Van Yperen

Zicht op effectiviteit

Hoofdstuk 1 Wat is praktijkgestuurd effectonderzoek?

Zicht op effectiviteit: hard nodig

Er is een grote vraag naar wetenschappelijke onderbouwing van effectiviteit van interventies in de jeugdzorg > inzetten van DBC’s (diagnose-behandelcombinaties) als sturing van zowel indicatie als financiering van zorg. Het inzetten van evidence-based behandelingen speelt hierbij een grote rol.

              Wat is een interventie?

• Gericht op vermindering/compensatie/draaglijk maken van een risico/probleem in de ontwikkeling van een jeugdige dat een gezonde, evenwichtige uitgroei tot volwassenheid (mogelijk) belemmert;
• Bestemd voor doelgroep die wordt gekenmerkt door aanwezigheid van een/meerdere van deze risico’s of problemen;
• Geleid door theoretisch en praktisch weldoordachte, doelgerichte en systematische werkwijze;
• Gericht op jeugdige zelf, zijn opvoeders en/of zijn opvoedingsomgeving;
• Afgebakend in tijd, met nader omschreven tijdsduur en frequentie;

Vakinhoudelijke en maatschappelijke motieven spelen een rol bij de vraag naar effectiviteit bij hulpverleners:

• Vakinhoudelijk: noodzaak te moeten streven naar zorg van zo hoog mogelijke kwaliteit (wetenschappelijk verantwoord effectonderzoek).
• Maatschappelijk: hulpverleners zijn overheid en zorgverzekeraars verschuldigd te laten zien dat geld goed besteed is.

Wat weten we uit effectonderzoek?

De resultaten van onderzoeken laten zien dat jeugdzorginterventies gemiddeld genomen effectief zijn, maar:

• Het aantal onderzochte en effectief bevonden behandelvormen is gering (1-5% van wat gewoonlijk wordt aangeboden). Bovendien komt het bewijs dat er is vaak uit het buitenland.
• Het positieve beeld wordt vertekend door interventies die niet in de praktijk van jeugdzorg worden uitgevoerd, maar die speciaal voor onderzoeksdoeleinden zijn ontworpen en alleen in het kader van onderzoek zijn uitgevoerd (onderzoeksinterventies) > staat ver af van de dagelijkse praktijk (klinische interventies).
• De weinige wel in de praktijk van de zorg uitgevoerde experimentele onderzoeken laten over het algemeen slechts kleine tot matige effecten zien.
• Veel interventies die in de praktijk van de jeugdzorg worden uitgevoerd, zijn onvoldoende geëxpliciteerd om aan een goed effectonderzoek onderworpen te worden.

Hoe verder?

Twee wegen om meer kennis over effecten van jeugdzorg te krijgen:

• Top-down implementeren van interventies die hun effect in beperkt onderzoek bewezen hebben, om vervolgens de werkzaamheid in een bredere praktijkstudie te toetsen.
  • Methodegestuurde benadering: realisering van eisen waar het effectonderzoek aan moet voldoen staat voorop.
  • Ontwikkelen van evidence-based practice > effect= het verschil tussen de experimentele en de controlegroep aan het eind van de interventie.
  • Nadeel: het kan nog lang gaan duren voor we zover zijn.
• Bottom-up onderzoeken van interventies die vandaag de dag in de praktijk worden uitgevoerd.
  
  • Practice-based evidence.
  • Praktijkgestuurd effectonderzoek
  • Nadeel: definitie van effect is minder eenduidig en bewijsvoering is minder hard dan men wellicht zou denken.

Praktijkgestuurde benadering heeft drie kenmerken, de werkende principes:

• Aansluiting: onderzoek naar het effect van interventies moet aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van die interventie (in hoeverre hij is te omschrijven, te onderbouwen en over te dragen).
• Inbedding: effect van interventies dient procedureel ingebed te zijn bij uitvoering van de interventie.
• Benutting: de verzamelde gegevens moeten benut worden: uitvoeringsniveau (primaire proces, hier hebben hulpverlener en cliënt iets aan) > effectiviteit van interventie > beleidsniveau. Onderzoek wordt opgenomen in een cyclus gericht op praktijkverbetering > verbinding tussen onderzoek en kwaliteitszorg.

