Hoorcollege interventiepracticum 1: kinderen en jongeren

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoorcollege 1. Introductie tot ‘evidence-based’  interventies voor kinderen en jongeren

Hoorcollege 2. Preventie van verslaving bij jongeren

Hoorcollege 3. Evidence based interventies voor depressie

Hoorcollege 4. Evidence based interventies voor opositioneel en antisociaal gedrag

Hoorcollege 5. Evidence based interventies voor angst

Hoorcollege 6. Evidence based interventeis voor ADHD

Hoorcollege 7. Evidence based interventies voor autisme

Hoorcollege 8. Evidence based interventies in de schoolsetting

Hoorcollege 9. Dialectische gedragstherapie voor jongeren met borderline problemen (Let op! dit college is uitgevallen!)

Hoorcollege 10. EMDR voor kinderen en jongeren met trauma

Hoorcollege 1. Introductie tot ‘evidence-based’  interventies voor kinderen en jongeren

Dit vaak is gebaseerd op interventies voor jeugd en jongeren, de theorieën waar deze interventies op gebaseerd zijn en de effectiviteit van de interventies.

Er zijn verschillende stromingen die vooraf zijn gegaan aan het opstellen van interventies, de bekendste zijn;

psychotherapeutische stromingen;

• leertheorie;

Deze leertheorie is een basis voor gedragstherapie. Klassieke en operante conditionering zijn begrippen die hieronder vallen. Al het gedrag is aangeleerd. Is weer een basis voor gedragstherapie, bijvoorbeeld belonen.

• cognitieve gedragstheorie;

Deze theorie stelt dat psychopathologie veroorzaakt wordt door tekorten in ‘ cognitive processing’ . Cognities sturen onze emoties en gedrag.

• systeemtheorie;

de systeemtheorie gaat er vanuit dat ieder mens deel is van een sociaal systeem (gezin, relatie, school, werk). Problemen worden hier geplaatst in een sociaal verband. De therapeut zoekt patronen in interacties .

Er zijn een aantal verschillen tussen psychoanalyse en cognitive behavior therapie (CBT); (#10).

Het leertheoretisch perspectief is dominant.

Interventies werken vanuit een ontwikkelingsperspectief. Waarbij rekening wordt gehouden met leeftijd gevoelige problemen, leeftijdsadequaat gedrag, ontwikkelingstaken, psychopathologie verandert tijdens ontwikkeling, de manier waarop kinderen leren verandert.

Leren/nieuwe ervaringen opdoen = de basis van de therapie.

Er is en discussie gaande ; protocol vs. geïndividualiseerde interventie ; Protocollen zijn vaststaande per sessie beschreven standaarden wat te doen met de cliënt = vaststaand programma. Een geïndividualiseerde behandeling daarmee wordt bedoeld dat deze volledig is aangepast aan de cliënt. De discussie/vraag is nu hoe ver je je aan je cliënt moet aanpassen (individualiseren) en hoeverre je juist vast moet houden aan een protocol is vaak een moeilijke beslissing. Wat is goed?

Sterke kanten van individuele protocollen in de jeugdzorg zijn;

• explicitering inhoud maakt overdracht, training en onderzoek mogelijk.
• Maakt behandelingsverloop ordelijk
• Bevat veelal gestandaardiseerde metingen voortgang en resultaat

Beperkingen van individuele protocollen in de jeugdzorg zijn;

• elke wijziging in protocol vergt uitgebreid hertesten
• steeds verder specificeren van interventies leidt tot onnodige duplicaties
• veel praktijkwerkers hebben kritiek op protocollen; rigide en mechanistisch
• welk protocol kiezen?
• Hoe cliënten met meervoudige problematiek te bedienen
•  

Wat is nou belangrijker de protocollen te volgen of de therapeutische relatie centraal stellen? -  -- Protocollen en richtlijnen volgen = verbetering van de kwaliteit van de zorg. (zeggen academische onderzoekers)                                                                                                               -Therapeutische relatie, participatie en perceptie cliënt voorspellen therapieresultaat (zeggen behandelaars)

Een protocol is goed aan te houden maar in een sessie zit het de therapeutische relatie in de weg = dilemma

Ook is het zo dat er vaak zoveel protocollen voor een bepaald probleem zijn dat het maken van een keuze voor een bepaalde moeilijk is. Het is overigens niet zo dat wanneer een bepaalde test gedaan is je niet uitkomt op een speciaal protocol.

Je werkt evidence based vanuit een protocol. Bekende uitspraak over dit fenomeen; hoe meer wetenschap des te verder men afligt van de klinische relevantie.

De effecten van de interventies kunnen verschillen, er zijn 2 soorten namelijk;

• efficacy; is de interventie effectief in de onderzoek setting
• effectiveness; is de interventie effectief in de klinische praktijk
•  

American Psychological Association  = APA. Adviseert evidence-based klinsiche praktijk. Identificeert niet onderzochte interventies. Stimuleert onderzoek naar veelbelovende interventies en stuurt de onderzoeksagenda. De APA heeft een bepaalde ranglijst van interventies;

Well-­‐established (1)

2 onafhankelijke onderzoeken bewijzen effectiviteit, Beter dan een placebo of actieve conditie, Even effectief dan een well-established interventie, (9 n=1 studies), Interventie protocol, Onderzoeksgroep is duidelijk gespecificeerd

Probably Efficacious (2)

1 onderzoeksgroep, Wachtlijst controle groep

Experimentele status (3)

Effectgrootes van de effectiviteit van de interventies zijn meestal 0.7, dit betekent dat het gemiddelde kind in de behandelgroep beter scoort dan 70 % van de kinderen in de controle groep.  (M Uitkomst T – M uitkomst C) / SD                                                                                 Effectgrootte 2 = zeker effect

            Effectgrootte 0,8 = groot effect

(meeste hiertussen in 0,8 – 0,5)

            Effectgrootte 0,5 = matig effect

            Effectgrootte 0,2 = klein effect

            Effectgrootte 0 = geen effect

            Effectgrootte -0,2 =  averechts effect

In Nederland bestaat er ook zon effectlader voor interventies (van Yperen & Veerman);

4. Werkzaam

Als 1 tot en met 3 maar nu is er evidentie dat positieve uitkomsten veroorzaakr wordten door deinterventie en is er zich op werkzame ingredienten ( causaal)

3. Doeltreffend

Als 1 en 2 maar nu kan empirisch worden aangetond dat de gestelde doelen zijn bereikt, problemen afgenomen en competenties toegenomen en clienten tevreden zijn ( indicatief)

2. Veelbelovend

Als 1, maar nu is er ook een geloofwaardige interventietheorie over welke factoren met de problemen van de doelgroep samenhangen en waarom de interventie de beoogde uitkomsten bereikt (theoretisch)

1. Potentieel   

De kernelementen van een interventie (doelgroep, interventie en uitkomsten) en de personele, organisatorische en materiële context en randvoorwaarden zijn duidelijk en begrijpelijk beschreven. (descriptief)

Nieuwe trends op het gebied van interventie zijn;

-3rd wave interventies

- is de interventie effectief gebleken ook in de klinische praktijk?

- voor wie werkt de behandeling en voor wie niet = MODERATOREN

-wat zijn de werkingsmechanismen, hoe werkt de behandeling = MEDIATOREN

-translational approach; developmental neurosciene

-transdiagnostic appraoch

Moderator = voor wie en onder welke omstandigheden werkt de interventie?

De effectiviteit van de interventie wordt bepaald door;

• client kenmerken
• omgevingskenmerken
• probleemkenmerken
• interventiekenmerken
• therapeut kenmerken

Mediator = welke mechanismen veroorzaken de verandering; kinderen oefenen in rollenspellen met elkaar

• uitbreiden van gedragsreptoire? Vaardigheden?
• Exposure en angstreductie
• Cognitieve veranderingen; meer inzicht, mindere denkfouten
• Delen van ervaringen, steun, aandacht?
• Complimenten: verbetering in het zelfbeeld

Hoorcollege 2 Preventie van verslaving bij jongeren

In 2005 was er de hoogste piek drinkende jongeren ooit. Dit leidde tot project. Naar 2005 toe is er ook een steeds grotere groep die ooit wel eens gedronken heeft. Er wordt wel eens gezegd dat jongeren de grootste zuipschuiten van Europa zijn. Is dit erg?

