NVO H4 Interventies

Uitgangsvragen hoofdstuk:

• Welke type interventie is het meest effectief voor welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in welke behandelsetting het meeste geëigend?
• Hoe kunnen jeugdprofessionals het gezin en de school ondersteunen bij farmacotherapie?

Stapsgewijze aanpak ADHD: behandeling begint altijd met psycho-educatie. Daarnaast kan oudertraining en/of leerkrachttraining de omgeving optimaliseren bij kinderen jonger dan zes jaar. Wanneer dit niet effectief genoeg is, komt er een intensievere vorm van training (bijv. thuisbehandeling) + overwegen doorverwijzing jeugd-GGZ. Bij jeugdigen vanaf 8 jaar kan individuele cognitieve gedragstherapie (zelfregulatie en impulscontrole etc.) gebruikt worden. Wanneer na psycho-educatie en optimaliseren van omgeving toch problemen blijven, kan er sociale vaardigheidstraining volgen.

Behandeling ADHD: medicatie, psycho-eductie, psychosociale interventies

Medicatie

Alleen gegeven aan jeugdigen vanaf 6 jaar bij wie de ADHD-symptomen ernstige beperkingen geven of bij wie psychosociale interventies onvoldoende effect hebben.

• Therapietrouw: overeenstemming tussen behandelaar die medicatie voorschrijft, de jeugdige en de ouders is een voorwaarde voor therapietrouw, ofwel trouw zijn aan een behandeling met medicatie.

Psycho-educatie

In psycho-educatie wordt informatie over ADHD en behandelmogelijkheden gegeven. De volgende onderwerpen moeten aan bod komen:

• • Wat is ADHD (DSM-5)?
  • ADHD is geen verklarende, maar beschrijvende diagnose
  • Onderscheid tussen ernst ADHD en consequenties daarvan voor behandelbeleid
  • Stand van zaken in onderzoek naar oorzaken ADHD
  • Frequentie ADHD
  • Comorbiditeit
  • Beloop en prognose
  • Gevolgen ADHD voor functioneren
  • Behandelmogelijkheden (en effectiviteit)

Voorwaarden: voorlichting op maat geven, goed inleven, begripvol en respectvol luisteren, aansluiten bij de kennis en taal die ouders/beroepsopvoeders hebben.

Wetenschappelijke onderbouwing: onderzoek onderstreept de positieve rol van psycho-educatie en andere educatieve interventies bij gezinnen en leerkrachten.

Ouder- en ouder-kindinterventies

Oudertraining

• Behandeling van eerste keus voor kinderen jonger dan zes jaar en voor jeugdigen vanaf zes jaar met lichte tot matige ADHD.
• Inhoud: ouders leren gedragstherapeutische vaardigheden die zij in de opvoeding van hun kind met ADHD kunnen toepassen. Ouders leren antecedenten en gevolgen van gedrag te herkennen en beïnvloeden, en probleemgedrag te monitoren.
• Eisen:
  
  • Programma is gestructureerd, geprotocolleerd en inhoudelijk gebaseerd op sociale leertheorie.
  • Gericht op verbetering ouder-kindrelatie
  • Minimaal acht zittingen
  • Ouders hebben eigen individuele doelen
  • Rollenspel en huiswerkopdrachten
  • Goed getrainde professionals
  • Handleiding, aandacht voor bewaking behandelintegriteit
• Beschikbare programma’s
• Wetenschappelijke onderbouwing: korte termijn positieve effecten op afname van ADHD-symptomen, gedragsproblemen en internaliserende problemen. Ook positieve effecten op ouders zelf en leidt tot verbeteringen in opvoedgedrag.

Gezinsinterventies

• Gezinsinterventies zijn niet specifiek voor de doelgroep jeugdigen met ADHD ontwikkeld, maar veelal voor multi-probleemgezinnen of voor de bredere groep jeugdigen met gedragsproblemen.
• Beschikbare programma’s
• Afgeraden wordt om gezinsinterventies als eerste stap in de behandeling aan te bieden, zonder dat een goed onderbouwd oudertrainingsprogramma als eerste is geprobeerd. Er is geen bewijs voor de werkzaamheid van gezinsinterventies > goed monitoren.
• Betrekken broertjes en zusjes: goede voorlichting waardoor bij broertjes/zusjes begrip ontstaat voor problemen van jeugdige, kan het nodige bijdragen.

