NHG-standaard (Geneeskunde): Hartfalen - M51

Hartfalen bestaat uit een aantal verschillende klachten en verschijnselen bij een functionele of structurele afwijking van het hart. Het zorgt voor een verslechterde pompfunctie van het hart. Er ontstaat een verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid en vermoeidheid. Soms zijn er ook pulmonale tekenen aanwezig, zoals een verhoogde centraal veneuze druk, vochtretentie, perifeer oedeem en pulmonale crepitaties. Ook is er sprake van een heffende of verbrede ictus die palpabel is in linkerzijligging.

Anamnese

De anamnese moet bestaan uit het uitvragen van een verminderd inspanningsvermogen, kortademigheid en vermoeidheid en mogelijke onderliggende oorzaken van hartfalen. De onderliggende oorzaken kunnen bijvoorbeeld bestaan uit angineuze klachten, palpitaties, syncope, gebruik van negatief inotrope middelen en middelen die kunnen leiden tot vochtretentie en natriumretentie. Voorbeelden hiervan zijn NSAIDs, COX2-remmers en corticosteroïden. Voorbeelden van negatief inotrope middelen zijn calciumantagonisten en klasse-1-antiaritmatica. Wanneer bijvoorbeeld een coronaire hartziekte, congenitale hartaandoening, kleplijden, CVA en perifeer arterieel vaatlijden bekend zijn in de voorgeschiedenis, is de kans op hartfalen ook vergroot aanwezig. Verder moet nog gevraagd worden naar risicofactoren, zoals roken, overmatig alcoholgebruik, hyperlipidemnie, hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en chemotherapie.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij hartfalen bestaat uit de voedingstoestand en het lichaamsgewicht, de polsfrequentie, de bloeddruk, ademfrequentie, Aanwezigheid van overvulling kan gemeten worden aan de hand van een vergrote lever, ascites, pulmonale crepitaties, demping van de onderste longvelden, rhonchi en piepen en perifeer oedeem.

Diagnostiek en aanvullend onderzoek

De diagnose van hartfalen wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van klinische symptomen, onderzoeksbevindingen en objectief bewijs. De klinische symptomen bestaan uit een verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, vermoeidheid en perifeer oedeem. Onderzoeksbevindingen bestaan uit crepitaties over de longen, een verhoogd centraal veneuze druk, perifeer oedeem, een vergrote lever, een heffende of verbrede ictus, hartgeruis en soms tachycardie en tachypneu, of een derde harttoon.

Wanneer een echografie gemaakt wordt, kan een onderscheid gemaakt worden tussen systolische linkerventrikeldisfunctie, een combinatie van systolische en diastolische linkerventrikeldisfunctie en alleen diastolische linkerventrikeldisfunctie. Wanneer sprake is van systolische disfunctie betekent dit dat het hart onvoldoende kan samentrekken als gevolg van bijvoorbeeld een myocardinfarct. Wanneer sprake is van diastolische disfunctie betekent dit dat het hart verstijft is als gevolg van bijvoorbeeld een langdurige hypertensie. Er moet een ECG gemaakt worden in combinataie met een BNP of NT-proBNP om de diagnose te bevestigen. Verder kan bloedonderzoek uitsluitsel geven over de onderliggende oorzaak van het hartfalen, evenals een X-thorax.

Pathofysiologie

Hartfalen is een klinisch syndroom door verminderde pompfunctie van het hart. Centraal bij hartfalen staat een verminderde inspanningstolerantie, die zich uit in klachten van kortademigheid en/of vermoeidheid. Meestal zijn er ook tekenen van vochtretentie (pulmonale crepitaties, perifeer oedeem ,verhoogde centraal veneuze druk of een heffende ictus). Bij systolisch hartfalen is de uitdrijving gestoord door verminderde contractiekracht. Bij diastolisch hartfalen (behoud systolische functie) is er een bemoeilijkte vulling door verminderde relaxatie (fibrosering of hypertrofie). Hierdoor ontstaat dyspneu, moeheid en oedeem. Systolisch en diastolisch hartfalen komen vaak gecombineerd voor. Hartfalen kan zowel acuut als geleidelijk ontstaan.

Oorzaken

De oorzaken van hartfalen kunnen liggen bij atriumfibrilleren, ritme- of geleidingsstoornissen, hartklepafwijkingen, hypertensie, ischemische hartziekte, medicatie, intoxicaties, anemie, exacerbatie van COPD, pneumonie, ernstige infecties, longembolie en hyperthyreoïdie. Meestal wordt het echter veroorzaakt door hypertensie en een ischemische hartziekte. Comborbiditeit die gepaard gaat met hartfalen is vaak hypertensie, diabetes mellitus, een nierfunctiestoornis, COPD, anemie, cognitieve stoornissen en depressie en angst. De comorbiditeit komt met name voor bij oudere mensen.

