NHG-standaard (Geneeskunde): Atriumfibrilleren - M79

Bij atriumfibrilleren is het ritme volledig onregelmatig en meestal versneld. Er is geen samenhangende contractie doordat de atria snel en onregelmatig geactiveerd worden. Atriumfibrilleren is geen geïsoleerde aandoening maar onderdeel van vasculaire morbiditeit, meestal is er ook sprake van hartfalen, hypertensie, DM, hartklepafwijkingen en/of ischemische hartziekten.

Atriumflutter

Atria contraheren versneld, maar het ritme is hierbij regelmatig. Komt minder vaak voor en wordt door de cardioloog behandeld.

Atriumfibrilleren kan worden geclassificeerd in vier groepen:

• eerst aanval van atriumfibrilleren

• paroxismaal atriumfibrilleren: aanvallen die niet langer dan 7 dagen duren. Kan optreden onder verschillende omstandigheden.

• persisterend atriumfibrilleren: > 7 dagen

• permanent atriumfibrilleren: > 7 dagen en ritmestoornis wordt geaccepteerd, er wordt geen poging tot cardioversie meer ondernomen.

Incidentie en prevalentie van atriumfibrilleren zijn laag maar stijgen sterk met de leeftijd en altijd hoger bij mannen dan bij vrouwen. Screening wordt niet aanbevolen, bij controle van de bloeddruk moet men ook het hartritme beoordelen.

Normaal depolariseert de sinusknoop het eerst, waarna het atriumweefsel contraheert op een gecontroleerde manier, dan wordt de AV knoop geactiveerd, waarna via de bundel van His de ventrikels worden geprikkeld. Bij atriumfibrilleren zijn er in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig, die door elkaar heen lopen en elkaar versterken / uitdoven. Er is een snelle onregelmatige activering van de atria en geen samenhangende contractie waardoor de atria functioneel stil staan. De AV knoop geeft niet alle prikkels door, waardoor een snel en onregelmatig ritme ontstaat. Door stase van bloed kunnen trombi ontstaan, met embolieën als gevolg (meestal naar de hersenen). De stoornis wordt in stand gehouden omdat er veranderingen in de myocardcellen ontstaan.

Klachten

Hartkloppingen, verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, duizeligheid (licht in het hoofd), wegrakingen, druk op de borst. Risico op een TIA en een CVA. Maar atriumfibrilleren kan ook asymptomatisch verlopen.

Risicofactoren voor atriumfibrilleren

• Hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie, DM, ischemische hartziekten, na MI of hartchirurgie, koorts (herstel sinusritme na daling koorts), anemie, alcoholgebruik, koffie, drugs, medicamenten, hyperthyreoïdie, fysieke inspanning en psychische stress.

• Lone Atrial fibrillation: geen onderliggende causale pathologie gevonden na uitgebreid cardiologisch onderzoek.

Risicofactoren voor het optreden van trombo-embolische complicaties

• Paroxismaal atriumfibrilleren, fibrilleren langer dan 48 uur, comorbiditeit.

• Veel voorkomende co-morbiditeit: hartfalen, DM, klepafwijking of ischemische hartziekten.

• Complicaties: CVA, veranderingen in myocardcellen.

Herstel sinusritme vs. verlaging ventrikelfrequentie

Wanneer atriumfibrilleren 50% van de gevallen weer spontaan over in een sinusritme, na 48 uur wordt de kans op spontaan herstel kleiner.

Door middel van medicamenteuze (antiaritmica oraal / i.v.) of elektrische cardioversie (algehele anesthesie, elektroshocks) wordt geprobeerd het sinusritme te herstellen.

> 48 uur aanwezig betekent eerst antistolling gedurende 3-4 weken voorafgaand aan behandeling. Cardioversie wordt alleen aanbevolen als noodbehandeling, wanneer klachten daartoe aanleiding geven en bij

Anamnese

Denk aan atriumfibrilleren bij kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, druk op de borst, TIA of CVA.

Gericht op actuele klacht, ritmestoornis, mogelijke oorzaken en comorbiditeit. Diagnose atriumfibrilleren wordt alleen gemaakt o.b.v. ECG.

