geeft op basis van de psychometrische kwaliteit. Als de gevonden resultaten overeenkomen met de hypotheses, dan kan de hypothese aangehouden worden. Als de resultaten de hypotheses duidelijk tegenspreken, dan dient de hypothese verworpen te worden. De keuze om een hypothese wel of niet te verwerpen dient altijd goed beargumenteerd te worden. De diagnosticus dient argumenten voor en tegen de hypothese te presenteren en deze tegen elkaar af te wegen om een conclusie te kunnen trekken. Uiteindelijk moeten de bevindingen samengevoegd worden om een zo compleet mogelijk beeld te geven. Dit kan ook leiden tot het ontstaan van een nieuwe theorie over de problematiek van de cliënt. Omdat het in de praktijk niet altijd mogelijk is om op basis van deze nieuwe theorie een nieuwe diagnostische cyclus te starten, kan deze nieuwe theorie worden aangehouden mits dit heel sterk kan worden beargumenteerd.

Het diagnostische proces wordt afgesloten met de rapportage aan de verwijzer, de laatste stap, het verslag. Het verslag schrijven is vaak tijdrovend, maar van groot belang omdat de diagnosticus beoordeeld wordt op het verslag en de eventuele mondelinge toelichting ervan. Het verslag is een geclausuleerd antwoord waarin allerlei voorwaarden staan waaronder de gedane uitspraken geldig zijn. Het verslag heeft meerdere functies. In de eerste instantie is het bedoeld om de conclusies die de diagnosticus op basis van het onderzoek getrokken heeft te beargumenteren en deze te communiceren naar de verwijzer. Deze rapportage dient de kwaliteit van de informatiebron te bespreken en dient duidelijk te maken wat feiten zijn, wat interpretaties zijn en wat conclusies zijn. Er kan voor gekozen worden om een aantal literatuurverwijzingen in de rapportage op te nemen omdat dit de lezer in staat stelt om zelf uitgebreider op dat onderwerp in te gaan, maar dit is alleen als ze heel belangrijk zijn. De testscores van de cliënt worden soms als bijlage bij de rapportage opgenomen. Sommige verwijzers zullen graag zelf de ruwe scores willen bekijken, terwijl anderen alleen geïnteresseerd zijn in de conclusies. Vandaar dat de testscores niet standaard in de rapportage worden opgenomen en al helemaal niet in de tekst zelf.

De tweede functie is effectieve communicatie over de cliënt. De aanvrager moet de informatie kunnen lezen zoals de diagnosticus deze bedoeld heeft. Daarom is het belangrijk dat de rapportage een duidelijk en helder beeld schetst van de conclusies van de diagnosticus. Vaak ontstaan er misverstanden omdat de communicatie tussen de verwijzer en de diagnosticus niet helder is. Rapportage aan de cliënt gebeurt meestal mondeling. In dit gesprek probeert de diagnosticus duidelijk te maken hoe en waarom hij tot een bepaald beeld gekomen is, de cliënt kan dit aanvullen of veranderen als daar goede reden toe is. Hierbij is het belangrijk de informatie op een manier te presenteren die de cliënt kan begrijpen. In het gesprek met de cliënt probeert de diagnosticus verbanden te leggen tussen de uitkomsten van het onderzoek en de mogelijke oplossingen of verlichtingen van de problemen. Door deze manier van rapportage voelt de cliënt zich als het goed is serieus genomen, wat motiverend werkt.

Diagnose Behandel Combinaties (DBC's)

DBC's worden in toenemende mate in de gezondheidszorg gebruikt. Het doel van een DBC is om een patiënt op een zo efficiënt mogelijke wijze te diagnosticeren en er op basis daarvan een protocollaire behandeling plaatsvindt die bij voorkeur evidence-based is. In het protocol wordt vastgelegd hoelang de behandeling mag duren en wordt ook de diagnostiek gestandaardiseerd. Het is daarom mogelijk om standaardtarieven te berekenen voor DBC's, wat het aantrekkelijk maakt voor verzekeringsmaatschappijen.

Hoe kan de kwaliteit van een psychologische diagnose worden gewaarborgd? - Chapter 2

De psychodiagnostiek kent drie onderdelen:

1. Diagnostische referentiekaders. Hierbinnen worden drie referentiekaders onderscheiden:

• Individuele verschillen. De overtuiging dat we gedragingen kunnen begrijpen of verklaren op basis van individuele verschillen.

• Ontwikkeling. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat gedragingen verklaard of begrepen kunnen worden door de ontwikkeling over tijd te bestuderen.

• Context. Hierbij gaat men ervan uit dat gedragingen kunnen worden begrepen of verklaard als deze veranderd of juist in stand gehouden worden door de sociale context.

2. De beschrijving van deze drie kaders in modellen uit testtheorie en de statistiek

3. Tests. In een ideaal geval berusten deze op een construct dat gedefinieerd is binnen een referentiekader, zodat het in een model afgebeeld kan worden, dat na toetsing passend blijkt.

Kwaliteitseisen voor referentiekaders, modellen en tests

Het referentiekader van een diagnosticus bepaalt hoe hij gedragingen beschrijft, begrijpt en verklaart. Het referentiekader is dus ook van invloed op de diagnostiek en behandeling. De criteria van Van der Werff worden gebruikt om referentiekaders te waarderen. Deze criteria zijn:

• Is de theorie op een toetsbare manier beschreven?

• Zijn de verbanden en elementen van de theorie getest en wat is de uitkomst hiervan?

• Is er onderzoek gedaan naar de praktische toepassingen van de theorie en wat zijn de uitkomsten hiervan?

• Is de theorie een bron van inspiratie voor empirisch onderzoek?

Deze criteria zijn ontwikkeld om de kwaliteit van de referentiekaders met betrekking tot persoonlijkheid te bepalen. Als top-referentiekaders noemt Van der Werff de eigenschapsbenadering, de biopsychologie en de orthodoxe sociale leertheorieën. Als middenklasse worden delen van de psychoanalyse gerekend, zoals de egopsychologie van Loevinger en de studie naar identiteitsontwikkeling. Tot ondermaats rekent hij tenslotte een groot deel van de psychoanalytische, humanistische en existentiële psychologie. Deze ideeën zijn soms niet te toetsen, er is weinig onderzoek naar gedaan en het empirisch onderzoek dat er bestaat toont geen wetenschappelijke ondersteuning.

Als het gaat om persoonlijkheid is het individuele-verschillen-referentiekader het meest succesvol. Dit kader is goed te toetsen, heeft veel goede instrumenten opgeleverd en heeft een goede wetenschappelijke ondersteuning. Het ontwikkelingskader is juist weer weinig hulpvol. Het contextreferentiekader heeft wel een goede wetenschappelijke basis, maar er zijn weinig tot geen instrumenten die gebruikt kunnen worden. De DSM wordt niet genoemd omdat het een systeem is om cliënten te categoriseren. Het berust op een overeenstemming tussen experts en niet op theoretische constructen uit een van de kaders.

Kwaliteit van de modellen voor het afbeelden van constructen uit de referentiekaders

De moderne testtheorie (IRT) is een theorie over een gedraging. Met behulp hiervan kan de kans beschreven worden dat een persoon, gegeven een bepaalde waarde op een latente trek, ‘ja’ zegt op een vraag of een taak goed oplost. De mate waarin test-theoretische of statistische modellen in staat zijn om de centrale kenmerken van een gedraging te beschrijven bepaalt de kwaliteit van het model.

Voorbeelden van dergelijke modellen zijn de theorieën die aan de basis lagen van de intelligentietests. Deze theorieën zijn onderdeel van het individuele verschillen referentiekader. Hierbij is het van belang te kijken of er wordt voldaan het simple-structure idee van Thurstone, namelijk dat alle variabelen die worden gemeten (bijvoorbeeld persoonskenmerken) onafhankelijk van elkaar zijn. Het ontwikkelingskader kan met behulp van verschillende statistische modellen worden beschreven. Hierbij gaat het om de voorspelling van variabelen. Het kan gaan om bijvoorbeeld een lineaire ontwikkeling van de gedraging. Stadiummodellen vallen ook binnen dit kader, maar deze stellen juist dat gedragingen in de verschillende stadia kwalitatief van elkaar verschillen. Bij het derde referentiekader, de contextoriëntatie, wordt het effect van een interventie op een gedraging bestudeerd door bijvoorbeeld variantieanalyse. De afhankelijke variabele wordt gezien als resultaat van een aantal gemanipuleerde factoren, hun interacties en een aantal covariaten.

De centrale kenmerken van constructen uit de drie referentiekaders kunnen dus worden beschreven met test-theoretische en statistische modellen. Er moet geprobeerd worden deze modellen af te stemmen op de constructen en onderlinge verbanden waarop ze gebaseerd zijn. Dit is erg lastig omdat statistische en test-theoretische modellen vaak een andere ontwikkeling en dynamiek hebben dan de inhoudelijke theorievorming. Dit kan vervolgens leiden tot problemen met de interpretatie van de ontwikkelde tests. Beschrijving van de ontwikkeling van gedragingen kan veel vormen hebben, van een snelle overgang van stadia tot stabiliteit door de tijd. Als de diagnosticus voor het bepalen van de mate van ontwikkeling vooral individuele-verschillen instrumenten gebruikt, worden de resultaten vertekend in de richting van stabiliteit. Het veronachtzamen van de context-oriëntatie leidt ertoe dat de invloed van de context op gedragingen onderschat wordt. Hier moet dus rekening bij worden gehouden met het kiezen van de constructen en modellen.

Kwaliteit van instrumenten

Voor testinstrumenten bestaan redelijk uitgewerkte kwaliteitseisen. De American Psychological Association was de eerste die dergelijke beoordelingscriteria opstelde en uitwerkte. De laatste editie van de Standards is veelomvattend en beschrijft ook onderwerpen als eerlijkheid van het testen, toepassingen van de tests en betrouwbaarheid en validiteit van tests. In Nederland zijn er ook richtlijnen ontwikkeld voor de beoordeling van tests. Op elk van onderstaande onderdelen krijgt de test een beoordeling: onvoldoende, voldoende of goed.

1. Uitgangspunt van de testconstructie: het gaat hierbij om het gebruiksdoel en de meetpretentie van de test, de theoretische herkomst van het construct en de relevantie van de testinhoud voor dat construct. Er moet een uitspraak worden gedaan over het primaire doel van de test. De meetpretentie bepaalt welke type normerings-, betrouwbaarheids- en validiteitsonderzoek gedaan moet worden.

2. Kwaliteit van het testmateriaal: deze rubriek richt zich op de standaardisatie van de items, het scoringssysteem en de instructie van de test. Gelet wordt op degelijkheid en efficiëntie van de test, de gebruikte materialen en de inhoud van de items.

3. Kwaliteit van de handleiding: dit betreft de kwaliteit van de informatie die bedoeld is om de testgebruiker te helpen bij de interpretatie.

4. Kwaliteit van de normen: dit gaat om aan- of afwezigheid van normen en over de overeenkomst van normeringsgroep met het doel van de test. Normen zijn nodig om de testscore van een persoon te interpreteren.

5. Kwaliteit van de betrouwbaarheidsgegevens: dit gaat om de resultaten van onderzoek met paralleltests, interne consistentie, test-hertest en vergelijking over beoordelaars.

6. Begripsvaliditeit: deze rubriek gaat over het passen van een construct in een nomologisch netwerk.

7. Criteriumvaliditeit: deze categorie gaat over samenhang van een test met een criterium.

Het belangrijkste hierbij zijn betrouwbaarheid en validiteit. De beoordelingen van de tests kun je terug vinden in de Documentatie van Tests en Testresearch van de COTAN (Commissie Test Aangelegenheden Nederland).

Betrouwbaarheidscoëfficiënt

Een belangrijke vraag is hoe hoog de betrouwbaarheid van een test moet zijn. Nunally en Bernstein eisen voor belangrijke beslissingen over personen een betrouwbaarheid van r > .90 voor interne consistentie- en stabiliteit coëfficiënt. Evers en collega’s kwamen op basis daarvan met de volgende waarden:

• Bij test gebruikt voor belangrijke beslissingen op individueel niveau is r < .80 onvoldoende, ≥ .80 en r < .90 voldoende en is r ≥ .90 goed.

• Bij minder belangrijke beslissingen is r < .70 onvoldoende, .70 ≤ r ≤ .80 voldoende en r ≥ .80 goed.

• Voor tests die experimenteel zijn, zijn de eisen: r < .60 onvoldoende, .60 ≤ r ≤ .70 voldoende, en r ≥ .70 goed.

Betrouwbaarheid van een meting is het best weer te geven middels de standaardmeetfout. De standaardmeetfout (Se) is de spreiding in de errorscores. Deze wordt berekend door de spreiding van de test te vermenigvuldigen met de wortel uit (1- de betrouwbaarheidscoëfficiënt). Bij een hoge betrouwbaarheid is de Se laag. De standaardmeetfout is ook van belang voor fijnheid van een normeringsschaal: als de standaardmeetfout relatief hoog is mag de meetschaal niet te fijn zijn.

We gaan er vanuit dat als het mogelijk zou zijn iemand verschillende keren met een bepaalde test te testen dat de scores kunnen worden gemiddeld om de ware score te onthullen. Dit betekent ook dat de afzonderlijke scores van de persoon op de test zullen afwijken van de ware score. De spreiding van die afwijking is van belang voor de betrouwbaarheid: hoe kleiner de spreiding, hoe betrouwbaarder de test.

Criteriumvaliditeitscoëfficiënt

Fouten van de eerste soort (alfa) houdt in dat er een relatie wordt gevonden die er in werkelijkheid niet is. Fouten van de tweede soort (beta) houden in dat er géén relatie wordt gevonden, terwijl die er in werkelijkheid wel is.

Cohen heeft vuistregels gegeven voor de vereiste hoogte van de criteriumvaliditeitcoëfficiënt. Hij noemde een correlatie tussen predictor en criterium van r= .10 laag, van r= .30 gemiddeld en r= .50 hoog.

Kwaliteit van het diagnostisch proces

Er is veel discussie over wat de beste manier is om diagnostische informatie te integreren: op basis van klinische ervaring of op basis van statistische predictie. Tijdens het diagnostische proces verkrijgt de diagnosticus een beeld van de cliënt. Dit beeld heeft vervolgens invloed op de vragen die de diagnosticus stelt, de diagnose die wordt gesteld, het doen van voorspellingen over het toekomstige gedrag én op het advies over een eventuele behandeling. De diagnosticus wordt beschreven als een matig intuïtieve statisticus en informatieverwerker.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de klinisch georiënteerde en statistisch georiënteerde diagnosticus.

1. De klinisch georiënteerde diagnosticus gaat een gesprek aan met een cliënt en probeert zo meer te weten te komen over de specifieke persoonlijkheid en sociale context van de individuele cliënt. Daarnaast kan er informatie gehaald worden uit dossiers, objectieve tests een vragenlijsten. De klinische georiënteerde diagnosticus gebruikt geen formule die is opgesteld aan de hand van empirisch onderzoek maar maakt gebruik van zijn ervaring, kennis en theorieën om tot de diagnose en het advies te komen.

2. De statistisch georiënteerde diagnosticus gebruikt een formule die door middel van empirisch onderzoek is ontwikkeld om tot een diagnose en een advies te komen. De uitslag is een kansuitspraak. Een perfecte relatie tussen predictoren bestaat niet. Volgens Meehl kunnen we iemand op grond van objectieve gegevens en met behulp van statistische tabel toewijzen aan een klasse. Hetzelfde materiaal kan vervolgens geformuleerd worden als hypothese over de structuur en dynamiek van het specifieke individu. Hierop kan dan een voorspelling worden gebaseerd. Volgens Meehl maakt de klinische diagnosticus gebruik van beide werkwijzen. Wel zou er een duidelijk verschil zijn welke bestaat uit het integreren van de gegevens in het hoofd of met behulp van een statistische formule.

Uit een meta-analyses van Grove is gebleken dat de statistische benadering over het algemeen minimaal even goed is als de klinische benadering.

Normatieve of statistische modellen minimaliseren fouten. De diagnosticus past echter vaak statistieken toe op basis van intuïtie. Een probleem hierbij is dat de diagnosticus vaak te veel waarde hecht aan één opvallend kenmerk, vaak weinig rekening houdt met de base rate (de relatieve frequentie) van het verschijnsel en met de grootte van de steekproef. Daarnaast hebben diagnostici vaak weinig inzicht in statistische principes zoals regressie naar het gemiddelde, co-variatie en correlatie. Soms gebeurt het zelfs dat diagnostici verbanden zien tussen een categorie en een kenmerk van de test die eigenlijk niet bestaan (illusoire correlaties), dit gebeurt vooral bij projectieve tests.

Hogarth stelt dat mensen beperkte informatieverwerkers zijn. Hij stelt dat vertekeningen in het informatieverwerkingsproces in vier stappen plaatsvinden. De eerste stap is de verwerving van informatie. Een veel voorkomende vertekening binnen deze stap is dat een gebeurtenis die gemakkelijk opgeroepen kan worden als waarschijnlijker wordt gezien (availability heuristiek). Daarbij is de waarneming van de diagnosticus selectief, houdt hij geen rekening met de statistische gegevens van een gebeurtenis en gaat hij af op concrete en directe informatie. Tevens is het mogelijk dat hij in een niet-bestaande samenhang tussen variabelen gelooft, is hij gevoelig voor volgorde-effecten en stelt hij geen kritische vragen wanneer data logisch weergegeven zijn.

Bij de tweede stap, verwerking van informatie, vinden ook vertekeningen plaats. Een voorbeeld is dat we de neiging hebben om nieuwe informatie die niet consistent is met ons bestaande beeld te negeren, we negeren groeiprocessen, we gebruiken vuistregels, we beoordelen een gebeurtenis onterecht als lijkend op een andere gebeurtenis, we maken schattingen op basis van representatieve gegevens, we geven achteraf goede verklaringen en beschouwen die als juist, we voorspellen op grond van extreme waarden, we houden geen rekening met onzekerheid en we hebben de neiging om onder druk ons oordeel bij te stellen zodat het overeenkomt met dat van anderen.

De derde stap is het beoordelen van de uitkomst van informatie. Hierbij gaat het erom dat de manier waarop informatie opgevraagd wordt het antwoord kan beïnvloeden. Ook hier kunnen dus weer vertekeningen plaatsvinden.

De laatste stap is het omgaan met feedback op de informatie. De meest voorkomende vertekening is dat we eigenlijk alleen aandacht hebben voor informatie die ons beeld bevestigt. Succes schrijven we aan ons eigen kunnen toe, falen aan de omstandigheden. Ook bij diagnostici en clinici zijn veel van deze vertekeningen aangetoond.

Omdat deze vertekeningen persoonsgebonden zijn, kan het diagnostisch oordeel per diagnosticus verschillen. Training kan helpen om een deel van deze fouten te ondervangen. Vooral als er wordt toegespitst op specifieke fouten: zoals leren om kennis dat snel beschikbaar is in het geheugen niet te overschatten en niet genoegen nemen met een voor de hand liggende hypothese. Er kan gebruik gemaakt worden van een diagnostisch computerprogramma gemaakt om foreclosure tegen te gaan: het vereist dat meer dan 1 hypothese wordt geformuleerd. Ook gebruik maken van intervisie en supervisie kan de invloed van de vertekeningen minimaliseren. Verder is het belangrijk dat de diagnosticus informatie krijgt over of hij de juiste diagnose gesteld heeft of niet, helaas krijgt hij deze vaak niet.

Door bewijs voor de fouten in de informatieverwerking van de klinische diagnosticus is er veel kritiek op de klinische diagnostiek. Zo wordt gesteld dat de taken veranderd moeten worden, maar taken veranderen leidt tot hooguit één derde vermindering van fouten. Ook verminderen fouten niet door minder moeilijke taken of het verhogen van de motivatie. We dienen rekening te houden met fouten en ze te voorkomen door het volgen van voorschriften en gebruik van empirisch opgestelde regels om informatie te wegen en te integreren.

Kwaliteit van diagnostiek: verantwoording tegenover publiek, wetenschap en cliënt

De diagnosticus moet de kwaliteit van zijn werk tegenover verschillende mensen verantwoorden. De cliënt stelt natuurlijk kwaliteitseisen, maar ook de beroepsgroep van de diagnosticus, de instelling waarin de diagnostiek uitgevoerd wordt, en de wetenschap zelf stellen eisen. Sommige van deze kwaliteitseisen zijn zelfs wettelijk vastgelegd. De kwaliteitszorg in het diagnosticeren is een proces gericht op het verbeteren van resultaten, doen toenemen van tevredenheid van cliënten en het beperken van risico’s.

Zo zijn er ethische regels die de cliënt en de professional moeten beschermen. Enkele voorbeelden van de ethische regels zijn:

• De geheimhoudingsplicht van de professional.

• Niet discrimineren.

• Alleen een professionele relatie tussen de cliënt en de hulpverlener.

• Geen misbruik maken van deskundigheid of van overwicht in een bepaalde situatie.

• Geen middelen gebruiken die de cliënt in zijn waardigheid aantasten.

• Dossier minimaal 1 jaar bewaren en ontoegankelijk houden voor onbevoegden.

• De cliënt mag altijd beslissen over het aangaan en beëindigen van een professionele relatie.

Een hulpverlener die deze regels schaadt kan voor het gerecht worden gesleept, hoewel dit niet erg vaak gebeurt. Wel gebeurt het dat de commissie die zich bezig houdt met klachten van cliënten de professional berispt of zelfs uit de beroepsvereniging zet.

Het bewaken van de privacy van de cliënt is een belangrijke taak voor de diagnosticus. In de huidige maatschappij valt de absolute geheimhoudingsplicht echter niet makkelijk uit te voeren. Mensen geven tegenwoordig meer van zichzelf weg. Desondanks moeten de dossiers zo goed mogelijk worden bewaakt.

Test fairness

Test fairness heeft vier verschillende betekenissen in de APA-standard. De belangrijkste is het ontbreken van bias (vertekening). Als bias verwijst naar items van een test, dan heet het item- of vraagpartijdigheid. Mensen met gelijke vaardigheid horen hierbij geen verschillende antwoorden te geven op dezelfde items. De tweede betekenis van fairness gaat om gelijke behandeling van personen in het testproces. Iedere geteste moet dezelfde kans hebben om zijn kunnen te tonen. De derde betekenis is de gelijkheid van uitkomsten van testen: voorkomen dat er gediscrimineerd wordt op welke manier dan ook. De vierde betekenis van test fairness is gelijke gelegenheid om iets te leren. Echter is het zo dat als er voor de geteste veel op het spel staat, hij/zij ook oneerlijk kan zijn tijdens het beantwoorden van de test. Sommige tests controleren daarvoor. Er dient rekening gehouden te worden met fakeability van tests. Er is sprake van malingering of suboptimal performance als iemand een test bewust slecht maakt.

Hoe kan een diagnostisch gesprek binnen de psychologische hulpverlening worden gevoerd? - Chapter 3

Er zijn drie soorten gesprekken die plaats kunnen vinden in de diagnostische fase. Dit zijn het intakegesprek, het crisisinterventiegesprek en het adviesgesprek. Vooral het intakegesprek is vaak erg belangrijk binnen het diagnostische proces en wordt soms zelfs over meerdere sessies uitgespreid.

De plaats en functie van het gesprek in de diagnostische cyclus

Het intakegesprek is voornamelijk bedoeld om informatie over de cliënt en zijn/haar problematiek te verzamelen. Daarnaast is het intakegesprek uitermate belangrijk voor het ontwikkelen van een goede en professionele werkrelatie. Pas als de cliënt zich op zijn gemak voelt bij de hulpverlener en vertrouwen heeft in de kennis en ervaring van de hulpverlener, zal de cliënt zich comfortabel genoeg voelen om ook persoonlijke informatie die van belang kan zijn voor het diagnostische proces te delen met de hulpverlener. Naast de informatie die de cliënt zelf geeft kan de diagnosticus vaak ook informatie halen uit het observeren van de cliënt.

In sommige gevallen is het gesprek zelf genoeg om de hulpvraag van de cliënt te kunnen beantwoorden. In andere gevallen wordt er na het intakegesprek psychologisch onderzoek uitgevoerd om hier een antwoord op te kunnen geven. Vrijwel alle geestelijke gezondheidszorginstellingen maken gebruik van (een vorm van) een intakegesprek. De precieze vorm en inhoud van het gesprek zijn vaak ook afhankelijk van het soort instelling. In de klassieke gang van zaken wordt de cliënt door de huisarts verwezen naar een instelling. Op basis van de aanmelding van de huisarts bepaalt de instelling of de cliënt uitgenodigd gaat worden voor een intakegesprek. Deze screening is er om te kijken of de cliënt wel op de goede plek is, of dat er duidelijke aanwijzingen zijn dat de cliënt ergens anders beter geholpen zou kunnen worden. Als de cliënt door de eerste screening komt vindt er een intakegesprek plaats.

De hulpverlener schrijft over dit gesprek een verslag en bespreekt het met collega’s om te bepalen welke behandeling geschikt is voor de cliënt. De aanbeveling wordt vervolgens met de cliënt besproken. Wanneer deze akkoord gaat met de aanbeveling wordt hij/zij doorverwezen naar een behandelaar of een diagnosticus. Soms kan de cliënt niet direct terecht en komt hij/zij op een wachtlijst. De verslaglegging is de laatste stap van het intakeproces. Omdat dossiervorming erg belangrijk is moet de hulpverlener altijd proberen om snel een goed en duidelijk verslag in het dossier te plaatsen. De hulpverlener moet er bij de verslaglegging wel rekening mee houden dat de cliënt het recht heeft zijn dossier in te zien (uitzondering hierop zijn de persoonlijke aantekeningen van de hulpverlener).

In sommige instellingen kiest men ervoor om meerdere intakegesprekken in te plannen met een cliënt. Dit gebeurt vooral wanneer de hulpvraag niet heel concreet is. Op deze manier krijgt de hulpverlener meer kans om een volledig beeld te krijgen. Bovendien is het bevorderlijk voor het ontwikkelen van een goede werkrelatie.

De voorwaarden voor en de inhoud van het intakegesprek

Deze voorwaarden hebben betrekking op de omgeving, de kennis en de vaardigheden van de gespreksleider.

1. De omgeving. Om het intakegesprek goed te laten verlopen moet de omgeving waarin het gesprek gevoerd wordt rustig zijn. De cliënt moet zich op zijn gemak voelen in de ruimte en er moet zo min mogelijk afleiding zijn. Verder is privacy belangrijk: de cliënt moet het gevoel hebben dat hij vrijuit kan spreken. Het is de taak van de hulpverlener om te zorgen dat ze niet gestoord worden door collega’s en/of telefoontjes en dergelijke. De hulpverlener moet een gepaste afstand houden tot de cliënt en zich gepast kleden en gedragen.

2. De kennis. Verder is het heel belangrijk dat de hulpverlener voldoende kennis heeft over de psychopathologie en psychologische processen. Dit betekent onder andere kennis over de gebruikelijke classificatiesystemen, kennis over de prevalentie van stoornissen, en kennis van de somatische problematiek die met de psychische problematiek kan samenhangen. Voor sommige hulpverleners kan het ook nodig zijn om de nodige juridische kennis te hebben.

3. De vaardigheden. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen algemene basishouding/ attitude en specifieke gesprekstechnieken. Carl Rogers benoemt een aantal basisvaardigheden. Allereerst moet de hulpverlener een empathische houding aannemen in het contact met de cliënt. Empathie is het vermogen om zich in te leven in de wereld en beleving van de patiënt. Daarnaast worden onvoorwaardelijke positieve acceptatie en echtheid genoemd als basisvaardigheden. Onvoorwaardelijke positieve acceptatie houdt in dat de persoon wordt geaccepteerd als wie hij is. Echtheid wil zeggen dat de gespreksleider zich bewust is van zijn eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, waarden en normen. De basisvaardigheden zijn belangrijk om een goede werkrelatie met de cliënt op te kunnen bouwen. Dit wordt ook wel rapport genoemd. Om goed rapport met de patiënt op te bouwen moet de gespreksleider zich voegen naar het referentiekader van de patiënt. Om de communicatie te vergemakkelijken is het belangrijk dat de hulpverlener rekening houdt met het niveau van de cliënt en zich daaraan aanpast. Naast deze algemene vaardigheden dient de hulpverlener te beschikken over specifieke gespreksvaardigheden. Hier onder vallen: goed luisteren, de juiste vragen stellen, prettig oogcontact onderhouden, goed om kunnen gaan met stiltes, structuur aanbrengen in het gesprek, het gevoel van de cliënt kunnen reflecteren en het besproken materiaal samenvatten. Het voeren van een intakegesprek vereist dus nogal wat kennis en vaardigheden van de hulpverlener, daardoor zie je tegenwoordig steeds meer specialisatie.

Gespreksinhoud

Het doel van een intakegesprek is om te inventariseren wat de hulpvraag is van de cliënt en bekijken of de instantie deze vraag kan beantwoorden. Als de instantie daartoe in staat is, is het belangrijk te inventariseren welke behandeling geschikt is. Als de instantie daartoe niet in staat is, dient gekeken te worden welke instantie wel in staat is om de hulpvraag van de cliënt te beantwoorden. Over de precieze inhoud van het gesprek verschillen de meningen. Deze inhoud lijkt afhankelijk van de instantie waar de hulpverlener werkzaam is en de ideeën over behandeling die de hulpverlener heeft.

Voor het intakegesprek bij RIAGG beschreef Hoekstra vijf onderwerpen die besproken moeten worden: (1) klachten, (2) omstandigheden, (3) persoonlijkheidsontwikkeling (o.a. gezin van herkomst), (4) verdere levensloop (kwaliteit van relaties) en (5) hulpvraag van de patiënt. Coyle benoemt de volgende: (1) reden van aanmelding, (2) stemming en angst, (3) impulscontrole en suïcidaliteit, (5) huidig sociaal, academisch en beroepsmatig functioneren, (6) aanwezigheid van sociale steun in omgeving, (7) omgevingsfactoren, (8) relevante ontwikkelingsfactoren, (9) medische voorgeschiedenis, contacten met politie of rechtelijke macht en (10) vegetatieve symptomen. In instellingen waarin behandelingen vanuit verschillende referentiekaders kunnen worden geadviseerd wordt tevens info verzameld die nodig is om vast te kunnen stellen welke behandeling het beste past bij de patiënt. Wat dat betreft zijn er verschillen tussen de somatische en geestelijke gezondheidszorg. Bij de somatische gezondheidszorg wordt gewerkt vanuit een uitsluitingscriterium: hierbij worden bepaalde aandoeningen systematisch uitgesloten. In de geestelijke gezondheidszorg wordt gewerkt met een insluitingcriterium: er wordt steeds meer informatie verzameld om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen van de patiënt. Er wordt soms gesteld dat veel van de informatie waarnaar gevraagd wordt tijdens een intakegesprek overbodig is voor het kiezen en het verloop van een behandeling. Het gevolg hiervan is dat het intakegesprek soms langer wordt gerekt dan eigenlijk nodig is, terwijl het misschien verstandiger zou zijn om het intakeproces in te korten en sneller te beginnen met interventies gericht op verandering. Aan de andere kant moet er in de intakegesprekken ook ruimte zijn voor het opbouwen van een relatie met de patiënt.

Voor veel onderwerpen maakt de leeftijd van de cliënt niet uit, maar voor sommige onderwerpen is het wel zaak om rekening te houden met de levensfase waarin de cliënt zich bevindt. Coyle maakt aan de hand van de stadiatheorie in de volwassenheid onderscheid in 4 fasen: de vroege (18-40), midden (40-60), latere (60-70) en late volwassenheid (70>). In elke gesprek moet aandacht worden besteed aan de thema’s die in de actuele levensfase van de patiënt belangrijk kunnen zijn. Zo kunnen er op oudere leeftijd cognitieve problemen zijn, hierdoor kan het soms goed zijn bij de anamnese ook goede bekenden en familie van de cliënt te betrekken. Dit wordt een heteroanamnese genoemd.

In een gesprek dient tevens objectieve informatie te worden verzameld. Een deel van de informatie die de hulpverlener wil krijgen kan al voor aanvang van het gesprek verkregen worden door middel van bijvoorbeeld een vragenlijst. Als de hulpverlener de kans heeft gekregen deze informatie voor het gesprek te bestuderen kan dat een hoop tijd schelen tijdens het daadwerkelijke gesprek, zodat er dan meer tijd en aandacht kan zijn voor andere zaken. Bovendien vinden cliënten het soms makkelijker om informatie over een gevoelig onderwerp op te schrijven dan het in een gesprek te vertellen. Daarom kan het goed zijn om na een kennismakingsgesprek een cliënt vragenlijsten over problematiek in te laten vullen. De hulpverlener moet goed nagaan welke informatie nuttig is om te verkrijgen en welke niet. Welke informatie belangrijk is wordt vaak grotendeels bepaald door de hulpvraag van de cliënt. De hulpverlener dient duidelijk te maken aan de cliënt dat ook lastige onderwerpen bespreekbaar zijn.

