HC12: Anatomie onderarm

Botten en spieren

Botten:

De elleboog bestaat uit 3 gewrichten:

• Humerus → radius
• Humerus → ulna
• Radius → ulna
  • Pro- en supinatie beweging: de radius beweegt rondom de ulna
    • De beweging vindt plaats in flexie en om de pink heen

Deze botten zitten dankzij ligamenten extra goed vast:

• Ligamentum anulare: gaat vanuit de ulna rondom de kop van de radius en vervolgens weer terug naar de ulna → de radiuskop zit stevig vast
• Collaterale ligamenten: zetten de humerus vast aan de botten van de onderarm → voorkomt luxatie
  • Mediale collaterale ligament: gaat van de humerus naar de ulna
  • Radiale collaterale ligament: zit vast aan het ligament anulare → de humerus zit vanaf het ligament van de ulna “vast” aan de radiuskop → draaiing in het gewricht is moeilijk
    • Dit maakt wel de kans op luxatie veel groter

Spieren:

Verschillende spieren zijn betrokken bij de bewegingen van de onderarm:

• Flexie
  • Musculus biceps brachii
    • Zit vast aan de radius
  • Musculus brachialis
    • Zit vast aan de ulna
• Extensie
  • Musculus triceps brachii
• Pronatie: bevinden zich ventraal → komen van de mediale epicondyle van de distale humerus en lopen soms door tot in de hand
  • Musculus pronator teres
    • Loopt schuin naar de radius schacht
  • Musculus flexor carpi radialis
    • Loopt naar de radiale carpalia
  • Musculus palmaris longus
    • Loopt ook naar de radiale carpalia
• Supinatie
  • Musculus biceps brachii
    • Zit met zijn pezige distale gedeelte vast aan de tuberositas van de radius
    • De enige supinator die zit in de bovenarm → de rest bevindt zich dorsaal in de onderarm en heeft een schuin verloop
  • Musculus supinator
  • Musculus abductor pollicis longus
  • Musculus extensor pollicis brevis
  • Musculus extensor pollicis longus
  • Musculus extensor indicis

Er zijn dus veel spieren die een rol spelen in pro- en supinatie. Hoe verder de werklijn van de as, hoe groter het moment van de spier. Dit is het geval bij de aanhechting van de biceps op de radius → de biceps kunnen beter getraind worden in een supinatie stand en dan in volledige flexie. In pronatie stand wordt de musculus brachialis juist getraind.

Handwortel

Botten:

In de pols zijn veel botten aanwezig:

• Radius
• Ulna
• 2 rijen carpalia

De carpalia staan ook wel bekend als de handwortelbeentjes en bestaan uit 2 rijen:

• Eerste rij
  • Scaphoïd/naviculare
  • Lunatum
  • Triquetum
  • Pisiforme
    • Een rond sesambotje → kan goed gevoeld worden
• Tweede rij
  • Trapezium
  • Trapezoideum
  • Capitatum
  • Hamatum
    • Lijkt op een hamer

Een ezelsbruggetje hiervoor is: “Some lovers try positions that they cannot handle”.

Polsgewricht:

Het polsgewricht is een elipsoied gewricht → een platgeslagen bol gewricht. Het bestaat uit 2 assen:

• Flexie/extensie
• Abductie/adductie
  • Maakt een zwaaibeweging mogelijk

Andere polsbewegingen zoals circumductie worden veroorzaakt door een combinatie van pro- en supinatie van de onderarm.

De pols heeft ook uitgebreide ligamenteuze structuren, waarvan de flexor retinaculum erg belangrijk is. De flexor retinaculum zit aan de palmaire zijde van de hand. Hieronder zit de carpale tunnel, waar veel verschillende structuren doorheen lopen. Functies van de flexor retinaculum:

• Stabiliteit van de pezen → zorgt ervoor dat de pezen niet de huid uitkomen
• Geeft een hoek aan de pees → het bewegingscomponent wordt verkleind en het gewrichtscomponent wordt vergroot → meer stabiliteit
  • Compressie van de gewrichten tegen elkaar zorgt voor meer weerstand en dus minder beweging → de botten blijven tegen elkaar

Indien er een knel in de carpale tunnel is, dan kan de nervus medialis in de knel komen te zitten. In dat geval is er een kleine operatie nodig waarbij de retinaculum ontlast wordt. Hierdoor wordt hij wel iets instabieler. Omdat de nervus ulnaris een eigen tunnel aan de ulnaire zijde heeft, zullen hier bij een knel van de carpale tunnel geen problemen optreden. De nervus ulnaris ligt relatief oppervlakkig in de hand.

Aansturing

Er zijn geen spieren die aparte adductie en abductie van de pols veroorzaken. Deze bewegingen worden mogelijk gemaakt door spieren die aan de zijkanten pezen hebben → als ze aan 1 kant worden aangespannen wordt adductie of abductie mogelijk:

• Adductie: flexor carpi ulnaris + extensor carpi ulnaris
• Abductie: flexor carpi radialis + extensor carpi radialis long + extensor carpi radialis brevis

Extrinsieke handspieren:

De belangrijkste spieren in de hand zijn de extrinsieke handspieren. Deze spieren hebben een oorsprong buiten de hand → komen uit de onder- en bovenarm:

• Oppervlakkige en diepe flexoren: liggen aan de ventrale zijde
  • Oppervlakkig
    • Flexor carpi radialis
      • Vanaf de mediale humerus epicondyle naar de hand → de tweede metacarpaal
    • Palmeris longus
      • Vanaf de mediale humerus epicondyle naar de heandpalm
    • Flexor digitorum superficialis
      • Heeft 1 kop vanaf de humerus en 1 kop vanaf de midschacht radius → gaat door de carpale tunnel naar de middenkootjes van de vingers, behavle de duim
        • Tussen de 2 koppen van de spier passeren de nervus medialis en de arteria ulnaris
  • Diep
    • Flexor pollicis longus
      • Vanaf de radius naar de duim
    • Flexor digitorum profundus
      • Vanaf de schacht van de ulna (1/4 proximaal) naar de eindkootjes van de vingers
• Oppervlakkige en diepe extensoren: liggen aan de dorsale zijde
  • Oppervlakkig: hebben een gezamenlijke kop op de laterale epicondyle van de distale humeruskop en gaan alle 3 door naar de vingers
    • Extensor digitorum
    • Extensor carpi ulnaris
    • Extensor digiti minimi
  • Diep
    • Abductor pollicis longus
      • Het middenkootje
      • Vanaf de ulna naar de duim
    • Extensor pollicis longus
      • Vanaf de ulna naar de duim
    • Extensor indicis
      • Gaat naar de wijsvinger

Dankzij de ligamenten zitten de pezen van de extrinsieke handspieren heel dicht tegen de botten van de vingers aan. Omdat er nauwelijks afstand is en het gewrichtscomponent enorm is kost een beweging heel veel kracht. Hierdoor is de vinger altijd stabiel, ondanks dat er maar een paar pezen zijn.

Het is mogelijk om met alleen de extrinsieke handspier de vinger te buigen, maar ze buigen dan wel allemaal tegelijk. De buigen vindt dus plaats in alle gewrichten:

• MCP (metacarpale phalangeale gewricht)
• PIP
• DIP

Intrinsieke handspieren:

De intrinsieke handspieren zijn nodig om het MCP gewricht te buigen en ondertussen de vingers te kunnen strekken. Ze hebben een oorsprong in de hand:

• Er zijn aparte spieren voor de duim en pink
• Introsseus spieren
• Lumbricale spieren
  • Hebben een oorsprong op de pezen van de flexoren van de extrinsieke handspieren → de lumbricalis kan bij flexie van de extrinsieke factoren meebewegen zonder aan te hoeven spannen → de spier behoudt zijn lengte en dus zijn kracht

De intrinsieke handspieren ontspringen aan de ventrale zijde van MCP-gewricht en stralen uit op de extensor pees aan de dorsale zijde. Hierdoor ontstaat een flexie op het MCP gewricht → zo is het mogelijk om de vingers te flexeren zonder dat het MCP-gewricht meebeweegt.