De gevolgen van vroegtijdig drinken zijn;

• latere alcohol afhankelijkheid
• verslaving aan andere middelen, zoals marihuana en sigaretten
• slechte schoolprestaties en uitval

De rol van ouders in het drankgebruik van kinderen verandert met de leeftijd.  Tussen de 12 en 13 jaar is het vooral de vader die van invloed is, dan de moeder en tot slot de vrienden. Met de leeftijd neemt de invloed van vrienden echter toe.

PAS -> Preventie Alcoholgebruik Scholieren. Dit is een preventieprogramma tegen alcohol gebruik was zich richt op de jongeren + ouders.

Het doel van het ouder programma; streng opvoeden van de kinderen -> regels en attitude met betrekking tot alcoholgebruik. Het bestaat uit 3 delen;

1. Presentatie op ouderavond (3x) -> eerste ouderavond nieuwe schooljaar, kort; 15 minuten
2. Overeenstemming ouders -> bewustwording, ondersteuning
3. Folder

Het doel van het leerlingen programma: verhogen zelf-controle en gezonde attitude met betrekking tot alcoholgebruik. Het bestaat uit 2 delen;

1. Vier digitale interactieve lessen (e-learing) in 1^e klas (interactieve opdrachten, individueel en groep, aantrekkelijke opmaak)
2. Papieren booster les in 2^e klas

Aan de hand van een tijdlijn kan worden gewerkt. T0 is de baseline meting, dan loopt het op per jaar T1, T2, T3, T4 …

Quantity Frequency

Onder wekelijks drinken wordt verstaan dat men 1 of meer glazen per week drinkt. Onder zwaar wekelijk drinken (16 jaar) wordt verstaan; bij jongens > 6 glazen en bij meisjes > 5 glazen.

Wat werkt? Interessant is dat alcohol preventie programma’s alleen werken wanneer jongeren EN ouders worden betrokken in het programma. Interventies gericht op de groepen apart blijken niet werkzaam.

Hoe werkt het?  > Mediators. Mediators die een rol spelen bij alcoholgebruik zijn;

• self control (algemene zelfcontrole)
• rules about alcohol
• attitude about alcohol

Zie pdf voor illustratie.

Een hoge zelfcontrole + meer regels + negatieve attitude over alcohol verkleinen de kans op wekelijks drankgebruik.

De combinatie interventie richt zich op het kind (attitude/regels/zelfcontrole) en op de ouder (attitude/regels) deze factoren hebben invloed op de start wekelijks drinken. 

Zie pdf voor illustratie.

Bij wie werkt het? Moderatie > bepaalde groep meer baat? Gekeken naar verschillende factoren, de combinatie interventie werkt bij;

• opleidingsniveau
• externaliserend probleemgedrag (combinatie interventie is effectiever bij jongeren met externaliserend gedrag naast alcoholgebruik)
• regels
• zelf-controle

De groep kinderen die ooit heeft gedronken bereikte een piek bij 2005, maar is hierna weer gaan dalen. Ook herstellen kinderen snel van alcoholgebruik, dit omdat het brein nog in ontwikkeling is en dus heel flexibel (heel recent onderzoek).

College 3: behandeling van depressie

Een veel gebruikte opdracht in de behandeling van depressie is het opnoemen van positieve/fijne gedachten over jezelf. Dit wordt in praktijk erg vaak toegepast.

Depressie neemt in stijgende lijn toe over leeftijd. Er is vooral een toename in de adolescentie. Twee procent van de kinderen tussen de 6-12 jaar hebben depressie, vanaf de adolescentie heeft echter -0,4-8,3 % last van een depressie.

Ook komt het omdat depressie een ‘recurrent’ stoornis is, wanneer men deze stoornis heeft gehad is er een kans dat deze terugkomt. Depressie betrekt een groot gebied van disfunctioneren, het trekt door in vele gebieden in het leven van de persoon. Daarom is het belangrijk deze snel en goed aante pakken.

Er zijn twee frequente behandelingen voor depressie;

• Antidepressiva

Dit wordt vooral bij ernstige depressie als aanvulling gebruikt. Het wordt niet vaak gebruikt aangezien er onduidelijkheid is over het gebruik en de werkzaamheid. Het kan risico op suicidaliteit en suicidaal gedrag vergroten bij kinderen en jongeren. Daarom wordt het gebruik dus afgeraden. De enige antidepressiva die in aanmerking komt is SSRI fluoxetine.

• Psycho-sociale behandelingen

• Cognitieve gedragstherapie

• Interpersoonlijke therapie

Bij de cognitieve gedragstherapie staan cognitieve processen cenraal; aandacht, geheugen en interpretatie. Maar ook affectieve symptomen en gedragsystomen zijn belangrijk.

In het model van Beck kijkt met naar de cognitieve kenmerken van een depressie, denk hierbij aan automtaische gedacthen, cognitieve processen, negatieve cognitieve denkschema van negatief zelfbeeld/eigenverleden/toekomst, thema’s als; verworpen, niet geaccepteerd, schuld etc.

Denkfouten staan ook centraal er zijn verschillende soorten;

• Black and white thinking; I said the wrong thing so now they will hate me.

• Future telling; Im going to fail this exam

• Selective abstraction; school is awful because I hate math (je ziet alleen maar het negatieve van een gebeurtenis in)

• Labeling; Im an idiot

• Personalizing; It’s my flaut that my team lost the game

• Overgeneralizing; I failed Math exam last time, Im going to fail history too

Het bio-psycho-social model kijkt in de behandeling met emoties, gedachten, gedrag en biologie. Een andere theory is die van Seligman; Attributional styl theory. Dit model van Seligman vertoond ook overeenkomsten met Becks model, bijvoorbeeld overgeneralizing + personalizing.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) richt zich op verschillende componenten;

• Psycho educatie

• Het stellen van haalbare doelen

• Zelfmonitoring

• Activering

• Ontspanningsvaardigheden

• Vergroten van competentiegevoel

• Communicatievaardigheden

• Cognitieve herstructurering

• Probleem oplossende vaardigheden

De hoofdoelen voor kinderen en jongeren richten zich vooral op;

• Affectieve educatie

• Activatie

• Social problem solving

• Cognitieve herstructurering

Dit figuur wordt is vaak het idee achter de behandelingen. Gedachten/ gevoelens/ gedrag beinvloeden elkaar. Maar voelen is het moeilijkst te veranderen. Dus daarom pak je voor het gedrag en het denken aan, om zo het voelen te veranderen!

Het doel van affectieve educatie is dat kinderen leren hoe ze emoties correct kunnen herkenen en wanneer ze vaardigheden kunnen gebruiken. Het rationale; depressieve gevelens herkennens –weten wanneer ze vaardigheden kunnengebruiken om ermee te ‘copen’. Dit wordt middels emotion cards getraind. Monitoring van stemming, steeds aangeven hoe je je voelt.

Pleasant Event Scheduling is een andere interventie waarin, je leuke dingen doen weer gaat activeren bij een persoon. Wanneer ze dit weer oppikken kunnen ze makkelijker het gevoel veranderen. Er wordt gekeken naar de activiteiten die nog wel worden gedaan, afspraken gemaakt over het uitvoeren van de activiteiten (monitoren), ook stemmingen voor/tijdens/na activiteit worden gemonitord. Ook wordt een beloond na uitvoeren/monitoren etc van activiteit. Voor het opstellen van de leuke activiteiten kunnen kinderen vaak uit een lijst met ‘leuke dingen’ kiezen, zij mogen ook zelf bedenken.

Ook blijkt dat wanneer kinderen doorzetten bij een activiteit waar ze van te voren tegen opzagen dat zij achteraf een goed gevoel hebben, door het toch hebben volbracht van een taak.

(social) Problem solving is een manier waar dit proces steeds centraal staat, er zijn verschillende varianten maar dit is de basis;

1. STOP

2. THINK

3. EVALUATE

4. ACT

5. REACT’

Cognitieve herstructurering spoort negatieve gedachten op en kijkt naar de samenhang met gevoel/gedrag. Uitdagen van deze negatieve gedachten en maakt gebruik van coping self talk. Enkele denkfouten worden op specifieke manier aangepakt. Black and white thinking -> voordelen en nadelen uitzoeken, Labeling -> awfulometer, Personalizing-> taartdiagram

Ook zijn er verschillende protocollen in Nederland om depressie bij kinderen te bestrijden;

• D(o)epressiecursus

• Pak aan

• Online -> E Health bijvoorbeeld ; grip op je dip, praten online

Beide protocollen zijn voor groepstherapie, maar kunnen ook individueel gebruikt worden.

