Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

College 1: Slaapstoornissen (8 april)

Een normale hoeveelheid slaap is voor iedereen verschillend. Sommige mensen hebben acht uur slaap nodig, sommige meer dan tien uur en sommige hebben genoeg aan slechts vier uur. Er wordt onderscheid gemaakt tussen normale slaap en abnormale slaap. Normale slaap is de hoeveelheid slaap die we nodig hebben waardoor we goed uitgerust zijn en de volgende dag goed kunnen functioneren in onze dagelijkse bezigheden. Abnormale slaap is alles waardoor we gehinderd worden in het blijven slapen of in slaap vallen, waardoor de volgende dag niet goed meer kan worden gefunctioneerd in de dagelijkse bezigheden.

Sommige mensen slapen niet de hoeveelheid die ze nodig hebben. Zulke mensen hebben een slaapstoornis: ze slapen ofwel teveel (hypersomnia) ofwel te weinig (insomnia). Een extreme vorm van hypersomnia is nacrolepsie.

Een slaapstoornis is een bepaalde staat van iemands gezondheid die gekenmerkt word door een verstoring in de hoeveelheid, kwaliteit en timing van de persoon zijn slaap. Bij slaapstoornissen komen vaak ook emotionele en andere problemen bij kijken die gerelateerd zijn aan slaap. Korte termijn en tijdelijke veranderingen in de persoon zijn slaappatroon vallen niet onder de slaapstoornis.

In totaal zijn er wel 70 verschillende slaapstoornissen gevonden, die ruwweg in te delen zijn in 2 categorieën: dyssomnia’s en parasomnia’s. Een categorie waarbij een persoon moeite heeft om in slaap te vallen en/of in slaap te blijven worden dyssomnia’s genoemd. Hier vallen ook insomnia, hypersomnia, nacrolepsy en mensen die op verkeerde momenten in slaap vallen onder. Een andere categorie is die waarbij een persoon lichamelijke gewaarwordingen heeft tijdens het slapen, ofwel parasomnia’s. Hier valt bijvoorbeeld slaapwandelen onder, maar ook sleep terrors en nachtmerries.

Slaapstudies (PSG)
Polysomnografische (PSG) evaluaties kunnen op verschillende manieren gedaan worden.

• Men kijkt naar het verleden van slaapstoornissen

• Men kijkt naar de observatie van slaapstoornissen

• Men kijkt naar de slaaphygiëne van de persoon.

• Men gebruikt een EEG (elektro-encefalografie), voor het meten van hersengolven tijdens de slaap

• Men gebruikt EOG (elektro-oculografie) voor het meten van oogbewegingen tijdens de slaap

• Men gebruikt EMG (elektromyografie) voor het meten van elektrische activiteit in de spieren

• Een veel minder gebruikte methode is de Actigraph, voor het meten van motor activiteit tijdens (bijvoorbeeld) de slaap. Dit wordt aan de pols van de niet-dominante arm gebonden, omdat die arm het rustigst is en de metingen dus meer “ongestoord” gedaan kunnen worden.

Breinstructuren
De pontomesencephalon laat acetylcholine en glutamate (neurotransmitters) vrij om de corticale arousal te laten toenemen. De locus coeruleus laat norepinephrine (neurotransmitter) vrij om de informatieopslag tijdens het waken te laten toenemen en op de REM slaap te onderdrukken. De basale voorbrein bestaat uit opwindende cellen (excitatory cells) en inhiberende cellen (inhibitory cells). De opwindende cellen laten acetylcholine (neurotransmitter) vrij om de thalamus en de cortex te activeren, om het leren en aandacht te laten toenemen en om slaap van NREM naar REM te verplaatsen. De inhiberende cellen laten GABA (neurotransmitter) vrij die de thalamus en de cortex inhiberen. Delen van de hypothalamus laten histamine en orexine (neurotransmitters) vrij. De histamine zorgt voor toename van de arousal en de orexin zorgt er voor dat iemand wakker blijft. De dorsale raphe en pons laten seretonine (neurotransmitter) vrij die de REM-slaap onderbreekt.

Insomnia
Bij insomnia heb je een onderscheid tussen insomnia die zich niet verhoudt tot andere kenmerken (primaire insomnia, komt minder vaak voor) en insomnia die zich wel verhoudt tot andere kenmerken. Bij die andere kenmerken kun je denken aan alcoholverslaving, angst en depressie. De prevalentie van insomnia is 33% per jaar. Insomnia lijkt ongeveer 2 keer zo vaak voor te komen bij vrouwen als bij mannen. Vaak is er ook sprake van andere slaapstoornissen, zoals slaap apneu. Bij slaap apneu heeft men een ademstilstand tijdens de slaap. Dit overkomt iedereen weleens, maar als het aantal ademstilstanden meer dan 5 per uur bedraagt, spreekt men van een Slaap Apneu Syndroom (SAS). Insomnia kan vele oorzaken hebben. Een aantal van deze oorzaken zijn: pijn, fysieke ongemak, vertraagde temperatuur ritme, omgevingsfactoren (licht, geluid en temperatuur), andere slaapstoornissen zoals apneu en periodische ledenmatenbewegingsstoornis (periodic limb movement disorder), stress, angst, culturele en sociale verwachtingen, de aanwezigheid of praktijken van de ouders, slechte slaapgewoonten en slaappillen waarbij er ook nog eens sprake kan zijn van rebound insomnia. Dit is een insomnia die in een hevigere vorm teruggekeerd is na het stoppen met slaapmedicatie.

Hypersomnia en narcolepsie
Bij hypersomnia slaapt men extreem veel. De slaap die mensen krijgen is echt niet rustgevend: ze worden er meestal juist suf van. Het probleem is dan ook de subjectieve ervaring van het slapen. Hypersomnia moet ongerelateerd zijn aan andere condities. Ook moet het een persoon in zijn dagelijkse functioneren belemmeren om de diagnose te krijgen. Vaak is hypersomnia gerelateerd aan een virale infectie. Ook hier is er sprake van twee soorten hypersomnia’s, waarbij er één primair is. Deze is ongerelateerd aan andere condities en komt bijna niet voor. 39% van de hypersomnia-patienten heeft een familiegeschiedenis met last van hypersomnia.

Bij narcolepsie slaapt men extreem veel, ook gedurende de dag. Men kan gewoon niet wakker blijven en valt op de meest gekke momenten in slaap. Vaak gaat dit gepaard met kataplexie, ofwel het plotseling verliezen van de spierfuncties. Je zakt dan als het ware in elkaar . Ook is er sprake van kataplexische aanvallen. Dit komt vaak voor tijdens de REM-slaap en kan door sterke emotie getriggerd worden. Daarnaast heeft men ook last van slaapverlamming en hypnagogische hallucinaties. Dit zijn beangstigende gewaarwordingen tijdens het in slaap vallen.

De prevalentie van narcolepsie is.03% tot.16%. Narcolepsie komt ongeveer even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Vaak begint het in de adolescentie, maar verbetert het met de tijd mee. Bij het bestuderen van hersengolven van nacrolepsiepatiënten, ontdekte men dat ze vaak in één keer in een REM-slaap vielen, waar normale mensen bij het slapen gaan eerst 4 stadia van non-REMslaap hebben. Non-REMslaap wordt gekenmerkt doordat men diep slaapt (in het ene stadium dieper dan in het andere stadium), terwijl men vaak tegen de ochtend in de REM-slaap komt waarin men gaat dromen. Nacrolepsiepatiënten verkeren verhoudingsgewijs erg veel in de REM-slaap, wat vaak gepaard gaat met nachtmerries (of hypnagogische hallucinaties, zoals aan het begin van dit hoofdstuk besproken). De volgorde van REM-slaap en niet-REM-slaap is ook totaal willekeurig, terwijl er bij een normale slaap een vast patroon is.

De oorzaak van narcolepsie moet gezocht worden in de hypothalamus: die maakt een bepaald eiwit aan, orexine (of hypocretine). Orexine speelt een belangrijke rol bij het slaap-waak ritme en bij mensen met narcolepsie is dat verminderd aanwezig.

Breathing-related disorders
Nog een soort dyssomnia’s is een soort slapeloosheid die gerelateerd is aan de manier van ademen. Ook wel breathing related disorders genoemd.

Vaak is er bij mensen met deze stoornis veel slapeloosheid in de nacht en zijn ze overdag vermoeid. Dit komt omdat er ‘s nachts moeite is met de ademhaling waardoor ze moeilijk in slaap blijven of steeds wakker worden. Deze soort stoornis gaat vaak gepaard met obesitas en ouderdom. Ook komt het vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Ook zijn er verschillende vormen van, zoals de obstructieve slaap apnea (OSA), de centrale slaap apnea (CSA) en de gemixte slaapapnea. Het komt bij 10 tot 20% voor, waarbij mannen er vaker last van hebben dan de vrouwen.

