Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

25-sep HC Inleiding anatomie

Drs. M.W. Van Emden

Anatomie is de tak van de Geneeskunde die de bouw van het menselijk lichaam bestudeert. Binnen de anatomie wordt er gebruik gemaakt van Latijnse naamgeving die de structuren en topografische relaties kunnen aangeven. Voorbeelden van bekende structuren in deze cursus zijn het Os sacrum (Os=bot), en de Corpus vertebrae (wervellichaam). De topografische relaties worden gebruikt om de structuren van het lichaam te beschrijven ten opzichte van elkaar. De anatomie is te bestuderen door middel van het leerboek (Essential clinical anatomy), een anatomische atlas, en snijpactica.

De topografische relaties binnen de anatomie

Gebieden in het menselijk lichaam worden door bepaalde topografische termen herkend. Voorbeelden zijn:

• Thorax (borstholte)

• Abdomen (buikholte)

• Perinum/ Pelvis (genitaliën)

• Bovenste extremiteiten (armen)

• Onderste extremiteiten (benen)

Anatomische vlakken

Menselijke preparaten op de snijzaal, radiologische opnames, en plaatjes in anatomische atlassen worden in bepaalde basisvlakken gemaakt. Voorbeelden zijn

• Median plane (Median sagittal plane)

• Sagittal plane (Para median plane)

• Frontal plane ( Coronal plane)

• Transversal plane (Horizontal plane)

Inleiding anatomie van de wervelkolom
De wervelkolom bestaat uit 24 wervels, deze zijn te verdelen in:

• 7 Cervicale

• 12 Thoracale

• 5 Lumbale (in theorie 5, bij sommige mensen 6 daarom verwarrend bij radiologisch onderzoek)

Verder bestaat de wervelkolom uit 5 gefuseerde sacrale wervels (Os sacrum), en 4-3 gefuseerde coccygeale wervels (Coccyx). De wervelkolom heeft een krommige structuur. Het gaat dan om lordose, en kyfotische krommingen. Een pasgeborene heeft alleen een kyfotische kromming.

• Kromming naar ventraal ‘voorkant’ is een lordose, deze ligt op cervicaal en lumbaal niveau

• Kromming naar dorsaal ‘achterkant’ is een kyfose, deze ligt op thoracaal en sacraal niveau

De wervel (Vertebra)

Een wervel bestaat uit de corpus vertebrae (wervellichaam), en de arcus vertebrae (wervelboog). De arcus vertebrae heeft verschillende onderdelen, zoals de pediculi (verbinding tussen de corpus vertebrae en de arcus vertebrae), de laminae (verbinding tussen processus transversus en processus spinosus), de procesus spinosus (uitsteeksel naar dorsaal), processus transversus ( twee uitsteeksels naar de zijkant), processus articularis superior en inferior (facetgewrichten op de boven en onderkant).

Groepen wervels

De wervelkolom bestaat dus uit verschillende groepen. Craniaal staan de wervels in verbinding met de schedel, thoracaal met de ribben en caudaal staan de wervels in verbinding met de bekkengordel.

Onderling zijn de wervels verbonden door facetgewrichten en de tussenwervelschijven (dicus intervertebralis). De stand van de facetgewrichten verschilt per regio en bepaalt de beweeglijkheid van dat deel. De bewegingen worden veroorzaakt door de contractie van spieren.

25-sep HC Patientdemonstratie rugklachten
Dr. H. De Vries

Bij de anamnesevoering dien je als arts de hoofdklacht te beschrijven door gebruik te maken van de ALTIS. De ALTIS kun je als checklist gebruiken om alle punten in een hoofdklacht op te sommen. Bij deze casus:

• Aard: schietende, scherpe pijn

• Lokalisatie: vanuit de onderrug over de linker bil soms naar li bovenbeen

• Tijdsbeloop: sinds 2 weken, incidenteel vaker lage rugpijn

• Intensiteit: kan niet meer werken

• Samenhang

  Diagnose: Spit (aspecifieke lage rugpijn

Diagnose rugpijn

Pijn in de lage rug uitstralend naar de benen kan verschillende oorzaken hebben. De pijn kan gevolg zijn van een vasculair, neurologisch of bewegingsapparaatafwijking. De aandoeningen die bij deze groepen kunnen horen zijn:

1. Perifeer arterieel vaatlijden (vasculaire aandoening)

Posttrombotisch syndroom (veneuze aandoening)

2. Lumbosacraal radiculair syndroom

Wervelkanaalstenose

Polyneuropathie

3. Artrose

Reumatoïde artitis

Lumbale kanaalstenose

Oorzaak: heeft verscheidende oorzaken. Voorbeelden zijn atrose en verdikking ligamentum flavum

Symptomen/ klachten:

• Pijn in de lage rug uitstralend naar twee benen, is de pijn uitstralend naar een been tot aan de knie dan moet men eerder denken aan een HNP

• Verergering pijn bij veel lopen en een lange tijd staan

• Minder pijn bij voorbuiging

• Doofheid en tintelingen van de benen

• Coördinatieverlies (zelden)

Diagnostische strategie

Om tot de goede diagnose te komen is er een bepaalde strategie die de huisarts doorloopt, deze strategie is als volgt:

1. Beschrijf hoofdklacht door de ALTIS

2. Stel een DD op, lettend op de leeftijd en de epidemiologie

3. Vergelijken met bekende ziektebeelden

4. Bevestiging met aanvullend onderzoek

Rugpijn in de praktijk

Rugpijn komt in een huisartsenpraktijk regelmatig voor. Gemiddeld ziet een huisarts 2-3 patiënten per week met lage rugpijn. In 90% van de gevallen gaat het om aspecifieke lage rugpijn (lumbago). In enkele gevallen kan de lage rugpijn ook specifieke oorzaken hebben. De meest voorkomende specifieke lage rugpijn aandoening is LRS en specifiek een hernia. Ook kan de pijn een gevolg zijn van ontstekingen in de zenuwwortel (radicularitis). Aandoeningen in de inwendige organen kunnen ook pijn veroorzaken in de rug, voorbeelden zijn aneurysma (verwijding slagader), en pyelitis (ontsteking van de nierbekken).

