Family therapy for child and adolescent eating disorders: A critical review - Jewell - Universiteit Utrecht

Jewell

Family therapy for child and adolescent eating disorders: A critical review

Inleiding

Deze studie: kritische blik op bewijs voor eetstoornis-gefocuste familietherapie. Twee stoornissen: anorexia nervosa en bulimia nervosa.

• Familiy therapy for adolescent anorexia nervosa (FT-AN): effectief bewezen
• Family therapy for adolescent bulimia nervosa (FT-BN): bewijs is meer gelimiteerd, maar lijkt wel superieur boven CGT.

In dit artikel wordt de eetstoornis-gefocuste familietherapie bekeken door de lens van het ‘gemeenschappelijke factoren paradigma’: benadrukt het belang van niet-specifieke factoren, factoren die alle psychotherapieën gemeenschappelijk hebben zoals empathie en oprechtheid. Deze factoren zouden voor meer variantie in uitkomsten zorgen dan de specifieke factoren (Lambert). Dit paradigma leent zichzelf als kritische beoordeling voor het bewijs van behandelingen.

‘moderate common factors’ positie: zowel gemeenschappelijke factoren als specifieke aspecten van behandeling zijn belangrijk voor succesvolle psychotherapie. Deze positie wordt aangenomen in het review van bewijs.

Beschrijving van de behandeling

• Family therapy for anorexia nervosa (FT-AN)

Focus op hoe familie het kind kan helpen te herstellen, waarbij de familie niet als oorzaak van het probleem wordt gezien. 4 fasen:

1. Verbinden en de ontwikkeling van een therapeutische relatie: moet alle familieleden meenemen. De therapeut geeft informatie over AN en over de fysiologische en psychologische effecten van uithongering.

Het onderzoek is multidisciplinair: psychiatrische, medische, individueel psychologische, familiesysteem frame.

2. Het helpen van de families in het managen van de eetstoornis: ouders aanmoedigen en aangeven dat het tijdelijk van aard is. Het kind wordt aan het begin van elke sessie gewogen waarna de focus ligt op het gewichtstraject. Daarnaast wordt gekeken hoe de ouders omgaan/om kunnen gaan met het eetgedrag.
3. Issues van individuele en familieontwikkeling exploreren: nadat het gewicht onder controle is, worden er leeftijdspassende verantwoordelijkheden gegeven aan de cliënt en worden ouders aangemoedigd om weer te focussen op hun individuele behoeften en die van anderen.
4. Einde behandeling, discussie van verdere plannen

• Multifamily therapy for anorexia nervosa (MFT-AN)

Het idee van de 4 fasen hierboven maar dan met 5-7 families tegelijk. Wederzijds leren, het gevoel van isolatie en stigma verminderen en een gevoel van hoop op verandering laten toenemen.

• Family therapy for bulimia nervosa (FT-BN)

Wijkt af van de FT-AN in het opzicht dat (iig in de eerste sessies) ouders en kinderen apart komen. Grote nadruk ligt op de therapeutische relatie > motivatie, vertrouwen.

• Multifamily therapy for bulimia nervosa (MFT-BN)

Dezelfde voordelen als bij MFT-AN. Net als bij FT-BN zullen vroegere groepsbijeenkomsten meer gescheiden parallelle sessies hebben met jonge mensen en de ouders.

Efficacy research

Findings on implementation and service context

Een van de belangrijkste beperkingen van studies is dat ze geen rekening houden met de potentiële impact van de expertise van therapeuten op het gebied van eetstoornissen en de rol van de gespecialiseerde dienstverleningscontext, die kan worden gezien als gemeenschappelijke factoren in alle tot nu toe uitgevoerde behandelingsstudies op het gebied van eetstoornissen bij adolescenten. House (2012) deed een studie waarbij 2 groepen werden vergeleken: specialistische zorg of de gebruikelijke zorg > de specialistische zorg had 2-3 keer hogere ‘case identification’ en 2,5 keer minder ziekenhuisopnames. Dit geeft geen direct bewijs voor de effectiviteit van FT-AN, maar suggereert wel dat andere factoren opereren: verwachting van doorverwijzer, zekerheid van clinici, beschikbaarheid van specialistisch team. Uit ander onderzoek: specialistische teams moeten een omgeving creëren waarin therapeuten supervisie en support kunnen ontvangen om daarmee hun behandeltrouw te versterken en ook aandacht geven aan de emotionele uitdagingen.

