Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.
Nucleus accumbens belangrijk bij: depressie, schizofrenie, verslaving
Frontale cortex belangrijk bij: Alzheimer, schizofrenie
Nucleus caudatus/putamen belangrijk bij: Parkinson
Hippocampus belangrijk bij: epilepsie, schizofrenie
Thalamus belangrijk bij: epilepsie
Amygdala belangrijk bij: angst
Cholinerge systeem
Acetylcholine wordt aangemaakt en kan aangrijpen op muscarinerge en nicotinerge receptoren. Belangrijk bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer.
GABAerge systeem
Bekend vanwege benzodiazepines (sedativa, anxiolytica) die hierop inwerken. De receptoren bestaan uit verschillende subunits waartussen een kanaal komt die wel of niet open kan gaan. Je kunt middelen gebruiken specifiek tegen de subunits. Zo kun je bijvoorbeeld wel de angst wegnemen, maar dit leidt dat niet tot sedatie.
Bij depressie is er een verminderde activiteit van 5HT en NA, bij angststoornissen is de activiteit verhoogd.
NA: vigilance, energy en interest – cellichamen in de locus coeruleus.
5HT: impuls regulatie en temperatuur – cellichamen in raphe nuclei.
DA: mobiliteit, reward, pleasure, drive, GI motiliteit.
Bij depressie zijn 5HT en NA verminderd dit zorgt voor verminderde energie, interesse en motivatie door het NA systeem. De vermindering van de 5HT zorgt voor verminderd libido, snellere agressiviteit, obstipatie en impuls regulatie. De gezamenlijke werking van 5HT en NA zorgen voor verminderde cognitie, stemming en emotie verandering, meer honger en verminderde regulatie van het dag/nacht ritme.
Pathofysiologie van depressie:
Chronische afname van 5HT concentratie in de synapsspleet
Upregulatie van postsynaptische effector-receptoren en presynaptische auto receptoren
Chronische veranderingen:
- regulatie en groeifactoren
- neuro endocriene veranderingen
- neuro immunologische veranderingen
- psychosociale veranderingen: coping en cognitie
Behandeling van de depressie vindt plaats door de 5HT en NA activiteit te verhogen, dit kan door:
Afgifte stimulatie -> precursor
Heropname remming -> TCA’s, SSRI’s of SNRI’s
Blokkade van presynaptische inhiberende auto receptoren -> a2 antagonist, 5HT1a antagonist
Afbraakremming -> MAO-A-remmers
Bijwerkingen kunnen deze medicatie zijn te verklaren aan de hand van de gevolgen van overstimulatie door antidepressiva:
Perifere noradrenerge symptomen: hypertensie, orthostatische hypotensie, tachycardie.
Perifere serotonerge symptomen: hoofdpijn, misselijkheid, obstipatie/diarree, bloedingneiging.
Serotonerg syndroom: intoxicatie van 5HT, de symptomen moeten samenvallen met introductie of dosisverhoging serotonerge stof in de afgelopen 1-4 weken. Dit kan dus een overdosering zijn of door combinaties van centraal werkende serotonerge medicamenten. Tenminste 3 van de volgende verschijnselen moeten aanwezig zijn: verwardheid of hypomanie, agitatie, myoclonieën, hyperreflexie, zweten, tremor of rillen, ataxie, hyperthermie, diarree.
Het is belangrijk andere oorzaken uit te sluiten zoals infecties, metabole ontregelingen, misbruik of onttrekking van verslavende middelen of carcinoid syndroom. Ook is het belangrijk om het maligne neuroleptica syndroom uit te sluiten. Er is dan geen introductie of dosisverhoging van een dopamine-anatagonist en er is geen CK-verhoging te zien in de labwaarden.
Bij angststoornissen is de activiteit van 5HT en NA verhoogd.
Pathofysiologie van angststoornissen:
Verhoogde NA activiteit:
- centrale verschijnselen: onrust, concentratiestoornis, slapeloosheid
- perifere verschijnselen: hartkloppingen, bloeddrukverhoging, zweten, diarree
verhoogde 5HT activiteit:
- amygdala: angstgevoelens
- frontale cortex: preoccupatie
Behandeling van angststoornissen:
blokkade postsynaptische NA-receptoren: centraal werkende B-blokkers
stimulatie presynaptische inhibirende receptoren: a2-antagonist, 5HT1a-antagonist, SSRI’s of SNRI’s
GABA-erge middelen: benzodiazepines
Dopaminerge systeem
Er zijn verschillende tracti waarin het systeem zich voordoet. Dopamine wordt aangemaakt in het neuron, komt vrij in de synapsspleet en heeft invloed op verschillende receptoren (D1-D5). Klinisch gezien is de D2 receptor het belangrijkst. De pre-synaptische 5HT-2A receptor heeft een negatieve werking op het vrijkomen van dopamine. De pre-synaptische D2 receptor heeft ook een negatieve terugkoppeling op het vrijkomen van dopamine en de aanmaak van dopamine. Daarnaast zit de D2 receptor ook postsynaptisch.
Het COMT is een enzym dat dopamine afbreekt. Een mutatie in het gen voor COMT heeft een duidelijke associatie met schizofrenie. Een ander enzym betrokken bij het dopamine systeem is het MAO-enzym, die ook andere mono-amines afbreekt zoals serotonine.
Bij schizofrenie is een verminderde prefrontale activiteit en een verhoogde mesocorticale activiteit van dopamine. Doordat er een afname is van de prefrontale organisatie ontstaat er een ‘overinterpretatie’ in het mesolimbische systeem.
Functionele neuro-anatomie van dopaminerge systemen:
Emotionele circuits
Mesolimbisch: hippocampus zorgt voor informatiewaardering, ‘wanting and liking’ en eetgedrag.
Bulbus olfactorius
Cognitieve circuits
Mesocorticaal: werkgeheigen, tijdsoriëntatie, analyseren en beredeneren, gedachtenbewegingen, initiatief en motivatie
Motorische circuits
Nigostriatiaal: ondersteunende motoriek, psychomotoriek
Neuroendocriene circuits
Tuberoinfundibulair: onderdrukking prolactine afgifte, metabole activiteit
Area postrema: braakcentrum
Dopaminerge overstimulatie zorgt voor schizofrene kenmerken, zoals hallucinatie en wanen.
