Bevat aantekeningen van de colleges en werkgroepen bij het vak uit 2014-2015

Thema 1: Inleiding, Diagnostiek en Classificatie

HC-01: Inleiding psychiatrie (08/06/2015)

De prevalentie van psychiatrische stoornissen in Nederland is erg hoog (1 op de 4). Ongeveer 35% van de bevolking maakt ooit een psychiatrische stoornis door. De hoogste prevalentie heeft de angststoornis (ongeveer 20%) gevolg door een depressie (circa 15%). Dit betekent ook dat elk specialisme te maken krijgt met patiënten met een psychiatrische stoornis.

Psychiatrische stoornissen ontstaan deels door erfelijkheid en deels door omgevingsfactoren. Bij sommige psychiatrische stoornissen is erfelijkheid een erg groot component in het ontstaan van de ziekte. Bij een psychose spelen genen bijvoorbeeld een grotere rol dan bij een angststoornis, die juist meer door omgevingsfactoren tot stand komt.

De symptomen van depressie zijn te vinden in het DSM-classificatiesysteem. In Nederland wordt gebruikt gemaakt van de DSM-IV-classificatie.

Het brein heeft ongeveer 86 miljard neuronen. Het brein is ontzettend belangrijk en het gebruikt 20% van de zuurstof van het hele lichaam. Met functionele MRI’s weet men intussen dat er in heel veel hersengebieden veel functionele en structurele veranderingen optreden bij psychiatrische stoornissen, dus er is een steeds moeilijker onderscheid tussen neurologie en psychiatrie. Grofweg wordt er onderscheidt gemaakt tussen de neurologie en psychiatrie aan de hand van: ''wat je niet kan zien, valt onder de psychiatrie. Wat anatomisch afwijkend is valt onder de neurologie''. Echter klopt deze uitspraak niet; bij een depressie bijvoorbeeld zijn er wel degelijk afwijkingen aantoonbaar aan de hand van de MRI. Sommige hersendelen zijn namelijk overactief, andere juist minder.

Stigma: het is veel makkelijker om tegen de buitenwereld te zeggen dat je een gebroken been hebt met gips, dan om te zeggen dat je een depressie of psychose hebt. Mensen voelen zich gestigmatiseerd en dat worden ze vaak ook. Vaak krijgen zij steeds minder bezoek van familie en worden ze niet begrepen door hun naasten. Het kan veel narigheid geven voor iemand. Er is een vicieuze cirkel, waardoor iemand zich steeds slechter voelt en dat kan de stoornis in stand houden. Het is frappant, want de overheid speelt er ook een rol in. Minister Schippers wil de eigen bijdrage in de GGZ wegdoen, maar dit is raar, want dan zou je als je Parkinson hebt niks hoeven te betalen, maar bij een depressie wel alles zelf moeten betalen.

Het psychiatrisch onderzoek gaat om: eerste indrukken, cognitieve functies (geheugen en denken), affectieve functies (gevoelens en emotie) en conatieve functies (handelingen). Wat vaak gezegd wordt, is dat psychiatrie vaag is. Dit is de manier om afwijkingen in psychische functies vast te stellen. Het is een manier van objectiveren. Het is heel belangrijk om ook de diagnose te kunnen stellen.

HC-02: Inleiding kinder- en jeugdpsychiatrie (08/06/2015)

Als een kind 5-6 jaar is, dan is het niet raar als een kind bijvoorbeeld nog een beetje druk is. Als een kind echter net zulk gedrag vertoont als het 10 jaar is, dan wordt er meer aandacht aan besteed, misschien is er wel sprake van ADHD. Wat is er bijzonder aan kinder- en jeugdpsychiatrie (KJ-psychiatrie)? Het is een aandachtsgebied in de volledige psychiatrie. Er is een grote overlap in de verschillende stoornissen. Het is zo dat sommige stoornissen heel specifiek zijn voor kinderen en jeugd, zoals separatie-angststoornissen (kinderen die heel angstig zijn als ze gescheiden worden van hun ouders). Wat maakt KJ verder zo bijzonder? Ontwikkeling: wat is de normale ontwikkeling en deze ontwikkeling verandert in de tijd, want wat op de ene leeftijd normaal is, is op andere leeftijd abnormaal (denk hierbij bijvoorbeeld aan het bang zijn in het donker). Verder gaat het om het systeem, dus een groep/omgeving waarin een kind verblijft. Ten slotte is er een derde aspect en dat is het juridische aspect.

Wat is specifiek aan de ontwikkeling? Functioneren is leeftijdsspecifiek. Functioneren of disfunctioneren is het kernpunt in het hebben van een stoornis. Dus iemand heeft niet een stoornis omdat hij druk is, maar als hij hyperactief is en disfunctioneel is op school of thuis. Bij een stoornis moet er dus sprake zijn van disfunctioneren. Iets dat op latere leeftijd afwijkend is, kan op vroege leeftijd normaal zijn. Heel veel mensen hebben op de puberleeftijd tics en die gaan vaak over, maar als ze lang duren en gaan storen dan is het een probleem. De maturatie/ontwikkeling is niet lineair en gaat niet van minder naar meer; er is een variatie in. Wat ook specifiek is, is de heterotypische continuïteit. Dat wil zeggen dat een stoornis soms van aard kan veranderen: kinderen die vroeger een depressie hebben gehad, kunnen later een gedragsstoornis hebben of een recidief van deze depressie.

Ontwikkeling en agressie: het is normaal dat een peuter uitbarst en zijn nagels ergens in zet, omdat hij het ergens niet mee eens is, of als een peuter met spullen gaat gooien als hij zijn zin niet krijgt. Als een kind ouder is, komt er ook nog agressie voor. Dat is heel normaal. Als het blijft duren en kinderen op 5-6 jarige leeftijd ook nog plots woede-uitbarstingen hebben, dan kan er sprake zijn van een probleem. Dit kan verklaard worden door de ontwikkeling van de hersenen. Op jonge leeftijd zijn (met name) de frontaalkwabben nog niet goed ontwikkeld, hierdoor kunnen er uit het niet impulsen ontstaan.

Als de puberteit komt, dan is er sprake van discontinue ontwikkeling. Tijdens de adolescentie is men veel meer beloningsgericht en men gaat veel meer op de korte termijn denken en het risico op de lange termijn ontkennen. Dan komt er een periode van egocentrisch zijn, met overschatting van begrip en impulsie. Hierna is er een tijdelijke toename van leeftijdsspecifieke problemen. Bij meisjes zijn dit angst en depressie en bij jongens een toename van gedragsproblemen en drukte. Dit kan allemaal lange tijd blijven bestaan en het kan ook weer overgaan. Het heeft dus te maken met discontinuïteit bij de puberteit. Bij kinder- en jeugdpsychiatrie is niet alleen de observatie van het kind van belang, maar moet er ook naar de ouders gekeken worden. Hoe jonger een kind is, hoe meer belang men hecht aan de ouders. In het kader van diagnostiek gaat men observeren. In de diagnostiek komt men het meeste te weten van de ouders. Naarmate een kind ouder wordt, komt er ook in zijn/haar gedrag een periode dat men steeds meer in staat is met hem/haar te krijgen, dus krijgt het kind zelf een rol in de diagnostiek. Wanneer bijvoorbeeld een scheiding heeft plaatsgevonden in de kindertijd, en het kind heeft dit niet goed kunnen verwerken, is de kans op het krijgen van een stoornis groter.

Niet alleen de ouders zijn van belang, maar ook de indirecte omgeving zoals vrienden en de school. De leeftijdsgenoten nemen dan de rol van de ouders bij wijze van over. Die rol van leeftijdsgenoten is veel sterker dan men ooit dacht, dat is ook uit hersenonderzoek gebleken. Als we pubers een spel laten spelen, waarbij ze risico’s inschatten, dan zien we dat jong adolescenten alleen net zo goed in staat zijn als volwassenen om risico’s in te schatten. Als ze het spel spelen met leeftijdsgenoten, dan zien we dat ze veel minder in staat zijn om risico’s in te schatten. Dus er is grote invloed van leeftijdsgenoten.

Juridisch

Dat is van belang als arts ten opzichte van kinderen, ook op somatisch domein. Tot 18 jaar staat een kind onder voogdij. De WGBO is er met betrekking tot informatiedelen. Tot 12 jaar moet er toestemming zijn door de ouders. Bij 12-16 jaar: ouders én kinderen geven toestemming. Vanaf 16 jaar beslist het kind zelf. Daarnaast is er een specifieke wetgeving: adolescentenstrafrecht (straf + pedagogisch). Dit is uitgebreid voor jongeren tot 23 jaar en het is anders dan strafrecht voor volwassene. Het is niet alleen beoogd om jongeren vast te zetten, want het heeft ook een pedagogische ondertoon en het heeft daarmee ook als doel om de jongeren te heropvoeden en terug op het goede spoor te brengen. Civielrecht is er ook voor bescherming van jongeren, dus voor als ze mishandeld/misbruikt worden. Het is gebleken dat ernstige psychiatrische ziekten vaak op vroege leeftijd begint. Men weet uit onderzoek dat van alle volwassenen die een ernstige stoornis ontwikkelen, ongeveer 80% voor het 18e jaar al een stoornis had. Vroeg identificeren is dus van belang. Vooral ADHD en dergelijke komen voor bij jongeren onder de 18. In hetzelfde onderzoek bleek iets over heterotypische continuïteit. Van iedereen die ooit een angststoornis heeft gehad op jonge leeftijd, heeft het grootste deel later een angststoornis, maar ook kan het op oude leeftijd ontwikkelen zonder dat het er vroeger was. Als er op vroege leeftijd een gedragsstoornis is, dan heeft een groot deel later ook een angststoornis. Mensen die een angststoornis hadden en later blijven hebben: homotypische continuïteit. En gedragsstoornissen naar angst is heterotypisch. Dat is heel erg van belang, ook in het opvolgen van mensen. In de KJ-psychiatrie zijn er drie groepen stoornissen:

• Internaliserend: problemen op affectief-emotioneel vlak. Depressie, angststoornis, eetstoornis; naar intern gericht.

• Externaliserend: problemen op gedragsmatig vlak (waar buitenwereld last van heeft). Gedragsstoornis, ADHD.

• Ontwikkelingsstoornis: problemen op sociaal vlak en/of in het denken. Dat is bijvoorbeeld autisme.

Van belang is dat iemand niet een stoornis heeft, alleen maar door symptomen te hebben. Mensen zeggen vaak 'Ja ik ben zo druk, ik moet wel ADHD hebben’, echter is dit nog nooit vastgesteld. Het is pas een stoornis als het aanleiding geeft tot disfunctioneren. Dit kan zijn op het vlak van school, familie of sociaal. Daarbij zijn er specifieke criteria voor een bepaalde stoornis in de DSM. Diagnostiek wordt gedaan bij meerdere informanten en met behulp van meerdere technieken. Het gaat nooit op basis van één enkele lijst. De diagnostiek start gezamenlijk met een kind-ouder-intakegesprek. Dit is erg van belang in verband met de vertrouwensrelatie. In dit gesprek worden verwachtingen gedeeld, wordt duidelijkheid over het verloop gegeven en wordt gepraat over geheimhouding.

Kinderen krijgen pas vragenlijsten vanaf ongeveer 10 jaar. Daarvoor kan men ze alleen spelend observeren (gedrag, controle, samenspel etc.). Een kind ontkent vaak de problemen, voor hen is er vaak helemaal niks aan de hand. Zij zien hun problemen zelf niet in en denken dat het gedrag normaal is. Het is echter wel moeilijk om een kind tijdens een eerste gesprek te kunnen beoordelen, veel kinderen zijn namelijk onder de indruk van de setting en zijn daarom automatisch rustiger gestemd. Daarom is het essentieel om de ouders bij dit gesprek te betrekken. Naast de ouders zijn ook leerkrachten van belang, want die kunnen informatie geven over het leervermogen, de taakgerichtheid en de sociale omgang. Men probeert tijdens deze onderzoeken en gesprekken het verloop van groei en ontwikkeling in kaart te brengen en men gaat na wat nu leeftijdsadequaat is. Er zijn meerdere technieken om dit vast te stellen, zoals vragenlijsten, interviews, observaties, testen en somatisch onderzoek. Het verdere verloop begint bij het 1e gesprek, bij voorkeur met ouders en kind. Dan probeert men het probleem te definiëren. Daarna komt het psychiatrisch onderzoek van het kind. Hierna is de ontwikkelingsanamnese en de heteroanamnese met de ouders. Er kunnen dan bijkomende onderzoeken gedaan worden en er wordt afgesloten met een gezamenlijk adviesgesprek (BHO).

HC-03: Inleiding ouderenpsychiatrie (08/06/2015)

Psychiatrie kom je tegen in elk specialisme waar je gaat werken. In 2040 is het aantal ouderen van ouder dan 65 bijna een kwart van de bevolking. De leeftijdsopbouw verandert in de loop van de jaren. Vroeger was het een piramide, (veel jongeren, weinig ouderen), momenteel is het meer een ''blok'' (ongeveer even veel ouderen als jongeren), in de loop der jaren stijgt het aantal ouderen en neemt de vorm meer een 'V' aan. Ouderen zijn een specifieke doelgroep. Men moet complex kunnen denken bij ouderen. Er is verlies van werk, gezondheid (top drie van beperkende ziekten bij ouderen bestaat uit: gewrichtsziektes, HVZ en psychiatrische ziektes), zintuigen (gehoor, visus etc.) en cognitie (veel mensen verliezen vanaf hun 70e de cognitieve functies). Daarnaast zijn er veel (heftige) levenservaringen die men heeft meegemaakt. Bijvoorbeeld doordat mensen overlijden, zoals partner, geliefden, vrienden, familie en binnen sociaal netwerk. Ongeveer 50% van de vrouwen van 65+ heeft haar partner verloren. Van de mannen boven de 65 is 15% zijn partner verloren. Eenzaamheid is een voorspellende factor voor ziekte en comorbiditeit in het algemeen. Er is daarnaast verlies van mobiliteit en van autonomie. Verlies van autonomie is bijvoorbeeld dat men zichzelf niet meer kan aankleden, niet meer zelf naar het toilet kan gaan etc. (functies van de ADL).

Als je het hebt over veroudering, dan heb je het over achteruitgang. Somatische ziektes komen veel voor; kanker staat op nummer 4. De vele ziektes maken dat ouderen veel medicatie nodig hebben: polyfarmacie. Het is een samenspel tussen lichamelijke aandoeningen en de effecten van medicatie. Er zijn cognitieve functiestoornissen en hierdoor komen trauma’s ook terug. Dit kan leiden tot lichamelijk klachten of een posttraumatische stress stoornis. Ook als ouderen gaan dementeren, komen oude trauma’s weer boven. Verder zijn er zintuigstoornissen, functionele beperkingen in mobiliteit en ADL, lange levensgeschiedenis en 3^e of 4e levensfaseproblemen, waaronder vereenzaming.

Veroudering is endogeen en exogeen. Genen, levensstijl en omgevingsfactoren bepalen niet alleen hoe oud we worden, maar ook de manier waarop. Psychiatrische aandoeningen zijn een resultaat van aanleg versus omgeving. Bij HVZ is dit ook zo, want als je genetisch kwetsbaar bent en je hebt een ongezonde levensstijl, dan verhoog je de kans op een infarct.

Als je ouder wordt, hoe gaat het dan met psyche? Ouderen hebben meer moeite met overzicht en planning. Het geheugen blijft stabiel, maar is wel minder gedetailleerd. De (reactie)snelheid en het actief gebruik van het werkgeheugen daalt. De persoonlijkheid blijft waarschijnlijk tamelijk stabiel, met wat toename van introversie en rigiditeit. De persoonlijkheid is de manier waarop je zelf omgaat met jezelf en de omgeving. Borderline is ineffectief omgaan met jezelf. Er zijn coping stijlen: meer passieve coping (afstand nemen, positieve herinterpretatie en acceptatie). Bij jongeren is er actieve coping, dus de situatie willen veranderen, confronteren en steun zoeken bij anderen.

Ouderen en psychiatrische stoornissen

Ouderenpsychiatrie houdt zich bezig met alle psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd van 65 jaar of ouder, ongeacht de leeftijd waarop de psychiatrische stoornis is ontstaan en ongeacht de etiologie. Het kan ook zijn dat een vrouw komt die haar heup heeft gebroken en al haar hele leven al in behandeling is voor schizofrenie. Ze is af en aan opgenomen geweest in psychiatrische ziekenhuizen vanaf haar 25e. Gebeurde vaak dat ze medicatie niet nam, etc. Ze heeft dus een zwaar leven. Ze zit dan op een chronische afdeling met ouderen met psychiatrische stoornissen. Ze valt, breekt haar heup en ze komt in het ziekenhuis. De chirurg roept dan direct de psychiater erbij. Psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd ontwikkelen volgens het biopsychosociaal model. Of een psychiatrische stoornis ontstaat, is afhankelijk van psychopathologie gedurende het leven eraan voorafgaand. Ook is het afhankelijk van belangrijke risicofactoren en beschermende factoren voor psychopathologie op oudere leeftijd.

Bij ouderen is er achteruitgang van regelsystemen & psychopathologie. Cardiovasculaire achteruitgang is logisch, want vaten slibben dicht en dan gaat er minder zuurstof naar hart en hersenen. Mensen die een CVA meemaken, hebben meer kans op het krijgen van een depressie. De HPA-as is het stress systeem dat een organisme laat functioneren in zijn omgeving. Als er gevaar is, moet er een reactie komen. Eerst is er amygdala adrenaline release en daardoor kan men alert en gefocust met een moeilijke situatie omgaan. Als mensen niet van de stress situatie kunnen bijkomen en dus constant in stress situatie zijn, dan neemt het cortisol het over. Dit is het chronische stress hormoon. Mensen die chronisch blootstaan aan stress krijgen dus een hoog cortisol. Dat heeft allerlei bijwerkingen, zoals depressie en aan de huid. Het stress systeem wordt minder alert. Er zijn negatieve effecten op hersencellen en de vraag is hoe je het in balans houdt en hoe je gezond oud wordt. De top vier van psychiatrische stoornissen bij ouderen bestaat uit:

1. Depressie

2. Dementie

3. Apathie (zeer passief gedrag)

4. Delier

Als iemand depressief is, dan gaat het niet alleen om labuitslagen, maar het gaat er ook om wat de patiënt met de arts doet. Dus de arts moet registeren wat een patiënt met hem/haar doet. Hoe vaak komt depressie voor bij ouderen? Dit is lastig te zeggen. Ongeveer 25% heeft risico op een depressie. Het gaat via vragenlijsten, maar die kunnen verschillen en men kan ook kijken naar momenten van depressie, maar er zit prevalentie verschil in. Waarom is het zo moeilijk om bij ouderen de diagnose ‘depressie’ te stellen? Depressieve verschijnselen worden beschouwd als een onvermijdelijk gevolg van ‘oud zijn’ en alle verliezen. Depressieve verschijnselen worden toegeschreven aan comorbide somatische ziekten (bijvoorbeeld bij dementie, schildklieraandoeningen of bij chronische ziekten is de kans op een depressie groter). Het onderscheid met rouw en cognitieve achteruitgang kan moeilijk zijn.

Er zijn criteria voor de diagnose depressie. Men moet in elk geval één van de twee volgende kernsymptomen hebben: depressieve stemming of vermindering van interesse of plezierbeleving. Daarnaast zijn er zeven aanvullende kenmerken: verandering in gewicht of eetlust, verandering in slaappatroon, agitatie of remming, moeheid of verlies van energie (moeilijk bij ouderen), gevoelens van waardeloosheid of inadequate schuldgevoelens, besluiteloosheid of concentratieprobleem, doodsgedachten of suïcidaliteit. Men moet bij een patiënt altijd vragen naar suïcidaliteit: ‘bent u soms zo somber, dat u denkt van mij hoeft het niet meer’? De stemming is het meest beroerd in de ochtend, want mensen zien als een berg op tegen de dag.

Risicofactoren voor een depressie op oudere leeftijd zijn verlies van een partner, afgenomen ADL, alleen zijn met herinneringen, depressie in de voorgeschiedenis of een somatische ziekte. Wat zijn de gevolgen van een depressiespectrum bij ouderen?:

• Afgenomen dagelijks functioneren

• Verminderd cognitief functioneren

• Lagere kwaliteit van leven

• Meer somatische comorbiditeit

• Meer gezondheidszorggebruik

• Hogere morbiditeit en mortaliteit

HC-04: Diagnostiek en classificatie (08/06/2015)

Er zit bij een diagnose in de psychiatrie altijd een zekere mate van onzekerheid omheen. Er zijn drie verschillende diagnoses:

• De klinische diagnose: gaat vooral om de validiteit. Er wordt veel moeite gestopt in het volledig krijgen van het verhaal. Dit is de belangrijkste diagnose vorm.

• De research diagnose: gaat voornamelijk om de betrouwbaarheid.

• DBC diagnose: gaat om de vraag of het geld dat wordt uitgegeven, goed besteed wordt. Oftewel: is een behandeling geïndiceerd en werkt het ook? Het gaat om kosten-baten.

Het begint bij de symptomen, met behulp waarvan men bij een syndroomdiagnose komt. Van daar gaat men naar een structuurdiagnose. Classificatie gaat voornamelijk op basis van de syndroomdiagnose. Dit is over het algemeen de werkwijze. Dit is niet anders dan in andere disciplines. Bij psychiatrie houdt men zich bezig met stoornissen van de geest. Het begint met de klinische presentatie en men begint dan met de anamnese, het psychiatrisch onderzoek, de voorgeschiedenis en overige gegevens. Dus de psychiater begint allereerst met het verzamelen van informatie. Daarna wordt de informatie geordend en dat wordt samengevat in de syndroomdiagnose. Daar komt achtergrond informatie bij: wat is belangrijk bij het ontstaan van deze syndroomdiagnose? Dan komt men tot een structuurdiagnose en een classificatie. Dan is het ordenen van informatie klaar en kan het aangewezen zijn om aanvullend onderzoek te doen. Dit doet men in psychiatrie veel minder dan in andere disciplines. Vervolgens maakt men een behandelplan (via de 6STEP methode). Bij dit behandelplan kan er gebruikt gemaakt worden van medicijnen, maar ook van psychotherapie.

Waar gaan de symptomen om? Het gaat dan om cognitieve, affectieve en conatieve symptomen. Cognitief: denken en kennende functies. Affectief: voelen, de stemming, de emoties. Conatief: psychomotoriek, motivatie en gedrag. Ook zijn er nog lichamelijke symptomen. Symptomen bij depressie:

• Sombere stemming: affectief

• Verlies van interesse of plezier (anhedonie): affectief

• Gewichtsverlies/toename: lichamelijk

• Slapeloosheid/overmatig slapen: lichamelijk

• Agitatie of remming: conatief

• Moeheid/verlies van energie: lichamelijk

• Waardeloosheid/schuld: cognitief

• Concentratie/besluiteloosheid: cognitief

• Gedachten aan dood: cognitief/conatief

De syndroomdiagnose kan zijn: stemmingsstoornis, depressieve stoornis, bipolaire stoornis, manische stoornis etc. Manische personen zijn altijd opgewekt en het komt in episoden. De hoofdgroepen van psychiatrische syndromen zijn:

• Cognitieve stoornissen: dementie

• Psychotische stoornissen: schizofrenie

• Stemmingsstoornissen: depressie

• Angst- en dwangstoornissen: paniekstoornis

• Stress- en aanpassingsstoornissen: PTSS

• Somatoforme stoornissen: conversie (uit zich vooral in lichamelijke verschijnselen die van neurologische aard zijn)

• Conatieve stoornissen: verslavingen

• Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen: asociale persoonlijkheidsstoornissen

Deze psychiatrische stoornissen hebben een hiërarchie. Het is nooit helemaal duidelijk waarom dit de volgorde is. Bovenaan staan lichamelijke ziektes, want bij cognitief is het heel duidelijk dat het een ziekte van het brein is, en helemaal onderaan bij de persoonlijkheidsstoornissen.

Als iemand met een depressieve stoornis onder een FMRI ligt en men geeft een taak waarbij de frontale gebieden actief moeten worden, dan blijven ze inactief of de activiteit is significant verlaagd. Er is geen verschil in morfologie. Dus in zekere zin is de hiërarchie gebaseerd op lichamelijk of niet lichamelijk, maar dit klopt niet helemaal. Een angststoornis kan ontstaan vanuit een cognitieve stoornis. Wat je in de hiërarchie ziet, is dat als er symptomen zijn die hogerop in de hiërarchie geplaatst kunnen worden, dan plaats je ze liever hoger dan lager. Op die manier heeft de hiërarchie met de diagnostiek te maken. Ook voor behandeling: men behandelt eerder hoger dan lager.

