Let op, deze samenvatting is van het collegejaar 2013/2014.

[toc:menu]

Samenvatting van de verplichte stof

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 1: Een klacht

Een klacht is een ongewone en meestal onaangename sensatie, zoals pijn, kortademigheid, verdriet, ontevredenheid, bewegingsbeperking, etc.

Klagen

Klagen is het communiceren van de klachten. Dit gebeurt veelal verbaal. Sommige mensen kunnen zich alleen non-verbaal uiten: hele jonge kinderen, geestelijk gehandicapten, dementerende bejaarden, etc. In de communicatie van klachten worden twee aspecten onderscheiden; het inhouds- en betrekkingsaspect. Het inhoudsaspect heeft betrekking op wat de klager zegt. Iemand die keelpijn zegt te hebben, geeft hiermee aan dat er onaangename sensaties worden waargenomen in het keelgebied. Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het communiceren van de klachten. Het betrekkingsaspect is vaak verborgen, omdat het niet alleen uit de verbale uitingen gedestilleerd kan worden: houding, gelaatsuitdrukking zijn vaak een belangrijk onderdeel hiervan. De arts dient ervan bewust te zijn dat het uiten van een klacht vaak meer inhoudt dan het letterlijke aspect.

Ziek-zijn

Het begrip gezondheid volgens de definitie van de WHO is: een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Daardoor wordt iedereen die klachten heeft ongezond verklaard, zonder dat er per se sprake is van ziek-zijn. Gezondheid zou volgens deze definitie een zeldzame toestand zijn. Echter, iemand die klachten heeft, is niet per se ziek. Zo kan een gebroken been veel pijn veroorzaken, maar zal de patiënt zich meestal niet ‘ziek’ voelen. Omgekeerd kan iemand zich ziek voelen zonder dat er duidelijke klachten zijn. Ziek-zijn heeft dus te maken met algemene malaise.

Ziekenrol

Het is maar de vraag of iemand die klachten heeft of zich ziek voelt, de ziekenrol aanneemt.
Iemand die accepteert dat hij ziek is, en dus een ziekenrol aanneemt, legt op z’n minst ten dele de normale activiteiten neer en legt zich toe op beter worden.

De ziekenrol heeft 3 eigenschappen:

1. De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken

2. De patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte

3. De patiënt moet eraan (mee)werken om beter te worden

Het vervullen van de ziekenrol heeft dus een grote sociale consequenties.

Ziektegedrag

Iemand die een ziekenrol aanneemt kan al dan niet ziektegedrag vertonen. Het gaat bij ziektegedrag om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Vier begrippen zijn in dit verband van belang:

1. Health beliefs: ideeën, gedachten en overtuigingen van mensen over de oorzaken en gevolgen van klachten. Deze berusten op tradities, overleveringen in families of landen en groepen met bepaalde geloofsovertuigingen of leefregels. Health beliefs zijn van invloed op hoe iemand met zijn klachten omgaat. Het begrip ‘health belief’ is dynamisch. Door persoonlijke ervaringen en ideeën worden health beliefs aangepast en ingekleurd naar eigen inzicht.

2. Socialisatie: het conformeren aan bepaalde sociale normen, regels en opvattingen, waardoor ideeën over klachten, klagen, ziektegevoel en ziektegedrag ingekleurd worden.

3. Attributies: toewijzingen of koppelingen over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en aanhouden van de klacht en over de verwachtingen over de prognose, de ernst en behandelbaarheid.

4. Self-efficacy zegt iets over de mate waarin een persoon denkt de klachten zelf te kunnen beïnvloeden.

Ziektegedrag is een onderdeel van coping (omgang) met (lichamelijke) klachten, waarbij aanpassing aan leefomgeving, mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Coping wordt beïnvloed door de kennis en het begrip van de patiënt met betrekking tot de ontstaanswijze van de ziekte.

Soms kan ziektegedrag een voordeel opleveren voor de patiënt (ziektewinst). Hierdoor kan de ziekenrol onbewust in stand worden gehouden. Ziektegedrag dient drie doelen:

• Een verklaring zoeken voor de klacht: deze verklaring kan zowel rationeel als irrationeel zijn en al dan niet worden toegeschreven aan de eigen verantwoordelijkheid. Door het zoeken naar een verklaring kan echter ook radeloosheid ontstaan, als de verklaring niet gevonden kan worden.

• Een behandeling zoeken: de belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Klachtreductie is de grootste drijfveer in ziektegedrag.

• Ziekte en/of klachten voorkomen (dit wordt soms gezondheidsgedrag genoemd). Dit gedrag is preventief en daarom het minst populair omdat het voordeel pas op lange termijn zichtbaar is. Voorbeelden zijn niet roken, veilig vrijen, etc.

Er zijn verschillende vormen van ziektegedrag:

• Niets doen: het gaat vanzelf wel over doordat het lichaam zichzelf geneest (self-limiting beloop).

• Leken raadplegen (lay referral system): hierbij worden familie en vrienden geraadpleegd. Ook boeken, tijdschriften en internet worden geraadpleegd waardoor de rol als hulpverlener van artsen minder exclusief wordt.

• Zelfzorg: hiertoe worden alle activiteiten die iemand onderneemt ter vermindering van de klachten gerekend, zonder hulp van professionals in te schakelen. Zelfzorg kan voorkomen in drie varianten:

• preventief, door niet te roken of het systematisch dragen van een autogordel

• informatief, door informatie van bijvoorbeeld het internet te gebruiken

• curatief, door zelfbehandeling

Zelfredzaamheid en zelfzorg worden gestimuleerd door huisartsen.

• Professionele hulp zoeken: de factoren die van invloed zijn op de beslissing om professionele hulp in te roepen zijn:

• persoonskenmerken, zoals leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, familiestructuur en beroep

• het sociale netwerk, zoals sociale steun en reactie van omgeving

• klacht gerelateerde aspecten, zoals angst in relatie tot de klacht en de ervaren ernst van de klacht

• bestaande en voorafgaande ziekten en opvattingen of gevoelens, bijvoorbeeld cognitie, attitude, perceptie van de bereikbaarheid van hulp, geloof in nut, tevredenheid en self-efficacy

De SCEGS (somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten, sociale aspecten) zijn verschillend bij alle individuen en veroorzaken daarmee een diversiteit in consumptiegeneigdheid en consumptienoodzaak met betrekking tot professionele hulp. Daarnaast is de consumptiemogelijkheid een belangrijk aspect. Immers bepaalt dit, samen met de hiervoor genoemde factoren, de drempel om professionele hulp te zoeken. Het is voor een arts van belang om bij de eerste verkenning van de problemen die de patiënt presenteert, deze categorieën systematisch uit te vragen.

Ziekte

Het hebben van een ziekte betekent dat er meetbare biomedische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren aanwezig zijn. Het hoeft echter niet gepaard te gaan met klachten of zich ziek voelen. Klachten, klagen en ziek-zijn zijn dus niet onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Wat iemand als klacht ervaart wisselt van persoon tot persoon, en staat onder invloed van tijd en cultuur. ‘Normaal’ in de geneeskunde wordt gedefinieerd op grond van een statistische kans. Biologische variabelen (zoals gewicht, Hb en bloeddruk) worden normaal beschouwd wanneer zij binnen de grens van 95% van de gemeten waarden rondom het gemiddelde vallen, zoals vastgesteld bij gezonde personen. Wie deze gezonde personen zijn en hoe de mate van gezondheid wordt beoordeeld, is sterk afhankelijk van maatschappelijke en culturele tendensen. De begrippen ‘normaal’ en ‘gezond’ zijn in de geneeskunde dus allesbehalve objectief. Zo kregen drukke kinderen in de jaren tachtig, de diagnose ‘Minimal Brain Damage’ (neurologisch), en later het label ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ (psychiatrisch).

Steeds vaker worden menselijke problemen als ziekte beschouwd. Het British Medical Journal publiceerde in 2002 daarom een lijst van twintig ‘non-diseases’. Non-disease werd hierbij gedefinieerd als een menselijk probleem of proces, dat door sommigen ziekte wordt genoemd, maar waarbij het voor andere mensen beter is als het probleem juist geen ziekte-etiket krijgt. Onder het begrip non-disease vallen: veroudering, kaalheid, lelijkheid, sproeten, zwangerschap, etc.

Artsen moeten beseffen dat het niet alleen om ziekte draait, maar ook om mensen in het geheel. Niet alleen de biologische dimensies zoals pijn of koorts, maar ook de sociale dimensies als ziektegedrag of de vraag naar zorg, en psychologische dimensies als attributie en health beliefs spelen een rol. De integratie van deze drie dimensies in het biopsychosociale model geeft de arts de mogelijkheid om een ziekte in integrale zin te analyseren. De nadruk ligt hierbij op het leren begrijpen en interpreteren van klachten en ziekten door expliciet aandacht te geven aan de psychosociale aspecten, namelijk cognities, emoties en gedrag. Medisch-wetenschappelijke kennis is nodig om tot goede diagnostiek en behandeling te komen.

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 2: Van klacht naar probleem

Vijf van de meest voorkomende klachten in de bevolking zijn moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, schouder of bovenrug en een verstopte neus, terwijl als de meest genoemde reden voor een huisartsbezoek hoesten genoemd wordt. In ongeveer 80% van de gevallen wordt de klacht in een consult afgehandeld. Specifieke kenmerken van de Nederlandse huisartsgeneeskunde zijn de volgende: De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2500 patiënten die op naam staan ingeschreven, voor wie de huisarts 24 uur per dag bereikbaar is. De huisarts beheert de medische gegevens en de risicofactoren van de patiënt en hij heeft een poortwachterfunctie voor de tweede lijn; specialistische zorg.

Begrippen:

• Poortwachter: De huisarts bepaalt, meestal samen met de patiënt, of en naar welke specialist verwezen wordt. Hiermee heeft de arts een poortwachterfunctie die de toegang tot de tweede lijn bewaakt.

• Verwachtingen van de patiënt: Wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van ‘horen zeggen’ en worden beïnvloed door cultuur, media en de dokter zelf. Mensen denken vaak dat de geneeskunde (bijna) alles kan, dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg en dat er geen fouten gemaakt mogen worden.

• Wensen: Wat de patiënt wil dat er gebeurt.

• Demands: Wat de patiënt van een arts of de gezondheidszorg vraagt.

• Needs: Wat de patiënt of bevolking nodig heeft vanuit medisch perspectief.

Een arts tracht de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt te bevorderen. Hiervoor zijn vijf stappen noodzakelijk:

1. De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent.

2. De arts wil een diagnose stellen.

3. De arts wil een goede behandeling kiezen.

4. De arts tracht de therapietrouw te bevorderen.

5. De arts wil patiënten tevreden stellen.

De eerste stap wordt ook wel vraagverheldering genoemd. Hiermee wordt bedoeld het achterhalen met welke bedoeling de patiënt de arts consulteert door het antwoord te zoeken op de volgende vragen:

• Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

• Welke verwachtingen en wensen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts daarbij?

Door aan het begin van het consult de patiënt enige tijd aan het woord te laten, krijgt deze de ruimte om vragen, wensen en verwachtingen te uiten. Nadat de patiënt zijn verhaal heeft gehouden, is het belangrijk dat de arts de hulpvraag expliciet bespreekt (‘Dus als ik het goed heb begrepen, komt u vanwege …’). Zolang dit niet is gedaan bestaat de kans op interpretatieverschillen tussen arts en patiënt.

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 3: Van probleem naar differentiële diagnose

Een van de methodes waarmee een arts tot een diagnose kan komen is de hypothetisch-deductieve methode. Deze methode kent een aantal stappen:

1. Het genereren van een differentiële diagnose. De arts stelt een lijst op met de mogelijke oorzaken van de klacht (differentiële diagnose).

2. Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose. Kennis over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en diens eigenschappen en sociale omstandigheden, speelt een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijke diagnoses. Incidentie van een ziekte, geslacht en leeftijd zijn andere belangrijke factoren in het aanbrengen van hiërarchie. De meest waarschijnlijke diagnoses worden bovenaan de lijst geplaatst, daaronder de minder waarschijnlijke diagnoses die wel belangrijke implicaties hebben en de minst waarschijnlijke onderaan.

3. De gang van differentiële diagnose naar diagnose. Hierbij wordt deductie toegepast. Deductie houdt in dat door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek, wordt uitgezocht welke aandoening uit de differentiële diagnose verantwoordelijk is voor de klacht.

Medisch studenten hebben vaak moeite met redeneren van klacht naar diagnose, omdat het onderwijs en de leerboeken vaak het omgekeerde doen (presentatie van de diagnose met bijbehorende klachten). Door praktijkervaring en casusbesprekingen leren medische studenten uiteindelijk wel hoe ze hun kennis op bruikbare manier kunnen toepassen. Het model dat door onderzoekers is ontwikkeld om te beschrijven hoe kennis wordt opgeslagen en omgezet tot bruikbare vorm, is als volgt:

1. het leren van geïsoleerde brokken kennis

2. het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

3. het ontwikkelen van ziektescripts: patroonherkenning van een ziekte en haar manifestaties

4. het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts factoren

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 4: Van differentiële diagnose naar diagnose

Zes strategieën kunnen gebruikt worden om van differentiële diagnose naar de diagnose te komen:

1. Diagnose à vue: wanneer een snelle blik voldoende is om te diagnosticeren, bijvoorbeeld bij bepaalde huidaandoeningen zoals verrucae vulgaris.

2. Patroonherkenning: herkenning van een ziekte door de samenhang van bepaalde symptomen.

3. Gebruik van algoritme of beslisboom: logisch handelingsschema bij een niet- complexe klacht.

4. Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose: gebruikt wanneer een diagnose per se bevestigd of uitgesloten moet worden vanwege de urgentie van medisch handelen.

5. Hypothesetoetsende methode: de hypothesen worden in de meest waarschijnlijke volgorde getoetst, totdat er één juist blijkt te zijn. Verder onderzoek is dan overbodig.

6. De ongerichte sleepnetmethode: deze methode wordt gebruikt wanneer de klacht heel vaag is of de differentiële diagnose heel uitgebreid zonder dat een duidelijke hiërarchie bestaat. De volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden hierbij afgenomen.

Welke van de zes strategieën er vervolgens wordt gekozen, wordt bepaald door het probleem (wat voor soort klacht), de omgeving (ziekenhuis, huisarts) en hoe uitgebreid de differentiële diagnose is.

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 5: Diagnostiek in de praktijk

De anamnese is niet alleen een belangrijk diagnostisch instrument, maar het geeft de patiënt ook het gevoel serieus genomen en gehoord te worden. Dit zorgt ervoor dat de arts-patiënt relatie verbeterd. Van de mensen die met een nieuwe klacht een arts bezoeken, kan bij 70-80% de diagnose gesteld worden puur op grond van de anamnese, zonder verder onderzoek. In eerste instantie worden de 7 dimensies van het probleem bij de gerichte anamnese nagevraagd:

• Lokalisatie (Waar? Vooral bij pijn)

• Kwaliteit, de aard (Wat? Kloppend, stekend, etc.)

• Kwantiteit (Hoe erg, hoe vaak?)

• Tijdsverloop (Begin, beloop?)

• Context (Onder welke omstandigheden treedt het op?)

• Factoren van invloed (Waardoor erger, minder erg, zelf al iets geprobeerd?)

• Begeleidende verschijnselen (Welke? Tijdsrelatie, heeft de patiënt zelf een verklaring?)

De gerichte anamnese is een efficiënte methode, echter kunnen er mogelijke oorzaken of andere problemen worden gemist. Daarnaast kunnen de vragen suggestief worden, omdat de arts gericht aan het uitvragen is. De algemene anamnese (tractus anamnese) heeft als voordeel dat er zelden informatie gemist wordt en dat er relevante toevalsbevindingen kunnen worden gedaan. Het nadeel is echter dat dit een tijdrovende strategie is en dat er soms teveel informatie is, waardoor er geen helder beeld meer kan worden gevormd.

In de uitvoering van de anamnese lopen er veel processen bij de arts door elkaar (luisteren, denken, reageren). Een goede gesprekstechniek is daarom van belang. In het begin zal de arts de patiënt meer regie geven en vooral een luisterend oor zijn. Wanneer hij een differentiële diagnose heeft opgesteld, zal hij meer dominant worden en de regie op zich nemen.

Heteroanamnese: deze speciale anamnese wordt afgenomen bij de patiënt die niet in staat is betrouwbare informatie te geven:

• Kleine kinderen

• Mensen die bewusteloos zijn (geweest)

• Mensen die geestelijk niet in staat zijn betrouwbare antwoorden te geven (psychiatrische patiënten en verslaafden)

Deze speciale anamnese wordt het liefst afgenomen bij een persoon uit de directe naaste omgeving. De anamnese speelt een veel grotere rol bij het stellen van de diagnose dan vaak gedacht wordt. Het duurt echter wel lang en veel artsen komen daardoor in de verleiding meteen over te schakelen naar het lichamelijk onderzoek. In sommige gevallen kan worden volstaan met alleen een anamnese, zeker als de arts rekening houdt met de contextuele factoren van de patiënt.

Lichamelijk onderzoek vindt bij voorkeur plaats nadat de gehele anamnese is afgenomen en heeft als doel het bevestigen, waarschijnlijk maken of uitsluiten van een diagnose en het vaststellen van de ernst van een aandoening. Er is geen strikte scheiding tussen anamnese en lichamelijk onderzoek aangezien tijdens de anamnese de inspectie al begint en lichamelijk onderzoek voor nieuwe vragen kan zorgen. Het algemeen lichamelijk onderzoek behandelt alle orgaansystemen en onderzoekt de gehele patiënt. Dit type onderzoek vindt plaats bij keuringen of wanneer er geen duidelijke aanwijzingen voor de klachten zijn. Het omvat een gehele inspectie (beginnend tijdens de anamnese), het voorzichtig en met tact palperen van de buik, mammae en genitaliën en tot slot het ausculteren van de longen, hart en vaten.

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 11: Verslaglegging en registratie

Naast het klinische werk is verslaglegging ook een belangrijke taak van de arts. Verslaglegging is het vastleggen van wat er is gebeurd of besproken. Bij registratie worden alleen de punten van specifieke zaken vastgelegd, zodat een arts of onderzoeker daar direct naar kan kijken. Registratie heeft dus minder te maken met de dagelijkse zorg. Om de ordening hiervan goed te laten verlopen  wordt gebruikgemaakt van een classificatie.

Door de steeds uitgebreidere mogelijkheid van diagnostiek en preventie worden er steeds meer gegevens over de patiënt beschikbaar. Dit is bijzonder handig gezien de gezondheidszorg steeds meer gefragmenteerd wordt: één patiënt wordt door steeds meer verschillende artsen geholpen. Doordat de tijd dat men in het ziekenhuis ligt steeds korter wordt, wordt het contact tussen huisarts en ziekenhuis steeds belangrijker, net als het overleg tussen verschillende disciplines. Om de communicatie te verbeteren zijn huisartsen verplicht een jaarverslag te maken. Tegenwoordig zijn er diagnose-behandelcombinaties (DBC), waarbij per diagnose een budget wordt vastgesteld. Het is voor zorgverzekeraars belangrijk dat deze goed worden vastgelegd.

Verslaglegging is wettelijk bepaald door de WGBO (wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) en de WBP (Wet bescherming patiëntendossier). In het landelijke EPD (elektronisch patiëntendossier) wordt de informatie verzameld.

