Samenvatting van Cognitive Behavior Therapy: Core Principles for Practice van O'Donohue en Fisher - 1e druk

Wat is functie analyse (FA)?

Functie analyse is de identificatie van belangrijke, controleerbare, veroorzakende functionele relaties toepasbaar op een specifieke set van gedragingen van een individuele cliënt. Dit bevordert precieze koppeling van klachten aan een effectieve interventie. FA kan huidige diagnostiek en behandeling aanvullen wanneer de cliënt niet precies past binnen een stoornis of wanneer er geen goede therapie beschikbaar is voor de stoornis. FA is een alternatief van het ‘diagnosticeer en behandel paradigma’ (indien behandeling faalt, opnieuw diagnosticeren, daarna andere therapie toepassen).

FA is gebaseerd op de principes van functionalisme (uit de late 19e eeuw, gebaseerd op James en Darwin). Functionalisme zoekt naar het doel van psychologische processen en gedrag, door middel van observatie, kijkt naar de omgeving om gedrag te verklaren (in tegenstelling tot het structuralisme, wat zocht naar interne processen door middel van introspectie). In dit kader is al het gedrag adaptief. Begin 20e eeuw kwam het behaviorisme op door de bevindingen van Watson, Skinner en Pavlov, waarin het voorspellen en controleren van gedrag centraal stond. Watson kwam met het radicaal behaviorisme, wat operante conditionering en de interactie tussen een organisme en de consequenties in de omgeving benadrukte. Ook interne processen werden werden betrokken bij gedrag. FA werd in deze periode vooral gebruikt voor de behandeling van observeerbaar probleemgedrag in personen met ontwikkelingsstoornissen. De laatste jaren wordt FA ook toegepast in andere populaties. FA van private processen als emoties bestaat uit het identificeren van antecedenten en consequenties (omgevingsinvloeden) van dit gedrag/deze emotie. Er zijn een aantal onderdelen die FA onderscheiden van andere vormen van assessment:

• Focus op de functie van gedrag in plaats van op topografie: FA focust niet op de vorm of beschrijvende kenmerken van gedrag (topografie, zoals in de DSM), maar op de functie van gedrag, omdat topografie omgevingsinvloeden niet meeneemt. Wanneer naar de functie wordt gekeken is het mogelijk factoren te identificeren welke het gedrag controleren, wat handvatten kan bieden voor de wijze waarop het veranderd kan worden.
• De eenheid van analyse: Hiermee wordt bedoeld dat de hele persoon interacteert in en met de omgeving. Door gedrag te analyseren in de specifieke omgeving kan het doel van het gedrag begrepen worden.
• Ideografische benadering: FA focust op de individuele persoon en wat in dat geval, met de gegeven omgevingsfactoren de beste benadering is. Dit in tegenstelling tot de DSM, welke zich op groepen individuen richt.
• Versterkte bruikbaarheid van de behandeling: Hiermee wordt de mate bedoeld waarin assessment bijdraagt aan een gunstige uitkomst van de behandeling. Een goede FA leidt tot het identificeren van het doel-probleem en het selecteren van een specifieke empirisch bewezen interventie (kijkend naar omgevingsinvloeden welke uit de FA zijn gekomen).
• Dynamisch en herhalend: FA is een dynamisch proces waarin de behandeling aangepast kan worden wanneer nieuwe informatie over het individu en de context naar boven komt. Wanneer de gewenste uitkomst niet wordt bereikt, kan opnieuw gekeken worden naar de FA.

Wat voor een rol spelen antecedenten?

De assumptie van FA dat gedrag wordt gestuurd door de context worden ook wel de ‘onvoorziene omstandigheden (contingencies) van gedrag’ genoemd. Deze contingencies bestaan uit drie delen: antecedenten (vergroten de kans op gedrag), gedrag (vergroot van de kans op de consequentie) en consequenties (vergroten of verkleinen de kans dat gedrag in de toekomst wordt uitgevoerd). Samen vormen zij een dynamisch proces.

Antecedenten zijn stimuli uit de omgeving waarin bepaald gedrag plaatsvindt. Ze kunnen verbaal zijn (bijvoorbeeld een berichtje van een vriend, je eigen gedachten) of non-verbaal. Wanneer de antecedent eigen gevoelens of gedachten zijn moet er altijd verder worden gekeken naar invloeden die de gedachten/gevoelens veroorzaken. Antecedenten worden gegroepeerd door het gedrag dat ze veroorzaken (bijvoorbeeld kou of lawaai leiden alle twee tot het sluiten van de ramen).

Gedrag bestaat uit dingen die een individu doet, denkt of voelt. In FA wordt een specifiek gedrag gekozen als doel voor de behandeling. Ook hier wordt gedrag beschreven in termen van invloed van en op de omgeving. Gedragingen die hetzelfde effect hebben worden gegroepeerd in een ‘response class’ (bijvoorbeeld dagdromen in de les en ’s nachts tv kijken kunnen beide als doel hebben schoolwerk te vermijden).

Wat voor soorten consequenties zijn er en wat voor een rol spelen deze in FA?

Consequenties zijn veranderingen in de omgeving na bepaald gedrag, welke de kans veranderen dat het gedrag in de toekomst wordt uitgevoerd. Het kan vaker worden uitgevoerd (reinforcing contingency), gelijk blijven of afzwakken (punishing contingency). Er zijn positieve contingencies (stimuli worden toegevoegd) en negatieve contingencies (stimuli worden weggehaald).

