NHG-standaard (Geneeskunde): Angststoornissen - M62

Angst kan zich manifesteren in:

• Gevoelsleven: gevoel of stemming

• Lichaam: vegetatieve klachten, zoals versnelde hartslag en ademhaling.

• Gedrag: bijv. vermijdingsgedrag.

• Gedachten of fantasieën

Angst is pathologisch indien de ernst van de angst (bepaald door intensiteit, duur, frequentie en beïnvloedbaarheid) niet in verhouding staat met ernst van de situatie. Angst voor onbegrip van omgeving kan sociaal leven beperken. Interpretatie van de klacht is afhankelijk van begeleidende klachten, voorgeschiedenis, psychische en sociale omstandigheden.

Verwachtingsangst of anticipatieangst treedt op voor de confrontatie werkelijk plaats vindt; kan reëel of irreëel zijn. Indien angst irreëel is, kan deze gefocust zijn (paniek of fobie) of wisselend (gegeneraliseerde angst). Paniekaanvallen treden plotseling op zonder duidelijke aanleiding. Fobie is een irreële vrees voor bepaalde situatie of specifiek object die vermeden wordt. Gegeneraliseerde angst is angst voor allerlei, telkens wisselende gevaren, m.a.w. de angst richt zich niet op één specifiek object/situatie.

Patiënten gaan met klacht naar de arts om angst en samenhangende problemen te bespreken, advies te krijgen, medicatie of geruststelling.

Belangrijke reden waarom angst wordt gemist:

• Somatische klachten kunnen aan angst gerelateerd zijn bijv. snel vermoeid, droge mond, slikklachten, hartkloppingen, versnelde hartslag, pijn op de borst, beven. Rillen, duizeligheid, kortademigheid, klamme handen, frequent plassen etc.

• Klachten worden toegeschreven aan persoonlijkheid van de patiënt

• Niet makkelijk te bespreken

Angst leidt tot verhoogde activiteit van het vegetatieve zenuwstelsel als reactie op stress (met name adrenaline) waardoor gevoelens en begeleidende verschijnselen ontstaan.

DD

• Somatische aandoening: benauwdheid door hartfalen of COPD, hartkloppingen bij hyperthyreoïdie en uit de groepen cardiovasculair(aritmieën), respiratoir(astma, longembolie), neurologisch(epilepsie, MS) en endocrien(menopauze).

• Middelengebruik (of –onttrekking): cocaïne, amfetamine, cafeïne, nicotine, XTC, alcohol, antidepressiva.

• Sociale problemen

• Angststoornis – multifactoriële etiologie met biologische (familiair, lichamelijke ziekte), psychologische en sociale factoren.

• Paniekstoornis – terugkerende, vaak onvoorspelbare aanvallen in combi met lichamelijke klachten.

• Agorafobie – angst voor situaties waarin ontsnapping naar een veilige plaats moeilijk of onmogelijk is. Dit leidt tot vermijdingsgedrag.

• Specifieke fobie – irreële angst voor een specifiek situatie of object.

• Sociale fobie

• Obsessief-compulsieve stoornis

• PTSS – na traumatische gebeurtenis; herbeleving, toegenomen prikkelbaarheid, slaapproblemen, concentratieproblemen en toegenomen waakzaamheid.

• Acute stressstoornis – mildere klachten dan bij PTSS en duren korter dan 1 maand.

• Gegeneraliseerde angststoornis

Andere psychische aandoening

• Depressie

• Hypochrondrie – overdreven bezorgdheid over gezondheid

• Somatoforme stoornis

• Psychotische stoornis

Lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd om patiënt te laten merken serieus te worden genomen en geeft uitgangspunten voor het gesprek. Diagnostiek is voornamelijk afhankelijk van de anamnese, aanvullende onderzoek brengt risico op toevalsbevinding met zich mee.

