BulletPoints bij Acute chirurgie en Peri-operatieve zorg (ACPZ) - B3 - UU (2014-2015)

Buikpijn

Anatomie buikorganen

Acute buik

Algemeen

• Klinische term voor de toestand van acute buikpijn, waarbij meestal chirurgisch ingrijpen gewenst is

• Duur meestal minder dan 1 week

Oorzaken

• Infectieus: appendicitis acuta, cholecystitis, pancreatitis acuta, diverticulitis, adnexitis, cystitis, colitis, pyelitis, hepatitis, leverabces, abces bij ibd (crohn), pneumonie (referred pain)

• Perforatie: ulcus ventriculi, ulcus duodeni, coloncarcinoom

• Obstructie: ileus (paralytisch of mechanisch), urolithiasis, cholelithiasis, cholecystolithiasis, choledocholitiasis, hernia abdominalis/femoralis, blaasretentie, nefrolithiasis)

• Bloeding/trauma: AAA, miltruptuur, EUG, follikelbloeding

• Vasculair: myocardinfarct (referred pain), mesenteriale ischemie, miltinfarct, torsie van ovaria (meestal door ovariumcyste)

Aandoeningen galblaas/galwegen

Algemeen

• Cholelithiasis: galstenen

• Cholecystolithiasis: galstenen in galblaas

• Choledocholitiasis: galstenen in ductis choledochus

• Cholestase: stuwing van gal

• Cholecystitis: galblaasontsteking

• Cholangitis: ontsteking galwegen

Epidemiologie

• Indicentie: 20.0000 opnames/jr in nl

• Prevalentie: 8,6-18,8% in nl

Etiologie

• 75% cholesterolgalstenen, 25% pigmentstenen  (zwart en bruin)

• Pathofysiologie: oververzadiging van gal met cholesterol,  versnelde kristallisatie van het cholesterol, motiliteitsstoornissen van galblaas en darm.

Risicofactoren

• Vier f's: female, fatty, fourty, (leeftijde 40-60jr) fertile

• Verder ook: zwangerschap, orale anticonceptie, biliaire infectie, obstructie

Symptomen

• Meestal asymptomatisch

• Bij klachten: 4-6 uur durende pijnaanvallen rechter bovenbuik, koliekachtig, veelal na de maaltijd/in de avond; vet eten kan uitlokker zijn; hevige bewegingsdrang, nausea en overgeven kunnen optreden

• Verder: icterus, ontkleurde ontlasting (stopverf), donkere urine (oude thee)

Diagnostiek

• Lab: stijging af en gamma-GT; stijging bilirubine in bloed bij complete obstructie; bij cholecystitis/cholangitis kunnen leukocytose en crp stijging optreden

• Echo-bovenbuik: sens/spec 95%

• X-BOZ: alleen bruikbaar bij porceleinen galbaas

Behandeling

• ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie); vaststellen/verwijderen galwegsteen of door choledochotomie (papil van vater ligatie) waardoor galsteen kan wegvloeien); 3% kans op pancreatitis

• MRCP (mri-cholangiopancreaticografie); non-invasief; steeds gangbaarder ipv ERCP ivm lager risico op pancreatitis

• Cholecystectomie: bij porceleingalblaas (altijd, ivm 25% kan op galblaascarcinoom), bij symptomatisch lijden (binnen 72u of na 6-12wk)

Complicaties

• 15% cholecystitis (hevige pijn rechter bovenbuik, misselijkheid, braken, koorts, soms peritoneale prikkeling, verhoogde infectieparameters lab, verdikte wand galblaas op echo)

Appendicitis acuta

Epidemiologie

• Vrouwen: 6.7%, mannen 8.6%

• Piekincidentie 15-30jr

• Appendectomie: bij 23,1% van vrouwen, bij 12% van mannen; 15-40% onnodig

Etiologie

• Obstructie lumen appendix (zwelling omgevende submucosale lymfoïde weefsel, intraluminale fecoliet door kleine infectie, corpus alienum) > retentie mucus > distentie serosa > vasculaire insufficiëntie > na 6-24u necrose appendixtop > ontsteking >> ruptuur evt.

Symptomen

• Begin: anorexie, peri-umbilicale pijnklachten, soms koliekpijn

• Misselijkheid, braken

• Later: pijn rechter onderbuik, vervoerspijn, drukpijn, loslaatpijn, contra-laterale loslaatpijn, defense musculaire, psoas sign bij retrocaecaal gelegen appendix

• Bij ruptuur: uitgebreidere peritoneale prikkeling

Differentiaal diagnose

• Gastro-enterologische oorzaken, gynaecologische infecties (pid), gynaecologische oorzaken anderszins, cholecystitis acuta, uwi, onbekend, overig

Diagnostiek

• Leukocytengetal <10.500/mm3, en <75% neutrofiele cellen en normaal crp  100% negatief voorspellende waarde; vaak licht verhoogd bij appendictis acuta

• Xboz geen toegevoegde waarde

• Ct sens/spec >90%

• Echografie: minder hoge sens/spec dan ct, maar minder stralingsbelasting

• Mri

Behandeling

• Chirurgische verwijdering: open of laparoscopisch

• Veelal 24-36 uur post-ok naar huis, bij evidente perforatie langere opname

• Mortaliteit 0.2-0.8%, morbiditeit 5-11%

Complicaties

• Sepsis

• Wondinfectie

• Abcessen (in kleine bekken, subhepatisch, subfrenisch, intra-abdominaal. 5% van de gevallen)

Pancreatitis

Algemeen

• Exocriene functie: acinuscellen (90% van pancreas) > amylase, lipase, niet-actieve pro-enzymen, bicarbonaat

• Endocrien: eilandjes van langerhans > insuline, glucagon, somatostatine

Beeldvorming

• X-boz: sentinel loop en calcificaties/stenen zijn hierop soms zichtbaar

• Echo: vorm en omvang van de pancreas. Hierop zijn tumoren, cysten, dlatatie van de afvoergang, stenen en levermetastasen zichtbaar

• Echo-doppler: vernauwingen en ingroei in bloedvaten van tumoren

• Ct-scan: heeft een hogere nauwkeurigheid als echo maar kan gebruikt worden voor dezelfde diagnostiek

• Mri: gelijk aan ct-scan. Heeft een iets hogere nauwkeurigheid voor galwegen en ductus pancreaticus.

• Pet: metastasen van pancreastumoren

• Endo-echografie: voor kleine tumoren in de papilregio en punctie van tumoren

• Ercp: afbeelding van de ductus pancreaticus.

• Diagnostische laparoscopie: kleine lever- en peritoneale metastasen.

Acute pancreatitis

Epidemiologie

• Incidentie: 15:100.000

Algemeen

• Milde vorm (oedemateus – 70-80%): mortaliteit 0-2%\

• Ernstige vorm (necrotiserend (20-30%): mortaliteit 20%

• Pancreasnecrose: lokaal gebied van niet-vitaal pancreasparenchym

• Geïnfecteerde necrose: infectie van necrotisch pancreasparenchym

• Pseudocyste: vochtophoping omgeven door een niet met epitheel beklede wand.

• Pancreascyste: vochtophoping in de pancreas met een door epitheel bklede wand

• Pancreasabces: goed begrensde geïnfecteerde vochtophoping in of direct bij de pancreas. Secundair geïnfecteerd

• Acute vochtophoping: diffuse vochtophoping zonder wandbekleding in de omgeving van de pancreas. (oedeem)

Etiologie

• Cholelithiasis (40-60%)

• Overmatig alcoholgebruik

• Metabool (hypertriglyceridemie, hyperparathyreoidie)

• Medicamenteus

• Infectieus

• Tumor

• Pancreas divisium (aangeboren)

• Post-ercp

• Idiopatisch

Symptomen

• Acute hevige continue pijn in bovenbuik, uitstralend naar rug en flanken, misselijkheid en braken

• Soms opgezette buik door paralytische ileus, afgenomen darmperistaltiek

• Koorts, tachycardie, verminderde mictie

• Hemodynamische instabiliteit, shock en respiratoire insufficientie (ernstig!)

• Icterus bij biliaire etiologie

• Ecchymosen in flank/rond navel (ernstig!)

Differentiaal diagnose

• Abdominaal: acute cholecystitis, cholangitis, aaa ruptuur, mesenteriale ischemie, cholelithiasis, ulcus pepticum

• Extra-abdominaal: pneumonie, myocardinfarct

Diagnostiek

• Lab: amylase, lipase(prognostisch: crp, procalcitonine, elastase, il-6)

• Echo/ct: oedem/necrose, pseudocysten, cysten, galstenen

Behandeling

• Dieet: npo, sondevoeding

• Pijnstilling

• Vochttoediening

• Correctie metabole ontregeling

• Respiratoire ondersteuning

• Bij biliaire etiologie: ercp, sfincterotomie (later stadium: cholecystectomie)

• Bij geinfecteerde necrose: necrostectomie (endoscopisch of open), abcesdrainage (transgastrisch of transcutaan)

Prognose

• Meet ondersteuning ongeveer 1wk

• Mortaliteit afhankelijk van ernst van systemische ontstekingsreactie en mof

Complicaties

• Infectie

• Necrose

• Bloedingen

Chronische pancreatitis

Algemeen

• Chronische destructieve fibroserende ontsteking van de pancreas met verlies van endocrienen en exocriene functie

Epidemiologie

• 6-7:100.000

• Gemiddelde leeftijd 35jr

Etiologie

• Meestal gerelateerd aan overmatig alcoholgebruik

Symptomen

• Pijnklachten bovenbuik en rug, wisselend qua intensiteit, uitstralend naar flanken (soms)

• Toename pijnklachten bij gebruik alcohol en vet eten

Diagnostiek

• Lab: weinig specifiek

• Beeldvorming: bepalend voor keuze tot resectie dan wel drainage

Behandeling

• Alcoholgebruik stop

• Vetintake minimaliseren

• Pijnmedicatie

• Suppletie enzymen

• Diabetes medicatie

• Invasief: ercp, endorthese galwegen, drainage cysten (endoscopisch/chirurgisch), resectie ontstekingsmassa pancreas

Buikwandbreuk

Etiologie

• Zwakte in buikwand en verhoogde intra-abdominale druk

• Zwakte kan congenitaal of iatrogeen zijn

Symptomen

• Al dan niet reponibele zwelling opgewekt door drukverhoging

• Evt ehlers danlos, marfan (collageenziekten)

Differentiaal diagnose 

• Tumoren

• Abces

• Lymfoom

• Aneurysma

• Varix

Diagnostiek

• Anamnese/lichamelijk onderzoek

• Echografie: grootte breukpoort vaststellen

Behandeling

• Meestal expectatief conservatief

Complicaties

• Beklemming van de breuk is de belangrijkste complicatie bij een conservatief beleid.