Predictors, moderators, and mediators of outcome

              Predictors of outcome

Korte duur van ziekte, een lagere leeftijd en een lager level van vermagering leidden tot betere resultaten in FN-AN. Ook blijken families en adolescenten zonder binge-purge symptomen betere resultaten te hebben. Bij BN: man zijn, mildere eet pathologie, lagere depressiescore, hogere mate van familiecohesie.

              Moderators

• Eating disorder-related obsessionality. Bij adolescenten met hoge obsessive, waren uitkomsten beter wanneer de familie langer behandeling kreeg.
• Adolescenten met AN met binge-purge symptomen hadden voordeel van een langere behandeling FBT, dit was ook het geval bij niet intacte families.
• Hechting: adolescenten met een veilige hechting zullen eerder toestaan dat hun ouders supervisie hebben over hun eetpatroon.

Potential mediators of treatment

• Ouderlijke controle en eenheid voorspelden gewichtstoename bij adolescenten, met als sterkste voorspeller het gevoel van ouders dat ze controle hebben over AN.
• Ouderlijke zelfredzaamheid nam toe tijdens FBT > reductie in de eetpathologie van de adolescent.

Therapeutische relatie

Verschillende uitkomsten > wel positief.            

Epistemic trust: de bereidheid van een individu om nieuwe kennis van een andere persoon als waarheid te overwegen/beschouwen, als generaliseerbaar, en als relevant voor zichzelf.

Discussie

Familietherapie is bevestigd als empirisch ondersteunde behandeling, met bewijs van superieure doeltreffendheid vergeleken met individuele benaderingen bij zowel AN als BN. Maar: er zijn nog geen replicatie studies opgezet > andere effecten kunnen dus voor dit bewijs hebben gezorgd. Ook is het nog niet vergeleken met behandelingen zoals CBT, misschien is dit dus wel net zo effectief.

Individuele en familietherapie hebben gemeenschappelijke kenmerken: zo worden ouders bij individuele therapie vaak ook wel betrokken.

Conclusie

De meest succesvolle behandelingen hebben de volgende gemeenschappelijke factoren:

• Mobiliseren actief de familie als behandelingsbron om zo eetgedrag vroeg in de behandeling al te veranderen.
• Een coherent model van behandeling aanbieden die een mate van consistentie aanbiedt waarop de behandeling wordt aangeboden, terwijl er ook genoeg flexibiliteit is voor individuele families.
• Clinici die expertise hebben op het gebied van eetstoornissen, en waar mogelijk in een multidisciplinair team. Dit biedt een setting waarin een gevoel van veiligheid en vertrouwen is waarin adolescenten en ouders nieuw gedrag kunnen leren.

Zoals velen eerder hebben betoogd, geeft een beter begrip van moderators en mediators een indicatie wanneer en hoe behandelingen moeten worden aangepast, of welke aanvullende of alternatieve therapieën mogelijk moeten worden aangeboden als de standaardbehandeling niet voldoende is. Ze bieden echter ook een nieuw perspectief op het debat over de rol van gemeenschappelijke factoren in therapie. Sommige veel voorkomende factoren, zoals temperament, zijn mogelijk niet vatbaar voor verandering, maar werken in op de specifieke behandelingsfactoren en fungeren daarom als moderators. Anderen, zoals een therapeutische alliantie, kunnen beide in wisselwerking staan met specifieke behandelingsfactoren en vatbaar zijn voor verandering en kunnen worden begrepen als onderdeel van wat bemiddelingen veranderen. We suggereren dat een gematigde, gemeenschappelijke positie van factoren - beide proberen de overeenkomsten tussen behandelingen te begrijpen en toch open staan voor het idee dat verschillende behandelmethoden onderscheidende effecten kunnen hebben en ook op specifieke manieren kunnen interageren met verschillende gemeenschappelijke factoren - een samenhangende basis biedt van om deze belangrijke en complexe problemen te ontwarren.