
Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
- HC 24 Onvolkomenheden in de endocrinologie
- HC 26 Hypofyse-bijnier as metingen: de biologie en de interpretatie
- HC 28 Hypofysaire ziekten, hormoon overproductie (11 februari)
- HC 29 Moleculaire endocrinologie (11 februari)
- RC 3 Behandelen zelfstudieopdrachten (11 februari)
- HC 30 6STEP Hypo- en hyperthyreoïdie (11 februari)
- HC 31 Proeftentamen (12 februari)
- RC 4 Het rode oog, pijn of een onaangenaam gevoel (12 februari)
- RC 5 Cataract, glaucoom, leeftijdsgebonden maculadegeneratie (12 februari)
- HC 32 Diabetes complicaties (13 februari)
- RC 6 Bijnierincidentaloom (13 februari)
- WG 1 Practicum refractie (28 januari)
- WG 2 Schildklierfuntiestoornissen (31 januari)
- WG 3 Diabetes (4 februari)
- HC Calciumstofwisseling (maandag 10 februari 2014, 12.30)
- HC Osteoporose (maandag 10 februari 2014, 13.30)
- HC Bruin vet (maandag 10 februari 2014, 14.30)
- RC Endocrinologie (maandag 10 februari 2014, 15.30)
- RC Het rode oog, pijn of een ander onaangenaam gevoel (11-2-2014)
- HC Cataract, glaucoom, leeftijdsgebonden maculadegeneratie (11-2-2014)
HC 24 Onvolkomenheden in de endocrinologie
Reflecteren hormoonbepalingen plasmaspiegel?
Meten van hormonen assays. Maar tussen de verschillende centra zitten grote verschillenen in de waardes als hetzelfde sample gemeten wordt. De waarde kan 200% verschillenen en daarom steeds in hetzelfde centrum terugkomen voor een meting.
Reflecteren plasmaspiegel weefseleffecten?
In een experiment met ratten blijkt dat plasmaspiegels niet de weefselspiegels reflecteren, dit kan komen door andere genetica.
Reflecteert hormonale substitutie het endocriene orgaan?
Bijnierhormoon addison
Insuline type 1 diabetes
In het geval van cortisol is de fysiologische curve anders de supplementie curve. Oversuppletie leidt tot complicaties zoals osteoporose. Ook bij insuline is de fysiologische curve anders en door insuline suppletie kan een hypoglykemie geïnduceerd worden.
Er zit ook een economisch aspect aan, bij een ‘goedkoop’ hormoon worden minder publicaties gedaan dan bij een ‘duur’ hormoon.
Voldoet de behandeling van endocriene aandoening? Meeste behandelingen vernietiging endocriene orgaan.
Graves vernietiting schildklier
Hypofyse tumoren meestal hypofyse aantasting
Number needed to treat: laag voor diabetes type 1, voor addison geldt hetzelfde. Maar er worden chronische patiënten gecreëerd (cholesterol verlaging, bloeddruk etc.).
Nieuwe ontwikkelingen:
Hormonen zichtbaar maken: oestrogenen, schildklierhormoon en metabolisme van vet en suiker. Technieken zoals bioluminescentie (luciferase), fMRI etc.
Verbetering hormonale substitutie: eilandjes transplantatie in de vena porta.
Orgaansparende endocriene therapieën: M. Graves Rituximab (anti-CD20).
Multislice CT scan om te achterhalen welke patiënten baat hebben bij behandeling en welke niet, om overbehandeling te voorkomen.
HC 26 Hypofyse-bijnier as metingen: de biologie en de interpretatie
De bijnier wordt aangezet door ACTH vanuit de hypofyse. Hierdoor gaat de bijnier cortisol produceren en dat heeft een effect op het metabolisme, de immuniteit en de cardiovasculaire functie.
Voor cortisol zijn twee soorten receptoren:
Mineralocorticoïd receptor
Glucocorticoïd receptor
Cortisol heeft een hogere affiniteit voor de mineralocorticoïd receptor, alleen bij een hoge activiteit wordt de glucocorticoïd receptor gestimuleerd. Aldosteron heeft dezelfde affiniteit voor de mineralocorticoïd receptor en het weefsel zelf bepaald welk hormoon er bindt door cortisol om te zetten in cortison en dat kan niet binden aan de receptor. Mineralocorticoïd en glucocoricoïr receptoren bevinden zich overal in het lichaam.
Cortisol heeft een carcadiaan ritme maar wordt ook gekenmerkt door ultradiane pieken (feed-forward en delayed feedback moet oscilleren). Daarom heeft het geen zin om één meting te doen van het cortisol in het bloed. Daarom moeten meerdere metingen gedaan worden in het bloed of in het speeksel. Een andere mogelijkheid is 24 uurs urine of onderzoek naar cortisol levels in het haar (mooi middel voor follow-up).
Cortisol awakening respons: 30 min na het opstaan, is er een cortisol piek.
De hypothalamus – hypofyse – bijnier as cortisol is een maat voor stress-reactiviteit. De reactie houdt op na stimulus en door negatieve terugkoppeling.
Dexamethason test steroïden geven waardoor via negatieve feedback de ACTH productie in normale situaties wordt stilgelegd. Hiermee kan getest worden of de terugkoppeling nog goed werkt. Dit wordt onder andere gedaan bij Cushing’s diagnostiek.
HC 28 Hypofysaire ziekten, hormoon overproductie (11 februari)
Patiëntdemonstratie van meneer B met Cushing
De eerste klachten van meneer was dat hij erg moe was, veel vermoeider dan dat hij gewend was (zowel fysiek als geestelijk), verder had hij een veranderd slaappatroon (meneer kon om 3 uur ’s nachts wakker worden en dan klaar wakker zijn en stond dan maar op en deed dan ’s middags een dutje) en er was sprake van een forse gewichtstoename (van 96 kg naar 112 kg in één jaar en dat zetten binnen een aantal weken door tot 146 kg). Daarnaast kreeg hij klachten van veel dorst en plassen terwijl er toch een gewichtstoename was met een normaal eetpatroon. De diagnose diabetes mellitus type 2 werd gesteld.
Met de behandeling van de diabetes verbeterde de klachten van meneer echter niet, trap lopen was zwaar, 100 meter lopen putte meneer al uit en omhoog komen uit een stoel was ook lastig. Daarnaast ging meneer psychisch ook ander gedrag vertonen, hij had het gevoel dat hij door iedereen wordt aangekeken/achtervolgd en ging van elk medicatie de bijsluiter lezen etc.
Meneer werd uiteindelijk opgenomen in het ziekenhuis nadat de huisarts langs was gekomen omdat meneer vond dat hij zo niet langer door kon gaan, hij had het gevoel alsof hij plofte door al het extra gewicht. In het ziekenhuis bleek toen de diabetes volkomen ontregeld te zijn. Meneer werd hiervoor behandeld en ook bleek er een verhoogde bloeddruk te zijn waarvoor meneer ook behandeld ging worden. Er werd echter vermoed dat er misschien nog wel meer aan de hand was dan alleen de diabetes en daarom werd er een urine onderzoek ingezet. Ondertussen werd meneer overgeplaatst naar het LUMC en toen kwam de uitslag van het urine onderzoek binnen, het cortisol was 600x hoger dan normaal en dit betekent dat meneer de ziekte van Cushing heeft.
Om en Cushing te behandelen kreeg meneer een heel aantal medicamenten om de cortisol productie te remmen maar dit leverde niet voldoende effect op. Daarom wordt de cortisol productie volledig geblokkeerd en toen werd meneer zichzelf weer. Er bleek een hypofyse adenoom aanwezig te zijn waardoor de cortisol productie zo verhoogd was en de tumor werd verwijderd.
Twee weken na de operatie was meneer thuis en voelde hij zich niet goed worden, hij had de neiging om flauw te vallen en werd naar het ziekenhuis gebracht. In het ziekenhuis bleek dat de cortisol spiegel te laag was en daarom moest meneer cortisol supplementie gaan slikken. Zijn lichaam was namelijk gewend aan een heel hoog cortisol niveau dus dit moet langzaam afgebouwd worden.
Nu gaat het redelijk goed met meneer, hij is nog steeds een beetje moe, traplopen blijft een uitdaging maar hij is zichzelf weer.
College
De hypothalamus geeft releasing hormonen af aan de hypofyse via de portale venen waardoor de anterior hypofyse een aantal hormonen gaat produceren zoals TSH, ACTH, GH, LH/FSH en prolactine. De supraoptic nucleus geeft signalen af aan de posterior hypofyse via axonen waardoor deze vasopressine en oxytocine gaat produceren.
Een hypofyse tumor kan de productie van de hormonen in de war sturen en hiervoor zijn maar een paar tumorcellen nodig. Een hypofyse tumor kan ingedeeld worden in een aantal graden:
Graad 0: intacte tumor met een normale contour
Graad 1: intacte tumor met een uitstulping
Graad 2: intacte tumor die leidt tot vergroting van de hypofyse
Graad 3: tumor die de hypofyse deels vernietigd en is doorgebroken
Graad 4: tumor die de hypofyse helemaal vernietigd en is doorgebroken
Graad 5: tumor zoals graad 4 met uitzaaiingen
Een hypofyse tumor kan het chiasma optica verdrukken waardoor de visus verminderd.
In hypofysetumoren wordt een tweedeling gemaakt:
Niet functionerende hypofysetumoren
Functionerende hypofysetumoren en deze kunnen ACTH, groeihormoon, prolactine of TSH produceren.
Hypercortisolisme
Normaal gesproken scheidt de hypothalamus CRH uit en dit stimuleert de hypofyse om ACTH uit te scheiden. Dit ACTH gaat naar de nieren (zona fasciculata) en daar wordt cortisol aangemaakt. Dit cortisol heeft vervolgens een remmende werking op de CRH en ACTH productie (negatieve feedback). Cortisol wordt gemaakt uit cholesterol. Stimulatie van de ACTH receptor zorgt dan ook voor opname van LDL cholesterol uit de bloedbaan de cortex cel in. Daarnaast zorgt stimulatie van de ACTH receptor ook weer cortisol secretie in de bloedbaan.
Bij Cushing is er dus sprake van een ACTH uitscheidend adenoom waardoor de ACTH levels in het bloed stijgen en hierdoor stijgen ook de cortisol levels en ook een beetje de aldosteron en androgeen levels. Cortisol heeft onder andere effecten op het metabolisme van vet, glucose en aminozuren, op het immuunsysteem en op de eiwitafbraak. Dit leidt tot klachten zoals myopathie, obesitas, vollemaansgezicht, buffalohump, hypertensie, striae, glucose intolerantie en hypokaliemie. Andere klachten zijn hirsutisme, pigmentatie, acne, ulceratie, oedeem, osteoporose en veranderd slaappatroon (cortisol level moet laag zijn om te slapen).
Als er een 24 uurs cortisol meting wordt uitgevoerd bij patiënten met Cushing dan blijkt dat gedurende de hele tijd de ACTH spiegel en de cortisol spiegel verhoogd zijn en er zijn meer piekjes van ACTH en cortisol.
De diagnostiek bestaan dan ook uit het vaststellen van een totale verhoogde productie via 24 uurs urine, vaststellen van een circadiaan verstoord ritme via midnight cortisol dat hoog is en een verstoord feedback mechanisme via dexamethason test.
Er kan onderscheid gemaakt worden tussen primair hypercortisolisme waarbij het probleem in de bijnieren ligt met een normaal/laag ACTH gehalte en secundair hypercortisolisme waarbij het probleem in de hypofyse ligt met een hoog ACTH gehalte.
Het Cushing’s syndroom kan ACTH afhankelijk zijn maar ook ACTH onafhankelijk. ACTH afhankelijk ontstaat door een het hypofyse cushing’s syndroom, ectopisch ACTH, onbekende ACTH bron en macronodulaire hyperplasie. ACTH onafhankelijk ontstaat door adrenaal adenoom of adrenaal carcinoom.
De behandeling bestaat uit het verwijderen van de tumor als dit mogelijk is en anders zijn er een paar medicamenteuze oplossingen zoals ketoconazol (cortisol synthese remmen door substraten in de cortisol synthese cyclus te blokkeren), metyrapon (cortisol synthese remmen door de laatste stap in de synthese te remmen) en SMS-analoog.
Na genezing van Cushing kan iemand hydrocortison afhankelijk zijn geworden en kan het onttrekkingssyndroom optreden. Na genezing van een hypofysetumor bestaat er een kans op een recidief en kunnen er blijvende effecten optreden van het hormoonoverschot.
Acromegalie/gigantisme
Acromegalie is een zeldzame aandoening (3-4/1.000.000/jaar) en bij volwassenen gaat het om megalie (vergroting) van de lichaamsuiteinden (acra), bij kinderen met nog open groeischijven om gigantisme (reusgroei). De oorzaak is een groeihormoon overschot door een groeihormoon producerende hypofyseadenoom. Normaal wordt het groeihormoon pulsatiel afgegeven en zijn de waardes tussen de pulsen laag, bij acromegalie zijn er echter veel meer en hogere pulsen en is de waarde tussen de pulsen veel hoger.
Groeihormoon wordt geproduceerd in de anterior hypofyse nadat deze is gestimuleerd door de hypothalamus. Het groeihormoon heeft een aantal effecten zowel op de groei als op het metabolisme. Stimulatie van de GH receptor leidt tot IGF productie, eiwit synthese, aminozuur opname, lipolyse en het remt de opname van glucose. Bij acromegalie is er dus veel meer groeihormoon aanwezig en dit leidt tot klachten zoals groei van de handen, voeten en organen, carpal tunnel syndroom, zweten, hypertensie, glucose intolerantie en gezichtskenmerken (dikke lippen, verbreding van de neus, prominente supraorbitale bruggen en verdikking van zacht weefsel en de huid).
De diagnose wordt gesteld op basis van hoog GH en hoog IGF1 en wordt bevestigd met de glucosetolerantie test. De behandeling bestaat uit een operatie, medicatie zoals somatostatine analoog (remmen GH afgifte door de hypofyse), GH receptor antagonist of dopamine agonist of bestraling.
Prolactinoom
Dit kan komen door een hypothalamisch dysfunctie waardoor er te weinig dopamine wordt afgeven aan de posterior hypofyse waardoor de productie van prolactine niet wordt geremd of er is een prolactine producerende tumor aanwezig. Dit kan leiden tot onvruchtbaarheid, amenorroe, verminderd libido en galactorroe. Andere klachten zijn hypogonadisme, gezichtsvelduitval en hypopituitarisme.
Galactorroe kan medicatie gerelateerd zijn, fysiologische of pathologisch (microprolactinoom, macroprolactinoom of steel-compressie van de hypofyse).
De behandeling kan bestaat uit dopamine agonisten waardoor de remming van de prolactine productie wordt versterkt. Dit is altijd de eerste keuze en andere mogelijkheden zijn chirurgie of radiotherapie.
