Samenvatting bij de 1e druk van Leerboek oogheelkunde van Stilma, van der Pol en Tan

Leeswijzer bij het Leerboek oogheelkunde van Stilma e.a.

Over het boek

Opbouw van het boek:

• Leerboek oogheelkunde hoort bij de boekenserie Praktische Huisartsgeneeskunde. Het boek biedt op toegankelijke en praktische wijze alle oogheelkundige informatie die een student geneeskunde nodig heeft.

• Het boek start met algemene hoofdstukken anatomie en fysiologie, anamnese en onderzoek van oogheelkundige klachten en bevat verder een bespreking van de meest voorkomende oogheelkundige aandoeningen. Daarnaast is er aandacht voor een selectie van zeldzame beelden, zoals retinopathie bij prematuur geboren neonaten en infectieuze uveïtis. Tot slot wordt een overzicht gegeven van de medicatiemogelijkheden.

Gebruik van het boek:

• De primaire doelgroep van de auteurs wordt gevormd door de studenten geneeskunde aan de Nederlandse faculteiten. Het Leerboek oogheelkunde biedt echter ook een makkelijk toegankelijk overzicht van de actuele oogheelkunde voor niet-oogheelkundig werkzame artsen en paramedici.

Historie van het boek

Gegevens bij de 1e druk

• Auteurs: Stilma, van der Pol, Tan
• ISBN: 9789031392001
• Jaar van uitgave: 2013
• Aantal pagina's: 232
• Aantal hoofdstukken: 15

Hoe werkt de anatomie en fysiologie van het oog? - Chapter 1

De oogbol kan verdeeld worden in twee segmenten:

Voorste segment (ligt tussen cornea en de achterzijde van de lens) bestaande uit:

• voorste oogkamer: gevuld met humor aquosus (waterige vloeistof)

• achterste oogkamer: gevuld met humor aquosus en de lens

Achterste segment (achter de lens) bestaande uit:

• camera vitrae gevuld met corpus vitreum (glasachtig lichaam)

Visuele systeem: loopt van hoornvlies tot occipitale schors.

De drie lagen van de oogbol zijn:

• Tunica fibrosa: sclera en cornea

• Tunica vasculosa: uvea

• Tunica interna: retina

Wat is de tunica fibrosa?

De sclera en cornea vormen samen een stevig omhulsel om de oogbol, deze blijft op spanning door de intraoculaire druk. De cornea is het voorste gedeelte van de omhulling, deze is doorzichtig en vertoont een sterke kromming. Deze bevat normaalgesproken geen bloedvaten. Het aandeel van de cornea in de totale refractie van het oog is groter dan dat van de lens, dit komt doordat het verschil in brekingsindex tussen lucht en water erg groot is.

De cornea bestaat uit vijf lagen:

• Epitheel

• Membraan van Bowman

• Stroma: grootste component van de cornea (90%)

• Membraan van Descemet

• Endotheel

De cornea bevat normaal gesproken geen bloedvaten. Voeding vindt plaats vanuit het kamerwater uit de voorste oogkamer. De endotheel cellen zorgen ervoor dat de cornea in ontwaterde toestand blijft, waardoor het helder blijft.

Wat is de tunica vasculosa?

De uvea bestaat uit drie delen:

1. Choroidea: het vaatvlies

2. Corpus ciliare

3. Iris

De choroidea bestaat uit 3 lagen. Een laag van relatief grote vaten aan de buitenzijde, ofwel de lamina vasculosa, een laag van relatief kleinere vaten aan de binnenzijde, ofwel de lamina choroidocapillaris en het membraan van Buch.

Deze laag vormt de basaalmembraan ban het pigmentblad van de retina. Het corpus ciliaire bevat de musculus ciliaris, deze verzorgt de accommodatie en is parasympathisch geïnnerveerd. Het corpus ciliare speelt daarnaast een rol bij de productie van kamerwater en de ophanging van de lens. De iris regelt de hoeveelheid licht die het oog binnenvalt. De parasympathisch geïnnerveerde m. sphincter pupillae en de sympathisch geïnnerveerde m. dilator pupillae reguleren de pupilgrootte.

Maximale dilatatie van de pupil wordt mydriasis genoemd, maximale contractie wordt miosis genoemd. Bij vermoeidheid worden de pupillen klein, dit heet parasympathicotonie, bij opwinding worden de pupillen wijd, dit heet sympathicotonie. Men spreekt van anisocorie wanneer de pupillen ongelijk van grootte zijn.

Wat is de tunica interna?

De retina bestaat uit 2 lagen: een pigmentlaag en een neurale laag. De pigmentlaag ligt tegen de binnenzijde van de choroidea aan en loopt door tot en met het corpus ciliare en de iris, waardoor licht alleen via de pupilopening op het netvlies kan vallen. Het absorbeert namelijk het ligt, waardoor er geen weerkaatsing binnen de oogbol plaatsvindt. De neurale laag loopt minder ver door naar voren. Deze laag bevat van binnen naar buiten:

1. Ganglioncellen

2. Bipolaire neuronen

3. Fotoreceptoren:

4. Staafjes: zorgen ervoor dat je bij een lage lichtintensiteit kunt zien. Ze liggen met name in de periferie van het netvlies.

5. Kegeltjes: zijn van belang voor kleurenzien en scherp zien. Ze liggen met name in de achterpool van het oog met een sterke ophoping in de fovea centralis.

Bij oogspiegelen wordt het achterste deel van de binnenzijde van de oogbol zichtbaar, deze wordt ook wel fundus genoemd. Centraal in de fundus bevindt zich de macula lutea (gele vlek), hierin bevindt zich een centrale depressie, deze wordt fovea centralis genoemd. Deze ligt recht achter het oog. In dit gedeelte bevinden zich het meeste kegeltjes. Daarnaast bevat dit gedeelte geen bloedvaten en is de retina hier dunner. Door deze redenen is de gezichtsscherpte hier het grootst. Mediaal van de macula lutea bevindt zich de blinde vlek, hier verlaat de n. opticus de oogbol en hier bevinden zich geen fotoreceptoren.

Functies van het pigmentepitheel van de retina zijn o.a. de instandhouding van de bloed-retinabarrière, fagocytose van fotoreceptoren en lichtabsorptie. Er is sprake van een sterke functionele en mechanische verbinding tussen pigmentepitheel en fotoreceptorcellen, wanneer er een pathologische scheiding tussen deze twee optreedt, spreken we van een ablatio retinae.

Wat is humor aquosus?

Het humor aquosus, ofwel kamerwater, wordt geproduceert in het corpus ciliare. Na productie komt het in de achterste oogkamer terecht. Daarna komt het via de pupil in de voorste oogkamer. Het water wordt afgevoerd bij de iridocorneale hoek. Hier bevindt zich een trabekelsysteem dat uitmondt in de sinus venosus sclerae (kanaal van Schlemm).

Wat is glasvocht?

Het glasvocht heeft het grootste volume van alle drie de ruimten in de oogbol. Het bestaat met name uit water, maar ook uit collageen en hyaluronzuur.

Hoe werkt de lens?

De lens is een heldere ovaal-bolvormige structuur. Het bestaat uit water en eiwitten. De lens bevat geen bloedvaten. De voeding wordt verzorgt vanuit het kamerwater. De lens wordt omhult door het lenskapsel. Dit kapsel is opgehangen aan de zonulae binnen de ring van het corpus ciliare. Wanneer de m. ciliaris ontspannen is, is de diameter van de ring van het corpus ciliare maximaal. Hierdoor staat er maximale rek op het lenskapsel, waardoor de lens plat is. Wanneer de m. ciliaris gecontraheerd is, dan wordt de diameter van de ring verkleind en wordt het lenskapsel slapper, waardoor de lens boller wordt. Dit proces vergroot de dioptrische sterkte. Gedurende het leven wordt de lens minder vervormbaar, hierdoor neemt het accommodatievermogen af en kan er presbyopie ontstaan.

Het aandeel van lens aan de totale refractie van het oog is maar een klein deel. De totale refractie is ongeveer 58 D. De lens verzorgt hiervan 16 D. De rest wordt verzorgt door de cornea. Dit aandeel is zo groot omdat het verschil in brekingsindex tussen lucht en water erg groot is.

Wat voor ondersteunende structuren (adnexen) van de oogbol zijn er?

Oogleden

De oogleden bestaan uit een buitenblad en een binnenblad (zie figuur 1.3, blz. 13).

Structuren van het buitenblad:

• Huid

• Bindweefsel

• Dwarsgestreept spierweefsel

  1. M. orbicularis oculi: deze sluit het oog

  2. M. levator palpebrae (bevindt zich alleen in bovenooglid): trekt het bovenooglid op

• Wimpers (cilia)

In het binnenblad ligt de tarsus, dit is een bindweefselplaat waarin zich de klieren van Meibom, ofwel glandulae tarsales, bevinden. Deze produceren een talgsubstantie die wordt toegevoegd aan de traanfilm. Hierdoor wordt uitdroging van het oog voorkomen. In het bovenooglid is tevens de m. tarsalis superior gelegen die ook het bovenooglid optrekt.

Daarnaast bevindt zich aan de binnenzijde de conjunctivae, deze bestaat uit een deel dat de binnenzijde van de oogleden bedekt (conjunctiva palpebrarum) en een deel dat zich voortzet aan de voorzijde van de sclera (conjuntiva bulbi), de omslag hierin wordt ook wel fornix (superior en inferior) genoemd.

De glandula lacrimalis (traanklier) bestaat uit een bovenste orbitale deel en een onderste palpebrale deel. De uitvoergangen van de traanklier bevinden zich in de bovenzijde van de fornix superior. Het traanvocht wordt afgevoerd in de mediale ooghoek via het punctum lacrimale in de bovenste en onderste lidrand, hierna komt het in de traanzak (saccus lacrimalis) en gaat het traanvocht via de ductus nasolacrimalis richting de neusholte.

Het traanvocht verspreid zich over de conjunctiva en cornea door het knipperen van de ogen. Het traanvocht heeft verschillende functies:

• Verbeteren van de optische eigenschappen van de cornea

• Het vochtig houden van de conjunctiva en cornea

• Spoelen en desinfectie

• Voeding van het cornea epitheel

De glandula lacrimalis wordt parasympatisch geïnnerveert door vezels die met de n. lacrimalis meeliften. Deze vezels zijn afkomstig van de n. facialis. De n. lacrimalis bevat van zichzelf namelijk alleen maar sensibele vezels. De n. lacrimalis is namelijk een aftakking van de n. trigeminus.

De traanfilm bestaat uit de volgende 3 lagen:

• Buitenste lipidenlaag: stabiliseert de traanfilm en voorkomt verdamping, deze laag wordt geproduceerd door de klieren van Meibom

• Middelste waterige laag: reinigt en beschermt de cornea, wordt geproduceerd in de traanklieren

• Binnenste mucinelaag: stabiliseert de traanfilm en zorgt dat traanfilm niet van de cornea afloopt, wordt geproduceerd in de bekercellen van de conjunctivae en de traanklieren

Orbita en inhoud

De vorm van de orbita doet denken aan een vierzijdige piramide. De basis hiervan bevindt zich aan de voorzijde. De punt bevindt zich aan de achterzijde bij de canalis opticus. Er kunnen dus 4 wanden worden onderscheiden: een mediale en laterale wand, een dak en een bodem. De orbitarand is een relatief stevig deel van de orbita en heeft ook een beschermende functie. Het septum orbitale is een dun bindweefselschot welke een voortzetting is van het periost van de orbitarand en zich uitstrekt naar de oogleden. Het vormt de voorste begrenzing van de oogkas.

De orbita bodem en de mediale wand zijn een relatief zwak gedeelte van de orbita. De mediale wand wordt hierom ook wel een lamina papyracea genoemd. Achter de mediale wand liggen de sinus ethmoïdalis. Onder de orbitabodem ligt de sinus maxillaris.

In de orbita bevinden zich de volgende structuren:

• Oogbol

• Zenuwen, waaronder n. opticus, n. oculomotorius, n. frontalis, etc.

• Traanapparaat

• Spieren, waaronder de uitwendige oogspieren en de m. levator palpebrae superioris

• Bloedvaten

• Vet

De oogkas bevat onder andere de extrinsieke oogspieren, deze zijn als volgt met hun functies en de zenuw die deze spier innerveert (zie hiervoor tevens figuur 1.8, blz. 18):

• M. rectus superior: elevatie, adductie, intorsie (n. oculomotorius)

• M. rectus inferior: depressie, adductie, extorsie (n. oculomotorius)

• M. rectus medialis: adductie (n. oculomotorius)

• M. rectus lateralis: abductie (n. abducens)

• M. obliquus superior: depressie, abductie, intorsie (n. trochlearis)

• M. obliquus inferior: elevatie, abductie, extorsie (n. oculomotorius)

Intorsie is hetzelfde als endorotatie, dit betekent dat de top van de cornea naar de neus toe beweegt. Extorsie is hetzelfde als exorotatie, de top van de cornea beweegt dan naar temporaal.

Alle oogspieren kunnen afzonderlijk worden getest door de patiënt een bepaalde richting op te laten kijken:

• M. rectus superior: Naar lateraal en omhoog

• M. rectus inferior: Naar lateraal en omlaag

• M. rectus medialis: Naar mediaal

• M. rectus lateralis : Naar lateraal

• M. obliquus superior : Naar mediaal en omhoog

• M. obliquus inferior: Naar mediaal en omhoog

Hoe werk de bloedvoorziening van de oogbol?

De oogbol wordt van bloed voorzien door de a. opthalmica, deze takt af van de a. carotis interna. De a, opthalamica geeft vele takken af, waaronder de a. centralis retinae en de ciliaire arteriën. Deze aftakkingen voorzien de inhoud van de orbita, inclusief de oogbol van bloed.

De a. centralis retinae komt samen met de n. opticus het oog binnen en vertakt zich in de papil in 4 takken die vervolgens over de retina heenlopen en het van bloed voorzien. De retina wordt ook van bloed voorzien via de lamina choroidocapillaris, deze wordt gevormd door de aa. ciliares posteriores breves.

Er zijn drie groepen ciliaire arteriën die de uvea van bloed voorzien (zie figuur 1.10, blz. 20):

• Aa. ciliares posteriores breves:

  1. Aantal: 12-20

  2. Verloop: ringvormig rond de n. opticus, penetreren vervolgens de sclera

  3. Bloedvoorziening: choroidea, buitentste deel retina

• Aa. ciliares posteriores longae:

  1. Aantal: 2

  2. Verloop: met de n. opticus door de sclera, lopen tussen sclera en choroidea naar voren

  3. Bloedvoorziening: corpus ciliare, iris

• Aa. ciliares anteriores:

  1. Aantal: 4

  2. Verloop: lopen met de 4 rechte oogspieren mee naar voren, doorboren vervolgens de sclera iets buiten de cornea

  3. Bloedvoorziening: conjunctiva, iris

Het voornaamste deel van het bloed van de uvea wordt afgevoerd door 4 vv. vorticosae. Deze verlaten de oogbol achter de vier rechte oogspieren. De binnenste retinalagen draineren op de v. centralis retinae. Deze venen monden allen uit op de vv. ophthalmicae die naar de sinus cavernosus loopt. Zie voor een schematisch overzicht tabel 1.1, blz. 21.

De sensibiliteit van de oogbol en adnexen wordt verzorgt door de n. ophthalmicus (1^e tak van n. trigeminus). Deze heeft drie vertakkingen binnen de oogkas: n. frontalis, n. lacrimalis en de n. nasociliaris.

Hoe werkt de innervatie van het oog?

• N. opticus: geeft de lichtprikkels die door de retina worden geregistreerd door aan de hersenen.

• N. oculomotorius, n. abduces en de n. trochlearis: verzorgen de innervatie van de uitwendige oogspieren

• N. opthalamicus: verzorgt de sensibele innervatie van de cornea, conjunctiva en huid van de oogleden. Deze zenuw is een van de drie aftakkingen van de n. trigeminus. Bij binnenkomst in de orbita vertakt de n. opthalamicus zich in:

• n. frontalis: huid rondom oogkas en bovenooglid

• n. lacrimalis: huid van boven-buitenzijde oogkas

• n. nasociliaris: huid aan nasale zijde oogkas.

Wat is de autonome innervatie van het oog?

Sympathische innervatie: de sympathische vezels treden op thoracolumbaal niveau uit. Vervolgens schakelen zij over in de grensstreng (truncus sympathicus). Het hoogste deel van de truncus is het ganglion cervicale superius. Vanuit dit ganglion lopen de sympatische vezels mee met de a. carotis interna. Zij liften mee tot in de sinus cavernosus. Vanuit hier worden via het ganglion ciliare of de n. nasocilaire de doelorganen in de orbita bereikt. Uiteindelijk worden de volgende structuren door de vezels geïnnerveerd:

• M. tarsalis

• Zweetkliertjes

• M. dilatator pupillae

Wanneer de sympaticus uitvalt zullen de volgende verschijnselen kunnen worden waargenomen: miosis, anhydrosis en ptosis.

Parasympatische innervatie: de parasympatische vezels treden uit ter plaatsen van 4 hersenzenuwen en voor een deel sacraal. De hersenzenuwen die parasympatische vezels bevatten zijn: n. oculomotorius, n. facialis, n. vagus en n. glossopharyngeus. De vezels schakelen over op een ganglion dicht bij het doel orgaan. De parasympatische vezels liften altijd mee met zenuwen om op de plek van bestemming te komen.

De parasympatische innervatie van orbitastructuren gebeurt via de n. oculomotorius en de n. facialis. De parasympathische vezels van de n. oculomotorius schakelen over in het ganglion ciliare en verlopen daarna met de nn. Ciliaris brevis naar de m. ciliaris en m. sphicter pupillae. De parasympathische vezels van de n. facialis schakelen over in het ganglion pterygopalatinum en verlopen daarna met de n. zygomaticum en n. lacrimalis naar de glandula lacrimalis.

Wat is het visuele systeem?

De visuele baan verloopt vanaf de n. opticus tot de occipitale hersenschors. De uitlopers van de ganglioncellen van de retina verzamelen zich tot een bundel en verlaten via de papil als de n. opticus het oog. Via de canalis opticus wordt de schedelholte bereikt. Beide n. opticus komen bij het sella turcica bij elkaar in het chiasma opticum. Hier kruizen een deel van de zenuwvezels die afkomstig zijn van de nasale retinahelften. De rest van de vezels blijven ongekruist. Het gevolg is dat de informatie van de linker retina helften, wat correspondeert met het rechter gezichtsveld, in de linker tractus opticus zullen verlopen. De informatie van de rechter retina helften, wat correnspondeert met het linker gezichtsveld, verlopen in de rechter tractus opticus. De vezels verlopen door de tractus opticus naar het corpus geniculatum laterale. Hier synapteren zij met het volgende neuron. Via de radiatio optica bereikt de visuele informatie de visuele cortex in de mediale zijde van de occipitaalkwabben.

Voor een optimale visus is het van belang dat de mucula lutea van beide ogen op het voorwerp gefixeerd zijn. De beweging van beide ogen is daarom meestal geconjugeerd. Wanneer een voorwerp van heel dichtbij bekeken wordt, moeten de ogen juist niet geconjugeerd zijn, omdat een convergerende blikrichting nodig is om het voorwerp in beide ogen te fixeren. Om dit te bereiken worden beide mm. Recti mediales aangespannen. Dit gaat gepaard met een accomodatiereflex en een pupilreflex.

Hoe werkt de pupilreflex?

Het licht valt door de pupil op de fotosensitieve cellen van de retina. Hierdoor ontstaat in deze cellen een signaal. Dit signaal verplaatst zich via de ganglioncellen door de n. opticus naar de nucleus pretectalis in het mesencephalon. Vanuit hier schakelt het signaal over op zowel de linker als rechter nucleus oculomotorius accessorius (nucleus van Edinger-Westphal). Hierdoor wordt het signaal doorgeven aan de n. ocolomotorius van beide ogen. Dit signaal schakelt over in het ganglion ciliare op de n. ciliaris brevis. Uiteindelijk zorgt dit signaal voor contractie van de m. sphincter pupillae in beide ogen. Er ontstaat een directe en indirecte lichtreflex.

Wat is anamnese en hoe werkt onderzoek van het oog? - Chapter 2

Wat is oogheelkundige anamnese?

Om een vaste structuur in de anamnese aan te houden kan gebruik worden gemaakt van het volgende schema:

• A = aard: de aard van de klacht

• L = lokatie: waar wordt het probleem door de patiënt gelokaliseerd

• E = ernst: hoe ernstig is het probleem

• C = chronologie: hoe is het verloop van de klacht geweest

• O = ontstaan: hoe ontstond het probleem

• B = beïnvloeding: wat maakt het probleem erger of minder erg

• O = opvatting: wat betekent de klacht voor de patiënt

Vraag ook altijd naar de voorgeschiedenis van de patiënt, medicijngebruik, voorkomen van familiaire aandoeningen en naar het gebruik van een bril of lenzen.

Het is van groot belang elke keer te noteren of het om het linker oog, het rechter oog of beide ogen gaat. In de oogheelkunde wordt hiervoor gebruik gemaakt van de afkorting OD (oculus dexter) voor het rechter oog en OS (oculus sinister) voor het linker oog. Wanneer de klacht beide ogen betreft wordt gebruikt gemaakt van de afkorting ODS (oculus dexter sinister).

De patiënt kan zich presenteren bij de oogarts met verschillende soorten problemen:

• Klacht over hoe het oog eruit ziet

• Visusklacht: klachten over de gezichtsscherpte

• Gezichtsveldklacht

• Waarnemingsklacht:

  • Floaters: het zien van vlekken, ook wel mouches volantes genoemd. Deze zitten niet op een vaste plaats. Ze worden veroorzaakt door verdichtingen in het glasvocht.

  • Fotopsie: het zien van lichtflitsen. Dit kan onder andere komen door mechanische stimulatie van de fotoreceptoren in de retina.

  • Metamorfopsie: het zien van vervormingen. Dit wordt meestal veroorzaakt door maculapathologie, bijvoorbeeld bij maculaoedeem.

  • Micropsie: voorwerpen worden kleiner waargenomen dan voorheen. Dit wordt meestal veroorzaakt door maculapathologie, bijvoorbeeld bij maculaoedeem.

  • Macropsie: voorwerpen worden groter waargenomen dan voorheen. Dit wordt meestal veroorzaakt door maculapathologie, bijvoorbeeld bij een contractuur.

  • Diplopie: dubbelzien. Dit wijst op een afwijking van de oogstand.

  • Oscillopsie: het waarnemen van bewegende beelden. Dit is het gevolg van een nystagmus.

  • Dyschromatopsie: afwijking in het kleurenzien.

  • Chromatopsie: wit wordt als kleur waargenomen. Meestal is dit een bijwerking van een geneesmiddel of het gevolg van intoxicatie.

• Pijnklacht. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen:

  • Oogpijn

  • Peri-oculaire pijn

  • Oogbewegingspijn

  • Hoofdpijn

Hoe ziet een algemeen oogheelkundig onderzoek er uit?

Het oogheelkundig onderzoek bestaat uit zes onderdelen:

• Gezichtsscherpte en gezichtsvelden

• Uitwendige inspectie en pupilreacties

• Oogstand en oogbewegingen

• Onderzoek van de brekende media

• Fundoscopie

• Oogdrukmeting

Wat is gezichtsscherpte?

Gezichtsscherpte of visus is het vermogen van het oog om 2 dicht bij elkaar gelegen punten afzonderlijk waar te nemen. Je kan 2 punten afzonderlijk waarnemen doordat er tussen 2 geprikkelde kegeltjes, één niet geprikkeld kegeltje zit. Als het beeld minder scherp is door bijvoorbeeld refractieafwijkingen, dan worden er meer kegeltjes geprikkeld en kunnen de punten niet meer van elkaar onderscheiden worden. De visus kan het nauwkeurigst bepaald worden met ringen van Landolt of E-haken (zie figuur 4.3, blz. 39). Cijfers en letters geven een minder nauwkeurige bepaling, omdat hierbij herkenning een rol kan spelen. Toch worden cijfers en letters vaker gebruikt, omdat dit patiënten meer aanspreekt.

De visus moet opgenomen worden op een afstand van 5 of 6 meter, om accommodatie te vermijden. Daarbij is het belangrijk dat de visus voor elk oog afzonderlijk wordt opgenomen, begin hierbij met het rechteroog (= VOD) en vervolgens het linkeroog (= VOS).

De gezichtsscherpte wordt in een formule uitgedrukt, V = d/D. Hierbij staat V voor visus, d is de afstand van de letterkaart tot de patiënt in meters en D is de afstand waarop een normaal oog de letter nog kan herkennen. D staat op de letterkaart aangegeven. Wanneer de patiënt niet in staat is de grootste optotypen op zes meter afstand te herkennen, dan kan de visus nader bepaald worden door de afstand te bepalen waarop de patiënt in staat is vingers te tellen (D = 60), handbewegingen (D = 300) of licht (D = oneindig) waar te nemen. Wanneer de visus onvoldoende is kan er gebruik gemaakt worden van een stenopeïsche opening, indien de visus hiermee verbetert wijst dit op een refractieafwijking of mediatroebeling (bijv. cataract).

Wat zijn gezichtsvelden?

Het gezichtsveld is het totale veld dat wordt waargenomen bij een gefixeerde blikrichting. Normaalgesproken is deze tot 90 ͦ temporaal, 50 ͦ superior, 60 ͦ nasaal en 60 ͦ inferior.

Het verschil tussen gezichtsscherpte en het gezichtsveld is dat de gezichtsscherpte een maat is voor de functie van de fovea, het gezichtsveld is een maat voor de functie van de totale retina. Voor het onderzoeken van het centrale gezichtsveld kan het ruitjespatroon van Amsler worden gebruikt. Dit kaartje moet op leesafstand worden gehouden. Presbyope patiënten moeten hierbij hun leesbril ophouden. De patiënt moet zijn blik fixeren op het kruispunt van de diagonalen van het ruitjespatroon. Als de patiënt een absoluut centraal scotoom heeft, dan zal hij dit kruispunt met omliggende hokjes niet waarnemen. Wanneer er vertekening van het ruitjespatroon optreedt (metamorfopsie, zie figuur 4.7, blz. 42), dan duidt dit op geringe veranderingen van de fovea, bijvoorbeeld oedeem of bloeding bij beginnende maculadegeneratie.

Het perifere gezichtsveld kan bepaald worden met de confrontatiemethode volgens Donders. Hierbij wordt het gezichtsveld van de patiënt vergeleken met dat van de onderzoeker. Deze methode is geschikt om een groot gezichtsvelddefect vast te stellen, zoals bij hemianopsie, ablatio retinae, terminaal glaucoom of retinitis pigmentosa.

Hoe werkt uitwendige inspectie?

Bij de uitwendige inspectie van het oog kan gebruik gemaakt worden van focale belichting van het voorste oogsegment. Hierbij wordt er een schuin invallende lichtbundel op het oog gericht, hierbij kunnen de oogleden, traanpuntjes, cornea, conjunctiva en sclera geïnspecteerd worden. Afwijkingen die waargenomen kunnen worden bij uitwendige inspectie zijn o.a. exoftalmie, ptosis en epicanthus.

Wat zijn pupilreacties?

De directe en indirecte pupilreactie van beide ogen hoort gelijk te zijn. Er kan echter sprake zijn van een relatief-afferent pupildefect (RAPD), ofwel marcus-gunn pupilreactie. Dit beeld is klassiek voor een laesie van de n. opticus. Hierbij ontstaat bij belichting van het aangedane oog beiderzijds minder pupilvernauwing (= relatieve pupilverwijding) dan bij belichting van het gezonde oog. Afwezige pupilreactie is altijd pathologisch, oorzaken hiervan zijn bijvoorbeeld een complete laesie van de n. opticus, een hersenstamlaesie of het gebruik van atropine-oogdruppels.

Wat zijn oogbewegingen en oogstand?

De zes oogspieren worden getest door de ogen een pen of lampje te laten volgen in de zes kardinale bewegingsrichtingen: van rechts naar links horizontaal, van rechts- en linksboven en naar rechts en linksonder.

