College interventies 1: theorie en praktijk

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

hoorcollege 1

Doelen van de cursus zijn het opdoen van kennis over de hoofdstromingen van psychotherapie en hun klinische toepassingen en het opdoen van kennis over onderzoek naar psychotherapie.

Psychotherapie is één van de vele psychologische interventie. Er bestaan drie vormen van psychologische interventies, namelijk:

1. Preventies (voorkomen dat er problemen ontstaan door van tevoren in te grijpen)
2. Behandeling
3. Rehabilitatie (mensen ondersteunen bij hun aanpassings- en herstelproces)

Het is belangrijk om eerste de theorie achter de hele familie van interventies te leren (de boom achter de takken). Jaren geleden waren er voor kinderen en volwassenen ongeveer 500 verschillende interventies. Tegenwoordig zijn er veel meer interventies als gevolg van onderzoek, toename in kennis over de psychopathologie en het sneller en makkelijker verkrijgen van informatie (bijvoorbeeld online artikelen).

Eind 19^e eeuw tot ongeveer 1960 domineerden S. Freud et al. (Adler, Jung, Horney, Sullivan, etc.) het veld van de psychotherapie. Er zijn veel verschillende soorten interventies omdat er verschillende therapeuten en cliënten zijn. Daarnaast zijn er ook verschillende stoornissen, culturen, intelligenties etc. Het hebben van honderden interventies is een beetje overdreven, dit kan het beste worden teruggedreven door middel van onderzoek. Hiermee kan worden gekeken of een interventie wel echt zo effectief is.

Er zijn belangrijke afwendingen van de psychoanalyse:

1. Cliënt-gerichte psychotherapie (C. Rogers, 1942)

Rogers was ontevreden over de omgang met cliënten en vond dat er meer respect, warmte en empathie moest zijn. Hierdoor zou de cliënt al opknappen en is er deels sprake van zelfgenezing. Iedere cliënt heeft de potentie om zelf te groeien.

2. Op leren gebaseerde vormen van psychotherapie (behaviorisme)

Psychoanalyse ging meer over het verleden. Bij deze vorm is de omgang met klachten op dit moment bepalend. Het gaat over het leren, het hier en nu en de directe rol van de therapeut

  Beide vormen leggen de nadruk op onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie.

3. Cognitieve therapie (Beck, Ellis)

Hier wordt de nadruk op gedachtes/cognities gelegd. Ook is er aandacht voor onderzoek.

Sinds 1950 is er een afname in populariteit van langdurige behandelingen door psychologen zelf en door de druk om behandelingen voor zoveel mogelijk mensen beschikbaar te maken. Iets later kwam daar ook de economische druk bij om de kosten van psychotherapie te drukken. Dit is nog steeds gaande.

Eysenck (1952) kwam met een review van 24 psychotherapie-studies. Hiermee werd de effectiviteit van psychotherapie bekeken. Er was geen empirisch bewijs dat psychotherapie effectief is. Dit werd later bekritiseerd (de steekproeven waren erg klein), maar toch is dit belangrijk geweest voor de psychotherapie. Door deze kritiek werd er namelijk meer onderzoek gedaan. Andere belangrijke ontwikkelingen zijn dat:

1. De vormen van psychotherapie erg uitgebreid zijn
2. Er grote groei is van psychotherapeuten
3. Er evidence-based gewerkt wordt
4. Zorgverzekeraars meer invloed hebben

Er wordt onderzoek gedaan naar psychotherapie vanwege onder andere deze vragen:

1. Is het effectief?
2. Blijven de effecten ook bestaan?
3. Is de ene therapie beter dan de andere?
4. Hoe kunnen we de resultaten verbeteren?
5. Hoe behouden we de cliënt die we willen behouden?
6. Moet je gekwalificeerd zijn als therapeut?
7. Verminderd psychotherapie gezondheidskosten?
8. Is de duur van psychotherapie relevant?
9. Kan psychotherapie schadelijk zijn?

Het gevaar van behandeling zonder onderzoek blijkt uit het onderzoek Hormone Replacement Therapy (Barlow, 2006). Ongeveer 15 jaar lang is Hormone Replacement Therapy de meest voorgeschreven therapie geweest in Noord-Amerika. Met als vermeende voordelen dat het preventief voor hartziekten en osteoporose (afname van de sterkte van de botten en een verhoogd risico op botbreuken) was. Er waren echter verschillende Randomized Controlled Trials maar er was geen bewijs en er bleek een toegenomen kans op vasculaire problemen (met betrekking tot de (bloed)vaten) te zijn en 26% meer kans op borstkanker. Van Emmerik et al. (2002, Lancet) deden onderzoek naar de Psychological debriefing. Er werd namelijk gesteld dat een semi-gestructureerde conversatie met individuen die net een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt aanmoedigt om emoties te uiten, individueel of in groepsverband. Uit dit onderzoek bleek dat dit het natuurlijk herstel van psychologische trauma’s niet verbeterd, het kan zelfs een averechts effect hebben. Onderzoekers zagen geen verbetering, maar zagen de cliënten ook niet meer bijvoorbeeld een jaar na het trauma.

Grawe (1997) kwam met de Research Informed Psychotherapy“ (RIP). Er zijn vier fasen van onderzoek naar psychotherapie op basis van de fundamentele vragen:

1. The legitimation phase: Is psychotherapie effectief?
2. The competition phase: Welke vorm van psychotherapie is beter of zelfs het best?
3. The “prescriptive” psychotherapy phase: Welke vorm van therapie wordt geïndiceerd voor wie?
4. The process-research phase: Hoe werkt psychotherapie?

De eerste drie fasen gaan over de effectiviteit van psychotherapie, zijn beperkt tot de evaluatie van wat er al bestaat en dragen niet noodzakelijkerwijs bij aan de ontwikkeling van iets beters. Ze leveren wel een aanzienlijke bijdragen aan het vertegenwoordigen van een betere psychotherapie afgiftesysteem. De vierde fase gaat over het verder en beter ontwikkelen, dit is een progressieve vraag.

Een cliënt kan op verschillende manieren behandeld worden, bijvoorbeeld met de volgende therapieën:

1. Person-Centered Therapy (Carl Rogers): Cliënt gericht
2. Gestalt Therapy (Fritz Perls): Heel direct
3. Rational Emotive Behavior Therapy (Albert Ellis): Therapeut veel aan het woord

hoorcollege 2

Behaviour Therapy

Behandelingen gebaseerd op gedragstherapie zijn bijvoorbeeld: Acceptance and Commitment Therapy, Applied Behavioral Analysis, Behavior modification/contingency management, Behavioral activation, Cognitive therapy, Dialectical behavior therapy, Exposure and response prevention, Prolonged exposure therapy, Rational Emotive Behavior Therapy, Relapse Prevention, Self Instructional Training, Systematic desensitization en Computer-aided forms.

De belangrijkste aanname van het behaviorisme is dat al het (functionele/disfunctionele) gedrag aangeleerd is. Wanneer iemand leert, zal er een gedragsverandering optreden.

J. B. Watson (1913) kwam met de volgende gedachten ‘’Psychologie, zoals de behaviorist het ziet, is een zuiver objectieve experimentele tak van de natuurwetenschappen. Het theoretische doel is de voorspelling en controle van het gedrag’’, ‘’Welke prikkels zouden direct waarneembare reacties uitlokken’’, ‘’S-R-Cs: Stimulus- Reactie- Consequenties’’ en ‘’Geef me een dozijn gezonde zuigelingen en mijn eigen gespecificeerde wereld om ze in te brengen en ik train hen in elk gewenste specialist (arts, advocaat, handelaar, leider, bedelaar, dief) ongeacht hun talenten, capaciteiten, roepingen en genetische kenmerken.’’

Leren

Manieren van leren zijn:

1. Habituation (de reactie van een organisme verzwakt als een functie van herhaalde

blootstelling aan de stimulus)

2. Associative Learning

• Classical Conditioning: CS (bel) – UCS (vlees) -> UCR (speekselafscheiding) – CR (speekselafscheiding)
• Operant Conditioning: Leren van de gevolgen (bekrachtiging en straf), gedrag is een functie van de gevolgen van de omgeving, E. L. Thorndike (Cats in a puzzle box), B. F. Skinner (Skinner box)

3. Observational learning: Imitation, Modeling
4. Cognitive Learning

Gedragsverandering procedures - Contingency Management:                                                                          

Status van stimulus

Aanwezig (+)              Verwijderd (-)

 Soort            positief            positieve                     indirect

 stimulus        (+)                   bekrachtiging              straffen

                        negatief           direct                          negatieve

 (-)                   straffen                       bekrachtiging

Het verschil tussen bekrachtiging en straffen: verhogen versus verlagen van de waarschijnlijkheid van een gedrag (niet of het aangenaam of onaangenaam is). Het doel van bekrachtiging is het optreden van een toename in gedrag. Het doel van straffen is om het gedrag te laten dalen. Met andere woorden, bij bekrachtiging wordt iets positiefs gepresenteerd of iets negatiefs ingetrokken en bij straffen wordt iets negatiefs gepresenteerd of iets positiefs ingetrokken.

Positieve bekrachtiging biedt een gewenst gevolg na een bepaald gedrag dat het effect heeft dat de waarschijnlijkheid van dat gedrag wordt verhoogd door de positieve ervaring. Bijvoorbeeld: Het geven van een snoepje aan een kind wanneer het iets goed heeft gedaan. Negatieve bekrachtiging is de reactie die op bepaald gedrag volgt en als effect heeft dat het gedrag zich opnieuw voordoet door het verwijderen van een aversieve stimulus. Bijvoorbeeld: Vermijdingsgedrag bij een spinfobie (het verlaten van de kamer na het zien van een spin. Direct straffen levert een straffende consequentie op als de persoon in kwestie ongewenst gedrag vertoont. Bijvoorbeeld een kind breekt iets en moet voor behandeling betalen. Indirect straffen is het verwijderen van een positieve situatie als de cliënt bezig is met ongewenst gedrag. Bijvoorbeeld het afpakken van de sleutels wanneer een tiener het huis ‘s avonds wilt verlaten.

Bij gedragstherapie:

1. Is er inzet voor het wetenschappelijk model (Wilson, 2008)

• Er is een toetsbaar (expliciete) begrippenkader
• Therapeutische instrumenten zijn in overeenstemming met de methoden van experimenteel-klinische psychologie (therapeutische instrumenten hebben toetsbare uitkomsten en kan worden gerepliceerd)
• Er is een experimentele evaluatie van de behandeling
• De nadruk ligt op innovatieve onderzoekstrategieën

2. Wordt nieuw gedrag geleerd
3. Gaat het om uiterlijk waarneembaar gedrag
4. Ligt de focus op actueel gedrag en de factoren die het in stand houden
5. Is er een actieve rol van de cliënt
6. Is de behandeling kortdurend

Een kernvraag bij gedragstherapie is: Wat veroorzaakt het gedrag van de persoon en wat kunnen we nu doen om dat gedrag te veranderen? (Wilson, 2009).

Een klinisch onderzoek bestaat uit:

1. A. Gedragsonderzoek (om het probleem van het individu, het plan van behandelen en de gemeten verandering te begrijpen)

B. Functioneel onderzoek (stimulus, organisme, reactie en consequentie)

2. Onderzoekstrategieën (observaties, bijhouden van formulieren en dagboeken over het gedrag, klinische interviews, zelf-report vragenlijsten, psychofysiologisch onderzoek)

Een functieanalyse bij een cliënt met een depressie kan bijvoorbeeld zijn: Ontwaken in chaotisch huis (situatie/stimulus) – Blijven liggen (reactie) –> Op korte termijn: opluchting, op lange termijn: chaos groeit/zelfbeeld daalt/depressie blijft (consequentie).

Gedragstherapie in de praktijk:

1. Psycho-educatie
2. Blootstelling
3. Operante strategieën: Evaluatie van onderhoudende factoren van probleemgedrag met het doel gewenst gedrag te laten toenemen en ongewenst gedrag te laten afnemen (door middel van extinctie (gebrek aan bekrachtiging), indirect straffen, stimulus controle en zelfmanagement procedures)
4. Training in sociale vaardigheden: Het verbeteren van interpersoonlijke interacties (rollenspel, modellering, psycho-educatie, feedback)
5. Training in het oplossen van problemen
6. Ontspanningsbehandeling: Systematische desensitisatie (Wolpe) en een training in progressieve spierontspanning (Jacobson,)
7. Biofeedback

Bij exposure wordt de cliënt blootgesteld aan een angstopwekkende situatie of stimulus waarbij de cliënt niet mag vermijden of ontsnappen aan het gedrag (responspreventie). De situatie moet intens genoeg zijn om de angst te veroorzaken, maar is niet overweldigend. De cliënt wordt blootgesteld tot de situatie/stimulus geen angst of verdriet meer veroorzaakt. Dit heet gewenning. Het breekt de negatieve bekrachtiging cyclus van het ontsnappen. Blootstelling vindt plaats in meerdere contexten.

Bij exposure wordt er een behandelplan gegenereerd en wordt een hiërarchie van gevreesde situaties (en hoe schrijnend is iedere: SUDS 0-100) opgesteld. Er vindt complete versus geleidelijke exposure plaats en er is huiswerk. Er wordt gelet op zelfbeschermingsgedrag.

Er zijn verschillende typen exposure, namelijk:

1.  Blootstelling aan plaatjes taken

• Vaak gebruikt in het begin, of wanneer de cliënt abstracte zorgen/angsten heeft of wanneer in vivo exposure niet mogelijk is (bijvoorbeeld PTSS)
• Het oefenen van copingvaardigheden voor de confrontatie met de echte situatie

2. In vivo exposure taken

• Vaak na de blootstelling aan plaatjes, gebruik maken van een 'levend en in persoon' versie van de gevreesde situatie

-Systematische desentisization (Wolpe, 1958): CS gepaard met nieuwe contra-stimulus (ontspanning)

-Flooding: Expose voor de meeste angst provocerende stimulus

-Geleidelijke blootstelling: Volgens hiërarchie van laag naar hoog

Gedragstherapie bij bijvoorbeeld een paniekstoornis kan bestaan uit het bijhouden van een dagboek (met de frequentie van symptomen, de frequentie van de ontmoetingen met de gevreesde situaties, de subjectieve angst waarderingen, fysiologische reacties en symptomen, automatische gedachten (niet belangrijk bij traditionele gedragstherapie) en vermijdingsstrategieën), het oproepen van symptomen, blootstelling aan situatie/stimulus. Een rationele behandeling kent de aard van de angst, de overlevingswaarde van de angst en de drie componenten van de angst en hun interacties. Om symptomen op te roepen kun je bijvoorbeeld het volgende doen: Hyperventileren (snel ademen: 100/120 keer in 60 seconden), het hoofd van de ene naar de andere kant bewegen (30 seconden), ronddraaien op een stoel (60 seconden), bukken met het hoofd tussen de benen (30 seconden) en dan snel zitten, adem inhouden (30 seconden of langer indien mogelijk), snel verdiepingen oplopen en weer terug. De werkzaamheid van gedragstherapie bij een paniekstoornis is beschreven in de Meta-analyse van Mitte (2005) voor CBT: ES 1.55 en in Één van de succesverhalen van CBT (Barlow, 2008).