HC 29 Moleculaire endocrinologie (11 februari)
Tegenwoordig kunnen door middel van anatomische beeldvorming en functionele beeldvorming een hoop aandoeningen in het menselijk lichaam worden opgespoord en kunnen een hoop processen in het lichaam zichtbaar gemaakt worden.
Molecular imaging slaat en brug tussen de moleculaire biologie en de in vivo imaging met het doel om expressie van specifieke genen te kunnen detecteren en om cellulaire en moleculaire processen zichtbaar te maken, al dan niet ziekte gerelateerd, gebruikmakend van non-invasieve methoden in een levend individu. Zo kunnen er bijv. endocrinologische processen in levende muizen worden afgebeeld.
Dus van kanker, diabetes of osteoporose kan met behulp van MRI, CT en optical imaging uiteindelijk een vroege diagnose kan worden gesteld en image-guided therapy worden uitgevoerd.
Optical imaging is heel sensitief, werkt snel, makkelijk in gebruik, er is geen grote infrastructuur noodzakelijk en het is relatief gezien goedkoop. Het maakt gebruik van bioluminescence en fluorescence. Luciferase zet met behulp van ATP en zuurstof luciferine in levende tumorcellen om in oxyluciferine en lichtfotonen. Wanneer je dus luciferine inbrengt, licht het daar waar luciferase is, op. Luciferase breng je in de tumorcellen middels transfectie. Als je gebruik maakt van fluorescentie kan je het best een rode fluorescentiekleur (mCherry) gebruikt worden, aangezien deze tot 10 cm kan doordringen en je dan minder last hebt van autofluorescentie (achtergrondlicht). Met fluorescentie is bijvoorbeeld zichtbaar te maken:
De aanmaak van bloedvaatjes (bij tumor of menarge).
Oestrogeen receptor activatie: ovaria, lever, bot, thymus en hersenen.
Je kan antilichamen binden aan een kleurtje, die breng je in bij de patiënten. Vervolgens bindt het antilichaam aan de tumor. Doordat er een kleurtje aanvast zit kan je zo de tumor in beeld krijgen. Dit is nuttig bij bijvoorbeeld een operatie, zo kan de tumor (een primaire tumor) nauwkeurig verwijderd worden. Dit is een techniek die ze binnenkort voor het eerst in de praktijk gaan toepassen.
Bij een muizenproef wordt momenteel een genpromotor ingebouwd in embryonale stamcellen, waardoor het in alle cellen terecht komt. Wanneer glucose spiegels omhoog gaan, gaat transcriptie factor omhoog. Deze factor bindt aan de promoter waarna het afschrijven van een bepaald gen plaatsvindt. Vervolgens kan door dezelfde aan/uitschakelaar luciferase aan dat gen worden geplakt. Dus op de plek waar insuline wordt gemaakt zal het weefsel oplichten. Bij transplantatie kun je heel goed de eilandjes en insuline productie zien, dit heeft dus veel voordelen bij transplantatiestudies.
Angiogenese is ook een kenmerk van een tumor. Daarop doen ze nu onderzoek naar het afbeelden van de angiogenese met bijvoorbeeld VEGFR2 (vascular endothelial cell growth factor receptor). Deze receptor gaan ze blokkeren. Bij vrouwen is dit lastig in verband met de menstruele cyclus.
Nu is het afbeelden van actieve oestrogeen receptoren mogelijk. Bij een hoog oestrogeengehalte zijn de ovaria en lever actief; bij een laag oestrogeengehalte raken de darmen, thymus en andere organen opgelicht. Dit komt doordat oestrogeen de lever stimuleert tot IGF-1 productie. IGF-1 zorgt voor het oplichten. Deze techniek zal het mogelijk maken tumorcellen daar waar ze oorspronkelijk groeien te synchroniseren, en daarop therapie op verzinnen. Dit wordt orthotopische implantatie genoemd (bijvoorbeeld testis tumorcellen in de testis implanteren). Dus ook waar de uitzaaiingen zich bevinden! Dit is klinisch relevant. Bovendien zal het de MRI vervangen, doordat het veel sneller werkt.
Daarnaast kan ook botafbraak en tumorprogressie veel eerder gedetecteerd worden. Botafbraak ontstaat vaak door een tumor die PTHrP produceert, deze stimuleert de botafbraak. Bisphosphonaten kwamen oorspronkelijk uit wasmiddel en binden aan bot en kunnen hiermee de osteoclasten en hiermee botafbraak stoppen. Dit is een belangrijk medicijn bij osteoporose.
Op dit moment maken we gebruik van Near Infra-Red Breast Scanner (NIRBS): vanaf 250 verschillende hoeken worden de borsten afgebeeld. Dit is een vrouw-vriendelijke, straling-vrije methode voor het detecteren van tumoren. Op beeld blauw: is bloed, rood/geel geeft een tumor aan. Momenteel moet 30-40% van de vrouwen een re-operatie ondergaan omdat er dan alsnog tumorcellen bevinden. Door middel van het oplichten van tumorcellen weet een chirurg precies wat een tumorcel en de bijbehorende lymfeklier is, en wat hij moet weghalen. Dit werkt twee keer zo snel en een re-operatie is daarmee niet nodig.
RC 3 Behandelen zelfstudieopdrachten (11 februari)
In dit responsiecollege werd ZSO 6 calciumstofwisseling uitvoerig besproken, antwoorden staan op blackboard. Hier een aantal aanvullingen:
Bij oudere mensen is de omzetting vitamine D in de huid vertraagd waardoor eerder een vitamine D deficiëntie op kan treden. Vitamine D in de voeding is daarom belangrijk maar het zit alleen in vette vis en margarine.
Of er een behandeling met calciumtabletten moet worden gestart, is afhankelijk van de calcium inname van de voeding.
Een verhoogd calcium gehalte in het bloed en een verlaagd fosfaat gehalte kan het gevolg zijn van een tumor die PTH like protein geproduceerd waardoor de botafbraak wordt gestimuleerd.
Een verhoogd calcium gehalte en een verhoogd fosfaat gehalte in het bloed kan het gevolg zijn van een bottumor of van vitamine D intoxicatie.
De behandeling van hypercalciemie bestaat uit rehydratie (Na+ neemt Ca2+ mee) en bisfosfonaten (remmen van de osteoclasten).
Een verhoogd calcium gehalte en een verhoogd PTH niveau is altijd een primaire hyperparathyreoïdie.
De complicaties van primaire hyperparathyreoidie: osteoporose (afbraak is hoger dan aanmaak), nierstenen, algemene niet specifieke klachten.
Corticosteroïden remmen de productie van osteoblasten terwijl de botafbraak gewoon doorgaat. Daardoor verhoogt het de afbraak van bot; dit geeft een verhoogd PTH in het bloed.
De andere ZSO’s zijn niet behandeld en de antwoorden zijn op blackboard terug te vinden.
HC 30 6STEP Hypo- en hyperthyreoïdie (11 februari)
Het geneeskunde proces verloopt in vier stappen:
Klinische presentatie: VG, anamnese, LO, labresultaten
Differentiaal diagnose: in volgorde van waarschijnlijkheid
Diagnostisch actieplan: gericht aanvullend onderzoek stel de juiste (waarschijnlijkheids)diagnose
Therapeutisch actieplan volgens de 6STEP
De stappen van de 6STEP zijn:
Evalueer het probleem van de patiënt (werkdiagnose, ernst en pathofysiologie/oorzaak, evaluatie bestaande behandeling).
Geef de gewenste behandeldoelen (symptomatisch, oorzakelijk, preventief en/of palliatief).
Inventariseer de behandelmogelijkheden (gebruik standaarden, richtlijnen, formularia, EBM etc.).
Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt (kies voor elk ziektebeeld de meest geschikte behandeling. Beargumenteer elke keuze en betrek hierbij de patiëntenkenmerken).
Stel de definitieve behandeling vast (plan voor de huidige behandeling, evt. nieuwe behandeling en patiënteninstructies).
Bepaal de controlemaatregelen / follow-up (controleparameters voor werking, bijwerkingen en therapietrouw).
Het doel van de 6STEP is het opstellen van een goed onderbouwd behandelplan. Het is een standaardmethode volgens een vaste opzet in 6 stappen, het integreert kennis van het ziektebeeld, pathofysiologie, farmacologie en therapie, de patiënt wordt in zijn geheel beschouwd, prioriteiten worden vastgesteld, communicatiemiddel met andere zorgverleners en het is een middel voor verantwoording.
Casus 1
Een 75-jarige man met dyspneu d’effort en boezemfibrilleren komt bij de arts en er wordt aanvullend labonderzoek gedaan: vrij T4 is verhoogd, TSH is sterk verlaagd en er wordt een multinodulair struma gevonden, 3x rechts en 2x links. Het gewicht van de man bedraagt 68 kg, de pols is 108/min en het creatinine bedraagt 90 μmol/L. Meneer gebruikt geen medicatie.
Stap 1
De actuele symptomen van meneer zijn kortademigheid en een snel sinusritme (boezemfibrilleren), er is een vergrote schildklier aanwezig en er is sprake van hyperthyreoïdie. De werkdiagnose is hyperthyreoïdie als gevolg van een toxisch multi nodulair struma en dat is ook de oorzaak voor het boezemfibrilleren. Het gaat dus om een klinisch relevante aandoening. Er zijn geen ingestelde behandelingen. Vergeet bij stap 1 niet de bestaande behandeling op te schrijven.
Stap 2
Het doel van de behandeling is het bereiken van euthyreoïdie (normale schildklierfunctie), het voorkomen van complicaties van de hyperthyreoïdie zoals boezemfibrilleren en decompensatio cordis. De behandeling zal bestaan uit een symptomatische en oorzakelijke aanpak.
Stap 3
Niet-medicamenteuze opties: chirurgische verwijdering of radioactief jodium.
Medicamenteuze opties: thyreostatica (thiamazol) of symptomatisch een bètablokker (propranolol).
Denk bij stap 3 altijd aan de medicamenteuze en niet-medicamenteuze opties.
Stap 4
Er moet eerst gezorgd worden voor een euthyreoïdie om symptomen te verminderen, daarna radioactief jodium gebruiken als definitieve behandeling (destructie van de schildklier). Euthyreoïdie kan bereikt worden door thyreostatica (thiamazol), en dan na 6-8 weken levothyroxine toevoegen op basis van T4 en TSH levels. Betablokkade met propranolol voor een lager sinusritme.
Het duurt ongeveer een half jaar voordat radio-actief jodium effect heeft. Omdat meneer al problemen met het hart heeft is dit eigenlijk te lang en wordt er ook al thyreostatica gegeven.
Is kortademigheid een contra-indicatie voor een bètablokker in dit geval? Nee, omdat meneer niet kortademig is vanwege astma maar vanwege overproductie van het schildklierhormoon.
Voor de behandeling met thiamazol of radioactief jodium moet de patiënt beschikken over een goede nier- en leverfunctie. Na het bereiken van euthyreoïdie moet er gestart worden met een jodiumarm dieet voor 10 dagen ter voorbereiding op de therapie met radioactief jodium en 4 dagen van te voren stoppen met thiamazol.
Voor boezemfibrilleren geen amiodaron gebruiken, omdat dit gecontraindiceerd is bij schildklierfunctistoornissen vanwege hoog jodiumgehalte van amiodaron en het veroorzaken van thyreotoxicose en hypothyreoïdie.
Stap 5
Thiamazol 30 mg per dag
Propranolol 2 dd 40 mg
Informeer de patiënt over het plan van aanpak (eerst euthyreoïdie en symptomen verminderen, dan behandeling met radioactief jodium) en over de eventuele bijwerkingen).
Agranulocytose is een zeldzame maar gevaarlijke bijwerking van thiamazol. Zodra een patiënt die thiamazol gebruikt zich presenteert met keelpijn en koorts de thiamazol stoppen en bloedonderzoek doen bij de patiënt.
Stap 6
Na 2 weken controle van de symptomen: afname hartkloppingen, boezemfibrilleren en kortademigheid. Controleer de bloeddruk, bij onvoldoende verbetering propranololdosering verhogen. Bepaal TSH, T3 en T4 om euthyreoïdie te checken, als dit bereikt is dan een afspraak maken voor het geven van radioactief jodium.
Bijwerkingen
Thiamazol: koorts, huiduitslag, maagdarmklachten, haaruitval, levertoxiciteit, leukopenie en agranulocytose (koorts, keelpijn en algehele malaise).
Propranolol: bradycardie, hypotensie en verminderd concentratievermogen.
Casus 2
Diana Barends (18 jaar) is doorverwezen naar de diabetes polikliniek na ontslag uit het ziekenhuis. Ze is opgenomen geweest vanwege ernstige dehydratie en milde ketoacidose. In de maand voorafgaand aan haar opname heeft ze last gehad van polydipsie, nycturie (5/nacht), vermoeidheid en gewichtsverlies (6kg in een maand).
De voorgeschiedenis laat zien dat zij recidiverende bovenste luchtweginfecties heeft gedurende het laatste jaar en dat er recidiverende vaginale candidiasis is gedurende het laatste half jaar. Ze gebruikt geen medicatie, de familieanamnese laat zien dat haar moeder een hypothyreoïdie heeft en haar vader is gezond.
Bij lichamelijk onderzoek wordt een gezonde jonge vrouw gezien van 50kg bij een lengte van 162 cm. De lab waardes waren tijdens de ziekenhuisopname: nuchter glucose 9.7 en niet nuchter glucose 14.1, vandaag is het nuchter glucose 15.5 en het HbA1c 14% en in de urine zijn sporen van ketonen aanwezig.
Stap 1
Er is sprake van diabetes type 1: de patiënte heeft de klassieke symptomen van diabetes (polyurie, polydipsie, gewichtsverlies, glucosurie, vermoeiheid en recidiverende infecties). Tevens is het plasma glucose boven de 7 bij nuchtere meting en bij de 11 bij niet nuchtere meting. Ook vanwege de jonge leeftijd is type 1 waarschijnlijk, en verder pleiten het plotselinge begin, de ketoacidose en de ketonen in de urine voor type 1. Er moet een behandeling ingesteld worden aangezien dat nog niet het geval is.
Stap 2
Het doel van de behandeling is het zo normaal mogelijke (fysiologische) bloedglucose concentraties instellen (weinig schommelingen en zonder hypoglykemie) om onder meer retinopathie en nefropathie en neuropathie ten gevolge van macrovasculaire complicaties te voorkomen. Andere doelen zijn het optimaliseren van de kwaliteit van het leven en vermindering van morbiditeit, mortaliteit en economische kosten.
Stap 3
Niet medicamenteuze opties zijn compleet diabetesbehandelprogramma met uitgebalanceerde maaltijden, voldoende beweging en dagelijkse glucose self-monitoring. Medicamenteuze opties zijn insuline (subcutane injecties of een pompje).
Stap 4
Deze patiënte komt in aanmerking voor intensieve insulinetherapie en patiënte krijgt uitgebreide educatie over de ziekte en behandeling. Regelmatige levenswijze is belangrijk. Om te beginnen 4x/dag insuline spuiten: 1x langwerkend insuline en 3x kortwerkend insuline bij de maaltijd.