Wat is het onderzoek van brekende media?

Bij het onderzoek van de brekende media wordt er gebruik gemaakt van de spleetlamp, deze werpt een schuin lichtvlak op het oog, de onderzoeker kan het oog dan bekijken met een binoculaire microscoop. Bij dit onderzoek worden cornea, voorste oogkamer, lens en glasvocht bekeken (zie figuur 4.11, blz. 45). Met behulp van een funduscontactglas of 90-dioptrieënlensje kan ook de retina onderzocht worden.

Wat is een fundoscopie?

Er zijn twee methoden van oogspiegelen, een directe en een indirecte methode. Bij de directe methode is er sprake van een sterke vergroting, hierdoor ontstaat er echter een geringer overzicht (zie figuur 4.15, blz. 48). Bij de indirecte methode kan er een groter deel van het netvlies beoordeeld worden, de vergroting is hierbij wel minder sterk.

Bij directe fundoscopie wordt een luchtbundel in het oog van de patiënt geworpen. Deze zal terugkaatsen en een beeld projecteren op het netvlies van de onderzoek. Het beeld wordt niet gespiegeld waargenomen. Bij indirecte fundoscopie wordt een lens van 20D voor het oog van de patiënt geplaatst. De lichtbundel die uit het oog van de patiënt terugkaatst wordt door deze lens opgevangen. Vervolgens wordt het in de het brandpunt van deze lens afgebeeld als een omgekeerd beeld. De onderzoek vangt dit beeld op met gebruik van een kleine voorzetlens van 4D. Het beeld wordt gespiegeld waargenomen

Voor het uitvoeren van fundoscopie moet eerst de kamer schemerdonker gemaakt worden, om zo reflexen en miosis tegen te gaan. Vervolgens moet de pupil verwijdt worden, tenzij er sprake is van acuut glaucoom of hypermetropie van meer dan 4 dioptrieën. Het risico van acuut glaucoom bij hypermetrope patiënten is ongeveer 1:3000. De onderzoeker begint met het spiegelen van het rechteroog van de patiënt, met zijn of haar eigen rechteroog. Vervolgens wordt gekeken of er sprake is van een rode fundusreflex. Daarna worden de papil, bloedvaten en macula beoordeeld.

Hoe werkt een oogdrukmeting?

De druk van een normaal oog bedraagt tussen de 10 en 21 mmHg. De oogdruk schommelt in de loop van de dag, ’s avonds is de druk het laagst en ’s morgens vroeg het hoogst. De schommelingen bedragen ongeveer 4 mmHg. Voor het bepalen van de oogdruk kan gebruik gemaakt worden van de applanatietonometrie of non-contacttonometrie.

Bij non-contact tonometrie wordt de oogdruk gemeten met een luchtstoot tegen de cornea. Bij applanatietonometrie moet een verdovende oogdruppel gebruikt worden. Vervolgens wordt er met een gewicht tegen de cornea geduwd, de kracht die nodig is om een bepaald fluoresceïnepatroon (zie figuur 4.17, blz. 51) te laten verschijnen, wordt vervolgens omgerekend tot een maat voor de intraoculaire druk.

In noodgevallen kan de oogdruk palpatoir gemeten worden. De onderzoeker gebruikt hiervoor de wijsvingers om beide ogen te palperen, indien er sprake van acuut glaucoom is dan valt op dat het aangedane oog ten opzichte van het gezonde oog zo hard is als een knikker.

Bij non-contacttonometrie wordt gebruik gemaakt van een luchtstoot tegen de cornea, hierbij is geen verdovende oogdruppel nodig. Deze meting kan echter wel eens te hoog uitvallen.

Wat voor specialistische onderzoeksmethoden zijn er?

Een belangrijke specialistische onderzoeksmethode is de refractiemeting, dit kan zowel subjectief als objectief gebeuren. Subjectieve bepaling vindt plaats met behulp van een phoropter, hierbij moet de patiënt zelf aangeven of er verbetering optreedt bij het verwisselen van de glazen. De refractie kan objectief bepaald worden met behulp van een skiascopie of automatische refractiemeter. Bij skiascopie moet de accommodatie uitgeschakeld worden met parasympathicolytische oogdruppels.

Keratometrie wordt gebruikt om de kromming van het hoornvlies te bepalen. Dit is van belang voor het bepalen van astigmatisme, berekenen van de sterkte van een kunstlens bij cataract, diagnosticeren van keratoconus en het vervolgen van de kromming bij een hoornvliestransplantaat.

A-scanechografie kan gebruikt worden om de aslengte van het oog te bepalen. Hiermee kan de sterkte van een te implanteren lens bepaald worden, bij cataractchirurgie wordt deze methode altijd gebruikt. B-scanechografie kan gebruikt worden om een tweedimensionaal beeld van de bulbus te vormen, op deze wijze kunnen tumoren worden geanalyseerd en vaak gedifferentieerd.

Fluorescentieangriografie (FAG) wordt gebruikt om de toestand van de retinale vaten te bestuderen. Indicaties hiervoor zijn onder andere ziekten die het chorioretinale vaatbed aantasten (diabetische retinopathie, maculadegeneratie).

Het kleurenzien kan worden gescreend met de 24 kleurenplaten volgens Ishihara. Er worden hierbij 3 kleurdimensies onderscheiden, namelijk rood, geel/groen en blauw. De meeste mensen met kleurenzienstoornissen komen voor bij mensen die één kleurdimensie missen en er twee overhouden, dit heet dichromasie. Hierbij zijn de meeste mensen roodblinden (protanopen) of groenblinden (deuteranopen). Blauwblinden (tritanopen) zijn zeer zeldzaam. Kleurenzienstoornissen komen bij 2-8% van de mannen voor. De visus bij mensen met een kleurenzienstoornis is niet aangedaan, behalve bij de zeer zeldzame volledige kleurenblindheid of achromatopsie.

Wat is elektrofysiologie?

Bij elektroretinografie (ERG) wordt de elektrische activiteit van de retina geregistreerd. Hierbij wordt een lichtflits in het oog geworpen, waarop een polyfasische curve ontstaat. Elektro-oculografie (EOG) is een registratie van de rustpotentiaal van het oog, dit onderzoek geeft informatie over het functioneren van het pigmentepitheel en de staafjes van de retina. ERG en EOG kunnen gebruikt worden voor het diagnosticeren van retinale pathologie, bijvoorbeeld retinitis pigmentosa.

Visual evoked potentials (VEP) is de registratie van de lichtprikkel in het oog en de aankomst hiervan in de corticale centra. De snelheid hiervan is een maat voor de functie van de n. opticus. Een indicatie voor VEP is opticusneuropathie, zoals bij multipele sclerose.

Wat voor oogklachten zijn er? - Chapter 3

Wat zijn de oorzaken van pijn?

Pijn is een aspecifieke klacht. Bij een groot deel van de patiënten is de pijnklacht terug te brengen op vermoeidheid. Dit geeft een gevoel van droogheid of branderigheid in de ogen. Soms in combinatie met een zwaar gevoel of diffuse pijn achter de ogen. Dit klachtenpatroon wordt aangeduid met de term asthenopie.

Andere oorzaken van een ernstigere pijn aan de ogen zijn:

• Cornea erosie: oppervlakkige beschadiging van de cornea die een scherpe pijn in het oog geeft. Vaak wordt het veroorzaakt door een trauma. De erosie kan zichtbaar worden gemaakt een een fluoresceïne kleuring.

• Glaucoom: ernstige pijn aan één oog, uitstralend naar het oog met misselijkheid

• Uveïtis anterior: ernstige spontane pijn met lichtschuwheid

Wat is acute visusdaling?

Differentiaal diagnose:

• Natte macula degeneratie

• Glasvochtbloeding

• Ablatio retinae

• Retinale vaatocclusie (arterieel of veneus)

• Anterieure ischemische opticus neuropathie

• Arteriitis temporalis

• Neuritis optica

Wat is een pijnloos rood oog?

Differentiaal diagnose

• Virale conjunctivitis

• Bacteriële conjunctivitis

• Allergische conjunctivitis

• Episcleritis

• Subconjunctivale bloeding

Wat is gezichtsveld uitval?

Differentiaal diagnose

• Ablatio retinae

• Retinale vaatocclusie (veneus of arterieel)

• Neurologisch

• Glaucoom

Wat kan dubbelzien veroorzaken?

Differentiaal diagnose:

• Monoculeair

  • Cataract

  • Refractie afwijking

• Binoculair

  • Gedecompenseerde forie (strabismus)

  • N. oculomotorius uitval

  • N. abducens uitval

Wat is traumata van het oog en adnexa? - Chapter 4

De meeste oogongevallen treden op bij mensen tussen 18 en 45 jaar. Driekwart hiervan is man. Oogletsel kunnen worden ingedeeld naar ontstaanswijze:

• Mechanisch letsel

• Chemisch letsel

• Thermisch letsel

• Actinisch letsel

Wat is mechanisch letsel?

Er is sprake van schade als gevolg van een object dat het oog en/of de adnexen treft. Er wordt onderscheid gemaakt in scherpe traumata en stompe traumata.

Voorbeelden van scherpe traumata zijn corpora aliena, cornea erosie, perforaties en ooglidverwondingen.

Corpora aliena: komt het meest voor. De cornea is erg gevoelig, waardoor pijn op de voorgrond staat. Naarmate pijn meer op de voorgrond staat, is het letsel minder ernstig. Bij laagenergetische corpora aliena zit het voorwerp vaak onder het bovenooglid. Dit zijn de voorwerpen die in het oog waaien. Dit kan worden verwijderd met een wattenstaafje. Bij matig energetische corpora aliena gaat het vaak om ijzerpartikels. Deze dringen door in het corneale epitheel en moeten worden verwijderd met een naaldje of freesje. Bij een hoog energetisch corpora aliena is het object intra-oculair terecht gekomen. Vaak is er een verhaal van het slaan met een ijzeren object op ijzer. Er is relatief weinig pijn. Het wordt aangetoond met röntgenonderzoek of echografie. Het vreemde voorwerp moet worden verwijderd.

Cornea erosie: oppervlakkige epitheelafschaving van de cornea als gevolg van aanraking met een voorwerp, bijvoorbeeld vingers, takken, etc. Dit heelt vaak vanzelf binnen enkele dagen. In sommige gevallen ontstaat een recidiverende erosie. Meestal treden typisch opnieuw klachten op na het ontwaken. Dit komt omdat het nieuwe epitheel ’s nachts aan het bovenooglid is gehecht. Bij het openen van de ogen wordt dit meegenomen en is de erosie weer open. Dit kan voorkomen worden door voor het slapengaan gel in de conjunctivaalzak te brengen.

Perforatie: ernstig trauma dat onmiddellijke behandeling vereist. Pijn staat meestal niet op de voorgrond. Tekenen van perforatie zijn:

• Duidelijk zichtbaar penetrerend defect

• Ondiepe voorste oogkamer

• Vertrokken pupil

• Grijzige pupil

• Sterk afgenomen visus

Ooglidverwonding: wanneer bij een ooglidverwonding de tarsus gekliefd is, moet dit gecorrigeerd worden door een oogarts of plastisch chirurg. Ook onderbrekingen van de ooglidrand en een gekliefd traankanaal moeten hersteld worden.

Een stomp trauma zorgt voor vervorming van het weefsel, waardoor bloedingen kunnen ontstaan en ophoping van weefselvocht plaatsvindt. Ook kan leiden tot bijvoorbeeld een iris scheur, (sub)luxatie van de lens of een blow-out fractuur. Stompe traumata van het oog treden jaarlijks vaak op door vuurwerk.

Wat is chemisch letsel?

Bij chemisch letsel vindt verbranding plaats van het oog en/of de adnexen door een een chemische substantie met een agressieve werking op weefsels. Onmiddellijk spoelen met water is de eerste essentiële actie om de schade te beperken. Er moet minstens 10 minuten gespoeld worden. De verdere behandeling is oogheelkundig. Het is van belang om te weten om welke stof het gaat. Een etiket of bijsluiter is dus handig. De prognose is afhankelijk van de conditie van de corneale stamcellen. Deze bevinden zich in de limbale regio rond de cornea.

Wat is thermisch letsel?

Warmteletsel: Bij verbrandingsletsel zijn vaak met name de oogleden beschadigd. De schade aan de cornea blijft vaak beperkt tot een epitheelbeschadiging in de lidspleet die binnen enkele dagen hersteld. Om de schade aan de oogleden te beperken dient gekoeld te worden. Verdere behandeling vindt plaats in een specialistisch centrum.

Koudeletsel: De bevriezing van het cornea epitheel zelf is niet pijnlijk, omdat de pijnreceptoren door de koude niet meer goed functioneren. Wanneer het cornea epitheel weer op temperatuur komt, ontstaat hevige pijn ten gevolge van epitheliolysis. Het epitheel hersteld weer in een etmaal.

Wat is actinisch letstel?

Bij actinisch letsel vindt schade plaats aan het oog door straling. Dit kan door allerlei soorten straling, onder andere radiotherapeutische straling en UV-straling.

Wat zijn refractieafwijkingen van het oog? - Chapter 5

Refractie is het lichtbrekend vermogen van een medium, deze wordt uitgedrukt in dioptrieën (D). Een dioptrie staat gelijk aan het vermogen van een lens om parallel invallende lichtstralen één meter achter de lens te focussen. Het brandpunt (f) is dan één meter. Dit kan uitgedrukt worden als S = 1/f, S is hierbij de sterkte van de lens, die uitgedrukt wordt in dioptrieën.

De som van de breking van de verschillende structuren in het oog kan worden gezien als de totale refractie, de belangrijkste variabelen hierbij zijn de corneakromming, de lenssterkte en de aslengte van het oog. De totale refractie verandert in de loop van het leven.

Wat is emmetropie?

Dit is het ‘normale’ scherpe zien zonder correctie en accommodatie, hierbij zijn de optische componenten onderling goed op elkaar afgesteld. Parallel invallende lichtstralen hebben hun brandpunt in het vlak van het netvlies.

Wat is ametropie?

Wanneer parallel invallende lichtstralen niet in het vlak van het netvlies vallen is er sprake van ametropie. Dit kan veroorzaakt worden door fouten in de brekende kracht van het systeem (refractie-ametropieën) of door afwijkingen in de aslengte van het oog (as-ametropieën). Extreme vormen van deze aandoeningen berusten vrijwel altijd op een as-ametropie.

Als het brandpunt van het optische systeem voor het netvlies komt te liggen spreken we van myopie of bijziendheid. Hierbij breekt het systeem te sterk of is de oogas te lang. De refractie wordt hierbij in negatieve dioptrieën aangegeven.

Wanneer het brandpunt van het optische systeem achter het netvlies komt te liggen is er sprake van hypermetropie of verziendheid. Er is hierbij sprake van een te zwak brekend systeem of een te korte oogas. De refractie wordt uitgedrukt in positieve dioptrieën.

Wat is het sferisch systeem en astigmatisme?

Er is sprake van een sferisch systeem als de brekende kracht in alle meridianen gelijk is en er sprake is van één brandpunt. Wanneer de brekende kracht niet in alle meridianen gelijk is en het systeem geen brandpunt heeft, dan spreken we van astigmatisme. Meestal ligt de oorzaak in de cornea.

Het komt altijd in combinatie voor met myopie en/of hypermetropie.

• Myoop astigmatisme: beide hoofdbrandpunten vallen voor de retina.

• Hypermetroop astigmatisme: beide hoogdbrandpunten vallen achter de retina.

• Gemengd astigmatisme: het ene hoofdbrandpunt valt voor de retina en het andere hoofdbrandpunt achter de retina.

• Irregulair astigamtisme: er zijn geen twee hoofdbrandpunten, maar een irregulair lichtbrekend systeem.

Wat is emmetropisatie?

Een kind wordt hypermetroop geboren: het oog is nog klein en heeft een aslengte van 17 mm. In de groei naar volwassenheid neemt deze aslengte toe. Daarnaast neemt de cornea in grootte toe en neemt de steilheid iets af. Uiteindelijk stabiliseert deze ontwikkeling zich in de adolescentie rond emmetropie. Deze ontwikkeling wordt emmetropisatie genoemd.

Wat is accommodatie?

Het boller of platter worden van de lens wat het brekend vermogen van de lens vergroot respectievelijk verkleint wordt accommodatie genoemd. De refractie kan pas goed bepaald worden wanneer de accommodatie wordt uitgeschakeld (zie figuur 6.6, blz. 102). Het verlammen van de musculus ciliaris (oogaccommodatiespier) wordt ook wel cycloplegie genoemd.

Wat is presbyopie

Met de leeftijd neemt het accommodatievermogen af, hierdoor wordt het lastiger om voorwerpen die dichtbij zijn scherp te stellen. Er is dan sprake van presbyopie of wel oudziendheid. Het accommodatievermogen neemt af doordat de lens minder plastisch wordt.

Wat is afakie?

Dit is een bijzondere refractieafwijking waarbij de lens ontbreekt, bijvoorbeeld ten gevolge van een cataractextratie of door een traumatische lensluxatie. Afakie kan gecorrigeerd worden met een brillenglas, contactlens of een intraoculaire kunstlens. Het gunstigst is een intraoculaire kunstlens, omdat hierdoor de beeldvergroting die ontstaat bij afakie het best gecorrigeerd kan worden.

Wat zijn de symptomen bij refractieafwijkingen?

Deze afwijkingen geven lang niet altijd klachten, zo zijn hypermetropen vaak lang klachtenvrij. Dit komt doordat de eigen accommodatie voldoende kan compenseren. De meest voorkomende klachten zijn slecht en onscherp zien. Bij hypermetropie is het dichtbij zien gestoord en bij myopie is het ver zien gestoord. Hoofdpijn is een veel voorkomende klacht. De waarde van de anamnese is bij refractieafwijkingen niet heel groot.

Wat voor diagnostiek is er van toepassing?

Met het onderzoek van de gezichtsscherpte wordt een refractieafwijking opgespoord. Door refractioneren kunnen het brandpunt of de brandlijnen vastgesteld worden. Dit kan op twee manieren plaatsvinden objectief of subjectief.

• Subjectief: het plaatsen van corrigerende glazen voor het oog, net zo lang tot de patiënt een optimale visus aangeeft. (pasbrillen of phoropter en visuskaart)

• Objectief: hierbij wordt gekeken naar de weerkaatsing van een lichtbundel bij het voorzetten van verschillende lenzen. (skiascopie of autorefractor)

Hierbij kan de sterkte van de brillenglazen bepaald worden.

Myopie wordt gecorrigeerd met een negatief glas, hypermetropie met een positief glas. Een astigmatisch oog wordt gecorrigeerd met een cilinderglas.

Wat voor therapie is er mogelijk?

In feite kunnen alle brekingsafwijkingen gecorrigeerd worden door een corrigerende lens voor het optische systeem te plaatsen. Dit kan met brillenglazen of met lenzen.

Een myopie wordt gecorrigeerd door een negatieve lens te gebruiken. De eigen lens breekt immers te sterk, waardoor het brandpunt achter het netvlies komt. Een negatieve lens zal de lichtstralen iets divergeren, waardoor deze wel op het netvlies komen. Een hypermetropie wordt gecorrigeerd door een positieve lens te gebruiken. De lens breekt immers niet sterk genoeg. Door het toevoegen van een extra convergerende lens komt het beeld wel op het netvlies.

Astigmatisme kan op twee manieren worden gecorrigeerd. Bij beide manieren begin je met een sferische correctie. Daarnaast wordt een cilinderglas gebruikt. Een cilinderglas breekt alleen in één richting. Dit wordt zo gepositioneerd dat het parallel loopt met de meridiaan waar het invloed op moet hebben. Hierdoor zal het brandpunt van deze meridiaan verschuiven, maar het brandpunt van de andere meridiaan niet veranderen.

• Correctie van de zwakst brekende meridiaan met een sferische lens. De zwakst brekend meridiaan komt nu op het netvlies terecht. De sterkst brekende meridiaan ligt nu nog voor het netvlies. Er wordt een negatieve cilinderglas toegevoegd parallel aan de sterkst brekende meridiaan.

• Correctie van de sterkst brekende meridiaan met een sferische lens. De sterkst brekend meridiaan komt nu op het netvlies terecht. De zwakst brekende meridiaan ligt nu achter het netvlies. Er wordt een positief cilinderglas toegevoegd parallel aan de zwakst brekende meridiaan.

In beide gevallen zal de sterkte van de cilinder gelijk zijn, maar de asrichting zal 90 graden verschillen.

Wat is de stenopeïsche opening?

Hierbij kijkt de patiënt door een klein gaatje, waardoor alleen centrale stralen naar het oog worden doorgelaten. Wanneer de visus toeneemt bij het kijken door de stenopeïsche opening kunnen we concluderen dat het retina redelijk zal functioneren. De oorzaak is dan een optisch probleem bijvoorbeeld een refractieafwijking of mediatroebeling door bijvoorbeeld cataract. Wanneer de visus niet toeneemt bij het kijken door de stenopeïsche opening kunnen we concluderen dat er een niet-optische oorzaak is. De oorzaak is dan vaak een maculaprobleem.

Wat voor problemen kunnen er op kinderleeftijd ontstaan? - Chapter 6

Visuele ontwikkeling van een kind is als volgt:

• 6 weken: fixeren

• 2 maanden: vloeiende oogbewegingen

• 3-4 maanden: accommoderen

• 3 maanden: convergeren

• 5 maanden - 3 jaar: stereoscopisch zien

Wat is strabismus?

Onder strabismus valt elke afwijking waarbij een te fixeren object niet tegelijk op beide fovea wordt afgebeeld. Er wordt onderscheid gemaakt in een primaire en een secundaire vorm. Bij de primaire vorm is er geen organische afwijking aantoonbaar, bij de secundaire vorm is er wel sprake van een organische afwijking, bijvoorbeeld een parese, congenitaal cataract of eenzijdige myopie. Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt in een concomitante en een niet-concomitante vorm. Concomitante strabismus betekent dat het scheelzien in alle richtingen aanwezig en gelijk is. Niet-concomitante strabismus betekent dat het scheelzien afhankelijk is van de stand van de ogen, bijvoorbeeld bij een parese.

Latent strabismus: bij latent scheelzien is er sprake van onderliggend scheelzien. Bij het kijken met beide ogen is er een goede samenwerking tussen beide ogen en is er een rechte oogstand. Als de samenwerking wordt verbroken door één oog te sluiten, neemt neemt het afgedekte oog een afwijkende stand aan. We spreken van een:

• Esoforie als het afgedekte oog naar binnen staat

• Exoforie als het oog naar buiten staat

• Hyperforie als het afgedekte oog naar boven staat

• Hypoforie als het afgedekte oog naar beneden staat

Manifest strabismus: Bij manifest scheelzien is de oogstand afwijking direct zichtbaar. De oogassen niet op hetzelfde punt gericht, waardoor het beeld niet op beide fovea komt. De patiënt heeft last van dubbelzien of ontwikkelt een amblyopie. Er wordt gesproken van:

• Esotropie als het oog naar binnen staat

• Exotropie als het oog naar buiten staat

• Hypertropie als het oog naar boven staat

• Hypotropie als het oog naar beneden staat

Wat voor symptomen zijn er?

Meestal geven patiënten aan “dat de ogen niet helemaal recht staan”. Op jonge leeftijd gaat strabismus vaak gepaard met amblyopie. Wanneer kinderen met het goede oog nog goed kunnen zien zullen zij dit zelden aangeven. Als strabismus op volwassen leeftijd ontstaat, krijgen zij direct last van dubbelbeelden, maar niet van amblyopie.

Andere klachten bestaan uit wazig zien, beelden die soms door elkaar lopen of moeite hebben met het focusseren van dichtbij of veraf. De samenwerking tussen beide ogen is dan verstoord en er is dan vaak sprake van latent scheelzien.

Wat voor diagnostiek kan er worden toegepast?

Bij kinderen is het anamnestisch belangrijk om te vragen welk oog het betreft, of de ouders de indruk hebben dat het kind slecht ziet, of vermoeidheid een rol lijkt te spelen, of scheelzien of een lui oog in de familie voorkomt, of het kind te vroeg geboren is en hoe de zwangerschap en de bevalling verlopen zijn. Bij volwassenen met klachten van asthenopie moet gevraagd worden naar klachten van fotofobie (kan passen bij exoforie) en of het lezen met één oog dicht makkelijker gaat (dit past bij latente strabismus).

Bij uitwendige inspectie moet worden gelet op de vorm van het gelaat (brede neusrug), de oogleden (epicanthus, ptosis), de cornea en pupil en de aanwezigheid van een torticollis of nystagmus. Met behulp van een fixatielampje kan worden gekeken of de corneareflexbeeldjes symmetrisch en ongeveer centraal in de pupil staan (zie figuur 7.1, blz. 120).

Met behulp van de hirschberg-methode kan de mate van standafwijking worden geschat, dit bedraagt als volgt:

1. Bij een reflexbeeldje binnen op de pupilrand is de standsafwijking circa 15 ̊

2. Bij een reflexbeeldje halverwege tussen de pupilrand en limbus (= rand van de cornea) is de standsafwijking circa 30 ̊

3. Bij een reflexbeeldje op de limbus is de standsafwijking circa 45 ̊

Bij de afdekproef fixeert de patiënt met het ene oog een lichtje, terwijl het andere oog kortdurend wordt afgedekt. Dit wordt eerst een aantal keer bij het ene oog herhaald en dan enkele keren bij het andere oog. Als na herhaald afdekken van het ene oog geen instelbeweging wordt gezien bij het andere oog en omgekeerd, dan is er sprake van een rechte oogstand.

Er kan dan echter nog sprake zijn van latente strabismus. Om dit te onderzoeken worden de ogen alternerend afgedekt, men kijkt vervolgens naar het oog achter de occluder. Wanneer er sprake is van latente strabismus dan zal dit oog een afwijkende stand aannemen en als de occluder wordt weggehaald dan zal er een herstelbeweging plaatsvinden. Bij een herstelbeweging van temporaal naar nasaal is er sprake van latent divergent scheelzien, ofwel exoforie. Een beweging van nasaal naar temporaal duidt op latent convergent scheelzien, ofwel esoforie. Wanneer het oog een beweging naar boven maakt is er sprake van hyperforie. Deze test wordt de alternerende covertest genoemd.

Indien er asymmetrische reflexbeeldjes worden gezien, dan kan het fixerende oog kortdurend worden afgedekt. Indien het niet-afgedekte oog een herstelbeweging van nasaal naar temporaal maakt dan is er sprake van manifeste strabismus convergens of esotropie. Wanneer de herstelbeweging schokkerig verloopt is dit een teken van diepe amblyopie. Indien de lichtreflex in één oog nasaal staat, dan zal het oog een beweging van temporaal naar nasaal maken, er is dan sprake van manifeste strabismus divergens of exotropie.

Indien de lichtreflex te laag staat en het oog een instelbeweging van boven naar beneden maakt, dan is er sprake van een hypertropie. Wanneer de lichtreflex te hoog staat en het oog een instelbeweging van beneden naar boven maakt, dan is er sprake van hypotropie.

Wanneer het oog met een afwijkende lichtreflex geen instelbeweging maakt kan dit duiden op diepe amblyopie met excentrische fixatie (het oog fixeert dan met een punt van het netvlies dat buiten de fovea ligt) of op een ectopie van de macula, bijv. t.g.v. een prematurenretinopathie. Zie voor een beslisboom van de afdektest figuur 7.10, blz. 126.

Bij de oogvolgbewegingen kan het gebeuren dat de volgbewegingen niet glad en snel zijn, dit wijst op amblyopie. Bij sommige oogvolgbewegingen kan strabismus versterkt worden, zie hiervoor figuur 7.11, blz. 127.