HC13: Vinger- en polsfracturen

Flexor pezen

De beoordeling van handletsel is lastig → er worden veel fouten gemaakt. Als er een wond is in de hand moet er goed nagedacht worden over de anatomie en moeten er testen gedaan worden om te kijken of alle pezen intact zijn.

Er zijn diepe en oppervlakkige flexor pezen:

• Distale phalanx beweging → diepe flexor pees
• Proximale phalanx beweging → oppervlakkige flexor pees

Functionele anatomie

Distale radius letsels komen erg vaak voor op de spoedeisende hulp. Er zijn 3 kolommen:

• Radiale kolom
• Intermediaire kolom
• Ulnaire kolom

Casus 1

Een 82 jarige vrouw is gevallen op de pols en heeft pijn. De arts doet lichamelijk onderzoek:

• Inspectie
  • Afwijkende stand van de pols
  • Zwelling/hematoom
  • Geen afwijkende kleur
• Palpatie
  • Verminderde functie
  • Passief bewegen zorgt voor crepiteren
  • Asdrukpijn

Differentiaal diagnose:

De arts stelt een differentiaal diagnose op:

• Distale radiusfractuur
• Distale antebrachii fractuur
  • Ook de ulna is gebroken
• Scafoid fractuur
• Hematoom door contusie
  • Een puur weke delen letsel
  • Geen fractuur
• Peesletsel

Ook wordt er een foto van de pols gemaakt, een anterior-posterior opname:

• In neutrale positie
• In supinatie positie
• In neutrale stand

In principe wordt de foto het liefst in neutrale stand gemaakt. Er wordt ook een laterale opname gemaakt. Op de röntgenfoto moet zichtbaar zijn dat het articulaire vlak vlak is. Als dit niet zo is, dan is er een fractuur. De patiënte heeft inderdaad een distale radius fractuur.

Fracturen

Fracturen kunnen in 3 groepen geclassificeerd worden:

• A: extra-articulair
• B: intra-articulair met 1 breuklijn in het gewricht
  • Zijn nog relatief eenvoudig
• C: intra-articulaire complexe fractuur
  • De meest ernstige fracturen

Distale radius fracturen:

Er zijn 3 soorten distale radius fractuur:

• Dorsale angulatie: Colles fractuur
  • 80% van de radius factureen
  • Stabiel → makkelijk te reponeren
  • Extra-articulair
  • Dorsale comminutie
  • Lengteverlies
  • Trauma mechanisme: val op de uitgestrekte hand
• Volaire angulatie: Smith fractuur
  • Komt minder vaak voor
  • Instabiel → de volaire spieren zijn sterker en trekken eerder de fractuur van het bot weg
  • Extra-articulair
  • Verminderde lengte
  • Luxatie van het distale radio-ulnaire gewricht (DRUG) → pro- en supinatie problemen
• Dorsale intra-articulaire fractuur: Barton fractuur
  • Zeldzamer
  • Intra-articulair
  • De dorsale lip is afgeslagen
  • Instabiel → alles staat niet meer goed in 1 lijn → incongruent gewrichtsoppervlak
    • Veroorzaakt later artrose
  • Te zien op een CT-scan
  • Een operatie is nodig
    • Vindt plaats via open repositie en interne fixatie (ORIF) met osteosynthese via platen, schroeven of K-draden

Behandeling:

Er zijn verschillende mogelijkheden om een distale radiusfractuur te behandelen:

• Conservatieve behandeling → gips
  • Gipsmeesters kunnen het beste gips aanbrengen
  • Alleen het polsgewricht moet gefixeerd zijn → de metacarpalia moeten vrij blijven zodat de patiënt zijn hand en vingers nog kan bewegen
  • Moet niet te strak zijn → veroorzaakt compartiment syndroom
• Operatieve behandeling
  • Dorsale benadering
    1. Een incisie over het 3^edorsale compartiment wordt gemaakt
       • Hier loopt de extensor pollicis longus in
         • Slingert om de tuberculum van Lister
    2. De extensor retinaculum wordt geopend
    3. De extensor pollicis longus wordt vrijgelegd
    4. Alles wordt weer op de juiste plaats gezet
       • Opereren aan de volaire/ventrale zijde
• Via een incisie over de flexor carpi radialis → er wordt een plaatje op gezet en de fractuur wordt gefixeerd
• Ingewikkeld qua anatomie → er zitten veel structuren
  • Fixateur externe
    • Voor 4-5 weken
    • Als de fractuur heel comminutief is
      • Vaak bij ouderen met osteoporose
    • De lengte van de pols wordt beter behouden

Bij operaties komen vaak complicaties voor. Bij distale radius fracturen zijn dit vaak:

• Carpale tunnel syndroom
  • Door oedeem
  • De nervus medialis staat onder druk → zenuw uitval (neuropraxie)
  • Een incisie in de carpale tunnel moet gemaakt worden en de retinaculum moet voor een deel geopend worden
  • De patiënt knapt pas na 6-8 weken op
• Klieven fibreuze tunnel

Casus 2

Een 24-jarige student valt in de nacht van de fiets op zijn pols. Hij herinnert zich weinig meer. Hij heeft last van de linker polsregio.

Bij lichamelijk onderzoek is er asdrukpijn van de duim en drukpijn in de “tabatiere anatomique” → het kuiltje tussen een aantal pezen naar de duim. Daarnaast is er zwelling en kan hij zijn pols moeilijk bewegen.

De tabatiere anatomique is de anatomische snuifdoos en wordt begrensd door:

• Musculus abductor pollicis longus
• Musculus extensor pollicis brevis
• Musculus extensor pollicis longus

Diagnostiek:

De patiënt heeft een scafoïd fractuur. Deze is erg moeilijk te zien op de röntgenfoto en wordt vaak gemist. Zelfs als er niets zichtbaar is, maar uit lichamelijk onderzoek blijkt dat er toch iets is, moet er beter gezocht worden. Na 2 weken kan er weer een X-scafoïd gemaakt worden → dan is het vaak iets beter te zien. Als dit niet zo is moet er alsnog een MRI gemaakt worden. Er is dan sprake van een occulte fractuur.

Behandeling:

Het merendeel van de scafoïd fracturen kan niet operatief worden behandeld → er is een conservatieve behandeling nodig. Meestal bestaat dit uit gips van 6-10 weken. Langdurig gips is nodig omdat de fractuur moeilijk geneest en moeilijk te behandelen is. Daarnaast wordt er gebruik gemaakt van hoog, naviculare gips met een vaste duim → de duim moet gefixeerd worden.

Als jongeren een gedislokeerde fractuur hebben wordt er gebruik gemaakt van een operatieve behandeling met compressie m.b.v. een schroef → primaire botgenezing. Primaire botgenezing is altijd nodig bij intra-articulaire fracturen om callusvorming te voorkomen.

Casus 3

Een 24-jarige skiër is met zijn rechterduim achter de lus van de skistok blijven haken. Aan de basis van de duim, het MCP gewricht, heeft hij veel pijn. Hij kan zijn duim niet bewegen.

Diagnostiek:

Lichamelijk onderzoek toont:

• Een zwelling aan de ulnaire zijde van de duim
• Drukpijn
• Actieve flexie is nauwelijks mogelijk
• Bij passief testen wordt een instabiel MCP-1 gewricht gevonden

De patiënt heeft een “Wackeldaum”, ook wel bekend als skiduim. Hierbij is er een ruptuur van de collaterale ulnaire band van het MCP-1 gewricht. Er ontstaan problemen als het proximale deel van het bandje op de abductor pees in de duim komt te liggen, en dus het distale en proximale deel van elkaar gescheiden zijn.

