3.2.1. Collegeaantekeningen

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

College 04-02

Deel 1: Een college met een heel bijzonder beloop

Marieke Visser

Patiënt van 56 jaar. Hij is docent op de VU. Terwijl hij college aan het geven was werd hij warrig (moeite om zich te concentreren) en zijn mond ging zakken en ging vreemd en onduidelijk spreken. Hij had minder kracht in zijn linker arm en linker been. Hij had het college beëindigd. Ook is hij kortdurend weggeraakt. Hij gebruikte geen medicatie en had een blanco voorgeschiedenis. Er is 112 gebeld en is met spoed naar de SEH van het VUmc gebracht.

Vanwaar deze haast? Het is een mogelijk levensbedreigende situatie. Wat is de differentiaal diagnose? Infarct en een bloeding. Bij een bloeding krijg je inklemming. Alarmtekenen voor deze inklemming is de uitval en bewustzijnsdaling.

Als de patiënt op de eerste hulp komt, is het eerste wat je wilt weten: hoe is het met de vitale functies, zijn deze bedreigt? Wat is het bewustzijn? Zijn er uitvalsverschijnselen?

Dit is wat er opgeschreven is in het ziekenhuis:

Zijn bewustzijn was helder en hij was goed georiënteerd. Hij sprak onduidelijk (dysartrische spraak). Centrale facialis (N. VII) parese links, overige hersenzenuwen geen afwijkingen. Motoriek: parese linkerarm proximaal graad 3, distaal graad 0. Linkerbeen, rechterarm en been geen paresen. Reflexen: symmetrisch normaal opwekbaar, voetzoolreflex beiderzijds indifferent, coördinatie en sensibiliteit niet te beoordelen.

Wat zou je verwachten van de bloeddruk? Door een bloeding of infarct gaat de bloeddruk omhoog om de perfusie in de hersenen te waarborgen.

De meest waarschijnlijke diagnose met dit acute begin is een herseninfarct. Je moet dan gaan kijken of de uitval klopt bij een bepaald stroomgebied.

Het eerste plaatje in college is een perifere facialisparese. Zijn linker gezichtshelft is afwijkend. De man op de tweede foto heeft rechts een centrale facialisparese. Je ziet aan de rechter kant dat zijn nasolabiaal plooi minder is.

Bij een centrale facialisparese is alleen de mond scheef en bij een perifere facialisparese doet ook het oog mee.

Als er een perifere facialis uitval is dan kun je daarbij door uitval van de chorda tympani (aftakking van de n. facialis) smaakproblemen krijgen en door uitval van de nervus stapedius krijg je gehoorsveranderingen; geluiden worden harder gehoord. Bij een perifere facialisparese doet de oogtak ook mee, waarbij je problemen krijgt om het oog te sluiten.

Belangrijk om dit onderscheid te kunnen maken!

De patiënt heeft dus acuut ontstane dysartrie en krachtsverlies in de linker lichaamshelft, arm meer dan been, en een scheef gelaat. Je denkt dan aan een infarct of een bloeding, dat is het meest waarschijnlijk. Echter, je kunt ook kunnen denken aan uitval na een epileptisch insult, uitval na iets metabools (hypoglycemie) of de patiënt heeft een tumor waarin een bloeding ontstaat waardoor een acuut beeld ontstaat.

Symptomen bij deze patiënt die duiden op een herseninfarct: centrale facialisuitval en krachtsverlies in de linkerarm. Bij welk stroomgebied past dit? Dan moet je kijken naar de bloedvoorziening van de hersenen. Cirkel van Willis:

Bij een kwart van de mensen is de cirkel van Willis niet compleet. Die hersenvaten zijn functionele eind arteriën. Als er een verstopping is, is er geen anastomose van perifeer. De cirkel van Willis heeft dus nog een soort reserve capaciteit.

Het is belangrijk om de stroomgebieden van de a. cerebri anterior/media/posterior goed te kennen. Vervolgens moet je kijken naar de representatie van functies de homunculus.

Als de a. cerebri anterior afgesloten is dan staat krachtsverlies van het been op de voorgrond. Als er krachtsverlies is van een arm dan is een media infarct het meest waarschijnlijk. Ook het scheve gezicht past bij een media infarct.

Deze patiënt had meer krachtsverlies van het arm dan van het been. Hij sprak ook onduidelijk. Hij heeft waarschijnlijk een media infarct.

Mensen met een herseninfarct moeten tijdig op de eerste hulp komen. Anders is er belangrijke tijd verstreken. Met de FAST test kan iedereen herkennen of er sprake is van een beroerte. Face, Arms, Speech en Time. Er is dan haast geboden en de patiënt moet zo snel mogelijk naar het ziekenhuis.

De oorzaak van een beroerte is veel vaker een herseninfarct (85%) dan een intracerebrale bloeding (15%). Dit onderscheid kan gemaakt worden door middel van een CT-scan. Een CT gebruikt röntgenstralen. Structuren die de straling tegenhoudt zie je goed. Bloed (daar zitten ijzerpigmenten in) zie je goed (hyperdens) en liquor/lucht is hypodens.

Bij een infarct zie je in de acute fase nog niets op de ct. Een infarct zorgt uiteindelijk voor plaatselijk oedeem. Dit zorgt voor hypodensiteit (donkerder) op de CT-scan.

Bij de patiënt in college zag je ook op de eerste scan geen afwijkingen. Het is dus geen bloeding, dat weet je zeker. We gaan er nu vanuit dat onze patiënt een verstopping van de a. cerebri media rechts. Dan moet je dat stolsel zo snel mogelijk oplossen.

Penumbra = bedreigde gebied. Er moet snel gehandeld worden. Binnen één minuut na het optreden van het infarct is alle schade nog reversibel. Tot vier uur na het ontstaan kan behandeld worden. Maar hoe sneller je iets doet hoe meer hersenweefsel je redt.

De patiënt is binnen 17 minuten behandeld met intraveneuze trombolyse (alteplase). Er is sprake van een goed herstel. Na enige tijd tijdelijke achteruitgang was er geen verandering op de CT te zien. Vier dagen later is nog een CT gemaakt en dan zie je hypodensiteit in het stroomgebied van de a. cerebri media rechts. Dus ondanks de snelle behandeling is er wel een afwijking ontstaan.

De patiënt was vier dagen in het ziekenhuis en had functieverlies van met name de linkerhand. Er is onderzoek gedaan naar de oorzaak maar die werd niet gevonden. Er zijn wel enige ‘’afwijkingen’’ gevonden. Een klein ventrikel septum defect en een lichte verhoging in LDL cholesterol (3,0, norm 2,5). Verder waren er geen duidelijke risicofactoren.

De medische begeleiding van de patiënt wordt gedaan door de cardioloog, vaat-internist en neuroloog. Problemen die de patiënt nu nog ondervindt zijn vermoeidheid en onzekerheid over zijn eigen lijf. Zijn eigen lijk liet het namelijk even afweten. Het is gebeurd terwijl hij toch tamelijk gezond leefde. Hij heeft ineens het gevoel dat hij 10 jaar ouder is geworden. Hij krijgt fysiotherapie en speelt veel piano en begeleidt een koor. Hij werkt 70% van wat hij mag werken bij de universiteit. Dit is de helft van wat hij vroeger deed.

Theorie over beroerte

Ieder jaar hebben 41000 mensen in Nederland een eerste beroerte (0,3%). Dit zijn meer dan 100 mensen per dag! Het effect van een beroerte kan catastrofaal zijn. Beroertes zijn te voorkomen!

Het is een belangrijke oorzaak van sterfte binnen hart- en vaatziekten. Het is een ziekte die in verhouding meer vrouwen treft. Het aantal opnamen voor beroerten daalt. Er gebeurt dus iets aan de preventie kans. Ook de mortaliteit daalt. Misschien heeft het ook iets te maken met de introductie van de trombolyse, maar het heeft met heel veel oorzaken te maken.

De meeste mensen die een beroerte krijgen zijn op dat moment ‘’thuis’’ (niet in een ziekenhuis, etc.).  Ongeveer de helft van de patiënten met een beroerte gaan ook weer naar huis. Maar ook de mortaliteit is hoog: 16% van de mensen is na 6 maanden overleden. Omdat mensen na een beroerte opgenomen moeten worden in een ziekenhuis of verpleeghuis zijn de kosten van een beroerte ook hoog. Dus alles moet eraan gedaan worden om beroertes te voorkomen of in de acute fase de gevolgen te beperken.

In de acute fase laat een CT scan weinig zien in het geval van een herseninfarct. Er zijn nieuwe technieken waardoor je die penumbra in de acute fase kunt afbeelden. Dit kun je doen door een CT-perfusie te maken.

Met trombolyse ga je de reperfusie bevorderen door de trombus op te lossen met trombolytische medicatie (Alteplase). Niet alle patiënten komen hiervoor in aanmerken. Dit moet namelijk binnen 4½ gebeuren en dan zo snel mogelijk. Ook kunnen er contra-indicaties zijn zoals gebruik van anti-stolling, recente bloeding/beroerte (risico van bloeding lager), verlaging van het bewustzijn en te hoge bloeddruk. Je moet er ook van overtuigd zijn dat de oorzaak van de verschijnselen een beroerte is. Tegenwoordig wordt 11% behandeld met trombolyse.

Ondanks de therapie overlijden nog veel mensen aan een beroerte. We moeten meer behandelen met trombolyse, zodat meer mensen de kans krijgen er baat bij te hebben. Misschien moeten we ook kijken naar andere technieken zoals endovasculaire trombolyse/trombosuctie.

Hoe kun je ervoor zorgen dat een patiënt in de acute fase zo goed mogelijk overleeft? Je moet de complicaties voorkomen, recidieven voorkomen en herstel bevorderen.

De mortaliteit na een beroerte is hoog. De vijfjaarsoverleving is 50%. Er is nog veel te bereiken in het verlagen van de mortaliteit.

Je moet vooral de complicaties voorkomen. Want een tweede beroerte treedt maar bij heel weinig patiënten op. Maar een longontsteking veel vaker. En de kans om te overleven na zo’n complicatie die neemt enorm toe. Mensen met een longontsteking hebben 6,6 x meer kans om te overleiden. Deze longontsteking kun je behandelen.

De complicaties kun je zo veel mogelijk beperken door in zogeheten ‘stroke units’ te werken waarbij aan alle aspecten van de patiënt aandacht wordt besteed. De mortaliteit in deze units is duidelijk lager. Dat vereist een multidisciplinaire aanpak.

Je wilt de gevolgen van de beroerte beperken, maar je wil ook een tweede beroerte voorkomen. Want iemand die het eenmaal heeft gehad heeft risico op een volgende beroerte. Secundaire preventie kan medicamenteus (plaatjesaggregatieremmers, cholesterolverlagers, antihypertensiva) en niet-medicamenteus (operatie).

De trombus kan afkomstig zijn uit het hart. Door atriumfibrilleren waardoor een trombus ontstaat in het linker atrium (behandeling met antistolling). Of door bijvoorbeeld een atriumseptumdefect of klepgebreken.

Een andere bron van het stolsel kan zijn in de halsvaten. De carotis gaat over in de media en dit is een heel belangrijk vat. Als de carotis vernauwd is kan dit een reden zijn om deze vernauwing operatief op te heffen. Hierbij is de recidiefkans het grootst in de eerste twee weken. Dus die operatie moet je vroeg doen, des te meer baat heeft hij bij deze operatie (qua risicoverlaging).

We moeten steeds tijdiger de secundaire preventie starten.

Kernpunten:

-         Bij symptomatologie moet je denken aan de anatomie en de homunculus

-         Bij verdenking van een beroerte: be FAST

-         Trombolyse als het kan

-         Secundaire preventie: be FAST

-         Carotisendarteriectomie: be FAST (als er indicatie voor is)

-         Beroerte voorkom complicaties

-         Zorg na een beroerte is duur: winst op alle fronten als patiënt goed door acute fase komt!

-         Voorkomen is beter!!!

DUS voorkom overgewicht en diabetes, zorg dat iedereen meer beweegt, rook zelf niet en ga met iedere patiënt in gesprek over zijn/haar rookgedrag, meet bij iedereen de bloeddruk. Stroke is a brain attack and you can prevent it.

Deel 2: Epilepsie

Hanneke Ronner

Definities

Epileptische aanval: een manifestatie van een abnormale en excessieve synchrone ontlading van een aantal neuronen.

-         Iedereen kan op elk moment een epileptische aanval krijgen. Dat wil niet zeggen dat je epilepsie hebt.

Epilepsie: een patiënt met terugkerende epileptische aanvallen (twee of meer aanvallen). In dat geval kun je de klinische diagnose epilepsie stellen.

Status epilepticus: steeds doorgaande of herhaalde aanvallen zonder herstel van bewustzijn gedurende > 5 minuten.

-         Wanneer iemand meer dan 5 minuten een epileptische aanval heeft is er al sprake van een dreigende status epilepticus. De kans is dan heel groot dat dit doorzet in een status epilepticus. De behandeling moet meteen beginnen na die vijf minuten.

Classificatie

Je hebt gegeneraliseerde aanvallen waarbij de aanvallen ontstaan uit grote gebieden van de cortex in beide hemisferen. Het bewustzijn is altijd gestoord. Je hebt ook partiële aanvallen die ontstaan uit een klein gebied van de cortex in één hemisfeer. Daarbij is of het bewustzijn in tact of licht verlaagd. (epilepsie is een ziekte van de cortex)

Gegeneraliseerde aanvallen

Een voorbeeld van een gegeneraliseerde aanval is de epileptische aanval die we allemaal kennen, namelijk de grote tonisch-klonische aanvallen. Hierbij ligt iemand schokkend schuimbekkend op straat. Dat is wat leken denken dat epilepsie is. De volgende typen aanvallen vallen onder gegeneraliseerde epilepsie:

-         Absence epilepsie – Dit komt bij kinderen voor. Dit zijn de kinderen die even stoppen met handelingen verrichten. Dit komt alleen bij kinderen voor. De meeste kinderen groeien hier overheen. Het is een vrij goedaardige vorm van epilepsie. Een klein deel ontwikkelt een andere vorm van epilepsie.

-         Myoclone aanvallen – Aanvallen met kortdurende schokken.

-         Clonische aanvallen – Aanvallen met grootschaligere schokken

-         Tonische aanvallen – Aanvallen met verkrampingen

-         Tonisch-clonische aanvallen

-         Atone aanvallen – Als er een epileptische aanval optreedt dat er plots een verlies van tonus optreedt. Deze mensen vallen zomaar op de grond. Deze patiënten moeten opgenomen worden en krijgen een helm aangemeten. Dit is moeilijk te behandelen.

Absence epilepsie

Dit is een groot deel van de gegeneraliseerde epilepsie. De kinderen zitten in de klas en hebben een plots verlies van bewustzijn. De motorische activiteit stopt. De tonus blijft intact, er is geen val.  De aanval begint en eindigt plotseling en duur een seconde of 10. Daarna zijn gaan ze gewoon weer verder met waar ze mee bezig waren. Er is geen sprake van postictale verwardheid. Er is sprake van subtiele klinische verschijnselen zoals knipperen (automatisme). Het EEG vertoon regelmatige, synchrone 3 Hz piekgolfcomplexen.

Tonisch clonische aanvallen

Deze beginnen met een verlies van bewustzijn. Som begint het ook eerst met een gil. Ze vallen dan en dan krijg je een tonische fase en daarna een clonische fase. In de tonische fase zijn alle ledematen stijf met een kaakklem. In de klonische fase gaan alle ledematen, kaak en gelaatsmusculatuur clonieën vertonen. De patiënten hebben een lange postictale periode, omdat de cortex over beide hemisferen geruime tijd uitgeschakeld is geweest. Dit heeft een lang herstel nodig. De patiënten zijn dat verward en suf.

Atone aanvallen

Atona aanvallen zijn van korte duur met een snel herstel. Er is sprake van een plots verlies van tonus. De aanvallen kunnen op alle leeftijden voorkomen. Het is geassocieerd et cerebrale schade en leerstoornissen. Deze aanvallen zijn moeilijk behandelbaar en het EEG vertoond laaggevolteerde snelle activiteit.

Partiele aanvallen

Je hebt hierbij eenvoudig partiële aanvallen die ontstaan uit een klein gebied van de cortex in één hemisfeer, waarbij het bewustzijn intact is. Afhankelijk van het aangedane gebied in de cortex ontstaan er motorische, visuele, auditieve, autonomie, taal verschijnselen. Daarnaast heb je complex partiele aanvallen waarbij het gebied in de cortex iets uitgebreider is. Hierbij is het bewustzijn verminderd of afwezig is. Deze twee typen aanvallen kunnen secundair generaliseren. Hierbij begint de aanval partieel maar het spreidt zich snel over twee hemisferen tot een gegeneraliseerde aanval.

Je kunt aan de buitenkant van iemand met een epileptische aanval zien welk gebied van de cortex betrokken is. De hersenen zijn opgedeeld in verschillende kwabben: temporaal, frontaal, occipitaal en pariëtaal. Tussen de frontaalkwab en de pariëtaal kwab bevindt zich de sulcus centralis. Aan de voorzijde hiervan zit de motorschors en achter de sulcus de sensibele schors.  Hier kun je de homunculus op projecteren. Het volledige lichaam is gerepresenteerd over de motorische en sensibele cortex. Als je nou partiële aanvallen hebt met bijvoorbeeld alleen maar schokken van de duim dan weet je welk gedeelte van de cortex daarbij betrokken is. Soms hebben mensen perioden dat ze even niet kunnen praten. Dan weet je dat de taalgebieden aangedaan zijn. deze gebieden bevinden zich in de frontaal- en temporaalkwab. Ook heb je aanvallen met visuele symptomen die van de occipitaalkwab kunnen komen.

Temporaalkwab epilepsie

Deze kunnen eenvoudig of complex partieel zijn, afhankelijk van de grootte van het bbetrokken gebid. Aan deze soort epilepsie gaat een aura vooraf. Het is dus belangrijk om aan mensen met een aanval te vragen wat ze voor de aanval voelen. Bij temporaalkwab epilepsie bestaat deze auro uit een opstijgend gevoel vanuit de maagstreek. De aanvallen van temporaalkwab epilepsie duren langer dan twee minuten. Deze mensen hebben automatismen (orofaciaal – smakken, motorisch – steeds dezelfde handeling). Ze kunnen ook stoppen met spreken als de dominante hemisfeer betrokken is (speech arrest). Daarna zijn ze verward of hebben problemen met spreken (postictale verwardheid of dysfasie).

Frontaalkwab epilepsie

De frontale kwab is een vrij groot deel van onze hersenen. De meerderheid van de aanvallen zijn temporaalkwab epilepsie, daarna komen de frontaalkwab aanvallen. Deze aanvallen kunnen eenvoudig of complex partieel zijn. Deze duren < 30 s, komen veelal nachtelijk voor. Beginnen plotseling en eindigen plotseling. Ze gaan gepaard met hypermotoriek (wild bewegen van armen en benen) en vocalisatie (schreeuwen/gillen). Er is geen postictale verwardheid.

Parietaal/occipitaalkwab epilepsie

Deze vormen zijn minder vaak voorkomend. Hierbij heb je verschijnselen die bij de desbetreffende kwab passen. Dit kunnen kan somatosensoren symptomen (tintelingen, doof gevoel), gevoel van verander lichaamsschema, hallucinaties (flitsen, kleuren, objecten) en nystagmus.

Uitlokkende factoren

Mensen die epilepsie hebben, dus mensen die meer dan twee keer een zelfde soort aanval gehad hebben, die weten van zichzelf wanneer ze aanvallen krijgen. Er zijn een aantal uitlokkende factoren: stress, slaapdeprivatie/moeheid, slaap/waak cyclus stoornissen, alcohol en alcohol onthouding, metabole stoornissen, lichtflitsen, drugs en menstruatie cyclus.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en heteroanamnese (als de mensen zelf niet precies weten wat er gebeurd tijdens een aanval) van de aanvallen. Ook de familieanamnese is handig, want sommigen soorten epilepsie komen familiair voor. Verder kijk je naar lab onderzoek (elektrolyten). Ze maken een MRI-hersenen. En er wordt een EEG gemaakt.

EEG

EEG staat voor elektro-encefalografie. Dit is een functie-onderzoek van de hersenen. EEG afwijkingen ontstaan bij functiestoornissen van de cortex. Epilepsie is een ziekte van de cortex, dus dat kan met een EEG in beeld gebracht worden. Functiestoornissen van de cortex kunnen het gevolg zijn van een ziekteproces in de cortex zelf, of een stoornis in andere hersengebieden die de functie van de cortex beïnvloeden (thalamus, hersenstam).

Met een EEG plak je volgens een internationaal systeem elektroden op de hersenen. Internationaal omdat je EEG’s van ander landen ook kunt snappen. Je plakt elektroden op de schedel op kwabben van de hersenen. Aan beide kanten worden elektroden geplakt. Dan wordt er een EEG gemaakt. Mensen met worden een half uur gemeten. Je krijgt allemaal lijntjes, één per elektrode. Je registreerd ook het ECG mee, want het ECG kan bepaalde artefacten in het EEG geven. Daarnaast wordt ook aan de ademhaling gekeken. Eerst heeft de patiënt de ogen dicht, dan heb je het rustritme, wanneer diegene de ogen opendoet verandert het signaal. Tijdens het EEG wordt de epilepsie geprobeerd uit te lokken door de patiënt te laten hyperventileren en lichtflitsprikkeling toe te dienen.

Op een EEG heb je interictale afwijkingen (afwijkingen tussen de aanvallen door, levenslang bij mensen met epilepsie): epileptiforme afwijkingen (scherpe golven, pieken, piekgolfcomplexen). Deze zie je altijd op elk moment van de dag bij mensen met epilepsie. Ook kun je ictale afwijkingen zien (tijdens de aanval): aanvalsactiviteit.

Als je een piekgolfcomplexen vindt in het gebied van de hersenen waar de aanvallen zitten kun je zeggen dat zie patiënt epilepsie heeft vanuit die kwab. Dat zijn interictale afwijkingen. Je kunt ook een ictaal EEG maken als iemand toevallig tijdens de meting een aanval krijgt.

Epilepsie is een klinische diagnose maar met een EEG kan de diagnose epilepsie ondersteund worden. Met een EEG kun je nieuwe aanvallen voorspellen. Ook kun je de aanval d.m.v. een EEG classificeren (stellen van syndroomdiagnose). Bij kinderen zijn epileptische aanvallen vaak onderdeel van een syndroom (een groter geheel).

De sensitiviteit van een eerste EEG is 50%. Als de afwijkingen te zien zijn is de diagnose gesteld, maar in de helft van de gevallen zie je dus niets. De sensitiviteit van een tweede EEG na nachtslaapdeprivatie is 80% (truc om sensitiviteit op te krikken). Nog een EEG maken kan het tot 90% doen stijgen, maar helemaal 100% wordt het nooit. Een patiënt met epilepsie kan een normaal EEG hebben. Je moet je dan vasthouden aan je klinische diagnose.

Als je zeker weet dat iemand een epileptische aanval heeft gehad en je ziet epileptiforme afwijkingen op het EEG (interictaal), dan is de recidiefkans 83%. Wanneer je geen epileptiforme afwijkingen op het EEG ziet (maar wel andere afwijkingen, dus het EEG is niet normaal) is de kans op een recidief 41%. Bij een volledig normaal EEG is de kans op recidief 12%. Dat moet je meenemen in de bespreking met de patiënt of je wel of niet anti-epileptica gaat voorschrijven.

(Bij juveniele myoklonische epilepsie moet je tot de dood anti-epileptica gebruiken.)

Oorzaken

Bij kinderen zijn vaak congenitale en genetische factoren. Bij oudere kinderen en jong volwassenen zijn de oorzaken vaker alcohol, drugs, trauma en hippocampale sclerose. Bij ouderen is de oorzaak vaak gerelateerd aan een vasculaire stoornis. Op alle leeftijden komen tumoren en infecties voor als reden voor een epilepsie.