Vragen naar: hartkloppingen, duizeligheid, wegrakingen, klachten passend bij hartfalen, angineuze klachten, koorts, anemie, hyperthyreoïdie, stress, mogelijkheid tot lichamelijke inspanning, koffie- en alcoholgebruik, medicatie.

Lichamelijk onderzoek

Bloeddrukmeting, auscultatie van het hart (ritme, frequentie, souffles, wisselende luidheid 1^e toon) en onderzoek naar tekenen van hartfalen (crepitaties, verhoogde CVD, oedeem, gestuwde halsvenen, heffende/ verbrede ictus cordis, leververgroting en ascites). Een hartsouffle kan wijzen op een klepgebrek

Diagnostiek

• ECG met daarop irregulaire QRS-complexen en afwezige P-toppen.

• Holter registratie bij vermoeden op paroxismaal atriumfibrilleren.

• Labonderzoek:

  • TSH en vrij T4

  • Hb (anemie)

  • Glucose

  • Creatinine en kalium ( uitgangswaarde voor de behandeling met digoxine)

• Bij vermoeden op hartfalen prik dan ook op BNP of NT-proBNP.

• Echocardiografie

Beleid

<

p>Direct per ambulance naar het ziekenhuis bij hemodynamische instabiliteit of bij instabiele AP in rust. Indien de patiënt jong is (

Behandeling

Atriumfibrilleren dat 48 uur of langer bestaat, van onbekende duur of paroxismaal atriumfibrilleren -> antitrombotische therapie.

Patiënten met een hoog risico op een embolie krijgen een cumarinederivaat, mensen met een laag risico (

Contra-indicaties zijn: hypertensie, bloedingen in het GI-tract, CVA van het bloedingstype, lever/nierinsufficiëntie, ernstige cognitieve functiestoornis of diabetische retinopathie met fundusbloeding. Leeftijd is op zichzelf geen contra-indicatie. De dosering wordt bepaald aan de hand van de INR (2.0 – 3.0). Voeg eventueel een maagbeschermer toe.

Op indicatie wordt geprobeerd de ventrikelfrequentie te verlagen.

• Dit is bij patiënten met een ventrikelfrequentie in rust van meer dan 90 slagen per minuut en bij patiënten met klachten bij inspanning en een ventrikelfrequentie van meer dan 110 slagen per minuut bij geringe inspanning. Hierdoor betere vulling ventrikels, betere CO en dus verbeterende inspanningstolerantie.

• Bij patiënten met kort bestaand fibrilleren zonder aanwezig voorafgaand hartfalen is het eerste 48 uur acceptabel een frequentie tot 110 slagen per minuut in rust.

• Bètablokkers of calciumantagonist, bij onvoldoende daling (max. Dosis bètablokker of calciumantagonist) digoxine toedienen.

Controles

• bij de eerste aanval de patiënt na twee dagen terug zien. Check: ritme, frequentie. Bij aanwezig fibrilleren start antitrombotische medicatie.

• Controleer wekelijks totdat je met medicatie de patiënt weer op de goede frequentie hebt zitten. Houdt tekenen van hartfalen in de gaten.

• Controleer elk jaar de medicatie en de risicofactoren en pas beleid daarop aan. Meet ook ieder jaar creatinine en kalium in geval van digoxinegebruik en pas eventueel de dosis daarop aan.

Verwijs een patiënt die:

• onder de 65 jaar is en langer dan 48 uur atriumfibrilleren heeft

• bij een ventrikelfrequentie

• persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie.

• een hoge frequentie van aanvallen heeft ondanks behandeling

• mogelijk een hartklepafwijking heeft

• mogelijk Wolff-parkinson-white syndroom heeft

• iemand in de familie heeft die is overleden door plotse hartdood

• paroxismaal atriumfibrilleren heeft en wanneer de patiënt medicamenteuze therapie voor de preventie van aanvallen of vermindering van het aantal aanvallen wil. Contra-indicaties voor het gebruik van anti-aritmica moeten worden uitgesloten door cardioloog.