Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Een normale zwangerschap duurt 38-42 weken. Een baby krijgen is voor de meeste mensen een hoogtepunt in hun leven. In de eerste uren na de geboorte is het kind al erg contactval, het kind herkent zijn moeder ook al is de visus nog niet zo goed. Medische neonatale zorg is er voor het bevorderen van de normale aanpassing aan het extra-uteriene leven, vastleggen groei en ontwikkeling, onderzoek naar aangeboren afwijkingen, ondersteunen en adviseren van nieuwe ouders. Bij pasgeborenen of jonge kinderen krijgt de zorg veel te maken met de moeder.
Geboorte: transitie van intra- naar extra-uterien leven.
Neonatale transitie: overgang geboorte naar zelfstandig functioneren.
Neonatale transitie
Na de neonatale transitie:
De beoordeling van de toestand van het kind bij de geboorte geschiedt door middel van de Apgar-score:
| 0 | 1 | 2 |
Hartfrequentie | Geen | <100/min | >100/min |
Ademhaling | Geen | Afwijkend | Goed |
Spiertonus | Slap | Enige flexie | Goed |
Prikkelbaarheid | Geen | Grimas | Hoesten of niezen |
Kleur | Blauw/bleek | acrocyanose | roze |
Score wordt na 1 en 5 minuten afgenomen. Wanneer reanimatie nodig is wordt de Apgar ook na 10, 15, 20 min etc. afgenomen. Bij 7 of hoger is er een goede aanpassing. Bij 4-6 zijn er matige problemen en < 3 zijn er ernstige problemen (asfyxie). De Apgar-score voorspelt niet de toekomstige neurologische toestand.
Opvang bij de geboorte
Een normale geboorte behoeft geen medische interventies (dus ook geen uitzuigen). Uitzuigen kan de larynxreflex opwekken en daarmee een larynxspasme veroorzaken waardoor ademnood kan ontstaan. Het kind moet wel droog en warm gehouden worden. Daarnaast wordt naar het gewicht en de zwangerschapsduur gekeken en oriënterend algemeen onderzoek uitgevoerd (aangeboren afwijkingen, transitie, effecten van geboorte en medicatie, tekenen van infectie of metabole ziekten?). Bij infectie van het vruchtwater kan het kind stinken.
De zwangerschapsduur wordt geschat aan de hand van de Ballard-score. Aan de hand van 6 fysieke en 6 neuromusculaire parameters wordt achteraf gekeken of het kind op tijd geboren is. De parameters zijn houding, huidskleur, alertheid, huilen, grootte van het hoofd, lanugo (donshaar dat het lichaam van prematuren bedekt), vernix caseosa (witte huidsmeer, afwezig bij prematuur), borstweefsel en voetzoolplooien. Het zorgt voor een bevestiging naast de informatie die je al hebt.
Neonatale classificatie van groei naar zwangerschapsduur:
Ook kan een classificatie gemaakt worden aan de hand van het geboortegewicht (GG)
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Anamnese gebeurt via de ouders (= heteroanamnese):
Lichamelijk onderzoek: van boven naar beneden de volgende punten afwerken:
Aangeboren afwijkingen: congenitale hartafwijking (6.0/1000 levendgeborenen), syndroom van Down (1,6/1000 levend geborenen), spina bifida (1,5/1000 levend geborenen), congenitale heupdislocatie (1,5/1000 levend geborenen), gespleten lip/gehemelte (1,4/1000 levend geborenen), klompvoet (1,2/1000 levend geborenen), anencefalie (1.0/1000 levendgeborenen).
Medische zorg eerste levensweken
In de eerste week valt een kind af (dit verlies mag niet meer dan 10% van het lichaamsgewicht zijn). Verder moet gelet worden op: mictie en meconium lozing, icterus (komt best vaak voor rond dag 3, normaal curven), braken (< 5 cc is normaal maar gallig braken niet), koorts (ondertemperatuur/koorts doet denken aan infectie), slapen (normaal 16-17 uur per dag), huilen (discomfort, honger, eenzaam).
Een pasgeboren kind bestaat uit veel water (75%). Dit wordt gereduceerd tot 61% bij 2 jaar. Bij de geboorte bestaat een kind voor 11% uit vet, dit neemt toe tot 20% bij 2 jaar met een piek van 26% bij 4 maanden. Borstvoeding beschermt tegen infecties, voedselallergie, eczeem, obesitas, een hoog cholesterol, hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Flesvoeding wordt gemaakt van koemelk en bevat meer eiwit dan borstvoeding. Het bevat daarnaast veel meer zout en is moeilijker te verteren. Colostrum is de eerste borstvoeding dat de moeder produceert, het bevat immunoglobulinen, macrofagen, lactoferrine etc.
Calorische behoefte: eerste maanden 100-120 kcal/kg/dag, na een jaar 100 kcal/kg/dag. Grote vochtbehoefte (160 mL/kg/dag in de eerste 6 maanden, 1L/dag na een jaar). Aantal voedingen neemt af van 6-10 na geboorte naar 3 vanaf een jaar. Vitamine D (400 IU/dag) is belangrijk tot de 4e verjaardag en vitamine K vanaf dag 8 tot 3 maanden. IJzerverrijkte kunstvoeding vanaf 4-6 maanden bij borstvoeding. Vanaf 5-6 maanden overstap naar fruit, groenten en rijstepap.
Voedingsproblemen: onder en overvoeding, regurgitatie en braken (reflux, pylorus stenose, anatomische afwijkingen), dunne ontlasting (darminfectie, gluten intolerantie, voedsel allergie/koemelk allergie), constipatie (onvoldoende vochtinname, aganglionair megacolon/M. Hirschsprung), buikkrampen (door prikkelbare darm, vrij onbekend). De darmflora van kind met borstvoeding (Lactobacillus) is anders dan een kind met flessenvoeding (overwegend coliforme bacteriën).
Barker hypothese: kinderen die in een kritische periode een beperkte groei hebben doorgemaakt, hebben in hun volwassen leven meer kans op het ontwikkelen van ziekten (vooral hypertensie, diabetes en hart- en vaatziekten) è intra-uterine origin of adult diseases. Peter Rabbit was breastfed…
Er worden op dit moment meer jongens dan meisjes geboren (51,5%). In 3,7% van de gevallen is er sprake van een meerlingzwangerschap.
75.2% wordt spontaan geboren en bij 15,1% vindt er een sectio plaats. In 9,7% wordt er gebruik gemaakt van kunstverlossingen. De perinatale sterfte bedraagt 9.8%.
Redenen voor opname op neonatologie: prematuur/laag geboortegewicht, verdenking infectie/sepsis, hyperbilirubinemie/icterus, transitieproblemen, asfyxie, aangeboren afwijkingen.
Dysmaturiteit = small for gestational age (SGA). Gewicht is te laag voor de zwangerschapsduur. Geboortegewicht ligt onder de 3e percentiel voor de amenorroeduur. Maar kinderen kunnen ook genetisch klein zijn (bijvoorbeeld bij kleine ouders). Het kind heeft een gerimpelde huid en weinig subcutaan vet.
IUGR = intra-uteriene groeiretardatie. Ontstaat door onvoldoende toevoer van glucose, zuurstof en aminozuren via de placenta. Is niet gelijk aan SGA. De diagnose wordt gesteld vóór de geboorte. Uit zich als dysmaturiteit na de geboorte.
Oorzaken dysmaturiteit: bij 1/3 wordt géén oorzaak gevonden.
Complicaties van dysmaturiteit: aangeboren afwijkingen, perinatale depressies (asfyxie), meconium aspiratie, persisterende pulmonale hypertensie, hypoglycemie/-calciëmie, hypothermie, trombocytopenie, nierinsufficiëntie, polycytemie (hoog rode bloedcel gehalte), icterus neonatorum.
Serotiniteit = amenorroeduur >42 weken. De oorzaak is meestal onbekend. De kliniek is hetzelfde als die van dysmaturiteit. Associatie met anencefalie, trisomie 16-18, Seckel syndroom (dwerggroei), foute berekening amenorroeduur.
LGA = large for gestational age. Zwaarder dan op grond van de zwangerschapsduur wordt verwacht, meestal >4 kg. Oorzaken: constitutioneel (ouders lang/groot), moeder met diabetes (hoog insuline welke als groeihormoon werkt), sommige serotiene kinderen, Beckwith-Wieldemann (overgroei in lengte/gewicht/organen) en andere syndromen. Problemen zijn geboortetraumata (schouderdystocie, asfyxie), hypoglycemie (kind gewend aan grote hoeveelheden glucose), polycytemie.
Hypothermie: pasgeborenen hebben een relatief groot lichaamsoppervlakte (0.2 m2) in verhouding tot het lichaamsgewicht waardoor snel warmteverlies optreedt. Pasgeborenen hebben minder subcutaan en bruin vet (= hoog calorisch vet rond bijnieren, achterkant nek, schouderbladen, axillair). Metabolisme van bruin vet produceert warmte en houdt het kind de eerste 48 uur op temperatuur (non-shivering thermogenesis). Het kind moet na de geboorte dus ook warm gehouden worden.
De normale lichaamstemperatuur is 36.5-37.5 graden.
Hypothermie <36.5 graad.
Cold stress: 36.0 – 36.4 graden, hier kan een kind al aan overlijden.
