Hoorcolleges PDB 12-13

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

College 1: Angststoornissen - Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS)

Verklaringsmodel angst

Figure 2.1. A model of anxiety uit het boek (Rachman, 2004) beschrijft het proces van angst. Wanneer iemand kwetsbaar is voor angst (cognitief of door zijn/haar temperament), kan diegene erg op z’n hoede raken. Deze waakzaamheid leidt vervolgens tot een focus van de aandacht, vooral op interne gevoelens, tot perceptuele versterking en verstoring en tot gedragsinhibitie. Vervolgens geeft deze persoon een bepaalde interpretatie aan de situatie. Deze kan veilig en onschuldig zijn maar kan ook waarschuwen voor mogelijk gevaar. In dat geval raakt de persoon angstig en kan dit uiten op 4 manieren: vluchten, vermijden, blokkeren of het hoofd bieden aan de angst (coping). Wanneer iemand aangeeft niet van drukke straten te houden, hoort dit bijvoorbeeld onder gedragsvermijding. Dit algemene model kan worden ingevuld voor alle mogelijke angststoornissen. Een tentamenvraag zou kunnen zijn ‘vul het model in voor een Gegeneraliseerde Angststoornis (GAS)’.

Theorieën over het ontstaan van PTSS

PTSS patiënten hebben een slecht (verbaal) geheugen, hoewel ze soms toch een aantal gespaarde trauma-gerelateerde herinneringen hebben. Ook hebben PTSS patiënten kleinere hippocampi dan niet-PTSS patiënten. De vraag is nu of de stress die zij hebben ervaren het brein aantast, dat mensen met kleine hippocampi gevoeliger zijn om PTSS te ontwikkelen of dat stress en PTSS onafhankelijk van elkaar zijn (stress zou dan de hippocampi verkleinen, maar dit hoeft niet per se de ontwikkeling van PTSS te betekenen, maar het is wel mogelijk).

Het 2^e scenario lijkt het meest waarschijnlijk. Ook voor het 3^e scenario valt wat te zeggen.

Een lange termijn behandeling met paroxetine resulteert in een verbetering in het verbale verklarende geheugen en een toename van het hippocampale volume van 4,6 %.

De geheugenverstoringen in PTSS bestaan voornamelijk uit opdringerige gedachten aan het trauma (flashbacks, nachtmerries). Deze gaan gepaard met:

• een hoog opwindingsniveau (arousal)
• een aantal sensorische modaliteiten
• worden automatisch geactiveerd  

De duale representatie theorie van PTSS (Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996) gaat uit van 2 soorten geheugen:

Het verbaal toegankelijke geheugen (Verbally Accessible Memory (VAM) system)

• Komt overeen met het normale autobiografische geheugen
• Het verbale gedeelte van het trauma
• Wordt bewust/opzettelijk herinnerd (dus niet automatisch)

Het situationeel toegankelijke geheugen (Situationally Accessible Memory (SAM) system):

• Slaat allereerst sensorische informatie op, met name visuospatiële informatie in de vorm van beelden

• Spontane herbelevingen, in de vorm van gedetailleerde beelden, affect en emotioneel-geladen flashbacks

• Is automatisch toegankelijk bij blootstelling aan relevante cues

De centrale assumptie in deze theorie is als volgt. Gedetailleerde VAM representatie van het trauma is nodig om het automatische, ongewenste ophalen van de SAM representaties met bijhorende beelden te blokkeren. Wanneer het SAM afgeleid wordt tijdens de blootstelling aan de hevige stress, bijvoorbeeld door een gelijktijdige visuospatiële taak, wordt de frequentie van latere opdringerige gedachten significant verminderd. Dit terwijl afleiding van het VAM juist tot een vermeerdering van opdringerige gedachten leidt. Het is daarom ook niet verwonderlijk dat het gedetailleerd kunnen beschrijven van een trauma door de patiënt, kan helpen bij de verwerking. Ook zou je hieruit kunnen opmaken dat (vooral) het SAM van PTSS patiënten overactief is.

College 2: Angststoornissen - behandeling

De meest gebruikte en effectieve behandeling voor angststoornissen (vooral voor fobieën) is exposure. Exposure is gebaseerd op een eenvoudige theorie, namelijk de conditioneringstheorie van angststoornissen. Deze bestaat uit 2 aannames:

1. Fobische angst ontstaat door klassieke conditionering
2. De angst wordt in stand gehouden door operante conditionering. Het vermijdingsgedrag geeft opluchting en bekrachtigt het vluchtgedrag. Als therapeut moet je het vermijden dus tegengaan want dit houdt de angst in stand, en dat terwijl de angst irrationeel is, het is namelijk fobische angst. De angsten moeten uitdoven.

Angst is pas een fobie als het functioneren wordt belemmerd. Soms zijn er lastige grensgevallen.

Aantekeningen bij een videofragment over een vrouw met een vogelfobie.

De huisarts van de vrouw heeft haar geadviseerd veel over vogels te lezen en naar ze te kijken in de tuin. De vrouw geeft aan dat dit niet heeft gewerkt. Waarom niet? Het is te makkelijk om te vermijden; doe je ogen of gordijnen dicht en de angstige situatie is vermeden. Dit houdt de fobie in stand. Vaak weten fobische mensen dat hun angst reëel is, ze weten niet goed waarom ze er bang voor zijn. Soms is walging, meer dan angst, de voornaamste emotie. Het is goed om dit te onderzoeken. Mensen lopen soms jaren lang met hun problemen en zoeken op een bepaald moment hulp. Dit kan ofwel omdat de klachten erger zijn geworden, of omdat de omstandigheden zijn veranderd waardoor er een grote motivatie is ontstaan om van de klachten af te komen. Een voorbeeld hiervan is het opgroeiende kind van de vrouw, die de eendjes wil voeren terwijl haar moeder niet mee durft.

Cliënten willen graag weten waarom ze ergens bang voor zijn. Vanuit de conditioneringtheorie is dit van secundair belang. Het is van primair belang om erachter te komen hoe de angst in stand wordt gehouden en niet hoe deze is ontstaan (door een bepaalde gebeurtenis). Toch kan het de cliënt helpen om de gebeurtenis op te halen en zich te realiseren dat de situatie is veranderd (bv. dat je geen klein kind meer bent dat bang is voor spinnen). Dit kan als motivatie werken om minder angst te hebben. Volgens de conditioneringtheorie is de angst al lang niet meer gekoppeld aan die ene gebeurtenis en moet dus gefocust worden op wat het in stand houdt.

Bij exposure, waarbij vaak begonnen wordt met imaginaire exposure, wordt een angsthiërarchie aangehouden. De cliënt moet zich steeds engere dingen verbeelden en ondertussen proberen ontspannen te blijven. Reciproce inhibitie: de relaxatierespons moet de angstrespons overwinnen. De angstrespons wordt dus geïnhibeerd. Dit is een vorm van de techniek systematische desensitisatie.

Het is belangrijk om als therapeut (tijdens bv. hypnose) te suggereren dat een traumatische gebeurtenis misschien heeft plaatsgevonden. Er kan bronverwarring ontstaan waardoor de cliënt denkt dat het zijn/haar eigen herinnering was. Hoe emotioneler de gebeurtenis, hoe onwaarschijnlijker dat iemand het vergeet. Toch komt verdringing voor.

Aantekeningen bij videofragment over een man met paniekstoornis met agorafobie.

Bij ‘simpele’ fobieën wordt meestal exposure toegepast. Bij een paniekstoornis CGT. Dé vraag voor deze therapie is: wat is de catestrofale cognitie/gedachte? Als de cliënt aangeeft dat dit is ‘wat nou als…?’ dan kun je hier niet zoveel mee, omdat het een vraag is. Laat de cliënt de vraag beantwoorden en probeer de kern van de angst te doorgronden. Voorbeeld: de cliënt geeft aan ‘dan worden mijn lichamelijke symptomen erger’. Als therapeut moet je dan doorvragen doorvragen doorvragen. 1: waar ben je bang voor? 2: so what?/en dan? 3: en wat dan nog?, etc.

