Acute pancreatitis: chirurgie & intensieve zorg - Werner - Artikel

Chirurgie is de gouden standaard voor de behandeling van acute pancreatitis, maar er wordt steeds meer gekozen voor conservatieve therapie en interventionele agressieve intensieve zorg. De laatste jaren komt er steeds meer kennis over acute pancreatitis. 80% van deze patiënten hebben een mild ziektebeeld en genezen spontaan binnen 3 tot 5 dagen. Deze patiënten reageren goed op medicatie. Ernstige pancreatitis kan geassocieerd gaan met orgaanfalen, necrose, abces- of pseudocystvorming. Dit vormt zich in twee fasen, waaronder eerst een fase van twee weken gekarakteriseerd door het systemische inflammatoire respons syndroom (SIRS) met necrose, gevolgd door een fase van orgaandysfunctie in de tweede tot derde week. De behandeling in beiden fasen is verschillend. In de vroege fase wordt over het algemeen conservatieve therapie toegepast en in de tweede fase chirurgie.

Acute pancreatitis heeft een algehele mortaliteit van 5% en in ernstige gevallen 10-20%. Het eerste behandeldoel bij een patiënt met acute pancreatitis is een ondersteunde therapie en het behandelen van specifieke complicaties die kunnen optreden. Daarnaast is er het doel om de systemische inflammatoire respons en necrose zo veel mogelijk te beperken, door de pathogenese aan te pakken. Elke patiënt met tekenen van acute pancreatitis dient te worden opgenomen op de intensive care en krijgt ondersteunende zorg. Bij complicaties is monitoring vereist, waaronder intraveneuze toediening van vocht en vloeistoffen en bij verstoorde ventilatie zuurstoftoediening om optimale zuurstof transport te waarborgen.

Als secundair event kan een infectie optreden, door een bacterie die van het gastro-intestinale gebied naar het necrotische weefsel overspringt. Gebaseerd op gerandomiseerd onderzoek schijnt profylactische antibiotica bij necrosevorming geen mortaliteitsreductie of verlengde overleving te geven, dus de behandeling van pancreatitis blijft symptomatisch. Een infectie bij pancreas necrose is een indicatie voor chirurgie of interventionele drainage, waarbij het geïnfecteerde necrotische weefsel wordt verwijderd. Via endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) kan als causatieve therapie een endoscopische sfincterotomie (ES) worden uitgevoerd bij galsteen pancreatitis als gevolg van acute cholangitis en/of obstructieve geelzucht.

(Peri)pancreatische necrose en het sepsis syndroom

Bij (peri)pancreatische necrose en het sepsis syndroom dient een onderscheid te worden gemaakt tussen steriele en geïnfecteerde necrose, door middel van een CT-bewijs van retroperitoneaal gas of een positieve fijne naald aspiratie voor bacteriën (FNAB). Patiënten met necrotiserende pancreatitis kunnen in een kritische conditie komen binnen een paar uur of dagen na optreden van symptomen. Tegenwoordig is de afspraak chirurgie bij ernstige pancreatitis zo laat mogelijk uit te voeren, pas vaak na de derde of vierde week. Hierdoor wordt het risico op bloeding gereduceerd en vitaal weefsel zo veel mogelijk gespaard, waardoor minder kans is op endocriene en exocriene pancreas insufficiëntie. Alleen bij vroege complicaties als een massieve bloeding of darmperforatie is operatie geïndiceerd.

Het doel van necrosectomie is het controleren van verdere complicaties door het proces van infectie en de vrijlating van pro-inflammatoire mediatoren te stoppen. Over het algemeen wordt uitgegaan van de orgaansparende benadering, met verwijdering van necrotisch weefsel en postoperatieve verwijdering van retroperitoneaal puin en wondvocht. Er zijn vier verschillende methoden van necrosectomie: 1) open packing, 2) gefaseerde herhaalde laparotomieën, 3) gesloten packing en 4) continue spoeling.

Bij de eerste twee methoden worden meerdere re-laparotomieën uitgevoerd terwijl de bursa omentalis vrij is gemaakt en wordt het abdomen daarna pas gesloten. Hoe meer chirurgische interventie, hoe meer kans op morbiditeit waaronder een gastro-intestinale fistel, stenose van de maaguitgang, incisionele hernia of een lokale bloeding. Bij de andere twee technieken wordt de bursa omentalis gesloten gelaten en wordt er continue gespoeld en postoperatief pancreas restnecroseweefsel verwijderd. De meeste technieken hebben een algemene mortaliteit van 15-25%.

Door de hoge mortaliteit bij geïnfecteerde pancreas necrose ondanks chirurgie, zijn er een aantal minimaal invasieve technieken ontwikkeld, waaronder radiologische, endoscopische en chirurgische alternatieve procedures. De grondgedachte is peri- en postoperatieve stress zo veel mogelijk te reduceren bij kritisch zieke patiënten met multiorgaanfalen. Daarbij zijn deze technieken ontwikkeld om sepsis in controle te houden en een chirurgische ingreep uit te stellen. Deze technieken worden meestal via een retroperitoneale benadering uitgevoerd.