Matige hypothermie 32.0 – 35.9 graden
Ernstige hypothermie <32.0 graden
Er is sprake van ernstige hypothermie wanneer de lichaamstemperatuur onder de 32 graden daalt. Gevolgen: perifere vasoconstrictie (acrocyanose, koude extremiteiten, verminderde perifere perfusie), CZS depressie (lethargie, bradycardie, apneu, slecht drinken), verhoogd metabolisme (hypoglycemie, hypoxie, metabole acidose), pulmonale hypertensie (respiratoire distress en tachypneu), chronische symptomen (gewichtsverlies, slechte gewichtstoename). Hypothermie heeft dus een totaal effect op het lichaam.
Hypoglycemie: bloedsuiker <2,5 mmol/l. Glucose dekt 60-70% van de energiebehoefte. Incidentie is 1-3/1000 en 15% bij SGA of LGA. Hersenen zijn afhankelijk van het glucose aanbod dus voldoende glucosespiegels zijn noodzakelijk. Oorzaken:
Bij ieder kind moeten de glucosespiegels gemeten worden, waarna eventueel glucose wordt toegediend. Screening vindt plaats 1-2 uur na geboorte. Symptomen: meestal asymptomatisch (let op, dit sluit hersenbeschadiging niet uit!), soms irritabiliteit, jitteriness, hypothermie, sufheid/hypotonie, apneu, convulsies. Behandeling: anticipatie, voeding, IV-glucose.
Polycytemie = veneuze Ht >65%. Ontstaat door gebrek aan zuurstof in de baarmoeder waardoor de erytropoëtine aanmaak toeneemt. Hierdoor neemt het aantal rode bloedcellen toe en wordt het bloed stroperig. De kans op trombose is dan ook verhoogd. Oorzaken: laat afnavelen, TTS (tweeling-transfusiesyndroom), placenta insufficiëntie, endocriene factoren (DM moeder, neonatale thyreotoxicose), chromosomale afwijkingen, dehydratie. Incidentie 1,5-5%. Meestal asymptomatisch, soms bij lichamelijk onderzoek cyanose of plethora. Behandeling geschiedt door vocht toediening, eventueel met partiële wisseltransfusies.
Hyperbilirubinemie = te hoog serum bilirubine. Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine dat geconjugeerd moet worden in de lever door glucuronyltransferase en uitgescheiden wordt via de galwegen. Ongeconjugeerd bilirubine is niet wateroplosbaar maar wel vetoplosbaar waardoor het in de hersenen kan accumuleren en kernicterus kan veroorzaken. Bij pasgeborenen is de lever niet helemaal uitgerijpt en kan er in sommige gevallen onvoldoende glucuronyltransferase worden aangemaakt waardoor een te hoog ongeconjugeerd serum bilirubine ontstaat. Zichtbare icterus wanneer serum bilirubine >100 micromol/l.
Ongeconjugeerde icterus
Hematologische oorzaken:
Coombs test positief: bloedgroep antagonisme
Coombs test negatief: membraanafwijking (sferocytose), enzymdefecten (G6PD-deficiëntie), hemoglobinopathieën
Niet-hematologische oorzaken: bloedingen, (cefaal)hematomen, polycytemie
Geconjugeerde icterus: verminderde uitscheiding van bilirubine:
Fysiologische icterus ontstaat >24 uur na de geboorte, met een piek van ongeconjugeerd bilirubine op dag 3-4 en verdwijnt rond dag 7. Ontstaat door tekort aan glucuronyltransferase of versterkte enterohepatische kringloop. Behandeling bestaat uit vocht toedienen en soms fototherapie (blootstelling aan licht met bepaalde golflengte waardoor foto-oxidatie van bilirubine plaatsvindt waardoor het wateroplosbaar wordt en afgevoerd kan worden via de galwegen).
Pathologische icterus: <24 uur geel, meestal het gevolg van hemolyse. Hierbij moet men bedacht zijn op kernicterus door hoge ongeconjugeerde bilirubinewaarden, verminderde binding van bilirubine aan albumine en onrijpheid van bloed-hersen barrière. Behandeling: vochttoediening, fototherapie, wisseltransfusies, intraveneus immuunglobulines.
Er zijn duidelijke bilirubinecurven die rekening houden met risico’s als prematuriteit. Geven aan wanneer overgegaan moet worden van fototherapie naar wisseltransfusie.
Congenitale infecties: Infecties die voor de geboorte al optreden. TORCH:
Neonatale sepsis: risicofactoren voor early onset (<1 dag) zijn langdurig gebroken vliezen, prematuriteit, chorioamnionitis, mannelijk geslacht. Risicofactoren voor late onset (>72 uur): prematuriteit, intravasculaire katheters, intubatie/beademing, chirurgie.
Verwekkers early-onset: groep B streptokokken (GBS, bij 20% van de bevolking aanwezig in vagina en cervix), E. coli, groep D streptokokken, Haemophilus, Klebsiella en Enterobacter species. Verwekkers late-onset: coagulase-negatieve staphylokok, staphylococcus aureus, e. coli.
Incidentie is afhankelijk van zwangerschapsduur, <1000 gram is de incidentie 9%, >2500 g is het slechts 1/1000. Totale incidentie is 3/1000.
Symptomen: ander gedrag, temperatuurinstabiliteit (meestal ondertemperatuur), kreunen, cyanose, tachypneu, apnoe, bradycardie, bleek zien, slechte circulatie (vaten zichtbaar op buik, rode navel), hypotensie, suf of prikkelbaar, icterus, voedingsintolerantie, spugen, bolle buik met lissen (door ileus, darmmotiliteit door infectie is onderdrukt). De kenmerken van een neonatale meningitis lijken op die van sepsis + toenemende sufheid of juist prikkelbaarheid, convulsies, bomberend fontanel en overstrekte romp.
DD: hypoplastisch linker hart syndroom, metabole stoornissen (galactosemie, amino-acidurie), hypovolemische shock door bloedingen.
Complicaties: meningitis, endocarditis, arthritis en osteomyelitis.
Diagnostiek: bloedbeeld: leukocytenaantal en differentiatie, trombocyten, CRP, kweken (bloed, liquor, sputum, urine, huid), beeldvorming (X-thorax, echo cerebrum, MRI, botscan etc.).
Ongeveer 20% van de Nederlandse vrouwen is draagster van GBS. Staphylococc coagulase negatief dragen wij op de huid; subtieler ziek worden, verantwoordelijk voor 50% van de late-onset sepsis. Gram negatieve staven zien we niet veel, hebben wel een enorm hoge mortaliteit en morbiditeit (60-70% sterfte). Het heeft vaak een fulminant verloopt. Associatie tussen kolonisatie van de luchtwegen en ontwikkeling van broncho-pulmonale dysplasie bij prematuren.
Therapie: IV medicatie (antibiotica, antiviraal, schimmelmiddelen), respiratoir ondersteunen, circulatoir ondersteunen. Preventie: handen wassen is het belangrijkst, daarnaast omgeving schoonhouden, couveuse schoonhouden, voldoende wastafels, elk kind eigen spulletjes, enz.
Asfyxie: letterlijk polsloosheid, in praktijk niet ademen/verstikking. Gestoorde gaswisseling door placenta/zuurstoftekort, apgarscore <7 na 5 minuten, pasgeboren die >1 min beademd moeten worden. Risicofactoren zijn: prematuriteit, dysmaturiteit, serotoniteit, infecties, congenitale anemie, medicatie moeder, congenitale afwijkingen.
Oorzaken;
Bij asfyxie wordt de circulatie anders verdeeld (redistributie ofwel dive reflex). Toegenomen doorbloeding van hart, cerebrum en bijnieren. Afname van doorbloeding van huid, spieren, nieren, tractus digestivus. Bij ernstige asfyxie valt ook de redistributie uit en kan celdood optreden. Dit kan leiden tot multi-orgaan dysfunctie (m.n. lever en nieren), cerebaal oedeem en convulsies. Afbeeldend onderzoek is zeer belangrijk, daarnaast kan cerebrale functie monitoring plaatsvinden. In het lab is het van belang te kijken naar de functie van het hart, nieren en lever.
Behandeling HIE (Hypoxie, Ischemie, Encephalopathie): beademing en oxygenatie, voorkomen hyperthermie (na geboorte koelen tot 33 graden, dit beperkt apoptotische schade), bloeddruk en perfusie stabiliseren, metabool stabiliseren (hypocalciemie, hypoglycemie en acidose behandelen), vochtbeperking, anticonvulsiva en neuroprotectie. Er wordt naar de kinderen gekeken d.m.v. de Sarnat score. Er wordt gekeken naar bewustzijn, spiertonus, reflexen, ademhaling, EEG, duur. Hscoren in 3 stadia, in stadium 1 is prognose goed, in stadium 2 is er 50% goede uitkomst en bij stadium 3 wordt over het algemeen de behandeling gestopt omdat het kind nagenoeg hersendood is.
In de buik hoort het kind geluiden van buiten de baarmoeder. Deze prikkel leidt tot de ontwikkeling van de foetus. Het kind triggert de bevalling door afgifte van bepaalde stoffen omdat het rijp is. 9 maanden lang is de baby in stand gehouden door z’n moeder, echter door het doorknippen van de navelstreng wordt het een onafhankelijke mens.
