NHG-standaard (Geneeskunde): Volwassenen met astma - M27

Epidemiologie

Debuteert vooral in de kinderjaren, soms na het 50^e jaar. Incidentie is 6/1000 per jaar in huisartsenpraktijk, gemiddeld vaker dan bij vrouwen.

Pathofysiologie

Longaandoening met aanvalsgewijze bronchusobstructie door een verhoogde gevoeligheid voor allergische prikkels en niet-allergische prikkels. Er ontstaat dan een chronische ontstekingsreactie. Bronchiale hyperreactiviteit: versterkte bronchusobstructie op prikkels waar gezonde mensen niet op reageren. Onderscheid tussen astma en COPD bij patiënten ouder dan 40 jaar is niet goed mogelijk. Vaak is er naast astma ook een irreversibele component aanwezig. In dit geval is astma bepalend voor het verdere beleid.

Verschil tussen astma en COPD

Voor COPD: zie NHG-standaard COPD (CH.26)

Diagnostiek

Diagnostiek wordt verricht bij iemand ouder dan 16 jaar die komt met dyspneu-klachten, piepende ademhaling of hoestklachten langer dan 3 weken.

• Anamnese: aard en ernst van de luchtwegklachten, aanwijzingen voor allergische prikkels (niezen, loopneus), aanwijzingen voor niet-allergische prikkels (aanhouden na virale luchtweginfectie), roken, werk en vrije tijd (duivenmelker), voorgeschiedenis, familieanamnese (atopische aandoeningen).

• Lichamelijk onderzoek: inspecteert de mate van dyspneu door ademhalingsfrequentie, hulpademhalingsspieren, inspiratiestand thorax.

Ausculteer de longen op verlengd expirium, expiratoir piepen.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek wordt verricht bij:

• Periodiek optreden van dyspneu, piepende ademhaling, langdurig hoesten

• Bij een relatie tussen prikkels en klachten

• Bij astma in de voorgeschiedenis.

• Longfunctieonderzoek (spirometrie): bepaal de FEV_1, FVC en flow-volume curve. Een toename van de FEV₁ na toediening van corticosteroïden van > 12% wijst op astma (reversibel). Bij obstructieve longaandoeningen is de FCV(geforceerde vitale capaciteit) lager dan de VC (vitale capaciteit), welke bepaald is tijdens een rustige ademhaling.

• Allergologisch onderzoek: door een screeningstest op inhalatieallergenen. Hiernaast IgE bepaald worden van de meest voorkomende inhalatieallergenen

• Ander aanvullend onderzoek: X-thorax voor uitsluiten andere diagnoses.

Evaluatie

Diagnose astma wordt gesteld op basis van klachten en reversibiliteit bij longfunctieonderzoek

• Intermitterende astma: symptomen minder dan twee keer per week. Treden de klachten op na inspanning, dan is er sprake van inspanningsastma.

• Persisterende astma: symptomen meer dan twee keer per week.

Bij 60-70% bij patiënten met allergische astma komt ook allergische rhinitis voor.

Het hebben van COPD naast astma bij: anamnestisch vermoeden van astma en COPD in combinatie met reversibiliteit na bronchusverwijding (astma) en FEV₁/FVC ratio < 0,7 na bronchusverwijding (COPD).

Beleid

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling:

1. Voorlichting over: aard van de aandoening, manier om er mee om te gaan, doel en werking van medicatie, instructie inhalatietechniek.

2. Stoppen met roken: roken zorgt namelijk voor afname FEV₁ en verminderde werking inhalatiecorticosteroïden. Aanbeveling is om te stoppen met roken met behulp van professionele begeleiding.

3. Jaarlijkse griepvaccinatie.

4. Voldoende bewegen: dagelijks een half uur matig intensief minstens vijf keer per week.

5. Saneren bij een bewezen allergie: niet houden van huisdieren, vermindering huisstofmijtexpositie.

Beleid bij exacerbaties: bij niet ernstige kan volstaan worden met het ophogen van dosis KWSM of het starten ervan. Bij een ernstige exacerbatie: herhaalde inhalaties van KWSM of starten prednisolon kuur van 7-10 dagen. Verwijs een patiënt bij:

1. Geen verbetering binnen half uur

2. Onvoldoende zorgmogelijkheden thuis

3. Patiënten die bij eerdere exacerbaties ziekenhuisopnames hadden

4. Alarmsymptomen van uitputting.

Behandeling

Medicamenteuze behandeling: door middel van inhalatiemiddelen. Er kan gekozen worden tussen dosisaërosolen (hand-long coördinatie belangrijk) of poederinhalatie (inspiratoire luchtstroomsterkte belangrijk).

• Luchtwegverwijders: hebben geen anti-inflammatoire component.

Bijwerking bij bèta-2-sympathicomimetica (kortwerkende luchtwegverwijder): tremor handen en vingers, hoofdpijn, perifere vaatverwijding, stijging hartfrequentie, hypokaliëmie. Bijna geen bijwerking inatropium. De langwerkende luchtwegverwijders hebben dezelfde bijwerkingen beta-2-sympathoicomimetica, maar mogen alleen in combinatie met inhalatiecorticosteroïden gebruikt worden.

• Inhalatiecorticosteroïden: hebben een anti-inflammatoire werking op symptomen, longfunctie exacerbaties. Bijwerking: oropharyngeale candidiasis (lokaal) of heesheid.

Behandeling van intermitterend astma

• Stap 1: een kortwerkende luchtwegverwijder: voorkeur voor bèta-2-sympathicomimetica. Bij inspanningsastma 10-15 minuten voor inspanning toedienen. Bij controle meer dan twee keer per week last moet overgegaan worden naar stap 2.

Behandeling van persisterende astma

• Stap 2: onderhoudsbehandeling met lage of matige dosis inhalatiecorticosteroïden, eventueel aangevuld met kortwerkende luchtwegverwijder: controleer 2-4 weken na start of behandeldoel gehaald is. Bij bijwerkingen kan de dosering tijdelijk verlaagd worden.

• Stap 3: onderhoudsbehandeling met matige dosis inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bronchusverwijders. Heroverweeg eerst de diagnose astma. Bij goede diagnose, maar geen voldoende reactie op de inhalatiecorticosteroïden voeg je langwerkende bronchusverwijder toe. Bij nog steeds niet voldoende reactie kan ook zonodig nog een kortwerkende luchtwegverwijder gebruikt worden.

• Stap 4: consultatie of verwijzing longarts noodzakelijk.

Controle: patiënten met persisterende astma en het niet behalen van behandeldoelen worden elke 2-4 weken gecontroleerd. Patiënten met persisterende astma en wel een goede behandeling worden 1-2 keer per jaar gecontroleerd. Controles bestaat uit: evaluatie klachten en behandeling, aandacht voor bijwerkingen, aandacht voor inhalatie-instructie. Bij een goede behandeling kan een stap terug gedaan worden. Zelfmanagement: actief participeert in behandeling. Bijvoorbeeld het zelf aanpassen van medicatiedosis bij exacerbatie.

Consultatie of verwijzing: verwijs bij verdenking op astma in combinatie met COPD, discrepantie tussen klachten een aanvullend onderzoek, niet bereiken behandeldoelen bij stap 3 medicatie, hinder ondervinden ondanks optimale behandeling, verdenking beroepsastma, drie of meer exacerbaties per jaar.