Behandeling:

Bij operatieve behandeling van een “Wackelduim” moet er goed worden opgelet dat de nervus interdigitalis niet geraakt worden. Als dit gebeurt dan verliest de patiënt een deel van de sensibiliteit van de duim.

De nabehandeling bestaat uit 6 weken lang een hoge onderarmspalk.

HC14: Kleine kwalen van de bovenste extremiteit

Armklachten

Armklachten, en met name schouderklachten, komen veel voor in de huisartsenpraktijk. De incidentie van armklachten is:

1. Schouder
2. Hand
3. Pols
4. Arm
5. Elleboog

Een veelvoorkomende oorzaak van armklachten is artrose. De huisarts handelt 95% van alle klachten zelf binnen de 1^e lijn af. De meeste klachten komen dus helemaal niet in het ziekenhuis.

Termen:

Afkortingen die gebruikt worden tijdens het lichamelijk onderzoek van de gewrichten zijn:

• CMC: carpaal
  • Ligt helemaal basaal
• MCP: metacarpaal
• PIP: proximaal
• IP: intermediair
• DIP: distaal
  • Ligt helemaal distaal

Casus

Een 62-jarige vrouw heeft sinds 2 maanden last van haar rechterhand, met name aan de zijde van de duim. Hierdoor wordt ze regelmatig ’s nachts wakker en het lijkt alsof de kracht in de hand minder is geworden.

Uit de anamnese blijkt:

• De klachten zijn bij opstaan het ergst
  • De 15 minuten wordt de hand iets soepeler, maar de pijn blijft aanwezig
• Het is lastig om een pak melk vast te houden
• Tennissen gaat moeizaam

Uit lichamelijk onderzoek blijkt:

• Er is pijn bij palpatie van het CMC-1 gewricht
• De 3 DIP-gewrichten zijn wat verdikt
• Er is lichte atrofie in de duimmuis
• Er is krachtsverlies bij de pengreep

De meest waarschijnlijke diagnose is artrose in het CMC-1 gewricht. Dit staat ook wel bekend als de “huisvrouwenduim”. Behandeling bestaat uit een spalk en eventueel een injectie met corticosteroïden. Dit is echter alleen symptoombestrijding.

Handklachten

Veelvoorkomende handklachten zijn:

• Malletfinger
  • Komt vaak voor bij sporters
    • Met name volleybal en basketbal
  • Ruptuur van de extensorpees t.h.v. de eindfalanx → het eindkootje staat in flexiestand
  • Mogelijk is er een avulsiefractuur → er moet een foto gemaakt worden
  • Behandeling: 6 weken lang een stack spalk dragen → er mogen absoluut geen flexiebewegingen gemaakt worden in DIP
    • Na 6 weken mag de vinger weer geleidelijk gebogen worden
• Contractuur van Dupuytren
  • Fibromatose van de palmaire aponeurose → de peesplaat van de handpalm trekt samen
  • Sommige patiënten kunnen de vingers niet meer strekken
  • Er zijn vaste, soms pijnlijke nodili in de handpalm
  • Vaak bij mannen van rond de 50 jaar
  • 60% kans op recidief na operatie → de contractuur gaat door
• Artrose
  • Gekenmerkt door pijn en ochtendstijfheid van de hand
    • Dit duurt meestal korter dan 1 uur
  • Een benige verdikking van met name de DIP en CMC-1 gewrichten
    • Het PIP-gewricht is ook aangedaan, maar in mindere mate
  • Leeftijdsgebonden
• Reumatoïde artritis
  • Lange ochtendstijfheid
  • Vaak is het MCP en PIP gewricht aangedaan
  • Ulnaire deviatie van de vingers → de vingers zijn gekanteld richting de pink
  • Verdikking van de knokkels en de gewrichten
  • Een vorm van artrose van het CMC-gewricht is “huisvrouwenduim”
• Triggerfinger
  • Tenosynovitis van de flexorpezen
  • Er is irritatie van de peesschede → leidt tot zwelling van de pees of vernauwing van de peesschede
  • Na het flexeren van de vinger deze niet actief kunnen extenderen
    • Dit moet passief gedaan worden
  • Behandeling: pijnstilling, injectie of een operatie
• Carpaal tunnel syndroom (CTS)
  • Compressie van de nervus medialis
  • Gekenmerkt door pijn en tinteling van de eerste 3 vingers
    • Vooral ’s nachts
    • Sensibiliteitsstoornissen
  • Het helpt soms om met de hand te wapperen
  • Komt vaker voor bij:
    • Vrouwen, vooral tijdens de zwangerschap
      • Dit moet dan niet behandeld worden → verdwijnt na de zwangerschap vanzelf
    • Patiënten met diabetes mellitus type 2
    • Patiënten met RA
  • Differentiaal diagnose:
    • Nekhernia
      • Van wervel C6 of C7
    • Ulnaropathie
    • Polyneuropathie
    • Onderliggende aandoening van de pols of hand
    • Aspecifieke klachten
  • Behandeling: injectie of chirurgisch
    • Na een injectie komen de klachten bijna altijd terug → bij aanhoudende klachten moeten altijd geopereerd worden

Polsklachten

Veelvoorkomende polsklachten zijn:

• Ganglion
  • Uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede die gevuld is met synoviale vloeistof
    • Gewrichtskapsel: de pols
    • Peesschede: de vingers
  • Onduidelijke oorzaak
  • Weinig klachten
  • Patiënten zijn vaak tussen de 20 en 40 jaar
  • Goede prognose
  • Leegzuigen is vaak niet succesvol → indien nodig is een chirurgische behandeling beter
    • Alleen als er echt hinder is en als het niet vanzelf verdwijnt
• Tendovaginitis van Quarvain
  • De meest voorkomende vorm van tendovaginitis
  • Kan vastgesteld worden met de test van Finkelstein
  • Differentiaal diagnose:
    • CMC-1 artrose
  • Behandeling:
    • NSAID gel
    • Injectie
    • Chirurgie

Elleboogklachten

Veelvoorkomende elleboogklachten zijn:

• Epicondylitis lateralis
  • Komt voor in 65% van de gevallen
  • Wordt ook wel de “tennis elleboog” genoemd
    • De pols wordt recht gehouden
  • Een tenditis bij de aanhechting van de pezen die extensie van de 3^een 4^evinger mogelijk maken aan de laterale melleolus
    • Insertie: extensie van de 3^e en 4^e vinger
    • Origo: de laterale malleolus
  • Symptomen:
    • Pijn bij extensie van de pols tegen weerstand
    • Drukpijn op het aanhechtingspunt van de elleboog
      • Dit is heel specifiek voor een tennis elleboog
  • Geen enkele behandeling is effectief → gaat vaak na 6-9 maanden vanzelf over
• Bursitis olecrani
  • Slijmbeurs ontsteking van de elleboog
  • Komt voor in 10% van de gevallen
  • Een rode zwelling
  • Ontstaat door veel op de elleboog te leunen of door deze veel te stoten
  • Gaat vaak vanzelf over, maar rust voor de elleboog moet worden gehouden
  • Behandeling:
    • Antibiotische behandeling met flucloxacilline: als de elleboog rood, warm en gezwollen is
    • Afwachten: als de elleboog niet infectieus is
• Radiuskop subluxatie
  • Komt vaak voor bij kinderen van 2-5 jaar
  • Heet ook wel “zondagmiddagarmpje” → kan ontstaan als de ouders hun kind omhoog zwaaien tijdens het wandelen
  • Subluxatie: de radiuskop gaat half van het gewricht af
  • Typische diagnose die makkelijk te stellen is
  • Behandeling: repositie m.b.v. de hyperpronatie methode → de arts draait de onderarm naar binnen
    • De handpalm gaat naar onder

HC15: Chronische klachten elleboog, hand en pols

Anamnese

In de specifieke anamnese moet er gevraagd worden naar:

• Locatie
• Wanneer er pijnklachten of slotklachten zijn
• Duur
• Het luxerende moment/trauma
• Dominantie: is de patiënt links of rechts
• Beroep/werkzaamheden
• Sport
• Voorgeschiedenis
  • Bijv. systeemziekten

Er moet geconstateerd worden wat de beperking en het doel van de patiënt is.