• Mortaliteit treedt op bij 0-1% van de electieve en 5-10% van de acute operaties.

Hernia inguinalis

Algemeen

• Driehoek van fruchaud: craniaal en mediaal begrensd door de conjunctivus pees, de m. rectus abdominus, lateraal door de m. iliopsoas en caudaal door de ramus superior en het os pubis

• Fascia transversalis: lig. Van poupart (ligamentum inguinale) deelt dit in twee

• Lig van poupart: heirdoor loopt zaadstreng en femorale vasculatuur

Epidemiologie

• Mannen 27% kans het te krijgen gedurende het leven, vrouwen 3%

Symptomen

• Zwelling op te wekken door drukverhogende manouvres (staan, valsalva)

Diagnostiek

• Lichamelijk onderzoek vaak voldoende

Behandeling

• Conservatief: niets doen, voorlichting en evt. breukband

• Chirurgisch: open (dissectie kanaal, repositie van breukzakinhoud, resectie of repositie van breukzak, herstel/versteviging fasciedefct), endoscopisch

Complicaties

• Bij onbehandeld laten: incarceratie, strangulatie 

• Chirurgische ingreep geeft 5-30% kans op complicaties post-operatief. Veelal simpel als seroom, hematoom, kortdurende pijnklachten, maar ook ernstige als recidiefliesbreuk, diepe infectie, langdurige pijnklachten.

Hernia femoralis

Algemeen

• Dijbreuk

• Onder het ligament van poupart

• Verworven

• 3-4x meer bij vrouwen dan bij mannen

• Bengrenzing breuk: lateraal de vena femoralis, craniaal en ventraal door het ligament van poupart, dorsaal en caudaal door het os pubis (ligament van cooper), mediaal door het ligamentum lacunare

Complicaties

• Vaak een dunne breukzak waardoor hogere kans op incarceratie

Hernia umbilicalis

Algemeen

• Navelbreuk

• Zowel congenitaal als verworven 

Epidemiologie

• <3jr: onschuldige vorm > verdwijnt spontaan

• >3-4jr: operatieve correctie geindiceerd

Prognose

• Repositie en sluiten geeft goede prognose

Hernia paraumbilicalis

Algemeen

• Hernia paraumbilicalis

• Net boven navelring

Etiologie

• Verhoogde intra-abdominale druk door overgewicht, multipariteit of ascites

Hernia epigastrica

Algemeen

• Hernia in de linea alba boven de navel.

• Veelal is er sprake van een preperitoneaal lipoom zonder duidelijke breukzak.

Hernia cicatricialis

Algemeen

• Ter plaatse van een litteken

Epidemiologie

• 10-15% van de patiënten die laparotomie heeft ondergaan ontwikkelt later een hernia cicatricialis

Diverticulitis

Algemeen

• Divertikel: herniate van de darmwand

• Vals divertikel: herniatie van mucosa en submucosa door de spierwand van de darm

• Diverticulose: het voorkomen van divertikels in het colon

Epidemiologie

• 30% van de 50-jarigen

• 50-65% van de 70-85 jarigen

Symptomen

• 80% blijft asymptomatisch

• Symptomatisch ongecompliceerd: (80%) pijn links onder in de buik, koorts

• Symptomatisch gecompliceerd (20%): peridiverticulair abces, fisteling, stenosering, bloedingen

Differentiaal diagnose

• Ibs

• Appendicitis

• Uwi

• Ischemische colitis

• Mesenteriaal trombse

• Gynaecologische aandoeningen

• Hernia incarcerata

Diagnostiek

• Ct-scan met contrast i.v. en intraluminaal.

Behandeling

• Ongecompliceerd: vezelrijk dieet, vocht, lichaamsbeweging

• Bij koorts en lokale peritonitis: bedrust, vloeibaar dieet, evt ab kuur

• Gecompliceerd: drainage van abcessen, electieve sigmoidresectie

Ischemische colitis

Etiologie

• Ontstaat door een tijdelijke vermindering van flow bij een pre-existente arteriële doorbloedingsstoornissen.

Diagnostiek

• Coloscopie  

Prognose 

• Veelal reversibel wanneer doorbloedingsstoornis op tijd wordt opgeheven

• Bij arteriosclerose of vasculitis is deze kans op reversibiliteit kleiner

Volvulus

Algemeen

• Draaien darm om steel van mesenterium > afsluiting vaatsteel

Epidemiologie

• Met name in Oost-Europese landen, India en Afrika

• Meestal in sigmoid, zelden in rechter colon, nooit in transversum

Symptomen

• Buikpijn en distensie van de buik.

Diagnostiek

• X-boz: uitgezette darmlissen. 

Behandeling

• Endoscopische desufflatie en detorsie.

• Definitieve behandeling (anders 50% recidieven): sigmoïdresectie

Ileus

Algemeen

• Officieel: (nog) niet op gang komen/zijn van intestinale inhoud (post-operatief)

• Vaak gebruik voor darmobstructie

• Mechanisch: obstructie

• Paralytisch: afwezigheid peristaltiek door paralyse 

Symptomen

• Mechanische ileus: braken, misselijkheid, krampen, opgezette buik, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies, bol abdomen, levendige peristaltiek met gootsteengeruis en hoogklinkende bellen, hypersonore percussie

• Paralytische ileus: krampen. Opgezette buik, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies, stille buik, hypersonore percussie

Differentiaal diagnose

• Mechanische ileus: adhesies (60%), strengileus (ten gevolg van adhesies), hernia (10%) , ziekte van crohn (5 %), invaginatie, ingroei tumor (20%), volvulus, diverticulitis, ziekte van hirschsprung

• Paralytische ileus: electrolyten (hypokaliëmie), post-chirurgisch, retroperitoneale hematomen, ischemie, infectie, morfinegebruik

Diagnostiek

• Lab: leukocyten, leukodiff, nierfunctie, electrolyten, ontstekingsparameters, hb. Geeft veelal weinig informatie. Hb, ht, na, cl, k, hco3-, creatinine geven een indicatie voor de ernst en de duur.

• Leukocyten en crp een maat voor infectie.

• Metabole acidose kan een maat zijn voor darmischemie 

• X-boz bij dunnedarmileus geen of weinig lucht in de dikke darm, lucht-vloeistof spiegels, uitgezette darmlissen

Behandeling

• Acute opvang: rehydratie i.v., correctie electrolietstoornissen, maagsonde (decompressie en voorkomen van aspiratie), bewaking

• Antibiotica: bij een infectieuze oorzaak

• Chirurgische interventie afhankelijk van etiologie

Perforatie ulcus ventriculi/duodeni

Symptomen

• Acuut ontstane, continue hevige pijn in epigastrio die zich kan verspreiden door de hele buik

• Lichamelijk onderzoek: hevige lokale drukpijn en bij verspreiding maaginhoud défense musculair (plankharde buik). Collaps, bleekheid, zweten en vertraagde pols door vagele prikkeling door zure maaginhoud. Oppervlakkige ademhaling, schouderpijn en vervoerspijn.

Diagnostiek

• Lab: verhoogd crp en leukocyten

• Beeldvorming: xboz en ct-abdomen

Behandeling

• Maaghevel en infuus met antibiotica.

• Chirurgische behandeling heeft een hoge morbiditeit en mortaliteit (overhechten defect met een omentumslip)

• Postoperatief protonpompremmers en eradicatietherapie voor h. pylori.

Adnexitis/salphingitis

Algemeen

• Onderdeel van PID

Symptomen

• Hoge koorts, progressieve pijn in de onderbuik, misselijkheid, braken

• Vooraf: fluor albus en/of een recent geplaatste iud

• Drukpijn en lostlaatpijn in de onderbuik, heftige bewegingspijn portio

Behandeling

• Antibiotica i.v. en observatie

• Bij abcedering of verslechtering van de conditie laparotomie.  

Aandoeningen urologie

Niercelcarcinoom (1800/jaar)

• Op ct goed aangekleurd door vascularisatie, kan ook veneuze trombose veroorzaken

• Ook vaak grawitz genoemd

Niercysten (½ 50+-ers)

• Upj stenose (1:2000): stenose tussen pyelum en ureter

• Veelvoorkomend bij kinderen,wordt al prenataal gevonden (hydronefrose) en

• Snel geopereerd na geboorte

• Alcoholgebruik: biernier, veel urineproductie door remming adh, dan merk je de stenose

Vesico-urethrale reflux (1-2% kinderen)

• M. detrusor ligt om blaas heen; als deze samenknijpt drukt deze ureter dicht; als traject te kort is, is die afsluiting niet goed en loopt urine weer terug ureteren in.

• Behandeling: r: re-inplantatie in blaas, injectie sileconen

Urotheelcelcarcinoom (5000+/jaar) van de blaas

• Mn bij rokers; presenteren zich met macroscopische hematurie

Incontinentie (½ vrouwen, 1/5 mannen)

• Urge

• Stress (hoest)

Prostaatcarcinoom (8000/jaar; 80% van de 80-jarigen)

• Symptomen: moeite met plassen, kleine beetjes, nadruppelen; maar ook vaak niets, luts hoort meer bij bph.

• Je overlijdt met prostaatcarcinoom met niet aan

• Soms ook presentatie door metastasen (fracturen, darm, long)

• Iemand met lutsklachten, kans dat hij ca heeft is net zo groot als in

• Normale populatie;

• Behandeling: psa, transrectale biopten (of transperineaal); maligniteitsgraad

• Vroeger: ok

• Nu: je hoeft vaak niets te doen (watchfull waiting + psa)

• Jongere mannen: bestraling, brachy of ok (met de robot)

• Bij metastasen: wachten met behandelen tot klachten; bv met hormonen (maar daar ook veel nadeel van: chemische castratie; libidoverlies)

Benigne prostaat hypertrofie met luts

• Beïnvloed spanning om urethra heen, geeft daarom luts klachten, grootte zegt niet zo veel daarin

Erectiele dysfunctie

• Vasculair: atherosclerose (hartfalen)

• Dm

• Hormonaal

• Psychologisch

Verzoek tot vasectomie

• In principe reversibel (maar minder succesvol 40-50%); uit eigen zak betalen

• Eerste drie maanden niet onbeschermd seksen (controle zaad ook!)