Behandeling

Epilepsie wordt behandeld met anti-epileptica. Soms is het verstandig om na één aanval af te wachten tot een tweede aanval. Het liefst geef je monotherapie (één soort anti-epilepticum). Als je aanvallen maar doorgaan kun je wisselen van medicament. Als dat niet helpt dus je een anti-epilepticum toevoegen (combinatie-therapie).

Wanneer twee anti-epileptica, goed gedoseerd en goed gekozen, niet werken (refractair) komen de patiënten in aanmerking voor chirurgische behandeling. Dit kan allen bij patiënten met één epileptogene zone en bij partiële epilepsie. Alle onderzoeken moeten naar één bepaald gebied wijzen (EEG, symptomen, MRI). Het doel van epilepsie chirurgie is het verminderen van de aanvallen en dat ze er geen handicaps aan overhouden.

Op de OK wordt dan een mini-EEG gemaakt, met een kleinere afstand tussen de elektroden. Hierdoor kan het gebied heel precies vastgesteld worden. De elektroden worden direct op de cortex bevestigd.

Epilepsie en autorijden

Na de eerste aanval van epilepsie krijg je zes maanden rijverbod. Daarna krijg je aanvullende diagnostiek. Als er dan geen oorzaak wordt gevonden voor de aanval en er geen neurologische afwijkingen zijn en het EEG normaal is, dan krijg je 3 maanden rijverbod (i.p.v. 6). Wanneer je meerdere aanvallen binnen korte tijd hebt krijg je zelfs een jaar rijverbod. Bij mensen waarbij de aanvallen alleen tijdens de slaap optreden krijgen geen rijverbod.

Dan worden er een aantal video’s getoond:

Video 1

Meisje die aan het lezen is en even stopt met lezen, knippert, smakt en handbewegingen maakt. Dit is een gegeneraliseerde vorm van epilepsie, namelijk absence epilepsie. Dit is goed behandelbaar. Wanneer het EEG niet typisch is, is de prognose slechter.

Video 2

Een man schokkend en schreeuwend op bed. Dit is een partiële vorm, want hij was bij bewustzijn. Er was sprake van hypermotoriek dus de aanval zit waarschijnlijk in de frontaalkwab.

Video 3

Een patiënt die de aanval voelt aankomen. Ze moet ook kokhalzen. Ze trekt aan linker been op en haar rechter arm valt uit bed. De rechter arm wordt aangestuurd door de linker motor schors.

Epilepsie bestaat uit positieve symptomen, bijvoorbeeld schokken. Maar ook heeft epilepsie negatieve symptomen, namelijk uitval van taal of een lichaamsdeel. De diagnose psychogene epilepsie is niet in de speekkramer van de huisarts te stellen.

Video 4

Deze patiënt dat ictale asystolie, zijn hart stopte even. Hij heeft een pacemaker gekregen waardoor zijn aanvallen over waren.

Deel 3a: Licht traumatisch hersenletsel (LTH)

BW van Oosten

Patiënt

De patiënt is een man die een tijd geleden naar een concert in paradiso was geweest. Na het nuttigen van wat alcohol is hij op de fiets gestapt en vanaf dat moment weet hij niks meer. Hij is op straat gevonden en naar het ziekenhuis gebracht. Hij weet niet meer wanneer hij weet bijkwam. Het duurde weken voordat hij zich weel ‘’normaal’’ voelde. Hij voelt zich nog steeds niet hetzelfde. Hij is vooral moe, fysiek en mentaal. Het voelde alsof hij alles opnieuw moet leren. De reuk en de smaak zijn anders geworden. Hij is niet meer te weten gekomen wat er nou precies gebeurd is.

Hij is naast zijn fiets op straat aangetroffen. Zijn EMV score was E3M6V4 (maximaal 15). Er is een scan van zijn hersenen gemaakt. Er was sprake van een epiduraal hematoom. Een arteriële bloeding waarbij bloed opgehoopt zit tussen de schedel en de dura (harde hersenvlies). Dit drukt tegen de hersenen aan. Dit zie je vaak bij een fractuur van de schedel. Een arteriële bloeding bereidt zich snel uit en kan een verschuiving van de hersenen geven waardoor inklemming kan ontstaan. Het is een levensbedreigende situatie en er moet snel worden geopereerd.

Licht traumatisch hersenletsel (LTH)

Vaak weet je niet wat er precies gebeurd is. Hij laat een filmpje zien van twee boxers die elkaar tegen het hoofd slaan. De ene lag slap en de ander had zijn arm stijf in de lucht gestoken. Ze krijgen allebei een klap op hun kop en raken bewusteloos, maar waarom is dat eigenlijk? Je stoot je hoofd en raakt buiten kennis. Hierover zijn een aantal theorieën. Het kan een soort kortsluiting zijn of gevolg zijn van vaatspasmen.

Bij iemand met een schedel-hersentrauma moet de Glasgow Coma Scale worden vastgelegd:

-         Actief openen van ogen (Eye)

o       Niet (1)

o       Op pijnprikkels (2)

o       Op aanspreken (3)

o       Spontaan (4)

-         Motorische reactie van de armen (Motor)

o       Geen reactie (1)

o       Strekken (2)

o       Abnormaal buigen (3)

o       Normaal buigen (4)

o       Lokaliseren (5)

o       Opdrachten uitvoeren (6)

-         Verbale reactie (Verbal)

o       Beademing (t)

o       Geen reactie (1)

o       Klanken (2)

o       Inadequaat (woorden) (3)

o       Zinnen, verward (4)

o       Georiënteerd, helder (5)

Deze score is voor trauma ontwikkeld, maar wordt ook hier buiten gebruikt.

Indeling van hersenletsel naar ernst. De lichtste categorie schedel-hersenletsel zijn de mensen met trauma capitis. Deze mensen stoten hun hoofd, maar zijn verder niet bewusteloos en hebben geen amnesie. De categorie daarboven noemen we het licht traumatisch hersenletsel (LTH). De GCS licht tussen de 13-15. Deze mensen hebben vaak wel bewustzijnsverlies, maar korter dan 30 minuten. Ze hebben posttraumatische amnese van minder dan 24 uur. De categorie daarboven is het middelzwaar traumatisch hersenletsel met een GCS van 9-12 en het zwaarste hersenletsel is het ernstig traumatische hersenletsel met een GCS < 9.

Er is ook een indeling tussen een diffuus of een lokaal probleem. Wanneer iemand bijvoorbeeld een staaf in zijn hersenen krijgt kan heb je een lokaal letsel. En wanneer je uit een auto geslingerd wordt heb je sprake van een soort rotatie waardoor diffuus letsel van de hersenen ontstaat. Lokaal letsel ontstaat dus door directe inwerking van een kracht op de hersenen. Dit wordt de coup genoemd. Je hebt dan ook een contrecoup.

De hersenen worden tegen de ene kant van de schedel aangeduwd maar veren door naar de andere kant en krijgen daar alsnog een tweede klap. Dat zie je op scans ook terug, dan mensen die een klap hebben gehad ook schade aan tegenoverliggend hersenweefsel hebben.

Een derde indeling is primair en secundair. Primair is schade door impact van het ongeluk zelf. Maar een patiënt kan later ook nog bijvoorbeeld een bloeding, hypoxie of oedeem krijgen in dat gebied. Dat is dan de secundaire schade. Aan die primaire schade doe je niet zoveel meer, maar aan die secundaire schade kun je meestal nog wel wat doen.

Mensen hebben na een ongeluk ook vaak nog last van een inprentingstoornis. Dit noemen we dan een posttraumatische amnesie (PTA). Er was bijvoorbeeld een keer een man die zijn hoofd had gestoten aan een de laat tunneltje en die om de aantal minuten zei ‘hé ik ben net wakker, wat is er gebeurd?’. Voor inprenting is de mediale temporaalkwab belangrijk.

De n. olfactorius kom op een bepaalde plek de schedel binnen waar ‘makkelijk’ schade kan ontstaan bij een schedelbasisfractuur. Dan hebben mensen last van een reukprobleem. Mensen kunnen soms helemaal niks meer ruiken (anosmie), dit kan gevaarlijk zijn bij bijvoorbeeld brand in de keuken. Je kunt ook geuren anders waarnemen (barosmie). Of alle geuren onprettig anders waarnemen (kakosmie).

Bewustzijnsverlies

In de cortex zit de inhoud van het bewustzijn en in de hersenstam zitten de structuren (ARAS) die ervoor zorgen dat de hersenschors wakker gehouden wordt.  Waarschijnlijk is bij bepaalde letsels deze structuur even van slag. En dan gaat het bewustzijn even verloren.

Hij laat een filmpje zien van voetbal in Australië waar een botsing ervoor zorgt dat iemand op de grond valt en een soort van verkrampingen in zijn armen krijgt. Hij zakt niet zomaar even slap in elkaar.

Opvang LTH op SEH

Eerst moet je de vitale functies beoordelen. Hoe is de ventilatie, is de bloeddruk op peil, is de hartslag in orde? Vervolgens kijk je naar de neurologische functies. Hoe is het bewustzijn (GCS) en je kijkt naar de pupillen. Een pupilverschil kan teken zijn van een ruimte-innemend proces. Als laatste kijk je naar fracturen, van de schedel/schedelbasis/wervelkolom en elders in het lichaam. Cave: bij bewusteloze en verwarde patiënten is dit soms slecht vast te stellen omdat zij dit zelf niet kunnen aangeven.

Tekenen van een schedelbasisfractuur zijn het brilhematoom, de battle sign (blauwe plek op het mastoïd) en liquorroe (liquor uit de neus of in de keel voelen druppelen).  Die liquor moet je ook opvangen om het verschil te maken tussen liquor en waterig snot.

Er zijn protocollen over wanneer je een CT moet maken. Dat is tegenwoordig al redelijk snel.

Je moet één of meer van de major criteria hebben.

-         EMV < 15 (hieronder valt voortdurende PTA)

-         Hoogenergetisch trauma

-         PTA > 4 u

-         Recidiverend braken

-         Twee pnten achteruitgang EMV (één uur na presentatie)

-         Gebruikt van anticoagulatio/stollingsstoornis (NIET het gebruik van trombocytenaggregatieremmers)

-         Posttraumatisch insult

-         Focale neurologische afwijkingen

-         Klinische tekenen van schedel(basis)fractuur of uitgebreid aangezichtsletsel

Bij aanwezigheid van twee of meer minor criteria

-         Val van enige hoogte

-         PTA 2-4 uur

-         Bewustzijnsverlies

-         Onduidelijke toedracht

-         Één punt achteruitgang in EMV (één uur na presentatie)

-         Uitwendig letsel van het hoofd, behalve het aangezicht (zonder tekenen van fractuur)

-         Leeftijd > 40

Bij 5-15 % van de mensen wordt op een CT afwijkingen gevonden en worden ter observatie opgenomen. Bij 0,5-1% van de patiënten is neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk, bijvoorbeeld bij een epiduraal hematoom.

Een patiënt wordt opgenomen wanneer de CT-hersenen afwijkend is, de patiënt stollingsstoornissen heeft, er sprake is van intoxicaties of de EMV onder de 15 blijft na een uur na het trauma. Een wekadvies bij het ontslag naar huis wordt niet meer nodig.

De behandeling van een LTH is symptoombestrijding (analgetica, anti-emetica, korte rustperiode die afhangt van de ernst van de klap en eerste weken geen contactsporten). Verder moet ook uitleg gegeven worden. Mensen kunnen na een gering trauma weken tot maanden lang nog last hebben van hoofdpijn, concentratieproblemen en daar kunnen ze zich zorgen over maken. De meesten herstellen volledig maar niet iedereen.

Deel 3b: Ernstig traumatisch hersenletsel

Saskia Peerdeman

De incidentie van traumatisch hersenletsel verschilt van land tot land. Dat heeft o.a. te maken met dat de manier van registreren in elk land anders is. Ze hebben verschillende definities van hersenletsel. In Nederland zijn er 187 per 100.000 inwoners per jaar met traumatisch hersenletsel. Die presenteren zich daadwerkelijk in het ziekenhuis.

Er zijn twee pieken van het vóórkomen van verkeersongevallen, namelijk rond de studentenleeftijd en bij de 75+ers. En mannen hebben ook een hogere kans op het krijgen van een verkeersongeval.

Er is een gradering van hersenletsel. Mild hersenletsel heeft een EMV tussen de 13-15. Matig hersenletsel een EMV tussen de 9-12 en ernstig heeft een EMV van ≤8. 80% van de hersenletsels zijn mild, 10% matig en ook 10% ernstig. De neuro-chirurg heeft te maken met ernstig hersenletsel en matig hersenletsel met intracranieel letsel.

Of het mild, matig of ernstig hangt af van het mechanisme van trauma. Op het momet dat het een schotverwonding is, is de kans dat het fataal is heel hoog. Bij sporten is de kans om te overleiden niet zo groot.

Je hebt twee basis principes. De primaire schade is de directe schade door het ongeval. Hier kan weinig aan gedaan worden. De secundair schade verergert het primaire letsel. Hier kan wel veel aan gedaan worden om de secundaire schade te beperken.

Primaire schade

Penetrerend letsel hoeft niet veel schade te geven. Bijvoorbeeld een psychotische patiënt die een spijker in zijn hoofd had geslagen, die heeft hier vrij weinig letsel aan over gehouden. Penetrerend letsel kan wel ernstiger zijn als het in belangrijke structuren komt.

Een ander type letsel is schotverwonding. Deze zijn vele malen dodelijker dan penetrerend letsel. Zo’n kogel veroorzaakt een enorme drukgolf waardoor ook het weefsel eromheen kapot gaat. Soms gaat de kogel door de hersenen heen. Dan heb je een inschotopening, deze is rond, de uitschotopening is vaak een enorme destructie. Je ziet dat het traject waar de kogel doorheen is gegaan veel breder is dan bij een messteek.

Je hebt ook acceleratie-deceleratie letsel. Hierbij heb je een coup en een contre-coup. Een voorwerp komt tegen het hoofd of het hoofd tegen een voorwerp dan krijg je door de liquor om de hersenen heen dat de hersenen eerst naar voren en dan naar achteren dobberen en slaan dan tegen de schedel aan. Wanneer je iets tegen je voorhoofd krijgt zit de coup dus frontaal en de contre coup occipitaal.

Bij een schedelbasisfractuur zijn de brilhematoom en battle sign. Als je een fractuur hebt in het gebied van de lamina cribrosa (die is papierdun) gaat het bloed lekken en de weg van de minste weerstand kiezen. Het zakt dan naar de ogen waardoor je een brilhematoom krijgt. Wanneer je een fractuur hebt in je middelste schedelgroeve of door je os pretrosum heen. Dan krijg je een battle sign of bloed achter het trommelvlies.

Het epiduraal hematoom kan vaak beginnen zonder klachten. Het begint met een fractuur in de schedel en die fractuur verloopt net langs een slagadertje in het bot. Berucht is de arteria meningea media (!) die voor een stukje door het bot heen loopt. Als daar de fractuur doorheen loopt dan krijg je een bloeding. Bij elke hartslag komt een klein beetje bloed tussen de schedel en het hersenvlies waardoor het hematoom groter en groter wordt totdat het zoveel druk gaat uitoefenen dat het bewustzijn gaat dalen. Een epiduraal hematoom kan zich dus kenmerken door een normaal bewustzijn in het begint en een verslechterend bewustzijn in de loop van de tijd (het lucide interval). Als je het opereert is het een heel dik stolsel.

Het subduraal hematoom dus onder de dura. Hierbij heb je vaak vrijwel direct klachten. Er zijn een aantal ankervenen tussen de hersenen en de dura. Als die verscheuren kan een grote bloeding ontstaan. Ook het hersenoppervlakte is helemaal gescheurd. Dus naast druk door de bloeding zie je ook een soort oppervlakkige contusie van de hele cortex. Het ziektebeeld is vele malen erger omdat er primair ook hersenletsel bijkomt. Terwijl bij een epiduraal hematoom is er primair schedelletsel.

Secundaire schade

Stel je hebt frontaal een letsel zitten. Op het gecontusioneerde hersenweefsel kunnen allerlei factoren inwerken. Hypotensie, koorts, laag glucose, hypoxie, maar ook andere dingen zoals nieuwe bloedingen, meningitis en in de latere fase ook de immuunrespons. Deze secundaire factoren kunnen maken dat het primaire letsel vele malen groter kan worden. Daarom is het belangrijk om je te realiseren wat de secundaire schade is.

Wat is de kans op het krijgen van een operabel hematoom. Dat is afhankelijk van de GCS bij binnenkomst. Wanneer iemand met een GCS ≤8 is de kans hierop 1:7. Deze patiënten worden dus goed in de gaten gehouden zodat er zo snel mogelijk ingegrepen kan worden. Deze categorie komt dan ook voornamelijk bij de neurochirurgie terecht. Iemand met een GCS tussen de 9-14 heeft een kans van 1:51 en het is afhankelijk van of er intracraniele afwijkingen zijn waar een neurochirurg iets aan zou kunnen doen. Bij iemand met een GCS van 15 is de kans 1:3615, deze komen altijd bij de neurologie terecht.

Andere belangrijke factoren  ten aanzien van secundaire schade zijn hypoxie en hypotensie. Naast het hebben van beschadigd hersenweefsel zelf is het hebben van hypoxie en hypotensie slecht voor gekneusd hersenweefsel.

Op de intensive care moet secundaire schade voorkomen worden! De hersenen moeten voldoende bloeddruk en zuurstof krijgen. Dat wordt gedaan met de volgende formule.

CCP = MABP – IPC

CCP = cerebral perfusion pressure (50>CPP<70)

MABP = mean arterial blood pressure (gemiddelde arteriële bloeddruk)

ICP = intracrainial pressure (intracraniële druk)

De CCP moet boven de 50 zitten maar hoeft niet hoger dan 70. In deze range moet gestuurd met bloeddruk middelen om te voorkomen dat er schade komt door hypotensie.

Op de IC wordt ook met de volgende factoren rekening gehouden die het primaire letsel kunnen verergeren:

-         BP > 90; PaCO₂ > 60; euvolemie

-         Elektrolyten (Na, glucose, Mg)

-         Preventie DVT

-         Voeding!

-         Infectiepreventie; gastrointestinale stress

-         ↑ ICP behandelen

o       Hoofd 30° omhoog

o       Ruime veneuze afvloed

o       Sedatie

o       Liquordrainage

o       Mannitol; hypertoon zout

o       Hyperventilatie

o       Hypothermie

o       Barbituraatcoma

Dit hoef je niet per se te onthouden, dit is meer achtergrondinformatie.

De prognose wordt bepaald met de Glasgow Outcome Scale. Bij ernstig hersenletsel gaat 30% dood als GCS ≤ 8. 30% komt er matig tot goed uit.

Kernboodschap: ernstig hersenletsel is een silent epidemic en je moet je met name richten op het voorkomen van secundaire schade!

College 08-02

Deel 1: Hersenontstekingen

De gevaarlijkste levensbedreigende hersenaandoeningen zijn CVA, meningitis, encefalitis en trauma. Het totale aantal van de infecties is zo’n 4500 gevallen per jaar, waarvan 400 van de bacteriële meningitis. Daartegenover staan zo’n 36 000 beroertes per jaar. De aantallen van de infecties zijn dus niet zo groot, omdat er weinig infecties door de bloed-hersenbarrière  heenkunnen. Om zo’n infectie te kunnen krijgen moet er dus iets met de beschermde functie van de hersenen aan de hand zijn.

Casus: (verteld door zoon van patiënt)

Man, 68 jaar, met een voorgeschiedenis van hartproblemen waarvoor hij was gedotterd en medicijnen gebruikte. De laatste jaren ging het eigenlijk best goed. Hij werkte in de ongediertebestrijding, maar moest daar een tijdje mee stoppen omdat hij een bedrijfsongeval had gehad. 3 januari jl. Krijgt meneer een oorontsteking, wat hij al vaker had gehad, dus het leek geen probleem. Maar hij werd onrustig en slechtgehumeurd en dus ging zijn vrouw een receptje halen. De vrijdag erna ging het niet goed. De vrouw merkte dat haar man erg snurkte. Zijn ogen waren weggedraaid, hij was niet wakker te krijgen en hij was niet aanspreekbaar.

Waardoor zou een verlaagd bewustzijn op kunnen treden?

- verhoogde intracraniële druk. (Bijvoorbeeld door een bloeding?)

- Abces, meningitis. (Door de oorontsteking)

- Epilepsie (door een onderliggende oorzaak, bijvoorbeeld tumor)

- Secundair circulatietekort. (Meneer had immers hartproblemen)

Er werd voor Meneer een ambulance gebeld, omdat men bang was voor een hersenbloeding. In het ziekenhuis bleek hij niet urine-incontinent, een verhoogde bloeddruk te hebben, beiderzijds trekkende bewegingen te hebben, koorts en een rare stand van het hoofd.

In de DD staat nu een infectie bovenaan. Maar wat moet je dan verder doen? Een bloedkweek is belangrijk, in verband met een meningitis. Een meningitis is namelijk altijd een sepsis, dus de bacterie moet dan ook in het bloed aan te tonen zijn. Er hoeft daarvoor dus geen lumbaalpunctie gedaan te worden. Verder moet er direct met antibiotica gestart worden.

Patiënt had op de EMV score E1M1V2. Zijn pupil was rechts groter dan links. Hij was tachycard en hij had koorts.  Het bloed gaf een infectieus beeld.

De artsen dachten dat de ontsteking uit zijn oor kwam, omdat hij in 1998 op zijn werk een val had gemaakt en daarbij een trommelvlies perforatie met luxatie van zijn gehoorketen had gehad. Misschien had hij toen ook wel een schedelbasisfractuur gehad die niet was opgemerkt, en kon de infectie uit zijn oor daardoor naar zijn hersenen verspreiden! Op de CT bleek inderdaad dat het mastoïd niet meer luchthoudend was en daardoor de bloed-hersen barrière was doorbroken.

Voor de uitslagen van de bloedkweken moest al begonnen worden met antibiotica. Er werd amoxicilline en ceftriaxon gegeven. Je weet de verwekkers namelijk nog niet, dus moet je random antibiotica geven die zoveel mogelijk van de meest voorkomende verwekkers kan doden. Je weet welke verwekker op welke leeftijd het meeste voorkomt en daar kan je dan je antibiotica op afstemmen. Bij ouderen en immuungecompromitteerden wordt naast de ceftriaxon ook nog amoxicilline geven tegen de mogelijke listeria verwekker.

Uiteindelijk kwam uit de liquorpunctie een hoog celgetal terug. De liquor was troebel met laag glucose en hoog eiwit. Dit duidde op een acute bacteriële ontsteking. De verwekker bleek de streptococcus pneumoniae, gevoelig voor ceftriaxon.

De patiënt knapte redelijk op op de IC, maar uiteindelijk bleek dat hij op de IC nog een nieuw ST-geëleveerd myocard infarct had gehad, en samen met de metoprolol die hij kreeg had  hij nu een ernstige bradycardie. Hij kreeg krachtsverlies in zijn linkerarm en begon te strekken, trekken en te trillen. Er werd opnieuw een CT gedaan en toen bleek dat hij puntbloedinkjes had rechts frontotemperaal, door activatie van het complementsysteem. Dat ging uiteindelijk weer beter, tot bleek dat hij drie dichte coronairvaten had. Daarvoor is hij geopereerd. Lichamelijk gaat het nu weer goed, maar hij heeft erg last van een delier, waarvoor hij halodol krijgt.

Take home message: Je moet bij meningitis een porte d’entree zoeken en erg snel handelen. De antibiotica moet afgestemd worden op de patiënt en pas aangepast worden op de verwekker na de uitslagen van de tests. Meningitis is een sepsis, dus je moet altijd letten op systemische complicaties.

Bij een meningitis is het voorkomen het belangrijkst. Het RVP zorgt al voor veel vaccinaties die het meningitis aantal erg omlaag hebben gebracht. Haemofilus influenza, bof, mazelen, meningococcen C, pneumoccoccen en BMR kunnen namelijk allemaal voor meningitis zorgen maar daar worden we nu allemaal tegen ingeënt.  In tien jaar is daarom het aantal nieuwe gevallen van meningitis van 800 naar 400 gedaald. Dit geldt vooral voor de neisseria meningitidis. Raar is dat de kinderen worden ingeënt, maar de prevalentie voor alle leeftijdslagen afneemt. Sinds 2000 is er een vaccinatie tegen meningococcen C (een vaccinatie tegen B is in ontwikkeling, want deze vorm is nog ernstiger), en dit heeft ook erg geholpen.