Angst: gevoel dat verwijst naar dreigend gevaar of onheil. Bij een reële dreiging heeft angst een signaalfunctie om voorzichtig te zijn of te vluchten, maar de angst kan buitensporig zijn, onevenredig lang aanhouden en zo dus aanleiding geven tot subjectief lijden of een belemmering in het functioneren: een angststoornis. Angststoornissen: paniekstoornis, agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis en gegeneraliseerde angststoornis.

Hyperventilatie = symptoom dat mogelijk optreedt bij angst.

De prevalentie in de huisartsenpraktijk is 5/1000 per jaar, met man:vrouw = 1:2. Het ontstaat meestal tussen het 15^e - 30^e levensjaar. Vroege diagnostiek en behandeling kunnen de vicieuze cirkel doorbreken. Het beloop wisselt per type angststoornis. De meeste patiënten met een angststoornis zullen de huisarts niet vanzelf over hun angst vertellen. Hypochondrie en PTSS komen de minste voor. In het beleid staat voorlichting centraal. Pathofysiologisch liggen aan angst waarschijnlijk een verhoogde activiteit van het vegetatieve zenuwstelsel als reactie op stress (adrenaline) en een stoornis in de neurotransmissie van het serotonerg en GABA-nerg systeem ten grondslag.

Soorten angststoornissen

• Paniekaanval = hevige angst of intens gevoel van onbehagen, met hartkloppingen, transpireren, trillen/beven, ademnood/stikken, pijn op de borst, misselijkheid, duizeligheid, derealisatie/depersonalisatie, angst voor controleverlies of dood te gaan, tintelingen, opvliegers of rillingen. De aanvallen treden op zonder fobische prikkel en duren enkele minuten.

• Paniekstoornis = recidiverende aanvallen waarbij de patiënt bang is om een nieuwe te krijgen. Onderscheid tussen met of zonder agorafobie.

• Agorafobie = angst voor situaties waarin de patiënt denkt moeilijk te kunnen ontkomen of waarin de patiënt moeilijk hulp zou krijgen -> vermijdingsgedrag.

• Anamnese: bang voor menigten, grote pleinen, of alleen reizen.

• Specifieke fobie = hevige/aanhoudende angst voor specifiek voorwerp.

• Sociale fobie = hevige, aanhoudende angst voor situaties waarin mogelijk kritiek van anderen kan worden gekregen of bang zijn om zich belachelijk te maken (blozen, trillen) -> gegeneraliseerd of specifiek (examen- of podiumangst).

• Anamnese: bang om in belangstelling te staan.

• Obsessieve compulsieve stoornis = terugkerende en hardnekkige gedachten, impulsen, voorstellingen, of dwanghandelingen. Dit leidt tot hevige angst of spanning. Bij 80% van de patiënten dwanggedachten of dwanghandelingen.

• Posttraumatische stressstoornis = herbelevingen (nachtmerries, herinneringen, flashbacks) van traumatische gebeurtenis, vermijden van prikkels die hierbij horen en verhoogde prikkelbaarheid.

• Acute stressstoornis = zelfde als PTSS, maar geen emotionele reacties, minder bewust van omgeving, derealisatie, depersonalisatie, dissociatieve amnese. Bij > 1 maand PTSS overwegen.

• Gegeneraliseerde angststoornis = buitensporige, aanhoudende angst voor/bezorgdheid over aspecten van het leven (werk, geld, toekomst). Motorisch gespannen, lichamelijke klachten, overmatig waakzaam en oplettend.

• Anamnese: maandenlang aanhoudende angst

• Hypochondrie = aanhoudende angst/opvatting een ernstige ziekte te hebben terwijl er onvoldoende aanwijzingen daarvoor zijn.

Diagnostiek

De huisarts denkt aan een angststoornis bij:

• Frequent spreekuurbezoek voor onsamenhangende klachten.

