Klinische praktijk: fecale incontinentie bij volwassenen - Wald - Artikel

Fecale (ontlasting) incontinentie in een ingrijpende, doch niet fatale ziekte die veel schaamte en angst met zich meebrengt. Bij 2 tot 17% van de volwassenen komt het voor en in bejaardenhuizen heeft ongeveer de helft van de bewoners er last van. Veel mensen schamen er zich zo erg voor dat ze er zelf niet over beginnen bij de arts.

Risiscofactoren bij fecale incontinentie

Risicofactoren die worden geassocieerd met fecale incontinentie zijn;

• vrouwen, ouderen, personen met verminderde gezondheidsstatus, ouderen in bejaardentehuizen
• na rectale bestralingstherapie (bijvoorbeeld voor prostaatkanker)
• zwangerschap
• schade aan de kringspier of aan de zenuwen rondom de anus
• anorectale chirurgische procedures
• diarree of in combinatie met Prikkelbare Darm Syndroom (PDS)
• fecale impactie (zeer ernstige darm verstopping)
• neurologische condities (zoals beroerte, multiple sclerose, de ziekte van Parkinson)
• diabetes

Continentie wordt bewerkstelligd door de musculus Puborectalis en de interne- en externe anale kringspieren. Ook de consistentie van de ontlasting, de rectale en colon opslag capaciteit, de perceptie van rectale sensaties en het cognitieve en gedragsmatige functioneren kunnen hierbij ook een rol spelen. Een afwijking in een van deze factoren kan leiden tot fecale incontinentie.

Anamnese

Bij de anamnese van fecale incontinentie moet er aandacht worden besteed aan de geschiedenis van de patiënt, de frequentie, ernst en aard van de incontinentie en daarnaast moet er worden nagegaan wat het effect is van de incontinentie op het dagelijks leven. Bij dit laatste zijn de omgang met werk en sociale contacten belangrijk. De meeste patiënten zijn angstig over het spontaan optreden van de fecale incontinentie en mijden daarom bepaalde plekken vanwege schaamte.

Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek bestaat uit perianale inspectie, rectaal onderzoek waarbij de focus van het onderzoek op het perineum ligt. Dit onderzoek kan het best worden uitgevoerd als de patient op de linker zij ligt. Bij de inspectie kunnen er anale verzwakkingen (prolaps) te zien zijn die tevens kunnen gaan bloeden (hemorroïden), anale afwijkingen of dermatitis aanwezig zijn. Perianale sensatie wordt getest door de perianale huid voorzichtig aan te raken met een wattenstaafje. Wanneer er op dat moment de anocutane reflex optreedt, waarbij de afsluitkracht van de sluitspier wordt gecontroleerd, wat een intacte sensorische en motorische innervatie betekent. Bij het onderzoek kunnen de volgende kenmerken worden geïdentificeerd; kracht, contractie van de externe anale kringspier, contractie van de spier puborectalis, fecale impactie of een massa en verstoring van de anale kringspier.

Diagnostisch onderzoek

Na het lichamelijk onderzoek moet er overflow, afgenomen rectale opslag capaciteit en neurologische oorzaken worden uitgesloten. Ook moet er diagnostisch onderzoek worden uitgevoerd als er onzekerheid is over de diagnose. Anorectale manometrie kan zinvol zijn om de anale kringspier tonus en sterkte en de perceptie van de rectale sensatie te bepalen. Wanneer er een verstoring van de anale kringspier wordt verdacht, kan een endo-anale echo nuttig zijn om de integriteit van de anale kringspieren aan te tonen. Een MRI kan informatie geven over de anatomie en functie van de pelvis structuur.

Fecale incontinentie op een vier jarige leeftijd mag nooit als normaal worden geacht. Als dit wel het geval is, moeten er een aantal onderzoeken worden gehouden. De consistentie van de ontlasting moet worden nagegaan, de weg die de feces volgt naar het anorectum en gedragsinterventies moeten worden uitgezocht.

Therapieën

Er bestaan verschillenden soorten verbaden voor incontinentie. De voorkeur gaat uit naar wegwerp producten. Deze producten beschermen te huid. Ook zinkoxide zal en menthol lotion kunnen de huid tegen irritatie beschermen. Topische antischimmel middelen kunnen zinvol zijn bij perianale schimmel infecties.