01-okt HC Anatomie: Wervelkolom deel 1
Drs. M.W. Van Emden

Zoals in het het inleidend college is besproken bestaat de wervelkolom uit 24 wervels (7 cervicaal, 12 thoracaal en 5 lumbaal), 5 gefuseerde sacrale wervels (Os sacrum), en 4-3 gefuseerde coccygeale wervels (os coccygis). De wervelkolom heeft een kromme structuur. Het gaat dan om lordose, de kromming naar ventraal op cervicaal en lumbaal niveau, en kyfotise, de kromming naar dorsaal op thoracaal en sacraal niveau. Een pasgeborene heeft alleen een kyfotische kromming.

Groepen wervels

• Cervicale wervels

De eerste (C1/atlas), en tweede (C2/axis) nekwervel hebben andere kenmerken dan de C3 t/m C7.

De C1 oftewel de atlas is ringvormig, heeft geen processus spinosus, en geen corpus vertebrae, hij is dus ringvormig. De C2 (axis) heeft een dens, kleinere corpus dan de andere nekwervels, en heeft wel een proc. spinosus in tegenstelling tot de atlas.

Gemeenschappelijke structuren in C3 t/m C7 zijn:

• Processus uncinatis ( hoekvormige rechtopstaande randen van de corpus)

• Driehoekvormige foramen vertebrae

• Aanwezigheid van processus transversaria

• Gevorkte processus spinosus

De foramen transversarium daar loopt het arterea vertebralis doorheen, die afkomstig is van de aortaboog.

• Thoracale wervels

Eigenschappen zijn:

• Hartvormige corpus

• Rib aanhechtingsplaatsen

• Rond foramen vertebrale

• Naar beneden gerichte proc. spinosus

• Lumbale wervels

Eigenschappen zijn:

• Groot corpus

• Driehoekige foramen vertebrale

• Korte, vierkante naar achter gerichte processus spinosus

• Os sacrum

Bestaat uit vijf gefuseerde sacrale wervels. Geeft kracht en stabiliteit aan het bekken en zorgt voor de verdeling lichaamsgewicht over de bekkengordel via de SI- gewrichten.

• Os coccygis

Bestaat uit vier gefuseerde wervels. Deze stuitbeen is een rest van de embryologie.

• Discus intervertebralis (tussenwervelschijf)

Deze schijven maken beweging mogelijk tussen de wervellichaampjes, en dienen als schokdempers. De discus bestaat uit een Anulus fibrosus (ring met verschillende lagen), en de nucleus pulposus. De lagen in de Anulus fibrosus hebben ieder een andere vezelrangschikking om voor meer stevigheid te zorgen in een tussenwervelschijf.

Anatomische relatie discus intervertebralis en foramen intervertebrale

Door het foramen intervertebrale lopen de spinale zenuwen. Zodra de discus intervertebralis dus uitstulpingen vertoont zal hij de zenuwen die door het foramen intervertebrale lopen afknellen waardoor schade kan ontstaan (bijvoorbeeld bij een hernia nucleus pulposus).

Radiologische technieken

• Conventionele röntgen opnamen (aangegeven met X)

Goed beschikbaar, kan de botstructuren goed tonen, afwijkingen zoals verminderde botintensiteit, metastasen, fracturen te zien. Nadeel is het niet weergeven van weke delen. Foto is te zien in 2D, daarom worden er vaak foto’s gemaakt in verschillende richtingen

• Computed tomography (CT)

Werkt ook met röntgenstraling, lichaam wordt radiologisch in transversale plakjes gesneden. 3D weergaven van lichaamsdelen. Gericht op botstructuren.

• Magnetic resonance imaging (MRI)

Groot voordeel is het tonen van weke delen en spieren. Men kan in alle richtingen beelden verkrijgen. De MRI bestaat uit de T1, en de T2 techniek. Op de T1 techniek is vocht/ water te zien als zwarte kleur en op de T2 als wit.

Lichaam ter beschikking stellen van de wetenschap (Hoe, en wat ?)

Personen die hun lichaam na de dood willen schenken aan de wetenschap dienen een handgeschreven wilsbeschikking naar het desbetreffende medische instituut te sturen. Na het overlijden van deze persoon wordt het lichaam zo snel mogelijk naar de faculteit gebracht. De faculteit heeft een vast uitvaartverzorger die vervoer van het lichaam regelt. Bij binnenkomst worden de lichamen gefixeerd met een formalineoplossing om de ontbinding tegen te gaan. De formalineoplossing wordt met hoge druk door middel van een slang in de a. femoralis (dijbeenslagader) gespoten. Vervolgens wordt het lichaam in een zak gestopt met formaline. Het lichaam kan dan na een jaar worden ontleedt op de snijzaal. Vòòr het ontleden vraagt het instituut bij de burgemeester een verlof tot ontleding.

01-okt HC Anatomie: Wervelkolom deel 2
Drs. M.W. Van Emden

Gewrichten van de wervelkolom

In de wervelkolom bestaan verschillende gewrichten. Zo wordt het gewricht tussen de C1 wervel en de schedel het articulatio atlanto-occipitalis gewricht genoemd en het gewricht tussen C1 en C2 het articulatio atlanto-axiale gewricht. Tussen de wervellichamen bevinden zich natuurlijk de tussenwervelschijven (disci intervertebrale) en op cervicaal niveau bevinden zich de uncovertebrale speleten. Tussen de wervelbogen bevinden zich de facetgewrichten (articulatio zygapophyseales).

Articulatio atlanto-occipitalis

Met dit gewricht tussen de C1(atlas) wervel en de schedel kan je de ‘ja-knik’ beweging maken. Globaal is het zo dat de ventrale spieren bij dit gewricht flexie geven, de dorsale spieren extensie.

Articulatio atlanto-axiale

Met dit gewricht tussen de C1(atlas) en de C2(axis) wervels kan je de ‘nee-schud’ beweging maken (rotatie). De C1 roteert om de dens van C2. De ipsilaterale spieren (aan dezelfde zijde) en de contralaterale spieren (aan de andere zijde) zorgen voor deze beweging.

Discus intervertebralis

De tussenwervelschrijven zijn kraakbeenverbindingen (symphysen) zijn verbonden met twee ligamenten; de ventrale band (lig. longitudinale anterius) en de dorsale band (lig. longitudinale posterius). Ligamenten van het bewegingsapparaat zijn banden van bindweefsel die zorgen voor stevigheid, verbinding en beweginsbeperkingen. De lig. longitudinale anterius stabiliseert dus de intervertebrale gewrichten en limiteert de extensie van de wervelkolom, terwijl de lig. longitudinale posterius de hyperflexie van de wervelkolom tegengaat en pijnreceptoren bevat.

