Stamplijst Acute Geneeskunde

Deze stamplijst over Acute geneeskunde is geschreven in studiejaar 2012-2013

Pijn op de borst

• Differentiaal diagnose: Borstkas
  - Spierpijn (m. pectoralis major en minor, intercostaalspiertjes)
  - Trauma (ribben, spieren)
  - Syndroom van Tietze (drukpijnlijk kraakbeen parasternaal;costochondrale
  overgang)
  - Herpes zoster (reacticatie Varicella zoster)
  - Schouderklachten
  Cardiovasculair
  - Stabiele AP
  - Instabiele AP
  - Myocardinfarct
  -  Aortadissectie (intima scheurt van media)
  - TAA ruptuur (Thoracale Aorta Aneurysma)
  - Hartfalen
  - Harttamponnade (vaak na MI door verslapte wand)
  - Ritmestoornissen (atriumfibrilleren/supraventriculaire tachycardie met hoge
  volgsnelheid)
  - Pericarditis
  - Vasospasme
  Gastro-intestinaal
  - Gastro-Oesophagale Reflux Ziekte (GORZ)
  - Ulcus pepticum
  - Ulcus duodeni (geeft meestal meer bovenbuiksklachten)
  - Gastritis
  - Oesophagitis
  - Galblaaspathologie (meestal galstenen, geven meestal meer
  bovenbuiksklachten)
  - Maagperforatie (geeft meestal bovenbuiksklachten)
  - Irritable Bowel Syndrome (IBS)
  - Oesofagusspasme
  Pulmonaal
  - Longembolie (geeft pleuraprikkeling)
  - COPD exacerbatie (grote ademarbeid geeft pijn)
  - Pneumonie
  - Pleuritis (carcinomatosa, ten gevolge van pneumonie, bijwerking medicatie,
  auto-immuun)
  - Pneumothorax
  - Astma
  Psychogeen (kleinste groep)
  - Paniekaanval met hyperventilatie
  - Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten (SOLK)
• Differentiaal diagnose  bij HA: Borstkas (33%)
  Cardiovasculair (20%)
  Gastro-intestinaal (20%)
  Pulmonaal (15%)
  Psychogeen (12%)
• Differentiaal diagnose op SEH: Reflux (2-19%)
  Pneumothorax
  IAP (19-22%)
  AP (19-22%)
  MI (19-22%)
• Epidemiologie HA: 1-2 per week
  10-20% cardiale oorsprong
  meeste skelet- en spierpijn
  belangrijk acute aandoeningen te kunnen herkennen: MI, IAP, pneumothorax, maagperforatie, embolie, COPD exacerbatie, AF/SVT
• Anamnese HA: Ooit eerder gehad?
  Soort pijn?
  Ontstaan en verloop pijn?
  Uitstraling?
  Afzakken?
  Voorkomen pijn en frequentie?
  Risicofactoren cardiovasculair?
  Voorgeschiedenis?
  Eventueel andere tracti?
  Zelfmedicatie ter verlichting?
  Familieanamnese
  Medicatiegebruik
  Samenhang met andere klachten
• Lichamelijk onderzoek HA: Vitale functies
  – ademweg
  – ademhaling
  – hartslag
  – pols (polsdeficit!)
  – bloeddruk
  inspectie
  – cyanose
  – CVD
  – hulpademhalingsspieren
  palpatie
  – drukpijn
  – ictus
  auscultatie
  – verminderd geruis
  – souffles
  – polsdeficit
• Beleid huisarts bij verdenking MI: insturen per ambulance met spoed
  infuusnaald inbrengen
  nitroglycerine toedienen
  oplaaddosis ascal
  bij pijn: morfine of fentanyl (standaard!)
  bij bradycardy: atropine
  bij dyspneu/cyanose: zuurstof
• Typische AP: Kenmerken
  – brandende/drukkende pijn
  – retrosternaal
  – inspanningsgebonden
  – goede reactie op nitroglycerine sl.
  Classificatie (NYHA)
  – geen klachten
  – klachten bij zware inspanning
  – klachten bij lichte inspanning
  – klachten in rust
• Atypische AP: Kenmerken
  – als AP, maar:
  – zonder duidelijke relatie met inspanning of andere uitlokkende factor (stress,
  maaltijd, koude)
  – geen verbetering na nitroglycerine
  Instabiele AP is AP die ook optreedt in rust
• Lichamelijk onderzoek cardioloog: vitale functies
• – bloeddruk (beiderzijds; verschil tussen links en rechts bij dissectie)
  – pols
  klinische indruk
  – grauw
  – zweten
  – perifere pulsaties
  auscultatie
  – harttonen
  – ruisen hart en longen
  palpatie
  – apex (verplaatsing bij hartfalen)
• Aanvullend onderzoek cardioloog: ECG
  X-thorax
  labonderzoek
  – myoglobine
  – CK-MB
  – troponine (niet specifiek voor cardiale ischemie, maar laag troponine na 6u
  sluit MI wel uit)
• ECG bij MI: hyperacute fase
  – spitse T-toppen (beste schade beperking als je nu iets kunt doen, geen
  weefselnecrose)
  fully evolved fase
  – ST elevatie
  resolutie
  – negatieve T-toppen
  stabiel chronisch
  – Q golven (aanwijzing dat MI heeft plaatsgevonden, kleine afwijking naar
  beneden)
• Therapie MI, AP, IAP: acute fase
  – 80mg Ascal
  – dotteren
  nabehandeling
  – bèta blokker
  – ACE remmer
  – clopidogrel
  – evt kortdurend met heparine
  bij persisterende ischemie
  – CABG
• Longembolie: oorzaken
  – trombusvorming vanuit bekken of benen
  – tumorweefsel
  – lucht (vaak iatrogeen)
  – vet uit lange beenderen (trauma)
  – amnionvloeistof
  risicofactoren
  – trias van Virchow: verhoogde stollingsneiging, veneuze stase,
  aderwandbeschadiging
  symptomen
  – stekende pijn op de borst, vastzittend aan ademhaling
  – dyspneu
  diagnostiek
  – echo dilatatie van rechter hart door stuwing in longarterieën
  – lab: d-dimeren (niet bewijzend, kan ook bij andere pathologie optreden)
  – CT-angio bewijzend diagnosticum
  therapie
  – hemodynamisch instabiel: trombolyse of trombectomie
  – vervolg: antistolling met coumarine derivaten (tijdelijk, tot instellen
  heparinespiegel) en heparine derivaten voor een half jaar
• Aortadissectie: pathogenese
  – scheur in endotheel aorta, ontstaat een zakje met bloed in de wand
  symptomen
  – acuut scheurende pijn achter in de borst
  – uitstraling naar rug
  diagnostiek
  – X-thorax: verbreed mediastinum
  – echo: tamponade of klepinsufficientie uitsluiten
  – EA-index: kan afwijkend zijn afhankelijk van lokatie scheur
  – d dimeren : niet specifiek, wel uitsluitend als laag
  – CT-angio: bewijzend voor diagnose
• Pericarditis: Symptomen
  – koorts
  – pijn in bepaalde houdingen
  – auscultatie: pericardwrijven
  therapie
  – AB-kuur