Het doel van de prismatest is om aan te tonen of er sprake is van binoculair zien of dat er dominantie is van één oog. Deze test wordt uitgevoerd bij een rechte of vrijwel rechte oogstand. Deze test kan al bij kinderen vanaf 6 maanden uitgevoerd worden. Hierbij laat de onderzoeker de patiënt een lichtje of object fixeren, waarbij hij het prisma, met de basis temporaal, van bovenaf voor het oog laat zakken en dit vervolgens bij het andere oog herhaald. Hierbij zijn drie reacties mogelijk (zie figuur 7.13, blz. 130):

• Er ontstaat een geconjugeerde beweging van het andere oog, het oog achter het prisma is dan dominant. De test is negatief.

• Er ontstaat geen oogbeweging, het oog achter het prisma wordt gesupprimeerd, het andere oog is dan dus dominant. De test is negatief.

• Er ontstaat een monoculaire oogbeweging van het oog achter het prisma, er is dus sprake van binoculair zien. De test is positief.

Door de test uit te voeren met de basis nasaal, kan amblyopie opgespoord worden, zie hiervoor figuur 7.14, blz. 130.

Wat is paralytische strabismus?

Bij een paralytische strabismus verandert de scheelzienshoek met de blikrichting, dit wordt ook wel niet-concomitante strabismus genoemd. Meestal is er sprake van plotseling ontstane diplopie, gevolgd met langer durende klachten van een stijve nek dankzij torticollis. Anamnestisch moet gevraagd worden naar de aard van de dubbelbeelden, in welke blikrichting de patiënt het meest last heeft en of de patiënt vroeger is behandeld voor scheelzien. De volgende dwangstanden kunnen worden onderscheiden (zie ook figuur 7.18, blz. 134):

• Hoofd is naar links gedraaid: probleem m. rectus medialis of m. rectus lateralis

• Hoofd naar beneden, met kin omlaag: probleem met m. rectus inferior of m. obliquus superior

• Hoofd achterover gekanteld: probleem m. rectus superior of m. obliquus inferiorHoofd scheef gekanteld: probleem m. obliquus superior

Wat voor een behandelingen zijn er mogelijk?

Twee operaties om strabismus te corrigeren zijn:

• Recessie: dit is een verzwakkende operatie, de oogspier wordt naar achteren verplaatst en vastgezet op de oogbol.

• Resectie: hierbij wordt er een stukje uit de spier geknipt. De operatie heeft een versterkende werking.

Wat is nystagmus?

Vormen van patholgische nystagmus zijn:

• Congenitale verworven pendelnystagmus: toename bij aandachtige fixatie, geen duizeligheid of oscillopsie, komt voor bij baby’s met een stoornis in de ontwikkeling van het visuele systeem (bij bijv. albinisme en cataract).

• Congenitale familiaire nystagmus: meestal horizontale pendelnystagmus, wordt meestal minder in de loop van de tijd, aanwezig in horizontale en verticale blikrichting.

• Verworven nystagmus: horizontaal en/of verticaal van karakter, duidt op een stoornis in hersenstam en/of het cerebellum, klachten van oscillopsie en andere neurologische verschijnselen.

Nystagmus latens wordt gezien bij congenitaal scheelzien, wanneer een van de ogen wordt afgedekt ontstaat er een nystagmus.

Wat is amblyopie?

Amblyopie, ook wel een lui oog genoemd, is een oog waarbij er een onderbreking is geweest in de normale visuele ontwikkeling. Er zijn 2 vormen, deprivatieamblyopie en suppressieamblyopie. Deprivatieamblyopie wordt veroorzaakt door congenitale mediatroebelingen en anisometropie (= verschil in refractie tussen beide ogen). Bij suppressieamblyopie is er sprake van strabismus, de fovea van het aangedane oog verliest zijn functie waardoor de gezichtsscherpte minder wordt en er amblyopie ontstaat. Een amblyopie wordt behandeld door het goede oog een aantal uren per dag te bedekken met een occlusiepleister. Hierdoor wordt het amblyope oog gedwongen om te kijken. Hoe jonger begonnen wordt met deze behandeling, hoe beter het resultaat. De behandeling dient in ieder geval voor het 7de jaar gestart te worden.

Wat is leukocorie?

Bij leukocorie is er een abnormale reflectie van de retina, waardoor de pupil een grijs/witte aspect krijgt. Mogelijke oorzaken zijn:

• Cataract

• Retinoblastoom: maligne tumor van de retina die enkelzijdig (60%) en dubbelzijdig (40%)kan voorkomen. In het geval van een dubbelzijdig retinoblastoom speelt erfelijkheid altijd een rol.

• Prematurenretinopathie (ROP): afwijking van de retinale vaten bij een te vroeg geboren kind. Bij de vroeggeboorte zijn de vaten nog niet volledig uitgegroeid, waardoor neovascularisaties gevormd zullen worden. Deze kunnen bloedingen veroorzaken en leiden tot netvliesloslatingen.

Wat voor aandoeningen van de oogleden, orbita en traanwegen zijn er? - Chapter 7

Wat is blefaritis?

Blefaritis is een ontsteking van de ooglidrand. De ontsteking gaat meestal uit van de kliertjes van Meibom. Door de ontsteking functioneren deze kliertjes niet meer goed. De vettige vloeistof die door de kliertjes wordt afgegeven hoopt zich op, koekt aan op de ooglidranden en de traanfilm wordt instabiel.

Risicofactoren: oudere mensen met slechtere lichaamshygiëne, huidziekten als psoriasis, eczeem en rosacea.

Symptomen: geprikkelde ogen, debris en schilfers tussen de wimpers, madarosis (verlies van oogharen)

Behandeling: langdurig schoonhouden van wimperrand met wattenstokje met babyshampoo. Eventueel antibioticum.

Hordeolum

Hordeolum is een acute ontsteking van een kliertje van Zeiss (hordeolum externum) of een kliertje van Meibom (hordeolum internum). Het wordt meestal veroorzaakt door een stafylokok.

Symptomen: pijnlijke rode zwelling aan de binnenzijde of buitenzijde van het ooglid.

Behandeling: niet nodig. Het perforeert meestal spontaan en geneest daarna vanzelf. Dit proces kan worden versneld met warmte kompressen en topicale antibiotica.

Wat is chalazion?

Chalazion is een ontstekingsgranuloom dat ontstaat door een verstopte afvoergang van een kliertje van Meibom.

Behandeling: excochleatie

Wat is xantelasmata?

Xantelasmata zijn geelbruine vlakke ophopingen. Deze ophopingen worden gevormd door met lipiden gevulde macrofagen.

De aanwezigheid van deze afwijking zegt niet perse iets over de aan of afwezigheid van een gestoorde vetstofwisseling.

Behandeling: excisie

Wat is basaalcelcarcinoom?

Een basaalcelcarcinoom kan zich niet hematogeen of lymfogeen verspreiden, maar kunnen zich op de plek zelf wel flink uitbreiden.

Symptomen: knobbeltje met ulcus rodens, vaak op het onderooglid.

Behandeling: excisie met 2 mm marge

Wat is ptosis?

Ptosis betekent hangend ooglid waardoor de pupil geheel of gedeeltelijk wordt bedekt.

Ptosis kan congenitaal of verworven zijn. Bij de congenitale vorm is er meestal een eenzijdig ptosis die familiar voorkomt. Men moet opletten dat zich in een dergelijk geval geen ambyopie ontwikkelt. Een verworven ptosis kan ontstaan door desinsertie van de m. levator palpebrae, N. III parese of laesie van de sympaticus (horner syndroom). Daarnaast komen ook myogene (myastenia gravis) en mechanische (tumor boveooglid) oorzaken voor.

Symptomen zijn: cosmetisch, gestoord zicht, hoofdpijn en nekklachten

Behandeling: correctieve chirurgie

Wat is entropion en ectropion?

Bij entropion en ectropion zijn het buitenblad en binnenblad van het ooglid ten opzichte van elkaar verschoven. Hierdoor staan de cilia bij entropion naar de cornea gericht. Bij ectropion is de conjunctiva van buitenaf zichtbaar.

Oorzaken: veroudering van de weefsels, huidziekten, littekens, paralyse, etc.

Symptomen: rood en geïrriteerd oog en tranenvloed. Bij entropion ontstaan deze klachten door het krassen de oogharen tegen de cornea. Bij ectropion ontstaan deze klachten door prikkeling van de oogbol door de buitenwereld.

Behandeling: chirurgische correctie

Wat is trichiasis?

Bij trichiasis staan een of meerdere ooghaartjes naar de cornea gericht, waardoor deze op de cornea krassen en erosies kunnen veroorzaken.

Behandeling is afhankelijk van het aantal aberrante haartjes. Bij enkele is elektrocoagulatie voldoende. Bij uitgebreidere trichiasis wordt behandeld met cryotherapie.

Wat is lagoftalmie?

Bij lagoftalmie is het sluiten van een of beide ogen niet volledig mogelijk. Hierdoor treedt uitdroging van de cornea, wat weer kan leiden tot beschadigingen van het epitheel.

Oorzaken: Graves orbitopathie, facialis parese, trauma.

Symptomen: branderigheid en roodheid van het oog, tranenvloed

Behandeling: in eerste instantie symptomatisch met kunsttranen en horlogeglasverband. Wanneer dit te kort schiet kan het bovenooglid verzwaard worden met een goudgewichtje.

Wat is dacryostenose en dacryocystitis?

Dacryostenose is een obstructie van de traanweg. Dit kan aangeboren of verworven zijn. Bij de aangeboren vorm wordt de traanbuis bij de overgang naar de neus afgesloten door een membraan. Dit verdwijnt meestal spontaan, waardoor het vaak geen behandeling behoeft. Bij de verworven vorm is de traanbuis afgesloten als gevolg van verlittekening na ontsteking of verwonding.

Symptomen zijn: tranend oog, slijmproductie en recidiverende infecties. Als gevolg van de afsluiting kunnen bacteriën zich ophopen in de saccus lacrimalis waardoor een dacryocystitis kan ontstaan. Symptomen zijn: pijn, zwelling en roodheid in de mediale ooghoek, pus uit het punctum lacrimale en tranend oog.

Wat is cellulitis orbitae?

Cellulitis orbitae is een diffuse ontsteking van het vet en bindweefsel in de orbita. Het wordt veroorzaakt door een intra-orbitale uitbreiding van een sinusitis, een corpus alienum of een fractuur.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Preseptale cellulitis orbitae: hierbij is alleen het ooglid is aangedaan

• Symptomen: zwelling en roodheid van het ooglid, koorts.

  • Behandeling: antibiotica

• Retroseptale cellulitis orbitae: infectie van de dieper gelegen weefsels in de oogkas.

  • Symptomen: proptosis, gestoorde motiliteit, dubbelbeelden, pijn en koorts. Wanneer het proces zich uitbreid richting de apex van de orbita kunnen visusstoornissen en een relatief afferent pupildefect optreden.

  • Complicaties: blindheid, meningitis, sinus cavernosus trombose

  • Behandeling: opname met intraveneus breedspectrum antibiotica en drainage van de aangedane sinussen en de orbita.

Wat is graves orbitopathie?

De ziekte van Graves is een auto-immuunaandoening. De ziekte kan tot uiting komen in de schildklier, de orbita en in de benen. Wanneer de ziekte zich in de orbita uit wordt er gesproken van Graves orbitopathie. Dit hoeft dus niet in combinatie voor te komen met schildklierklachten. Iemand met Graves orbitopathie heeft een hogere kans op het krijgen van andere auto-immuunaandoeningen. Met name op vitiligo en myasthenia gravis.

Graves orbitopathie is de meest voorkomende aandoening aan de oogkas. De orbitopathie leidt tot zwelling van de oogspieren en/of toename van het orbitale vetweefsel. Risicofactoren zijn vrouwelijk geslacht en roken. Patiënten presenteren zich met ooglidretractie, proptosis, tranen, dubbelzien. Bij actieve Graves orbitopathie is er pijn en roodheid aanwezig. Bij uitgebluste Graves orbitopathie is dit niet meer aanwezig. De diagnose wordt gesteld op basis van de oogverschijnselen, specifieke antistoffen in het serum (schildklierfunctie) en Ct-scan.

De behandeling is afhankelijk van het stadium van de ziekte (actief - uitgeblust) en de ernst (mild - matig ernstig - visusbedreigend). In het geval van schildklierlijden wordt dit eerst behandeld. Wanneer de schildklier onder controle is, kunnen de oogklachten afnemen. Behandeling met radioactief jodium kan de oogklachten luxeren. Daarom wordt in dit geval preventief prednison gegeven. Bij milde klachten wordt behandeld met kunsttranen, oogzalven en gels. Dit is erop gericht om uitdroging van de cornea te voorkomen. Bij een matig ernstige orbitopathie bepaald de activiteit van de ziekte de behandeling. Bij actieve ziekte wordt immunosuppresieve behandeling gestart. Wanneer de ziekte is uitgeblust kan correctieve chirurgie plaatsvinden, onder andere orbitadecompressie en oogspierchirurgie. Bij een visus bedriegende orbitopathie moet de patiënt direct worden opgenomen en behandeld worden met hoge doseringen prednison intraveneus. Er moet altijd geadviseerd worden om te stoppen met roken. Roken maakt de therapie minder effectief en verslechterd de prognose.

Wat voor aandoeningen zijn er van de conjunctiva en cornea? - Chapter 8

Wat is conjunctivitis?

Conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctiva. De patiënt presenteerdt zich met diffuse oppervlakkige roodheid van het oog, branderig gevoel, jeuk, afscheiding en tranenvloed. Het kan verschillende oorzaken hebben:

• Irritatie: dit kan door mechanische prikkeling (lens, corpus alienum, entropion), door chemische middelen (chloorhoudend water) of door overmaat aan UV-licht. Inspectie van de cornea met fluoresceïne toont beschadigingen. Behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak.

• Allergie:

  • IgE gemedieerd: de klachten zijn vaak dubbelzijdig en gaan meestal gepaard met jeuk en rinitis. Er is een atopische constitutie. Behandeling bestaat uit antihistaminica oogdruppels (azelatine/levocabastine/olopatadine)

  • Contactallergie: er ontstaat een reactie op bijvoorbeeld oogdruppels of cosmetica. Behandeling bestaat uit vermijden van het allergeen.

• Infectieus: op grond van anamnese en inspectie is geen onderscheid te maken tussen virale of bacteriële oorzaken.

  • Viraal: Meestal is een bovenste luchtweginfectie aan de klachten vooraf gegaan. Vaak is er sprake van lymfadenopathie. De duur van de klachten is kort en het geneest vanzelf. Behandeling is dus niet nodig. Het komt vaak epidemisch voor. Cave besmettelijkheid!

  • Bacterieel: is waarschijnlijker bij klachten van dichtgeplakte oogleden bij het ontwaken, geen jeuk en geen eerdere episoden. Behandeling bestaat uit regelmatige reiniging met leidingwater. Bij veel hinder, >3 dagen klachten of eerdere cornea afwijkingen wordt een breedspectrum antibiotica geadviseerd: chlooramfenicolzalf 2-4 dd tot 48 uur na het herstel.

Wat is keratitis?

Dit is een ontsteking van de cornea. Meestal wordt dit veroorzaakt door herpes simplex virus of een bacterie. Symptomen zijn pijn, visusdaling, lichtschuwheid, het zien van halo’s, tranen en een rood oog. Bij inspectie is het oog rood. Herpetische keratitis komt bijna altijd enkelzijdig voor. Verdenking op keratitis is een indicatie voor een fluoresceïneproef, hiermee kleuren epitheeldefecten van de cornea aan. Indien er een takvormig epitheeldefect te zien is, dan wijst dit op een herpetische keratitis. Bij een herpetische keratitis is de gevoeligheid van de cornea van het aangedane oog verminderd. Indien er sprake is van een virale keratoconjunctivitis kan het zijn dat conjunctivale verschijnselen op de voorgrond staan. Deze aandoening wordt meestal veroorzaakt door een adenovirus. Na een aantal dagen kunnen ronde, oppervlakkige, subepitheliale hoornvliestroebelingen ontstaan, hierdoor kan visusdaling optreden.

Wat voor behandeling is er mogelijk?

Bij een keratitis moet de patiënt verwezen worden naar de oogarts, vooral als het een bacterieel ulcus of herpessimplexinfectie betreft. De oogarts zal dan na het aanbrengen van een lokaal druppel anaestheticum met een nat wattenstokje de aangetaste cornea-epitheelcellen verwijderen. Verder wordt er aciclovir oogzalf voorgeschreven en wordt er een controle afspraak gemaakt.

Wat voor complicaties kunnen er zijn?

Bij herpetische keratitis is er vaak sprake van recidieven. Na een herpetische keratitis kan de cornea een tijd ongevoelig blijven, waardoor er een verhoogde kans is op beschadiging. Een cornea-ulcus is een ernstige, visusbedreigende aandoening, waarbij spoedverwijzing naar de oogarts geïndiceerd is. Er wordt dan een bacteriekweek afgenomen en zo snel mogelijk gestart met antibacteriële therapie. Om verklevingen van de iris met de lens te voorkomen worden atropine-oogdruppels gegeven.

Wat is keratoconjunctivitis sicca?

Keratoconjunctivitis sicca is een chronische uitdroging van de conjunctiva. Het wordt veroorzaakt door een verminderde traanproductie of een onjuiste samenstelling van de tranen waardoor traanfilminstabiliteit. Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan dysfunctie van de klieren van Meibom.

Symptomen zijn: branderigheid van de ogen met milde roodheid, tranende ogen, wazig zicht. Bij fluoresceïne aankleuring kunnen kleine spikkeltjes aankleuren op de cornea (punctata). In eerste instantie worden lubricantia voorgeschreven. Bij onvoldoende effect kan verwezen worden naar de oogarts voor andere therapieopties als punctum plugs of bandagelenzen.

Wat is pterygium?

Hierbij groeit er, meestal nasaal, een driehoekige plooi van de conjunctiva onder het epitheel van de cornea door (zie figuur 10.6, blz. 196). Deze aandoening komt vaker voor bij mensen die veel zijn blootgesteld aan “weer en wind”. Een groot pterygium kan klachten van irritatie geven. Indien het pterygium verder groeit naar de pupil, dan kan dit klachten geven van astigmatisme en de lichtinval naar het oog blokkeren. Indien dit het geval is, dan is een operatie geïndiceerd, de recidiefkans na een operatie is echter groot.

Een pseudopterygium is een verkleving van de conjunctiva met de cornea, die ontstaat na etsing. Deze bevindt zich meestal elders dan een ‘echt’ pterygium.

Wat is pinguecula?

Dit is een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva, die zich meestal aan de nasale zijde, naast de limbus bevindt (zie figuur 10.7, blz. 196). Later treedt de aandoening ook aan de temporale zijde op. De aandoening leidt niet tot complicaties en behandeling is in principe niet nodig.

Wat is degeneratie?

Deze aandoening komt bij 60% van de mensen ouder dan 60 jaar voor. Er treedt een arcus senilis op, dit is een parallel aan de limbus verlopende witte ring. Bij kinderen/jongvolwassenen kan dit het gevolg zijn van een vetstofwisselingsstoornis, dan heet het een arcus lipoides.

Wat is keratoconus?

Dit is een aandoening waarbij de kromming van het hoornvlies vervormt en puntiger wordt. Deze aandoening begint meestal rond de puberteit en is langzaam progressief. Daarnaast komt het vaker voor bij patiënten met een allergie en patiënten met het downsyndroom. Symptomen zijn een verminderde gezichtsscherpte en soms lichtschuwheid. Bij een sterke kromming, waarbij het niet meer mogelijk is om corrigerende harde lenzen te dragen, kunnen intracorneale ringsegmenten geïmplanteerd worden of een corneatransplantatie uitgevoerd worden.

Hoe werkt een corneatransplantatie?

Hierbij wordt een deel of het gehele centrale deel van de cornea van een patiënt vervangen door donorweefsel. Bij een perforerende keratoplastiek worden alle lagen van de cornea vervangen door donorweefseel. Indien alleen de voorste of achterste lagen van de cornea getransplanteerd worden, dan spreken we van een lamellaire hoornvliestransplantatie.

Indicaties voor corneatransplantatie kunnen optisch, therapeutisch of cosmetisch zijn.

Oogheelkunde - Glaucoom - Chapter 9

Glaucoom is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie. Risicofactoren voor glaucoom zijn verhoogde intraoculaire druk (IOD), een positieve familie anamnese, myopie van meer dan 6 D, hart-en vaatziekten, stoornissen in de doorbloeding van de oogzenuw, DM, het negroïde ras en hogere leeftijd. Bij openkamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek wijd open, de weerstand voor kamerwater ligt hierbij ter hoogte van het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject. Vormen van primair openkamerhoekglaucoom:

• Primair openkamerhoekglaucoom: meest voorkomende vorm, verhoogde IOD, gezichtsvelduitval en papilexcavatie

• Normaledrukglaucoom: normale IOD

• Oculaire hypertensie: verhoogde IOD, papil en gezichtsveld zijn normaal

• Glaucoomverdacht: er is een voor glaucoom verdachte excavatie van de papil zichtbaar

Bij secundair openkamerhoekglaucoom is er t.g.v. een oculaire of systemische afwijking een verhoogde weerstand voor kamerwater t.h.v. het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject. Bij geslotenkamerhoekglaucoom is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten. Vormen van primair geslotenkamerhoekglaucoom zijn:

• Acuut glaucoom

• Chronisch of intermitterend geslotenkamerhoekglaucoom

Secundair geslotenkamerhoekglaucoom ontstaat t.g.v. een oogheelkundige aandoening, waarbij de kamerhoek afgesloten raakt, bijvoorbeeld bij uveïtis.

Openkamerhoekglaucoom

Deze aandoening geeft pas in een laat stadium klachten. Er zijn GEEN pijnklachten en de uitval begint meestal in de mid-periferie van het gezichtsveld. Dit merkt de patiënt meestal niet, omdat het centrale gezichtsveld bij deze aandoening het langst gespaard blijft. In de anamnese moet gevraagd worden naar de familie-anamnese, medicatiegebruik, hart- en vaatziekten en hypertensie.

Diagnostiek

Bij oogdrukmeting is er meestal sprake van een verhoogde oogdruk. Een normale oogdruk sluit glaucoom echter niet uit (normaledrukglaucoom) en een verhoogde IOD kan ook wijzen op oculaire hypertensie, hierbij is de IOD verhoogd zonder dat er afwijkingen aan de papil of het gezichtsveld zijn. Met fundoscopie kan excavatie van de papil worden aangetoond (zie figuur 11.1 en 11.2, blz. 212). De grootte hiervan kan bepaald worden door de verhouding tussen de verticale diameter van de excavatie (cup) en de diameter van de gehele papil (disc), dit wordt vertaald in de c/d-ratio. Op deze manier kunnen veranderingen in de oogzenuw ook vervolgd worden. Er zijn ook meer objectieve methoden om de papil te documenteren zoals scanning laser polarimetry, confocal scanning laser ophthalmoscopy en optical coherence tomography.

Ook het gezichtsveldonderzoek is van groot belang voor het stellen van de diagnose, hiervoor kan het best gebruik gemaakt worden van automatische statische perimetrie. Vezelbundelscotomen zijn hierbij karakteristiek voor glaucoom (zie figuur 11.4, blz. 214).

Behandeling

Het doel van de behandeling is het stoppen dan wel afremmen van gezichtsvelduitval. De behandeling is vooral gericht op het verlagen van de IOD. Dit kan bewerkstelligd worden door de aanmaak van kamerwater te remmen en/of de afvoer te verbeteren. Oculaire hypertensie wordt alleen behandeld als er andere risicofactoren aanwezig zijn of als er beginnende schade wordt vastgesteld. Normaledrukglaucoom wordt op dezelfde manier behandeld als openkamerhoekglaucoom, alleen wordt er naar een lagere IOD gestreefd.

De volgende lokale medicamenten kunnen worden gebruikt voor het verlagen van de IOD:

• Bètablokkers: contra-indicaties zijn CARA, bradycardie of hartfalen

• Adrenerge agonisten

• Carboanhydraseremmers

• Prostaglandineagonisten

• Parasympathicomimetica

Indien de IOD onvoldoende daalt met medicamenteuze therapie of de patiënt geen oogdruppels kan verdragen (i.v.m. allergie), dan kan er een lasertrabeculoplastiek uitgevoerd worden. Het oogdruk verminderende effect hiervan is echter meestal maar tijdelijk. Wanneer een laserbehandeling en/of medicamenteuze therapie onvoldoende effect hebben kan filtrerende chirurgie uitgevoerd worden, meestal in de vorm van een trabeculectomie.

Er wordt chirurgisch een flapje gemaakt in de sclera zodat een overloop ontstaat tussen de voorste oogkamer en de subconjunctivale ruimte. Er wordt als het ware een tweede afvoergang voor het kamerwater gemaakt. Dit wordt een trabeculectomie genoemd.

Mogelijke complicaties

Op lange termijn is er een toename van ctaract. Verder is er een kans op intraoculaire infectie.

Geslotenkamerhoekglaucoom

Deze aandoening kan i.t.t. openkamerhoekglaucoom wel klachten veroorzaken. Bij acuut glaucoom neemt de IOD plotseling toe tot 50-80 mmHg, waarbij de patiënt hevige pijn in en rond het oog aangeeft. Dit kan gepaard gaan met halo’s (gekleurde ringen) rond lichtbronnen zien. Verder ziet het oog rood, met een middelwijde lichtstijve pupil. Ook kan de patiënt last hebben van misselijkheid en braken.

Daarnaast kan chronisch geslotenkamerhoekglaucoom ook gepaard gaan met klachten, bij deze aandoening is de IOD soms verhoogd. Indien de IOD snel oploopt kan de patiënt klachten krijgen van pijn en soms een enigszins rood oog en daarbij visusklachten zoals wazig zien en/of het zien van halo’s.

Patiënten met geslotenkamerhoekglaucoom zijn meestal hypermetroop, zij hebben een korter oog en daardoor minder ruimte in het voorsegment.

Diagnostiek

De verhoogde oogdruk kan gemeten worden m.b.v. tonometrie of zelfs palpatie.

met strijklicht kan de diepte van de voorste oogkamer beoordeeld worden. Bij een ondiepe voorste oogkamer is er een verdenking op geslotenkamerhoekglaucoom.

Bij de uitwendige inspectie kan er een forse gemengde roodheid van het oog gezien worden. Daarbij is de cornea dof en de pupil middelwijd en lichtstijf. Essentieel voor de prognose zijn papilbeoordeling en gezichtsveldonderzoek, dit kan in het acute stadium echter meestal niet goed uitgevoerd worden.

Therapie

In de eerste lijn kan er bij een aanval van acuut glaucoom een druppel timolol (bètablokker) en een tablet diamox (carbo-anhydrase remmer) toegediend worden om drukverlaging in gang te zetten. De patiënt moet daarna direct verwezen worden. De verdere behandeling bestaat uit laser- of chirurgische iridectomie. Het andere oog heeft een risico van 50% op een aanval van acuut glaucoom en zal daarom een profylactische iridectomie ondergaan. Bij chronisch geslotenkamerhoekglaucoom kan soms een filtrerende operatie nodig zijn.

Congenitaal glaucoom

Door de verhoogde oogdruk kan buftalmie ontstaan, hierbij zijn de ogen groter dan normaal of zijn deze asymmetrisch van grootte. Klachten bestaan meestal uit lichtgevoeligheid en tranende ogen.

Secundair glaucoom

Er bestaat een secundaire vorm van openkamerhoekglaucoom en van geslotenkamerhoekglaucoom, de klachten zijn dan hetzelfde als bij de primaire vorm van deze aandoeningen.

Diagnostiek

Belangrijk is om in de anamnese naar oogheelkundige aandoeningen in het verleden te vragen. Secundair glaucoom kan onder andere ontstaan t.g.v. ischemische retinopathie of uveïtis.

Therapie

Van belang is om de onderliggende aandoening te behandelen, verdere behandeling is dan soms niet eens nodig.

Oogheelkunde - Cataract - Chapter 10

Bij cataract is er sprake van een troebeling van de lens die leidt tot visusdaling, lichtverstrooiing en uiteindelijk blindheid. Deze aandoening kan ingedeeld worden naar tijdstip van ontstaan, mate van rijping, oorzaak en vorm.