Dopaminerge remming zorgt voor kenmerken van parkinson en mesocorticaal voor de negatieve symptomen van schizofrenie zoals de geheugenstoornissen, ongeorganiseerd redeneren, chaotisch denken en sociale isolatie.
Bijwerkingen van antipsychotica hangen af van het aandeel in de medicatie dat een antagonistische werking heeft:
A1 anti-adrenerg: orthostase
H1 anti-histaminerg: sedatie
M1 anti-muscarinerg: geheugenvermindering, accomodatie stoornissen, droge mond, urineretentie, obstipatie.
Bij schizofrenie moet voor de behandeling een balans worden gevonden in de dopamine hoeveelheid in het lichaam. Als het dopamine te laag wordt ontstaan er meer extrapyramidale bijwerkingen en ontstaan er meer negatieve verschijnselen, libidoverlies, impotentie en hart en vaatziekten. Acute extrapyramidale syndromen zijn parkinsonisme, tremoren, dystonieën, akathisie en tardieve dyskinesie. Deze syndromen zijn te behandelen door anticholinergische therapie.
Maligne neuroleptica syndroom = maligne hyperthermie, criteria:
Symptomen moeten samenvallen met dopamine onttrekking in de afgelopen 1-4 weken:
Start/dosisverhoging dopamine antagonist bij schizofrenie
Stop/dosisverlaging dopamine agonist bij parkinson.
Hoofdcriteria: spierrigiditeit, hyperthermie (>38 graden)
Tenminste 5 van de volgende criteria: mentale verandering zoals verwardheid of sedatie, tachycardie, hypertensie of hypotensie, transpiratie of speekselvloed, tremor, incontinentie, CK of urine myoglobuline verhoogd, leukocytose, metabole acidose.
Andere oorzaken moeten zijn uitgesloten zoals infecties, metabole ontregelingen en misbruik of onttrekking van verslavende middelen
Geen veranderingen in de serotonerge medicatie.
Samenvatting en Conclusie:
Schizofrenie is een stoornis in de informatie verwerking: verminderde prefrontale organisatie met een verlaagd dopamine en een mesolimbische overinterpretatie met een verhoogd dopamine. Antipsychotica zijn voornamelijk D2-antagonisten. Dopamine is betrokken bij emotionele, cognitieve, motorische en neuro-endocriene circuits. Bijwerkingen van antipsychotica zijn: anhedonie, meer negatieve verschijnselen, extrapyramidale syndromen, libidoverlies en metabool syndroom.
Haloperidol versus clozapine:
Haloperidol is een klassiek antipsychoticum, werkt vrijwel uitsluitend op dopamine receptoren (75-90%), het is dus relatief selectief voor dopamine. De negatieve symptomen zullen dus verergeren. Het prikkelt ook alfa-receptoren. Het alfa-effect van haloperidol veroorzaakt orthostatische hypotensie en duizeligheid.
Clozapine behoort tot atypische antipsychotica. Het is een dirty-drug, het gaat op zoveel receptoren zitten dat je niet meer goed weet wat hij doet. Het deel dat werkt op de D2 receptoren is maar 5%. Het werkt vooral op de 5HT receptor (relevant voor behandeling van negatieve symptomen). Je moet veel meer van dit geneesmiddel geven om toch voldoende D2 receptoren te blokkeren dan bij haloperidol. Bijwerkingen: aan het begin veel moeheid, later veel gewichtstoename door een groot histaminerge affiniteit.
Veel medicijnen zijn niet onderzocht bij kinderen. Daarom wordt er in de kinderpsychiatrie veel medicatie voorgeschreven die eigenlijk niet geregistreerd staan voor kinderen.
Melatonine: middel reguleert het dag-nachtritme. Het werkt goed bij kinderen en jongeren met ADHD, met name omdat amfetamines de inslaapproblemen verergeren. Melatonine zorgt dat de inslaapproblemen verminderen. Je geeft het vaak naast methylfenidaat bij kinderen met ADHD met slaapproblemen.
Gedragsstoornissen
Disruptieve gedragsstoornissen symptomen:
Oppositioneel
Agressief
Niet agressief anti-sociaal
Kenmerken oppositionele gedragsstoornis (ODD)
Niet goed luisteren
Driftig
Tegen regels/gezag in
Snel boos
Kan zich ontwikkelen tot een gedragsstoornis. Je ziet ODD vaak op jongere leeftijd.
Op de basisschoolleeftijd kom je eigenlijk altijd op de diagnose ODD en nog niet op de diagnose gedragsstoornis. Kinderen van deze leeftijd plegen namelijk nog geen inbraak of geen agressie waarbij de patiënten in contact komt met justitie. Op latere leeftijd kan zowel ODD als de gedragsstoornis voorkomen.
Prevalentie ODD: 3%, prevalentie gedragsstoornis: 2%. Jongens laten vaker gedragsstoornissen (externaliserende stoornissen) zien dan meisjes. Meisjes neigen meer tot de internaliserende stoornissen zoals angst en depressie.
De oorzaak is een combinatie van omgeving en aanleg. Bij gedragsstoornissen is de invloed van de omgeving groot, maar er is ook een erfelijke factor (kwetsbaarheid). Als tijdens de zwangerschap de moeder verslaafd is of het kind vroeg in de kindertijd verwaarloosd wordt dan wordt de kwetsbaarheid groter. Het is dan moeilijk te bepalen wat bepaald wordt door omgeving en wat bepaald wordt door aanleg.
Invloed van opvoeding: opvoeding is heel belangrijk. De kinderen hebben extra begeleiding nodig, veel coaching (veel duidelijk, veel regels, niet teveel vrijheid). Ze hebben moeite om binnen bepaalde paden te blijven. Ze zitten vaak in een gezin waarbij de ouders beperkte pedagogische vaardigheden hebben of zelfs psychiatrische problemen hebben.