In de cervicale wervelkolom bevinden zich de uncovertebrale spleten (ook wel uncovertebrale gewrichten genoemd). Doordat de proccessi uncinati zich vormen in de kindertijd ontstaan deze zijwaartse spleten in de discus intervertebrale. Ze vergroten de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom (CWK).

Facetgewrichten

Deze gewrichten bevinden zich tussen wervelbogen. Het zijn synoviale gewrichten tussen twee opeenvolgende wervels waarbij de processus articulares superiores van de onderliggende wervel en de processus articulares inferior van de bovenliggende wervel met elkaar in verbinding staan. De stand van de facetgewrichten is medebepaler in de mogelijkheden tot beweging in de wervelkolom.

Cervicaal staat het gewricht ongeveer 45 graden t.o.v. transversale vlak, wat het gewricht heel bewegelijk maakt. Thoracaal staan ze op het frontale vlak waardoor draaiing mogelijk is (dit wordt wel beperkt door de aanwezigheid van ribben). Lumbaal staan ze op het saggitale vlak waardoor je kan buigen.

De facetgewrichten worden ondersteund door dunne, vliezige ligamenten (lig. interspinale), die dus tussen de uitsteeksels zitten, en stevige ligamenten aan de punten van de uitsteeksels (lig. supraspinale). Voortzetting van de lig. supraspinale in de hals waar hij aan de schedel vasthecht. Tussen de proc. transversi zitten ook ligamenten (lig. intertransfersaria).

01-okt HC Anatomie: Wervelkolom deel 1
Drs. M.W. Van Emden

Onderste extremiteiten

Plexus Lumbosacralis L1 t/m S3

Alle zenuwen in de onderste extremiteiten hebben een origine in de plexus lumbosacralis. Deze plexus bestaat uit de plexus lumbalis (L1- L4) en verlaat de bekken aan de anteriore zijde en de plexus sacralis (L4- S3) , die aan posteriore zijde de bekken uitgaat. In fig.1 is dit beter te zien, geel= plexus lumbalis en groen= plexus sacralis.

Plexus lumbalis

Takken uit de plexus lumbalis zijn:

• n. cutaneus femoris lateralis (L2,L3)

• n. femoralis (L2-L4)

• n.obturatorius (L2-L4)

n. cutaneus femoris lateralis

Deze zenuw zorgt voor de sensibele functie van de laterale huidzijde van het bovenbeen. Het gaat langs het lig. Inguinale in de lies. Mensen die corpulent zijn of die vaak strakke riemen dragen kunnen deze zenuw beknellen, meralgia paresthetica is een typische compressiesyndroom die ontstaat bij deze beknelling.

n. femoralis

Functies van de n. femoralis zijn innerveren van de ventrale bovenbeenspieren die voor flexie in de heup en en extensie in de knie zorgen. De huid in de ventrale bovenbeen wordt door de n. femoralis voorzien. Een ondertakking van de n. femoralis is de n. saphenus die voor sensibiliteit in de anteromediale knie, onderbeen en voet zorgt.

De ligging van de n. femoralis is met de NAVEL ezelsbrug goed te onthouden. Als men kijkt van lateraal naar mediaal naar het bovenbeen dan is de n.femoralis die je als eerst ziet, daarna volgt de a. femoralis, v.femoralis, empty space en lymph nodes.

• n. obturatorius

Verlaat de bekken via de foramen obturatum aan anteriore zijde. Voorziet de huid van de mediale bovenbeen, en innerveert mediale bovenbeenspieren. De mediale bovenbeenspieren zijn adductoren van de heup (brengen heup naar de normale staande stand).

Plexus sacralis

Takken uit de plexus sacralis zijn:

• nn. glutei superior/ inferior (L4- S2)

• n. cutaneus fenoris posterior (S2,S3)

• n. ischiadicus (L4- S3)

• nn. glutei superior/ inferior

De nn. glutei superior en inferior gaan langs de suprapiriforma en infrapiriforma respectievelijk. Deze zenuwen innerveren de oppervlakkige gluteale spieren (gluteus maximus, medius en minus) die betrokken zijn bij abductie, extensie en rotatie van de heup.

Bekkenopeningen

• Foramen ischiadicum majus die bestaat weer uit foramen supraperiforme en infraperiforme

• Foramen ischiadicum minus

• Foramen obturatum

• n. cutaneus fenoris posterior

Verlaat de bekken via de formaen infrapiriforme. Het is een sensibele zenuw die de huid van de posteriore zijde in het onderbeen voorziet.

• n. ischiadicus

De n. ischiadicus bestaat uit de n. tibialis en de n. fibularis/ peroneus communis. De n. fibularis communis gaat meestal onder de m. piriformis langs. Het kan ook soms zijn dat de zenuw dwars of boven de m.piriformis gaat, waarbij rotatie van been pijnlijk kan zijn (piriformis syndroom).

• n. tibialis

Splitst zich af van de n. fibularis communis in de knieholte (fossa poplitea).Het innerveert alle dorsale bovenbeenspieren op eén na en alle onderbeenspieren. De spieren in het bovenveen zijn extensoren van de heup en flexoren van de knie. De spieren in het onderbeen zorgen hier voor plantairflexie (op je tenen staan) in enkel en tenen.

• n. fiburalis communis

Deze zenuw splitst zich in de fossa poplitea, gaat langs de caput fibulae (kuitbeen) en vertakt in n. fibularis superficialis (oppervlakkige vertakking) en n.fibularis profundus (diepe vertakking ). De n.fibularis communis innerveert 1 bovenbeenspier die de n.tibialis niet innerveerde. Het voorziet ook de ventrale en laterale onderbeenspieren van beweging. De n.fibularis profundus zorgt voor de dorsflexie van enkel en tenen. De n. fibularis superficialis is voor eversie van de enkel. Als er een beschadiging is van de n. fibularis communis dan valt de dorsflexie van de enkel uit en de evertoren, gevolg hiervan is een klapvoet (voetheffersparese).