Het belang van vastlegging

Het goed vastleggen van patiëntengegevens heeft meerdere voordelen:

• Geheugenfunctie: de arts kan voor het volgende contact zichzelf inlezen. Naast het opslaan van teksten is het ook mogelijk om beeldmateriaal, zoals MRI-scans op te slaan.

• Communicatiefunctie: andere hulpverleners kunnen door een goede verslaglegging direct zien wat de andere arts heeft gedaan. Dit is ook handig bij het delegeren van taken en bij wisseling van behandelend arts.

• Spiegelinformatie: verslaglegging is handig om inzicht te krijgen in eigen handelen. Zo kan worden gekeken of artsen zich aan de protocollen houden.

• Protocollering: door de goede verslaglegging is de koppeling tussen behandeling en uitwerking snel te maken en is het makkelijk om een protocol te ontwikkelen

• Wetenschappelijk onderzoek: ondanks dat de verslaglegging vooral op het verlenen van de zorg is gericht, kunnen de gegevens ook gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. Medische verslagen zijn niet altijd geschikt voor onderzoek omdat artsen vaak geen of juist alleen extreme waarden opschrijven.

• Juridische verantwoording: bij de medische tuchtraad wordt het niet goed onderhouden van de verslagen zwaar bestraft.

Goede verslaglegging

De eisen van verslaglegging hebben vooral betrekking op beschikbaarheid, inhoud en vorm. Qua beschikbaarheid is het belangrijk dat de informatie bereikbaar is en compleet is. Het EPD is ideaal om gegevens van veel patiënten bij elkaar te bewaren. De beschikbaarheid is sterk verbeterd met de komst van computers, maar de volledigheid is nog steeds een probleem. Vaak worden de uitslagen van onderzoeken niet digitaal verstuurd, waardoor ze niet in het EPD komen. De automatisering heeft ook nadelen: de informatie over de patiënt zit niet meer in een echte map waardoor voor het bezoek aan de arts alle gegevens moeten worden geprint.

De automatisering heeft het probleem van de onleesbare handschriften opgelost. Helaas is de verslaglegging nog steeds niet helemaal volledig. Daarbij staan er vaak zo veel gegevens dat het geheel onoverzichtelijk wordt. Dit is lastig op te lossen gezien alle relevantie informatie en alle belangrijke uitspraken van de patiënt volgens de WGBO genoteerd moeten worden. De inhoud van het verslag dient betrouwbaat te zijn, niet alleen de meetwaardes maar ook de gegevens gewonnen uit de anamnese. De inhoud moet tenslotte zo genoteerd zijn dat het denkproces van de arts er duidelijk uit wordt. Hierbij wordt gebruikgemaakt van SOEP: subjectief, objectief, evaluatie en plan.

De informatie moet beknopt zijn, maar wel helder genoeg zodat er geen verwarring kan ontstaan. Hoe beknopt de informatie mag zijn hangt af van de situatie: hoe oud is de patiënt, hoe ernstig zijn de klachten etc. Verslaglegging is erg nuttig bij opname in een ziekenhuis, zo kunnen snel alle gegevens over de patiënt worden verkregen en kan de 'status' van de patiënt worden opgemaakt. Om de toegankelijkheid van de gegevens te verbeteren zijn er richtlijnen opgesteld, de EGR. Tenslotte moet de informatie moet goed beveiligd worden en vertrouwelijk worden behandeld.

Structuur
Een verslag begint met de niet-medische gegevens: persoonsgegevens als naam, geboortedatum en adres maar ook waar de medische gegevens worden opgeslagen. De persoonlijke gegevens zijn niet alleen nodig voor de administratie, maar ook om inzicht te krijgen in de leefomstandigheden van de patiënt. De medische gegevens worden in vier groepen ingedeeld:

1. Journaal: de chronologische weergave van de arts-patiëntcontacten. De journaals staan in de eerder genoemde SOEP-vorm. Op die manier kan het journaal als een soort 'kladblok' dienen. Het is belangrijk dat aantekeningen die alleen voor de arts bedoeld zijn, zoals 'is hier sprake van mishandeling?', niet in het EPD komen.

2. Episode- en/of probleemlijst: een episodelijst bevat alle gezondheidsproblemen van eerste presentatie tot beëindiging in chronische volgorde. Een probleemlijst bevat alleen de episodes die bijzondere aandacht verdienen. Zo de lijst niet onoverzichtelijk en komen de belangrijkste punten bovenaan te staan. Sommige episodes zijn standaard een probleem. Problemen kunnen bestaan uit diagnoses, klachten, afwijkende uitslagen, risicofactoren of overige problemen zoals allergieën voor medicijnen.

3. Medicatieoverzicht: op dit overzicht staan naast alle geneesmiddelen die de patiënt gebruikt ook de ingestelde behandelingen en verwijzingen. Dit is handig bij het instellen van een nieuwe behandeling, maar ook bij het overdragen naar een andere arts. Het is vaak een probleem om de lijst compleet te krijgen, omdat patiënten vaak meerdere voorschrijvende artsen en apotheken heeft. Een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) kan hier veel bij helpen. Hierin wordt ook meteen gesuggereerd welke medicijnen bij de patiënt passen. Verwijzingen staan in een apart deel van het verslag: het correspondentiearchief.

4. Medische basisgegevens/ (diagnostisch) archief: in de meetwaardemodule worden uitslagen van alle onderzoeken vastgelegd. Deze komen automatisch in het dossier van de patiënt, de hulpverlener hoeft alleen te controleren of het om de juiste patiënt gaat. Eventueel kunnen de gegevens aan een episode worden gekoppeld. Door jaarlijkse overzichten te maken is het ook mogelijk om de functies van organen goed in beeld te brengen. Voor bepaalde risicofactoren kunnen ruiters worden ingesteld, dit zijn signaalcodes die altijd zichtbaar zijn in het dossier van die patiënt.

Buiten Nederland is ook het ziekenhuisdossier belangrijk. Dit gaat vooral over één specialisme en de klinische kijk op de patiënt.

Wetgeving
Ten aanzien van het beheer van patiëntengegevens zijn er strenge richtlijnen gemaakt door het KNMG. In de WGBO staat genoteerd welke rechten de patiënt heeft. Hierin staat ook dat de arts zorgvuldige aantekeningen moet maken. Wat de arts beschouwt als 'goede hulpverlening aan de patiënt' mag hij zelf bepalen. Het wettelijke bewaartermijn van de verslagen is 15 jaar. De patiënt heeft het recht een deel van zijn eigen dossier, het afschrift van de verslaglegging, in te zien, behalve als hier privé informatie over een ander (zoals een familielid van de patiënt) in staat. Ook worden de persoonlijke aantekeningen van de arts niet opgenomen in dit verslag. Alleen als de patiënt toestemming geeft, mag een arts informatie aan derden verstrekken. Bij het inschakelen van een anders arts, bijvoorbeeld een specialist, is deze toestemming niet nodig.

Registratie

Artsen gebruiken jargon om makkelijker met elkaar te communiceren. Meestal levert dit niet tot grote misverstanden met de patiënt. Voor wetenschappelijk onderzoek, maar ook voor bijscholing, dienen deze termen zo exact mogelijk omschreven te worden. Dit noemen we registratie: alleen de belangrijkste gegevens worden, zo ordelijk mogelijk, opgeschreven zodat deze snel te observeren zijn. Voor het ordenen wordt een classificatie gebruikt. Een classificatie is ene systeem waarin de gebruikte nomenclatuur op geordende en hiërarchische wijze is ondergebracht. Elke term is uniek, slechts op één manier vastgesteld en slechts op één manier in het systeem onder te brengen. Voor men een diagnose mag stellen, moet aan bepaalde inclusieregels zijn voldaan. Dit houdt bijvoorbeeld in dat een patiënt minstens twee kenmerken heeft waarvan vastgesteld is dat ze bij een ziekte horen.

Er zijn drie belangrijke ziekteclassificaties:

1. ICD (International Classification of Diseases)

2. ICPC (International Classification of Primary Care)

3. DAM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

De ICD wordt gemaakt door de WHO en wordt elke tien jaar herzien. Het wordt voornamelijk gebruikt om achter doodsoorzaken te komen en voor de registratie in ziekenhuizen. De ICPC wordt door een college van samenwerkende universiteiten uitgegeven. Deze heeft veel meer symptoom en syndroom diagnoses dan de ICD. De DSM wordt gemaakt door de American Psychiatric Association en is het meeste gebruikte classificatiesysteem in de geestelijke gezondheidszorg. Het systeem is voornamelijk bedoeld om te zorgen dat iedereen de termen op dezelfde manier gebruikt. De DSM-diagnose bestaat uit vijf assen: toestandsbeeld, onderliggende persoonlijkheidsstructuur, organische ziektes, sociale stressoren en ernst van het ziektebeeld.

Een classificatie zorgt ervoor dat artsen het probleem van de patiënt nauwkeurig moeten definiëren. Wel zorgt het er ook voor dat er vertekening ontstaat, omdat het lastig is nuances uit te drukken. Huisartsen hebben een veel minder specifieke classificatie nodig dan specialisten: specialisten zien doordat zij een kleiner domein van de gezondheidszorg bestrijken veel meer uitzonderingen. Daarom gebruiken huisartsen de simpelere ICPC en specialisten de ICD. Voor registratie ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek zijn er speciale eisen. 

Kwaliteit van zorg

Voor een aantal specifieke aandoeningen worden de gegevens van veel patiënten vastgelegd. Hieruit kan een richtlijn of NHG-standaard worden opgesteld. Dit noemen we benchmarking. Het wordt gebruikt om de kwaliteit van de geboden zorg te beoordelen. Het vaststellen van de kwaliteit is erg lastig: let je op het voorkómen van aandoeningen, het proces van de zorg of op de structuur? Hierdoor let men vaak op indicatoren die wel te meten zijn. Hierbij moet men wel op de interpretatie letten: de patiënten van de ene arts zijn anders dan die van de andere. Ook wordt door de ene arts iets eerder als een ziekte gezien dan de andere, bijvoorbeeld als er meer controles zijn. Naar de hoeveelheid zieken kijken is dus ook verraderlijk. Benchmarking zal in de toekomst alleen nog maar toenemen, waardoor er steeds meer alleen op de indicatoren van een ziekte zal worden gelet. Zorg die niet wordt opgeschreven zal niet meer bestaan. Benchmarking zorgt voor (schijn)zekerheid: hoe beter een ziekenhuis wordt gezien, hoe meer patiënten voor dat ziekenhuis zullen kiezen.

Het EPD

Het is ondanks de vele moeite die in de verslaglegging wordt gestoken nog steeds erg moeilijk om alle informatie over één patiënt te krijgen, tenzij je die patiënt zelf hebt onderzocht. Om deze reden wordt het elektronisch patiëntendossier ingevoerd. Hierbij zijn medische gegevens gekoppeld aan het Burgerservicenummer en worden gegevens van huisartsen, specialisten, laboratoria, apothekers etc. bijeengevoegd. Elke arts kan alleen bij de informatie die voor hem van belang is. Voor het opslaan van gegevens van patiënten in het EPD is toestemming van de patiënt nodig. 

Het geneeskundig proces, hoofdstuk 12: Omgaan met fouten

Alle dokters maken fouten. Dit is moeilijk voor veel hulpverleners, die dit werk doen om 'mensen te helpen'. Patiënten kunnen immers veel hinder ondervinden van fouten van artsen. Op fouten in de geneeskunde heerst dan ook een taboe, waardoor de fouten snel vergeten worden en de artsen er niet veel van leren. Het is vaak moeilijk te zeggen of het echt een 'fout' van de arts was of gewoon een ongelukkige samenloop van omstandigheden: een 'incident'. Bij een fout zijn er artsennormen en -regels overtreden en heeft de patiënt hieraan schade ondervonden. Bij een bijna-fout zijn er onbedoeld normen en regels overtreden maar zijn de gevolgen van het incident op tijd onderkend en gecorrigeerd. Bij een adverse event is er een onbedoelde uitkomst (van een behandeling) mét schade. Een complicatie is de overkoepelende term van adverse event en onbedoelde gebeurtenissen door comorbiditeit. Bij bijwerking van de handeling zijn er geen fouten begaan, maar heeft de patiënt toch onverwacht schade opgelopen. Bij een 'achteraf verkeerde beslissing' heeft de arts geen fout gemaakt, maar ziet de arts in dat een andere beleidskeuze wellicht verstandiger was geweest. Een vermijdbaar event had voorkomen kunnen worden, bij een verwijtbaar event, is de arts aansprakelijk voor wat er is gebeurd.

Patiënten vertrouwen zich toe aan de medische stand. Als hun gezondheid door een fout wordt geschaad, kan dit traumatisch zijn. Een goede verwerking is nodig zodat patiënt en naasten bij volgende gezondheidskwesties niet bang zijn om de gezondheidszorg in te schakelen. Ook voor de arts zelf is het maken van een fout erg moeilijk. Hij is geschrokken, verdrietig en zijn gevoel van eigenwaarde is gekrenkt. Hij had het goed voor met mensen en is nu schuldig voor hun leed. Voor zowel arts als patiënt is het verwerken dus van groot belang.

Er zijn verschillende soorten fouten:

• Fouten in de arts-patiëntrelatie hebben betrekking op de communicatie. Het kan gaan om verkeerde informatieoverdracht, maar ook om ongewenste gevoelens (agressie of juist verliefdheid). Daarnaast kan het karakter van de arts in de weg staan: hij kan horkerig zijn of juist veel te passief.

• Medisch inhoudelijke fouten kunnen bij de diagnostiek of bij de behandeling worden gemaakt.

• Organisatorische fouten hebben betrekking op de organisatie en zijn het gevolg van het niet bereikbaar zijn van de arts, verwisseling van patiënten, problemen met apparatuur etc.

In ziekenhuizen zijn er ook vaak problemen met de communicatie tussen afdelingen  en het niet (correct) uitvoeren van protocollen. Vaak komt dit door persoonlijke fouten.

Het ontstaan van fouten kan meerdere oorzaken hebben:

• Werkdruk: lange spreekuren en veel moeilijke situaties zorgen dat de arts te moe wordt om goed te kunnen oordelen. Hoewel veel artsen het mooi vinden om lang te werken, worden hier heel veel fouten door veroordeeld.

• Communicatieproblemen tussen zorgverleners: conflicten tussen arts en assistent of artsen onderling kunnen een goede behandeling in de weg staan.

• Veelvuldig klagende patiënten: als een patiënt vaak bij de arts komt, heeft deze het vooroordeel dat er dit keer wel weer niks zal zijn.

• Emotioneel geladen contacten: sterkte positieve of negatieve gevoelens voor de patiënt staan een goede diagnose in de weg. Ook kan het lastig zijn als de arts de patiënt al langer kent en opeens een slechte diagnose heeft.

• 'Tussendoortje': het komt regelmatig voor dat een arts buiten spreekuren door een patiënt wordt aangesproken. Hierdoor wordt de arts nonchalanter dan in de spreekuren waardoor meer fouten voorkomen.

• Foutieve informatie: het kan zijn dat correcte informatie bij de verkeerde patiënt staat, of dat foutieve waarden worden genoteerd.

• Slechte bereikbaarheid: een patiënt die acute zorg nodig heeft, belt vaak de eigen huisarts. Antwoordapparaten en wachttijden kunnen leiden tot onnodig oponthoud, waardoor de interventie later plaats kan vinden. Ook kan het zijn dat door afwezigheid van de specialist de assistent de behandeling vast moet stellen.

Fouten onderzocht

Hoeveel fouten er gemaakt worden is onbekend. Artsen maken meer fouten dan zij of de patiënt opmerken, zeker ook omdat niet elke patiënt durft te klagen. Per jaar zijn er 60.000 geneesmiddelgerelateerde en vermijdbare ziekenhuisopnames in Nederland. Dit komt vooral voor bij oudere patiënten.

Handelen bij een fout

De eerste stap van het omgaan met een gemaakte fout is het (h)erkennen van de fout. De arts probeert zich eerst te verdedigen met projectie (de patiënt kwam veel te laat), ontkenning (dit kan iedereen kunnen overkomen) en rationalisatie (iedereen maakt fouten). Het is van groot belang dat de arts met collega's praat over de fout. Zij kunnen hem helpen het proces duidelijk te krijgen en herhaling te voorkomen. De collega's moeten niet proberen de fout goed te praten, maar wel om de arts te steunen in het proces van verwerking. Voor allen is het een belangrijk leermoment.

Artsen leren steeds kritischer naar het eigen handelen kijken. Het bespreken van handelen gebeurt in Balint groepen: een groep huisartsen onder leiding van een speciaal opgeleide begeleider. Volgens speciale protocollen wordt de interactie tussen arts en patiënt verbeterd en worden knelpunten besproken. Voor medisch specialiste is er een eigen systeem van zelfevaluatie: het IFMS (individueel functioneren medisch specialisten). Hier kan een arts zeggen hoe hij werkt en krijgt hij daar commentaar op. Tijdens de opleiding tot arts wordt er aandacht besteed aan een (zelf)kritische houding. Ook wordt er op professioneel gedrag gelet.

Na het maken van een fout is het belangrijk dat de patiënt snel, zorgvuldig en open te woord wordt gestaan. Als dit niet gebeurt, kan de vertrouwensrelatie met de patiënt ernstig verstoord raken. Vaak leidt een afwerende houding bij patiënten tot het indienen van een klacht: zij snappen dat iedereen fouten maakt maar verwachten ten minste een menselijke reactie. Ook als een arts vindt dat er geen fout is gemaakt, moet hij toch de beleving en het perspectief van de patiënt respecteren.

Het voorkomen van een fout

Door zorgvuldig de gemaakte fout te analyseren, wordt de kans op herhaling een stuk kleiner. Ook kunnen knelpunten worden opgespoord en opgelost, waardoor ook andere fouten voorkomen worden. Er zijn meerdere punten waar je als arts op kunt letten om fouten te voorkomen:

1. De patiënt onthoudt niet alles wat in de spreekkamer wordt gezegd en heeft niet veel medische kennis. Doseer de informatie dus en controleer of de patiënt het heeft begrepen

2. Wees transparant over de wijze waarop het advies tot stand is gekomen. De patiënt kan het denkproces in het hoofd van de arts natuurlijk niet volgen en kan zo denken dat de arts hem verkeerd heeft begrepen. Ook weten veel patiënten niet dat afwijkende waardes niet altijd tot ziektes leiden, maar dat er ook (biologische) variatie is. Zonder overleg kan de patiënt de diagnose of behandeling anders interpreteren dan de arts, waardoor hij zich overdreven veel zorgen gaat maken of juist totaal niet therapietrouw is.

3. Ken jezelf: je karakter, kennis en vaardigheden. Patiënten denken vaak dat een arts alles weet en kan. Dit is niet mogelijk, een arts kan alleen goed op de hoogte zijn van zijn eigen vakgebied. Wordt niet overmoedig en durf toe te geven als je iets niet (meer) weet. Er zijn veel manieren om om te gaan met nadelige karaktertrekken, zo zijn er groepen om discipline aan te brengen of om te helpen met de (zelf)reflectie.

4. Realiseer je dat je onderdeel bent van een systeem. Fouten worden vaak als losstaand gezien, terwijl er vaak een heel proces omheen zit. Fouten kunnen makkelijk voorkomen worden als de verschillende schakels in de zorg worden nagekeken: controleer bijvoorbeeld of de assistent wel echt de juiste patiënt heeft gestuurd.