Een aantal onderzoeken over CGT geven verschillende effecten. Effecten CGT significant maar matig, effecten CGT voor kinderen en jongeren met diagnose gemiddeld, effecten CGT groter dan effecten WL, effectenvan CGT groter dan aleen ontspanningsoefeningen/gezinsinterventies/non directieve steunende therapie, TADS study liet stijging zien in effect na tijd ->toevoeging van fluextine leidde tot betere effecten.

Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) richt zich op depressieve adolescenten. Er is bewijs voor deze beahndeling. Depressie ontstaat volgens deze therapie in een interpersoonlijke context die begin, verloop en uitkomst van een depressie beinvloedt. Negatief beeld tov zichzelf wordt ontwikeld en in stand gehouden binnen de sociale context. Er zijn volgens deze therapie 3 processen die bijdragen aan depressie;

• Biopsychosociale mechanismen die leiden tot depressie symptomen

• Social functioneren die vroege relaties en huidige relaties en huidige relaties met anderen weerspiegelt

• Persoonlijkheid van iemand

Wanneer er naar probleem gebieden gekeken wordt focust men zichvooral op;

• Verdriet om verlies

• Relationele conflicten

• Nieuwe rollen

• Interpersoonlijke gebrekken

• 1-ouder gezinnen

Mindfullness based therapie is ook nog een mogelijke behandeling tegen depressie.

College 4; Evidence based interventies voor oppositioneel en antisociaal gedrag

Dit college zal gaan over de interventies die er zijn voor oppositioneel en antisociaal gedrag. Op dit vlak zijn er 5 aanmeldingsprobleem gebieden; schoolprestaties, ongehoorzaam, omgang met gezinsleden, omgang met leeftijdsgenoten & driftig/agressief.

Welke externaliserende gedragsstoornissen kennen we?

-         ADHD (hyperactief, ongeconcentreerd, impulsief)

-         ODD (negativistisch, vijandig, ongehoorzaam)

-         CD (agressie, vernieling, leugenachtigheid/diefstal)

Belangrijk voor een interventie is te weten hoe een stoornis ontstaat en wat de stoornis inhoudt. Stoornissen op het gebied van oppositioneel en antisociaal gedrag hebben vaak oorzaken op meerdere gebieden, hierbij kan je denken aan biologische, cognitief, interpersoonlijk, sociaal, maatschappelijk en culturele oorzaken. Verschillende factoren kunnen inwerken/zorgen voor probleem gedrag.

Psycholoog moet risicofactoren in kaart kunnen brengen en ook de interactie ertussen. Bij externaliserende stoornissen is de ontwikkeling van belang. HT; De holistische theorie;

Zet alle klachten in het midden en onderzoekt hoe het komt dat het kind daar tegen aanloopt. Belangrijke factoren zijn temperament, hechting, iq en opvoeding. Behandelen van het systeem niet alleen het kind zelf.

Bijvoorbeeld een huilbaby -> heeft gevolgen voor hechting, ouders weten niet wat ze moeten doen. Interactie kind/omgeving is dat al belangrijk rust en regelmaat moet worden teruggevonden. Temperament bij baby kan geobserveerd worden op positieve en negatieve affectiviteit. Effortfull control -> is zelfbeheersing dat zich ontwikkeld en van invloed is op positieve en negatieve affectiviteit.

Hechting is ook een belangrijk punt in de oppositioneel en antisociale gedragsproblematiek, hechting is een voorwaarde voor ontwikkeling van adequaat sociaal gedrag. Kind moet nabijheid kunnen zoeken als het zich bang, ziek of moe voelt. Ouders staan model bij de hechting, sensitiviteit, responsiviteit, gedragregulatie zijn belangrijk. Kinderen kunnen veilig en onveilig gehecht zijn. Kinderen die onveilig gehecht zijn hebben gebrek aan identificatie en empathie. Vanaf 1,5 jaar verschillen kinderen in empathie, dit ontwikkelt zich als een belangrijke reden voor altruïsme en prosociaal gedrag. Veilig gehechte kinderen reguleren en controleren hun negatieve emoties, omdat het kind rekening houdt met emoties van anderen. Ze zoeken geen negatieve aandacht. Negeren hun eigen negatieve emoties niet, hoeven deze niet te onderdrukken, worden er niet door overspoeld en ontwikkelen daardoor een betere emotieregulatie. Vinden een balans tussen het eigenbelang en dat van een ander.

Wat gebeurt er als je opgroeit in een onveilige omgeving? Dan moet je hechten aan onveilig figuur, ben je afhankelijk van. Je ziet de wereld als gevaarlijk, tegen je gericht, interpreteert alles tegen je. Twee onverenigbare bronnen van angst; Een onveilige hechtingsfiguur waarvan je afhankelijk bent om veiligheid bij te zoeken.

Er is ook probleemgedrag wat in de ontwikkeling van en kind hoort (passend bij de normale ontwikkeling) hierbij kan je denken aan; baby’s huilen, peuters hebben driftbuien, kleuters zijn veeleisend en egocentrisch, basisschoolkinderen pesten/vechten/buitensluiten, pubers stelen, vernielen, alcohol en drugsmisbruik. Na 18 jaar neemt dit drastisch af.

ODD wordt gekenmerkt door;

-         snel boos, driftig, agressief,

-         brutaal tegen volwassenen

-         ongehoorzaam, dwars

-         geeft anderen de schuld

-         geïrriteerd, chagrijnig

-         gemeen, wraakzuchtig

CD wordt gekenmerkt door;

-         agressief ten opzichte van mensen en dieren (fysieke beschadiging, pesten, bedreiging, intimidatie)

-         vernielt

-         liegt en bedriegt

-         spijbelt, loopt van huis weg

Omdat omgeving vaak problemen ervaart, wordt therapie gericht op het systeem. NJI geeft als interventie ; Parent management training. Het geeft een beperkt resultaat maar ouders krijgen wel weer zin. Probleem conceptualisatie bij ouder training programma;

-         er wordt gekeken of gedrag past bij specifieke ontwikkelingsfase

-         ouders het ongewenste gedrag bekrachtigen

-         gedrag toe neemt in ernst en frequentie.

-         Zo kan je ouders contingentiemaatregelen leren; door regels te stellen en consequent en doelgericht te reageren.

Uit een onderzoek van Patterson et al. (1970) naar dwangmatige interactieprocessen in gezinnen met probleemgedrag;

-         negatieve bekrachtiging - > kind zeurt, eist, schreeuwt -> ouders geven toe

-         negatieve wederkerigheid & escalatie -> kind schreeuwt/scheldt, ouders doen er nog een schepje bovenop

-         inconsequente reacties van ouders -> kind leert door inconsequente reactie ouder dat volhouden loont.

Algemene functieanalyse bij ODD & CD (operante conditionering)

Sd = situatie

R = gedrag

Sr = representatie van gunstige gevolgen (ook negatieve gevolgen met + & -)

- illustratie in pdf - 

Een aantal interventies;

De Parent Management Training in grote lijnen;

-         uitleg over interactiepatronen

-         ouders observeren en registreren gewenst en ongewenst gedrag

-         ouders leren sociale leerprincipes

-         ouders leren gedragsmanagement

-         ouders oefenen thuis

-         evalueren hun aanpak stellen bij

Oudercursus

Deze is gericht op Sharing (minder beschermend, gebeurt ook bij anderen), Modeling (ouders leren van elkaar) en Steun (vaak ontstaan vriendschappen).

Parent Child Interaction Treatment

Hierin zal een positieve ouder kind relatie de uitvoering van contingentiemaatregelen vergemakkelijken.

-         Ouders leren: spelen met hun kind en het kind in het spel te volgen, het kind te imiteren. Minder sturen -> juist volgen

-         Negatief gedrag tijdens het spel te negeren.

-         Het spel van het kind benoemen.

-         Het kind complimenten geven tijdens het spel.