Een andere verdeling is tussen organisch en functioneel. Bij organische stoornissen ga je er vanuit dat er iets aanwijsbaar mis is in het brein en bij functioneel is er dysfunctie van het brein, maar die kan je niet altijd aanwijzen. Cognitief is organisch. Psychotisch: organisch en functioneel. Vaak wordt een psychotische aandoening gezien als functioneel, maar juist bij een psychotische aandoening ziet men soms ook organische afwijkingen, zoals bij een hersentumor. Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornissen zijn organisch en functioneel. Het kan zijn dat iemand een ongeluk krijgt en hersenletsel oploopt, waardoor het planningsvermogen en de zelfverzorging verminderen.

De laatste indeling is naar psychotisch of neurotisch. Dit is een vrij oude indeling. Neurose wordt bijna niet meer gebruikt. Stemmingsstoornissen horen klassiek bij neurotisch, maar er zijn geregeld ook psychotische symptomen. Bij een psychotische stoornis is er een gestoorde realiteitsbeleving. Een neurotische stoornis heeft dat niet.

Vanuit de syndroomdiagnose wil men naar een structuurdiagnose. Wat men gaat doen is gedachte toevoegen over etiologie en over hoe het komt. Men gaat kijken naar predisponerende factoren (maken kwetsbaar om stoornis te krijgen), luxerend (spelen rol bij begin stoornis) en onderhoudende factoren (stoornis herstelt daardoor niet). Niet zelden zijn luxerende factoren ook onderhoudende factoren als ze nog steeds een rol spelen. De factoren kunnen gezocht worden in de neurobiologische factoren (lichamelijke kant) en de psychosociale factoren. Men denkt in de psychiatrie steeds na over biologische, psychologische en sociale factoren: biopsychosociaal model. Er zijn ook etiologische factoren, zoals dat mensen worden geboren met een zekere aanleg. Men gaat ervan uit dat genetische factoren er een rol bij spelen en temperament. Dit is kwetsbaarheid en weerbaarheid. Je wordt ermee geboren en het maakt je kwetsbaar of weerbaar voor dingen die in het leven gebeuren. Vervolgens gaat iemand zijn levenspad in en maakt van alles mee. Het kan gaan om gebeurtenissen die van psychologische, sociale of lichamelijke aard zijn. Wat men weet van het brein is dat leereffecten het hele leven worden meegenomen. Dus er is een leergeschiedenis: conditionering en beschadiging. En dan is er als laatste de omgeving, waar men nú in zit en men nu meemaakt. Die heeft invloed op hoe iemand zich voelt en hoe iemand de wereld ervaart.

Een andere indeling is naar stabiele factoren. Dan gaat het om kwetsbaarheid en veerkracht. Dit zijn allerlei factoren die in de voorgeschiedenis van iemand een rol spelen, zoals trauma, lage SES etc. Het kan ook gaan om factoren die nu nog steeds een rol spelen en die onveranderlijk zijn. Predisponerende factoren zijn vaak onveranderlijk. Het is een gegeven waarmee iemand aankomt op het moment dat de stoornis begint. De factoren liggen allemaal in het biopsychosociaal model.

De dynamische factoren zijn de veranderlijke factoren, zoals een lichamelijke ziekte, gebeurtenis, trauma, etc. Trauma in de jeugd is een stabiele kwetsbaarheidsfactor. Een voorbeeld van een structuurdiagnose bij een depressieve stoornis:

• Kwetsbaarheid: depressie in familie (biologisch), emotionele verwaarlozing (sociaal of psychologisch)

• Luxerend: verkoudheid (neurobiologisch) en problemen op werk (psychologisch of sociaal)

• Onderhoudend: problemen op werk (psychologisch/sociaal)

De classificatie gaat op basis van de DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition. Er is een wereldwijd classificatie system en dat is de ICD-10. De patiënt heeft klachten en verschijnselen die niet in een vakje passen. Om het in een classificatie onder te brengen wil men het wel in een vakje onderbrengen en dat is het verschil tussen diagnostiek en classificatie. Dus wat doet men? Na een patiënt gesproken te hebben en de symptomen verzameld te hebben, komt men tot een syndroom diagnose, structuurdiagnose, prognose en behandeling. De syndroomdiagnose kan worden ingedeeld in een classificatie systeem. Het boek staat vol met criteria om te kunnen vaststellen in welk hokje een diagnose onderverdeeld kan worden.

Er worden vijf assen onderscheiden. Op as 1 syndroomdiagnose (komen en gaan), met uitzondering van persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke beperkingen, want die horen bij as 2 (eigenschap die men permanent heeft). Op as 3 zijn de lichamelijke aandoeningen die van belang zijn voor psychiatrische diagnostiek. Op as 4 de psychosociale problematiek. As 5 (de mate van beperkingen, zoals de Global Assessment of Functioning (GAF)) loopt van 0-100.

Er is heel veel kritiek geweest op de DSM-V. Het idee bestond dat de psychiatrie erop uit was om iedereen ziek te maken en als men nog niet ziek was, dan zou er nog wel iets bedacht worden. Dat was de teleur van de discussie. Dit is ook wel zo als men kijkt naar de symptomen, want iedereen heeft wel 1 of 2 symptomen. Als je iedereen gaat vragen naar symptomen, dan ontstaat er een staafdiagram waarin mensen gemiddeld 3 klachten hebben. Dit geldt voor alle klachten die men in lichamelijke of psychische sfeer kan vaststellen. Er is een zekere verdeling in de populatie en de symptomen komen in een zekere frequentie voor. In alle verdelingen is er niet ergens een blokje voor de stoornis. Dus je zou een verdeling willen hebben van de normale populatie zonder ziekte en dan zou je een verdeling willen van de patiënten, maar dat is nooit het geval. De vraag is waar het afkappunt komt, dus vanaf waar is het een ziekte? Als een stoornis ernstiger en duidelijker wordt, dan kan ook duidelijker de diagnose gesteld worden, maar er is ook een grijs gebied tussen wel of geen diagnose. De classificatie was niet bedoeld om op basis daarvan een syndroomdiagnose te stellen, maar dat is wel wat er nu steeds meer gebeurt.

Dus wat je moet leren is een systematiek van kijken. Daarnaast gebruikt men ook ervaring. Het afvinken van symptomen is geen diagnostiek. Ontwikkelingen:

• Meer in stadia bekijken: voorgeschiedenis, duur

• Gradaties van ernst: specifieke symptomen, ernst, mate van dysfunctie

• Profilering: subtypering

• Context betrekken: gebeurtenissen, ken de patiënt.

Thema 2: Neurobiologische en Psychologische Mechanismen

HC-05: Neurobiologische Mechanismen 1 (10/06/2015)

Als een pil iemand minder depressief maakt en we weten waar die pil op aan grijpt, weet je in ieder geval iets van de ziekte. Op deze manier kan farmacologie dus worden gebruikt voor behandeling, maar ook om een ziekte te kunnen begrijpen. Er zijn verschillende neurotransmitters in ons brein. Serotonine koppelen we aan de depressie. Daarnaast wordt dopamine geassocieerd met somatische aandoeningen, maar ook met een symptoom van depressie: anhedonie. Ook zijn er nog GABA en glutamaat welke een rol spelen in het brein. Al deze neurotransmitters hebben met elkaar bijna 30 verschillende receptoren, waarvan de meeste G-gekoppeld zijn. Daarnaast zijn er ook nog een hoop neuropeptiden (zoals vasopressine, oxytocine, angiotensine enzovoorts) in ons brein. Zo zijn er bijvoorbeeld orexine en MSH en deze spelen een rol bij onder andere het eten. Eén van de symptomen van een depressie is een verminderde eetlust en dus kan men zich ook gaan bedenken of depressie misschien wordt veroorzaakt door een van deze neuropeptiden. We weten dit echter nog niet, deze theorieën zijn allemaal nog in ontwikkeling.

Als je de prefrontale schors kwijt bent, word je heel impulsief. Dit blijkt uit het ongeluk van Phineas Gage, bij wie een spoorstaaf zijn hersenen doorboorde. Tegenwoordig kunnen we aan de hand van MRI kijken welke hersengebieden er worden geactiveerd. Zo kan bij een angstige patiënt een overbelichte amygdala worden gezien. De hippocampus wordt gekoppeld aan epilepsie en schizofrenie, de frontale cortex aan Alzheimer en schizofrenie. Verder is er nog de nucleus caudatus, welke wordt geassocieerd met Parkinson en de nucleus accumbens met depressie, schizofrenie en verslaving. Noradrenaline zorgt voor waakzaamheid, energie, interesse enzovoorts. Elke neurotransmitter heeft een paar selectieve functies, maar heel veel functies overlappen ook met bijvoorbeeld serotonine en dopamine. Dit neemt niet weg dat we sommige middelen kunnen koppelen aan het ziekteproces. Antidepressiva doen iets met serotonine, maar wat en of het selectief is weet men nog niet. Ditzelfde geldt voor de antipsychotica, welke aangrijpen op de dopamine D2 receptoren. Men weet dat deze medicatie helpt, maar of dit het enige probleem is bij een psychose weet men niet. Bij stressvolle omstandigheden komt er CRH vrij in het brein. CRH heeft op vrijwel alle plekken in de hersenen receptoren, hierdoor is een kleine toename van het CRH groots.

De farmacologie kan aangrijpen op 3 manieren: op de aanmaak, de werking en de afbraak. De meeste antidepressiva werken in op de afbraak (de heropname remmen). De mono-amine oxidase remmers zorgen ervoor dat het serotonine minder wordt afgebroken. De tricyclische antidepressiva zijn helemaal niet selectief. Ze grijpen aan op het serotonine systeem, maar ook op de histaminereceptoren, de muscarine receptoren en de noradrenerge receptoren. Dit is in principe niet goed, omdat je dan weet dat er veel bijwerkingen zullen optreden. Het is dan wel weer zo dat hoe specifieker de heropname remmer is, hoe minder goed de werking uiteindelijk zal zijn. Dit bleek uit een studie, waarbij bij depressieve mensen er een beter effect werd gezien bij behandeling met TCA’s in vergelijking met SSRI’s. De mono-amine theorie zegt dat depressie wordt veroorzaakt door een tekort aan verschillende neurotransmitters, waaronder serotonine. Echter, er zijn verschillende problemen bij deze theorie. Een verlaging van de mono-amines wordt vaak gezien, maar slechts 15% van de mensen heeft dan ook daadwerkelijk een depressie. Daarnaast is het 5-HT in het CSF bij 25% van de patiënten met een depressie laag, bij 60% normaal en bij 15% is het zelfs verhoogd. Een ander opvallend feitje is dat het minimaal 3 weken duurt voordat er een klinisch zichtbaar effect optreedt van de medicatie. Dit terwijl de heropname remming medicatie maar een paar uur nodig heeft om zijn werking uit te voeren. Als laatste zijn SSRI’s niet alleen werkzaam bij depressies, maar ook bij angststoornissen, OCD en somatische afwijkingen. Dit zou betekenen dat één probleem (verlaagd serotonine) zorgt voor verschillende ziektebeelden. Dit bewijst dus dat er ook nog andere mechanismen ten grondslag zullen liggen aan het ontstaan van de verschillende psychiatrische ziekten.

HC-06: Neurobiologische Mechanismen 2 (10/06/2015)

Genetische variabiliteit heeft niets te maken met mutaties, maar met variaties in de genen. Dit heeft vaak te maken met enkele aminozuren die verschillen tussen genomen, maar ook inserties kunnen de oorzaak zijn van variatie. Een haplotype is een enkele nucleotide of een insertie die overerven. Nu blijkt het zo te zijn dat er variatie zit in het serotonine-transporter-gen. Deze variëren allemaal in de promotor regio op het gen dat codeert voor het serotonine transporter eiwit. Een gen codeert voor een eiwit en in dit geval zal het eiwit een pomp zijn. De promotor bepaalt hoe actief dat gen is. Het blijkt zo te zijn dat sommige mensen een stukje in de promotor hebben wat korter is en bij sommige is het wat langer (een kort en een lang allel). Dit betekent dat het gekoppeld is aan meer of minder aanmaak van de serotonine pompen. Toen men dit vond, dachten ze dat het geassocieerd zou kunnen zijn met depressie en het ontstaan daarvan.

We zien een grafiek waarin het aantal stressvolle gebeurtenissen is uitgezet tegen het aantal depressieve symptomen. Er waren drie groepen, waarin de mensen waren onderverdeeld in homozygoot voor het korte allel (s/s), heterozygoot(s/l) en homozygoot voor het lange allel(l/l). Als er helemaal geen stressvolle levensgebeurtenissen zijn opgetreden in hun leven, is er geen verschil in deze drie groepen en hebben alle groepen hetzelfde aantal symptomen. Maar, als er meer stressvolle gebeurtenissen hebben plaatsgevonden blijkt dat de mensen met het s/s genotype (een korter eiwit) meer symptomen hebben. Het betekent dus dat mensen met een s/s genotype veel kwetsbaarder zijn voor een depressie. Echter, je kunt ook zeggen dat mensen met het l/l (een langer eiwit) genotype een beschermde factor dragen. Dus, serotonine speelt zeker een rol bij het ontstaan van een depressie, maar niet bij iedereen. Het hebben van een lang/kort eiwit wil niet zeggen of je wel/niet een depressie ontwikkeld. Maar de kans op het krijgen van een depressie, als er stressvolle gebeurtenissen zijn plaatsgevonden, is groter bij personen met s/s allelen (korte eiwitten).

Er is heel veel gekeken naar de rol van genen in het ontstaan van depressie. Wat ook heel belangrijk is, is dat het vroege leven ook heel bepalend kan zijn voor het ontstaan van een depressie. Het three-hit-model beschrijft dat vroege levenservaringen, late levenservaringen en genetica alle drie belangrijk zijn voor het bepalen van de kwetsbaarheid voor een depressie. Je kunt hele langdurige effecten bewerkstelligen door het manipuleren in het vroegere leven. Het idee is dus dat verwaarlozing en kindermishandeling ook kunnen zorgen voor een vergrote kwetsbaarheid.

In het DNA kan er een methyl groep op een cytosine (C) molecuul worden gezet. Op deze manier is het DNA meer/minder toegankelijk voor allerlei factoren. In de meeste gevallen resulteert dit in minder transcriptieactiviteit. Dit werd aangetoond aan de hand van proeven op muizen. Sommige muizen werden blootgesteld aan stressvolle omstandigheden. Dit leidt tot allemaal methyl bindingen in het DNA, welke niet aanwezig waren bij de muizen die ‘een normaal leven’ hadden (stressarm). De muizen met de methylveranderingen vertoonden duidelijk ander gedrag dan de rest van de muizen. Er wordt verwacht dat ditzelfde proces aanwezig is bij mensen, echter het is moeilijk om hier onderzoek in te doen.

Een andere studie werd gedaan onder suïcide mensen. De groep werd verdeeld in mensen die wel misbruikt waren in de vroegere jeugd en mensen bij wie dit niet het geval was. Uit deze studie bleek dat er bij de misbruikte mensen een significant ander methylering patroon te zien was, wat ook weer duidt op een verandering in het DNA door bepaalde gebeurtenissen in het verleden. Men denkt nu dus dat vroege ervaringen leiden tot langdurige veranderingen in de bedrading van het zenuwstelsel en dat de langdurige modificatie van DNA hierbij een rol speelt.

Grote psychische belasting/stress kan wel degelijk een risico zijn om een depressie te laten ontstaan. Het meeste onderzoek splitst zich toe op het cortisol. Het is ook belangrijk om je te realiseren dat stress niet hetzelfde is als cortisol, cortisol is een onderdeel van de stressrespons. CRH is veel belangrijker, maar is minder goed te meten. Hoe is dat cortisol nou belangrijk? Waarom zou het zo zijn dat je depressief wordt als er een te hoog stress hormoon is. Cortisol kan bepalend zijn of serotonine wel of niet werkzaam is. Op de een of andere manier zorgt cortisol ervoor, via binding aan de receptor, dat bepaalde hersenstructuren niet meer op serotonine reageren. Dit is een goede link tussen stress en depressie, want veel stress zorgt voor een verhoogd cortisol en dus voor een verlaagde serotonine activiteit. Ditzelfde geldt voor noradrenaline. Als je een neuron stimuleert met een beetje noradrenaline, zal het neuron harder gaan vuren. Hoe meer noradrenaline, hoe meer er wordt gevuurd. Maar, in de aanwezigheid van cortisol ziet men dit effect helemaal niet. Het neuron vuurt nog maar weinig, dus noradrenaline wordt geremd door cortisol.

In stressvolle omstandigheden wordt er dus meer noradrenaline, CRH en cortisol aangemaakt. CRH leidt tot een toename in ACTH wat weer tot een toename van cortisol leidt. Uiteindelijk bepaalt cortisol dus of de hypocampus reageert op serotonine. Chronische stress leidt tot het tegenovergestelde effect wat antidepressiva heeft. Chronische stress remt namelijk het serotonine system.

HC-07: Farmacologie en Farmacotherapie 1 (15/06/2015)

Emoties zijn essentieel voor ons leven. Ze zijn uitermate belangrijk voor onze interacties. Bij depressie en angststoornissen worden normale emoties onvoldoende gecontroleerd. Emoties zelf zitten vaak in wat diepere centra in de hersenen. Serotonine, noradrenaline en dopamine zijn verantwoordelijk voor alle emoties. Noradrenaline is betrokken bij vigilantie, energie en interesse. Serotonine is meer gericht op het innerlijke welbevinden en is nauw betrokken bij alles wat met welbevinding, voedselbewerking en verwerving te maken heeft. En serotonine is betrokken bij seksualiteit, temperatuurregulatie, honger en slaap. Noradrenaline en serotonine reguleren samen de angst en prikkelbaarheid. Dopamine heeft meer te maken met het verkennen en naar buiten toe gericht gedrag. Ze zijn alle drie samen belangrijk voor cognitie, stemming en emotie. Al die verschillende functies zijn moeilijk te reguleren door drie simpele neurotransmitters. Er zit een systeem tussen: receptoren die voornamelijk voor serotonine bestaan en in mindere mate voor dopamine en noradrenaline. Er zijn allerlei serotonine receptoren, die allemaal verschillende functies hebben. Doordat de receptoren op verschillende plekken van de hersenen zitten, kunnen ze betrokken zijn bij verschillende functies. Door medicamenten op een subtype te richten, kan een heel specifieke functie beïnvloed worden. De specificiteit voor de subtypes is heel moeilijk te bereiken, dus er is ook altijd wel effect op andere types receptor, wat zorgt voor bijwerkingen.

Ondanks het enorme belang van de neurotransmitters, worden ze maar op heel weinig plekken geproduceerd. Noradrenaline wordt voor 80-90% geproduceerd in de locus coeruleus, die aan de bovenkant van de hersenstam zit. Daar zitten ongeveer 100.000 cellen en die produceren noradrenaline in de hersenen. Het gaat via uitlopers van zenuwcellen en dan is er projectie naar andere delen van de hersenen, vooral heel sterk naar de frontale gebieden. Serotonine wordt voor 80-90% geproduceerd in de Raphe kernen (de bovenste). De onderste Raphe kernen spelen een rol bij pijn. Er zijn ongeveer 80.000-90.000 cellen, die serotonine produceren voor de hersenen. Ze hebben invloed via uitlopers. Door het netwerk van vertakkingen heeft het heel veel verschillende functies.

Depressie

Bij depressie is er een verminderde activiteit van monoaminerge neurotransmitter systemen. Dit is een belangrijk aspect van depressie. Een verminderde activiteit van noradrenaline geeft effecten, zoals verlaagde energie, interesse en motivatie. Ook is er minder beweging. Bij een serotonine tekort: libido verlies, agressie, verlaagde impuls regulatie en constipatie. De verschillende hersengebieden waar de noradrenerge en serotonerge projecties naartoe gaan, zijn bijvoorbeeld allerlei diepere, basale gebieden (amygdala, waar bijvoorbeeld allerlei stemmingsaspecten worden gereguleerd), hersenstam, hypothalamus (vitale functies, slaapstoornissen, eetlust), prefrontale gebieden (waar cognitieve stoornissen samen hangen met depressie) en cerebellum.

Bij elk van deze gebieden kan men subtypes met receptoren kunnen zien. Symptomen die optreden zijn: een depressieve stemming, concentratie problemen, psychomotorische retardatie, agitatie, insomnia of hypersomnie, schuldgevoel, gedachten aan de dood, verlies van eetlust, gewichtsverlies of –toename en een verlies van plezier. Alles bij elkaar is een depressie. Waarom is de activiteit van de noradrenerge neuronen verminderd? Dit blijkt uit een afname van serotonine uit de synapsspleet. Andere aanwijzingen zijn upregulatie van postsynaptische receptoren en presynaptische autoregulatoren. Ook zijn er chronische postreceptor veranderingen. In hoeverre de veranderingen primair of secundair zijn, is nog niet helemaal duidelijk. Voorbeelden van chronische postreceptor veranderingen zijn in regulatie- en groeifactoren, neuro-endocriene veranderingen (ACTH, AVP), neuro-immunologische veranderingen, psychosociale veranderingen, coping en cognitie. Het is een complex geheel, want hoe alles aan elkaar gekoppeld is, weet men niet zo goed.

Er zijn farmacologische mechanismen ter verhoging van 5HT- en NA-activiteit bij depressie. Als mensen worden behandeld met serotonine en noradrenaline, dan worden ze in de loop van de tijd duidelijk wel beter. Hoe kan men de neurotransmitters verhogen? Hiervoor zijn verschillende farmacologische middelen. Wat kan men doen? Afgifte stimuleren (precursor geven: 5hydroxytiptamine), heropname remmen (belangrijkst, want normaal worden neurotransmitters heropgenomen door de synaps: recycling. Als dat wordt geremd, dan blijft er meer serotonine in de synapsspleet. Dit kan met TCAs [amitriptyline], SSRI’s [citalopram] en SNRI’s [venlafaxine]), blokkade presynaptische inhiberende autoreceptoren (inhibitie loop kan men doorbreken door de autoreceptoren te blokkeren. Dit kan door alfa-2-antagonisten [mirtazapine] en door 5HT1a-antagonisten [pindolol]) en het remmen van de afbraak (MAO-A-remmers: moclobemide).

XTC zorgt voor een acute verhoging van de afgifte van serotonine. Dan ziet men heel goed wat de effecten zijn van dat serotonerge systeem. Er is toename van allerlei aspecten die te maken hebben met stemming en emotie. Ook zorgt het voor een verhoogde afgifte van oxytocine. Het zijn hele sterke stimulansen.

Het effect van XTC duurt heel kort. Na de plezierige gevoelens door XTC is er vaak een periode van stemmingsvervlakking en dit kan leiden tot depressie. Een acute dosis van een serotonine heropname remmer (SNRI) zorgt ervoor dat sombere gezichten als vrolijk gezien worden. De amygdala speelt een belangrijke rol bij stemming en emotie. Behandeling van depressie met medicamenten:

1. Toename concentratie serotonine in synapsspleet;

2. Downregulatie postsynaptische effector receptoren (door chronische verhoging) en presynaptische autoreceptoren;

3. Normalisering chronische postreceptor veranderingen in 4-6 weken.

Bij een depressie is er voornamelijk een verlaagde activiteit van serotonine, met tot gevolg dat de balans gestoord is. Door de hoeveelheid serotonine te verhogen met een SSRI, komt de balans weer in evenwicht.

Wat zijn de belangrijkste antidepressiva? MAOI’s, SSRI’s, tricyclische antidepressiva (veel bijwerkingen, maar kunnen ook nuttig gebruikt worden) en NaSSAs/SNRI’s. De bijwerkingen zijn vooral gevolgen van centrale (over)stimulatie door antidepressiva.

Overstimulatie van NE geeft verwardheid en overstimulatie van 5HT geeft suïcidaliteit, hyperthermie en een verminderde ejaculatie. Kenmerken van antidepressiva zijn onder andere REM slaap reductie, diarree en misselijkheid. Er zijn ook bijwerkingen die het gevolg zijn van perifere (over)stimulatie. Dit kan perifere noradrenerge symptomen geven, zoals hypertensie, orthostatische hypotensie en tachycardie. Perifere serotonerge symptomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, obstipatie/diarree en bloedingsneiging. Er zijn veel serotonine receptoren in de trombocyten en deze gebruiken dezelfde heropname transporter als hersencellen gebruiken. Het serotonerg syndroom is een intoxicatie met centrale en autonome symptomen. De symptomen moeten samenvallen met introductie of dosisverhoging van serotonerge stof in de afgelopen 1-4 weken. Er moeten ten minste drie van de volgende verschijnselen aanwezig zijn: mentale veranderingen (verwardheid of hypomanie), agitatie, myoclonieën (spierschokjes), hyperreflexie, transpiratie, tremors, rillen, coördinatiestoornissen/ataxie, hyperthermie en diarree. Verder moeten andere oorzaken zijn uitgesloten, zoals infectie, metabole ontregelingen, misbruik of onttrekking van verslavende middelen. Ten slotte moet het metabole neuroleptica syndroom zijn uitgesloten. Daarbij is er geen introductie of dosisverhoging van een dopamine-antagonist en geen CK-verhoging. Oorzaken zijn bijvoorbeeld auto-intoxicaties met antidepressiva, combinaties van serotonerge medicamenten en overstimulering van het systeem. Het is niet makkelijk te herkennen.

