Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB) 3 - B3 - Geneeskunde - UU - Week 5, 2013-2014

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Inleidend college - Psychiatrie

Dit inleidend college voor het thema psychiatrie (met name kinder- en jeugdpsychiatrie) heeft als doelstellingen het duidelijk maken van het aandeel van psychiatrie in Nederland, de relatie tussen ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen en de relatie tussen as I en II van de DSM-IV.

In het UMC Utrecht is psychiatrie ingedeeld in 4 zorglijnen. In deze zorglijnen worden patiënten van alle leeftijden behandeld:

• Acute en intensieve psychiatrie: hieronder valt de BOPZ afdeling, waar mensen tegen hun wil in kunnen worden opgenomen wanneer zij een gevaar voor zichzelf of voor anderen vormen.
• Stemmingsstoornissen en psychose
• Risico en preventie: alles wat komt kijken bij een eerste psychose.
• Ontwikkelingsstoornissen: aandachtspunten zijn onder andere autisme en ADHD.

Er is in Utrecht dus geen duidelijke grens tussen de kinder- en volwassenenpsychiatrie. Deze was er vroeger wel. De reden hiervoor is, dat het brein geen statisch orgaan is. Het brein ontwikkelt zich tenminste door tot het 23^ste levensjaar. Maar ook daarna is het plastisch: medicijnen en omgevingsfactoren hebben invloed op de ontwikkeling van het brein.

Psychiatrie in Nederland

In Nederland zijn 2500 volwassen psychiaters werkzaam. Hiervan zijn 350 gespecialiseerd in kinderen en jeugd.

De prevalentie van KJP is 2-10%. Bij volwassenen is dat 25%.

Neurowetenschappen en het brein

Alle onderdelen van het lichaam heeft (zo ongeveer) het eigen specialisme gekregen: ogen, keel, neus, oren, huid, genitaliën, etc.

Het specialisme van het brein bestaat uit lagere en hogere corticale functies. Ben je bezig met reflexen en motoriek, dan kom je op het gebied van de neuroloog. Komen er impulsen en emoties bij kijken, dan wordt het al wat lastiger. Grove uitval van hogere functies liggen ergens in een grijs gebied. En de complexe samenhang tussen denken, voelen en handelen? Dan ben je bezig met psychiatrie.

Diagnostiek in de psychiatrie ligt wat gevoelig bij sommige medici. Er zijn geen harde maten, geen labwaarden of scans voor de diagnostiek van psychiatrische aandoeningen. Althans, niet op individuele schaal. In grote onderzoeken zijn wel degelijk MRI veranderingen aangetoond bij bijvoorbeeld ADHD. Echter kunnen deze bevindingen nog niet op de individuele patiënt toe worden gepast. De diagnostiek gebeurd daarom op basis van observeren. Er wordt een tractus anamnese afgenomen, waarbij wordt ingegaan op het waarnemen, denken (vorm en inhoud) en het gedrag (aandacht, concentratie en sociale interactie). Aanvullende diagnostiek is wel steeds meer aan het ontwikkelen (lab, genetica en MRI).

Psychosociaal of klinisch

De vraag in de psychiatrie is vaak of de oorzaak van bepaalde beelden psychosociaal of klinisch is. Genetische informatie bepaalt waar je kwetsbaar voor bent, maar stressfactoren bepalen of bepaalde genen aan of uit worden gezet. Een combinatie bepaald dus of je een stoornis krijgt of niet. Bij de grote beelden als psychose, schizofrenie, bipolair, vitale depressie (engere zin: slaapstoornis, katatonie), OCD, autisme, ADHD en paniekstoornissen is de genetische factor dominant. Er zijn echter ook beelden waarbij de omgevingsinvloeden van veel grotere invloed zijn, zoals bij gedragsproblemen. ]

Classificatie volgens de DSM

Diagnostic statistic manual is de afkorting waarvoor DSM staat. Het wordt ook wel de psychiatrie bijbel genoemd. In de DSM worden symptomen clusters beschreven met een cutoff bij een aantal symptomen waarbij een bepaalde aandoening gediagnosticeerd mag worden. Dit is echter niet geheel toereikend, omdat er nog een heleboel subklinische gevallen overblijven, die wel zorg behoeven. De nieuwe DSM zal zich dan ook meer gaan richten op factor analyse. Ook wel: van dichotoom naar dimensioneel. Dichotoom is: je hebt het wel of je hebt het niet. Dimensioneel richt zich meer op de mate waarin symptomen voorkomen. Je scoort de patiënten dan op mate van ernst, waarna er een diagnose aan de symptomen verbonden kunnen worden.

De huidige DSM (IV) is ingedeeld in vijf assen, namelijk:
I: klinische stoornissen en andere aandoeningen en problemen die reden tot zorg kunnen zijn.
II: persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid
III: somatische stoornissen als invloed op het psychiatrisch beeld, bijvoorbeeld hypothyreoïdie en depressie/somberheid.
IV: psychosociale en omgevingsproblemen
V: Het niveau van functioneren (schaal 0-100), hoe goed doet iemand het nog in de maatschappij, waarbij 0 gehele dysfunctie betreft?

Door de DSM classificaties toe te passen is (internationaal) onderzoek en communicatie mogelijk.

Relatie van ontwikkelingsstoornissen met andere psychopathologie

Het onderzoek met betrekking tot dit onderwerp staat nog in de kinderschoenen. We weten er nog vrij weinig van. Wel zien we in grote lijnen al samenhang tussen enkele ontwikkelingsstoornissen en psychopathologie op de volwassen leeftijd. ,

ADHD lijkt zo een groter risico te geven voor bipolaire stoornissen, psychose en verslaving. Bij ADHD gaat er iets mis in de informatieverwerking: er is sprake van een concentratie probleem, geen tot nauwelijks impulscontrolebeheersing en hypermotoriek. Als zo’n persoon dan onder hogere druk komt te staan kan de controle (wederom) verloren worden. En dan dus overgaan in een bipolaire stoornis, een psychose of verslaving.

ODD en CD lijken en predispositie voor antisociale persoonlijkheidsstoornissen. Psychopathie laat op jonge leeftijd zien dat de kinderen in mindere mate empathie hebben. Ze zijn minder goed in staat om angst en woede te herkennen. Hierdoor worden ze vaak zelf juist meer agressief. Deze kinderen kunnen op de volwassen leeftijd een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen.

Bij autisme is de sociale interactie verstoord. Deze interactie is erg belangrijk voor onze ontwikkeling, omdat het ons feedback geeft op ons gedrag. Wanneer deze afstemming wordt gemist, kan er in ons brein ook sneller wat mis gaan. Men ziet dat autistische kinderen een groter risico hebben op het later ontwikkelen van een schizotypische of schizoïde persoonlijkheidsstoornis.

Psychiatrie: vak in ontwikkeling

Tegenwoordig wordt steeds meer gewerkt met Evidence based protocollen. De psychiatrie ontwikkelt zich constant, hierdoor is het ook nodig om de DMS regelmatig te herschrijven. Gedrag, voelen en denken is vanaf de geboorte tot aan de dood in ontwikkeling en bepaald het werk van de psychiater. Het moment waarop iemand je spreekkamer binnenkomt, bepaalt hoe je te werk gaat.

Psychiatrie: ontwikkeling van het brein

Patronen van gedrag en denken ontwikkel je in de loop van je jeugd. Vanaf 18 jaar is je karakter zodanig ontwikkeld, dat de essentie, de kern, niet meer verandert. Daarvoor treedt nog wel veel verandering op. Eigenlijk gaat de ontwikkeling door tot je 23^ste, maar op dit moment wordt 18 nog als grens gebruikt. Het is daarom niet mogelijk voor je achttiende levensjaar te spreken van een stoornis in identiteit en karakter, ofwel een persoonlijkheidsstoornis.

Over de gewetensontwikkeling is nog vrij weinig bekend. Wanneer er iets fout gaat, ontstaat vaak een inlevingsprobleem. De gewetensontwikkeling speelt onder andere een rol bij de conduct disorder.

Cognitieve ontwikkeling is gestoord bij kinderen met ADHD.

De ontwikkeling van taal en communicatie is gestoord bij kinderen met autisme. De problemen hierin kunnen heel groot zijn. Soms gaan deze kinderen totaal niet praten, of vertonen ze echolalie (papegaaien).

De normale ontwikkeling van het brein verloopt in curves. Het brein groeit niet altijd, het krimpt ook. Er worden netwerken aangelegd: gebieden moeten met elkaar gaan communiceren. Al met al vormt zich een geïntegreerd geheel. In de prefrontaal kwab vormt zich de controle over gedrag, voelen en denken. Na de aanleg van duizenden (al dan niet miljoenen) verbindingen vindt zogenaamde pruning plaats. De slechte verbindingen worden gesnoeid. Hierdoor blijft een efficiënt werkend brein over.

Je kunt aanleg hebben voor bijvoorbeeld slim zijn en efficiënt nadenken (hoog IQ). Echter hoe je omgeving hierop reageert en je ertoe aanzet dit te gebruiken zorgt dat het tot uiting komt of niet. Wat met dit voorbeeld bedoelt wordt is dat een organisme dat een gen bezit, dit gen pas ontwikkelt in een omgeving die dit stimuleert.

De erfelijkheid van enkele stoornissen:

• autisme >90%
• Schizofrenie 80-85%
• Bipolaire stoornis 80-85%
• ADHD 80%
• Anorexie nervosa (presentatie op kinderleeftijd) 33-84%
• Persoonlijkheidsstoornissen 50%
• Alcohol verslaving 25-50%
• Angststoornissen 25-50%

Ontwikkelingsaspecten

Er wordt veel onderzoek gedaan binnen de psychiatrie. Zo blijkt uit onderzoek dat een verlaagd IQ een verhoogd risico geeft op psychopathologie (behalve manie). Daarnaast blijkt het beloop van een psychiatrische aandoening afhankelijk te zien van de leeftijd en het geslacht van de patiënt.

