Richtlijn ADHD voor jeugdhulp en jeugdbescherming van Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk - 2017 - Chapter 4

Wat is er bekend over interventies voor ADHD?

Behandelingen voor ADHD kunnen gericht zijn op de effecten van de symptomen van ADHD (aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit) en op de emotionele en gedragsproblemen die naast of als gevolg van de symptomen voorkomen. De meeste psychosociale behandelmethoden zijn gericht op problemen in het dagelijks functioneren zoals veel negatieve interacties binnen het gezin, op school of met leeftijdsgenoten.

De behandeling van ADHD bestaat uit drie componenten: psychoeducatie, psychosociale interventies en medicatie. Alleen jongeren vanaf zes jaar die ernstige beperkingen ervaren als gevolg van ADHD of bij wie psychosociale interventies onvoldoende effect hebben geleverd krijgen medicatie.

Welke rol speelt psychoeducatie bij ADHD?

De behandeling van ADHD in alle leeftijdscategorieën start idealiter met uitgebreide psychoeducatie aan de ouders of verzorgers en soms, afhankelijk van de leeftijd, aan de jongere zelf. Onderwerpen die aan bod komen tijdens deze educatie zijn:

• Wat is ADHD? Wat zijn de criteria voor ADHD in de DSM-5 en hoe werkt de DSM-5?
• ADHD is geen verklaring, maar een beschrijvende diagnose
• Wat is het onderscheid tussen lichte, matige en ernstige ADHD?
• Wat zegt onderzoek over de oorzaken van ADHD?
• Wat is de prevalentie van ADHD?
• Wat zijn vaak voorkomende bijkomende problemen en klachten (comorbiditeit)?
• Wat is de prognose en het beloop van ADHD?
• Wat zijn de gevolgen van ADHD voor het functioneren thuis en in andere contexten?

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er en hoe effectief zijn deze?

Het is van belang dat de psychoeducatie aansluit bij de ouders en de jongere. Zij moeten niet worden overladen met informatie. Ook is het belangrijk dat ouders zich niet schuldig moeten voelen over de ADHD. Begrip en respect zijn daarom ook enorm belangrijk. Ook moet de educatie aansluiten bij het kennisniveau en de taal van de ouders en de jongere. Ook is het van belang dat de professional met de ouders en de jeugdige misstanden over ADHD die beschikbaar zijn op het internet bespreekt. Wanneer jongeren zelf psychoeducatie krijgen moeten zaken zoals leeftijd, ontwikkelingsniveau, ernst van de problemen en behoeftes van de jeugdige meegewogen worden.

Wat zijn ouder- en ouder-kind interventies?

Oudertraining is de eerste keus behandeling voor kinderen jonger dan zes jaar en voor jongeren vanaf zes jaar met lichte tot matige ADHD. Bij jongeren vanaf zes met ernstige ADHD is een medicamenteuze behandeling als eerste keus behandeling aanbevolen en is oudertraining een belangrijke aanvullende interventie. In oudertraining leren de ouders om gedragstherapeutische vaardigheden toe te passen bij hun kind met ADHD. Zo leren zij om de antecedenten en gevolgen van gedrag te herkennen en te beïnvloeden en probleemgedrag te monitoren. Zo leren ouders hoe ze gewenst gedrag bij hun kind kunnen uitlokken door middel van structuur en instructie en hoe ze gewenst gedrag kunnen versterken, bijvoorbeeld met behulp van complimenten, positieve aandacht en beloningen. Ook leren ze hoe ze ongewenst gedrag kunnen verminderen, bijvoorbeeld door te negeren of een time-out te geven.

