Bevat samenvattingen bij de stof van het blok, gebaseerd op voorgaande studiejaren

Verplichte stof week 1

Deel 1: Fysiologie en pathologie

I. Trombosevorming en aderverkalking

Hemostase (bloedstelping) bestaat uit drie afzonderlijke processen: vasoconstrictie, primaire hemostase en secundaire hemostase (bloedstolling). Hiernaast vindt fibrinolyse plaats, dit is het proces waarbij het stolsel wordt afgebroken.

Vasoconstrictie

Vasoconstrictie kan optreden als gevolg van beschadiging van een bloedvat. Vasoconstrictor tromboxaan A₂ (TXA₂) komt vrij uit bloedplaatjes en zorgt voor een lokaal myogeen spasme van het vat (dus vasoconstrictie). De mate van vasoconstrictie is afhankelijk van de grote van de beschadiging.

Primaire hemostase

De primaire hemostase is ook weer opgedeeld in drie deelprocessen:

• Trombocytenactivatie. Bij beschadiging van de vaatwand komt collageen vrij (ligt onder het endotheel) en dit activeert trombocyten. De activatie leidt ertoe dat de glycoproteïne (GP) Ib-receptor en Ia-receptor tot expressie worden gebracht op het membraan van het bloedplaatje.

• Trombocytenadhesie.

• De Ib-receptor op het bloedplaatje bindt aan de vrij circulerende von Willebrandfactor (vWF). Deze von Willebrandfactor bindt weer aan het collageen van de vaatwand en fungeert zo als brugmolecuul.

• De Ia-receptor op het bloedplaatje bindt aan fibronectine, wat weer bindt aan collageen.

• Trombocytenaggregatie.

Door de adhesie raakt het bloedplaatje verder geactiveerd wat leidt tot een vormverandering van de trombocyt. Met behulp van het flip-flopmechanische (omkering van de membraan) komen GPIIb/IIIa receptoren tot expressie op het celmembraan van het bloedplaatje. Deze receptoren binden fibrinogeen, dat een verbinding zal vormen tussen andere geactiveerde bloedplaatjes.

Tijdens de activatie worden er ook stoffen uitgestoten die in de granulae van de trombocyten liggen (ADP, collageen, adrenaline en trombine), deze zorgen voor verdere activatie van de bloedplaatjes.

Secundaire hemostase

De secundaire hemostase wordt ook wel de stollingsfase genoemd en is het gevolg van een cascade van stollingsfactoren die er uiteindelijk voor zorgen dat het onoplosbare fibrine gevormd wordt. De cascade begint met vaatwand beschadiging, waardoor tissue factor (TF) vanuit de vaatwand in het bloed terecht komt. TF vormt dan een complex met factor VIIa, dat in kleine hoeveelheid aanwezig is. Er wordt hierdoor nog meer factor VII geactiveerd. Daarnaast bindt het TF-VIIa-complex aan factor X en activeert dit tot Xa. Vervolgens vormt dit tot een TF-VIIa-Xa-complex (tenase complex). Dit tenase complex kan met behulp van cofactor V, factor II (protrombine) binden tot protrombinase complex, waarna factor II (protrombine) wordt omgezet in factor IIa (trombine). Een geschikt fosfolipidenoppervlak is hierbij essentieel. Factor IIa zorgt ten slotte voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine.

Ook zijn er nog twee versterkingslussen in dit systeem, die zijn in de figuur hieronder te zien. Ten eerste kan TF ook factor IX activeren, waarna deze met behulp van cofactor VIIIa weer factor X activeert. Ten tweede kan factor IIa (trombine) factor XI activeren, waarna ook factor IX en daarna factor X geactiveerd wordt. Trombine kan op deze manier extra vorming stimuleren.

Tussen de fibrine draden moeten verbindingen worden gemaakt, zodat er een stevig netwerk ontstaat, Dit Cross-linking van fibrinepolymeren gebeurd onder invloed van door trombine geactiveerde FXIIIa. Factor II, VII, IX en X zijn pas actief na carboxylering onder invloed van vitamine K en zijn dus vitamine K afhankelijk. Daarna kunnen zij pas fosfolipiden binden.

Stollingsremming vindt plaats op drie plekken: remming van het TF/FVIIa complex (tissue factor pathway inhibitor), remming van cofactoren V en VIII (proteïne C-systeem) en remming van factor Xa en IIa door antitrombine.

Fibrinolyse

De afbraak van het stolsel wordt verzorgd door het fibrinolytische systeem, hierdoor ontstaat plasmine dat fibrine kan afbreken tot oplosbare producten. Plasmine wordt gevormd uit plasminogeen onder invloed van plasminogeenactivatoren (het tissue-type en urokinase-type). Remming gaat via α₂-antiplasmine en plasminogeenactivator inhibitor type I.

Pathologische hemostase

Door terugkoppelingssystemen wordt minimale activatie van het hemostatisch systeem telkens geremd. Wanneer het systeem niet in evenwicht is kan er bloedings- of tromboseneiging ontstaan. Dit kan gebeuren door meerdere predisponerende factoren waardoor het systeem niet meer geremd wordt.

Het systeem kan snel reageren (nodig bij arteriële beschadiging) of langzaam reageren (nodig bij veneuze beschadiging)

Verhoogde bloedingsneiging

Bij een verhoogde bloedingsneiging is het belangrijk te weten of de oorzaak ligt in de primaire of secundaire hemostase. De primaire wordt gekenmerkt door slijmvliesbloedingen en petechiën (trombocytopenie). Secundaire hemostase wordt gekenmerkt door spier- en gewrichtsbloedingen of (zeldzaam) een hersenbloeding. De werking van de primaire hemostase kan getest worden met behulp van trombocytenbepalingen en de bloedingstijd (krasje in de huid maken en wachten tot slelping). Aanvullend kan de vWF of de trombocytenaggregatie in het bloed worden bepaald of nagebootst. De werking van de secundaire hemostase kan worden getest met behulp van de fibrinevorming (werking van dit systeem nabootsen in het laboratorium met behulp van een bloedstollingsactivator). Met twee van zulke testen (de PT en de aPTT) kan een goede werking van het hele stollingssysteem worden nagegaan. De INR is een correctiefactor voor de verschillende reagentia die in laboratoria worden gebruikt (bij bijvoorbeeld testen van medicijnen).

Trombose

Factoren die bijdragen aan het ontstaan van trombose (trias van Virchow): hypercoagulabiliteit, hemodynamische veranderingen (stase of tubulentie) en endotheel beschadiging. De veneuze trombo-embolieën komen het meeste voor. Diagnostiek vindt plaats m.b.v. een klinische beslisregel (Wells criteria), D-dimeren bepaling en compressie-echografie (benen en armen) of CT-angiografie (longen). D-dimeren zijn ook aantoonbaar bij ontsteking, infectie, na operatie en tijdens zwangerschap, waardoor de test weinig specifiek is. Risicofactoren voor veneuze trombi zijn: aanwezigheid van trombofiliefactoren (FV Leiden), operatie, immobilisatie, maligniteit, zwangerschap en overgewicht.

Arteriële tromboses zijn relatief zeldzaam door de hoge flow in deze vaten. Een mechanische kunstklep of boezemfibrilleren geeft verhoogd risico en moet levenslang behandeld worden met anticoagulantia.

Antitrombotica

Er worden drie groepen antitrombotica onderscheiden:

Trombocytenaggregatieremmers

Hier zijn drie soorten van:

• Cyclo-oxygenase(COX)remming. COX zorgt voor omzetting van arachidonzuur naar TXA₂, dat de trombocytaggregatie stimuleert. Acetylsalicylzuur zorgt voor een irreversibele remming van dit enzym. Omdat er meerdere agonisten betrokken zijn bij de trombocytenaggregatie zijn meerdere middelen nodig voor het meest effectieve resultaat.

• ADP-receptorantagonisme. Veel gebruikt wordt clopidogrel (Plavix). Deze medicatie wordt vaak gebruikt bij acuut coronair syndroom en om stolselvorming in een stent te voorkomen. Het wordt vaak in combinatie met acetylsalicylzuur gegeven maar geeft ook meer bloedingscomplicaties. Een sterker werkende variant is prasugrel.

• IIb/IIIa-receptorantagonisme. Deze middelen voorkomen dat fibrinogeen de rol van brugmolecuul kan verrichten. Dit kan tot nu toe alleen met intraveneuze middelen (abciximab, tirofiban).

Anticoagulantia

Ook hier kunnen drie soorten worden onderscheiden:

• Vitamine-K antagonisten. Deze remmen het vitamine-K metabolisme en daarmee de synthese van factor II, VII, IX en X, ook proteïne C en S worden geremd. In Nederland zijn er twee soorten (acenocoumarol en fenprocoumon), in het buitenland wordt ook warfarine gebruikt. Deze middelen moeten worden gecontroleerd m.b.v. de INR. De halfwaardetijd van fenprocoumon en warfarine is hoger dan die van acenocoumarol.

• Factor Xa-remmers. Heparine wordt het meest gebruikt (ook laag moleculair: LMWH) en bindt antitrombine, hierdoor wordt de activiteit van dit enzym met een factor 1000 vergroot. Ook remt het via antitrombine factor IIa (trombine). Heparine wordt vooral gebruikt bij de behandeling van een diepe veneuze trombose of longembolie en bij acuut coronair syndroom. Fondaparinux is selectief voor Xa, rivaroxaban is selectief voor Xa en wordt oraal ingenomen. Controle van INR is niet nodig.

• Factor IIa-remmers. Dabigatran is de eerste orale FIIa-remmer, controle van INR is niet noodzakelijk.

Trombolytica.

Deze middelen remmen de bloedstolling en voorkomen zo verdere ontwikkeling van trombose (geen trombolytische eigenschappen!). Afbraak van de trombose gebeurt vervolgens door in het lichaam aanwezige systemen. Voorbeelden zijn streptokinase, alteplase, tenecteplase en urokinase. Door de trombolytische eigenschappen van deze stoffen hebben ze ook een hoog bloedingsrisico en worden ze dus alleen in specifieke situaties toegepast.

Atherosclerose (slagaderverkalking)

Atherosclerose begint met endotheeldysfunctie. Normaal is het endotheel verantwoordelijk voor de vasoregulatie, trombocytenaggregatie, stolling en inflammatie. Endotheeldyfunctie leidt tot vascocontrictie, trombocytenaggregatie, trombose, toename van adhesiemoleculen en groeifactoren en inflammatie. Risicofactoren zijn: hypertensie, hypercholesterolemie, DMII, overgewicht, roken en een postieve familieanamnese voor HVZ. Deze factoren leiden tot een toegenomen permeabiliteit van het endotheel voor onder andere lipiden en zorgen voor toename van expressie van adhesiemoleculen waardoor leukocyten de vaatwand in migreren. In de vaatwand komen macrofagen die zich vullen met lipiden en schuimcellen vormen, waardoor een beginnende plaque wordt gevormd. Deze plaque stimuleert het immuunsysteem. Gladde spiercellen migreren naar de plaque, zodat er een fibreuze kap wordt gevormd met de bedoeling de plaque te stabiliseren. Dit wordt de fatty streak genoemd, de kans op een ruptuur hiervan is het grootst in de schouderregio’s. Wanneer dit gebeurd komt het trombogene materiaal vrij en dit induceert een massale trombocytenaggregatie op de plek van ruptuur.

De aandoeningen die ontstaan door trombose vanwege een gescheurede plaque noemen we atherotrombose. De behandeling van atherosclerotisch vaatlijden bestaat uit reperfusie, dit kan m.b.v. trombolyse, percutane catheter interventie of een chirurgische bypass-operatie. De behandeling van cardiovasculaire risicofactoren is bijna altijd een combinatie van leefstijlinterventie en medicamenteuze interventie.

Een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) wordt beschouwd als een verwijdende (dilaterende) vorm van atherosclerotisch vaatlijden (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010). Tijdens een beginnende ruptuur zal een patiënt pijn aangeven in de rug of flanken. Een ruptuur is levensbedreigend.

II. Aandoeningen van het hart als gevolg van ischemie

Arterieel vaatlijden wordt meestal veroorzaakt door atherosclerose. Dit wordt gekenmerkt door een reeks pathologische processen die resulteren in een atherosclerotische plaquevorming in de intima, verlies van elasticiteit en vervorming van de vaatwand, acute of chronische obstructie van het lumen en daardoor een afwijkende bloeddoorstroming van het vat. Hierbij spelen het vaatendotheel, gladde spiercellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes een belangrijke rol. Ook een verstoord lipidenmetabolisme en een chronische verhoogde druk op de vaatwand (shear stress) zijn van invloed. Het endotheel reguleert vele processen waaronder ook hemostase en trombolyse, motoriek, transport van bouw- en afvalstoffen en ontsteking. Dysfunctie van het endotheel verstoort dus de balans tussen bloed en vaatwand. Na beschadiging van het endotheel dringen monocyten door in de subendotheliale ruimte, waar ze transformeren in macrofagen. Deze fagocyteren de LDL deeltjes die daar aanwezig zijn en daardoor ontstaan er schuimcellen. Een deel van deze schuimcellen gaat te gronde waardoor het endotheel nog verder beschadigd raakt. Vanuit de bloedstrook worden nu ook andere cellen (o.a. bloedplaatjes) aangetrokken en deze raken geactiveerd. De stoffen die vrijkomen uit de aangetrokken cellen stimuleren de groei en proliferatie van gladde spiercellen, er ontstaat een laesie die ook wel ‘fatty streak’ wordt genoemd. Soms kan er een ontwikkeling plaatsvinden naar een complexe atheromateuze plaque.

Het gevolg van deze bloedvat vervorming is onder andere: verslechtering van de endotheelfunctie en een trage bloeddoorstroming, verlies van elasticiteit van de vaatwand, een stenose (vernauwing), een aneurysma (verwijding) of een plaqueruptuur met als complicatie atherotrombose.

Niet modificeerbare risicofactoren zijn: leeftijd, mannelijk geslacht en familiaire belasting. Modificeerbare risicofactoren zijn: dislipidemie, roken, hypertensie, DM of overgewicht. Een aantal factoren die ook als risicofactor beschouwd worden maar minder belangrijk zijn, zijn: verhoogd urinezuur, fibrine of homocysteïne en gebrek aan lichaamsbeweging of stress. Hoe meer risicofactoren er aanwezig zijn, hoe hogere kans op atherosclerose.

Coronaire circulatie

Het arterieel coronaire systeem bestaat uit epicardiale vaten (aan het oppervlak van het hart) en myocardiale vaten (gelegen in het myocard). De rechter en linker coronair arterie ontspringen resp. aan de rechter en linker sinus van de Valsalva van de truncus aortae. De linker coronair arterie vertakt zich in twee vaten:

· de linker anterior descendens (LAD, wordt ook wel ramus descendens anterior (RDA) genoemd, voorziet de voorwand, het septum, de zijwand, de punt van de linkerkamer en de bundel van His)

· de ramus circumflexus (RCX, voorziet de achter- en zijwand van de linkerkamer). De RDA is de belangrijkste coronair arterie.

De rechter coronair arterie (RCA) voorziet de rechterboezem, de vrije wand van de rechterkamer, de onderwand en soms ook de zijwand van de linkerkamer. De SA- en AV-knoop worden ook de de RCA van bloed voorzien. De belangrijkste takken van de RCA zijn de sinusknoop arterie, rechterkamer arterie, ramus descendens posterior (RDP) en soms ook de ramus posterolateralis (RPL).

Angina pectoris

De definitie van angina pectoris is: een aangevalsgewijs optredende pijn op de borst (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010). Angina pectoris is een symptoom van myocardiale ischemie of coronaire insufficiëntie. Meestal is het een gevolg van een stenose in een of meerdere coronairvaten. Door de ischemie schakelen cellen over naar de anaërobe energievoorziening waardoor zowel de mechanische als de elektrische activiteit afneemt. De zuurstofvraag van het hart wordt met name bepaald door de contractiliteit, de hartfrequentie en de wandspanning. Het aanbod is met name afhankelijk van de coronaire doorstroming en van de viscositeit en het zuurstofgehalte in het bloed. De coronaire doorstroming is op zijn beurt weer afhankelijk van de diastolische bloeddruk en de weerstand in de coronairvaten. De regulatie van zuurstof wordt in de meeste organen door de volgende drie factoren bepaald: de bloeddoorstroming, de hoeveelheid zuurstofextractie en het vermogen over te gaan op anaërobe verbranding. De ‘coronary flow reserve’ (CFR) is de factor waarmee de coronaire doorstroming toeneemt bij inspanning (onder fysiologische omstandigheden).

Drie belangrijke symptomen van angina pectoris zijn:

· De typische drukkende, benauwende of beklemmende pijn op de borst (retrosternaal) die soms uitstraalt naar de rug, armen of kaken.

· De uitlokking van de klachten door een specifieke omstandigheid.

· De klachten verdwijnen bij het nemen van rust of sublinguaal nitroglycerine.

Typische angina pectoris voldoet aan alle drie de kenmerken, atypische voldoet slechts aan twee kenmerken en aspecifieke thoracale pijn voldoet aan geen van de kenmerken.

De ernst van angina pectoris kan worden ingedeeld in vier klassen volgens de NYHA Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010):

· NYHA I: geen klachten in het dagelijks leven.

· NYHA II: klachten bij flinke inspanning (geringe beperking van dagelijkse activiteiten).

· NYHA III: klachten bij normale dagelijkse activiteiten.

· NYHA IV: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Als de klachten ook in rust optreden en steeds erger worden en bovendien niet reageren op nitraten spreekt men van instabiele angina pectoris. De anamnese is van essentieel belang bij het diagnosticeren van coronair lijden, het is belangrijk de aanwezigheid van risicofactoren uit te vragen. Typische klachten en aanwezigheid van risicofactoren maken de diagnose waarschijnlijk. Meestal is het lichamelijk onderzoek niet afwijken. Wel kunnen er risicofactoren worden vastgesteld: hypertensie, hypercholesterolemie, adipositas. Bij auscultatie kunnen afwijkingen aan het hart worden opgemerkt (klep insufficiënties). Verder kan er een ECG in rust worden gemaakt.

Aanvullend onderzoek kan m.b.v. een inspanningselektrocardiogram (IECG), een myocardperfusiecintigrafie, een stress echocardiografie of een stress MRI. Coronairangiografie is de gouden standaard voor het aantonen van coronair lijden. Dit is vooral van belang bij mensen met een intermedaire kans op coronairlijden. Nieuwe technieken zijn de coronaire arterie calciumscore en computertomografie.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek:

· Het elektrocardiogram.
Bij klachten van angina pectoris is een kenmerkende ST depressie of elevatie of een T-topverandering te zien. Ook kunnen er afwijkingen zijn door een doorgemaakt myocardinfarct of hypertrofie.

· Laboratoriumonderzoek.
Hierbij let men op eventuele anemie, dislipidemie, glucose, hyperthyreoïdie en nierfunctiestoornissen.

· Inspanningselektrocardiografie (IECG)
Ook wel X-ECG of inspanningstest genoemd. Er moet worden gelet op de klachten, het verloop van de bloeddruk, de belastbaarheid van de patiënt (inspanningstolerantie) en de ECG veranderingen.

· Radionuclide myocardperfusiescintigrafie.
Hierbij wordt een radio-isotoop intraveneus toegediend terwijl een IECG wordt afgenomen. De isotoop wordt alleen opgenomen op plekken waar op dat moment bloedflow is, dit is later te bekijken. Als na enige tijd het onderzoek in rust wordt herhaald kan worden vastgesteld of het een reversibel perfusiedefect of irreversibel perfusiedefect is.

· Dobutamine stress echocardiografie of MRI.
Hierbij wordt gekeken naar wandbewegingsstoornissen van de linker kamer (t.g.v. ischemie) onder invloed van dobutamine intraveneus. Bij coronaire insufficiëntie treden eerst wandbewegingsstoornissen op en daarna zijn pas ECG afwijkingen te zijn en zal de typische pijn passend bij angina pectoris optreden.

· Coronairangiografie (CAG).
Hierbij wordt een contrastvloeistof ingespoten via de a. femoralis of radialis. Wanneer de afsluiting minder dan 50% is dan is hij niet ernstig genoeg om een ischemie te veroorzaken, wanneer hij groter is dan 75% is dit wel het geval en wanneer hij er tussenin ligt wordt het intermediair genoemd. Bij een intermediaire stenose kan de FFR (‘fractional flow reserve’) worden bepaald. Wanneer de FFR tussen de 75 en de 80% ligt is er sprake van een stenose die functioneel is.

Therapie gaat in eerste instantie door het aanpakken van de risicofactoren. Daarna kan er een medicamenteuze behandeling worden ingezet, dit kan door (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C. Klöpping, 2010):

· Beëindigen of voorkomen van aanvallen van angina pectoris.
- Aanvalsbehandeling (nitroglycerine sublinguaal/oromucosaal).
- Onderhoudsbehandeling: langwerkende nitraten in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten.

· Voorkomen of vertragen van het atheroscleroseproces: statines en/of ACE-remmers.

· Verminderen van de kans op coronaire incidenten: trombocytenaggregatieremmers.

Farmaca die in aanmerking komen voor de medicamenteuze therapie zijn:

· Nitraten.
Deze zorgen voor een directe vaatverwijding, met name bij venen. Nitraat wordt in de gladde spiercellen omgezet in NO, dit heeft ook een positief effect op de endotheelfunctie en remt de adhesie en aggregatie van bloedplaatjes. De preload op het hart wordt verlaagd door de veneuze dilatatie, waardoor de myocardperfusie toeneemt. Daarnaast worden ook de coronaire arteriolen verwijdt, waardoor er een betere coronaire doorstroming plaats vindt. Nitroglycerine en isordil kunnen worden gebruikt voor het couperen van een aanval terwijl langwerkende nitraten (promocard en cedocard) beter als onderhoudsbehandeling kunnen worden toegediend. Het is bij de behandeling nodig om nitraatvrije periodes in te bouwen.

· β-adrenoceptorblokkers.
Deze verlagen de hartfrequentie, de bloeddruk (en daarmee dus de afterload) en de contractiliteit van het hart. Hierdoor wordt de zuurstofvraag van het hart verminderd. Ook vergroten ze de coronaire doorbloeding door het stimuleren van een langere diastole. Voorbeelden zijn metoprolol, atenolol en bisoprolol.

· Calciumantagonisten.
Ca is nodig voor contractie van spiercellen. Deze Ca-antagonisten remmen de calciuminstroom, dit werkt vaatverwijdend en heeft dus een daling in de bloeddruk als gevolg. Niet-dihydropyridine calciumantagonisten (diltiazem en verapamil) verlagen ook de contractiliteit en het hartritme waardoor ze dus nog meer bijdragen aan het verlagen van de zuurstofvraag.

· Lipidenverlagende middelen.
Deze kunnen worden verdeeld in 5 groepen: de statines (HMG-CoA reductase remmers, deze remmen de synthese van cholesterol), de fibraten, de galzuurbindende harsen (vrijwel niet meer in gebruik), de cholesterolabsorptieremmers en nicotinezuur (analoga). Ook zorgen deze middelen voor endotheelstabilisatie.

· Trombocytenaggregatieremmers.
Om eventuele thrombusvorming bij een instabiele plaque te voorkomen. Hieronder vallen aspirine (remt COX en daarmee de TXA₂ synthese) en clopidogrel (een ADP-receptor antagonist, hierdoor komt de GPIIb/IIIa receptor niet meer tot expressie). Clopidogrel wordt alleen gegeven bij een acetylsalicylzuurintolerantie.

Uit alle middelen kan een voor de patiënt meest optimaal geneesmiddel gekozen worden, ook kunnen ze worden gecombineerd. Wanneer de angina pectoris niet verbetert met de medicamenteuze therapie kan er een invasieve revascularisatiebehandeling ingezet worden.

Hier zijn twee vormen van:

· Percutane coronaire interventie (dotteren).
Dit gaat via een hartkatheterisatie. Door de catheter brengt men een voerdraad waarover een opblaasbare ballon wordt geschoven, deze ontplooid zich waardoor de stenose opgerekt wordt. Ook kan er nog een stent worden geplaatst (een opgevouwen veertje dat ontplooid na het opblazen).

· Coronaire bypasschirurgie (CABG).
Hierbij wordt met behulp van venenmateriaal (meestal afkomstig uit het been) of bepaalde arteriën (meestal uit de a. mamaria) een omleiding gemaakt om de vernauwde of afgesloten arterie heen.

Bij een acute of uitgebreide en ernstige ischemie wordt meestal meteen gekozen voor deze behandeling. De prognose is gunstig.

Acuut coronair syndroom (ACS)

Het acuut coronair syndroom is meestal het gevolg van een instabiele atherosclerotische plaque die zich in een coronairarterie bevindt. Door de instabiliteit kan een ruptuur optreden, waarna de stollingsfactoren en bloedplaatjes worden geactiveerd. Hierdoor kan een totale of subtotale afsluiting van een coronair vat ontstaan.

Er zijn drie verschillende soorten te onderscheiden op basis van anamnese, ECG en cardiale biomarker troponine:

· ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). (troponine positief)

· Non-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI).
Hierbij kunnen wel andere afwijkingen worden gezien zoals een ST-depressie of T-top veranderingen.

· Troponine positief = niet-ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI)

· Troponine negatief = Instabiele angina pectoris
De angina pectoris valt niet meer te voorspellen, het treedt ook zonder reden in rust op bijvoorbeeld. Het ECG kan een ST-depressie of ST-elevatie laten zien, ook T-topveranderingen kunnen optreden (allemaal tekenen van acute ischemie).

Het acuut coronair syndroom wordt meestal veroorzaakt door de atherosclerotische plaque die overgaat in een atherotrombose. Dit komt omdat er lokale factoren vrij kunnen komen waardoor hemostase op gang komt. Hierdoor vermindert de coronaire perfusie en daarmee dus de perfusie van het hart. Wanneer de afsluiting van de coronairarterie slechts tijdelijk is spreken we van instabiele angina pectoris. Omdat er geen hartcellen afsterven zijn ook de cardiale biomarkers zoals troponine, CK, CK-MB, ASAT en LDH niet verhoogd. Therapie voor instabiele anginapectoris is hetzelfde als voor stabiele angina pectoris: er wordt 24 uur behandeld met anticoagulantia in de vorm van LMWH of heparine.

Acuut myocardinfarct (troponine positief ACS)

Dit wordt gedefinieerd als (Cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, C.Klöpping, 2010): een acute en landurige ischemie van de hartspier, met als resultaat necrose van myocardcellen en tevens twee van de volgende bevindingen:

· Langdurige angina pectoris.

· Typische tekenen van acute ischemie en necrose (Q-golven op ECG).

· Typische verhoging en daling van cardiale biomarkers.

· Lokale wandbewegingsstoornis op het echocardiogram.