Stoffen in de hersenen bij slaap (extra informatie)

Als men ontspant, worden acetylcholine en glutamate losgelaten uit de pontomesencephalon. Dit zorgt voor een grotere corticale arousal.

Norepinephrine daarentegen, zorgt ervoor dat informatie tijdens het wakker zijn makkelijker wordt opgeslagen. Dit remt de REM-slaap. Norepinephrine wordt losgelaten door de locus coeruleus.

De basal forebrain, die helemaal onderin de voorhersenen ligt, bevat exciterende cellen die acetylcholine produceren. Deze prikkelen de thalamus en de cortex, waardoor men beter kan leren en men de aandacht beter kan vasthouden. Acetylcholine is ook betrokken bij de fase dat men van niet-REM-slaap naar REM-slaap gaat.

Daarnaast bevat de basal forbrain inhiberende cellen, die GABA produceren. GABA remt de werking van de thalamus en de cortex juist af.

De hypothalamus produceert histamine (dat arousal stimuleert) en orexin (dat ervoor zorgt dan je wakker blijft, zoals besproken in het hoofdstuk over narcolepsie).

De dorsale raphe en de pons tenslotte, produceren serotonine. Deze neurotransmitter verstoort de REM-slaap.

De suprachiasmatic nucleus regelt de biologische klok. Het stimuleert de productie van melatonine. Een circadiaans ritme slaapstoornis is een stoornis hierin. Hierbij kan er sprake zijn van een insomnia of hypersomnia. Iemand heeft dan moeite om de dag en nacht te synchroniseren. Dit kan optreden als je vaak intercontinentale reizen maakt, met regelmatige jetlags.
 

Medicatie
Voor het behandelen van insomnia, kan men benzodiazepines gebruiken. Deze zorgen ervoor dat je je slaperig voelt en hebben vooral korte termijn effecten. Een nadeel is dat je er afhankelijk van kan worden en het als bijwerking extreme slaperigheid heeft. Bij het stoppen met de benzodiazepines kan er een hevigere insomnia ontstaan. Ook heeft het als bijwerking slaapwandelen en is het vaak een korte termijn oplossing. Probeer caffeïne en nicotine ook te vermijden.

Voor het behandelen van hypersomnia en narcolepsie zijn simulanten echter weer beter, zoals ritalin, amfetamine of modafrinil. Kataplexie kan het beste behandeld worden met antidepressiva.

Voor het behandelen van het circadiaanse ritme slaapstoornissen kan het beste melatonine toegediend worden, een paar uur voordat men wil gaan slapen (dus als je je biologische klok wil vervroegen van 3 uur ’s nachts naar bijv. 12 uur, moet je een paar uur voor 12en melatonine slikken)

Voor het behandelen van ademhaling gerelateerde stoornissen kan er ook medicatie, zoals tricyclics, gebruikt worden. Afvallen kan ook wel eens helpen. Ook worden wel eens mechanische apparaten toegepast, zoals de CPAP machine en de dentale split. Als laatst kan er ook een operatie uitgevoerd worden om de klachten te verhelpen.

Een aantal psychologische behandelingen die bij dyssomnia’s gebruikt kunnen worden is het onderwijzen over de slaapstoornissen en relaxatie training (ontspanningstraining). Ook kan er stimuli controle aangeleerd worden. Dit leidt tot een verbeterde slaap hygiëne en een regelmatigere slaaproutine. Ook is het verstandig om stress te verminderen en onrealistische verwachtingen over slaap aan te passen. Een gecombineerde behandeling (bestaand uit medicatie- en gedragsbehandelingen) is het meest effectief.

Slaapstoornissen kunnen het beste voorkomen worden door een verbeterde slaap hygiëne. Dit kan bereikt worden door regelmatige slaap en waaktijden vast te stellen en simulanten, zoals cafeïne en nicotine, te vermijden. Ook zou het wel eens kunnen helpen om de ouders te onderwijzen in de slaappatronen van kinderen.

Parasomnia’s
Zoals eerder gezegd vallen onder parasomnia’s alle stoornissen waarbij er abnormale gebeurtenissen tijdens de slaap plaatsvinden. De parasomnia’s die hier worden behandeld zijn nachtmerries, sleep terrors en slaapwandelen. Hier is ene verdeling in te maken,: nachtmerries vinden namelijk plaats tijdens de REM slaap en de andere twee vinden plaats tijden de NREM slaap.

Nachtmerries komen het meest voor bij kinderen. De angstige dromen zorgen voor een slechte nachtrust door het plotseling wakker worden en de stress die mensen hierbij ondervinden. Ontspanningstrainingen en antidepressiva werken het beste tegen nachtmerries.

Ook sleepterrors komen het meest voor bij kinderen, maar in dit geval dus alleen in de NREM slaap. Mensen met sleepterrors zijn moeilijk wakker te maken en schreeuwen en zweten vaak in hun slaap. Zelfs als de persoon wakker wordt dan is het heel verwarrend wat er precies is gebeurd. Ze herinneren zich dan ook weinig van hun sleepterrors. Antidepressiva en benzodiazepines kunnen dit goed verhelpen, maar ook het wakker maken van het kind op bepaalde tijdstippen.

Slaapwandelen (somnambulisme) vind plaats tijdens de NREM slaap en vind meestal plaats in het eerste paar uur van diepe slaap. Slaapwandelen komen net als sleep terrors en nachtmerries vaker bij kinderen voor dan bij volwassenen. Vaak is er genetische aanleg voor slaapwandelen. Mensen die slaapwandelen zijn moeilijk wakker te maken en vaak is het gerelateerd aan een ‘night eating syndrome’; deze mensen eten ‘s nachts als ze aan het slaapwandelen zijn. Slaapwandelen gaat meestal vanzelf weer over.

In de sheets is er op de laatste slide een overzicht van alle slaapstoornissen te vinden.

College 2: Burnout en chronische vermoeidheidssyndroom (15 april)

Een aantal symptomen die bij burn-out voorkomen zijn:

• Het gebrek aan motivatie om naar werk te gaan

• Het gevoel van gehinderd worden op het werk

• Het onvermogen om van het leven te genieten of te lachen

• Het gebrek aan energie of enthousiasme op werk

• Het geirriteerd en ongeduldig zijn met patienten, studenten, collega’s, etc..

• Extreem cynisme en sarcasme etc.

Een burn-out is een syndroom waarbij een trouwe professional zichzelf langzaamaan terugtrekt uit zijn voormalige toewijding aan zijn werk als reactie op extreme werk-gerelateerde stressoren. Oftewel: we spreken van een burn-out als iemand gradueel minder of geen plezier en betrokkenheid meer ervaart op het werk als gevolg van excessieve werk-stressoren.

In 1970 begon men burn-out te onderzoeken. Deze eerste onderzoeken waren echter meer descriptief (men keek dus in hoeverre mensen aan vooropgestelde kenmerken van burn-out voldeden) dan dat er echt naar de mensen zelf werd gekeken. Iemand hoeft tenslotte geen vaststaande symptomen te hebben om een burn-out te hebben. In de jaren '80 begon men burn-out pas empirisch te onderzoeken. In de jaren '90 kwam men er pas achter dat burn-out zich niet beperkt tot sociale beroepen. Vroeger werd vooral gedacht dat een burn-out vaker voorkwam bij banen die te veel klantencontact hebben. Later bleek dat een burn-out niet alleen maar voorkomt bij banen waar men mensgericht is.

Er zijn drie hoofdkenmerken van burn-out die een individuele component, een interpersoonlijke component en een zelfevaluatie component hebben:

• Voorbeeld individueel: uitputting. Langdurige stress veroorzaakt uitputting. Dit representeert de individuele stress dimensie.

• Voorbeeld interpersoonlijk: cynisme (depersonalisatie) en het gevoel van scheiding van het werk. Dit representeert de interpersoonlijke stress dimensie.

• Voorbeeld zelfevaluatie: het gevoel van ineffectief zijn en een gebrek aan succes. Dit representeert het zelf-evaluatie dimensie.

Deze drie componenten zijn aan elkaar gerelateerd. Uitputting (exhaustion) staat hierbij centraal. Uitputting is nodig, maar alleen niet voldoende om burn-out te creëren omdat het vooral gericht is op de individuele dimensie. Uitputting zorgt er voor dat iemand afstand cognitief en emotioneel afstand neemt van zijn werk. Dit is de relatie die iemand met zijn werk heeft. De relatie tussen het ervaren van verminderd succes en uitputting en cynisme is complex. Het kan ontstaan als gevolg van uitputting en/of cynisme, maar het kan ook parallel aan uitputting en cynisme ontstaan.