Er zijn een aantal eisen aan oudertrainingsprogramma’s om kwalitatief goed te zijn:

• Het programma moet gestructureerd en geprotocolleerd zijn en de inhoud is gebaseerd op de sociale leertheorie
• In het programma moeten strategieën opgenomen zijn die als doel hebben om de ouder-kind relatie te verbeteren
• Het programma moet uit minimaal 8 sessies bestaan
• Ouders moeten in staat zijn om hun eigen individuele doelen te stellen. Het programma kan dan ook afgestemd worden op deze individuele doelen, de vorderingen bij het kind en de functioneringsbeperkingen.
• Het programma bevat rollenspel en huiswerkopdrachten om zo de generalisatie van nieuwe vaardigheden naar de thuissituatie te bevorderen
• Het programma wordt door goed getrainde professionals gegeven die in staat zijn om een goede therapeutische alliantie met de ouders aan te gaan en supervisie te krijgen
• De uitvoerenden moeten zich aan de handleiding houden en in de supervisie is er aandacht voor de bewaking van de behandelintegriteit

Oudertraining heeft op korte termijn positieve effecten op de afname van ADHD symptomen, gedragsproblemen op internaliserende problemen van de jongere. Ook heeft het positieve effecten op de ouders zelf en dit leidt tot verbeteringen in hun opvoedgedrag. Zo is er een toename van positief opvoedgedrag en een afname van negatief opvoedgedrag. Ook rapporteren ouders na een oudertraining dat zij zich competenter voelen in de opvoeding, dat zij minder stress ervaren en dat zij meer kennis over ADHD hebben.

Wat zijn aandachtspunten bij het uitvoeren van oudertrainingsprogramma’s?

Aandachtspunten tijdens oudertrainingsprogramma’s zijn dat jeugdprofessionals soms eigen indicaties en contra-indicaties gebruiken, terwijl deze niet genoemd zijn in de handleiding voor het programma. Door dit te doen bestaat het risico dat aan bepaalde groepen jeugdigen een effectieve behandeling wordt onthouden. Ook is het soms zo dat oudertrainingsprogramma’s soms niet uitgevoerd worden zoals ze bedoeld zijn, bijvoorbeeld door werkdruk of weinig begeleiding. Zo gebruikt men soms gedeelte van draaiboeken of losse interventies. Hierdoor kan de effectiviteit van de behandeling niet gegarandeerd worden. Het is namelijk niet bekend of een behandeling werkzaam is als er een losse interventie wordt uitgevoerd. Er bestaan ook thuisbehandelingen die niet specifiek bedoeld zijn voor ADHD. Als deze worden gebruikt voor jongeren met ADHD, moet er eerst getoetst worden of deze wel voldoen aan de eisen voor oudertrainingsprogramma’s. Ook wordt het afgeraden om ouders in een thuissituatie te trainen, als dit nog niet binnen een instelling is geprobeerd. Oudertraining in de thuissituatie kan wel worden gegeven als de ouders niet gemotiveerd zijn om aan een training op locatie deel te nemen of wanneer zij dit niet kunnen organiseren bijvoorbeeld vanwege financiële problemen of lichamelijke beperkingen.

Wat zijn gezinsinterventies?

Naast oudertrainingsprogramma’s en combinatieprogramma’s voor ouders en kind zijn er ook interventies die zich op het hele gezin richten. Deze zijn ontwikkeld voor multiprobleemgezinnen of voor jongeren met gedragsproblemen en niet specifiek voor ADHD. Er zijn wel gezinsinterventies die gebruikt kunnen worden bij jongeren met ADHD die ook andere gedragsproblemen hebben, zoals Orthopedagogische Video Gezinsbehandeling (OVG). Er is echter weinig onderzoek verricht naar de effectiviteit van deze interventies. Er zijn geen gezinsinterventies specifiek gericht op jongeren met ADHD. Het wordt afgeraden om als eerste stap gezinsinterventies aan te bieden, zonder dat men eerst een oudertrainingsprogramma aanbiedt. Het kan soms trouwens ook nuttig zijn om broertjes en zusjes bij de behandeling te betrekken, bijvoorbeeld wanneer er veel onderlinge conflicten zijn. Zo kan goede voorlichting al positief bijdragen.

Wat zijn school- en leerkrachtinterventies?

Jongeren met ADHD hebben vaak moeite met op hun beurt te wachten, alert te blijven, te plannen en over te schakelen van de ene naar de andere activiteit. Ook hebben ze soms beperkte sociale vaardigheden. Het is daarom van belang om ADHD in de klas aan te pakken. Er kunnen bijvoorbeeld leerkrachtinterventies worden gebruikt die zich richten op het verbeteren van de werkhouding en het taakgerichte gedrag van de jongere.