Stap 5
De patiënte moet verwezen worden naar een diabetesverpleegkundige voor educatie en uitleg over de behandeling en instructie. Inpassen van diabetes in het dagelijks leven, leren spuiten en glucose meten, reservemedicatie, hypoglykemie herkennen, stimuleren van gezonde en regelmatige levensstijl.
Starten met 7 eenheden langwerkend insuline ’s morgens (Glargine/Levemir), 3x daags 6 eenheden bij de maaltijd met kortwerkend insuline (Novorapid).
Stap 6
Eerste week zelfmonitoring: glucose dagelijks meten voor en 90-120 minuten na de maaltijd, voor het slapen gaan en om 3 uurs ’s nachts (nachtelijke hypoglykemie opsporen) om de insulinerespons te monitoren. Na 1 week controle met dit logboek.
Letten op symptomen van hypoglykemie (zweten, hongergevoel, hartkloppingen, hoofdpijn, letargie en zwakheid) en hyperglykemie (polyurie, polydipsie, ketongeur aan de ademhaling, droge mond en misselijkheid).
Na goede instelling jaarlijkse controle HbA1c, nierfunctie, retinopathie (oogarts) en eventueel overstappen op een insulinepomp.
HC 31 Proeftentamen (12 februari)
Endocrinologie
Wat is het karakteristieke presenterende symptoom van de ziekte van Sheehan?
Lactatieproblemen
Infertiliteit
Gewichtsverlies
Hyperpigmentatie
Wat is een voorbeeld van een hypergonadotroop hypogonadisme bij de man
Ziekte van kallmann
Syndroom van klinefelter
Een vrouw van 45 jaar heeft voor het eerst sinds 3 maanden progressieve klachten van hirsutisme, verlaging van haar stem en haaruitval ( volgens mannelijk patroo. Zij heeft geen overgewicht (BMI 22) en zij is recent 2 kg afgevallen. Welke diagnose dient u eerst te overwegen?
Bijnierschorscarcinoom met testosteronproductie
Een vrouw van 30 jaar presenteert zich met galactorroe en cyclusstoornissen. Zij is 1 jaar geleden bevallen. De eerste meting toont een 20 voudig verhoogd prolactine. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
prolactinoom
Een patient met een dyshormoongenetisch struma (genetisch defect in de synthese van schildklierhormoon) heeft meest waarschijnlijk een
a) hypothyreoïdie met struma (geen aanmaak, meer TSH, struma)
Van welke endocriene ziektes is orthostatische hypotensie een karakteristiek symptoom
c) secundaire bijnierinsufficientie (bij primair ook aldosteron verlaagd)
Syndroom van Nelson is een zeldzame aandoening waarbij een ACTH producerende hypofysetumor groeit bij eeen patient die behandeld is voor de ziekte van Cushing
hyperpigmentatie
Vraag 1: een hypothyreoïdie wordt niet veroorzaakt door:
Hemistrumectomie
Behandeling met radioactief jodium voor hyperthyreoïdie
Amiodarone gebruik (hier zit heel veel jodium in, waardoor het juist leidt tot een hyperthyreoïdie)
Activerende mutatie in de TSH receptor
D
Vraag 2: een 58 jarige man kwam met hoofdpijn bij de dokter, er werd onderzoek gedaan en een tumor gevonden in de hypofyseregio. Tevens heeft meneer klachten van veel plassen (verhoogde urineproductie). Wat is hiervoor de meest logische verklaring?
De tumor oefent drukt uit op de hypofysesteel
Er is een verhoogd niveau van het groeihormoon
Er is ADH uitval
Er is sprake van een reactieve hyperglykemie
C
Vraag 3: een patiënt met het metabool syndroom heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van andere ziektes. Welke ziekte wordt het vaakst ontwikkeld:
Diabetes mellitus
Maligniteit
Trombose
Galstenen
A
Vraag 4: een 30 jarige patiënt die al 12 jaar bekend is met diabetes type I heeft altijd een goede regulatie gehad van de insuline, het HbA1c is 45 (grens is 53). De laatste tijd is het nuchter glucose opeens van 5 naar 12 gegaan, voor het slapen is de glucose waarde nog steeds 8 en ook voor de maaltijd is de glucose spiegel onveranderd. Wat is hier aan de hand?
Er is teveel kort werkend insuline bij de avondmaaltijd
Er is teveel lang werkend insuline voor de nacht
Er is te weinig lang werkend insuline in de ochtend
Er is te weinig kort werkend insuline bij de avondmaaltijd
C
Vraag 5: een 50 jarige patiënt met diabetes bij een belaste familie anamnese geeft aanleiding tot screening van andere familieleden. Waarmee wordt er gescreend?
Niet nuchter glucose waarde in het bloed
Nuchtere glucose waarde in het bloed
Glucosetolerantie test
HbA1c
B
Vraag 6: een patiënt met het MEN1 syndroom heeft diabetes mellitus. Welke MEN niet-gerelateerde oorzaak kan niet diabetes mellitus veroorzaken:
Hypercortisolisme op basis van ectopisch ACTH
Insulinoom
Acromegalie
Hypercortisolisme op basis van ACTH producerende hypofyse adenoom
B
Vraag 7: een 45 jarige vrouw werd verdacht van hypercortisolisme vanwege klachten zoals gewichtstoename, moonface, striae en hypertensie. Er wordt 24 uurs urine verzameld waarin een verhoogd cortisol gehalte wordt waargneomen en bij de dexa test wordt een verstoorde feedback mechanisme aangetroffen. Men denkt aan een adrenale oorzaak. Welk punt pleit daar het sterkst voor?
ACTH
Bijniertumor gevonden op een CT-scan
Afwezigheid van een hypofyse tumor op een MRI scan
> 5x verhoogd cortisol in de urine
A
Vraag 8: Wat kan een oorzaak zijn van overbeharing?
Addison ziekte
21 hydroxylase deficiëntie
Androgeen ongevoeligheidssyndroom
Hyperthyreoïdie
B
Vraag 9: een 60 jarige vrouw ondergaat een operatie vanwege een hypofyse tumor. Postoperatief wordt een hypopituitarisme waargenomen en wordt er basaal bloedonderzoek uitgevoerd: cortisol 80 (verlaagd), IGF-1 18 (normaal), testosteron 6 (verlaagd) en vrij T4 12 (normaal). Welke hormoonassen moeten onderzocht worden?
GH en cortisol as vanwege verlaagd testosteron en normaal TSH.
Cortisol as omdat GH en TSH normaal zijn en testosteron normaal.
GH as omdat cortisol verlaagd is en TSH verhoogd.
Geen aanvullend onderzoek nodig, cortisol en testosteron zijn verlaagd en GH en TSH normaal.
A
Vraag 10: wat moet er pre-operatief gegeven worden bij de behandeling van een feochromocytoom?
Een alfa-blokker
Vraag 11: een patiënt met diabetes mellitus type 2 heeft een goed gereguleerde HbA1c en de behandeling bestaat uit een lage dosering langwerkend insuline, binguanide en SU derivaten. De patiënt wil een zeer laag calorische dieet gaan volgen. Welke medicatie moet dan gestopt worden?
Insuline en SU derivaat
Vraag 12: een 80 jarige patiënt die zelden buiten komt en nu last heeft van botpijnen en spierzwakte moet behandeld worden. Waarmee?
Gewoon vitamine D (niet actieve vorm)
Vraag 13: een 45-jarige vrouw blijkt de ziekte van Graves te hebben met als gevolg thyreotoxicose. Welke medicatie moet er in de eerste maand gegeven worden?
Thyreostatica zoals thiamazol en een bètablokker zoals propranolol
Vraag 14: een patiënt met acromegalie ondergaat een operatie waarmee de GH producerende tumor wordt verwijderd. Er treedt echter een recidief op. Waarmee kan de patiënt nu behandeld worden?
Somatosatine analoog
Vraag 15: een acuut geval van hypercalciemie met een calcium waarde van 4.5 en een PTH waarde van 0.1 moet naast dehydratie ook medicamenteus behandeld worden. Waarmee?
Bisfosfanaten
Oogheelkunde
Waar worden de beelden van de rechter gezichtsveld van het linkeroog geprojecteerd?
gekruist in de linker hemisfeer
gekruist in de rechterhemisfeer
c). ongekruist in de linker hemisfeer
d) ongekruist in de rechterhemisfeer
Waar is de membraan van Descemet de basaalmembraan van?
Cornea endotheel
Cornea epitheel
Welke talgklier is geleden in de tarsale plaat van het ooglid?
b) klier van meibom
Bij hoeveel procent van de patiënten met een graves orbitopathie is sprake van euthyreoïdie
10%
Iemand kan zonder bril of contactlenzen de letter met de grootte D=10 ( de letter vormt op een afstand van 10 meter 5 boogminuten) nog net herkennen op 5 meter. De visus bedraagt dus:
105
0,50
0,10
0,2
Wat is de eerst optreden klacht bij een patient met retinitis pigmentosa
a) gedaalde geichsscherpte
b) het zien van zwarte vlekken op een vaste plaats
c) verminderd adaptatievermogen aan duisternis
d) verminderd kleurenzien
Een 70 jarige man is sinds een half jaar met zijn rechteroog geleidelijk slechter gaan zien. Hij heeft problemen met het herkennen van gezichten en met televisiekijken. Bij gedempt licht ziet hij beter dan bij fel zonlicht. Het beeld in niet vervormd. Wel zijn kleuren fletser. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Ablatio retinae
Cataract
Leeftijdsgebonden macula degeneratie
Primair open kamerhoek glaucoom (verloopt heel langzaam)
Hoe heet deze afwijking op het oog? Oog met rood vat op pupil.
Pinguecula
Plaveiselcelcarcinoom
Pterygium
Bij een 39 jarige man ziet u bij fundoscopie onderstaand beeld. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
hypertensieve retinopathie staium 3 (bloedingen, exsudaten, geen neurovasculaties)
Occlusie van de arteria centralis retinae (bleek netvlies)
Occlusie van de vena centralis retinae (veel bloedingen)
Proliferatieve diabetische retinopathie
Deze 45-jarige dame kan alleen op de getoonde manier haar krant lezen. Hoe noemt men deze ongecorrigeerde refractie toestand?
Presbyopie
Bestudeer bijgaande illustratie (zie tentamen op blackboard). Dit gezichtsveld past het best bij:
Alatio retinae boven
Leeftijdsgebonden macula degeneratie
Occlusie vena temporalis inferior
Primair open kamerhoek glaucoom
Vraag 1: een 40-jarige man met een bloeddruk van 140/90, zonder visusklachten ondergaat een fundoscopie en dan wordt een beeld gezien dat beschreven kan worden als een wit/gelig gebied om de papil waardoor de papil onduidelijk begrenst is. Waar is hier sprake van?
Hypertensieve retinopathie
Mergvlammen in de papil
Papil bij hypermetropie
Stuwingspapil
B
Vraag 2: een 45-jarige man heeft een rood linkeroog, er zijn verder geen klachten en de visus is normaal. Wat is de diagnose?
Episcleritis
Hyposfagma
Primaire open kamerhoek glaucoom
Virale conjunctivitis
B
Vraag 3: een 64 jarige vrouw heeft het gevoel alsof er iets in haar oog zit. Bij inspectie wordt gezien dat het onderooglid naar binnen is geklapt. Hoe heet dit?
Ectropion
Entropion
Trichiasis
Distichiasis
B
Vraag 4: welk onderzoek is niet van betekenis bij een patiënt die een vuiltje in zijn oog heeft?
Gezichtsscherpte bepalen
Gezichtsveld bepalen
Fluoresciene kleuring
Inspectie van de conjunctivaalzak achter het ooglid onder en boven
B
Vraag 5: een 60 jarige man heeft een verminderd gezichtsveld van het bovenste deel in zijn rechter oog, hij lijkt alsof hij onder een gordijn door moet kijken. Er zijn verder geen pijnklachten. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Ablatio retinae aan de onderzijde van het rechteroog
Arterie centralis retinae afsluiting
Infarct bovenzijde papil van het rechteroog
Trombose vena temporalis superior
A
Vraag 6: een abducens parese van het linkeroog leidt tot:
Scheelzienshoek die maximaal is bij naar links kijken
Torticollis als het hoofd naar rechts gedraaid is
Treedt op bij naar rechts kijken en leidt tot gekruisde diplorie
Dubbelbeelden in alle blikrichtingen
A
Vraag 7: een 70 jarige man heeft sinds enkele dagen klachten van het zien van lichtflitsen en zwarte vlekjes voor het linkeroog. Er is geen visusdaling. De meest waarschijnlijke diagnose is:
Achterste glasvochtloslating
Migraine
Posterieure uveitis
Voorboden voor een aanval van acuut glaucoom
A
Vraag 8: een 3 jarige meisje heeft een oogafwijking, het linkeroog is naar binnen gedraaid. Hoe heet dit?
Esoforie
Esotropie
Exoforie
Exotropie
B
Vraag 9: waarvoor wordt een amsler kaartje gebruikt?
Confrontatie methode van Donders
Bepalen van kleurenzien
Visus meten
Onderzoek van centrale gezichtsveld
D
Vraag 10: wat wordt gezien bij een relatief afferente pupildefect?
Bij diffuse belichting van de pupillen zijn beide pupillen gelijk
Bij het afdekken van het gezonde oog wordt de pupil van het aangedane oog wijd
Bij belichting van het aangedane oog wordt de pupil van het aangedane oog wijd
Bij weinig licht vernauwt de pupil van het aangedane oog
A
RC 4 Het rode oog, pijn of een onaangenaam gevoel (12 februari)
Mergvlammen
De zenuwen in het oog zijn tot een bepaald punt gemyeliniseerd, als deze myeline productie verder gaat dan dit punt dan kunnen veervormige witte plekken rondom de discus nervus optici (papil) ontstaan. Dit zijn mergvlammen.
Ooglid en wimper veranderingen
Entropion = ooglid naar binnen waardoor de wimpers tegen de cornea aan komen
Ectropion = ooglid naar buiten
Trichiasis = een wimper wijst de verkeerde kant op en komt tegen de cornea aan
Distichiasis = een tweede rij wimpers op de plaats van de kliertje van Meiboom
Diplopie (dubbelzien)
Er is sprake van dubbelzien als een persoon zijn omgeving twee keer zit. De twee beelden kunnen zowel boven elkaar staan, naast elkaar en in de diagonaal.
Als een oog naar buiten draait is er sprake van gekruiste diplopie
Als een oog naar binnen is gedraaid is er sprake van ongekruiste diplopie
Dioptrie
Dioptrie wordt uitgerekend door 1 te delen door de brandpuntsafstand. S = 1/f
1 dioptrie = 1/1 brandpunt is op 1 meter
5 dioptrie = 1/0.20 brandpunt is op 20 cm
10 dioptrie = 1/0.1 brandpunt is op 10 cm
Neuritis optica
Bij een neuritis optica is er sprake van een centraal scotoom en is de periferie nog wel goed waar te nemen. Het is niet bekend waardoor dit komt.