Het kindje kan na de geboorte eerst imiteren. Door imiteren leert het kind wat het betekent om mens te zijn. Huilen is de sleutel om ‘te leren’. Het is onmogelijk om het huilen te negeren. Het kind kan al in de baarmoeder luisteren. Na de geboorte herkent het de geluiden van voordat het geboren was. Echter sommige veranderingen overstimuleren/ overprikkelen het kind, met als gevolg dat het gaat huilen.
Borstvoeden is belangrijke menselijke skill. Als het kind een pauze neemt, luistert het naar de stem van z’n moeder.
In de eerste twee maanden is de ontwikkeling van de hersenen het hoogst. Het slapen is de manier waarop het kind zijn ontwikkeling stimuleert. De hersenen ontwikkelen zich opdat het kind meer gaat herkennen, ongeveer na 2 maanden. Alle baby’s kunnen zwemmen als ze geboren worden. Al bij 6 dagen bestaat er een loop reflex, echter het kind kan zijn hoofd niet recht houden en zijn spieren niet coördineren. Na 12 weken kan het kind het looppatroon observeren, echter het duurt minimaal 2 jaar voordat het kind ‘lopen’ kan nadoen met dezelfde kracht als bijv. de zus. Omrollen is het voorstadium van kruipen. Er zijn in het begin meestal drie grijppunten nodig om rechtop te zitten of om te gaan staan. Zitten betekent dat het kind de spieren heeft ontwikkeld om het bovenlichaam in evenwicht te houden. Kruipen vereist coördinatie om vooruit te komen. Er zijn geen regels wat kruipen definieert: er zijn verschillende vormen. 7 maanden na het leren lopen, gebruikt het kind zijn skills om van A naar B te komen zonder te letten op de omgeving: het kind wil de wereld ontdekken. Het kind kan rennen, stoppen en veranderen van richting. Het kan overal naartoe gaan. Echter als het kind vermoeid raakt verwacht het dat zijn moeder hem optilt.
Na 2 jaar blijft er nog steeds een uitdaging: de trap aflopen. Hij moet zijn angst overwinnen om de trap af te gaan. Rijken en grijpen worden gecoördineerd in 2 aparte handelingen. Coördinatie en ruimte moet eerst ingeschat worden voordat het kind kan grijpen. Vervolgens na het grijpen kan het kind niet zo goed los laten en moet wachten.
Pincetgreep is uniek van mens; het grijpen met wijsvinger en duim. Kinderen praktiseren hun brabbelen in de avonduren. Rond 3 jaar ontwikkelt de taal verder, waarbij ze vragen kunnen stellen en instructies kunnen geven.
De hersenen ontwikkelen zich waarbij de reflexen verdwijnen. De cortex ontwikkelt langzaam in vergelijking met andere diersoorten.
Verbondenheid wordt pas later gevormd, waardoor een kleine baby het niet erg vind om door vreemden opgetild te worden. Echter nadat het kind wat meer groeit, gaat het differentiëren tussen vreemden en moeder, omdat ze mensen gaat individualiseren.
Humaniteit: in de winkel gaan de kinderen interacteren en op een gegeven moment gaan ze gevoelens krijgen voor de mensen om hen heen, bijv. omarmen. Ze leren tussen de fase van samen spelen en apart spelen hun emoties uiten naar anderen toe.
De preventie in de kindergeneeskunde gaat over wiegendood, drugs, groei, ontwikkeling, voeding, opvoeding, hielprikscreening, vitamine K adviezen etc. en dan is er natuurlijk nog het rijksvaccinatie programma (RVP).
Voor een aantal levensbedreigende ziektes is een vaccin ontwikkeld, alleen is dit niet voor iedereen beschikbaar waardoor toch nog veel mensen overlijden aan ziektes die te voorkomen zijn:
Het BMR (= bof, mazelen, rodehond) vaccin is een levend-verzwakt vaccin in tegenstelling tot DKTP (= difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis), Prevenar (pneumokokken) en Meningcoccen-C vaccins.
Er bestaan twee soorten vaccinatie:
Er bestaan ook verschillende soorten vaccins:
En dan zijn er nog verschillen in locatie, adjuvans, timing etc.
Een conjugaat vaccin verschilt van een polysaccharide vaccin omdat het op jonge leeftijd al effectief is, het vaccin is zowel gericht tegen eiwitantigenen als tegen polysacchariden en het zorgt voor een effectievere vorming van het immunologisch geheugen.
Het immuunsysteem bestaat uit twee systemen, het humorale immuunsysteem en cellulair immuunsysteem. Belangrijke cellen zijn de fagocyten, T-cellen, B-cellen en NK-cellen. Verder zijn antilichamen van belang en het complement systeem. Een andere onderverdeling van het immuunsysteem is innate en adaptive systeem.
Als er een antigeen in het lichaam wordt opgemerkt, wordt de primaire immuunreactie opgestart. Een paar dagen na het opmerken van het antigeen wordt IgM geproduceerd en een aantal dagen later komt het IgG. Bij een secundaire respons zijn er al memory cellen en komt de immuunreactie sneller op gang, IgG volgt IgM sneller op.
T-cellen kunnen helpen met de antistofproductie of niet. T-cel afhankelijke antistofproductie vindt plaats bij conjugaat vaccins en zorgt voor langdurige immuniteit en inductie van memory. Dit is het geval bij DTP, Hib en Prevenar vaccins. T-cel onafhankelijke antistofproductie vindt plaats bij polysaccharide vaccins en dat zorgt voor kortdurende immuniteit (5 jaar) en geen memory. Als het immuunsysteem nog niet voldoende gerijpt is, is de immuniteit maar 2 jaar. Dit is het geval bij pneumovax. Het rabie vaccin en het vaccin voor hepatitis A en B is een eiwitvaccin terwijl het meningococcen-C vaccin een conjugaat vaccin is.
Palivizumab geeft passieve immunisatie terwijl BCG, DKTP en Prevenar actieve immunisatie verzorgen. Palivizumab (synagis) is een humaan monoklonaal antilichaam gericht tegen het fusie-eiwit van het respiratoir syncytieel virus (zowel de A- of de B-stammen). Het antilichaam bestaat voor 95% uit humaan en 5% uit murine antilichaamdelen. De dosering is 15 mg/kg intramusculair. De halfwaarde tijd bedraagt gemiddeld 20 dagen. Bijwerkingen zijn onder andere koorts, diarree, reactie op de injectieplaats, apneu en anafylaxie.
Het respiratoir syncytieel virus (RVS) is een RNA virus dat luchtweginfecties veroorzaakt. Het behoort tot de paramyxovirus subfamilie pneumovirinae. Het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van bronchiolitis en pneumonie bij zuigelingen en jonge kinderen. Het is daardoor ook de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname in de wintermaanden gedurende het eerste levensjaar van een kind.
RSV preventie bestaat uit:
Passieve immunisatie met palivizumab in de wintermaanden is mogelijk, dit reduceert het aantal ziekenhuisopnames met ongeveer 50%.
Palivizumab indicaties zijn:
Bof is een ziekte dat steeds vaker voorkomt in de leeftijdscategorie 18-24 jaar en dit komt door een verlaagde kudde-immuniteit.
De symptomen van mazelen zijn: hoesten, conjuctivitis, koorts, uitslag en coryza. Er treden vaak respiratoire complicaties op (1.000/10.000 patiënten) en soms encephalitis en dood (beide 1-5/10.000 patiënten). Wereldwijd zijn er 31 miljoen mazelen patiënten en sterven 960.000 mensen. De piek voor mazelen ligt bij 6-10 jaar en veruit het merendeel van de kinderen die getroffen worden zijn niet gevaccineerd (94%). Er wordt niet gevaccineerd vanwege religie, kind te jong, kritieke toestand etc.
Poliomyelitis gaat in 90% asymptomatisch of met een mild beloop. 0.5-1% krijgt aspetische meningitis, 0.1% wordt verlamd en 0.01% sterft. Het vaccin is veilig en effectief en heeft al vele levens gered en polio wordt steeds verder uitgebannen.
Er is ook een vaccin voor hepatitis B en dit wordt gebruikt bij risicogroepen en kinderen van wie de moeder drager is van het virus, bij huishoudens die contact hebben met dragers, bij kinderen die lange tijd in een land verblijven met een hoge prevalentie en kinderen in asielzoekerscentra. Daarnaast worden ook kinderen gevaccineerd als één of beide ouders uit een land komen met een hoge prevalentie.
Hib veroorzaakt meningitis, sepsis, pneumonie, epiglottitis, cellulitis, otitis media en artritis/osteomyelitis (dus geen roodvonk).
