Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen (Batstra)

Centraal staat de stelling dat teveel kinderen die in het hokje “ADHD” medicatie wordt voorgeschreven. ADHD is geen ziekte, je wordt er niet mee geboren en medicatie leidt in lang niet alle gevallen tot beter functioneren.

Wat is ADHD niet?

ADHD is niet …

• Aangeboren

• Een ziekte of een stofje in de hersenen dat mist

• Een neurobiologische stoornis (afwijkende hersenen of hersen functioneren)

• Chronisch

• De oorzaak van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen

• Een slecht herkende en onbehandelde stoornis

• Een ziekte!

• ADHD is niet aangeboren, want het is niets anders dan een naam, een label voor een verzameling van criteria. Wij mensen hebben “ADHD” bedacht en wij bepalen de criteria waar iemand aan moet voldoen om dit etiket te krijgen. Bovendien kan een baby nog helemaal niet aan de criteria te doen, denk bijvoorbeeld aan “praat aan een stuk door” of “heeft moeite met het organiseren van …”. Je wordt wel geboren met een bepaalde aanleg. Uit onderzoek blijkt trouwens dat 75% erfelijk bepaald is, maar klopt dit wel? Laura Batstra beweert dat in tweeling, adoptie en gezinsstudies de omgevingsfactoren niet goed van erfelijkheidsfactoren zijn te onderscheiden. Zo heeft een tweeling bijvoorbeeld dezelfde opvoeding en groeien zij op in dezelfde omgeving. Houdt hier rekening mee. Kortom: ADHD is waarschijnlijk wel deels erfelijk bepaald, maar in mindere mate dan is voorgesteld.
• Men vond bij de groepen kinderen met ADHD wel iets kleinere hersenen, iets minder doorbloeding in de voorste delen (prefrontale cortex) en iets minder door het brein circulerende dopamine, maar deze groepsverschillen zeggen niets over het individuele kind. Dit geldt dus niet voor ieder kind. Kortom, er is niet één lichamelijke of neurobiologische afwijking gevonden die voor ieder kind geldt.
• Uit studies blijkt dat een aanzienlijk deel na tien jaar niet meer voldoet aan de criteria voor ADHD, maar toch beweren andere onderzoekers dat dit chronisch is. Deze onderzoekers zijn vaak verbonden aan farmaceutische industrie en zijn dus niet onafhankelijk. Bovendien onderdrukken medicatie alleen de kerngedragingen. ADHD is niet chronisch: de kerngedragingen verdwijnen meestal. Vaak blijven alleen functioneringsproblemen over. Dus medicatie is vaak niet eens nodig.
• ADHD is niet de oorzaak van hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen, maar slechts een door de mens bedachte benaming van deze gedragingen (“naming” versus “explaining”). ADHD verklaart dus niet waarom iemand zo druk is, het geeft alleen dat drukke gedrag een naam, een label.

• ADHD is niet een slecht herkende en onbehandelde stoornis. In tegenstelling, er worden steeds meer diagnoses gesteld en er wordt steeds vaker medicatie voorgeschreven. Hoewel Rodrigues Pereira beweert dat slechts 75.000 van de 200.000 kinderen medicatie krijgen voorgeschreven. Batstra daarentegen stelt dat dit zo is, omdat bij veel kinderen het functioneren waarschijnlijk niet zo ernstig verstoord is dat ouders er (medische) hulp voor hebben gezocht. De diagnose pas ook pas gesteld worden, wanneer het dagelijks functioneren ernstig verstoord wordt en er ernstige problemen in het functioneren optreden.
• ADHD is geen ziekte, maar een psychiatrisch syndroom dat door de mens is “vastgesteld”. Het is geen meetbare lichamelijke afwijking, zoals bijvoorbeeld suikerziekte. Het is niet met een objectieve test vast te stellen. Bovendien zegt ADHD niets over de oorzaken, het veroorzaakt niet bepaalde symptomen; heeft geeft alleen bepaalde gedragingen een naam. Hierdoor verdwijnt de oorzaak van het probleem / de ziekte ook niet met medicatie. Medicatie vult niet een tekort aan een bepaald stofje bij ADHD aan. Medicatie is niet nodig om te overleven.

