Samenvatting van de verplichte stof, uitgewerkt per klacht. Gebaseerd op januari 2013.

Klacht: Hoofdpijn

Pathofysiologie

Structuren binnen de schedel;

– grote arteriën

– veneuze sinussen

– basale hersenvliezen

Structuren buiten de schedel;

– periost

– spieren

– fascie

– grote bloedvaten

– neusbijholten

– ogen

– gebit

Migraine betreft een neurovasculaire hoofdpijn. Neurale prikkeling leidt tot vernauwing en verwijding van de bloedvate, dit leidt vervolgenst tot pijn en stimulatie van het centraal zenuw stelsel.

Bij spanningshoofdpijn is er een verhoogde gevoeligheid van de schedelmusculatuur en peesaanhechtingen, de rol van psychische factoren is nog niet duidelijk bij dit ziektebeeld.

Bij ruimte-innemende processen is er een druk op of trek aan de grote vaten of de hersenvliezen. Bij clusterhoofdpijn worden in de grijze stof van de hypothalamus structurele afwijkingen gevonden.

Differentiële diagnose

Primaire hoofdpijnsyndromen

Kenmerken van migraine, met of zonder aura;

• recidiverende aanvallen

• matige tot heftige, vaak bonzende hoofdpijn

• vaak met misselijkheid en/of braken

• pijn wordt erger bij lichamelijke activiteit

• duur aanval; 4-72 uur

• begeleidende verschijnselen; foto- of fonofobie

• aan 15% van de gevallen gaat een aura vooraf

• begint meestal rond de puberteit; tot 50^e levensjaar lichte stijging incidentie, daarna daling van de incidentie

• het hebben van een eerstegraads familielid met migraine met aura verhoogd de kans op migraine sterk

Een aura is een focaal neurologisch symptoom, meestal bestaande uit stereotiepe visuele sensaties. De duur van een aura is maximaal 60 minuten, hoofdpijn ontstaat binnen 60 minuten hierna, een aura ontwikkelt zich geleidelijk. Er kan verwarring ontstaan met een TIA, maar deze ontstaan meestal acuut en visuele sensaties zijn hierbij meestal aan één oog.

Kenmerken spanningshoofdpijn;

• drukkende of klemmende, geringe tot matige hoofdpijn

• tweezijdig diffuus gelokaliseerd

• duur; enkele minuten tot vele dagen

• zonder misselijkheid of braken

• pijn wordt niet erger bij lichamelijke inspanning

• vooral vrouwen tussen 15-25 jaar

Kenmerken clusterhoofdpijn (neuralgie van Horton)

• aanvalsgewijs, in clusters van enkele weken

• zeer hevige, eenzijdige hoofdpijn, rond het oog en temporaal, altijd aan dezelfde zijde

• duur aanval; 15 minuten tot 3 uur, met een frequentie van eenmaal per 2 dagen tot achtmaal per dag

• begeleidende verschijnselen, ipsilateraal een tranend rood oog, ptosis, miosis en loopneus

• chronische paroxismale hemicrania; dit beeld lijkt op dat van clusterhoofdpijn, maar is zeer zeldzaam

Secundaire hoofdpijnsyndromen

Kenmerken middelengeïnduceerde hoofdpijn;

• overmatige medicijnengebruik tegen hoofdpijn; analgetica, NSAID’s of antimigrainemiddelen

• overmatig gebruik van coffeïnehoudende consumpties

• chronische hoofdpijn (meer dan 15 dagen per maand)

• na staken medicatie is er rebound, later dient de hoofdpijn te verdwijnen

• kan ook optreden als acute bijwerking van medicijnen

Kenmerken hoofdpijnsyndromen zonder anatomische afwijkingen;

• hoofdpijn door tijdelijke drukverhoging; hoesten, heftige inspanning, orgasme, koude, ijs eten of een te strakke bromfietshelm

• duur; enkele minuten tot uren

Kenmerken hoofdpijn na een acuut of chronisch hoofdtrauma;

• hoofdpijn verdwijnt meestal na enkele dagen, bij persisterende hoofdpijn; denken aan subdurale bloeding (toename van de hoofdpijn enkele dagen na het ongeval) of een postcommotioneel syndroom (hoofdpijn tot maanden na een ongeval)

Kenmerken hoofdpijn ten gevolge van een vaataandoening;

• type migraine of spanningshoofdpijn

• subarachnoïdale bloeding; peracute occipitale hoofdpijn, vaak optredend na inspanning, ‘knap’ in het hoofd (warning leak)

• begeleidende verschijnselen; misselijkheid of braken, syncope, neurologische verschijnselen en nekstijfheid

• arteriitis temporalis; kaakklem; een dikke, pijnlijke arteria temporalis en in mindere mate een verhoogde bezinking hebben een grote voorspellende waarde

Kenmerken hoofdpijn door niet-vasculaire intracraniale aandoeningen, zoals een infectie of een tumor;

• pijn is soms houdingsafhankelijk, drukverhoging geeft meer klachten

• pijn neemt progressief toe

• begeleidende verschijnselen; epilepsie, motorische uitval of bewustzijnsstoornissen

• hoofdpijn langer dan drie maanden, als enig symptoom sluit een hersentumor uit

Kenmerken hoofdpijn door een metabole aandoening;

• hypoxie, hypercapnie, hypoglycemie of nierdialyse

Hoofdpijn door aangezichtsstructuren;

• aandoeningen van nek, ogen, oren, sinussen, tanden, mond of andere structuren

• na behandeling van de afwijking verdwijnt de hoofdpijn

• acuut glaucoom; zeer heftige pijn in het oog zelf, diffuse pericorneale roodheid en een matige wijde, lichtstijve pupil

Neuralgische aangezichtspijn;

• trigeminusneuralgie; zeer heftige, scherp stekende, eenzijdige pijn die soms weken kan aanhouden en uitgelukt kan worden door druk of spieractiviteit.

Kansverdeling diagnosen

Vaak wordt de diagnose hoofdpijn e.c.i. gesteld, aangezien er geen oorzaak voor de hoofdpijn gevonden kan worden. Incidentie en prevalentie van hoofdpijn is bij vrouwen anderhalf tot tweemaal zo hoog als bij mannen, alleen clusterhoofdpijn komt vaker bij mannen voor. Bij patiënten ouder dan 50, met nieuw ontstane hoofdpijn, moet rekening gehouden worden met secundaire hoofdpijn met een ernstige oorzaak (hersentumoren etc.)

Betekenis anamnese

Acute of nieuwe hoofdpijn kan passen bij een CVA, hersentumor, clusterhoofdpijn, cervicogene hoofdpijn, sinusitis en secundaire hoofdpijn als gevolg van infecties. Chronische of recidiverende hoofdpijn kan juist weer passen bij migraine, middelengeïnduceerde hoofdpijn en spanningshoofdpijn. Bij dagelijkse hoofdpijn moet gedacht worden aan meddelengeïnduceerde hoofdpijn.

Met betrekking tot de locatie past unilaterale hoofdpijn meer bij migraine, clusterhoofdpijn en sinusitus, pijn in het gehele hoofd of bitemporaal past meer bij spanningshoofdpijn en eenzijdige temporale pijn kan passen bij arteriitis temporalis. Pijn in het voorhoofd kan passen bij verkoudheid of sinusitis en pijn in één oog kan passen bij acuut glaucoom of clusterhoofdpijn.

Het karakter van de pijn maakt de volgende diagnoses meer of minder waarschijnlijk:

• Stekende pijn die patiënt onrustig maakt; clusterhoofdpijn

• Bonzende pijn, waarbij patiënt blijft liggen; migraine

• Drukkende, matige of lichte pijn; spanningshoofdpijn

• Invaliderende pijn; clusterhoofdpijn

• Toenemende hoofdpijn: spanningshoofdpijn

Nachtelijke aanvallen passen bij clusterhoofdpijn en aanvallen bij het opstaan kunnen passen bij depressie,s laapstoornis, medicatieafhankelijkheid of een hersentumor. Migraine treedt vaker op bij ontspanning, menstruatie, het drinken van wijn en onvoldoende nachtrust. Wanneer de hoofdpijn ontstaat bij intracerebrale drukverhoging (door hoesten of persen), kan dit duiden op een ernstige intracerebrale oorzaak. Bij een trauma moet men bedacht zijn op een sub- of epiduraal hematoom.

Begeleidende verschijnselen

• Moeheid, slecht slapen en concentratieproblemen past bij spanningshoofdpijn

• Misselijkheid en braken past bij migraine

• Gelijkertijd eenzijdig optreden van oog- en neussymptomen past bij clusterhoofdpijn

Alarmsymptomen;

• nieuwe hoofdpijn boven 50 jaar (tumor, arteriitis temporalis)

• eerste migraine aanval boven 40 jaar (tumor)

• acute, zeer heftige pijn (CVA, subarachnoïdale bloeding)

• neurologische afwijkingen/nekstijfheid (meningitis, tumor)

• koorts en braken (meningitis)

• ochtendbraken; niet gerelateerd aan de hoofdpijn (tumor)

• persoonlijkheidsveranderingen (tumor)

• ouderen met pijn temoraal (arteriitis temporalis)

• hoofdpijn met tekenen van drukverhoging (tumor)

• toenemende hoofdpijn na een ongeval (sub- of epiduraal hematoom)

• zwangerschap en onbekende hoofdpijn (pre-eclampsie)

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek draagt weinig bij aan de diagnose, het kan er echter wel voor zorgen dat de patiënt het gevoel heeft dat zijn klacht serieus wordt genomen. Ook palpatie van nekmusculatuur blijkt weinig zinvol. Het kan zin hebben om de bloeddruk op te meten, ter geruststelling van de patiënt, bij een afwijkende waarde kan dit echter ook leiden tot extra diagnostiek.

Een pupilverschil wijst op acuut glaucoom, clusterhoofdpijn of een neurologische afwijking. Nekstijfheid kan wijzen op meningitis of een SAB. Wanneer er verdenking is voor een hersentumor of CVA dient neurologisch onderzoek uitgevoerd te worden.