• Let op! Claimgevoelige ingreep

• Hersteloperatie: bloed-testisbariere (zaad is lichaamsvreemd materiaal; zaad antistoffen kunnen gevormd worden bij terug knuppen)

Zaadbalkanker (650/jaar)

• Meeste bij mannen 20-40jaar

• 90% genezing

Penibele problemen

• Peyronie: kromstand bij erectie door verlittekening in zwellichamen; verworven meestal mannen tussen 20-30; in loop van 6 mnd ontsteking (pijnlijk), waarna er een fibreuze streng ontstaat; iets auto-immuun, zie je ook vaker dupuytren (of in voet: ledderhosen); enige wat echt helpt is dat je cotralaterale kant hecht waarna rechttrekken; ventrale zijde is hier aangedaan (hangt in rust tegen scrotum)

• Hypospadie: soms de opening zelfs ij perineum

• Peniscarcinoom: geassocieerd met hpv

• Penisfratuur: opening in corpus cavernosum, waarna grote bloeding; scheur in blad wat om zwellichamen zitten; coitusverbod (zin verminderen met diazepam of ssri's)

• Phymosis: vernauwing van de voorhuid; je ziet dat het vaak gewoon zelf hersteld na jaar of 7. je zou evt corticosteroidencreme kunnen geven

• Dsd (dysorder of seksual differentiation) : bij bijvoorbeeld adrenogenitaalsyndroom (bijnierhyperplasie), androgeen ongevoeligheidssyndroom (testosteron komt niet aan)

Teelbalcarcinoom

• Seminoom

• Non-seminoom: gaat uit van andere cellen aanwezig in de cellen, andere prognosenper cellen

Koliekpijn

Aanvalsgewijze pijn in de buik door een kramptoestand van glad spierweefsel in holle organen, dat wordt veroorzaakt door een passagestoornis door een afsluiting en dat gepaard gaat met misselijkheid, soms braken en bewegingsdrang.

Koliekpijn pathogenese

Obstructie veroorzaakt contractie van gladde spierweefsel om obstructie weg te drukken, hierna dilatatie > verschil in drukken > samen zorgt dit voor koliekpijn

Urethersteen

Algemeen

• 5% van de mensen krijgt ooit een steen

• 50% is te weinig drinken

• 80% is calciumoalaat (hypercalciemie: sarcoidose, hyperparathyreoidie, maligniteiten: mn botten )

Overig

• Infectiestenen

• Urinezuur

• Calciumfosfaat

• En zeldzame stenen

Symptomen

• Hevige pijn maar ook hematurie

• Soms: koorts, nierfunctieverlies

Soorten stenen

• Koraalsteen: in pyelum

• Blaassteen: vaak infectiestenen

Behandeling

• Afhankelijk van steengrootte en evt bijkomende koorts of functieverlies

• <4mm zelf uitplassen: pijnstilling, evt omnic

• Uitgeplast? Analyse

• >7 mm waarschijnlijk interventie nodig (passagekans <20%)

• Afhankelijk van locatie: meestal (flexibele urs, pnl; zelfde nog (nefro)pyelolithotomie

• Tussen 4-7 is discutabel

Differentiaal diagnose hematurie

Tumoren

• Blaastumor

• Ureter-nierbekkentumoren

• Niercelcarcinoom

• Prostaathyperplasie

• Ingegroeide maligniteit

Aangeboren afwijkingen  

• Hydronefrose

• Polycysteuze nieren

• Eenvoudige niercyste

• Sponsnier

Trauma 

• Niercontusie

• Blaasruptuur

• Urethraruptuur

• Vreemd lichaam

Ontstekingen 

• Cystitis

• Pyelonefritis, ook wel pyelitis, tbc

• Glomerulonefritis (denk aan post-streptokok)

• Urethritis

Stenen

• Uretersteen

• Pyelumsteen

• Blaassteen

• Urethrasten

Systeemoorzaken 

• Stollingsstoornis

• Lichamelijke inspanning

Oorzaken nierstenen

Te weinig urineproductie 

• Weinig drinken

• Veel vochtverlies: denk aan diarree, zween

Te hoge uitscheiding van zouten

• Vaak door te hoge inname van bepaalde stoffen, met name eiwit (vlees, zout)

Veranderde zuurgraad van urine 

• Hierdoor zijn zouten minder goed oplosbaar   

• Bijvoorbeeld door infectie met pseudomonas

 Gebruik van medicijnen

• Samenklonteren van medicijnen in de urine

• Thiazide diuretica (concentreren urine)

Erfelijkheid

• Onvoldoende stoffen in urine die samenklonteren voorkomen

• Zeldzame enzymdeficienties

Risicofactoren nierstenen

Immobiliteit

Sarcoidose

Jicht

Maligniteit en/of chemotherapie

Ontstekingen van de darm of opnamestoornissen

Hyperparathyreoidie

Rta (renale tubulaire acidose)

• Hierbij zijnn de tubuli niet voldoende in staat om zuur uit het bloed in de urine uit te scheiden

Medicatie

Hypocalciemie

Te hoge inname van suikers en dergelijke

Te lage inname van water

Diagnostiek nierstenen

Urinesediment 

• Erythrocyten

• Leukocyten

Lab

• Hb

• Creatinine

Beeldvorming 

• X-boz

• Blanco lodo ct: hierop kunnen kalkhoudende nierstenen worden gezien

Retentieblaas

Algemeen

• Het onvermogen tot mictie, leidend tot een te grote hoeveelheid urine in de blaas.

 Symptomen

• Drukpijn regio suprapubica, niet kunnen urineren ondanks aandrang, frequente of druppelsgewijs verlopende mictie

• Onrust, bewegingsdrang 

Etiologie

• Penis: phimosis, paraphimosis, meatusstenose

• Urethra: stenose, corpus alienum, trauma, urethritis

• Prostaat: benigne of maligne prostaathyperplasie

• Blaas: neurologische ziekten: dwarslaesie, multiple sclerose, virale infectie van de cauda equina.

• Darm: obstipatie knelt ureteren/blaas af.

• Overige: medicatie bij de ziekte van parkinson. Anticholinergica, antispasmodica;

• Psychogeen

Behandeling

• Katheterisatie

• Nader onderzoek naar de oorzaak en behandeling hierva

Overloopblaas

Algemeen

• Chronische urineretentie

Complicaties 

• Hydronefrose

• Nierfunctiestoornissen

Symptomen 

• Vermoeidheid, lusteloosheid, verminderde eetlust, incontinentie, frequente mictie

Urogenitaal letsel

Algemeen

• 30-50% stomp buikletsel microscopische hematurie

• Meestal oppervlakkig nierletsel (subcapsulair hematoom of kleine scheur),

• Meestal conservatief beleid, geen verdere diagnostiek nodig

Diagnostiek 

• Ct-scan met contrast i.v. is onderzoek van eerste voorkeur

 Behandeling

• Angiografische embolisatie van arteriële bloedingen

• Nefrectomie bij ernstig nierletsel met een hemodynamisch instabiele patiënt

Blaasletsels

• Indeling: extraperitoneale (70%) en intraperitoneale (30%) letsels

• Behandeling: extraperitoneaal letsel worden veelal niet-operatief via een blaaskatheter behandeld, intraperitoneale letsels worden operatief gehecht.

Letsels van de urethra

• Behandeling middels suprapubische katheter en electief herstel binnen 2-3mnd

• Bij 15-20% secundaire structuurvorming

Gradering renaal letsel:

Graad 1:

A. Renale contusie

B. Niet-uitbreidend subcapsulair hematoom

Graad 2:

A. Laceratie <1cm in diepte waarbij de renale medula en collectie systeem gespaard blijft.

B. Niet-uitbreidend retroperitoneaal hematoom

Graad 3:

A. Laceratie >1 cam waarbij het collectiesysteem gespaard blijft

Graad 4: (interventie indien hemodynamisch instabiel)

A. Laceratie >1cm waarbij het collectiesysteem beschadigd is

B. Schade aan renale vaten met bloeding

Graad 5: (interventie behoeftig)

A. Shattered kidney

B. Avulsie van renale vaten

Vasculaire aandoeningen 

Mesenteriaal ischemie

Etiologie

• Embolus in de arteria mesenterica superior (40-50%)

• Lage bloeddroostroming van de darm

• Trombose van de a. mesenterica superior

• Veneuze mesenteriaal trombose (< 5%)

Symptomen 

• Eerste uren: acuut hevige buikpijn, incongruent met lo (matig ernstig beeld); diarree met occult bloedverlies

• Enkele uren: peritonitis, shock

• Binnen 48 kan het dodelijk zijn

Diagnostiek

• Lab: leukocytose, metabole acidose (50%)

Behandeling 

• Chirurgische verwijdering obstructie, evt bypass aanleggen, resectie avitale delen

• Soms urokinasetherapie ivm obstructie v. mesenterica superior

Aneurysma aorta thoracalis (TAA)

Algemeen

• Diameter thoracale aorta >150% normale aorta

• Indeling: aneurysma vera ( lamina intima, media en adventitia alledrie betrokken), aneurysma spurium (vewijding alleen met adventitia), aneurysma dissecans (aneurysma na dissectie)

• Dissectie indelingen: type a (intimascheur tot de boog), type b (intimascheur distaal van de afgang van de linker a. subclavia)

Epidemiologie

• Indicentie dissectie: 5-30 per 1.000.000

• Piekincidentie 60-80 jarigen

• 10% van alle aorta aneurysmata bevind zich in de thorax

• Life-time incidentie van 1:500-1000.