Elleboog

De functies van de elleboog zijn:

• De hand van en naar het lichaam positioneren
• Samen met de pols de hand proneren en supineren

Het functionele bereik van de elleboog is:

• Flexie/extensie: 120/30/0

Anatomie:

De elleboog wordt als een 1-assig gewricht beschouwd, maar is dat eigenlijk niet. Het “telefoonbotje”, ofwel de nervus ulnaris (het is dus eigenlijk geen botje), geeft wel eens pijnklachten rondom de mediale zijde van de elleboog, onderarm en pink en ringvinger.

Klachten:

Elleboogklachten zijn meestal werk en sport gerelateerd:

• Brengen functiebeperkingen met zich mee
• Kunnen slotklachten veroorzaken
  • Slotklachten: het plotseling blokkeren van een gewrichtsbeweging
    • Soms kan het gewricht normaal bewegen, maar soms ineens niet
• Zijn vaak posttraumatisch of inflammatoir
  • Primaire artrose is vrij zeldzaam in de elleboog

Ziektebeelden:

De meest voorkomende ziektebeelden in de elleboog zijn:

• Surmenage
  • Lateraal of mediaal
  • Symptomen:
    • Overmatige vermoeienis
    • Inspanning of overblasting van de geest of delen van het lichaam
    • Overspanning
    • Psychische decompensatie
  • Komen het meeste voor
• Osteochondritis dissecans (OD)
  • Focale osteonecrose van de laterale condyl (capitellum)
  • Waarschijnlijk door relatieve botdemineralisatie: regionale doorbloedingsstoornissen van het bot → er ontstaat kraakbeen met af en toe een stukje bot dat niet meer ondersteund wordt → corpus liberum
    • Er zijn afwisselend witte en zwarte zones te zien
  • Komt vaak voor bij adolescenten en jongvolwassenen waarbij vaak een klein trauma vooraf is gegaan
  • Vaak is er sprake van slotklachten
    • Hier moet bij de anamnese van de elleboog altijd naar gevraagd worden
  • Hogere kans op artrose op de lange termijn
  • Behandeling:
    • Conservatief
    • Operatief: opboren → verwijdering van mogelijke corpora libera
      • Copora libera kunnen leiden tot gewrichtsschade
• Instabiliteit
  • Gedurende de dag wordt vooral gebruik gemaakt van de laterale ligementen van de elleboog, met name het laterale ulnaire collaterale ligament (LUCL)
    • Het complex van mediale ligamenten is vrij simpel en wordt vooral gebruikt voor steunen
    • Het complex van laterale ligamenten is ingewikkelder en wordt vooral gebruikt voor dingen optillen
  • Als de LUCL kapot is kan zelfs in gips de elleboog luxeren
  • Te meten door de juiste lijnen te trekken op de röntgenfoto’s
    • De lijn in het midden van de radiuskop hoort recht door het capitulum heen te gaan
    • De voorste humeruslijn hoort door het centrum van het capitulum te lopen
  • Is bij volwassenen heel zeldzaam: door bandletsel van de LUCL ontstaat er bij volwassenen vaak luxatie van zowel de radius als de ulna naar laterodorsaal
    • Wordt vaak veroorzaakt door een val met de hand in supinatie
    • De LUCL zorgt voor rotatoire stabiliteit
  • Moet operatief behandeld worden: er is zowel repositie als constructie van het LUCL ligament
    • Autograft: palmaris longus pees
    • Allograft: fascia lata → een donor pees
• Artrose
  • Komt niet vaak voor
    • Als het wel voorkomt is het meestal secundair, na bijvoorbeeld een artritis of traumatische gebeurtenis
  • Behandeling: plaatsing van een totale elleboog prothese
    • Komt niet veel voor
    • Slechte lange termijn resultaten doordat de prothese snel loslaat en slijt → moet vaak vervangen worden
      • De manier waarop de elleboog prothese belast wordt is lasig voor de fixatie

Pols en hand

Door alle botten, gewrichten en banden is er een complex samenspel tussen de pols en de hand. De pols en hand hebben 29 botten, 25 gewrichten en 33 spieren. De handwortel zit op de plaats die veel mensen al “pols” noemen. De 3 belangrijkste polsgewrichten zijn:

• Distale radio-ulnaire gewricht (DRU)
• Radio-carpale gewricht
  • Bij de handwortelbeentjes
• Ulno-carpale gewricht
  • De “meniscus van de pols”

Polsletsels leiden door de prominente handfunctie snel tot beperkingen in het werk of van de ADL in het algemeen. Dit gebeurt vaak in de dominante hand. Er is een slechte correlatie tussen afwijkingen en klachten → er kunnen heel veel klachten zijn zonder dat er een significante afwijking wordt gevonden en vice versa.

Ziektebeelden:

De meest voorkomende ziektebeelden van de pols zijn:

• Ganglion
• M. Quervain
• Intersectie syndroom
  • De “roeierspols”
• Artrose CMC-1
• CTS
• Hypermobiliteitssyndroom/carpale instabiliteit
• RA
• Morbus Kienbock
• TFCC-letsel aan het DRU-gewrichts
  • De TFCC is een soort meniscus van de pols en gaat bij veel mensen kapot gedurende het leven → geeft “klikfenomenen”
    • De TFCC is uitgespannen tussen de proximale styloïdii ulnae en de radius (DRU)
  • Laesies in de TFCC treden vaak op bij een distale radiusfractuur
  • Een relatief lange ulna is een risicofactor voor een TFCC-letsel
  • Behandeling:
    • Conservatief: vaak nemen de klachten spontaan af
      • Eventueel gestimuleerd door een injectie
    • Operatief
      • Partiële excisie van het gescheurde deel
      • Ulna inkortingsosteotomie
• SL-dissociatie
  • SL = scaphoïd lunatum
    • Bijna alle problemen die in de hand en pols voorkomen hebben te maken met het SL
  • De 2 handwortelbeentjes staan te ver uit elkaar, waartussen een letsel van de ligamenten zit → het “Terry Thomas sign”
  • Veel mensen boven de 50 jaar hebben dit zonder dat ze het weten
  • Moet behandeld worden indien het instabiel is bij het maken van een krachtige vuist → ligament-reconstructie
• Scaphoid pseudoartrose
  • Een niet genezen breuk, vaak met een afwijkende stand
    • Vaak is er een gemiste primaire fractuur
    • Langzame fractuurgenezing of een osteonecrotische pool
    • Het lijkt alsof er een nieuw gewricht tussen zit
  • Asymptomatisch → wordt toevallig gevonden
  • Behandeling
    • Vaak conservatief
      • Expectatief
      • Gipsimmobilisatie: zinvol tot ongeveer 6 maanden na het trauma
    • Operatief
      • Matti-Russe procedure: een graft tussen het scaphoïd klemt het scaphoïd weer dicht en herstelt het
• Osteonecrose van het lunatum
  • Voornamelijk bij mannen tussen de 15 en 40 jaar
  • Behandeling: er is weinig aan te doen
    • Conservatief
    • Soms operatief, maar er is weinig bewijs dat dit echt werkt
  • Osteonecrose kan leiden tot secundaire artrose, wat meer behandelopties heeft:
    • Arthrodese
      • Locale artrodese: gewrichten aan elkaar vastzetten met een kunststofringetje waar schroeven aan zitten
        • 20-30° beweging is nog mogelijk
      • Proximale rij carpectomie: verkorting van de pols → de flexor pezen naar de vingers worden te lang → er is minder kracht maar meer beweeglijkheid en de pijn verdwijnt
      • Polsartrodese: de pols wordt vastgezet met een plaat vanaf de humerus naar de 3^emetacarpalia → de pols is niet meer beweeglijk maar de handkracht wordt compleet behouden
    • Polsprothese
      • Geeft hele beperkte beweeglijkheid
      • De prothese kan slijten
• Tenovaginitis stenosans
  • Morbus de Quervain
  • Trigger finger