Aanvullend onderzoek

Labonderzoek is alleen geïndiceerd bij een verdenking op arteriitis temporalis, het BSE dient dan bepaald te worden. Bij verdenking op een SAB is er een indicatie voor een CT-scan, wanneer deze niet duidelijk is dient er een lumbaalpunctie, MRI of angiografie uitgevoerd te worden. Wanneer een meningitis vermoedt wordt dient er een CT-scan en lumbaalpunctie uitgevoerd te worden.

CT- of MRI-scan is mogelijk geïndiceerd bij patiënten met;

• atypische hoofdpijnpatronen of recente verandering in het hoofdpijnpatroon

• herhaalde steeds aan dezelfde zijde optredende neurologische auraverschijnselen

• epileptische aanvallen in de voorgeschiedenis

• focale neurologische symptomen, neurologische afwijkingen bij LO

EEG is bij kinderen alleen zinvol als epilepsie in de differentiaal diagnose voorkomt.

Klacht: vergrote lymfeklieren

Een vergrote lymfeklier kan verward worden met onder andere; atheroomcysten, lipomen, fibroadenomen en hidradenitis. In de kaak moet gedifferentieerd worden van een zwelling van de submandibulaire speekselklier. In de hals kan het bij kinderen ook om een kieuwboogcyste gaan.

Gezwollen lymfeklier; met name de proliferatie van plasmacellen in het merg leidt tot toename van de omvang van de klier, snelle groei kan pijn geven door rekking van het kapsel. De meeste lymfeklieren bevinden zich in het hoofd hals gebied en vervolgens inguinaal.

Differentiële diagnose

Infecties

Bij virusinfecties van de bovenste luchtwegen is er vaak een zwelling in hals (mononucleosis infectiosa, cytomegalievirus). Bij bacteriële infecties betreft het vaak een gelokaliseerde infectie met porte d’entée, zoals furunkel.

Andere oorzaken zijn parasitair (toxoplasmose) en geslachtsziekten zoals gonorroe, syfillis en aids, deze gaan in het beginstadium vaak gepaard met vergrote lymfeklieren

Systemische aandoeningen

Het is uiterst zeldzaam dat opgezette lymfeklieren het 1^e symptoom zijn van bijv. reumatoïde artritis, sarcoïdose en lupus erythematodes.

Metastases

Maligniteit van de klieren zelf

Maligne lymfomen, zoals Hodgkin-lymfoom, non-Hodgkin-lymfomen en lymfatische leukemie

Het Hodgkin-lymfoom kenmerkt zich histolisch met Sternberg-Reed-reuzencellen, de prognose is afhankelijk van de uitgebreidheid en het histologisch beeld. De incidentie piekt in de adolescentie en bij ouderen. Het non-Hogdkin-lymfoom metastaseert al in een vroeg stadium en komt vooral voor bij ouderen. Chronische lymfatische leukemie komt vooral voor bij ouderen, de prognose is afhankelijk van het histologisch beeld. Bij acute lymfatische leukemie (zeldzaam, vooral bij kinderen) staan meestal symptomen van beenmergdepressie (anemie, infecties, bloedingen) op de voorgrond.

De kans op een maligniteit bij een patiënt in 1^e lijn is bij patiënten boven de 40 zo’n 4% en bij patiënten jonger dan 40 zo’n 0,4%.

Overige oorzaken

Vergrote lymfeklieren kunnen optreden als bijwerking van geneesmiddelen (fenytoïne, carbamazepine, allopurinol)

Er moet onderscheid gemaakt worden tussen een lokaal vergrote klier en gegeneraliseerde lymfadenopathie, waarbij twee of meer niet onderling verbonden lymfeklierstations vergrote klieren bevatten. Bij gegeneraliseerde lymfadenopathie is er vaak sprake van een systemische aandoening, die vaak samen gaat met algemene ziekteverschijnselen zoals malaise, koorts, nachtzweten en gewichtsverlies.

Bij jonge kinderen zijn palpabele halslymfeklieren vaak het gevolg van een bovenste luchtweginfectie, maligniteit is hierbij uiterst zeldzaam (hierbij staan meestal andere symptomen op de voorgrond). Bij pubers en jongvolwassenen met multipele klierzwellingen in de hals moet gedacht worden aan mononucleosis infectiosa, toxoplasmose en Hogdkin-lymfoom. Bij volwassen, waarbij geen duidelijke andere oorzaak gevonden wordt, neemt de kans op een metastase toe.

Anamnese

Het veelvuldig gebruik van alcohol en nicotine zijn risicofactoren voor maligne tumoren van het hoofd-hals-gebied, vooral van de nasofarynx. Riskant seksueel gedrag vergroot de kans op SOA’s. Patiënten die drugs gebruiken zijn kwetsbaar voor infectieziekten, hierbij moet aan tuberculose en HBV gedacht worden. Bij patiënten uit de tropen moet gedacht worden aan andere infectieziekten zoals filariasis, lymphogranuloma venereum, tuberculose, kala-azar en trypanosomiasis.

Wanneer een vergrote lymfeklier langer dan drie of vier weken aanwezig is, moet er verder onderzoek plaatsvinden. Een langzame, progressieve groei van de vergrote lymfeklier is verdracht voor maligniteit. Pijnlijke klieren passen meer bij een ontsteking, het ontbreken van pijn vergroot de kans op een maligniteit. Patiënten met Hodgkin-lymfoom geven echter wel pijn aan na het drinken van alcohol! Bij alarmsymptomen als koorts, nachtzweten en gewichtsverlies moet gedacht worden aan een maligne aandoening of systeemziekte zoals tuberculose.

Verder moet er gevraagd worden naar contact met katten en het eten van rauw vlees, dit verhoogd de kans op toxoplasmose en kattenkrabziekte. Ook moet er altijd naar geneesmiddelengebruik en vooral verandering hiervan gevraagd worden!

Lichamelijk onderzoek

Atheroomcysten en ontstoken zweetklieren zijn meestal met de huid verbonden. Lipomen zijn dieper gelegen en meestal groter dan lymfeklieren. Een supraclaviculaire lokalisatie is altijd verdacht voor een maligniteit.

Wat betreft de consistentie duidt een zachte of weke consistentie meestal op een ‘onschuldige’ aandoening. Zeer vaste lymfeklieren zijn verdacht voor metastasen, Hodgkin of TBC. Een rubberachtige consistentie kan passen bij een maligne lymfoom of chronische leukemie.

<

p>Een grootte van

Vergrote, aan de huid vastzittende lymfeklierpakketten, waarbij de huid rood en warm is, zijn verdacht voor ontsteking (mycobacteriën, streptokokken). Verkleefde, zeer vast aanvoelende en met de omgeving vergroeide lymfeklieren zijn verdacht voor een maligniteit.

Een vergrote lever of milt past bij een systemische aandoening

Alarmsymptomen;

• leeftijd > 40 jaar

• afwezigheid van pijn

• grootte van de klier > 1 cm

• gegeneraliseerd ejeuk

• supraclaviculaire klier

• zeer vaste consistentie

Aanvullend onderzoek

Hematologisch onderzoek

Bij verdenking op maligniteit sluiten een niet afwijkend Hb, leukocytendifferentiatie en BSE een beginnende ernstige aandoening niet uit. Bij een infectie kan BSE en het aantal leukocyten verhoogd zijn, maar dit is voor diagnostiek van weinig waarde. Een relatief groot aantal atypische lymfocyten (plasmacellen) worden gezien bij mononucleosis infectiosa, maar ook bij CMV, toxoplasmose en rubella (wel in mindere mate). Bij chronische lymfatische leukemie kan het aantal lymfocyten sterk variëren. Bij Hodgkin en non-Hodgkin lymfoom is er een laag aantal trombocyten en erytrocyten en veel leukocyten.

Serologisch onderzoek

Bij mononucleosis infectiosa zijn viraal capside antigeen en early antigen aanwezig, anti-EBNA-titers zijn afwezig, later zijn ook anti-EBNA-titers aanwezig (deze blijven vervolgens hoog).

Beeldvormend onderzoek

X-thorax bij gegeneraliseerde lymfekliervergroting mogelijk indien er afwijkingen in het mediastinum/rond de hilus bij kinderen is er een grote kans op granulomateuze ontsteking of maligniteit

Invasief onderzoek

Een cytologische punctie is patiëntvriendelijker dan een biopsie. Cytologische punctie wordt gedaan bij verdenking op metastasen, recidieven en in mindere mate bij reactieve lymfadenopathie en non-Hodgkin lymfoom. Ook bij patiënten met HIV, met verdenking op een mycobacterie of Kaposi bestaat is cytologie geïndiceerd. Voor het stellen van de diagnose ziekte van Hodgkin is een biopsie nodig. Ook voor het verder classificieren van non-Hodgkin lymfomen wordt biopsie verricht.

Klacht: Lage rugpijn

Aspecifieke lagerugpijn wordt het meest gezien, dit wordt ook wel lumbago genoemd. Spit is een rugpijn die acuut ontstaat en lumbosacraal radiculair syndroom geeft uitstralende pijn tot voorbij de knie

De geslachtsverdeling tussen mannen en vrouwen betreffende rugpijn is ongeveer gelijk. Het komt het meest voor in de leeftijdscategorie van 25-64 jaar.

Differentiële diagnose

Aspecifieke lage rugpijn

Deze rugpijn is waarschijnlijk mechanisch van aard, er is echter geen specifieke causale relatie bekend met bijvoorbeeld stress of houdingsafwijkingen.

Lumbosacraal radiculair syndroom

Er is sprake van rugpijn in combinatie met uitstralende pijn in één been tot voorbij de knie (ischialgie). De pijn in het been wordt vaak erger bij hoesten, niezen of persen. Soms is er ook sprake van gevoelsstoornissen zoals hypesthesie of paresthesie of motorische stoornissen, bijv. een klapvoet.

90% wordt veroorzaakt door een hernia nuclei pulposi, hierbij is er een uitpuilende discus intervertebralis, die de uittredende wortel beknelt. Andere oorzaken zijn een vernauwing van het wervelkanaal (wervelkanaalstenose) of van het zenuwwortelkanaal (laterale stenose), dit wordt met name gezien boven het 50^e levensjaar (degeneratief). Dit kan zich echter ook presenteren als neurogene claudicatio intermittens.