Gedragstherapie bij bijvoorbeeld een PTSS kan bestaan uit exposure (blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, het betrekken van intense angst/hulpeloosheid/afschuw). Volgens Kessler et al.. (2005; Nationale Comorbiditeit Survey Replicatie) is de 12-maandenprevalentie 3,5% voor PTSS. Langdurige blootstelling is nodig voor PTSS (Foa). Bij blootstelling aan plaatjes vinden ongeveer 12x 90 min. sessies plaats, waarvan er in 60 min. wordt herhaald en in de 45-30 minuten die daarop volgen wordt de cliënt gevraagd om de gebeurtenis te beschrijven. In latere sessies zullen de hot spots worden gepakt. Om de vijf minuten wordt op een schaal van 1 tot 100 (SUDS niveau) een situatie beoordeeld. Op een audio tape wordt de volledige sessie opgenomen, met een aparte tape voor het blootstelling stuk. De cliënt luistert dagelijks naar de blootstelling tape en luistert één keer naar de sessie (huiswerk). Dan kan de cliënt in vivo exposure krijgen (hiërarchie van vermeden genoemde situaties) en doet het dagelijks ademhalingsoefeningen. Het effect staat beschreven in de Meta-analyses van Van Etten en Taylor (1998) en Bisson et al. (2007): ES ca. = 1.12.

hoorcollege 3

Cognitieve therapie

Het behaviorisme is gericht op observeerbaar gedrag (J.B. Watson, B.F. Skinner). Albert Bandura heropende de deur naar cognities met behulp van modeling (sociale leertheorie). De cognitieve revolutie vond plaats. Epictetus (Griekse filosoof) zei ‘Mensen worden niet gestoord door dingen die gebeuren, maar door de opvatting die zij hebben over de dingen die gebeuren’. Aaron Beck en Albert Ellis waren rond 1960 bezig met de ontwikkeling van cognitieve therapie. Beck paste het toe in de behandeling van een depressie. Ellis deed aan Rational Emotive Behavior Therapy (REBT). Beck was eigenlijk veel beter in cognitief werken en deed meer onderzoek. Ellis praatte erg veel in de therapie en hij toetste de gedachten over de reactie van vrouwen, door in het park vrouwen aan te spreken. De doelstelling van cognitief werken is het toetsen. Men gaat zelf op zoek naar bewijs over het cognitief denken. De doelstelling van de cognitieve therapie is het wijzigen van disfunctionele gedachten (voorbeeld: Als hij niet van mij houdt, dan houdt niemand van mij).

Cognitieve therapie kan gezien worden als:

1. Een theorie
2. Een systeem van strategieën
3. Een pakket van technieken

Het theoretische model:

1. De cognitieve verwerking van informatie is cruciaal om te overleven
2. Dit informatieproces is disfunctioneel bij mensen met psychologische problemen

Het wijzigen van disfunctioneel denken/overtuigingen/informatieprocessen geeft langdurige verbeteringen.

Beck’s Cognitieve Therapie bestond uit de vroege observatie van de negatieve inhoud in dromen van depressieve mensen. Depressieve mensen hebben een negatieve kijk op (cognitieve triade):

1. Zichzelf (Ik ben niet geliefd)
2. De wereld (De wereld is vijandig)
3. De toekomst (Niets zal ten goede veranderen) 

Depressieve mensen hebben negatieve schema’s of referentiekaders waarmee ze alle gebeurtenissen en ervaringen interpreteren. Negatieve schema’s raken geactiveerd bij stressvolle gebeurtenissen (voorbeeld: Iemand met een negatieve schema voor geliefdheid kan depressief raken wanneer een partner hem/haar verlaat). Het algemene cognitieve model ziet er als volgt uit: Situatie (‘Ik zit op de bank’) -> Automatische gedachten en beelden (‘Mijn hartslag gaat omhoog’) -> Reactie (emotioneel, gedragsmatig, fysiologisch) (‘Ik bel mijn huisarts’). Core beliefs (overtuigingen over hopeloosheid/waardeloos voelen/niet geliefd voelen: ‘Ik ben incompetent’) -> Assumpties (‘Elke keer als ik iets probeer faal ik’) -> Coping strategieën (weinig weerstand) -> Situatie (denken aan een toekomstig tentamen) -> Automatische gedachten (‘Het examen is te moeilijk voor mij, ik zal falen’) -> Reactie (emotioneel: angst/verdrietig, gedragsmatig: tv kijken in plaats van leren). De reactie heeft invloed op de core beliefs (dit zijn geen automatische gedachten). Er wordt altijd naar specifieke situaties gevraagd, anders kan informatie worden misgelopen. Voorbeelden van automatische gedachten zijn:

1. Catastroferen (extreme consequenties van gebeurtenissen)
2. Alles of niets (zwart/wit denken, er is geen grijs gebied)
3. Emotioneel redeneren (‘Als ik het voel, dan moet het waar zijn’)

Om automatische gedachten te identificeren, vraagt men de patiënt met bijvoorbeeld een depressie te vertellen over een specifieke situatie: ‘Toen je een (lichamelijke, emotionele) reactie bij jezelf waarnam waar dacht je toen aan?’. Bij het evalueren van automatische gedachten (J. Beck, 1995) stelt men de volgende vragen: ‘Wat is het bewijs dat de gedachte (niet) waar is?’, ‘Zijn er alternatieve verklaringen/kan er gekeken worden vanuit een ander gezichtspunt?’, ‘Wat is het slechtste/beste/meest waarschijnlijke resultaat?’, ‘Wat is de impact om deze gedachte te hebben en wat is de impact om het denken te veranderen?’, ‘Als een vriend (familie etc.) dezelfde gedachte met jou deelde, wat zou jij hem/haar dan vertellen?’ en ‘Hoe zou je je nu moeten gedragen?’. Automatische gedachten zijn snel en kennen geen reflectie. Daarom is het goed om deze te evalueren. Het identificeren van assumpties en overtuigingen vindt plaats met behulp van ‘als, dan’ vragen. Het is een naar beneden gerichte pijl: ‘Als deze gedachte waar is, wat is er dan zo slecht aan?’, ‘Wat is het slechtste deel hiervan?’ en ‘Wat betekent het voor jou?’.

Met behulp van verschillende situaties wordt geprobeerd cognitieve technieken te veranderen als er geen bewijs is dat deze gedachten gegrond zijn. Cognities zijn alleen belangrijk als het hot cognities zijn (emoties): Situatie -> Gedachten -> Emoties -> Reactie.

Behaviourele technieken voor  een depressie zijn:

1. Behaviourele activatie (activiteiten doen die de cliënt leuk vindt, concreet)
2. Plezier en mastery activiteiten
3. Het zoeken naar sociale steun
4. Het oefenen van sociale vaardigheden
5. Taak opdrachten
6. Behaviourele experimenten
7. Heel veel huiswerk (veel van de verandering treedt op tussen de sessies, voorspeller van succes)

Bij Coping Cards (J. Beck, 2006) worden experimenten uitgevoerd om disfunctionele gedachten te testen. Wanneer de cliënt bijvoorbeeld niet uit bed denkt te kunnen, omdat hij/zij zich te depressief voelt, dan kan hij/zij kiezen uit eerdere ervaringen om te kijken of het lukt om bijvoorbeeld op te staan en een douche te nemen, een korte wandeling te maken of iemand te bellen. Het gaat hier om het proberen vóór dat er een conclusie wordt getrokken. Solidify gains gaan over een brede range van vastgestelde negatieve gedachten en het versterken van meer positieve cognities. Hierbij worden stressvolle situaties die een depressie kunnen ontlokken bekeken die een rol kunnen spelen in meer adaptieve reacties.

De basale doelen van de traditionele cognitieve therapie zijn:

1. Het uitdagen van de gedachten over een bepaalde situatie
2. Het helpen zoeken met de cliënt om minder bedreigende alternatieven te bedenken
3. Het testen van deze alternatieven in de werkelijke wereld
4. Het uitdagen van de assumpties die leiden tot automatische gedachten

De drie fundamentele concepten van cognitieve therapie zijn:

1. Collaboratieve empirisme: Therapeuten en cliënten zijn co-onderzoekers die samen de cognities van de cliënten onderzoeken
2. Socratische dialoog: Het verhelderen/definiëren van het probleem, het hulp bieden in het identificeren van de cognities, het onderzoeken van de betekenis van de gebeurtenissen voor de cliënt en het onderzoeken wat de consequenties zijn bij behoud van de maladaptieve gedachten en gedragingen (met behulp van vragen naar de juistheid van gedachten zoeken)
3. Guided Discovery: Therapeuten moedigen de cliënt aan informatie te gebruiken om realistische perspectieven te verkrijgen (iets nieuws/anders ontdekken), bijvoorbeeld door middel van een survey van blozen (vragen wat andere mensen denken over een blozend persoon)

Hoe effectief is C(B)T? (Hofmann, Asmundson & Beck, 2013, Behavior Therapy). Het is de meest wijd onderzochte behandelvorm. De resultaten ondersteunen de effectiviteit van cognitieve therapie met verschillende emotionele problemen, zoals depressie/bipolaire stoornis, sociale angststoornis, paniekaanvallen en fobieën, OCD, GAD, PTSS, Chronische pijn, eetstoornissen etc..

hoorcollege 4

Virtual Reality Therapy

Er zijn verschillende vormen van therapeutische virtuele realiteit. Zo heb je voor een paniekstoornis een Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) waarin men zich bij de metro kan begeven en is er voor mensen met een verbrandingspijn een Virtual Reality Therapy waar er op muziek met sneeuwballen naar pinguïns wordt gegooid.

VRET is een mens–computer interactie medium (een virtuele omgeving), waarin mensen kunnen worden blootgesteld aan een virtuele beangstigende situatie. De therapeut kan de situaties manipuleren om goed aan te sluiten bij de individuele cliënt. Virtual Reality kan de angst effectief ontlokken en het emotioneel proces ondersteunen. Het doel is de confrontatie van de beangstigende stimulus om disfunctionele associaties te verwerken. Er vindt habituatie plaats door herhaaldelijk blootstelling aan de angstige stimulus, dit is gebaseerd op leer/condioneringsprincipes. VRET is een exposure therapie met hulp van een virtuele omgeving. VRET kan effectief zijn voor angststoornissen, bijvoorbeeld bij een angst voor vliegen, hoogten, autorijden, specifieke fobieën (spinnen, slangen), een sociale fobie, paniekstoornissen met agorafobie en PTSS . Voorbeelden van VR-werelden voor PTSS zijn Emma’s World, Motor Vehicle Accidents, World Trade Center, Terrorist Bus Bombing, Virtual Afghanistan/Iraq/Vietnam etc..

Er is bewijs dat CBT de meest effectieve therapie is in het behandelen van een paniekstoornis (met agorafobie), maar exposure in vivo is vaak moeilijk. Dit is te aversief voor sommige cliënten (30% uitval). VRET is hier een goede oplossing. De Ph. D.-these van K. Meyerbröker (Meyerbroeker, Morina, Kerkhof & Emmelkamp, 2013) bestond uit een Exposure in vivo conditie, een Exposure Virtual Reality conditie en een wachtlijstconditie (n=55). Er waren tien sessies en er volgde een nabehandeling en een zes maanden durende follow-up. De modules waren psycho-educatie, interoceptieve exposure (cognitieve therapie) en VRET of in vivo exposure. Het enige verschil tussen de condities was de manier van exposure (VRET vs. exposure in vivo). Bij de VRET werden de deelnemers blootgesteld aan een markt in Bohn, een markt in Brussel/stadje, een metrostation, supermarkt en restaurant. Bij Exposure in vivo werden de deelnemers blootgesteld aan de Dappermarkt, Amstelveld/buurt UvA, een metrostation, supermarkt en restaurant/kantine. De ernst van de paniek (gemeten met de PDSS) was bij de Exposure Virtual Reality conditie vaak lager dan bij de Exposure in vivo conditie. Vermijdingsgedrag (gemeten met de Avoidance Scale) vond bij de Exposure Virtual Reality conditie uiteindelijk minder vaak plaats dan bij de Exposure in vivo conditie. De paniekgevolgen (gemeten met de PAI) waren uiteindelijk lager bij Exposure Virtual Reality conditie dan bij de Exposure in vivo conditie.

De voordelen van Virtual Reality bij een sociale fobie zijn de mogelijke oefensituaties, de duur van oefeningen, herhaling, voorspelbaarheid, de moeilijkheidsgraad en thuisbehandeling. In het onderzoek werden 70 cliënten verdeeld over een VRET conditie, een Exposure in vivo conditie en een wachtlijst. De hypothesen waren dat de VRET conditie en de Exposure in vivo conditie aan elkaar gelijk zijn en dat de cliënten uit de wachtlijstconditie minder goed scoren op de test. Screening vond plaats met behulp van een persoonlijke- en telefonische intake en de pre-assessment met behulp van vragenlijsten/computertaken/BAT (spreekbuurt). Sessie 1 en 2 bestond uit therapie rationale, exposure hierarchy en vragenlijsten, sessie 3 t/m 9 uit VRET versus exposure in vivo en vragenlijsten en sessie 10 uit een evaluatie, de terugvalpreventie en vragenlijsten. De post-assessment vond plaats met behulp van vragenlijsten/computertaken/BAT (spreekbuurt) en er was een follow-up na drie en twaalf maanden. De virtuele werelden bestonden uit een presentatie geven voor een kleine of grote groep, een gesprek bij de bushalte, geïnterviewd worden op het perron, eten bestellen in een restaurant, kleding kopen in een winkel, een blind date en een sollicitatiegesprek in een restaurant. De variatiemogelijkheden voor de

therapeut waren een mannelijke versus vrouwelijke avatar, vriendelijk versus onvriendelijk, stiltes laten vallen, het gesprek minder soepel laten gaan, een persoonlijk versus onpersoonlijk gespreksonderwerp etc..

Er is bewijs dat VRET voor meerdere angststoornissen even effectief is als CBT. Er is zelfs een indicatie dat het misschien zelfs beter is dan CBT (Powers & Emmelkamp, 2008). Voor veel cliënten is het acceptabeler, de situaties zijn makkelijk te manipuleren en goed aan te sluiten bij de individuele cliënt. Maar hardware en onderhoud is nog steeds duur voor dagelijks gebruik.

Positieve Pychotherapie (PPT)

Bij PPT schrijf de cliënt bijvoorbeeld drie goede dingen op die de dag ervoor gebeurd zijn

en beschrijft hij/zij waarom hij/zij denkt dat ze gebeurden. De therapie is gericht op het toenemen van positieve emotie, sterke karaktertrekken, betrokkenheid en betekenis. Een assumptie is dat een mentale verstoring ook een gebrek aan positieve emotie, engagement en meaning is. Dit is gebaseerd op bevindingen van de zo genoemde positieve psychologie.

De positieve psychologie doet wetenschappelijk onderzoek naar factoren dat menselijk functioneren in staat stelt zich optimaal te voelen en gedragen. Psychologie als discipline (Seligman, 2007) bestaat uit de zwakte en sterkte, het herstellen van het slechtste en het beste maken in je leven en het herstellen van psychopathologie en het maken van een bevredigend leven voor mentaal gezonde mensen.

Positieve Psychologie (Seligman, 2002) bestaat uit een:

1. Subjectief level: positieve subjectieve ervaring (verleden: welzijn en tevredenheid, heden: flow, vreugde, de sensuele pleziertjes en geluk en toekomst: optimisme, hoop en vertrouwen)
2. Individueel level: positieve individuele eigenschappen (liefde, talenten, moed, interpersoonlijke vaardigheden, sensibiliteit, doorzettingsvermogen, vergevingsgezindheid, originaliteit, toekomstgerichtheid, wijsheid)
3. Groepslevel: civiele waarden die het individu bewegen tot een goede burger (verantwoordelijkheidgevoel, verzorgend zijn, altruïsme, beleefheid, tolerantie en ethiek)

Peterson en Seligman kwamen met de Character Strengths en Virtues. Een leven vol genoegen, betrokkenheid en betekenis ontstaan door wijsheid en kennis, gerechtigheid, zelfbeheersing, bovenzinnelijkheid, menselijkheid en moed.

Authentiek geluk (Seligman, 2003) is:

1. Het plezierige leven: positieve emotie en vaardigheden deze te vergroten (plezier, genieten van het leven, hobby's, relaties, etc.)
2. Het goede leven: engagement, ‘flow’ (vertrouwen en satisfactie om taken te volbrengen)
3. Het betekenisvolle leven: het gebruiken van je krachten in dienst van een groter iets dan jezelf (bijdragen aan iets groters)

Alleen de laatste twee correleerde met een hogere levens satisfactie.