De patiënt

Een fout lijdt bij patiënten vaak tot ontevredenheid, waarna er (on)terecht wordt geklaagd. Er is een goede vertrouwensband tussen arts en patiënt nodig om ontevredenheid op te lossen zonder dat dit een nasleep heeft. Voor patiënten is het een grote stap om te klagen tegen de eigen arts. Ze zijn bang dat het in de toekomst nadelige gevolgen zal hebben, gehoor vinden is vaak moeilijk, vaak wordt het open contact tussen arts en patiënt door een klacht verstoord en meestal zijn er meerdere klachten voordat de patiënt er iets aan doet. Als een arts de patiënt open ontvangt en naar de problemen luistert, heeft hij veel minder kans aangeklaagd te worden. Het is voor veel patiënten al genoeg om erkend te worden en excuses van de arts te ontvangen. Dit helpt ook bij de verwerking van de fout.

Het indienen van een klacht

Het indienen van een klacht begint meestal met het vragen van interne of externe ondersteuning en bemiddeling. Intern betekent dat het van de desbetreffende instelling zelf is. Extern is onafhankelijk van de instelling en meestal via een Informatie- en Klachtenbureau gezondheidszorg of Stichting De Ombudsman.

Alle instellingen in de gezondheidszorg zijn verplicht tot een regeling voor onafhankelijke behandeling van klachten. Meestal gebeurt dit door zich aan te sluiten bij een regionale commissie. Deze probeert de arts en patiënt bij elkaar te brengen. De uitspraken van deze klachtencommissies zijn niet bindend: er mogen dus ook geen straffen worden uitgedeeld.

Er zijn verschillende instanties die wel bindende uitspraken mogen doen. Een voorbeeld is het Medisch Tuchtrecht. Dit is vooral gericht op het handhaven van normen en kwaliteitsmaten binnen de gezondheidszorg. Het belang van de patiënt staat hier dus niet voorop, maar de patiënt kan wel geholpen worden doordat de tuchtrechter de klacht als 'gegrond' verklaard. Via een civiele procedure kan dan een schadeclaim worden aangevraagd. Bij de tuchtrechter mogen alleen klachten ingediend worden die gaan over het onzorgvuldig handelen ten opzichte van patiënt of naasten of het niet handelen in het belang van de individuele gezondheidszorg. Het eerste is zeer uiteenlopend: van een verkeerde diagnose tot ongepast gedrag. Het tweede gaan over het algemeen functioneren van de zorgverlener, hierbij passen klachten als het onjuist declareren bij ziektekostenverzekeraars. Uitspraken worden meestal niet openbaar gemaakt, alleen als het nuttig is voor het algemene belang. De tuchtrechter kan verschillende maatregelen opleggen: waarschuwing, berisping, geldboete (max 4500), schorsing inschrijving BIG-register (max 1 jaar), gedeeltelijk ontzegging uitoefening beroep of het schrappen uit het BIG-register. Bij het laatste mag de arts zijn beroep niet meer uitoefenen. Het tuchtcollege mag de klacht ook gegrond verklaren zonder een maatregel te nemen. Bij een afgewezen klacht is er de mogelijkheid in hoger beroep te gaan.

Bij medische klachten speelt de communicatie tussen arts en patiënt bijna altijd een rol. Ook is de tuchtraad vooral gericht op zaken waarbij één arts een fout heeft begaan, en niet een team. Door de toenemende ketenzorg is het echter vaak lastig te bepalen waar de fout is gemaakt. De civiele rechter kan de behandelaar aansprakelijk stellen voor de fout. Dit gebeurt als er niet is gelukt een overeenkomst te maken tussen beide partijen (of hun verzekeraars). Sommige artsen vrezen de fout toe te geven vóór een uitspraak is gedaan, maar zoals gezegd werkt dit de samenwerking enorm tegen. Bij lichamelijk letsel kan ook de strafrechter worden ingeschakeld. Wanneer patiënt en zorginstelling het niet eens worden over een oplossing, schiet de Geschillencommissie Zorginstellingen te hulp. Deze is sneller en goedkoper dan de rechter, maar wel bindend.

De Inspectie van Gezondheidszorg

De Inspectie van Gezondheidszorg heeft twee taken:

• Toezicht houden op het naleven van de wetgeving

• Toezicht houden op de organisatie, veiligheid en kwaliteit van de geleverde zorginstelling

Meldingen kunnen online worden ingevuld.

Communication skills for medicine, hoofdstuk 1: Introduction

Goede communicatie tussen arts en patiënt is de basis van een goede behandeling. Vaak behandelen artsen patiënten niet op de gewenste manier en meestal zitten de problemen dan op het gebied van communicatie. Het werk van een arts kan het beste omschreven worden als het soms genezen van patiënten en vaak de pijn verlichten, maar altijd steun bieden. Steun bieden is belangrijk, omdat patiënten gehoord en begrepen willen worden. Dit gaat het beste door communicatie. Het opbouwen van een goede arts-patiënt relatie is moeilijk, maar essentieel. Hierbij is het van belang om warm en sympathiek te zijn. Daarnaast helpt het om jezelf voor te stellen, zelfverzekerd over te komen, goed naar de patiënt te luisteren en te laten blijken dat je de patiënt begrijpt.

Het belang van goede communicatie

Een goede communicatie tussen arts en patiënt kan meerdere voordelen hebben:

• Er komt een betere diagnose uit. Patiënten durven meer te vertellen, zodat alle relevante informatie naar boven komt.

• Verdriet wordt eerder geconstateerd en er wordt gepaster op gereageerd door artsen.

• Patiënten zijn meer tevreden met hun behandeling en zijn minder angstig.

• De therapietrouw van de patiënten verhoogt.

• De patiënt kan zelf fysiek beter worden als de zorgen omtrent de ziekte geuit kunnen worden.

Klachten van patiënten gaan vaak over de communicatie. De meest voorkomende klachten zijn dat de arts niet goed luistert, geen heldere informatie geeft of geen respect heeft voor de patiënt.

Het aanleren van communicatietechnieken

Naast het opdoen van kennis is het belangrijk dat de opleiding tot arts ook gericht is op het verkrijgen van een geschikte houding en voldoende vaardigheden. Een van de manieren om vaardigheden en houding te ontwikkelen, is door het goede voorbeeld te krijgen van docenten. Helaas is dit niet voldoende en daarom werd het aanleren van vaardigheden opgenomen in de opleiding tot basisarts. Uit onderzoek is gebleken dat zelfs na een aantal jaar de studenten meer empathie en zelfvertrouwen ontwikkelen dankzij deze aangeleerde vaardigheden. Het geven en ontvangen van feedback is een goede manier om studenten en artsen bewust te maken van de houding.

Het belangrijkste bij het aanleren van communicatievaardigheden is beseffen dat je al kunt communiceren. Het is niet iets waar je pas op je opleiding mee begint. Je kunt jezelf wel trainen door veel te oefenen met medestudenten en patiëntensimulaties. Zo kunnen ook de moeilijke situaties (bijvoorbeeld een slechte diagnose of een taboe) worden geoefend zonder dat een patiënt eronder lijdt als het misgaat.

Communication skills for medicine, hoofdstuk 2: Basic communication skills

Er zijn meerdere factoren die communicatie kunnen beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn de ruimte, de stemming van de arts en het gevoel van de patiënt zelf.

Elke patiënt gaat anders met ziekte om (door hun sociale klasse, etniciteit, levenservaring etcetera). Dit heeft ook invloed op de communicatie. De manier van omgaan met ziekte bepaalt of de patiënt hulp zal zoeken en hoe die hulp ontvangen wordt. Veel mensen vinden het spannend om naar de dokter te gaan: ze zijn in een vreemde omgeving en zijn bang voor de diagnose. Factoren die meespelen zijn fysieke symptomen, psychologische factoren rond de ziekte (angst, woede), eerdere ervaringen met medische zorg en de huidige ervaring met medische zorg. Het is voor een arts belangrijk te begrijpen hoe de patiënt denkt over ziekte en gezondheid, wat de patiënt wil bespreken, wat de patiënt verwacht en hoe de patiënt de dokter ziet.

Naast de invloed van de patiënt speelt de dokter ook een grote rol bij communicatie op een consult. De mate van empathie tonen, gedrag tijdens een consult en het hebben vooroordelen kunnen allemaal hun invloed uitoefenen. Factoren die daarom meespelen, zijn de training in communicatievaardigheden, het zelfvertrouwen, de persoonlijkheid, de fysieke factoren (bijvoorbeeld vermoeidheid) en de psychologische factoren (zoals het voelen van angst).

De plaats waar het gesprek plaats vindt, is erg belangrijk. Privacy is essentieel, dus is het van belang om een rustig plekje op te zoeken. Hoe de arts en patiënt zitten is ook van belang. Als er een tafel tussen arts en patiënt staat, is het moeilijker om de patiënt op zijn gemak te stellen. Wel heeft een arts dan meer controle over het gesprek. Ook de afstand tussen de stoelen hebben invloed op het gesprek: staan deze te dicht bij elkaar dan voelt de patiënt zich bedreigd, maar als er teveel afstand is kan de patiënt het gevoel hebben dat de arts niet geïnteresseerd is. Bij patiënten met bedrust is het verstandig om er een stoel bij te pakken, om op hetzelfde niveau te communiceren.

Om een patiënt op zijn gemak te laten voelen, is het belangrijk het gesprek te beginnen met een introductie. Patiënten vinden het fijn om uitleg te krijgen, dus is het een pre om te laten zien waar de patiënt kan gaan zitten en uit te leggen wat er gaat gebeuren. Vervolgens stelt de arts zichzelf voor en begint met een makkelijke vraag. Aan het einde van het gesprek is het belangrijk te vragen of de patiënt alles heeft begrepen en of er nog vragen zijn. Daarna wordt de patiënt bedankt voor het gesprek.

Het grootste deel van het gesprek probeert de arts achter het probleem van de patiënt te komen. Het is hierbij van groot belang om goede vragen te stellen, goed te luisteren en de patiënt te helpen als hij vast zit in zijn verhaal. Meestal gaat dit vanzelf, maar kan vergeten worden bij tijdsgebrek.

Het stellen van vragen

Via het stellen van vragen en het luisteren naar de antwoorden wordt de meeste informatie verkregen. Hierbij is het van belang dat de hoeveelheid vragen niet het verhaal van de patiënt verstoren, dat de vragen niet te lang zijn, dat de patiënt niet gestuurd wordt naar een antwoord en dat de vragen van de patiënt altijd eerst beantwoord worden.

Er zijn open en gesloten vragen. Open vragen geven heel veel informatie en bieden de patiënt de mogelijkheid zijn eigen verhaal te vertellen. Daarom begint een gesprek voornamelijk met open vragen. Daarentegen kan een consult langer duren, is het gesprek lastiger te sturen en zal er ook minder relevante informatie voorbij komen. Gesloten vragen beperken het gesprek echter puur tot de vragen die gesteld worden door de arts en vaak vertelt de patiënt niet over zijn angsten. Wel is het handig om gesloten vragen te stellen als het om specifieke informatie gaat. Zo kan de arts snel noodzakelijke aanvullingen op het verhaal krijgen of een verlegen patiënt beter van dienst zijn.

Complexe vragen moeten voorkomen worden. Bijvoorbeeld als er meerdere vragen tegelijk worden gesteld, weet de patiënt niet waarop hij moet antwoorden. Ook leidende vragen moeten voorkomen worden. Dit zijn vragen waarbij in de vraag al duidelijk wordt welk antwoord de arts wil horen. Als opener van een gesprek zijn leidende vragen echter wél geschikt.

Luisteren

Luisteren is de basis van goede communicatie, maar effectief en actief luisteren kan erg lastig zijn. Luisteren begint met de boodschap van de ander begrijpen. Daarnaast moet ook nog de essentie van het verhaal onthouden worden. Dit kan door aantekeningen te maken, om opheldering te vragen of door het te herhalen. Bij actief luisteren is het ook belangrijk om op de juiste manier op de spreker te reageren. De patiënt wil merken dat er naar hem geluisterd wordt en dat hij begrepen wordt.

Soms kunnen de gevoelens en zorgen van de patiënt verborgen blijven. Om hier toch achter te komen, moet een arts de verbale en non-verbale tekens van de patiënt kunnen oppikken. Verbale tekens zijn vaak korte zinnetjes die de patiënt tussendoor zegt. Hieraan merk je als arts dat er meer is dan de patiënt zegt. Hier dient op doorgevraagd te worden.

De non-verbale tekens uiten zich in lichaamstaal. Ze zijn er al vanaf het moment dat de patiënt binnenkomt. Tijdens het gesprek zijn er ook non-verbale tekens. Voorbeelden zijn de houding van de patiënt, oogcontact, gebaren, gezichtsuitdrukkingen en stemgebruik.

Het maken van oogcontact, een open houding naar de patiënt en bevestigend knikken is vaak al voldoende om te laten merken dat er wordt geluisterd. Ook helpt het om vragen te stellen die direct aansluiten op wat de patiënt zegt.

Punten van aandacht bij het gesprek

Er zijn veel dingen waar een arts tijdens een gesprek aan moet denken om een juist consult uit te voeren:

• Biedt ruimte aan de patiënt om verdere uitleg te geven (bijvoorbeeld door verbale aanmoediging of door te knikken).

• Vraag om verheldering.

• Reflecteer door kort samen te vatten wat de patiënt net zelf heeft verteld.

• Houdt het gesprek relevant door (beleefd!) terug te sturen naar de klacht.

• Las stiltes in zodat de patiënt de tijd heeft om na te denken (en de arts kan observeren).

• Bied structuur door te patiënt uit te leggen wat er gaat gebeuren, zoals de speciële anamnese of lichamelijk onderzoek.

• Door te herhalen wat de patiënt heeft gezegd, controleer je of je het goed hebt begrepen en of er nog fouten in het verhaal van de patiënt zitten, het biedt denktijd voor de arts en ruimte voor verduidelijking voor de patiënt, het houdt het gesprek relevant én het is een mooie manier van afsluiten

• Sluit af met een samenvatting en bedank de patiënt.

• Iemand aanraken is een krachtige manier van communiceren. Er kan empathie mee uitgedrukt worden, maar het moet wel professioneel blijven. Er zijn geen strakke regels behalve dat het beleefd is om de hand van de patiënt te schudden. Verder is aan de lichaamshouding van de patiënt te zien of deze behoefte heeft aan lichamelijk contact.

• Communiceer tijdens lichamelijk onderzoek door uit te leggen wat er gaat gebeuren. Een dekentje om over de patiënt te leggen helpt vaak tegen de zenuwen. Ook is het goed om op de gezichtsuitdrukking te letten en te vragen of je de patiënt geen pijn doet.

• Toon empathie om de patiënt te laten zien dat hij begrepen wordt. Dit kan door het maken van oogcontact, actief luisteren en het oppakken van (non-)verbale tekenen.

• Neem de patiënt als uitgangspunt. Niet alleen de ziekte is belangrijk, maar ook de zorgen van de patiënt. Betrek de patiënt bij het kiezen van een behandeling en biedt ruimte om zorgen en gedachtes te delen.

Professioneel communiceren

Professionaliteit is lastig te definiëren, alhoewel professioneel gedrag vaak wel goed te herkennen valt. Onder de professionele waarden, gedragsregels en betrekkingen vallen:

• De patiënt op de eerste plaats zetten

• De gezondheid van patiënten en de gemeenschap bevorderen

• Een goede standaard aan zorg bieden

• Patiënten als individuen behandelen en respect tonen

• Goed samen werken met patiënten

• Eerlijk en open zijn en integer handelen

Communication skills for medicine, hoofdstuk 3: The medical interview

Een patiënt komt bij de arts met symptomen of klachten. Er zijn dan al verwachtingen van wat de arts kan gaan betekenen. Het grootste doel van een arts is de problemen van de patiënt goed in beeld krijgen. Het gesprek is hiervoor het belangrijkste middel. De informatie wordt in de vorm van een diagnose verwerkt, wat het uitgangspunt voor de behandeling vormt, die samen met de patiënt opgesteld dient te worden.

Het gesprek heeft vijf basis stappen:

1. Luisteren naar het verhaal van de patiënt

2. Uitvragen van de medische gegevens

3. Verwerken van alle informatie

4. Uitleggen van de situatie aan de patiënt en vertellen wat er gedaan kan worden

5. Samenvatten van het gesprek en de patiënt bedanken

Het vragen naar medische gegevens

De meeste informatie wordt verkregen door goed naar de patiënt te luisteren. Het is belangrijk dat de arts zich open en geïnteresseerd opstelt. Artsen moeten leren een anamnese te ontvangen in plaats van af te nemen. Het vragen naar medische gegevens begint met de basisvragen zoals naam en leeftijd. Het is handig om van tevoren al te weten hoe de patiënt aangesproken wil worden.

Om erachter te komen waarom de patiënt (nu) naar de arts komt, kan het beste begonnen worden met een open vraag. Als patiënten al een idee hebben van hun ziekte, kan de arts vragen hoe het leven van de patiënt door die ziekte wordt beïnvloed. Een andere belangrijke vraag is of er ook nog andere problemen zijn. Door een lijst te maken van alle fysieke, psychologische en sociale problemen, kan de arts een interview structureren. Zo wordt voorkomen dat belangrijke klachten over het hoofd worden gezien (door arts én patiënt).

Tijdens het luisteren naar de patiënt moet een arts verschillende dingen doen:

1. De perceptie van de patiënt begrijpen

2. De houding van de patiënt tegenover de klacht begrijpen

3. Bepalen in hoeverre de klacht het dagelijkse leven van de patiënt beïnvloedt

Een klacht heeft verschillende aspecten: tijd, locatie, uitstraling, kwaliteit, kwantiteit, begeleidende factoren, context, factoren van invloed, invloed op het (dagelijkse) leven en het begrip van de patiënt van de klacht. Het is hierbij belangrijk om open vragen te stellen. Qua invloed op dagelijkse leven gaat het om stemming, relaties, werk, vrije tijd en seksuele activiteit. Het begrijpen van de patiënt is voornamelijk belangrijk bij patiënten met een andere cultuur, omdat ziektes daar vaak anders gezien en opgelost worden.

Fysieke problemen

Tijdens het gesprek is het belangrijk om per lichaamssysteem (tractus) een aantal vragen te stellen. Vertel de patiënt dat dit gedaan wordt om geen belangrijke informatie mis te lopen. Een aantal uiteenlopende onderwerpen die een arts kan aansnijden, zijn:

• Cardiovasculair: last van het hart, pijn op de borst, gezwollen enkels

• Respiratoir: kortademigheid, hoesten, sputum (en kleur daarvan), bloed aanwezig

• Urogenitaal: bijzonderheden, pijnklachten, kleur en geur van urine

• Mentale gesteldheid: geheugenproblemen, psychische stoornis aanwezig

• Overkomen: algemeen uiterlijk, oogcontact, gedrag, stemming

• Spraak: abnormaliteiten

• Inhoud van gedachten (voornamelijk zelfmoordgedachten)

• Cognitief vermogen: oriëntatie, mentale gesteldheid

Een overzicht van alle tracti is te vinden op bladzijde 36 (fig. 3.4).

Medische geschiedenis

Bij het uitvragen van de medische geschiedenis kijk je naar de afgelopen gezondheid en ziektes, de ziekenhuisopnames en operaties en naar de zwangerschappen. Gesloten vragen geven hierbij de meest specifieke informatie.

Familie anamnese

De ziektegeschiedenis van de familie is belangrijk, omdat de aandoening van de patiënt genetisch kan zijn en ziekte van familieleden kan een grote bron van zorgen vormen voor de patiënt. Vraag bij de familie anamnese naar alle ouders, broers en zussen en kinderen.