Oorzaken

Cataract ontstaat door een verstoring van het lensmetabolisme. De lens is een avasculair orgaan. Het is daardoor afhankelijk van diffusie voor de aan en afvoer van metabolieten. De lens bestaat uit water en eiwitten. Wanneer er een verstoring optreedt in dit metabolisme ontstaan troebelingen in de lens.

Risicofactoren voor het ontstaan van cataract zijn leeftijd, diabetes, galactosemie, blootstelling aan veel zonlicht, ondervoeding en diarree (in ontwikkelingslanden).

De meest voorkomende vorm van cataract is cataracta senilis. De frequentie van cataract neemt toe met de leeftijd.

De meest voorkomende vormen zijn spakencataract, kerncataract en cataract van de achterste schors (zie figuur 12.1, blz. 226). De afwijkingen zijn geleidelijk progressief en zijn vanaf het begin of na verloop van tijd dubbelzijdig aanwezig. Een vroege staar ontwikkelt zich uiteindelijk tot een rijpe staar: van cataracta incipiens (visus > 0,5) naar cataracta immatura (visus > 0,3) tot cataracta matura (visus 1/300). Rijp cataract kan overgaan in hypermatuur cataract, waarbij lensmassa in de voorste oogkamer vrij kan komen, hierbij is er sprake van een pijnlijke verhoging van de oogdruk en ontsteking. Wanneer de lensschors bij een hypermatuur cataract verweekt en de harde kern onderin het lenskapsel zakt, dan spreken we van morgagni cataract (zie figuur 12.3, blz. 226).

Door stomp geweld of penetratie van het lenskapsel kan een traumatisch cataract ontstaan. Bij stomp trauma ontstaat er in het achterste kapsel na enkele dagen een troebeling in de vorm van een ster. Uiteindelijk ontstaat bij een traumatisch cataract een matuur cataract. Wanneer er sprake is van een penetrerend trauma is de lenstroebeling aanvankelijk zeer lokaal. Het kan zich echter ook verder ontwikkelen tot matuur cataract. Bij een groot penetrerend trauma kan ook direct matuur cataract ontstaan, doordat de lensmassa direct uitgebreid contact heeft met het kamerwater.

Secundiar cataracta kan ontstaan door infectieziekten zoals oculaire rubella of congenitale toxoplasmose, ook kan het idiopathisch zijn.

Cataracta complicata is een vorm van cataract die ontstaat door chronische iridocyclitis of door langdurig prednisongebruik.

Cataract kan ook ontstaan door intensieve bestraling met infrarood licht of röntgenbestraling. Daarnaast zijn er een aantal algemene stofwisselingsziekten die vaak gepaard gaan met cataract dit zijn o.a. diabetes mellitus, galactosemie en hypocalciëmie. Ook kan cataract voorkomen als onderdeel van een syndroom, bijvoorbeeld bij het downsyndroom, syndroom van Marfan of myotone dystrofie.

Symptomen

De visus daalt geleidelijk, hierdoor krijgt de patiënt problemen met lezen, televisiekijken en autorijden. Daarbij wordt de gezichtsscherpte vaak beïnvloed door de lichtinval, het zicht is beter bij gedempt licht. Bij gedempt licht wordt de pupil groter, waardoor het zicht scherper wordt. Ook kan er monoculair dubbelzien optreden. Bij kerncataract kan het zijn dat patiënten opeens beter dichtbij zien dan veraf. De klachten zijn irreversibel en progressief.

Diagnostiek

Aanwijzingen voor cataract zijn een geleidelijke visusdaling, verbetering van de visus bij gebruik van de stenopeïsche opening en een leeftijd > 60 jaar. De diagnose kan worden bevestigd door lenstroebelingen te observeren met behulp van de spleetlamp. De ernst wordt gerelateerd aan de visusdaling.

Therapie

Het is niet schadelijk om te wachten met de operatie bij beginnend cataract. Voordelen en nadelen moeten worden afgewogen. Er moet wel worden gewaarschuwd voor veranderingen zoals lichtflitsen, pijn of partiële gezichtsuitval, dit kan namelijk wijzen op respectievelijk ablatio retinae, acuut glaucoom of vaatafsluiting. Wanneer de visus is gedaald tot 0,3, dan zal er geadviseerd worden tot operatie. Wanneer de visus tussen de 0,3 en 0,5 schommelt dan is deze beslissing afhankelijk van de klachten van de patiënt. Bij een visus van 0,5 tot 0,8 zal worden overgegaan tot operatie als er sprake is van hinderlijke klachten zoals monoculaire diplopie.

Meestal wordt er voor monofocale kunstlenzen gekozen die voor in de verte berekend zijn, bij het lezen blijft dan een bril nodig. Sommige patiënten kiezen echter voor een nabijcorrectie zodat ze zonder bril kunnen lezen en voor in de verte een bril nodig hebben. Er kan echter ook voor multifocale kunstlenzen worden gekozen, waarbij helemaal geen bril meer nodig is.

De sterkte van de kunstlenzen wordt vooraf berekend op basis van de kromming van het hoornvlies, de aslengte van het oog en de brekingsindex van het oogwater. Deze berekening is over het algemeen vrij nauwkeurig. Wanneer er sprake is van eenzijdig cataract dan wordt de kunstlenssterkte op het niet aangedane oog afgestemd, anders kan er een verschil in beeldgrootte ontstaan (aniseiconie). Er komen steeds meer mogelijkheden op de markt zoals multifocale lenzen en monovisie waarbij één oog wordt gecorrigeerd voor verte en één oog voor dichtbij.

Anesthesie

Opties voor anesthesie bij cataractbehandeling zijn:

• Retrobulbaire injectie:

  • Voordelen: de verdoving is maximaal, het oog beweegt niet, de patiënt ziet tijdelijk niks en er is vrijwel geen napijn.

  • Nadelen: patiënten zien erg op tegen de prik, er is een kleine kans op het aanprikken van de oogbol

• Parabulbaire injectie:

  • Voordelen: als bij retrobulbaire injectie, maar met minder risico op het aanprikken van de oogbol

  • Nadelen: als bij retrobulbaire injectie

• Subtenonverdoving: vindt plaats na druppelverdoving, daarna wordt de conjunctiva ingeknipt en het anestheticum achter de oogbol aangebracht.

• Druppelverdoving:

  • Voordelen: prik is niet nodig

  • Nadelen: beweeglijkheid van het oog blijft intact, operatie kan niet te lang duren, de patiënt ervaart meer dat “het oog wordt aangeraakt”

• Algehele anesthesie: wordt alleen gebruikt bij kinderen, verstandelijk gehandicapten, patiënten met een extreme vorm van Parkinson of angst voor de operatie.

Operatietechnieken

Faco-emulsificatie is een operatietechniek waarbij de hardere lenskern door ultrasone trillingen wordt gefragmenteerd en afgezogen. Hierbij blijft een deel van het voorste lenskapsel en het gehele achterste lenskapsel intact, waardoor de kunstlens goed gefixeerd kan worden. Extracapsulaire extractie wordt nog maar zelden toegepast, alleen wanneer het cataract te rijp is voor faco-emulsificatie.

Postoperatief worden oogdruppels geadviseerd om de kans op ontsteking te verkleinen, hiervoor worden meestal combinatiedruppels van een corticosteroïd met een antibioticum gebruikt. Afgeraden wordt om de eerste week te bukken, persen of zware voorwerpen te tillen. Dit om te voorkomen dat de kunstlens luxeert, er een late bloeding of wonddehiscentie ontstaat.

Kortetermijncomplicaties

Algemene operatierisico’s zijn met name gerelateerd aan de toestand van de patiënt en verblijf in het ziekenhuis of dagbehandeling. Daarbij zijn bloeding en infectie belangrijke complicaties. En bloeding in de voorste oogkamer, ofwel hyphaema of een glasvochtbloeding lossen vaak vanzelf op. Een ernstige choroïdale bloeding kan tijdens de operatie ernstige beschadigingen aan het oog opleveren.

Een zeldzame complicatie is endoftalmitis, dit is een inwendige ontsteking van het gehele oog (zie figuur 12.9, blz. 235). Meestal ontstaat dit op de 2^e dag na de operatie, de diagnose wordt gesteld door de combinatie van pijn, visusdaling, roodheid, hypopyon (pussige opeenhoping in de voorste oogkamer) en glasvochttroebelingen vast te stellen. Behandeling bestaat uit een diagnostische punctie, kweek van de voorste en achterste oogkamer, eventueel een ruime vitrectomie van abcesmateriaal en antibiotica in het glasvocht.

Een kapselruptuur en/of glasvochtverlies kunnen leiden tot tragere genezing met uveïtis. Een andere complicatie is luxatie van lensfragmenten (“dropped nucleus”). Hierbij luxeren de lensfragmenten via een kapselruptuur, dit leidt tot zwelling van lensresten (zie figuur 12.10, blz. 235), ernstige uveïtis, glaucoom, macula-oedeem en netvliesloslating. Behandeling bestaat uit een achterste vitrectomie, waarbij de lensfragmenten worden verwijderd. Glaucoom dat ontstaat na een staaroperatie is meestal van tijdelijke aard.

Langetermijncomplicaties

Wanneer er voor de operatie tekenen waren van maculadegeneratie, gezichtsvelddefect bij glaucoom of diabetische retinopathie, dan kan het zijn dat de visus slechts teleurstellend hersteld.

Bij nastaar, een verdichting van het achterste kapsel, zal de visus geleidelijk weer dalen en kunnen er monoculaire dubbelbeelden of lichtverstrooiing ontstaan. Nastaar wordt behandeld met een YAG-laserbehandeling, de visus kan zich dan goed herstellen. Andere complicaties die kunnen optreden zijn verplaatsing van de kunstlens, cornea-oedeem, cystoïd macula-oedeem en ablatio retinae.

Oogheelkunde - Retinale afwijkingen - Chapter 11

Hypertensie

Bij ernstige of langer bestaande hypertensie ontstaan meestal afwijkingen aan de retinale vaten. Er is echter geen directe correlatie met de hoogte van de bloeddruk, ook moet de leeftijd van de patiënt bij het beoordelen hiervan in acht genomen worden. Hypertensieve retinopathie ontstaat door directe gevolgen van de verhoogde bloeddruk en secundaire ateriosclerotisch afwijkingen. Om de afwijkingen te objectiveren zijn verschillende classificiaties beschreven, klinische ervaring is echter veel belangrijker om goed te kunnen objectiveren. Hypertensie veroorzaakt amper symptomen, pas in een laat stadium kunnen klachten van visusdaling of zwarte vlekken optreden.

Diagnostiek

In een vroeg stadium ontstaat er gelokaliseerde of gegeneraliseerde constrictie van de retinale vaten. Daarna ontstaan retinale bloedingen met vetneerslagen, die zichtbaar zijn als harde exsudaten (zie figuur 13.2, blz. 241), dit komt doordat de bloed-retinabarrière doorgankelijk wordt. Door occlusie van arteriolen kan retinale ischemische infarcering ontstaan, waarbij er zachte exsudaten gezien kunnen worden (zie figuur 13.1, blz. 241). Bij maligne hypertensie kan tevens papiloedeem ontstaan.

Behandeling

Behandeling is gericht op de hypertensie, er bestaan geen specifieke behandelingen voor de oogheelkundige afwijkingen zoals exsudaten.

Arteriosclerose

Er ontstaat hierbij een verdikking van de vaatwand die fundoscopisch waarneembaar is doordat de vaatreflex breder en lichter wordt. Later kan er een zilverdraadaspect ontstaan (zie figuur 13.3, blz. 242). Tevens kan verdikking van de arteriewand tot compressie van de vene leiden. Klachten van visusvermindering of beeldvertekening ontstaan pas als er sprake is van vaatafsluitingen. De behandeling bestaat uit het bestrijden van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Diabetes

Diabeteische retinopathie (DRP) is een late complicatie van diabetes. Ongeveer 40% van de diabeten >40 jaar heeft het. Daarvan ontwikkelt 8% een visusbedreiging. Risicofactoren: lange diabetesduur, slechte glucoseregulatie, hypertensie, proteïnurie, afwijkend lipidespectrum, hindoestaanse afkomst, zwangerschap.

Pathogenese: in de retinale vaten treedt als gevolg van langdurige diabetes pericytenverlies, endotheelproliferatie en verdikking van de basaalmembraan op. De vaten verslechteren hierdoor, waardoor retinaoedeem een vaatocclusies kunnen optreden. Uiteindelijk kan dit leiden tot retina ischemie waarbij groeifactoren als VGEF worden geproduceerd. Deze zorgen voor een toename van de vaatlekkage en nieuwvorming van vaten. Deze vaten zijn fragiel en kunnen gaan bloeden, waardoor visusproblemen ontstaan. Daarnaast kunnen zij ook tractie geven op het netvlies waardoor glasvochtbloedingen en netvliesloslatingen kunnen ontstaan.

Niet-proliferatieve diabetische retinopathie

Fundoscopisch kunnen veneuze dilatatie, microaneurysmata, intraretinale bloedingen, harde exsudaten en oedeem waargenomen worden (zie figuur 13.5, blz. 243). Oedeem in het maculagebied kan de visus ernstig bedreigen. Door occlusies van de capillairen kan het macula-oedeem en de exsudaten verdwijnen, fundoscopisch lijkt het beeld dan verbeterd, de macula is dan echter onherstelbaar ischemisch beschadigd en de visus is gedaald tot 1/60. Klachten zijn vaak gering, alleen als de macula is aangedaan ontstaat er een visusdaling.

Proliferatieve diabetische retinopathie

Deze vorm van diabetische retinopathie kan het meest acuut tot blindheid en slechtziendheid leiden. Er ontstaan gebieden van capillaire occlusie waardoor vaatnieuwvormingen ontstaan op de retina, papil en iris. Hierdoor kunnen bloedingen in de glasvochtruimte ontstaan, waardoor acute visusdaling optreedt. Ook kan er tractie ontstaan, waardoor netvliesloslating veroorzaakt kan worden. Door proliferaties op de iris kan neovascularisatieglaucoom ontstaan, dat zeer moeilijk behandelbaar is. De meest voorkomende klacht is visusdaling, deze kan geleidelijk zijn, maar ook acuut bij bijvoorbeeld glasvlochtbloeding of een ablatio.

Behandeling

Metabole controle: goede instelling van diabetes kan het ontstaan van retinopathie uitstellen. Factoren die hierbij het meest gecorreleerd zijn met het ontstaan van een retinopathie zijn de duur van de diabetes, hoogte van de glucosespiegels en duur van eventuele hyperglycaemie.

Een visusbedreigende DRP door maculaoedeem wordt behandeld met anti-VGEF injecties in het glasvocht al dan niet in combindatie met laserbehandeling. Hierbij worden lekpunten waaruit eiwitten en vetten lekken focaal met een laser behandeld. Wanneer er geen duidelijke lekpunten zijn kan er gebruik gemaakt worden van diffuse laserbehandeling.

Proliferatieve RDP wordt behandeld met lasercoagulatie. Met lasercoagulaten wordt de prikkel tot vaatnieuwvorming geëlimineerd en tevens gaan bestaande vaatnieuwvormingen in regressie. Hierdoor wordt de kans op glasvochtbloedingen en tractie aan de retina kleiner.

Screening

Fundoscopie met mydriasis is nodig om de netvliesafwijkingen goed te beoordelen, soms is een FAG noodzakelijk. Een controlefrequentie van eenmaal per jaar wordt aanbevolen.

Leeftijdsgebonden Maculadegeneratie

Dit is een slijtage proces van de macula lutea. De macula maakt scherp zien en het waarnemen van kleuren mogelijk, door het grote aantal kegeltjes op deze plek. Bij maculadegeneratie wordt in eerste instantie het scherpe zien aangetast, later kunnen ook de centrale visus en het vermogen om kleuren te zien verloren gaan.

Op jeugdige leeftijd ontstaat maculadegeneratie vaak door erfelijke oorzaken. Maculadegeneratie kan veroorzaakt worden door diabetes mellitus, vaatafwijkingen of ontstekingen van het vaatvlies (uveïtis). De meest voorkomende oorzaak is echter de leeftijdgebonden maculadegeneratie (LMD), deze ontstaat vanaf het 55^e levensjaar.

Doordat de macula kwetsbaar is vanwege ingewikkelde stofwisselingsprocessen alhier en een indirecte bloedvoorziening vanuit de choroïdea heeft, treedt er makkelijk degeneratie op van de kegeltjes. Maculadegeneratie is een multifactoriële aandoening, risicofactoren zijn genetische predispositie, roken en ongezonde voeding.

Er bestaan twee vormen van LMD, een droge en een natte (ofwel exsudatieve) vorm. De droge vorm kom het meeste voor, dit bedraagt ongeveer 80% van de gevallen. Bij de droge vorm zijn er multipele puntvormige opeenhopingen van vet en cellulaire afvalstoffen in het gebied van de macula, wat uiteindelijk kan resulteren in atrofie van de kegeltjes. Bij de natte vorm komen neovascularisaties vanuit de onder de macula gelegen choroïdea in de macula. Deze nieuwvormingen kunnen leiden tot lekkage (exsudaten) en bloedingen. Door exsudaten en/of bloeding kan er een acute visusdaling met metamorfopsie ontstaan.

Klachten

Bij een vermindering van de centrale gezichtsscherpte geven patiënten aan een vlek in het midden van het gezichtsveld te zien. Bij droge LMD ontstaat dit symptoom pas laat en hebben patiënten in eerste instantie last van langdurige nabeelden wanneer ze in fel licht hebben gekeken. Bij natte LMD ontstaat er een snelle visusdaling, meestal in enkele dagen, die gepaard gaat met metamorfopsie. In het eindstadium van LMD kunnen visuele pseudohallucinaties ontstaan.

Diagnostiek

Anamnestisch moet gelet worden op visusdaling, nabeelden en metamorfopsie. De diagnose wordt gesteld met behulp van fundoscopie. Bij de droge vorm zijn er fijnkorrelige veranderingen zichtbaar. Bij de natte vorm bloedingen, harde exsudaten, oedeem, neovascularisaties Indien er verdenking is op een natte vorm wordt een FAG verricht om neovascularisaties aan te tonen.

Therapie

Voor droge LMD is nog geen behandeling beschikbaar. Momenteel wordt bestudeerd of voedingssupplementen mogelijk effect op de aandoening hebben.

Exsudatieve LMD kan behandeld worden met angiogeneseremmers. Deze worden geïnjecteerd in de glasvochtruimte. Hierdoor lijkt bij een groot deel van de patiënten de visus te stabiliseren en zelfs te verbeteren.

Ablatio retinae

Dit is een aandoening waarbij vervloeid glasvocht via een scheur binnendringt in het neuro-epitheel en het pigmentblad van de retina. Dit kan ontstaan door tractie van het achterste glasvochtmembraan. Deze netvliesloslating door scheurvorming wordt ook wel regmatogene ablatie genoemd en is eigenlijk geen ‘echte’ netvliesloslating. De incidentie bedraagt 1:10.000, de kans is groter bij myopie, pseudo- en afakie, of na een stomp of penetrerend trauma.

Voorlopende symptomen zijn lichtflitsen die vooral zichtbaar zijn na snelle bewegingen van het oog, dit komt doordat het glasvochtmembraan aan de retina trekt. Wanneer de retina scheurt, ziet de patiënt donkere vlokjes, ook wel mouches volantes, veroorzaakt door bloedinkjes in het glasvocht. Wanneer de retinabladen van elkaar gewoeld worden ziet de patiënt een donkere vlek, als “een gordijn dat dicht gaat”.

Met oogspiegelen kan een losliggend netvlies goed herkend worden (zie figuur 13.16, blz. 260). Belangrijk is om de pupil maximaal te verwijden. Aansluitend moet het netvlies achter de spleetlamp stereoscopisch onderzocht worden.

Behandeling en complicaties

Bij de behandeling worden scheuren in het netvlies gesloten, nog aanwezig subretinaal vocht wordt vervolgens vanzelf geresorbeerd en de neuroretina wordt weer op zijn plaats gezogen. Er bestaat een externe en een interne procedure. Bij de externe procedure wordt met cryoagulatie de rand van het defect bevroren. Bij tractie van het glasvocht kan eventueel een cerclageband aangebracht worden. In geselecteerde gevallen wordt voor een interne procedure gekozen, er wordt dan een vitrectomie (het glasvocht wordt verwijderd) uitgevoerd. Een complicatie van deze procedure is cataract. Het effect van de procedure op de visus is afhankelijk van het feit of de macula heeft losgelaten.

Arteriële afsluiting

Een zeldzame aandoening waarbij de a. centralis retinae of een tak hiervan afgesloten raakt en de retina of een deel hiervan ischemisch wordt. Meestal wordt dit veroorzaakt door een embolie.

Symptomen zijn acute eenzijdige, ernstige visusdaling of gezichtsvelduitval. Het oog is niet pijnlijk of rood. De gemiddelde leeftijd waarop patiënten dit krijgen is 60 jaar, meestal zijn zij bekend met hypertensie of diabetes. De visus loopt van 1/300 tot lichtperceptie, tenzij de fovea gespaard is, dan blijft de visus goed. Bij fundoscopie zijn draaddune arteriën te zien, soms is er een embolie zichtbaar. Na een aantal uren wordt de retina oedemateus en grijswit van kleur (zie figuur 13.18, blz. 264). Wanneer er een bleke oedemateuze papil zichtbaar is, met een vlamvormig bloedinkje, dan is dit verdacht voor arteriitis temporalis.

Behandeling en complicaties

Er bestaat geen bewezen effectieve behandeling. Door de oogdruk te verlagen wordt in de acute fase geprobeerd de circulatie te herstellen, bijv. met oogmassage of antiglaucomateuze medicamenten. Wanneer er sprake is van arteriitis temporalis dan moet de patiënt met spoed hoge doseringen corticosteroïden krijgen.

Of het oog slechtziend blijft is afhankelijk van de locatie van de afsluiting. 20% van de patiënten ontwikkelt vaatnieuwvormingen in iris en/of papil, dit kan leiden tot neovasculair glaucoom, dit kan worden voorkomen met panretinale lasercoagulatie.

Veneuze afsluiting van de v. centralis retinae

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een ischemische (25% van de gevallen) en niet-ischemische (75% van de gevallen) vorm. Geassocieerde aandoeningen zijn DM, hypertensie en vaatsclerose. De aandoening komt vaker voor bij patiënten met een verhoogde oogdruk.

Symptomen zijn een vrij acute ernstige visusdaling, bij de ischemische variant daalt de visus meer, van 0,1 tot 1/300. Met oogspiegel wordt de diagnose gesteld, hierbij ziet men verwijde gekronkelde venen en er kunnen bloedingen en zachte exsudaten zichtbaar zijn. Meestal zijn papil en macula oedemateus. Aanvullend kan nog FAG gedaan worden.

Behandeling en complicaties

Er is geen bewezen behandeling bekend. Er moet regelmatig gecontroleerd worden op vaatnieuwvormingen, want dit kan leiden tot neovasculair glaucoom. Neovasculair glaucoom kan leiden tot een blind en pijnlijk oog, door vaatnieuwvormingen te behandelen met panretinale lasercoagulatie kan dit worden voorkomen. Ook kunnen vaatnieuwvormingen leiden tot glasvochtbloedingen. Bij jongeren is aanvullend onderzoek naar een systemische oorzaak noodzakelijk. De visus herstelt zich grotendeels bij de niet-ischemische vorm, bij de ischemische vorm blijft de visus sterk verlaagd.

Veneuze afsluiting van een veneuze tak

Deze aandoening ontstaat meestal door trombusvorming. De visus daalt sterk indien de macula in het proces betrokken is, zo niet, dan wordt deze aandoening meestal bij toeval gevonden. Mogelijke bevindingen bij fundoscopie zijn: de aangedane tak is verwijd en kronkelig, er zijn intraretinale bloedingen zichtbaar in het afvoergebied van de tak, mogelijk zijn er ook zachte exsudaten of macula-oedeem zichtbaar.

Behandeling en complicaties

Er bestaat geen behandeling. Neovascularisaties en macula-oedeem (indien dit niet spontaan verdwijnt) zijn indicaties voor lasercoagulatie.

Pathologische myopie

Dit is een geleidelijke visusdaling ten gevolge van een verdunning van het netvlies. Hierbij kan de brilsterkte variëren van -8 tot -25D. Dit komt doordat de aslengte van het oog langer wordt, het betreft een relatieve uitrekking door verdunning van de sclera en de retina. Deze aandoening doet zich vooral voor na het 50^e levensjaar.

Symptomen bestaan uit geleidelijk slechter zien in de verte en toenemende brilsterkte. Patiënten met pathologische myopie hebben vaker last van mouches volantes en ‘floaters’ (bewegende vlokjes).

De diagnose wordt gesteld aan de hand van een aantal criteria:

• Toenemende slechtziendheid die niet corrigeerbaar is

• Brilsterkte > - 8D

• Bij fundoscopie een myope sikkel langs de papil, atrofie van de macula lutea of van de gehele achterpool (zie figuur 13.24 en 13.25, blz. 271)

• Netvliesscheur, netvliesloslating, bloeding in de macula lutea en normaledrukglaucoom

Er is geen behandeling tegen de atrofie van het vaat- en netvlies beschikbaar. Bij pathologische myopie kan een bril met speciale glazen die aan de rand minder dik zijn uitkomst bieden. Contactlenzen geven patiënten echter een optisch veel beter beeld. Daarnaast wordt het dragen van een veiligheidsbril aangeraden voor patiënten met een ondiepe oogkas die risicovolle balsporten beoefenen. Een maculabloeding kan soms behandeld worden met een laser.

Retinitis pigmentosa

Bij retinitis pigmentosa is er sprake van een progressieve degeneratie van de fotoreceptoren en het retinale pigmentepitheel. Deze aandoening leidt tot ernstige slechtziendheid, kokerzien en nachtblindheid. Ook kan er uiteindelijk cataract en macula-oedeem ontstaan. Het degeneratieproces duurt meestal jaren tot decennia. Patiënten krijgen in eerste instantie moeite met zien in het donker. Daarna ontstaat er een concentrische beperking van het gezichtsveld, patiënten geven dan bijvoorbeeld aan dat ze mensen van opzij niet zien aankomen. Indien de visus daalt ontstaan er problemen met lezen, tv-kijken en autorijden.

Diagnostiek

De visus kan in een vroeg stadium nog onaangetast zijn, in het eindstadium is deze minder dan 0,1 tot slechts lichtperceptie. Bij fundoscopie wordt vaak hyperpigmentatie langs de bloedvaten gezien, verder zijn de arteriën vernauwd. Bij gezichtsveldonderzoek is er een concentrische vernauwing van 30 tot slechts enkele graden. In een vroeg stadium kan het FAG gebruikt worden om degeneratie van het pigmentepitheel aan te tonen. Daarbij zijn elektroretinografie en elektro-oculografie onmisbaar bij de diagnose van retinitis pigmentosa, hierbij zijn de responsen sterk verlaagd of zelfs afwezig.

Erfelijkheid

Er zijn vijf erfelijke patronen bekend:

• Autosomaal dominant: bedraagt ongeveer 20%

• Autosomaal recessief: bedraagt ongeveer 30%

• X-chromosomaal gebonden: bedraagt ongeveer 10%

• Multifactoriële erfelijkheid

• Mitochondriale erfelijkheid: hierbij komt vaak ook andere symptomatologie voor

Behandeling

Er bestaat geen specifieke behandeling voor de degeneratie die optreedt. Gebruik van vitamine A kan de achteruitgang vertragen. Macula-oedeem kan behandeld worden met tabletten acetazolamide van 250 mg, hierbij treden op de lange termijn echter bijwerkingen op. Ook kan een nachtkijkerbril helpen bij het zien ’s nachts. Patiënten zijn uiteindelijk aangewezen op hulpmiddelen en begeleiding voor slechtzienden. Erfelijkheidsadvies kan plaatsvinden in samenwerking met de oogarts en de klinisch geneticus.

Complicaties

Hieronder vallen cataract, macula-oedeem en glaucoom.

