College 1

De plaats van klinische psychologie in het curriculum

De bachelor is opgezet als een soort ‘trechter’ van algemeen naar specifiek. Overzicht was erg algemeen, klinische psychologie is de tweede stap. In jaar drie zijn er specialiserende vakken, die voorbereiden op de masters.

Geschiedenis van de klinische psychologie

Door WOI werd het erg duidelijk dat de oorlog ook mentale effecten op mensen kan hebben. Daarom werden in WOII ook psychologen meegestuurd. In 1945 werd een journal of clinical psychology opgericht om meer structuur in het geheel te brengen. Tijdens de Boulder Conference in 1949 werd het scientist-practitioner model opgesteld. Dit model komt erop neer dat wetenschappers werken op een manier die is gestoeld op onderzoek. In de jaren ’50 benadrukte Rogers het belang van het aantonen van de effectiviteit van behandelingen. Hij bevorderde het onderzoek naar het psychotherapeutisch proces.

Het gaat in de klinische psychologie om de psychopathologie. Daarbij zijn drie belangrijke pijlers: diagnostiek, behandeling en theorievorming. De focus van dit vak ligt op de diagnostiek en het behandelen, en ook op het meten van de problemen.

Psychopathologie heeft twee betekenissen. Allereerst is het een verzamelbegrip: een geheel aan psychische stoornissen en psychopathologische processen. Daarnaast is de letterlijke betekenis de wetenschap van psychisch lijden.

De vraag is nu wanneer sprake is van abnormaal gedrag. Daarvan is sprake bij gedrag dat ongebruikelijk is. Daarnaast dient dit gedrag kwantificeerbaar te zijn. Het wijkt af van een statistische norm. Er is echter ook een subjectieve grens: Wat de één normaal vindt, vindt de ander niet normaal. Daarnaast is zeldzaam gedrag zelden positief. Maar het kan wel, zoals bijvoorbeeld topatleten, of topmuzikanten.

De vraag is nu of er dan moet worden gekeken naar de sociale norm. Dat is een goede optie, en ook wenselijk. Er is echter geen universele standaard, en het kan zelfs gevaarlijk zijn om een dergelijke norm te hanteren. Denk bijvoorbeeld terug aan de tijd van de slavernij. Het is ook maar de vraag of sprake moet zijn van disfunctioneren, want onaangepast gedrag is niet altijd gestoeld op psychopathologie.

Wellicht moet sprake zijn van het veroorzaken van lijden. Dit is niet aan sociale normen gebonden, maar het is noodzakelijk dat mensen zich van het negatieve effect van hun gedrag bewust zijn.

Modellen

Tegenwoordig wordt uitgegaan van het 3D-model. Onaangepast gedrag heeft drie componenten:

• Disfunctioneren: verzorgen van zelf/anderen;

• Psychisch lijden van jezelf of de omgeving (distress): mensen met een psychose die erg agressief worden naar de omgeving. In dat geval heeft de omgeving er ook veel last van;

• Ongewoon, afwijkend van de norm (deviance).

In het Nederlandse juridisch systeem komt er nog een factor bij: gevaar voor jezelf of de omgeving.

De DSM-5 heeft veranderde criteria gegeven. Er is afgestapt van een lijstje van symptomen. Nu wordt een dimensionele criterium gebruikt: een ‘rating’ van de ernst. Ook is de definitie van een mentale stoornis veranderd. De vraag is of dat wenselijk is. Er wordt nu gesproken van een onderliggende psychobiologische disfunctionering, die niet primair het resultaat is van een sociale afwijking of conflicten met de maatschappij.

Het is belangrijk om je er bewust van te zijn dat deze definities tot stand komen aan de hand van heel veel verschillende belangen. De definities zijn controversieel, maar worden veel gebruikt.

Hedendaagse modellen van de psychopathologie

De biologische benadering gaat uit van genetische, chemische en anatomische verklaringen. De focus hierbij is op het brein. Psychologische verklaringen houden zich niet bezig met het brein, maar met de ‘geest’: datgene wat niet direct in cellen te zien is. Het gaat hier om psychodynamische, behavioristische, cognitieve verklaringen. Hierbij ligt de focus op de geest/gedrag. Het derde niveau ziet op de sociale omgeving. Hierbij wordt gekeken naar maatschappelijke, gezins- en interpersoonlijke verklaringen.

Het idee is dat de biopsychosociale benadering alle niveaus meeneemt. Een stoornis wordt benaderd vanuit alle niveaus.

Onderzoek in de klinische psychologie

Klinische psychologen doen meer dan alleen behandelen. Er vindt erg veel onderzoek plaats. Een belangrijke pijler van de psychologie is dat er een theorie is over het in elkaar zitten van verschillende stoornissen. Er wordt inzicht verkregen in het ontstaan en de instandhouding van bepaalde (groepen) symptomen. Onderzoek is ook belangrijk om behandelingen te ontwerpen. De huidige trend is evidence-based practice.

Waarom moeten wij iets weten over onderzoek in de klinische psychologie? Dat is vanwege het scientist-practitioner model. Stel dat je later werkzaam wilt zijn als klinisch psycholoog, dan is het vereist dat je op de hoogte bent van de wetenschappelijke stand van zaken. Deze moet je kunnen toepassen op je diagnostiek en je behandeling.

Mark Williams ontwikkelde een gestandaardiseerd meetinstrument. Hij maakte een autobiografische geheugentest. Daarbij waren tien steekwoorden die werden gevraagd. Ook specifieke herinneringen dienen te worden opgehaald. Bijvoorbeeld: noem een situatie waarin je je blij voelde. Hierdoor kan de externe validiteit verhoogd worden.

Risico’s bij randomized controlled trials

Vaak wordt de methode van het experiment gebruikt om aan te tonen dat een behandeling superieur is. Maar er is ook sprake van andere effecten. Er wordt gezegd dat de randomized controlled trials de gouden standaard zijn binnen de psychologie. Toch zijn er een aantal risico’s. Deze kunnen liggen aan de kant van de onderzoekers, zoals sterk geloof in de therapie. Hoe meer een onderzoeker gelooft in zijn methode, hoe meer resultaten er zijn. Dat kan eraan liggen dat er meer ervaring is, dus meer skills.

Maar ook aan de kant van cliënten kunnen problemen ontstaan, zoals sterke verwachtingen. De verwachtingen die een cliënt heeft over de effectiviteit bepalen in belangrijke mate hoe effectief de cliënt de therapie daadwerkelijk vindt. Ten derde is er een risico op vertekening (bias). Er worden veel fouten gemaakt, bijvoorbeeld bij de randomisatie. Vaak is random niet echt random (bijvoorbeeld niet computer gegenereerd). Ook is de toewijzing vaak niet onafhankelijk, worden drop-outs genegeerd en zijn mensen niet blind voor de behandelingsconditie.

Een vierde fout is het ontwerp van de studie. Een kleine steekproef en een wachtlijst kunnen schadelijk zijn. Een vijfde fout komt kijken bij het publiceren. Hier zijn twee tendenties: positieve resultaten worden vergroot, en negatieve resultaten worden verkleind of zelfs niet gepubliceerd. Naar schatting wordt 25 procent van de resultaten niet gepubliceerd. Aan de ene kant is het vervelend als je geen resultaten ziet bij een onderzoek waarin je geloofd, maar ook tijdschriften zijn minder geneigd om onderzoeken zonder resultaat te accepteren.

Experimentele psychopathologie

Het idee hierbij is dat je gebruik maakt van het feit dat symptomen op een continuüm liggen. Er is geen sprake van alles of niets. Je kunt je voorstellen dat daardoor sommige dingen gemanipuleerd kunnen worden.

Als voorbeeld wordt PTSS genoemd. Een kernsymptoom hierbij is het herbeleven van een bepaalde ervaring. Hoe kan hiernaar onderzoek verricht worden? Het is niet toegestaan om mensen een trauma te bezorgen, maar het is wel toegestaan om filmpjes te tonen die verschrikkelijk zijn.

College 2

Psychofarmacologie

Bij de behandeling van verschillende stoornissen kunnen medicijnen komen kijken. Daarom is dit college in de cursus toegevoegd. Psychofarmacologie is de studie van door drugs of medicijnen geïnduceerde veranderingen in stemming, denken en gedrag.

Hierbij wordt in eerste instantie vaak gedacht aan psychiaters, omdat die medicijnen kunnen voorschrijven. Er wordt niet altijd positief naar psychiaters gekeken. Aan de ene kant omdat er wordt gedacht dat het hoofddoel het voorschrijven van pillen is, zodat geld verdiend kan worden. Daarnaast wordt gezegd dat psychiaters geen goede gespreksvaardigheden hebben.

De APA heeft 17 richtlijnen opgesteld omtrent het voorschijven en omgaan met medicijnen bij cliënten. Psychologen hebben meer tijd om het gebruik en de werking van medicijnen uit te leggen dan psychiaters. In dit college worden een aantal richtlijnen besproken.

Richtlijn 1 ziet erop dat objectiviteit aangaande bekwaamheid belangrijk is. Wees je er bewust van dat je geen expert bent in het gebied van medicijnen als psycholoog. Daarom is het altijd raadzaam alvorens aanbevelingen te doen omtrent medicijnen eerst een expert te raadplegen.

Richtlijn 4 gaat over de gewenste motivatie als psycholoog. Het is belangrijk om voldoende kennis op te doen en deze kennis goed te onderhouden.

Medicatie inname

Hierbij kunnen drie fasen worden onderscheiden. De farmaceutische fase gaat om het regime omtrent de medicijnen. De farmacokinetische fase ziet op de ideale concentratie van medicijnen, en de farmacodynamische fase ziet op de effecten (hoofd- en neveneffecten) die medicijnen hebben.

In de eerste fase kunnen vier processen onderscheiden worden. Absorptie gaat over verschillen door verschillende vormen van toediening, zoals oraal, via de huid of nasaal. Ook de formulering is belangrijk: sommige medicijnen worden in capsules voorgeschreven, andere medicijnen in pilvorm. De toestand van het spijsverteringskanaal is ook van belang. Een vierde factor bij absorptie is de interactie met voeding. Sommige medicijnen kunnen beter vóór het eten worden ingenomen, andere medicijnen na het eten.

De distributie van medicijnen hangt bijvoorbeeld af van de aanwezigheid van eiwitten, en de binding van medicijnen aan deze eiwitten. De transformatiefase ziet op het metabolisme. Soms kun je last hebben bij het omzetten van een actieve stof in een inactieve stof. Sommige stoffen worden echter ook omgezet in andere actieve stoffen. Het omgekeerde is ook mogelijk: inactieve stoffen toedienen, die in het lichaam worden omgezet in actieve stoffen. Een nadeel aan het toedienen van stoffen is dat deze toxisch kunnen zijn. Het gros van de ingenomen stoffen wordt omgezet in de lever naar iets dat we beter kunnen uitscheiden.

De tweede fase is de farmacokinetische fase. De genetische polymorfismen beïnvloeden de snelheid van de transformatie. Als stoffen trager omgezet worden, kunnen meer bijwerkingen optreden, omdat de stoffen zich ophopen in het lichaam.