Angststoornissen

Bij angststoornissen is er verhoogde activiteit van monoaminerge neurotransmitter systemen. Er is een grote afleidbaarheid. Ook leidt het tot lusteloosheid. De serotonerge systemen leiden tot slapeloosheid.

Dit samen leidt tot angst en prikkelbaarheid. De betrokken hersengebieden zorgen voor slaapstoornissen, verhoging van het stresshormoon, angst etc. De amygdala speelt een rol bij het ontstaan van onder andere angst.

Er zijn allerlei soorten angststoornissen. In de DSM-IV:

• Gegeneraliseerde angststoornis

• Paniekstoornis

• Sociale fobie (sociale angststoornis)

• Agorafobie (pleinvrees)

• Specifieke fobie

• Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis)

• Posttraumatische stressstoornis

Wat is de pathofysiologie van angststoornissen? Er kan een verhoogde noradrenerge activiteit zijn. Dan zijn er centrale verschijnselen, zoals onrust, concentratiestoornissen en slapeloosheid. Ook zijn er perifere verschijnselen, zoals hartkloppingen, bloeddrukverhoging, transpireren, diarree etc.

Er kan ook een verhoogde serotonerge activiteit zijn (of verlaagd in gebieden betrokken bij de controle van angstreacties). De amygdala geeft dan angstgevoelens en de frontale cortex geeft preoccupatie etc. Er zijn farmacologische mechanismen ter verlaging van monoaminerge activiteit bij angststoornissen:

1. Blokkade van postsynaptische noradrenaline receptoren met bètablokkers. Bètablokkers worden ook wel gebruikt door podium kunstenaars. Je krijgt een minder gejaagde hartslag en heeft ook heeft het centraal rustgevende effecten. Men kan bijvoorbeeld atenolol geven.

2. Stimulatie presynaptische inhiberende receptoren. Dit kan met behulp van alfa2-agonisten (clonide), 5HT1a-agonisten buspirone en 5HT-heropname-remmers (SSRI’s en SNRI’s).

3. GABA-erge middelen: benzodiazepines (lorazepam en alprazolam). Er zitten veel GABA receptoren op cellen die noradrenaline of serotonine produceren.

Al deze effecten treden snel op en een angststoornis kan men dus heel snel doorbreken, want men hoeft alleen maar de medicatie in voldoende hoge dosis te geven om verbetering van de angst te krijgen. Wel treedt het weer heel snel op. Een heropname remmer wordt vaak toegepast, maar dan worden mensen eerst alleen maar meer angstig. In het begin gaat het dus de verkeerde kant op. Wat men dan hoopt, is dat er tolerantie optreedt en dat gebeurt binnen een paar weken. Wat er eigenlijk gebeurt, is dat er bij angst een overmaat is van noradrenaline en serotonine. Door heropnameremmer (SS/NRI) is er downregulatie van de receptoren en dan herstelt het alsnog.

Samenvatting

Serotonine en noradrenaline zijn belangrijke neurotransmitters bij de regulatie van stemming, angst, cognitie en aandacht. Bij depressie is de activiteit van deze neurotransmitter systemen chronisch verlaagd. Antidepressiva leiden acuut tot verhoogde monoaminerge activiteit, waardoor het vermogen tot tevredenheid verbetert. Dit leidt op termijn tot remissie van depressie, gepaard met normalisering van chronische postreceptorveranderingen. Depressie herstelt niet als mensen alleen in hun flat blijven zitten met een SSRI. Er moet wel iets meer gebeuren. Bijwerkingen van antidepressiva hangen samen met (over)stimulatie van centrale en perifere monoaminerge systemen.

Bij angststoornissen is de activiteit van monoaminerge neurotransmittersystemen in de amygdala en frontale cortex verhoogd. Deze overmatige activiteit kan worden verminderd door remming van monoaminerge neuronen. Dit kan door stimulatie van noradrenerge auto-inhibitie remming van noradrenerge neuronen. Op langere termijn is adaptatie van serotonerge systemen waarschijnlijk noodzakelijk voor een chronisch anxiolytisch effect: coping, stress-responsen en SS/NRIs(downregulatie/adaptatie).

HC-08: Farmacologie en Farmacotherapie 2 (15/06/2015)

Dopamine is een heel belangrijke neurotransmitter met twee gezichten: een mesocorticaal en mesolimbisch gezicht. Beide systemen kunnen overactief zijn, maar normaal houden ze elkaar in evenwicht. Bij schizofrenie is er een verminderde prefrontale activiteit en een verhoogde mesolimbische activiteit.

Er zijn veel dopaminerge systemen en allemaal hebben ze een aparte plek:

• Mesolimbisch (emotioneel circuit):

  • Hippocampaal deel: emotionele informatieverwerking. Is iets bekend, is iets vertrouwd?

  • Ventraal tegmentaal deel (nucleus accumbens): ‘wanting and liking’ en eetgedrag. Dit is het beloningscentrum.

• Bulbus olfactorius (emotioneel circuit): dit is een mini dopaminerg systeem. Bij de ziekte van Parkinson is dit één van de eerste systemen die zal afwijken. Patiënten verliezen namelijk als eerst hun reuk.

• Mesocorticaal (cognitief circuit): alles wat je waarneemt, krijgt een plaats op een ‘sorteertafel’. Op die tafel kan men allerlei dingen bijhouden:

  • Werkgeheugen, tijdsoriëntatie

  • Analyseren en beredeneren

  • ‘gedachtenbewegingen’

  • Initiatief en motivatie

• Nigrostriataal (motorisch circuit):

  • ‘ondersteunende’ motoriek – bewegingen worden op elkaar afgestemd als je gedachten ergens anders zijn.

  • Psychomotoriek – hierdoor kan je aan iemand zien hoe iemand zich voelt en je kan iemand op afstand herkennen aan beweging etc.

• Tuberoinfundibulair (neuro-endocrien circuit):

  • Onderdrukking prolactine afgifte – prolactine is een heel belangrijk hormoon voor de lactatie. Dit is een lichamelijke exponent van emotionele invloeden van dit systeem.

  • Metabole activiteit

• Area postrema in bodem van vierde ventrikel (neuro-endocrien circuit):

  • Braakcentrum – wordt gestimuleerd door dopaminerge activatie. Het ligt net buiten de bloed-hersenbarrière, dus als je iets gegeten hebt wat niet goed is voor de hersenen, dan komt het in dit gebied terecht en als het schadelijk is, leidt het tot een braakreflex via dopamine.

Wat gebeurt er nu als deze gebieden (over)stimulatie krijgen via dopamine?

• Mesolimbisch

  • Hippocampus: hallucinaties en wanen (uitingen van psychose en ‘positieve verschijnselen’ van schizofrenie). Wanen zijn dereationele waardering en erkenning. Als iemand bij alles wat hij ziet het idee heeft dat hij het al eerder gezien heeft en het dreigend is, terwijl het niet op ervaring berust, dan zit het op de grens van waan en hallucinatie.

  • Nucleus accumbens: lustgevoelens (drugs).

• Nigrostriataal: overtollige bewegingen en tics. De motoriek wordt dus overgestimuleerd. Dit noemt men dyskinesieën en het komt voor bij Parkinson.

• Area postrema: misselijkheid en braken. Deze kern wordt geactiveerd door drugs. Alle drugs geven activering van het beloningssysteem en daarom worden ze vaak gebruikt.

Wat gebeurt er nu bij dopaminerge remming?

• Mesolimbisch

  • Hippocampus: onverschilligheid

  • Nucleus accumbens: anhedonie. Dan levert niks meer plezier op.

• Bulbus olfactorius: anosmie. Men kan dan niet meer ruiken.

• Mesocorticaal: geheugenstoornissen (vooral in werkgeheugen), ongeorganiseerd redeneren, chaotisch denken en sociale isolatie. Dit zijn de negatieve verschijnselen van schizofrenie. Men kan geen patroon meer ontlenen aan de ‘sorteertafel’.

• Nigrostriataal: bewegingsarmoede en rigiditeit. Dit ziet men soms bij Parkinson.

• Tuberoinfundibulair: hyperprolactinemie, seks functie stoornissen en metabool syndroom.

Heel veel symptomen zijn kenmerkend voor Parkinson: onverschilligheid, anhedonie, anosmie, geheugenstoornissen, inflexibiliteit, traagheid, gebrek aan motivatie, rigiditeit en bewegingsarmoede. Verder kan men heel veel oplossen met neuroleptica, namelijk alles behalve de anosmie.

In de vroege kindertijd is er informatieverwerking via het mesolimbische systeem. De gyrus parahippocampalis herkent denken en geeft daar kleur aan, zodat de sensore associatieve cortex kan besluiten of iets veilig of bekend is. De prefrontale cortex heeft daar nauwelijks invloed op bij kinderen, want deze is dan nog niet goed ontwikkeld. Het komt pas laat in de ontwikkeling van het brein tot uiting. Vanaf de puberteit ontstaat er controle vanuit de prefrontale cortex en dat merkt men, want er is verhoging van het werkgeheugen, organisatie, logica etc. Dit wordt geassocieerd met volwassenheid. Ze zorgen voor prefrontale remming op diepere mesolimbische gebieden. Dit is zodat iets wat wordt waargenomen niet direct wordt geassocieerd met angst etc. Dit komt dus doordat de logica het overneemt. Ook vanuit andere gebieden is er invloed op de prefrontale cortex, zoals via neurotransmitters. Deze spelen een grote rol bij zowel de verklaring van effecten van drugs en medicamenten, als bij aanknopingspunten van medicamenten voor schizofrenie. Bij schizofrenie is er een verminderde prefrontale controle en daardoor is er mesolimbische ‘overinterpretatie’. Het submesolimbische deel is dan autonoom en het werkt zoals bij een kind, dus alles heeft te veel betekenis en alles kan bedreigend zijn. Dit leidt tot paranoia en psychose. De verminderde prefrontale controle leidt ook tot gestoord werkgeheugen, desorganisatie en chaotisch redeneren. Als men de dopamine activiteit van de mesolimbische gebieden gaat verminderen, dan heeft men weliswaar afname van hallucinaties, wanen en paranoia, maar er is ook afname van de prefrontale controle en deze is nodig om goed met sensorische waarnemingen om te kunnen gaan.

Schizofrenie is dus een stoornis in de informatie verwerking. Bij de werkgeheugen stoornissen en remming van de mesolimbische activiteit spelen farmacologische veranderingen een rol: toename 5HT2, afname NMDA en afname D2. Bij mesolimbische overactiviteit is er verhoging van D2 activiteit ter plaatse.

Hoe weten we deze dingen? Men heeft heel veel geleerd van psychomimetica. Deze medicijnen kunnen een verandering van sensorische waarneming veroorzaken, zoals met ketamine. Ketamine leidt tot levendige hallucinaties en verbetering van de stemming. Tegenwoordig wordt het gebruikt om depressie kortdurend te behandelen. Het is een NMDA receptor antagonist.

Dit leidt tot verminderde prefrontale remming. Overstimulatie van D2 mesolimbisch gebeurt door 5HT2a agnosten (LSD, mescaline), dopaminerge afgifte stimulatoren (cocaïne, d-amfetamine, metamfetamines), dopaminerge heropnameremmers (d-amfetamine, metamfetamines) en dopamine-agonisten (Parkinson: dopamine-precursors en dopamine-agonisten).

De effecten van psychomimetica hebben geleid tot de ontwikkeling van antipsychotica, want deze medicijnen doen precies het tegenovergestelde. De belangrijke antipsychotica zijn nog steeds de D2 antagonisten. Klassiek zijn neuroleptica met een heel hoge affiniteit en dus blokkade van alle dopaminerge activiteit, leidend tot anhedonie, rigiditeit, metabool syndroom etc. Er zijn ook atypische antipsychotica (5HT2a-antagonisten) en die binden veel minder vast (lagere affiniteit). Als er endogeen dopamine wordt afgegeven, zoals bij een plezierige gebeurtenis, dan kan de dopamine antagonist van de receptor gehaald worden. Verder zijn er partiële D2-agonisten (aripiperazol) en deze probeert eigenlijk tussen de mesolimbische remming en de mesocorticale activiteit door te gaan. Het remt het mesolimbische systeem een beetje en stimuleert het mesocorticale systeem een beetje. Er is een sterke correlatie tussen affiniteit voor de D2 receptor en antipsychotische werking, onafhankelijk van of ze atypisch of klassiek zijn. Heel veel receptoren worden beïnvloed door de middelen en die bepalen de bijwerkingen van de middelen.

5HT2a activatie geeft indirect remming van de DA-afgifte. Alfa1 remming geeft orthostase. H1 remming geeft sedatie. M1 remming geeft geheugen vermindering, accommodatie stoornissen, droge mond, urine retentie en obstipatie. Daar kunnen mensen met chronische neuroleptica dus over klagen. Het is makkelijk op te lossen door ander neuroleptica te geven met een ander receptor profiel.

Bijwerkingen kunnen makkelijk verklaard worden, want het zijn de remmingen van de dopaminerge systemen. Waar veel mensen over klagen is onverschilligheid; niets is meer leuk. Bijwerkingen van neuroleptica zijn onder andere extrapiramidale bijwerkingen en toename van negatieve verschijnselen. Verder: libido verlies, impotentie en HVZ.

Acute extrapiramidale syndromen zijn parkinsonisme, tremors, dystonieën en akathisie. Men kan de dosis van de antipsychotica verlagen, maar dan komt de psychose terug. Wel kan er steunbehandeling gegeven worden. Akathisie kan behandeld worden met bètablokkers. Tardieve extrapiramidale syndromen treden pas na jaren op en komen dus voor bij mensen die chronisch voor psychose of schizofrenie worden behandeld. Ze kunnen ook voorkomen bij mensen die stoppen met de medicatie. Wat ontstaat er? Tardieve dyskinesie (na weken/jaren of na stoppen/verlagen).

Maligne neuroleptica syndroom, oftewel maligne hyperthermie. De symptomen moeten samenvallen met dopamine onttrekking in de afgelopen 1-4 weken: start/dosis verhoging van dopamine antagonist bij schizofrenie of stop/dosis verlaging van dopamine agonist bij Parkinson. Er kan spierschade optreden en er is spierrigiditeit. Verder is er hyperthermie. Men moet het CK aanvragen, want dat is een spier enzym dat bij deze aandoening sterk verhoogd is. Er moeten ten minste vijf van de volgende bijkomende criteria aanwezig zijn: mentale veranderingen (verwardheid, sedatie), tachycardie, hypertensie of hypotensie, transpiratie of speekselvloed, tremors, incontinentie, verhoging CK of urine myoglobine, leukocytose of metabole acidose. Andere oorzaken moeten zijn uitgesloten, zoals infecties, metabole ontregelingen en misbruik/onttrekking van verslavende middelen. De behandeling bestaat uit spierverslappers.

HC-09: Psychologische Mechanismen (15/06/2015)

Wat is psychopathogenese? Het is een proces tussen de oorzaak en het ontstaan van ziekte. Als we kijken naar de psychiatrie, dan zijn er een aantal indelingen. Het gaat over lichaam en geest. Lichaam: substraat hersenen, neurobiologie, objectief, verklaren, ziekte, fysiopathogenese en farmacotherapie. Geest: functies (psyche), psychologie, subjectief, begrijpen, lijden, psychopathogenese en psychotherapie. Er zijn verschillende modellen van psychopathogenese:

• Stress-kwetsbaarheidsmodel

• Psychoanalytische model

• Leertheoretische model

• Cognitieve model

• Systeemtheoretische model

Stress-kwetsbaarheidsmodel

We hebben te maken met life-events die erg veel stress met zich mee kunnen brengen. Live events zijn bijvoorbeeld: verhuizen, andere relaties, kinderen krijgen ect. Als er heel veel stress is, dan neemt de draaglast toe. Datgene wat uit evenwicht tot symptomatologie leidt, is dat de draaglast groter wordt dan de draagkracht. Dat is een dynamisch fenomeen en uiteindelijk leidt het tot syndroompathologie. Een voorbeeld is cannabis en psychosen. Sommige gebruikers van cannabis zijn vatbaarder voor psychosen dan anderen. Hoe komt dat? Onder andere door omgeving en door genen. Een ander voorbeeld is schizofrenie en migratie. Men vindt een verhoogde incidentie van schizofrenie bij 1^e en 2^e generatie migranten. Omgevingsfactoren spelen een rol, maar men weet nog niet precies welke. Er zijn allerlei interacties tussen de genetische kwetsbaarheid en de omgeving. Die interactie leidt uiteindelijk tot bepaalde psychopathologie. Wat zijn voorbeelden van levensgebeurtenissen die leiden tot draaglast? Verliefd worden, afgewezen worden, op kamers gaan, gaan studeren, veranderen van baan, etc.

Het COMT gen codeert voor catechol-o-methyltranferase wat een enzymatische inactivator is van dopamine, noradrenaline en adrenaline. Van het COMT gen zijn 2 varianten. We hebben een methionine en een valine variant. Deze zijn geassocieerd met een hoge en lage enzymactiviteit. Als je de variant met/met hebt en je gebruikt cannabis is er bijna geen verhoogd risico op het krijgen van een psychose. Als je de variant met/val of val/val hebt en je gebruikt cannabis is de kans op een psychose ernstig verhoogd. Patiënten met geen seksueel trauma in het verleden en het gebruik van cannabis hebben maar een licht verhoogde kans op het krijgen van een psychose, echter mensen met een seksueel trauma in het verleden en het gebruik van cannabis hebben een ernstig verhoogd risico op een psychose. Er is dus steeds interactie tussen genen en omgeving.

Psychoanalytisch model

Dit gaat over psychodynamische modellen. Psychoanalyse is begonnen bij Sigmund Freud. Binnen de psychiatrie was de psychoanalyse één van de voornaamste referentiekaders voor het ontstaan van de DSM, in begin van 20^e eeuw tot jaren 70. Psychoanalytische gedachten binnen de psychiatrie spelen nog steeds een rol, maar dan niet zo zeer met betrekking tot ziektebeelden, maar wel als het gaat om hoe moet men kijken naar een patiënt om de patiënt te begrijpen. Uitgangspunten zijn:

1. Theorie en praktijk gebaseerd op klinische ervaring en theorievorming.

2. Onbewuste processen zijn bepalend voor bewust denken en voelen. Dus als mensen keuzes maken in het leven, dan zijn dat nooit alleen maar rationele keuzes.

3. Richt zich primair op de subjectieve beleving.

4. Het psychisch functioneren is het resultaat van een genetische predispositie en een leergeschiedenis.

5. “het kind is de vader van de man” – datgene wat je als kind geleerd hebt, neem je weer mee en het wordt je identiteit.

Overdracht: de patiënt zal in een relatie tot de dokter bepaald gedrag vertonen wat hij geleerd heeft, bijvoorbeeld in een relatie met significante anderen, zoals ouders of leerkrachten. Deze patronen van gedragen zie je terug in interactie met de dokter. Dat is een centraal begrip in de psychoanalyse. Omgekeerd ook: voor een arts is het makkelijker om naar bepaalde patiënten te luisteren in vergelijking met andere patiënten. Dat is tegenoverdracht. Als je op een professionele manier wilt werken, dan leer je zicht krijgen op de interactie tussen jou en patiënt en op overdrachtsfenomenen. Je kijkt ook vooral naar tegenoverdrachtsrelaties: wat zijn nu jouw reacties en hoe uit zich dit in je gedrag en wat roept dit aan emoties op. Er zijn verschillende psychoanalytische modellen:

• Freud en ego-psychologen:

  • Topografisch gezichtspunt

  • Trauma versus conflict theorie

  • Structureel gezichtspunt

• Post-freudianen:

  • Object relatie psychologie

  • Zelfpsychologie

  • Hechtingstheorie

Psychoanalyse heeft nog andere uitgangspunten, namelijk de mens is een relationeel wezen. Eerdere ervaringen werken door in relaties met anderen: overdracht en tegenoverdracht, en de mens streeft ernaar zich optimaal te voelen:

• Coping (bewust)

  • Externe en/of interne locus of control

  • Praktisch en/of emotioneel

• Afweermechanismen (automatisch, onbewust) die helpen om het leven draaglijk te maken.

  • Primitief, neurotisch, adaptief

  • Er zijn heel veel verschillende afweermechanismen, zoals loochenen, projectie, passief agressief, acting-out, fantasie, dissociatie, verplaatsing, isolatie, reactieformatie, uitstellen, sublimatie en altruïsme. Mensen zijn in staat om situaties te hendelen.

Topografische gezichtspunt

Hierbij gaat het om het psychisch leven van de mens als terrein waarop emotionele conflicten worden uitgevochten. Dit is geheel of gedeeltelijk onbewust. Er zijn drie instanties, namelijk het superego (idealen, normen en waarden), het id (wensen, verlangens en motieven met passende emoties) en het ego (bemiddelaar).

Men heeft afweermechanismen en die zijn te onderscheiden in drie categorieën, namelijk adaptief (beheersen, anticiperen, sublimeren, humor), neurotisch (verdringen, onderdekken door tegendeel, ongedaan maken, isoleren van affect, rationaliseren en verschuiven) en primitief (ageren, splitsen, idealiseren, devalueren, ontkennen, passieve agressiviteit, projecteren, projectieve identificatie en externalisatie). Met die afweermechanismen moet men wat kunnen. Stel er is een patiënt die heel angstig is en de arts vraagt de patiënt in de spreekkamer om te vertellen wat er aan de hand is. Er komt dan een verhaal waarin wordt uitgelegd waar de patiënt bang voor is, zodat je als behandelaar er nauwelijks tussenkomt. Die afweer is dan dat de patiënt heel veel praat om zijn angst te verbergen. Als de patiënt even stil is, dan denkt hij dat de angst weer gaat toenemen. Er is een conflict driehoek. Waarom zal de angst toenemen? Omdat de patiënt misschien bang is dat de dokter niet goed naar hem luistert, omdat hij bang is door de mand te vallen, of omdat hij bang is dat er iets mis gaat. Allerlei gevoelens gaan dan een rol spelen. Er zijn relaties die zich herhalen in contact met de dokter. Het kan zijn dat een patiënt behoefte heeft aan het krijgen van erkenning, omdat hij dat nooit gekregen heeft. Behandeling is dat de patiënt zich bewust wordt van zijn afweer, toestaat dat hij angstig wordt en zich bewust wordt van zijn verlangen om erkenning te krijgen.

Hechtingstheorie

Hierbij horen de proeven van Harry Harlow. Conclusies waren dat men een natuurlijke tendens heeft tot het zoeken van nabijheid en veiligheid, dit is primair. Voor een normale ontwikkeling zijn goede affectieve banden met moeder, vader, andere ouderen en leeftijdsgenoten van groot belang. Eén van de onderzoeken was met apen en deze apen werden in een kooi verwaarloosd. Het bleek dat de apen liever wel elektrische prikkels kregen dan niet, omdat er dan nog beter contact was met een object.

Er zijn verschillende hechtingsstijlen, namelijk veilig gehecht en onveilig gehecht. Als iemand veilig gehecht is, dan is er een positief zelfbeeld, men durft zich kwetsbaar op te stellen, er is vertrouwen in de anderen en er is vermogen te reflecteren over het eigen gemoedsleven.

Als iemand onveilig gehecht is, dan is men gepreoccupeerd (negatief zelfbeeld, claimend, opdringerig), vermijdend (geen intieme relatie, negatief objectbeeld) en gedesorganiseerd.

Objectrelatie theorie

Gevoelens spelen een centrale rol bij het ontwikkelen van gedrag en cognitie. Veronderstel dat men een kleine baby heeft, van een paar maanden oud. Wat voelt dit kind? Het kind voelt zich veilig of niet veilig. Dat gevoel refereert aan het object (moeder/vader) en moeder/vader kan reageren door te praten o.i.d. Het kind kan zich dan verdrietig voelen etc. Er bestaat al een primitief beeld tussen gevoel, affect en een cognitie over zichzelf (goed of slecht) en over de ander. In de gehele ontwikkeling die men doorgaat, incorporeert men representaties van jezelf en van anderen op basis van affect. Affecten bepalen uiteindelijk de onbewuste motieven. Er is dus niet altijd psychopathologie door trauma of driftconflict, maar ook door affectieve verwaarlozing (passieve traumatisering).

Behaviorisme/Leertheoretisch model

Er kwam een reactie in de jaren ‘70, omdat gezegd werd dat de psychoanalyse heel suggestief was en alles kon ermee verklaard worden en het is niet te falsificeren. Als reactie kwam het behaviorisme. Pavlov maakt hier deel van uit.

Uitgangspunten zijn:

• De mens is een machine die aan wetmatigheden is onderworpen.