Hartritmestoornis

• Differentiaal diagnose:
• Anamnese HA: begin en einde
  – plotseling of geleidelijk
  ritme
  – regelmatig of onregelmatig
  begeleidende symptomen
  – syncope, duizeligheid, zweten etc. (zegt iets over de ernst)
  omstandigheden tijdens optreden
  – rust
  – inspanning
  – eten
  – intoxicaties
  mogelijke manouvres (vinden patiënten zelf al uit dat dit helpt)
  – persen
  – rust
  – hoesten
  – koud water drinken
  – sinus caroticus massage
  voorgeschiedenis
  – eerste keer of vaker gebeurd
  – cardiale VG
  medicijngebruik
  – aritmie veroorzakend: anti-arhytmica (beta-blokker laten staan; digoxine),
  antibiotica en psychofarmaca
• Contractie hart: fysiologie
  – automatie: door langzame influx van ionen potentie actiepotentiaal te regeln
  – automatie in pacemakercellen > sinusknoop
  – sinusknoop actiepotentiaal > spiercellen atria > contractie > doorgeven aan AV-
  knoop > bindel van His > splitsen in drie takken > onderkant van hart langs
  septum > Purkinje vezels > verspreiden en geleiden actiepotentiaal over
  ventrikels links en rechts > contractie
  frequentie per lokatie
  – sinusknoop 60-80/min
  – AV koop 40-55/min
  – spiercellen zelf 25-40/min
  ECG
  – P-top: depolarisatie RA en LA
  – QRS-complex: depolarisatie RV en LV
  – T-top: repolarisatie RV en LV
• AV-knoop blokkades: 1^ste-graads blok
  – geleiding licht gestoord, wordt wel bij elke prikkeling voortgeleid
  2^de-graads blok
  – soms duizelingen en wegrakingen optreden doordat de hartfrequentie te laag
  wordt
  – type 1 Wenkenbach (goedaardig): geleidelijke toename PQ-tijd, totdat een
  prikkel vanuit de boezem de kamers niet meer bereikt (uitblijven QRS-complex);
  ontstaat vaak hoog in de AV-knoop, en hoeft niet per se pathologisch te zijn en
  hoeft dus ook geen actie ondernomen te worden.
  – type 2 Mobitz: geleidelijke toename PQ-tijd, waardoor soms een contractie wordt
  overgeslagen; altijd pathologisch, zit lager in de AV-knoop; pacemaker
  geïndiceerd
  hooggradig blok
  – hierbij wordt/worden slechts 1 of 2 op de 4 prikkels doorgegeven
  3^de-graads blok (totaal):
  – hierbij worden geen atriale prikkels meer over de AV-knoop naar de ventrikels
  geleid; vaak escape-ritme te zien (<50/min)
• Lichamelijk onderzoek: Vagale manouvre
  – geven veraging op sinusknoop, kunnen helpen bij SCT
  – sinus caroticus massage, valsalva, hoesten, koud water
• Aanvullend onderzoek: ECG
  laboratoriumonderzoek
  – kalium, natrium, creatinine
  – CRP, leukocyten, trombocyten
  – Hb
  – troponine
  ergometrie
  holtertest
  cardiale MRI
• Atriumfibrilleren: epidemiologie
  – meest voorkomend; 15% van 65-jarige
  risicofactoren
  – leeftijd
  – hypertensie
  – LV dysfunctie
  – mitralisinsufficientie of -stenose
  complicatie
  – stolselvorming in hartoortje > embolie, hersen- of myocardinfarct
  therapie
  – rate control: onderdrukken hoge hartslag, alleen correctie kamerfrequentie;
  anticoagulantia, digitalis (verlengt refractaire periode AV-knoop) met bètablokker
  (verlaging hartfrequentie) of verapamil; ablatie van bundel van His met
  pacemakerinplantatie
  – rhythm control: herstellen van sinusritme, geeft betere inspanningstolerantie;
  anti-aritmica, pacing technieken, atriale defibrillatie (niet meer gedaan), isolatie
  van pulmonaire venen (eerste keus, bij 70% in een behandeling effectief), maze
  chirurgie)
• Ventrikelfibrilleren: Algemeen
  – gevaarlijk! risico op acute hartdood
  Risicofactoren
  – dezelfde als voor MI
  – infarct in VG
  – EF <35%
  therapie
  – defibrillatie
  – evt implantatie cardioverter of defibrillator