Wanneer er sprake is van mictie- of defecatiestoornissen en gevoelloosheid in het rijbroekgebied, duidt dit op een caudasyndrom en moet er direct operatief ingegrepen worden.

Zeldzame oorzaken van lumbosacraal radiculair syndroom zijn goedaardige en kwaadaardige tumoren en ontsteking van de zenuwwortel (radiculitis) ten gevolge van DM of infecties (Lyme en herpes zoster).

Er wordt ook wel eens gesproken van ‘pseudo-radiculair syndroom’; dit betreft meestal aspecifieke lage rugpijn met uitstraling

Maligniteiten

Er bestaat een verdenking op maligniteit bij patiënten ouder dan 50 jaar, waarbij de klachten niet binnen een maand verbeteren met conservatieve therapie. Daarbij zijn symptomen als malaise, koorts, nachtelijke pijn of fors gewichtsverlies zijn verdacht. Een maligniteit in voorgeschiedenis, vooral prostaat- en mammacarcinoom, zijn ook zeer verdacht voor een maligne oorzaak.

Ziekte van Bechterew/spondylitis ankylopoetica

Deze aandoening begint vaak voor het 35^e levensjaar en komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Er is sprake van een chronische rugpijn, met name ter plekke van SI-gewrichten. Hierbij gaat de lumbale lordose verloren en is er een verminderde lumbale mobiliteit. De patiënt heeft last van ochtendstijfheid en nachtelijke pijn waarvan de patiënt wakker wordt. Serologisch is het eiwit HLA B27 aanwezig.

Osteoporotische inzakkingsfractuur

Komt vooral voor bij postmenopeuzale vrouwen en vindt het meest frequent plaats op niveaus Th12 en L1. Er kan plotseling hoogteverlies van een wervellichaam optreden, hierbij ontstaat dan acuut heftige lokale pijn rond de wervelkolom, deze kan weken tot maanden aanhouden

Spondylolysis

Hierbij bestaat er een defect van het pars interarticularis van een wervellichaam, meestal t.h.v. L4 of L5. De aandoening kan zowel aangeboren als verworven zijn. Vaak is spondylosis radiologisch zichtbaar, zonder dat de patiënt hiervan klachten heeft. Er kan ook progressie naar een spondylolisthesis optreden.

Spondylolisthesis

Hierbij schuift het wervellichaam af, meestal treedt dit op na trauma. Bij volwassenen betreft dit meestal sporters met een typische stressfractuur van het pars interarticularis van L4. De symptomen lijken op dat van aspecifieke lage rugpijn, met pijn uitstralend naar één been. De proef van Lasegue is echter negatief. De kans op klachten neemt toe met de mate van afglijden van het wervellichaam.

Anamnese

Anamnestisch moet er gevraagd worden naar gebruik van corticosteroïden, i.v.m. de kans op een osteoporotische wervelfractuur. Indien er anamnestisch sprake is van artritis, iridocyclitis of inflammatoire darmaandoening moet er differentiaal diagnostisch aan de ziekte van Bechterew gedacht worden.

Wanneer er recidiverende periodes van aspecifieke lage rugpijn in de voorgeschiedenis voorkomen wordt de kans op een specifieke oorzaak kleiner. Uitstralende pijn tot in de voet en paresthesieën passen bij LRS, maar kan ook bij aspecifieke lage rugpijn optreden.

Nachtelijke klachten bij een jonge man maakt de diagnose Bechterew waarschijnlijker. Bij mictie- of defaecatiestoornissen moet aan een caudasyndroom gedacht worden.

Anamnestische gegevens die voorspellend zijn voor langdurige klachten met disfunctioneren zijn:

• eerdere episodes met chronische pijn

• veel beperkingen bij een eerste presentatie

• overmatige reacties op pijn

• overdreven pijnpresentatie

• inadequaat pijngedrag, met de neiging om alle pijn te vermijden is prognostisch ongunstig

• langdurige stress, secundaire ziektewinst, neiging tot depressiviteit, werkverzuim en lage arbeidssatisfactie zijn prognostisch ongunstig

Lichamelijk onderzoek

Alleen recidiverende aspecifieke lage rugpijn bij patiënten jonger dan vijftig jaar wordt gezien als reden om van lichamelijk onderzoek af te zien.

Er wordt gelet op het looppatroon, een klapvoet kan passen bij LRS. Bij inspectie wordt gekeken naar de stand van het beken en de wervelkolom. Wanneer het functieonderzoek volledig normaal is, maakt dat aandoeningen als LRS en de ziekte van Bechterew minder waarschijnlijk. Indien de proef van Lasegue negatief is, kan LRS vrijwel zeker uitgesloten worden. Wanneer de proef positief is kan er echter nog steeds sprake zijn van aspecifieke lage rugpijn.

Bij palpatie van de wervelkolom moet er op een aantal dingen gelet worden. Een trappetje van de processus spinosi past bij een spondylolysthesis. Drukpijn op het SI-gewricht en verminderde laterale beweeglijkheid passen bij de ziekte van Bechterew. Het is onduidelijk of kloppijn op de processus spinose waarde heeft voor het detecteren van wervelmetastasen.

Alarmsignalen:

• voorgeschiedenis met maligniteit, langdurig corticosteroïdengebruik of osteoporose

• rugpijn op oudere leeftijd voor de eerste maal

• mictie- of defecatiestoornis

• krachtverlies in been of voet

Aanvullend onderzoek

BSE dient bepaald te worden wanneer er verdenking is op maligniteit of de ziekte van Bechterew, een normale BSE sluit deze diagnosen grotendeels uit. HLA B27 kan bepaald worden om de ziekte van Bechterew aan te tonen. Echter wordt ook bij 7% van de gezonde bevolking deze antistoffen gevonden en in 8% van de gevallen van Bechterew zijn ze afwezig.

Röntgenonderzoek dient plaats te vinden bij verdenking op inzakkingsfracturen, metastasen of bottumoren. Vooral borst-, long- en prostaatcarcinomen metastaseren vaak naar de wervelkolom. Metastasen kunnen met een röntgenfoto veelal worden aangetoond maar niet worden uitgesloten, om metastasen uit te sluiten moet een MRI of botscan gemaakt worden.

Bij de ziekte van Bechterew kunnen specifieke radiologische afwijkingen in het beginstadium ontbreken

Een CT-scan is met name geschikt voor het aantonen benige afwijkingen. Gecombineerd met myelografie is het geschikt om een HNP aan te tonen.

Een MRI-scan is voor het aantonen van een HNP vergelijkbaar met CT + myelografie. Ook is het het meest geschikte onderzoek om tumoren en infecties aan te tonen

Isotopenonderzoek kan gebruikt worden om spondylolyse, infecties, actieve sacro-iliïtis en bottumoren te detecteren door de verhoogde botactiviteit.

Klacht: Schouderpijn

De prevalantie van schouderklachten ligt tussen de 47 en 467 per 1000 personen. Veel patiënten zoeken neit per direct medische hulp, waardoor de incidentie 15-25 per 1000 patiënten per jaar bedraagt. Er zijn verschillende mechanismen voor het ontstaan van schouderklachten, onder te verdelen in intrinsieke en extrensieke oorzaken.

Intrinsieke oorzaken

Subacromiale impingement;

Hierbij kan er degeneratie van de rotator cuff optreden, deze bestaat uit pezen van de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor. Dit leidt tot lokale verdikking en inscheuring. Er is sprake van een vernauwing van de subacromiale ruimte, waardoor structuren bij bepaalde bewegingen onder druk komen te staan. Met name de supraspinatuspees wordt bij abductiebeweging ingeklemd. Het wordt ook wel rotator-cuff-tendinitis, supraspinatus tendinitis en bursitis genoemd. Indien er scheuring van de rotator cuff (acuut of door verdergaande degeneratie) optreedt, dan ontstaat er een onvermogen tot abductie van de arm.

Frozen shoulder (capsulitis adhesiva)

Er is een functiebeperking van het glenohumerale gewricht in alle richtingen, van meer dan 50%, gedurende meer dan drie maanden. Daarbij is er een ontstekingsreactie van het gewrichtskapsel van het glenohumerale gewricht, met verkleving van de recessus articularis. Soms treedt het op na een (gering) trauma, maar meestal is de aandoening idiopathisch. Na het doormaken aan de ene zijde, krijgen patiënten het na enkele jaren vaak ook aan de andere zijde.

Instabiliteit

Er is een onvermogen om de kop van de humerus in de kom van het glenohumerale gewricht te houden. Er bestaan twee soorten:

• Traumatisch/unidirectionele instabiliteit: hierbij kan een Bankart laesie ontstaan. Er zijn lichte schouderklachten tot ernstige instabiliteit. Ook kunnen fracturen van het tuberculum majus, een Hill-Sachs-laesie (impressiefractuur achterzijde humerus) en rotator-cuff-letsel optreden.

• Atraumatisch/multidirectionele instabiliteit en hyperlaxiteit: van congenitale hyperlaxiteit of overbelasting bij sporten (vooral werpsporten + zwemmen)

Artrose

Er ontstaa -kraakbeendegeneratie en uiteindelijk sclerosering van het gewrichtsoppervlak van het glenohumerale gewricht. Er is een afname van de beweeglijkheid. Deze aandoening treedt meestal op bij oudere patiënten.

Overige aandoeningen

Hieronder vallen systeemaandoeningen zoals reumatoïde artritis of polymyalgia rheumatica. Bij repititive strain injury (RSI) kunnen pijn, stijfheid, huidverkleuringen, koude- of warmtegevoelens, tintelingen, gevoelsvermindering, krachtverlies, verminderde coördinatie, onhandigheid of vermoeidheid optreden.

Extrensieke oorzaken

Functiestoornissen van de nek/schoudergordel

Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom, het bovenste deel van de thoracale wervelkolom en de aangrenzende ribben kunnen ook schouderklachten veroorzaken. Deze treden vooral op bij het heffen van de arm, er ontstaat dan een rotatiebeweging in de cervicothoracale overgang.