• Aanhoudende aspecifieke klachten: gespannen, prikkelbaar, labiel, concentratieproblemen, lusteloos, slaapproblemen.

• 'Hyperventilatie'.

• Aanhoudende functionele lichamelijke klachten, patiënt kan slecht gerustgesteld worden. Vnl. onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen.

• Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen.

• Alcohol- of drugsprobleem.

• Depressieve klachten

Anamnese

'voelt u zich angstig?', 'heeft u onbestemde angstgevoelens?', 'maakt u zich veel zorgen?', 'vind u de angst reëel?', 'belemmert het u in het dagelijks functioneren?'.

• Duur, beloop, frequentie, ernst, mate van lijden, specifieke situaties, aanleiding, begeleidende symptomen, waar is de patiënt precies bang voor, dwanghandelingen, invloed op sociaal functioneren, relatie met stress/overbelasting/problemen werk of relatie.

• Bij specifieke lichamelijke klachten: somatische anamnese.

• Vraag naar gebruik van alternatieve geneesmiddelen: interacties met reguliere medicatie.

• Andere psychische klachten: sombere stemming/interesseverlies, hallucinaties/wanen, alcohol-/drugsprobleem.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Gericht onderzoek bij aanwijzingen voor somatische aandoening. Soms kan met voorlichting de angst niet worden weggenomen, dan is onderzoek aangewezen. Vermijd herhaling hiervan want dit kan de angst in stand houden. Goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek geeft de patiënt het gevoel serieus genomen te worden en de uitkomsten van het onderzoek vormen uitgangspunt van verder gesprek.

• Onderzoeksbevindingen worden meegedeeld in termen van 'gezonde bevindingen'.

• Uitleg over voorkomen van lichamelijke klachten bij angststoornissen en betekenis van uitkomsten van lichamelijk onderzoek.

Aanvullend onderzoek

TSH bepalen indien anamnese en lichamelijk onderzoek daar aanleiding toe geven.

De DD:

• Reële stressgerelateerde problematiek – omvang en ernst is invoelbaar en staan onredelijke verhouding tot uitlokkende factor.

• Somatisatiestoornis – onverklaarbare lichamelijke klachten.

• Psychotische stoornis, psychotische depressie, delier – bij hallucinaties of wanen.

• Persoonlijkheidsstoornis (ontwijkend, obsessief compulsief, afhankelijk).

• Lichamelijk: comorbiditeit (bijv. cardiaal, kanker) of somatische aandoeningen zoals:

  • Cardiovasculair: aritmieën, decompensatio cordis.

  • Respiratoir: astma, longembolie.

  • Neurologisch: epilepsie, MS.

  • Endocrien: menopauze, hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie.

Let op anticipatieangst, vermijdingsgedrag en neutraliserend gedrag – wijze op angststoornis.

1. Middelengebruik: cocaïne, amfetaminen, cafeïne, XTC, alcohol, antidepressiva.

2. Sociale problemen.

3. Depressie –medicamenteuze behandeling of combinatiebehandeling is eerste keus.

Beleid bestaat uit voorlichting over angststoornissen (ontstaansmechanisme, vicieuze karakter), behandeling en patiëntenverenigingen. Behandeling is gericht op het doorbreken van vicieuze cirkel. Cognitieve gedragstherapie wordt gegeven, waarbij patiënt wordt doorverwezen naar een psycholoog. Antidepressiva (SSRI of TCA) hebben medicamenteus een gunstig effect op het beloop van de meeste angststoornissen.

Controle in het begin wekelijks of tweewekelijks, als huisarts zelf behandeling ter hand neemt, waarbij beloop van klachten en sociaal functioneren wordt geëvalueerd.

Indicatie voor verwijzing:

• Problemen met diagnostiek

• Onvoldoende effect medicamenteuze behandeling na 8-12 weken

• Ernstige klachten of problemen of ernstig sociaal disfunctioneren

• Obsessieve compulsieve stoornis