• Gedrag en deviant gedrag zijn aangeleerd.

• Gaat om objectief waarneembaar gedrag.

• Gaat over input en output.

• Black box.

• Dier experimenteel onderzoek.

• Conditioneren

  • Klassiek of respondent: hond wordt voedsel aangeboden en hij gaat kwijlen. Bij het laten horen van een bel gebeurt er niks. Wat men daarna doet is een neutrale stimulus (bel) koppelen aan voedsel. Als dit een aantal keer gebeurd is, dan is na conditionering alleen de bel genoeg om het kwijlen op te wekken. Dus bij het herhaald aanbieden van een ongeconditioneerde stimulus met een neutrale stimulus, ontstaat er een geconditioneerde stimulus met reactie. Bij het herhaald aanbieden van CS zonder UCS kan extinctie ontstaan, maar het aangeleerde verband verdwijnt niet geheel. Bij eenmalig hernieuwde combinatie van UCS en CS is er opnieuw opflakkeren van symptomen.

  • Operant. Belonen werkt beter dan straffen en intermitterend belonen (straffen) werkt beter dan continue belonen. Een stimulus wordt gemakkelijker een geconditioneerde stimulus, wanneer die contingent op het gedrag wordt gegeven.

• De hond van Pavlov

Cognitieve model/Cognitivisme

Het heeft te maken met bepaalde overtuigingen en een bepaalde manier van denken. Uitgangspunten van cognitieve therapie zijn:

• Theorie en praktijk gebaseerd op klinische ervaring en empirisch onderzoek.

• Overtuigingen van beslissende invloed op gedrag en emoties.

• Richt zich primair op maladaptieve denkpatronen.

• Psychopathologie wordt in ieder geval onderhouden door maladaptieve denkpatronen.

Het model van cognitieve therapie is: basale veronderstellingen (disfunctioneel) - informatie verwerking (vertekening) - automatische gedachten (denkfouten) - emotionele of gedragsproblemen. Wat zijn de vier basale emoties? Angst (gevaar), verdriet (verlies), woede (onrecht) en blijheid (winst).

Systeemtheoretisch model

Dit is causaal: als er wordt gevraagd hoe laat het is, dan kan men op meerdere manieren reageren. Iemand kan zeggen ‘5 voor 12’, of ‘het college heeft lang genoeg geduurd’, etc. De verschillende reacties op de vraag kunnen ondergebracht worden in categorieën: kind, volwassene of ouder. Men kan in interactie met de patiënt ook nauwkeurig bekijken wat er gebeurt. Het systeemtheoretisch model gaat erom dat de mens functioneert in allerlei systemen. Systemen kunnen een doorslaggevende rol spelen bij het genereren van stressoren. Symptomen kunnen een circulair proces op gang brengen.

Er zijn wetten van de communicatie: parallelle transacties gaan oneindig door; kruis transacties verstoren het doorgaan; in meervoudige transacties wordt de afloop bepaald door het psychologische niveau.

Thema 3: De angstige patiënt 

HC 10 – Angststoornissen

Als we het hebben over angststoornissen, hebben we het over veel voorkomende aandoeningen. In een recente studie uit 2011 heeft men gekeken naar hersenaandoeningen in Europa. Een groot deel bestaat uit psychiatrische aandoeningen. De angststoornis is de meest prevalente mentale aandoening en treft ongeveer 61 miljoen mensen in de EU.

Angst is een emotie en dit is niet zo zeer iets wat je altijd voelt, maar het is een samengesteld iets van een aantal lichamelijke verschijnselen (afweer, zweten, hartkloppingen etc.), psychische verschijnselen (negatieve en angstige gedachten) en een gedragscomponent. We spreken van een angststoornis als er sprake is van extreme angst, irreële angst. Belangrijk is dat de angst een duidelijke negatieve invloed moet hebben op het algemeen functioneren van een persoon en men moet zich afvragen waar men bang voor is en wat er nu eigenlijk vermeden wordt.

Extreme en irrationele angst komen voor bij alle groepen van de psychiatrische stoornissen, maar bij de angststoornissen zal de angst het meeste op de voorgrond staan. We kennen verschillende angststoornissen: de specifieke/enkelvoudige fobie (arachnofobie, hoogtevrees, prikangst), de paniekstoornis (met of zonder straatvrees), de sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis door een middel (koffie) of een lichamelijke ziekte (schildklier afwijking), post-traumatische en acute stress-stoornis en een dwangstoornis (OCD). In de DSM 5 wordt een andere indeling gebruikt. Zo wordt hier een speratie-angststoornis onderscheiden. Deze aandoening komt vooral bij kinderen voor. Kinderen met deze stoornis zijn erg bang om gescheiden te worden van de ouders. Ook is selectief mutisme een aparte aandoening in de DSM5. Dit houdt in dat kinderen niet praten in gezelschap. Ze praten alleen maar tegen bepaalde mensen zoals hun ouders, broers of zussen.

Een arachnofobie is een voorbeeld van een enkelvoudige of specifieke fobie en houdt in dat er angst is voor spinnen. Een enkelvoudige fobie komt heel regelmatig voor. Het komt voor bij 5-10% van de bevolking. Bij een specifieke fobie is er angst voor en vermijding van specifieke situaties of voorwerpen (hoogtes, bloed, insecten, onweer).

Vaak is voor een buitenstaander niet duidelijk waar de persoon nu zo bang van wordt. Er moet sprake zijn van een extreme angst die irreëel is. Ook moet het dagelijkse leven worden beïnvloed anders spreken we niet van een specifieke fobie.

De paniekaanval is het belangrijkste symptoom van wat we de paniekstoornis noemen. Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, met 4 of meer van de volgende symptomen, welke binnen 10 minuten een maximum bereiken:

• Cognitieve symptomen: “ik ga dood”, “ik word gek” of de gedachte om de zelfbeheersing te verliezen. Met dit soort symptomen worden mensen voor de eerste keer aangetroffen op de eerste hulp. Verder is er vaak sprake van derealisatie, waarbij de omgeving als onecht wordt gezien. Ook kan er depersonalisatie zijn wat dus betekent dat iemand het gevoel heeft buiten de werkelijkheid te staan.

• Lichamelijk symptomen: hartkloppingen, transpireren, gevoel van ademnood, misselijkheid, trillen, tintelingen, duizeligheid, opvliegers of koude rillingen. Mensen hebben het idee dat ze onderuit zullen gaan, maar meestal vallen ze niet daadwerkelijk flauw.

We kennen drie soorten paniekaanvallen. De onverwachte paniekaanval ontstaat vaak wanneer men bijvoorbeeld op de bank tv zit te kijken. Er is hierbij geen duidelijke aanleiding. Daarnaast zijn er situatie gebonden paniekaanvallen en de situationeel gepredisponeerde paniekaanval. Voor de diagnose paniekstoornis moet je recidiverende onverwachte paniekaanvallen hebben, met daarbij na ten minste 1 paniekaanval een maand met 1 van de volgende symptomen:

• Voortdurende ongerustheid over een volgende aanval

• Zorg over de gevolgen van de aanval

• Gedragsverandering welke veroorzaakt is door de paniekaanvallen

Bij het opstellen van de differentiaal diagnose moet je je afvragen of er niet nog andere angststoornissen in het spel zijn, waardoor uiteindelijk de paniekaanvallen worden veroorzaakt. Daarnaast kan een paniekaanval voorkomen bij een depressie, psychotische stoornis, bij gebruik van bepaalde middelen en somatoforme stoornissen. Het onderscheid wordt gemaakt aan de hand van het karakter van de paniekaanval. Er moet worden gevraagd hoe de eerste paniekaanval eruit zag. Er kan worden gevraagd naar nachtelijke paniekaanvallen, mensen schrikken dan ’s nachts wakker. Verder moet er gevraagd worden wat er wordt vermeden en daarnaast is er tussendoor een verhoogd arousal. Dit betekent dat men de aanval wel voelt aankomen, maar dat het uiteindelijk niet door breekt.

De paniekaanvallen komen heel veel voor, ongeveer 1 op de 10 heeft er last van. Meestal zie je het debuut van dit soort klachten in de late adolescentie. Je kunt een chronisch beloop krijgen, maar vaak hebben mensen een perioden van klachten waarna het weer een tijdje verdwenen is. 30% Van de mensen heeft na 10 jaar geen klachten meer, maar 1/3 van de mensen heeft na 10 jaar nog klachten van de paniekstoornis. De behandeling van paniekaanvallen gaat multidisciplinair. Het is belangrijk dat er in de behandeling wordt gekeken naar de vermijding, maar ook naar het functioneren van de persoon.

Een gegeneraliseerde angststoornis houdt in dat er sprake is van een overdreven angst en bezorgdheid. Komt meer wel dan niet voor en de bezorgdheid gaat over dagelijkse activiteiten zoals bijvoorbeeld het werk.

Verder zie je vaak rusteloosheid, gespannenheid, makkelijk vermoeid, moeite met concentreren, geïrriteerd, spierspanning en slaapstoornis (moeite met in slaap vallen of in slaap blijven). Mensen met deze stoornis vinden het vaak heel moeilijk om de bezorgdheid of angst onder controle te houden.

Sociale angst stoornis gaat vooral om angst om blootgesteld te zijn aan de kritische blik van anderen. Deze mensen zijn heel erg bang dat ze iets raars zullen gaan doen, dat ze niet uit hun woorden komen, dat ze gaan blozen enzovoorts. Het kan plaatsvinden op heel veel verschillende momenten en het zorgt ervoor dat mensen dit soort sociale situaties gaan vermijden. Sommige vermijden het niet, maar kunnen dan alsnog niet uit hun woorden komen. Er is een gegeneraliseerde angststoornis, waarbij het in allerlei situaties kan optreden.

Verder is er performance angst, waarbij mensen heel angstig worden als ze een verhaal voor een groep moeten houden. Het is een veel voorkomende aandoening, welke behoorlijk invaliderend kan zijn. In deze situatie kan het wel eens voorkomen dat mensen ook een paniek aanval krijgen in een sociale situatie. De stoornis komt vaak voor bij mensen die je niet kent, maar het kan ook prima gebeuren bij mensen die je wel goed kent. Zo vermijden deze mensen vaak verjaardagen, terwijl ze hier de mensen meestal toch wel kennen. Ook voor een ander kunnen dit soort stoornissen worden gezien. Je ziet vermijding en trucjes om enge situaties uit de weg te gaan. Daarnaast komt het vaak voor dat mensen overmatig alcohol gaan gebruiken.

HC 11 – Angststoornissen

Een post-traumatische stress stoornis ontstaat na een ernstige traumatische gebeurtenis. Het is de enige psychiatrische aandoening waarbij de etiologie heel duidelijk is. Het mag niet zomaar een gebeurtenis zijn, maar het moet een gebeurtenis zijn die bedreigend is voor jezelf of voor een ander. Een symptoom bij deze stoornis is de herbeleving, waarbij iemand het moment steeds weer voor zich ziet. Daarnaast zie je in het begin vaak een verdoofd gevoel, slaapstoornissen, prikkelbaarheid en concentratiestoornissen. Een politieagente die een trauma heeft ondergaan krijgt bijvoorbeeld paniekaanvallen op het moment dat de telefoon weer gaat, of wanneer er een politieauto wordt gezien. Het is een veelvoorkomende angststoornis, de prevalentie in Nederland is niet goed bekend. Bekend is wel dat de prevalentie in Amerika rond de 90% is. Een post-traumatische stress stoornis kan nog jaren na het voorval optreden, in tegenstelling tot de acute stress stoornis.

Een van de kenmerken van obsessieve compulsieve stoornis is de dwanghandeling. Mensen doen dit, omdat ze anders de gedachte hebben dat er iets ernstigs gaat gebeuren. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat iemand per se vijf keer de deur moet controleren, omdat als ze dat niet doet er ’s nachts inbrekers komen. Er is dus een combinatie van dwanghandeling en dwanggedachte. Dwanggedachtes zijn terugkerende en aanhoudende gedachtes, waarvan mensen heel goed weten dat het eigen gedachten zijn maar welke toch raar en misplaatst zijn. Het is belangrijk dat mensen weten dat de beelden van zichzelf zijn, wanneer dit niet het geval is zal je eerder denken aan een psychose. Dwanghandelingen is herhalend gedrag waartoe de patiënt zich gedwongen voelt i.v.m. dwanggedachte. We noemen het pas een dwangstoornis als de symptomen duidelijk leiden veroorzaken, of wanneer ze meer dan een uur per dag voorkomen. Dit vanwege het feit dat bijna iedereen wel een bepaalde tic heeft die vaak wordt herhaald. De life time prevalentie ligt rond de 4% en begint vaak in de vroege volwassenheid.

Het is goed om een onderscheid te maken tussen OCD en de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Hierbij willen mensen vooral zelf de touwtjes in handen houden en ze zijn vaak perfectionistisch. Ze vertonen een grote mate van controle en perfectie in het dagelijks leven, waarmee ze er voor willen zorgen dat alles overzichtelijk blijft. Dwanghandelingen en dwanggedachten komen ook voor bij de eetstoornissen, daarnaast kan er ook sprake zijn van een specifieke fobie, een depressie of een psychotische stoornis. Bij 50% van de mensen met een dwangstoornis zal je ook depressie aantreffen. Daarnaast is er vaak middelengebruik en is er een andere angststoornis aanwezig. Er kan sprake zijn van Gille de la Tourette.

Tijdens de anamnese moet je vragen naar het karakter van de dwangklachten, maar moet er rekening worden gehouden met schaamte en gewenning. Het is een neuropsychiatrische aandoening die ook de basale kernen betreft. Al met al moet je bij spontane paniekaanvallen denken aan een paniekstoornis. Een paniekaanval in sociale situaties duidt op een sociale fobie en een aanval in andere situaties of door voorwerpen duidt meer op een specifieke fobie. Wanneer er een trauma aan vooraf is gegaan zal je eerder denken aan PTSS. Bij aanwezigheid van piekeren en continu aanwezige angst is er een gegeneraliseerde angststoornis.

Wanneer men last heeft van een angststoornis komt diegene in feite in een vicieuze cirkel terecht. Genetische factoren, vroegere gebeurtenissen, middelengebruik en stress kunnen triggers zijn voor het beginnen van een angststoornis. Bijvoorbeeld: men heeft angst voor een bepaalde factor, waardoor het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd en er symptomen als hartkloppingen, zweten en trillen ontstaan. Men zal kan bijvoorbeeld gaan denken “ik ga stikken”, waardoor de angst nog groter wordt. Uiteindelijk leidt dit alles tot gedragsveranderingen en vermijding van bepaalde situaties.

De vatbaarheid voor het krijgen van de angstklachten is multifactorieel bepaald. Wanneer je iets angstig ziet, gaat de informatie naar het visuele gedeelte van de thalamus, naar de amygdala en de visuele cortex en uiteindelijk naar het ruggenmerg. Op deze manier wordt de fight, fright, flight respons geactiveerd.

De behandeling van angststoornissen kan worden gedaan aan de hand van medicijnen en gedragstherapie. Qua medicatie zijn de serotonine heropname remmers de meeste effectieve middelen om angststoornissen te behandelen. Dit heeft te maken met de projectie naar allerlei systemen en kernen (basale kernen/limbisch systeem) die te maken hebben met de angststoornissen. De behandeldoelen zijn het verminderen van de overmatige angst, verminderen van het vermijdingsgedrag, behandelen van de bijkomende stoornissen (bijv. depressie of alcoholmisbruik), normaliseren van het algemeen functioneren en korte- en lange termijn herstel. Met adequate behandeling kan men zo’n 70-90% van de patiënten goed behandelen. Het is niet zo dat de behandeling wordt gestopt wanneer er verbetering optreedt. Het blijkt dat na een half jaar tot een jaar behandeling nog steeds verbetering kan worden gezien bij patiënten. Daarnaast is er bij stoppen van de behandeling kans op een terugval, met name wanneer de angststoornis al langer bestaat. Daarnaast wordt cognitieve therapie gebruikt als onderhoudsbehandeling. Dit schijnt zinvol te zijn wanneer er sprake is van een terugval en daarnaast beschermt het mogelijk tegen terugval op medicatie.

HC 12 – Somatoforme stoornissen

We hebben het bij somatoforme stoornissen over mensen die leiden aan lichamelijke klachten. Ze wekken de suggestie van een lichamelijk aandoening, maar ze worden er niet/ of niet volledig door verklaard. Ze worden ook niet verklaard door middelenmisbruik of andere stoornissen. Het geeft aanzienlijk leiden en/of beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren. Een somatische onverklaarbare aandoening (SOLK) is niet hetzelfde als een somatoforme stoornis. Een somatoforme kan vaak niet psychisch worden verklaard, dit is alleen het geval bij een conversie stoornis. Hoe kom je nu van een lichamelijke klacht naar een somatoforme stoornis? We hebben allemaal wel eens kortdurende lichamelijke klachten, dit is normaal. Gelukkig gaan de meeste vanzelf over, maar soms blijven ze bestaan zonder dat daar direct een verklaring voor is. Dan spreken we van somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK). Als je ook nog heel beperkt wordt in het dagelijks functioneren spreken we van een somatoforme stoornis. Dit kan nog overgaan in een invaliderende stoornis waarbij iemand ADL afhankelijk wordt. Er zijn verschillende somatoforme stoornissen volgens de DSM-IV classificatie. Deze worden weer onderverdeeld in bepaalde subgroepen. In de eerste subgroep (somatisch-symptoomstoornis) vinden we de pijnstoornis, de ongedifferentieerde somatoforme stoornis en de somatisatie stoornis. De tweede groep (ziekteangststoornis) bevat hypochondrie en de morfodysforie (BDD). Als laatste is er nog de conversie stoornis, welke ook in een aparte groep wordt vermeld. Somatoforme stoornissen komen in de huisartsenpraktijk bij ongeveer 16% van de patiënten voor. In de specialistische poliklinieken is het nog iets erger: 20-40%. Voor de SOLK liggen deze percentages nog wat hoger.

Subgroep 1

Het gaat over chronische lichamelijke klachten en over het algemeen staat de beperking in het functioneren centraal. De oorzaak van deze stoornissen is heel verschillend, het kan beginnen met een virus infectie, na een chirurgische ingreep, na een paniekaanval, enzovoorts. Het beginpunt zegt dus niet zoveel over de oorzaak van de stoornis. Het is juist het beloop wat heel bepalend is. Er is hier sprake van een stoornis van het herstel, lichamelijke klachten die tegen de verwachting in maar niet over gaan.

• Pijnstoornis: patiënten laten zien dat ze pijn hebben, pijngedrag. De pijn is zo ernstig dat ze er hulp voor zoeken. Verondersteld wordt dat psychische factoren een rol spelen bij het begin, de ernst, de verergering en het voortduren van de pijn. Mensen kunnen uit angst voor de pijn, minder gaan bewegen. Dit zorgt echter voor een verminderd herstel van de klachten, waardoor de pijn chronisch wordt.

  De pijnstoornis komt veel voor, 10% van de bevolking heeft een chronische pijnstoornis. Voorbeelden zijn: spanningshoofdpijn, chronische buikpijn, RSI etc.

• Somatisatie stoornis: bij deze stoornis is er een voorgeschiedenis van veel lichamelijke klachten, welke al begonnen zijn voor het 30e levensjaar. De klachten brengen ernstige beperkingen met zich mee. In de loop van de stoornis moet aan de volgende criteria zijn voldaan: vier pijnklachten, twee gastro-intestinale klachten, een seksueel symptoom en een pseudo-neurologisch symptoom. Je kunt je voorstellen dat je niet snel aan al deze criteria voldoet, toch wordt de diagnose heel vaak (ten onrechte) gesteld.

• Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: het gaat om een of enkele somatische onverklaarde lichamelijke klachten. Er is al tenminste 6 maanden last van de klachten. De prevalentie van deze stoornis is ongeveer 13%. Voorbeelden van deze stoornis zijn: chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie, prikkelbare darmsyndroom, niet cardiale pijn op de borst, oorsuizen enzovoorts.

Aanwezigheid van een pijnstoornis geeft in 50% van de mensen een depressie en bij 30% van de mensen is er ook sprake van een angststoornis. Andersom geldt ook dat bij 60% van de patiënten met een depressie pijnklachten worden gevonden. Hierbij staat de depressieve stemming op de voorgrond en zijn de pijnklachten secundair. Het is dus geen causaal verband, maar eerder een circulair verband. Beide stoornissen kunnen elkaar versterken: het aanwezig zijn van een depressie kan het herstel van de pijn negatief beïnvloeden.

Subgroep 2

Deze groep wordt gekenmerkt door onvrede en/of angst door wijze waarop het lichaam wordt ervaren. De emotionele reacties op het lichaam staan centraal. Bij hypochondrie staat angst bijvoorbeeld centraal. De oorzaak van deze stoornissen zijn niet bekend, maar er zijn aanwijzingen dat traumatische ervaringen (ziekte en pesten ) een rol kunnen spelen.

• Hypochondrie: bij deze stoornis denkt men bij elke klacht dat er iets ernstigs aan de hand zal zijn. Bijvoorbeeld iemand met een beetje buikpijn, wie meteen denkt dat hij/zij darmkanker heeft. De opvatting is gebaseerd op een verkeerde interpretatie van lichamelijke verschijnselen. De angst en zorgen zullen aanhouden ondanks uitgebreid lichamelijk onderzoek en de geruststelling van de arts. De stoornis duurt tenminste 6 maanden en de prevalentie is 1.1%.

• Morfodysforie (BDD): bij deze stoornis heeft men een totaal verkeerd beeld van zichzelf. Men denkt heel lelijk te zijn, terwijl dit totaal niet het geval is. De ongerustheid is duidelijk overdreven, omdat er misschien maar een geringe lichamelijke afwijking aanwezig is. De stoornis begint vaak rond het 13e jaar en vrouwen en mannen zijn er even gevoelig voor. De prevalentie ligt tussen de 0.7% en 3%. Belangrijk is dat deze patiënten heel vaak overgaan op plastische chirurgie. Het probleem echter is dat ze ook na de operatie niet tevreden zijn over het uiterlijk. BBD heeft een hele grote impact op het leven: 1 op de 2 patiënten overweegt suïcide en 1 op de 4 doet ook daadwerkelijk een poging.

Comorbiditeit komt vaak voor. Bij hypochondrie zie je naast de primaire stoornis ook vaak symptomen van een depressie of angststoornissen. Bij morfodysforie zie je vooral depressies, sociale fobieën, middelmisbruik en obsessieve-compulsieve stoornis. Een sociale fobie wordt vaak ontwikkeld, omdat men zich niet durft te vertonen buitenshuis. Mensen blijven veel binnen, de sociale contacten nemen af en ze raken compleet in isolement.

Subgroep 3

De conversiestoornis wordt gekenmerkt door een uitval van functies waarbij wel een psychische functie wordt geacht de oorzaak te zijn. Psychische factoren worden verondersteld met de klachten samen te hangen, omdat het begin van de klachten voorafgegaan wordt door conflicten of stressvolle gebeurtenissen. De veronderstelde psychische stoornis moet blijken uit het moment waarop de stoornis optreedt en uit het verloop in de tijd. De klachten ontstaan en verergeren in een reactie op blootstelling aan het conflict of de stressor. Je kunt hierbij denken aan iemand die stemklachten ontwikkelt na het overlijden van zijn vader. Wanneer de stem weer verdwijnt tijdens het praten over de gebeurtenis, kan men denken aan een conversiestoornis. De prevalentie van deze stoornis is heel laag. Bij 12-15% die in eerste instantie als conversie stoornis zijn gediagnosticeerd bleek uiteindelijk toch een somatisch verklaring voor de klachten gevonden te kunnen worden. Een conversie stoornis is hoog geassocieerd met trauma. De behandeling van somatoforme stoornissen is lastig. Bij de behandeling van hypochondrie, BDD en chronische pijn speelt medicatie, met name antidepressiva, een belangrijke rol. Daarnaast ziet men steeds vaker dat antidepressiva goed werken tegen ongedifferentieerde somatoforme stoornissen. Voor al deze bovenstaande diagnoses geldt dat cognitieve gedragstherapie ook bewezen effectief is. De cognitieve gedragstherapie bij deze stoornissen is niet per se gericht op de psychische oorzaak van de klachten, maar eerder op het leren omgaan met de klachten. Voor de conversiestoornis wordt vaak aangeraden te beginnen met een combinatie tussen cognitieve gedragstherapie en fysiotherapie.