Gestructureerde interviews en beoordelingsschalen

In het vorige hoofdstuk is al besproken dat er veel verschil tussen twee diagnostici kan zitten als het gaat om het beeld dat ze gevormd hebben van een bepaalde cliënt. Deels kan dit komen doordat de diagnostische systemen die ze gebruiken onvolledig zijn (zogenaamde criteriumvariantie). Echter, vaker komt het doordat ze andere vragen stellen, tijdens de observatie op andere gedragingen hebben gelet en de verkregen informatie op verschillende manieren samenbrengen (dit wordt informatievariantie genoemd). De laatste bron van variantie is cliëntvariantie, namelijk de inconsistenties in het verhaal van de cliënt. Door de introductie en verbetering van een classificatiesysteem wordt de criteriumvariantie verminderd. Om informatievariantie te verkleinen en te zorgen dat gespreksleiders in ieder geval dezelfde informatie gebruiken om tot een oordeel te komen werden het gestructureerde interview en beoordelingsschalen ontwikkeld.

Een kenmerk van beoordelingsschalen is dat ze van de beoordelaar een gestandaardiseerde beoordeling vragen op basis van een aantal vooraf vastgelegde onderwerpen. Het gestructureerde klinische oordeel vormt hier het product. De manier waarop de beoordelaar tot het product komt, namelijk het proces, is niet vastgelegd. Het gestructureerde interview schrijft voor welke vragen de hulpverlener moet stellen. Veel interviews zijn semigestructureerd, wat wil zeggen dat de vragen voorgeschreven zijn, maar dat de hulpverlener bepaalt of de vraag van toepassing is en gesteld moet worden of niet. Gestructureerde interviews kunnen verschillen in breedte en diepte. Brede gestructureerde interviews stellen relatief oppervlakkige vragen over veel verschillende stoornissen. De informatie is net voldoende om een classificatie te kunnen stellen of uitsluiten. Een diep gestructureerd interview behandelt maar één stoornis, of cluster stoornissen, maar gaat hier wel uitgebreid op door.

De keuze voor een interview hangt af van het doel. Vaak wordt gekozen om met een breed interview te bepalen op welk gebied de problemen liggen om vervolgens met een diep interview deze problemen verder uit te vragen.

Volgens Rogers heeft het gestructureerde interview verschillende voordelen: (1) hierdoor krijg je een beter vast te stellen en een hogere betrouwbaarheid, (2) een betere inschatting van de ernst van de klachten, (3) een vermindering van informatie- en criteriumvariantie, en (4) een grotere omvattendheid die onderzocht wordt: het vraagt naar symptomen en stoornissen die anders nog wel eens vergeten worden.

Het heeft echter ook nadelen. Zo kan de afname van een gestructureerd interview een hoop tijd (en daarmee geld) kosten omdat er onderwerpen besproken worden die waarschijnlijk in een niet-gestructureerd interview niet uitgevraagd zouden worden. Ook is het belangrijk dat de hulpverlener goed getraind is in de manier waarop het interview afgenomen dient te worden en welke vragen precies gesteld moeten worden. Deze training moet regelmatig herhaald worden. Een ander mogelijk nadeel is dat de gespreksleider te routinematig te werk gaat en daardoor weinig oog heeft voor belangrijke signalen van de patiënt. Verder is het gestructureerd interview gebaseerd op een medisch model waardoor er relatief weinig aandacht is voor de motivatie en context van de cliënt.

In de laatste jaren zijn er steeds meer (semi)gestructureerde interviews op de markt gekomen. Veel van deze interviews werden in eerste instantie vooral gebruikt bij wetenschappelijk onderzoek, maar de laatste jaren maken ze ook hun entree in de klinische praktijk.

Voor het berekenen van betrouwbaarheid wordt de maat kappa gebruikt. Deze weerspiegelt de mate van overeenstemming en corrigeert voor kansbevindingen en de prevalentie van stoornissen in de populatie. Kappa is negatief wanneer beoordelaars het slechter doen dan op grond van kans te verwachten was.

Het meest bekende en veelgebruikte semigestructureerde interview is waarschijnlijk het Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders, oftewel de SCID. Dit interview kan zowel voor as I als voor as II stoornissen worden gebruikt en is bedoeld voor classificatie. Er wordt daarom niet uitgebreid ingegaan op alle stoornissen, maar wel voldoende om de stoornis te kunnen uitsluiten of te diagnosticeren. De SCID is dus een breed instrument. Om het interview goed af te kunnen nemen is het belangrijk dat de hulpverlener goed opgeleid is in het gebruik van dit interview. Er bestaan verschillende versies van de SCID, die worden gebruikt voor verschillende doeleinden. Zo is er een onderzoek versie voor patiënten en niet-patiënten en een klinische versie. SCID I is bedoeld om as I stoornissen in beeld t brengen, SCID II de as II stoornissen. De score van SCID II moet wel in de context van eventuele stoornissen op as I gezien worden. De aanwezigheid van een symptoom wordt op een drie puntenschaal gescoord. De klinische versie van de SCID I behandelt alleen de veelvoorkomende stoornissen, dat wordt vaak gebruikt bij een intake. Een nadeel van de SCID is dat hij beperkend kan zijn.

De MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) is een gestructureerd diagnostisch interview waarmee op systematische wijze DSM-IV en ICD-10 classificaties kunnen worden vastgesteld. De afname duurt minder lang dan de SCID, namelijk 20-30 minuten. Dit interview kan worden ingezet bij onderzoek en in de dagelijkse klinische praktijk.

Het Diagnostic Interview Schedule (DIS) is een breed, volledig gestructureerd interview dat vooral geschikt is om epidemiologisch onderzoek te doen. Dit interview is gebaseerd op de diagnoses van de DSM, hoewel niet alle stoornissen zijn opgenomen (o.a. waan-, psychotische en persoonlijkheidsstoornissen). De afname kost veel tijd. De Composite International Diagnostic Interview (CIDI) wordt ook gebruikt om DSM en CDI classificaties vast te stellen. Er is een 'lifetime' versie en een versie die alleen het laatste jaar betreft. Zowel de CIDI en de DIS zijn gestructureerde interviews. De Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) is een gestructureerd interview voor het meten van dwangsymptomen, obsessies en compulsies.

De SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) is een beoordelingsschaal om de diagnostiek van psychische verschijnselen die bij psychische stoornissen kunnen voorkomen te standaardiseren. Het is dus niet bedoeld om stoornissen volgens de DSM te classificeren. In de SCAN worden vier hoofdcategorieën onderscheiden: (1) spraak-, gedrags- en andere syndromen, (2) waan- en hallucinatiesyndromen, (3) specifieke neurotische syndromen en (4) niet-specifieke neurotische syndromen. In deze categorieën kunnen zowel symptomen als hele syndromen worden onderverdeeld. In de laatste editie worden 140 verschijnselen gescoord.

De Honos (Health of the Nation Outcome Scales) is een beoordelingsschaal die het psychisch en sociaal functioneren in kaart brengt. Het duurt 15 minuten om de schaal af te nemen en de HONOS bestaat uit 4 sub schalen: (1) gedragsproblemen, (2) beperkingen, (3) symptomatologie en (4) sociale problemen.

De MATE (Meten van Addictie voor Triage en Evaluatie) is een beoordelingsschaal ontwikkeld voor de verslavingszorg waarmee onder andere de volgende aspecten kunnen worden vastgesteld: (1) het gebruik van psychoactieve middelen, (2) de verslavingsbehandelingsgeschiedenis, (3) de diagnoses afhankelijkheid en misbruik volgens de DSM en (4) de sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen.

De afname van het gesprek

Als voorbereiding voor het gesprek is het beter om je alleen in te lezen in objectieve gegevens en pas na het vormen van een beeld je te richten op subjectieve gegevens. Het gesprek zelf valt op te delen in drie fasen. In de eerste en laatste fase geeft de gespreksleider informatie, in de middelste fase is het andersom. In het eerste gedeelte van het intakegesprek geeft de hulpverlener informatie over het gesprek: wat het doel is, hoe het in zijn werk gaat en hoe lang het gesprek ongeveer gaat duren, naar wat voor zaken hij gaat vragen, welke rechten de cliënt heeft, en dat de cliënt ten allen tijde vragen kan stellen. Eventueel geeft de hulpverlener nog informatie over de instantie. Daarna vindt de werkelijke intake plaats. De overgang naar deze tweede fase vindt plaats aan de hand van een open vraag, zoals ''Wat wilt u mij vertellen?''. De cliënt krijgt hier de kans om te vertellen waarom hij hulp zoekt. De hulpverlener heeft hier de mogelijkheid om de benodigde informatie te verzamelen. Tijdens de afsluiting van het intakegesprek (de laatste fase) vat de hulpverlener meestal kort samen wat er tijdens het gesprek gezegd is, onder andere om te kijken of alles duidelijk is. De cliënt heeft vervolgens de kans om nog vragen te stellen of iets op te merken. Om vervelende situaties te voorkomen kan het verstandig zijn om de cliënt op tijd te laten merken dat het gesprek de afrondende fase tegemoet gaat. Het is belangrijk dat de cliënt in een goede toestand het gesprek verlaat. Het intakegesprek eindigt met een uitleg over het vervolg van de procedure.

Het kan aan het eind zo zijn dat de cliënt ineens komt met een redelijk beladen onderwerp. Het is het beste om in een dergelijk geval het beste om te reflecteren dat dit voor de patiënt een emotioneel onderwerp is, hem prijzen dat hij dit moeilijke onderwerp heeft durven aansnijden, duidelijk maken dat dit te belangrijk is om in enkele minuten af te handelen en voor te stellen daar in het volgende gesprek op terug te komen en meer tijd voor te nemen.

Mogelijke obstakels

Natuurlijk stuit men in het gesprek ook op obstakels, deze kunnen liggen bij de gespreksleider, de cliënt en hun interactie. De gespreksleider dient zich bewust te zijn van zijn eigen gedachten, gevoelens, vooroordelen, normen en waarden. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat de hulpverlener bepaalde onderwerpen vermijdt in een intakegesprek omdat hij/zij niet goed weet hoe hierop gereageerd moet worden of omdat het onderwerp de hulpverlener persoonlijk raakt. Door middel van goede zelfreflectie en training kan de hulpverlener leren om deze onderwerpen niet langer te vermijden. Ook vanuit de cliënt kunnen zich de nodige problemen voordoen, vaak als gevolg van de problematiek. Om problemen te voorkomen is het dan ook belangrijk dat de hulpverlener zich aanpast aan de problematiek van de cliënt en probeert op een manier te reageren die er voor zorgt dat de cliënt zich op zijn gemak voelt. Ook moet de hulpverlener laten merken dat hij/zij de cliënt niet zal veroordelen. Het is zaak de problematiek van de cliënt snel in te schatten en te onderkennen welke invloed dit kan hebben op het gesprek. Vooral het voeren van een gesprek met een psychotische cliënt kan een enorme uitdaging vormen voor een hulpverlener. Soms kunnen cliënten moeite hebben met bepaalde kenmerken van een hulpverlener, zoals zijn geslacht of leeftijd. Vooral als er een duidelijke reden is waarom de cliënt liever een andere hulpverlener zou hebben is het wenselijk deze wens in te willigen als dat mogelijk is.

Ook in de interactie tussen de cliënt en de hulpverlener kunnen zich problemen voordoen. Zo kan het gebeuren dat de cliënt moeite heeft met de ongelijkheid in het contact en weerstand gaat vertonen. Het is belangrijk dat de hulpverlener in deze gevallen niet de strijd aangaat met de cliënt, dit is schadelijk voor de werkrelatie. Er zijn verschillende manieren om met de weerstand van de cliënt om te gaan: twee technieken zijn positief etiketteren en de motiverende gespreksvoering. Motiverende gespreksvoering werd ontwikkeld om zo goed mogelijk om te gaan met ambivalente cliënten door weerstanden zo veel mogelijk te vermijden en zo goed mogelijk aan te sluiten bij de motivatie van de cliënt. Positief etiketteren wordt toegepast door de uitingen van weerstand in een positieve context te plaatsen. Dit voorkomt strijd tussen de cliënt en de therapeut en bevordert de relatie met en het zelfbeeld van de patiënt. Het kan ook voorkomen dat een cliënt openlijk agressief is tegen de hulpverlener, verbaal dan wel fysiek. Het is zaak voor de hulpverlener om dan zijn eigen veiligheid te beschermen. Training kan hulpverleners leren om agressie in een vroeg stadium te herkennen en daar op een adequate manier mee op te gaan.

Andere mogelijke gesprekken

Soms is het eerste contact tussen een hulpverlener en een cliënt een crisisinterventiegesprek. Dit is anders dan een gebruikelijk intakegesprek omdat de cliënt in een crisis verkeert en het eerste doel van het gesprek is om deze crisis te verlichten. Hoewel een geheel gesprek vaak niet mogelijk is op zo’n moment, is het belangrijk dat de hulpverlener de belangrijkste informatie verzamelt. De directe aanleiding van de crisis moet worden vastgesteld. Goede observatie is hierbij van belang. Bij een crisisinterventiegesprek heeft de hulpverlener duidelijk de touwtjes in handen en moet deze in korte tijd zoveel mogelijk informatie verzamelen om een goede beslissing te kunnen nemen. Dit soort gesprekken vereisen flexibiliteit, doorzettingsvermogen en stressbestendigheid.

Aan het einde van de intake procedure vindt er een adviesgesprek plaats waarin wordt besproken hoe de hulpverlener de problematiek en de hulpvraag ziet en een advies uitbrengt over eventuele behandeling. De cliënt krijgt vaak veel emotionele informatie tegelijkertijd. Om te zorgen dat de cliënt de hulpverlener kan blijven volgen is het belangrijk de informatie rustig te brengen in een taal die de cliënt begrijpt en regelmatig te controleren of de cliënt het nog begrijpt. Als het mogelijk is geeft de hulpverlener de cliënt de informatie op papier mee naar huis zodat hij of zij alles nog eens rustig na kan lezen en de tijd heeft om alle informatie te laten in zinken.

Bij sommige adviesgesprekken moet de hulpverlener de cliënt slecht nieuws brengen, het slechtnieuwsgesprek. Dit gaat bijvoorbeeld over een vervelende diagnose of over een behandeling die de cliënt niet ziet zitten, maar waar hij of zij wel veel baat bij zou hebben. Hoorens noemt 4 factoren waardoor hulpverleners tegen slechtnieuwsgesprekken opzien:

1. Het brengen van slechts nieuws leidt vaak tot heftige emoties bij de patiënt. Deze reactie confronteert de hulpverlener met zijn eigen machteloosheid.

2. In de medische sector wordt steeds benadrukt dat het welzijn van de patiënt afhangt van de manier waarop slecht nieuws wordt meegedeeld.

3. Brengers van slecht nieuws moeten vaak een boodschap over brengen waar ze zelf niet achter staan.

4. Hulpverleners kunnen worden geconfronteerd met klachten van patiënten die ontevreden zijn over de manier waarop ze tijdens het slechte nieuws zijn behandeld.

Om zulke negatieve ervaringen te verminderen, heeft Voorendonck enkele stappen voorgesteld:

1. De voorbereiding. De gespreksleider zorgt dat hij/zij alle relevante informatie op een rijtje heeft.

2. Het meedelen van slecht nieuws. Het liefst direct, en vooral helder. Niet eromheen draaien.

3. Stoom afblazen- ruimte geven voor emoties. De gespreksleider toont acceptatie voor de getoonde emoties en gebruikt gevoelsreflecties.

4. Uitwerking van de boodschap, toelichting en/of argumentatie.

5. Uitzicht op de toekomst en zoeken naar oplossingen.

Als hulpverlener moet je dan ook zorgen dat je goed voorbereid bent op een slechtnieuwsgesprek. Allereerst moet alle relevante informatie op een rijtje gezet worden en dient het gesprek op een gepast tijdstip plaats te vinden. Het slechte nieuws dient daarnaast stap voor stap in duidelijke taal over te worden gebracht, tegenwoordig is de strategie eerst af tasten wat de patiënt al weet en daarna het slechte nieuws duidelijk te maken. De cliënt dient de ruimte te krijgen om zijn emoties te ventileren. Wanneer de cliënt de eerste schok verwerkt heeft is er ruimte om het slechte nieuws toe te lichten. Een slecht nieuws gesprek moet afgesloten worden met het zoeken naar oplossingen en wanneer gepast, uitzicht houden op de toekomst.

Verslaglegging

Dit is de laatste stap van het gesprek. Bij de verslaglegging van gesprekken is het belangrijk rekening te houden met het inzagerecht van de cliënt.

Hoe kan een psychologische hulpverlener het gedrag van zijn of haar cliënt observeren? - Chapter 4

Bij gedragsobservatie in de klinische praktijk gaat het om het gedrag van de cliënt. Door dit gedrag waar te nemen probeert men tot conclusies te komen. In Nederland zijn er een klein aantal gestandaardiseerde observatiemethoden beschikbaar. Deze methoden worden vooral gebruikt bij cliënten die niet (goed) in staat zijn gebruik te maken van andere testmethoden. Hierbij moet je denken aan dementerende ouderen, kinderen, mensen met autisme en mensen in een acute psychotische episode. COTAN (Commissie Testaangelegenheden) maakt een onderscheid tussen beoordelingsschalen en observatieschalen. Een beoordelingsschaal wordt omschreven als schriftelijke beoordeling met behulp van psychologische kennis (taxatie). Anamnese, intakegesprek en klinisch interview vormen elementen van de beoordelingsschaal. Observatieschaal wordt beschreven als een schriftelijke gedragsbeoordeling met behulp van observatie (constatering). Onderdelen van een observatieschaal heten sub schalen. Veel observatiemethoden hebben geen voldoende beoordeling door de COTAN, voornamelijk omdat er nog maar weinig onderzoek naar de psychometrische kwaliteiten van de methode is gedaan. Bij observatiemethoden is dergelijk onderzoek ook een stuk lastiger en tijdrovender dan bij bijvoorbeeld een vragenlijst.

Ongestandaardiseerde observatie

Observaties zijn verwoven in elke diagnostische procedure. Observaties tijdens afname van een test verschillen echter van observaties tijdens interviews omdat bij testafname de situatie waarin de observatie plaatsvindt gestandaardiseerd is. Veel observatie vindt echter niet gestandaardiseerd plaats. Vaak gaat het dan ook niet alleen om de antwoorden die de cliënt geeft, maar ook om de manier waarop hij deze antwoorden geeft (non-verbale gedragingen, houding). In beide situaties is er echter nog genoeg ruimte voor fouten in de waarneming en de informatieverwerking. Bekende bronnen van fouten zijn:

1. Het leniency effect: de neiging om vrienden en bekenden hoger in te schatten.

2. Halo effect. De neiging om alle eigenschappen te beoordelen in de richting van een algemene indruk in plaats van op zichzelf staand.

3. Logica fout. De neiging om gelijksoortige oordelen te geven op eigenschappen die logisch met elkaar verbonden lijken te zijn, hoewel ze in werkelijkheid geheel los van elkaar staan.

4. Contrast fout. De neiging om anderen tegengesteld aan zichzelf op een bepaalde eigenschap te beoordelen.

5. De neiging om vooral gemiddelde scores te geven en extreme oordelen te vermijden.

De theoretische achtergrond van de diagnosticus is ook van belang. Deze heeft bijvoorbeeld invloed op het actor-observatorfenomeen. Dit verwijst naar het verschijnsel dat personen geneigd zijn de oorzaak van hun eigen gedrag bij externe, situationele factoren te leggen en het gedrag van anderen toe te schrijven aan stabiele persoonlijkheidskenmerken. Dit blijkt vaker voor te komen bij hulpverleners met een psychodynamische achtergrond dan bij hulpverleners met een gedragstherapeutische basis. Gedragsgerichte training zou kunnen helpen dit fenomeen te verminderen.

Tversky en Kahneman beschreven de menselijke neiging om theorieën te generen op grond van inadequate data. Heuristieken zijn informatieverwerkingsstrategieën die mensen gebruiken om complexe beoordelingstaken te reduceren tot eenvoudige operaties. Twee van deze heuristieken zijn van invloed op observatie:

1. Toegankelijkheid verwijst naar de directe beschikbaarheid van bepaalde herinneringen. Een syndroom waar de therapeut gisteren mee in aanraking is geweest zal hij/zij eerder bij iemand herkennen.

2. Eerste indruk. Hier gaat het om de neiging van mensen om vast te houden aan de eerste indruk die ze hebben, zelfs als er later tegenstrijdige informatie komt.

Ongestandaardiseerde observaties zijn dus best riskant. Door het voorkomen van al dit soort fouten is het de vraag in hoeverre er waarde mag worden gehecht aan conclusies die worden getrokken op basis van niet-gestructureerde observatie. Toch nemen ervaren psychologen aan dat ze conclusies kunnen trekken op grond van dergelijke observaties. Het zelfvertrouwen waarmee sommige psychologen uitspraken doen lijkt echter eerder een functie te hebben in het reduceren van de eigen onzekerheid dan te worden gerechtvaardigd door een accurate beoordeling van de patiënt.

Gestandaardiseerde observatie

De gestandaardiseerde vormen van observatie binnen de psychologie kende vooral een basis in de kinderpsychologie en het werken met zwakzinnigen. Met de opkomst van de gedragspsychologie kwam er ook meer aandacht voor gedragsobservatie. Zowel bij niet-gestandaardiseerde als gestandaardiseerde observatie is het zaak te observeren op basis van een bepaalde vraagstelling (selectiviteit). Op deze manier bepaal je vooraf op welk type gedragingen je gaat letten. Het is namelijk niet mogelijk om alle gedragingen waar te nemen. Gestructureerde observatie gaat ook uit van observatie van een aantal gedragingen die vooraf vastgesteld worden. Daarnaast moet je bepalen of je over grotere, betekenisvolle eenheden gaat beoordelen (molair niveau) of dat je kleinere eenheden gaat beoordelen (moleculair niveau). Bij observatie op molair niveau is de validiteit vaak hoog, maar de betrouwbaarheid tussen observatoren is problematisch. Bij beoordelingen op molair niveau speelt interpretatie namelijk een grotere rol dan bij beoordelingen op moleculair niveau. Het is makkelijker om de moleculaire beoordelingen precies uit te voeren, waardoor deze beoordelingen een hoge betrouwbaarheid hebben. Het nadeel is dat je de gedragingen dan niet in de context ziet, waardoor de betekenis van de gedraging weg kan vallen en validiteit dus laag is.

Observatie kan in verschillende contexten plaatsvinden met elk zijn eigen voor- en nadelen. Omdat het vaak niet helemaal mogelijk is om de observatie zo te doen dat de cliënt van niets weet en niets merkt, is er vaak sprake van reactiviteit. Dat wil zeggen dat de cliënt zich waarschijnlijk iets anders zal gedragen als hij weet dat hij geobserveerd wordt. Hierdoor kan er een wat vertekend beeld van de cliënt ontstaan.

Een van de mogelijke settingen waarin observatie plaats kan vinden is de natuurlijke omgeving waarin de gedraging voorkomt. Deze vorm van observatie maakt vergelijking met andere cliënten wel heel erg moeilijk omdat de natuurlijke omgeving per cliënt zal verschillen en de omgeving invloed kan hebben op het gedrag van de cliënt. Ook bestaan er geen normen op basis waarvan je de gedragingen kan beoordelen. Bovendien is observatie in de natuurlijke omgeving vaak erg tijdrovend.

Een andere setting is observatie in het laboratorium. Deze setting is behoorlijk gestandaardiseerd en daardoor zijn de gegevens van cliënten onderling goed met elkaar te vergelijken. Ook is via opname of een one-way screen beoordeling door verschillende beoordelaars mogelijk, wat de betrouwbaarheid van de beoordeling ten goede komt. Maar er zijn ook belangrijke nadelen. Zo is het gedrag in een laboratorium niet zomaar te generaliseren naar de natuurlijke omgeving. Ook wordt het gedrag mogelijk beïnvloed door variatie in de instructie die de cliënten krijgen voorafgaand aan de observatie. Verder is ook deze manier van observatie tijdrovend en is er vaak speciale apparatuur voor nodig die niet elke diagnosticus voorhanden heeft.

Een soort tussenvorm is de observatie in gesimuleerde settingen. De cliënt krijgt wel een voorgeschreven opdracht, maar voert deze in een min of meer natuurlijke setting uit. Het kan ook zijn dat de situatie gestructureerd is, maar dat de cliënt geen instructies krijgt over welke gedraging ze moeten uitvoeren. Door de gedeeltelijke structuur zijn cliënten wel enigszins onderling met elkaar vergelijkbaar en doordat de setting niet helemaal gestructureerd is, zijn de gedragingen soms goed te generaliseren naar de natuurlijke omgeving.

Onder selectiviteit valt ook het besluit over welk gedrag geobserveerd wordt en binnen welke periode. Afhankelijk van de inhoud, duur en frequentie van gedragingen bestaan de volgende opties:

• Event sampling: dit type wordt gekozen als men geïnteresseerd is in de inhoud of kwaliteit van specifiek gedrag en eventueel de frequentie waarmee het plaatsvindt. Alleen de periode waarin het gedrag van interesse voorkomt wordt geobserveerd en geregistreerd.

• Time sampling: op vaste tijdstippen wordt er geobserveerd, ongeacht het gedrag. Dit type wordt gekozen om een indruk te krijgen in de variatie van bepaald gedrag.

Verder kan observatie door verschillende personen worden uitgevoerd. Een van de opties is zelfobservatie. Vooral binnen de gedragstherapie wordt zelfobservatie en registratie veel gebruikt om in kaart te brengen wat de problemen zijn en onder welke omstandigheden deze zich voordoen. Er kan voor gekozen worden om zelfobservatie alleen te gebruiken wanneer de gedraging zich voordoet (event sampling), maar ook om het op vaste tijdstippen op de dag uit te voeren (time sampling). Bij sommige problemen kan het ook belangrijk zijn te registreren hoe lang de gedraging duurt. Het probleem met zelfobservatie is echter dat het niet te controleren is of de cliënt eerlijk is over de problemen. Soms rapporteert de cliënt opzettelijk een bepaalde gedraging te veel of te weinig.

Een alternatief is om iemand in de omgeving van de cliënt de observatie uit te laten voeren. Vooral als het gaat om gedragingen in het gezin kan dit handig zijn. Ook bij kinderen wordt er vaak gekozen voor een observator in de omgeving van het kind. Hoewel het prettig is dat de gedragingen in de natuurlijke omgeving kunnen worden geobserveerd, mag het ook duidelijk zijn dat deze observatoren niet altijd objectief zullen zijn en daardoor een vertekend beeld kunnen opleveren. De relatie tussen de observator en de geobserveerde bepaalt vaak voor een groot deel hoe objectief de observator kan zijn.

De observatie kan ook gebeuren door een onafhankelijke persoon. Deze persoon is weliswaar objectief ten opzichte van de geobserveerde, maar de aanwezigheid van een onafhankelijke persoon kan het gedrag van een cliënt veranderen. Bovendien kan de observator niet altijd aanwezig zijn, dat zou de observatie te tijdrovend en onbetaalbaar maken. Niet alle problemen zijn trouwens te observeren door een ander dan de cliënt zelf.

De basisvoorwaarde voor een goede meetmethode is een goede betrouwbaarheid. Een instrument dat niet betrouwbaar is geeft variabele resultaten en is daarmee niet bruikbaar om uitspraken te doen over het bestudeerde fenomeen. Observatoren zijn mensen, en vatbaar voor fouten in hun oordeel. Bij observatie wordt daarom vaak gebruik gemaakt van inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid. Deze betrouwbaarheid kan alleen hoog zijn wanneer de beoordelaars getraind zijn en worden geconfronteerd met een situatie die duidelijk beschreven is en geen interpretatie nodig heeft. De inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid wordt uitgedrukt met een correlatiecoëfficiënt (bijvoorbeeld Pearson) of een overeenstemmingscoëfficiënt (meestal Cohens Kappa). De overeenstemmingscoëfficiënt corrigeert voor kans, oftewel de frequentie waarmee een bepaalde gedraging voorkomt.

Gestandaardiseerde observatie bij specifieke verschijnselen

Angst

Volgens het driesystemenmodel van Lang kan angst op drie verschillende manieren naar voren komen: (1) als lichamelijke, fysiologische reacties op de beangstigende situatie, (2) subjectief ervaren angst zoals de cliënt het beschrijft en (3) waarneembaar gedrag. De manier waarop angst zich uit kan erg verschillen per persoon. Ook is er veel variatie in de manier waarop angst zich uit binnen een persoon. De gegevens uit de verschillende uitingsvormen komen vaak niet veel overeen (discordantie). De lichamelijke reacties en het waarneembare gedrag zijn vaak objectief te meten, maar dat geldt niet voor de subjectieve ervaring van angst. Om een volledig beeld te krijgen is het belangrijk informatie over de drie uitingsvormen met elkaar te combineren. De twee belangrijkste aspecten van gestandaardiseerde observatie en meting van gedrag en fysiologische reacties, zijn de vorm en ernst van de vermijding en het gedrag dat de cliënt vertoont in de bedreigende situatie zelf. Vermijding is een veel voorkomende gedraging bij angst en is een gedraging die goed te observeren is. Vaak wordt gebruik gemaakt van de vermijdingsgedragtest (ook wel de behavioral avoidance test, de BAT). Hierbij wordt eerst een lijst gemaakt met situaties die de cliënt moeilijk vindt. Deze situaties worden hiërarchisch geordend van de makkelijkste tot aan de moeilijkste. Vervolgens moet de cliënt per situatie aangeven of hij deze situatie nog aan zou kunnen. De cliënt geeft per situatie een angstscore nadat hij de opdracht heeft uitgevoerd. Bij een specifiek op de cliënt toegespitste lijst is onderlinge vergelijking van cliënten echter moeilijk.

Er bestaan ook vastgelegde lijsten waardoor cliënten wel met elkaar vergelijkbaar zijn. Vooral bij agorafobie en specifieke, enkelvoudige fobieën is dit een goede optie omdat de meeste cliënten moeite hebben met dezelfde situaties. Bij mensen met een sociale fobie ligt dit heel anders. Ten eerste is het vermijdingsgedrag moeilijk te observeren omdat er sociale situaties gecreëerd moeten worden om het gedrag te kunnen observeren. Dit is erg omslachtig en tijdrovend. Zelfobservatie is hier wel een optie. Naast het vermijdingsgedrag zijn ook de sociale vaardigheden van belang. Dit geldt niet alleen voor mensen met een sociale fobie, maar ook voor andere mensen met problemen in de sociale interactie. In ongestructureerde observatiesituaties moet de cliënt bijvoorbeeld een gesprek voeren. In een gestructureerde situatie wordt vaak een rollenspel gespeeld waarin de cliënt op een bepaalde sociale situatie moet reageren. Voor dit soort situaties kan bijvoorbeeld de Social Situations Interactions Test gebruikt worden.

Beoordelingen over sociale vaardigheden kunnen gemaakt worden op molair niveau (valide, maar te weinig specifiek) of moleculair niveau (te specifiek en weinig informatie over de gepastheid van de gedraging). Omdat deze niveaus allebei niet erg geschikt zijn voor de beoordeling zijn er methoden ontwikkeld op midiniveau, zogenaamde midimetingen. Hierbij wordt geprobeerd de voordelen van metingen op molair en moleculair niveau met elkaar te combineren. De gedragseenheden worden op een schaal gescoord bij midimetingen en bieden ruimte voor kwalitatieve oordelen. De observatiemethoden die op dit niveau ontwikkeld zijn, lijken veelbelovend. Een groot probleem met het meten van sociale vaardigheden is dat gedrag in het laboratorium niet goed te generaliseren valt naar gedrag in het dagelijkse leven. Verder is het niet duidelijk of er per se verschil zit in de sociale vaardigheid van mensen met een sociale fobie in vergelijking met mensen zonder sociale fobie.

