NVOG richtlijn - Geneeskunde - Het Vergrote Ovarium

Deze NVOG richtlijn is opgesteld om een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidsvoering bij vrouwen met een verdenking van een adnexcyste. Een gynaecoloog krijgt vaak te maken met patiënten met een vergroot ovarium, met vaak aspecifieke klachten. Het inschatten van het risico op maligniteit is hier van belang. De incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland bedraagt ongeveer 1300 vrouwen per jaar.

Ovariële tumoren kunnen worden onderverdeeld in epitheliale (sereuze en mucineuze) tumoren, gonadale stromaceltumoren en de kiemceltumoren (mature teratomen). Benigne sereuze tumoren zijn dunwandige cysteuze uniloculaire tumoren met heldere vloeistof. Benigne mucineuze tumoren zijn multiloculair, dunwandig en kunnen heel groot worden. Het benigne mature teratoom (dermoidcyste) bestaat uit gedifferentieerde ectodermcomponenten als huid, haar, talg en tanden, en kan worden getroffen bij de schildklier, bronchus en darmen. Uniloculaire ovariumcysten gevuld met helder tot lichtgeel vocht in de premenopauze, ontstaan meestal uit normale follikels en zijn van binnen bekleed met gladde granulosacellen. Uniloculaire cysten kunnen spontaan groter worden, stabiel blijven, kleiner worden of verdwijnen.

Een farmacotherapeutische behandeling voor een vergrote ovarium cyste is niet gebruikelijk. Pilgebruik heeft echter wel een preventieve werking tot 50% met betrekking tot het ontstaan van uniloculaire cysten.

Bij een vergroot ovarium met een benigne aspect kan een chirurgische ingreep of expectatief beleid worden geïndiceerd. Bij zwangerschap wordt alleen chirurgisch behandeld in het geval van maligniteit. Progesteron producerende corpus luteum cysten in de ovaria komen bij zwangerschap vaak voor in het eerste trimester en verdwijnen vaak spontaan. Symptomatische ovarium cysten worden operatief verwijderd (cystectomie) door middel van laparoscopie of laparotomie. Bij een asymptomatisch vergroot ovarium of mature teratoom wordt een expectatief beleid toegepast. In het geval van een torsie van de adnex bij premenopauzale vrouwen met een mogelijk toekomstige kinderwens is het verstandig zo spoedig mogelijk een chirurgische behandeling met een ovariumsparende ingreep uit te voeren na het ontstaan van klachten.

Het onderscheid tussen een fysiologisch vergroot en een afwijkend vergroot ovarium kan in de klinische praktijk lastig zijn. Premenopauzaal kan er sprake zijn van fysiologische vergroting door follikelgroei en in de postmenopauze periode behoort het ovarium klein te zijn. Een normaal ovarium premenopauzaal heeft een maximale diameter van 3 cm zonder septa en zonder papillaire formaties, met een echoscopisch dens aspect en uniloculaire transsoniteiten. Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens aspect (hoge dichtheid) met eventueel een uniloculaire transsoniteit (

Voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium wordt er gekeken naar patiëntkenmerken en serum tumor markers, wordt twee- of driedimensionaal echoscopisch onderzoek verricht, waarbij het kleuren van de vascularisatie met Doppler onderzoek zinvol kan zijn en wordt zo nodig een CT of MRI scan gemaakt. 2D (transvagina) echoscopie is het beste diagnostische middel voor de differentiatie tussen een benigne en maligne ovariumcyste. Het heeft ook als voordeel dat het goedkoop is, algemeen beschikbaar in de gynaecologische praktijk is, onmiddellijk resultaat geeft en geen stralenbelasting geeft. Echoscopische onderzoek is echter wel sterk afhankelijk van de expert die de beoordeling maakt. Anamnestische gegevens kunnen helpen een risicoinschatting op maligniteit te maken.

Postmenopauzale vrouwen hebben meer kans op een ovariumcarcinoom. BRCA1 mutatiedragers hebben een 60x hoger risico en BRCA2 mutatiedragers een 30x hoger risico. Vrouwen met hereditaire nonpolyposis colorectale kanker (HNPCC) of Lynch syndroom hebben een 13x hoger risico. Een patiënt met een ovariumcarcinoom heeft meestal buikpijn, toename van de buikomvang, een vol gevoeg, urgentie, obstipatie, afvallen, misselijkheid en dyspnoe.

Bij het lichamelijk onderzoek kan er worden gekeken naar de aanwezigheid van ascites en massa’s in het abdomen; lymfadenopathieën inguinaal en supraclaviculair; massa, bilateriteit, pijn en fixatie in het bekken en kan een rectovaginaal onderzoek worden verricht.