SIRS, sepsis, koude, warmte, intoxicaties

• SIRS: criteria
  – temperatuur ≥ 38°C of ≤ 36° C (oraal; of rectaal resp. ≥ 38.3°C en ≤ 35.6°C)
  – polsfrequentie ≥ 90/min
  – ademhalingsfrequentie ≥ 20/min of arteriële codioxydedruk of PaCO2<32mm Hg
  – leucocytenaantal ≥ 12.000/μl, of < 4.000/μl of ≥ 10% staafkernigen
  pathogenese
  – reactie op lokale of systemische stimulus waarbij hele lichaam inflammatoire
  respons geeft
  gevolgen ontsteking
  –  rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa
  – veroorzaakt door verhoogde permeabiliteit van bloedvaten, waardoor vocht uit
  vaten treedt naar ontstoken weefsel; in dit oedeem ook zouten en eiwitten (niet
  bij oedeem door verhoogde vasculaire druk), schade aan endotheel > vrijkomen
  cytokines > aantrekking neutro's en macro's; door oedeem en schade endotheel
  verminderde perfusie > orgaanschade
• Sepsis: definitie
  – SIRS waarbij infectiehaard is aangetoond
  symptomen
  – veranderd bewustzijn
  – hypoxemie (PaO2 ≤ 75 mm Hg)
  – verhoogd serumlactaat
  – gedissmineerde intravasale stolling
  –  oligourie (minder dan 30mL urine/u)
  complicatie
  – orgaanfalen
  – septische shock: door sepsis geïnduceerde hypotensie ondanks aanvulling met
  plasma-vervangende middelen bij patiënten die voldoen aan definitie ernstige
  sepsis
• Hypothermie: algemeen
  – lichaamstemperatuur onder 35 graden; 32-35 lichte hypothermie, 28-32 matig,
  <28 ernstig
  symptomen bij <28 graden
  – CNS: verlies cerebrale autoregulatie, coma (EMV < 8)
  –  cardiovasculair: HF en CO omlaag, aritmieën en asystolie
  – ademhaling: longoedeem en verlaging zuurstofconsumptie (maximaal 75%)
  – renaal: oligurie, basaal metabolisme vertraagd (maximaal 80%)
  – neuromusculair: bewegingsloosheid, afname in zenuwgeleiding, areflexie
  beleid
  – ABCDE
  – glascow coma score
  oorzaken
  – afgenomen productie: endocrien (hypothyreoidie, bijnierschorsinsufficiëntie,
  hypopituitarisme), brandstof (hypoglycemie, ondervoeding, uitputting),
  verminderde fysieke activiteit (ouderdom, verminderd rillen, inactiviteit)
  – toegenomen verlies: lage omgevingstemperatuur, vasodilatatie
  (geneesmiddelen, alcohol, toxinen), huidafwijkingen (verbranding, psoriasis)
  – gestoorde regulatie: perifeer (neuropathie, DM, laesie ruggenmerg), centraal
  (CVA, parkinsonisme, hypothalamusdysfunctie, MS,anorexia, medicatie)
  aanvullend onderzoek
  – lab: glucose, alcohol, bloedgas, creatinine, elektrolyten
  – ECG: osbrone waves (verhoogde kans op VF; mn bij temperaturen onder 30
  graden ontstaat sinustachy gevolgd door brady of AF met langzaam ventriculair
  ritme
  – beeldvorming: X-thorax, CT-hersenen op indicatie
  therapie
  – opwarmen: niet te snel (2 graden per uur), anders stijgt perifere temperatuur tgv
  vasodilatatie >verzuring perifere boed > centrale schade; centraal opwarmen
  (warm infuus)
• Hyperthermie: algemeen
  – normale situatie: verhoogde tempratuur > perifeer betere doorbloeding,
  ademhaling omhoog, zweten
  – hitte uitputting: in warme omgeving met hoge vochtigheidsgraad; symptomen
  van hoofdpijn, misselijk, braken, tachycardie, hypotensie, spierpijn, spierzwakte,
  spierkrampen, hyponatriëmie (verlies bij zweten) of hypernatriëmie (door
  ondervulling)
  – heat stroke:  ernstige hyperthermie met als gevolg orgaanschade door ontstaan
  van SIRS; kan hersenletsel, cardiovasculair en pulmonaal letsel,
  elektrolytstoornissen, ernstige dehydratie en nier- en leverfunctiestoornissen
  onstaan
  oozaak
  – verminderde conductie: bv vaataandoeningen als atherosclerose of bij DM
  – laag vochtgehalte: dehydratie, braken, diarree of diuretica
  – thermostaat malfunctie: hypothalamus aandoening
  – hart malfunctie: cardiale aandoening, bètablokkers
  – verhoogde warmteproductie: inspanning, sympathocomimetica, koorts, delier,
  thyroidstorm, maligniteit, insult
  – stralingsmalfunctie: anticholinergica, huidaandoeningen, afsluitende kleding
  aanvullend onderzoek
  – lab: bloedbeeld, bloedgas, elektrolyten, creatinine, lactaat, CK
  – X-thorax
  –  ECG
  therapie
  – ABCDE stabiel
  – koele plek met benen omhoog, kleding verwijderen, uitwendig koelen
  – vocht en zuurstof
  complicaties
  –  morbiditeit 21-63%
  medicijnen met invloed op de thermoregulatie
  –  diuretica bevorderen dehydratie en verminderen zweten
  –  laxantia kunnen dehydratie geven
  –  anticholinergica remmen zweten
  –  vasoconstrictiva geven vaatvernauwing in de periferie
  –  antipsychotica kunnen centrale ontregeling van de thermoregulatie geven
  –  vrijwel alle cardiovasculaire medicatie kan afkoelen en warmteproductie
  beinvloeden
• Anticholinerge verschijnselen (intoxicaties): perifeer
  –  verminderde speekselsecretie en droge mond, verminderd zweten met droge
  huid, pupilverwijding en accomodatieverlies, verhoging oogdruk, obstipatie,
  dysurie, urinertentie, tachycardie, aritmie, palpitaties
  centraal
  – verminderd concentratievermogen, toegenomen vergeetachtigheid, pseudo-
  dementie, verergering bestaande dementie, anticholinerg delier

