
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Pijn op de borst
| ||||
Differentiaal diagnose | Borstkas - Spierpijn (m. pectoralis major en minor, intercostaalspiertjes) - Trauma (ribben, spieren) - Syndroom van Tietze (drukpijnlijk kraakbeen parasternaal;costochondrale overgang) - Herpes zoster (reacticatie Varicella zoster) - Schouderklachten - Stabiele AP - Instabiele AP - Myocardinfarct - Aortadissectie (intima scheurt van media) - TAA ruptuur (Thoracale Aorta Aneurysma) - Hartfalen - Harttamponnade (vaak na MI door verslapte wand) - Ritmestoornissen (atriumfibrilleren/supraventriculaire tachycardie met hoge volgsnelheid) - Pericarditis - Vasospasme Gastro-intestinaal - Gastro-Oesophagale Reflux Ziekte (GORZ) - Ulcus pepticum - Ulcus duodeni (geeft meestal meer bovenbuiksklachten) - Gastritis - Oesophagitis - Galblaaspathologie (meestal galstenen, geven meestal meer bovenbuiksklachten) - Maagperforatie (geeft meestal bovenbuiksklachten) - Irritable Bowel Syndrome (IBS) - Oesofagusspasme - Longembolie (geeft pleuraprikkeling) - COPD exacerbatie (grote ademarbeid geeft pijn) - Pneumonie - Pleuritis (carcinomatosa, ten gevolge van pneumonie, bijwerking medicatie, auto-immuun) - Pneumothorax - Astma - Paniekaanval met hyperventilatie - Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten (SOLK) | |||
Differentiaal diagnose bij HA | Borstkas (33%) Cardiovasculair (20%) Gastro-intestinaal (20%) Pulmonaal (15%) Psychogeen (12%) | |||
Differentiaal diagnose op SEH | Reflux (2-19%) Pneumothorax IAP (19-22%) AP (19-22%) MI (19-22%) | |||
Epidemiologie HA | 1-2 per week 10-20% cardiale oorsprong meeste skelet- en spierpijn belangrijk acute aandoeningen te kunnen herkennen: MI, IAP, pneumothorax, maagperforatie, embolie, COPD exacerbatie, AF/SVT | |||
Anamnese HA | Ooit eerder gehad? Soort pijn? Ontstaan en verloop pijn? Uitstraling? Afzakken? Voorkomen pijn en frequentie? Risicofactoren cardiovasculair? Voorgeschiedenis? Eventueel andere tracti? Zelfmedicatie ter verlichting? Familieanamnese Medicatiegebruik Samenhang met andere klachten | |||
Lichamelijk onderzoek HA | Vitale functies – ademweg – ademhaling – hartslag – pols (polsdeficit!) – bloeddruk inspectie – cyanose – CVD – hulpademhalingsspieren palpatie – drukpijn – ictus auscultatie – verminderd geruis – souffles – polsdeficit | |||
Beleid huisarts bij verdenking MI | insturen per ambulance met spoed infuusnaald inbrengen nitroglycerine toedienen oplaaddosis ascal bij pijn: morfine of fentanyl (standaard!) bij bradycardy: atropine bij dyspneu/cyanose: zuurstof | |||
Typische AP | Kenmerken – brandende/drukkende pijn – retrosternaal – inspanningsgebonden – goede reactie op nitroglycerine sl. Classificatie (NYHA) – geen klachten – klachten bij zware inspanning – klachten bij lichte inspanning – klachten in rust | |||
Atypische AP | Kenmerken – als AP, maar: – zonder duidelijke relatie met inspanning of andere uitlokkende factor (stress, maaltijd, koude) – geen verbetering na nitroglycerine Instabiele AP is AP die ook optreedt in rust | |||
Acuut coronair syndroom flowchart |
| |||
Lichamelijk onderzoek cardioloog | vitale functies – bloeddruk (beiderzijds; verschil tussen links en rechts bij dissectie) – pols klinische indruk – grauw – zweten – perifere pulsaties auscultatie – harttonen – ruisen hart en longen palpatie – apex (verplaatsing bij hartfalen) | |||
Aanvullend onderzoek cardioloog | ECG X-thorax labonderzoek – myoglobine – CK-MB – troponine (niet specifiek voor cardiale ischemie, maar laag troponine na 6u sluit MI wel uit) | |||
ECG bij MI | hyperacute fase – spitse T-toppen (beste schade beperking als je nu iets kunt doen, geen weefselnecrose) fully evolved fase – ST elevatie resolutie – negatieve T-toppen stabiel chronisch – Q golven (aanwijzing dat MI heeft plaatsgevonden, kleine afwijking naar beneden) | |||
Therapie MI, AP, IAP | acute fase – 80mg Ascal – dotteren nabehandeling – bèta blokker – ACE remmer – clopidogrel – evt kortdurend met heparine bij persisterende ischemie – CABG | |||
Longembolie | oorzaken – trombusvorming vanuit bekken of benen – tumorweefsel – lucht (vaak iatrogeen) – vet uit lange beenderen (trauma) – amnionvloeistof risicofactoren – trias van Virchow: verhoogde stollingsneiging, veneuze stase, aderwandbeschadiging symptomen – stekende pijn op de borst, vastzittend aan ademhaling – dyspneu diagnostiek – echo dilatatie van rechter hart door stuwing in longarterieën – lab: d-dimeren (niet bewijzend, kan ook bij andere pathologie optreden) – CT-angio bewijzend diagnosticum therapie – hemodynamisch instabiel: trombolyse of trombectomie – vervolg: antistolling met coumarine derivaten (tijdelijk, tot instellen heparinespiegel) en heparine derivaten voor een half jaar | |||
Aortadissectie | pathogenese – scheur in endotheel aorta, ontstaat een zakje met bloed in de wand symptomen – acuut scheurende pijn achter in de borst – uitstraling naar rug diagnostiek – X-thorax: verbreed mediastinum – echo: tamponade of klepinsufficientie uitsluiten – EA-index: kan afwijkend zijn afhankelijk van lokatie scheur – d dimeren : niet specifiek, wel uitsluitend als laag – CT-angio: bewijzend voor diagnose | |||
Pericarditis | Symptomen – koorts – pijn in bepaalde houdingen – auscultatie: pericardwrijven therapie – AB-kuur | |||
Hartritmestoornis | ||||
Differentiaal diagnose | ||||
Anamnese HA | begin en einde – plotseling of geleidelijk ritme – regelmatig of onregelmatig begeleidende symptomen – syncope, duizeligheid, zweten etc. (zegt iets over de ernst) omstandigheden tijdens optreden – rust – inspanning – eten – intoxicaties mogelijke manouvres (vinden patiënten zelf al uit dat dit helpt) – persen – rust – hoesten – koud water drinken – sinus caroticus massage voorgeschiedenis – eerste keer of vaker gebeurd – cardiale VG medicijngebruik – aritmie veroorzakend: anti-arhytmica (beta-blokker laten staan; digoxine), antibiotica en psychofarmaca | |||