De determinanten voor vaccinatie acceptatie zijn:
De diagnose astma wordt gesteld op basis van de anamnese inclusief de familieanamnese. In de anamnese gaat het dan om recidiverende klachten van benauwdheid, piepen en hoesten. Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar tekenen van atopie en een verlengd expirium. Opvallende tekenen bij lichamelijk onderzoek zijn:
Aanvullend onderzoek bij astma bestaat uit:
Niet alles wat piept is astma, vaak is er sprake van een virale luchtweginfectie die weer vanzelf overgaat. Astma echter is een chronische aandoening. Het piepen bij kinderen wordt op meerdere manieren omschreven: bronchiale hyperreactiviteit, transiet infant weeze, recidiverend piepen, al dan niet met hoesten (symptoomdiagnose of peuterastma. Op een gegeven moment werd er een onderverdeling gemaakt tussen episodic (viral) wheeze en multitrigger wheeze. Bij een episodic (viral) wheeze gaat het om aanvallen meestal veroorzaakt door een virusinfectie, tussen de aanvallen hebben de kinderen geen symptomen/klachten. Bij de multitrigger wheeze gaat het ook om aanvallen maar hebben de kinderen ook tussendoor klachten en reageren ze op meerdere prikkels. Maar hier was overlap tussen en het kind kon het ene jaar een episodic wheeze hebben en het volgende jaar een multitrigger wheeze dus werd een nieuwe onderverdeling opgesteld: allergisch astma en peuterastma. Bij allergische astma gaat het om 3 of meer episodes van piepen en benauwdheid en aangetoonde sensibilisatie voor tenminste 1 inhalatieallergeen. Bij peuterastma gaat het om 3 of meer episoden van piepen en benauwdheid, uitsluitend optredend na een verkoudheid zonder aangetoonde sensibilisatie.
| Peuterastma | Allergisch astma |
Klachtenpatroon | Klachten tijdens verkoudheden, tussendoor klachtenvrij | Klachten erger bij allergische en aspecifieke prikkels |
Uitlokkende factor meestal | Verkoudheid | Verkoudheid |
Risicofactoren | Nauwe luchtwegen, roken (voornamelijk het roken van de moeder), laag geboortegewicht | Inhalatieallergie, roken door vader en/of moeder, positieve familie anamnese voor allergie en eczeem |
Reactie op inhalatiesteroïden | Beperkt/afwezig | Meestal goed |
Reactie op bronchusverwijders | Matig/goed | Meestal goed |
Prognose >6 jaar | Goed: klachten vaak verdwenen | Klachten vaak persisterend |
De behandeling bestaat uit een proefbehandeling met inhalatiesteroïden, als dit niet werkt dan wordt daarmee gestopt en kan eventueel een leukotrienenreceptor antagonist worden voorgeschreven. Bij jonge kinderen met niet ernstig intermitterend piepen (zonder andere klachten) hoeft er geen onderhoudsmedicatie worden voorgeschreven. Bij kinderen met ernstigere klachten (leidend tot bijvoorbeeld opname, prednisonkuren of EH bezoek), frequent klachtenperiode (3 of meer per jaar), positieve familieanamnese voor astma of positieve RAST voor inhalatieallergenen wordt een proefbehandeling gestart met inhalatiesteroïden (staken indien na 6 weken-3 maanden geen effect optreedt). Als er sprake is van een slechte inhalatietechniek dan kunnen leucotrienenreceptorantagonisten als alternatief gegeven worden.
In de behandeling van astma bij kinderen staat niet de ernst van de astma centraal maar de controle over de astma. Het kan dan gaan om volledige- gedeeltelijke of onvolledige controle. Bij volledige controle zijn er geen symptomen overdag, worden de activiteiten niet beperkt, zijn er geen nachtelijke symptomen, wordt er geen rescue medicatie gebruikt, is de FEV1 normaal en zijn er geen exacerbaties. Bij gedeeltelijke controle is er één van de volgende items aanwezig: er zijn er meer dan 2 symptomen per dag, er zijn beperkte activiteiten, er zijn nachtelijke symptomen, er wordt vaker dan 2 keer per week gebruik gemaakt van rescue medicatie, de FEV1 is minder dan 80% of er zijn 1 of meer exacerbaties per jaar. Er is onvoldoende controle als er 3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week optreden.
Als er sprake is van volledige controle dat wordt de medicatie gehandhaafd. Bij gedeeltelijk controle kan overwogen worden om de medicatie op te hogen en bij onvolledige controle wordt de medicatie opgehoogd.
Ieder kind met astma moet in ieder geval beschikking hebben over kortwerkend beta-2-sympaticomimetica. In eerste instantie wordt dan inhalatiesteroïden toegevoegd aan de behandeling. Als dit niet werkt dan moet de arts zich eerst af gaan vragen of er wel sprake is van astma. Als er dan sprake is van astma dan zijn er drie mogelijkheden:
Op grond van onderzoek is er geen voorkeur voor één van de drie mogelijkheden. De sectie kinderlongziekten geeft aan verhoging van de inhalatiesteroïden uit kostenoverweging. Mocht dit nog geen effect hebben en er is vastgesteld dat het echt om astma gaat dan kan een combinatie van alle drie gegeven worden.
Inhalatiesteroïden hebben een aantal bijwerkingen, ze hebben mogelijk een effect op de groei. Sommige studies zeggen dat de eindlengte normaal is terwijl andere studies zeggen dat er toch een verminderde lengtegroei is. Lokale bijwerkingen zijn schimmelinfectie (candida infectie) en heesheid. Inhalatie therapie heeft wel als voordelen dat het gaat om lokale toediening met een lagere dosis waardoor er ook minder bijwerkingen zijn. Het grote nadeel is dat het een lastige techniek is. Er zijn twee soorten inhalatietherapie:
Om het niet benauwd te krijgen is het vereist om doorgankelijke luchtwegen te hebben, ontplooide longkwabben, een goede gaswisseling en voldoende spierkracht.
Een hoorbare inademing betekent een obstructie in de extra-thoracale luchtwegen. Dit betekent dat expiratie geen probleem is omdat dan de vernauwing uit elkaar gedrukt wordt vanwege de positieve druk maar uitademing is een probleem omdat dan de luchtwegen samenklappen door de negatieve druk. Op de flow-volume curve is dan een afgevlakte inademing te zien. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij een laryngitis subglottica.
Een hoorbare uitademing betekent een obstructie in de intrathoracale luchtwegen. Inademen is geen probleem maar uitademen wel en dit is ook terug te zien op de flow-volume curve. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij astma.
Chronische luchtwegklachten met benauwdheid en hoesten leiden vaak tot de (soms onterechte) diagnose astma. Indien er geen reactie is op astmamedicatie dan kan er sprake zijn van:
Casus 1:
Een 10 jarige jongen komt met therapieresistente astma. Sinds 5 jaar zijn er episodes van dyspneu, piepen en hoesten na inspanning en virale luchtweginfecties. De familieanamnese en de allergietest zijn positief. De vroegere flow-volume curve liet een obstructie. Bij lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden opgemerkt en bij het longfunctie onderzoek wordt een verminderde uitademing en inademing gezien (= gefixeerde obstructie). Er werd een slikfoto gemaakt en toen werd een vernauwing van de oesofagus gezien. Daarom werd bronchoscopie uitgevoerd en er bleek sprake te zijn van vasculaire malformatie. De grote vaten lagen als een ringstructuur om de oesofagus en trachea heen.
Casus 2:
Een 15 jarige meisje met astma reageert niet op luchtwegverwijding en inhalatiesteroïden. Haar klachten bestaan uit heftige benauwdheid met hoorbaar piepen, vooral na inspanning. Bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden en geen aanwijzingen voor atopie. Ze heeft een acute benauwdheidaanval. Bij lichamelijk onderzoek is zonder stethoscoop een hoorbaar in- en expirium, bij auscultatie is het expirium niet verlengd. Het longfunctieonderzoek toont een afvlakking van de inspiratie. Het gaat dus om een extrathoracale obstructie en aanvullend onderzoek wees uit dat het ging om stembanddysfunctie. De behandeling bestond uit gesprekken met logopedie en een psycholoog met goed effect.
Casus 3:
Een jongen van 11 jaar bekend met neonatale atelectase in de rechterlong. Hij heeft recidiverende otitiden en bij inspanning is er sprake van benauwdheid met een piepende ademhaling. In de familie is geen atopie bekend. De immuundiagnostiek en zweettest zijn negatief, als ook de allergietest. De flow-volume curve laat reversibele luchtwegobstructie zijn. De histaminedrempel is matig/ernstig verlaagd. De diagnose astma werd gesteld, maar inhalatiesteroïden gaven geen verbetering. Er werd een neusslijmvliesbiopt verricht en de diagnose primaire ciliaire dyskinesie werd gesteld.
Primaire ciliaire dyskinesie kan overwogen worden bij:
Astma mimics worden de aandoeningen genoemd die op astma lijken. De symptomen zijn chronische symptomen van kortademigheid piepen en/of hoesten, geen (goede) reactie op medicatie en het longfunctieonderzoek is niet typisch voor astma. Daarnaast moet gedacht worden aan de mogelijkheid van astma plus nog een andere aandoening. Voorbeelden van astma mimics:
De differentiaal diagnose bestaat uit:
Een ontwikkelingsstoornis is pas te ontdekken wanneer de normale ontwikkeling van een kind bekend is.
Ontwikkeling CZS
Bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel ontstaan 100 miljard zenuwcellen (neuronen) en 1000 miljard gliacellen. Neuronen zorgen voor signaalverwerking, synapsen voor de intercellulaire signaaloverdracht. Per neuron zijn er ongeveer 100-100.000 synapsen. De ontwikkeling van het CZS duurt 30 jaar.
De ontwikkeling wordt beïnvloed door genetische aanleg, chemische factoren en functionele geschiktheid van de verschillende onderdelen. Het eindresultaat is een flexibel en functioneel stelsel van cellen en synapsen dat in staat is om gedrag te plannen en aan te passen aan steeds weer veranderende omstandigheden.