Je ziet bij gedragsstoornissen vaak co-morbiditeit met ADHD. Bij ADHD (hyperactiviteit, concentratie/aandachtsproblemen en impulsiviteit) zijn kinderen impulsiever en daardoor komen zij in de problemen. Kinderen met ADHD hebben vaak het gevoel: ik doe het toch altijd fout, omdat ze vaak negatief worden benaderd. Hierdoor krijgen ze het gevoel dat het niet uit maakt wat ze doen. Daardoor zijn ze minder vatbaar voor correctie. Bij de behandeling van ADHD moet je kinderen positief benaderen zodat ze weer gevoelig worden voor feedback. Stevig opvoeden is wel heel belangrijk maar niet het enige.
Op tweede en derde jaar gaan peuters vaak overal tegenin. Dit doen kinderen om hun grenzen te leren kennen (normale ontwikkelingsfase). Ouders moeten dan grenzen aanreiken en zo leren ze zichzelf controleren. Je moet deze peuters grenzen aanreiken op een soepele manier, zodat kinderen de grens leren kennen. Als je te strikt bent als ouder of te vrij dan leer je kinderen niet goed moet grenzen om te gaan. Na het vierde jaar stoppen de kinderen vaak met dit gedrag. Ze ontwikkelen zich dan cognitief en snappen alles wat beter.
De intelligentie is van belang voor gedragsstoornissen. Als een kind sociale situaties niet goed begrijpt raakt het kind eerder gefrustreerd en dan leidt dit eerder tot gedragsproblemen. Je ziet meer gedragsstoornissen bij kinderen met een laag IQ dan kinderen met een hoog IQ. IQ is een belangrijke beschermende factor voor bijna alle psychiatrische stoornissen. Als je kan snappen hoe dingen komen en beter kan snappen hoe je het kan reguleren of ervan af kan komen heb je minder snel een psychiatrische stoornis. Als patiënten cognitief beter ontwikkeld zijn dan kunnen ze meer profiteren van de cognitieve gedragstherapie.
B. heeft behalve een gedragsstoornis ook een hechtingsstoornis (vroege hechting aan primaire verzorgers is dan niet goed tot stand gekomen, dit kan in materiële of psychologische zin). De primaire hechtingsrelatie is heel basaal voor hoe je later tegen de wereld aankijkt. Als daar niet goed op ingespeeld wordt dan heeft het kind geen vertrouwen in de wereld. Als kinderen zich niet goed hechten dan kunnen kinderen heel afhankelijk worden of juist helemaal niks hebben met mensen. Met name in dat laatste geval houden kinderen zich minder aan regels.
Behandelingsmogelijkheden voor gedragsstoornissen
Je gaat eerst in het milieu van het kind kijken, zodat je kan zorgen dat er goed voor de kinderen gezorgd wordt. Je wilt in de thuissituatie orde en regelmaat aanbrengen. Vervolgens ga je kijken of er meer aan de hand is (bijvoorbeeld ADHD). Daarna kom je bij de cognitieve gedragstherapie, waarbij goed gedrag beloond wordt en verkeerd gedrag wordt genegeerd of gestraft. Je doet dit voor het groot deel via de ouders. Je leert aan de ouders hoe ze om moeten gaan met de gedragsproblemen van de kinderen. Je kijkt eerst naar comorbide stoornissen, want kinderen met een forse ADHD zijn niet toegankelijk voor cognitieve gedragstherapie. Je zorgt dat kinderen eerst beter aandachtsvermogen krijgen en minder impulsief worden waardoor ze toegankelijk worden voor therapie.
Behandeling van ADHD: methylfenidaat (Ritalin), andere varianten als dexamfetamine wanneer dit niet werkt. Tegenwoordig wordt vaak de langere dosering van methylfenidaat (Conserta) gegeven. Deze hoeven de kinderen ’s ochtends maar één keer te nemen. Zo hoeven ze niet een paar keer per dag te denken aan hun medicijnen, wat lastig is bij gestoorde aandacht. Bij methylfenidaat heb je daarnaast last van een forse rebound. Methylfenidaat geeft een verminderde eetlust, dus daarom moet je opletten dat het kind voldoende eten binnenkrijgt. Tijdens de behandeling worden pols, bloeddruk, lengte (tragere groei, wordt vaak later weer ingehaald) en gewicht gecontroleerd. Bij hart & vaatziekten in familie wordt een ECG gedaan. Je moet regelmatig kijken of het kind ook zonder kan. Je wilt ze met medicatie gevoeliger maken voor cognitieve gedragstherapie. Je hoopt dat ze met de gedragstherapie leren aan welke regels ze zich moeten houden en dat ze dan op een gegeven moment geen medicatie meer nodig hebben. Als ADHDers ouder worden neemt de hyperactiviteit af maar speelt de onrust zich vaak in het hoofd af.
Medicament voor gedragsstoornissen is risperidon (anti-psychoticum). Dit geeft extrapiramidale bijwerkingen (minder dan klassieke antipsychotica), hormonale bijwerkingen (gynaecomastie, tepeluitvloed) en metabool syndroom, overgewicht door toegenomen eetlust. Je probeert altijd eerst via de opvoeding en gedragstherapie de situatie aan te pakken. Tijdens de behandeling met risperidon worden gewicht, buikomvang, glucose, HbA1C en LDL/HDL/cholesterol gecontroleerd. Je moet regelmatig kijken of het kind ook zonder kan.
Casus B.
B. is erg druk en beweeglijk, maar niet agressief. Nadat hij de kamer uitgebreid onderzocht heeft (one way screen, camera) kan hij wel het gesprek voeren. Hij zoekt contact en maakt oogcontact. Hij kent geen gene met volwassenen.
Hij zit te wiebelen op zijn stoel (uiting van de ADHD). Hij praat veel over dingen die hij belangrijk vindt. R. wordt steeds drukker en kan zijn aandacht nauwelijks bij het gesprek houden, waardoor hij soms geen antwoord geeft op de vragen. Hij kan helemaal niet stil zitten en kan zijn aandacht er op een gegeven moment niet meer bijhouden. De onderzoeker probeert wel het gesprek te sturen, wat soms goed gaat, maar soms ook niet.