Contractie hart | fysiologie – automatie: door langzame influx van ionen potentie actiepotentiaal te regeln – automatie in pacemakercellen > sinusknoop – sinusknoop actiepotentiaal > spiercellen atria > contractie > doorgeven aan AV- knoop > bindel van His > splitsen in drie takken > onderkant van hart langs septum > Purkinje vezels > verspreiden en geleiden actiepotentiaal over ventrikels links en rechts > contractie frequentie per lokatie – sinusknoop 60-80/min – AV koop 40-55/min – spiercellen zelf 25-40/min ECG – P-top: depolarisatie RA en LA – QRS-complex: depolarisatie RV en LV – T-top: repolarisatie RV en LV | |||
AV-knoop blokkades | 1ste-graads blok – geleiding licht gestoord, wordt wel bij elke prikkeling voortgeleid 2de-graads blok – soms duizelingen en wegrakingen optreden doordat de hartfrequentie te laag wordt – type 1 Wenkenbach (goedaardig): geleidelijke toename PQ-tijd, totdat een prikkel vanuit de boezem de kamers niet meer bereikt (uitblijven QRS-complex); ontstaat vaak hoog in de AV-knoop, en hoeft niet per se pathologisch te zijn en hoeft dus ook geen actie ondernomen te worden. – type 2 Mobitz: geleidelijke toename PQ-tijd, waardoor soms een contractie wordt overgeslagen; altijd pathologisch, zit lager in de AV-knoop; pacemaker geïndiceerd hooggradig blok – hierbij wordt/worden slechts 1 of 2 op de 4 prikkels doorgegeven 3de-graads blok (totaal): – hierbij worden geen atriale prikkels meer over de AV-knoop naar de ventrikels geleid; vaak escape-ritme te zien (<50/min) | |||
Lichamelijk onderzoek | Vagale manouvre – geven veraging op sinusknoop, kunnen helpen bij SCT – sinus caroticus massage, valsalva, hoesten, koud water | |||
Aanvullend onderzoek | ECG laboratoriumonderzoek – kalium, natrium, creatinine – CRP, leukocyten, trombocyten – Hb – troponine ergometrie holtertest cardiale MRI | |||
Atriumfibrilleren | epidemiologie – meest voorkomend; 15% van 65-jarige risicofactoren – leeftijd – hypertensie – LV dysfunctie – mitralisinsufficientie of -stenose complicatie – stolselvorming in hartoortje > embolie, hersen- of myocardinfarct therapie – rate control: onderdrukken hoge hartslag, alleen correctie kamerfrequentie; anticoagulantia, digitalis (verlengt refractaire periode AV-knoop) met bètablokker (verlaging hartfrequentie) of verapamil; ablatie van bundel van His met pacemakerinplantatie – rhythm control: herstellen van sinusritme, geeft betere inspanningstolerantie; anti-aritmica, pacing technieken, atriale defibrillatie (niet meer gedaan), isolatie van pulmonaire venen (eerste keus, bij 70% in een behandeling effectief), maze chirurgie) | |||
Ventrikelfibrilleren | Algemeen – gevaarlijk! risico op acute hartdood Risicofactoren – dezelfde als voor MI – infarct in VG – EF <35% therapie – defibrillatie – evt implantatie cardioverter of defibrillator | |||
SIRS, sepsis, koude, warmte, intoxicaties
| ||||
SIRS | criteria – temperatuur ≥ 38°C of ≤ 36° C (oraal; of rectaal resp. ≥ 38.3°C en ≤ 35.6°C) – polsfrequentie ≥ 90/min – ademhalingsfrequentie ≥ 20/min of arteriële codioxydedruk of PaCO2<32mm Hg – leucocytenaantal ≥ 12.000/μl, of < 4.000/μl of ≥ 10% staafkernigen pathogenese – reactie op lokale of systemische stimulus waarbij hele lichaam inflammatoire respons geeft gevolgen ontsteking – rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa – veroorzaakt door verhoogde permeabiliteit van bloedvaten, waardoor vocht uit vaten treedt naar ontstoken weefsel; in dit oedeem ook zouten en eiwitten (niet bij oedeem door verhoogde vasculaire druk), schade aan endotheel > vrijkomen cytokines > aantrekking neutro's en macro's; door oedeem en schade endotheel verminderde perfusie > orgaanschade | |||
Sepsis | definitie – SIRS waarbij infectiehaard is aangetoond symptomen – veranderd bewustzijn – hypoxemie (PaO2 ≤ 75 mm Hg) – verhoogd serumlactaat – gedissmineerde intravasale stolling – oligourie (minder dan 30mL urine/u) complicatie – orgaanfalen – septische shock: door sepsis geïnduceerde hypotensie ondanks aanvulling met plasma-vervangende middelen bij patiënten die voldoen aan definitie ernstige sepsis | |||
Hypothermie | algemeen – lichaamstemperatuur onder 35 graden; 32-35 lichte hypothermie, 28-32 matig, <28 ernstig symptomen bij <28 graden – CNS: verlies cerebrale autoregulatie, coma (EMV < 8) – cardiovasculair: HF en CO omlaag, aritmieën en asystolie – ademhaling: longoedeem en verlaging zuurstofconsumptie (maximaal 75%) – renaal: oligurie, basaal metabolisme vertraagd (maximaal 80%) – neuromusculair: bewegingsloosheid, afname in zenuwgeleiding, areflexie beleid – ABCDE – glascow coma score oorzaken – afgenomen productie: endocrien (hypothyreoidie, bijnierschorsinsufficiëntie, hypopituitarisme), brandstof (hypoglycemie, ondervoeding, uitputting), verminderde fysieke activiteit (ouderdom, verminderd rillen, inactiviteit) – toegenomen verlies: lage omgevingstemperatuur, vasodilatatie (geneesmiddelen, alcohol, toxinen), huidafwijkingen (verbranding, psoriasis) – gestoorde regulatie: perifeer (neuropathie, DM, laesie ruggenmerg), centraal (CVA, parkinsonisme, hypothalamusdysfunctie, MS,anorexia, medicatie) aanvullend onderzoek – lab: glucose, alcohol, bloedgas, creatinine, elektrolyten – ECG: osbrone waves (verhoogde kans op VF; mn bij temperaturen onder 30 graden ontstaat sinustachy gevolgd door brady of AF met langzaam ventriculair ritme – beeldvorming: X-thorax, CT-hersenen op indicatie therapie – opwarmen: niet te snel (2 graden per uur), anders stijgt perifere temperatuur tgv vasodilatatie >verzuring perifere boed > centrale schade; centraal opwarmen (warm infuus) | |||
