1.2.2. Samenvatting verplichte stof deel 1

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Embryologie - 12. Ontwikkeling van het hart (p. 337-384)

Ontstaan van het hart

Het hart is het eerste functionerende orgaan van het lichaam. Het hart begint te kloppen vanaf de 22ste dag van de embryonale fase en het pompt bloed rond vanaf de 24-25ste dag. Gedurende grote delen van de ontwikkeling van het hart pompt het hart al bloed rond. Dit is nodig om tijdens de ontwikkeling het lichaam van voedingsstoffen en zuurstof te voorzien en afvalstoffen te verwijderen. Voor deze tijd was het embryo afhankelijk van de voorziening van zuurstof en voedingsstoffen en afvoer van afvalstoffen door diffusie van en naar de zich ontwikkelende placenta.

Het hart is in de eerste instantie een enkele buis, die bestaat uit contractiel myocard, dat de binnenste endocardiale buis omgeeft.

De voorlopercellen van het hart ontstaan uit het ‘intra embryonale mesoderm’ (IEM). Ze komen van het craniale éénderde van de primitiefstreek tijdens de vroege gastrulatie. Deze cellen migreren naar beide zijden van de primitiefstreek. Voor deze migratie van cardiale cellen naar de craniale regio van het embryo zijn Mesp1 en Mesp2 nodig. De voorlopercellen komen terecht in het craniolaterale plaatmesoderm aan beide kanten van het embryo. De voorlopercellen vormen een cardiale halve maan. De cellen in de cardiale halve maan vormen het primaire hartveld.

Formatie van de primitieve hartbuis:

Het laterale plaatmesoderm verdeelt zich in het somatische deel en het inwendige deel. De cardiale halve maan vormt zich in het inwendige deel van het mesoderm. Tijdens het vouwen van het lichaam vouwt het meest craniale deel van de cardiale halve maan naar ventraal, naar het voordarm endoderm.

Tijdens het naar lateraal vouwen van het embryonale lichaam komen de linker- en de rechter kant van de cardiale halve maan samen en fuseren ze in het midden. Dit gebeurt caudaal aan de hartvouw en ventraal aan de voordarm. Het fuseert aan het anterieure intestinale portaal van craniaal naar caudaal. Deze fusie zorgt voor de vorming van de endocardiale buizen. Deze ontstaan in elk ledemaat van de cardiale halve maan. Het proces waarbij deze kanalen gevormd worden, heet de vasculogenese. Vascular endothelial growth factor (VEGF), afkomstig van het craniale endoderm, zet cellen in de cardiale halve maan aan om te delen richting het endotheel / de endocardiale cellijn.

De endocardiale kanalen fuseren en vormen zo het primitieve hartkanaal. Als dit niet goed gebeurt, blijven er twee losse buizen bestaan en ontstaat een cardia bifida. Zo meteen zal het herschikken van de vaten besproken worden. Dit gebeurt dan met beide ontstane buizen.

n dit primitieve hartkanaal zitten de voorlopercellen van de atria, ventrikels en het endocard. Er worden steeds meer caudale hartsegmenten toegevoegd door celproliferatie van het primitieve hartveld. In het laatste deel van de derde week zorgt craniale lichaamsvouwing ervoor dat het hart kanaal in de thoracale regio terecht komt.

Op dag 21 bestaat het primitieve endocardiale kanaal uit:

• een endotheel omgeven door veel inwendig mesoderm

• dit endotheel heeft cardiomyocytische voorlopercellen waar het myocard uit ontstaat.

• Cardiale gel (extracellulaire matrix) wordt door het ontwikkelende myocard afgezet, waardoor het zich distantieert van het hartkanaal.

• Endocardiaal kanaal omgeven door cardiale gel, omgeven door een myocardiaal kanaal.

• Het epicard ontstaat later als inwendig mesodermale cellen migreren naar de buitenkant van het myocard.

Tijdens de volgende 5 weken groeit het primitieve hartkanaal in de lengte. Een aantal vernauwingen (sulci) en verbredingen vormen het kanaal en de hartkamers en -boezems.

Van caudaal (bloedinstroom) naar craniaal (bloeduitstroom) zijn de volgende embryologische structuren te onderscheiden:

• Sinus venosus: heeft een linker en rechter sinus hoorn, waar de craniale venen in draineren.

• Primitieve atrium en ventrikel: deze worden van elkaar gescheiden door de atrioventriculaire sulcus.
  - Het primitieve atrium vormt beide atria.
  - Het primitieve ventrikel vormt de linker ventrikel.

• Boven het primitieve ventrikel ligt de bulboventriculaire sulcus.

• Boven de bulboventriculaire sulcus ligt de bulbus cordis. Dit vormt het grootste deel van de rechter ventrikel.

• Als bovenste onderdeel: dit is het outflow gedeelte, ook wel het conotruncale segment. Dit is het distale uitstroomgedeelte voor beide ventrikels.

• In het conotruncale segment vinden de volgende chronologische gebeurtenissen plaats:

  • Splitsing in conus arteriosus of conus cordis

  • Deze worden opgenomen in de beide ventrikels en de truncus arteriosus

  • De truncus arteriosus splitst in de aorta ascendens en arteria pulmonalis. Deze truncus is craniaal verbonden aan de ‘aortic sac’.

  • de aortic sac is de eerste aortaboog en later de andere vier aorta bogen.

  • de aortabogen vormen de grote arteriën naar hoofd en romp.

Het primitieve hartkanaal ligt in het dorsale mesocardium in de zich ontwikkelende pericardiale holte. Dit dorsale mesocardium bestaat uit inwendig mesoderm onder de voordarm. Het dorsale mesocardium scheurt plotseling, waardoor het hart in de pericaldiale holte blijft door het spierweefsel. Waar het dorsale mesocardium is gescheurd, ontstaat de transversale pericardiale sinus in de pericadial sac van het volwassen hart. Deze sinus scheidt de cardiale instroom van de uitstroombloedvaten.

Niet alle cellen komen uit het primaire hartveld. Andere voorlopercellen komen van het mesoderm vlak aan de cardiale halve maan. Terwijl het hart zich ontwikkelt, komen er steeds meer voorlopercellen bij aan zowel de arteriële (craniale, uitstroom) pool als de veneuze (caudale, instroom) pool.

Deze cellen komen van het zogenaamde secundaire hartveld mesoderm. Het primitieve hartkanaal wordt langer aan beide kanten, maar meer aan de arteriële pool. Onderzoeken suggereren dat grote delen van het hart van dit secundaire hartveld komen.

Cardiale looping

Vanaf dag 23 begint het primitieve hartkanaal zich te verlengen en tegelijkertijd te buigen in een C-vormige structuur, waarbij de buiging naar de rechterkant is. Het hartkanaal draait langs de craniocaudale as, waarbij de ventrale kant van het hartkanaal de buitenste curve wordt en het dorsale deel de binnenste curve van de C-vorm.

Het hartkanaal blijft zich zowel aan de arteriële als aan de veneuze pool verlengen, waardoor de C-vorm verandert in een S-vorm. Bij beide bovengenoemde processen veranderen een aantal structuren van locatie:

• de bulbus cordis verplaatst zich naar caudaal, ventraal en naar rechts

• het primitieve ventrikel verplaatst zich naar links

• het primitieve atrium verplaatst zich dorsaal en craniaal

Op dag 28 is het verlengen van het hartkanaal compleet, maar er zijn nog steeds veranderingen. De arteriële pool komt tussen de twee toekomstige atria te liggen.

Het doel van de lusvorming van het hartkanaal is de vier toekomstige hartkamers in de juiste ruimtelijke configuratie te brengen.

Formatie van de primitieve bloedvaten uitgaande van de endocardiale buis

De meeste grote bloedvaten van het embryo ontwikkelen zich tegelijk met het hartkanaal. De bloedvaten die in en uit het hart stromen maken zich vast aan het hart voordat deze naar de thorax worden verplaatst.

Gecoördineerde remodeling van de hartbuis en de primitieve vasculatuur vormt de systemische en pulmonale circulatie

Op dag 22

• begint het hart te pompen

• is de primitieve circulatie bilateraal symmetrisch
  - de linker en rechter cardiale venen (communis, anterior en posterior) draineren beide kanten van het lichaam
  - het hart pompt bloed in de linker- en rechteraortabogen en dorsale aortae

• in de vierde week fuseren de gepaarde dorsale aortae op niveau T4 en L4 en vormen zo één (midline) dorsale aorta

• het veneuze systeem verandert van vorm
  - de venae cavae superior en inferior worden gevormd
  - al het veneuze bloed stroom via de venae cavae in het rechter atrium

Vanaf dag 24

• bloed begint te circuleren

• veneus bloed stroomt eerst in de linker en rechter sinus hoorns via de cardiale venen, maar later verandert dit

• het veneuze bloed stroomt nu alleen in de rechter sinus hoorn, via de venae cavae superior en inferior

• de linker sinus hoorn stopt dan met groeien en verandert in een kleine veneuze zak aan de posterieure kant van het hart

• deze veneuze zak zal de coronaire sinus en de kleine vena obliquus van het linker atrium worden

De rechter sinus hoorn en de venae cavae groeien tezamen met het hart. Hierdoor wordt de rechterkant van de sinus venosus opgenomen in de caudaal/dorsale wand van het rechter atrium. Dit zorgt ervoor dat de rechterhelft van de atriale wand meer naar rechts wordt verplaatst.

Ook zorgt het ervoor dat de vestigiale linker sinus hoorn (de toekomstige coronaire sinus) naar rechts wordt verplaatst.

Sinus venarum: nieuwe naam voor het deel van het atrium waar de sinus venosus in is geïntegreerd.

In het volwassen hart kan de sinus venarum onderscheiden worden doordat het een gladde wand heeft. Ook ontwikkelt het rechter atrium een klein aanhangsel, het hartoortje, dat ook samentrekt.

Door intussusception van de rechter sinus venosus worden de openingen van de venae cavae en de toekomstige coronaire sinus in de dorsale wand van het rechter atrium geïntegreerd.

Intussusception: vouwen van een buitenste laag naar binnen

Ostia: openingen (van bijvoorbeeld de venae cavae)

Deze ostia worden de

• orifices (openingen) van de venae cavae superior en inferior

• orifices van de coronaire sinus

Aan elke kant van deze drie ostia vormt zich een paar weefselflappen: de linker en rechter veneuze kleppen.

Craniaal aan deze sinuatriale orifices fuseren de linker en rechter kleppen, waardoor er een kortstondig septum ontstaat. Dit septum heet septum spurium (‘vals’ septum).

De linkerklep wordt een deel van het septum secundum (deel van de scheiding van de atria). De rechterklep vormt de kleppen van de vena cava inferior en de coronaire sinus.

De crista terminalis scheidt de sinus venarum van de rest van het rechter atrium. Deze crista terminalis bevat vezels die impulsen versturen van de sinoatriale knoop naar de atrioventriculaire knoop.

Het linker atrium ondergaat ook veranderingen in de vierde en vijfde week.

Tijdens de vierde week:

• de vena pulmonalis ontstaat als een middenlijn structuur in het caudale deel van het dorsale mesocardium.

• deze v. pulmonalis verbindt de long aan de dorsale wand van het atrium

• vervolgens schuift de v. pulmonalis van de middenlijn naar links. Dit komt doordat de spina vestibuli asymmetrisch groeit.

• de v. pulmonalis vertakt zich in de linker en rechter pulmonale takken, die zich weer splitsen, waardoor er vier pulmonale venen ontstaan.

Tijdens de vijfde week:

• de eerste twee pulmonaire takken worden door intussusception in de caudale wand van de linker kant van het primitieve atrium geïntegreerd. Dit zal later de gladde wand van het linker atrium worden.

• de trabeculaire linkerkant van het primitieve atrium wordt naar ventraal en naar links verplaatst. Hier wordt het linker hartoortje gevormd.

• Door intussusception ontstaat er in het linker atrium eerst één opening door de pulmonaire venen, maar uiteindelijk ontstaan er vier openingen.

Septatie van het hart

Tussen dag 28 en 37 worden de vier kamers in het hart gemaakt, doordat er septa in het primitieve atrium, ventrikel en het uitstroomkanaal ontstaan.

Er zijn twee processen nodig om de septa te creëren, namelijk differentiële groei en remodeling, maar ook het vormen van kussenweefsel.

Differentiële groei en remodeling:

• Creëren de musculaire septa tussen de ventrikels en de atria

Vorming van kussenweefsel:

• Cellen komen uit het endocard en neural crest cell.

• Tussen het endocard en het myocard wordt er extracellulaire matrix afgezet door het myocard.

• Hierdoor zwelt het endocard op in het lumen

• Als de cardiac looping bijna is afgerond, differentiëren sommige endocardcellen in de atrioventriculaire en uitstroom regio’s.

• Deze cellen differentiëren van epitheel-naar-mesenchym transformatie (EMT).

• Dit mesenchym gaat in de extracellulaire matrix zitten en differentieert zich in bindweefsel.

• In de atrioventriculaire regio ontstaan er mesenchymale uitstulpingen, en in het uitstroom kanaal ontstaan er mesenchymale “ruggen”.

• Deze uitstulpingen en ruggen van mesenchym worden kussenweefsels genoemd.

Het kussenweefsel van het uitstroom kanaal bestaat echter niet alleen uit cellen uit het endocard maar ook uit neural crest cells. Het wordt beide mesenchym genoemd.

• De cellen die uit het endocard komen heten mesodermaal mesenchym (endocardial-derived cushion tissue)

• De cellen die uit de neural crest cells komen heten ectodermaal mesenchym (neural crest cell-derived cushion tissue)

Dit kussenweefsel is essentieel voor:

• het maken van de (bindweefseldelen van de) interventriculaire en interatriale septa.

• het scheiden van de aorta en de arteria pulmonalis.

• het vormen van het cardiale skelet van het hart.

• het vormen van de AV-kleppen en de arteriële kleppen.

Septatie van de atria

Voor het vormen van de systemische en pulmonaire circulatie is het nodig om:

• de definitieve atria deels te scheiden.

• het gemeenschappelijke atrioventriculaire kanaal in linker en rechter kanalen te scheiden.

Het interatriale septum wordt gevormd door de fusie van twee embryonale partiële musculaire septa. Deze heten de septum primum en septum secundum.

Deze septa hebben grote openingen zodat het bloed van de linker en rechter atria kan mengen. Dit is nodig voor:

• normale ontwikkeling van het linker atrium en -ventrikel

• zuurstofrijk bloed uit de navelstreng hoeft niet door de zich ontwikkelende pulmonaire circulatie, maar kan meteen de systemische circulatie in

Rond dag 26: het dak van het atrium vormt een depressie langs de middenlijn, onder het uitstroom kanaal

Op dag 28: de steeds dieper wordende depressie vormt uiteindelijk een halvemaan vormige myocardiale wig. Dit wig heet het septum primum. Terwijl de primitieve atriale kamer steeds groter wordt, reikt het septum primum het atrium in langs de craniaal-dorsale wand.

Aan de veneuze pool komen er een aantal cellen afkomstig van het dorsale mesocardium in het atrium. Deze cellen heten spina vestibuli of ‘atrial spine’. Deze komen samen in het septum primum en dragen zo bij aan de vorming van het atriale septum.

Tijdens de vijfde week: het septum primum en de spina vestibuli groeien richting het atrioventriculaire kanaal. Hierdoor worden het linker en rechter atrium langzaam gescheiden. Het foramen tussen de atria, die langzaam kleiner wordt, heet het foramen primum of ostium primum.

Terwijl het septum primum blijft groeien, ontwikkelen twee endocardiale ‘cushion tissues’ rond de periferie van het atrioventriculaire kanaal. Deze twee cushion tissues zijn het dorsale of superior endocardial cushion en het ventrale of inferior endocardial cushion.

Aan het einde van de zesde week:

• de dorsale en ventrale cushion tissues fuseren

• hierdoor wordt het atrioventriculaire septum of septum intermedium gevormd

• dit septum scheidt het gemeenschappelijke atrioventriculaire kanaal in de linker en rechter atrioventriculaire kanalen

• de groeiende rand van het atrioventriculaire septum fuseert met het septum primum. Hierdoor verdwijnt het foramen primum.

Hoewel het foramen primum zich sluit, ontstaat er een foramen secundum of ostium secundum door apoptose. Dit foramen vormt zich aan de dorsale kant van het septum primum door kleine perforaties die samensmelten. Het foramen secundum opent zich voor het foramen primum zich sluit.

Terwijl het septum primum langer wordt, ontstaat ook het septum secundum. Dit is dik en gespierd, in tegenstelling tot het septum primum. Het ontstaat als een halve maanvormige “rug” van weefsel op het plafond van het rechter atrium, grenzend aan de rechterkant van het septum primum.

De rand van het septum secundum groeit van craniaal naar caudaal en van ventraal naar dorsaal, maar het raakt het atrioventriculaire septum niet. De opening die zo ontstaat, heet het foramen ovale en ligt vlakbij de vloer van het rechter atrium.

Het bloed dat tijdens de foetale ontwikkeling van het rechter atrium naar het linker atrium gaat, gaat door twee openingen:

foramen ovale: aan de vloer van het rechter atrium

foramen secundum: aan het dak van het linker atrium

Het bloed kan van het rechter atrium naar het linker atrium stromen, maar niet terug, omdat het septum primum dan tegen het septum secundum botst.

Tijdens de geboorte sluit dit foramen zich. Dit komt doordat:

• de pulmonaire vasculatuur plotseling dilateert

• de bloedstroom vanuit de navelstreng stopt

• door het drukverschil wordt het septum primum permanent tegen het septum secundum aangedrukt

Herbelegging van de primitieve kamers van het ontwikkelende hart

Na de cardiale lusvorming is het atrioventriculaire kanaal alleen een direct pathway tussen het toekomstige atrium en het toekomstige linker ventrikel. Sterker nog, het craniale deel van de rechter ventrikel ligt in één lijn met het uitstroom kanaal.

Er is cardiale lusvorming, kamerexpansie en -herschikking nodig om het atrioventriculaire kanaal in één lijn te krijgen met het rechteratrium en -ventrikel en om de linkerventrikel direct te verbinden met het uitstroom kanaal.

Het atrioventriculaire kanaal ligt eerst tussen het primitieve linkeratrium en het toekomstige linkerventrikel. Het is onbekend hoe de linker en rechter atrioventriculaire kanalen in één lijn komen te liggen met de toekomstige ventrikels. Het zou kunnen door remodeling van de dorsale bulboventriculaire sulcus.

Het dorsale atrioventriculaire cushion tissue ligt continu met de proximale zijde van de conotruncale cushion rug. Deze cushion cellen worden vervangen door myocardiale cellen tijdens een proces genaamd myocardialization.

Tijdens myocardialization:

• ontstaan de myocardiale cellen in de conale cushions

• vele cushion cells ondergaan apoptose

• de binnenste curve wordt dunner, waardoor waarschijnlijk het uitstroom kanaal beter naar links kan positioneren

• door apoptose van het myocardial tunic en het korter worden aan de distale kant, zou het uitstroomkanaal beter over het atrioventriculaire kanaal kunnen komen te liggen

Tegelijk met de myocardialization wordt het atrioventriculaire kanaal in linker en rechter kanalen gesplitst. Dit gebeurt door de groei van de dorsale en ventrale endocardiale cushions.