Hoorcollege 5  – Persoonlijkheidsstoornissen

Iedereen heeft een persoonlijkheid maar de persoonlijkheidsstoornissen komen wat minder voor: 10% (90% heeft dit dus niet). Stel je bent huisarts en je hebt een praktijk van 2500 patiënten. Hiervan hebben er dan 250 een persoonlijkheidsstoornis. Maar ze nemen wel 80% van je tijd in beslag.

Persoonlijkheid: hoe een mens gebruikelijk in elkaar zit. Hoe je iemand herkent: gebaren, lopen, stem. Twee aspecten zijn belangrijk: een structureel onderdeel, het temperament, en het karakter.

Temperament is de kracht of de heftigheid van je gevoel, verlangens en emoties.

Karakter is het aspect dat gevormd wordt door ervaring. Door wat je in je omgeving meekrijgt. Je bent een open en/of gesloten persoon afhankelijk van wat je hebt meegemaakt en meemaakt.

Er is dus spraken van een erfelijk constitutioneel aspect en het karakter, wat er in de loop van het leven bij komt. Dat karakter kan zich doorontwikkelen. Dit gebeurt het sterkst in de jonge jaren. Maar ook op de oude dag staat het nog onder invloed van de omgeving. Ondanks al die factoren heeft iemand (in de “normale” situatie) een stabiele persoonlijkheid. Er zit dus wel degelijk continuïteit in.

Zo rond je 20e ben je gevormd en ben je stabiel. Een persoonlijkheidsstoornis heb je dan ook niet voor je 20e, omdat je dan nog geen stabiele persoonlijkheid hebt. Het begin van een persoonlijkheidsstoornis is wel degelijk terug te vinden in de kinderjaren, maar de diagnose mag dan niet gesteld worden.

Een persoonlijkheidsstoornis is een chronisch verkeerde manier van denken, doen en handelen. Er is hierdoor een permanente disfunctie in sociale contacten, waaronder de persoon zelf of de mensen in de omgeving lijden. Er is dus sprake van een vast patroon in iemands leven. De sociale dysfunctie is in drie groepen (clusters) onder te verdelen:

·        Cluster A: mensen maken geen contact, zijn geïsoleerd, op zichzelf gekeerd, toetsen niet wat er in de omgeving gebeurd en passen zich niet aan in hun omgeving.

·        Cluster B: mensen maak conflictueus contact, waardoor constant botsingen ontstaan.

·        Cluster C: mensen die chronisch onzeker en angstig zijn om contacten te leggen, maar dit wel graag willen.

Binnen deze groepen zijn verschillende varianten te onderscheiden, die hieronder per cluster behandeld zullen worden.

Persoonlijkheidsstoornissen zijn anders dan andere psychiatrische stoornissen zoals depressie en manie. Deze kun je zien als ziekten die komen en gaan. Een persoonlijkheidsstoornis hoort bij je. Je weet niet anders. De criteria die varianten van een normale persoonlijkheid en een persoonlijkheidsstoornis van elkaar onderscheiden zijn:

-     Lijden

-     Disfunctioneren

Iemand is bijvoorbeeld een beetje op zijn hoede: is dit achterdocht binnen de normale grenzen of een persoonlijkheidsstoornis. Het antwoord ligt in de vraag of er sprake is van disfunctioneren of lijden. Anders spreek je van varianten van een normale persoonlijkheid.

Cluster A (het vreemde of bizarre cluster)

·        Paranoïde persoonlijkheidsstoornissen

Dit zijn de extreem achterdochtige mensen. Ze vertrouwen niemand, ook jou als arts niet. Het zijn eenzame mensen die niet met anderen samenleven. Ze geloven dat iedereen altijd het slechtste met ze voor heeft. Dit zijn de patiënten die jou als dokter drie tot zes keer voor het tuchtcollege zetten. Het zijn de mensen die de hele dag boze brieven sturen naar allerlei instanties omdat ze vinden dat ze hun recht niet hebben gehad. Iedereen is natuurlijk wel een beetje achterdochtig, maar deze achterdochtigheid is in grote mate aanwezig en is niet corrigeerbaar. Ze blijven dus constant in deze achterdochtigheid hangen. Miskennen van de werkelijkheid is het niet. De werkelijkheid is hen namelijk niet totaal uit de vingers gegleden. Ze zijn dus niet psychotisch.

Personen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn moeilijk te behandelen. Ze vertrouwen immers hun behandelaar niet. Je krijgt geen band met deze patiënten. Ze doen dan ook nooit wat je wilt. Het beste is, om niet te veel met deze mensen om te gaan en op te passen. Je moet de dingen die deze patiënten zeggen niet persoonlijk aantrekken en niet in de verdediging schieten. Dit zullen zij namelijk als een bevestiging zien.

·        Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Dit moet niet verward worden met schizofrenie. Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis betreft mensen met een contactstoornis. Ze trekken zich terug in zichzelf, want ze vinden contact met anderen onaangenaam.

Deze patiënt leidt het liefst een geïsoleerd leven (kluizenaar). Deze mensen hebben in de regel geen partner, sluiten zich op en onttrekken zich aan alles (waaronder de zorg). Het is niet duidelijk dat deze lijden, wanneer zij zich gedragen zoals zij willen. Zij lijden pas als zij contact moeten maken. Het is wel duidelijk dat deze mensen disfunctioneren: je kunt niet leven zonder anderen. Het zijn personen met een intacte intelligentie. Zolang ze geen contact hoeven te leggen met anderen, functioneren ze goed. Deze mensen zijn dan ook niet volledig arbeidsongeschikt. De perfecte baan: beveiligingswerk op een opslagplaats voor containers. Zolang hij maar alleen in een hokje mag zitten en vooral niet hoeft te communiceren.

Deze patiënt is moeilijk te behandelen omdat hij/zij gewoon niet op komt dagen. Dit kan lastig zijn als de persoon in kwestie bijvoorbeeld ook diabetes mellitus heeft en zijn suiker gecontroleerd moet worden. Er moet iemand langsgaan, maar dan doet de patiënt gewoon niet open. Je komt er als arts niet mee weg als je het houdt op: “die vent komt gewoon niet opdagen”. Het is jouw verantwoording dat hij doet wat goed is voor zijn gezondheid.

Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis heeft een zekere overlap met autisme. Autisme begint echter op veel jongere leeftijd. Daarnaast is er bij autisme naast de contactstoornis ook nog sprake van een stoornis in sociale interactie en vertonen deze kinderen een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesse en activiteiten.

·        Schizotypische stoornis

Deze mensen herken je meestal makkelijk: het zijn rare types. Ze gedragen zich raar en zien er ook raar uit (kleding en uiterlijk). Je kunt ze niet rekenen tot een bepaalde groep als bijvoorbeeld gothics.   Deze mensen zijn niet psychotisch (on-corrigeerbare dwaling en miskenning van de realiteit), maar verkeren wel op het randje. Er niet direct sprake van lijden, maar deze menen disfunctioneren wel. Deze mensen geloven vaak in alternatieve geneeswijzen. Zij hebben heel specifieke eigen ideeën. Hierdoor zijn er vaak problemen met de therapietrouw. Je kunt beter niet met deze mensen in discussie gaan.

Conclusie cluster A: je loopt er niet spontaan tegenaan, want ze komen over het algemeen niet zelf op je af. Maar als ze komen loopt het contact niet soepel. Duidelijk is dat mensen met een schizoïde of schizotypische persoonlijkheidsstoornis niet direct lijden, maar wel disfunctioneren.  Met name de persoon met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis lijdt: hij voelt zich altijd bedeeld. Het cluster is moeilijk behandelbaar, omdat deze mensen geen goed behandelcontact aangaan.

Cluster B (lastig)

·        Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Vroeger werd dit ook wel de hysterische persoonlijkheidsstoornis genoemd. Deze mensen eisen constant aandacht. De behoefte aan aandacht is onbevredigbaar. Dit hebben ze ook nodig. Want als ze niet in de schijnwerpers staan hebben ze het gevoel dat ze niet bestaan. Er is een constante angst om over het hoofd gezien te worden. Krijgen ze niet genoeg aandacht, dan worden ze somber en depressief. Ze grijpen dan snel naar verslavingen.

Het verschil met een beroepsacteur, die natuurlijk ook van aandacht houdt, met deze persoon zit in het verschil van de bevrediging van de behoefte. De acteur is na een show bevredigd: hij voelt zicht prettig en tevreden. Nadat het doek is gevallen stapt hij weer uit zijn rol. Hij hoeft even niet meer te “schitteren”. Tot de volgende dag, tot de volgende show. Patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn nooit tevreden. Je kunt hen oneindig veel aandacht geven, maar ze blijven om meer vragen. Ze zijn een bodemloze put. Zeker als ze de patiëntenrol hebben: deze mensen kunnen in de spreekkamer een mooi theater opvoeren. Zij doen er constant schepjes bovenop en overdrijven veel (echt alles doet gigantisch veel pijn). Het kan zich ook uitten in theatrale bescheidenheid. Denk hierbij aan een verjaardag waar tante Jo stil in een hoekje zit. De opmerking “tante Jo wat ben je stil” valt geheid. Tante Jo: “ach, let maar niet op mij”. “Wat is er nou toch?” Tante Jo: “Hebben jullie nou maar plezier”. Met resultaat dat niemand meer plezier heeft.

Als dokter wordt je er doodmoe en geïrriteerd van. Ook al probeer je je irritatie te verbergen: ze zullen het merken. Ze gooien er gerust nog een schepje bovenop.

De theatrale persoonlijkheidsstoornis is een diagnose die weinig wordt gesteld. Ten onrechte.