De derde fase gaat over de eliminatie van metabolieten via de nieren. De halfwaardetijd verschilt per medicatie, maar ook van persoon tot persoon. Als mensen ouder worden gaat de halfwaardetijd omhoog. Tevens zijn er grote individuele verschillen in plasmaniveaus.

De farmacodynamiek ziet op het deel waar medicijnen werking hebben. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen werking en uitwerking. Werking gaat puur om de interactie van een medicijn met een receptor, dus zuiver de chemische reactie. Bij uitwerkingen (effecten) gaat het om de zichtbare/merkbare gevolgen.

Een ander onderscheid kan gemaakt worden tussen de sterkte (potency) en de doeltreffendheid (efficacy). De ED50-waarde is de effectieve dosering. Dit is de dosering waarbij de medicatie de helft van zijn maximale uitwerking laat zien. Deze dosering is afhankelijk van de sterkte en de doeltreffendheid.

De therapeutische index is de veiligheidsmarge. Schadelijke effecten kunnen worden opgelopen bij een bepaald punt, en het punt tussen effectieve werking en dit schadelijke punt is de veiligheidsmarge. Een nadeel bij farmaceutica is dat deze marge vaak niet heel groot is.

Tussen medicijnen kunnen interacties optreden. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen additieve reacties en synergistische reacties. Additieve interacties kunnen bijvoorbeeld optreden als medicijnen effecten hebben op hetzelfde systeem (bijvoorbeeld het serotoninesysteem). Er is sprake van synergistische interacties als de interactie niet zuiver cumulatief is, bijvoorbeeld bij valium en alcohol. Deze kunnen elkaar heel erg versterken. De totale som is groter dan de individuele delen. Het tegenovergestelde is ook mogelijk, namelijk potentiërend. Hierbij worden stofjes gegeven waardoor andere stoffen beter gaan werken.

Bijwerkingen en schadelijke effecten

Bijwerkingen zijn de effecten die kunnen optreden en die standaard op de medicijnenflesjes staan. Schadelijke effecten kunnen ontstaan als mensen zich niet houden aan voorschriften op het doosje, of als er bijvoorbeeld wordt gecombineerd met voedsel/drank. Richtlijn 5 noemt expliciet dat het belangrijk is om op mogelijke schadelijke effecten te letten.

Oorzaken van bijwerkingen en schadelijke effecten kunnen reacties op het protocol zijn, te hoge dosering, maar ook andere medische condities. Soms worden deze condities niet doorgegeven door patiënten, bijvoorbeeld omdat mensen zich niet op hun gemak voelen bij de huisarts.

Medicijnen kunnen ook interne effecten hebben, bijvoorbeeld als eten reageert met de medicijnen, of als andere medicijnen reageren met de medicijnen. Heel belangrijk is het effect dat een lage therapietrouw kan hebben. Als iemand lage therapietrouw heeft, gebeurt het sneller dat medicijnen worden overgeslagen. Richtlijn 9 stelt dat uitgezocht dient te worden of patiënten therapietrouw zijn. Hiervoor is het belangrijk om uit te vinden hoe patiënten over de medicatie denken.

Therapietrouwheid

Dit is de mate waarin een cliënt correct het behandeladvies opvolgt. De vraag is of dit het probleem is van de patiënt. Een gevolg van hoge therapietrouwheid is mogelijke bijwerkingen van de medicijnen. Deze bijwerkingen kunnen er echter weer aan bijdragen dat de therapietrouw omlaag gaat. De cliënt kan echter zelf niks doen aan de bijwerkingen, dus het is niet enkel het probleem van de cliënt.

Tegenwoordig wordt er dan ook van uitgegaan dat meerdere factoren spelen. Factoren van de therapie zelf (mogelijke bijwerkingen, of hoe vaak medicijnen ingenomen dienen te worden) spelen mee. Ook de diagnose die mensen hebben speelt mee. Iemand met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zal minder snel geneigd zijn om pillen in te nemen. Mensen met een depressie kunnen ook bijvoorbeeld niet gemotiveerd zijn om medicijnen in te nemen. Verder kunnen wachttijden en kosten een rol spelen. Richtlijn 10 zegt dat erop gezien moet worden dat cliënten zich op hun gemak voelen, zodat kwesties omtrent het medicijngebruik nagegaan kunnen worden.

De therapietrouwheid kan op meerdere manieren verbeterd worden. Een aantal mogelijkheden zijn het opbouwen van een therapeutische alliantie, bespreken van persoonlijke meningen van cliënten en vereenvoudigen van het medicijnenregime. Andere mogelijkheden zijn goed informatie en advies verstrekken, het begrip controleren en dat herhaald doen, en de overtuigingen van de cliënt meenemen in de behandeling.

Hoge therapietrouwheid zorgt er in de praktijk voor dat de behandeling beter werkt. Ook is de behandeling hierdoor vaak minder belastend voor cliënten, omdat effectiever kan worden gekeken of iets aanslaat. Verder zijn er minder bijwerkingen en schadelijke effecten, en kan de GGZ efficiënter werken. Richtlijn 11 zegt dat alle factoren meegenomen dienen te worden: biopsychosociale factoren. Dit zal de samenwerking bevorderen, en daarmee de therapietrouw.

Psychologische of biologische interventies?

Bij verschillende diagnoses worden verschillende therapievormen aangeboden. Het kan afhankelijk zijn van de ernst van de klachten of waar je terecht komt. Ook is het mogelijk dat beide vanaf het begin worden gehanteerd, bijvoorbeeld bij depressie in combinatie met suïcidaliteit. In de GGZ worden richtlijnen gehanteerd die met name uit de psychiatrie zijn overgenomen.

College 3

Diagnostiek in de klinische psychologie

Rorschach heeft een test ontwikkeld om zicht te krijgen op het onderbewuste van de cliënt. Er wordt een inktvlek getoond, waaraan de cliënt een interpretatie moet verlenen. Dit is echter een erg subjectieve manier. Er is heel veel kritiek op deze test geweest, omdat het niet goed samenhangt met veel andere test voor het meten in de psychopathologie. Ook is de test-hertest betrouwbaarheid niet heel hoog. Daarnaast is er veel verschil tussen de interpreteerders van de resultaten. Dit referentiekader is erg belangrijk.

Bij diagnostiek gaat het over het doen van uitspraken over personen. Het begint met een intakegesprek. Dit kan open, maar ook gestructureerd. Alle vragen die gesteld worden zeggen veel over wat degene die de vragen stelt belangrijk vindt; de ene behandelaar stelt andere prioriteiten dan de andere. Er zit heel veel referentiekader achter. Andere onderdelen van de diagnostiek zijn observatie, interviews, klachtenlijsten, persoonlijkheidsvragenlijsten, neuropsychologische tests en projectief materiaal (zoals de Rorschach test).

Classificatie

In de diagnostiek wordt veel geclassificeerd. Er kan worden ingedeeld in klassen, maar het kan ook veel breder; een wat meer beschrijvend geheeld. Maar ook verklarende diagnostiek is mogelijk. Een voorbeeld van een vraag die hier gesteld kan worden: Hoe kan het dat iemand op een bepaald moment vastloopt in het gesprek?

Er kan allereerst categorisch worden geclassificeerd: Past iemand in het ene hokje of in het andere hokje? Hierbij is het soms lastig dat een bepaald ‘hokje’ niet alles over iemand zegt. Daarom kan dimensioneel worden geclassificeerd. Maar zelfs dan is er nog een cut-off point nodig, een punt waarbij wel sprake is van het vallen in een categorie en een punt waarbij je er net buiten valt. Om dat deels op te vangen kunnen meerdere dimensies worden gehanteerd. Nog weer een ander principe is monothetisch versus polythetisch. Monothetisch houdt in dat één of meer specifieke klachten gemeenschappelijk noodzakelijk zijn om in een bepaalde categorie te worden ingedeeld. Bij polythetisch is er een lijst symptomen, en als aan een aantal van die symptomen wordt voldaan, is sprake van die stoornis.

Bij adequate diagnostiek is het belangrijk dat de meetmanier betrouwbaar is: Als iets vandaag wordt gedaan en volgende week nog een keer, komt er dan hetzelfde uit? En komt er hetzelfde uit als twee verschillende personen de tests afnemen? Ook de validiteit is belangrijk, dat wil zeggen of de methode meet wat hij zou moeten meten. Er zijn veel verschillende vormen van validiteit. Een derde belangrijke factor is de kosten effectiviteit, wat inhoudt of de tijd die ergens in wordt geinvesteerd voldoende oplevert voor de cliënt.

DSM-V

Er zijn veel verschillende classificatiesystemen. Een belangrijk systeem is de DSM-V. Aan de hand van de DSM kunnen ongeveer driehonderd diagnoses gesteld worden. Een belangrijk criterium hierbij is dat sprake moet zijn van een beperking in het functioneren in het dagelijks leven of in de ontwikkeling.

Een hobbel in de DSM-V waren de persoonlijkheidsstoornissen. In de DSM-IV werd gebruik gemaakt van verschillende assen, maar het onderscheid tussen deze assen bleek soms erg lastig te maken. Dit onderscheid is weggehaald in de DSM-V, as 1-3 zijn samengevoegd. Dit bleek echter erg complex om te hanteren, en er bestaat geen consensus over.

Er zijn drie clusters persoonlijkheidsstoornissen. Cluster A is het bizarre cluster, zoals paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen. Cluster B is het dramatische cluster, waarin mensen vallen die veel heftige emoties hebben die op en neer gaan. Voorbeelden van dit cluster zijn theatrale, narcistische, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornissen. Cluster C is het angstige cluster. Dit cluster is vaak nog het best functionerend, maar deze mensen zijn erg afhankelijk. Voorbeelden zijn ontwijkende, afhankelijke en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen.

Voordelen aan de DSM zijn dat er een gemeenschappelijk vocabulaire is en dat er grotere betrouwbaarheid is ten opzichte van klinische oordelen. Toch zijn er veel bedenkingen: De DSM geeft wel informatie over de kenmerken, maar niet over de oorzaken. Daarnaast zijn er zorgen over false negatives (onterecht vaststellen dat iemand geen stoornis heeft) en false positives (onterecht wel vaststellen van een stoornis). Ook het onderscheid tussen normaal en abnormaal functioneren dubieus, en bestaat er veel samenhang en overlap tussen stoornissen.

Routine Outcome monitoring

Routine outcome monitoring heeft verschillende doelen: het verbeteren van kwaliteit van de zorg, en het volgen van patiënten. Organisaties kunnen zich hierdoor verbeteren, als uit het monitoren blijkt dat er bepaalde hiaten zitten in de behandelingen. De zorgverzekeraar speelt hierbij een belangrijke rol.

Psychodiagnostiek is een belangrijke activiteit van de klinisch werkende psycholoog. Er is een sterke tendens naar meer testgebruik, en ook hierbij spelen zorgverzekeraars een grote rol.