Je kunt meningitis vroeg herkennen aan de trias: hoofdpijn, koorts en nekstijfheid. Helaas is dit lang niet altijd het geval, omdat niet alle patiënten met alle drie de klachten komen.
Meningitis zit alleen in de meningen en de subarachnoïdale ruimten en zorgt niet voor verwardheid. Daartegenover staat encefalitis, waarbij het hersenparenchym zelf ontstoken is. Dit zorgt wel voor verwardheid. De ziektebeelden komen vaak samen voor.

Door de ontsteking kunnen afgesloten ruimten met pus ontstaan in de hersenen (hersenabces)  of niet afgesloten ruimten met pus (empyeem) en dit kan zorgen voor een verhoogde intracraniële druk, waardoor het meestal ontdekt wordt.

De klachen van meningitis zijn bij kinderen vaak aspecifiek. Er komt verwardheid, gewrichtspijn (door streptococcen), instults bij voor, maar ook heel vaak buikpijn en koude handen, wat dus heel aspecifiek is en waardoor het vaak pas laat wordt ontdekt.

Het is van belang om tijdig te handelen bij:
Inspectie:  Je moet het KNO gebied onderzoeken op mastoïditis (afstaand oor) en verder de huid in verband met petechiën. Deze ontstaan door de diffuse intravasale stolling die kan ontstaan bij meningococcen meningitis.
Lichamelijk onderzoek: Zoek naar meningeale prikkeling, door tractie te geven aan de meningen. Bij het teken van Brudzinski til je de nek op, en bij prikkeling gaan de benen ook omhoog. Bij Kenig’s sign til je het ene been op, en bij prikkeling gaat dan het andere been of de nek mee. Bij babytjes merk je het aan luierpijn, bij het verschonen. Een negatieve uitslag van deze tests slaat de meningitis niet uit!
Aanvullend onderzoek: Alleer eerst doe je een bloedkweek. Vervolgens doe je een CT bij verdenking op een verhoogde hersendruk. Deze verdenking krijg je door bijvoorbeeld anisocorie of lateralisatie op te merken. Verder kun je nog een lumbaalpunctie doen. Complicaties hiervan zijn het liquorlekken, waardoor je een negatieve liquordruk krijgt en de hersenstam kan gaan inklemmen. Contra-indicaties voor een liquorpunctie zijn bloedingsneigingen, infectie aan de huid van de rug, intracraniële bloedingen of druk op het myelencephalon.

Bij een bacteriële meningitis zie je 1000-10 000 cellen in de liquor, bij een virale maar 100-1000. Het eiwit bij veel infecties is in de liquor verhoogd, maar ook bij tuberculose meningitis dus daar moet wel aangedacht worden. Troebele liquor duidt op een bacteriële meningitis, maar als je er heel vroeg bij bent is die troebelheid er nog niet en mis je de diagnose. Beeldvorming doe je alleen maar bij bewustzijnsdaling en dus verdenking op verhoogde druk, of als je nog andere diagnosen dan meningitis in de DD hebt staan.

Bij een cerebraal abces zie je bij beeldvorming verdrukking van de hersenen en is het abces zelf bij contrastkleuring ringvormig aangekleurd. Dit komt omdat het bloed natuurlijk niet de hersenen in hoort te lekken, maar dit doet het bij een infectie wel en dan gaat het contrast mee.

Casus: Patiënt van 50 met insult. Heeft hij misschien een tumor? Er werd een hersenbiopt gedaan en de conclusie was dat hij cysticerciosis had. In India komt dat heel veel voor, en deze man kwam daarvandaan. Het is een cyste die uiteen kan vallen en dan opeens klachten geeft. Het heeft een goede prognose.

Bij een herpes encefalitis is er een hele slechte prognose omdat er veel cognitieve restproblemen blijven. De diagnose stel je door een PCR van de liquor waarop je herpes aantoont, en je doet een EEG. De behandeling is Zoviran.

Deel 2: Coma’s

De definitie van coma is een toestand met een verlaagd bewustzijn waaruit iemand niet kan worden gewekt door externe prikkels, zoals geluid of pijn. Er zijn ook tussen toestanden, niet iedereen is volledig in slaap en bewegingsloos. Brain death is het laagste bewustzijn. Verder heb je nog een vegetatieve staat, waarbij de ogen op en dicht gaan, er een soort dag- en nacht ritme is en er pijnreactie is. Dit is een soort tussenstadium tussen volledig coma en een consciousness, maar soms kan het ook doorslaan naar een meer definitieve coma, de minimal conscious state.

Het bewustzijn wordt geregeld in de cortex en de reticulaire formatie (RF). De RF zit in de hersenstam, bij het achterste gedeelte van de pons. Deze heeft contact met de cortex via de thalamus.

De cortex zorgt voor de inhoud van het bewustzijn, zoals de gedachten en dergelijke, terwijl de RF ‘het licht aanzet’. Bijvoorbeeld, als de cortex beschadigd is (want die is gevoelig voor O2 tekort en beschadigt dus sneller dan de RF), dan is de hersenstam nog intact. Hierdoor is er wel alertheid (het licht is aan), maar er is geen inhoud aan het bewustzijn, dus er zijn geen gedachten meer.  De cortex is nooit helemaal aangedaan, maar hoe meer aangedaan, hoe dieper de coma is. Er is heel veel beschadiging aan de cortex nodig voor er een coma ontstaat. Er zijn dus twee soorten coma, van de cortex (inhoud), of de RF (arousal).

De RF staat onder invloed van prikkels van buitenaf (zo word je nog wakker als je valt in slaap! Je cortex slaapt, maar je RF is nog alert).

Als je maar 1 hemisfeer van de cortex ‘kwijt’ bent, raak je nog niet in een coma. Daarom is het heel erg onwaarschijnlijk dat je bewusteloos raakt van een TIA, tenzij deze heel strategisch in de RF zit, maar dit is heel zeldzaam.

Als je hartritme in de war is, geef je een pacemaker. In de hersenen kan dat met Parkinson, door de hersenen te stimuleren met elektroden. Kan dat dan ook met coma’s? Iemand wakker maken door de hersenen te stimuleren? Dit kan niet als je een coma hebt door de cortex en niet de RF, want dan moet je de hele cortex stimuleren en dat is gewoon niet te doen. Wat wel kan is als de RF is aangedaan maar de cortex nog intact is, bijvoorbeeld bij een contusio meddullae. Je kunt dan een brainpacemaker geven.

De oorzaken van een coma zijn:

            - structurele laesies, supra- en infratentorieel

            - diffuse laesies

            - intrinsiek

             - metabool, door bijvoorbeeld diabetes, alcohol, GHB

            - psychiatrisch coma. Dit is heel erg zeldzaam en heet een conversief coma.

De volgorde van comadiagnostiek zijn allereerst op de EHBO ABC uitvoeren. Vervolgens bepaal je of geef je glucose en bepaal je de elektrolyten en het bloedgas. Daarna doe je neurologische tests (dit doe je dus pas na stabilisatie van de acute situatie).

Vervolgens geef je thiamine als er een Vit B tekort is. Mannitol geef je bij herseninklemming. Naloxon bij opiaat intoxicatie. Flumezanil bij benzodiazepine intoxicatie. Kool geef je bij een onduidelijke intoxicatie.

Hierna doe je een (hetero)anamnese, daarna de diagnostische EEG, LP, en MRI in verband met andere oorzaken (zoals epilepsie).

Bij inspectie moet je op veel dingen letten. Petechiën, bijvoorbeeld bij een meningococcen sepsis of meningitis. Je moet er hierbij aan denken dat comapatiënten vaak geen nekstijfheid hebben, dus dat je het snel over het hoofd ziet. Verder kijk je naar de typische rode vingers van koolstofmonooxide vergiftiging. Je doet fundoscopie, om te kijken of er bloed achter de retina zit in verband met subarachnoïdale bloedingen (dit is lang niet altijd het geval).

Vervolgens doe je een CT. Als de hersenstam donkerder is dan de rest van de stam, is er sprake van een infarct in de RF en is dat de oorzaak van de coma. Als er infarcten in de thalamus zit, dan is er sprake van een coma door connecties met de RF. Verder kun je op de CT een mogelijke subduraal hematoom met hydrocephalus en inklemming zien, wat tot de coma kan leiden. Dit is heel ernstig.

Casus: Man, 78 jaar, onwel in de wachtkamer van de MRI geworden. Hij heeft geen lateralisatie, wel drukke oogbewegingen. Uit de hetero-anamnese kwam dat hij teveel anti-stresse medicijnen had genomen.

Casus: Vrouw, 82, bewusteloos in bed. Heeft eventueel dementie en hypothyreoidie. Temperatuur is 29 graden en ze gebruikt strumazol voor haar schildklier. Uiteindelijk blijkt de thuiszorg haar teveel strumazol gegeven te hebben.

Vervolgens kwam er een filmpje over het locken-in syndroom. Deze meneer had een infacrt van het voorste gedeelte van de hersenstam (RF zit achterin) waardoor de motorische banen aangedaan waren. Hij leek in coma, maar bleek zich nog van alles bewust omdat zijn sensorische banen nog intact waren.

Tegenwoordig zijn er voor dit soort patiënten wat omwegen om toch te communiceren. Bijvoorbeeld door ‘ja’ te koppelen aan het denken aan door het huis wandelen en ‘nee’ te koppelen aan het denken aan tennissen. Dit licht andere gebieden op op de MRI en zo kun je dus zien wat de patiënt antwoordt op vragen. Dit is heel duur, dus iets soortgelijks kun je ook doen met de EEG. Normaal zie je daarop een Mu ritme, maar bij bewegen of zelfs het voorstellen van bewegen onderdruk je het Muritme.

Deel 3: Dubbelbeelden

Dubbelzien is een complex probleem. In de anamnese moet je uitvragen of de patiënt monoculair of binoculair scheelziet, dus met een of met twee ogen. Monoculair is namelijk meestal niet neurologisch, omdat het probleem dan in het oog zit en niet in het hoofd. Het is dan oogheelkundig, bijvoorbeeld door lensafwijkingen, cataract of retinaproblemen, of psychiatrisch, maar dit is zeldaam.

Verder moet je vragen hoe de beelden ten opzichte van elkaar staan, horizontaal, vertikaal of diagonaal, want dit heeft verschillende oorzaken. Ook vraag je naar de richting van kijken wanneer de dubbelbeelden optreden. Daarnaast moet je nog vragen naar of het continue of wisselend aanwezig is, want als het wisselend is, dan kan het in het kader van een mysathenia gravis of een andere myastene aandoening zijn. Dit wisselt namelijk met moeheid.

Bij het onderzoek kijk je naar de stand van het hoofd en de ogen en naar de oogleden(ptosis?). De oogbewegingen test je samen, maar ook ieder oog apart. Vervolgens doe je subjectieve dubbelzien tests, zoals het vragen naar in welke richting iemand het meeste dubbelziet. Ook kun je de afdektest doen. Het meest perifere beeld is afwijkend bij het aangedane oog. Daarna kun je nog gekruiste en ongekruiste dubbelbeelden testen.

Scheefstand van het hoofd komt bij een trochlearis parese als compensatie voor de beweging die de m. Obliquus niet meer kan maken. Dubbelzien kan ontstaan door uitval van n. III, IV en VI. Bij een n. III (oculomotorius) laesie, kan het oog niet meer naar mediaal bewegen. De trochlearis trekt het oog naar beneden en roteert het. Bij uitval van de abducens kan je niet meer naar temporaal kijken. Je ziet de dubbelbeelden dan vooral bij het kijken naar de uitgevallen kant.

Casus: Dhr L, ziet al dubbel sinds vorig jaar. De huisarts dacht aan vermoeidheid. Hij rijdt veel auto en zag toen een keer twee nummerplaten boven elkaar, een recht, een scheef. Het was eerst wisselend, maar werd steeds erger en is nu continu aanwezig. Het is binoculair. Hoe hoger hij zijn ogen houdt, hoe minder hij dubbelziet. Het meeste last heeft hij bij naar beneden lopen met de trap. Lezen doet hij nog maar met een oog.

Zijn klacht was eerst wisselend, en daarom dacht met aan myasthenia gravis, maar de acetylcholinetest was negatief en aangezien het nu continu aanwezig, werd dat erg onwaarschijnlijk. Maar er was wel trochlearis uitval! Misschien door verdrukking? Er werd een MRI gemaakt  en daarop werd bij de trochleariskern een zwellinkje zichtbaar. Was dit een ontsteking of een tumor? Uiteindelijk bleek dat meneer ooit een tekenbeet had gehad, die er ongeveer twee dagen in bleef zitten. Hij had geen erythema migrans gehad. Borrelia test voor IgG was positief, voor IgM negatief. Dat is neit zo vreemd, van IgM is meestal alleen bij de acute infectie aanwezig. Om zeker van de diagnose te zijn zou je een liquorpunctie moeten doen om daar ook IgG in aan te tonen.

Uitval van n. III, IV en VI kan komen door

            - ischemie (diabetes bijvoorbeeld!)

            - trauma

            - compressie, door een tumor, of een granuloom (sarcoïdose), of een aneurysma van de a. Communicans posterior.

            - inflammatoir, door een micro-organisme of een systeemaandoening.

De ziekte van Lyme (CBO) begint met een tekenbeet. Vervolgens kan je dan erythema migrans of een borrelia lymfocytoom krijgen. Uiteindelijk kan neuroborreliose ontstaan.

Vroege neuroborreliose uit zich als meningoradiculitis. Je hebt dan radiculitis, dit presenteert zich hernia-achtig (het heet dan ook de ischias uit het struikgewas), hersenzenuwuitval of lymfocytaire meningitis. Deze symptomen heten samen het syndroom van      Bannwarth, maar je hoeft voor dit syndroom niet alle klachten te hebben, maar bijvoorbeeld een of een combinatie van twee. Verder kan je een perifere facialisparese krijgen en kun je gaan dubbelzien.

Uiteindelijk kan je chronische neuroborreliose krijgen en dit is een heel vervelende aandoening die zich kan uiten als lang bestaande encefalitis, encefomyelitis, radicomyelitis, hersenzenuwuitval, krachtsverlies, neuropathieën en nog veel meer.

Als de meneer uit de casus een positieve liquortest heeft, dan moet hij 14 dagen lang ceftriaxon gebruiken. Dit is best een  pittige behandeling en conform de nieuwe richtlijnen.

Er is nog weinig overeenstemming over de juiste manier van het testen op Lyme. De gevoeligheid van de test verschilt per lab, dus sommigen hebben Lyma maar worden niet gevonden, of andersom natuurlijk. Dit zorgt voor lastige discussies.

Take home: Een teek moet binnen 24 uur verwijderd worden, dan is de kans op besmetting zeer klein. Dit kan met een scherp pincet, recht naarboven trekken.

College 11-02

Deel 1: Patient met een slaapstoornis

RLM Strijers

Er wordt eerst een video getoond over een patiënt met het restless leg syndrome (RLS). Hij had een rusteloos gevoel en moet dan uit bed anders blijft hij maar draaien. Hij kan daardoor niet goed slapen. Als hij opstaat vraagt hij zich af hoe hij de dag moet doorkomen, zo moe voelt hij zich dan.

Dan komt er een casus op de slides. Een vrouw van 56 jaar die vanaf haar 16^e ‘springbenen’ heeft. En het laatste jaar ook in de armen. Met name ’s avonds en ’s nachts. Bij rust neemt dat toe, bij bewegen wordt het minder. ‘Ik loop TV te kijken’. Als ze snel in slaapt gaat het goed, anders komt ze moeilijk in slaap. Ze staat niet uitgerust op en valt wel een overdag ongewild in slaap. Snurken doet ze forst, ademstops onbekend. Ze heeft allerlei medicatie geprobeerd; als laatste pramipexol 2 dd, 0,125 mg met aanvankelijk effect.

In de familie kwamen die klachten ook voor. Haar vader, zoon, zus en dochter van haar zus hadden dezelfde klachten. Dan heb je dus een soort patroon voor een erfelijke aanleg voor rusteloze benen. 

Dan kun je aan verschillende diagnosen denken. Restless leg syndrome (RLS) of periodic limb movement in sleep.  (PLMS). RLS is eigenlijk een soort klacht: rusteloze benen. Vaak hebben mensen ook last van beenbewegingen, maar dat hebben ze vaak niet door totdat het gemeten wordt. Er zou ook sprake kunnen zijn van slaapapneu gezien het snurken. Meestal wordt er een slaaponderzoek gedaan. Dus de DD is: RLS, RLS/PLMS of OSAS.

Geschiedenis van RLS/PLMS. Restless legs is eigenlijk al heel lang bekend. Thomas Willis heeft in 1693 een aantal patiënten met klachten die passen bij RLS beschreven. In 1945 kwam Karl Ekbom, een zweedse neuroloog, die breschrred de combinatie van symptomen en gebruikte als eerste de naam ‘restless legs’.  Soms noemen mensen het ook de ziekte van Ekbom. In 1953 kwam Niels Nordlander. Hij onderzocht het effect van hoge doses ijzer intraveneus waarmee hij bij veel patiënten een volledige onderdrukking van de klachten bereikte. In 1953 beschreef Symonds als eerste de combinatie van RLS en onwillekeurige beenbewegingen in de slaap en noemde deze ‘nocturnal myoclonus’. In 1978 bevestigde Lugaresi de bewegingen met slaapregistratie en onderkende het periodieke optreden. Vanaf 1980 is bekend geworden dan dopamine behandeling hierbij ook van invloed was.

Er zijn vier criteria voor RLS

1. Onaangenaam gevoel (dit kan van alles zijn): tintelingen, scheuten (elektrisch), mieren onderhuids, meestal in benen, maar kan ook in de armen zijn
2. Neiging om te bewegen, strekken, lopen, fietsen. Mensen kunnen niet stil zitten. Het wordt ook minder als je het beweegt.
3. Tijdens rust  (zitten, liggen) ontstaan van de klachten, soms na een bepaald interval (trein, vliegtuig, auto, bioscoop).
4. de klachten treden voornamelijk op in de avond en in het begin van de nacht (piek om 1:00 u). Het is dus een circadiane ritmiek (iedere 24 uur hetzelfde). Kennelijk heeft het met een spiegel van een bepaalde stof te maken waardoor die klachten kan optreden.

De mensen die met de klachten optreden zijn gemiddeld 51 jaar. De klachten zijn meestal al rond het 27^ste jaar ontstaan. De klachten nemen in de loop van het leven toe. Vaak is er een verschil tussen links en rechts (lateralisatie in 42% van de gevallen). 95% heeft moeite met inslapen. Bij 50% van de patiënten doen de armen ook mee.

Vaak heb je ook dat er beenbewegingen zijn: Periodic Limb Movements (PLM) in slaap. Mensen hebben vaak last van slaperigheid/moeheid. Soms komen die PLM ook in waak voor. Mensen zien dan ineens hun benen bewegen terwijl ze ergens rustig zitten. Er is ook vaak een positieve familie anamnese. Vaak is er ook een ijzertekort of nierlijden.

Het is moeilijk om te bepalen hoe vaak het nou precies voorkomt. Het zijn subjectieve klachten. Er zijn dus vier criteria waarvan je twee of meer van moet hebben om de diagnose restless legs te stellen. De epidemiologie verschilt erg per gebied. In Azie komt het bijvoorbeeld bijna niet voor. Van het Kaukasische ras heeft ongeveer 10% er last van. Het komt op jonge leeftijd bijna niet voor en op hogere leeftijd veel meer.

Er is een indeling gemaakt: primaire vorm en secundaire vorm. Voor de primaire vorm zijn geen predisponerende factoren bekend. Wel is een erfelijke component bekend. 25-50% is erfelijk. We nemen aan dat het een stoornis is van het centrale zenuwstelsel. De secundaire vorm is het gevolg van ijzertekort of bloedarmoede. Ook mensen met nierlijden of tijdens de zwangerschap komt het meer voor. Ook aandoeningen van het ruggenmerg of zenuwwortels kunnen tot secundaire RLS leiden. Ook moet je alert zijn op het gebruik van medicijnen, vooral antidepressiva (TCA, SSRI), lithium en neuroleptica. SSRI’s kunnen de klachten verergeren.

Hoe kun je de diagnose stellen? Met name is de anamnese belangrijk: de vier verschijnselen. Misschien is er wel iets anders aan de hand: diabetes neuropathie, krampen (groeipijnen), gewrichtspijnen, spataderen.

Bij lichamelijk onderzoek vind je meestal niet zo veel. Je moet wel kijken naar andere oorzaken, bijvoorbeeld polyneuropathie (de reflexen, sensibiliteit). Je moet met het lichamelijk onderzoek andere oorzaken uitsluiten.

Bij het bloedonderzoek kun je kijken naar het ijzergehalte, niet het Hb want die kan normaal zijn, wel het ferritinegehalte. Ferrtiine is van belang omdat het vooral gaat om het ijzergehalte in de hersenen en het schijnt zo te zijn dat het ferritinegehalte in het bloed correspondeert met het ijzergehalte in de hersenen. Bij mensen met RLS moet het ferritine > 45 microgram/L zijn. Normaal is het al goed als je boven de 20 zit. Als het onder de 45 is moet je toch ijzer geven want dat zou dan nuttig kunnen zijn.

Periodic Limb Movements in Sleep (PLMS). Dit zijn herhaalde, stereotype bewegingen die 0,5 tot 5 sec duren en om de 15-40 seconden optreden met name tijdens de niet-REM slap. Typisch is het optrekken van de voet, tenen, bovenbeen en soms ook bewegingen aan de armen. Soms bewegen mensen heel fors, maar het kan ook heel subtiel zijn. Het leidt tot slaapverstoring. Mensen zijn vaak slaperig/moe. 80% met de rusteloze benen hebben ook beenbewegingen. Die bwegingen kun je tijdens de slaap met een EMG meten. Niet alle mensen met beenbewegingen hebben ook rusteloze benen.

Soms is het alleen het linker been, soms alleen het rechter been. Soms gaat beide benen tegelijk, in andere gevallen asynchroom. Als het heel erg is kan het de patiënt uit de slaap houden. Soms treedt ook een versnelling van het hartritme op.

Voor de diepte van de slaap is een bepaald patroon normaal. Je kunt de slaapdiepte in kaart brengen met een registratie van een EEG, je krijgt dan een hypnogram. De stadia die kunnen voorkomen zijn de REM slaap (rapid eye movement), stadium 1, 2, 3 en 4. Normaal gesproken val je in slaap en heb je een stukje niet-REM slaap. Na een uur ongeveer krijg je REM slaap. Je hebt ongeveer 5-6 cycli per nacht. In de eerste helft van de slaap heb je diepe slaap afgewisseld met REM slaap en in de tweede helft heb je oppervlakkige slaap afgewisseld met REM slaap. De afwisseling tussen diepere slaap en REM slaap is belangrijk opdat je goed uitrust. Iedereen heeft een stuk op 4-5 droomslapen tijdens de slaap, maar niet iedereen onthoudt die dromen.

Bij mensen met beenwegingen ziet die slaap er heel anders uit. Je kunt bijvoorbeeld zien dat de patiënt even in slaap gevallen is maar dan wakker wordt voor enige tijd. Dan weer in slaap valt met beenwegingen erbij en dan weer wakker wordt. Je kunt je dan voorstellen dat iemand niet helemaal uitgerust wakker wordt ’s ochtends.

Typische aan rusteloze benen is dat er om 1:00 u een piek is. Daarna wordt het minder. Sommige mensen gaan ook later naar bed daardoor.

Je kunt het ook op een andere manier meten dan slaapregistraties (polysomnografie), want slaapregistratie is kostbaar, kost veel tijd en is lastig voor de patiënten. Je kunt het ook met actifgrafie doen. Dat is een soort polshorloge die bewegingen/activiteit meet. Zo kun je voor langere tijd meten en het is minder belastend voor de patient. Het nadeel hiervan is dat je niet weet hoe diep iemand slaapt.