Oogheelkunde - Uveïtis - Chapter 12

Uveïtis kan als volgt anatomisch geclassificeerd worden:

• Anterieure uveïtis ofwel iritis: ontsteking van de voorste oogkamer

• Posterieure uveïtis ofwel choroïditis: ontsteking van de choroïdea

• Intermediaire uveïtis ofwel hyalitis/pars-planatis: ontsteking van glasvocht en pars plana

• Panuveïtis: ontsteking van corpus ciliare, iris en choroïdea

• Endoftalmitis: ontsteking van het gehele oog

• Episcleritis: ontsteking van de sclera of van het oppervlakkige bindweefsel van de sclera

Symptomen

Bij een iritis heeft de patiënt pijn in het oog, met fotofobie, roodheid en een lichte visusdaling. Een intermediaire of posterieure uveïtis brengen meestal geen roodheid met zich mee. Wel kunnen er klachten zijn van slecht zien en dwarrelende wolkjes in het gezichtsveld.

Diagnostiek

In de voorste oogkamer kunnen descemet-stippen (celneerslagen) en/of een hypopyon gezien worden. Er kan een miosis optreden door prikkeling van de m. sphincter pupillae. Door verklevingen van de iris met de lens kan er een onregelmatige pupil ontstaan die slecht op licht reageert. Indien de gehele rand van de pupil met de lens verkleeft, dan gaat het oogkamervocht uit de achterste oogkamer tegen de iris drukken en kan er een iris bombans (zie figuur 9.14, blz. 183) optreden. Hierbij kan de oogdruk pijnlijk oplopen.

Sarcoïdose geeft verdikkingen op de iris en een granulomateuze flebitis in de retina (“candle wax drippings”). Een postoperatieve endoftalmitis treedt 1 tot 2 dagen na een cataractextractie op. Indien uveïtis bij kinderen optreedt is dit meestal het gevolg van juveniele idiopathische artritis en reumatoïde artritis. Een langdurige iritis kan hierbij leiden tot een trias van synechiae posteriores (verklevingen van de iris met de lens), secunair cataract en bandvormige keratopathie.

Differentiaal diagnose

Differentiaal diagnostisch moet er bij het vermoeden op een uveïtis anterior ook gedacht worden aan een keratitis, scleritis en acuut glaucoom.

Behandeling

In eerste instantie wordt een uveïtis anterior behandeld met druppels dexamethason en atropine. Indien dit niet voldoende is kunnen corticosteroïden via parabulbaire injectie gegeven worden. Eventueel kunnen antiflogistica zoals indometacine of acetylsalicylzuur oraal worden voorgeschreven. Indien de ontsteking onvoldoende reageert, de visus beperkt blijft of bij een uveïtis posterior worden corticosteroïden per os voorgeschreven. Corticosteroïden zijn gecontraindiceerd bij een uveïtis veroorzaakt door een micro-organisme! Indien er sprake is van hardnekkige of recidiveren uveïtis, dan kunnen immuunsuppressieve middelen voorgeschreven worden. Antibiotica wordt gegeven indien er een verwekker bekend is uit een kweek van de conjunctiva, het bloed, de voorste oogkamer of het glasvocht.

Complicaties

Cysteus macula-oedeem is een complicatie die behandeld wordt met oogdruppels met prostaglandineremmers, rasterlaserbehandeling of vitrectomie. Indien er verklevingen van de iris met de lens ontstaan kan er secundair glaucoom optreden. Bij langdurige recidiverende iritis of langdurig gebruik van corticosteroïden kan er uiteindelijk secundair cataract optreden. Wanneer choroïditis leidt tot een litteken van de macula dan kan dit slechtziendheid tot gevolg hebben.

Episcleritis

Episcleritis si een milde vaak steriele ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel dat grenst aan de sclera. Symptomen zijn: segmentale oppervlakkige roodheid met een branderig gevoel. Meestal is geen behandeling nodig. De aandoening geneest vanzelf in 2-3 weken.

Scleritis

Scleritis is een meestal steriele ontsteking van de diepere lagen van de sclera. Het is geassocieerd met systemische aandoeningen als reumatoïde artritis, HLA-B27, SLE, inflammatoire darmziekten, M. Wegener, psoriasis. In een klein aantal gevallen kan er sprake zijn van een infectieuze ontsteking door bijvoorbeeld het herpes virus. Symptomen zijn: segmentale diepe roodheid met mogelijk visusdaling, pijn en fotofobie. Ter diagnostiek wordt een echo gemaakt om de uitgebreidheid van de ontsteking vast te stellen. Daarnaast wordt ook onderzoek gedaan naar de oorzaak van de scleritis

Bij verdenking verwijzing naar de oogarts. Bij onvoldoende behandeling kan door verdunning van de sclera perforatie optreden. Behandeling is afhnakelijk van de oorzaak. Steriele scleritis wordt behandeld met lokale corticosteroïden en topicale of systemische NSAIDs. Infectieuze scleritis met gerichte antivirale of antibacteriële therapie

Oogheelkunde - Neuro-oftalmologie - Chapter 13

Neuritis retrobulbaris

Dit treedt vaak op ten gevolge van MS. De patiënt presenteert zich vrij acuut met zeer slecht zien en soms pijn bij oogbewegingen. Bij het onderzoek kan de visus beperkt zijn tot 1/60 of alleen lichtperceptie. Zo kan het zijn dat de gezichtsvelden niet op te nemen zijn, ook kan er sprake zijn van een centraal scotoom. Bij de inspectie van het oog en bij oogspiegelen worden geen afwijkingen gezien. Bij visual evoked potentials (VEP) is er een vertraagd of verminderd amplitudo. Aanvullend neurologisch onderzoek is nodig om de diagnose MS te stellen.

Een ezelsbruggetje voor de bevindingen bij een neuritis retrobulbaris is TYPICAL: T= transient visual loss, Y = Young adults (20-50 jaar), P = pain with eye movements, I = inconspicuous ophthalmoscopic findings, C= central scotoma, A = afferent pupildefect, L = Leber’s hereditary optic neuropathy does not run in the family.

Behandeling en complicaties

De visus herstelt zich meestal vanzelf binnen enkele weken. Een sneller herstel kan bereikt worden met hoge doses corticosteroïden, intraveneus of per os. Op de lange termijn wordt de visus echter niet beter bij deze behandeling, daarom wordt dit alleen gegeven als er sprake is van een ernstige visusdaling. De relatie tussen neuritis retrobulbaris en MS is duidelijk aangetoond. Bij 74% van de vrouwen en 34% van de mannen wordt neuritis retrobulbaris gevolgd door MS.

Oogheelkunde - Visuele beperkingen (Blindheid en slechtziendheid) - Chapter 14

Blindheid is het geheel of vrijwel ontbreken van lichtperceptie. Goed zien kan worden gedefinieerd als het ontbreken van visuele stoornissen. Slechtziendheid moet zich dan tussen deze twee bevinden. Er bestaan hiervoor verschillende indelingen, zoals bijvoorbeeld die van de WHO. Hierbij ligt de grens tussen goed zien en slechtziendheid bij een gezichtsscherpte van 0,3 en tussen slechtziendheid en blindheid bij een visus van 0,05 (zie tabel 17.1, blz. 318). Bij deze indeling blijven andere aspecten die van grote invloed zijn op het gezichtvermogen buiten beschouwing. Denk hierbij aan kleurenzien, verblinding en motorische aandoeningen.

Daarnaast zegt de definitieniet genoeg over de eventuele zorgbehoefte van patiënten, voor het bepalen van de zorgbehoefte wordt dan ook vooral op de visuele beperking gelet. Deze beperking dient vanuit drie persepectieven te worden bekeken:

• Lichamelijk: functioneel vanuit het perspectief van het menselijk organisme

• Individueel: vanuit het persepctief van het menselijk handelen

• Maatschappelijk: vanuit het persepctief van de mens als deelnemer aan de maatschappij

Epidemiologie

Wereldwijd zijn ongeveer 37 miljoen mensen blind en ongeveer 124 miljoen mensen slechtziend. 85% hiervan woont in de armste landen van de wereld. In ruim 70% van de gevallen gaat het om vermijdbare blindheid, veroorzaakt door cataract, glaucoom, corneatroebelingen, diabetische retinopathie, trachoom en vitamine-A-deficiëntie. Het aantal blinden in Nederland wordt geschat op 0,46% en het aantal slechtzienden op 1,35%. Het grootse deel hiervan is ouder dan 50 jaar. De meest voorkomende oorzaak van blindheid is maculadegeneratie, gevolgd door cataract. De meeste voorkomende oorzaak van slechtziendheid is cataract, gevolgd door refractieafwijkingen, maculadegeneratie en diabetische retinopathie.

Revalidatie

Een revalidatietraject bij een blinde of slechtziende is erop gericht de betrokkene te ondersteunen om adequaat om te leren gaan met zijn of haar visuele beperking. Er wordt geprobeert de patiënt te leren hoe hij/zij deze beperking kan compenseren. Het is de bedoeling dat de patiënt zijn restfunctie optimaal zal blijven gebruiken en weer goed kan deelnemen in het maatschappelijk verkeer.

De low vision optometrist speelt hier een belangrijke rol in. Hier wordt gekeken of de visuele beperking deels met hulpmiddelen kan worden verminderd of gecompenseert. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een loep, leesbril, filterbrillen, etc. Hiernaast kunnen revalidatieprogramma’s worden gevolgd. Deze worden afgestemd op de individuele beperking, omstandigheden en behoeften. Zo kunnen er trainingen worden gevolgd voor het gebruik van hulpmiddelen of om de zelfstandigheid te verbeteren. Daarnaast kan er voorlichting en advies worden gegeven.

Hulpmiddelen

Door te onderzoeken bij welke verlichtingsniveaus er optimaal gepresteerd kan worden en er minimale hinder wordt ondervonden door verblinding kunnen er in de thuis- en werksituatie aanpassingen plaatsvinden. Daarnaast kunnen lichthinder- en verblindingsklachten voorkomen worden door het gebruik van een zonneklep en/of filterglazen.

Wat betreft optische hulpmiddelen is het mogelijk om gebruik te maken van bijv. grootletterspeelkaarten of een verhoogde leesadditie. Verder kan voor nabijtaken zoals handwerken, lezen en foto’s bekijken een loep gebruikt worden. Voor vertetaken bestaan er kijkersystemen die zijn ingebouwd in het brilmontuur of in de hand kunnen worden vastgehouden.

De computertoegankelijkheid kan verbeterd worden door blinden en slechtzienden cursussen in typevaardigheid aan te bieden. Daarnaast kan het aflezen geoptimaliseerd worden door het beeldcontrast (meestal lichte letters tegen een donkere achtergrond) en de beeldhelderheid aan te passen. Ook is het mogelijk om softwarematig tekst te vergroten, teksten te laten voorlezen of in braille weer te geven. Andere hulpmiddelen zijn onder andere brailleschrijfapparatuur, stokken, leestafels, telefoons en gesproken lectuur.

Oogheelkunde - Medicamenteuze therapie - Chapter 15

In de oogheelkunde wordt bijna altijd gebruik gemaakt van oogdruppels, oogzalven en ooggels. Men dient zich bij het gebruik van deze middelen het volgende te realiseren:

• Bij de toediening van het middel in het oog treden beschermingsmechanismen in werking (tranen, knipperen), wat invloed heeft op de biologische beschikbaarheid.

• Het toedienen van meerdere druppels per keer is zinloos omdat de conjunctivaalzak niet meer dan één druppel kan bevatten.

• Door het gebruik van een oogzalf of ooggel wordt de contacttijd van het middel met het oog verlengd. De werkingsduur is daardoor langer dan bij druppels. Het leidt echter wel tot een verminderd gezichtsvermogen. Dit nadeel hebben druppels niet.

• Voor de conserveermiddelen die aan de oogdruppels worden toegediend bestaat veel overgevoeligheid. Er bestaan ook verpakkingen voor eenmalig gebruik waaraan deze conserveermiddelen niet zijn toegevoegd.

• Oogmedicatie dient nooit gebruikt te worden tijdens het dragen van zachte contactlenzen.

• Ook bij het gebruik van oogmedicatie kunnen systemische bijwerkingen optreden. Van elke oogdruppel wordt namelijk 80-90% geresorbeerd door de slijmvliezen. Om de kans op bijwerkingen te verminderen, kunnen de traanputjes direct na het toedienen enkele minuten worden dichtgehouden.

Leerboek oogheelkunde - Stilma, van der Pol, Tan - BulletPoints

Anatomie van het oog

De orbita

• De vorm van de orbita doet denken aan een vierzijdige piramide. De basis hiervan bevindt zich aan de voorzijde. De punt bevindt zich aan de achterzijde bij de canalis opticus.

• Er kunnen dus 4 wanden worden onderscheiden: een mediale en laterale wand, een dak en een bodem.

• De orbita is opgebouwd uit verschillende botdelen:

  Dak	Mediale wand	Bodem	Laterale wand
  Os frontale; Os sphenoidale	Os ethmoidale; Os maxillaris; Os lacrimale; Os sphenoidale	Os maxillaris; Os zygomatica; Os palatinus	Os zygomatica; Os sphenoidale

• De orbitarand is een relatief stevig deel van de orbita en heeft ook een beschermende functie.

• De orbita bodem en de mediale wand zijn een relatief zwak gedeelte van de orbita. De mediale wand wordt hierom ook wel een lamina papyracea genoemd. Achter de mediale wand liggen de sinus ethmoïdalis. Onder de orbitabodem ligt de sinus maxillaris.

• Wanneer er een fractuur ontstaat in de mediale wand of de orbitabodem, wordt dit ook wel een blow-out fractuur genoemd.

• Het septum orbitale is een dun bindweefselschot welke een voortzetting is van het periost van de orbitarand en zich uitstrekt naar de oogleden. Het vormt de voorste begrenzing van de oogkas.

• In de orbita bevinden zich de volgende structuren:

  • Oogbol

  • Zenuwen, waaronder n. opticus, n. oculomotorius, n. frontalis, etc.

  • Traanapparaat

  • Spieren, waaronder de uitwendige oogspieren en de m. levator palpebrae superioris

  • Bloedvaten

  • Vet

Openingen in de orbitawand

• In de orbitawand zijn verschillende openingen te onderscheiden:

  • Canalis opticus

    • Loopt naar: Fossa cranii media

    • Structuren: N. opticus; A. opthalmica

  • Fissura orbitalis superior

    • Loopt naar: Fossa cranii media

    • Structuren:

      • Binnen de conus: N. Oculomotorius (N. III); N. Abducens (N. VI); N. nasociliaris (aftakking N. I)

      • Buiten de conus: N. lacrimalis (aftakking N. I); N. frontalis (aftakking N. I); N. trochlearis (N. IV); Vena opthalmica superior

  • Fissura orbiatlis inferior

    • Loopt naar: Fossa pterygopalatina; Fossa infratemporalis

    • Structuren: Vena opthalmica inferior

  • Canalis nasolacrimalis

    • Loopt naar: Meatus nasi inferior

    • Structuren: Saccus lacrimalis; Ductus nasolacrimalis

  • Foramina ethmoïdalis anterior en posterior

De wand van de oogbol (bulbus oculi)

• De oogbol ligt ingebed in bindweefsel in het voorste deel van de orbita.

• De wand van de oogbol bestaat uit drie histologische lagen

  • Sclera: de buitenste laag van het oog, die een stevig omhulsel vormt. Het voorste gedeelte wordt de cornea genoemd. Dit deel heeft een sterke kromming en is doorschijnend. Het bevat geen bloedvaten en wordt gevoed door een pompmechanisme vanuit het kamerwater in de voorste oogkamer. De cornea bestaat uit 5 lagen, van buiten naar binnen:

    • Epitheel

    • Membraan van Bowman

    • Stroma: 90% van de totale dikte van de cornea.

    • Membraan van Descemet

    • Endotheel: essentieel voor het behoudt van helderheid. Het zorgt ervoor dat het cornea in ontwaterde toestand wordt gehouden.

  • Uvea: de uvea bestaat uit drie delen

    • Choroidea: De choroidea is opgebouwd uit drie lagen, van buiten naar binnen:

      • Lamina vasculosa: laag van relatief grote vaten

      • Lamina choroidocapillaris: laag van relatief kleine vaten

      • Membraan van Bruch: basaalmembraan pigmentlaag retina

    • Corpus ciliare: dikkere gedeelte van de uvea, wat zich bevindt voor in de oogbol. Dit gedeelte van de uvea bevat radiair en circulair verlopende spierbundels: m. ciliaris. Deze spier wordt parasympathisch geïnnerveerd en speelt een rol bij de accommodatie. Het corpus ciliare speelt daarnaast een rol bij de productie van kamerwater en de ophanging van de lens.

    • Iris: diafragma rond de pupil, dat twee spiertjes bevat. Samen reguleren zij de hoeveelheid licht die het oog invalt.

      • M. sphincter pupillae: parasympathisch geïnnerveerd. Maximale contractie van de pupil wordt miosis genoemd.

      • M. dilator pupillae: sympathisch geïnnerveerd. Maximale dilatatie van de pupil wordt mydriasis genoemd.

  • Retina: Bestaat uit twee lagen, van buiten naar binnen:

    • Pigmentlaag: bedekt de binnenzijde van de choroidea, het corpus ciliare en de iris. De pigmentlaag absorbeert het licht en gaat hiermee weerkaatsing binnen het oog tegen.

    • Neurale laag bevat van binnen naar buiten

      • Ganglioncellen

      • Bipolaire neuronen

      • Fotoreceptoren:

        • Staafjes: zorgen ervoor dat je bij een lage lichtintensiteit kunt zien. Ze liggen met name in de periferie van het netvlies. Er zijn er ongeveer 120 miljoen. Één staafje is verbonden met een beperkt aantal corticale cellen.

        • Kegeltjes: zijn van belang voor kleuren zien en scherp zien. Ze liggen met name in de achterpool van het oog met een sterke ophoping in de fovea centralis. Er zijn er ongeveer 6 miljoen. Één kegeltje is verbonden met meerdere corticale cellen.

• Wanneer men naar de binnenzijde van het oog kijkt ligt centraal de macula lutea (gele vlek). Deze bevat de gele kleurstof xanthofyl die een antioxiderende en UV-filterende werking heeft. Er bevindt zich een centrale depressie, deze wordt fovea centralis genoemd. Deze ligt recht achter het oog. In dit gedeelte bevinden zich het meeste kegeltjes. Daarnaast bevat dit gedeelte geen bloedvaten en is de retina hier dunner. Door deze redenen is de gezichtsscherpte hier het grootst. Daarnaast speelt het een belangrijke rol bij kleuren zien. Mediaal van de macula lutea bevindt zich de blinde vlek. Hier verlaat de n. opticus de oogbol en hier bevinden zich geen fotoreceptoren.

Ruimten in de oogbol

• De oogbol kan verdeeld worden in twee segmenten:

  • Voorste segment (tussen cornea en de achterzijde van de lens) bestaande uit:

    • Voorste oogkamer: loopt van de achterzijde van de cornea tot de iris. Is gevuld met humor aquosus (waterige vloeistof)

    • Achterste oogkamer: loopt van de achterzijde van de iris tot de achterzijde van de lens. Is gevuld met humor aquosus en de lens.

Het oogkamervocht wordt geproduceerd door het corpus ciliare. Na productie komt het in de achterste oogkamer terecht. Daarna komt het via de pupil in de voorste oogkamer. Het water wordt afgevoerd bij de iridocorneale hoek via de sinus venosus sclerae (kanaal van Schlemm).

• Achterste segment (achter de lens) bestaande uit:

  • Camera vitrae gevuld met corpus vitreum (glasachtig lichaam)

De lens

• De lens is een heldere ovaal-bolvormige structuur. Het bestaat uit water en eiwitten.

• De lens bevat geen bloedvaten. De voeding wordt verzorgd vanuit het kamerwater.

• De lens wordt omhuld door het lenskapsel. Dit kapsel is opgehangen aan de zonulae binnen de ring van het corpus ciliare.

De oogleden

• De oogleden bestaan uit een buitenblad en een binnenblad.

• De structuren van het buitenblad zijn:

  • Huid

  • Bindweefsel

  • Dwarsgestreept spierweefsel

    • M. orbicularis oculi: kringspier, deze sluit het oog

    • M. levator palpebrae: deze bevindt zich alleen in bovenooglid en zorgt voor de opening van het oog.

  • Wimpers (cilia)

• In het binnenblad ligt de tarsus en de conjunctiva. De tarsus is een bindweefselplaat waarin zich de klieren van Meibom, ofwel glandulae tarsales, bevinden. Deze produceren een talgsubstantie die wordt toegevoegd aan de traanfilm. Hierdoor wordt uitdroging van het oog voorkomen.

• In het bovenooglid is tevens de m. tarsalis superior gelegen die ook het bovenooglid optrekt.

• Vanuit de ooghoeken loopt de ligamentum palpebrale laterale en mediale naar de orbitawand.

• Aan de binnenzijde van het ooglid bevindt zich de conjunctivae. Deze bestaat uit een deel dat de binnenzijde van de oogleden bedekt (conjunctiva palpebrarum) en een deel dat zich voortzet aan de voorzijde van de sclera (conjunctiva bulbi). De omslag hierin wordt ook wel fornix (superior en inferior) genoemd. De conjunctiva loopt niet door over de cornea.

Het traanapparaat

• De glandula lacrimalis (traanklier) bestaat uit een bovenste orbitale deel en een onderste palpebrale deel. Het onderscheid tussen deze twee delen wordt gemaakt door de pees van de m. levator palpebrae die door de klier heen loopt.

• De glandula lacrimalis zorgt voor 95% van de traanproductie. Additionele kleine kliertjes zorgen voor de overige 5%.

• Het traanvocht verspreid zich over de conjunctiva en cornea door het knipperen van de ogen. Het traanvocht heeft verschillende functies:

  • Verbeteren van de optische eigenschappen van de cornea

  • Het vochtig houden van de conjunctiva en cornea

  • Spoelen en desinfectie

  • Voeding van het cornea epitheel

• De afvoergang van de glandula lacrimalis mond uit in de omslagplooi van de conjunctiva in het bovenooglid (de fornix superior).

• Het traanvocht wordt afgevoerd in de mediale ooghoek via het punctum lacrimale in de bovenste en onderste lidrand. Hierna komt het in de traanzak (saccus lacrimalis) en gaat het traanvocht via de ductus nasolacrimalis richting de neusholte. De afvoergang mond uit in de meatus nasi inferior.

• De glandula lacrimalis wordt parasympathisch geïnnerveerd door vezels die met de n. lacrimalis meeliften. Deze vezels zijn afkomstig van de n. facialis. De n. lacrimalis bevat van zichzelf alleen maar sensibele vezels. De n. lacrimalis is namelijk een aftakking van de n. trigeminus.

De uitwendige oogspieren

• De oogbol heeft zes uitwendige spieren. Deze zorgen voor beweging in het transversale vlak (elevatie en depressie), beweging in het longitudinale vlak (abductie en adductie) en bewegingen in het saggitale vlak (intorsie en extorsie).

• De spieren, hun aanhechting, de innervatie en de beweging die zij tot stand brengen zijn weergeven in de onderstaande tabel:

  Spier	Aanhechting	Innervatie	Beweging
  M. rectus superior	Anulus tendineus	n. oculomotorius	elevatie, adductie, intorsie
  M. rectus inferior	Anulus tendineus	n. oculomotorius	depressie, adductie, extorsie
  M. rectus medialis	Anulus tendineus	n. oculomotorius	adductie
  M. rectus lateralis	Anulus tendineus	n. abducens	abductie
  M. obliquus superior	Anulus tendineus (door trochlea)	n. trochlearis	depressie, abductie, intorsie
  M. obliquus inferior	Mediale en anteriere orbita wand	n. oculomotorius	elevatie, abductie, extorsie

• Alle oogspieren kunnen afzonderlijk worden getest door de patiënt een bepaalde richting op te laten kijken:

  • M. rectus superior: Naar lateraal en omhoog

  • M. rectus inferior: Naar lateraal en omlaag

  • M. rectus medialis: Naar mediaal

  • M. rectus lateralis : Naar lateraal

  • M. obliquus superior : Naar mediaal en omlaag

  • M. obliquus inferior: Naar mediaal en omhoog

• Er spelen dus drie zenuwen een rol bij de innervatie van de uitwendige oogspieren: de n. oculomotorius, n. abduces en de n. trochlearis. Wanneer een van deze zenuwen uitvalt, zal dit ook zichtbaar worden in het oog.

  • n. oculomotorius uitvalsverschijnselen oog:

    • Oog naar lateraal en onder (geen aansturing m. rechtus superior, inferior en medialis en m. obliquus inferior)

    • Ptosis (geen aansturing m. levator palpebrae superiores)

    • Mydriasis (geen aansturing m. sfincter pupillae)

    • Gestoorde accommodatie (geen aansturing m. ciliaris)

  • N. abducens uitvalsverschijnselen oog:

    • Oog naar mediaal

  • N. trochlearis uitvalsverschijnselen oog:

    • Oog naar mediaal en boven

Vascularisatie oog

• De oogbol wordt van bloed voorzien door de a. opthalmica, deze takt af van de a. carotis interna.

• De a. opthalmica geeft vele takken af, waaronder de a. centralis retinae en de ciliaire arteriën. Deze aftakkingen voorzien de inhoud van de orbita, inclusief de oogbol van bloed.

• De a. centralis retinae komt samen met de n. opticus het oog binnen en vertakt zich in de papil in 4 takken die vervolgens over de retina heenlopen en het van bloed voorzien. De retina wordt ook van bloed voorzien vanuit de lamina choroidocapillaris. Deze wordt gevormd door de aa. ciliares posteriores breves.

• De uvea wordt van bloed voorzien door drie groepen ciliaire arteriën die op verschillende plaatsen de sclera penetreren. Deze zijn:

  • Aa. ciliares posteriores breves:

    • Verloop: ringvormig rond de n. opticus, penetreren vervolgens de sclera

    • Bloedvoorziening: choroidea, buitenste deel retina

  • Aa. ciliares posteriores longae:

    • Verloop: met de n. opticus door de sclera, lopen tussen sclera en choroidea naar voren

    • Bloedvoorziening: corpus ciliare, iris

  • Aa. ciliares anteriores:

    • Verloop: lopen met de 4 rechte oogspieren mee naar voren, doorboren vervolgens de sclera iets buiten de cornea

    • Bloedvoorziening: conjunctiva, iris

• Het voornaamste deel van het bloed van de uvea wordt afgevoerd door 4 vv. vorticosae. Deze verlaten de oogbol achter de vier rechte oogspieren. De binnenste retinalagen draineren op de v. centralis retinae.

• Deze venen monden allen uit op de vv. ophthalmicae die naar de sinus cavernosus loopt.

• Aan de anterieure zijde zijn anastomosen aanwezig met de v. facialis en de plexus pterygoideus. De venen hebben geen kleppen. Hierdoor kan een infectie in het gelaat zich uitbreiden tot een hersenvliesontsteking.

Innervatie van het oog

• N. opticus: geeft de lichtprikkels die door de retina worden geregistreerd door aan de hersenen.

• N. oculomotorius, n. abducens en de n. trochlearis: verzorgen de innervatie van de uitwendige oogspieren

• N. opthalamicus: verzorgt de sensibele innervatie van de cornea, conjunctiva en huid van de oogleden. Deze zenuw is een van de drie aftakkingen van de n. trigeminus. Bij binnenkomst in de orbita vertakt de n. opthalamicus zich in:

  • n. frontalis: huid rondom oogkas en bovenooglid

  • n. lacrimalis: huid van boven-buitenzijde oogkas

  • n. nasociliaris: huid aan nasale zijde oogkas.

Autonome innervatie oog

• Sympathische innervatie: de sympathische vezels treden op thoracolumbaal niveau uit. Vervolgens schakelen zij over in de grensstreng (truncus sympathicus).

  • Het hoogste deel van de truncus is het ganglion cervicale superius. Vanuit dit ganglion lopen de sympathische vezels mee met de a. carotis interna. Zij liften mee tot in de sinus cavernosus. Vanuit hier worden via het ganglion ciliare of de n. nasocilaire de doelorganen in de orbita bereikt.