Kortademigheid

• Differentiaal diagnose: hoge luchtwegen
  – peri-tonsillair abces bij infectie
  – obstructie: corpus alienum (pinda's), tumor, oedeem (onder de stembanden bij
  bijvoorbeeld rokers, kan bloeding optreden)
  – anafylactische allergische reactie
  – pseudocroup
  – epiglottitis
  lagere luchtwegen
  – COPD exacerbatie
  – astma exacerbatie
  – bronchitis
  – pneumonie
  – bronchiolitis
  – pneumothorax
  – longembolie
  – pleuritis carcinomatosa
  cardiaal
  – decompensatio cordis (astma cardiale)
  – MI
  – ritmestoornis (AF met hoge volgfrequentie, SVT, VT)
  – klepafwijking (meestal minder acuut, decompenseer je wel op)
  thoraxwand
  – fladderthorax
  – longperforatie
  – spanningspneumothorax
  – contusie rib (pijnbestrijding belangrijkste therapie)
  neuromusculair
  – MS
  – polio
  – guillien-Barré syndroom (acute idiopathische demyeliniserende polyneuropathie,
  meestal na banale darminfectie)
  overig
  – paniekaanval
  – hyperventileren bij paniekaanval
  – anemie
  – nier- en leverfunctiestoornissen
• Pseudokroep: algemeen
  – virale infectie van larynx subglottica (bij de stembanden)
  epidemiologie
  – jonge kinderen
  symptomen
  – typisch: kind wat wakker wordt en acuut benauwd is
  – subfebriele temperatuur
  – heesheid
  – inspiratoire stridor
  – soms blafhoest
  lichamelijk onderzoek
  – flaring (neusvleugelen)
  – gebruik hulpademhalingsspieren
  – cyanose
  therapie
  – rust
  – dexotmethason
  – stomen (heeft geen effect, meer voor machteloosheid/gerustheid van ouders)
• Epiglottitis: algemeen
  – epiglottis ontsteking door haemofilus influeanzae
  complicatie
  – zwelling en torsie naar dorsaal kan obstructie veroorzaken
  symptomen
  – hoge koorts
  – inspiratoire stridor
  – keelpijn
  – kwijlen
  – rechtop zitten
  – geen blafhoest
  beleid
  – ambulance naar ziekenhuis
  – zelfs in keel kijken kan al obstructie veroorzaken !
• Lichamelijk onderzoek HA: algemene ademhaling
  – frequentie
  – trachea
  – cyanose
  – vorm thorax
  – hulpademhalingsspieren
  auscultatie
  – wheezing: astma, COPD
  – rhonchi: slijm
  – crepiteren: infiltraten
  percussie
  – hyperdensiteit/hypodensiteit
• Aanvullend onderzoek: saturatie
  – moet boven 92 zijn
  laboratorium
  – bloedgassen
  – CRP, leukocyten, trombocyten (pneumonie)
  – D-dimeren (longembolie)
  X-thorax
  – hartfalen, pneumothorax en pneumonie
  echo been  (longembolie, bij aanwijzing voor aanwezigheid DVT, is echo al voldoende)
  CT-angio (longembolie, maligniteit)
  echo cor
  ECG
• COPD vs hartfalen: COPD
  – hele dag hoesten
  – weinig perifeer oedeem
  – hypersonore percussie
  – geen crepiteren
  hartfalen
  – alleen hoesten bij liggen
  – perifeer oedeem
  – normosonore percussie
  – crepiteren
• COPD: symptomen
  – dyspneu d'effort
  – orthopneu
  – moeheid
  therapie
  – beta-sympaticomimetica (salbutamol) of parasympathicolytica (ipratropium)
  – corticosteroïden alleen bij exacervaties
  – niet-medicamenteus: stoppen met roken
• Exacerbatie COPD: pathogenese
  – ontstekingsreactie van de long op basis van virale of bacteriele infectie>slijmproductie verhoogd > ademen nog moeilijker
  symptomen
  – dyspneu
  – hoestbuien
  lichamelijk onderzoek
  – creptitaties
  – verlengd (piepend) experium)
  diagnostiek
  – lab: CRP, leukocyten
  – bloedgassen
  – beeldvorming: X-thorax
  therapie
  – acuut: zuurstof, corticosteroïden
  – later: spirometrie
  complicaties
  – door emfyseem stijgt ook de pulmonale vaatweerstand > rechts backward >
  oedeem; uiteindelijk ook linksfalen > longoedeem; therapie: lisdeureticum (lasix,
  furosemide)
• Exacerbatie astma: beleid
  – 4-10 pufjes extra, stootkuur prednison (7-10d 30mg)
  – doorverwijzing wanneer niet meer wordt gereageerd op voorgeschreven
  medicatie, bij vaker optreden van ernstige problemen of dreigende uitputting
  (daling ademfrequentie), daling saturatie met cyanose, alleenwonenden (geen
  hulp)
• Pneumothorax: soorten
  – Iatrogene pneumothorax: denk aan ingrepen van cardiologen à bedrust en
  thoraxzuigdrainage, meest voorkomende; meestal cardiologen die ICD's en
  pacemakers inbrengen of anaestesisten die lange lijn of pijnbloks zetten
  –  recidief idiopathische pneumothorax: lange dunne jonge mannen die roken,
  recidiefkans is 30% > naast bedrust en thoraxzuigdrainage regelmatig
  pleurodese wordt gedaan
  – secundaire pneumothorax: denk aan COPD (blebs en bullae); bedrust en
  thoraxzuigdrainage met aanvullend vaak een pleurodese en behandeling
  onderliggend lijden
  – spanningspneumothorax: dit zijn patiënten in ernstge nood die veel zuurstof
  nodig hebben en lage bloeddruk hebben; er moet zo snel mogelijk
  thoraxzuigdrainage worden gedaan met zuurstoftoediening; vaak bij IC-
  patienten
  – hematopneumothorax: trauma; afhankelijk van de ernst is een chirurgische
  ingreep geïndiceerd.
  symptomen
  – acute dyspneu
  therapie
  – drain voor 5-7d (in 2e of 3e intercostaal axillair)
  – bij recidief: pleurodese (chemisch – kalkoplossing langs drain; chirurgisch –
  scopisch inbrengen bleomycine of droog gaas > irritatie en verlittekening