De Maslach Burnout Inventory (MBI) is de enige meetmethode die de sleuteldimensies van burn-out meet. Met deze meetmethode als basis zijn er nog drie versies ontwikkeld:

• met behulp van de MBI-Human Services Survey (MBI-HSS): deze is speciaal voor mensen die in sociale beroepen werken
• met behulp van de MBI Educators Survey (MBI-ES): voor leraren
• met behulp van de MBI General Survey (MBI-GS): voor allerlei nìet-sociaal gerichte beroepen

De oorzaken (en risicofactoren) van burn-out
De oorzaken kunnen in twee categorieën ingedeeld worden: de situationele factoren (waar komt een burn-out vaak voor?) en de individuele factoren (wie ervaren een burn-out?).

De situationele factoren kunnen in drie categorieën ingedeeld worden: de werkkenmerken, de beroepskenmerken en de organisatiekenmerken. Onder werkkenmerken valt werkdruk en tijdsdruk (veel overwerk, veel cliënten), rolconflict (tegenstrijdige eisen op het werk waardoor je rol niet echt duidelijk is) en rol ambiguïteit (de taken en eisen zijn niet duidelijk genoeg), gebrek aan sociale steun (vooral van leidinggevenden), gebrek aan feedback en gebrek aan controle (over de eigen situatie) en autonomie (het niet zelfstandig kunnen werken aan bepaalde projecten omdat men in een team zit). Bij beroepskenmerken is het bekend dat de burn-out profielen verschillen bij verschillende beroepen. Er is sprake van een verschillende mate van uitputting (exhaustion), cynisme en succes. Onder organisatiekenmerken valt het organisatieklimaat (hiërarchieën, werkregels). Ook economische veranderingen, zoals downsizing (veel opgelegde regels en bemoeizucht van het hoofdkantoor) en mergers (het samenvoegen van verschillende bedrijven), hebben een invloed op de ‘reciprocal exchange’ tussen de werknemer en de werkgever. Er wordt verwacht dat werknemers meer geven, maar minder nemen. Onder reciprocal exchange wordt wederzijdse uitwisseling, oftewel het geven en nemen, verstaan.

De individuele factoren kunnen ook in drie categorieën ingedeeld worden: de demografische kenmerken, persoonlijkheidskenmerken en de werkattitudes. Onder demografische kenmerken valt een jonge leeftijd. Er is hier echter wel sprake van een selectiebias, omdat er hier alleen naar werkenden wordt gekeken. En bij het vergelijken van jongeren en ouderen op burn-out, dan zijn bij de ouderen (de 40-plussers) over het algemeen de mensen met een burn-out al weg geselecteerd, waardoor het meer stressbestendigen overblijven. Met andere woorden, je vergelijkt een willekeurige selectie aan jongeren met ouderen die al geselecteerd zijn op stressbestendigheid. Dus logisch dat de jongeren in zo'n onderzoek gevoeliger blijken te zijn voor burn-out. Alleenwonenden en hoog opgeleide mensen vallen ook onder de demografische kenmerken. Er zijn geen geslachtsverschillen in de mate van burn-out. De mannen scoren wel hoger op cynisme, terwijl de vrouwen hoger op uitputting scoren. Onder persoonlijkheidskenmerken valt onder andere een zacht karakter (betrokkenheid in dagelijkse activiteiten, het gevoel van controle over gebeurtenissen en openheid voor veranderingen), mensen met een externe locus of controle (succes wordt aan externe factoren of toeval toegeschreven), lage zelfwaarde, een passieve coping stijl bij stressvolle gebeurtenissen en neuroticisme (emotionele instabiliteit en snelle neiging tot psychologische stress). Werk moeten doen dat tegen je eigen normen ingaat, levert ook een hoger risico op burn-out. Ook hoge verwachtingen (valt onder werk attitudes) kan tot hard werken leiden met een burn-out als gevolg wanneer er niet aan de verwachtingen voldaan wordt.

Gevolgen van burn-out
Een burn-out kan invloed hebben op zowel de werkpresentatie als de gezondheid. De toewijding aan het werk, productiviteit en effectiviteit, net zoals de werktevredenheid kan hier onder leiden. Dit kan afwezig zijn bij een burn-out. Ook is er de neiging om ontslag te nemen, net zoals sommigen het ook werkelijk doen (turnover). Ook heeft burn-out invloed op de gezondheid. Het kan leiden tot stress-gerelateerde fysieke problemen, medicijnmisbruik, angst en depressie.

Tegengaan van burn-out
Er kunnen twee dingen gedaan worden: het individu kan veranderd worden, maar ook de organisatie zal moeten veranderen. Wanneer de een verandert, maar de ander niet, zal er niet veel positieve gevolgen zijn. Beide veranderingen moeten echt plaatsvinden. De een kan niet zonder de ander. Er kunnen onderwijsinterventies toegepast worden om de capaciteit van het individu om op de werkplaats met stress om te gaan te verbeteren. Een aantal van de technieken die aangeleerd kunnen worden, zijn: tijdsmanagement, professionele vaardigheidstraining, relaxatie training, meditatie, assertiviteitstraining en cognitieve-gedragstherapie. De organisatie kan veranderingen tot stand brengen door de werkdruk weg te nemen, meer controle aan de werknemers toe te dienen, belonen van de werknemers, betere communicatie en contact op de werkplaats onderling, eerlijkheid (alle werknemers evenveel salaris) en waarden (de taken moeten niet in strijd zijn met de persoonlijke waarden).

De meest effectieve interventiemanier is om de organisatieveranderingen in combinatie met de individuele veranderingen toe te passen. Dit alles kan de vigor (energie, de wil om tijd en moeite in het werk te steken, minder snel; vermoeid raken, beter met tegenslagen om kunnen gaan), de dedication (betrokkenheid bij werk) en absorption (plezier in het werk) verhogen.

De tevredenheid over het werk kan worden gemeten met de Utrecht Work Engagement Scale ((UWES).

Chronic Fatigue Syndrome

Diagnose criteria bij CFS zijn:

• vermoeidheid die niet komt door een organische ziekte

• vermoeidheid die niet overgaat door veel rust te nemen

• vermoeidheid die langer dan 6 maanden aanhoudt

• vermoeidheid die leidt tot problemen in sociale en persoonlijke situaties

De symptomen zijn ongeveer hetzelfde als bij burn-out, maar anders dan bij burn-out is CFS niet te verklaren door (alleen) hoge werkdruk. Het gaat niet over als men een tijdje rust neemt, maar men blijft uitgeput voor tenminste 6 maanden. Men is daadwerkelijk chronisch vermoeid. Wel heeft men vaak een aversie tegen de activiteiten die men doet (zoals het werk). De symptomen van CFS kunnen van velerlei soorten zijn, psychisch en fysisch, van continue huilbuien tot hartklachten. Het werd vroeger ook wel ME genoemd. CFS kan gepaard gaan met allerlei fysieke en psychische klachten, maar de oorzaak blijft onduidelijk. Een aantal associaties met dit syndroom zijn: eetstoornissen, slaapproblemen, leverstoornissen, longstoornissen, hartfalen, diabetes etc. Voorbeelden van associaties met psychische klachten zij: angsten, depressies, middelenmisbruik etc.

CFS lijkt ook op Idiopathic fatigue, maar bij de laatste zijn er ook geen medische klachten tijdens de ziekte. Slechts 10% heeft ook daadwerkelijk medische klachten. Voor de rest is IF hetzelfde als CFS. Beiden hebben een slechte prognose als het onbehandeld blijft. Voor beiden geldt dat patiënten zich steeds maar zwaar vermoeid blijven voelen, ook al slapen ze 15 uur in een nacht.

Een andere stoornis die ook erg op CFS lijkt is Fibromyalgia. Deze stoornis gaat gepaard met veel lichamelijke pijnen. Het gebeurt regelmatig dat een patiënt met klachten van de ene dokter de diagnose Fibromyalgia krijgt en van de andere dokter CFS.

College 3: Drugs en medicijnen (22 april)

Verslaving wordt tegenwoordig gezien/erkend als een chronische stoornis, terwijl het 10 jaar geleden nog als een motivationele probleem werd gezien. Bij vaak gebruik van sommige middelen ontstaat afhankelijkheid en tolerantie: je hebt steeds meer van hetzelfde middel nodig om hetzelfde effect te bereiken. In het ergste geval ontstaat ‘craving’ (ofwel een extreme behoefte aan het middel waar men aan verslaafd is). Craving staat echter niet als criterium in de DSMIV van verslaving beschreven. Wat er wel in staat is dat men tolerant is voor het middel (dus het lichaam reageert niet sterk op doses waarbij een niet-gebruiker wel heftig zou reageren), dat men het middel over langere tijd (of in behoorlijke hoeveelheden) gebruikt, dat men de meeste tijd besteedt aan de verslaving en dat het invloed heeft op dagelijkse functioneren en gezondheid. Het meest verslavend zijn stoffen die snel worden opgenomen en een kortdurende werking hebben. Hierdoor duurt het veel korter voordat men weer wat van het middel nodig heeft om het gewenste effect te bereiken.