Psychische functiestoornissen

Verstoringen in de hersenen leiden vaak tot observeerbare gedragsveranderingen. Er zijn vier categorieën: psychosociale problemen, emotionele problemen, persoonlijkheidsveranderingen, cognitieve stoornissen en (senso)motorische stoornissen. Nauwkeurige observatie kan veel informatie opleveren. Er zijn observatierichtlijnen ontwikkeld voor de observatie van psychoneurologisch onderzoek. Voorbeelden waar op gelet dient te worden: intelligentie en alertheid, uiterlijke verschijning, instelling van de patiënt in relatie tot de situatie en wijze van werken (bijvoorbeeld impulsief of blokkerend).

Ernstige psychopathologie

Bij ernstige psychopathologie kan gebruik gemaakt worden van de Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation (NOISE). De schaal bevat 30 items en een beoordelaar dient vast te stellen in hoeverre elk van deze de afgelopen drie dagen zijn voorgekomen. De Nederlandse versie wordt bijvoorbeeld gebruikt door verpleegkundigen om kwesties als depressiviteit, agressie, zelfverzorging en sociale vaardigheid te beoordelen bij cliënten met ernstige psychopathologie. Het is goed om observatoren eerst te trainen in het gebruik van deze observatiemethode. Verschillende maten van psychopathologie kunnen onderscheiden worden met dit instrument.

Bij oudere patiënten kan observatie erg belangrijk zijn, vooral als er eventuele dementie wordt vermoedt. Om zaken als hulpbehoevendheid, inactiviteit en invaliditeit te beoordelen zijn observatieschalen ontwikkeld. In Nederland wordt veel gebruik gemaakt van de Beoordelingschaal voor Oudere Patiënten, een instrument dat ook veel onderzocht is en goede psychometrische kwaliteiten lijkt te bezitten. De zes sub schalen zijn: (1) hulpbehoevendheid, (2) agressief en hinderlijk gedrag, (3) lichamelijke invaliditeit, (4) depressief gedrag, (5) psychische invaliditeit, en (6) inactiviteit.

Ook voor het observeren van de interactie in een relatie/echtpaar zijn verschillende instrumenten ontwikkeld. In Nederland zijn de instrumenten nog niet goed genoeg onderzocht, maar in het buitenland wel. Het Couples Interaction Scoring System richt zich voornamelijk op non-verbaal gedrag tussen de partners. Dit instrument is ontwikkeld voor wetenschappelijk onderzoek. Dit, in combinatie met het tijdrovende gebruik van transcripten maakt het instrument minder geschikt voor de praktijk. Wel kan het instrument onderscheid maken tussen gelukkige en ongelukkige stellen. Het Marital Interaction Coding System observeert relatie-interactie en non-verbaal gedrag. De scoring vindt plaats vanaf een video-opname. Hierbij is het wel belangrijk dat de observatoren goed getraind zijn in het gebruik van deze methode. Ook dit instrument kan gelukkige stellen van ongelukkige stellen onderscheiden.

Het Kategoriensystem für Partnerschaftliche Interaktion richt zich op de actuele communicatievaardigheden van het stel. Naast de beoordeling van verbaal gedrag wordt ook non-verbaal gedrag beoordeeld. De KPI bestaat uit 10 verbale categorieën die positieve, negatieve en neutrale kenmerken van de communicatie weergeven. Ook het non-verbale gedrag wordt gescoord als positief, negatief of neutraal. De Nederlandse versie van dit instrument is een verkorte versie waarbij scoring plaats vindt vanaf een video-opname. Ook bij dit instrument is goede training van de observatoren belangrijk. Dit instrument kan niet alleen onderscheid maken tussen gelukkige en ongelukkige stellen, maar kan ook verschillen tussen voor en na een behandeling oppikken. Het bijzondere van de KPI is dat het instrument naast gebruik bij cliënten met relatieproblemen ook gebruikt wordt bij cliënten met bijvoorbeeld schizofrenie. De KPI kan ook gebruikt worden bij de observatie van de interactie tussen twee gezinsleden. Bovendien zijn de betrouwbaarheid en validiteit van deze test goed.

Eén van de dingen die vaak onderzocht wordt als het gaat om gezinnen is expressed emotion (EE). EE is een systeem dat informatie geeft over de mate waarin de houding van een gezinslid ten opzichte van de cliënt gekenmerkt wordt door overbetrokkenheid en kritiek. Omdat EE een goede voorspellende waarde heeft voor nieuwe psychoses bij cliënten met schizofrenie, wordt EE vooral bij deze groep cliënten geobserveerd. Het Camberwell Family Interview is een semigestructureerd interview dat afgenomen wordt bij een familielid van de cliënt en aan de hand van opnames hiervan wordt gescoord. Dit is een tijdrovend karwei. De categorieën waarop gescoord wordt zijn: emotionele betrokkenheid, vijandigheid, positieve opmerkingen, kritische opmerkingen en warmte. Er worden vragen gesteld over de relatie met de cliënt, de voorgeschiedenis, de opname, de zichtbare symptomen van de cliënt en het gedrag van de cliënt voor de opname. Het scoren houdt zich niet zozeer bezig met wat er gezegd wordt als wel met hoe het gezegd wordt. De scoring is niet gemakkelijk en vereist goed opgeleide observatoren. Een nadeel van de CFI is dat herhaaldelijke meting niet mogelijk is. Een ander instrument dat gebruikt kan worden bij de beoordeling van EE is de Five Minutes Speech Sample waarbij het gezinslid een monoloog houdt over de relatie met de cliënt zonder inmenging van de interviewer. Bij het beoordelen van de EE (maakt niet uit met welk instrument) wordt uiteindelijk eigenlijk alleen gekeken naar de negatieve opmerkingen.

Wat houden projectieve methoden in? - Chapter 5

Projectieve methoden worden ook wel projectietests, kwalitatieve methoden of indirecte methoden genoemd. Met indirecte methoden wordt geprobeerd gegevens te achterhalen die niet bereikt kunnen worden met behulp van zelfrapportage of directe gedragsobservatie.

Kenmerken van indirecte methoden

Het eerste kenmerk van projectieve methoden is dat ze gebruik maken van ongestructureerde taken waarbij het aan de cliënt is om deze te interpreteren of er structuur aan te geven. De manier waarop de cliënt dit doet wordt gezien als een uiting van de voorkeuren, persoonlijkheidstrekken en reactiewijzen van de cliënt. Vooral de psychodynamische stroming heeft sterk bijgedragen aan de populariteit die projectieve methoden ooit hadden. Ook de naam projectieve methoden komt voort uit de psychodynamica waar wordt gesteld dat de manier waarop een cliënt reageert op het materiaal een projectie is van onderliggende, onbewuste verlangens, angsten en conflicten. Ook fenomenologen gebruiken projectieve tests, maar dan met het idee dat het een soort natuurlijk experiment is. De onderzochte wordt geconfronteerd met een zogenaamde, vreemde Umwelt en de omgang met deze Umwelt zou hetzelfde zijn als de omgang met dagelijkse gebeurtenissen. Door de tests krijgt de fenomenoloog een beeld van hoe de cliënt zijn wereld construeert en beleeft. Een beeld van de ‘persoonlijkheid’ wordt dan verkregen.

De bedoeling van een projectieve test is voor de cliënt vaak niet duidelijk, hij weet niet hoe de test gebruikt gaat worden en waar de hulpverlener op zal letten. Hoewel er voor bepaalde projectieve tests wel scoringsnormen op ordinaal en nominaal niveau bestaan, worden deze tests in de praktijk vaak niet gescoord omdat dit een erg tijdrovend karwei is. Dit is het tweede kenmerk van projectieve testen. In plaats daarvan worden de antwoorden van de cliënt op basis van intuïtie geïnterpreteerd. Voorheen waren projectieve tests er altijd op gericht om een beeld te krijgen van de gehele persoonlijkheid, maar tegenwoordig zijn er ook schalen ontwikkeld die specifieke aspecten van de ontwikkeling van de persoonlijkheid in kaart brengen of bepaalde psychische verwerkingsprocessen onderzoeken.

Westen en collega’s hebben een opsomming gemaakt van de toegevoegde waarde van projectieve tests:

1. Projectieve tests kunnen informatie geven over processen waar de cliënt zelf wellicht geen inzicht in heeft, maar die een goed getrainde hulpverlener wel op kan merken.

2. Indirecte technieken (projectieve tests) zijn minder gevoelig voor de menselijke tendens om zichzelf (beter) te doen presenteren, doordat niet duidelijk is wat het doel is. Op deze manier kunnen onbewuste psychische processen achterhaald worden.

3. Een mogelijke toegevoegde waarde van een projectieve test is dat het ook functionele diagnostiek toestaat. Hiermee wordt bedoeld dat je diagnostiek toe kunt passen op hoe mensen op dat moment reageren en zich gedragen.

4. Onderzoek heeft aangetoond dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen impliciete en expliciete processen in perceptie, geheugen, affectie, emotie en cognitie. Indirecte methoden kunnen helpen om de impliciete processen zo goed mogelijk in kaart te brengen.

5. Als laatste kan het gebruik van meerdere verschillende methoden, dus ook projectieve methoden, de validiteit verhogen.

Soorten indirecte methoden

Er zijn heel veel verschillende projectieve tests beschikbaar. Grofweg kunnen ze ingedeeld worden in de volgende categorieën:

1. Afmaakmethoden: onderzochte moet een incomplete taak afmaken.

2. Expressieve methoden: onderzochte moet iets tekenen.

3. Associatiemethoden: een cliënt moet met het eerste woord of de eerste waarneming die hem te binnen schiet reageren op een stimulus.

4. Keuze of ordeningsmethoden: gekozen wordt uit een aantal alternatieven (naar eigen voorkeuren), of er worden een aantal stimuli geordend.

5. Constructiemethoden: de taak hierbij is om iets te produceren, zoals een verhaal.

De meest beroemde projectieve test is de Rorschach test, beter bekend als de inktvlekkentest. Bij deze associatiemethode krijgt de cliënt platen met inktvlekken erop te zien en moet hij daarbij vertellen wat hij in de inktvlek ziet. De helft van de tien platen zijn zwart-wit, de andere helft bevat kleur. De testleider dient de antwoorden van de cliënt zo letterlijk mogelijk op te schrijven en na afloop eventueel uit te vragen om de antwoorden goed te kunnen scoren. Er zijn verschillende systemen om de antwoorden op de Rorschachtest te scoren. Het Comprehensive System van Exner combineert een aantal andere systemen en lijkt goede psychometrische kwaliteiten te bezitten. De antwoorden worden middels dit systeem gescoord met behulp van 9 hoofdcategorieën:

1. De inhoud van het antwoord.

2. Hoe populair het antwoord is

3. De aanwezigheid van bijzonderheden zoals perseveratie

4. De locatie: het deel van de plaat waarop het antwoord betrekking heeft

5. De ontwikkelingskwaliteit: dus de mate van differentiatie van het antwoord

6. De determinant: de kenmerken van de inktvlek die het antwoord beïnvloed hebben.

7. Het al dan niet aanwezig zijn van meerdere determinanten

8. De organisatieactiviteit: de mate van betekenisvolle integratie van delen van de plaat.

9. De vormkwaliteit: de mate waarin het antwoord past bij de vormkenmerken van de inktvlek.

Na de scoring per antwoord worden er totaalfrequenties berekend en vinden er allerlei berekeningen tussen de scores plaats. Dit wordt uiteindelijk de structurele samenvatting. De interpretatie van de scores is lastig en veelomvattend. De fenomenologische interpretatiewijze stoelt ook op de ideeën van Rorschach zelf en richt zich op het waarnemingsproces en de vormkenmerken van de antwoorden. De psychodynamische interpretatie legt meer de nadruk op de verbale inhoud van de antwoorden. Er is de laatste jaren veel kritiek op de inhoudelijk-interpretatieve en de kwantitatieve benaderingen van de Rorschach test. Er wordt met name aan de validiteit van de test getwijfeld. Ook op deze kritiek kwam weer veel kritiek die stelt dat bepaalde Rorschach-schalen en scoringssystemen wel degelijk valide zijn. Met name de Mutuality of Autonomy Scale, de Differentiation-Relatedness Scale en de Developmental Analysis of the Concept of the Object Scale lijken een goede validiteit te bezitten. Voor de Rorschach test geldt dat het belangrijk is dat de persoon die de test afneemt goed getraind is in de afname, interpretatie en scoring van deze test.

De Thematische Apperceptie Test (TAT) is een constructiemethode waarbij de cliënt een aantal platen krijgt waarbij hij/zij een verhaal dient te vertellen. Dit verhaal dient niet alleen te gaan over wat er op dat moment gebeurt, maar ook over wat er vooraf ging aan de plaat en hoe het verhaal afloopt. De platen zijn zwart-wit en er zijn verschillende combinaties van de platen mogelijk afhankelijk van de leeftijd en het geslacht van de cliënt. Er bestaan in totaal 31 platen, maar er worden er maar 20 per cliënt gebruikt. De hulpverlener dient de verhalen van de cliënt zo compleet mogelijk op te schrijven en door te vragen bij eventuele ontbrekende elementen (verleden, heden of toekomst). Er zijn vele scoringssystemen beschikbaar, maar meestal wordt er gekozen voor een kwalitatieve interpretatie van de verhalen. Het idee hierachter is dat de elementen uit het verhaal van de cliënt op de cliënt zelf van toepassing zijn. Tegenwoordig bestaan er de Social Cognition and Object Relations Scales (SCORS), die verschillende theorieën combineren en dimensies van het interpersoonlijke functioneren meet. Dit systeem heeft goede psychometrische kwaliteiten, is gemakkelijk te gebruiken en heeft verschillende praktische toepassingen. Een test die sterk lijkt op de TAT is de Vier Platen Test. De gekleurde platen hebben onderling niets met elkaar te maken. Nadat de cliënt even naar de platen heeft kunnen kijken worden de platen weggenomen en moet de cliënt een verhaal vertellen waarin alle vier de platen terugkomen. Interpretatie gebeurt op dezelfde manier als bij de inhoudelijk-interpretatieve benadering van de TAT.

De Zinaanvultest (ZAT) is een afmaakmethode waarbij de cliënt gevraagd wordt openingswoorden of stammen af te maken. Er zijn veel verschillende versies van de zinaanvultest en er bestaan verschillende scoringssystemen. Interpretatie vindt meestal plaats door de antwoorden te categoriseren in betekenisvolle en nietszeggende antwoorden om vervolgens de betekenisvolle antwoorden onder te verdelen in categorieën. Met deze categorieën kan de hulpverlener een beeld krijgen over positieve en negatieve aspecten. De betekenisvolle antwoorden kunnen bijvoorbeeld gebruikt worden als basis voor een interview met de cliënt. Er zijn ook wel scoringssystemen voor de zinaanvultest ontwikkeld die behoorlijk goede psychometrische kwaliteiten hebben zoals de Zinnenaanvullijst Curium (ZALC).

Bij expressieve methoden wordt vaak gebruik gemaakt van tekeningen. De cliënt krijgt dan simpelweg de opdracht een tekening van iets te maken. Vaak moet een cliënt een persoon of een boom tekenen. Hoewel er wel verschillende scoringssystemen bestaan voor het beoordelen van tekeningen, worden ze meestal intuïtief geïnterpreteerd. Het idee hierbij is dat de details van de tekening een psychologische, symbolische betekenis hebben.

Interpreteren van indirecte tests

Bij interpretatie wordt er een presentatie van een beschrijving opnieuw gedefinieerd of gestructureerd. Interpretatie gebeurt eigenlijk altijd op basis van een bepaald referentiekader of een bepaalde theorie. De regels voor een gestructureerde interpretatie kun je halen uit de hermeneutiek (uitlegkunde). Twee basisregels staan daarin centraal: (1) een dialectiek tussen enerzijds het te interpreteren element en anderzijds de context van het element, (2) convergentie en geen divergentie van betekenissen. Een interpretatie is sterker wanneer zij vanuit verschillende oogpunten binnen het materiaal of vanuit verschillende materialen wordt ondersteund (convergentie) en niet wordt tegengesproken door andere betekenisvolle elementen (divergentie). Voor de projectieve methoden betekent dit dat een hulpverlener die met deze methoden wil werken zich goed zal moeten inlezen in de onderliggende theorieën, in de referentiekaders die bij de diagnostiek gebruikt worden, het interpretatieproces en ander beschikbaar materiaal over de cliënt. Projectieve methoden kunnen vooral interessant zijn als het gaat om diagnostiek bij persoonlijkheidsstoornissen. Deze methoden zijn echter alleen bruikbaar als er gebruik gemaakt wordt van valide en betrouwbare instrumenten voor de afname en de scoring. Zoals al in een eerder hoofdstuk is besproken is de kwalitatieve interpretatie van een diagnosticus niet altijd even betrouwbaar en dat geldt zeker voor de interpretatie van projectief materiaal.

Evaluatie en gebruik van indirecte methoden

Je moet nooit conclusies trekken op basis van alleen projectief materiaal, het is beter om de resultaten van deze methoden te vergelijken met de resultaten van andere, meer directe methoden en op basis daarvan conclusies te trekken. Nadelen van de projectieve tests zijn dat er vaak geen gestandaardiseerde instructies bestaan en ook de aanbieding van het materiaal is vaak niet of niet volledig gestandaardiseerd. Dit kan invloed hebben op de antwoorden van de cliënt waardoor onderlinge vergelijking van cliënten niet goed mogelijk is. Er is nog veel onderzoek nodig naar de validiteit en betrouwbaarheid van projectieve tests en de bijbehorende scoringssystemen. Hoewel er de nodige nadelen en problemen zijn met projectieve tests, worden ze niet zomaar afgedaan.

Wat is intelligentie? - Chapter 6

Inleiding

De interesse in individuele verschillen op het gebied van intellectueel functioneren dateert al uit het einde van de 19^e eeuw. Simon en Binet ontwikkelden een test om de intellectuele capaciteiten van een persoon te kunnen meten. Deze test, die bekend staat onder de naam Stanford-Binet test, bestond uit 30 items die opliepen in moeilijkheidsgraad. Bij deze test was ook nog veel aandacht voor kwalitatieve analyses. Pas later ontstond het begrip intelligentiequotiënt (IQ), de ratio tussen de mentale leeftijd en de kalenderleeftijd. Spearman was een van de eerste theoretici op het gebied van intelligentie. Hij geloofde dat er een algemene intelligentie factor g bestond die het grootste gedeelte van iemands prestatie op een test verklaarde. De rest werd verklaard door de testspecifieke factor s. Centraal in deze theorie stond het idee dat intelligentie een hypothetisch construct is. Zijn theorie stond bekend als het tweefactor model en was daarmee de grondlegger voor de factoranalyse.

Met behulp van onder andere de factoranalyse waarvan Spearman zelf aan de basis stond werd geprobeerd de theorie te ontkrachten. Het idee dat er meer factoren zouden zijn die nodig zijn om iemands intelligentieniveau te bepalen dan alleen g ontstond in de loop van de 20^e eeuw. Het nadeel van deze multifactoriële modellen is dat de resultaten onder andere bepaald worden door de gebruikte steekproef en de methode van factoranalyse. Wel werd het belangrijke onderscheid gemaakt tussen meer cultuur- en scholing-afhankelijke vermogens en het vermogen om nieuwe problemen op te lossen. Cattell maakte bijvoorbeeld het onderscheid tussen vloeiende intelligentie (inductief redeneren) en gekristalliseerde intelligentie (verbale vermogens). Dit onderscheid wordt nog steeds veel gebruikt. De gekristalliseerde intelligentie is veel minder gevoelig voor verstoringen, zoals hersenbeschadigingen en psychiatrische ziekten dan de vloeiende intelligentie. Ook op conceptueel niveau zijn er verschillende aspecten van intellectueel functioneren. Op basis van verschillende theoretische referentiekaders kunnen er verschillende modellen van intelligentie worden ontwikkeld.

De laatste jaren is er ook veel belangstelling ontstaan voor de genetische component van intelligentie.

Om intelligentie te meten wordt meestal gekozen voor een algemene intelligentietest met subtests die de specifieke vermogens testen. De meeste intelligentietests bestaan uit numerieke, verbale, abstracte en ruimtelijke onderdelen. Het idee is dat verbale testonderdelen de gekristalliseerde intelligentie meet en de non-verbale onderdelen de vloeiende intelligentie. Subtaken kunnen items bevatten van gelijk niveau of items met een oplopende moeilijkheidsgraad. De validering en normering van intelligentietests gebeurt bij voorkeur op basis van een grote steekproef met mensen van verschillende leeftijden en van verschillende scholingsniveaus. De score van een persoon op een intelligentietest wordt meestal vergeleken met de scores van leeftijdsgenoten. De prestatie op een test wordt uitgedrukt in standaardscores, het zogenaamde deviatie IQ. Dit IQ is normaal verdeeld over de bevolking met een gemiddelde van 100 en een standaarddeviatie van 15. IQ weerspiegelt hiermee de algemene prestatie van een persoon over alle subtests in vergelijking met een groep leeftijdsgenoten.

Intelligentietests

In Nederland zijn er verschillende intelligentietesten die veel worden gebruikt. Dit zijn algemene tests bestaande uit een groot aantal subtests, de WAIS-III, de GIT-2 en de KAIT. De Wechsler Adult Intelligence Scale III (oftewel de WAIS-III) is een veel gebruikte Nederlandse versie van een Amerikaans origineel. De WAIS-III meet verschillende cognitieve vaardigheden zoals rekenvermogen, woordenschat, snelheid van informatieverwerking en visueel-ruimtelijk probleemoplossend vermogen. Een aantal van deze subtaken worden afgenomen onder tijdsdruk. Het afnemen van de gehele WAIS-III duurt volgens het boek ongeveer 75 minuten, in klinische populaties kan het langer duren. De ruwe scores op de onderdelen worden vervolgens omgezet naar geschaalde scores. Met de geschaalde scores kun je het verbale, performale en het totale IQ berekenen. Vooral voor neuropsychodiagnostiek kan het van belang zijn om de indexscores (perceptuele organisatie, verwerkingssnelheid, verbaal begrip en werkgeheugen) te bereken, hiervoor hoeven niet alle subtaken voltooid te worden. Het is mogelijk de WAIS-III in te korten door niet alle subtaken af te nemen of door van alle subtaken maar de helft van het aantal items af te nemen.

De Groninger Intelligentie Test-2 (afgekort de GIT-2) bestaat uit 9 subtests. De afname van de gehele test wordt op 90 minuten geschat. De subtests zijn: legkaarten, woordenlijst, cijferen, matrijzen, woord opnoemen, vaaropdrachten, sorteren, draaikaarten en figuur ontdekken. Gekristalliseerde intelligentie wordt gemeten met woordenlijst, woord opnoemen en cijferen, vloeiende intelligentie met de andere subtests. De ruwe scores op de onderdelen worden omgezet naar C-scores en vervolgens naar IQ-scores. Het is mogelijk een verkorte versie van de GIT-2 uit te voeren door de onderdelen vaaropdrachten, sorteren en draaikaarten over te slaan.

De Kaufman Intelligentietest voor Adolescenten en Volwassenen (KAIT) heeft een kern van zes subtaken, drie om vloeiende intelligentie mee te testen (symbool leren, logisch redeneren en geheime codes) en drie om gekristalliseerde intelligentie mee te toetsen ( auditief begrip, definities en dubbele betekenissen). De volledige test heeft nog een extra vloeiend onderdeel, een extra gekristalliseerd onderdeel (om eventuele kerntaken mee te vervangen) en twee geheugentaken. Vervolgens kan een score worden berekend voor de gekristalliseerde, de vloeiende en de gehele intelligentie. Als er substantiële verschillen worden gevonden tussen het niveau van de gekristalliseerde intelligentie en dat van de vloeiende intelligentie, is het vaak niet verstandig de algemene intelligentiescore te interpreteren. Het niveau van vloeiende intelligentie geeft een beeld van het vermogen niet eerder opgeloste problemen op te lossen, en dat van gekristalliseerde intelligentie van het mentaal functioneren bij problemen die door ervaring en scholing makkelijker op te lossen zijn.

Er bestaan ook intelligentietests die alleen de vloeiende intelligentie meten. Een bekend voorbeeld hier van is Raven’s Progressive Matrices. Deze test meet het vermogen tot doelgericht oplossen van een probleem en het vermogen tot abstraheren. Er zijn drie versies van deze test die veel gebruikt worden. Bij elke test krijgt de cliënt een aantal patronen te zien waaruit een stukje mist. De cliënt moet dan uit een aantal aangegeven stukjes kiezen welke in het incomplete patroon past. De test bestaat uit een aantal boekjes die steeds moeilijker worden en een steeds hoger niveau van abstractie hebben. De Standard Progressive Matrices bestaat uit vijf boekjes. De Coloured Progressive Matrices bestaat uit drie boekjes en is vooral geschikt voor kinderen, mensen met een lagere intelligentie en mensen waarvan het intellectueel functioneren ernstig achteruitgegaan is.

De Advanced Progressive Matrices bestaat uit slechts twee boekjes. Deze versie is ontwikkeld voor mensen met een hoog cognitief niveau. De moeilijkheid van de items loopt bij deze versie niet op. De cliënt kan deze test zelfstandig uitvoeren. De ruwe scores kunnen omgezet worden naar percentielen waaruit vervolgens een IQ-schatting kan worden afgeleid. Een belangrijk voordeel van de Raven’s test is dat de test taalonafhankelijk is en daardoor ook geschikt voor cliënten die het Nederlands niet of niet goed beheersen. Toch wordt er getwijfeld of de test wel echt non-verbaal is omdat uit onderzoek toch blijkt dat het een groot beroep doet op het vermogen tot verbaal redeneren. Ook toont onderzoek aan dat de Raven’s test niet per se een goede maat is voor het schatten van de algemene intelligentie en daarom beter als aparte maat kan worden gebruikt.

De Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV) is ontwikkeld om de pre morbide intelligentie te schatten bij mensen met een hersenbeschadiging. De cliënt krijgt een lijst met 50 woorden die aan andere talen zijn ontleend voor zich en moet deze in de correcte Nederlandse uitspraak oplezen. De woorden worden steeds lastiger. Het idee achter deze test is dat de woordenschat van een cliënt, als onderdeel van de gekristalliseerde intelligentie, niet aangetast wordt door cognitieve achteruitgang. Er is een duidelijke samenhang gevonden tussen verbale IQ-scores op bijvoorbeeld de WAIS-III en de IQ-schatting op basis van de NLV. Ook hangt deze test samen met het opleidingsniveau van de cliënt. De NLV heeft echter ook een aantal nadelen, zo is er sprake van een plafondeffect in de scores van de normgroep en is uit onderzoek gebleken dat het NLV-IQ wel gevoelig is voor ernstige cognitieve achteruitgang bijvoorbeeld door ernstige dementie. Verder kan de NLV alleen gebruikt worden bij cliënten die het Nederlands als moedertaal hebben en kan de test alleen een schatting geven van het verbale intelligentieniveau.

Testen van intelligentie in de praktijk

Intelligentiescores worden ook in Nederland vaak gebruikt voor selectiedoeleinden. Hoewel een IQ-score best een indicatie kan geven van het intellectueel functioneren van een persoon, moet er wel rekening mee gehouden worden dat intelligentietests niet volledig betrouwbaar zijn. Vooral in de uiteinden van de scoreverdeling is sprake van onbetrouwbaarheid en is er sprake van een aanzienlijk betrouwbaarheidsinterval. Weinig mensen scoren namelijk binnen deze range. Ook zijn er vaak relatief kleine normgroepen wat het voorgaande probleem versterkt. Omdat veel mensen hier geen rekening mee houden wordt het over het algemeen afgeraden om intelligentiescores te rapporteren. In veel landen, ook in Nederland, wordt er gestreefd naar een classificatie van intelligentiescores. Het probleem is dat de onderverdeling bij scores lager dan 70 (de grenswaarde voor verstandelijke beperking) lastig te maken is. Ook loop je de kans dat er negatieve labels worden verbonden aan de categorieën. En moet je bij classificatie uitgaan van de daadwerkelijke score of van het betrouwbaarheidsinterval? Dit zijn enkele problemen waar men tegenaan loopt.

Een ander probleem bij intelligentieonderzoek is het zogenaamde Flynn-effect, dit effect wil zeggen dat bij niet-verbale intelligentietests de gemiddelde score van de bevolking gemiddeld met vijf IQ-punten stijgt per tien jaar. Dit zou onder meer veroorzaakt kunnen worden door meer bekendheid met psychologische tests en betere scholing. Het probleem van het Flynn-effect is dat de normen hierdoor snel verouderen en tests minder betrouwbaar worden vanwege de overschatting van het intelligentieniveau. Ook zijn er variaties in intelligentie binnen een persoon door zijn leven heen. Grofweg kun je stellen dat de intelligentie toeneemt tot aan ongeveer je veertigste om vervolgens weer langzaamaan af te nemen. Bij ouderen kan deze afname vrij fors zijn. Onderzoek lijkt er op te duiden dat de afname in intelligentie op latere leeftijd vooral te wijten is aan een afname in de snelheid van informatieverwerking.

De manier waarop intelligentietests gemaakt zijn, maakt dat deze tests goede voorspellers zijn van leervermogen en opleidingsniveau. Dit komt doordat veel taken van een intelligentietest vragen naar kennis die je leert op school. Intelligentietests hebben vaak geen of weinig aandacht voor dingen als emotionele intelligentie of praktische intelligentie. Intelligentietests hebben ook voorspellende waarde als het gaat om succes op het werk, dit is wel deels afhankelijk van de complexiteit van de functie. Om te voorspellen of iemand succesvol gaat zijn in een bepaalde functie zijn tests om specifieke vaardigheden en vermogens te testen vaak beter dan algemene intelligentietests.

Het doel van intelligentietests

IQ wordt veelal gezien als een goede voorspeller van schoolsucces en een maat voor leervaardigheid. Echter doen de meeste tests een beroep op feitelijke schoolse kennis en het vermogen om problemen op te lossen. De vraag is dan of het concept intelligentie niet meer omvat dan de vaardigheden die met tests worden gemeten. Uit onderzoek is wel gebleken dat score op intelligentietest de beste voorspellers zijn van academisch succes. Intelligentie is hoe dan ook wel meer dan een reflectie van iemands geleerde kennis. De samenhang tussen intelligentie en schoolprestaties is het sterkst bij tests met een nadruk op redeneervermogen en niet op het leren. Verder blijkt er een correlatie te zijn tussen IQ en uiteindelijk bereikte beroeps- of functieniveau. Toch is een algemene intelligentie test niet het meeste geschikte selectiemiddel bij het voorspellen van school of beroepsmatige succes. Het is zinvoller om specifieke vaardigheden te testen.

Neuropsyschologische stoornissen

Bij het vermoeden van cognitieve en intellectuele achteruitgang, bijvoorbeeld bij dementie, kan het verstandig zijn om een intelligentietest af te nemen. Dit is alleen mogelijk in een beginstadium van dementie, bij te ernstige vordering van de ziekte zijn de gebruikelijke intelligentietests vaak te ingewikkeld. De Raven’s test kan in deze situaties vaak nog wel gebruikt worden. Bij neuropsychologische vraagstellingen wordt een verband verondersteld tussen het functioneren van de hersenen en gedragsproblemen. Hersenbeschadigingen kunnen dan ook leiden tot specifieke cognitieve problemen. Hoewel het algehele intelligentieniveau misschien niet verandert, kunnen er wel specifieke cognitieve probleemgebieden bestaan. Daarom is het bij mogelijke hersenbeschadiging belangrijk naar de aparte testonderdelen te kijken en niet zo zeer naar het algemene intellectuele functioneren van de cliënt.

Er kunnen bij het gebruik van intelligentietests in neuropsychologische vraagstellingen drie niveaus onderscheiden worden. Op het niveau van de testprestatie (het actuele niveau) wordt er bij neuropsychologische vraagstellingen gekeken naar de prestatie van de cliënt op de intelligentietest. Deze prestatie wordt vergeleken met de achtergrond van de cliënt om te kijken of er achteruitgang is. Specifieke cognitieve problemen kunnen op dit niveau echter niet betrouwbaar worden geïnterpreteerd. Op het tweede niveau, het niveau van inventarisatie van stoornissen, wordt de intelligentietest gebruikt als neuropsychologische test om te kijken of er sprake is van achteruitgang in specifieke gebieden. Sommige subtests zijn wel gevoelig voor cognitieve achteruitgang (don't-hold taken), andere niet (hold taken). Het derde niveau gaat over medische oorzaken voor de gedragsproblemen, vaak in termen van lokalisatie van hersenbeschadiging. Het doen van dergelijke uitspraken over individuen op het derde niveau is echter vaak ongewenst door de beperkte validiteit van de relatie tussen hersenbeschadiging en gedragsprobleem en de veel voorkomende overlap. Met behulp van intelligentietests kan soms iets gezegd worden over de locatie van de hersenbeschadiging. Deze methode is echter niet heel valide bevonden. Een aantal van de indexscores van de WAIS-III (werkgeheugen en verwerkingssnelheid) kunnen wel gebruikt worden om bepaalde cognitieve stoornissen aan te tonen.