Versterking (reinforcement) is een toename van gedrag als de functie van de consequenties. Bij positieve reinforcement wordt iets plezierigs toegevoegd, bij negatieve reinforcement wordt iets onplezierigs weggehaald. Bestraffing (punishment) is een afname van gedrag als de functie van de consequenties. Positieve punishment is als iets negatiefs wordt toegevoegd, negatieve punishment is als iets positiefs wordt weggehaald. Wanneer gedrag niet meer wordt gevolgd door de consequentie, ontstaat een proces van extinctie (het doorbreken van de contingency tussen gedrag en consequentie). Het proces van extinctie begint meestal met een extinctie burst, een enorme toename van het gedrag, waarna het gedrag afneemt en stopt.
Het proces van FA wordt omschreven als een trechter waarin de focus van de assessment met iedere stap vernauwd. Er zijn richtlijnen voor het uitvoeren van een FA:

• Stap 1: het identificeren van de karakteristieken van de cliënt d.m.v. een brede assessment. Het doel is het ontdekken van het probleem en het verzamelen van relevantie informatie. Voordat je begint aan een gedrags-assessment moet je fysieke problemen uitsluiten die tot de problemen kunnen leiden. Er wordt hier gebruik gemaakt van vele verschillende manieren van data-verzameling als self-report, observatie en interviews. In deze fase werken cliënt en therapeut samen aan de beschrijving van het probleem en de doelen. Een evaluatie van sterke en zwakke kanten van de cliënt wordt hier ook gemaakt, waarin veel aandacht wordt besteed aan aanwezige reinforcers in de Clints omgeving. In deze stap kan een systeem als de DSM een startpunt leveren, omdat het kan helpen in de communicatie en een richtlijn kan geven welke aspecten uit te vragen, waarop een FA volgt.
• Stap 2: Ontwikkel voorafgaande analyses in termen van gedragsprincipes. Hier wordt de informatie uit stap 1 georganiseerd in voorafgaande analyses van de moeilijkheden van de cliënt in termen van gedragsprincipes (operante en klassieke conditionering om de functie van gedrag te bepalen). De focus wordt versmalt naar variabelen die controleerbaar zijn, omdat het doel is causale relaties te ontdekken die in de interventie fase veranderd kunnen worden. In deze stap zijn er hypotheses en worden er contingencies getest welke het gedrag mogelijk beïnvloeden. Hierbij wordt gekeken naar lange-termijn patronen. De therapeut houdt een collaboratieve, transparante houding aan waarin hij de cliënt de principes van FA leert. Visuele representaties kunnen behulpzaam zijn, net als self-monitoring records.
• Stap 3: verkrijg verdere informatie en rondt de analyse af. Na het maken van de voorafgaande analyses is het mogelijk dat verdere informatie nodig is. Aan de cliënt wordt vertelt dat ze een werkhypothese zullen testen. Andere manieren van data-verzameling zijn ook mogelijk, zoals het spreken met een partner.
• Stap 4: bedenk een interventie gebaseerd op stap 3. Ontwikkel een principe-gebaseerde interventie welke is gelinkt aan de analyse. Het doel is het veranderen van gedrag door middel van een combinatie van de volgende: 1. Behavioral skills training. 2. Het veranderen van de omgeving. 3. Modificatie van ongepaste of gebrekkige statements welke problematisch gedrag verklaren. De interventie moet gericht zijn op het vergroten van het repertoire van de cliënt zodat de cliënt in contact komt met nieuwe contingencies welke nieuw gedrag ondersteunen en behouden.
• Stap 5: interventie toepassen en verandering meten. Kijk of de interventie succesvol is. Verwerk nieuwe data in de FA.
• Stap 6: als de interventie onvoldoende effect heeft, is de FA gebrekkig en moet de conceptualisatie v.h. gedrag opnieuw worden geëvalueerd door terug te gaan naar stap 2 of 3.

De twee voornaamste limitaties van FA zijn validiteit en betrouwbaarheid, die niet zijn geëvalueerd. Een gebrek aan methodologische specificiteit, waaronder een duidelijke rationale voor welke gebieden te onderzoeken zijn, is een andere limitatie. Ook wordt gesteld dat er geen tijd en middelen zijn om alle data te verzamelen nodig voor een FA. Een FA wordt daarom gezien als handig wanneer een standaard niet beschikbaar is of niet goed genoeg de causale factoren aan kan pakken.

Functie analyse is de identificatie van belangrijke, controleerbare, veroorzakende functionele relaties toepasbaar op een specifieke set van gedragingen van een individuele cliënt. Dit bevordert precieze koppeling van klachten aan een effectieve interventie. FA kan huidige diagnostiek en behandeling aanvullen wanneer de cliënt niet precies past binnen een stoornis of wanneer er geen goede therapie beschikbaar is voor de stoornis. FA is een alternatief van het ‘diagnosticeer en behandel paradigma’ (indien behandeling faalt, opnieuw diagnosticeren, daarna andere therapie toepassen).

Hoe ontstaan biases?

Cognitieve modellen van psychopathologie gaan ervan uit dat problemen in gedrag en emotie ontstaan door biases in de interpretatie of evaluatie van gebeurtenissen. Biases houden ook problemen in stand of versterken ze, zoals te zien bij depressie. Cognitieve biases worden dan ook gezien als mediators in depressie. De biases leiden tot schematisch verwerken: de neiging om informatie te filteren door een specifieke lens. Een schema is een concept dat de manier van informatieverwerking beïnvloed. Als iemand jou bijvoorbeeld vertelt dat Anne extravert is, en je ziet Anne in een film, zal je haar meer extravert vinden en zelfs informatie bij verzinnen om het beeld te bevestigen.

Volgens het model van Beck worden depressie en angststoornissen gekenmerkt door automatische negatieve gedachten, welke stemmingsafhankelijk zijn. Een aantal typische biases zijn: personalizing (‘event was directed at me’ ‘it was my fault’), catastrophizing (dingen zien als verwoestend), dichotoom denken (zwart-wit denken), fortune telling (toekomst voorspellen op basis van weinig info), discounting the positives (alleen naar het negatieve kijken), overgeneralizing (conclusies trekken aan de hand van één gebeurtenis), mindreading (toekennen van gedachten en gevoelens aan anderen op basis van weinig info) en labeling (jezelf of anderen zien in termen van stijve persoonskenmerken of moraal falen). Deze gedachten houden angst en depressie direct en indirect (negatieve impact op gedrag) in stand. Automatische negatieve gedachten worden ondersteund door aannamen, welke bestaan uit ‘should-statements’, ‘if-then statements’ en andere overgeneraliserende richtlijnen. Cognitive restructuring probeert de automatische gedachten te ontdekken, de situaties waarin ze worden opgeroepen en de gedachten wijzigen. Ook pakt het de aannamen aan.