  • Uiteindelijk worden de volgende structuren door de vezels geïnnerveerd:

    • M. tarsalis

    • Zweetkliertjes

    • M. dilatator pupillae

  • Wanneer de sympathicus uitvalt, zullen de volgende verschijnselen kunnen worden waargenomen: miosis, anhydrosis en ptosis.

• Parasympathische innervatie: de parasympathische vezels treden uit ter plaatsen van 4 hersenzenuwen en voor een deel sacraal.

  • De hersenzenuwen die parasympathische vezels bevatten zijn: n. oculomotorius, n. facialis, n. vagus en n. glossopharyngeus.

  • De vezels schakelen over op een ganglion dicht bij het doel orgaan.

  • De parasympathische vezels liften altijd mee met zenuwen om op de plek van bestemming te komen.

  • De parasympathische innervatie van orbitastructuren gebeurt via de n. oculomotorius en de n. facialis.

  • De parasympathische vezels van de n. oculomotorius schakelen over in het ganglion ciliare en verlopen daarna met de nn. Ciliaris brevis naar de m. ciliaris en m. sphicter pupillae.

  • De parasympathische vezels van de n. facialis schakelen over in het ganglion pterygopalatinum en verlopen daarna met de n. zygomaticum en n. lacrimalis naar de glandula lacrimalis.

Het visuele systeem

• De visuele baan verloopt vanaf de n. opticus tot de occipitale hersenschors.

• De uitlopers van de ganglioncellen van de retina verzamelen zich tot een bundel en verlaten via de papil als de n. opticus het oog.

• Via de canalis opticus wordt de schedelholte bereikt.

• Beide n. opticus komen bij het sella turcica bij elkaar in het chiasma opticum. Hier kruisen een deel van de zenuwvezels die afkomstig zijn van de nasale retinahelften. De rest van de vezels blijven ongekruist. Het gevolg is dat de informatie van de linker retina helften, die correspondeert met het rechter gezichtsveld, in de linker tractus opticus zullen verlopen. De informatie van de rechter retina helften, die correspondeert met het linker gezichtsveld, verlopen in de rechter tractus opticus.

• De vezels verlopen door de tractus opticus naar het corpus geniculatum laterale. Hier synapteren zij met het volgende neuron. Via de radiatio optica bereikt de visuele informatie de visuele cortex in de mediale zijde van de occipitaalkwabben.

De pupilreflex

• Het licht valt door de pupil op de fotosensitieve cellen van de retina. Hierdoor ontstaat in deze cellen een signaal.

• Dit signaal verplaatst zich via de ganglioncellen door de n. opticus naar de nucleus pretectalis in het mesencephalon. Vanuit hier schakelt het signaal over op zowel de linker als rechter nucleus oculomotorius accessorius (nucleus van Edinger-Westphal).

• Hierdoor wordt het signaal doorgeven aan de n. ocolomotorius van beide ogen.

• Dit signaal schakelt over in het ganglion ciliare op de n. ciliaris brevis.

• Uiteindelijk zorgt dit signaal voor contractie van de m. sphincter pupillae in beide ogen.

• Er ontstaat een directe en indirecte lichtreflex.

Fossa pterygopalatina

• De fossa pterygopalatina is een piramidevormige ruimte onder de orbita met de punt naar onder.

• Deze ruimte bevat veel zenuwen en bloedvaten, die vanuit deze ruimte toegang kunnen hebben tot oog, neus en mond.

• De structuren die hierin verlopen zijn: a. maxillaris, n. maxillaris en autonome vezels. De structuren vertakken zich en verlopen vervolgens door naar oog, neus en mond.

Oogheelkundig onderzoek

Oogheelkundige anamnese

• Om een vaste structuur in de anamnese aan te houden kan gebruik worden gemaakt van het volgende schema:

  • A = aard: de aard van de klacht

  • L = locatie: waar wordt het probleem door de patiënt gelokaliseerd

  • E = ernst: hoe ernstig is het probleem

  • C = chronologie: hoe is het verloop van de klacht geweest

  • O = ontstaan: hoe ontstond het probleem

  • B = beïnvloeding: wat maakt het probleem erger of minder erg

  • O = opvatting: wat betekent de klacht voor de patiënt

• Vraag ook altijd naar de voorgeschiedenis van de patiënt, medicijngebruik, voorkomen van familiare aandoeningen en naar het gebruik van een bril of lenzen.

• Het is van groot belang elke keer te noteren of het om het linker oog, het rechter oog of beide ogen gaat. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de afkorting OD (oculus dexter), OS (oculus sinister) en ODS (oculus dexter sinister).

• De patiënt kan zich presenteren bij de oogarts met verschillende soorten problemen:

  • Klacht over hoe het oog eruit ziet

  • Visusklacht: klachten over de gezichtsscherpte

  • Gezichtsveldklacht

  • Waarnemingsklacht: voorbeelden zijn:

    • Floaters: het zien van vlekken, ook wel mouches volantes genoemd. Deze zitten niet op een vaste plaats. Ze worden veroorzaakt door verdichtingen in het glasvocht.

    • Fotopsie: het zien van lichtflitsen. Dit kan onder andere komen door mechanische stimulatie van de fotoreceptoren in de retina.

    • Metamorfopsie: het zien van vervormingen. Dit wordt meestal veroorzaakt door maculapathologie, bijvoorbeeld bij maculaoedeem.

    • Micropsie: voorwerpen worden kleiner waargenomen dan voorheen. Dit wordt meestal veroorzaakt door maculapathologie, bijvoorbeeld bij maculaoedeem.

    • Macropsie: voorwerpen worden groter waargenomen dan voorheen. Dit wordt meestal veroorzaakt door maculapathologie, bijvoorbeeld bij een contractuur.

    • Diplopie: dubbelzien. Dit wijst op een afwijking van de oogstand.

    • Oscillopsie: het waarnemen van bewegende beelden. Dit is het gevolg van een nystagmus.

    • Dyschromatopsie: afwijking in het kleuren zien.

    • Chromatopsie: wit wordt als kleur waargenomen. Meestal is dit een bijwerking van een geneesmiddel of het gevolg van intoxicatie.

  • Pijnklacht: Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen:

    • Oogpijn

    • Peri-oculaire pijn

    • Oogbewegingspijn

    • Hoofdpijn

Oogheelkundig onderzoek

• Het oogheelkundig onderzoek bestaat uit de volgende onderdelen

  • Gezichtsscherpte en gezichtsvelden

  • Uitwendige inspectie en pupilreacties

  • Oogstand en oogbewegingen

  • Onderzoek van de brekende media

  • Fundoscopie

  • Oogdrukmeting

Gezichtsscherpte

• Gezichtsscherpte = visus = het vermogen om twee zeer dicht bij elkaar gelegen objecten van elkaar te onderscheiden. Dit is mogelijk wanneer er tussen twee geprikkelde kegeltjes, één niet geprikkeld kegeltje aanwezig is. Het is een maat voor de functie van de fovea.

• De gezichtsscherpte wordt gemeten met behulp van een visuskaart met optotypen. Dit kunnen letters, E-haken, ringen of afbeeldingen zijn.

• Visus = de verhouding tussen de afstand waarop een oog een bepaalde regel optotypen kan herkennen (d) en de afstand die voor de regel optotypen als norm geldt (D). Dus V=d/D.

  • d is de afstand waarop de patiënt staat.

  • D is de waarde die bij elke regel optotypen staat aangegeven.

• De volgende stappen worden genomen bij het onderzoek

  • Patiënt positioneren op 6 m afstand van de kaart.

  • Linker oog afdekken

  • Maximale visus meten rechter oog

  • Stenopeïsch visus meten rechter oog

  • Rechter oog afdekken

  • Maximale visus meten linker oog

  • Stenopeïsch visus meten linker oog

• Wanneer de patiënt de grootste optotypen op 6 meter afstand niet kan herkennen, kan met verder specificeren door te bepalen:

  • Op welke afstand de patiënt in staat is vingers te tellen (D=60)

  • Op welke afstand de patiënt in staat is handbewegingen waar te nemen (D=300)

  • Op welke afstand de patiënt in staat is licht te zien (D=oneindig)

• De visus wordt als volgt genoteerd:

  • Je noteert de afkorting van het oog dat je meet

    • VOD = visus oculus dexter

    • VOS = visus oculus sinister

  • Je noteert het gebruik van een eventuele correctie

    • Sc = sine correctione (zonder correctie)

    • Cc = cum correctione (met correctie van een pasmontuur)

    • Ec. = met eigen correctie (de correctie van de eigen bril)

    • Cl = met contactlenzen

    • Scl = met scleralenzen

  • Vervolgens noteer je de visus afhankelijk van het aantal optotypen dat de patiënt in de laatste rij nog goed had (met maximaal 2 plussen of 2 minnen):

    • Had de patiënt in de laatst voorgelezen rij slechts 2 of minder optotypen goed? Je noteert de waarde van de laatste regel optotypen die de patiënt volledig foutloos kon oplezen. Vervolgens voeg je hier 0, 1 of 2 plusjes aan toe. Deze staan voor het aantal letters van de volgende regel die de patiënt nog wist te onderscheiden.

• Bijvoorbeeld 0.8 ++: de patiënt kon de rij optotypen bij 0.8 foutloos herkennen. In de rij van 0.6 kon hij 2 optotypen foutloos benoemen.

• Had de patiënt in de laatst voorgelezen rij meer dan 2 optotypen goed?

Je noteert de waarde van de laatst opgelezen regel. Het aantal fouten dat in deze regel werd gemaakt geef je aan met 0, 1 of 2 minnetjes.

• Bijvoorbeeld 0.8 -: de patiënt kan de rij optotypen bij 0.8 bijna foutloos herkennen. Hij maakte slechts 1 fout.

  • Vervolgens noteer je op de zelfde manier de visus bij gebruik van de stenopeïsche opening. Hierbij maak je gebruik van de afkorting stp.

Stenopeïsche opening

• Hierbij kijkt de patiënt door een klein gaatje, waardoor alleen centrale stralen naar het oog worden doorgelaten.

• Wanneer de visus toeneemt bij het kijken door de stenopeïsche opening kunnen we concluderen dat het retina redelijk zal functioneren. De oorzaak is dan een optisch probleem bijvoorbeeld een refractieafwijking of mediatroebeling door bijvoorbeeld cataract.

• Wanneer de visus niet toeneemt bij het kijken door de stenopeïsche opening kunnen we concluderen dat er een niet-optische oorzaak is. De oorzaak is dan vaak een maculaprobleem.

Gezichtsveldonderzoek

• Gezichtsveld = het totale veld dat wordt waargenomen met een gefixeerde blikrichting. Het is een maat voor de functie van de totale retina.

• Er zijn verschillende methoden om het gezichtsveld te onderzoeken

  • Ruitjespatroon van Amsler: onderzoekt het centrale gezichtsveld. De patiënt dient het kaartje op leesafstand te houden, het ene oog af te dekken en met het andere oog op het kaartje te fixeren. Daarna beschrijft de patiënt wat hij/zij ziet. Voorbeelden van bevindingen:

    • Centraal scotoom: centrale kruispunt en omliggende hokjes worden niet waargenomen

    • Maculaoedeem: metamorfopsie van de lijnen en hokjes

  • Confrontatie methode volgens Donders: de patiënt en onderzoek zitten hierbij recht tegenover elkaar. De patiënt sluit het linkeroog en de arts het rechteroog. Vervolgens vergelijkt de arts het gezichtsveld van de patiënt met zijn eigen gezichtsveld. Hiermee kan een groot gezichtsvelddefect worden waargenomen.

  • Statische perimetrie

Pupilreacties

• De indirecte en directe pupilreacties worden gecontroleerd.

• De pupilreacties behoren in beide ogen gelijk te zijn.

• Relatief afferente pupildefect (RAPD): Bij het belichten van het aangedane oog treedt minder pupilvernauwing op in beide ogen op dan bij het belichten van het gezonde oog. De pupillen van beide ogen zijn onder alle omstandigheden wel even groot. Dit is karakteristiek voor een laesie van de n. opticus.

Onderzoek van de brekende media

• Door met een spleetlamp een smalle lichtbundel schuin op het oog te werpen, kan een doorsnede worden verkregen van de brekende media van het oog.

• De volgende structuren kunnen worden bekeken:

  • Cornea

  • Voorste oogkamer

  • Lens

  • Voorste deel van het glasvocht

Fundoscopie

• Fundoscopie wordt ook wel oogspiegelen genoemd. Met fundoscopie kunnen de bloedvaten van de retina, de macula en de papil worden beoordeeld.

• Om een goed beeld van het netvlies te krijgen bij fundoscopie wordt er 1 druppel tropicamide (0.5%) en 1 druppel fenylefrine (5%) toegediend om een pupilverwijding tot stand te brengen. Deze druppels werken ongeveer na 15 minuten.

  • Tropicamide is een parasympathicolyticum en veroorzaakt pupilverwijding.

    • Zelden bijwerkingen van droge mond, hoofdpijn, tachycardie of allergische reacties.

  • Fenylefrine is een sympathicomimeticum en veroorzaakt vasoconstrictie en pupilverwijding.

    • Zelden bijwerkingen van bloeddrukstijging, hartkloppingen en coronair spasmen. Het kan daarnaast de oogdruk verhogen.

• Er bestaan twee methoden voor fundoscopie

  • Directe fundoscopie

    • Er wordt een luchtbundel in het oog van de patiënt geworpen. Deze zal terugkaatsen en een beeld projecteren op het netvlies van de onderzoeker.

    • Het beeld wordt niet gespiegeld waargenomen

    • Er wordt een klein deel van het netvlies gezien, met een sterkere vergroting.

  • Indirecte fundoscopie

    • Er wordt een lens van 20D voor het oog van de patiënt geplaatst. De lichtbundel die uit het oog van de patiënt terugkaatst wordt door deze lens opgevangen. Vervolgens wordt het in de het brandpunt van deze lens afgebeeld als een omgekeerd beeld. De onderzoeker vangt dit beeld op met gebruik van een kleine voorzetlens van 4D.

    • Het beeld wordt gespiegeld waargenomen

    • Er wordt een groter oppervlak van het netvlies gezien, met een kleinere vergroting

Oogdrukmeting

• De druk van een normaal oog bedraagt tussen de 10 en 21 mmHg.

• De oogdruk schommelt in de loop van de dag, ’s avonds is de druk het laagst en ’s morgens vroeg het hoogst. De schommelingen bedragen ongeveer 4 mmHg.

• Voor het bepalen van de oogdruk kan gebruik gemaakt worden van de applanatietonometrie of non-contacttonometrie.

Complex aanvullend onderzoek

• VEP = visual evoked potentional: onderzoek waarbij de elektrische signalen worden gemeten die van de retina, via de n. opticus, naar de hersenschors lopen. Op deze manier wordt de functie van de oogzenuw getest.

• OCT = optische coherentie tomografie: onderzoek waarbij met lichtgolven een dunne doorsnede van de macula kan worden gemaakt.

• FAG = fluorescentie angiogram: onderzoek waarbij met contrast de bloedvaten van het netvlies zichtbaar kunnen worden gemaakt.

• USG = ultrasonografie: onderzoek waarbij met geluidsgolven een doorsnede van het oog kan worden gemaakt, waarbij de verschillende structuren in beeld kunnen worden gebracht.

Refractie

• Refractie is het lichtbrekend vermogen van een medium, deze wordt uitgedrukt in dioptrieën (D).

• Één dioptrie staat gelijk aan het vermogen van een lens om parallel invallende lichtstralen één meter achter de lens te focussen. Het brandpunt (f) is dan één meter.

• De sterkte van de lens kan berekend worden met de formule: D=1/f.

• Een positieve lens zal lichtstralen convergeren. De brandpuntsafstand ligt dus achter de lens. Een negatieve lens zal lichtstralen divergeren. De brandpuntsafstand ligt dus voor de lens.

• In het oog bepalen twee factoren het optisch systeem:

  • De breking van de cornea en lens

    • De cornea heeft een sterkte van 43 D

    • De lens heeft een sterkte van 17 D

  • De oogaslengte

    • De oogaslengte is ongeveer 24 mm

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen passieve en actieve refractieafwijkingen:

  • Passieve refractieafwijkingen: afwijkingen van het oog in ruststand. Voorbeelden:

    • Myopie

    • Hypermetropie

    • Astigmatisme

  • Actieve refractie afwijkingen: afwijkingen van de actieve werking van het oog. Er is iets met de werking van accommodatie. Voorbeelden:

    • Presbyopsie

• Emmetropie: Dit is de ideale situatie waarbij het optisch stelsel van het oog een optimale afbeelding op de retina produceert. De parallel invallende lichtstralen hebben hun brandpunt precies in het vlak van het netvlies. De lens is sferisch: de breking is in alle meridianen gelijk.

• Ametropie: afwijking van de emmetrope situatie

  • Myopie: Bij myopie ligt de brandpuntsafstand voor de retina. Dit kan komen doordat de oogaslengte te lang is of de refractie van de lens en cornea te sterk is. Voor myopie wordt vaak ook de term bijziend gebruikt.

    • Om dit te corrigeren wordt een negatieve sferische lens gebruikt.

  • Hypermetropie: Bij hypermetropie ligt de brandpuntsafstand achter de retina. Dit kan komen doordat de oogaslengte te kort is of de refractie van de cornea en lens te zwak is. Voor hypermetropie wordt vaak ook de term verziend gebruikt.

    • Om dit te corrigeren wordt een positieve sferische lens gebruikt.

  • Astigmatisme: Astigmatisme is een cilindrische afwijking van de brekende media. Dit betekent dat de breking niet in alle meridianen gelijk is. De lens is niet precies rond, maar ellipsoïd. Hierdoor ontstaat er geen brandpunt, maar een brandlijn. Deze brandlijn strekt zich uit tussen het brandpunt van de kortste meridiaan en het brandpunt van de langste meridiaan. Astigmatisme komt altijd in combinatie voor met myopie en/of hypermetropie. Het wordt gecorrigeerd met sferisch glas met een cilinder.

Accommodatie

• Het optische systeem van het oog staat afgesteld op de verte afstand. Dit is de ruststand van het oog. Accommodatie is van belang om objecten die dichter bij zijn ook scherp waar te nemen.

• Om dit te kunnen heeft het oog de mogelijkheid om de breking van de lens te vergroten. Dit gebeurt door contractie van de m. ciliaris.

• De m. ciliaris is een kringspier. Deze ligt om de lens heen in het corpus ciliaris. Via de zonulae is deze kringspier aan de lens verbonden. Wanneer de m. ciliaris zich aanspant, wordt de diameter van de kringsspier kleiner en komt er minder spanning te staan op de zonulae. De lens heeft van nature de eigenschap om boller te worden. Nu de lens meer ruimte krijgt, wordt deze dus boller.

• Het vermogen om te accommoderen neemt af met de leeftijd. De lens wordt harder en is minder in staat van vorm te veranderen. Hierdoor wordt het lastiger om voorwerpen die dichtbij zijn scherp te stellen. Dit heet presbyopsie.

• Om comfortabel te kunnen lezen is een accommodatie vermogen van +3 à 4 nodig. Rond het 45 levensjaar wordt het accommodatie vermogen vaak ontoereikend. Men kan dit corrigeren met een leesbril. Dit is een positieve correctie. In theorie geldt voor een emmetroop oog:

  • 45 jaar: +1D

  • 55 jaar: +2D

  • 65 jaar: +3D

Wanneer iemand al een correctie heeft wordt dit opgeteld bij de reeds bestaande sterkte.

• Voor een optimale visus is het van belang dat de macula lutea van beide ogen op het voorwerp gefixeerd zijn. De beweging van beide ogen is daarom meestal geconjugeerd. Wanneer een voorwerp van heel dichtbij bekeken wordt, moeten de ogen juist niet geconjugeerd zijn, omdat een convergerende blikrichting nodig is om het voorwerp in beide ogen te fixeren. Om dit te bereiken worden beide mm. Recti mediales aangespannen. Dit gaat gepaard met een accommodatiereflex en een pupilreflex.

Meten van refractie

• De techniek om de lichtbreking van het oog te meten wordt refractioneren genoemd.

• In Nederland wordt refractioneren primair gedaan door de opticien/optometrist.

• De sterkte wordt altijd gemeten op verte afstand van het oog, omdat dit de ruststand is. In de praktijk betekent dit om 6 meter afstand. Bij kinderen wordt er vaak cycloplegie (platleggen m. ciliaris) toegepast om de mogelijkheid om de accommoderen af te nemen.

• Refractioneren kan op 2 manieren:

  • Subjectief: het plaatsen van corrigerende glazen voor het oog, net zo lang tot de patiënt een optimale visus aangeeft. (pasbrillen of phoropter en visuskaart)

  • Objectief: hierbij wordt gekeken naar de weerkaatsing van een lichtbundel bij het voorzetten van verschillende lenzen. (skiascopie of autorefractor)

Laserbehandeling

• Tegenwoordig wordt er steeds vaker gelaserd om refractieafwijkingen te corrigeren. Er wordt gelaserd in het dikste gedeelte van de cornea: het stroma. Om dit deel bereikbaar te maken wordt er gebruik gemaakt van verschillende technieken:

  • Photoreactieve Keratectomie (PRK)/ Laser Sub Epithelial Keratectomy (LASEK): De epitheel-laag van de cornea wordt losgeweekt door gebruik te maken van een alcoholoplossing. Deze methoden zijn geschikt voor correcties van sterktes tussen -8D en +4D, astigmatisme tot 6D.

  • Laser-assisted In situ keratomileusis (LASIK): In deze procedure wordt een mesje gebruikt om een cornea-flap te maken. De methode is geschikt voor correctie van sterktes tussen -10D tot +4,5D, astigmatisme tot 6D. Er is een snelle genezing.

  • Femtosecond laser: Dit is de nieuwste methode, waarmee het flapje wordt gelaserd.

• Contra-indicaties voor laserbehandeling zijn: Keratoconus, irregulair astigmatisme, cataract, vergevorderd glaucoom, leeftijd < 18 jaar.

• Met laseren behaalt >80% een ongecorrigeerde visus van 1.0. >95% behaalt een ongecorrigeerde visus van >0.5.

• Visus belemerende complicaties zijn zeer zeldzaam. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn: droge ogen (met name bij LASIK), halo’s en nachtblindheid (tijdelijk).

Aandoeningen aan de oogleden

Blefaritis

• Blefaritis is een ontsteking van de ooglidrand. De ontsteking gaat meestal uit van de kliertjes van Meibom. Door de ontsteking functioneren deze kliertjes niet meer goed. De vettige vloeistof die door de kliertjes wordt afgegeven hoopt zich op, koekt aan op de ooglidranden en de traanfilm wordt instabiel.

• Risicofactoren: oudere mensen met slechtere lichaamshygiëne, huidziekten als psoriasis, eczeem en rosacea.

• Symptomen: geprikkelde ogen, debris en schilfers tussen de wimpers, madarosis (verlies van oogharen)

• Behandeling: langdurig schoonhouden van wimperrand met wattenstokje met babyshampoo. Eventueel antibioticum.

Hordeolum

• Hordeolum is een acute ontsteking van een kliertje van Zeiss (hordeolum externum) of een kliertje van Meibom (hordeolum internum). Het wordt meestal veroorzaakt door een stafylokok.

• Symptomen: pijnlijke rode zwelling aan de binnenzijde of buitenzijde van het ooglid.

• Behandeling: niet nodig. Het perforeert meestal spontaan en geneest daarna vanzelf. Dit proces kan worden versneld met warmte kompressen en topicale antibiotica.

Chalazion

• Chalazion is een ontstekingsgranuloom dat ontstaat door een verstopte afvoergang van een kliertje van Meibom.

• Behandeling: excochleatie

Xantelasmata

• Xantelasmata zijn geelbruine vlakke ophopingen. Deze ophopingen worden gevormd door met lipiden gevulde macrofagen.

• De aanwezigheid van deze afwijking zegt niet per se iets over de aan of afwezigheid van een gestoorde vetstofwisseling.

• Behandeling: excisie

Basaalcelcarcinoom

• Symptomen: knobbeltje met ulcus rodens, vaak op het onderooglid.

• Behandeling: excisie met 2 mm marge

• Een basaalcelcarcinoom kan zich niet hematogeen of lymfogeen verspreiden, maar kunnen zich op de plek zelf wel flink uitbreiden.

Ptosis

• Ptosis betekent hangend ooglid waardoor de pupil geheel of gedeeltelijk wordt bedekt.

• Ptosis kan congenitaal of verworven zijn:

  • Congenitaal: meestal eenzijdig ptosis die familiair voorkomt. Cave amblyopie!

  • Verworven: kan ontstaan door desinsertie van de m. levator palpebrae, N. III parese of laesie van de sympaticus (horner syndroom). Daarnaast komen ook myogene (myastenia gravis) en mechanische (tumor boven ooglid) oorzaken voor.

• Symptomen zijn: cosmetisch, gestoord zicht, hoofdpijn en nekklachten

• Behandeling: correctieve chirurgie

Entropion en ectropion

• Bij entropion en ectropion zijn het buitenblad en binnenblad van het ooglid ten opzichte van elkaar verschoven. Hierdoor staan de cilia bij entropion naar de cornea gericht. Bij ectropion is de conjunctiva van buitenaf zichtbaar.

• Oorzaken: veroudering van de weefsels, huidziekten, littekens, paralyse, etc.

• Symptomen: rood en geïrriteerd oog en tranenvloed

  • Bij entropion ontstaan deze klachten door het krassen de oogharen tegen de cornea.

  • Bij ectropion ontstaan deze klachten door prikkeling van de oogbol door de buitenwereld.

• Behandeling: chirurgische correctie

Trichiasis

• Bij trichiasis staan een of meerdere ooghaartjes naar de cornea gericht, waardoor deze op de cornea krassen en erosies kunnen veroorzaken.

• Behandeling is afhankelijk van het aantal aberrante haartjes. Bij enkele is elektrocoagulatie voldoende. Bij uitgebreidere trichiasis wordt behandeld met cryotherapie.

Lagoftalmie

• Bij lagoftalmie is het sluiten van een of beide ogen niet volledig mogelijk. Hierdoor treedt uitdroging van de cornea, wat weer kan leiden tot beschadigingen van het epitheel.

• Oorzaken: Graves orbitopathie, facialis parese, trauma.

• Symptomen: branderigheid en roodheid van het oog, tranenvloed

• Behandeling: in eerste instantie symptomatisch met kunsttranen en horlogeglasverband. Wanneer dit te kort schiet kan het bovenooglid verzwaard worden met een goudgewichtje.

Aandoeningen van de traanwegen

Dacryostenose en dacryocystitis

• Dacryostenose is een obstructie van de traanweg

• Dit kan aangeboren of verworven zijn. Bij de aangeboren vorm wordt de traanbuis bij de overgang naar de neus afgesloten door een membraan. Dit verdwijnt meestal spontaan, waardoor het vaak geen behandeling behoeft. Bij de verworven vorm is de traanbuis afgesloten als gevolg van verlittekening na ontsteking of verwonding.

• Symptomen zijn: tranend oog, slijmproductie en recidiverende infecties

• Als gevolg van de afsluiting kunnen bacteriën zich ophopen in de saccus lacrimalis waardoor een dacryocystitis kan ontstaan.

• Symptomen zijn: pijn, zwelling en roodheid in de mediale ooghoek, pus uit het punctum lacrimale en tranend oog.

Aandoeningen aan de orbita

Cellulitis orbitae

• Cellulitis orbitae is een diffuse ontsteking van het vet en bindweefsel in de orbita.

• Oorzaken: intra-orbitale uitbreiding sinusitis, corpus alienum, fractuur.

• Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

  • Preseptale cellulitis orbitae: hierbij is alleen het ooglid is aangedaan

    • Symptomen: zwelling en roodheid van het ooglid, koorts.

    • Behandeling: antibiotica

  • Retroseptale cellulitis orbitae: infectie van de dieper gelegen weefsels in de oogkas.