Oorzakelijke factoren:

• Functieverlies myocard: coronaire hartziekten, hypertensie leidt tot fibrosering

• Klepgebreken: druk- en volume-overbelasting

• Ritme of geleidingsstoornissen: atriumfibrilleren

• Extracardiale factoren: COPD, infecties enzovoorts

Klinische symptomen ontstaan door het falen van compensatietechnieken:

• Hemodynamische compensatietechnieken: vergroting circulerend volume door renale vochtretentie en toename contractiekracht door rekking van de hartspier.

• Neurohormonale compensatietechnieken: activatie sympathicus en RAAS. Ook toename in productie ANP en BNP door hogere spanning hartspier

Indeling naar ernst door New York Heart Association: subjectieve maat

1. Klasse I: geen klachten bij inspanning

2. Klasse II: geringe beperkingen, klachten bij normale inspanning

3. Klasse III: klachten bij minder dan normale inspanning

4. Klasse IV: klachten in rust

Er bestaat veel comorbiditeit bij hartfalen zoals; hypertensie, diabetes mellitus, nierfunctiestoornissen, COPD, anemie en depressie, angst en cognitieve stoornissen.

Beleid

Niet-medicamenteuze behandeling:

• Afvallen

• Zout- en vochtbeperking: maximaal 2,5 liter vocht bij milde klachten en maximaal 1,5-2 liter vocht bij ernstige klachten.

• Voldoende lichaamsbeweging

• Stoppen met roken

• Influenzavaccinatie

• Vermijd het gebruik van NSAID’s.

• Alcoholbeperking

Behandeling

Er moet uitgelegd worden dat zelfzorg belangrijk is. Het behouden van een goede lichamelijke conditie, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig beïnvloedt, bijtijds opmerken van symptomen van verslechtering en therapietrouw. Verder moet ervoor gezorgd worden dat een flexibel diureticabeleid ingezet wordt, het lichaamsgewicht moet in de gaten gehouden worden, het natrium moet beperkt worden, er moet een beperking zijn op de vochtinname, evenals van meervoudig onverzadigde vetzuren, alochol, roken. Er moet een gewichtsreductie plaatsvinden bij aanwezigheid van overgewicht. De medicamenteuze behandeling bestaat uit een diureticum en ACE-remmer. De ACE-remmer wordt voorgeschreven bij mensen met systolisch hartfalen. Diuretica worden voorgeschreven bij mensen met klinische tekenen van vochtretentie. Bètablokkers worden voorgeschreven bij mensen met systolisch hartfalen, maar dan moet de patiënt wel stabiel zijn. Wanneer mensen ernstige klachten blijven houden ondanks de ACE-remmers, bètablokkers en diuretica, kunnen aldosteronantagonisten worden voorgeschreven. Wanneer iemand veel last heeft van bijwerkingen van ACE-remmers kunnen angiotensinse-2-receptorblokkers voorgeschreven worden. Wanneer iemand systolisch hartfalen heeft in combinatie met atriumfibrilleren, kan digoxine voorgeschreven worden.

Bij patiënten met diastolisch hartfalen worden diuretica geïndiceerd, behandeling van de hypertensie, vermindering van de hartfrequentie en tachycardie en bijkomende morbiditeit. Coumarines worden gegeven aan mensen met hartfalen en atriumfibrilleren. Statines zorgen voor een verlaging van de cholesterolsynthese. Calciumantagonisten kunnen zorgen voor controle van de bloeddruk.

Lichamelijk onderzoek bij acuut hartfalen

Acuut hartfalen bestaat uit een snelle toename van de verschijnselen van hartfalen en er moet een spoedeisende behandeling plaatsvinden. De spiegels van (nor)adrenaline zijn te hoog. De oorzaken van acuut hartfalen kunnen hartritmestoornissen, klepdisfunctie, pericardaandoeningen, verhoogde vullingsdrukken, of een verhoogde perifere weerstand zijn. Andere oorzaken kunnen therapieontrouw zijn, maar ook infecties, anemie en thyreotoxicose zijn.

Het lichamelijk onderzoek bij acuut hartfalen bestaat uit de algemene indruk, perifere circulatie, huidtemperatuur, pols, bloeddruk, auscultatie van het hart en de longen en de centraal veneuze druk.

Behandeling van acuut hartfalen

De patiënt moet ten eerste rechtop gaan zitten en alvast nitroglycerine te laten nemen. De symptomen moeten eerst verdwijnen door middel van lisdiuretica en vaatverwijders. Verder kan zuurstof toegediend worden en morfine.

Follow-up

Controle: frequent nodig. Vraag naar inspanningsvermogen en bijwerking van de medicatie. Lichamelijk onderzoek bestaat uit: pols en bloeddruk meten, gewicht meten. Eens per zes maanden meten: Kreatinine, kalium en natrium (elektrolytenstoornis?).

Verwijzen naar cardioloog bij:

• Twijfel diagnose

• Onvoldoende verbetering therapie

• Hartfalen op jonge leeftijd

• Verdenking hartfalen als gevolg van corrigeerbare afwijkingen

• Vermoeden op recent hartinfarct

•