Wat voor een rol spelen schema's bij persoonlijkheidsstoornissen?

Schema’s worden vaak behouden door de confirmatie-bias, de neiging om informatie te selecteren die in overeenstemming is met het schema. Schema’s zijn ook belangrijk bij persoonlijkheidsstoornissen. De cognitieve theorieën van Beck, Freeman en Davis en Young’s Schema Focused Therapy kijken naar de onderliggende schema’s onder specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijke schema’s worden gekarakteriseerd door onderontwikkeling (bij OCD bijvoorbeeld spontaniteit) en worden vaak behouden door een gebiaste perceptie van anderen (bij OCD: anderen zijn onzorgvuldig). Young en collega’s noemen schema’s ‘early maladaptive schema’s’, wijzend naar de rol van socialisatie. Coping met een schema kan door ‘schema maintenance’  (mishandeld als kind, en later dominerende man zoeken), ‘schema avoidance’ (later vermijden van intieme relaties) of ‘schema overcompensation’ (proberen perfect te zijn).

Explanatory biases spelen een rol in geleerde hopeloosheid. De neiging om negatieve dingen toe te schrijven aan interne, stabiele oorzaken, om negatieven te generaliseren en veel waarde hechten aan het bepaalde gedrag, leidt tot een kwetsbaarheid voor depressie.

Wat voor visies bestaan er over cognitieve herstructurering?

Cognitieve herstructurering is een meerstaps procedure, bestaande uit 1. Ontdekken van automatische negatieve gedachten over zichzelf, de wereld en de toekomst, 2. Formuleren van rationele responsen op de gedachten, 3. Identificeren en verwijderen van cognitieve fouten, 4. Corrigeren van foute aannamen, assumpties en verwachtingen door middel van een socratisch dialoog. Het is ook belangrijk coping strategieën aan te leren en om positieve aannamen te ontwikkelen. Cognitieve herstructurering is een belangrijk actief onderdeel van CBT en is erg effectief voor onder andere depressie, angst, PTSS en woede.

De grondleggers van CBT zijn Ellis en Beck, welke leefden in de tijd van de psychoanalyse waarin een grote nadruk lag op het ego. Zij gingen op zoek naar een meer hier-en-nu benadering. De cognitieve revolutie ging langzaam, Kelly kwam in 1955 met ‘personal constructs’. De constructen die hij hier bedoelde staan gelijk aan wat wij nu kennen als schema’s. Kelly gaf aan dat psychopathologie kwam door verschillen in een individu’s constructie van de realiteit. Constructen verschillen per persoon, qua inhoud, openheid voor ontkrachting, en gemak waarmee nieuwe informatie geïntegreerd kan worden. Kelly kwam ook met de term ‘constructive alternativism’, mensen verschillen in de mogelijkheid alternatieven of opties te zien.

In het veld van de ontwikkelingspsychologie werd het idee dat alles even associeerbaar is onderuitgehaald. Chomsky gaf aan dat taal veel te complex en te universeel is om te kunnen worden geleerd via gewone reinforcement. Chomsky noemde dat alle mensen geboren zouden zijn met de vaardigheid taal te leren, ‘language acquisition device (LAD)’, wat mensen ‘language learners’ maakt. In sociale psychologie kwam naar voren dat schema’s invloed hebben op de manier waarop we dingen herinneren en dat schema’s aandacht sturen.
Seligman begon met het idee dat depressie de consequentie is van de perceptie dat gedrag en uitkomsten ongerelateerd zijn (noncontingent, hoe hard ik ook mijn best doe, het heeft geen invloed op de uitkomst). Dit model werd aangepast naar een cognitief model van depressie (aangeleerde hopeloosheid, reformulated model) onder de invloed van Weiner’s attribution cube. Volgens Weiner kan succes op een taak worden toegeschreven aan interne (vaardigheid of moeite) of externe factoren (moeilijkheid van de taak of geluk) en deze factoren kunnen stabiel (vaardigheid) of variabel (moeite) zijn. Weiner integreerde hiermee het idee dat cognitieve biases ten grondslag kunnen liggen aan depressie. Volgens het reformulated model is depressie een consequentie van het geloof dat falen komt door stabiele, interne factoren, wat gegeneraliseerd wordt naar alles dat als belangrijk wordt gezien. De ‘naive psychology’ van Heider had weer invloed op de ideeën van Weiner, naive psychology was geïnteresseerd in hoe mensen psychologische constructen als intentie en motivatie vormden en hoe mensen gedrag verklaren.

Volgens Ellis’s Rationeel Emotieve Therapie komt psychopathologie door irrationele aannamen (should-statements: ik moet leuk gevonden worden, awfulizing: het is vreselijk als ik niet slaag, en lage frustratie tolerantie: ik kan niet tegen wachten). Beck testte het freudiaanse idee dat depressie kwam door naar binnen gekeerde frustratie. Beck onderzocht dromen van depressieve mensen met de verwachting dat daar veel boosheid in naar voren kwam. Echter kwamen dezelfde thema’s naar voren als overdag: verdriet, falen en leegheid. Toen hij deze thema’s ging onderzoeken concludeerde hij dat depressieven negatieve automatische gedachten en een negatieve triade hebben: een negatief beeld van zichzelf, belevingen en de toekomst. De automatische gedachten werden aandachtspunt van therapie door te focussen op het veranderen en testen van deze gedachten.