Iritis vs. keratitis
Bij een iritis en bij een keratitis is in beide gevallen sprake van fotofobie, pijn en een wazig zicht. Het onderscheid wordt gemaakt doordat bij een keratitis de tranenvloed meer op de voorgrond staat en bij een iritis kan er sprake zijn van descemet stippen en synechieën.
Oogspieren: bewegingen en innervatie
m. rectus superior elevatie/ adductie/ endorotatie
m. rectus inferior depressie/ adductie/ exorotatie
m. rectus medialis adductie (primaire spier voor adductie)
m. rectus lateralis abductie (primaire spier voor abductie)
m. obliquus superior depressie/ abductie/ endorotatie
m. obliquus inferior elevatie/ abductie/ exorotatie
De nervus oculomotorius (N III) innerveert de m. rectus medialis, de m. rectus superior, de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior. De m. obliquus superior wordt geïnnerveerd door n. trochearis (N IV) en de n. abducens (N VI) innerveert m. rectus lateralis.
RC 5 Cataract, glaucoom, leeftijdsgebonden maculadegeneratie (12 februari)
Dit college is geen tentamenstof maar is een verdieping op de stof.
HC 32 Diabetes complicaties (13 februari)
Casus
Patiënt van 62 jaar bekend met diabetes mellitus type 2 sinds 5 jaar. Hij wordt behandeld met een dieet, zijn nuchtere glucose is 7.9 mmol/L en de bloeddruk met antihypertensiva is 155/95. Moeten we de bloeddruk verlagen?
Lange termijn complicaties zijn:
Microvasculaire complicaties zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie
Macrovasculaire complicaties zoals CVA, cardiovasculair lijden en perifeer vaatlijden
De bloeddruk heeft dus vooral betrekking op de macrovasculaire complicaties op langer termijn. De vraag of we wel of niet moeten behandelen, kan gebaseerd worden op evidence based medicine. Bij evidence based medicine zijn studies gedaan naar het verschil tussen strakke regulatie van de bloeddruk en wat soepelere regulatie van de bloeddruk. De vraag is of de studies geblindeerd zijn, wat de grootte van het behandeling effect is en wat de nauwkeurigheid van de studie is.
Intention to treat je houdt de patiënt in de groep waarin hij/zij is ingedeeld ook al is de behandeling veranderd.
Number needed to treat hoeveel mensen moet je behandelen om één uitkomst te voorkomen. Risico van de patiëntengroep aftrekken van het risico van de controle groep en dan 1 gedeeld door dat risicoverschil.
Bijwerkingen betablokkers zijn ernstige vermoeidheid en bij mannen erectiele dysfunctie.
Of we wel of niet moeten behandelen blijft lastig, er is wel bewijs maar sterk is dit niet. Soms zijn hoge aantallen number needed to treat nodig om één persoon te redden. Of we mensen op oudere leeftijd moeten behandelen blijft daarom een dilemma.
RC 6 Bijnierincidentaloom (13 februari)
Als arts wil je informatie overbrengen naar de patiënten maar de patiënt kan dit anders opvatten. De arts probeert zijn eigen ideeën helder uit te leggen maar dit kan mislukken. De patiënt hoort alleen niet alles, de patiënt ontvangt stukken. Sommige zinnen zijn zo indrukwekkend dat volgende zinnen niet gehoord worden en deze stukken vult de patiënt dan zelf in. Communicatie is dus nog niet zo makkelijk. Het is niet de verantwoordelijkheid van de patiënt om de arts te snappen, de arts moet ervoor zorgen dat de patiënt hem snapt.
Wat is een bijnierincidentaloom?
De scan van het betreffende orgaan was prima en er is nog iets anders dat ik met u moet bespreken. We zagen op de scan toevallig een afwijking in de klier boven de nier. Omdat u van die afwijking geen klachten heeft, en die afwijking dus bij toeval ontdekt is, wordt zo’n afwijking een incidentaloom genoemd. Dit zegt niks over de aard van de afwijking. Incidentalomen komen vrij veel voor, zelfs steeds meer, door het toenemende gebruik van CT-scans. Z’n incidentaloom is dus niet zozeer een gezondheidsprobleem, als wel een ongewenst effect – een soort bijwerking – van onze steeds gevoeligere diagnostische onderzoek.
Aantekeningen formulering tekst:
En = vervolg van de zin, niet direct associatie met ernst
Maar = er is iets mis!
Afwijking/vergroting/gezwel/tumor/knobbel/consolidatie er moet een woord gekozen worden dat niet direct het stressniveau van de patiënt omhoog gooit, er moet geen associatie zijn met kanker of een andere ernstige aandoening.
De term bijnierincidentaloom wel noemen omdat de patiënt het op gaat zoeken op het internet.
Welke consequenties kan een bijnierincidentaloom voor zijn/haar eigenaar hebben?
<
p>De meeste van die incidentalomen zijn goedaardige afwijkingen die geen hormonen produceren of anderszins actief zijn, en dus ook geen bedreiging voor de gezondheid vormen. Dat geldt met name voor kleine incidentalomen (
Soms produceert zo’n incidentaloom echter wel hormonen ook al merkt u daar niets van. Op de lange termijn kan die hormoon-overproductie uw gezondheid schaden, zodat het dan beter is om dat incidentaloom te behandelen (operatie).
Nog zeldzamer komt voor dat zo’n incidentaloom een kwaadaardig gezwel zijn, ook in die gevallen zal uw arts meestal het advies geven om u te laten opereren.
Aantekeningen formulering tekst:
Consequenties -> gevolgen voor de gezondheid op langer termijn is een betere formulering.
Wat denkt de patiënt? Een vraag kan zijn ‘ga ik hieraan dood’? ‘is dit gevaarlijk voor mijn gezondheid’? ‘wat kunnen we eraan doen’?
Wat kan er diagnostisch en therapeutisch aan gedaan kan worden?
Uw arts zal het soms, bijvoorbeeld als het om een wat groter incidentaloom gaat en/of als de gemaakte CT scan niet helemaal duidelijk is hoe het zit, nader onderzoek willen doen. Meestal zal het dan gaan om hormonaal onderzoek van bloed of urine. Heel zelden dient u daarvoor kortdurend in het ziekenhuis te worden opgenomen. Ook kan het voorkomen dat er aanvullend onderzoek met een CT-scan, MRI of ander soort scan wordt gemaakt. Verder kan de arts om erachter te komen of het inderdaad om een goedaardige afwijking gaat, een cytologische punctie laten doen. Er worden dan met een dunne naald cellen opgezogen uit de afwijking en onder de microscoop onderzocht worden.
Tenslotte kan de arts in overleg met u besluiten dat de diagnose het beste kan worden vastgesteld door het incidentaloom te verwijderen. Meestal zal dat dan gebeuren mijn een kijkoperatie.
Zoals gezegd behoeven de meeste incidentalomen niet behandeld te worden. Is dat wel nodig, dan bestaat die behandeling meestel uit het operatief verwijderen van de betreffende bijnier. De andere bijnier neemt dan de functie van de verwijderde bijnier over.
Dat verwijderen van een bijnier zal meestal met een kijkoperatie gebeuren, soms met name als het gaat om hele grote incidentalomen of als men onvoldoende zeker is van het goedaardige karakter is een klassieke open operatie beter. In beide gevallen worden als een operatie nodig is, de details van die operatie aan u uitgelegd door de chirurg.
WG 1 Practicum refractie (28 januari)
In het practicum werd de theorie nogmaals doorgenomen en werden visusbepalingen uitgevoerd.
Begrippen:
Refractie = de breking van lichtstralen (brekingsindex, en brekingswet van Snellius).
Divergent = lichtstralen gaan verder uit elkaar (holle, negatieve lens / concaaf).
Convergent = lichtstralen gaan naar elkaar toe (bolle, positieve lens / convex).
Brandpunt = het punt waarin de lichtstralen samenkomen.
De sterkte van de lens wordt berekent door: S = 1 / brandpunt (f).
Refractie is afhankelijk van de kromming van de cornea, lengte van het oog, accommodatie mogelijkheden en de positie van de lens in het oog.
Mensen hebben een duikbril nodig om onderwater te zien omdat er lucht voor de ogen moet zitten omdat de meest breking plaatsvindt van lucht naar water in de cornea. Zonder deze breking zien mensen wazig.
De normale visus wordt bepaald door elk oog één voor één te meten met behulp van een Snellen test (letterkaart). Bij een visus van 1.0 horen mensen de letters nog te kunnen lezen. Als er geen visus van 1.0 bereikt wordt dan moeten er lensjes voor het oog geplaatst worden net zolang tot het lensjes met de juiste sterkte ervoor zorgt dat mensen een visus van 1.0 bereiken.
Myoop is bijziend, een negatieve lens nodig
Hyperoop is verziend, een positieve lens nodig
Accommodatie is de mogelijk om de bolling van de lens te beïnvloeden om op verschillende afstanden scherp te kunnen zien. Op andere leeftijd neemt deze mogelijkheid af doordat de lens stijver wordt. Dit heet presbyopie.
Daarnaast zijn de voor- en nadelen van een bril, verschillende soorten lenzen en verschillende soorten operaties kort aan bod gekomen.
WG 2 Schildklierfuntiestoornissen (31 januari)
Opdracht 1A
Een 30-jarige vrouw meldt zich bij de huisarts op het spreekuur met klachten van overspannenheid. Haar gewicht is met 5 kg afgenomen het afgelopen jaar. Ze heeft 4 jonge, drukke kinderen van 1, 2, 4 en 5 jaar oud. Ze heeft zich sinds enkele dagen zich gemeld vanwege deze klachten.
Om te differentiëren tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie kunnen vragen gesteld worden over de eetlust, gebruikte medicatie, gewichtsverlies, trillende handen, familie geschiedenis, auto-immuunziektes, zweten, klamme handen en oogklachten. Verder vragen naar de thuissituatie.
Oorzaken van vermagering zijn disbalans tussen inname calorieën en verbruik. De opname kan verminderd zijn, het verbruik kan gestegen zijn, de inname kan verminderd zijn of de eetlust kan verminderd zijn. Bij hyperthyreoïdie is de metabolisme verhoogd.
Om met lichamelijk onderzoek te differentiëren tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie kan gelet worden op uitpuilende ogen, trillen, tachycardie, zweten.
Eigenlijk is op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek moeilijk onderscheid te maken tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie.
Hyperthyreoïdie kan bevestigd worden door onderzoek te doen naar TSH levels, T3 en T4. TSH zal verlaagd zijn en T3 en T4 verhoogd. Verder kunnen er auto-antilichamen worden opgespoord en kan gebruik gemaakt wordt van radioactief jodium.
Als er sprake is van hyperthyreoïdie dan bestaat de differentiaal diagnose uit M. Graves en multinodulair toxisch stroma. Onderscheid kan gemaakt worden met een scan die gebruik maakt van radioactief jodium. Bij M. Graves zal de gehele schildklier jodium opnemen en bij een multinodulair struma alleen de noduli.
Patiënte blijkt M. Graves te hebben en de oorzaak voor deze ziekte is meestal niet bekend (idiopathisch). Mogelijk kan de ziekte door een trauma of een infectie worden uitgelokt. Het kenmerk van auto-immuunziektes is dat er excarebaties en remissies zijn.
Uitpuilende ogen heeft proptose en wordt veroorzaakt door een ontsteking in het oog (vet en spieren) dat leidt tot oedeem.
Medicamenteuze behandeling voor M. Graves:
Antithyroid medicatie: carbimazol (TPO remmer)
Betablokkers: propranolol (sympathisch zenuwstelsel remmen)
De medicatie gaat pas na een aantal weken aanslaan omdat er een reservoir van T4 aanwezig is. Zodra de medicatie gaat werken zal de hele schildklier platliggen waardoor er helemaal geen productie van thyroid hormonen meer is. Dit moet dan vervolgens weer aangevuld worden (block and replace therapie). Een zeldzame bijwerking van de medicatie is koorts en keelpijn.
Het T4 gehalte kan normaliseren maar de TSH waarde kan nul blijven omdat er nog steeds antistoffen tegen de receptor aanwezig zijn.
De kans om te genezen van de ziekte van Graves na behandeling is ongeveer 50%.
Als er een recidief ontstaat dan zijn er een aantal behandelingsmogelijkheden:
Schildklier verwijderen
Radioactief jodium toedienen
Deze behandeling kan niet gegeven worden bij een zwangerschap, er bestaat een kans op hypothyreoïdie, bloedingen, stemband parese en hypoparathyroïdie (per ongelijk bijschildklier verwijderen).
Het ideale geneesmiddel voor de ziekte van Graves vernietigd het auto-antilichaam tegen de TSH receptor. Andere opties zijn plasmaferese en immuunsuppressiva zoals Rituximab (anti-CD20). Competatieve blokkade van de TSH receptor zou ook nog een mogelijkheid zijn.
Opdracht 1B
De cardioloog verwijst een 75-jarige man naar de internist met kortademigheid bij boezemfibrilleren. De cardioloog wilde meneer gaan behandelen met anti-arythmicum maar bij screening van de schildklierfuncties werd een hyperthyreoïdie vastgesteld.
De meest waarschijnlijke diagnose is multi nodulair toxisch struma, aangezien meneer wat aan de oude kant is voor m. Graves. Het multi nodulair toxisch struma kan ontstaan zijn door een receptor mutatie. Deze diagnose kan bevestigd worden met een scintiegram waarmee tevens actieve noduli onderscheiden kunnen worden van minder actieve noduli. De dominante noduli is de grootste noduli. Een echo geeft alleen inzicht in de aanwezigheid van bobbels en cysten.
De behandeling van hyperthyreoïdie bestaat uit:
Medicamenteuze behandeling (geen block and replace)
Radioactief jodium
Chirurgie
Meestal worden medicamenten gegeven in combinatie met radioactief jodium.
Er bestaat een sterk verband tussen hyperthyreoïdie en hartritmestoornissen op oudere leeftijd. Het hart is namelijk gevoelig voor sympathicus activatie. Bij jonge mensen zijn er daarom meestal hartkloppingen aanwezig.
Opdracht 1C
Een 45-jarige vrouw bezoekt het spreekuur met het verzoek haar door te verwijzen naar een plastisch chirurg voor een correctieve behandeling van haar dikke oogleden. Deze klacht is in de loop van een half jaar ontstaan. Terloops meldt zij dat ze in de overgang is gekomen. Hierdoor, vindt zij, heeft zij veel van haar vitaliteit verloren en komt ze eigenlijk tot niets meer. Haar gewicht is met 5 kg toegenomen in het afgelopen jaar.