Naast de algemene IQ-score wordt er ook vaak gekeken naar profielanalyses en discrepantiescores. Zo kan er bijvoorbeeld een sterkte-zwakte analyse gemaakt worden op basis van de statistische verschillen in subtestscores. Dit is een voorbeeld van een profielanalyse. Helaas zegt deze statistische significantie niets over de aard van de afwijkingen.

Concluderend kan gezegd dat niet iedereen op alle onderdelen van een test goed presteert. Het gebruiken van statistisch gefundeerde intelligentieprofielen zonder vooropgestelde hypothesen heeft dan ook geen empirische onderbouwing en wordt sterk afgeraden.

Hoe wordt neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd? - Chapter 7

Neuropsychologische vraagstellingen komen regelmatig voor in de klinische praktijk. Soms zal de diagnosticus zelf in staat zijn om deze vragen te beantwoorden, andere keren moet hij de cliënt doorverwijzen naar een collega die gespecialiseerd is in dit soort vraagstellingen. Klinische neuropsychologie omvat de hele range van wetenschap tot diagnostiek en behandeling in het gebied van de relaties tussen hersenstoornissen en gedrag. Vaak zijn er verschillende disciplines betrokken bij klinische neuropsychologie. In de geschiedenis van de neuropsychologie vinden we periodes terug die zich richten op lokalisationisme, oftewel stoornissen in een specifiek hersengebied leiden tot specifieke gedragsveranderingen. Enkele beroemde voorbeelden van dergelijke periodes zijn de frenologie van Gall en het onderzoek van Broca en Wernicke. Lokalisatieperiodes worden afgewisseld met periodes van holisme, waarin de nadruk ligt op de algemene gedragsveranderingen die veroorzaakt worden door een stoornis ergens in de hersenen.

In de holistische periode na de Eerste Wereldoorlog werden de eerste neuropsychologische tests ontwikkeld. Deze tests waren er opgericht om de psychische gevolgen van hersenletsel te meten en vast te stellen en om eventueel tot dan toe onzichtbaar hersenletsel aan te tonen. De tests uit deze periode worden ook wel organische tests genoemd. Voorbeelden van organische tests zijn: de Complexe Figuur van Rey en de Bender Gestalt Test. Organische tests werden in eerste instantie alleen gebruikt binnen de psychiatrie, maar verspreidden zich later ook binnen de neurologie, psychogeriatrie en categorale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld voor patiënten met epilepsie). Hierna volgende weer een periode van lateralisatie en lokalisatie benadering. Hiermee gepaard ging dat er meer gedifferentieerde terminologie kwam waardoor er ontzettend veel gedragskenmerken benoemd konden worden die onderzocht konden worden.

Er ontstond in deze tijd in de gehele psychologie een strijd tussen de klinische (kwalitatieve) en de methodologische statistische (kwantitatieve) benadering. Daarnaast is er de experimentele stroming, deze verschilt van de twee andere stromingen omdat de experimentele stroming tests niet gebruikte om een stoornis te meten, maar om te bepalen in welke mate de cliënt in staat is een cognitieve functie uit te voeren. Tegenwoordig wordt er vaak gedacht dat hersenstoornissen zowel algemene gedragsveranderingen veroorzaakt (holistisch) als meer aan het hersengebied verbonden specifieke gedragsveranderingen (lokalisatie) tot gevolg kunnen hebben. Om in staat te zijn neuropsychologische diagnostiek uit te voeren is een goede kennis van de hersengebieden en hun functies, de soorten hersendysfuncties en de manieren waarop stoornissen veroorzaakt door hersenbeschadiging zich kunnen uiten, essentieel. Ook ervaring op dit gebied is erg belangrijk.

Mogelijke misverstanden

Drie belangrijke misverstanden doen zich vaak voor. Allereerst is het belangrijk je te realiseren dat neuropsychologisch onderzoek zich niet alleen bezig houdt met het cognitief en intellectueel functioneren van iemand, maar ook met de emotionele en sociale factoren, de persoonlijkheid en het dagelijkse functioneren. Veranderingen in emotie en persoonlijkheid kunnen zowel direct als indirect voortkomen uit hersenbeschadiging. Binnen de neuropsychologie is het niet alleen belangrijk om vast te stellen wat de stoornissen zijn van de cliënt, maar vooral ook wat de cliënt allemaal nog wel kan; wat de compensatiemogelijkheden zijn. Ten tweede kan de neuropsychologie geen definitieve antwoorden geven over de lokalisatie van de hersenbeschadiging, maar kan het zeker een belangrijke bijdrage leveren aan de medische diagnose. Gedragsgegevens kunnen doorslaggevend zijn voor een medische diagnose, soms is dat zelfs de enige reden waarom een patiënt doorverwezen wordt voor neuropsychologisch onderzoek. Gedragsgegevens kunnen verder suggesties geven voor lokalisatie van hersenstoornissen. Andere gegevens, bijvoorbeeld neuro-imaging technieken zijn echter wel meer doorslaggevend. Om de hersenbeschadiging precies te lokaliseren kan beter gebruik gemaakt worden van beeldvormende technieken zoals CT scans en fMRI’s. Ten slotte hebben veel termen uit de medische diagnostiek een gedragsmatige component. Een laatste misverstand betreft de mening dat de psycholoog zich moet beperken tot de vraagstelling zoals geformuleerd door de opdrachtgever. Het behoort juist tot de verantwoordelijkheid van de psycholoog om de vraagstelling te verhelderen. Tevens kunnen tijdens het onderzoek nieuwe, nog belangrijkere vragen opkomen.

Soorten vraagstellingen

Er zijn drie soorten vraagstellingen binnen de neuropsychologische diagnostiek. Deze zijn onafhankelijk van de vijf basisvragen die eerder in dit boek besproken zijn (onderkenning, verklaring, predictie, indicatie en evaluatie). De soorten vraagstellingen zullen in volgorde van de mate van zekerheid waarmee antwoord kan worden gegeven op de vragen, besproken worden.

Het eerste soort vraagstelling (A) gaat over welke stoornissen er zijn in cognitieve en emotionele functies en in het gedrag. Ook gaat het over welke vermogens van de cliënt onbeschadigd zijn. Het gaat dus om een soort sterkte-zwakte analyse en houdt zich niet bezig met eventuele lokalisatie van de hersenbeschadiging. Er wordt ook gekeken naar mogelijke situationele factoren (verklaring), wat de gevolgen voor het dagelijks functioneren zullen zijn (predictie), of er behandeling mogelijk is, en zo ja, wat voor behandeling en door wie (indicatie). Ook is er aandacht voor eventuele verslechteringen of verbeteringen over tijd of na behandeling (evaluatie).

De tweede soort vraag (B) gaat over de relatie tussen gedrag en hersenbeschadiging in gevallen waar de beschadiging al aangetoond is. Ook brengt het in kaart wat de relatie is met beperkingen in het functioneren van de cliënt. De neuropsycholoog stelt hierover de vijf basisvragen. Ook bij de tweede soort vraagstelling wil men een sterkte-zwakte analyse van de vermogens van de cliënt. Bij de tweede en de derde soort vraagstelling wordt ook vaak gebruik gemaakt van neuro-imaging technieken. Deze beeldvormende technieken kunnen onderverdeeld worden in elektrische afleidingen (EEG, ERP), functionele beeldvorming (PET, fMRI) en structurele beeldvorming (CT, MRI). Zie p.173-175 van het boek voor een overzicht.

Het derde soort (C) gaat over dezelfde relatie maar dan in gevallen waar mogelijk sprake is van een hersenbeschadiging. Hier is er geen sprake van enig aangetoond hersenletsel. Er wordt dan gekeken of er inderdaad een hersenbeschadiging is en zo ja, om wat voor beschadiging het gaat. Bij dit type vraagstelling is het vaak de vraag of een neuro-imaging onderzoek of een consult met de neuroloog niet beter zou zijn. Bovendien hebben deze vragen vaak weinig zin wat betreft behandelingsbeleid. Vraagstellingen van het derde soort zijn vooral van belang als gedragsinformatie een doorslaggevende rol kan spelen in de diagnostiek van de hersenstoornis (bijvoorbeeld bij dementie) en wanneer er aanwijzingen bestaan voor een specifieke hersenaandoening. De manier waarop het neuropsychologisch onderzoek (NPO) wordt aangevraagd geeft vaak geen volledig helder beeld van de vraagstelling. Het is dan aan de psycholoog om de vraagstelling te verduidelijken en na te gaan wat een antwoord op deze vraagstelling in de praktijk kan betekenen.

Meetinstrumenten

Bij een NPO wordt naast specifieke neuropsychologische instrumenten ook gebruik gemaakt van enkele methoden die elders in dit boek worden beschreven (zoals anamnese, observatie, vragenlijsten en andere tests). De neuropsychologische instrumenten die er zijn hebben lang niet altijd een goede beoordeling van de COTAN, met name vanwege tekorten in het onderzoek naar de normering en de betrouwbaarheid. Probleem bij de normering is dat er naast een algemene grote steekproef eigenlijk ook behoefte is aan klinische referentiegroepen. Bij de betrouwbaarheid is het probleem dat er te weinig aandacht is voor de test-hertestbetrouwbaarheid. In de klinische praktijk willen we uitspraken kunnen doen over relatief stabiele kenmerken en vaak is men geïnteresseerd in meting die per dag of week fluctuaties vertoont. Omdat gebleken is dat bij herhaalde afname van de test een verbetering optreed die niet toe te schrijven is aan verbetering van de cognitieve vermogens, is het belangrijk informatie te hebben over de sterkte van dit effect zodat daar voor gecorrigeerd zou kunnen worden. Helaas ontbreekt deze informatie. De huidige neuropsychologische tests kunnen in 4 categorieën worden opgedeeld:

Niveau- en Screeningstests

Binnen het neuropsychologisch onderzoek wil men vaak informatie hebben over het algemene intellectuele niveau van de cliënt. Dit is van belang om specifieke cognitieve testscores in een juist daglicht te kunnen plaatsen en ook belangrijk voor advies en eventuele behandeling. Hiervoor worden vaak de intelligentietests gebruikt die in het vorige hoofdstuk staan beschreven. Ook de scores op de subtests zijn belangrijk omdat deze kunnen leiden tot hypotheses over mogelijke stoornissen. Theoretisch kan gesteld worden dat iedere meting een screening inhoudt die door andere metingen bevestigd moet worden. Ook wordt het woord screening gebruikt wanneer tests worden afgenomen met een ontbrekende betrouwbaarheid of validiteit. Het gebruik van klinische lijsten is in dat geval alleen verantwoord als een cut-off-score (prestatieniveau) zorgvuldig gekozen is.

Er zijn er verschillende screeninginstrumenten die gebruikt kunnen worden om te kijken of er aanwijzingen voor dementie zijn, bijvoorbeeld de Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV). Wel moet je bij het gebruik van deze tests in je achterhoofd houden dat niet alle vormen van dementie direct cognitieve stoornissen laten zien. Verder moet er vaak gecorrigeerd worden voor de grote rol die opleidingsniveau en leeftijd spelen bij deze lijsten. Ook andere hersenaandoeningen kunnen cognitieve stoornissen met zich mee brengen. De conclusie dat het om dementie gaat als er dergelijke problemen voorkomen, is dus niet altijd terecht.

Tests voor cognitief functioneren

Bij de specifieke cognitieve tests zijn er een aantal cognitieve domeinen die van belang kunnen zijn. De tests richten zich vooral op de hogere hersenfuncties en gaan ervan uit dat de lagere functies al in ander ‘medisch of neurologisch’ onderzoek onderzocht zijn. Het is niet mogelijk om alle cognitieve domeinen te behandelen tijdens een neuropsychologisch onderzoek. Daarom zal de psycholoog op basis van de vraagstelling, de informatie die al bekend is over de cliënt en eventuele hypotheses die naar voren komen tijdens het diagnostisch onderzoek moeten beslissen welke cognitieve domeinen hij/zij wil onderzoeken.

Aandacht is een veel getest cognitief domein. Hierbij wordt bijvoorbeeld vaak de Stroop-taak gebruikt om te bepalen hoe goed iemand in staat is zijn aandacht selectief ergens op te richten. Met de Bourdontest wordt gekeken of de aandacht langere tijd kan worden vastgehouden. Als er vermoeden is van halfzijdige verwaarlozing (neglect) kan er gekozen worden voor bijvoorbeeld de Behavioural Inattention Test.

De snelheid van informatieverwerking wordt vaak gemeten met behulp van aandachtstaken en fluency-tests. Het is alleen vaak niet na te gaan of een vertraagde informatieverwerking het gevolg is van de aard van de taak of van een algemeen vertraagd tempo.

Bij het in kaart brengen van waarnemingsfuncties wordt in geval van twijfel over een sensorisch orgaan onderzoek bij een specialist aangevraagd. In het visuele domein kunnen de primaire perceptiefuncties in kaart worden gebracht door specifieke tests. De CORVIST meet het functioneren van hogere orde visuele waarneming. Hij wordt vaak gebruikt in combinatie met de VOSP, waarbij verder op mogelijke onderliggende stoornissen wordt ingegaan. Voor het onderzoeken van problemen in het waarnemen van objecten en gezichten kunnen closure taken gebruikt worden. Daarnaast bestaan er een aantal specifieke tests zoals de Shepard rotation test voor mentale rotatie. Voor het testen van auditieve herkenning kan de Seashore test gebruikt worden. Voor het meten van proprioceptieve of chemische waarneming bestaan weinig tot geen goede klinische tests.

Een cognitief domein dat vaak onderzocht wordt, is dat van geheugen en leren. Er zijn verschillende tests voorhanden om het declaratieve geheugen te testen (voor het procedurele geheugen bestaan alleen nog experimenten). Het declaratieve geheugen is relatief vaker verstoord en bestaat uit registreren, aanleren, vasthouden, opdiepen en herkennen van zowel verbale als non-verbale informatie. Er zijn tests ontwikkeld om de korte en lange termijn retentie te testen. Bekende non-verbale taken zijn het Complexe Figuur van Rey, welke vergelijkbaar is maar moeilijker is dan de Benton Visual Retention Test, het herkennen van Warrington's Faces en de Deurentest. Een voorbeeld van de verbale variant is de 15-woordentest. Er zijn ook taken die een beroep doen op zowel het verbale als het non-verbale geheugen (Rivermead Behavioural Memory Test). De hierboven genoemde soort tests meten het episodische geheugen. Voor het testen van het semantische geheugen wordt vaak gebruik gemaakt van fluency tests waarbij mensen in een bepaalde tijd bijvoorbeeld zoveel mogelijk beroepen of dieren moeten opnoemen. Een andere manier om het semantische geheugen te testen is door het vragen naar nieuwsfeiten uit het verleden, een zogenaamde remote-memory test.

Voor het testen van verbale functies bestaan er verschillende afasiebatterijen. Deze maken allen onderscheid tussen stoornissen in taaluitingen (productie, expressie) en taalbegrip (verstaan, begrijpen). De Semantische Associatie Test meet of het semantisch netwerk adequaat is en de Token Test wordt gebruikt voor het screenen van afasie. Als het gaat om waarneming is het belangrijk om onderzoek uit te laten voeren door een specialist om te bepalen hoe goed de waarneming is. Er zijn tests (closure-taken) beschikbaar die gebruikt worden voor het waarnemen van objecten en gezichten. Ook zijn er tests voor het herkennen van geschreven test. Om visuospatiële vermogens te testen wordt bijvoorbeeld vaak een doolhoftaak afgenomen.

Executieve functies zijn functies die te maken hebben met plannen, coördineren en controleren. Er zijn veel verschillende tests beschikbaar om deze functies te kunnen testen, voorbeelden hiervan zijn de Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome, de Wisconsin Card Sorting Test, Tower of London, de stroop test en de Trailmaking Test. Deze tests zijn bedoeld om onder andere te kijken of mensen in staat zijn te wisselen van mentaal construct, en of ze kunnen plannen en vooruit kunnen kijken. Door het gestructureerde karakter van deze tests is het echter niet mogelijk het vermogen tot zelfstandige structurering in het dagelijkse leven te meten. Hier richt men zich wel op bij het gebruik van praxis tests, die apraxie meten. Dit zijn tests voor gericht handelen. Vaak wordt de cliënt gevraagd bewegingen uit te voeren die je normaal in het dagelijkse leven ook tegen zou komen, zoals het aantrekken van een jas. Stoornissen hierin kunnen voorkomen uit een verstoring van motorische functies, een verstoring in de motivatie of een verstoring in het begrip van de instructie. Constructieve apraxie kan getest worden door mensen eenvoudige voorwerpen te laten tekenen.

Emotionele en persoonlijkheidsproblemen

Bij NPO's is het onderzoek naar emotionele en persoonlijkheidsstoornissen vaak erg beperkt. Dit komt onder andere doordat de hersenstoornissen en de somatische klachten van de cliënt de scores op de standaardvragenlijsten sterk kunnen vertekenen. Wel bestaat er de Hospital Anxiety and Depression Scale die goed gebruikt kan worden omdat er geen somatische items instaan die je normaal wel vindt in dit soort vragenlijsten. Persoonlijkheidsveranderingen komen vooral voor bij schade aan de frontale cortex en worden daarom vaak gezien als stoornissen van de centraal-executieve functies. Neuropsychologen zijn vaak niet voldoende opgeleid op het gebied van psychologische en sociale problemen, of het adviseren over eventuele psychotherapie. In dit soort gevallen kan het soms beter zijn om naar een gespecialiseerde klinisch psycholoog te gaan. Verder komt het nog wel eens voor dat cliënten problemen simuleren of overdrijven, om dat te onderzoeken kun je bijvoorbeeld de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test of de TOMM-test afnemen.

Klinimetrische tests

Klinimetrische instrumenten richten zich op het meten van gevolgen van ziekte en afwijkingen. Oorspronkelijk ging het om beoordelingsschalen van ziekte-specifieke symptomen en om algemene beperkingen in het dagelijks leven. Langzaamaan kwamen complexere begrippen, zoals functionele gezondheid, naar voren. Zo is er bijvoorbeeld het Interview voor Deterioratie in het Dagelijkse leven bij Dementie. Dit soort instrumenten zijn bedoeld om een beeld te krijgen van onder andere de kwaliteit van leven en de functionele gezondheid.

Interpretatieproblemen

Er zijn op vier gebieden problemen bij de interpretatie van een NPO: de testvoorwaarden, het pre morbide functioneren, de multiconditionaliteit en de verhouding tussen sensitiviteit en specificiteit. Bij testvoorwaarden moet je denken aan de mate waarin de cliënt de instructies kan begrijpen en aan het onderzoek kan en wil meewerken. Ook moet je kijken naar de mate waarin de cliënt de instructies kan onthouden, of de cliënt in staat is antwoord te geven en de mate waarin de cliënt uit kan voeren wat er in de test van hem of haar verwacht wordt. Oftewel, er moet gekeken worden naar de testbaarheid van een cliënt Het probleem is dat niet iedere patiënt met een hersenstoornis aan alle voorwaarden kan voldoen. Een groot deel van diagnostisch onderzoek bestaat uit nagaan aan welke voorwaarden de patiënt wel of niet voldoet. Als praktische vuistregel kan bijvoorbeeld aangehouden worden dat een patiënt minstens een halfuur bij de les moet kunnen blijven. Neuropsychologisch onderzoek omvat vaak veel verschillende tests en kan daardoor erg veel tijd kosten. Om er voor te zorgen dat de cliënt het testen aankan en een eerlijke kans heeft, kan het daarom goed zijn het onderzoek over meerdere dagen te spreiden.

Het diagnostisch onderzoek meet het huidig functioneren van de patiënt. Vaak is er geen informatie bekend over het premorbide functioneren van een cliënt met een hersenbeschadiging. Daarom kan er met behulp van een NPO alleen uitspraken worden gedaan over het functioneren van de cliënt op het moment van testafname. Vaak is het vroegere functioneren ook juist van belang in verband met eventuele behandeling en/of begeleiding. Om uitspraken te kunnen doen over de verworven hersenbeschadigingen is men toegewezen op reconstructies en redenaties. Op basis van kwalitatieve informatie (anamnese, observatie) kan men soms wel een beeld vormen van het vroegere functioneren van de cliënt. Verder wordt vaak verondersteld dat de cliënt ooit binnen de normale scores van een test zou hebben gescoord. Hierbij wordt dan gekeken naar de mate waarin de cliënt tegenwoordig afwijkt van het gemiddelde. Sommige tests zoals de eerder besproken NLV kunnen gebruikt worden op het premorbide intellectuele niveau van de cliënt te schatten. Zekerheid wordt ten slotte ook nog verhoogd als twee of meer onafhankelijke testscores tot dezelfde conclusie leiden. Maar ook dan blijft er een mogelijkheid dat deze afwijkingen niet door hersenstoornis maar door andere factoren worden veroorzaakt.

Er zijn heel wat condities die invloed hebben op de scores op neuropsychologische tests die niets te maken hebben met de hersenstoornissen. Hierbij moet je denken aan psychische condities (bijvoorbeeld motivatie), lichamelijke condities (bijvoorbeeld vermoeidheid) en leeftijd. Dit heet multiconditionaliteit. Bij de normering kan vaak geen rekening gehouden worden met al deze factoren. Dit betekent dat men nooit automatisch af kan gaan op de naam of primaire bedoeling van een test. Bij interpretatie dien je steeds het patroon in alle beschikbare gegevens te ontdekken. De interpretatie bij onderkenning als verklaring van neuropsychologische problemen verloopt in drie stappen:

1. Wanneer je een opvallende uitkomst krijgt, vorm je een hypothese.

2. Je zoekt naar bevestiging voor de hypothese in andere gegevens.

3. Zoek je in gegevens ook naar tegenspraak.

Meestal blijkt dat je je hypothese moet bijstellen. In dat geval begin je weer bij de eerste stap.

Het is dus altijd mogelijk dat een andere factor dan hersenbeschadiging verantwoordelijk is voor de testscore. Bovendien zijn bij de meeste cognitieve tests meerdere functies betrokken en kan een afwijkende score het gevolg zijn van een verstoring van elk van deze functies. Daarom moet de diagnosticus meerdere tests afnemen en proberen een patroon van verstoringen te vinden voordat hij/zij conclusies kan trekken.

Sensitiviteit en specificiteit

Sensitiviteit en specificiteit zijn begrippen die in verband staan met het onderscheidend vermogen van testscores ten aanzien van een extern criterium. De sensitiviteit van een test beschrijft de mate waarin een waarde lager dan de cut-off score voorkomt bij een groep met een bepaalde diagnose. Specificiteit beschrijft hoe vaak mensen zonder die diagnose een score halen boven de cut-off score. Het verhogen van de cut-off score betekent een lagere specificiteit en een hogere sensitiviteit. Of er meer waarde wordt gehecht aan sensitiviteit of aan specificiteit hangt af van de vraagstelling. Vooral bij neuropsychologische vraagstellingen over de mogelijke aanwezigheid van hersenbeschadiging en in het mogelijk lokaliseren daarvan speelt dit een rol. Zo treden er bij bijna iedere hersenstoornis problemen op in de snelheid van informatieverwerking, aandacht en concentratie en met aanleren en reproduceren van episodische informatie. Metingen op dit gebied kunnen een hoge sensitiviteit hebben. Tegelijkertijd zal de specificiteit laag zijn omdat ook patiënten met hersenstoornissen en ook gezonde personen moe of ongemotiveerd kunnen zijn en slechte prestaties vertonen.

Hoe kunnen persoonlijkheidsvragenlijsten worden vormgegeven? - Chapter 8

Persoonlijkheid wordt omschreven als min of meer stabiele eigenschappen van iemand die gelijk blijven over verschillende situaties. Individuele verschillen in deze persoonlijkheidskenmerken worden vaak gemeten met behulp van vragenlijsten. Persoonlijkheidsvragenlijsten bevatten gebruikelijk een aantal uitspraken over een persoon. De cliënt moet vervolgens aangeven of deze uitspraak op hem of haar van toepassing is. Sommige vragenlijsten werken met ja-nee of onjuist-juist antwoordmogelijkheden, andere lijsten werken met schalen waarin de cliënt moet kiezen uit een aantal punten tussen helemaal van toepassing en helemaal niet van toepassing. Bij voorkeur wordt er gebruik gemaakt van een drie puntenschaal.

Kenmerken en principes van persoonlijkheidsvragenlijsten

Bij het ontwikkelen van een persoonlijkheidsvragenlijst moet als eerst gespecificeerd worden welke persoonlijkheidskenmerken je wilt meten. Vervolgens moeten er items ontwikkeld worden die aansluiten bij het doel van de vragenlijst. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van bestaande items, items kunnen zelf worden bedacht of ze kunnen aan de hand van omschrijvingen in de literatuur opgesteld worden. De items moeten vervolgens gecontroleerd worden om te kijken of ze elkaar niet overlappen of niet dubbel zijn. Daarnaast moeten items voldoen aan een aantal criteria: ze moeten duidelijk en eenvoudig zijn, er mogen geen dubbele ontkenningen in staan, de items moeten over één onderwerp gaan, items die door de meeste mensen bevestigend of ontkennend worden beantwoord kunnen beter worden geschrapt, items moeten eenduidig van inhoud zijn en de items zijn bij voorkeur korter dan 20 woorden. Items die aan deze voorwaarden voldoen verbeteren de bruikbaarheid en de validiteit van de test. Het zorgt er wel voor dat items vaak herschreven moeten worden, vooral als ze vanaf een buitenlandse lijst worden vertaald. De items worden vervolgens gebundeld tot schalen. Dit kan op 3 manieren gebeuren:

1. Items kunnen worden ingedeeld in schalen op basis van de interne consistentie methode. Hierbij worden de items gebundeld op basis van een empirisch gevonden structuur of verbondenheid. Op basis van de data van een grote representatieve steekproef kunnen statistische analyses worden uitgevoerd om de structuur van de schaal te bepalen. Vaak wordt gekozen voor factoranalyse met varimax rotatie. Factoren worden daarbij zo gekozen dat ze achtereenvolgens zo veel mogelijk variantie verklaren en onafhankelijk zijn van elkaar. Hierbij verklaart de eerste factor de meeste variatie, de tweede factor het op één na meeste enzovoorts. Dit wordt gedaan zonder theoretisch referentiekader als basis. Voordeel van deze methode is wel dat bij een simpele structuur bundels items als onafhankelijke psychologische constructen kunnen worden gezien. Dit draagt bij aan de constructvaliditeit van de schalen. Een nadeel is dat er vaak vooraf geen constructen geformuleerd zijn.

2. Soms voegt men ook items samen tot schalen volgens de rationele methode of a-priori methode. Dat wil zeggen dat items worden gegroepeerd door deskundigen te vragen items te groeperen die volgens hen hetzelfde kenmerk meten.

3. Een andere optie is de empirische methode. Hierbij worden items tot schalen samengevoegd die discrimineren tussen verschillen in proefgroepen op het kenmerk dat men wil meten. Om de items in te kunnen delen heb je een criterium nodig om mensen die het kenmerk wel bezitten te onderscheiden van mensen die het kenmerk niet bezitten. Met de empirische validiteit zit het meestal wel goed, maar de interpretatie van lijsten die op deze manier zijn opgebouwd is vaak lastig. Dit komt doordat de methode leidt tot een heterogene reeks items die theoretisch moeilijk te interpreteren zijn.

Vaak worden de drie manieren voor het construeren van vragenlijsten met elkaar gecombineerd. Zowel de klassieke testtheorie als de item response theorie (IRT, moderne testtheorie) kan gebruikt worden bij het construeren van vragenlijsten. De IRT is een verzameling mathematische modellen om uni-dimensionele schalen te construeren. Een itemopbouw wordt dan gemaakt die de trek op verschillende niveaus meet. Voor het toepassen van IRT moet je zorgen dat je beschikt over zeer zorgvuldig gekozen en theoretisch gefundeerde items. De item response theorie levert echter maar weinig voorspellend voordeel op, maakt gebruik van hele strenge modellen en bij persoonlijkheidsvragenlijsten is het niet praktisch de items aan te passen naar de mate waarin de cliënt het kenmerk bezit. Om deze redenen gaat de voorkeur meestal uit naar de klassieke testtheorie.

De volgende stap in het ontwikkelen van een persoonlijkheidsvragenlijst is het doen van onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de lijst. Vooral het bepalen van de validiteit kan voor problemen zorgen. In het begin van de ontwikkeling van vragenlijsten ging men uit van het correspondentiegezichtspunt (ook wel het inventarisatiegezichtspunt). Een bevestigend antwoord op een item zou betekenen dat de persoon de trek of het probleem ook werkelijk zou hebben, daarom zou de test valide zijn. Dit gezichtspunt bleek echter niet te kloppen: soms is het feitelijk gedrag namelijk tegengesteld aan de antwoorden op gegeven op de items. Een ander probleem is de mogelijke aanwezigheid van artefacten. Hierdoor is er onderzoek gekomen naar response sets. De twee bekendste zijn sociale wenselijkheid en acquiescence (dat houdt in dat items worden beantwoord zonder op de inhoud te letten). Er was in eerste instantie echter kritiek op de response sets: alle onderzoeksresultaten die voor het belang van response set zouden pleiten, bleken inhoudelijk verklaarbaar te zijn. Aandacht voor response sets nam af en werd gericht op de situatieve gevoeligheid van vragenlijsten en het feit dat antwoorden varieerden per testsituatie. In onderzoek is gevonden dat er subtiele situationele factoren zijn die invloed kunnen hebben op de schaalscores. Na 1965 is vooral onderzoek gedaan naar de begrips- en predictieve validiteit van persoonlijkheidsvragenlijsten. Er bestaan echter zo veel verschillende theorieën over persoonlijkheid dat het lastig is een theoretisch gefundeerd netwerk op te stellen. Dit heeft nadelige gevolgen voor de begripsvaliditeit. Voor de constructvaliditeit moet men informatie verzamelen over de divergerende validiteit (schalen die verschillende constructen meten hangen niet of nauwelijks met elkaar samen) en de convergerende validiteit (schalen die hetzelfde construct meten vertonen een grote samenhang). Onderzoek naar constructvaliditeit betekent dat men samenhang op grond van de manier van gegevensverzameling onderscheidt van samenhang tussen constructen zelf. In de praktijk wordt de divergerende validiteit echter vaak vergeten bij valideringsonderzoek. Bij onderzoek naar de predictieve validiteit van een vragenlijst gaat het erom in hoeverre relevante criteria worden voorspeld. De grootste moeilijkheid hierbij is het ontwikkelen van een goed criterium.

Bekende en veelgebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten

De Amsterdamse Biografische Vragenlijst (ABV) was oorspronkelijk bedoeld om neurotische labiliteit, zelf-defensiviteit en sociale extraversie te meten.

De vragenlijst van de eerste van zijn soort die in Nederland werd ontwikkeld en bestaat uit 106 items. Deze items zijn veelal vertalingen van een Engelstalige lijst. Wilde heeft de schalen opgesteld door de a-priori en interne consistentiemethode te combineren. De items overlappen niet en zijn verdeeld over vier schalen:

1. N-schaal: neurotische labiliteit, uit zich in psychoneurotische klachten

2. NS-schaal: neurotische labiliteit schaal, wat zich uit in functionele somatische klachten.

3. T-schaal: testattitude, dat wijst op een zelf-defensieve vs. zelf-kritische instelling.

4. E-schaal: sociale extraversie vs. introversie.

Omdat de schaal van neurotische labiliteit onderverdeeld is in een schaal die gaat over psychoneurotische klachten en een schaal die gaat over functionele, somatische problematiek is de lijst niet altijd goed te gebruiken in settingen waarin somatische klachten spelen. De NS schaal komt dan te vervallen en voor de N-schaal wordt gecorrigeerd. Deze vragenlijst heeft over het algemeen goede psychometrische kwaliteiten, met alleen een onvoldoende voor criteriumvaliditeit.