Tegen de tijd dat het gemeenschappelijke atrioventriculaire kanaal is gesplitst, zullen de linker- en rechteratrioventriculaire kanalen op de juiste manier gerangschikt zijn met de juiste atria en ventrikels.

Als alles goed gerangschikt ligt, dan:

• kunnen de artiale septa afgemaakt worden

• kunnen de ventriculaire septa gemaakt worden

• kan het uitstroom kanaal scheiden in de aorta ascendens en arteria pulmonalis

• kunnen hartkleppen gevormd worden

• kan de coronaire vasculatuur gevormd worden

• kan het geleidingssysteem gevormd worden

Initiatie van de septatie van de ventrikels

Aan het einde van de vierde week begint de ventrale bulboventriculaire sulcus in het cardiale lumen te steken. Dit gebeurt tussen het toekomstige linker- en rechterventrikel.

Dit uitsteeksel heet het musculaire interventriculaire septum. Dit septum vormt zich terwijl de groeiende wanden van de ventrikels dichterbij elkaar komen.

Tijdens week 7 stopt de groei van het septum, zonder dat dit het atrioventriculaire septum raakt. Als dit wel zou gebeuren, zou het linkerventrikel geen contact meer kunnen maken met het ventriculaire uitstroom kanaal.

Tegelijkertijd met de vorming van het musculaire interventriculaire septum, begint het myocard te verdikken en trabeculae (myocardale “ruggen”) te vormen aan de binnenwand van de ventrikels. Dit proces begint in de vierde week en begint op de grote curve van het hart.

De trabeculaire ruggen veranderen in gefenestreerde trabeculaire platen. Tegelijk profileren cardiomyocyten nabij het primitieve epicard, om een buitenste laag van myocard te vormen.

De trabeculaire laag is dikker dan de buitenste myocardiale laag.

Het ventrale deel van het musculaire interventriculaire septum wordt ook trabeculair en heet het primaire ventriculaire vouwing of -septum. Het dorsale deel van het septum heeft een gladde wand en heet het inlet septum.

De rechter wand van het musculaire interventriculaire septum is de grens tussen het primaire ventriculaire septum en het inlet septum: een duidelijke trabecula. Deze trabecula heet the moderator band of septomarginal trabecula. De moderator band verbindt het musculaire septum met de anterior papillary muscle. Deze spier zit vast aan de rechter atrioventriculaire klep.

De moderator band vormt zich door een vergroting van de rechter ventrikel vlakbij het atrioventriculaire kanaal en het dorsale interventriculaire musculaire septum. Deze vergroting zorgt voor een groot deel van het volwassen rechter ventrikel.

Ontwikkeling van de atrioventriculaire kleppen

De vorming van de atrioventriculaire (AV) kleppen begint tussen de vijfde en achtste week. De kleppen bestaan uit “blaadjes” (leaflets of cusps). Deze leaflets zitten vast aan de rand van de linker en rechter atrioventriculaire kanalen. Ze komen waarschijnlijk voort door proliferatie en differentiatie uit het aangrenzende endocardiale cushion tissue. Hoe de volwassen kleppen gevormd worden, is nog niet helemaal duidelijk.

Door remodeling en erosie van de ventriculaire myocardiale wand komen de leaflets los. Er ontstaan ventriculaire outpockets waardoor er chordae tendineae en papillary muscles (kleine heuveltje van myocard) ontstaan.

De klep leaflets zijn zo gevormd dat ze terugvouwen zodra er bloed in de ventrikels kan stromen, maar sluiten als de ventrikels contraheren zodat er geen bloed terugstroomt in de atria.

De linker AV-klep heeft een anterior en een posterior leaflet en heet daarom de bicuspidaal klep of mitralis klep.

De rechter AV-klep heeft vaak een derde leaflet (septal cusp) en heet daarom de tricuspidaal klep.

Septatie van de uitstroom tractus en afronding van de septatie van de kamers

Wanneer het musculaire interventriculaire septum stopt met groeien, kan er nog steeds bloed tussen de ventrikels stromen tussen het interventriculaire foramen.

Het is een complex proces om het uitstroom kanaal en de ventrikels te scheiden, waardoor er ook veel defecten kunnen ontstaan.

Het cardiale uitstroom kanaal wordt verdeeld door de vorming van conotruncal swellings. Dit zijn er twee en ze worden bedekt met endocard. Ze groeien naar binnen langs het conotruncale segment. De conotruncale zwellingen fuseren tot een septum, het conotruncale septum (of aorticopulmonaire septum). Dit septum scheidt de linker en rechter ventriculaire uitstroom kanalen helemaal.

De zwellingen worden bevolkt door endocardiaal en neural crest cell cushion cells.

De zwellingen gaan in een spiraal langs de wand van het uitstroom kanaal, in plaats van recht. Dit is nodig zodat het rechter ventrikel met de pulmonaire en het linker ventrikel met de systemische circulatie gekoppeld kan worden. Dit resulteert erin dat de aorta en de arteria pulmonalis in een helix om elkaar heen draaien. Deze helix zou deels kunnen ontstaan door de rotaties door de cardiale lusvorming.

De vorming van het conotruncale septum is een complex proces:

• er ontstaat een mesenchymale wig van weefsel tussen de vierde en zesde aortaboog vaten in het dak van de aorta zak

• door deze wig worden de toekomstige systemische en pulmonaire circulaties gescheiden

• de wig groeit tot aan de conotruncale zwellingen en fuseert vervolgens

• de fusie begint aan de distale truncus arteriosus en gaat naar proximaal (bloedstroom opwaarts). De fusie komt dus eerst langs de truncus arteriosus en daarna langs de conus arteriorus

• vervolgens wordt de conotruncale regio in twee vaten verdeeld

• de scheiding van de linker en rechter ventrikels is compleet wanneer het musculaire interventriculaire septum fuseert met het conotruncale septum en de ventriculaire kant van het atrioventriculaire septum

• het septum dat ontstaat door deze fusie heet het membraneuze ventriculaire septum

• dit septum ontstaat tussen week vijf en week acht

• als deze fusie niet lukt, ontstaat er een ventriculair septaal defect

Zodra het conotruncale septum af is, ontstaan er ook nog wat veranderingen in de conus arteriosus:

• de cushion cells worden vervangen door myocardiale cellen (myocardialization)

• de myocardiale cellen gaan rond het conotruncus septum zitten en zorgen dat hier spiercellen ontstaan

• zo ontstaan de uitstroom regio’s van de definitieve linker en rechter ventrikels

• bij mensen met Down syndroom (trisomie 21) kan er geen myocardialisatie plaatsvinden, waardoor er meer septale defecten ontstaan

Ontwikkeling van de halvemaanvormige kleppen

De halvemaanvormige kleppen (of arteriële kleppen) zijn klaar in de negende week.

Tegelijkertijd met de vorming van het conotruncale septum ontstaan er twee kleinere cushion tissues. Deze heten de intercalated cushion tissue en ontstaan in de andere quadranten van het uitstroom kanaal.

In het distale segment vormt het intercalated cushion tissue door remodeling twee holten. Deze holten heten de primordia van de halvemaan vormige sinussen. Ze liggen aan de oorsprong van de toekomstige aorta ascendens en arteria pulmonalis. Ook vormt zich er een holte aan zowel de aorta- als de pulmonaire kant van het conotruncale septum op hetzelfde niveau. Deze holten en weefsels zijn de primordia voor de arteriële kleppen en sinussen van de kleppen.

De leaflets van de arteriële kleppen zijn van endocardiaal cushion tissue, in tegenstelling tot het conotruncale septum en de tunics van de aorta en pulmonalis, die neural cerst cell cushion tissue hebben. Onderzoek suggereert wel dat de interacties tussen endocardiaal en neural crest cell cushion tissues nodig zijn voor normale arteriële klepvorming.

Ontwikkeling van het pacemaker en conductiesysteem

Het hart moet bijna meteen wanneer het gevormd wordt, beginnen met functioneren. De actiepotentialen ontstaan spontaan in het hartspierweefsel en verspreiden zich van cel tot cel. De neurale input ontstaat later en verandert de hartfrequentie, maar zorgt niet voor het ontstaan van contracties.

Cardiomyocyten uit het primitieve hartkanaal beginnen gecoördineerd samen te trekken wanneer ze aan elkaar verbonden worden.

In een volwassen hart start een samentrekking van het hart in de sinoatriale (SA) knoop (de pacemaker). De depolarisatie verspreidt zich dan over het hart via geleidingsbanen. Deze zorgen voor de timing en efficiëntie van het samentrekken van het hart.

In het primitieve hartkanaal contraheren de cardiomyocyten eerst asynchroon. Deze pacemaker functie wordt spoedig overgenomen door een groepje cellen in de sinoatriale regio. Deze cellen komen ofwel uit de rechter ‘common cardinal vein’ ofwel uit de rechter sinus venosus.

Deze cellen differentiëren later en worden de pacemaker cellen van de SA-knoop.

Nadat de SA-knoop is gevormd vormen andere cellen de atrioventriculaire (AV) knoop. Deze cellen liggen in de atrioventriculaire junction, grenzend aan de endocardial cushion.

De geleidingsbaan tussen de SA-knoop en de AV-knoop is de crista terminalis.

Tegelijk met de vorming van de AV-knoop is de vorming van de bundel van His, een bundel van gespecialiseerde geleidingscellen. Eén tak van de bundel van His gaat naar de linker ventrikel en een andere tak gaat naar de rechter ventrikel.

Takken van de vezels van Purkinje ontspringen uit de bundels van His. Deze zorgen dat het depolarisatiesignaal de rest van het ventriculaire myocard bereikt.

Details over de ontogenie van het cardiale geleidingssysteem zijn nog onbekend. Het lijkt er echter op dat de meeste cellen uit het cardiogene mesoderm en uit cardiomyocyten ontstaan. De myocardiale cellen van het geleidingssysteem zijn contractiele cellen, maar differentiëren in cellen die actiepotentialen opwekken en verspreiden.

Het is belangrijk te begrijpen hoe dit geleidingsnetwerk zich ontwikkelt, omdat vele volwassenen lijden aan aritmieën. Er zijn aanwijzingen dat afwijkingen in genen gevolgen kunnen hebben voor de ontwikkeling van het netwerk.

Ontwikkeling van het epicard en de coronaire vasculatuur

Proepicardiaal orgaan

• de voorloper van het epicard

• bestaat uit een speciale groep van mesodermale cellen van het splanchnische deel

• deze cellen vormen zich in het dorsale posterior mesocardium ofwel het septum transversum junction.

• de cellen migreren over het hele myocardoppervlak als een epitheel

• zodra het over het myocard zit scheidt het een extracellulaire matrix uit tussen het epicardiale epitheel en het myocard

• hierna ontstaat een epitheel-naar-mesenchymaal transformatie (EMT) van het epicardiale epitheel

• hierdoor ontstaat een mesenchymale celpopulatie in de subepicardale extracellulaire matrix

• deze epicardial-derived mesenchymal cells:
  - vormen het bindweefsel van het epicard
  - zijn voorlopercellen voor het coronaire endotheel en gladde spiercellen

Angiogenese: het ontstaan van bloedvaten uit al reeds bestaande bloedvaten (na vasculogenese)

Angiogenese ontstaat in de wanden van het myocard, omdat door het dikker worden van de myocardwand er een gebrek aan zuurstof ontstaat.

Er zijn veel dezelfde signaal moleculen en mechanismen nodig tijdens de vasculogenese en angiogenese voor het vormen van coronaire vasculatuur als in de rest van het embryo.

De connectie tussen de aorta en de zich ontwikkelende coronaire vasculatuur ontstaan, doordat de coronaire arteriën in de wand van de aorta ascendens gaan zitten. Het is nog niet duidelijk waarom er maar twee coronaire arteriën vormen en hoe deze aan de aortische sinussen gaan zitten. Factoren die uitgescheiden worden door de neural crest cell parasympathische ganglia zouden invloed kunnen hebben.

Embryologie - 13. Ontwikkeling van de vaten

De formatie van het vaatstelsel begint vroeg in de derde week van de ontwikkeling. Hemapoëtische stamcellen (HSCs) en endotheelcellen zijn de eerste cellen die differentiëren tot een functioneel fenotype in een embryo. Vanaf de 17^e dag wordt het begin van het bloed en de bloedvaten gezien in de vorm van hemangioblastische aggregaten. Ze ontwikkelen zich in het mesoderm van het chorion en in de navelstreng. Hieronder zie je dat er uiteindelijk hematopoietische cellen en endotheel precursor cellen ontstaan.

De HSCs vormen de erytropoietische cellen via een proces dat de hematopoïese wordt genoemd. Via hemangioblasten in de bloedeilandjes ontwikkelen er ook endotheelcellen en hieruit kunnen er kleine capillairvaten ontstaan door vasculogenese. Ze zorgen voor een vasculair netwerk, dat in de 3^e week voor een complete vascularisatie in de embryonale circulatie zorgt.

Vanaf de 60^e dag functioneert de dooierzak niet meer als bloedcelaanbieder, maar zorgen intraembryonische organen hiervoor. Voorafgaand aan een functioneel circulatoir systeem bevolken primitieve HSCs deze organen. De eerste is de lever. Het blijft het belangrijkste hematopoïetische orgaan van het embryo en de foetus totdat er bloedvormend beenmerg is.

Vasculogenese

Bloedformatie in het intraembryonische mesoderm wordt niet gekoppeld aan hematopoïese. Verschillende stoffen die uit het endoderm worden uitgescheiden, zorgen voor differentiatie van cellen uit het mesoderm tot EPCs (endothelial progenitor cells). Deze ontwikkelen zich tot endotheelcellen en vormen samen kleine vesiculeuze structuren. Deze structuren groeien samen tot lange vaten. Dit gehele proces wordt vasculogenese genoemd. Via 4 processen groeit en verspreidt dit netwerk zich:

1. Voortzetten van formatie, migratie en samengroeiing van EPCs

2. Angiogenese: opbloeien en uit laten lopen van nieuwe vaten uit endotheelcellen.

3. Vasculaire inschuiving: hierbij splitsen de bestaande vaten in nieuwe vaten

4. Opnemen van nieuwe EPCs in de wanden van bestaande vaten.

Ontwikkeling van takken aan de aorta

Het eerste paar van de vertakkingen ontwikkelt zich tussen de 22^ste en 24^ste dag. Ventraal ontstaan de aortavertakkingen vanuit de aortazak. Dorsaal staan ze in contact met de linker en rechter dorsale aorta. Vanaf dag 26-29 ontwikkelen zich de 2^e, 3^e, 4^e en 6^e vertakkingen via vasculogenese en angiogenese.

Vanaf de 35^e dag verdwijnen de segmenten van de dorsale aorta die in contact zijn met de 3^e en 4^e vertakking. De derde vertakking vormt de rechter en linker aa. carotis communes. Hiernaast vormt het ook het proximale deel van de rechter en linker arteria carotis interna.

Vanaf de 7^e week ontwikkelt zich de rechter 7^e cervicale inter-segmentale arterie. De rechter a. subclavia ontwikkelt zich uit de rechter 4^e boog, de rechter dorsale aorta en de rechter zevende intersegmentale arterie.

De 4^e linkeraortaboog wordt de aortaboog en het craniale deel van de descenderende aorta.

De rechter en linker 6^e boog zijn een apart verhaal. Het rechter deel verdwijnt en het linker deel ontwikkelt zich tot de ductus arteriosus (ductus van Botalli). Via deze kan bloed vanuit de truncus pulmonalis naar de descenderende aorta vloeien. Bij de geboorte sluit dit deel en verandert het in het ligamentum arteriosus. Deze zorgt voor een ligamentaire binding van de truncus pulmonalis aan de aorta.

‘Vitelline system’ = vaten naar/vanaf dooierzak. Deze ontstaan uit de wand van de dooierzak en deze vormen verschillende arteriën en venen.
De rechter en linker vitelline plexi vloeien samen tot aantal grote arteriën die anastomosen vormen met vasculaire plexi van de toekomstige darm en een deel van de aorta. Uiteindelijk laten ze de dooierzak los en zijn het dus arteriën geworden dat bloed brengt van de dorsale aorta naar het gastrointestinale traject.
Craniaal van het diafragma zijn er ong. 5 arteriën, anastomosen met dorsale aorta, die de oesofagus van bloed gaan voorzien. Caudaal van het diafragma zijn er 3 arteriën die naar het abdominale darmkanaal gaan.

Vanwege de 3 arteriën wordt het gastrointestinale traject ingedeeld in:

• Voordarm (foregut)

• Middendarm (midgut)

• Achterdarm (hindgut)

Abdominale vitelline arteriën met hun bloedvoorzieningsgebieden:

• arteria coeliacus: voordarm (van oesofagus tot descenderende deel van duodenum, lever, pancreas, galblaas, milt)

• arteria mesenterica superior: middendarm (van descenderende deel duodenum tot colon transversum)

• arteria mesenterica inferior: achterdarm (van colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum en rectum)

Arteria suprarenalis= voornaamste toevoer naar bijnieren
Gonadal arteries= vasculariseren de presumptieve gonaden
De gonaden dalen af naar beneden tijdens ontwikkeling, dus zo ook de arteriën. Als de gonaden nog verder afdalen (vooral de testes), verlengen de arteriën zich (en blijven bij L3/L4).
De nieren ontstaan juist in het sacrale gedeelte en migreren naar boven, net onder bijnieren. De arteriën die de nieren voeden, verlengen zich niet, maar degenereren en worden vervangen door arteriën superior ervan.
Arteria renalis= de uiteindelijke arteriën die een serie vormen in het bovenste lumbale gedeelte
Accessory renal arteries= arteriënpaar, inferior van arteria renalis

Vasculogenese= proces van bloedvatvorming door de novo productie van endotheelcellen
Somiet= primitief segment, tak in embryonale fase. Aan eind van 3^de week ontstaan kleine posterolaterale takjes door vasculogenese tussen somieten op cervicale hoogte tot sacraal niveau. De dorsale tak van deze intersegmentale vaten vasculariseren de neurale buis (tube) en epimeren die de diepe spieren in nek en rug zullen vormen.
Intercostale arterieën= ontstaan uit thoracale regio uit deze ventrale takjes. De lumbale en laterale sacrale arteriën ontstaan uit de lumbale en sacrale regio’s.
A. sacralis mediana= korte voortzetting van dorsale aorta. Deze gaat voorbij de bifurcatie naar aa. iliacae.

Intersegmentale takjes in de cervicale regio vormen anastomosen met elkaar.
Hierdoor ontstaan de a. vertebralis, a. cervicalis profunda (diepe cervicale arteriën), a. cervicalis ascendens, a. intercostalis suprema, a. thoracica interna, a. epigastrica superior en a. epigastrica inferior.

A. umbilicalis (rechts en links)= navelstrengslagaders. Dit zijn de vroegste embryonale arteriën en deze ontstaan in 4^de week. Ze vormen een verbinding met het dorsale aortapaar in het sacrale gebied.
A. iliaca interna= deze arterie ontstaat doordat een eerdere verbinding verdwijnt en er een verbinding ontstaat met 5 lumbale intersegmentale arterietakjes. Ook de a. iliaca externa en a. iliaca communis ontstaan vanuit de lumbale intersegmentale arteriën.