Andere manier dan de hiërarchische manier is de habituatie manier. Hierbij wordt iemand meteen in het diepe gegooid. Iemand met agorafobie, zoals de man in het filmpje, wordt in een drukke stad gezet, waar ontsnappen onmogelijk is. De angst neemt na een tijdje vanzelf af (dooft uit/extinctie) omdat er geen reële angst is. De man in het filmpje loopt samen met zijn coach door de stad. De coach kan als safety signal werken: iemand die met je meegaat, het roken van een sigaret, of gedrag van jezelf die de angst dempen. Het voordeel van een safety signal is dat het verdere stappen in de exposure mogelijk maakt. Nadeel is dat de angst nooit op z’n heftigst wordt, waardoor de cliënt denkt dat wanneer de safety signal er niet bij was geweest, de situatie veel erger zou zijn geweest.

80% komt van een paniekstoornis af met cognitieve therapie.

Vervolg videofragment vrouw met vogelfobie

De therapeut en de cliënt moeten er precies achter komen wat er nou zo eng is, waarom de cliënt zo bang is. Bijvoorbeeld als iemand denkt dat het hart er na 3,5 min. met een hartslag van 150 ermee ophoudt, dan is slechts een exposure van 3,5 min. voldoende om deze hypothese te ontkrachten. Je moet dus de precieze voorspelling van de cliënt toetsen. Vraag de cliënt wat het ergste is dat er kan gebeuren. Bij de vrouw met vogelfobie is dat bang om dood te gaan. De therapeut past exposure in vivo toe, en legt de controle bij de vrouw: elke keer vraagt hij om haar toestemming om een stapje verder te gaan.

Stukje geschiedenis behandeling angststoornissen

+- 1980 – 1995: behandeling voor paniekstoornis bestond uit het in- en uitademen in een zakje. Dit bleek juist averechts te werken: het inademen van veel CO2 kan juist een aanval bezorgen.

1989 – nu: EMDR. Lijkt erg op CGT alleen dan met vingerbewegingen voor de ogen. Werkt sneller en de exposure is draagbaarder. EMDR is sinds 2003 opgenomen in de behandelrichtlijnen (=adviezen voor welke therapie voor welke problematiek). Blijf kritisch wanneer je iets leest over EMDR, maar ook over andere dingen. Let op wie het onderzoek heeft gesponsord; vaak is er sprake van economische behandelingen. Zo is EMDR een geregistreerd handelsmerk. De oogbewegingen verzachten/vervagen de echtheid van de traumatische herinneringen. Dit komt doordat beide acties (oogbewegingen en herinneren) capaciteit van het werkgeheugen vereisen. Dit interfereert waardoor de herinnering fletser wordt. Dit zou ook werken als je i.p.v. oogbewegingen, de cliënt een sommetje laat oplossen.

Maar… wat nou als de oogbewegingen als safety signal werken? Dat kan de uiteindelijke cognitieve verandering tegenhouden. Dit is een risico van EMDR.

College 3: Schizofrenie – diagnostiek (& stukje behandeling)

Oorzaken

Schizofrenie bevat een genetische en biologische component. Zo is bekend dat mensen met schizofrenie grotere ventrikels, aangetaste basale ganglia en hippocampus hebben, frontale hypoactiviteit en afwijkingen in neurotransmitters. Op sheet 4 wordt echter duidelijk dat het een gecompliceerder verhaal is dan het lijkt. Op de foto heeft de gezonde persoon van een eeneïge tweeling verwijde ventrikels, en de andere persoon van de tweeling, die schizofrenie heeft, niet. Je kunt schizofrenie dus nooit uit één factor verklaren.

Incidentie: proportie nieuwe gevallen

Prevalentie: proportie gevallen op een bepaald moment

In sommige arme wijken van Londen komt schizofrenie meer voor. Een mogelijke verklaring daarvoor is dat er veel immigranten wonen, en immigranten hebben hoger risico op schizofrenie. Zo simpel ligt het echter niet. Op sheet 12 (2^e afbeelding) is te zien dat de incidentie van psychose onder immigranten hoger is in autochtone dan in allochtone wijken. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is als volgt. Wanneer je je erg anders voelt dan de mensen in je omgeving (hier: immigrant in een autochtone wijk), dan heb je een hoger risico. Een ander voorbeeld hiervan is wanneer je gaat scheiden, en er wonen al veel één-ouder-gezinnen in jouw wijk (je bent dus geen uitzondering), dan heb je een kleinere kans op schizofrenie dan wanneer je je erg afwijkend voelt in je omgeving. Dus: niet alleen biologische, maar ook sociale factoren zijn heel belangrijk! De genetische component wordt vaak geschat op .65, maar is waarschijnlijk nog lager.

Sheet 9 en 10 geven aan dat het risico op schizofrenie lichtelijk verhoogd wordt wanneer je in de winter en/of in een grote stad wordt geboren. Dit zou komen doordat de moeder en het kind vatbaarder zijn voor virussen, met name het influenza virus, die de hersenen kan beschadigen en daardoor de ontwikkeling ervan kan verstoren.

Diagnostiek

Traditionele wijze van diagnosticeren is categorieel (DSM-IV). Hier zitten echter heel wat haken en ogen aan. 1 op de 2 voldoet ooit aan een DSM diagnose. De prevalentie van schizofrenie is 1 % maar de prevalentie van psychotische symptomen is 4,2 – 17,5 %. 1 op de 6 hoort zijn/haar gedachten wel eens hardop en 10-15 % van de populatie heeft wel eens hallucinaties. Een psychose is dus eigenlijk de extreme kant van een dimensie van psychotische symptomen. Schizofrenie kan beter gezien worden als een onderdeel van het schizofreniespectrum. Ook bipolaire stoornis, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis, depressie met psychotische kenmerken en schizotypische persoonlijkheidsstoornis vallen hieronder.

Aantekeningen bij een videofragment over een vrouw met een hallucinatie.

De vrouw geeft aan wel eens iemand voor haar te zien zitten, maar hier niet angstig van te worden. Bij schizofrenie zijn de hallucinaties bijna altijd beangstigend, negatief en bedreigend. Is dit niet het geval, zoals bij deze mevrouw, dan is er geen sprake van een psychotische hallucinatie. Sommige mensen horen bijvoorbeeld positieve stemmen in hun hoofd. Deze mensen kunnen hier vaak beter mee functioneren en komen minder snel in aanmerking voor behandeling.

Aantekeningen bij een videofragment over een man met schizofrenie -11 jaar later.

De man vertelt over een psychose. Hij voerde een telefoongesprek, en kreeg tegelijkertijd een heleboel stemmen in zijn hoofd die iets slechts van plan waren. Hij bedacht daarom dat hij de stemmen niet teveel informatie moest geven, en zei daarom aan de telefoon dingen die niet klopten of die niks met het gesprek te maken hadden. Hieruit blijkt dat incoherente spraak dus soms een bewuste strategie kan zijn, i.p.v. puur een symptoom van een psychose.

Er bestaat een onderscheid tussen primaire en secundaire wanen. Bij de primaire wanen is er in meteen sprake van een waan. Bij secundaire wanen is er eerst een hallucinatie. Vervolgens probeert de patiënt een verklaring / betekenis te vinden voor de hallucinatie, en wordt er een waan gevormd.

Mensen die na hun 1^e psychose terug thuis gaan wonen, hebben een groter risico op terugval dan mensen die op zichzelf gaan/blijven wonen. Dit heeft te maken met een hoge mate van expressed emotion die cliënten eerder ervaren in hun thuisomgeving dan wanneer ze op zichzelf wonen. Hoge mate van expressed emotion houdt in dat de omgeving (familie e.d.) overmatig betrokken en veel kritiek heeft op de cliënt. Zo kan de familie de cliënt willen stimuleren in het ondernemen van activiteiten omdat deze bv. alleen maar op bed ligt. Dit kan juist averechts werken: het levert vaak stress op die de kans op terugval weer verhoogt.

Een mythe over schizofrenie is dat deze mensen vaak extreem agressief zijn. Dit beeld wordt in stand gehouden doordat dit een beeld is dat vaak in de media wordt geschetst. Gemiddeld zijn mensen met schizofrenie echter niet agressiever. Sterker nog, vaak zijn ze minder agressief doordat ze erg angstig en teruggetrokken zijn. Wel komt extreme agressie soms voor wanneer dit onderdeel is van een bepaalde waan.