De behandeling van deze patiënten omvat (psychodynamische) psychotherapie. Het gaat erom dat ze leren opgeven waarnaar ze altijd hunkeren. Dit heeft vaak iets met het verleden te maken. Het gaat om iets wat ze missen, waar ze continu achteraan blijven rennen.

·        Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Dit is doorgeschoten ijdelheid. Het gaat hier niet om aandacht in het algemeen, maar specifieke aandacht, namelijk positieve waardering. De nadruk ligt op het IK: ‘zie MIJ staan’. Deze mensen hebben een groot minderwaardigheidscomplex. Zij zijn constant bang dat zij te klein zijn en dat zij niet serieus worden genomen. Om dit te maskeren gaan zijn over zichzelf opscheppen en proberen zij dit zelf te geloven. Zij zoeken ook constant naar bevestiging van anderen. Mensen met een dergelijke stoornis zijn erg op zichzelf gericht, egocentrisch en overdrijven veel. Zij vinden het prettig om met iemand te praten, als deze persoon maar luistert of over de patiënt praat. Zij verdragen niet dat andere mensen hoger/beter zijn en proberen door overdrijven en opscheppen boven iedereen uit te komen. Als dit niet lukt, proberen zij de ander naar beneden te haal door te gaan kleineren. Ook zij zijn een bodemloze put.

Deze patiënten hebben het gevoel dat ze overal recht op hebben, dat ze alles mogen: narcisistic entitlement. Narcistische krenking (krenking in het zelfgevoel) leidt vaak tot een overmatige agressieve reactie. Deze is nauwelijks behandelbaar, omdat deze mensen moeilijk een behandelrelatie aankunnen gaan.

·        Antisociale persoonlijkheidsstoornis (psychopathie)

Dit zijn mensen zonder geweten. Psychopathie is het onvermogen om je gevoelsmatig in een ander te kunnen verplaatsen (empathie) en om te leren van beloning of straffen (negatieve feedback heeft totaal geen effect). Deze mensen gaan andere mensen misbruiken en wetten overtreden en laten zichzelf daarin niet afremmen. Het zijn dus potentieel gevaarlijke mensen. Het is te testen door een aantal gezichtsuitdrukkingen (foto’s) te laten. In de “normale” situatie roepen deze emoties op. Dit is terug te zien in subtiele veranderingen in hartslag, vochtigheid van de huid, etc. Het is dus fysiologisch te meten. Bij deze stoornis missen alle vormen van empathie. Deze mensen herkennen geen angst. Het raakt ze niet. Wij remmen de agressie van anderen door onze angst. Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis werkt dit dus niet. Dit zijn de mensen die bij een overval gewoon iemand dood zullen schieten.

Wat doen we ermee: ze gaan de TBS kliniek in. Ze krijgen groepstherapie waarbij ze de rol van hun slachtoffer moeten naspelen. Of leven onder een streng regime met veel en strenge straffen. Maar deze mensen gaan nooit naar een veilige strategie. Ze nemen altijd de riskante optie en zullen deze ook altijd blijven nemen, omdat ze de negatieve ervaring van straf niet voelen.

Stel je hebt zo’n patiënt: prijzen. Stel je spreekt af dat deze een bepaalde therapie probeert, maar hij komt al snel terug met de boodschap dat het helemaal niets was. Je reactie moet positief zijn: “wat goed dat u het zo heeft geprobeerd, dat zelfs u er niet mee geholpen kan worden, ja u bent ook wel een bijzonder geval”. Zo probeer je deze mensen aan je kant te krijgen.

·        Borderline persoonlijkheidsstoornis

Het kenmerk van deze stoornis is instabiliteit. Deze kan zich uiten op verschillende manieren: in emoties, relaties en gedrag. De instabiliteit in emoties uit zich in plotselinge stemmingswisselingen. Zomaar, voor een periode die minuten tot halve uren kan duren, wisselt de emotie. Vooral boosheid staat op de voorgrond. Je kunt niet op deze stemmingswisseling anticiperen, omdat er geen duidelijke reden achterzit. Dit zijn mensen waarmee je ineens ruzie kan krijgen.

De instabiliteit in gedrag uit zich in impulsief gedrag. Onder stress kan hun gedrag destructief worden. Ze vertonen zelfschadend impulsief gedrag: automutilatie, misbruik van alcohol en/of drugs, suïcidepogingen. Niet bedoeld om dood te gaan, maar als uitdrukking van de niet te hanteren onrust die zomaar plotseling opkomt.

Ook is er instabiliteit in relaties. Hij kan niet alleen zijn (wordt hij ongelukkig, wanhopig, suïcidaal), maar ook niet samen zijn (onderdrukt, benauwd, behoefte aan lucht en vrijheid). Met als resultaat eindeloze knipperlicht relaties.

Ook het zelfbeeld is buitengewoon instabiel. Zij leven in een wereld waar niets voorspelbaar is. Zij gaan secundair proberen te manipuleren. Situaties kunnen daardoor enorm escaleren. Wat je moet doen wanneer je met een dergelijke patiënt te maken krijgt: herken het patroon en vervolg het. Laat je niet verlijden tot mee-escaleren. Probeer de dingen terug te brengen naar normale proporties. Probeer dus zo normaal mogelijk te doen (zakelijk, vriendelijk en duidelijk). Het is niet te genezen, maar vaak kan het wel milder worden (meestal na 40 tot 50 levensjaar). Er wordt psychotherapie gegeven. Medicatie kan ondersteund gebruikt worden. Er moeten geen benzodiazepinen worden voorgeschreven. Opnemen doe je bij deze patiënten liever niet: ze zetten je afdeling op zijn kop. Ze zijn meesters in het laten escaleren van zaken. Ze maken afspraken met de verpleging en zetten ze allemaal tegen elkaar op. Op verlof willen ze niet gaan. Het is zaak om de verantwoordelijkheid altijd terug te leggen bij deze personen.

Conclusie cluster B: deze mensen zoeken jou op. Als je het niet zou willen, zorgen zij wel dat je het gaat willen. Het zijn hele andere types in je praktijk dan A en C. In psychiatrisch jargon wordt er wel gesproken over “cluster B”. Daar blijf je liever bij uit de buurt. Ze zoeken jou op voor iets wat bij hun mis is.

Cluster C: angstige mensen

• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen durven nooit iets alleen. Ze zullen nooit zonder hulp van anderen een besluit nemen. Ze vragen überhaupt gewoon altijd om hulp. De vraag om hulp is onbevredigbaar. Waarom is dit vervelend? Je bent toch ook een soort van hulpgevende. Tot op zekere zin wel.  Maar op de ene hulpvraag volgt de volgende. Je kunt dus hulp blijven geven en dit gaat op een gegeven moment irriteren.

Deze patiënten lijden duidelijk. Ze hebben in principe een hulpvraag, maar je krijgt hem niet duidelijk. Het gaat uiteindelijk niet om een lichamelijke klacht. Het gaat meer om een algemeen gevoel. De arts raakt na een aantal consulten geïrriteerd: waar gáát dit nou eigenlijk echt over? Het is geen angststoornis, dus helaas: medicijnen werken niet. Het risico bij deze patiënten is dat ze zelf medicatie gaan zoeken: waardoor verslavingen kunnen optreden. Cognitieve gedragstherapie is voor deze groep effectief gebleken.

·        Vermijdende of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen zijn altijd bang dat ze afgewezen worden, dat mensen ze niet aardig vinden. Ze vermijden en ontwijken daarom contact dat niet op voorhand bevestigend is. Zij raken hierdoor geïsoleerd en lijden hieronder. Zij zouden het namelijk wel graag willen. Zo is solliciteren niet mogelijk, of examen doen. Zo iemand zal nooit arts kunnen worden, want kritiek is te moeilijk. Er is bij deze stoornis een overlap en meen sociale fobie. Echter de  sociale fobie is alleen aanwezig in specifieke sociale contacten.

Deze patiënten lijken in hun gedrag op die met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis, maar het verschil is dat de patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis ervoor kiest. Deze mensen hunkeren juist naar contact, maar durven het niet. Ze lijden hier zeker onder.

Deze patiënten merk je als arts op doordat je voelt dat iemand jou constant uitlokt op empathie. Je voelt dat deze mensen constant bevestiging nodig hebben. Deze behoefte aan bevestiging is onbevredigbaar. Als arts zijn deze patiënten lastig, omdat ze bijvoorbeeld je niet zullen zeggen dat ze bijwerkingen van de medicijnen hebben gehad. Behandeling met (psychoactieve) medicijnen zal niet werken. Cognitieve gedragstherapie is voor deze patiënten de enige optie.

·        Obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Let op! Dit is niet hetzelfde als OCS! Patiënten met OCS hebben dwanggedachten: als ik  niet drie keer klop dan gaat moeder dood. Misschien wil ik wel dat moeder dood gaat, maar durf ik dat niet aan. Dus ik klopt drie keer.

Mensen met een OCPS zijn rigide en willen alles onder controle houden. Er is weinig flexibiliteit bij deze mensen. Alles moet symmetrisch en ordelijk en alles wordt dwangmatige gecontroleerd. Hun bureau is altijd super schoon en ordelijk. En als er dan al wat op ligt dan met de randen evenwijdig aan de randen van het bureaublad. Ze vinden dit bij zichzelf horen en vinden het vreemd dat andere mensen het niet doen. Zij lijden hier dus niet direct onder, maar lijden juist aan invloeden van buiten die zij niet kunnen controleren. Zij kunnen niet tegen verandering, waardoor zij gaan disfunctioneren. De obsessies zijn vaak overdrijvingen van deugden (netheid, zuinigheid, etc.).  De behoefte aan controle is onbevredigbaar. Een patiënt wil alles van te voren weten. Dit is in het behandelingsproces vaak een probleem omdat er in de geneeskunde weinig van te voren duidelijk is.