  stimuleren)
  recidief
  – 30% in 2jr
  – verhoogd bij COPD
• Inhalatiemedicatie inname: 1.      Schudden
  2.      Tanden
  3.      Uitademen
  4.      Inademen
  5.      Afdrukken
  6.      Inademen
  7.      Vasthouden
  8.      Uitademen
  meeste fouten worden tijdens laatste stappen gemaakt
• Verlies inhalatiemedicatie beperken: Spacer
  – geeft 5 sec tussen afdrukken en inademen door verstuivingswolk ast te houden
  (stap 5 >6)
  – voorkomen corticosteroïden bijwerkingen keel (heesheid, candida)
  – nadeel: cosmetisch
  – met name bij profylactische behandeling met corticosteroïden
  poederihaler
  – geen beter klinisc effect
  – duurder
  – deeltjes kleiner dan 5 micrometer
  – dragend lactosekristal met daarop geplakt medicament
  – zo hard mogelijk inademen om wervelingen (en dus neerslaan) in inhaler te
  voorkomen: niet geschikt voor kleine kinderen of ouderen

Hoesten

• Differentiaal diagnose: respiratoir
  – pneumonie
  – exacerbatie pneumonie
  – longembolie
  – pneumothorax
  cardiaal
  – astma cardial
  – MI
• Anamnese: voorgeschiedenis
  familieanamnese
  medicatiegebruik
  hoesten
  – duur en beloop
  – voorafgaande verkoudheid
  – sputum, kleur
  – bloed
  – houdingsafhankelijkheid
  – piin bij ademhaling
  – pijn op de borst
  risicofactoren
  – immobiliteit
  – roken
  – alcohol
  – rood been (DVT)
  algemeen
  – nachtzweten
  – gewichtsverlies
  – ziek voelen
  – koorts
• Lichamelijk onderzoek: Algemeen
  – pols
  – ademhalingsfrequentie
  – cyanose
  – CVD
  – tensie
  – temperatuur
  – oedeem
  – dehydratie
  respiratoir
  – gebruik hulpademhalingsspieren
  – stemfremitus
  – trachea deviatie
  – auscultatie
  – percussie
  – longgrenzen
  cardiaal
  – auscultatie
  – ictus
  neurologisch
  – nekstijfheid
  – petechien
• Aanvullend onderzoek: Saturatie (ernst dyspneu)
  laboratorium
  – bloedgassen
  – CRP, leukocyten (inflammatie), D-dimeren (longembolie)
  – sputumkweek (pneumonie)
  – lever- en nierfunctie (astma cardiale)
  – troponine, CK-MB (MI)
  beeldvorming
  – X-thorax (pneumonie, pneumothorax)
  – Ct-angio (bij verdenking longembolie/maligniteit)
  overig
  – spirometrie (COPD, astma)
• Astma cardiale: Symptomen
  – dyspneu, houdingsafhankelijk
  – typsich roze schuimend sputum
  lichamelijk onderzoek
  – verplaatsing ictus
  – hartruisen
  – gedempte percussie basaal
  – rhonchi/crepitaties basaal
  diagnostiek
  – lab: saturatie, bloedgassen, lever- en nierfunctie, CK-MB, troponine
  – beeldvorming: X-thorax
  – ECG
  therapie
  – lisdiureticum en nitroglycerine alvorens insturen met ambulance
  – fentanyl en zuurstof tegen benauwdheidsklachten
  – in zkh verder ontwateren
  – evt behandeling hypertensie (ACE/bèta blokker)
• Pneumonie: klinisch beeld
  – hoesten, ziekzijn, koorts
  – lobair: acuut hoge koorts, koude rillingen, pleurapijn, dyspneu, hoesten, sputum
  rufum (meestal pneumokok)
  – atypisch: sluipend begin, griepachtig, droge hoest, negatieve sputumkweek
  – legionella: kunnen patienten suf of zelfs comateus zijn; antigeen aantoonbaar in
  urine; labafwijkingen (hyponatriemie, leverfunctiestoornissen)
  verwekkers
  – CAP: typisch - streptococcus pneumoniae, viraal, influenza; atypisch –
  mycoplasma (mn. Bij adolescenten), chlamyia pneumoniae, legionella
  pneumoniae (na bezoek buitenland, 's zomers), haemofilus influenzae (COPD-
  ers), coxiella burnetii, pneumocystis jirovecii en/of schimmelinfecties
  (aspergillus pneumoniae; bij neutropene – vaak hematologische- patiënten)
  – HAP (na 48u opname): gram-negatieve bacterien (enterococcen, e. coli,
  klebsiella), staf. Aureus, pseudomonas aeroginosa (bij CF patiënten)
  risicofactoren
  – post-splenectomie
  – HIV (meestal pneumokok, pneumocystis of viraal)
  – COPD/astma
  – bronchiectasieën
  – sikkelcelanemie
  – DM
  – voorafgaande virale BLWI (meestal s. aureus)
  – behandeling met immunosupressiva
  – roken, alcohol (aspiratie, slechte voedingstoestand)
  lichamelijk onderzoek
  – gedempte percussie
  – rhonchi, bronchiaal ademgeruis
  diagnostiek
  – lab: saturatie, bloedgassen, crp, leukocyten, sputumkweek
  – beeldvorming: X-thorax (sinus pleurae: recessus niet meer goed zichtbaar door
  vochtcollectie) (andere aandoeningen die op X-thorax beeld van pneumonie
  kunnen geven: overgevoeligheids-pneumonitis, longoedeem- LV falen, ARDS-,
  acuut beloop auto-immuun ziekte – sarcoidose, wegener)
  therapie
  – breedspectrum AB-kuur in afwachting sputumkweek
  – evt fysiotherapie voor hoesttechniek
  complicaties
  – empyeem: pus in pleuraholte
  – longabces
  – pleuravocht
• ARDS: Algemeen
  – acute respiratory distress syndroom
  klinisch beeld
  – pathologisch proces met een ontsteking (primaire pathologie in de longen of
  secundair elders in het lichaam; denk aan aandoeningen als aspiratie, sepsis,
  longcontusie, beademing (baro-trauma), diffuus infectieproces in de longen,
  multi-orgaanfalen, verschroeide luchtwegen) met een ontstekingsreactie doet
  vocht uit de longvaten treden
  – geeft respiratoire insufficiëntie  door longoedeem (niet cardiogeen)