Thema 4: De Sombere of Eufore Patiënt

HC-13: Stemmingsstoornissen 1 (10/06/2015)

Bij het onderzoek van psychiatrische ziekten wordt als eerste diagnostiek toegepast, daarna pas classificatie. De DSM-4 wordt bij depressie toegepast, momenteel bestaat er ook een DSM-4 classificatie, echter moeten wij voor ons tentamen alleen DSM-4 kunnen toepassen.
Een patiënt met een psychiatrische stoornis wordt onderzocht aan de hand van de anamnese, daarna het psychiatrisch onderzoek en het lichamelijk onderzoek. Eventueel kan er nog een aanvullend onderzoek worden gedaan. Op het moment dat je de diagnose hebt gesteld, kan men het classificeren. Tijdens de anamnese probeer je de aard en de ernst van de klachten te achterhalen. Het is vooral van belang om te schetsen wat de ziekte betekent voor deze patiënt op het dagelijks leven van deze patiënt. Een psychiatrische ziekte is namelijk vrij ernstig wanneer dat het dagelijks leven van een patiënt ernstig belemmert. In de praktijk wordt het psychiatrisch onderzoek (PO) vrijwel tegelijk met de anamnese gedaan. Het PO is eigenlijk niets meer dan het vaststellen van de psychische functies. Dit doe je aan de hand van vragen, maar ook vooral door inspectie van de patiënt. Het begint al met de eerste indruk in de wachtkamer en gaandeweg in de anamnese kun je een aantal psychische functies testen. Je merkt of iemand snel of juist langzaam spreekt. Je begint met het uiterlijk, daarna de klachtenpresentatie, wat roept iemand bij je op, de cognitieve functies, affectieve functies en de conatieve functies. De cognitieve functies kunnen bijvoorbeeld worden uitgevraagd door te vragen naar de dag en naar de datum.

Een depressie is een ziekte van de geest en een ziekte van de hersenen. Wij mensen creëren in onze hersenen continu een soort bewustzijn, dit noemen we in feite de geest. De geschiedenis beschrijft dat dit werd gegeneraliseerd in de epifyse. Het wordt duidelijk dat depressie een ziekte is van de geest en het brein, omdat zowel psychotherapie als medicamenteuze therapie werken bij mensen met een depressie. Het verschil tussen de geest en de hersenen kan worden uitgelegd aan de hand van bepaalde begrippen:
Onder de geest (psyche) vallen de begrippen: geest, functies, subjectief, begrijpen en lijden. Onder de hersenen vallen de begrippen: lichaam, hersenen, objectief, verklaren en ziekte.

Als je een waan hebt ben je per definitie psychotisch: er is een stoornis in het denken. Als je hallucineert is er een stoornis in de waarneming. Zowel wanen als hallucinaties vallen onder verminderde cognitieve functies. Ander cognitieve functies zijn geheugen, intellectuele functies, bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarnemen, voorstelling en denken. De affectieve functies bestaan uit stemming, lichamelijke klachten en affect. De stemming kun je definiëren als de grondtoon van het gevoelsleven, dit is voor langere tijd stabiel. Bovenop de stemming heb je het affect, dit moduleert normaal gesproken, het heeft ups en downs. Iemand met een chronische depressie heeft dus een stemming, hij/zij is voor een lange tijd somber gestemd. Onder de conatieve functies verstaan we de psychomotoriek en de motivatie van de patiënt, ook deze wordt getest tijdens het psychiatrisch onderzoek. Onder psychomotoriek verstaan we de bewuste, vanuit de hersenen gestuurde beweging.

Huisartsen moeten altijd heel alert zijn op depressie, zeker bij aanhoudende vermoeidheid. De kernsymptomen van een depressie zijn een sombere stemming en verlies van interesse en plezier. Daarnaast zijn er nog heel veel klachten die er bij voor kunnen komen, bijvoorbeeld het veel denken aan de dood. De prevalentie en incidentie van een depressie is erg hoog. In Nederland is de prevalentie van een depressie ongeveer 1 miljoen. Een depressie komt over het algemeen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Een depressie komt wereldwijd steeds meer voor, het staat momenteel op de derde plaats van meest gediagnosticeerde ziekten. De kans op een suïcide is bij depressie het grootst van alle psychiatrische stoornissen. Daarnaast hebben mensen met een depressie een verhoogde kans op het ontwikkelen van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten. Het aantal suïcides stijgt. Jaarlijks overlijden 1750 mensen ten gevolgen van een zelfmoordpoging. Per jaar doen 100.000 mensen een poging. Vrouwen doen meer pogingen, maar meer mannen slagen.

Aan het eind van dit college werd er een korte patiëntendemonstratie gehouden.

Meneer is opgenomen wegens somberheid en het horen van stemmen (auditieve hallucinaties). Meneer geeft aan dat zijn somberheid zijn leven overheerste. Hij had al maanden last van stemmen in zijn hoofd en somberheid, maar de laatste tijd werd dit erger. ‘’Het is niet meer te verdragen. Het is alsof ik in een gedachten-spiraal zit.’’ Ook had meneer last van suïcidale gedachten. Hij dacht vaak aan de dood, ook dacht hij eraan om zelf een einde te maken aan zijn leven. Uiteindelijk heeft hij dit niet gedaan. Over zijn stemmingen en gedachten kon hij goed praten met zijn vrouw. Uiteindelijk hielt hij het niet meer vol en is meneer opgenomen. Het is niet de eerste keer dat meneer is opgenomen, een aantal jaar geleden is hij vanwege een depressie opgenomen. Toen kreeg hij een ECT behandeling. Meneer verteld al jaren last te hebben van stemmen. Het zijn steeds dezelfde stemmen; een man en een vrouw. Het zijn overigens geen bekende van hem, het lijkt alsof er van buiten tegen hem gepraat wordt. De stemmen zeggen dingen als; ‘klootzak’ en ‘je moet dood’. Soms voelde hij de drang om de stemmen op te volgen (imperatieve akoestische hallucinaties). Momenteel wordt meneer opnieuw behandeld met een ECT behandeling. Hij heeft inmiddels al 10 behandelingen ondergaan (gemiddeld worden er 16 behandelingen gegeven). Meneer begint al wat van de behandeling te merken. Hij geeft aan zich al minder somber te voelen en minder last te hebben van zijn stemmen.

HC-14: Stemmingsstoornissen 2 (10/06/2015)

Hoe ontstaat een depressie precies? Hierover bestaan verschillende theorieën, echter is het nog niet bekend welke theorie precies de juiste is. Er wordt vanuit gegaan dat het een samenspel is van de drie verschillende theorieën.

• Mono-amine theorie: een tekort aan mono-amine in de synapsspleet.

• Neuro-endocriene theorie: een te hoog cortisolgehalte (wat bijvoorbeeld ontstaat door langdurige stress).

• Afnemende neurogenese van de hersenen: langdurige stress zorgt ervoor dat BDNF daalt. Wanneer er wordt gestart met antidepressiva stijgt het BDNF weer.

De meeste depressies verdwijnen na circa 3 maanden uit zichzelf. Wanneer een depressie langer duurt, kunnen er verschillende therapieën gegeven worden:

1. Basisinterventies. Basisinterventies worden vooral gegeven door de huisarts. Onder basisinterventies vallen: psycho-educatie (uitleg geven over wat een depressie precies is), volgen en dagstructurering (functioneert de patiënt eigenlijk wel goed in het dagelijks leven?). Wat voor impact heeft de depressie op zijn/haar leven?

2. Bibliotherapie, zelfhulp, zelfmanagement en lichamelijke inspanning. Hierin wordt de patiënt dus zelf gestimuleerd om informatie te vinden over de depressie. Daarnaast worden patiënten gestimuleerd om meer te gaan bewegen. Bewegen heeft namelijk een positief effect op de stemming.

3. Psychologische behandelingen. Cognitieve therapie richt zich op negatieve cognities. Heel veel mensen hebben deze, zonder dat ze daar bij stil staan. Het idee is dat je mensen bewust maakt van die gedachtes en ze vervangt voor betere en positieve gedachtes die ook kloppen. Dit wordt gedaan aan de hand van veel oefenen waarbij de patiënten ook huiswerkopdrachten meekrijgen. Daarnaast doet men ontspanningsoefeningen. Interpersoonlijke psychotherapie bekijkt de patiënt in relatie tot belangrijke anderen. In de therapie richt men zich op stressvolle life-events en de verwerking daarvan.

4. Medicatie. Bij depressie is er een tekort aan serotonine in de synapsspleet. Dit kun je verhogen door ofwel de afgifte te stimuleren, ofwel de afbraak te remmen, ofwel de heropname te remmen. Als eerste worden er SSRI’s voorgeschreven (SSRI’s blokkeren de heropname van serotonine, waardoor er meer serotonine aanwezig is in de synapsspleet), vervolgens kunnen moderne antidepressiva voorgeschreven worden, een sterk werkend middel zijn de TCA’s, vervolgens kunnen de TCA’s in combinatie met lithium gegeven worden en tot slot kunnen de MAO-remmers (remmen de afbraak van serotonine) voorgeschreven worden. Na een depressie moet er minimaal een halfjaar tot een jaar doorbehandeld worden met antidepressiva. Bij het voorschrijven van medicatie moet er extra gelet worden op twee belangrijke syndromen:

   1. hyperserotonerg syndroom. Dit syndroom ontstaat wanneer het serotoninesysteem te veel gestimuleerd wordt. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan wanneer twee verschillende antidepressiva bij elkaar gegeven worden.

   2. onthoudingssyndroom. Dit syndroom ontstaat wanneer en na een depressie gelijk wordt gestopt met de antidepressiva. Verschijnselen van dit syndroom zijn bijvoorbeeld angst, onrust, trillen en duizeligheid. Het is dus van belang om antidepressiva geleidelijk af te bouwen.

5. ECT. ECT is elektro convulsie therapie. Hierbij wordt er een stroomstoot gegeven en wordt er een epileptisch insult veroorzaakt. Hierdoor zouden bepaalde psychiatrische aandoeningen behandeld kunnen worden. In Nederland voert men dit uit op de OK, waarbij de patiënt onder narcose wordt gebracht en er spierverslapping wordt toegediend. Deze behandeling is ontdekt nadat bleek dat mensen met een depressie zich beter voelde nadat zij een epileptisch insult hadden gehad.

Dysthymie is een chronische milde depressie en wordt behandeld met psychotherapie.

De bipolaire stoornis werd vroeger ook wel manisch depressieve stoornis genoemd. Het is een stoornis waarbij mensen zowel depressies (heel somber) als manieën (heel blij, euforisch) hebben. Iedereen heeft wel eens een wat wisselende stemming, maar mensen met een manie zijn zo opvallend euforisch dat ze bijvoorbeeld ook psychotisch zijn of hele rare dingen doen. Een andere vorm is nog de hypomanie. Hierbij heb je dezelfde symptomen, maar dan in een milde vorm.

Als er sprake is van een manische episode bij een patiënt is er per definitie sprake van een bipolaire 1 stoornis, terwijl er bij een hypomanie sprake is van een bipolaire 2 stoornis.

Wanneer er sprake is van een manie moet er in de differentiaaldiagnose ook altijd gedacht worden aan middelenmisbruik (drugs, alcohol, bepaald medicijn gebruik (prednison, cytostatica)). Ook kunnen er manische beelden ontstaan bij mensen met een hersenbeschadiging of aandoening (bijvoorbeeld bij een dementie), men spreekt dan wel van een manie, maar niet van een bipolaire-stoornis.

Wat belangrijk is om te realiseren, is dat er een enorme vertraging is in het stellen van de diagnose en het optreden van de verschijnselen. De behandeling van een bipolaire stoornis start vaak pas 10 jaar na het optreden van de eerste klachten. Deze stoornis wordt heel vaak niet herkend. Als je als arts denkt aan stemmingswisselingen kun je zelf de stemming in kaart brengen, dit heet de life-chart-methode. Je kijkt naar de stemming als functie van de tijd. Je begint op dit moment en gaat terug in de tijd met de patiënt om het verleden in kaart te brengen. Er is een baseline waarop de stemming kan worden weergegeven. Wanneer pieken en dalen elkaar afwisselen, is de kans groot dat er sprake is van een stemmingsstoornis.

Een manie kan worden uitgelokt, ook bij mensen die geen genetische anamnese hebben, bij slaaptekort, een jetlag, na een bevalling, medicijnen, drugs/alcohol of na levensproblemen of positieve life-events. De luxerende factoren voor depressie zijn medicijnen (bètablokkers), na een bevalling, somatische aandoeningen, levensproblemen en een gebrek aan sociale steun.

Een behandeling van een bipolaire stoornis gaat in ieder geval aan de hand van het behandelen van de episode. Als je de episode hebt gestabiliseerd, weet je dat de kans op een nieuwe ontregeling heel erg groot is. De onderhoudsbehandeling is heel belangrijk, bij de bipolaire stoornis is de medicatie dus altijd nodig. Dit is zeker lastig bij mensen die manisch zijn, omdat zij zich erg goed voelen en dus het liefst met alles willen stoppen. Verder speelt de psycho-educatie een belangrijke rol en is er begeleiding. Maar een groot onderscheid tussen de behandeling van een bipolaire stoornis en een depressie is dus dat bij een bipolaire stoornis altijd medicatie wordt voorgeschreven, maar bij een depressie hoeft dit niet te zijn.

Wanneer er sprake is van een manie, moet er gestaakt worden met antidepressiva. Vervolgens wordt er lithium of antipsychotica voorgeschreven. Het ligt aan de hoogte van de dosis of er acuut gestopt kan worden met de antidepressiva of dat dit geleidelijk aan gestopt moet worden.

HC-15: Internaliserende Stoornissen Kind en Adolescent (17/06/2015)

Internaliserende stoornissen is een term die vooral in de kinderpsychiatrie gebruikt wordt. We hebben het hierbij over de combinatie van angststoornissen en stemmingsstoornissen. Bij kinderen moet je steeds rekening houden met de ontwikkelingsfase, want een kind van 2 ziet er heel anders uit dan een kind van 12. Een angststoornis gaat meestal vooraf aan een depressie. Angststoornissen komen over het algemeen vroeger voor dan een depressie en ze kunnen ook nog wel eens overgaan in elkaar. Dit is kenmerkend voor internaliserende stoornissen. 40-80% van de jongeren met een depressie krijgen ook een angststoornis. 30% van de jongeren met een angststoornis krijgen ook een depressie. Bij adolescenten met een depressie komt vooral de gegeneraliseerde angststoornis en de sociale fobie voor. Bij kinderen met een depressie komt vooral seperatieangst voor.

Daarnaast is er een grote overlap in symptomen, dit is in de volwassenheid ook wel zo. Ook is er veel comorbiditeit waarbij er depressie en angststoornissen tegelijkertijd zijn. Van gevaar moet je leren en in de jeugd heeft dit nog een extra functie. Jongeren leren namelijk van nieuwe, spannende ervaringen, omdat stresshormonen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van het brein. Om te bepalen of er sprake is van abnormale angst bij kinderen, moet men de normale angstontwikkeling bij kinderen in gedachte houden:

• Baby’s (0-6 maanden): ze hebben angsten voor harde geluiden, hier schrikken ze van en worden er bang van. Ook fel licht geeft angstgevoelens.

• Peuters (6 maanden – 2 jaar): bij peuters zie je de 8e maand angst. Ze zijn bang gescheiden te worden van de ouder, voor vreemden en onbekende dingen. Ze gaan het onderscheid zien tussen vertrouwde mensen en vreemden. Daarnaast worden ze bang voor water en hoogtes.

• Kleuters (2-6 jaar): er zijn angsten voor onrealistische dingen, maar ook voor reële gevaren. Ze kunnen angsten hebben voor dieren die ze wel eens tegen zijn gekomen, maar ook voor bijvoorbeeld de dokter. Daarnaast hebben ze ook veel angsten die voortkomen uit de fantasie zoals spoken en monsters.

  Er bestaat bijvoorbeeld de angst voor de krokodil onder het bed, omdat ze nog niet het vermogen hebben om te kunnen bedenken dat dit in Nederland niet logisch is.

• Kinderen (6-12 jaar): het denken is al verder ontwikkeld er komt meer informatie via TV, boeken enzovoorts. Er zijn angsten voor criminaliteit, terrorisme, natuurrampen en scheiding van de ouders. Daarnaast is er de angst om gepest te worden en kunnen kinderen faalangst ontwikkelen.

• Adolescentie (12-18 jaar): op deze leeftijd ontstaat de invloed van de mensen om je heen, de zogenoemde peergroup. Er is de angst om niet geaccepteerd te worden en de angst voor afwijzing. Daarnaast speelt drugsgebruik in deze leeftijd een grote rol. Ook de identiteitsontwikkeling vindt plaats in deze periode. Er is onzekerheid over de seksuele identiteit en de maatschappelijke oriëntatie (studie- en beroepskeuze).

Wat je ziet bij een angststoornis is dat de angst in intensiteit anders is en niet per se de vorm van de angst. Het is de meest voorkomende diagnose in de jeugd, zo’n 5-10% van de kinderen en adolescenten heeft de diagnose. De symptomen zijn bij de jeugd afhankelijk van de levensfase. In de DSM-IV vallen separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, specifieke fobie en paniek stoornis met of zonder agorafobie allemaal onder de angststoornissen. In de DSM 5 is selectief mutisme er aan toegevoegd. Dit houdt in dat kinderen eigenlijk niet spreken en alleen maar een beetje praten in de thuis situatie. Ook worden de obsessieve-compulsieve stoornis en PTSS onder aparte groepen geschaard in de DSM 5.

Separatiestoornissen komen met name voor in de jeugd. Wat je ziet is een tegenzin of weigering om weg te gaan van thuis of van vertrouwde personen. Kinderen willen niet op kamp of logeren bij bijvoorbeeld opa en oma. Daarnaast is er een overdreven bezorgdheid over de mensen aan wie het kind gehecht is. In de volwassenheid kan een separatiestoornis zich uiten in de volwassene die continu haar partner belt om te vragen of alles nog wel goed gaat. De gegeneraliseerde angststoornis kenmerkt zich door buitensporige angst over van alles en nog wat (schoolprestaties, verkeer, milieu enzovoorts). Er wordt continu gepiekerd en dit duurt minimaal 6 maanden voor men mag spreken van een gegeneraliseerde angststoornis. De angst is meer wel dan niet aanwezig.

Een sociale fobie houdt in dat er angst is voor contact met volwassenen en leeftijdsgenoten. Er is angst om naar een feestje te gaan, men gaat twijfelen of ze wel de juiste kleren aan hebben. Daarnaast is er de sterke angst om afgewezen te worden. Ook deze moet minimaal 6 maanden aanwezig zijn. Bij de specifieke fobie is er een vrees voor een specifieke situatie, bijvoorbeeld voor liften of spinnen.

Bij een paniekstoornis zie je een plotselinge heel heftige angst en bij agorafobie zie je een angst op plaatsen waar ontsnappen moeilijk is. Bij beide zie je vaak lichamelijke klachten. In de DSM-IV kent men nog de paniekstoornis met of zonder agorafobie. In de DSM 5 zijn hier twee aparte classificaties voor opgesteld. Zowel de paniekstoornis zonder als met agorafobie gaat vaak gepaard met veel lichamelijke symptomen, zoals zweten, hartkloppingen, trillen enzovoorts.

We zien in de jeugd vaak veel lichamelijk klachten in combinatie met de angststoornis. Dit komt omdat ze het nog niet zo goed kunnen vertellen. De lichamelijke klachten zijn een soort primitieve vorm van reageren op angst. Dit is een van de redenen waarom angststoornissen in de jeugd vaak onopgemerkt voorbij gaan. Daarnaast is er in de jeugd veel comorbiditeit. Als kinderen een angststoornis hebben, hebben ze 50% kans dat ze nog een angststoornis hebben. Daarbij komt het vaak voor in combinatie met een depressie.

De amygdala vertoont overactivatie in het geval van angststoornissen. De amygdala wordt actief als er emoties ervaren worden, dit is met name zo bij negatieve emoties. Daarnaast liggen in de prefrontale cortex onze gedachten, ons denken en onze cognitie. In de ontwikkeling zal het denken meestal veel meer controle krijgen over deze emoties. Bij angststoornissen zal men een verminderde activiteit in de prefrontale cortex hebben. Hierdoor is er dus minder controle over de emoties en zullen er sneller angststoornissen optreden.

Als je kinderen tegenkomt met een angststoornis is er een grotere kans dat de ouders ook angstige mensen zijn. Dit geldt ook andersom, als de ouders last hebben van een angststoornis hebben, is de kans groot dat het kind het ook heeft of het ontwikkelt. Als men een ouder heeft die steeds heel angstig is, is dit een voorbeeld voor het kind waardoor deze zelf ook angstig wordt. Daarnaast is er de genetische aanleg en de opvoedingsstijl welke meespelen. Wat je nog wel eens ziet bij angstige kinderen is dat ouders een over beschermde opvoedingsstijl hebben. Onbedoeld is dit een in stand houdende factor, omdat het kind niet leert om gaan met de angsten. Daarnaast versterkt dit de vermijding, waardoor kinderen het dus niet kunnen leren. Dit maakt dat ouders betrokken moeten worden bij de behandeling van de angststoornissen van hun kinderen.

In de kinder- en jeugdpsychiatrie worden er altijd meerdere informanten geraadpleegd om de diagnose te kunnen stellen. Je praat met het kind zelf, met de ouders en met de leerkracht. Deze laatste is een belangrijke bron van informatie. Je ziet nog wel eens dat de informatie van die bronnen heel verschillend is. Vooral bij angststoornissen wordt dit veel gezien.

Het karakteristieke angstige kind is het kind dat stil in een hoekje zit, dat niet opvalt en vooral niet lastig is. Als je wilt weten hoe angstig dat kind is, moet je het aan het kind zelf vragen. Omdat de angststoornissen niet altijd zichtbaar zijn, is het heel goed om rekening te houden met de risicofactoren of de onderhoudende factoren:

• Erfelijkheid: deze wordt geschat op ongeveer 40%. Als je angststoornissen bij ouders ziet is er een 3-5 keer verhoogd risico voor de kinderen.

• Temperament: je hebt twee patronen van gedragingen in nieuwe situaties. De ene helft gaat actief op onderzoek uit en de andere groep gaat in een hoekje zitten en de kat uit de boom kijken. Dit laatste noemen we gedragsinhibitie en als een kind dit temperament heeft, heeft een grotere kans op een angststoornis.

• Anxiety sensitivity; als we angstig zijn heb je er ook lichamelijke symptomen bij, hartkloppingen. Sommige mensen zijn heel gevoelig voor het merken van deze symptomen. In dat geval zorgen de hartkloppingen dan voor nog meer angstgevoelens.

• Life-events: deze zijn heel vaak de trigger voor het ontstaan van angststoornissen. Je kunt hierbij denken aan een scheiding, aan een ouder die ernstig ziek is, een grootouder die overleden is, een verhuizing.

• Disfunctionele cognities: mensen met angststoornissen hebben vaak hele negatieve cognities. Dit wordt dus gebruikt in de behandeling met cognitieve gedragstherapie.

• Onveilige gehechtheid: als een kind uit een gezinssituatie komt waarin het tijdens de ontwikkeling geen veilige gehechtheid heeft opgebouwd, zal het een grotere kans hebben op een angststoornis. Dit komt voor wanneer een van de ouders een psychiatrische aandoeningen heeft gehad, een scheiding van de ouders enzovoorts.

• Opvoedingsstijl

Schoolweigering is geen psychiatrische stoornis, maar het komt wel heel vaak voor. In heel veel van de gevallen zit er wel een angststoornis achter. Het is eerder een symptoom, maar je moet het onderscheiden van spijbelen. Bij schoolweigering zijn ouders vaak op de hoogte dat het kind niet naar school gaat. Je ziet een heftige emotionele reactie, dit is bij spijbelen niet het geval. Bij spijbelen zien we vaak ook andere sociale kenmerken zoals winkeldiefstal, vuur stoken enzovoorts: er zijn geen antisociale stoornissen. Veel kinderen kennen rituelen en bijgeloof, bijvoorbeeld als ik dit groene stoplicht niet haal ga ik straks een slecht cijfer halen voor mijn proefwerk. Dit komt heel veel voor, vooral bij kinderen van 6-10 jaar. Dit is allemaal geen probleem en wordt als normaal gezien. Het wordt pas ernstig als er rituelen een dwingend karakter krijgen welke zijn ingegeven door angst. We spreken dan van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS).

Hierbij treden er ernstige belemmeringen op in het dagelijks functioneren. De post-traumatische stressstoornis valt in de DSM 5 niet meer in de categorie van de angststoornis. Het wordt veroorzaakt door blootstelling aan een traumatische ervaringen. 3 clusters van symptomen:

• Herbeleving: dit zie je vaak in de vorm van nachtmerries

• Vermijding: mensen durven bijvoorbeeld niet meer naar buiten in het donker, omdat het trauma is opgetreden in het donker.

• Prikkelbaarheid: sneller geïrriteerd en sneller boos, maar ook worden kinderen vaak drukker als ze onder stress staan of als ze angstig zijn. Trauma’s worden niet altijd geregistreerd door kinderen, dus als je opeens een gedragsverandering ziet bij kinderen moet je ook aan PTSS denken.