Behandeling

Een punt van behandeling: proberen om de waan of hallucinatie minder eng/beangstigend te maken voor de cliënt. Een traditioneel idee is dat je als therapeut niet teveel op de wanen en hallucinaties in moet gaan. Voor je het weet raak je betrokken in het ‘complot’. Tegenwoordig wordt hier anders over gedacht. Wanneer je er helemaal niet naar vraagt, kan dit namelijk ook argwaan opwekken bij de cliënt. Het beste kun je dus toch de cognities die ten grondslag liggen aan de hallucinaties en wanen, in twijfel trekken. Je geeft aan dat jij het niet zo ervaart, en stelt de waarheid ervan op de proef. Soms kun je de cliënt een kleine hypothese laten maken en deze dan samen testen. Wanen zijn vaak hardnekkig, maar zeker niet per definitie onveranderbaar. Stel bijvoorbeeld de vraag: ‘hoe zeker ben je ervan?’ en laat de cliënt een dagboekje bijhouden van de overtuigingsmate op meerdere momenten. Soms zie je dat de cliënt niet altijd even overtuigd is. Vervolgens kun je samen alternatieve verklaringen bedenken.

College 4: Schizofrenie –behandeling (& stukje diagnostiek)

Epidemiologie

De prevalentie van het psychose fenotype (nog niet genoeg symptomen voor de diagnose van een psychotische stoornis) is 7,5 % en de incidentie 2,5 %. Veel hoger dus dan de cijfers van schizofrenie (prevalentie 1%).

Zo’n 15 % herstelt van schizofrenie.

De Duur Onbehandelde Psychose (DOP) was gemiddeld 1,5 – 2 jaar en is nu terug gebracht tot gemiddeld 2 – 3 maanden. Dit is een grote vooruitgang; hoe korter de DOP, hoe beter het vooruitzicht.

Opvallend is dat je na het 50^e levensjaar nauwelijks meer nieuwe psychopathologie ontwikkelt. Het begin van de meeste stoornissen vindt meestal plaats in de kindertijd en adolescentie; grofweg tussen de 10 en de 30 met een piek rond de 20 jaar.

Een stoornis die zich ontwikkelt in een kind wordt niet behandeld; er wordt gewacht tot er een duidelijke DSM-diagnose gesteld kan worden. Dit is een enorm probleem: tegen de tijd dat je een diagnose kunt stellen, is het eigenlijk al te laat. Er is dan bijna altijd al sprake van een chronische stoornis.

Risicofactoren

Het NEMESIS onderzoek heeft uitgewezen dat er ook een psychologische risicofactor bestaat voor het ontwikkelen van een psychose. Van alle mensen die een eerste psychotische ervaring hadden gehad (= nog geen volledige psychose), was 2 jaar later 84% hersteld, 8% subklinisch en 8% psychotisch. Een mediërende factor hierin is ‘negative appraisal’. Als men bijvoorbeeld een stem hoort, en hier geneigd is meteen een negatieve interpretatie aan te geven, bijvoorbeeld dat het de stem van de duivel is, dan loopt deze persoon verhoogd risico.

Een biologische risicofactor is dopamine sensitizatie (te hoge dopamine afstelling). In de adolescentie is de prefrontale cortex nog niet helemaal uitgerijpt, waardoor de amygdala onvoldoende wordt geïnhibeerd en dopamine soms ontregeld is. Dit is normaal, maar als het doorslaat kan een psychose het gevolg zijn.

Externe risicofactoren zijn het gebruik van cannabis, trauma in de jeugd en het opgroeien in een grote stad. Wanneer meerdere van deze risicofactoren samen gaan, neemt de kans op psychose meer dan lineair toe. Ook persistentie van subklinische symptomen verhoogt het risico. Zo is de kans op het ontwikkelen van een psychose na 1 jaar wanneer iemand een subklinische ervaring heeft 4%. Wanneer iemand een familielid heeft met schizofrenie, is de kans 0,5%. Heeft iemand beide risicofactoren, dan is de kans 25%.

Het EDIE (Early detection and intervention evaluation) onderzoek heeft uitgewezen dat jongeren (14-35 jaar) die verhoogd risico lopen op een psychose, het beste gedetecteerd kunnen worden via een screeningsmethode. Cliënten die zich aanmelden voor andere klachten in de tweede lijn, krijgen een Ervaringenlijst waarop zij aan kunnen geven of ze last hebben van bijzondere ervaringen (bv. het horen van stemmen). Vervolgens worden ze bij een bepaalde score uitgenodigd voor een CAARMS: een semi-gestructureerd interview dat dieper in gaat op het sociale functioneren en de bijzondere ervaringen. Op basis hiervan wordt de cliënt at risk verklaard of niet, waarna indien nodig een preventieve CGT aangeboden wordt. Een psychose kan hierdoor uitgesteld of zelfs helemaal voorkomen worden. Deze methode van vroegdetectie (en interventie) werkt beter dan de verwijzingsmethode, waarbij behandelaren die een ‘niet-pluis’ gevoel hadden over de cliënt, hen doorverwees naar een specialistisch psychoseteam in de derde lijn. Opvallende uitkomsten van het onderzoek: de verwijzingsmethode detecteerde veel meer mannen at risk dan de screeningsmethode. Ook was de transitie naar een psychose veel hoger in de screeningsgroep. Dit komt waarschijnlijk doordat deze groep zelf hulp had gezocht omdat ze veel zieker waren dan de andere groep.

Psychologisch model van dopamine sensitizatie

Dopamine speelt een rol in het interpreteren van stimuli en als dit systeem ontregeld is, is dit het resultaat:

• Verhoogd bewustzijn
• Triviale informatie wordt het centrale punt van aandacht
• Informatie wordt op de persoon zelf betrokken
• Actie
• Cognitieve fouten (biases)

Op willekeurige momenten vragen triviale stimuli de aandacht en vragen om een verklaring / interpretatie. In de behandeling moet daarom ook aan hypothesetoetsing worden gedaan: test de hypotheses/interpretaties die de cliënt heeft om hem of haar in te laten zien dat het verhaal niet klopt.

Er zijn 4 cognitieve biases die zich voordoen in de prodromale fase en in een psychose:

1. Jumping to conclusions: op basis van (te) weinig informatie, snelle conclusies trekken
2. Source monitoring bias: eigen gedachtes beschouwen alsof ze van anderen zijn
3. Covariation bias: verminderd geloof in toeval
4. Confirmation bias: verminderd aandacht voor ontkrachtend bewijs/bewijs tegen de hypothese van de cliënt en verhoogde aandacht voor bevestigend bewijs

CGT kan de wanen verhelpen, maar niet de jumping to conclusions bias.

Doelen van CGT in at risk mental states:

• Externe risicofactoren onder controle krijgen, o.a. door voorlichting
• Catestrofale gedachten en waaninterpretaties aanpakken, o.a. door selectieve aandacht vermijding te verminderen en het leren herkennen en om leren gaan met risky thinking, cognitieve fouten en subklinische symptomen.

G-schema’s, ook wel ABC-schema’s genoemd, staan centraal in CGT. Er is sprake van een Gebeurtenis (of: Activating event), waarop de Gedachte (Belief) volgt, daarna het Gevoel (Consequence) en het Gedrag (Consequence). In CGT is het ingrijpen op het onderdeel ‘belief’ belangrijker dan op de ‘consequences’=emotie en gedrag.

Een At Risk Mental State (ARMS) is een pluripotente risicofactor: er is niet alleen verhoogd risico op schizofrenie, maar ook op bv. depressie, bipolaire stoornis, verslavingen, etc.

Trauma blijkt ook een grote  voorspeller van psychose, depressie, PTSS, etc.

Conclusie

In de toekomst moeten jongeren met psychische problemen meteen geholpen worden, en moet er niet gewacht worden tot er een AS-I diagnose gesteld kan worden. Dan is het te laat: een stoornis kun je zien als het eindstation. Dus: eerder ingrijpen bij jonge mensen en de behandeling op de ontwikkelingsfase van de stoornis aanpassen (=staging).