Wat is ADHD wel?

• Een kind dat hyperactief, impulsief en onoplettend is, heeft niet per se ADHD. Daarvoor moeten er ook sociale en schoolse problemen aanwezig zijn bij het kind. ADHD veroorzaakt dus niet schoolse en sociale problemen, maar is één van de criteria die moet gelden om te kunnen spreken van ADHD.

De criteria voor onoplettendheid (= aandachtstekort) (Batstra, 2012)

• Maakt vaak slordige fouten in schoolwerk of bij andere activiteiten

• Heeft vaak moeite de aandacht bij spelletjes of taken te houden

• Lijkt vaak niet te luisteren als hij direct aangesproken wordt

• Volgt aanwijzingen vaak niet op en slaagt er vaak niet in om taken of schoolwerk af te maken

• Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten

• Vermijdt vaak taken die concentratie of geestelijke inspanning vragen

• Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden

• Wordt vaak gemakkelijk afgeleid

• Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

• Wanneer een kind aan minimaal zes van deze criteria voldoet, dan zou er sprake van ADD (Attention Deficit Disorder) -dus zonder hyperactiviteit- kunnen zijn. Er wordt ook wel gesproken van “dromerige” kinderen.

• Wanneer een kind voldoet aan zes van de negen onderstaande criteria voor hyperactiviteit en/of impulsiviteit, dan zou er sprake kunnen zijn van ADHD van het “overwegend hyperactief-impulsieve type”.

De criteria voor hyperactiviteit / impulsiviteit zijn (Batstra, 2012):

• Beweegt vaak onrustig met handen of voeten of draait in zijn stoel

• Staat vaak op in de klas of in een andere situatie waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten

• Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is

• Kan moeilijk rustig spelen of zich bezigouden met ontspannende activiteiten

• Is vaak “in de weer”

• Praat vaak aan één stuk door

• Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn

• Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten

• Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op

• Wanneer een kind voldoet aan minimaal zes criteria voor onoplettendheid én minimaal zes criteria voor impulsiviteit / hyperactiviteit, dan zou er sprake kunnen zijn van “ADHD van het gecombineerde type”.
• Er staat “er zou sprake van kunnen zijn” omdat er naast deze criteria nog een extra aanvullend criterium moet gelden: er moet namelijk sprake zijn van duidelijke problemen in het schoolse en sociale functioneren. Dit is dus geen gevolg van, maar een criterium voor ADHD.

• Aan deze criteria is veel onduidelijk. Wat is bijvoorbeeld vaak? Dit is een hele subjectieve term. Bovendien zijn er veel criteria die met elkaar overlappen. Een kind dat bijvoorbeeld “vaak gemakkelijk wordt afgeleid” zal waarschijnlijk ook “meer moeite hebben om de aandacht er bij te houden”. Daarnaast zou je, je af kunnen vragen of we spreken van oorzaak of probleem. Zijn deze gedragingen onderliggend aan ADHD of zijn ze het gevolg van bijvoorbeeld leerproblemen of juist hoogbegaafdheid? Zou het niet zo kunnen zijn dat een hoogbegaafd kind lange tijd weinig uitdaging ervaart, zich verveelt in de klas en zodoende ADHD-achtig gedrag gaat vertonen? Uit onderzoek blijkt dat de medicatie voor ADHD dus de kerngedragingen onderdrukt. Maar, als dit de oorzaak zou zijn van problemen met het schoolse functioneren, dan zou men verwachten dat de functioneringsproblemen hierdoor ook verdwenen. Dit is niet gebeurd, waaruit men kan concluderen dat waarschijnlijk het schoolse functioneren een criterium is voor ADHD en niet een gevolg van.
• Comorbiditeit. ADHD gaat vaak samen met andere stoornissen. Maar, is dit verband niet omgekeerd? Is het niet zo dat die andere stoornissen ADHD-achtig gedrag veroorzaken, zoals hierboven uitgelegd met het voorbeeld van hoogbegaafdheid?
• ADHD is niet het probleem van het kind alleen. Het vindt plaats in de context. De ouders, leerkracht en verdere omgeving zijn hierbij betrokken. Bovendien kan de oorzaak van ADHD niet alleen gezocht worden in de aanleg van het kind, maar ook bijvoorbeeld in de portemonnee van ouders: wanneer zij geen geld hebben om het kind te laten sporten, een grote tuin hebben, een oppas kunnen betalen zodat zij even een avondje “weg uit de drukte” kunnen, zal het kind vermoedelijk eerder gediagnosticeerd worden met ADHD. We moeten de context dus niet uit het oog verliezen bij het diagnosticeren en behandelen van een kind. Let op dat je niet iemand (het kind of de ouders) de schuld gaat geven van de diagnose ADHD. ADHD is van niemand de schuld, maar een probleem van ons allemaal (ook: benoemd / vastgesteld door wat wij in de huidige samenleving als “afwijkend” beschouwen).