Ontwikkelingstheorieën
1. Primaire variabiliteit: variaties in beweging zijn niet aangepast aan de omstandigheden.
2. Secundaire of adaptieve variabiliteit: Overgang van primaire naar secundaire variabiliteit is functie specifiek. Aan het eind van het 2e jaar heeft het kind voor alle functies de fase van secundaire variabiliteit bereikt. Pas in de adolescentie bereiken de secundaire repertoires hun volwassen configuratie (myelinisatie)
(Afwijkende) ontwikkeling is een dynamische wisselwerking tussen:
De ontwikkelingsvelden van Gesell:
Er is een overlap tussen de domeinen.
Kinderen zijn achter in de ontwikkeling als zij de ontwikkelingsmijlpalen niet op de daarvoor bestemde leeftijd bereiken. De diagnose is echter moeilijk te stellen omdat er een grote variatie bestaat in het bereiken van deze mijlpalen. De ontwikkeling kan achter zijn in één of meerdere domeinen.
De motorische ontwikkeling: zintuiglijke informatie aan het centrale zenuwstelsel is belangrijk voor de motorische ontwikkeling. De normale pasgeborene kan gebruik maken van de volgende zintuigen:
De motorische ontwikkeling weerspiegelt de rijping van het zenuwstelsel. De volgorde is voor elk kind hetzelfde, maar de snelheid verschilt per kind en per domein.
Primitieve neonatale reflexen
Deze reflexen zijn aanwezig bij de geboorte, het zijn onwillekeurige motorische responsen op specifieke stimuli. De reflexen lopen via de hersenstam en verdwijnen in de eerste 4-6 maanden. De normale motorische ontwikkeling is gerelateerd aan het verdwijnen van deze reflexen. Pas als de reflexen verdwenen zijn kan het kind de volgende fase van motorische ontwikkeling ingaan. De reflexen zijn nodig voor de overleving. Primitieve neonatale reflexen zijn:
Primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Een kind met een asymmetrische tonische nekreflex kan nog niet omrollen.
Houdingsregulatie speelt een centrale rol in de ontwikkeling van zitten, staan en lopen. Complexe netwerken in de ruggenmerg en hersenstam zijn verantwoordelijk voor richtingsspecifieke houdingsaanpassingen (geautomatiseerd). Twee functionele niveaus:
Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek
Op het consultatiebureau wordt gekeken naar drie ontwikkelingsdomeinen:
Mijlpalen fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag
Mijlpalen van de grove motoriek:
Cerebral palsy: klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houding- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling, voor de eerste verjaardag, heeft beschadigd. De houding- of bewegingsstoornis moet beperkingen in activiteiten tot gevolg hebben. De aandoening gaat vaak gepaard met stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie en/of gedrag (Bax 2005). Verschijnselen: spasticiteit (80% van de gevallen), bilaterale diplegie (m.n. benen aangedaan), quadriplegie (armen en benen aangedaan), unilateraal hemiplegie, chorea athetose (onwillekeurige bewegingen), ataxie (cerebellaire coördinatiestoornissen).
Communicatie
Mijlpalen communicatie:
Een voorwaarde voor normale communicatieve ontwikkeling is een normaal gehoor.
Communicatie door middel van taal is uniek voor de mens:
Congenitaal gehoorverlies in NL 0.1%, maar kinderen die op een NICU hebben gelegen hebben een groter risico. Gehoorverlies moet voor de leeftijd van 3 maanden worden ontdekt, dus moet er een gehoortest worden gedaan, de kritische periode voor taal is in de eerste 3 jaar. Vocaliseren sluit gehoorverlies niet uit. Vanaf een verlies van ongeveer 40 db (mild gehoorverlies, slechts de helft van wat gezegd is wordt gehoord) is speciaal onderwijs aangewezen.
Het oog/de visus
Prenataal: in het eerste trimester grootste deel van de ontwikkeling van het oog.
Eerste jaar: grootste deel ontwikkeling visus.
Na de geboorte zijn de ogen en hersenen nog niet zo ver dat er maar één beeld wordt gevormd, de eerste maanden ziet een kind dus dubbel.
Cognitie: gemeten door middel van intelligentie tests (IQ test)
Een IQ van 55-70 wordt gezien als ‘milde’ retardatie. Wel is het onmogelijk om met een IQ <90 de lagere school af te maken.
Ontwikkeling is een continue proces dat zich in cephalo-caudale richting (van hoofd naar tenen) ontwikkeld. De volgorde voor elk kind is hetzelfde, maar de snelheid is anders. De primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voor de ontwikkeling van willekeurige bewegingen.
Ontwikkelingsachterstand, in welk domein is het kind achter?
Anamnese ontwikkelingsachterstand:
Na de vaststelling van de diagnose ontwikkelingsachterstand: behandeling onderliggende ziekte indien mogelijk, preventie toename schade en herhaling, voorkomen secundaire handicaps, interventie maximum “eruit halen” en alles moet via de juiste personen lopen.
Definitie koorts is een verhoging van de lichaamstemperatuur boven de 38 graden Celsius. De meest betrouwbare manier om koorts te meten is met een rectale thermometer (variabiliteit van temperatuur bij oor- en okselmetingen). Er is een relatie tussen verhoogde temperatuur en infectie. Kinderen jonger dan 3 maanden met een temperatuur >40C hebben een hoger risico op het hebben van een pneumokokken bacteriemie dan oudere kinderen. Er zijn verschillende parameters die kunnen voorspellen voor infecties, echter is er een grote spreiding in betrouwbaarheid.
Pluis / niet pluis diagnose: pluis diagnose = een diagnose die zonder of met minimale interventie vanzelf overgaat en/of niet bedreigend is voor de gezondheid (bv. verkoudheid, vingerwrat). Niet-pluis diagnose = een diagnose waarbij ingrijpen van een dokter nodig is om ernstige schade aan de gezondheid te voorkomen of tot stilstand te brengen (bijvoorbeeld myocard infarct).
Pluis / niet pluis gevoel: verschil is niet van een ander te leren, het ontwikkelt zich door kennis en ervaring en het helpt bij het maken van beslissingen waarbij diagnose (nog) onduidelijk is. Gerust gevoel = pluis en onrust/zorgen = niet pluis.
Spreekuur met 10 patiënten:
Casus 1 Linde
Diagnose: bovenste luchtweginfectie
Pluis, geen alarmerende zaken
Casus 2 Bas
Diagnose: pneumonie als bacteriële superinfectie op een gewone bovenste luchtweg infectie
Niet-pluis: knik in het ziek zijn (van mild naar ernstig) en bronchiaal ademgeruis met crepiteren met snelle ademhaling
Casus 3 Britt
Diagnose: otitis media acuta
Pluis: bij normale afweer gaat het vanzelf over, het is alleen heel pijnlijk dus pijnstilling geven
Casus 4 Joris
Diagnose: onbekend
Niet-pluis: zulke jonge kinderen (<3 maanden, <1 dan insturen), horen geen koorts te hebben, heel onrijp immuunsysteem (geen adequate immuunreactie), ze horen nog beschermd te worden door de antilichamen van de moeder. Baby’s hebben heel weinig reserves en dat kan gevaarlijk zijn (fulminant beloop). Minder dan de helft gaan drinken, is ook een alarmsignaal.
Casus 5 Nienke
Diagnose: mogelijk urineweginfectie
Niet-pluis: al 5 dagen koorts zonder focus (langer dan 3 dagen koorts bij kinderen zonder focus dan alert zijn, urineweginfecties uitsluiten omdat het tot nierschade kan leiden).
Casus 6 Tessa
Diagnose: de vijfde ziekte (=erythema infectiosum: tussen 5 en 15 jaar met symptomen zoals koorts, spierpijn, hoofdpijn, mond blijft bleek en oorvijgwangen)
Pluis: matig ziek, milde koorts met exantheem
Casus 7 Emma
Diagnose: pfeiffer (zere keel, pijn bij slikken, moe, in bed liggen, geen eetlust, lang koorts)
Pluis: gaat vanzelf over, geen alarmsymptomen
Casus 8 Afke
Diagnose: virale gastro-enteritis
Pluis: helder bewustzijn, geen dehydratie, geen acute buik
Casus 9 Eva
Diagnose: de zesde ziekte (=exanthema subtium)
Pluis: koorts al gedaald, gaat vanzelf over, plekjes wegdrukbaar
Casus 10 Abdul
Diagnose:menigokekkensepsis
Niet-pluis: koorts die snel is ontstaan, petechieën, nekstijfheid hoeft niet aanwezig te zijn.
Alarmsymptomen bij de anamnese zijn:
Alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek zijn:
In de kinderendocrinologie wordt onderscheid gemaakt in een aantal zaken: in te kort/te lang, te vroeg rijp/te laat rijp, onduidelijk geslacht, hypo- of hyperthyreoïdie, diabetes mellitus type 1 (alvleesklierhypofunctie) en bijnierhyper- of hypofunctie.
Wat puberteit betreft – als er secundaire geslachtskenmerken optreden. Van belang is: is het voor de populatie normaal en daarnaast moeten de ouders ook betrokken worden? Verder moet men weten wanneer is er sprake van een vroege puberteit, om zo anamnese gericht te kunnen stellen en zo als huisarts te kunnen bepalen wanneer wordt doorverwezen.