Hyperthermie | algemeen – normale situatie: verhoogde tempratuur > perifeer betere doorbloeding, ademhaling omhoog, zweten – hitte uitputting: in warme omgeving met hoge vochtigheidsgraad; symptomen van hoofdpijn, misselijk, braken, tachycardie, hypotensie, spierpijn, spierzwakte, spierkrampen, hyponatriëmie (verlies bij zweten) of hypernatriëmie (door ondervulling) – heat stroke: ernstige hyperthermie met als gevolg orgaanschade door ontstaan van SIRS; kan hersenletsel, cardiovasculair en pulmonaal letsel, elektrolytstoornissen, ernstige dehydratie en nier- en leverfunctiestoornissen onstaan oozaak – verminderde conductie: bv vaataandoeningen als atherosclerose of bij DM – laag vochtgehalte: dehydratie, braken, diarree of diuretica – thermostaat malfunctie: hypothalamus aandoening – hart malfunctie: cardiale aandoening, bètablokkers – verhoogde warmteproductie: inspanning, sympathocomimetica, koorts, delier, thyroidstorm, maligniteit, insult – stralingsmalfunctie: anticholinergica, huidaandoeningen, afsluitende kleding aanvullend onderzoek – lab: bloedbeeld, bloedgas, elektrolyten, creatinine, lactaat, CK – X-thorax – ECG therapie – ABCDE stabiel – koele plek met benen omhoog, kleding verwijderen, uitwendig koelen – vocht en zuurstof complicaties – morbiditeit 21-63% medicijnen met invloed op de thermoregulatie – diuretica bevorderen dehydratie en verminderen zweten – laxantia kunnen dehydratie geven – anticholinergica remmen zweten – vasoconstrictiva geven vaatvernauwing in de periferie – antipsychotica kunnen centrale ontregeling van de thermoregulatie geven – vrijwel alle cardiovasculaire medicatie kan afkoelen en warmteproductie beinvloeden | |||
Anticholinerge verschijnselen (intoxicaties) | perifeer – verminderde speekselsecretie en droge mond, verminderd zweten met droge huid, pupilverwijding en accomodatieverlies, verhoging oogdruk, obstipatie, dysurie, urinertentie, tachycardie, aritmie, palpitaties centraal – verminderd concentratievermogen, toegenomen vergeetachtigheid, pseudo- dementie, verergering bestaande dementie, anticholinerg delier | |||
Kortademigheid
| ||||
Differentiaal diagnose | hoge luchtwegen – peri-tonsillair abces bij infectie – obstructie: corpus alienum (pinda's), tumor, oedeem (onder de stembanden bij bijvoorbeeld rokers, kan bloeding optreden) – anafylactische allergische reactie – pseudocroup – epiglottitis lagere luchtwegen – COPD exacerbatie – astma exacerbatie – bronchitis – pneumonie – bronchiolitis – pneumothorax – longembolie – pleuritis carcinomatosa cardiaal – decompensatio cordis (astma cardiale) – MI – ritmestoornis (AF met hoge volgfrequentie, SVT, VT) – klepafwijking (meestal minder acuut, decompenseer je wel op) thoraxwand – fladderthorax – longperforatie – spanningspneumothorax – contusie rib (pijnbestrijding belangrijkste therapie) neuromusculair – MS – polio – guillien-Barré syndroom (acute idiopathische demyeliniserende polyneuropathie, meestal na banale darminfectie) overig – paniekaanval – hyperventileren bij paniekaanval – anemie – nier- en leverfunctiestoornissen | |||
Pseudokroep | algemeen – virale infectie van larynx subglottica (bij de stembanden) epidemiologie – jonge kinderen symptomen – typisch: kind wat wakker wordt en acuut benauwd is – subfebriele temperatuur – heesheid – inspiratoire stridor – soms blafhoest lichamelijk onderzoek – flaring (neusvleugelen) – gebruik hulpademhalingsspieren – cyanose therapie – rust – dexotmethason – stomen (heeft geen effect, meer voor machteloosheid/gerustheid van ouders) | |||
Epiglottitis | algemeen – epiglottis ontsteking door haemofilus influeanzae complicatie – zwelling en torsie naar dorsaal kan obstructie veroorzaken symptomen – hoge koorts – inspiratoire stridor – keelpijn – kwijlen – rechtop zitten – geen blafhoest beleid – ambulance naar ziekenhuis – zelfs in keel kijken kan al obstructie veroorzaken ! | |||
Lichamelijk onderzoek HA | algemene ademhaling – frequentie – trachea – cyanose – vorm thorax – hulpademhalingsspieren auscultatie – wheezing: astma, COPD – rhonchi: slijm – crepiteren: infiltraten percussie – hyperdensiteit/hypodensiteit | |||
Aanvullend onderzoek | saturatie – moet boven 92 zijn laboratorium – bloedgassen – CRP, leukocyten, trombocyten (pneumonie) – D-dimeren (longembolie) X-thorax – hartfalen, pneumothorax en pneumonie echo been (longembolie, bij aanwijzing voor aanwezigheid DVT, is echo al voldoende) CT-angio (longembolie, maligniteit) echo cor ECG | |||
|
| |||
COPD vs hartfalen | COPD – hele dag hoesten – weinig perifeer oedeem – hypersonore percussie – geen crepiteren hartfalen – alleen hoesten bij liggen – perifeer oedeem – normosonore percussie – crepiteren | |||
COPD | symptomen – dyspneu d'effort – orthopneu – moeheid therapie – beta-sympaticomimetica (salbutamol) of parasympathicolytica (ipratropium) – corticosteroïden alleen bij exacervaties – niet-medicamenteus: stoppen met roken | |||
Exacerbatie COPD | pathogenese – ontstekingsreactie van de long op basis van virale of bacteriele infectie>slijmproductie verhoogd > ademen nog moeilijker symptomen – dyspneu – hoestbuien lichamelijk onderzoek – creptitaties – verlengd (piepend) experium) diagnostiek – lab: CRP, leukocyten – bloedgassen – beeldvorming: X-thorax therapie – acuut: zuurstof, corticosteroïden – later: spirometrie complicaties – door emfyseem stijgt ook de pulmonale vaatweerstand > rechts backward > oedeem; uiteindelijk ook linksfalen > longoedeem; therapie: lisdeureticum (lasix, furosemide) | |||
Exacerbatie astma | beleid – 4-10 pufjes extra, stootkuur prednison (7-10d 30mg) – doorverwijzing wanneer niet meer wordt gereageerd op voorgeschreven medicatie, bij vaker optreden van ernstige problemen of dreigende uitputting (daling ademfrequentie), daling saturatie met cyanose, alleenwonenden (geen hulp) | |||