Conclusie: dit zijn angstige mensen. Ze hebben een chronisch gevoel dat ze het leven niet aan kunnen. Onderscheid met de angststoornissen is te maken met herkenning. Is de stoornis “ich fremd” (het is je vreemd, passend bij een angststoornis) of “ich nah” (hoort bij me, nooit anders gekend). “Ich nah” is karakteristiek voor de persoonlijkheidsstoornissen. Er is misschien wel sprake van lijden of disfunctioneren, maar het hoort bij ze. Ze proberen er mee om te gaan.

Zelfstudie 11

Vragen in de zelfstudies komen uit het blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, cursusjaar 2012-2013, CRU 2006, Jaar 2 blok 5

Ontwikkelingsstoornissen

1. Geef de karakteristieke symptomen die nodig zijn om de diagnose autisme te kunnen stellen.

Bij autismespectrum stoornissen is er een combinatie van stoornissen op het gebied van sociale interactie, communicatie en verbeelding. Voor dit laatste geldt dat er sprake is van een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesses en activiteiten. Vaak zijn er hiernaast ook ongewone reacties op bepaalde geluiden, visuele stimuli en tactiele stimuli.

In de DSM IV zijn enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan. Er moet sprake zijn van ten minste zes van de volgende items:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste 2 items)

i.  Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag

ii. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

iii.                    Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen

iv.                   Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid

2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (ten minste 1 item)

i.  Achterstand of afwezigheid van gesproken taal

ii. Duidelijke tekortkomingen in het vermogen een gesprek te beginnen of te onderhouden

iii.                    Stereotiep of vreemd taalgebruik

iv.                   Geen gevarieerd, spontaan fantasiespel

3. Beperkte, repetitieve, stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (ten minste 1 item)

i.  Zeer beperkte onderwerpen, abnormaal van intensiteit of onderwerp (overdreven occupatie)

ii. Rigide vastzitten aan niet-functionele routines

iii.                    Stereotiepe en herhaalde bewegingen (zoals fladderen en bepaalde voorwerpen die je niet weg kan gooien/geven)

Daarnaast is er een achterstand of abnormaal functioneren binnen een van deze gebieden met het begin voor het 3^e jaar: sociale interactie, taal of fantasiespel.

2. Wat zijn de overeenkomsten en welke zijn de verschillen tussen het autistisch syndroom en het syndroom van asperger?

Het syndroom van Asperger en het autistisch syndroom lijken erg op elkaar. Vooral de autismekenmerken op het vlak van sociale interactie en repetitief gedrag zijn bij het syndroom van Asperger duidelijk terug te vinden. Kinderen met het syndroom van Asperger zijn echter normaal begaafd. Daarnaast hebben zij een goede technische taalbeheersing, maar is de manier waarop zij dit sociaal communicatief toepassen (taalpragmatiek) vaak gestoord.  

Hieronder de diagnostische criteria voor het syndroom van Asperger op een rij:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste twee van de volgenden):

i.  duidelijke beperkingen in non-verbaal gedrag

ii. tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

iii.                    onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen

iv.                   gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid

2. beperkte, repetitieve stereotype patronen in gedrag, belangstelling en activiteit (ten minste een van de volgenden)

i.  beperkte onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp

ii. rigide vastzitten aan niet-functionele routines

iii.                    stereotype en herhaalde bewegingen

iv.                   preoccupatie met delen van voorwerpen

3. klinische beperkingen op belangrijke gebieden van het functioneren
4. geen achterstand in de taalontwikkeling
5. geen belangrijke achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van leeftijdsadequate handelingen om zichzelf te helpen, aanpassingsgedrag en nieuwsgierigheid.
6. Wat is het beloop en de prognose van het autistisch syndroom? Welke beloopspredictoren kent u?
7. Goede beloopspredictoren zijn het IQ van het kind en de mate van taalontwikkeling. Hoe hoger het IQ van het kind, hoe beter de prognose. Hoe eerder de taalontwikkeling tot stand komt, hoe beter de prognose.  Welke psychofarmaca zijn gangbaar bij de behandeling van autisme en welk effect sorteren zij?

In principe wordt er niet medicamenteus behandeld bij autisme. Er wordt echter wel medicamenteus behandeld, wanneer er comorbiditeit is. Zo wordt bij ernstige agressie het antipsychoticum respiridon voorgeschreven.  Angsten en dwanggedachten worden behandeld met een SSRI: prozac of feverin. Hier moet mee worden opgepast vanwege de mogelijke suïcidale gedachten als bijwerking. Als er ook sprake is van ADHD wordt methylfenidaat voorgeschreven.

5. De erfelijkheid bij autisme bedraagt negentig procent. Op grond van welke gegevens is men tot deze conclusie gekomen?

In 90% van de gevallen is autisme erfelijk bepaald. De overige 10% wordt bepaald door omgevingsfactoren. De sterke genetische factor bij autisme blijkt uit tweelingonderzoek.

6. Wat is de differentiaal diagnose van autisme?

Symptomen van autisme komen ook voor bij andere stoornissen, met name bij verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen (op zichzelf staand of door bijvoorbeeld een gehoorprobleem), zintuiglijke beperkingen, reactieve hechtingsstoornissen, ADHD, obsessieve-compulsieve stoornissen en sociale angststoornissen. Het verschil kan worden gemaakt doordat bij autisme op elk van de drie domeinen (sociale interactie, communicatie, verbeelding en gedrag) problemen ontstaan.

7. Volgens DSM-IV onderscheidt men 3 subgroepen van ADHD. Geef aan welke dat zijn en welke hun kenmerken zijn
   1. Het overwegend onoplettende type, waarbij de aandacht gestoord is, ook wel ADD genoemd. Hierbij ontbreekt de hyperactiviteit.
   2. Het overwegend hyperactief-impulsieve type. Hierbij ontbreken de concentratieproblemen
   3. Het gecombineerde type. Dit kenmerkt zich door concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit.
8. Welke neurobiologische factoren zijn geassocieerd met ADHD?
   Genetische aanleg, alcohol, stress en roken tijdens de zwangerschap. Daarnaast kunnen prematuriteit en een laag geboortegewicht een rol spelen.
   Uit onderzoek is gebleken dat de hersenen van patiënten met ADHD een kleiner volume hebben en dat er functieverschillen in bepaalde regio's zijn.
9. Welke psychosociale factoren beïnvloeden hyperactiviteit?

In gezinnen met  kinderen met ADHD delen de ouders vaak meer bevelen uit. Ze leveren vaker negatieve kritiek, oefenen veel controle uit op het gedrag, reageren minder responsief op vragen van de kinderen, geven minder positieve opmerkingen en lossen problemen vaan niet bevredigend op. Daarnaast hebben zij zelf vaak echtelijke conflicten en discussies over de opvoedingsaanpak. Ook tussen broers en zussen zijn vaak meer conflicten aanwezig. Het is niet duidelijk of deze bevindingen het gevolg of de oorzaak zijn van de ADHD.  

10. Bij ADHD wordt met succes methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Op welke neurotransmittersystemen heeft methylfenidaat zijn aangrijpingspunt?

Methylfenidaat is een indirect werkend symphaticolyticum. Het heeft een stimulerende werking het centrale zenuwstelsel. Het heeft effect op het dopamine systeem: het stimuleert de afgifte en remt de afbraak. Het heeft ook een effect op het noradrenerge systeem.

11. Welke psychosociale variabelen spelen een rol bij het ontstaan van CD en ODD?

Vooral opvoedkundige kenmerken spelen een rol: De ouders gaan niet consequent om met ongewenst gedrag en straffen hard. Er worden dus geen duidelijke grenzen aangegeven. Er wordt daarnaast vaak niet gereageerd op positief gedrag. Herhaaldelijke ervaringen van afwijzing kunnen ook bijdragen bij het ontstaan van CD en ODD. Hiermee wordt bijvoorbeeld mishandeling, uitstoting door leeftijdsgenoten en pesten bedoeld. Als gevolg van zwakbegaafdheid en achterstand in de taalontwikkeling (waardoor moeite met uitdrukken van gevoelens, wensen en belangen in taal ontstaat) ontstaat onbegrip in ingewikkelde sociale situaties met hoogoplopende conflicten en woede uitbarstingen tot gevolg. Andere factoren zijn: afstoting door leeftijdsgenoten, psychiatrische problemen van de ouders en ouders die niet op één lijn zitten.

12. Wat is het verschil en wat is de overeenkomst tussen CD en ODD?

Vaak wordt een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (OCD) gezien als een voorloper of milde vorm van CD, de antisociale gedragsstoornis. Dit is echter lang niet altijd zo.

De diagnostische criteria worden hieronder weergegeven. Overeenkomst is de agressie en moeite met gezag. Maar bij CD gaat dit veel verder: er is duidelijk agressief gedrag en deze is van ernstiger mate. ODD omvat negatief, opstandig gedrag. Bij CD wordt de grens van veiligheid en grondrechten van anderen overschreden. De kans op ontwikkeling naar een antisociale stoornis is bij CD dan ook hoog (30%).

Diagnostische criteria voor OCD:

-     Vaak driftig

-     Vaak boos en gepikeerd

-     Vaak hatelijk en wraakzuchtig

-     Is snel geprikkelt, ergert zich snel aan anderen

-     Ergert anderen met opzet

-     Opstandig jegens volwassenen: weigert zich te voegen naar vragen of regels

-     Maakt vaak ruzie met volwassen

-     Legt de schuld van zijn eigen fouten en wangedrag buiten zichzelf

Diagnostische criteria voor CD:

-     Agressie naar mensen en dieren: pest, dreigt of intimideert vaak anderen; geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen; heeft een wapen gebruikt dat aan anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen; heeft mensen mishandeld; heeft dieren mishandeld; heeft in direct contact met slachtoffer gestolen; heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

-     Vernieling van eigendom: heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken; heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield.