College 5: Persoonlijkheidsstoornissen – diagnostiek

Het accent van persoonlijkheidspathologie = hechting(sproblematiek). Er is geen mens met een persoonlijkheidsstoornis die gezond gehecht is. bijvoorbeeld bij mensen met Borderline, zie je een gebrek aan Theory of Mind (het inleven in en snappen van andermans gedachten en gevoelens) en reflectieve functies. Vaak zie je een intergenerationele overdracht: moeders met Borderline kunnen zich niet inleven in hun baby, waardoor het kind dit ook niet leert en ook een gebrekkige TOM, en vaak ook Borderline, ontwikkelt.

DSM-IV

• AS-I stoornissen worden geacht van voorbijgaande aard + egodystoon te zijn: de cliënt lijdt eronder en wil ervan af.
• AS-II stoornissen worden geacht van lange duur (heel het leven) + egosyntoon te zijn: de cliënt lijdt er niet onder; ‘zo ben ik gewoon.’

Persoonlijkheidsstoornissen vallen onder AS-II.

Een veelgemaakte denkfout is dat men wordt geboren met een bepaalde persoonlijkheid. Je wordt geboren met een bepaald temperament / disposities waardoor je een neiging tot een bepaalde persoonlijkheid hebt, afhankelijk van de omgeving.

Twee belangrijke factoren die altijd aanwezig zijn in persoonlijkheidspathologie:

1. Niet goed met anderen kunnen samenleven / omgaan. Overleven domineert bij deze mensen het beleven (affectregulatie, cognities, e.d.) en samenleven (hechting) à aan deze twee laatste punten moet gewerkt worden in de behandeling.
2. Rigiditeit van persoonlijkheidskenmerken / starheid / disfunctionaliteit. Elke persoonlijkheidskenmerk is goed/adaptief, alleen bij een bepaalde mate en gebrek aan flexibiliteit kan zo’n trek maladaptief worden.

Het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis is zeer complex. Het wordt te vaak gedaan en mag niet gebeuren zonder instrumenten te gebruiken. Een persoonlijkheidsstoornis mag niet veroorzaakt worden door een AS-I stoornis (bv. trauma). Wel gaan AS-II-stoornissen vaak gepaard met AS-I-stoornissen (comorbiditeit).

Van DSM-IV naar DSM-V

In de DSM-V, die zal verschijnen in mei 2013, wordt het categoriale systeem vervangen door een dimensionale. Er wordt niet zozeer naar de ziekte, maar meer naar de zieke (het individu) gekeken. De grens ziek – niet ziek is zeer arbitrair en er zal daarom niet meer gebruik worden gemaakt van een bepaald aantal symptomen om een diagnose te stellen. Het labelen gaat eruit; eigenlijk is dit alleen van belang voor de verzekeraar, zodat deze weet wat er aan de hand is en hoeveel geld hiervoor nodig is. In de DSM-V verdwijnen de assen; dit onderscheid is namelijk kunstmatig vastgesteld. Een ziekte als schizofrenie, die onder AS-I valt, is bijvoorbeeld bijna nooit van voorbijgaande aard. Ook beperken de assen het bestaan van comorbiditeit heel kunstmatig. Volgens de DSM-IV kun je niet tegelijk een psychotische stoornis en autisme hebben, terwijl cliënten wel beide beelden laten zien. Nog een aantal voorbeelden: bijna alle cliënten met een depressie zijn ook erg angstig en vice versa, en er bestaat niemand met maar één persoonlijkheidsstoornis (zijn er bijna altijd meer). Er zal in het vervolg geen onderscheid meer worden gemaakt tussen ziek - gezond maar adaptief - maladaptief. De assen uit de DSM-IV zullen plaats maken voor een transdiagnostisch perspectief. Dit perspectief gaat uit van onderliggende dimensies die meerdere spectrumstoornissen kunnen verklaren, in plaats van vaststaande symptomen per stoornis.

Deze dimensies zijn:

• Angst / inhibitie
• Impulsiviteit / agressie

• Affectinstabiliteit

• Cognitief-perceptueel (schizotypie, als trek)

Spectrumstoornissen DSM-V

Deze dimensies zijn onderliggend aan een aantal spectrumstoornissen. De spectrumstoornissen die opgenomen zullen worden in de DSM-V zijn:

• Disruptieve spectrum (=ontregeling). Hieronder vallen Borderline stoornis, verslavingsproblematiek, impulscontrole stoornissen, ADHD 
• Schizofrene spectrum. Hieronder vallen Schizotypische stoornis, Borderline stoornis, schizofrenie, schizo-affectieve stoornis
• Angstspectrum. Hieronder vallen Vermijdende stoornis, Borderline stoornis, angststoornissen
• Affectieve spectrum. Hieronder vallen Borderline stoornis, stemmingsstoornissen

Opvallend is dat Borderline onder alle spectra valt. Dit komt doordat het een zeer heterogeen ziektebeeld is. Mogelijk zal Borderline weer verschillende subtypes krijgen, zoals dat in de dertiger jaren ook het geval was.

In de DSM-IV was er meer sprake van betere betrouwbaarheid (meet ik hetzelfde op elk moment? en als iemand anders?) dan van validiteit (goede theoretische onderbouwing): het was erg praktijkgericht. De DSM-V bevat meer theorie (zelfs psychodynamische theorieën) waardoor de validiteit groter wordt.

In de DSM-IV wordt onderscheid gemaakt tussen 3 clusters (in oplopende ernst) persoonlijkheidsstoornissen:

Cluster A: vreem/bizar

• Paranoïde: achterdochtig, angst voor agressie (verdwijnt in DSM-V)
• Schizoïde: zeer op zichzelf, einzelgangers (verdwijnt in DSM-V)
• Schizotypisch: zowel sociaal geïsoleerd als bizar/magisch denken (blijft bestaan)

De reden voor het verdwijnen van de eerste 2 en het behouden van de laatste stoornis in dit cluster is als volgt. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis bevat positieve symptomen (paranoïde gedeelte), negatieve symptomen (schizoïde gedeelte) en desorganisatie. Eigenlijk omvat deze stoornis de 1^e 2 stoornissen dus al. Schizotypische PD is genetisch verwand aan schizofrenie. Schizotypie (verwardheid, door de bomen het bos niet meer zien, sociaal onhandig, etc.) komt als persoonlijkheidstrek bij 8% van de mensen voor.

Cluster B: boos/grillig

• Narcistisch: arrogant, veeleisend (blijft bestaan)
• Theatraal: heftig in contact/relaties, maar oppervlakkig (verdwijnt in DSM-V; is zeer verwand aan Borderline)
• Borderline: labiel, boos, grillig, ups&downs, gebrek aan integratie (blijft bestaan)
• Antisociaal: lak aan regels, liegen, onbetrouwbaar (verdwijnt in DSM-V; is eigenlijk een gedragsstoornis.)

Psychopathie zal wel (in combinatie met antisociale PD) opgenomen worden in de DSM-V; dit is meer de persoonlijkheidskant (= interessanter)

Cluster C: angst (chronisch & in elke situatie, i.t.t. angststoornissen)

• Afhankelijk (verdwijnt in DSM-V; erg comorbide met Borderline)
• Vermijdend: bang voor gevaar, gaat risico’s uit de weg, bang voor falen, etc. (blijft)
• Obsessief-compulsief: dwangmatig, orderlijk, rigide (blijft)

Obessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is niet hetzelfde en ook bijna nooit comorbide met OCD (Obsessive-compulsive disorder)

Persoonlijkheidsdiagnostiek volgens DSM-V

Het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis m.b.v. de DSM-V zal als volgt gaan:

1. Hoe functioneert de cliënt met anderen en met zichzelf? (als dit goed gaat, kan er nooit sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis)
2. Bepaal van welke van de 6 overgebleven PD’s sprake is (Schizotypische PD. Antisociale PD/Psychopathie, Borderline PD, Obsessieve Compulsieve PD, Vermijdende PD of Narcistische PD)
3. Nuanceer het beeld aan de hand van 5 dimensies: afstandelijkheid, antagonisme (boosheid/verzet), impulsiviteit, psychoticisme, negatieve affectiviteit

College 6: Persoonlijkheidsstoornissen –diagnostiek (vervolg) en behandeling

Diagnostiek

Er zijn drie typen persoonlijkheidsdiagnostiek met bijbehorende instrumenten:

1. Descriptief-categoriaal: selfreport screeners en semi-gestructureerde interviews
2. Dimensionaal: persoonlijkheidsvragenlijsten
3. Structureel dynamisch: projectieve test, structureel interview, ontwikkelingsprofiel

Vooral bij persoonlijkheidspathologie is de structurele manier ook een goede en soms noodzakelijke aanvulling op bv. de selfreports. Bij selfreports is vaak sprake van over- of juist onderrapportage. Je ziet bijvoorbeeld cliënten die zichzelf extreem laag scoren op de selfreports, waardoor je zou kunnen denken dat er niets aan de hand is. Dit zijn echter de ergste gevallen: zij (h)erkennen hun problemen niet; ze missen het inzicht dat er wat aan de hand is. Daarom zijn de interviews en testjes van groot belang, omdat deze (m.n. de laatste) niet ‘gemanipuleerd’ kunnen worden door de cliënt. Kenmerkend voor structurele diagnostiek is het opvoeren van de druk om te onderzoeken hoeveel de cliënt aankan. Hiermee toets je dus of een cliënt kwetsbaar is voor bepaalde problematiek, en niet of deze al problematiek heeft.