Pneumothorax | soorten – Iatrogene pneumothorax: denk aan ingrepen van cardiologen à bedrust en thoraxzuigdrainage, meest voorkomende; meestal cardiologen die ICD's en pacemakers inbrengen of anaestesisten die lange lijn of pijnbloks zetten – recidief idiopathische pneumothorax: lange dunne jonge mannen die roken, recidiefkans is 30% > naast bedrust en thoraxzuigdrainage regelmatig pleurodese wordt gedaan – secundaire pneumothorax: denk aan COPD (blebs en bullae); bedrust en thoraxzuigdrainage met aanvullend vaak een pleurodese en behandeling onderliggend lijden – spanningspneumothorax: dit zijn patiënten in ernstge nood die veel zuurstof nodig hebben en lage bloeddruk hebben; er moet zo snel mogelijk thoraxzuigdrainage worden gedaan met zuurstoftoediening; vaak bij IC- patienten – hematopneumothorax: trauma; afhankelijk van de ernst is een chirurgische ingreep geïndiceerd. symptomen – acute dyspneu therapie – drain voor 5-7d (in 2e of 3e intercostaal axillair) – bij recidief: pleurodese (chemisch – kalkoplossing langs drain; chirurgisch – scopisch inbrengen bleomycine of droog gaas > irritatie en verlittekening stimuleren) recidief – 30% in 2jr – verhoogd bij COPD | |||
Inhalatiemedicatie inname | 1. Schudden 2. Tanden 3. Uitademen 4. Inademen 5. Afdrukken 6. Inademen 7. Vasthouden 8. Uitademen meeste fouten worden tijdens laatste stappen gemaakt | |||
Verlies inhalatiemedicatie beperken | Spacer – geeft 5 sec tussen afdrukken en inademen door verstuivingswolk ast te houden (stap 5 >6) – voorkomen corticosteroïden bijwerkingen keel (heesheid, candida) – nadeel: cosmetisch – met name bij profylactische behandeling met corticosteroïden poederihaler – geen beter klinisc effect – duurder – deeltjes kleiner dan 5 micrometer – dragend lactosekristal met daarop geplakt medicament – zo hard mogelijk inademen om wervelingen (en dus neerslaan) in inhaler te voorkomen: niet geschikt voor kleine kinderen of ouderen | |||
Hoesten
| ||||
Differentiaal diagnose | respiratoir – pneumonie – exacerbatie pneumonie – longembolie – pneumothorax cardiaal – astma cardial – MI | |||
Anamnese | voorgeschiedenis familieanamnese medicatiegebruik hoesten – duur en beloop – voorafgaande verkoudheid – sputum, kleur – bloed – houdingsafhankelijkheid – piin bij ademhaling – pijn op de borst risicofactoren – immobiliteit – roken – alcohol – rood been (DVT) algemeen – nachtzweten – gewichtsverlies – ziek voelen – koorts | |||
Lichamelijk onderzoek | Algemeen – pols – ademhalingsfrequentie – cyanose – CVD – tensie – temperatuur – oedeem – dehydratie respiratoir – gebruik hulpademhalingsspieren – stemfremitus – trachea deviatie – auscultatie – percussie – longgrenzen cardiaal – auscultatie – ictus neurologisch – nekstijfheid – petechien | |||
Aanvullend onderzoek | Saturatie (ernst dyspneu) laboratorium – bloedgassen – CRP, leukocyten (inflammatie), D-dimeren (longembolie) – sputumkweek (pneumonie) – lever- en nierfunctie (astma cardiale) – troponine, CK-MB (MI) beeldvorming – X-thorax (pneumonie, pneumothorax) – Ct-angio (bij verdenking longembolie/maligniteit) overig – spirometrie (COPD, astma) | |||
Astma cardiale | Symptomen – dyspneu, houdingsafhankelijk – typsich roze schuimend sputum lichamelijk onderzoek – verplaatsing ictus – hartruisen – gedempte percussie basaal – rhonchi/crepitaties basaal diagnostiek – lab: saturatie, bloedgassen, lever- en nierfunctie, CK-MB, troponine – beeldvorming: X-thorax – ECG therapie – lisdiureticum en nitroglycerine alvorens insturen met ambulance – fentanyl en zuurstof tegen benauwdheidsklachten – in zkh verder ontwateren – evt behandeling hypertensie (ACE/bèta blokker) | |||
Pneumonie | klinisch beeld – hoesten, ziekzijn, koorts – lobair: acuut hoge koorts, koude rillingen, pleurapijn, dyspneu, hoesten, sputum rufum (meestal pneumokok) – atypisch: sluipend begin, griepachtig, droge hoest, negatieve sputumkweek – legionella: kunnen patienten suf of zelfs comateus zijn; antigeen aantoonbaar in urine; labafwijkingen (hyponatriemie, leverfunctiestoornissen) verwekkers – CAP: typisch - streptococcus pneumoniae, viraal, influenza; atypisch – mycoplasma (mn. Bij adolescenten), chlamyia pneumoniae, legionella pneumoniae (na bezoek buitenland, 's zomers), haemofilus influenzae (COPD- ers), coxiella burnetii, pneumocystis jirovecii en/of schimmelinfecties (aspergillus pneumoniae; bij neutropene – vaak hematologische- patiënten) – HAP (na 48u opname): gram-negatieve bacterien (enterococcen, e. coli, klebsiella), staf. Aureus, pseudomonas aeroginosa (bij CF patiënten) risicofactoren – post-splenectomie – HIV (meestal pneumokok, pneumocystis of viraal) – COPD/astma – bronchiectasieën – sikkelcelanemie – DM – voorafgaande virale BLWI (meestal s. aureus) – behandeling met immunosupressiva – roken, alcohol (aspiratie, slechte voedingstoestand) lichamelijk onderzoek – gedempte percussie – rhonchi, bronchiaal ademgeruis diagnostiek – lab: saturatie, bloedgassen, crp, leukocyten, sputumkweek – beeldvorming: X-thorax (sinus pleurae: recessus niet meer goed zichtbaar door vochtcollectie) (andere aandoeningen die op X-thorax beeld van pneumonie kunnen geven: overgevoeligheids-pneumonitis, longoedeem- LV falen, ARDS-, acuut beloop auto-immuun ziekte – sarcoidose, wegener) therapie – breedspectrum AB-kuur in afwachting sputumkweek – evt fysiotherapie voor hoesttechniek complicaties – empyeem: pus in pleuraholte – longabces – pleuravocht | |||
ARDS | Algemeen – acute respiratory distress syndroom klinisch beeld – pathologisch proces met een ontsteking (primaire pathologie in de longen of secundair elders in het lichaam; denk aan aandoeningen als aspiratie, sepsis, longcontusie, beademing (baro-trauma), diffuus infectieproces in de longen, multi-orgaanfalen, verschroeide luchtwegen) met een ontstekingsreactie doet vocht uit de longvaten treden – geeft respiratoire insufficiëntie door longoedeem (niet cardiogeen) | |||