Een andere veelgebruikte persoonlijkheidsvragenlijst is de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst -2. De originele NVP werd ontwikkeld om voor praktijkgebieden relevante persoonlijkheidskenmerken te meten. De lijst is recentelijk herzien: items met ouderwets taalgebruik of items die cultuurgebonden waren zijn verwijderd. De lengte van de schalen is gelijkgemaakt en er zijn negatief geformuleerde items opgenomen naast de positief geformuleerde items in alle schalen. De lijst lijkt over goede psychometrische kwaliteiten te beschikken. De 140 items van de NPV-2 zijn verdeeld over zeven schalen: neuroticisme vs. emotionele stabiliteit, dominantie vs. submissiviteit, sociale inadequatie (sociale angst) vs. sociabiliteit, verongelijktheid (vijandigheid) vs. vriendelijkheid, zelfwaardering, rigiditeit vs. flexibiliteit en zelfgenoegzaamheid (egoïsme). Er bestaan verschillende normtabellen voor de vragenlijst.

De Negativisme, Ernstige Psychopathologie en Somatisering Test (NPST) is ontwikkeld om de Nederlandse Verkorte MMPI te vervangen omdat deze niet meer verkocht mocht worden. De NPST is vooral bedoeld voor gebruik in de gezondheidszorg. De 54 items van de test zijn verdeeld over de volgende schalen: negativisme, somatisering en ernstige psychopathologie. De psychometrische kwaliteiten van de vragenlijst zijn goed en er zijn 3 verschillende normtabellen bij deze test.

Het Big-Five model is waarschijnlijk het meest wijdverspreide en bekendste model over persoonlijkheid. Dit model is gebaseerd op de volgende hoofdschalen: extraversie, emotionele stabiliteit (ook wel neuroticisme), vriendelijkheid, intellect en zorgvuldigheid. Het model is gebaseerd op psycholexicaal (hoe persoonlijkheidskenmerken in taal gevonden wordt) onderzoek. De Big Five factoren van persoonlijkheid zijn voortgekomen uit onderzoek dat zich richt op de structuur van persoonlijkheid, zoals in de taal te vinden is. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat alles wat van belang is om personen te beschrijven ook in alledaagse taal tot uitdrukking komt. Alle beschrijvingen van persoonlijkheidskenmerken werden met behulp van factoranalyse opgedeeld in de bovengenoemde schalen. Uit recent onderzoek blijkt dat neuroticisme niet consistent wordt gevonden in psycholexicaal onderzoek. Neuroticisme is echter een relevant persoonlijkheidskenmerk voor de klinische praktijk. Het Big Five model heeft dus een beperking: het zijn relatief brede en abstracte factoren en in de klinische context kan het van belang zijn om meer specifieke persoonlijkheidskenmerken te meten. Dat wil niet zeggen dat het gebruik afneemt van de Big Five vragenlijsten, integendeel zelfs.

De FFPI (Five Factor Personality Inventory) bestaat uit 100 korte zinnen die kunnen worden beantwoord op een 5-puntsschaal. Het is gebaseerd op een AB5C-model (Abridged Big 5 Circumplex Model): de Big Five is hierbij geïntegreerd met een circumplex model van persoonlijkheid. In dit model wordt rekening gehouden met het feit dat veel van de items substantiële secundaire factorladingen hebben. Dat wil zeggen dat items relatief sterk met andere factoren kunnen correleren dan waartoe ze primair behoren. De psychometrische kwaliteit van deze test is matig.

Veel gebruikt om de Big Five te meten en meest bekend is de NEO Personality Inventory Revised. Deze test is niet volgens de psycholexicale traditie ontwikkeld. Deze lijst gaat uit van vijf dimensies: neuroticisme, extraversie en consciëntieusheid, later werden ook altruïsme en openheid toegevoegd. De 240 items van de test zijn verdeeld over deze dimensies. Ook komen er uit de lijst 30 facetscores (6 per schaal), dit kan worden gezien als subscores.

De NEO-FFI is de verkorte versie van de NEO-PI-R en bevat maar 60 items en geeft geen subscores. De psychometrische kwaliteiten van deze lijsten zijn over het algemeen goed, maar er zijn geen klinische normen en er is weinig onderzoek mee gedaan binnen de gezondheidszorg. Daarnaast wordt de formulering van sommige items nog wel eens ingewikkeld gevonden.

In Nederland zijn er uit onderzoek vier persoonlijkheidsdimensies naar voren gekomen: extraversie, egoïsme, neuroticisme en conformiteit. Vragenlijsten die gebaseerd zijn op het Big Five model worden in de praktijk veel gebruikt, ondanks dat de factoren relatief breed en abstract zijn.

Misschien wel de meest beroemd en tevens beruchte persoonlijkheidsvragenlijst ter wereld is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory. Hier wordt de herziene versie, de MMPI-2, besproken. De MMPI-2 bestaat uit maar liefst 567 items die met akkoord of niet akkoord beantwoord moeten worden. Naast een zevental validiteitschalen en tien klinische schalen bevat deze lijst ook schalen die gericht zijn op het meten van aspecten van psychopathologie, persoonlijkheidskenmerken en probleemgebieden (15 inhoudsschalen en 15 supplementaire schalen). De normering gebeurt door middel van T-scores met een gemiddelde van 50 en een standaarddeviatie van 20. Door klinische gegevens te combineren met de MMPI-2 resultaten is het mogelijk om gedifferentieerde uitspraken te doen over cliënten. Dit geldt voor de Verenigde Staten, of dat in Nederland kan is zeer de vraag. Ten eerste moet er dan eerst onderzoek gedaan worden naar de mate waarin de Nederlandse versie gelijk is aan het Amerikaanse origineel. Daarnaast is er niets bekend over de validiteit van de klinische gegevens die de Amerikanen gebruiken.

De originele MMPI heeft in Nederland nooit echt voet aan de grond gekregen door de slechte psychometrische kwaliteiten. De Nederlandse uitvoering van de MMPI-2 lijkt heel sterk op het Amerikaanse origineel. Er bestaan boekjes met de items voor een schriftelijke afname, maar tegenwoordig wordt de afname en score ook vaak gedaan met behulp van de computer. Hoewel de MMPI-2 een duidelijke verbetering is ten opzichte van het origineel, met name op het gebied van de normering, is er ook op de MMPI-2 het nodige aan te merken. Zo voldoen een hoop items niet aan de criteria voor items die aan het begin van dit hoofdstuk besproken zijn. De schalen zijn niet onafhankelijk en de normeringschalen zijn erg verfijnd wat het risico met zich mee brengt dat er betekenis gehecht wordt aan scoreverschillen die feitelijk berusten op meetfouten. Ook is er weinig onderzoek gedaan naar de validiteit van deze test. Het onderzoek dat gedaan is levert weinig positiefs op. De psychometrische kwaliteiten van de MMPI-2 zijn niet zo goed, het schort vooral aan de normering en criterium en begripsvaliditeit.

Het gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten in de gezondheidszorg

Persoonlijkheidsvragenlijsten maken dikwijls deel uit van een klinisch diagnostisch onderzoek. Tegenwoordig kunnen de meeste vragenlijsten op de computer gemaakt en verwerkt worden waardoor het relatief weinig tijd kost. Persoonlijkheidsvragenlijsten kunnen vooral interessant en relevant zijn wanneer er een vermoeden is van een persoonlijkheidsstoornis. In dat geval zijn de tests dus van waarde bij de onderkenningsvraag Er zijn ook wel aparte vragenlijsten ontwikkeld voor het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen, maar deze lijsten hebben een dusdanig slechte psychometrische kwaliteit dat het gebruik hiervan afgeraden wordt. Bovendien is er uit onderzoek (weliswaar voornamelijk Amerikaans onderzoek) gebleken dat er relaties bestaan tussen de dimensies van de Big Five en bepaalde persoonlijkheidsstoornissen. Een aantal voorbeelden van deze relaties: de borderline persoonlijkheidsstoornis hangt samen met emotionele instabiliteit, de schizoïde persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door introversie en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis hangt samen met emotionele instabiliteit en introversie.

Zo zijn er voor alle persoonlijkheidsstoornissen wel één of meerdere verbanden gevonden (zie voor een overzicht p.216). Ook is er enig bewijs dat de schalen van de NPST samenhangen met de persoonlijkheidsstoornissen. Vanwege deze verbanden is het dus mogelijk om standaard persoonlijkheidsvragenlijsten te gebruiken om informatie te krijgen over eventuele persoonlijkheidsstoornissen.

Persoonlijkheidskenmerken kunnen bijdragen aan het ontstaan en behouden van allerlei problemen. Daarom kan het van belang zijn om persoonlijkheidsonderzoek uit te voeren en kan het helpen bij de beantwoording van verklaringsvragen. Ook kan persoonlijkheidsonderzoek informatie geven over hoe het met de klachten en problemen in de toekomst gaat lopen, dit zijn de predictievragen. Een aantal van de predictieresultaten die gevonden zijn in onderzoek kunnen ook gebruikt worden voor het verklaren van de problematiek. Uit onderzoek is verder gebleken dat een hoge score op de schalen rigiditeit, zelfgenoegzaamheid en verongelijktheid (NPV) over het algemeen samenhangt met een lager therapiesucces en een slechtere prognose. Ook bij andere vragenlijsten werden dergelijke verbanden gevonden. Omdat persoonlijkheidskenmerken dus invloed kunnen hebben op het succes en de duur van de behandeling, kan persoonlijkheidsonderzoek van belang zijn voor de indicatievragen. Na de behandeling kan persoonlijkheidsonderzoek gebruikt worden om te bepalen of er veranderingen zijn in persoonlijkheidskenmerken. Vaak zijn deze veranderingen alleen meetbaar als de problematiek aanzienlijk verbeterd is. Ten slotte kan de afname van persoonlijkheidsvragenlijsten een toegevoegde waarde hebben voor de beantwoording van evaluatievragen. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer men wil nagaan of er veranderingen in persoonlijkheidskenmerken hebben plaatsgevonden door de behandeling.

Welke algemene en specifieke persoonlijkheidsvragenlijsten bestaan er binnen de psychologische gezondheidszorg? - Chapter 9

Algemene vragenlijsten

Algemene psychopathologievragenlijsten worden in de GGZ gebruikt om een algemeen beeld van het psychisch functioneren van een persoon te krijgen. Op basis van de scores op dergelijke tests kan worden besloten specifieke tests in te zetten, bijvoorbeeld wanneer iemand op een subschaal een opvallende score behaald. Behalve in de diagnostiek worden algemene psychopathologievragenlijsten ook ingezet in de evaluatie van een behandeling, er worden dan voor- en nametingen gedaan. De vragenlijsten die in dit hoofdstuk worden besproken hebben allemaal een goede COTAN beoordeling en zijn te gebruiken bij verschillende groepen cliënten.

De Symptom Checklist-90 is een veelgebruikte vragenlijst om psychopathologie te meten. De 90 items van deze lijst worden op een vijf punten schaal gescoord en zijn verdeeld over acht sub schalen die psychische en somatische klachten beschrijven (agorafobie, angst, somatische klachten, depressie, interpersoonlijke sensitiviteit, slaapproblemen, wantrouwen, woede-hostiliteit en insufficiëntie van denken en handelen). Van de totaalscore op deze vragenlijst wordt gezegd dat het een schatting geeft van het psychoneurotisch-somatisch onwel bevinden van een cliënt. Deze totaalscore is een hogere-ordedimensie die de scores op de eerste ordedimensie (de acht sub schalen) kan verduidelijken. De hogere-ordedimensie geeft een algemener beeld van het psychisch functioneren van de cliënt, dit zijn psychoneuroticisme, paniek met agorafobie, depressie en extra-punitief gedrag. De SCL-90 heeft een zeer goede beoordeling door de COTAN. Dit instrument kan gebruikt worden als screeningsinstrument en voor het evalueren van een behandeling. Het wordt sterk afgeraden om deze vragenlijst als case-finding instrument te gebruiken, oftewel om psychiatrische gevallen op te sporen.

De Brief Symptom Inventory (BSI) is een verkorte versie van de SCL-90-R en bestaat uit 53 van de oorspronkelijke 90 items van de SCL-90-R. De meetpretenties van de BSI zijn dus hetzelfde als de SCL-90-R, zie daarvoor hierboven. De BSI zou de 9 a priori dimensies van de Amerikaanse SCL-90-R meten, namelijk: angst, hostiliteit, interpersoonlijke sensitiviteit, somatische klachten, fobische angst, paranoïde ideeënvorming, depressie, obsessief-compulsief gedrag en psychotische symptomen. Deze a priori schalen blijken in de klinische praktijk en onderzoek echter niet ondersteund te worden. De BSI lijkt alleen maar psychoneuroticisme te meten.

De BSI-18 is een verkorting van de BSI, waarmee men depressie, angst en lichamelijke klachten kan meten. Het is niet geheel duidelijk wat de totaalscore van de BSI-18 beoogt te meten. Behalve dat de afname van de BSI en de BSI-18 een paar minuten korter duurt, zijn er geen goede redenen om deze in plaats van de SCL-90-R te gebruiken.

De vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) is ontwikkeld voor gebruik in de huisartsenpraktijk. De vragenlijst heeft als doel om bij huisarstpatiënten stresssymptomen (distress) van de meest voorkomende psychische klachten als angst, depressie en somatisatie te onderscheiden. De 4DKL bestaat uit 50 vragen die over 4 schalen zijn verdeeld: angst, depressie, somatisatie en distress. Op een vijf punten schaal moet worden aangegeven of in hoeverre je last hebt gehad van de beschreven klacht de afgelopen week. De scores hierop worden vervolgens beoordeeld.

De General Health Questionnaire (GHQ) is een vragenlijst waarmee men algemeen psychisch onwelbevinden kan meten. De GHQ is ontwikkeld om mogelijke, niet-psychotische psychische aandoeningen op te kunnen sporen bij cliënten in de eerstelijnsgezondheidszorg en de algemene bevolking. Deze vragenlijst meet met name angst en depressie en kan geen specifieke psychische aandoeningen opsporen. De GHQ meet psychisch welbevinden door de cliënt te vragen zijn/haar huidige toestand te vergelijken met zijn/haar 'normale' toestand. Er moet worden aangegeven of bepaalde klachten meer dan normaal voorkomen (score=1) of niet (score=0). De totaalscore geeft een maat van psychisch onwelbevinden. De GHQ wordt met name in onderzoek gebruikt en kan in de klinische praktijk gebruikt worden als screeningsinstrument voor milde psychische klachten.

Specifieke vragenlijsten

Specifieke vragenlijsten worden ingezet wanneer er specifieke vragen over een cliënt moeten worden beantwoord, bijvoorbeeld wanneer er een specifiek vermoeden is over de aard van de klachten van de cliënt. Aan de hand van specifieke vragenlijsten kunnen deze vermoedens nauwkeurig worden onderzocht. Meestal worden deze vragenlijsten ingezet om de ernst van bepaalde klachten te meten. Uit onderzoek in de eerste lijn in Nederland blijkt dat angstklachten, depressieve klachten en relatieproblemen de meest voorkomende klachten zijn.

Angst en depressie

Voor het meten van angst en depressie kan men de SCL-90-R of specifieke vragenlijsten gebruiken. Hieronder worden een aantal besproken.

De Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG) is een in Nederland ontwikkelde schaal met als doel het meten van spannings- en vermijdingsaspecten van interpersoonlijk gedrag. De 50 items van de SIG zijn stellingen die worden beoordeeld met een vijf punten schaal. De SIG bestaat uit vier sub schalen: (1) uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid (kritiek kunnen ontvangen, aandacht en hulp vragen), (2) jezelf kenbaar maken (contact leggen, mening geven), (3) uiten van negatieve gevoelens (kritiek kunnen geven, kunnen weigeren) en (4) uiten van positieve gevoelens (complimenten en waardering kunnen geven en ontvangen)

De Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA) is een zelfbeoordelingsvragenlijst die gericht is op inventarisatie van sociale angst en sociale vaardigheden en lijkt veel op de SIG. De cliënt scoort 35 items (stellingen) twee maal: één keer hoe vaak het beschreven gedrag voorkomt en één keer hoe gespannen de persoon is wanneer het beschreven gedrag wordt uitgevoerd. Op basis van factoranalyse heeft de IOA vijf sub schalen: (1) aandacht vragen voor eigen mening, (2) initiatief nemen voor contact, (3) jezelf waarderen, (4) kritiek geven en (5) waardering uitspreken voor een ander. Per sub schaal krijgt men dus een spannings- en frequentiescore. Onderzoek heeft aangetoond dat de interne consistentie en convergente en divergentie validiteit goed zijn. Verder blijkt de IOA een goede predictieve validiteit en betrouwbaarheid te hebben. Er zijn verschillende normtabellen beschikbaar, hoewel de normen volgens de COTAN als onvoldoende zijn beoordeeld. Verder zijn de psychometrische kwaliteiten in orde.

De Beck Depression Inventory-II-NL wordt veel gebruikt in de Nederlandse klinische praktijk. De BDI-II-NL is gebaseerd op de depressieve symptomen die gehanteerd worden door de DSM, maar is niet geschikt om de diagnose mee te stellen. Wel kan het gebruikt worden om de ernst van de depressie aan te tonen (bij personen van 13 jaar en ouder). Er zijn 21 items die bestaan uit vier uitspraken, variërend van geen depressieve klachten tot ernstige depressieve klachten. Per groep van uitspraken kan iemand een score van 0 tot en met 3 behalen. De cliënt moet per item de uitspraak kiezen die recentelijk het meest op hem van toepassing is geweest. Er zijn drie factoren binnen de BDI-II-NL: somatisch, cognitief en affectief. Nederlands onderzoek heeft laten zien dat de interne consistentie goed is. Correlaties met andere depressievragenlijsten zijn hoog (convergente validiteit ondersteund). De psychometrische kwaliteiten zijn echter matig: normen en criteriumvaliditeit kregen een onvoldoende, de overige criteria zijn minimaal voldoende aldus COTAN.

Relatiekwaliteit

Het scheidingspercentage is de afgelopen jaren sterk toegenomen en nadert de 40%, elk jaar vinden 30.000 scheidingen plaats waarbij 33.000 minderjarigen bij betrokken zijn. De cijfers geven aan dat relatieproblematiek tot één van de meest voorkomende eerstelijns klachten behoort. Omdat relatieproblemen veelal samen gaan met andere psychopathologische klachten, met name depressie, is het belangrijk om dit te kunnen vaststellen/meten.

De Nederlandse Relatievragenlijst (NRV) is een multidimensionele vragenlijst die over goede psychometrische kwaliteiten beschikt en als doel heeft relatiekwaliteit te meten. De 80 items zijn onevenredig verdeeld over 5 schalen: seksualiteit, onafhankelijkheid, conflicthantering, emotionele saamhorigheid en identiteit. De items worden op juist-onjuist wijze gescoord. Er zijn verschillende normtabellen beschikbaar, onder andere voor mannen en vrouwen. De psychometrische kwaliteiten van deze vragenlijst zijn zeer goed.

Stress, PTSS en coping stijl

Burn-out is een werk gerelateerde psychische vermoeidheidtoestand en wordt gemeten met de Utrechtse Burn-Out Schaal (UBOS). De UBOS heeft drie versies, eentje voor het algemene publiek, eentje voor leerkrachten en eentje voor mensen die intensief met andere mensen werken (contactuele beroepen zoals verpleegkundige). Er zijn drie schalen: emotionele uitputting, competentie/ persoonlijke bekwaamheid en mentale distantie/ depersonalisatie. De betekenis van de schalen en het aantal items verschilt per versie. De items worden op een zeven punten schaal beoordeeld door de cliënt. De UBOS heeft een goede voorspellende waarde als het gaat om vrijwillig uittreden en ziekteverzuim. Er zijn verschillende normtabellen voor deze vragenlijst en de psychometrische kwaliteit is goed.

De Zelfinventarisatielijst Posttraumatische Stressstoornis is gericht op de symptomen van de posttraumatische stressstoornis zoals deze gehanteerd worden door de DSM. De 22 items zijn verdeeld over drie schalen: vermijding, herbeleven en hyperarousal. De items worden op een vier puntenschaal beoordeeld en er kunnen zowel scores voor de sub schalen als een totaalscore worden berekend. Het gaat om de mate waarin de cliënt de afgelopen maand last gehad heeft van de in het item beschreven symptoom. Er zijn verschillende normtabellen beschikbaar en de lijst is geschikt om de diagnose posttraumatische stressstoornis te stellen. De psychometrische kwaliteiten van de test zijn prima.

De Utrechtse Coping Lijst is bedoeld om te kijken hoe mensen om gaan met aanpassing en confrontatie met problemen, dus welke vorm van coping gedrag wordt uitgevoerd. Op de 47 items moet de cliënt op een vier puntenschaal aangeven hoe hij of zij normaal gesproken reageert. De items zijn onevenredig verdeeld over de volgende zeven schalen: actief aanpakken, passief reactiepatroon, vermijden/afwachten, expressie van emoties, palliatieve reacties, sociale steun zoeken en geruststellende en troostende gedachten hanteren. De schalen zijn redelijk intern consistent en voldoende onafhankelijk van elkaar. Er zijn een aantal verschillende normtabellen beschikbaar, hoewel de COTAN de normen als onvoldoende beoordeeld heeft. Op de overige criteria scoort de Utrechtse Coping Lijst wel goed.

Ook de Coping Inventory for Stressful Situations richt zich op coping stijlen. Deze lijst onderscheidt probleemgerichte (taakgerichte), emotionele en vermijdingsgerichte coping. De 48 items zijn evenredig verdeeld over de schalen en worden op een vijfpuntsschaal gescoord. De cliënt moet aangeven in welke mate hij een bepaalde coping strategie gebruikt in stressvolle situaties. Er zijn verschillende normtabellen bekend en er zijn ook statistische gegevens beschikbaar over specifieke groepen zoals MS-patiënten. De psychometrische kwaliteiten van deze test zijn voldoende, met alleen een onvoldoende voor criteriumvaliditeit.

Vijandigheid

De Buss-Durkee Hostility Inventory komt uit de VS en meet agressief gedrag en vijandigheid. De Nederlandse versie (BDHI-D) meet twee factoren, namelijk directe agressie en indirecte agressie. In totaal zijn er 40 items met stellingen over uitingen van woede en agressie die met waar of onwaar moeten worden beantwoord. De items zijn verdeeld over drie schalen: directe agressie, indirecte agressie en sociale wenselijkheid. Aan de Nederlandse versie zijn namelijk ook vijf items toegevoegd die samen een sociale-wenselijkheidsschaal vormen, mensen die sociaal wenselijk antwoorden rapporteren namelijk minder agressief gedrag. De BDHI-D vragenlijst kan onderscheid maken tussen agressieve en niet-agressieve mannelijke adolescenten. De psychometrische kwaliteiten van de test zijn zeer goed. De vragenlijst heeft met uitzondering van de schaal sociale wenselijkheid een goede interne consistentie en temporele stabiliteit. Er zijn verschillende normtabellen beschikbaar en de normering is toegespitst op leeftijd.

Eetgedrag en eetstoornissen

De Nederlandse Vragenlijst voor eetgedrag richt zich op het detecteren van eetgedrag dat voor kan komen bij eetstoornissen. De NVE is gebaseerd op drie theorieën die elk een ander type eetgedrag centraal stellen. De psychosomatische theorie benadrukt de rol van emoties bij het ontstaan van overgewicht. De externaliteittheorie schrijft overeten toe aan algemene ontvankelijkheid voor externe prikkels. De theorie van lijngericht eetgedrag gaat uit van een conflict tussen eetlust en voedselonthouding waardoor het lijnen zelf uiteindelijk een oorzaak voor overeten en overgewicht wordt. Er zijn 33 items die gericht zijn op emotioneel eetgedrag, extern veroorzaakt eetgedrag en lijngericht eetgedrag. De COTAN beoordeling is deels achterhaald. Dit komt onder andere door het recentelijk verschijnen van een nieuwe handleiding die ook nieuwe normen bevat voor verschillende groepen. Zo zijn er aparte normtabellen voor mannen, vrouwen, studenten, mannen en vrouwen met overgewicht enzovoorts.

De Eating Disorder Invertory–II is specifiek gericht op eetstoornissen en de daarmee samenhangende kenmerken. Hoewel de vragenlijst niet gebruikt kan worden om eetstoornissen te diagnosticeren, is het wel geschikt op in niet-klinische settingen eetproblematiek te signaleren. Er zijn maar liefst 91 items die verdeeld zijn over elf schalen: bulimia, ineffectiviteit, angst voor volwassenheid, ontevredenheid met het lichaam, ascetisme, sociale onzekerheid, perfectionisme, najagen van dunheid, impulsregulatie, introceptief bewustzijn en interpersoonlijk wantrouwen. De items worden gescoord op een zespuntsschaal. Er is ook een verkorte versie met 64 items die goede psychometrische kwaliteiten heeft. Van de 91 itemversie is de betrouwbaarheid voldoende. Een aantal schalen blijkt echter een lage betrouwbaarheid te hebben. Daardoor is de verkorte versie het meest geschikt voor gebruik in de praktijk.

Inzet van algemene psychopathologievragenlijsten in de GGZ

De algemene psychopathologievragenlijsten worden in de GGZ gebruikt om een beeld te krijgen van de algemene toestand van een cliënt en om aanwijzingen te krijgen over specifieke problemen, om vervolgens specifieke vragenlijsten in te kunnen zetten. De algemene vragenlijsten zijn vooral van nut bij de beantwoording van predictievragen, indicatievragen en evaluatievragen. Ze hebben een voorspellende waarde wat betreft het functioneren in de toekomst, ze zijn informatief voor het kiezen van een geschikte behandeling en ze kunnen een indicatie geven van de ernst van de problematiek. Daarnaast worden ze veel gebruikt bij therapie-evaluaties. Het fenomeen 'regressie-naar-het-midden' houdt in dat wanneer mensen heel hoog of heel laag scoren op een vragenlijst, de kans vele malen groter is dat ze meer gemiddeld scoren bij de volgende meting dan dat ze hetzelfde of nog hoger of lager scoren. Dit fenomeen zorgt ervoor dat therapie-evaluaties vaak te rooskleurig worden ingeschat aan de hand van metingen met algemene psychopathologievragenlijsten.

Inzet van specifieke vragenlijsten in de GGZ

Hieronder wordt beschreven waarvoor en hoe specifieke vragenlijsten worden gebruikt.

Onderkenningsvragen

Specifieke vragenlijsten zijn vooral informatief voor as I stoornissen en veel minder voor as II stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen). Voor as II stoornissen kunnen beter persoonlijkheidsvragenlijsten worden gebruikt. Specifieke vragenlijsten hebben als belangrijkste doel het inschatten van de ernst van een bepaalde klacht.

Verklaringsvragen

Specifieke kenmerken van een persoon kunnen een belangrijke rol spelen bij de instandhouding van psychopathologische klachten die vaak niet door algemene of persoonlijkheidsvragenlijsten kunnen worden gemeten. Daarom kunnen specifieke vragenlijsten van belang zijn bij verklaringsvragen.

Predictievragen

Niet alleen stabiele factoren die gemeten worden met persoonlijkheidsvragenlijsten zijn belangrijk bij predictie, ook specifieke problemen kunnen daarvoor informatief zijn. Belangrijk hierbij is dat deze specifieke vragenlijsten een goede criteriumvaliditeit hebben.

Indicatievragen

Bij het kiezen van een behandelmethode kunnen specifieke vragenlijsten behulpzaam zijn, bijvoorbeeld door informatie te geven over de ernst van een bepaalde klacht. Ze kunnen helpen bij het inschatten van het succes van een bepaalde behandeling. Bijvoorbeeld de NRV heeft een voorspellende waarde voor therapiesucces: mensen met goede relaties behalen gemiddeld meer succes in psychotherapie. Specifieke vragenlijsten kunnen zo de behandelkeuze vergemakkelijken.

Evaluatievragen

Specifieke vragenlijsten zijn onmisbaar bij de evaluatie van een interventie. Om te zien of bepaalde psychische klachten zijn afgenomen worden deze vragenlijsten ingezet. Ook hier dient men rekening te houden met het 'regressie-naar-het-midden' effect.

Een algemene opmerking: bij het gebruiken van vragenlijsten zijn er twee punten waar altijd op gelet moet worden. Ten eerste moet men de psychometrische kwaliteit van een test checken. Ten tweede moet er worden vastgesteld of de betreffende vragenlijst geschikt is voor de groep of persoon in kwestie.

Wat is computerdiagnostiek? - Chapter 10

Computers werden natuurlijk al wel een tijdje gebruikt binnen de geestelijke gezondheidszorg voor bijvoorbeeld het verzamelen van informatie, interpreteren van data, het uitwerken van rapportage en het contact houden met collega’s. Tegenwoordig komt het echter steeds vaker voor dat computers gebruikt worden bij de diagnostiek en zelfs bij therapie. Er zijn veel voordelen te bedenken voor het gebruiken van online psychotherapie en psychodiagnostiek, echter brengt het veelvuldig gebruik van computers in de huidige maatschappij natuurlijk ook de nodige problemen met zich mee. Bij computerdiagnostiek vult de cliënt één of meerdere psychologische tests in die automatisch worden opgeslagen en gescoord. Soms is het mogelijk dat de computer zelfs hele psychologische rapporten opstelt op basis van de testresultaten. Computerdiagnostiek kan gedaan worden met alle tests en vragenlijsten waarbij de aanwezigheid van een testleider niet noodzakelijk is. Meestal levert afname van psychologische tests per computer geen problemen op voor de onderzochte. Zelfs voor mensen met weinig tot geen computerervaring is het invullen van tests via de computer meestal geen probleem.

Van heel veel zelfbeoordeling-vragenlijsten zijn computerversies beschikbaar. Ook hierbij moet de instelling betalen voor het gebruik van de auteursrechtelijk beschermde tests. In Nederland is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar computerdiagnostiek, in het buitenland des te meer. Vooral de MMPI en de MMPI-2 zijn veel onderzocht als onderdeel van computerdiagnostiek. Uit internationaal onderzoek zijn goede resultaten gekomen wat betreft deze twee tests. Ook neuropsychologisch onderzoek kan soms via de computer worden afgenomen. Hoewel er vanuit de psychologen meer weerstand is tegen deze vorm van computerdiagnostiek, lijken de resultaten uit internationaal onderzoek wel positief. De weerstand komt vooral uit het feit dat computer minder goed in staat zouden zijn om informatie uit verschillende bronnen samen te voegen. Hierdoor zou neuropsychologische computerdiagnostiek minder goed zijn in het ontdekken en lokaliseren van hersenbeschadiging dan een klinisch expert.

Voordelen van computerdiagnostiek

Computerdiagnostiek heeft ook voordelen. Het scoren van tests per computer blijkt betrouwbaarder te zijn dan met de hand: zo is de kans op invoerfouten erg klein omdat de antwoorden direct worden opgeslagen in een bestand. Ook het scoren van psychologische tests met de computer en het berekenen van testscores is vaak betrouwbaarder dan scoren en berekenen met de hand. Daarnaast maakt de wijze van dataverwerking bij computerdiagnostiek het mogelijk om bij missende waarden of ongeldige antwoorden direct feedback te geven aan de persoon dat een bepaalde vraag onjuist of niet beantwoord is. Afname en verwerking van een test via de computer kan een hoop tijd besparen. Met behulp van bijvoorbeeld online testen hoeft de cliënt namelijk niet eens meer van huis om de tests te kunnen invullen. Ook hoeft er bij computerdiagnostiek niet altijd een testleider aanwezig te zijn, terwijl dit meestal wel moet wanneer er met pen en papier tests worden afgenomen. De testscores kunnen door het computersysteem direct worden vergeleken met de normtabellen en zoals eerder gezegd stelt het systeem soms direct een heel psychologisch rapport op.

Uit onderzoek is tevens gebleken dat cliënten bij computerdiagnostiek minder de neiging hebben tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden. Andere onderzoeken spreken dit effect trouwens soms tegen. Wel hebben cliënten bij computerdiagnostiek vaak een sterker gevoel van anonimiteit, wat de eerlijkheid zou bevorderen. Verder kunnen bij computerdiagnostiek audiovisuele technieken gebruikt worden die niet mogelijk zijn bij pen en papier diagnostiek. Bij therapie via de computer wordt soms zelfs al gebruik gemaakt van Virtual Reality, misschien dat dit in de toekomst ook toegepast kan worden in de diagnostiek. Een laatste voordeel van computerdiagnostiek is de mogelijkheid tot adaptief testen. Wat adaptief testen precies inhoudt zal later in dit hoofdstuk uitgelegd worden.

