Waarover gaan de verschillende hypothesen bij het diagnostisch scenario?

Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg (4^e druk)
Luteijn en Barelds
Hoofdstuk 1
Het diagnostisch proces

Inleiding

De klinische diagnostiek is een exclusief specialisme van de klinisch psycholoog.

Klinische psychodiagnostiek steunt op drie elementen

• Theorievorming over de problemen/ klachten en problematische gedragingen
• Operationalisatie en meting
• Toepassing van relevante diagnostische methoden

De kwaliteit van de drie elementen berust op conceptueel en empirisch onderzoek

Stappen van het diagnostisch proces

Het diagnostisch proces heeft de volgende stappen

• Exploratie
  Aanvraag
  Hulpvraag
  Reflectie diagnosticus
• Inductie
  Diagnostisch scenario
  •  Indeling in grondvragen
  • Formuleren theorie
  • Hypothesen
• Deductie
  • Keuze instrumentarium
  • Toetsbare voorspellingen
• Toetsing
  Afname en verwerking
• Evaluatie
  Argumentatie

Een klinisch psychodiagnostisch proces begint meestal met een doorverwijzing van de cliënt naar de diagnosticus, maar een directe aanvraag kan ook.

• De diagnosticus analyseert de hulpvraag van de cliënt en de aanvraag van de verwijzer
  • Deze twee hoeven niet hetzelfde te zijn
    De vragen van de verwijzer en de cliënt vormen het vertrekpunt. Hiernaast formuleert de diagnosticus zelf vragen die opduiken tijdens het kennismakingsgesprek.

De diagnosticus stelt op basis van deze vragen een diagnostisch scenario op dat een voorlopige theorie bevat over de cliënt.
Hierin staat beschreven wat de problemen zijn van de cliënt en hoe ze verklaard kunnen worden.
Het toetsen van deze theorie vereist vijf handelingen

• De voorlopige theorie wordt omgezet in concrete hypothesen
• Een specifiek onderzoeksinstrumentarium wordt gekozen dat de geformuleerde hypothesen kan ondersteunen of verwerpen
• Er worden voorspellingen gedaan over de resultaten of uitkomsten van op dit instrumentarium
  Hierdoor is het van te voren duidelijk wat de hypothesen ondersteund of verwerpt
• Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
• Op grond van de uitslag wordt de hypothese op beargumenteerde wijze aanvaard of verworpen
  Dit leidt tot de diagnostische conclusie

Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek

De meeste vragen van cliënten, verwijzers en psychodiagnostici kunnen herleid worden tot:

• Onderkenning
  Wat zijn de problemen, wat lukt er nog en gaat er mis
• Verklaring
  Waarom zijn er problemen en wat houd ze in stand
• Predictie
  Hoe zullen problemen zich ontwikkelen
• Indicatie
  Hoe kunnen problemen verholpen worden
• Evaluatie
  Zijn problemen voldoende verholpen door de interventie

Onderkenning

Om zich te krijgen op het probleem brengt de diagnosticus de klachten en de adequate gedragingen van de cliënt (en/of zijn omgeving) in kaart.
Onderkenning bevat

• Inventarisatie en beschrijving
• Ordening en categorisering in disfunctionele gedragsclusters of stoornissen
• Inschatting van de ernst van het probleemgedrag

Onderkenning kan plaatsvinden door

• Criterium gericht meten
  Met een vooraf bepaalde standaard
• Normgericht meten
  Met een representatieve vergelijkingsgroep
• Ipsatief meten
  Met het individu zelf (bijvoorbeeld op een eerder moment)

Classificatie: het klinische beeld wordt ondergebracht bij een type problemen

• Leidt tot ‘labeling’, die beperkt is en vaak aanleiding geeft tot het vaststellen van comorbiditeit.
• Vergemakkelijkt communicatie tussen deskundigen

Diagnostische formulering: Het individu met zijn unieke klinische beeld staat centraal

• Doet recht aan uniciteit van het individu, hetgeen therapieplanning helpt
• Empirische ondersteuning kan ontbreken.
• Hier wordt meestal tegelijkertijd onderkend en verklaard

Verklaring

Een verklaring bevat

• Het (deel)probleem
• Condities die het optreden van het probleem verklaren
• De relatie tussen deze twee in termen van ‘omdat’ of ‘doordat’

Verklaringen kunnen worden ingedeeld volgens

• De locus
  De persoon of situatie
  Verklarende gebeurtenissen kunnen
  • Aan het gedrag voorafgaan
  • Erop volgen
• De aard van de conditie
  De oorzaak of reden
  • Oorzaken verklaren het gedrag
  • Redenen maken gedrag begrijpelijk
  • Oorzaak en reden vormen een continuüm.
• Synchrone en diachrone verklaringscondities
  • Synchrone verklaringscondities: vallen in de tijd samen met het te verklaren gedrag
  • Diachrone verklaringscondities: gaan aan het gedrag vooraf
• Inducerende en continuerende condities
  • Inducerende condities doen een probleem ontstaan
  • Continuerende condities houden het probleem in stand

Voor het opstellen van verklaringshypothesen maken we gebruik van psychologische theorieën en constructen.