De kern van persoonlijkheidspathologie is een forse beschadiging van de zelfwaarde. Hierop kom je ook vaak uit bij andere problematiek, wanneer je doorvraagt naar de kern van de problemen/angsten van de cliënt.

Persoonlijkheidsdiagnostiek kent verschillende domeinen. Hieronder vallen het descriptieve domein (o.a. DSM), interpersoonlijke domein, cognitieve domein (o.a. schemavragenlijsten + ‘neerwaardse pijl techniek’ uit CGT), dimensionale domein (o.a. Big 5), het structureel-dynamische domein (o.a. rijpheid van de persoonlijkheidsorganisatie + structurele interview) en het hechtingsdomein.

Er zijn 3 niveaus van persoonlijkheidsorganisatie/structuur (draagkracht), waarin iedereen ingedeeld kan worden (het wordt pas pathologisch vanaf een bepaald niveau):

1. Neurotische persoonlijkheidsorganisatie (= niet neuroticisme). Dit is de meest krachtige organisatie/stijl: deze mensen kunnen (delen van) zichzelf en anderen zowel als goed als minder goed beoordelen. Ze kunnen dus ambivalent zijn (geen zwart-wit denken). Wanneer dit type mens te maken krijgt met problemen en emoties zoals boosheid en angst, dan kroppen zij dit op (internaliserend) zodat anderen er geen last van hebben (zijn erg agreeable in het interpersoonlijk contact). Zij kunnen daardoor veel verdragen, hier lang mee rondlopen maar uiteindelijk soms forse pathologie ontwikkelen (o.a. depressie).
2. Borderline persoonlijkheidsorganisatie. Zwart-wit denken: óf goed, óf kwaad. Bij problemen uiten zij dit richting anderen / richting interpersoonlijke relaties (externaliserend) en dat geeft korte opluchting. Ze ‘geven’ de ander dus hun narigheid.
3. Psychotische persoonlijkheidsorganisatie. Deze mensen kennen een zwakke grens tussen zichzelf en anderen; het is voor hen niet duidelijk waar zijzelf stoppen en waar anderen beginnen. Ze zijn bang voor boosheid: is dit angst (van binnen) of bedreiging (van buiten)? Hierdoor zijn ze bang voor en vermijden ze agressie. Ze komen dan ook erg lief, maar ook zeer kwetsbaar over en worden vaak gemist in de intake.

Persoonlijkheidsorganisatie/structuur wordt dus niet gebruikt om stoornissen vast te stellen, maar om de structurele kwetsbaarheid en draagkracht in kaart te brengen. Alle psychopathologie van alle spectra (dus van alle voormalige assen) kan samenvallen met een van deze 3 niveaus.

Het hechtingsdomein

Een veilige gehechtheid sluit persoonlijkheidspathologie uit. Een onveilige gehechtheid is een overlevingsstrategie:

1. Gepreoccupeerd (angstig-ambivalent): kan moeilijk alleen zijn, schreeuwt om aandacht, klampt zich aan anderen vast ter compensatie. Typisch voor Borderline.
2. Afwijzend: om zichzelf te beschermen zijn deze mensen zeer autonoom en zeggen niemand nodig te hebben. Hierachter zit juist een grote behoefte aan anderen. Ook wel ‘compulsive self-reliant’ genoemd. Typische voor narcistische en schizoïde PD.
3. Angstig-vermijdend: vermijden om angst voor afwijzing.

Vooral de eerste twee komen veel voor.

Hechtingsstijl heeft veel te maken met het beeld dat je van jezelf en anderen hebt. Hechtingsproblematiek ligt dan ook niet voor niets aan de basis van persoonlijkheidspathologie.

• Veilig: beeld zelf positief & beeld ander positief
• Angstig: beeld zelf negatief & beeld ander negatief
• Gepreoccupeerd: beeld zelf negatief & beeld ander positief
• Afwijzend: beeld zelf positief & beeld ander negatief

Over het algemeen worden persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door laag op agreeableness (vriendelijkheid, altruïsme etc.) en hoog op neuroticisme (emotionele instabiliteit) + lage mate van ‘self-directedness’ (vermogen tot zelfsturing) en ‘cooperativeness’’ (vermogen tot samenwerken met anderen).

Behandeling persoonlijkheidspathologie

Er is een verschuiving van de vraag ‘welke behandeling is de beste?’ naar de vraag ‘wat werkt het beste voor wie?’. Ook is het belang van symptomatische verandering verschoven naar structurele verandering (dus wat onderliggend is aan de pathologie, bv. affectregulatie of hechting).

Behandeldoelen:

1. comorbide AS-I stoornis behandelen
2. persoonlijkheidsstoornis behandelen
3. cliënt leren omgaan met de persoonlijkheidsstoornis
4. omgeving leren omgaan met de persoonlijkheidsstoornis van de cliënt

In hoeverre is een persoonlijkheidsstoornis te behandelen / wat is veranderbaar? De kwetsbaarheid (o.a. biologische componenten: traits en disposities) zijn niet te veranderen, maar wel de manier waarop de cliënt met deze kwetsbaarheid omgaat. Verbeterde adaptatie kan zorgen voor symptoomreductie en beter functioneren waardoor de diagnose van een PD kan verdwijnen. Echter, de cliënt blijft altijd kwetsbaar.

Behandelvormen:

• Schema-focused therapy (SFT) *
• Dialectische Gedragstherapie (DBT)
• Transference-focused Psychotherapy (TFP) *
• Mentalization Based Therapy (MBT) *

* grootste/ beste evidence-based behandelingen, vooral SFT en MBT

Ook steeds vaker medicatie bij PD’s: SSRI’s (angst & depressie) en antipsychotica

Schema-focused Therapy (SFT)

Een cliënt met persoonlijkheidspathologie heeft rigide schema’s à niet flexibel. Door zich hiernaar te gedragen worden de schema’s in stand gehouden. Vermijding en overcompensatie van het schema leiden allebei tot ongeluk. In deze therapie wordt veel gewerkt met schema modi. Een schema modus is een geheel aan schema’s dat op een bepaald moment het gedrag en het gevoel beheerst; een soort emotionele gevoelstoestand. Het benoemen van de modus waarin je zit, kan helpen om zicht te krijgen op wat je voelt op dat moment (vooral voor Borderline cliënten vaak erg verhelderend).

Mentalization Based Therapy (MBT)

Vóórdat je een schema kunt hebben, moet je eerst weten wat je voelt: je moet eerst leren mentaliseren: leren herkennen en benoemen van emoties, leren reflecteren en inleven. Leren dat gevoelens van jezelf zijn en je niet van buitenaf aan komen vliegen, zodat je er ook wat mee kunt maar het ook niet meteen hoeft om te zetten in gedrag. Het ‘overdoen’ van de ontwikkeling; opnieuw hechten in een veilige omgeving die de therapeut biedt. Het doel van deze behandeling is dat de cliënt gevoelens heeft en niet zijn gevoel is. Deze therapie is vaak de eerste keus voor (ernstige) Borderline cliënten.