· Afsluiting of tekenen van recente afsluiting van een coronaire arterie zichtbaar op het coronair angiogram.

Ook wordt er een onderscheid gemaakt tussen transmuraal en niet-transmuraal (subendocardiaal). Subendocardiaal houdt in dat alleen de laag onder het endocard ischemisch is geworden. Op het ECG is dan een ST-segment verlaging te zien. Transmuraal houdt in dat alle lagen van het hart ischemisch zijn geworden. In de figuur hieronder zijn de verschillende vormen van coronair lijden afgebeeld.

Er zijn een aantal soorten myocardinfarct:

· Voorwand myocardinfarct
Dit komt door een stenose in de LAD (linker anterior descendens). Op het ECG is een ST-segment verhoging te zien in de voorwandafleidingen (V1-V4) en juist verlaging in de onderwandsafleidingen.

· Lateraal myocardinfarct
Dit komt door een stenose in de ramus diagonalis (dit is een zijtak van de LAD) of de obtusis marginalis (dit is een zijtak van de RCX, ramus circumflex).Op het ECG is een ST-segment verhoging te zien in de laterale afleidingen (I, aVL, V5 en V6) en juist een verlaging in de onderwandafleidingen.

· Onderwand myocardinfarct
Hierbij gaat het om een stenose in de rechter coronair arterie (RCA) en anders om een stenose in de RCX. Op het ECG is een ST-segment verhoging te zien in de onderwandafleidingen (II,III en aVF) en een verlaging in I en aVL.

· Onder/achterwand myocardinfarct
Hierbij gaat het om een stenose van de RCX waarbij op het ECG ST-segment verhoging is waar te nemen in de onderwandafleidingen en verlaging in de voorwandafleidingen.

Een acuut myocardinfarct treedt vaak op in rust en reageert niet op nitroglycerine. Als een groot deel van het hart ischemisch is geworden dan kan er hartfalen optreden (waarbij ook longstuwing kan voorkomen). Het belangrijkste diagnosticum is het ECG. De uitkomst daarvan is afhankelijk van het tijdsbestek tussen het optreden van de klachten en het afnemen van het ECG, de lokalisatie en de grootte van het infarct.

Er zijn een aantal fasen te onderscheiden:

1. Spitse T-toppen.

2. ST-segmentveranderingen (enkele minuten later).

3. R-toppen worden kleiner (enkele uren later).

4. Negatieve T-toppen met soms blijvend ST-segment verhoging (ook enkele uren later).

5. Q-golven.

Bij laboratoriumonderzoek zijn de cardiale biomarkers verhoogd. Acute zorg betreft ritme-observatie, het bestrijden van pijn en medicatie (anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers). Wanneer een PCI binnen 90 kan worden verricht, is dit de beste reperfusietherapie. De PCI is het meest effectief binnen 12 uur. In gevallen van ritmestoornissen, persisterend of recidief angina pectoris, acuut hartfalen of een slechte circulatie (hemodynamische instabiliteit) moet een PCI nog wel overwogen worden, ook al is de 12 uur al overschreden. Wanneer iemand niet voor PCI in aanmerking komt kan met spoed een CABG worden verricht. Als een PCI niet snel genoeg verricht kan worden moet een trombolyticum gegeven worden. Na de acute behandeling moet over worden gegaan op subacte zorg. Deze is erop gericht een herhaling van het myocardinfarct te voorkomen. Dit kan m.b.v. ACE-remmers, β-blokkers en statines.

Complicaties van een myocardinfarct zijn: ischemie, ritmestoornissen, geleidingsstoornissen en mechanische complicaties. Patiënten met een linkerkamerejectiefractie van minder dan 35% kunnen in aanmerking komen voor een ICD (een cardioverter defibrillator). Dit om een plotselinge hartdood te voorkomen.

III. Hemostase en trombose

Hemostase is een complex proces dat afhankelijk is van de interacties tussen de vaatwand, de bloedplaatjes en stollings- en fibrinolytische mechanismen. Normaal voorkomt het endotheel van de vaatwand dat er bloedplaatjesadhesie of trombusformatie plaatsvindt, dit komt onder andere door de negatieve lading, maar ook door:

· Trombomoduline en heparansulfaat expressie.

· Synthese van prostacycline (PGI₂) en NO die zorgen voor vasodilatatie en remming van bloedplaatjesaggregatie.

· Productie van plasminogeenactivatoren.

Schade aan vaten veroorzaakt een reflexmatige vasoconstrictie terwijl schade aan het endotheel juist zorgt voor bloedplaatjesactivatie, stolling en de remming van de fibrinolyse.

Wanneer de vaatwand beschadigd is, binden de bloedplaatjes via vWF m.b.v. de GPIb receptor aan collageen in de vaatwand. Door deze binding komt de GPIIb-IIIa receptor tot expressie waardoor een tweede bindingsplaats wordt gevormd voor vWF. Eenmaal gehecht aan de vaatwand ondergaan de bloedplaatjes een conformatieverandering en geven ze hun inhoud af aan de omgeving (de dense- en de α-granulae) waarbij o.a. ADP en serotonine vrijkomen (δ) en ook PDGF, fibrinogeen, vWF, fibronectine etc.). ADP zorgt voor nog een conformatieverandering in de GPIIb-IIIa waardoor het in staat is te binden aan fibrogeen. Fibrogeen is een dimeer en kan dus via die receptor twee bloedplaatjes met elkaar verbinden. Na de aggregatie komen de fosfolipiden beschikbaar voor binding aan de stollingsfactorcomplexen. Deze activiteit wordt ook wel bloedplaatjesfactor 3 (PF-3) genoemd. Prostaglandinesynthese leidt tot de vorming van TXA₂, een zeer krachtige vasoconstrictor die ook de cAMP niveaus verlaagd. PGI₂ wordt in endotheelcellen geproduceerd en werkt de acties van TXA₂ tegen (het zorgt voor vasodilatatie).

De stollingsfactoren worden met name in de lever geproduceerd en zijn of serine protease enzymen (XII,XI,X,IX,II), of cofactoren(V,VIII). Stolling wordt op gang gebracht als gevolg van weefselschade, hierbij komt TF (tissue factor) vrij wat bindt aan FVII, dit complex zet FX direct om in FXa. FXa zorgt via de tissue factor pathway inhibitor (TFPI) voor verdere vorming van FXa en FIXa. FXa kan dan alleen nog verkregen worden via de FIX/FVIII pathway. Er is nog wel genoeg trombine om FVIII en FV te activeren. Trombine hydrolyseert de peptidebindingen van fibrinogeen naar fibrinopeptiden A en B waardoor polymerisatie tot fibrine mogelijk wordt. In aanwezigheid van Ca²⁺ activeert het ook FXIII wat de plug stabiliseert door cross-links aan te brengen tussen de fibrinedraden.

Er zijn een aantal natuurlijke mechanismen die de bloedstolling beperken:

· Antitrombine, dit inactiveert serine proteasen door er stabiele complexen mee te vormen. De werking wordt versterkt door binding van heparine.

· Geactiveerd proteïne C (geactiveerd door vitamine K of door trombine, met name wanneer dat gebonden is aan trombomoduline op endotheelcellen) inactiveert FV en FVIII waardoor verdere trombine generatie geremd wordt.

· Proteïne S is een cofactor voor proteïne C wat ervoor zorgt dat de binding tussen geactiveerd proteïne C en de fosfolipiden versterkt wordt. Het is in de circulatie gebonden aan C4b.

· Andere inhibitoren zoals α₂-macroglobuline, α₁-antitrypsine en α₂-antiplasmine.

Plasmine wordt geproduceerd uit zijn inactieve precursor plasminogeen. Dit wordt bereikt via weefsel plasminogeen activator (t-PA) wat wordt afgegeven door endotheelcellen. Plasmine is een serine protease wat fibrinogeen afbreekt tot fragmenten (X,Y,D en E), ook wel bekend als FDPs (fibrin degradation products). D-dimeren komen vrij wanneer een fibrinedraad met cross-links wordt afgebroken. t-PA wordt geïnactiveerd door PAI-1, dit wordt door geactiveerd proteïne C juist geremd. TAFI en α₂-antiplasmine inactiveren plasmine.

Onderzoek aan bloedingsziekten

Veel informatie kan al worden gehaald uit de anamnese:

· Is er sprake van een gegeneraliseerd hemostatisch defect? Bewijs hiervoor is bloeding vanuit meerdere gebieden, spontane bloeding en ernstige bloeding na verwonding.

· Is het defect aangeboren of verworven? Aangeboren treedt vaak al in de kinderleeftijd op, verworven vaak pas later.

· Is de boeding typisch voor een vasculair of bloedplaatjes defect, of juist voor een stollingsdefect? Een vasculaire bloeding uit zich vaak in blauwe plekken en spontane bloeding, ook in purpura (zowel petechiën als ecchymoses). Stollingsdefecten uiten zich in bloeding na verwonding of operatie.

De volgende onderzoeken kunnen worden uitgevoerd:

· Bloedtelling en film.

· Bloedingstijd (snee van 1 mm diep en 1 cm lang, normaal 3-10 minuten).

· Stollingstest (bloed + citraat, dit laatste neutraliseert Ca²⁺ en voorkomt stolling).

De PT(protrombine tijd) wordt gemeten door TF en Ca²⁺ toe te voegen aan het plasma van de patiënt. De normale PT is 12-16 seconden en hij meet de FVII,X,V,protrombine en fibrinogeen. De APTT wordt uitgevoerd door een oppervlakteactivator, een fosfolipide en Ca²⁺ toe te voegen aan het plasma. De normale APTT is 26-37 seconden en meet XII,XI,IX,VIII,X,V,protrombine en fibrinogeen. De TT (trombinetijd) wordt uitgevoerd door trombine toe te voegen aan het plasma, de normale waarde is 12-14 seconden.

Het niet kunnen bijstellen van de stolling na toevoeging van normaal plasma wijst op de aanwezigheid van een stollingsremmer. Factor assays worden gebruikt om stollingsdefecten te bevestigen, speciale testen worden gebruikt om het precieze defect vast te stellen.

Vasculaire aandoeningen

· Erfelijke hemorragische teleangiëctastieën. Dilatatie van capillairen en arteriolen zorgt voor karakteristieke kleine rode plekjes op de huid en muceuze membranen. Vaak gaat het gepaard met een chronische ijzer deficiënte anemie.

· Blauwe plekken syndroom.

· Seniele purpura en purpura als gevolg van steroïden (beide het gevolg van atrofie van het vasculaire steunweefsel).

· Purpura als gevolg van infecties.

· Henoch-Schönlein purpura, een type III overgevoeligheidsreactie (immuuncomplexvorming) waar meestal een BLWI aan vooraf gaat.

· Periodes van onverklaarbare bloeding of blauwe plekken (kan komen door mishandeling, zowel van buitenaf of zelf).

Aandoeningen van de bloedplaatjes

Trombocytopenie

Dit wordt veroorzaakt door een verlaagde bloedplaatjesproductie in het beenmerg, verhoogde perifere afbraak of afzondering in een vergrote milt. Meestal is er geen behandeling nodig, maar wanneer het risico op bloeding heel hoog is, wordt een bloedplaatjestransfusie geïndiceerd. ITP (immuun trombocytopenische purpura) is een aandoening die bij kinderen zeer acuut optreedt en gepaard gaat met mucocutane bloedingen en er kan een geschiedenis zijn van een recente virale infectie. Bij volwassenen is het minder acuut en er kunnen vaak autoantistoffen tegen bloedplaatjes aangetoond worden. Deze antistoffen zijn meestal specifiek voor GPIIb/IIIa en/of GPIb. De klinische manifestaties zijn blauwe plekken, purpura, menorragie en epistaxis. Onderzoek kan worden gedaan op grond van een bloedtelling (trombocytopenie). De behandeling van kinderen is meestal niet nodig, wanneer het wel nodig is wordt prednisolone gegeven, wanneer er zeer ernstige bloedingen optreden kan intraveneus IgG worden toegediend. Bij volwassenen wordt de therapie ingedeeld in eerste lijn therapie (corticosteroïden of intraveneus immunoglobuline IgG), tweede lijn therapie (splenectomie) en derde lijn therapie (hoge dosis corticosteroïden, intraveneuze immunoglobuline, Rh0(D), anti-D, vinca alkaloiden, danazol, immunosuppressieve agenten zoals azathioprine, ciclosporine en dapsone, combinatie chemotherapie, mycofenolaat mofetil).

Andere immuun trombocytopeniën

Dit kan het gevolg zijn van medicijnen, heparine-geïnduceerde trombocytopenie, neonatale alloimmuun trombocytopenie (als gevolg van een onverenigbaarheid van antigenen op bloedplaatjes tussen de moeder en het kind, na de geboorte gaat dit vanzelf over maar in ernstige gevallen is transfusie van bloedplaatjes nodig, het kan voorkomen worden door de moeder preventief te behandelen met IgG) of van post-transfusie purpura (PTP, hierbij worden ook antistoffen gevormd tegen vreemde antigenen (HPA-1a, net als bij de zwangerschap) waardoor bloedplaatjes samenklonteren, in het geval van PTP worden ze ook vernietigd, het mechanisme daarachter is niet bekend). Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een zeldzame maar ernstige aandoening waarin purpura, koorts, cerebrale dysfunctie en hemolytische anemie op de voorgrond staan. Vaak gaat het ook gepaard met nierfalen. Het speelt op als gevolg van endotheel schade en microvasculaire trombose, dit komt door een vermindering van ADAMTS13 (het enzym dat normaal vWF knipt tot kleinere actievere deeltjes, de ongeknipte versie is ook actief), dit leidt tot multiorgaan microtrombi. Oorzaken zijn antistoffen tegen ADAMTS 13, zwangerschap, orale anticonceptiva, SLE, infectie en medicatie. De behandeling geschiedt m.b.v. plasma uitwisseling en pulsen van methylprednisolone worden acuut gegeven, net als rituximab (1^e keuze van behandeling).

Functie aandoeningen van bloedplaatjes.

Deze aandoeningen gaan meestal gepaard met overmatige bloedingen en blauwe plekken, soms met trombose. Het aantal bloedplaatjes heeft een normale waarde maar de bloedingstijd is verlengd. Er zijn aangeboren en verworven afwijkingen. Aangeboren zijn: trombasthenie van Glanzmann (geen GPIIb/IIIa), het syndroom van Bernard-Soulier (geen GPIb) en de storage pool disease (niet genoeg opslag van dense granulae). Verworven aandoeningen zijn myeloproliferatieve aandoeningen, nier- en leveraandoeningen, paraproteinemieën en medicijn-geïnduceerde aandoeningen.

Trombocytose

Het aantal bloedplaatjes kan stijgen tot boven de 400^.10⁹/L als gevolg van een: splenectomie, maligniteit, infectieziekte, na een operatie of bloeding, myeloproliferatieve aandoeningen en ijzerdeficiëntie. Een verhoogd trombocytenaantal kan leiden tot arteriële of veneuze trombose.

Aangeboren stollingsstoornissen

Hemofilie A

Dit is het gevolg van een gebrek aan Factor VIII, de prevalentie is 1 op 5000 mannen (X-chromosomale overerving). Vaak betreft het een mutatie in de vorm van een inversie, er is een hoge mutatiesnelheid. Een concentratie van 50-150 iu/dL is normaal, er zijn drie vormen hemofilie A: (1) niveaus lager dan 1 iu/dL (ernstige hemofilie), hierbij komen frequente spontane bloedingen voor, met name in de gewrichten en spieren, (2) niveaus tussen 1 en 5 iu/dL (gemiddelde hemofilie), hierbij komt ernstige bloeding voor als gevolg van verwonding en enkele spontane bloedingen en (3) niveaus boven 5 iu/dL (milde hemofilie) waarbij alleen bloeding optreedt na verwonding of operatie.

De meest voorkomende doodsoorzaken zijn kanker en hartaandoeningen, ook cerebrale bloedingen komen veel voor. Er kan een verlengd APTT opgemerkt worden en een verminderd niveau van Factor VIII in het bloed. De PT, bloedingstijd en vWF niveaus zijn normaal. Bloedingen worden behandeld door intraveneuze injectie van FVIII (milde bloedingen: tot 20-30 iu/dL, ernstige bloedingen: tot minstens 50 iu/dL en bij grote operaties tot 100 iu/dL en na operatie constant op 50 iu/dL). Factor VIII heeft een halfwaardetijd van 12 uur en kan worden toegediend uit bevroren plasma, ook via recombinant Factor VIII of synthetische vasopressine (desmopressine). Dit laatste veroorzaakt een verhoging van 3 tot 5 keer van FVIII in het bloed en kan gebruikt worden bij een basisniveau FVIII van groter dan 10 iu/dL. In 30% van de patiënten worden antistoffen gevormd tegen Factor VIII waardoor de werking ervan geremd wordt. Dit kan worden verholpen door recombinant VIIa in zeer hoge farmacologische niveaus toe te dienen. Ook kunnen er bypassing factor concentrates toegediend worden (bv. Factor IX, deze omzeild de inhibitoren maar heeft uiteindelijk wel hetzelfde effect). Recombinant Factor VIII heeft dezelfde complicaties, het omzeilt alleen wel het risico op infectie dat er wel is bij transfusie van Factor VIII. Alle hemofilie patiënten moeten worden gevaccineerd voor hepatitis A en B. Het aantonen van dragerschap kan m.b.v. moleculaire genetische testen. In de embryonale periode wordt vaak één chromosoom geïnactiveerd waardoor bij sommige dragers moeilijk aan is te tonen of ze drager zijn aan de hand van het niveau van Factor VIII.

Hemofilie B.

Dit is een deficiëntie van Factor IX, de prevalentie is 1 op 30.000 mannen en de halfwaardetijd van Factor IX is langer dan 18 uur. Het kan worden behandeld m.b.v. Factor IX concentraten en recombinant Factor IX, twee keer per week.

Von Willebrand disease (VWD).

Hierbij is er sprake van zowel een deficiëntie van bloedplaatjesfunctie en een Facto VIII deficiëntie. vWF speelt namelijk een rol in de bloedplaatjes adhesie, maar ook in het stabiliseren van FVIII. Er zijn verschillende types bekend: (1) type 1, een kwantitatieve deficiëntie van vWF, (2) type 2, een kwalitatieve abnormaliteit van vWF en (3) type 3, een virtueel complete deficiëntie van vWF. Bij type 1 en 2 komen vaak bloedingen voor als gevolg van een klein trauma of operatie, en epistaxis en menorragie. Bij type 3 komen ernstige bloedingen vaak voor (maar vrijwel niet de gewricht en spierbloedingen zoals in hemofilie A). Behandeling kan met behulp van desmopressine en VIII concentraten (zit namelijk soms vWF in).

Verworven stollingsstoornissen

Vitamine K deficiëntie.

Vitamine K is nodig voor de γ-carboxylatie van glutaminezuurresiduen op FII,VII,IX en X en proteïne C en S, zonder vitamine K kunnen deze factoren geen Ca²⁺ binden. Een deficiëntie van vitamine K kan het gevolg zijn van inadequate opslag, malabsorptie (voor de absorptie zijn galzuren nodig) of orale anticoagulantia. De PT en APTT zijn verlengd en er kan sprake zijn van blauwe plekken, haematurie en bloedingen van de TD en de hersenen. Milde bloedingen kunnen worden behandeld met phytomenadione (vitamine K₁). Pasgeboren baby’s hebben lage niveaus van vitamine K (classic haemorrhagic disease of the newborn), ook kan late haemorrhagic disease of the newborn optreden na 2-26 weken.

Leveraandoeningen.

Dit kan een aantal defecten in de hemostase als gevolg hebben:

· Vitamine K deficiëntie (galzuren nodig voor opname).

· Verminderde synthese van stollingsfactoren.

· Trombocytopenie (door hyperspelinisme als gevolg van splenomegalie, portale hypertensie of van een deficiëntie van folisch zuur).

· Functionele abnormaliteiten in bloedplaatjes of fibrinogeen.

Disseminated intravascular coagulation (DIC).

Dit komt voor bij acuut leverfalen. Oorzaken zijn: maligniteiten, septicaemie, hemolytische transfusiereacties, obstetrische oorzaken, trauma, verbrandingen, operatie en infecties. Het uit zich door bloedingen van de mond, neus, venapunctie gebieden en er kunnen verspreide ecchymosen optreden. Bij ernstige gevallen zijn de PT, APTT en TT sterk verlengd en is het fibrinogeen gehalte sterk verlaagd, zijn er hoge niveaus FDPs en D-dimeren (door verhoogde fibrinolyse als gevolg van verhoogde fibrine concentratie in de circulatie), is er ernstige trombocytopenie en kunnen er in de bloedfilm gefragmenteerde RBCs aangetoond worden. In milde gevallen is er een verhoogde synthese van stollingsfactoren en bloedplaatjes, is er een normale PT, APTT, TT en bloedplaatjesaantal en zijn de FDPs verhoogd. De onderliggende oorzaak wordt behandeld.

Overmatige fibrinolyse.

Dit komt voor bij operaties van tumoren van de prostaat, borsten, pancreas en baarmoeder als gevolg van de afgifte van plasminogeen activatoren. Er vinden verspreide bloedingen plaats en er is een verlengd PT, APTT en TT en een laag fibrinogeen en hoog FDP gehalte in het bloed. Behandeling kan met fibrinolytische inhibitoren.

Massieve transfusie.

Dit komt omdat er in opgeslagen bloed weinig bloedplaatjes en verminderde niveaus van stollingsfactoren voorkomen.

Remmers van de stolling.

Factor VIII autoantistoffen komen ook voor bij patiënten met auto-immuunaandoeningen zoals SLE. Er kunnen ernstige bloedingen optreden. Deze kunnen worden verholpen m.b.v. bypassing factor concentraties. Behandeling op de lange termijn gaat met behulp van immunosuppressie.

Trombose

Een trombus wordt gedefinieerd als een vaste massa die uit de bestanddelen van bloed in de circulatie wordt gevormd.

Arteriële trombose

Deze komt vaak voor in associatie met een atheroom en heeft de neiging zich te vormen op plekken met turbulente bloedflow (bv. De splitsing van arteriën). Bloedplaatjes hechten aan het beschadigde endotheel en vormen een ‘witte trombus’ als reactie op ADP en TXA₂. PGI₂ en NO beperken de groei van de trombus. Wanneer deze scheurt komt er echt TF vrij in de circulatie (afkomstig uit de plaque) en dit kan de stolling op gang brengen.

Er zijn twee soorten medicatie tegen arteriële trombose:

· Antibloedplaatjes medicatie.
Hieronder valt aspirine wat COX irreversibel remt, hierdoor wordt er geen TXA₂ aangemaakt.
Dipyridamole (remt bloedplaatjes fosfodiesterase waardoor er een stijging in het cAMP gehalte in de cel plaatsvindt waardoor de PGI₂ synthese vergroot wordt).
Ook worden clopidogrel (blokkeert de ADP (P2Y₁₂) receptor irreversibel waardoor er geen GPIIb/IIIa meer tot expressie komt) en prasugrel (net als clopidogrel, bij het acuut coronair syndroom) gebruikt.
GPIIb/IIIa antagonisten worden ook gebruikt (hier zijn drie soorten van: murine-humane chimerische antistoffen zoals abciximab, synthetische peptides zoals eptifibatide en synthetische non-peptides zoals tirofiban) en epoprostenol (een prostacycline die gebruikt wordt bij renale dialyse en primaire pulmonale hypertensie).

· Trombolytische therapie.
De eerste mogelijk is streptokinase, dit vormt een complex met plasminogeen waardoor het een conformatieverandering ondergaat en andere plasminogeenmoleculen activeert om plasmine te vormen. Plasminogeen discrimineert niet tussen fibrine in de trombus en vrij fibrinogeen waardoor het risico op bloedingen groter wordt. De tweede mogelijkheid zijn plasminogeen activatoren (PA). De meeste worden geproduceerd via recombinant techniek. Ze zijn relatief fibrine-specifiek, hebben een relatief kleine systemische activiteit en hebben korte halfwaardetijden. De combinatie van aspirine met trombolytische therapie blijkt erg effectief. Het belangrijkste risico van trombolytische therapie zijn bloedingen.

Veneuze trombose

Deze komt vaak voor in normale vaten, de belangrijkste oorzaken zijn stase en hypercoagulatie. Deze trombi worden ook wel ‘rode trombi’ genoemd omdat ze met name bestaan uit rode cellen en fibrine. Wanneer zo’n trombose ontstaat in een diepe vene in het been kan het been permanent gezwollen raken en dit kan leiden tot ulceratie. Veneuze trombose kan optreden bij veranderingen in bloedcellen zoals polycythaemie en trombocythaemie en bij stollingsabnormaliteiten. Trombofilie is een term die de aangeboren of verworven defecten van de hemostase beschrijft die leiden tot een predispositie voor veneuze of arteriële trombose. Het moet worden overwogen bij patiënten met: een terugkerende veneuze trombose, een eerste trombose voor het 40^e levensjaar, een ongewone veneuze trombose (cerebrale), een onverklaarbare neonatale trombose, terugkerende miskramen en arteriële trombosen zonder arteriële ziekte.

Stollingsabnormaliteiten zijn:

· Factor V Leiden.
FV Leiden verschilt van de normale FV door een nucleotide substitutie, door deze verandering kan FV Leiden minder goed worden geactiveerd door geactiveer proteïne C. Dit leidt tot de neiging tot trombose. Wanneer iemand ook de pil gebruikt of zwanger is wordt de kans op trombose nog 35 keer zo groot, en toch blijft de kans vrij laag (0,5%).

· Protrombine variant.
Hierbij zijn er verhoogde niveaus van protrombine, er is een interactie met factor V Leiden en de anticonceptiepil of zwangerschap.

· Antitrombine (AT) deficiëntie.
Deze kan aangeboren (conformatieverandering) of verworven zijn (trauma, grote operatie, anticonceptiepil). Vaak zijn patiënten resistent voor heparine omdat antitrombine nodig is voor zijn werking.

· Proteïne C en S deficiëntie.
Hierbij ontstaat een verhoogd risico op een veneuze trombose, een homozygote deficiëntie leidt tot neonatale purpura fulminans. Concentraat van proteïne C of recombinant geactiveerd proteïne C is beschikbaar.

· Antifosfolipide antistof.
Homocysteïne.Het werkingsmechanisme is niet helemaal bekend maar folaat, B₁₂ en B₆ supplementie kunnen de niveaus van dit aminozuur verlagen.

Testen die gedaan kunnen worden zijn een volle bloedtelling, een coagulatie screen (ook fibrinogeen) en specifieke testen zijn assays en een specifieke screen voor een stollingsfactor.