01-okt HC Anatomie: Wervelkolom deel 1
Drs. M.W. Van Emden

Bovenste extremiteiten

Het zenuwstelsel

Het zenuwstelsel bestaat uit een centraal en een perifere deel. Tot het centrale zenuwstelsel behoren de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel bestaat uit de zenuwvezels en omhulsels die de CZS verbinden met de periferie (rondomliggende zones). De uitlopers in het ruggenmerg worden al tot de periferie gerekend. Een onderscheid maken tussen de CZS en het PZS is in de praktijk van belang om de aandoeningen beter in te kunnen delen. Een HNP (hernia nuclei pulposi) is een voorbeeld van een perifeer syndroom, en een bloeding in de hersenen is een voorbeeld van een centrale complicatie.

Spinale zenuwen

Een mens heeft 31 paar spinale zenuwen, de verdeling hiervan is (8 cervicaal, 12 thoracaal, 5 lumbaal, 5 sacraal, en 1 coccyaal) . Het aantal paar spinale zenuwen komt in bijna alle gevallen overeen met het aantal wervels die een mens heeft. Voordat de spinale zenuwen het ruggenmerg verlaten bestaan zij uit gescheiden radix posterior vezels (sensibel- afferent), en radix anterior vezels (motorisch- efferent). Bij het verlaten van het ruggenmerg komen beide vezels bij elkaar om de gemengde spinale zenuw te vormen, die zowel motorische als sensibele functie heeft. Deze gemengde spinale zenuw splitst zich vervolgens weer tot de ramus anterior in de ventrale romp en extremiteiten, en de ramus posterior in de intrinsieke rugspieren en wervelkolom. Alle spinale zenuwparen verlaten het ruggenmerg proximaal van de corpus, behalve de eerste zenuwpaar bij C1 verlaat het ruggenmerg distaal van de corpus.

Opmerkingen docent: Het ruggenmerg stopt ongeveer op niveau L1, op L1 begint het paardenstaartje (cauda equina). Een stuk geënerveerde spier is een myotoom, en een stuk huid is een dermatoom.

Dermatomen en perifere huidzenuw gebieden

Dermatomen zijn de huidgebieden die worden aangestuurd door een specifieke spinale zenuw, die proximaal (naar het centrum) ligt van de plexus (vlechtwerk). De perifere huidzenuw gebieden hebben meestal motorische en sensibele vezels en liggen na herorganisatie van de spinale zenuwen distaal van de plexus.

Plexus brachialis

De plexus brachialis is een vlechtwerk aan zenuwen die de bovenste extremiteiten voorziet. Deze plexus bestaat uit gevlochten spinale zenuwen van de C5 t/m Th1, en bevindt zich ongeveer tussen de hals en axilla (oksel). De plexus brachialis wordt na enige afstand hergeorganiseerd tot terminale takken die zowel motorisch als sensibel werken op dermatomen of myotomen in de bovenste extremiteiten. De terminale takken van de plexus brachialis zijn:

• n. radialis

• n. axillaris

• n. musculocutaneus

• n. ulnaris

• n. medianus

De bovenstaande terminale takken van de plexus brachialis worden later in de aantekeningen beschreven. De plexus brachialis bestaat uit twee delen.

• Supraclaviculair deel (Truncus superior, medius, inferior)

• Infraclaviculair deel (Fasciculus lateralis, posterior, medialis)

Om een beter beeld te krijgen van de terminale takken en de delen in de plexus zie fig. 1.

Scalenuspoorten

De scalenuspoorten zijn poorten die de hals en de axilla met elkaar verbinden. De poorten bestaan uit een voorste en achterste scalenuspoort die beide worden begrensd door spieren. De voorste scalenuspoort heeft de m. sternocleidomastoideus als voorste begrenzing, en de m. scalenus anterius als achterste. De achterste scalenuspoort heeft de m. scalenus anterius als voorste begrenzing, en de m. scalenus medius als achterste.

Plexus laesies

In de plexus brachialis kan zowel een bovenste als een onderste plexuslaesie ontstaan. Als het de spinale wervels C5, C6 betreft spreek je over een Erbse parese, en beschadiging van spinale zenuwen C8 t/m Th1 is een Klumpke parese.

Een Erbse parese ontstaat door hard aan het hoofd van een kind te trekken richting de buik bij het baren, of door het vallen op de schouder waarbij rek ontstaat op de bovenste deel van de plexus. Een typisch gevolg van een bovenste plexuslaesie (Erbse parese) is een waiter’s tip position. Een Klumpke parese kan ontstaan door met een hand aan iets te hangen, of door hard trekken aan de arm van een kind bij de baring waarbij het hoofdje binnen in de baarmoeder blijft. Een klauwhand is dan een gevolg van een onderste laesie.

Terminale takken

• n. radialis (C5-Th1)

Innerveert alle dorsale boven en onderarmspieren, de bovenarmspieren helpen mee met extensie van de schouder en elleboog. De onderarmspieren spelen een rol in extensie van de pols. Een fractuur aan de humerus kan schade aan de n.radialis geven. Schade geeft bij deze zenuw een wrist drop of een dropping hand.

• n. axillaris (C5, C6)

Innerveert de m. detoideus (abductie schouder) en m. teres (rotatorspier in schouder). Een subkaputale humerusfractuur (breuk in de kop van de humerus) kan beschadiging geven van deze zenuw. Ook bij een schouderluxatie (schouder uit de kom) kan de n.axillaris onder spanning komen.

• Fasciculus lateralis (C5-C7)

Bestaat uit alleen de n. musculocutaneus, wat de ventrale bovenarmspieren innerveert en is een flexor van de schouder en elleboog. Ook zorgt het voor de sensibiliteit van in de laterale onderarm.

• Fasciculus medialis (C8-Th1)

De n. ulnaris is de enige zenuw in de fasciculus medialis, en innerveert 1.5^e ventrale onderarmspier, intrinsieke handspieren en zorgt voor de sensibiliteit in de ulnaire ( meer naar de pink toe) zijde van de hand. Deze zenuw loopt in het kanaal van Guyon en letsel geeft hier een klauwhand, waarbij simpele vingermotoriek verslechterd is.

• n. medianus

Is gevormd uit Fasc. Lateralis en medialis, stamt uit C6-Th1. Innerveert de ventrale onderarmspieren die flexoren van pols en vinger zijn. De sensibele functie is de handpalm aan radiale (meer naar de duim toe) zijde. Letsel aan de n. medianus geeft een predikershand wat ook te zien is bij mensen met een CTS (carpaal tunnel syndroom).