Behandeling

Ook hier weer is het belangrijk om te beseffen dat wat voor interventies gedaan worden, afhankelijk zijn van het referentiekader van de behandelaar. Humanistische psychologen behandelen heel anders dan psychodynamische psychologen. Bij de eerste groep is het doel zelfacceptatie en persoonlijke groei, bij de tweede groep is het doel inzicht geven in- en het oplossen van onbewuste conflicten.

Bij humanistische psychologie is de client-centered therapie belangrijk. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat ieder mens uniek is, de eigen keuzes en zelfontwikkeling zijn belangrijk. Er wordt meer gebruik gemaakt van reflecties van wat mensen zelf zeggen, zonder er een te sterke interpretatie aan te geven. Bij psychotherapie is dat juist het tegenovergestelde: de psycholoog geeft een sterke interpretatie aan de opmerkingen/gedragingen van de cliënt.

Cognitieve gedragstherapie is veel directiever: er wordt van te voren heel duidelijk gemaakt wat de structuur is, wat er aan de hand is, wat gedaan gaat worden etcetera.

De eerste stap is het analyseren van gedrag. Dit gebeurt aan de hand van het ABC-schema. Antecenten zijn uitlokkers van gedrag, B is het gedrag zelf (behaviour) en C zijn de consequenties. Vaak komt daaruit een keten van gedragsanalyses tot stand. Een andere manier om gedrag te analyseren is holistisch, waarbij een soort overzicht van het geheel wordt gemaakt (in plaats van een zuiver a-b-c-stappenplan.

College 4

GGZ in Nederland en de klinische praktijk voor psychologen

De geestelijke gezondheidszorg is gericht op het beter maken van mensen met psychische aandoeningen, en het voorkomen van die aandoeningen. De zorg wordt steeds meer richting de basiszorg gebracht. Vaak is er verwevenheid van somatische en psychische klachten. Daardoor is het belangrijk dat psychologen samenwerken met artsen. Hoe sneller iemand met een psychische aandoening bereikt wordt, des te goedkoper het is, omdat diegene er dan minder lang mee loopt.

Het blijkt dat ongeveer de helft van de mensen met een psychologische stoornis niet wordt behandeld. De grootste groep die niet behandeld wordt is mensen met alcoholmisbruik: hierbij wordt 78 procent niet behandeld. De hoeveelheid mensen die niet behandeld wordt, wordt de behandelingskloof genoemd.

De economische opbrengst van de GGZ is hoog. Door verbeterde behandelingsmethoden en nieuwe medicatie zijn de kosten van het behandelen van psychische problemen afgenomen, terwijl de effectiviteit juist is toegenomen. Elke honderd euro aan behandeling kan enkele duizenden euro aan besparing opleveren.

De GGZ in Nederland richt zich op vier zaken:

• het voorkomen van psychische aandoeningen;

• het behandelen en genezen van psychische aandoeningen;

• het zo goed mogelijk laten deelnemen van mensen met een chronische psychische aandoening aan de samenleving;

• bieden van (ongevraagde) hulp aan mensen die ernstig verward en/of verslaafd zijn en die uit zichzelf geen hulp zoeken. Deze laatste groep is een probleemgroep, omdat deze mensen niet gemotiveerd zijn voor behandeling. Mensen mogen (en kunnen) niet gedwongen worden om in behandeling te gaan.

De GGZ is als volgt georganiseerd. De basiszorg is gericht op preventie en kortdurende generalistische behandeling. Dit is tot 720 minuten. De tweede categorie is de gespecialiseerde GGZ. In deze groep gaat het om mensen die ook intern moeten. Het gaat om ongeveer veertig procent van de gevallen. De hoogste groep is de top referent centra. Dit zijn nationale behandelingscentra voor complexe stoornissen, zoals eetstoornissen, verslavingen en depressie. Hier komt ongeveer twee a drie procent van de mensen in terecht.

Preventie

Er bestaan verschillende vormen van preventie. Primaire preventie is het beïnvloeden van risicofactoren voordat iemand ziek wordt. Secondaire preventie is het screenen van een ziekte voordat het zich op symptoomniveau vertoont, bijvoorbeeld in het geval van afnemende lust bij een (naderende) depressie. Tertiaire preventie is het genezen van symptomen zodra deze zich manifesteren, als de symptomen zich manifesteren in een echte diagnose.

De GGZ-zorg valt in de basiszorg. De jeugdzorg is echter uit de basiszorg gegaan en naar de gemeente verplaatst. Het budget is dus bij de decentrale overheid gekomen. De gemeente mag zelf kiezen waar ze geld aan uitgeven, dus mensen met een stoornis kunnen niet altijd behandeld worden.

Gespecialiseerde GGZ

In deze categorie werden in 2012 bijna een miljoen mensen behandeld. Negentig procent hiervan wordt ambulant behandeld, deze mensen gaan ’s avonds weer naar huis. Het voordeel hiervan is dat men beter geïntegreerd blijft in het dagelijks leven. Ten slotte ontvangt bijna negen procent van de patiënten blijvende residentiële zorg.

Binnen de zorgprogramma’s bestaan verschillende zorgpaden, zoals cognitieve gedragstherapie, activatie en medicatieadviezen. De programma’s zijn georganiseerd in modules. Op de sheets staan voorbeelden van eenvoudige en complexe programma’s.

Een andere functie van de GGZ is de crisisopvang. Hier men vrijwillig terecht, maar gedwongen opname is ook mogelijk.

Belangrijkste ziektebeelden

De meest voorkomende psychische aandoeningen zijn stemmingsstoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, middelenstoornissen en aandachttekort- en gedragsstoornissen. Psychische aandoeningen komen vaak voor: Ongeveer vier op de tien volwassenen krijgt ooit in het leven één van deze aandoeningen. De mate van vóórkomen van psychische aandoeningen is de afgelopen tien jaar stabiel gebleven.

Het aantal zelfmoorden neemt toe in Nederland. Negentig procent van mensen die zelfmoord plegen heeft voorafgaand aan die zelfmoord een psychische aandoening. In 2014 hebben 1854 mensen zelfmoord gepleegd. Volgens een studie van Trimbos heeft elf procent van de volwassenen ooit suïcidale gedachten gehad, en heeft meer dan twee procent ook daadwerkelijk een poging ondernomen.

Onvrijwillige opname is niet zomaar mogelijk. Als psychiater kan deze beslissing gemaakt worden, maar de burgemeester moet dit binnen 24 uur bekrachtigen. In totaal zijn er iets meer dan 17.000 onvrijwillige opnamen per jaar.

In 2016 moeten twintig procent van de behandelingen geheel of gedeeltelijk online gaan. Dit bespaart veel geld, en is daarom erg aantrekkelijk voor zorgverzekeraars. Online behandelen wordt e-health genoemd.

Beroepen in de GGZ

Verschillende psychologen hebben verschillende functies binnen de GGZ. De materpsycholoog houdt zich bezig met diagnostiek en behandeling onder verantwoording van een BIG-geregistreerde GZ-psycholoog. De GZ-psycholoog verricht zelfstandig diagnostiek en behandeling. De psychotherapeut is geen diagnosticus, maar houdt zich bezig met langdurige therapeutische relaties. Klinische psychologen houden zich bezig met diagnostiek en behandeling van complexe gevallen, kunnen een leidende rol aannemen en houden zich bezig met onderzoek.

De VWS wil duidelijk onderscheid tussen de hoofdbehandelaar en de medebehandelaar. De eerste maakt het behandelplan en is verantwoordelijk voor de behandeling en de declaratie daarvan. In de basis GGZ mag de GGZ hoofdbehandelaar zijn, maar in de gespecialiseerde GGZ mag alleen de klinisch psycholoog hoofdbehandelaar zijn. Het is vrij lastig om een opleidingsplek te krijgen binnen de gezondheidszorg.

Multidisciplinaire richtlijnen

Hierin staat hoe diagnostiek en de behandeling verricht dient te worden. Deze richtlijnen worden elke vijf jaar herzien. Als voorbeeld wordt de diagnostiekbehandeling van suïcidaal gedrag besproken. Het lastige aan suïcide is dat veel mensen suïcide overwegen, maar dat slechts een zeer klein deel hiervan uiteindelijk succesvol suïcide pleegt. Volgens de richtlijn is het belangrijk om contact te maken, te zorgen voor veiligheid en continuïteit en om naasten te betrekken bij de diagnostiek.

Vrouwen doen twee keer zo vaak een poging als mannen, maar mannen zijn veel vaker succesvol: meer mannen dan vrouwen plegen zelfmoord per jaar. Bovenop de kwetsbaarheid komen stressoren, zoals het kwijtraken van een baan of een geliefde. Mensen die kwetsbaar zijn voor suïcidaal gedrag, en daarna in aanraking komen met stressoren, kunnen suïcidale gedachten ontwikkelen en daaraan vervolgens uitwerking geven.

College 5

Angststoornissen

Angst zorgt voor meer alertheid, wat ons in staat stelt om actie te ondernemen. Angstreacties kunnen bestaan uit vechten, vluchten en bevriezen. Zonder angst zou onze overlevingskans minder groot zijn. Bij angststoornissen is echter sprake van beperking van normaal functioneren. Dit college worden verschillende angststoornissen besproken.

Enkelvoudige fobie

Dit is agst met betrekking tot een specifiek object of een specifieke situatie, zoals dieren, hoogtes of het zien van bloed. Angst kan zowel door blootstelling ofwel door anticipatie teweeg worden gebracht. Bij blootstelling treedt een acute angstrespons op. Als je op dat moment niet weg kunt komen van die situatie, doorsta je die situatie met intense, buitenproportionele angst. Om te kunnen spreken van een enkelvoudige fobie moet er zes maanden of meer sprake zijn van een verstoring van het dagelijks leven.

Vaak zijn mensen zich er van bewust dat een angst irrationeel is. De vraag is nu hoe het dan kan zijn dat die angststoornissen toch blijven bestaan. Het idee van het behavioral model is dat het ontstaan en in stand houden van angst een gevolg is van klassieke conditionering. Doordat de angstige situatie voortaan vermeden wordt, blijft deze situatie in stand.

Mensen met agorafobie zijn bang om zich in situaties te begeven waaruit vluchten moeilijk is of vernederend zou zijn, of waar hulp niet voorhanden is in geval van een paniekaanval. Daarom worden deze situaties vaak vermeden, of als dat niet mogelijk is met veel angst doorstaan. Agorafobie gaat vaak samen met paniekaanvallen. De DSM geeft veel symptomen die horen bij een paniekaanval. Als aan vier of meer van deze symptomen wordt voldaan, kan al gesproken worden van een paniekaanval. Agorafobie kan optreden in het openbaar vervoer, openbare ruimtes et cetera.

Blootstelling aan gevreesde situaties kan helpen, omdat dan ervaren kan worden dat de angst niet realistisch is. Ideaal is graduele blootstelling, waarbij stap voor stap wordt blootgesteld aan de situatie die gevreesd wordt. De hiërarchie is gerangschikt naar de heftigheid van de angst. De vivo-therapie hoort bij graduele blootstelling. Toch helpt deze methode niet genoeg, en sommige mensen vallen terug.