Acute buikpijn

• Differentiaal diagnose: gastro-intestinaal
  – gastro-enteritis
  – appendicitis
  – pancreatitis
  – cholecystitis (galblaasontsteking)
  – cholelithiasis (galstenen, meestal passerend maar soms blijven ze hangen,
  waardoor een cholangitis ontstaat)
  – cholangitis (galwegobstructie door galstenen geeft verwijde en ontstoken
  galwegen)
  – diverticulitis (fietsbandeffect ; meestal links bij sigmoid ; presentatie als
  appendicitis maar dan links)
  – ileus
  – IBS
  – ulcus pepticum
  – perforatie
  – Morbus Crohn
  – colitis ulcerosa
  – hepatitis (hoeft geen pijnklachten te veroorzaken)
  – miltbloeding na trauma
  – ernstige obstipatie
  – herniaincarceratie
  – volvulus
  – invaginatie (stukje darm wat in zichzelf schuift; meestal op jongere leeftijd,
  tussen 6mnd en 2 jr)
  gynaecologisch
  – zwangerschap (geeft niet zo zeer buikpijn, een miskraam wel)
  – EUG
  – miskraam
  – endometriose (extra-uterien endometriumweefsel wat bloedt en lokaal
  ontsteking geeft; symptomen met name pijn en bloedingen tijdens de
  menstruatie)
  – PID (Pelvic Inflammatory Disease)
  – steeldraai ovarium (vaker bij cystes)
  – dysmenorroe (pijn bij mensturatie)
  – middenpijn (pijn rond ovulatie)
  urologisch
  – LUWI
  – pyelonefritis
  – nefrolithiasis (nierstenen; urolithiasis is verzamelnaam voor alle “stenen” in de
  urinewegen)
  – retentieblaas
  vasculair
  – acute mesenteriale ischemie
  – AAA
  – aneurysma dissectie
  – torsio testis
  overig
  – herpes zoster
  – trauma
  – iatrogeen (verklevingen na OK; perforaties)
  – medicamenteus (obstructie waarbij buikpijn, morfine is hiervoor berucht;
  perforatie, denk hierbij aan NSAID's)
  – pneumonie (kinderen)
  – otitis media acuta (kinderen)
  – onderwandinfarct
• Anamnese HA: gegevens
  – leeftijd
  – geslacht
  medicatiegebruik
  intoxicaties
  voorgeschiedenis
  – ok
  klachtgerelateerd
  – vervoerspijn
  – soort pijn
  – uitstraling
  – begin en beloop
  – andere klachten
  – zuurbranden
  – bloed- en/of slijmverlies
  – bewegingsdrang
  – mobiliteit
  – defaecatie
  – mictie
  – menstruatiecyclus
  algemeen
  – koorts
  – misselijkheid
  – braken
  – anorexie
  – ziek zijn
• Lichamelijk onderzoek HA: inspectie
  – littekens
  – zwelling
  – ademhaling
  algemeen
  – koorts
  auscultatie
  – gootsteengeruisen
  – darmperistaltiek
  – vaatsouffles
  percussie
  – leververgroting
  – shifting dullness
  palpatie
  – loslaatpijn
  – drukpijn
  – defense musculair
  aanvullend
  – RT
  – VT
  – bloedonderzoek (CRP, leukocyten, zwangerschapstest, kweek)
• Peritoneale prikkeling: anamnese
  – vervoerspijn
  – hoestpijn
  – gelokaliseerde pijn
  – scherpe stekende pijn
  – progressie (snel: minuten tot uren)
  lichamelijk onderzoek
  – schudpijn: tegen de onderzoeksbank aan schoppen
  – verminderde of opgeheven adembewegingen
  – peristaltiek
  – contralaterale loslaatpijn
  – percussiepijn
  – defense musculair
  – hoestpijn
  aanvullend onderzoek
  – bloedonderzoek: CRP, BSE, leukocyten
  – urine: nitriet, HCG, dipslide
  beleid
  – geen acute buik: behandeling in de huisartspraktijk
  – onduidelijk: revisie na 4-6 uur
  – acute buik: insturen naar het ziekenhuis
• Differentiaal diagnose hoge TD bloeding: oesophagus
  – varices
  – calcinoom
  – mallory weiss
  – Barett-ulcera
  – oesophagitis
  maag
  – ulcus
  – carcinoom
  – hemorrhagische gastritis
  – NSAID laesie
  – Dieulafoy-laesie
  – vaatanomalie maagwand
  pancreas
  – bloeding uit ductus pancreatiecus
• Differentiaal diagnose lage TD bloeding: Kinderen en adolescenten
  – Meckel's divertikel
  – inflammatoire darmaandoening
  – poliepen
  40-60jarigen
  – diverticulose
  – inflammatoir darmlijden
  – poliepen
  – maligniteiten
  – AV-malformatie
  ouder dan 60jaar
  – diverticulose
  – poliepen
  – maligniteiten
  – thermometerlaesies
  – AV-malformaties
  – ischaemie
• Anamnese TD bloeding: Voorgeschiedenis
  – ok's
  – cardiovasculair
  – zelfde klachten eerder
  familieanamnese
  medicatiegebruik
  b- symptomen
  intoxicaties
  klachtgerelateerd
  – pijn op de borst
  – laatste maaltijd
  – zuurbranden
• Lichameljk onderzoek TD bloeding: vitale functies
  – ademhaling: bij laag Hb is deze verhoogd ter compensatie
  – bloeddruk
  – pols
  – bewustzijn
  – temperatuur
  – saturatie
  inspectie
  –  leverstigmata: spider naevi, ascites, splenomegalie (erythema palmare,
  gynaecomastie, testisatrofie)
  – teleangiectasien: bij ziekte van Rendu-Osler
  – pigmentaties: perioraal/-anaal bij syndroom van Peutz-Jeghers
  – tekenen hemorragische diathese
  – maligniteiten: lymfadenopathie, icterus, massa, ascites, hepatosplenomegalie
  – inflammatoir: trommelstokvingers, sacro-ileitis, erythema nodosum
  – gegeneraliseerd vaatlijden: boezemfibrilleren, souffles, perifere pulsaties, AAA
  palpatie/percussie/auscultatie buik
  rectaal toucher
• Oesophagusvarices: pathofysiologie
  – excessief drankgebruik > levercirrose met portale hypertensie > bloed richting
  de vena splenic gestuwd > doorlopend tot hoger richting de venen van de maag
  en oesofagus > varices
  – spidernaevi: collaterale venen bij portale hypertensie
  – vaak bij levercirrose ook stollinstoornissen: factoren 10, 9, 7, 5, 2 worden er
  geproduceerd
• Pancreatitis: Symptomen
  – veelal bij alcoholmisbruik
  – acute pijn bovenbuik, braken met bloedbijmenging
  lichamelijk onderzoek
  – cullen: blauwe kleur rond navel
  – Grey-Turner: verkleuring van de zij
  diagnostiek
  – laboratorium: alcohol, lipase en amylase (verhoogd), Hb, CRP, leukocyten,
  ASAT/ALAT, albumine
  – echo bovenbuik
  – evt alcohol delier bepalen
  – CT: diagnostisch en voor complicaties (cyste- en abcesvorming)
  therapie
  – acuut: opname onder afwachtend beleid; vocht en pijnstilling
  – bij veel pusvorming: draineren
  – bij necrose: excideren
  complicaties
  – vroeg: oedeem, necrose, paralytische ileus, ARDS, pneumonie, pleura effusie,
  abcesvorming in pancreas,obstructie ductus choledochus, colostricturen,
  colontrombosering en infarct
  – laat: pseudocystevorming (omgeven door littekenweefsel en necrose), ascites,
  secudaire DM, steatorrhoe
  prognose: ranson criteria bij acute pancreatitis (geven slechtere prognose aan)
  – hoge leeftijd
  – hoog CRP en leukocyten
  – hoog bloedglucose
  – hoog ASAT
  – hoog LDH
  – laag albumine
  – lage saturatie
  – hoog hematocriet
  – hoog ureum en laag calcium
• Cholangitis: algemeen
  – galwegontsteking; meestal ten gevolge van cholelithiasis (galstenen)
  symptomen
  – pijn rechts boven in de buik
  – evt. met koorts
  diagnostiek
  – laboratorium: bilirubine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT, amylase,
  lipase, CRP, leukocyten, elektrolyten, creatinine
  – echo bovenbuik: galwegen >6mm is cholangiitis
  – Xthorax: bij verdenking pneumonie, kan zelfde klachten geven
  therapie
  – ERCP: bij verwijde galwegen; onder scherm van AB-kuur direct
  – cholecystectomie: na 4-6wk (afgekoeld)
• Cholecystitis: algemeen
  – galblaasontsteking
  symptomen
  – klachten rechts boven in de buik
  – positief Murphy's sign
  diagnostiek
  – laboratorium: bilirubine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT, amylase,
  lipase, CRP, leukocyten, elektrolyten
  – echo bovenbuik: vergrote blaas, verdikte wand, evt aanwezigheid van stenen
  therapie
  – vocht en AB-kuur
  – cholecystectomie: binnen 72 uur of na 2 wk
  – bij abcesvorming: drain en AB-kuur
  – dieetaanpassing: vetarm
• Differentiaal diagnose anurie: prerenaal
  – stenose a. renalis
  – hypovolemisch/septische shock
  renaal
  – alle nieraandoeningen
  post-renaal
  – nierstenen
  – obstructie ureter(s)
• Nefrolithiasis: Algemeen
  – nierstenen
  symptomen
  – bewegingsdrang
  – koliekpijn in aanvallen
  – uitstralen naar lies en scrotum
  – hematurie
  – hydronefrose
  diagnostiek
  – laboratorium: creatinine, ureum, elektrolyten, CRP, leukocyten
  – urine: sediment voor erythrocyten en leukocyten
  – echo: hydronefrose (stenen ook soms zichtbaar > hyperdens door kalk)
• Elekrolyten braken: Electrolythuishouding bij profuus braken
  – hypokaliemie; metabole alkalose
  