Acute buikpijn
| ||||
Differentiaal diagnose | gastro-intestinaal – gastro-enteritis – appendicitis – pancreatitis – cholecystitis (galblaasontsteking) – cholelithiasis (galstenen, meestal passerend maar soms blijven ze hangen, waardoor een cholangitis ontstaat) – cholangitis (galwegobstructie door galstenen geeft verwijde en ontstoken galwegen) – diverticulitis (fietsbandeffect ; meestal links bij sigmoid ; presentatie als appendicitis maar dan links) – ileus – IBS – ulcus pepticum – perforatie – Morbus Crohn – colitis ulcerosa – hepatitis (hoeft geen pijnklachten te veroorzaken) – miltbloeding na trauma – ernstige obstipatie – herniaincarceratie – volvulus – invaginatie (stukje darm wat in zichzelf schuift; meestal op jongere leeftijd, tussen 6mnd en 2 jr) gynaecologisch – zwangerschap (geeft niet zo zeer buikpijn, een miskraam wel) – EUG – miskraam – endometriose (extra-uterien endometriumweefsel wat bloedt en lokaal ontsteking geeft; symptomen met name pijn en bloedingen tijdens de menstruatie) – PID (Pelvic Inflammatory Disease) – steeldraai ovarium (vaker bij cystes) – dysmenorroe (pijn bij mensturatie) – middenpijn (pijn rond ovulatie) urologisch – LUWI – pyelonefritis – nefrolithiasis (nierstenen; urolithiasis is verzamelnaam voor alle “stenen” in de urinewegen) – retentieblaas vasculair – acute mesenteriale ischemie – AAA – aneurysma dissectie – torsio testis overig – herpes zoster – trauma – iatrogeen (verklevingen na OK; perforaties) – medicamenteus (obstructie waarbij buikpijn, morfine is hiervoor berucht; perforatie, denk hierbij aan NSAID's) – pneumonie (kinderen) – otitis media acuta (kinderen) – onderwandinfarct | |||
Anamnese HA | gegevens – leeftijd – geslacht medicatiegebruik intoxicaties voorgeschiedenis – ok klachtgerelateerd – vervoerspijn – soort pijn – uitstraling – begin en beloop – andere klachten – zuurbranden – bloed- en/of slijmverlies – bewegingsdrang – mobiliteit – defaecatie – mictie – menstruatiecyclus algemeen – koorts – misselijkheid – braken – anorexie – ziek zijn | |||
Lichamelijk onderzoek HA | inspectie – littekens – zwelling – ademhaling algemeen – koorts auscultatie – gootsteengeruisen – darmperistaltiek – vaatsouffles percussie – leververgroting – shifting dullness palpatie – loslaatpijn – drukpijn – defense musculair aanvullend – RT – VT – bloedonderzoek (CRP, leukocyten, zwangerschapstest, kweek) | |||
Peritoneale prikkeling | anamnese – vervoerspijn – hoestpijn – gelokaliseerde pijn – scherpe stekende pijn – progressie (snel: minuten tot uren) lichamelijk onderzoek – schudpijn: tegen de onderzoeksbank aan schoppen – verminderde of opgeheven adembewegingen – peristaltiek – contralaterale loslaatpijn – percussiepijn – defense musculair – hoestpijn aanvullend onderzoek – bloedonderzoek: CRP, BSE, leukocyten – urine: nitriet, HCG, dipslide beleid – geen acute buik: behandeling in de huisartspraktijk – onduidelijk: revisie na 4-6 uur – acute buik: insturen naar het ziekenhuis | |||
Differentiaal diagnose hoge TD bloeding | oesophagus – varices – calcinoom – mallory weiss – Barett-ulcera – oesophagitis maag – ulcus – carcinoom – hemorrhagische gastritis – NSAID laesie – Dieulafoy-laesie – vaatanomalie maagwand pancreas – bloeding uit ductus pancreatiecus | |||
Differentiaal diagnose lage TD bloeding | Kinderen en adolescenten – Meckel's divertikel – inflammatoire darmaandoening – poliepen 40-60jarigen – diverticulose – inflammatoir darmlijden – poliepen – maligniteiten – AV-malformatie ouder dan 60jaar – diverticulose – poliepen – maligniteiten – thermometerlaesies – AV-malformaties – ischaemie | |||
Anamnese TD bloeding | Voorgeschiedenis – ok's – cardiovasculair – zelfde klachten eerder familieanamnese medicatiegebruik b- symptomen intoxicaties klachtgerelateerd – pijn op de borst – laatste maaltijd – zuurbranden | |||
Lichameljk onderzoek TD bloeding | vitale functies – ademhaling: bij laag Hb is deze verhoogd ter compensatie – bloeddruk – pols – bewustzijn – temperatuur – saturatie inspectie – leverstigmata: spider naevi, ascites, splenomegalie (erythema palmare, gynaecomastie, testisatrofie) – teleangiectasien: bij ziekte van Rendu-Osler – pigmentaties: perioraal/-anaal bij syndroom van Peutz-Jeghers – tekenen hemorragische diathese – maligniteiten: lymfadenopathie, icterus, massa, ascites, hepatosplenomegalie – inflammatoir: trommelstokvingers, sacro-ileitis, erythema nodosum – gegeneraliseerd vaatlijden: boezemfibrilleren, souffles, perifere pulsaties, AAA palpatie/percussie/auscultatie buik rectaal toucher | |||
Oesophagusvarices | pathofysiologie – excessief drankgebruik > levercirrose met portale hypertensie > bloed richting de vena splenic gestuwd > doorlopend tot hoger richting de venen van de maag en oesofagus > varices – spidernaevi: collaterale venen bij portale hypertensie – vaak bij levercirrose ook stollinstoornissen: factoren 10, 9, 7, 5, 2 worden er geproduceerd | |||
Pancreatitis | Symptomen – veelal bij alcoholmisbruik – acute pijn bovenbuik, braken met bloedbijmenging lichamelijk onderzoek – cullen: blauwe kleur rond navel – Grey-Turner: verkleuring van de zij diagnostiek – laboratorium: alcohol, lipase en amylase (verhoogd), Hb, CRP, leukocyten, ASAT/ALAT, albumine – echo bovenbuik – evt alcohol delier bepalen – CT: diagnostisch en voor complicaties (cyste- en abcesvorming) therapie – acuut: opname onder afwachtend beleid; vocht en pijnstilling – bij veel pusvorming: draineren – bij necrose: excideren complicaties – vroeg: oedeem, necrose, paralytische ileus, ARDS, pneumonie, pleura effusie, abcesvorming in pancreas,obstructie ductus choledochus, colostricturen, colontrombosering en infarct – laat: pseudocystevorming (omgeven door littekenweefsel en necrose), ascites, secudaire DM, steatorrhoe prognose: ranson criteria bij acute pancreatitis (geven slechtere prognose aan) – hoge leeftijd – hoog CRP en leukocyten – hoog bloedglucose – hoog ASAT – hoog LDH – laag albumine – lage saturatie – hoog hematocriet – hoog ureum en laag calcium | |||