02-okt HC Patientdemonstratie Nerve Entrapment
Prof. Dr. M.J.P.F. Ritt

Carpale Tunnel Syndroom (CTS)

CTS is een compressie van de n. medianus ten hoogte van de carpale tunnel. De carpale tunnel bevat 9 buigpezen naar de vingers en de n. medianus. De n. medianus geeft gevoel in de duim, middelvinger, wijsvinger en de radiale zijde van de ringvinger. Om te achterhalen of er sprake is van CTS kun je de n. ulnaris en de n. medianus testen op sensibiliteit, als er een verschil is in beide testen dan kun je over een CTS spreken. Naast

neurologisch onderzoek kun je een EMG gebruiken om de diagnose zekerder te maken.
Aangezien de n. Medianus ook de intrinsieke spiertjes van de duimmuis enerveert is de kracht daar minder bij patienten met CTS.
 

CTS komt vaak voor bij volwassen vrouwen (9%). Bij volwassen mannen is dat veel minder (0.6%). Oorzaken van CTS zijn voornamelijk zwelling rondom de carpale tunnel en kleiner worden van de begrenzing in de tunnel. Ook bij zwangere vrouwen komt CTS vaak voor omdat de weefsels rondom de carpale tunnels veel vocht vast gaan houden. Na de bevalling worden de klachten minder omdat de vochtophoping afneemt.

Klachten

• Tintelingen

• Doof gevoel

• ‘s Nachts of in bepaalde houdingen meer tintelingen en doofheid

• Mensen die met een vuist slapen, worden ‘s nachts wakker met tintelend, doof gevoel gevolg is schudden of wapperen om andere doorstroming te krijgen in hand

• In ver stadium verminderde oppositie (moeilijke beweging van de duimmuis= duimmuisatrofie)

Een duimmuisatrofie kan ook acuut ontstaan zonder enige klachten van tintelingen of doof gevoel.

Diagnostiek

• Anamnese (doorvragen naar klachten geeft in 90% van de gevallen de juiste diagnose)

• Provocatie testen (teken van Tinel: Het tikken op een zenuw en patiënt vragen waar de pijn uitstraalt om een idee te krijgen van de betrokken zenuw. Phalentest: Het onder compressie brengen van de n. Medianus waarna de patient een paar minuten later pijn zal ervaren. Durgan test: Het drukken met je duim tegen de carpale tunnel)

• EMG/ZG studie

Therapie

• Oorzaak wegnemen en rust (zwangerschap, zwaar werk, reuma)

• Nachtspalk voor 6 weken als rust niet werkt

• Injectie (corticosteroïden kan steriele ontstekingsreacties onderdrukken en neemt vocht weg) of operatie (decompressie van de tunnel, dak boven de carpale tunnel weghalen en bij andere compressiesyndromen kan de zenuw ook worden verplaatst).

Complicaties

• Zenuwletsels die door artsen worden veroorzaakt, open operatie is beter omdat je meer structuren kunt zien dan bij een scopische operatie.

• Recidivering door onvoldoende ingreep van een arts, littekenvezels die vast kunnen zitten aan een zenuw of lang wachten met operen. Bij te lang wachten met de ingreep zal de operatie matig succesvol zijn. Ook veroudering speelt een rol in de recidivering.

04-okt HC Medische fysica van beeldvormende technieken
Dr. J.T. Marcus

Medische beelden zijn belangrijk om het anatomisch inzicht en de anatomieonderwijs te ondersteunen. Een leerdoel van dit college is lokalisatie en contrast herkennen van het bewegingsapparaatraat op verschillende beeldvormende technieken (Rö, CT en MRI).

Röntgen afbeelding

Dit is een projectietechniek, het is snel en heeft ook een relatief lage stralingsbelasting. Licht op een röntgenfoto is veel absorptie van röntgenstraling. De structuren die boven elkaar liggen kunnen niet goed worden gezien. Informatie kan verborgen blijven bij de röntgen. Door de dikte van de weefsels en de intensiteiten te meten kun je de absorptiecoëfficiënt bereken aan de hand van formules. In de praktijk heb je meestal te maken met dubbele weefsels met verschillende diktes en materialen, gevolg is een vergelijking met twee onbekende absorptiecoëfficiënten, vandaar dat röntgen geen goede contrast geeft van weefsels omdat het een vergelijking oplost. Om voldoende vergelijkingen te krijgen, en ook meer contrast worden röntgenafbeeldingen gemaakt in meerdere richtingen (CT).

Computer Tomografie (CT)

Deze afbeeldingtechniek was de eerste techniek die werd aangestuurd door een computer, omdat het soms 1000 vergelijkingen oplost met 1000 onbekenden. De MRI bijvoorbeeld werkt ook met de computer maar heeft de label computer niet in de naam, omdat het later werd toegepast. CT kan elektronisch worden aangestuurd. Je geeft een patiënt ioniserende straling van alle richtingen, waarbij je soms moet letten op de stralingsbelasting vooral bij kinderen. Indien je op een CT een gebied met een abnormale absorptie ziet in de longen wijst dit op een afwijking.

Dual Energy X ray Absorption (objectieve meting)

Is een techniek om de dichtheid van bot te meten. Men meet de absorptie bij 2 energiewaarden van Röntgen en berekend daarmee de dichtheden van zowel zachte weefsel als van bot. BMD (bone mineral density) in g/ cm² is een belangrijke eenheid om osteoporose bij een patiënt te bevestigen. Het is belangrijk om de diagnose osteoporose vroegtijdig te stellen zodat botfracturen voorkomen kunnen worden en er iets aan gedaan kan worden.

Waarom voldoet CT niet voor alle vragen?

Contrast in een CT wordt bepaald door absorptiecoëfficiënten. Voor sommige weefsels zijn deze coëfficiënten aan elkaar gelijk en is het lastig om bijvoorbeeld de witte stof en de grijze stof in het ruggenmerg van elkaar te onderscheiden. Een afbeeldingtechniek die meer contrasten laat zien en ook een 3D plaatje geeft is de MRI.