-     Onbetrouwbaarheid of diefstal: heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto; liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen van anderen uit de weg te gaan; heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen

-     Ernstige schendingen van regels: blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts van huis weg beginnend voor het 13e jaar; is ten minste tweemaal ’s nachts van huis of andere gezinsvervangende woonvorm weggebleven; spijbelt vaak, beginnend voor het 13e jaar.

13. Wat is de prognose bij CD en ODD?

Bij ODD hebben  kinderen een verhoogde kans op het ontwikkelen van CD, angst- of depressieve stoornissen. Op volwassen leeftijd is er een verhoogde kans op verslaving aan drugs, alcohol of andere middelen. Bij kinderen met een disruptieve gedragsstoornis (CD) is het risico op delinquentie (criminaliteit) in de adolescentie en volwassenheid verhoogd. Ook hebben zij verhoogd risico op het ontwikkeling van antisosociale persoonlijkheidsstoornis en ook op verslavingen.

14. Welke factoren beïnvloeden het beloop van CD en ODD negatief?

            Predictoren voor een ongunstige ontwikkeling zijn: comorbiditeit met ADHD, (verbale)             zwakbegaafdheid, aanwezigheid van fysieke agressie, vroege manifestatie van de stoornis, laag   niveau van activiteit in het autonome zenuwstelsel.

15. Op welk systeemniveau dienen CD en ODD behandeld te worden? Is dit op het niveau van       het individuele kind, op het niveau van het gezin, of op gemeenschapsniveau?

Bij kinderen is parent management training erg effectief gebleken. Hierbij worden ouders getraind           in opvoedingsvaardigheden, die het leerproces naar sociaal adequaat gedrag bevorderen.  . Het kind kan bovendien getraind worden in probleemoplossende sociale vaardigheden. Dit is cognitieve gedragstherapie gericht op het veranderen van het denkpatroon en emotieregulatie.

Bij adolescenten wordt vaker functionele gezinstherapie of multisysteemtherapie toegepast. De laatste richt zich niet alleen op de adolescent. Ook zijn ouders, het gezin, een groep leeftijdsgenoten, de school en de buurt worden betrokken.

Als er sprake is van comorbiditeit met ADHD en bovendien van een duidelijke belemmering van het functioneren wordt gestart met farmacotherapie. Hiervoor wordt meestal methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Naast medicatie maakt gedragstherapie of een vorm van gezinstherapie ook een belangrijk deel uit van de behandeling. Bij onvoldoende effect wordt wel eens korte tijd risperidon gegeven.

Casus 1 – Rodney

Onderstaande huisartsenbrief werd opgesteld na kinderpsychiatrisch onderzoek van een achtjarig jongetje.

Aanmeldingsklachten

Vijandig en verbaal agressief gedrag thuis, soms ook fysiek agressief gedrag. Er is weinig aansluiting bij leeftijdsgenoten in de buurt en op school. In nieuwe en onverwachte situaties voelt hij zich erg onzeker.

Relevante gegevens uit de ontwikkelingsanamnese en de speciële anamnese

Vanwege maag- en darmafwijkingen, waarvoor operatief ingrijpen nodig was, verbleef Rodney de eerste levensmaanden veel in het ziekenhuis. Hij ontwikkelde zich voorspoedig op het gebied van motoriek, taal en zindelijkheid. Als peuter was hij fel in zijn reacties en vasthoudend; hij maakte dingen vaak stuk maar was naar andere kinderen toe niet agressief; hij kon geconcentreerd met een activiteit bezig zijn. Rodney heeft altijd een hoge pijngrens gehad. In groep 1 en 2 deed hij het goed. In groep 3 kwam zijn behoefte aan competitie naar voren, evenals zijn angstigheid. De aanpassing aan de nieuwe school na de verhuizing in groep 4 lukte niet. Zijn jonge leeftijd (vroege leerling) en de samenstelling van de klas speelden hierbij een rol. Het aanpassingsprobleem uitte zich in driftbuien en opstandig gedrag. Hij liet zich negatief beïnvloeden door een klasgenoot. Het overdoen van groep 4 heeft Rodney goed gedaan: hij zat beter in de groep. Maar in groep 5 waar hij nu zit vindt hij nauwelijks aansluiting en wordt geplaagd.

Thans vertoont Rodney thuis uitgesproken opstandig en verbaal agressief gedrag. Ook fysiek agressief gedrag in het contact met zijn moeder en zijn zusje komen voor. Hij stelt zich eisend, claimend, tiranniserend op. Conflicten met zijn zusje lokt hij uit. De relatie tussen hen is thans ernstig verstoord. Rodney steelt snoep en klein speelgoed; hij heeft één keer een groot bedrag gestolen. Hij vertoont ook driftbuien. In het contact met andere kinderen stelt hij zich bepalend op. Hierdoor is hij een weinig aantrekkelijk speelkameraadje. Met kinderen in de buurt speelt hij nauwelijks, door zijn klasgenoten wordt hij niet gevraagd om te spelen of voor feestjes.

Hieronder lijdt Rodney. Hij verlangt wel naar speelcontact maar voelt zich onzeker en blijft aan de kant staan. Als hij eens me een ander kind speelt laat hij zien zich ook adequaat te kunnen gedragen. Dat blijkt ook op school. Grote problemen in contact met andere kinderen doen zich niet voor. Hij is er erg op gericht om aardig te worden bevonden. Hij loopt vaak met de groep mee. De leiding van de leerkracht accepteert hij; gezagsproblemen doen zich niet voor. Het leren gaat goed. Rodney is erg uit op excelleren. Hij overschreeuwt zich vaak, denkt dat hij de beste is. Nieuwe en onverwachte situaties roepen grote onzekerheid bij hem op. Hij maakt zich over van alles zorgen. Hij is vaak gespannen en ziet er vermoeid uit. Hij laat zien mee te kunnen voelen met anderen.

Familiale anamnese

Vader heeft goed geprofiteerd van psychotherapie voor problemen op het werk die samenhingen met narcistische persoonlijkheidskenmerken.

Psychiatrisch onderzoek

Het oogcontact is goed, evenzo de wederkerigheid in het contact en de communicatie. De stemming is normofoor. De aandacht is goed, er is geen motorische onrust, wel wordt er duidelijke gespannenheid gezien. Er is een grote behoefte om de sterke kanten van zichzelf te laten zien, zoals zijn schoolprestaties. Gezagsconflicten thuis worden gepresenteerd als overwinningen van hemzelf op zijn ouders. Hij verdraagt slecht dat anderen iets over hem te zeggen hebben. Impliciet eigent hij zich het recht toe de baas over anderen te zijn. Schuld wordt bij de ander gelegd. Hij geeft aan niets te hebben gevoeld nadat hij recent zijn moeder heeft geschopt. Wel erkent hij dat dit eigenlijk niet kan, nadat dit hem werd voorgelegd.

Vragen over de casus

1. Wat voor psychiatrische stoornissen kunnen vastgesteld worden?

Bovenin de DD staat ODD (opstandig karakter, driftbuien, maakt ruzie met volwassen, legt de schuld bij anderen, vaak boos en gepikeerd) et kenmerken van CD (mensen mishandelen, pesten, bedreigen en intimideren, conflicten uitlokken, vernielen, stelen). Verder heeft de jongen narcistische trekjes en kenmerken van een antisociale persoonlijkheidsstoornis (erkent geen emoties en leert weinig van negatieve feedback). Hij is echter te jong om deze kaartjes om zijn nek te hangen, daar het persoonlijkheidsstoornissen zijn (diagnose     mogelijk vanaf 18 jaar). Je kunt differentiaal diagnostisch denken aan autisme, reactieve hechtingsstoornis (minder waarschijnlijk), ADHD (minder waarschijnlijk).

2. Is er behalve op As I ook sprake van een As II problematiek, zo ja, bespreek die.
   As 1 is de psychologische diagnose en andere aandoeningen die een reden van zorg zijn, bijvoorbeeld leerstoornissen. As II betreft persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen kunnen pas vanaf het 18^de jaar gediagnosticeerd worden. Er kan dus nog geen sprake zijn van As II problematiek. Er zijn echter wel kenmerken aanwezig van een narcistische persoonlijkheidsstoornis en een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis. Er wordt dan vaak gezegd dat er een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling is. De diagnose mag alleen niet wordt gesteld.
3. Welke behandeling is aangewezen?

Als eerste moet veel uitleg worden gegeven aan de ouders. Daarnaast wordt er gedragstherapie (individuele training in probleemoplossende sociale vaardigheden) en             gezinstherapie (parent managing training) gegeven. Er zijn geen duidelijke comorbiditeiten, dus wordt er nog geen medicamenteuze behandeling voorgeschreven.

Werkgroep 8

Opdracht autisme spectrum stoornissen

Sam, 3 jaar, 4 maanden

1. Wat waren signalen voor ouders om hulp te gaan zoeken?
   Via de peuterspeelzaal. Hij maakte weinig contact met leeftijdsgenootjes. Verder gebruikte hij haast geen taal (duidelijke achterstand taalontwikkeling).
2. Wat is de kwaliteit van het contact tussen kind en psycholoog? En tussen kind en ouders?

Sam maakt weinig contact. De onderzoeker moet hem constant benaderen om samen te spelen, maar Sam reageert hier weinig op. Het was daarnaast niet echt contact waar hij plezier aan had, het ging meer om het spel (zeer instrumenteel/functioneel contact). Hij had weinig contact met de ouders, terwijl die er wel bij waren. Hij wilde zelfs naar buiten op een gegeven moment. Daarnaast gebruikt hij af en toe de hand van de onderzoek om een bepaalde handeling uit te voeren.

3. Wat vindt u van het taalgebruik van dit kind: leeftijdsadequaat of niet?Zijn er opvallendheden op te merken?

Sam spreekt haast niet en brabbelt af en toe een woordje. Hij gebruikt geen volle zinnen. Daarnaast maakt hij klikgeluidjes en slaat hij kreetjes uit.