De arteriën die ontwikkeld worden voor de bovenste en onderste extremiteiten, komen vooral van de 7^de cervicale en de 5^de lumbale intersegmentale arteriën. De 7^de cervicale intersegmentale arteriën groeien in de ledemaatknopen (limb buds) en gaan samen met de axiale arteriën.
Axiale arteriën= hieruit ontstaan dan arm-arteriën (a. subclavia, a. brachialis) en voor de onderste extremiteit ontstaan er ook arteriën (a. poplitea, a. fibularis). De 5^de lumbale intersegmentale arteriën gaan met de axiale arteriën in de onderste extremiteit.

Arteriën in de bovenste extremiteit die ontstaan vanuit axiale arteriën zijn de volgende:

• a. brachialis en a. interossea anterior: ontstaan vanuit ontwikkelde axiale arterie

• arcus palmaris profundus: ontstaat vanuit een axiale arterie

• a. radialis en a. ulnaris: ontstaan vanuit uitlopers van een axiale arterie

A. iliaca externa= (onderste extremiteit) deze arterie ontstaat uit de 5^de lumbale intersegmentale arteriën. De axiale arterie (onderste extremiteit) bestaat uit drie overblijfselen:

• a. glutea inferior (vanuit de a. ischiadica)

• segment van a. poplitea

• deel van a. fibularis

Dysfagie= problemen bij slikken. Dit kan ontstaan door malformatie van aortaboog.
 

Afwijking aan rechter a. subclavia komt voor bij een groot deel van de patiënten met het syndroom van Down. De aortaboog kan door een foutieve aanleg ook naar rechts lopen, wat zorgt voor problemen met de oesofagus en de trachea.

Onderbroken aortaboog= rechter en linker vier aortabogen degenereren en de rechter dorsale aorta blijft over.

Patente ductus arteriosus= wanneer ductus arteriosus (ook wel ductus Botalli) na geboorte niet sluit.

Cyanose= blauw worden van huid door aanwezigheid van gedeoxygeneerd hemoglobine in de bloedvaten.

Syndroom van Alagille= waarschijnlijk door mutaties in JAGGED1 en NOTCH2. Dit is een complexe aandoening van aantal orgaansystemen, voornamelijk lever, hart, ogen, gelaat en skelet.

Syndroom van Noonan= mutatie in PTPN11. Dit is een hartaandoening, waarbij de patiënt een kort gestalte heeft en bepaalde kenmerkende gelaatstrekken.

Er zijn drie hoofdvenensystemen in het embryo:

• vitteline system: gastrointestinale tract

• umbilical system: vanuit placenta

• cardinal system: hoofd, nek en lichaamswand

Vitteline venen= ontstaan uit capillaire plexi in dooierzak
Rechter en linker vitteline plexi vormen ook septum transversum en verbinden met de vitteline venen.
Lever sinusoïden= netwerk van anastomose in de veneuze ruimte, ontstaan uit de plexi.
In 3^de maand is de linker vitelline vene verdwenen in de sinus venosus regio. Bloed vanuit het linker gedeelte van de abdominale viscera wordt nu door de rechter vitelline vene via transverse anastomosen geleid. Dan verliest de linker vitelline vene zijn connecties met hart.

Vena cava inferior= ontstaat uit craniaal gedeelte (tussen lever en hart) van rechter vitelline vene

Portale systeem= ontstaat uit caudele gedeelte van rechter vitelline vene
Een segment van rechter vitteline vene caudaal van lever wordt de v. portae hepatis (portaalvene) en de v. mesenterica superior.

Links-naar-rechts vitelline anastomosen zorgen dat het bloed zich verplaatst naar het distale eind van de portale vene.
Dit gaat via twee venen:

• v. lienalis

• v. mesenterica inferior

Door formatie van de lever verliest de linker umbilicale vene zijn verbinding met het linker sinusdeel en vormt deze nieuwe anastomosen met de ductus venosus.
Zuurstofrijkbloed gaat van de placenta naar het hart via een enkele umbilicale vene en de ductus venosus. De cardinale venen bestaan uit posterior- en anterior-gelegen cardinale venen. De posterior cardinale venen worden later vervangen door subcardinaal en supracardinale venen. Door remodeling gaat bloed vanuit organen, die vervoerd worden door rechter en linker subcardinale venen, nu terug naar rechteratrium via de v. cava inferior. Supracardinale venen voeren het bloed af via segmentale intercostale venen.

v. hemiazygos= linker thoracale supracardinale vene. Deze verliest zijn connectie met de linker posterior cardinale vene en bloed gaat dan naar het rechter supracardinaal systeem.

v. azygos= rechter supracardinale vene

Delen van v. cava inferior (van superior naar inferior):

• rechter vitelline segment= terminale segment

• rechter subcardinale vene= segment tussen lever en nieren

• rechter supracardinale vene= abdominaal segment

• rechter en linker posterior cardinale venen + anastomose = sacraal segment

v. obliqua atrii sinistri= v. obliqua van het linkeratrium, direct onder hart, en deze ontvangt bloed van linker atriale regio en eindigt bij coronaire sinus.

v. jugularis interna= ontstaat uit craniale delen van anterior cardinale venen. Capillairen in het gezicht worden verbonden met deze venen en vormen de v. jugularis externa.
v. subclavia= verenigt zich met venenplexus van bovenste extremiteit, komt uit in proximale linker anterior cardinale vene
v. brachiocephalica sinistra= krijgt bloed vanuit linker bovenste extremiteit en linkerkant van hoofd
v. brachiocephalica dextra= voert bloed af vanuit rechter bovenste extremiteit en rechterkant van hoofd
v. cava superior= klein segment van rechter anterior cardinale vene tussen v. brachiocephalica sinistra en v. brachiocephalica dextra

Aan eind van 8^ste week krijgt v. cava superior bloed vanuit:

• beide kanten van hoofd

• beide kanten bovenste extremiteit

• thoracale lichaamswand (via v. azygos)

Abnormaliteiten van v. cava zijn bijvoorbeeld: dubbele v. cava inferior, dubbele linker v. cava superior en single linker v. cava superior. Lymfevaten ontstaan (pas in 5^de week) via vasculogenese en angiogenese vanuit mesoderme precursors.
Jugulaire lymfezakken= jugular lymph sacs. Deze ontstaan aan het einde van de 5^de week, en ontvangen vloeistof vanuit lymfevaten vanuit bovenste extremiteiten, bovenste deel van de romp, het hoofd en de nek. In 6^de week ontstaan vier lymfezakken voor onderste extremiteiten:

• retroperitoneale lymfezak

• cysterna chyli

• gepaarde posterior lymfezakken

Ductus thoracicus= wanneer de twee thoracale lymfatische ducti (waar cysterna chyli in uitkomt) verdwijnen, ontstaat de ductus thoracicus vanuit het caudale deel van de rechterductus en het craniale deel van linkerductus.

Erfelijke lymfoedeem= lymfevocht hoopt op, en dit verstoort het evenwicht tussen de productie en de afvoer van lymfe.
Syndroom van Turner= chromosomale afwijking (bij vrouwen), en deze wordt geassocieerd met lymfezwelling in de benen.
Cystic hygromas= blokkade van lymfevaten in de nek en de bovenste extremiteiten waardoor er een soort cyste ontstaat die met lymfe is gevuld.
Ziekte van Milroy= genetisch bepaald (mutatie in VEGFR3 gen), primair lymfatisch syndroom.

In de foetale circulatie gaat zuurstofrijk bloed het lichaam binnen door de linker umbilicale vene.
Ductus venosus= het zuurstofrijk bloed vermengt met een kleine hoeveelheid zuurstofarm bloed en gaat dan naar v. cava inferior. Daar mengt het bloed met zuurstofarm bloed vanuit benen en de romp. Van rechterkamer kan bloed naar de linkerkamer via het foramen ovale. De rechterkamer bestaat uit zuurstofrijk bloed vanuit de v. cava inferior en zuurstofarm bloed vanuit de v. cava superior.
 

In het linkeratrium wordt het bloed gemengd met bloed vanuit de pulmonale venen. Vanuit het linkeratrium gaat bloed door de aorta naar het hoofd, de nek en de armen en via de aorta descendens naar de romp en de onderste extremiteiten. Maar bij aorta descendens wordt het bloed ook gemengd met zuurstofarm bloed vanuit de ductus arteriosus (dus bloed naar hersenen en armen is zuurstofrijker dan bloed naar benen).
Vervolgens gaat het bloed naar de umbilicale arteriën en gaat het naar de placenta om weer zuurstofrijk te worden.

Wanneer kind geboren wordt en de alveoli gevuld worden met lucht, gaan de pulmonale vaten open en wordt de pulmonale weerstand kleiner. Het niveau van stikstof synthese wordt hoog tijdens de geboorte, waardoor de concentratie stikstof dus ook hoog wordt en de vaten dilateren.
Opening van de pulmonale circulatie en stopzetting van umbilicale stroom zorgt voor verandering in bloeddruk en -stroom in de ductus arteriosus. Hierdoor gaat het foramen ovale dicht.
Waarschijnlijk door enorme stroom zuurstof door de ductus arteriosus gaat deze contraheren en komt hier geen bloed meer doorheen (constrictie is binnen 24 uur na geboorte).
Het septum primum en septum secundum fuseren normaal gesproken ongeveer 3 maanden na de geboorte. De ductus venosus gaat ook snel dicht na geboorte.
 

Prostaglandinen= spelen mogelijk een rol bij het behouden van de doorgang van de ductus venosus tijdens het foetale leven.

Maternale rodehond= rubella infectie. De incidentie van een open ductus arteriosus is hierbij hoger. Een open ductus arteriosus kan verholpen worden met prostaglandine inhibitoren, zoals indomethacine. Ibuprofen wordt als alternatief gebruikt vanwege vele bijwerkingen bij indomethacine.
Een abnormale bloedstroom kan risico van bacteriële endocarditis verhogen.
Endocarditis= ontstekingsreactie van hartkleppen

Farmacologie - Hoofdstuk 4: werking van medicatie, cellulaire aspecten

Regulatie van celfunctie

De korte termijnregulatie van de celfunctie hangt af van de volgende componenten en/of mechanismen:

• ionkanalen en -transporters in het plasmamembraan

• de opslag en release van Ca²⁺ door intracellulaire organellen

• Ca²⁺- afhankelijke regulatie van enzymen, contractiele eiwitten en vesikel eiwitten.

Deze componenten worden ofwel door de vrije concentratie calcium gereguleerd ofwel bepaald door de concentratie in het cytosol.

Regulatie van het intracellulaire calciumniveau

Het meeste Ca²⁺ in een cel wordt bewaard in het endoplasmatisch reticulum, het ruwe endoplasmatisch reticulum en de mitochondriën. Door een grote concentratiegradiënt tussen de cel en het weefsel ( 10^-7mM t.o.v. 2,4 mM) zou Ca²⁺ makkelijk de cel in kunnen gaan, maar dit wordt door twee processen op een constant niveau gehouden:

1. Actieve transportmechanismen kunnen cytosolisch Ca²⁺ door het plasmamembraan “eruit zetten” en het endoplasmatisch reticulum inpompen.

2. Er is sprake van een lage Ca²⁺ permeabiliteit van het plasma en de endoplasmatisch reticulum membranen.

Regulatie van Ca²⁺ kan aan de hand van verschillende mechanismen:

1. Calciumtoevoermechanismen:

• Voltage-afhankelijke calciumkanalen

Dit zijn kanalen die open gaan wanneer er sprake is van depolarisatie, die kan ontstaan bij een begeleidende actiepotentiaal. Door deze depolarisatie zal alleen Ca²⁺ de cel binnengaan. Binnen deze groep van calciumkanalen worden verschillende subtypen onderscheiden. Deze subtypen verschillen in activatiedrempel en sensitiviteit voor blokkerende agentia:

• Ligandafhankelijke kanalen

De meeste kanalen van deze soort zijn non-selectief en laten dus naast Ca²⁺ nog meer ionen binnen. Ze worden geactiveerd door excitatoire neurotransmitters.

Belangrijk voor deze soort kanalen is de aanwezigheid van een glutamaat receptor van het NMDA type. Deze bevat namelijk een hoge permeabiliteit voor Ca²⁺ en is een grote supporter voor Ca²⁺ opname door postsynaptische neuronen in het centrale zenuwstelsel.

De activatie van deze soort receptor kan zorgen voor een overmatige influx van Ca²⁺, waardoor celdood veroorzaakt kan worden. Dit komt door activatie van Ca²⁺-afhankelijke proteases en het opwekken van apoptose. Dit proces wordt excitotoxiciteit genoemd.

Een voorbeeld van een echt ligandafhankelijk kanaal is de P_2x receptor in glad spierweefsel, die door ATP wordt geactiveerd. Het is daar een belangrijke route voor Ca²⁺.

• Afhankelijk van opslag opererende calciumkanalen

Dit zijn kanalen gelegen in het plasmamembraan. Ze openen wanneer de Ca²⁺opslag in het endoplasmatisch reticulum daalt.

Deze kanalen behoren tot de TRP-groep (transient receptor potentiaal kanalen). Het is niet bekend hoe deze hun informatie van het endoplasmatisch reticulum ontvangen.

• Na⁺- Ca²⁺ uitwisseling

1. Calcium uitstotingsmechanismen

Thapsigargine blokkeert de pomp van het endoplasmatisch reticulum waardoor Ca²⁺ verloren gaat uit het endoplasmatisch reticulum. Actief transport van Ca²⁺ naar buiten langs het plasma membraan en naar binnen langs de membranen van het sarcoplasmatisch reticulum en endoplasmatisch reticulum hangt af van de activiteit van een Ca²⁺ afhankelijke ATPase. Daarnaast kan Ca²⁺uitgewisseld worden voor Na⁺. Dit is het zogenaamde Na⁺-Ca²⁺ uitwissel mechanisme. Voor 3 Na⁺ krijgt men 1Ca²⁺. Door deze uitwisseling kan er een depolarisatie plaatsvinden.

2. Calcium release mechanismen

Er bestaan twee Ca²⁺kanalen, één in het endoplasmatisch reticulum en één in het sarcoplasmatisch reticulum membraan:

de inositol triphosphate receptor(IP₃R).

Activatie van deze receptor vindt plaats via IP, een second messenger.

Het is een ligand afhankelijk ionkanaal. De activatie van een G-eiwit-gekoppelde receptor zorgt voor een verhoging van het intracellulaire Ca²⁺-gehalte.

De ryanodine Receptor (RyR): deze receptor is vooral belangrijk inskeletspierweefsel.

Daar zorgt het voor een binding van het sarcoplasmatisch reticulum met receptoren van de T-tubuli.

Deze koppeling zorgt weer voor een Ca²⁺release en een actiepotentiaal.

Ook zonder aanwezigheid van T-tubuli kan er activatie zijn en Ca²⁺-influx. Dit gebeurt door een kleine verhoging van het intracellulaire Ca²⁺ waardoor een calcium geïnduceerde calcium vrijlating ontstaat. Dit wordt ook wel het

CICR effect of Calcium induced calcium release genoemd. Door een verhoging van het effect van andere mechanismen die voor Ca²⁺influx zorgen zorgt een calcium verhoging voor een verhoogde influx van calcium.

De functies van deze type receptoren kunnen gemoduleerd worden door een variatie aan intracellulaire signalen. Cafeïne kan er zo voor zorgen dat de Ca²⁺ sensitiviteit van ryanodine receptoren omhoog gaat, terwijl dantroleen juist gebruikt wordt voor relaxatie en dus een verzwakte Ca²⁺ sensitiviteit.

Er zijn ook second messengers die invloed kunnen hebben op het Ca²⁺-mechanisme. Een voorbeeld is cyclisch ADP-ribose. Dit zorgt voor een verhoogde sensitiviteit van de ryanodine receptoren waardoor er een hoger Calcium Induced Calcium Release-effect zal ontstaan. Daarnaast is er NAADP wat voor een Ca²⁺ release zorgt vanuit de lysosomen door activatie van kanalen die waarschijnlijk afstammen van de ryanodine receptoren en de inositol triphosphate receptor.

Naast het sarcoplasmatisch reticulum en het endoplasmatisch reticulum bevatten de mitochondriën ook calcium. Normaal gesproken is er sprake van een passief transport van Ca²⁺ de mitochondriën in door een negatiever intramitochondriaal potentiaal in vergelijking tot het cytosol. Wanneer cellen echter een ATP-tekort dreigen te krijgen, komt er Ca²⁺ uit de mitochondriën vrij. Dit kan voorkomen bij hypoxie.

Calciumionen kunnen celfuncties beïnvloeden door te binden aan specifieke eiwitten, zoals calmoduline. Calmoduline bindt aan andere eiwitten en reguleert zo hun functie.

Excitatie

De prikkelbaarheid van de cel vertelt iets over hoe snel de cel zal reageren op een prikkel. Dit is afhankelijk van hoeveel prikkeling een cel nodig heeft om tot een membraandepolarisatie/ het actiepotentiaal te komen.

De rustende cel is altijd druk bezig met het controleren van de status binnenin de cel en met de energievoorraad voor de cel. Het potentiaal van de cel is afhankelijk van de verdeling van Na⁺en K⁺ionen. In rust is de hoeveelheid Na⁺ buiten de cel groter en de hoeveelheid K⁺ binnen de cel groter. Het rustpotentiaal verandert door een hogere membraanpermeabiliteit voor Na⁺ en actieve uitwisseling van Na⁺ voor K⁺ door de energieafhankelijke Na⁺-K⁺ ATPase pomp.

Ook Cl^- kan de cel actief in worden getransporteerd.

Een actiepotentiaal wordt veroorzaakt door 2 verschillende processen:

1. Een snelle, voorbijgaande verhoging van de Na⁺permeabiliteit optredend bij een depolarisatie voorbij de -50mV.

2. Een langzaam, langdurige verhoging van de K⁺ permeabiliteit.

Tijdens de initiatie van de zenuwimpuls zal er eerst een kleine depolarisatie zijn van het membraan, dat veroorzaakt wordt door een transmitter actie of door de benadering van een actiepotentiaal die het axon passeert. Hierdoor zullen de natriumkanalen opengaan, waardoor er een steeds grotere depolarisatie zal ontstaan. Door de snelle inactivatie is het proces dus voorbijgaand. De kaliumkanalen gaan veel langzamer en later open, maar zorgen wel voor een bijdrage aan het beëindigen van het actiepotentiaal (repolarisatie).

Medicijnen die de kanaalkarakteristieken veranderen door interactie (primair/secundair) kunnen functies van orgaansystemen veranderen.

De hoofdmechanismen die betrokken zijn bij de regulatie van cellen, die vatbaar zijn voor prikkels, zijn:

1. Actiepotentialen die ontstaan door bepaalde prikkelingen van een membraan waardoor een depolarisatie ontstaat.

2. Prikkelingen ontstaan door:

   1. Een synaptische activiteit

   2. Actiepotentiaal van een ander deel van de cel

   3. Sensorische stimulus

   4. Spontane pacemaker activiteit

3. De prikkelbaarheid van de cel hang af van:

   1. De status van de volt afhankelijke natrium en calciumkanalen

   2. De status van de kaliumkanalen en het rustmembraanpotentiaal

Wanneer een actiepotentiaal gepasseerd is, zullen de natriumkanalen inactief worden. Er zal voor gezorgd worden dat het rustpotentiaal weer bereikt wordt, waardoor de natriumkanalen in een rust stand komen. De tijd tussen inactiviteit en rust wordt de refractaire periode genoemd. Deze is afhankelijk van de mate en snelheid van herstel van inactivatie naar rustpotentiaal van de cel.