Volgens Skinner heeft verslavingsgedrag alles met operante conditioneren te maken: verslavende stoffen zijn volgens hem ongeconditioneerde reinforcers (versterkers) van gedrag. Drugs en alcohol zijn zulke verslavende stoffen. Drugs oefenen invloed uit op het loslaten of heropnemen van stoffen door synapsen. Het kan bijvoorbeeld heropname van een neurotransmitter blokkeren. Alcohol richt veel schade aan bij de hersenen, maar vooral aan het spraakgebied. Alcohol geeft echter wel een ontspannen gevoel, evenals benzodiazepines. Wil je echter gestimuleerd worden, dan heb je meer aan amfetamine, cocaïne of nicotine. Bij amfetaminegebruik (speed) krijg je een enorme energiestoot en een verhoogd zelfvertrouwen. Bij een langdurig gebruik is er echter gevaar voor psychoses. Niet alleen psychologische processen zoals operante conditionering spelen een rol. Ook andere factoren kunnen een bijdrage leveren aan chronische afhankelijkheid, zoals genetische kwetsbaarheid en neurobiologische veranderingen.

Hoe zit het medisch gezien?

Alcohol

Voor elke glas bier die je drinkt, is je lever ongeveer anderhalf uur bezig om de alcohol af te breken. Dit doet hij met behulp van het enzym alcoholdehydrogenase (ADH). Deze zet alcohol (ethanol) om in acetaldehyde. Met behulp van aldehydedehydrogenase (ALDH) wordt acetaldehyde vervolgens omgezet in azijnzuur. Bij teveel alcohol raakt ALDH echter overbelast, waardoor acetaldehyde zich ophoopt in het lichaam. Dit veroorzaakt nare verschijnselen als het hebben van een kater. Een kater geeft aan dat de alcohol, die je de vorige dag hebt gedronken, nog niet helemaal afgebroken is. Uiteindelijk wordt acetaldehyde omgezet in de niet-schadelijke acetic acid. Via biotransformatie wordt het uiteindelijk als vet opgeslagen; het is mede hierom dat mensen die veel bier drinken een bierbuik krijgen.

Alcohol is een GABA-agonist en een NMDA-antagonist. Door alcohol wordt GABA extra actief. GABA heeft een remmende werking op signaaloverdracht van zenuwcellen, waardoor je je rustig voelt. Daarnaast stimuleert alcohol ook opioid productie, waardoor je een verslavend gevoel krijgt bij alcohol. Alcohol is echter ook een NMDA antagonist, wat inhoudt dat het NMDA receptor activiteit blokkeert. NMDA activeert glutamate, waardoor je actief wordt, maar die activiteit wordt dus door alcohol geblokkeerd. Alcohol stimuleert ook dopamineproductie, wat een plezierig gevoel geeft en serotonineproductie, wat een euforisch gevoel geeft.

Marijuana

Marijuana heeft een stof in zich, delta-9-tetrahydrocannabinol (ook wel THC) genaamd. THC belemmert de werking van de neurotransmitters anandamide en arachidonylglycerol. Anandamide speelt een rol bij pijn, vruchtbaarheid, depressie, geheugen en hongergevoel. Arachidonylglycerol bindt zich aan canabinoïde receptoren. Hierdoor zorgt marijuana voor een vermindering van hersenweefsel, geheugenverlies, EEG verandering en een Amotivational syndrome. Dit laatste zorgt ervoor dat men bijvoorbeeld onverschilliger wordt met betrekking tot sociale situaties.

Opiaten

Opiaten zijn verdovende middelen.

Natuurlijke opiaten zijn morfine en codeïne. Morfine leidt tot een ontspannend en rustig gevoel. Het werkt bloeddrukverlagend. Een teveel aan morfine leidt tot respiratoire depressie (ademhaling stopt). Codeïne kan van morfine worden gemaakt. De lever zet het voor een gedeelte echter weer om in morfine, een reden dat de werking praktisch hetzelfde is, behalve dat codeïne een minder krachtig effect heeft dan morfine (er is een factor 6 a 7 keer meer voor nodig om hetzelfde effect te bereiken). Het wordt eigenlijk alleen oraal ingenomen.

Synthetische (kunstmatige) stoffen zijn methadone en fentany. Methadon lijkt qua chemische structuur niet op morfine, maar werkt wel als agonist (stimulans of nabootser) op morfinereceptoren. Het werkt pijnverminderend en wordt ook gebruikt als afkickmiddel voor heroïneverslaafden. Fentanyl werkt ongeveer hetzelfde als morfine, maar dan ongeveer 80 maal sterker. Het wordt vaak gebruikt als pijnstiller bij operaties. Fentanyl wordt vaak gebruikt als werkzame stof die langzaam de huid intrekt bij morfinepleisters.

Semisynthetische (van scheikundige oorsprong) stoffen zijn dehydromorfine en heroïne. Bij synthese van heroïne in het lichaam worden acetylgroepen aan de morfinemolecuul gekoppeld, waardoor het in vet oplosbaar wordt en de bloedhersen barrière kan doorkruisen. Hierdoor is de werking van heroïne een stuk sneller dan die van morfine.

Andere opiaten zijn endorfine, enkephalines, dynorphin en dopamine (dopamine in de nucleus accumbens, geeft een plezierig gevoel).

Onderzoeken

Uit onderzoek is gebleken dat er genetische invloeden zijn voor het ontwikkelen van een verslaving. Toch heeft de omgeving een grotere invloed voor het ontwikkelen hiervan. Het gebruik van drugs begint meestal door de eigen keuze die gemaakt wordt.

Het behandelen van een verslaving is effectief gebleken ook bij mensen die al een hele lange tijd zwaar verslaafd zijn. Behandeling is beter dan niet behandelen. Wat precies goed werkt verschilt per persoon. Wat belangrijk is dat als het verhelpen van de verslaving niet lukt, dat in iedere geval de risico’s worden verkleind en wordt gestreefd naar stabilisatie.

Bij onderzoek naar effect van beloningen, blijken beloningen die af en toe optreden een langduriger effect te hebben dan beloningen die altijd optreden. Gokken is hierdoor erg verslavend. Het gebruik van drugs is op zich een type operante geconditioneerd gedrag, dit is gevoelig voor omgevingsfactoren.

De doelen van het behandelen van een verslaving zijn onder meer het behandelen van de intoxicaties, het verminderen van de schade, het behandelen van psychiatrische comorbiditeit, praktische en sociale begeleiding geven en het verminderen/ voorkomen van terugval.

Vooral cognitieve en motivationele therapie blijkt goed te werken. Ook contigent management is goed te gebruiken bij het verhelpen van een verslaving.

College 4: Cognitieve stoornissen: Dementie (29 april)

Op oudere leeftijd worden sommige mensen dement. Dit is meer dan de gebruikelijke (lichte) toename in vergeetachtigheid waar veel ouderen last van hebben. Dementie is een progressief syndroom waarbij het cognitief functioneren achteruitgaat en waarbij er verandering plaatsvindt in gedrag en emoties. Progressief in die zin dat het syndroom steeds erger wordt, tot de dood aan toe. De ziekte is dus onomkeerbaar. Daarnaast is het syndroom globaal (algemeen over de hersenen, dus het tast niet lokaal een gebied aan maar meerdere hersendelen krijgen het te verduren). De symptomen van dementie kunnen worden onderscheiden in cognitieve, gedrag, emotionele, sociale en fysische symptomen.

Indeling van de symptomen:

• Cognitieve symptomen: geheugenproblemen, afasie (taalproblemen), agnosie (moeite met herkennen van objecten), apraxie (motorieke problemen), dysexecutief syndroom, aandachtstoornis en bradypherinia (traagheid in geheugen).

• Gedragssymptomen: geïrriteerdheid, agressie, impulsiviteit, disinhibitie (de remmende werking van bepaalde zenuwen is weg, waardoor impulsen een groter effect hebben), gebrek aan initiatief en persevatief gedrag (persevatief = diep doordringend, dus de dementie oefent een grote invloed uit op het gedrag)

• Emotionele symptomen: emotionele stabiliteit, depressie, angst, verandering in gedrag/persoonlijkheid.

• Sociale symptomen: zich terugtrekken, vereenzaming, verandering in relatie met partner en familie.

• Fysieke symptomen: uitgeput raken, slaapstoornissen, gebrekkige reuk/smaak, verandering in seksuele behoefte.