Cognitieve herstructurering omvat methoden en technieken om de inhoud of geloofwaardigheid van gedachten te veranderen (onder andere ‘evaluating the evidence). Het verschilt van bijvoorbeeld positieve psychologie doordat het overtuigingen onderzoekt of test, wat ook kan leiden tot de conclusie dat de gedachte juist is. Een therapeut zal het cognitief model uitleggen aan de cliënt en het verschil duiden tussen gedachten en gevoelens. Ook bibliotherapie wordt vaak gebruikt bij de psychoeducatie (geven van flyers/boeken). Technieken bij cognitieve herstructurering:

• Identificeren, monitoren en categoriseren van automatische gedachten: hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van zelf-monitoren (zoals thought records) van situaties, gedachten, gevoelens en denkfouten. Cliënten gaan vaak patronen zien in de cognitieve fouten. Door het geloof in een gedachte erbij aan te geven kan geëvalueerd worden of de cognitieve herstructurering werkt.
• Onderzoeken van de voor- en nadelen van de gedachten: er zijn vaak gedachten over gedachten (metacognities), zoals denken dat de gedachten ook voordelen hebben. Door dit te onderzoeken kun je achter conditionele regels of assumpties komen, welke ook onderzocht kunnen worden.
• Definiëren van de termen: iemand kan zeggen dat hij een loser is, wanneer je vraagt wat een loser is en wat het tegenovergestelde is, komt er vaak een dichotoom antwoord: loser-winner. Er kan worden gekeken naar de voor- en nadelen van deze dichotome opvatting en de continuüm-techniek kan worden toegepast. Hierbij wordt gekeken of de cliënt ook voorbeelden kan noemen langs een continuüm van 0-100 van het construct (loser-winner). Dit leidt tot het herevalueren van het dichotoom, catastrofaal denken en het meer zien van proporties.
• Onderzoeken van bewijzen voor en tegen de gedachte (examining the evidence): CBT gaat over de kracht van realistisch denken en gedragen. Essentieel voor het dealen met de werkelijkheid is om de werkelijkheid accuraat waar te nemen. Negatieve gedachten kunnen worden voorgelegd aan reality-checks door de bewijzen voor en tegen te onderzoeken en deze tegen elkaar af te wegen. Het doel is niet de gedachte te veranderen, maar om twijfel naar de negatieve gedachte te creëren. Een mogelijke techniek is de ‘defense attorney’, waarbij de cliënt wordt gevraagd of de rechter overtuigd zou zijn van de bewijzen voor de negatieve gedachte.
• Vertical descent: de eerste negatieve gedachte is meestal niet de meest hinderlijke waardoor de therapeut dieper moet graven. Een techniek daarvoor is vertical descent, het constant vragen naar ‘als dat waar is, wat zou dat voor jou betekenen?’ ‘wat zou er dan gebeuren?’ ‘zijn er ook alternatieven?’ ‘hoe groot is de kans dat dat gebeurd?’. De informatie die daaruit komt leidt vaak tot de realisatie van de cliënt dat de gedachte absurd is.
• Rational role-play against the belief: het achterhalen van onderliggende negatieve verdedigingen van automatische gedachten door middel van rollenspellen. Hierbij kan de cliënt de positie van de positieve, negatieve of alternatieve respons innemen en tegen of voor deze respons pleiten. Hierbij komen vaak andere verdedigingsmechanismen of aannamen naar boven, welke ook onderzocht kunnen worden op voor- en nadelen, bewijzen dat het werkt en vervolgens het onderzoeken van alternatieven.
• Double-standard techniek: mensen zijn redelijk als zij anderen beoordelen, maar hard en kritisch als zij zichzelf beoordelen. De double-standard techniek onderzoekt de aard en redenen voor het aanhouden van een bepaalde standaard voor zichzelf en een veel lossere standaard voor anderen. Ook hier kan gebruik gemaakt worden van rollenspellen (wat als je iemand anders was?) en de gedachten of assumpties die naar voren komen kunnen weer onderzocht worden.
• Gedragsexperimenten om de overtuiging te testen: dit is deel van het verzamelen en onderzoeken van bewijzen van negatieve gedachten. Een voordeel van gedragsexperimenten is dat het de gedachte direct uitdaagt en ontkrachtend bewijs kan opleveren. Daarnaast is het een manier van gedragsactivatie. Er worden specifieke verwachtingen opgesteld welke kunnen worden onderzocht. Diverse vormen van gedragsexperimenten zijn exposure (hoe lang denk je dat angst aanhoudt op 95%), mogelijkheid werk klaar te krijgen (hoeveel denk je dat je doen kunt?), voorspellen van plezier (hoe plezierig zal het zijn?) of voorspellen van discomfort (hoe onplezierig zal het zijn?).
• Ontwikkelen van meer adaptieve gedachten en strategieën: wanneer een cliënt negatieve gedachten heeft ontdekt, onderzocht en uitgedaagd, meer adaptieve gedachten en gedragingen worden de focus van aandacht. Dingen die hierbij kunnen helpen zijn ‘coping kaarten’ (bijvoorbeeld negatieve gedachte aan de ene kant, aan de andere kant meer rationele, hulpvolle gedachten), specifieke plannen of een ‘bill of rights’, waarin bijvoorbeeld staat ‘meer acceptatie van zelf’. Ook meer adaptieve schema’s kunnen worden geïdentificeerd.