Onder de 4 jaar gelden de criteria voor PTSS nog niet en zijn er alternatieve criteria. Je ziet bij deze kinderen bijvoorbeeld dat ze terug gaan naar een voorgaande ontwikkelingsfase. Verder zie je enorm aanklampend gedrag, ze zoeken troost en steun bij de primaire verzorgers. Voor kinderen boven de 4 jaar geldt dat de symptomen langer dan 1 maand aanwezig moeten zijn en het moet lijden of beperkingen in functioneren veroorzaken.

De behandeling gaat aan de hand van cognitieve gedragstherapie. Er wordt veel geoefend in kleine stapjes, waarbij moeilijke processen worden veroverd. Als het lijden heel ernstig is, ga je overschakelen naar de SSRI’s. Zoals al eerder gezegd is het belangrijk om de ouders bij de behandeling te betrekken.

Een depressie kan er op de kinderleeftijd heel anders uit zien. De gewone symptomen zie je vaak ook bij kinderen, maar op de voorgrond staat vaak verhoogde prikkelbaarheid. Dit wordt vaak gezien als een lastige en opstandige puber. Een tweede belangrijk symptoom in de jeugd is een verminderde interesse en plezier in dingen. Bij volwassenen zie je voortdurend de depressieve grondstemming, terwijl je bij kinderen ziet dat ze toch wel vrolijk kunnen zijn op bijvoorbeeld een feestje. Verder zie je gewichtsvermindering/toename, overmatig of verminderd slapen, agitatie of remming (kleine kinderen die niet lekker in hun vel zitten, kunnen heel druk gedrag uiten), moeheid/verlies van energie, gevoel van waardeloosheid met of buitensporige en onterechte schuldgevoelens, concentratieproblemen of besluiteloosheid (kinderen presteren slecht op school) en suïcidaliteit. Bij kinderen kunnen depressies ook worden gezien in tekeningen die kinderen maken of spelletjes die ze spelen. Verder kan het ook in opstellen op school worden gelezen.

Een depressie bij een adolescent duurt gemiddeld 7-9 maanden. 70% van de adolescenten hervalt binnen 5 jaar, na de 2de episode zelfs 100%. We moeten zorgen dat de jongeren de depressie snel herkennen zo dat ze op tijd aan de bel kunnen trekken. 20-40% ontwikkelde een bipolaire stoornis. Een depressie heeft invloed op de hersenen en op het functioneren op school ect.

Naarmate kinderen ouder worden gaat het beeld steeds meer lijken op de symptomen van volwassenen. Je gaat meer dag schommelingen zien, daarnaast zijn er meer wanen, geremdheid en anhedonie. Onafhankelijk van de leeftijd zijn er nog slapeloosheid, slechte concentratie en de suïcidale gedachte als symptomen. De depressie is ook afhankelijk van de ontwikkeling:

• 1-3 jaar: kinderen hebben een verdrietig of expressieloos gezicht, waarbij ze vaak staren. Ze zijn geïrriteerd en achterdochtig. Om zichzelf een beetje prettig te voelen doen ze aan auto-erotisch gedrag (bijvoorbeeld masturberen in het openbaar) en daarnaast is er regressie. Ook hier zie je dat de kleintjes vaak sterk aanklampend gedrag vertonen. Als dit geen resultaat boekt (ouder heeft geen aandacht voor het kind), kun je krijgen dat de kinderen zich terugtrekken op zichzelf en interesses verliezen.

• 3-5 jaar: ze hebben een verdrietig uiterlijk, zijn vaak labiel en geïrriteerd. Er is verlies van eetlust en een daling van het gewicht. Er zijn slaapproblemen, vermoeidheid, weinig activiteit en lichamelijke klachten. In tekeningen en spel herken je vaak thema’s terug van vernietiging, dood, straf en mislukken. Kinderen gaan vaak gevaarlijke spelletje doen en het maakt ze niets uit dat ze gewond kunnen raken

• Basisschool leeftijd 6-12 jaar: kinderen hebben nergens zin in en ondernemen niets. Ze voelen zich stom en niet populair. Daarnaast zijn slechte schoolprestaties een heel belangrijk symptoom. Er zijn bij 70% van de kinderen tekenen van lichamelijke klachten. Verder is er een verminderde eetlust en treden er slaapproblemen op. Kinderen krijgen suïcidale gedachten en hebben dagdromen over verlating, dood en suïcide. Eventueel zouden er nog auditieve hallucinaties kunnen optreden op deze leeftijd.

• 12-18 jaar: naarmate ze ouder worden krijg je steeds meer overeenkomsten met volwassen. Maar je ziet ook vaak depressies met aspecifieke kenmerken.

De 3 maand prevalentie bij kinderen is 2.8% en bij adolescenten is dit 5.7%. Als we het hebben over de epidemiologie, kinderen kunnen het zelf niet goed rapporteren en vaak vallen deze kinderen niet op. Ze zijn stil en terug getrokken en geven weinig aanleiding tot irritatie en overlast. Bij meisjes treedt het eerder op dan bij jongens.

De behandeling van depressie gaat door middel van cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke psychotherapie. Wanneer er na 3 maanden onvoldoende respons is, wordt er medicatie toegevoegd in de vorm van SSRI’s. Daarnaast krijgen kinderen running therapie, beweging werkt goed voor de stemming. Verder is er nog de E-health, waarbij kinderen thuis achter de computer de therapie krijgen door middel van computerprogramma’s. Fluoxetine is de enige SSRI met een positief bewezen effect bij kinderen, dus hier wordt mee begonnen. In de jeugd is er een heel groot placebo respons, wat betekent dat ze meer reageren op aspecifieke dingen zoals de relatie met de therapeut.

Bij 1-jarigen is het lastig om een depressie te behandelen met de huidige therapieën. Bij deze kinderen moet je eerder in de omgeving gaan zoeken, omdat de gevoelens vaak vanuit de omgeving komen. Je moet dus gaan kijken naar de ouders, deze moeten genoeg aandacht besteden aan de kinderen.

Thema 5: Ontwikkelings- en Persoonlijkheidsstoornissen

HC-16: Autisme Spectrum Stoornissen Kind en Adolescent (17/06/2015)

Autisme ontstaat heel jong en heeft specifieke kenmerken. Ouders krijgen een kind wat niet praat en niet reageert. Ze kunnen het niet bereiken. Ze verwachten dat het kind reageert. Sommige autisten zijn heel goed in bepaalde dingen, bijvoorbeeld in de ICT. Maar de grootste groep autisme disfunctioneert in de samenleving. Ze zijn niet goed in staat om sociaal mee te gaan. Er is een stijging in de prevalentie van autisme. 2.3% van alle kinderen hebben op dit moment autisme.

De reden van de stijging is herkenning. We zagen dat als er meer artsen zijn er meer autisten worden gevonden. Het kan ook te maken hebben met overdiagnostiek. Ook zijn de criteria voor diagnostiek aangepast. Tegenwoordig ligt er in de maatschappij veel meer nadruk op sociale competenties. Mensen zullen er hierdoor eerder buitenvallen. Ook is er sprake van medicalisering en individualisering waardoor er meer diagnostiek is. Er zijn ook biologische factoren zoals luchtvervuiling wat een verhoging geeft van bepaalde ontwikkelingsstoornissen zoals autisme. Ook oudere vaders zorgen voor een toename van autisme doordat er een aantal stukjes in het DNA vaker worden gekopieerd.

Door de werking van de criteria is er een toename van autisme diagnoses. In de DSM5 zijn de criteria strenger geworden er zal dan dus minder autisme worden gediagnostiseerd. Vaccinaties geven geen verhoging van autisme, dit is een fabeltje. Er is sprake van een stoornis als er disfunctioneren is. Individuele symptomen hebben geen betekenis. Veel mensen hebben autistische kenmerken. Bijvoorbeeld een 2-jarig kindje dat graag wasmachines ziet draaien. Dit is echter heel normaal.

Op de helft van 20ste eeuw is het beeld van autisme beschreven. Autisme werd beschreven als teruggetrokken individu, eenzaat met eilandjes van kennis, tot stoornis zoals eerder omschreven. Moeders met een autistisch kind waren vaak heel koel. Als het kind nergens op reageert, gaat de moeder uiteindelijk ook niet meer op het kind reageren. Autisme heeft te maken met genen maar de omgeving is ook van groot belang.

Autisme heeft een aantal kenmerken: problemen in sociaal contact (niet wederkerig, niet enkel afwezigheid maar ook bizarre actieve vormen die zijn dus juist heel actief in contact, ze gaan je aanraken ect.), problemen in communicatie (zowel verbaal als non-verbaal, niet congruent, vreemd en eenrichting), rigiditeit in gedrag en denken/stereotypen (meer vasthoudend dan gemiddeld, steeds avatar(film) i.p.v. vaak). Ze hebben altijd dezelfde interesses en zijn altijd met hetzelfde bezig. Ze hebben een gestructureerd leven nodig.

Autisme spectrum stoornis is in DSM5 slechts een diagnose. Vroeger waren er heel veel verschillende termen. PDD-NOS bijvoorbeeld gebruiken we al lang niet meer. Bij kernautisme zijn alle 3 de kenmerken aanwezig. Bij Asperger zijn er sociale problemen en problemen met rigiditeit. Taal technisch zijn deze mensen beter ontwikkeld. Bij een autisme spectrum stoornis zijn er maar r1 of 2 kenmerken aanwezig. Vroeger werd dit gedefinieerd als PDD-NOS. We weten dat er ook subtypes van autisme worden beschreven en dat mensen daar ook mee werken. Voorbeelden zijn high functioneel autisme (HFA) en MCDD. Bij MCDD zijn kinderen juist heel actief in contact en heel erg naar buiten gericht. Wel hebben deze kinderen vaak angsten. Ze zullen ineens de meest gekke vragen stellen.

We moeten altijd met de jongeren praten maar ook met de ouders. De ouders kunnen de voorgeschiedenis goed vertellen. We moeten met name vragen naar het sociale functioneren. Autisme is in belangrijke mate genetisch bepaald. We kunnen nog maar 10-20% van het autisme genetisch verklaren. Maar we weten dat in totaal 70% van autisme genetisch bepaald is. Genetische kwetsbaarheid wordt uitgelokt door omgevingsfactoren.

Theory of mind is het vermogen om een standpunt van anderen in te nemen. Dus om zich te verplaatsen in een ander. Dit lukt mensen met autisme niet. Dit is wel cruciaal voor je sociale gedrag. Theory of mind heeft te maken met emotionele empathie en cognitieve empathie. Emotionele empathie is voelen wat een ander voelt. Cognitieve empathie is het wel zien van het gevoel van een ander maar het niet voelen. Vooral de cognitieve empathie is aangetast bij autisten. Ze kunnen wel dingen voelen maar niet denken hoe een ander zich voelt. Mensen met psychopathie hebben wel cognitieve empathie maar geen emotionele empathie. Die kunnen dus wel aan andere zien hoe ze zich voelen maar zelf voelen ze niks. Ze snappen complexe emotionele situaties niet.

Central coherence is de capaciteit om zowel op details te letten als op het geheel. Autisten zien vaak alle details. Ze zien niet wat de belangrijke details zijn en wat niet. Als mensen met autisme kijken naar iemand die praat kijken ze vooral naar de mond omdat die beweegt. Het is nuttig om naar de ogen te kijken maar dat doen ze niet. Het is belangrijk om autisten duidelijkheid te geven. We moeten zaken concreet uitleggen.

Mirror neuronen (spiegelneuronen) zijn neuronen die activeren bij het zien van een handeling. De neuronen die dan actief worden zorgen voor het uitvoeren van de handeling. Als een pianist bijvoorbeeld een pianostuk hoort worden neuronen actief in gebieden die zorgen voor het bespelen van de piano. Vermoedelijk geld dit ook voor sociale cognities. Wij kunnen de spiegelneuronen onderdrukken, dus de pianist beweegt niet meteen zijn handen doordat die de spiegelneuronen onderdrukt. Personen met autisme spiegelen bijna niet, zeker niet als het gaat om sociale interactie. Ze zullen er daarom ook niks van leren.

Differentiaal diagnostisch kunnen we denken aan alle stoornissen waar empathie een rol in speelt. Norm overschrijdende gedragsstoornissen maar ook stoornissen waar stereotypische gedragingen zijn zoals dwang, tics en eetstoornissen. Autisme kan overgaan in een psychotische stoornis.

Autisme is niet te genezen. Autisme is levenslang. We kunnen mensen met autisme wel aanleren hoe ze met de autisme om moeten gaan waardoor ze zich toch kunnen aanpassen aan de maatschappij. Sommige autisten zullen altijd hulp nodig blijven hebben.

We beginnen te behandelen met psycho-educatie. Een boek wat hierbij veel wordt gebruikt is ‘ik ben speciaal’. We hebben heel veel verschillende soorten autisme. De individuele therapie is niet gericht op de autisme zelf maar wel op het verwerken van bepaalde dingen. Mensen met autisme hebben bijvoorbeeld veel behoefte aan een relatie en seksualiteit. Het is dan ook belangrijk om hierover te praten. Ook stimuleren we de capaciteiten en proberen we ze te helpen met bepaalde zwaktes. Vaak zullen deze kinderen naar het speciaal onderwijs gaan. Er zijn ook ouderverenigingen wat de ouders en de patiënten kan helpen. Medicatie gebruiken we alleen symptomatisch. Ook moeten we alert zijn op alternatieve behandelingen. Soms vragen deze behandelingen enorm veel geld en veel ouders doen er alles aan om de situatie van hun kind te verbeteren. Bij gedragsproblemen geven we neuroleptica. Bij aandachtsproblemen en hyperreactiviteit geven we ritalin en bij dwang en angst geven we fluoxetine.

HC-17: Persoonlijkheidsstoornissen bij Volwassenen (17/06/2015)

Men weet niet heel precies wat persoonlijkheidsstoornissen nu eigenlijk zijn. Het gaat om een patroon van innerlijke gedragingen en ervaringen, dat binnen de cultuur afwijkt van de verwachtingen dat zich uit in cognities, affecten, contact en impulsen. Wat belangrijk is, is dat het een duurzaam patroon is wat vanaf de adolescentie bestaat. Het gaat gepaard met klinisch lijden of beperkingen in het functioneren en vaak gaat het om een rigide of maladoptief functioneren in relatie tot de omgeving. Mensen ervaren het vaak als “dat hoort bij mij of dat ben ik”, dit noemt men egosyntoon. De persoonlijkheidsstoornis is een botsing tussen de omgeving en het individu. Dit zou betekenen dat er geen persoonlijkheidsstoornis zou bestaan, wanneer men zich bevindt op een onbewoond eiland.

Het is belangrijk voor psychiaters om het te herkennen, want je krijgt er heel veel mee te maken. Maar, iedere dokter (niet alleen psychiaters) heeft er mee te maken want persoonlijkheidsstoornissen zijn niet zeldzaam in de populatie. Bij een aantal van deze stoornissen speelt een rol dat ze zich ook kunnen presenteren met lichamelijke klachten. Er komt altijd een dynamiek tussen diegene met de persoonlijkheidsstoornis en de dokter. Dit kan gaan leiden tot botsingen, waardoor de begrippen overdracht en tegenoverdracht heel belangrijk zijn bij deze stoornis.

Structuur duidelijkheid en een neutrale attitude helpen bij deze patiënten. In de boeken worden het temperament, het karakter en de persoonlijkheid onderscheiden. Temperament is de neurobiologische/erfelijke constitutie, het is de biologische achtergrond waartegen je je persoonlijkheid begrijpt. De een wordt makkelijker emotioneel dan de ander. Het is echter niet beperkt tot alleen maar de genetische en omgevingsfactoren. Je wordt geboren met een temperament, vervolgens ga je het leven in en ga je van alles en nog wat meemaken. De combinatie van het temperament en je ervaringen noemen we het karakter. Vervolgens kom je met dat karakter in de samenleving en ga je functioneren en dit noemen we de persoonlijkheid. Mensen met een karakter kunnen meer of minder adaptief functioneren, waardoor de persoonlijkheid wordt bepaald.

Volgens Hippocrates werd het karakter bepaald door een menging van de vier sappen (gele gal, zwarte gal, bloed, slijm). Als je meer van het ene hebt krijg je een ander karakter, dan wanneer je minder van die stof hebt. Je kunt het dus zien als een mix van eigenschappen. Als je vooral gele gal hebt zit je meer aan de vasthoudende, actie, opvliegende kant enzovoorts. Op basis van deze manier van denken zou je het temperament kunnen begrijpen, maar het is niet meer de manier van denken van tegenwoordig.

Het psychologische model gaat uit van de big 5: autonoom, ordelijkheid, extraversie, mildheid en emotionele instabiliteit. Dit wordt door psychologen veel gebruikt, maar niet door psychiaters. In de psychiatrie wordt er anders gekeken naar persoonlijkheidsstoornissen, vanuit de DSM systematiek. Hierin worden 10 verschillende persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden: paranoïde, schizoïde, schizotypisch, theatrale, narcistische, borderline, antisociale, afhankelijke, ontwijkende en obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis. De verschillende persoonlijkheidsstoornissen komen tussen de 0 en 2% voor, er is dus weinig variatie. Als je in psychiatrische populaties gaat kijken vind je het percentage veel hoger, dit is ongeveer 60% van de patiënten welke ook een persoonlijkheidsstoornis hebben. Binnen de psychiatrische patiënten zien we het minst de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Mensen zijn tegenwoordig heel erg bezig met de borderline persoonlijkheidsstoornissen, dit heeft te maken met het feit dat dit de groep is die zich het meest aanbieden in de zorg.

We hebben de persoonlijkheidsstoornissen ingedeeld in clusters. Dit heeft te maken met het feit dat er veel kenmerken overeenkomen. Een schizoïde patiënt heeft al gauw ook kenmerken van de schizotypische en de paranoïde stoornissen. We verdelen het op in clusters A, B en C. Cluster A noemen we ook wel het zonderlinge cluster. Het zijn de mensen met wat vreemd, bizar, excentriek gedrag en ze zijn vaak sociaal teruggetrokken. Meestal is er sprake van een beperkte emotionele expressie:

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: kenmerken van deze patiënten zijn sensitief, achterdochtig en snel jaloers. Ze hebben een wantrouwen jegens de wereld en voelen zich snel tekort gedaan. Daarnaast zijn ze vaak koppig, snel geïrriteerd en boos. Er moet wel een onderscheid worden gemaakt met de paranoïde waanstoornis. De persoonlijkheidsstoornis duurt vaak veel langer, terwijl een waanstoornis plots kan ontstaan. Er is een periode van normaal functioneren, waarna er weer een periode is van een waan.

• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: de kern hiervan is dat het gaat om mensen die eigenlijk niet zoveel behoefte hebben aan gezelschap. Dit is niet omdat ze mensen willen mijden, maar ze hebben er weinig zin in. Ze zijn afstandelijk in sociale situaties, onverschillig voor lof en kritiek en hebben een beperkt bereik van emoties. Het kan lijken op een autisme spectrum stoornis, maar dit begint al bij de geboorte.

• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: cognitieve en perceptuele vervormingen of eigenaardigheden. Er zijn betrekkingsideeën en overwaardige denkbeelden. Er is sprake van achterdocht en magisch denken. Ze hebben vaak ongebruikelijke waarnemingen, zoals gedachtenlezen, en vaak is er sprake van een aparte spraak. In de differentiaal diagnose moet er onderscheid worden gemaakt met de psychotische stoornis.

Cluster B is het dramatische type en heel anders dan het A type. Dit zijn juist de mensen die overmatig hun emoties uiten. Ze zijn ook extrovert en met impulsief gedrag. Alle stoornissen in dit cluster overlappen met elkaar.

• Narcistische persoonlijkheidsstoornis: men heeft de overtuiging bijzonder te zijn en er zijn gevoelens van grootheid (zowel in fantasie als gedrag). Verder is er behoefte aan bewondering en een gebrek aan empathie en exploitatie van anderen. Mensen denken vaak dat anderen niet zo goed als zij kunnen worden.

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis: er is een gebrek aan schuldgevoel en normbesef, er is geen empathie voor en onverschilligheid jegens anderen. Er zijn vaak wetsovertredingen en deze mensen zijn heel impulsief en prikkelbaar. Het ontbreekt ze aan spijtgevoelens, wat mensen nog wel eens in de problemen doet laten komen.

• Theatrale persoonlijkheidsstoornis: vaak is er een overtrokken en snel wisselende emotionaliteit. Men staat graag in het middelpunt van de belangstelling en gebruikt vooral het uiterlijk voor de aandacht. Mensen zijn vaak te intiem jegens anderen, bijvoorbeeld sneller mensen aanraken enzovoorts. Wanneer iemand met een theatrale persoonlijkheidsstoornis op het spreekuur komt met een lichamelijke klacht, kan al snel gedacht worden dat men overdrijft. Er moet dus duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen lichamelijke ziekten, maar ook affectieve stoornissen en de borderline persoonlijkheidsstoornis.

• Borderline persoonlijkheidsstoornis: we komen het veel tegen en de kern is instabiele relaties, zelfbeeld en emoties. Ze hebben veel last van emotionaliteit. Ze vertonen impulsief en beschadigend gedrag met soms kortdurende psychotische overschrijdingen. Daarnaast zijn er gevoelens van leegte en verveling. Er is veel comorbiditeit tussen as 1 en as 2 van de DSM classificatie. Borderline moet gedifferentieerd worden van ADHD, PTSS, een bipolaire 2 stoornis en een psychose.

Cluster C kenmerkt zicht door angst, introversie en geremde emoties.

• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: men heeft een buitensporige behoefte aan verzorging. Er is vaak onderdanig gedrag een verlatingsangst. Mensen hebben moeite met het nemen van beslissingen en besteden de verantwoordelijkheid liever uit dan hem zelf te nemen. Ook gaan ze conflicten liever uit de weg. Deze stoornis moet met name gedifferentieerd worden van de gegeneraliseerde angststoornis.

• Vermijdende persoonlijkheidsstoornis: mensen zijn vaak erg geremd in gezelschap. Ze hebben het gevoel dat ze tekort schieten en zijn overgevoelig voor een negatief oordeel. Het kan lijken op een sociale fobie, maar het is dus wel degelijk iets anders.

• Obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis: dit is anders dan OCD. De persoon vindt hierbij ook echt dat het zo moet zijn, terwijl bij OCD men wel weet dat het niet hoeft wat ze doen. Mensen geven de voorkeur aan ordelijkheid, perfectionisme, beheersing en controle, regels, details enzovoorts. Ze zijn snel veroordelend jegens anderen. Ze hebben vaak geen gevoel voor humor, zijn scrupuleus en gewetensvol, besluiteloos en star. Bij een verstoring van hun zorgvuldige geordende routine, kunnen ze ontzettend agressief worden.

Persoonlijkheidsstoornissen worden onder andere bepaald door het temperament, de aanleg die je hebt. Ondanks dat men het nog niet precies weet, lijkt toch 60-70% genetisch bepaald te zijn. Ook vroege stress in de kindertijd kan zorgen voor de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. Verder is het zo dat mensen al hun hele leven een persoonlijkheidsstoornis hebben, waarmee ze goed hebben kunnen functioneren. Op een gegeven moment kan er iets gebeuren, waardoor de balans tussen draagkracht en draaglast uit evenwicht raakt. Op deze manier kan de stoornis tot uiting komen. De behandeling is er dan op gericht om de balans weer te herstellen.

De behandeling gaat aan de hand van acceptatie en validatie, welke heel belangrijk zijn om de relatie met de patiënt intact te houden. Verder is er structuur nodig, in steunen en grenzen stellen. Als je geen grenzen stelt geeft het namelijk ook onduidelijkheid. Praktische probleemoplossende strategieën, psycho-educatie en het systeem (omgeving) betrekken bij de behandeling zijn allemaal heel belangrijk. Specifiek is er natuurlijk geen medicament om de persoonlijkheid te herstellen, maar er is wel medicatie die wordt gebruikt om de symptomen te reduceren. Zo kan men gebruik maken van SSRI’s, stemmingsstabilisatoren en neuroleptica. Men geeft liever geen benzodiazepines. Naast de farmacotherapie, kan men ook psychotherapie geven. Hierbij gaat het vooral om de cognitieve gedragstherapie, welke zich vooral richt op de achterliggende gedachte.

