NHG-standaard (Geneeskunde): Diarree acuut - M34

Een acute diarree wordt gezien als plotselinge afwijking van het defecatiepatroon die minder lang duurt dan veertien dagen. Een ongecompliceerde acute diarree is diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen en dehydratie. De incidentie van acute diarree is 30 per 1000 en van chronische diarree 5 per 1000. De incidentie is het hoogst bij jonge kinderen.

Begrippen

Acute diarree: plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke ontlastingspatroon waarbij de hoeveelheid en frequentie zijn toegenomen net als de hoeveelheid water in de ontlasting. De duur is maximaal 14 dagen.

Chronische diarree heeft een duur van meer dan 14 dagen. Reizigersdiarree is diarree die optreedt in het buitenland, meestal in de (sub)tropen. Bij reizigersdiarree is de verwekker meestal een bacterie (E. Coli), daarna een virus en nog minder vaak een parasiet.

Dysenterie is een klinisch syndroom van acute diarree plus bloed/slijmbijmenging. Dit is het gevolg van een invasieve darminfectie (bacterieel of parasitair). Malabsorptie kan ook leiden tot chronische (osmotische) diarree.

Reizigersdiarree: optredend tijdens kortdurende bezoek aan tropische gebieden, infectieuze verwekkers spelen een grote rol. Bij 80% wordt een microbieel agens gevonden. Bij persisterende diarree wordt het aandeel infectieuze verwekkers veel kleiner.

Pathofysiologie

De oorzaken van acute diarree: e.c., viraal, bacterieel, parasitair, bijwerking medicatie.

De oorzaken van chronische diarree: e.c., infectie, PDS, IBD, malabsorptie, paradoxale diarree, bijwerking medicatie, maligniteit.

Vooral lange duur van de klachten, mate van ziek zijn en ongerustheid zijn belangrijke redenen om de huisarts te raadplegen.

Ziekten die met diarree gepaard kunnen gaan en aangemeld moeten worden zijn botulisme, Cholera, Dysenterie, hepatitis A, malaria, Paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.

Belangrijkste functie van maag-darmstelsel is opnemen van nutriënten uit de voeding. Bovenbuikorganen scheiden dagelijks 6 liter aan speeksel, maag-, gal- en pancreasvocht uit, waaraan de dunne darm nog eens 3 liter verteringssap toevoegt. Consistentie van faecesmassa wordt bepaald door osmolaliteit en het vochtgehalte aan het eind van het colon. Bij diarree treedt er een verstoring in de vochtbalans op.

• Secretoire diarree: meer secretie en minder resorptie, meestal als gevolg van prikkeling van de mucosa. De darmwand is meestal intact.

• Exsudatieve diarree: door een invasieve ontsteking van colon of ileum treedt er extra vocht uit en mogelijk ook slijm en bloed.

• Osmotische diarree: er wordt te veel water in het lumen van de darm vastgehouden waarbij reabsorptie verlaagd is. De darmwand is nog intact.

• Versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: mogelijk door medicatie, snel werkende schildkier etcetera. Totale passagetijd is verkort, er is te weinig tijd voor volledige resorptie.

Met name jonge kinderen en ouderen boven de 60 jaar behoren tot de risicogroep voor acute diarree. Bij acute diarree spelen de volgende dingen een belangrijke rol: hygiëne, grootte van het gezin, leefomgeving, medicijngebruik en preëxistente aandoeningen. Bij een bacteriële infectie komt bij kinderen vaker bloedbijmenging voor dan bij ouderen en bij volwassenen vaker koorts. Op basis van het klinisch beeld kan het volgende gezegd worden: kinderen met virale diarree hebben vaak problemen met de bovenste luchtwegen en bij voedselvergiftiging moet men vaak braken.

Chronische diarree kent minder vaak een infectieuze oorzaak dan acute diarree. Indeling meestal op basis van organisch of functioneel.

Organische oorzaken van diarree:

• Medicatie waaronder antibiotica, bètablokker, diuretica en NSAID.

• Obstructie kan paradoxale diarree geven.

• Inflammatoire darmziekten waaronder colitis en Crohn. Meestal bloed- en slijmbijmenging.

• Verstoring van hormonale functies waaronder diabetes en ziekte van Addison.

• Malabsorptiesyndroom

  • lactose intolerantie: vaak na een infectie van de darm. Klachten: diarree, winderigheid, toegenomen peristaltiek.

• Pancreasinsufficiëntie: te weinig verteringssappen voor optimale vertering.