Gedachten komen niet voor in isolatie, maar hangen samen met gedrag, emoties en omgeving. Daarom wordt cognitive restructering gebruikt in combinatie met principes die de andere modaliteiten aanpakken en met het begrip dat er een bidirectionele invloed bestaat tussen de modaliteiten (verandering in het ene domein heeft ook invloed op het andere domein). Gedragsactivatie leidt bijvoorbeeld ook in veranderingen in gedachten door het doorbreken van de negatieve cirkel. Ook helpt het doelen te ontdekken en stellen en past het (gedrags-)strategieën toe om piekeren te verminderen, wat allemaal cognitief is. Dit maakt het ook lastig om te zeggen of het toevoegen van cognitive restructering noodzakelijk is, omdat ook zonder dit element veranderingen in cognities plaatsvinden en therapie effectief is. Ook wordt afgevraagd of het nodig is gedachten te ‘veranderen’. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) stelt dat emotionele problemen niet komen door de inhoud van gedachten, maar de context van gedachten (hoe de persoon de gedachte ziet). ACT probeert mensen dan ook afstand te doen nemen van negatieve gedachten (mindfulness, acceptance) en ze niet actief uit te dagen, net als in Dialectical Behavior Therapy (DBT), welke gebruik maakt van acceptatie gerichte strategieën.

Cognitieve modellen van psychopathologie gaan ervan uit dat problemen in gedrag en emotie ontstaan door biases in de interpretatie of evaluatie van gebeurtenissen. Biases houden ook problemen in stand of versterken ze, zoals te zien bij depressie. Cognitieve biases worden dan ook gezien als mediators in depressie. De biases leiden tot schematisch verwerken: de neiging om informatie te filteren door een specifieke lens. Een schema is een concept dat de manier van informatieverwerking beïnvloed. Als iemand jou bijvoorbeeld vertelt dat Anne extravert is, en je ziet Anne in een film, zal je haar meer extravert vinden en zelfs informatie bij verzinnen om het beeld te bevestigen.

Wat is de achterliggende gedachte achter behavioral activation (BA)?

Behavioristen zien positieve reinforcement (PR) als fundamenteel voor menselijke ervaringen. Het is een eerste en continue invloed op gedrag, emotie en cognitie. Wanneer men onder invloed staat van PR voelt men zich ongecontroleerd, ongedwongen, dus vrij. Volgens behavioristen wordt de betekenis van gedrag gevonden in de reinforcers, consequenties en antecedenten van gedrag. Een betekenisvol leven bestaat uit contact met diverse, stabiele en persoonlijke betekenisvolle positieve reinforcers. Het doel van gedragsactivatie/behavioral activation (BA) is om iemand in contact te brengen met deze reinforcers, waardoor symptomen afnemen en meer betekenis aan het leven wordt gegeven. BA maakt gebruik van primaire (activity scheduling om in contact te komen met PR) en secundaire technieken (obstakels overkomen, goede activiteiten kiezen).

Hoe gaat BA in zijn werking?

Er zijn veel verschillende behandelprotocollen voor BA, maar een element dat overal terugkomt is ‘activity scheduling’. Activity scheduling wordt gekenmerkt door een aantal principes/kenmerken, waarvan de definities worden bekritiseerd:

1. Het inplannen van specifieke activiteiten (dit geeft problemen in de definitie van BA, omdat er ook veel gebruik gemaakt wordt van technieken zoals activiteiten monitoren, vaardigheidstraining enz.).
2. De focus ligt op activerende gedragingen om in contact te komen met positieve reinforcers (probleem: neemt niet mee dat BA ook focust op vermindering van vermijding en negatieve reinforcers).
3. De term ‘reinforcement’ laat de theorie van BA meeliften op de grote hoeveelheid kennis over reinforcement, terwijl beter de term ‘beloning’ zou kunnen worden gebruikt
4. De reinforcement moet stabiel, divers en persoonlijk betekenisvol zijn, waardoor dus niet alle reinforcers als gelijk behandeld worden.

Manos et al. hebben een BA-model gemaakt voor het ontstaan van psychopathologie, bestaande uit diverse onderdelen:

• R: positieve reinforcement. Reinforcers kunnen worden verloren door bijvoorbeeld verlies van je werk of een geliefde. Hiernaast zijn reinforcers voor iedereen anders, de verschillen kunnen komen door genetische, biologische of cognitieve factoren (Lewinsohn). Ook is er de mogelijkheid dat positieve reinforcers aanwezig zijn in iemands omgeving, maar dat iemand de vaardigheid niet heeft ontwikkeld om contact te krijgen/behouden met de reinforcer of dat reinforcers van iemand ontnomen worden (bijvoorbeeld kind dat wordt mishandeld, financiële problemen).
  • R-: verhoogde negatieve reinforcement. Door het vermijden van nare dingen kom je ook niet in contact met positieve reinforcers. Hierdoor kunnen stoornissen als depressie ontstaan en worden ze in stand gehouden.
  • R+: verhoogde positieve reinforcement. Er bestaat ook positieve reinforcement voor problematisch gedrag. Een voorbeeld is een depressieve man die positieve aandacht van zijn vrouw krijgt omdat hij thuisblijft van werk. Om achter deze factoren te komen moet een functie analyse worden gedaan.
• M: mood (stemming). Mood en reinforcers zijn in het model samen genomen in een overeenkoepelende box omdat ze vaak samen covariëren. Wanneer positieve reinforcements verdwijnen, ontstaan klachten in mood.
• B: behavior (gedrag). Wanneer positieve reinforcement afneemt, zal het gedrag dat behouden werd door de reinforcement afnemen of verdwijnen. Voor zover reinforcers gegeneraliseerd en groot waren, verwachten we ook grote, gegeneraliseerde afname in gedrag (Activatie). Tegelijkertijd wordt de omgeving gekarakteriseerd door meer negatieve en positieve reinforcement voor depressief gedrag, wat leidt tot vermijding en depressief gedrag. Wanneer gedrag veranderd is in respons op de omgeving, zal de omgeving meer veranderen (niet meer socializen door vermijding - verlies positieve reinforcers - meer depressie - meer vermindering gedrag). Dit wordt in het model aangegeven door de pijl van B naar R.
• D: depressie. Depressie wordt volgens het model niet verklaard door vermindering van positive reinforcement en verminderd gedrag, maar het resultaat van een vicieuze cirkel tussen reinforcers, stemming en gedrag.