PPT technieken (het gebruik maken van krachten op een nieuwe wijze) zijn bijvoorbeeld drie goede dingen in het leven bedenken (drie dingen die elke dag goed gingen en de oorzaken hiervan bedenken), dankbaarheids bezoek, gratitude visit (schrijf een brief waarin je iemand bedankt en bezorg deze brief) en jij op je best (schrijf over een tijd waarbij je je op je best voelde, en lees dit dagelijks een week lang).

PPT oefeningen in het onderzoek van Seligman et al. (2006) waren:

1. Sessie 1: Using Your Strenghts (het maken van een top vijf met jouw sterke punten en bedenken hoe je deze vaker in kunt zetten
2. Sessie 2: Three Good Things/Blessings (drie dingen per dag bedenken die goed gingen en bedenken waarom deze dingen goed gingen
3. Sessie 3: Obituary/Biography (voorstellen dat je bent overleden na het leven van een vruchtbaar en bevredigend leven, een essay schrijven over hoe jij herinnerd wilt worden)
4. Sessie 4: Gratitude Visit (een brief schrijven voor en voorlezen aan een persoon die je wilt bedanken)
5. Sessie 5: Active/Constructive Responding (enthousiast en positief reageren op goed nieuws van een ander)
6. Sessie 6: Savoring (neem de tijd om ergens van te genieten in plaats van te haasten, bijvoorbeeld het eten van een maaltijd, schrijf op wat je deed/wat er anders was/hoe het voelde)

De voorlopige resultaten van de effectiviteit van PPT (Seligman et al., 2006) zijn:

1. Random-assignment placebo-gecontroleerde studie: PPT computeroefeningen deden depressieve symptomen afnemen voor tenminste 6 maanden vergeleken met placebo interventies
2. Groep PPT: Afname van milde en matige depressie bij de nameting en follow-up een jaar later
3. Individuele PPT met cliënten met MDD: Hogere kans op remissie dan bij TAU (met en zonder medicatie)

hoorcollege 5

Kortdurende Psychoanalytische Steungevende Psychotherapie (KPSP)

KPSP is bedoeld voor volwassenen (18-65 jaar) en jeugd met milde tot matige depressieve stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen (KPSP +, 32 keer) en misschien ook voor angst. Er ligt nadruk op de therapeutische relatie en op de symptomen inclusief achtergrond/kwetsbaarheid voor een depressie, er is een relatief flexibel protocol en er is sprake van steun-inzicht. KPSP is een ontwikkelingsgerichte benadering, dit wil zeggen dat er rekening wordt gehouden met de zes ontwikkelingsbehoeften van de mens (onder andere gezien willen worden en gehoord willen worden).

De naam zegt het al, KPSP is kortdurende therapie vanuit een psychoanalytisch referentiekader waarbij gebruik wordt gemaakt van een steungevende techniek via een psychotherapeutische methode.

Kortdurend

Het basismodel van KPSP bestaat uit 16 zittingen: acht x wekelijks, acht x tweewekelijks. ‘Kuur’ model houdt in dat alle afspraken van te voren worden vastgelegd. Kortdurend is bedoeld als therapeutische factor.

Psychoanalytisch

De cliënt heeft een verhaal die wordt verhelderd door de therapeut. In dit verhaal zit de aanleiding voor een depressie verborgen. De rol van minder onbewuste motieven/verlangens/behoeften, aanleidingen en affecten wordt bekeken. Bij procesbegrippen wordt rekening gehouden met de therapeutische relatie, (tegen)overdracht en afweer. Er wordt niet ingegaan op de eerste achttien jaar van het leven van de cliënt, wel worden in patronen van nu bekeken wat hierop van invloed was. Er is altijd een echo van het verleden, die doorklinkt in het heden.

Er komen relationele aspecten naar voren, namelijk die

1. Met anderen in het heden (externe interpersoonlijke relaties)

• Conflicten met anderen
• De ander is afwezig (is er nooit geweest: isolement of is verloren: rouw)
• De rol ten opzichte van een ander is veranderd

2. Met anderen uit het verleden (interne interpersoonlijke relaties)

• Met (deelaspecten van) relaties met anderen uit het verleden: Introjecties (de innerlijke invloed van een andere persoon in onze psyche)

3. Met jezelf (intrapsychische relatie, IPR)

• Identificaties of introjecties met interne interpersoonlijke relaties:

- Egosyntoon (begrip wat refereert aan gedrag, waarden en gevoelens die in harmonie/geaccepteerd zijn met het ego)

- Adaptief (aangepast voor een bepaalde omstandigheid) of disadaptief

- Thematiek: Zelfbeeld en zelfacceptatie

Steungevend

Bij KPSP wordt gebruik gemaakt van Adequate Psychoanalytische Steun (APS). Er is sprake van adequaat gratificeren van basale ontwikkelingsbehoeften waaraan een tekort

is geweest in de kindertijd (zoals bijvoorbeeld zorg, veiligheid, aandacht, hulp, delen betrouwbaarheid en erkenning). Het doel hiervan is progressie bevorderen. Dit gebeurt door middel van adequaat steun verlenen, adequaat steun leren vragen en adequaat zichzelf steunen.

Adequate steun is de bedoeling van de therapeut om te steunen, het ervaren van steun door de cliënt en het bevorderen van progressie (van egofuncties) verminderen regressie.

Psychotherapie

Psychotherapie is een systematische wijze van gespreksvoering met als doel het psychisch functioneren te verbeteren. Het is gericht op symptomen en/of persoonlijkheid en is gebaseerd op een wetenschappelijke theorie.

Het doel is niet om de cliënt te begeleiden maar om door gerichte interventies de cliënt in staat te stellen zelfstandig te functioneren. Therapeutische doelen zijn:

1. Symptoom reductie depressie (herstel sociaal functioneren en inzicht: waarom depressief?)
2. Beperkte persoonlijkheidsverandering (met name gericht op voorkomen depressieve decompensatie)

Hierbij is de attitude actief, dat wil zeggen: help de cliënt zichzelf te helpen.

Therapeutisch proces bestaat uit acht bespreekniveaus, namelijk:

1. Klachten en symptomen

• Doel: Uitleg (ziekte kader aanreiken)
•  Interventies: Psycho-educatie, begrip tonen, geruststelling en hoop geven (therapie werkt), cliënt en therapeut beiden als actieve participanten in de therapie benoemen
•  Valkuilen: Coping suggesties niet mogelijk, adviezen werken niet

2. Levensomsomstandigheden

• Hoe? Exploratie start depressie, verschil in stemmingen nu
•  Doel: Depressieve klachten relateren aan: levensomstandigheden/stressoren (hoe ga je daarmee om?), komt ergens door, kan wisselen, is beïnvloedbaar
• Interventies: Vragen naar verband stemming met gebeurtenissen, vragen naar begin depressie, positief labelen van reactiviteit stemming, exploreren wat steun geeft en wat belast, gepaste coping adviezen geven
• Valkuilen: Externalisaties (hierbij worden oorzaken buiten de eigen persoon gelegd om ze te verklaren), machteloosheid
• Focus op wat kan worden beïnvloed, pas als er echt overeenstemming is dat de depressie samenhangt met omstandigheden en er gedragsveranderingen zijn opgetreden kan je naar het volgende niveau

3. Interpersoonlijke relaties (extern)

• Exploreren van relaties met belangrijke anderen en samenhang met depressieve klachten (CARE)
• Betekenis van de omstandigheden en stressoren voor relationeel functioneren bespreken
•  Doel: Depressie relateren aan interpersoonlijke problemen nu (volgens IPT): conflicten, beperkingen (isolement), veranderingen, verlies
• Interventies: Accepteren pijnlijke/weggehouden affecten, belonen/prijzen/stimuleren, motiveren tot verandering, in perspectief plaatsen
•  Valkuilen: Geen relatie tussen depressie en interpersoonlijke problemen of te veel problemen met te veel mensen
•  Belangrijk om de belangrijke relaties uit te vragen. Pas als helder is welke

afzonderlijke problemen er zijn, kan je doorleefd een patroon onderzoeken

4. Interpersoonlijke patronen

• Hoe? Patroon voorleggen (heeft u dat vaker meegemaakt, in andere situaties?)
•  Doel: Herkennen van patronen, voorbereidend op reflectie
•  Interventies: Gerichte exploratie

5. Eigen aandeel

• Doel: Depressie relateren aan (beïnvloedbare) attitude van cliënt
•  Interventies: In perspectief plaatsen (twee kanten van het verhaal “hoe gaat de ander met jou om en hoe ga jij om met de ander?”), tegengaan zelfbeschuldiging/stimuleren van zelfexploratie
• Valkuilen: Berusting (motivatie), ondermijnen zelf gevoel (adequate steun)

6. Interne interpersoonlijke relaties

• Hoe? Bespreken van geïnternaliseerde vroegere externe interpersoonlijke relaties (onder andere introjecties) die in het heden nog actief zijn
•  ‘Act or feel as if the other is still there and in control’: ‘Jij kan niet op je eigen benen staan’, ‘Jij bent alleen de moeite waard als je perfect bent’, ‘Ik hoor mijn vader/moeder nog zeggen..’, ‘Ik herinner dat mijn opa zo lief was voor mij..’
• Interventies: Exploreren/clarificeren/confronteren, verbalisering bevorderen, van wie heeft u dat geleerd?, tegengaan van “zo ben ik nou eenmaal” (door

bijvoorbeeld te vragen: “Bent u zo geboren?”)

•  Valkuil: Externaliseren

7. Intrapersoonlijke relaties

• Doel: Bespreken van de relatie die de cliënt heeft met zichzelf, als gevolg van identificatie van interne intrapersoonlijke relaties, in relatie tot kwetsbaarheid voor depressie
• Voorbeeld: ‘Ik vind mijzelf onaantrekkelijk’, ‘Ik mag van mijzelf niet huilen’, ‘Ik hoor geen problemen te hebben’
• Valkuil: Rationalisaties
• Interventies: Egodystoner maken, heb je ooit gekozen voor deze manier om naar jezelf te kijken?, waarom blijf jij (je) zo voelen/doen/wat kun jij niet opgeven?, hoop geven (kan veranderen) en bevragen van de aannames (uitleg van belang van begrijpen)

8. Overdracht

• Geen bespreekniveau in KPSP, maar het is er wel.
• Bespreken, in de relatie met de therapeut, van: Het relationele patroon (uit niveau 4), het eigen aandeel in het patroon (uit niveau 5), de relaties uit het verleden (uit niveau 6), de relatie met zichzelf (uit niveau 7)
• Positieve overdracht: gebruiken, negatieve overdracht: (beperkt) containen
• Te sterk + of – begrenzen en therapeutische relatie bespreken
• Voorbeeld: Cliënt zegt ‘Ik kan deze behandeling niet stoppen, ik heb zoveel geleerd en het is voor het eerst dat ik me door iemand geholpen voel. Ik kan nu niet zonder de gesprekken met u’

Aan niveaus 6, 7 en 8 komen de therapeuten bijna niet toe, omdat het om een kortdurende therapie gaat.

Interventies bestaan uit:

1. Steunen (uitleg, advies, empathie, erkenning, prijzen, stimuleren en begrenzen)
2. Steunend inzicht (affect exploreren, verwerken, in (ander) perspectief plaatsen en motiveren)
3. Inzicht (confrontatie, observatie en interpretatie)

De therapeutische techniek is een steungevend - inzichtgevend spectrum, waarbij er geen sprake is van technische neutraliteit. Alleen maladaptieve afweer mechanismen worden besproken. Een positieve overdracht wordt bevorderd en een negatieve overdracht wordt besproken. De focus ligt in het heden, de therapeuten maken gebruik van het verleden om het heden te begrijpen. Er wordt geen specifiek huiswerk (pen en papier) opgegeven. Wel kan er soms door de therapeut gezegd worden dat de cliënt eens op bepaald gedrag kan letten in verscheidene situaties.

De therapie bestaat uit drie fasen:

1. Begin: zitting 1-2/3

• Psycho-educatie
• Concentreren op het ontstaan van de symptomen gerelateerd aan de levensomstandigheden en interpersoonlijke omstandigheden
• Psychodynamische hypothese over het ontstaan van de depressie
• Focus

2. Midden: zitting 2/3-14

• Uitwerken van de focus aan de hand van actuele en concrete (relationele) situaties (CARE)
• Verband met het ontstaan van de depressie
• Stimuleren van veranderingen in gevoelens, gedachten en gedrag
• De focus kan verschuiven

3. Eind: zitting 15+16

• Evaluatie
• Hoe verder?
• Vroege herkenning van terugval
• Valkuilen en hoe ermee om te gaan
• Einde therapie bespreken (wat betekent het?)

Het doel van KPSP is het behandelen van een depressie en verminderen van de kwetsbaarheid. Het doel is niet het hoogste bespreekniveau, maar het noodzakelijke en mogelijke niveau.

hoorcollege 6

Metacognitieve therapie

Metacognitie (MC) is een cognitie over cognitie. Flavell (1979) kwam met het idee dat kennis of cognitieve processen betrokken zijn bij de beoordeling, monitoring en controle op cognitie. Cognitieve processen (Nelson & Narens, 1990) bestaan uit een meta-niveau en een object-niveau. Er zijn cognitieve theorieën over persoonlijkheidsstoornissen. De stoornis is gerelateerd aan verwarring van het denken en activering van disfunctionele schema’s.

Problemen in de theorie van Beck (Teasdale & Bernard, 1993 en Wells, 2000) zijn:

1. Negatieve gedachten zijn een gevolg van depressie (in plaats van voorafgaand aan een depressie)
2. Disfunctionele assumpties zijn weer normaal na een depressie
3. Er is geen verschil tussen cold en hot overtuigingen (dat wil zeggen intellectueel versus emotioneel)
4. De focus op de inhoud van overtuigingen als uitgesproken statements (Ik ben waardeloos), het is onwaarschijnlijk dat kennis op deze manier aanwezig is
5. Een gebrek aan een theorie die verklaart hoe overtuigingen, assumpties en emoties te veranderen zijn

Het is dus de vraag welke factoren het denken zelf controleren, corrigeren en beoordelen. Hoe mensen denken hangt samen met stoornissen en herstel, en in informatieverwerking wordt de cognitie beïnvloed door emotionele en metacognitieve factoren.

Wanneer je genegeerd wordt door je collega (A), kun je denken ‘Niemand vindt mij aardig’ (B), waardoor je je kunt gaan terugtrekken en verdrietig bent (C). Cognitieve therapie pakt dit aan. Wanneer je genegeerd wordt door je collega (A), kun je ook denken dat rumineren (herhaaldelijk langdurig denken over (of herkauwen van) je gevoelens en problemen) je zal helpen beter te begrijpen waarom dit gebeurd en kan er sprake zijn van het Cognitive-Attentional Syndrome (CAS) (B en M die elkaar beïnvloeden), waardoor je je kunt gaan terugtrekken en verdrietig bent (C). MC-therapie pakt dit aan.

Positieve metabeliefs (Wells, 2007) zijn ‘Piekeren helpt me ermee om te gaan’, ‘Als ik gericht ben op bedreiging ben ik beter voorbereid’ en ‘Ik moet mijn gedachtes beheersen anders word ik gek’. Negatieve metabeliefs zijn ‘Het piekeren valt niet te beheersen’, ‘Mijn gedachten laten zien dat ik een slecht mens ben’ en ‘Gedachten kunnen schadelijk zijn’.

Het Cognitive-Attentional Syndrome (CAS) (Wells, 2007) bestaat uit piekeren/zorgen maken en ruminatie, threat monitoring (waakzaam op bedreiging) en coping gedrag dat misgaat. Kenmerkend zijn de pogingen tot controle (dat wil zeggen metacognitie) en een stijgende zelf-focus.