HC-18: Complexe Problematiek Kind en Adolescent (25/06/2015)

Mevrouw is 19 jaar oud. Sinds een paar maanden gaat het niet goed met haar. Ze heeft een grote drang zich zelf te mutileren en heeft daarnaast suïcidale gedachten. Ze is dit weekend opnieuw opgenomen. De reden van haar opname was dat zij erg suïcidaal was. Er waren zelfs concrete plannen om een eind aan haar leven te maken. Ze was van plan om veel medicatie te slikken, als dit niet zou helpen wilde ze voor de trein springen. Wat maakt het zo moeilijk de laatste tijd? Ze geeft aan nergens meer zin te hebben en niet meer kan genieten van dingen. Ze zit de hele dag in haar kamer en komt in de negatief spiraal terecht met haar gedachten. Ze heeft nergens meer plezier in, alleen kleine dingetjes kunnen haar nog plezier geven. Dit is moeilijk aan te geven, maar na lang nadenken kan zij aangeven wat haar plezier geeft. Vannacht wilde ze zichzelf opnieuw snijden, maar heeft dit uiteindelijk niet gedaan. Ze heeft momenteel 8 uur therapie per week. Het is een therapie die plaatsvindt in groepsverband. Op dinsdag heeft zij een therapiegroep waarbij men spreekt over de emoties, op vrijdag heeft zij vaardighedentherapie waarbij ze leert omgaan met haar gedachtes. Daarnaast kan zij de hele week (zowel overdag als in de nacht) telefonisch-contact opnemen met professionals.

Op haar 15e begon zij met deze therapie. Momenteel zit zij in de volwassenetherapie. Een paar jaar geleden is zij opgenomen in het ziekenhuis vanwege een mislukte suïcidepoging. Het ging toen erg slecht met haar, ze was gestopt met haar therapie (omdat ze alles zelf wilde aanpakken), ging op zichzelf wonen en begon aan een nieuwe opleiding. Dit alles werd te veel voor haar en is, zoals zij zelf aangeeft, ''volledig gevloerd''.

Haar psychiatrie verleden begon toen zij 14 jaar oud was. Ze had toen PTSS, ze werd bedreigt/mishandeld en er vond een oefening-gijzeling plaats op haar school. Deze oefen-gijzeling was erg realistisch, dit heeft een grote impact op haar gemaakt. Ze had vervolgens last van extreme angsten en de-realistische wanen (ze herkende bijvoorbeeld haar stem van haar moeder niet meer). Vervolgens is zij naar een psycholoog gegaan, daar kreeg zij EMDR (eye movement therapie) en vertelde ze over vroegere gebeurtenissen (ze werd mishandeld door haar zus, voornamelijk psychische mishandeling). Bij de EMDR moest zij eerst haar hele situatie vertellen, vervolgens moest zij een beeld voor de geest halen waarbij zij de hoogst ervaren spanning ervaarde. Vervolgens moest zij aan dit beeld denken en tegelijkertijd de vinger van de psycholoog volgen. Deze therapie hielp, maar ze kreeg last van negatieve gedachten.

Toen zij 15 jaar oud was kreeg zij de diagnose Borderline en PTSS. Ze heeft momenteel minder last van stemmingswisselingen, dit komt doordat zij hiervoor medicatie gebruikt. Voorheen waren deze stemmingswisselingen erg extreem (van zeer manisch tot depressief in bed). In het verleden heeft zij ook anti-depressiva en anti-psychotica voorgeschreven gekregen.

Ook heeft ze last van een gering vorm van dissociatie. Ze heeft ''een andere ik'', wanneer zij hiervan last heeft gaat zij anders praten. Ze heeft last van dissociatie wanneer zij hevige spanningen heeft en wanneer zij getriggerd wordt (bijvoorbeeld wanneer zij lastige gesprekken moet voeren of wanneer er gevoelige onderwerpen aanbod komen). Momenteel woont zij onder begeleiding dit houdt in dat zij met andere huisgenoten woont die ook een psychiatrische-aandoening hebben, dat er dagelijks 2 uur een therapeut aanwezig is en dat zij de hele week telefonisch-contact kan opnemen met therapeuten.

In totaal heeft zij ongeveer 20 suïcidepogingen gedaan, ten gevolgen hiervan is zij 12 keer opgenomen in het ziekenhuis.

HC-19: Psychotische Stoornissen 1 (25/06/2015)

Schizofrenie staat op nummer 1 in de lijst van global burden of disease; het draagt dus een grote ziektelast met zich mee. Het incubus fenomeen (slaapverlamming) komt voor bij 30% van de bevolking.

Psychotischesymptomen

Wat is een psychose? Een psychose is een mentale toestand gekenmerkt door afwijkingen in: het denken, de waarneming en/of gedrag. De context van een situatie is erg van belang of een bepaald gedrag afwijkend is of niet. Er zijn een paar historische personen die schizofrenie hadden. Socrates had bijvoorbeeld last van stemmen. Deze stem gaf hem raad. Hildegard von Bingen hoorde ook stemmen. Zij dacht dat ze god of heiligen hoorde praten. Later in haar leven kreeg zij ook last van hallucinaties (ze zag voorwerpen die er eigenlijk niet waren). Ze zag daarnaast ook caleidoscopische formaties, dit zien mensen die een ernstige migraine-aanval hebben ook. Rene Descartes hoorde vaak iemand achter zich praten, hij had dus ook last van schizofrenie.

Psychotische symptomen zijn: wanen, hallucinaties, formele denkstoornissen en katatone symptomen. Dit zijn positieve symptomen: er is iets bijgekomen wat er eigenlijk niet hoort te zijn. Men spreekt van negatieve symptomen wanneer er iets weg is, wat er eigenlijk wel hoort te zijn. Wanneer er schade is boven in de hersenen (in de cortex) kunnen er positieve symptomen ontstaan.

Er zijn verschillende vormen wanen, bijvoorbeeld de grootsheidswanen (deze komen vaak voor onder jongens; het denken dat je erg gespierd bent is daar een voorbeeld van). Een bijzondere vorm van een waan is het syndroom van Capgras. Hierbij lijkt een persoon erg op een persoon, maar het is niet de persoon zelf (een voorbeeld hiervan is: 'Jij bent mijn man niet, je lijkt alleen op hem'). Bij dit syndroom speelt de fusiform gyrus een belangrijke rol. Deze structuur van de hersenen is actief bij de herkenning van gezichten. Een andere vorm van een waan is de klinische lykantropie. Deze vorm is erg zeldzaam, waarbij iemand lijdt aan de waanideeën dat hij in een dier verandert.

Folie a deux: hierbij delen mensen wanen met elkaar. Dit ziet men vooral in hechte gezinnen.

Het medisch model wordt omringd door het natuurwetenschappelijke model.

Bij hallucinatie nemen mensen dingen waar, die anderen niet kunnen waarnemen. Dit kan vanuit alle zintuigen voortkomen. Mensen hebben 15 sensorische modaliteiten:

• De geur (olfactorisch)

• De smaak (gustatorisch). Nauwe samenhang met de geur.

• Gehoor (akoestisch). 70% van de mensen met schizofrenie heeft hier last van. De meeste patiënten hebben last van negatieve stemmen. Bij het horen van negatieve stemmen is de kans dat je de diagnose schizofrenie krijgt erg hoog (80%).

• Visuele hallucinaties (zien).

• Tactiele: het gevoel dat je wordt aangeraakt.

• Somatische: het gevoel dat er in je lichaam iets gebeurt.

• Proprioceptief: je houding. Mensen hebben het idee dat zij een bepaalde houding aan hebben, terwijl dat niet zo is.

• Kinetisch: bewegen (het gevoel te hebben te vliegen).

• Co-esthetisch: verandering in lichamelijke identiteit. Bijvoorbeeld het idee hebben er anders uit te zien (als een hond).

• Seksuele hallucinaties. Aanrakingen voelen in de genitalia, orgastische gevoelens die zomaar komen en gaan. Vaak is dit beschamend voor de patiënt.

• Vestibulaire hallucinaties. Duizeligheid.

• Pijn is een teken van perifere weefselschade, bij een hallucinatie is dit niet het geval.

• Aanwezigheid/sensed presence: het voelen dat er iemand is. Bijvoorbeeld als je in een kamer zit en je het gevoel heeft dat er iemand achter je staat.

• Temperatuur.

• Tijdsbeleving. Bijvoorbeeld als ik die kant op loop gaat de tijd achteruit, als ik die kant op loop vooruit.

• Extracampiene hallucinaties. Hierbij horen mensen stemmen uit bijvoorbeeld hun armen, hun voeten.

• Synesthesieen. Hierbij hoor je een geluid en zie je een kleur, voel je iets op je lijf. Kortom, je hoort een geluid en je ervaart vervolgens iets.

Daarnaast zijn er hallucinaties die niet tellen, bijvoorbeeld wanneer je bijna in slaapt valt en je hoort stemmen (dit zijn dan dromen), hypnopompe hallucinaties (stemmen horen of dingen zien als je net wakker bent) en imaginary compansions (denkbeeldige vriendjes, dit hebben 20% van de kinderen op jonge leeftijd. Het gaat meestal vanzelf over).

HC-20: Psychotische Stoornissen 2 (25/06/2015)

Tijdens een anamnese wordt er altijd gekeken naar het tempo van het denken, het voortdoen van gedachten-stops, onlogisch denken, incoherentie is woordsalade (je zegt hierbij een aantal woorden random achter elkaar), tangentieel denken (opeens van onderwerp switchen wat on-relevant is), persevereren (heel vaak hetzelfde zeggen 'Ik wil naar huis hoor, maar dokter ik hoor hier niet, dokter ik moet naar huis hoor'). Katatone symptomen behoren ook onder de positieve symptomen. Bij katatone symptomen is er sprake van motorische onbeweeglijkheid. Katatonische verschijnselen kunnen ook gesteld worden, terwijl er geen schizofrenie is. Bij negatieve symptomen zijn er functies verloren te gaan, terwijl deze er wel horen te zijn; je uiterlijk verwaarlozen, minder actief zijn, etc. Wanneer mensen tot 1 maanden klachten hebben is er sprake van een kortdurende psychotische stoornis. Bij schizofrenie is er sprake van een stoornis die langer duurt van 6 maanden. Voor schizofrenie is er een DSM criteria:

• Sociaal en/of beroepsmatig disfunctioneren.

• Er is geen sprake van een stemmingsstoornis (depressie, bipolaire stoornis)

• Geen somatische oorzaak.

• Geen sprake van autisme.

Wat is schizofrenie precies? Schizofrenie is gebaseerd op het aantal symptomen. Bij het ontstaan van schizofrenie speelt dopamine een belangrijke rol. Dopamine is een neuro-transmitter die belangrijk is voor motorische-functies en voor waarnemingen. Dopamine speelt vooral frontaal en in het mesolimbische systeem een belangrijke rol. Dopamine speelt een belangrijke rol bij: beweging, beloningen en psychoses. Niet alleen dopamine speelt een rol bij schizofrenie, maar ook de genen. De genetische bijdrage is erg hoog (70%). Daarnaast spelen verschillende omgevingsfactoren een rol in het ontstaan van schizofrenie: cannabis, sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld anti-depressiva), urbanisatie (het mechanisme hierachter is onduidelijk), ondervoeding van de moeder tijdens de zwangerschap, psychosociale stress, migratie, social defeat (immigranten die het idee hebben in een ander land hoger op te kunnen komen. Wanneer dit plan faalt kan dit leiden tot een psychose).

Het hele model van schizofrenie rust er dus op dat er heel veel etiologische en omgevingsfactoren zijn die kunnen leiden tot schizofrenie. Bij de ontwikkeling van schizofrenie is er dus sprake van een final-common pathway: door diverse oorzaken kan er schizofrenie ontstaan.

Wanneer psychotische symptomen zich optellen tot een probleem noemt men dit een psychotische stoornis. Dit kan een kort durende psychotische stoornis zijn, maar wanneer die langer dan 6 maanden duurt is er sprake van schizofrenie.

De diagnostiek

Allereerst wordt er een anamnese gehouden. Deze anamnese wordt zowel met de patient zelf, als met de familie gehouden (dit gebeurt vaak omdat de patient zelf geen ziekte-inzicht heeft). Daarnaast vindt er aanvullend onderzoek plaats doormiddel van bloedonderzoek en scans. De differentiaaldiagnose bestaat uit: bipolaire stoornis (stemmingswisselingen manisch/depressief), het delier (vaak ziet men beestjes bij een delier), middelengebruik (drugs: cannabis, XTC, alcohol, GHB, cocaïne, amfetamine of medicatie), somatische-aandoeningen, temporale epilepsie (vooral reukhallucinaties kunnen hierbij ontstaan), het incubus fenomeen (slaapverlamming).

De behandeling

25% van de mensen met schizofrenie hersteld hiervan. 35% van de gevallen hebben recidieven, 8% van de mensen hebben een recidief, maar herstellen hierbij niet voldoende en bij 35% neemt de schizofrenie een steeds ergere vorm aan.

Niet alle mensen met schizofrenie worden behandeld. Sommige patiënten willen bijvoorbeeld niet behandeld worden, aangezien zij de klachten niet als belastend ervaren (wanneer zij bijvoorbeeld last hebben van positieve stemmen). Allereerst wordt er antipsychotica gebruikt. Er zijn twee verschillende middelen antipsychotica: de klassieke en de atypische antipsychotica. Bij de klassieke antipsychotica zijn er veel extrapiramidale bijwerkingen, bij de atypische antipsychotica is een vaak voorkomende bijwerking het metaboolsyndroom. Daarnaast kunnen er stemmingsstabilisatoren en antidepressiva gegeven worden. In sommige gevallen worden er benzodiazepinen voorgeschreven. Dit wordt echter niet zo vaak voorgeschreven, aangezien benzodiazepinen zeer verslavend kunnen werken.

De weerstand tegen de behandeling is bij patiënten met schizofrenie erg hoog. In sommige gevallen wordt er een depot voorgeschreven. Hierbij wordt er medicatie intramusculair ingespoten.

Naast farmacotherapie wordt er ook psychotherapie, psycho-educatie en rouwverwerking gegeven. Ook wordt er voorlichting gegeven over de erfelijkheid van schizofrenie, wanneer iemand met schizofrenie een kind krijgt is de kans dat het kind schizofrenie krijgt 10 maal hoger dan in de 'gewone' populatie. ECT wordt in sommige situaties gegeven waarbij patiënten in acuut gevaar verkeren. Dit wordt vaak gegeven bij patiënten die in de separeercel zijn opgenomen.

HC-21: Externaliserende Stoornissen Kind en Adolescent (25/06/2015)

ADHD heeft de hoogst aantal meldingen bij kinder- en jeugdpsychiatrie. Echter, gedragsproblemen kunnen niet alleen een oorzaak zijn van ADHD, maar bijvoorbeeld ook door autisme (aangezien de sociale vaardigheden niet goed zijn in combinatie met rigiditeit) bipolaire stoornissen of door een depressie. Heel veel verschillende condities kunnen gedragsproblemen opleveren. Een groot deel van deze gedragsproblemen blijft, vaak in combinatie met een andere aandoening (comorbiditeit). Daarnaast kunnen gedragsproblemen ontstaan door gevolgen van levensomstandigheden en de opvoeding (bijvoorbeeld een ouder die een alcoholist is). Drukte en gedragsproblemen horen bij opgroeiende kinderen, dus we hoeven ons niet per se meteen zorgen te maken. Wel als er tegelijk een belangrijke risicofactor aanwezig is. Bijvoorbeeld wanneer de gedragsproblemen extreem of langdurig zijn. Daarnaast kan het zijn dat kinderen heel kwetsbaar zijn, bijvoorbeeld door een laag IQ. Agressie bij kinderen hoort erbij. In de loop van der tijd neemt de agressie af. Agressie kent een bijzonder ontwikkelingsverloop, waarbij we weten dat kinderen al vroeg heel agressief zijn. Dit hoort er eenmaal bij. Tussen de 2 en 3 jaar is de meest agressieve periode in het leven. Daarna is er een daling, vanaf 6-7 jaar zien we een daling in het aantal kinderen met agressie maar ook een vergeldingsagressie. 5% Van de jongens blijft agressief, bij meisjes ligt dit percentage nog iets lager.

Er is een toename van het aantal diagnoses ADHD, maar men weet niet echt waar dit door komt. ADHD komt voornamelijk voor onder jongens. Een groot deel van de kinderen die gediagnosticeerd is met ADHD gebruikt hiervoor medicatie (methylfenidaat/ritalin). In Nederland krijgt ongeveer 5% van de kinderen medicatie voor ADHD, terwijl de kinderen die daadwerkelijk ADHD hebben lager ligt. Veel mensen met ADHD reificeren: ik heb ADHD, dus ik ben druk. Dit klopt niet het is namelijk het omgekeerde. Ik ben druk, dat komt door de ADHD. Iemand die gediagnosticeerd is met ADHD kan hier dus wel wat aan doen. Bij ADHD is er sprake van disfunctioneren. De prevalentie van ADHD is 3-7% (vaker gediagnosticeerd bij jongens). Wanneer er sprake is van comorbiditeit, heeft dit een nadelig effect voor ADHD in de toekomst. Risicofactoren voor het ontstaan van ADHD en gedragsproblemen zijn: slechtere schoolresultaten, vroegtijdige schooluitval, geen diploma, misbruik van middelen, ongelukken, criminaliteit en contact met justitie. Wanneer bij kinderen deze risicofactoren presenteren, betekend dit in het algemeen een slechter verloop van de gedragsproblemen. Wanneer deze risicofactoren zich pas bij adolescenten ontwikkelen, hoeft dit niet tot ernstige gedragsproblemen te leiden. Dit komt doordat het gedrag onder adolescenten in het algemeen vaker gepaard gaat met een meer risicovol leven.

Hoe komt deze toename van ADHD eigenlijk tot stand?

• Er is meer diagnostiek, wat betekent dat er vaker naar gekeken wordt.

• Er is veel meer herkenning van voorheen gemiste ADHD. Kinderen die vroeger heel druk waren, kregen eerst geen diagnose en nu wel.

• Er is meer vals positieve herkenning, terwijl er dus eigenlijk geen ADHD is.

• Er is een verandering en verruiming van de criteria van de overgang van DSM-IV naar DSM-5. In de DSM-IV moesten de symptomen aanwezig zijn voor het 7e levensjaar, terwijl in de DSM 5 de symptomen aanwezig moeten zijn voor het 12e levensjaar.

• Toename door maatschappelijk factoren. Er is een toenemend disfunctioneren van kinderen, omdat er veel hogere eisen worden gesteld. Dit geldt onder andere in het onderwijs, waardoor kinderen met ADHD tegenwoordig meer opvallen. Doordat de eisen hoger zijn, is de kans dat iemand uitvalt veel hoger.

• De diagnose was voorheen een taboe, maar dit is tegenwoordig niet meer zo.

• Meer urbanisatie (het wonen in grotere steden).

• Toename van gewelddadige games, het is echter onduidelijk of het spelen van deze games leidt tot gedragsproblemen op langer termijn.

• Toename van oudere vaders zorgt ervoor dat er een toename is van het copy number variations.

De disruptieve gedragsstoornissen kunnen onderverdeeld worden in drie groepen:

• Aandachttekort stoornis met hyperactiviteit (ADHD): bij ADHD zijn er enerzijds aandachts- en concentratieproblemen. Anderzijds is er de hyperactiviteit (het niet stil kunnen zitten, continue bewegen) en de impulsiviteit (dingen doen zonder er bij na te denken, mensen in de rede vallen).

• Oppositioneel opstandige stoornis (ODD): dit is een stoornis waarbij het kind heel dwars, opstandig, koppig en stuurs is. Daarbij overtreedt het vaak de regels. Meerdere van deze kenmerken moeten voorkomen gedurende een langere periode. Aanvullend criteria is dat de kenmerken niet mogen ontstaan na een bepaalde gebeurtenis, maar continu aanwezig moeten zijn. Op jonge leeftijd voldoet meer dan 10% van de kinderen aan deze criteria en bij de meeste gaat het ook gewoon weer over.

• Norm overschrijdend gedragsstoornis: deze stoornis is veel ernstiger dan ODD. Er is een repetitief en persisterend verloop van antisociaal gedrag. Er is een inbreuk op basis rechten van anderen of de sociale normen. Bij deze stoornis ziet men potentieel gevaarlijk en agressief gedrag (stelen, overvallen, spijbelen,etc), waarbij een significante stoornis in het functioneren duidelijk wordt.

Er is een sterke samenhang tussen de verschillende problemen. We moeten ons hier zeker zorgen om maken, want we zien dat combinaties vaak voorkomen. Iemand die ADHD heeft, heeft bijna 11 keer meer kans om een gedragsstoornis te hebben. Gedragsstoornissen komen vaker bij jongens voor, maar onder meiden moeten deze problemen ook erkend worden.

Voor ADHD zijn er geen simpele lijstjes op basis van alleen symptomen. Er moet per individu af gewogen worden wat de kenmerken zijn en wat de impact op het functioneren is. De symptomen moeten bekeken worden in de context van aanwezige risicofactoren. Op deze manier kan worden ingeschat hoe groot de kans is dat er daadwerkelijk ADHD speelt. Voor ADHD zelf is er dus geen test, de diagnose wordt gesteld door het houden van een interview met de kinderen zelf, observatie van het kind op school, vragenlijsten (belangrijk maar niet bepalend) en de geschiedenis van het kind. In sommige situaties wordt er ook een concentratietest uitgevoerd, echter geeft deze test niet altijd de juiste resultaten. Sommige kinderen met ADHD kunnen deze testen erg goed maken. Dit komt doordat het beloningssysteem (dopaminesysteem) bij ADHD-patienten sterk geactiveerd is. Ze kunnen zich dus erg goed concentreren op dingen die voor hen interessant zijn.

Het verschil tussen ADHD en gedragsstoornissen is het verschil tussen: niet willen en het niet kunnen. Bij ADHD is er sprake van niet kunnen, terwijl er bij gedragsproblemen sprake is van niet willen. Aanpak betekent een verandering in de levensstijl (meer bewegen, vroegtijdig slapen, etc), ze zijn niet de oplossing maar het helpt wel om beter te concentreren en de drukte iets te minderen.

De behandeling van ADHD gaat aan de hand van psycho-educatie. Wanneer er een milde vorm is volstaat men met gedragstherapie alleen. Bij een ernstige vorm van ADHD is het beter om naast de gedragstherapie medicatie toe te dienen. Tijdens de psycho-educatie wordt er uitleg gegeven aan de ouders en het kind wat het precies is en wat het voor hen betekent. Het is belangrijk om ouders van ADHD-kinderen goed te informeren over ADHD. Daarnaast is duidelijkheid bij kinderen heel belangrijk, kinderen moeten weten waar ze aan toe zijn.

De medicatie bestaat uit stimulantia (methylfenidaat). Onderzoek toonde aan dat dit bij 70% van de kinderen werkt. Daarnaast werkt het op de korte termijn (binnen 30 minuten), maar het heeft maar een werking van ongeveer 4-5 uur. Dit wil zeggen dat er zowel bij de ochtend als bij de lunch een pilletje moet worden genomen. Er zijn geen bekende lange termijn bijwerkingen. Op de korte termijn kan er hoofdpijn optreden, evenals het rebound fenomeen (een terugslag op het moment dat de dosis is uitgewerkt, het kind wordt heel prikkelbaar) en teruggetrokken gedrag.

Het geven van methylfenidaat is nooit diagnostisch, het werkt namelijk bij iedereen die zich niet perfect kan concentreren. Ongeveer 10% van studenten gebruikt ritalin, dit wordt gebruikt om zich beter te kunnen concentreren. Uit onderzoek bleek dat de medicatie vooral op korte termijn werkt, maar na ongeveer 2 jaar is de werking al aanzienlijk minder. Voor het langer termijn is het geven van gedragstherapie erg belangrijk.

RC Kinder en jeugd psychiatrie

Of een kind een psychiatrische aandoening krijgt wordt bepaald door genen, omgeving en de ontwikkeling. De groep meisjes met gedragsproblemen is heel erg klein maar heel complex. Het is altijd een combinatie van heel veel kleine risicofactoren die maken dat een kind gedragsproblemen gaat vertonen. Meisjes met gedragsproblemen hebben ook vaker ziektes, dit komt omdat ze een ongezond leefpatroon hebben. Ook zijn deze meiden gemiddeld vroeger zwanger. Er gebeuren vaker ongelukken door suïcidaal gedrag en automutilatie. Het zijn meiden die vaker dan een ander ook een partner kiezen die agressief is. Ook seksueel overdraagbare aandoeningen komen heel veel voor in deze populatie. Deze populatie is erg ingewikkeld voor een arts. Dit komt omdat de meisjes onvoorspelbaar zijn. Ze kunnen bijvoorbeeld ineens heel boos reageren. Ook gaan ze heel vaak in conflict, volgen minder adviezen op dan anderen en soms zijn ze verbaal agressief. Door manipulatie en splitten wordt het het behandelteam heel moeilijk gemaakt.

Als arts moet je dit herkennen en ermee om kunnen gaan. We moeten deze populatie respectvol behandelen en niet vooroordelen. De arts moet rustig en voorspelbaar blijven. Als een arts problemen heeft met iemand moet hij erover gaan praten met anderen.