Sociale omgeving

Vraag hierbij om de algemene dagbesteding van de patiënt, de relaties met de familie, de leefstijl en de zorgen van de patiënt. Zo krijgt de arts niet alleen een helder beeld van het leven van de patiënt, maar kan hij de patiënt eventueel ook helpen met de zorgen. De sociale omgeving wordt opgedeeld in patiëntenprofiel, leefstijl en bronnen van stress.

• Het patiëntenprofiel gaat over familieleven, goede relaties en dagelijkse activiteiten. Soms zijn klachten gerelateerd aan het werk.

• Leefstijl draait om risicofactoren zoals roken, alcohol en drugs en de kwantiteit daarvan.

• Bronnen van stress dienen uitgevraagd te worden, evenals de bronnen van steun.

Verslag van het gesprek

Door tijdens het gesprek aantekeningen te maken, kan een (beginnend) arts het overzicht bewaren. Later kan hij dit overzichtelijk overschrijven in de vorm van een klassiek arts-patiënt gesprek. Zorg ervoor dat het verslag anoniem blijft, bijvoorbeeld door initialen te gebruiken in plaats van de volledige naam. Patiënten mogen de verslagen inzien, tenzij dit schadelijk kan zijn voor de patiënt.

Bij het uitvragen van de medische geschiedenis is het vaak niet effectief om alles uit te vragen, bijvoorbeeld vanwege tijdsgebrek of acute pijn op de borst. Meestal baseert een arts de diagnose vooral op eerdere ervaringen en stelt hij vragen over specifieke delen van zijn differentiële diagnose. Dit heet de hypothetico-deductieve methode. Hoe meer ervaring de arts heeft, hoe beter de methode toe te passen is.

Het proces van het gesprek omvat het gebruik van communicatietechnieken en de informatie die gegeven wordt door de patiënt als de inhoud. Deze zijn verenigd in de Cambridge-Calgary richtlijnen. Voor het gesprek zijn er enkele praktische punten waar je als arts rekening mee kunt houden:

• Oefen zo veel mogelijk met patiënten

• Wees bereid om tijd door te brengen met patiënten

• Gebruik de communicatieve vaardigheden

• Structureer de belangrijke punten van het gesprek in je hoofd

• Maak aantekeningen als dit je helpt

Knelpunten bij gesprekken

Er zijn een aantal algemene knelpunten tijdens gesprekken tussen student en patiënt:

• De patiënt wil niet bij een student op spreekuur komen. Dit komt niet vaak voor, maar als het voorkomt moet je het je niet persoonlijk aantrekken.

• Je weet niet wat je verder nog moet vragen. Als er een stilte valt, kun je herhalen wat de patiënt gezegd heeft. Vaak biedt dit tijd om alsnog een vraag te bedenken.

• De patiënt vraagt  jou iets over zijn ziekte. Als het een simpele vraag is, kan je de vraag beantwoorden, maar anders moet je dit aan de arts overlaten.

• De patiënt vertelt iets in vertrouwen. Als arts heb je een vertrouwensband met de patiënt en mag je geen persoonlijke dingen doorvertellen. Als student heb je deze band niet: je vertelt dingen aan de arts. Leg dit ook aan de patiënt uit en vraag waarom hij dit niet met de hoofdarts wil bespreken.

• De patiënt wordt emotioneel. Probeer rustig te blijven en geef de patiënt de tijd om bij te komen. Het helpt om empathie te tonen door de patiënt aan te raken of door te laten merken dat je weet dat het moeilijk voor hem is.

Communication skills for medicine, hoofdstuk 7: Communication: Cultural differences

Als arts en patiënt een andere culturele achtergrond hebben, kunnen er problemen optreden. Patiënten uit een andere cultuur zijn niet alleen in een vreemd land, maar ook in een vreemd medisch klimaat. Ook voor de arts is het lastig om rekening te houden met hoe er in andere culturen tegen ziekte wordt aangekeken.

Cultuur kan worden gedefinieerd als ideeën, waardes, gebruiken en gedrag. Daarnaast valt het vaak op dat mensen anders praten, zich anders kleden en dat de verhoudingen tussen mensen anders liggen. Ook op medisch gebied zijn er verschillen tussen culturen. De arts moet rekening houden met het perspectief van de patiënt, maar hij moet niet teveel aannames maken. Iemand die zich anders kleedt, hoeft natuurlijk niet per se andere normen en waarden te hebben. Een goede arts ontdekt de verwachtingen van de patiënt zonder dit te baseren op uiterlijk en taalgebruik.

Het helpt om de patiënt te vragen wat er van de zorg verwacht wordt. Als een patiënt weet dat men probeert rekening met hem te houden, zal hij ook minder beledigd zijn als dit niet helemaal lukt. Als arts hoef je niet van elke cultuur alle gebruiken te weten, maar je moet je bewust zijn van het bestaan van andere perspectieven.

Punten van verschil

Op een aantal punten zijn er belangrijke verschillen tussen culturen:

• Aanspreken. Zorg ervoor dat je de volledige naam van de patiënt weet en vraag hoe de patiënt aangesproken wenst te worden. Verschillende culturen hebben vaak andere gebruiken (bijvoorbeeld vrouwen met andere achternamen of niet tutoyeren bij ouderen).

• Familie. Kom erachter of de mensen die de patiënt begeleiden dit doen omdat de patiënt dit wil of omdat het van de familie moet. Kom er ook achter of die mensen ook bij het gesprek zelf wensen te zijn. Breng de familie op de hoogte van de bezoekregels van het ziekenhuis.

• Eten. In sommige culturen worden bepaalde soorten voedsel niet gegeten. Sommige mensen zijn vegetarisch of hebben allergieën. Ook de manier van opdienen is van belang (moslims eten bijvoorbeeld alleen eten dat met de rechterhand wordt aangereikt). Instrueer de familie over regels omtrent eten meebrengen.

• Godsdienst. Vraag de patiënt of hij gelovig is en dit praktiseert. Ook meningen over bijvoorbeeld bloedtransfusies dienen te worden nagevraagd.

• Hygiëne. Hoe staat de patiënt tegenover gewassen worden door iemand van het andere geslacht? Vind de patiënt het vervelend als de gezichtsbeharing wordt geschoren?

• Kleding. Zijn er bepaalde delen van het lichaam die altijd bedekt moeten zijn? Zijn er bepaalde religieuze elementen zoals sieraden waar men rekening mee moet houden?

Het bespreken van culturele verschillen

Als een arts uit zichzelf cultuurverschillen naar voren brengt, voelen patiënten zich beter begrepen en zijn ze sneller geneigd de behandeling te volgen. Als de patiënt tekenen geeft dat de maatregelen omtrent de cultuur niet vrijwillig zijn, kan een arts haar aanmoedigen hier vrij over te spreken. Als de problemen bekend zijn, staan ze minder in de weg van het medische proces. Er zijn verschillende redenen waarom patiënten de verschillen niet opbrengen, zoals dat de arts het niet zal begrijpen of hen niet serieus zal nemen, angst om de arts tegen te spreken of angst dat ze boos overkomen.

Voor artsen zijn er ook redenen om niet over de verschillen te beginnen. Racistisch overkomen, onervarenheid met dit soort situaties, angst voor miscommunicatie en onzekerheid over de achtergrond van de patiënt spelen hier een rol.

Barrières

Vaak hebben we valse ideeën over hoe mensen van een bepaalde cultuur zijn en denken. Niet iedereen leeft volgens alle regels van de cultuur. Daarom dient dit bespreekbaar gemaakt te worden. Controleer of de patiënt bijvoorbeeld in zijn gezin bepaalde gebruiken wel of niet toepast.

Er zijn een aantal barrières die vaak voorkomen:

• De manier waarop tegen de puberteit wordt aangekeken, verschilt erg per cultuur.

• Perceptie van ziekte, zorg en behandeling verschilt per individu. Zo heeft elke patiënt zijn eigen ideeën over hoe de ziekte is ontstaan en verwachtingen van de arts.

• Taal is het grootste probleem tussen arts en patiënt. Zelfs als de patiënt de taal een beetje spreekt, kunnen door nuances, metaforen en andere vormen van taalexpressie misverstanden ontstaan. Het kan helpen door de belangrijke woorden ook in de taal van de patiënt te vertellen. Dit werkt ook als er in de taal van de patiënt bepaalde nuances niet zijn, die er in de taal van de arts wel zijn. Folders in de taal van de patiënt zijn nuttig, maar vervangen de arts niet.

De culturele achtergrond van de arts

Het is niet noodzakelijk om cultuurverschillen aan te spreken, tenzij ze voor problemen bij de patiënt of behandeling zorgen. Het is niet waar dat een arts van dezelfde cultuur de patiënt altijd beter begrijpt. Soms werkt het zelfs averechts: van een arts met dezelfde cultuur verwacht een patiënt dezelfde normen en waarden, wat niet zo hoeft te zijn. Sommige patiënten vinden dit wel fijner, dus kan een arts deze optie voorleggen aan de patiënt. Hetzelfde geldt voor een arts van hetzelfde geslacht. Door de problemen te erkennen, kunnen ze verholpen worden. Ondanks cultuurverschillen kunnen arts en patiënt vaak prima communiceren. Soms helpt het juist om via verschillende perspectieven naar een situatie te kijken.

Richtlijnen

Om cultuurverschillen te overbruggen, zijn er een aantal richtlijnen:

• De stemming in een vreemd ziekenhuis kan patiënt zenuwachtig maken. Daarom kan een arts beter wachten tot ze privé met de patiënt kunt praten. Ook moeten patiënten goed ingelicht worden over de procedures die hen te wachten staan.

• Het is belangrijk om te realiseren dat een patiënt niet minder intelligent is als hij een andere taal spreekt. Vraag ook hoe hij aangesproken wil worden. Zorg ervoor dat de naam goed wordt gespeld op de formulieren. Leg duidelijk uit wat er precies van de patiënt verwacht wordt.

• Het is belangrijk niks als vanzelfsprekend aan te nemen. Vraag de patiënt daarom zoveel mogelijk. Zorg ook dat de patiënt alles kan vragen wat hij wil vragen, zodat hij zich niet ongemakkelijk voelt in het vreemde ziekenhuisklimaat.

• Vind een manier om de patiënt te helpen zoals hij het wil, zonder je eigen waardes in te leveren.

Het vinden van een compromis

Ondanks de verschillen is het belangrijk om een behandeling op te stellen die voor beide partijen te aanvaarden is. Maak de culturele afstand tussen jou en de patiënt zo klein mogelijk en probeer de patiënt niet te overtuigen van jouw visie. Het kan helpen om met de familie van de patiënt te praten over de gebruiken van de familie. Ook weten zij hoe er in de familie met emotionele dingen wordt omgegaan en zo voorkom je een disrespectvolle of offensieve houding.

Als de patiënt of familieleden niet de taal van de arts spreken, is het handig om een tolk in te schakelen. In dit geval moet de arts zowel de tolk als de patiënt bij het gesprek betrekken. Een tolk kan ook problemen geven door bevooroordeeld te zijn, een fout in de vertaling, angst om over taboes te praten en de tolk kan dingen verkeerd begrijpen van zowel arts als patiënt. In plaats van het inschakelen van een tolk kan een arts de patiënt ook overdragen aan een collega met dezelfde cultuur als de patiënt.

Er zijn veel goede bronnen voor mensen met een andere cultuur. Zo zijn er bureaus waar om advies gevraagd kan worden en etnische centra. In veel culturen wil men naast de biomedische zorg ook traditionele zorg. Ook hiervoor zijn instanties.

In sommige culturen worden vrouwelijke doktoren als minderwaardig gezien. Houd hier rekening mee. Zorg ook dat je altijd laat zien dat je de problemen snapt en graag wilt helpen. In veel culturen is het gebruikelijk dat de man wordt aangesproken, maar zorg ervoor dat ook de patiënt het hoort, zodat er geen misverstanden ontstaan. Als er geen oplossing voor een probleem is, is het belangrijk goed met de familie te praten en uit te leggen dat het echt niet anders kan. Geef de familie altijd de keuze of ze het willen of niet.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 1: Duizeligheid

Duizeligheid is voor een patiënt vaak lastig te omschrijven. Het kan betekenen dat er alles beweegt, maar ook het gevoel dat de patiënt bijna wegraakt. We maken onderscheid tussen draaiduizeligheid (vertigo) en een licht gevoel in het hoofd. Bij draaiduizeligheid is er een bewegingssensatie, vaak met bijna flauwvallen. Bij draaiduizeligheid zijn de belangrijkste diagnoses BPPD, de ziekte van Menière en neuritis vestibularis. Een CVA of TIA moet worden uitgesloten. Bij een licht gevoel in het hoofd zal het door angst, orthostase, vasovagale collaps of medicatie komen. Bij ouderen komt desequilibrium (bewegingsonzekerheid) voor. De diagnose wordt meestal uit de anamnese en lichamelijk onderzoek gesteld. Duizeligheid komt relatief veel voor. Slechts een klein deel schakelt hulp in. Bij duizeligheid speelt angst een rol: deze versterken elkaar. Duizeligheid komt vooral voor bij vrouwen en ouderen. Meestal wordt de arts geraadpleegd uit angst. Bij draaiduizeligheid zit de oorzaak in het vestibulair apparaat: vooral het labyrint en de nervus vestibularis. Bij eenzijdige ziektes komt de duizeligheid door de ongelijkheid van signalen. Bij de ziekte van Menière ligt het aan de hydrops van het evenwichtsorgaan, bij BPPD (benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid) klontert de vloeistof in de halvemaanvormige kanalen. Hierbij is er al last bij geringe bewegingen van het hoofd, door dit te herhalen wordt de pijn minder, maar de duizeligheid houdt aan. Bij problemen van de nervus vestibularis is er waarschijnlijk een virale infectie van de nervus vestibulocochlearis.

Een licht gevoel in het hoofd noemen we een presyncope. Bij vasovagale collaps komt dit door angst/pijn/mictie/defecatie, wat bradycardie veroorzaakt. Bij orthostatische hypotensie is sprake als de bloeddruk sterk daalt bij opstaan. Dit kan als bijwerking van diabetes ontstaan. Bij wegraken tijdens inspanning kan de oorzaak cardiovasculair zijn. Bewegingsonzekerheid komt vooral voor bij ouderen als zij staan en lopen. Hierbij zijn meerdere organen betrokken, de belangrijkste zijn het evenwichtsorgaan, de visus en de propriocepsis. Duizeligheid kan ook worden veroorzaakt door aandoeningen van de witte stof.

Differentiële diagnose bij duizeligheid

* Draaiduizeligheid is BPPD, neuritis vestibularis en het syndroom van Menières. BPPD komt het meest voor en gaat om een seconden durende aanval bij hoofdbewegingen. Na een aantal bewegingen wordt de klacht minder. Neuritis vestibularis duurt dagen tot weken en heeft de eerste dagen misselijk. Het komt waarschijnlijk door een recente virale infectie. Als er ook gehoorverlies is, is er waarschijnlijk labyrintitis. Bij de ziekte van Menière zijn er terugkerende aanvallen van draaiduizeligheid met gehoorvermindering en oorsuizen. Er is ook blijvend gehoorverlies. Meestal duren de aanvallen enkele uren. De oorzaak is vaak onbekend, als dit middenoorziekte is dan heet het het syndroom van Menière. Andere aandoeningen zijn ontstekingen van het labyrint, centrale oorzaken zoals door een TIA of CVA en reisziekte.

* Een licht gevoel in het hoofd kan komen door onvoldoende cerebrale perfusie (presyncope). Dit kan komen door orthostatische hypotensie, vasovagale collaps, hartziekten, bloedverlies of extremie. Orthostatische hypotensie komt vaak voor op middelbare en oudere leeftijd. Er is dan sprake van bloeddrukdaling bij het opstaan, dit wordt erger na de maaltijd, bij warmte en na inspanning. Orthostatische hypotensie kan ook een bijwerking van een medicijn zijn. Vasovagale collaps komt veel bij jongeren voor als zij lang staan en bij warmte en emoties. Ook pijn en angst kunnen deze reactie oproepen. Men wordt bleek en misselijk en transpireert. Dit kan leiden tot ongerustheid, maar het is vrij onschuldig. Hartziekten uit zich door duizeligheid bij inspanning. Hierbij is het niet mogelijk het hartminuutvolume te verhogen. Flauwvallen bij schrikken komt voor bij een QT-syndroom, wat ernstige ritmestoornissen kan veroorzaken.

* Bij veel patiënten met duizeligheid spelen psychische problemen, met name angststoornissen, een rol. Vaak spreken we van een paniekaanval met hyperventileren.

* Medicijnen die tot duizeligheid leiden zijn onder andere antihypertensiva, vasodilantatia en NSAID's. Vaak ontstaat hierdoor orthostatische hypotensie.

* Bij bewegingsonzekerheid zijn er altijd verschillende factoren, vooral visusstoornissen, loopstoornissen en aandoeningen van de wervelkolom zijn belangrijk.

* Overige oorzaken van duizeligheid zijn hypoglykemie met een metabole oorzaak en een postcommotioneel syndroom na een trauma.

Vaak kan er voor de klacht duizeligheid geen duidelijke lichamelijke-oorzaak worden gevonden. BPPD wordt het meest gediagnostiseerd. De leeftijd van de patiënt speelt een grote rol: ouderen zijn vaak duizelig, onder kinderen komt duizeligheid nauwelijks voor.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 6: Vergrote lymfeklieren

Een mens heeft ongeveer 600 lymfeklieren. De meeste hiervan zijn niet voelbaar, vandaar dat we bij elke voelbare lymfeklier van een vergrote lymfeklier spreken. Meestal zijn ze solitair en onschuldig, de vergroting wordt meestal veroorzaakt door een infectie of een wond. Het komt erg weinig voor dat de vergroting door een ernstige ziekte wordt veroorzaakt. Toch is het lastig te zeggen wanneer er onderzoek moet worden gedaan en wanneer het vanzelf over gaat.

Vergrote lymfeklieren zijn voor veel mensen eng, omdat aan een bobbeltje of knokkeltje vaak aan kanker wordt gedacht. De grootste taak van de huisarts is mensen van deze ongerustheid af te helpen. Per 1000 patiënten komen er ongeveer 5 personen per jaar met een vergrote lymfeklier bij de huisarts. Meestal is dit een lokale klier in de hoofd/hals regio. In 25% van de gevallen is er een gegeneraliseerde vergroting: er komen op meerdere plaatsen vergrotingen voor.

Eerst moet de arts zeker weten dat het om een vergrote lymfeklier gaat, meestal is dit het geval. Bij de kaak kan het ook om een speekselklierzwelling zijn, bij kinderen een kieuwboogcyste in de hals. Een vergrote lymfeklier kan meerdere psychofysiologiën hebben, ook afhankelijk of de klier solitair is of dat het er meerdere zijn.

Het lymfesysteem bestaat uit beenmerg en de thymus, waar B- en T-lymfocyten worden gevormd, de lymfeklieren/milt waar zich de rijpe lymfocyten bevinden. Een lymfeklier heeft merg met plasmacellen en cortex met lymfocyten. Als er antigenen langs de cortex komen, wordt de afweer in gang gezet. De gezwollen lymfeklier toont de activiteit: door de toename van met name de hoeveelheid plasmacellen groeit de klier. Te snelle uitrekking kan de klier pijnlijk zijn. De lymfeklier blijft een tijdje na de infectie vergroot.