HC17+18: diagnose en behandeling RA

Diagnose

Vroege herkenning van RA is belangrijk → er is zonder behandeling een hoog risico op een verkeerde afloop. Zonder vroege herkenning kan artritis blijvend invaliderend en potentiaal dodelijk zijn. 20% van de patiënten is blijvend arbeid verminderd geschikt.

Artritis wordt gekenmerkt door:

• Pijn
• Bewegingsbeperking
  • Moet aanwezig zijn
  • Verzet tegen overstrekking
• Zwelling
  • Vaak beter te zien bij grote gewrichten zoals de knie
• Warmte
  • Komt niet heel veel voor
• Roodheid in de buurt van een gewricht
  • Komt niet heel veel voor

Differentiaal diagnose:

De differentiaal diagnosen voor RA zijn als volgt:

• Tendinitis
  • Pijn
  • Warm
  • Dik
  • Bewegingsbeperking die de anatomie van de pees origo/insertie volgt
  • De “students elbow”
  • Volgt de anatomie van de pees-origo/insertie
  • Positieve provocatietests
• Bursitis
  • Pijn
  • Warm
  • Dik
  • Soms bewegingsbeperking in 1 richting
  • Beperkt tot de bursa
  • Vaak uitgesproken fluctuatie
• Pees-, spier of ligament letsel
  • Pijn
  • Dik
  • Actieve bewegingsbeperking, passief vaak abnormaal beweeglijk
  • Trauma
  • Hematoom
• Oedeem
  • Pijn
  • Dik
  • Soms bewegingsbeperking
  • Verkleuring
  • Veneuze insufficiëntie
  • Putjes kunnen ingedrukt worden
• Hydrops
  • Pijn
  • Dik
  • Soms bewegingsbeperking
    • Meestal niet
  • Oud of chronisch trauma
  • Moeilijk te onderscheiden van artritis → de punctie moet goed bekeken worden
  • Een punctie levert ontstekingscellen
• Cellulitis
  • Pijn
  • Warm
  • Dik
  • Soms bewegingsbeperking
  • Er mag geen punctie gemaakt worden → bij twijfel altijd behandelen als septische artritis
• Artrose
  • Pijn
  • Dik
  • Bewegingsbeperking
  • Zit vaak op typische locatie
  • Voelt aan als een benige zwelling
• Deformaties door RA
  • Dik
  • Bewegingsbeperking
  • Geen vocht
  • Heeft een typische vorm en locatie
  • Benige zwelling

Het is alleen een gewrichtsontsteking als het strekken ook beperkt is.

Reumatoïde artritis

RA is geen gewrichtsziekte en dus geen ziekte van het bewegingsapparaat, maar een systemische ziekte. Echter is 1 van de kenmerken van de ziekte wel dat de ontsteking vaak in gewrichten zit. Ondanks dat ondertussen de behandeling zo goed is dat de zeer grote systemische symptomen weggenomen kunnen worden, blijft het een systemische ziekte waarbij de patiënten zich in algehele malaise voelen.

Aangedane gewrichten bij RA zijn vaak symmetrisch. De MCP en PIP gewrichten zijn het vaakst aangedaan, namelijk in 90% van de gevallen. Ook de polsen zijn vaak aangedaan. Bij verdenking op RA moeten alle gewrichten die voelbaar zijn of waarbij lichamelijk onderzoek mogelijk is afgegaan worden.

Epidemiologie:

75% van de RA-patiënten zijn vrouw, m.u.v. de ziekte van Bechterew. Dit ligt eraan dat mannelijke hormonen een anti-inflammatoir effect hebben. Het is een chronische ziekte met veel wisselingen over de tijd. De piek-incidentie is vaak tussen de 35-50 jaar, hoewel RA bij elke leeftijd voorkomt. Omdat de beperkingen die iemand kan ontwikkelen erg onvoorspelbaar zin, wordt elke patiënt behandeld alsof het ernstige reuma kan worden.

Symptomen:

RA heeft vroege en late symptomen:

• Vroege symptomen
  • Gewrichtspijn, vooral in de ochtend
    • Moet zich minimaal 1 uur aanhouden
    • Niet alleen het aangedane gewricht, maar het hele lichaam kan pijn doen
  • Vermoeidheid
  • Malaise
  • Koorts
  • Gewichtsverlies
• Late symptomen
  • Deformaties
  • Spierzwakte
  • Noduli: “reumaknobbeltjes” buiten het gewricht die vastzitten aan pezen
  • Vasculitis
  • Orgaanbetrokkenheid
    • Bijv. cardiovasculair
  • Toegenomen infectierisico
  • Verhoogd risico op maligniteiten
  • Voortijdig overlijden
    • Heeft een sterk verband met het aantal beschadigde gewrichten

De hoeveelheid aangedane gewrichten zijn in lijn met de mate van voortijdig overlijden. Daarnaast doet een groot aantal patiënten met RA stappen terug op de werkvloer → er kan ook financiële problematiek van de patiënten ontstaan.

Beloop:

RA kan zowel langzaam progressief als zeer snel progressief zijn. Dit heeft te maken met de aanwezigheid van auto-antistoffen wat niet elke patiënt heeft. Auto-antistoffen zijn antistoffen tegen lichaamseigen materiaal → in het geval van reuma ACPA. Omdat patiënten zo’n verschillend tijdsverloop hebben, is er weinig te zeggen over het verloop van RA. Waarschijnlijk is het wel beter om zo vroeg mogelijk de behandeling te starten.

Sommige patiënten hebben al jaren voordat ze RA hebben ACPA auto-antistoffen → “undifferentiated arthritis”. De klachten zijn echter hetzelfde als bij patiënten die geen antistoffen hebben. ACPA-antistoffen blijven in de RA-patiënten aanwezig, zelfs de antistoffen die als eerste opkomen en daarna afzwakken. Dit betekent dat er telkens een nieuwe trigger is om antistoffen aan te maken. Voordat de patiënt dus reuma heeft zijn er al antistoffen aanwezig die aangeven dat de patiënt later reuma zal ontwikkelen.

Pannus:

Bij RA-patiënten is het weefsel van het synovium ontstoken. Dit heet pannus. Er worden ontstekingscellen vanuit bloedvaten afgegeven die naar het gewricht gaan. Hierdoor worden antistoffen aangemaakt die ervoor zorgen dat er steeds meer cytokinen komen. Er is dus een pro-inflammatoire reactie. Er worden proteases afgegeven die het kraakbeen en bot om het gewricht heen aanvreten. Pannus is het enige goedaardige weefsel waarvan bekend is dat het ingroeit in ander normaal weefsel.