Etiologie

• Atherosclerotische degeneratie

• Specifieke aandoeningen (marfan)

• Dissectie

• Infectie

• Trauma

Symptomen

• Hevige acute pijn op de borst, uitstralend naar de rug tussen de schouderbladen

Diagnostiek 

• Lo: hoge polsdruk, diastolosche souffle

• Beeldvorming: prominente contour aorta

• Echografie: aantonen evt klepinsufficiëntie

• Ct/mri: uiteindelijke diagnose en diameter

Behandeling 

• Diameter >6cm: operatie met kunststofprothese, evt vervanging aortaklep eveneens

• Dissectie a: chirurgische interventie

• Dissectie b: medicamenteus

Complicaties

• Ruptuur: kans 5% per jaar bij een diameter van 6cm

• Mortaliteit van een operatieve ingreep bedraagt 10%

Aneurysma aorta abdominalis (AAA)

Algemeen

• Aorta >150% van normale diameter

• Onderscheid geruptureerd/symptomatisch (acuut ontstane pijn en aanwezigheid van een aaa maar geen tekenen van bloeding)

• Prevalentie: 4-8%.

Diagnostiek

• Vaak toevalsbevinding

• Soms symptomen van vol gevoel/pulserende zwelling buik

• Cta/mra goede manieren van beeldvorming

Symptomen

• Ruptuur: acute buikpijn, rugpijn, loze aandrang tot defaecatie (vullen cavum douglasi en prikkeling retroperitoneum)

Behandeling AAA

Algemeen

• Operatie-indicatie: ondergrens 5 cm ; snelle groei kan ook indicatie zijn

• Geen operatie: risicofactoren aanpakken (roken, diabetes mellitus, hypercholesterolaemie, hypertensie, dieet) en echografisch vervolgen van de groei van het aneurysma

Operatief

• Open benadering

• Inhechten van buis- of broekprothese

Endovasculair (evar)

• Endoprothese vanuit lies

• Voorwaarden: niet te bochtig aneurysma, genoeg ruimte voor verankering endoprothese, iliacaal arterien niet te nauw of gekronkeld.

• Bij 0,9% toch conversie naar open benadering  noodzakelijk

• Nog steeds klein risico op scheuren, vandaar intensieve poliklinische controle en röntgenonderzoek

• Prognose: na 5-jaar is 96.5% geen kans meer op overlijden aan aneurysma-gerelateerde problemen, 98.2% vrij van ruptuur, risico stentverplaatsing 2.3% in eerste 5jr.

Prognose ruptuur AAA

Asymptomatisch

• Meestal overlijden, aangezien niet gelijk duidelijk is wat er aan de hand is bij optreden ruptuur

Symptomatisch

• Overlijden in ambulance 50%

• Overlijden in ziekenhuis daarvan weer 50%

Etiologie AAA

Risicofactoren

• Roken

• Hypertensie

• Hypercholesterolaemie

• Diabetes mellitus

Erfelijk

• Opbouwstoornissen vaatwand

Ouderdom 

• Veranderde elasticiteit vaatwand

Lokalisatie

• Druk van het bloed op bepaalde plaatsen groter (bijvoorbeeld bifurcaties)

Endoleak

Type i

• Lekkage langs de proximale of distale grens van de stent

• Bij 0-10%

Type ii

• Terugstroom vanuit collateralen het aneurysma in(ami, lumbale vaten, testiculaire vaten)

• Bij 10-25%

Type iii

• Lekkage door verschillende losse delen van de stent (naar rechter/linker iliacaal arterien)

• Zeer zeldzaam

Type iv

• Lekkage door de wand van het aneurysma

• Zeer zeldzaam

Symptomen embolie

5 p's

• Palor

• Pain

• Pulselessness

• Paresthesia

• Paralyse (treedt pas late rop, wanneer er echt sprake van ischemie en daardoor uitval is)

Voorkeursplaatsen embolie

Vaatsplitsingen

• Trifurcatie beenarterien

• A. mesenterica superior

• Hersenvaten

• Coronairarterien

• Elleboogsarterien

Behandeling embolie

Medicamenteus

• Fibrinolytica

• Voordelen: minder invasief

• Nadelen: niet in alle gevallen bruikbaar en resultaat treedt pas later op

Chirurgisch/radiologische interventie

• Katheteriseren

• Bypass

• Amputatie

• Voordelen: effectief, resultaat kan meteen gerealiseerd worden

• Nadelen: invasief, risico's operaties en invalidatie

Embolie vs arteriële trombose

Een embolie wordt versleept, een trombose ontstaat waar hij zit

Klinisch beeld

• Nauwelijks verschillend

• Arteriële trombose valt vaak al bijna dicht waardoor er collateralen zijn gevormd en symptomen dus minder zijn

Trauma

Abdominaal

Algemeen

Beschadigde organen bij stomp trauma

• Milt (40-50%)

• Lever (35-50%)

• Darm (12%)

• Maag en duodenum (6%)

• Pancreas (6%)

Beschadigde organen bij scherp trauma

• Dunne darm (30-50%)

• Colon (15-40%)

• Lever (30-40%)

• Abdominale bloedvaten (25%)

• Diafragma (15-45%)

• Maag en duodenum (18%)

Damage controle chirurgie (buikletsel) indicaties

• Indicaties: combinatie van buik-, thorax- en/of schedelletsel, multipele letsels tgv steek- en/of schotwonden , hemodymische instabiliteit, hypotensie , fysiologische afwijkingen (hypothermie, stolstoornissen, acidose)

• Concepten: stap 1 chirurgie – bloedingscontrole (beperken contaminatie, packing intra-abdominaal, tijdelijk sluiten), stap 2 ic opwarmen (correctie verstoorde stolling, ventilatie, hemodynamiek herstellen, diagnostiek), stap 3  re-chirurgie – inspectie (packing herzien/verwijderen, definitief reviseren verwondingen/sluiten)

Diafragma

Algemeen

• Meestal scheur linker zijde

Prognose

• 20% door hemodynamische en respiratoire ontregelingen

Behandeling

• Meestal primair sluiten

• Grotere defecten: mash

• Linkszijdig letsel moet altijd operatief behandeld worden, rechtszijdig kan evt.

Milt

Algemeen

• Vaker bij stomp buikletsel

• Immunologische en hematologische functie > opsi risico bij extirpatie (50-80% mortaliteit)

Diagnostiek

• CT-scan met contrast

Behandeling

• Kleine scheuren en hematomen: conservatief, mits patiënt goed reageerd op transfusie of vullen

• Grote laesies/contrastlek op ct: angiografie met embolisatie

• Laparotomie bij onvoldoende effect embolisatie/vulling, bij ongeveer 30% van de patiënten met stomp letsel(hechtingen, diathermie, weefsellijm; kunststof netje)

• Splenectomie: wanneer miltsparende therapieen niet het gewenste effect hebben

Lever

Prognose

• Mild letsel goed

• Complex: tot 50% mortaliteit

Diagnostiek 

• CT-scan met contrast, mits patiënt stabiel is

Behandeling

• Bij stabiele hemodynamiek: conservatief (90% succesvol)

• In geval van operatie: met name bloedingscontrole

Maag

Letsels aan de maag kunnen altijd primair worden gesloten

Duodenum

Behandeling

• Hematomen in wand (80%): conservatief

• Laceraties <50% van circumferentie: primair sluiten

• Grotere laceraties: roux-en-y-lis

Pancreas

Behandeling

• Contusie en oppervlakkige laceraties (80%): conservatief

• Complexe letsels: damage control

Dunne darm/colon/rectum

Behandeling

• Oppervlakkige hematomen en scheuren (veelal in serosa): conservatief, hechtingen

• Mesenteriumscheur: dichten (cave vitaliteit darm)

• Transsectie darm: resectie en anastomose

• Perforatie met scherp letsel: overhechten

• Instabiele patiënt: resectie en dichtstapelen, in tweede fase anastomeren

• Colonletsel met <50% circumferentie: primair sluiten

Thorax

Klinisch onderzoek

Algemeen

• Ziekenhuissterfte 5-10%, met begeleidend letsel 35%

Lichamelijk onderzoek

• Symmetrie ademhaling (spanningspneu), wonden, subcutaan emfyseem (pneu), halsvenen (pneu, harttamponade), palpatie thorax, saturatie, ademgeruis, bloedgas

Aanvullend onderzoek

• X-thorax: direct op seh en 3-6 uur na verlaten seh aangezien bepaalde letsels zich later pas uiten

• Ct-scan.

Acute behandeling

Oxygenatie

• 12-15l non-rebreathing mask

Pijnstilling

• Om goede ademhaling mogelijk te maken

Thoraxdrain

• Midaxillaire lijn 4-5e intercostaal

Intubatie

• Indicaties: apneu, obstructie, bescherming tegen aspiratie, profylaxe (bv verdenking inhalatietrauma), verhoogde intracraniele druk 

Rib/sternum fractuur

Algemeen

• Etiologie: stomp letseel met compressie

Symptomen 

• Intense pijn, versterkt bij aspiratie; cave verminderd ademhalen hierdoor

Complicaties 

• Fractuur eerste rib/claviculafractuur: letsel aorta,  a. subclavia en a. axillaris luchtwegen, plexus brachialis (cave: maak hierbij altijd een angiografie)

• Sternum fractuur: intra-mediastinale verwondingen

• Fladder thorax: waneer een rib op twee plekken gebroken is kan thorax wand los liggen en paradoxaal bewegen bij ademen (in > wand binnen; uit > wand buiten) ; gaat altijd gepaard met longcontusie

• Perforatie pleura: pneumo- en/of hematothorax

Behandeling 

• Pijnbestrijding

• Pneumonie voorkomen  

Open thoraxwond

Diagnostiek

• Kennis diepte penetrerend/perforerend letsel van belang

• X-thorax: vaststellen corpora alienum, pneumothorax, hematothorax, fracturen rib

• Ct-scan: kun je alles mee zien

Pneumothorax

Algemeen

• Lucht in pleuraholte

Symptomen 

• Kleine pneumothorax is meestal symptoomloos

• Grotere pneumothorax: verminderd ademgeruis, hypersonore percussie

• Spanningspneumothorax: aanzuiging van lucht bij elke inademing waardoor endothoracale druk stijgt, het mediastinum verplaatst zich weg van aangedane zijde > veneuze terugvloed naar hart wordt belemmerd > uiteindelijk kan dit lijden tot asystolie; ernstige dyspneu, maximale inspiratiestand aangedane zijde, opgeheven ademgeruis, hypersonore percussie, stuwing halsvenen, progressieve cyanose, arteriële hypotensie

Behandeling 

• Pneumothorax: drain of afwachtend (bij klein defect)

• Spanningspneumothorax: direct thoracosynthesenaald, daarna drain

Hematothorax

Algemeen

• Bloeding in pleuraholte

• Etiologie: meestal bij ribfracturen (beschadiging a. intercostalis of longweefsel zelf)