Er wordt getwijfeld tussen een hypothyreoïdie en klachten die samenhangen met de overgang. In de anamnese kan dan gevraagd worden naar opvliegers, menstruatie cyclus etc. Bij lichamelijk onderzoek kan gelet worden op de grootte van de schildklier. Door een hypothyreoïdie is er een verlaagd T4 waardoor TSH productie toeneemt en dit kan leiden tot een vergrootte schildklier. Lab onderzoek is gericht op TSH, T3 en T4. Bij een hypothyreoïdie zal het T3 en T4 verlaagd zijn maar TSH verhoogd.
De diagnose is hypothyreoïdie en de meest waarschijnlijke oorzaak is auto-immuun ziekte (Hashimoto’s thyroiditis).
Er bestaat een primaire hypothyreoïdie en een secundaire vorm. Bij de primaire variant is het orgaan zelf aangedaan waardoor T3 en T4 verlaagd zijn en TSH verhoogd. Bij de secundaire variant is de aansturing gestuurd.
Opdracht 2A.
Schildklier, bijschildklieren, luchtpijp, slokdarm, arterie carotides, nervus recurrens laryngeus.
Opdracht 2B
Een man van 70 jaar komt bij de internist, omdat hij bij het scheren een pijnloze knobbel in de hals ontdekte.
Deze knobbel kan uitgaan van de lymfeklieren of van de schildklier. Er wordt navraag gedaan naar griepverschijnselen in verband met een infectie, de ontstaanswijze wordt uitgevraagd, speekselproductie, heesheid (verdrukking van de stembanden door vergrote schildklier of verdrukking nervus recurrens), slikproblemen, voorgeschiedenis (bestraling), pijn etc. De leeftijd, een niet pijnlijke bobbel en eventuele doorgroei kunnen duiden op een maligne schildklier.
Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar kenmerken van hypo/hyperthyreoïdi, naar de aard, grootte, consistentie, pijn, lokalisatie etc. van de bobbel. Om te bepalen of de bobbel afkomstig is van de schildklier kan gekeken worden of de bobbel meebeweegt bij slikken (bij slikken beweegt de schildklier namelijk mee).
Als het om een schildklier nodus gaat dan is de differentieel diagnose:
Goedaardig | Kwaadaardig |
Cyste | Papillair tumor behandeling totale thyrotectomie met radioactief jodium, de marker is thyroglobuline. |
Adenoom | Folliculair tumor behandeling totale thyrotectomie met radioactief jodium, de marker is thyroglobuline. |
Bloeding | Anaplastische tumor behandeling totale thyrotectomie, geen radioactief jodium aangezien er geen jodium pomp meer aanwezig is. De marker is thyroglobuline. |
Multi nodulair struma | Medullaire tumor behandeling totale thyrotectomie, geen radioactief jodium omdat de tumor niet ontstaat uit jodium opnemende cellen. Marker is calcitomine. |
De eerste diagnostische test is bepaling van de TSH concentratie. Als het TSH vervolgens verlaagd blijkt te zien dat wordt onderzoek uitgevoerd met radioactief jodium. Blijkt het TSH gehalte echter normaal te zijn dan wordt een punctie uit de nodus genomen.
Bij echografie onderzoek van de schildklier bij gezonde mensen blijken in ongeveer 25% van de gevallen nodi voor te komen. De kans op schildklierkanker in een schildkliernodus wordt, afhankelijk van de populatie op ongeveer 5% geschat. De incidentie van schildkliercarcinoom in Nederland is ongeveer 2-3/100.000 mensen/jaar. Deze discrepantie wordt veroorzaakt doordat er niet altijd klachten optreden waardoor de diagnose niet wordt gesteld.
Bij de patiënt wordt schildkliercarcinoom vastgesteld. De behandeling zal bestaan, afhankelijk van het celtype, uit totale thyrotectomie met eventueel aanvullend radioactief jodium.
Bij een behandeling met radioactief jodium bij een schildkliercarcinoom wordt een hoog serum TSH spiegel nagestreefd omdat TSH een stimulatie is voor de jodium pomp. Cellen die na de operatie achterblijven, worden dan optimaal gestimuleerd om het radioactieve jodium op te nemen.
Opdracht 2C
Er wordt een vrouw van 25 jaar gezien met een dikke hals, veroorzaakt door een schildklierzwelling. Deze blijkt al 10 jaar te bestaan. Dit zal waarschijnlijk ontstaan zijn door een jodium tekort of er is sprake van een non toxisch struma. Als de schildklier zo groot is dat de trachea in verdrukking komt dan kan dit vastgesteld worden door te luisteren bij inademing, er zal een stridor aanwezig zijn.
Therapeutische opties bij een nontoxisch struma zijn chirurgische verwijdering met als voordeel verwijdering van de obstructie en de mogelijkheid tot weefselonderzoek. Nadelen zijn de kans op een hypothyreoïdie of een hypoparathyreoïdie.
Een andere mogelijkheid is het toedienen van radioactief jodium. Dit heeft als voordeel dat het niet invasief is maar als nadeel dat de behandeling langzaam werkt, er geen weefseldiagnostiek mogelijk is en de volume reductie is beperkt.
Als het gaat om een jodium tekort dan kan jodium supplementie worden gegeven en dan is de aandoening volledig reversibel.
Vroeger werd er nog schildklierhormoon therapie voorgeschreven om door middel van negatieve feedback de schildklier te verkleinen maar dit bleek niet effectief te zijn.
WG 3 Diabetes (4 februari)
Opdracht 1
Een man van 46 jaar komt op uw spreekuur met klachten van dorst en vermoeidheid. Hij weegt 90 kg bij een lengte van 1.79 meter.
Welke verdere gegevens verzamelt u altijd van alle patiënten?
Alcohol gebruik, roken, werk, familie geschiedenis, voorgeschiedenis, medicatie gebruik, allergieën, infecties, 7 dimensies van de hoofdklacht etc. Specifieker voor deze casus: urine productie, gewichtsverlies, dehydratie, ketongeur, energie status, zicht, beweging, voeding, dorst etc.
Wat is de differentieeldiagnose van de klachten waarmee de patiënt zich presenteert?
Centrale diabetes insipidus
Nefrogene diabetes insipidus
Hypercalciemie (uitdroging)
Diabetes mellitus
Chronische nierziekte
Infectie
Sikkelcelanemie
Hartfalen
Zonnesteek
Hypothalamus tumor
Psychogene oorzaak
Gegevens die verzamelt worden tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek voor het stellen van de werkdiagnose zijn:
Algemene indruk, hartgeluiden, gewichtsverlies, kussmaul ademhaling, retinopathie, neuropathie, dehydratie, dieet, koorts, ascites, huidverkleuringen, ververdeling, bewustzijn, bloeddruk, pols, koude acra, acetongeur, uremie, dorst (hoelang al aanwezig: 3 weken pleit voor type 1, maanden pleit voor type 2), plassen (hoeveel en wanneer), slijmvliezen etc.
De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld. Welke criteria worden hiervoor gehanteerd?
Leeftijd, metabool syndroom, symptomen en klachten, vaak schimmel infecties, gewichtsverlies, dorst, veel plassen, kussmaul ademhaling, pigmentvlekjes door insuline resistentie bij type 2 etc.
Welk type diabetes wordt bij meneer vermoed?
Type 2 diabetes vanwege overgewicht en oudere leeftijd.
Welk lab onderzoek wordt aangevraagd om de diagnose te bevestigen?
Waarde van glucose in het bloed:
Nuchter: > 7 mmol/L pleit voor diabetes
Niet nuchter: > 11.1 mmol/L in combinatie met klachten pleit voor diabetes
Het lab onderzoek bevestigt de diagnose, welk lab onderzoek wordt nog meer aangevraagd?
Leverfunctie, nierfunctie, volledig bloedbeeld, urine test, lipidenprofiel in bloed etc.
Wat is het doel van de behandeling van hyperglycemie?
Hyperglycemie betekent dat de glucose spiegel in het bloed te hoog is en het doel van de behandeling is dan ook om de glucosespiegel te verlagen, complicaties te voorkomen en huidige klachten verminderen.
Behandelplan voor hyperglycemie:
Leefstijlaanpassingen: ander dieet en meer bewegen (fietsen, wandelen en zwemmen): consult diëtist, statine, aspirine en ACE remmer toevoegen.
Insuline sentizers: binguanides (metformine)
Insuline secretie stimulatie: sulfonylureumpreparaten, glucagon-like peptide analoog en dipeptidyl peptidase IV remmer
Insuline
Hoe en wanneer evalueert u het effect van de behandeling en naar welke waardes wordt gestreefd?
<
p>Na 3 maanden een controle afspraak maken en kijken naar HbA1C waarde (<6.5-7%), bloeddruk (130/80), LDL (<2.6), HDL >1.0 en middelomvang
De behandeling werkt onvoldoende, wat nu?
Toevoegen van metformine in de behandeling, dit heeft als voordelen geen gewichtstoename, bescherming tegen cardiovasculaire aandoeningen en geen hypo’s/hyper’s induceren.
Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van metformine?
Diarree, anorexia (verminderde eetlust), GI problemen, lactaat acidose.
Hoe werkt metformine en waarom is deze therapie belangrijk bij type 2 diabetes?
Metformine (en thiazolidinedionen) zorgt ervoor dat het eigen insuline beter gaan werken, het is een sentiziser. Het gevolg hiervan is dat de glucose productie door de lever wordt verminderd en dat is belangrijk bij type 2 diabetes.
De verschillende orale bloedsuiker verlagers met hun mechanisme en bijwerkingen:
Stimulatie secretie insuline:
Sulphonylureum derivaten: deze middelen blokkeren dan K+ kanalen waardoor er meer Ca2+ in de cel aanwezig is en daardoor kan er meer insuline worden afgegeven.
Glucagon-like peptide analoog: GLP-1 nabootsen. Bijwerkingen: verminderde eetlust.
Dipeptidyl peptidase IV remmer: GLP-1 afbreker remmen. Bijwerkingen: verminderde eetlust.
Na 3 jaar komt de patiënt bij u terug met de klacht dat hij vaak dorst heeft en veel moet plassen. Hij gebruikt inmiddels een combinatie van meerdere middelen. Wat is de pathofysiologische oorzaak van het falen van de behandeling?
De bètacellen zijn afgebroken waardoor het lichaam geen insuline meer produceert. Insuline stimulerende middelen werken dan niet meer.
Bij de eerste presentatie werd ook een verhoogde bloeddruk gevonden en verhoogde serumspiegels van triglyceriden en totaal cholesterol. Wat heeft bij de patiënt de hoogste prioriteit: het behandelen van de bloeddruk of van de hyperglycemie?
Het behandelen van de bloeddruk in verband met ernstige complicaties die mogelijk kunnen ontwikkelen.
Hoe verklaart u de lipidenstoornis bij de patiënt? Wat is het doel van de behandeling hiervoor? Welke behandeling stelt u in (medicamenteus en niet medicamenteus)?
Door een tekort aan insuline bevinden zich meer triglyceriden in het bloed. Het doel van de behandeling is het gehalte triglyceriden in het bloed te verlagen als ook het totaal cholesterol. De behandelingsmogelijkheden zijn meditteriaan dieet, 5 dagen minimaal 30 minuten bewegen, insuline spuiten, metformine erbij.
Elke patiënt met diabetes mellitus krijgt één keer per jaar een systematisch onderzoek naar het bestaan van eventuele complicaties. Welke complicaties zijn er en waar bestaat het onderzoek dan naar?
Diabetische ketoacidose
Lactaat acidose
Diabetische retinopathie
Neuropathie
Diabetische voet
Nierinsufficiëntie (nefropathie)
Bloeddruk stijging
Gewichtstoename
Spuitplaatsen
Opdracht 2A
Bij een tweeling viel op dat de ene zus veel gebruiner was dan de andere zus terwijl deze niet recent op vakantie was geweest en ook niet onder de zonnebank had gelegen. Welke zus heeft een endocrinische aandoening? De gebruinde zus want door verhoogd ACTH treedt hyperpigmentatie op (ziekte van Addison: hypoaldosteronisme).
Opdracht 2B
Een 23-jarige vrouw wordt geopereerd aan een hypofyse tumor, die geen hormonen maakt maar die wel gezichtsvelduitval veroorzaakt door druk op het chiasma optica. Na de operatie is er nog een resttumor achtergebleven en daarom wordt mevrouw bestraald. Bij zorgvuldig testen enkele maanden later zijn alle hypofysefuncties intact. Enkele jaren later klaagt zij echter over een verminderde eetlust, atypische maag-darmklachten en futloosheid. Bij navragen blijkt ze enkele maanden tevoren een griepachtig beeld te hebben gehad, waarbij ze opvallend ziek is geweest.
Waar denkt u aan?
Hypopituitarisme door bestraling
Secundaire bijnierschors insufficiëntie (kans hierop is verhoogd na bestraling, atypisch beloop).
Wat wilt u verder weten bij de anamnese?
De 5 hypofyse assen uitvragen: thyroid, groei, cortisol, gonaden en prolactine.
Waar let u op bij lichamelijk onderzoek?
Per as denken:
Schildlier: koud, droge huid, bradycardie, pafferig gelaat
Hypergonadisme: menstruatiecyclus, testis bij man, beharingspatroon
Bijnier: ortostastische bloeddruk, beharingspatroon
Groei
Prolactine
Welk lab onderzoek wordt verricht?
Ook weer per as de labbepalingen verrichten: TSH, fT4, T3, GH, ACTH, cortisol, oestradiol, LH, FSH etc.
Opdracht 2C
Verschil tussen primaire en secundaire bijnierinsufficiëntie:
Primair | Secundair |
Aantasting bijnieren zelf | Hypofyse-hypothalamus probleem |
Cortisol testen | CRH en ACTH testen |
Aldosteronsysteem verdwijnt |
|
Hyperpigmentatie door verhoogd ACTH |
|
NA+ K+ en aldosteron |
|
Opdracht 2D
U ziet twee patiënten met een bijnierinsufficiëntie. De eerste patiënt heeft een hyponatriëmie van 128 mmol/L en de tweede patiënt heeft een normaal natrium gehalte.
De bijnierschors produceert aldosteron en cortisol. De natrium status van het bloed houdt verband met de aldosteron as. Als er een hyponatriëmie aanwezig is dan functioneert het aldosteron systeem niet en dit kan komen door een primaire bijnierinsufficiëntie. Bij primaire bijnierinsufficiëntie wordt dan ook gestart met inname van glucocorticoïden en mineralocorticoïden. De effectiviteit van de behandeling wordt geëvalueerd door het Na+ gehalte te meten, de bloeddruk en naar botontkalking en de ontwikkeling van diabetes mellitus. De bijwerkingen zijn Cushing symptomen en hyperpigmentatie door verhoogd ACTH.