Video-role play-discussion

Antisociaal en crimineel gedrag zijn niet het resultaat van een slechte opvoeding, het ligt complexer. Er zijn verschillende soorten factoren die een rol spelen. Kindfactoren zijn bijvoorbeeld temprament, intelligentie, executieve functies. Het diathese stressmodel stelt dat een kind enerzijds een kwetsbaarheid in zich draagt en anderzijds omgevingfactoren een rol spelen in het ontwikkelen van een stoornis. Cognities en schemas kunnen ook een rol spelen. Mishandeling door of verlies van attachment personen leiden tot een diep wantrouwen in anderen en in zichzelf.   onveilige wereld <> cognitieve vervormingen.

Kinderinterventies voor oppositioneel en antisociaal gedrag zijn gericht op zelfcontrole, emotieregulatie, empathie en wederkerigheid.

Het Anger Coping Program is een programma voor stoornissen in sociaal cognitieve info verwerking. Gericht op;

-         attributiebias (succes aan zichzelf toeschrijven, falen aan omgeving)

-         externaliseren van probleem en onderschatting van eigen agressie

-         alle arousal wordt als agressie geinterpreteerd

-         beperkte probleem oplossing

-         verkeerde verwachting van agressie: ‘ vechten lost mijn probleem op’

Zelfcontrole CGT-groepsbehandeling

-         sociaal nonverbaal gedrag interpreteren

-         gevoelens herkennen en benoemen

-         je verplaatsen in de ander

-         communicatie regels leren

-         sociale vaardigheden

-         probleemoplossende vaardigheden

-         zelfcontrole en zelfinstructie

-         opkomen voor jezelf

Meer vaardigheden geoefend, meer spelcomponenten en er wordt meer toegesneden op wat bij het kind past. Zelfcontrole training werkt beter dat sociale vaardigheidstraining.

Zelfcontrole op School

-         Onbereikbaarheid van multiproblem families

-         School als veilige stabiele setting

-         Confrontatie met dagelijkse situaties

-         Verhoogt de generalisatie

-         Leerkracht kan de toepassing bewerkstelligen

Spreekster had programma toegespitst op basischool. Kinderen leren dat er onderscheid is in boosheid; woede is er niet zomaar. Hoe maak je vriendjes. Gedachten van je zelf onderscheiden. Dit is een evidence based interventie

College 5; Behandeling van Angst

Bijna 10 % van de bevolking heeft voor het 16^de levensjaar het een angststoornis. Het is veelvoorkomend en er zijn veel verschillende soorten; specifieke fobie, sociale fobie, seperatie angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, agorafobie en PTSS, paniekstoornis en OCS.

Er zijn 3 leerpaden naar angst;

1.      Modeling (leren door imitatie en door verhalen)

2.      Klassieke conditionering (associatief leren)

3.      Operante conditionering (leren door bekrachtiging)

Wanneer je deze 3 paden omzet naar interventies moeten deze gericht zijn op;

1.      Modeling -> een model vertoont gewenst gedrag. Kind imiteert model, positieve beloning.

2.      Klassieke conditionering -> systematische desensitisatie -> contra conditionering, angstopwekkende stimuli worden tegelijkertijd aangeboden met stimuli die niet samengaan met angst.

3.      Operante conditionering -> Exposure -> vermijdings-gedrag wordt vervangen door ander gedrag, positieve beloning.

+ cognitieve interventies = self talk (gebaseerd op theorie van Beck)

Modeling – Kinderen leren door observatie van het model. Het kind observeert het model, dat stapsgewijs gewenst gedrag modelt. Er doen zich geen anticipeerde nadelige gevolgen. Model laat gedragsalternatieven zien dwz niet angstige reacties. Motiveer het kind om de stappen mee te doen met het model. Gewenst gedrag positief bekrachtigen. Er zijn 3 soort modeling;

-         live modeling (cliënt observeert rolmodel)

-         symbolic modeling ( video’s of andere representaties van modellen)

-         participant modeling (cliënt wordt gekoppeld aan model om samen de gevreesde situatie aan te gaan)

Systematische Desentisatie -  Hier wordt vastgesteld waar het kind bang voor is. Kind in ontspannen toestand of ander tegenovergesteld gevoel brengen en stapsgewijs de angstige situatie aanbieden. Zo de hele hiërarchie afwerken en veel oefenen. Angstniveau in kaartbrengen. De cliënt leert en oefent een methode om zich, op het moment dat hij dat wenst te ontspannen. Terwijl hij zich zo diep mogelijk ontspant wordt hij geconfronteerd met de onderwerpen van de angst hiërarchie. Gaat zo de lijst af.

Exposure – Kinderen stapsgewijs blootstellen aan angstopwekkende stimuli. Gebaseerd op operante conditionering. Er wordt vastgesteld waar het kind bang voor is. Gewenste gedrag wordt bepaald. Angsthierachi maken. Kind stapsgewijs confronteren met beangstigende stimulus. Positieve bekrachtiger geven aan het kind voor het ondergaan van deze procedure. Positieve feedback geven aan het kind over de oefening, elke stap belonen ook als het niet lukt. Doorgaan totdat een confrontatie met de stimulus geen probleem meer is voor het kind.  De bedoeling is dat de angst omlaag gaat naarmate er meer geoefend wordt. Als dit niet gebeurt, is misschien de stap te groot of de beloning niet goed genoeg.

Helpend gedrag;

-         copingsgedachten

-         ontspanning

-         afleiding

-         voorbeeld model

Bij Self Talk (cognitieve interventie) leren kinderen cognities te gebruiken in de vorm van zelfspraak bij het confronteren met angstopwekkende situaties/objecten. De principes bij Self Talk;

-         cognitieve herstructurering

-         herkennen van ‘situatie-gedachten-gevoel’ en registreren

-         differentiëren tussen gevoel; angst-thermometer

-         opsporen onhandige gedachten

-         uitdagen van onhandige gedachten

-         formuleren van helpende gedachten (ik ben stoer, ik kan het!)

-         leren gedachten toe te passen in de vorm van zelfspraak bij de confrontatie met angst objecten

G-G-G-G-G schema’s; Deze geven inzicht voor client en handvatten voor de therapeut betreft aangrijpingspunten behandeling; G’s staan voor;

- Gebeurtenis

- Gedachten

- Gevoel

- Gedrag

- Gevolg

Therapie programmas’s;

-         omvatten combinatie van meerdere therapeutische technieken

-         gestructureerd

-         geprotocolleerd

-         handboek therapeut & werkboek kind

Veelgebruikte interventies ;

- Australische versies; coping cat, coping koala, friends, modular CBT 

- Nederlandse versies; de dappere kat, vrienden programma, denken/durven/doen, @school, je bibbers de baas, bedwing je dwang

Veel behandelingen gebruiken een acroniem om de kinderen stappen te leren;

Voel je je bang?

Rust en onstpan je lekker

In jezelf denken

Eigen plan maken

Netjes gedaan dus beloon jezelf

Doe je oefeningen, niet vergeten

EN rustig blijven.

Alle bestaande interventies hebben werkzame componenten maar wat werkt nou echt voor welk kind?

De ouders hebben ook invloed op de angst van kinderen. Dor modeling, copingmodeling en vertrouwen hebben in eigen capaciteit van het kind)

 Inhoud van de oudercontacten

1. Ouders uitleg geven over de therapie

2.  Bespreken hoe zij het kind kunnen helpen

•  Niet meegaan in vermijden

•  Soms is geen hulp de beste hulp

•  Stapjes verkleinen of herhalen

•  Een voorbeeld zijn voor het kind (eigen angst overwinnen)

•  Hoe te belonen

3.  Aandacht voor de opvoedingsstijl van de ouders en eventuele disfunctionele gedachten

•  Bescherming

•  Ideeën over angst, zorgen over de wereld en wat het kind kan overkomen en ideeën over de goede ouder worden uitgedaagd

4.  Aandacht voor de communicatie in het gezin

•  Beter omgaan met conflicten

•  Bevorderen van autonomie van de kinderen

Evidence-base coping cat: voor jongere kinderen en voor meisjes additief effect van aparte ouder training. In NL geen effect.

Nieuwe trends op het gebied van de behandeling van angst;

-         computer based  CGT; Camp Cope a Lot

-         Gemodulariserde CGT 

College 6; Evidence based interventies voor ADHD

Aangezien ADHD al vaak besproken is zullen we ons in dit college richten op de medicatie bij ADHD, SOVA, werkgeheugen en mindfullness training.