Bij MC-Therapie gaat het om een individual case conceptualiasation, waarbij er aandachtstraining plaatsvindt (Wells, 1990: selectieve aandacht, aandacht wisselen, verdeelde aandacht). Detached (vrijstaande) mindfulness houdt het loslaten van verdere verwerking en coping in en de scheiding tussen zelf en de gedachte. Hierdoor wordt het Cognitive-Attentional Syndrome afgezwakt en de MC-overtuigingen gewijzigd.

Een casus van conceptualisatie (Wells, 2008) kent bijvoorbeeld de volgende vragen: ‘Was er recent een moment dat je verdriet erger werd?’, ‘Heb je recent gemerkt dat je aan het rumineren was over je gevoelens en je toestand?’, ‘Nadat je deze gedachte hebt gehad, wat dacht je daarna?’, ‘Wat zijn je zorgen over je klachten?’, ‘Denk je dat je iets aan je klachten kunt doen?’, ‘Is het nuttig om steeds bij het verleden stil te staan?’, ‘Is het nuttig om te analyseren waarom je je voelt zoals je je voelt?’, ‘Wat wil je bereiken met rumineren?’, ‘Wat gebeurde er met je emoties toen je deze gedachte had?’ en ‘Wat zou er gebeuren als je niet meer zou rumineren?’. Een detached mindfulness (Wells, 2009) is bijvoorbeeld een wolken metafoor: ‘Een manier om detached mindfulness te begrijpen, is om je gedachten te zien als wolken die in de lucht komen langsdrijven. De wolken zijn deel van het totale zelfregulerende weersysteem van de aarde, en het zou onmogelijk zijn en onnodig zijn om te proberen hier controle over uit te oefenen. Probeer je gedachten en gevoelens te behandelen zoals je een langs drijvende wolk zou behandelen. Laat de gedachten en gevoelens hun eigen plaats en tijd innemen met de wetenschap dat ze uiteindelijk ook weer voorbij zullen gaan’. Het kan ook bijvoorbeeld een vrije associatie zijn: ‘Ik zal zo meteen een paar woorden noemen en je vragen om je daarbij opkomende gedachten passief te observeren…’, ‘Bekijk nu je spontane associaties zonder deze te beïnvloeden…’, ‘Appel, dag, tentamen...’. Verandering van MC’s vindt plaats door ondervinding en door nieuwe kennis.

MCT voor bijvoorbeeld een patiënt met GAD ziet er als volgt uit: Er is een aanleiding (voorstellen dat zoon een ongeluk krijgt) waardoor positieve metabeliefs worden geactiveerd (‘Als ik pieker kan ik beter omgaan met mijn problemen’), hierdoor ontstaan type 1 zorgen (zorgen over rampzalige gevolgen), waardoor vervolgens negatieve metabeliefs worden geactiveerd (‘Als ik geen controle heb over mijn gedachten, krijgen ze controle over mij’) en type 2 zorgen ontstaan (‘Ik raak de controle kwijt’, ‘Ik word gek’). Type 2 zorgen hebben invloed op en worden beïnvloed door gedrag (altijd weten waar zoon is, geen gesprek over zoon), gedachtebeheersing (afleiding, ophouden met gedachten, denk positief) en emotie (angstig, rusteloos, concentratieproblemen). Emotie beïnvloedt en wordt beïnvloed door de type 1 zorgen. Positieve metabeliefs (Wells, 2007) zijn in dit geval dus bijvoorbeeld: ‘Als ik pieker, kan ik beter omgaan met mijn problemen’, ‘Als ik pieker ben ik voorbereid’ en ‘Er zal iets ergs gebeuren als ik niet pieker’. Negatieve metabeliefs zijn ‘Ik heb geen controle over het piekeren’, ‘Door te piekeren zou ik gek kunnen worden’ en ‘Ik heb geen controle over mijn gedachtes’. In de therapie gaat het over:

1. Casus conceptualisatie (recente zorgepisode uitvragen)
2. Socialisatie (model delen, gevolgen van metabeliefs in twijfel trekken, gedachten onderdrukking experiment)
3. De onbeheersbaarheid van de MC’s uitdagen (verbale methodes, educatie, gedragsexperimenten, controle/vermijding loslaten)
4. Verondersteld gevaar van MC’s uitdagen
5. Positieve MC’s uitdagen (verbale reattributie: MC’s nieuwe betekenis geven, experimenten met vergroten/loslaten van zorgen)
6. Terugvalpreventie

Om een strategie te veranderen is het belangrijk om zorgen los te laten, een nieuwe conclusie te trekken over de oude zorgen, geen vermijdingsgedrag te vertonen en te handelen zonder zorgen.

Op mindfulness gebaseerde psychotherapie benaderingen

Voorbeelden van deze therapiesoort zijn Acceptance and Commitment Therapy (ACT), Dialectical Behavior Therapy (DBT), Functional Analytic Psychotherapy (FAP), Integrative Behavioral Couples Therapy (IBCT) en Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT).

Aandacht hebben op een bepaalde manier op het doel, in het huidige moment en niet oordelend (Mindfulness-based Stress Reduction: MBSR, Jon Kabat-Zinn). Dat wil zeggen, eerder het aangaan van wat je aan het doen bent dan het doen verdwalen in je gedachten en het opmerken als je gedachten/gevoelens/lichamelijke gewaarwordingen komen en gaan (zonder pogingen om hen te controleren). MBSR is een acht weken durend programma (2-2,5 uur) voor deelnemers met een breed scala aan medische problemen (chronische pijn, hypertensie, hart- en vaatziekten, kanker, angststoornissen, depressie etc.). Het is bedoeld voor groepen van maximaal 30 deelnemers en er zijn instructies om buiten de groepsbijeenkomsten te oefenen voor ten minste 45 minuten per dag, zes dagen per week. Dit is zeer belangrijk.

Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) is ontwikkeld door Z. Segal, M. Williams en J. Teasdale om mensen met recidiverende depressie te helpen. Het is gebaseerd op het mindfulness-based stress Jon Kabat-Zinn Reduction programma (MBSR), het is een integratie van MBSR en cognitieve therapie. Een terugkerende depressie is een terugvalpreventie. Wanneer iemand één of twee depressieve episodes heeft gehad, is de kans op een terugval 50%. Wanneer dit drie of meer episodes waren, is de kans op terugval 80%. Het lifetime risco voor depressie is 16,6% (Kessler et al., 2005). Bij een terugkerende depressie zijn na één depressieve episode de cognitieve factoren belangrijker dan de stressvolle gebeurtenissen. Er is een verschil tussen het doen en het zijn. Bij het ‘doen’ gaat het over automatisch, oordelen, verleden/toekomst, gedachten (echte), vermijding. Bij het ‘zijn’ gaat het over opzettelijk, niet oordelen (laten zijn), nu, gedachten (mentale gebeurtenissen) en naderen/ervaren.

MBCT bestaat uit acht wekelijkse sessies (2-2,5 uur) plus een alledaagse sessie. Er zitten maximaal 12 deelnemers in een groep en er wordt huiswerk meegegeven (maximaal een uur per dag, 6 dagen per week, meestal audiotapes van mindfulness oefeningen + generalisatie oefeningen). De eerste helft gaat vooral over de concentratie/het tot rust brengen van de geest en de tweede helft over een ruimer bewustzijn en de terugvalpreventie. Belangrijke onderdelen van de MBCT zijn:

1. Body scan (voor het bewustzijn van sensaties in het lichaam en om te leren over de directe aandacht voor verschillende lichaamsdelen)
2. Mindfulness van de adem (eerst richten op een focus, dan geluiden, het hele lichaam en gedachten)
3. Drie minuten Breathing Space (regelmatig gepland en ook bij stress)

• Bewustzijn: Jezelf in het huidige moment brengen, het aannemen van een waarschuwing in een comfortabele houding, het sluiten van de ogen, het naar binnen brengen van de aandacht, het bewust worden van het lichaam en het oppervlak waarop je zit, aandacht besteden aan de wervelkolom, aandacht besteden aan de gedachten en gevoelens (‘Welke gedachten en gevoelens zijn ongeveer op dit moment? Welke lichamelijke sensaties presenteren zich?’), het erkennen van de ervaring op dat moment ook al is het ongewenst
• Verzamelen: De aandacht richten op de ademhaling, de ademhaling kan functioneren als een anker om je in het huidige moment te brengen, de ademhaling is namelijk altijd bij ons en op elk moment beschikbaar als een punt van aandacht, het reguleren van de inademing met de uitademing kan helpen bij het handhaven van het bewustzijn en de stilte.
• Uitbreiden: Het uitbreiden van je bewustzijn naar het hele lichaam, het ademen met het lichaam als geheel (houding, gezichtsuitdrukking), de ogen openen als je klaar bent en weer terugkeert naar de dag.

4. Mindfulness van routinematige activiteiten (bijvoorbeeld douchen)
5. Lichte bewegingsoefeningen (bijvoorbeeld yoga)

Sessie 1 kenmerkt zich door de automatische piloot, het bezoeken van het lichaam (bijvoorbeeld door de body scan), het bekijken van het lichaam als de emotionele barometer en het opgeven van huiswerk (bijvoorbeeld body scan/huiswerk Record Form, het bewust worden van een routine activiteit in het dagelijks leven). Sessie 2 gaat over het omgaan met barrières (meer en meer bewust worden van wat er is, mindfulness van de adem, drie minuten Breathing Space). Sessie 6 bestaat uit het idee dat gedachten geen feiten zijn en er een andere relatie met gedachten wordt ontwikkeld eerder dan het onderdrukken van gedachten of wijzigen van de inhoud. Sessie 7 kenmerkt zich door het ondernemen van actie en gedragsactivatie. Sessie 8 gaat over het leren over de terugvalpreventie, het noteren van de tekenen die duiden op terugval of emotionele nood en het opstellen van een interventieplan.

De effectiviteit van MBCT is onderzocht door Teasdale et al. (2000). 145 mensen die minimaal drie depressieve episodes hebben gehad, zijn willekeurig toegewezen aan een behandeling as Usual (TAU) of MBCT (+ TAU). Na 60 weken bleek dat 60% van de patiënten die MBCT kregen, tegenover 34% die TAU volgden, niet terugvielen. Kuyken et al. (2008) kwam met de conclusie dat MBCT zorgt voor een betere kwaliteit van leven dan ADM in het fysieke en de psychologische domeinen.

hoorcollege 7

Kinder- en jeugdpsychotherapie

De definitie van psychotherapie is volgens de Nederlandse Vereniging van Psychotherapie (NVP) een effectieve gespreksbehandelmethode voor psychische stoornissen en problemen. Hierbij staan de gesprekken tussen de cliënt(en) en de deskundige hulpverlener centraal. De cliënt kan een individu, een (echt)paar, een gezin of een groep zijn; kind, volwassene of

oudere. De behandelingen zijn kort als het kan of langdurig als dat nodig is, omdat bij sommige ernstige psychische problematiek het belangrijkste effect van de bij behandeling pas na ongeveer een jaar te behalen is. Simpel gezegd is psychotherapie datgene wat een psychotherapeut doet.

Ouder-kindtherapie

Ouder-kindtherapie vindt vaak plaats bij kinderen in de leeftijd van nul t/m drie jaar. Er is inmiddels sprake van infantresearch, er is veel informatie beschikbaar gekomen over de vroege ontwikkeling. De ontwikkeling kan onderzocht worden door te kijken naar de hersenen, de hechting en gemaakte video’s (bijvoorbeeld hoe reageert een kind in een bepaalde situatie). Hoe eerder er wordt ingegrepen in problematische situaties, des te beter. De ontwikkelingslijnen lopen door elkaar. Een problematische taalontwikkeling heeft bijvoorbeeld invloed op andere ontwikkelingen. Het is allemaal vervlochten. Daarnaast is het van belang om ook naar de relatie tussen ouder en kind te kijken. Het jonge kind is immers bijna 100% van de tijd bij de ouder(s). Ook is het belangrijk hier rekening te houden met de kwetsbaarheid van de ouder, zeker wanneer het om jonge kinderen gaat. Een handig hulpmiddel is het boek van Daniel Stern, “The motherhood constellation”.

Bij de ouder-kindtherapie is/zijn altijd de ouder(s) met het kind in de therapiekamer. De ouder(s) zit(ten) op de grond, om op dezelfde hoogte als het kind te zijn. De ruimte is gevuld met babyspeelgoed en de therapeut geeft veel uitleg over de kinderontwikkeling. Niet iedere ouder is hier namelijk even goed van op de hoogte. In deze therapie draait het om empowerment, er wordt vooral gekeken naar de momenten die goed verlopen en deze worden benoemd naar de ouder(s) toe. Het psychotherapeutische element is tweeledig, het focust zich op het weer samen genieten, op een andere manier naar je kind kijken en de verandering door te vertellen over de eigen binnenwereld en te reflecteren op de binnenwereld van het kind.

Mentaliseren is één van de belangrijkste elementen voor een psychotherapeut. Volgens Schmeets (2005) wordt onder mentaliseren verstaan: Het veelal onbewuste vermogen permanent in de interactie met een ander uit te gaan van het feit dat de ander, net als jijzelf een interne wereld heeft met gevoelens, gedachten en verlangens. Als het goed is, houdt je als het ware in de communicatie met een ander vanzelf rekening met diens interne toestand. Mensen mentaliseren de hele dag door. We denken na over de eigen binnenwereld en die van een ander en de relatie tussen deze binnenwerelden. Wanneer we bijvoorbeeld in een auto worden afgesneden door een andere auto kunnen we gaan schelden. Even later beseffen we dat de bestuurder in de auto wellicht haast had, omdat hij/zij de parkeerplaats bij een ziekenhuis opreed. We kunnen dan bij onszelf nagaan of het schelden wel echt zo nodig was.

Kindertherapieën

Er zijn verschillende soorten therapieën voor kinderen, zoals speltherapie en cognitieve gedragstherapie.

Bij speltherapie is spel de directe weg naar de problemen van kinderen zonder dat je erover

hoeft te praten. Winnicott (1971) beschreef spel als een intermediaire ruimte en noemt het

de overgangsruimte tussen binnen en buiten. Spel is (meestal) motiverend en uitnodigend voor kinderen en hoeft niet te leiden tot een bepaald resultaat. De houding van de therapeut is volgend en invoelend. Speltherapie wordt gegeven aan kinderen tot een jaar of 10/11. Boven die leeftijd is het vaak kinderachtig.

De technieken van speltherapie zijn:

1. Affectregulatie (het verwoorden van de beleving van de spelfiguren)
2. Verdichten (één aspect uitlichten)
3. Verbreden (andere aspecten toevoegen)
4. Distantie (afstand scheppen of juist niet)

Groothoff et al. (2010) schreef hierover.

Bij cognitieve gedragstherapie gaat het over het concreet uitvagen wat het probleemgedrag is, in welke situatie het voorkomt en wat de gevolgen zijn. Hier wordt het GGGG model (gebeurtenis-gevoel-gedrag-gevolg) bij gebruikt. Een gebeurtenis kan bijvoorbeeld zijn dat een groep kinderen op het schoolplein staat te praten, het gevoel dat deze kinderen vast niet willen praten met je als je er bij gaat staan, het gedrag dat je onzeker deze groep binnenkomt en het gevolg dat de kinderen inderdaad niet snel met je praten. Het is van belang om disfunctionele gedachten op te sporen en uit te dagen. Het gaat om het veranderen van niet-helpende gedachtes (‘Als ik dit niet doe ben ik dom’, ‘Als ik dat doe dan gebeurt er een ramp’, ‘Als ik dat doe dat gaat iedereen me uitlachen’) in helpende gedachtes (‘Dit moment gaat ook wel weer voorbij’, ‘Van ieder probleem kun je leren’, ‘Meer dan je best kun je niet doen’). Bij deze therapie wordt vaak huiswerk meegegeven. Er is een speciale vorm voor kinderen die getraumatiseerd zijn (TF-CBT).