Differentiële diagnose bij een vergrote lymfeklier

* Infecties: door virussen, bacteriën, parasieten en schimmels kunnen vergrote lymfeklieren ontstaan. Meestal gaat het om virale bovenste luchtweginfecties, voornamelijk mononucleosis infectiosa (ziekte van pfeiffer) en cytomedalievirus. Toxoplasmose (parasiet) en porte d'entrée (bacterie) komen ook frequent voor. Daarnaast veroorzaken kattenkrabben en sommige SOA's zoals gonorroe en syfilis.

* Systeem-aandoeningen met lymfeklieren als eerste symptoom zijn erg zeldzaam, voorbeelden zijn sarcoïdose en erythematosus.

* Vergrote lymfeklieren door infiltratie van kanker zijn metastasen. Er kan ook maligniteit van de klieren zelf zijn, dit is ontstaan door proliferatie van de neoplastische celen. Bij de ziekte van Hodgkin wordt een karakteristiek beeld gevonden met sternberg-reedreuscellen. Bij het 'non-hodgkinsyndroom' zijn er meerdere vormen van uiting. Ook bij chronische lymfatische leukemie zijn er vergrote lymfeklieren aanwezig, deze ziekte uit zich vooral bij ouderen.

* Vergrote lymfeklieren kunnen ook door geneesmiddelen worden veroorzaakt. Als er maar één vergrote lymfeklier is, dan is er vaak sprake van een plaatselijke ontsteking of een wond. Als het er meerdere zijn is er meestal sprake van een systemische aandoening. Vaak zijn er dan ook algemene ziekteverschijnselen zoals malaise en koorts aanwezig.

Bij één op de drie patiënten die met een vergrote lymfeklier bij de huisarts komen wordt er histologisch of cytologisch onderzoek verricht. Bij slechts 1,1% wordt een maligniteit vastgesteld. Meestal verlopen infecties asymptomatisch, hierover zijn dus weinig gegevens bekend. Gezwollen klieren in de hals van volwassenen kunnen kwaadaardig zijn. Lymfatische leukemie presenteert zich meestal niet met een vergrote klier, maar gaat ook gepaard met algemene klachten. Leeftijd is erg belangrijk: bij kinderen komen vergrote lymfeklieren vooral door bovenste luchtweginfecties, als een bacterie de lymfeklier zelf aandoet heet dit lymfadenitis colli. Bij pubers en jongvolwassenen komen vooral mononucleosis infectiosa, roxoplasmose en de ziekte van Hodgkin voor. Bij volwassenen neemt de kans op metastasen toe. Er zijn geen verschillen tussen mannen en vrouwen.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 8: Wegraking

Wegraken wordt vaak gebruikt voor flauwvallen, black-out, syncope en collaps. Flauwvallen en syncope hebben meestal een systemische oorzaak. Wegraken is een tijdelijke, acute, spontaan overgaande bewusteloosheid. We delen dit in op traumatische en niet-traumatische oorzaken. Een syncope is wegraking door cerebrale hypofusie, bij een epileptische aanval is er abnormale neuronale overactiviteit. Meestal komt de patiënt met klachten van syncope. Een wegraking duurt enkele minuten, als het langer is dan is er vaak een andere oorzaak en spreken we van coma. Vaak is er overlap met duizeligheid. Veel mensen zijn wel eens flauwgevallen, meestal wordt er geen arts geraadpleegd. Wegraking komt vaker voor bij vrouwen en meestal voor het 30ste levensjaar. Flauwvallen is beangstigend, aan de ene kant voor verwondingen en aan de andere kant voor een mogelijk ernstige oorzaak. Eenmalig flauwvallen heeft weinig gevolgen voor het dagelijks leven, als het vaker voorkomt is er kans op depressie. Patiënten die vaak flauwvallen gaan behalve naar de huisarts ook naar de SEH, neuroloog en cardioloog. Soms komt flauwvallen tijdens de puberteit zo veel voor dat men niet eens meer naar een arts gaat. Slechts bij een klein aantal mensen is de aandoening ernstig: epilepsie of hartfalen. Vaak komt het flauwvallen doordat in staande positie het moeilijk is genoeg bloed naar de hersenen te krijgen. Normaal ontstaat er bij opstaan eerst hypotensie, waarna via de baroreflex de hartfrequentie en bloeddruk stijgen. Er zijn meerdere soorten syncopes: reflexsyncope, orthostatische hypotensie en hartziekten.

Differentiële diagnose bij wegraking

* De meest voorkomende vorm van reflexsyncope is de vasovagale collaps. Dit komt voor als de bloeddruk verlaagt of het circulerend volume verminderd is, dus bij lang staan, een warme omgeving of alcohol/medicijngebruik. Hierbij wordt de patiënt geleidelijk beroerd. Bij een sinuscaroticussyndroom zorgt een vreemd baroreflex voor bradycardie of zelfs asystolie.

* Orthostatische hypotensie komt voor wanneer de patiënt opstaat: de bloeddruk daalt en de patiënt valt flauw. Dit kan verergert worden door medicamenten, aandoeningen van hersenen of het autonome zenuwstelsel en na lichamelijke inspanning.

* Cardiale oorzaken zijn meestal ritmestoornissen. Dit kan worden veroorzaakt door een myocardinfarct of, bij oudere mensen, door een geleidingsstoornis. Een verminderd hartminuutvolume kan meerdere oorzaken hebben.

* Niet alle vormen van epilepsie leiden tot verlies van bewustzijn, wel zijn er altijd abnormale bewegingen. Vaak is er achteraf verwardheid.

* Wegraken kan ook door een psychologisch mechanisme worden veroorzaakt, dit noemen we 'functioneel'. Meestal komt het door depressie, angststoornissen en alcoholafhankelijkheid. Bij functionele stoornissen komen de aanvallen zeer frequent voor.

Meestal komt wegraking door vasovagale syncope en orthostatische hypotensie. Jongeren hebben meer kans op vasovagale syncope en psychiatrische aandoeningen, ouderen orthostatische hypotensie, cardiale aandoeningen en sinuscarotissyndroom.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 9: Hoofdpijn

Hoofdpijn komt zeer vaak voor en is meestal onschuldig. Men gaat meestal naar de arts als het zeer heftig is of wanneer het frequent voorkomt. Bijna iedereen heeft wel eens hoofdpijn: de lifetimeprevalentie is 96%. Er zijn veel variaties in de soort en mate van hoofdpijn. Bij hoofdpijn spelen voor een patiënt twee dingen een rol: angst voor een hersentumor en belemmering van dagelijks functioneren. 95% van de mensen met hoofdpijn gaat niet naar de huisarts. Ook de neuroloog en de SEH zien mensen met hoofdpijn. Hoofdpijn komt op alle leeftijden voor. 50% van de mensen bij de huisarts is ongerust, de rest wil medicatie of heeft praktische zorgen/vragen.

Binnen de schedel kunnen de grote arteriën, veneuze sinussen en basale hersenvliezen voor hoofdpijn zorgen, buiten de schedel het periost, de spieren, de fascie, de grote bloedvaten, de neusbijholten, de ogen en het gebit. Migraine is neurovasculaire hoofdpijn: door neurale prikkeling worden bloedvaten vernauwt en verwijdt. Bij spanningshoofdpijn speelt verhoogde gevoeligheid van de schedelmusculatuur en peesaanhechtingen een rol. Bij ruimte-innemende processen zoals tumoren wordt de hoofdpijn veroorzaakt door druk op de vaten of hersenvliezen. Bij clusterhoofdpijn zijn er afwijkingen in de grijze stof van de hypothalamus.

Differentiële diagnose bij hoofdpijn

De meest gebruikte indeling van hoofdpijn is de IHS. We onderscheiden goed gedefinieerde vormen als migraine, spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn en secundaire hoofdpijnsyndromen.

* Migraine komt voor met en zonder aura. Het zijn recidiverende aanvallen van matige tot heftige, bonzende hoofdpijn. Hier kan braken bij voorkomen. De aanval duurt 4 tot 72 uur en heeft soms foto- of fonofobie. Een aura bestaat uit visuele sensaties aan een kant van beide ogen. Aura's kunnen maximaal een uur duren.

* Spanningshoofdpijn is een drukkende of klemmende hoofdpijn die enkele minuten tot dagen kan duren. Er is geen misselijkheid of braken, en zelden foto- of fonofobie. De hoofdpijn is niet ernstig en wordt niet erger bij inspanning.

* Clusterhoofdpijn is een aanvalsgewijs optredende, zeer heftige hoofdpijn. De aanval duurt 15 minuten tot enkele uren, de frequentie verschilt van eens per twee dagen tot acht keer per dag. De aandoening treeft op in clusters van enkele weken en de pijn is altijd aan dezelfde zijde. Meestal komt deze aandoening bij mannen voor. Chronische paroxismale hemicrania lijkt op clusterhoofdpijn maar komt meer bij vrouwen voor.

* Middelengeïnduceerde hoofdpijn kan optreden door overmatig gebruik van medicatie tegen hoofdpijn. Ook het innemen van (veel) caffeïnehoudende producten kan voor hoofdpijn zorgen. Veel medicijnen hebben hoofdpijn als bijwerking.

* Er zijn ook menggroepen van hoofdpijnsyndromen waarbij er geen anatomische afwijkingen aanwezig zijn. Dit kan veroorzaakt worden door heftige inspanning, en is ondanks de heftigheid onschuldig. Ook hoofdpijn door koude of ijs eten of te weinig slaap hoort bij deze groep.

* Hoofdpijn na een trauma kan acuut of chronisch zijn. Meestal is het binnen een paar dagen weer over, anders is er kans op een subdurale bloeding.

* Hoofdpijn ten gevolge van vaataandoeningen uit zich vaak als migraine of spanningshoofdpijn. Als een persoon na inspanning peracute occipitale hoofdpijn heeft, kan dit wijzen op een subarachnoïdale bloeding. Arteriitis temporalis kan zich als verschillende typen hoofdpijn voordoen.

* Hoofdpijn door een infectie of tumor is vaak niet de hoofdklacht, de meeste patiënten komen om een andere, meestal neurologische, reden bij de huisarts. 50% van de mensen met een hersentumor heeft echter last van hoofdpijn.

* Bij infecties en metabole stoornissen kan er ook hoofdpijn optreden.

* Hoofdpijn door aangezichtsstructuren zijn het gevolg van aandoeningen van nek, oren, ogen, sinussen, neus en andere aangezichtsstructuren. De relatie tussen de aandoening en hoofdpijn is vaak onduidelijk. Vaak onstaat er bij mensen die slechte ogen hebben, en daar nog niet voor behandeld worden, ook hoofdpijn.

* Neuralgische aangezichtspijn komt door trigeminusneuralgie. Dit geeft een hevige, stekende pijn die lang kan aanhouden. Het wordt uitgelokt door druk of spieractiviteit.

Langdurige hoofdpijn is makkelijker te classificeren dan kortdurende. Vaak komen migraine en spanningshoofdpijn samen voor, door de medicatie kan hier ook middelengeïnduceerde hoofdpijn bijkomen. Vrouwen hebben vaker hoofdpijn dan mannen. Migraine begint meestal rond de puberteit, spanningshoofdpijn is veel voorkomend bij vrouwen tussen de 15 en 65.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 26: Kortademigheid

Kortademigheid (dyspneu) is een subjectieve sensatie van moeilijkheden met de ademhaling. Vaak wordt de huisarts hier het eerst op aangesproken, maar ook de longarts, cardioloog, internist, neuroloog en psychiater. Het kan acuut of chronisch zijn en met houding en inspanning verbonden zijn. Een arts moet deze subjectieve klachten naar een objectiveerbare afwijking vertalen. De klacht kan op vele manieren worden opgevat. Veel mensen hebben last van kortademigheid, maar de meeste gaan hier niet mee naar de huisarts. 27 van de 1000 contacten met de huisarts is voor kortademigheid. Dit zijn vooral mensen in de eerste vijftien levensjaren en 65+ers. In de eerste levensjaren gaat het vaak om een bovenste luchtweginfectie of astma. Bij ouderen komt het voornamelijk door COPD en hartfalen.

Kortademigheid komt vaak voor na inspanning. Eerst neemt de ademfrequentie ongemerkt toe, tot men zich er bewust van wordt. Vaak herstelt dit snel weer en gaat men niet naar de huisarts. Wanneer iemand zich kortademig voelt verschilt per persoon. Het wordt als aandoening gezien als de geleverde inspanning en de (lengte van de) kortademigheid disproportioneel zijn. Kortademigheid in de terminale levensfase is voor patiënten en naasten heel beangstigend en vaak de reden voor euthanasie. Bij hevige kortademigheid is soms ook cyanose en het onvermogen tot spreken aanwezig. Met de MRC-score wordt de mate van functionele beperkingen door de dyspneu bepaald. De ademhaling regelt de balans tussen zuurstof en koolstofdioxide, hiervoor is goede ventilatie en circulatie nodig en een adequaat zenuwstelsel. Bewustzijnsverlies en het gebruiken van hulpademhalingsspieren zijn alarmsymptomen

Differentiële diagnose bij kortademigheid

Er zijn veel verschillende oorzaken voor kortademigheid, in de longen komen infecties, obstructieve en restrictieve aandoeningen voor. De storing kan ook bij de circulatie of in het zenuwstelsel liggen.

Stoornissen in de ventilatie

• Bij obstructieve longaandoeningen zoals COPD en astma is de luchtwegweerstand toegenomen. Bij astma is dit vooral bij expiratie, deze wordt zodanig verlengd dat er te weinig tijd is voor adequate inspiratie.

• Bij restrictieve longaandoeningen zoals pneumonie is er minder longvolume om te vullen. Bij atelectase is een deel van de long verstopt, ook mucusplug kan hetzelfde veroorzaken. Toegenomen sputumproductie wijst op restrictieve longaandoeningen. Koorts wijst op pneumonie (een ontsteking). Een corpus alienum (voorwerp in de luchtpijp) kan acute afsluiting veroorzaken, dit is levensbedreigend. Ook oorzaken buiten de long kunnen voor restrictie zorgen, bijvoorbeeld een afwijkende thoraxvorm of hoogstand van het diafragma door zwangerschap.

• Obstructies van de hogere luchtwegen gaan vaak gepaard met inspiratoir optredende stridor (afwijkend ademgeluid). Vaak komen deze obstructies voor samen met laryngitis subglottica of pseudokroep. Ook epiglottis en insectenbeten kunnen het veroorzaken.

Stoornissen in de circulatie

• Oorzaken van een falende pompfunctie zijn onder andere coronaire aandoeningen (ischemische hartziekte), kleplijden en hypertensie. Hier komen vaak inspanningsklachten bij, want dan wordt een zwaarder beroep gedaan op de pompfunctie. Ook kan er op de lange termijn oedeem ontstaan, bij falen van de linker harthelft komt dit in de longen. Hierbij krijgt de patiënt orthopneu: kortademigheid bij liggen.

• Longembolie is obstructie van de longdoorbloeding, waardoor het bloed een deel van de alveoli niet kan bereiken en de gaswisseling verslechterd.

• Bij anemie is de transportcapaciteit van het bloed afgenomen. Vaak leidt dit eerder tot moeheid dan tot kortademigheid.

Stoornissen van het zenuwstelsel komen doordat het ademcentrum ontregeld is, dit kan door toegenomen druk (tumor), infectie (meningitis), of medicatie. Kortademigheid is dan zelden de contactreden. Psychische problemen zorgen vaak voor versnelde ademhaling. Hierdoor daalt de hoeveelheid CO2 in het bloed, waardoor het ademhalingspatroon zo verandert dan men gaat hyperventileren, en dus nog sneller uitademt.

Kansverdeling diagnose en anamnese

Meestal is het probleem cardiaal of respiratoir, vaak zijn er meerdere oorzaken, bijvoorbeeld COPD en hartfalen. Ook hyperventileren komt vaak voor. Boven de 45 jaar neemt de kans op COPD toe, ook de blootstelling aan toxische gassen laat de kans stijgen. Hoesten wijst op een pulmonale oorzaak. Cardiovasculaire ziekten wijzen op een circulatoire oorzaak. Acuut ontstaan wijst op longembolie of spontane pneumothorax, in combinatie met koorts en sputum op luchtweginfectie. Lange duur wijst op COPD of astma. Pijn of druk op de borst wijst op een cardiale oorzaak. Bij een paniekstoornis is er vaak kramp of stijfheid in handen en voeten.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 27: Pijn op de borst

Pijn op de borst komt veel voor, meestal is dit een niet-angineuze pijn. Pijn op de borst is vaak beangstigend, veel mensen hebben kennissen die aan hartproblemen zijn overleden. Voor de arts is de diagnose moeilijk te stellen, een hartinfarct missen is iets wat veel artsen vrezen of hebben meegemaakt. Het is ook onmogelijk dit op basis van de anamnese of lichamelijk onderzoek uit te sluiten. 10% van de mensen met pijn op de borst raadplegen hun huisarts, meestal uit angst voor een hartziekte. In acute situaties wordt steeds vaker direct de Spoedeisende Hulp geraadpleegd.

Differentiële diagnose bij pijn op de borst

Aandoeningen aan het skelet en spierstelsel komen het vaakst voor. Hier zijn verschillende benamingen voor: contusie (na een trauma), myalgie, neuralgie (korte steken in de thoraxwand), intercostaal syndroom of het syndroom van Tietze. Contusie van een rib is vaak duidelijk te zien. De rest van de oorzaken zijn niet duidelijk aanwezig.

Hartaandoeningen

• Angina pectoris komt door (relatief) zuurstoftekort in een deel van de hartspier, meestal door een kransslagadervernauwing. Ook tachycardie en anemie kunnen voor dit zuurstoftekort zorgen. Meestal wordt de pijn als druk beschrijven en neemt het toe bij inspanning, koude of emotie. De pijn straalt soms uit. De incidentie angina pectoris is 3 op 1000 patiënten per jaar.

• Acuut coronair syndroom (ACS) is of een instabiele angina pectoris of een totale afsluiting van een kransslagader: een hartinfarct. Bij 30% van de mensen is er ook ventrikelfibrilleren, wat zonder directe reanimatie tot de dood leidt. 1 op de 50 Nederlanders krijgt ooit een hartinfarct, er is geen verschil in geslacht. De sterfte neemt sterk af door de behandelmogelijkheden, maar de prevalentie van chronische hartziektes neemt daardoor toe.

• Pericarditis is een ontsteking van het hartzakje, wat vaak met effusie gepaard gaat. Effusie is het ontstaan van vocht in het hartzakje. Vooral de acute pericarditis veroorzaakt pijn, die erger wordt bij liggen en slikken. Er zijn vele oorzaken van pericarditis, maar meestal komt het door een virale (luchtweg)infectie.

Psychiatrische aandoeningen zoals een paniekaanval kunnen ook pijn op de borst geven. Meestal is er dan ook tinteling rond de mond en handen. Omdat men vaak bij pijn op de borst veel angst heeft, is de diagnostiek erg moeilijk. De arts dient uit te zoeken of de angst oorzaak of gevolg is van de pijn. Als de aanvallen zich herhalen spreekt men van een paniekstoornis. Vaak is dit vaak in combinatie met angst en depressie.

Gastro-intestinale aandoeningen als refluxziekte geven ook pijn op de borst, dit door een ontstoken diafragma. Vooral adipeuze mensen hebben hier last van. Oesophagusspasme lijkt erg op angina pectoris.

Vasculaire aandoeningen die voor pijn op de borst zorgen zijn vooral dissectie van de aorta. Dit komt door verwijding van de aorta of een lokaal aneurysma. De intima raakt dan los van het bloedvatweefsel. Atherosclerose, hypertensie en de ziekte van Marfan geven een verhoogd risico. Een gescheurd aneurysma is bijna altijd fataal.