Aan elke stoornis zitten vaak ook positieve kanten. Dit is belangrijk om bij stil te staan. Bij ADHD zijn positieve punten; creatief, fantasierijk, energiek, goed in oplossingen bedenken, enthousiast, beweegt graag en snel, eerlijk en rechtvaardig, groot gevoel voor humor, heeft originele ideeen, is vrolijk en spontaan, doet direct wat er gevraagd wordt, is meelevend, onderneemt en onderzoekt van alles, kan intens en onbezorgd genieten, is stoer en durft veel, scherpzinnig: hoort en ziet alles en is gek op een feestje.

De kenmerken van ADHD zijn;

• aandachtsproblemen
• impulsiviteit
• hyperactiviteit

ADHD komt vaak voor in combinatie met andere stoornissen (externaliserend + internaliserend) . Door deze heterogeniteit is de stoornis ingewikkeld, een goede behandeling opstellen is daarom altijd een uitdaging.

Er zijn verschillende theorieën over ADHD;

• Executieve functie theorie
• Afwijkend beloningsmechanisme

De huidige theorie is een dual-pathway theory, waarbij beide theorieën dus een rol spelen.

Excutieve functies zijn;

• Regelfuncties; verwerken en organiseren van nieuwe complexe informatie, bepalen gedrag, uitschakelen afleiding, taken voortzetten etc.
•  Problemen in executief functioneren zou leiden tot problemen met aandacht, organiseren eigen gedrag, impulsiviteit, beperkingen in school functioneren.
•  Werkgeheugen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit in kinderen met ADHD meest beperkt.

EF is belangrijk in het dagelijks leven. BRIEF is een vragenlijst die EF meet door middel van zelfrapportage. Een van de weinige vragenlijsten met zelfrapportage voor EF. Kan daarnaast ook nog door ouders of leerkrachten ingevuld worden.

Het afwijkend beloningsmechanisme bij ADHD kinderen houdt in dat zij meer beloning nodig hebben om een taak op eenzelfde niveau te presteren als normale kinderen. Zij hebben motivationele problemen. Beloning is dus belangrijk om de kinderen beter te laten presteren. Meest effect op ADHD symptomen als het ‘tangible’ is maar trainen EFs blijft belangrijk. Ook door middel van spelletjes wordt dit bewerkstelligd.

Doelen van de behandeling tegen ADHD richten zich op;

• bestrijden en verminderen van de symptomen
• beperken van de gevolgen van ADHD
• verbeteren van sociale functioneren
• informeren van kinderen, ouders en leerkrachten over ADHD

Er bestaan vele interventies voor ADHD gericht op verschillende groepen;

• Kind ; medicatie, individuele CGT, plannen en oplossingen zoeken, SOVA training, werkgeheugen training, neurofeedback, mindfulness, dieet, visolie, sporten
• Ouders; oudertraining, mindfulness
• School; leerkrachttraining

Wereldwijd worden er verschillende interventies gebruikt, er zijn er super veel!

Wat werkt wereldwijd?

(meest bewijs)

• Kind: medicatie, individuele CGT, plannen en oplossingen zoeken (adolescenten), SOVA training, werkgeheugen training, neurofeedback, mindfulness, diet, visolie, sporten
• Ouders: oudertraining (gedragsmanagement), mindfulness
• School: Leerkrachtentraining

In Nederland zijn er verschillende interventie erkent door het NJI;

• Behavioral Parent Training Groningen (BPTG) voor kinderen met ADHD – gedragsmanagement
• Cogmed RM – werkgeheugen training
•  Groepsmediatietherapie voor ouders met kinderen met ADHD – gedragsmanagement
• Pelsser Voeding en Gedrag (PVG)‐dieet
• Pubers met ADHD Een ouder-­‐trainingsprogramma – opvoedingsgedrag, communicatie, RET
• Remweg – stop‐denk‐doe

Medicatie – Methylfenidaat is de meeste gebruikte stof. 70/80% van kinderen vertoont vooruitgang na gebruik: rustiger en minder agressief. Er zijn kortwerkende (Ritalin) en langwerkende vormen. Kortwerkende vormen worden vaak vergoed langwerkenden daarentegen niet. Er zitten nadelen aan het gebruik van medicijnen;

• geen lange termijn effecten (wanneer men stopt komen symptomen terug)
• bijwerkingen
• therapietrouw (moeilijk elke keer te onthouden dat pilletjes moeten worden ingenomen)

Vaak wilt men liever geen medicatie gebruiken. Maar samen met therapie is dit wel de meest voorkomende behandeling.

SOVA – Oftewel sociale vaardigheidstraining. Dit is een behandeling voor ADHD maar wordt ook voor andere stoornissen gebruikt. Het wordt vaak in groepjes gegeven waar ook personen met verschillende stoornissen door elkaar heen in kunnen zitten. In deze trainingen wordt er gebruikt gemaakt van;

• korte oefeningen
• veel bewegen
• concreet en bondig aangeven wat er moet gebeuren
• sterk complimenteren
• gedrag corrigeren
• heel veel herhalen

er wordt gewerkt met 3 pads (de rode leeuw = agressief gedrag, gele pauw = goed , blauwe schildpad = teruggetrokken) Bij alle oefeningen in SOVA wordt aangegeven op welke pad gewerkt moet worden dit kan echter ook aan de groep aangepast worden.

Cogmed is een executieve functie training. Dit programma is erg groots uitgegroeid. Het programma wordt gebruikt om het werkgeheugen te trainen en dit is van invloed op verschillende gebieden als aandacht, concentratie, angst etc. Het is daarom breed inzetbaar. Men zegt soms ook wel dat cogmed voor een positieve invloed zorgt op het presteren in het algemeen, hier zijn wisselende uitspraken over. Hierin wordt het werkgeheugen getraind, 5 weken, 5 dagen getraind, het heeft een adaptief karakter, iedereen krijgt een persoonlijke coach en het programma is erg commercieel.

Een andere training voor executief functioneren is de Braingame Brian. Hierin wordt werkgeheugen, inhibitie en cognitieve flexibiliteit getraind. Dit wordt doormiddel van een spel gedaan, waarin verschillende EF trainingen in het spel geïntegreerd zijn. Zo zouden kinderen meer gemotiveerd zijn. Het programma is tevens korter dan Cogmed.

Men zegt dat door het werkgeheugen te trainen de ADHD symptomen afnemen. Maar hier zijn verschillende visies op. Het verandert de symptomen niet maar verhoogd de capaciteit van het werkgeheugen. Twee kanten ; WM training -> afname ADHD symptomen (far) & WM training -> vergroten WM capacity (near). Wisselende uitkomsten uit onderzoek.

Mindfullness – De kern van mindfulness is hoe het is als je met 100% aandacht aan iets geeft. Je moet je helemaal concentreren op een bepaald iets. In de huidige wereld wordt dit weinig gedaan, met is vaak gejaagd en denkt aan wat hij/zij allemaal nog moet doen. We staan niet met 100% bij iets stil. Het gaat er dus om dat je je bewust bent van hetgene wat je aan het doen bent. Voor zover het kan, met al je senses bewust zijn van hetgene wat je ervaart.

Mindfulness wordt ook wel een 3rd wave behandeling genoemd. Het doel is niet om cognities te veranderen, maar om ze aan te kijken/accepteren, en er niet door worden meegevoerd. Het ontspannende gedeelte is ook BIJ EFFECT en  geen HOOFDZAAK!

Mindfulness voor kinderen en jongeren met ADHD ; een protocol van Susan Bogels en Joke Hellemans. Dit bestaat uit 8 sessies van 1,5 uur. Het is een geprotocolleerd programma. Ouders en kind worden parallel getraind. Men krijgt huiswerk mee. Ook wordt er gewerkt met een beloningssysteem voor kinderen.

De kindtraining is vooral gericht op ;

• leren focussen, verbeteren van aandacht
• bewustzijn en zelfcontrole
• oefeningen ; zitmeditatie, bodyscan, yoga, kijk luister loopmediatie,, dagelijkse activiteiten met aandacht

Ook wordt gebruikt gemaakt van yoga kaarten, waarin oefeningen opstaan die het kind mee naar huis neemt.

