Hoorcollege 11: ziektebeelden- vasculaire aandoeningen
Vasculaire aandoeningen in de hersenen zoals Small vessel disease, Herseninfarcten en Hersenbloedingen zijn veelvoorkomend. De prevalentie neemt toe bij gevorderde leeftijd, waarbij M>V. De gevolgen van beroerte hebben grote impact, zoals interpersoonlijk als maatschappelijk
cerebrovasculair accident (CVA): Snel ontstane klinische symptomen van focale verstoring van cerebrale functie(s) van vermoedelijke vasculaire origine, die meer dan 24 uur aanhouden. Hieronder vallen hersenbloedingen (betreft zo’n 20%) en herseninfarcten (betreft zo’n 80%).
Risicofactoren CVA
Leeftijd >75 jaar versus 55-64 jaar: 5
Bloeddruk >160/95 versus <120/80 mmHg: 4 – 6
Atrium fibrilleren: 4
Diabetes mellitus: 2 – 6
Fysieke inactiviteit: 3
Roken: 2
Overgewicht: 2
Ischemische hartziekten: 2
→ er is vaak een overlap tussen de risicofactoren bvb overgewicht en fysieke inactiviteit
Herseninfarct: bloedvat in de hersenen wordt afgesloten (door embolie of atherosclerose) waardoor een deel van de hersenen geen bloedtoevoer krijgt. Dit hersenweefsel ontvangt niet genoeg zuurstof en glucose over langere tijd waardoor hersenweefsel afsterft
Atherosclerose (Dichtslibbing): kan komen door hypertensie, roken, diabetes, overgewicht, gestoorde vetwisseling
Embolie: afsluiting door een prop, bvb een bloedprop, vetprop etc
Transient Ischaemic Attack (TIA): acute verschijnselen van uitval
Herstel binnen 24 uur
30% van de patiënten met een TIA hebben een infarct in 5 jaar
Er zijn geen afwijkingen te zien op CT, maar bij ⅓ van de patiënten wel diffusie gewogen op MRI
Veel patiënten hebben wel (lichte) cognitieve stoornissen
Lacunair infarct: Infarct in kleine perforerende bloedvaten in de diepe structuren van de hersenen. lacune=kleine holte
Omvat ongeveer 25% van alle CVA’s
Gaat vaak onopgemerkt, maar in specifieke gebieden (onder andere de thalamus en pons) zijn er wel acute verschijnselen en blijvende cognitieve klachten
Hersenbloeding: beschadiging van een bloedvat waardoor bloed komt op plekken waar het niet hoort en druk in de hersenen toeneemt. Ook ontvangt een deel van de hersenen minder/geen bloedtoevoer en zal dit afsterven door gebrek aan zuurstof en glucose
Intracerebrale bloeding: bloeding in de hersenen
Epiduraal hematoom: ruptuur arterie(scheur in bloedvat) tussen de schedel en dura. Leidt tot vaak enorm verhoogde intracraniale druk en bewustzijnsverlies
Subduraal hematoom: Bloed tussen de dura en arachnoid. Dit verloopt trager
Subarachnoïdale bloeding: Aneurysma (meestal) tussen de hersenvliezen, ofwel subarachnoïdale ruimte). Veroorzaakt acute hoofd-en nekpijn, misselijkheid en soms bewusteloosheid. Behandeling kan door clippen (clip wordt geplaatst op; de hals van het aneurysma om deze af te sluiten) of coilen (het aneurysma wordt opgevuld met coils via een geleidekatheter die wordt geinseert in de lies)
Symptomen na een beroerte
Neurologische uitvalsverschijnselen: motorisch (halfzijdige paralyse, parese) sensorisch (verminderd gevoel gezicht/arm/been) hemianopsie, slikstoornissen, incontinentie, etc.
Cognitief: allerhande cognitieve stoornissen van mild tot vasculaire dementie
Emotioneel:
emotionele stoornissen in de acute fase: catastrofale reactie, depressie na beroerte, apathie, pathologisch lachen/huilen, manie, bipolaire stoornis, angsstoornis, PTSS poste-stroke depressie: omvat ⅓ vd patienten. Voorspellers zijn pre morbide depressie, angstproblemen, cognitieve stoornissen, neurologische/fysieke beperkingen. Verklaringen hiervoor zijn biologisch model of psychologische theorie
Biologisch model (Robinson et al): depressie afhankelijk van lesielocatie en
veroorzaakt door deactivatie van frontosubcorticale circuits en/ of serotonine hyporegulatie
Psychologische theorie: reactieve manifestatie nav. acute stressor vb. plotse en ernstige lichamelijke of cognitieve stoornis
Angst: omvat ⅓ vd patiënten. voorspellers zijn premobride depressie, premobride angst, middelenmisbruik, cognitieve stoornissen. OOk hierbij zowel directe relaties als indirecte relatie tot de beroerte. 10-31% PTSS symptomen
Overige klachten: Hebben grote impact op het daggelijks functioneren, werkhervatting en kwaliteit van het leven. vermoeidheid ofwel overweldigend gevoel van uitputting 83% in de actue fase maar 50% in de jaren daarna. Toegenomen prikkelgevoeligheid: omgevingsprikkels worden als overweldigend en/of er intens ervaart, zoals licht en geluid.