Huidaandoeningen zoals herpes zoster (ontsteking van unilateraal dermatoom) veroorzaken een brandende pijn. Aanvankelijk is er niets te zien, na een aantal dagen verschijnen er blaasjes.

Pulmonale aandoeningen

• Longembolie is een trombose, meestal uit een van de beenvaten, die in de longen vast komt te zitten. Onbehandeld overlijdt 10% van de gevallen.

• Bij een pneumothorax komt er lucht tussen de longvliezen. Dit komt door een zwakke plek in de pleura, soms door een steekwond. Een kleine pneumothorax lost zichzelf vaak weer op.

• Een pneumonie is alleen pijnlijk in combinatie met pleuritis. Er is altijd koorts bij. De pijn is gebonden aan de ademhaling.

Kansverdeling diagnoses en anamnese

Bij bijna de helft van de patiënten komen de klachten door aandoeningen aan het skelet of spierstelsel. De incidentie van een hartinfarct neemt toe met de leeftijd. Artsen kunnen erg goed voorspellen of de aandoening ernstig is. De nadruk ligt op uitsluiten, van een ernstige oorzaak. 5-10% van de patiënten met deze klacht heeft een paniekstoornis. Hartziekten zijn een aanleiding voor een cardiale oorzaak. Bij pericarditis is er vaak een bovenste luchtweginfectie aan voorafgegaan. Bij een embolie is er grote kans dat het nog een keer terug komt. Een aorta ruptuur komt vaker voor bij hart en vaataandoeningen. Een pneumothorax komt vaker voor bij longziekten, en congenitale ziekten.

Pijn aan de linker of rechterkant wijst op een spier aandoening, pneumothorax, longembolie of herpes zoster (waarbij de huid pijn doet). Pijn achter het sternum wijst op ischemie, refluxsspasmen of pericarditis. Bij ischemie is de pijn drukkend, bij pericarditis is er stekende pijn en bij refluxklachten een brandende pijn. Spierpijn is ook stekend, en de pijn bij een paniekaanval en hyperventilatie lijkt op die bij angina pectoris. Uitstraling bij ACS gaat naar de rechterarm, bij een aorta dissectie naar de rug.

Plotseling ontstane pijn wijst op myocardinfarct, longembolie of pneumothorax. Paniekaanvallen treden vaak op in stressvolle omstandigheden. Koorts geeft luchtwegproblemen of pericarditis aan, waarbij ook veel pijn bij beweging optreedt. Typisch voor angina pectoris is retrosternale pijn en of druk, geprovoceerde pijn door inspanning en wegzakken van de pijn na toediening van nitroglycerine bij rust. Bij een myocardinfarct zijn de klachten erger.

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 31: Chronische buikpijn

Buikpijn zijn alle pijnklachten die zich afspelen in de regio abdominalis. Onder chronische buikpijn wordt lang bestaande (>3 maanden) of steeds terugkerende pijn (>6 maanden) verstaan. In slechts 18-20% wordt er een organische oorzaak van de klacht gevonden. Meestal wordt er dus geen lichamelijke oorzaak gevonden.

Steeds terugkerende of chronische buikpijnklachten komen veel voor: 15-20% van de algemene bevolking enkele episoden van buikpijn in een jaar. Van deze mensen is 1 op de 3 of 4 uiteindelijk vanwege de klachten naar de huisarts gegaan. Elke chronische pijn heeft een negatieve invloed op het dagelijks leven van de patiënt.

Buikpijn kan door verschillende organen veroorzaakt worden: de darmen, de nieren, de genitalia interna van de vrouw of omhullende structuren. Verklevingen die zijn ontstaan na een ontsteking of een operatieve ingreep zijn worden vaak verantwoordelijk gehouden voor chronische buikpijn. Dit is echter niet bewezen. De pijnlokalisatie komt niet altijd overeen met de plaats van de afwijking. Vaak wordt er geen lichamelijk oorzaak van de klacht gevonden. Psychologische en emotionele factoren spelen dan ook een zeer belangrijke rol bij het instant houden van de klachten.

Differentiële Diagnose

• Gastro-intestinaal:

  • Prikkelbaredarmsydroom: PDS geeft een combinatie van buikpijn en veranderingen in het defecatiepatroon. Vaak is er ook sprake van psychosociale problematiek, een depressie of angststoornis. Het doormaken van een gastro-enteritis is een risicofactor voor de ontwikkeling van PDS.

  • Obstipatie: geeft een gevoel van verstopt zitten in combinatie met buikpijn. Meestal wordt obstipatie veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, een zittende leefstijl of immobiliteit. Soms zijn er onderliggende ziektebeelden (neurologisch of psychiatrisch). Ook veel medicatie heeft obstipatie als bijwerking.

  • Lactose-intolerantie: in voedsel aanwezig lactose kan niet gesplitst worden in monosachariden om opgenomen te worden door de mucosa van de dunne darm. Hierdoor treedt colongisting op en ontstaan er gassen en vetzuren. Deze stoffen veroorzaken flatulentie, een opgeblazen buik, buikkrampen en vaak ook diarree.

  • Diverticulair lijden:

    • Diverticulose: wordt gekenmerkt door uitstulpingen van de mucosa en submucosa, ten gevolge van een hoge intraluminale druk. Dit komt voornamelijk voor in het sigmoïd. De intraluminale drukverhoging wordt mogelijk veroorzaakt door een verdikking van de spierlaag. Er wordt aangenomen dat een vezelarm voedingspatroon een van de oorzaken is voor deze verandering van de spierlaag.

    • Diverticulitis: is een recidiverende ontsteking van de colonwand, met verschijnselen van pijn, dyspeptische klachten, defecatieverandering, misselijkheid, braken en koorts. Bij ernstige vormen is er een infiltraat in de linker onderbuik.

  • Coeliakie: is ook wel bekend als glutenentheropathie of darmspruw. Gluten zijn een groep eiwitten die onder andere in tarwe, rogge en gerst voorkomen. Glutenintolerantie veroorzaakt ontsteking en atrofie van het dunne darmslijmvlies met malabsorptie tot gevolg. Klassiek zijn de symptomen van achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid bij kinderen. Klachten zijn malaise, chronische buikpijn en een opgezet gevoel.

  • Chronisch inflammatoir darmlijden (IBD): geeft klachten van buikkrampen, een opgezette buik en diarree. Bij ernstige vormen staan diarree met bloed- en slijmverlies, malaise, gewichtsverlies en koorts op de voorgrond.

    • Colitis ulcerosa: ontstekingsreactie van de mucosa waarbij het rectum is aangedaan. De ziekte begint proximaal en kan door het hele colon uitbreiden.

    • M. Crohn: aantasting van de hele darmwand, waardoor fistels en granulomen kunnen ontstaan. De ziekte van Crohn kan door de gehele tractus digestivus voorkomen. Voorkeurslocaties van de ontsteking zijn het terminale ileum, het colon en het perianale gebied.

  • Infectieuze colitis: heeft een niet aangetoonde relatie met chronische buikpijn. Er wordt gedacht dat sommige parasitaire infecties chronische klachten kunnen geven.

  • Colorectaal carcinoom: veroorzaakt een intermittende pijn links of rechts in de onderbuik. Door lokale verandering in de darm kan een veranderd defecatiepatroon ontstaan. Vrijwel alle colon- en rectumcarcinomen ontstaan uit poliepen in een proces wat enkele jaren duurt. De poliepen degenereren altijd maligne.

• Vasculair:

  • Angina abdominalis: ontstaat als de vloedvoorziening naar de darm belemmerd wordt door atherosclerose in de mesenteriale vaten. Buikpijn is meestal gekoppeld aan maaltijden en gaat gepaard met gewichtsverlies. Door het zuurstoftekort ontstaat relatieve darmischemie. Door de pijn ontstaat anorexie en angst voor maaltijden, met als gevolg nog meer gewichtsverlies. Bij acute manifestaties is er sprake van buikpijn met bloederige diarree: ischemische colitis.

• Urologisch:

  • Chronische urineweginfectie: verloopt meestal symptoomarm. Er is een zeurende pijn in de onderbuik en flanken.

  • Grote nierstenen en koraalstenen: zijn meestal asymptomatisch en veroorzaken acute pijnklachten. Grote stenen geven chronisch zeurende of intermitterende pijn.

• Gynaecologisch:

  • Endometriose: is een aandoening waarbij er functionerend baarmoederslijmvlies op afwijkende plaatsen voorkomt. Dit kan cyclische of chronische buikpijn veroorzaken. Soms is er sprake van abnormaal vaginaal bloedverlies en diepe dyspareunie.

  • Uterusmyomen: of vleesbomen, komen veel voor. Ze zijn zelden symptomatisch. Submuceuze en intramurale myomen kunnen met dysmenorroe of abnormaal vaginaal bloedverlies gepaard gaan. Grote sereuze myomen geven zeurden buikpijn, onder andere door druk op andere organen.

  • Ovariumcysten of –tumoren: veroorzaken vage onderbuikklachten. Klachten treden pas op als de tumor meer dan 15 cm in doorsnee is. Pijn ontstaat door druk op het ovariumkapsel of op omliggende organen.

  • Pelvic inflammatory disease: PID is een ontsteking van het kleine bekken, bijna altijd veroorzaakt door seksueel overdraagbare micro-organismen. De infectie verloopt meestal subacuut.

• Overig:

  • Adhesies: of verkleving ontstaan meestal na een buikoperatie, maar kunnen ook na een infectie in het kleine bekken ontstaan. De causale relatie tussen adhesies en chronische buikpijn is nog niet duidelijk.

  • Buikwandpijn: wordt meestal niet door een specifieke oorzaak veroorzaakt. Meestal is de pijn goed te lokaliseren en wordt het uitgelokt door zachte druk op de buikwand.

Het is van belang te weten of de patiënt eerdere ziekten heeft gehad, bijvoorbeeld nierstenen. Daarnaast is het belangrijk om de patiënt uit te vragen naar eerdere buikoperaties en mogelijke familiaire ziekten. Bij anamnese moet de klacht verheldert worden op de volgende punten:

• Aard van de pijn: PDS geeft een diffuse, krampende pijn met flatus en een opgeblazen gevoel. Licht krampende buikpijn met diarree kan passen bij een inflammatoire darmziekte. Een zwaar gevoel kan wijzen op een uterusmyoom of ovariumtumor. Galstenen en nierstenen geven recidiverende en krampende pijn, bewegingsdrang en eventueel braken.

• Begin en beloop: episodisch optreden na een darminfectie wijst op PDS. Pijn na de maaltijd bij oudere patiënten kan wijzen op een angina abdominalis.

• Lokalisatie: diverticulose/-itis of PDS geven pijn voornamelijk in de linker onderbuik. Pijn in de rechter onderbuik wijst op M. Crohn. Pijn vanuit de flanken wijst op een nier of urineweg aandoening. Endometriose en PID geven pijn specifiek in de onderbuik.

• Voeding: cafeïne, fructose en sorbitol kunnen diarree, een opgeblazen gevoel of krampen veroorzaken. Lactose- en gluten intolerantie moeten ook in gedachten worden gehouden.

• Defecatie: een veranderd patroon in combinatie met buikpijn en afname na defecatie/flatus past bij PDS. Diarree, brijachtige ontlasting en bloed/pus wijzen op colitis. Rectaal bloedverlies kan ook wijzen op een colorectaal carcinoom. Steatorroe kan wijzen op coeliakie. Brijachtige ontlasting met flatulentie kan op Giardia-infestatie of lactose-intolerantie wijzen.

• Urogenitale klachten: plasproblemen wijzen op een urologische oorzaak. Klachten rondom de cyclus kunnen wijzen op gynaecologische oorzaken.

• Bijkomende klachten: let op mogelijke temperatuurverhoging en gewichtsverlies.

• Medicatie

• Omgang met klachten

Alarmsymptomen van chronische buikpijn zijn: gewichtsverlies, koortsepisoden, recidiverend bloedverlies bij de feces, veranderde defecatiepatronen, onverklaarde anemie en een positieve familieanamnese. Bij kinderen ligt dit anders en zijn de alarmsymptomen: koorts, heftig braken, afbuigen van de groeicurve en chronische diarree.

Bij het lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan:

• Algemene indruk

• Onderzoek van de buik

• Rectaal toucher

• Vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit:

• Bloedonderzoek

• Fecesonderzoek

• Urineonderzoek: nitriettests, sediment en eventueel een kweek

• SOA-tests

• X-buikoverzicht

Of complex aanvullend onderzoek als een rectosigmoïdoscopie, coloscopie, waterstofademtest, vaginale echoscopie, laparoscopie, computertomografie (CT-scan) of magnetische resonantie beeldvorming (MRI).

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 32: Acute buikpijn

Buikpijn is pijn in de regio abdominalis. Deze regio wordt begrensd door de ribbenboog, het diafragma, de laterale randen van de erector spinae, de bekkenkam, het ligamentum inguinale en de symfyse. Onder het diafragma kan zich ook achter de thoraxwand bevinden.                                                    Buikpijn hoeft niet altijd een abdominale oorzaak te hebben, maar kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld een myocardinfarct of longembolie. Gevallen van acute buikpijn moeten meestal snel naar het ziekenhuis voor medische beslissingen. Vaak is er sprake van peritoneale prikkeling.

Acute buikpijn is een frequent voorkomt probleem in de huisartsenpraktijk. 1/10 tot 1/3 van de patiënten op de spoedeisende hulp heeft klachten van acute buikpijn. Omdat de klacht zo vaak voorkomt, moet de arts goed beoordelen hoe dringend de klacht is. Te streng beoordelen kan gevaarlijk zijn, omdat sommige aandoeningen direct handelen vereisen. Denk hierbij aan een acute blindedarmontsteking. Bij minder ernstige oorzaken moet juist onnodige verwijzing worden voorkomen. Van alle diagnosen bij acute buikpijn wordt 85-90% gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij de anamnese meer waardevol is. De klacht is bij 56 op de 1000 patiënten een reden tot huisartsbezoek. Hiertoe vallen ook de chronische klachten bij eerste melding. Niet alle klachten van buikpijn hoeven behandeld te worden met geneeskundige interventie.

Geneeskundige interventie is niet nodig bij bijvoorbeeld dysmenorroe en gastro-enteritis. Pijn in de buik kan door verschillende pathofysiologische processen worden veroorzaakt. Deze processen veroorzaken altijd een prikkeling van de sensibele zenuwen in de buik: zowel de viscerale als de pariëtale vezels. Chemische irritatie door maagzuur, gal of darminhoud in de vrije buikholte geeft prikkeling van het peritoneum met pariëtale pijn. Pariëtale pijn is scherp en kan vaak met één vinger precies aangewezen worden. Viscerale pijn is diffuus en moeilijk te lokaliseren.

Peritonitis kan lokaal en met vage klachten beginnen. Daarna ontstaat er pijn rond de navel in combinatie met braken en lichte temperatuurverhoging. Er ontstaat lokale peritonitis met verschijnselen van peritoneale prikkeling. Dit kan vervolgens leiden tot een shock, een infiltraat of abces. Peritonitis treedt langzaam op bij colonperforaties, maar bij perforaties van andere organen meestal acuut. Voornamelijk maagsap, pancreassap, bloed en gal zijn sterk prikkelend.

Obstructies leiden tot oprekking van de wand en contracties van glad spierweefsel. Dit veroorzaakt koliekpijn: een krampende, slecht gelokaliseerde pijn met intervallen, die gepaard gaat met bewegingsdrang, misselijkheid en braken. Referred pain wordt gevoeld op een andere plaats dan waar de pijnprikkeling plaatsvindt. Een myocardinfarct kan als buikpijn worden ervaren, doordat zowel de zenuwbanen van het hart als het diafragma via wortel C4 lopen. Referred pijn komt ook voor bij andere aandoeningen.

Differentiële diagnose

• Prikkelbaredarmsyndroom (PDS): krampende buikpijn in de onderbuik of de gehele buik, in combinatie met veranderingen in het defecatiepatroon. Er is geen peritoneale prikkeling. Geen bloed bij de ontlasting.

• Gastro-enteritis: een ontsteking van de maag en darmen, meestal veroorzaakt door een virale of bacteriële infectie. Soms is de ontsteking parasitair. Klachten zijn misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik, buikkrampen en diarree (met bloed). Soms is er koorts, maar er is nooit sprake van peritoneale prikkeling. Gastro-enteritis geneest spontaan binnen enkele dagen.

• Maagklachten: gelokaliseerde klachten in de bovenbuik die ’s nachts erger zijn en afnemen door voedselinname en antacida. De klachten kunnen door NSAID’s, alcohol en scherpe spijzen opgeroepen worden. Als er geen afwijkingen worden gevonden bij een gastroscopie of enkel tekenen van gastritis, is er sprake van een functionele dyspepsie. Een maagperforatie is zeer zeldzaam en uit zich in een vroeg stadium door peritoneale prikkeling met een plankharde buik en shock.

• Urineweginfecties/urolithiasis: een cystitis geeft vaak vage pijn in de onderbuik. Mictieklachten zijn niet altijd aanwezig. Urolithiasis geeft meestal duidelijke koliekpijn met uitstraling naar de liezen in combinatie met braken en hematurie. Kenmerkend voor stenen is de aanwezigheid van erythrocyten in de urine. Bij een pyelonefritis heeft de patiënt koorts, pijn in de rug en slagpijn op de nierloges. Koude rillingen wijzen op een bacteriëmie of urosepsis.

• Obstipatie: buikpijn gekoppeld aan een verstopt gevoel. Er zijn geen tekenen van peritoneale prikkeling.

• Diverticulitis: een ontsteking van de wand van het colon. Veroorzaakt pijn, dyspeptische klachten, wisselende defecatie, misselijkheid, braken en koorts. Bij ernstige vormen is er een infiltraat in de linker onderbuik te vinden.

• Cholecystitis/cholelithiasis: galsteenkolieken uiten zich in pijnaanvallen, vaak met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. De oorzaak is een intermitterende afsluiting van de galwegen. Soms is er drukpijn onder de rechter ribbenboog en kan de galblaas palpabel zijn.

• Acute appendicitis: een acute ontsteking van de appendix geeft pijn in de bovenbuik, met gebrek aan eetlust, misselijkheid of braken. In een later stadium zakt de pijn naar de rechter onderbuik. In een nog later stadium kan zich lokaal infiltraat ontwikkelen. Er is lokale peritonitis wat een peritoneale prikkeling veroorzaakt.

• Pelvic inflammatory disease (PID): PID is een ontsteking aan het kleine bekken, dus een endometritis of salpingitis. In de meerderheid van de gevallen wordt dit veroorzaakt door seksueel overdraagbare micro-organismen. Meestal loopt de infectie subacuut en geeft het tekenen van pijn in de onderbuik en koorts. Soms is er geelgroene fluor uit de cervixmond, vindt men slingerpijn, een weke drukpijnlijke uterus of een vergroot adnex.

• Buikwandpijn: meestal veroorzaakt door een spiercontusie en redelijk goed te lokaliseren. De pijn neemt toe bij het aanspannen van de buikspieren. Ook een buikwandhematoom kan buikwandpijn veroorzaken.

• Hernia inguinalis: een liesbreuk veroorzaakt pijn ter plaatse met roodheid. Door darmobstructie zou een ileus kunnen ontwikkelen, met risico op gangreen en perforatie van de darm.