• Coeliakie: glutenintolerantie waardoor vlokatrofie van de dunne darm. Gevolg is steatorroe met groeiachterstand op kinderleeftijd.

• Bacteriële woekering ontstaat wanneer de peristaltiek van de dunne darm onvoldoende is (bijvoorbeeld resectie of sclerodermie).

Onder de functionele oorzaak van diarree kan het prikkelbaredarmsyndroom geplaatst worden. Diarree en obstipatie wisselen elkaar af, hoeveelheid geproduceerde feces ligt meestal binnen normale grenzen.

Voorgeschiedenis: lokale afweer (verminderd lokale afweer in maag vergroot de kans op bacteriële oorzaak), andere aandoeningen (gecompromitteerd immuunsysteem, hormonale aandoeningen), chirurgie (veranderingen maag-darm anatomie).

Anamnese

Tijdens de anamnese bij acute diarree wordt gevraagd naar verdere ziekteverschijnselen, zoals koorts, bloed of slijm bij de ontlasting, buikpijn die aanhoudt tussen de buikkrampen en dehydratie. Verder worden de risicofactoren uitgevraagd, zoals comorbiditeit en een verminderde weerstand. Er kan een verband zijn met een verblijf in de tropen. Verder moet gevraagd worden naar medicatiegebruik. Wanneer de diarree meer dan drie dagen aanhoudt, waterdun is, drie dagen koorts aanwezig is en wanneer frequente waterdunne diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname en opvallende dorst aanwezig is, moet de patiënt dezelfde dag nog gezien worden.

Tekenen van dehydratie zijn:

• Hypotensie

• Verminderde huidturgor

• Verminderde capillaire refill

• Droge mond, acidotisch ademhalen

• Tachycardie

• Oligurie

• Ingezonken fontanel

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij acute diarree bestaat allereerst uit het verkrijgen van een algemene indruk over hoe ziek de patiënt is aan de hand van koorts, sufheid, verwardheid, flauwvallen. Indien nodig kan de ademhaling, pols en bloeddruk gemeten worden. Het abdomen kan beoordeeld worden en bij kinderen moet extra gelet worden op dehydratie.

Alarmsymptomen bij diarree:

* Dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden

* Paradoxale diarree (coloncarcinoom)

* Rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)

* Heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulitis)

* Algemene malaise en afvallen (coloncarcinoom)

* Diarree

* Anemie (coloncarcinoom)

* Recidiverende diarree met bloed en slijm (ziekte van Crohn)

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bij acute diarree bestaat uit fecesonderzoek. Dit wordt echter alleen gedaan bij ernstig zieke patiënten, immuungecompromitteerde patiënten, diarree die al langer dan tien dagen duurt en bij een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen.

• Feceskweek: bij acute diarree alleen als iemand heel erg ziek is, om epidemiologische reden of bij risicopatiënten.

• Bij chronische diarree wil men vaak een parasitaire oorzaak uitsluiten. Viruskweek is weinig zinvol. Meet bij chronisch diarree ook de TSH. Een verhoogd BSE of verlaagd Hb in combinatie met chronisch bloedverlies geeft meer kans op een coloncarcinoom.

• Fecesanalyse: bepaal vetgehalte en totale volume. Overschrijding van het normale volume (250 g/24 uur) wijst op organische pathologie. Indien de totale hoeveelheid valt binnen normale grenzen is er sprake van functionele klachten. Verhoogd vetgehalte in feces wijst op een organische achtergrond en is het gevolg van malabsorptie (oorzaak in dunne darm of pancreas).

• Sigmoïdo-/colonoscopie: bij chronische diarree met bloedverlies, hiermee kan maligniteit in rectum of colon en IBD worden uitgesloten.

• H2-ademtest: voor bevestiging van lactasedeficiëntie.

Opname van water en natrium is tijdens een episode van diarree mogelijk door middel van ORS (Oral Rehydration Salts). Zuigelingen hebben een verhoogde kans op dehydratie vanwege het relatief grote extra-cellulaire volume.

Behandeling

Er moet voorlichting gegeven worden over acute diarree, dat deze vaak na tien dagen vanzelf weer overgaat, voldoende gedronken moet worden, diëten of vasten moet vermeden worden en zoete dranken moeten vermeden worden. ORS moet gegeven worden wanneer dehydratie geconstateerd is. Als de klachten hinderlijk zijn, kan loperamide worden voorgeschreven en bij immuungecompromitteerden kan azitromycine toegediend worden wanneer de verwekker van de diarree nog niet bekend is.