Preventie en behandeling van veneus trombo-embolisme

De behandeling kan met behulp van twee soorten medicijnen:

· Anticoagulantia.
Dit kan worden opgedeeld in standaard/ongefractioneerd heparine, LMW heparines en fondaparinux. Ongefractioneerd heparine bestaat uit een mix van polysaccharides en bindt aan antitrombine. Deze binding veroorzaakt een conformatieverandering wat de remmende werking van antitrombine versterkt.
LMWH heeft de volgende eigenschappen: (1) de biobeschikbaarheid is beter dan van ongefractioneerd heparine, (2) LMWH heeft een grotere activiteit tegen FXa dan tegen FIIa waardoor er een lager risico is op bloeding, (3) LMWH heeft een langere halfwaardetijd en kan dus minder vaak gegeven worden en (4) LMWH heeft weinig effect op testen van algemene stolling zoals APTT. LMWH wordt renaal uitgescheiden. HIT is een complicatie van heparine therapie en het gevolg van een immuunrespons tegen heparine/bloedplaatje factor 4 complexen. Het komt minder vaak voor bij LMWH. De behandeling moet meteen worden gestaakt, wanneer dit niet mogelijk is moet de behandeling vervangen worden door heparinoid danaparoid of trombine inhibitor hirudine. Fondaparinux is een synthetische pentasaccharide die geactiveerd FXa remt.

· Directe trombine remmers.
Een voorbeeld is hirudine. Trombine remmers binden direct aan trombine en zijn irreversibele remmers. Ze kunnen worden getest m.b.v. APTT. Bivalirudine veroorzaakt minder bloedingen en is reversibel, bovendien heeft het ook een kortere halfwaardetijd dan hirudine. Orale anticoagulantia interfereren met het vitamine K metabolisme, er zijn twee typen: de coumarines en de indanediones. De international normalized ratio (INR) is de ratio tussen de PT van de patiënt en die van een normale controle waarbij een internationale referentiewaarde gebruikt wordt. Contra-indicaties voor het gebruik van anticoagulantia zijn: ernstige hypertensie die niet onder controle is, non-tromboembolische beroertes, ulcus pepticum, ernstige lever- en nieraandoeningen, al aanwezige hemostatische defecten en een slechte therapietrouw. Warfarine is een directe trombine remmer en een verhoogd effect kan in het geval van warfarine bereikt worden door: (1) medicijnen die een vermindering in het metabolisme van warfarine teweeg brengen, (2) medicijnen die de sensitiviteit van de hepatische receptoren vergroten (quinidine), (3) medicijnen die interfereren met vitamine K absorptie (antibiotica), (4) verdringing uit de albumine bindingsplaats van warfarine door andere medicijnen, (5) medicijnen die de bloedplaatjesfunctie remmen (aspirine) en daarmee het risico van bloeding vergroten en (6) overmatige alcohol, hartfalen, lever of nieraandoeningen, hyperthyroïdisme en koorts. Een verminderd effect komt door een verhoogde klaring (in de lever). Door de behandeling met anticoagulantia kunnen bloedingen optreden, deze kunnen in het geval van milde bloedingen worden opgeheven door het stoppen met de warfine, ernstige bloedingen moeten worden behandeld met vitamine K en factor concentraten. Tromboprofylaxe kan door vroege mobilisatie, verhoging van de benen, steunkousen, intermitterende compressie-apparaten en gebruik van anticoagulantia. Alle patiënten moeten worden getest op trombotisch risico en wanneer dit een laag risico is zijn er geen specifieke maatregelen nodig maar bij een gemiddeld tot hoog risico zijn er steunkousen en LMWH nodig. Het doel van de anticoagulante behandeling is het voorkomen van verdere trombose en pulmonale embolisatie. LWMH is de eerste keuze van behandeling. De behandeling moet op zijn minst 6 weken duren, 3 maanden wanneer het gaat om een DVT (diep veneuze trombose). Wanneer een patiënt twee of meer episoden van een DVT heeft doorgemaakt worden anticoagulantia voor onbepaalde tijd voorgeschreven. Trombolytische therapie moet worden gevolg door anticoagulantia met heparine voor een aantal dagen en dan door orale anticoagulantia om retrombose te voorkomen.

IV. Pijn op de borst

Pijn op de borst is het meest voorkomende symptoom dat wordt geassocieerd met ziekten van het hart. De pijn die optreedt bij angina pectoris en een myocard infarct is het gevolg van zuurstofgebrek in de hartspier.

De volgende types kunnen worden onderscheiden:

· Retrosternaal een zware, samensnoerende pijn met uitstraling naar de linker arm of nek die tot uiting komt bij inspanning en afneemt in rust of na toedienen van nitraten. Deze pijn hoort bij angina pectoris

· Een zelfde soort pijn die optreedt in rust. Deze pijn hoort bij een acuut coronair syndroom.

· Ernstige, scheurende pijn op de borst die uitstraalt naar de rug. Deze pijn hoort bij een dissectie van de aorta (bijvoorbeeld een gescheurd aneurysma).

· Scherpe centrale pijn die erger wordt bij bewegen of ademen maar afneemt bij voorover buigen. Deze pijn hoort bij een pericarditis.

· Scherpe stekende pijn links onder de borst geassocieerd met angst. Deze pijn past bij het Da Costa’s syndroom.

V. Ischemische hartziekten

Wanneer er een disbalans is tussen de aanvoer van zuurstof en de vraag naar zuurstof van de harstpier ontstaat er ischemie.

De coronaire bloedflow naar het hart kan afnemen door een mechanische obstructie. Ook kan er minder zuurstof door het bloed vervoerd worden als gevolg van een anemie of carboxyheamoglubulinemie. Ten slotte kan er een lage bloeddruk zijn, waardoor de coronaire perfusiedruk afneemt. Een verhoogde vraag van het hart kan ontstaan als er een vergrote cardiac output is of als er sprake is van hypertrofie van het hart.

Ischemie is meestal het resultaat van obstructieve CAD (coronary artery disease) in de vorm van atherosclerose. CAD is de verantwoordelijk voor een groot deel van de doodsoorzaken in veel delen van de wereld.

Het atherosclerotisch proces

Atherosclerose is een complex ontstekingsproces, waarbij vetten, macrofagen en gladde spiercellen zich verzamelen in de intima en een plaque vormen in de epicardiale vaten. Door dysfunctie van het endotheel kan zich atherosclerose ontwikkelen. Het endotheel wordt doorlaatbaar voor geoxideerde lipoproteïnen, die vervolgens opgenomen kunnen worden door macrofagen waardoor schuimcellen ontstaan. Er ontstaan een soort van lijntjes op het endotheel die we fatty streaks noemen. In het beschadigde endotheel gaan monocyten en macrofagen cytokines uitscheiden. Er worden macrofagen aangetrokken en er vindt een migratie en proliferatie van gladde spiercellen plaats. De gladde spiercellen vormen een laag die de extracellulaire vetten afdekt en er ontstaat een plaque.

Op de plaques die gevormd zijn kan zich nu een trombus vormen.

Hiervoor zijn twee mechanismen verantwoordelijk:

· Oppervlakkige endotheel schade, waardoor de plaque bloot komt te liggen en bloedplaatjes geactiveerd raken door de reactie met collageen. De trombus zal zich hechten aan het oppervlak van de plaque.

· Het ontstaan van scheurtjes diep in het endotheel van een geavanceerde plaque met een lipidenkern. Er vindt een ruptuur van de plaque plaats waardoor bloed in de plaque terecht kan komen. De trombus ontstaat nu in de plaque zelf waardoor de plaque in grootte toeneemt.

Wanneer de diameter van een bloedvat met meer dan 50% afneemt is er sprake van een significante stenose. Als er een verhoogde vraag naar zuurstof is ontstaat er ischemie.

Risicofactoren voor CAD

Wanneer atherosclerose tot uiting komt in een bepaald vaatbed is de kans groot dat het ook al in andere vaatbedden gevestigd is. Atherosclerose is een systemische ziekte, dit betekend dat iemand met claudicatio ook een grotere kans heeft op bijvoorbeeld hartfalen.

Traditionele risicofactoren zijn leeftijd, mannelijk geslacht, positieve familieanamnese, roken, obesitas, hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus.

Andere risicofactoren zijn weinig bewegen, stress, alcohol gebruik, genetische factoren, verhoogd lipoproteïne a, verhoogde concentraties coagulatie factoren, CRP en het gebruik van NSAIDs.

VI. Angina pectoris en bijbehorende medicatie

Angina pectoris is een ziektebeeld dat het gevolg is van een (tijdelijke) ischemie van het hart. Stabiele angina pectoris komt het meest voor, wordt uitgelokt door inspanning en is het gevolg van een langzaam voortschrijdende atherosclerose van de kransslagaders. Hypertrofie van de hartspier kan ook angina pectoris veroorzaken. Wanneer de klachten steeds opnieuw optreden, verergeren en onvoorspelbaar worden, spreken we van instabiele angina pectoris. Dit wordt soms ook wel als het voorstadium van een acuut myocardinfarct beschouwd. Meestal is een trombotische obstructie van een van de grote kransslagaders de oorzaak. Prinzmetal-angina (of variantangina) is een vorm van angina pectoris die veroorzaakt wordt door een spasme van een van de kransslagaders. De doorbloeding van het hart, en ook de zuurstofverzadiging in het bloed en de extractie van zuurstof uit het myocard, bepalen het aanbod van zuurstof aan het hart. Het hart wordt eigenlijk alleen in de diastole doorbloed. De diameter is een belangrijke factor die de weerstand van het coronaire vaatbed bepaald er daarmee dus ook de mate van doorbloeding. Het doel van de behandeling van angina pectoris is het herstellen van het evenwicht tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik, dit kan door ontlasting van het hart of door opheffing van vaatkrampen. Hiervoor worden (coronaire) vaatverwijders en eventueel antitrombotische therapie gebruikt. Vaak is ontlasting van het hart het enige doel van de behandeling. Vaatverwijdende middelen zijn niet altijd handig omdat het ‘steal phenomenon’ op kan treden. Dit houdt in dat al het bloed naar gezonde vaten stroomt door de vasodilatatie, en het hart daardoor alsnog niet voldoende bloed krijgt.

Geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden zijn:

· Organische nitraten
Deze werken vooral op de venen (ook wel een beetje op de arteriën, maar in mindere mate). Door de veneuze dilatatie neemt de preload op het hart af door de gedaalde vullingsdruk. Hierdoor neemt ook de wandspanning af en daarmee ook de zuurstofbehoefte. Nitropusside is een nitraat dat werkt via de baroreflex (het heeft een sterker effect op arteriën). NO wordt geproduceerd uit L-arginine en werkt als second messenger voor muscarine-, serotonine- en bradykininereceptoren. Het stimuleert guanylaatcyclase waardoor de concentratie cGMP wordt verhoogd en de gladde spiercellen ontspannen. Bij de toediening van nitraten is het endotheel niet betrokken bij de productie van NO en daarom werkt het ook bij atherosclerose. Omdat nitraten sublinguaal worden toegediend wordt het First-pass effect van de lever omzeild. Voor profylactische behandeling wordt isosorbidenitraat of isosorbide-5-monodinitraat (actieve metaboliet) gebruikt. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en hypotensie. Isosorbidedinitraat kan ook oraal worden toegediend en wordt afgebroken tot twee metabolieten (o.a. dus isosorbide-5-monodinitraat) die beide farmacologisch werkzaam zijn. Nieuwe toedieningsvormen van nitroglycerine zijn de pleister voor transdermale toediening (profylactisch gebruik) en de spray voor orale toediening (vergelijkbaar met sublinguale toediening). Interacties kunnen optreden met alcohol (sterke hypotensie) en erectie bevorderende middelen zoals sildenafil. Een probleem van de nitraten is dat er een nitraattolerantie ontwikkeld kan worden, om dit te voorkomen moet dus altijd een nitraatvrije periode worden ingelast (8-12 uur). Er zijn meerdere theorieën voor het ontstaan van de tolerantie. Eén ervan is dat NO reageert met SH-groepen van enzymen die nodig zijn voor de vorming van NO, een ander dat NO reageert met zuurstofradicalen (O₂^-), waardoor NO₃^- ontstaat (peroxynitriet, zeer reactief). NO₃^- kan reageren met guanylaatcyclse. Een andere theorie gaat ervanuit dat er verplaatsing van water naar de bloedvaten plaatsvindt waardoor het effect van de veneuze dilatatie teniet wordt gedaan.

· β-blokkers
Deze middelen verminderen de hartfrequentie waardoor ook verlenging van de diastole optreedt en dus een betere doorbloeding van het hart zelf. Het bloeddrukverlagend effect dat bij patiënten met hypertensie optreedt komt niet voor bij normotensieve patiënten. Ernstige angina pectoris wordt alleen behandeld met β-blokkers die geen intrinsieke sympathicomimetische activiteit bezitten (ISA, deze zijn eigenlijk partiële agonisten).

· Calciumantagonisten
Deze zorgen voor arteriële vasodilatatie en verminderen daarmee de afterload. Ook kunnen ze coronaire spasmen opheffen die bijvoorbeeld bij Prinzmetal-angina optreden. Er zijn twee soorten: de soort die een negatief inotroop en negatief chronotroop effect heeft door een werking op de AV-knoop (verapamil), of de soort die een positief inotrope en chronotrope werking heeft door de baroreflex (dihydropyridine en derivaten).

Wanneer een patiënt angina pectoris krijgt wordt de aanval eerst gecoupeerd met nitraten, daarnaast wordt een β-blokker toegediend zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit. Verdere verbetering van de symptomen kan vervolgens nog worden bereikt met een calciumantagonist, het liefst dihydropyridinecalciumantagonisten. Vaak wordt ook meteen een behandeling ingesteld met acetylsalicylzuur vanwege het risico op een trombotische afsluiting. Ook GPIIb/IIIa-antagonisten en ADP-antagonisten, evenals heparine en trombolytica lijken een gunstig effect te hebben. Naast medicamenteuze therapie moet de levensstijl veranderen (genoeg lichaamsbeweging, stoppen met roken, HMG-CoA-reductaseremmers om het cholesterol op peil te houden, etc.). Wanneer er ook hypertensie aanwezig is, wordt vaak een calciumantagonist voorgeschreven. Ook bij Prinzmetal-angina pectoris worden calciumantagonisten voorgeschreven. In alle gevallen moet chirurgie overwogen worden (PTCA of CABG). Vooral bij PTCA (dotteren) komt trombose regelmatig voor als complicatie. Om dit te voorkomen wordt één dag van tevoren een GPIIb/IIIa-antagonist voorgeschreven die tot 7 dagen na de operatie wordt vervolgd. Na een geslaagde PTCA komt regelmatig een restenose voor, dit kan waarschijnlijk verholpen worden door een ‘drug-eluting stent’ te plaatsen (deze geeft medicijnen af die de proliferatie van de vaatwand remmen).

VII. Acuut coronair syndroom

Voorbeelden van een acuut coronair syndroom zijn myocard infarcten (al dan niet met een ST-elevatie) en instabiele angina pectoris. We spreken van een myocardinfarct als de spiercellen van het hart afsterven als gevolg van zuurstofgebrek.

Meestal ligt een ruptuur of erosie van de fibreuze afkapseling van een coronaire plaque ten grondslag aan een acuut coronair syndroom. Deze ruptuur leidt tot de aggregatie en adhesie van plaatjes, gelokaliseerde trombose, vasoconstrictie en distale trombus embolisatie. Vooral plaques met veel lipiden in de kern of met een dun fibreus kapsel hebben een groot risico op een ruptuur. Als gevolg van de thrombusvorming en vasoconstrictie vindt er minder perfusie van de coronair vaten plaats en krijgt het hart te weinig zuurstof.

Om de diagnose ACS te stellen wordt eerst de anamnese afgenomen. Een patient met een acuut coronair syndroom klaagt over pijn op de borst tijdens rust of een verergering van een angina. Vervolgens kan lichamelijk onderzoek alternatieve diagnoses of tekenen voor een ACS opsporen. Een ECG met een ST depressie en omgekeerde T golf is erg suggestief voor een acuut coronair syndroom, maar het ECG kan ook geen afwijkingen vertonen.

Verder zijn er nog een aantal biochemische markers die iets kunnen zeggen over of een patiënt een ACS doorgemaakt heeft:

· Creatinine-kinase-MB niveau

· Troponine gehalte: troponine is in normale personen niet te detecteren en is dus een hoog sensitieve test om necrose van het hart aan te tonen.

· Myoglobine

Als iemand een ACS doorgemaakt heeft, loopt diegene meteen het risico complicaties van de acute trombose op te lopen. Ook op de lange termijn is er echter een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten.

Behandeling

Van patiënten met een hoog risico op een nieuw myocardinfarct wordt zo snel mogelijk een angiografie gemaakt. Van patiënten met een gemiddeld risico wordt ook binnen 72 uur een angiografie gemaakt. Patiënten met een laag risico krijgen oraal aspirine, clopidogral, beta-blokkers en nitraten.

Coronaire interventie

Coronaire revascularisatie is geïndiceerd bij hoog risico patiënten. Een stent kan de plaque stabiliseren.

VIII. Perifeer vaatlijden en bijbehorende medicatie

Het fenomeen van Raynaud

Een typisch kenmerk van het fenomeen van Raynoud is een kortdurende doorbloedingsstoornis van de ledematen, meestal van de vingers. Deze uit zich meestal in een bleek witte verkleuring van de huid, maar kan zich ook uiten als een pijnlijke en ernstige ischemie die gepaard gaat met ulceratie en necrose. Men spreekt van de ziekte van Raynaud als het gaat om een primaire aandoening. De niet-medicamenteuze behandeling is er met name op gericht kou te vermijden, handschoenen te dragen en (heel belangrijk): niet te roken.

Medicamenteuze behandeling kan met vasodilatantia waarvan de volgende de belangrijkste zijn:

· Nifedipine, dit is een calciumantagonist en heeft dus een vaatverwijdende werking. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen, palpitaties en duizeligheid die ook het gevolg zijn van de vaatverwijding.

· Prazosine. Dit is een selectieve α₁-adrenoceptorantagonist die zowel veneuze als arteriële vasodilatatie teweeg brengt. Bijwerkingen zijn orthostatische hypotensie en duizeligheid.

· Ketanserine. Dit is een selectieve 5HT₂-receptorantagonist en ook in mindere mate een α₁-receptorantagonist. Toch blijkt de vaatverwijdende werking met name te berusten op deze laatste eigenschap. Ook remt het zwak de trombocytenaggregatie.

· Ontwikkelingen. Er wordt onderzoek gedaan naar prostaglandinen, ACE-remmers en middelen die de viscositeit van het bloed verlagen.

Het fenomeen van Raynaud kan niet worden genezen en farmacologische behandeling is dus alleen bedoeld om een verbetering van de situatie tot stand te brengen. De waarde hiervan mag dus niet overschat worden.

Claudicatio intermittens

Typisch aan claudicatio intermittens is de ischemische pijn in de benen bij lopen, waardoor de patiënt gedwongen wordt stil te staan. In rust neemt de pijn af. Roken heeft een zeer negatieve invloed op dit ziektebeeld, ook andere cardiovasculaire risicofactoren zijn vaak aanwezig. Een belangrijk aspect van de behandeling vormt het stoppen met roken en regelmatige lichaamsbeweging (hierdoor wordt de vorming van nieuwe collateralen bevorderd). De werking van medicijnen wordt sterk betwist, daarom komt de behandeling vaak neer op een vaatreconstructie.

Er zijn wel een aantal medicijnen beschikbaar:

· Vaatverwijdende middelen
Theoretisch gezien zouden deze niet zoveel kunnen helpen omdat de vaten met de stenose al maximaal verwijd zijn door de achterliggende ischemische cellen en ook omdat de stenose niet door medicijnen kan worden beïnvloed. Sterker nog, soms kunnen deze middelen juist averechts werken (andere, gezonde, vaten dilateren waardoor er juist nog minder bloed naar het ischemische gebied gaat), dit heet het ‘steal effect’. Voorbeelden zijn α₁-adrenoceptorantagonist prazosine en β₂-adrenoceptoragonist isoxsuprine (heeft ook een α-sympathicolytische werking en vergroot de vervormbaarheid van erytrocyten waardoor deze makkelijker door de capillairen bewegen. Ter discussie staat nicotinezuur: dit maakt histamine vrij uit mestcellen.

· Middelen die de viscositeit beïnvloeden
Dit kan op drie manieren: het vergroten van de vervormbaarheid van de erythrocyten, het verlagen van de hematocriet en het verlagen van de concentratie fibrinogeen. De hematocriet kun je verlagen door te stoppen met roken en door een combinatie van aderlatingen en infusie van laag-moleculaire dextranen. Pentoxifylline is een xanthinederivaat dat de vervormbaarheid van erythrocyten verbeterd, de concentratie van fibrinogeen verlaagd, de trombocytenaggregatie remt en voor enige vasodilatatie zorgt. Ook versterkt het de werking van bloeddrukverlagende middelen en orale anticoagulantia.

· Remming van de trombocytenaggregatie
Iloprost is een voorbeeld, dit is een prostacyclineanalogon.

Bupropion kan als geneesmiddel gebruikt worden om patiënten te helpen bij het stoppen met roken. Een nieuwe ontwikkeling is de gentherapie. Hierbij wordt plasmine-DNA van een phVEGF₂₁₆₅ (een humane groeifactor) intramusculair toegediend en hierdoor neemt de angiogenese toe.

Erectiele disfunctie

Dit houdt in dat iemand niet in staat is een erectie te krijgen of niet in staat deze lang genoeg vol te houden. Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor erectiele disfunctie: cardiovasculair, neurogeen en endocrien. Ook anatomische of psychogene oorzaken kunnen eraan ten grondslag liggen. Vroeger was zelfinjectie met alprostadil of een combinatie van fentolamine en papaverine in het corpus cavernosum de enige therapie. Alrpostadil veroorzaakt dilatatie van de caverneuze arteriën en relaxatie van de trabeculaire gladde spieren. Bijwerkingen zijn vooral pijn en hematoomvorming. Fentolamine/papaverine bestaat uit twee delen, resp. een α-adrenoceptorantagonist en een middel dat spasmolytisch op de gladde spieren werkt. Bijwerkingen zijn vooraal weefselbeschadiging en plaatselijke fibrose. Sildenafil is de nieuwe therapie en het voordeel is dat deze ook oraal kan worden toegediend. Sildenafil, tadafil en vardenafil remmen fosfodiesterase. Dit enzym grijpt specifiek aan op cGMP (ze remmen de afbraak hiervan). Normaal wordt NO gevormd wat guanylaatcyclase activeert waardoor cGMP verhoogd wordt in de cel. Dit is leidt tot relaxatie van de gladde spiercellen van het corpus cavernosum. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en duizeligheid. Sildenafil wordt in de lever afgebroken door CYP3A4 en in mindere mate ook door CYP2C9. Ook tadalfil wordt in de lever gemetaboliseerd door CYP3A4 en uitgescheiden in de feces en ook gedeeltelijk in de urine. Vardenafil wordt met name door CYP3A4 omgezet en in de feces uitgescheiden.

Er kunnen interacties optreden met middelen die invloed hebben op CYP3A4 en CYP2C9. De meest belangrijke interacties zijn met andere vaatverwijders omdat hierdoor een heel sterke bloeddrukdaling op kan treden. Tadalafil heeft een langere plasmahalveringstijd dan sildenafil en werkt daarom langer.

Deel 2: Pathologie

I. Stikstofoxide (NO)

Endotheelcellen, macrofagen en een aantal neuronen in de hersenen produceren NO met behulp van “nitric oxide synthase” (NOS) van L-arginine. NO werkt op dichtbijgelegen cellen. Het ontspant glad spierweefsel van vaten, stimuleert vasodilatatie, remt de cellulaire component van de ontstekingsrespons en heeft sterke microbicide eigenschappen. NO vermindert ook aggregatie en adhesie van bloedplaatjes.

II. Bloeding

Bloeding is de verplaatsing van bloed naar de extravasale ruimte. Mensen met een bloedingsziekte hebben een verhoogde neiging te bloeden. Weefselbloeding komt voor in verschillende patronen, zoals hematomen, petechiën, purpura, ecchymoses en grote bloedingen in lichaamsholten. De plek, hoeveelheid en snelheid van een bloeding bepalen de ernst van de bloeding. Grote hoeveelheden bloedverlies kan leiden tot hypovolemische shock.

III. Hemostase

Regulatiemechanismen zorgen ervoor dat het bloed goed blijft stromen (hemostase), maar onmiddellijk kan stollen wanneer dit nodig is (trombose). Na schade treedt vasoconstrictie van de arteriolen op en kunnen bloedplaatjes hechten aan de nu onbedekte subendotheliale extracellulaire matrix (ECM). Na binding activeren de bloedplaatjes, waarbij ze van vorm veranderen en granules uitscheiden. Meer plaatjes aggregeren en vormen een plug, dit heet primaire hemostase. Omdat door de beschadiging van het endotheel ook “tissue factor” (factor III of tromboplastine) onbedekt raakt, kan de stollingscascade beginnen waardoor uiteindelijk trombine ontstaat. Trombine knipt fibrinogeen in fibrine, waardoor de plaatjesplug verstevigd wordt, dit heet secundaire hemostase. Naast deze processen zijn er ook tegenwerkende mechanismen die bovenstaande processen tegengaan.

Endotheel

Het endotheel is belangrijk voor de regulatie van hemostase, omdat het zowel hemostase tegen kan gaan als kan stimuleren. Normaal gaan endotheelcellen trombose tegen door te voorkomen dat de bloedplaatjes de ECM raken. Ongeactiveerde plaatjes kunnen niet binden aan endotheel en het endotheel produceert ook stoffen die adhesie (prostacycline en NO) en aggregatie (ADP) remmen. Endotheelcellen kunnen ook de coagulatie remmen door heparine-lijkende moleculen, trombomoduline en “tissue factor pathway inhibitor” (TFPI). Deze stoffen zorgen voor de inactivatie van trombine en andere coagulatie factoren. Endotheelcellen produceren tenslotte nog “tissue-type plasminogen activator” (t-PA), wat plasminogeen knipt tot plasmine, wat fibrine kapotmaakt.

Endotheelcellen kunnen in bepaalde situaties ook trombose stimuleren. Schade aan het endotheel stimuleert bloedplaatjes activatie en aggregatie, omdat de bloedplaatjes dan in contact komen met de ECM. Via de von Willebrand factor, een product van endotheel, kunnen bloedplaatjes binden. Endotheelcellen kunnen na stimulatie door cytokines of bacterieel endotoxine “tissue factor” produceren, waardoor de stollingscascade begint. Ook kan actief endotheel de actie van factor IXa en Xa versterken.