Referred pain

Meestal wordt deze pijn ervaren in het bij het segment behorende dermatoom. Voorbeelden zijn pijn in de schouder bij diafragmaprikkeling of pijn in de arm bij angina pectoris of myocard infarct.

Overige pathologische processen

Dit kunnen botmetastasen van een mamma- of prostaatcarcinoom die zich in de schouderregio bevinden zijn.

Indeling van niet-traumatische shouderklachten;

• Schouderklachten zonder passieve bewegingsbeperkingen, maar met een pijnlijk abductietraject of pijn aan het einde van de abductie, bijvoorbeeld bursitis, rotator-cuff-tendinitiden en aandoeningen van de lange kop van de biceps

• Schouderklachten met passieve bewegingsbeperking;

  • voornamelijk beperking van abductie: aandoeningen/irritatie van structuren van de subacromiale ruimte

  • voornamelijk beperking van exorotatie: aandoeningen/irritatie van het gewricht/gewrichtskapsel, zoals capsulitis, frozen shoulder en glenohumerale artrose

• Functiestoornissen van de schoudergordel, bij bewegingen van de cervicale wervelkolom

• Schouderklachten ten gevolge van reffered pain of pathologische processen in de buurt van de schouder

Anamnese

Indien er maligniteiten in de voorgeschiedenis zijn is dit altijd verdacht voor metastasen (vooral mamma- of prostaatcarcinoom). Ook wordt er gevraagd naar de duur van de klachten, langdurig bestaande schouderklachten hebben een slechtere prognose.

Indien er al behandeling geweest is moet er naar de respons hierop gevraagd worden een afwijkende respons kan duiden op een extrinsieke aandoening.

Bij lichte tot matige pijnklachten is alleen liggen op de aangedane zijde pijnlijk en bij heftige klachten ontstaat ook nachtelijk pijn, dit duidt meestal op een onstekingscomponent. Er is vaker een ongunstig lange termijnbeloop bij patiënten die al eerder schouderklachten hebben gehad, bij lang bestaande klachten, bij bijkomende nekklachten en wanneer er al veel therapeutische strategieën zijn geprobeerd zonder veel resultaat.

Alarmsymptomen:

• duidelijk trauma: fractuur, luxatie of cuff-ruptuur

• acuut ontstane pijn in de schouder in combinatie met thoracale drukgevoelens of kortademigheid: wijst op een hartinfarct of longembolie

• acute buikpijn, gepaard met schouderpijn: peritoneale prikkeling met diafragmaprikkeling, bij maagperforatie of extra-uteriene graviditeit

• voorkomen van andere gewrichts- of spierpijnklachten: reuma of polymyalgia rheumatica

• uitstraling in de arm of naar de hand met tintelingen: cervicale HNP

Lichamelijk onderzoek

Met fysisch-diagnostisch onderzoek kan vastgesteld worden of het om een glenohumeraal probleem gaat en of het daarbij om een probleem van het abductietraject gaat (subacromiale ruimte; rotator cuff, bursa of lange kop van de biceps) dan wel een probleem van de exorotatie (aandoening van gewrichtskapsel of het gewricht). Bij pijn in het actieve abductietraject moet aan impingement; cuff-tendinitis of bursitis gedacht worden. De abductie wordt in exorotatie uitgevoerd om voortijdig inklemmen van het tuberculum majus onder het acromion te voorkomen. Beperking van de passieve exorotatie past bij een capsulitis.

Bij hetonderzoek van de cervicale wervelkolom kunnen aanwijzingen worden gevonden voor zenuwwortelcompressie, zoals dermatoomgebonden pijn in arm/hand door provocerende nekbewegingen. Indien dit aanwezig is moet neurologisch onderzoek naar spierkracht, sensibiliteit en reflexen gedaan worden

Bij pijnlijke palpatie van het acromioclaviculaire gewricht kan dit wijzen op irritatie/ontsteking van het AC-gewricht.

Weerstandstesten geven informatie over specifieke problemen van de pees van de m.supraspinatus, m infraspinatus en m. subscapularis.

Impingement-sign: eerst passieve abductie van de bovenarm, met vervolgens een rotatie/anteversie/retroversiebeweging van de bovenarm. Deze is positief als de patiënt pijn aangeeft. Bij een positieve impingement-sign wordt 5-10 ml lidocaïne 1% subacromiaal ingespoten, de pijn moet vervolgens verdwijnen.

Tests van de stabiliteit van het schoudergewricht

Apprehensiontest; patiënt ligt op de rug, arm wordt 90 graden geabduceerd en maximaal geëxoroteerd. Er wordt druk op de bovenarm naar boven (voren) gegeven. Indien dit pijnlijk is of indien de humeruskop subluxeert, dan is de test positief.

Relokatietest; bij een positieve apprehensiontest, wordt er weer druk op de kop van de bovenarm naar onderen gegeven, dan schiet de humeruskop weer terug of verdwijnt de pijn.

Release test; na een positieve relokatietest wordt de drukgevende hand weggenomen. Bij instabiliteit zou de humeruskop weer terug naar voren bewegen, waardoor pijn of subluxatie ontstaat.

Aanvullend bloedonderzoek is alleen nuttig bij verdenking op onderliggende systeemziekte of op een septische artritis. Beeldvormend onderzoek wordt regelmatig aangevraagd, maar heeft zelden toegevoegde waarde. Echografie kan duidelijkheid scheppen over de aanwezigheid van een rotator-cuff-ruptuur of bursitis. MRI is alleen geïndiceerd in geval van verdenking op ernstige afwijkingen, een afwijkend klinisch beloop en/of niet goed reageren op adequate therapie

Klacht: Hoesten

• Acute hoest: korter dan 3 weken

• Subacute hoest: 3 tot 8 weken

• Chronische hoest: langer dan 8 weken

Pathofysiologie

De hoestreflex wordt opgewekt door een ontstekingsreatie van het slijmvlies (infectie, hyperreactiviteit), door mechanische beschadiging (aspiratie) of door prikkeling (gassen, sigarettenrook, erg koude of warme lucht of oedeem). Er ontstaat beschading van het epitheel waardoor onderliggende zenuwuiteinden (C-vezeltjes of hoestreceptoren) worden geprikkeld. De hoestreceptoren bevinden zich vooral in de farynx, het achterste deel van de trachea, de carina en de bifurcaties van de grotere luchtwegen en in mindere mate in de distaal gelegen kleinere luchtwegen.

Er zijn drie fasen te onderscheiden in de hoestrefelex;

• diep inhaleren

• sluiten van de glottis en het actief aanspannen van de thoracale en abdominale spieren

• plotseling openen van de glottis met als gevolg het explosief ontsnappen van de opgesloten lucht.

Als er een onstekingsreactie van het epitheel is kan dit ook gaan opzwellen, hierdoor kan dyspneu ontstaan, maar ook auscultoire afwijkingen zoals rhonchi en bij aandoeningen van het longparenchym crepitaties.

Differentiële diagnose

Bovenste luchtweginfectie

Het gaat om een acute hoest. Bij een BLWI kan het slijm uit de neusholten, sinussen of orofarynx zich verplaatsen naar de lagere luchtwegen, de zogenaamde postnasal drip, en daar de hoestreceptoren prikkelen. In 10-30% van de gevallen wordt een BLWI gevolgd door acute bronchitis.

Acute bronchitis

De oorzaak is meestal viraal (meestal primair), maar soms ook bacterieel (meestal secundair).

De definitie van acute bronchitis is vaker dan normaal hoesten gepaard gaand met

• opgeven van purulent slijm, meer dan gebruikelijk,

• bij auscultatie rhonchi of crepitaties over de longen hoorbaar

• ook benauwdheid, koorts en thoracale pijn kunnen voorkomen

Crepitaties passen bij een aandoening van het parenchym en rhonchi bij intraluminale pathologie (bijvoorbeeld slijmafzetting).

Virale bronchitis

Er is een korte incubatieperiode, bij het influenza-virus is deze 1 dag bij het RS-virus 5 tot 7 dagen. De klachten houden meestal minder dan 3 weken aan. Koorts houdt meestal maximaal een week aan. De belangrijkste verwekkers zijn rhino-, RS-, (para)influenza-, adeno-, Coxsackie- en ECHO-virussen.

Ook kan een bronchiolitis optreden, vooral bij kinderen, meestal door het RS-virus. Dit kan leiden tot ernstige dyspneu, zonder koorts en opgeven van sputum (DD met astma kan moeilijk zijn).

Bij pseudo-kroep (laryngitis subglottica) ontstaan er spasmen van het gladde spierweefsel, dit zorgt voor een inspiratoire stridor en kriebelhoest in de avond en nacht bij kleine kinderen.

Bacteriële bronchitis

Deze is vaak secundair aan een virale infectie. Bij personen zonder astma/COPD is de orofarynx gekoloniseerd door streptococcus viridans, streptococcus pneumoniae, H. influenze en M. catarrhalis, de lagere luchtwegen zijn steriel. Bij een acute bronchitis worden bovenstaande micro-organismen ook in de lagere luchtwegen gevonden. Ook bij COPD patiënten zijn bovenstaande bacteriën ook in de lagere luchtwegen aanwezig. Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae en Bordetella pertussis zouden ook primair tot bronchitis kunnen leiden. Bij kinkhoest ontstaat er een tracheitis door Bordetella pertussis, vaccinatie in DKTP.

Pneumonie

Hierbij is er een ontsteking van het longparenchym. Er bestaan 3 vormen: lobair, lobulair en bronchopneumonie. De belangrijkste verwekker buiten het ziekenhuis is S. Pneumoniae. Symptomen zijn benauwdheid, tachynpneu, koorts en auscultoire afwijkingen. De gouden standaard is een thoraxfoto, waarbij dan kenmerkende afwijkingen zichtbaar zijn.