Ouderbegeleiding

Ouderbegeleiding wordt altijd naast therapie aangeboden, maar kan ook het enige aanbod zijn. Ongeveer 50% van het werk als kinder- en jeugdpsycholoog, breng je met de ouder(s) door. Attitude is heel belangrijk. De ouderbegeleidende positie van Alice van der Pas is als volgt: Het ouderschap impliceert een gevoel van verantwoordelijk zijn, het ouderschap maakt kwetsbaar en de ouder vraagt consult. Winnicott kwam met het goed genoeg ouderschap. Iedere ouder wilt naar perfectionisme (100%) streven, maar het is van belang om juist meer afgestemd te raken op het kind. Normaal wisselen match (afgestemd op het kind), mismatch (niet afgestemd op het kind) en re match (het herstellen van de afstemming) elkaar gedurende de dag af, dit is goed genoeg ouderschap.

Hoe ouder het kind is, des te minder vaak zie je als kinder- en jeugdpsycholoog de ouders. Wanneer je de ouders ziet, breng je hen op de hoogte (zonder privacy van het kind te schenden) en hoor je van de ouders hoe het kind na de sessies thuis is (is het kind bijvoorbeeld helemaal ontregelt na therapie, dan zal de therapeut een stapje terug kunnen doen in de therapie). Bij ouderbegeleiding wordt er vaak geen advies gegeven, omdat de ouder(s) veel tegenstrijdige adviezen uit hun omgeving krijgen. Daarnaast bestaat er geen gouden advies.

Bij therapie voor volwassenen wordt het ouderschap veel te weinig aan bod gebracht. Het ouderschap maakt kwetsbaar, ouders voelen zich en zijn immers verantwoordelijk voor het kind.

Systeemtherapie

Het systeem bestaat uit jezelf, het gezin en de omgeving. Eerst werd dit gezinstherapie genoemd, maar dit is een te kleine naam voor de therapie. In deze therapie is het van belang om te beseffen dat de gezinsleden elkaar beïnvloeden (te vergelijken met een babymobile, wanneer je aan één poppetje trekt, beweegt alles). Ook draait het om circulariteit, er wordt niet gezocht naar een causaal verband (A -> B), maar naar een cirkel (A -> B -> A). Naarmate dit…,gebeurt dat…. Bijvoorbeeld naarmate de vader strenger is, is de moeder softer om te compenseren. Er wordt vastigheid uitgehaald en gezocht naar de verschillen. Zo zal een vraag niet zijn ‘Wie is er consequent?’, maar ‘Wie is er consequenter?’.

hoorcollege 8

Evaluatie van psychotherapie

Er wordt onderzoek gedaan naar psychotherapie, omdat er honderden psychotherapeutische benaderingen zijn en bijvoorbeeld niet duidelijk is of psychotherapie effectief is, schadelijk kan zijn en hoe therapeutische vaardigheden kunnen worden verbeterd. Er wordt aan cliënten beweerd dat we een effectieve psychotherapie bieden, dus we zijn verplicht om zo effectief mogelijk te zijn. Het zijn van een goede psychotherapeut is een waarde/een proces. Er wordt steeds meer psychotherapeutisch empirisch bewijs verzameld, dat wil zeggen dat psychotherapie kan leiden tot verandering in het emotionele, het gedrag/de cognitie, het sociale en het fysieke. Toch is er zeer weinig kennis

Een ideaal behandel-ontwikkelingsproces ziet er als volgt uit:

1. Ontwikkeling van de behandeling
2. Gebruik van de klinische setting
3. Onderzoek naar de efficacy (werkzaamheid)

• Efficacy is de mate waarin een interventie een psychotherapeutisch effect produceert onder gegeven optimale condities. Efficacy is dus een manier om het effect te meten van een interventie voor een probleem waarbij bepaalde variabelen worden gecontroleerd. Voordelen zijn de goede controle over de verstorende variabelen en de betrouwbare gevolgtrekking

4. Onderzoek naar de effectiveness (effectiviteit)

• Effectiveness is een manier om te meten hoe goed een interventie werkt in de dagelijkse klinische zorg voor een gegeven probleem of problemen. Er wordt gekeken of de interventies effectief zijn in de “werkelijke wereld” condities of in natuurlijke settings. Voordelen zijn de goede generalisatie naar real life patiënt populaties (multiple problemen) and real life behandelingsmethoden (eclectisch)

5. Disseminatie (verspreiding) naar het veld
6. Onderzoek vervolgd

Ook belangrijk is clinical utility (klinische bruikbaarheid), rekening houdend met de generaliseerbaarheid, haalbaarheid (het vaststellen van de moeilijkheid om een interventie uit te voeren) en de kosten en voordelen van interventies. Een klinische besluitvorming ontstaat met behulp van klinische kennis en expertise, karakteristieken van cliënten en beschikbaar empirisch bewijs.

Wanneer er wordt gekeken naar de werkzaamheid van psychotherapie (een veelzijdige onderneming) zijn onder andere de volgende punten van belang:

1. Is psychotherapie effectief?

• Vergeleken met geen behandeling en vergeleken met een placebo conditie

2. Leidt psychotherapie tot belangrijke klinische veranderingen?
3. Zijn sommige therapiën beter dan andere?
4. Is psychotherapie beter dan psychopharmacotherapie?
5. Hoeveel therapie is nodig?
6. Blijven verbeteringen behouden?
7. Zijn specifieke ingrediënten/factoren therapeutisch?
8. Generaliseert efficacy-onderzoek naar routine settings?
9. Kan psychotherapie schadelijk zijn?
10. Doen de variabelen tussen de therapeuten er toe?
11. Doen de variabelen tussen de cliënten er toe?

De American Psychological Association (APA) beleidsverklaring op evidence based practice in de psychologie (EBPP) is de integratie van de beste beschikbare onderzoeken met

klinische expertise in het kader van patiëntkenmerken, cultuur en voorkeuren (APA, EBPP, 2006). Evidence based practice startte meer dan twee decennia geleden in de geneeskunde in de UK. De empirically supported treatment (EST) beweging begon bij de Divisie 12 van APA in US in 1992, gebaseerd op FDA criteria voor geneesmiddelenonderzoek. Nu zijn er verschillende (honderden) officieel erkende ESTs. Empirisch ondersteunde therapieën (Chambless & Ollendick, 1998, 2001) zijn:

1. Gevestigde behandelingen die als effectief worden gezien

• Tenminste twee goede tussen groep ontwerp experimenten tonen de werkzaamheid in één of meer van de volgende manieren:

- Superioriteit van pil of psychotherapie placebo, of om een andere behandeling

- Gelijkwaardigheid van reeds gevestigde behandeling met voldoende aantal steekproeven

• Of een grote reeks van single-case design experimenten tonen de werkzaamheid met

- Het gebruik van een goed experimenteel design

- Vergelijking van interventie van een andere behandeling

• Experimenten worden uitgevoerd met de handleidingen of een gelijkwaardige duidelijke beschrijving van de behandeling
• Kenmerken van specifieke steekproeven
• Effecten worden aangetoond door ten minste twee verschillende onderzoekers of teams

2. Waarschijnlijk werkzame behandelingen
3. Experimentele behandelingen

Evidence based klinische interventies (gebaseerd op Sackett’s hiërarchie van bewijs) kunnen met de volgende hiërarchie worden benaderd:

1. Fundamenteel onderzoek/dierenonderzoek
2. Case studies/case reports
3. Openbare experimenten
4. Gerandomiseerde gecontroleerde studies
5. Meta-analyses/systematische overzichten

Randomized Controlled Trial (RCT)

Een RCT is een experiment waarbij patiënten willekeurig worden toegewezen aan twee of meer behandelcondities met als doel het evalueren van de werkzaamheid van een behandeling. Een voorbeeld is Koning Gustav III van Zweden (18e eeuw). Hij besloot dat koffie vergif was en wilde dit laten onderzoeken. Een veroordeelde moordenaar moest dagelijks koffie drinken. Een andere veroordeelde moordenaar moest dagelijks thee drinken (controle). De twee aangestelde artsen en de koning stierven als eerste. Beide veroordeelden genoten van een lang leven. Een ander voorbeeld is die van de scheurbuik (zwellingen en bloedingen van tandvlees veroorzaakt door gebrek aan vitamine C). James Lind was arts aan boord van het schip Salisbury (1747). Zes paar matrozen kregen een interventie: appelwijn (cider) (N = 2), elixer van vitriool (N = 2), azijn (N = 2), zeewater (N = 2), citrus fruit (N = 2) (dit paar werd beter) en gekruide gerstewater (N = 2).

Bij het ontwerpen van een RCT wordt er rekening gehouden met de volgende punten:

1. Kunnen we rechtsgeldig concluderen dat de experimentele behandeling een resultaat veroorzaakt?
2. Bias: vervorming van het werkelijke effect dat het gevolg is van de manier waarop het onderzoek is uitgevoerd
3. Interne validiteit: de mate waarin de interventie echt de oorzaak is van de gedragsverandering (dat wil zeggen dat de verandering niet het gevolg is van andere externe factoren)
4. Externe validiteit: de mate waarin de resultaten kunnen worden gegeneraliseerd naar de populatie waarvoor de interventie is bedoeld
5. Constructvaliditeit: gaat over de vraag of de resultaten van een onderzoek wel werkelijk een indicatie zijn voor het begrip waarover je een uitspraak wilt doen
6. Validiteit re. statistische conclusies

De controle omstandigheden in therapie onderzoek:

1. Geen behandeling controle (geen behandeling voor deze groep, de deelnemers vullen beoordelingen in met een tijdsinterval gelijk aan de lengte van het tijdstip waarop de experimentele groep behandeling krijgt)
2. Wachtlijst controle (beoordelingen voor en na behandeling en de deelnemers ontvangen behandeling na de wachttijd)
3. Aandacht-placebo controle/niet-specifieke controle (de deelnemers krijgen een behandeling met betrekking tot niet-specifieke factoren,  zoals aandacht en contact met de therapeut)
4. De standaard behandeling/behandeling as usual (TAU)/routine controle (de deelnemers krijgen een behandeling die in de huidige praktijk vaak wordt gebruikt)

Kenmerken van goede RCT’s zijn: specifieke en geoperationaliseerde hypotheses, gerandomiseerde toewijzing van deelnemers, vastgestelde populatie, inclusie- en uitsluitingcriteria, genoeg deelnemers om verschillen te kunnen detecteren (power), specifieke (manualized) behandeling van vooraf bepaalde lengte, gebruik van controlegroepen, gespecificeerde meetinstrumenten, gebruik van ‘blinde’ beoordelaars, toezicht van therapeuten, maatregelen voor het naleven/de integriteit van de behandeling en replicatie door andere teams gegeven. Een voorbeeld is de representativiteit van de steekproef. De patiënten kunnen worden gediagnosticeerd door zelfrapportage (vragenlijst) of een gestructureerd interview. Er zijn inclusiecriteria en exclusie criteria (bijvoorbeeld andere stoornissen, middelenmisbruik/afhankelijkheid, suïcidaliteit, gebruik van medicatie naast psychotherapie, eerdere behandeling(en)). Een ander voorbeeld is het assessment. Er is een selectie van primaire meetinstrumenten, van secundaire meetinstrumenten en van variabelen die samenhangen met het effect (moderatoren, mediatoren). Ook worden categoriale eindpunten bepaald (acute reactie, remissie/herstel, relapse/terugval). Nog een ander voorbeeld is behandeling. Er zijn dosering issues (het gaat over de duur van de behandeling: bijvoorbeeld 15 sessies van 45 minuten en de frequentie van sessies). Ook wordt er gekeken naar therapie trouw (naleving therapeut, competenties therapeut). Het laatste voorbeeld is ethische issues. Hoe wordt erom gegaan met klinische verslechtering, met non-responders, met terugval en wanneer moet een studie voortijdig gestopt worden.

Er zijn verschillende soorten blinding waar de patiënt mee te maken kan krijgen, namelijk:  

1. Single blinding: de patiënt weet niet of hij een actieve behandeling krijgt of placebo
2. Double blinding: noch de patiënt noch de therapeut weet welke behandeling gegeven wordt (niet mogelijk bij psychotherapie)
3. Triple blinding: noch de patient noch de therapeut, noch de data-analyseerder weet welke behandeling gegeven wordt

Begg et al. (1996) wilde de kwaliteit van de rapportage van gerandomiseerde gecontroleerde studies verbeteren met de CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials) verklaring. Tientallen tijdschriften steunen CONSORT. Het bestaat uit de inschrijving, toewijzing, follow-up en analyse.

Meta-analyse (MA)

Een primaire analyse kent een studie die de oorspronkelijk geformuleerde hypothesen test. Bij een secundaire analyse is er een heranalyse van gegevens uit een studie met nieuwe hypothesen/betere statistische tests en bij een meta-analyse (MA) is er een analyse van de analyses. Onderzoekssynthese kan een verhalend overzicht zijn, een systematisch overzicht of een meta-analyse (dat bestaat uit een systematisch overzicht).

MA is een kwantitatieve systematisch literatuuronderzoek van relevante gegevens uit studies naar de onderzoeksvraag. Het is een synthese van de resultaten van eerdere studies. Een steekproef zal eerder geanalyseerd worden dan individuen. Er is een gedetailleerd, schriftelijk protocol vooraf en er zijn a priori criteria om in aanmerking te komen voor de studies.

MA’s worden steeds meer toegepast. Het aantal gepubliceerde studies zijn bijvoorbeeld in 1950: 4, 1960: 77, 1970: 220, 1980: 500 en 1984: 3500. Kenmerken van MA’s zijn: objectief, systematisch, herhaalbaar, transparant en uitgebreid. Stappen in het uitvoeren van een MA zijn:

1. Onderzoeksvraag
2. Voorwaarden met betrekking tot de onderzoeksvraag
3. Zoekstrategie
4. Inclusie- en exclusiecriteria voor studies
5. Selectie van relevante studies
6. Extract effectgrootten

• Effectgrootte is een statistische maat voor hoe sterk het effect van een handeling is op een populatie, waarbij vergeleken wordt met een andere populatie (controle) waarop die handeling niet wordt toegepast
• d: gestandaardiseerd gemiddelde verschil (voor formules: zie sheets)

<

p>Hedges 'g (Hedges & Olkin, 1985) werd ontwikkeld om te controleren voor het feit dat Cohen's d minder dan 98% nauwkeurig is wanneer N = <40

(N = 60, g is 99% nauwkeurig; N = 40, g is 98% nauwkeurig; N = 20, g is 96% nauwkeurig; N = 10, g is 90% nauwkeurig)

• r: correlatiecoëfficiënten
• OR (odds ratio): verhoudingen en andere metingen voor categorische data

• Effectgrootte extractie: het identificeren van relevante statistische gegevens in een studie en het berekenen van een effectgrootte, twee onafhankelijke codeurs (interbeoordelaar betrouwbaarheid)
• Positief of negatief, interpretatie (Cohen, 1992): ≤ 0.20 = kleine effectgrootte, 0.50 = matige effectgrootte, ≥ 0.80 = grote effectgrootte

7. Codebook van studie eigenschappen
8. Coding studies
9. Statistische analyse
10. Interpretatie

Hoorcollege 9

Humanistic-Experiential Psychotherapies (HEP)

Bij HEP ligt de focus niet op de klachten, maar op de persoon (humanistic). Het is het bewustzijn waarmee je keuzes maakt (experiential).