Indien er klachten zijn van een ovariële cyste die verklaard kunnen worden of bij verdenking van maligniteit is therapie een vereiste. Groei van de cyste (>10 cm), gastro-intestinale klachten en stijging van het CA-125 zijn indicaties voor operatie. De laparoscopische ingreep geeft vaak minder postoperatieve pijnklachten dan de laparotomische ingreep. Ook heeft de laparoscopische ingreep significant minder peri- en postoperatieve complicaties dan de laparotomische ingreep. Mature teratomen vertonen een groei van 1-2 mm per jaar en verdwijnen niet spontaan. Benigne cysten (kleiner dan 5-10 cm) met een normale CA-125 verdwijnen bijna altijd uit zichzelf, dus daarbij is een expectatief beleid aangeraden. Ook kan worden gekozen voor een echogeleide of laparoscopisch fijne naald aspiratie, maar dit heeft een lage sensitiviteit en een hoge recidief kans. Bij peri- of postmenopauzale vrouwen met een cyste (> 5 cm) heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. Bij ongeveer een derde van de patiënten wordt na een expectatief beleid toch nog een operatie uitgevoerd.

In de zwangerschap worden veel ovariële cysten gediagnosticeerd door het veelvuldige echoscopisch onderzoek. Dit zijn veelal luteale of functionele cysten die uit zichzelf verdwijnen, maar ze kunnen mogelijk leiden tot complicaties als torsie, ruptuur, bloeding of inklemming. Meestal wordt toch gekozen voor een expectatief beleid en wordt operatie zo veel mogelijk uitgesteld. Het opereren van een vergroot ovarium tijdens de zwangerschap geeft namelijk mogelijk kans op een miskraam of vroeggeboorte. Indien besloten wordt toch wel te opereren, heeft het de voorkeur dit te plannen in het tweede trimester.

Een torsie van een vergroot adnex is een gynaecologisch spoedgeval, waarbij er sprake is van een gehele of gedeeltelijke draaiing van de vaatsteel, waarbij de vascularisatie van en naar de adnex wordt gecompromitteerd. Het is van belang deze diagnose vroegtijdig te stellen om verlies van ovariële reserve te voorkomen. Het stellen van de diagnose is preoperatief vaak lastig. Vaak heeft de patiënt last van acuut ontstane buikpijn, misselijkheid, braken, leukocytose, een verhoogd interleukine-6 en mogelijk een verhoogd CRP. Risicofactoren zijn een voorgeschiedenis van een torsie of adnexcyste, fertiliteitsbehandeling, polycysteus ovarium syndroom, uturusextirpatie of sterilisatie. De diagnose wordt vaak verkregen door middel van een 2D morfologisch echoscopisch onderzoek met een echo kleuren Doppler onderzoek als aanvulling. Laboratoriumonderzoek, een CT- en MRI-scan geven geen toegevoegde waarde. Bij verdenkingen dient een laparoscopische ingreep zo snel mogelijk te worden verricht. De kans op een recidief is klein met 4,7-8%. Bij een recidief torsie is een ovariopexie te overwegen.

Electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor dient uitgevoerd te worden door een gynaecoloog met voldoende ervaring in laparoscopische chirurgie. Indien er verdenking is op een ovariumcarcinoom, dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis.

Oncoline Epitheliaal Ovariumcarcinoom

Deze richtlijn is opgesteld met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering voor patiënten met een ovariumcarcinoom. De incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland bedraagt ongeveer 1300 vrouwelijke patiënten per jaar. Het aantal sterfgevallen bedraagt 1000 patiënten per jaar en is daarmee de meest frequente oorzaak van gynaecologische kankersterfte. 10% van de ovariumcarcinomen heeft een erfelijk karakter, waaronder een mutatie van BRCA1, BRCA2, (lynch syndroom:) MLH1, PMS2, MSH2 en MSH6. Screening met vaginale echografie en serum CA-125 wordt alleen uitgevoerd bij vrouwen met een hoog risico op erfelijke eierstokkanker.

De (maligne) ovariumtumoren zijn onder te verdelen in: borderline tumoren, ovariumcarcinomen en niet-epitheliale maligne tumoren. Het ovariumcarcinoom metastaseert in een vroeg stadium intraperitoneaal, door de voordurende stroom van peritoneale vloeistof langs de ovaria. Tumoren van de mamma, tractus digestivus en schildklier kunnen metastaseren naar de ovaria en zijn over het algemeen minder gevoelig voor chemotherapie.