Astma

Astma uit zich door benauwdheidsaanvallen. Bij baby’s uit zich dit vaak met veel slijmvorming, tijdens de schoolleeftijd is er vaak sprake vanrecidiverende hoestbuien. Pathofysiologisch is er een chronische eosinofiele ontstekingsreactie van de grotere luchtwegen ten gevolge van een allergische reactie op specifieke of aspecifieke prikkels, in beide gevallen resulterend in bronchiale hyperreactiviteit

COPD/Chronische bronchitis

Hoesten gedurende minimaal 3 maanden per jaar gedurende 2 achtereenvolgende jaren. Er is een chronische neutrofiele ontstekingsreactie door uitwendige prikkels (tabak). Ook is er een verminderde elasticiteit van de kleine luchtwegen en overmatige slijmproductie. Bij lichamelijk onderzoek zijn er hoog- of laagfrequente rhonchi hoorbaar.

Gastro-oesofageale reflux

Er is een prikkeling van de hoestrecepotren in het distale deel van de oesophagus door de maaginhoud die omhoog komt. Onderzoek bestaat uit een proefbehandeling met zuurremmers of 24-uurs pH-meting. Gastro-oesofageale reflux kan hoestklachten geven, maar hoesten kan ook tot refluxklachten leiden.

Longcarcinoom

Chronische hoesters die roken en waarbij het hoestpatroon veranderd is, zijn verdacht voor longcarcinoom.

Interstitiële longafwijkingen (longfibrose)

Hieronder vallen sarcoïdose, duivenmelkerslong, boerenlong en champignonlong. Klachten bestaan uit hoesten, moeheid en dyspneu (d’effort). Bij lichamelijk onderzoek zijn er eindinspiratoire crepitaties hoorbaar.

Medicatie

ACE-remmers en bètablokkers kunnen hoestklachten veroorzaken.

Hartfalen

Door stuwing in de longen kan hartfalen zich uiten als hardnekkige nachtelijke kriebelhoest. Bij oudere, langdurig hoestende patiënten die maar zeer moeizaam herstellen van (vermeende) luchtwegklachten, moet men ook aan hartfalen denken.

Pyschogeen

Diagnose per exclusionem.

Sigarettenrook

Productieve hoest ’s morgens bij opstaan.

Vluchtige irritantia

Verflucht, baklucht, ammoniak- en zwaveldioxidegas kunnen hoestklachten veroorzaken.

Cystische fibrose (mucoviscidose)

Dit is een autosomaal recessieve aandoening. Er is sprake van recidiverende infecties en bronchiëctasieën.

Zeldzame oorzaken

Bijvoorbeeld aspiratie, een corpus alienum, longembolie en pneumothorax.

Anamnese

De kans dat een kind met hoestklachten astma heeft wordt vergroot door volgende factoren:

• een of beide ouders met astma of atopie

• moeder heeft gerookt in de zwangerschap

• voorgeschiedenis met constitutioneel eczeem

Aanwezigheid van immuundeficiëntie, HIV-infectie of gestoorde cellulaire immuniteit verhoogt bij hoesten de kans op infectie met TBC, atypische mycobacteriën of Pneumocystis carinii. Nachtelijke hoest met benauwdheid bij ouderen kan duiden op decompensatio cordis.

Bij een blafhoest is er vaker sprake van psuedo-kroep en kinkhoest. Productieve hoest kan duiden op een ontstekingsproces of rokershoest.

Haemoptoe wordt meestal veroorzaakt door geforceerd hoesten, dit zou kunnen wijzen op bronchitis, maar longcarcinoom moet hierbij ook uitgesloten worden.

Het aspect van het sputum differentieert nauwelijks tussen virale of bacteriële oorzaak. Een kortdurende hoest past het best bij een virale infectie. Langdurige hoest past beter bij bronchiale hyperreactiviteit bij astma of COPD-patiënten, bacteriële infectie, gastro-oesofageale reflux, decompensatio cordis, interstitiële longafwijkingen of longcarcinoom. Zuurbranden of uitlokken van hoestprikkel door bepaald eten wijst in de richting van gastro-oesofageale reflux.

Het bestaan van dyspneu verhoogt de kans op acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumonie en decompensatio cordis. Piepen verhoogt de kans op astma of acute bronchitis. Koorts duidt op een infectieuze aandoening, langer dan 3 of 4 dagen kan wijze op secundaire bacteriële infectie of atypische bacteriële infectie (mycoplasma).

Langer durende algemene malaise, slechte eetlust en moeheid duien op chronische ontsteking of maligniteit. Bij twijfel tussen decompensatio cordis en COPD moet men kijken naar andere decompensatieklachten, bijv. enkeloedeem.

Pijn bij hoesten en diep zuchten duidt op pleuraprikkelin, dit kan passen bij pneumonie, pleuritis of longembolie.

Tuberculosecontacten, contacten met besmette waterreservoirs (legionellose) en met zieke vogels (psittacosis) of andere dieren (Q-koorts) dienen uitgevraagd te worden.

Extrapulmonale klachten bij atypische pneumonie:

• hoge koorts, relatieve bradycardie, verwardheid, buikklachten en diarree bij legionellose

• geleidelijk begin, droge hoest en diarree bij pneumonie door mycoplasma

• laryngitis, heesheid bij pneumonie door Chlamydia pneumoniae

• hoofdpijn, myalgie, splenomegalie bij Q-koorts

• hoofdpijn, myalgie, faryngitis, splenomegalie, relatieve bradycardie bij psittacosis

Lichamelijk onderzoek

Koorts past bij een infectieus proces. Kinderen met dyspneu moeten doen denken aan astma, bronchiolitis of pneumonie. Bij ouderen met dyspneu moet gedacht worden aan pneumonie of emfyseem. Een verschil in longgeluiden links en rechts suggereert een lokale oorzaak zoals een pneumonie.

Een verlengd expirium met piepen past bij bronchusobstructie, maar ook bij COPD en acute bronchitis. Verminderd ademgeruis is een sterke aanwijzing voor COPD. Demping bij percussie is sterke aanwijzing voor pneumonisch infiltraat of pleuravocht.

Alarmsymptomen;

• haemoptoë bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom)

• intrekkingen thorax bij ademen

• tachypneu (> 25/min)

• cyanose en tachycardie

• traag herstel exacerbatie van COPD (hartfalen)

Thoraxfoto kan gebruikt worden om de diagnose pneumonie te stellen. Bij patiënten die ernstig ziek zijn of niet reageren op adequatie therapie, of ernstige comorbiditeit of onderliggende aandoeningen dient een thoraxfoto gemaakt te worden. Bij chronische hoestklachten ten gevolge van infectie kunnen op X-thorax bronchiëctasiën, atelectase, abcessen en cavernes worden gezien.

Er kan een echografie gedaan worden om een cardiale oorzaak uit te sluiten.

Bloedonderzoek

• leukocyten met linksverschuiving kan wijzen op bacteriële infectie

• bij ontbreken van linksverschuiving; virus, spittacosis, mycoplasma, Q-koorts waarschijnlijker

• CRP>50 mg/l; verhoogde kans op pneumonie

Bij een reversibiliteitstest wordt de piekstroom/FEV1 voor en na toediening van een bronchusverwijdend middel gemeten, bij een toename van de piekstroom van >15% is astma zeer waarschijnlijk

Bij een piekstroom variabiliteitstest wordt de variatie tussen ochtend- en avondwaarde gemeten, indien deze > 15% is, is astma zeer waarschijnlijk. Een negatieve uitkomst van deze testen zegt weinig.

Bij verdenking op tuberculose wordt een Ziehl-Neelsen-preparaat en Mantoux gedaan.

Klacht: Moeilijke mictie

Pathofysiologie

Sensorische problemen kunnen een vertraging geven in het gevoel van aandrang, wat tot overvulling leidt en overrekking van de m. detrusor, vervolgens kan de blaas minder krachtig en gecoördineerd samentrekken en blijft urine achter. Ook vermindert hierdoor de blaascapaciteit.

Onvoldoende contractiekracht en een verhoogde weerstand in de urethra door obstructie, leidt tot een zwakkere urinestraal en nadruppelen. Obstructie zorgt ervoor dat de urine pas bij een hogere aanvangsdruk op gang komt (hesitatie) en voortijdig ten einde komt (residuvorming).

Differentiële diagnose

Benigne prostaathyperplasie of LUTS

Er is een histologische vergroting van de prostaat, vooral in het centrale gedeelte, dit is het gedeelte waar de urethra doorheen loopt. Het ontwikkelt zich vanaf het 30^e levensjaar. Op 80-jarige leeftijd is het bij 90% van de mannen aanwezig. De klinische werkdiagnose wordt gesteld bij symptomen van moeilijk plassen bij normaal urineonderzoek, geen hematurie en geen voor prostaatcarcinoom of prostatitis verdacht rectaal toucher. Palpatoire vergroting is niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose.

Prostaatcarcinoom

Is een aandoening die veel bij oudere mannen voorkomt. Het treedt vooral op in de perifere kwabben van de prostaat, hier loopt de urethra niet doorheen, daarom geeft prostaatkanker in de vroege fase vaak geen plasklachten.

Urineweginfectie (inclusief prostatitis)

Er is een pijnlijke en frequente mictie. In chronische gevallen en vooral bij mannen kan moeilijk plassen de hoofdklacht zijn.

Urethravernauwing en phimosis

In 60% van de gevallen doen deze zich voor op de kinderleeftijd, maar het komt ook voor op oudere leeftijd.

Blaasstenen

Deze kunnen tot intermitterende plasklachten leiden. De urinestraal kan minder sterk worden of onderbroken worden, residuvorming en recidiverende infecties kunnen een gevolg zijn. Ook kan het tot micro- en macroscopische hematurie leiden. Urethrastenen leiden tot acute urineretentie, dit is echter zeldzaam.

Neurologische ziekten

Na een CVA en bij MS kan de controle over de blaas minder worden. Bij diabetische polyneuropathie en bij aandoeningen van het onderste deel van het ruggenmerg worden de sensibiliteit en motoriek van de blaas aangetast (blaasatonie).

Stress

Stress kan zowel de oorzaak zijn als mictieklachten versterken.

Medicamenten

Antipsychotica, antidepressiva, antiparkinsonmiddelen, parasympathicolytica en diuretica kunnen leiden tot mictieklachten.

Iatrogeen

Na bepaalde operaties voor incontinentie of verzakkingen bij vrouwen kan een verhoging van de infravesicale weerstand ontstaan.