Magnetic resonance imaging (MRI)

Protonkernen reageren op het magneetveld (B), waardoor deze om hun eigen as gaan draaien met een frequentie van ongeveer 60 MHz. Een frequentie van 60 MHz zit echter niet in het ioniserend gebied die structuren in het lichaam kunnen veranderen. Nu heeft alleen een radiogolf dezelfde frequentie die de protonkernen in een andere hoek brengt. Relaxatietijden bepalen het contrast op een MRI, het is de tijd die het de proton kost om weer in het originele vlak plaats te nemen. Ook kun je met een MRI in meerdere vlakken plaatjes maken, bij de CT is alleen een afbeelding van een transversaal vlak mogelijk. MRI is niet schadelijk en kan dus goed uitgevoerd worden op bijv. kinderen.

T1 gewogen opname

Bij een korte T1 van een bepaald weefselsoort (beenmerg en vet) zie je een wit beeld, omdat de relaxatietijd kort is. Bij spieren is de relaxatietijd (T1) groter dan de pulstijd, kan zich niet herstellen waardoor het donker is. Dus hoe groter de T1, hoe donkerder o de oname. De T1 gewogen opname kun je op een MRI apparaat instellen door de tijdsperiodes tussen de pulsen te verkleinen. Dus vet=licht, spier=donker.

T2 gewogen opname

Bij de transversale relaxatie opname wordt er gebruik gemaakt van een veel langere tijdsperiode tussen de pulsen dan bij een T1 opname. Beenmerg en vet hebben een lange T2. Weefsels die op een T1 en T2 opname een zwarte kleur hebben, bevatten weinig waterstofatomen of hebben een extreem korte T2. Dus kraakbeen=licht, beenmerg=donker.

Nucleaire tracers

MRI geeft geen informatie over de metabole processen in het lichaam. Een radioactief element vormt in combinatie met een metaboliet een tracer. Deze tracer is vervolgens te volgen omdat er gammastraling uitgezonden wordt die opgevangen wordt. Op een afbeelding bevindt zich een donker gebied waar dus een hoge metabolische activiteit is.

04-okt HC Pathologie: Cel- en weefselschade
Prof. Dr. W.J. Mooi

Pathologie bestudeert veranderingen in functie en structuur van cellen, weefsels en organen die ten grondslag liggen aan ziekte. Het is een klein onderdeel van de biologie en een belangrijk deel van de basis van geneeskunde.

Cel- en weefseladaptatie

• Hypertrofie; toename van de celgrootte met toename van de activiteit.

• Hyperplasie; toename van het aantal cellen

• Atrofie; afname van de celgrootte, afname van het aantal cellen.

• Metaplasie; het weefsel gaat een andere differentiatierichting op.

Atrofie

Atrofie is het krimpen van de cel door het verliezen van de inhoud hiervan. Zodra genoeg cellen in dit proces meedoen zal dus het hele weefsel of orgaan enorm in grootte afnemen. Dit ook omdat tegelijkertijd het aantal cellen afneemt. Het belangrijkste bij atrofie is het feit dat ondanks de cellen een verminderde werking hebben, ze niet dood zijn. Atrofie berust op de combinatie van verminderde eiwitsynthese en toegenomen degradatie van eiwitten. Eigenlijk zijn de twee belangrijkste processen dus autofagie en de ubiquitin-proteasome pathway. Dit gebeurd door de volgende twee processen:

Autofagie

Het idee van autofagie is natuurlijk het ‘opeten van zichzelf’. Dit gebeurt doordat lysosomen onderdelen van zijn eigen cel gaan verteren.

1. Allereerst vormt zich een autophage vacuole vanuit het ER dat geen ribosomen bevat (SER). Deze vacuole omsluit de degraderen organellen.

2. Daarna fuseert deze vacuole met lysosomen om een autophagolysosoom te vormen.

3. De enzymen uit de lysosomen verteren de organellen

Dit proces vindt plaats zodra eiwitcomplexen een afname in voedingsstoffentoevoer ‘opmerken’. Het idee is dan dat de cel zichzelf moet opeten om dit verschil op te vangen.

Ubiquitin-proteasome pathway

Een proces dat redundante of defecte eiwitten afbreekt is de ubiqituin-proteasome pathway. Een tekort aan voedingsstoffen en functieverlies van een eiwit activeert ubiquitin ligases. Deze ligases binden kleine ubiquitineiwitten aan cellulaire eiwitten. Ze markeren ze zodat vervolgens proteasomen binden aan deze ubiquitin-eenheden en deze proteasomen vervolgens het eiwit fragmenteren en degraderen.

08-okt HC Pathologie: Subcellulaire/ moleculaire mechanismen
Prof. Dr. W.J. Mooi

Celdood is een heel interessant onderwerp, het kan op veel verschillende manieren getriggerd worden en dus ook veel verschillende uitingen hebben. Vooral de permeabiliteit van het mitochondrion lijdt tot een aantal gebeurtenissen die zich uiten in celdood. In het volgende college wordt de apoptose behandeld.

Mitochondriaal membraan

Het membraan van het mitochondrion speelt natuurlijk een belangrijke rol bij de energievoorziening in de cel, door middel van de citroenzuurcyclus. Hierbij heb je over de membraan tussen de matrix (de binnenste ruimte van het mitochondrion) en de intermembraneuze ruimte (tussen de buitenste en binnenste membraan) een gradient doordat de protonconcentratie strak wordt gereguleerd door de energie producerende processen die zich afspelen binnen de mitrochondrion. Zodra er dus iets gebeurd met de permeabiliteit van dit membraan zullen deze processen worden beïnvloed en zal dit veel gevolgen hebben.

Calciuminflux

Een lage concentratie calcium in het cytoplasma is noodzakelijk voor een goede celwerking. Zodra de calciumconcentratie wordt verhoogd worden enzymen geactiveerd die schadelijk kunnen zijn. Ook zijn er fosfolipasen die worden geactiveerd door een hoge calciumconcentratie, deze breken het membraan af. Zodra ook bepaalde proteasen actiever worden door meer calcium zullen structurele en functionele eiwitten zoals die van het cytoskelet worden gedegradeerd wat leidt tot schade. Verder kunnen endonuclease schade binnen de celkern veroorzaken en als ATPase overmatig geactiveerd wordt zal dit invloedt hebben op de ATP synthese (deze gaat dan omlaag).