Het beeld dat we te zien krijgen in het filmpje duidt vooral op ADHD. Hierbij zijn drie kenmerken: impulsiviteit, aandachtstekort en hyperreactiviteit. Roy lijkt alle drie deze eigenschappen te bezitten. Verder luistert hij slecht, springt van hak op de tak, heeft motorische onrust, spreekt zichzelf vaak tegen. Hij lijkt enige mate van een oppositionele gedragsstoornis te hebben.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Oefenpakket Inleiding Forensische Psychiatrie en PsychologieDeze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.
1. Wat is volgens de DSM géén kenmerk van een psychische stoornis?
a. Het gedrag wijkt af van de sociaal culturele norm
b. Het gedrag kan door één specialist worden beoordeeld als afwijkend
c. Het gedrag veroorzaakt lijden, ongerief of bezorgdheid
d. Er zijn andere die hetzelfde gedrag vertonen met dezelfde consequenties
2. In welk geval is er sprake van een hetero-anamnestische observatie?
a. De partner van de verdachte zegt dat ze een slechte band heeft met de verdachte
b. De verdachte zegt een moeilijke periode gehad te hebben in zijn jeugd
c. De verdachte blijkt een beneden gemiddeld IQ te hebben
d. De beoordelaar constateert dat de verdachte zichzelf slecht verzorgd
3. Wat is volgens de Wet BOPZ géén voorwaarde om iemand op te nemen in een psychiatrisch ziekenhuis?
a. De betrokkene moet tenminste elf jaar oud zijn
b. Er moet sprake zijn van een stoornis van de geestvermogens
c. De stoornis moet een gevaar vormen voor de betrokkene
d. Opname in een psychiatrisch ziekenhuis is de enige manier die voor vermindering van gevaar voor de betrokkene kan zorgen
4. Wat wordt bedoeld met het ultimum remedium beginsel?
a. Iemand wordt alleen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis als de psychiatrische stoornis een gevaar vormt voor de omgeving
b. Iemand wordt alleen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis als elk ander redmiddel niet effectief is gebleken
c. Iemand wordt alleen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis als hij hier zelf toestemming voor geeft
d. Iemand wordt alleen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis als hier toestemming is van de naasten van de betrokkene
5. Waar moet een deskundige rekening houden wanneer hij rapporteert aan de rechtbank?
a. De deskundige moet aan kunnen tonen dat hij verstand heeft van zijn vak, door vaktermen te gebruiken
b. De deskundige vertelt in de rapportage welk advies hij geeft met betrekking tot de strafoplegging
c. De deskundige betrekt in zijn rapportage datgeen wat hem van belang lijkt bij het adviseren van de rechtbank
d. De deskundige houdt zich aan de vraagstelling die hem is opgelegd door de rechtbank
6. In welk opzicht is de diagnostiek van de DSM niet bruikbaar voor de forensische psychologie en psychiatrie?
a. De DSM omvat niet alle stoornissen die in het forensische veld voor kunnen komen
b. De DSM zegt niks over de beweegredenen van de verdachte en ook niet over de oorzaak en het verloop van de stoornis
c. De DSM is vooral bruikbaar gebleken in de psychologie en psychiatrie buiten het forensische veld om
d. De DSM geeft geen aanwijzing voor het gebruik door rechters en andere juristen
7. Wanneer een psychische.....read more
Samenvatting week 1 (Psychiatrie)Samenvatting week 1. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht.
Incidentie
40% van de algemene bevolking jonger dan 65 jaar heeft een psychiatrische aandoening of heeft die gehad. Dit bleek uit het NEMESIS onderzoek in 1996. Het ging voornamelijk om depressie, angststoornissen en alcoholmisbruik. Er was geen verschil in prevalentie tussen mannen en vrouwen. Gedurende het leven krijgt 1 op de 5-10 mensen een depressie, daarnaast krijgt 1 op de 10 mensen te maken met een angststoornis, heeft 1% schizofrenie en 1-2% een bipolaire stoornis.
Structuur GGZ
Patiënten met een psychiatrische aandoening worden via de huisarts doorverwezen naar de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De GGZ verzorgt intramurale zorg in de vorm van opname op een psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ). Verder wordt er extramurale zorg verleend via vrijgevestigde poliklinieken en kan er ook gekozen worden voor semimurale zorg in de zin van deeltijdbehandelingen of in een regionale instelling voor begeleiding op het gebied van wonen, werken en welzijn (RIBW).
Het diagnostisch proces
In de psychiatrie gaat het diagnostisch proces als volgt: ten eerste worden in de anamnese de klachten, symptomen en het beloop in kaart gebracht. Daarna worden in de diagnostische fase aanvullende vragen gesteld. Vervolgens kunnen de klachten dan geclassificeerd worden volgens de DSM-IV. Hierna wordt nagedacht over de pathogenese en de geschikte behandeling. Veel patiënten wisselen vaak van diagnose/syndroom binnen de DSM-IV, omdat het classificeren vaak een subjectief proces is. De moeilijkheid bij diagnostiek binnen de psychiatrie ligt in het feit dat de hersenen zijn aangedaan en patiënten juist moeten nadenken over wat er aan de hand is.
Bij de diagnostische fase horen de anamnese en het psychiatrisch onderzoek. Eventueel wordt er aanvullende diagnostiek uitgevoerd. Deze diagnostiek moet ook gericht zijn op lichamelijke co-morbiditeit aangezien deze bij 80% van de psychiatrische patiënten aanwezig is (vooral bij klachten die op oudere leeftijd beginnen). Er zijn echter meestal geen harde biologische markers die de diagnose kunnen uitsluiten of bevestigen. In de anamnese moet gevraagd worden naar de klachten, luxerende factoren, samenhang met andere klachten en het beloop, de psychiatrische voorgeschiedenis, de somatische voorgeschiedenis en huidige somatische klachten, medicijngebruik, intoxicaties en de psychiatrische en somatische familieanamnese. Er wordt begonnen met een open vraag om de patiënt zijn verhaal te kunnen laten vertellen. Hierbij kan nagedacht worden over het hoofdgebied waarop de patiënt klachten heeft (cognitief, middelenmisbruik, angst, stemmingsveranderingen, psychotische symptomen, somatisatie). Vervolgens kunnen rijtjes met.....read more
Samenvatting week 2 (Psychiatrie)Samenvatting week 2. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht.
