NHG-standaard (Geneeskunde): Obstipatie - M94

Er wordt onderscheid gemaakt tussen obstipatie bij volwassenen en kinderen. Obstipatie bij volwassenen houdt in dat de defecatiefrequentie minder dan twee keer per week is, dat er een harde, of keutelige defecatie is en dat er geperst moet worden, ook bestaat het gevoel van incomplete defecatie, anorectale obstructie en kan iemand genoodzaakt zijn om digitale handelingen uit te voeren om de ontlasting te verwijderen. Bij volwassenen moeten tenminste twee van deze symptomen aanwezig zijn. Bij kinderen moet er sprake zijn van een defecatiefrequentie van minder dan twee keer per week, het ophouden van de ontlasting, een grote hoeveelheid in de luier of het toilet, een pijnlijke, harde, of keutelige defecatie, een grote massa die palpabel is in het abdomen of rectum en fecale incontinentie van minstens een keer per week. Ook bij kinderen moeten tenminste twee van deze symptomen aanwezig zijn.

Begrippen

Obstipatie: een voor de patiënt veranderd ontlastingspatroon waarbij de ontlasting te weinig, te hard en/of moeilijk wordt geproduceerd.

Obstipatie volgens de ROME II criteria: aanwezigheid van twee of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste twaalf weken in de afgelopen twaalf maanden:

• Gevoel van anorectale blokkade

• Harde feces

• Gevoel van incomplete lediging

• Noodzaak tot persen

• Noodzaak van toepassing van manuele handelingen om defecatie te vergemakkelijken

• Minder dan drie defecaties per week

Pathofysiologie & oorzaken

Frequentie van defecatie alleen is geen maat voor obstipatie, deze varieert namelijk aanzienlijk in de bevolking. De incidentie bij de huisarts is 9.3 per 1000 patiënten per jaar. De leeftijdspiek zit bij jonger dan 4 jaar en ouder dan 65 jaar en vaker vrouwen dan mannen.

Voedsel en vocht in het maagdarmkanaal zorgt voor een gastrocolische reflex, waarop peristaltische bewegingen de darminhoud richting rectum voortbewegen. Wanneer zich voldoende ontlasting in het sigmoïd heeft verzameld volgt een rectosfincterreflex, waarop het rectum zich vult. Het uitzetten van het rectum geeft vervolgens een gevoel van aandrang, defaecatiereflex. Bij obstipatie gaat de ontlasting vertraagd door de darmen en hoopt zich vaak op bij het colon descendens. Vanwege de lange passagetijd wordt er veel vocht onttrokken, waardoor grote hoeveelheden droge, harde feces ontstaat.

Functionele obstipatie: geen anatomisch pathologisch substraat te vinden. (90%)

• Eet/leefstijl

  1. Niet genoeg vezel/vocht inname. Vezels zijn prikkelend (passagetijd verkort) en waterbindend (volumineuze en zachte ontlasting).

  2. Overslaan ontbijt, dan is er geen gastrocolische reflex door bewegen en eten, geen ontlediging van de galblaas met laxerende galzouten.

  3. Eten van weinig volumineuze, kleine maaltijden/graasgedrag -> geen gastrocolische reflex.

  4. Immobiliteit: lichamelijke activiteit versterkt de peristaltische contracties.

  5. Negeren van aandrang veroorzaakt een afname defecatiereflex.

  6. Zwakke buikpers zorgt voor een verminderde uitdrijvingskracht en onvolledige leging van het rectum.

• Colonmotiliteit: kan zowel obstipatie als diarree tot gevolg hebben.

  1. IBS

Organische obstipatie: primaire aandoening aanwezig. (10%)

Oorzaak in het colon

1. Op niveau van het lumen

Obstructie. Bijvoorbeeld door een ontsteking of maligniteit.

Reflectoir ten gevolge van pijn -> bijvoorbeeld hemorroïden of anale fissuren.

2. Op niveau van de wand

Toxisch megacolon en colitis ulcerosa (mucosa): door oedeem en wandverdikking ten gevolge van ontstekingsreactie en invloeden daarvan op normale motoriek.

Spierlaag

• Myopathie of sclerodermie: verdikking en verharding van bindweefsel, ongunstig voor beweeglijkheid van colon.

• Neerslag van polysachariden die de darmbeweeglijkheid benadelen door hypothyreoïdie of myxoedeem

• Rectumprolaps of spastische bekkenbodem: gestoorde spierfunctie van bekkenbodem en externe sfincter.

Zenuwlaag: invloed op innervatie van het colon waardoor vertragende invloed op passagetijd bij ziekte van Parkinson, MS, dwarslaesie, spina bifida en Hirschprung

Oorzaken buiten het colon

Metabool

Hypothyreoïdie: verlaagd basaal metabolisme, dus verminderde peristaltiek.

Hypercalciëmie: versterkte diurese -> vochttekort

Hypokaliëmie: prikkeloverdracht in spierwand darm

Porfyrie

Diabetes

Dehydratie door weinig drinken en plaspillen

2. Neurologisch (zie zenuwlaag)

3. Psychisch: depressie en stress, anorexia nervosa (gebrek aan vezels en vocht), gedragsmatig ophoudgedrag (demping defaecatiereflex).

4. Iatrogeen: medicatie (NSAID, ijzerpreparaten, antidepressiva, antacida, antidepressiva, opiaten) en immobilisatie.

80% van de gevallen blijft onverklaard.

Voorgeschiedenis: medicatiehistorie, wijzigingen in medicatie, gynaecologisch/neurologisch.

Anamnese

De anamnese bij obstipatie bestaat uit het vragen naar de aanvang en duur van de klachten, het defecatiepatroon, de voeding, algemene klachten, zoals buikpijn en braken, malaise en gewichtsverlies. Ook oorzakelijke factoren en gevolgen moeten goed uitgevraagd worden. Bij kinderen moet nog extra gevraagd worden naar het tijdstip van de eerste meconiumlozing, het tijdstip van de overgang op borstvoeding of flesvoeding, tijdstip van fecale incontinentie, zindelijkheidstraining, de relatie tussen de ouders en het kind en de groei en ontwikkeling van het kind.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij obstipatie bestaat uit onderzoek van het abdomen, inspectie van de perianale regio en rectaal toucher wanneer geïndiceerd.

Behandeling

De behandeling van obstipatie bestaat uit het geven van adviezen over voldoende vochtinname, toilettraining bij kinderen en het bijhouden van een dagboek om het patroon meer inzichtelijk te krijgen. De medicamenteuze behandeling bij volwassenen bestaat uit lactulosestroop, of poeder, of macrogol. De medicamenteuze behandeling bij kinderen bestaat ook uit lactulosestroop of macrogol.

Follow-up

De follow-up bestaat uit het terug zien van de patiënt twee weken na de start van de behandeling en drie dagen tot twee weken ter controle van de medicatie. Bij kinderen moet de medicamenteuze behandeling minstens twee maanden gegeven worden. Daarna moet geleidelijk afgebouwd worden.