Congenitale afwijkingen

Bij hypospadie mondt de urethra uit aan de ventrale zijde van de penis. Bij epispadie mondt de urethra uit aan de dorsale zijde van de penis. Dit gaat vaak gepaard met kromstand en wordt vaak op kinderleeftijd al ontdekt.

Anamnese

Bij een prostaatoperatie in de voorgeschiedenis kan door littekenvorming of nieuwe groei van de prostaat kan opnieuw een obstructie ontstaan. Recidiverende urineweginfecties, met name bij mannen en kinderen, moeten leiden tot nadere diagnostiek. Urineweginfecties zijn meestal acuut, de andere aandoeningen zijn chronisch. Pijn bij het plassen duidt op een urineweginfectie. Bloed in de urine wijst op infectie, een steen of nieuwvorming. Exact uitvragen van de afzonderlijke symptomen (nadruppelen, hesitatie etc.) is diagnostisch van minder belang.

Alarmsignalen;

• hematurie (maligniteit)

• onvermogen tot plassen (acute retentie)

Lichamelijk onderzoek

Bij jongetjes met klachten van moeilijk plassen is inspectie van de genitalia belangrijk, als het prepetium niet teruggetrokken kan worden en de meatus urethrae niet zichtbaar wordt is er een phimosis. Percussie van de blaas kan gebruikt worden ter opsporing van chronische urineretentie, het is echter van weinig toegevoegde waarde.

Bevindingen bij rectaal toucher kunnen als volgt zijn:

• symmetrisch, glad, vast elastisch; normaal

• ‘normaal’ en vergroot; suspect voor LUTS al dan niet met BPH

• ‘normaal’ en drukpijnlijk; suspect voor prostatitis

• onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli; suspect voor prostaatcarcinoom

Urineonderzoek kan gedaan worden om een urineweginfectie aan te tonen of uit te sluiten. Prostaatspecifiek antigeen geeft een aanwijzing voor de aanwezigheid van prostaatcarcinoom, maar ook bij goedaardgie prostaatvergroting en bij prostatitis neemt de PSA in het bloed toe.

• PSA > 10 ng/ml is sterk verdacht voor carcinoom

• PSA

Bij een PSA-waarde hiertussen kan een F/T (free/total)-ratio gemeten worden:

• F/T

• F/T > 25% carcinoom onwaarschijnlijk

Creatininemeting moet gedaan worden bij algehele malaise, eerdere urineweginfecties of aanwijzingen voor retentie in combinatie met een echo van de nieren. Uroflowmetrie hierbij wordt er gemeten hoeveel milliliter urine per seconde de patiënt plast, de belangrijkste meetgraad is de maximale flow, deze is een resultante van de maximale druk die de blaas kan opwekken. Dit geeft een indruk van de ernst van de klacht, maar discrimineert niet tussen verschillende oorzaken.

Cystoscopie is geïndiceerd wanneer andere anatomische afwijkingen dan BPH worden vermoed (zoals urethrastrictuur).

Bij een residumeting is een residu van meer dan 100 ml afwijkend. Een residu van meer dan 300 ml is gecorreleerd met verhoogde kans op complicaties als dilatatie van de hoge urinewegen en een gestoorde nierfunctie.

Echoscopie en biopsie zijn nodig voor de diagnose prostaatcarcinoom.

Klacht: Chronische buikpijn

De definitie van chronische buikpijn is 12 weken continue buikpijn of recidiverende klachten de laatste 12 maanden.

Prikkelbaredarmsyndroom

Er is sprake van gedurende langere tijd, intermitterend of continu buikpijn. Patiënten hebben een opgeblazen gevoel, wisselend ontlastingspatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie en bij palpatie drukpijnlijk colon. Er is een combinatie van buikpijn en veranderingen in defecatiepatroon. Pathofysiologisch gezien treedt er viscerale hyperalgesie op. Vaak is er psychosociale problematiek, zoals depressie of een angststoornis. Doormaken van een (bacteriële) gastro-enteritis is een risicofactor voor het ontwikkelen van PDS, vooral bij degenen die ten tijde van infectie ook last hebben van psychische problematiek. Diagnostische criteria: er is gedurende minstens 3 maanden in de voorafgaande 12 maanden sprake geweest van:

• pijn of onaangename gevoelens in de buik

  • die verlicht worden door defecatie en/of

  • samenhangen met een verandering in defaecatiefrequentie

  • samenhangen met een verandering in de consistentie van de faeces

• en twee of meer van de volgende symptomen;

  • verandering in de defaecatiefrequentie

  • veranderde consistentie van de faeces

  • veranderde faecespassage

  • slijm bij de faeces

  • opgeblazen gevoel

Obstipatie

Treedt vooral op bij oudere mensen en kinderen. De buikpijn is meestal gekoppeld aan gevoel verstopt te zitten. Meestal wordt het veroorzaakt door een verkeerd voedingspatroon, een zittende leefstijl en/of immobiliteit. Soms zijn er onderliggende ziektebeelden aanwezig zoals M. Parkinson, depressie of systeemaandoeningen zoals hypothyreoïdie. Ook kan het ontstaan door gebruik van medicamenten zoals codeïne, antidepressiva en ijzerpreparaten.

Lactose-intolerantie

Deze aandoening ontstaat door een lactasedeficiëntie. Dit leidt tot flatulentie, een opgeblazen gevoel, buikkrampen en vaak ook diarree. De primaire vorm is genetisch bepaald. De secundaire vorm kan het gevolg zijn van een acute gastro-enteritis of de ziekte van Crohn, na dunnedarmresectie of beschadiging van de dunne darm door medicatie (colchicine en neomycine).

Diverticulair lijden

Er zijn uitstulpingen van mucosa en submucosa door de spierwand, waarschijnlijk door hoge intraluminale druk. Meestal bevinden deze uitstulpingen zich in het sigmoïd. Oorzaken zijn een vezelarm voedingspatroon, erfelijke aanleg en veroudering. Bij diverticulitis is er een ontsteking van de wand van het colon, gepaard gaande met pijn (meestal linksonder), dyspeptische klachten, defecatieverandering, misselijkheid, braken en koorts. Soms is er een infiltraat in de linkeronderbuik palpabel bij lichamelijk onderzoek.

Coeliakie

Deze diagnose wordt meestal gesteld op jonge leeftijd, maar ook op volwassen leeftijd. Klassieke symptomen zijn een achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid bij kinderen, maar ook moeilijk te duiden klachten als malaise en een opgezet gevoel.

IBD

Patiënten hebben last van buikkrampen, een opgezette buik en diarree. Bij heftige ziekte activiteit is er diarree met bloed- en slijmverlies en algemene verschijnselen als malaise, gewichtsverlies en koorts. Chronische buikpijn rechtsonder treedt vaker op bij M. Crohn dan colitis ulcerosa. Manifestatie is meestal tussen 30^e en 40^e levensjaar. Er is een verhoogd risico op coloncarcinoom.

Colorectaal carcinoom

Dit kan een intermitterende pijn links of rechts in de onderbuik veroorzaken. Vaak is er een veranderd defecatiepatroon. Bij een carcinoom in coecum of colon ascendens treden deze klachten pas later op. Syndromen die gepaard gaan met colorectaal carcinoom zijn FAP en HNPCC (Lynch). Colorectaal carcinoom komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Vasculaire stoornissen

Angina abdominalis ontstaat door een belemmering van de bloedvoorziening naar de darm. Er is meestal buikpijn in aansluiting op maaltijden. Ook is er sprake van gewichtsverlies, doordat de pijn angst voor maaltijden veroorzaakt en zo anorexie optreedt. Treedt meestal op op oudere leeftijd en is vrij zeldzaam. Bij acute mesenteriële ischemie presenteert zich met heftige buikpijn en bloederige diarree.

Urologische aandoeningen

Chronische urineweginfectie

Deze zijn meestal symptoomarm en komen vooral voor bij ouderen en kinderen. Er kan een zeurende pijn in de onderbuik en in de flanken aanwezig zijn, maar meestal staan andere klachten op de voorgrond.

Grote nierstenen en koraalstenen

Deze zijn meestal asymptomatisch of geven acute pijnklachten. Grote nierstenen kunnen chronische zeurende of intermitterende buikpijn veroorzaken. Pijn in de flank kan wijzen op nierstenen, de incidentie hiervan is vrij laag.

Gynaecologische aandoeningen

Endometriose

Pathofysiologisch is hierbij op afwijkende plaatsen functionerend baarmoederslijmvlies aanwezig. Dit kan klachten van cyclische (dysmenorroe) of continue buikpijn geven. Soms is er vaginaal bloedverlies (menorragie) en diepe dyspareunie.

Uterusmyoom

Deze komen vaak voor. Submuceuze en intramurale myomen kunnen dysmenorroe en eventueel abnormaal bloedverlies geven. Grote myomen kunnen aanleiding geven tot zeurende pijn in de onderbuik, door druk op omringende organen.

Ovariumcysten of –tumoren

Deze geven pas klachten bij grote afwijkingen.

Pelvic inflammatory disease (PID)

Er is een ontsteking van het kleine bekken meestal veroorzaakt door een SOA. De infectie verloopt meestal subacuut.

Overige aandoeningen

Adhesies

Deze ontstaan meestal na een buikoperatie, maar ook na salpingitis of een appendicitis.

Buikwandpijn

Vaak is er geen specifieke oorzaak voor de pijn te vinden. Soms is er inklemming van een huidzenuw of een van de thoracale intercostale zenuwen door toegenomen intra-abdominale druk of door een litteken. Meestal is de pijn goed te lokaliseren en wordt hij verlicht door zachte druk op de buikwand te geven. Een buikwandhematoom t.g.v. trauma of doorgeschoten antistolling kan heftige buikpijn veroorzaken.

Anamnese

Buikchirurgie in het verleden kan duiden op adhesies, maar bij vaatchirurgie ook angina abdominalis. M. Crohn of colitis ulcerosa in de familie geven een sterk verhoogde kans op aanwezigheid van IBD.

Bij 3 of meer naaste verwanten met coloncarcinoom en bij één van hen voor het 50^e levensjaar is kans op erfelijke dikkedarmkanker sterk verhoogd. Voor colorectaal carcinoom geldt een verhoogde kans bij één eerstegraads verwant met presentatie onder het 45^e levensjaar of bij twee eerstegraads verwanten.