Cholangitis | algemeen – galwegontsteking; meestal ten gevolge van cholelithiasis (galstenen) symptomen – pijn rechts boven in de buik – evt. met koorts diagnostiek – laboratorium: bilirubine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT, amylase, lipase, CRP, leukocyten, elektrolyten, creatinine – echo bovenbuik: galwegen >6mm is cholangiitis – Xthorax: bij verdenking pneumonie, kan zelfde klachten geven therapie – ERCP: bij verwijde galwegen; onder scherm van AB-kuur direct – cholecystectomie: na 4-6wk (afgekoeld) | |||
Cholecystitis | algemeen – galblaasontsteking symptomen – klachten rechts boven in de buik – positief Murphy's sign diagnostiek – laboratorium: bilirubine, ASAT/ALAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT, amylase, lipase, CRP, leukocyten, elektrolyten – echo bovenbuik: vergrote blaas, verdikte wand, evt aanwezigheid van stenen therapie – vocht en AB-kuur – cholecystectomie: binnen 72 uur of na 2 wk – bij abcesvorming: drain en AB-kuur – dieetaanpassing: vetarm | |||
Differentiaal diagnose anurie | prerenaal – stenose a. renalis – hypovolemisch/septische shock renaal – alle nieraandoeningen post-renaal – nierstenen – obstructie ureter(s) | |||
Nefrolithiasis | Algemeen – nierstenen symptomen – bewegingsdrang – koliekpijn in aanvallen – uitstralen naar lies en scrotum – hematurie – hydronefrose diagnostiek – laboratorium: creatinine, ureum, elektrolyten, CRP, leukocyten – urine: sediment voor erythrocyten en leukocyten – echo: hydronefrose (stenen ook soms zichtbaar > hyperdens door kalk) | |||
Elekrolyten braken | Electrolythuishouding bij profuus braken – hypokaliemie; metabole alkalose
– elektrolyten: hypercalciemie kan braken veroorzaken (bij m, kahler of botmetastasen, veelal van mamma- of prostaatcarcinoom – neurologie: migraine, meningitis, verhoogde intracraniele druk – oogheelkunde: glaucoom – KNO: meniere | |||
Elektrolyten diarree | – hypokaliemie bij metabole acidose | |||
Bewustzijnsdaling (acuut)
| ||||
Differentiaal diagnose | metabool – hypoglycemie (DM2 met overdosis insuline) – hyperglycemie (DM1 met ketoacidose) – leverfalen – nierfalen – acute elektrolyten (hardlopers) – intoxicaties primair cerebraal – epileptisch insult – post-ictaal coma – CVA/TIA – hersenbloeding – comotio cerebri – meningitis respiratoir – hypoxie – spanningspneumothorax – grote longembolie – hypercapnie circulatoir – bloedverlies – shock (septisch, cardiogeen, hypovolemisch) – hartritmestoornissen – harttamponade – MI overig – vasovagale collaps – paniekaanval – psychogeen | |||
Lichamelijk onderzoek | vitale functies – aanspreken – ademweg (chin lift, corpus alienum) – ademhaling (freq,beweging, type – cheyne-stokes, Kussmaul) – pols – bloeddruk Glasgow coma scale glucose temperatuur auscultatie hart en longen inspectie gelaat (asymmetrie) tonus en reflexen links en rechts | |||
Glasgow coma scale (EMV) | Eyes – 4 Open – 3 Op aanspreken – 2* Bij pijn – 1* Gesloten Motor – 6 Kan opdrachten uitvoeren – 5* Kan pijnprikkels lokaliseren (hand heffen boven de kin) – 4** Buigen arm bij pijn palm naar lichaam – 3** Pathologisch buigen met palm van lichaam af – 2** Strekken arm – 1** Niets Verbal – 5 Georienteerd – 4 Zinnen – 3* Woorden – 2* Kreunen en geluid – 1* Geen geluid | |||
Persisterende vegetatieve toestand | Algemeen – geisoleerde functie hersenstam oorzaak – diffuus trauma van cerebrale witte stof: bij hoog energetisch trauma met grote versnelling wordt zwaardere witte stof van de lichtere grijze stof afgetrokken door verschillende acceleratie > onder cortex miniscule puntbloedingen – langdurige hypoxie GCS – E1M3V1 | |||
Locked in syndroom | Algemeen – ernstige schade aan ventrale deel pons, waardoor alleen nervus oculomotorius nog kan worden gebruikt (verticale oogbeweging) oorzaak – meestal infarct GCS – E4M6V5 | |||
Akinetisch mutisme | algemeen – veel bij SAB's – grijpreflex en zuigreflex soms zichtbaar – bij plaatsen drain en dus normaliseren druk herstelt patiënt GCS – E4M1V1 | |||
Subarachnoidale bloeding | symptomen – acute hoofdpijn – later focale uitval pathofysiologie – meestal ruptuur aneurysma in cirkel van Willis diagnostiek – CT-angio therapie – drain: verminderen van druk (EVD of ELD) – clippen of coilen | |||
DSM IV delier | – bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen – een verandering in de cognitieve functie of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet ten gevolge van dementie – de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en neigt er toe in het verloop van de dag te fluctueren – er zijn aanwijzingen dat de stoornis veroorzaakt is door de directe fysiologische consequenties van een somatische aandoening | |||
Prodromale symptomen delier | – slapeloosheid 's nachts en sufheid overdag – levendige dromen en nachtmerries | |||
Vormen delier | onrustig of hyperactief – reactietijd kort – activiteit toegenomen – veel en luid spreken – onophoudelijk doelloos bewegen apathisch of hypoactief – reactie tijd (erg) lang – activiteit afgenomen – langzaam en slecht verstaanbaar spreken – amper beweging gemengd – fluctuatie tussen hyper/hypoactief – meest voorkomend | |||