Bloedplaatjes

Plaatjes zijn discusachtige, kernloze celfragmenten, afkomstig van megakaryocyten. Ze hebben glycoproteïnereceptoren, een contractiel cytoskelet en cytoplasmische granules:

· α-granules met onder andere T-seletine, fibrinogeen, fibronectine, factor V en VIII, “platelet factor 4”, “platelet-derived growth factor” (PDGF) en “transforming growth factor-β (TGF-β)

· δ-granules met ADP, ATP, geïoniseerd calcium, histamine, serotonine en adrenaline.

Na activatie en adhesie geven ze snel hun granules met vasoactieve stoffen af, waardoor dankzij met name calcium en ADP de stollingscascade en plaatjesaggregatie geactiveerd worden. De adhesie van bloedplaatjes aan het ECM wordt mogelijk gemaakt door de von Willebrand factor, dat als burgmolecuul fungeert tussen glycoproteïne receptor Ib op het bloedplaatje en collageen in ECM. ADP zorgt ervoor dat de GpIIb-IIIa-receptor op het plaatjesoppervlak komt, waardoor ze kunnen binden aan fibrinogeen en beter kunnen aggregeren. Geactiveerde plaatjes hebben veel negatief geladen fosfolipiden op hun oppervlak, waarmee Ca en stollingsfactoren worden aangetrokken, zodat de stollingscascade goed kan verlopen. Tromboxaan A₂ (TxA₂) versterkt de plaatjesaggregatie, waardoor de primaire hemostatische plug ontstaat. De stollingscascade zorgt voor de productie van trombine, waardoor deze plaatjes plug dankzij binding aan een protease-geactiveerde receptor en dankzij de vorming van fibrine vanuit fibrinogeen een secundaire hemostatische plug wordt en meer plaatjes aantrekt die samentrekken. Leukocyten en rode bloedcellen komen ook in het stolsel terecht.

Secundaire hemostase

De stollingscascade is een serie elkaar versterkende enzymatische reacties waarbij uiteindelijk trombine ontstaat. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine, wat met behulp van factor XIII ervoor zorgt dat de definitieve secundaire hemostatische plug ontstaat. Iedere reactie heeft naast een enzym en een substraat een cofactor nodig, waarbij al deze stoffen door calciumionen bij elkaar en op een fosfolipidenoppervlak gehouden worden. Vitamine K is nodig voor de productie van factor II, XII, IX en X. Bloedcoagulatie kan via de extrinsieke weg, door “tissue factor”, en intrinsieke weg, door contact tussen factor XII (hageman factor) en trombogene oppervlakken, geactiveerd worden, maar er zijn veel verbindingen tussen de twee wegen. De stollingscascade kan getest worden via de protrombinetijd (PT) en de partiële tromboplastinetijd (PTT). Met PT test men de extrinsieke weg, met PTT de intrinsieke.

Trombine

Trombine zorgt voor stabilisatie van de primaire plug door knippen van fibrinogeen tot fibrine en activeren van factor XIII en andere coagulatiefactoren. Trombine heeft veel pro-inflammatoire effecten, de meeste door activatie van “protease activated receptors” (PARs). Trombine start plaatjesaggregatie en productie van TxA₂. Trombine activeert endotheelcellen om adhesiemoleculen tot expressie te brengen en fibrinolytische, vasoactieve en cytokine mediatoren te produceren. Ook activeert trombine leukocyten.

Remming van de hemostase

Het lichaam heeft een aantal mechanismen om de hemostase te remmen. Het lichaam zorgt voor activatie van beperkende factoren op plekken van onbedekte fosfolipiden, productie en afgifte van antitrombines, proteïne C, proteïne S en TFPI. Ook begint, wanneer de stollingscascade start, de fibrinolytische cascade, waarbij plasmine ontstaat uit plasminogeen door factor XII, plasminogeenactivatoren of streptokinase. Plasmine breekt fibrine af en houdt polymerisatie ervan tegen. De op deze manier ontstane fibrine splijtproducten (FSPs) remmen zwak de coagulatie en kunnen gebruikt worden voor de diagnose van abnormale trombotische statussen. α₂-plasmineremmers activeren vrij plasmine. Endotheelcellen remmen de fibrinolyse door t-PA binding aan fibrine te blokkeren met plasminogeenactivatorremmer (PAI).

Het ontstaan van endotheeldysfunctie

Virchow’s triade bestaat uit endotheelschade, stase of turbulente bloedstroming en hypercoagulabiliteit en dit kan leiden tot trombusvorming. Elke verstoring van het evenwicht tussen pro- en antitrombotische activiteiten van het endotheel, endotheliale dysfunctie, kan lokale stolling beïnvloeden. Endotheel dysfunctie kan ontstaan door onder andere hypertensie, turbulente bloedstroom, bacteriële endotoxines, stralingsschade, toxines van roken en metabole abnormaliteiten. Stase en turbulentie promoten endotheel activatie door veranderingen in de genexpressie in endotheelcellen, het voorkomen van wegstromen van actieve stollingsfactoren en toevoer van stollingsremmers en het verstoren de laminaire flow van het bloed, zodat de plaatjes bij het endotheel kunnen komen. Atherosclerotische plaques, aneurysma’s, acute myocardinfarcten, hartklepproblemen, hyperviscositeit, hypercoagulabiliteit en sikkelcelanemie kunnen oorzaken van stase of turbulentie zijn en zo voor endotheel schade zorgen.

Het ontstaan van een trombus

Hypercoagulabiliteit (trombofilie) is een verstoring van de stollingswegen, waardoor tromboses sneller optreden. Dit kan primair of secundair zijn. Een veel voorkomende vorm van primaire hypercoagulabiliteit is een bepaalde mutatie van factor V (factor V Leiden), waardoor factor V niet gekliefd kan worden door proteïne C en dus niet geremd kan worden. Een bepaalde mutatie van het protrombinegen komt ook vrij vaak voor en zorgt voor verhoogde protrombineniveaus. verhoogde niveaus van homocysteïne dragen bij aan arteriële en veneuze trombose en de ontwikkeling van atherosclerose. Zeldzame oorzaken van primaire hypercoagulabiliteit zijn deficiënties van bijvoorbeeld proteïne C of S of antitrombine III. Mensen die homo- of heterozygoot zijn voor deze muaties, hebben een groter risico op het ontwikkelen van veneuze tromboses, zeker wanneer andere risicofactoren ook aanwezig zijn. Verworven hypercoagulabiliteit is vaak multifactoriëel en kan ontstaan door het gebruik van orale anticonceptiva, zwangerschap, bepaalde kankers, hogere leeftijd, roken en overgewicht.

Soorten trombi

Arteriële of cardiale trombi ontstaat meestal op plekken met turbulentie of endotheel schade, veneuze trombi bij plekken met stase. Een trombus die in stromend bloed gevormd is, heeft laagjes (lijnen van Zahn). Trombi in hartkamers of in het lumen van de aorta heten murale trombi. Arteriële trombi zijn vaak occlusief en ontstaan vaak in de coronaire, cerebrale en femorale arteriën. Veneuze trombi zijn meestal occlusief en bevatten meer rode bloedcellen. Meestal ontstaan ze in de vaten van de benen. Stolsels die na de dood ontstaan zijn meer gelatineus met een donkerrood deel aan de onderkant en een geel bovendeel. Deze zijn meestal los van de vaatwand. Vegetaties zijn trombi op hartkleppen. Bacteriën of schimmels kunnen aan beschadigde kleppen hechten of direct klepschade veroorzaken. Vegetaties zonder bacteriën kunnen ontstaan bij mensen met snel stollend bloed.

Een trombus kan groter worden, emboliseren, oplossen dankzij fibrinolyse of steviger worden door organisatie van het stolsel, waardoor het minder gevoelig wordt voor fibrinolyse. Trombi kunnen arteriën en venen blokkeren en emboli laten ontstaan. Veneuze trombi veroorzaken oedeem, maar met name diep veneuze trombose (DVT) in de benen kunnen ook naar de longen emboliseren en dood veroorzaken. Lokaal zorgen ze dankzij de verstoorde veneuze drainage ervoor dat de huid sneller infecteert. In de benen kunnen collateralen ontstaan, zodat de trombi vaak asymptomatisch zijn. DVT van de benen komt vaak voor bij hypercoagulabele staten, immobilisatie, congestief hartfalen, trauma, operaties, brandwonden, zwangerschap, ontsteking door tumoren en coagulatiefactoren van tumorcellen en hogere leeftijd. Bij arteriële trombi is de oorspronkelijke verstopping vaak ernstiger dan de gevolgen van een embolus. Atherosclerose is een grote oorzaak van arteriële trombose.

DIC

“Disseminated intravascular coagulation” (DIC) is het plotselinge ontstaan van sterk verspreide fibrinetrombi in de microcirculatie. Hierdoor ontstaat diffuse circulatoire insufficiëntie. Door het grote verbruik van plaatjes en eiwitten van de stollingscascade samen met sterke acctivatie van fibrinolyse, kunnen mensen last krijgen van ernstige bloedingen.

IV. Bloedvataandoeningen

De wand van een bloedvat bestaat uit endotheelcellen, gladde spierdellen en extracellulaire matrix met elastine, collageen en glycosoaminoglycanen, die in een intima, media en adventitia gerangschikt liggen. Tussen de intima en de media ligt de “internal elastic lamina” en tussen de memdia en de adventitia ligt de “external elastic lamina”. Grote vaten hebben ook nog vasa vasorum (bloedvaatjes in de bloedvatwand). Vaatpathologie veroorzaakt ziekte via versmalling of obstructie van het vaatlumen of via verzwakking van de vaatwand.

Soorten bloedvaten

Er zijn drie typen arteriën, van groot naar klein: elastische arteriën met veel elastische vezels in de media, musculaire arteriën met voornamelijk gladde spiercellen in de media en kleine arteriën en arteriolen. De wand van arteriën is dikker dan die van venen, maar neemt af bij kleinere arteriën. Wanneer iemand ouder wordt, verliezen de arteriën hun elasticiteit en worden ze ectatisch. De bloedflow en bloeddruk worden geregeld in de musculaire arteriën en arteriolen. Capillairen hebben geen media. In capillairen stroomt het bloed ook heel langzaam, zodat er een goede uitwisseling van stoffen mogelijk is. Bloed stroomt van de capillairen in postcapillaire venulen en vervolgens in kleine, medium en grote venen. Venen hebben vergeleken met arteriën een grotere diameter, een groter lumen en dunnere en minder goed georganiseerde wanden. Ook bevatten ze kleppen. Lymfevaten zijn dunne kanalen die de interstitiële weefselvloeistof en ontstekingscellen terugvoeren naar het bloed.

Vorming van nieuwe bloedvaten

Het lichaam kan ook nieuwe bloedvaten vormen. Dit kan door vasculogenese, waarbij tijdens embryogenese de novo bloedvaten gevormd worden. Dit kan ook via angiogenese, waarbij een nieuw bloedvat gevormd wordt in een volwassenen. Tenslotte kan het lichaam via arteriogenese bestaande arteriën aanpassen aan chronische veranderingen in de bloeddruk of bloedstroom veroorzaken.

Aangeboren vaatafwijkingen

Er zijn drie belangrijke aangeboren vaatafwijkingen. De eerste is een “Berry aneurysm”, een aneurysma in cerebrale vaten. Vervolgens zijn arterioveneuze fistula’s belangrijk, abnormale, kleine, directe verbindingen tussen arteriën en venen. Tenslotte is fibromusculaire dysplasie, een focale irregulaire verdikking van de wand van medium en grote musculaire arteriën, belangrijk.

Endotheelcellen

Endotheelcellen zorgen ervoor dat het bloed-weefseloppervlak nontrombogeen is, beïnvloeden de vaatweerstand, metaboliseren hormonen, reguleren ontsteking en beïnvloeden de groei van andere celtypen. Endotheelcellen in verschillende delen van het lichaam hebben verschillende eigenschappen. Endotheelcellen kunnen reageren op pathofysiologische stimuli door actief te worden. Actieve endotheelcellen brengen adhesiemoleculen tot expressie, produceren cytokines en chemokines, groeifactoren, vasoactieve moleculen, MHC-moleculen, procoagulante en anticoagulante “moieties” en ze beïnvloeden de vasoreactiviteti van de ondergelegen gladde spiercellen. Endotheelcellen bevatten ook Weibel-Paladelichaampjes met von Willebrand factor.

Endotheel dysfunctie

Bij endotheel dysfunctie is er sprake van een veranderd fenotype dat de vasoreactiviteit verstoort of een oppervlak creëert dat trombogeen of abnormaal adhesief is voor ontstekingscellen. Endotheel dysfunctie is mede verantwoordelijk voor de start van de vorming van een trombus, atherosclerose en vaatlaesies. Gladde spiercellen zijn belangrijk bij het herstellen van bloedvaten en pathologische processen. Ze kunnen prolifereren, ECM-bestanddelen produceren en groeifactoren en cytokines afgeven. Ook zijn ze verantwoordelijk voor de vasoconstrictie of –dilatatie.

Respons op vaatschade

Vaatschade stimuleert groei van gladde spiercellen en synthese van ECM, zodat de intima dikker wordt. Tijdens het reparatieproces migreren endotheelcellen naar het beschadigde stuk. Ook gladde spiercellen migreren naar de intima, prolifereren en gaan ECM produceren. Deze cellen kunnen niet meer samentrekken, maar kunnen nog wel delen. Deze activiteiten van gladde spiercellen worden gereguleerd door stoffen van bloedplaatjes, endotheelcellen en macrofagen samen met geactiveerde coagulatie- en complementfactoren. Na enige tijd, wanneer de endotheellaag weer hersteld is, stoppen de gladde spiercellen van de intima met prolifereren, maar er de verdikking van de intima blijft bestaan. Verdikking van de intima ontstaat ook bij ouder worden, maar de diameter van het lumen wordt hier niet erg door verkleind.

Invloeden op de bloeddruk

De bloeddruk is het resultaat van het hartminuutvolume (HMV) en de perifere vaatweerstand en wordt met name beïnvloed door leeftijd, geslacht, BMI en dieet. Het HMV hangt sterk samen met het bloedvolume en dus de natriumhomeostase en perifere vaatweerstand met de neurale en hormonale invloeden op de arteriolen. Voor de regulatie van de bloeddruk zijn autoregulatie, pH, hypoxie en de α- en β-adrenerge systemen ook van belang. De nieren beïnvloeden de bloeddruk met het renine-angiotensine-systeem, de productie van antihypertensieve stoffen en de reactie op natriuretische factoren. Ook daalt de glomerulaire filtratiesnelheid wanneer het bloedvolume daalt, waardoor er meer natrium behouden wordt en het bloedvolume weer toeneemt. Genetische factoren beïnvloeden ook de bloeddruk.

Hypotensie en Hypertensie

Hypotensie geeft inadequate orgaanperfusie en kan dysfunctie of weefseldood veroorzaken. Hypertensie kan vaat- en eindorgaanschade geven. Er is geen precies niveau waarop hoge bloeddruk een verhoogd risico op aandoeningen geeft, maar men weet wel dat zowel de systolische als diastolische bloeddruk belangrijk zijn voor het cardiovasculaire risico. Op hogere leeftijd en bij Afro-Amerikaanse mensen komt hypertensie vaker voor en geeft het eerder complicaties. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor atherosclerose en andere aandoeningen, maar blijft zeker in het begin vaak asymptomatisch. Bij essentiële hypertensie is de oorzaak van de hypertensie niet bekend. Essentiële hypertensie geeft meestal geen problemen op de korte termijn. Versnelde of maligne hypertensie heeft ernstige hypertensie, nierfalen, nierbloedingen en exudaat.

Er zijn een aantal genetische aandoeningen die ernstige maar zeldzame vormen van hypertensie veroorzaken door verstoring van het aldosteronsysteem of van eiwitten die natriumreabsorptie regelen. Verminderde natriumexcretie door de nieren kan een oorzaak zijn van essentiële hypertensie. Ook vasoconstrictieve invloeden en milieufactoren kunnen oorzaken zijn van essentiële hypertensie. In tegenstelling tot de mechanismen van essentiële hypertensie, zijn de mechanismen die secundaire hypertensie veroorzaken vaak wel bekend.

Hypertensie is de oorzaak van hyaline arteriosclerose, waarbij het lumen van vaten versmalt door plasma-eiwit lekkage en toegenomen gladde spiercel matrixsynthese. Hyperplastische arteriosclerose ontstaat bij ernstige hypertensie, hierbij ontstaat concentrische, gelaagde verdikking van de wanden en versmalling van het lumen.

Arteriosclerose en atherosclerose

Arteriosclerose is verdikking van de wand van arteriën waarbij de elasticiteit ook afneemt. Dit kan door arteriosclerose, “Mönckeberg medial sclerosis” en atherosclerose. Bij atherosclerose is er sprake van laesies van de intima (atherosclerotische plaques) die in het vaatlumen uitpuilen. De atherosclerotische plaque bestaat uit een oppervlakkig fibreus kapsel van gladde spiercellen en collageen, met hieronder macrofagen, T-cellen en gladde spiercellen en diep in de plaque een necrotische kern met vetten, overblijfselen van dode cellen, schuimcellen, fibrine, trombi en plasma-eiwitten. In de periferie van de plaque kan neovascularisatie optreden. De vaten die het vaakst getroffen worden door atherosclerotische plaques zijn de lagere aorta abdominalis, de coronairarteriën, de a. poplitea, de a. carotis interna en de vaten van de cirkel van Willis. De belangrijkste problemen die atherosclerose kan geven zijn myocardinfarct, herseninfarct, aneurysma van de aorta en perifeer vaatlijden. Een plaque kan scheuren, waardoor vaattrombose kan ontstaan. Ook kunnen plaques de vaatwand zo verzwakken dat een aneurysma ontstaat. Risicofactoren voor atherosclerose hebben een multiplicatief effect. Constitutionele risicofactoren zijn hogere leeftijd, mannelijk geslacht en genetische factoren. Beïnvloedbare risicofactoren zijn hyperlipidemie (met name hypercholesterolemie, wat ook veroorzaakt wordt door diabetes mellitus), hypertensie en roken. Overige risicofactoren zijn ontsteking, hyperhomocysteïnemie, metabool syndroom, verhoogde niveaus lipoproteïne (a), factoren die hemostase beïnvloeden, weinig lichaamsbeweging, stress en obesitas.

Ontstaan van atherosclerose

Volgens de “response-to-injury” hypothese is atherosclerose een chronisch ontstekings- en genezingsproces van de wand van een arterie na endotheel schade. Atherosclerose ontstaat door endotheel dysfunctie of endotheel schade met toegenomen permeabiliteit, leukocytadhesie en veranderde genexpressie. De belangrijkste oorzaken voor endotheel dysfunctie zijn hemodynamische verstoringen en hypercholesterolemie. De normale, laminaire stroom van bloed beschermt de vaten tegen atherosclerose en wanneer dit verstoord is, neemt de kans op atherosclerose toe. Hyperlipidemie verstoort de functie van endotheelcellen door de lokale productie van vrije zuurstofradicalen te verhogen en lipoproteïnen op te laten hopen in de vaatwand.

Dysfunctioneel endotheel moedigt leukocytadhesie en adhesie van bloedplaatjes aan. In de intima veranderen de monocyten in macrofagen, waarbij ze lipoproteïnen oxideren en opnemen en leukocytadhesie en productie van chemokines stimuleren. Ook produceren ze reactieve zuurstofsoorten en stimuleren ze gladde spiercellen. Geactiveerde T-lymfocyten in de laesie stimuleren macrofagen, endotheelcellen en gladde spiercellen. Het is mogelijk dat bepaalde pathogene micro-organismen plaatsen van vroege atherosclerotische plaquevorming infecteren, waardoor ze de lokale immuunrespons of de protrombotische staat versterken. Deze “fatty streak” veroorzaakt geen verstoring van de bloedstroom. Vervolgens verandert de “fatty streak” in een volwassen atherosclerotische plaque door de proliferatie van gladde spiercellen en de productie van ECM.

Problemen door atherosclerose

De atherosclerotische plaque kan steeds verder groeien en kan uiteindelijk scheuren, waardoor een trombus kan ontstaan wat het hele vat af kan sluiten, kan emboliseren en stoffen af kan geven die groei van de plaque bevorderen. Plaques met grote delen schuimcellen en extracellulair vet, een dunne of weinig glad spiercel bevattend kapsel of met clusters ontstekingscellen hebben een grotere kans te scheuren. Genezing van een trombus is ook een belangrijke manier van groei voor de plaque. Verder kan de neovascularisatie scheuren, waardoor intra-plaquebloeding kan ontstaan. Tenslotte kan een atherosclerotische plaque de vaatwand zo verzwakken dat een aneurysma ontstaat.

Collageen, hoofdzakelijk geproduceerd door de gladde spiercellen, geeft de plaque stevigheid. Plaqueontsteking zorgt voor een toename van collageendegradatie door matrix metalloproteïnases en vermindert de collageensynthese. Verhoging van de bloeddruk of lokale vasoconstrictie verhoogt de krachten die de plaque moet weerstaan, waardoor de plaque eerder kan scheuren.

V. Aneurysma en aortadissectie

Een aneurysma is een lokale, abnormale verwijding van een bloedvat of van het hart. Dit ontstaat meestal door vaatwandbeschadiging door een atherosclerotische plaque. Een “true aneurysm” is een aneurysma dat ontstaat bij een intacte arteriewand of een versmalde kamerwand van het hart. Een “false aneurysm” is een afwijking in de vaatwand, waardoor een extravasculair hematoom ontstaat dat een verbinding heeft met de intravasculaire ruimte. Een arteriële dissectie ontstaat wanneer bloed de arteriewand ingaat. Aneurysma’s worden geclassificeerd naar hun vorm en grootte. Sacculaire aneurysma’s zijn ronde uitbollingen, fusiforme aneurysma’s zijn een diffuse, circumferentiale verwijding van een lang vaatdeel. Aneurysma’s ontstaan wanneer de structuur of functie van het bindweefsel in de vaatwand afgenomen is.

Aneurysma van de aorta abdominalis of thoracalis

Een aneurysma door atherosclerose ontstaat meestal in het onderste deel van de aorta abdominalis. Aneurysma’s van de aorta abdominalis (AAA) ontstaan vaker bij mannen en rokers en meestal bij mensen ouder dan 50 jaar. AAA’s hebben vaak ernstige atherosclerose en afbraak en afname van de media en een slecht georganiseerde murale trombus. Een AAA heeft een aantal belangrijke mogelijke gevolgen: scheuring met ernstige bloeding, obstructie van een zijtak, een embolus en druk op een dichtbijgelegen structuur. Het risico op scheuren is direct gekoppeld aan de grootte van het aneurysma. Aneurysma’s van 5 cm of groter worden meestal geopereerd. Aneurysma’s van de aorta thoracalis ontstaan meestal door hypertensie. De meeste problemen bij thoracale aneurysma’s komen door druk op andere structuren in de thorax.

Aortadissectie

Er is sprake van een aortadissectie wanneer bloed tussen de lagen van de media komt en daar een kanaal in de wand van de aorta vormt. Dit treedt meestal op bij mannen tussen de 40 en 60 jaar oud met hypertensie in de voorgeschiedenis of jongere mensen met bindweefselafwijkingen. De meest ernstige complicaties ontstaan bij dissectie van de aorta van de aortaklep tot de boog. Er zijn twee typen aortadissecties: type A dissecties waarbij de aorta ascendens (en eventueel de aorta descendens) aangedaan zijn en type B dissecties, waarbij het stijgende deel niet aangedaan is. De klassieke symptomen zijn plotseling verschrikkelijke pijn die begint voor op de borst en vervolgens naar achter en naar beneden verplaatst. De meest voorkomende doodsoorzaak is een scheur van de dissectie, waarna een ernstige bloeding ontstaat. Snelle diagnose en start van intensieve anti-hypertensieve therapie en een operatie geeft een redelijke kans op overleving.

VI. Het hart

De coronaire circulatie ontvangt ongeveer 5% van de totale cardiac ouput in rust. Deze bloedstroom is nodig omdat het hart oxidatieve fosforylatie gebruikt om energie te krijgen voor de pompfunctie. Zonder zuurstof kan het hart korte tijd door functioneren op anaërobe verbranding. Hypoxie in het myocard stimuleert de nociceptieve receptoren, waardoor pijn wordt gevoeld (bekend als angina pectoris). Als de ischemie nog langer duurt kan er hartweefsel beschadigen (myocard infarct).

Het hart wordt compleet van bloed voorzien door de linker en rechter coronaire arterie, die beide ontspringen uit de aorta. De rechter coronaire arterie voorziet de rechter harthelft, de linker coronaire arterie voorziet de linker harthelft. De linker coronaire arterie splitst in de linker arterie circumflex en de linker arterie decendens anterior. De arteriën duiken het weefsel in en vormen daar capillair netwerken. Vervolgens wordt het bloed weer verzameld in venules, die uitkomen in het rechter atrium via de coronaire sinus of via andere kanalen in de kamers. Er zijn vele collaterale aanwezig, die alternatieve routes voor de bloedstroom bieden.

Tijdens contractie van het hart worden de cardiale arteriën dicht gedrukt, waardoor er geen bloedtoevoer is. Tijdens de diastole wordt het hart van bloed voorzien. Doordat het linker ventrikel een dikkere wand heeft, is het effect op de linker coronaire arterie groter. Veranderingen in de hartfrequentie veranderen de diastole meer dan de systole. Hierdoor ontstaat er tijdens tachycardie sneller ischemie bij onderliggend lijden. Er is daarnaast eens strikte autoregulatie om de coronaire bloedflow in stand te houden.

Verplichte stof week 2

Deel 1: Fysiologie

I. Hartritmestoornissen, deel 1

In rust hoort het hartritme tussen de 60 en 100 slagen per minuut te liggen. Er zijn twee soorten hartritmestoornissen: bradycardie (minder dan 60 b.p.m.) en tachycardie (meer dan 100 b.p.m.). Sommige patiënten hebben last van palpaties, voelbare abnormale kloppingen. Daarnaast kunnen er klachten van kortademigheid, angina pectoris, duizeligheid, bewusteloosheid en hartfalen voorkomen.

Het hartritme wordt elektrisch bepaald, doordat myocardcellen na elektrische stimulatie samentrekken. De elektrische prikkel ontstaat in de sinusknoop, waarna deze prikkel over de spiercellen van de boezems geleidt wordt. Via de AV-knoop, bundel van His en purkinje vezels bereikt deze de kamers. Ritmestoornissen kunnen ontstaan door problemen in de prikkelvorming en de prikkelvoortgeleiding.

Ontstaan Bradycardie:

· Te langzame prikkelvorming in de sinusknoop

· Geleidingsdefect in boezems

· Geleidingsvertraging van AV-knoop, bundel van His of bundeltakken

Ontstaan tachycardie:

· Abnormale autonomie
de cellen van het geleidingssysteem kunnen spontaan actiepotentialen ontwikkelen. De SA-knoop heeft normaal de hoogste frequentie en is daarom dominant. Abnormale automatie kan ontstaan door afwijkende ion concentraties of defecte ionkanalen in het celmembraan.

