Artikelsamenvatting bij Using Theory to Design Effective Health Behavior Interventions van Fishbein & Yzer - 2003

Het artikel behandelt twee theorieën voor de ontwikkeling van effectieve gezondheidscommunicatie campagnes: Het integratieve model van gedragsvoorspelling (integrative model of behavioral prediction) en media priming theorie (media priming theory). Bij het ontwerpen van programma’s die het gezondheidsgedrag verbeteren zijn er belangrijke keuzes nodig zoals bijv. doelgroep en doel van het programma. De bovengenoemde modellen zijn belangrijk gereedschap bij het identificeren van welke factoren gedrag kunnen veranderen. De modellen lichten toe hoe een variabele veranderd kan worden. Het integratieve model gedragsvoorspelling is meer de conventionele zienswijze en zal leiden tot veranderingen in intentie. Media priming theorie staat voor een wat recentere verandering en richt zich op de associaties tussen overtuigingen en intenties. Ook dit leidt tot een verandering in intentie.

Sommige onderzoekers stellen dat er maar drie variabelen meespelen bij het voorspellen van gedrag. Deze drie variabelen worden omvat in drie bekende theorieën. Het eerste is het gezondheidsovertuiging model (Health belief model) die stelt dat iemand pas geadviseerd gezondheidsgedrag vertoont wanneer hij of zij risico loopt op een serieuze of ernstige uitkomst voor de gezondheid. Verder moet de persoon geloven dat het gezonde gedrag meer oplevert dan het kost om het gedrag te vertonen. Vb.: gebruik van condooms bij je vaste partner: geen vertrouwen. Gebruik van condooms bij iemand die niet je vaste partner is: geen probleem. Het tweede is de sociaal cognitieve theorie (social cognitive theory). Gebaseerd op Bandura: twee factoren die bepalen hoe waarschijnlijk het is dat iemand het gezonde gedrag gaat vertonen: 1. De persoon moet geloven dat de positieve uitkomsten van het gedrag zwaarder wegen dan de negatieve uitkomsten. 2. De persoon moet een gevoel hebben van personal agency of zelfredzaamheid als het gaat om het vertonen van het gedrag. De persoon moest dus geloven dat hij/zij het gedrag kan vertonen ondanks bepaalde omstandigheden. De derde is de theorie van gemotiveerde actie (Theory of reasoned action). Deze theorie stelt dat het vertonen van bepaald gedrag vooral bepaald wordt door de kracht van de intentie van de persoon om het gedrag te vertonen. De intentie om bepaald gedrag te vertonen wordt gezien als een functie van twee factoren. Namelijk de attitude van de persoon tegenover het gedrag wat hij uit zou moeten voeren en/of de subjectieve norm van het gedrag.

Dus, de meeste gedragstheorieën suggereren drie kritische determinanten van de intenties en gedrag van een persoon: 1. De attitude van een persoon tegenover het vertonen van het gedrag, dit is gebaseerd op de overtuigingen van de persoon over de positieve en negatieve uitkomsten. 2. De waargenomen normen, deze omvatten de perceptie dat de mensen die het dichtst bij de persoon staan het gedrag accepteren en dat anderen in de gemeenschap het gedrag ook vertonen. 3. Zelfredzaamheid: de perceptie dat hij/zij het gedrag kan vertonen onder een tal van uitdagende omstandigheden.

Integratief theoretisch model

Volgens een integratief theoretisch model wordt het gedrag waarschijnlijk vertoond wanneer er een sterke intentie is om het gedrag te vertonen en wanneer de persoon de vaardigheden en mogelijkheden heeft om het gedrag te vertonen. Ook moet de omgeving de persoon niet tegenhouden (Figuur 1 in het artikel geeft het model weer).

Een implicatie van dit model is dat er verschillende type interventies nodig zijn voor mensen die wel de intentie hebben voor een bepaald gedrag, maar het niet kunnen uitvoeren en voor de mensen die geen intentie hebben om het gedrag te vertonen. Dit kan bijv. komen doordat het gedrag niet nodig is geweest of omdat de vaardigheden niet beheerst worden. Er zijn drie determinanten van intentie in een populatie: de houding tegenover het gedrag, waargenomen normen die samengaan met het vertonen van het gedrag en de zelfredzaamheid met betrekking tot het gedrag. Deze determinanten kunnen verschillen in invloed: hangt af van het gedrag. Daarbij zijn de bovengenoemde determinanten ook gekoppeld aan de overtuigingen of het gedrag de gewenste uitkomst zal hebben. Als men denkt dat het gedrag een goede uitkomst zal hebben zal men ook sneller het gedrag vertonen. Ook wanneer de persoon er van overtuigd is dat hij/zij het gedrag kan vertonen zal het gedrag sneller vertoond worden door een hogere zelfredzaamheid.