Mensen uit het Middellandse-Zeegebied en Aziaten hebben een grotere kans op lactose-intolerantie. Een diffuse pijn, krampend van aard, begeleid door flatus en opgeblazen gevoel is typisch voor PDS. Lichte krampende buikpijn die gepaard gaat met diarree past bij inflammatoire darmziekte. Een zwaar gevoel in de buik kan passen bij een uterusmyoom of ovariumtumor. Pijn die verergert tijdens de cyclus past het best bij endometriose. Aanvalsgewijs en buikpijn in aansluiting op darminfectie duidt op PDS. Bij begin van de klachten op oudere leeftijd of een veranderd defecatiepatroon dient gedacht te worden aan een maligniteit van het colon.

Bij oudere patiënten met pijn vooral na de maaltijd kan dit duiden op angina abdominalis.

Lokatie van de pijn:

• linkeronderbuik; past bij diverticulose/itis

• rechteronderbuik; past bij Crohn

• flanken; pathologie van nieren/urinewegen

• onderbuik; endometriose en PID

Cafeïnehoudende dranken of voedingsmiddelen die gezoet zijn met fructose of sorbitol kunnen diarree, een opgeblazen gevoel of krampen veroorzaken. Een veranderd ontlastingspatroon in combinatie met buikpijnepisoden, maar ook afname van de klachten na defaecatie/flatus past bij PDS. Diarree, brijachtige ontlasting en bloed en/of pus bij de feces wijzen op een colitis. Veranderd defecatiepatroon met rectaal bloedverlies kan ook passen bij colorectaal carcinoom. Steattoroe past bij coeliakie. Een lichte temperatuurstijging kan passen bij colitis ulcerosa of recidiverende diverticulitis. Verlies van eetlust en ongewenst afvallen passen bij IBD maar ook bij een maligniteit. Gewichtsverlies met behouden van eetlust past meer bij coeliakie.

Alarmsignalen;

• gewichtsverlies

• koortsepisoden

• recidiverend bloed bij de feces

• veranderd defecatiepatroon, vooral wanneer dit optreedt op oudere leeftijd

• onverklaarde anemie

• positieve familieanamnese voor IBD of colorectaal carcinoom

Lichamelijk onderzoek

Bij optrekken van de schouders in liggende houding pijn, evenals verminderen van de pijn door lichte tegendruk te geven duidt op buikwandpijn. Rectaal toucher is geïndiceerd bij linkszijdige weerstand in de buik, vermoeden op IBD of een rectumcarcinoom en zeker bij rectaal bloedverlies. Vaginaal toucher is geïndiceerd bij verdenking op PID, myoom of endometriose. Een vergrote hobbelige uterus duidt op myomen. Gevoelige adnexen of weerstanden kan passen bij endometriose, adhesies in het kleine bekken, een oude PID of een vergroot ovarium. Indien er geen tekenen van endometriose worden gevonden, dan is deze aandoening daarmee niet uitgesloten.

Aanvullend onderzoek

Op indicatie bij bijkomende klachten of symptomen zoals nachtelijke pijn en/of nachtelijke diarree, koorts, algemene malaise, rectaal bloedverlies, langer dan 2 weken bestaande diarree, gewichtsverlies van meer dan 5% binnen één maand of 10% binnen een half jaar.

Bloedonderzoek wordt gedaan bij verdenking op IBD, diverticulitis of een PID. Indien het BSE verhoogd is kan dit de diagnose ondersteunen. Bij geringe verdenking op IBD of colorectale maligniteit wordt het BSE, leukocytengetal en een Hb bepaald. Bij een normale uitslag is PDS waarschijnlijker. Een normale BSE sluit IBD echter niet uit.

Bloed in de urine kan wijzen op een niersteen.

Een echografie kan gedaan worden bij steenlijden, AAA, verkalkingen in de pancreas en ontstekingen van de darmwand.

Met een X-BOZ is 80-90% van de urinewegstenen is aan te tonen.

Klacht: vermoeidheid

Differentiële diagnostiek

Er is een onderscheid te maken tussen fysiologische en pathologische moeheid. Kenmerken van fysiologische moeheid zijn een aanwijsbare relatie met belastende omstandigheden, die passen bij het gewone leven en een goede reactie op rust en slaap. Niet-fysiologische moeheid kan ontstaan bij somatische aandoeningen, psychische of sociale problemen.

Surmenage;

Dit is het gevolg van langdurige zware belasting door emotionele factoren en/of mentale en/of fysieke inspanning. Klachten hierbij zijn moeheid, lusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, hoofdpijn, concentratieproblemen, duizeligheid, gejaagdheid, gespannenheid en emotionele labiliteit.

Somatische aandoeningen

Somatische aandoeningen die moeheid veroorzaken zijn infectieziekten, cardiovasculaire aandoeningen, gastro-intestinale aandoeningen, aandoeningen van het bewegingsapparaat, hematologische aandoeningen (anemie veroorzaakt alleen moeheid bij Hb-waarden onder de 6,5 mmol/l), hormonale stoornissen, waaronder diabetes mellitus en hypothyreoïdie of bijwerkingen van een geneesmiddel.

Psychische en sociale problemen

Depressie geeft langdurige moeheid en andere vage klachten zoals gebrek aan eetlust of obstipatie. Angststoornissen en sociale problemen, zoals werkproblemen of relatieproblemen kunnen ook moeheid veroorzaken.

Onverklaarde moeheid

Patiënten met onverklaarde moeheid hebben een grotere kans om na verloop van tijd een depressie door te maken.

Criteria voor CVS (chronisch vermoeidheid syndroom) of ME (myalgische encefalomyelitis)

• klachten van extreme vermoeidheid

• ten minste 6 maanden

• aanzienlijke beperkingen in beroepsmatig, sociaal of persoonlijk functioneren

• geen lichamelijke verklaring gevonden voor de klachten

Anamnese

Bij langer durende moeheid is er een grotere kans op een chronische ziekte of psychosociaal probleem. Bij patiënten jonger dan 40 jaar wordt moeheid vaker veroorzaakt door een BLWI. Bij oudere patiënten is er meer kans op moeheid door medicijnbijwerkingen. Aandoeningen die een wisselend beloop hebben en moeheid veroorzaken zijn decompensatio cordis, diabetes mellitus, COPD en maligniteiten.

Instelling op nieuwe medicijnen bij een chronische ziekte kan ook moeheid als gevolg hebben. Moeheid in de zin van lusteloosheid, verlies van energie of interesse in activiteiten past beter bij depressie. Snel moe zijn bij inspanning kan passen bij een somatische oorzaak, maar ook CVS. Wanneer de patiënt ’s ochtends moe is en ’s avonds minder moe past dit bij een depressie. Moeheid die in de loop van de dag erger wordt past beter bij een somatische oorzaak. Bij fysiologische moeheid en somatische moeheid is er een duidelijk gunstig effect van rust op de klachten.

Koorts, nachtzweten, verminderde eetlust, pijn, vermagering en een veranderd defecatiepatroon passen bij maligniteiten of infectieuze oorzaken.

Dyspneu d’effort, nachtelijke dyspneu en oedemen passen bij hartfalen. Proximale spierpijn of stijfheid wijst op polymyalgia rheumatica.

Dorst en veel plassen kunnen op een diabetes mellitus wijzen. Gejaagdheid, hartkloppingen en vermagering doen denken aan hyperthyreoïdie of een angststoornis. Spierzwakte past bij somatische oorzaken.

Klacht: Slechter horen

Bij geleidingsdoofheid bevindt de oorzaak zich in de gehoorgang. Bij perceptiedoofheid ligt de oorzaak in de geleidingsoverdracht na de gehoorbeentjes. Voor een objectieve gehoorstoornis wordt verzekeringstechnisch meestal een grens van 35 dB gehoorverlies aangehouden.

Bij recruitment is er een abnormale toename van de luidheid als het geluid harder is, zwakke geluiden worden hierbij nauwelijks gehoord en harde geluiden worden als onaangenaam ervaren.

Slechter horen komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Cerumen

Gehoorverlies door cerumen ontstaat vaak geleidelijk. Er kan plotselinge verergering optreden na zwemmen of douchen.

OME

Treedt vooral op bij jonge kinderen. Meestal is er geleidingsgehoorverlies maar soms ook perceptief gehoorverlies. Er is een dysfunctie van de buis van Eustachius, ook kunnen immunologische of erfelijke factoren een rol spelen.

Acute dysfunctie van de buis van Eustachius

Dit ontstaat bij verkoudheid of als gevolg van verandering in cabinedruk bij vliegreizen. Door onderdruk in het middenoor neemt de beweeglijkheid van het trommelvlies af. Het gaat spontaan weer over.

OMA

Een otitis media acuta is een bacteriële infectie van het middenoor. Symptomen zijn oorpijn, koorts of andere algemene verschijnselen (braken/diarree). De diagnose wordt gesteld door trommelvliesinspectie, het trommelvlies is hierbij rood en/of bomberend. Meestal geneest het spontaan, binnen 4 dagen is de koorts verdwenen.

Myringitis

Dit is een virale ontsteking van het trommelvlies. Er is heftige pijn en verminderd gehoor aan de aangedane zijde. Geneest meestal spontaan na één of twee dagen.

Cholesteatoom

Een cholesteatoom is een benigne tumor die kan ontstaan door of gepaard gaat met chronische otitis media.

Acuut idiopathisch gehoorverlies

Ontstaat binnen enkele dagen en geeft meestal een eenzijdig perceptief gehoorverlies. Helft van de mensen geneest spontaan, bij de andere helft blijft het gehoor verminderd.

Lawaaidoofheid

Ontstaat bij langdurige blootstelling aan lawaai, meestal >80 dB. Bij audiometrie is er een lawaaidip bij 4 kHz, die soms oploopt tot 40 a 50 dB.

