Aan welke voorwaarden moet worden voldaan om een diagnostisch gesprek goed te laten verlopen?

Psychologische diagnostiek in de gezondheidszorg
Luteijn en Barelds (2018)
Hoofdstuk 3
Het gesprek

De plaats en functie van het gesprek in de diagnostische cyclus

De methoden die de psycholoog in de diagnostische fase gebruikt zijn:

• Gesprek
• Observatie
• Gestandaardiseerde meetinstrumenten

Het belangrijkste doel van het intakegesprek is informatieverzameling.
Daarnaast het opbouwen van een goede professionele werkrelatie.

Soms in het gesprek voldoende om de hulpvraag van de cliënt te beantwoorden, is nadere diagnostiek niet nodig en kan de gespreksleider direct overgaan op het geven van een advies.
In andere gevallen wordt na het gesprek aanvullend onderzoek uitgevoerd.

De GGZ is verdeeld in

• Gegeneraliseerde basis-GGZ (BGGZ)
  Bied kortdurende, sterk geprotocolleerde gezondheidszorg
  Aan
  • Cliënten met relatief eenvoudige psychische problematiek
  • Cliënten die lijden aan meer complexe en chronische psychische aandoeningen, bij wie de focus niet (primair) ligt op het verminderen van psychische problemen, maar op het vinden van een (nieuw) evenwicht in het leven met deze aandoening
• Specialistische GGZ (SGGZ)
  Behandeling complexe problematiek

Functie intake: inventariseren en beslissen of de cliënt met zijn hulpvraag bij deze instelling juist zit.
Daarna teamoverleg over de behandeling en een behandeladvies.

Voorwaarden voor het gesprek

Om een diagnostisch gesprek goed te laten verlopen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan.
Deze hebben betrekking op:

• De omgeving
• De kennis van de gespreksleider
• De vaardigheden van de gespreksleider

De omgeving

Het gesprek moet plaatsvinden in een rustige omgeving die niet afleidt van het doel van het gesprek.
De cliënt moet zich voldoende op zijn gemak voelen om persoonlijke en emotionele onderwerpen te bespreken.
De gespreksruimte moet neutraal, maar prettig overkomen.
Het gesprek moet ongestoord kunnen verlopen.

Het kan nuttig zijn om een gesprek op te nemen zodat de gespreksleider niet hoeft te schrijven en zijn of haar aandacht bij de cliënt kan houden.

Ook is voor de gespreksleider en net uiterlijk en vriendelijk gedrag nuttig.

Kennis van de gespreksleider

Een gespreksleider moet over relevante kennis van zaken beschikken.

• Psychische processen, functies en stoornissen in brede zin.
• Classificaties
• Epidemiologie
• Somatische aandoeningen die met psychische verschijnselen kunnen samenhangen, om zo nodig een arts te kunnen raadplegen

Vaardigheden van de gespreksleider

• Algemene basishouding
  • Empathie
  • Onvoorwaardelijke positieve acceptatie
  • Echtheid
• Specifieke gesprekstechnieken
  • Luisteren
  • Adequate vragen stellen
  • Reflecteren op het gevoel van de cliënt
  • Concretiseren
  • Structureren
  • Samenvatten

De inhoud van het gesprek

De aard van de gegevens

Het intakegesprek binnen een ambulante setting is gericht op inventarisatie van de problemen

• Wat is de hulpvraag
• Is de instelling instaat deze hulpvraag adequaat te beantwoorden
  • Wat voor soort behandeling lijkt geschikt
  • Waar kan de cliënt beter naartoe gaan

Volgens Coyle moeten de volgende onderwerpen in het intakegesprek aan bod komen

• Reden van aanmelding/aanmeldingsklacht(en)
• Stemming en angst
• Impulscontrole en suïcidaliteit
• Huidig sociaal, academisch en beroepsfunctioneren
• Aanwezigheid van sociale steun in de omgeving
• Omgevingsfactoren, inclusief het vervuld zijn van ‘basale levensbehoeften’
• Ontwikkelingsfactoren die van invloed kunnen zijn op de klachten
• Medische voorgeschiedenis, inclusief gezondheid van familieleden en eerdere behandeling of opname
• Middelengebruik
• Contacten met politie of rechterlijke macht
• Vegetatieve symptomen

In alle ambulante instellingen wordt tijdens of na het eerste gesprek een (voorlopige) classificatie volgens de DSM vastgesteld, die op dit moment (nog) bepalend is voor de vergoeding van de behandeling.

De invloed van de leeftijd van de onderzochte op de inhoud van het gesprek

In gesprekken met volwassenen heeft de leeftijd weinig invloed op de gesprekstechnieken die moeten worden gebruikt, maar wel op de onderwerpen die aan bod komen.
Vier fasen