HC Calciumstofwisseling (maandag 10 februari 2014, 12.30)
Vitamine D wordt in de huid geproduceerd onder invloed van zonlicht. Een half uur per dag is voldoende. In Nederland is er in de periode van maart tot oktober voldoende zonlicht. Er wordt dus geadviseerd om in de wintermaanden extra vitamine D te gebruiken. Vitamine D wordt ook opgenomen uit de voeding. Dit gaat naar de lever, waar het wordt omgezet naar 25-hydroxy vitamine D. Dit wordt in de nier omgezet naar het actieve metaboliet: 1,25-dihydroxy vitamine D. Vanuit de nier gaat actief vitamine D naar de volgende eindorganen:
Darm: verhoogde opname calcium en fosfaat
Bot: calcium vrijmaken
Calcium is afkomstig uit bot, reabsorptie uit de nier en absorptie uit de darm.
Als het calciumgehalte tot een bepaalde waarde is gedaald, stijgt de concentratie van PTH. De waarde waarbij dit gebeurt varieert per persoon.
Een bijschildkliercel heeft een calcium-sensing receptor die het calciumgehalte in het bloed meet. Als er te weinig calcium is, wordt er een signaal afgegeven, zodat PTH wordt afgegeven. De PTH-secretie heeft verschillende fasen:
Seconden tot minuten: snelle afgifte van voorgevormd PTH
Uren: verhoogde PTH synthese
Dagen: door de verhoogde PTH behoeft ontstaat hyperplasie van de bijschildklier
Chronische overstimulatie van de bijschildklier leidt tot hyperparathyreoïdie, die niet vanzelf meer overgaat.
Biologische effecten van PTH zijn:
Verhoging calciumgehalte: PTH leidt tot upregulatie van 1-alfahydroxylase in de nier, zodat er meer vitamine D wordt geproduceerd. Hierdoor kan er meer calcium worden opgenomen uit de darm.
Verlaging fosfaatgehalte: in de darm wordt iets meer fosfaat opgenomen, maar in de nieren raak je veel meer fosfaat kwijt.
Bot-remodeling:
Resorptie: PTH stimuleert osteoclasten tot het afbreken van bot, zodat calcium vrijkomt. Dit gaat snel, ongeveer 3 weken.
Productie: Wanneer er voldoende bot is afgebroken, worden osteoblasten geactiveerd. Deze gebruiken het vrijgekomen calcium om nieuw bot te maken. Dit duurt veel langer, ongeveer 12 weken. Dit proces wordt een bone remodeling unit genoemd.
Hypocalciëmie
Symptomen van hypocalciëmie:
Neurologisch: tetanus, convulsies, epilepsie
Hart en vaatstelsel: hypotensie, cardiomyopathie, papiloedeem
Een oorzaak van hypocalciëmie is vitamine D deficiëntie. Oorzaken van vitamine D deficiëntie zijn:
Verminderde expositie aan zonlicht door culturele, sociale of individuele verschillen, maar ook door chronische ziekten of oudere leeftijd.
Lage inname via de voeding: chronische ziektes (ziekte van Crohn), leeftijd, alcoholisme.
Nierfalen.
Therapie bestaat uit het toedienen van vitamine D en calcium. Hypocalciëmie bij nierfalen wordt behandeld met toedienen van actieve metabolieten bij vitamine D.
Een chronische vitamine D deficiëntie zal leiden tot een secundaire hyperparathyreoïdie. Hierdoor zal ook verhoogde bot-remodeling optreden. Botziektes die geassocieerd zijn met vitamine D deficiëntie zijn:
Rickets: ziekte bij jonge kinderen, komt in Nederland niet meer voor.
Osteomalacie: bij ouderen.
Een andere oorzaak van hypocalciëmie is een PTH-gerelateerde hypocalciëmie. Oorzaken zijn:
Hypoparathyreoïdie:
Chirurgisch
Idiopathisch (zeldzaam)
Pseudohypoparathyreoïdie: resistentie tegen PTH. Er wordt dus wel PTH geproduceerd, maar het lichaam herkent het niet.
Therapie bestaat uit het toedienen van de actieve vorm van vitamine D.
Bij een hypocalciëmie moet ook altijd een albumine worden geprikt. Voor de diagnostiek van nierfalen prik je een kreatinine.
Hypercalciëmie
Hyperalciëmie presenteert zich met polyurie en polydipsie. Er ontstaat hypertensie. Ook ontstaan aandoeningen van de hartfunctie:
Verhoogde contractiliteit
Chronotroop: verkorting van de systole
ECG-veranderingen
Asystole
Vaak zijn er ook klachten van de tractus digestivus, zoals anorexie, overgeven, obstipatie, peptische ulcera en acute pancreatitis. Neurologische en psychiatrische klachten, zoals depressie, lethargie, desoriëntatie, slaapstoornissen en hypotonie komen voor.
Oorzaken voor hypercalciëmie zijn:
PTH-gerelateerd: meest voorkomend. Vaak is het chronisch en asymptomatisch. De belangrijkste oorzaak van PTH-gerelateerde hypercalciëmie is een adenoom (80%). Hyperplasie van de bijschildklier veroorzaakt 15% van de gevallen van primaire hyperparathyreoïdie. In 1% van de gevallen is er sprake van een dubbelzijdig adenoom of een maligniteit. Het zeldzame MEN-1, MEN-21 en HPT syndroom geven een risico op bijschildkliertumoren. Bij deze vorm is het PTH hoog en het fosfaat laag.
Maligniteit: bij deze vorm is er sprake van een laag PTH.
Osteolytische botmetastasen: bv borstkanker.
Hematologische maligniteiten: ziekte van Kahler (multipel myeloom). De Kahler cellen stimuleren osteoclasten en remmen de osteoblasten, zodat er wel veel botresorptie is, maar slechts een heel beperkte aanmaak. De meeste patiënten hebben dan ook botpijnen bij de presentatie. Wervelfracturen en osteoporose komen vaak voor. verhoogde botturnover of productie van PTHrP.
Productie van PTHrP door tumorcellen. Dit komt het meeste voor bij plaveiselcelcarcinomen.
Je moet altijd thiazidegebruik en overmatige vitamine D consumptie uitsluiten.
Therapie van hypercalciëmie is in eerste instantie rehydratie. Natrium wordt voor calcium uitgewisseld in de urine, dus je moet ook natrium toedienen. Daarnaast moet de activiteit van de osteoclasten worden geremd met bijvoorbeeld bisfosfanaten.
HC Osteoporose (maandag 10 februari 2014, 13.30)
Het skelet heeft 3 functies:
Mechanische functie
Beschermende functie (bijvoorbeeld: de ribben beschermen het hart en longen)
Metabolische functie (er worden veel mineralen in opgeslagen)
Corticaal bot en trabeculair bot:
Met je trabeculair bot kan je veel beter klappen opvangen, vanwege de trabeculae. Het is metabool erg actief bot, er zit veel beenmerg tussen. Corticaal bot is vooral voor stevigheid en daar loopt veel bloedvoorziening doorheen.
Botten bestaan uit organische matrix (waarvan 90% collageen), mineralen, cellen (onder andere osteoclasten, osteoblasten en osteocyten) en water.
Het menselijk skelet bestaat voor uit corticaal bot, dit is de compacte buitenste rand. Dit is 80% van de totale botmassa en hierin vindt 20% van de metabolische acties plaats. Het binnenste van het skelet bestaat uit trabeculair bot, dit minder compact en vormt de rest van de botmassa. In trabeculair bot vindt 80% van de metabolische acties plaats.
Het menselijk skelet wordt constant vernieuwd, om het bot sterk te houden en eventuele schade te
vernieuwen. Bij dit proces wordt bot afgebroken en weer aangemaakt. Cellen die hiervoor verantwoordelijk zijn, zijn de osteoblasten en de osteoclasten. De osteoblasten ontstaan uit lymfoïde precursor cellen en zorgen voor de aanmaak van bot. Osteoblasten leven ongeveer 3 maanden. Osteoclasten onstaan uit hematopoëtische cellen en zorgen voor de afbraak van bot. Deze leven maar een paar weken. Er is een goede balans tussen afbraak en aanmaak van bot.
Osteoblasten komen van oorsprong uit de mesenchymale stamcellen. Er komt een seintje waardoor een stamcel gaat differentiëren tot een osteoblast of een chondroblast. Osteoclasten differentiëren door vanuit de monocyten die uit de hematopoietische stamcellen komen.
De balans is van het grootste belang. Een normale botremodeling cyclus is essentieel om normale botkwaliteit te behouden. Bij dagelijks gebruik van je botten krijg je microfracturen en die zorgen voor afgifte van lokale cytokines die ervoor zorgen dat de lining cells (osteoblasten) uit elkaar gaan Er wordt een soort landingsplaats georganiseerd voor de osteoclasten en als zij genoeg hebben weggehaald verdwijnen ze weer. De holte die is achtergelaten wordt dan weer opgevuld door osteoblasten. Een aantal vormen zich tot osteocyten, die met fijne kanaaltjes met elkaar verbonden zijn en hebben een hele belangrijke functie bij de sterkte en de mechanische functie van de botten. Deze balans kan veranderen als er:
Teveel bot wordt verwijderd en normale hoeveelheid bot wordt aangemaakt
Te weinig bot wordt aangemaakt en normale hoeveelheid bot wordt verwijderd
Zowel te veel bot wordt verwijderd en te weinig bot wordt aangemaakt
Met de leeftijd wordt deze balans minder goed. Er wordt meer bot verwijderd dan aangemaakt. Op deze manier verlies je dus botweefsel. Met de leeftijd gaat niet alleen de massa omlaag maar ook de architectuur. Op deze manier zullen botten sneller breken.
Osteoporose wordt gedefinieerd als:
Een systemische skelet ziekte, gekaraktiriseerd door lage botmassa en verslechtering van microarchitectuur in combinatie met een constante toename van fragiliteit en vatbaarheid voor fracturen. Je kan meer breken, maar je kan het ook makkelijker breken.
Het trabeculair bot wordt als het ware dunner gemaakt, er ontstaan heel veel dieptes.
Vrouwen worden veel meer belast door osteoporose dan mannen. Dat komt vooral door de overgang (menopauze en penopauze). Vanaf hun 70e gaan mannen minder testosteron maken. Er wordt minder geslachtshormoon gemaakt. Osteoporose wordt vastgesteld met een botdichtsheidmeting. Osteopenie: verlaagde botdichtheid, maar nog niet zo laag dat het osteoporose is. De diagnose osteoporose kan worden gesteld door het meten van de Bone Mineral Density (BMD). BMD wordt gemeten met behulp van röntgenabsorptie. De BMD correleert goed met de botsterkte en wordt vergeleken met de BMD van jong volwassenen.
Mineraal contence meten, correleert goed met botsterkte. Bij een score tussen de -1.0 en –2.5 SD wordt gesproken van osteopenie. Bij een score van
Vooral belangrijk bij osteoporose is de fragiliteit waardoor snel fracturen ontstaan. Meest vatbaar voor fracturen zijn de vertebra in de ruggengraat en het heupbot. Ook voorkomend: clavicula, scapula, sternum, humerus, ribben, pelvis, pols, onderarm, femur en tibia/fibula.
Over het algemeen wordt snel gedacht dat bij ouderen de val zelf zorgt voor de fractuur, maar niet iedereen die valt breekt gelijk zijn heup. Als arts is het dus belangrijk te denken aan een eventuele oorzaak waarom fracturen ontstaan.
Het risico op het ontstaan van fracturen na de leeftijd van 50 jaar is voor vrouwen hoger dan voor mannen. De incidentie voor fracturen stijgt bij beide geslachten met de leeftijd. Een kwart van de vrouwen op 75-jarige leeftijd heeft een vertebrafractuur. Wanneer je eenmaal een fractuur hebt gehad, heb je meer kans op een tweede fructuur. Vrouwen met een vertebrafractuur hebben een vijfmaal verhoogd risico op het ontstaan van een nieuwe vertebrafractuur en een tweemaal verhoogd risico op het ontstaan van een heupfractuur. Fracturen ten gevolgde van osteoporose zorgen voor een afgenomen kwaliteit van leven en een toegenomen morbiditeit en mortaliteit.
Botten breken, als de ‘load’ de ‘strength’ overtreedt. Load/strengt >1 = fractuur.
De sterkte van een bot hangt af van de compositie en de structuur van het bot. Als een van beide verandert, wordt het bot minder sterk en treden eerder fracturen op. Bij vrouwen verandert na de menopauze de structuur en materiaalcompositie (er treedt meer botverlies op) van het bot waardoor ze eerder fracturen oplopen.Hoe compacter het bot, hoe makkelijker het breekt. Er is sprake van minder souplesse en buigt niet mee bij een kracht die op het bot werkt. Een bot met dezelfde dichtheid, maar groter wordt veel soepeler en zal dus minder snel breken.
Andere risicofactoren voor osteoporose, naast een laag BMD, zijn: leeftijd, geslacht, laag BMI, voorafgaand trauma, parentele heupfractuur, langdurige blootstelling aan steroiden, secundaire oorzaken, roken en alcohol.
Leefstijladviezen bij osteoporose zijn stoppen met roken, alcoholconsumptie met mate, lichaamsbeweging (op niveau van patiënt!), spiertraining om botten minder te belasten.
De patient wordt nagekeken op eventuele vitamine D en/of calcium deficiëntie.
Medicamenteus zijn medicijnen die de osteoclastactiviteit tegengaan en hiermee de botresorptie omlaag krijgen (Bisphosphonates, Denosumab, Oestrogens, SERMs, Tibolone). Er wordt nog gezocht naar medicijnen die de osteoblasten activiteit kunnen stimuleren (parathyroidhormoon).
Behalve heup- en wervelfracturen zijn er nog meer osteoporotische breuken. Niet breuken door gedrag vallen hieronder. Denk aan de clavicula, scapula, het sternum, de humerus, de ribben, de pelvis, de distale onderarm, femur en de tibia. Maar ook de polsen zijn typische osteoporotische breuken.
Mensen met osteoporose die een breuk hebben gehad, hebben een veel grotere kans om te komen te overlijden. Met name mensen die een heupfractuur of wervelfractuur. Er zijn ook uitgebreide klinische consequenties van heupfracturen: mensen gaan eerder dood, moeten naar een verpleegtehuis, kunnen niet meer zelfstandig lopen en worden belemmerd in hun dagelijkse activiteiten. Mensen met een wervelfractuur hebben extreme pijn en kunnen wekenlang meestal bijna alleen maar op bed liggen. Ze krijgen allemaal morfine. Ze krijgen kyphose, worden kleiner en minder beweeglijk. Mensen gaan krom lopen, soms zo krom dat de ribbenkast op het bekken terecht komt, dit leidt tot vermindering in de longcapaciteit en dus een verminderde longfunctie. De onafhankelijkheid gaat verloren, daarmee ook de kwaliteit van leven. Mensen kunnen echt depressieve klachten ontwikkelen.
Na een breuk heb je een verhoogd risico op het ontwikkelen van een nieuwe (wervel)breuk.
Ongeveer 80.000 fracturen per jaar bij mensen van boven de 50 jaar en waarschijnlijk te wijten aan osteoporose.
Een BMD T-score onder de 2,5 geeft de diagnose osteoporose (afkapwaarde). Naarmate je ouder wordt, wordt het risico om wat te breken ook steeds groter. Iemand van 80 met een goede botdichtheid heeft een even grote kans om een heupfractuur te krijgen dan iemand van 25 met een lage botdichtheid.