  oorzaak braken (enkele)
  – elektrolyten: hypercalciemie kan braken veroorzaken (bij m, kahler of
  botmetastasen, veelal van mamma- of prostaatcarcinoom
  – neurologie: migraine, meningitis, verhoogde intracraniele druk
  – oogheelkunde: glaucoom
  – KNO: meniere
• Elektrolyten diarree: – hypokaliemie bij metabole acidose
  

Bewustzijnsdaling (acuut)

• Differentiaal diagnose: metabool
  – hypoglycemie (DM2 met overdosis insuline)
  – hyperglycemie (DM1 met ketoacidose)
  – leverfalen
  – nierfalen
  – acute elektrolyten (hardlopers)
  – intoxicaties
  primair cerebraal
  – epileptisch insult
  – post-ictaal coma
  – CVA/TIA
  – hersenbloeding
  – comotio cerebri
  – meningitis
  respiratoir
  – hypoxie
  – spanningspneumothorax
  – grote longembolie
  – hypercapnie
  circulatoir
  – bloedverlies
  – shock (septisch, cardiogeen, hypovolemisch)
  – hartritmestoornissen
  – harttamponade
  – MI
  overig
  – vasovagale collaps
  – paniekaanval
  – psychogeen
• Lichamelijk onderzoek: vitale functies
  – aanspreken
  – ademweg (chin lift, corpus alienum)
  – ademhaling (freq,beweging, type – cheyne-stokes, Kussmaul)
  – pols
  – bloeddruk
  Glasgow coma scale
  glucose
  temperatuur
  auscultatie hart en longen
  inspectie gelaat (asymmetrie)
  tonus en reflexen links en rechts
• Glasgow coma scale (EMV): Eyes
  – 4 Open
  – 3 Op aanspreken
  – 2* Bij pijn
  – 1* Gesloten
  Motor
  – 6 Kan opdrachten uitvoeren
  – 5* Kan pijnprikkels lokaliseren (hand heffen boven de kin)
  – 4** Buigen arm bij pijn palm naar lichaam
  – 3** Pathologisch buigen met palm van lichaam af
  – 2** Strekken arm
  – 1** Niets
  Verbal
  – 5 Georienteerd
  – 4 Zinnen
  – 3* Woorden
  – 2* Kreunen en geluid
  – 1* Geen geluid
• Persisterende vegetatieve toestand: Algemeen
  – geisoleerde functie hersenstam
  oorzaak
  – diffuus trauma van cerebrale witte stof: bij hoog energetisch trauma met grote
  versnelling wordt zwaardere witte stof van de lichtere grijze stof afgetrokken
  door verschillende acceleratie > onder cortex miniscule puntbloedingen
  – langdurige hypoxie
  GCS
  – E1M3V1
• Locked in syndroom: Algemeen
  – ernstige schade aan ventrale deel pons, waardoor alleen nervus oculomotorius
  nog kan worden gebruikt (verticale oogbeweging)
  oorzaak
  – meestal infarct
  GCS
  – E4M6V5
• Akinetisch mutisme: algemeen
  – veel bij SAB's
  – grijpreflex en zuigreflex soms zichtbaar
  – bij plaatsen drain en dus normaliseren druk herstelt patiënt
  GCS
  – E4M1V1
• Subarachnoidale bloeding: symptomen
  – acute hoofdpijn
  – later focale uitval
  pathofysiologie
  – meestal ruptuur aneurysma in cirkel van Willis
  diagnostiek
  – CT-angio
  therapie
  – drain: verminderen van druk (EVD of ELD)
  – clippen of coilen
• DSM IV delier: – bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te
  houden of te verplaatsen
  – een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een
  waarnemingsstoornis, niet ten gevolge van dementie
  – de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt er toe in het verloop van de dag
  te fluctueren
  – er zijn aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt is door de directe fysiologische
  consequenties van een somatische aandoening
• Prodromale symptomen delier: – slapeloosheid 's nachts en sufheid overdag
  – levendige dromen en nachtmerries
• Vormen delier: onrustig of hyperactief
  – reactietijd kort
  – activiteit toegenomen
  – veel en luid spreken
  – onophoudelijk doelloos bewegen
  apathisch of hypoactief
  – reactie tijd (erg) lang
  – activiteit afgenomen
  – langzaam en slecht verstaanbaar spreken
  – amper beweging
  gemengd
  – fluctuatie tussen hyper/hypoactief
  – meest voorkomend
• Onderscheid delier dementie: Delier
  – (sub)acuut begin
  – duur van uren-weken-maanden
  – gestoorde, fluctuerende orientatie
  – langzaam of versneld denken
  – korte termijnstoornis
  – fluctuerend gedaald bewustzijn en gestoorde aandacht
  – alertheid verminderd of juist toegenomen
  – hallucinaties en wanen
  – gestoord slaap-waakritme
  – beloop fluctueert gedurende dag
  – verdwijnt bij wegnemen somatische oorzaak
  dementie
  – geleidelijk
  – duur van maanden-jaren
  – gestoorde, niet-fluctuerende oriëntatie
  – verminderd abstractievermogen (spreekwoorden)
  – in beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoord
  – alertheid kan intact zijn
  – in beginstadium meestal geen hallucinaties of wanen
  – normaal slaap-waakritme
  – beloop is langzaam progressief door de maanden en jaren
• Delier: algemeen
  – altijd somatische oorzaak
  – multifactoriële etiologie; soms unifactorieel: ernstige aandoening, intoxicatie,
  onttrekking van alcohol of benzodiazepines
  predisponerende factoren
  – leeftijd boven 70 jaar
  – cognitieve stoornissen
  – visus- en geheugenstoornissen
  – stoornissen van de activiteiten van de ADL
  – gebruik van alcohol en opiaten
  precipiterende factoren
  – infectie
  – koorts
  – dehydratie
  – elektrolytstoornissen
  – polyfarmacie
  – gebruik van psychoactieve middelen (hypnosedativa, opiaten, histamine-
  antagonisten, anti-parkinsonmiddelen, middelen met anticholinerge werking)
  therapie
  – niet-medicamenteus: rustige prikkelarme omgeving, sturing in oriëntatie
  – medicamenteus: haloperidol (symptomatisch 1mg/60 min; spiegel 2-3dd 1 mg),
  soms clozapine (minder dopaminerg, liever niet gegeven daarom); bijwerkingen:
  anticholinerg, antidopaminerg, antihistaminerg, antiadrenerg
• Hersenstamreflexen: pupilreflex
  corneareflex
  – met watje over cornea
  oculovestibulaire reflex
  – compensatoire oogbeweging bij keren hoofd
  hoestreflex
  – slangetje in tube opleiden
  apnoetest
  – spontane ademhaling
  calorische test
  – ijswater in oren, ogen draaien naar dat oor waar water ingespoten is
• Hersendood: Afwezigheid van hersenstamreflexen
  iso-elektrisch EEG
  iso=elektrisch EEG na 6u
• Inklemming en beschadiging: Infratentorieel
  – formatio reticularis verdrukt of beschadigd
  supratentorieel
  – schade aan cortex en verbindende strengen of door drukverhoging hersenen
  naar beneden op de hersenstam drukken
  diffuus cerebraal letsel
  – hypoglykemie, hypoxie, lever- en nierletsel, elektrolytstoornissen
• Shockfase na accident: – hierin kunnen reflexen nog verlaagd zijn, waar men eigenlijk hyperreflexie
  verwacht vanwege de centrale schade.
  – deze hyperreflexie treedt later wel gewoon op.