Nadelen van computerdiagnostiek

Uiteraard zijn er ook nadelen. Een eerste groep nadelen heeft betrekking op de manier waarop een test wordt aangeboden. Tests die met de computer worden afgenomen zien er anders uit dan traditionele pen en papier tests. Vaak worden items één voor één aangeboden waardoor de participant niet de gehele test kan bekijken: hierdoor krijgt de cliënt niet de kans om terug te bladeren, te kijken hoever hij al is met de test of eerdere antwoorden terug te lezen. Tests die gebruik maken van grafische voorstellingen zien er ook nog eens anders uit op het scherm dan op papier. Dit kan een bedreiging zijn voor de equivalentie van de computertest in vergelijking met de pen en papier versie. Ook blijkt het zo te zijn dat participanten sneller kiezen voor de antwoordoptie die meteen al in beeld komt te staan.

Hierboven is al vermeld dat computersystemen soms gehele psychologische rapporten opstellen op basis van de testscores. Hoe gunstig en makkelijk dit ook lijkt, er kleven behoorlijke nadelen aan. Zo negeert een dergelijk rapport vaak de scores op individuele items terwijl dit voor een psycholoog bruikbare en interessante informatie kan opleveren. Ook is er bij computerdiagnostiek vaak geen informatie over observatie beschikbaar. In een eerder hoofdstuk is al besproken dat deze informatie juist heel belangrijk kan zijn bij de diagnostiek. Bovendien zijn de computer-gegenereerde rapportages vaak speculatief omdat de interpretatie van de scores niet empirisch is onderbouwd. Een psycholoog dient dan ook altijd kritisch te zijn als het gaat om door de computer opgestelde rapportage. Psychologische rapporten die door de computer zijn gegenereerd zijn niet bedoeld om klinische observatie of oordelen te vervangen. Een psycholoog moet het instrument dat hij gebruikt goed kennen om zo de nauwkeurigheid en bruikbaarheid van de resultaten te kunnen beoordelen. Een laatste probleem betreft de veiligheid van tests en testscores. Voor de meeste tests is een duidelijke mate van expertise vereist om deze te mogen afnemen en interpreteren. Aanbieden van tests via internet kan echter als gevolg hebben dat ook ongekwalificeerde personen de test-items in handen krijgen en gaan gebruiken. Daarnaast is het in principe mogelijk dat bij een slechte beveiliging hackers toegang kunnen krijgen tot de scores van onderzochte personen. Hiermee komt de privacy van de cliënt in het geding.

Vergelijking computertests met pen-en-papier tests

Er is behoefte aan onderzoek dat de vergelijkbaarheid van computertests en pen en papier tests onderzoekt op het gebied van betrouwbaarheid, validiteit en normering. Je kunt er niet zonder meer van uitgaan dat de psychometrische kwaliteiten van een pen en papier test equivalent zijn aan die van de computerversie van deze test.

Bij online testen loop je de kans op selectiebias en eventuele nadelen van de niet gestandaardiseerde testsituatie. Hierdoor zouden de resultaten van een computertest niet altijd goed gebruik kunnen maken van de bestaande normen van de test. Het kleine beetje onderzoek dat er gedaan is naar de equivalentie van de computertest en de pen en papier test vindt over het algemeen verwaarloosbare verschillen. Er is echter nog veel meer onderzoek nodig.

De computertechniek maakt het makkelijk mogelijk om het regels van het auteursrecht van de items en tests te overtreden. Vooral bij tests op internet is het niet altijd gezegd dat degene de die tests aanbiedt en interpreteert ook de benodigde kennis heeft die hiervoor nodig is.

Adaptief testen

Het is gebruikelijk in de psychologische praktijk om lineair te testen. Van lineair testen is sprake als elke proefpersoon dezelfde hoeveelheid items op dezelfde manier aangeboden krijgt, in dezelfde volgorde. Dit is altijd het geval wanneer er pen-en-papier tests worden afgenomen en meestal ook bij computertests. Bij computerdiagnostiek bestaat echter ook de mogelijkheid tot adaptief testen. Op de computer heet dat computer adaptive testing (CAT) Dat wil zeggen dat de computer de moeilijkheid van de vragen aanpast aan het niveau van de cliënt. Zo is het mogelijk om met een relatief laag aantal items op betrouwbare wijze het niveau van de cliënt te schatten. Vooral voor bijvoorbeeld intelligentieonderzoek kan dit een uitkomst zijn. Ook bij onderzoek naar de eventuele aanwezigheid van specifieke stoornissen kan adaptief testen worden gebruikt. Een voorbeeld hiervan is: als een cliënt een item over ‘gemiddelde’ angst al bevestigend beantwoordt, heeft het geen zin om ‘minder’ angstige items aan te bieden, want dan zal hij die ook bevestigend beantwoorden.

Adaptief testen is gebaseerd op de niet-klassieke testtheorie, voornamelijk op de Item-Response- Theorie. De klassieke testtheorie richt zich vooral op de psychometrische kwaliteiten van een test. In deze theorie zijn zowel de persoonskenmerken als de testkenmerken afhankelijk van elkaar, dit noemen we ook wel dubbele populatieafhankelijkheid. Hoe je scoort op een test is dus afhankelijk van jouw daadwerkelijk niveau op datgene wat de test beoogd te meten en de moeilijkheid van de test. De niet-klassieke testtheorie probeert dit te vermijden door iemands niveau op een kenmerk te schatten zonder daarbij afhankelijk te zijn van de gebruikte test.

De meeste modellen uit de niet-klassieke testtheorie vallen onder de item-respons-theorie (IRT). Binnen IRT modellen wordt er vanuit gegaan dat iedereen een bepaald niveau heeft van een bepaald kernmerk, de zogenaamde latente trek. Deze kan niet rechtstreeks gemeten of geobserveerd worden, maar kan volgens IRT wel worden afgeleid aan de hand van de score op een test. Als de items van een test voldoen aan de voorwaarden van de IRT kan met slechts een klein aantal items betrouwbaar een schatting worden gedaan over de latente trek.

Voor een adaptieve test op basis van de IRT heb je een grote verzameling items nodig (om elk niveau te kunnen testen) en de gegevens van veel deelnemers. Als je genoeg items hebt die voldoen aan de eisen van een item-respons-theorie, dan kun je daarmee adaptief testen. De item-respons-theorie stelt soms hele strenge eisen die in theorie mooi lijken, maar waarin de praktijk niet of met grote moeite aan kan worden voldaan. Daarom wordt er toch nog steeds veel gebruik gemaakt van de klassieke testtheorie bij de computerdiagnostiek. Een groot aantal van de psychologische tests die veelgebruikt worden in de klinische praktijk bestaan uit relatief weinig items en kunnen snel worden ingevuld. Hierdoor is de winst die met CAT behaald zou kunnen worden eigenlijk niet de moeite waard in vergelijking met de investeringen die dan gedaan zou moeten worden. Verder zijn de modellen van de niet-klassieke testtheorie vaak erg wiskundig van aard, hetgeen niet aansluit bij de mensen in de praktijk. Er wordt in het buitenland wel onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van CAT en daar kan men wel positieve geluiden horen. Misschien dat er toepassingen gevonden kunnen worden waardoor adaptief testen in de toekomst vaker gebruikt gaat worden.

Online testen

Het is tegenwoordig makkelijk om online psychologische tests te vinden. De meesten hiervan zijn absoluut niet betrouwbaar of valide en zijn alleen maar ter vermaak bedoeld en commercieel van insteek. Deze tests hebben geen wetenschappelijke ondersteuning. Ook kun je sites tegenkomen waar je tegen betaling tests kan doen. Vaak zijn dit Amerikaanse tests, die niet geschikt zijn voor Nederlandse mensen en vaak is er niets bekend over de psychometrische kwaliteit van de test. In Nederland zijn er ook online aanbieders van psychologische tests. Een aantal van de grotere aanbieders doen hun best de psychometrische kwaliteit van de aangeboden tests te beschermen.

Hoewel de vraag naar online tests met name uit het bedrijfsleven kwam voor werving en selectiedoeleinden, neemt ook de vraag naar dergelijke tests in de gezondheidszorg toe. Zo kun je bij Harcourt (de grootste testuitgever in Nederland) via internet (wel tegen betaling) computerversies van psychologische tests doen. Bij online testen gaan dezelfde voor- en nadelen op die gelden voor computerdiagnostiek in het algemeen. Een extra nadeel van online testen is dat er geen gestandaardiseerde testafname meer is. Mensen kunnen de test in hun eigen huis, op een tijd dat het hun uitkomt en met alle mogelijke afleidingen om zich heen uitvoeren. Ook is er niets te zeggen over of de deelnemer de test wel serieus ingevuld heeft of niet. Er is eigenlijk nog maar nauwelijks onderzoek gedaan naar factoren die van belang zijn bij online testen. In de klinische praktijk wordt er weinig gebruik gemaakt van online testen, in het wetenschappelijke onderzoek wordt het al veelvuldig gebruikt. De voornaamste reden hiervoor is tijd- en geldbesparing in vergelijking met traditionele vormen van onderzoek.

Hoe dan ook dien je voorzichtig te zijn met geautomatiseerde testrapporten totdat onderzoek aantoont dat dergelijke rapporten valide zijn. Ook op het gebied van nieuwe gecomputeriseerde testen dient nog onderzoek gedaan te worden. Pen en papier vragenlijsten zijn dus voorlopig de meest veilige keuze.

Welk ethische principes en regels kun je toepassen op rapporteren binnen de psychologische gezondheidszorg? - Chapter 11

Kennis van ethische principes en regels is in de psychologische diagnostiek onmisbaar. Op allerlei momenten in het diagnostische proces spelen ze een rol. In het eerste gedeelte van dit hoofdstuk zullen de belangrijkste ethische regels worden besproken. In het tweede gedeelte zullen de verschillende manier van diagnostische rapportage worden besproken. Rapportage vindt plaats in de laatste fase van het diagnostische proces en is het eindproduct van dit proces.

Ethische regels bij diagnostiek

Een belangrijke functie van het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen), de beroepsvereniging van psychologen, is de ontwikkeling van een beroepsethiek. Daartoe zijn er verschillende richtlijnen voor onder andere psychologische diagnostiek opgesteld. Deze staan beschreven in de AST, de Algemene Standaard Testgebruik. Hieronder zullen een aantal belangrijke punten uit de AST worden besproken.

Opdrachtrelatie

Als psycholoog is het belangrijk om vast te stellen wie de opdrachtgever is voordat er wordt begonnen met het psychodiagnostisch onderzoek (PO). Hierin wordt er een onderscheid gemaakt tussen externe opdrachtgevers en niet-externe opdrachtgevers. Een voorbeeld van een externe opdrachtgever is een verzekeringsmaatschappij die een PO wil om de hoogte van de uitkering te kunnen vaststellen. De belangen van de opdrachtgever, in dit geval de verzekeringsmaatschappij, zijn altijd het belangrijkst. Wanneer de cliënt is doorverwezen door een arts, is niet de arts opdrachtgever maar de cliënt zelf. In dit geval is namelijk de cliënt zelf degene die primair belanghebbende is. Het doel van de PO is namelijk het vaststellen van een geschikte behandeling. Als psycholoog is het verder belangrijk dat duidelijk is wat voor de opdrachtgever/verwijzer het doel is van de PO. Wanneer dit niet duidelijk is moet dit worden nagevraagd.

Deskundigheid van de psycholoog

De AST stelt dat de cliënt recht heeft op de deskundigheid van de psycholoog. Dit heeft verschillende implicaties. Ten eerste slaat deze deskundigheid op de vaardigheden en kennis van de psycholoog. Deze zijn namelijk nodig om goede diagnostiek uit te kunnen voeren. Om deze deskundigheid te garanderen zijn er verschillende registraties in het leven geroepen, bijvoorbeeld die van klinisch psycholoog, gezondheidszorgpsycholoog en neuropsycholoog. Ten tweede impliceert deze deskundigheid dat een psycholoog zijn eigen vermogens en beperkingen kent. Wanneer een psycholoog te weinig kennis of vaardigheden heeft om een PO uit te voeren bij een bepaalde cliënt moet deze worden doorverwezen naar een andere psycholoog. Ten derde heeft de deskundigheid betrekking op het verloop van een PO. Allereerst moet de keuze van diagnostische tests op een verantwoorde wijze gebeuren (er moet bijvoorbeeld gekeken worden naar de COTAN beoordeling). Ook moet de handleiding van de test strikt worden opgevolgd. Ten slotte moet het mondelinge en schriftelijke gedeelte van een PO op een voor de cliënt begrijpelijke en effectieve wijze plaatsvinden.

Vertrouwelijkheid

Hier heeft de cliënt recht op. Meestal worden er vooraf afspraken over de vertrouwelijkheid gemaakt en legt de psycholoog uit dat hij/zij bijvoorbeeld informatie die in de gesprekken naar voren komen alleen met collega's mag bespreken. Wanneer het aan anderen wordt verteld moet de cliënt hier vooraf mee akkoord gaan en hiervoor een formulier ondertekenen. De vertrouwelijkheid heeft ook betrekking op het dossier dat wordt aangelegd bij de afname van een PO. Hier worden onder andere alle testresultaten, biografische informatie en amnestische informatie in vermeld.

De verstrekking van informatie en vrijwillige deelname

De deelname aan een PO is altijd vrijwillig, ook bij een externe opdrachtgever kan de cliënt weigeren mee te doen. Ook tijdens het PO kan de cliënt stoppen wanneer hij/zij dat wil. Daarnaast heeft de cliënt tijdens het hele PO recht op informatie. Zo is de psycholoog verplicht de cliënt te informeren over het doel, de inhoud, de wijze van onderzoeken, de manier van rapporteren en de eventuele kosten van het PO alvorens het PO begint. Meestal wordt deze informatie meegezonden met de uitnodiging voor een PO. Wanneer de cliënt 16 jaar of jonger is wordt deze informatie naar de ouders van de cliënt gestuurd. Verder heeft de cliënt tijdens het PO ook recht op informatie, over bijvoorbeeld waarom hij/zij specifieke tests moet invullen. Ook heeft de cliënt recht als eerste de resultaten van het onderzoek en de rapportage ervan in te zien. Dit kan ofwel door de psycholoog met de cliënt besproken worden ofwel kan de rapportage door de cliënt gelezen worden. De cliënt mag dingen wijzigen, weglaten of aanvullen. Uitzonderingen hierop zijn de testresultaten en de conclusie – deze vallen onder de verantwoordelijkheid van de psycholoog. Als laatste heeft de cliënt recht om rapportage aan een externe opdrachtgever te blokkeren, tenzij dit wettelijk geregeld is (bijvoorbeeld vanuit de rechtbank).

Praktische gang van zaken bij het PO

Indien er heel weinig psychologisch relevante informatie beschikbaar is over de cliënt voorafgaande aan het PO verloopt deze op de volgende wijze:

1. Een amnestisch en biografisch interview. Doelen zijn hypotheses vormen voor de onderkenning en een idee krijgen van de verklaring en indicatie.

2. Soms wordt er gelijk doorgegaan naar de behandeling, meestal is meer diagnostisch onderzoek nodig. In dat geval worden hiervoor vervolgafspraken gemaakt.

3. De psycholoog kiest tests uit die een toegevoegde waarde hebben

4. Het PO (psychodiagnostisch onderzoek) wordt uitgevoerd. Meestal worden de tests afgenomen door een test-assistent en duurt het PO niet langer dan een dag.

5. Tijdens de afname scoort de test-assistent alle tests en vervolgens worden de normscores berekend en maakt de test-assistent een observatieverslag. Dit komt in het dossier van de cliënt.

6. De psycholoog interpreteert dit. Aan de hand van de resultaten worden de gestelde hypotheses verworpen dan wel aangenomen. De psycholoog formuleert vervolgens een antwoord op de vraag van de verwijzer of cliënt en schrijft een conceptrapport.

7. Er wordt een afspraak gemaakt met de cliënt en de resultaten en het rapport worden met hem/haar besproken.

Wanneer er vooraf wel veel relevante informatie bekend is over de cliënt ziet de praktische gang van zaken er anders uit. In deze situatie kan er van tevoren overlegd worden met de verwijzer. Vaak kunnen dan stappen 1 en 2 worden ingekort en versneld met stap 3 worden begonnen. Verder verloopt het proces eigenlijk hetzelfde, met uitzondering dat er meestal mondeling overleg plaatsvindt met de verwijzer aan het einde van het PO.

Schriftelijke rapportage van diagnostiek

Volgens de beroepscode en AST is schriftelijke rapportage aan verwijzers en externe opdrachtgevers verplicht, bij rapportage aan de cliënt wordt het alleen aanbevolen. Hoe een PO geschreven wordt is afhankelijk van de onderzochte vraagstellingen/hypothesen, voor wie het rapport bedoeld is, het theoretisch referentiekader van de psycholoog, de gebruikte diagnostische methoden, de stijl en schrijfvaardigheden van de schrijver en de gewoonte van de instelling van waaruit wordt gewerkt. Er is dus geen standaard wijze waarop een rapportage wordt geschreven. Er zijn drie manieren waarop een rapportage gestructureerd kan worden:

• Een structuur rondom de cliënt. Het rapport wordt hierbij geschreven vanuit het totaalbeeld dat de psycholoog door het PO heeft gekregen van de cliënt. Meestal gebeurt dit aan de hand van een bepaalde theorie. Deze methode wordt nauwelijks meer gebruikt.

• Een structuur rondom de diagnostische methoden die zijn gebruikt. Hierbij worden de resultaten besproken per gebruikte methode. Bijvoorbeeld eerst de gespreksgegevens en observatiegegevens en vervolgens de testresultaten. Een voordeel van deze methode is dat alle resultaten die zijn gevonden ook in het rapport worden besproken. Dit kan echter tegelijkertijd een nadeel zijn. Er wordt namelijk ook informatie besproken die niet relevant is voor de vraagstelling of hypothesen. Daarnaast kan er uit verschillende diagnostische methoden tegenstrijdige informatie komen, hetgeen verwarrend kan zijn voor de lezer.

• Een structuur rondom de vraagstellingen/hypothesen. In een dergelijk rapport worden de resultaten beschreven per vraagstelling/hypothesen waarvoor deze relevant zijn. Een voordeel is dat deze vorm van rapportage doelgericht is en vaak korter is dan de rapportage rondom de diagnostische methoden. Een nadeel is dat informatie die niet direct betrekking heeft op één van de vraagstellingen of hypothesen niet wordt besproken terwijl deze wel relevant kan zijn.

Een aantal tips bij het schrijven van een rapportage:

1. Schrijf leesbaar, niet te droog zodat de lezer zijn/haar aandacht bij het verhaal kan houden door bijvoorbeeld het taalgebruik te variëren.

2. Pas de stelligheid van je uitspraken aan, aan de hand van de COTAN beoordeling die hoort bij de methode op basis waarvan je de uitspraak doet. Als de COTAN beoordeling voor validiteit bijvoorbeeld onvoldoende is kan je een formulering als 'het lijkt er op dat' of 'mogelijk' gebruiken.

3. Doe geen Barnum-uitspraken. Dit zijn uitspraken die op iedereen kunnen slaan en dus niet informatief zijn, bijvoorbeeld 'onderzochte is nauwkeurig, houdt zich aan afspraken.'

4. Vermijd moeilijke woorden en leg ze daar waar nodig uit.

5. Volgens de AST moet de bron worden vermeld wanneer uitspraken worden gedaan in het rapport. Wanneer er een genormeerde test is gebruikt, moet de gebruikte normgroep worden vermeld. Scores horen in het dossier en hoeven niet te worden vermeld in de rapportage. Wanneer een score toch wordt genoemd, moeten de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen worden vermeld.

Aan de hand van de voorgaande beschrijvingen kan een uitgebreid PO uit de volgende punten bestaan:

1. De gegevens van de cliënt: naam, adres (afdeling indien opgenomen), geboortedatum, geslacht, opleiding, beroep, datum van onderzoek etc.

2. De gegevens van de psycholoog en anderen die bij het PO betrokken zijn: naam, afdeling, naam test-assistent etc.

3. De opdrachtgever en diens vraagstelling(en).

4. Beschrijving van het overleg met de opdrachtgever. Wanneer de cliënt zelf opdrachtgever is, een beschrijving van het intakegesprek.

5. De definitieve vraagstellingen en hypothesen.

6. Een opsomming van de gebruikte diagnostische methoden en tests.

7. Observatiegegevens.

8. Gespreksgegevens.

9. Een beschrijving van de testresultaten, eventueel onderverdeeld in sub-rubrieken.

10. Een samenvatting van de belangrijkste resultaten.

11. Een conclusie over de hypothesen en/of een antwoord op de vraagstellingen. Hierbij kan ook een eventueel advies worden geformuleerd.

12. Geldigheidsduur van het rapport en testgegevens.

Zie pp. 280-285 uit het boek voor een uitgebreid voorbeeld van een schriftelijke rapportage.

Mondelinge rapportage van diagnostiek

Voor mondelinge rapportage is het van belang dat de psycholoog precies weet wat hij/zij wil gaan rapporteren. Het is dus zaak dat de gebruikte tests gescoord en geïnterpreteerd zijn en dat de resultaten van het PO bekend zijn. Het wordt daarom aanbevolen dat de psycholoog voor het geven van een mondelinge rapportage al een conceptversie van een schriftelijke rapportage heeft. Volgens de AST moet de rapportage altijd eerst met de cliënt zijn, ook al is er een externe opdrachtgever.

Bij het geven van een mondelinge rapportage zijn de volgende punten belangrijk:

• Gebruikt ook hier zo min mogelijk moeilijke woorden. Wanneer termen niet duidelijk zijn voor de cliënt dienen ze te worden uitgelegd.

• Daarnaast is het prettig voor de cliënt wanneer je in zijn/haar manier van praten meegaat. Als een cliënt zijn depressieve gevoelens altijd als 'somberheid' heeft beschreven, benoem ze dan ook zo tijdens de mondelinge rapportage.

• Het is niet de bedoeling dat een mondelinge rapportage een monoloog wordt van de psycholoog. Als psycholoog kan je ervoor zorgen dat het een gesprek wordt door bijvoorbeeld te vragen of de cliënt zich in de resultaten herkent.

• Wanneer de cliënt aangeeft dat hij/zij het niet eens is met bepaalde uitspraken of adviezen niet gaat opvolgen moet dit besproken worden met de cliënt.

Het is gebruikelijk om een kort verslag van de mondelinge rapportage aan de schriftelijke rapportage toe te voegen. Wanneer de cliënt bijvoorbeeld wordt doorverwezen is het handig om te weten of de cliënt zich herkent in en het eens is met de resultaten van het PO.

Wat houdt dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek aan de hand van de NVM in? - Chapter 12

Het doel van dit hoofdstuk is het uitleggen van een methode voor structurele persoonlijkheidsdiagnostiek: de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie (DTP). NVM staat voor Nederlandse Verkorte MMPI. TDP staat voor Theoriegestuurde Dynamische Profielinterpretatie.

Descriptieve versus structurele diagnostiek

Beschrijvende diagnostiek kan worden omschreven als het in kaart brengen van stoornissen en klachten. Structurele diagnostiek kijkt naar de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze klachten, zoals draagkracht, integratieve vermogens en dynamiek. Beschrijvende diagnostiek is dus meer gericht op de onderkennende vraag en structurele diagnostiek richt zich op de verklarende vraag. Structurele diagnostiek kijkt specifieker naar de klachten/stoornis van de cliënt en onderzoekt de individuele mechanismen achter de klachten. Iemand kan immers dezelfde stoornis hebben, maar het mechanisme erachter kan per cliënt enorm verschillen.

Structurele diagnostiek is meer theoriegestuurd en vindt dan ook op een hoger abstractieniveau plaats dan descriptieve diagnostiek. Er zijn twee theoretische diagnostische modellen bij de structurele diagnostiek van belang. Ten eerste de Core Conflictual Relationship Theme methode, dit is een psychodynamisch model dat zich richt op stabiele patronen in relaties. Deze worden onderzocht aan de hand van verhalen over belangrijke interacties met anderen. Ten tweede het model van persoonlijkheidsorganisatie. Dit model verklaart gedrag, motieven, beleven en emotieregulatie door de mate van diepgang van relaties met anderen, identiteitsintegratie, agressieregulatie, de ontwikkeling van gewetensfuncties, perceptie van de realiteit en afweermechanismen te onderzoeken. De dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM valt grotendeels onder dit laatste model. Als laatste is er nog het cognitieve conceptualisatie model ontwikkeld. Dit model verklaart psychopathologie door te kijken naar uitlokkende interne en externe factoren, en het verband tussen deze verschillende factoren.

De validiteit en betrouwbaarheid van het Core Conflictual Relationship Theme model zijn goed en dit model kan bijdragen aan de keuze van een behandeling en wanneer deze moet plaatsvinden.

Wanneer men het heeft over structurele diagnostiek is persoonlijkheidsorganisatie een belangrijk begrip. Kernberg beschreef dit concept als eerste en onderscheidde drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie. In ernst aflopend zijn dat de volgende: psychotische– (PPO), borderline – (BPO), en neurotische persoonlijkheidsorganisatie (NPO). Aan de hand van drie criteria kan het niveau van persoonlijkheidsorganisatie worden bepaald.

• Rijpheid van afweermechanismen: NPO scoort hier relatief hoog op, PPO en BPO relatief laag)

• Identiteitsintegratie: is goed bij NPO

• Realiteitstoetsing: goed bij NPO, redelijk goed bij BPO en slecht bij PPO.

Dit worden de specifieke manifestaties van ik-sterkte/ik-zwakte genoemd.

Traitmodellen en hun belang voor de persoonlijkheidsdiagnostiek

Er worden problemen genoemd van de DSM-IV die worden veroorzaakt door de beschrijvende classificerende benadering. Ten eerste kunnen cliënten, ondanks dat ze dezelfde diagnose hebben gekregen, enorm van elkaar verschillen. Ten tweede is er sprake van een hoge comorbiditeit tussen verschillende classificaties. Ten derde lijkt het door deze benadering dat er een duidelijke grens is tussen normaal en niet normaal. Deze grens bestaat natuurlijk niet, het is eerder een continuüm. In de nieuwe DSM-V is er een structureel-dimensionele manier van psychodiagnostiek verwerkt in de appendix voor persoonlijkheidsproblematiek. Men kan persoonlijkheidstrekken voor persoonlijkheidspathologie beoordelen aan de hand van vijf trekken: negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, psychoticisme en ontremming versus compulsiviteit. Deze 5 trekken worden als de BIG 5 van de pathologische persoonlijkheid beschouwd en worden de PSY-5 genoemd. Ze kunnen gemeten worden met de MMPI of de NVM.

De DTP van de NVM kan men beschouwen als een integratie van een traitmodel en een dynamisch-structureel model.

Het idee achter de TDP van de NVM

De NVM is gebaseerd op de MMPI-II en meet vijf dimensies: somatisatie, negativisme, verlegenheid, extraversie en psychopathologie. De NVM is zeer geschikt voor het in kaart brengen van pathologische persoonlijkheidstrekken aan de hand van de structurele persoonlijkheidsdiagnostiek.

Er zijn twee manieren waarop men met zelfrapportage-instrumenten kan werken, dit zijn twee uitersten op een continuüm: de statistisch beschrijvende manier en de klinisch interpreterende wijze van werken. Op basis van de eerste werkwijze plaatst een diagnosticus een individu tegen de achtergrond van normatieve gegevens. De klinisch interpreterende wijze van werken is meer theorie- en context gestuurd. Een goede diagnosticus kijkt vanuit beide perspectieven naar een cliënt. De DTP van de NVM is een klinisch interpreterende werkwijze en ligt daarmee aan een uiteinde van het continuüm.

Wanneer een cliënt wordt benaderd vanuit een statistische werkwijze, wordt deze als een onderdeel van een steekproef gezien. Hij of zij wordt vergeleken met een passende normgroep. Normaliteit wordt bij deze benadering gelijk gesteld aan statistische normaliteit. Het is een beschrijvende benadering waarbij interpretatie niet nodig is, zoals dat wel nodig is bij de klinische benadering. Aan de hand van de testresultaten kan men namelijk beschrijven waar iemand zich ten opzichte van de normgroep bevindt. De informatie hoeft dan niet meer in een context van andere informatie geplaatst te worden.

Wanneer vanuit een klinische benadering wordt gewerkt, kijkt de clinicus niet naar de afzonderlijke scores op vragenlijsten en tests maar probeert deze tot een geheel te integreren op basis van context en theorie. Er wordt meer hypothese-genererend gewerkt. Bij de klinische benadering wordt er vanuit gegaan dat de manier waarop een cliënt vragenlijsten invult meer iets zegt over hoe hij/zij zich zelf ziet dan hoe hij/zij zich op basis van de normgroepen gedraagt. Dit is wat clinici vaak uit ervaring vinden. Daarom probeert de clinicus de informatie te interpreteren op basis van kennis en theorie. Bij het afnemen van de NVM bijvoorbeeld zal een clinicus die vanuit de klinische benadering werkt vooral letten op tegenstrijdige informatie die de cliënt geeft.

Wanneer er bij een cliënt dergelijke tegenstrijdige informatie wordt gevonden wanneer er theoriegestuurd wordt gewerkt, zijn er drie vragen die gesteld moeten worden:

• Wie rapporteert tegenstrijdig over zichzelf?

• Wat zegt dit over het vermogen van de cliënt om een coherent beeld van zichzelf te vormen?

• Wat zegt dit over het vermogen van de cliënt tot integreren?

Op bladzijde 297 van het boek wordt de klinische benadering aan de hand van een casus uitgelegd.

Verder worden binnen deze theoriegestuurde methode lage scores op pathologische trekken niet, zoals dat wel in de handleiding wordt aangegeven, als een teken van afwezigheid van psychopathologie gezien. Ook dit komt doordat het een zelf-gerapporteerde vragenlijst betreft. Het geeft alleen aan dat de cliënt zelf geen psychopathologie rapporteert, niet per se dat er geen psychopathologie aanwezig is. Uit recente literatuur blijkt inderdaad dat bij persoonlijkheidsstoornissen als borderline veel cliënten moeite hebben met het rapporteren van de eigen klachten. Het gaat hier dus niet alleen om sociale wenselijkheid binnen de tests. In sommige gevallen worden vervolgens projectieve tests ingezet om de onbewuste processen meten. Een discrepantie tussen scores op zelf-gerapporteerde vragenlijsten en projectieve tests kunnen veel informatie geven over de innerlijke dynamiek van de cliënt.

Scores op de NVM lager dan het gemiddelde worden vanuit de theoriegestuurde methode als een ontkenning of afwezigheid van iemands eigen kwetsbaarheid gezien. Een hele lage score op psychopathologie wordt dus niet per se als positief gezien. Sterker nog, vanuit het profielmatig denken worden hogere scores op bepaalde schalen nodig geacht ter compensatie van lagere scores op andere schalen. Bij de profielmatige benadering wordt er dan ook niet gesproken over normaliteit, maar wordt er gekeken naar hoe de unieke verzameling van persoonlijkheidstrekken adaptief is.

Wanneer de NVM volledig theoriegestuurd geïnterpreteerd wordt, is er sprake van structurele diagnostiek. Er worden uitspraken gedaan over onderliggende structurele kenmerken van de cliënt, die niet uit de afzonderlijke schalen zijn af te leiden.

Betekenisgeving aan de schalen van de NVM binnen de DTP op theoriegestuurde wijze

Binnen de DTP benadering houdt men zich niet altijd aan de handleiding, zoals hierboven ook al gebleken is. Zo wordt er op basis van een theorie een bredere betekenis gegeven aan de verschillende schalen van de NVM dan in de handleiding wordt besproken. Hieronder worden een aantal manieren besproken om betekenisverlening te doen.

• De eerste manier is gebaseerd op de soortgenootvaliditeit, oftewel de empirisch-statistische relatie van een construct met verwante constructen. Context en theorie spelen hier geen rol.

• Een tweede manier om betekenis te verlenen aan een construct gaat over de vraag naar de mate waarin de invloed van een persoonlijkheidstrek op gedrag en de manifestatie van psychopathologie afhankelijk is van de aanwezigheid van een andere trek. Context is hier dus juist heel belangrijk. Bij deze manier van interpretatie is de combinatie van twee trekken van belang. Het gaat in feite om de moderatie van de relatie van de twee trekken/variabelen. De ene variabele modereert namelijk de betekenis van de andere. Bij de NVM bijvoorbeeld blijkt dat een hoge score op Negatieve Affectiviteit in combinatie met een hoge score op Controle samenhangt met een hoog niveau van internaliserende symptomen als depressie en angst. Een hoge score op Negatieve Affectiviteit in combinatie met een lage score op Controle uit zich meestal in externaliserende symptomen als agressie, impulsiviteit en middelenmisbruik. Bij deze methode wordt de strikte betekenis van een trek nog bepaald door soortgenootvaliditeit.