Doorverwijzing:

Veel RA-patiënten worden veel te laat doorgestuurd, waardoor RA te laat ontdekt wordt. Dit komt onder andere doordat de ziekte een sluipend begin heeft, waardoor patiënten minder snel naar de huisarts stappen. Om deze reden heeft het LUMC een inloopspreekuur voor gewrichtsonderzoek gemaakt. Hierdoor worden veel meer patiënten binnen 12 weken verwezen.

Casus

Anamnese:

Een 21-jarige vrouw is studente en doet aan ritmische gymnastiek. Sinds 4 weken heeft ze pijnlijke en stijve handen, vingers, ellenbogen en knieën. Ze heeft moeite met aankleden en is gestopt met sporten. Voor haar pijn in de voorvoeten gebruikt ze platte schoenen. Haar moeder heeft reuma en haar vader heeft jicht.

Uit het lichamelijk onderzoek blijkt dat ze pijnlijke, niet gezwollen gewrichten heeft. Hoewel er drukpijn over de ellenbogen is, kan zij deze volledig strekken.

Therapie:

De arts begint met het voorschrijven van pijnstillers. Fysiotherapie is niet nodig, omdat ze alles nog kan bewegen. De arts wil graag dat de patiënte weer kan sporten, maar ze moet wel lage schoenen blijven dragen (geen hoge hakken meer).

Aanvullend onderzoek

Er zijn verschillende vormen aanvullend onderzoek mogelijk voor RA:

• Bloedonderzoek
  • Ook voor auto-antistoffen (ACPA)
• Echo/MRI: om ontstekingen te vinden die nog niet voelbaar maar wel zichtbaar zijn

Zelfs als de uitslagen bekend zijn, betekent dit niet dat het iets kan betekenen in het “onderdrukken” van de eventuele reuma. Tegenwoordig worden er wel klinische trials begonnen om vroege herkenning en behandeling te testen.

Behandeling

Er zijn verschillende vormen van DMARDs, anti-reumatische medicatie:

• Conventionele synthetische DMARDs
  • Methotrexaat: een folaat antagonist → remt de opbouw van DNA
    • Heeft bij circa 1/3 van de patiënten effect
    • Zorgt dat RA minder progressief is
    • Dosering: 1x per week oraal
    • Langzame werking → heeft pas effect na 3-4maanden
    • Heeft wel wat bijwerkingen
      • Kan op toxiciteit bij nierinsufficiëntie
        • Door de renale klaring
      • Leverenzymstoornissen
        • Niet permanent
      • Beenmergsuppressie
        • Mucositis bij overdosering
      • Misselijkheid, haaruitval en mucositis
        • Mogelijk helpt foliumzuur
      • Geeft kans op geboorteafwijkingen
        • Wordt gestaakt bij kinderwens
  • Sulfasalazine
    • Onduidelijke werking
    • Na 6-8 weken effectief
    • Dosering: 2x per dag 500 mg
      • Volgens een opbouwschema
    • Bijwerkingen:
      • Misselijkheid, diarree en huidafwijkingen
      • Leukopenie en diepe granulopenie
        • Dit is zeldzaam
      • Tijdelijke hypofertiliteit bij mannen
    • Veilig om te gebruiken tijdens de zwangerschap
  • Luflunomide
    • Remt het enzym dat noodzakelijk is voor DNA-opbouw
    • Dosering: 1x per dag 1 tablet
    • Langzame werking → effect na 2-3 maanden
    • Bijwerkingen:
      • Diarree, hypertensie en algehele malaise
      • Geeft kans op geboorteafwijkingen
        • Wordt gestaakt bij kinderwens
      • Kan leverstoornissen veroorzaken, met kans op irreversibele schade
  • Hydroxychloroquine
    • Anti-malaria
    • Onduidelijke werking
    • Alleen als comedicatie of bij milde RA
    • Langzame werking → effect na 2-3 maanden
    • Bijwerkingen:
      • Zonlichtovergevoeligheid
      • Vergerering van psoriasis
  • Goud
    • Onduidelijke werking
    • Onderdrukt inflammatie en mogelijk ook progressie
    • Zeer langzame werking: effect na 4-8 maanden
    • Dosering: eerst een opbouwschema en vervolgens weer afbouwen
    • Brengt aardig wat bijwerkingen mee → 35% van de gebruikers moet stoppen
      • Allergie
      • Ernstige huidreacties
      • Glomerulonefritis
      • Mucositis
      • Beenmergsuppressie
      • Chrysiasis
• Corticosteroïden
  • Vaak prednison
  • Remt cel- en antistofgemedieerde inflammatie → onderdrukt inflammatie en progressie van schade
  • Snelle werking: effect na 24-48 uur
  • Dosering:
    • Lokaal
    • Intramusculair
    • Oraal
  • Veel mogelijke bijwerkingen
  • Kan verslavend zijn → moeilijk om af te bouwen
• Biologische DMARDs
  • Anti-TNF
    • Er zijn 5 manieren op TNF te blokkeren:
      • Etanercept
      • Infliximab
      • Adalimumab
      • Golimumab
      • Certizumab
    • Bijwerkingen:
      • Verhoogde kans op infecties
      • Manifest worden van latente TB
      • Onduidelijk of het veilig is tijdens de zwangerschap
  • Anti-IL6
    • Tocilizumab
      • Maandelijkse infusie of elke 2 weken subcutaan, met of zonder DMARD comedicatie
      • Bijwerkingen:
        • Infusiereactie
        • Verhoogd risico op infecties
      • CROP en BSE zakken altijd, zelfs als RA actief blijft → bijzonder
  • T-cell inhibitoren
    • Abatacept
      • Maandelijkse infusie of elke 2 weken subcutaan, met DMARD comedicatie
      • Bijwerkingen:
        • Infusiereactie
        • Verhoogd risico op infecties
  • B-cell depletors
    • Rituximab
      • 2 IV-doses met 2 weken tussenpauze
      • Meestal na 4 maanden effectief
      • Kan na 6 maanden herhaald worden in een iets lagere dosis
      • Bijwerkingen:
        • Infusiereactie
        • Longoedeem
        • JS-virus

Als ondersteuning voor DMARDs kan pijnstelling in de vorm van NSAIDs of COX-inhibitoren worden voorgeschreven.

HC19: Artrose

Achtergrond

Artrose staat ook wel bekend als “gewrichtslijtage” of “osteoartritis”. Het is een ziekte van de gewrichten waarbij vooral kraakbeen, maar ook andere structuren zoals spieren en pezen betrokken zijn. Er treden telkens kleine beschadigingen op en de reactiemechanismen op deze beschadigingen zijn niet meer optimaal. Hierdoor komt er een immuunreactie op gang.

Artrose wordt gekenmerkt door veel pijn en overmatige zenuwprikkeling. Artrose komt relatief veel voor in Nederland → bijna 1,5 miljoen mensen hebben een vorm van artrose.

Bij een artrotisch gewricht zijn alle weefsels aangedaan → er is een samenspel tussen:

• Kraakbeen → neemt af en wordt onregelmatig
• Bot → er ontstaan cysten of sclerose
• Synovium → wordt dikker en ontstoken
  • Leidt tot pijn
• Ligamenten en spieren → worden slapper

Artrose is dus een veel complexer proces dan het soms lijkt. Het kraakbeen zelf doet geen pijn omdat het niet geïnnerveerd en gevasculariseerd is, maar de andere structuren wel.