· Gestimuleerde activiteit
de cardiale actiepotentiaal ontstaat door een samenspel van ion instroom en uitstroom. Wanneer dit niet goed verloopt kunnen na-depolarisaties optreden. Wanneer deze hoog genoeg is kan een nieuwe actiepotentiaal ontstaan met als gevolg een ritmestoornis.

· Re-entry = cirkelgeleiding.
re-entry kan ontstaan wanneer er verschillen zijn in geleidingssnelheid en refractaire periode van het weefsel. Er moet sprake zijn van een uni-directioneel geleidingsblok.

· Structurele re-entry = anatomisch bepaald

· Functionele re-entry

Antiaritmica worden gegeven om ritmestoornissen te beëindigen of the onderdrukken.

Er worden verschillen de soorten ritmestoornissen onderscheiden:

· Bradycardie

· Sinusbradycardie
door een probleem in de sinusknoop kunnen niet genoeg prikkels (actiepotentialen) gevormd worden (sinusarrest). Wanneer de prikkelgeleiding door de boezems verstoord is, noemen we dit een SA-blok.

· AV-geleidingsstoornissen

· Eerste graad AV-blok
een geleidingsvertraging in de AV-knoop. Meestal geeft dit geen verschijnselen.

· Tweede graad AV-blok
De prikkel wordt moeizaam vanuit de boezem naar de kamer geleidt. Als de hartfrequentie te laag wordt kunnen mensen duizelig worden of wegraken. Anders symptomen zijn vermoeidheid, syncope, hartfalen, palpitaties, angina pectoris en acute hartdood.

· Derde graad AV-blok
Er worden geen prikkels meer vanuit de boezems naar de kamers geleidt. Andere delen van het geleidingssysteem nemen de kamercontractie over met een veel lagere frequentie. Er is geen samenhang meer tussen boezem en kamer contractie. Bij auscultatie hoor je wisselende luidheid van de harttonen, omdat de kamervulling verschilt. Hierdoor zijn er ook wisselingen in de bloeddruk.

Diagnostiek van bradycardie gaat met behulp van een ECG. Met een echo kunnen anatomische afwijkingen worden opgespoord. Aanvullend hierop van hartkatheterisatie worden overwogen. Als oorzaken moet ook naar medicatie worden gekeken, zoals B-blokkers, digitalis of andere antiaritmica. Door deze medicatie te stoppen, kan de ritmestoornis worden opgelost. Andere tijdelijk corrigeerbare oorzaken zijn infectie og myocardiale ischemie. Als de oorzaak niet te corrigeren is kan het implanteren van een pacemaker worden overwegen. De pacemaker signaleert eigen slagen van het hart, zodat het alleen elektrische impulsen afgeeft als dit echt nodig is. Indicaties voor het plaatsen van een pacemaker zijn: een permanent of tijdelijk langzaam kamerritme met klachten of een geleidingsstoornissen met kans op een te langzaam ritme, waardoor de kans op wegrakingen groot is.

· Tachycardie

· Extrasystole
dit kan in bijna elk soort hartweefsel ontstaan, door een vroegtijdige prikkelvorming in de cellen van de boezems, het geleidingssysteem of de kamers. Patiënten ervaren ‘het overslaan’ of een ‘plotselinge bons’. De klachten treden voornamelijk op in rust. Klinische bevindingen zijn: bij de pols een wegvallende slag met daarna een krachtige polsgolf, Extrasystole komt ik elk hart voor en als er geen afwijkingen aanwezig zijn is dit niet gevaarlijk. Men kan extrasystole vaak niet medicamenteus behandelen. De eerste keus is een B-blokkers of anders aritmica. Als de klachten zodanig lastig zijn, kan een katheterablatie worden overwogen.

· Boezemtachycardie
deze vorm berust meestal op abnormale automatie. Een ECG kan bij de diagnose helpen. De ritmestoornissen treden vaak kortdurend op, waardoor het opnemen van een ECG vaak moeizaam gaat.

· AV-nodale re-entry tachycardie
Na boezemfibrilleren de meest voorkomende oorzaak. Deze ritmestoornis wordt veroorzaakt door re-entry in de AV-knoop (via het langzame en snelle pad)

· VA-re-entry tachycardie of AV-cirkeltachycardie.
Door een extra verbinding tussen boezem en kamer, ontstaat een vervroegde kamerprikkeling. Er zijn hierbij afwijkingen op het ECG te zien. Het mechanisme hierachter is ook re-entry (via de AV-knoop en de extra verbinding). Symptomen zijn: moeheid, duizeligheid, licht in het hoofd, kortademigheid, pijn op de borst en kloppingen in de hals. Ritme stoornissen door re-entry hebben een plotseling begin en eind. Daarnaast zijn ze snel en regelmatig van karakter. Incidentie en duur kan sterk verschillen. Ook polyurie en een kikkerfenomeen kunnen op supraventriculaire tachycardie wijzen.
Bij kamerfibrilleren laat de bypass meer prikkels door vanuit de boezems. Dit kan leiden tot acute hartdood.
Voor de diagnostiek is een ECG van de ritmestoornis van groot belang. Behandeling kan in eerste instantie door de vagustonus te verhogen (persen, carotis massage, koud water drinken, enz.). Tijdens een aanval kan verapamil of sotalol werkzaam zijn. Eventueel kan een katheterablatie worden overwogen.

· Boezemfibrilleren
de meest voorkomende ritmestoornis. Boezemfibrilleren wordt gekenmerkt door een onregelmatig hartritme en wordt veroorzaakt door veelvoudige re-entry in de boezem. De vurende focus ligt meestal in de longvenen. Abnormale automatie, getriggerde activiteit of re-entry kunnen hieraan ten grondslag liggen. Symptomen zijn: kortademigheid, moeheid, duizeligheid en pijn op de borst. Er worden drie vormen onderscheiden:

· Paroxismaal boezemfibrilleren
de aanvallen eindigen spontaan binnen 7 dagen.

· Persisterend boezemfibrilleren
de aanvallen duren langer dan 7 dagen, waarbij beëindiging door een interventie mogelijk is (medicijnen of cardioversie).

· Permanent boezemfibrilleren
cardioversie is niet succesvol en het fibrilleren worden geaccepteerd.

Therapie:

Bij therapie van boezemfibrilleren moet men vaststellen of de patiënt teruggebracht moet worden naar een sinusritme (rhythme control) of dat men het ritme accepteert en slechts de frequentie wil controleren (rate controle). Bij deze beslissing moet men kijken naar de symptomen, aanwezige hartafwijkingen, wegneembare oorzaken, hoelang de ritmestoornis al bestaat, leeftijd van de patiënt en bijkomende aandoeningen,

Bij oudere patiënten en bij jongere patiënten met asymptomatisch boezemfibrilleren wordt vaak besloten voor rate-con trol. Een risico hierbij is trombo-embolie. Medicijnen die kunnen worden gebruikt zijn: B-blokkers, digitalis en Ca-antagonisten. Men streeft naar een hartfrequentie van 70 slagen per minuut.

Rhythm control kan met behulp van cardioversie of medicijnen. Cardioversie moet binnen 48 uur na aanvang van de ritmestoornis worden toegepast, omdat anders de kans op trombusvorming te groot is. Door het herstel van het hartritme kan er een trombus losschieten. Als het boezemfibrilleren al langer dan 48 uur bestaat, moet men eerst 4 weken anticoagulantia toedienen. Om boezemfibrilleren te voorkomen of het sinusritme te handhaven kan met antiaritmica voorschijven. Soms moet dit worden gecombineerd met een B-blokker, Ca-antagonist of digitalis. Tenslotte kan met katheterablatie de longvenen worden aangetast, zodat boezemfibrilleren wordt voorkomen. Vaak zijn echter meerdere ingrepen nodig om het gewenste resultaat te krijgen. Ter profylaxe moet bij een patiënt met boezemfibrilleren altijd anticoagulantia worden toegediend. Wanneer een embolie ontstaat, kan de patiënt een herseninfarct krijgen. Het risico op een tromboembolie kan worden geschat aan de hand van CHADS2-score:

· Hartfalen = 1

· Hypertensie = 1

· Leeftijd boven 75 jaar = 1

· Diabetes mellitus =1

· Eerdere beroerte of TIA = 2

De punten worden bij elkaar opgeteld. Bij een score van 0 is de behandeling met aspirine voldoende. Bij een score van 1 of hoger zijn anticoagulantia nodig.

· Boezemflutter
ontstaat door een re-entry rond de tricuspidalisklep in de rechterboezem. De boezemfrequentie ligt tussen de 250 en 350 slagen per minuut. Het ritme is meestal regelmatig. Bij een eerste aanval is cardioversie geïndiceerd, zolang dit binnen 48 uur wordt toegepast. Anders moet eerst 4 weken anticoagulantia worden toegediend. In deze tijd moet de hartfrequentie met medicijnen worden gereguleerd.
Boezemflutter kan ook ontstaan na hartoperaties door het ontstane littekenweefsel. Bij vaak recidiverende boezemflutter kan een katheterablatie worden overwogen. De kans op succes is ook en de kans op complicaties laag. Het doel hiervan is het re-entry circuit de doorbreken.

· Ventriculaire ritmestoornissen

· Kamertachycardie
het is belangrijk om bij patiënten te zoeken naar onderliggen de hartafwijkingen. De toestand van het hart is van groot belang voor de prognose. Idiopathische kamertachycardie heeft een goede prognose. Meestal ligt de oorzaak bij abnormale automatie of re-entry. De behandeling is vooral gericht op de symptomen. omdat de aanval vaak door inspanning wordt uitgelokt, kiest met voor B-blokkers. Bij structurele afwijkingen is er vaak wel een levensbedreigende situatie.

· Kamerfibrilleren
dit is een zeer snelle, polymorfe ritmestoornis van de hartkamers. De elektrische activiteit is chaotisch met een hoge frequentie. De oorzaak is re-entry, getriggerde activiteit of abnormale automatie. Kamerfibrilleren kan Idiopathisch (zonder anatomische afwijkingen) zijn, maar meestal wordt het veroorzaakt door structurele afwijkingen. Symptomen zijn moeheid, kortademigheid, plotse aanvallen van diagnostiek, pijn op de borst, wegrakingen of plotse hartdood. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen de volgende verschijnselen gevonden worden: een hogere kamerfrequentie dan boezemfrequentie. Soms kan er een canon wave worden gezien. Vaak is een ECG nodig om de diagnose te stellen. Behandeling kan aan de hand van medicijnen: B-blokker en antiaritmica. Verder kan er een katheterablatie worden toegepast. Bij gevaarlijke ritmestoornissen kan een ICD worden aangebracht. Deze kan een schok afgeven, of via burst-stimulatie de ritmestoornis beïndigen.

II. Hartritmestoornissen, deel 2

Tachycardieën kunnen weer worden onderverdeeld in supraventriculaire tachycardie (van het atrium of de grens tussen atrium en ventrikel) en ventriculaire tachycardie.

De normale pacemaker van het hart is de sinusknoop (SA-knoop), het ritme ervan wordt gemoduleerd door het sympathisch en parasympatisch zenuwstelsel. Omdat in rust het parasympatisch stelsel een grotere invloed heeft dan het sympathisch stelsel blijft de hartslag iets lager (70 tot 100 b.p.m.). Er zijn verschillende ritmestoornissen:

· Sinus aritmie. Dit kan ook normaal voorkomen: tijdens inademing versnelt de hartslag en tijdens uitademing vertraagd hij weer. Deze vorm van ritmestoornis leidt tot voorspelbare onregelmatigheden in de hartslag.

· Sinus bradycardie. Wanneer de hartslag overdag lager is dan 60 b.p.m. en ’s nachts lager dan 50 b.p.m.

· Sinus tachycardie. Wanneer de hartslag hoger is dan 100 b.p.m.

Ritmestoornissen kunnen ontstaan als gevolg van abnormaliteiten in het automatisme van het hart, dit is vaak het gevolg van een stoornis in een enkele cel. Ook kunnen er abnormaliteiten zijn in de geleiding van het hart (tussen cellen). Een versneld automatisme kan door het verhogen van de snelheid van diastolische depolarisatie of door de potentiaal van de drempelwaarde te veranderen. Schade aan het myocard kan leiden tot schommelingen van de membraanpotentiaal aan het eind van een actiepotentiaal (‘nadepolarisaties’). Wanneer deze optreden voordat de drempelwaarde van het membraan is bereikt heten ze vroege nadepolarisaties en wanneer ze erna optreden heten ze vertraagde nadepolarisaties.

Er is ook een mechanisme dat ‘re-entry’ heet. Dit houdt in dat wanneer er een stuk myocard in een cirkel om het aangedane (litteken)gebied aanligt, een actiepotentiaal zo langzaam kan worden doorgegeven dat het in een cirkel wordt doorgegeven. Dit komt dan omdat de cellen alweer gerepolariseerd zijn wanneer de actiepotentiaal weer op een kruising (tussen cirkel en andere cellen van het myocard) aankomt, dat hij dan weer opnieuw de cirkel kan doorlopen. Dit leidt tot tachycardie.

Bradycardie en Blok

Ook bradycardie ontstaat als gevolg van abnormaliteiten in het opwekken van impulsen (sinus bradycardie) of als gevolg van abnormaliteiten in het doorgeven van de impulsen (atrioventriculair block).

Een sinus bradycardie wordt vaak veroorzaakt door hypothermie, een verlaagde functie van de schildklier, een verhoogde intracraniale druk, het gebruik van bètablokkers of bepaalde neurologische aandoeningen. Dit zijn allen extrinsieke oorzaken. Intrinsieke oorzaken kunnen zijn: acute ischemie en een infarct van de sinusknoop of chronische degeneratieve veranderingen (zoals fibrose van het atrium en sinusknoop).

Als je een sinus bradycardie wilt behandelen is het belangrijk om eerst op zoek te gaan naar eventuele extrinsieke oorzaken en deze te behandelen. Tijdelijke pacing kan gebruikt worden bij patiënten met omkeerbare oorzaken totdat er een normaal hartritme ingesteld is. Bij patiënten met chronische degeneratieve oorzaken kan ook tijdelijke pacing gebruikt worden totdat er een permanente pacemaker wordt geplaatst.

Een hartblok kan ontstaan op elk niveau in het geleidingssysteem. Een blok in de AV knoop of in de bundel van His resulteert in een AV-blok. Een blok lager in het geleidingssysteem resulteert in een bundeltakblok.

Er zijn drie vormen van een AV-blok:

• Eerste graad AV blok. Het PR interval wordt verlengd tot meer dan 0,22 seconde. Elke depolarisatie van de boezems wordt gevolgd door een geleiding naar de ventrikels maar met een vertraging.

• Tweede graad AV blok. Sommige P golven geleiden en andere niet. Er zijn verschillende vormen (Mobitz I, Mobitz II en 2:1 of 3:1).

• Derde graad AV blok. Compleet AV blok: de activiteit van de boezems geleidt niet naar de ventrikels.

Ook van de bundeltakblok zijn verschillende vormen te onderscheiden:

1. Bundeltak geleidingsvertraging: het QRS complex wordt uitgerekt tot 0,11 seconde

2. Complete bundeltakblok: QRS complex 0,12 seconde of weider. De vorm van het QRS complex is nu afhankelijk van of de rechter of de linker bundel geblokkeerd is.

3. Hemiblok

4. Bifasciculair blok

Een bundeltakblok verloopt meestal asymptomatisch. Een rechter bundeltakblok veroorzaakt een splitsing van de tweede harttoon. Een linker bundeltakblok maakt een splitsing van de tweede harttoon ongedaan. Patiënten met een intra ventriculaire geleidingsstoornis kunnen klagen over syncope.

Supraventriculaire tachycardie (SVT)

Een supraventriculaire tachycardie ontstaat vanuit het atrium of de atrioventriculaire junction. Geleiding vindt plaats via de bundel van His en de Purkinje vezels. Het QRS complex gedurende tachycardie zal er dus hetzelfde uitzien als het basisritme in dezelfde patiënt.

De classificatie van supraventriculaire tachycardie is als volgt:

• Sinus tachycardie: een blijvende verhoging van de hartslag in rust niet gerelateerd aan fysieke of emotionele stress. Het komt vooral voor in jonge vrouwen. Sinus tachycardie als gevolg van intrinsieke abnormaliteiten van de sinusknoop is erg zeldzaam. Over het algemeen is sinus tachycardie een secundair fenomeen en de onderliggende oorzaak moet dan ook goed onderzocht worden. De oorzaak moet in eerste instantie behandeld worden, en niet de hoge hartslag zelf.

• AV junction tachycardie: te verdelen in AV knoop re-entry en AV re-entry (AV reciprocating tachycardie). Ze komen vaak voor in jongen patiënten zonder structurele hartziekten.

• Het leidende symptoom van supraventriculaire tachycardieeën zijn snelle regulaire palpitaties, vaak met een abrupt begin en eind. Ze kunnen spontaan ontstaan of zich voordoen bij simpele bewegingen. Vaak stoppen ze bij Valsalva manoeuvres. Deze symptomen wijzen vooral op een AV junction tachycardie. Irregulaire palpitaties kunnen wijzen op atriale premature beats, atriumfibrilleren met een variërend AV geleidingsblok, etc. In patiënten met een verlaagde ventriculaire functie kan ongecontroleerd atriumfibrilleren de cardiac output verkleinen en zo hypotensie en hartbeklemming veroorzaken.

• Andere symptomen kunnen zijn: angst, duizeligheid, benauwdheid, pijn op de borst en een slap gevoel.

• In nood gevallen is het moeilijk om onderscheid te maken tussen AV knoop re-entry en AV re-entry. Gelukkig hoeft dit niet omdat beide tachycardieën reageren op dezelfde behandeling. Patiënten die zich presenteren met St en een hemodynamische instabiliteit hebben baat bij cardioversie. Wanneer de patiënt hemodynamisch stabiel is kunnen vagale manoeuvres (rechter carotis massage, Valsalva manoeuvre en het gezicht onderdompelen in koud water) succesvol zijn. Wanneer deze manoeuvres niet succesvol zijn kan intraveneuze adenosine geprobeerd worden. Een alternatieve behandeling is verapamil, diltiazem of bètablokkers.

• Op de lange termijn moeten patiënten doorgestuurd worden naar de cardioloog voor een elektrofysiologische evaluatie en medicatie. Verapamil, diltiazem en bètablokkers zijn allen effectief. Ook kunnen katheter ablatie technieken genezend zijn.

• Atriale tachyaritmie. (atrium fibrilleren, atriale fladderingen, atriale tachycardia en atrial ectopic beats): ontstaan vanuit het atriale myocard

• Atriumfibrilleren kan veroorzaakt worden door condities die de atriale druk verhogen, de atriale spiermassa vergroten, leiden tot atriale fibrose of ontsteking en infiltratie van het atrium. Ook zijn er vele systemische oorzaken die leiden tot atriumfibrilleren. Hypertensie en hartfalen zijn de meest voorkomende oorzaken.

• Symptomen die wijzen op atriumfibrilleren kunnen erg verschillen. In een groot deel van de patiënten (30%) wordt het per ongeluk ontdekt. De meeste patiënten merken dat de conditie achteruit gaat. De patiënt heeft een erg onregelmatige pols. Op het ECG is een slingering van het basisritme te vinden en zijn geen duidelijke P golven waar te nemen. Onbehandeld is de ventriculaire slag ongeveer 120 – 180 b.p.m. Wanneer het fibrilleren wordt veroorzaakt door alcohol toxiciteit, een infectie of een te snel werkende schildklier, moet de onderliggende oorzaak aangepakt worden. Om het atriumfibrilleren acuut aan te pakken kunnen venticular rate control of cardioversie gebruikt worden. Controle van de ventriculaire slag kan behaald worden door medicatie die de AV knoop blokkeren.

• Atriale fladderingen worden vaak geassocieerd met atriumfibrilleren. Het is een georganiseerd atriaal ritme met een atriale slag van tussen de 250 en 350 b.p.m. Op het ECG zijn er zaagtandachtige figuren tussen de QRS complexen te zien die we F golven noemen.

• Atriale tachycardie is een zeldzame ritmestoornis. Vaak wordt het geassocieerd met structurele hartziekten, maar in vele gevallen is het idiopathisch.

• Atriale ectopic beats geven meestal geen symptomen. Op het ECG zijn vroege en abnormale P golven zichtbaar, gevolg door meestal normale QRS complexen. Behandeling is vaak niet nodig. Wanneer er meer significante ritmestoornissen ontstaan kunnen bètablokkers helpen.

Ventriculaire tachyaritmie

• Levensbedreigende ventriculaire artimieën: Langdurige ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren met hemodynamische instabiliteit kunnen levensbedreigend zijn.

• Langdurige ventriculaire tachycardie (>30 s) uit zich vaak in misselijkheid, syncope, hypotensie en een hartaanval. De pols is vaak tussen de 120 en 220 b.p.m. Op het ECG is een snel ventriculair ritme te zien met brede (meer dan 0,14 s), abnormale QRS complexen. De behandeling moet snel gestart worden, afhankelijk van de hemodynamische situatie. Als de patiënt hemodynamisch instabiel is kan DC cardioversie nodig zijn. Als de patiënt hemodynamisch stabiel is wordt er klasse 1 medicatie intraveneus gebruikt.

• Ventrikelfibrilleren is een snelle en onregelmatige activatie van de ventrikels zonder mechanisch effect. De patiënt heeft geen polsslag en wordt heel snel bewusteloos. De ademhaling stopt en de patiënt krijgt een hartaanval. Het ECG laat vormloze, snelle trillingen zien, er zijn geen georganiseerde complexen zichtbaar. Ventrikelfibrilleren gaat zelden spontaan over. De enige effectieve behandeling is elektrisch defibrilleren.

• Het Brugdag syndroom: Het Brugada syndroom is een erfelijke aandoening die tot idiopathisch ventrikelfibrilleren kan leiden. Het komt vooral voor bij jonge mannen in Zuid-Oost Azië. De diagnose wordt gesteld op grond van het ECG. In 20% van de gevallen is er sprake van een monogenetische conditie die wordt geassocieerd met het verlies van functie van natriumkanalen door een mutatie in het SCN5A gen. Ook kan er een mutatie optreden in een ander gen of in een gen dat gerelateerd is aan subunits van calciumkanalen. Het syndroom kan zich uiten als plotselinge dood tijdens de slaap, een gereanimeerd hartinfarct en syncope, of de patiënt kan asymptomatisch zijn. Als het syndroom symptomatisch is kan het toevallig ontdekt worden of ontdekt worden omdat het in de familie voorkomt. De patiënten hebben een groot risico op een plotselinge dood, vooral de symptomatische gevallen. De enige succesvolle therapie is een ICD. Bètablokkers werken niet en kunnen zelfs schadelijk zijn.

• Lang QT syndroom: Als de ventriculaire repolarisatie langer duurt dan normaal ziet dit er in het ECG uit als een lang QT interval. Er zijn verschillende oorzaken voor het QT syndroom die aangeboren of verworven kunnen zijn. Er zijn twee syndromen beschreven die kunnen leiden tot een lang QT interval: Jervell and Lange-Nielsen syndroom en Romano-Ward syndroom. De syndromen zijn geassocieerd met een verlies van functie van de kalium en natriumkanalen in het hart. We onderscheiden drie hoofdsubtypen:

• LQT1: ritmestoornissen worden opgewekt tijdens inspanning, vooral tijdens zwemmen.

• LQT2: ritmestoornissen worden opgewekt door emoties of akoestische stimuli.

• LQT3: ritmestoornissen komen voor tijdens rust of als de patiënt slaapt.

• Patiënten met een lang QT interval kunnen last hebben van syncope en kloppingen. Meestal eindigen deze spontaan, maar ze kunnen ook over gaan in ventrikelfibrilleren en plotselinge dood veroorzaken. Op de lange termijn wordt een lang QT interval meestal opgelost met bètablokkers en pacemaker therapie. LQT3 patiënten kunnen beter worden behandeld met natriumkanaal-remmers. Wanneer de klachten aanhouden of als patiënten een groot risico lopen op plotselinge dood is ICD nodig.

• Kort QT syndroom: Er zijn vijf typen beschreven die veroorzaakt worden tot genetische abnormaliteiten die leiden tot een snellere repolarisatie. Er kunnen ventriculaire aritmieën en plotselinge dood ontstaan. ICD is de beste behandeling.

• Ventriculaire tachycardie in een normaal hart: Wanneer patiënten met een structureel normaal hart toch last hebben van ventriculaire tachycardie is er vaak sprake van een goedaardige aandoening met een goede prognose op de lange termijn. Een behandeling van de symptomen is vaak met bètablokkers.

• Niet-langdurige ventriculaire tachycardie: We spreken van niet-langdurige ventriculaire tachycardie als de ventriculaire tachycardie langer aanhoudt dan 5 achtereenvolgende slagen, maar minder dan 30 seconde. Vaak is er geen behandeling nodig.

• Ventriculaire voorbarige slagen: Wanneer dit frequent voorkomt kan het erg oncomfortabel zijn. De patiënt klaagt over extra slagen, gemiste slagen en zware slagen. De polsslag is onregelmatig. Ventriculaire voorbarige slagen worden alleen behandeld als ze symptomatisch zijn. Vaak is geruststelling en bètablokkers dan voldoende als behandeling.

Behandeling van cardiale tachyaritmie op de lange termijn

Opties op de lange termijn zijn medicatie, ablatie therapie en het plaatsen van een apparaat. Medicatie wordt meestal gebruikt als symptoombestrijding. Bij de keuze voor een bepaald middel wordt er vooral gekeken naar de veiligheid van de patiënt.

Om hartritmestoornissen te behandelen kan medicatie gebruikt worden die het ritme en de geleiding van het hart modificeert. Deze medicijnen kunnen echter stoornissen veroorzaken of verergeren. Ook kunnen ze de ventriculaire contractiliteit doen afnemen, waardoor er opgelet moet worden bij het gebruik. Ze worden geclassificeerd door te kijken naar hun effect op de actiepotentiaal.

Klasse I

Medicatie uit klasse 1 werkt kalmerend op het membraan. Het zijn medicijnen die zorgen dat er minder natrium de cel in kan stromen. Ze vertragen de geleiding, verlaten het herstel of verminderen het spontaan ontladen van myocardiale cellen. Farmaca uit klasse Ia verlengen de actiepotentiaal, farmaca uit klasse Ib verkorten de actiepotentiaal en farmaca uit klasse Ic hebben geen effect op de duur van de actiepotentiaal.

Klasse II

Medicatie uit klasse 2 voorkomen de effecten van catecholamines op de actiepotentiaal. De meeste zijn beta-adrenoceptor antagonisten. Cardioselectieve bètablokkers (zoals metoprolol) onderdrukken de AV knoop geleiding, waardoor aanvallen van junctionale tachycardieën voorkomen worden.