Er zijn 2 typen van blokkering te onderscheiden:

1. Gebruiksafhankelijke blokkering: medicijnen die binden aan de inactieve staat en ervoor willen zorgen dat de cel langer in die staat blijft waardoor de refractaire periode verlengd zal worden. Dit zal ervoor zorgen dat er een verlaging komt van de maximale frequentie waarmee actiepotentialen gegeneerd kunnen worden.

2. Voltage-afhankelijke blokkering: de meeste medicijnen die tot deze groep behoren, worden beïnvloed door een potentiaalgradiënt tussen intra- en extracellulair. Ze blokkeren vaak bij depolarisatie.

Natrium- en kaliumkanalen

De twee belangrijkste kanalen die te onderscheiden zijn, zijn:

1. Natriumkanalen

Dit is een eiwitkanaal dat uit 4 gelijke domeinen bestaat met daaraan 6 membraanspannings helices. Een van deze bevat verschillende basisaminozuren waaruit eentje een voltagesensor is en uit het kanaal gaat zodat het kanaal zal depolariseren. Een andere helix kan weer zorgen voor inactivatie. Veel experimentele verbindingen kunnen voor veranderingen zorgen:

1. TTX, tetradotoxine blokkeert actiepotentialen door het volt afhankelijke kanaal te blokkeren.

2. Locale anesthesie medicatie, anti-dysritmische en anti-epileptische medicatie kunnen voor blokkeringen zorgen.

2. Kaliumkanalen

K⁺-equilibirum: -90mV.

K⁺-membraanpotentiaal: -60mV.

De rustpotentiaal bestaat door de aanwezigheid van geopende K⁺kanalen. Wanneer er meer kanalen geopend worden, zorgt dit voor een hyperpolarisatie en inhibitie van de cel.

Kalium speelt een rol bij de prikkelbaarheid van de cel, regulatie van de duur van een actiepotentiaal en het patroon van vuren van actiepotentialen. Er worden drie verschillende kalium kanalen onderscheiden:

Spiercontracties

Tussen de 3 verschillende soorten spiervezels bestaan er verschillen tussen:

1. De link tussen membraangebeurtenissen en de verhoging van het intracellulaire Ca²⁺niveau.

2. Het mechanisme waarbij [Ca²⁺] de contractie reguleert.

Skeletspierweefsel

Bevat t-tubuli vanaf het membraan. De actiepotentiaal is afhankelijk van volt afhankelijke natriumkanalen. Skeletspierweefsel bevat L-type calciumkanalen. Deze reageren op membraandepolarisatie.

Calciumkanalen dichtbij de ryanodine receptor van het membraan van het sarcoplasmatisch reticulum.

Koppeling tussen deze calciumkanalen van de t-tubuli met de ryanodine receptoren zorgt voor Ca²⁺-release uit het sarcoplasmatisch reticulum.

Depolarisatie zelf kan ook de ryanodine receptoren activeren waardoor een kleine hoeveelheid Ca²⁺ vrijkomt.

Hartspierweefsel

Het hartspierweefsel bevat geen t-tubuli systeem. Er is geen directe koppeling tussen het plasmamembraan en het sarcoplasmatisch reticulum.

Hartspierweefsel bevat L-type kanalen. Deze toevoer van Ca²⁺ is echter niet genoeg voor directe contractie.

Ca²⁺influx zorgt voor activatie van de ryanodine receptoren waardoor secundair een grotere Ca²⁺ golf ontstaat en waardoor de contractie plaatsvindt.

Ca²⁺-influx is afhankelijk van de duur van de actiepotentiaal en de functie van de L-type-kanalen op het membraan.

Glad spierweefsel

De actiepotentiaal wordt gegenereerd door L-type calciumkanalen in plaats van volt afhankelijke natriumkanalen.

Veel cellen bevatten ligand afhankelijk Ca²⁺-ion kanalen die Ca²⁺influx veroorzaken na een reactie op neurotransmitters.

Ca²⁺-release en contractie kunnen plaatsvinden zonder depolarisatie. Activatie van G-eiwit gebonden receptoren zorgen voor activatie van inositol triphosphate receptor.

Het vrijkomen van chemische mediatoren

Er zijn twee groepen te onderscheiden voor chemische mediatoren die vrijgelaten worden uit cellen:

1. Mediatoren die gemaakt worden en opgeslagen worden in opslagblaasjes. Via exocytose worden ze vrijgelaten. Hiertoe behoren de neurotransmitters, neuromodulatoren en vele hormonen. Soms ook bepaalde cytokinen en groeihormonen.

2. Mediatoren die op vraag geproduceerd worden en via diffusie of membraancarriers worden vrijgelaten. Hiertoe behoren NO en vele vetmediatoren.

Exocytose

Ca²⁺ heeft bij beide groepen een belangrijke rol, want een verhoging van [Ca²⁺] initieert de exocytose en activeert ook enzymen die belangrijk zijn voor de synthese.

Sommige mediatoren worden gevormd uit een precursor(voorloper) die in het plasma zit. Bijvoorbeeld kinines en angiotensine.

Exocytose vindt plaats als reactie op een verhoogd intracellulair calciumgehalte. Bij dit mechanisme vindt er een fusie plaats tussen het membraan van de synaptische blaasjes en het binnenoppervlak van het plasmamembraan. De blaasjes zijn gevuld met neurotransmitters.

Bij zenuwuiteinden moet de exocytose van neurotransmitters snel verlopen. Dit vindt plaats doordat Ca²⁺ naar binnenkomt via volt afhankelijke calciumkanalen, waarbij er in het presynaptische membraan exocytose plaatsvindt. Het kan snel verlopen doordat de blaasjes gekoppeld zijn aan de actieve zones, dus vlakbij het membraan. Een kleine impuls kan er al voor zorgen dat er transmitters vrij komen.

Voor exocytose is een grote stimulatie nodig.

Wanneer het blaasje leeg is, zal het via endocytose weer teruggenomen worden en fuseren met het endosomale membraan.

Non-vesiculaire releasemechanismen

Er bestaan hiernaast ook nog non-vesiculaire releasemechanismen:

1. Via carriers: acetylcholine en noradrenaline

2. Via diffusie: NO en arachidonzuur metabolieten

Deze laatste ontsnappen zo snel mogelijk, dus al na synthese.

Epitheliaal iontransport

Vloeistof-secreterende epitheelcellen bevinden zich in het maag-darmstelsel, luchtwegen en de speekselklieren. Ze bevinden zich tussen het interne compartiment en het externe lumen. Uit dit laatste compartiment vindt secretie plaats.

Er zijn twee verschillende mechanismen die aanwezig zijn bij secretie van vloeistoffen:

1. Door middel van Na⁺ - transport

2. Door middel van Cl^- - transport

Bij Na⁺ - transport vindt de secretie plaats doordat Na⁺ ionen passief de cel binnenkomen en actief de cel uitgaan, waarop water volgt. Belangrijk bij dit mechanisme is de aanwezigheid van epitheliale natriumkanalen. Dit zijn natriumkanalen in het epitheel. Deze kanalen bevinden zich ook in neuronen en andere cellen die gevoelig zijn voor prikkels.

Ze worden gereguleerd door aldosteron, een hormoon dat door het bijniermerg geproduceerd wordt en voor Na⁺ reabsorptie zorgt. Dit hormoon kan bepaalde effecten veroorzaken via regulatie van genexpressie. Hierdoor kan het ervoor zorgen dat het aantal epitheliale natriumkanalen vergroot wordt waardoor er meer Na⁺ en vloeistof transport kan plaatsvinden. Via amiloride, een diureticum, kan er blokkering van de epitheliale natriumkanalen plaatsvinden.

Cl^- transport vindt voornamelijk plaats in de luchtwegen en het maagdarmstelsel. Het heeft echter in de luchtwegen de functie van secretie en in het maagdarmstelsel van absorptie. Een belangrijk molecuul bij deze vorm van transport is het CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator).

Beide transportmechanismen worden gereguleerd door intracellulaire boodschappers, als Ca²⁺ en cAMP. Deze laatste kan protein kinases activeren waardoor fosforylatie plaats zal vinden van kanalen en transporters.

Leerboek chirurgie - Hoofdstuk 39: Perifere arteriën

Stenose (vaatvernauwing), occlusie (vaatafsluiting) en aneurysma (vaatverwijding) hebben vaak te maken met gegeneraliseerde atherosclerose.

Atherosclerose is een ziekte van de arteriewand waarbij in eerste instantie een verdikking van de intima optreedt. Eerst worden er gladde spiervezels aangetrokken naar de plek van beschadiging. Deze worden afgebroken en een opeenhoping van lipiden en bindweefsel komen hiervoor in de plaats. Dit alles vormt een verdikking van het lumen van het vat, waardoor een vernauwing van het vat ontstaat. Het geheel van deze cellen en stoffen wordt een atheroom genoemd. In een latere fases kan ook calcium opgenomen worden waardoor een verharding optreedt (scleroseert).

Atherosclerose heeft verschillende voorkeurslocaties:

• carotisbifurcatie, vooral de a. carotis interna

• Aftakkingen van de aortaboog

• Aortabifurcatie

• Iliacale arteriën

• Femoralisbifurcatie

• arteria femoralis superficialis

• Drie onderbeenarteriën

Bij diabetici zijn de stenoses vooral gelokaliseerd in de onderbenen en de voeten.

Over het algemeen wordt stenoserend vaatlijden dus veroorzaakt door arteriosclerose. Factoren die arteriosclerose beïnvloeden zijn:

• Roken, dit wordt uitgedrukt in pack years (pakjes/dag x aantal jaar). Stoppen met roken geeft snelle reductie van het risico diabetes mellitus.

• Afwijkingen in serumlipiden. Denk aan een hyperlipidemie.

Er wordt chronisch obstructief vaatlijden en acuut obstructief vaatlijden onderscheiden:

Chronisch obstructief vaatlijden

Een ernstige stenose kan leiden tot verminderde weefsel perfusie van het achterliggende weefsel. In de kliniek wordt gebruik gemaakt van de Fontaineclassificatie om onderscheid te maken in de ernst van chronisch perifeer vaatlijden in de armen en benen.

Er zijn 4 stadia:

1. Fontaine I

Er is sprake van asymptomatisch vaatlijden. Er zijn geen klinische symptomen van ischemie, maar bij aanvullend onderzoek worden wel stenosen of occlusies aangetroffen. De patiënt heeft vaak geen klachten door een uitgebreid collateraal netwerk.

2. Fontaine II

Er is sprake van inspanning gebonden klachten, zoals claudicatio intermittens. De ernst van de claudicatio is bepalend voor de loopafstand.

3. Fontaine III

Er zijn naast inspanning gebonden klachten ook klachten in rust. De patiënt klaag over pijn ’s nachts, waarbij een been over de rand van het bed laten hangen of zitten verlichting geeft. Hierdoor neemt de perfusiedruk in de benen toe, waardoor bloedtoevoer toeneemt en de pijn dus zal afnemen. Dit is een indicatie voor invasieve behandeling.

4. Fontaine IV

Er is sprake van ischemisch weefselverlies, met andere worden de patiënt heeft één of meer necrotiserende wondjes. Dit ontstaat door een tekort aan weefselperfusie en dus aan oxygenatie. De klachten zijn meestal meer distaal gelegen dan de anatomische locatie van de stenose of occlusie.

Bijvoorbeeld: claudicatio intermittens in de kuit kan een gevolg zijn van een stenose in het iliacale traject. Een centrale obstructie in bijvoorbeeld de arteria iliaca interna kan ervoor zorgen dan er een verminderde bloedtoevoer naar de penis gaat, waardoor er erectiestoornissen kunnen ontstaan. Dit is een indicatie voor invasieve behandeling.

Acute arteriële afsluiting

Veroorzaakt door een arteriële trombose of arteriële embolie. Bij trombose ontstaat er een stolsel in een arterie op een plaats waar al een vaatafwijking aanwezig was. Door het al aanwezige collateraal netwerk zijn de symptomen minder ernstig.

Bij een embolie zijn er vaak geen pre-existente lokale vaatafwijkingen. De embolus komt van elders uit de circulatie. Bijvoorbeeld uit het hart na een myocardinfarct.

De klinische symptomen van een acute arteriële afsluiting worden samengevat als de 5 P’s:

• Pain: hevige pijn

• Pallor: bleekheid van de extremiteit

• Pulselessness: geen palpabele pulsaties

• Paralysis: verlies motorische functie

• Paresthesia: verlies van de sensorische functies

Perifeer dilaterend vaatlijden

Deze vorm komt minder vaak voor en wordt geassocieerd met arteriosclerose en ontstekingsprocessen in de vaatwand. Door degeneratie van de vaatwand zal het bloedvat door invloed van de bloeddruk geleidelijk dilateren waardoor een aneurysma kan ontstaan. Er zijn twee vormen:

1. Ware aneurysma (aneurysma vera): wand van bloedvat bestaat uit alle wandlagen, dus het vat dilateert.

2. Valse aneurysma (aneurysma spurium): wand bestaat uit bindweefsel en het aneurysma ligt volledig buiten het bloedvat. Het is meestal het gevolg van vaatletsel. Dit is dus eigenlijk geen verwijding van het vat, maar een extra holte aan het vat, die zich heeft gevuld met bloed. Scheuren van dit vat kan wel zorgen voor een heftige bloeding.

Een aneurysma in de perifere vaten komt voornamelijk voor in de a. poplitea. Op deze plek kan dit ertoe leiden dat er perifere arteriële embolieën ontstaan.

Prevalentie:

• Claudicatio intermittens is leeftijdsafhankelijk:

  • 50 jaar: 2 à 6 nieuwe gevallen per 1000

  • 70 jaar: 5 à 10 nieuwe gevallen per 1000

  • Bij 1 op 100 patiënten met claudicatio intermittens per jaar ontstaat kritieke ischemie (Fontaine III/IV)

• Acute perifere ischemie verschilt per onderzoek. Aneurysma Abdominalis komt het meest voor met een incidentie van 3 per 1000. Perifere aneurysmata komen veel minder voor.

Bij de anamnese moet er altijd gevraagd worden naar het begin van de klachten, de aard, de ernst en het beloop in de tijd. Hiernaast moet er gevraagd worden hoe de patiënt de pijn probeert te beïnvloeden. Aandacht voor de andere orgaansystemen is hiernaast ook van belang, de familieanamnese en de eventuele voorgeschiedenis.

Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar de algehele conditie, perifere vascularisatie, worden de liezen beluisterd met behulp van een stethoscoop om vaatgeruisen op te sporen (bij stenosen), en palpatie uitgevoerd op de desbetreffende arteriën.

Anatomie 4^e druk - Hoofdstuk 1 Thorax (80-115)

Mediastinum
Het mediastinum is het middelste gedeelte van de thorax. Het wordt lateraal begrensd door de longen, craniaal door de eerste thoracale wervel, caudaal door het diafragma. Anterieur zit het sternum, posterieur de wervels.
Het mediastinum bestaat uit veel holle organen en is in levende personen dus erg mobiel. Het diafragma beweegt, het hart klopt, de grote vaten pulseren en er is passage van voedsel mogelijk in de oesophagus. Naarmate je ouder wordt, raakt het bindweefsel stijver en minder mobiel.
Het mediastinum is kunstmatig verdeeld in het bovenste en onderste deel.
 

Superieur mediastum
Er is een horizontale lijn getrokken vanaf de hoek van het sternum tot de IV-schijf van Th4-Th5. Dit geeft de ondergrens van het craniale deel van het mediastinum aan.

• Vena Cava Superior

• Vv. brachiocephalica

• Aortaboog

• Ductus thoracicus

• Trachea

• Oesophagus

• Thymus

• N. vagus

• N. laryngeus recurrens sinistra

• Nn. Phrenicus

Inferieur mediastinum

Het gedeelte tussen de transversale lijn op Th4-Th5 en het diafragma is verder verdeeld door het pericard.
 

Anterieur
Het kleinste deel van het mediastinum, tussen het sternum en pericard.
thymus(bij kinderen), lymfeknopen, vet, bindweefsel.
 

Medium

pericard, hart, begin grote vaten, v. Azygos boog, hoofdbronchi.

Posterieur: oesofagus, aorta thoracale, vv. (hemi- )azygos, ductus thoracicus, nn. vagi, truncus sympathicus, nn. splachnici.

Het pericard

Het pericard omgeeft het hart en de ontspringende grote vaten. Het ligt ter hoogte van rib 2-6 en wervels Th5-Th8. De buitenste laag is fibreus en verloopt met de centrale diafragmapees. De fibreuze laag fuseert met de tunica adventitia van de grote vaten. Ook zit het met ligamenten aan het sternum vast. Het fibreuze pericard is stug en vermijdt overvulling van het hart. De binnenlaag is bedekt met een sereus membraan, de pariëtale laag van het sereuze pericard. Om het hart heen ligt de viscerale laag van het sereuze pericard (het epicard). Tussen de viscerale en parietale laag ligt een sereuze vloeistof, om frictie te voorkomen. Deze holte heet de pericardholte.

De transversale pericardiale sinus bevindt zich posterieur van de aorta en truncus pulmonales en anterieur van de vena cava superior. Deze komt van pas bij hartoperaties, waarbij een cardiopulmonaire bypass gebruikt wordt. De oblique pericardiale sinus bevindt zich posterieur van het hart, waar de vena cava superior, vena cava inferior, en vv. pulmonales het hart binnenkomen.

Het pericardium wordt vooral gevoed door de a. pericardiacophrenica, een tak van de a. thoracica interna. De coronaire arteriën voeden enkel het viscerale deel van het sereuze pericard. Het pericard wordt gedraineerd door de vv. pericardiacophrenica en zijtakken van het v. azygossysteem.

De innervatie wordt verzorgd door nn. phrenicus (C3-C5), nn. vagi en de truncus sympathicus. Pijnsensaties worden doorgegeven aan het dermatoom van de schouder, aan dezelfde zijde.

Pericarditis veroorzaakt pijn op de borst. Pericarditis kun je horen bij auscultatie, aangezien er frictie ontstaat. Er kan ook bloed uit capillairen in de pericardiale holte stromen, waardoor het hart niet efficiënt meer kan pompen.

Wanneer het hart langzaam groeit kan het fibreuze pericard dit aan, maar bij spontane druk door een tamponade, vermindert de vulling van het hart. Een tamponade kan ontstaan door pericarditis, een steekwond of een hartaanval. Pericardiocentese (drainage van de vloeistof) is meestal nodig.

Wanneer iemand verticaal staat, liggen de viscera lager dan wanneer iemand horizontaal ligt. Hier moet je op letten bij het lichamelijk onderzoek.

Het hart

De rechterkant van het hart ontvangt zuurstofarm bloed van de vena cava superior en de vena cava inferior en pompt dit door de truncus pulmonales. Vervolgens ontvangt het linkerhart zuurstofrijk bloed en pompt dat de aorta in.

Van buiten naar binnen bestaat de hartwand uit 3 lagen:
Epicard – Viscerale laag van het sereuze pericard. Bestaat uit mesothelium.

Myocard – Bestaat uit hartspier

Endocard – Bestaat uit endotheel en subendotheel bindweefsel. Dit bedekt ook de kleppen.