Het verschil tussen CBT en HEP wat betreft emoties zijn:

1. CBT

Primair therapeutisch doel: Cognitie (uitdagen disfunctionele gedachten), Gedrag (blootstelling), Emotie zien als uitkomst

2. HEP

Primair therapeutisch doel: Emotie (ervaren), Emoties in HEP zijn belangrijk, omdat ze vaak voorafgaan aan cognitie (Le Doux, 1996), het is de vitale bron van informatie over de zorgen en behoeften (Frijda,1986), het is cruciaal in het stellen van doelen en actietendens (angst → vlucht, boosheid → aanval of bevrijden)

Bij HEP is emotie het aangrijpingspunt, dit is namelijk bepalend voor wat je doet. Voorbeelden van HEP behandelingen zijn:

1. Client/Person-Centered Therapy (bijvoorbeeld Rogers)
2. Gestalt Therapie (bijvoorbeeld Perls)
3. Emotion Focused Therapy, EFT (bijvoorbeeld Greenberg)
4. Psychodrama
5. Focusing-oriented (Gendlin): Ogen sluiten en bewustwording van het lichaam
6. Ondersteunende begeleiding

Het is belangrijk om te weten of HEP effectief is. Pre-post blijkt er een groot effectgrootte te zijn, bij RCT versus wachtlijst ook en bij RCT versus een andere behandeling equivalent (inclusief CBT exclusief ondersteunende groepen). Task force criteria van EST: EFT voor depressie en relatieproblemen. HEP is invloedrijk in de klinische praktijk: Client-Centered: voorwaarden therapeutische relatie (alle therapieën) en Gestalt Therapie: actief beleven (SFT en EFT).

Bij Client-Centered, Gestalt en EFT is vaak de menselijke natuur op groei gericht. Er wordt nadruk gelegd op het ervaren in het huidige moment. Het bereiken van groei en vermindering van psychopathologie door te ervaren is het sleutel proces (Bewustzijn: lichamelijke gebaseerde sensaties; Symbolisering: verbaliseren, voorzien van betekenis en waarde, te vergelijken met zelfverzekerde en onzekere spreker bij een stil publiek; Assimilatie: tolereren, accepteren, integreren en handelen). Nadruk ligt ook op de therapeutische relatie.

Proces onderzoek op de relatie: Rogers’ drie voorwaarden zijn belangrijk (een noodzakelijk belangrijke factor, maar niet voldoende). Empirisch: empathie uitkomst, R = 0,26 (meta-analyse HEP, Elliot et al., 2011) en therapeut empathie/onvoorwaardelijke betrekking/congruentie alliantie, R = 0,72 (CBT = EFT) (Watson & Geller, 2005). Chair work, de diepte van het ervaren, reflectie en emotionele expressie zijn belangrijk (Elliot et al., 2013).

Client-Centered Therapy: Carl Rogers (1902-1987)

Rogers was ontevreden over psychoanalyse en begon een therapie waar de cliënt centraal staat. Zelfactualisatie is hier belangrijk. Cliënten hebben een intrinsieke bron van groei (te vergelijken met leren lopen) en zijn gemotiveerd om mogelijkheden te verwezenlijken. De therapeut is dus non-directief en respecteert de mogelijkheid van een cliënt om de zelfactualisatie te verbeteren. Ook gaat het om het zelf, de interne representatie van de ervaringen van het zelf in relatie tot anderen in ruime zin en met bijbehorende waarden. Dit zijn vloeiende, veranderende processen (door veranderende omgeving en ervaringen) die deels onbewust verlopen. Daarnaast is ook symbolisatie van belang, dit is het proces waarbij een individu zich bewust wordt van een ervaring. Het wordt beïnvloed door waarden van het zelfconcept. Vervolgens is ook de psychologische (on)aangepastheid belangrijk. Bij aanpassing is er congruentie tussen ervaringen en het zelfconcept. Bij onaangepastheid is er incongruentie tussen ervaringen en het zelfconcept. Een voorbeeld is: 'Ik ben een kalm en rustig persoon' (Zelfconcept), 'Ik ben gewoon kwaad op mijn dochtertje en schreeuwde tegen haar' (Ervaring). Er is hier incongruentie van het zelfconcept en de ervaring, waardoor er ​​spanning optreedt. Een oplossing kan integratie van de ervaring in het zelfconcept zijn, bijvoorbeeld: 'Ik ben soms boos (en liever schreeuw ik dan niet tegen haar)'. Open staan ​​voor verandering van het zelfconcept of het gedrag is belangrijk in een veranderende wereld van ervaringen. Bovendien is ook de fully functioning person (volledig functionerende persoon) van belang. Volledig functionerende personen ervaren alle gevoelens. De interne locus van evaluatie is het vertrouwen op de eigen ervaringen voor het maken van oordelen (bijvoorbeeld ‘Ik word soms boos'). Een flexibel zelfconcept assimileert alle ervaringen tot het echte zelf. Er is dan congruentie tussen de ervaring en zelf, waardoor er geen spanning is (bijvoorbeeld 'Ik word soms boos en schreeuw liever niet tegen mijn dochter'). Onaangepaste/emotionele problemen worden ook als belangrijk ervaren. Hierbij ontkent iemand bepaalde ervaringen in het bewustzijn, bijvoorbeeld het ontkennen van een intuïtie over een bepaalde keuze. De externe locus van evaluatie is een vast systeem van geïntrojecteerde waarden, bijvoorbeeld het maken van een keuze, omdat je ouders dat willen. Er is sprake van een vast zelfconcept, ervaringen in strijd met het zelf zijn niet

geassimileerd maar gecensureerd uit het ideale zelf, bijvoorbeeld het blokkeren van de intuïtie en de keuze maken die de ouders willen. Of een persoon wiens zelf zegt 'Ik ben altijd eerlijk' vertelt een leugen. Congruentie met de ervaring zou betekenen 'Ik kies soms de

gemakkelijke uitweg en lieg'. Het resulteert in het ervaren van openheid en bevrijdt de persoon om te beslissen om het zelf of het gedrag te veranderen. Wanneer er incongruentie tussen de ervaring en het zelf is, ontstaat er spanning.

Het doel van Client-Centered Therapy is het worden van een ​​volledig functionerende persoon:

1. Van incongruent: ervaringen in strijd zijn met het zelf worden gezien als dreiging en worden verworpen/onderdrukt, waardoor het vaste/gecontroleerde ideale zelf ontstaat (laag zelfacceptatie)
2. Naar congruent: inconsistente ervaringen zijn welkom (in een veilige relatie) en worden geassimileerd in het veranderen van het ware zelf (hoge zelf -en andere- acceptatie)
3. Door het bevorderen van open toegang tot directe ervaringen en symbolisering ('organismisch waarderen') van deze ervaringen
4. De groei en zelfactualisatie verbeteren (zelf -en andere- acceptatie)

De therapeutische relatie is van belang bij een interventie (de therapeut moet niet alleen goede technieken hebben):

1. Inlevingsvermogen/begrip van referentiekader cliënt (de therapeut leeft mee met de ervaring van de cliënt en de therapeut verwoordt de ervaring van de cliënt)
2. Onvoorwaardelijke positieve aandacht (de therapeut is warm, accepteert, oordeelt niet, is zorgzaam, faciliteert positief zelfbeeld en zelfconcept en maakt therapeutische verandering waarschijnlijker)
3. Congruentie (de therapeut staat open voor eigen ervaringen en symboliseert ze en de therapeut is authentiek, bijvoorbeeld het erkennen van het gevoel 'Ik voel me afgeleid')
4. Non-directiviteit van de behandeling (de cliënt bepaalt het onderwerp, de therapeut doet geen suggesties omwille van het respect voor zelfbeschikking die zelfactualisatie van de cliënt faciliteert en de therapeut vat vooral samen en stuurt niet)

Bij cognitieve therapie worden emoties benoemd/op papier ingevuld, maar dit is voor vele cliënten nog erg lastig. Sommigen kunnen namelijk niet goed bij hun gevoel. Voor hen is HEP (client-centered therapy) een oplossing.

Gestalt Therapy: Frederick Perls (1893-1970)

Het probleem is dat cliënten vermijden om te leren van ervaringen. Het doel van gestalt therapie is dan ook niet weten of uitleggen, of een directe poging doen om een probleem op te lossen/gedrag te wijzigen. Maar het bereiken van de bewustwording over de ervaring, wat resulteert in vrijheid van bewuste en geïnformeerde keuze, groei, zelfacceptatie en autonomie. Verwezenlijking van het bewustzijn van de directe ervaring in het hier en nu (geen verleden of toekomst) met emoties/automatische gewoonten en de daarmee samenhangende behoeften in de relatie met andere mensen is hier van belang.

In deze therapie wordt bijvoorbeeld gelet op non-verbale kenmerken. Ook hier is focusing (het ervaren wat je voelt en dit symboliseren) belangrijk, bijvoorbeeld ‘Ik voel m’n maag’ -> spanning, blijf bij dit gevoel, wat doet dat? De therapeut is in deze therapie confronterend.

Bij de interventie zijn volgende punten van belang:

1. Therapeutische relatie (de therapeut geeft feedback aan cliënten met gebruik van empathie in een open dialoog om de cliënt over zichzelf te laten leren en zelfonthulling van therapeuten (verminderen van verdedigen))
2. Lichaamsbewustzijn: non-verbale aanwijzingen (omdat men minder gevoelig is voor zelfbedrog wat betreft ademhaling (vlot, houdt adem in), gezichtskenmerken (verdrietig kijken) en houdingen (hangen in de stoel of actief))
3. Focussen (op voortzetting van emotioneel bewustzijn (de belangrijkste momenten zijn onderbrekingen van het bewustzijn, dat wil zeggen incongruente non-verbale tekenen, verandering van onderwerp of intellectualisering), door het vergroten van het bewustzijn/ervaren in het hier en nu en het 'erbij blijven' (gevoel))
4. Experimenteren met verschillende manieren van denken en actie om het bewustzijn te verhogen (mentale experimenten: begeleide fantasie, verbeelding en enactment: het in actie zetten van gevoelens of gedachten (rol spelen, psychodrama, lege stoel technieken))

 Emotion Focused Therapy, EFT: Leslie Greenberg (1945)

EFT is gebaseerd op client-centered therapy (hoofdzakelijk drie kernvoorwaarden en gestalt therapy (vooral actief ervaren technieken). Maar EFT kent protocollen en empirisch onderzoek (proces en resultaat van de behandeling).

Emoties begeleiden zelforganisatie. Vooraf zijn er vaak cognities. Informeer individuen dat belangrijke behoeften, waarden of doelen bedreigd (angst), geblokkeerd (woede), verloren (verdriet) en bereikt (geluk) zijn. Een emotie is een gids in de besluitvorming en biedt actietendensen. Emotionele schema's zijn geïntegreerde representaties van lichamelijke gewaarwordingen, emoties, cognities en actietendensen. Er zijn lagen van emoties. Primaire emoties zijn een fundamentele, directe primaire reactie op een situatie (bijvoorbeeld verdrietig over een verlies). Secundaire emoties zijn een (defensieve) reactie op een primaire

reactie (bijvoorbeeld schuldig voelen over het gevoel van woede). Daarnaast is er adaptiviteit van emotionele schema’s. Bij adaptiviteit bevordert de bewustwording van de primaire emoties de oriëntatie en het oplossen van problemen. Bij onaangepastheid zijn er oude bekende gevoelens die gemakkelijk terugkomen (bijvoorbeeld het beschuldigen van de partner als men zich kwetsbaar voelt) en moeten deze vervangen worden door adaptieve schema's en reacties (bijvoorbeeld het uiten van verdriet over het gevoel van kwetsbaarheid).

Doelen in EFT zijn:

1. Bewustwording van emoties (niet aan denken, maar het ervaren van emoties)
2. Tolereren (blootstelling) en accepteren (mindfulness) van emoties
3. Beschrijven (verbaliseren) en uiten (enactment) van emoties
4. Herkennen en ontdekken van primaire emoties (lagen, met de vraag wat de cliënt nodig heeft: troosten wanneer ze verdrietig zijn)
5. Ontwikkelen van adaptieve schema’s en gedrag (bijvoorbeeld in plaats van gevangen zitten in woede tegenover de ex-partner, rouwen over het verlies en proberen om het leven weer op te bouwen)

Bij de interventie zijn de volgende punten van belang voor de identificatie van markers voor problematische emotionele condities:

1. Problematische reacties (de cliënt is verrast over eigen reacties, bijvoorbeeld wanhoop van dwangmatig zelfstandig cliënt na het verbreken van de relatie)
2. Afwezig of onduidelijke emotie (geen of beperkte toegang tot ervaring, bijvoorbeeld de cliënt voelt zich niet goed: is dit woede of verdriet?)
3. Conflict tussen twee aspecten van het zelf (bijvoorbeeld hoge eisen/nodig voor acceptatie)
4. Onvoltooide zaak met betrekking tot andere mensen (bijv. woede richting verwaarlozende verzorger)
5. Aandacht voor lichamelijke sensaties (basis van emoties)
6. Naamgeving/symboliseren van eigen ervaring
7. Blootstelling om een emotie uit te lokken
8. Enactment: fysieke uitdrukking van emotie door cliënt of therapeut (modellering)
9. Lege stoel: dialoog met significante andere over onafgemaakte zaken
10. Twee stoelen: dialoog tussen twee aspecten van het zelf

Verschillen Client-Centered Therapy, Gestalt Therapy en EFT

Verschillen tussen de drie eerder beschreven therapieën zijn:

1. Directiviteit/confrontatie: CCT
2. Relatie versus taakgerichtheid: CCT versus GT en EFT
3. Bewustwording huidige moment versus gebruik van technieken om te intensiveren/ ervaringen te wijzigen: CCT
4. Empirisch testen van behandelingen: GT

Hoorcollege 10

Systeemtherapie

Directieve systeemtherapie kan bijvoorbeeld plaatsvinden bij een echtpaar waarvan de vrouw depressief is. Het gaat hierbij om de verandering in een onevenwichtig patroon. Bij dit echtpaar (de casus uit college) gaat het om:

1. Individuele problematiek en relaties
2. Terugval na individuele behandeling
3. De rol van het verleden (incest)
4. De patroon van dominantie en submissie (vicieuze cirkel)
5. Destructieve communicatie (machtsstrijd)
6. Gebrek aan intimiteit en rehabilitatie (behandeling binnen de context).

De vicieuze cirkel ziet er als volgt uit: De man is goedwillend, maar extreem dominant. Hierdoor is de vrouw submissief en pakt de man niet openlijk terug. De man komt niet aan zijn trekken en haalt haar nog meer naar beneden. Hierdoor toont de vrouw passieve agressie en heeft zij een negatief zelfbeeld. Dit zorgt weer voor de extreme dominantie van de man etc..

In deze casus is het voor de therapeut van belang om:

1. Subtiele steun te bieden en feedback te geven
2. De man positief te etiketteren
3. De man te ‘dimmen’
4. De vrouw steviger te maken

De vrouw had last van dissociaties, maar deze waren verdwenen in de loop van de therapie. Dit had wellicht te maken met een afname van stress en angst.

Directief wil niet zeggen dat het autoritair is. Het ligt dichtbij gedragstherapie, vooral het motiveren komt overeen. Het is goed om een partner (en soms ook andere familieleden/mensen uit de nabije omgeving) bij de therapie te betrekken, ook als de relatie goed is. De relatie tussen de omgeving en persoonlijke problematiek kan tweezijdig zijn: de omgeving kan de problematiek veroorzaken, maar de persoonlijkheidsproblematiek kan ook problemen in de omgeving veroorzaken.