Klasse III

Medicatie uit klasse 3 verlegen de actiepotentiaal. Meestal door de snelle component van de kaliumstroom (I_Kr) te blokkeren. Ze hebben geen effect op het transport van natrium door het membraan.

Klasse IV

Non-dihydropyridine calciumkanaal-remmers die de plateau fase van de actiepotentiaal verkorten behoren tot de medicatie uit klasse 4. Ze zorgen voor een langzamere geleiding in het knoopweefsel. Verapamil en diltiazem zijn twee voorbeelden.

RF-ablatie en cyroablatie

Bij radiofrequente (RF-)ablatie wordt een hoogfrequente wisselstroom afgegeven tussen de elektrodetip van een katheter en een rugplaat, waardoor het weefsel lokaal wordt verhit en permanente weefseldestructie ontstaat. Er is een grens aan de omvang van de laesie bij standaard RF-ablatie, maar de omvang van de laesie kan worden vergroot door de ablatie-elektrode te irrigeren.

Bij cyroablatie wordt de oorsprongplaats van een aritmie blootgesteld aan extreme kou, waardoor celmembranen kapot gaan. In het begin zijn de laesies nog reversibel. Bij iedere ablatiemethode gebruikt men stuurbare multi-elektrodekatheters om de plaats van ablatie te bepalen.

Hisbundelablatie

Hisbundelablatie is een palliatieve behandeling en is het uiterste middel bij sterk symptomatisch, medicamenteus niet-behandelbaar atriumfibrilleren. Het meest proximale deel van de hisbundel wordt opgespoord en geableerd. Bij deze behandeling moet altijd een permanente pacemaker worden geïmplanteerd en de patiënt moet altijd antistolling blijven gebruiken.

Ablatie bij AVNRT en WPW-syndroom

Bij AV-nodale re-entrytachycardieen (AVNRT) heeft de AV-knoop een snel en een langzaam pad, waardoor een re-entrytachycardie kan ontstaan. Ablatie van het langzame pad heft dit op. Bij het WPW-syndroom is er sprake van een symptomatische tachycardie die de accessoire verbinding gebruikt en een maligne bypass. Deze verbindingen moeten ter hoogte van de AV-ring worden geableerd.

Ablatie bij typische atriumflutter

Bij typische atriumflutter kan katheterablatie van de isthmus van het atriale myocard tussen de tricuspidalisklep en vena cava inferior uitkomst bieden. Wanneer een aaneengesloten lijn laesies tussen de klepanulus en de vena cava inferior of tussen de anulus en het ostium van de sinus coronarius gemaakt wordt, stopt de tachycardie.

Behandeling van atriumfibrilleren

Bij atriumfibrilleren is de maze-operatie erg succesvol, maar de operatie is invasief. Longveneisolatie is aanzienlijk minder invasief dan een maze-operatie, maar heeft ook mogelijke complicaties. Bij behandeling van ventrikeltachycardie moet onderscheid gemaakt worden tussen patiënten met en zonder structurele hartziekte. De ablatie is gericht op het opsporen van de plaats van vroegste ventrikelactivatie tijdens tachycardie. Bij patiënten met een structurele hartziekte vormen uitlopers van gezond myocard in het ischemisch gebied paden met trage geleiding. Dit kan opgelost worden door nauwkeurige mapping, waarbij men overlevende vezels die de tachycardie onthouden opspoort en doodt, door in sinusritme zo veel mogelijk diastolische potentialen in het littekengebied te ableren of door de randzone in sinusritme totaal te ableren.

Deel 2: Neurologie

I. Cerebrale vaataandoeningen

De a. carotis en de a. vertebralis, verbonden via de cirkel van Willis, voorzien de hersenen en hersenstam van bloed. Van het carotissysteem voorziet de a. cerebri anterior de frontale kwab en het paramediane deel van de hersenen van bloed en de a. cerebri media de temporale en pariëtale kwab. Het vertebrobasilaire system voorziet de hersenstam, het cerebellum en de occipitale kwabben van bloed. De aa. cerebri posteriores zijn soms afkomstig uit de a. carotis en voorzien de occipitale kwabben van bloed. De a. cerebri media en posterior geven kleine eindarteriën af die de hersenen perforeren.

Het veneuze systeem van de hersenen bestaat uit een oppervlakkig en een diep deel. Het oppervlakkige deel draineert de cortex en de witte stof die hieronder ligt, het diepe deel draineert de paraventriculaire witte stof, de basale kernen en de oogkassen. In het oppervlakkige systeem gaat het bloed via de sinus sagittalis superior naar de sinus transversus. De sinus transversus ontvangt ook bloed van het diepe systeem via de sinus rectus. Tenslotte gaat het bloed via de v. jugularis naar de v. cava superior.

Het cervicale en bovenste thoracale deel van het ruggenmerg krijgt bloed van de a. vertebralis en a. subclavia, de rest van het ruggenmerg krijgt bloed vanuit de aorta en aa. iliacae. Het voorste deel van het ruggenmerg krijgt bloed van de a. spinalis anterior, het achterste van de a. spinalis posterior.

Cerebrale ischemie

Wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hersenen stopt en er niet goed genoeg gecompenseerd wordt door collateralen, ontstaat cerebrale ischemie. Dit ontstaat bijna altijd plotseling en onverwacht en de uitval is meteen na ontstaan maximaal. De lokalisatie is te bepalen aan de hand van de uitvalsverschijnselen. Sommige mensen krijgen hoofdpijn. Misselijkheid en braken komt weinig voor bij infarcten, maar vaker bij bloedingen. Meestal raakt iemand niet bewusteloos wanneer de uitvalsverschijnselen ontstaan.

Diagnostiek bij een beroerte

Wanneer men iemand verdenkt van een beroerte, kan met een CT- of MRI-scan bepaald worden of het een bloeding of een infarct is. Bij het aanvullend onderzoek doet men een algemeen bloedonderzoek naar glucose, hematocriet, cholesterol en syfilisserologie, een ECG en een X-thorax. Men doet een lumbale punctie wanneer men denkt dat iemand een vasculitis heeft. Men raadpleegt de cardioloog bij jonge patiënten, patiënten met een hartziekte of patiënten met verdenking op cardiale afwijkingen.

Beleid bij een infarct

Bij beperkte of sterk verbeterende uitval door een infarct wordt veel onderzoek gedaan naar de oorzaak, zodat een volgende aanval voorkomen kan worden met secundaire preventie, maar bij zeer ernstige uitval doet men dit niet. De belangrijkste oorzaak van overlijden bij patiënten met een beroerte zijn hartproblemen. De belangrijkste risicofactoren voor een beroerte zijn hypertensie, atriumfibrilleren, diabetes mellitus en een verhoogd hematocriet. Gebruik van orale anticonceptiva in combinatie met roken verhoogt het risico op een herseninfarct. Cholesterolverlaging vermindert de kans op een beroerte. Matig alcoholgebruik vermindert de kans op een herseninfarct, maar overmatig alcoholgebruik verhoogt deze kans sterk.

Complicaties en gevolgen van een herseninfarct

In de eerste maand na het begin van de klachten overlijdt een kwart van de patiënten met een herseninfarct, meestal door inklemming door zwelling. Na de eerste week zijn infecties en later cardiale complicaties de belangrijkste doodsoorzaak. Bij 25% van de patiënten verergert de uitval in het begin, dit heet een “progressive stroke” en kan komen door verdere uitbreiding van het ischemisch gebied of door complicaties. Bij een “stuttering stroke” wisselt de ernst van de uitval eerst sterk.

Soorten infarcten

Een circulatiestilstand beïnvloedt de stofwisseling van hersencellen al na enkele seconden, na twee minuten is er geen hersenactiviteit meer en na 5 minuten ontstaat irreversibele schade. Cerebrale autoregulatie en collateralen beschermen de hersenen tegen schade.

Een afsluiting van een eindarterie geeft een lacunair infarct. Focale cerebrale ischemie en eventueel een herseninfarct ontstaan wanneer een van de hersenarteriën afgesloten raakt en collaterale circulatie tekortschiet. Een trombo-embolie van een atherosclerotische plaque van de a. carotis interna of de a. vertebralis veroorzaakt dit meestal. Grote, diepgelegen subcorticale infarcten kunnen ontstaan door een embolie of lokale trombose in de hoofdstam van het voedende vat. Er bestaan ook corticale infarcten en waterscheidingsinfarcten. Rondom het infarct bestaat een tijdje de “ischaemic penumbra”, een gebied waarin de ischemie wel functieverlies maar nog geen celdood veroorzaakt heeft. Wanneer de bloeddoorstroming binnen drie uur hersteld wordt, kan dit gebied gespaard blijven.

Behandeling van een infarct

Een patiënt met een beroerte gaat naar een Stroke Unit, omdat daar snelle diagnostiek, preventie van veelvoorkomende complicaties en een multidisciplinaire aanpak goed mogelijk is. Eerst maakt men een CT-scan om een hersenbloeding uit te sluiten. Wanneer er geen sprake is van een hersenbloeding en het begin van de klachten minder dan drie uur geleden is, wordt trombolyse met recombinant tissue plasminogen actiator (rt-PA) gegeven. Acetylsalicylzuur is een andere therapie die ook na drie uur na het ontstaan van de klachten nog effectief is, hoewel het wel een kleiner effect heeft. Na opname start de patiënt ook met revalidatie, meestal door mobilisatie met behulp van fysiotherapie.

TIA’s

Transient ischaemic attacks” (TIA’s) zijn kortdurende, voorbijgaande perioden met neurologische uitvalsverschijnselen door een tijdelijke focale verstoring van de bloedvoorziening van de hersenen. Het verschil tussen een TIA en een herseninfarct is dat bij een TIA de klachten weer helemaal verdwijnen, hoewel de meeste familieleden en vrienden duidelijke restverschijnselen bemerken. De uitvalsverschijnselen van een TIA mogen niet langer dan 24 uur bestaan. De diagnose TIA berust totaal op de anamnese, maar op TIA’s lijkende aanvallen kunnen ontstaan door heel andere aandoeningen dan ischemie.

Men zoekt, met bloedonderzoek, een cardiale analyse en bij een uitval in het stroomgebied van de a. carotis een onderzoek van de a. carotis, naar de oorzaak van de aanval, om een groot herseninfarct te voorkomen. Voor het aanvullend onderzoek zijn een aantal noninvasieve technieken beschikbaar. Duplexscanning van de extracraniale arteriën doet men bij het voorselecteren voor angiografisch onderzoek van de halsvaten bij cerebrale ischemie. Dit is niet betrouwbaar genoeg om de angiografie te vervangen. Bij pasgeborenen en zuigelingen met een open fontanel kan men echo-encefalografie toepassen. De kans dat een TIA-patiënt een vasculaire complicatie krijgt, stijgt met hogere leeftijd, mannelijk geslacht, een hoger aantal aanvallen, diabetes mellitus, angina pectoris, claudicatio intermittens, een verhoogd hematocriet, een infarct op de CT-scan en hartproblemen.

Er zijn een aantal medicijnen beschikbaar voor de secundaire preventie van herseninfarcten. Acetylsalicylzuur is het middel van eerste keus, dat levenslang ingenomen moet worden. Wanneer acetylsalicylzuur gecontra-indiceerd is, kan clopidogrel gegeven worden. Een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers is effectiever dan acetylsalicylzuur alleen. Antihypertensiva, ACE-remmers met een diureticum, hebben onafhankelijk van de oorspronkelijke bloeddruk een gunstig effect. Cholesterolverlaging met een statine heeft ook een goed effect, onafhankelijk van de beginwaarde. Bij een patiënt met door een embolus ontstane uitval in het stroomgebied van de a. carotis en een stenose van 70% of meer in dit vat is carotis-desobstructie nuttig. Patiënten met een hartklepprothese of atriumfibrilleren kunnen levenslang behandeld worden met antistolling, bij jonge patiënten met een open foramen voldoet acetylsalicylzuur. Wanneer ook een atriumseptumaneurysma bestaat, is intravasculaire sluiting een goed alternatief.

Intracerebrale bloedingen

Intracerebrale bloedingen uiten zich meestal door acute focale uitvalsverschijnselen, maar soms staan deze juist niet op de voorgrond. Ook kan hoofdpijn, bewustzijnsdaling, nekstijfheid en braken vaker dan bij een infarct voorkomen, maar klinische verschijnselen zijn niet voldoende om onderscheid te kunnen maken tussen een infarct of een bloeding. Men maakt een CT-scan om onderscheid te maken tussen een bloeding en een infarct en vaak kan een scan informatie geven over de oorzaak van de bloeding. Als eerste moet duidelijk worden of de patiënt anticoagulantia gebruikt of een stollingsstoornis heeft. Wanneer dit niet duidelijk wordt, doet men stollingsonderzoek. Wanneer gedacht wordt aan een gebarsten sacculair aneurysma of arterioveneuze malformatie, doet men een CT- of MR-angiografie.

Oorzaken van intracerebrale bloedingen

Chronische hypertensie geeft veranderingen van de kleine arteriën, waardoor lacunaire infarcten en intracerebrale bloedingen kunnen ontstaan. Deze ontstaan meestal in de basale kernen, thalamus, pons en het cerebellum. Hier ontstaan ook soms bloedingen door een plotselinge, sterke bloeddrukstijging. Arterioveneuze en caverneuze vaatmalformaties ontstaan door een stoornis in de ontwikkeling van de embryonale vaatplexus en kunnen tot bloedingen leiden. Arterioveneuze malformaties zijn kluwen abnormale arteriën en venen die meestal solitair in het cerebellum of ruggenmerg voorkomen. Caverneuze malformaties zijn goed afgekapselde ophopingen sinusoïdale vaten zonder hersenweefsel en komen vaak multipel voor. Aneurysma’s van de cirkel van Willis geven meestal subarachnoïdale bloedingen, maar kunnen ook basaal in de hersenen gelokaliseerde hematomen geven. Bij amyloïdangiopathie, vooral voorkomend bij ouderen, maken amyloïdneerslagen in de wand van kleine arteriën en arteriolen de vaten erg fragiel. Hierdoor ontstaan oppervlakkige pariëtale of temporale hematomen. Antistollingstherapie met coumarinederivaten en stollingsstoornissen verhogen het risico op intracerebrale bloedingen. Trauma en een bloeding in een tumor kan ook problemen geven.

Beleid bij een intracerebrale bloeding

Ongeveer 20% van de patiënten met een beroerte heeft een intracraniële bloeding. De prognose van intracerebrale hematomen hangt sterk van de grootte en plaats van het hematoom. Mensen met een intracerebraal hematoom worden opgenomen op een Stroke Unit, waar de behandeling op het hematoom en op voorkómen van recidiefbloedingen gericht is. Bij een patiënt met stollingsproblemen corrigeert men deze eerst. Bij dreigende inklemming van de hersenen overweegt men operatieve ontlasting. Diep comateuze patiënten, patiënten met grote diepgelegen hematomen en patiënten met een normaal bewustzijn opereert men niet. Vaak wordt mannitol gegeven om het oedeem rond het hematoom te verminderen. Patiënten zonder sterk gedaald bewustzijn hebben mogelijk profijt van hoge doseringen corticosteroïden. In de acute fase behandelt men hoge bloeddruk die direct na het hematoom is ontstaan niet.

Bij ouderen met hypertensie en een diepgelegen bloeding is de oorzaak (het barsten van een perforerende arterie) zo waarschijnlijk, dat men geen aanvullend onderzoek doet. Oudere patiënten zonder hypertensie met een oppervlakkige bloeding hebben een zo grote kansop amyloïdangiopathie dat verder onderzoek ook niet nodig is. Bij jongere patiënten waarbij men denkt aan een vaatmalformatie als oorzaak van de bloeding, is wel aanvullend onderzoek maar geen spoed nodig. Patiënten met bloedingen door vaatmalformaties of aneurysma’s kunnen om recidiefbloedingen te voorkomen operatieve verwijdering, emboliseren, stereotactische bestraling of een combinatie hiervan ondergaan.

Subarachnoïdale bloeding

Een subarachnoïdale bloeding is een intracraniële bloeding met het bloed in de subarachnoïdale ruimte, meestal veroorzaakt door het barsten van een aneurysma van de cirkel van Willis. Met snelle diagnostiek en behandeling kan een recidiefbloeding voorkomen worden. De typische patiënt is tussen de 40 en 60 jaar oud en heeft acuut zeer hevige hoofdpijn gekregen, meestal in het hele hoofd, maar soms slechts aan één kant. De helft van de patiënten raakt hierbij bewusteloos. Niet altijd ontstaat nekstijfheid en dat ontstaat ook pas na een aantal uren. Bij 20% van de patiënten zijn preretinale bloedingen in de oogfundus te zien. Verder hebben de meeste patiënten geen neurologische uitvalsverschijnselen naast oogspierparesen. In de acute fase is de bloeddruk heel erg hoog en zijn allerlei veranderingen op het ECG te zien zijn. Deze hoge bloeddruk moet in de acute fase niet verlaagd worden. Wanneer met CT- of MRI-onderzoek geen subarachnoïdaal bloed en geen andere afwijkingen die de symptomen kunnen verklaren gezien zijn, doet men liquoronderzoek. Na aantonen van een subarachnoïdale bloeding doet men angiografisch onderzoek. Dit onderzoek moet gedaan worden bij alle patiënten met acuut ontstane, direct maximale hoofdpijn.

Saculaire aneurysma’s zijn een verworven afwijking die subarachnoïdale bloeding kan veroorzaken. Roken en in korte tijd veel alcohol drinken verhogen het risico op een ruptuur. De belangrijkste complicatie van een subarachnoïdale bloeding is een recidiefbloeding. Recidiefbloedingen zijn vaker dodelijk dan de oorspronkelijke bloeding. Andere complicaties zijn focale of multifocale cerebrale ischemie en hydrocephalus. Bij de behandeling tracht men het aneurysma binnen 72 uur na de bloeding af te sluiten. Bij de minder schade opleverende endovasculaire behandeling voert men met een katheter een platina spiraaltje in het aneurysma, wat daar blijft. Hierdoor ontstaat gedeeltelijke trombosering van het aneurysma. Wanneer de endovasculaire behandeling niet mogelijk is, klemt men bij een craniotomie met een klemmetje het aneurysma af.

Angiografie

Met angiografie kunnen afwijking aan de bloedvaten zichtbaar worden. Via een perifere arterie voert men een katheter op tot in het vat dat men zichtbaar wil maken. Na inspuiten van een contrastmiddel maakt men een serie röntgenopnamen waarop de vaten te zien zijn. De meest voorkomende neurologische complicatie is het herseninfarct, hierdoor wordt de katheterangiografie steeds meer vervangen door CT-angiografie of MR-angiografie. Angiografie wordt meestal gebruikt bij verdenkingen op ernstige atherosclerotische vernauwing van de a. carotis interna in de hals bij een patiënt met TIA’s of een niet-invaliderend herseninfarct, op een sacculair aneurysma aan de cirkel van Willis bij een subarachnoïdale bloeding, op een arterioveneuze misvorming van de hersenen of op andere dan atherosclerotische vaatafwijkingen bij jonge mensen met een herseninfarct.

Diffuse cerebrale anoxie

Bij een algehele cerebrale anoxie of ischemie door een circulatiestilstand staan slechts zelden focale afwijkingen en heeft de patiënt vaker globale cerebrale stoornissen. De belangrijkste oorzaken van diffuse cerebrale anoxie zijn een hartstilstand, langdurige anoxie tijdens een operatie en koolmonoxidevergiftiging. De duur van de anoxie bepaalt de ernst van de gevolgen: bij enkele minuten anoxie is de patiënt slechts korte tijd bewusteloos en treedt meestal volledig herstel op binnen de eerste week. Wanneer de anoxie meerdere minuten tot enige uren duurt, duurt de bewusteloosheid langer dan 12 uur en bestaan na bijkomen ernstige stoornissen in het geheugen, cognitief functioneren en focale of multifocale motorische afwijkingen. Bij ernstige anoxie herstellen de amnesie, veranderingen in de persoonlijkheid en stoornissen in het cognitief functioneren veel langzamer en meestal niet geheel. Bij slechts 10 tot 30% van de patiënten die na 24 uur nog comateus zijn, herstelt het bewustzijn en alleen de patiënten waarbij binnen twee weken weer een helder bewustzijn is, konden uiteindelijk een grotendeels onafhankelijk leven leiden. Voor de prognose is het belangrijk in hoeverre de hersenstam in de eerste 24 uur nog normaal functioneert.

Vasculaire dementie

De belangrijkste kenmerken van vasculaire dementie die het onderscheiden van de ziekte van Alzheimer zijn het wisselende beloop, een voorgeschiedenis met beroertes, focale afwijkingen bij neurologisch onderzoek en het subcorticale karakter. De klinische verschijnselen zijn een langzame aantasting van het geheugen, toenemende traagheid, een gebrek aan initiatief en een verandering van de persoonlijkheid. Er is soms sprake van een karakteristieke loopstoornis met kleine, schuifelende pasjes en een voorovergebogen, stijve houding. Vaak is er ook een mimiekarmoede. Uiteindelijk ontstaat een ernstig pseudo-bulbairsyndroom met dwanghuilen en –lachen, verhoogde stamreflexen, slikstoornissen, een bilateraal piramidebaansyndroom en vaak urine-incontinentie. Aanvullend onderzoek is een CT- of MRI-scan. Diffuse veranderingen aan de witte stof, vooral berustend op demyelinisatie en samengaand met aantasting van de kleine perforerende bloedvaatjes, zijn gerelateerd aan verminderd cognitief functioneren en patiënten met deze afwijkingen op de CT-scan hebben vaak ook lacunaire infarcten. De behandeling is nu nog beperkt tot secundaire preventie van herseninfarcten en diffuse ischemische schade door de risicofactoren te bestrijden.

Hypertensieve encefalopathie

Dankzij autoregulatie kan de gemiddelde arteriële bloeddruk variëren tussen de 60 mm Hg en de 160 mm Hg zonder de hersenfunctie te beïnvloeden. Beide waarden liggen bij iemand met hypertensie hoger. Wanneer de bloeddruk daalt onder de kritische grens ontstaat globale cerebrale ischemie en wanneer de bloeddruk boven de bovengrens stijgt treedt een diffuse cerebrale functiestoornis genaamd hypertensieve encefalopahtie op. Dit is een zeldzaam ziektebeeld en ontstaat meestal bij iemand die al langere tijd hypertensie en vaak ook al nierfunctiestoornissen heeft. Vrouwen met een zwangerschapstoxicose en patiënten met nierinsufficiëntie hebben een grotere kans op hypertensieve encefalopathie. De patiënt krijgt in uren tot dagen snel verergerende hoofdpijn, gaat wazig zien en raakt toenemend verward. Vervolgens daalt binnen uren het bewustzijn geleidelijk, krijgt de patiënt epileptische insulten en soms aanvalsgewijze focale uitval. Bij neurologisch onderzoek ziet men een suffe patiënt, met bijna altijd papiloedeem, soms focale uitval en een sterk verhoogde bloeddruk.

Men moet zo snel mogelijk een CT-scan maken om andere aandoeningen uit te sluiten. Op de CT-scan ziet men meestal geen afwijkingen en soms wat oedeem. Bij bloedonderzoek vindt men meestal een verhoogd ureum.

Wanneer de aandoening op tijd ontdekt wordt, heeft het een gunstig beloop. De symptomen kunnen echter wel een aantal dagen blijven bestaan. Meestal geeft een adequate behandeling uiteindelijk een volledige genezing. De behandeling bestaat uit een geforceerde daling van de bloeddruk. Vaatverwijders worden afgeraden omdat dit de oedeemvorming kan stimuleren.

Aandoeningen aan de cerebrale venen

De belangrijkste cerebrale veneuze complicatie is de veneuze trombose, deze is opgedeeld in trombose van de sinus sagittalis superior, van de corticale venen en van de cerebrale venen. Deze aandoeningen zijn vrij zeldzaam en kunnen ontstaan door infecties, hematologische aandoeningen, tumoren, zwangerschap, SLE of idiopathisch. De verschijnselen van een sinus-sagittalis-superiortrombose zijn hoofdpijn, papiloedeem, insulten, hemiparese en een verlaagd bewustzijn, maar andere focale verschijnselen kunnen in enkele gevallen voorkomen. Bij deze trombose is bijna altijd bij lumbale punctie een verhoogde druk. Op een CT-scan zijn geen afwijkingen of aspecifieke afwijkingen te zien en met een angiografie of MRI-scan kan de diagnose met zekerheid gesteld worden. Deze trombose heeft een hoge mortaliteit, maar de patiënten die de ziekte overleven hebben meestal geen of relatief geringe restverschijnselen. Bij een corticale veneuze trombose ontstaan focale verschijnselen (vooral een hemiparese), vaak in combinatie met epileptische insulten. Bij een trombose van de corticale venen ontstaan veneuze infarcten, die vaak hemorragisch zijn en vaak gepaard gaan met insulten. Intraveneuze toediening van heparine lijkt een effectieve therapie.

Ruggenmergaandoeningen

Infarcten van de a. spinalis anterior bij Th4-6 kunnen ontstaan door een aneurysma dissecans van de aorta abdominalis of bij het aanbrengen van een broekprothese. Hierdoor ontstaat acute pijn in de rug uitstralend naar taille of been, waarna zwakte van beide benen en mictiestoornissen ontstaan. Op een MRI-scan is het infarct te zien. Er is geen behandeling en deze aandoening heeft een slechte prognose.

Intramedullaire bloedingen ontstaan bijna altijd door een trauma. Spinale epidurale en subarachnoïdale bloedingen kunnen ontstaan bij stollingsstoornissen, door een trauma of door een punctie. Er ontstaan lokale rugpijn met een ruggenmerg- of caudasyndroom. Spinale subarachnoïdale bloedingen veroorzaken de pijn samen met tekenen van menigeale en radiculaire prikkeling en soms ook myelopathie. Op een MRI zijn de bloedingen duidelijk te zien. Snelle chirurgische evacuatie kan bij extramedullaire bloedingen blijvende schade voorkomen.

Spinale arterioveneuze malformaties komen vooral in de thorax voor en kunnen een subarachnoïdale bloeding en focale ischemie veroorzaken. Het ruggenmergsyndroom dat hierdoor ontstaat kan geleidelijk progressief zijn of zich uiten door uitvalsverschijnselen met het lopen die verdwijnen bij rust. Selectieve katheterisatie en embolisatie kan de vaatmalformatie afsluiten, maar soms moet het geopereerd worden.