Het model kan ook worden aangepast naar doelen van behandeling (T). Activity scheduling zorgt direct voor een toename van gedrag en secundaire technieken zorgen voor een vermindering van vermijding en depressief gedrag. Technieken (vooral contingency management) de omgeving direct veranderen in plaats van via gedrag van de cliënt. Deze verandering in omgeving, samen met de verandering in omgeving door verandering in gedrag van de cliënt zorgt voor het doorbreken van de vicieuze cirkel en het ontstaan van een gezondere cirkel gekarakteriseerd door: positieve reinforcement van activerend gedrag -> versterken en behouden van omgevingsinvloeden (pijl van R naar B) -> verbetering in mood -> minder depressie.

Tegen wat voor uitdagingen en problemen loopt men aan met BA?

Onderzoek naar BA’s model van psychopathologie heeft gebruik gemaakt van ‘Pleasant Events Schedule’s’ (PES). PES meet reinforcement over een periode, maar dit model klopt niet helemaal. PES verwart R en M, alleen plezierige items werden opgenomen in het model en het model gebruikt M als indicator voor R, dit kan alleen niet omdat R en M niet uit elkaar te halen zijn. Huidige modellen gebruiken activiteiten als metingen van R. Hiernaast verwart PES R met B, het BA model kijkt naar gedrag dat volgt op R (R -> B), het PES kijkt naar gedrag dat leidt tot R (B -> R). Ook al is het model niet perfect, resultaten van studies die PES gebruiken komen overeen met resultaten uit BA studies. Zo wordt in beide gevonden dat er een relatie is tussen R en D, maar niet duidelijk is of D leidt tot vermindering van R of dat vermindering van R leidt tot D. Veel studies hebben gebruik gemaakt van dagboeken. Uit deze onderzoeken is gebleken dat veel relaties uit het BA model bestaan, alleen kan causaliteit niet worden vastgesteld. Zo is gevonden door Carvalho en Hopko dat R een mediator is tussen vermijdingsgedrag en depressie (B -> R -> D: de lijn van B naar R in het model), maar ook hier kan geen causaliteit vastgesteld worden.

Treatment outcome research laat goede effectsizes zien voor BA, het staat gelijk aan cognitieve therapie. Treatment process research onderzoekt het werkingsmechanisme, dit laat zien dat T leidt tot verandering in R, M, B en D, omdat gebruik werd gemaakt van het PES model kan geen directie aangegeven worden. De onderzoeken laten ook zien dat BA’s veranderingsmechanisme specifiek is voor BA behandelingen. Andere vormen van behandeling laten ook verbetering zien in stemming, verhoogde activiteit en in elementen die als R worden gezien. Dit suggereert dat de relatie tussen M en R ook anders kan lopen als in het BA model (R -> M), namelijk van M -> R. Dit is geen probleem voor het BA model, zolang het model wordt gezien als één mogelijk model en niet als het enige model. Dit wordt bevestigd door een aantal single-subject onderzoeken waarin het BA model klopte voor een aantal cliënten, maar niet voor alle.

Veel onderzoek is consistent met het BA model. Zo is aangetoond in bijvoorbeeld het ARMDA model (Activity Restriction Model of Depressed Affect) dat stressvolle levensgebeurtenissen kunnen leiden tot depressie. Levensgebeurtenissen worden hier gezien als R en bestonden uit onder andere ziekten of het zorgen voor zieke naasten (R -> D). Volgens dit model zorgen de levensgebeurtenissen voor een vermindering van activiteiten die als belonend worden gezien, zoals sporten, wat leidt tot depressieve symptomen (R -> B -> D).

Control theorie suggereert dat depressie komt door hindering in het behalen van doelen. BA noemt als doel van activity scheduling ‘het in contact komen met diverse, stabiele en persoonlijk betekenisvolle bronnen van positieve reinforcement’. Er is gevonden dat de beste manier om op lange termijn mentaal gezond te blijven het streven naar diverse hogere-orde doelen, wat activiteiten een doel geeft om naartoe te werken. Een verstoring in iemands kunnen om deze doelen te halen voorspelt depressie.

Bij mensen met depressie is het reward circuit in de hersenen verstoord. Dit hangt samen met het BA model omdat veranderingen in reinforcement uit de omgeving veranderingen teweeg moeten brengen in stemming en gedrag, maar ook in het onderliggende reward circuit dat stemming en gedrag medieert. Er is gevonden dat verstoringen in het reward circuit normaliseren (R) na BA therapie.

Skinner was de eerste die de relatie tussen depressie en verstoringen in positieve reinforcement. Lewinsohn ging hierop door en ontwikkelde een behandel-manual waarin technieken als activity scheduling en social skills training werden opgenomen. Later werd de manual uitgebreid met cognitieve en relaxatie trainingen. In deze vroege fase van BA werd duidelijk dat zowel gedragstherapie als cognitieve therapie werkzaam waren voor depressie en vele vormen van BA ontstonden (alle met als centraal component activity scheduling). In de jaren ‘70/’80 ontstond steeds meer een trend naar een gecombineerde cognitieve-gedragstherapie. Grote invloed daarop had de cognitieve therapie van Beck. Hierin werd activity scheduling opgenomen als secundaire techniek gericht op het faciliteren van cognitieve verandering (in plaats van gedragsverandering). In een componenten analyse bleek echter dat activity scheduling zonder cognitieve technieken voldoende was voor de behandeling van depressie, waarna het een opzichzelfstaande therapie is geworden.