Onderscheid delier dementie | Delier – (sub)acuut begin – duur van uren-weken-maanden – gestoorde, fluctuerende orientatie – langzaam of versneld denken – korte termijnstoornis – fluctuerend gedaald bewustzijn en gestoorde aandacht – alertheid verminderd of juist toegenomen – hallucinaties en wanen – gestoord slaap-waakritme – beloop fluctueert gedurende dag – verdwijnt bij wegnemen somatische oorzaak dementie – geleidelijk – duur van maanden-jaren – gestoorde, niet-fluctuerende oriëntatie – verminderd abstractievermogen (spreekwoorden) – in beginstadium bewustzijn en aandacht ongestoord – alertheid kan intact zijn – in beginstadium meestal geen hallucinaties of wanen – normaal slaap-waakritme – beloop is langzaam progressief door de maanden en jaren | |||
Delier | algemeen – altijd somatische oorzaak – multifactoriële etiologie; soms unifactorieel: ernstige aandoening, intoxicatie, onttrekking van alcohol of benzodiazepines predisponerende factoren – leeftijd boven 70 jaar – cognitieve stoornissen – visus- en geheugenstoornissen – stoornissen van de activiteiten van de ADL – gebruik van alcohol en opiaten precipiterende factoren – infectie – koorts – dehydratie – elektrolytstoornissen – polyfarmacie – gebruik van psychoactieve middelen (hypnosedativa, opiaten, histamine- antagonisten, anti-parkinsonmiddelen, middelen met anticholinerge werking) therapie – niet-medicamenteus: rustige prikkelarme omgeving, sturing in oriëntatie – medicamenteus: haloperidol (symptomatisch 1mg/60 min; spiegel 2-3dd 1 mg), soms clozapine (minder dopaminerg, liever niet gegeven daarom); bijwerkingen: anticholinerg, antidopaminerg, antihistaminerg, antiadrenerg | |||
Hersenstamreflexen | pupilreflex corneareflex – met watje over cornea oculovestibulaire reflex – compensatoire oogbeweging bij keren hoofd hoestreflex – slangetje in tube opleiden apnoetest – spontane ademhaling calorische test – ijswater in oren, ogen draaien naar dat oor waar water ingespoten is | |||
Hersendood | Afwezigheid van hersenstamreflexen iso-elektrisch EEG iso=elektrisch EEG na 6u | |||
Inklemming en beschadiging | Infratentorieel – formatio reticularis verdrukt of beschadigd supratentorieel – schade aan cortex en verbindende strengen of door drukverhoging hersenen naar beneden op de hersenstam drukken diffuus cerebraal letsel – hypoglykemie, hypoxie, lever- en nierletsel, elektrolytstoornissen | |||
Shockfase na accident | – hierin kunnen reflexen nog verlaagd zijn, waar men eigenlijk hyperreflexie verwacht vanwege de centrale schade. – deze hyperreflexie treedt later wel gewoon op. | |||
Geriatrie
| ||||
Levensverwachting | Nederland – mannen 78 jaar – vrouwen 82 jaar oorzaak – verbeterde hygiene – verbeterde voeding – meer beweging – voortgang in geneeskunde | |||
Kenmerken geriatrische patiënt | hoge biologische leeftijd atypische presentatie ziektebeelden – symptoomarmoede en symptoomomkering – vaker stoornis in mobiliteit, stabiliteit, continentie – vaker duizelig en verward complexe meervoudige problematiek – hoofdproblemen en subproblemen – samenspel van somatisch, psychisch, functioneel en sociaal afhankelijkheid | |||
Presentatie ziekte en beloop | klassiek medisch model – een patroon van klachten en symptomen leidt tot een ziekte synergistisch model – een cumulatie van ziekten A+B+C – leidt uiteindelijk tot een functioneren onder de functionele drempel attributiemodel – een probleem kan door een arts worden toegeschreven aan het reeds bestaande uitgebreide ziektebeeld, waardoor het niet als aparte ziekte wordt herkend tot het (te) laat is. Causale keten model – een aaneenschakeling van opeenvolgende ziektebeelden – gaat van slecht naar erger, patiënt heel snel achteruit Ontmaskerende gebeurtenis model – een gecompenseerd ziektebeeld kan een patiënt hinderen wanneer zich een gebeurtenis voordoet waarbij de compenserende factor wegvalt en het ziektebeeld floreert en kan worden herkend (voorbeeld demente dame waarbij mantelzorgende partner ineens wegvalt door bv opname ivm ziekte) | |||
Frailty | breekbaarheid broosheid vergankelijkheid | |||
Pathogenese vallen | verminderde fysiologische reserves – kans op ontregeling groter – accumulatie van schade afname flexibiliteit en balans – afname botmassa en spiermassa verminderde effectiviteit van homeostatische regelmechanismen – verminderde cognitie – parkinsonisme – duizeligheid – hartritmestoornissen | |||
Epidemiologie vallen | frequentie – 30-50% van de ouderen valt 1x/jr – 65% binnenshuis – 80% overdag – vaker tijdens winter huisartsenpraktijk – 200/jr wv 40 met letsel – kans op zkh opname 20% – 10% ernstig letsel, waarbij 1/3 valangst ontwikkelt – 90% van heupfracturen door vallen; 5-6% na val fractuur, 1-2% heupfractuur | |||
Risicofactoren vallen | hoge leeftijd vrouw immobiliteit – evenwichtsstoornissen – afname spierkracht – Parkinsonisme eerdere val cognitieve achteruitgang orthostatische hypotensie duizeligheid visusstoornissen sedativa gebruik | |||
Osteoporose | risicofactoren – ouderdom – familiair – roken – corticosteroïdengebruik – lage calciuminname diagnostiek – CT met berekenen botmineraal dichtheid (onder -2,5 is osteoporose) vitamine D – afname: verminderd buitengaan, huidverdunning, afname synthese, afname inname, medicatie van invloed op lever, verminderde nierfunctiestoornissen – vitamine D tekort: spierzwakte, botzwakte – therapie: bisfosfanaten, vitamine D en calcium suppletie fracturen (osteoporotische –) voorkomen – niet medicamenteus: adequate inname calcium, vitamine-D, lichaamsbeweging, stoppen met roken, geen overmatig gebruik van alcohol, heupbeschermer dragen – medicamenteus: remmen botresorptie osteoclasten (bisfosfanaten, oestrogenen, strontiumranelaat), stimulering botvorming osteoblasten (PTH lange tijd) | |||