Bij psychiatrische patiënten is het altijd belangrijk om ook een tractusanamnese uit te vragen en een algemeen lichamelijk onderzoek te doen. Vaak zijn er ook somatische ziekten aanwezig.
Het is belangrijk om wanen in detail uit te vragen.
Hierdoor kan een vertrouwensrelatie met de patiënt worden opgebouwd waardoor hij makkelijker andere dingen zal vertellen. Ook kan dan een eventuele inconsistentie worden waargenomen tussen de wanen en het gedrag. Bij schizofrenie is er vaak sprake van een inconsistentie (bijvoorbeeld een man die zegt dat hij Napoleon is, maar wel de vloer staat te dweilen), terwijl bij een manie het gedrag en de waan vaak overeenkomen. NB. Bij een manie is een paranoïde waan een normaal verschijnsel, er is dan geen sprake van een psychose.
Gestoord realiteitsbesef
Waan: overtuiging van iets wat niet klopt en binnen de culturele context van de persoon als irreëel wordt geacht. Speelt zich af in de gedachte. Dit moet je ook toetsen aan de hand van de cultuur van de persoon.
Hallucinatie: speelt zich af in de waarneming. Mensen zien, horen, voelen of ruiken dingen die er niet zijn.
Hallucinaties en wanen gaan vaak samen, bijvoorbeeld bij mensen die proberen hun auditieve hallucinaties te verklaren.
Andere symptomen bij schizofrenie
Onsamenhangende spraak duidt op een denkstoornis. Bij katatoon gedrag doen mensen vrijwel niks en reageren niet. Ook kan het zijn dat mensen sterk repetitief gedrag vertonen.
Delier, schizofrenie, stemmingsstoornissen en gebruik van drugs kunnen leiden tot een psychose. Jongeren die voor hun 14e veel cannabis gebruiken zijn at risk voor het ontwikkelen van schizofrenie. Cannabis kan zowel een psychose induceren als onderdrukken.
Behandeling psychose:
-Antipsychotica:
-Typisch (klassiek)
-Atypisch
-Clozapine; wordt meestal ingedeeld in de atypische antipsychotica, maar valt eigenlijk in geen van beide categorieën
DUP = duration of untreated psychosis. Hoe langer de DUP, hoe slechter de prognose na 5 jaar.
Somatoforme stoornis1
Wat zijn de belangrijkste klachten en symptomen?
Er is sprake van aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over het lichaam, die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening of andere psychiatrische stoornis. Het leven van de patiënt moet negatief beïnvloed worden door de klacht om van een somatoforme stoornis te kunnen spreken. Bij alle stoornissen is er een blijvende vraag om medische hulp. Bij een conversiestoornis is er sprake van neurologische klachten van het willekeurige spierweefsel of zintuigen of er is sprake van.....read more
Oefenvragen Thema: PsychiatrieAlgemeen bruikbare oefenvragen bij het thema Psychiatrie, gebaseerd op oude tentamens. Het eerste oefententamen is gebaseerd op vragen van de VU, het tweede op vragen afkomstig van de UU. Bij het tweede oefententamen ontbreken de antwoorden. Weet jij de antwoorden op deze vragen? Neem dan contact op met summaries@joho.org!
a. een gedragsstoornis als gevolg van een fobie
b. een reactie op imperatieve hallucinaties
c. een gevolg van paranoïde wanen
d. een uiting van herhaalde paniekaanvallen
a. Bewustzijn
b. Waarneming
c. Vorm van het denken
d. Inhoud van het denken
e. Stemming
f. Affect
a. Juist
b. Onjuist
a. blokkade van dopamine D-2 receptoren in, respectievelijk, het mesolimbisch en mesocorticaal systeem
b. blokkade van muscarine M-2 receptoren in, respectievelijk, het mesolimbisch en mesocorticaal systeem
c. blokkade van dopamine D-2 receptoren in, respectievelijk, het nigrostriataal en mesocorticaal systeem
d. blokkade van dopamine D-2 receptoren in, respectievelijk, het nigrostriataal en het mesolimbisch syteem
a. hebben een normale taalbeheersing
b. zijn agressiever dan andere autistische.....read more
Stamplijst PsychiatriePsychiatrisch onderzoek |
|
Uiterlijk | Je kijkt of iemand er verzorgd uitziet of juist niet. Voedingstoestand. Ook kijk je of de kalenderleeftijd en de geschatte leeftijd overeen komen. Eventueel kan hier ook gekeken worden naar mogelijke tekenen van automutilatie. |
Houding | Hierbij gaat het er om hoe de persoon reageert, is hij of zij coöperatief en is deze persoon vriendelijk, agressief of juist ongeïnteresseerd. |
Gevoelens en reacties opgewekt bij de onderzoeker | Hierin moet de onderzoeker aangeven wat voor gevoel deze precies bij de patiënt krijgt. Dit kan bijvoorbeeld irritatie, ongeduld of irritatie zijn, maar ook bezorgdheid of sympathie. |
Bewustzijn | Is er sprake van een normaal bewustzijn of van een verlaagd bewustzijn. Kun je als onderzoeker de aandacht trekken en deze ook behouden, of is de patiënt abnormaal snel afgeleid. |
Oriëntatie | Oriëntatie in plaats, persoon en tijd. |
Contact | Maakt de patiënt normaal oogcontact, vermindert oogcontact of helemaal geen oogcontact? Is het contact zowel kwalitatief als kwantitatief normaal, zoals men kan opmaken bij het voorstellen/begroeten en het maken van oogcontact. Hier kan men ook invullen of er reden is om visuele hallucinaties te vermoeden. Ook moet men noteren of er wel of geen contactgroei lijkt te zijn. |
Interactie | Hoe neemt de patiënt deel in het gesprek? Neem te patiënt heel passief deel aan het gesprek of juist heel actief? Daarnaast kijkt men of de spraak ondersteund wordt met gebaren of dat er juist helemaal geen beeldende spraak aanwezig is. |
Geheugen | Hierbij wordt er genoteerd of er mogelijk stoornissen in het kortetermijngeheugen of langetermijngeheugen zijn. Ook kan er sprake zijn van confabulaties (verzonnen ideeën om lacunes in het geheugen op te vullen), deze kunnen het best uitgevraagd worden met behulp van de hetero-anamnese. |
Intelligentie | Hierbij noteert men de geschatte intelligentie, let er hierbij dus altijd op dat je daadwerkelijk noteert dat dit een geschatte intelligentie betreft! Je mag hierbij bijvoorbeeld nooit opschrijven dat een patiënt mentaal geretardeerd is, dit mag alleen als er een IQ bepaald is. |