    • Symptomen: proptosis, gestoorde motiliteit, dubbelbeelden, pijn en koorts. Wanneer het proces zich uitbreidt richting de apex van de orbita kunnen visusstoornissen en een relatief afferent pupildefect optreden.

    • Complicaties: blindheid, meningitis, sinus cavernosus trombose

    • Behandeling: opname met intraveneus breedspectrum antibiotica en drainage van de aangedane sinussen en de orbita.

Graves orbitopathie

• De ziekte van Graves is een auto-immuunaandoening. De ziekte kan tot uiting komen in de schildklier, de orbita en in de benen. Wanneer de ziekte zich in de orbita uit wordt er gesproken van Graves orbitopathie. Dit hoeft dus niet in combinatie voor te komen met schildklierklachten.

• Iemand met Graves orbitopathie heeft een hogere kans op het krijgen van andere auto-immuunaandoeningen. Met name op vitiligo en myasthenia gravis.

• Graves orbitopathie is de meest voorkomende aandoening aan de oogkas.

• De orbitopathie leidt tot zwelling van de oogspieren en/of toename van het orbitale vetweefsel.

• Risicofactoren: vrouwelijk geslacht, roken

• Symptomen: ooglidretractie, proptosis, tranen, dubbelzien

• Diagnose: oogverschijnselen, specifieke antistoffen in het serum, CT-scan.

• Behandeling is afhankelijk van het stadium van de ziekte (actief - uitgeblust) en de ernst (mild - matig ernstig - visusbedreigend).

  • Bij actieve Graves orbitopathie is er pijn en roodheid aanwezig. Bij uitgebluste Graves orbitopathie is dit niet meer aanwezig.

• De behandeling mogelijkheden:

  • In het geval van schildklierlijden wordt dit eerst behandeld. Wanneer de schildklier onder controle is, kunnen de oogklachten afnemen.

    • Behandeling met radioactief jodium kan de oogklachten luxeren. Daarom wordt in dit geval preventief prednison gegeven.

  • Bij milde klachten wordt behandeld met kunsttranen, oogzalven en gels. Dit is erop gericht om uitdroging van de cornea te voorkomen.

  • Bij een matig ernstige orbitopathie bepaald de activiteit van de ziekte de behandeling. Bij actieve ziekte wordt immunosuppressieve behandeling gestart. Wanneer de ziekte is uitgeblust kan correctieve chirurgie plaatsvinden, onder andere orbitadecompressie en oogspierchirurgie.

  • Bij een visus bedriegende orbitopathie moet de patiënt direct worden opgenomen en behandeld worden met hoge doseringen prednison intraveneus. Tekenen van visusbedreiging zijn:

    • Verminderde visus

    • Gestoord kleurenzien

    • Gezichtsvelddefecten

• Er moet altijd geadviseerd worden om te stoppen met roken. Roken maakt de therapie minder effectief en verslechterd de prognose.

Aandoeningen van de conjunctiva en cornea

Pterygium

• Bij een pterygium groeit een conjunctivaplooi in de richting van de cornea. Meestal bevindt dit zich nasaal, maar het kan ook temporaal.

• Het is een degeneratief proces en het resultaat van blootstelling aan UV-licht, weer en wind.

• Een klein pterygium is vaak symptoomloos. Een groeiend pterygium kan klachten geven van irritatie en slechter zicht.

• In dit laatste geval is operatieve verwijdering geïndiceerd. Er is wel een hoge recidiefkans.

Pinguecula

• Een pinguecula is een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva in de oogspleet net naast de limbus.

• Het is een degeneratief proces. Er is geen behandeling indicatie.

Arcus sinilis

• Arcus sinilis is een ringvormige corneatroebeling die het gevolg is van corneadegeneratie.

Het rode oog

• Roodheid van het oog kan verschillende aspecten hebben:

  • Centraal of perifeer

    • Centrale roodheid bevindt zich rondom de iris en wordt ook wel ciliare of limbale roodheid genoemd.

  • Diffuus of lokaal

  • Egaal rood of met bloedvaatjes

  • Diep of oppervlakkig: hoe scherper de oppervlakkige bloedvaatjes zijn, hoe oppervlakkiger de roodheid. Dit onderscheid kan ook worden gemaakt door met een wattenstaafje over de conjunctiva te strijken. Als de roodheid meebeweegt is er sprake van een oppervlakkige roodheid.

• Het is van belang om te letten op alarmsymptomen die kunnen duiden op een aandoening van de diepere lagen van het oog. Hierbij is er een hogere kans op blijvende schade. De alarmsymptomen zijn:

  • Visusdaling

  • Fotofobie

  • Pijn

• Wanneer er alarmsymptomen aanwezig zijn wordt het standaardonderzoek van de huisarts, bestaande uit inspectie van het oog en de roodheid, aangevuld met een visusbepaling en fluoresceïne onderzoek.

• Onderscheid maken tussen ernstige ziektebeelden en niet ernstige ziektebeelden:

  • Niet ernstig ziektebeelden

    • Conjunctivitis

    • Episcleritis

    • Subconjunctivale bloeding

    • Keratoconjunctivitis sicca/photoelectrica

  • Ernstige ziektebeelden

    • Uveitis anterior

    • Keratitis

    • Acuut glaucoom

    • Scleritis

Conjunctivitis

• Conjunctivitis is een ontsteking van de conjunctiva

• Symptomen: diffuse oppervlakkige roodheid van het oog, branderig gevoel, jeuk, afscheiding, tranenvloed

• Oorzaken:

  • Irritatie: dit kan door mechanische prikkeling (lens, corpus alienum, entropion), door chemische middelen (chloorhoudend water) of door overmaat aan UV-licht. Inspectie van de cornea met fluoresceïne toont beschadigingen. Behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak.

  • Allergie:

    • IgE gemedieerd: de klachten zijn vaak dubbelzijdig en gaan meestal gepaard met jeuk en rinitis. Er is een atopische constitutie. Behandeling bestaat uit antihistaminica oogdruppels (azelatine/levocabastine/olopatadine)

    • Contactallergie: er ontstaat een reactie op bijvoorbeeld oogdruppels of cosmetica. Behandeling bestaat uit vermijden van het allergeen.

  • Infectieus: op grond van anamnese en inspectie is geen onderscheid te maken tussen virale of bacteriële oorzaken.

    • Viraal: Meestal is een bovenste luchtweginfectie aan de klachten vooraf gegaan. Vaak is er sprake van lymfadenopathie. De duur van de klachten is kort en het geneest vanzelf. Behandeling is dus niet nodig. Het komt vaak epidemisch voor. Cave besmettelijkheid!

    • Bacterieel: is waarschijnlijker bij klachten van dichtgeplakte oogleden bij het ontwaken, geen jeuk en geen eerdere episoden. Behandeling bestaat uit regelmatige reiniging met leidingwater. Bij veel hinder, >3 dagen klachten of eerdere cornea afwijkingen wordt een breedspectrum antibiotica geadviseerd: chlooramfenicolzalf 2-4 dd tot 48 uur na het herstel.

Episcleritis

• Milde vaak steriele ontsteking van het oppervlakkige bindweefsel dat grenst aan de sclera.

• Symptomen: segmentale oppervlakkige roodheid met een branderig gevoel.

• Meestal geen behandeling nodig. De aandoening geneest vanzelf in 2-3 weken.

Subconjunctivale bloeding (hyposphagma)

• Bloeding door een gesprongen bloedvaatje net onder de conjunctiva. Deze kan spontaan ontstaan, met name bij ouderen. Soms is er sprake van licht trauma of een drukverhogend moment.

• Het kan geassocieerd zijn met diabetes, atherosclerose, hypertensie en gebruik van bloedverdunners.

• Symptomen: lakrode verkleuring van een deel van het oog zonder verdere klachten.

• Geen behandeling nodig.

Keratoconjunctivitis sicca

• Keratoconjunctivitis sicca is een chronische uitdroging van de conjunctiva.

• Het wordt veroorzaakt door een verminderde traanproductie of een onjuiste samenstelling van de tranen waardoor traanfilm instabiliteit. Denk bij dit laatste bijvoorbeeld aan disfunctie van de klieren van Meibom.

• Symptomen: branderigheid van de ogen met milde roodheid, tranende ogen, wazig zicht.

• Bij fluoresceïne aankleuring kunnen kleine spikkeltjes aankleuren op de cornea (punctata)

• Behandeling: in eerste instantie worden lubricantia voorgeschreven. Bij onvoldoende effect kan verwezen worden naar de oogarts voor andere therapieopties als punctum plugs of bandagelenzen.

Keratoconjunctivitis foto-elektrica

• Keratoconjunctivitis foto-elektrica is een ontsteking als gevolg van blootstelling aan UV licht. In de volksmond wordt dit ook wel ‘lasogen’ genoemd.

• Symptomen: zeer pijnlijke ogen en tranenvloed, 8/12 uur na blootstelling.

• Behandeling: spontaan herstel binnen 12-36 uur. Eventueel kan een oogzalfverband worden gegeven voor verlichting.

Keratitis

• Keratitis is een infectieuze ontsteking van de cornea, meestal van virale of bacteriële aard. Bij een zeer ernstige ontsteking kan een cornea ulcus ontstaan.

• Risicofactoren: het dragen van zachte contactlenzen

• Symptomen: pijn, daling van de gezichtsscherpte, roodheid, lichtschuwheid, halo’s, tranen en afscheiding.

• Inspectie: centrale en diepe roodheid. Eventueel kan een cornea ulcus of hypopyon worden gezien. Fluoresceïne kleuring laat epitheel defecten zien.

  • Bij herpes simplex keratitis zie je een kenmerkende takvormige laesie.

• Bij verdenking: Verwijzing met spoed naar een oogarts.

• Behandeling: antivirale of antibacteriële therapie

• Complicaties: cornea littekens waarbij het gezichtsvermogen blijvend verminderd is.

Scleritis

• Meestal steriele ontsteking van de diepere lagen van de sclera.

  • Geassocieerd met systemische aandoeningen als reumatoïde artritis, HLA-B27, SLE, inflammatoire darmziekten, M. Wegener, psoriasis.

  • In een klein aantal gevallen kan er sprake zijn van een infectieuze ontsteking door bijvoorbeeld het herpes virus.

• Symptomen: segmentale diepe roodheid met mogelijk visusdaling, pijn en fotofobie.

• Diagnostiek: er wordt een echo gemaakt om de uitgebreidheid van de ontsteking vast te stellen. Daarnaast wordt ook onderzoek gedaan naar de oorzaak van de scleritis

• Bij verdenking verwijzing naar de oogarts. Bij onvoldoende behandeling kan door verdunning van de sclera perforatie optreden.

• Behandeling:

  • Steriele scleritis: lokale corticosteroïden en topicale of systemische NSAIDs

  • Infectieuze scleritis: gerichte antivirale of antibacteriële therapie

Uveïtis anterior / iridocyclitis

• Meestal steriele ontsteking van de voorste oogkamer. Het kan echter ook infectieus van aard zijn.

  • Steriele ontsteking is geassocieerd met systeemziekten als HLA-B27 geassocieerde ziekten en sarcoïdose

  • Infectieuze ontsteking kan veroorzaakt worden door TBC, HSV, VZV, CMV, rubella, HIV, schimmels en parasieten.

• Symptomen: centrale roodheid (paars-rode ring) met pijnlijke pupilreacties waardoor fotofobie, nauwe pupil, soms licht verminderde visus en hypopyon. Er kunnen verklevingen optreden tussen iris en lens waardoor er een afwijkende pupilvorm en pupilreflex ontstaat. Dit kan uiteindelijk ook tot acuut glaucoom leiden.

• Met een spleetlamp kunnen descemetstippen op de cornea worden gezien. Deze stippen worden gevormd door neerslag van ontstekingscellen tegen de binnenkant van de cornea. Door de toegenomen eiwitconcentratie in de voorste oogkamer kan ook het fenomeen van Tyndall worden waargenomen, waarbij het lijkt of men door een rokerige ruimte moet kijken. De pupil is klein door prikkeling van de m. sphincter pupillae. Daarnaast kan er sprake zijn van verkleving van de iris met de lens waardoor een onregelmatig gevormde pupil ontstaat (synechiae posteriores). Wanneer de gehele iris met de lens verkleeft ontstaat een iris bombans, doordat het kamerwater niet meer naar de voorste oogkamer kan stromen.

• Diagnostiek: laboratorium en beeldvormend onderzoek is nodig om de oorzaak van de uveïtis te achterhalen. Soms wordt ook een oogkamerpunctie gedaan.

• Bij recidiverende gevallen kan onderzoek worden ingezet om de onderliggende oorzaak vast te stellen.

• Behandeling: afhankelijk van de oorzaak:

  • Infectieus: gerichte anti-microbiële therapie

  • Steriel: lokale corticosteroïden en mydriatica

Acuut slecht zien

Neuritis optica

• Neuritis optica is een ontsteking van de oogzenuw achter de papil.

• Kenmerken van een typische neuritis optica zijn volgens ‘ TYPICAL’ :

  • T = transient visual loss

  • Y = young adults (20-40 jaar)

  • P = pain with ocular movements

  • I = inconspicuous opthalmoscopic findings (de patiënt ziet niks en de dokter ziet niks)

  • C = central scotoma

  • A = afferent pupillary defect

  • L = Leber hereditary optic neuropathy does not run in the family

• De diagnose kan gesteld worden met behulp van visusonderzoek, gezichtsveldonderzoek en Visual evoked potentional.

• Typische neuritis optica is geassocieerd met multiple sclerose

• Behandeling: het visusverlies is van tijdelijke aard en daarom wordt meestal niet behandeld.

Papillitis

• Papillitis is een ontsteking van de papil

• Geeft hetzelfde beeld als neuritis optica, behalve dat er geen pijn wordt aangegeven bij oogbewegingen.

• Papillitis geeft wel duidelijke afwijkingen bij fundoscopie, namelijk papiloedeem en vlamvormige bloedinkjes.

Arteriële vaatafsluiting

• Bij een arteriële vaatafsluiting raakt de a. centralis retinae (central retinal arterial occlusion) of een zijtak (branch retinal arterial occlusion) acuut afgesloten. Hierdoor wordt de retina ischemisch. Het netvlies houdt direct op met functioneren en sterft binnen 6-24 uur af.

• De afsluiting wordt meestal veroorzaakt door een embolie. Deze is afkomstig van de arterie carotis of het hart. Het kan het ook het gevolg zijn van een arteritis temporalis.

• De symptomen: acute eenzijdige zeer ernstige visusdaling en/of gezichtsvelduitval. De exacte uiting is afhankelijk van de plaats van de afsluiting. Het oog is niet pijnlijk of rood. Soms al eerder amaurosis fugax.

• De gemiddelde leeftijd waarop dit voorkomt is 60 jaar en ouder. De patiënt heeft vaak diabetes mellitus en/of hypertensie. Ook is het geassocieerd met roken en een voorgeschiedenis met carotis aandoeningen, hartziekten en herseninfarcten.

• Bij onderzoek van het oog vindt men een sterk verminderde visus (1/300 D of alleen lichtperceptie), gezichtsveld uitval en een afwijkende directe en indirecte pupilreflex bij schijnen in het aangedane oog.

• Het onderzoek waarmee uiteindelijk de arteriële afsluiting kan worden aangetoond is fundoscopie. Het beeld dat hierbij wordt waargenomen is afhankelijk van de tijd na de afsluiting:

  • Direct na de afsluiting: Draaddunne arterietakken met soms een zichtbare embolie

  • Enkele uren na de afsluiting: oedemateuze grijs-witte ischemische retina. De macula steekt rood af, doordat hier geen oedemateuze vezels liggen en de choroidea doorbloedt blijft (cherry red spot).

  • Dagen na de afsluiting: retinaoedeem verdwenen, vascularisatie herstelt. Wel wordt de papil bleek doordat er geen functie meer is en daardoor de samenstelling van de zenuw veranderd.

• Soms wordt aanvullend een fluorescentie agiogram gemaakt, wanneer de diagnose bij fundoscopie niet duidelijk genoeg is.

• Er is geen bewezen effectieve behandeling voor een arteriële vaatafsluiting. Vaak wordt in de eerste uren geprobeerd de circulatie te verbeteren met oogdruk verlagende middelen als oogmassage, paracentese van de voorste oogkamer en antiglaucomateuze medicamenten. Hiernaast wordt de patiënt gescreend op risicofactoren en worden deze eventueel behandeld. Ook wordt ascal voorgeschreven om herhalingskans te verkleinen.

• De schade die ontstaat bij een arteriële vaatafsluiting herstelt niet. Er is dus slechts een geringe kans op verbetering te verwachten. De prognose wordt bepaald door het gezichtsvermogen bij presentatie van de klachten.

• Een arteriële vaatafsluiting van de a. centralis retinae kan ook in het kader van een arteritis temporalis voorkomen. Naast de acute visusdaling presenteert de patiënt zich vaak met hevige hoofdpijn, klachten van pijn in de temporale regio, pijn bij het kauwen (kaakclaudicatio) en reumatische klachten in schouder en bekkengordel (polymylagia reumatica). In de temporale regio is soms een nodulair verdikte a. temporalis te zien. Daarnaast is er kenmerkend een verhoogde BSE. De diagnose wordt bevestigd met een biopt van de a. temporalis. De behandeling bestaat uit hoge dosering prednison met als primaire doel arteriële occlusie in het andere oog en systemische complicaties te voorkomen.

Amaurosis fugax

• De letterlijke vertaling van amaurosis fugax is: tijdelijke blindheid. Er is dus sprake van een kortdurende en tijdelijke blindheid aan één oog.

• Dit kan veroorzaakt worden door een door een tijdelijke arteriële vaatafsluiting door een embolie, maar ook door bijvoorbeeld hypoperfusie of vasospasmen.

• Er treedt volledig herstel op binnen 5 tot 30 minuten.

• Het is van groot belang met spoed nader onderzoek te doen naar de mogelijke oorzaken om een echte afsluiting op lange termijn te voorkomen.

Veneuze vaatafsluiting

• Risicofactoren: oudere leeftijd, diabetes mellitus, hypertensie, hyperlipidemie, verhoogde oogdruk.

• Afhankelijk van waar de occlusie zit wordt gesproken van:

  • Central retinal vein occlusion (CRVO): de occlusie zit in de hoofdstam van de v. centralis retinae.

    • Oorzaak: sclerose van de lamina cribrosa

    • Vormen:

      • Ischemische vorm (25%): geeft een acute sterke visusdaling met een slechte prognose.

      • Niet ischemische vorm (75%): geeft een subacute visusdaling met een relatief gunstige prognose.

    • Fundoscopie: verwijde venen, oedeem en afhankelijk van de ernst van de ischemie, bloedingen en zachte exsudaten. Bij de ischemische vorm kunnen op termijn ook neovascularisaties ontstaan. Er kan sprake zijn van een RAPD.

    • Eventueel wordt fluorescentie angiografie gedaan

    • Complicaties: neovascularisaties in de iris (rubeosis iridis) kunnen leiden tot glaucoom en neovascularisaties in de retina kunnen leiden tot glasvochtbloedingen. Daarnaast kan CME (cystoid macula oedeem) ontstaan dat zorgt voor daling van het zicht.

    • Behandeling: VEGF injecties en panretinale laserbehandeling

  • Branch retinal vein occlusion (BRVO): de occlusie zit in één van de 4 veneuze takken van de v. centralis retinae

    • Symptomen: gezichtsvelduitval of visusdaling afhankelijk van de lokalisatie van de afsluiting.

    • Oorzaak: de occlusie zit meestal ter plaatse van de kruising tussen een arterie en venen. Door arteriële ziekte of een verhoogde oogdruk ontstaat een verhoogde druk op de vene, waardoor trombose kan ontstaan.

    • Fundoscopie: de afgesloten vene is uitgezet en er zijn bloedingen, oedeem en zachte exsudaten in het afvoergebied. Na verloop van tijd kunnen vaatnieuwvormingen zichtbaar worden.

    • Behandeling: VEGF injecties en panretinale laserbehandeling

Ablatio retinae

• Op oudere leeftijd verandert de samenstelling van het glasvocht. De verbindingen tussen de retina en het glasvocht worden zwakker, waardoor er een glasvochtloslating op kan treden. Wanneer er op bepaalde plekken nog een stevige verbinding met de retina bestaat, kan tractie aan de retina ontstaan. Dit resulteert in lichtflitsen. Wanneer de tractie te veel wordt kan een scheur ontstaan. Nu kan het glasvocht tussen het neuro-epitheel en het pigmentblad van de retina komen. Hierdoor ontstaat een netvliesloslating.

• Incidentie: 15 per 100.000 patiënten

• Komt op alle leeftijden voor met een piekincidentie rond de 60 jaar.

• Risicofactoren: myopie, pseudofakie, afakie, trauma, familaire belasting, bindweefselziekten.

• Symptomen: voorafgaande lichtflitsen met daarna gezichtsvelduitval. Bij betrokkenheid van de macula treedt ook daling van de gezichtsscherpte op.

• Diagnostiek: fundoscopie

• Behandeling is afhankelijk van het stadium:

  • Netvliesscheur zonder vocht onder het netvlies: lasercoagulatie

  • Netvliesloslating met reeds gespaarde macula: spoedbehandeling:

    • Externe procedure: met cryocoagulatie wordt de rand van het defect bevroren, waarna de scheur van buitenaf wordt gesloten door de sclera in te drukken met een band.

    • Vitrectomie: verwijderen van het glasvocht, waarna de scheur met laser of cryocoagulatie wordt afgegrensd. Daarna wordt een gas in de glasvochtruimte gebracht om het oog weer op spanning te krijgen.

  • Netvliesloslating met macula loslating: behandeling als hierboven met minder spoed

Maculagat

• Als gevolg van een glasvochtloslating kan ook specifiek tractie op de macula ontstaan, waardoor een maculagat ontstaan.

• Symptomen: visusdaling en metamorfopsie

• Diagnostiek: OCT

• Behandeling: vitrectomie

Glasvochtbloeding

• Als complicatie bij een glasvochtloslating kan een retinaal vat scheuren, waardoor een glasvochtbloeding ontstaat.

• Symptomen: acute visusdaling voorafgegaan door het ziend van een grote hoeveelheid zwarte stippen

• Diagnostiek: echografie

• Beleid: vaak expectatief

Cataract

• Bij cataract is er sprake van een troebeling van de lens. Dit kan leiden tot een progressieve visusdaling, lichtverstrooiing en blindheid.

• Cataract ontstaat door een verstoring van het lensmetabolisme. De lens is een avasculair orgaan. Het is daardoor afhankelijk van diffusie voor de aan en afvoer van metabolieten. De lens bestaat uit water en eiwitten. Wanneer er een verstoring optreedt in dit metabolisme ontstaan troebelingen in de lens.

• Cataract kan worden ingedeeld op basis van de oorzaken:

  • Cataracta sinilis: de meest voorkomende vorm van cataract. De frequentie neemt toe met de leeftijd. De oorzaak is degeneratie. Er is sprake van een geleidelijk progressieve lenstroebeling. Meestal is de cataract dubbelzijdig.

  • Traumatisch cataract: het gevolg van stomp geweld of een penetratie van het lenskapsel. Kenmerkend bij stomp trauma is de stervormige troebeling in het achterste lenskapsel na enkele dagen tot weken. Dit kan zich verder ontwikkelen tot matuur cataract.

  • Cataracta congenita: wordt onder andere veroorzaakt door oculaire rubella en congenitale toxoplasmose. Meestal is het echter idiopatisch. Typisch is één lamel aangedaan. Uiteindelijk ontwikkeling zich matuur cataract.

  • Secundair Cataract: vorm van cataract die ontstaat door chronische iridocyclitis of door langdurig prednisongebruik.

Andere oorzaken zijn intensieve bestraling, stofwisselingsziekte als diabetes of in het kader van een syndroom (Down, Marfan).

• Cataract kan worden geclassificeerd op basis van de visus:

  • Cataracta incipiens: visus > 0.5

  • Cataracta immatura: visus <0.5 - > 0.3

  • Cataracta matura: visus daalt tot wel 1/300 (komt in NL niet meer voor)

  • Hypermatuur cataract: liquificatie van lenscortex, waardoor de lens onderin het lenskapsel ligt.

• Cataract kan worden ingedeeld op basis van de lokalisatie en patroon in de lens

  • Spakencataract (= corticaal cataract): vooral de schors van de lens vertoont troebelingen.

  • Kernstaar (= nucleair cataract): de vertroebeling bevindt zich in de kern van de lens.

  • Cataract van de achterste schors (= cataracta subcapsularis posterior): de dichtste vertroebelingen bevinden zich in de achterpool vlak onder het lenskapsel.

• De typische patiënt is ouder dan 60 jaar en komt met een geleidelijke visusdaling. De visus verbeterd met een stenopeïsche opening.

• Om cataract aan te tonen dient spleetlamp onderzoek plaats te vinden met retro-illuminatie.

Behandeling

• De behandeling cataract is operatief. Dit is de meest uitgevoerde operatie in Nederland (140.000 per jaar).

• Cataract hoeft niet direct te worden geopereerd. Over het algemeen worden de volgende richtlijnen aangehouden:

  • Visus < 0,3

  • Visus 0,3 – 0,5 in overleg, wens en klachten van de patiënt

  • Visus < 0.5 – 0.8 bij hinderlijke klachten

• Soms kan de visus worden verbeterd door hulpmiddelen aan te bieden zoals een leesbril of een leesloep.

• Patiënt moet wel worden ingelicht over alarmsymptomen van glaucoom. Door de cataract wordt de lens dikker en kan glaucoom ontstaan. De alarmsymptomen zijn:

  • Lichtflitsen

  • Pijn

  • Partiële gezichtsvelduitval

• De operatieve behandeling is lens extractie met behulp van phaco-emulsicatie. Hierbij wordt de troebele lens verwijderd en wordt een kunstlens geplaatst. Het slagingspercentage is 95%.

• Phaco-emulsicatie is een operatietechniek waarbij de hardere lenskern door ultrasone trillingen wordt gefragmenteerd en afgezogen. Hierbij blijft een deel van het voorste lenskapsel en het gehele achterste lenskapsel intact, waardoor de kunstlens goed gefixeerd kan worden.

• Postoperatief worden combinatiedruppels van een corticosteroïd met een antibioticum geadviseerd om de kans op ontsteking te verkleinen en herstel te bevorderen.

• Meestal wordt een monofocale kunstlens geïmplanteerd. Deze wordt ingesteld voor de verte. Voor lezen heeft de patiënt dan een bril nodig.

• De patiënt wordt na 1-2 maanden opnieuw gezien op de polikliniek om de eind visus en refractie te bepalen.

• Er komen steeds meer mogelijkheden op de markt zoals multifocale lenzen en monovisie waarbij één oog wordt gecorrigeerd voor verte en één oog voor dichtbij.

Anesthesie

• Cataract extractie gebeurd onder anesthesie. Hier zijn verschillende mogelijkheden voor.

  • Druppel anesthesie: hiervoor is een goed meewerkende patiënt noodzakelijk, omdat de patiënt zijn ogen nog zal kunnen bewegen.

  • Subtenon anesthesie: hierbij wordt eerst druppelverdoving gegeven. Vervolgens wordt de conjunctiva ingeknipt en wordt het anestheticum rond de oogbol aangebracht. Hierdoor is er geen gevoel meer in het oog en zijn ook geen oogbewegingen mogelijk. Er is een klein risico op complicaties.

  • Retrobulbaire anesthesie: hierbij wordt met een naald door de huid achter het oog verdoving aangebracht, waardoor het oog wordt verdoofd en niet meer kan bewegen. Er zijn echter wel risico’s aan deze vorm van anesthesie verbonden.

  • Algehele anesthesie: wordt toegepast bij kinderen / extreme Parkinson / angst

Complicaties van lens extractie met Phaco-emulsificatie

• Peroperatieve complicaties zijn:

  • Achterstekapsel ruptuur: Dit treedt op bij 1-5%. Hierdoor kan een deel van de lens in het glasvocht vallen, ook wel ‘dropped nucleus’ genoemd. In dit geval is een tweede operatie nodig om deze lensresten te verwijderen.