Mechanisme

Het mechanisme van artrose is niet precies bekend. Een hypothese voor de cellulaire interacties bij artrose is als volgt:

1. Mechanische krachten op een gewricht zorgen voor een reactie van cellen in het synovium
2. Macrophagen in het synovium scheiden cytokines uit, waaronder IL-1 en TNF-α
3. IL-1 en TNF-α spelen in op het kraakbeen → enzymen in het kraakbeen gaan de extracellulaire matrix afbreken
4. Afbraakproducten van het kraakbeen komen vrij in het gewricht → irriteert het synovium
5. Het synovium gaat meer ontstekingseiwitten produceren → er ontstaat een vicieuze cirkel

Parallel hieraan vinden nog een aantal processen plaats:

• Anabole factoren zoals BMPs en TGF-β zorgen ervoor dat botvorming toeneemt → er ontstaan osteofyten in het artrotische gewricht
  • Osteofyten zijn benige uitsteeksels
• Door kleine fracturen in het bot neemt de angiogenese toe → het kraakbeen wordt ook vanaf de onderkant aangetast
• Delen van het kraakbeen calcificeren → kan in het gewricht vrijkomen en tot ontsteking leiden

Het is dus een complex proces, waarbij er geen medicatiemogelijkheden zijn.

Risicofactoren

Verschillende factoren spelen een rol in de ontwikkeling van artrose:

• Leeftijd, systemische factoren en genetische factoren zorgen samen voor een predispositie voor artrose
  • Bijv. RA verhoogt de kans op artrose
• Lokale biomechanische factoren leiden tot de lokalisatie en ernst van de artrose
• Vrouwen hebben een iets hogere kans op artrose dan mannen → hormonale factoren spelen een rol
• Overgewicht vergroot de kans op artrose in de knie en heup, maar ook in de hand
  • Vetweefsel is metabool actief waardoor artrose ook in de hand versneld optreedt

De meest voorkomende plek van artrose is de knie, gevolgd door de heup en hand.

Symptomen

Pijn:

Het grootste symptoom van artrose is pijn, vooral bij belasten. In eindstadia van artrose is er zelfs rustpijn. Soms hebben mensen op andere plekken pijn dan waar de artrose zit. Zo kan heupartrose uitstralen naar het bovenbeen.

Kraakbeen is niet pijngevoelig → de oorzaak van de pijn ligt ergens anders. Oorzaken van de pijn zijn:

• Processen in het subchondrale bot
• Synovitis
• Peri-articulaire structuren
  • Bursitis
  • Tendinitis
• Psychosociaal
  • Door minder te kunnen doen dan eerst wordt de pijnbeleving nog erger

Klinische symptomen:

Klinische symptomen van artrose kunnen afhankelijk van de lokalisatie erg wisselend zijn:

• Stijfheid
  • Startstijfheid
  • Ochtendstijfheid
    • Dit duurt maar kort
  • Doordat het oppervlak van het kraakbeen minder glad is gaat de beweging minder goed
• Benige zwelling
• Crepitus
  • Gewrichten kraken tijdens beweging
• Bewegingsbeperking
• Deformaties

De symptomen hangen dus af van waar de artrose zit. De meest voorkomende locaties van artrose zijn:

• Wervelkolom
• Hand
  • DIP
  • PIP
    CMC-1
• Knie
• Heup
• Voet
  • MTP-1

Artrose is bij vrouwen de grootste factor van daling in de kwaliteit van leven voor patiënten en staat voor de totale Nederlandse populatie op plaats 3.

Aanvullend onderzoek

De diagnose van artrose kan vaak al op klinische grond gesteld worden. Eventueel kan aanvullend onderzoek gedaan worden om andere diagnoses uit te sluiten. Aanvullend onderzoek voor artrose bestaat vooral uit het maken van röntgenfoto’s. Het volgende is dan zichtbaar:

• Versmalling van de gewrichtsspleet door verlies van kraakbeen
• Osteofyten
• Sclerosis
• Cysten
• Centrale erosies aan kraakbeen
  • Dit lijkt op RA

Daarnaast kan er labwerk gedaan worden m.b.v. een punctie van synoviaal vocht. Dit kan artritis uitsluiten, vooral als dit op de röntgenfoto moeilijk te onderscheiden is. MRIs hebben bij artrose een te slechte sensitiviteit en specificiteit.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose voor artrose-achtige klachten is:

• Septische artritis
  • Mag niet gemist worden’ Een artrotisch gewricht is extra kwetsbaar om septische artritis te krijgen → moet goed in de gaten gehouden worden
• Kristal artritis
  • Jicht of pseudojicht
• Inflammatoire RA
• Weke delen aandoening
  • Bijv. een tendinitis

Behandeling

Behandeling voor artrose is symptomatisch. Er zijn de volgende behandelopties:

• Uitleg geven over het progressieve beloop
  • Echter hangen klachten niet altijd samen met de progressie → stabiliteit en “flares” komen voor
• Gewichtsreductie
  • Vermindert de progressie
• Spalken
• Therapie
  • Bijv. fysiotherapie
• Pijnstilling
  • Afhankelijk van de patiënt
  • Mogelijkheden:
    • Paracetamol: 3x per dag 1000 mg
    • Lokale/orale NSAIDs
      • Met name bij handartrose
      • Niet handig voor ouderen met multi-morbiditeit
    • Lokale intra-articulaire corticosteroïden
      • Voor de knie/heup
• Operatief

Deze behandeling kan dus ingedeeld worden in 3 categorieën:

• Farmacologisch
• Niet-farmacologisch
• Patiëntgericht

De huisarts speelt een belangrijke rol tijdens de behandeling van artrose. De 2^elijn wordt geconsulteerd in het geval van:

• Twijfel over de diagnose
• Persisterende pijn
• Resistente functionele achteruitgang
• Synoviale zwelling
• Intra-articulaire injectie

Casussen

Casus 1:

Een vrouw van 55 jaar heeft sinds 2 jaar pijnlijke, stijve en knobbelige vingers. Zo kan ze vaatdoekjes niet meer uitwringen. Vooral het DIP-3 gewricht rechts is rood en dik. Er komt reuma voor in de familie.

Bij LO zijn benige zwellingen aan de DIP en PIP-gewrichten zichtbaar, waarbij de zwelling van DIP-3 rood en warm is. De beweeglijkheid in de DIPs is beperkt.

Bij aanvullend onderzoek zijn er duidelijk zichtbare osteofyten en een vernauwde gewrichtsspleet. De diagnose is handartrose. Therapie bestaat uit:

• Voorlichting
• Pijnstilling
• Een duimspalk

Casus 2:

Een man van 65 jaar heeft in een ver verleden een meniscusoperatie aan zijn rechterknie gehad. Hij is stratenmaker en is verder altijd actief geweest. Sinds enkele jaren zijn z’n knieën stijver geworden, vooral bij het lopen. Sinds 1 week heeft hij toenemende pijn in zijn rechterknie en is deze ook rood en gezwollen. Hij heeft geen koorts of algehele malaise, maar hij heeft wel zoveel pijn dat een paracetamol helpt onvoldoende.

Bij LO is een warme en gezwollen knie zichtbaar die beperkt is in beweeglijkheid. Er is ook crepitatie, een krakend gevoel bij passief bewegen. Mediaal is er bijna geen afstand tussen de femur en tibia.

De diagnose is knieartrose beiderzijds met een artritis rechts. Therapie bestaat uit:

• NSAIDs + lokale corticosteroïden injectie tegen de ontsteking
• Voorlichting
• Oefentherapie

Casus 3:

Een vrouw van 70 jaar heeft al jarenlang een erosieve RA. Sinds enkele maanden loopt ze door pijn en stijfheid in de linkerheup en -knie slechter. Ook heeft ze nachtpijn. Verder is haar reuma goed onder controle en liep ze tot voor kort goed.

Bij LO wordt het volgende geconstateerd:

• Beperkte beweeglijkheid in de linkerheup
• Pijn bij bewegen van de linkerlies
• Beenlengteverschil
• Geen actieve artritis in de overige gewrichten

Bij aanvullend onderzoek is er op de foto een afwijkende heup te zien, waarin de gewrichtsspleet bijna niet meer te herkennen is.