Voor de huisarts is het belangrijk om wanneer te vroege puberteit overwogen wordt te kijken naar secundaire geslachtskenmerken. Een te kleine lengte wordt vergeleken met de referentiegroep, er wordt gekeken naar de target height en gevraagd naar de puberteit van de ouders. Daarnaast kunnen eerdere groeigegevens belangrijk zijn. De huisarts moet weten van welke etiologie of pathologie sprake kan zijn. Hij verzamelt aanvullende informatie middels anamnese en onderzoek en stelt een differentiaal diagnose op. Het is belangrijk dat de huisarts weet wanneer hij wel/niet moet doorverwijzen naar de kinderarts.
Definitie puberteit: groei en ontwikkeling van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen gepaard met groeispurt en psychosociale veranderingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen:
Centrale puberteit
In utero hebben stimulerende factoren de overhand. Leptine heeft duidelijk een stimulerende werking op de hypothalamus-hypofyse-gonade-as. De remmende factoren worden na de geboorte sterker (zoals NPY, E2 etc.). Een belangrijk gen is het KISS1 gen. Echter na 8 tot 9 jaar, krijgen de stimulerende factoren de overhand en komt de puberteit op gang.
De hypothalamus geeft pulsatiel LHRN (GnRH) af, wat in de hypofyse pulsatiele afgifte van LH en FSH veroorzaakt, waardoor pulsatiel de gonaden worden gestimuleerd. Bij jongens hebben LH en FSH invloed op de testis (onder andere testosteron), bij meisjes op de ovaria (onder andere oestradiol). Hierdoor ontstaan uiterlijke kenmerken en veranderingen van de interne geslachtsorganen en productie van geslachtscellen. Continue GnRH-afgifte heeft downregulatie van perifere receptoren tot gevolg, waardoor geen LH en FSH wordt geproduceerd. Bij pulsatiele afgifte herstelt dit zich.
Effecten van LH:
Effecten van FSH:
Aan het einde van de nacht, begin van de ochtend kan oestrogeen het beste worden gemeten, omdat in de nacht pulsatiel afgifte plaats vindt van LH.
Oestrogenen (oestradiol) zorgen voor borstontwikkeling, versnelde groei en versnelde skeletgroei. Androgenen (meest belangrijk testosteron) zorgen voor virilisatie (beharing), versnelde groei (niet door testosteron, maar door oestrogeen) en versnelde skeletrijping.
Niet-centrale (perifere) puberteit
Optreden van puberteitskenmerken zonder activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as ten gevolge van:
Het begin van de normale, centrale puberteit begint bij meisjes als borstontwikkeling is opgetreden (B2/M2- B van borst of M van mammae) en bij jongens als er een toename van het testikelvolume is >3 ml, en testesvolume >4 ml (G2 = Genitaal stadium 2). Beide zijn door middel van palpatie vast te stellen. Belangrijk is dat de arts altijd van tevoren vertelt wat hij gaat doen en dat het onderzoek plaatsvindt in aanwezigheid van één van de ouders. Een meisje in die leeftijd is erg kwetsbaar. Door uit te leggen kunnen vervelende situaties worden voorkomen.
Tannerstadia voor geslachtskenmerken:
Je maakt gebruik van de Tannerstadia om de ontwikkeling van de puberteit in kaart te brengen. De menarche vindt gemiddeld plaats op de leeftijd van 13,1 jaar. Bij jongens begint de puberteit gemiddeld rond 11,5 jaar. De puberteitskenmerken worden vermeld bij de groeicurve.
Andere kenmerken van puberteit zijn versnelde lengtegroei, oksel/pubisbeharing (A1-A3), toename van het volume van uterus en ovaria, toename van de heupomvang, stemverandering, ontwikkeling van andere vormen van lichaamsbeharing en psychologische veranderingen.
De groeispurt bij meisjes vindt plaats aan het begin van de puberteit. Bij jongens vindt deze halverwege de puberteit plaats, het kan daarom 1-1,5 jaar duren voordat deze optreedt. Meisjes beginnen gemiddeld rond 10 jaar met de puberteit. Gemiddeld gezien begint de menarche pas aan het einde van de groeispurt. Jongens beginnen een jaar later met puberteit. Het gevolg is dat meisjes zo rond 12-13 jaar langer zijn dan jongens.
Meisjes worden steeds langer (170,6 cm in 1997) en de menarche is steeds vroeger. Echter in de laatste onderzoeksperiode is deze ontwikkeling minder dan voorheen gebleken. Het lijkt alsof puberteit vroeger begint, dat is echter helemaal niet zo.
Marokkaanse en Turkse jongens en meisjes hebben een latere inzet van de puberteit, maar zij halen eerder het eind van de puberteit. De menarche bij Marokkaanse en Turkse meisjes is eerder dan bij de Nederlandse meisjes. Het lijkt dus dat zij sneller door de puberteit heen gaan.
Oorzaken te vroege puberteit = pubertas praecox:
Oorzaken te late puberteit:
Centrale pubertas praecox:
Hiervan is sprake wanneer bij meisjes stadium M2 wordt bereikt voor 8 jaar en bij jongens stadium G2 voor 9 jaar. De groeicurve verloopt aanvankelijk normaal, maar buigt te vroeg af en komt onder de SD-lijn uit. De groeischrijven sluiten heel vroeg door een te snelle skeletrijping onder invloed van geslachtshormonen. Deze kinderen hebben een kleine lichaamslengte, vertonen virilisatie en puberaal gedrag op jonge leeftijd.
Casus
Meisje, heeft al borstontwikkeling en is 110 cm lang. Hoe oud denk je dat ze is? Ze is 2 jaar. Oorzaak ligt neurologisch: ze heeft een benigne hersentumor (hamartoom = door druk op de hypofyse steel stimulatie van de neurogene banen). Ze liep voor op de botleeftijd. Echter na behandeling is het allemaal weer goed gekomen.
Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op: is er sprake van testikel vergroting? Is er geen testikelvergroting, echter wel pubesbeharing wijst op pseudopuberteit. Bij meisjes moet gelet worden of er alleen borstontwikkeling (oestrogeenproductie) of ook pubesbeharing (kan wijzen op androgenenoverproductie) is. Verder wordt de botleeftijd gemeten, omdat oestrogenen de skeletgroei beïnvloeden. Door middel van een echo kan gekeken worden of de uterus is vergroot.
Diagnose pubertas praecox (te vroege puberteit) kun je stellen met behulp van:
Wanneer geen oorzaak van pubertas praecox te vinden is, spreken we van idiopathische pubertas praecox. Bij jongens wordt veel minder vaak een idiopatische oorzaak gevonden (35%) dan bij meisjes, 65% is neurogeen. Bij meisjes is dit 80% idiopatisch tegen 20% neurogeen.
Het probleem van puberas praecox is dat het kind eerst veel te groot is in zijn leeftijdsgroep, echter erna in groei stagneert.
Behandeling:
Pseudopubertas praecox: hiervan is sprake wanneer bij meisjes pubesbeharing (P2) optreedt voor 8 jaar en bij jongens voor 9 jaar.
Casus
Jongen met groeiversnelling, pubesbeharing, geen vergrote testikel, sterk oplopende skeletleeftijd met daarbij androgenen verhoogd wijzend op een bijnierprobleem.
Vaak zijn bijnierandrogenen verhoogd (androsteendion, testosteron, 17-OH-progesteron) ten gevolge van een 21-hydroxylase- of 3B-hydroxy-dehydrogenasedeficiëntie, waardoor cortisol, progesteron of aldosteron niet geproduceerd kan worden à negatieve feedback à veel ACTH-productie à bijnierhyperplasie à voorlopers hopen op (androsteendion, 17-OH-progesteron en testosteron). Enzymstoornis kan leiden dat het eindproduct niet wordt gevormd. Meest voorkomend is afwijking in 21-hydroxylase, waardoor geen cortisol gemaakt kan worden. ACTH wordt hierdoor niet geremd en de bijnier zal enorm gestimuleerd worden. Het gevolg hiervan is dat 17-OH-progesteron, androsteendion en testosteron toeneemt, want deze hormonen kunnen wel gevormd worden. Te weinig cortisol leidt tot een tekort aan glucocorticoïd (met als gevolg hypoglycemie en hypotensie). Kinderen zijn vaak gedehydreerd en apathisch door een mineralocorticoïdtekort. Dit heeft virilisatie tot gevolg (kan ook partieel, waardoor bij de geboorte nog niet alle kenmerken te zien zijn) voor meisjes.
De oorzaak van psuedopubertas praecox is dus meestal het adrenogenitaal syndroom (21-hydroxylasedeficiëntie). Diagnostiek: 17-OH-progesteron en androsteendion opsporen.
Behandeling: hydrocortison.
Klachten bij bijnierinsufficiëntie: glucocorticoïdtekort (hypoglycemie, hypotensie), mineralcorticoïdtekort (hyperK, hypoNa, hypovolemie, dehydratie, salt-craving), ACTH-stijging (hyperpigmentatie), algemeen (apathie, verwardheid, malaise, zwakte, misselijk, braken, buikpijn). Behandeling van adrenogenitaal syndroom met hydrocortison en eventueel fludrocortison. Hydrocortison leidt tot afbuiging van de groeicurve en daarna hopelijk volgens normale groeikalender verder groeien.