Contouren van een praktijkgestuurd onderzoeksprogramma

Op elk hoger niveau kan met meer graden van zekerheid het bewijs van een causale relatie tussen interventie en uitkomsten geleverd worden. Op deze manier kan de zorgpraktijk zich via het leveren van practice-based evidence gaandeweg ontwikkelen tot evidence-based practice. Het wordt dan ook wel een ontwikkelingsmodel genoemd: het zet aan tot praktijkontwikkeling.

Niveau 1: descriptieve bewijskracht, potentieel effectieve interventies

• Doel, doelgroep, aanpak, context.

Niveau 2: theoretische bewijskracht, veelbelovende interventies

• Een theorie die zowel praktijkervaringen als wetenschappelijke bevindingen integreert. Een interventietheorie die intern een rationale en extern een legitimatie geeft voor het uitvoeren van een interventie.

Niveau 3: indicatieve bewijskracht, doeltreffende interventies

• Het verrichten van voor- en nametingen om veranderingen op het spoor te komen;
• Het evalueren van de mate van waarin gestelde doelen worden bereikt;
• Het vaststellen van tevredenheid van cliënten over de geboden hulp;
• Het is belangrijk dat vastgesteld kan worden dat bedoelde interventies ook volgens plan verstrekt zijn aan de doelgroep;

Niveau 4: causale bewijskracht, werkzame interventies

• Causaliteit impliceert een oorzakelijk verband, een bewijs dat de interventie en niet iets anders tot dit resultaat heeft geleid. Er wordt bewezen dat de onderzochte interventie beter is dan geen interventie of een andere interventie. Hiervoor is een controlegroep nodig.

Conclusie en discussie

Hoofdstuk 19 Zicht op effectiviteit: een zaak van velen

Er wordt vanuit financiers grote druk op hulpverleners en jeugdzorginstellingen uitgeoefend om vooral evidence-based te werken. Financiers moeten vooral letten op kosten-resultaten verhouding, de hulpverleners op de inhoudelijke kwaliteit van zorg. Om zicht te krijgen op deze kwaliteit is het nodig practice-based evidence te verzamelen. Vier factoren om de rolverdeling beter mogelijk te maken:

1. In de branche moet een geolied systeem zijn om resultaten van de zorg inzichtelijk te maken;

Twee ontwikkelingen:

1. • Het landelijk registreren van veelbelovende of bewezen-effectieve interventies. De bedoeling is dat financiers in toenemende mate gaan eisen dat zorgaanbieders werken met interventies die zijn erkend als ‘in theorie effectief’ en dat de aanbieders stappen ondernemen om het predikaat ‘bewezen-effectief’ te verwerven.
   • Sinds 2006 zijn een aantal partijen in de jeugdzorg een traject gestart om standaard het resultaat van de hulpverlening in beeld te brengen > voor de sector zijn kerndoelen geformuleerd die aangeven waar de hulpverlening over het algemeen op is gericht. Daaraan gekoppeld wordt a.d.h.v. prestatie-indicatoren informatie verzameld om te bepalen in welke mate de kerndoelen van de sector worden bereikt > stelt financiers en bestuurders in staat om met instellingen vooral te kijken naar de middelen die zij krijgen en de resultaten die daarmee worden geboekt.
2. Het meten moet onderdeel zijn van het professioneel en methodisch werken v/d hulpverlener;

Methodisch werken met vragenlijsten helpt om het belang dat cliënten, hulpverleners en samenleving hechten aan effectieve jeugdzorg op een goede wijze met elkaar te verbinden.

Het verkrijgen van zicht op effectiviteit heeft hier zijn nut: je kan kijken of na verloop van tijd de aanpak voldoende vruchten heeft afgeworpen. Zo’n grondige en systematische aanpak versterkt de professionaliteit van de hulpverlening. Procedures voor Goal Attainment Scaling, verkrijgen van cliëntfeedback, en het berekenen van een Reliable Change Index helpen om het resultaat in een maat en getal uit te drukken. Dit kan ook wetenschappelijk verantwoord gebeuren.