• Dit geldt ook voor de derde methode. Hier wordt gekeken naar de contextgebonden functie van een trek. Dezelfde persoonlijkheidstrek kan namelijk verschillende functies/gevolgen hebben, afhankelijk van de context.

• Bij de vierde manier van betekenisverlening, staat de constructvaliditeit centraal. Hier staat de vraag centraal of constructen die op het eerste gezicht geen relatie lijken te hebben, toch met elkaar in verband staan. Oftewel, of constructen op basis van de theorie een bredere interpretatie kunnen krijgen dan dat ze zouden krijgen op basis van soortgenootvaliditeit. Het gaat hier in feite om een vorm van constructvaliditeit. Bij deze methode staat theorie dus het meest centraal. Neem bijvoorbeeld het construct 'Somatisatie' wat ook op de NVM wordt gemeten. Wanneer iemand psychische klachten heeft, gaat dit vrijwel altijd samen met somatische klachten. Wanneer deze persoon erg laag op somatisatie scoort kan dit betekenen dat hij/zij slecht in contact staat met zijn/haar eigen lichaam waardoor emoties zich niet of nauwelijks uiten via het lichaam maar vooral cognitief worden verwerkt.

• De laatste wijze van betekenisverlening gaat over de theoriegestuurde interpretatie van het gehele profiel. Deze manier van betekenisverlening is zowel contextgebonden als theoriegestuurd. Op basis van theorie worden persoonlijkheidskenmerken gecombineerd totdat ze een profiel vormen. Het doel van dit profiel is dat het informatie oplevert wat de afzonderlijke persoonlijkheidskenmerken niet hadden kunnen geven. Incrementele validiteit speelt hierin een belangrijke rol. De incrementele validiteit kijkt naar of het samengestelde profiel inderdaad een toegevoegde waarde heeft wat betreft informatie ten opzichte van de afzonderlijke persoonlijkheidskenmerken.

De manier van werken bij de DTP van de NVM

Bij de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM wordt het niveau van persoonlijkheidsorganisatie vastgesteld. Dit wordt gedaan door het af te leiden uit theoriegestuurde, specifieke combinaties van ruwe scores op de NVM sub-schalen: Ernstige Psychopathologie (psychoticisme), Verlegenheid (Constraint) en Negativisme (Negatieve Affectiviteit). Het idee hierachter is dat de unieke combinatie van scores op deze schalen een inzicht in de onderliggende structurele pathologie kunnen geven die de afzonderlijke schalen niet kunnen geven. Binnen de DTP worden de schalen als volgt geïnterpreteerd:

• Negativisme: het subjectief ervaren van negatieve affecten.

• Verlegenheid: de mate van controle en neiging tot inhibitie. Een lage score betekent dus een neiging tot impulsiviteit.

• Ernstige psychopathologie: meet paranoïde angst, neiging tot magisch denken en waarnemingsstoornissen. Het meet of iemand die onder druk wordt gezet reageert met angst, wantrouwen en gevoelens van vervreemding, oftewel angsttolerantie.

Op basis van deze drie schalen zouden borderline persoonlijkheidsstoornis (BPO) van een neurotische persoonlijkheidsorganisatie (NPO) en een psychotische persoonlijkheidsorganisatie (PPO) kunnen worden onderscheiden. Binnen de BPO worden er nog twee typen onderscheiden, namelijk een high level en een low level variant. De combinatie van scores op de schalen geeft een indicatie van een van de profielen.

• Een lage score op Ernstige Psychopathologie en een bovengemiddelde/hoge score op Verlegenheid = NPO

• Een lage score op Ernstige Psychopathologie en een lage score op Verlegenheid = (narcistische) BPO

• Hoog tot zeer hoge score op Ernstige Psychopathologie plus een lage score op Verlegenheid = low level, impulsieve BPO

• Hoog tot zeer hoge score op Ernstige Psychopathologie plus een hoge score op Verlegenheid = high level BPO

Elk profiel leidt tot een werkhypothese over de structurele kenmerken van de cliënt. Een BPO profiel leidt bijvoorbeeld tot de hypothese dat er sprake is van identiteitsdiffusie, oftewel dat de cliënt een slecht beeld heeft van wie hij/zij is en wat zijn/haar doelen zijn in het leven. Afweermechanismen zijn vaak onrijp waardoor de cliënt gevoelens niet intern verwerkt maar ze naar zijn omgeving uit. Dit zorgt voor problemen in interpersoonlijke relaties. Een NPO profiel leidt tot de hypothese dat de cliënt een goed zelfbeeld heeft en volgroeide afweermechanismen. De cliënt zal geneigd zijn agressie te controleren en internaliseren en gevoelens zeer weinig met de buitenwereld te delen. Dit kan zorgen voor sombere gevoelens en een laag zelfbeeld.

Resultaten uit een aantal studies naar de DTP van de NVM

Uit een aantal onderzoeken van de auteurs is gebleken dat de profielen voorspellende waarde hebben en dat het klinisch nuttig kan zijn de schalen Ernstige Psychopathologie en Verlegenheid op theoriegestuurde wijze te combineren en dat theoriegestuurde profielen een incrementele validiteit hebben ten opzichte van de losse schalen.

Beperkingen

Beperkingen van de DTP van de NVM zijn het gebruik van cut off scores. Daarnaast houdt het profielclassificatiesysteem met zijn grensscores geen rekening met de standaardmeetfout. Vandaar dat de auteurs dit model expliciet als een hypothesegenererend model hebben beschreven.

Hoe kan een diagnosticus binnen de psychologische gezondheidszorg een casus goed behandelen? - Chapter 13

De eerste fase van het diagnostische onderzoek is een open informatieverzameling met als doel de problemen van de cliënt te formuleren als hypotheses. De tweede fase is het testen van de hypotheses om te bepalen of de hypotheses behouden dan wel verworpen dienen te worden. Soms worden in de eerste fase ook al alternatieve hypotheses opgesteld die gebruikt kunnen worden wanneer de originele hypotheses verworpen moeten worden. Als de hypotheses verworpen moeten worden en er zijn geen alternatieve hypotheses (of wanneer ook de alternatieve hypotheses verworpen moeten worden) dient de diagnostische cyclus weer van voren af aan te beginnen. Vaak worden de onderzoeksvragen gebaseerd op de vijf basisvragen die in het eerste hoofdstuk besproken zijn. Soms wordt in de praktijk bij de aanvraag een paar van de basisvragen gecombineerd tot één vraagstelling. Het is dan de taak van de diagnosticus deze vragen op de juiste wijze uit elkaar te trekken. De verschillende basisvragen zijn allen belangrijk: als je niet weet wat de problemen zijn kun je niets verklaren en zonder verklaring is het lastig om een indicatie te geven wat betreft de behandeling.

Aanmelding

Afhankelijk van de aanvraag en de informatie die daarmee gepaard gaat, moet de diagnosticus een aantal vragen beantwoorden door middel van testgebruik, observatie, een anamnese enzovoorts. Bij de aanvraag kan soms al informatie staan over de diagnose, hypotheses over een diagnose, mogelijke verklaringen van de problemen van de cliënt en dergelijke. Deze informatie kan door de diagnosticus gebruikt worden bij de voorbereiding van het onderzoek. Hoewel het boek beschrijft dat het bestuderen van het dossier van de cliënt de logische volgende stap is, zijn er ook instellingen waarbij de aanvragers van psychologisch onderzoek liever niet willen dat degene die het diagnostisch onderzoek uit gaat voeren het dossier leest. Het idee hierachter is dat als deze persoon het dossier leest hij of zij niet meer blanco het onderzoek in kan gaan, wat soms juist nieuwe en interessante informatie op kan leveren. Maar soms kan het ook juist wel zinnig zijn om al de nodige achtergrondinformatie te hebben over de cliënt voor er aan het onderzoek begonnen wordt, daarvoor is dossierstudie geschikt. Ook is een gesprek met de verwijzer een optie, vooral als het gaat om een verwijzing binnen dezelfde instelling.

Reflectie van de diagnosticus

Als er voorafgaand aan het onderzoek informatie wordt ingewonnen over de cliënt en er vermoedens zijn over bepaalde problematiek, kan het goed zijn om je als diagnosticus in te lezen over de problematiek voor je met het onderzoek gaat beginnen. Literatuuronderzoek kan ook aanwijzingen geven over op welk type gedragingen je moet letten tijdens de observatie. Belangrijk is wel dat je je niet blind staart op de vermoedens en alleen maar gaat zoeken naar informatie die de vermoedens bevestigt. Je moet ook juist aandacht hebben voor informatie die in strijd is met de vermoedens/hypotheses. Bij de kennismaking voor het diagnostisch onderzoek is het belangrijk dat de diagnosticus de cliënt uitlegt waarom hij daar is, wat het nut is van het onderzoek, dat de resultaten van het onderzoek vertrouwelijk zijn en wie er toegang heeft tot de onderzoeksresultaten. Het is ook belangrijk om in deze beginfase een beeld te krijgen van de houding die de cliënt heeft ten opzichte van het onderzoek. De diagnosticus doet er ook goed aan om de cliënt te vragen wat hij verwacht van het onderzoek en wat hij hoopt uit het onderzoek te halen. Het kennismakingsgesprek kan soms al enig licht schijnen over de houdbaarheid van hypotheses en kan bijdragen aan het formuleren van nieuwe of alternatieve hypotheses.

Diagnostisch scenario

Als de diagnosticus voor aanvang van het kennismakingsgesprek niet meer kennis heeft over de cliënt dan dat de aanvrager op de aanvraag vermeldt heeft, is het kennismakingsgesprek zelf cruciaal voor het genereren van hypotheses. Op basis hiervan stelt de diagnosticus een voorlopige theorie op over de problematiek van de cliënt. Als er meerdere verklaringsvragen mogelijk zijn, moet de diagnosticus een volgorde aanbrengen waarin hij deze mogelijke verklaringen gaat onderzoeken. In een voorlopige theorie kunnen meerdere mogelijke verklaringen worden opgenomen. De klachten van de cliënt moeten worden geïnventariseerd en precies beschreven worden. Verder worden de verwachtingen per mogelijke verklaring uitgewerkt: als dit de verklaring is, wat verwacht je dan terug te vinden in het onderzoek? Wat voor resultaten zouden de hypothese kunnen ondersteunen en wat voor resultaten zouden de hypothese juist tegenspreken? Dit zijn vragen waar de diagnosticus al voor aanvang van het werkelijke onderzoek over na moet denken.

Vervolgens moet de diagnosticus een keuze maken wat betreft de instrumenten die hij nodig heeft. De keuze van instrumenten dient gebaseerd te zijn op de mate waarin het instrument kan bijdragen aan het beantwoorden van de vraagstellingen over de cliënt en de psychometrische kwaliteiten van de instrumenten. Als er twee instrumenten beschikbaar zijn die even waardevol zijn wat betreft het kunnen beantwoorden van de vraagstellingen, dan dient de voorkeur uit te gaan naar het instrument met de beste psychometrische kwaliteiten.

Diagnostisch onderzoek en verslagvoering

Voor het onderzoek kan de diagnosticus ook voorspellingen doen over de testscores die hij van de cliënt verwacht en wat deze testscores zouden betekenen. Na het afnemen van alle tests zet de diagnosticus de resultaten per hypothese op een rijtje. Naast de testscores worden ook opvallende observaties beschreven. Van de resultaten kan beschreven worden in hoeverre ze overeenkomen met wat de diagnosticus van tevoren verwachtte en dus in hoeverre de resultaten de hypotheses ondersteunen dan wel tegenspreken. Vervolgens geeft de diagnosticus met argumenten aan waarom hij ervoor heeft gekozen om een hypothese te verwerpen dan wel te behouden. Vervolgens moet alle informatie samengevat worden om tot conclusies wat betreft de diagnose te komen. Dit moet verwerkt worden in een psychologische rapportage.

Waar moet een psycholoog bij het diagnosticeren van iemand met dementie rekening mee houden? - Chapter 14

Dementie is een slopende ziekte, niet alleen voor de persoon zelf, maar vaak ook voor de omgeving van de patiënt. Dementie veroorzaakt problemen met het geheugen, de oriëntatie, waarneming, psychomotoriek, het doelgericht handelen en nog andere cognitieve functiegebieden. Vaak worden de klachten versterkt door gevoelens van angst en depressie of door waandenkbeelden. Naast problemen met het cognitieve functioneren en de emotionele problematiek vinden er ook vaak gedragsveranderingen plaats. Veel mensen met dementie hebben dusdanig veel hulp nodig dat ze niet in staat zijn om zelfstandig te blijven wonen. Ook mantelzorg is vaak slechts voor een beperkte tijd voldoende. Psychodiagnostiek bij dementie is veelomvattend vanwege de complexiteit van de aandoening. Dementie ontwikkelt zich over het algemeen traag, waardoor het met name in de beginfase moeilijk kan zijn om de juiste diagnose te stellen. Vaak kan men op dat moment niets anders doen dan afwachten en kijken hoe het beeld zich gaat ontwikkelen. De huisarts is vaak de eerste die aan de bel trekt wanneer de eerste dementiesymptomen zich voordoen, meestal stuurt hij de cliënt dan door naar een medisch specialist (vaak een neuroloog of geriater). Dit is dan meestal ook degene die een neuropsychologisch onderzoek aanvraagt.

Naast een sterkte-zwakte analyse van de cliënt zelf is het voor de diagnosticus ook belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de sterke en zwakke punten van het ondersteunende zorgsysteem (familie, vrienden). Dit valt allemaal onder de onderkennende vraag. De verklaringsvraag is gericht op het detecteren van een oorzaak, bijvoorbeeld cerebrovasculaire stoornissen of een primair degeneratief proces. Verder is er hier aandacht voor het gedrag van de demente cliënt. Als er een predictievraag is, kijkt deze meestal naar het onderscheid tussen bij de leeftijd horende beperkingen en symptomen die aan dementie voorafgaan. De indicatievraag richt zich op wat voor behandeling of begeleiding nodig is. Hierbij kun je ook denken aan het vermogen van de cliënt om nog zelfstandig te wonen. De evaluatievraag gaat over de beoordeling van de eventuele interventie. In de praktijk worden evaluatievragen eigenlijk nooit echt goed en systematisch beantwoord. In de praktijk lopen de verschillende vragen meer in elkaar over en kan er niet altijd even goed onderscheid tussen de vijf basisvragen gemaakt worden.

Het is belangrijk om differentiële diagnoses zoals depressie en rouw uit te sluiten, hoewel rouw, depressie en dementie binnen één persoon wel kunnen voorkomen. Er is dan lastig onderscheid te maken tussen deze zaken. Voor de behandeling is het maken van dat onderscheid echter wel heel erg belangrijk. Ook is het belangrijk dat de diagnosticus en/of een neuropsycholoog probeert hypotheses op te stellen over de aard van de dementieklachten. Er zijn verschillende dementiële stoornissen die zich verschillend uiten en soms een verschillend verloop hebben. Daarom is het belangrijk om het type dementie vast te stellen. Hiervoor zijn ook de ziektegeschiedenis en het patroon van de klachten van belang. De diagnosticus heeft dus kennis nodig over dementie, de verschillende vormen hiervan en hoe deze zich presenteren om effectief (neuro)psychologisch onderzoek te kunnen doen bij een cliënt waarbij het vermoeden van dementie bestaat. Neuropsychologisch onderzoek is geschikt om te onderzoeken welke cognitieve functies bij de cliënt aangetast zijn en welke functies nog intact zijn. Deze informatie kan ook helpen differentiëren tussen de types dementie. Verder moet er onderzoek gedaan worden naar emotionele veranderingen. Bij het kiezen van de tests is het belangrijk je te realiseren dat demente mensen maar beperkt belast kunnen worden, het instrumentarium kan dus niet te uitgebreid zijn en het kan goed zijn om meerdere testdagen in te plannen. De tests die gekozen worden moeten een relatieve normgroep hebben om de cliënt mee te kunnen vergelijken, bijvoorbeeld gezonde leeftijdsgenoten. De tests moeten bij voorkeur onderscheid kunnen maken tussen mensen met en mensen zonder dementie, dus valide zijn. Ook moeten de gekozen tests betrouwbaar zijn en moet de diagnosticus bij voorkeur enige ervaring hebben in het gebruik van de test. In eerste instantie wordt meestal gekozen voor een breed neuropsychologisch onderzoek, op basis hiervan kunnen bepaalde domeinen verder onderzocht worden. Dit is niet bedoeld om de diagnose te kunnen stellen, maar om een goed beeld te krijgen van de sterke en zwakke punten van de cliënt omdat dit ook belangrijk is voor eventuele behandeling en/of begeleiding. Er is geen universele testbatterij die gebruikt kan worden bij het vermoeden van dementie. Het zal dus afhangen van de instelling en de diagnosticus welke tests er gebruikt worden. De insteek van het onderzoek zal ook verschillen per instelling.

Er bestaan speciale tests om stemming te meten die geschikt zijn voor mensen met cognitieve beperkingen. Deze tests zijn uiterst bruikbaar bij demente cliënten. Een test die ook goed gebruikt kan worden bij het vermoeden van dementie is de Amsterdamse Dementie-Screeningstest. Deze test kan bijdragen aan het schetsen van een sterkte-zwakte analyse en een profiel geven dat past bij een bepaalde vorm van dementie. Ook de kwalitatieve observatiegegevens die tijdens het onderzoek worden verzameld zijn van belang voor de differentiatie tussen de verschillende types. Hetzelfde geldt voor informatie uit de anamnese en de heteroanamnese, als dit afgenomen kan worden. Een partner kan vaak veel vertellen over de beperkingen van de cliënt in het dagelijkse leven. De Mini Mental State Evaluation wordt ook vaak gebruikt bij demente mensen. Over het algemeen kent dementie een progressief verloop, maar individuele voorspellingen wat betreft de prognose zijn niet of nauwelijks te maken.

Regelmatige evaluatie en controle zijn nodig om de veranderingen in de toestand van de cliënt in kaart te brengen. Dit is belangrijk omdat men dan in kan spelen op de hulpbehoevendheid van de cliënt. Soms hebben cliënten weliswaar hulp nodig, maar zijn ze nog behoorlijk zelfredzaam en zijn ze door de hulp van hun omgeving en wat simpele hulpmiddelen prima in staat om zelfstandig te blijven wonen. Als er informatie over het gedrag van een cliënt in een intramurale instelling kan worden verkregen, kan er gebruik gemaakt worden van de Beoordelingsschaal voor Oudere Patiënten en de Gedragsobservatieschaal voor Intramurale Psychogeriatrie. Deze lijsten worden ingevuld door verzorgenden op de afdeling waar de cliënt zit. In verpleeg- en verzorgingstehuizen worden vaak kortdurende behandelingen gebruikt door psychologen. Waar de behandeling op gericht is hangt af van de klachten en problemen van de cliënt. Na afloop van de behandeling is het goed om te evalueren of dat wat de psycholoog en de cliënt wilden bereiken ook daadwerkelijk bereikt is.

Waar moet een psycholoog bij een forensische casus rekening mee houden? - Chapter 15

De forensische psychodiagnostiek verschilt van de algemene psychodiagnostiek. Zo zoekt de cliënt van een forensisch diagnosticus meestal niet vrijwillig hulp, maar wordt hij of zij door rechterlijke instanties verplicht tot het diagnostisch onderzoek en eventueel aansluitende behandeling. Normaal gesproken staat het welzijn van de cliënt centraal in het onderzoek, maar in de forensische psychodiagnostiek draait het om waarheidsbevinding. De uitkomsten van de diagnostiek kunnen dan ook juridische consequenties hebben. Dit en het feit dat de cliënt niet vrijwillig meewerkt aan het onderzoek vergroot de kans dat de cliënt zal proberen sociaal wenselijk te antwoorden of de diagnosticus te misleiden. Om al deze redenen is er in veel landen een speciale beroepsopleiding voor mensen die zich bezig houden met de diagnostiek in de forensische wereld. Aan de forensische diagnostiek worden vaak hogere eisen gesteld dan aan de ‘normale’ psychodiagnostiek.

De onderkenningsvraag

De onderkenningvraag in de forensische diagnostiek is vaak lastig. In de meeste gevallen wil het rechterlijke systeem namelijk informatie over de aan- of afwezigheid van een stoornis ten tijde van de gepleegde misdaad. Voor psychologen is het vaak lastig om dit te bepalen omdat ze vooral getraind zijn om te bepalen wat er op dit moment speelt. Ook de psychodiagnostische instrumenten zijn vaak niet zo geschikt om een toestand in het verleden vast te stellen. Het gedwongen karakter van het onderzoek kan de diagnosestelling moeilijker maken, omdat het over het algemeen een negatieve invloed heeft op de relatie tussen de cliënt en de diagnosticus. In de normale psychodiagnostiek wordt een goede werkrelatie juist als een essentieel onderdeel van de diagnostiek gezien. De diagnosticus in een forensische setting moet in staat zijn te balanceren tussen voorzichtige dwang en ruimte laten tot weerstand. Persoonlijkheidspathologie komt relatief gezien erg vaak voor in forensische settings en kan het stellen van een as-I diagnose ernstig bemoeilijken. Vooral de borderline, antisociale, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornis komen vaak voor. Omdat dit nog wel eens betekent dat de cliënt vaak liegt en manipuleert is het nodig om ook informatie uit andere bronnen dan zelfrapportage van de cliënt te verzamelen. Het Structured Interview for Disorders of Personality vereist collaterale informatie en is daarom geschikt voor de forensische praktijk.

In de forensische setting dient de diagnosticus te kiezen voor een multi-methodisch testinstrumentarium, zodat het mogelijk is om een bevinding met informatie uit meerdere, verschillende bronnen te onderbouwen (kruisvalidering). De gebruikte tests moeten niet alleen steunen op zelfrapportage, er moet ook rekening gehouden worden met de invloed van sociale wenselijkheid en mogelijke manipulatie door de cliënt. Indirecte methoden zijn vaak goed bruikbaar in de forensische praktijk omdat de bedoeling van dit soort tests meestal niet duidelijk is voor de cliënt. Hierdoor neemt de kans op sociale wenselijke of manipulatieve antwoorden af. Verder is het belangrijk voor de diagnosticus om als het mogelijk is een heteroanamnese af te nemen en het dossier van de cliënt te bestuderen. Psychopathie is een goede voorspeller voor een terugval naar geweld, daarom zijn er speciale instrumenten ontwikkeld voor de forensische praktijk zoals de Hare Psychopathie Checklist.

De verklaringsvraag

Ook de verklaringsvragen kunnen complex zijn. Vaak gaat het over de mate waarin de cliënt toerekeningsvatbaar is of het verband tussen de psychische stoornis en de misdaad die de cliënt gepleegd heeft. Toerekeningsvatbaarheid wordt meestal gezien als de mate waarin de verdachte op het moment van de misdaad, mentaal en emotioneel in staat was om het verschil tussen goed en kwaad te kennen en daar naar te handelen. Met behulp van interviews met de verdachte en mensen uit zijn omgeving en het psychologisch testen van de verdachte moet de psycholoog een oordeel vellen over de toerekeningsvatbaarheid. Iemand kan verminderd toerekeningsvatbaar zijn wanneer er sprake is van intoxicatie, verstandelijke beperkingen of wanen. In Nederland onderscheiden we vijf verschillende maten van toerekeningsvatbaarheid: ontoerekeningsvatbaar, sterk verminderd toerekeningsvatbaar, verminderd toerekeningsvatbaar, enigszins verminderd toerekeningsvatbaar en toerekeningsvatbaar. Dit onderscheid is echter nergens in de wet vastgelegd. Een ander probleem is dat verschillende rapporteurs vaak verschillende oordelen vellen over de mate waarvan ze vinden dat de verdachte toerekeningsvatbaar is. Verschillende rapportages kunnen leiden tot verschillende adviezen aan het rechtssysteem over straf en/of behandeling.

De indicatievraag

Advies over welke straf, dan wel behandeling gepast en gewenst zou zijn kan een indicatievraag zijn voor de diagnosticus. De indicatie wordt vaak in redelijk algemene termen gesteld. Vaak komt de indicatievraag naar voren bij aanvang van de forensische psychiatrische behandeling. In de meeste gevallen is het doel van de behandeling om de kans op terugval van de cliënt zo ver mogelijk terug te brengen zodat de cliënt mogelijk weer terug kan keren in de maatschappij. Ook hierin onderscheidt zich de forensische psychologie van de gewone psychologie. Bij de forensische psychologie staat het welzijn van de maatschappij voorop, bij de normale psychologie staat het welzijn van de cliënt voorop. De risicotaxatie speelt een belangrijke rol bij de indicatie. De kenmerken van de cliënt die de kans op terugval vergroten, zijn de kenmerken die in de behandeling aangepakt moeten worden. Ook de predictievraag houdt zich bezig met de kans op terugval in de toekomst.

De predictievraag

Lange tijd werd risicotaxatie gedaan op basis van een globaal klinisch oordeel. Tegenwoordig zijn er verschillende gestructureerde risicotaxatie-instrumenten op de markt, zoals de Historical Clinical Risk Management-20. Met behulp van deze instrumenten kan er een betrouwbaardere inschatting gemaakt worden van de risico’s. Gestructureerde risicotaxatie onderscheidt statische en dynamische factoren. Statische factoren zijn vaststaande feiten en deze zijn niet te beïnvloeden. Dynamische factoren zijn wel te beïnvloeden en is datgene waar de behandeling zich op zal moeten richten. De transparantie, de empirische ondersteuning en de structuur nemen toe als de risicotaxatie gebeurt op basis van gestructureerde instrumenten. Bij de evaluatievraag wordt er gekeken naar de mate waarin de dynamische factoren veranderd zijn door de forensische behandeling. Hierbij is het wel heel belangrijk om in het achterhoofd te houden dat sommige cliënten meesters zijn in het manipuleren en dat zij er veel baat bij hebben om veel vooruitgang te laten zien, dit kan immers betekenen dat ze vrij komen.

De evaluatievraag

Juist daarom is het ook bij de evaluatie belangrijk informatie uit verschillende bronnen te verzamelen om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen. Er kunnen namelijk enorme consequenties zijn als iemand vrij komt die nog helemaal niet voldoende verbeterd is, daarvan zijn de nodige voorbeelden te vinden. Bij de evaluatie is het zaak om ook verandering in persoonlijkheidskenmerken te meten. Onderzoek naar effectevaluatie is helaas vaak erg beperkt en handelt bijna alleen maar met recidiveonderzoek. De forensische psychodiagnostiek in Nederland is nog redelijk jong, hierdoor zijn er bijvoorbeeld nog maar van weinig testnormen beschikbaar met betrekking tot forensische populaties. Vanwege de vele ontwikkelingen op het gebied van de forensische psychologie moeten de psychologen die werkzaam zijn in dit werkveld zich voortdurend bij laten scholen en speelt intervisie en supervisie een hele belangrijke rol.

Wat houdt de werkwijze van de Dynamische Theorie gestuurde Profielinterpretatie (DTP) in? - Chapter 16

In dit hoofdstuk wordt de werkwijze van de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie (DTP) van het NVM geïllustreerd aan de hand van een casus uit de praktijk. De NVM wordt vooral gebruikt om een werkhypothese te ontwikkelen over de structuur van de persoonlijkheid en de innerlijke dynamiek van de cliënt. Dit is handig voor het verklaren van de klachten en de geringe respons op behandeling. Naast de NVM is er voor deze casus ook gebruik gemaakt van de MMPI-2, de VKP, de SCID-II, de SPQ-R, de TAT en de SCORS.

Eerdere diagnostiek van de patiënte

Het gaat over een 34 jarige vrouw die zich in de ambulante tweedelijns-GGZ meldt met intrusies en dwangklachten. De patiënte heeft de angst (die zich uit in dwang) om een kwetsbaar wezen zoals een kindje of een kitten, iets aan te doen. Ze is 12 jaar bekend bij de GGZ, ze kwam daar voor het eerst omdat ze in een ernstige depressieve episode zat. 7 jaar na deze aanmelding maakte ze weer zo’n episode mee gevolgd door een poging tot zelfmoord. Daarnaast is ze met succes behandeld voor alcoholmisbruik en 2 jaar geleden werd bij haar een stemmingsstoornis NOA en een angststoornis NOA gediagnosticeerd. Dit onderzoek is aangevraagd door de huidige behandelaar die merkt dat de therapie omtrent de dwangklachten en intrusies niet aanslaan.

Verdere informatie

De vader van de patiënte is plots overleden toen ze 3 was, dit was een erg traumatische ervaring. Haar moeder kreeg later een nieuwe relatie en richtte vooral haar woede op de patiënte af. Er was veel ruzie in de familie waaronder fysieke bedreigingen. De patiënte woont nu samen en werkt in de zorg. Ze heeft nu een stabiele relatie na een lange periode van problemen. Ze ervaart op het moment veel stress omdat ze moet zorgen voor haar zieke schoonvader die bij haar inwoont.

Het gesprek

De vrouw ziet er goed en verzorgt uit voor haar leeftijd. Ze is vriendelijk en werkt goed mee. Ze praat snel en kan hier en daar wat uitweiden. Het oogcontact is normaal, soms kijkt ze even weg maar benoemd zelf dat dit makkelijk voor haar is over even overzicht te houden in haar verhaal.

Patiënte vertelt dat ze heel veel doet voor anderen en een beetje kwijt is wie ze zelf is. Ze kropt veel op en ontsnapt soms naar een fantasie wereld, ze wist goed dat die niet echt was maar vond het toch fijn, vooral bij stress. Ze is bewust daarmee gestopt en doet haar best om haar levensstijl te verbeteren. Er zijn twee dingen die haar nog dagelijks bezighouden: onrust en piekeren. Op het moment piekert ze vooral over dat ze kwetsbare wezens iets ergs aandoet. Dit voelt dwangmatig aan. De klachten verbeteren niet bij behandeling. Ze geeft daarnaast aan zelf heel onzeker te zijn, maar dat anderen dat niet van haar doorhebben. Ze is erg onrustig en ondernemend en is niet in staat om ‘niks’ te doen.

VKP, SCID-II, AS-II, SPQ-R

De patiënte voldoet niet aan de criteria van obsessief-compulsieve stoornis, niet aan de paranoïde stoornis en niet aan de schizotypische stoornis. Wel is er enige mate van magisch denken aanwezig en voldoet ze aan 3 van de criteria van borderline persoonlijkheidsstoornis (recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen of automutilatie; affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming; intense woede of moeite kwaadheid beheersen). Daarnaast scoort de patiënte hoog op de-organisatie (gemeten met de SPQ-R).

De Theorie gestuurde Dynamische Profielinterpretatie van de NVM

De patiënte scoort hoog op Somatisatie en Negativisme. Ze scoort laag op Extraversie en Verlegenheid, deze specifieke discrepantie geeft aan dat er daadwerkelijk aanwezige psychopathologie is. Daarnaast scoort ze gemiddeld op Ernstige Psychopathologie. Mensen met deze scores zijn vaak sensitief en lijden aan diepe gevoelens van onzekerheid. Tegelijkertijd proberen ze zich assertief te presenteren. Ze zijn vaak al vroeg in een volwassen rol gestapt door omstandigheden in hun jeugd en vervulden de emotionele behoeftes van de ouder in plaats van andersom. Ze blijven erg afhankelijk van externe bevestiging, maar ondanks deze behoefde voor affectie is wat anderen geven nooit genoeg. De woede kan gezien worden als een leegte of somberheid, die zich manifesteert in onrust.

MMPI-2

De patiënte heeft de vragenlijst valide ingevuld. Er is veel ongenoegen en boosheid en de daarbij horende ‘acting out’. Daarnaast doet ze forse pogingen om de woede te beheersen en probeert ze warm en vriendelijk te zijn. Ze wil graag afhankelijk zijn en is er een grote behoefte aan affect. Ze is sociaal onverstoorbaar en vertrouwt anderen niet helemaal. Er is een hoge mate van naïviteit en ambivalente gevoelens rondom autonomie en afhankelijkheid. De woede uit zich vooral in lichamelijke spanningsklachten en als de woede dan doorbreekt wordt ze daar angstig van. Ook probeert ze emoties af te weren om onaangepast gedrag te voorkomen. Dit uit zich in sterke dwangmatigheid en overmatig piekeren.

Thematische Apperceptie Test (TAT)

Deze test bouwt verder op de DTP van de NVM, het geeft meer nuance. Ook kan het leiden tot nieuwe hypothesen. Dit wordt gedaan door een inhoudelijke analyse van emotionele thema’s en door het vaststellen van vier domeinen van Sociale Cognitie (Complexiteit van beelden van zelf en anderen (COM), Affecttoon van relaties (AT), Emotioneel Investeren in relaties (EI) en zicht op Sociale Causaliteit (SOC)). In de patiënte (gebaseerd op de hypothese dat er sprake is van borderline) zijn de volgende emotionele thema’s te verwachten: kracht en overleven.