Differentiatie tussen:
Variaties van normale puberteit:
Te late puberteit: belangrijk hierbij is om te vragen naar familiair voorkomen. Late puberteit is slecht gedefinieerd. Dit komt door verschil in variatie van begin menarche. Het is vaak familiair bepaald.
Hypergonadotroop is primair waarbij het probleem zich ter plaatse van de gonaden bevindt, hypogonadotroop is secundair waarbij het probleem zich centraal bevindt.
Target range: gebied rondom target height waarin gezonde kinderen hun eindlengte hebben. Dit gebied is +/- 1,3 standaard deviatie (SD) boven en onder TH (target height) wat neerkomt op ongeveer +/- 10-11 centimeter. 6,8% van de kinderen komt uiteindelijk terecht buiten hun target range.
Bij het beoordelen van de lichaamslengte is het voor de huisarts belangrijk om te letten of er inderdaad een afwijkende groei is. Referentiekader is van belang. De meting moet betrouwbaar zijn. Gegevens over eerdere groei en de lengte van de ouders zijn belangrijk. Verdere aanwijzingen kunnen worden verkregen middels anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek. Bepaalde syndromen gaan samen met lengte afwijking. Behalve referentiewaarde moeten de arts ook symptomen kennen om syndromen te diagnosticeren.
Verder moet een kind betrouwbaar worden gemeten, vergeleken worden met referentie, met ouders en met eerdere groeigegevens. Stadiometer is meest betrouwbare apparatuur.
Bij het meten van de lengte moet het kind rechtop staan zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag en met onderkant van de oogkassen horizontaal in lijn met de bovenkant van de uitwendige gehoorgang. De rug moet actief gestrekt worden.
Er bestaan groeidiagrammen voor de zuigelingenleeftijd en voor 1-21 jaar. In de laatste staan het gewicht-naar-lengte en de lengte-naar-leeftijd weergeven. In de zuigelingencurve (0-15 maanden) staan lengte, gewicht en hoofdomtrek. De groei wordt ook gevolgd om het verloop in jaren te bekijken, inmiddels hebben wij het plafond van grootte bereikt. Meisjes worden 170.7 cm en jongens 183,8 cm (20 jarige leeftijd). Er is vermenging met andere bevolkingsgroepen aan het optreden en het voedingspatroon gaat veranderen, dus wellicht zal er in de toekomst weer verandering optreden. Groei wordt multifactorieel bepaald. Uit de groeistudie is ook naar voren gekomen dat Nederlandse kinderen steeds dikker worden.
De nieuwe groeicurve (2010):
Groeicurven kunnen weergegeven worden door middel van SD-lijnen of met percentiellijnen. Uit de curve met SD-lijnen kun je veel meer dingen aflezen, er kan een +3 en -3 worden afgelezen (vroeger ging de curve van -2,5 tot +2,5). Ze laten makkelijker zien of het kind op zijn eigen lijn zit, of hij/zij afwijkt en of hij/zij boven/onder het gemiddelde zit. Aan de voorzijde van de curve staat de target-height formule (deze is moeilijker geworden door allerlei beïnvloedende factoren). Aan de achterzijde staat de hoofdomtrek en BMI. Door gebruik te maken van BMI kan goed worden gezien of het kind over- of ondergewicht heeft. Voordeel is dat alles nu op één formulier staat. Nederlandse kinderen zijn niet meer groter geworden maar wel dikker.
Daarnaast bestaan er ook groeidiagrammen voor Marokkaanse en Turkse kinderen. De gemiddelde eindlengte van Turkse jongen/meisje ligt 10 centimeter lager dan van Nederlandse kinderen.
Belangrijk is om het kind goed te meten: rechtop staan, zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag, onderkant oogkas horizontaal in lijn met bovenrand uitwendige gehoorgang.
Normale groei (referentiecurves)
Verwijzing voor verdere diagnostiek: lengte > 1,6 SD beneden Target Height,
Genen verantwoordelijk voor groei:
Een van de belangrijkste is het SHOX-gen wat zowel of het X als Y chromosoom zit. Je hebt 2 SHOX genen nodig om goed te kunnen groeien. Bv. syndroom van Turner, X0 chromosoompatroon, je mist 1 SHOX gen à kleine lengte. Syndroom van Turner: nekplooien (verticaal), laagstaande oren. Eén van de meest voorkomende stoornissen bij meisjes met een te kleine lengte. 2 andere genen die invloed hebben zijn CGY genen, welke alleen op het Y chromosoom zijn te vinden. Mogelijk beïnvloed dit de grotere lengte van de jongen omdat dit gen alleen op het Y chromosoom zit.
Casus
Meisje, 4 jaar oud, net naar groep 1 gegaan. Ze is een vrolijk en levenslustig meisje maar is soms wat moe en loopt wat houterig. Lengte 95,7 cm, gewicht 14,6 kg hoofdomtrek 50.5 cm. Lengte moeder 1.72 en vader 1.75 cm.
Groeicurve à Ze zit ongeveer op / rond / onder de -2,5 SD. Gewicht naar lengte zit zij eerst op het gemiddelde, daarna iets erboven. Dus niet erg bijzonder/afwijkend.
Lengte SDS: gemiddelde lengte – gemiddelde lengte voor leeftijd/SD. Hier: 95,7 – 104,5/4.2 = -2.1 SDS, dus dit meisje is -2.1 van het gemiddelde afwijkend.
De lengte moet altijd bekeken worden t.o.v. de lengte van de ouders.
Target Height = 47,1 + (0.334 x lengte vader) + (0.346 x lengte moeder)
Hier: 41,7 + 58.25 + 66.79 = 1.72 cm. Er is een range van +/- 10 cm.
Ook target height kan ook met SDS uitgerekend worden.
Target height – mean lengte vrouw 21 jaar / SD voor vrouw 21 jaar
Target height – 170.6 / 6.5 = 171.8 – 170.6 / 6,5 is = + 0.2 SDS. De range is +/- 1.3 SDS.
Dit kind is ten opzichte van haar ouders te klein, dit is te zien in de SDS-curve. Dit is niet normaal, het is een indicatie voor verwijzing (groeien onder de target height range).
Voor doorverwijzing is een flow-diagram gemaakt. Verwijzen bij:
Bij de leeftijd 0-3 jaar gaat het kind zijn eigen SD-lijn opzoeken en er naartoe groeien. Dit kan in positieve of negatieve lijn. Of je denkt aan pathologie is heel erg afhankelijk van wat te target height is.
Blijf altijd alert: kinderen met een groeistoornis die lange ouders hebben kunnen worden gemist, indien het kind > 3 jaar is en de lengte > 2,5 SD onder de target height ligt kunnen kinderen ongeacht de lengte worden onderzocht. Ook bij een recente afbuiging (ineens een knik in de curve) moet het ingestuurd worden.
Te kleine lengte kan worden onderverdeeld in etiologische groepen:
Let op lichaamsverhoudingen, dysmorfe kenmerken en obesitas. Een ouder kan wel klein zijn maar misschien heeft die wel een groeistoornis die nooit gediagnosticeerd is.
Primaire groeistoornissen
Bij disproportie denk je aan: skeletdysplasie, (hypofosfatemische) rachitis, (pseudo) hypoparathyreoidie, osteogenesis imperfecta, mucopolysaccharidoses, mucolipidoses. Zijn er dysmorfe kenmerken moet je denken aan syndromen. Is dit beiden niet het geval wordt screenend onderzoek gedaan (endocriene stoornissen, emotionele deprivatie).
Kinderen met primaire groeistoornissen als skeletdysplasieën (achondroplasie) worden niet snel gemist. Dat is al duidelijk als ze de spreekkamer binnenlopen (ernstige lordose en drietand-hand).
Het is niet altijd makkelijk te zien wat de lengte is, je zal dus de proporties moeten meten. Meet onder andere de zithoogte (op een bankje) waarbij de invloed van een lordose zo veel mogelijk wordt uitgesloten. Reken dan de zithoogte-lengte ratio uit. Dit kan uitgezet worden in een curve met SD-lijnen. In eerste levensjaren hoge ratio want benen zijn in verhouding tot de rest van het lichaam kort.
Syndroom van Turner
1:2000 pasgeboren meisjes, complete of gedeeltelijke afwezigheid van het tweede X-chromosoom. Klinische kenmerken: X-stand van de onderarmen (cubitus valgus), brede thorax (tepels buiten mid-claviculair lijn), bij geboorte vaak oedeem aan de voeten, webbing van de nek, lymfoedeem aan de voeten, afwijkingen aan het hart (aortestenose, aortainsufficiëntie) en of nieren (hoefijzernier), kleine lengte: gemiddeld 146.9 cm, gonadale dysgenesie (ovaria niet goed aangelegd waardoor er geen spontane pubertijd optreedt en waardoor zij infertiel zijn), lage haargrens, lepeltjes nagels (soort inkeping), veel naevi over het hele lichaam. Het kan ook voorkomen dat slechts één van de kenmerken naar buiten komt, bijvoorbeeld de lepeltjesnagels, en meer niet.