Symptomen 

• Pijn, dyspneu, prikkelhoest

• Bij hevig verlies: hemodynamische shock

• Opgeheven of verminderd ademgeruis, gedempte percussie

 Diagnostiek

• X-thorax: sluiering en pneumothorax

 Behandeling

• Drain

• Conservatief: bij beperkte hematothorax tot sinus phrenicocostalis en geen toename op controlefoto

• Spoedthoracotomie (op crashroom): bloedverlies >1500cc en nog elektrische hartactie (mortalitiet 95-98%, wel kans toch patiënt te redden)

Longcontusie

Algemeen

• Etiologie: bij beknellende letsels en explosies

• Contusiehaarden met kleine en/of grote intrapulmonale bloedingen

• Longoedeem kan ontstaan bij toedienen grote hoeveelheden kristalloiden i.v. (bij hypovolemie)

Symptomen

• Dyspneu, thoracale pijn  cyanose

Diagnostiek

• X-thorax soms weinig conclusief, bij controlefoto longinfiltraten

• Ct-scan: meest geschikte diagnosticum

Behandeling

• Kleine letsels: conservatief

• Ernstige letsels: intubatie, bronchiaal toilet, beademing

Trachearuptuur/brochiruptuur

Etiologie

• Penetrerende verwondingen

• Deceleratietrauma

• Beknellende letsels

Diagnostiek

• Bronchoscopie

Behandeling 

• Afhankelijk van grootte; kleine meestal conservatief, grotere rupturen worden operatief hersteld

Harttamponade/harttrauma

Algemeen

• Bloed tussen hart en pericard

• Hart kan zich in diastole niet vullen > ernstige forward failure met obstructieve shock (kan al bij 100cc bloed!)

Etiologie

• Meestal penetrerend letsel

• Stompe klap op het sternum

• Deceleratietrauma

• Bekelllend letsel

Andere aandoeningen van het hart

• Ruptuur kleppen of papillairspieren (eidt tot een acute hemodynamische verandering en vaak tot hartdood)

Klassieke trias van beck (in 50% van de gevallen van tamponade aanwezig)

• Gedaalde arteriële bloeddruk

• Hoge centraalveneuze druk

• Gedempte ictus cordis en harttonen

Diagnostiek

• Echografie: harttrauma en tamponade op zichtbaar

• Ecg: ritmestoornissen

Behandeling

• Acute situatie: subcifoidaal pericardvenster; meestal met overgaan op thoracotomie of sternotomie 

Oesophagusletsel

Etiologie

• Penetrered letsel

Diagnostiek 

• CT-scan

• Slikfoto

Behandeling  

• Overhechting of voedinggastrotomie en cervicale oesophagostomie

• Verder: npo, parenterale voeding, ab-kuur

Complicaties 

• Mediastinitis bij niet op tijd herkennen: empyeem, respiratoire insufficiëntie, sepsis

Ards

Definitie

• Respiratoire insufficiëntie

• Verminderde pulmonale compliantie door hyperinflatie

• X-thorax: nieuwe bilaterale, diffuse, pulmonale infiltraten

• Geen cardiologische oorzaak aanwijsbaar voor longoedeem

• Afwijkend abg

Algemeen

• Acute verslechtering van diffusiecapaciteit long door alveolaire schade; geen verhoogde capillaire drukverband

Etiologie

• Veelzijdig

• Meestal sepsis/shock

Symptomen

• Tachypneu met hypoxie, centrale cyanose en dyspneu

• Fijne crepitaties bdz

Behandeling

• Oorzaak behandeling

• Ondersteuning ademhaling

Prognose

• Mortaliteit 30-40%

Inhalatietrauma

Etiologie

• Inhalatie giftige rookgassen

Checklist bij brandwonden (nagaan of inhalatietrauma is opgetreden) 

• Aangezichtsverbranding

• Kleur tong (zwart)

• Schorheid

• Bijgeluiden bij auscultatie (rhonchi)

• Sputum (roetdeeltjes)

• Stridor en kortademigheid komen later

Diagnostiek 

• Bronchoscopie: ernst beschadiging inschatten

Behandeling

• Altijd intuberen bij bewusteloosheid

Crush syndroom

Etiologie

• Vrij komen spieren en ledematen na langdurige beknelling

Algemeen 

• Bloedstroom komt op gang > vrijkomen spierafbraakproducten (myoglobine, kalium, fosfor) > myoglobine slaat neer in niertubuli (door aanwezigheid acidose) > acute nierinsufficiëntie

Behandeling 

• Uitvoerig wondtoilet

• Resectie al het dode weefsel

• Dermatofasciotomie

• Ruime vochttoediening

• Alkaliniseren bloed

Overig

Wervelkolom

Algemeen

• Cwk: met name luxaties en subluxaties

• Twk/lwk: meer fracturen

• T11/l2: voorkeursplaatsen traumatische fractuur

• Polytrauma: 19% ook een wervelkolomletsel en veelal betreft het een instabiele vorm.

Pijlers (criteria stabiliteit)

• Anterieur: wervellichaam

• Posterieur: werveluitsteeksels (2x)

• Bij twee van de drie gebroken pijlers spreken we van een instabiel wevelletsel

Neurologische toestand: gradering volgens frankel

• 1. Volledige dwarslaesie, zowel motorisch als sensibel

• 2. Volledige motorische uitval maar nog licht bewaarde sensibiliteit

• 3. Enige motorische activiteit maar zonder functionele waarde

• 4. Functioneel nuttige motorische activiteit maar met verminderde kracht

• 5. Normale sensibiliteit en kracht

Diagnostiek:

• X-wervelkolom

• Ct-wevelkolom

Behandeling

• Stabiele fracturen kunnen conservatief worden behandeld

• Instabiele fracturen operatief of via immobilisatie

Brandwonden

Algemeen

• 80% van de verbrandingen vind in de huissituatie plaats

• 51°c is al voldoende temperatuur om in een korte tijd schade aan de huid aan te brengen.

Complicaties

• Infectie

• Uitdroging

• Weefselspanning

• Beschadiging enzymsystemen en activering ontstekingsmediatoren

Oppervlakte inschatten

• Bij een volwassene: (1 handpalm is 1%), hoofd 9%, elke arm 9%, elk been 2x9%=18%, thorax 4x9%=36%, genitalia 1% (rule of nine)

• Bij een kind van 4: hoofd 14%, elke arm 9%, elk been 16%, thorax 36%

• Bij een baby: hoofd 18%, elke arm: 9%, elk been 14%, thorax 36%

Behandeling 

• Gesloten wondbehandeling:  afsluiten wond ter voorkoming contaminaties (wonden <1% lichaamsoppervlakte kunnen behandeld worden met aanwezig laten van een blaar. Blaar dient gefixeerd te worden met bijv. een vetgaasje); materiaal – folieverband (over de blaren), hydrocolloïd verband (kunstmatige blaar) bij maximaal 5% lichaamsoppervlakte, donorhuid, hydrofiber verband

• Halfopen wondbehandeling: lokale chemotherapeutica; zalven en crèmes, remmen bacteriële groei en contaminatie (verbindng van brandwonden met crèmes en zalven waarbij verband om de dag wordt gewisseld)

• Open wondbehandeling: droge wond ( beperkte bacteriegroei)

• Operatieve wondbehandeling: escharotomie (klieven huid); door verbranding kan de huid aanzienlijk krimpen en mede door oedeemvorming veel pijn en klachten geven

• Primaire huidtransplantaties

• Secundaire huidtransplantaties

Verder dient er veel vocht toegediend te worden:

• 4ml per precentage verbrande huid er kg lichaamsgewicht; eerste helft in 8 u, rest over eerste 24u.

Voeding

• 1e verbrandingen: vereisten geen specifieke behandeling

• 2e graads verbrandingen: intacte blaren ongemoeid laten, op de seh alleen vaselinegazen

• Diepe 2e en 3e graads verbrandingen:  tangentiele of laminaire excisie binnen 4 dagen na verbranding waarbij laagsgewijs de verbrande huid wordt verwijderd totdat puntvormige bloedingen worden verkregen (vitaal weefsel). Hierna wordt het huiddefect afgedekt met huidtransplantaten.

Elevatie van de handen en voeten is bij verbrandingen dieper dan 1e graads altijd belangrijk om oedeemvorming te voorkomen.

Oorzaken hemodynamische shock

Hemorragisch

Niet-hemorragisch

• Cardiogeen: onvoldoende toevoer zuurstof naar weefsels door cardiaal falen

• Obstructief: bijvoorbeeld igv. een spanningspneumothorax

Neurogeen: verlies van vasculaire en/of cardiale autonome innervatie

Septisch

Hypothermie

Milde hypothermie: 32-35 °c cns

• Cerebraal metabolisme↓, apathie, dysarthrie, oordeelsvermogen ↓, amnesie

• Cardiovasculair: tachycardie gevolgd door bradycardie, vasoconstrictie, stijging cardiac output en rr

• Ademhaling: tachypneu gevolgd door ↓ adem minuut volume, bronchospasme, o2-consumptie ↓

• Renaal/endocrien: diurese↑, catecholaminen↑, schildklier ↑, metabolisme en rillen ↑, hyperglycaemie 

• Neuromusculair: ataxie

Matige hypothermie: 28-32 °c

• Cns: eeg afwijkingen, bewustzijn ↓,pupildilatatie, hallucinaties, paradoxaal ontkleden

• Cardiovasculair: hf en co ↓, atriale en ventriculaire aritmieen

• Ademhaling: hypoventilatie , o2-consumptie 50% ↓

• Renaal/endocrien: rbf ↑ 50%, geen insuline activiteit

• Neuromusculair: hyporeflexie, rigiditeit, rillen ↓

Ernstige hypothermie: < 28 °c

• Cns: verlies cerebrale autoregulatie, coma

• Cardiovasculair: hf en co ↓, atriale en ventriculaire aritmieen, drempelwaarde ventrikulaire aritmieen ↓, asystolie

• Ademhaling: longoedeem, o2-consumptie 75% ↓

• Renaal/endocrien: oligurie, bm ↓ 80%

• Neuromusculair: bewegingsloos, zenuwgeleiding ↓, areflexie

Wondbehandeling

Pijlers

• Reinigen: cetrimide (geen jodium/alcohol! Toxisch)