Deel 3: Anatomie I. Circulatie van het hart

Het endocard en een deel van het subendocardiale weefsel krijgen zuurstof en voedingsstoffen door diffusie of microvasculatuur vanuit de hartkamers. Coronairarteriën en –venen regelen de bloedcirculatie voor de rest van het hart. De coronairarteriën zijn de eerste aftakkingen van de aorta en voorzien het myocard en epicard van zuurstof en voedingsstoffen.

Verdeling en verloop van de coronairarteriën

Hieronder staat de standaard verdeling van de coronairarteriën en hun vertakkingen weergegeven.

Er komen veel variaties van de cronairarteriën voor. Meestal is de a. coronaria dextra dominant, hierbij voorzien de a. coronaria dextra en de a. coronaria sinistra beiden een even groot deel van het hart van bloed. Dominantie van de a. coronaria sinistra en codominantie komen beide ook voor, maar minder vaak. Sommige mensen hebben slechts één coronairarterie, anderen drie. Meestal zijn de takken van de coronairarteriën functionele eindarteriën, maar er bestaan wel anastomoses. Ook kunnen collalterale circulaties ontstaan.

Venen van het hart

De venen die het bloed afvoeren komen uit op het rechter atrium of op de sinus coronarius, een grote vene waarop de vena cardiaca magna, de vena cardiaca media, de vena cordis parva, “left marginal vein” en de vena ventriculi sinistri posterior uitkomen. De sinus coronarius ontstaat doordat de vena cardiaca magna en de vena cardiaca media samenkomen. De vena cardiaca magna draineert de gebieden die door de a. coronaria sinstra van bloed voorzien zijn. De vena cardiaca media en de vena cordis parva draineren het gebied van de a. coronaria dextra. De venae cardiacae anteriores eindigen direct in het rechteratrium. De venae cordis minimae zijn kleine, kleploze vaatjes die beginnen in de capillairbedden van het myocardium en direct uitkomen op de ruimten van het hart. De lymfevaten van het hart komen uit op de subepicardiale lymfatische plexus en de onderste nodi lymfoidei tracheobronchiales.

II. Zenuwen van het hart

Het geleidingssysteem van het hart bestaat uit knoopweefsel om de hartslag te starten en de contracties te coördineren en geleidende vezels om de impulsen uit het knoopweefsel over het hart te geleiden. De impulsen worden vervolgens verder verspreid door de myocardcellen. De sinuatriale (SA) knoop is de pacemaker van het hart. De SA-knoop start en reguleert de impulsen voor de contracties van het hart met een frequentie van ongeveer 70 per minuut. De SA-knoop wordt beïnvloed door de sympathicus om te versnellen en de parasympathicus om te vertragen. De impuls van de SA-knoop verspreidt zich door myogene geleiding over de atria en komt vervolgens bij de atrioventriculaire (AV) knoop. De AV-knoop geeft de impuls door aan de AV-bundel. De geleiding versnelt onder invloed van de sympathicus en vertraagt door de parasympathicus. De AV-bundel splitst in een rechter en linker tak en deze vertakken verder in Purkinjevezels, die uitkomen in de wand van de hartkamers.

Innervatie van het hart

Autonome vezels naar het hart komen van de “cardiac plexus”, die bestaat uit sympathische en parasympatische vezels op weg naar het hart en viscerale afferente vezels met reflexieve en nociceptieve vezels van het hart. Sympathische stimulatie verhoogt de hartfrequentie, impulsgeleiding, contractiekracht en de bloedstroom door de coronair vaten. Parasympatische stimulatie verlaagt de hartfrequentie, contractiekracht en de diameter van de coronairarteriën.

Deel 4: Farmacologie

I. Geneesmiddelen tegen trombose

Heparine
Niet-gefractioneerd heparine wordt uit de darm van varkens gewonnen (vanuit mestcellen). Ze bestaan uit ketens van aminosuikers en de lengte is bepalend voor de werkzaamheid. Niet-gefractioneerd heparine heeft een molecuulmassa van 4000 tot 40000. Gefractioneerd heparine (laagmoleculair) is gesplitst in kleinere eenheden, waardoor het gemiddelde molecuulgewicht 5000 is.
Heparines dragen bij aan de complexvorming met antitrombine III, dat een stolling remmende werking heeft. Antitrombine III circuleert vrij in het bloed en kan geactiveerde stollingsfactoren remmen door het actieve centrum irreversibel te blokkeren. Heparine versnelt dit proces, doordat het de binding van antitrombine met 1000 keer verhoogd. Omdat heparine slecht membranen kan passeren, moet het worden subcutaan geïnjecteerd. Het wordt gegeven als profylaxe voor trombose. Niet-gefractioneerd moet drie maal daags worden toegediend en gefractioneerd slechts eenmaal daags. Bij een bestaande trombus moet heparine een veel hogere concentraties intraveneus worden toegediend. Bijwerkingen zoals bloeding kan worden tegengegaan door direct protamine, dat de werking van heparine opheft. Een gevaarlijke bijwerkingen is trombocytopenie, doordat antilichamen met geboden bloedplaatjes en heparine neerslaat.

Fibrinolytica
Plasmine, dat wordt omgezet uit plasminogeen, kan het netwerk van fibrine splitsen. Weefselplasminogeen acivator (T-PA) wordt bij stilstand van bloed door de endotheelcellen afgegeven. T-PA kan binden aan fibrine, waarna het goed plasminogeen in plasmine kan omzetten. Fibrinolytica zijn geneesmiddelen die plasminogeen ook kunnen activeren. Deze middelen worden intraveneus toegediend bij een hartinfarct, attaque, diep veneuze trombose, longembolie en andere trombotische vaatafsluitingen. De belangrijkste bijwerking is het bloedingsrisico, omdat ook fibrine dat beschadigd endotheel afdekt wordt opgelost. Plasmine remmers kunnen worden ingezet bij deze bloedingen. Deze hebben een remmende werking door de fibrine-bindingsplaats aan plasmine/plasminogeen te blokkeren. Trombocytaggregatie remmersVia von-Willenbrand factor en collageen kunnen trombocyten aan de vaatwand hechten, waarna ze worden geactiveerd. Hierdoor worden stoffen van de intracellulair granula uitgescheiden en wordt COX-1 geactiveerd (waardoor tromboxaan A2 wordt geactiveerd). Tromboxaan en ADP kunnen uiteindelijk de expressie van GP IIb en IIIa induceren. Deze receptoren kunnen fibrinogeen binden, waarna de bloedplaatjes aan elkaar kunnen binden.

acetylsalicylzuur: remt COX-1 irreversibel, waardoor geen tromboxaan A2 ontstaat.
ADP-receptor antagonisten: blokkeren de ADP-receptoren irreverisibel, waardoor ADP geen effect heeft op het bloedplaatje. Clopidogrel en ticlopidine zijn prodrugs en moeten eerst in de lever worden omgezet door CYP enzymen.
Antagonisten van GP IIb/IIIa: kunnen alleen parenteraal worden toegediend. Deze middelen binden aan het fibrinogeen-bindingseiwit en voorkomen zo de aggregatie. lipiden verlagende middelen
verhoogde lipidenspiegels kunnen op verschillende manieren behandeld worden.· Anionuitwisselende harsen (colestyramine en colesevalm
binden aan galzuren en onttrekken uit de enterohepatische kringloop, waardoor het cholesterol verbruik voor nieuwe galzuursynthese wordt gestimuleerd.

· Ezetimibe
remt de enterale opname van cholestrol, door de transporter in de borstel zone te blokkeren.

· Statinen
remmen HMG-coA-reductase in de lever, waardoor geen nieuw cholesterol kan worden gemaakt. Ter compensatie komen er meer LDL-receptoren tot uitdrukking, waardoor er meer cholesterol uit de circulatie wordt gehaalt.

· Nicotine zuur
vermindert de afgifte van vetzuren uit vetweefsel en de activering van lipoproteïne-lipase.

II. Angina pectoris en acuut coronair syndroom De pijnaanval bij angina pectoris wordt veroorzaakt door een tijdelijk zuurstofgebrek in de hartspier, vaak door een onvoldoende doorbloeding (ischemie). Vernauwing van de coronaire arteriën wordt meestal veroorzaakt door een atherosclerotische plaque en zelden door spasme van de coronaire vaten. De behandeling is gericht op het verhogen van de zuurstof aanbod of het verlagen van de zuurstof verbruik.

De zuurstof aanbod wordt bepaald door diameter van de grote coronaire vaten, de weerstand van de coronaire arteriolen en de diastolische wandspanning van het hart (die de capillairen belast) oftewel de preload. Grootheden die de zuurstof behoefte bepalen zijn: de hartfrequentie, contractiesnelheid en systolische wandspanning / afterload.

Middelen tegen angina pectoris zijn:

• organische nitraten: zorgen voor veneuze vasodilatatie, waardoor de bloedtoevoer naar het hart afneemt en zo de diastolische wandspanning / preload verlaagd. Hierdoor neemt het zuurstofaanbod toe, omdat de coronaire vaten minder worden belast.

• Calciumantagonisten: verlagen de zuurstofbehoefte door de verlaging van de aortadruk, hartslag en contractiekracht

• B-blokkers: verminderen de zuurstofbehoefte door de sympathische stimulering op het hart te remmen.

Om de prognose te verbeteren worden ook aanvullende middelen ingezet (acetylsalicylzuur, statine, ACE-remmers). Een hartinfarct wordt veroorzaakt door een afsluiting van een kransslagader (vaak door een ruptuur in een atherosclerotische plaque), waardoor een gedeelte van de hartspier afsterft door een zuurstof en glucose tekort. Omliggend weefsel kan instabiel worden door onvoldoende bloedtoevoer, waardoor fibrilleren kan ontstaan. Door uitval van hartspierweefsel kan het hart minder goed presteren, waardoor de bloeddruk wordt verlaagd. Als reactie hierop wordt het sympathische systeem gestimuleerd en stijgt de hartfrequentie en dus de zuurstofbehoefte van de hartspier. Door deze vicieuze cirkel verslechterd het hart steeds meer. Bij alle patiënten met een mogelijk infarct moet direct met een therapie gestart worden:

• Morfine en benzodiazepinen tegen de pijn en doodsangst

• Trombocytaggregatieremmers en heparine tegen verdere ontwikkeling van de trombus.

• B-blokker om het risico van een aritmie te verlagen. Alleen toedienen als de hartfrequentie en bloeddruk stabiel is!

De overlevingskans van de patiënt is afhankelijk van hoe snel de therapie gestart wordt. In het ziekenhuis wordt meestal snel een ECG gemaakt, zodat de diagnose en verdere behandeling kan worden vastgesteld. Een verhoging van het ST-segment duidt op een afsluiting van een grote kransslagaders (STEMI infarct). Hierbij kan door dotteren en een stent de bloedtoevoer worden hersteld. Wanneer deze ingreep niet kan worden uitgevoerd kan binnen 12 uur ook intraveneus fibrinolyse worden toegediend om de trombus op te lossen. Bij een infarct zonder ST-verhoging (NSTEMI) of bij instabiele angina pectoris wordt na starten van de therapie een onderzoek met een hartkatheter gestart om de vernauwing op te zoeken. Fibrinolytica worden vanwege het bloedingsrisico hierbij niet gebruikt. Na het infarct wordt ook met een profylaxe-therapie gestart. Hierbij worden de risicofactoren verminderd.

Bij chronisch hartfalen is het pompvermogen van het hart afgenomen, waardoor de organen niet meer goed worden doorbloed. Mogelijke oorzaken hiervan zijn coronaire ziekten, hypertensie en cardiomyopathie. Door de verminderde pompfunctie stuwt het bloed voor het hart. Stuwing voor de linkerkamer leidt tot longoedeem en andemnood. Stuwing voor de rechter kamer leidt tot enkeloedeem, vergrote lever en ascites.

Via de sympathicus en de RAA-systeem wordt het defect tegengegaan. Hierdoor wordt de hartfrequentie verhoogd, treedt perifere vasoconstrictie op en wordt er meer water vastgehouden. De afterload van het hart stijgt en het hart moet steeds harder werken, waardoor de hartfunctie uiteindelijk meer achteruit gaat (hypertrofie en fibrose van de hartspier).

Hartfalen worden behandeld met B-blokkers, ACE-remmers, diuretica, aldosteron antagonisten en digitalisglycosiden.

Deel 5: Pathologie

Symptomen van hartziekte

De symptomen die voorkomen bij hartziekte zijn:

· pijn op de borst

· ademnood

· hartkloppingen

· syncope

· vermoeidheid

· perifeer oedeem

De mate van cardiale symptomen wordt ingedeeld volgens de NYHA klasse:

· geen belemmeringen tijdens normale lichamelijke inspanning

· milde belemmering tijdens normale lichamelijke inspanning, geen klachten bij rust.

· Belemmering bij milde inspanning, geen klachten bij rust.

· Klachten bij rust en verergering bij elke mate van inspanning.

De pijn op de borst is de meest voorkomende klacht bij cardiale aandoeningen. De verschillende typen pijn die mogelijk zijn:

· sterke drukkende pijn achter het sternum, met uitstraling naar de linker arm. Er treedt vermindering op bij rust en nitraten. Kenmerkend voor angina pectoris.

· Bovenstaande pijn, maar ook blijvend in rust. Kenmerkend voor acuut coronair syndroom

· Ernstige scheurende pijn, uitstralend naar de rug. Kenmerkend voor een aorta dissectie

· Scherpe pijn centraal op de borst, dat erger wordt met bewegen of ademen en verminder bij voorover zitten. Kenmerkend voor pericarditis.

Angina

Klassiek kenmerken van angina pectoris zijn: drukkend gevoel op de borst, uitstraling naar armen/nek/kaak, verergering bij inspanning/na de maatlijd/kou/emotie, vermindering bij rust of na toediening van nitraten. Typische angina pectoris heeft alle drie de kenmerken, atypische angina is bij twee of minder kenmerken. We noemen angina pectoris stabiel als de symptomen niet nieuw zijn voor de patiënt en als er geen veranderingen optreden in frequentie of ernst van de klachten.

Instabiele angina pectoris is angina dat recent voor het eerst is ontstaan , voorheen stabiele angina pectoris met verergeringen van de klachten of angina pectoris in rust. Men beschouwd instabiele angina pectoris ook wel als voorstadia van het infarct.

Om een acuut coronair syndroom uit de sluiten moeten patiënten een ECG krijgen. Gedurende een aanval van angina pectoris is een ST depressie, T-golf inversie of andere vormveranderingen van de T-golf te zien. Patiënten moeten geïnformeerd worden dat de prognose van stabiele angina pectoris goed is. Onderliggende problemen moeten wel worden aangepakt en daarnaast moeten risicofactoren worden verminderd.

PCI = percutaneous coronary intervention
met behulp van een katheter met balonnetje en en metale stent wordt de vernauwing opgeven. De katheter wordt ingebracht via de a. femoralis, brachialis of radialis. Deze techniek kan het best worden toegepast bij een zachte (zonder kalk) stenose van een recht verlopende vezel zonder bifurcatie. Ongunstige laesies zijn compleet afgesloten vaten, verkalkte vernauwingen, kronkelende aderen en een vernauwing bij een splitsing. Complicaties zijn bloeding, hematoom, acuut myocardinfarct, beroerte en dood. Door het toedienden van heparine, plaatjesaggregatie remmers of trombineremmers wordt trombose voorkomen. Er is vaak een herhaling van revascularisatie nodig wanneer dit wordt uitgevoerd volgend PCI.

CAGB = coronary artery bypass grafting

Een autologe ader wordt chirurgisch geplaats als omleiding om de vernauwde coronaire arterie.

Verplichte stof week 3

Deel 1: Fysiologie en pathofysiologie

I. Afwijkingen van de hartkleppen

Mitralisklep insufficiëntie

Het gevolg van een niet goed werkende mitralisklep is dat er bloed terugstroomt naar de linker boezem tijdens de kamercontractie. Om het hartminuutvolume op peil te houden, dilateert de linker kamer en treedt uiteindelijk ook hypertrofie op om de wandspanning gelijk te houden. Bij chronische mitralisklep insufficiëntie zal ook de linker boezem dilateren door het terug lekkende bloed (de druk in de boezem blijft hierdoor gelijk). Wanneer een insufficiëntie acuut optreedt, heeft de boezem niet genoeg tijd om ook te dilateren en ontstaat er een verhoogde linkerboezemdruk. Dit veroorzaakt een verhoogde druk in de longvenen, wat kan leiden tot longstuwing. Om de stuwing te compenseren en de longdoorstroming in stand te houden, moet de druk in de arterie pulmonalis stijgen (pulmonale hypertensie). Hierdoor wordt de rechter kamer meer belast. Wanneer de linkerkamer het hartminuutvolume niet meer in stand kan houden, krijgt de systemische circulatie te weinig bloed aangevoerd: forward faillure. Dit uit zich voornamelijk in moeheidsklachten. De rechter harthelft faalt wanneer het door de pulmonale hypertensie niet meer genoeg bloed naar de longen kan pompen. Door de dilatatie van de linker en rechter boezem, kunnen hartritmestoornissen ontstaan (boezemfibrilleren).

Er zijn een aantal oorzaken die kunnen leiden tot een mitralisklep insufficiëntie waarbij de volgende niveaus betrokken kunnen zijn:

· Klepslippen: infectieuze endocarditis, acuut reuma, SLE, myxomateuze degeneratie.

· Klepannulus (annulusdilatatie): het gevolg van dilatatie van linkerkamer of linkerboezem.

· Subvalvulairapparaat: chorda ruptuur, papillairspierinfarct, thoraxtrauma, dilatatie linkerkamer, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie.

Symptomen zijn: vermoeidheid (door lage CO), kortademigheid (longstuwing), palpitaties (groot slagvolume/boezemfibrilleren) en oedeem.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende verschijnselen optreden:

· een naar links verplaatste, brede, heffende ictus cordis,

· precordiale pulsaties (soms)

· een zachte eerste harttoon, een derde harttoon bij ernstige insufficiëntie (grote lekkage) en een luidere tweede component van de tweede harttoon door pulmonale hypertensie.

· Het typische geruis is holosystolisch, dat wil zeggen dat het optreedt tijdens de systole en doorgaat tot iets voorbij de tweede harttoon.

· Het geruis passend bij een mitralisklepinsufficiëntie is hoogfrequent, bandvormig en blazend.

Een mitralisklepprolaps houdt in dat de klep doorslaat naar de boezem, dit is te horen als en klikkende toon na de eerste harttoon, waarna het geruis ontstaat. Het geruis is het best te horen op de apex maar straalt uit naar oksel en rug, en soms ook precordiaal.

Bij een acute insufficiëntie kan het geruis laagfrequent zijn en van het crescendo-decrescendo type.

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen ook tekenen van longstuwing en tekenen van rechtzijdig hartfalen gevonden worden. bij boezemfibrilleren kan een onregelmatig, snelle pols- of hartslag gemeten worden.

Voor aanvullend onderzoek komen het ECG (hypertrofie, dilatatie, boezemfibrilleren), het röntgenonderzoek (hartfalen, longstuwing), echocardiografie (inclusief Dopplertechnieken voor het aantonen van abnormale bloedstroom), hartcatheterisatie en een coronairangiogram (bij ouderen voor een operatie) in aanmerking.

De beste therapie is een operatie, vooral bij mensen met klachten en een ernstige lekkage. Patiënten zonder klachten met een lichte lekkage worden vaak niet geopereerd. De grens blijft echter moeilijk te bepalen. Als de linkerkamer door de insufficiëntie te veel gedilateerd raakt, zal deze niet meer herstellen. Het hebben van een kunstklep is ook niet ideaal. Tegenwoordig is men veel beter in staat de klep te herstellen in plaats van te vervangen en operaties worden dus ook steeds meer uitgevoerd. Op grond van echocardiografische gegevens is vast te stellen of dit mogelijk is. Ook kan er een katheterinterventie verricht worden, met clips worden dan de klepbladen geremodelleerd (mitralclip). Ook kan een restrictieve ring geplaatst worden om de annulus te verkleinen.

Medicatie is gericht op het verminderen van symptomen van hartfalen en boezemfibrilleren, preventie van tromo-embolitische complicaties en afterload reductie om de linkerkamer te ontlasten.

Mitralisklepstenose

Hierbij is de mitralisklepopening vernauwd. Hierdoor kan er minder bloed van de linkerboezem naar de linkerkamer stromen en stijgt de druk in de linker boezem. De linkerboezem dilateert en de druk in de longvenen en longcapillairen stijgt. Bij inspanning kan dan acute longstuwing optreden omdat de vullingstijd van de linkerkamer verkort wordt en de druk in het linker boezem dus nog hoger wordt. Om de longcirculatie in stand te houden, moet de druk in de a. pulmonalis stijgen en hierdoor kan er rechterkamerhypertrofie en uiteindelijk rechtszijdig hartfalen optreden. Als complicatie kan boezemfibrilleren optreden. Dit is een groot probleem bij een patiënt met mitralisklep stenose, doordat de kamervulling dan nog moeilijker wordt.

De oorzaak ligt vrijwel altijd bij acuut reuma, maar een mitralisklepstenose kan ook aangeboren zijn. Symptomen zijn kortademigheid, moeheid, ritmestoornissen en ten slotte rechtszijdig hartfalen.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevinden gedaan worden: een luide eerste harttoon, een vroeg diastolische openingstoon en een diastolisch geruis. De eerste harttoon is luid omdat tijdens de diastole de stugge mitralisklep nog steeds open staat, terwijl deze bij systole van de kamers plots sluit. Vaak wordt bij het opengaan van de mitralisklep (vroeg in de diastole na de tweede harttoon) ook een toon gehoord. Deze openingstoon ook wel een openingssnap of een claquement d’ouverture genoemd. Na de opening begint het geruis. Het diastolisch geruis wordt beschreven als rumble of roulement (laag frequent rommelend). Vlak voor de systole wordt het geruis luider, dit heet presystolische aanzwelling. Bij de apex cordis is dit het duidelijks hoorbaar.
De luide eerste toon en de openingstoon kunnen verdwijnen, wanneer de klep verkalkt.

Bij aanvullend onderzoek kan gebruik worden gemaakt van een ECG (linkerboezemdilatatie, rechterkamerhypertrofie, boezemfibrilleren), röntgenonderzoek (vergrote linkerboezem, tekenen pulmonale hypertensie, vergrote rechterkamer), echocardiografie (vergrote linkerboezem, mitralisklep), inclusief Doppler techniek voor de bepaling van de ernst van de stenose, en hartkatheterisatie.

Therapie berust op het verwijden van de mitralisklep, bij een soepele klep (zonder bindweefsel en kalk) kan een commissurotomie worden verricht via een katheterballon of chirurgie. De therapie is vaak goed te bepalen aan de hand van echocardiografische criteria. Wanneer de klep sterk afwijkt kan een klepvervanging worden uitgevoerd. Medicatie heeft als doel de hartfrequentie laag te houden en de longstuwing te behandelen. Wanneer er ook sprake is van boezemfibrilleren moet de patiënt ingesteld worden op anticoagulantia, omdat de kans op trombo-embolie toeneemt. Tijdens zwangerschap en perioden van koorts kunnen er specifieke problemen optreden.

Aorta(klep)stenose

De stenose kan zich ter hoogte van de klep bevinden, maar ook eronder (subvalvulair) of erboven (supravalvulair). Het vernauwt het uitstroomgebied van de linker kamer, waardoor de drukbelasting van de linkerkamer toeneemt. Er kan hyptertrofie optreden en de linkerkamer wordt stugger. Dit leidt weer tot diastolische disfunctie waardoor de druk in de linkerboezem stijgt en er longstuwing op kan treden. Daarnaast kan er door hypertrofie soms niet genoeg zuurstof en bloed aan de hartspier worden geleverd, omdat de coronair aten hiervoor tekort schieten. Wanneer uiteindelijk ook de systolische functie af gaat nemen zal er linkerkamerdilatatie optreden.

Vaak is de oorzaak congenitaal, met name bij sub- en supravalvulaire aandoeningen. Acuut reuma is een oorzaak die vaak bij valvulaire aortastenose voorkomt. Op oudere leeftijd is de oorzaak meestal gelegen bij degeneratieve veranderingen.

Symptomen treden vaak pas op in een laat stadium als de linkerkamerfunctie al achteruit is gegaan. De symptomen zijn: kortademigheid, angina pectoris, duizeligheid en syncope bij inspanning. Angina pectoris kan veroorzaakt worden door coronaire insufficiëntie (er worden te weinig nieuwe bloedvaten aangelegd ten opzichte van de hypertrofie). Andere factoren die kunnen bijdragen tot het ontstaan van deze symptomen zijn de vasodepressieve reflex door de hoge systolische druk en een AV-nodaal escaperitme.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevinden gedaan worden: een lage polsdruk door het kleine slagvolume, een traag oplopende pols en een kleine pols, trillingen van de hoofdtop van de aa. Carotides (door turbulentie vanuit de aortaklep), een heffende ictus (door hypertrofie), systolisch geruis van het type crescendo-decrescendo. Het geruis begint na de eerste toon en stopt voor de tweede harttoon. De tweede harttoon is meestal zacht door de lage druk in de aorta en door de verstijfde klep. Wanneer het geruis langgerekt en luid is, is er sprake van een belangrijke vernauwing. Bij een ernstige aortaklepstenose kan ook een vierde harttoon gehoord worden.

Aanvullend onderzoek bestaat uit een ECG (hypertrofie, ST-T afwijkingen), röntgenonderzoek, (verwijde aorta ascendens, kalk), echocardiografie en Doppler techniek, hartcatheterisatie en coronairangiografie (bij ouderen).

Therapie bestaat uit een operatie, soms kan percutane klepplastiek verricht worden. Wanneer er belangrijke contra-indicaties zijn voor een operatie kan soms percutane of apicale klepvervanging verricht worden. De levensverwachting na een aortaklepstenose is beperkt. Vooral wanneer er hartfalen optreedt (levensverwachting van 1 jaar), syncope (levensverwachting <2 jaar) of angina pectoris (levensverwachting 3 jaar). Een operatie laat deze levensverwachting aanzienlijk stijgen. Wanneer de patiënt geen klachten ondervindt aan zijn aortaklepstenose is het belangrijk om de patiënt vaak te controleren, dan kan met een operatie gewacht worden. Soms gaan de patiënten zich dan beperken om de klachten te verminderen, zodat verslechtering van de situatie niet wordt gemerkt. In dat geval kan een inspanningstest worden verricht, wanneer dan een bloeddrukdaling optreedt moet worden geopereerd.

Medicamenteuze therapie bestaat alleen uit middelen om de symptomen van hartfalen te bestrijden. Met arteriële vaatverwijders moet worden opgepast, omdat dit het slagvolume nauwelijks kan verhogen in combinatie met kleplijden.