Om het model te gaan gebruiken is het belangrijk dat het doel van het gedrag verandering is. Het is belangrijk om te differentiëren tussen gedrag, gedragscategorieën en doelen. Het is daarbij ook beter om specifiek gedrag te veranderen (in plaats van sporten zeggen 20 minuten per week rennen), dus niet doelen en categorieën. De definitie van gedrag omvat; de actie (verkrijgen of kopen van iets), het doel (mammogram/condooms) en de context (in een kliniek of voor seks). Wanneer het gedrag is geïdentificeerd kan men d.m.v. het model kijken waarom sommige mensen in de populatie het gedrag niet vertonen door bovengenoemde determinanten te onderzoeken.

In het artikel wordt het voorbeeld gegeven van het project RESPECT wat zich richt op het verhogen van het gebruik van condooms bij zowel regelmatige partners als eenmalige partners bij cliënten van SOA-klinieken. 72% had de intentie om altijd een condoom te gebruiken, maar de helft van dit percentage deed dit ook echt. Mensen die juist niet de intentie hadden om een condoom te gebruiken deden dit ook 90% van de tijd niet. Dit betekent dat mensen die geen intentie hebben om het gedrag veranderen een interventie zouden moeten krijgen die gericht is het verkrijgen van vaardigheden en/of het verwijderen van dwang uit de omgeving. Wanneer mensen wel een intentie hebben en deze ook uitvoeren is er in principe geen interventie nodig of er wordt er één gebruikt gericht op het behouden van het gedrag.

Het lijkt erop dat een interventie gericht op het verbeteren van vaardigheden of verminderen van dwang van de omgeving effectiever is dan een interventie gericht op het veranderen van intenties.

Ook bij het voorbeeld van marihuana is het voor de gezondheidsvoorlichter lastig om een interventie te kiezen. Moeten ze de mensen helpen die zeggen dat ze met zekerheid geen marihuana zullen gebruiken om dit ook waar te maken of moeten ze het percentage verminderen van mensen die zeggen dat ze wel marihuana zullen gebruiken. Uit deze voorbeelden blijkt dat het belangrijk is te denken aan de populatie die het doel is van de interventie en dat sommige interventies niet bij alle populaties het effectiefst zijn.

Door het gebruik van theorie zouden onderzoeken moeten kunnen bepalen of het gedrag in de populatie bepaald wordt door attitudes, normen, zelfredzaamheid of een combinatie hiervan. Volgens eerder onderzoek van Hornik en Woolf moeten er drie dingen overwogen worden bij het richten op een interventie. Ten eerste vonden zij dat in de populatie het geloof sterk gekoppeld moet zijn aan de intentie of het gedrag wat men wil veranderen (dit kan met het afnemen van vragenlijsten bereikt worden). Ten tweede moeten er genoeg mensen zijn die hier al in geloven (belangrijk om te weten hoeveel mensen dit zijn en of ze nog meer overtuigd kunnen worden). Ten derde moet men bekijken of het gedrag wel echt veranderd kan worden: is er bewijs voor. (zo is het bijv. moeilijker overtuigingen gebaseerd op eigen ervaringen te veranderen dan overtuigingen die gebaseerd zijn op informatie verkregen door anderen).

Media priming theorie

Media priming theorie gaat er vanuit dat je ook de associatie tussen de voorspeller van het gedrag en de uitkomst kan veranderen. Het proces wordt dan ook media priming genoemd. Het ligt dus aan de informatie die men voorgeschoteld krijgt welke uitkomst het gedrag heeft (marihuana negatieve uitkomsten: men doet het niet. Marihuana positieve uikomsten: men doet het wel). Wanneer de informatie toegankelijker is zal het ook sneller houdingen, normen en zelfredzaamheid veranderen. Aan de hand van een voorbeeld over marihuana wordt uitgelegd dat een interventie houdingen tegenover bepaald gedrag kan veranderen door het overhalen om iemand anders te laten denken over het gedrag. Ook wordt de associatie tussen overtuigingen en houdingen verhoogd en dat verandering in overtuigingen en priming elkaar kunnen aanvullen bij het veranderen van houdingen.

Priming theorie gebruikt niet de drie determinanten van Hornik en Woolf, maar neemt aan dat blootstelling aan een gerichte overtuiging de overtuiging activeert en dus ook de associatie met de houding of gedrag verhoogt. Ook is het volgens de priming theorie handig om gedrag waarin men al gelooft te promoten. Dit zou het beste resultaat opleveren.

Conclusie

In het artikel is op basis van een integratief model een configuratie van intentie en gedrag gepresenteerd. Hierdoor werd het makkelijker om de doelpopulatie te bekijken of zij de intentie hadden om het gedrag te vertonen of zij het ook daadwerkelijk vertoonden. Er zijn vier verschillende groepen te onderscheiden 1. Wel intentie + niet doen 2. Wel intentie + wel doen 3. Niet intentie + niet doen 4. Niet intentie + wel doen. Al deze vier groepen hebben andere interventies nodig. Het integratieve model is vooral bruikbaar bij interventies die zich richten op het versterken van intenties.

Priming theory richtte zich op het versterken van de associatie tussen een overtuiging en de uitkomsten en is vooral bruikbaar als het gedrag al vertoond wordt. Beide theorieën helpen met het zoeken van doelovertuigingen voor interventies, maar hoe deze te veranderen is nog iets wat onderzocht moet worden.