Een effectieve leerkrachtinterventie is dus gericht op het verminderen van ADHD-symptomen en aan het ADHD gerelateerde gedrag. Het bevat één of meer van de volgende gedragstherapeutische methodieken:

• ADHD psychoeducatie voor de leerkracht
• Klassenmanagement waarin er aandacht is voor het manipuleren van antecedenten van gedrag (bijvoorbeeld structuur, regels en het geven van duidelijke instructies) en het manipuleren van gevolgen van gedrag (bekrachtiging en negeren)
• Een puntensysteem in de klas, gebruik maken van individuele beloningsprogramma’s
• Goed-Gedrag-Kaart met beloningen die thuis worden gegeven. De jongere wordt dan beloond voor de op school behaalde doelen. Het opschrijven van het doel en de complimenten van de leerkracht zijn directe beloningen. Beloningen thuis ontvangen is dan een uitgestelde beloning.
• Time-outs in de klas

Onderzoek heeft aangetoond dat jongeren met ADHD die een leerkrachtinterventie kregen meer verbeterden in ADHD symptomen in vergelijking met een groep die deze interventie niet kreeg of die alleen medicatie kreeg. Er is minder bekend over het effect van deze methode op de schoolprestaties van de jongere. Het aantal leerkrachtinterventies specifiek gericht op ADHD is in Nederland nog beperkt, er is nu alleen Een Nieuwe Koers beschikbaar.

Aandachtspunten bij het gebruik van deze interventies zijn dat meerdere methodieken tegelijkertijd toegepast moeten worden. Ook moet de school van de jongere zo vroeg mogelijk bij de behandeling worden betrokken. Daarnaast is het van belang dat de leraar consequent de gedragstechnieken blijft toepassen.

Wat is sociale vaardigheidstraining?

Sociale vaardigheden variëren van sociaal-communicatieve vaardigheden zoals het maken van oogcontact, het reguleren van stemvolume en het aannemen van de juiste lichaamshouding tot complexere sociale vaardigheden zoals luisteren, complimenten geven aan anderen, onderhandelen, samenwerken in een team, wachten op je beurt, ruzies oplossen, reageren op pesten en assertief zijn. Er is tot nu toe onvoldoende gebleken dat de traditionele sociale vaardigheidshedentraining voor jongeren met ADHD effectief is. Er zijn wel aanwijzingen voor dat wanneer sociale vaardigheidstrainingen gecombineerd worden met een oudertraining, het sociale functioneren van jongeren met ADHD verbeterd kan worden. Door deze tegenvallende onderzoeksresultaten moeten jeugdprofessionals terughoudend zijn in het toepassen van sociaal vaardigheidstrainingen bij jongeren met ADHD. Het is ook van belang om de effectiviteit van de interventie regelmatig te monitoren en bij het uitblijven van een resultaat het interventieplan aan te passen.

Welke overige interventies kunnen gebruikt worden?

Andere interventies die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van ADHD zijn (neuro) cognitieve interventies, dieetinterventies, mindfulnesstraining, psychomotore therapie en speltherapie. De werkzaamheid van deze interventies voor ADHD is echter nog onvoldoende onderbouwd en bewezen.

Hoe kunnen medicamenteuze behandelingen ingezet worden?

Bij een ernstige vorm van ADHD bij jongeren ouder dan zes jaar wordt vaak medicatie voorgeschreven. Het is hierbij belangrijk dat een jongere trouw is aan zijn of haar behandeling. Hiervoor is een goede overeenstemming nodig tussen de behandelaar die medicatie voorschrijft, de jongere en de ouders. Er zijn verschillende factoren die kunnen samenhangen met onzorgvuldig gebruik van medicatie. Activiteiten die medicatietrouw kunnen bevorderen zijn:

• Psychoeducatie dat herhaald wordt bij veranderingen zoals een verhoging van de dosering of een overgang van leeftijdsfase. Beter begrip bij de ouders en de jongeren kunnen een positief invloed hebben op de therapietrouw
• Het gebruik van een medicijnendoos, medicijnenapp of een medicijnwekker
• Psychologische en pedagogische interventies en ondersteuning
• Dat de jeugdprofessional weet welke arts de medicamenteuze behandeling geeft. Er moeten goede afspraken gemaakt worden over de momenten waarop de arts geconsulteerd dient te worden
• Het volgen van jongeren
• Dat jongeren hun medicatie thuis innemen
• Mogelijkheden bespreken om ’s ochtends langwerkende medicatie in te nemen in plaats van medicatie die meerdere keren per dag moet worden ingenomen

Bulletpoints

Waar gaat dit hoofdstuk over?