Risicofactoren voor fracturen:
leeftijd
geslacht
laag BMI
eerder trauma fractuur
ouders met trauma fractuur
Behandeling: een osteoporose ten gevolge van een vitamine D deficiëntie, dan ga je de vitamine D deficiëntie compenseren en behandelen. Het is van groot belang goed te blijven bewegen, sporten te doen die goed zijn voor je spieren maar die niet zoveel invloed hebben op je bot (fietsen, zwemmen, tennissen etc).
De botformatie kan gestimuleerd worden met PTH. Je geeft dan een hele kortdurende impuls met PTH, mensen krijgen 1 x per dag een injectie met kortwerkend PTH waardoor de osteoblasten en osteoclasten gestimuleerd worden. De botformatie komt op gang en je krijgt per netto meer bot.
Een van de belangrijkste medicamenten voor osteoporose zijn bisfosfanaten.
RANK ligand stimuleert de vorming, functie en overleving van osteoclasten .Daardoor krijg je meer botresorptie
HC Bruin vet (maandag 10 februari 2014, 14.30)
Verschillen in lichaamssamenstelling kan komen door verschil in eetgewoontes, maar ook verschil in metabolisme. Iedereen heeft energie nodig om het lichaam te laten werken, het hart te laten kloppen etc. Dit noem je de basaalmetabolisme. Dit is al 70% van het metabolisme. Ook sporten en warmteproductie hebben invloed op het metabolisme en dus op het gewicht.
Als je meer energie tot je neemt dan je verbrandt, kom je aan in gewicht. Als je gedurende langere tijd dit doet, wordt de energie opgeslagen in de vorm van triglyceriden in het witte vet. Die bestaan uit een glycerol backbone met daaraan veresterd drie vetzuren. Wanneer je gedurende hele lange tijd een positieve energiebalans hebt, zal het witte vet zich steeds meer gaan opstapelen en tussen de organen terecht komen. Als je echt heel lang in een positieve energiebalans zit kan de energie zelfs in de lever of de spieren opgeslagen worden en dit heeft een negatief effect op de functie van die organen.
Wit vet kan wanneer het heel groot wordt hormonen gaan produceren: leptine, oestrogenen en ontstekingsfactoren (die weer tot insulineresistentie kunnen leiden). Leptine is een hormoon die je eetlust remt. Het is dus vrij logisch dat wanneer je veel gegeten hebt, wordt er veel leptine afgegeven en die bindt aan een receptor in de hersenen die dan de eetlust remmen. Bij obese mensen zijn de leptinereceptoren resistent geworden of minder gevoelig voor leptine. Obese mensen hebben daarom dus meer of vaker honger.
Als je constant oestrogenen maakt dan … ?
Er wordt onderzoek gedaan naar hoe je het energieverbruik kan verhogen. Daarvoor kan je misschien het bruine vet aanspreken. Het witte vet heb je een hoop van, dat zit in de orde van kilo’s. Witte vetcellen zijn niks anders dan grote zakken gevuld met triglyceriden. De celkern en het cytoplasma is naar de zijkant gedrukt. Van het bruine vet heb je maar 50-100 gram. Dat ziet er ook heel anders uit. Het zijn cellen die bestaan uit heel veel vetdruppels en mitochondriën. Die dragen bij aan het energieverbruik. Het witte vet kan overal in het lichaam aanwezig zijn en het bruine vet zit juist op hele specifieke plekken. Het zit met name in het claviculaire gebied, langs de aorta en bij de nieren. De functie van het bruine vet is eigenlijk het verbranden van vet. Bruin vet draagt in belangrijke mate bij aan de warmteproductie (energieverbruik). Baby’s hebben veel meer bruin vet dan volwassenen omdat zij heel weinig spieren hebben om zich warm te rillen. De reden dat het op deze locaties zit is omdat hier de grote vaten lopen, het kan meteen de warmte afgeven aan de grote vaten wat dan door het lichaam verspreid wordt.
Wanneer het koud is, wordt het opgemerkt door zenuwuiteinden in je huid. Die sturen een signaal naar de hersenen en vanuit de hersenen zal een signaal via zenuwen naar het bruine vet gaan. Elke bruine vetcel is verbonden met een zenuwcel. Dat betekent dat wanneer het koud is elke bruine vetcel aangezet kan worden. Er wordt dan noradrenaline vrijgemaakt en dat zal binden aan bètareceptoren op de bruine vetcellen. Dat leidt tot een cascade van intracellulaire processen, waaronder lipolyse. De vetzuren binden vervolgens in het mitochondrion aan een eiwit UCP1. Wanneer vetzuren worden afgebroken komt daar NADH en FADH2 bij vrij. Die geven hun energie af aan elektronen via de ademhalingsketen. Die energie die vrijkomt wordt gebruikt om actief protonen over het binnenmembraan te transporteren. Wat je krijgt is opbouw van heel veel protonen tussen het binnen- en buitenmembraan. Zo’n protonengradiënt bevat heel veel energie. Die energie wordt normaal gesproken in elke cel gebruikt door het enzym ATP-synthetase. ATP is het eindproduct van vetzuurverbranding. UCP1 is uniek voor bruin vet en zit alleen in mitochondriën van bruine vetcellen en doet niks anders dan een gat vormen in het binnenmembraan. De protonen gaan zich dan gelijk verdelen over het tussen membraan en de matrix. De energie vervliegt als warmte, omdat er geen ATP wordt gevormd. Zo wordt de warmteproductie aangezet.
Het schildklierhormoon heeft een bindingsplaats op het DNA en die receptoren kunnen binden aan allerlei promotors. Wanneer iemand een hele hoge schildklierniveau heeft, leidt dit tot activatie van UCP1. Mensen met hyperthyreoïdie: veel warm, vallen veel af???
Slanke mensen hebben veel meer bruin vet dan obese mensen. Bruin vet kan je niet met een CT of MRI doen, je kan het dan niet onderscheiden van wit vet. Met een glucosetracer kan je het bruine vet wel volgen, omdat de glucosetracer daardoor wordt opgenomen.
Hypothese: wanneer je al van jongs af aan minder bruin vet hebt dan een ander, is je stofwisseling langzamer. Daardoor verbrand je minder glucose en triglyceriden en dat kan bijdragen aan de ontwikkeling van obesitas en hyperlipidemie etc.
Er is een bepaalde bevolkingsgroep (Hindoestanen) die de trias van metabole verstoring (obesitas, type 2 diabetes, dyslipidemie en daarom ook meer hart- en vaatziekten) sneller ontwikkelt. Die komen oorspronkelijk uit India, Pakistan en Bangladesh. Het komt bij deze mensen vaker voor en ook nog eens 5-10 jaar vroeger. Heel veel tekenen van metabole verstoringen zijn in baby’s al aanwezig.
Behandelingen:
kou behandeling
BMP7
Metformine: activeert het bruine vet. De triglyceriden worden meer opgenomen door het bruine vet. In ieder geval in muizen, hopen er binnenkort achter te komen of dat in mensen ook zo het geval is.
Salsalaat: lijkt op aspirine en behoren tot de salicylaten. Bijwerking van aspirine zijn maagbloedingen die bij salsalaat niet voorkomen. Afgifte van glycerol backbones suggereert activatie van het bruine vet door salsalaat. De vetdruppels zijn door de salsalaat veel kleiner geworden en heeft een positief effect op de glucosemetabolisme.
RC Endocrinologie (maandag 10 februari 2014, 15.30)
In dit college zijn vragen over de zelfstudieopdrachten endocrinologie besproken. De antwoorden hiervan komen op blackboard.
Primaire risicofactoren voor hypertensie zijn:
Dieet: zout, zoethoutthee, drop
Overgewicht
Stress
Familiair
Endocriene oorzaken van hypertensie zijn secundaire oorzaken. Klachten die je op het spoor kunnen zetten van endocriene hypertensie zijn:
Jonge leeftijd
Klachten: hypertensie is meestal asymptomatisch
Endocriene oorzaken zijn:
Feochromocytoom. Deze diagnose wordt vastgesteld door middel van bloed- en urineonderzoek naar cathecholaminen. Als de biochemische diagnose is vastgesteld, kan het feochromocytoom worden gevonden door middel van een CT-scan. Patiënten zijn ondervuld: het lichaam probeert de bloeddruk te verlagen door veel vocht uit te scheiden. Patiënten worden dus voorbehandeld met een alfa- en bètablokkade en een zoutrijk dieet.
Hyperaldosteronisme: hypokaliëmie.
Hypokaliëmie wordt veroorzaakt door thiazidediuretica en lisdiuretica.
Aldosteron verhoogt de permeabiliteit van de verzamelbuizen voor kalium. Hierdoor wordt veel kalium uitgescheiden en veel natrium en water gereabsorbeerd. Bijwerkingen van aldosteron antagonisten zijn hyperkaliëmie en gynaecomastie. Gynaecomastie ontstaat door een verhoogd gehalte aan androgenen.
Hyperprolactinemie kan veroorzaakt worden door:
Prolactinoom: tumor die prolactine produceert
Steelcompressie: dopamine kan de hypofyse minder goed bereiken, waardoor de afgifte van prolactine niet geremd wordt.
Hyperprolactinemie remt FSH en LH. Dit leidt bij de vrouw tot amenorroe en anovulatie en bij de man tot libidoverlies en hypogonadisme. Hyperprolactinemie kan behandeld worden met dopamine-agonisten.
De insulinetolerantietest wordt gebruikt om GH-deficiëntie aan te tonen. Acromegalie kan aangetoond worden door meten van IGF-1 of door een orale glucosetolerantietest.
RC Het rode oog, pijn of een ander onaangenaam gevoel (11-2-2014)
Mergvlammen
De zenuwen in het oog zijn tot een bepaald punt gemyeliniseerd, als deze myeline productie verder gaat dan dit punt dan kunnen veervormige witte plekken rondom de discus nervus optici (papil) ontstaan. Dit zijn mergvlammen.
Ooglid en wimper veranderingen
Entropion = ooglid naar binnen waardoor de wimpers tegen de cornea aan komen
Ectropion = ooglid naar buiten
Trichiasis = een wimper wijst de verkeerde kant op en komt tegen de cornea aan
Distichiasis = een tweede rij wimpers op de plaats van de kliertje van Meiboom
Diplopie (dubbelzien)
Er is sprake van dubbelzien als een persoon zijn omgeving twee keer zit. De twee beelden kunnen zowel boven elkaar staan, naast elkaar en in de diagonaal.
Als een oog naar buiten draait is er sprake van gekruiste diplopie
Als een oog naar binnen is gedraaid is er sprake van ongekruiste diplopie
Dioptrie
Dioptrie wordt uitgerekend door 1 te delen door de brandpuntsafstand. S = 1/f
1 dioptrie = 1/1 brandpunt is op 1 meter
5 dioptrie = 1/0.20 brandpunt is op 20 cm
10 dioptrie = 1/0.1 brandpunt is op 10 cm
Neuritis optica
Bij een neuritis optica is er sprake van een centraal scotoom en is de periferie nog wel goed waar te nemen. Het is niet bekend waardoor dit komt.
Iritis vs. keratitis
Bij een iritis en bij een keratitis is in beide gevallen sprake van fotofobie, pijn en een wazig zicht. Het onderscheid wordt gemaakt doordat bij een keratitis de tranenvloed meer op de voorgrond staat en bij een iritis kan er sprake zijn van descemet stippen en synechieën.
Oogspieren: bewegingen en innervatie
m. rectus superior elevatie/ adductie/ endorotatie
m. rectus inferior depressie/ adductie/ exorotatie
m. rectus medialis adductie (primaire spier voor adductie)
m. rectus lateralis abductie (primaire spier voor abductie)
m. obliquus superior depressie/ abductie/ endorotatie
m. obliquus inferior elevatie/ abductie/ exorotatie
De nervus oculomotorius (N III) innerveert de m. rectus medialis, de m. rectus superior, de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior. De m. obliquus superior wordt geïnnerveerd door n. trochearis (N IV) en de n. abducens (N VI) innerveert m. rectus lateralis.
Elke drukverhogende situatie in de oogkas geeft compressie van de opticus. Dan zal je als eerst last van een gestoorde roodperceptie, daarna kan je een relatief afferent pupil defect krijgen. Pas daarnal zal de visus dalen. Dat is de volgorde van symptomen, en dit zie je ook bij een neuritis optica maar daar zal het wat sneller op elkaar zich voordoen.
Bij iritis heb je ook fotofobie, visusdaling en pijnklachten. Het is net een ander soort pijn dan bij corneaproblemen. De cornea is zeer gevoelig met sensibele zenuwuiteinden, die pijn voel je zelfs aan de buitenkant.
Het verschil tussen een iritis en een ciclitis is moeilijk te onderscheiden, maar meestal is er sprake van een iriociclitis.
Bij een herpes zoster heb je die aangezichtspijn en de als de neuspunt meedoet is dat een teken van Huntington: de n. nasociliaris doet mee en er is dan een vergroot risico dat het oog ook mee gaat doen. Je zal dan een ontsteking op het epitheel zien, maar ook dieper gelegen structuren kunnen aangedaan zijn. Dat is bij een herpes simplex virus minder waarschijnlijk. Acute retinanecrose is een hele heftige ontsteking die op kan treden bij een zosterinfectie en binnen 24 uur kan de patient blind zijn. Patient terug laten komen over een week, tenzij er klachten ontstaan als pijn, fotofobie of visusdaling. Dan meteen terugkomen.
Een ulcus van de cornea is meestal gerelateerd aan contactlensdragers. De symptomen zijn pijn, fotofobie en visusdaling. Dat zijn de drie belangrijke symptomen voor het rode oog. Het is in principe eigenlijk heel zeldzaam. Bij jonge mensen is het meestal gerelateerd aan contactlenzen waarmee vaak niet zorgvuldig of hygienisch wordt omgegaan. Door een trauma kan je ook een beschadiging krijgen van de cornea waarna er een bacteriele infectie plaatsvindt. Het kan ook komen door schimmels, acantamoeben etc. De oudere mensen (>60 jaar) hebben veel vaker last van oppervlakkige oogziekten ten gevolge van droge ogen of cornea afwijkingen. Ook mensen die immuungecompromitteerd zijn hebben een verhoogde kans op een cornea ulcus.
Een cornea ulcus kan je behandelen met een LASIK procedure. Het kan gebeuren dat tijdens die operatie een bacterie onder de flap is gekomen waardoor een nieuwe ulcus is ontstaan. Een ringstructuur is vaak gerelateerd aan acantamoeben. Deze patienten moet je direct starten met het schrapen van de cornea wat naar de patholoog wordt gestuurd en er wordt alvast gestart met een breesdpectrum antibioticum. Na uitslag wordt dat spectrum kleiner gemaakt en eventueel met onstekingsremmers (corticosteroiden) zodat je de ontsteking minimaliseert. Hou je de ontsteking, behoud je de troebelingen van het hoornvlies en zal er visusdaling optreden.