Het hart ligt schuin in de borst met 2/3^e links en 1/3^e rechts van de mediaan. Je kunt het hart zien als een 3-zijdige pyramide:

Apex – Anterolateraal naar links gericht. Bestaat uit de linker ventrikel.

Ligt ter hoogte van de 5^de intercostale ruimte, 9 cm van de mediaan.

Bij het apexritme hoor je de mitraalklep dichtslaan.

Basis – Het posterieure deel.

Vooral het linkeratrium, ook een deel van het rechter atrium.

Wordt gescheiden van wervels Th6-Th9 d.m.v. het pericard, oblique pericardiale sinus, oesofagus en aorta.
Ontvangt longvenen aan laterale zijden van de linkeratrium. In het rechteratrium de vena cava superior en vena cava inferior.

Hartkamers

Rechter atrium, functie/oorsprong

• Ontvangt bloed uit vena cava superior, vena cava inferior, coronaire sinus.

• Rechter aurikel vergroot deze capaciteit.

• Rechteratrium en sinus coronarius zijn beiden gedeeltelijk ontstaan uit de embryonale sinus venosus.

• Het deel van het volwassen atrium, ontstaan uit de sinus venosus, is het gladde sinus venarum.

• Extern door de sulcus terminales.

• In de dunne posterieure zijde (sinus venarum) openen de vena cava superior, vena cava inferior, coronaire sinus, rechter atrioventriculaire opening.

• Interatriaal septum met het fossa ovalis (restant foramen ovalis)

Rechter ventrikel

• De conus arteriosum (infundibulum) leidt vanuit de ventrikel naar de truncus pulmonalis.

• Deze conus heeft een gladde wand en wordt door de supraventriculaire crest gescheiden van het ruwwandige instroomgedeelte met musculaire ophopingen (trabeculae carneae).

• De rechter atrioventriculaire-klep (tricuspidales) ligt posterieur van het sternum op IC-ruimte 4-5.

• De klep heeft een fibreuze ring, die dilatatie voorkomt.

• De tricuspidaalklep bestaat uit een ring met 3 cuspiden, deze cuspiden zitten vast aan de fibreuze ring, en aan de andere kant aan chordae tendineae. Deze chordae voorkomen het doorslaan van de kleppen onder grote druk. Zo voorkomen ze het terugstromen van bloed naar de rechterboezem.

• Er zijn ook 3 papillairspieren, die maken de chordae tendineae vast aan de ventrikelwand.

• Het interventriculaire (IV) septum, bestaat uit een superoposterieur membraneus dun deel, en een dik musculair deel.

• Tussen papillairspieren en het onderste septum zitten septomarginale trabeculae. Deze maken deel uit van de rechter AV-bundel.

• Het bloed maakt een U-vormig pad door de ventrikel.
  - het komt posterieur binnen door de atrioventriuclaire-klep
  - het verlaat de vertikel superieur door de truncus pulmonales.
  - ‘inflow’ en ‘outflow’ liggen 2cm uit elkaar

• De pulmonalisklep bevindt zich ter hoogte van de 3^de rib

Linker atrium

• Hier komt een linker- en een rechterpaar longvenen de boezem posterieur binnen

• De wand is dikker dan die van het rechter atrium

• De gladde wand is afkomstig van de embryonale longvenen

• De ruwe wand is van het linker primordiale atrium

Linker ventrikel

• Mitraal klep (linker atrioventriculaire-klep) posterieur ter hoogte van de 4^de rib.

• Wand is 2 tot 3 keer zo dik als aan de rechterkant.

• Meer en fijnere trabeculae carneae.

• Posterosuperieure aorta met een fibreuze ring met semilunair kleppen.

• Links en rechts komt er een coronaire arterie uit de aorta.

De coronaire arteriën

De coronaire arteriën voeden het myo- en epicard en liggen bedekt in het vet in het epicard. Het endocard ontvangt zijn voedingsstoffen direct uit de kamers.

Rechter coronairarterie (RCA):

• Oorsprong rechter aorta sinus

• Geeft een sinus-atriale (SA-knoop) tak af

• Zakt af naar de coronaire sulcus

• Geeft marginale tak af (voedt rechterkant hart) richting apex

• Slaat linksom naar de achterkant van het hart

• Bij het crux van het hart (waar alle kamers samenkomen) is de atrio-ventriculaire (AV-knoop)

Vervolgens zet de RCA door tot de posterieure interventriculaire tak, die beide ventrikels voedt.

Dus voedt:

• Rechter atrium

• Rechter ventrikel

• Deel linker ventrikel

• Posterieur gedeelte IV septum

• SA- en AV-knoop

Linker coronairarterie (LCA):

• Oorsprong linker aorta sinus

• Loopt onderdoor het aurikel

• Vertakt in de anterieure IV (Left Anterior Descending, LAD) tak & circumflex

• LAD loopt door de IV sulcus door naar het apex en vloeit samen met de rechter posterieure IV

• De circumflex geeft de linker arteria marginalis af

Dus voedt:

• Linker atrium

• Grootste deel linker ventrikel

• Deel rechter ventrikel

• Anterieure gedeelte IV septum (met AV-knoop)

• In 40% van de mensen de SA-knoop

De coronaire sinus is de belangrijkste vene van het hart, die van rechts naar links loopt in de coronaire sulcus aan de achterkant. Hierin draineert het hart vooral, sommige kleine venen (L. venae cordis minimae) draineren rechtstreeks in de kamers. Links ontvangt de sinus de linker coronaire ader (great cardiac vein), rechts de middelgrote en de kleine venen. De linker vena ventricularis posterior en de vena marginales draineren ook in de sinus.

Lymfevaten in het myocard en het subendocardiale bindweefsel komen in de subepicardiale lymfatische plexus. Deze passeren de coronaire sulcus en volgen de coronairarteriën. Er is één lymfevat dat in de tracheobronchiale lymfeknoop eindigt.

Geleidingssysteem

De SA-knoop (pacemaker) vuurt met 70 impulsen per minuut. Deze ligt anterolateraal, bij het epicard, op de splitsing van de vena cava superior en het rechter atrium.

De AV-knoop ligt posteroinferieur in het interatriale septum, bij de opening van de coronaire sinus. Het signaal van de SA loopt door de wand van het rechter atrium door de hartspier naar de AV, die het door de AV-bundel (op het IV-septum) links en rechts naar de ventrikels (en papillairspieren) stuurt. De impulsfrequentie gaat omhoog bij sympathische stimulatie, maar omlaag bij parasympatische stimulatie.

Er ligt een hart plexus voor de bifurcatie van de trachea en achter de ascenderende aorta. De sympathische innervatie komt uit het 5^de/6^de segment van het ruggenmerg. Door sympathische stimulatie kan het hartritme versnellen, de contracties kunnen versterken en de coronairarteriën kunnen dilateren (door constrictie te remmen).

De parasympathische innervatie komt uit de nervus vagus en heeft de tegengestelde werking.

Een hartcyclus bestaat uit het beginnen een hartklopping tot de volgende hartklop. Het rechterhart is de pomp voor het pulmonaire circuit, links is de pomp voor het systemische circuit.

De cyclus begint met ventriculaire vergroting en vulling (diastole) en eindigt met verkleining en leging (systole). Je hoort harttonen met je stethoscoop als de kleppen dichtslaan.

Het hartskelet bestaat uit 4 ringen van dicht collageen. Het dient ter ondersteuning van de AV- en semilunairkleppen. Ook dient het ter aanhechtingsplaats voor de cuspiden van de kleppen en het myocardium. Ten slotte isoleert het de elektrische impulsen van elkaar.

Superieur mediastinum

De thymus, een lymfoïd orgaan, wordt in de puberteit grotendeels vervangen door vet.

De brachiocephalische venen beginnen bij het sternoclaviculaire gewricht door bijeenkomst van de vv. jugularis interna en de vv. subclavia. De linker brachiocephalica, die van links naar rechts over de hoofdvaten loopt, is twee keer zo lang als de rechter.

De vena cava superior draineert van alle organen boven het diafragma, behalve de longen en het hart, in het rechter atrium.

De aortaboog begint posterieur van het 2^de rechter sternoclaviculaire gewricht en buigt dan superoposterieur naar links. De boog gaat dalen bij Th4 en gaat over in de aorta thoracale.

De takken die de aorta boog van rechts naar links ontspringen zijn:

• truncus brachiocephalica:
  verdeelt superolateraal in de a. carotis communis dextra en aa. subclavia dextrae

• arteria carotis communis sinistra
  verloopt naar de nek

• arteria subclavia sinistra
   

De nn. vagi komen bilateraal uit de medulla en zakken in de nek af langs de aa. carotis communis. De rechter n. vagus komt in de thorax anterieur van de rechter a. subclavia, en takt de n. laryngeus recurrens dextra af. Deze buigt naar boven, tussen de trachea en de oesophagus en innerveert de larynx. De n. vagus geeft nog een pulmonaire plexus, oesofagale plexus en een cardiale plexus af.

De nn. phrenici is de enige motorische innervatie van het diafragma. 1/3^de van de vezels is sensorisch voor het diafragma. De nn. phrenici komen het superieure mediastinum binnen tussen de a. subclavia en de v. brachiocephalica. De rechter n. phrenicus komt bij het foramen cavale in het mediastinum, de linker komt links van het pericard het diafragma binnen.

De trachea ligt anterieur van de oesophagus. Het posterieure oppervlak is plat waar de kraakbeen ringen niet compleet zijn. Op het punt van de sternale hoek, splitst de trachea in 2 hoofdbronchi.

De oesophagus is het deel tussen de pharynx en de maag. Het is een fibromusculaire buis posterieur van de trachea, anterieur van de wervelkolom (Th1-Th4). De oesophagus buigt naar links als het door de hiatus in het diafragma gaat.

Posterieur mediastinum

De thoracale aorta is omgeven door de thoracale aorta plexus. Wanneer de aorta ter hoogte van Th12 de hiatus in het diafragma doorboort, verandert zijn naam in aorta abdominales. De aftakkingen zijn achtereenvolgens:

• bronchiaal (2 links, 1 rechts)

• mediastinaal

• oesofageaal (2)

• pericardiaal

• superieur phrenisch (anastomoseren met de musculophrenische en pericardiophrenische takken)

• posterieur intercostaal (9 paar, vanaf de 3^de tot de 11^de IC-ruimte)

• subcostaal

De thoracale oesophagus heeft in gevulde toestand 3 compressies: aortaboog, linker hoofdbronchus en diafragma.

De ductus thoracicus ligt op de 7 onderste thoracale wervels. De ductus vervoert de lymfe van de onderste ledematen, de heup, het abdomen, linker thorax, - hoofd, -nek, en - bovenste ledemaat.

De oorsprong is de cisterna chyli in het abdomen, daarna stijgt de ductus op door de aorta hiatus.

De ductus is dun en wit, maar heeft veel kleppen. Aangezien de ductus niet goed te zien is, is hij erg kwetsbaar bij operaties. Bij perforatie kan chylus lekken, dit noem je chylothorax. Ter hoogte van wervels Th4-Th6, kruist de ductus naar links.
 

Het venae azygossysteem draineert de rug, de thoraco-abdominale wanden en de viscera. De posterieure intercostale venen, die de ruggenwervels draineren, communiceren met de v. azygos. Ook ontvangt de v. azygos mediastinale, oesofagale en bronchiale venen. De v. azygos en de hemi-azygos lopen parallel tot Th9, waar de hemi-azygos naar rechts kruist en met de azygos mengt.

De v. hemi-azygos accesorius daalt af van Th5 tot Th8 en voegt zich bij de v. azygos.

Het azygossysteem kan functie hebben wanneer de vena cava inferior of vena cava superior dicht zit.

Aangezien de ascenderende aorta niet versterkt is met fibreus pericard en er wel veel bloed doorheen stroomt, kan zich hier een aneurysma (gedilateerd stuk) ontwikkelen. Dit kan drukken op delen in de thorax en geeft pijn op de borst die uitstraalt naar de rug.

De nervus laryngeus recurrens maakt een bocht om de aorta en stijgt op tussen de trachea en oesofagus. Deze zenuw kan beïnvloed worden door een carcinoom in de bronchiën of de oesofagus. Vergroting van de mediastinale lymfeknopen of een aneurysma kan ook beklemming opleveren, wat de stem kan veranderen.

Bij coarctatio aortae is er een stenose in de aorta boog ter hoogte van het ligamentum arteriosum. Er kan een goede collaterale circulatie ontstaan tussen de proximale en distale aorta door intercostale en interne thoracale arteriën.

Lichamelijk onderzoek en kliniek van het hart

Percussie van het hart vindt plaats in de 3^de, 4^de en 5^de IC-ruimte, links en rechts in de anterieure axillaire lijn.

Atriumseptum defecten worden vaak veroorzaakt door het incompleet sluiten van het foramen ovale. Dit komt bij 15-25% van de mensen voor, niet altijd met klinische gevolgen. Bij een groot defect zorgt dit voor bloedstuwing in het rechter atrium, een vergroot atrium en ventrikel en dilatatie van de truncus pulmonales.

Ventrikelseptum defecten komen voor in het musculaire deel. Dit kan zorgen voor pulmonaire hypertensie.

Er kunnen zich thrombi (bloedklontjes) vormen in het linker atrium. Wanneer deze afbreken of losschieten kan dit een perifere arterie afsluiten. In de hersenen noem je dit een CVA (cerebrovasculair accident).

Hartklepdefecten

Hartklepdefecten zijn óf stenoses (vernauwingen) of insufficiëntie (niet kunnen sluiten). Beiden vragen meer werk van het hart. Een stenose zorgt voor turbulentie, dit kun je horen (murmur) of voelen. De kleppen kunnen worden vervangen (valvuloplasty) door synthetische kleppen, of die van dieren. Een aortaklepstenose komt vaak voor, meestal door aderverkalking. Dit gaat gepaard met linker ventrikel hypertrofie.

Wanneer de linkerventrikel contraheert, botst deze tegen de thoracale wand. Hierbij hoor je het apexritme. Bloed neemt het geluid mee in de richting waarin het vloeit. Auscultatie van het hart vindt plaats op de volgende plekken:

• Aortaklep: 2^de IC- ruimte, rechts van het sternum

• Pulmonairklep: 2^de IC-ruimte, links van het sternum

• Tricuspidaalklep: 5/6^de IC-ruimte, links van het sternum

• Mitraalklep(apex): 5^de IC-ruimte, midclaviculairlijn

Embolieën

Door een embolie kan een belangrijk hartvat geoccludeerd raken. Hierdoor infarceert het vat en ondergaat het necrose. De meest voorkomende geoccludeerde kransslagaders zijn:

• anterieure interventriculaire tak van de linker coronair arterie (LAD) (40-50%)

• de rechter coronairarterie (30-40%)

• circumflexe tak van de linker coronair arterie (15-20%)

Artherosclerose (vetafzetting in de intima van o.a. coronaire arteriën) begint al in de kindertijd en kan leiden tot een hartinfarct.

Bypass

Bij coronaire obstructie kan een bypass (omleiding) worden gemaakt. Een deel van een arterie of vene wordt dan bevestigd aan het begin van de aorta en aan de andere kant distaal van de obstructie. Hier wordt de vena saphena magna vaak voor gebruikt vanwege:

1. grote diameter

2. makkelijk te verwijderen worden uit het bovenbeen

3. grote lengte zonder kleppen of aftakkingen

Wanneer er wel venekleppen in voorkomen, wordt de vene andersom gebruikt. De arteria radialis wordt steeds meer toegepast. Je kunt ook een anastomose met een thoracale arterie maken.

Percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) wordt toegepast door een katheter in een geobstrueerd vat te brengen en hier een ballonnetje op te blazen. Deze drukt de atherosclerotische plaque tegen de wand en verwijdt het lumen. Soms wordt er trombokinase ingebracht om een bloedprop te laten oplossen. Een stent kan worden geplaatst om het vat blijvend te laten dilateren.

Er bestaan variaties in het vertakkingspatroon van de coronairarteriën.

Echocardiografie maakt het mogelijk om de positie en de beweging van het hart te bepalen. Ook kan een pericardeffusie worden opgespoord. Door Doppler kun je de snelheid van de bloedstroom bepalen. Hiermee zijn stenosen en septale defecten aan te tonen.

Het hart is ongevoelig voor druk, kou, hitte en zelfs snijden. Maar ischemie en opeenhopingen van metabole stoffen worden direct op de borst gevoeld als een drukkend gevoel maar kunnen ook als referred pain gevoeld worden: de uitstralende pijn naar linker kaak, of arm.

Door uitval van de AV-knoop (bijvoorbeeld door afsluiting van een kransslagader) treedt er een ‘heart block’ op. Atrium excitatie kan de ventrikels niet bereiken. De ventrikels gaan contraheren op hun langzamere eigen tempo (25-30 keer per minuut). Bij een ‘bundle branch block’ contraheren de ventrikels asynchroon.

Anatomie 4^e druk - Hoofdstuk 2 Abdomen

De nieren liggen retroperitoneaal aan de achterkant van de buikholte, t.h.v. T12-T13, elk aan één kant van de wervelkolom. De nieren verwijderen de overmaat aan water, zouten en afvalstoffen, en resorberen voedingstoffen terug naar het bloed. De urine loopt vervolgens van de nieren naar de ureters naar de blaas.

Aan beide nieren zit superomediaal een bijnier vast. Deze heeft een hormonale werking, totaal losstaand van de nieren. De bijnieren produceren in de cortex aldosteron, glucocorticoiden (waaronder cortisol) en androgenen, terwijl in de medulla (nor)epinefrine wordt geproduceerd.

De rechter klier ligt anterieur van het diafragma en maakt contact met de lever en de IVC.

De linker klier maakt contact met de milt, maag, pancreas en de linkerkant van het diafragma.

Om de nieren en bijnieren heen zit perinefrisch vet. Dit is omhuld door een renale fascie die doorloopt rond de ureters en daar de periuretische fascie heet. Extern van de fascie rond de nieren zit paranefrisch vet. De nieren verplaatsen door ademhaling of houdingsverandering.

Door de ligging van de lever ligt de rechter nier lager dan de linker. Lateraal is de nier convex, mediaal concaaf. De concave zijde is het hilum: hier liggen van achter naar voren de a. renalis, v. renalis en de renale pelvis.

De linker nier ligt tegen de maag, milt, pancreas, jejunum en descenderende colon.
De rechter nier ligt tegen de lever, duodenum en ascenderende colon.

De pelvis (begin van de ureter) wordt gevormd door het samenkomen van 2 of 3 grote calyces, die worden gevormd door het samenkomen van 2 of 3 kleine calyces. Aan het einde van elke kleine calyx zit een renale pyramide.

Er zijn 3 versmallingen in de ureter, hier kunnen nierstenen vast komen te zitten.

1. Kruising ureter-renale pelvis

2. Kruising ureter-heupbot

3. Passage blaaswand

Vanwege de endocriene functie van de bijnieren zijn ze goed gevasculariseerd:

1. Superior renal arteries uit de inferior phrenic artery

2. Middle renal arteries uit de aorta abdominales

3. Inferior suprarenal arteries uit a. renalis

De pus van een perinefrisch abces verspreid zich meestal niet naar de contralaterale zijde, door bescherming van het fascie. Wel kan het pus de pelvis bereiken.

Bij een niertransplantatie wordt de nieuwe nier in de fossa iliacus geplaatst. Dit is makkelijker toegankelijk dan de originele plek bij de ribben. Ook is er maar een kort stuk ureter nodig.