Presbyacusis

Ofwel ouderdomsslechthorendheid is het gevolg van alle grotere en kleinere gehoorbeschadigingen van midden- en binnenoor. Er is een degeneratie van haarcellen vooral in basale windingen van het slakkenhuis. Door een vermindering van de beweeglijkheid van het trommelvlies, kan er ook een geleidingscomponent aanwezig zijn. Meestal is er een verlies van de hoge tonen.

Otosclerose

Er is een langzaam progressieve geleidingsdoofheid.

Ziekte van Méniere

Slechthorendheid treedt op in aanvallen gepaard gaand met duizeligheid en oorsuizen.

Brughoektumor

Dit is een zeldzame tumor die uitgaat van de gehoorszenuw.

Geneesmiddelen

Meestal door antibiotica (aminoglycosiden) maar ook door kinine- en salicylpreparaten

Anamnese

Kinderen tot 7 jaar hebben vaker een OME. In de winter treden ook vaker OME’s op. Aanwezigheid van frequente verkoudheden, andere gezinsleden met een doorgemaakte OME, eerder doorgemaakte middenoorontstekingen, immuunstoornis, palatoschisis en het syndroom van Down maken de kans op OME groter. Na meningitis is er vaker één- of tweezijdig perceptief gehoorverlies.

Trommelvliesperforatie geeft eengrotere kans op later gehoorverlies. Acuut begin, na expositie aan lawaai past bij lawaaitrauma. Plotseling gehoorverlies na het zwemmen past bij cerumenproppen (kan ook geleidelijk optreden). Een acuut begin past ook bij acuut idiopathisch gehoorverlies.

Geleidelijke ontwikkeling op volwassen leeftijd is kenmerkend voor lawaaidoofheid. Na 55^e levensjaar en geen duidelijke voorgeschiedenis van geluidsbelasting past bij presbyacusis. Eenzijdig gehoorverlies treedt op bij eenzijdige OME, lawaaitrauma, acuut idiopathisch gehoorverlies en ook bij een brughoektumor. Tweezijdig gehoorverlies treedt op bij OME, lawaaidoofheid en presbyacusis. Oorpijn, otorroe en soms jeuk past bij OMA en otitis externa. Gehoorverlies bij verkoudheden past beter bij OME.

Alarmsignalen:

• slechter horen en het gebruik van ototoxische medicatie

• acuut ernstig eenzijdig gehoorverlies (lawaaitrauma of acute idiopathische doofheid)

Lichamelijk onderzoek

Bij otoscopie moet gekeken worden naar cerumenproppen die de gehele gehoorgang afsluiten. Bij otitis media acuta is het trommelvlies rood en bomberend. Bij OME zijn er bellen achter trommelvlies, bij een ‘normaal trommelvlies’ kun je OME niet uitsluiten. Otitis externa geeft zwelling van de gehoorgang, schilfering, roodheid, otorroe, vesiculae en erosies. Myringitis geeft roodheid en vesikels/bullae in het trommelvlies bij een normale stand van het trommelvlies.

Stemvorkproeven

Rinne

• negatief; stemvork wordt op het mastoïd beter gehoord dan voor het oor

• positief; stemvork wordt voor het oor beter gehoord dan op mastoïd

Negatieve Rinne kan duiden op geleidingsverlies

Weber

• geluid in het midden gehoord; symmetrisch gehoor

• geluid gehoord aan slechte oor; geleidingsverlies aan slechte oor

• geluid gehoord aan goede oor; perceptieverlies aan slechte oor

Casus 2.9 Oorpijn

Oorpijn waarvan de oorzaak afkomstig is van gehoorgang of gehoorschelp neemt toe bij aanraking of liggen op de aangedane zijde

Middenoorontsteking; vooral in de winter en in het voorjaar, verklaard door seizoengebonden voorkomen van verkoudheid

OMA bij zuigelingen; heftig algemeen ziek zijn, hoge koorts en, naar we aannemen, niet te stillen pijn.

OMA bij peuters; kan zich uiten als buikpijn, al dan niet met algemen verschijnselen zonder dat oorpijn aangegeven wordt

Pathofysiologie

Middenoor

OMA;

• ventilatie-drainagestoornis van de tuba auditiva in combinatie met BLWI predisponeert voor OMA.

• bij trommelvliesperforatie bij OM (door totale necrose) verdwijnt de pijn, koorts en pijn verdwijnen dan binnen een dag en het loopoor binnen 2 weken

• meest voorkomend is infectie met pneumokok, H. influenza en M. catarrhalis.

• oorpijn kan wisselend links en rechts aangegeven worden, door de fysiologische iwsselingen van slijmvlieszwelling tussen linker- en rechterzijde van de neus-keelholte

• chronische otitis media (> 3 weken) geeft in het algemeen geen pijnklachten, wel een loopoor en gehoorverlies

OME;

• er zit vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder tekenen van acute infectie

• vloeistof achter trommelvlies leidt tot gehoorverlies en soms pijn

   

  Myringitis;

• meest voorkomend myringitis bullosa

• trommelvlies is rood, tussen de epitheellagen zijn één of meer met vocht gevulde bullae ontstaan, de oorzaak is waarschijnlijk viraal

• kan zeer pijnlijk zijn en binnen enkele uren ontstaan

   

  Bovenmatig geluid

• bij erg hard geluid kan trommelvliesperforatie optreden, wat kortdurend pijn veroorzaakt, dit geneest over het algemeen spontaan, tenzij er infectie optreedt

• 2 componenten lawaaitrauma;

• mechanisch; grote bewegingsuitslag trommelvlies, deze kan scheuren, ook het ovale venster en ronde venster kunnen scheuren

• functioneel; te hoog continu geluidsvolume zal leiden tot pijn door een overprikkelde cochlea (> 120 dB), kans op beschadiging middenoor is klein, cochleaire pijn werkt preventief voor het middenoor

   

  Drukverschil

• direct trauma; explosie of klap op de oren, acute hevige pijn door mechanische beschadiging trommelvlies, soms ook duizeligheid

• barotrauma; sterke onderdruk in het middenoor, hemorragisch exsudaat treedt op, met als gevolg hevige oorpijn, gehoorverlies, met suizen en duizeligheid (zoals bij caissonziekte, vliegen met BLWI)

Gehoorgang

Otitis externa

• verstoring van het zure milieu in de gehoorgang, bijv. door zwemmen, oorpeuteren, orreiniging, hoorapparaat of oordopjes, hierdoor neemt de kans op infectie toe

• natte OE; exsudaatvorming

• droge OE; schilfering (eczeem)

   

  Furunkel

• ontsteking uitgaande van haarzakje, meestal door S. aureus

• laterale gedeelt van de gehoorgang

• pijn ontstaat door oedeem

• tijdelijk gehoorverlies alleen als de zwelling de gehoorgang volledig blokkeert

   

  Corpus alienum

• insect; lawaai, kriebels en pijn

• kraal oid; vuil hoopt zich achter het corpus op en er ontstaat irritatie van de uitwendige gehoorgang, hierdoor ontstaat zwelling, pijn, ontstekingsverschijnselen en soms ook pusuitvloed

• kan aanleiding geven tot chronische OM

Oorschelp

Perichrondritis

• na een trauma (fysisch, thermisch, operatief) of door infectie

• hevige pijn van huid en kraakbeenvlies, zwelling en roodheid

• soms treedt er een bloemkooloor op door abcedering en necrose

• solitaire vorm is chondrodermatitis nodularis helicis; pijnlijke laesie, die ontstaat door lokale druk en onvoldoende doorbloeding, vooral liggen op aangedane oor is hierbij pijnlijk

  Herpes zoster

• zowel in gehoorgang als oorschelp

• soms blaasjes, maar in beginfase nog niet

Gerefereerde oorpijn

• Minder acuut karakter dan OMA of OE en is vaak zeurend of stekend van aard

  Cariës

• ontsteking van de pulpa geeft uistralende pijn naar het oor

  Kaakproblemen (temporomandibulaire disfunctie of syndroom van Costen)

• retropositie van het kaakkopje, gepaard gaand met mandibulaire overbeet, zou compressie van de chorda tympani of n. auriculotemporalis veroorzaken, hierdoor zou de buis van eustachius geïrriteerd raken, met als gevolg veranderingen van de druk in het middenoor

Anamnese

• OM; voornamelijk bij kinderen

• OE; voornamelijk bij volwassenen

• risicogroepen voor afwijkend beloop OM; kinderen jonger dan 2 jaar met een recidief

• roken in het gezin is een risicofactor voor BLWI

• predisponerend voor OE; nauwe gehoorgang, eczeem, psoriasis en veel manipulatie, ook contactallergie voor haarlak of shampoo of materiaal van een hoortoestelstukje

• predisponerend voor maligniteit; Aziatische afkomst, belaste familieanamnese, aanzienlijk alcoholgebruik, flink roken en begeleidende symptomen (heesheid, slikproblemen of gewichtsverlies)

Lichamelijk onderzoek

• bij bekende TV-perforatie mag niet uitgespoten worden, dan gebruikt men een wattendrager of uitzuigapparaat, uitspuiten wordt bij een pijnlijk oor ook ontraden

• pus in de gehoorgang bij een intact trommelvlies; ontsteking van huidadnexen (furunkel of geabcedeerde atheroomcyste)

• bij perforatie van het trommelvlies met driekhoekige vorm, met hemorragische randen; trauma door druk

• trommelvlies blijft niet te beoordelen door pus; OM met een perforatie en/of otitis externa

• perichondritis; roodheid van de huid en zwelling, vaak ook afstaan van het oor

• herpes zoster oticus; blaasjes met helder vocht, soms ook homolaterale gehemeltehelft en het wangslijmvlies

• bij OMA; of rood bomberend trommelvlies, of duidelijk links- rechtsverschil in roodheid

• rood trommelvlies beiderzijds; huilen of verkoudheid

• geen afwijkingen trommelvlies, na periode (recidiverende) oorpijn, combinatie van algemeen ziek-zijn en drukpijn achter het oor, inzakken van de achter/bovenwand van de gehoorgang (soms); mastoïditis

• geen afwijkingen otoscopie; oorzaken in het gebit en van het kaakgewricht, heel soms larynxcarcinoom

• bij OE; alleen geleidingsdoofheid

• audiogram; alleen geïndiceerd bij verdenking op blijvende schade