• Bijwerking van een geneesmiddel

Het is van belang allereerst van de voorgeschiedenis van de patiënt te weten over:

• Buikoperaties

• Familiaire afwijkingen

• Ziektegevallen in de omgeving

• Eerdere episoden met buikpijn

Bij acute buikpijn is de anamnese meestal belangrijker dan het lichamelijk onderzoek. De volgende punten moeten zeker uitgediept worden:

• Aard van de pijn: koliekpijn wijst op galsteen, niersteen of een dunnedarmobstructie. Continue scherpe pijn is kenmerkend voor peritoneale prikkeling.

• Lokalisatie: maximale pijn, uitstraling, verschuiving, pijn in externe genitalia.

• Tijdsbeloop: acuut/geleidelijkbegin, duur, beloop, intermitterende pijn

• Intensiteit

• Invloeden: bewegen, voeding, mictie, defecatie, menstruatie, houding, inspanning

• Koorts

• Bijkomende klachten: misselijkheid, braken, passageklachten, anorexie, braken, vol gevoel, diarree, zware ontlasting (melaena), helder rood bloed, ontkleurde ontlasting, donkere urine, verandering in ontlastingspatroon, malaise, moeheid, gewichtsafname, zwangerschap, SOA.

• Intoxicaties: intoxicaties, (zelf)medicatie

Alarmsymptomen van acute buikpijn zijn: hypotensie, shock, facies abdominalis, een pulserende tumor in de bovenbuik, een plankharde buik en hoge koorts. Bij het lichamelijk onderzoek moet er worden gelet op:

• Algemene indruk

• Circulatie

• Temperatuur

• Icterus (geelzucht)

• Onderzoek van de buik:

  • Inspectie: facies abdominalis (peritonitis), operatielittekens, oppervlakkige of opgeheven adembewegingen (peritoneale prikkeling), opgezette buik (ileus), zwelling en roodheid (in de lies een liesbreuk), hoestpijn en schudpijn (peritoneale prikkeling)

  • Auscultatie: peristaltiek verzwakt of afwezig (peritoneale prikkeling), hoog klinkende peristaltiek met gootsteengeruisen (darmobstructie)

  • Percussie: pijnlijk (peritoneale prikkeling), opgeheven leverdemping (vrije lucht), gedempt op ruimte van Traube (vergrote milt/lever)

  • Palpatie: drukpijn, lostlaatpijn, palpatie van de nierloges, abnormale weerstanden, infiltraat, défense musculaire, palpatie van de buikwand

• Specifieke tests:

  • Psoasfenomeen: verergering van pijn in de rechter onderbuik bij liggend buiging van het rechterheup (appendicitis)

  • Teken van Rovsing: drukken in linker onderbuik geeft pijn in rechter onderbuik (appendicitis)

• Rectaal toucher

• Speculumonderzoek en vaginaal toucher

Aanvullend onderzoek kan van nut zijn om een diagnose te verwerpen of bevestigen, maar leidt altijd tot vertraging van handelen. Dit is de reden dat de anamnese van cruciaal belang is. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit:

• Bloedonderzoek: CRP/BSE, Hb/Ht, leuko’s, leverenzymen, creatinine, amylase

• Urineonderzoek

• Zwangerschapsreactie

• Onderzoek vaginale fluor

• Fecesonderzoek

• Beeldvorming:

  • X-BOZ: een buikoverzicht op röntgenfoto

  • CT-scan

  • Echografie

Diagnostiek van alledaagse klachten, hoofdstuk 52: Lage rugpijn

Lage rugpijn is pijn tussen de schouderbladen en de bilplooien. In de dagelijkse praktijk wordt vooral rugpijn gezien die geen duidelijke oorzaak heeft. Dit noemen we lumbago of aspecifieke lage rugpijn. Acuut ontstane lage rugpijn noemt men spit. Het lumbosacrale radiculaire syndroom, veroorzaakt door een hernia nuclei pulposi, komt ook vaak voor. Naast huisartsen zien ook neurologen en orthopeden patiënten met lage rugpijn.

De helft van de mensen heeft wel eens lage rugpijn gehad. De ernst van de rugpijn kan erg variëren. Vaak weten patiënten het moment van ontstaan nog goed, meestal is dit overbelasting, stress of een verkeerde draai. De meeste mensen wachten op spontane genezing. Bij lage rugpijn is er geen verschil in geslacht, het komt meestal tussen de 25 en 65 jaar voor het eerst op.

Mensen bezoeken de huisarts uit angst voor iets ernstigs of voor medicatie of een doorverwijzing naar de fysio. Vaak zijn er al chronische klachten en disfuncties op het moment dat de patiënt bij de huisarts komt. Als de pathofysiologie onduidelijk is, spreekt men van aspecifieke lage rugpijn. Bij de differentiële diagnose moeten huidaandoeningen, viscerale aandoeningen en wervelkolominfecties worden betrokken.

Differentiële diagnose van lage rugpijn

• Aspecifieke lage rugpijn, lumbago, heeft waarschijnlijke een mechanische oorzaak: het komt door overbelasting van pijngevoelige structuren. Structuren die overbelast kunnen zijn, zijn disci, gewrichten, botten, spieren, pezen en zenuwen. Er zijn soms ook aanwijzingen van vasculaire oorzaken. Vaak heeft het diagnosticeren van één specifieke aandoening niet veel meerwaarde.

• Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is een klinische symptoomdiagnose. Meestal is er uitstraling in één been tot voorbij de knie, deze pijn in het been is vaak ernstiger dan de pijn in de rug zelf. Vaak wordt LRS veroorzaakt door een uitstekende discus, een hernia nuclei pulposi. Andere oorzaken zijn vernauwingen van het wervelkanaal of zenuwwortelkanaal, dit is vooral op oudere leeftijd. Als ook mictie/defecatie problemen en gevoelloosheid optreden, is acuut operatief handelen noodzakelijk.

• Maligniteiten komen niet vaak voor, maar hoe ouder de patiënt hoe meer kans hierop is. Let op koorts, algemene malaise en fors gewichtsverlies. Prostaat- en mammacarcinomen hebben vaak metastasen in de wervelkolom.

• De ziekte van Bechterew is een reumatische aandoening die vaker bij mannen voorkomt. De ziekte ontstaat meestal voor het 3ste levensjaar. Naast chronische rugpijn treden verlies van de lumbale lordose en lumbale motiliteit op, net als ochtendstijfpijn en nachtelijke pijn.

• Een osteoporotische inzakkingsfractuur komt vooral bij postmenopauzale vrouwen voor. Door verlies van botdensiteit neemt de kans op inzakkingsfracturen toe. Door dit plotselinge hoogteverlies van de wervelkolom kunnen lage rugklachten ontstaan. Er ontstaat een acute, hevige pijn die weken tot maanden aan kan houden.

Kansverdeling diagnosen en anamnese

De meeste gevallen (80-90%) van lage rugpijn zijn aspecifiek. LRS komt nog regelmatig voor, de andere oorzaken worden zelden gezien. Met het toenemen van de leeftijd worden de ernstigere oorzaken wel iets waarschijnlijker. Patiënten die maligniteiten hebben gehad hebben een grote kans op metastasen in de wervelkolom. Gewichtsverlies wijst hier ook op. Corticosteroïden tasten de wervels aan, wat fracturen kan veroorzaken. Het vaak voorkomen van aspecifieke rugpijn maakt een specifieke oorzaak minder waarschijnlijk. Uitstraling van de pijn naar het been (erger dan in de rug) wijst op LRS. Pijn die ook ‘s nachts voorkomt wijst op de ziekte van Bechterew. Gevoelloosheid en mictie of defecatieproblemen wijzen op een LRS.

Patiëntdemonstraties

PD-01: Een patiënt met acute buik (05-09-2013)

Toen deze 18-jarige jongen 15 jaar oud was, werd hij wakker met heftige, continue en een vreemde pijn in zijn rechteronderbuik. Ook was hij erg beroerd en had hij 38 graden koorts. Hij had wel eens eerder buikpijn gehad, maar deze keer was de pijn heel heftig en voelde de pijn ongewoon aan.

Nadat hij niet meer kon bewegen van de pijn, besloot zijn moeder de huisartsenpost te bellen. Zij kreeg de mededeling om meteen langs te komen. Onderweg werd de pijn in de rechteronderbuik alsmaar heviger.

In de huisartsenpost werden een aantal vragen gesteld over zijn klachten. Uit deze anamnese bleek dat zijn urine een normale kleur had en er niks opvallend was aan zijn ontlasting. Wel gaf de patiënt duidelijk aan dat bij bewegen de pijn alsmaar heviger wordt.

Aangezien de pijn plotseling is ontstaan en bij bewegen van het lichaam de pijn erger wordt, dacht de arts aan de diagnose blindendarmontsteking (= appendicitis). Om deze diagnose vast te stellen werd een echo gemaakt. Uit deze echo werd vast gesteld dat het inderdaad om een appendicitis gaat.

De patiënt werd gelijk geopereerd, om een mogelijke uitbreiding van de ontsteking te voorkomen. Na één dag in het ziekenhuis te hebben gelegen, mocht hij weer naar huis. Na één week moest hij op controle bij de huisarts. Hij had geen pijn meer van zijn buik, maar hij gaf wel aan dat zijn conditie slechter was geworden.

PD-02: Opnieuw acute buik (05-09-2013)

Op 16-jarige leeftijd kreeg deze patiënt uit het niets hevige krampen en steken in haar maag. Na ongeveer een uurtje was deze pijn gezakt naar haar rechter onderbuik ook kon zij amper meer bewegen. Zij had wel eens eerder last van krampen gehad, maar dit keer voelde de pijn anders aan.

Aangezien de pijn niet meer te verdragen was, besloot zij de huisartsenpost te bezoeken. Onderweg naar de huisartsenpost werd de pijn heviger. Op de huisartsenpost werd de benodigde anamnese afgelegd. Uit deze anamnese bleek dat zij naast de hevige pijn geen andere bijwerkingen had zoals koorts of braken.

De arts besloot haar door te verwijzen naar het ziekenhuis, om haar bloed te onderzoeken en een echo te laten maken. Uit de echo bleek dat haar blindedarm was opgezet, maar er waren geen ontstekingswaarden in haar bloed te vinden. Hieruit kon geconcludeerd worden dat zij geen appendicitis (blindedarmontsteking) had, want dan zouden er ontstekingswaarden in haar bloed aanwezig zijn. Haar moeder gaf aan dat het waarschijnlijk om een obstipatie gaat, maar de artsen gaven hier geen gehoor aan. De artsen besloten de ‘tijd als diagnose’ te nemen en de volgende ochtend opnieuw een echo te laten maken.

De volgende ochtend werd opnieuw een echo gemaakt. Uit deze echo bleek dat de blindedarm niet meer opgezwollen was. De artsen gaven haar medicijnen tegen obstipatie en inderdaad de pijn nam af. De diagnose werd vastgesteld: een spastische darm. In deze casus is dus duidelijk te merken dat de artsen veel eerder en beter hadden moeten luisteren naar haar moeder. De patiënt heeft nu minder last van verstoppingen doordat zij nu een speciaal eetpatroon heeft. Achteraf bleek dat deze patiënt altijd al last had van verstoppingen, maar in de anamnese werd hier niet duidelijk naar gevraagd: wat voor deze patiënt ‘normaal’ was en wat ‘abnormaal’. Hieruit valt te concluderen dat het goed communiceren met een patiënt de basis is voor juist te kunnen handelen.

PD-03: Complexe kwesties rond zwangerschap (11-11-2013)

Dit college heeft als doel om na te denken over ethische dilemma’s en over het omgaan met existentiële vragen over leven en dood.

De patiënt heeft eerst twee gezonde jongens gehad (1989 en 1990) daarna werd ze zwanger van een meisje (1994). Deze zwangerschap voelde niet goed of anders. Bij de bevalling bleek dat ze in een stuitligging lag, de patiënt is met spoed naar het ziekenhuis gebracht en daar bevallen. Toen bleek dat ze een spina bifida had en zijn ze overgebracht naar het LUMC. Ook waren haar voeten niet goed ontwikkeld en bleek ze een beginnend waterhoofd te hebben bij een echo. Na drie dagen is er een MRI scan gemaakt en daarbij bleken er nog veel meer problemen te zijn (verzakte hersenstam wat wijst op een verstandelijke handicap en een niet goed aangelegde vagina). Het spina bifida team adviseerde toen om niet te opereren en het kindje de last te besparen. De ouders kregen de keuze en hebben veel gepraat met elkaar en bij vragen was het team altijd beschikbaar. De volgende ochtend besloten om niet te opereren, dit moest snel omdat een spina bifida een open wond is en het zo snel mogelijk iets aan gedaan moet worden als dat het besluit wordt. De vijfde dag ging het heel slecht met haar en werden de ouders erbij geroepen, ze is diezelfde dag gestorven. De verwachting was dat ze het nog een paar maanden vol zou houden, maar het bleek dus nog slechter met haar te gaan. Na de begrafenis is ze nog een paar weken thuis gebleven en heeft toen veel gepraat met vriendinnen om het verdriet kwijt te kunnen, maar ze is relatief snel daarna weer aan het werk gegaan. Ook de huisarts is in deze periode een goede steun geweest, vaak langsgekomen en veel uitleg gegeven. Andere steun waren haar vriendinnen, haar partner en haar gezin. Ook op haar werk heeft ze er over kunnen praten.

Voor een nieuwe zwangerschap hebben ze een DNA test gedaan om te kijken of ze een verhoogd risico hebben op een kind met spina bifida. Dit bleek maar een half procent en het normale risico is 2% dus dit weerhield hen niet. Een paar maanden (1995) later werd ze zwanger van een jongen. Na 16 weken heeft ze een vruchtwaterpunctie gedaan. Dit heeft ze bij haar eerste drie kinderen niet gedaan. De punctie op zich is goed gelukt, wel had ze daarvoor al een keer bloed verloren. Helaas ging de wond niet dicht en bleef ze vruchtwater verliezen. Ze besloot om de rest van de zwangerschap plat te gaan liggen, zodat dit geen verdere complicaties zou hebben. Dit deed ze in het ziekenhuis, omdat ze steeds vaginale bloedingen kreeg als het goed genoeg leek te gaan om naar huis te mogen. Na 31 weken zwanger te zijn kreeg weeën, in het weekend. Deze werden geremd omdat een keizersnede niet in het weekend gedaan kon worden, terwijl dit wel afgesproken was. Door de remming kreeg ze bloedingen en werd ze misselijk, ook bewoog haar kind niet meer. Ze heeft dit weekend veel angst gehad voor haarzelf en het kind. Hierbij heeft ze nagenoeg geen steun gekregen, terwijl dit anders was afgesproken. Maandag ochtend maakte de gynaecoloog een echo en ontdekte dat er te weinig bloed in de navelstreng zat. Het kindje had dus foetale nood. Hierop werd er een spoedkeizersnede gedaan. Het zoontje is meteen naar de intensive care gebracht, dit had tot gevolg dat alle familie hem al had gezien voor de moeder. De moeder mocht al vrij snel naar huis, haar zoontje moest nog zes weken blijven en ze heeft toen geprobeerd zo veel mogelijk heen en weer te reizen. Toen leek hij nog helemaal gezond. Bij een vervolg onderzoek, het baby’tje was namelijk uit een draagzak gevallen (een echo van het hoofd en een MRI) bleek echter dat hij ernstig gehandicapt was, omdat hij een vorm van epilepsie heeft die de hersenen beschadigd. Nadat hij hiervoor de goede medicijnen kreeg, werd het een heel gemakkelijk kind. De arts heeft goede begeleiding gegeven, de medicijn dosis moest vaak gewijzigd worden, en ook daarbuiten was hij zeer laagdrempelig. Toen de jongen twee en een half was kreeg hij moeite met eten, hij stikte vaak in zijn eten en kon niet goed slikken, hierdoor viel hij veel af tot hij nog maar vijf kilo woog. Toen hij drie en een half was, was het thuis niet meer te doen en hebben ze hem naar een tehuis gebracht. Voor de moeder was dit een opluchting, nu kon ze weer onbezorgd voor haar andere kinderen zorgen en had ze veel meer rust. Wel bleef het zo dat alles waar ze volgens de staat recht op had, heel erg veel moeite kostte om te bereiken en heel lang duurde. Ook kreeg ze bij alles veel commentaar van anderen. De boodschap voor onze toekomstige artsen is dan ook: Probeer niet te oordelen.

Na twee jaar (1997) kreeg ze nog een zoontje, het ging toen goed met haar vorige zoon. Deze zwangerschap verliep goed (ze heeft geen vruchtwaterpunctie meer gedaan) en daarna kreeg ze nog een zoon (2001) om de periode van zwangerschappen goed af te sluiten. Een jaar later is de ernstig gehandicapte jongen overleden (2002). Ze hadden een beleid opgesteld toen hij 6 was dat hij niet meer behandeld zou worden in het ziekenhuis. Dit was omdat het niet goed ging en niet meer genoot van zijn leven. Hij heeft toen hij ziek werd morfine en zuurstof gekregen en is toen bij zijn ouders op schoot overleden. Dit verlies was door de langere voorbereidingstijd minder erg, en veroorzaakte veel meer rust en opluchting. Er was ook een mooie begrafenis.

Twee jaar later is ze nog naar een Belgische kliniek geweest waar ze geslachtscellen selecteren op geslacht. Ze wilden namelijk nog graag een meisje. Door middel van IVF is ze hiermee zwanger geworden (de tweede implantatie lukte) en in 2004 is haar dochtertje geboren.

De boodschap is: Probeer niet te oordelen, iedereen maakt andere dingen mee en die beïnvloeden je normen en waarden.

PD-04: Nogmaals een patiënt met buikpijn (14-10-2013)

Op 50-jarige leeftijd kreeg deze patiënt, in haar vakantie, uit het niets een hevige pijn boven in haar buik. Het voelde alsof er een riem om haar ribben steeds strakker werd getrokken. Ook werd mevrouw misselijk en moest overgeven. Dit gevoel van pijn had zij nog nooit gehad. Mevrouw had normaal gegeten, had geen last van diarree en had geen koorts. 

Mevrouw kon de pijn niet meer verdragen en belde een kennis die huisarts was. Deze huisarts nam een ‘telefonische’ anamnese af. Er werd gevraagd naar de 7 dimensies; kwaliteit, kwantiteit, tijdsverloop, lokalisatie, factoren van invloed, context en begeleidende verschijnselen. Mevrouw gaf aan een bewegingsdrang te hebben, dat de pijn continu aanwezig is, een normale stoelgang te hebben (1x per dag) en dat de pijn na het eten is ontstaan. De huisarts dacht gelijk aan galstenen. Hierop besloot mevrouw naar de huisartsenpost te gaan.

Op de huisartsenpost werd er naar haar buik gekeken (inspectie – auscultatie – percussie – palpatie) ook werd er bloed afgenomen en kreeg mevrouw pijnstillers. Uit het lichamelijk onderzoek en de anamnese bleek het inderdaad om galstenen te gaan. De volgende dag was het resultaat van het bloedonderzoek beschikbaar, daarin bleken geen ontstekingswaarden aanwezig te zijn en kon dus een mogelijke ontsteking uitgesloten worden. De patiënt kreeg medicijnen mee, wanneer zij opnieuw last zou hebben van galstenen zouden deze medicijnen de pijn verzachten.

Mevrouw heeft hierna nog 1x last gehad van galstenen. Toen had zij echter op een andere plek een vervelende/stekende pijn, namelijk bij haar borst. Zij nam toen de medicatie die haar gegeven was en na 10 minuten was de pijn over.

Galstenen extra informatie:

Bij galstenen is het van belang om te kijken of de patiënt geel ziet. Wanneer er sprake is van geelzucht kunnen de galzouten niet naar de darmen doorstromen. Hierdoor komt het bilirubine (afbraakproduct van Hemoglobine) in het bloed terecht en ziet de patiënt geel. Ook zal de urine dan een donkere ‘cola’ kleur hebben.