Taal en spraak | Gekeken wordt naar de woordenschat van de patiënt, de articulatie en het moduleren van de spraak. Het moduleren van de spraak houdt in dat de patiënt bijvoorbeeld enthousiaster praat wanneer het een onderwerp betreft wat hem of haar aanspreekt en zachter spreekt wanneer er over een |
Samenvatting Artikelen Cognitieve aspecten van psychiatrische stoornissenDeze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Keizer, Smeets, Dijkerman, Elburg & Postma (2012)
Inleiding
De kernsymptomen van Anorexia Nervosa (AN) zijn (1) het ontkennen van een laag gewicht (2) een intense angst om zwaarder of dikker te worden terwijl hij/zij juist ondergewicht heeft en (3) een onrealistisch beeld van (de afmetingen van) het eigen lichaam. Dit artikel gebruikt de algemene term ‘mentale lichaamsrepresentatie’ in plaats van termen als ‘lichaamsbeeld’ en ‘lichaamsschema’ omdat het onderverdelen van de lichaamsrepresentatie in subcategorieën zoals ‘lichaamsbeeld’ en ‘lichaamsschema’ nog controversieel is. Een mentale lichaamsrepresentatie bevat informatie over de grootte en de vorm van alle lichaamsdelen, de positionering van de lichaamsdelen in de ruimte en de integratie van de lichaamsdelen tot één geheel. De lichaamsrepresentatie is betrokken bij zowel de perceptie als bij de motoriek in vele alledaagse gedragingen. Het wordt beïnvloedt door zowel top-down factoren (zoals semantische en affectieve informatie) als bottom-up factoren (door middel van sensorische input zoals visie of aanraking).
Onderzoek naar de lichaamsrepresentaties van AN patiënten is vooral gedaan met behulp van visuele taken. Dergelijk onderzoek heeft naar voren gebracht dat AN patiënten hun lichaamsgrootte overschatten. De mentale representatie van hun lichaam komt dus niet overeen met hun werkelijke lichaamsgrootte. De foutieve metrische lichaamsgerelateerde informatie die opgeslagen is in hun geheugen kan gevormd of beïnvloed worden door onjuiste concepten of overtuigingen. Vanwege het multimodale karakter van een lichaamsrepresentatie kan het zijn dat deze onjuiste evaluaties niet alleen beperkt zijn tot de visuele modaliteit, maar ook terugkomen in de tactiele modaliteit: zo overschatten AN patiënten vaak de afstand van twee simultane prikjes op hun huid. Top-down processen zoals een ontevredenheid met het lichaam kan een causale rol spelen in deze overschatting, maar ook bottom-up (sensorische) invloeden kunnen een rol spelen.
Juridische aspecten (Psychiatrische ziekten)Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.
Onder bepaalde omstandigheden biedt de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) de mogelijkheid om patiënten, met een verstandelijke handicap of psychiatrische stoornis, gedwongen op te nemen en eventueel ook dwangbehandeling toe te passen. De wet is niet van toepassing wanneer de patiënt vrijwillig in een psychiatrisch ziekenhuis zit.
In vele verschillende situaties kan een rechter de beslissing nemen over de opname van een patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis. Voorbeelden:
Tijdens de procedure heeft de patiënt recht op rechtsbijstand en als er fouten worden gemaakt kan een schadevergoeding worden gevraagd. De patiënt kan tijdens de procedure een patiëntvertrouwenspersoon krijgen.
De voorlopige machtiging
Aanvulling collegeaantekeningen psychiatrische ziektesDeze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.
Nucleus accumbens belangrijk bij: depressie, schizofrenie, verslaving
Frontale cortex belangrijk bij: Alzheimer, schizofrenie
Nucleus caudatus/putamen belangrijk bij: Parkinson
Hippocampus belangrijk bij: epilepsie, schizofrenie
Thalamus belangrijk bij: epilepsie
Amygdala belangrijk bij: angst
Cholinerge systeem
Acetylcholine wordt aangemaakt en kan aangrijpen op muscarinerge en nicotinerge receptoren. Belangrijk bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer.
GABAerge systeem
Bekend vanwege benzodiazepines (sedativa, anxiolytica) die hierop inwerken. De receptoren bestaan uit verschillende subunits waartussen een kanaal komt die wel of niet open kan gaan. Je kunt middelen gebruiken specifiek tegen de subunits. Zo kun je bijvoorbeeld wel de angst wegnemen, maar dit leidt dat niet tot sedatie.
Bij depressie is er een verminderde activiteit van 5HT en NA, bij angststoornissen is de activiteit verhoogd.
NA: vigilance, energy en interest – cellichamen in de locus coeruleus.
5HT: impuls regulatie en temperatuur – cellichamen in raphe nuclei.
DA: mobiliteit, reward, pleasure, drive, GI motiliteit.
Bij depressie zijn 5HT en NA verminderd dit zorgt voor verminderde energie, interesse en motivatie door het NA systeem. De vermindering van de 5HT zorgt voor verminderd libido, snellere agressiviteit, obstipatie en impuls regulatie. De gezamenlijke werking van 5HT en NA zorgen voor verminderde cognitie, stemming en emotie verandering, meer honger en verminderde regulatie van het dag/nacht ritme.
Pathofysiologie van depressie:
Chronische afname van 5HT concentratie in de synapsspleet
Upregulatie van postsynaptische effector-receptoren en presynaptische auto receptoren
Chronische veranderingen:
- regulatie en groeifactoren
- neuro endocriene veranderingen
- neuro immunologische veranderingen
- psychosociale veranderingen: coping en cognitie
Behandeling van de depressie vindt plaats door de 5HT en NA activiteit te verhogen, dit kan door:
Afgifte stimulatie -> precursor
Heropname remming -> TCA’s, SSRI’s of SNRI’s
Blokkade van presynaptische inhiberende auto receptoren -> a2 antagonist, 5HT1a antagonist
Afbraakremming -> MAO-A-remmers
Bijwerkingen kunnen deze medicatie zijn te verklaren aan de hand van de gevolgen van overstimulatie door antidepressiva:
Perifere noradrenerge symptomen: hypertensie, orthostatische hypotensie, tachycardie.