Een andere manier om de symptomen van dementie in te delen, is via de zichtbare stoornissen. Dit kan (volgens de DSM-IV criteria) worden verdeeld in:

• Cognitieve stoornissen: geheugenstoornis, en één van de volgende stoornissen: afasie (stoornis in taalproductie en/of taalbegrip), apraxie (wel weten welke beweging je wilt maken, maar de beweging niet kunnen uitvoeren), agnosie (ondanks zintuiglijk goed functioneren, het niet herkennen van objecten) of een beperking in het executief functioneren (plannen, organiseren van bewegingen, etc.). Voordat wordt vastgesteld of iemand echt een cognitieve stoornis heeft, zal bepaald moeten worden of bovenstaande symptomen zorgen voor een verslechtering in het dagelijks functioneren van de patiënt. Moeilijkheden in het leren van nieuwe informatie en moeilijkheden in het terughalen van informatie uit het geheugen valt ook onder het cognitieve disfunctioneren.

• Functionele stoornissen: stoornis met betrekking tot het dagelijks functioneren en sociale- en functionele activiteiten.

• Neuro-psychiatrische symptomen: gedragsstoornissen, vaak gecombineerd met psychiatrische/psychologische stoornissen (BPSD: Behavioral and Psychological Symptoms in Dementia).

BPSD valt dus onder de neuro-psychiatrische symptomen.

Nog een andere manier is de indeling in affectieve, psychotische en gedragssymptomen. Bijvoorbeeld:

• Affectieve symptomen: depressie, angst, catastrofistische reactiepatronen, euforie en manie. Catastrofistische reactiepatronen zijn emotionele en gedragsreacties op een situatie die of overdonderend voor het individu is, of stress bij het individu creëert. Dit ontstaat omdat de situatie niet door het individu begrepen kan worden, met als gevolg dat het individu ook niet weet hoe hij er mee moet omgaan.

• Psychotische symptomen: delusies, hallucinaties, misidentificaties. Voorbeelden van delusies zijn: mensen stelen van mij, ik ben door mensen in de steek gelaten, ik leef niet in dit huis maar in een andere.

• Gedragssymptomen: apathie, irritatie, disinhibitie/impulsiviteit, agressie, neurodegeneratieve symptomen (eet- en slaapstoornissen, seksueel disfunctioneren) en doelloos herhaalde bewegingen maken (ijsberen, compulsies, van alles herhalen).

Uit onderzoek in verzorgingshuizen is gebleken dat 90% van de patiënten gedrags- en psychologische symptomen vertonen.

Er zijn verschillende vormen van dementie en daarom verschillen de laatste punten van criteria in diagnose volgens DSM-IV-TR.

Amnetische stoornis

Bij een amnetische stoornis heeft een persoon een gebrekkig korte termijngeheugen en moeite om informatie te transformeren naar het lange termijn geheugen. Verdere cognitieve functies zijn intact.

Een voorbeeld hiervan is het Wernicke-Korsakov syndroom. Bij de ziekte van Korsakov heeft iemand jarenlang overmatig alcoholische dranken genuttigd, waardoor de thalamus aangetast raakt. De thalamus dient zintuiglijke informatie door te geven aan de cerebrale cortex en informatie van de cerebrale cortex door te geven aan andere systemen. De thalamus is hiermee dus in feite een schakelstation. Door schade hieraan (bij overmatig alcoholgebruik) kan zintuiglijke informatie niet zo goed meer worden opgenomen. Er is echter milde cognitieve schade, maar de kans op het krijgen van dementie is bij die schade ongeveer 10 keer zo groot als bij mensen met gezonde hersenen.

Dementie

Dementie in Nederland neemt steeds toe door de toenemende vergrijzing. De komende jaren wordt een verdubbeling van het aantal mensen met dementie verwacht. Er zijn meerdere typen dementie: Alzheimer, vasculaire dementie en andere vormen van dementie, zoals FTD, Huntington en Parkinson.

Bij alzheimer begint het met het achteruitgaan van de korte termijn geheugen. Later gaat de lange termijn geheugen ook achteruit. Ook vergeten in het begin mensen met alzheimer in tijdstippen en plaatsen, en later ook bekenden. Ook hebben mensen met alzheimer problemen met het construeren en het natekenen van afbeeldingen. De patiënt verliest interesse en neemt geen initiatief meer in het dagelijks leven, naast dat de patiënt ook erg geïrriteerd is. In de latere fases van alzheimer weet de patiënt vaak feiten van fictie niet meer te onderscheiden. Bij de ziekte van Alzheimer (50-70% van de dementiegevallen) is er sprake van een progressieve hersenziekte, waarbij het eerste symptoom is dat de patiënt steeds zijn afspraken vergeet of steeds hetzelfde vraagt. Als de ziekte voortschrijdt, ontstaan woordvindstoornissen en andere schadelijke effecten op het lange termijn geheugen. Dingen die vroeger wel kon, kan de patiënt nu ineens niet meer. Een oorzaak is het vormen van amyloid plaques tussen de hersencellen (blokkeert het doorgeven van informatie tussen cellen) en neurofibrillary tangles die zich binnenin de hersencellen om tubes wikkelen, vooral in de hersendelen die geheugenfuncties bevatten. Ook de hersenschors krimpt steeds meer in. Neuro-psychiatrische symptomen, zoals extreme angst dat de dokter je wil opensnijden, komen ook voor. Een voorwaarde voor het stellen van de diagnose is echter wel dat andere stoornissen als depressie en schizofrenie zijn uitgesloten. Met Neuropsychological Assessment (NPA) kunnen alle cognitieve domeinen worden gemeten. Je kunt een anamnese afnemen met een patiënt of een heteroanamnese met de partner van de patiënt, als hulp bij het vaststellen van het al dan niet hebben van de ziekte van Alzheimer.

Risicofactoren voor het krijgen van Alzheimer zijn onder meer: je bent een vrouw, je bent oud, je hebt een lage opleiding (hoger opgeleiden hebben meer synapsen in de hersenen, dus een grotere buffer voor als andere synapsen doodgaan), op middelbare leeftijd heb je hypertensie (verhoogde bloeddruk) gehad, een CVA (beroerte) hebben gehad, een hoog cholesterolgehalte, diabetes, bepaalde genetische afwijkingen die het risico op Alzheimer vergroten zoals mutaties in het presenilin 1 en 2-gen (die normaal gesproken betrokken zijn bij de productie van het amyloid B-protein).

Bij vasculaire dementie (CVA, beroerte) sterven hersendelen af door een gebrek aan bloedtoevoer naar die hersengebieden. Het heeft in elk geval vaak te maken met verstopte of geknapte bloedvaten. Na de ziekte van Alzheimer komt deze dementievorm het vaakst voor (10 tot 15% v.d. dementiegevallen). In tegenstelling tot Alzheimer, kan vasculaire dementie heel snel optreden. Het wordt veroorzaakt door witte-stof afwijkingen (zoals bij Binswanger’s disease, veroorzaakt door hoge bloeddruk of hoge leeftijd, een langzaam progressieve vorm van vasculaire dementie), cerebrale infarcten en/of lacunaire infarcten. De laatste infarcten verstoren de bloedtoevoer naar de diepere delen van de hersenen. Bij beide infarcten is er een gebrek aan toevoer van zuurstof en glucose, waardoor hersencellen afsterven. De eerste symptomen zijn vaak stoornissen in de spraak of een scheve mondhoek, evenals een plotselinge depressie. Welke cognitieve functie er aangetast is, hangt helemaal af van de plaats van de CVA.

De risicofactoren zijn ongeveer hetzelfde als bij Alzheimer, hoewel het in dit geval juist mannen zijn bij wie het vaker voorkomt dan bij vrouwen.

De ziekte van Parkinson is een ziekte waarbij de zenuwcellen van de substantia nigra langzaam afsterven. Hierdoor ontvangt het striatum (onderdeel van het basale ganglia) steeds minder dopamine, wat nodig is voor het maken van motorische bewegingen. Symptomen zijn bewegingsarmoede, trillen, enz. De ziekte kan, als bij vele typen dementie, niet gestopt worden. Echter, het kan worden vertraagd door het tekort aan voedingsstoffen aan te vullen met voeding waar vitamine B12 in zit, geheugenpillen als Donezepil, Rivastigmine en Galantimine kunnen worden toegediend. SSRI’s tegen evt. bijkomende angst en depressie en antipsychotica tegen een zenuwachtige gemoedstoestand.