Productie van ROS (radicalen)

Radicalen zijn heel reactief. Bij ATP tekort ontstaan er bijvoorbeeld veel superoxides, deze leven maar kort maar gaan snel reacties aan Hierdoor worden afwijkende moleculen gevormd. Je kan dit amper reguleren omdat de reactiesnelheid zo enorm hoog is. Het molecuul superoxidedismutase reageert met superoxide tot waterstofperoxide. Uit waterstofperoxide ontstaat soms ook een radicaal (hydroxyradicaal). Dit radicaal veroorzaakt veroorzaakt schade aan het membraan, eiwitten en het DNA.

Celschade
Zodra cellen niet meer te repareren zijn en de schade irreversibel is, duur het een tijd voordat er op macroscopisch niveau ook iets te zien is. Op microscopisch niveau zie je wel dat de cel bleker en groter wordt (“troebele zwelling”). Dit wordt veroorzaakt door dysfunctie van de Na+/K+ pomp.

Necrose

Er zijn een aantal verschillende soorten necrose:

• Coagulatienecrose (lijkt op een stolsel/coagulum, vast weefsel)

• Qolliquatienecrose (vloeibare necrose)

• Verkazende necrose (vooral bij TBC)

• Vetnecrose (vetophoping bij bijv. pancreatitis doordat enzymen hun eigen cellen afbreken)

• Fibrionoïde necrose (vooral bij vaten, hierbij treedt er stolling op na necrose)

Stapeling van stoffen

Door disregulatie van bepaalde processen kunnen stoffen zich gaan opstapelen.

Calciumstapeling

Dit heb je bijvoorbeeld bij dystrophische calcificatie. Hierbij bindt calcium aan fosfaat zodat calciumfosfaten neerslaan op het weefsel. Dit gebeurd door chronisch celverval waarbij cellen in kleine hoeveelheden steeds necrotiseren. Een andere vorm van calcificatie is metastatische calcificatie waarbij hyperciaemie de oorzaak is. Zodra er veel calcium aanwezig is slaat dit neer in calciumfosfaatzouten.

Vetstapeling

In lever- en spierweefsel kunnen vetten zich opstapelen. In de cascade van enzymatische omzettingen ten gevolge van bijvoorbeeld een toxische invloed kan hier een stop in ontstaan wat in een ophoping resulteert (steatose van de lever).

Eiwitopstapeling

In de nieren kunnen eiwitten opstapelen. Dit vindt plaats als eiwitten door het membraan gelaten worden (door aandoeningen) en vervolgens worden geresorbeerd.

Lipofuscinepigment

Dit zijn onafbreekbare restproducten van de afbraak van eigen cel bestanddelen in de cel (bijvoorbeeld na autofagie).

IJzerstapeling

Dit wordt haemosiderose genoemd. Het ijzermetabolisme wordt voor een belangrijk gedeelte gereguleerd door opname in de darmen. Bij ziekten waarbij de signalering van de benodigde hoeveelheid ijzer niet meer werkt en dus te veel ijzer wordt opgenomen, zal dit teveel aan ijzer opstapelen. Het kan ook ontstaan doordat je lichaam minder ijzer gaat gebruiken. Als er veel erythrocyten kapot gaan kan het ijzer hieruit zich ook opstapelen en dit proces wordt ook veel gezien bij herhaalde bloedtransfusies.

Cellulaire veroudering
Cellulaire veroudering vindt niet alleen maar plaats door slijtage en accumulatie, het is een gereguleerd proces. Cellen stoppen op een gegeven moment met delen op de Hayflick limiet. Dit proces heeft te maken met de telomeren. Aan het einde van een 3’ end bevindt zich een repeterende sequentie (TTAGGG)n die op gegeven moment niet goed gerepliceerd wordt en de nieuwgevormde streng korter is dan de oude streng. Dit zorgt ervoor dat de DNA damage response niet goed wordt geregeld en dit de celdeling negatief beïnvloedt.

08-okt HC Pathologie: Apoptose
Prof. Dr. W.J. Mooi

Apoptose is een gereguleerd proces waarbij geen ontsteking wordt geïnduceerd, de cel inhoud niet extracellulair vrijkomt, het een onderdeel is van de normale fysiologie en constant plaatsvindt. Apoptose speelt een belangrijke rol bij de embryonale ontwikkeling, de normale weefselhomeostase, het uitselecteren van immuun cellen, de beëindiging van ontstekingsreactie, eliminatie van cellen geïnfecteerd door een virus, eliminatie van gestresste cellen en beschadigde cellen.

Apoptose langs intrinsieke pathway

Bij de mitochondriale (intrinsieke) pathway apoptose-inductie spelen overlevingssignalen een belangrijke rol. Deze zogenaamde ‘survival signals’ binden normaalgesproken aan receptoren op de cel waardoor anti-apoptotische eiwitten (Bcl-2, Bcl-x en Mcl-1) worden geproduceerd die het membraan ‘gesloten’ houdt. Zodra deze survival signals ontbreken of de cel wordt beschadigd en deze eiwitten dus niet worden gevormd en wordt de membraan van het mitochondrion permeabel. Zodra het membraan permeabel is ‘lekt’ cytochroom c naar het cytoplasma.

Cytochroom C bindt aan apoptosis-activating factor-1 (Apaf-1). Dit gevormde heptamere complex bindt daarna procaspase-9 en ATP die vervolgens opgevolgd wordt met een cascade van caspaseactivaties.

Apoptose langs extrinsieke pathway

Op het buitenste celmembraan zitten transmembranale receptoren (Fas) die liganden (FasL) kunnen binden. Zodra FasL bindt aan Fas ontstaat een docking site waar een zogenaamd “death domain” aan kan binden. Aan de andere kant van de Fas bevindt zich een moleculaire switch (FADD) die een procaspase-8 + procaspase-10 activeert. Hierna onstaat actief caspase-8 en heb je inductie van apoptose.

Excecutiefase

Na de extrinsieke of intrinsieke inductie wordt er een excecutiecaspase op gang gebracht.

Hierna breekt het DNA af en flipflopt een een fosfolipide gekoppeld membraaneiwit naar de andere zijde van het celmembraan waardoor het membraan afbreekt. Na dit proces worden de apoptotische celresten gefagocyteerd.