  • Suprachoroidale bloeding: gevreesde complicaties waarbij de visus geheel verloren kan gaan. Het treedt op bij 0.1-0.2% van de gevallen.

• Postoperatieve complicaties op de korte termijn zijn:

  • Endophthalmitis: inwendige ontsteking van het hele oog. Treedt meestal 2^de dag postoperatief op. De patiënt heeft pijn, visusdaling, roodheid, hypopyon en glasvocht troebeling. Het treedt op in 0.15% van de gevallen.

• Postoperatieve complicaties op de lange termijn zijn:

  • Nastaar: verdichting van het achterkapsel van de lens. Treedt op in 5-10% van de gevallen. Dit kan behandeld worden met een YAG-laser.

  • Ablatio Retinae: treedt op in 1% van de gevallen. Een achterste kapsel ruptuur vergroot het risico. Hiervoor is een operatie noodzakelijk.

  • Cystoid Macula Oedeem: komt voor in 0.5% van de gevallen. Dit kan behandeld worden met een YAG laser.

  • Suboptimale intra-oculaire lenssterkte

Glaucoom

• Glaucoom is een chronische progressieve anterieure opticusneuropathie.

• Risicofactoren voor glaucoom zijn verhoogde intraoculaire druk (IOD), een positieve familie anamnese, myopie van meer dan 6 D, hart- en vaatziekten, stoornissen in de doorbloeding van de oogzenuw, DM, het negroïde ras en hogere leeftijd.

• In de anamnese is het ook altijd van belang om te vragen naar medicijnen, omdat veel medicijnen invloed hebben op de oogdruk.

• Binnen glaucoom wordt er een indeling gemaakt op basis van het pathosfysiologische mechanisme in:

  • Open kamerhoek glaucoom

  • Gesloten kamerhoek glaucoom

Open kamerhoek glaucoom

• De weerstand voor het kamerwater ligt ten hoogte van het trabekelsysteem of verder in het afvoertraject. Zoals de naam zegt: de voorste oogkamerhoek is open.

• Er wordt verder onderscheid gemaakt in:

  • Primair open kamerhoek glaucoom: meest voorkomende vorm van glaucoom. Wordt gekenmerkt door een verhoogde intra-oculaire druk, papilexcavatie en gezichtsvelduitval.

    • In sommige gevallen is er sprake van een normale intra-oculaire druk. Er wordt dan gesproken van normaledruk glaucoom.

  • Secundair open kamerhoek glaucoom: dit ontstaat als gevolg van een oculaire of systemische afwijking.

• Symptomen: Patiënten hebben vaak tot in een gevorderd stadium geen klachten. De perifere gezichtsvelduitval wordt vaak niet opgemerkt, waardoor patiënten zich pas presenteren bij kokerzien.

• Diagnostiek: oogdrukmeting, gezichtsveldonderzoek en fundoscopie

  • Oogdrukmeting: applanatietonometrie geeft oogdruk > 21 mmHg

  • Gezichtsveldonderzoek: (semi)automatische statische perimetrie. Kenmerkend in een relatief vroeg stadium is:

    • Vezelbundelscotoom

    • Centrale gezichtsveld blijft het langste gespaard

  • Fundoscopie: excavatie van de papil met kenmerkend:

    • Een cup/disc ratio >0,5

    • Een toename van de cup/disc ratio

    • Een cup/disc ratio die verticaal groter is dan horizontaal

    • Een lokale versmalling (notch) van het zenuwweefsel

    • Nasaalwaartse verplaatsing van de vaatboom

    • Asymmetrie in de cup/disc ratio van ≥ 0,2

• Behandeling is gericht op het afremmen dan wel stoppen van de progressieve gezichtsvelduitval. Dit gebeurd met name door de intra-oculaire oogdruk te verlagen.

  • Medicatie

    • Bètablokkers

    • Carboanhydraseremmers

    • Adrenerge agonisten

    • Prostaglandineagonisten

  • Lasertrabeculoplastiek: hierbij wordt met een laser kleine effecten aangebracht ter plaatste van het trabekelsysteem. Deze zullen krimpen en daarmee de poriën opentrekken. Het effect is slechts tijdelijk. Dit wordt toegepast wanneer de oogdruk onvoldoende daalt met medicatie.

  • Filtrerende chirurgie: dit wordt toegepast wanneer medicatie en laserbehandeling onvoldoende werkt. Er wordt chirurgisch een flapje gemaakt in de sclera zodat een overloop ontstaat tussen de voorste oogkamer en de subconjunctivale ruimte. Er wordt als het ware een tweede afvoergang voor het kamerwater gemaakt. Dit wordt een trabeculectomie genoemd.

    • Er wordt daarnaast steeds vaker gebruik gemaakt van een glaucoom filter implant.

• Complicaties: op de langere termijn is er een toename van het aantal patiënten met cataract. Verder is er een verhoogde kans op intra-oculaire infectie.

Gesloten kamerhoek glaucoom

• Bij gesloten kamerhoek glaucoom is de voorste oogkamerhoek vernauwd of afgesloten.

• Er wordt onderscheid gemaakt in:

  • Primair gesloten kamerhoek glaucoom

    • Acuut glaucoom

    • Chronisch of intermitterend gesloten kamerhoek glaucoom: hierbij verloopt de verhoging van de intra-oculaire druk in pieken. Meestal zijn deze drukpieken met name aanwezig wanneer de pupil wijd is.

      • Symptomen komen voor ten tijde van een drukpiek. Er is dan sprake van pijn in het oog en visusklachten als wazig zien en het zien van halo’s.

  • Secundair gesloten kamerhoek glaucoom: Dit ontstaat als gevolg van onderliggende een oogheelkundige aandoening, bijvoorbeeld bij uveïtis.

• Patiënten met een primair gesloten kamerhoek glaucoom zijn meestal hypermetroop. Hypermetrope patiënten hebben vaak een korter oog en daardoor een minder ruimte in het voorsegment.

Acuut glaucoom

• Bij acuut glaucoom is er sprake van een plotselinge forse stijging van de intra-oculaire druk.

• Symptomen zijn: pijn in en rond het oog, acute visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, misselijkheid en braken.

• Diagnostiek:

  • De oogdruk is verhoogd tot 50-80 mmHg. Dit is palpatoir te voelen als knikkerharde ogen.

  • Inspectie oog: diffuse roodheid van het oog, middelwijde lichtstijve pupil en doffe cornea.

  • Spleetlamponderzoek: bepalen van de diepte van de voorste oogkamer.

• Behandeling:

  • Bij presentatie in de eerste lijn direct een oogdruppel timolol en een tablet acetazolamide om een drukdaling in gang te zetten. Direct verwijzen!

  • Laser of chirurgische iridectomie

  • Het andere oog heeft 50% kans om ook acuut glaucoom te ontwikkelen en wordt daarom meestal preventief behandeld.

  • In sommige gevallen is een cataract operatie zinvol, omdat een lens met cataract dikker is en voor de afsluiting kan zorgen.

Oculaire hypertensie

• Oculaire hypertensie wil zeggen dat de patiënten een verhoogde intra-oculaire druk heeft, maar geen afwijkingen aan de papil of het gezichtsveld. Er is dus geen sprake van glaucoom. Dit kan uiteindelijk wel ontstaan.

• Of er behandeling wordt gestart is onder andere afhankelijk van de intra-oculaire druk en de risicofactoren voor glaucoom:

  • > 30 mmHg: behandelen

  • 21-30: behandelen indien risicofactoren voor glaucoom aanwezig zijn

Congenitaal glaucoom

• De afvoer van het kamerwater wordt verhinderd door een embryonaal membraan. Omdat bij een neonaat de sclera nog rekbaar is ontstaat door de verhoogde oogdruk een abnormaal groot oog. Dit wordt bufthalmie genoemd.

Traumata aan het oog

• De meeste oogongevallen treden op bij mensen tussen 18 en 45 jaar. Driekwart hiervan is man.

• Oogletsel kunnen worden ingedeeld naar ontstaanswijze:

  • Mechanisch letsel

  • Chemisch letsel

  • Thermisch letsel

  • Actinisch letsel

Mechanisch letsel

• Er is sprake van schade als gevolg van een object dat het oog en/of de adnexen treft.

• Er wordt onderscheid gemaakt in:

  • Scherpe traumata

    • Corpora aliena: komt het meest voor. De cornea is erg gevoelig, waardoor pijn op de voorgrond staat. Naarmate pijn meer op de voorgrond staat, is het letsel meestal minder ernstig.

      • Bij laagenergetische corpora aliena zit het voorwerp vaak onder het bovenooglid. Dit zijn de voorwerpen die in het oog waaien. Het geeft heftige pijn. Het kan worden verwijderd met een wattenstaafje.

      • Bij matig energetische corpora aliena gaat het vaak om ijzerpartikels die bij boren in het oog komen. De pijn is mild en komt op na één nacht. Het corpora aliena dringt door in het corneale epitheel en moeten worden verwijderd met een naaldje of freesje.

      • Bij een hoog energetisch corpora aliena is het object intra-oculair terecht gekomen. Vaak is er een verhaal van het slaan met een ijzeren object op ijzer. Er is relatief weinig pijn. Het wordt aangetoond met röntgenonderzoek of echografie. Het vreemde voorwerp moet worden verwijderd.

    • Cornea erosie: oppervlakkige epitheelafschaving van de cornea als gevolg van aanraking met een voorwerp, bijvoorbeeld vingers, takken, etc. Kan ook het gevolg zijn van contactlenzen. Dit heelt vaak vanzelf binnen 1-2 dagen. Eventueel kan een oogverband verlichting geven.

      • In sommige gevallen ontstaat een recidiverende erosie. Meestal treden typisch opnieuw klachten op na het ontwaken. Dit komt omdat het nieuwe epitheel ’s nachts aan het bovenooglid is gehecht. Bij het openen van de ogen wordt dit meegenomen en is de erosie weer open. Dit kan voorkomen worden door voor het slapengaan gel in de conjunctivaalzak te brengen.

    • Perforatie: ernstig trauma dat onmiddellijke behandeling vereist. Pijn staat meestal niet op de voorgrond. Tekenen van perforatie zijn:

      • Duidelijk zichtbaar penetrerend defect

      • Ondiepe voorste oogkamer

      • Vertrokken pupil

      • Grijzige pupil

      • Sterk afgenomen visus

    • Ooglidverwonding: wanneer bij een ooglidverwonding de tarsus gekliefd is, moet dit gecorrigeerd worden door een oogarts of plastisch chirurg. Ook onderbrekingen van de ooglidrand en een gekliefd traankanaal moeten hersteld worden.

  • Stompe trauma:

    • Contusio bulbi: een stomp trauma zorgt voor vervorming van het weefsel, waardoor bloedingen kunnen ontstaan en ophoping van weefselvocht plaatsvindt. Ook kan leiden tot bijvoorbeeld een iris scheur (iridodialyse), hyphaema (bloed in voorste oogkamer), (sub)luxatie van de lens of een blow-out fractuur. Stompe traumata van het oog treden jaarlijks vaak op door vuurwerk.

    • Shaken baby syndrome: acceleratie trauma met als gevolg uitgebreide bloedingen in alle lagen van de retina door beschadiging van de vaten.

Chemisch letsel

• Bij chemisch letsel vindt verbranding plaats van het oog en/of de adnexen door een een chemische substantie met een agressieve werking op weefsels. Hierbij zijn logen schadelijker dan zuren.

• Onmiddellijk spoelen met water is de eerste essentiële actie om de schade te beperken. Er moet minstens 10 minuten gespoeld worden. In ieder geval totdat de pH genormaliseerd is.

• De prognose is afhankelijk van de conditie van de corneale stamcellen. Deze bevinden zich in de limbale regio rond de cornea. Perilimbale witheid is een slecht teken.

Thermisch letsel

• Warmteletsel:

  • Bij verbrandingsletsel zijn vaak met name de oogleden beschadigd. De schade aan de cornea blijft vaak beperkt tot een epitheelbeschadiging in de lidspleet die binnen enkele dagen hersteld.

  • Om de schade aan de oogleden te beperken dient gekoeld te worden. Verdere behandeling vindt plaats in een specialistisch centrum.

• Koudeletsel:

  • De bevriezing van het cornea epitheel zelf is niet pijnlijk, omdat de pijnreceptoren door de koude niet meer goed functioneren. Wanneer het cornea epitheel weer op temperatuur komt, ontstaat hevige pijn ten gevolge van epitheliolysis. Het epitheel herstelt weer in een etmaal.

Actinisch letstel

• Bij actinisch letsel vindt schade plaats aan het oog door straling. Dit kan door allerlei soorten straling (radiotherapeutische straling, UV-straling)

Maculadegeneratie

• Leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) is een slijtageproces van de macula lutea.

• Het begint rond het 55 jaar en is de belangrijkste oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij ouderen in de Westerse wereld. 20-35% van de Westerse bevolking >65 jaar heeft LMD.

• Risicofactoren naast verouderen: vrouwelijk geslacht, kaukasische ras, genetische factoren, ongezonde voeding, roken en hypertensie.

  • Veel groente (m.n. groene bladgroenten) en fruit bieden bescherming.

• Er zijn twee klinische verschijningsvormen:

  • Droge LMD: bedraagt ongeveer 80% van de gevallen. Bij de droge vorm zijn er multipele puntvormige opeenhopingen van vet en cellulaire afvalstoffen (drusen) in het gebied van de macula tussen het retinale pigment epitheel en het membraan van Bruch. Ook is er hyper en hypopigmentatie. Uiteindelijk leidt dit tot atrofie van de kegeltjes. Patiënten hebben een geleidelijke centrale visusdaling. Ook klachten van nabeelden na het kijken in een felle lichtbron. De klachten zijn meestal bilateraal. Het kan overgaan in de natte vorm.

  • Natte LMD: ook wel de exsudatieve vorm genoemd. Bij de natte vorm komen neovascularisaties vanuit de choroïdea in de macula. Deze nieuwvormingen zijn fragiel en kunnen leiden tot lekkage (exsudaten) en bloedingen. Door exsudaten en/of bloeding kan er een acute visusdaling met metamorfopsie ontstaan.

• De diagnose LMD wordt gesteld met behulp van fundoscopie en OCT. Bij verdenking op een natte LMD kan een fluorescentie angiogram worden gemaakt om de neovascularisaties zichtbaar te maken.

• De volgende kenmerken kunnen bij fundoscopie worden gevonden:

  • Droge LMD: multipele puntvormige opeenhopingen van vet en cellulaire afvalstoffen (drusen) en retinale pigmentepitheel alteraties.

  • Natte LMD: bloedingen, harde exsudaten, oedeem, neovascularisaties.

• Behandeling is afhankelijk van de vorm LMD

  • Droge LMD: er is geen causale behandeling mogelijk. Patiënten worden geadviseerd te stoppen met roken, de ogen te beschermen tegen zon en eventueel wordt vitamine suppletie of voedingsadviezen gegeven.

  • Natte LMD: intravitreale angiogeneseremmers (anti-VEGF) in de vorm van injecties in het glasvocht. Wanneer de behandeling snel na het ontstaan van de klachten wordt ingesteld kan de visus stabiliseren of zelfs verbeteren.

• In het eindstadium van LMD kan het syndroom van Charles-Bonnet ontstaat waarbij de patiënt last heeft van pseudohallucinaties.

Diabetische retinopathie

• Diabetische retinopathie (DRP) is een late complicatie van diabetes. Ongeveer 40% van de diabeten >40 jaar heeft het. Daarvan ontwikkelt 5-10 de proliferatieve vorm.

• Risicofactoren: lange diabetesduur, slechte glucoseregulatie, hypertensie, proteïnurie, afwijkend lipidespectrum, overgewicht, Hindoestaanse of negroïde afkomst, zwangerschap en pubertijd en overgang in diabetesmedicatie.

• Pathogenese: in de retinale vaten treedt als gevolg van langdurige diabetes schade op. De vaten verslechteren, waardoor micro-aneurysmata, lekkage en capillaire occlusies ontstaan. De lekkage leidt tot oedeem en de vorming van harde exsudaten. De occlusies leiden tot ischemie.

  • Uiteindelijk kan proliferatieve RDP ontstaan. Bij retina ischemie worden groeifactoren als VEGF geproduceerd. Deze zorgen voor een toename van de vaatlekkage en nieuwvorming van vaten. Deze vaten zijn fragiel en kunnen gaan bloeden, waardoor visusproblemen ontstaan. Daarnaast kunnen zij ook tractie geven op het netvlies waardoor glasvochtbloedingen en netvliesloslatingen kunnen ontstaan.

    • Er kunnen ook neovascularisaties op de iris ontstaan (rubeosis iridis), die en verhoogde kans geven op glaucoom.

• In de eerste stadia van de ziekte zijn er geen tot weinig symptomen. Later ontstaat geleidelijke visusdaling met klachten van wazig zien, vervormingen, verandering van contrast en vlekken (maculaoedeem). Bij proliferatieve DRP kan ook een acute visusdaling optreden met klachten van lichtflitsen.

• De diagnose wordt gesteld met behulp van fundoscopie. Verder kan een angiografie worden verricht om neovascularisaties in beeld te brengen en een OCT om de aanwezigheid van maculaoedeem te objectiveren. Soms wordt ook een echo gemaakt als er door bijvoorbeeld een glasvochtbloeding geen goed beeld van het inwendige oog kan worden gekregen.

• Kenmerken van DRP bij fundoscopie zijn:

  • Micro-aneurysmata

  • Veneuze dilatatie

  • Puntbloedinkjes en grotere bloedingen

  • Harde exsudaten

  • Cotton wool spots, ook wel zachte exsudaten (teken van retinale ischemie)

  • Bij de proliferatieve vorm zijn neovascularisaties te zien

• Behandeling bestaat uit goede glucoseregulatie en behandeling van de risicofactoren.

  • Een visusbedreigende DRP door maculaoedeem wordt behandeld met anti-VEGF injecties in het glasvocht al dan niet in combinatie met diffuse laserbehandeling van het maculagebied.

  • Een proliferatieve RDP wordt behandeld met lasercoagulatie van de ischemische retina op de prikkel tot vaatnieuwvorming weg te nemen (panretinale laserbehandeling).

• Diabetische retinopathie ontwikkelt zich vaak zonder dat de patiënt iets merkt. Daarom vindt screening plaats door middel van fundoscopie. Dit begint 5 jaar na het vaststellen van DM1 en 3 maanden na het vaststellen van DM2. Afhankelijk van de risicofactoren gebeurd dit om de 1-2 jaar.

Blindheid en slechtziendheid

• WHO definitie

  • Blindheid: de visus van het beste oog is met optimale correctie minder dan 0.05 (3/60) of het gezichtsveld van het beste oog minder bedraagt dan 10 graden.

  • Slechtziendheid: de visus van het beste oog is met optimale correctie minder dan 0.3 (20/60) of het gezichtsveld van het beste oog minder bedraagt dan 30 graden.

• Het aantal blinden in Nederland wordt geschat op 0,46% en het aantal slechtzienden op 1,35%.

• De meest voorkomende oorzaak van blindheid is maculadegeneratie, gevolgd door cataract.

• De meeste voorkomende oorzaak van slechtziendheid is cataract, gevold door refractieafwijkingen, maculadegeneratie en diabetische retinopathie.

Orthoptie

• Othoptie = leer van het goed of recht zien. Orthoptie is een afdeling binnen de oogheelkunde. Hier werken de orthoptisten. Zij behandelen monoculaire en binoculaire functies van de ogen die te maken hebben met oogstand, oogbeweging en samenwerking tussen de ogen.

• Patiënten kunnen met de volgende klachten op het spreekuur komen: hoofdpijn, proptosis, scheelzien, brilafwijkingen, dubbelzien, leesklachten en lui oog.

Strabismus

• Strabismus is een afwijking van de oogstand waarbij een van beide foveae niet op het fixatieobject is gericht.

• De incidentie is 5%

• Latent versus manifest strabismus:

  • Latent strabismus: bij latent scheelzien is er sprake van onderliggend scheelzien. Bij het kijken met beide ogen is er een goede samenwerking tussen beide ogen en is er een rechte oogstand. Als de samenwerking wordt verbroken door één oog te sluiten, neemt het afgedekte oog een afwijkende stand aan. We spreken van een:

    • Esoforie als het afgedekte oog naar binnen staat

    • Exoforie als het oog naar buiten staat

    • Hyperforie als het afgedekte oog naar boven staat

    • Hypoforie als het afgedekte oog naar beneden staat

  • Manifest strabismus: Bij manifest scheelzien is de oogstand afwijking direct zichtbaar. De oogassen niet op hetzelfde punt gericht, waardoor het beeld niet op beide fovea komt. De patiënt heeft last van dubbelzien of ontwikkelt een amblyopie. Er wordt gesproken van:

    • Esotropie als het oog naar binnen staat

    • Exotropie als het oog naar buiten staat

    • Hypertropie als het oog naar boven staat

    • Hypotropie als het oog naar beneden staat

• Concomitant versus incomitant strabismus

  • Concomitant strabismus: hierbij blijft de scheelzienshoek in alle blikrichtigingen gelijk. Dit zie je bijvoorbeeld bij een aangeboren esotropie.

  • Incomitant strabismus: hierbij verandert de scheelzienshoek afhankelijk van de richting waarheen iemand kijkt. Dit kan ontstaan ten gevolge van uitval van een hersenzenuw (NIII, NIV en NVI) of door een mechanische oorzaak bijvoorbeeld door de ziekte van Graves.

    • Patroonstrabismus is een vorm van incomitant scheelzien. De scheelzienshoek wisselt bij naar boven en naar beneden kijken.

    • Bij incomitant scheelzien zie je vaak een afwijkende hoofdstand. De kinderen draaien het hoofd om de oogstand zo recht mogelijk te krijgen. Dit wordt torticolis genoemd.

• Primair versus secundair strabismus

  • Primair strabismus: er is geen onderliggende oorzaak

  • Secundaire strabismus: er is een onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld strabismus als gevolg van een trauma.

    • Paralytisch strabismus: kan congenitaal of verworven zijn. Mogelijke oorzaken zijn: ruimte innemend proces, verhoogde hersendruk, infectie, DM, hoge bloeddruk, trauma, etc.

• Soms lijkt het alsof mensen met een brede neusbrug scheelzien. Dit wordt ook wel pseudostrabismus genoemd. Dit kun je controleren door naar de lichtreflex te kijken in de ogen. Wanneer er een symmetrische lichtreflex is, is er geen sprake van strabismus.

• Bij een asymmetrische lichtreflex is er sprake van strabismus. De mate van scheelzien kan daarna geschat worden met de Hirschberg methode:

  • Symmetrisch, iets nasaal van de pupil = rechte oogstand

  • Op de rand van de pupil = 15 graden scheefstand

  • Halverwege de iris = 30 graden scheefstand

  • Op de limbus cornea = 45 graden scheefstand

• Met een covertest/afdektest kan men kijken of er sprake is van manifest en/of latent scheelzien. Bij deze test fixeert de patiënt met beide ogen op een lampje. De lichtreflex wordt beoordeeld. Vervolgens wordt eerst het rechteroog afgedekt. De orthoptist kijkt naar een eventuele beweging van het oog. Daarna gebeurt hetzelfde met het linker oog. Bevindingen kunnen zijn:

  • Manifest scheelzien: wanneer de patiënt fixeert op het lampje is de lichtreflex niet symmetrisch. Wanneer het recht kijkende oog wordt afgedekt, vindt een instelbeweging plaats van het niet-afgedekte oog.

  • Latent scheelzien: de patiënt fixeert op het lampje is de lichtreflex symmetrisch. Wanneer een oog wordt afgedekt neemt het oog achter de hand de afwijkende rustpositie in. Wanneer de hand wordt weggehaald treedt een herstelbeweging op en staat het oog weer recht. (alternerende covertest)

• Twee operaties om strabismus te corrigeren zijn:

  • Recessie: dit is een verzwakkende operatie, de oogspier wordt naar achteren verplaatst en vastgezet op de oogbol.

  • Resectie: hierbij wordt er een stukje uit de spier geknipt. De operatie heeft een versterkende werking.

Oogheelkundige problemen op kinderleeftijd

Visuele ontwikkeling kind

• De visuele ontwikkeling van een kind is als volgt:

• 6 weken: fixeren

• 2 maanden: vloeiende oogbewegingen

• 3-4 maanden: accommoderen

• 3 maanden: convergeren

• 5 maanden - 3 jaar: stereoscopisch zien

  • Stereozien is het tweeogig dieptezien. Dit is mogelijk door de hoogste vorm van samenwerking tussen beide ogen. Hiervoor is een rechte oogstand en goede visus op kinderleeftijd noodzakelijk. Stereozien kan getest worden met titmus, TNO en lang stereotesten.

Amblyopie

• Amblyopie, ook wel een lui oog genoemd, is een oog waarbij er een onderbreking is geweest in de normale visuele ontwikkeling.

• De prevalentie is 3-5% in de bevolking van West-Europa.

• Amblyopie kan ontstaan wanneer de hersenen een afwijkend beeld krijgen aangeboden door bijvoorbeeld dubbelzien of wazig zien. De hersenen zullen hierop reageren door het afwijkende beeld te onderdrukken. De visuele ontwikkeling in de hersenen ontwikkelt zich hierdoor niet optimaal, waardoor de visus achterblijft. Er is dus sprake van een verminderde gezichtsscherpte zonder een organische oorzaak. De mate van onderdrukking bepaalt de ernst van de amblyopie.

• Oorzaken zijn: refractieafwijkingen, ptosis, strabismus, cataract, etc.

• Een amblyopie wordt behandeld door het goede oog een aantal uren per dag te bedekken met een occlusiepleister. Hierdoor wordt het amblyope oog gedwongen om te kijken. Hoe jonger begonnen wordt met deze behandeling, hoe beter het resultaat. De behandeling dient in ieder geval voor het 7^de jaar gestart te worden.

Leukocorie

• Abnormale reflectie van de retina, waardoor de pupil een grijs/witte aspect krijgt.

• Mogelijke oorzaken:

  • Cataract

  • Retinoblastoom: maligne tumor van de retina die enkelzijdig (60%) en dubbelzijdig (40%)kan voorkomen. In het geval van een dubbelzijdig retinoblastoom speelt erfelijkheid altijd een rol.

  • Prematurenretinopathie (ROP): afwijking van de retinale vaten bij een te vroeg geboren kind. Bij de vroeggeboorte zijn de vaten nog niet volledig uitgegroeid, waardoor neovascularisaties gevormd zullen worden. Deze kunnen bloedingen veroorzaken en leiden tot netvliesloslatingen.

Medicamenteuze therapie

• In de oogheelkunde wordt bijna altijd gebruik gemaakt van oogdruppels, oogzalven en ooggels. Men dient zich bij het gebruik van deze middelen het volgende te realiseren:

  • Bij de toediening van het middel in het oog treden beschermingsmechanismen in werking (tranen, knipperen), wat invloed heeft op de biologische beschikbaarheid.

  • Het toedienen van meerdere druppels per keer is zinloos omdat de conjunctivaalzak niet meer dan één druppel kan bevatten.

  • Door het gebruik van een oogzalf of ooggel wordt de contacttijd van het middel met het oog verlengd. De werkingsduur is daardoor langer dan bij druppels. Het leidt echter wel tot een verminderd gezichtsvermogen. Dit nadeel hebben druppels niet.

  • Voor de conserveermiddelen die aan de oogdruppels worden toegediend bestaat veel overgevoeligheid. Er bestaan ook verpakkingen voor eenmalig gebruik waaraan deze conserveermiddelen niet zijn toegevoegd.

  • Oogmedicatie dient nooit gebruikt te worden tijdens het dragen van zachte contactlenzen.

  • Ook bij het gebruik van oogmedicatie kunnen systemische bijwerkingen optreden. Van elke oogdruppel wordt namelijk 80-90% geresorbeerd door de slijmvliezen. Om de kans op bijwerkingen te verminderen, kunnen de traanputjes direct na het toedienen enkele minuten worden dichtgehouden.