De geschiedenis van ADHD

• Hoewel gedragsproblemen rond 1900 voor het eerst werden beschouwd als een mogelijke zaak voor medici, is ADHD pas “vastgesteld” in 1980. De term ADHD werd IN 1980 voor het eerst geïntroduceerd in de DSM-III. Bij deze introductie werd de term “ADD-H” gebruikt, waarbij dus zowel kinderen met als zonder hyperactiviteit werden gediagnosticeerd. Deze extra categorie wordt in verband gebracht met de explosieve toename van het medicijn gebruik.
• ADHD kent twee “voorlopers”

1. Moral deficiency

2. MBD (Minimal Brain Damage/Dysfunction)

• Deze twee voorlopers waren niet precies gelijk aan ADHD. Moral deficiency werd vooral gebruikt voor immoreel en crimineel gedrag (pesten, liegen, dieren of andere kinderen pijn doen) waarbij het accent niet heel nadrukkelijk of hyperactiviteit of impulsiviteit lag. Ook MBD was een breder gehanteerd begrip dan het huidige ADHD. MBD had betrekking op kinderen die prikkelbaar, hyperactief, impulsief, sociaal onhandig of antisociaal waren en waarmee men veronderstelde dat dit werd veroorzaakt door een lichte hersenbeschadiging. Beide begrippen werden dus gebruikt voor meer gedrag dan het gedrag waarop ADHD tegenwoordig betrekking heeft; bredere criteria.
• Tot slot wordt nogmaals benadrukt dat ADHD een door de mensen verzonnen categorie is. Het gedrag zal er altijd geweest zijn, maar wordt pas een probleem, wanneer wij vinden dat het afwijkt van de maatschappelijke normen. Zo was het 10.000 v. Chr. juist goed om ieder detail te zien, altijd alert te zijn enzovoort. Maar tegenwoordig willen we dat kinderen op school stil zitten, altijd geconcentreerd zijn en zich niet laten afleiden. De categorisatie wordt dus bepaald door de context.