Ook is er oudertraining. De redenen hiervoor zijn;

• het kind te helpen geleerde vaardigheden toe te passen op situaties
• ouder zelf wellicht automatisch reageert op gedrag van t kind
• omdat ouder mogelijk vergelijkbaar aandachtsprobleem heeft (ook adhd)

De oudertraining is gericht op ;

• ouders leren om een moment van bewustzijn te creeren voordat zij reageren op een stressvolle situatie met hun kind
• niet oordelend
• acceptatie moeilijkheden van het kind
• samen leren mediteren

Mindfulness blijkt te werken het is alleen erg moeilijk te zeggen wat precies de werkzame bestandsdelen zijn.

In de toekomst zou nog meer naar de efficacy van de verschillende interventies gekeken moeten worden. Ook zou men kunnen kijken naar een combinatie van verschillende interventies. Ook zou men moeten kijken of alle ADHD kinderen een probleem hebben met EF. En zou men moeten kijken hoe de heterogeniteit beter kan worden aangepakt.

College 7; Evidence based behandelingen voor autisme

Een ontwikkelingsstoornis is een neurologische of psychische aandoening die optreedt bij kinderen of adolescenten en die een belemmering en/of afwijking vormt in de normale ontwikkeling.

De autisme spectrum stoornissen worden in de huidige DSM IV nog onderverdeeld in klassiek autisme, asperger, pdd nos, desintegratiestoornis van de kinderleeftijd en het rett syndroom. In de nieuwe DSM worden deze echter op een hoop gegooid.

Ongeveer 1% van de bevolking heeft autisme waarvan 80% verstandelijke beperkt is.

Bij autisme in de huidige DSM wordt aan de hand van drie dingen gekeken naar de symptomen. Deze triade bestaat uit problemen met interactie, problemen met de communicatie en problemen op het gebied van flexibel denken en handelen. Deze triade zal hieronder verder worden toegelicht.

Sociale interactie problemen;

• maken van oogcontact  (al bij baby’s is het zo dat hoe minder oogcontact je maakt hoe minder je dus leert over de emoties bijvoorbeeld op gezichten, kinderen met autisme hebben afwijkend oogcontact en leren dus zo veel minder in te spelen op sociale situaties)
• inlevend vermogen
• aflezen van emoties
• plezier hebben in samen iets met anderen doen (kinderen met autisme zien samenwerken niet als iets wat leuk is, maar iets als wat moet)
• lichamelijk contact (sommige kinderen met autisme zijn overgevoelig voor lichamelijk contact, terwijl andere juist meer stimulatie nodig hebben)
• aanvoelen wat de ander van je wil en hoe je je moet gedragen in sociale situaties
• vrienden maken
• vrienden onderhouden

Typisch is ook dat meisjes met autisme toch op het sociale vlak iets beter zijn dan jongens. Zij vinden het alleen vaak lastig vriendschappen te onderhouden rond de puber leeftijd, omdat meisjes dan graag samen gevoelens delen en gaan shoppen etc. Een persoon met autisme ziet niet de toegevoegde waarde van zijn/haar mening over de kleding die een ander wilt kopen. Dit is erg lastig. Ook in de kleuterklas kan autisme al een belangrijke rol spelen, vaak als bijvoorbeeld alle kinderen in de kring gaan zitten, doen alle leerlingen mee, ook die de instructie niet eens gehoord hebben. Ze kijken dan naar andere kinderen en nemen dit gedrag over. Kinderen met autisme kijken echter niet, zij vangen de sociale cues van de omgeving niet op.

Communicatie problemen;

• Imitatie in de vroegkinderlijke ontwikkeling
• Fantasiespel en alsof spel
• Taalontwikkeling
• Spontaan delen van alledaagse ervaringen met anderen
• Praten over gevoelens

• Te hard of te zacht praten

• Mimiek, non-verbale communicatie
• Letterlijk nemen van taal
• Een gesprek beginnen
• Een gesprek onderhouden
• Een over en weer gesprek kunnen voeren

De communicatie van mensen met autisme is niet afgestemd. Zij gaan niet sociaal babbelen om spanning ergens te breken. Doen dat niet. Zeggen gewoon niks, of vertellen wel een verhaal, maar dit verhaal heeft wel een functie of doel. Want zodra dat ontbreekt ziet een persoon met autisme hier het nut eigenlijk niet van in. Waarom zou ik lachen als ik niet blij ben?

Wat ook erg typisch is dat mensen met autisme dingen vaak erg letterlijk nemen. In de behandeling moet daarom gelet worden op het gebruiken van figuurlijk taalgebruik.

Problemen met flexibel zijn in denken en doen;

• omgaan met veranderingen
• omgaan met onbekende situaties of plaatsen
• vasthouden aan patronen of ideeen/ rigiditeit
• behoefte aan regelmaat
• specifiek interesses/obsessies
• motorische zich herhalende bewegingen

Je kan je voorstellen dat gaan op vakantie en dergelijke daarom erg lastige situaties met zich mee kan brengen. Het veranderen van het doen van een taakje kan al problemen met zich mee brengen. Dit komt omdat mensen met autisme heel weinig leren van ervaringen. Zij moeten bij elke situatie opnieuw weten wat er allemaal gaat gebeuren. Zij generaliseren een bezoek aan de dokter, niet met een ander bezoek aan de voetendokter bij wijze van.

In de nieuwe DSM komen veranderingen omtrent autisme. Er komt namelijk één categorie autisme spectrum stoornis, ipv klassiek autisme, asperger, destintegratiestoornis van de kinderleeftijd, PDD NOS. Dit omdat ASS uit meerdere gemeenschappelijke kenmerken bestaat en een vorm dus beter recht zou doen aan de huidige stand van kennis. Ook de triade die eerder besproken is verdwijnt. Er komen twee onafscheidelijke categorieën met de kenmerken;

-sociaal communicatieve gebreken

-gefixeerde interesses en herhaalde gedragingen

Ook zijn taalachterstanden geen uniek kenmerk meer binnen ASS, en worden niet meer als bepalende factor gezien voor het stellen van de ASS diagnose. Ook wordt er onderscheid gemaakt in mate van hevigheid van ASS symptomen. Nu de alle autisme stoornissen onder een noemer vallen is het voor mensen die een leven lang geworsteld hebben met het verkrijgen van een identiteit, moeilijk. Zij hebben eindelijk begrip gevonden in de gestelde diagnose die dus niet weer zal veranderen. Dit is kwalijk te noemen. Voor psychologen zelf scheelt het echter veel werk. Nog een bijkomende verandering is dat een groep PDD NOS mensen hun classificatie zal verliezen in de nieuwe DSM. Dit is opzich niet erg maar nu krijgen zij ook geen vergoeding en alles meer terwijl ze hier wel gewend aan zijn. Want vergoeding is gebaseerd het hebben van diagnose.

Er zijn verschillende theorien over autisme;

• centrale coherentie theorie
• EF theorie (impulscontrole, planningsgedrag, georganiseerd zoeken, flexibiliteit en werkgeheugen)
• ToM theorie (vaardigheid om gedachten, intenties, gevoelens en ideeen toe te schrijven aan jezelf en anderen en op basis daarvan gedrag van anderen te voorspellen en erop te anticiperen)

Wanneer is iets dan een stoornis. Vaak wordt er onder verstaan ; wanneer persoon zelf hinder ondervind of de omgeving heel erg.

Autisme komt vaak in combinatie met andere problemen voor, hier moet in de behandeling ook rekening mee worden gehouden. Er zijn overigens ook weinig evidence based behandelingen voor autisme.

Bij veel stoornissen is er een probleem in de prefontale cortex.

Behandeling – berustend op een ontwikkelingsstoornis van het sociale brein. Leven met sociale handicap in een sociale wereld. Een kind met autisme met sociale dingen belonen werkt niet (bijvoorbeeld als je vader blij is dat je kan fietsen, dat maakt bij een kind autisme niet echt indruk). Autistische kinderen zou je beter materialistisch kunnen belonen dan bijvoorbeeld. In de behandelingen voor autisme is er alleen consensus over het belang van gestructureerde omgeving en duidelijke communicatie.

Behandelingen die er nu zijn;

• psycho educatie
• gedragsmodificatie programma’s

ABA programma (PRT) is een heel intensief programma voor autisme. Hier is enige evidentie voor, dit werkt door middel van operante conditionering.