Mowrers model van klassieke conditionering wordt tegenwoordig als niet voldoende gezien. Niet iedereen met een aversieve ervaring ontwikkelt een fobie, en niet iedereen met een fobie had een aversieve ervaring. Ook verklaart dit model niet fenomenen zoals asymmetrische verdeling van fobische stimuli (voor sommige stimuli hebben veel meer mensen angst dan voor andere stimuli).

Tegenwoordig wordt een meer cognitieve interpretatie van het fenomeen gehanteerd. Volgens het S-S model is de reactie op een stimulus afhankelijk van de representatie van de ongeconditioneerde stimulus. Verwachtingen en waarderingen spelen een belangrijke rol in dit model. Bij het S-S model gaat het niet zo zeer om het veranderen van de representatie; het is erg context specifiek. Daarom is het belangrijk om in veel verschillende relevante contexten te oefenen. Het aanleren van een nieuwe ongeconditioneerde representatie die een oude representatie uitschakelt of onderdrukt is wel erg belangrijk. Hierbij kan veiligheidsgedrag helpen: Als de gewenste situatie is dat mensen slangen benaderen, kan het helpen om ze in eerste instantie veilige kleding aan te doen.

Paniekstoornis

Hiervan is sprak bij herhaaldelijk onverwachte paniekaanvallen voor de periode van ten minste één maand, waarin de betrokkene:

1. Zich ernstig zorgen maakte over nieuwe aanvallen;

2. Piekerde over de gevolgen van een aanval of;

3. Gedragsveranderingen vertoonde.

Paniekstoornissen komen vaak voor bij agorafobie. Bij paniekaanvallen is sprake van grote misinterpretaties van een situatie. Als voorbeeld: ‘Als ik hartkloppingen heb, dan krijg ik een hartaanval’. Op zo’n moment kan interoceptieve blootstelling gewenst zijn, oftewel het laten wennen van de cliënt aan blootstelling aan die stimulus. Dit kan bijvoorbeeld door te hyperventileren, te draaien in een stoel waardoor duizeligheid ontstaat, of door van grote hoogte naar beneden te kijken.

Sociale angststoornis (sociale fobie)

Dit is een hardnekkige angst voor één of meer situaties waarin de betrokkene is blootgesteld aan een mogelijke kritische beoordeling van anderen, en waarbij angst bestaat om zich belachelijk te maken. Blootstelling aan de gevreesde situatie leidt tot een onmiddellijke reactie. Hierdoor wordt gepoogd de situatie actief te vermijden, of wordt de situatie doorstaan met heftige angst. Deze angst is buiten proportie; niet in verhouding tot het werkelijk gevaar. Om van een sociale angststoornis te spreken moet de angst interfereren met het functioneren in het dagelijks leven. Clark en Wells hebben een model gemaakt over sociale angststoornissen. Deze staat op sheet 27.

Een gevaar aan een sociale angststoornis is dat mensen zichzelf als een soort object kunnen gaan zien. Als je erg op jezelf gaat letten kun je erg angstig worden, en jezelf op een minder realistische wijze waarnemen. Daarom is jezelf verwerken als een object niet verstandig.

Er zijn een aantal factoren die sociale angststoornissen in stand houden, zoals verhoogde aandacht voor de eigen persoon en verlaagde aandacht voor anderen. Daarnaast wordt misleidende interne informatie (emoties/gevoelens) gebruikt om situaties in te schatten. Een derde factor is het gebruik maken van overte en coverte veiligheidsgedragingen. Een vierde factor is het anticiperen van wat allemaal mis kan gaan, om voorbereid te zijn op die situaties (en ook achteraf wordt er nog veel over nagedacht).

Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)

Dit is een angststoornis die geen duidelijke fobische stimulus heeft. Er zijn vaak meerdere probleemgebieden, zonder dat er grond voor is op dat moment. Daarom wordt een GAS ook wel een piekerstoornis genoemd. Een GAS gaat vaak samen met rusteloosheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid etcetera. Hierover is een metacognitief model opgesteld, die staat op sheet 33. Hierbij wordt gericht op type twee piekeren (zie model). Hierbij worden mensen uitgedaagd om negatieve metacognitieve overtuigingen te overwegen. Hierdoor kunnen mensen leren dat piekeren controleerbaar is.

Voormalige angststoornissen

Deze staan in de DSM-V niet meer geclassificeerd als angststoornissen. Een voorbeeld is een obsessief compulsieve stoornis. Dit zijn steeds terugkerende aanhoudende ideeën, gedachten, beelden en impulsen die veel spanning opleveren. Mensen met een dergelijke stoornis vinden het heel vervelend dat ze dergelijke gedachten hebben. Dit kan leiden tot dwanghandelingen. Dit zijn herhaalde overte handelingen of coverte mentale activiteiten die volgens bepaalde regels op een stereotype wijze worden verricht, om de spanning te reduceren.

Bij OCD hebben mensen een soort van opgeblazen gevoel van verantwoordelijkheid. Ze hebben het idee dat ze de macht hebben om subjectief cruciale negatieve uitkomsten te veroorzaken of te voorkomen. Bij deze mensen is het belangrijk om ervoor te zorgen dat zij hun rituelen niet uitvoeren. Bij behandelen is het dus meer een kwestie van niet doen dan van wel doen.

De posttraumatische stressstoornis is de enige categorie in de DSM die uitgaat van een specifieke gebeurtenis die ten grondslag moet liggen aan de stoornis. Het kan zijn dat je iets hebt meegemaakt, hebt gezien, of gehoord van een ander. Bij PTSD treden veel herbelevingen van de situatie op. Om dit te voorkomen treedt vermijdingsgedrag op. Dit geheel van gebeurtenissen zorgt voor veranderingen in de cognitie en in stemming, en een gevoel van hyper-arousal. Op sheet 45 staat een schematische weergave van aanhoudende PTSD.

Bij exposure therapie worden mensen weer blootgesteld aan de traumatische ervaring. Dit kan door middel van zuiver voorstellen, maar ook het laten zien van video’s of cognitief herstructureren (er anders over gaan denken).

College 6

Depressie

Vanuit de DSM zijn er een aantal vereisten: minimaal één emotioneel symptoom (interesse/motivatie), en daarna nog een aantal cognitieve symptomen, en meer fysiologische of veranderingen in gedrag. Om sprake te zijn van depressie moeten minstens vijf van deze symptomen ten minste twee weken aanwezig zijn. Ook moet sprake zijn van klinisch significante stress of beperkingen in het sociale/werk gerelateerde leven. Verder mogen de symptomen niet te wijten zijn aan de fysiologische effecten van een middel of medische toestand.

In de DSM-V wordt veel aandacht besteed aan suïcidaliteit en aan het voorkomen van pogingen tot zelfmoord. Daarom moeten clinici ook schattingen geven voor het risico op zelfdoding. Mensen die hierop een hoge kans hebben moeten anders behandeld worden dan mensen met een laag risico op suïcide.

Het is belangrijk om ervan bewust te zijn dat vijftig procent van de mensen die herstelt van een eerste episode terugvalt in een depressie, en dat zelfs tachtig procent van de mensen met twee stoornissen een terugval zal meemaken.

Andere depressieve stoornissen

In de DSM-V vallen bipolaire stoornissen in een andere categorie dan depressieve stoornissen. Er zijn nog wel andere opties. Eén daarvan is de persisterende depressieve stoornis, zoals dysthymie of een dubbele depressie. Van een disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis is bijvoorbeeld sprake bij kinderen die veel problemen hadden met woede-uitbarstingen. Hiervoor is het vereist dat de symptomen in de kindertijd aanwezig zijn, dus voor de leeftijd van achttien jaar ontstaan. Een andere stoornis is de premenstruele stemmingsstoornis. Hierbij kan depressie echt een klacht zijn in de week voor de menstruatie.

Serotoninesynthese tijdens een depressie

Serotonine staat centraal bij veel onderzoek naar depressie. Bij serotoninesynthese wordt een radioactief stofje toegediend dat een essentieel aminozuur bevat. Uiteindelijk zorgt dit via een tweestapsproces voor omzetting naar serotonine.

Er zijn discussies over de exacte rol van serotonine bij depressies. Tryptofaandepletiestudies: mensen wordt een cocktail van aminozuren gegeven, en daarbij wordt tryptofaan ofwel toegevoegd ofwel weggelaten. Dit is een voorbeeld van experimentele farmacologie.

Bij de PET-methode kunnen verschillende groepen vergeleken worden. Uit onderzoek waarbij mannen en vrouwen werden vergeleken bleek dat vrouwen een lagere serotoninesynthese hebben dan mannen.. Het effect van tryptofaandepletie is daarnaast ook groter bij vrouwen dan bij mannen.

De oorspronkelijke serotoninetheorie in eenvoudige vorm is niet waar: serotonine speelt lang niet altijd een rol bij depressies. Het is wel in beperkte mate een beslissende factor bij vrouwen, wat erop wijst dat vrouwen gevoeliger zijn voor depressie dan mannen. Deze onderzoeken wijzen erop dat de tryptofaan een belangrijke rol speelt op stemming.

Aan de hand van tryptofaandepletie is ook gekeken naar genetische en familiare factoren. Het meest onderzochte gen is het gen voor de serotoninetransporter. Dit gen wordt aangestuurd door een promotor, die zorgt voor het maken van het gen dat ervoor zorgt dat RNA wordt aangemaakt, van waaruit serotoninetransporters worden gemaakt. Van die promotor bestaan verschillende vormen. Op het moment dat acuut meer eiwitten aangemaakt moeten worden (bijvoorbeeld in het geval stress) kunnen mensen met de korte variant van dit gen minder snel nieuwe eiwitten aanmaken dan mensen met de lange variant van dit gen.

Onderzoek heeft aangetoond dat in families van mensen met een geschiedenis van depressie een groter effect zichtbaar is bij stemmingswisselingen. Dit effect is echter alleen zichtbaar bij mensen met de korte variant van het gen. In de praktijk komen de drie verschillende gencombinaties (S-S/S-L/L-L) echter even vaak voor onder mensen met een depressie. Dit wijst erop dat andere factoren in de verklaring meegenomen dienen te worden.

Andere behandelmethoden van depressie

Er zijn ook andere verschillen, zoals lichtblootstelling en seizoenverschillen. Hoe noordelijker je woont, hoe meer depressies vóórkomen. De vraag is nu wat het effect van licht kan verklaren. Om deze vraag te beantwoorden is tryptofaandepletie-onderzoek uitgevoerd, waarbij de ene helft van de patiënten vrijwel in het donker zat, terwijl de andere groep in een fel verlichte kamer zat. Vervolgens werd gekeken naar de effecten op stemming. Het bleek dat de lichtverandering de negatieve gevolgen van de depletie tegengingen.

Een voordeel van lichttherapie is dat het net zo goed werkt als AD. Er zijn tevens aanwijzingen dat het erg snel werkt. Veel mensen komen één week lang, en daarna zijn ze de rest van het seizoen in orde. Het is ook een alternatief voor mensen die geen medicijnen kunnen nemen. Nadelen aan lichttherapie zijn dat sommige mensen risico op (hypo)manie kunnen lopen, en dat er sprake is van snelle terugval na discontinuatie van de behandeling.