• Debridement: verwijderen lichaamsvreemd materiaal en dood weefsel uit de wond

• Relatief schone snijwonden

• Reinigen huid

• Irrigatie wond

• Primair sluiten

Matig gecontamineerde wonden

• Reinigen huid

• Adequaat debridement

• Primair sluiten van de huid

Sterk gecontamineerde wonden:

• Reinigen huid

• Debridement:als dit niet volledig uitgevoerd kan worden geheel open laten voor secundaire genezing of secundaire hechting

• Primair sluiten

Wondinfectie

Tekenen

• Pijn

• Roodheid

• Warmte

• Zwelling

• Functio laesa

• Bij diepere intramusculaire infectie kan er lokale pijn en een strak of gespannen gevoel zijn

Principes van de behandeling

• Drainage van pus en wondvoht

• Debridement van het weefsel dat avitaal is geworden door de infectie

• Rust voor de wond, zonodig gebruik maken van een spalk

• Huid open laten

Tetanusvaccinatie

Algemeen

• Bij verse open wonden

Immunisatieschema

• Geen inenting: < 1 jaar gelende volledige immunisatie, < 1 jaar geleden boosterinjectie , kinderen tot een leeftijd van 10 jaar (nationaal vaccinatieprogramma)

• Eenmalige booster-injectie > 1 jaar en < 15 jaar geleden volledige immunisatie of boosterinjectie, kinderen vanaf 10 jaar

• Volledige immunisatie:  geen eerdere immunisatie, > 15 jaar geleden geïmmuniseerd, geen eerdere bekende immunisatie

Fracturen en luxaties

Schoudergordel

Claviculafractuur

Diagnostiek

• Veelal op klinisch beeld

Behandeling

• Veelal conservatief met mitella en pijnstilling

• Slechts beperkte indicaties voor operatieve behandeling 

Ac luxatie

Worden ingedeeld volgens tossy

• Type i: distorsie van het gewricht waarbij de dislocatie nooit meer bedraagd dan de helft van de hoogte van de clavicula

• Type ii: subluxatie met een maximale dislocatie van de hoogte van de clavicula. Coracoclaviculaire banden zijn intact

• Type iii: hoogstand van de clavicula in combinatie met het bekende pianotoetsfenomeen. Meestal is het uiteinde van de clavicula door de m. trapazius tot in de subcutis gedisloceerd. Hierbij is een totale verscheuring van de coraco-claviculaire ligamenten

Diagnostiek

• X-schouder a-p

Behandeling

• Veelal conservatief

Schouderluxatie

Altijd een x-schouder voor en na repositie ter controle van de stand.

Behandeling dmv repositie

• Anterior luxatie: russische methode, methode volgens hippocrates, methode volgens kocher

• Posterior luxatie: repositie door tractie naar cuadaal, waarna exorotatie van de arm.

• Luxatio erecta: tractie in de richting tegengesteld aan de dislocatie

• Nabehandeling: mitella

Humeruskopfractuur

Algemeen

• Betreft een intra-articulaire meervoudige fractuur

Behandeling 

• Meestal operatief

• Reconstructie met k-draden, zuggertung of cerclage

• Patiënten > 60 jaar met meervoudige humeruskopfracturen: prothese

Subcapitale humerusfractuur

Diagnostiek

• X-schouder in twee richtingen

Behandeling

• Stabiele fracturen: mtella (onmiddellijk circumductie) + controlefoto na 4 weken

• Dislocatie met verkorting of angulatie: repositie, mitella

• Sterke verkorting of angulatie: repositie, collar-and-cuff

• Indien fractuur na repositie instabiel blijkt: botosteosynthese met cerclage en/of zuggurtung

Humerusschachtfractuur

Algemeen

• Let op rotatie, verlies van motorische en/of sensibele functie n. radialis voor/tijdens/na behandeling

• N. radialis: kruist mid-diafysair lateraal humerus

Behandeling

• Conservatief of operatief indien voldoende indicatie

• Relatieve indicaties: multitrauma, niet-mobiele patiënt, pathologische fractuur, dwarse/gediscoleerde fractuur, dubbelzijdige humerusfractuur, ipsilaterale onderarmsfractuur

• Absolute indicaties: gecompliceerde fractuur, multipele fracturen dezelfde arm, begeleidend vasculair letsel, verslechtering n. radialis

• Operatie: intramedullaire fixatie met grendelpen; soms fixatuur interne (bij ernstig gecompliceerde fracturen

Elleboog

Supra- en diacondylaire humerusfractuur

Behandeling

• Conservatief: bij minimale/geen disclocatie; mitella en gipsbehandeling

• Operatief: bij gedisloceerde supracondylaire en met name intra-articulaire fracturen ( cave osm niet in contact met n. ulnaris!)

Olecranonfractuur

Behandeling

• Conservatief: minimale/geen dislocatie, intact strekapparaat; gips

• Operatief: bij alle andere fracturen (dislocatie); osm en 3wk nabehandeling met gipsspalk

Radiuskopfractuur

Er dient gecontroleerd te worden of er sprake is van geïsoleerd of complex letsel waarbij er sprake is van begeleidende fracturen of bandenletsel.

Geïsoleerde fracturen worden ingedeeld volgens mason

• Mason i: longitudinale fissuur (meisselfractuur) en marginale fractuur zonder dislocatie

• Mason ii: marginale fractuur met dislocatie

• Mason iii: comminutieve fractuur

Behandeling

• Conservatief: bij mason i en ii; drukverbrand, mitella en pijnstilling, actieve oefentherapie na 1 week

• Operatief: type mason ii met dislocatie > 30% van het gewrichtsoppervlak

• Mason type iii: bij complexe letsels dient voor een reconstructie of tijdelijke fixatie gekozen te worden.

Radiuskopsubluxatie

Algemeen

• Ook wel zondagmiddagarmpje

• Treedt op door plotselinge tractie aan de arm bij kinderen tot ± 4 jaar

Symptomen

• Niet gebruiken arm

• Geen pijn

Behandeling

• Supinatie van de pols, flecteren van de elleboog onder gelijktijdige palpatie van het radiuskopje (lichte knap bevestigd diagnose en uitgevoerde therapie)

Prognose

• Het kind kan direct de arm weer gebruiken of na enkele uren tot dagen

Elleboogluxatie

Diagnostiek

• X-elleboog om aan te tonen dat er sprake is van een geïsoleerde luxatie

• Zowel voor als na repositie

Behandeling

• Conservatief: reponeren

• Operatief: arthrotomie als er een incongruentie in het gewricht is na interpositie om ingeklemde botfragmenten of tussenliggende kapselflarden te verwijderen.

• Nabehandeling: gipsspalk 1 week. 2 weken verminderde beweging. Daarna actief oefenen.

Antebrachiusfractuur

Algemeen

• Fractuur van zowel de ulna als de radius

Diagnostiek

• X-onderarm

Behandeling

• Conservatief: repositie en immobilisatie met compressie

• Operatief: bij onvoldoende repositie osteosynthese door direct inwerkende kracht op de onderarm door een val of stoot.

Geïsoleerde radius/ulnafractuur

Diagnostiek

• X-onderarm

Behandeling

• Conservatief: indien na repositie een anatomische stand wordt berijkt. Bovenarmsgips.

• Operatief: in de meeste gevallen wordt er onvoldoende anatomische stand bereikt en is een open reductie en plaatsosteosynthese op e ulna of radius ver

Pols

Collesfractuur (fractura radii typica)

Lichamelijk onderzoek

• Zwelling, afwijkende stand en verlies van polsfunctie

• Cave neurovasculaire status.

Algemeen

• Fractuur distale radius

• Distale fragment is naar dorsaal en radiair verplaatst waardoor er een typische bajonetstand en vorkdislocatie ontstaat

Etiologie

• Val voorover op de geextendeerde hand

Behandeling

• Conservatief: repositie en onderarmsgipsspalk voor 3 wk

• Redislpcatie op controle x-pols na 1 wk: onbloedige repositie fracturen en evt fixatie met k-draden (percutaan)

Smith fractuur (fractura radii atypica)

Algemeen

• Door distale radius, distale fragment verplaatst naar volair

Etiologie

• Val naar achteren op geëxtendeerde hand

Behandeling

• Conservatief: repositie onder böhler anesthesie; immobilisatie in onderarmsgips

• Operatief bij onvoldoende repositie

Bortonfractuur (dorsale/volaire rand fractuur)

Algemeen

• Deels intra-articulair

• Dislocatie van de carpi (onderscheidend van colles en smith

Etiologie

• Direct inwerkend trauma

Indeling 

• Originele barton: dislocatie naar dorsaal van het radiusfragment

• Reversed barton: dislocatie van het radiusfragment naar volair

Behandeling

• Conservatief:  reponeren en 1 week onderarmgips

• Operatief: dislocatie niet reponibel; meesta open repositie met open reduction internal fixation

Processus styloideus radii fractuur

Algemeen

• Ook wel chauffeurs fractuur

Etiologie

• Direct trauma

• Duwen van distale radios op het os scaphoideum, waarna proc. Styloideus afbreekt.

Diagnostiek

• X-pols lateraal en ap

Behandeling

• Conservatief: als er geen intra-atriculaire dislocatie is; onderarmsgips 1 wk

• Operatief: bij dislocatie > 1 mm intra-articulair. K-draad fixatie 

Comminutieve fractuur

Behandeling

• Afhankelijk van dislocatie en intrinsieke instabiliteit

• Primair operatief met statische externe fixatie

Hand

Gesloten letsel

Behandeling

• Contusie: elevatie, compressie, oefenen

• Crush: elevatie, compressie, observatie, antistolling, macromol, vloeistoffen, fasciotomie, decompressie

• Vaatletsels: exploratie en herstel

• Zenuwletsels: overleg na goede evaluatie en voordat tot locale anesthesie wordt overgegaan

• Distorsies, bandenletsel: kapsel- en bandletsels conservatief behandelen behalve boutonniere, extensorhood, ulnaire collateraal band mcp i en mcp ii en radiale collateraal band mcp v

• Volair plaatletsel: bij instabiliteit operatie

• Wond volair: operatie

• Avulsie > 30 graden: operatie, anders dynamische spalk

• Luxaties: repositie

• Fracturen: geen dislocatie en stabiel > immobilisatie; geen dislocatie maar instabiel>immobilisatie en controle na 1 week; wel dislocatie > repositie, immoblisatie en eventueel fixatie

Bennetfractuur

Algemeen

• Intra-articulaire luxatiefractuur van de basis van het metacarpale i

• Door de tractie van de m. adductor pollicis longus subluxeert de basis naar proximaal.