De ziekte van Pick valt onder de frontotemporale dementie (FTD). Dit is dementie door degeneratie in de frontale cortex, die later over kan slaan op de temporale cortex (in de temporale cortex worden allerlei geheugenfuncties geregeld). De ziekte van Pick ontstaat vaak op jongere leeftijd dan gewone dementie (45-50jaar). De ziekte van Pick gaat gepaard met gedragsveranderingen (agressie, rare opmerkingen), moeilijkheden met de spraak en in het denken en kan worden vastgesteld in de hersenen door de aanwezigheid van een bepaald soort proteïnes (grote “Pick-cellen”). Er lijken bij FTD vaker sprake te zijn van afwijkingen op chromosoom 3 en 17. Het herkennen van personen blijft bij deze ziekte vaak (relatief) langer intact dan bij de ziekte van Alzheimer. Een ander symptoom is trillerigheid, wat ook vaak bij Parkinson gebeurt.

De ziekte van Huntington is een genetisch aangelegde ongeneselijke, progressieve aandoening (op chromosoom 4), die bepaalde delen van de hersenen aantast. Het begint in de basale ganglia en breidt zich dan verder uit. Heb je het gen voor Huntington, dan kun je er 100% zeker van zijn dat je het krijgt. Als één van de ouders het gen heeft, dan hebben zoon en dochter allebei 50% kans om het te krijgen. De symptomen openbaren zich meestal pas tussen het 35e en 45e levensjaar, waarbij er sprake is van willekeurige choreatische bewegingen die langzaam verergeren en verstandelijke achteruitgang (het herkennen van objecten blijft relatief lang intact) en Bradyphrenia (ofwel: traagheid in denken), totdat na gemiddeld 17 jaar de dood intreedt.

Bij dementie veroorzaakt door andere medische condities, moet je denken aan dementie door HIV, door een hersenschudding, door Creuzfeld-Jacob of door een vitamine B12 gebrek.

Dan is er nog een andere vorm, een delirium. Dit is een zeer acute staat van vergeetachtigheid (bijv. ijlen), veroorzaakt door het disfunctioneren van de hersenen. Er is sprake van aandacht- en concentratieproblemen en vaak lijden de patiënten aan hallucinaties, waanideeën en amnesie (zie voor een beschrijving van amnesie hieronder). Een delirium komt het vaakst bij ouderen voor, vooral mensen met dementie zijn er gevoelig voor. Een delirium is echter tijdelijk, het gaat over, en de periode waarin het delirium heeft plaatsgevonden is vaak een zwart gat voor degene die het meegemaakt heeft: men herinnert er zich niets meer van. Minimaal 2 van de volgende criteria moeten volgens de DSMIV aanwezig zijn, wil men spreken van een delirium:

- Sterke beperking van bewustzijn

- Verandering in cognitie

- Desoriëntatie

- Gebrekkige motoractiviteit

- Verstoord slaap-waakritme

- Verandering in affect

Het verschil tussen een delirium en dementie is vaak moeilijker vast te stellen dan het verschil tussen een depressie en dementie. Bij depressie zijn alle functies nog intact (als men bijvoorbeeld vloeiend kon spreken, kan men dat nu nog steeds), terwijl dat bij dementie niet meer het geval is. Daarnaast is er bij dementie geen motivationeel probleem, terwijl dat bij depressie juist weer wel het geval is (plus vaak slecht eten).

Bij een delirium werken alle functies, net als bij dementie, ook niet goed meer. Sterker nog, vaak is delirium nog een graadje erger dan dementie qua symptomen. Waar mensen met dementie soms nog wel hun aandacht ergens bij kunnen houden, kunnen mensen met een delirium dat niet. Echter, binnen een paar dagen (hooguit een maand) zou het delirium over moeten zijn.

Interventies

Omdat dementie progressief is, zal behandeling het niet kunnen stabiliseren. Vaak richt men zich op de preventie, het vertragen van de symptomen door middel van een biologische behandeling en leren omgaan met de dementie door middel van psychosociale behandeling. Als biologische behandeling worden tekort aan voedingsstoffen aangevuld met behulp van vitamines. Ook geheugenpillen worden gebruikt om de cognitieve vaardigheden te verbeteren. Daarnaast worden depressie en angst behandeld met behulp van SSRI’s en antipsychotica. Psychosociale behandelingen die toegepast worden: het aanleren van nieuwe vaardigheden ten compensatie van de vergane cognitieve vaardigheden en cognitieve stimulatie.

College 5: Fysieke stoornissen en gezondheidspsychologie (6 mei)

Er zijn verschillende soorten factoren die onze gezondheid beïnvloeden. In dit college worden psychologische en sociale factoren behandeld. Zo heeft onze leefstijl en gezondheid gewoontes direct invloed op onze gezondheid, hierbij kun je denken aan roken, drinken, sporten, drinken etc. Niet alleen gewoontes van ons hebben een invloed, maar ook onze coping- strategieën, stress en sociale omgeving etc.

In het begin van de twintigste eeuw was de grootste doodsoorzaak infectieziekten, zoals influenza, tuberculose, pneumonie en gastro-intestinale infecties. Sinds men hier achter is gekomen, is het jaarlijkse percentage van het aantal doden ten gevolge van de infectieziekten verminderd van 39% naar 5,5%.

Een van de grootste doodsoorzaken in Europa zijn cardiovasculaire stoornissen en kanker. Vergeleken met de rest van de wereld, is dit meestal een gevolg van een ongezonde leefstijl. Vooral tabak, weinig beweging, veel suiker en zout zijn factoren die een grote bijdragen hebben aan het ontwikkelen van deze ziekten. Niet communiceerbare aandoeningen zoals CVA, kanker en COPD waren verantwoordelijk voor 80% van de doden in Europa. Hartaandoeningen en beroertes zijn de belangrijkste oorzaken van een te vroege dood (voor de 65^e) en waren verantwoordelijk voor 50% van de doden. Kanker heeft bij 20% tot de dood geleid, terwijl wonden en vergiftigingen voor 9% naar de dood geleid hebben. Het verminderen van de mortaliteit en meer informatie over de oorzaken heeft geleid tot nieuwe domeinen, zoals de bijdrage van psychologische, sociale en gedragsfactoren aan gezondheid en ziekte.

Een aantal sociale factoren die een grote invloed hebben op onze gezondheid zijn; stress, werk, werkloosheid, sociale support, sociale uitsluiting, sociale uitsluiting etc. Zo hebben mensen met een hogere status vaak meer stress. Ook werkloosheid kan zorgen voor veel stress en uiteindelijk ziekte. Wat heel belangrijk is bij het omgaan met stress en ziekte is sociale support. Hoe hoger het niveau van sociale support hoe minder stress er wordt ervaren.

Ongeveer 50% van de mortaliteit in het Westen wordt veroorzaakt door levensstijl. Voorbeelden zijn: roken, fysieke inactiviteit, niet voldoende rusten en slapen, slechte eetgewoonten, alcohol en drugsmisbruik, geen condooms gebruiken, overgewicht hebben, gevaarlijk rijden etc. etc.

Psychosociale factoren kan gezondheid en fysieke aandoeningen op twee manieren beïnvloeden:

1. Psychologische en sociale factoren (bijvoorbeeld stress) kunnen biologische processen verstoren. Dit kan leiden tot fysieke stoornissen en ziektes.

2. Ongezonde gedrags- en levensstijl factoren vergroot de kans dat mensen aandoeningen ontwikkelen.

Stress health, the psychological pathway

Stress is de fysiologische reactie van een individu op een stressor. Stress heeft invloed op psychologische effecten die kunnen leden tot gezondheidsproblemen. Een belangrijk punt is dat stress invloed heeft op ons immuunsysteem. Dit blijk ook uit het feit dat stress van het vorige jaar kan de kans op verkoudheid vergroot, wonden genezen minder snel en er worden minder snel antilichamen aangemaakt na een griepprik.

Stress kan op twee verschillende manieren invloed hebben op ons lichaam. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de psychologische gevolgen en de fysieke gevolgen.

General Adaption Syndrome (GAS)

Dit model begint met de stressor. Als deze aanhoudt komt de persoon in de alarmfase. Het lichaam reageert op gevaar of bedreiging en er zijn veranderingen in het lichaam die de verdraagzaamheid van de stress verminderen. De volgende fase is de resistance fase. In deze fase zal het lichaam reageren en zal er naar streven het lichaam weer in homeostase (balans) te brengen. Dit probeert het lichaam te bereiken door verschillende coping mechanismen als reactie op de stressor. Als dit niet op de juiste manier gebeurd, of als het stressor te lang aanhoud, zal dit ervoor zorgen dat de persoon in een uitputting fase komt. In deze fase zal het lichaam niet meer goed functioneren, er kunnen kleine kwaaltjes ontstaat die kunnen verergeren tot ziekten als het lichaam geen andere energiebronnen meer heeft de stressoren aan te kunnen. Aanhouden stressoren kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat er meer cortisol wordt aangemaakt, dit kan uiteindelijk zorgen voor een hoge bloeddruk als het lichaam dit blijft produceren.

Een aantal effecten van stress op het lichaam:

• Ons brein wordt alerter.