School- en leerkrachtinterventies

• Gedragsinterventies in de school bestaan uit het trainen van leerkrachten gericht op het verbeteren van de werkhouding en het taakgerichte gedrag van de jeugdige en op het terugdringen van storend gedrag van de jeugdige.
• Gedragstherapeutische methodieken: ADHD psycho-educatie, klassenmanagement (ABC-schema), puntensysteem (beloningssysteem), Goed-Gedrag-Kaart (thuis belonen), time-out in de klas.
• Beschikbare programma’s
• Aandachtspunten: meerdere methodieken tegelijk gebruiken is effectiever. Beloningssystemen moeten consequent gebruikt worden.
• Schoolbrede programma’s: de interventie wordt toegepast over de hele school (dus niet alleen in de klas).

Gelaagd programma: interventies gericht op alle kinderen (eerste laag), op risicokinderen (tweede laag), en op leerlingen met hoog risicogedrag (de derde laag).

Interventies voor jeugdige zelf

Cognitieve gedragstherapie gericht op impulscontrole en zelfregulatie

• Gericht op versterken van impulscontrole en zelfregulatievaardigheden, het verbeteren van sociale vaardigheden en op het leren plannen en organiseren van huis- en schoolwerk.
• Beschikbare programma’s
• Wetenschappelijke onderbouwing: niet bewezen werkzaam!

Sociale vaardigheidstraining

• Sociale vaardigheden leren
• Beschikbare programma’s
• Wetenschappelijke onderbouwing: onvoldoende gebleken dat de sociale vaardigheidstraining effectief is.

Planning- en organisatietrainingen

• Behandelprogramma’s waarin jeugdigen met ADHD leren plannen en organiseren kunnen het schoolfunctioneren van de jeugdige verbeteren.
• Beschikbare programma’s
• Wetenschappelijke onderbouwing: te weinig onderzoek dat de effectiviteit van deze trainingen aantoont.

Combinatiebehandeling

• Naast de kind-ouder combinatie zijn ook de kind-school en ouder-leerkracht combinatiebehandeling belangrijk. Dit betekent een geïntegreerde behandeling gericht op de thuissituatie en de schoolsituatie.
• Wetenschappelijke onderbouwing: gunstige effecten op organisatievaardigheden, het maken van huiswerk, sociale vaardigheden en aandachtsproblemen. Ook verbetering relatie thuis en school.
• Beschikbare programma’s

Residentiële interventies

• Het dagelijks opvoedend handelen op de leefgroep is van belang.
• Daarnaast moet de jeugdprofessional interventies inzetten die specifiek gericht zijn op het aanpakken van ADHD. Ook worden programma’s gebruikt die niet specifiek gericht zijn op ADHD, maar die door praktijkexperts wel als zinvol worden beoordeeld.

Overige interventies

• (neuro)cognitieve interventies
  • Neurofeedback: ADHD-gedrag veroorzaakt door afwijkend patroon van hersengolven. Neurofeedback training: hersengolfactiviteit wordt omgezet in beelden, geluiden of trillingen (=feedback) > via operante conditionering eigen hersenactiviteit beïnvloeden.
  • Cognitieve trainingen: ADHD-gedrag veroorzaakt door gebrekkige executieve functies zoals werkgeheugen en inhibitie. Men gaat er vanuit dat neuronale structuren voor executieve functies beïnvloed kunnen worden door intensieve herhaling, oefening en feedback.
• Dieetinterventies: ADHD symptomen worden veroorzaakt/verergerd door een tekort aan bepaalde voedingsstoffen of bepaalde stoffen in het voedsel veroorzaken/verergeren ADHD symptomen.
• Mindfulnesstraining: bewustzijn van het moment vergroten en automatisch reageren verminderen.
• Psychomotorische- en speltheorie: vooral toegepast wanneer cognitieve gedragstherapie niet past bij leeftijd of problematiek van jeugdige, of wanneer gedragstherapie niet de gewenste effecten heeft.

H5 Het pedagogisch klimaat op school en in de behandelgroep

Een voorspelbare en stimulerende (groeps)omgeving

Voor het creëren van een voorspelbare en stimulerende omgeving zijn minimaal twee aspecten van belang:

• Een positief opvoedingsklimaat

Sensitieve responsiviteit van opvoeders: respectvol, geïnteresseerd, accepterend, empathisch en betrokken met jeugdigen omgaan; rekening houden met beperkingen; oog hebben voor behoeften en capaciteiten; beschikbaar en betrouwbaar zijn. Deze sensitieve houding maakt het voor jeugdigen makkelijker om te vertrouwen, toegankelijkheid en bereikbaarheid van de opvoeder te ervaren.

• Gedragsbeïnvloeding

Leertheorie: gedrag wordt beïnvloed door wat eraan voorafgaat (antecedenten) en door wat erop volgt (consequenties).