Geriatrie

• Levensverwachting: Nederland
  – mannen 78 jaar
  – vrouwen 82 jaar
  oorzaak
  – verbeterde hygiene
  – verbeterde voeding
  – meer beweging
  – voortgang in geneeskunde
• Kenmerken geriatrische patiënt: hoge biologische leeftijd
  atypische presentatie ziektebeelden
  – symptoomarmoede en symptoomomkering
  – vaker stoornis in mobiliteit, stabiliteit, continentie
  – vaker duizelig en verward
  complexe meervoudige problematiek
  – hoofdproblemen en subproblemen
  – samenspel van somatisch, psychisch, functioneel en sociaal
  afhankelijkheid
• Presentatie ziekte en beloop: klassiek medisch model
  – een patroon van klachten en symptomen leidt tot een ziekte
  synergistisch model
  – een cumulatie van ziekten A+B+C
  – leidt uiteindelijk tot een functioneren onder de functionele drempel
  attributiemodel
  –  een probleem kan door een arts worden toegeschreven aan het reeds
  bestaande uitgebreide ziektebeeld, waardoor het niet als aparte ziekte wordt
  herkend tot het (te) laat is.
  Causale keten model
  – een aaneenschakeling van opeenvolgende ziektebeelden
  – gaat van slecht naar erger, patiënt heel snel achteruit
  Ontmaskerende gebeurtenis model
  –  een gecompenseerd ziektebeeld kan een patiënt hinderen wanneer zich een
  gebeurtenis voordoet waarbij de compenserende factor wegvalt en het
  ziektebeeld floreert en kan worden herkend (voorbeeld demente dame waarbij
  mantelzorgende partner ineens wegvalt door bv opname ivm ziekte)
• Frailty: breekbaarheid
  broosheid
  vergankelijkheid
• Pathogenese vallen: verminderde fysiologische reserves
  – kans op ontregeling groter
  – accumulatie van schade
  afname flexibiliteit en balans
  – afname botmassa en spiermassa
  verminderde effectiviteit van homeostatische regelmechanismen
  – verminderde cognitie
  – parkinsonisme
  – duizeligheid
  – hartritmestoornissen
• Epidemiologie vallen: frequentie
  – 30-50% van de ouderen valt 1x/jr
  – 65% binnenshuis
  – 80% overdag
  – vaker tijdens winter
  huisartsenpraktijk
  – 200/jr wv 40 met letsel
  – kans op zkh opname 20%
  – 10% ernstig letsel, waarbij 1/3 valangst ontwikkelt
  – 90% van heupfracturen door vallen; 5-6% na val fractuur, 1-2% heupfractuur
• Risicofactoren vallen: hoge leeftijd
  vrouw
  immobiliteit
  – evenwichtsstoornissen
  – afname spierkracht
  – Parkinsonisme
  eerdere val
  cognitieve achteruitgang
  orthostatische hypotensie
  duizeligheid
  visusstoornissen
  sedativa gebruik
• Osteoporose: risicofactoren
  – ouderdom
  – familiair
  – roken
  – corticosteroïdengebruik
  – lage calciuminname
  diagnostiek
  – CT met berekenen botmineraal dichtheid (onder -2,5 is osteoporose)
  vitamine D
  – afname: verminderd buitengaan, huidverdunning, afname synthese, afname
  inname, medicatie van invloed op lever, verminderde nierfunctiestoornissen
  – vitamine D tekort: spierzwakte, botzwakte
  – therapie: bisfosfanaten, vitamine D en calcium suppletie
  fracturen (osteoporotische –) voorkomen
  – niet medicamenteus: adequate inname calcium, vitamine-D, lichaamsbeweging,
  stoppen met roken, geen overmatig gebruik van alcohol, heupbeschermer
  dragen
  – medicamenteus: remmen botresorptie osteoclasten (bisfosfanaten,
  oestrogenen, strontiumranelaat), stimulering botvorming osteoblasten (PTH
  lange tijd)
• Diuretica: lisdiuretica
  – werking: lis van Henle, drijven veel vocht af
  – bijwerking: hypokaliemie
  – voorbeeld: furosemide
  thiazide diuretica
  – werking: distale tubulus, alleenstaand niet voldoende effectief
  – voorbeeld: hydrochloorthiazide
  kaliumsparende diuretica
  – werking: verzamelbuis
  – voorbeeld: spironolacton
• Opname door verkeerd medicatiegebruik: epidemiologie
  – 100/d in NL
  – groot deel geriatrisch
  medicijnen waarbij meeste fouten worden gemaakt
  – trombocytenaggregatieremmers (bloeding)
  – coumarinederivaten (bloeding)
  – NSAID’s (ulcus)
  – psychofarmaca (vallen)
  – antidiabetica (hypoglycemie)
  – diuretica (elektrolytstoornissen, dehydratie)
  – corticosteroïden (diabetes, opportunistische infecties)
  – antibiotica (gastro-intestinaal)
  risicofactoren
  – verminderde cognitie
  – polymorbiditeit
  – verminderde nierfunctie
  – niet zelfstandig wonend
  – polyfarmacie
  – therapieontrouw
• Farmacokinetiek algemeen: algemeen
  – wat het lichaam doet met het geneesmiddel
  processen
  – absorptie
  – binding
  – first-pass effect
  – metabolisme
  – verdeling
  – excretie
• Farmacokinetiek geriatrie: verdeling
  – afname lichaamsvocht, albumine: verhoging dosis wateroplosbare middelen, lang in lichaam blijven vetoplosbare medicijnen
  metabolisme
  – afname levermassa, leverdoorbloeding en CYP450 enzymactiviteit: afname metabolisatie
  klaring
  – afname door verminderde nierfunctie
• Anamnese: medicatie voorgeschiedenis
  – opnamegeschiedenis
  – medicatiegebrui: medicatieanamnese
  – heteroanamnese/HA bellen
  hulpvraag/klacht
  – hoe gaat het met u?
  – wat is uw eerst vooraanstaande klacht?
  – wat wilt u zelf?
  – impact ADL
  – somatisch, sociaal, psychisch
  specifieke anamnese
  – op klacht en:
  – inspanningstolerantie
  – intake en gewicht
  – ontlasting
  – stemming en cognitie
  – slaapproblemen
  functionele anamnese
  – urine incontinentie
  – mobiliteit, hulpmiddelen, vallen
  – ADL, BDL
  – hobby's en bezigheden
  sociale anamnese
  – familie, mantelzorg
  – opleiding, werkzaamheden
  – land van herkomst, religie
• Medicatieanamnese: Welke medicatie
  welke wordt niet ingenomen
  indicaties voor medicatie
  bijwerkingen
  allergieën
  intoxicaties
• Lichamelijk onderzoek: Eerste indruk
  – bewustzijn
  – vitaliteit (ziekte, expressie, geur, bleekheid, huid, verzorging, voedingstoestand,
  pijn)
  – leeftijd
  – hardhorendheid
  algemene indruk en vitale functies
  – RR liggend en staand na 1 en 3 min
  – pols
  – saturatie
  – adenfrequentie
  – lengte, gewicht, BMI
  – ACIDOT: anenie, cyanose, icterus, dyspneu, oedeem, turgor
  gericht
  – hart: auscultatie, souffles, gespleten toon, ritme
  – longen: observatie, percussie, auscultatie
  – abdomen: inspectie, auscultatie, precussie, RT
  – neurologisch onderzoek: hersenzenuwen, tonus, kracht, evenwicht, coordinatie
  – psychiatrisch onderzoek:stemming, wanen en hallucinaties, onrust, apathie,
  ziektebesef en inzicht

Farmacotherapie

• Opmaak recept: Naam arts en specialisme
  Adres arts
  Telefoonnummer arts
  Datum
  R/ medicament en dosering (Oxazepam 10mg)
  Dtd (da tales dosis) toedieninsvorm (tablet) hoeveelheid (no. 30)
  S/ inname per tijdseenheid en eventueel hoe (1-3x daags 1 tablet met glas water)
  Handtekening arts (dichtbij voorgeschreven medicatie zodat er niets meer bij gezet kan worden)
  Gegevens patiënt (naam, geboortedatum, nummer)
• Pijnstillers en hun werking: paracetamol
  – antipyretisch
  – analgetisch
  codeïne
  – voorlopen opioïd
  coffeïne
  –  stimuleert centraal
  opiaten
  nsaid's
  – cox2 en cox1 remmers
  – cox1 altijd in lichaam, cox2 alleen bij ontsteking
  – werkt systemisch, dus non orale toediening voorkomt bijv. ulcusvorming niet
• Medicatie niet acuut te staken: anti-epileptica
  insuline
  ani-aritmica
  steroïdensuppletie (bij bijnierschorsinsufficiëntie)
  opiaten (ontwenning!)