Door CT-scanning en ultrasonografie zijn interventionele technieken steeds belangrijker geworden. Op de CT-scan zijn peripancreatisch vochtophopingen en pancreas necrose kenmerkend voor acuut necrotiserende pancreatitis. Door middel van CT-geleide percutane katheter drainage en spoeling kan necrotisch pancreasweefsel worden verwijderd uit pseudocysten of abcessen. Ook bestaat de techniek waarbij grote CT- en fluorscopie-geleide katheters retroperitoneaal worden ingebracht om necrotisch en vast weefsel te fragmenteren en actief te verwijderen met aspiratie, snares en een tang, gevolgd door continue spoeling met zoutoplossing.

Een andere methode is door middel van dunne katheters steen terugwerfkorven of slappe voerdraden in te brengen, waarmee het necrotisch weefsel in kleinere stukjes kan worden gebroken. Deze techniek dient echter door zeer gespecialiseerde artsen uitgevoerd te worden en kan niet overal als routine gebruikt worden. Dit wordt eerder als tijdelijke oplossing in een kritische situatie gebruikt. Het resultaat van endoscopische drainage van symptomatisch steriel of geïnfecteerd necroseweefsel (bij ongecompliceerde pseudocysten) is alleen in anekdotes aangetoond en is beperkt.

Verbeteringen in laparoscopische technieken en instrumentatie voor minimaal invasieve technieken verminderen de chirurgische complicaties bij pancreasaandoeningen. Voorbeelden van minimaal invasieve benaderingen zijn: transgastrische drainage, retrogastrische retrocolische debridement en een vol retroperitoneoscopische techniek. Geïnfecteerde necrose kan ook behandeld worden met standaard laparoscopie, waarbij necrosectomie wordt gecombineerd met splenectomie en cholecystectomie. Deze ingreep heeft bijwerkingen van infecties in de abdominaal holte, gastro-intestinale erosies en maakt re-operaties gecompliceerder. De open retroperitoneale benadering met lumbotomie wordt echter niet gebruikt wegens de vele complicaties die kunnen optreden.

Ondanks steeds meer patiënten minimaal invasieve necrosectomie ondergaan, zijn er nog veel patiënten die niet genoeg profijt hebben van deze behandelmethode. Het behandeleffect hangt af van de grootte en lokalisatie van de geïnfecteerde weefsels. Patiënten die niet goed reageren hebben een herhaling van procedures nodig en blijven langer in het ziekenhuis wegens minimaal invasieve procedures. Deze patiënten krijgen een indicatie voor chirurgie. Tijdens laparoscopisch-geassisteerde necrosectomie is er kans op fistels, bloedingen en schade van de intra-abdominale organen en vasculaire structuren. Er zijn geen duidelijke data die uitwijzen dat minimaal invasieve procedures minder morbiditeit geven dan open chirurgie. Kortom laparoscopische necrosectomie technieken zijn nog steeds in de ontwikkeling en de gerandomiseerde studies die voorheen zijn uitgevoerd zijn nog te klein om sterke conclusies te trekken.

De meest voorkomende complicatie na necrosectomie is abcesvorming ongeveer na de vijfde week, met een residuele of terugkerende infectie. Dit kan worden behandeld met percutane drainage. Disruptie van de ductus pancreaticus door necrose leidt tot een ophoping van pancreassecretie, gedefinieerd als pancreas ascites of een pseudocyste, of wanneer het gedraineerd is een pancreatocutane fistel. Dit kan worden aangetoond met ERCP, MRI of fistulografie. Centrale defecten zijn echter moeilijk te herstellen. Meestal wordt endoscopische stenting, interne of percutane drainage uitgevoerd. Een chirurgische resectie wordt uitgevoerd bij lekkages vanuit de pancreasstaart. Fistel in de kop of het lichaam van de pancreas worden behandeld met een jejunale loop-anastomose van Roux-en-Y.

Levensbedreigende bloedingen in het maag-darmkanaal, retroperitoneum of peritoneale ruimte treedt op bij 1-3% van de patiënten. Het is van belang of vroegtijdig de definitieve therapie te bepalen voor een succesvol behandeleffect. Bij arteriewandnecrose, als gevolg van in aanraking komen met proteolytische pancreasenzymen, kunnen pseudoaneurysmata ontstaan. Selectieve angiografie is de gouden standaard voor het opsporen van actieve bloedingen als gevolg van vasculaire necrose. Directe embolisatie via een katheter kan levensreddend zijn. Soms is een chirurgische interventie nodig met chirurgische ligatie of het inpakken van de holte van de wond.

Bij 29-63% van de patiënten met galstenen is er sprake van terugkerende acute pancreatitis, wanneer de patiënt het ziekenhuis mag verlaten zonder bijgevoegde therapie. Laparoscopische cholecystectomie is de gouden standaard om terugkeer te voorkomen, maar ERCP en sfincterotomie zijn ook aanvaardbare alternatieven voor patiënten die in een ongeschikte conditie voor chirurgie zijn.