• Vroege
  18-40
  • (On)afhankelijkheid van het ouderlijk gezin
  • Het (on)vermogen intieme relaties aan te gaan
  • Het (al dan niet) krijgen en opvoeden van kinderen
  • Doelen in opleiding en loopbaan
• Midden
  40-60
  • Het (niet) bereiken van werk- en gezinsdoelen
  • Verantwoordelijkheid voor ouders die op leeftijd raken
  • Dood van grootouders en ouders
  • Verminderde verantwoordelijkheid voor kinderen
  • Veranderingen in fysieke verschijning en kenmerken
• Latere
  60-70
  • Accepteren van de situatie rond gezin en carrière
  • Leren omgaan met verminderde fysieke vermogens en veranderingen in gezondheid
  • Acceptatie verlies van broers, zussen, partner en vrienden
  • Toenemend moeten vertrouwen op zorg door eigen kinderen of anderen
• Late volwassenheid
  70+
  • Omgaan met afnemende gezondheid
  • Afhankelijkheid van zorg door anderen
  • Voorbereiding op de dood

Volgens Coyle moet in elk gesprek aandacht worden besteed aan thema’s die in de actuele levensfase van de cliënt waarschijnlijk belangrijk zijn.
Ook hier moet de gespreksleider zich steeds afvragen hoe relevant deze informatie is voor de hulpvraag en behandelingsdoelen van de cliënt.

Psychische stoornissen komen vaak naar boven als er een verstoring is tussen de (psychische) draagkracht en de draaglast van de patiënt.
Het is dus belangrijk om bij de probleemanalyse oog te hebben voor actuele thema’s en daar mogelijk aan verbonden stressoren. Deze kunnen per levensfase verschillen.

Vooral in de laatste twee fasen moet toenemend rekening worden gehouden met mogelijke aanwezigheid van cognitieve functiestoornissen, soms gepaard met geheugenstoornissen of de neiging om bepaalde feiten te ontkennen.
Dan is houden van een heteroanamnetisch gesprek met de partner, familie of andere bekenden van de cliënt belangrijk.

De stressoren hoeven niet allemaal uitgevraagd te worden.

De wijze van informatieverzameling

In het intakegesprek moet veel ‘objectieve’ informatie worden verzameld.
Dit gebeurt vaak door vragenlijsten.

Het is de vraag in hoeverre de gespreksleider in een intakegesprek standaard moet vragen naar aspecten die op grond van de verwijzing en het gedrag van de cliënt niet als eerste aandacht lijken te behoeven.
Dit kan gedeeltelijk handig door vragenlijsten.
Vaak zijn emotioneel beladen vragen makkelijker voor de cliënt te beantwoorden in een vragenlijst dan in een gesprek.
Naar aanleiding van de vragenlijst kan de gespreksleider meer informatie verzamelen.

Als voor het gesprek al informatie beschikbaar is, moet de gespreksleider beslissen of deze informatie betrouwbaar en bruikbaar is.

Beoordelingsvragen en gestructureerde interviews

Het is belangrijk dat gespreksleiders dezelfde informatie gebruiken om tot hun oordeel te komen.
Twee instrumenten bedoeld om vaste items op gestandaardiseerde wijze te beoordelen:

• Beoordelingsschalen
  Vragen van de beoordelaar en gestandaardiseerde beoordeling op een aantal vooraf vastgestelde onderwerpen
  De manier waarop de beoordelaar dit doet (het proces) is niet vooraf vastgesteld.
• Gestructureerde interviews
  Bevatten min of meer letterlijk voorgeschreven vragen om in het gesprek met een cliënt tot een oordeel te komen.
  Het proces is gestandaardiseerd.
  • De meeste klinische interviews vergen in dat proces ook een professionele beoordeling door de gespreksleider, maar er zijn ook interviews waarbij een oordeel afwezig is.

In de klinische praktijk bestaan een vloeiende overgang tussen beoordelingsschalen en gestructureerde interviews.
Bijna alle klinische interviews zijn semigestructureerd.

• Sommige hoeft sommige vragen alleen te stellen als deze van toepassing zijn.
• Vaak worden bij elke stoornis een of twee startvragen gesteld.

Beoordelingsschalen en gestructureerde interviews verschillen onderling op diverse aspecten

• Breedte
  Een breed instrument bestrijkt een groot aantal onderwerpen, waarvan elk relatief oppervlakkig.
• Diepte
  Een diep instrument gaat uitgebreid in op een specifiek onderwerp

Globaal gesproken worden in de eerste fase van een intake vooral brede instrumenten gebruikt, waarna zo nodig met een gedetailleerd instrument kan worden ingegaan op specifieke klachten.

Voordelen gestructureerde interviews

• Een beter vast te stellen en hoge betrouwbaarheid
• Een betere inschatting van de ernst van de klachten
• Een reductie van zowel informatievariantie als criteriumvariantie
• Een grotere omvattendheid (doordat de interviewer daartoe wordt gedwongen)

Nadelen gestructureerde interviews

• De afname kost relatief veel tijd
  Alle aspecten moeten worden nagevraagd die anders niet altijd aan de orde komen
• Regelmatige hertraining van de interviewers is noodzakelijk
• De gespreksleider gaat routinematig werken en houd te weinig oog voor belangrijke signalen van de cliënt
• Interviews zijn over het algemeen sterk gebaseerd op het medische model en op het opsporen van stoornissen
  Zelfs de interviews die het breedst mogelijke scala van psychische stoornissen onderzoeken niet alle mogelijke classificaties.
  • Zeldzame aandoeningen kunnen worden gemist

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid kan op verschillende manieren worden vastgesteld

• Twee of meer beoordelaars nemen bij dezelfde cliënt, op dezelfde dag, hetzelfde interview af, waarbij zij