Uitgangspunten PRT;

• oudereducatie model
• uitgevoerd in dagelijkse leefomgeving
• gedragstherapie
• optimaliseren ouder kind relatie
• integratie van kinderen met autisme in de gewone omgeving

Behandelaanbod;

• geringe evidentie veel toegepast: CGT, SOVA en neurofeedback
• geen evidentie veel toegepast: ik ben speciaal, en social stories
• medicatie

de werkzaamheid van psychofarmaca bij ass is aangetoond voor ‘bijkomende’ problemen:

• druk en ongeconcentreerd gedrag
• driftaanvallen en agressie
• automutilatie, tics, rigide gedrag
• rigide denken
• symptomen van angst- en depressie en ‘ontstemming’

Conclusie is dat er teleurstellend weinig gerandomiseerd klinische trials gedaan om de effectiviteit van (gedragsmatige) interventies bij ASS te onderzoeken. Om autisme te behandelen moet eigenlijk op alle gebieden hulp worden geboden. Vanuit de de kliniek kan maar een klein deel behandelt/geholpen worden.

Uitgangspunten van de hulp;

• een groeizaam gestructureerd opvoedingsklimaat waarin communicatieve en sociale vaardigheden aangeleerd en gestimuleerd worden
• het verminderen van rigiditeit
• behandeling van bijkomende comorbide problematiek
• het ondersteunen van ouders en hen die beroepsmatig betrokken zijn bij de opvoeding en begeleiding

Interventies op het gebied van autisme vallen overal op het interventiespectrum.

Praktijk GGZ;

• uitgaan van handicap
• psycho-educatie en educatieve benadering
• ouder begeleiding en kind behandeling
• medicamenteuze behandeling
• coaching/begeleiding door anderen

Behandeling ouder begeleiding. Als kinderen gediagnosticeerd worden als autist is dit naast heftig voor het kind zelf, ook voor de ouder. Ouders worden steeds opnieuw geconfronteerd en komen achter veel dingen. Er wordt dus vaak gerouwd, waarna inschatting erfelijke belasting en eventueel benodigd aanvullend onderzoek plaatsvind. Dan wordt er gekeken naar de mogelijkheden en beperkingen qua behandeling en begeleiding thuis, op school en in de vrije tijd onderzoeken. De draagkracht/draaglast wordt ingeschat.

Ouderbegeleiding;

• belangrijke hulpinstanties zoals de Nederlandse vereniging voor autisme (NVA), stichting MEE (hulp voor mensen met handicap en chronische psychische ziektes) en eventuele regionale expertise centra.
• Opvoedingsondersteuning
• Partnerrelatie
• toekomstverwachting/ acceptatie

Cognitieve gedragstherapie bij ASS is er op gebaseerd het gedrag aan te pakken om plaat te maken voor nieuw wenselijk gedrag. Door;

• veranderen van cognities
• doorbreken ingeslopen patronen
• aanleren van nieuw gedrag

voor eenvoudige en complexe problematiek: Angsten, dwang, depressie.

5 G model is gebaseerd op gebeurtenis, gedachten, gevoel, gedrag en gevolg. Door uit te dagen en gedachten vervangen. Als het niet lukt gedrag te veranderen. Dan laatste tijd vaker met MCDD gepaard met ontspanningsoefeningen.

Bij Cognitieve gedragstherapie voor ASS pas je de behandeling aan aan;

• cognitief niveau
• niveau van communiceren
• manier van informatie verwerken
• niet persee richten op UCS
• exposure in vivo vaak beter dan in verbeelding
• uitdagen/opzoeken
• herlabelen
• conditionering door beloning

MCDD is een aparte groep, dit zijn dus een groep mensen binnen de PDD-NOS die een grote kans hebben op psychotische dingen.

• regulatieproblemen staan voorop
• sociale problemen
• denkstoornissen (onlogische gedachtengang + verwarring fantasie werkelijkheid)

 Cognitieve gedragstherapie MCDD BOB

• baas over boos (time-out, afkoelen & rustig worden, los laten boze gedachten, negeren)
• baas over bang ( loslaten bange gedachten, ontspannen & concentreren, dapper gedrag)
• baas over bedenksels (loslaten bedenksels, concentreren, duidelijk verhaal vertellen)

Sociale vaardigheidstraining;

Groep 4-6 kinderen. Hier worden vaardigheden (leren nee te zeggen, gesprek beginnen etc) aangeleerd door middel van verschillende methoden bijvoorbeeld rollenspellen. Ook krijgen zij huiswerk opdrachten mee. En er wordt gebruik gemaakt van ouderavonden en leerkracht bijeenkomsten om hen ook te betrekken met wat er besproken wordt in de training. Er wordt concrete uitleg gegeven over sociaal gedrag in de SOVA. Er wordt aandacht besteed aan cognitief begrip maar in situatie niet kunnen toepassen, aanleren van scripts, problemen met generalisatie of overgeneralisatie.

College 8; Evidence- based interventies in de schoolsetting

Is ontwikkelingspsychologie hetzelfde als schoolpsychologie?

Argumenten voor;

• gaat beide om ontwikkeling van het kind

• behandeling vaak ook op dit front

Argumenten tegen;

• pas vanaf naar schoolgaande leeftijd -> schoolpsychologie. Ontwikkelingspsychologie speelt vanaf de geboorte

• verschil in context tussen gezin + ontwikkeling

• verschil in problematiek: leren vs sociaal emotioneel

Steun/ hulpvraag: door onwenselijk gedrag van het kind. Deze steunvraag richt zich op ; WAT te doen met het kind? Hierdoor zie je dat het vaak om de omgeving gaat.

Casus Petra; druk, weinig taakgericht en overtreedt regels (problematisch gedrag). Ze wordt aangemeld bij zorg advies team, -> hier cyclisch verloop.

Wat zou je als leerkracht van Petra kunnen doen?

• apart zetten

• laten bewegen

• goed gedrag belonen

• slecht gedrag straffen

• onwenselijk gedrag straffen

(etc).

Kind kan op hulp op 2 manieren reageren;

• gaat goed en verbeterd

• of werkt niet -> trekken aan een dood paard.

Probeer met hulp altijd zo laag mogelijk in te steken, met wat er al beschikbaar is.

Stel dat de hulp van de leerkracht niet zo goed werkt -> dan interventie. Doelen opstellen en interventie kiezen.

Curatief = probleem wat zich al voordoet aanpakken

Preventief = probleem wat zich dreigt voor te doen aanpakken.

Welke interventie moet ik kiezen? Hou rekening met;

• doel

• doelgroep : betrokkene

• thema’s

• technieken, strategie, aanpak

• effect, effectiviteit

Doel;

• taakgericht gedrag vermeerderen

• regel overtredend gedrag verminderen

• beginnen probleemgedrag (verminderen, ombuigen in positiever gedrag)

• positief onderwijsklimaat bevorderen

Technieken;

• voordoen/modeling

• bekrachtigen/reinforcement

token reinforcement; kleine beloningen op een gegeven moment inwisselen voor iets groters. Reinforcement is heel belangrijk!

• instrueren/ regel geven

• structureren/ overzichtelijk maken

• psycho- educatie

• (begeleiden bij) oefenen

2 ingangen voor zoeken naar interventies op NJI;

• risico of probleem gebied

• effectiviteit

er zijn maar weinig interventies die bewezen goed zijn.

Taakspel is een interventie die op casus petra past.

Het doel in deze interventie is;

• om taakgericht gedrag te vermeerderen

• regel overtredend gedrag verminderen

• beginnend probleemgedrag (verminderen, ombuigen in positiever gedrag)

• positief onderwijsklimaat bevorderen

Doelgroep;

- Leerlingen groep 4-8 basisonderwijs.

- aanpassingen voor; speciaal onderwijs, vo en voorgezet speciaal onderwijs

Aanpak taakspel;

• groepsgericht

• in teams verdeeld;

• aan de regels houden = beloning;

• beloning direct of uitgesteld

• leerkracht; aandacht aan gewenst gedrag

• regelovertreden= onverenigbaar met taakgericht gedrag

Taakspel wordt langzamerhand toegepast op alle domeinen binnen de klas.

Een interventie moet aansluiten bij de belevingswereld van het kind.

Er zijn maar weinig goed bewezen effectstudies per onderwerp;

• meer taakgericht (1)

• minder regelovertredend gedrag (1)

• minder gedrags- en emotionele problemen (2;3)

• minder vaak slachtoffer van agressie (3)

• minder experimenteren met tabaksproducten en alcohol (4)

• minder externaliserend gedrag (5)

• betere relatie met leeftijdsgenoten (5)

Huidig nieuws; staatsecretaris onderwijs, wetenschap &… wilt cito scores openbaar maken.

