NHG-standaard (Geneeskunde): Risicomanagement van cardiovasculaire aandoeningen - M84

Cardiovasculair risicomanagement bestaat uit de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals de advisering over de leefstijl en begeleiding van patenten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte. Er moet altijd een risicoprofiel gemaakt worden bij cardiovasculair risicomanagement. Risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen zijn hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, diabetes mellitus, reumatoïde artritis en chronische nierschade, een positieve familie anamnese, een verhoogde systolische bloeddruk en totaal cholesterolgehalte en mensen die roken en ouder zijn dan 50 jaar.

Begrippen

Cardiovasculair risicomanagement: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten inclusief leefstijladviezen en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op eerste/nieuwe manifestaties van hart- en vaatziekten.

Hart- en vaatziekten: door athero-trombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties.

• Risicoprofiel: is een overzicht van de risicofactoren, namelijk: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucosegehalte, cholesterolgehalte, familieanamnese, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, BMI, middelomtrek.

• Risicoschatting: berekening van de hoogte van het absoluut risico op een hart- en vaatziekte voor een patiënt. In de tabel wordt gebruikt gemaakt van: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk, TC/HDL-ratio.

Mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten zijn:

• Patiënten met een eerder doorgemaakte hart- en vaatziekte en/of met Diabetes Mellitus type 2

• Patiënten zonder hart- en vaatziekten of Diabetes Mellitus type 2: een risicoprofiel wordt opgesteld

  • SBD > 140 mmHg

  • TC> 6.5 mmol/l

  • Roken > 50 (man) of 55 (vrouw)

  • Behandeling met statines of antihypertensiva

Diagnostiek

Bestaat uit twee hoofdgroepen:

1. Vaststellen risicoprofiel met behulp van de risicofactoren (zie hierboven). Bepalen van de bloeddruk gebeurt bij een zittende patiënt en wordt tweemaal tijdens een consult afgenomen. De bloeddrukwaarde is het gemiddelde van beide metingen. Bij een RR > 140 mmHg wordt een tweede consult afgesproken. Indien de bloeddruk thuis wordt gemeten geldt een streefwaarde van

Voor start van de behandeling worden serum creatinine en serum kalium bepaald. Het meten van het serum kalium is belangrijk indien er antihypertensive worden gegeven. Daarnaast kan overwogen worden om een ECG te laten maken en de urine te testen op microalbuminurie.

De creatinineklaring = 1,23 x [140 - leeftijd (in jaren)] x gewicht (in kg)/serumcreatinine (in µmol/l). Bij vrouwen x 0,85.

2. Schatting risico met behulp van SCORE- risicofunctie: schatting wordt gebaseerd op de volgende factoren (bepaald uit het risicoprofiel): leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio. Deze SCORE kan niet gebruikt worden voor mensen met Diabetes Mellitus type 2 -> bij deze groep wordt er 15 jaar bovenop de echte leeftijd opgeteld en dan naar de risicotabel gekeken. De kleurencodering wordt gebruikt om een globale indicatie voor behandeling te stellen.

   • Groen: 0-10 % risico: leefstijladviezen

   • Geel: 10-20 % risico: leefstijladviezen, overweeg medicatie bij additionele risicofactoren

   • Rood: > 20 % risico: leefstijladviezen en vaak medicatie

De tabel geeft een schatting van het risico voor rokende en niet-rokende patiënten van 40 t/m 65 jaar. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog.

Anamnese bij het opstellen van een risicoprofiel voor cardiovasculaire aandoeningen

De anamnese bestaat met name uit de familieanamnese. Verder wordt er gevraagd naar roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit het bepalen van de lengte, het gewicht, het BMI, de middelomtrek. Het meten van de bloeddruk speelt ook een centrale rol bij het lichamelijk onderzoek bij het opstellen van het risicoprofiel.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek bij de risicoschatting bestaat uit de nuchtere glucose, TC/HDL-ratio en het serumcreatinine. Verder kan het (micro)albumine nog bepaald worden, evenals het serumkalium, LDL en triglyceriden. Een ECG kan gemaakt worden en het CK kan bepaald worden.

Beleid bij mensen met veel risicofactoren

Het beleid bestaat uit een niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het geven van leefstijladviezen, zoals niet roken, voldoende bewegen, goede voeding, beperkt gebruik van alcohol, optimaliseren van het gewicht. Verder moeten stressfactoren aangepakt worden en moeten patenten doorverwezen worden naar gespecialiseerde zorgverleners. De medicamenteuze behandeling bij mensen zonder diabetes mellitus, hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis en reumatoïde artritis kunnen antihypertensiva zijn. Deze worden voorgeschreven als de systolische bloeddruk hoger is dan 140 mm Hg en/of een LDL van 2,5 mmol/L of groter. Patiënten die diabetes mellitus of reumatoïde artritis hebben krijgen antihypertensiva voorgeschreven als de systolische bloeddruk hoger is dan 140 mm Hg en/of een LDL van 2,5 mmol/L of groter. Bij patiënten die al bekend zijn met hart- en vaatziekten moet acetylsalicylzuur voorgeschreven worden na een TIA of CVA in combinatie met dipyridamol. Wanneer iemand overgevoelig is voor acetylsalicylzuur moet het vervangen worden door clopidogrel. Wanneer iemand atriumfibrilleren heeft, een kunstklep of vaatprothese en wanneer iemand een structurele hartafwijking heeft moet een coumarinederivaat worden voorgeschreven. Antihypertensiva worden voorgeschreven bij een systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger, bij bekendheid met een coronaire hartziekte en na coronaire revascularisatie, hartinfarct, of hartfalen en na een TIA of CVA. Statines tenslotte worden gegeven bij een LDL van 2,5 mmol/L of groter en bij symptomatisch coronairlijden, of een doorgemaakt hartinfarct.

Follow-up

De follow-up bestaat uit het informeren naar de therapietrouw, de leefstijl, systolische bloeddruk meten, LDL bepalen, de CK en transaminasen bepalen, serumcreatinine bepalen en de nuchtere glucose.