Over de primaire vorm is wel het vermoeden dat het uit de hersenen komt. Je kunt met de MRI het ijzergehalte in de hersenen meten. Het lijkt een beetje op Parkinson. Sommige patiënten met RL’s krijgen ook medicatie voorgeschreven die ook voor de ziekte van Parkinson gebruik worden. Parkinson en RL heeft verder niet echt iets met elkaar te maken.

Wat is de therapie van RLS en PLMS?

Niet-medicamentueze behandeling bestaat uit ondersteuning. Ook is het belangrijk om te kijken naar de medicatie. Misschien neemt de patiënt medicatie die een uitlokkende factor vormen. Ook moeten patiënten matigen met koffie/alcohol/nicotine. Sommige mensen hebben er baat bij om een rondje te wandelen ’s avonds. Soms helpt het om iets later naar bed te gaan, maar dat is niet altijd uitvoerbaar. Bij sommige patiënten helpen koude of warme baden. Soms werkt ook paracetamol. TENS zou kunnen helpen maar dat is meer iets voor de zwaardere gevallen.

De vraag is soms wanneer je moet gaan behandelen. Daarom is de vraag over slaapverstoring van belang. Is er sprake van slaapverstoring of niet. Je moet afwegen hoeveel last iemand er van heeft. Leiden de beenbewegingen tot arousal?

Inhibin is heel lang gepromoot als behandeling voor rusteloze benen. Dit wordt hiervoor niet meer gebruikt. Dopamine-agonisten (zoals pramipexol en ropinirol: deze twee zijn officieel geregistreerd als medicatie voor rusteloze benen) worden het vaakst voorgeschreven. Verder wordt gabapentin (een anti-epilepticum en een middel gebruikt tegen neuropathische pijn) gebruikt. Ook kun je opioiden geven.

Er zijn wel eens mensen die na een pilletje sifrol echt geholpen zijn.

Take home message

RLS/PLMS komt veel voor, is behandelbaar en is vaak miskend. Pathofysiologie is niet volledig bekend. Er is ook een groot delay: de klachten beginnen een geruime tijd voordat ze naar de arts gaan. Waarschijnlijk is er sprake van een stoornis in het centrale zenuwstelsel en in de ijzer stofwisseling. RLS kan primair (erfelijk) of secundair (vaak bij polyneuropathie of mensen met een ruggenmergbeschadiging) zijn. Behandeling is meestal medicamenteus. Soms is het heel succesvol, maar soms werkt ook bijna niets.

Deel 2: Klinisch redeneren bij perifere neuropathieën

Ilse van Straaten

De term perifere neuropathie zegt eigenlijk niks over wat er precies aan de hand is. Het zegt alleen dat er iets met perifere zenuwstelsel aan de hand is. Je kunt het in delen naar oorzaak, lokalisatie, aard of type. Voor klinisch redeneren is het niet logisch om in te delen naar oorzaak, maar op basis van klinisch verschijnselen; bijvoorbeeld in type (sensibel, motorisch, autonoom of combinaties). Zo kun je er achter komen wat de oorzaak dan is.

Een perifere zenuw bestaat uit zowel sensibele als motorische zenuwen. Alleen het uiteinde van het motorische deel gaat naar een stukje spier en het uiteinde van de sensibele vezels gaan naar een huidtakje, of ook in de spier. Maar het grootste deel verloop gecombineerd. Dus als daar iets aan de hand is heb je zowel verschijnselen van de spieren als van het gevoel.

Het is belangrijk om als iemand bij je komt met klachten, om te kijken of je het terug kunt brengen tot één bepaalde perifere zenuw (focale neuropathie). Als het zo is, dat de verschijnselen van één zenuw lijken te komen, dan kun je proberen uit te vragen en er achter komen wat het niveau is waar de laesie zich bevindt. Als je het niveau gevonden hebt is het eigenlijk pas zinvol om beeldvorming te doen. Dan kun je namelijk gericht naar die plek kijken of je een oorzaak kunt vinden.

Carpale tunnel syndroom

Het eerste voorbeeld is een vrouw van 70 jaar. Ze heeft sinds 4 jaar in toenemende mate een pijnlijk en doof gevoel in de volaire zijde van de rechter duim, wijsvinger en middelvinger (sensibele klachten). Links doet ook wel een beetje mee maar veel minder dan rechts. Sinds een half jaar laat ze af en toe dingen uit haar rechter hand vallen. De pijn neemt ’s nachts toe (ze slaapt er slecht door) en vermindert door met de hand te wapperen. Bij neurologisch onderzoek is de vitale en gnostische sensibiliteit verminderd in de eerste 3 vingers en de ulnaire zijde van de 4^e vinger rechts. Er zijn verder geen andere afwijkingen. VG: blanco.

De vraag is nu, welke zenuw is aangedaan. Er wordt gedacht aan het carpaal tunnel syndroom. Dit is een probleem van de n. medianus. Deze klachten zijn in principe terug te brengen op één zenuw. Dus er zijn geen aanwijzingen voor een polyneuropathie. Vaak kloppen de verschijnselen niet precies bij één zenuw.

De tweede vraag is waar het probleem zit. Als je ook problemen hoger op vindt kan het probleem dus niet in de carpale tunnel zitten.

Om het probleem te lokaliseren moet gekeken worden naar sensibele en motorische uitval, reflexen en aanvullend onderzoek (bijv. geleidingsonderzoek).

Je plaatst twee ringelektroden (die het signaal opvangen) in het gebied dat je wil meten (bijvoorbeeld aan de derde vinger in het geval van de n. medianus). Als je dat de zenuw stimuleert die de plaats waar de ringelektroden zitten zal het signaal daar ook aankomen. Je hebt een aarde om de storing weg te vangen. Je hebt ook een apparaat die stroom geeft om de zenuw te stimuleren. Je kunt de tijd meten hoelang het signaal erover heeft gedaan als je de afstand tussen de elektroden en het stimulatie apparaat meet en de tijd hoelang hij er over doet weet. Dat krijg je dus een snelheid (m/s). Dat is dan de geleidingssnelheid van de zenuw. Bijvoorbeeld bij de n. medianus kun je de stimulus afgeven in de handpalm en vervolgens op de pols. En dan kun je kijken of die snelheid een beetje overeenkomt met elkaar. Vervolgens kun je het nog een stukje meer proximaal doen, bijvoorbeeld bij de elleboog. Bij een carpaal tunnel syndroom is het dat de geleiding over de tunnel veel langzamer gaat dan over de armen en over de hand. De amplitude van het signaal zegt iets over de hoeveelheid axonen die meedoen (het aantal zenuwvezeltjes). Daar heb je normaalwaarden voor. Een lage amplitude kan ook een aanwijzing zijn dat er iets met die zenuw aan de hand is. Je kun met deze methode dus aantonen of er iets aan de hand is met de zenuw en waar dit probleem dan gelokaliseerd is.

Bij deze patiënt is de medianus gemeten. Van de palm naar de derde vinger was 36 m/s. van de pols naar de derde vinger was de snelheid 28 m/s. Dat is dus een stuk lager. Dat is al een aanwijzing dat het in de pols misgaat. Je kunt ook de n. medianus ten opzicht van de n. ulnaris meten. Ze werken namelijk ongeveer even snel bij een gezond persoon. Bij deze patiënt was de ulnaris sneller dan de medianus. Dus de geleiding in de n. medianus was langzamer.

Normaal gesproken geleidt een sensibele zenuw de prikkel natuurlijk andersom. Hij voelt iets bij de vinger en dan gaat hij naar het hoofd. Je kunt niet afzonderlijk de sensibele vezels prikkelen, je zet alleen de elektroden niet op de spieren dus daarover krijg je geen signaal. Je kunt dus op dezelfde plaatsen de medianus met en dan de elektroden op de spieren plaatsen. Bij deze patiënt zijn ook de elektroden op de spieren geplaatst en dit is vergeleken met de ulnaris. Het duurt veel langer voordat er een signaal aankomt via de medianus. Bovendien is er bij de ulnaris een veel hogere actiepotentiaal. Nu kunnen we zeggen dat de patiënt een afwijking van de n. medianus heeft ter hoogte van de pols.

Er is nog een ander onderzoek, namelijk een echo van de zenuw. Dit is veel patiëntvriendelijker en sneller en even betrouwbaar. Je zet de echo-kop bij de ingang van de carpale tunnel en de n. medianus identificeren. Dan kijk je naar de oppervlakte. Als deze meer is dan 11 mm²  dan is deze verdikt en dat past bij het carpale tunnel syndroom. De zenuw is dat geïrriteerd en zwelt dan op.

Het carpale tunnel syndroom komt heel veel voor, het is een van de meest voorkomende neuropathieën. Het ontstaat doordat de zenuw niet meer goed in de tunnel past (bijvoorbeeld bij artrose, diabetes). De zenuw kan hierdoor niet meer goed functioneren. Er zijn verschillende manieren op er van af te komen. Meestal wordt bij de huisarts een nachtspalk geprobeerd, deze zorgt ervoor dat je de hand niet kunt buigen waardoor de irritatie op de zenuw afneemt waardoor deze vanzelf wat dunner wordt. In het beginstadium helpt dat meestal wel. Een vergevorderd stadium is er niet meer gevoelig voor. Dat geef je een injectie met corticosteroïden in de carpale tunnel. Door de corticosteroïden slinkt de zenuw waardoor deze beter in de tunnel past. Dit is niet een definitieve oplossing. Deze manier heeft 50% kans van slagen. En dit percentage is afhankelijk van de ernst. Bij ernstige vormen is het verstandig om meteen te opereren. Dit wordt gedaan door het ligamentum carpi transversum te klieven waardoor er meer ruimte ontstaat.

Polyneuropathie

Hierbij zijn er verschijnselen in verzorgingsgebieden van meerdere zenuwen. Er zijn verschillende patronen. Aan de hand van het patroon is een differentiaal diagnose te maken. Grofweg kun je ze in twee typen uitsplitsen: de axonale neuropathie en de demyeliniserende polyneuropathie. Bij axonale neuropathie zijn de axonen aangedaan en doen niet mee met het doorgeven van de prikkels. Hierbij heb je een globale afname van de amplitude omdat er minder vezels meedoen. Een demyeliniserende polyneuropathie is veel zeldzamer, meestal door een inflammatoire aandoening. Deze vorm heeft vaak een heftiger en acuter beloop. Er zijn stukken in de zenuwen waar de mylinie niet goed werkt of verdwenen. Dit geeft een focale vertraging.

Een meneer van 75 jaar heeft sinds enkele jaren langzaam verergenrend doof gevoel aan beide voeten, optrekkend naar de onderbenen. Beiderzijds even erg, lijkt alsof hij op watten loop. In het donker valt hij. Hij heeft geen krachtsverlies bemerkt. Bij neurologisch onderzoek is de gnostische sensibiliteit meer verminderd dan de vitale sensibiliteit. De voeten zijn meer aangedaan dan de onderbenen en die zijn weer meer dan de vingertoppen. Er is een lichte zwakte van de extensor digitorum brevis aan beide voeten, verder normale kracht. Beiderzijds is de achillespeesreflex afwezig en andere reflexen zijn intact. Verder geen afwijkingen.

Is het perifeer of centraal? Perifeer omdat de achillespeesreflex afwezig is. Als het probleem centraal is heb je hyperreflexie. De sensibele uitval zit aan uiteinden van meerdere zenuwen in de voeten en handen. Er is niet één bepaalde zenuw die naar beide handen en voeten gaat, dus er moeten meerdere zenuwen bij betrokken zijn. Dus het gaat sowieso om een polyneuropathie. De zwakte motorisch in de m. extensor digitorum brevis komt door uitval van de n. peroneuos (=n. fibularis). De eversie van de voet was gespaard. Dit lokaliseert het probleem distaal van de aftakking naar de m. peroneus (fibularis) tertius (eversie voet). De afwezige achillespeesreflex wijzen op afwijkingen in het traject van de n. ischiadicus (wortel S1), n. tibialis (door de aanwezigheid van perifere klachten). Ook hier kun je weer wat aanvullend onderzoek doen, namelijk geleidingsonderzoek van de zenuwen en naaldonderzoek van aangedane spieren.

Verder is het belangrijk om te weten of de patiënt diabetes heeft. Dit is de meest voorkomende oorzaak van een axonale polyneuropathie. Het stroomdiagram diagnostiek polyneuropathie is als volgt: als je een verdenking hebt bij anamnese en neurologisch onderzoek, dan kijk je of het acuut is ontstaan. Als dit niet het geval is kijk je of bij de patiënt een van de volgende factoren aanwezig is: diabetes, alcoholmisbruik, nieinsufficientie, medicatie die berucht zijn om een polyneuropathie te geven. Als dit het geval is hoef je geen aanvullend onderzoek meer te doen. Dan passen de klachten zo bij het risicoprofiel dat je mag aannemen dat het om een polyneuropathie gaat. Als dat niet het geval is wil je bevestiging met een elektrofysiologisch onderzoek (EMG). En je moet oppassen of er alarmsymptomen zijn: snelle progressie, alleen sensibele klachten, alleen motorische klachten, etc. Als de oorzaak onbekend is moet je ook laboratoriumonderzoek verrichten.

Het geleidingsonderzoek is bijna hetzelfde als bij het carpale tunnelsyndroom. Maar dit kun je bijvoorbeeld ook aan het been doen. Je kunt ook de reflexen meten, naast dat je ze kunt slaan en kijken of het been beweegt of niet. De hamer is aangesloten aan de computer zodat je precies weet wanneer je slaat en er zitten elektroden op de kuitspier waarmee je het tijdstip waarop de contractie van de kuitspier kunt vastleggen. De tijd hiertussen is de tijd die het signaal nodig heeft. Hier zijn normaalwaarden voor.

Axonale polyneuropathie

In dit geval is het veel waarschijnlijker dat het om een axonale polyneuropathie gaat. De demyeliniserende polyneuropathieën zijn echt zeldzaam. Axonale polyneuropathie komt veel voor, 2,5% van de bevolking heeft het. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Typische sok/handschoen verdeling van de klachten, voornamelijk symmetrisch. Het heeft een langzaam progressief beloop. Meestal wordt het veroorzaakt door diabetes mellitus (40%), ook wel door overmatig alcohol gebruik, op basis van een erfelijke aandoening, door medicatie (chemotherapie), bij nierfalen of idiopathisch (dat kan altijd). De langste axonen zijn namelijk het snelst aangedaan bij trofisch stoornissen (de zenuwen naar de voeten). Dit is omdat alle voedingsstoffen van een zenuw die worden getransporteerd van het cellichaam helemaal naar de periferie waar het nodig is. Hoe langer dit traject hoe meer de periferie aangedaan is als de voorziening tekortschiet.

Myopathie en neuromusculaire overgangsstoornissen

Het kan zijn dat iemand geen sensibele klachten heeft maar wel krachtsverlies. Hierbij moet je denken aan een selectieve neuropathie van de motorische vezels: myopathie (probleem van de spier zelf) of een aandoening ter hoogte van de zenuw-spierovergang.

Een mevrouw van 57 jaar heeft sinds enkele maanden in toenemende mate last van dubbelzien en een hangend ooglid links. Haar is opgevallen dat de klachten in de avond altijd erger zijn dan in de ochtend.

Bij neurologisch onderzoek: de hogere cerebrale functies (HCF) zijn intact. Bij neurologisch onderzoek van de hersenzenuwen: ptosis links die toeneemt bij 30 sec kijken naar links. Ongekruist dubbelzien bij kijken naar links. Verder geen afwijkingen. De motorische, sensibele, reflexen en coördinatie zijn niet afwijkend.

Gekruist en ongekruist dubbelzien

Bij diplopie moet je kijken welk beeld bij welk oog hoort. Als één oog twee beelden ziet zit het probleem in het oog zelf, en niet in de zenuw. Als ieder oog een ander beeld ziet dan kan het zijn dat de ogen niet in dezelfde oriëntatie staan. Als je iemand vraagt om naar links te kijken en die patiënt ziet twee beeldjes: een buitenste en een binnenste. Dan ga je één oog afdekken. (in dit geval het linker oog). Dan vraag je welk beeldje verdwijnt, het buitenste of het binnenste. Dan zegt iemand bijvoorbeeld dat het buitenste beeldje bij het linker oog hoort. Deze vuistregel is handig om te onthouden: het buitenste beeldje wijst altijd naar het aangedane oog. Dus als je weet welk oog bij het buitenste beeld hoort weet je waar het probleem zit. Als het buitenste beeldje dus bij het links ook past (in dit geval) kruist het dus niet, en daarom heet het ongekruiste diplopie. Het linker oog gaat dat niet goed naar buiten. Want dat ook blijft rechter staan waardoor het lijkt of dat beeld verder naar buiten staan dan dat het in werkelijkheid is.

Het oog beweegt dus niet goed naar buiten, dat zal wel iets van de n. rectus lateralis zijn. Samen met de ptosis: dat zijn al twee zenuwen (n. oculomotorius en de n. abducens). Wat heel suggestief was, waren de wisselingen over de dag. Dat suggereert een probleem van de spier-zenuwovergang. Het kan ook nog iets van de spier zelf zijn.

De DD bij alleen afwijkingen en klachten van spieren rondom het linker oog: hersenstam (kernen van de linker n. oculomotorius en n. abducens), perifeer motorisch neuron (multifocaal), spier-zenuwovergang, spieren (m. levator palpebrae en m. rectus lateralis links).

De n. oculomotorius en de n. abducens zitten ver uit elkaar. Het ligt dus niet voor de hand dat er iets mis is in de stam. Dus er moet onderzoek gedaan worden naar de neuromusculaire overgang. Dit kun je doen met een ijstest (als je bij iemand met een ptosis 30 sec tot een minuut ijs op legt dan kun je kijken of de ptosis minder wordt. Als dit zo is is dit suggestief voor een stoornis in de neuromusculaire overgang). Je kunt die overgang natuurlijk ook testen met een EMG die daarop gericht is.

Fysiologie neuromusculaire overgang

Het signaal komt vanuit de zenuw en komt bij het synaptisch membraan en zorgt voor depolarisatie van dit membraan. Daardoor gaan de voltage-gated calcium kanalen open. Voltage-gated: dus afhankelijk van de potentiaal over de membraan gaan ze open en dicht. Als er een actiepotentaal aankomt gaan de kanalen open. Hierdoor stroomt calcium naar binnen en calcium zorgt ervoor dat blaasjes met acetylcholine worden afgegeven in de synapsspleet. Postsynaptisch (op de spiervezel) zitten receptoren waar acetylcholine op gaat zitten. Postsynaptisch heb je kanalen die open gaan wanneer de receptor bezet is met acetylcholine. Als één kanaal opengaat heb je nog geen contractie van de spiervezel. Er moeten meerdere kanalen opengaan. Normaal gesproken komt er genoeg acetylcholine en heb je genoeg receptoren dat je makkelijk over die drempel komt zodat de spier contraheert. Als je die contractie volhoud raakt die acetylcholine op. Het duurt een tijdje voordat de reserve acetylcholine vesikels vrijkomen. Maar normaal gesproken heb je genoeg reserve waardoor je makkelijk die tijd overbrugt en kun je de contractie volhouden.

Bij myasthnie is de postsynaptische potentiaal maar net boven de drempelwaarde en daalt eronder bij verminderde acetylcholine beschikbaarheid. Myasthenia gravis is een ziekte van de postsynaptische membraan. Er zijn veel minder van die receptoren en daardoor heb je maar net voldoende actiepotentaal om depolarisatie van de vezel te bewerkstelligen. Je komt dus te kort om de tijd totdat de reserve vesikels vrijkomen te overbruggen.

Je kunt dit meten door een zenuw te stimuleren met een bepaald ritme (1/sec). Normaal gesproken kun je tientallen minuten dit volhouden. Maar wanneer iemand myastenia gravis heeft dan zakt die amplitude in (minder spiercontractie). In het begin ging het net maar omdat je het systeem uitput haal je het op een gegeven moment niet. CMAP=compund muscle action potential. Bij myasthenia gravis heb je een lagere SMAP. Er zijn minder spiervezels actief doordat enkele neuromusculaire overgangen niet tot een actiepotentiaal komen.

Single fibre EMG: hierbij kan met een heel kleine naald 1 eindplaat en 1 spiervezel gemeten worden. Het axon wordt repetitief gestimuleerd en de eindplaat geeft in dat ritme acetylcholine af. Of en wanneer dit leidt tot een postsynaptisch actiepotentiaal wordt met de naald in de spier gemeten. Als deze niet stabiel is past dit bij myasthenia gravis.

De ijstest is gebaseerd op het principe dat door kou het enzym cholinesterase geremd. Dit breekt normaal acetylcholine af dus als je dat remt blijft er meer acetylcholine beschikbaar en heb je dus een afname van de spierzwakte.

Myasthenia gravis is de meest voorkomende oorzaak van neuromusculaire overgangsstoornissen. Het is een auto-immuunaandoening waarbij de auto-antilichamen meestal tegen de acetylcholinereceptor op de postsynaptische membraan zijn gericht (anti-ACh), soms tegen het Muscle specific kinase (MuSK, nodig bij formatie van de neuromusculaire overgang. Ook andere vormen van myasthenie: bv tegen de presynaptische voltage-gated Ca-kanalen (Lambert-Eaton myasthenie). Meestal debuut met oculaire verschijnselen. Oorzaak is onbekend, associatie met thymoon.

Het is te behandelen met een cholinesterase remmer (pyridostrigmine), waardoor Ach langer in de neuromusculaire overgang beschikbaar blijft. Of met prednison, immuunsuppressie (azathioprine) omdat de oorzaak waarschijnlijk auto-immuun is. Je moet altijd onderzoek doen naar een thymoon (CT hals) en als deze aanwezig is moet deze verwijderd worden. Bij een myasthene crisis moet zo nodig ademhalingsondersteuning gegeven worden op de IC, ritmebewaking en plasmaferese/immuunglobulinen. 

Deel 3: Polyneuropathie

T.J. Postma

Er kan iets mis zijn met het axon en met de myelineschede. Er kan dus sprake zijn van een axonale of gedemyeliniseerde polyneuropathie. Het verschil tussen het centrale en perifere motorisch neuron? Hij komt hier later nog op terug. Is heel belangrijk.

Motorische zit precentraal, voor de sulcus centralis. Dit divergeert in de capsula interna en gaat over in de tractus corticospinalis dat eindigt in de voorhoorncel waar je overschakelt in de perifere zenuw.

Polyneuropathie is een symmetrische (pleit voor perifeer) aandoening van vooral de distale delen van de perifere zenuwen. !

Waar klagen patiënten over?

Iemand met een neurologisch probleem klaagt over uitval of prikkeling. Als er met het centrale zenuwstelsel iets mis is, heeft hij ofwel last van uitval (hemiparese bij iemand met een CVA), maar er kan ook prikkeling zijn (epilepsie). Bij uitval van het perifere zenuwstelsel kan uitval zijn (krachtsverlies, doof gevoel) of juist prikkeling (pijn, branderigheid). DUS: een stoornis van een zenuwcel leidt tot uitval of abnormale activiteit: negatieve vs positieve verschijnselen. Sensibel: gevoelsverlies vs onaangename, abnormale sensaties (bv. tintelingen). Kracht: krachtsverlies vs abnormale spieractie (kramp). Er is dus sprake van uitval vs overactiviteit (geldt ook voor het centrale zenuwstelsel, bv hemiparese vs epilepsie). Hier vraag je dus naar, en daar let je ook op bij neurologisch onderzoek. Je vraag naar de volgende dingen: kracht, gevoel, reflexen en autonome verschijnselen. De anamnese is in de neurologie het allerbelangrijkste.