Interventies tegen depressie

Vaak worden AD voorgeschreven tegen depressie. Er zijn verschillende vormen antidepressiva:

• Tryptofaan hydroxylase: staat beter bekend als tryptofaan;

• Monoamine oxidase: dit zijn MAOIs;

• Serotonine transporters: in deze categorie vallen meerdere vormen van AD, zoals SSRIs en tricyclische AD.

Naast AD zijn ook andere biologische interventies mogelijk. Een voorbeeld van een erg effectieve behandeling is fysieke inspanning. Daarnaast wordt electroconvulsieve therapie (ECT) soms toegepast. Naast deze bekende methodes wordt geëxperimenteerd met veel andere vormen van therapie. Een voorbeeld van een dergelijke therapie is TMS. Een ander voorbeeld is het gebruik van psychofarmaca, zoals ketamine.

Suïcide

Zelfmoord komt aanzienlijk vaker voor dan gewone moorden. Jaarlijks plegen meer dan één miljoen mensen per jaar zelfmoord. Dit staat tegenover de tien tot twintig miljoen pogingen die elk jaar gedaan worden. Meer vrouwen dan mannen doen een zelfmoordpoging, maar mannen zijn succesvoller in het plegen van zelfmoord. Van de mensen die zelfmoord plegen is negentig procent geestelijk ziek. Vaak gaat het om mensen met een depressie of een bipolaire stoornis.

Er zijn een aantal factoren die een rol spelen. Eén van deze factoren is of zelfmoord in de familie voorkomt. Andere voorbeelden zijn epigenetische factoren, bepaalde persoonlijkheidstrekken en chronisch middelengebruik. Een aantal triggers die kunnen bijdragen aan het daadwerkelijk doen van een poging zijn recente levensgebeurtenissen, te horen krijgen van een ernstige ziekte of hopeloosheid. Zelfmoord is ook enigszins seizoensgeboden. Aan het eind van de winter is een piek in het aantal zelfmoorden.

Bij mensen die recentelijk een poging tot zelfdoding deden zijn lage serotoninesyntheses waargenomen.

Mensen vinden het vaak lastig om over zelfmoord te praten. Dit sociale taboe maakt het moeilijk om onderzoek te doen, terwijl het wel erg belangrijk is. Een mogelijke oplossing is een multimethode aanpak: zowel expliciete meetmethoden als impliciete meetmethoden gebruiken. Een onderzoek toonde aan dat de eerste 24 uur de suïcidale score zoals gemeten op de MADRS-schaal enorm afneemt na behandeling. De impliciete associatietest (IAT) kan daarnaast worden gebruikt als impliciete test. Hieruit kwam naar voren dat mensen die een poging tot zelfmoord doen gekenmerkt worden door grotere onderbewuste zelfidentificatie met de dood t.o.v. het leven, en met ontsnappen t.o.v. blijven. In dit onderzoek werd tevens gevonden dat na ketamine-inname mensen zichzelf veel minder met ontsnappen identificeren.

Preventie van zelfdoding

Tegenwoordig wordt steeds meer ingezet op interventies die direct gericht zijn op specifieke symptomen. Voorbeelden zijn probleemoplossende therapie en zelfmoordhotlines.

Bij de DSM wordt onderscheid gemaakt tussen bipolaire I stoornis en bipolaire II stoornis. Bij de I stoornis maken mensen een periode van manie mee, waarbij een aantal symptomen aanwezig zijn die leiden tot opname/interventie (ze interfereren dus met het dagelijks leven). Een depressie is hierbij niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Bij de type II stoornis is sprake van hypomanie en een depressie. Mensen met een cyclothyme stoornis laten wel schommelingen zien, maar die zijn niet heftig genoeg om van een bipolaire stoornis te spreken.

Er zijn nog veel dingen onduidelijk in verband met depressie en een bipolaire stoornis. Eén van de vragen is bijvoorbeeld of depressie bij een bipolaire stoornis anders is dan bij een unipolaire depressie. Ook is het de vraag of een bipolaire II stoornis een mildere vorm is van bipolaire I stoornis. Verder is het onduidelijk hoe vroege symptomen eruit zien.

Tryptofaandepletiestudies

Resultaten van dergelijke studies wijzen op een aantal dingen. Bij acuut manische patiënten leek het erop dat serotonine te hoog is in de manische fase. Er is ook gekeken naar tyrosinedepletie bij manische patiënten. Hierdoor worden tijdelijk serotonine en noradrenalineniveaus omlaag gehaald.

Lithium helpt bij manies en depressies. Dit heeft op de een of andere manier een gunstig effect op de neurotransmitterreceptoren, maar het is nog enigszins onduidelijk wat er precies gebeurt. Vaak wordt lithium gecombineerd met andere medicijnen, om deze medicijnen beter te laten werken. Toch blijven AD de meest voorgeschreven medicatie voor patiënten met een bipolaire stoornis, ondanks dat dit minder effectief is dan lithium. 

College 7

Verslaving

DSM-V gebruikt veel criteria om verslaving te beschrijven. Vroeger werden twee fysiologische symptomen genoemd: tolerantie en afkickverschijnselen. Tolerantie houdt in dat steeds meer van dezelfde stof genomen moet worden om het gewenste effect te krijgen.

Verslaving wordt ook wel gezien als een discontrole: drugsgebruik wordt een stoornis op het moment dat iemand significant beperkt wordt in de controle van het gebruik. Hiervoor is echter een arbitrair omslagpunt nodig, en dat is niet realistisch.

Er bestaat veel onenigheid over de vraag of er zoiets bestaat als ‘verslaving’, omdat veel andere factoren ook een rol spelen. Als voorbeeld werd Amerikaanse militairen genoemd: Op het moment dat ze uitgezonden waren zat een groot deel aan de heroïne en voldeden ze aan de criteria voor verslaving, maar toen ze terugkwamen in Amerika bleef slechts ongeveer twee procent verslaafd. De context is dus erg belangrijk. Tijdens het college werd een video getoond van een verslaafde die zijn situatie uitlegde. Ook al was hij zich volkomen bewust van de situatie waarin hij zich verkeerde, de factoren die speelden en de consequenties van zijn gedrag, toch bleef hij doen wat hij doet. Er is ook ander bewijs voor discontrole. Zelfs als iemand opstaat met de intentie om niet te gebruiken, wordt op de een of andere manier overgeschakeld naar de automatische piloot waarbij je niet denkt, en wordt alsnog gebruikt.

Drugs

Eén van de klassen is stimulanten. Hieronder vallen amfetamine, cocaïne, xtc, nicotine, cafeïne en ritalin. Deze drugs stimuleren psychologische en sensorische motor functioning, zoals alertheid, energie en zelfvertrouwen. Deze kunnen therapeutisch gebruikt worden, bijvoorbeeld om ADHD en narcolepsie te bestrijden.

Een andere categorie is kalmeringsmiddelen. Hieronder vallen opium, morfine, codeïne, heroïne en methadon. Deze drugs zorgen voor een gevoel van euforie, welzijn en een gebrek aan negatieve emoties. Het kan therapeutisch gebruikt worden als bijvoorbeeld hoestmiddel, antidiarree, of onderdrukken van drugs. Mogelijke bijeffecten zijn angstigheid, pijn en slapeloosheid.

Een derde categorie is hallucinogenen. Hieronder vallen drugs zoals LSD. Deze zorgen voor een verhoogde staat van bewustzijn maar tegelijkertijd voor angstigheid en paranoia. Ook cannabinoïden, zoals marihuana en hashish vallen hieronder. Deze drugs zorgen voor een gevoel van welzijn, maar ook perceptuele veranderingen. Een aparte groep zijn stimulerende hallucinogenen. MDMA is een voorbeeld van deze categorie. Dit zorgt voor euforie, sociaalheid en perceptuele veranderingen, maar ook dit kan angstigheid met zich meebrengen.

Een voorbeeld van een niet-drugs verslaving is een gokverslaving. Onderzoek heeft aangetoond dat hierbij ook tolerantie en het falen om het te controleren zijn aangetoond. Maar ook videogames en interne kunnen een verslaving genoemd worden.

Dual process model: functioneel perspectief

Het idee is dat er twee systemen zijn: een ‘go’ en een ‘stop’ systeem. Zelfcontrole is een functie van deze twee systemen. Waarom hebben we een ‘go’ systeem? Dit is omdat we doelgedreven wezens zijn. Op het moment dat we deze doelen niet kunnen bereiken worden we ons er extra bewust van.

We hebben een systeem in onze hersenen die dit ‘go’ systeem medieert. Een belangrijk deel hiervan is het dopaminesysteem in de nucleus accumbens. Hiervoor is bewijs gevonden: dit gebied wordt geactiveerd door eten- en seks cues, en het medieert ontsnappingsgedrag. Daarnaast stimuleren dieren dit hersengebied meer als ze er zelf controle over hebben dan andere hersengebieden.

Dit systeem is ten dele onder de invloed van conditionering. Het gaat dus vooral om de aanwezigheid van dingen die geassocieerd worden met beloning. Het idee is dat de cues van de drug tot behoeftes leiden.

Aan het begin is de liking van drugs nog erg hoog, maar dit neemt af naarmate meer gebruikt wordt. Toch neemt de wanting toe naarmate meer gebruik wordt. Drugs kunnen ons motivatiesysteem overnemen. Dit is het idee achter de discontrole.

Er is sprake van cravings als er een obsessie is om iets te doen; je kunt je gedachten er niet afhouden. Het is het ervaren van een compulsie om iets te doen zelfs als het niet goed is voor ons. In het geval van alcohol zorgt het ervoor dat mensen moeten drinken, zelfs als de logica zegt dat ze niet moeten drinken. Het is sterker dan alle andere gedachten, en er is ook een fysieke spanning. Op het moment dat aan de cravings wordt voldaan, gaat al die spanning weg.

Mensen hebben een zeer geavanceerd stop-systeem. We kunnen dingen representeren in onze geest. Zwakke executieve controle is gerelateerd aan verslavingsgevoeligheid. Met name responsinhibitie vertoont een sterk verband met verslaving. Drugsgebruik vermindert het stop-systeem. Het is tevens één van de laatste systemen om te ontwikkelen; pas na ons twintigste is de prefrontale cortex geheel ontwikkeld.

Dual processing models: informatieverwerking

Het idee is dat informatie wordt gerepresenteerd door associaties. Impliciete meetmiddelen van alcoholmotivatie voorspellen ongecontroleerd drinken. Expliciete middelen kunnen dit echter niet. Door associaties te veranderen kan drugsgebruik ook veranderen!

Onderzoek heeft aangetoond dat het bij mensen met een zwakke stop-systeem hadden, het belangrijk is om de executieve controle te verbeteren. Dus er is een stop-systeem en een go-systeem. In de context van drugsgebruik is er behandeling om beide systemen te verbeteren.