Behandeling: groeihormoon (GH) is zeer nuttig, er is namelijk ongeveer 10 centimeter winst in de eindlengte waarmee ze terecht komen in de normale curve. Ook zal de puberteit geïnduceerd moeten worden door oestrogeen supplementie bij meisjes met het syndroom van Turner.
Secundaire groeistoornissen
Groeihormoon en schildklierhormoon zijn erg belangrijk voor de groei. Groeihormoon-as: Wordt in hypofyse gemaakt, in de lever aanmaak van IFG-1, dit is de belangrijkste factor die groei teweeg brengt. IGF-1 wordt gebonden aan FBP-3 wat een stabiel complex vormt. In de organen (met name in het skelet) heeft IGF-1 een belangrijke rol in de groei, maar ook in de spieren! GH heeft zelf ook invloed op de skeletgroei maar in mindere mate dan IGF-1.
Groeihormoon zorgt ervoor dat IGF-1 (insulin-like growth factor) wordt gemaakt in de lever, zonder groeihormoon geen aanmaak van IGF-1. ALS zorgt ervoor dat IGF-1 gebonden wordt in plaats van vrij.
Opties voor groeistoornissen:
à Het kunnen dus een heleboel verschillende afwijkingen zijn die maken dat je te klein bent.
Groeihormoondeficiëntie bepalen: de hoogste groeihormoonpiek zit in de slaap. Je zou dan 24 uur moeten sampelen, dit doe je dus niet.
Kenmerken van een groeihormoondeficiëntie: poppengezicht/kinderlijk gezicht, hoge stem, veel buikvet, micropenis. Incidentie van groeihormoondeficiëntie is 1:2000. Bij een afwijking van de hypothalamus-hypofyse as als een groeihormoondeficiëntie (voorkwab) moet altijd gedacht worden aan andere afwijkingen (ACTH, LH/FSH, enzovoorts) à kijken of er in andere assen ook iets aan de hand is à geïsoleerd of niet?
Bij een plotselinge knip in de tot dan toe normale groei: CAVE hypofysetumor (dan ook visus aangedaan) = craniofaryngeoom (typische kindertumoren). Zijn vaak grote en moeilijk te verwijderen processen waarbij bij een operatie vaak neurologische beschadigingen van grote aard aanwezig zijn.
Casus
Meisje, obees en rode wangen, gewicht naar lengte sterk verhoogd, vertraagde groei. Bleek syndroom van Cushing te zijn door een hypofyseadenoom die ACTH produceerde. Ze is geopereerd, het gewicht nam snel af en ook ging ze weer groeien. Bij Cushing vaak ook een buffalo hump, striae en doorlopende/overmatige beharing.
Small for gestational age: valt ook onder de categorie secundaire groeistoornis. Het
geboortegewicht en/of de lengte is twee of meer standaarddeviaties (SD) onder het gemiddelde voor de zwangerschapsduur en het geslacht. Dit wordt soms niet meer ingehaald (binnen 4 jaar), dit is een indicatie voor groeihormoontherapie. Groeihormoonbehandeling normaliseert de groei tijdens de kinderjaren, ook voor sociale ontwikkeling is dit van belang.
Ook het schildklierhormoon heeft invloed op de lengte. Bij hypothyreoïdie ga je achterlopen in lengte, bij substitutie van schildklierhormoon wordt dit weer recht getrokken.
Casus
Congenitale hypothyreoïdie: diagnose bij geboorte door middel van de hielprik (screening op congenitale hypothyreoïdie), in eerste jaar enige maanden behandeld (buitenlandse ouders, dachten dat het een “kuurtje” was), waarna ouders zich onttrokken aan behandeling tot 14-jarige leeftijd van het kind, met als gevolg ernstige retardatie. Een verworven hypothyreoïdie is ook een mogelijkheid (Hashimoto). Schildklierhormoon is belangrijk voor cerebrale ontwikkeling intra-uterien en in de eerste levensjaren (myelinisatie).
Idiopatisch
Doe screenend laboratoriumonderzoek om het volgende uit te sluiten:
Het gebruik van het aantal geneesmiddelen neemt toe met de leeftijd. Mensen ouder dan 75 gebruiken veel vaker medicatie dan pasgeborenen. Een 75-jarige gebruikt 5x zoveel als de gemiddelde Nederlander. Maar toch krijgen kinderen veel medicatie voorgeschreven. Alleen is er soms niet veel informatie over de werking van het geneesmiddel bij kinderen.
Volwassen = maximum van de orgaan functie
Pasgeborenen en ouderen = niet op maximum van de orgaan functie.
Dit maakt dat volwassenen, ouderen en pasgeborenen niet hetzelfde zijn. De homeostase is anders door factoren zoals: verminderde mogelijk om te compenseren, lichaamssamenstelling, baroreflex/houding/temperatuurregulatie, orgaan perfusie, gastrointestinaal tract en volume homeostase.
In de farmacokinetiek gaat het om absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Dit verschilt tussen jongeren en ouderen.
Absorptie
Absorptie bij kinderen:
Bij neonaten geen orale toediening van geneesmiddelen voor levensbedreigende indicaties om bovenstaande verschillen.
Absorptie bij ouderen:
Distributie
Fysio-chemische eigenschappen van de stof spelen hierbij een rol (oplosbaarheid in water/vet = logP waarde, polariteit, molecuulgewicht etc.).
Distributie en leeftijd
Metabolisme
Metabolisme wordt in fase 1 en fase 2 reacties verdeeld. Fase 1 zijn oxidatie, reductie en hydrolyse reacties (geen koppelingsreacties) door cytochroom P450 enzymen (oxidatie) en isoenzymen en fase 2 zijn conjugatie (koppeling) door glucuronide, sulfaat, acetaat en glycine.
Op kinderleeftijd: kwalitatief en kwantitatief andere enzymen! Klaring is ook hoger dus hoger doseren bij kinderen. De CYP3A4 enzymen nemen met de leeftijd toe als ook de CYP1A2, CYP2D6 en UGT2B7. CYP1A2 en UGT2B7 zijn zelfs afwezig bij een pasgeborenen.
Ouderen: verminderde cardiac output en minder levende lever cellen en dit leidt tot minder metabole capaciteit, minder albumine (plasma eiwit binding) en metabole capaciteit door verminderd (cytochroom P450 etc.). Geneesmiddelen afbreken duurt langer.
Eliminatie
Nierfunctie neemt in de eerste levensjaren toe. Op latere leeftijd neemt de nierfunctie weer af. Dit is van belang bij de excretie van geneesmiddelen.
Casus 1
Deze casus gaat over het gebruik van pijnstilling na een operatie. Een meisje van 13 jaar heeft een afwijking in het wervelkolom. Er staat een vijfde operatie voor haar gepland. Deze operatie is behoorlijk pijnlijk en daarom krijgt zij morfine door een pompje dat ze zelf in kan stellen. Aan de ouders en de patiënt wordt uitgelegd wat de operatie inhoudt en welke pijnstilling gebruikt zal worden. De operatie gaat goed en het meisje is tevreden. Alleen de ouders zijn minder blij omdat hun dochter suffer lijkt te zijn dan anders en dat wijten ze aan het feit dat ze zelf de pijnstilling in kan stellen. Uit onderzoek is echter gebleken dat het zelf instellen van de pijnstilling vanaf 6 jaar bij kinderen een betrouwbare en effectieve manier is. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat de enzymen die het opiaat in actieve metabolieten breekt nog niet rijp genoeg zijn dus is een andere dosering nodig.
Veel kinderen vinden tabletten en capsules vies smaken en daarom worden allerlei manieren toegepast om de vieze smaak te neutraliseren. Een oplossing is het oplossen van de stof in appelsap alleen dit werkt niet voor steroïden, thyroid hormoon, pravastatine, rifampicine, digoxine en fexofenadine omdat appelsap het organic anion transporting polypeptide remt.
Casus 2
Deze casus gaat over een 74-jarige mevrouw met acute pijn in haar heup vanwege een fractuur. De patiënte wordt behandeld met paracetamol en codeïne maar dit is niet voldoende. Verder slikt zij verapamil en acenocoumarol. Verapamil remt echter CYP2D6 en dit enzym moet eigenlijk codeïne omzetten in morfine maar dit werkt dus niet optimaal. Hierdoor is er inadequate pijnstilling
Casus 3
Deze casus gaat over een 70-jarige man met een acuut pijnlijk gezwollen gewricht van de grote teen. Bij meneer is sprake van hypertensie maar deze is nu onder controle door een diureticum. De diagnose is jicht en meneer krijgt allopurinol en diclofenac. Meneer moet bij zijn huisarts langs een dat doet meneer een week later. De huisarts vindt een verhoogde bloeddruk. Deze hoge bloeddruk kan zijn ontstaan door de combinatie medicatie die meneer nu slikt. Een NSAID kan zorgen voor hypertensie of het kan de werking van het diureticum beïnvloeden waardoor een secundaire hypertensie ontstaat.
Hieruit blijkt maar weer dat er goed nagedacht moet worden over de combinatie medicatie
Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!
Samenvattingen, uittreksels, aantekeningen en oefenvragen bij Vraagstukken Latere Levensfasen - Geneeskunde UL - StudiebundelBevat notes uit de voorgaande studiejaren (zowel van het nieuwe als ook het oude curriculum)
Add new contribution