• Spijsvertering zal langzamer werken

• Meer stresshormonen zullen worden geproduceerd

• Bloeddruk stijgt

• Huidproblemen zoals eczeem of psoriasis.

• Spierspanning

• Etcetera

De common cold studies

Blootstelling aan virussen is nodig om verkoudheid te ontwikkelen, maar het stressniveau die iemand op dat moment ervaart speelt een groot rol of de blootstelling als resultaat een verkoudheid heeft. De kwaliteit en kwantiteit van sociale relaties is gerelateerd aan of iemand een verkoudheid ontwikkeld bij blootstelling aan het virus. Een optimistische cognitieve stijl beschermt een individu tegen het ontwikkelen van een kou. Stress is namelijk gelinkt aan een verlaagde functionering van het immuunsysteem. Problemen met relaties, het zorgen voor chronisch zieke familieleden (alzheimer patiënten bijvoorbeeld) en depressie leidt tot de onderdrukking van het immuunsysteem.

Omgaan met stress en/of ziekte

Er zijn verschillende effectieve manieren om te leren omgaan met stress. Denk bijvoorbeeld aan: relaxatie technieken zoals spierrelax technieken, yoga, spier stretchen, meditatie etc. Ook kunnen biofeedback, stress management therapieën, sociale support, zelf- hypnose en gezond gedrag bijdragen aan het verminderen van stress.

Een van de meest effectieve methode is het gebruik van cognitieve therapieën, Dit blijkt zelfs vele malen beter te werken dan antidepressiva.

HIV en aids

HIV staat voor ‘Human Immunodeficiency Virus’. Het is een virus die het immuunsysteem van de mens verzwakt. Hiv-positieve mensen zijn kwetsbaar voor infecties die normaliter niet gevaarlijk zouden zijn. AIDS staat voor ‘Acquired Immune Deficiency Syndrome’. Wanneer iemand Hiv-positief is, betekent het niet gelijk dat iemand ook AIDS heeft. De tijd van het besmet raken met de infectie tot aan het ontwikkelen van AIDS varieert tussen de 7,3 en de 10 jaar. Men wordt met AIDS gediagnosticeerd wanneer HIV het immuunsysteem ernstig beschadigd heeft. Vaak is het dan zo ernstig dat iemand ziek is geworden van de infectie of een specifieke vorm van kanker heeft ontwikkeld (vb. PCP, een soort van pneumonie, of Kaposi sarcoma, een vorm van kanker).

Het aantal CD4 cellen worden gemeten om te bepalen hoe werkzaam het immuunsysteem nog is. CD4 cellen zijn witte bloedcellen. Hiv dringt deze cellen binnen en vernietigt ze. Een afname in de CD4 cellen betekent dat de weerstand zwakker wordt. De virale lading staat voor het aantal Hiv-virus deeltjes in het bloed. Wanneer deze hoog is, dan is de kans groter dat de weerstand sneller zal afnemen.

Sinds 1996 is er meer antiretrovirale medicijnen beschikbaar. Een combinatietherapie (cocktail) is een combinatie van drie of vier verschillende anti-HIV medicijnen die volgens strikte richtlijnen ingenomen worden. De medicijnen hebben vaak verschillende bijwerkingen, zoals misselijkheid, overgeven en diarree. Dit zorgt er voor dat het vaak lastig is om de medicijnen te blijven gebruiken. Waar men vaak in de behandeling tegenaan loopt, is het feit dat HIV zichzelf blijft reproduceren met als gevolg dat het virus immuun wordt voor de medicijnen. Ook zijn er geen lange termijn effecten beschikbaar. Het gebruiken van de medicijnen betekent niet dat het krijgen van aids voorkomen wordt.

Hiv heeft ook invloed op de kwaliteit van leven. De patiënten leiden vaak aan stemmingsstoornissen, als gevolg van symptomen en bijwerkingen. Psychologische problemen en levensgebeurtenissen kunnen leiden tot het verwaarlozen van de medicijninname. Dit leidt tot morbiditeit en vooruitgang van de ziekte. Psychologische factoren hebben een invloed op het immuunsysteem. Dezelfde factoren kunnen de vooruitgang van Hiv beïnvloeden.

Cognitive-Behavioral Stress Management Program (CBSM) was eigenlijk als interventie voor hiv ontwikkeld, maar wordt nu ook voor andere aandoeningen, zoals kanker, gebruikt. Dit programma bestaat uit verschillende componenten: cognitieve-gedragstherapie, relaxatie oefeningen en assertiviteitstraining. Uit onderzoek is gebleken dat de CBSM het niveau van angst, woede en stress verlaagd had. Één jaar nadat de interventie toegepast was, bleek ook dat het immuunsysteem verbeterd was door een hoger niveau van T-cellen.

Kanker

Kanker is eigenlijk een disfunctie in de celdeling en groei. De groei van cellen is namelijk excessief. Er zijn verschillende behandelmethoden voor kanker waaronder: wegsnijden, radiotherapie, chemotherapie en hormoonbehandelingen. De patiënten vertonen vaak fysieke symptomen, psychologische problemen en veranderingen in sociale relaties en activiteiten. De patiënt is vaak extreem moe en uitgeput, waarbij uitrusten niet helpt. Ook is er vaak sprake van pijn, verlies van eetlust en gewichtsverlies, misselijkheid en overgeven, obstipatie en diarree, haarverlies en functionele disfuncties (verlies van spraak, seksuele problemen). Emotionele reacties (angst, onzekerheid, verdriet, woede en verlies van zelfwaarde en autonomie) kunnen fysieke symptomen (vermoeidheid, gewichtsverlies, slaap- en concentratieproblemen) veroorzaken. Op sociaal gebied gebeurt er veel met een ziek patiënt. Bij een zieke patiënt verandert er veel in de relaties met families, vrienden en de partner. Er zijn veel storingen in de relatie, twijfels, hopeloosheid etc. Ook vinden er veranderingen plaats op werk. Maar er kunnen ook positieve kanten aan de ziekte zitten zoals; persoonlijke groei, doelen worden gerevalueerd wat leidt tot acceptatie van zichzelf en het leven en de relaties die de patiënten hebben worden beter.

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat sociale steun een van de belangrijkste helpende factoren is in het omgaan met een ziekte.

Er zijn bepaalde risicofactoren die de ontwikkeling van kanker bevorderen zoals; negatieve emoties, hopeloosheid, hulpeloosheid en weinig sociale steun. Emotionele reacties kunnen de fysieke reacties veroorzaken zoals vermoeidheid, gewichtsverlies, slaap tekort etc. Deze bijwerkingen komen meestal ook voor bij de behandelingen van kanker.

Coronaire hartziekten (CHD)

Een coronaire hartziekte (CHD) is een blokkering van de slagaders, die verantwoordelijk zijn voor de bloedtoevoer naar de hartspier. Voorbeelden van aandoeningen zijn:

• Angina pectoris: borstpijn als gevolg van gedeeltelijke obstructie van de slagaders.

• Atherosclerose: in de slagaders heeft een vettige (of plaque) substantie zich gevestigd. Deze vettige substantie vormt een obstructie in de slagaders.

• Ischemie: een bloed deficiëntie van een lichaamsdeel, veroorzaakt door vernauwing van de slagaders door plaque.

• Hartaanval (=myocardinal infarction): de dood van een hartweefsel wanneer een bepaalde slagader verstopt raakt met plaque.

Angst en depressie zijn de meest voorkomende psychologische gevolgen van CHD. Ook heeft CHD sociale gevolgen: er ontstaan moeilijkheden bij het terugkeren naar werk, in de familierollen en dagelijkse activiteiten.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van CHD zijn: genetische factoren en gedragsfactoren, zoals roken, fysieke activiteit, ongezonde eetgewoontes en obesitas.

Recentelijk is er meer aandacht voor de personaliteitstypes als risicofactoren voor het ontwikkelen van CHD. Iemand die het type A gedragspatroon bezit wordt gedefinieerd als iemand die snel praat, competitief is, ongeduldig is en anderen graag onderbreekt. Iemand die het type B gedragspatroon bezit wordt gedefinieerd als iemand die geduldig is, niet competitief is, geen schuldgevoel heeft en relaxt is. De vijandigheid-component uit het type A gedragspatroon is een risicofactor voor de CHD.