PD-05: Een onbekend syndroom (16-12-2013)

Deze patiëntdemonstratie stond in het teken van VCFS. Bij patiënten met VCFS ontbreekt er een stukje op een van de twee chromosomen 22; deletie 22q11.

Enkele symptomen zijn:

• Psychische problemen

• Afwijkend uiterlijk, kleine oren, kleine oogspleet, lang aangezicht

• Lichamelijke beperkingen

• Open gehemelte (Shprintzen)

• Laat met ontwikkeling

• Hartafwijking

• Immuunproblemen (Di George)

• laag calciumgehalte

De deletie kan erg duidelijk tot expressie komen, maar het kan ook nauwelijks te merken zijn. Op chromosoom 22 zitten veel repeterende stukken die grote overeenkomst hebben. Dit is in nog wel meer chromosomen het geval. Tijdens de meiose vindt er recombinatie plaats. Als deze fout gaat, doordat de chromatiden verschoven tegen elkaar aan gaan liggen kan er een stuk wegraken of zou er bij de andere een stuk bij kunnen komen. Zo kan dus deze deletie ontstaan. De deletie is op te sporen met de FISH techniek. Met een gelabelde probe kan je dan aantonen dat het stukje maar één keer in het DNA zit in plaats van twee keer. Behalve een geslachtscel met een deletie ontstaat hierbij ook een geslachtscel met een duplicatie met dit deel. De deletie kan ook nog plaatsvinden door een ringvorming waarbij het chromosoom recombineert met zichzelf. Een bisattellited chromosoom ontstaat als een inversie plaatsvindt. Hierbij komen dan in één chromosoom twee centromeren.

Bij het cat eye syndrome heeft iemand een klein extra chromosoom 22 dit geeft milde afwijkingen, maar is niet zo erg als VCFS. Het voornaamste kenmerk is de coloboom iris

Als je zelf drager bent, heb je 50% kans om het door te geven. Als het de eerste keer is dat deze deletie voorkomt in een gezin, is de kans gering dat het nogmaals voorkomt.

In het tweede uur spraken we met een andere patiënt. We spraken met de ouders van een peuter met VCFS. Ze werd zwanger op haar 35e. Ze had een prenatale screening laten doen, maar alles leek goed te zijn.

Na de 20 weken echo bleek er sprake te zijn van de tetralogie van Fallot, dit zijn 4 afwijkingen van het hart in één.

• De aorta is naar rechts verschoven

• Er is sprake van VSD, dit zijn openingen in het septum tussen de kamer

• Er is een vernauwing van de ingang van de longslagaders

• Verdikking van de wand in de rechterkamer, omdat deze harder moet werken door de vernauwing.

Vaak is er bij de tetralogie van Fallot, sprake van een chromosoomafwijking. Er werd gedacht aan VCFS. VCFS heeft echter erg veel symptomen (190), dus het achterhalen hiervan is erg lastig. VCFS geeft dus een erg variabel beeld. Beide ouders hadden geen VCFS, maar bij het kindje bleek dit wel zo te zijn. Er had dus een deletie plaatsgevonden.

Na de geboorte is het hartje geopereerd en die functioneert nu weer naar behoren. Dit was nodig omdat er anders zuurstof tekort zou optreden. Binnenkort krijgt hij een catheterisatie om de longslagaders te verwijden met een dotterbehandeling en een stand als dat nodig is.

PD-06: Cystische fibrose (12-01-2014)

Cystic fibrosis, cysteuze fibrose, mucoviscoïdose of taaislijmziekte is een deletie op de lange arm van chromosoom 7. Dit veroorzaakt een aminozuur deletie in het CFTR eiwit. Dit zorgt normaal voor een chloorkanaal. De meest beschreven mutatie is deltaF508. Dit erft recessief over. Het is niet in ieder geval even erg. Als chloor de cel kan verlaten verminderd hiermee de osmotische waarde en stroomt er dus meer water uit de cel. Als dit niet kan komt er ook meer Natrium in de cel waardoor er nog meer water de cel in stroomt. Bij delta F508 wordt het eiwit in het ER vastgehouden omdat deze fout er is. Het celmembraan heeft dan dus helemaal geen chloorkanalen. Verschillende soorten defecten:

• defect in eiwitproductie: geen CFTR aanwezig

• defect in eiwitverwerking: CFTR komt niet op de juiste plek

• defect in regulatie: kanaal werkt onvoldoende

• defect in kanaaldoorgankelijkheid

• kleinere hoeveelheid: minder stabiel

De problemen bevinden zich in de luchtwegen, spijsvertering (darmen en pancreas) en bij het geniaal secreet.

In de luchtwegen veroorzaakt het taai slijm, hierdoor krijg je herhaaldelijk infecties en daardoor ontstaat luchtwegschade en als het vaak herhaald bronchiëctasieën. Daarbij gaat het weefsel stuk en er ontstaan verwijdingen met minder oppervlak en een andere structuur door littekenweefsel. Hierdoor ontstaat uiteindelijk een verstoorde longfysiologie en dus minder longfunctie.

Voor de diagnose wordt lichamelijk onderzoek gedaan (de vingers worden bij de nagels iets dikker) en een thoraxfoto en CT wordt gemaakt. Ook wordt er een longfunctie en een sputumkweek gedaan.

De spijsvertering krijgt een resorptiestoornis door te dik pancreassecreet. Vet en vetoplosbare vitaminen en calorieën worden onvoldoende opgenomen. Ook is men veel energie kwijt met adem en hoestarbeid. Door die twee dingen samen ontstaat een groot energie tekort. Aan de ontlasting wordt de hoeveelheid vet en vitaminen gemeten.

Ook ontstaat er diabetes door de ontstekingen in de pancreas en daardoor weefsel wat stuk gaat. Je komt in katabole toestand omdat je bijna geen energie kan opnemen en wel veel verbruikt. Je moet dus meer eten (ongeveer twee keer zoveel) en groeit slecht.

De ziekte kan met een zweettest aangetoont worden, het Cl gehalte wordt dan gemeten. Ook wordt in het DNA gekeken naar de mutatie. En het Cl-transport kan worden gemeten in darm of neusslijmvlies. De behandelingen zijn: vernevelen om het slijm minder taai te maken, antibiotica om de infecties tegen te gaan en sporten om de longen goed te trainen. En de voeding moet worden aangepast. De levensverwachting is de afgelopen jaren heel hard gestegen.

De ziekte kan bij prenatale diagnostiek worden opgespoord. De andere klachten zijn heel algemeen, dus het is moeilijk om vroeg op te sporen. De groeicurve wijkt wel af en er zijn vaak dysmorfe kenmerken of afwijkende lichaamsproporties.

PD-07: Een klassiek verhaal (10-02-2014)

Bij een hartinfarct (myocard infarct) is er sprake van drukkende pijn en niet van stekende pijn. De pijn op de borst is gelokaliseerd aan de linkerkant. Daarnaast kan er pijn zijn in de linkerarm. Om dit aan te tonen wordt er een hartfilmpje (ECG) gemaakt. Het herstellen van de bloedstroom kan bijvoorbeeld door het gebruiken van nitrospray.

Acuut coronair syndroom (ACS): een instabiele angina pectoris (IAP) of een myocardinfarct (MI). Bij een MI is het vat helemaal afgesloten en bij een IAP is het vat bijna geheel afgesloten. Deze twee aandoeningen zijn op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek niet te onderscheiden. Wanneer er een vermoeden is op ACS, wordt er met spoed gehandeld. Bij een IAP gaat het drukkende gevoel vanzelf weer weg als de persoon gaat liggen. Er is dan geen blijvende schade. Bij een MI geeft elke minuut meer schade (necrose van het hartweefsel) en moet er dus snel gehandeld worden.

Wanneer de ambulance komt, wordt meteen een hartfilmpje gemaakt en een nitrospray of andere vaatverwijder gegeven. Dit is om necrose te voorkomen. Ook wordt de defibrillator aangesloten voor het geval dat. Daarna gaat iemand meteen door naar het ziekenhuis om gedotterd te worden, dit is binnen een uur. Daarna is er nog een revalidatietraject van een half jaar. Er worden nog langer medicijnen gegeven (onder andere bloeddrukverlagers, bloedverdunners, cholesterolverlagers en een maagbeschermer). Er wordt ook aangeraden om meer te gaan sporten.

De risicofactoren voor een myocard infarct zijn onder andere: hoog cholesterolgehalte, leeftijd, geslacht (mannen en vrouwen na hun menopauze hebben meer kans), hypertensie, roken, overgewicht, eerdere infarcten, genetische aanleg, insuline resistentie, bewegingsarmoede en stress.

Pijn in dit gebied kan ook duiden op andere ziekten:

• tractus locomotorius

• tractus circulatorius (angina pectoris of myocardinfarct)

• tractus pulmonalis (longembolie, pijn bij ademhaling)

• tractus digestivus (refluxklachten)

• psychisch (hyperventilatie)

De diagnose moet gesteld worden op de anamnese, deze is het belangrijkste. Wanneer er een vermoede is op een acuut coronair syndroom, moet er meteen een ambulance worden ingeschakeld worden.

PD-08: Leven met een chronische ziekte (03-03-2014)

Voor acuut coronair syndroom zijn verschillende risicofactoren.

Niet beïnvloedbare risicofactoren:

• Leeftijd (hoe ouder hoe groter)

• Geslacht (mannen en vrouwen na hun menopauze hebben verhoogde kans)

• Erfelijke factoren

Beïnvloedbare risicofactoren

• Roken

• Hypertensie

• Cholesterolgehalte

• Lichamelijke inactiviteit

• Stress

• Obesitas

• Insulineresistentie (Diabetes Mellitus)

Atherosclerose kan zich ook uiten in een TIA of een CVA of claudicatio (etalagebenen).

Mevrouw van 72 kwam in 1996 bij de dokter met oogklachten. Toen is DM type 2 en hypertensie vastgesteld. Ze had al langere tijd adipositas (BMI groter dan 30). In 2002 kreeg ze nierinsufficiëntie verschijnselen door diabetische nefropathie. Dit werd langzaam steeds erger. In 2006 kreeg mevrouw ook last van neuropathie (verlies van gevoel) bij haar voeten en vingertoppen. In 2008 was de last aan haar nieren zo erg dat ze aan de dialyse moest. Ze mocht kiezen of ze 4 keer per week overdag in het ziekenhuis wou dialyseren of thuis elke nacht. Ze koos voor thuis ’s nachts. In 2010 kreeg ze een donornier van haar man. Haar man had wel een carcinoom in het blaasepitheel gehad. Dit epitheel is hetzelfde als het epitheel in de nier, daarom moest haar man eerst ‘gezond’ verklaard worden. In 2011 bleek dat haar man een uretertumor te hebben in de ureterstomp die was overgebleven na de nierdonatie. Hij is toen nog geopereerd maar werd steeds zieker. Hij overleed in 2012, vijf dagen nadat hij was opgenomen. Doordat de kanker bij de man is teruggekomen, zou het kunnen dat in de nier die bij de vrouw is ingeplant ook nog sporen van de kanker zitten. Dit zal bij haar eerder ontdekt worden omdat bij mevrouw nog urine door de urineleider stroomt. Bij de man was dit niet het geval en was de ontlasting niet afwijkend.

Mevrouw heeft een aantal risicofactoren: Ze heeft 13 jaar gerookt 3-4 sigaretten per dag, maar is in 1970 gestopt. Ook heeft ze adipositas, hypertensie, hypercholesterolemie en insulineresistentie. De consequenties van haar diabetes en niertransplantatie:

• Veel dagelijkse medicijnen (19 verschillende)

• Vaak ziekenhuiscontroles bij de nefroloog, uroloog, diabetespoli, oogarts en pedicure

• Veel ziekenhuisopnames

• Verminderd mobiel (scootmobiel en een traplift)

• Aangepaste schoenen voor de neuropathie

Diabetes wordt gekenmerkt door hyperglycaemie en relatieve insuline deficiëntie en/of resistentie. De macrovasculaire complicaties zijn: verhoogd risico op hart- en vaatziekten, perifere vasculaire ziekten en CVA’s. De microvasculaire complicaties zijn diabetische retinopathie en –nefropathie en neuropathie. De complicaties bij DM vinden plaats in de ogen (diabetische retinopathie), het hart, nieren, zenuwen en voeten. Bij diabetische retinopathie komen er te veel suikergroepen op de retina. Dit veroorzaakt vlekken voor de ogen die eruit zien als moddervlekken. Bij diabetische neuropathie verliest men langzaam het gevoel in de voeten en/of vingertoppen. Dit wordt onderzocht met een monofilament. Als een voet gevoelloos is moet men oppassen met wondjes op de voeten omdat dit kan gaan ontsteken. Als het te erg wordt, kan de voet necrotisch worden en een amputatie nodig zijn.

PD-09: Zwanger worden

Mevrouw werd ineens niet meer ongesteld: amenorroe (periode langer dan 6 maanden). Bij vrouwen van 16 jaar en ouder, die nog nooit hebben gemenstrueerd, is er sprake van primaire amenorroe. De anticonceptie pil bevat oestrogenen en progestagenen. Als iemand de pil slikt en geen bloedingen meer heeft, dan kan ze zwanger zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat iemand zo weinig bloedverlies heeft, dat het onder een bepaald percentage komt waardoor de bloedingen helemaal weg blijven. Om er achter te komen wat de oorzaak is, wordt er eerst een zwangerschapstest gedaan. Hierna wordt een paar maanden gestopt met de pil, om te kijken wat er gebeurt.

Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, zal de arts een aantal adviezen kunnen geven: foliumzuur slikken (tegen spina bifida), stoppen met roken, geen alcohol drinken, gezonde voeding en geen medicatie gebruiken (behalve paracetamol), niet in de buurt van een kattenbak komen, etc. Als een vrouw met een kinderwens bij de arts komt, aangeeft dat ze geen cyclus meer heeft en aangeeft dat ze de pil heeft geslikt, dan kan de arts een aantal dingen vragen: is er sprake van stress? Was er voordat mevrouw met de pil begon een regelmatige cyclus? Wanneer een vrouw in 6 maanden niet gemenstrueerd heeft is er sprake van amenorroe, wordt iemand doorverwezen naar de gynaecoloog. Vervolgens worden er allerlei onderzoeken gedaan, zowel bij man als vrouw. Daarnaast wil men meerdere dingen weten: is mevrouw al een keer zwanger geweest? Heeft mevrouw een SOA gehad? Hoe vaak heeft mevrouw geslachtsgemeenschap? Ejaculeert de man? Is er in de familie sprake van moeilijk zwanger worden? Zijn er externe factoren die de kwaliteit van het sperma verminderen? Heeft de man al een keer een kind verwekt?

Hysterosalpingogram (HSG): door middel van contrast vloeistof wordt gekeken naar de holte van de uterus en de toegankelijkheid van de tubae. Als we de eerste dag van de menstruatie als dag 1 nemen, dan zal het meest vruchtbare moment twee weken voor deze dag 1 zijn. Als iemand niet menstrueert, is de kans groot dat iemand ook niet ovuleert (een eisprong). Wanneer iemand wel menstruatie krampen heeft, is er vaak wel een ovulatie. Bij de urine blijken er dan vaak wel erythrocyten aanwezig te zijn, maar zo weinig dat het met het blote oog niet zichtbaar is. In de regel is het zo dat er bij amenorroe sprake is van anovulatie.

De hypothalamus scheidt pulsatiel GnRH af. Dit stimuleert de hypofyse om FSH en LH te produceren. FSH zorgt voor de rijping van de follikels. De follikels zorgen voor oestrogenen, die zorgen voor negatieve terugkoppeling naar hypothalamus en hypofyse en positieve terugkoppeling naar de hypofyse, zodat er meer LH geproduceerd wordt. De LH piek zorgt ervoor dat de ovulatie op gang komt. Het corpus luteum zorgt voor progesteron. Progesteron zorgt ervoor dat het endometrium de secretoire fase bereikt. Onttrekkingsbloeding: iemand vloeit ten gevolge van pil gebruik. Menstruatie: iemand vloeit zonder pil gebruik.

Als het FSH te hoog is (dit gaat meestal gepaard met een te laag oestrogeen), is iemand meestal in de overgang. In de overgang gaat het ovarium minder follikels vormen, waardoor de oestrogeen spiegel zakt. Hierdoor zal de negatieve terugkoppeling naar de hypofyse niet meer plaatsvinden. Dit leidt tot een verhoogde FSH productie.

Iemand menstrueert door het wegvallen van progesteron. Het endometrium wordt hierdoor ischemisch en zal worden verwijderd. Progesteron belastingtest: 10 dagen progesteron toedienen en hierna progesteron onttrekken. Binnen 7 dagen wordt er dan een onttrekkingsbloeding verwacht. Als deze bloeding optreedt, moeten er een uterus, een functionerend endometrium en geen belemmering van de bloedafvoer zijn. Wanneer er geen onttrekkingsbloeding is, kunnen er afwijkingen zijn aan uterus of tubae. Ook kan er sprake zijn van een te laag oestrogeen (leidt tot onvoldoende opbouw van het endometrium).

Secundaire amenorroe komt vaker voor dan primaire. Secundaire amenorroe kan veroorzaakt worden door meerdere factoren:

• Zwangerschap, borstvoeding of postmenopauze. Dit is fysiologisch.

• Gewichtsverlies, stress of extreem sporten. Dit is functioneel.

• Problemen in de uterus, ovaria (vroegtijdige overgang), tumoren in hypofyse of hypothalamus of een disbalans in de hypofyse-ovarium-as. Dit is organisch.

Oorzaken van primaire amenorroe zijn bijvoorbeeld congenitale of anatomische afwijkingen.

Amenorroe kan geclassificeerd worden in de endocriene classificatie. Categorie 1 is hypogonadotroop en hypo-oestrogeen. Bij categorie 2 is er normogonadotroop en normo-oestrogeen. Bij categorie 3 is er hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. De oorzaak van categorie 1 is centraal en komt voor bij 10% van de gevallen. Categorie 2 heeft als oorzaak een disbalans in de hypofyse-ovarium-as en komt voor bij 85%. Categorie 2 heeft een ovariële oorzaak en komt bij 5% voor.

Bij uitblijvende zwangerschap moet gevraagd worden naar de duur van de zwangerschapswens, de duur van de onbeschermde coïtus, de regelmaat en duur van de cyclus en de coïtusfrequentie in de vruchtbare periode. Bij oligomenorroe is het menstruatie-interval groter dan 42 dagen en kleiner dan 6 maanden. Huisartsen verwijzen patiënten door naar de gynaecoloog in een aantal gevallen:

• Bij ‘normale’ stellen wordt een vrouw doorgestuurd als de zwangerschap uitblijft, terwijl het stel al meer dan 2 jaar onbeschermde coïtus heeft. Het is zo dat 90% van de stellen na 2 jaar ‘vanzelf’ zwanger is.

• Bij verwachte fertiliteitsproblemen wordt iemand al na 1 jaar doorverwezen. Deze verwachte problemen zijn onder andere een slechte sperma kwaliteit, oligomenorroe en een vrouw van ouder dan 38 jaar.

• Bij amenorroe wordt iemand na 6 maanden doorverwezen.

Een echo kan abdominaal gedaan worden en transvaginaal. Bij een abdominale echo wordt er vanaf de buitenkant van de buik gekeken en bij een transvaginale echo wordt er vanuit de binnenkant van de vagina gekeken.