Hoorcollege 11

Farmacotherapie

Er zijn verschillende neurotransmitters met een verschillend postsynaptic effect:

1. Acetylcholine: Excitatory (prikkelend)
2. GABA (amino): Inhibitory (remmend)
3. Glycine (amino): Inhibitory
4. Glutamate (amino): Excitatory
5. Aspartate (amino): Excitatory
6. Dopamine (biogenic): Excitatory
7. Noradrenaline (biogenic): Excitatory
8. Serotonin (biogenic): Excitatory
9. Histamine (biogenic): Excitatory

Ook zijn er verschillende psychofarmaca:

1. Antidepressiva: SSRI, SNRI, TCA, MAO remmers
2. Antipsychotica: klassiek (Haldol, Cisordinol), Atypisch (Quetiapine, Olanzapine)
3. Stemmingstabilisatoren: Lithium, Valproinezuur, Lamotrigine
4. Hypnotica/Anxiolytica: Benzodiazepinen (Diazepam, Ozazepam, pammetjes)
5. Stimulantia: Methylfenidaat, modafinil, atomoxetine

Presynaptische mechanismen (voor illustratie, zie sheets) zijn:

1. Synthese transmitters
2. Geleiding van actiepotentialen
3. Axonale transport
4. Afgifte van synaptische transmitters
5. Opslag van transmitters in blaasjes
6. Modulatie van de transmitter vrijgave door presynaptische receptoren
7. Inactivatie van transmitter heropname

Verschillende antidepressiva zijn:

1. SSRI: Fluoxetine, Fluvoxamine, Paraoxetine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram
2. SNRI: Venlafaxine, Duloxetine
3. TCA: Nortryptiline, Imipramine, Clomipramine, Amitryptiline
4. MAO-: Tranylcipromine, feneziline
5. Overig: Mirtazepine, Bupropion, Agomelatine

Behandeling bestaat uit een lichamelijk onderzoek RR/pols/gewicht. Ook worden de interacties met andere medicatie nagekeken. In de eerste twee weken vinden de meeste bijwerkingen plaats en er is geen direct effect te verwachten. Het effect wordt pas na vier tot zes weken geëvalueerd. TCA’s spiegelcontrole is te adviseren. Bij effect moet er nog minimaal zes maanden worden behandeld en dan uitsluipen. Bijwerkingen bij serotonerg kunnen zijn: Misselijkheid, hoofdpijn, slecht slapen, seksuele dysfunctie en hyponatriemie en bij noradrenerg: Zweten, trillen, droge mond, orthostatische hypotensie, hypertensie, hartkloppingen en sedatie.

Bij een ernstige depressieve stoornis zijn dit de stappen:

1. Stap 1: Eerste lijn SSRI/TCA, tweede lijn TCA/SNRI/mirtazepine/bupropion
2. Stap 2: Kies ander middel (zie boven) of bij atypische depressie MAO remmer
3. Stap 3: Additie met ander middel (lithium/mirtazepine/mianserine), atypisch antipsychoticum
4. Stap 4: Klassieke MAO remmer of ECT

Bij een paniekstoornis met/zonder agorafobie zijn dit de stappen:

1. Stap 1: SSRI
2. Stap 2: Een andere SSRI
3. Stap 3: Clomipramine of benlafaxine
4. Stap 4: High potence benzodiazepine
5. Stap 5: MAO remmer

Cipriani et al. deden onderzoek naar antidepressiva. Bij een medicamenteuze behandeling van depressie gaat het om veelvuldig schakelen om een medicijn te vinden dat goed werkt voor die bepaalde patiënt, omdat er problemen kunnen zijn in de werkzaamheid of bijwerkingen. De vraag is niet of ze werken of hoe goed ze werken, maar welke van hen het beste werkt. In dit onderzoek werden in 117 gerandomiseerde onderzoeken een antidepressivum met een ander vergeleken. De onderzoeken duurden 6-12 weken. Effectiviteitsuitkomst was dat ten minste 50% reduceerde in acht weken. Dit was aanvaardbaar. Er is een verschil tussen werkzaamheid en aanvaardbaarheid. Venlafaxine is bijvoorbeeld werkzaam, maar nauwelijks aanvaardbaar. Voor Bupropion is dit andersom.

De werkzaamheid van benzodiazepines:

1. Zeer kort werkend: brotizolam (Lendormin), midazolam (Dormicum), triazolam (Halcion)
2. Kortwerkend: loprazolam (Dormonoct), lorazepam (Temesta), lormetazepam (Loramet), oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), clonazepam (Rivotril)
3. Middellangwerkend: nitrazepam (Mogadon), alprazolam (Xanax), bromazepam (Lexotanil)
4. Langwerkend: flunitrazepam (Rohypnol), chloordiazepoxide (Librium), clobazam (Frisium), clorazepinezuur (Tranxene), diazepam (Valium), flurazepam

Bijwerkingen kunnen zijn: slaperigheid overdag, afname van de concentratie en geheugenverlies, beïnvloeding van de kwaliteit van de slaap (de hoeveelheid droomtijd (REM slaap) neemt af), toegenomen eetlust en gewichtstoename, paradoxale werking, verminderd libido, huidreacties, katergevoel na het wakker worden en een verhoogde kans op heupfracturen. Indicaties zijn dan een slaapmiddel, angstremmer, spierverslapper, anti-epilepticum, tinnitus en nachtmerries.

Dus antidepressiva zijn de eerste keuze voor farmacotherapie van zowel angststoornissen als depressieve stoornissen. Verschillen in effectiviteit zijn marginaal, er is wel verschil in de bijwerkingen. De keuze wordt gemaakt op basis van het bijwerkingenprofiel, comorbiditeit en medicatie in de voorgeschiedenis.

Farmacotherapie versus Psychotherapie

Uit onderzoek van Cuijpers et al. (2008) bleek dat farmacologische behandelingen effectiever kunnen zijn dan psychologische interventies bij de behandeling van dysthymie. Een farmacologische behandeling met SSRI's kan ook effectiever zijn bij de behandeling van een ernstige depressieve stoornis, hoewel deze verschillen klein zijn en waarschijnlijk weinig betekenis hebben vanuit een klinisch oogpunt. Er kan geconcludeerd worden dat zowel psychologische en farmacologische therapieën effectief zijn bij de behandeling van depressieve stoornissen en dat elk zijn eigen kracht heeft. Dit hebben Cuijpers et al. onderzocht nadat meerdere studies gesuggereerd hebben dat psychologische en farmacologische interventies even effectief zijn. Het is een systematische review van 832 studies en meta-analyses van 30 RCT.

Het is de vraag of psychotherapie van toegevoegde waarde is bij farmacotherapie en of de combinatie beter is dan alleen pillen. Daarnaast vraagt men zich af of farmacotherapie van toegevoegde waarde is bij psychotherapie en of de combinatie beter is dan alleen praten.

Uit onderzoek van Cuijpers et al. (2009) bleek dat psychotherapie een extra waarde lijkt te hebben vergeleken met farmacotherapie alleen. Dit is onderzocht door een systematische review van onderzoeken uit 1966-2008 te maken, een latere meta-analyse van 25 onderzoeken met 2036 patiënten met een gemiddelde effectgrootte van d=0.31. Een groot aantal studies heeft namelijk onderzocht of het toevoegen van psychotherapie aan farmacotherapie resulteren in sterkere effecten dan farmacotherapie alleen. Ook is er een latere meta-analyse gedaan. Uit een ander onderzoek van Cuijpers et al. (2009) bleek dat de gecombineerde behandeling effectiever is dan de psychologische behandeling alleen. Het is echter niet duidelijk of dit verschil relevant is vanuit een klinisch perspectief. Dit is een meta-analyse van 18 gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 1838 deelnemers waarin een psychologische behandeling werd vergeleken met een combinatiebehandeling bestaande uit dezelfde psychologische behandeling met een farmacologische therapie. Het is onderzocht omdat een groot aantal studies hebben aangetoond dat psychologische behandelingen van grote invloed zijn op depressie. De effectgrootte was 0.35 met een lage heterogeniteit. Subgroepanalyses gaven aan dat het verschil tussen psychische en gecombineerde behandelingen significant kleiner was in studies waarin cognitieve gedragstherapie werd onderzocht. Bij de follow-up is er geen verschil tussen de psychische en gecombineerde behandelingen gevonden.

Uit onderzoek van De Maat et al. (2007) bleek dat gecombineerde therapie effectiever is dan psychotherapie alleen. Deze resultaten zijn alleen afhankelijk van de ernst en chroniciteit. Er zijn geen gegevens gevonden voor een milde chronische depressie en voor een ernstige depressie. Dit is een systematische meta-analyse dat werd uitgevoerd naar RCT’s die gepubliceerd zijn tussen 1980 en 2005 (zeven studies, 903 patiënten) en die psychotherapie en gecombineerde therapie vergelijken bij volwassen psychiatrische poliklinische patiënten met een niet-psychotische unipolaire depressieve stoornis. De studies werden geclassificeerd volgens de chroniciteit en ernst. De intention-to-treat remissie voor gecombineerde therapie (46%) was beter dan voor psychotherapie (34%). Dit is onderzocht naar aanleiding van de beoordelingen van de relatieve effectiviteit van psychotherapie en gecombineerde therapie (psychotherapie met farmacotherapie ) voor depressie.

Uit onderzoek van Furukawa et al. (2007) bleek dat ofwel gecombineerde therapie ofwel psychotherapie alleen als eerste lijn kan worden gekozen bij de behandeling van een paniekstoornis met of zonder agorafobie, afhankelijk van de voorkeur van de patiënt. Dit onderzoek wilde het bewijs met betrekking tot de korte - en lange termijn voordelen beoordelen en de nadelen van gecombineerde psychotherapie plus antidepressieve behandeling voor paniekstoornis met of zonder agorafobie bekijken, vergeleken met therapie alleen. Ze identificeerden 23 gerandomiseerde vergelijkingen (oftewel 21 onderzoeken, 1709

patiënten).In de acute behandeling was de gecombineerde therapie superieur aan farmacotherapie of psychotherapie. De gecombineerde therapie produceerde meer uitvallers vanwege bijwerkingen dan psychotherapie. Na de acute behandeling (zolang het geneesmiddel werd gebruikt) bleek superioriteit van de combinatie, meer dan therapie alleen, te bestaan. Dit is onderzocht nadat de relatieve voordelen van gecombineerde therapie niet goed waren vastgesteld.

Basisinterventies zijn psycho educatie, actief volgen en dagstructurering. In overleg met de patiënt wordt hier bijvoorbeeld activerende begeleiding, counselling of zelfhulp/-management aan toegevoegd. In overleg met de patiënt wordt er gekozen voor psychotherapie (CGT, GT, IPT, kortdurende psychodynamische therapie) of farmacotherapie (met ondersteunende gesprekken). Na vier maanden is er een behandelevaluatie. Wanneer er geen herstel optreedt, moet men de diagnose heroverwegen en voor een andere therapie of combinatiebehandeling gaan.

Dus de combinatie van therapieën is meestal beter dan alleen farmacotherapie. Deze combinatie is soms beter maar soms ook even effectief als psychotherapie (eerste keus is). De combinatie is niet nadelig voor de effecten van psychotherapie. Vertaald in de GGZ richtlijnen naar stepped care: start met psychotherapie.

Antidepressiva zijn de eerste keuze voor farmacotherapie van angst- en depressieve stoornissen. De keuze wordt gemaakt op basis van een bijwerkingenprofiel, comorbiditeit en voorgeschiedenis. Bij lichte en milde depressieve stoornissen is psychotherapie de eerste keuze. Bij paniekstoornis is er geen voorkeur. Een gecombineerde behandeling is zinvol bij ernstigere klachten of wanneer er niet wordt gereageerd op psychotherapie.

Hoorcollege 12

ADHD

ADHD is een aangeboren stoornis, dus opvoeding is absoluut geen oorzaak van ADHD. Op een hersenscan is daadwerkelijk verschil te zien bij mensen met en zonder ADHD. De prevalentie is 4-9% met een genetisch component van 75% en 35% van de mensen met ADHD geneest.

ADHD kan samengaan met andere stoornissen, zoals een motorische stoornis (50%), tics (11%), dyscalculie/dyslexie/NLD (50%), gedragsstoornis (14%), depressie (4%), angststoornis (34%), oppositionele gedragsstoornis (40%) en autisme/asperger/PDD-NOS (25%). Alleen ADHD komt voor bij 31% van de gevallen.

Endofenotypen (neuropsychologie) is een laag tussen de genen (genotypen) en dat wat zichtbaar is (fenotypen). Het zijn meetbare, aan de aandoening gerelateerde, genetisch bepaalde kenmerken. Zo zijn er de volgende endofenotypen bij cognitie:

1. Inhibitie: Het vermogen om een prepotente respons te onderdrukken (Stop-taak)
2. Werkgeheugen: Het vermogen om informatie te bewerken in het korte termijn geheugen (Klingberg WM-task)
3. Respons variabiliteit: Variabiliteit in reactietijden (Mu, Sigma, Tau)
4. Delay aversion: Voorkeur voor een kleine directe beloning over een uitgestelde grote beloning
5. Timing: Het vermogen om een tijdseenheid te schatten

Zelfs de grootste neuropsychologische effecten zijn klein tot medium (0.3-0.6) (Edmund Sonuga-Barke, 2010). Slechts 30% heeft problemen op drie of meer taken van een uitgebreide testbatterij (Nigg et al., 2005). Er zijn wel groepsverschillen, maar deze zijn niet diagnostisch bruikbaar. Het is heterogeen en er zijn subgroepen.

Structural imaging

Bij ADHD heeft men een structureel kleiner brein, ook in de adolescentie (Castellanos et al., 2006). Lichte gebieden zijn dunner (licht blauw/paars) en donkere gebieden zijn dikker (donker blauw/paars) op de scan. Bij ADHD is er een normale, maar verlate hersenrijping, met name van de frontale gebieden (Shaw et al., 2007).

Functional imaging

Er is een verminderde activatie in met name fronto-striatale gebieden, een atypische activatie tijdens rust: frontaal, cerebellair, sensorische en motorische cortex, anterieure cingulaire cortex (ACC) en atypische activatie tijdens cognitieve taken: vooral frontaal, maar ook in andere gebieden.

Theorieën, modellen, hypothesen

Er waren verschillende theorieën, modellen en hypothesen over ADHD, zoals bijvoorbeeld:

1. Cognitieve aandachtsproblemen: Nooit specifiek bewijs gevonden voor verdeelde, selectieve, volgehouden aandacht       
2. Barkley’s Inhibition hypothesis: Moet uiteenlopende problemen in cognitie verklaren
3. Motivatie model: Voorkeur voor directe beloning, afkeer tegen wachten
4. DA hypothese: Stimulantia effect, polymorfisme (DA transporter)
5. Cognitive energetic model (Sergeant): Verminderde arousal         

Een recente theorie is het Dual-pathway model: Overkoepelende verklaring voor ‘koude’ EF disfuncties en ‘warme’ motivationele disfuncties. Er is een neurobiologische basis, een psychologisch proces en expressie van gedrag. ADHD is een heterogene stoornis. De eerste modellen focuste te veel op één cognitief probleem, nieuwe modellen zullen ook de heterogeniteit moeten verklaren.       

Een andere recente theorie is de Default Mode Network (DMN) hypothese. Een DMN is een netwerk van gebieden in de hersenen dat vooral actief is in een toestand van rust, waarin men niet op gebeurtenissen in de buitenwereld is gericht.

Etiologie

ADHD clustert binnen families. Een broer/zus heeft een 3-5 keer verhoogd risico en het is 75-80% erfelijk. Associatie studies testen voor kandidaat genen (Dopamine: DRD4, DAT1, Serotonine: HTTLPR en HTR1B, Mono-amine oxidase type A: MAOA). Meerdere risicogenen die additief werken, verklaren minder dan 5% van de variantie.

Ook zijn er pre- en perinatale risicofactoren: zuurstoftekort, prematuriteit, roken, alcohol en drugs gebruik moeder tijdens de zwangerschap, loodinname tijdens de zwangerschap, epilepsie en herseninfecties (met name putamen) en een lage SES, conflictueuze gezinssituatie (deprivatie) en psychopathologie bij de ouders.

Behandeling

Medicatie heeft voor- en nadelen. De voordelen zijn: Grote effecten, bewezen effectief, effecten ADHD/ODD CD/sociaal functioneren tot twee jaar aangetoond en relatief goedkoop. Nadelen zijn: 30% reageert niet/onvoldoende, beperkte verbetering schoolse vaardigheden, lange termijneffecten onbekend, bijwerkingen en weerstand ouders (Banaschewski et al., 2006; The MTA Cooperative Group, 1999 en 2004; Graham & Coghill, 2008).