Behandeling

• Conservatief: bij geen of nauwelijks dislocatie; immobilisatie

• Operatief: na geslaagde gesloten repositie een percutane k-draad fixatie

• Bij mislukte repositie een open repositie en fixatie met k-draad op ao-schroef

Rolandofractuur

Algemeen

• Fractuur door de basis van is metacarpale i

Behandeling

• Conservatief: bij geen of nauwelijks dislocatie; immobilisatie

• Operatief: na geslaagde gesloten repositie een percutane k-draad fixatie

• Bij mislukte repositie een open repositie en fixatie met k-draad op ao-schroef

Metacarpale schacht fractuur

Behandeling

• Conservatief: gesloten repositie en gipsspalk

• Operatief: percutane of interne minifixatie

• Operatie indicatie: multipele facturen, instabiliteit, onvoldoende repositie (rotatie)

Prognose

• Over algemeen gunstig

• Fibrose kan optreden door weke delenletsel wat kan leiden tot mechanische belemmering van extensorpezen

• Rotatieafwijkingen moeten goed gecorrigeerd worden anders kan dit tot ernstige morbiditeit leiden

Metacarpale hals fractuur

Behandeling

• Conservatief: geïnclaveerde fracturen met acceptabele angulatie worden niet gereponeerd en functioneel behandeld

• Overige immobilisatie na repositie

• Operatief: bij instabiliteit of grove dislocatie; fixatie met k-draden s

Phalanx fractuur basis p-i en p-ii

Behandeling

• Conservatief: bij stabiele reponering; immobilisatie

• Operatief als er een niet acceptabele stand wordt verkregen met conservatieve behandeling; fixatie met k-draden of osm, dynamische tractie

Prognose

• Matige stand geeft slechte prognose

Phalanx schachtfractuur

Algemeen

• Bij dislocatie is er steeds een laesie aanwezig van de flexorpeesschede wat leidt tot adhaesies en tendovaginitis

Behandeling 

• Proximale phalanx: conservatief > immobilisatie (operatieve behandeling is zeldzaam )

• Middenpahalnx: reposities moeten omzichtig gebeuren om het periost te sparen, immobilisatie

• Eindphalanx:  opheffen van de interpositie en repositie van de fractuur;  vervolgens zonodig fixatie met k-draden.

Prognose

• Matige stand geeft slechte prognose

• Eindphalanx:  mogen niet worden verwaarloosd!! Indien een distaal fragment naar volair disloceert ontstaat er frequent een interpositie van het nagelbed. Dit kan leiden tot een granulerende wond, die lastig geneest en leidt tot osteomyelitis van de eindphalanxen en tot misvorming van de nagel.

Bandletsel

Behandeling

• Ulnair bandletsel mcp i: bij volledige ruptuur per-operatief hechten 

Heup

Luxatie

Algemeen

• Luxatio posterior: adductie en endorotatie (90%)

• Luxatio anterior: abductie en exorotatie

Behandeling

• Repositie onder narcose met spoed. Uitstel verhoogd de kan op avasculaire kopnecrose

• Nabehandeling met 1 week bedrust en 3kg schuimrubber tractie voor genezing van het achterste kapsel

Intracapsulaire collum femoris fractuur

Diagnostiek

• X-bekken, ap-aangedane zijde

Behandeling

• Conservatief bij ernstig demente patiënt of patiënten die niet meer mobiel zijn en operatie niet geïndiceerd is; geïnclaveerde mediale collumfracturen in valgus en een retroversie van de kop minder dan 30 graden

• Operatief: juist bij relatieve contra-indicaites (als longemfyseem) aangezien bij deze patiënten mobilisaite belangrijk is

• Osteosynthese door: glijschroeven (ao), dynamische heupschoef (dhs), kophalsprothese, totale heupprothese

Extracapsulaire collum femoris fractuur

Behandeling

• Jeugdige patiënten: trekschroef osteosynthese

• Oudere patiënten: osteosynthese doormiddel van dhs

• Intrinsiek: instabiele fracturen pfn

Bovenbeen

Femurschacht fractuur

Behandeling

• Ongeboorde femurpen (ufn)

• Afhankelijk van de stabiliteit een statisch of dynamische vergrendeling

• Postoperatief op kussens

• Bij een stabiele vergrendeling snel belasten o.g.v. pijnklachten

Supra- infra- diacondylaire femur fractuur

Behandeling

• Operatief: bloedige repositie van de gewrichtsvlakken met interfragmentaire schroeffixatie waarna verdere opbouw plaatsvind met ao-condyle plaat, dcs e.d.

• Bij uitgebreide verbrijzelig met rust laten alleen gewrichtsoppervlakte herstellen

Knie

Hemartros

Algemeen

• Zwelling direct na trauma berust vaak op bloed

• Zwelling enkele uren na trauma meestal hydrops

Etiologie

• Kapselscheur

• Meniscusletsel

• Bandletsel

• Quadriceps- of patellapeesruptuur

• Fractuur of osteochondraalletsel

• Pattellaluxatie

Behandeling

• Punctie: bij hevige pijnklachten en sterk gespannen haemartros (strikt steriel!)

• Onderliggende oorzaak

• Conservatief: bij afwezigheid van fractuur of osteochondraal letsel, stabiele strekstand, geen bewegingsbeperkingen anders dan door de haemarthros

Bandletsel

Behandeling

• Vkb: conservatief (drukverband); bij onvoloende resultaat na 3 mnd (25%) alsnog vkb reconstructie

• Collateraal banden: conservatief met drukverband en gipsspalk

Patellaluxatie

Algemeen

• Luxeert altijd naar lateraal

Behandeling

• Repositie naar mediaal

Patellafractuur

Behandeling

• Conservatief bij < 2mm dislocatie

• Operatief bij > 2 mm dislocatie en letsel aan het extensieapparaat

Onderbeen

Onderbeensfractuur

Behandeling conservatief

• Onbloedige repositie en gipsimmobilisatie

• Indicaties: stabiel te reponeren fractuur, weinig of niet gedisloceerde crurisfracturen, geïsoleerde tibiafracturen met een dwars- of weinig schuin fractuurverloop

• Criteria voor een goede repositie: 2/3 botcontact, volstrekt goede asrichting in voor-achterwaartse en zijdelingse richting, exacte rotatie

• Kortdurende opname na gipsimmobilisatie om een compartimentsyndroom uit te sluiten

• >18 jaar anticoagulantia (>100kg dubbele dosis!)

Behandeling operatief

• Indicaties: niet stabiel te reponeren crurisfractuur, schuine c.q. instabiele geïsoleerde tibiafractuur, mislukte repositie

• Osteosynthesemateriaal: mergpenfixatie (therapie van keuze), fixateur externe, plaatfixatie (zelden) 

Achillespeesruptuur

Symptomen

• Lichamelijk onderzoek: actieve plantair flexie vaak nog wel enigszins mogelijk, maar thompson test positief

Behandeling

• Zeer proximale rupturen kunnen soms conservatief worden behandeld

• Merendeel operatief door hechting

Enkelletsel

Weber

Indeling volgens danis en weber

• Weber a: tibiotalaire bandrupturen en fibulafractruur onder het niveau van de tibiotalaire gewrichtsspleet

• Weber b: de fibulafractuur gelokaliseerd op het niveaeu van de tibiotalaire

Gewrichtsspleet

• Weber c: fractuur gelokaliseerd boven het niveau van de tibiotalaire gewrichtsspleet.

Behandeling

• Weber a veelal conservatief behalve bij tibiotalaire incongruentie >1mm

• Weber b: indien tibiotalaire congruentie en stabiliteit op grond van intacte mediale pijler zijn gewaarbord conservatief

• Weber c: zelden conservatieve behandeling

Enkelbandruptuur

Diagnostiek

• Klinisch beeld vaak voldoende

Behandeling

• Conservatief

Metatarsale fractuur

Behandeling

• Zonder dislocatie: gipsimmobilisatie

• Dislocatie of sterk comunutieve fracturen van metatarsale i of v: fixatie met k-draden; gipsimmobilisatie

Jones/processus styloideus metacarpale v fractuur

Conservatieve behandeling

Teenfractuur

Diagnostiek

• X-voet veelal niet nodig

Behandeling 

• Conservatieve behandeling met steunverband

Schedelletsel/bewustzijnsdaling

Bewustzijn

Algemeen

• Twee aspecten bewustzijn:  inhoud geheel van gedachten, herinneringen en gevoelens; wekbaarheid

Wekbaarheid (drie systemen vereist voor wekbaarheid )

• Ascenderende reticulaire ectiverende systeem (aras)

• Cerebrale cortex (een helft)

• Vezelverbindingen tussen aras en cerebrale cortex

Etiologie coma

• Infratentoriële laesies aangedane hersenstam of cerebellum; ontregeling functie aras; uitval van sommig ehersenstamreflexen; symetrische of asymmetrische motoriek van gelaat en ledematen

• Supratentoriële laesies als er meer dan één helft van de cortex cerebri wordt aangedaan treedt er bewustzijnsdaling op; asymmetrische motoriek van gelaat en ledematen (controlateraal)

• Metabole of diffuse laesies voorbeelden zijn hypoxie, ischemie, hypoglykemie, hyponatriëmie of intoxicatie; symmetrische motoriek van gelaat en ledematen met intacte hersenstamreflexen

Lichamelijk onderzoek bij de bewusteloze/comateuze patiënt

• Symmetrie

• Hersenstamreflexen: (afferente zenuw, plaatsen van synapsen in hersenstam, efferente zenuw) pupilreflex >n. opticus/mesencephalon/n. oculomotorius; corneareflex > n. trigeminus/pons/n. Facialis; vestibulo-oculaire reflexen> n. vestibularis/pons, fasciculus longitudinalis medialis, mesencephalon/n. oculomotorius, n. abducens, n. trochlearis; hoestreflex: n vagus/medulla oblongata/n. phrenicus. Nn. Intercostales