• Behandelingen voor ADHD kunnen gericht zijn op de effecten van de symptomen van ADHD (aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit) en op de emotionele en gedragsproblemen die naast of als gevolg van de symptomen voorkomen. De meeste psychosociale behandelmethoden zijn gericht op problemen in het dagelijks functioneren zoals veel negatieve interacties binnen het gezin, op school of met leeftijdsgenoten.
• De behandeling van ADHD bestaat uit drie componenten: psychoeducatie, psychosociale interventies en medicatie. Alleen jongeren vanaf zes jaar die ernstige beperkingen ervaren als gevolg van ADHD of bij wie psychosociale interventies onvoldoende effect hebben geleverd krijgen medicatie.

Er zijn een aantal eisen aan oudertrainingsprogramma’s om kwalitatief goed te zijn:

• Het programma moet gestructureerd en geprotocolleerd zijn en de inhoud is gebaseerd op de sociale leertheorie
• In het programma moeten strategieën opgenomen zijn die als doel hebben om de ouder-kind relatie te verbeteren
• Het programma moet uit minimaal 8 sessies bestaan
• Ouders moeten in staat zijn om hun eigen individuele doelen te stellen. Het programma kan dan ook afgestemd worden op deze individuele doelen, de vorderingen bij het kind en de functioneringsbeperkingen.
• Het programma bevat rollenspel en huiswerkopdrachten om zo de generalisatie van nieuwe vaardigheden naar de thuissituatie te bevorderen.
• Het programma wordt door goed getrainde professionals gegeven die in staat zijn om een goede therapeutische alliantie met de ouders aan te gaan en supervisie te krijgen.
• De uitvoerenden moeten zich aan de handleiding houden en in de supervisie is er aandacht voor de bewaking van de behandelintegriteit.

Wat zijn school- en leerkrachtinterventies?

• Jongeren met ADHD hebben vaak moeite met op hun beurt te wachten, alert te blijven, te plannen en over te schakelen van de ene naar de andere activiteit. Ook hebben ze soms beperkte sociale vaardigheden. Het is daarom van belang om ADHD in de klas aan te pakken. Er kunnen bijvoorbeeld leerkrachtinterventies worden gebruikt die zich richten op het verbeteren van de werkhouding en het taakgerichte gedrag van de jongere.
• Een effectieve leerkrachtinterventie is dus gericht op het verminderen van ADHD-symptomen en aan het ADHD gerelateerde gedrag. Het bevat één of meer van de volgende gedragstherapeutische methodieken:
• ADHD psychoeducatie voor de leerkracht
• Klassenmanagement waarin er aandacht is voor het manipuleren van antecedenten van gedrag (bijvoorbeeld structuur, regels en het geven van duidelijke instructies) en het manipuleren van gevolgen van gedrag (bekrachtiging en negeren)
• Een puntensysteem in de klas, gebruik maken van individuele beloningsprogramma’s
• Goed-Gedrag-Kaart met beloningen die thuis worden gegeven. De jongere wordt dan beloond voor de op school behaalde doelen. Het opschrijven van het doel en de complimenten van de leerkracht zijn directe beloningen. Beloningen thuis ontvangen is dan een uitgestelde beloning.
• Time-outs in de klas

Hoe kunnen medicamenteuze behandelingen ingezet worden?

• Bij een ernstige vorm van ADHD bij jongeren ouder dan zes jaar wordt vaak medicatie voorgeschreven. Het is hierbij belangrijk dat een jongere trouw is aan zijn of haar behandeling. Hiervoor is een goede overeenstemming nodig tussen de behandelaar die medicatie voorschrijft, de jongere en de ouders. Er zijn verschillende factoren die kunnen samenhangen met onzorgvuldig gebruik van medicatie.