Proefvragen:

Een goede prognose bij autisme wordt bepaald door goede verbale vaardigheden. Theory of mind is zich onvoldoende kunnen inleven in gevoelens en gedachten van anderen. Op een MRI is gevonden dat de ontwikkeling van de hersenen atypisch is. We zien specifieke verschillen t.o.v. normale kinderen in bepaalde hersengebieden. De ontwikkeling is dus niet vertraagd maar atypisch. Centrale coherentie theorie heeft te maken met oog voor detail. De differentiaal diagnose bij borderline is: depressie en bipolaire stoornis. We moeten borderline op tijd diagnosticeren omdat we een chronische ontwikkeling moeten voorkomen. Dialectische gedragstherapie is de enige therapie die theoretisch goed is onderbouwd bij borderline. Dialectische gedragstherapie is gericht op de emotionele component van mensen met borderline. Er wordt gewerkt aan het stabiliseren van emoties. Het is eigenlijk cognitieve gedragstherapie die wordt gebruik bij borderline of een trauma.

Disruptieve gedragsstoornis is een koepelbenaming voor de ODD en de norm overschrijdende gedragsstoornis.

HC 22 – Geestelijke gezondheid, perspectief van de bedrijfsarts

Overspannenheid bestaat volgens de psychiaters niet, maar toch komt het in het bedrijfsleven heel veel voor. Er zijn ontzettend veel mensen die hier aan lijden. Werkstress is een “hot topic”. Men maakt zich zorgen om de enorme hoeveelheid mensen die last heeft van werkstress en waarvan ook een groot deel ziek wordt.

Casus 1
Een vrouw van 37 jaar, heeft zich nog niet ziek gemeld. Geeft wel aan dat het allemaal veel te veel is geworden en alles lukt niet meer. Het speelt al een paar maanden. Ze slaapt slecht, piekert, kan heel makkelijk huilen, heeft geen zin om leuke dingen te doen enzovoorts. Ze is anamnist en ze heeft een tijd extra moeten werken. Er is een reorganisatie, waarbij er nieuwe technieken moeten worden aangeleerd. Het stapelde zich allemaal op en het ging niet goed. Verder heeft ze te horen gekregen dat ze kon doorstromen naar een andere functie, maar na de reorganisatie bleek dit niet meer het geval te zijn. Ze woont samen met haar partner en heeft een kindje. Ze heeft geprobeerd met de leidinggevende te praten en deze gaf aan wat minder taken te doen. Dit hielp heel even, maar heel snel moest ze terug naar haar oude takenpakket.

Overspanning/burn-out: in het verleden werd dit duidelijk gescheiden van elkaar, maar in de huidige manier van denken niet meer. Het wordt ook wel chronische stress genoemd, waarbij je allerlei klachten kunt krijgen op allerlei gebieden. Er kunnen emotionele klachten zijn, maar ook lichamelijke of cognitieve klachten.

Vanuit de richtlijn van de bedrijfsartsen moet voor een burn-out worden voldaan aan alle drie van de onderstaande criteria:

• Er moet sprake zijn van overspannenheid

• De klachten moeten langer dan 6 maanden geleden begonnen zijn

• Moeheid en uitputting staan sterk op de voorgrond

Klachten bij stress en overbelasting worden onderscheiden in lichamelijke klachten, psychische klachten en veranderd gedrag. Lichamelijke klachten zijn moeheid, slecht slapen, pijnen, maagpijn/darmstoornissen, minder weerstand en daardoor meer kans op verkoudheid en griep, hartkloppingen/hoge bloeddruk/verhoogd cholesterol, beven en trillen. Psychische klachten zijn een opgejaagd gevoel, prikkelbaar/snel geïrriteerd, somber/huilbuien/piekeren, angstig, kan niet meer genieten, slecht beslissingen kunnen nemen, concentratie verminderd, onzeker, weinig zelfvertrouwen en schuldgevoelens. Veranderingen in gedrag kun je zien doordat mensen haastig of ongeduldig worden, ze krijgen een kort lontje, worden juist een enorme workaholic of gaan meer drinken/snoepen/roken.

Als iemand op het spreekuur van de bedrijfsarts komt, ga je eerst kijken wat precies de klachten zijn. Verder kijk je naar hoe iemand functioneert en of er dingen zijn die de stress in stand houden. Daarnaast wordt gekeken naar de coping van de patiënt, je moet inschatten hoe iemand omgaat met de klachten. Wat ook van belang is, is de visie van de persoon op het traject dat gevolgd moet worden. Als iemand denkt dat anderen het voor hem op gaan lossen, wordt de behandeling al een stuk lastiger.

Bedrijfsartsen vertellen de mensen altijd dat het een proces is van drie fasen. De eerste fasen is de crisisfase: de druppel die de emmer doet overlopen. De stress bouwt zich over een bepaalde periode op, waarna ineens iets gebeurt wat maakt dat de hele zaak omvalt. In deze fase kunnen mensen alleen maar huilen, zien geen goede toekomst, in verhalen springen ze van de hak op de tak, het is een chaotisch gesprek. De tweede fase is de probleem- en oplossingsfase. Hier is het hele emotionele er af en kunnen ze gaan nadenken over hoe ze in deze situatie terecht zijn gekomen. De bedoeling hiervan is dat mensen weer de controle krijgen over hun eigen situatie. Het probleem wordt dus niet overgenomen door de arts, maar mensen moeten zichzelf helpen. Ze worden hierbij geassisteerd en er worden mogelijkheden gegeven, maar het werkt dus alleen als ze zelf actief mee doen. De derde fase is de toepassingsfase, waarbij ze de oplossingen daadwerkelijk gaan toepassen.

Er is onderzoek gedaan naar factoren in het werk die bijdragen aan het krijgen van overspannenheid en burn-out. Het kan bijvoorbeeld zijn dat het werk veel te saai is. Als mensen een VWO-diploma hebben en ze doen werk onder hun niveau, krijgen ze geheid een burn-out. Als de agenda maar wordt volgepropt en mensen niet zelf kunnen beslissen, geeft dit ook snel problemen. Als je ergens werkt, maar je hebt totaal geen contact met collega’s, dan is dit op de lange duur helemaal niet fijn. Weinig sociale steun van de werkgever geeft enorme werkstress.

Casus vervolg
Mevrouw heeft zich toch ziek gemeld, ze heeft een psycholoog bezocht en is hier al een paar keer geweest. Daarnaast heeft ze de piekeropdracht gedaan. Dit houdt in dat mensen verplicht een uur per dag, overdag, moeten gaan piekeren. Dit zorgt ervoor dat ze dit ’s nachts niet meer doen en daardoor beter slapen. Daarnaast heeft ze alle stressoren op een rijtje gezet, wat ervoor zorgt dat mensen de stressoren zelf aan kunnen gaan pakken. Deze vrouw kon 3 maanden na het verzuim weer volledig aan het werk.

In de gezondheidszorg hebben we te maken gehad met drie denkmodellen. Het eerste model is het medisch model. Dit beschrijft dat iemand niet kan werken, als hij/zij ziek is. De werkgever moet hierbij wachten op toestemming van de bedrijfsarts, welke aangeeft of de werknemer weer kan gaan werken. Hierbij heeft de bedrijfsarts het altijd gedaan. Het tweede model is het belasting/belastbaarheid mode. Dit is een soort evenwicht en wanneer iemand ziek wordt raakt het evenwicht uit balans. De belasting wordt dan te zwaar, omdat men niet meer zoveel kan hebben. Dit houdt in dat de werkgever het dan altijd fout doet, want die zal een te hoge belasting blijven geven. Deze twee modellen werkten niet optimaal, dus is er een nieuw model gevonden: het gedragsmodel. Hierin wordt beschreven dat verzuim een vorm van gedrag is. Ziek zijn overkomt je, maar verzuim is een keuze. De werkgever moet dus samen met de werknemer actief werken aan het herstel of aan het voorkomen van verzuim. De bedrijfsarts kan hier in ondersteunen.

Als je klachten hebt kun je de klachten ontkennen of normaliseren. Daarnaast kun je een paracetamol innemen tegen bijvoorbeeld de pijn (zelfmedicatie) of je doet een beroep op de huisarts. De omgeving heeft invloed op hoe je omgaat met ziekte en welk gedrag je gaat vertonen. Als je als kind altijd thuis mocht blijven, zal dit ervoor zorgen dat mensen veel eerder verzuimen van werk. Wanneer de moeder bij hoofdpijn zei dat je gewoon naar school moest gaan, zal je dit gedrag later ook overnemen. Daarnaast is gedrag beïnvloedbaar. Wanneer iemand zijn been gebroken heeft, maar een zittende baan heeft, kan hij prima werken. Het probleem is misschien dat hij er niet kan komen. Het is dan aan de werkgever om een oplossing te bedenken, bijvoorbeeld door een taxi te bellen, zodat de werknemer toch op zijn werk kan verschijnen.

Er is een bepaalde wetgeving op het gebied van ziekte en verzuim. De WULBZ is de wet loon doorbetaling bij ziekte. Het houdt in dat de werkgever bij ziekte van de werknemer maximaal 2 jaar het loon van de werknemer moet doorbetalen. Voorheen was er een ziektewet, waardoor het loon werd overgenomen door de overheid. Hierdoor was er geen prikkel voor de werkgever om iets te doen om de werknemer terug op het werk te brengen. De ziekte van de werknemer kostte de werkgever in principe weinig, terwijl in de nieuwe wet het wel veel geld kost om een werknemer te betalen voor thuis zitten.

De wet verbetering poortwachter houdt in dat je in een vroeg stadium allerlei actie moet ondernemen, om te voorkomen dat mensen langdurig ziek blijven. Bij ongeveer 6 weken ziekte moet de bedrijfsarts een probleemanalyse schrijven, waarin staat waarom iemand niet kan werken, of er knelpunten zijn, arbeidsverhoudingen enzovoorts. Aan de hand van deze analyse maakt de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak. Verder geldt ook nog de geheimhoudingsplicht en de wet BIG. Als bedrijfsarts mag je bijvoorbeeld niet tegen de werkgever vertellen wat de werknemer mankeert.

Thema 7: Juridische en Maatschappelijke Aspecten

HC-23: Juridische Aspecten 1 (24/06/2015)

Casus 1

Een man van 75 jaar, met een gemetastaseerd longcarcinoom. Hij is agressief en de mantelzorg is uitgeput. De oplossing zou kunnen zijn dat iemand wordt opgenomen in een verpleeghuis met een IBS (in bewaring stelling). De IBS wordt gesteld door de burgemeester. Er moet in eerste instantie met de man worden gepraat, onder andere met de huisarts. Hij blijft echter agressief. De IBS is een soort orde maatregel, het is niet iets wat per se de bedoeling heeft om patiënten te helpen. Maar eerder zodat alles in de maatschappij goed verloopt, je kunt het niet hebben dat mensen zomaar dingen in de brand steken. Daarom moeten sommige mensen worden opgenomen wanneer ze een gevaar zijn voor zichzelf en voor de omgeving. Een psychiater moet beoordelen of er een situatie is die een IBS zou rechtvaardigen. Als die het geval is, gaat het naar de burgemeester met de vraag of hij hier mee akkoord gaat. De wet WOPZ (wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen) gaat over gedwongen opnames. Hierin staan de voorwaarden waaraan moet worden voldaan bij een gedwongen opname:

• Er moet sprake zijn van een psychische stoornis

• Er moet sprake zijn van gevaar, (patiënt zelf, omgeving en openbare orde)

• Er moet een oorzakelijk verband zijn tussen de stoornis en het gevaar

• Er is geen andere mogelijkheid om het gevaar af te wenden, dan een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis

• De patiënt is niet bereid zich vrijwillig te laten opnemen

In dit geval kan het gedrag ontstaan zijn door hersenmetastasen van het longcarcinoom. Het is dus wel de vraag of er nu sprake is van een psychiatrische stoornis. Is er sprake van gevaar? De mantelzorgers kunnen het niet meer aan, maar men weet niet of er hier meteen sprake is van gevaar. Het is allemaal een beetje op het randje. Het grote voordeel van het feit dat deze man in een verpleeghuis zit, is dat de omgeving weer even rustig kan worden en kan nadenken over de toekomst. Eigenlijk had de oplossing een andere moeten zijn. Er had een spoedopname moeten zijn. Dit is echter wel het probleem. Als een verpleeghuis wordt gebeld, dat iemand met spoed moet worden opgenomen omdat de omgeving het niet meer aan kan, dan zeggen ze dat er geen spoedbedden meer zijn. Als iemand echter een IBS krijgt, is de instelling verplicht om hem op te nemen. Ze kunnen dan niet meer zeggen dat er geen tijd is, geen bedden zijn of dat het pas volgende week mag worden gedaan.

Casus 2

Een onbekende man van 30 jaar komt op de eerste hulp met een suïcide poging met behulp van alcohol en medicatie. Er is geen communicatie mogelijk met de patiënt en een maagspoeling is geïndiceerd. Kunnen we nu zomaar zijn maag gaan spoelen? De man is wilsonbekwaam op dit moment. Als iemand wilsonbekwaam is en hij heeft wel een indicatie om behandeld te worden, dan moet het gesprek worden gevoerd met diegene die de patiënt vertegenwoordigd. Als deze persoon er niet is, doe je het gene wat in het belang van de patiënt is en je gaat er van uit dat de patiënt dit zelf ook wil. Dit is geregeld in de WGBO en niet in de BOPZ. Bij deze patiënt moet je je afvragen of deze patiënt de behandeling wel wil hebben.

Wanneer de patiënt echter een briefje op zijn blouse heeft gespeld met: ”ik wens geen enkele medische behandeling, BLIJF VAN ME AF!!” wordt het verhaal anders. In het belang van het patiënt zou het goed zijn om te behandelen, maar je weet niet wanneer hij dit briefje heeft geschreven. Heeft hij dit geschreven terwijl hij cognitief goed functioneerde, dan zou het beter zijn om geen behandeling te geven. Maar je moet je ook afvragen of dit briefje wel door de persoon zelf is geschreven, hier kun je namelijk niet zomaar van uit gaan. Het is wel in de WGBO geregeld dat je schriftelijk kunt aangeven dat je niet meer wil worden behandeld in de toekomst als je iets overkomt. Zo’n schriftelijke wilsverklaring is geldig. Zo is het bijvoorbeeld ook zo dat Jehova getuigen geen bloedtransfusies mogen ondergaan. Vaak dragen zij een verklaring bij zich waarin staat dat ze geen bloedtransfusies willen ondergaan, dus als je zo’n briefje tegen komt op de eerste hulp mag je deze persoon niet behandelen, zelfs niet als die persoon dan zal overlijden.

Als iemand al wat ouder is en wordt een tumor in de borst gediagnosticeerd, kan dit voor hen een teken zijn voor de gelegenheid tot de dood. Je mag dan ook niet meer behandelen, als de patiënt dit niet wenst. Het is anders wanneer iemand zich niet wil laten behandelen omdat ze bang is voor de risico’s van de operatie. Bekend is dat deze vrouw periodes van psychoses heeft doorgemaakt. In zo’n geval kun je zeggen dat de angst irreëel is, omdat er bijna niemand overlijdt aan de operatie voor borstkanker. De vrouw wordt wilsonbekwaam ingeschat, ondanks dat dit misschien niet zo lijkt. De BOPZ zegt dat je mensen wel kunt behandelen, wanneer ze deze weigeren door een psychische stoornis waar zij aan leiden.

HC-24: Juridische Aspecten 2 (24/06/2015)

Een forensisch geneeskundige wordt gebeld door de plaatselijke politie. Er wordt een vrouw uit de trein gehaald, omdat ze zich heeft misdragen in de trein. Ze is weggelopen uit het psychiatrisch ziekenhuis, waar zij gedwongen was opgenomen. De vrouw is psychotisch en er is geen normaal gesprek met haar mogelijk. De vrouw verblijft op het politiebureau, waarnaar de forensisch geneeskundige wordt gebeld. Dit is normaal, want de medische zorg voor arrestanten hoort bij GGD artsen.

De psychiater van de instelling vraagt aan de ambulance dienst om de patiënt te gaan ophalen. Echter de plek waar de vrouw is gevonden, is buiten de regio, dus wil de ambulance dit niet doen. De regionale ambulance dienst uit de desbetreffende regio wordt gebeld, maar deze hebben geen ambulances beschikbaar. Ze geven aan dat er de dag daarna weer ambulances beschikbaar zijn. De politie is ook niet bereid om de vrouw terug te brengen. Daarna is nog gebeld met de crisisdienst, deze willen ook niets doen. Dit vanwege het feit dat de vrouw een rechterlijke machtiging heeft en daar kan de crisisdienst dus niets aan doen. Het psychiatrisch ziekenhuis kan de patiënten niet opnemen vanwege te weinig bezetting, maar ondertussen wil de politie de vrouw wel weghebben.

Deze situaties komen in Nederland veel voor en de zorg voor deze patiënten is niet helemaal goed geregeld hier. Iedereen vindt dat de verantwoordelijkheid bij een ander ligt. Uiteindelijk werd de vrouw ’s nachts met de taxi opgehaald door een van de verpleegkundige die dienst had in haar eigen instelling.

Sinds 1994 is er de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ), waarin het uitgangspunt vooral het gevaar is wat de patiënt voor zichzelf en de omgeving vormt. Daarvoor was er de krankzinnigenwet, waarin meer centraal stond wat het beste zou zijn voor de patiënt. In de toekomst komt er de wet verplichte GGZ en Wet zorg en Dwang, waarin deze twee wetten welke al bestonden weer een beetje samen zullen komen.

De Wet BOPZ gaat over de psychiatrie, psychogeriatrie, zorg voor verstandelijk gehandicapten en psychiatrische opname na strafrechtelijke veroordeling. Het is niet gericht op het behandelen van de patiënten, maar het is gericht op het wegnemen van het gevaar.

Onvrijwillige opneming kan op een aantal manieren worden gedaan:

• Voorlopig machtiging (RM): deze is voor maximaal 6 maanden een kan eventueel gevolgd worden door een machtiging voortgezet verblijf voor maximaal een jaar.

• Inbewaringstelling (IBS): kan eventueel gevolgd worden door een machtiging tot voortzetting van de IBS.

• Rechterlijke machtiging op eigen verzoek voor 6-12 maanden.

• Voorwaardelijke machtiging

• Zelfbindingsmachtiging: hiermee moet de cliënt zich aan de zelfbindingsverklaring houden. Hierin staat dat er een zelfbindingsmachtiging wordt gegeven op het moment dat het niet goed gaat met de patiënt. Dit betekent ook de zorgverleners de behandeling mogen geven die nodig is.

Voor de RM en de IBS zijn een aantal criteria waaraan moet worden gedaan. Er moet sprake zijn van een stoornis van de geestvermogens en gevaar als gevolg van de stoornis. Het gevaar is niet op een andere manier weg te nemen en de betrokkene is niet bereid zich te laten opnemen.

Veel patiënten die zijn opgenomen weigeren een behandeling. Op dat moment kan er een dwangbehandeling worden ingezet als de behandeling noodzakelijk is om gevaar voor de patiënt en de omgeving te verminderen. Daarnaast moet het aannemelijk zijn dat het gevaar zonder behandeling niet in korte termijn kan worden weggenomen.

HC-25: Perspectief Huisarts en Psychiater (24/06/2015)

We zien in de huisarts praktijk heel vaak mensen met een psychiatrische ziekte, omdat deze ziektes vaak chronisch zijn. Ze kunnen ernstige gevolgen hebben voor het functioneren en zijn vaak wel goed behandelbaar. 41,2% Van de Nederlanders tussen de 18-65 jaar heeft ooit een psychiatrische aandoening gehad en ongeveer 25% leed afgelopen jaar aan een dergelijke aandoening.

Casus 1

Mevrouw Jager, 32 jaar, komt met rugpijn welke aanhoudt. Ze is een alleenstaande moeder van 2 kinderen. In de voorgeschiedenis staat hoofdpijn waarvoor ze bij de neuroloog is geweest en een globus gevoel waarvoor zij de KNO arts bezocht. Ze is de afgelopen tijd vrij vaak op het spreekuur geweest, voor onder andere een blaasontsteking, bobbeltje in de borst, verkoudheid enzovoorts. De vraag is of we hier nu aan iets psychiatrisch moeten denken, omdat er zoveel klachten zijn geweest in de afgelopen tijd. Mevrouw komt telkens voor iets anders, dus het zou best wel die kant op kunnen leiden.

Casus 2

We zien meneer Lenze, 50 jaar, met een voorgeschiedenis van hypertensie, maagklachten, CABG 4 maanden. Hij is gehuwd met twee uitwonende kinderen. Hij komt voor de bloeddruk controle: deze is 180/110 met een pols van 80 regulair equaal. Deze man heeft verder geen andere klachten, dus de kans op een onderliggende psychische aandoening is erg klein. Mensen met een chronische lichamelijke aandoening hebben een grotere kans op psychische stoornissen. Ze vergroten daarbij ook de kwetsbaarheid voor het aanhouden van een psychische stoornis. Wanneer er een combinatie van de twee is zorgt dit voor extra verslechtering van het functioneren. Overweeg angst of depressie bij anamnestische klachten over angst, spanning en somberheid. Daarnaast moet men er aan denken als er wisselende klachten zijn in combinatie met frequent spreekuurbezoek. Wanneer er aanhoudende klachten zijn waarvoor nooit een lichamelijke oorzaak wordt gevonden, kunnen dit SOLK klachten zijn. Maar, de kans op een aanwezige psychische stoornis is groter. Andere punten waar op gelet moet worden; slaapproblemen, culturele factoren, alcohol en drugsproblemen, ernstige lichamelijke ziekte/chronische ziekte, voorgeschiedenis met een psychische ziekte, eerstegraads familieleden met psychiatrie of problemen in de sociale situatie.

De patiënt

We zien een jongen met zijn moeder op het spreekuur, toen het anderhalve maand al niet zo goed met hem ging. Hij had heel veel kleine klachten, waarbij zijn moeder zei dat het een beetje te ver ging. Hij had smetvrees, wat steeds erger werd. Het begon op een gegeven moment met kleding wisselen midden op de dag en heel lang douchen, wat wel vreemd werd. Hij vond het zelf ook goed om langs de huisarts te gaan, om te kijken of hij hulp kon krijgen. Zo gauw hij thuis kwam wilde hij eerst douchen, want hij was buiten geweest. Thuis ging hij met steeds meer dingen zijn handen wassen, als hij dingen had aangeraakt vooral. Slapen ging steeds slechter.

De angst kwam voort uit de gedachte dat hij een ernstige ziekte (kanker) zou krijgen als hij niet vaak genoeg zijn handen zou wassen. Bij elke klacht dacht hij “oh dit is kanker, ik ga dood”. Hij dacht dat het wassen tegen kanker zou beschermen. Zijn beste vriend heeft drie jaar geleden zelfmoord gepleegd, dit was erg onverwacht. In die tijd heeft hij een depressie gehad, maar hij wilde geen hulp. Hier is hij uiteindelijk wel een soort van overheen gekomen, maar hij denkt dat hij daardoor een angst voor de dood heeft gekregen.

De klachten van de patiënt worden via de SOEP manier genoteerd. Bij de S(subjectief) staat het verhaal van de patiënt in het kort, O (objectief) is wat je ziet, de E is de evaluatie dus daarin zet je aan welke differentiaal diagnose je denkt en bij de P zet je het plan, dus hoe je gaat behandelen. De patiënt is doorverwezen naar de crisisdienst, waar moet worden bepaald naar welke lijn werd doorgestuurd. Hij is doorgestuurd naar de eerstelijns psycholoog. Hij vond het fijn dat hij eindelijk kon praten met iemand, maar de klachten werden niet minder, het ging er niet veel beter op. De dwanghandelingen bleven.

Toen er asbest werd gevonden op zijn werk, werd de angststoornis erger. Hij durfde helemaal niet meer naar zijn werk, waarna hij doorverwezen is naar de psychotherapeut. Deze heeft de diagnose OCD gesteld. De huisarts besloot hem door te sturen naar de crisisdienst en daar is hij met een behandeling met medicatie gestart. Omdat hij nog op de wachtlijst stond, was de medicatie een tijdelijke oplossing. Hij kreeg een antipsychoticum, zodat in ieder geval het slapen weer wat beter werd en hij weer redelijke nachten zou maken. Met behulp van de psychotherapeut is gezorgd dat de symptomen in de tussentijd niet erger zouden worden. Alle handelingen werden opgeschreven, waarna werd bepaald dat het niet erger mocht worden. Dingen als: “je doucht nu een half uur en dat ga je niet langer doen”, “je gebruikt vier handdoeken, dus je mag er niet meer gebruiken”. Op het moment dat hij in behandeling ging bij de GGZ, kreeg hij ook nog een antidepressiva. Antidepressiva werkt in de hoogste dosering ook erg goed tegen angststoornissen. Daarnaast krijgt hij een psychotherapeut, waarmee hij cognitieve gedragstherapie ging uitoefenen. Er werd bepaald wat de angst nu eigenlijk in hield, waar deze vandaan kwam. Daarna wordt hij blootgesteld aan zijn angsten en deze blootstellingen werden steeds groter. Op deze manier leer je dat het minder wordt als je doorbijt. Sinds die tijd gaat het steeds beter.