09-okt HC Patientdemonstratie artrose
Prof. Dr. R.G. Pöll

Anamnese

1 jaar klachten heupregio rechts, begonnen met liespijn. Op een gegeven moment werd de patient verdacht van heupbreuk. Pt. had last van startstijfheid/pijn en nachtpijn, liep alleen nog kleine stukjes en de pijn straalde door naar de knie. Had ook last van obesitas, maar afvallen had geen invloed.

Beschrijving van de hoofdklacht

Artrose van de heup (coxartrose):

• arthrosis deformans van de heup (stabiel kogelgewricht)

• veroudering van het kraakbeen ‘gewrichtsslijtage’ → voornamelijk de grote gewrichten

• kraakbeen verdwijnt en gewrichtsspleet versmalt

• cysten in het bot

Onderzoeken

• Bekken horizontaal? Voelen bij bukkende patiënt.

• Schijnbaar beenlengte verschil checken.

• Linker heup (Trendenburg) is negatief, dus goed!

• Rechterheup is positief, dus artrose

• Rechterbeen kan niet goed strekken en buigen (extensiebeperking) → proef van Thomas

• Abductie en adductie: bekken in de gaten houden (schijnbeweging). Been naar buiten en binnen buigen.

• Endorotatie en exorotatie

• Naar knie kijken

• Neurologisch onderzoek

• Inspectie, looppatroon en bewegingsonderzoek

• Op staan uit de wachtkamersstoel

• Manken, proef van Trendelenburg

• Testen van de stand van het been. Bij omhoog trekken van been moet de heup naar de andere kant draaien. Daarvoor is een sterk heupgewricht nodig (rechterheup testen). Gevoelige test, niet heel specifiek.

• Schijnbaar beenlengteverschil (handgreep van Galeazzi)

• Beperkte bewegingen van de heup

• Beperkte heupbeweging, strekking (proef van Thomas), spreiding en rotaties

• Onderzoeken van het liggende been. Kijken of het been helemaal kan strekken. Het bekken terug kantelen door het andere been helemaal te buigen.

Op onderzoeksbank:

• Onderzoek knie, enkel, voet

• Bloedcirculatie, perifer pulsaties, varices

• Neurologisch onderzoek

Proef van Lassegue.

Onderzoek naar sensibiliteit, motoriek, reflexen.

Hulponderzoek:

• Rontgenonderzoek

• MRI

• Laboratoriumonderzoek

• Vaatonderzoek

• Neurologisch onderzoek

Belangrijk: een patient met heupartrose kan ook alleen last hebben van de knie!

Diagnose, behandeling en prognose

• Behandeling therapie:

• Conservatieve therapie (leefregel, loophulpmiddelen, pijnstilling, fysiotherapie)

• Operatieve therapie (op indicatie totale heupprotese)

• Alternatieven:

• Mac Murray osteomie (stand heup veranderen)

• Chiari bekkenosteomie

• Heuparthrodese (heup weghalen)

• Girdlestone resectiearthroplastiek

Patient is eigenlijk te jong voor een heupprotese vanwege verslijting van het materiaal en het risico van vallen, infecties van het kunstgewricht

Voordelen van de operatie zijn het beoefenen van een pijnvrije functie van de heup en veel kans op succes van de operatie.

Nadelen:

Operatie, Mechanische nadelen (loslating van prothese luxatie, uit de kom schieten, slijtage) en infectiegevaar.

Eigenlijk alleen bij mensen vanaf 65 jaar of met een heupfractuur vanaf 65 jaar

Postoperatieve adviezen zijn; niet rennen, niet springen, ongelijk terrein vermijden, gebruik van stok bij het lopen van grote afstanden en antibioticaprofylaxe bij infecties.

Speciale indicaties

• Rematoide artritis

• Bechterew

• Dysplasie coxarthrosis

• Aseptische botnecrose

Contra-indicaties:

• Bacteriele infectie heup

• Infectie urinewegen, huid long etc.

• Neurologische c.q mentale problemen

• Zwakke weke delen

• Bij hogere leeftijd hogere kans op mislukking

15-okt HC Histologie: Bindweefsel en spieren
Drs. J. Kooter

Het bindweefsel heeft een aantal functies:

• Steun

• Transport van cellen en stoffen

• Beschermen tegen verspreiding van micro organismen

• Herstel na beschadigingen (littekenvorming)

• Opslag

Bindweefsel is opgebouwd uit cellen die een extracellulaire matrix vormen (vezels, proteoglycanen met glycosamnioglycanen (GAG’s) als zijketens). Deze worden geproduceerd door fibroblasten. In het bindweefsel hebben fibroblasten weinig contact hebben en veel ruimte hebben om stoffen te produceren. Verschillende vezels die worden geproduceerd door de fibroblasten zijn collageen, fibrilline, elastine en fibronectine.

Collageen

Collageen vormt zich door een triple helix uit polypeptide alfa-ketens. De samenstelling van verschillende alfaketens kenmerkt de verschillende types (>20). Type 1 collageen komt voor in onderhuids bindweefsel, de botten en vaatwanden.

In de fibroblasten worden collagene vezels gevormd. In het RER begint het met procollageen, na afsplitsing door peptidasen extracellulair ontstaat tropocollageen en buiten de cel wordt het collageen.

Elastine
Elastinevezels zitten aan elkaar vast met crosslinks (desmosine en iodesmosine). Elastase is een enzym betrokken bij de turnover van elastine. Door teveel elastase wordt er teveel elastine afgebroken en dan is de rekbaarheid weg.

Spierweefsel
De drie typen spierweefsel zijn dwarsgestreept, glad en hart. Er bestaan ook losse spiervezels; myo-epitheel; myo-fibroblasten en pericyten. Door sacromeren kunnen spiercellen contraheren.

• Glad spierweefsel; bevindt zich in de darmen, luchtwegen en bloedvaten. Door contractie van het cytoskelet wordt het helemaal opgebold en is er geen bandering. De cellen zijn onderling verbonden door endomysium (zodat ze een gecontroleerde beweging uitvoeren) en hebben gap junctions waardoor ze geinnerveerd worden.

• Hart spierweefsel; contractie door actine en myosine bandering met tight junctions.

• Dwarsgestreept; afhankelijk van de lengte hebben ze meerder celkernen. Ze worden gevormd door myoblasten. Door actine en myosine regulatie worden ze gecontroleerd.