Bij patiënten met overflow incontinentie, waarbij de blaas wel volloopt maar waarbij er geen drang wordt gevoeld, kan disimpactie (het legen van het rectum) en schoonmaken van het colon met grote volumes warm water of middels orale polyethyleen glycol met elektrolyten oplossing een oplossing bieden. Daarnaast hebben deze patiënten een regelmatig schema nodig, zoals op vaste tijden naar de toilet gaan en gebruik moeten maken van laxantia (magnesium zouten).

Wanneer fecale incontinentie geassocieerd is met afgenomen colon of rectum opslag capaciteit of met chronische diarree, moet de onderliggende oorzaak worden aangepakt. Als dit niet mogelijk is moet de hoeveelheid van het volume, de consistentie en afgifte van de feces worden gecontroleerd. Bij sommige patiënten kan het nuttig zijn om een dieet te nemen bestaande uit extra vezels in combiantie met een antidiarree middel (zoals loperamide).

Als patiënten fecale incontinentie hebben als gevolg van diarree met prikkelbare darm syndroom, kunnen tricyclische middelen helpen. Deze middelen verminderen ook de diarree door anticholinerge eigenschappen. Consistentie is makkelijker voor vaste dan voor vloeibare feces en gas vast te stellen, zeker in het geval er adequate functie is van de musculus puborectalis. Alosteron (lotronex) is een 5-hydroxytryptamine type 3 antagonist en vermindert klachten bij vrouwen met prikkelbare darm syndroom en diarree. Dit middel vermindert de urgentie en frequentie van vloeibare ontlasting.

Patiënten met een interne anale kringspier afwijking, waarbij ze verminderde tonus in het anale kanaal hebben, hebben last van plotselinge ontlasting tijdens normale eetgewoonten. Een anale plug dat moet dienen om de passieve barrière functie te herstellen, zou nuttig kunnen zijn maar is niet onderzocht.

Biofeedback

Biofeedback kan de perceptie van de rectale sensatie en de reactie op de kringspier verbeteren, met het gebruik van instrumenten die de kringspier contractie kunnen monitoren. Een aantal studies tonen het nut aan van biofeedback, maar missen controles in de studie en zijn erg gevoelig voor bias.

Anale kringspierplastiek

Bij de anale kringspierplastiek wordt de kapotte anale kringspier gerepareerd. Anale sonografie identificeert de kringspier disruptie. De op korte termijn verbetering van fecale incontinentie wordt gezien in 85% van de patiënten, waarbij 50% een terugval ervaart na 5 jaar follow-up. De criteria waarbij patiënten aan zouden moeten doen die gunst ervaren van kringspier behandelingen zijn onduidelijk. Klinische kenmerken die het falen van de behandeling kunnen voorspellen bestaan uit;

• interne anale kringspier defect
• langdurige nervus pudendal terminal motor lantentie
• atrofie van de externe anale kringspier (MRI)
• prikkelbare darm syndroom

Er is niet genoeg data om deze bevindingen te bewijzen. Wanneer er geen anale kringspier afwijkingen zijn aangetoond is de effectiviteit van chirurgische ingrepen onzeker. Bij ernstige incontinentie ziet men in de praktijk dat een colostemie in de meerderheid van de patiënten leidt tot vermindering van de klachten.

Stimulatie van de sacrale zenuw

De stimulatie van de sacrale spinale zenuw voor de behandeling van fecale incontinentie is afkomstig bij het succes in de behandeling van een aantal urinaire afwijkingen. Deze procedure bestaat uit 3 fasen. Ten eerste moet de exacte locatie van e sacrale spinale zenuwen worden vastgesteld middels eeen naald elektrode op de zenuw wortel, dat de kringspier contractie maximaal stimuleert. Vervolgens wordt er een elektrode geplaatst en wordt een permanente neurostimulator geïmplanteerd.

Een uitgebreide patiëntgeschiedenis en lichamelijk onderzoek kunnen de oorzaak/oorzaken van fecale incontinentie aantonen bij volwassenen. Er is uitgebreider onderzoek nodig als de oorzaak onduidelijk is. Bij de meeste patiënten kan overflow, verminderde colon-rectale opslag capaciteit en interne anale kringspier zwakte worden aangetoond middels de patiëntgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Uitgebreider onderzoek kan bestaan uit anorectale manometrie en anale sonografie (of eventueel pelvis MRI). Als er geen chirurgische aantoonbare laesie wordt aangetoond, worden wegwerp incontinentie pads aangeraden en wordt de hoeveelheid feces gemeten. Daarnaast wordt er loperamide voorgeschreven en wordt er verminderde vezel inname geadviseerd. Ook wordt er Kegel oefeningen aangeraden, om de musculus puborectalis en de externe anale kringspier sterker te maken.