Twee belangrijke factoren bij drugsgebruik zijn de sociale omgeving en de genen. Allereerst de sociale omgeving. Een bekend onderzoek is het Rat Park onderzoek. Dit park was gemaakt om de natuurlijke omgeving van ratten na te bootsen. Daarna werd bepaald of de omgeving (ofwel in een kooi, ofwel in het park) van belang was. Ook varieerden ze de hoeveelheid suiker die in het water zat waar ook de morfine in was opgelost. In het tweede deel van de studie keken ze naar afkicken. Ook hier bleek dat ratten in de geïsoleerde cellen veel minder vaak afkickten dan ratten in een sociale omgeving.

De tweede belangrijke factor zijn de genen. In een studie werd gekeken naar de gevoeligheid voor versterkende effecten.

College 8

Schizofrenie

Schizofrenie is een label dat we hechten aan een bepaald cluster van symptomen. Hieronder vallen wanen, hallucinaties, gedesorganiseerde spraak, ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag, en negatieve symptomen zoals afgevlakt affect of alogie. Een kenmerk van wanen is dat mensen zeer stellig overtuigd zijn van de dingen die ze meemaken. Hallucinaties kunnen visueel zijn, maar ook auditief en zelfs bestaan uit geuren. Bij gedesorganiseerde spraak raken mensen continu de draad van het gesprek kwijt. Katatoon gedrag is erg onberekenbaar gedrag. Het kan zijn dat mensen helemaal niet meer bewegen; zelfs niet meer knipperen. Bij twee of meer van deze symptomen over de periode van een maand is sprake van schizofrenie.

Auditieve hallucinaties

Een auditieve hallucinatie is een zintuiglijke waarneming die zich voordoet in de afwezigheid van corresponderende externe stimulatie van het relevante zintuiglijk orgaan, die een voldoende realiteitsgevoel heeft om een waarheidsgetrouwe waarneming na te bootsen, waarover de persoon geen direct gevoel of vrijwillige controle heeft, en die zich voordoet als de persoon bij bewustzijn is. Deze hallucinaties klinken zo realistisch dat mensen er ook (hardop) op reageren. Dingen die in het echt gebeuren worden daarbij geïncorporeerd in de wanen.

Hallucinaties zijn niet specifiek voor schizofrenie. Ze komen ook voor bij affectieve stoornissen, PTSS, borderline persoonlijkheidsstoornis en neurologische stoornissen. Hallucinaties zijn continu verdeeld, het is geen alles- of-niets fenomeen.

Ongeveer zestig tot zeventig procent van mensen met schizofrenie hoort stemmen. Ongeveer de helft van die stemmen hebben een negatieve inhoud. Soms hebben die stemmen een adaptieve functie: mensen kunnen zich beschermd voelen, de stemmen kunnen lovend zijn, het kan als uitlaatklep werken en het kan de saaiheid verdrijven. Twintig procent van de mensen wil niet dat de stemmen verdwijnen na therapie.

Er zijn een aantal mogelijke onderliggende mechanismen bij het horen van auditieve hallucinaties. Het kan zijn dat er afwijkende perceptie is in auditieve gebieden. Het kan ook zijn dat er externe misattributie is van innerlijke spraak. Een derde optie is dysfunctie in het neurale substraat van episodisch verbale geheugen. Het gehele corticale netwerk is van belang, niet specifieke regio’s.

Neuroimaging heeft aangetoond dat de grijze en witte stof in de superior temporal gyrus (primaire auditieve cortex) van belang zijn. Verschillende studies trekken echter verschillende conclusies. De volume van de prefrontale cortex is ook van belang. Als het volume iets minder is, valt een stukje monitoring weg. Er is ook activiteit in het gebied van Broca tijdens spraakhallucinaties. Verder hebben deze mensen een sterkere input van subcorticale gebieden. Ook is er afwijkende activatie van emotionele aandachtcentra, zoals de amygdala en de ventrale anterieure cingulate. Bij hallucinaties is er een mismatch tussen wat er intern gebeurt, maar het wordt ervaren alsof het van buitenaf komt.

Het is niet aan de buitenkant te zien wie psychotisch is of gaat worden. De vraag is wat er van belang is: Genen, omgeving, drugs, triggers? In principe kan het iedereen overkomen.

Omgaan met een familielid met schizofrenie

Schizofrenie treedt vaak op in een fase waarin mensen nog bij de ouders wonen: tussen de 16 en 35 jaar (mannen tussen de 16 en 30, vrouwen tussen de 18 en 35). Veelvoorkomende reacties bij ouders zijn hulpeloosheid, verwarring en frustratie, schuldgevoelens, verdriet, schaamte en boosheid. Kortom, het kan een breed scala aan emoties oproepen.

Het heeft ook veel impact op het leven van ouders. Sociale routines worden ontwricht omdat er continu op de kinderen moet worden gelet. Hierdoor worden eigen behoeftes ook vaak verwaarloosd. De relatie met de zoon of dochter met schizofrenie kan eronder lijden, maar ook de relatie met andere kinderen en met de partner.

Uiten van emoties

Een belangrijk construct hierbij is het uiten van emoties (EE). EE verwijst naar de houding van zorgverleners ten opzichte van een persoon met een mentale stoornis zoals blijkt uit gemaakte opmerkingen over de patiënt naar een interviewer.

George Brown was een bekende psychiater. Het viel hem op dat patiënten veel terugval kregen. Na dit nader te hebben onderzocht concludeerde hij dat de sterkste link met terugval de woonomgeving was. Patiënten die bij ouders gingen wonen vielen vaker terug dan patiënten die in een beschermde omgeving of bij broers en zussen gingen wonen. Aan de hand hiervan ontdekte hij vijf belangrijke factoren van EE:

• Uiten van kritiek: bijvoorbeeld het lui noemen van een patiënt;

• Hostiliteit: bijvoorbeeld het verwijten van de ziekte, of uitingen van de ziekte;

• Te veel emotionele betrokkenheid: te beschermend gedrag kan ervoor zorgen dat mensen volkomen afhankelijk worden;

• Positieve uitlatingen: bijvoorbeeld het uiten van waardering voor de inzet van de patiënt;

• Warmte: bijvoorbeeld aangeven dat het fijn is de patiënt in de buurt is.

De Camberwell Family Interview is een interview van twee uur, aan de hand waarvan de eerste drie punten beoordeeld kunnen worden. Andere meetmiddelen zijn de five minutes speech sample en perceived criticism. Daarnaast zijn er ook middelen van self-report.

Ook factoren van zorgverleners kunnen bijdragen aan EE. Een belangrijke factor is persoonlijkheid. Met name het kritiek leveren op patiënten is meer afhankelijk van de zorgverlener dan van de symptomen die de patiënt laat zien. Een andere factor is attributie: Als behandelaars het idee hebben dat de patiënten nog iets van invloed over hun gedrag hebben, zullen hun meer verwijten gemaakt worden dan als dat niet het geval is. Een derde factor is controlerend gedrag. Hierbij komt kritisch gedrag kijken.

In families met een hoge EE krijgt 48 procent terugval, terwijl dat bij families met een lage EE 21 procent is. De kwaliteit van de relatie tussen zorgverlener en patiënt is belangrijker dan het type familie. Het kan helpen om de familie psycho-educatie te geven. Een andere manier is het samenbrengen van ouders die in hetzelfde schuitje zitten. Een familie-interventie die vaak wordt gebruikt is de LEAP-interventie:

• Listen: actief proces, waarbij je moet focussen op de patiënt. Hierbij moet je je eigen agenda loslaten, en dus niet ingaan tegen wat de patiënt zegt. Probeer echt te luisteren naar wat de patiënt zegt en wat die ervaart, en te laten merken dat je probeert te begrijpen wat de patiënt ervaart;

• Emphatize: laat frustraties, angst en verlangens merken. Hierbij is het belangrijk dat je alleen een mening geeft als er om gevraagd wordt, omdat een dergelijke mening meer gewicht in de schaal legt;

• Agree: vind problemen waar aan gewerkt kan worden. Je hoeft het niet eens zijn over waanideeën, maar zoek naar overeenstemmende doelen. Reflecteer en benadruk waargenomen voordelen van bijvoorbeeld medicatie;

• Partner: werk samen om doelen te bereiken (bijvoorbeeld helpen met het vinden van een baan).

College 9

Medische psychologie, Chronische pijn/CVS

CVS

Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) bestaat uit een aantal klachten, waaronder invaliderende moeheid dat langer dan zes maanden duurt en waarvoor geen lichamelijke verklaring kan worden gevonden. Naast de mentale moeheid zijn er nog lichamelijke klachten, zoals geheugenproblemen, gevoelige lymfeklieren, gewrichtspijn, hoofdpijn, spierpijn en keelpijn.

CVS is veelvoorkomend, en zonder de juiste behandeling is de herstelratio erg laag. In Nederland zijn er dertig- tot veertigduizend patiënten, volgens de statistieken van 2005. Vermoeidheid komt ook bij andere ziekten voor, zoals kanker, MS, hersenbloedingen en bij militairen na een vredesmissie.

Er bestaat een verschil tussen CVS en depressie. Het is van belang om te bepalen welke van de twee als eerste optrad, want dit is de stoornis die behandeld dient te worden. Mensen met CVS willen vaak actie ondernemen, maar dit wordt onmogelijk gemaakt door de vermoeidheid. Daarnaast hebben mensen met CVS een andere vorm van vermoeidheid dan mensen met een depressie. Ook volstaan antidepressiva niet bij CVS, er is cognitieve gedragstherapie nodig om CVS te verhelpen.

Vaststellen van CVS

Aan de buitenkant zijn geen tekenen die wijzen op CVS. Tevens is er niet één lichamelijke oorzaak aan te wijzen. Er zijn wel een aantal belangrijke onderdelen bij CVS die kunnen worden waargenomen. Allereerst is er sprake van afwijkingen in de grijze stof. Mensen met CVS hebben minder grijze stof dan mensen die geen CVS hebben. Onduidelijk is echter de causaliteit. Aan de hand van cognitieve gedragstherapie (CGT) kan de vermindering in grijze stof ongedaan worden gemaakt. Een tweede opvallende punt is verminderde hersenactiviteit. De hersenen werken trager en de emotionele respons bij fouten is lager. Daarbij komt dat CVS-patiënten activiteiten vaak niet eens beginnen, en als wel activiteiten worden uitgevoerd wordt de waarde hiervan onderschat.

Aan de hand van de CIS (checklist individuele spankracht) kan worden vastgesteld of iemand CVS heeft. Hierbij wordt de ernst van ervaren vermoeidheid, concentratieproblemen, afgenomen motivatie en afgenomen lichamelijke activiteit gemeten.

Ontstaan van CVS

Drie belangrijke factoren worden onderscheiden:

• predisponerende factoren zoals vrouwelijk geslacht, opleidingsniveau en psychopathologie zorgen ervoor dat vermoeidheid gemakkelijker ontstaat;

• precipiterende factoren zorgen ervoor dat klachten ontstaan. Voorbeelden zijn de ziekte van Lyme en een burn-out. Attributies zorgen ervoor dat het zelfbeeld in stand blijft. Tweederde van de patiënten kunnen een oorzaak identificeren, zoals een virus of psychosociale stressoren. Dit zijn echter ook attributies;

• perpetuerende factoren houden de klachten in stand. Hieronder vallen een lage self-efficacy, somatische attributies en verminderde lichamelijke activiteit.