Het zijn vaak sensibele klachten: tintelingen, prikkelingen, brandende of schietende of jeukende, etc. pijnlijke sensaties (elektrische sensaties zijn vaak neurologisch in tegenstelling tot doffe diepe pijn dat zijn vaak spierpijnen), bepaald lichaamsdeel (vaak distaal en symmetrisch) (als klachten/krachtsverlies meer proximaal gelokaliseerd zijn is het probleem vaak myogeen en als krachtsverlies distaal gelokaliseerd is is het vaak neurologeen), doofheid, grond niet goed voelen, onzeker lopen (vooral in het donker, visus kan niet compenseren voor de uitval in de sensibiliteit), fijne handelingen moeilijker (knoopjes vastmaken, make-up, oorbellen in, etc. dit komt dan omdat ).

Er zijn ook motorische verschijnselen: kramp, verlamming (krachteloze hand, lopen met klapvoeten, struikelen, onzeker lopen), moeite met bepaalde handelingen (sleutel in slot omdraaien, potje groente openen, dingen uit handen laten vallen), dunnere spieren (dit is meer iets van het perifere zenuwstelsel en niet zozeer van het centrale zenuwstelsel). Er is vaak ook sprake van reflexverlies. Dit is geen klacht, maar een bevinding bij neurologisch onderzoek.

Het zenuwstelsel bevat ook autonome informatie. Dus mensen met (vooral een forse) neuropathie kunnen autonome verschijnselen hebben: orthostatisch hypotensie (duizelig bij overeind komen, dan daalt de bloeddruk omdat het autonome stelsel de bloeddruk even niet op peil heeft), tachycardie, blaashyopotonie, adhidrose (gestoorde zweetsecretie), impotentie, diarree, slecht reagerende pupillen en abnormale vaattonus (bv. diabetische voet). 

Onderzoek

Waar let je op bij onderzoek naar de motoriek. Als er iets mis is met het perrifeer motorisch neuron dan let je bij de spieren op een aantal dingen. Je let op atrofie, want denervatie van een spier leidt tot lokale atrofie van die spier. Het zien van atrofie duidt meestal op een perifeer probleem. Je hebt bij een centraal probleem ook wel eens inactiviteitsatrofie maar dat is globaler: bijvoorbeeld de hele arm ofzo. Wanneer een perifere zenuw het niet doet leidt dit ook tot een verminderde tonus in die spier. Als je bij jezelf in je duimmuis voelt, voel je enige spierspanning. Wanneer de perifere zenuw is uitgevallen zal deze spier weken aanvoelen. Bij een centraal probleem krijg je hypertonie of zelfs spasticiteit. Zwakte kan van zowel een perifere als centrale origin komen (parese=zwakte, paralyse=totaal onvermogen tot bewegen, etc.), fasciculaties. Er is een krachtsindeling volgens MRC schaal: 0=paralyse, 1=spoor contractie, geen beweging, 2=lichte beweging, 3=tegen zwaartekracht, 4=tegen weerstand, 5=normaal.

Je kunt een patiënt vragen om allebei de armen naar voren te houden. Allebei de armen wijzen dan naar voren. Als je de patiënt dan vraag om de ogen dicht te doen en dan zakt er één arm naar beneden past dit bij een centrale (latente) parese. Atrofie is perifeer en centraal heeft een hogere tonus.

Ook let je bij het onderzoek op gevoel. Je hebt de vitale (pijn- en temperatuurszin) en gnostische (gewrichts-vibratiezin) sensibiliteit. Er is een onderscheid tussen dunne- vs dikke vezels. Pijn gewaarwordig is vaak via de dunne vezels en de dikkere vezels hebben meer de gnostische sensibiliteit. De dikke zijn vaak gemyeliniseerd en de dunne niet.  In de kliniek heb je vooral de maken met dermatomeren dysfunctie of puur per zenuw. Dan kun je met behulp van neurologisch onderzoek en plaatjes kijken waar het probleem dan zit.

Er is behoorlijk wat terminologie over die gevoelsverschijnselen.

Hypesthesie               verminderde gnostische sensibiliteit

Anesthesie                 afwezige gnostische sensibiliteit

Dysesthesie               onaangenaam veranderd gevoel, niet overeenkomend met stimulus

Paresthesie                onaangenaam, vaak prikkelend gevoel, spontaan zonder prikkel

Hypalgesie                  verminderde vitale sensibiliteit

Analgesie                    afwezige pijnzin (vitale sensibiliteit)

Hyperpathie                pijnsensatie gaat nog door na opheffen stimulus

Allodynie                     pijnlijk gevoel bij normaal niet-pijnlijke stimulus

Ook test je de reflexen tijdens lichamelijk onderzoek. Hoe je ze doet leer je in de master. Een reflex ontstaat doordat je een spoeltje in een pees even uitrekt waardoor je een informatie naar het ruggenmerg toe die daar overschakelt op het motorische systeem en een reflex geeft. Als je een centrale en perifere motorneuronlaesie van elkaar onderscheidt kun je zeggen dat hij een perifere laesie sprake is van afwezige of lage reflexen en bij een centrale laesie juis verhoogde of pathologische reflex. Het voorbeeld van een pathologisch reflex: normaal gesproken als je de voetzool prikkelt krijg je een flexie van de tenen, maar een pathologisch reflex is spreiden van de tenen en extensie van de grote teen.

Als je na anamnese en lichamelijk onderzoek de DD polyneuropathie stels, waarbij de klassieke handschoenvormige en sokvormige verschijnselen van sensibiliteit die meer distaal zitten. Het is niet altijd symmetrisch, het kan ook wel eens asymmetrisch zijn.

Als polyneuropathie verdenkt zijn een aantal dingen van belang. Ten eerste: is het echt polyneuropathie en ten tweede: wat is de oorzaak. En als je de oorzaak hebt gevonden, is het dan behandelbaar. Je doet aanvullend onderzoek gericht op de oorzaak. Hieronder een (oncompleet) rijtje met oorzaken:

Deficienties (vit b1, B6, B12, foliumzuur)

Endocrien (DM, hypothyreoïdie)

Toxisch (alcohol, zware metalen, ureum (nierinsufficientie))

Iatrogeen (neurotoxische chemotherapeutica, INH, amiodarone)

Multi-orgaanfalen (critically illness pnp; na transplantaties)

Ontsteking (HIV, lepra, borrelia, CMV, etc)

Systeemaandoening (SLE, RA, MTD, vasculitis, sarcoïdose, Sjögren)

Paraproteine (myeloom, amyloïdose, MGUS)

Immuun-mediated (Guillan-Barre syndroom (vaak voorafgaand een ontsteking, een immuungemedieerde neuropathie), CIPN, MMN)

Erfelijk bepaald (HMSN (hereditary motor sensor neuropathie), leukodystrofie)

ETC: veel oorzaken voor neuropathie.

Je doet dus gericht onderzoek naar de oorzaak. Labonderzoek bestaat uit: glucose, nierfunctie, schildklierfunctie, bloedbeeld. Je gaat ook op zoek naar een systeemaandoening, deficiënties, infecties.

Om te lokaliseren waar het probleem precies zit: EMG. Hierbij steek je een naaldje in de spier en dan doe je een prikkel over de zenuw die naar de spier gaat en dan kun je kijken hoelang die prikkel erover doet om bij de spier te komen en hoe die spier reageert. Je kunt ook de sensibiliteit meten. Hiermee kun je onderscheid maken tussen een axonale en demyeliniserende polyneuropathie (of allebei: gemengd). Je kunt het ook lokaliseren. Daarbij heb je twee vormen: distaal symmetrisch vs multifocale mononeuropathie. Sommige mensen hebben alleen geïsoleerd een drukneuropathie van een bepaalde zenuw. Bijvoorbeeld bij carpaal tunnel syndroom.

Als je de diagnose gesteld hebt, kun je dan nog wat doen? Er is een verschil tussen causale en sympomatisch therapie.

Causaal

• DM zo goed mogelijk instellen
• Immuun-modulerend (bijv bij Guillan barré)
• Toxine wegnemen

Symptomatisch

• Pijnbestrijding
• Amitriptyline, gabapentine, pregabaline, carbamazepine (met name anti-epileptica)
• Huid- en wondverzorging (bijv. bij diabetische voet)
• Loophulpmiddelen: bv enkelvoet-orthese bij klapvoet

Hoofdstuk 13 van Kuks is belangrijk!

College 15-02

Deel 1: neurogene en spieraandoeningen

Rooseveldt had een neuromusculaire aandoening, hij had polio.

Bij polio raken voorhoorncellen geïnfecteerd met het poliovirus. Sommige geïnfecteerden kregen alleen krachtsverlies bij de armen en benen, maar soms kregen ze ook longproblemen. Vroeger kreeg je dan een ‘ijzeren long’, een soort kabine om je te kunnen laten ademen.

Polio is een virale infectie. Meestal wordt het verspreid via griep of diarree. Maar 1% krijgt de voorhoorncelinfectie, de rest krijgt alleen maar een soort griepverschijnselen. Wat je krijgt, is genetisch bepaald. Er ontstaat een paralyse met een variabele verspreiding, waar geen behandeling voor is. Wanneer het overleefd word, blijven er vaak restverschijnselen bestaan.

De ziekte in Nederland is bijna uitgestorven, alleen in de Biblebelt bestaat het nog omdat de vaccinatiecijfers daar veel lager zijn. Op dit moment is er in Nigeria ook een vaccinatiecampagne gestart.

Tegenwoordig hebben we in Nederland wel nog mensen die gevolgen hebben van de ziekte die ze vroeger hadden, dit heet het post-polio syndroom. Die mensen hadden wat restverschijnselen, zoals atrofie, maar verder leek de ziekte dan over. Na 20 a 30 jaar nemen de klachten dan opeens weer toe. Men denkt dat dit komt omdat je met het ouder worden degeneratief wat voorhoorncellen verdwijnen. Dit is een fysiologisch proces en gebeurt bij iedereen, maar de meeste mensen hebben hier geen last van. De vroegere poliopatiënten wel, want die zijn op jonge leeftijd al veel voorhoorncellen kwijt geraakt, dus die houden dan steeds minder over naarmate dat ze ouder worden, en dan krijgen ze hun klachten weer terug.

Aanrader: Philip Roth heeft een boek geschreven, Nemesis, over polio in New York.

Casus: Man, 59 jaar. Sinds een paar maanden heeft hij rechts een klapvoet, die toeneemt in ernst. Hij heeft geen pijn, en het gevoel is normaal.

De DD van een klapvoet is een hernia, drukneuropathie van de n. Peroneus en ALS.

Bij een hernia zou je pijn en gevoelsstoornissen moeten hebben, dat heeft de patiënt niet, dus dat pleit tegen. Bij een drukneuropathie kan je een klapvoet krijgen zonder pijn, dus dat pleit voor, maar je zou wel gevoelsstoornissen moeten hebben, dus dat pleit tegen. Bij ALS zou je puur motorische klachten moeten hebben, dus geen pijn- of gevoelsstoornissen. Dit pleit voor. Daarentegen is ALS zeldzaam, dit pleit dus tegen.

Bij het onderzoek blijkt de patiënt een parese te hebben van de voetheffers en –strekkers.  Verder heeft hij erg levendige reflexen en is Babinski positief. Lasegue is negatief, er zijn dus geen radiculaire prikkelingen.

Er lijkt dus sprake te zijn van een centrale aandoening. De perineusdrukneuropathie valt af, want zijn voetheffers zijn ook gestoord, niet alleen de voetstrekkers!  Is er dan toch sprake van ALS?

Bij verdenking op ALS moet je letten op fasciculaties en atrofie. Fasciculaties zijn korte vluchtige bewegingen van sommige spiervezels. Er beweegt dus geen ledemaat, maar alleen de spier zelf. Dit is niet per se pathologisch, iedereen heeft het wel eens bij bijvoorbeeld slaaptekort en stress, maar wanneer het continu en gegeneraliseerd voorkomt kan het wel pathologisch zijn. De atrofie bij ALS is een teken van perifere laesies. Dat is raar, want Babinski is ook positief, maar dat wijst op een centrale aandoening! Bij ALS heb je dus centrale en perifere problematiek.

ALS is een aandoening van motorische voorhoorncellen zonder duidelijke oorzaak. Er komt dan laterale sclerose en centrale sclerose in de piramidebaan, en dit zorgt dus voor een centraal en perifere uitval.

De perifere klachten bij ALS presenteren zich als volgt; er is een zwak arm of been aan de distale kant. Verder kan ook het diafragma zwakte krijgen, waardoor je benauwdheid krijgt, vooral als je ligt. Ook krijg je een zwakte van je bulbaire spieren. Er ontstaan spierkrampen en onrustige spieren. De centrale klachten presenteren zich door stijf lopen, door een hoge spiertonus, door onhandigheid, door spastische dysartrie en door pseudobulbaire verlamming. Hierdoor krijg je verhoogde bulbaire reflexen en kan je extreem gaan huilen in situaties waar je dat eigenlijk niet nodig vindt. Je geheugen, oog en darmperistaltiek blijven gespaard. Uiteindelijk gaat de ziekte een beetje op het locked-in syndroom lijken.

Je kunt een EMG maken. Normaal gesproken zie je in een ontspannen spier dan niks, maar bij ALS zie je allemaal pulsjes, dat zijn de fasciculaties.  Op de MRI kun je de laterale sclerose van de piramidebaan zien, doordat het een hogere signaalintensiteit heeft dan normaal. Meestal is de MRI eigenlijk niet nodig en is de diagnose al te stellen op de EMG en de klinische presentatie. Er is echter wel een grote DD, en die moet helemaal uitgesloten worden. De diagnose gaat via de El Escorial criteria. Die hoef je niet te kennen, alleen de term.

Het beloop van ALS is ongunstig. Vijftig procent van de patiënten heeft een overleving van 3-5 jaar, afhankelijk van de eerst opgetreden klacht. Als de eerste klacht bijvoorbeeld diafragma zwakte is, of bulbaire klachten, dat is nog erger, dan is de overleving korter. Meestal overlijdt de patiënt aan respiratoire insufficiëntie.

De prevalentie van ALS is 1,5-2/ 100 000 mensen, waarvan het meer mannen dan vrouwen zijn.

De pathofysiologie is dat het door genen of door omgeving kan komen. Bij de genetische vorm kan er iets mis zijn met CO/ZnSOD, dat is iets dat met zuurstofradicalen te maken heeft. Ook kan er iets mis zijn met vascular endothelial growth factor (VEGF) of met het survival motor neuron gene. Qua omgevingsfactoren lijkt roken een verhoogde kans te geven en ook is er een vermoeden dat topsport de kans op ALS verhoogt.

Als behandeling wordt riluzole gegeven. Dit werkt helaas alleen levensverlengd. Verder kan er symptomatisch behandeld worden door middel van een PEG-sonde, communicatiemiddelen, of beademing. De beademing wil je eigenlijk zo lang mogelijk uitstellen, want als je er eenmaal mee begint kom je er niet meer vanaf.

Casus 2: Vrouw, 57 jaar, ze heeft moeite met traplopen, opstaan en boven het hoofd reiken. Haar gevoel is helemaal normaal. In de DD staan dan proximale spierproblemen.

Ze kan niet uit de stoel optstaan en heeft lichte diffuse spierpijn. Ze heeft een heliotrope rash en papels van Gottron op haar schouders. Dit doet al een belletje rinkelen, want spierproblemen en huidproblemen samen kunnen een dermatomyositis zijn!

Op het EMG zien we korte, laaggevolteerde actiepotentialen. Ook wordt er een huid- en spierbiopt gedaan.

De presentatie van dermatomyositis zijn de bovenstaande klachten en auto-immuunziekten. Verder gaat het gepaard met longfibrose, cardiomyositis en tumoren (waarop gescreend moet worden).

Handig om te onthouden: Neurogene problemen zorgen voor distale problemen, spierproblemen zorgen voor proximale klachten!

Casus 3: Vrouw, 41 jaar. Ze werd opgenomen met niet herstellende pneumonie, waarschijnlijk door een slijmprop. ZE heeft een voorgeschiedenis met apendectomie, cataract, obstipatie. Nu heeft ze een lichte ptosis en kan ze niet op haar hakken lopen. Nadat ze een hand geeft, kan ze moeilijk loslaten (myotonie). Verder heeft ze normale reflexen en is haar gevoel intact. De myotonie komt voor bij myotone dystrofie, dit is de meest voorkomende erfelijke spieraandoening. Hierbij is familieanamnese heel belangrijk. Deze mevrouw had vroeg een cataract gehad en een kindje met een moeilijke start. Bij het EMG hoorde je duikbommenwerpergeruis en zelfs na het ontspannen bleef het geruis doorgaan. Dit is typisch voor myotone dystrofie.

Myotone dystrofie wordt ook wel de ziekte van Curshmann Steinert genoemd. Het is een systeemaandoening die zich laat, klassiek volwassen, jong of congenitaal kan presenteren.

Het komt voor bij 5/ 100 000 mensen. Het kan misschien komen door de toxic gain of function van gemuteerd RNA (en dan speciaal de proteïne kinase). Er is in ieder geval sprake van repeat cycles, die per generatie langer worden. Er is een CTG repeat, die bij elk kind langer wordt, en hoe langer de repeat, hoe ernstiger de ziekte is. Dit heet anticipatie.

Bij de late vorm kan een cataract optreden, de myotonie zelf treedt pas na het vijftigste jaar op en er is dan sprake van lichte spierzwakte. De prognose is goed.  Bij de volwassen vorm is na 20 jaar 50% in een rolstoel. Overlijden is tussen de 40 en 65 jaar, en maar 50% wordt ouder dan 60. Bij de jonge vorm zit de patiënt voor de veertigste in een rolstoel, de overleving is hetzelfde als bij de klassieke volwassen vorm. Bij de congenitale vorm overlijdt 10-15% binnen een maand.  De meesten leren lopen of spreken, maar niet lezen of schrijven. 50% haalt de veertig. De klachten bij de congenitale vorm zijn insulten, contracturen en ‘tentmondje’.

Deel 2: aandoeningen aan het oog en gezicht

Casus: Er is een patiënte met verminderde visus. Aan het slechte oog is ook haar pupil groter en heeft ze pijn met naar links of naar rechts kijken. Die pijn is erger als ze ziek is geweest.

Ze heeft ooit eerder zo’n aanval gehad, maar afgelopen jaar was ze weer ziek geweest en toen kwam het weer opzetten. Haar visus is nu nog 30% in haar slechte oog. Met warmte of inspanning wordt het nog erger. Het blijkt een oogzenuwontsteing te zijn. Misschien is het een eerste teken van MS, maar haar hersenscan was goed, dus de kans daarop is klein.

Bij uitval van de n. II en n V kan er sprake zijn van neuritis optica, dit zorgt voor demyelinisatie. Je ziet dan minder kleuren, wazig zicht vooral in het centrale beeld en pijn achter het oog die erger wordt bij rondkijken. De neuritis bulbaris is al te zien bij fundoscopie. Soms is er sprake van een afferent pupildefect (Een RAPD of Marcus Gunn pupil)), dit is erg verdacht voor een neuritis optica. Er wordt bij mevrouw een VEP gemeten. Dit is de visual evoken potential en er wordt dan gemeten hoe snel de potentiaal in het oog en door de zenuw wordt voortgeleid. Bij deze vrouw is die rechts dus verlengd.  Voor echte zekerheid van een neuritis moet je een MRI doen, maar dat is eigenlijk niet echt nodig.

Neuritis optica heeft een plotseling, acuut begin, een RAPD, een gezwollen of normaal uitziende papil, pijnlijke ogen en het komt vooral voor bij jong-volwassenen. Het is ongebruikelijk als het tweezijdig is, geen pijngeeft, er oogafwijkingen zijn of de klacht niet overgaat.

Casus 2: Man, 59 jaar. Ontwaakt met een pijnloze visusdaling. Hij heeft een voorgeschiedenis met hypertensie, hij slikt viagra, gebruikt alcohol en rookt. Dit is een atypische presentatie, want hij heeft geen pijn en is niet jong-volwassen. Bij onderzoek zien we een lage cup/disc ratio. Dit is een risico voor anterior ischemic opticus neuropathy (AION). Dit is dus een vasculair probleem. Er is bij vasculaire oorzaak vaak een altitudinal effect, wat betekent dat je boven en onder in het beeld een slechter zicht hebt, in plaats van een centraal slechter beeld zoals bij neuritis. Het komt wel vaker voor bij sildenafil/viagra.

Casus 3: Man, 69 jaar, pijnloze geleidelijke visusdaling beiderzijds. De oogarts dacht aan een bijwerking van amiodaron, omdat hij een bruine retina, bleke papil en centraal scotoom zag. Dit kan door heel veel verschillende medicijnen komen, en heet toxische neuropathie. Het kan ook voorkomen bij TBC medicijnen, alcohol en roken. Je moet bij mensen met een geleidelijke visusdaling altijd de medicijnen nakijken.

Casus 4: Man, 31 jaar, 3 weken lang een centrale visusdaling. Op de MRI dachten ze dat het MS was, maar het bleek uiteindelijk de ziekte van Leber te zijn.Dit is een mitochondriële DNA afwijking die x gebonden is en dus bij mannen voorkomt. Het heet LHON, Leber heredetary optic neuropathy.

Casus 5: Vrouw, 48 jaar, eerder in 2008 een pijnlijke visusdaling links die deels hersteld was. Nu heeft  ze weer sinds enkele weken een pijnlijke visudaling in het rechter oog. Ze heeft een voorgeschiedenis met myasthenia gravis (waarvoor thymectomie), maar dat is nu over. Ook heeft ze een afferent pupildefect.

Later kreeg ze een myelitis transversa beeld, met heel veel ontsteking op het ruggenmerg. Het was dus geen MS.  Ze had neuromyelitis optica, je hebt dan antistoffen tegen anti-AQ4. Deze antistof zit in de astrocyten en valt de waterkanaaltjes van de zenuwen aan (de aquaporine 4 kanalen).het is een auto-immuunaandoening die behandeld kan worden met rituximab.

Casus 6: Man, die een verwijzing van de huisarts kreeg in verband met pijnsteken in het gelaat. ER werd gedacht aan trigeminusneuralgie of clusterhoofdpijn. Bij aanraking van het gezicht kreeg hij een hele erge pijnsensatie. Dit kwam een aantal keer terug, tot de derde keer ook beweging (behalve knipperen) pijn deed. Het oog zelf had hij geen last van, en de aanval ging na een week weer over. Hij had last van een loopneus, maar alleen ’s ochtends, niet de hele dag. Bij de vierde aanval gingen ook de haartjes op zijn oor pijn doen wanneer er wind doorheen kwam. Hij kreeg er carbamazepine voor, dit werkte goed, maar toen hij griep kreeg kwam het wel weer erger terug.

Bij trigeminusneuralgie heb je pijnscheuten in het trigeminusgebied, dat je kunt provoceren met aanraking of wind. Het wordt vaak miskend, waardoor voor de pijn bijvoorbeeld een kies wordt getrokken, maar de pijn dan toch blijft bestaan. De oorzaak van de terugkomende aanvallen is onduidelijk, maar de oorspronkelijke oorzaak is een bloedvaatje dat tegen de zenuw ligt. Het verdrukt de zenuw een beetje waardoor er zenuwvezels tegen elkaar aan gaan liggen en er pulsen gaan overspringen, waardoor het signaal wordt versterkt. Vandaar dat een kleine aanraking al pijn doet. Een MRI kan dit bevestigen. De behandeling is met carbamazepine, waar je suf van wordt, en allergie en duizeligheid kan krijgen. Je moet daarom ook een lage dosis geven, dan valt het mee. Verder kun je neurochirurgie uitvoeren, dit is bij 95% effectief. Ook kan je stereotactische radiochirurgie uitvoeren, maar het nadeel is dat het wel steeds weer terugkomt.

Er is ook nog trigeminus neuropathie. Daar heb je een doof gevoel in het trigeminus gebied. Er hoort een hele grote DD bij, zoals SLE, tumoren of lepra.

Deel 3: verbindingen

Er wordt in dit college een verband geprobeerd te leggen tussen hersenverbindingen en epilepsie.

De neuronen in de hersenen zorgen voor een heel netwerk. Er zijn 10^10 neuronen, en die hebben allemaal weer 10 000 verbindingen! Epilepsie is een abnormale activiteit in de hersenen. Hoe komt het dat het zich zo snel door deze complexe verbindingen verspreidt?