Maar niet alleen de uitkomsten van het meten kunnen bijdragen aan het effectiever maken van de zorg. Het mooie van meten is dat ook het proces van meten dit ook kan doen. Het bepalen van de mate van doelrealisatie, het navragen van cliënttevredenheid en het invullen van vragenlijsten zetten bij zowel bij ouders en kinderen als bij hulpverleners cognitieve processen in werking die zonder dit meten minder sterk in werking zouden komen. Die processen hebben te maken met het richten van de aandacht op wat er speelt en wat verbeterd moet worden, met reflectie op en bewustwording, waardering en beoordeling van de situatie waarin kinderen en ouders verkeren. Therapeutische waarde van meten:

2. • Sensitizerende werking: cliënten en hulpverleners worden door het meten ‘gericht’.
   • Structurerende werking: cliënten en hulpverleners worden zich door het meten op een overzichtelijke manier meer bewust van wat er allemaal speelt.
   • Ondersteunende werking: cliënten en hulpverleners voelen zich gerespecteerd.
   • Profilerende werking: cliënten en hulpverleners kunnen naar buiten toe laten zien met de goede dingen bezig te zijn en dit goed te doen.
3. De beroepsverenigingen in de sector moeten sterker ontwikkeld en vertegenwoordigd zijn;

Verkrijgen van practice-based evidence: dit is evidence om van te leren en daarmee het vak verder te brengen en te legitimeren: we doen de goede dingen op de goede manier. Hulpverleners krijgen te maken met professionaliseringsslag in sector. Twee trajecten:

• • Het Verbetertraject Indicatiestelling Bureau jeugdzorg

Veel aandacht voor training van medewerkers van bureau jeugdzorg in gebruik CBCL, SDQ en risicotaxatie-instrumenten bij gevallen van kindermishandeling.

Belangrijke ontwikkeling: opbouw van Centra voor Jeugd en Gezin

• • Het Actieplan Professionalisering in de Jeugdzorg

Gericht op aansluiting van de opleidingen op de praktijk te versterken. Scholing moet gericht zijn op twee elementen: beschrijvingen de theoretische opbouw van interventies, en het gebruik van verzamelde praktijkgegevens over effectiviteit. > praktijkfunctionaris krijgt zicht op de door hem geleverde kwaliteit en weet waar zijn leerpunten liggen (herkenning, verklaring, waardering en verbetering).

Speerpunten zijn de infrastructuur van de beroepsbeoefening, zoals de opbouw van een beroepenstructuur, de versterking van de beroepsverenigingen, de opbouw van een beroepsregister en de ontwikkeling van verenigingstuchtrecht voor sociaal agogen. Deze maatregelen moeten ertoe leiden dat de praktijkfunctionarissen een sterke partij worden in de kwaliteitsontwikkeling. Dat biedt de mogelijkheid dat zij zelf – samen met brancheorganisaties – eisen gaan stellen aan de kwaliteit van het aanbod en de daarmee samenhangende opleiding en monitorsystemen.

4. Wetenschappelijk onderzoekers moeten het praktijkonderzoek steviger ondersteunen;

Wetenschappers hebben in de ontwikkelen van de duurzame aanpak voor professionals een ondersteunende rol op drie terreinen:

• • Het is van belang dat wetenschappers hulpverleners assisteren bij het ontwikkelen van solide interventietheorieën. Er wordt veel gewerkt vanuit impliciete kennis en ervaring van professionals > geëxpliciteerde praktijkkennis zal moeten worden geschraagd met relevante wetenschappelijke kennis > verwetenschappelijking van de praktijk in een eigen interventietheorie: basis voor alle bewijs.
  • De inhoud van het meetinstrumentarium is van betekenis voor een duurzame aanpak van de bewijsvoering. Meten > informatie verzamelen en benutten in praktijk. Wetenschappers kunnen bijdragen aan de zoektocht naar instrumenten > waarop zijn metingen gericht? Op welke begrippen hebben de gegevens betrekking?
  • De opzet van de bewijsvoering (het vereiste onderzoeksdesign) is een factor die van belang is. De RCT is het meest krachtige onderzoeksdesign (gecontroleerde, doeltreffende manier om onzekerheden uit de causale relatie en de uitkomst van de interventie). RCT is de enige en de gouden standaard. Bij niet-experimenteel onderzoek ligt de (bewijs)kracht in de herhaling. Duurt dus wel langer.