Wanneer de nieren bij de ontwikkeling opstijgen, degenereren de inferieure vaten. Wanneer dit niet gebeurt (25%), zijn deze later nog aanwezig als poolarteriën.

Nierstenen (calculi) veroorzaken ernstige intermitterende pijn, wanneer de ureters samentrekken. De pijn kan lumbaal of inguinaal, in de dij of in de genitaliën uitstralen. De nierstenen kunnen verwijderd worden met een nefroscoop of door lithotripsie vergruisd worden.

Het peritoneum kan worden gebruikt als semipermeabel membraan bij dialyse. Ook worden er wel eens anesthetica in de buikholte ingebracht.

Het diafragma (ademhalingsspier) scheidt de thorax van het abdomen. Het daalt tijdens inademen en stijgt bij uitademen. Rechts en links buigen af naar beneden, links meer dan rechts vanwege de lever.

Het diafragma wordt opgedeeld in 3 delen:

1. Sternaal: 2 musculaire delen die vastzitten aan de processus xiphoideus.

2. Costaal: musculaire delen die vastzitten aan het ribkraakbeen en de onderste 6 ribben.

3. Lumbaal: bestaande uit een lateraal en mediaal ligamentum arcuatum en L1-L3.

Er zijn ook openingen in het diafragma:

• Foramen cavale: hier lopen de IVC, n. phrenicus dextra en lymfevaten doorheen. Bij inademing vergroot dit gat en dilateert de IVC.

• Oesofagale hiatus: vormt een sfincter rond de oesofagus, die sluit bij inademing. Ook lopen hier de trunci vagale, gastrische vaten en lymfevaten door.

• Aorta hiatus: hier lopen de aorta, v. azygos en dutuc thoracicus. De aorta wordt niet beinvloed door constrictie van het diafragma.

• Sternocostale driehoek en de 2 openingen voor de nn. splanchnici.

Wanneer er laesie optreedt in de n. phrenicus in de nek, verlamt het diafragma aan die zijde (behalve bij aanwezigheid van een n. accesorius). Dit is te zien op een röntgenfoto aan de constante elevatie van het diafragma.

‘Referred pain’ van het diafragma is te voelen in de schouder (C3-C5) of lokaal bij de ribben.

Beschadiging van het diafragma en herniatie van viscera kunnen optreden bij ongelukken. Dit gebeurt meestal links, vanwege de bescherming van de lever rechts.

Een congenitale hernia kan de maag en darm door een defect in het diafragma duwen. Ook hier vormt de lever bescherming rechts. De linkerlong kan door de hernia niet volledig ‘opblazen’; daardoor is er een mortaliteit van 76% bij deze kindjes.

De m. iliopsoas is gerelateerd met de nieren, ureters, het cecum, de appendix, colon sigmoideus, pancreas en de lymfeknopen. Wanneer er zich hier iets in voordoet, resulteert dit in pijn in de dij.

Collaterale bloedtoevoer bij geoccludeerde IVC:

• Inferieure epigastrische venen

• Oppervlakkige epigastrische venen

• Epidurale veneuze plexus

Een aneurysma kan ruptureren: dit zorgt voor ernstige pijn in de buik en rug. Er is hierbij een mortaliteit van 90%. Een aneurysma kan hersteld worden door het plaatsen van een stent.

Anatomie 4^e druk - Hoofdstuk 3 Bekken (blz. 223 – 229)

De organen in het kleine bekken zijn onder andere het rectum (deel van het intestinale traject), de blaas en delen van de ureters en het reproductieve systeem.

De urine-organen zijn onder andere de nieren (die urine produceren), de ureteren (verbindingsstuk tussen nieren en blaas), de blaas en de urethra (verbindingsstuk tussen de blaas en de externe omgeving).

Ureteren zijn retroperitoneaal gelegen, musculaire, buisvormige structuren. Urine wordt door de ureteren vervoerd onder begeleiding van peristaltische contracties. De ureteren lopen inferior vanuit de nier, waarna ze over de bifurcatie van de a. iliaca communis lopen. Uiteindelijk steken ze onder een hoek in de blaas. Dit zorgt voor een bepaalde klepvorming: als de druk in de blaas verhoogd wordt, veroorzaakt de intramurale druk het dichtgaan van de klep. In mannen is de enige structuur die passeert tussen de ureter en het peritoneum de ductus deferens.

Qua vascularisatie worden de ureteren van bloed voorzien door takken van de a. iliaca communis en a. iliaca interna. In vrouwen spelen de aa. uterinae ook een rol. Lymfe draineert in de lumbale en de iliacale lymfeklieren.

Urinestenen kunnen een complete of intermitterende obstructie veroorzaken van urinevloed. Het gebeurt op drie voorkeursplekken: op de overgang van niermerg naar ureteren, waar de ureter over de a. iliaca externa loopt en waar de ureter uitmondt in de blaas. Deze obstructie kan een intense pijn veroorzaken. Ze kunnen verwijderd worden middels open chirurgie, endoscopie, of lithotripsie (geluidsgolven worden gebruikt om de stenen te vergruizen).

De urineblaas is een holle structuur met sterke musculaire wanden. Het rust op de bodem van het kleine bekken. Zodra de blaas zich vult, gaat het uitzetten in superieure richting. Een volle blaas kan zelfs tot de navel reiken. Anatomisch bestaat de blaas uit een apex, fundus, corpus en collum. De wanden van de blaas bestaan vooral uit vezels van de m. detrusor vesicae. Bij de nek van de blaas is de m. sfincter urethrae interna gesitueerd. Dit is een gladde spier die contraheert als de man ejaculeert. Dit voorkomt retrograde ejaculatie (semen in de blaas).

De driehoek die fictief ontstaat als men lijnen trekt tussen de openingen van de ureters in de blaas en de opening van de urethra in de blaas, noemt men ook wel het trigonum vesicae. Dit is klinisch van belang omdat hier stase van urine kan optreden.

De belangrijkste vascularisatie van de blaas wordt gevormd door takken van de aa. iliacae internae. De namen van de venen zijn gelijk aan die van de arteriën. De lymfe draineert naar de lymfeklieren van de a. iliaca externa, behalve lymfe vanuit de fundus vesicae: deze draineert naar de lymfeklieren van de a. iliaca interna.

Innervatie van de blaas bestaat uit de volgende componenten: sympatische vezels naar de blaas komen vanuit Th11-L2, voornamelijk door de plexus hypogastricus. Parasympatische vezels komen van het niveau S2-S4 en worden overgebracht via de nn. splanchnici pelvicis en de plexus hypogastricus. De parasympatische vezels sturen de m. detrusor vesicae aan en ze werken inhibitoir op de interne sfincter bij de man. Wanneer de parasympaticus dus actief is, contraheert de m. detrusor vesicae en relaxeert de interne sfincter, waardoor er urinelozing kan optreden.

De blaas kan ook gekatheteriseerd worden middels een suprapubische katheter. Hierbij wordt er net boven het os pubis een verbinding gemaakt tussen de blaas en de omgeving.

Het Geneeskundig Proces - Hoofdstuk 3: Van probleem naar differentiële diagnose (p. 65-75)

3.1 Hoe komt een dokter tot een goede diagnose?

Het probleem dat moet worden opgelost, is duidelijk. Nu moet er een goede diagnose (verklaring van het probleem) komen om een therapie in te stellen of iets te zeggen over de prognose.

Hoe meer ervaring, hoe makkelijker en sneller het denkproces gaat, waardoor er sneller een diagnose kan worden gesteld.

Er worden automatisch hypothesen gevormd over de diagnose. Dit heet de hypothetisch-deductieve benadering.

3.2 Meerdere routes mogelijk

Er zijn meerdere manieren om een medisch probleem op te lossen. Het is niet het één of het ander; als de ene methode niet werkt, wordt er overgegaan op de andere.

• hypothetisch-deductieve route

• ziektescriptmodel (in een oogwenk het patroon van een ziektebeeld herkennen)

• prototypemodel (een standaardbeeld van een ziekte die fungeert als kapstok voor verwante ziekten hebben)

• ‘gewoon’ causaal redeneren m.b.v. biomedische kennis

• medisch-besliskundig redeneren (kansen)

3.3 De hypothetisch-deductieve methode

Inductieve deel van de route: opstellen van een lijst diagnoses passend bij het probleem

Deductieve deel van de route: aan de hand van argumenten een selectie maken uit de rij diagnoses.

Stap 1: het opstellen van een differentiële diagnose

Differentiële Diagnose: een lijst opstellen van mogelijke oorzaken van het probleem van de patiënt.

Stap 2: het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose

De verschillende diagnosen in een volgorde plaatsen:

• de meest waarschijnlijke bovenaan

• daarna minder waarschijnlijk, maar die wel belangrijke implicaties hebben

• onderaan de meest onwaarschijnlijke

Stap 3: de gang van differentiële diagnose naar diagnose

Door middel van de anamnese, lichamelijk onderzoek, soms aanvullend onderzoek en logisch redeneren wordt uitgezocht welke aandoening verantwoordelijk is voor de klacht.

Ad stap 1: het opstellen van een differentiële diagnose

Studenten leren de stof van klacht naar symptomen, maar in de praktijk moet er van de symptomen naar de klacht worden geredeneerd. Dit leer je het beste door ervaring.

Hier zijn modellen voor ontwikkeld: het ziektescriptmodel en het prototypemodel.

Hoe wordt men een deskundige?

Fase 1: het leren van geïsoleerde brokken kennis

Het eigen maken van feiten en redeneringen, zonder de verbanden te begrijpen.

Fase 2: het systematisch aanleggen van verbanden, zodat een netwerk van kennis ontstaat.

Leren pathofysiologisch redeneren (als dit…, dan dat). Als de basiskennis aanwezig is, wordt nieuwe kennis in een logische context geplaatst, waardoor dit makkelijker onthouden en toegepast wordt.

Fase 3: het ontwikkelen van ziektescripts

Er hoeft niet meer een hele pathofysiologische redenering te worden opgezet, maar nieuwe gevallen van klachten worden in het geheugen vergeleken met ziektescripts: patroonherkenning.

Met de tijd worden de scripts rijker aan gegevens.

Fase 4: het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts

Door meer kennis en ervaring worden ook atypische patronen herkend, waardoor de ziektescripts nog complexer en variabeler worden.

Studenten die nog ziektescripts moeten opbouwen kunnen het beste systematisch redeneren met behulp van biomedische kennis: anatomie (welke organen?), pathofysiologie (welke pathofysiologische mechanismen?).

Bij de differentiële diagnose is het handig om van verschillende tractus uit te gaan, dan hoeven er alleen maar diagnosen bedacht te worden die passen bij die tractus.

Pathofysiologische kennis speelt een belangrijke rol, omdat het aanwijzingen geeft voor de diagnose.

Ad stap 2: het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose

Om efficiënt te kunnen werken, wordt er aangegeven welke ziekte waarschijnlijker zijn dan anderen, en welke uitgesloten moeten worden.

Hierbij zijn er een aantal manieren om de waarschijnlijkheid te beoordelen:

• cijfers over incidentie en prevalentie

• geslacht en leeftijd van de patiënt

• voorkennis over de patiënt en diens leefomgeving

Incidentie

Als een ziekte vaak voorkomt (incidentie), is de kans dat de patiënt die ziekte heeft groter dan de kans op een zeldzame ziekte. Hierbij zijn er verschillen in de populatie waar een arts mee te maken heeft. De huisarts stuurt alleen patiënten door waarvan hij denkt dat ze ziek zijn, dus de tweede lijn zal meer met echte zieken te maken krijgen.

Geslacht en leeftijd

De kans op een ziekte is vaak ook afhankelijk van het geslacht en de leeftijd van de patiënt. Geen enkele arts zal de exacte epidemiologische cijfers uit zijn hoofd kennen, maar door ervaring zal de arts kunnen schatten welke ziekte meer voorkomt op welke leeftijd en bij mannen of vrouwen.

Voorkennis en contextuele factoren

Bij de waarschijnlijkheidsbepaling door voorkennis en contextuele factoren wordt er gekeken naar de patiënt, in plaats van de ziekte. Deze voorkennis gaat over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en haar familieleden, kennis over zijn persoonlijke eigenschappen, het werk wat de patiënt doet en de sociale context waarin de patiënt leeft.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - H27 Borstpijn (blz. 351 – 362)

Pijn op de borst is een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk. Het is aan de arts om onderscheid te maken tussen levensbedreigende en minder bedreigende oorzaken.

5% van de Nederlanders ouder dan 12 jaar zegt in de voorafgaande twee weken pijn op de borst te hebben gehad. De meest voorkomende pijn is dan niet-angineus van aard. Patiënten denken echter vaak aan cardiale problematiek als ze pijn op de borst ervaren en daarom gaat dit gepaard met angst. Voor een arts blijft dit ook altijd een onzeker gebied. Het is namelijk onmogelijk om op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek met 100% zekerheid een hartinfarct of longembolie uit te sluiten.

Mensen met pijn op de borst raadplegen slechts in 10% van de gevallen hun huisarts. De differentiële diagnose omvat: myalgie, artralgie, angina pectoris, pericarditis, angststoornissen, refluxoesofagitis, dissectie van de aorta thoracalis, herpes zoster, embolie, pneumothorax en pneumonie. De meest voorkomende oorzaken voor pijn op de borst zijn klachten van skelet en/of spieren. Syndroom van Tietze (costochondritis) is een irritatie van het kraakbeen tussen het sternum en de ribben. Angina pectoris wordt veroorzaakt door (relatief) zuurstofgebrek in een gedeelte van de hartspier. Het kan ook voorkomen bij een verhoogde zuurstofbehoefte, zoals bij tachycardie en hyperthyreoïdie. De pijn wordt meestal als drukkend beschreven en treedt op bij inspanning, emotie of koude. In rust verdwijnt de pijn. Er kan uitstraling van de pijn zijn naar één of beide armen, hals, rug, kaak en soms het epigastrium.

Bij een acuut coronair syndroom kan er een afsluiting van een coronairarterie optreden. Hierbij treedt ischemie en necrose van het hartspierweefsel op. Er is een hevige drukkende pijn op de borst (alsof er een olifant op zit), die niet verdwijnt in rust en gepaard gaat met vegetatieve verschijnselen. In de acute fase is de kans op ventrikelfibrilleren ongeveer 30% en dit kan leiden tot acute dood.

Pericarditis is een ontsteking van het pericard: het hartzakje. Dit kan zowel acuut als chronisch voorkomen. De pijn wordt erger bij liggen in een bepaalde houding en soms zelfs bij slikken.

Bij refluxziekte bestaat vaak een scherpe, branderige pijn midden op de borst, die erger wordt bij bukken of liggen.

De incidentie in de huisartsenpraktijk is zoals genoemd het hoogst voor aandoeningen van het skelet en spierstelsel. Op de tweede plek komt een cardiale oorzaak voor de pijn op de borst, dan een gastro-intestinale oorzaak (zuurbranden), vervolgens een psychogene oorzaak en tot slot een pulmonale oorzaak. De voorgeschiedenis van de patiënt kan deze a-priori-kans doen verschuiven.

De lokalisatie, aard en kwantiteit van de pijn kan onderscheid maken in de differentiële diagnose. Ook het tijdsverloop (myocardinfarct en longembolie ontstaan acuut) en de context (optreden in stressvolle omstandigheden duidt op paniekaanvallen) kunnen onderscheidend zijn. Een typische angineuze pijn bestaat uit een trias: retrosternale pijn en/of druk, geprovoceerd door inspanning, afzakkend na toediening van nitroglycerine of bij rust. Een atypische klacht bestaat uit twee van deze drie klachten.

Lichamelijk onderzoek kan ook onderscheidend werken. Op het lichaam kunnen blaasjes passend bij herpes zoster gevonden worden. Ook kan het spierapparaat getest worden. Voor het aantonen van cardiale ischemie is lichamelijk onderzoek van weinig waarde. Bij een vermoeden op longembolie dient men altijd de benen te controleren op zoek naar een diep veneuze trombose.

Aanvullend kan labonderzoek helpen bij bepaling myocardiale ischemie. Hierbij kan troponine I, T en CK-MB verhoogd zijn. Ook myoglobine is vrij snel na een infarct verhoogd. Om een longembolie uit te sluiten dient men de Well’s-Criteria te hanteren en bij een lage verdenking op een longembolie dient men een d-dimeer bepaling in het bloed te doen. Als de concentratie hiervan laag is, is een longembolie met redelijke zekerheid uitgesloten.

Een ECG kan ook worden vervaardigd. Afwijkingen die hierop worden gezien, dragen bij aan de diagnostiek, maar als er niks wordt gevonden, wil dit niet zeggen dat er niets aan de hand is. Bij een acuut myocardinfarct is er vaak sprake van een ST-elevatie. Een X-thorax kan worden gemaakt als er gedacht wordt aan een pneumothorax of pneumonie. Voor zuurbranden kan men een protonpompremmer gebruiken, of kan er slokdarmmanometrie worden toegepast als de verdenking bestaat op oesofagusspasmen.

Interne geneeskunde - 13. Klinische vormen van hypertensie (blz. 373-378)

13.5 Klinische vormen van hypertensie

Hypertensie kan als symptoom voorkomen van verschillende aandoeningen, maar enkel in 5% van de gevallen kan daadwerkelijk een oorzaak aangewezen worden. Dan spreekt men van secundaire hypertensie. Indien geen oorzaak gevonden wordt voor de hypertensie, spreekt men van essentiële, oftewel primaire hypertensie. Hiervan is dus in 95% van de gevallen sprake.

Het is nuttig een oorzaak te vinden, omdat door eliminatie van de causale factor de hypertensie aangepakt kan worden. Het wegnemen van de oorzaak heeft echter niet altijd een normalisatie van de bloeddruk tot gevolg. Dit is vooral het geval indien de hypertensie al lang bestaat. Waarschijnlijk zijn er dan secundaire mechanismes die de bloeddruk, ondanks het verdwijnen van de oorzaak, (te) hoog houden.

Secundaire vormen van hypertensie kunnen worden ingedeeld naar belangrijkste pathofysiologische mechanisme of naar ziektebeeld. In het eerste geval spreekt men van:

• Volumeafhankelijk

• Renineafhankelijk

• Catecholamineafhankelijk (neurogene hypertensie)

Vaak zal er echter sprake zijn van een combinatie van deze mechanismen. In de praktijk zijn renovasculaire hypertensie, primair hyperaldosteronisme en feochromocytoom (catecholamine-producerende tumor in het bijniermerg) de belangrijkste vormen van secundaire hypertensie.

13.5.1 Renovasculaire hypertensie

De bloeddrukverhoging berust op een nierarteriestenose die meestal het gevolg is van atheromateuze plaques, dubbel- of enkelzijdig. Rokers hebben hier dan ook een grotere kans op. Een oorzaak van nierarteriestenose die vooral bij (jonge) vrouwen voorkomst is fibromusculaire dysplasie.

In renovasculaire hypertensie worden drie fases onderscheiden:

1. 1. Fase I: Lagere perfusiedruk in de nier, ter hoogte van het juxtaglomerulaire apparaat. Hierdoor wordt het RAAS geactiveerd, waardoor verhoogde spiegels ontstaan van renine en angiotensine II. Hierdoor ontstaat vasoconstrictie, waardoor er een verhoging van de bloeddruk ontstaat. Er is dus sprake van een renineafhankelijke hypertensie

   2. Fase II: Indien de afwijking langer bestaat, zal natriumretentie door de verhoogde aldosteron productie en de verhoogde adrenerge activiteit mede een rol gaan spelen en zal het reninegehalte afnemen. In deze fase is er zowel sprake van een reninecomponent als een volumecomponent.