apathie
Klachten van patiënten
Cognitieve stoornissen ten gevolge van CVA
Directe gevolgen van de beroerte: ernst en grootte van de bloeding, locatie van de bloeding zijn van belang
Indirecte gevolgen: Diaschisis: functionele deactivatie door onderbreken netwerkenHypoperfusie: tekort perfusie in verderaf gelegen gebiedenMetabolische afwijkingen in het gehele brein
Aspecifieke factoren: vermoeidheid, pijn etc
Dementie valt hier ook onder omdat dementie uitval op 2 of meer cognitieve domeinen omvat en niet perse progressief hoeft te verlopen volgens de DSM
Klassieke stoornissen: afasie, neglect, apraxie. Wordt vaak wel onderkend doordat de symptomen hiervan `in your face` zijn.
Overige stoornissen: aandacht, planning, organisatie, ruimtelijk waarneming. Wordt vaak niet onderkend, doordat zij in de ziekenhuissetting nog niet blootgesteld zijn aan taken die hiermee te maken hebben. Vaak is er hierbij dus terugkeer
Corticaal CVA: buitenste hersenschors (grijze massa) aangetast. 74% minstens 1 stoornis
Linkerhemisfeer: grotere kans op uitval bij redeneren, verbaal geheugen, executief functioneren en taal.
Rechterhemisfeer: grotere kans op neglect.
kans op uitval bij visueel geheugen, perceptie/constructie is ongeveer gelijk
Subcorticaal CVA: witte stof. 46% heeft minstens 1 stoornis. Hierbij is er geen verschil in risico op uitval tussen de linkerhemisfeer en rechterhemisfeer
Stam/Cerebellum: 43% heeft minstens 1 stoornis. voornamelijk op perceptie/constructie en executief functioneren
De cirkel van Willis: dit is een cirkel van dikkere bloedvaten, onderaan de hersenen, van waaruit het bloedvatenstelsel zich verder vertakt.
Vasculaire stroomgebieden
Arteria Cerebri Anterior (ACA): Deel frontaalkwab, Subcorticale frontobasale structuren, Klein deel pariëtaalkwab. omvat 5% vd patiënten. In de linkerhemisfeer afasie, executief functioneren, sociale cognitie. In de rechterhemisfeer executief functioneren, sociale cognitie, neglect
Arteria Cerebri Media (ACM): Grootste deel van de hersenen, Temporaalkwab, Grootste deel pariëtaalkwab, Thalamus, Deel frontaalkwab. Omvat 80% vd patiënten. In de linkerhemisfeer afasie, agrafie, alexei, apraxie, geheugen (anterograde amnesie). In de rechterhemisfeer neglect, link-rechtsorientatie, mentale representatie van eigen lichaam
Arteria Cerebri Posterior (ACP): Occipitaalkwab, achterste deel temporaalkwab omvat 15% vd patiënten. Leidt tot hemianopsie (hallucinaties), Visuele agnosie, Prosopagnosie, Anton's syndroom (corticaal blind), Agrafie & alexie. Ook de thalamus valt hieronder die de belangrijkste schakel kern is voor arousal, aandacht, initiatief, executief functioneren, geheugen, abulie, confabulaties
Arteria Basilaris en vertebralis: Cerebellum is belangrijk voor motoriek, executief, gedrag en zorgt voor cerebellaire cognitieve affectieve syndroom. Hersenstam is belangrijk voor visuele perceptie en aandacht en leidt tot locked in syndroom waarbij de patiënt enkel ogen op en neer kan bewegen met intact bewustzijn
CT scan: toont de locatie aan van de bloeding (ziet eruit als een witte plek)
PET (perfusie) scan: laat zien welk gebied niet doorbloed is. Vaak wijkt deze van de locatie van de bloeding en is dus meer verklarend voor stoornissen ten gevolge van de bloeding
Lesion-behavior mapping: op basis van scans wordt vastgesteld welke gebieden bijvoorbeeld neglect voorspellen en in welke mate. De mate wordt dan aangegeven op een schaal met verschillende kleuren. Ook kan er nog rekening gehouden worden met significantie. Dit is echter lastig omdat er veel individuele verschillen zijn en om deze reden is NPO altijd nodig.