Glasgow coma scale

• Ogen openen (eyes > e): spontaan 4, op aanspreken 3, op pijnpikkel 2, niet 1

• Motorische reactie (van de armen; motor > m): voert opdrachten uit 6, lokaliseren van pijn aan het gelaat 5, terugtrekken bij pijnprikkel 4, pathologisch buikgen 3, pathologisch strekken 2, geen reactie 1

• Verbale reactie (verbal > v): georiënteerd 5, verward 4, losse woorden 3, alleen kreunen 2, geen geluid 1

• Coma vanaf emv 8 en e ≤ 1, m ≤ 5, v ≤ 2

Coma door hersenletsel

Indeling hersenletsel

• Diffuus hersenletsel door rotatiekrachten treedt dysfunctie of verscheuring op van de axonen in de witte stof; licht-ernstige schade; mate van ernst kan worden afgelezen uit de duur van de posttraumatische amnesie (pta): dit is bewusteloosheidsduur en de daaropvolgende periode van desoriëntatie

• Focaal hersenletsel ontstaat veelal door lineair inwerkende krachten; contusio cerebri (kneuzing van de cortex cerebri); rondom de contusiehaard treedt vaak hersenoedeem op welke leidt tot verplaatsing van hersenweefsel met eventueel inklemmingsverschijnselen door verhoogde intracraniële druk

• Combinatie

Schedeldakfracturen

• Meestal niet ernstig

• Impressiefractuur: onderliggende contusie vaak existent

• Behandeling: bij verplaatsing groter is dan de schedeldikte zal er operatie plaatsvinden om liquorlekkage en secundaire complicaties te vermeiden

Schedelbasisfracturen

• Orbitabodem (voorste schedelgroeve): bloedneus met lekkage van liquor (test: opvangen op papiertje > ontstaat halo); brilhematoom

• Rotsbeen (schedelgroeve ): bloed uit oor; battle sign, verminderd gehoor

Behandeling hersenletsel:

• Licht hersenletsel: wekadvies (elke 1-2 uur) om secundaire complicaties op te sporen, in het bijzonder een epiduraal hematoom

• Ondersteunende therapie

• Decompressie eventuele hematomen

• Verminderen verhoogde intracraniële druk door diffuus hersenletsel (weinig consensus over) hyperosmotische middelen (mannitol)

• Corticosteroïden

• Hyperventilatie

Hematomen

Typen

• Epiduraal hematoom: tussen schedel en dura (vaak na contusio; jonge mensen die even gaan slapen en later ineens niet meer wakker worden)

• Subdruaal hematoom: tussen dura en arachnoidea; vaak bloeding uit een ankervene (oudere mensen)

• Subarachnoïdaal hematoom: tussen pia mater en arachnoïdea; vaak bloeding uit aneurysma in cirkel van willis

• Intracerebraal hematoom: veelal een complicatie van een contusiehaard.

Schedeltrauma

Drie typen fracturen

• Lineaire fracturen

• Impressiefracturen

• Schedelbasisfracturen (voorste en middelste schedelbasis)

Commotio cerebri

• Hersenschudding

• Veelal gevolgd door korte bewusteloosheid en amnesie.

• Periode van amnesie geeft de ernst aan > diffuus axonale schade

• Ernstigste geval: vegetatieve toestand

Hersendood

Definitie

• Functioneren van alle organen maar onherstelbaar volledig functieverlies van de hersenen.

Criteria voor hersendood

• Structurele hersenbeschadiging met bekende oorzaak

• Geen verdenking zijn op intoxicatie met medicijnen en er mag geen hypotermie bestaan < 32 graden celsius

• Alle meetbare functies van de hersenen moeten zijn uitgevallen het bewustzijn: geen enkele reactie aan het hoofd of aan de armen op aanspreken of op pijnprikkels

• Geen spontane ademhaling: vastgesteld met apnoe-test (10-min geen beademing)

• Geen hersenstamfuncties: pupilreflex, corneareflex, oogbewegingen bij passief draaien van het hoofd, deviatie van de ogen bij calorische prikkeling, hoestreflex bij uitzuigen.

Aanvullend onderzoek

• Eeg

Anesthesie

Pre-operatieve visite

Inschatten huidige status patiënt

• Cardiovasculair

• Pulmonaal

• Metabool/endocrien (diabetes)

• Infectieus (bv. Pneumonie)

• Erfelijke en aangeboren aandoeningen en ziekten (zoals spierziekten) 

• Reflux (grotere kans op aspiratie)

Allergieen

• Latex

• Pleisters

• Antibiotica

• Vruchten (kruisreacties antibiotica)

Eerdere operaties

• Verloop

• Optreden complicaties

• Reactie op anesthesie

• Niet goed wakker worden uit narcose

• Misselijkheid en braken na de narcose

Medicatie gebruik

• Betablokkers

• Antistolling

• Antibiotica

• Spierverslappers

• Prednison (remt endogene productie; wanneer iemand hier dan acuut mee stopt kan er een soort addisonse crisis optreden)

Gebruik alcohol, nicotine, drugs

• Drugsgebruikers zijn moeilijk te sederen

Angst voor operatie en naalden

Familieanamnese

• Complicaties bij anesthesie

• Enzymdeficienties

Contactpersoongegevens

Voorlichting

Opstellen risicoinschatting

Voorbereiden patiënt op de operatie

Pre-operatief onderzoek

Lichamelijk onderzoek 

• Cardiaal

• Pulmonaal

• Bloeddruk

• Inspectie en onderzoek ivm het intuberen (stembanden, tonsillen, tong, tanden); intiuberen middels tracheostoma bij tumoren in hh-gebied, hoofdtrauma en allergische reactie

• Gewicht (berekeningen doseringen)

Laboratorium

• Kruisbloed

• Cardiovasculair: hb (bij operaties waarbij veel bloedverlies wordt verwacht, bij cardiaal belastte patiënten), inr (bij gebruik antistolling)

• Pulmonaal: bloedgas (op indicatie) 

• Infectieus: crp, leukocyten (op indicatie) 

• Metabool: glucose, schildklierfunctie (op indicatie) 

• Elektrolyten (op indicatie)

 Aanvullend onderzoek

• Ecg

• X-thorax (op indicatie) 

• Longfunctietest (op indicatie) 

Sedativa

Intraveneus

• Propofol

• Barbituraten

• Benzodiazepines

Benzodiazepinen

Zeer kortwerkend

• Brotizolam, midazolam, triazolam

Kortwerkend

• Loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam

Middellang werkend

• Nitrazepam

• Worden meestal niet als hypnotica voorgeschreven omdat ze overdag nog doorwerken, meestal wordt gekozen voor kortwerkende middelen

Langwerkend

• Flunitrazepam (ondanks lange eliminatie halfwaardetijd toch te beschouwen als kortwerkend middel omdat het verdelingsvolume heel groot is, distributiehalfwaardetijd 3u)

• Worden maar zeer zelden voorgeschreven

Nuchter bij algehele anesthesie

Definitie

• 6u van tevoren niets meer eten

• 2u van tevoren niets meer drinken (met uitzondering van water, kale thee en zwarte koffie)

Doel

• Aspiratie voorkomen

• Bij lokale anesthesie de mogelijkheid hebben tot overgaan algehele narcose indien medicatie opstijgt (bv bij epiduraal; factoren: dichtheid medicijn, hoeveelheid medicatie, sterkte medicijn, houding van de patiënt)

Lokale anesthesie

Spinale anesthesie

• Lagen welke doorboord moeten:  lig. Supraspinale, ligamentum intraspinale (hieronder ligt lig. Flavum, daar heerst lage druk) en dura; loopt liquor terug

• Wordt in prinipe met dunnere naald gedaan

• Motoriek en sensibiliteit onder blok worden geblokkeerd

• Legt sympathicus plat, parasympathicus blijft actief (via n. vagus)

• Post-spinaal hoofdpijn: bij platliggen geen pijn, bij zitten enorme pijn > liquor zakt naar beneden

Epidurale anesthesie 

• Sensibiliteit onder blok wort geblokkeerd

• Wordt altijd proefdosis adrenaline gegeven > wanneer men intravasaal zit ontstaat dan tachycardie met spitse t-toppen en hypertensie; dient gedocumenteerd te worden (risico bloeding > moet op afdeling rekening mee worden gehouden)

• Billen en benen zouden niet warm aan moeten voelen

Verschijnselen intoxatie lokaal anestheticum

Metaalsmaak, draaierigheid, convulsies, coma

Blaaskatheter

Doel

• Nierfunctie controleren

• Bij spinale anesthesie geen aandrang dus risico op retentieblaas

Pulse-oximeter

Functie

• Meet met behulp van infrarode straling saturatie van hemoglobine en pulsaties (hb gebonden aan zuurstof verstrooit licht anders)

Doel

• Anesthesie geeft ademdepressie (meestal) > hypoxie voorkomen, controleren of intubatie adequaat is

Conditie tijdens de operatie

Ecg

• Cave goede ecg zonder dat er circulatie bestaat

Saturatie 

• Beademing met 40% zuurstof (normaal 21%) zorgt dat een saturatiedip pas later op het scherm zal worden getoont

Bloeddruk

• 1x/5min

Capnogram

• Meting die het meest weergeeft hoe het met de patiënt gaat

• Gaswisseling alleen mogelijk wanneer circulatie langs longen gaat

• Bloeddruk daalt > gastwisseling volgt en andersom

Zuurstofdaling oorzaak

TTTT

• Tamponade

• Toxines

• Tensiepneumothorax

• Trombo-embolitisch proces

HHHH

• Hypoxie

• Hyperthermie

• Hypo/hyperkaliemie

• Hypovolemie

ECG

P-top

• Depolarisatie atria

Qrs-complex

• Depolarisatie ventrikels

T-top

• Repolarisatie ventrikels

Regel van 4-5-6

Bloedtransfusie bij hb van

• 4: bij gezonde personen

• 5: patiënten met hart en vaatziekten

• 6: zieke patiënten ouder dan 60 jaar

Doel

• Voorkomen van optredende schade aan onder andere nieren en hersenen

• Patiënten met hvz zijn hiervoor gevoeliger en moeten daarom eerder getransfundeerd worden (meer cellen nodig om adequate hoeveelheid zuurstof overal in het lichaam te krijgen)

• Niet zomaar bloed geven: afweersysteem reageert op lichaamsvreemde cellen van een donor (complicatie: ards, transfusiereactie)