Op de sheets staan deze factoren schematisch weergegeven in modellen.

Bewezen effectieve behandelingen

Er zijn twee vormen van behandeling die in de praktijk vaak worden toegepast: GET en CGT. Graded exercise therapy (GET) is het langzaam opbouwen van activiteiten.

Een belangrijke behandelmethode is de CGT. Hierbij staan een aantal punten centraal. Eerst worden doelen gesteld, zodat duidelijk is waarnaartoe wordt gewerkt. Dit helpt om motivatie te verkrijgen en te behouden. Concretere doelen zijn beter dan vage doelen. Een tweede stap is het vasthouden van een vast slaap/waak ritme dat past bij het herstel. Verder is het bij CGT uiteraard belangrijk dat de disfunctionele gedachten worden veranderd. Ook moet de aandacht verlegd worden. Bij dit alles is het van belang om gradueel op te bouwen. Dit biedt het meeste garantie om de doelen te behalen.

Chronische vermoeidheid en chronische pijn

Ongeveer de helft van de symptomen bij CVS zijn klachten over pijn. Vrijwel alle patiënten ervaren pijnklachten in enige mate. Deze pijn zorgt ook voor een beperking, naast de beperking die wordt veroorzaakt door de vermoeidheid. Toch is er geen medische verklaring te vinden voor de pijnklachten. Het is mogelijk dat er een onderliggend centraal mechanisme van sensitisatie aan het werk is bij het veroorzaken van de pijnsymptomen.

Tijdens CGT nemen de pijnklachten significant af. Dit wijst erop dat de oorzaak van de pijn psychisch is, en niet fysiek. De richting van de verandering tussen vermoeidheid en pijn is echter onbekend.

Het proces van pijn- en vermoeidheidsvermindering d.m.v. CGT

Op de sheets is het model van in stand houdende factoren bij CVS weergegeven. Perpetuerende factoren spelen een belangrijke rol, omdat deze leiden tot vermoeidheid en beperkingen. Er bestaat een verschil in hoe snel mensen reageren op de behandeling. Hiertoe dragen een aantal factoren bij. Vermoeidheid en pijn nemen in grote lijnen gelijktijdig af. Op het moment dat minder gelet wordt op de pijn, en dat meer wordt bewogen, neemt de pijn af.

De mate van activiteit is niet van belang, de gedachte over de activiteit is wel van belang. Puur het fysieke actief worden zorgt niet voor een pijnafname. Er is sprake van een zuiver cognitief proces: door de angst voor pijn gaan mensen minder bewegen. De gedachten hebben gevolgen voor gedrag.

Ondanks dat sprake is van een cognitief proces is de beweging wel belangrijk, omdat hierdoor de self-efficacy kan toenemen.

Uiteindelijk kan geconcludeerd worden dat zowel pijn als vermoeidheid afnemen tijdens CGT, maar dat het mogelijk verschillende mechanismen zijn.

College 10

Medische psychologie, omgaan met ziekte

Gezondheidspsychologie houdt zich bezig met de (subjectieve) kwaliteit van het leven en de impact van ziekte op het leven. Er zijn drie gebieden waar de gezondheidspsychologie zich mee bezig houdt. De etiologie richt zich op de psychologische en psychosociale factoren die ervoor zorgen dat een ziekte ontstaat. Preventie houdt zich bezig met een gezondere levensstijl, en aanpassing is gericht op het omgaan met ziekte.

Impact van de ziekte op de patiënt

De kwaliteit van het leven (quality of life, vanaf nu: ‘Qol’) is erg belangrijk. Bij de Qol wordt rekening gehouden met het feit dat ziekte veel meer impact heeft dan alleen op het dagelijks leven. De Qol wordt op drie domeinen bepaald: lichamelijk, psychisch en sociaal. Een ziekte beïnvloed deze drie factoren.

De definitie van Qol is iemands perceptie van zijn/haar positie in het leven, in relatie tot de culturele context en de waardesystemen van die context in relatie tot hun eigen doelen, standaarden en verwachtingen. Dit is dus geen feitelijke kwaliteit, maar meer een verwachting/subjectieve ervaring die wordt beïnvloed door fysieke en mentale gezondheid, onafhankelijkheid, sociale relaties etc.

Het is belangrijk om de Qol te meten omdat op deze manier gekeken kan worden wat de invloed van ziekten op de Qol is. Patiënten kunnen aan de hand van deze kennis verwachtingen bijstellen, en artsen kunnen het gebruiken om een afweging te maken tussen verschillende behandelingen.

Drie dingen zijn belangrijk om te onthouden over de Qol:

• het is subjectief;

• het is multidimensionaal (fysiek, mentaal, onafhankelijkheid etc.);

• het is dynamisch: de Qol heeft geen vaststaande waarde voor een bepaalde persoon maar verandert over de tijd al naargelang de situaties veranderen.

Meten van de Qol

De Qol kan op meerdere manieren worden gemeten. Allereerst aan de hand van vragenlijsten. Bij het gebruik van deze methode kan worden afgevraagd of het beter is de Qol algemeen te bepalen, of per ziekte. De WHOQOL SF30 is een voorbeeld van een algemene vragenlijst, terwijl de EORTC QOL-C30 een voorbeeld is van een specifieke vragenlijst voor kanker. Als een gezonde en een zieke groep vergeleken dienen te worden, dan is het handig om een meer algemene vragenlijst af te nemen. Een nadeel is dat hierdoor bepaalde specifieke informatie over aandoeningen wegvalt.

Een tweede manier om te meten is individueel. Op deze manier kan worden vastgesteld wat de vijf belangrijkste gebieden in iemands leven zijn. Dit kan worden gedaan aan de hand van de SEIQol.

Een derde manier is door de response shift vast te stellen. Vaak hebben zieke mensen vergeleken met gezonde mensen nog steeds een hoge Qol. Dit komt doordat de subjectieve zienswijze van de Qol elke keer verandert.

Invloeden op de Qol

Objectieve factoren, zoals feiten gerelateerd aan de ziekte en de behandeling, oefenen niet veel invloed uit. Andere factoren zijn belangrijker: demografie, aanwezigheid van symptomen en handicaps, en psychosociale factoren. Naarmate mensen ouder worden neemt de score op de Qol ook af. De psychische impact is groter op jonge leeftijd, maar vaak wordt wel een posttraumatische groei meegemaakt. Dit zijn positieve veranderingen door de stressvolle gebeurtenis. Ouderen reageren over het algemeen stabieler op ziekte.

Ziekte vormt in veel gevallen een redelijk goede voorspeller van depressie als stressor. Het is afhankelijk van de afwijking wat de correlatie is tussen de ziekte en depressie. Wel heeft over het algemeen geestelijke ziekte een sterke negatieve impact.

Ook de psychosociale factoren spelen een belangrijke rol. Stemming, coping, (waargenomen) sociale steun en persoonlijkheid beïnvloeden de Qol. Op de sheets staat een overzicht van het transactionale copingmodel. Aan de hand van dit model kan worden gezien hoe de Qol tot stand komt.

Coping: stijlen en strategieën

Bij coping kan onderscheid gemaakt worden tussen probleemgerichte coping en emotiegerichte coping. Bij probleemgerichte coping worden problemen geprobeerd aan te pakken. Van emotiegerichte coping is sprake wanneer het probleem niet opgelost wordt. Dit kan een stijl zijn, maar het kan ook zijn dat een probleem daadwerkelijk niet op te lossen is, zoals een ongeneeslijke ziekte. Van actieve emotiegerichte coping is sprake als mensen accepteren dat ze ziek zijn, en verder gaan met hun leven. Mensen met een passieve emotiegerichte copingstijl blijven in gevecht met hun ziekte. De twee vormen van coping gaan samen. Het is afhankelijk van de context wanneer welke methode het meest voordeling is.

Sociale steun

Niet alleen de persoon met de ziekte ondervindt consequenties van die ziekte. Ook de omgeving heeft er last van.

Sociale steun kan op verschillende manieren worden gedefinieerd. Allereerst in termen van de omvang en de structuur van het sociale netwerk. Des te meer mensen iemand kent, des te meer kans er is dat je iemand kent die voldoende hulp zal bieden. Een tweede manier is de waargenomen steun, die vaak samenhangt met de persoonlijkheid omdat er sprake is van perceptie. De derde manier is aan de hand van de werkelijke steun, die verschilt van moment tot moment.

Er zijn verschillende vormen van steun. Emotionele steun is vaak het belangrijkst. Dit gaat over het begrip dat iemand je steunt. Boost in je zelfwaardering houdt de informatie in waardoor iemand een beter zelfbeeld kan krijgen. Instrumentele steun is praktische hulp. Informationele steun ziet op advies, feedback en informatie die ervoor kan zorgen dat problemen opgelost kunnen worden. Gezelschap is niet praktisch maar puur de aanwezigheid van anderen.

De direct effect-hypothese zegt dat sociale steun altijd goed voor je is; des te meer des te beter. De buffer hypothese stelt daarentegen dat mensen er vooral behoefte aan hebben in situaties waarin ze zich angstig of onveilig voelen. In andere gevallen maakt het geen verdere invloed.

Sociale steun kan daarnaast ook negatieve uitwerkingen hebben. Bijvoorbeeld als er sprake is van negatieve interacties. Het kan daarbij gaan om vervelende opmerkingen, vermijdend gedrag of kritiek van anderen. Daarnaast kan er ook een mismatch zijn tussen de gevraagde support en de gegeven support.

De partner

Partners moeten vaak zorg dragen voor de patiënt. Ook de partners maken zich druk om wat er gebeurt, maar hebben daarbij de verplichting om zich groot te houden en het overzicht te houden op de gehele situatie. Alles bij elkaar kost het erg veel tijd. Mannen en vrouwen gaan anders om met deze extra taken. Vrouwen geven vaker aan last te hebben van depressieve klachten wanneer ze ziek zijn.

College 11

Forensische psychologie

Psychopathologie in TBS

Er zijn vier hoofdgroepen te maken in de TBS. Bij persoonlijkheidsstoornissen is vaak sprake van vroege ontwikkelings- en gedragsproblemen, die vaak (ten dele) afstammen van een trauma op vroege leeftijd. Mensen in deze categorie ondervinden problemen met interpersoonlijke relaties, omdat hun gedrag en ervaringen afwijken van dat van anderen. Daarnaast hebben mensen in deze categorie de neiging om problemen te externaliseren. Verder hebben ze moeite met het reflecteren op eigen gedachten, gevoelens en gedrag, en hebben ze ontoereikende copingstrategieën.

Mensen met psychotische stoornissen verliezen hun contact met de realiteit. Deze mensen hebben abnormale gedachten en percepties, zoals hallucinaties en delusies. Verder ondervinden ze problemen met normale dagelijkse taken en met interpersoonlijk contact. In sommige gevallen leidt angst tot geweld.