College 6: Antisociaal gedrag (13 mei)

Antisociaal Personaliteitsstoornis

Antisociaal gedrag is gedrag dat tegen de normen van de samenleving ingaat. Voorbeelden van antisociaal gedrag zijn: agressie, wreedheid, geweld, diefstal en vandalisme. Eigenschappen die als antisociaal gezien worden zijn liegen en manipulatie, en activiteiten die als antisociaal gezien worden zijn drugs en alcohol misbruik. Gedragsstoornis (conduct disorder) is agressie die in de kindertijd begint. Signalen die op agressie wijzen zijn: fysieke mishandeling, substantie misbruik, pesten, verwaarlozen en gedrag die op woede of irritatie wijst, zoals het vechten met anderen. Impulsiviteit komt ook vaak voor waarbij men moeite heeft met het anticiperen. Vaak heeft diegene geen spijt van het vertoonde gedrag. Zelfbeeld-problemen komen ook vaak voor. Mensen met antisociaal gedrag vertonen een arrogant attitude. Ze zijn vaak egocentrisch en maken zich geen zorgen om het pijn doen van anderen. Het breken van regels is gewoonlijk. Ook zijn ze vaak manipulatief.

De volgende criteria moeten volgens de DSMIV aanwezig zijn, wil men spreken van een antisociaal personaliteitsstoornis:

1. Het individu schendt vanaf zijn 15^e al de rechten van anderen. Dit gebeurd door: het niet kunnen houden aan sociale normen, bedrieglijk zijn, impulsiviteit en niet kunnen anticiperen, prikkelbaarheid en agressief zijn, roekeloos zijn zonder zich zorgen te maken over eigen of andermans veiligheid en gebrek aan berouw.

2. Het individu is 18 jaar of ouder.

APD criminelen worden vaak langer gevangen gehouden. APD komt echter niet zo vaak voor: 3% van de mannen en 1% van de vrouwen. De mannen vertonen vaak antisociaal gedrag, terwijl de vrouwen vaker eerder getraumatiseerd zijn. Niet alle criminelen vertonen ASPD. Vaak is het ook afhankelijk van hoe de criteria geïnterpreteerd worden. Veel antisociaal gedrag komt in groepen voor. Er zijn ook verschillende vormen van antisociaal gedrag. Een voorbeeld zijn computernerds die virussen ontwikkelen.

Theorieën over de ontwikkeling van ASPD

• Psychodynamische theorieën: als kind was het individu niet gehecht door absentie van verzorging door de ouders. Het kind ontwikkelt dan geen gevoel voor de regels van de samenleving, en geen schaamte.

• Biologische theorieën: temperament en genen spelen een rol.

• Cognitieve-gedragstheorieën: antisociale individuen hebben foute irrationele cognitieve overtuigingen die versterkt worden.

• Interpersoonlijke theorieën: de individuen waren vroeger mishandeld of verwaarloosd met als gevolg emotionele trauma. Dit kan ook het gevolg zijn door inconsistentie van de ouders. Het individu wil het gevoel hebben om in controle te zijn, in plaats van gestuurd te worden. Om traumatische gevoelens te vermijden onderdrukken ze hun gevoelens zo erg, dat ze uiteindelijk geen empathie meer kunnen voelen.

Een klassiek voorbeeld van ASPD is pesten. De narcistische (egocentrische) gevoelens van de pestkop geeft hem het gevoel van superieur te zijn. Het gebrek aan empathie en agressie zorgt er voor dat het individu kan handelen zonder spijt te voelen. Pesten vind overal plaats: in werk, maar ook op school. Het kan vaak om verbaal pesten gaan, maar het kan ook fysieke geweld aannemen.

Seksualiteit

Seksuele intimidatie houdt pesten of dwang van een seksuele aard in, of de ongepaste beloftes van beloningen in ruil voor seksuele gunsten. Dit kan verbaal of fysiek zijn. Seksuele intimidatie heeft als gevolg dan iemand geirriteerd is, maar ook een toename van stress of depressie kan voorkomen, afhankelijk van de capaciteit van het individu om met de intimidatie om te gaan (coping mechanismen). Ook is het afhankelijk van de aanwezigheid van de sociale steun. Vaak voorkomende seksuele intimidatie heeft hetzelfde psychologische effect als verkrachting.

Normale seksualiteit is afhankelijk van de cultuur: heteroseksualiteit versus homoseksualiteit, biseksualiteit, transseksualiteit, seks voor het huwelijk, de frequentie van seksueel contact en de soort seksueel contact.

Seksuele disfuncties komen bij zowel vrouwen als mannen voor:

• Mannen: geen verlangen voor of een aversie voor seks, erectiestoornis (afhankelijk van de leeftijd), geremde orgasme, premature ejaculatie, dyspareunia (pijn tijdens seksuele activiteit).

• Vrouwen: geen verlangen voor of een aversie voor seks, vrouwelijke seksuele arousal stoornis (geen lubricatie of zwelling), dyspareunia of vaginisme (spiersamentrekkingen in de vagina treden op tijdens penetratie).

Parafilie zijn mensen die zich seksueel aangetrokken voelen of opgewonden raken door iemand of iets anders dan een volwassene. Voorbeelden zijn kinderen en laarzen. Pedofilie is een vorm hiervan. 15% van de populatie gaf aan eerder ongepast aangeraakt te zijn door volwassenen toen ze nog een kind waren. 90% van de misbruikers zijn mannen. Incest is een vorm van pedofilie.

Verkrachting houdt seksuele aanranding met seksuele gemeenschap zonder toestemming van de andere persoon in. Het vindt met behulp van geweld plaats. Slachtoffers van verkrachting zijn vaak getraumatiseerd en hebben moeite om nog net zoals eerst te functioneren. Vaak zijn er concentratieproblemen, slaap- en eetproblemen. Vaak ervaren de slachtoffers ook de acute stress stoornis, inclusief symptomen die gelijk zijn aan de post traumatische stress stoornis, zoals intense en onvoorspelbare emoties en moeite om met de herinneringen van de gebeurtenissen om te gaan. Deze klachten kunnen er voor zorgen dat het slachtoffer zijn problemen voor zichzelf houdt en het geen hulp zoekt of een melding maakt. Andere klachten als depersonalisatie of dissociatie kunnen voorkomen. Ook hebben de slachtoffers vaak moeite om zich de gebeurtenissen te herinneren. Het slachtoffer herleeft in gedachten, herinneringen en nachtmerries de gebeurtenis. Vaak vermijdt men plekken, gebeurtenissen, gedachten of gevoelens die het slachtoffer aan de gebeurtenis doet denken. Ook is er sprake van angst en toegenomen alertheid. Het slachtoffer vermijdt ook vaak het sociale leven. Deze symptomen kunnen zo erg ontwikkelen dat het slachtoffer met post traumatische stress stoornis gediagnosticeerd wordt. Verkrachting en seksuele aanranding zijn de meest voorkomende oorzaken van post traumatische stress stoornis bij vrouwen.

Behandeling van overtreders

• Verborgen sensitisaties: patiënten associëren herhaaldelijk seksueel opwindende afbeeldingen met de redenen waarom het gedrag gevaarlijk is totdat alle arousal verdwenen is.

• Herconditioneren van orgasmes: patiënten moeten zich tijdens het denken aan de gewoonlijke fantasieën masturberen. De bedoeling is dat de gewoonlijke fantasieën vlak voor de ejaculatie vervangen worden door meer gewenste fantasieën.

• Terugval preventie: coping vaardigheden worden aan de patiënt aangeleerd om signalen te kunnen herkennen.

Verkrachters en pedofielen zijn moeilijk te behandelen. Bij 25% van de verkrachters is de therapie succesvol. Een voorbeeld van een biologische behandeling is castratie. Medicijnen verminderd het seksuele verlangen door het testosteron niveau te verlagen. Een probleem is toestemming. De patiënten zullen eerst toestemming moeten geven.

Fraude

Fraude is het intentioneel bedriegen van andere mensen om er zelf voordeel uit te halen of om er anderen mee kwaad te doen. Het kan gaan om valse representaties van feiten of situaties.

Criminologen benadrukken vaak de uitlokkende factoren. Mensen plegen fraude als ze de kans krijgen. De omgevingsfactoren spelen dus een grote rol, in het specifiek de volgende factoren: 1) onduidelijke regels, 2) gebrek aan controle en 3) lage risico op straf. Ook moet er sprake zijn van intensieve (groeps)druk en een proces van rationalisatie om schuld weg te halen.

Cognitieve dissonantie

Beslissingen of handelingen die inconsistent zijn met overtuigingen, normen of waarden leidt tot het gevoel van stress. Hoe belangrijker de overtuigingen, normen en waarden, hoe sterker de stress en hoe sterker de behoefte om de dissonantie te verminderen. Handelingen zijn onomkeerbaar, en daarom is het vaak makkelijker om cognities aan de handeling aan te passen. Dit wordt rationalisatie genoemd. Irrationeel gedrag wordt rationeel gemaakt. Zelfrechtvaardiging is niet hetzelfde als liegen, omdat mensen vaak overtuigd worden van de waarheid van hun rationalisatie.

Overtuigingen, normen en waarden zijn cultuurbepaald en cultuur verschillend. Cultuur is een lens. Een manier om naar de wereld te kijken.