Op basis van de thema’s is er gevonden dat ze een bijna magische verwachting heeft dat alles wordt opgelost, dat er een grote angst is voor introspectie en het omgaan van eigen gevoelens en ten slot dat er veel verdriet is om verlating en pogingen om dit te voorkomen. Scores op de COM geven weer dat haar karaktertrekken en emoties spontaan van negatief naar positief kunnen schieten. De AT geeft weer dat de stemming neutraal is maar dat er een neiging is naar affectie. De EI geeft weer dat ze vind dat mensen dingen alleen moeten doen en dat je geen troost kan vinden bij anderen. Op de SOC is te zien dat haar emoties en gedrag worden veroorzaakt door externe invloeden en dat ze last heeft van onlogische causaliteit.

Vraagstelling

De vragen van het onderzoek zijn:

• Is er sprake van een Borderline Persoonlijkheidsstoornis?
  Nee, hier is geen sprake van

• Wat is de persoonlijkheidsstructuur van de cliënte?
  Het gaat om een sensitieve vrouw die in haar vroege jeugd niet genoeg zorg, veiligheid en aandacht heeft gekregen. Ondanks veel kracht is ze toch afhankelijk van bevestiging van externe bronnen. Ze is erg aangepast ten koste van haar ware zelf. Gevoelens van woede maken haar angstig en moet krampachtig en bijna dwangmatig worden gecontroleerd. Deze gevoelens kunnen ook op zichzelf gericht zijn. Daarnaast heeft ze de neiging tot magisch denken, ze hoopt op magische oplossingen voor haar problemen. Anderen hebben de functie voor haar om haar terug te halen naar realiteit, anderen zijn ook nodig voor het behoud van zelfgevoel, zonder de ander lijkt ze zichzelf te verliezen.

• Hoe valt de non-respons op de behandeling te verklaren?
  Een klantgerichte benadering lijkt vanwege het feit dat de klachten zo in haar persoonlijkheid gegroeid zitten een minder goede aanpak.

Advies voor het behandelbeleid

Voor deze patiënte lijkt een meer persoonsgerichte behandeling gepast. Hierbij is het belangrijk dat de behandelaar goed kan omgaan met ambivalentie omtrent afhankelijkheid en onafhankelijkheid. Het is van belang dat de patiënte haar krachten worden bevestigt maar ook dat ze haar valkuilen kan leren tonen. Ook is het belangrijk om de partner van de patiënte meer uitleg te geven over de oorsprong van de heftige dynamiek, de wisselende gevoelens van onafhankelijkheid en verlatingsangst/boosheid en de neiging naar affectie en nabijheid. Ze moet de ruimte krijgen om haar echte zelf terug te vinden (wie ben ik en wat wil ik). Daarnaast moet aandacht worden besteed aan het vluchten naar een fantasiewereld en in hoeverre het zorgen voor een ziek familielid een te grote belasting is voor haar. Ten slotte moet de patiënte in contact komen met haar woede en boosheid, deze gevoelens kunnen verwoorden en het te kunnen integreren.

Toegevoegde waarde van de DTP van de NVM

De DTP van de NVM geeft extra toegevoegde waarde aan de reguliere interpretatie van de NVM volgens de handleiding. Als het volgens de handleiding van de NVM was gedaan dan was het een statisch verhaal geworden met weinig nuance. Met de DTP geeft het meer structurele en ‘verborgen’ kenmerken van de persoonlijkheid weer en meet het op een dieper niveau, wat ervoor zorgt dat het een verklaring biedt voor de oorsprong van klachten en daardoor dus ook aanwijzingen geeft voor een behandeling.

Psychologische Diagnostiek in de Gezondheidszorg van Luteijn - BulletPoints

Hoe ziet het diagnostische proces binnen de psychologie er uit? CH 1

• Diagnostiek vormt een belangrijk deel van de werkzaamheden van een klinisch psycholoog en wordt als de basis voor adequate hulpverlening gezien. Het is een wetenschappelijk gereguleerd denk- en doe proces dat tot verantwoorde uitspraken leidt over het gedrag of een probleem van de cliënt.

• Binnen de klinische psychodiagnostiek staan drie elementen centraal: (1) het vormen van theorie op basis van de problemen, klachten en problematische gedragingen, (2) de operationalisatie en de meting ervan, en (3) het toepassen van diagnostische methoden.

• Binnen de klinische psychodiagnostiek bestaan er vijf basisvragen: de onderkennende, verklarende, voorspellende, indicerende en evaluerende vraag.

• De diagnostische cyclus is een model voor het wetenschappelijke verantwoord beantwoorden van vragen en omvat de volgende fases: observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie.

• De vragen van de verwijzers (de aanvraag) én cliënt (de hulpvraag) vormen het vertrekpunt van het diagnostisch proces.

• Bij de analyse van de aanvraag moet gekeken worden naar de informatie over de verwijzer en naar het de inhoud van de aanvraag. Ook is informatie die de diagnosticus heeft over de cliënt van belang. Bij de analyse van de hulpvraag is het kennismakingsgesprek van groot belang.

• Het diagnostisch onderzoek bestaat uit zes stappen: (1) hypothesevorming; (2) keuze van onderzoeksmiddelen; (3) formulering van toetsbare voorspellingen; (4) afname en scoring van de tests; (5) argumentatie met een uitleg van de uitkomsten van het onderzoek; en (6) rapportage.

• Diagnose Behandel Combinaties worden in toenemende mate in de gezondheidszorg gebruikt, met als doel een patiënt op een zo efficiënt mogelijke wijze te diagnosticeren.

Hoe kan de kwaliteit van een psychologische diagnose worden gewaarborgd? CH 2

• De psychodiagnostiek kent drie verschillende diagnostische referentiekaders: (1) individuele verschillen; (2) ontwikkeling; en (3) context.

• Het simple-structure idee van Thurstone houdt in dat alle variabelen die worden gemeten onafhankelijk van elkaar zijn.

• De centrale kenmerken van constructen uit de drie referentiekaders kunnen worden beschreven met test-theoretische en statistische modellen.

• De American Psychological Association heeft beoordelingscriteria opgesteld voor tests. Elke test wordt op deze criteria beoordeeld: (1) uitgangspunt van de testconstructie; (2) kwaliteit van het testmateriaal; (3) kwaliteit van de handleiding; (4) kwaliteit van de normen; (5) kwaliteit van de betrouwbaarheidsgegevens; (6) begripsvaliditeit; en (7) criteriumvaliditeit.

• Hoe hoger de betrouwbaarheid, hoe lager de standaardmeetfout. Ook: hoe kleiner de spreiding, hoe betrouwbaarder de test.

• Fouten van de eerste soort (alfa) houdt in dat er een relatie wordt gevonden die er in werkelijkheid niet is. Fouten van de tweede soort (beta) houden in dat er géén relatie wordt gevonden, terwijl die er in werkelijkheid wel is.

• Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de klinisch georiënteerde en statistisch georiënteerde diagnosticus: De klinisch georiënteerde diagnosticus gaat een gesprek aan met een cliënt en probeert zo meer te weten te komen over de specifieke persoonlijkheid en sociale context van de individuele cliënt. De statistisch georiënteerde diagnosticus gebruikt een formule die door middel van empirisch onderzoek is ontwikkeld om tot een diagnose en een advies te komen.

• Mensen zijn beperkte informatieverwerkers: vertekeningen in het informatieverwerkingsproces kunnen op vier plaatsen plaatsvinden: (1) bij de verwerving; (2) bij de verwerking; (3) bij het beoordelen van de uitkomst van informatie; (4) bij het omgaan met feedback op de informatie.

• De kwaliteitszorg in het diagnosticeren is een proces gericht op het verbeteren van resultaten, doen toenemen van tevredenheid van cliënten en het beperken van risico’s.

• Een test moet op vier verschillende manieren eerlijk worden bevonden: (1) ontbreken van bias; (2) gelijke behandeling van personen in het testproces; (3) gelijkheid van uitkomsten van testen; en (4) gelijke gelegenheid om iets te leren.

Hoe kan een diagnostisch gesprek binnen de psychologische hulpverlening worden gevoerd? CH 3

• Het intakegesprek is voornamelijk bedoeld om informatie over de cliënt en zijn/haar problematiek te verzamelen en voor het ontwikkelen van een goede en professionele werkrelatie. De precieze vorm en inhoud van het gesprek zijn vaak ook afhankelijk van het soort instelling.

• Voorwaarden voor een intakegesprek hebben betrekking op de omgeving (rustig, privacy), de kennis van de hulpverlener, en de vaardigheden van de gespreksleider (empathische houding, onvoorwaardelijke positieve acceptatie, echtheid, specifieke gespreksvaardigheden)

• Het doel van een intakegesprek is om te inventariseren wat de hulpvraag is van de cliënt en bekijken of de instantie deze vraag kan beantwoorden. In dit gesprek moeten verschillende onderwerpen worden besproken (bijv. klachten, omstandigheden, hulpvraag).

• Bij de somatische gezondheidszorg wordt gewerkt vanuit een uitsluitingscriterium. In de geestelijke gezondheidszorg wordt gewerkt met een insluitingcriterium.

• Bij heteroanamnese worden ook goede bekenden en familie van de cliënt betrokken bij het proces.

• Om informatievariantie te verkleinen en te zorgen dat gespreksleiders dezelfde informatie gebruiken om tot een oordeel te komen zijn gestructureerde interviews (met voorgeschreven vragen) en beoordelingsschalen (gestandaardiseerde beoordeling) ontwikkeld.

• Het gestructureerde interview heeft verschillende voordelen: (1) beter vast te stellen en hogere betrouwbaarheid, (2) betere inschatting ernst van de klachten, (3) vermindering van informatie- en criteriumvariantie, en (4) grotere omvattendheid die onderzocht wordt. Enkele nadelen: (1) afname kost veel tijd en geld, (2) hulpverlener moet goed getraind worden, en (3) relatief weinig aandacht voor de motivatie en context van de cliënt.

• In het eerste gedeelte van het intakegesprek geeft de hulpverlener informatie over het gesprek. Daarna vindt de werkelijke intake plaats: de cliënt krijgt hier de kans om te vertellen waarom hij hulp zoekt. Tijdens de afsluiting (de laatste fase) vat de hulpverlener het gesprek meestal kort samen en eindigt met een uitleg over het vervolg van de procedure.

• Er kunnen verschillende obstakels optreden in het gesprek. Deze kunnen te maken hebben met de vooroordelen, normen en waarden van de hulpverlener, de problematiek van de cliënt, en met de interactie tussen de cliënt en de hulpverlener.

• Andere mogelijke gesprekken zijn het crisisinterventiegesprek en het adviesgesprek (aan het einde van de intake-procedure).

Hoe kan een psychologische hulpverlener het gedrag van zijn of haar cliënt observeren? CH 4

• COTAN (Commissie Testaangelegenheden) maakt een onderscheid tussen beoordelingsschalen en observatieschalen. Een beoordelingsschaal is een schriftelijke beoordeling met behulp van psychologische kennis (taxatie). Observatieschaal is een schriftelijke gedragsbeoordeling met behulp van observatie (constatering).

• Tijdens observatie kunnen verschillende fouten in de waarneming en de informatieverwerking worden gemaakt (leniency effect, halo effect, logica fout, contrast fout, gemiddelde neiging). Ook de theoretische achtergrond van de diagnosticus kan invloed hebben.

• Mensen gebruiken vaak heuristieken om complexe beoordelingstaken te vergemakkelijken. De toegankelijkheid- en eerste indruk heuristiek zijn van invloed op observatie.

• Gestructureerde observatie gaat uit van observatie van een aantal gedragingen die vooraf vastgesteld worden.

• Reactiviteit houdt in dat de cliënt zich waarschijnlijk iets anders zal gedragen als hij weet dat hij geobserveerd wordt.

• Er wordt gebruik gemaakt van event sampling als men alleen de periode waarin het gedrag van interesse voorkomt observeert. Bij time sampling wordt op vaste tijdstippen geobserveerd, ongeacht het gedrag.

• Observatie kan door verschillende personen worden uitgevoerd: zelfobservatie, observatie vanuit de omgeving van de cliënt, en observatie door een onafhankelijke persoon.

• Bij specifieke verschijnselen (angst, psychische functiestoornissen en ernstige psychopathologie) zijn er vaak gestandaardiseerde observatiemethoden beschikbaar.

Wat houden projectieve methoden in? CH 5

• Projectieve methoden maken gebruik van ongestructureerde taken waarbij het aan de cliënt is om deze te interpreteren of er structuur aan te geven. De manier waarop de cliënt dit doet wordt gezien als een uiting van de voorkeuren, persoonlijkheidstrekken en reactiewijzen van de cliënt.

• De antwoorden van de cliënt worden vaak op basis van intuïtie geïnterpreteerd; ze worden dus niet betrouwbaar gescoord.

• Projectieve tests hebben toegevoegde waarde omdat: (1) ze informatie kunnen geven over processen waar de cliënt zelf geen inzicht in heeft; (2) ze minder gevoelig zijn voor sociale wenselijkheid doordat het doel niet duidelijk is; (3) het staat mogelijk ook functionele diagnostiek toe; (4) ze kunnen helpen om de impliciete processen in kaart te brengen; (5) ze kunnen de validiteit verhogen als er meerdere verschillende methoden worden gebruikt.

• Alle verschillende projectieve tests kunnen ingedeeld worden in de volgende categorieën: afmaakmethoden, expressieve methoden, associatiemethoden, keuze- of ordeningsmethoden, en constructiemethoden. Voor de bekendste tests, zie het hoofdstuk.

• Interpretatie gebeurt eigenlijk altijd op basis van een bepaald referentiekader of een bepaalde theorie. Twee basisregels voor een gestructureerde interpretatie zijn: (1) een dialectiek tussen enerzijds het te interpreteren element en anderzijds de context van het element, (2) convergentie en geen divergentie van betekenissen.

• Je moet nooit conclusies trekken op basis van alleen projectief materiaal. Er bestaan namelijk vaak geen gestandaardiseerde instructies en er is nog veel onderzoek nodig naar de validiteit en betrouwbaarheid van projectieve tests en de bijbehorende scoringssystemen.

Wat is intelligentie? CH 6

• Simon en Binet ontwikkelden de eerste test om de intellectuele capaciteiten van een persoon te kunnen meten (de Stanford-Binet test). Later ontstond het begrip intelligentiequotiënt (IQ), de ratio tussen de mentale leeftijd en de kalenderleeftijd.

• Spearman geloofde dat er een algemene intelligentie factor g bestond die het grootste gedeelte van iemands prestatie op een test verklaarde. De rest werd verklaard door de testspecifieke factor s.

• Cattell maakte het onderscheid tussen vloeiende intelligentie (inductief redeneren) en gekristalliseerde intelligentie (verbale vermogens).

• Om intelligentie te meten wordt meestal gekozen voor een algemene intelligentietest met subtests die de specifieke vermogens testen. De meeste intelligentietests bestaan uit numerieke, verbale, abstracte en ruimtelijke onderdelen.

• De verschillende intelligentietesten die in Nederland veel worden gebruikt zijn de WAIS-III, de GIT-2 en de KAIT.

• Intelligentiescores worden ook in Nederland vaak gebruikt voor selectiedoeleinden.

• Het Flynn-effect, houdt in dat bij niet-verbale intelligentietests de gemiddelde score van de bevolking gemiddeld met vijf IQ-punten stijgt per tien jaar. Normen voor intelligentietests verouderen snel en tests worden minder betrouwbaar vanwege de overschatting van het intelligentieniveau.

• IQ wordt veelal gezien als een goede voorspeller van schoolsucces en een maat voor leervaardigheid.

• Bij neuropsychologische vraagstellingen wordt een verband verondersteld tussen het functioneren van de hersenen en gedragsproblemen. Hersenbeschadigingen kunnen dan ook leiden tot specifieke cognitieve problemen.

• Er kunnen bij het gebruik van intelligentietests in neuropsychologische vraagstellingen drie niveaus onderscheiden worden: (1) niveau van de testprestatie (het actuele niveau); (2) niveau van inventarisatie van stoornissen, waarbij de intelligentietest wordt gebruikt als neuropsychologische test om te kijken of er sprake is van achteruitgang in specifieke gebieden; (3) medische oorzaken voor de gedragsproblemen.

Hoe wordt neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd? CH 7

• Neuropsychologische vraagstellingen komen regelmatig voor in de klinische praktijk. Soms zal de diagnosticus zelf in staat zijn om deze vragen te beantwoorden, andere keren moet hij de cliënt doorverwijzen naar een collega die gespecialiseerd is in dit soort vraagstellingen.

• Lokalisationisme houdt in dat stoornissen in een specifiek hersengebied leiden tot specifieke gedragsveranderingen.

• Bij het holisme ligt de nadruk op de algemene gedragsveranderingen die veroorzaakt worden door een stoornis ergens in de hersenen.

• Tegenwoordig wordt er vaak gedacht dat hersenstoornissen zowel algemene gedragsveranderingen veroorzaakt (holistisch) als meer aan het hersengebied verbonden specifieke gedragsveranderingen (lokalisatie) tot gevolg kunnen hebben.

• Drie belangrijke misverstanden doen zich vaak voor: (1) Neuropsychologisch onderzoek houdt zich niet alleen bezig met het cognitief en intellectueel functioneren van iemand, maar ook met de emotionele en sociale factoren, de persoonlijkheid en het dagelijkse functioneren. (2) Neuropsychologie kan geen definitieve antwoorden geven over de lokalisatie van de hersenbeschadiging. (3) De psycholoog moet zich niet per definitie beperken tot de vraagstelling zoals geformuleerd door de opdrachtgever.

• Er zijn drie soorten vraagstellingen binnen de neuropsychologische diagnostiek: (1) welke stoornissen zijn er in de cognitieve en emotionele functies en in het gedrag? (2) wat is de relatie tussen gedrag en hersenbeschadiging in gevallen waar de beschadiging al is aangetoond? (3) wat is de relatie tussen gedrag en hersenbeschadiging in gevallen waar de beschadiging nog niet is aangetoond?

• Bij een NPO wordt naast specifieke neuropsychologische instrumenten ook gebruik gemaakt van methoden zoals anamnese, observatie, vragenlijsten en andere tests. Veel neuropsychologische instrumenten zijn namelijk nog niet voldoende valide of betrouwbaar bevonden.

• De huidige neuropsychologische tests kunnen in 4 categorieën worden opgedeeld: (1) niveau- en screeningtests; (2) tests voor cognitief functioneren; (3) tests voor emotionele en persoonlijkheidsproblemen; (4) klinimetrische tests.

• Er zijn op vier gebieden problemen bij de interpretatie van een NPO: de testvoorwaarden, het pre morbide functioneren, de multiconditionaliteit en de verhouding tussen sensitiviteit en specificiteit.

• De sensitiviteit van een test beschrijft de mate waarin een waarde lager dan de cut-off score voorkomt bij een groep met een bepaalde diagnose. Specificiteit beschrijft hoe vaak mensen zonder die diagnose een score halen boven de cut-off score.

Hoe kunnen persoonlijkheidsvragenlijsten worden vormgegeven? CH 8

• Persoonlijkheid zijn de min of meer stabiele eigenschappen van iemand die gelijk blijven over verschillende situaties.

• Bij het ontwikkelen van een persoonlijkheidsvragenlijst worden verschillende stappen doorlopen: (1) specificeren welke persoonlijkheidskenmerken je wilt meten; (2) items ontwikkelen die aansluiten bij het doel van de vragenlijst; (3) items controleren om te kijken of ze voldoen aan de criteria; (4) items bundelen tot schalen; (5) onderzoeken van de betrouwbaarheid en validiteit

• Voor de constructvaliditeit moet men informatie verzamelen over de divergerende validiteit (schalen die verschillende constructen meten hangen niet of nauwelijks met elkaar samen) en de convergerende validiteit (schalen die hetzelfde construct meten vertonen een grote samenhang).

• Bij onderzoek naar de predictieve validiteit van een vragenlijst gaat het erom in hoeverre relevante criteria worden voorspeld.

• Enkele bekende en veelgebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten zijn de Amsterdamse Biografische Vragenlijst, de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst -2, de Negativisme, Ernstige Psychopathologie en Somatisering Test (NPST), het Big-Five model (NEO-PI-r), de FFPI, de NEO-FFI, en de MMPI-2.

• Algemene persoonlijkheidsvragenlijsten maken dikwijls deel uit van een klinisch diagnostisch onderzoek. De aparte vragenlijsten die ontwikkeld zijn voor het diagnosticeren van persoonlijkheidsstoornissen hebben een slechte psychometrische kwaliteit.

• Persoonlijkheidskenmerken kunnen invloed hebben op de indicatievragen en bijdragen aan de beantwoording van verklaringsvragen, predictievragen en evaluatievragen.

Welke algemene en specifieke persoonlijkheidsvragenlijsten bestaan er binnen de psychologische gezondheidszorg? CH 9

• Algemene psychopathologievragenlijsten worden in de GGZ gebruikt om een algemeen beeld van het psychisch functioneren van een persoon te krijgen. Op basis van de scores op dergelijke tests kan worden besloten specifieke tests in te zetten.

• Bekende algemene (psychopathologie)vragenlijsten zijn de Symptom Checklist-90, de Brief Symptom Inventory (BSI), de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) en de General Health Questionnaire (GHQ).

• Voor het meten van angst en depressie kan men de SCL-90-R of specifieke vragenlijsten (zoals de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG), Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA), Beck Depression Inventory-II-NL) gebruiken.

• Relatieproblemen gaan veelal samen met andere psychopathologische klachten, om deze te meten kan de Nederlandse Relatievragenlijst (NRV) gebruikt worden.

• Specifieke vragenlijsten voor stress, PTSS en coping stijl zijn de Utrechtse Burn-Out Schaal (UBOS), de Zelfinventarisatielijst Posttraumatische Stressstoornis en de Utrechtse Coping /Coping Inventory for Stressful Situations respectievelijk.

• Om vijandigheid en agressief gedrag te meten kan de Buss-Durkee Hostility Inventory gebruikt worden.

• De Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag richt zich op het detecteren van eetgedrag dat voor kan komen bij eetstoornissen. De NVE is gebaseerd op drie theorieën: de psychosomatische theorie, externaliteittheorie en de theorie van lijngericht gedrag.

• De algemene vragenlijsten zijn vooral van nut bij de beantwoording van predictievragen, indicatievragen en evaluatievragen.

• Specifieke vragenlijsten kunnen worden gebruikt bij onderkenningsvragen, verklaringsvragen, predictievragen, indicatievragen en evaluatievragen.

Wat is computerdiagnostiek? CH 10

• Tegenwoordig komt het steeds vaker voor dat computers gebruikt worden bij de diagnostiek en zelfs bij therapie.

• De voordelen van computerdiagnostiek zijn: (1) het scoren van tests is betrouwbaarder; (2) het berekenen van testscores is betrouwbaarder; (3) het kan een hoop tijd besparen; (4) scores kunnen direct worden vergeleken met normtabellen; (5) soms kan een systeem direct een heel rapport opstellen; (6) cliënten antwoorden eerlijker; (7) er kan gebruik worden gemaakt van audiovisuele technieken; en (8) er is de mogelijkheid tot adaptief testen.

• De nadelen van computerdiagnostiek zijn: (1) de cliënt kan vaak niet de gehele test bekijken, terugbladeren, etc.; (2) participanten kiezen sneller voor de antwoordoptie die direct in beeld komt; (3) een rapport kan scores op individuele items negeren terwijl deze voor een psycholoog juist bruikbaar en interessant zijn; (4) de interpretatie van scores is niet altijd empirisch onderbouwd; (5) de veiligheid van tests en testscores kan in het geding komen.

• Er is behoefte aan onderzoek dat de vergelijkbaarheid van computertests en pen en papier tests onderzoekt op het gebied van betrouwbaarheid, validiteit en normering. Je dient voorzichtig te zijn met geautomatiseerde testrapporten totdat onderzoek aantoont dat dergelijke rapporten valide zijn.

• Van lineair testen is sprake als elke proefpersoon dezelfde hoeveelheid items op dezelfde manier aangeboden krijgt, in dezelfde volgorde. Bij adaptief testen wordt de moeilijkheid aangepast aan het niveau van de cliënt.

• Voor een adaptieve test op basis van de IRT heb je een grote verzameling items nodig (om elk niveau te kunnen testen) en de gegevens van veel deelnemers. Als je genoeg items hebt die voldoen aan de eisen van een item-respons-theorie, dan kun je daarmee adaptief testen.

• Bij online testen gaan dezelfde voor- en nadelen op die gelden voor computerdiagnostiek in het algemeen. Een extra nadeel van online testen is dat er geen gestandaardiseerde testafname meer is.

Welk ethische principes en regels kun je toepassen op rapporteren binnen de psychologische gezondheidszorg? CH 11

• Het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) heeft een beroepsethiek ontwikkeld. Hierin staan verschillende richtlijnen voor onder andere psychologische diagnostiek. De belangrijkste punten zijn de opdrachtrelatie, deskundigheid van de psycholoog, vertrouwelijkheid, verstrekking van gegevens en vrijwillige deelname.

• Als psycholoog is het belangrijk om vast te stellen wie de (externe of niet-externe) opdrachtgever is en wat zijn doel is, voordat er wordt begonnen met het psychodiagnostisch onderzoek (PO).

• De cliënt heeft recht op de deskundigheid van de psycholoog. Deze deskundigheid slaat op (1) de vaardigheden en kennis van de psycholoog; (2) op dat de psycholoog zijn eigen vermogens en beperkingen kent; (3) op het verloop van een psychodiagnostisch onderzoek; en (4) op de rapportage hiervan.

• De cliënt heeft recht op vertrouwelijkheid van zijn gegevens, zowel op de gesprekken als op zijn dossier.

• Daarnaast heeft de cliënt tijdens het hele PO recht op informatie (doel, de inhoud, de wijze van onderzoeken, de manier van rapporteren en de eventuele kosten van het PO).

• De deelname aan een PO is altijd vrijwillig, ook bij een externe opdrachtgever kan de cliënt weigeren mee te doen. Ook tijdens het PO kan de cliënt stoppen wanneer hij/zij dat wil.

• Over het algemeen verloopt het PO in 7 stappen: (1) amnestisch en biografisch interview; (2) doorgaan naar behandeling; (3) kiezen van tests; (4) uitvoeren van het PO; (5) scoren van tests en maken van een observatieverslag; (6) interpretatie van scores en verslag; (7) resultaten terugkoppelen aan cliënt.

• Schriftelijke rapportage aan verwijzers en externe opdrachtgevers is verplicht. Er zijn drie manieren waarop een rapportage gestructureerd kan worden: (1) rondom de cliënt; (2) rondom de diagnostische methoden; (3) rondom de vraagstelling/hypothesen.

Wat houdt dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek aan de hand van de NVM in? CH 12

• Beschrijvende diagnostiek kan worden omschreven als het in kaart brengen van stoornissen en klachten. Structurele diagnostiek kijkt naar de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze klachten, zoals draagkracht, integratieve vermogens en dynamiek.

• Twee theoretische diagnostische modellen die bij de structurele diagnostiek van belang zijn, zijn de Core Conflictual Relationship Theme methode en het model van persoonlijkheidsorganisatie.

• Bij structurele diagnostiek is persoonlijkheidsorganisatie belangrijk. Er zijn drie niveaus: psychotische– (PPO), borderline – (BPO), en neurotische persoonlijkheidsorganisatie (NPO).

• Problemen met de DSM-IV worden veroorzaakt door de beschrijvende classificerende benadering: (1) cliënten met dezelfde diagnose kunnen enorm van elkaar verschillen; (2) er is een hoge comorbiditeit; (3) het stelt een duidelijke grens tussen normaal en niet-normaal terwijl het een continuüm is.

• De NVM is gebaseerd op de MMPI-II en meet vijf dimensies: somatisatie, negativisme, verlegenheid, extraversie en psychopathologie.

• Bij de statistisch beschrijvende manier van werken plaatst een diagnosticus een individu tegen de achtergrond van normatieve gegevens. De klinisch interpreterende wijze van werken is meer theorie- en context gestuurd.

• Binnen de DTP zijn er verschillende manieren om betekenisverlening te doen: (1) op basis van de soortgenootvaliditeit; (2) op basis van de mate waarin de invloed van een persoonlijkheidstrek op gedrag en de manifestatie van psychopathologie afhankelijk is van de aanwezigheid van een andere trek; (3) op basis van de contextgebonden functie van een trek; (4) op basis van de constructvaliditeit; (5) op basis van de theoriegestuurde interpretatie van het gehele profiel.

• Bij de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM wordt het niveau van persoonlijkheidsorganisatie vastgesteld door het af te leiden uit theoriegestuurde, specifieke combinaties van ruwe scores op de NVM sub-schalen.

• Beperkingen van de DTP van de NVM zijn het gebruik van cut off scores. Daarnaast houdt het profielclassificatiesysteem met zijn grensscores geen rekening met de standaardmeetfout.

Hoe kan een diagnosticus binnen de psychologische gezondheidszorg een casus goed behandelen? CH 13

• De eerste fase van het diagnostische onderzoek is een open informatieverzameling met als doel de problemen van de cliënt te formuleren als hypotheses. Hierbij zijn literatuuronderzoek en het kennismakingsgesprek van groot belang.

• In een voorlopige theorie kunnen meerdere mogelijke verklaringen worden opgenomen. De verwachtingen worden per mogelijke verklaring uitgewerkt alvorens aan de volgende stap de beginnen.

• De keuze van instrumenten dient gebaseerd te zijn op de mate waarin het instrument kan bijdragen aan het beantwoorden van de vraagstellingen over de cliënt en de psychometrische kwaliteiten van de instrumenten.

• De tweede fase is het testen van de hypotheses om te bepalen of de hypotheses behouden dan wel verworpen dienen te worden.

• Vervolgens geeft de diagnosticus met argumenten aan waarom hij ervoor heeft gekozen om een hypothese te verwerpen dan wel te behouden.

• Vervolgens moet alle informatie samengevat worden om tot conclusies wat betreft de diagnose te komen. Dit moet verwerkt worden in een psychologische rapportage.

Waar moet een psycholoog bij het diagnosticeren van iemand met dementie rekening mee houden? CH 14

• Psychodiagnostiek bij dementie is veelomvattend vanwege de complexiteit van de aandoening. Dementie ontwikkelt zich over het algemeen traag, waardoor het met name in de beginfase moeilijk kan zijn om de juiste diagnose te stellen.

• Er zijn verschillende soorten dementie – voor de behandeling is het van belang om de juiste soort te onderkennen.

• Er is geen universele testbatterij die gebruikt kan worden bij het vermoeden van dementie. Het zal dus afhangen van de instelling en de diagnosticus welke tests er gebruikt worden.

Waar moet een psycholoog bij een forensische casus rekening mee houden? CH 15

• De cliënt van een forensisch diagnosticus zoekt meestal niet vrijwillig hulp, maar wordt door rechterlijke instanties verplicht tot het diagnostisch onderzoek en eventueel aansluitende behandeling.

• Normaal gesproken staat het welzijn van de cliënt centraal in het onderzoek, maar in de forensische psychodiagnostiek draait het om waarheidsbevinding.

• In de meeste gevallen wil het rechterlijke systeem informatie over de aan- of afwezigheid van een stoornis ten tijde van de gepleegde misdaad. Voor psychologen is het vaak lastig om dit te bepalen omdat ze vooral getraind zijn om te bepalen wat er op dit moment speelt.

• In de forensische setting dient de diagnosticus te kiezen voor een multi-methodisch testinstrumentarium, zodat het mogelijk is om een bevinding met informatie uit meerdere, verschillende bronnen te onderbouwen (kruisvalidering).

• De risicotaxatie speelt een belangrijke rol bij de indicatie. Ook de predictievraag houdt zich bezig met de kans op terugval in de toekomst.

Wat houdt de werkwijze van de Dynamische Theorie gestuurde Profielinterpretatie (DTP) in? CH 16

• De DTP van de NVM geeft extra toegevoegde waarde aan de reguliere interpretatie van de NVM volgens de handleiding. Met de DTP geeft het meer structurele en ‘verborgen’ kenmerken van de persoonlijkheid weer en meet het op een dieper niveau. Dit biedt een verklaring voor de oorsprong van klachten en geeft daarmee ook aanwijzingen voor een behandeling.