• • Antecedente technieken zijn vooral belangrijk om jeugdigen met ADHD te ondersteunen in hun executieve functieproblemen en de kans op gewenst gedrag te vergroten. Consequente technieken grijpen vooral in op de motivationele problemen.

Antecedenten van gedrag beïnvloeden

• • Voorspelbaar maken van de omgeving, dagelijkse routine en regels > makkelijker voor de jeugdige om gedrag te laten zien dat past bij zijn ontwikkelingstaken.
  • Heldere en duidelijke instructies
  • Corrigerende instructies
  • Prompting (uitlokken van bepaald adequaat gedrag d.m.v. extra stimuli, hulpsignalen of hints).
  • In stapjes instrueren, eerst zelf voordoen, en de jeugdige meerdere keren laten oefenen.

Consequenties van gedrag beïnvloeden

• • Bekrachtiging: reacties en gevolgen op gedrag die voor de jeugdige positief zijn. Bekrachtiging werkt beter dan negatieve reacties. Het effect van bekrachtiging is het grootst wanneer de opvoeder zeer frequent en onmiddellijk volgend op het gedrag bekrachtigt en daarbij bovendien voldoende aantrekkelijke bekrachtigers en afwisseling in bekrachtigers heeft.
    • Sociale bekrachtiging
      • Algemene complimenten
      • Gerichte complimenten: concrete gedrag wordt benoemd
      • Gericht compliment met uitleg over voordelen van gedrag
      • Bekrachtigen van positief gedrag van een andere jeugdige (observerend leren)
    • Bekrachtiging met activiteiten
    • Materiële bekrachtiging (kan sociale bekrachtiging niet vervangen: deze moet altijd samengaan met materiële bekrachtiging)

Reageren op gedrag: uitdoven van ongewenst gedrag

• • Negeren: jeugdige krijgt geen aandacht wanneer hij storend gedrag laat zien. Al het lichamelijke, verbale en visuele contact wordt verbroken.
  • Time-out/apart zetten
  • Straffen: een van de minst effectieve technieken.

Aandachtspunten bij de uitvoering van opvoedingstechnieken

• Het (be)handelingsplan van de individuele jeugdige bekijken: aanpak per jeugdige verschilt.
• Lastig om consequent te bekrachtigen.
• Specifieke vaardigheden om oog te hebben voor leermomenten van individuele jeugdigen in een druk gezin, een volle schoolklas, of een onrustige behandelgroep.

Samenwerking tussen ouders en beroepsopvoeders

• Ouders van de jeugdige moeten tijdig, frequent en consequent en in iedere fase betrokken worden, tenzij dit echt niet mogelijk is.
• Zodra een jeugdige daar aan toe is en/of de leeftijd dit vereist wordt de jeugdige zelf betrokken in de samenwerking. Zij hebben recht op informatie die over hen wordt uitgewisseld.
• Communicatie moet niet beperkt worden tot het bespreken van problemen en stagnaties, maar ook over zaken die goed gaan en positieve ontwikkelingen.

Samenwerking tussen school en jeugdprofessionals

Inzet van de jeugdprofessional bij schoolverzuim

• De samenwerking tussen jeugdprofessionals, school en ouders is in verschillende fasen van de zorg bij thuiszitters belangrijk: de onderzoeksfase, het opstellen van een plan, de uitvoering ervan en de evaluatie van de hulp.
• Wanneer een jeugdige niet meer naar school gaat, is in de regel ook de leerplichtambtenaar ingelicht en actief betrokken.

Inzet van de jeugdprofessional bij leerlingen in (semi)residentiële voorzieningen

• ‘één systeem, één plan, één regisseur’: jeugdprofessionals, ouders, jeugdige en school werken samen, vanuit één dossier, aan een gezamenlijke ondersteuningsplan.

Ondersteuningsstructuur in en om de school

• Multidisciplinair overleg (MDO): scholen werken samen met onder andere jeugdprofessionals.
• Schoolmaatschappelijk werk (SMW): specifieke kennis op het gebied van gedrags-, ontwikkelings- en opvoedingsproblemen en zet deskundigen in om de problemen aan te pakken.
• Regulier onderwijs met ambulante begeleiding of speciaal onderwijs
• Onderwijsconsulent: bemiddelen en adviseren bij individuele problemen rond de toelating van geïndiceerde leerlingen (zorgleerlingen) op basisscholen en scholen voor voortgezet onderwijs.
• Reboundvoorzieningen: de leerling volgt een programma waarin onderwijs en gedragsbeïnvloeding centraal staan, met het doel zo snel mogelijk terug te keren in het reguliere onderwijs.