4. Noem concrete voorbeelden van stereotypieën, en/of rigide en/of repetitief gedrag die u waarneemt. Sam vertoont repetitief gedrag met het speelgoed. Hij doet elke keer op eenzelfde manier de klepjes open en weer dicht. Daarnaast heeft hij meerdere keren zijn aandacht bij één ding en het is moeilijk om hem daarvan af te leiden. Hij moet de dingen altijd herhalen. Hij maakt ook af en toe dezelfde handbewegingen voor zijn gezicht en maakt klikgeluidjes. Ook loopt hij meerdere keren langs tafels, waarbij hij met zijn arm langs de tafel strijkt.

5. Welke prognose heeft dit kind? Welke behandeling(en) is/zijn aangewezen?

Sam is nog jong, dus een goede prognose is nog niet te geven. Hij heeft hoogstwaarschijnlijk autisme en zal dit levenslang behouden. Het is te verwachten dat dit kind niet normaal kan functioneren op een reguliere school. Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie voor de ouders. Ze moeten leren wat autisme is en hoe ze daarmee om moeten gaan in de opvoeding.

Opdracht disruptieve stoornissen

Inske, 7 jaar, 2 maanden

1. Welke hoofdsymptomen van ADHD zijn zichtbaar/worden genoemd?
   Inske kan niet stilzitten. Ze geeft direct antwoord op vragen (impulsief gedrag) en ze praat veel (hyperactief). Daarnaast raakt ze snel afgeleid onder andere door de lichten en de microfoon. Ze kijkt veel om zich heen en draait zich veel om in de stoel.
2. Welke problemen doen zich voor in het 1e, 2e en 3e milieu (thuis, school, vriendenkring/club)?
   Het is thuid een drama om 's ochtends aan te kleden en te ontbijten en klaar te maken voor school (1e milieu).
   Op school kan ze zich ook niet goed concentreren en zit ze soms in haar eigen wereld. Ook zwemles gaat niet goed. (2e milieu). Als ze met vriendinnen speelt, wil ze graag de baas spelen (3e niveau).
3. Wat kunt u zeggen over het zelfbeeld van dit kind?

Het is een zelfverzekerd kind. Je ziet vaak dat kinderen een negatief zelfbeeld ontwikkelen,                omdat ze vaak te horen krijgen dat ze stil moeten zitten, rechtop zitten etc. Dit is bij die meisje niet echt aanwezig.

4. Welke stappen qua behandeling zouden kunnen worden ingezet?

Behandeling: Ritalin en psycho-educatie.
            Stap 1: Ritalin (ADHD één van de weinige psychologische aandoeningen waarbij meteen met     medicatie wordt gestart) en psycho-educatie (hoe kun je het gedrag beter begrenzen).
            Stap 2: als Ritalin niet werkt, stop je daar mee en breng je aanpassingen aan in omgeving (school: vooraan zitten,   opdrachten in deeltaken, bladspiegelen (deel van het boek afdekken, zodat focus op één deel van het boek wordt gehouden), kleine klas, zo min mogelijk prikkels) en thuis aanpassingen (minder prikkels, meer structuur).        Ouders begeleiden in de opvoeding.

5. Wat is in de behandeling belangrijk om te doen met betrekking tot het kind? En wat is in de behandeling belangrijk met betrekking tot de ouders?

            Ouders educatie in de opvoeding en uitleg over wat ADHD is en in groepen ervaringen       uitwisselen. Kinderen impulsen leren beheersen, dus eerst denken dan doen. Dit doe je met cognitieve gedragstherapie, vaak op groepsniveau.

6. Welke aanpassingen kunnen op school worden gedaan?

            Apart zitten, zodat er minder afleiding is, meer controle of ze werkt. Zoveel mogelijk prikkels            weglaten, koptelefoon op etc. Een speelkamer is veel te druk voor kinderen met ADHD.

Interactief college 5 – Behandeling in de kinderpsychiatrie

Eerst moet er zorgvuldige diagnostiek verricht worden waarbij wordt gekeken naar de symptomen en de mate van disfunctioneren. Daarbij wordt gekeken op het niveau van het kind, het gezin en de omgeving. Vervolgens wordt er een behandeling volgens internationale richtlijnen opgesteld.
 

De behandeling is symptoomgericht en ontwikkelingsgericht en heeft als doel bevordering van een normale ontwikkeling op psychologisch, cognitief, relationeel en lichamelijk gebied. De presentatie van symptomen is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau en ook het beloop en de interventie zijn daarvan afhankelijk.

Er wordt stepped care toegepast, beginnend bij niet-medicamenteuze behandeling. Dit bestaat uit psycho-eductie waarbij er advies en uitleg wordt  gegeven aan de omgeving en het kind. Daarnaast is er gedragstherapie (parent management therapy) voor de ouders en/of gedragstherapie voor het kind, afhankelijk van de leeftijd. Verder is er ook gezinstherapie.
De plaats waarin deze therapie wordt aangeboden kunnen zijn ambulant, dagbehandeling, of 24-uurs opname.

De tweede stap is medicamenteuze therapie. Hierbij zijn criteria de leeftijd, de ernst van de symptomen, het effect van gedragsmatige interventies, (acuut) gevaar, de effectief bewezen werking en veiligheid van het medicament.
 

Een uitzondering vormt de therapie van ADHD en psychosen, daarbij is medicatie wel eerste keuze van behandeling.
 

Het is niet de bedoeling om medicatie toe te schrijven als de diagnostiek nog niet rond is, als de ouders er niet bij betrokken zijn, of als het niet in combinatie met psycho-educatie en gedragstherapie gebeurt.
 

Veel psychofarmaca zijn niet geregistreerd voor kinderen, offlabel. Bovendien zijn farmacokinetiek (eliminatie, absorptie etc.) en farmacodynamiek (binding aan receptoren) anders bij kinderen dan bij volwassenen.
 

Verschillende vormen van psychofarmaca zijn antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, stimulantia, hypnotica en anxiolytica.
Antipsychotica
Je hebt klassieke (haloperidol), atypische (olanzapine, aripripazol, quetiapine, risperidon) en Clozapine. Clozapine heeft een andere bindingszijde. Indicaties voor het gebruik van antipsychotica zijn psychose, manie, delier en bij autisme en ADHD wanneer er sprake is van ernstige gedragsstoornissen (agressie) niet reagerend op gedragsmatige interventies. Bij dit laatste gaat de voorkeur uit naar risperidon. Een belangrijke bijwerking is het metabole syndroom. Het verzadigingsmechanisme wordt uitgeschakeld, waardoor er geen vol gevoel ontstaat. Dit heeft als gevolg cardiovasculaire en metabole risicofactoren, namelijk obesitas, verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL cholesterol, hypertensie en verhoogde bloedglucose. Er is een risico op cardiovasculaire ziekten en DM type II. Bij chronisch gebruik wordt hierdoor de levensverwachting 10-15 jaar minder.
Antidepressiva
Je hebt tricyclische (TCA: nortryptiline, clomipramine), seretonineheropnameremmers (SSRI's: fluoxetine, sertraline, citalopram) en seretonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI's: venlafaxine). Antidepressiva worden niet vaak gegeven, indicaties zijn depressies en angststoornissen. Vaak is echter bij depressie cognitieve gedragstherapie eerste keus. Anti-depressiva blijken bij kinderen namelijk veel minder effectief te zijn dan bij volwassenen.
Bijwerkingen zijn seksuele functiestoornissen, onthoudingsstoornissen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid, malaise, agitatie en angst.
Stemmingsstabilisatoren
Dit zijn lithium en anti-epileptica (carbamazepine, valproinezuur, lamotrigine)
Indicaties zijn bipolaire stoornis en (additie bij) depressieve stoornis. Lithium heeft een geringe therapeutische breedte (breedte waarin het effectief is) en op lange termijn is er kans op hyperthyreoïdie, diabetes insipidus en nierfunctiestoornissen.
ADHD en hersenen
Er zijn afwijkingen in hersenfuncties en structuren. Daarbij zijn het dopaminerge (DA) en noradrenerge (NA) systeem van belang. Het dopaminerge systeem is belangrijk bij leren, werkgeheugen, motivatie, doelgericht, vasthouden geleerd gedrag en emotie. Het noradrenerge systeem is van belang bij alertheid en aandacht.
Stimulantia
Stimulantia zijn methylfenidaat en dexamfetamine . Ritalin is een kortwerkend methylfenidaat en Concerta, Equesym en Medikinet zijn langwerkend. Stimulantia zorgen voor afname van de heropname van DA en NA. Behandeling met methylfenidaat is de behandeling van eerste keuze bij ADHD. Deze behandeling is bij 70% effectief. Stimulantia vallen onder de opiumwet. Wanneer een behandeling met stimulantie niet voldoende effect heeft of te veel bijwerkingen geeft kan een behandeling met atomoxetine worden gestart.  
Atomoxetine heeft als werking de afname van de heropname van N, het effect is 60-70%. Het nadeel van behandeling met atomoxetine is dat dit niet vergoed wordt.

Stimulantia hebben bij 36% geen bijwerkingen, bij 50% milde bijwerkingen, bij 11% matig ernstige bijwerkingen en bij 3% ernstige bijwerkingen door het gebruik van stimulantia. Deze bijwerkingen betreffen afname van de eetlust, inslaapproblemen, stemmingsveranderingen, angst en dwang, tics, hoofdpijn, buikpijn, hartkloppingen en groeivertraging.
 

Behandeling van ADHD is belangrijk omdat deze kinderen door hun impulsieve gedrag meer kans hebben op problemen. Zo krijgen zij vaker ongelukken, zijn zij gevoeliger voor verslavingen en maken zij vaker hun opleiding niet af.