Perifere serotonerge symptomen: hoofdpijn, misselijkheid, obstipatie/diarree, bloedingneiging.
Serotonerg syndroom: intoxicatie van 5HT, de symptomen moeten samenvallen met introductie of dosisverhoging serotonerge stof in de afgelopen 1-4 weken. Dit kan dus een overdosering zijn of door combinaties van centraal werkende serotonerge medicamenten. Tenminste 3 van de volgende verschijnselen moeten aanwezig zijn: verwardheid of hypomanie, agitatie, myoclonieën, hyperreflexie, zweten, tremor of rillen, ataxie, hyperthermie, diarree.
Het is belangrijk andere oorzaken uit.....read more
Colleges Psychopathologie en psychiatrische classificatieDeze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.
Centraal in deze cursus staat het stellen van diagnoses, maar waar komen deze eigenlijk vandaan?
Een diagnose stellen gaat als volgt: Men noteert opvallende ervaringen en observaties. Dit zijn indicaties van symptomen. Een cluster symptomen vormt een syndroom. Syndromen vormen een ziekte(beeld)/stoornis.
Symptomen; mensen gaan nadenken over die opvallende observaties en ervaringen. Ze willen er betekenis aangeven, de betekenis van het symptoom wordt beïnvloed door theorie, geschiedenis en de cultuur. Wat in onze cultuur als abnormaal gezien wordt, zou in China iets normaals kunnen zijn. Belangrijk is wel dat men niet andersom redeneert; de ziekte verklaart de symptomen, je zou dan belangrijke aspecten over het hoofd kunnen zien. De DSM- IV bepaald voor ons wat syndromen zijn. De heer Kraepelin was belangrijk voor onderscheid in de DSM, hij beschreef verschillende syndromen. Freud stelt dat een symptoom voortkomt uit een psychodynamisch conflict.
DSM-IV syndromen
Psychotische symptomen
Hallucinaties wanen zie boek
Sterk afwijkende waarnemingen Sterk afwijkende denkbeelden
Tevens kan men de mate van ernst aangeven, lopend van ernstig naar subklinisch; schizofrenie, schizofreniforme stoornis, kortdurende psychotische stoornis en geen diagnose.
Patiënten met psychotische stoornissen kunnen ook stemmingsverschijnselen hebben, dit kan als volgt worden weer gegeven:
Stemmingsstoornis
Stemmingsstoornis met psychotische kenmerken
Schizoaffectieve stoornis
Overige psychotische stoornissen
Psychotische stoornis
Overig onderscheid
Psychotische stoornis door middelengebruik
Kortdurende symptomen bij PTSS, borderline PS
Waanstoornis, gedeelde psychotische stoornis
Atypische psychose
Wanneer men persoonlijke informatie niet kan herinneren spreekt men van dissociatie van geheugen. Wanneer men zich op verschillende momenten heel anders gedraagt, alsof het verschillende mensen zijn spreekt men van dissociatie van de zelf. Soms geven mensen aan het gevoel buiten zichzelf te staan of boven zichzelf te zweven, dit heet depersonalisatie. Tot slot kan men ook het gevoel hebben alsof de realiteit niet echt is, dit is derealisatie. Samen vormen dit de dissociatieve symptomen, deze symptomen vormen weer de DSM-IV syndromen.
Naast de diagnose dissociatieve stoornis kan men dissociatieve symptomen ook tegen komen bij paniekaanval bij angststoornis, PTSS en borderline PS.
De DSM-IV kent 5 assen, deze hebben de volgende betekenissen:
As I; klinische stoornissen
As II; persoonlijkheidsstoornissen
As III; somatiek (lichamelijke mankementen die medisch vastgesteld zijn)
As IV; psychosociale omstandigheden
As V; GAF score (algemeen functioneren).
Belangrijk bij diagnoses stellen is dat de diagnose betrouwbaar is, wat is eigenlijk een diagnostische fout? Er kunnen er twee zijn; foutief positief (diagnose gesteld maar daadwerkelijk geen ziekte) of foutief negatief (diagnose niet gesteld maar daadwerkelijk wel ziek). In de medische wereld
.....read more Notes bij Vraagstukken psychisch functioneren (2015-2016)Bevat aantekeningen van de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2015-2016
De prevalentie van psychiatrische stoornissen in Nederland is erg hoog (1 op de 4). Ongeveer 35% van de bevolking maakt ooit een psychiatrische stoornis door. De hoogste prevalentie heeft de angststoornis (ongeveer 20%) gevolg door een depressie (circa 15%). Dit betekent ook dat elk specialisme te maken krijgt met patiënten met een psychiatrische stoornis.
Psychiatrische stoornissen ontstaan deels door erfelijkheid en deels door omgevingsfactoren. Bij sommige psychiatrische stoornissen is erfelijkheid een erg groot component in het ontstaan van de ziekte. Bij een psychose spelen genen bijvoorbeeld een grotere rol dan bij een angststoornis, die juist meer door omgevingsfactoren tot stand komt.
De symptomen van depressie zijn te vinden in het DSM-classificatiesysteem. In Nederland wordt gebruikt gemaakt van de DSM-IV-classificatie.
Het brein heeft ongeveer 86 miljard neuronen. Het brein is ontzettend belangrijk en het gebruikt 20% van de zuurstof van het hele lichaam. Met functionele MRI’s weet men intussen dat er in heel veel hersengebieden veel functionele en structurele veranderingen optreden bij psychiatrische stoornissen, dus er is een steeds moeilijker onderscheid tussen neurologie en psychiatrie. Grofweg wordt er onderscheidt gemaakt tussen de neurologie en psychiatrie aan de hand van: ''wat je niet kan zien, valt onder de psychiatrie. Wat anatomisch afwijkend is valt onder de neurologie''. Echter klopt deze uitspraak niet; bij een depressie bijvoorbeeld zijn er wel degelijk afwijkingen aantoonbaar aan de hand van de MRI. Sommige hersendelen zijn namelijk overactief, andere juist minder.