Keratitis kan komen door schimmels, contactlenzen of acanthamoeben. De cystes zitten in de cornea en dat is direct bewijs voor een acanthamoebe.
Chalazion is een ontsteking van de klier van Meiboom. Dat is de klier die in de tarsale plaat zit. Bij een acute ontsteking dan noem je dat een hordeulum. Dan doe je niks, behalve warme compressen erop doen zodat het abces zichzelf kan ontlasten. Lukt dat niet, noem je het een chalazion en dan ga je het incideren. Dat doe je niet aan de buitenkant, je moet het ooglid omkeren en dan snij je in de richting van de klieren van Meiboom. Aan de huidzijde snij je altijd horizontaal in en aan de binnenzijde snij je eigenlijk altijd verticaal zodat je niet in een keer alle klieren doorsnijdt.
Een ontsteking van de oogleden:
Ontsteking van de traanzak noem je een dacriocystitis. Dat is uitermate pijnlijk. Je kan het niet verdoven dus met het incideren doet het absoluut veel pijn, maar zodra de eerste pus eruit is, is de pijn weg. Er wordt een drain geplaatst die na een paar dagen weer wordt verwijderd.
Casus:
Vrouw, 29 jaar. Typisch voorbeeld. Vaak jongere patienten met een rode plek op het oog en deze laesie is (druk)pijnlijk. Daarmee heb je je diagnose eigenlijk al vastgesteld: episcleritis. Een lokale roodheid met drukpijn bij aanraken. Als je naar de voorste oogkamer kijkt, je ziet geen cellen en geen ontsteking. Als die wel aanwezig zijn, is er sprake van een scleritis. De ontsteking is dan dieper gelegen. Bij een episcleritis is er sprake van een niet verschuifbare pijn en soms hebben mensen last van fotofobie. Het komt voor bij systemische ziekten zoals reumatoide arthritis, SLE en Wegener. Je moet ook aan andere ziektes denken, vooral inifectieziekten als Lyme, Zoster en Hepatitis. Het kan ook idiopathisch zijn, maar een systemische ziekte ligt meer voor de hand als oorzaak van een episcleritis. Je behandelt het met kunsttranen, eventueel corticosteroiden. Je wil bij reuma eigenlijk liever niks lokaals geven omdat dat een melting kan geven van de cornea. Je zal dan eerder stappen naar systemische corticosteroiden.
Scleritis is dus een dieper gelegen. Je diagnose gaat dan veel meer richting bindweefselaandoeningen met een gegeneraliseerde roodheid. De diepe roodheid treedt ook op ten plaatse van de corpus ciliare, maar ook meer naar de periferie. Als het zich herstelt, hou je atrofische plekken over. Je krijgt een verdunning van de hele sclera.
Uveitis anterior: gemengde roodheid, pericorneale roodheid. Uveitis is een verzamelnaam voor de ontstekingen van het vaatvlies, de retina en de uvea. De klachten pijn, fotofobie en visusdaling passen hierbij. Je kan descemetstippen zien bij een uveitis anterior. Als je wat vettere stippen ziet op de binnenkant van de cornea, past dat bij granulomateuze aandoeningen zoals sarcoidose en tuberculose. De stippen zitten eigenlijk altijd aan de onderzijde, dat komt omdat het lichaam altijd warmer is dan de buitenwereld. Je krijgt een circulatie in de voorste oogkamer, waardoor de cellen neerslaan. Tyndall fenomeen: exsudaat van eiwitten in de voorste oogkamer. Bij ernstige gevallen zie je een soort spiegel staan. Ook kunnen er verklevingen tussen de iris en de lens optreden. Dit behandel je met pupilverwijders zoals atropine 1%. Daarmee is twee weken lang de pupil wijd, waardoor hij niet kan bewegen en dat geeft een stuk minder pijn. Als de verklevingen rondom zijn, dan kan het vocht niet meer achter de iris door de pupilopening naar voren komen. Dan krijg je een iris bombans en wordt de kamerhoek dichtgeduwd. Dan krijg je dus een acuut glaucoom.
Oorzaken van uveitis zijn lastig. Je kan een infectieuze of een niet-infectieuze oorzaak hebben. Over het algemeen zal je het behandelen met corticosteroiden. Als je een infectieuze oorzaak heb, zal je een explosie van de micro-organismen krijgen, bijvoorbeeld toxoplasmose. Lues is altijd een die wordt vergeten, maar komt steeds vaker voor. Net als TBC. Niet-infectieus: juveniele rheumatoide arthritis, behcet, sarcoidose, vogt-harada (geeft geen uveitis, maar een scleritis), Bechterew. Een van de belangrijkste associaties is het HLA-B27, waarbij Bechterew de belangrijkste is. Die mensen krijgen pijn in hun rug en kunnen daarbij ontstekingen in het oog krijgen. Een andere oorzaak is Crohn, Psoriasis of Reiter.
Sarcoidose is een granulaire aandoening die vettige druppels op het hoornvlies geeft. Bolletjes die zweven in het glasvocht. Je ziet dat de bloedvaten ontstoken zijn, met wittige neerslagen aan de binnenkant van de vaten. Daar ontstaan enorme lekkages. Dit zie je bijvoorbeeld ook bij de Behcet aandoening. Die komt veel voor in de oosterse landen.
Casus
Patient met enkelzijdige pijnlijke visusdaling. Mevrouw is 67 jaar en je wordt opgebeld door de huisarts. Zij is veel slechter gaan zien met haar rechter oog. Ze heeft hoofdpijn boven het rechter oog, ze is misselijk en ze heeft gebraakt. Ze maakt een zieke indruk.
Wat vraag je aan de huisarts?
Fotofobie, visusdaling, pijn? Ja. Patient meteen doorsturen, nu! (denk aan acuut gesloten kamerhoek glaucoom).
De belangrijkste oorzaken kunnen zijn:
Acuut glaucoom
Uveitis
Keratitis
Conjunctivitis: geeft geen pijn, geen fotofobie en geen visusdaling dus is niet waarschijnlijk.
Aneterieure ischemische opticoneuropathie: ontsteking van de oogzenuw waardoor je plotseling slecht gaat zien. Dat past bij een arteriitis temporalis. Patienten hebben dan kloppijn, het kammen van het haar doet pijn, ze zijn moe, ze hebben spierpijn en als je bloed prikt zie je een verhoogde bezinking en CRP. Het zijn vaak oude patienten met acute visusdaling. Mevrouw voldoet niet aan de criteria, maar het is wel een belangrijke aandoening. Je moet patienten direct opnemen, hoge corticosteroiden geven zodat ze geen permanente visudaling ontwikkelen.
In het ziekenhuis:
Een rood oog, troebele cornea, anisocorie met grote lichtstijve pupil. Past bij een acuut glaucoom. Je ziet met de spleetlamp een ondiepe voorste oogkamer. Je ziet dat er heel weinig ruimte zit tussen de iris en het hoornvlies. Patienten met hele kleine ogen (hypermetropen) hebben meer aanleg om deze aandoening te ontwikkelen.
De oogdruk wordt gemeten, die is meer dan 60 mmHg in de arteria ophtalmica. Mensen hebben vaak last van prodromen. Dan hebben ze kleine aanvalletjes van een verhoging van de druk, ondanks dat het ziektebeeld acuut is ontstaan. Dat vertaalt zich in dat patienten halo’s zien door cornea oedeem. Je ziet het met name bij patienten met plussterkte.
Acuut glaucoom kan je voorkomen door een gaatje in de iris tussen de achterste en voorste oogkamer te maken zodat het water weg kan stromen. Het risico op een nieuw glaucoom is verdwenen. Als er een enorme zwelling is, kan je ook de lens verwijderen. Er wordt dan een nieuwe kunstlens geplaatst waarmee je het risico op een acuut glaucoom compenseert.
HC Cataract, glaucoom, leeftijdsgebonden maculadegeneratie (11-2-2014)
Cataract
Visusdaling is meestal geleidelijk. Mensen merken het omdat ze moeite krijgen met lezen, ondanks het feit dat ze goed licht erbij halen. Ook hebben ze moeite met het herkennen van gezichten tegen het licht in. Dat vinden mensen vervelend in het sociale leven. Een andere belangrijke klacht is de klacht van glare. De lens is niet helder meer, troebel en verkleurd met spaken. Dat verstrooit het licht in het oog, waardoor alles een grote blur wordt. De lens verkleurd waardoor de kleuren fletser worden en vervagen. Sommige vormen van staar kunnen dubbelzien geven, wat meestal wel weer overgaat als de staar erger wordt.
De alarmsymptomen van matuur cataract zijn veranderingen in gedrag en veranderingen in het oog of het uiterlijk (denk aan een lege blik).
Cataract casus
Baby, 4 weken oud met aan 1 oog een witte pupil (leukocorie) vanaf de geboorte. Als je haar onderzoekt, zie je aan haar linkeroog staar. Het oog was ook wat kleiner dan het andere oog. Een van de redenen van aangeboren staar: rest van embryonale vaten die in de oog groeien op de achterzijde van de lens. Er wordt dan een kunstlens geplaatst. Die wordt afgeplakt.
In de embryonale fase loopt er een vat van de oogzenuw naar de lens. Congenitaal cataract moet snel behandeld worden wil zo’n oog uberhaupt nog wat kunnen zien. Je kan het oog onderzoeken met een rode reflex (directe oogspiegel, lampje, foto) of een kleiner oog. Het is heel belangrijk om snel te verwijzen. Bij een eenzijdige staar moet je binnen 6 weken geopereerd worden. Bij een dubbelzijdige staar moet je binnen 3 maanden geopereerd worden.
Glaucoom
De groene staar.
Komt door een verhoogde oogdruk. Gemiddeld is de oogdruk 16, de bovengrens ligt bij 21. Glaucoom ontstaat door dysbalans tussen productie en afvoer van vocht. Je hebt een aantal verdelingen: openkamerhoekglaucoom waarbij het water wel gewoon aangemaakt wordt en afgevoerd wordt, maar er dus een dysbalans is. Je hebt ook het gesloten kamerhoekglaucoom. Het vocht wordt wel aangemaakt, maar kan niet in de voorste oogkamer komen. De lens met de iris wordt steeds verder naar voren gedrukt, je krijgt dus geen goede afvoer en het vocht kan niet weg. Dat kan uiteindelijk tot een acuut glaucoom leiden waarbij een hele hoge pijnlijke oogdruk ontstaat. Een bijzondere vorm is het normotension glaucoom. Dan krijg je alle symptomen van glaucoom, maar met een normale oogdruk. Dat kan familiair zijn.
Karakteristiek voor openkamerhoekglaucoom zijn boogscotomen (gezichtsuitval). Mensen zien halo’s. Schade die er is op het gezichtsveld is irreversibel. Het geslotenkamerhoekglaucoom geeft halo’s, vooral ’s avonds.
Therapie glaucoom:
Gezichtsvelduitval voorkomen of afremmen. Dat doe je primair met medicijnen en anders met een laser of operatie. Zodra je begint, kom je er nooit meer vanaf. De behandeling is dus levenslang. Het gezichtsveld wordt steeds waziger en uiteindelijk wordt het helemaal zwart.
Het belangrijkste is dat je de aanmaak remt, of de afvloed bevordert. De aanmaak afremmen kan met betablokkers (timolol). Die wordt het meest gegeven omdat de bijwerkingen het minst erg zijn. Wel contraindicaties bij mensen met ernstige ritmestoornissen, hartfalen of COPD. Ook kunnen lokale koolzuuranhydrases worden gegeven. Het bevorderen van de afvloed kan met sympaticomimetica of prostaglandine agonisten. Veel van deze middelen worden ook als een combinatie gegeven.
Je kan eventueel nog systemisch de druk verlagen, maar dat geeft veel bijwerkingen als hypokaliermie, nier- en leverfunctiestoornissen etc. dit geef je alleen in hele acute fasen.
Je kan ook laseren of opereren. De trabeculectomie maakt een gat waardoor het vocht direct uit het voorste oogkamer tussen de sclera door tussen de conjunctiva weg kan vloeien. Er ontstaat een bolle blaas in het centraal veneuze systeem. Deze blazen kunnen gaan perforeren waardoor je een open verbinding krijgt met het oog wat de kans op infecties ernstig verhoogt. Ook kan het weer dicht gaan groeien en dan ben je weer terug bij af.
Bij een geslotenkamerhoekglaucoom heb je een andere therapie. Je knipt een gat in de iris. Dat kan met een laser, maar ook via chirurgie waarmee je grotere gaten kan maken.
Leeftijdsgebonden maculadegeneratie
Twee hoofdvormen: de droge en de natte vorm.
De droge vorm zie je drusen (deposities van materiaal). Bij de natte vorm zie je precies in het centrale gebied vaatnieuwvormingen, exsudaat (eiwitlekkage) wat leidt tot oedeem. Mensen kijken ergens naar en het centrum is niet helder.
Ze kunnen metamorfopsie hebben en centrale gezichtsvelduitval: centraal scotoom. Het perifere gezichtsveld is wel intact, waardoor ze zich wel kunnen orienteren in de ruimte.
Blindheid
Visus
<
p>Gezichtsveld <10%
Slechtziendheid
Visus >0.05 maar
<
p>Gezichtsveld >10% maar <30%
Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>

Contributions: posts
Spotlight: topics
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the summaries home pages for your study or field of study
- Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
- Use and follow your (study) organization
- by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
- this option is only available through partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
- Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Main summaries home pages:
- Business organization and economics - Communication and marketing -International relations and international organizations - IT, logistics and technology - Law and administration - Leisure, sports and tourism - Medicine and healthcare - Pedagogy and educational science - Psychology and behavioral sciences - Society, culture and arts - Statistics and research
- Summaries: the best textbooks summarized per field of study
- Summaries: the best scientific articles summarized per field of study
- Summaries: the best definitions, descriptions and lists of terms per field of study
- Exams: home page for exams, exam tips and study tips
Main study fields:
Business organization and economics, Communication & Marketing, Education & Pedagogic Sciences, International Relations and Politics, IT and Technology, Law & Administration, Medicine & Health Care, Nature & Environmental Sciences, Psychology and behavioral sciences, Science and academic Research, Society & Culture, Tourisme & Sports
Main study fields NL:
- Studies: Bedrijfskunde en economie, communicatie en marketing, geneeskunde en gezondheidszorg, internationale studies en betrekkingen, IT, Logistiek en technologie, maatschappij, cultuur en sociale studies, pedagogiek en onderwijskunde, rechten en bestuurskunde, statistiek, onderzoeksmethoden en SPSS
- Studie instellingen: Maatschappij: ISW in Utrecht - Pedagogiek: Groningen, Leiden , Utrecht - Psychologie: Amsterdam, Leiden, Nijmegen, Twente, Utrecht - Recht: Arresten en jurisprudentie, Groningen, Leiden
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
1591 |
Add new contribution