Predictie

Predictie gaat om het doen van uitspraken over het probleemgedrag in de toekomst.
Predictie is een kansuitspraak.
Deze kans bepaald mede het behandelingsvoostel.
Predictie betreft een verband tussen predictor en een criterium.

• Predictor: het nu aanwezige gedrag
• Criterium: het toekomstige gedrag

Op basis van het onderzoek kan de relatie bekend zijn, maar voor specifieke relaties tussen het gedrag van een cliënt nu en later moet doe soms nog bepaald worden.
In de praktijk van onderzoek zijn correlaties nooit perfect en bijgevolg kan men alleen de kans bepalen dat gedrag zich in een bepaalde populatie samen zullen voordoen.

De diagnosticus moet soms en antwoord geven op een praktische vraag terwijl de empirische evidentie ontoereikend is.
In dat geval moet de diagnosticus gebruikmaken van een betekenismodel of van klinische predictie. Hierbij beslist hij welke informatie bij de predictie betrokken wordt en hoe hij deze integreert op een intuïtieve wijze.
Het is handig om zo veel mogelijk resultaten van onderzoek te betrekken.

Foutenmarges (standaardfouten van een schatting) zijn bij predictie vaak zo groot dat de hoge verwachtingen vanuit (bijvoorbeeld) juridische contexten niet ingelost kunnen worden.

Indicatie

Indicatie gaat over of een patiënt behandeling nodig heeft en wat het meest geschikt is voor deze patiënt met dit probleem.
Indicatie heeft het karakter van oriëntatie.
Om tot indicatie over te gaan moeten de stappen van verklaring en predictie afgerond zijn. Er komen drie elementen bij

• Kennis over behandelingen en behandelaars
• Kennis over het relatieve nut van behandelingen
• Kennis over de aanvaarding van de indicatie door de cliënt
  Er is een indicatiestategie ontwikkeld die rekening houd met de voorkeuren van de cliënt.
  Deze strategie bevat vier principes
  • Het cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd
  • De diagnosticus verstrekt de cliënt informatie over behandelingsmethoden, processen en behandelaars
  • De verwachtingen en voorkeuren van de cliënt worden vergeleken met wat de diagnosticus geschikt en nuttig acht en in een onderling overleg worden een aantal mogelijke behandelingen geformuleerd die beiden aanvaarden
  • De cliënt kies een behandelaar en een behandeling uit

Evaluatie

Evaluatie van de beweringen over diagnose en/of interventie vindt plaats op basis van het verloop van het therapeutisch proces en van de resultaten van de behandeling.
Hierbij wordt vastgesteld of:

• In de therapie rekening is gehouden met de diagnose en met het behandelingsvoorstel
  •  Als dit niet het geval is, is het diagnostisch proces overbodig geweest
• Het proces en de behandeling de verandering van gedrag en beleven bewerkstelligd heeft
  Dit kan op twee wijzen gebeuren
  • Men kan vaststellen of de klachten of problemen in de gewenste mate afnemen zonder zich uit te spreken of de veranderingen door de therapie komen
  • Men kan aantonen dat de veranderingen door de therapie komen

De diagnostische cyclus

De diagnostische cyclus is een model voor het wetenschappelijk beantwoorden van vragen.

• Observatie
  Het verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten over de totstandkoming ne het voortduren van probleemgedrag gevormd worden
• Inductie
  De formulering van theorie en hypothesen over het gedrag
• Deductie
  Uit de hypothesen worden toetsbare voorspellingen afgeleid
• Toetsing
  Aan de hand van nieuw materiaal wordt gekeken of de voorspellingen kloppen
• Evaluatie

Het diagnostisch proces: van aanmelding tot verslag

Aanmelding

De aanvraag van de verwijzer valt niet altijd samen met de hulpvraag van de cliënt.
Analyse van de aanvraag leidt tot

• Informatie over de verwijzer
  • Het referentiekader van de verwijzer
    Diens visie op het gedrag en functioneren van de cliënt
  • Verduidelijking van de relatie tussen diagnosticus en verwijzer
    Dit verschaft soms informatie over de inhoud en ernst van de problematiek en over de functie van het onderzoek
    Kennis over het gebruik van de gegevens
  • Het onderscheid tussen een feitelijke en eigenlijke verwijzer
    Feitelijk vraagt om het onderzoek uit te voeren
    Eigenlijke neemt het initiatief
  • De aard en uitgebreidheid van de bevoegdheden waarover zij beschikken
• Het type en de inhoud van de aanvraag
  • De aanvraag kan open of gesloten zijn
    Bij een open aanvraag formuleert de verwijzer zelf nog geen hypothesen
    Bij een gesloten aanvraag heeft de verwijzer zelf al hypothesen geformuleerd
  • De inhoud hangt samen met de setting van waaruit de aanvraag afkomstig is
  • De aanvragen kunnen worden ingedeeld in de vijf