De diagnose is heupartrose t.g.v. artritis bij RA. Therapie bestaat uit:

• Pijnstilling
• Doorverwijzing naar de orthopedisch chirurg

HC23: Fracturen rond de elleboog

Anatomie en functie

Gewrichten:

De elleboog bevat 3 gewrichten die verschillende functies hebben:

• Ulna-humerale gewricht: flexie/extensie
• Proximaal radio-ulnaire gewricht: pronatie/supinatie
  • De radius draait om de ulna
• Radiocapitellaire gewricht: flexie/extensie en pronatie/supinatie

Ligamenten:

De elleboog bevat ook veel ligamenten:

• Laterale ulnaire collaterale ligament: van de laterale humeruscondyl naar de laterale zijde van de ulna
• Ligamentum anulare: van de laterale humeruscondyl naar het anulare ligament op de radiuskop en om de radius heen
• Mediale collaterale ligamenten: hebben een anterieure, posterieure en transverse band

Het bobbeltje aan de zijkant van de elleboog is de mediale epicondyl.

Radiuskopfractuur

Ontstaan:

De radiuskop zit lateraal en is voelbaar tijdens pronatie en supinatie. Een radiuskopfractuur ontstaat door een val op de uitgestrekte arm. De radiuskop klapt hierbij op het capitulum humeri. Door deze axiale krachtinwerking ontstaat een indirect letsel. Bij zo’n val komen naast radiuskopfracturen ook vaak polsdistorie en scaphoïdfracturen voor.

De radiuskopfractuur is de meest voorkomende elleboogfractuur bij volwassenen. OP een röntgenfoto is geen vlak oppervlak meer zichtbaar. Indien een röntgenfoto onduidelijk is moet een CT-scan gemaakt worden. Als een radiusfractuur uit meer dan 2 delen bestaat is het een comminutieve fractuur.

Symptomen:

Symptomen van een radiuskopfractuur zijn:

• Pijnlijke elleboog
• Opgezette elleboog
• Vaak gepaard met een pijnlijke pols
• Pijnlijke pro- en supinatie
  • Extensie en flexie zijn vaak normaal
• Soms blokkade tijdens rotatie
  • Bij een complexe fractuur

Behandeling:

De behandeling van een radiuskopfractuur hangt af van het type:

• Type 1: niet gedislokeerd → <2 mm
  • Normale rotatie
    • Over het algemeen een goede prognose en geneest binnen enkele weken
  • Conservatieve behandeling
• Type 2: gedislokeerd → >2 mm
  • Conservatieve of operatieve behandeling
• Type 3: gedislokeerd: comminutief → >2 fractuurdelen
  • Problematisch → veel complicaties
  • Soms zijn er meerdere ingrepen nodig om alles weer goed te krijgen
  • Operatieve behandeling: plaatsosteosynthese
    • Soms geneest dit niet goed → een radiuskop prothese is nodig
• Type 4: fractuur + luxatie

Een bekende complicatie bij het opereren van radiuskopfracturen is het ontstaan van heterotope ossificatie in de weke delen rondom de radiuskop of hals door de gestoorde genezing. Door een verstoorde genezing ontstaat er nieuw bot, wat pro- en supinatie problemen geeft. In dit geval moet er opnieuw geopereerd worden op het nieuwe stuk bot weg te halen.

Olecranonfractuur

Traumamechanisme:

Een olecranonfractuur heeft 2 traumamechanismen:

• Direct trauma: direct vallen op de elleboog
  • De olecranon is subcutaan geleden → kwetsbaar voor direct trauma
  • Meest voorkomend
  • Er is een forse dislocatie van het fractuurfragment
    • Komt doordat de triceps aan het olecranon vastzit en dit stuk bot omhoogtrekt
• Indirect trauma
  • De patiënt heeft de arm partieel en maakt een geforceerde tractie van de m. triceps brachii
  • Zeldzaam

Behandeling:

Omdat er stabiele en instabiele olecranonfracturen zijn, verschilt de behandeling:

• Stabiele fracturen worden over het algemeen conservatief behandeld
  • Vindt plaats via gipsimmobilisatie met de arm in iets minder dan 90° flexie tegen het lichaam aan
  • Door secundaire botgenezing groeit het bot vanzelf weer vast
• Instabiele fracturen moeten vaak operatief behandeld worden
  • >90% van de olecranonfracturen wordt operatief behandeld
  • Züggurtung osteosynthese: 2 stukken worden door pennen met een draadje erdoor naar elkaar getrokken
    • Hierna moeten patiënten meteen oefenen met buigen en strekken → de beweging van een gewricht blijft soepel en nabehandelen is makkelijk
      • Stijve gewrichten hebben een langzaam revalidatieproces en zijn soms zelfs irreversibel
    • Wordt het meest gebruikt
    • Nadeel: bij cumulatieve fracturen ontstaat snel dislocatie
  • Plaat osteosynthese: bij zeer cumulatieve fracturen → de gehele cumulatieve zone kan niet meer bewegen of dislokeren

Elleboogluxatie

Bij een elleboogluxatie is op een röntgenfoto vaak geen gewrichtsspleet meer zichtbaar. Er is overprojectie van zowel de ulna als radiuskop op de AP-opname → volledige elleboogluxatie. Röntgenfoto’s moeten altijd in 2 richtingen gemaakt worden omdat luxaties snel gemist kunnen worden.

Een elleboogluxatie is komt voor bij volwassenen en is bij kinderen onder de 10 jaar erg zeldzaam → krijgen eerder supracondulaire humerusfracturen. Dit is bij kinderen het zwakste punt.

Traumamechanisme:

Traumamechanismen van elleboogluxaties zijn:

• Posterieur: val op een uitgestrekte arm → indirect
• Anterieur: anterieur inwerkend geweld tegen de posterieure zijde van de elleboog → direct

Bij een luxatie is er vaak sprake van ligamentschade. In meer dan 90% van de gevallen is een elleboogluxatie een posterieure luxatie veroorzaakt door een indirect traumamechanisme. Anterieure elleboogluxaties zijn erg zeldzaam.

Klinische verschijnselen:

Klinische verschijnselen van een elleboogluxatie zijn:

• Pijnlijke deformatie
• Elleboog in geringe flexie
• Verkorting van de onderarm
• Opgeheven flexie en extensie
  • Soms is pro- en supinatie nog wel mogelijk
• Neurovasculaire complcaties: weke delen letsels
• “Pucker sign”: een huidintrekking waarbij de huid tussen de humerus en ulna in wordt getrokken

Behandeling:

De behandeling van een elleboogluxatie hangt af van de soort luxatie. Bij een zuivere luxatie vindt repositie plaats op de SEH → de humerus wordt naar posterior in zijn gewricht met de ulna gedrukt. Vervolgens worden luxaties kortdurend (voor 1 week) geïmmobiliseerd. Hoe de arm wordt geïmmobiliseerd hangt af van de soort luxatie:

• Posterieure luxatie: de arm wordt geïmmobiliseerd in flexie
• Anterieure luxatie: de arm wordt geïmmobiliseerd in extensie

Als er ook sprake is van een fractuur is het per definitie een complexe elleboogluxatie, waarbij er grote kans is op instabiliteit na repositie. In dat geval is een osteosynthese-operatie of ligamentaire reconstructie nodig.

Terrible triad

Een terrible triad is een combinatie tussen:

• Posterieure elleboogsluxatie
• Processus coronoïdeusfractuur
• Radiuskopfractuur

Een terrible triad is hierdoor heel erg instabiel en vraagt bijna altijd om een operatie. Voor de operatie wordt altijd een CT-scan gemaakt om alle details goed te kunnen zien.