Ene Stanley Milgram heeft ooit een brievenketen bedacht waarbij de brief zo snel mogelijk via via bij een beroemd persoon moest uitkomen. Bleek dat de brief maar maximaal zes personen nodig heeft om wie dan ook te bereiken! Dat is heel weinig!

Er zijn verschillende soorten verbindingen. Zo heb je clustering; de kans dat jouw vrienden ook vrienden van elkaar zijn. Je hebt een degree, hoeveel  vrienden heb je? Je hebt de padlengte, hoeveel tussenstops moet je maken voor je komt waar je wezen moet?( Dit is bij de kettingbrief dus zes stappen, dus de padlengte is daarn 6!) (dit is het handigst om uitgetekend te zien in het college zelf, omdat je het zo moeilijk voor je kunt zien)

Watts en Strogatz hebben een heel simpel modelletje voor verbindingen bedacht. Je kan een hoge clustering hebben (veel verbindingen) maar een grote padlengte, of je kan een lage clustering maar een kleine padlengte hebben. Idealiter willen we een hoge clustering en een lage padlengte.

Communicerende hersenactiviteit kun je met een magnetisch EEG meten.  Je kunt dan zien welke hersengebieden tegelijk worden geactiveerd, en waar dus een correlatie tussen zit! Zo kun je de clustering en padlengte uitrekenen. Het aantal stapjes van neuron naar neuron tussen de hersengebieden is namelijk net als bij de briefketen maar heel klein.

Er is onderzoek gedaan naar de zogenaamde  ‘hups’, dit zijn hersengebieden die meer met elkaar in verbinding staan dan andere. Dit bepaalt de cognitieve functies. Je wordt met deze verbindingen niet geboren. Het begint namelijk allemaal rommelig, de neuronen hebben willekeurige verbindingen, maar door het leven heen vormt en plooit het netwerk zich tot dat er structuur in zit. De mate waarin dit gebeurt is genetisch bepaald.

Er is een verband tussen padlengte en IQ.  Het cognitief vermogen wordt dus door het netwerk en de genen bepaald. Het ‘small world’ fenomeen wordt gemaakt door een hoge clustering en een korte padlengte.

Een netwerk met hele sterke hubs (die nodig zijn voor een goed cognitief vermogen), heeft een grote mogelijkheid om abnormale activiteit (dus epilepsie) te verspreiden. Bij epilepsie zijn namelijk ook clustering en padlengte afgenomen. Dit is tot nu toe alleen in het lab bewezen, nog niet bij mensen.

In mensen is aangetoond dat tijdens de epileptische aanval clustering en padlengte omhoog gaan. Dit is vreemd! De hypothese is dat de patiënt voor de aanval nog een random netwerk heeft, net als bij kindjes, dat dus instabieler is dan een netwerk van niet epileptische volwassenen.

Dus epilepsie komt voor bij een abnormaal random netwerk met lage clustering en hoge padlengte. (Vandaar dat niet iedereen met een lage klustering en hoge padlengte (dus een hoog IQ) ook epilepsie heeft, want je hebt er ook een abnormaal netwerk voor nodig. )

Als de neurochirurg de overtollige verbindingen weghaalt, zou de epilepsie dus verholpen moeten kunnen worden!

Patiënten met een laaggradige tumor hebben vaker epileptische aanvallen dan patiënten met een hooggradige tumor. De tumoren worden hooggradig doordat ze zich via  het netwerk van neuronen gaan verspreiden. De hypothese is dat de laaggradige tumoren langzamer groeien en dus meer kans hebben om zich over het netwerk te verspreiden en de epilepsie te veroorzaken.

College 18-02

Deel 1: Hypokinetische bewegingsstoornissen

Prof. dr. Henk W. Berendse

Patiënt

Mevrouw 54 jaar

Eerste keer last toen ze 40 was. Ze was een tafel aan een afvegen of tanden poetsen en toen haperde ‘het’. Mevrouw werd meteen verwezen naar Alkmaar met verdenking op parkinson. Er was grote twijfel maar door een second opinion bleek in Amsterdam dat mevrouw Parkinson had.
De gemiddelde leeftijd voor parkinson is 60 jaar. De klachten zaten aan een kant van het lichaam. Als de medicijnen niet goed zijn ingesteld dan hapert het lopen. Dan moet ze even stoppen omdat ze anders valt. De behandeling begon vrij meteen na haar diagnose. Nu moet ze 8 keer per dag medicijnen slikken. Zo’n medicijn werkt ongeveer 1 uur en daarna zijn ze weer uitgewerkt. Bij te veel medicatie worden mensen over bewegelijk. Dit is niet te onderdrukken.

De dips bij parkinson heten ‘off-periodes’.

De operatieve behandeling is 5 jaar geleden. Er is toen DBS uitgevoerd (diepe hersenstimulatie). Er worden elektroden in een hersengebied geplaatst om verschillende hersengebieden te stimuleren. Mensen zijn dan gewoon bij. Maar personen worden onder narcose gebracht om batterijen op de borstkas te plaatsen.

Mevrouw is nu weer opgenomen omdat ze weer overbewegelijk wordt en weer dips krijgt. Nu heeft ze dat haar tenen krom staan. Dit is dystonie, een soort kramp die optreedt. Het is heel pijnlijk.

Voordat ze parkinson kreeg was de reuk al erg verminderd.

In het dagelijks leven was ze kraamverzorgster. Na een tijd werd het lopen vervelend en voelde zich bezwaard als ze andermans baby vast had. Ze was 43 toen ze is gestopt met kraamverzorgen.

Ze heeft ook af en toe gevoelens van somberheid. Ook wordt je veel emotioneler om de kleinste dingen. Ze heeft ook soms soort waan ideeën gehad, gevoel dat iemand naast haar stond en als ze keek was er niemand.

Mevrouw heeft een Young-onset vorm van de ziekte van parkinson

College

Neurologische bewegingsstoornissen.

-         Dit zijn aandoeningen die gepaard gaan met: Abnormale bewegingen die niet het gevolg zijn van spierzwakte of spasticiteit

-         Veelal relatie met disfunctie basale ganglia

-         Er zijn twee groepen: Aandoeningen met bewegingsarmoede (hypokinetisch) en Aandoeningen met bewegingsovermaat (hyperkinetisch)

Parkinson is over het algemeen hypokinetisch, maar het trillen is weer hyperkinetisch. Typisch hyperkinetische ziekte is huntington, of tics.

De ziekte van parkinson is de meest voorkomende hypokinetische stoornis.

M. parkinson noemde het shaking palsy, maar Jean-martin charcot heeft hier de rigiditeit aan toegevoegd. Charcot heeft het als eerbetoon de ziekte van parkinson genoemd

Kernsymptomen

-         Traagheid (bradykinesie) uit zich bij kleine en grotere bewegingen

-          bewegingsarmoede (hypokinesie) een extreem voorovergebogen houding

-         Tremor is een rusttremor (vooral als hand ergens op ligt). Het wordt erger bij en cognitieve taak. Hier heeft 70% van de patiënten last van.

-         Rigiditeit (spierstijfheid)

-         Balansstoornis (laat symptoom)

Mensen krijgen mimiekarm gezichten

Tekort aan dopamine doordat dopaminecellen in mesensephalon verloren gaan. De cellen bevatten normaal melanine en deze sterven af. Er ontstaan lelielichamen.

Je kijkt door SPECTscans. Hierdoor zie je het verles van dopaminecellen. Het striatum wordt bij normale mensen als soort banaantjes zichtbaar. Bij parkinson cellen zijn er slechts stipjes zichtbaar. In de loop van de jaren ontstaat asymetrie. Er is vooral probleem in putamen.

Behandeling door voorloperstof van dopamine te geven (levodopa)

Arvid Carlsson heeft in 1923 dopamine ontdekt. Oleh Hornykiewicz heeft postmortem onderzocht of er tekort was aan dopamine. Hij heeft ook intraveneus levodopa gegeven aan patiënten met parkinson.  Georg Cotzias heeft de orale toevoeging ontwikkeld.

Levodopa- geïnduceerde dyskinesien

Ontremde bewegingen:

-         Choreatisch

-         Dystoon

-         Peak-dose

-         Bifasisch

Dopamine agonisten:

1^e generatie: bromocriptine, pergolide, cabergoline

2^e generatie: pramipexol, ropinirol, rotigetine

1^e generatie wordt niet meer gebruik door kans op fibrose van hartkleppen.

Dopamine agonisten: voor en nadelen:

-         Minder fluctuaties/minder dyskinesien

-         Minder effectief dan levodopa

-         Meer hallucinaties, oedeem en slaperigheid

-         Kans op hartkleplijden bij 1^e generatie agonisten

-         Verhoogde kans op stoornissen impulsregulatie

Subcutane infusie apomorfien wordt gedaan als het niet meer mogelijk is om persoon in te stellen met dopamine. Of PEGsonde (intraduodenale infusie levodopa). Ook kan er diepe hersenstimulatie (DBS) owrden gedaan. Elektrode in een kerngebied van de basale ganglia. Dit gebied is overactief en sleept een rol bij centrale bewegingsstoornis. Het is een behandeling die alleen werkt op de motoriek. Fluctuaties verdwijnen niet.

Balansstoornissen kunnen niet behandeld worden. Ook het freezing is heel vervelend. Dat personen niet meer verder kunnen lopen. Een visuele prikkel (schuifdeur) kunnen leiden tot prikkel, maar een ritmische prikkel als tikken met een stok kunnen zorgen dat persoon niet ‘freezen’.  Als je mensen over denkbeeldige dingen heen laten lopen dan werkt het wel.

Parkinson is meer dan beweginsstoornis:

-         Afname reuk. Dit komt vaker voor dan de tremor. 75-90%.

-         Autonome stoornissen

-         Depressie angst

-         Slaapstoornissen

-         Cognitief verval/dementie

-         Psychose

-         Pijn/vermoeidheid

Ziekte begint niet in dopaminecellen maar in autonome vaguskernen onder in hersenen en in het reuksysteem. Vanuit daar breidt de ziekte zich uit en bereikt de substantia nigra dat zorgt voor bewegingsstoornissen. Vanuit daar gaat het verder totdat er ook cognitieve stoornissen zijn etc.

Alfa-synucleine komt normaal in de hersenen voor, maar gaat polymeren bij parkinson waardoor celprocessen worden tegengegaan. Dit zorgt voor celdood.

De premotorische fase zijn stemmings, slaap, reukstoornissen.

Bij parkinson kunnen verschillende autonome disfuncties ontstaan:

-         Cardiovasculair: orthostatische hypotensie

-         Gastrointestinaal: obstipatie en vertraagde maagontlediging

-         Urogenitaal: blaasfunctiestoornissen, stoornissen seksuele functies

-         Thermoregulatoir

Ook kunnen slaap stoornissen ontstaan met kenmerken als slaapfragmentatie, nachtelijke akinesie, nycturie, restlesslegs syndrome, periodic leg movements in sleep, REM slaap gedragsstoornis, hypersomnolentie overdag, slaapaanvallen.

Bij 40-50% van de patiënten ontstaat een depressie.

Symptomen die een groot probleem vormen in de late fase van parkinson is vooral dementie. De prevalentie is 25-31%. Cumulatief: 78-83% (als je een groep langere tijd vervolgd). Het treed na gemiddeld 10 jaar op. Er is een verhoogde mortaliteit en lage kwaliteit van leven. Behandeling is beperkt, kan alleen met cholinesteraseremmes.

Ook komen hallucinaties veel voor. In het begin mild ‘’presence hallucinaties’’ dingen zien die er niet zijn. Of passage hallucinaties, dit zijn dingen die uit je gezichtsveld wegschieten,.

Er kunnen ook achtervolgingswanen, ontrouwwanen etc. ontstaan.

Psychose bij minstens 50% van patiënten

Stoornissen impulsregulatie: gokverslaving, hyperseksualiteit, internetverslaving. Bij vrouwen vooral vraatzucht en impulsief kopen.

Parkinsonisme is niet het zelfde als parkinson.

Multipele systeem atrofie (MSA). Verlies van cellen zorgt voor krimping van basale kernen, kleine hersenen en hersenstam.

Er is stapeling van alfa-nuclease en neuronen.

Er zijn ook autonome, cerebellaire en piramidale verschijnselen.

Parkinsonisme bij MSA:
- bradykinesie, rigiditeit

-         Irregulaire houdingstremor

-         Vroege instabiliteit

-         Problemen met articuleren en slikken

-         Dystonieën (risus sardonicus is een soort rare grijns op het gezicht)

-         30%-40% reageert niet op levodopa.

Andere red flags:

-         Rechte rug maar scheef hoofd

-         Piramidale reflexontregeling van de benen

-         Disproportionele antecollis

-         Stridoreuze ademhaling

-         Onwillekeurige diepe zuchten/ademteugen

-         Slaapstoornissen: REM-slaapgedragsstoornis, slaap apnoe syndroom

Het hot cross bunn sign pleit voor MSA.

Ook kunnen mensen hun blik niet fixeren op de verticale richting. Dit is supranucleaire verticale blikparese. Als deze persoon ook nog snel valt, is het waarschijnlijk PSP: supranucleaire paralyse.

Andere mensen die loop stoornis hebben kijken naar de voeten om toch een mooi looppatroon te hebben maar deze mensen kijken niet naar de voeten.

Klinische verschijnselen:

-         Parkinsonisme

-         Supranucleaire vertikale blikparese

-         Uitgesproken valneiging

-         Pseudobulbaire parese

-         Dementie met frontale kenmerken

-         Overleving van 6-10 jaar.

Bij mri zie je atrofie mesencephalon.

Vasculair parkinsonisme: mensen die witte stofafwijkingen diep in de hersenen hebben. Dit kenmerkt zich door parkinsonistisch loopje van onderlichaam.

Deel 2

Elisabeth MJ Foncke, Neuroloog

Hyperkinetische bewegingsstoornissen

-         Tremor

-         Myoclonus

-         Dystonie

-         Chorea

-         Ballisme

-         Tics

-         stereotypieën

Basale kernen moeten ervoor zorgen dat de spieren in het lichaam op een gecoördineerde manier samentrekken in het lichaam.

Hypokinetic disorder:

-         Insufficiënt direct pathway output

-         Excess indirect pathway output

Hyperkinetic disorders:

-         Excess direct pathway outpuyt

-         Insufficiënt indirect pathway output

Verdeling:

Te veel bewegingen: onderscheiden

-         jerkymovements (myoclonus, chorea, tic disorders) en

-          non-jerky movements: dystonie , tremor

drie typen tremor: houding, intentie en actie

er kunnen verschillende testen worden gedaan, de ‘bekertjestest’  en spiraaltekeningstest.

Parkinsontremor:

-         Rusttremor 3-6 Hz

-         Handen, asymetrisch

-         Benen

-         Kin

Essentiële tremor

-         Actietremor: 4-12 Hz

-         Handen symmetrisch, hoofd, stem, positief effect alcohol.

-         Meest voorkomende bewegingsstoornis. Komt 20x vaker voor dan parkinson

-         Prevalentie: 0,3 – 5,6 %

-         Slechts 10% zoekt medische hulp

-         Medicatie: bètablokker en primidone

Myoclonus is een abrupte, kortdurende, schokachtige, onwillekeurige beweging.

Dystonie:

Onwillekeurig samentrekken van agonisten en antagonisten.

-         Wringende bewegingen (phasische of mobiele dystonie) en of houdingen (tonische of statische dystonie)

Belangrijk is indeling naar leeftijd. Als het voor 26 jaar ontstaat is er grote kans dat het van een voet uitbreidt naar het hele lichaam. Als mensen ouder zijn is waarschijnlijk geen uitbreiding.

Vaak is de oorzaak idiopatisch of erfelijk. Het kan secundair zijn aan structurele hersenschade, tardieve dystonie of neurodegeneratieve ziekte.

Tot de jaren 80 werd dystonie als iets hysterisch gezien.

Karakteristieken dystonie: het treedt vooral op als mensen iets gaan doen.

-         Geste antagonistique of sensory trick: wanneer het aangedale lichaamsdeel wordt aangeraakt, kan er voor zorgen dat het weer terug gaat naar de goede houding.

-         Actie dystonie

-         Spiegel dystonie:  als patiënt iets met een hand doet, gaat de andere hand krampen.

-         Overflow dystonie

Hoe jonger mensen zijn die parkinson krijgen, hoe groter de kans is dat er focale dystoniën ontstaan.

Dystonie is niet het zelfde als spasticiteit.

Spasticiteit is een gevolg van een aandoening van het hele traject van piramide baan naar cortex naar de voorhoorncellen. Mensen met dystonie hebben een normale kracht. Dystoniën zijn vaak niet pijnlijk maar spasticiteit vaak wel.

Spasticiteit kan ontstaan door CVA, dwarslaesie of cerebral palsy (zuurstoftekort  bij kinderen tijdens geboorte). Er zijn verschillende vormen van cerebral palsy. Er kan sprake zijn van slechte coördinatie of overtollige bewegingen.

Chorea betekent in het grieks dans

Het zijn onregelmatige snelle, ongecontrollerde, onwillekeurige, overmatige beweging die at random van het ene lichaamsdeel naar het andere lijkt over te vloeien.

Ziekte van huntington

-         Chorea

-         Coördinatiestoornissen waardoor vallen

-         Motor impersistence ( = disinhibitie van motorcortex waarbij op comando/vraag is het niet mogelijk om bepaalde actie vol te houden).

o       Tongprotrusie

o       Milkmaidgrip

-         Parkinsonisme

-         Cognitieve stoornissen

-         Psychiatrische symptomen

De mutatie zit in het huntingtingen, chromosoom 4

Er zijn CAG- repeats. Normala is het 35 repeats. Bij 36-40 is intermediair aantal repeats. Bij langer dan 41 is er een verlengd aantal repeats.

Er is sprake van anticipatie. Het aantal repeats heeft omgekeerde relatie met leeftijd van het ontstaan.

Dd

-         Ziekte van huntington

-         Benigne herediatire chorea

-         Ziekte van wilson

-         Neuro-acanthocytose

-         Chorea van sydenham

-         Medicatie

Deel 3: Demyeliniserende aandoeningen van het CZS

Joep Killestein

Patient: economie gestudeerd, postdoc afgerond.

Eerste klacht raar gevoel in het middel. Eerste klacht september 2007. Zag met een oog niet goed. het bleek een ontsteking van de oogzenuw te zijn. Ook deden de oogbewegingen pijn. In maart waren er continu tintelingen in de benen. Toen is ze doorgestuurd naar de neuroloog. Er is toen een MRI en lumbaalpunctie gedaan. In december 2008 eerste injectie avonex. Eind februari eerste prednisonkuur gehad. En in april kon ze niets meer zonder de rolstoel. In juni heeft ze een tweede prednisonkuur gehad. Dit ging samen met intensieve revalidatietherapie. Ze had toen heel veel last van vermoeidheid maar nu niet meer.

Klinische verschijnselen en beloop MS

Ten minste twee episodes van neurlogische utival te verkilaren vanuit meerdere locaties in het CZS.

DD: MS, neuromyelitis optica, neuro-sle, neurosarcoidosis, chronische infectie: neuroborreliosis.

Vervolgonderzoek: MRI. Lab, LP overweeg je om bacteriële infectie aan te tonen

Avonex is interferon-beta-1a. dit is een van de 2 middelen die je kunt gebruiken bij het starten van behandeling. Prednison wordt gegeven om de duur van de klachten te verminderen.

MS begint tussen 20^e en 40^e levensjaar. 1:4 man:vrouw. In Nederland 16-17.000 mensen met MS.

Erg uiteenlopende klachten en beloop.

MS is een ziekte van de hersenen en het ruggenmerg. Er zijn sterk uiteenlopende klachten en uiteenlopend klinisch beloop. Voorbeelden van klachten aan het oog zijn wazig zien, gestoorde kleurwaarneming, scotoom, pijnlijke oogbewegingen

Karakteristiek: internucleaire ophtalmoplegie

-         Adductie ipsilaterale oog beperkt

-         Abductie contralaterale oog: nystagmus

Probleem van MS is demyelinisatie corticospinale banen. Dit zorgt voor spierzwakte van de ledematen en verstoring van de fijne motoriek. Onbehandeld is 25% rolstoelgebonden 15 jaar na het ontstaan van de klachten en na 30 jaar 50%.

Stoornissen van de sensibiliteit;

-         Tintelingen

-         Doofheid

-         Pijn (tricheminusneuralgie)

-         Teken van lermit: als mensen hun hoofd buigen hebben ze een elektrische sensatie vanuit rug omlaag in de ledematen. Het is een laesie van de achterstrengen van cerviale myelum of caudale medulla.

Stoornissen van de blaas

-         Verlies van descenderende banen

-         Neurogene blaas (reflexmatig)

-         Tevens minder goede samenwerking blaassfincter en blaas.

Moeheid

-         Veel voorkomend

-         Vaak grote impact, maar niet correlerend met ernst van de klacht

-         Onbekende oorzaak.

Diagnose wordt vooral gesteld op grond van anamnese. Er kan neurologische examinatie gedaan worden, lumbaalpunctie, bloedtestes, evoked potential (meten geleiden oogzenuw), MRI.

Er zijn verschillende beloopsvormen:

-         RRMS: relapsing remitting. Hier heeft 75% last van

-         SPMS: secondary progressive multiple sclerosis

-         PPMS: primair progressive multiple sclerosisi

Diagnostische criteria van mc Donald

2 aanvallen 2 localisaties: geen additionele data nodig

2a 1l: dissemitatie in plaats

1a2L: disseminatie in tijd

1a1L: disseminatie in tijd en plaats.

Vroeg stellen van de diagnose is belangrijk om vroeg met behandeling te kunnen starten.

Liquor:

1.      Oligoclonale banden: (IEF) sensitiviteit 90% specificiteit lager

2.      igG- index: sensitiviteit 65% specificiteit lager

etiologie ms: genetische predispositie. Maar ook infectieuze agent als ebv, of milieufactoren.

Genetische predispositie

-         Algemene populatie: 0,1% krijgt MS

-         Recurrensrisico van monozygote tweelingen is 30%

-         Eerstelijnsfamilie heeft een risico van 1-3%

Korter bij de evenaar minder kans, tekort van vitamine D is gecorrelleerd.

Behandeling:

-         Interferon bèta: dit heeft drie producten, betaseron, avonex en rebif. Het is de eerstelijns behandeling voor RRMS en cis. De effectiviteit is aangetoond in diverse fase III RCTs. Het zorgt voor reductie van exacerbaties (30-40%), reductie van nieuwe aankleurende laesies op MRI en het stelt tweede episode bij CIS patiënten uit.

-         Glatirameer acetaat: GA copaxone. Dit is een synthetisch polymeer van 4 aminozuren. Het is eerstelijns behandeling van RRMS. Het remt de ontsteking en wordt toegediend door dagelijkse injecties subcutaan. Het heeft een mild bijwerkingen profiel.

PML:

Zeldzame progressieve, demyeliniserende aandoening van het centraal zenuwstelsel.  De oorzaak is het humaan polyoma JC virus (JCV)

Adhesiemoleculen grijpen aan op alfa4-integrin

College 22-02

Deel 1: Dementie & de ziekte van Alzheimer

Evelien Lemstra

Cognitie: mentale processen die optreden wanneer mensen waarnemen, informatie verwerken, leren, denken en problemen oplossen. Dus eigenlijk alles wat je nodig hebt om een relatie aan te gaan met alles wat er buiten jezelf gebeurt. Er komt de hele dag van alles op je af via zintuigen, dat is informatie en daar moeten we iets mee. Sommige moet je onthouden, anderen moet je enorm negeren. Je moet op sommigen stimuli acteren, het liefst op een sociaal wenselijke manier.

De cognitieve functies zijn: geheugen, aandacht, taal, executieve functies, praxis (als het aangeleerde motorische gedrag: hoe strik je je veters bijv.) en hogere sensorische perceptie (dat je kunt voelen dat iets rond is, ruimtelijk inzicht).