Diuretica | lisdiuretica – werking: lis van Henle, drijven veel vocht af – bijwerking: hypokaliemie – voorbeeld: furosemide thiazide diuretica – werking: distale tubulus, alleenstaand niet voldoende effectief – voorbeeld: hydrochloorthiazide kaliumsparende diuretica – werking: verzamelbuis – voorbeeld: spironolacton | |||
Opname door verkeerd medicatiegebruik | epidemiologie – 100/d in NL – groot deel geriatrisch medicijnen waarbij meeste fouten worden gemaakt – trombocytenaggregatieremmers (bloeding) – coumarinederivaten (bloeding) – NSAID’s (ulcus) – psychofarmaca (vallen) – antidiabetica (hypoglycemie) – diuretica (elektrolytstoornissen, dehydratie) – corticosteroïden (diabetes, opportunistische infecties) – antibiotica (gastro-intestinaal) risicofactoren – verminderde cognitie – polymorbiditeit – verminderde nierfunctie – niet zelfstandig wonend – polyfarmacie – therapieontrouw | |||
Farmacokinetiek algemeen | algemeen – wat het lichaam doet met het geneesmiddel processen – absorptie – binding – first-pass effect – metabolisme – verdeling – excretie | |||
Farmacokinetiek geriatrie | verdeling – afname lichaamsvocht, albumine: verhoging dosis wateroplosbare middelen, lang in lichaam blijven vetoplosbare medicijnen metabolisme – afname levermassa, leverdoorbloeding en CYP450 enzymactiviteit: afname metabolisatie klaring – afname door verminderde nierfunctie | |||
Anamnese | medicatie voorgeschiedenis – opnamegeschiedenis – medicatiegebrui: medicatieanamnese – heteroanamnese/HA bellen hulpvraag/klacht – hoe gaat het met u? – wat is uw eerst vooraanstaande klacht? – wat wilt u zelf? – impact ADL – somatisch, sociaal, psychisch specifieke anamnese – op klacht en: – inspanningstolerantie – intake en gewicht – ontlasting – stemming en cognitie – slaapproblemen functionele anamnese – urine incontinentie – mobiliteit, hulpmiddelen, vallen – ADL, BDL – hobby's en bezigheden sociale anamnese – familie, mantelzorg – opleiding, werkzaamheden – land van herkomst, religie | |||
Medicatieanamnese | Welke medicatie welke wordt niet ingenomen indicaties voor medicatie bijwerkingen allergieën intoxicaties | |||
Lichamelijk onderzoek | Eerste indruk – bewustzijn – vitaliteit (ziekte, expressie, geur, bleekheid, huid, verzorging, voedingstoestand, pijn) – leeftijd – hardhorendheid algemene indruk en vitale functies – RR liggend en staand na 1 en 3 min – pols – saturatie – adenfrequentie – lengte, gewicht, BMI – ACIDOT: anenie, cyanose, icterus, dyspneu, oedeem, turgor gericht – hart: auscultatie, souffles, gespleten toon, ritme – longen: observatie, percussie, auscultatie – abdomen: inspectie, auscultatie, precussie, RT – neurologisch onderzoek: hersenzenuwen, tonus, kracht, evenwicht, coordinatie – psychiatrisch onderzoek:stemming, wanen en hallucinaties, onrust, apathie, ziektebesef en inzicht | |||
Farmacotherapie
| ||||
Opmaak recept | Naam arts en specialisme Adres arts Telefoonnummer arts
Datum
R/ medicament en dosering (Oxazepam 10mg) Dtd (da tales dosis) toedieninsvorm (tablet) hoeveelheid (no. 30)
S/ inname per tijdseenheid en eventueel hoe (1-3x daags 1 tablet met glas water) Handtekening arts (dichtbij voorgeschreven medicatie zodat er niets meer bij gezet kan worden)
Gegevens patiënt (naam, geboortedatum, nummer) | |||
Pijnstillers en hun werking | paracetamol – antipyretisch – analgetisch codeïne – voorlopen opioïd coffeïne – stimuleert centraal opiaten nsaid's – cox2 en cox1 remmers – cox1 altijd in lichaam, cox2 alleen bij ontsteking – werkt systemisch, dus non orale toediening voorkomt bijv. ulcusvorming niet | |||
Medicatie niet acuut te staken | anti-epileptica insuline ani-aritmica steroïdensuppletie (bij bijnierschorsinsufficiëntie) opiaten (ontwenning!) |
Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>

Contributions: posts
Spotlight: topics
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the summaries home pages for your study or field of study
- Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
- Use and follow your (study) organization
- by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
- this option is only available through partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
- Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Main summaries home pages:
- Business organization and economics - Communication and marketing -International relations and international organizations - IT, logistics and technology - Law and administration - Leisure, sports and tourism - Medicine and healthcare - Pedagogy and educational science - Psychology and behavioral sciences - Society, culture and arts - Statistics and research
- Summaries: the best textbooks summarized per field of study
- Summaries: the best scientific articles summarized per field of study
- Summaries: the best definitions, descriptions and lists of terms per field of study
- Exams: home page for exams, exam tips and study tips
Main study fields:
Business organization and economics, Communication & Marketing, Education & Pedagogic Sciences, International Relations and Politics, IT and Technology, Law & Administration, Medicine & Health Care, Nature & Environmental Sciences, Psychology and behavioral sciences, Science and academic Research, Society & Culture, Tourisme & Sports
Main study fields NL:
- Studies: Bedrijfskunde en economie, communicatie en marketing, geneeskunde en gezondheidszorg, internationale studies en betrekkingen, IT, Logistiek en technologie, maatschappij, cultuur en sociale studies, pedagogiek en onderwijskunde, rechten en bestuurskunde, statistiek, onderzoeksmethoden en SPSS
- Studie instellingen: Maatschappij: ISW in Utrecht - Pedagogiek: Groningen, Leiden , Utrecht - Psychologie: Amsterdam, Leiden, Nijmegen, Twente, Utrecht - Recht: Arresten en jurisprudentie, Groningen, Leiden
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
1420 |
Add new contribution