Stigma: het is veel makkelijker om tegen de buitenwereld te zeggen dat je een gebroken been hebt met gips, dan om te zeggen dat je een depressie of psychose hebt. Mensen voelen zich gestigmatiseerd en dat.....read more
Notes bij Vraagstukken psychisch functioneren (2014-2015)Bevat aantekeningen van de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2014-2015
De prevalentie van psychiatrische stoornissen in Nederland is erg hoog (1 op de 4). Ongeveer 35% van de bevolking maakt ooit een psychiatrische stoornis door. De hoogste prevalentie heeft de angststoornis (ongeveer 20%) gevolg door een depressie (circa 15%). Dit betekent ook dat elk specialisme te maken krijgt met patiënten met een psychiatrische stoornis.
Psychiatrische stoornissen ontstaan deels door erfelijkheid en deels door omgevingsfactoren. Bij sommige psychiatrische stoornissen is erfelijkheid een erg groot component in het ontstaan van de ziekte. Bij een psychose spelen genen bijvoorbeeld een grotere rol dan bij een angststoornis, die juist meer door omgevingsfactoren tot stand komt.
De symptomen van depressie zijn te vinden in het DSM-classificatiesysteem. In Nederland wordt gebruikt gemaakt van de DSM-IV-classificatie.
Het brein heeft ongeveer 86 miljard neuronen. Het brein is ontzettend belangrijk en het gebruikt 20% van de zuurstof van het hele lichaam. Met functionele MRI’s weet men intussen dat er in heel veel hersengebieden veel functionele en structurele veranderingen optreden bij psychiatrische stoornissen, dus er is een steeds moeilijker onderscheid tussen neurologie en psychiatrie. Grofweg wordt er onderscheidt gemaakt tussen de neurologie en psychiatrie aan de hand van: ''wat je niet kan zien, valt onder de psychiatrie. Wat anatomisch afwijkend is valt onder de neurologie''. Echter klopt deze uitspraak niet; bij een depressie bijvoorbeeld zijn er wel degelijk afwijkingen.....read more
Notes bij Vraagstukken psychisch functioneren (2013-2014)Bevat aantekeningen van de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2013-2014
Psychiatrische stoornissen komen heel vaak voor, namelijk wel 1:4. Als we daarbij stilstaan, dan is dat gigantisch. De life-time prevalentie is daarmee heel erg hoog. 30-40% van de mensen maakt ooit een psychiatrische stoornis door. Een angststoornis krijgt ongeveer 20% en 15-20% een depressie. Dit betekent ook dat elke arts heel veel patiënten met een psychiatrische stoornis zal tegenkomen. Patiënten met een appendicitis zonder psychiatrische stoornis hebben kans op complicaties (25%), maar als de patiënt schizofrenie heeft, is er een drie keer hogere kans op complicaties.
Erfelijkheid bij psychiatrische stoornissen is hoog, maar wisselend. De erfelijke component van verschillende stoornissen is anders: psychose is bijvoorbeeld meer erfelijk dan angststoornissen. Hieruit blijkt dat als men belast is met ‘slechte genen’, het gaat om kwetsbaarheid, want niet iedereen waarvan een ouder een psychiatrische stoornis heeft krijgt het ook. De andere component is de omgeving. Omgevingsinteracties zijn heel belangrijk.
De symptomen van depressie zijn te vinden in het DSM classificatie systeem. Nu werkt men nog met de DSM-IV in Nederland, maar in Amerika is al de SM-V. Hij is al in Nederlandse vertaling, maar we werken nu met de DSM-IV.
Het brein heeft ongeveer 86 miljard neuronen, maar het kunnen er ook meer zijn. Het brein is ontzettend belangrijk en het gebruikt 20% van het zuurstof van.....read more
Notes bij psychisch functioneren - Geneeskunde - VU (2014-2015)Bevat de aantekeningen bij de colleges van het blok, gebaseerd op het studiejaar 2014-2015
02-03-2015
Hallucinaties
Wanneer iemand stemmen hoort, kan er in de hersenen aangetoond worden dat er specifieke gebieden geactiveerd worden. Een organisch substraat is steeds vaker aan te tonen bij psychiatrische aandoeningen.
Leerdoelen blok
psychiatrisch onderzoek: cognitief, affectief en conatief functioneren
diagnostiek: vertoringen psychische functies
classificatiesystemen: DSM
behandelopties bij kinderen, volwassenen en ouderen
Het psychiatrisch onderzoek
Observatie: eerste indruk, etc.
Exploratie: wat is er aan de hand? Hoe zit iemand in elkaar?
Testen: klopt het wat je denkt?
Status mentalis
Door middel van bovenstaande drie punten uit psychiatrisch onderzoek: eerste indrukken, cognitieve functies (denken), affectieve functies (voelen/affect), conatieve functies (doen, wat op het gedrag en de motivatie daaruit voortvloeit), persoonlijkheidstrekken.
Video 1
Eerste indrukken van patiënt, je kijkt naar: gedrag, oogcontact, uiterlijke verzorging, manier van contact maken en contactgroei, coöperativiteit (= meewerkend, antwoorden op vraag), mate van gespannenheid, ziektebesef, etc.
Bij psychiatrische aandoeningen kan iemand er van de buitenkant vaak heel normaal uitzien, maar van de binnenkant kan iemand heel complex zijn.
Je moet iemand altijd de tijd geven om zijn verhaal te doen, maar daarna ga je gestandaardiseerde vragen af. Dit kan vervelend zijn voor de patiënt, omdat dit aan kan voelen als een verhoor. Ook kijk je tijdens een gesprek naar coherentie. Dit betekent samenhang. Je luistert naar zijn verhaal en concludeert of het een samenhangend, lopend verhaal is.
Om erachter te komen of iemand slim/niet slim is, vraag je naar iemands opleiding.
Wijdlopig denken = iemand komt.....read more
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !
Werkzaamheden: o.a.
Interesse? Reageer of informeer
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Add new contribution