Indicaties cognitieve gedragstherapie
- angstproblematiek
- stemmingsproblematiek
- gedragsproblemen (ADHD, ODD)
- tics
- enuresis nocturna/diurna = incontinentie

- eetproblemen

- persoonlijkheidsproblematiek

- psychose
Vroeger heette cognitieve gedragstherapie (CGT) gedragstherapie met gedragsverandering als doel. Tegenwoordig is men tot de conclusie gekomen dat cognities een belangrijke rol spelen bij emoties en gedrag.
 

Cognitieve gedragstherapie is dus gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie.
1) cognitieve techniek: cognitieve herstructurering. Bijvoorbeeld: misschien vindt hij me niet aardig, alweer komt hij te laat. Kortom met gedachten kun je je gevoelens beïnvloeden: verdrietig, angstig, boos
Door het veranderen van de gedachten, kun je dus ook de gevoelens beïnvloeden.
2) gedragstechniek: exposure (blootstelling aan de gevreesde stimulus)

Belangrijke stappen hierbij zijn:

• Psycho-educatie (uitleg geven)
• Normaliseren
• Stapsgewijze exposure
• Ontspanning
• Oproepen van een goed gevoel
• Nieuwsgierigheid kweken.

Behandeling van kinderen met een psychiatrische stoornis vraagt een intensieve samenwerking met scholen. Vaak gaat er een ambulant begeleider met het kind mee naar school om het kind in de schoolsituatie te observeren. Na deze observatie worden er aan de leerkracht tips gegeven, hoe hij/zij de ontwikkeling van het kind beter kan stimuleren. Wanneer dit onvoldoende werkt kan speciaal onderwijs worden overwogen.
Intelligentieprofiel

• bekeken op verschillende taken: verbaal (verbaal begrip, spraak), performaal (uitvoerende mogelijkheden)

Ouderbegeleiding: doel

• rol opvoeder: relatieproblemen of persoonlijke problemen als deze samen hangen met problemen die voor het kind spelen
• kind helpen meer zelfvertrouwen te krijgen, minder verdriet of boos
• onderscheiden kind of omgevingsfactoren
• acceptatie van (on)mogelijkheden van uw kind
• leren omgaan met de verschillen in opvoeding tussen beide ouders
• ondersteuning bieden
• meegroeien met de verandering van uw kind
• als ouders weer zelfstandig verder kunnen
• tevens ook de invloed van de problematiek van het kind op de ouders

Zelfstudie 12

Algemene vragen angststoornissen

1. Wat is de prevalentie van klinisch relevantie angststoornissen (in het algemeen) bij kinderen en jongeren?

            Angststoornissen komen voor bij 5-10% van alle kinderen. Hierbij gaat het vaker om meiden dan     jongens. 50% daarvan heeft bijkomende comorbiditeit. 

2. Wat zijn de symptomen van een separatieangststoornis?

Overdreven angst om gescheiden te raken van iemand of het huis waaraan het kind gehecht is. Dit uit zich bij jonge kinderen meestal in nachtmerries met separatie als thema. Bij oudere kinderen uit het zich in specifieke zorgen over wat de ouders of het kind zelf zou kunnen overkomen. De separatiestoornis kan leiden tot schoolweigering, weigering om alleen te gaan slapen of te gaan logeren en steeds terugkerende fysieke klachten als buikpijn en hoofdpijn.

            Waarom is het zo belangrijk deze symptomen te wegen tegen het licht van de ontwikkelingsfase        waarin het kind zich bevindt?

Veel van de symptomen zijn normaal zolang ze in de het patroon van ontwikkeling             van die leeftijdscategorie passen en er geen lijdenscomponent aanwezig is.

3. Wat is er ten aanzien van farmacotherapie bij angst- en stemmingsstoornissen bij kinderen/jeugdigen bekend?

Er zijn maar van enkele geneesmiddelen, zoals SSRIs,  bekend dat zij invloed hebben op angststoornissen bij kinderen. De werking van deze medicijnen is nog niet geheel opgehelderd. Omdat er nog weinig over bekend is, moet een terughoudende houding worden aangenomen. De eerste keuze van behandeling bij angst- stemmingsstoornissen bij kinderen is psychotherapie.

4. Waarom is in de behandeling van angststoornissen bij kinderen/jeugdigen de (cognitieve) gedragstherapie de over het algemeen behandeling van eerste keuze?

Bij angststoornissen is niet zozeer de vraag waar de angst vandaan komt van belang, maar eerder de vraag waarom de angst niet is overgegaan. Het accent van de behandeling moet daarom komen te liggen op de tekortschietende copingsmechanismen van het kind. Dit kan worden verbeterd door het kind in oplopende mate te confronteren met de angsten. Dit staat centraal bij de gedragstherapie. Vaak wordt er een cognitief element toegevoegd, waarin aan het kind wordt geleerd om de fysiologische symptomen van de angst te herkennen en deze te reduceren met ontspanningsoefeningen. Het voordeel van cognitieve gedragstherapie is dat er op de lange termijn een blijvend effect op de angst wordt bereikt. Bij de behandeling met medicatie stopt het effect op de angst, wanneer er met de medicatie wordt gestopt.

Daarnaast wordt niet behandeld met medicijnen vanwege het risico op afhankelijkheid en suïcide en omdat er nog maar weinig bekend is over de werking en de lange termijn effecten.

5. Bij de gegeneraliseerde angststoornis gaat het om een buitensporige angst en bezorgdheid. Kunt u drie voorbeelden van buitensporige ‘zorgen’ bij een 8-jarig meisje bedenken?
6. Bezorgdheid over prestaties op school of bij sport, angst om te verdwalen, angst voor oorlog, angst om te laat te komen, etc. Welk doel dienen dwanghandelingen?
   Dwanghandelingen dienen om angst te verminderen of om te voorkomen dat een angstveroorzakende situatie of gebeurtenis zich voordoet.
    
7. Bedenk een voorbeeld van een dwanggedachte en een dwanghandeling bij een 10-jarige jongen.
   Een voorbeeld van een dwanggedachte is de constante angst om een fout te maken met een vreselijke afloop. Een voorbeeld van een dwanghandeling is: 10 keer de straat in en uitlopen anders gebeurt er iets ergs met je ouders.
    
8. Noem een aantal verschillen tussen een depressie en een dysthyme stoornis bij kinderen/jeugdigen.
   Van een depressie wordt gesproken, wanneer een kind gedurende ten minste twee weken last heeft van een duidelijke depressieve of prikkelbare stemming. Er is duidelijk verlies van plezier en belangstelling in activiteiten. Het kan gepaard gaan met lichamelijke klachten als moeheid en gebrek aan eetlust en cognitieve gevoelens als gevoelens van waardeloosheid en onterechte schuldgevoelens. Bij een dysthyme stoornis is de stemmingsdaling minder uitgesproken, maar veel langduriger aanwezig. Deze stemmingsdaling is gedurende het grootste gedeelte van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste één jaar aanwezig. Er wordt gesproken van een depressie als de klachten gedurende 2 weken aanwezig zijn. Bij een dysthyme stoornis staan de lichamelijke klachten meer op de voorgrond dan bij een depressie. Er zit ook een verschil tussen de uiting van depressie bij kinderen en volwassenen. Kinderen zullen niet zozeer depressieve gevoelens uiten, maar meer prikkelbaar en geagiteerd reageren.
9. Noem welke differentiële diagnosen uitgesloten dienen te worden wanneer gedacht wordt aan een bipolaire stoornis. 
   Schizofrenie, borderline, drugs, ADHD, gedragsstoornis, rouw, recidiverende depressie.
   Verschil bipolaire stoornis en schizofrenie is dat je tussen de periodes heen goed kunt functioneren. Schizofrenie is een chronische stoornis. De klassieke schizofrenie patiënt heeft veel negatieve symptomen, cognitief heel vlak zijn, iedere keer wat IQ inleveren.
    

Casus 1 – Noëlle 13 jaar – angststoornis

1. Lijdt dit meisje aan een angststoornis, zo ja waarom, zo nee waarom niet?

Ja. Er wordt gesproken van een angststoornis wanneer er een discrepantie bestaat tussen de aanleiding en de omvang van de angst, wanneer de angst blijft voortduren na het verdwijnen van de aanleiding, het normale functioneren door de angst wordt beperkt en het kind duidelijk lijdt onder de angst.

2. Indien er sprake is van een angststoornis, van welke type(n) dan? Waarom?

Tijdens de bijeenkomst was er discussie of het hier ging om een gegeneraliseerde angststoornis of een combinatie van sociale fobie met separatie angst. Voor sociale fobie pleiten de angst om voor gek te staan en de angst dat mensen haar raar vinden (kenmerk DSM IV: bang dat andere mensen denken dat je vreemd bent). Separatie angst wordt aannemelijker door de angst om gescheiden te raken van haar ouders. Echter zijn de angsten van Noëlle “van alles een klein beetje”. Het is te vaag, te veel verspreid, om te spreken van een specifieke angst. Onze conclusie is dan ook dat Noëlle lijdt aan een gegeneraliseerde angststoornis.

3. Zijn er nog aanwijzingen voor andere psychiatrische stoornissen?

Er zijn aanwijzingen voor  een somatoforme stoornis, depressie, sociale evaluatie angst en selectief mutisme. Een somatoforme stoornis is een psychische aandoening, waarbij de patiënt lichamelijke klachten heeft zonder dat daar een somatische oorzaak voor gevonden kan worden. Een onderdeel hiervan is hypochondrie: de constante angst om een ernstige ziekte te hebben.   Daarnaast kan aan een depressie worden gedacht, want Noëlle is thuis prikkelbaar, snel boos, heeft lichamelijke klachten en vertoont terugtrekgedrag. Bovendien heeft ze slaapproblemen. Deze zaken kunnen wijzen op depressie. Omdat Noëlle een beetje dwars doet, weigert te praten of spreekt in kleine zinnen staat selectief mutisme ook in de DD (niet bovenaan echter). Dit is een stoornis waarbij het kind hardnekkig zwijgt in bepaalde sociale situaties, terwijl hij/zij dit in andere situaties niet doet.