Dialectische Gedragstherapie (DBT)

Centrale focus in deze therapie is affect- en gedragsregulatie. Dialectisch = zowel acceptatie als verandering. Gaat erg uit van de biologische kwetsbaarheid.

Transference-focused Psychotherapy (TFP)

Pittige therapie, alleen voor mensen die goed kunnen reflecteren en de overdracht aankunnen. Het beeld dat de cliënt van anderen heeft wordt steeds overgedragen op de behandelaar. Deze beelden worden telkens besproken en gecorrigeerd.

Alle therapieën werken eigenlijk wel, door een gemeenschappelijke component: de therapeutische relatie. Hierdoor leert de cliënt dat het weldegelijk mogelijk is om een gezonde relatie met iemand aan te gaan. Ook focussen de behandelingen allemaal op hechting, affectregulatie en intimiteit (inter-persoonlijke relaties).

College 7: Depressie - diagnostiek en etiologie

Diagnostiek

Het stellen van een diagnose heeft verschillende doelen / voordelen:

1. het voorspellen van het verloop van de ziekte: wat gaat er komen?
2. het bepalen van de behandeling (en de respons daarop voorspellen)
3. het kan leiden tot (h)erkenning door de cliënt zelf en door de omgeving

Helaas kan het labelen van mensen ook tot stigmatisering leiden.

De volgende punten zijn verstoord bij mensen met depressie (unipolaire stoornis):

1. pleasure principle: het kunnen genieten van en het uitzien naar leuke activiteiten
2. zelfbehoud (instinct): de overlevingsdrang die elke gezonde mens heeft

3.   vitale biologische functies: eten & slapen

4.   seksueel instinct

5.   moeder (ouder) instinct: het belang van veiligheid voor je eigen kind(eren)

Puntprevalentie (= percentage op een bepaald moment) unipolaire stoornis: 6 à 7 %

Lifetimeprevalentie (= percentage dat de ziekte in zijn/haar leven ooit krijgt): 14 à 15 %

Mensen met een depressie zijn meer op zichzelf gefocust (verwijzen bijvoorbeeld vaker naar zichzelf als ze een stuk over hun leven moeten schrijven; gebruiken vaker het woord ‘ik’) en denken negatiever.

Naast de unipolaire stoornis bestaan er 2 typen bipolaire stoornis:

• Type I: zowel manie als depressie
• Type II: depressie en hypomanie (= lichte manie)

Diagnostiek volgens DSM-IV en DSM-V

Om een unipolaire depressie met behulp van de DSM-IV te diagnosticeren, mag er geen sprake zijn van manische componenten, schizoaffectieve/psychotische kenmerken, medicatie effecten en directe relatie rouw. Dit laatste criterium komt te vervallen in de DSM-V: Hoe zijn levensgebeurtenissen als kind ernstig ziek, ontslag, scheiding, etc., anders (minder ernstig) dan dood? Het verschil met depressie is dat mensen in rouw vaak nog positieve emoties kunnen ervaren, bv. trots. Mogelijk zal depressie door deze verandering meer vals positieven opleveren.

De betrouwbaarheid van de DSM-IV is voldoende: de criteria zijn hanteerbaar en over het algemeen is de interrater betrouwbaarheid groot; verschillende hulpverleners meten hetzelfde. De validiteit is echter niet goed: Categorieën zijn niet homogeen, grenzen tussen categorieën zijn zelden duidelijk en de categorieën sluiten elkaar niet uit. De DSM-V zal, i.t.t. de DSM-IV welke vooral empirisch/a.d.h.v. de praktijk was opgezet, zich meer richten op wetenschappelijke / theoretische onderbouwing, wat de validiteit zal verhogen.

Subtypen (‘diagnostic specifiers’ genoemd in het boek) van depressie:

1.    Melancholische/vitale/typische depressie

2. Atypische depressie

3. Postpartum (= postnatale) depressie (atypisch)

4. Seizoensgebonden depressie (atypisch)

5. Psychotische depressie
 

Het typische beeld bestaat uit: anhedonie, diurnaal (’s ochtends het slechtst), slechte eetlust. Daarnaast bijna altijd psychomotorische retardatie, schuldgevoelens en te weinig slapen.

Het atypische beeld bestaat uit: grote eetlust en niet diurnaal. Daarnaast bijna altijd te veel slapen en altijd moe zijn.

Etiologie

Trauma (en de stress die dit meebrengt) kan leiden tot een depressie, maar… trauma is een niet specifieke oorzaak: leidt tot meerdere problematiek. Gemiddeld is een depressie ernstiger wanneer er sprake is van een trauma dan zonder trauma.

De genetische component voor unipolaire depressie ligt rond de .40. Maar wáár precies is niet duidelijk. De genetische component voor schizofrenie en bipolaire stoornis is veel groter: +- .80.

Mogelijk bestaat er een genetisch polymorfisme (bepaalde variant van een gen) die gunstiger of juist ongunstiger is m.b.t. depressie: de lang-lang variant is gunstiger dan de kort-kort of L-K.

De epigenetica houdt zich niet bezig met bepaalde varainten / polymorfismen, maar met het overgeven van genen van generatie op generatie. Door bepaalde verschillen in de omgeving kan de genexpressie namelijk gaan verschillen: sommige genen worden wel geactiveerd, anderen niet.

De monoamine hypothese zegt dat er bij mensen met depressie een tekort is aan een aantal monoamines, waaronder serotonine. Deze hypothese is echter niet helemaal juist: het is een complexer verhaal dan het lijkt. Het tekort aan monoamines zorgt er namelijk voor dat er minder groeifactoren (o.a. BDNF) worden aangemaakt in deze hersenstructuren, waardoor er minder celgroei, dendrietengroei en synapsvorming plaatsvindt. Hierdoor zijn sommige structuren, waaronder de hippocampus, verkleind.

Soms blijven theorieën bestaan, niet omdat ze juist zijn, maar omdat sommige groepen hier belang bij kunnen hebben. In het voorbeeld van de monoamine hypothese heeft de farmaceutische industrie er baat bij: het zorgt voor meer vraag naar antidepressiva. Deze belangen kunnen ook consensussen beïnvloeden die worden gesteld voor de nieuwe DSM. Sommige resultaten van onderzoek worden selectief ‘in de la geschoven’ omdat sommige groepen hier belang bij hebben. Nog zo’n voorbeeld is het al dan niet bestaan van een depressie epidemie: misschien wordt er wel gewoon overgediagnosticeerd omdat dit voor sommige groepen voordelig kan zijn…

College 8: Depressie – behandeling

Het natuurlijke verloop van unipolaire depressie is als volgt:

Het gaat dus (bijna) altijd na een tijd wat beter. Dit is goed om rekening mee te houden met het onderzoeken van behandelingen; is het effect toe te schrijven aan de behandeling of aan het natuurlijke verloop van de stoornis?

Behandeling

Het doel van de behandeling = reductie van klachten = stemmingsverhoging.

De behandeling is op te delen in zelfmedicatie en professionele zorg. Zelfmedicatie bestaat uit de reactie van de cliënt op het ervaren van de depressie, en is verschillend per persoon.

Zelfmedicatie

• Niets
• Praten (bv. met familie, buurman, vriend(in), etc.)
• Chemie (St Janskruid, Valeriaan, veel eten of gezond eten)
• Verslaving (bv. alcohol of drugs)
• Afleiding (bv. tv kijken, sporten, eten, etc.)
• Acceptatie
• Zelfhulp (boeken/websites); Alternatief (homeopathie, etc.)

St Janskruid heeft dezelfde werking als SSRI’s, heeft bijna geen bijwerkingen en is goedkoop. Het enige gevaar is het serotonerg syndroom dat kan ontstaan bij gebruik hiervan.

Omega 3 vetzuren (o.a. in vis) is minder werkzaam. Alcohol heeft een korte termijn effect van verdoving wat als verlichting van de depressie ervaren kan worden, maar op lange termijn werkt het averechts: het heeft een negatieve invloed op de expressie van serotonine en BDNF.