De derde groep zijn stoornissen in het autistische spectrum. Ook in deze groep ondervinden mensen problemen in sociaal contact. Verder hebben deze mensen veel problemen met veranderingen en onverwachte gebeurtenissen. Ze zijn gevoeliger voor normale, dagelijkse stimuli dan mensen die geen autistische afwijking hebben. daarnaast hebben mensen in het autistische spectrum problemen met het begrijpen van anderen, en ervaren ze emoties en gevoelens anders dan anderen.

De vierde categorie is afwijkend seksueel gedrag. Hier is vaak sprake van comorbiditeit: het treedt gelijk op met een andere afwijking. In sommige gevallen is sprake van een seksuele stoornis, zoals pedofilie. Het is ook mogelijk dat het afwijkende seksuele gedrag een uitlaatklep is voor andere problemen.

Behandelingsfasen

Er dienen een aantal stappen doorlopen te worden tijdens de behandeling van een stoornis in de TBS:

• de preklinische fase, waarin wordt gekeken wat de persoonlijke omstandigheden zijn;

• toelatingsfase: hierin wordt bepaald of iemand al dan niet toegelaten wordt tot de behandeling;

• de behandelingsfase: hierin wordt de cliënt behandeld door therapie, medicijnen of beide;

• ontslaan: na de behandeling kan de patiënt de kliniek verlaten;

• ambulante zorg: in deze fase hoeft de cliënt de behandeling niet meer in de kliniek te volgen;

• einde van de behandeling: op den duur wordt bepaald welke symptomen de patiënt nog ondervindt. Als er geen symptomen meer zijn die wijzen op een stoornis, wordt de behandeling afgesloten.

Behandelingen

Er zijn veel verschillende behandelingsvormen mogelijk bij TBS. (Vrijwel) altijd wordt gebruik gemaakt van diagnostiek, maar ook non-verbale therapie, psychotherapie, seksuologische therapie, specifieke vaardighedentraining, werk- sport en opleiding, en sociaal werk zijn mogelijke behandelingsopties.

Om in deze behandelingen te voorzien maakt de TBS gebruik van een zeer gevarieerd team. Een overzicht van de mensen die werkzaam zijn bij de kliniek staat op sheet 14.

Tijdens de behandelingen kunnen een aantal problemen voordoen. Een veelvoorkomend probleem is een gebrek aan motivatie om de behandeling te volgen. Het is, net als de andere problemen overigens, erg belangrijk om dit met de patiënt te bespreken. Een ander probleem is de instabiliteit van patiënten. Sommige patiënten hebben stoornissen waardoor hun humeur plotseling geheel om kan slaan. Dit kan leiden tot gevaarlijk gedrag. Verder leveren patiënten niet zelden onbetrouwbare zelfbeoordelingen/conflicterende informatie, en zijn ze vaak aan de drugs.

Om de risico’s te beperken zijn veel voorzorgsmaatregelen genomen. De TBS is een faciliteit die erg goed beveiligd is. Er zijn camera’s en beveiligers aanwezig. Daarnaast zijn er extra beveiligde afdelingen voor patiënten die een hoog risico met zich meebrengen.

Bij het behandelen wordt vaak een holistische benadering gehanteerd. Dit houdt in dat met vele factoren rekening gehouden wordt. Voorbeelden van dergelijke factoren (die te vinden zijn in schematische weergave op sheet 18) zijn persoonlijke geschiedenis, biografische factoren, persoonlijkheidsfactoren, situationele factoren en de manier van coping.

College 12

Veerkracht: positieve klinische psychologie

Positief denken

Bij neuro linguïstisch programmeren staat communicatie centraal. Er is geen algemeen geaccepteerde definitie, maar de uitoefenaars zijn het over een aantal assumpties wel eens:

• de interne representatie van de wereld wordt vertekend naar modaliteit;

• mensen verschillen in de dominante modaliteit (bijvoorbeeld visueel, auditief, beweging, reuk en smaak);

• die is te zien aan het gedrag, zoals oogbewegingen en bepaalde uitspraken;

• communicatie verloopt gemakkelijker als de modaliteit overeenkomt.

Er is echter geen solide bewijs voor deze theorie. Een systematische review van Surt et al. kon niet overtuigend aantonen dat NLP gezondheid gerelateerde uitkomsten bevordert.

Positieve zelfaffirmatie is het geven van positieve signalen richting jezelf. In therapie kunnen dergelijke affirmaties meegegeven worden. De vraag is echter of dat werkt. Het blijkt dat de statements wel werken bij mensen met een hoog zelf-esteem, maar minder goed bij mensen met een laag zelf-esteem.

Het boek The Secret gaat over dat als je iets wilt, je dat ook krijgt. Met andere woorden: positieve gedachten leiden tot een positieve uitkomst (like attracts like). Hetzelfde geldt voor negatieve gedachten. Deze theorie is echter te simplistisch: er zijn uiteraard grenzen aan wat we kunnen bereiken puur op basis van een mindset.

Positieve psychologie

De missie van de positieve psychologie is het begrijpen en koesteren van factoren die het individuen, gemeenschappen en maatschappijen mogelijk maken om te gedijen. In deze stroming wordt gelet op variabelen die wijzen op de afwezigheid van depressie, in tegenstelling tot symptomen die wijzen op de aanwezigheid, wat gebruikelijk is bij andere stromingen.

De stroming van de positieve psychologie wordt voorgelopen door Martin Seligman, die tevens vaak wordt gezien als de oprichter van de positieve psychologie beweging. Hij wilde de focus van de psychologie veranderen: van genezen (ziekte model) naar het opbouwen van positieve kwaliteiten. Tevens wil hij van preventie naar focussen op sterke punten.

In 2002 stelde hij de authentic happiness theory op. Hierin wordt gesteld dat positieve psychologie gaat over wat we kiezen als doel voor onszelf. Dit bestaat uit drie elementen:

• positieve psychologie (pleasant life);

• engagement (engaged life). Een voorbeeld hiervan is flow;

• betekenis (meaningful life): horen bij iets dat groter is dan jezelf, zoals een vereniging of een politieke partij.

Menno de Bree heeft een heel andere zienswijze op geluk. Hij stelt dat men maar een korte tijd gelukkig is, en daarna weer naar een normaal uitgangspunt gaat. De Bree richt zich meer op de mogelijkheden waardoor je minder ongelukkig wordt, in plaats van op manieren om je geluk te vergroten.

Er zijn een aantal dingen mis met authentic happiness. Allereerst is de theorie eendimensionaal: het gaat enkel over je goed voelen en het najagen van toekomstig geluk. Daarnaast kan het niet verklaren waarom mensen bijvoorbeeld kinderen hebben, zorgen voor behoeftige ouders, en waarom mensen alleen competitief zijn om het meedoen (en dus niet om het winnen). Geluk gaat niet alleen om geluk, maar het bestaat uit veel meer factoren.

De well-being theorie van Seligman (2011) ziet op meer dan alleen blij zijn. Deze theorie ziet op het welbevinden van mensen. Dit kan worden gemeten door positieve emoties, engagement, positieve relaties, betekenis en iets willen bereiken. Het doel van deze theorie is het verhogen van gedijen door het verhogen van al deze factoren. Op sheet 20 staat een overzicht van de authentic happiness theorie en de well-being theorie.

Kritiek op de positieve psychologie

Er zijn een aantal punten van kritiek op de positieve psychologie:

• het is niet nieuw: de humanistische psychologie had bijvoorbeeld een vergelijkbaar streven;

• er is sprake van een over simplificatie van de complexiteit van de menselijke ervaring;

• er is kritiek op de gladde manier van marketing, waardoor behoorlijke fondsen worden aangetrokken;

• de stroming maakt grote claims, maar de effecten die worden gevonden zijn vaak bescheiden.

Om de stroming meer vatbaar en nuttig te maken zijn veranderingen nodig. De afgelopen jaren is de roep om een positieve klinische psychologie steeds vaker te horen. Dit zou zorgen voor een aantal dingen. Allereerst een evenwichtiger onderzoeksveld, omdat de KP op dit moment voornamelijk een negatieve focus heeft. Daarnaast een verbeterde voorspelling van de stoornis. Ten derde zouden mogelijke buffers van negatieve life events onderzocht kunnen worden, zoals sociale steun en optimisme. Een vierde reden is dat er ruimte is voor het ontwikkelen van positieve interventies.

Broaden en build theory

Deze theorie, door Barbara Fredrickson, stelt dat emoties leiden tot het verbreden van gedachten/gedragspatronen. Daarnaast zorgen ze voor het opbouwen van intellectuele, sociale en fysieke hulpmiddelen. Op het moment dat positieve emoties worden ervaren, verbreedt de aandacht. Hierdoor verbreden de mogelijkheden zich, wat weer bijdraagt aan het opbouwen van persoonlijke hulpbronnen.

Emoties roepen een actietendens op. Emoties zijn gericht op een bepaald object; het is een responstendens. Negatieve emoties zijn adaptief, omdat ze de aandacht vernauwen en zorgen voor sneller handelen. Positieve emoties hebben daarentegen geen speciale actietendensen.

Psychopathologie ontstaat door een neerwaartse spiraal. Er ontstaat steeds meer vernauwing, waardoor psychopathologie in de hand wordt gewerkt. Het tegenovergestelde is ook mogelijk: als vaak positieve emoties worden ervaren, kun je in een opwaartse spiraal terechtkomen. Hierbij speelt dispositioneel optimisme een rol. Dit is een persoonlijkheidstrek, waardoor over het algemeen een positieve kijk en verwachting over de uitkomsten speelt. Dispositioneel optimisme is gerelateerd aan de attributiestijl. De attributietheorie van depressie stelt dat mensen depressief worden door hun attributiestijl, omdat deze mensen negatieve gebeurtenissen toeschrijven aan oorzaken die niet gemakkelijk te veranderen zijn.

Positieve interventies

Op dit moment is de effectiviteit van positieve interventies niet geheel duidelijk. Dit heeft een aantal redenen, zoals een gebrek aan adequate controlegroepen, en het onderscheid dat wordt gemaakt tussen levensproblemen en psychopathologie. Verder is er een gebrek aan gerandomiseerde klinische trials. Een aantal mogelijke positieve interventies zijn:

• Dankbaarheid: een emotie die wordt ervaren bij hulp die gezien wordt als moeite kostend, waardevol en altruïstisch. Dit hoeft niet per sé interpersoonlijk te zijn; het is ook mogelijk om bijvoorbeeld vaardigheden te waarderen. Bij een dankbaarheidsinterventie kan bijvoorbeeld een dagboek worden bijgehouden waarin dingen worden genoteerd waar je dankbaar voor bent, of kan een dankbaarheidsbrief geschreven worden;

• Liefdevolle-vriendelijkheid meditatie: dit is een meditatietraining, die verplaatst over zes groepssessies plaatsvindt. Daarnaast dient thuis geoefend te worden. In de eerste week is de meditatie gericht op de liefde en compassie richting jezelf, en in week twee worden belangrijke anderen in het proces meegenomen. In de opvolgende weken wordt de kring van mensen die in de meditatie worden betrokken steeds groter, tot uiteindelijk alles wat leeft;

• Zelfcompassie oefeningen: dit kan worden gedaan als toevoeging aan CGT. Hierbij is het belangrijk dat cliënten een kritische houding loslaten.