Aan de hand van de componenten analyse zijn twee vormen van gedragstherapie ontstaan: BA en BATD (behavioral activation treatment for depression). Beide gaan ervan uit dat depressie komt door te weinig positieve reinforcement, maar verschillen ook op diverse vlakken. BA gaat uit van Lewinsohn’s model, welke focust op activity scheduling en activatie technieken welke ook in CT worden gevonden (activity monitoring, contingency management, skills training). Het is theoretisch gebaseerd op het functioneel contextueel perspectief en Fernster’s idee dat depressieven ook veel vermijdingsstrategieën gebruiken wat leidt tot vermindering van positive reinforcement. BA focust dan ook op vermijding en leert mensen functioneel analytische technieken om hun gedrag te begrijpen. BATD is gebaseerd op de ‘matching law’, wat niet alleen naar positive reinforcement kijkt, maar naar de ratio tussen reinforcement voor depressief gedrag ten opzichte van reinforcement voor niet-depressief gedrag. BATD is gestructureerder dan BA, het begint met een assessment waarin een hiërarchie wordt opgesteld van specifieke activiteiten waarna de therapie zich focust op activity scheduling en contingency management (om de familie te betrekken voor steun en het veranderen van de omgeving). BA en BATD zijn effectief gebleken in vele populaties.

Ook al is er uit component analyse gebleken dat BA voldoende is en CT niet hoeft te worden toegevoegd, zijn de resultaten niet eenzijdig. Andere studies laten zien dat CT technieken wel degelijk bijdragen aan betere resultaten. Het is moeilijk vast te stellen wat tot verandering leidt omdat de twee componenten (CT en BA) met elkaar verweven zijn en vaak met elkaar verward worden in metingen. Geconcludeerd kan worden dat behavioral activation een actief component is in de meeste gevallen bij zowel CT als BA, het werkingsmechanisme is nog niet duidelijk.

Naast activity scheduling zijn er andere technieken die worden gebruikt in BA. Deze technieken worden beschouwd als consistent met BA als ze meewerken aan het doel van het plannen van activiteiten om in contact komen met positive reinforcement, als nieuw gedrag wordt geleerd dat positief reinforcing is. Relaxatie bijvoorbeeld heeft als doel angst te verminderen (niet consistent met BA) en wordt als deel van BA gezien als de angst iemand ervan weerhoudt om activiteiten te ondernemen.

Behavioristen zien positieve reinforcement (PR) als fundamenteel voor menselijke ervaringen. Het is een eerste en continue invloed op gedrag, emotie en cognitie. Wanneer men onder invloed staat van PR voelt men zich ongecontroleerd, ongedwongen, dus vrij. Volgens behavioristen wordt de betekenis van gedrag gevonden in de reinforcers, consequenties en antecedenten van gedrag. Een betekenisvol leven bestaat uit contact met diverse, stabiele en persoonlijke betekenisvolle positieve reinforcers. Het doel van gedragsactivatie/behavioral activation (BA) is om iemand in contact te brengen met deze reinforcers, waardoor symptomen afnemen en meer betekenis aan het leven wordt gegeven. BA maakt gebruik van primaire (activity scheduling om in contact te komen met PR) en secundaire technieken (obstakels overkomen, goede activiteiten kiezen).

Wat is het idee achter "acceptance"?

Acceptance heeft een prominente plaats ingenomen in CBT. Ten eerste omdat is gebleken dat acceptatie voordelen heeft ten opzichte van non-acceptatie en ten tweede de bevinding dat negatieve gedachten en emoties niet veranderbaar zijn en dus wellicht geaccepteerd moeten worden. Er zijn diverse definities van acceptatie, ACT (acceptance and commitment therapy) beschrijft het als ‘het nemen van een open, receptieve, niet beoordelende houding’. DBT (dialectical behavior therapy) voegt daaraan toe dat er niet aan de ervaring vastgehouden moet worden en niet geprobeerd moet worden van de ervaring af te komen. Experiential avoidance (vermijdingsgedrag) is het tegenovergestelde van acceptatie. Vermijding van private ervaringen (gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke sensaties en gedragsneigingen) is alleen effectief op de korte termijn, maar kan voor problemen op de lange termijn zorgen.

Hoe wordt acceptance toegepast?

In therapie wordt acceptatie op veel verschillende manieren toegepast. Bijvoorbeeld door het coachen van openheid voor de ervaring bij exposure door bijvoorbeeld te vragen het ongemak voor korte tijd te accepteren. In mindfulness maken ze gebruik van equanimity (berusting), wat inhoudt dat je gedachten en emoties ‘alleen opmerkt’. Om acceptatie te bereiken worden veel metaforen gebruikt. Er is veel onderzoek gedaan naar het effect zowel acceptatie als vermijding:

• Thought suppression: het actief onderdrukken van gedachten leidt op de korte termijn tot een grote toename van de gedachte (rebound effect, denk aan de roze olifant). Op de lange termijn blijkt het samen te hangen met klinische problemen als o.a. depressie en middelenmisbruik. Onderdrukking heeft hiernaast een grote kans op mislukken onder stressvolle omstandigheden en maakt individuen sensitief voor schadelijke omgevingsinvloeden.
• Vermijdingsgedrag: dit hangt samen met slechtere mentale gezondheid en kwaliteit van leven. Het is geassocieerd met o.a. depressie, angst, specifieke fobieën en meer pijn.
• Expressive writing: cliënten wordt gevraagd ‘dingen echt los te laten en je diepste emoties en gedachten te onderzoeken’. Het schrijven over je emoties blijkt positieve effecten te hebben op o.a. stemming, betere schoolprestaties en betere gezondheid in gezonde proefpersonen en in bredere populaties.
• Acceptatie in vergelijking met andere coping-strategieën: Onderdrukking en vermijding zijn geassocieerd met verhoogde angst. Acceptatie gerichte coping is meer effectief gebleken dan controle-gebaseerde coping als onderdrukking, vermijding en cognitieve herstructurering (reappraisal). Uit een ander onderzoek bleek dat reappraisal (herwaardering) net zo effectief was als acceptatie en dat het effectiever was voor het veranderen van het subjectieve gevoel van angst en woede, maar dit was te verwachten omdat acceptatie niet als doel heeft subjectieve distress te verminderen. Wat gesteld kan worden is dat suppressie leidt tot verhoogde distress maar dat acceptatie niet per se leidt tot verminderde distress (dat zou ook raar zijn, want acceptatie en vermindering zijn twee verschillende dingen). Wat wel vreemd is, is dat in deze studies bleek dat acceptatie ook geen invloed had op taak volharding, terwijl dat wel wordt verwacht, maar mogelijk komt dit door de te korte instructies over acceptatie.