4. Begrijpt u waarom dit meisje zo ‘onaardig’ doet? Welke psychologische mechanismen zouden hieraan ten grondslag kunnen liggen?

Ze is bang, schaamt zich, is onzeker, is bang om te falen en ook moe (vandaar dat ze knorrig is). Bescherming tegen je angst is dwars doen. Dat wordt ook wel ontkenning genoemd. Er is sprake van afweer: “het gaat toch helemaal niet over mij dit”? Dit zien we vooral in de leeftijdscategorie 12-18 jaar.

Casus 2 – Gymnasiaste 15 jaar – stemmingsstoornis

1. Is er naar uw mening sprake van een stemmingsstoornis? Zo ja, welke? Beargumenteer dit uitgebreid.

Op dit moment is er waarschijnlijk sprake van een depressie. Er is een duidelijke vermindering in interesse en plezier in (bijna) alle activiteiten (paardrijden en met vriendinnen afspreken) en een depressieve stemming, daarnaast heeft zij moeite om in te slapen (insomnia), moeheid en verlies van energie, schuldgevoelens tegenover haar ouders en een suïcidepoging. Het is niet mogelijk te bepalen of gaat om een bipolaire stoornis, daar een manie nog niet is voorgevallen. De erfelijke belasting (broer) pleit wel voor een bipolaire stoornis.

2. Wat vindt u van de vrees van de patiënte dat ze net als haar broer aan een bipolaire stoornis lijdt?

Niet vreemd. Dit meisje is opgegroeid met een patiënt met bipolaire stoornis in hun omgeving. Het is niet raar dat zij hier een angst voor ontwikkelt heeft.

3. Patiënte meldt in dit korte gesprek niets over mogelijke psychosociale factoren die luxerend/onderhoudend voor een stemmingsstoornis kunnen zijn. Waar gaat u in een volgend gesprek naar vragen?

Er moet in een komend gesprek gevraagd worden naar: drugsgebruik, psychosociale factoren (de luxerende factoren), traumatische life-events (bijvoorbeeld het scheiden van ouders, pesten!), trauma (bijvoorbeeld misbruik), systeemfactoren (gezinsconflicten en hoe hiermee wordt omgegaan) en aanwezigheid van manische episodes. 

4. Wat vindt u van de behandeling die de patiënte tot nu toe gehad heeft? Sluit deze aan bij gangbare behandelingsstrategieën? Wilt u de behandeling wijzigen? Zo ja, hoe dan? (ze heeft steunende gesprekken gehad)

In eerste instantie wordt bij kinderen geprobeerd te behandelen met cognitieve gedragstherapie. Wanneer dit onvoldoende helpt kan overwogen worden om ook medicatie te geven (na 5-6 sessies geen verbetering). De afwachtende houding bij het voorschrijven van medicatie (SSRI) wordt veroorzaakt door het beperkte nut en de risico’s op suicide die met het voorschrijven verbonden zijn.

Werkcollege 9

Voor de video angststoornis

1. Beschrijf de uiterlijke kenmerken en de manier van contactname van de patiënt.

Uiterlijke kenmerken: vrij normaal, de jongen maakt wel oogcontact en praat veel. Toch maakt hij ook een           enigszins verlegen indruk, hij friemelt veel aan zijn broek. Hij maakt een vermoeide indruk.

2. Welke klachten beschrijft de patiënt? Bang voor muggen en in het donker is hij bang voor dingen die er niet zijn. Daarnaast is hij bang om weer angstig te worden. Ook is hij bang over wat andere kinderen van hem vinden.
3. Welke invloed hebben die klachten op zijn dagelijks leven? Op een gegeven moment als de angst zo groot is, barst hij uit in paniek: zweten, huilen, gillen, trillen. Dan gaat hij heel snel naar moeder toe. Door de angst slaapt hij slecht en is bang om naar bed te gaan. Hij durft soms niet naar een kinderfeestje, omdat hij bang is dat er misschien een mug zal komen. Ook overdag is hij constant bezig met de angst.
    
4. Wat doet patiënt om zijn klachten te verminderen? Hij zet de radio aan, lampje, hij gaat lezen. Hij probeert aan andere dingen te denken. Het lampje en de radio werken wel, omdat hij geluid hoort, dus hij hoeft dan niet bang te zijn om bijvoorbeeld een boek van de kast te horen vallen.
   Hij neemt sinds kort ook slaappilletjes (melatonine, week geleden). Daarmee was hij begonnen, omdat hij midden in de nacht wakker werd en niet meer kon slapen. Als hij midden in de nacht wakker wordt, wordt hij ook bang. Hij vindt het thuis fijner om op de kamer van iemand anders te slapen (mama, papa, broertjes), dan is hij minder angstig.
5. Hoe zinvol ervaart de patiënt zijn gedachten/handelingen?

Hij kan wel relativeren, hij is zich ervan bewust dat de dingen die hij denkt niet bestaan, maar tegelijkertijd is hij wel bang.

6. Tijdens het gesprek komen enkele zogenaamde 'disfunctionele cognities' ter sprake. Noem er een aantal.

– Hij hoort dingen op de gang of denkt dat er dingen zijn waar hij een angstige voorstelling bij maakt.

- Denken dat kinderen vinden dat hij het slecht doet bij hockey
– Spreekbeurt die niet goed zal gaan
– Andere kinderen die hem niet leuk vinden.

7. Wat zijn je differentiaal-diagnostische overwegingen?
   Gegeneraliseerde angststoornis is waarschijnlijk de diagnose.
   Daarnaast kan worden gedacht aan: Specifieke fobie (angst voor muggen)
   Sociale fobie, omdat hij bezig is met wat anderen van hem vinden
   Paniekstoornis: paniek staat op de voorgrond en bang om weer de paniek te krijgen. Ze misclassificeren dan de paniek. Daarnaast moet de vermijding volledig rond de paniek hangen.
    
8. Welke behandeling is geïndiceerd?
   Cognitieve gedragstherapie. Hij heeft een IQ van 120 en dat maakt CGT vaak nog zinvoller.
   Tijdens therapie wordt ook gewezen op de fysieke symptomen. Het kind wordt getoond dat het trillen en hartkloppingen niet eng zijn en dat je er niet aan dood gaat.
   Daarnaast moet je ook vaak de ouders erbij betrekken, omdat je een patroon krijgt met elkaar. De jongen gedraagt zich al jaren zo, als ouders daar voor een deel in meegegaan zijn, moet ook dit doorbroken worden.Eventueel kan later een medicamenteuze behandeling met SSRIs worden overwogen. .

Voor de video stemmingsstoornis

1. Welke symptomen zijn te herkennen

Qua uiterlijk: ziet er beetje alternatief uit (donker, zwart doodshoofd), draagt erg verhullende kleding en zit in voorovergebogen houding

Qua contactlegging is opvallend dat ze totaal geen oogcontact maakt. De zinnen die zij spreekt zijn kort en met weinig intonatie. Er is hier duidelijk sprake van een vlak affect. Bij dit soort patiënten krijg je gevoelens van hopeloosheid. Er is erg moeilijk mee in contact te komen.

2. Wat is uw inschatting ten aanzien van de beperking die ontstaat ten gevolge van deze symptomen: op relaties met de peer-group, met gezinsleden, op school, bij vrijetijdsbesteding?

Dit meisje is volledig beperkt: ze gaat niet meer naar school, heeft geen vrijetijdsbesteding meer en het familiecontact is spaarzaam.

Psychiater: “Wat is er de laatste tijd dan zo veranderd?” Patiënte: “Ik sliep niet goed meer. Ik kan niet in slaap komen, dat komt vooral door piekeren.  Maar soms probeer ik echt te slapen maar gaat dat niet. Ik denk na over heel veel negatieve dingen nadenken. Heb nergens meer zin in. Eigenlijk is de hele dag moeilijk, vooral als er dan nog een tegenslag komt. Dan zie ik het helemaal niet meer zitten. Ik ben minder gaan eten. Maar dat moet nu weer van die mensen hier. Heb hier veel moeite mee, maar ik doe het maar. Als ik gegeten heb krijg ik wel zo’n rotgevoel. Ik voel me dan dik. Ik vind mezelf te dik. Ik weet wel dat ze dat kunnen uitrekenen en dat ze me te licht vinden. Maar ik vind dat niet.”

3. Tot welke diagnose kunt u komen?

In de differentiaal diagnose staan: depressie, eetstoornis (kan ook een depressie tot gevolg hebben: je lichaam krijgt geen energie meer, alles wordt gespaard, dus krijg je zo’n presentatie), bipolaire stoornis (weet je niet zeker, ze heeft geen manische klachten op dit moment).

4. Zijn er mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van de klachten

Er moet hierbij gedacht worden aan traumatische life-events, familiaire belasting, drugs of alcohol, een eetstoornis (echt een luxerende factor voor depressie) en de puberteit (hormonale veranderingen zijn ook risicofactoren voor het ontstaan van een depressie).

5. Zijn er sterke kanten te herkennen

Hierbij moet u denken aan iets waar ze wel goed in is. Op dit moment weten we hier niets over. Dit soort sterke kanten zijn een goed aanknopingspunt voor de start van een gesprek bij zo’n patiënte. Het is erg lastig deze aan het praten te krijgen.

6. Welke behandeling stelt u voor

Medicamenteus: antidepressiva, vanwege ook de vitale kenmerken (slecht eten). Psychotherapie: CGT.

Het is het beste dit op de afdeling te doen. Indicaties voor opname zijn suïcidepogingen of –neigingen en wanneer het thuis gewoon niet meer gaat.