   3. Fase III: Door grote vaatveranderingen in de niet-stenotische nier blijft de bloeddruk verhoogd.

Renovasculaire hypertensie wordt zelden in de eerste fase ontdekt, daarom moet er rekening mee gehouden worden dat de hypertensie vaak niet alleen of zelfs geheel niet meer renineafhankelijk is. In geval van atherosclerotische plaques zal er gedotterd worden en eventueel een stent geplaatst worden. In geval van fibromusculaire dysplasie zal men altijd proberen te dotteren.

13.5.2 Renale hypertensie

Dit is een hypertensie ten gevolgen van schade aan het nierparenchym. Dit is vaak dubbelzijdig. Bij het stellen van de diagnose is voorzichtigheid geboden, want schade aan de nier kan ook komen door een reeds bestaande essentiële hypertensie. Veel nieraandoeningen kunnen zorgen voor hypertensie. Dit is echter vooral het geval bij acute glomerulonefritis. De reninespiegels zijn hierbij laag. Deze vorm van hypertensie is vooral volume afhankelijk. Renine kan ook een grote rol spelen, zoals bij een renine producerende tumor. Een bijzondere vorm van renale hypertensie is die bij dialysepatiënten, waarbij de volumefactor een zeer grote rol speelt, naast vele andere factoren.

13.5.3 Mineralocorticoïdafhankelijke hypertensie:

Primair hyperaldosteronisme (ziekte van Conn),

Er is hier sprake van een volumeafhankelijke hypertensie, doordat de nieren geen water en natrium kunnen uitscheiden. Twee belangrijkste oorzaken zijn een aldosteron-producerend adenoom en bilaterale hyperplasie van de zona glomerulosa. Aldosteron bevordert de terugresorptie van natrium en de secretie van kalium in de distale tubulus. Hierdoor neemt het extracellulaire volume toe.

Het lichaam reageert door de bloeddruk te verhogen en de vaatweerstand te vergroten, waardoor de natriumuitscheiding weer toeneemt en de natriumbalans in evenwicht komt. Dit wordt het escape fenomeen genoemd. De kaliumuitscheiding blijft ondertussen wel doorgaan, waardoor een ernstige kaliumdepletie kan ontstaan.
In anamnese bij primair hyperaldosteronisme moet gekeken worden naar spierzwakte, nycturie en tetanie.

Syndroom van Liddle

Door een genetische afwijking worden natriumkanalen in de distale tubuli continu geactiveerd, waardoor volume-expansie en hypertensie ontstaan. Het verschil tussen het syndroom van Liddle en ziekte van Conn is dat bij Liddle de renine- en aldosteronspiegels laag zijn door negatieve feedback.
 

Syndroom van apparent mineralocorticoid excess

Hierbij is er sprake van een 11-β-hydroxysteroïddehydrogenasedeficiëntie, die nodig is voor de omzetting van cortisol tot cortison in nier. Door het ontstaan van een overmaat aan cortisol worden de mineralocorticoïdreceptoren gestimuleerd, waardoor natrium wordt vastgehouden en de bloeddruk stijgt.

Drop, ongeacht of het ‘zoute’ of ‘zoete’ drop is, verhoogt de bloeddruk op ongeveer dezelfde manier. In drop zit glycyrrhizinezuur, dat de activiteit van 11-β-hydroxysteroïddehydrogenase remt.

Bij een primair hyperaldosteronisme door een adenoom is chirurgie de aangewezen behandeling. In de overige gevallen is de behandeling medicamenteus.

13.5.4 Glucocorticoïdafhankelijke hypertensie

Bij het syndroom van Cushing bestaat een overproductie van cortisol. De hypertensie berust hier vooral op het feit dat het glucocorticoïd de vaatweerstand verhoogt. Dit is deels een direct effect en deels doordat cortisol andere vasoconstrictoren versterkt. Behandeling is in principe chirurgisch.

13.5.5 Feochromocytoom

Dit is een tumor die catecholaminen uitscheidt. Meestal gaat deze tumor uit van de chroomaffiene cellen van het bijniermerg, maar dit hoeft niet. De tumor kan zich ook bevinden in het autonoom zenuwstelsel of in de urineblaas. Er moet direct behandeld worden met alfablokkerende middelen ter afwachting van de chirurgische verwijdering van de tumor.

Door een toename van noradrenaline ontstaat vasoconstrictie en dus hypertensie. Daarnaast zorgt adrenaline voor toename van de hartfrequentie. De afgifte van catecholaminen verloopt vaak in episoden, waardoor er niet sprake is van een continue beeld, maar meer van aanvallen. Andere mogelijke symptomen zijn: excessief transpireren, orthostatische hypotensie en hyperglykemie. Er kan ook sprake zijn van een lage bloeddruk of zelfs shock. Dan wordt er (in plaats van noradrenaline) adrenaline, dopamine of dopa geproduceerd.

13.5.6 Andere vormen van secundaire hypertensie

Acromegalie, hypothyroïdie en coarctatio aortae kunnen ook oorzaak zijn van secundaire hypertensie. Een andere mogelijkheid is exogene hypertensie.

Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn van de anticonceptiepil. Na het staken van dit middel kan de hypertensie nog vele maanden voortduren.

13.5.7 Zwangerschapshypertensie

Dit kan het geval zijn door een al bestaande hypertensie of bloeddrukverhoging door graviditeit. In geval van zwangerschap neemt het plasmavolume af en wordt de vaatwand gevoeliger voor angiotensine II. Zwangerschapshypertensie ontstaat vaak pas in het tweede trimester of nog later en komt vooral voor bij nulliparae. Aangezien bij zwangeren de korotkoff tonen nogal eens niet verdwijnen, moet men zich voor de diagnose vaak behelpen met de tijdens fase 4 gemeten diastolische waarde, die onder de 90mmHg moet liggen.

13.5.8 Essentiële hypertensie

Bij essentiële hypertensie (primaire hypertensie) is er geen sprake van een aanwijsbare oorzaak. De regulatie van vloeistofbalans, het hartminuutvolume en de vaatwandtonus zijn verstoord. Het bloedvolume is in het begin vaak juist laag en het renine gehalte ook. Daarnaast neemt het renine gehalte af naar mate de leeftijd hoger wordt en hoe hoger de bloeddruk wordt. Er zijn verschillende theorieën bedacht, maar geen daarvan geeft een sluitende verklaring voor de hypertensie.
 

13.5.9 Maligne hypertensie

Alle vormen van hypertensie, die net besproken zijn, kunnen leiden tot maligne hypertensie. Hiervan wordt gesproken als er sprake is van een ernstig hoge bloeddruk, veelal diastolisch hoger dan 130 mmHg. Zonder behandeling heeft de hypertensie een ernstig beloop. Complicaties zijn asthma cardiale, hypertensieve encefalopathie, hersenbloedingen en nierinsufficiëntie. Er is sprake van fibrinoïde necrose van arteriolen, waarschijnlijk door het geweld van de harde bloedstroom. De kans op maligne hypertensie is groter bij een hoge diastolische bloeddruk, maar ook indien de hoge druk sneller ontstaat. Daarom kan in acute situaties bij een lagere diastolische bloeddruk al een maligne hypertensie gezien worden. De maligne hypertensie heeft ook schade aan de glomeruli van de nier ten gevolg, waardoor de reninesecretie sterk toeneemt en de bloeddruk nog verder zal stijgen. Zo komt het organisme in een vicieuze cirkel terecht.
 

Interne geneeskunde - 14.11 Vervanging van de nierfunctie

Er zijn verschillende manieren om de nierfunctie te vervangen (terminale nierinsufficiëntie):

1. Dialyse

2. Niertransplantatie

14.11.1 Dialyse

Door middel van dialyse kunnen afvalstoffen, ionen en overtollig water worden verwijderd en ion tekorten worden aangevuld.

Hemodialyse

Het bloed van de patiënt wordt door een kunstnier geleid. Dit is een buis met een groot aantal capillairen (semipermeabel). Gedurende de hemodialyse loopt het bloed van de patiënt door de capillairen. Aan de andere kant van de capillairen loopt een badvloeistof met een specifieke samenstelling. Door diffusie vindt uitwisseling van afvalstoffen en voedingsstoffen plaats tussen het bloed en de vloeistof. Dit wordt hemofiltratie genoemd.
Een dialysemachine zorgt voor hoge bloedstroom en dialysaatstroomsnelheid. Bij de patiënten wordt een zogenaamde Cimino-shunt aangelegd. Dit is een verbinding tussen een arterie en een vene in onderarm. Dit zorgt voor een goede vasculaire toegang zodat de gewenste bloedstroomsnelheden kunnen worden bereikt.

Bij een ECC/GFR (glomerular filtration rate) minder dan 10ml/min is een nierfunctievervangende behandeling nodig. Hemodialyse wordt drie keer per week ongeveer vier uur uitgevoerd (intermitterende hemodialyse).

Kt/V: ureumklaring/verdelingsvolume van ureum. Door middel van deze formule wordt de effectiviteit en adequaatheid van de dialysetechniek (bij hemodialyse wordt 1,2 per behandeling nagestreefd) gemonitord. De meest frequente doodsoorzaak bij dialysepatiënten is op cardiovasculair gebied. Op lange termijn bij gebruik van dialyse ontstaan klachten (uremische toxiciteit; neuropathie, osteodystrofie, verminderde cerebrale functies en jeuk). Deze verdwijnen door kunstnieren te gebruiken met een hoog doorlaatbaar membraan.
Convectief transport: afvalstoffen worden verwijderd en worden samen met water onttrokken door drukverschil.
 

Peritoneale dialyse

Peritoneale dialyse (CAPD: continue ambulante peritoneale dialyse): er is sprake van peritoneale dialyse, indien het dialysaat aangebracht wordt in de buikholte en via diffusie over het peritoneale membraan uitwisseling van afvalstoffen plaatsvindt (osmotische drukverschil, snelheid hangt af van grootte van moleculen). Een glucosepolymeer wordt gebruikt als osmotisch agens. Peritonitis komt vaak voor bij CAPD en dit moet met antibiotica behandeld worden.

14.11.2 Niertransplantatie

Een donornier kan 36 uur bewaard worden. De donornier wordt geplaatst in de fossa iliaca van de patiënt. De eigen nieren worden niet altijd verwijderd als het niet voor infectie/belemmering zorgt. De niervaten van donornier worden aangesloten op de bekkenvaten van patiënt en de ureter van de donornier op de blaas van patiënt.
Er is sprake van pre-emptieve transplantatie indien de niertransplantatie gebeurt voordat gestart is met een dialysebehandeling. De prognose van de patiënt is dan het best.

HLA-A-, HLA-B- en HLA-DR-antigenen spelen een rol bij afstoting van getransplanteerd orgaan. De acute of cellulaire rejectie vindt plaats in de beginfase van de afstotingsreactie. De toxische lymfocyten spelen hierbij een rol. Humorale rejectie vindt plaats in een later stadium. Anti-HLA-antistoffen worden gevormd en versterken de afstotingsreactie. Humorale rejectie speelt grote rol bij chronische rejectie.
Hyperacute rejectie is wanneer de ontvanger (patiënt) al anti-HLA-antistoffen gevormd heeft, bijvoorbeeld door eerder contact met transplantatieantigenen, zoals door bloedtransfusie. Er ontstaat heftige reactie waarbij antistoffen aan endotheel van orgaan binden en er complementactivatie en intravasale stolling optreedt.

Immunosuppresiva worden gegeven als onderhoudsbehandeling. Dit is van belang bij het voorkomen en terugdringen van de afstotingsreactie. Infecties, maligniteiten en cardiovasculaire ziekten zijn de belangrijkste complicaties bij niertransplantaties.

Bij transplantatie van een

nier van een levend persoon produceert de lever na transplantatie meteen urine, bij een postmortale donor produceert de lever bij 70-85% van de gevallen urine. Als dat niet zo is, is er sprake van acute tubulusnecrose (acute nierinsufficiëntie door ischemische beschadiging). Er wordt dan geprobeerd om dit te verminderen.

Behandeling na transplantatie wordt verzorgd met behulp van:

• Azathioprine en prednison (70% van patiënten ontwikkelt afstotingsreactie)

• Immunosuppressieve middelen (tacrolimus, mycofenolaatmofetil, rapamycine, IL-2-receptorantistoffen)

• Triple therapie (combinatie van prednison, mycofenolaatmotefil, ciclosporine of tacrolimus)

• Corticosteroïden of antistoffen gericht tegen T-lymfocyten

Een chronische afstotingsreactie kan leiden tot terminale nierinsuffiëntie. Nefrotoxiciteit is een nierfunctiestoornis die veroorzaakt is door gebruik van geneesmiddelen. Door gestoorde nierfunctie kan het zijn dat geneesmiddelen die in urine ontplooien, onwerkzaam zullen zijn.

Vier processen zijn betrokken bij de uitscheiding van geneesmiddelen via de nier:

• Glomerulaire filtratie

• Actieve tubulaire secretie

• Actieve reabsorptie

• Passieve diffusie

Bij nierinsufficiëntie moet de dosis verlaagd worden of het doseringsinterval worden verlengd.
Bij mensen met chronische nierziekte is vaak de mate van eiwitbinding gestoord of verminderd (ongebonden geneesmiddel is actief). Bij terminale nierinsufficiëntie kan het geneesmiddel door dialyse worden verwijderd.

Nefrotoxiciteit van geneesmiddelen kan zich in nefrologische syndromen uiten:

• Acute nierinsufficiëntie

• Chronische nierinsufficiëntie

• Nefrotisch syndroom

• Tubulopathieën

Interne geneeskunde -15.4 Hartfalen (blz. 475-480)

15.4.1 Definities

Er wordt van een falende circulatie gesproken indien het cardiovasculaire systeem niet in staat is om aan de eerste behoeften van lichaam te voldoen. Dus er wordt onvoldoende zuurstof naar de weefsels getransporteerd of metabole afvalstoffen worden niet goed afgevoerd.

Dit kan veroorzaakt worden door een probleem binnen het hart (pompfunctiestoornis) of buiten het hart (tekortschietend bloedvolume, verbloedingen, verminderde veneuze terugstroom, toxische shock). Er wordt van een congestieve afwijking gesproken indien de circulatie overvuld is. Ook hiervan kan het probleem binnen cardiaal of niet-cardiaal (toegenomen bloedvolume door bloedtransfusie of anurie, toegenomen veneuze terugvloed, perifere weerstand, zoals bij ernstige anemie, thyreotoxicose, beriberi of grote arterioveneuze fistels) zijn.
 

Er wordt gesproken van hartfalen indien het hart niet in staat is voldoende bloed rond te pompen bij normale vullingsdrukken en bij een normale veneuze terugvloed naar het hart.
 

Een onderdeel van hartfalen is decompensatio cordis. Dit is een toestand waarbij het veneuze systeem overvuld raakt en congestie (opstopping) vertoont, terwijl het hartminuutvolume normaal is.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen links- en rechtsdecompensatie;

De links en rechtsdecompensatie klachten ontstaan door backwardfailure. In de eerste instantie kan, ondanks de verhoogde vullingsdruk in de kamers, het hartminuutvolume op peil gehouden worden. Hierbij ontstaan de hierboven genoemde klachten. Neemt het hartminuutvolume af door een te grote beschadiging aan het hart is er sprake van forwardfailure. Het hartminuutvolume is te laag om nog aan de lichaamsbehoeften te voldoen en er ontstaan klachten als vermoeidheid, gevoel van koude, concentratiestoornissen en een sterk verminderde inspanningstolerantie.
 

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch hartfalen.
 

Bij acuut hartfalen zijn de klachten binnen 24 uur ontstaan of duidelijk verergerd. Dit kan zich presenteren als:

• Asthma cardiale, waarbij acuut longoedeem ontstaat als gevolg van backward failure.

• Cardiogene shock, met ernstige gecompromitteerde circulatie door forward failure.

• Acute verergering van chronisch hartfalen.
   

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen systolisch hartfalen en diastolisch hartfalen.

• Systolisch hartfalen: indien het hart niet genoeg bloed kan uitpompen, waardoor een verhoogde ventriculaire druk ontstaat.

• Diastolisch hartfalen: Tekortschietende relaxatie van de kamers waardoor de terugstroom van bloed in het linker ventrikel door een verhoging van de vullingsdrukken wordt bemoeilijkt zodat longoedeem kan ontstaan.

Decompensatio cordis is een klinisch syndroom en niet een oorzakelijke ziekte.

15.4.2. Etiologie

Vele aandoeningen kunnen voor decompensatio cordis zorgen.

Hoofdgroepen oorzaken van hartfalen:

• Verhoogde belasting van het hart (drukbelasting en volumebelasting)

  • Drukbelasting (hypertensie, aortaklepstenose)

  • Volumebelasting (aortaklep- en mitralisklepinsufficiëntie, ventrikelseptumdefect)

• Instroombelemmering

  • Mitralis- en tricuspidalisstenose

  • Verlaagde elasticiteit hartspier

• Hartspierafwijking (verminderde spierfunctie myocard)

  • Cardiomyopathie

  • Ischemische hartziekten/littekens

15.4.3 Pathofysiologie

Aanpassingsmechanismen voor het op peil houden van hartminuutvolume:

• Frank-Starling-mechanisme: bij een hogere vullingsgraad van de ventrikels zullen de spiervezels sterker worden gerekt en daardoor krachtiger samentrekken.

• Contractiele toestand van het hart: Bij eenzelfde vulling, worden de spiervezels krachtiger samengetrokken.

• Hartfrequentie

De functie van het hart wordt aan verschillende componenten gemeten:

• Druk in de linker harthelft. Onder normale omstandigheden bedraagt deze druk niet hoger dan 12 mmHg.

• Ejaculatiefractie: welk deel van einddiastolisch volume per slag wordt uitgepompt.

• Het slagvolume. Deze bedraagt normaal meer dan de helft van het totale einddiastolische volume. Deze kan tot 10% afnemen.

Een hart kan zowel systolisch als diastolisch falen. Bij een systolisch falend hart is er een disfunctie van de hartspiercontractie. Bij eenzelfde voorrekking zal een minder krachtige slag volgen. Een hogere einddiastolische vulling is nodig om het slagvolume in stand te houden.

Bij een diastolisch falend hart is de weerstand bij vulling van hart toegenomen, de elasticiteit van de kamerwand is afgenomen en bij linkszijdige problemen zal dyspnoe ontstaat.

Bij een verminderde cardiac output neemt de nierdoorstroming af. De nier reageert door activatie van RAAS (renine-angiotensine-aldosteron systeem). Door ontstaan van angiotensine II zal er lokale vasoconstrictie optreden. Door de activatie van het sympathisch zenuwstelsel zal de contractiliteit van het hart vergroten en neemt de hartfrequentie toe.

Dit zal bij een cardiogene shock een positieve invloed hebben, maar bij hartfalen zorgt dit voor een extra belasting van het hart en zullen de problemen juist groter worden.