Er is door The MTA Cooperative Group (1999, 2004, 2007, 2008) onderzoek gedaan naar de effecten van medicatie over tijd. Er deden 579 kinderen mee van 7-10 jaar. Zij kregen medicatie, gedragstherapie, een combinatie of een huidig behandelaanbod. Deze kinderen hadden ADHD/ODD symptomen. In dit onderzoek werd gekeken naar de korte en lange termijneffecten. Een 14 maanden behandeling had een medium effect, 2 jaar een klein effect en 3 jaar, 6 jaar en 8 jaar kende geen verschil.

Er zijn ook alternatieven. Bij een Meta-studie van Sonuga-Barke et al. (2013) werden 54 studies over dieet en psychologisch interventies bekeken. Deze waren gerandomiseerd en gecontroleerd, ook waren ze beperkt tot ADHD symptomen. Proximaal zijn meestal ouders en waarschijnlijk blind zijn meestal de leerkracht. Dieet ADHD behandelingen zijn bijvoorbeeld: Eliminatie dieet (ouders), excl. kleurstof additieven (ouders, leerkracht) en meervoudig onverzadige vetten (ouders, leerkracht). Psychologische ADHD behandelingen zijn bijvoorbeeld: Cognitieve training (ouders), neurofeedback (ouders) en gedragsinterventie (ouders).

Neurofeedback

Biofeedback is real-time feedback van een onbewust autonoom signaal, bijvoorbeeld hartslag, huidgeleiding, EEG. Het is een kwestie van operant conditioneren. Neurofeedback is een vorm van biofeedback. Het is als het ware als een vliegtuigje, wanneer je beter je aandacht erbij houdt vliegt het vliegtuig beter. Het idee achter neurofeedback is om de hersengolven die met een bepaalde klacht verband houden te onderdrukken en de golven die de klacht verminderen juist te versterken.

Binnen Elektro-encephalogram (EEG) zijn de volgende ritmes te zien:

1. Delta 0-4 Hz: Slow wave sleep, baby’s
2. Theta 4-8 Hz: Dromerig, jonge kinderen
3. Alpha 8-12 Hz: Ontspannen wakker
4. SMR 8-12 Hz: Rest state motor cortex
5. Beta 12-30 Hz: Alert, concentratie
6. Gamma 30-100+Hz: Sensory integration, bewustzijn

Neurofeedback Theta/(Beta en/of SMR), tonische regulatie: Groepen (mensen met ADHD en zonder) lieten verschillen zien volgens het energetisch model van Sergeant (Barry en Clarke, 2003). Neurofeedback SCP-training, fasische regulatie: verandering hersengolven in de actieve fase, naast specifieke hersengolffrequenties kan men ook een slow cortical potential (SCP) worden gemeten (Strehl et al., 2006). Neurofeedback Individueel protocol (vooral in de praktijk), individualized medicine: Neurofeedback in de praktijk (epilepsie, burn out, depressie, slaapstoornissen, migraine, leerstoornissen, whiplash, autisme, dyslexie, ADHD, peak performance etc.).

Een onderzoeksmethode is een Randomized Controlled Trial (RCT). Randomisatie is er voor het voorkomen van een bias. Een controlegroep kan bestaan uit een placebo (sham-controlled), een actieve (aandachtstraining/Gold Standard (medicatie)) en een passieve (wachtlijst) groep. Daarnaast is Intention-To-Treat (ITT) analyse van belang, ook uitvallers moeten worden betrokken in de analyse.

Effectiviteit neurofeedback ADHD

Gebreken van studies vóór 1990 zijn: Kleine groepen, geen randomisatie, geen controlegroep, geen ITT, case studies. Van 1990 tot 2010: Grotere groepen, wel gerandomiseerd en actieve controlegroepen (Gevensleben et al., 2009, Duric et al., 2012).

Als er effecten zijn van neurofeedback komt dat waarschijnlijk door non-specifieke factoren (bijvoorbeeld door de aandacht die kinderen krijgen), hier verschillen de meningen over. Dit zijn enkele non-specifieke effecten:

1. Regressie naar het gemiddelde
2. Normale ontwikkeling
3. Tijdsinvestering
4. Motivatie
5. Positieve verwachtingen
6. Therapeutische omgeving
7. Medicalisering

Uit de sham-controlled neurofeedback onderzoeken van Arnold et al., 2012 (26 NF, 13 sham), Lansbergen et al., 2011 (8 NF, 6 sham) en Perreau-Linck et al., 2010 (5 NF, 4 sham) bleken geen verschillen. Uit reviews over de effectiviteit bleek neurofeedback waarschijnlijk effectief tot effectief en specifiek,  bleek theta/beta training niet effectief als een aanvullende behandeling op een standaard behandeling en kan neurofeedback een effectieve en specifieke interventie zijn, maar er is meer onderzoek nodig (Lofthouse et al., 2012; Moriyama et al., 2012; Arns et al., 2009; Loo & Making, 2012; Gevensleben et al., 2012).

Lopende neurofeedback studies gaan over neurofeedback als aanvullende behandeling bij adolescenten met ADHD (Bink et al.): geen aanvullende waarde aangetoond, Van Dongen-Boomsma (voortzetting op Lansbergen, 2011): RCT, placebo, geblindeerd en Hersengymnastiek: neurofeedback, sport en medicatie: RCT, actieve controlegroep.

Bij het onderzoek naar hersengymnastiek wordt er een voormeting gedaan, krijgt men 10 weken neurofeedback, sport en medicatie, is er een nameting met daarna nog zes maanden reguliere zorg en een vervolgmeting. Bij neurofeedback zijn er 30 Theta/beta trainingen in 10 weken. De training duurt één uur en kent 10 sessies van twee minuten. Er wordt gebruik gemaakt van zonnetjes en punten. Bij sport zijn er 30 conditietrainingen in 10 weken. De training duurt één uur en kent 10 oefeningen van twee minuten. Er wordt gebruik gemaakt van stickers. Bij de medicatie is er een vooronderzoek van vier weken, het is dubbel blind, gerandomiseerd en placebo gecontroleerd. Het kent een open-label fase van vier weken. De dosering bedraagt 0, 5, 10, 15 of 20 mg en wordt twee keer per dag ingenomen. De eindbeoordeling vindt plaats in de laatste vier weken.

hoorcollege 13

Psychotherapie

Wanneer men spreekt over de werkzaamheid van psychotherapie, schieten de volgende soort vragen door het hoofd:

1. Is psychotherapie effectief?

• Vergeleken met geen behandeling/Vergeleken met een placebo-conditie

2. Leidt psychotherapie tot belangrijke klinische veranderingen?
3. Zijn sommige behandelaars beter dan andere?
4. Is psychotherapie beter dan psychopharmacotherapie?
5. Hoeveel therapie is nodig?
6. Blijven verbeteringen behouden?
7. Zijn specifieke ingrediënten/factoren therapeutisch?
8. Generaliseert efficacy-onderzoek naar routine settings?
9. Kan psychotherapie schadelijk zijn?
10. Doen de variabelen tussen de therapeuten er toe?
11. Doen de variabelen tussen de cliënten er toe?

Eysenck (1952) kwam met een review van 24 studies over psychotherapie. Hierin werd geen empirisch bewijs gevonden dat psychotherapie effectief is. Dit werd later bekritiseerd, wat toch belangrijk is voor psychotherapie. Smith en Glass (1977) kwamen met een meta-analyse van 475 studies, waarin een totale effectgrootte van 0,85 werd gevonden. De bevindingen waren stabiel in heel veel verschillende aandoeningen. Seligman (1995) kwam met een Consumer Reports Survey. Het ging hier om de generaliseerbaarheid en het effectiviteitsprobleem. Binnen zes maanden zorgden sociaal werkers voor de beste verbetering van symptomen en na zes maanden waren dit de psychiaters, in tegenstelling tot de psychologen, huwelijkstherapeuten en artsen. Huwelijkstherapeuten deden dit het slechtst binnen zes maanden en artsen na zes maanden. Binnen zes maanden en na zes maanden zorgden de psychiaters voor de beste verbetering op het gebied van werk. Huwelijkstherapeuten deden dit het slechtst binnen zes maanden en na zes maanden.

De effectgrootte wordt berekend door middel van de formule van Cohen (1988): d = M₁ – M₂ /σ. Een grote effectgrootte is 0.8 (79 percentiel), een gemiddelde 0.5 (69 percentiel) en een lage 0.2 (58 percentiel). Effectgroottes lopen van 0.0 (50 percentiel) tot 2.0 (97.7 percentiel). In het boek van Lambert en Ogles (Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change) staan verschillende effectgrootten van psychotherapie genoemd. Dit loopt van 0.22 tot 1.05

In het onderzoek van Lipsey en Wilson (1993) is de werkzaamheid (efficacy) vergeleken met een placeboconditie. Hieruit kwam een effectgrootte van (Cohen’s d) 0.50. De gemiddeld behandelde cliënt doet het beter dan rond de 66% van de placeboconditie. De werkzaamheid werd ook vergeleken met de wachtlijstconditie, hieruit kwam een effectgrootte van 0.70. De gemiddeld behandelde cliënt doet het beter dan ongeveer 75% van de wachtlijstconditie.

CBT

Het is de vraag of CBT beter is dan andere therapieën. Butler et al. (2006) kwamen met een meta-analyse (16, met meer dan 9000 deelnemers van 332 studies) van studies over CGT. Er is een grote effectgrootte gevonden voor CBT versus geen behandeling, wachtlijst en placebo controles bij een unipolaire depressie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis (met/zonder agorafobie), sociale fobie, depressieve stoornissen bij kinderen, angststoornissen bij kinderen. Een groot gemiddelde effectgrootte was (M =) 0.90.

Het Dodo Bird effect (Rosenzweig, 1936)

Niet de verschillen maar de overeenkomsten (impliciet algemene factoren) dragen bij aan de effectiviteit van psychotherapie. Alice in Wonderland: Om droog te worden na het zwemmen stelt Dodo voor dat iedereen een ‘Caucus’ wedstrijd rent, alwaar de deelnemers verschillende patronen rennen, starten of vertrekken wanneer ze maar willen, waarbij iedereen wint. “At last the Dodo said, ‘Everybody has won and all must have prizes.’”

Wampold et al. (1997) kwam met een meta analyse van studies die bonafide (betrouwbare) psychotherapieën hebben vergeleken: “All must have prizes.” Bonafide behandelingen verschillen nauwelijks in werkzaamheid (d = 0.20). Hoewel, Crits-Christoph (1997) zei dat de meeste bonafide behandelingen in het onderzoek van Wampold et al. (1977) CBT programma’s waren. Luborsky et al. (2002) zei ‘’The dodo bird verdict is alive and well--mostly.’’

Lambert en Barley (2004) kwamen met de volgende therapie uitkomst: 40% = Cl en extra therapeutische evenementen, 15% = specifieke technieken, 15% = verwachting en placebo-effect en 30% = therapeutische relatie. Maar hier is ook veel kritiek op.

Kritiek kwam bijvoorbeeld van Beutler (2002) met The Dodo Bird is uitgestorven: “We bewonderen de vogel zo erg… dat we vaak vergeten dat hij niet echt bestaat”. Ook vraagt Beutler zich af of het legitiem is om alle variabiliteit van een patiënt te reduceren tot een enkele groep. En of het legitiem is om verschillende behandelingen een naam te geven (dynamisch: transpersoonlijk, systematisch, cliënt-gericht, experiëntieel, existentieel etc.). Daarnaast is er de vraag wat gebruikelijk (common) is voor psychotherapieën.

Klinisch belangrijke veranderingen

Het is de vraag of psychotherapie tot klinisch belangrijke veranderingen leidt.

Abramowitz (1998) kwam met een behandeling van OCD. De gemiddelde cliënt met OCD startte 2 standaarddeviaties van het gemiddelde af tot de algemene populatie. Door de behandeling verschoof het naar 0.7 standaarddeviaties (dus onder de cut-off). Meta-analyses bevestigen deze positieve resultaten ook (bijvoorbeeld Nietzel et al., 1987; Trull et al., 1988).

Men kijkt ook naar de compensatie van de kosten. In een meta-analyse van Chiles, Lambert en Hatch (1999) werden behandelde cliënten en niet behandelden met elkaar vergeleken. Zij hadden 25% verschil in medicijngebruik. De behandelde cliënten reduceerden met 16% en de niet behandelden stegen met 12%.

Door Lambert, Hansen en Finch (2001) is er naar de duur van psychotherapie gekeken. Hier is de therapie gegeven aan 6072 cliënten. Bij twintig sessies is de helft van de patiënten hersteld (klinisch significant).

Lilienfeld (2007) en Lambert en Ogles (2004) gaven aan dat de toestand van circa 10% van de cliënten ongeveer verslechtert als gevolg van deelname aan psychotherapie. Sommige vormen van therapie produceren negatieve effectgrootten in meta-analyses. Linienfeld biedt een lijst van potentieel schadelijke therapieën (bijvoorbeeld Critical Incident Stress Debriefing). Van Emmerik et al. (2002), debriefing interventies: Verbeter niet het natuurlijk herstel van psychologische trauma’s, het kan zelfs schadelijk zijn!

Er zijn in studies veel mensen die uitvallen, dit gaat tot ongeveer 50% (bijvoorbeeld Wierzbicki en Pekarik (1993) op basis van een meta-analyse van 125 studies: 47%). Een vroege drop-out is geassocieerd met een slechte uitkomst en lage cliënttevredenheid. Wanneer de therapeut niet nauwkeurig het probleem van de cliënt kan identificeren verhoogt een drop-out drie keer.

Westmacott en Hunsley (2010) deden onderzoek naar de reden van therapiebeëindiging (in percentages) en hieruit bleek het volgende:

1. Je voelde je beter (43,4)
2. Je voltooide de aanbevolen behandeling (13.4)
3. Je dacht dat het niet hielp (14.1)
4. Je dacht dat het probleem beter zou worden zonder meer professionele hulp te krijgen (6.6)
5. Je kon het je niet veroorloven om te betalen (5.0)
6. Je was te beschaamd om de professional te zien (0.4)
7. Je wilde het probleem oplossen zonder professionele hulp (5.1)
8. Je had problemen met zaken als vervoer, kinderopvang of planning (2.1)
9. De service of een programma was niet meer beschikbaar (4,2)
10. Je was niet comfortabel met de aanpak (7.2)
11. Andere redenen (19.3)

Integratieve psychotherapieën

Hier zijn verschillende termen voor, zoals integratie, eclecticisme, toenadering, differentiële therapieën en prescriptieve matching. Veel therapeuten zien zichzelf als eclectisch/integratief, bijvoorbeeld USA: 1/4 - 1/3 (Norcross, 2005). 90% omarmen verschillende oriëntaties (Norcross, 2005). Sinds 1980 is er toegenomen belangstelling voor literatuur.

Waarom  zijn er integratieve psychotherapieën? Met een groter aantal specifieke methoden is men effectiever in het beantwoorden van de volgende vragen:

1. Wat werkt?
2. Voor wie?
3. Onder welke voorwaarden?

Integratie/electicisme gaat over de proliferatie (groei) van vormen van therapie en mogelijkheden tot experimenteren met verschillende therapeutische middelen. Hier zijn externe socio-economische realiteiten (bijvoorbeeld verzekering) van belang en de populariteit van sommige therapievormen (korte termijn, probleemgericht, mindfulness gebaseerd). Het is de rol van gemeenschappelijke factoren binnen therapieën.

Samenvatting psychotherapie

Er is bewijs dat veel verschillende typen van therapieën effectief kunnen zijn. Behavioural en cognitive-behavioural benaderingen hebben de meeste empirische steun, maar deze zijn ook het meest onderzocht. Al met al zoals gezegd door Seligman: ‘’The state of

psychotherapy today is good, not good, not good enough.’’