Pestgedrag is van alle tijden en door de jaren heen - ook vanwege de komst van social media – een hardnekkig probleem gebleken. Thuis, op werk, op straat en op school. De school is als ontmoetingsplaats van alle jongeren de uitgelezen plek om pesten bespreekbaar te maken. In het plan van aanpak wordt scherp gekeken naar onder de rol van de leerling, de ouders, de leraar, de school en het bevoegd gezag.

Casus Samir; 11 jaar, wisselend teruggetrokken, agressief: pest.

Hans klassenleraar; veel ruzie en pesten in de klas

Bourdonschool Schilderswijk DH: school reputatie.

Doel:

Pestgedrag verminderen en voorkomen

Doelgroepen:

- indivuduele leerlingen

- klas

- leraren

- school

- ouders

- andere bij school betrokken volwassenen

Leraar moet goed weten wat zijn gedrag te weeg brengt.

Een methode om pesten aan te pakken is de PRIMA methode;

Doel;

Pestgedrag verminderen en voorkomen

Doelgroep;

Leerlingen regulier basisonderwijs; hen helpen via ouders, directie, leerkrachten en andere betrokken volwassenen.

Doelen;

• zich bewust worden van pestgedrag

• kennis over pestgedrag

• actief betrokken bij verandering

• duidelijke regels tegen pesten

• regels consequent naleven

• steun en bescherming van slachtoffers

Aanpak op drie niveaus:

• school & ouders (kernteam pesten, antipestbeleid, schoolbrede ouderavond)

• groep (regels, lessenserie)

• individu (signaleren, onderzoeken, behandelen van pestincidenten)

College 10; EMDR bij kinderen;

Posttraumatische stress volgens de DSM IV;

A; Blootgesteld aan traumatische ervaring waarbij:

1. betrokkene heeft ondervonden, getuige geweest, geconfronteerd met een of mee gebeurtenissen; feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding, bedreiging fysieke integriteit berokkenen of anderen.
2. Reacties betrokkene zijn die van intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

Het criterium voor traumatisering is niet de aard en de ernst van een gebeurtenis , maar de subjectieve respons van het kind op blootstelling aan bepaalde gebeurtenissen.

Symptomen PTSS;

• herbeleving
• vermijding
• verhoogde prikkelbaarheid

Er is een grote variatie hierin, hoe de stoornis zich kenmerkt hangt af van de leeftijd en ontwikkelingsfase.

Symptomen bij kinderen;

• chaotisch
• gedesorganiseerd
• geagiteerd
• slaapproblemen
• geheugen en concentratie
• bang voor het donker
• nachtmerries
• seperatie angst
• alert op gevaar
• angsten
• interesse
• expressie positieve emoties
• ontwikkelingsvaardigheden

Een verklaringsmodel voor PTSS is het cognitief model van PTSS (Ehlers & Clarck).

Evidence based behandeling voor PTSS bij kinderen;

• trauma gefocusde cognitieve gedragstherapie
• psychologische behandeling + farmocatherapie
• EMDR

EMDR is een geprotocolleerde behandeling van trauma gerelateerde angst. Het is nu de eerste keus behandeling voor PTSS. Therapeuten geven voorkeur van EMDR boven exposure.

EMDR is een therapie voor het behandelen van de gevolgen van een ingrijpende gebeurtenis. Als men de herinneringen niet los kunnen laten; flashbacks, nachtmerries, prikkelbaarheid en schrikachtigheid, vermijdingsgedrag. Bij EMDR wordt er vanuit het hier en nu terug gedacht aan datgene wat nu nog naar is en wordt er tegelijkertijd een afleidende stimulus aangeboden.

Volgens Shapiro wordt middels deze therapie een proces van informatie verwerking in gang gezet, waardoor aversieve herinneringen geleidelijk worden ontdaan van hun negatieve affectieve lading en er zo ruimte vrijkomt voor een andere betekenisverlening aan de herinnering.

EMDR blijkt dus een effectieve interventie te zijn, maar er is nog veel onduidelijkheid over HOE deze behandeling precies werkt!

Verklaringsmodellen;

• AIP model Shapiro (emdr creeert een fysiologische conditie waar goede informatie verwerking plaatsvind, onverwerkte herinneringen van trauma’s worden gerelateerd aan netwerken die al bestaan uit gezonde verwerkte herinneringen)
• Orientatieresponsmodel
• Interhemisferische communicatie
• REM slaap hypothese
• Werkgeheugen theorie

Indicaties EMDR:

• als aanwezige klachten samenhangen met actueel beladen herinneringen aan specifieke traumatische gebeurtenissen
• bij referentiele conditionering
• negatief zelfbeeld

Contra indicaties;

• gebrek aan veiligheid

In Nederland is EMDR beschikbaar sinds 1994, en sinds 2000 ook voor kinderen.

EMDR Protocol bestaat officieel uit 8 stappen;

1.      Vaststellen van het actueel meest dramatische beeld van de te behandelen traumatische herinnering (‘target’).

2.      Met dit beeld in gedachten formuleren van een negatieve, disfunctionele cognitie (NC).

3.      Formuleren van een positieve, functionele cognitie (PC) en vaststellen van de geloofwaardigheid van deze PC op een zevenpuntsschaal,‘Validity Of Cognition’ (VOC).

4.      Vaststellen van de emotie die het beeld en de NC opwekken. Bepalen van de spanning die deze combinatie oproept op een tienpuntsschaal, ‘Subjective Units of Disturbance’(SUD), en het lokaliseren van de plaats van de daarmee verbonden lichamelijke sensaties.

5.      Richten van de aandacht op het herinneringsbeeld, de NC en de bijbehorende lichamelijke sensaties. Daarna het toevoegen van externe stimuli, bijvoorbeeld het met de ogen volgen van de vingers van de therapeut. Elke nieuwe associatie (beeld, geluid, gevoel) vormt de basis voor een volgende serie. Van tijd tot tijd wordt de mate van spanning die het beeld (nog) oproept geëvalueerd (desensitisatiefase).

6.      Als de spanning voldoende is gedaald (0-1), associëren van het beeld met de PC door nieuwe oogbewegingen uit te voeren. Dit net zo lang herhalen totdat de VOC een waarde van 7 heeft bereikt (installatiefase).

7.      Checken of ergens in het lichaam nog spanning aanwezig is. Zo nodig voortzetten van desensitisatie (‘body scan’).

8. Afsluiting.

Wanneer EMDR bij kinderen wordt toegepast worden er wat aanpassingen gedaan. Zo past de therapeut zich aan aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Er wordt een veilige plek geïnstalleerd (positieve leuke veilige plek, deze gevoelens door EMDR instaleren om zo makkelijk terug te halen, om te oefenen, terug te vallen als te schokkend echte trauma herinneringen, verschillende stimuli uitproberen). Ook wordt het bij kinderen onder de 6 moeilijk om te werken met oog bewegingen, men kan beter met hand, knie, schoudertaps of klakdiertjes werken bij deze doelgroep. Men zou ook gebruik kunnen maken van tekening om het trauma te herinneren. Ook worden ouders betrokken bij de behandeling van het kind, hoe jonger het kind is hoe intensiever dit gebeurt.

EMDR interventies vinden op het interventiespectrum plaats in verschillende categorieën;

• selectieve preventie
• kortdurende therapie
• langdurige zorg
• poliklinisch/ambulante zorg
• eerstelijnszorg

PMTS = Pediatric Medical Traumatic Stress

Dit is een stoornis waarbij kinderen en hun ouders trauma hebben opgelopen gerelateerd aan ziek zijn, ziekenhuis opnamens etc.

PMTS; psychologische en fysiologische responsen van kinderen en hun gezinnen op pijn, verwonding, ernstige ziekte, medische procedures, invasieve en beangstigende behandelprocedures.

Reacties van ouders bij PMTS zijn erg belangrijk!  Het is belangrijk PMTS vanuit gezinssysteem te behandelen. Wanneer ouders PTSS hebben is dit een voorspeller voor PTSS van kinderen na ziekenhuisopname.

 Na ABC (airway – breathing – circulation)

DEF (distress – emotional support – family)

collegesinterventiepracticum1.doc
illustratiehc4interventiepracticum1.doc