Symptomen van hartfalen:

Decompensatio cordis links/backward failure links:

1. 1. - Kortademigheid bij inspanning

   2. - Nachtelijke kortademigheid (niet plat kunnen liggen)

   3. - Droge, niet-productieve hoest

Decompensatio cordis rechts/backward failure rechts:

1. 4. - Dikke enkels en voeten (’s avonds aanwezig, ’s morgens verdwenen)

   5. - Nycturie (’s nachts >2 keer naar het toilet)

   6. - Ascites in lever, waardoor buik opzet

Verlaagd hartritmevolume/forward failure:

1. 7. - Vermoeidheid

   8. - Concentratiestoornissen

   9. - Koude gevoel

   10. - Kortademigheid bij geringe inspanning

   11. - Minder eetlust, vermagering

   12. - Potentieverlies op seksueel gebied

15.4.4 Diagnose

Anamnese

De anamnese is van groot belang bij de diagnose hartfalen. De anamnese is specifiek afhankelijk van het soort hartfalen.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek zie je bij decompensatio cordis links dat diegene niet plat kan liggen en hoor je crepitaties over longen.
 

Lab

In het bloed kan het brain natriuretisch peptide (BNP) gemeten worden. Dit wordt in het hart aangemaakt als reactie op rek en verhoogde druk van de ventrikels. Hiermee kan men onderscheid maken tussen een pulmonale of een cardiale oorzaak.
 

Aanvullend onderzoek

• Aanvullend onderzoek bestaat uit:

  • elektrocardiogram (ECG): een normaal ECG sluit hartfalen nagenoeg uit.

  • Röntgenfoto van de thorax: Hart-thorax ratio >0,5

  • Tekenen van overvulling van het longvaatbedechocardiogram moet overwogen worden. Dit is een non-invasief diagnosticum.

Interne geneeskunde - 15.5.1 Hartritmestoornissen (blz. 487-490)

Hartritmestoornissen kunnen ontstaan door een te trage of te snelle prikkelvorming in de sinusknoop of een ander deel van het hart.
 

Ritmestoornissen worden over het algemeen genoemd naar de plaats waar ze ontstaan.

Ritmestoornissen worden onderverdeeld in:

• Supraventriculaire: oorsprong in atria of AV-knoop

• Ventriculaire ritmestoornissen: oorsprong in ventrikels

Daarnaast wordt een onderscheid gemaakt in de snelheid van het ritme:

• bradycardie: lage frequentie (

• Tachycardie: hoge frequentie (>100/min)

Niet alle hartritmestoornissen hoeven te leiden tot klachten. Eventuele klachten die iemand kan krijgen zijn hartkloppingen, pauze, hartbonken, hartjagen, drukkend gevoel op de borst, kortademigheid, duizeligheid en collaps(neiging).

Supraventriculaire ritmestoornissen:

Atriumfibrilleren

Dit is de belangrijkste supraventriculaire ritmestoornis. Het wordt gekenmerkt door een chaotische elektrische activiteit, waarbij talloze kleine stukjes van de atria worden geactiveerd. Een klein deel van de prikkels kan met wisselende intervallen de AV-knoop passeren en zorgen voor een volstrekt onregelmatig hartritme. P-toppen en fluttergolven zijn afwezig.

Anamnese: Klachten kunnen zijn hartkloppingen, duizeligheid en een verminderde inspanningstolerantie. Er moet gelet worden op verschillende comorbiditeiten als hypertensie, hypothyreoïdie, een TIA of CVA, angina pectoris, myocardinfarct of hartfalen.

Lichamelijk onderzoek: Een inequale en irregulaire pols wordt gevonden.

Aanvullend onderzoek: het ECG is het belangrijkst. Hierop kan het volgende gezien worden:

• fijne fibrillatiegolven

• irregulariteit van het ritme

Laboratoriumonderzoek: schildklierfunctie, hemoglobine en glucoseconcentratie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Eerste aanval atriumfibrilleren, bestaat korter dan 48 uur

• Gedurende langere tijd wisselende aanvallen van atriumfibrilleren (paroxismaal atriumfibrilleren)

• Aanhoudend/chronisch atriumfibrilleren, langer dan 48 uur

Behandeling:

In de eerste plaats probeert men sinusritme te verkrijgen d.m.v. medicamenteuze behandeling: bètablokkers, calciumantagonisten of digitalis. Dit wordt ook wel chemische cardioversie genoemd.

Als dat niet lukt, gaat men over tot elektrische cardioversie d.m.v. elektrische shocks.

Bij herhaaldelijk terugkomen van het atriumfibrilleren kan men overgaan tot ablatie: het wegbranden van cellen in hartwand voor het behandelen van afwijking in prikkelgeleidingssysteem.

Atriumfibrilleren is een indicatie om antistollingsmiddelen te geven, omdat herseninfarct en hartfalen de belangrijkste complicaties zijn van atriumfibrilleren.

Daarnaast moet extra aandacht worden besteed aan hartfalen.

Atriumflutter

Atriumflutter is een tachycardie (circa 300/min) die ontstaat door een atriaal re-entry circuit. In het ECG worden typische fluttergolven herkend. Vaak ontstaat door een 2:1 geleiding een hartritme van ongeveer 150 slagen/min.
 

Sinusarrest

Dit is een afwezigheid van prikkelvorming in sinusknoop, waardoor een ander deel de pacemakerfunctie overneemt. Hierdoor ontstaat escaperitme, waarvoor eventueel pacemakerimplantaties nodig kan zijn als behandeling. Een langzaam ritme kan ook gewoon voorkomen bij slaap of bij een goed getraind iemand. Kan ook veroorzaakt worden door medicatie. Bij jonge mensen komt een sinusarrest synchroon met de ademhaling fysiologisch voor.
 

Supraventriculaire extrasystole

Dit is een voortijdige activatie van atria en ventrikels vanuit een supraventriculair gelegen focus. Op de ECG wordt een andere vorm P-top gezien, dan bij een activatiefront vanuit de sinusknoop. Indien er geen klachten zijn, hoeft dit niet behandeld te worden.
 

Sinustachycardieën

Deze kunnen secundair voorkomen bij grote belasting van het hart, medicijnen en sick sinus syndrome (disfunctie sinusknoop). Hierbij wordt zowel een sinusarrest, een sinusbradycardie als een sinustachycardie gezien.
 

Atriale of AV-nodale tachycardieën

Er bestaat hierbij een focus of re-entry circuit in atria of AV-knoop met een hogere frequentie dan de sinusknoop. Hierbij ontstaan klachten als kortademigheid, duizeligheid, pijn op de borst, hartkloppingen en angst. Behandeling kan door calciumantagonisten of bètablokkers.
 

Wolff-parkinson-white syndroom

Er is sprake van een re-entry circuit, dat bestaat uit atria, AV-geleidingssysteem, ventrikels en een extra AV-knoop verbinding: accessoire atrioventriculaire verbinding, die al bestaat vanaf de geboorte (bundel van Kent).

Op het ECG ziet men;

• Delta-golf: de PQ tijd is verkort en eerste gedeelte QRS top is verbreed.

• Meestal een smal complex

• Hoge ventrikel frequentie

Behandeling bestaat uit:

• Verapamil (calcium-antagonist)

• Sotalol (betablokker)

• Amiodaron (anti-aritmicum)

• Verbreken van de extra AV verbinding.

• Radio-frequency katheterablatie: onderbreken van accessoire bundel door met katheter de plaats van abnormale verbinding te bepalen en deze te vernietigen

Ventriculaire ritmestoornissen:

Ventriculaire extrasystole

Er ontstaat een prikkel vanuit een focus in de ventrikels, dat zorgt voor een extra QRS complex. Dit QRS complex is vaak verbreed en hierna komt vaak een compensatoire pauze voor. Een ventriculaire extrasystole kan voorkomen als twee of drie opeenvolgende complexen (doublet of triplet) of afgewisseld worden door normaal voortgeleide sinusslagen (bigeminie). Behandeling is alleen geïndiceerd indien er klachten zijn.
 

Ventriculaire tachycardie

Dit ontstaat indien een ventriculaire focus of re-entry circuit ontlaadt met frequentie van meer dan 100 slagen/min en het sinusritme overheerst.

Ventriculaire tachycardie worden onderscheiden in:

1. Non-sustained:korter dan 30 sec en zonder symptomen (geen therapie)

2. Sustained: langer dan 30 sec. Komt in het bijzonder voor na een hartinfarct en is symptomatisch (therapie geïndiceerd).

Ventrikelfibrilleren

Chaotische en snelle activiteit van spiercelgroepjes in de ventrikels. Deze ontladen en contraheren kleine delen van de hartspier, zonder functie van de hartspier in zijn geheel. Elektrische cardioversie moet binnen paar minuten plaatsvinden, omdat de patiënt anders overlijdt. Dit wordt veel gezien bij de acute fase van een hartinfarct. Na elektrische cardioversie moet intraveneus antiarrhythmica (bijvoorbeeld lidocaïne of procaïnamide) worden toegediend gedurende tenminste 24 uur. Hierna is het ontstaan van levensbedreigende ritmestoornissen meestal verdwenen.

Interne geneeskunde - 15.6 Coronairlijden

35% van de Nederlandse bevolking sterft aan hart- en vaatziekten. Kransslagvaatafwijkingen zijn de belangrijkste doodsoorzaak.

Verschijnselen coronairlijden:

• Angina pectoris

• Plotselinge dood

• Acuut myocardinfarct

• Hartfalen

• Ritmestoornissen (soms)

15.6.1 Etiologie

Oorzaak van coronaire hartziekten zijn vernauwingen in kransslagaders. Hierdoor wordt bloedstroom naar myocard belemmerd. Vernauwingen komen door atherosclerotische laesies of coronairsclerose. Risicofactoren hiervoor zijn leeftijd, hypertensie, verhoogd serumcholesterol, roken, diabetes mellitus en het familiair voorkomen van coronaire hartziekten op jonge leeftijd.
 

15.6.2 Pathofysiologie

Door de zonet genoemde risicofactoren ontstaat blijvende schade aan het endotheel van de vaatwand. Door het endotheel worden een aantal factoren aangemaakt waardoor leukocyten worden aangetrokken en opgenomen worden naar subendotheliaal. De leukocyten transformeren naar macrofagen. Wanneer de macrofagen lipiden opnemen worden deze schuimcellen. Onder invloed van andere endotheliale factoren worden proliferatie en migratie van het gladde spierweefsel van de intima gestimuleerd (intima proliferatie).

Eerst heeft de plaque de neiging naar binnen te groeien, waarbij het lumen dezelfde grootte houdt (positieve remodellering), maar op een gegeven moment zal het ook zorgen voor een vernauwing van het lumen.

Door vernauwen kan ischemie ontstaan, dit uit zich vaak in angina pectoris. Over de plaque komt een fibreuze kap. Erosie van deze plaque kan tot trombusvorming leiden. Dit kan leiden tot een totale afsluiting. Een kortdurende afsluiting, die weer wordt opgeheven kan leiden tot instabiele angina pectoris, oftewel een acuut coronair syndroom. Wanneer de fibreuze kap scheurt kan dit leiden tot een volledige afsluiting. Dit veroorzaakt een myocardinfarct.
 

15.6.3 Angina pectoris

Angina pectoris wordt onderverdeeld in:

• Stabiele angina pectoris (stille ischemie)

• Instabiele angina pectoris (niet-afsluitende trombus).

• Instabiele angina pectoris wordt gedefinieerd als:

• Toename van stabiele angina pectoris

• Recent ontstane angina pectoris (

• Klachten in rust

Patiënten hebben alleen klachten tijdens een aanval.

Anamnese:

• Bleekheid

• Transpiratie (soms)

Lichamelijk onderzoek:

• Hartfrequentie en bloeddruk hoger (emotie, angst)

• Er wordt derde of vierde toon gehoord aan hart (myocard wordt stijver door ischemie, derde toon is snelle vulling van kamer, vierde toon is bloedstroom door boezemcontractie)

• Laat-systolisch bandvormig geruis aan hartpunt (door papillairspierinsufficiëntie zodat mitralisklep tijdelijk lekt)

Aanvullend onderzoek

• Elektrocardiogram. Voegt weinig toe als iemand geen klachten heeft en wordt alleen vervaardigd om andere klachten, als eerder doorgemaakte infarcten op te sporen.

• Inspanningsonderzoek: Indien de klachten uitgelokt kunnen worden en dan op het ECG een ischemische repolarisatie stoornissen te zien zijn, is er waarschijnlijk sprake van een vernauwing van coronairvaten. Ook kunnen perfusiescintigrafie en stressechocardiografie een toegevoegde waarde hebben.

• Coronairangiografie: Hiermee kunnen de vaten en vernauwingen in beeld gebracht worden en met zekerheid aangetoond worden. Dit is invasief, kostbaar en met een zeker risico. Moet dus goed over nagedacht worden.

Behandeling

Wanneer veroorzaakt door coronairsclerose

• Medicamenteuze therapie > milde en geringe afwijkingen

• Percutane coronaire interventie (PCI) (dotterprocedure) > ernstige vorm coronairinsufficiëntie en coronairsclerose

• Coronaire bypassoperatie > ernstige vorm coronairinsufficiëntie en coronairsclerose

15.6.4 Acute coronaire syndromen

Acute coronaire syndromen is een levensbedreigende situatie. Acute interventies zijn nodig. Het beeld omvat het acute myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris (IAP). Acute coronaire syndromen worden ook wel onderverdeeld in

• non-STEMI: non-ST-elevatie myocard infarct, gediagnosticeerd door een specifieke anamnese en een verhoogde waarde van troponine.

• STEMI: ST-elevatie myocard infarct, gediagnosticeerd door zowel ST-elevaties op het ECG als een verhoogde waarde van troponine.

Bij non-STEMI is er sprake van een instabiele atherosclerotische plaque met trombus die het coronairvat niet geheel afsluit.

Verschijnselen van een non-STEMI zijn:

• Klam en zweterig

• Misselijk

• Bleek

Om te zien of er hartschade heeft opgetreden kan de

CK-MB-massa en hartspecifiek troponine I of T bepaald worden. Risicostratificatie bestaat uit twee onderdelen:

• a-priori-risico (leeftijd, eerdere myocardinfract, hartfalen, diabetes, dislipidemie, roken)

• acute ischemische risico (ernst van bloedstroomafname, hoeveelheid bedreigd myocard, mate cardiale disfunctie)

Therapie is vooral gericht op remmen van trombusvorming.
 

Aspirine remt plaatjesaggregatie door blokkeren van cyclo-oxygenase en tromboxaan-A2 vorming.

Adenosinedifosfaatremmer clopidogrel kan ook nog voor extra plaatjesremming zorgen. Meestal worden deze twee gecombineerd. Clopidogrel wordt tot een jaar na het infarct gegeven. Glycoproteïne IIb/IIIa-remmer is ook een plaatjesaggregatieremmer. Naast plaatjesremmers worden ook trombineremmers gebruikt (laagmoleculaire heparines). Ook moet anti-ischemische therapie gebruikt worden (bètablokker en nitraten).

Echter, in de praktijk worden patiënten met een non-STEMI vaak direct doorgestuurd voor PCI.

15.6.5 Primaire en secundaire preventie van coronairsclerose

Risicofactoren coronairsclerose:

• Roken

• Bloeddruk

• Serumlipiden (serumcholesterol)

• Lichamelijke inactiviteit

Rokers hebben twee keer zoveel kans op het krijgen van ischemische hartziekten.

Roken wordt als oorzaak gezien bij zo’n 40% van de myocardinfarcten.

We spreken van hypertensie bij bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg. De Europese richtlijn schrijft 120/80mmHg als ideale bloeddruk voor.

Cholesterolsyntheseremmers zorgen voor mindere incidentie van coronaire hartziekten.
Risicofactoren moeten met elkaar worden vermenigvuldigd en niet worden opgeteld. (6% kans door roken en 3% kans door inactiviteit is dan 18% kans en niet 9% kans).
 

Kans van diabetespatiënt op myocardinfarct is even groot als iemand die al een myocardinfarct heeft gehad.

Interne geneeskunde - 24.2.2 Shock (blz. 964-967)

Shock wordt gedefinieerd als een toestand van inadequate weefselperfusie met als gevolg anaëroob metabolisme. Het anaeroob metabolisme leidt tot metabole acidose en lactaatproductie.

Oorzaken van shock:

• Hypovolemische shock > tekort circulerend volume

• Cardiogene shock > contractiekracht van hartspier is onvoldoende

• Obstructieve shock > centraal deel van circulatie is afgesloten

• Distributieve shock > zuurstofverdeling binnen weefsels is inadequaat en shunting vindt plaats

• (Neurogene shock > dwarslaesie boven niveau TH6)

Verschijnselen bij shock:

• Verminderd bewustzijn

• Koude acra (koude vingers en tenen)

• Oligurie (vermindering van urineproductie)

• Hypotensie, sympathicusactivatie, tachycardie of klamme huid

• Verhoogd lactaatgehalte, waardoor metabole acidose

Naast het behandelen van de shocktoestand en het monitoren van de vitale functies, moet door middel van aanvullend onderzoek op zoek gegaan worden naar de oorzaak van de shock.
 

Voor bloeddrukbewaking tijdens shock gebruiken we vaak een katheter in a. radialis of a. femoralis. Daarnaast wordt vaak ook een centraal veneuze lijn ingebracht in v. subclavia of v. jugularis. Tip van katheter ligt in v. cava superior.
 

Arteriapulmonalis-katheter wordt ook via v. subclavia of v. jugularis ingebracht en meet het hartritmevolume door thermodilutie.
 

Transoesofageale dopplertechniek meet bloedstroom in aorta descendens.

Behandelen van symptomen van de shock

Ten eerste wordt hartminuutvolume geprobeerd te verhogen door toediening van infuusvloeistof (preload verhogen).
 

De verschillende soorten infuusvloeistoffen hebben geen grote verschillen qua uitkomst.

Kristallijne vloeistoffen: bijv. NaCl, goedkoop en vrij van allergische reacties

Colloïdale vloeistoffen: bijv. zetmeelproducten, blijven langer in circulatie, erg duur en een allergische reactie kan optreden.
 

Dobutamine wordt gebruikt om contractiekracht van myocard te verbeteren. Noradrenaline of dopamine worden in hoge dosis gebruikt en hebben effect op alfareceptoren en verhogen dus de bloeddruk.
Vasopressine heeft geen duidelijk voordeel opgeleverd en antagonist van stikstofoxide zorgde voor een hogere sterfte.

Septische shock

Septische shock is een algehele ontstekingsreactie door aangetoonde infectie, sepsis met hypotensie, niet reagerend op adequate volumetoediening.

Sepsis ontstaat als molecuulstructuur van micro-organisme (PAMP) wordt herkend en hierdoor verschillende transcriptiefactoren geactiveerd worden, waardoor productie van veel ontstekingsmediatoren opgang komt. Het endotheel en stollingscascade wordt geactiveerd. NO wordt ook overmatig geproduceerd. (Voorbeeld: toll-like receptor 4 herkent gramnegatieve micro-organisme).

Kenmerken septische shock:

• Verwardheid

• Droge, warme huid

• Hyperdynamische circulatie (pulserende vingertoppen, ejectiegeruis over hart)

• Toename hartminuutvolume

• Lage perifere vaatweerstand

Behandeling

Behandeling kan door snelle toediening van antibiotica, onderliggend verschijnsel wegnemen en hemodynamische stabilisatie. Geactiveerd proteïne C wordt bij ernstige septische shock toegediend.