Stadiëring gaat volgens het FIGO-stadium. Een laag stadium FIGO I-IIa heeft een vijfjaars overleving van 75-100% en een hoog stadium FIGO IIb-IV 20-60%. Bij de lage stadia zijn de differentiatiegraad (G) en volledigheid van de stadiëring bepalend voor de prognose en kans op recidief. Bij de hoge stadia zijn het FIGO-stadium, de differentiatiegraad, Karnofsky-index en de diameter van de grootste laesie na de primaire debulkingoperatie bepalend. 70% van de vrouwen presenteert zich al met een hoog stadium, met aspecifieke klachten van vage gastro-intestinale klachten, toename van de buikomvang en mictie- of defaecatieproblemen. Soms wordt een ovariumcarcinoom gevonden bij een acute buik, door een ruptuur van een cyste of torsie.

FIGO-stadiëring:

• Stadium I (T1): tumor beperkt tot de ovaria

  • IA: tumor beperkt tot één ovarium

  • IB: tumor beperkt tot beide ovaria

  • IC: tumor beperkt tot beide ovaria, met geruptureerd kapsel en/of tumorweefsel op ovarium oppervlak en/of maligne cellen in peritoneaal vocht

• Stadium II

  • IIA: uitbreiding naar uturus of tubae

  • IIB: uitbreiding naar andere structuren in kleine bekken

  • IIC: stadium IIA of IIB met malignecellen in ascites of peritoneaal spoelvocht

• Stadium III: histologische bevestigde peritoneale uitbreiden buiten het kleine bekken en/of regionale lymfekliermetastasen

  • IIIA: microscopische peritoneale uitbreiding buiten het bekken

  • IIIB: macroscopische peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken

  • IIIC: peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken > 3 cm en/of regionale lymfekliermetastasen

• Stadium IV: uitbreiding buiten de buikholte en regionale lymfeklieren

Belangrijke bevinden bij lichamelijk onderzoek zijn: een ruimte-innemend proces in het bekken, palpabele massa in de bovenbuik, ascites en/of pleuravocht, prolaps van uturus en/of vagina en een vergrote supraclaviculaire lymfeklier. Bij 80% van de patiënten is de tumormarker CA-125 in het serum verhoogd. CEA is een optioneel tumormarker. De grootte en aspect van de tumor worden bepaald door middel van abdominale en/of transvagina echografie. Echografische bevindingen zijn: multiloculariteit, niet scherp begrensde septumdikte (> 3 mm), echodens partijen, papillair vormsel in de cysteholte en ascites. Vaak wordt ook gebruik gemaakt van de Risk of Malignancy Index (RMI), waarin de echo-criteria, menopauze status en serum CA-125 worden meegenomen. Op een X- of CT-thorax kunnen pleuravocht, longmetastasen en/of mediastinale lymfeklieren worden aangetoond. Met een CT-abdomen wordt gekeken naar metastasering in het omentum, de lever, milt en retroperitoneum.

De diagnose ovariumcarcinoom kan alleen door histologisch onderzoek worden gesteld. De stadiumindeling is noodzakelijk voor het vaststellen van de juiste behandeling en het inschatten van de prognose. De gradering volgens Silverberg wordt bepaald op basis van het groeipatroon (glandulair, papillair of solide), kernpolymorfie (gering, matig of sterk) en mitose activiteit. Bij vrouwen met een kinderwens en stadium I ovariumcarcinoom kunnen de uturus en aangedane adnex behouden blijven. Bij een uturus en adnex extirpatiebehandeling wordt vaak gekozen voor een vriescoupe-onderzoek.

De WHO classificatie onderscheidt verschillende ovariumcarcinomen:

• Sereuze tumoren

• Mucineuze tumoren (endocervicale en intestinale typen)

• Endometrioide tumoren (al dan niet met squameuze differentiatie)

• Epitheliaal-stromaal en stromaal: adenosarcoom (homoloog en heterogeen), mesodermaal maligne menggezwel (homoloog en heteroloog) en stroma sarcoom

• Clear cell tumoren

• Overgangsepitheel tumoren: (prolifererende of maligne) Brenner tumor of niet-Brenner gerelateerd

• Plaveiselcelcarcinoom (meerdere differentiaties binnen een tumor)

• Ongedifferentieerd carcinoom

• Metastasen

Deze worden onderling weer onderverdeeld in benigne, borderline of maligne tumoren.