Wat zijn de varianten van CBT?

Acceptance werd geïntroduceerd in CBT door Ellis, met zijn Rational Emotive Therapy (RET). RET moedigt onvoorwaardelijke acceptatie van zelf en anderen aan en benadrukt dat niet een persoon moet worden beoordeeld, maar de gedachten, gevoelens en gedragingen. RET focust op het aanleren van acceptatie en het bouwen van tolerantie omdat het denkt dat psychopathologie zich ontwikkeld door het niet accepteren van dingen. Beck ziet acceptatie niet als mechanisme van verandering, maar erkent het wel als klein component. Hij ziet het als middel om cognitieve verandering te bewerkstelligen (acceptatie van discomfort is bijvoorbeeld nodig om exposure in te gaan).

Nieuwere varianten van CBT zijn acceptatie gaan zien als een centraal mechanisme:

• Acceptance-based behavior therapies: Breidt gewone CBT uit met acceptance-based componenten. Het is effectief gebleken in GAD, ook is gesuggereerd dat het acceptatie proces een actief veranderingsmechanisme is.
• Acceptance en commitment therapie: Acceptatie wordt gebruikt als manier om te stimuleren in contact te komen met ervaringen die werden vermeden. Dit heeft als doel mensen naar een meer actieve manier van leven te leiden. ACT is effectief gebleken bij diverse stoornissen en minstens even effectief als andere behandelvormen.
• Dialectical Behavior Therapy: DBT doelt op acceptatie, mindfulness, emotie regulatie, tolerantie van distress en interpersoonlijke vaardigheden. Het is effectief gebleken bij borderline patiënten.
• Integrative Behavioral Couples Therapy: IBCT benadrukt dat intimiteit in een relatie kan door het accepteren van elkaar en elkaars gedrag. Ook helpt IBCT de partners hun eigen emotionele staten welke opkomen in de interactie te herkennen en accepteren.
• Meta-cognitive therapy: Gebruikt acceptatie als middel om aandachtsprocessen te veranderen. Het veranderen van aandachtsprocessen wordt gesuggereerd het mechanisme te zijn wat gedachten doet veranderen.
• Mindfulness-based cognitive therapy: cliënten wordt mindfulness meditatie geleerd, wat een open, niet beoordelende houding inhoudt ten opzichte van negatieve cognities, emoties en lichamelijke staten. Het is vooral effectief bij depressieve mensen die nergens anders op reageren en als terugvalpreventie bij mensen met terugkerende depressies.

Wat is de context van acceptatie in CBT?

Acceptatie hangt samen met andere componenten van CBT:

• Relaxatie: dit kan samengaan met acceptatie (bijvoorbeeld in exposure helpt relaxatie arousal te accepteren), maar kan ook tegen werken (als het doel afleiding of vermindering van moeilijke emoties en cognities, dan is het vermijding).
• Emotie regulatie: adaptieve emotie regulatie kan mindfulness zijn (acceptatie), maladaptieve regulatie is vermijding of overbetrokkenheid.
• Exposure: acceptatie dient om het exposure-proces te faciliteren waardoor angstreductie plaats kan vinden. De vermindering van angst zou bijdragen aan betere levenskwaliteit. Een studie heeft gevonden dat angstreductie echter niet samenhangt met therapeutische uitkomsten. Dit suggereert dat in exposure meer psychoeducatie en acceptatie opgenomen moet worden omdat veel mensen angstig blijven na exposure.
• Cognitive restructuring: het idee dat cognitieve interventies welke gedachten veranderen verantwoordelijk zijn voor therapeutische vooruitgang wordt steeds meer betwijfeld. Het lijkt dat, net als bij exposure, veel mensen na cognitieve interventies nog steeds klachten hebben, wat zou kunnen duiden dat acceptatie een grotere rol moet gaan spelen in de therapie. Dit wordt ondersteund door de effectiviteit van mindfulness gebaseerde interventies.
• Behavioral activation: activiteiten gaan ondernemen, ook al zijn je emoties en cognities daarover negatief, vergt een mate van acceptatie.

Meer onderzoek is nodig naar wat nou het werkingsmechanisme is van CBT en of het daadwerkelijk zo goed is. Steeds meer vraagtekens ontstaan of het aanpakken, uitdagen en veranderen van gedachten wel effectief is omdat vaak gedachten en emoties blijven bestaan. Onderzocht moet worden of acceptatie dan niet beter is.

Acceptance heeft een prominente plaats ingenomen in CBT. Ten eerste omdat is gebleken dat acceptatie voordelen heeft ten opzichte van non-acceptatie en ten tweede de bevinding dat negatieve gedachten en emoties niet veranderbaar zijn en dus wellicht geaccepteerd moeten worden. Er zijn diverse definities van acceptatie, ACT (acceptance and commitment therapy) beschrijft het als ‘het nemen van een open, receptieve, niet beoordelende houding’. DBT (dialectical behavior therapy) voegt daaraan toe dat er niet aan de ervaring vastgehouden moet worden en niet geprobeerd moet worden van de ervaring af te komen. Experiential avoidance (vermijdingsgedrag) is het tegenovergestelde van acceptatie. Vermijding van private ervaringen (gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke sensaties en gedragsneigingen) is alleen effectief op de korte termijn, maar kan voor problemen op de lange termijn zorgen.