Professionele zorg

De behandeling van bipolaire stoornis is een stuk ingewikkelder dan die van unipolaire. Waar je bij unipolaire depressie werkt aan een stijgende lijn, d.w.z. het omhoog brengen van de stemming, werk je bij bipolaire depressie aan zowel de stemming omhoog als omlaag brengen; een evenwicht.

De richtlijnen voor de behandeling van depressie worden beïnvloed door belangen van patiënten, patiëntenverenigingen, politiek, economie, wetenschappelijk onderzoek en de farmaceutische industrie. Iets is bewezen effectief en kan opgenomen worden in de richtlijnen wanneer het is effectief is gebleken in minimaal 2 Randomized Controlled Trials (RCT’s). Over het algemeen wordt dit onderzoek uitgevoerd vanuit de wetenschap, maar omdat dit erg veel geld kost, en de farmaceutische industrie vaak meer geld heeft, wordt dit ook regelmatig vanuit de farmaceutische industrie uitgevoerd. Hierbij wordt vaak gefraudeerd, in voordeel van de farmacie. Het is dus niet altijd wenselijk dat onderzoek die de richtlijnen van behandeling moeten bepalen, door zulke bedrijven wordt gedaan.

De richtlijnen voor behandeling van depressie zijn gebaseerd op ‘stepped care’: de behandeling is niet zwaarder dan strikt noodzakelijk. Aan het begin wordt een lichte aanpak gehanteerd; naar mate de klachten ernstiger zijn of worden, wordt er meer gedaan.

De richtlijnen bestaan uit drie stappen:

Stap 1: Zelfhulp/management (incl e-health), ‘watchfull waiting’, psycho-educatie, activerende begeleiding/lichamelijke activiteit. Vooral werkzaam bij lichte depressie.

Stap 2: Psychotherapieën: Cognitieve gedragstherapie, inter-persoonlijke therapie en kortdurende psychodynamische therapie

Stap 3: Antidepressiva (en soms benzodiazepines of atypische antipsychotica)

Antidepressiva als eerste keus, zoals nu het geval is (veel huisartsen schrijven dit voor) zal plaats gaan maken voor fysieke activiteit (+ ondersteuning van de praktijkbegeleider van de huisarts) als eerste keus. Hardloop therapie heeft hetzelfde effect als CGT + antidepressiva bij elkaar, terwijl het veel minder kost en geen negatieve bijwerkingen heeft.

Het cognitieve model van Beck (1967) geeft een verklaring voor het ontstaan en voortduren van depressie. Negatieve gedachten over de wereld, de toekomst en het zelf staan in verband met elkaar. Het model verklaart veel, alleen is het niet duidelijk of de negatieve cognities de oorzaak of een bijproduct van depressie zijn.

Typische denkfouten die volgens het cognitieve model ten grondslag liggen aan depressie:

Selectieve abstractie (van iets negatiefs), uitvergroten (van iets negatiefs), minimaliseren (van iets positiefs), overgeneraliseren (van iets negatiefs), negatieve inferenties (van iets wat van alles kan betekenen).

Sommige mensen die CGT krijgen, kunnen hier veel meer uit halen / baat bij hebben dan anderen. Dit is o.a. afhankelijk van sociale laag, cultuur, IQ.

Inter-persoonlijke therapie is gericht op het verbeteren van de interpersoonlijke vaardigheden. Eerst worden de probleemgebieden en het functioneren geïndentificeerd. Vervolgens leert de cliënt sociale situaties herkennen en interpreteren. Ten slotte wordt er gewerkt aan communicatievaardigheden en rol transitie. Is even effectief als CGT.

Vaak wordt er gesuggereerd dat de oude antidepressiva (MAOI’s en TCA’s) minder goed werken dan nieuwe(re) (SSRI’s, SNRI’s, etc.). Dit is onjuist! Ze werken allemaal ongeveer even goed, alleen verschillen ze in bijwerkingen. Bij lichte depressie werken antidepressiva niet veel beter dan placebo; bij zwaardere depressie is dit verschil wel groter.

De associatie van gebruik antidepressiva en toename suïcidaliteit is niet bewezen.

College 9: Somatoforme stoornissen – diagnostiek

Een somatoforme stoornis wordt gekenmerkt door lichamelijke klachten die niet, of niet voldoende verklaard kunnen worden door een lichamelijke of psychische aandoening. Alleen bij Conversiestoornis is er een psychische verklaring. Ook moet er sprake zijn van aanzienlijk lijden en of beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren. De aanwezigheid van een comorbide stoornis sluit een somatoforme stoornis niet uit.

De prevalentie somatische (=lichamelijke) klachten onder de populatie is zeer hoog. Ook de prevalentie van somatisch onvoldoende onverklaarde klachten (SOLK) is hoog: zo’n 30% van de mensen die bij de huisarts komt. De prevalentie van SOLK met lijden en/of beperkt functioneren, een somatoforme stoornis dus, is lager: zo’n 16% van de mensen die bij de huisarts komt. Hoewel naar deze stoornissen weinig onderzoek is gedaan en ze niet erg bekend zijn onder de populatie, komen ze het meeste voor: meer dan angst en depressie bij elkaar.

Het lastige van deze stoornissen is dat men weinig begrip krijgt, omdat er geen duidelijke oorzaak gevonden kan worden voor de klachten. Men zoekt altijd naar een verklaring, omdat dit stress vermindert en grip geeft op de situatie. Als patiënt en ook als behandelaar moet je leren verdragen dat niet alles te verklaren is.

Subgroepen

De somatoforme stoornissen zijn in 3 subgroepen in te delen.

Subgroep 1: Chronische lichamelijke klachten; zowel in sensatie als in functie. Sensatieklachten zijn o.a. pijn, jeuk, misselijkheid, oorsuizen, etc. Functieklachten zijn o.a. braken, flauwvallen, diarree, etc. Centraal in deze subgroep staan de beperkingen in het functioneren. De oorzaken voor deze stoornissen zijn zeer divers. Onder deze subgroep vallen 3 stoornissen:

1. Pijnstoornis: Pijn in een of meer lokalisaties is de belangrijkste klacht en van voldoende ernst om medische zorg te rechtvaardigen. Prevalentie 8,1 %. Psychische factoren worden verondersteld een belangrijke rol te spelen bij het begin, de ernst, de verergering of het voortduren van de pijn. Een pijnstoornis is dus zowel gebonden aan psychische factoren als een somatische aandoening. Voorbeelden van pijnstoornissen zijn (spierspanning)hoofdpijn, chronische buikpijn, pijn aan het bewegingsapparaat, Repetive Strain Injury (RSI), Postwhiplash syndroom, Complex regionaal pijnsyndroom (CPRS), neuropatische pijn, atypische aangezichtspijn, fantoompijn. Pijnstoornissen hebben comorbiditeit met depressie van 50%.
2. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis (OSS): Een of enkele somatisch (deels) onverklaarde lichamelijke klachten. Prevalentie 13 %.Voorbeelden van OSS zijn Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) (1-2%), Fibromyalgie (1-2%), Prikkelbare darmsyndroom (PDS)(14-21%), Niet-cardiale pijn op de borst (N-POB), pre-menstruele syndroom, Temporomandibular joint dysfunction (TJD), Globus syndroom, Multiple Chemical Sensitivity (MCS).
3. Somatisatiestoornis: Een voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30ste jaar, die geleid hebben tot het zoeken van behandeling en tot significante beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren. Aan de volgende criteria moet worden voldaan: Vier pijnklachten, twee gastro-intestinale klachten, een seksueel symptoom en een pseudo-neurologisch symptoom. Vaak wordt deze diagnose ten onrechte gesteld. Veel onverklaarde klachten en somatiseren is niet hetzelfde als een somatisatiestoornis!

De correlatie tussen chronische klachten en gevonden afwijkingen is heel laag: je kunt je adapteren aan een afwijking zodat je klachtenvrij bent.

Een somatoforme stoornis kan wel starten met een fysiek probleem (bv. Pfeifferinfectie), maar... als na een normale herstelperiode de klachten nog niet weg zijn, kan er sprake zijn van een somatoforme stoornis (bv. CVS).

CVS en Fibromyalgie hebben min of meer dezelfde criteria; het verschil ligt ‘m in de nadruk op de klachten. Bij Fibromyalgie ligt de nadruk op pijn; bij CVS op vermoeidheid.