Cognitie kan door allerlei oorzaken gestoord raken. De belangrijkste oorzaken van stoornissen in cognitie zijn: neurodegeneratieve ziekten, vasculaire accidenten, neurotrauma, infectieziekten van de hersenen, erfelijke aandoeningen, structurele afwijkingen, delier en combinaties.

Dementie is een verworven, persisterende achteruitgang van geestelijke vermogens ten opzichte van de uitganssituatie die ernstig genoeg is om het dagelijks leven te beïnvloeden. Dementie is een syndroom, géén ziekte. Je moet nog zoeken naar de oorzaak.

De symptomen moeten infereren met beroepsmatig en/of dagelijks functioneren. Het is niet t.g.v. een delier of psychiatrische aandoening. De cognitieve stoornissen moeten ook geobjectiveerd kunnen worden op basis van (hetero-)anamnese en objectieve testen. Er moeten minimaal twee domeinen zijn aangedaan: geheugen, executieve functies, visuospatiële functies, taal en gedrag (die is er pas recentelijk bijgekomen).  

De belangrijkste vormen van dementie zijn:

-         Ziekte van Alzheimer (ZvA)

-         Vasculaire dementie (VaD)

-         Dementie met Lewy lichaampjes (DLB)

-         Frontotemporale dementie (FTD)

-         Ziekte van Creutzfeldt Jakob (CJD) (bekendste snel progressieve vorm van dementie, maar die is zeer zeldzaam)

Dementie is een van de meest voorkomende ziekten op oudere leeftijd. Leeftijd is een belangrijke risicofactor voor het krijgen van dementie. Boven de 80 jaar heeft ongeveer 1:4 dementie. Dat is dan meestal Alzheimer of vasculaire dementie. Maar het kan ook op jonge leeftijd voorkomen (young-onset dementia). Young is dat ook relatief: jonger dan 65 jaar. Op jongere leeftijd zie je wel een andere distributie van soorten dementie. Zowel bij young-onset als voor late-onset dementie geldt dat Alzheimer de meest voorkomende oorzaak is. Vasculaire dementie zie je wat minder op jonge leeftijd (dit heeft te maken dat vasculaire risicofactoren toenemen met de leeftijd). FTD is echt een jonge-mensen dementie, begint vaak sluipend rond het 50^ste levensjaar. Lewy-body dementie komt zowel bij jonge als oudere mensen voor. Alcoholdementie komt meer bij jonge mensen voor.

Er wordt een fimpje getoond van iemand met de ziekte van Alzheimer. Ze wordt ondervraagd en zegt telkens dat ze het allemaal niet zo goed meer weet. Soms geeft ze wel sociaal wenselijke antwoorden om te verbloemen dat ze het niet meer zo goed weet allemaal. De taal was nog wel redelijk goed.

Er zijn enkele criteria voor de ziekte van Alzheimer:

-         Voldoet aan de criteria van dementie

-         Sluipend begin – De ziekte van Alzheimer begint niet abrupt

-         Achteruitgang - Het is een progressieve aandoening, er zijn geen plateau-fasen te herkennen.

-         Initiele en meest prominente presentatie (Deze tweedeling is pas recentelijk gemaakt. Voorheen moest een geheugenstoornis aanwezig zijn om de diagnose te stellen. Recentelijk is gebleken dat er ook varianten zijn waarin het geheugen in eerste instantie relatief goed is)

o       Amnestisch

o       Non-amnestisch (taal/visuospatieel, executief)

-         Géén aanwijzingen voor andere vorm van dementie of andere neurologische aandoening

-         Komt ook bij jonge mensen voor!

Weer een filmpje over iemand met een non-amnestische vorm. Deze heeft vooral visuospatiële stoornissen en praxis problemen. De mensen worden vaak daar een oogarts verwezen en het kan een tijdje duren voordat aan een neurologische oorzaak gedacht wordt. Ze kan niet goed zien en ze kan haar klachten ook heel goed vertellen. Ze heeft moeite met ruimtelijk inzicht en vaak hebben ze ook simultaan agnosie: moeite met een beeld in zijn geheel waar ze nemen, je ziet fragmenten. Dat ze dan voor een kast staan en een blauwe trui moeten pakken maar ze kunnen hem niet vinden terwijl die recht voor hun ligt. Ze moeten het hele beeld afscannen voordat ze het kunnen vinden.

Mild Cognitive Impairment is een categorie patiënten die bij de dokter komt die klaagt over cognitieve problemen. Je kunt die problemen ook objectiveren maar er is geen ander domein aangedaan en mensen kunnen er gewoon mee functioneren in het dagelijks leven. Dit is een belangrijke categorie omdat 50% binnen 3 jaar toch dementie ontwikkelt. Je kunt allerlei pathologie hebben lang voordat je daar last van gaat krijgen omdat je cognitieve reserves in je hersenen hebt. Als je eenmaal dement bent kun je eigenlijk niks meer doen om dit te herstellen. De neuronen zijn namelijk al kapot en die kun je niet meer herstellen. Dus als je nog iets zinnigs wil doen moet je ze zo vroeg mogelijk identificeren. Er is nog geen mogelijkheid tot screening voor dit ziektebeeld. De mild cognitieve impairment is mogelijk interessant hiervoor. In de klinische praktijk is dit beeld lastig omdat je ze niet kunt behandelen. Toch blijkt het in de praktijk wel fijn te zijn voor de patiënt om te weten wat er aan de hand is, ze krijgen dan erkenning voor hun klachten. Deze patiënten worden jaarlijks teruggezien om te kijken of ze converteren naar dementie.

De vroege fase van Alzheimer is lastig. Jonge mensen bijvoorbeeld worden nog wel eens naar een psycholoog verwezen of burn-out verklaard. Het probleem bij de diagnose in de vroege fase is dat de vergeetachtigheid vaak onschuldig is. Er zijn vaker andere klachten: concentratieklachten, stemmingsklachten, normale veroudering.

Verschijnselen in de vroege fase van Alzheimer zijn: klachten die het zelfstandig functioneren nog niet beïnvloeden, moeite met leren van nieuwe (complexe) informatie (bijvoorbeeld een nieuwe TV kopen en er niet achter komen hoe deze werkt), meer moeten opschrijven, vergeten, prikkelbaarheid, stiller, onzekerheid en in de minderheid van de gevallen, vooral bij jongere patiënten: geen vergeetachtigheid, maar bijv. onhandigheid, moeite met praten, etc.

Was is de pathologie achter dementie. Bij alle neurodegeneratieve ziekten gaat er iets mis met eiwitten in de hersenen. Deze zitten normaliter in de cel opgelost in een helix vorm, daardoor kunnen ze goed oplossen. Op de een of andere manier gaan die eiwitten verkeerd vouwen. In plaats van de helix vormen ze een soort laagjes. Daar kan de cel dan verder niks mee. Dat zie je aggregatie ontstaan, klontering van eiwitten. Dit kan in de cel, dan zie je vaak van inclusielichaampjes, bijvoorbeeld Lewy-bodies (Parkinson en Lewy-Body dementie). Of het wordt buiten de cel neergelegd. Bij Alzheimer gebeurt dit zowel buiten als binnen de cel met twee belangrijke eiwitten. Ten eerste het β-amyloïd. Dit wordt verkeerd geknipt, is dan niet oplosbaar en gaat dan buiten ze cel liggen en vormt de zogenaamde seniele plaques. Daarbij gaat er ook iets mis met het Tau eiwit (essentieel voor het cytoskelet). Dit wordt gehyperfosforileerd waardoor het minder goed oplost en niet meer deelneemt aan de cytoskelet structuur. Deze vormen een soort kluwen in de cel en vormen de zogenaamde neurofibrillaire tangles. Plaques en tangles zijn de substraten voor de ziekte van alzheimer. Deze zitten door de hele hersenen heen maar hebben ook voorkeurslocaties zoals in de hippocampus en de pariëtale cortex.

Hoe stel je de diagnose?

Het allerbelangrijkste is het klinische beeld. Er moet sprake zijn van dementie en je moet voldoen aan de diagnostische criteria (amnestisch of non-amnestisch). Als de MMSE heel afwijkend is hoef je geen neuropsychologisch onderzoek te doen in principe. Verder kan er aanvullend onderzoek gedaan worden op indicatie: neuropsychologisch onderzoek, beeldvorming (CT/MRI), laboratorium (bloed/liquor) en een EEG.

Hippocampusatrofie  (MTA = mediale temporaalkwab atrofie) heeft een goede correlatie met de ziekte van Alzheimer. De plaques en tangles hebben voorkeursplekken bij de ziekte van Alzheimer: hippocampus en temporaalkwab. Op de slide zie je 5 coronale coupes waarbij de hippocampus in verschillende graden atrofisch is. (graden 0-4).  Ook zie je bij de (vooral jongere) patiënten met de ziekte van Alzheimer dat er atrofie van de pariëtale/cingulaire kwabben.

De diagnostische waarde van MTA.

Bij het onderscheid van de ziekte van Alzheimer en gezonde leeftijdsgenoten heeft MTA een sensitiviteit en specificiteit van >85%. Bij het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en andere vormen van dementie, in combinatie met MMSE (minimale mental state examination) zijn de sensitiviteit en de specificiteit ook > 85%.

Diagnotische waarde van liquor biomarkers.

In het hersenvocht kun je hersenspecifieke eiwitten voor de ziekte van Alzheimer onderzoeken. Voor de andere vormen van dementie zijn nog geen biomarkers.

Bij de ziekte van Alzheimer is het amyloïd bèta _(1-42) gedaald. De waarschijnlijke oorzaak hiervoor is dat het mogelijk is opgebruikt. Het Tau eiwit is verhoogd, omdat er neuronen verlies is, cellen gaan kapot, dus er komt meer Tau in de liquor terecht. Ook is het hypergefosforyleerde tau (P-tau eiwit) verhoogd. Een verlaagde amyloïd bèta _(1-42) en een verhoogd Tau heeft een specificiteit en sensitiviteit voor (prodromale) ziekte van Alzheimer van >85%.

Ook kan er een PET-scan gemaakt worden. Hiervoor moet wel een goede indicatie zijn anders kost het veel te veel geld. Je kunt naar het glucose metabolisme kijken. Hypometabolisme is dan een aanwijzing voor pathologie. Bij Alzheimer heb je dan met name temporaal en pariëtaal kwab die aangedaan zijn. hierdoor kun je Alzheimer onderscheiden van andere vormen van dementie. Maar vaak heb je deze techniek niet nodig omdat je met je klinische beeld al een heel eind komt.

Er zijn ook liganden die specifiek aan eiwitophopingen kunne biden (amyloid) dat is heel ziektespecifiek. Echter, bij 30% van de gezonde controles zijn de scans ook positief. Het onderscheidend vermogen is dus lager. Dat komt waarschijnlijk doordat de ziekte jaren voorafgaan aan de klinisch detecteerbare symptomen. Het ligand bindt dan maar de mensen zijn nog niet dement.

Even samengevat de pathofysiologie en de biomarkers die kunenn helpen bij het stellen van diagnose ziekte van Alzheimer (hoe lager in de tabel hoe later in het ziektebeloop het voorkomt:

De ziekte van Alzheimer begint dus met aggregatie van beta amyoloid. Vervolgens krijg je verandering van het Tau-eiwit. Uiteindelijk gaan neuronen disfunctioneren en je krijgt neuronen verlies (cellen gaan kapot waardoor Tau vrijkomt). Als je maar genoeg neuronen verlies krijg je atrofie.

De biomarkers zeggen dus ook wat over in welke fase je zit. Amyloid kun je dus al heel vroeg aantonen.

Therapie

Er zijn dus geen curatieve mogelijkheid bij dementie. We kunnen wel iets voor de mensen betekenen. Zorg en voorlichting is belangrijk (euthanasie, hoe vertel je het je baas, financieel regelen, etc.).

Er is niet zoveel heel veel mogelijkheden tot preventie behalve dat cardiovasculaire risicofactoren een rol spelen, dus daar zou je wat aan kunnen doen.

Er is wel medicatie die gebruikt kan worden om bepaalde symptomen te bestrijden.

De incidentie van dementie neemt toe, dat komt ook door de vergrijzing. Het aantal jongeren en werkzame mensen die de zorg voor deze patiënten moet dragen neem juist af. Het is dus ook een politiek probleem.

Zorgdiagnostiek is de behandeling. De draaglast/draagkracht van het zorgsysteem moet in kaart gebracht worden. Vroegtijdige interventies (bij voorkeur psycho-educatie) ter voorkoming van overbelasting. Bij voorkeur door 1-2 vast personen (case-manager: gespecialeerd verpleegkundige die ook bij de patiënten thuis komt).

Medicatie

o       Cholesteraseremmers  (galantamine (Reminyl), rivastigmine (Exelon)) – Cholinesterase is een enzym wat bijdraagt aan de afbraak van acetylcholine (ACh). ACh is een belangrijke neurotransmitter in de hersenen met name bij aandacht en concentratie. Door cholinesterase te remmen breek je minder snel ACH af waardoor er meer ACh beschikbaar blijft waardoor het geheugen beter blijft. Er zijn bijwerkingen zoals maag-darmklachten

-         NMDA-receptor stimulatie (memantine) – dit heeft weinig bijwerkingen maar ook weinig effect.

-         Symptomatische behandeling gedrag (SSRI (depressie))

ADAS-cog is een schaal waarmee je cognitie meet. Die gaat van 0-70 waarbij 70 slecht is en 0 heel goed. Met medicatie als donepezil, rivastigmine en galantamine kun je 2 à 3 punten op de ADAS-cog naar de beneden gaan. Dit is niet heel veel. Er zijn zeker patiënten die er baat bij hebben, maar je moet van tevoren aangeven dat er mogelijk weinig effect is. Bij bijwerkingen en achteruitgang sowieso stoppen.

We weten veel over de ziekte en met name de risicofactoren (genetisch, omgeving, cardiovasculaire risicofactoren). We wten ook iets over het ziekteproces zelf. Dit zijn aanknopingspunten bij de ontwikkeling van medicatie. De vaccinatietherapie biedt hoop. Het idee is dat je mensen vaccineert met amyloïd beta waardoor het lichaam dat vanzelf gaat opruimen. Bij muizen zag je dat het amyloïd als sneeuw voor de zon verdween, maar bij mensen was dit niet het geval.

CONCLUSIE

-         Dementie is een syndroom, geen ziekte (Alzheimer is de belangrijkste oorzaak van dementie)

-         Diagnose op basis van klinische criteria

-         Ziekte van Alzheimer ook bij jongere patiënten

-         Biomarkers kunnen etiologie aantonen

-         Beperkte symptoombestrijding wel mogelijk, genezing niet mogelijk

Deel 2: Pijn in het been

BW van Oosten

Er zijn drie hoofd categorieën van pijn in het been:

1. Orthopedisch
   
   1. Osteoarthrose heup/knie
   2. Bursitis trochanterica)
2. Neurologisch
1. Radiculair syndroom
2. Neurogene claudicatie
3. Meralgia parestetica (diagnose soms puur op anamnese te stellen)
1. Claudicatio intermittens
2. Vasculair

Er zijn een aantal manieren waarop je deze vormen kunt onderscheiden, samengevat in onderstaand tabel:

Je hoeft de verdeling van de wortels en de verzorgingsgebieden niet helemaal uit je hoofd te weten maar je moet wel de wortels weten die het meest betrokken zijn bij een radiculair syndroom:

-          C6: uitstraling naar de duim, motorische uitval biceps en verlaagde bicepspeesreflex

-          C7: uitstraling naar middelvinger, motorisch uitval triceps en verlaagde tricepspeesreflex

-          C8: betrokkenheid van de pinkzijde van de hand, motorisch uitval triceps en verlaagde tricepspeesreflex

-          L4:

-          L5: uitstraling langs de zijkant en komt over de wreef langs uit bij de grote teen

-          S1: uistraling achterlangs, komt uit in kleine teen

Meralgia parestetica ontstaat door compressie van de n. femoralis cutaneous lateralis. Die loopt onder een inguinaal ligament door naar het gebied naar de buitenkant van het been waar deze puur sensibele taken heeft (niet motorisch). Waar de zenuw onder het ligament door komt kan mogelijk compressie ontstaan. Het komt vaak voor.

De proef van Lasègue wordt gebruikt bij verdenking op radiculaire prikkeling. De proef gaat als volgt: De patient ligt op een onderzoeksbank en de onderzoeker tilt het been passief op. Als de pijn in het been erger wordt (erger dan de pijn in de rug) duidt dit op radiculair syndroom. Hij is positief als er toename van pijn is in het uitstralingsgebied van de wortel en dan met name de pijn in het been. Wanneer de pijn in de rug erger wordt is de proef negatief. Hoe lager de hoek is waarbij hij positief wordt hoe betrouwbaarder deze is. Deze proef test vooral de wortels L5 en S1. Deze wortels komen in de n. ischiadicus terecht en die loopt achterlangs, dus als je het been optelt rek je dit.

Om de wortels L3 en L4 te testen moet je de omgekeerde Lasègue doen wat deze wortels komen uit in de n. femoralis. Hierbij ligt de patiënt op de buit en til je zo het been op.

Belangrijk!

De handgreep van Jendrassik kan toegepast worden om de reflexen makkelijker op te wekken. Hierbij is de patiënt afgeleid waardoor de reflexen beter te testen zijn.

Lumbaal radiculair syndroom (LRS)

Hierbij heeft de patiënt pijn in de rug met uitstraling waarbij het traject van die uitstraling erg belangrijk is.

Puur op de aard van de uitstraling kan al vaak gezegd worden welke wortel is aangedaan. Ook zijn de reflexen en de aanwezigheid van paresen van belang. Denk ook aan het bestaan van een caudasyndroom. Als er een heel ernstige hernia is van niet één wortel maar een cauda. Met name kan dit sacraal gebeuren met voetheffers/strekkerszwakte maar ook van zenuwen die de blaas aansturen. Ook zitten hier de zenuwen die het gevoel van het kruis en perianaal verzorgen. Mensen krijgen een doof gevoel en kunnen niet meer goed naar de WC. Een caudasyndroom is een spoedindicatie voor operatie.

Moet je nou opereren of niet? Mensen die geopereerd worden hebben sneller minder pijn maar mensen die niet geopereerd zijn krijgen uiteindelijk evenveel minder pijn. Als iemand een acuut radiculair syndroom heeft dan probeer je het aan te kijken. Bij veel mensen gaat het dan weg, maar sommigen moeten geopereerd worden. De pijn in het been reageert veel beter op operatie dan de pijn in de rug.

Vroeger kregen mensen met LRS bedrust voor twee weken. Maar dat wordt tegenwoordig niet meer gedaan. Tegenwoordig bestaat de behandeling (van iemand met een radiculair syndroom die verder geen extreme pijn heeft en geen uitval heeft) uit pijnstilling, mobiliseren en uitleg over dat het meestal over een tijdje beter gaan (bellen als bijv plassen niet goed gaat, uitval optreedt, etc. De meesten komen er zo van af.

Stuk over DLSRPN wordt overgeslagen. Dit kan lijken op een radiculair syndroom.

Neurogene claudicatie (=syndroom van Verbiest)

Er zijn twee vormen:

-          Aangeboren (minderheid)

o        Congenitale anatomische variaties in de nauwheid van het wervelkanaal

o        Achondroplasie

-          Verworven (meerderheid)

o        Discuspathologie (niet erg genoeg voor een hernia maar wel vernauwen van kanaal)

o        Hypertrofie facetgewrichten

o        Hypertrofie ligamentum flavum

Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Vooral boven de 50 jaar. Vaak voorafgegaan door rugpijn, ochtendstijfheid. Op den duur pijn in bil/bijbeen/kuit, soms met doof of zwaar/moe gevoel (tijdens lopen en staan), tintelingen; zelden zwakte of blaasfunctiestoornissen. De pijn neemt toe bij staan en lopen. De pijn neemt af bij zitten. De pijn is afhankelijk van de mate van lordosering van de lumbale wervelkolom. Wanneer je staat is je lordose erg terwijl als je gaat zitten vermindert deze waardoor de diameter van het kanaal iets groter wordt. Mensen kunnen dus goed (zittend) fietsen. Wanneer deze mensen in de rij staan voor de kassa gaan ze op een gegeven moment over het winkelwagentje heenleunen waardoor de druk ook afneemt. De trap op (minder lordose) doet minder pijn dan de trap op (meer lordose).

Bij lichamelijk onderzoek wordt meestal niks gevonden: geen paresen, reflexuitval, Lasègue meestal negatief. Het is puur dus de anamnese.

DD

Om onderscheid te maken tussen neurogene claudicatie en claudicatio intermittens (vasculair) moet je vragen naar fietsen en klachten bij staan. Je moet altijd denken aan referred pain, radiculaire syndrom of polymyalgia rheumatica (zeker bij ouderen).

Als iemand een typische anamnese heeft en er erg veel last van heeft dan kun je opereren. Dan is een MRI zinning. Je moet een Doppler doen als je aan iets vasculairs denkt.

Er zijn drie theorieën over hoe de pijn ontstaat.

1. Posturale (houdings)theorie – De klachten worden simpelweg verklaard door houdingsafhankelijke druk op de cauda equina. 
2. Ischemische theorie – Door afknellen van de arteriële voeding van de wortels in de cauda ontstaat ischemie en daardoor pijn.
3. Veneuze stase theorie – Onvoldoende doorbloeding door veneuze stase; compressie van veneuze plexus op minstens twee niveau’s: compressie door bijv. tumor (op één niveau) veroorzaakt eigenlijk nooit ‘claudicatie’.

De behandeling is conservatief (houding aanpassen, werkt uiteindelijk toch niet goed) of operatief (werkt uiteindelijk wel goed).

Deel 3: Hoe neurologen denken…

BW van Oosten

Aan de hand van verschillende casus wordt een aantal denkfouten in de neurologie aan het licht gebracht. De volgende begrippen zijn hierin belangrijk (schuingedrukt)

Het framing effect is dat een andere manier van ‘samenvatten’ of formuleren effect heeft over de opvatting van de informatie. Als je bijvoorbeeld een vrouw hebt die spierzwakte krijgt na een vakantie in Mexico denk je eerder aan een tropische infectie dan wanneer het verhaal van dezelfde mevrouw geformuleerd wordt als een vrouw met spierzwakte na een splenectomie met een droog gevoel in de mond.

Anchoring is het fenomeen dat je te lang blijft hangen bij een eerste gedachten.

De availability bias treedt op als je bijvoorbeeld net iets gelezen hebt over een zeldzame aandoening en je komt een patiënt tegen met klachten die erop lijken dan ben je eerder geneigd om aan de zeldzame aandoening te denken. Iets wat vers in je geheugen zit komt eerder bij je op terwijl dit helemaal niet de meest waarschijnlijke aandoening hoeft te zijn.

Een representative heuristic treedt op wanneer je te snel overgaat tot patroonherkenning. Het proces van stapsgewijs denken gaat hier verloren. Je aandacht is te snel gericht op de patronen die je herkend en de diagnose die daar bij hoort.

De laatste valkuil is de blind obedience. Hierbij wordt er niet meer naar andere oorzaken gekeken wanneer een autoriteit een beslissing heeft genomen. Er wordt blind op de beslissing van de autoriteit afgegaan zonder verder te kijken.

Dit hoort niet bij de leerstof. 

Practica

Practicum 1

Hersenzenuwen

Dit zijn de twee ezelsbruggetjes:

-         Hersenzenuwen: op ons oude tuin terras at Frits verse groenten van Albert Heijn

-         Sensibel/motorisch/beiden: some sluts make money but my brother says big boobs make more

Dit zijn de verschillende zenuwbanen in je lichaam:

-         Motorisch (tractus corticospinalis/pyramidebaan)

-         Sensibel

o       Gnostisch – Fijne tast, beweging en vibratie

o       Vitaal – Grove tast, pijn en temperatuur

Deze banen verlopen op een andere manier:

-         Motorisch komt vanaf de cortex naar de capsula interna en kruist ter hoogte van de overgang van het ruggenmerg naar het myelencephalon en treedt vervolgens uit.

-         Gnostisch komt het ruggenmerg binnen, gaat omhoog en kruist ter hoogte van de overgang van het ruggenmerg naar het myelencephalon. Daarna gaat de baan naar de thalamus om vervolgens naar de sensibele cortex te gaan.