De behandeling van het laag stadium ovariumcarcinoom (Ia, Ib, Ic of IIa) bestaat uit chirurgie, soms in combinatie met chemotherapie. Bij 20-25% is er dan metasering buiten de uturus en adnexen aanwezig. Bij de operatie is de chirurg ook bezig met stadiëring en de ingreep kan bestaan uit: mediane onder- en bovenbuiklaparotomie, afname van ascites voor cytologisch onderzoek, inspectie en palpatie van alle sereuze oppervlakten in de buikholte, uturus en adnex extirpatie, infracolische omentectomie en het afnemen van stadiëringsbiopten. De resectie van lymfeklieren wordt afgeraden, omdat het geen beter overleving en een toename van metastase geeft. Adjuvante chemotherapie met zes kuren Paclitaxel Carboplatine kan micrometastasen reduceren, maar over de nuttigheid wordt nog gespeculeerd en wordt veel onderzoek gedaan. Chemotherapie kan namelijk bijwerkingen van neurotoxiciteit en kans op een tweede primaire tumor geven.

De standaard behandeling voor hoog stadium ovariumcarcinoom (IIb, IIc, III en IV) bestaat uit primaire debulking chirurgie gevolgd door chemotherapie. De aanvullende waarde van inductiechemotherapie wordt thans onderzoek. Bij primaire debulking worden de adnexen, de uturus, het infracologische deel van het omentum en alle macroscopische tumor verwijderd. Dit kan compleet, optimaal (alle laesies 1 cm) uitgevoerd worden. De huidige standaard chemotherapie bestaat uit een combinatie van taxol, carboplatine en cisplatine in minimaal zes driewekelijkse kuren. Een intraperitoneale chemotherapie verbetert de prognose, maar gaat wel gepaard met een forse toxiciteit. Ook kan worden gekozen voor drie kuren neoadjuvante platinum bevattende chemotherapie.

Nazorg is essentieel in de individuele patiëntenzorg voor kanker en betreft voorlichting, begeleiding, signaleren van en ingaan op klachten en symptomen, aandacht voor sociale gevolgen, detectie van nieuwe manifestaties gerelateerd aan de behandeling en evaluatie van het medisch handelen met de gevolgen daarvan. Nazorg heeft als doel om ziektelast te beperking, de kwaliteit van leven te verbeteren en de levensduur te verlengen.

Geadviseerd wordt om voor elke patiënt een individueel nazorgplan op te stellen, die is afgestemd op de restklachten en behoeften. Dit dient opgenomen te worden in de elektronische database of dossiers bij de arts. De patiënt dient geïnformeerd te worden over de bijwerkingen van chemotherapie, zoals haaruitval, moeheid, lusteloosheid, gevoelsstoornis en geheugenverlies. Bijwerkingen van de debulkingsoperatie zijn buikpijn, wondgenezingsproblemen, perifeer oedeem, incontinentie en een defaecatiestoornis. Late gevolgen kunnen zijn: een vervroegde menopauze, persisterende gevoelsstoornis, moeheidsklachten, en angst voor recidief. Één jaar na afronding van de primaire kankerbehandeling moeten de resterende gevolg verkend worden. Zorgprofessionals hebben ook de taak de patiënt te ondersteunen in zelfzorg, ofwel zelfmanagement. Soms kan het nuttig zijn om psychosociale hulpverlening in te zetten. Lotgenotencontact door middel van de vereniging stichting Olijf en dieetmaatregelen kunnen ook helpen.

De patiënt moet actief betrokken worden bij de besluitvorming en daarbij is het van belang dat de patiënt de informatie begrijpt en er voldoende bedenktijd is tussen diagnostiek en therapie. De patiënt dient voorgelicht te worden over de aard en doel van voorgestelde onderzoeken. Na mondelinge voorlichting kunnen schriftelijke informatie en folders van KWF kankerbestrijding worden meegegeven.

Indien bij een patiënte het vermoeden op een ovariumcarcinoom ontstaat of er zelfs al sprake is van een gevorderd ovariumcarcinoom, dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis. Een andere mogelijkheid is op de patiënte door te verwijzen naar een tertiair centrum.

De standaard behandeling van recidief ovariumcarcinoom bestaat uit chemotherapie met taxol en platinum en mogelijk chirurgie en/of radiotherapie. Dit is uiteraard een palliatieve behandeling. Een herhaaldelijke uitvoering van debulking wordt overwogen bij klinische complete remissie na initiële therapie, ziekte-vrij interval > 6 maanden en door inschatting. Radiotherapie kan een rol spelen bij de vermindering van klachten van de primaire tumor of metastasen. Indicaties voor radiotherapie zijn bijvoorbeeld: botmetastasen, supraclaviculaire of inguinale kliermetastasen, hersenmetastasen en bekkenklachten van plexuscompressie, bloed, pijn of stuwing.