Subgroep 2: Onvrede en/of angst door de wijze waarop het lichaam wordt ervaren; zowel in sensatie als in uiterlijk. Centraal in deze subgroep staan de emotionele reacties op het lichaam. De oorzaken voor deze stoornissen zijn onbekend, traumatische ervaringen lijken

een rol te spelen. Onder deze subgroep vallen 2 stoornissen:

1. Hypochondrie: De vrees of opvatting een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. Dit houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. Prevalentie 1%.
2. Stoornis in de lichaamsbeleving (BDD): Preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een geringe lichamelijke afwijking aanwezig is, dan is de ongerustheid van betrokkenen duidelijk overdreven. Prevalentie 0.3 – 3%. Hoge comorbiditeit met depressie en suïcide

Subgroep 3: Uitval van functies. Oorzaak is psychisch; een conflict of trauma. Prevalentie 0,2%. Psychische factoren worden verondersteld met de klachten of uitvalverschijnselen samen te hangen omdat het begin of het verergeren van de klachten voorafgegaan wordt door conflicten of stressvolle gebeurtenissen. De klacht is niet beperkt tot pijn of seksuele disfunctie, komt niet uitsluitend voor in het beloop van een somatisatiestoornis en is niet eerder toe te schrijven aan een andere stoornis. Onder deze subgroep valt 1 stoornis:

1. Conversiestoornis: zeer comorbide met trauma, PTSS en dissociatie.
   - met motorische verschijnselen: stoornissen in coördinatie, verlammingen, slikproblemen, brok in keel, schokken en andere onwillekeurige bewegingen, etc.
   - met sensorische verschijnselen: verlies van tast- of pijnzin, dubbelzien, blindheid, doofheid, hallucinaties

Wees voorzichtig met het stellen van de diagnose conversiestoornis. Alleen wanneer duidelijk is dat de klachten zijn ontstaan of verergerd door traumatische of stressvolle gebeurtenis. Anders wordt een ongedifferentieerde somatoforme stoornis vastgesteld.

College 10: Somatoforme stoornissen – behandeling

De meest gebruikte behandelingen voor somatoforme stoornissen, CGT en SSRI’s hebben verschillende effecten op de verschillende subgroepen:

            CGT                SSRI

Groep I                        ++                   +/-

Groep II                       ++                    +

Groep III                       -                       -

Het effect van een behandeling is afhankelijk van de uitkomstmaat die je gebruikt en van de acceptatiegraad van de patiënt voor de Rationale (bv. de verklaring van de stoornis of het doel van de behandeling).

E= I x R waarbij E=effect behandeling, I=interventie en R=Rationale acceptatiegraad.

Let erop wat als doel van de behandeling wordt gesteld: Afname van de klachten, verbeteren van het (fysiek) functioneren of afname van medische consumptie (in aflopende volgorde van veeleisendheid); het effect van de behandeling is natuurlijk afhankelijk van wat je als doel stelt.

Behandeling op basis van het gevolgenmodel
Het gevolgenmodel is een andere manier dan de DSM-IV om een interventie te kiezen; het is meer gericht op het individu dan op groepen mensen. Niet dat wat de klacht heeft veroorzaakt, maar wat de klacht in stand houdt (de in stand houdende gevolgen van de klacht) zijn het belangrijkst. De behandeling heeft tot doel de omstandigheden voor herstel van de klachten te  optimaliseren door de gevolgen van de lichamelijke klacht die de klacht in stand houden op te heffen. Het doel is positief (gericht op herstel) en reëel (het opheffen van de in stand houdende gevolgen leidt tot afname van de klachten).

De behandeling van groep I en III gaat volgens het gevolgenmodel als volgt. De intake bestaat uit 4 fases:

1.  Inventariseren van de klacht, de betekenis en de gevolgen van de klacht. Belangrijk om uit te zoeken is of het de functie of sensatie betreft, de lokatie, intensiteit & frequentie, kwaliteit van sensatie en of het verklaard of onverklaard is. Dit laatste heeft voor de patiënt veel sociale gevolgen; dit kan bepalen of ze begrip van anderen krijgen of als aansteller worden gezien. Het is belangrijk om uit te zoeken welke oorzaak de patiënt heeft voor de klachten, omdat dit de emoties en het gedrag bepaalt. Ook wil je weten welke ideeën die de patiënt heeft bij het toenemen of opkomen van de klacht en de betekenis die de klacht voor de patiënt heeft.

2.  Vaststellen welke gevolgen van de klacht de klacht het meest in stand houden. Er zijn verschillende typen gevolgen die de klacht in stand kunnen houden:
            - Lichamelijke gevolgen. Deze kunnen direct (reflexmatig) optreden (spierspanning &

  disventilatie) pas zichtbaar worden op de langer termijn (conditieverlies).

- Cognitieve en emotionele gevolgen. Geheugen, aandacht, concentratie kunnen
  aangetast worden alsmede angst, woede, verdriet, schaamte, schuld, wanhoop,   
  machteloosheid, etc. Cognitieve en emotionele gevolgen kunnen de klachten ofwel
  direct in stand houden, ofwel gedrag veroorzaken dat de klachten in stand houdt.

- Gedragsmatige gevolgen. Deze hebben op de korte termijn een gunstig effect op de
  klachten maar houden de klachten op de lange termijn in stand. Ook kan het zijn dat
  deze op korte termijn de emoties helpen reguleren maar tegelijk tot een toename
  van de klachten leiden.

- Sociale gevolgen. Hieronder vallen o.a. verlies van werk, inkomen, sociale
  contacten en andere sociale functies. De sociale gevolgen bepalen de lijdenslast en
  zorgen ervoor dat men hulp gaat zoeken, maar… zijn niet direct de meest in stand
  houdende gevolgen! Aandacht versterkt wel het ziektegedrag, maar niet de klacht.

3.  Vicieuze cirkels beschrijven. Onderstaand het basismodel van een vicieuze cirkel.

• Er is een aantal standaardpatronen die herkenbaar zijn voor veel typen stoornissen. Patroon I wordt gekenmerkt door de catestrofale cognities, angst vermijdingsgedrag. Behandeling hiervan richt zich op het uitdagen van de catestrofale gedachten (bv. d.m.v. het uitvoeren van gedragsexperimenten) en Exposure met respons preventie. Dit wordt vooral toegepast bij Hypochondrie, Niet-cardiale pijn op de borst, Prikkelbare darmsyndroom en Chronisch lage rugpijn.
• Patroon II wordt gekenmerkt door niet-accepterende cognities, boosheid en doorgaan ondanks een toename van de klachten. Dit type komt meer voor dan patroon I. Behandeling hiervan richt zich op het realiseren van een basisniveau; op tijd leren stoppen. En systematisch en geleidelijk uitbreiden van de activiteiten / opbouwen van de conditie. Dit wordt vooral toegepast bij Chronisch vermoeidheidssyndroom en Chronische pijnsyndromen.
• Patroon III wordt gekenmerkt door defaitistische cognities (het niet meer zien zitten), somberheid en terugtrekken. Dit type komt het minst voor; je ziet deze mensen eerder bij stemmingsstoornissen binnenkomen. Behandeling hiervan is gericht op het geven van hoop, dagstructuur aanbrengen, activeren en systematisch en geleidelijk opbouwen van de conditie.

4.  Interventies selecteren

De behandeling van groep II richt zich op het normaliseren van de emotionele reactie, door

het opheffen van zowel de disfunctionele betekenis die de lichamelijke sensatie (hypochondrie) of aspect van het uiterlijk (BDD) voor de patiënt heeft, als het daarmee samenhangende disfunctionele gedrag.

Er wordt hierbij gebruik gemaakt van het uitdagen van de catastrofale gedachten d.m.v. het uitvoeren van gedragsexperimenten om de voorspellingen te toetsen. Daarnaast wordt exposure en respons preventie toegepast. Deze behandeling kan erg belastend voor patiënten zijn doordat er weer herinneringen bovenkomen aan nare tijden. Hierdoor haken er veel mensen af. Op dit moment wordt onderzocht of deze mensen een onderliggend trauma hebben en of het verstandig is dit eventuele trauma eerst te behandelen voordat de somatoforme stoornis wordt behandeld.