-         Vitaal komt het ruggenmerg binnen en kruist meteen naar de contralaterale zijde. Daarna gaat de baan naar de thalamus om vervolgens naar de sensibele cortex te gaan.

Hieronder kun je ze intekenen:

Dit is een schematische tekening van de hersenkernen:

1: laterale ventrikel

2: nucleus caudatus

3: capsula interna

4: globus pallidus

5: comissura anterior

6: globus pallidus

7: putamen

8: capsula externa

9: claustrum (claustrofobisch ertussen)

10: capsula extrema

Cirkel van Willis

1: a. vertebralis

2: a. basillaris

3: a. cerebri posterior

4: a. communicans posterior

5: a. carotis interna

6: a. cerebri media

7: a. communicans anterior

8: a. cerebri anterior

9: chiasma opticum

10: hypofysesteel

11: n. oculomotorius

De a. cerebri anterior doet de benen/heupen

De a. cerebri media doet de bovenste extremiteit en het gelaat

De a. cerebri posterior doet het gezichtsveld

De functies van de facialis:

-         Spits: glandula sublingualis en glandula submandibularis (allemaal behalve parotis)

-         Smiles

-         Tastes: voorste 2/3^e van de tong (achterste 1/3^e doet de glossopharyngeus)

-         Tears

Een Bell’s parese is een parese van de n. facialis. Bij een centrale parese is alleen de mond aangedaan (bijv. een CVA) en bij een perifere laesie is ook het oog aangedaan. Dit komt doordat de ogen bilateraal geïnnerveerd worden.

Hematomen

-         Epiduraal (hol)

o       A. meningea media

o       Minder zwaar trauma

-         Subduraal (bol)

o       Ankervenen

o       Zwaar trauma

-         Subarachnoidaal (SAB)

o        Aneurysma van arterie

85% van de CVAs is niet-bloedig, de overige 15% wel.

Bij een SAB (subarachnoïdale bloeding) krijg je heel plots hevige hoofdpijn (donderslaghoofdpijn). De mortaliteit is 25% binnen 24 uur. Hierbij mag je geen lumbaalpunctie verrichten.

Wanneer de babinsky positief is heb je te maken met een centraal letsel.

De volgende zenuwen worden niet bilateraal geïnnerveerd:

-         XI accessorius

-         VII facialis (deels)

-         XII hypoglossus

Practicum 2

Casus 1 – MS

Witte stippen in het MRI beeld duidt op MS (demyelinisatie). De McDonald criteria zijn criteria voor MS.

Er bestaat uit een ongekruiste pyramidebaan. Deze doet de rompmusculatuur.

Dit is een doorsnede van het myelencephalon:

A: vitaal

B: gnostisch (achterin het ruggenmerk, gaat door de lemniscus medialis)

C: motorisch

Als je in A een MS laesie hebt heb je vitale uitval contralateraal. Je hebt geen uitval van het gezicht.

Als je in B een MS laesie hebt heb je gnostische uitval contralateraal. Je hebt geen uitval van het gezicht.

Als je in C een MS laesie hebt heb je motorisch uitval contralateraal. De baan is nog niet gekruist. Het gezicht doet hier ook niet mee.

(De n. trigeminus splitst zich in de n. mandibulis, ophtalmicus en maxillaris. Deze doet het aangezicht sensibel.)

Een gedissocieerde sensibiliteitsstoornis: of vitaal of gnostische uitval. Dit kan dus alleen bij laesies in de hersenstam of lager.

Alternerende sensibiliteitsstoornis: Het gezicht is voor de ene helft aangedaan en het lichaam voor de andere helft. Dit noemen we Wallenberg. Er zit dan een laesie op de scheiding van hoofd naar het lichaam.

De powerpoint van groenewegen uit het eerste jaar over de doorsneden van het ruggenmerg is handig om te leren.

Casus 2 – Tumor

Bij een brughoektumor zijn de N. VII en VIII allebei aangedaan. De tuor zit in een hoek naast de pons (pons à brug). Je krijg o.a. last van gehoorverlies doordat de facialis de tensor tympani innerveert. Het is een goedaardige tumor, hij groeit langzaam, maar hij zit op een kwaadaardige plek. Het is een Schwanoom (het groeit vanuit de cellen van Schwann. Vanuit de zenuwschede van de n. vestibulocochlearis).

Hieronder een overzicht van de oogspieren en door welke zenuw deze geïnnerveerd wordt:

Casus 3 – Alzheimer

Apraxie – niet meer weten wat de functie van dingen is (tandenpoetsen met een haarborstel)

Agnosie – niet herkennen (geluiden, etc.)

Afasie – motorische en sensibele spraak

Inprenting is verdwenen (nieuwe herinneringen). Dit gebeurt in de hippocampus. De volgorde van uitval is: tijd, plaats, persoon.

Er treedt sulcus verwijding op. Atrofie treedt het eerst op in de hippocampus en temporale cortex.

De diagnose kan alleen met zekerheid post mortem gesteld worden bij de aanwezigheid van β-amyloid en neurofibrillaire tangles.

Bij het syndroom van Down komt Alzheimer veel voor. Dit komt omdat deze mensen extra veel chromosomen 21 hebben waardoor er veel expressie is van het foute gen die op dit chromosoom zit.

Het cerebellum doet bijna nooit mee bij de ziekte van Alzheimer.

Casus 4 – Parkinson

Hierbij is de initiatie en het stoppen van de beweging moeilijk. Er is sprake van het tandrandfenomeen, overmatige reflexen en traagheid. De motorische symptomen afzonderlijk wordt Parkinsonisme genoemd. Dit wordt veroorzaak door een verstoring in het dopamine systeem vooral tussen de substantia nigra en het striatum.

Putamen + globus pallidus = lenskern

Stratum = putamen + nucleus caudatus

1/3^e van de Parkinsonpatienten heeft geen tremor. Wel veel mensen hebben een reukstoornis, dit is een vroeg symptoom.

Er zit pigment op de dopamine neuronen, deze degenereren waardoor de substantia nigra verdwijnt. Parkinson is pas zichtbaar als veel substantia nigra weg is. 60% moet aangedaan zijn om motorische symptomen te krijgen. 

Farmacologie

College 1

Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die waarschuwt voor dreigende op bestaande weefselbeschadiging. Acute pijn is korter dan 2 maanden, subacuut is 2-6 maanden en chronisch is het meer dan zes maanden. Pijn wordt beïnvloed door psychische factoren (zo voelt een bevallende vrouw de pijn bijvoorbeeld bijna niet), sociale en culturele factoren. Het is subjecties en verschilt daarom per individu (interindividueel) en binnen een individu, afhankelijk van de situatie (intra-individiueel). Op deze laatste hebben bijvoorbeeld angst en depressie invloed.

Pijn komt tot stand door de nociceptie, de gewaarwording van weefselbeschadiging door zenuwen. Vevolgens worden er mediatoren afgegeven, zoals prostaglandine en bradykinine. Deze zorgen voor pijngevoel.

Je hebt een aantal soorten afferente zenuwvezels. Abeta-vezels hebben niet te maken met pijn, maar registeren lichte aanraking en beweging. De snelheid van voortgeleiding is 50m/s. De Adelta-vezels zitten op de huis en viscerale structuren en zorgen voor hevige pijn. De voortgeleiding is 20m/s. C-vezels zitten ook op de huid en viscerale structuren en veroorzaken jeukende op brandende pijn. De voortgeleiding is 0,5 m/s.

De Adelta en C-vezels zijn ongevoelig in normaal weefsel, dus ze worden bij gewone tast niet geprikkeld. Bij sensisitatie worden de vezeluiteinden gevoeliger gemaakt waardoor er snellere reactie op kan treden. Dit gebeurt door bradykinine en prostaglandinen. De primaire activatie van de pijnreceptoren gaat direct, met celschade. Er komt dan kalium vrij. Bij de secundaire activatie gaat er een puls naar het ruggenmerg, waardoor Substance P vrij wordt gemaakt., zodat er vasodilatatie, serotonine en histamine afgegeven worden die utieindelijk weer voor pijn zorgen. X

Referred pain komt doordat verschillende afferente zenuwen op een spinale zenuw uitkomen, waardoor je lichaam niet zeker weet waar de pijn vandaan komt.

Analgetica zijn pijnstillers. Je hebt twee groepen, namelijk de niet-opioiden en de opioiden. De niet-opioïden groep bestaat uit paracetamol, NSAID’s (prostaglandinesynthase remmers) en combinatiepreparaten. De salicylzuurpreparaten bestaan al heel lang. Vroeger werd het uit maagendpalm gehaald.

De opioïden groep bestaat uit opiumalkaloïden en synthetische agonisten. De opiumalkaloïden worden uit papaver gemaakt, en de voornaamste soorten zijn morfine en codeïne. De voornaamste synthetische agonisten zijn tramadol en fentonyl.

Bij de niet-opioiden is de werking van paracetamol nog onduidelijk, al denkt met dat het een COX-3 remmende werking heeft.

De werking van de NSAID’s berust op het remmen van COX1 en COX2, indien ze niet specifiek zijn. Wat doen die COX nou eigenlijk? Ze zetten arachidonzuur om in endoperoxides, die vervolgens weer tromboxane, prostaglandines en prostacyclines maken. Als je de COX dus remt, gebeuren deze stappen niet.

Astma kan je door NSAID’s krijgen of versterken in verband met een allergie. Het remmen van de COX zorgt er namelijk voor dat er meer arachidonzuur overblijft, die op zijn beurt weer omgezet wordt in leukotrienen. Door het remmen van COX verhoog je dus de leukotrieen concentratie en daarmee dus de kans op astma.

NSAID’s werken analgetisch, antipyretisch en antiflogistisch. Het analgetische effect komt doordat ze de prostaglandines remmen die voor pijn zorgen. Het antipyretische effect komt door dat ze IL1 verhogen waardoor er minder prostaglandines vrijkomen in de hypothalamus en er geen koorts ontstaat. Het antiflogistische effect komt doordat de prostaglandines normaal gesproken voor vasoconstrictie en impermeabiliteit van de vaatwand zorgen, en als dit wordt geremd er dus vasodilatatie en een grotere permeabiliteit ontstaat waardoor de ontsteking minder makkelijk op kan treden.

Niet selectieve COX remmers remmen COX 1 en COX 2 en dit zorgt voor heel veel bijwerkingen, zoals ulcusvorming, nierfunctieproblemen en trombocytenaggregatieremming. De NSAID’s verwijden de afferente niervaten, waardoor er minder bloed de nier doorgaat en de nierfunctie dus afneemt.

COX 1 zorgt voor de fysiologische productie van prostaglandines enCOX2 ontstaat bij inflammatie. De selectieve COX2 remmers zijn uiteindelijk gedeeltelijk van de markt gehaald omdat er een hoge mortaliteit bij werd gevonden, behalve bij celecoxib en dat wordt daarom ook nog soms gebruikt.

De (bij)werkingen van NSAID’s nog even samengevat: het vermindert inflammatie, zorgt voor pijnstilling, remt de bloedstolling, zorgt voor zoutretentie, zorgt voor allergie (vooral diclofenac), zorgt voor ulcus en remt de koorts. Je mag het in het laatste trimester van de zwangerschap niet geven omdat prostaglandinen glad spierweefsel laten contraheren, niet alleen in de bloedvaten maar ook in de uterus, en je bij PGL remming dus de bevalling kan remmen omdat de uterus niet samentrekt.

Opioïden verhogen de pijndrempel en verminderen de emotionele beleving van pijn. Ze oefenen hun effect uit door specifieke receptoren in het centrale zenuwstelsel te bezetten. De belangrijkste daarvan zijn Mu (!!), kappa en delta receptoren. Mu is zo belangrijk omdat bijna alle opiaten daarop aangrijpen. De analgesie komt door het aangrijpen op de Mu en de K-receptoren. Activatie van de K-receptor zorgt voor miosis, analgesie en dysforie. Activatie van de mu-receptor zorgt voor supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie en (fysieke) afhankelijkheid. Bij een normale dosis stimuleren ze het limbische systeem waardoor de emotionele pijn minder wordt. Bij een hogere dosering komt er een efflux van kalium waardoor de drempelwaarde van pijn verhoogd wordt.

Morfine is chemisch gezien hetzelfde als heroïne, maar de verslaving aan morfine waar iedereen zo bang voor is valt altijd wel mee. Als je alleen maar morfine geeft voor de pijn wanneer dat echt nodig is, ontstaat er vrijwel geen afhankelijkheid. De kansgrootte op lichamelijke en psychische afhankelijkheid verschilt per opiaat, zo is de kans kleiner bij tramadol dan bij morfine. Verder geven opiaten altijd obstipatie, dus moet je altijd laxantia geven (dit komt omdat de peristaltiek ook geremd wordt).

Als het ene opiaat niet werkt tegen de pijn, dan moet je niet de dosis verhogen maar een ander opiaat geven (opiaatrotatie).

Morfine werkt sterk analgetisch door binding aa de mu-receptor in het CZS endaarnaast bindt morfine ook aan de κ-receptor. Morfine werkt ook direct op de zenuwplexus van de darmwand en veroorzaakt daardoor obstipatie.

Codeïne is zwak analgetisch. Het wordt door Cyp2D6 in het lichaam omgezet tot morfine, waarbij de hoeveelheid morfine die ontstaat maar tien procent is van de oorspronkelijke hoeveelheid codeïne. De sterkte van Cyp is genetisch bepaald, dus niet iedereen heeft baat bij dit medicijn, maar ongeveer 10% van de patiënten. Verder werkt het als een hoestprikkeldemper.

Fentanyl geeft intraveneus een zeer sterk kortdurend analgetisch effect, van maar 2-3 minuten en het is veel sterker dan morfine.Ook heb je het als transdermale pleisters, die zijn sterk lipofiel. Verder heb je nog oromucosale zuigpastilles, die worden gebruikt voor doorbraakpijnen. Fentanyl is zeer selectief voor mu-receptoren.

Tramadol heeft vaak als bijwerking misselijkheid. Verder hebben opiaten nog als bijwerkingen allergie en gladde spiercontracties. Dit laatste is natuurlijk raar, omdat je het ook geeft bij nierkolieken en spiercontracties de niersteen juist steviger vasthouden, maar het effect van de pijnstilling weegt sterk op tegen deze contracties. Verder ontstaat er hoestdemping, slaperigheid, een lage bloeddruk, misselijkheid, ademdepressie en obstipatie.

Migraine

Migraine is een hoofdpijnaanval van 4-72 uur die eenzijdig is. Je hebt last van een kloppend hoofd, misselijkheid, braken en een aura. Het komt bij 10-12% van de populatie voor. Vrouwen hebben het vaak tussen de 30 en 39, 17% van de vrouwen heeft het in totaal en 6% van de mannen. Het hoort op jongere leeftijd op te komen, want als het later opkomt kan het een alarmsymptoom zijn.

De pathofysiologie van migraine is nog onbekend, maar men denkt dat het komt door een contractie van de craniale vaten, door dysfunctie van ionkanalen in de hersenstam, wat zorgt voor pijn en zenuwactivatie. Verder denkt met ook dat de n. Trigeminus ermee te maken kan hebben, doordat door vasodilatatie van de meningeale vaten de trigeminus wordt geactiveerd en er pijn ontstaat. Het vrijkomen van CGRP (calcitonine-gen gerelateerd peptide) lijkt hiermee mee te maken te hebben, omdat dit iets doet met de regulatie van de doorbloeding van de hersenen en de pijngevoelige meningen.

Uitlokkende factoren van migraine zijn de menstruele cyclus, voedingswaren zoals chocola, kaas en rode wijn, geneesmiddelen en orale anticonceptie en een onregelmatig slaappatroon en stress.

Het doel van de behandeling van migraine is het couperen van de acute aanval, dus het verminderen van de hoofdpijn en de misselijkheid en braken en de preventie van meer dan 2 aanvallen per maand. Het doel van de preventie is dan om 50% van de aanvallen te voorkomen. Als niet-medicamenteuze behandeling worden lifestyle aanpassingen aangeraden, zoals het vermijden van stress, het krijgen van een normaal slaappatroon en het vermijden van andere uitlokkende factoren. Vaak weten patiënten zelf van welke voedingsmiddelen ze de hoofdpijn krijgen.

Als eerste stap medicijnen wordt altijd een prokineticum en een paracetamol/NSAID gegeven (carbaselaatcalcium sachet). Het prokineticum is tegen de misselijkheid en braken, maar ook om de maag, die stil ligt bij een aanval, te stimuleren zodat de pijnstillers worden opgenomen. Het gaat hier om metoclopramide of domperidon, met als bijwerkingen extrapiramidale stoornissen en slaperigheid. Metoclopramide grijpt centraal aan, terwijl domperidon aangrijpt op de dopamindereceptoren in de maag (perifeer.),kijk dus uit met parkinson.

De tweede stap in de medicatie voor migraine is een prokineticum en een NSAID. De derde stap i shet geven van de triptanen. Er zijn hiervan zeven soorten die allemaal kinetisch anders werken.De meest gebruikte vorm is sumatriptan en rizatriptan. Dit mag niet met CVA en vaatlijden gegeven woren, want het zorgt voor vasoconstrictie (niet alleen in de hersenen, waarop het moet aangrijpen, maar ook in de coronairvaten).

Stap vier is het geven van ergotamine. Dit is een hele nare stof. Het geeft ernstige vasoconstrictie. Het mag nite gebruikt worden om aanvallen te couperen. Bijwerking is ergotisme.

Bij de triptanen zijn er heel veel mogelijke interacties door het serotonine syndroom, dot zorgt voor spierspasmes, trillen en extreme hyperthermie.

Sumatriptan stimuleert de 5HT receptor, dit zorgt voor vasoconstrictie. Je moet het niet te vroeg in de aanval innemen, want dan werkt het nog niet. Er moet twee uur tussen elke inname zitten en je mag niet meer dan de dagelijkse dosis.

Ergotamine zorgt voor een langdurige constrictie. Het wordt niet gebruikt voor normale migraine maar alleen voor zeer lange aanvallen. Het wordt gecombineerd met coffeïne voor een betere opname. Er mag niet meer dan 4mg ingenomen worden en niet meer dan een keer in de week, omdat je anders ergotamine afhankelijke hoofdpijn kan krijgen. Je moet cold turkey afkicken, dit is heel zwaar enje kan er zelfs voor opgenomen moeten worden.

Als je teveel aanvallen per maand hebt, moet er een andere oorzaak aan ten grondslag liggen, bijvoorbeel overmatig paracetamolgebruik.

Bij toeval hebben ze gevonden dat betablockers goed helpen als preventiebehandeling van migraine. Contra-indicaties zijn astma, als je een niet-selectieve betablocker gebruikt. (metaprolol is selectief, propanolol niet). Misschien vergroten ze de perifere weerstand?

Natriumvalproaat, een anti-epilepticum, blijkt ook tegen migraine te werken. Er is geen werking van bekend, en als bijwerkingen hebben ze een verhoogde eetlust en dus gewichtstoename. Pizotifeen is een 5HT (serotonine) antagonist en histamineantagonist, en vermindert de rijvaardigheid. Het is teratogeen, je concentratie gaat ervan omlaag en ook hier neemt je eetlust toe. Verder worden nog amitriptyline, methysergide soms gebruikt, maar niet veel.

College 2

Artrosis deformans is een chronische aandoening met gewrichtsklachten. Hij kan lokaal primair en secundair voorkomen. Bij de primaire vorm is de oorzaak onbekend, en kan het lokaal en gegeneraliseerd zijn. Bij secundaire atrose kan er een trauma of een aangeboren afwijking aan ten grondslag liggen.

Er is pijn, die verergert door activiteit, ochtendstijfheid van minder dan 30 minuten, onsteking in het gewricht, crepitaties en noduli van Herberden. Radiologisch zie je een versmalling van de gewrichtsspleet, osteofyten, subchondrale cysten en botsclerose.

De pijn ontstaat doordat er atrose komt en dat wordt belast, waardoor er biochemische reacties ontstaan waarbij cytokinen en proteasen en dergelijke vrijkomen, die de pijn veroorzaken.

Doel van de behandeling is de kwaliteit van leven omhoog krijgen, de progressie voorkomen en de patiënt informeren. Niet medicamenteus kan er dan fysiotherapie, gewichtsreductie, blijven bewegen en voedingssuplementen gegeven worden (al is van het laatste het nut nog niet bewezen).

Medicatie gaat volgens de pijnladder:

1. Niet medicamenteus

2. Paracetamol

3. Paracetamol/tramadol (vroeger met codeïne)

4. NSAID (in de oorspronkelijke pijnladder staan 3 en 4 andersom)

5. Opioiden,

Bij stap vier geef je een NSAID en een maagbeschermer zo nodig. De maagbeschermer geef je boven de 70 altijd, boven de 60 moet je het overwegen en bij alle andere gevallen moet je zelf je gezond verstand gebruiken. Het gaat dan om protonpompremmers, of misoprostol. De laatste heet in een combinatiepreparaat met diclofenac Arthrotec. Het is een synthetisch gemaakte prostaglandine. Het is duur. Verder kan je in ook in plaats van een NSAID en maagbeschermer, een selectieve COX2 remmer geven, zoals celecoxib.

De pijnladder moet je secuur opbouwen, voldoende hoog doseren en op vaste tijden geven! Al staat in de richtlijn dat je alleen paracetamol moet geven en alleen bij opvlammingen NSAID, dit is in de praktijk vaak niet mogelijk en dus geef je paracetamol en NSAID samen als onderhoudsbehandeling.

Niersteenkolieken

Bij niersteenkolieken heb je eenzijdigeacute pijn in de flank, vaak met uitstraling naar de geslachtsorganen, bewegingsdrang en vaak hematurie (bij 70-90%).

Je hebt een acute fase, die je direct moet behandelen, en een post-acute fase, waar je iets meer de tijd hebt en je aanvullende diagnostiek kan doen om je gestelde diagnose te controleren.

De oorzaak van nierstenen zijn vrije ionen (ca2+ en oxalaat) waarvan er meer is dan er opgelost kan worden. Er komt oververzadiging en kristallisatie en aggregatie van die kristallen geeft steenvorming. De hoge concentratie ionen kan komen door zeer geconcentreerde urine, veel calcium in de urine, veel urinezuur in de urine(bijvoorbeeld bij jicht), te weinig stoffen in de urine die de kristallisatie tegen gaan (citraat en magnesium) en verscheidenen metabole oorzaken.

De pijn komt door de ontsteking en oedeem, die ontstaat door vrijkomende prostaglandines, en door spasmes van het gladde spierweefsel van de ureters.

De prognose is dat er bij 85-95% een spontane lozing optreedt en dat 75% binnen 25 jaar een recidief heeft. Het komt vaker bij mannen voor.

Doel van de behandeling is het verminderen van pijn, complicaties voorkomen en uitdrijving stimuleren. Je kan geen corticosteroiden geven in de acute fase, dit duurt te lang en de patiënt heeft echt veel pijn. Je geeft daarom NSAID’s (die grijpen aan op de prostaglandines) en opiaten.

Tegen de spasmes kun je een parasympaticolyticum of sympaticomimeticum geven. Dit staat niet in de richtlijn, maar wordt op de SEH wel veel gebruikt. De NSAID’s zorgen ook nog voor een verminderde nierfunctie. Dit is in het begin bij de acute fase wel handig, want dan wordt de druk achter de steen wat minder.

In de post-acute fase moet je veel drinken en veel plassen, maar hoef je niet echt een speciaal dieet te volgen. Medicamenteus kun je een alfa-1-blocker geven (ook bij benigne prostaat hypertrofie), tamsulosin. Bijwerking is orthostatische hypertensie (doordat de alfareceptoren op de vaatwand ook worden geblokkeerd en vasodilatatie optreedt).

In de acute fase kun je diclofenac intramusculair of rectaal geven, want er wordt bij nierkolieken veel gebraakt dus moet je het maagdarmstelsel omzeilen. Een alternatief is het geven van subcutaan of intramusculair morfine. Je moet ook diclofenac meegeven voor recidieven.