De explosieve toename van ADHD en medicatiegebruik

• Met een prevalentie van 3-5% is ADHD de meest voorkomende kindpsychiatrische diagnose. Er zijn geen exacte cijfers van de prevalentie, maar wel van de incidentie (= aantal nieuwe gevallen per jaar). Uit deze cijfers kunnen we afleiden dat het aantal diagnoses de laatste jaren explosief is toegenomen. Ook het medicijngebruik is fors toegenomen, waarbij naar verhouding steeds meer meisjes medicijnen gaan gebruiken. Dit is veroorzaakt door toevoeging van de aandachtszwakke categorie “ADD” (dromerige meisjes). Deze toevoeging heeft geleid tot een verdubbeling van de medicatie.
• Ook is het medicijngebruik toegenomen door diagnostisering van “volwassen” ADHD. De laatste decennia kregen steeds meer volwassenen de diagnose “ADHD”. Hierop uit Laura Batstra veel kritiek. Als eerste beweert zij dat dit op een nieuw een zelf gekozen (onnodige) categorie is. Voor volwassenen veranderen de criteria. Zo wordt er bijvoorbeeld niet meer gesproken over “is onrustig en klimt in bomen”. In plaats daarvan worden nieuwe criteria toegevoegd, zoals “rusteloosheid” en “depressieve gevoelens”. Er blijkt vervolgens een grote overlap te zijn met andere stoornissen. Deze volwassenen hebben vaak al (veel) problemen; het zijn kwetsbare volwassenen. Zou het drukke en onrustige gedrag niet een gevolg kunnen zijn van deze problemen, zonder dat er sprake is van een nieuwe / extra stoornis? ADHD is immers niet de oorzaak van druk of onrustig gedrag, maar slechts een benaming daarvoor. Drie op de vier mensen die later –tijdens de volwassenheid- nog wordt gediagnosticeerd met ADHD zou deze diagnose onterecht hebben gekregen.

• Het aantal diagnoses en daaruit volgende medicatiegebruik is dus explosief toegenomen door onder andere de doelgroep uit te breiden met “dromerige meisjes” en “onrustige volwassenen”. Daarnaast zijn er nog enkele andere factoren aan de wijzen voor deze explosieve toename:

• Meer kennis

• Veranderende omgeving: meer prikkels (tablet, ipad, mobiel) en minder structuur

• Veranderende eisen aan kinderen (meer zelfstandig leren en plannen)

• Medische vooruitgang, waardoor meer kinderen overleven die te vroeg of met een te laag geboortegewicht worden geboren

• Veel alleenstaande ouders (stress beïnvloedt de opvoeding negatief)

• Minder autoriteit van de leraar; meer wangedrag leerlingen

• Grotere klassen (minder aandacht voor de individuele –drukke- leerling)

• Geld was (tot voor kort) gekoppeld aan een psychiatrische diagnose (!)

• Idee dat ADHD ondergediagnosticeerd wordt (door slecht uitgevoerd bevolkingsonderzoek)

• Bovendien zijn in de DSM-V de criteria nog eens extra versoepeld. Er zijn extra criteria toegevoegd, maar het percentage criteria waar iemand aan moet voldoen om de diagnose te krijgen wordt verlaagd. Bovendien hoeven kenmerken pas voor het twaalfde in plaats van voor het zevende jaar gediagnosticeerd te worden. Verwacht wordt dat hierdoor het aantal diagnoses dus nog meer toe zal gaan nemen.
• ADHD is een psychiatrisch label, een categorie in de DSM. Doordat deze categorie door mensen is opgesteld heeft het een lage validiteit: de categorie komt matig overeen met de werkelijkheid. Immers, de werkelijkheid is heel complex en kent vele gedragingen, terwijl wij er maar een aantal hebben geïdentificeerd en er zelf een interpretatie aan geven. Dit is het validiteitsprobleem.

De verschillende partijen

• Partijen die betrokken zijn bij de toename van het aantal diagnoses en medicijngebruik:

• Farmaceutische bedrijven

• Wetenschappers

• Zorginstellingen

• Hulpverleners

• Zorgverzekeraars

• Scholen

• Leerkrachten

• Ouders

• Kind

• De eerste vier partijen zijn allemaal financieel gebaat bij een toename van het aantal diagnoses en medicatiegebruik. Zorgverzekeraars daarentegen hebben het liefst zo min mogelijk diagnoses en medicatievoorschriften, dat moeten zij immers (deels) vergoeden. Scholen worden afgerekend op slechte leerprestaties (prestatiegericht onderwijs) en leraren krijgen een steeds hogere werkdruk: steeds meer leerlingen, meer eisen en een beperkte hoeveelheid materiaal. Bovendien wordt er alleen extra geld beschikbaar gesteld door de kinderen met een officiële diagnose. Ouders willen het beste voor hun kind en laten zich hierdoor soms meeslepen. Ten slotte zijn er kinderen voor wie een diagnose gunstig uitpakt (worden met meer geduld en begrip behandeld), maar voor de meeste kinderen heeft de diagnostisering juist negatieve consequenties (pesten, laag zelfbeeld, lage verwachtingen van de leraar). Een psychiatrisch label zou niet nodig moeten zijn om hulp te bieden aan het kind en/of de ouder. Batstra pleit ervoor om alleen de diagnose te stellen wanner de voordelen voor het kind opwegen tegen de nadelen.

Medicatie

• De medicatie voor ADHD –bijvoorbeeld methylfenidaat- zou als “remmende stof” werken in de hersenen, waardoor dus symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen. Medicatie die gebruikt wordt bij ADHD werkt vaak ook bij andere kinderen (Ritalin). Het is dus niet zo dat de diagnose ADHD verbonden is aan één specifieke medicatie: er zijn meerdere alternatieven en ieder alternatief is ook weer toepasbaar op één of meer andere doelgroepen. Zo is Ritalin al uitgevonden voordat ADHD “bestond”. Ritalin werd toegepast op lusteloze bejaarden en gaf hen een verbeterd concentratievermogen (anekdote dat de vrouw van de uitvinder, genaamd Rita beter kon tennissen door het gebruik van Ritalin).
• MTA studie: grootste studie naar ADHD bij kinderen, waarbij vier behandelingen waren: (1) intensieve gedragstherapie (2) medicatie (3) combinatie van gedragstherapie en medicatie (4) “gewone” behandeling bij de huisarts.
• De eerste resultaten toonden dat medicatie beter hielp dan de intensieve gedragstherapie. Maar uit vervolgresultaten bleek dit effect vertekend te zijn. Tijdens de nameting (zes maanden erna) hadden de kinderen uit de eerste groep al zes maanden geen contact meer met hun therapeut en waren de effecten van de gedragstherapie dus verzwakt. Terwijl de tweede groep nog wel medicatie gebruikte en zelfs in de meest intensieve periode zat. Uit vervolgmetingen bleek dan ook dat de effecten van medicatie verdwenen na twee jaar. Soms waren deze kinderen juist slecht af. In ieder geval bleek dat bij een groot aantal kinderen later de diagnose niet meer van toepassing was –ongeacht of ze medicatie toegediend hadden gekregen of niet. ADHD is dus niet per se een chronische stoornis waar medicatie voor noodzakelijk is.Toch wordt nog steeds de Multidisciplinaire richtlijn voor ADHD bij kinderen en jeugdigen (2005) gehanteerd, waarin medicatie wordt aanbevolen en zelfs wordt gezien als de eerste stap na diagnose. Toch heeft medicatie veel nadelen.

• Nadelen van medicatie bij ADHD:

• Bijwerkingen op de korte termijn (slapeloosheid, verminderde eetlust, buikpijn)

• Te weinig bekend over gevolgen op de lange termijn

• Mediatie helpt ouders en betrokkenen nog steeds niet om met dit gedrag om te gaan

• Medicatie onderdrukt het gedrag maar twee of drie jaar

• Medicatie onderdrukt bepaald gedrag, maar verbetert het functioneren niet

• Boodschap aan het kind: “je bent niet goed zoals je bent”

• Medicatie vermindert de motivatie om andere behandelopties te proberen

• Medicatie is geen onschuldig middel, maar de dosis wordt vaak te makkelijk verhoogd, waardoor een kind bijvoorbeeld heel moeilijk in slaap kan vallen (bij Ritalin)

• Er zijn meer kindvriendelijke alternatieven, zoals gedragstherapie

• Placebo-effect (30%)

• Een nieuw alternatief voor medicatie is het dieet van Liddy Pelsser