Aortaklepinsufficiëntie

Bij een aortaklepinsufficiëntie (wanneer deze niet goed sluit) stroomt er tijdens de diastole bloed terug naar de linkerkamer. De linkerkamer moet dan dilateren om hetzelfde hartminuutvolume te behouden. Er treedt hypertrofie op om de grotere hoeveelheid bloed uit te kunnen pompen. Patiënten hebben vaak een snellere hartfrequentie zodat er minder tijd is voor het bloed om terug te stromen.

Oorzaken liggen vaak bij de klepslippen of de klepannulus:

· Klepslippen: congenitale afwijking, infectieuze endocarditis of acuut reuma.

· Annulusdilatatie: aortadissectie, hypertensie, bindweefselziekten (marfan), Morbus Bechterew, lues, thoraxtrauma.

Symptomen zijn over het algemeen niet zo duidelijk aanwezig, ze komen pas laat tot ontwikkeling. Het enige wat soms opgemerkt kan worden zijn palpitaties. Bij beginnend hartfalen kan dyspneu en angina pectoris voorkomen.

Bij lichamelijk onderzoek meet men vaak een hoge systolische bloeddruk (door hoger slagvolume) en een lage diastolische bloeddruk (door niet goed sluitende aortaklep). De diastolische bloeddruk is een maat voor de ernst van de insufficiëntie (hoe lager, hoe ernstiger). De vaatpulsaties zijn door dit grote verschil vaak krachtiger. Vaak schudt de patiënt bij elke hartslag, deze heet homo pulsans. Het hart is vaak vergroot en bij onderzoek is dus een naar links verplaatste, brede, heffende ictus cordis waar te nemen. Er is diastolisch geruis te horen met een hoge frequentie die langzaam afneemt (decrescendo), dit geruis is links parasternaal het luidst te horen. Het geruis begint bij de tweede harttoon (wanneer de aortaklep hoort te sluiten). De tweede harttoon is meestal wat zachter omdat de klep niet goed sluit. Wanneer men op de nagels drukt, ziet men het witte gebied pulseren (capillair pols). Bij het dichtdrukken van de a. femoralis treedt dubbelgeruis van Duroziez op (zowel systolisch als diastolisch geruis). In de liezen en ellebogen zijn soms spontane vaattonen te horen. De systolische bloeddruk is bij patiënten met een aortaklepinsufficiëntie heel wat hoger dan aan de arm, het kan wel een verschil zijn van 50 mm Hg.

Aanvullend onderzoek kan worden verricht met behulp van een ECG, röntgenonderzoek (aorta ascendens kan verwijd zijn, eventueel ook door de ziekte van Marfan), echocardiografie in combinatie met Doppler techniek, hartcatheterisatie en röntgencontrast. De mate van de linkerkamer vergroting is een maat voor de ernst van de insufficiëntie.

Therapie berust met name op het ondergaan van klepvervanging, tenzij er contra-indicaties aanwezig zijn. Wanneer de patiënt geen klachten heeft berust deze afweging met name op de grootte van de linkerkamer. Medicamenteus kan worden gekozen voor arteriële vaatverwijders, dihydropyridine calciumantagonisten en/of ACE-remmers. Deze verminderen het lekvolume. Medicatie kan ook worden ingesteld om complicaties zoals hartfalen te behandelen.

Tricuspidalisklepinsufficiëntie

Hierbij lekt en bloed van de rechterkamer terug in de rechterboezem tijdens de systole. Dit leidt tot volumebelasting van zowel de rechter kamer als de rechter boezem, waardoor de kamer dilateert en er ook hypertrofie optreedt. De oorzaken zijn gelegen in de:

• Klepslippen, door: congenitale afwijkingen, carcinoïd syndroom, infectieuze endocarditis en toxische medicatie.

• Annulusdilatatie, door: verhoogde druk in de a. pulmonalis, rechterkamerinfarct, cardiomyopathie en volumebelasting van de rechterkamer.

• Subvalvulair apparaat, door: thoraxtrauma.

Tricuspidalisklepinsufficiëntie geven vaak weinig klachten. Symptomen treden pas bij een ernstige insufficiëntie op en zijn bijvoorbeeld: vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning, perifere oedemen, hartkloppingen, bovenbuiksklachten en gebrek aan eetlust.

Bij een ernstige lekkage is de rechter kamerdilatatie. Bij lichamelijk onderzoek kunnen precordiale rechterkamerpulsaties op het sternum gevoeld worden. Tijdens de systole wordt het bloed vanuit de rechterkamer naar de boezem en vervolgens vena cava teruggepompt. Hierdoor is er een positieve venenpulsatie waar te nemen. Als de druk in de rechterboezem te hoog wordt, gaat de veneuze druk ook stijgen. Bij een hoge veneuze druk kan er ook stuwing van de halsvenen en venen in de lever ontstaan. Het geruis is vaak laag links parasternaal waar te nemen. Bij een hoge druk in de rechterkamer is het geruis vaan hoogfrequent en holosystolisch. Als de druk in de rechterkamer laag is, is meestal niet echt een kenmerkend systolisch geruis waar te nemen.

Aanvullend onderzoek kan met behulp van het ECG, een röntgenbeeld en echocardiografie. Met dit laatste kan de mate van lekkage worden bepaald.

Medicamenteuze therapie bestaat uit diuretica en hier reageren de patiënten in eerste instantie vaak goed op. Wanneer de verschijnselen aanhouden of zelfs achteruit gaan is klepchirurgie aangeraden. Hierbij heeft een herstellende ingreep de voorkeur. Wanneer de patiënt bekend is met ernstige pulmonale hypertensie vormt dit een contraïndicatie voor tricuspidalischirurgie.

Infectieuze endocarditis

Endocarditis is een bacteriële ontsteking van het endocard die als volgt kan ontstaan: bij patiënten waarbij bloed met een hoge snelheid langs het endotheel stroomt kan een beschadiging ontstaan (een jetlesie). Dit kan leiden tot de vorming van een vegetatie door trombocyten en fibrine. Wanneer er dan een bacteriëmie ontstaat, kunnen de bacteriën zich aan de vegetatie hechten en ontstaat een infectieuze endocarditis. Symptomen van de acute vorm zijn: hoge koorts, algehele malaise en koude rillingen. De vegegatie kan loslaten van de klep en kan dus aanleiding geven tot embolisch complicaties naar hersenen, extremiteiten, darm en milt. Wanneer de endocarditis zich subacuut ontwikkelt kunnen er symptomen van lichte temperatuursverhoging, moeheid, hoofd- en spierpijn en verminderde eetlust optreden.

De diagnose kan gesteld worden met behulp van echocardiografie en bloedkweken. De therapie is gericht tegen de (vermoedelijke) ziekteverwekker. Wanneer dit niet goed reageert of er restletsels zijn opgetreden moet een chirurgische klepvervanging worden uitgevoerd. Er kan endocarditisprofylaxe worden gegeven bij ingrepen waarbij er een kans is op een bacteriëmie of bij patiënten met een klepprothese.

II. Medisch technische vaardigheden bij hartaandoeningen

Pols en vaatpulsaties

Een drukgolf begint altijd met een snelle stijging tot een afgeronde top en daalt daarna minder steil. In het dalende deel is soms een dip waar te nemen (de dicrote pols), veroorzaakt door het sluiten van de aortakleppen. Naarmate het vat verder van het hart ligt, verdwijnt de dicrote pols, wordt de drukstijging steiler en wordt de daling meer geleidelijk. Op oudere leeftijd, als de vaten stijver worden door atherosclerose en hypertensie, wordt de amplitude van de drukgolf groter. De a. temporalis, carotis, axillaris, brachialis, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, pedis en buikaorta moeten worden gepalpeerd. Door linker en rechter vaten te vergelijken kan vaatproblematiek worden gevonden. We spreken van pulsus celer wanneer de arteriële pulsaties relatief krachtig zijn, bijvoorbeeld bij mensen met een groot slagvolume of een stug vaatstelsel. Bij een aorta-insufficiëntie is de systolische bloeddruk hoog, en de diastolische bloeddruk laag (sterke arteriële pulsatie). Bij een aortaklepstenose kan juist een pulsus tardus aanwezig zijn (een traag oplopende pols). Wel kan met door turbulentie systolische trillingen in de carotiden waarnemen. Een zwakke pols wordt een pulsus parvus genoemd en dit kan het gevolg zijn van een lage bloeddruk, klein slagvolume of vernauwingen in de vaten. Een pulsus paradoxus is een daling van de bloeddruk tijdens inademing, waardoor de pols minder voelbaar wordt. Dit komt met name voor bij patiënten met een harttamponade met vocht in het hart. Deze diagnose kan het makkelijkst gesteld worden met behulp van een bloeddrukmeter.

Bij de pulsaties zijn ook de frequentie en de regelmaat van de pulsaties van belang. Het is belangrijk om gelijktijdig te voelen en te luisteren naar het hart. Ook inspectie van de halsvenen moet plaatsvinden. Deze laten namelijk de volumeveranderingen in de rechterboezem zien.

Bloeddruk

De bloeddruk representeert de weerstand van de vaten en het hartminuutvolume. Een ‘silent gap’ is een situatie waarbij eerst Korotkofftonen te horen zijn, waarna deze even verdwijnen dan weer terugkomen om vervolgens weer te verdwijnen na de diastolische druk. Dit verschijnsel kan voorkomen worden door de manchet op te pompen tot de a. radialis niet meer te voelen is.

Een hoge polsdruk (verschil tussen systolische en diastolische druk) past bij een stug arterieel vaatstelsel, een hyperdynamische circulatie, een verbinding tussen grote arteriën en venen bij een aortaklepinsufficiëntie.

Een lage polsdruk past juist bij een aortaklepstenose en is indicator voor de mate van obstructie. Daarnaast is er een lage bloeddruk bij een verminderde pompfunctie van het hart, hartamponade, shock of tachycardie.

Halsvenen

Halsvenenpulsaties

Deze geven een indruk van wat er zich in de rechterboezem afspeelt, omdat zij via de vena cava superior rechtstreeks in de rechter boezem uitmonden. Hierdoor is een schatting van de rechterboezemdruk mogelijk, de vorm van de pulsaties geeft bovendien informatie over de drukverhoudingen tijdens een hartcyclus. Bij mensen met tricuspidalisklep insufficiëntie stroomt bloed tijdens de systole terug vanuit de kamer naar de boezen en vena cava, waardoor halspulsaties zichtbaar worden.

Gestuwde halsvenen/verhoogde halsvenendruk

Halsstuwing ontstaat wanneer de bloeddruk in de rechterkamer te hoog is. Dit kan gezien worden bij overvulling, rechtszijdig hartfalen en bij een instroombelemmering. Het is belangrijk te kijken naar de vena jugularis bij een patiënt in liggende houding. Wanneer deze nog steeds gevuld is in meer zittende houding spreken we van een gestuwde halsvenen. Soms kan ook het oorlelletje pulserend waar te nemen zijn. De diagnose rechtszijdig hartfalen kan alleen gesteld worden als de halsvenendruk verhoogd is.

Halsvenen bij ritmestoornissen

Halsvenen geven informatie over de rechterboezem functie en de tricuspidalisklep functie. Arteriële pulsaties zeggen iets over de functie van de linkerkamer. Bij ritmestoornissen kan een ‘canonwave’ te zien zijn. Dit treedt op wanneer boezem en kamer tegelijk samentrekken. De tricuspidalisklep is dan gesloten tijdens de boezemsystole, waardoor het bloed alleen de vena cava terug in kan. Hierdoor ontstaat een sterke pulsatie van de halsvenen. Bij bradycardie kunnen canon waves gezien worden bij een totaal AV-blok. Bij een AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT) kunnen constant canon-waves worden waargenomen omdat de kamer en boezem telkens tegelijk samentrekken. Dit wordt ook wel het kikkerfenomeen genoemd.

Onderzoek van het hart

· Palpatie van het hart. Normaal wordt de ictus cordis mediaal van de medioclaviculairlijn gevoeld. Wanneer de ictus verplaatst naar lateraal wijst dit meestal op een vergroting van de linkerkamer, hoewel het ook kan komen door een vergroting van de rechterkamer. Wanneer er alleen een heffende ictus is, is een linkerkamerhypertrofie zonder dilatatie aannemelijk. Wanneer er geen ictus is, die je wel zou verwachten, is er een kans op pericarditis exsudativa of longemfyseem. Wanneer het sternum geheven wordt wijst dit op rechterkamerpulsaties ten gevolge van hypertrofie. Bij kinderen geeft een vergrote rechterkamer vaak epigastrische pulsaties. Geruisen kunnen trillingen geven, vooral bij een aortaklepstenose zijn deze goed waar te nemen in de aa. Carotides.

· Auscultatie van het hart. Bij auscultatie wordt geluisterd op vier plekken: vierde intercostaal links, apex cordis en de tweede intercostaal links en rechts parasternaal (de basis van het hart). Bij elk geruis moet het punctum maximum worden vastgesteld (daar waar het geruis het luidst is). Wanneer het moeilijk is te onderscheiden tussen systole en diastole kan tegelijkertijd de a. carotis of de ictus cordis gepalpeerd worden. Deze zijn te voelen tijdens de systole.

· Harttonen.

· Eerste harttoon. Deze treedt op bij het sluiten van de AV-kleppen en is het beste te horen aan de hartpunt. Soms kan hij gespleten zijn, dit is niet per definitie pathologisch. Een gespleten toon kan ook voorkomen bij een bundeltakblok of bij extrasystolen. Een luide eerste toon kan voorkomen bij een korte PQ-tijd, tachycardie, koorts en bij dunnen personen. Een zachte eerste harttoon kan juist voorkomen bij patiënten die wat dikker zijn, een mitralisklepinsufficiëntie of een lange PQ-tijd hebben. Een wisselende luidheid komt voor wanneer er een wisselende vulling optreedt (boezemfibrilleren).

· Tweede harttoon. Deze treedt op bij het sluiten van de aorta- en pulmonalisklep en is het luidst in de tweede intercostaal. De aortale component valt meestal vroeger. Splijting kan optreden tijdens inspiratie omdat er meer bloed aan de rechterkamer wordt aangeboden. Wanneer splijting wijd is en pathologisch is er sprake van een atriumseptumdefect. Soms kan er een pardoxale splijting optreden, er treedt dan splijting op tijdens uitademing. Dit kan komen door een linkerbundeltakblok of een vertraagde uitdrijving van bloed door de linkerkamer. Bij patiënten met een systemische hypertensie of een pulmonale hypertensie is een luide tweede harttoon te horen.

· Derde harttoon (diastolische extra tonen). Deze ontstaat aan het einde van de snelle vullingsfase, het is een doffe toon aan het begin van de diastole. Onder een leeftijd van 35 jaar is deze toon fysiologisch. Pathologisch kan het voorkomen bij een mitralisklepinsufficiëntie of een slecht contraherende kamer. Wanneer een derde harttoon voorkomt bij een patiënt met dyspneu wordt de diagnose hartfalen door een gestoorde systolische linkerkamerfunctie waarschijnlijk.

· Vierde harttoon. Deze ontstaat in de kamer door de boezemcontractie, hierdoor treedt namelijk verdere vulling van de kamer op. Hij komt voor bij hypertrofie en coronairlijden en vindt plaats aan het eind van de diastole. Bij een mitralisklepstenose kan een mitralisopeningstoon (openings ‘snap’) te horen zijn.

· Systolische extra tonen. Bij het opengaan van een verdikte aorta- of pulmonalisklep kan een ejectietoon of een openingstoon waargenomen worden. Deze is voor de aorta het best te horen op de apex cordis, die van de a. pulmonalis maximaal hoog links parasternaal. Zo’n ejectietoon van de aorta kan wijzen op een bicuspide aortaklep. Bij een mitralisklepstenose wordt een extra systolische toon gevonden die de mitralisklep‘click’ wordt genoemd. Deze treedt op wanneer de mitralisklep tijdens systole doorslaat.

· Geruisen.

· Systolische geruisen. Deze treden op tijdens de systole van de kamers en zijn typisch bij een aortaklepstenose, een mitralisklepinsufficiëntie en een ventrikelseptumdefect. Aan de rechterzijde bij een pulmonalisklepstenose en een tricuspidalisklepinsufficiëntie. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen uitdrijvings (ruitvormig geruis) en lekgeruisen (bandvormig geruis). Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen holo-, vroeg- of laatsystolische en midsystolisch.

· Diastolische geruisen. Deze zijn typisch voor een mitralisklepstenose en een aortaklepinsufficiëntie en een tricuspidalisklepstenose en een pulsmonalisklepinsufficiëntie. Een geruis is decrescendo als het geleidelijk afneemt in intensiteit.

· Continu geruis. Dit houdt in dat het geruis zowel tijdens de systole als de diastole voorkomt. Dit kan aanwezig zijn bij persisterende ductus arteriosus (Botalli) of bij arterioveneuze fistels.

· Hoog-, mid- en laagfrequentie geruisen. Bij hoogfrequent past een blazend, eventueel fluitend geruis waarbij sprake is van een groot drukverschil. Bij laagfrequent past een ruw rommeld, brommend geruis met een laag drukverschil. De plaats van de maximale luidheid heet het punctum maximum. Mitraliskleplijden is het best te horen op de apex cordis, tricuspidalislijden in de 4^e intercostaal links, aortaklepstenose in de 2^e intercostaal rechts, pulmonalisklepstenose in 2^e intercostaal links en een aortaklepinsufficiëntie in de 3^e of 4^e intercostaal links.

Graad I: net te horen.
Graad II: duidelijk te horen.
Graad III: luid, maar geen trilling ter plaatse
Graad IV: luid met een voelbare trilling.
Graad V: nog te horen met een deel van de stethoscoop op de thorax.
Graad VI: geruis is zonder stethoscoop, los van het lichaam waar te nemen.

Ook is het belangrijk de uitstraling vast te stellen. Uitstraling naar de aa. Carotides past bij aortaklepstenosegeruis en naar de oksel of naar de rug bij mitralisklepinsufficiëntie. Uitstraling naar de zijkanten van de thorax past bij een pulmonalisklepstenosegeruis.

Een diastolisch geruis wijst altijd op een afwijking aan het hart of de grote vaten. Een systolisch geruis kan ook fysiologisch zijn, met name wanneer het zacht en kort is.

III. Het hart als pomp

De hartcyclus is de volgorde van mechanische en elektrische gebeurtenissen die zich met elke hartslag herhalen. De duur daarvan is de reciproke van de hartslag (60/hartslag).

In normale omstandigheden wordt de duur van de hartcyclus bepaald door de elektrische pacemaker van het hart in de sinusknoop.

De hartcyclus kan worden opgedeeld in een aantal fasen (gezien vanuit linker kamer):

1. Inflow fase. Het sluiten van de mitralisklep stopt hier. De P-top vindt plaats, dit is het samentrekken van de boezems om het bloed naar de kamers te pompen.

2. Isovolumetrische contractie. Hier begint de systole. De kamers trekken samen en de druk in de kamers wordt hoger dan die in de boezems waardoor de mitralisklep dichtgaat. Nu trekt de kamer een aantal keer samen maar het bloed kan nergens heen omdat de aortaklep nog gesloten is.

3. Outflow fase. De druk in de kamer wordt op een gegeven moment zo hoog dat de aortaklep open gaat, een snelle ejectie is het gevolg. Deze wordt echter steeds langzamer.

4. . Isovolumetrische relaxatie. Wanneer er te weinig bloed vanuit het hart de aorta instroomt of zelfs terugkeert sluit de aortaklep. Nu daalt de druk in de kamer sterk. In het begin van fase 1 opent de mitralisklep.

Hartgeluiden

Er zijn een aantal hartgeluiden die gehoord kunnen worden:
S1: Het sluiten van de AV-kleppen

S2: Het sluiten van de arteriële kleppen.

S3: Het ‘overvullen van de kamers’. S1, S2 en S3 samen noemt men protodiastolische gallop.

S4: Boezemcontractie. S4, S1 en S2 samen noemt men presystolische gallop.

Hoe verder het bloed van het hart afkomt hoe meer de bloeddruk zakt (afhankelijk van de weerstand van de bloedvaten, niet van de afstand of iets dergelijks). In de terminale arteriën en arteriolen worden de arteriën smaller en daarmee neemt de weerstand toe, ook zijn het parallele vaten met een groot oppervlak in totaal, hierdoor leveren ze ook meer weerstand en veroorzaken ze dus een lagere druk.

In de capillairen is de bloeddruk zo ver afgenomen dat het bloed daar eigenlijk continu stroomt.

Een drukgolf gaat sneller dan het bloed, hierdoor voel je de hartslag ook op de pols terwijl het bloed daar nog lang niet is.

Hoe hoger de frequentie van het hart, hoe meer het signaal afgezwakt wordt en hoe stijver de wanden van de vaten hoe beter de voortgeleiding gaat.

De drukgolf in venen (veneuze puls) wordt door 3 mechanismen bepaald:

· Teruggaande actie van de hartslag tijdens de hartcyclus.

· De ademhalingscyclus

· De contractie van skeletspieren.

Het septum interventriculaire is de wand van het ventrikel dat tussen beide ventrikels in ligt. Contractie gaat als volgt:

Er wordt een impuls opgewekt in de sinusknoop gelegen op de rechter boezem, deze wordt door de boezem myocyten en gespecialiseerde bundels voortgeleid. Dan komt de impuls in de AV-knoop die het vervolgens vertraagd verder geleid naar de bundel van His en die op zijn beurt naar de purkinjevezels.

Samentrekking ventrikels

De samentrekking van het rechter ventrikel gaat als volgt: De longitudinale as van het ventrikel verkort waardoor de vrije wand van het rechter ventrikel zich verplaatst richting het septum interventriculaire. De contractie van de circulaire vezels in het linker kamer zorgen ervoor dat het septum in de rechter kamer terecht komt.

De samentrekking van het linker ventrikel gaat als volgt:

De circulaire spierlagen trekken samen waardoor spirale spieren samentrekken samen en er een volledige contractie optreedt. De samentrekking van de circulaire spierlagen is het meest krachtig en verantwoordelijk voor de hoge druk die door de linker kamer kan worden bereikt.

De rechter boezem contraheert voor de linker boezem, maar het linker ventrikel contraheert voor het rechter ventrikel. De longklep opent voor de aortaklep en sluit pas na de aortaklep omdat hij minder drukgevoelig is. De isovolumetrische relaxatie is korter aan de rechterkant van het hart dan in de linker kant.

SV is de afkorting voor het slagvolume. Dit is het verschil tussen het eind-diastolische volume (EDV) en het ventriculaire eind-systolische volume. De ejectiefractie (EF) is de SV/EDV. Dit is dus de hoeveelheid bloed van de totale hoeveelheid in het ventrikel die daadwerkelijk uitgepompt wordt.

Je kan de hartvolumes op verschillende manieren meten:

· Ééndimensionale echocardiografie.

· Tweedimensionale echocardiografie. Deze maakt het mogelijk om de EDV van het linker ventrikel, de ESV van het linker ventrikel, het SV en de EF van de linker ventrikel te meten.

De druk in de ventrikels is te meten met behulp van een Swan-Ganz catheter. Dit is een catheter met een soort ballonvorm die uitklapt in de ader en zich soort van vastzet. De druk op de catheter is hetzelfde als de druk in de ventrikels.

De bloedstroom is te meten met behulp van echocardiografie en de Doppler ultrasound techniek.

De druk-volume lus (PV-lus) laat het verband tussen de druk in de ventrikels en het volume van bloed in de ventrikels in de tijd zien. Op punt A gaat de mitralisklep open, hierdoor vullen de ventrikels zich passief. Omdat de kamers volledig relaxeren daalt de druk in de kamers enigszins (punt B). Als de kamers volledig gevuld zijn sluit de mitralisklep (punt C), hierna vindt een fase van isovolumetrische contractie plaats (CD). Op punt D opent de aortaklep en wordt het bloed naar buiten gepompt. DE is de fase van snelle ejectie. Op punt E beginnen de ventrikels te relaxeren en daalt de druk in de kamers. Punt F is het einde van de systole (eind-systolische druk en volume). Dan treedt er een periode van isovolumetrische ontspanning op (FA) en daarna kan de cyclus weer opnieuw beginnen.

CDEF: systole

FABC: diastole.

Wanneer deze grafiek in verband wordt gebracht met de eerdere curve en de fases kan het volgende opgemerkt worden:

· Fase 1: de inflow fase, wordt vertegenwoordigd door de segmenten AB en BC.

· Fase 2: de isovolumetrische contractie, wordt vertegenwoordigd door het segment CD.

· Fase 3: de outflow fase, wordt vertegenwoordigd door de segmenten DE en EF.

· Fase 4: de isovolumetrische relaxatie, wordt vertegenwoordigd door het segment FA.

Het hart vertoont zowel isometrische (de spier verandert van spanning maar niet van lengte) als isotonische contractie (de spier veranderd van lengte maar niet van spanning). Dit wordt ook wel auxotone contractie genoemd. Een andere term ervoor is spanningswarmte.

De mechanisme efficiëntie van de ventrikel wordt bepaald door de arbeid (W) die de ventrikel levert ten opzichte van de energie-investering (E) (W/E).

Van contractiefilamenten naar een gereguleerde pomp

Het verschil tussen contractie van hartspiercellen en contractie van skeletspiercellen is dat de depolarisatie anders tot stand komt. In skeletspiercellen wordt de actiepotentiaal van het presynaptisch membraan op de motoreindplaat overgeleverd en in hartspiercellen plant de actiepotentiaal zich juist voort via gap junctions. Daar wordt de actiepotentiaal opgewekt in de sinusknoop van het hart.

Het signaal plant zich voort en komt zo ook in de T-tubelen terecht. In skeletspieren zijn die alleen radiaal geplaatst, maar in hartspiercellen ook axiaal (dus in de lengte van de spiercel). Een ander verschil is hoe de L-type Calciumkanalen de Ca²⁺-release channels in het SR activeren. In skeletspieren is deze verbinding mechanisch en heeft het geen Ca²⁺-instroom van buitenaf nodig. In hartspiercellen is de influx noodzakelijk voor het verhogen van de Ca²⁺-concentratie in de buurt van de RYR2-kanalen in het SR. Deze worden daardoor geactiveerd en gaan Ca²⁺ afgeven.

Het eigenlijke relaxeren van de gecontraheerde eiwitten gaat via 3 processen:

· De verplaatsing van calcium naar de extracellulaire vloeistof. Dit gaat via de Na-Ca uitwisselaar in het sacrolemma (NCXI1) of door de calciumpomp in het sacrolemma (PMCA).

· Het heropnemen van Ca²⁺ in het SR. Dit gaat via de SERCA2a pomp. Phosholamban (PLN) is een SR membraan eiwit die de SERCA reguleert. Normaal inhibeert hij SERCA, maar wanneer het eiwit gefosforyleerd wordt valt deze inhibitie weg en kan de spier dus relaxeren. Dit gaat via PKA, dit is ook de reden waarom β-blokkers de spier kunnen relaxeren (werken ook via de PKA-cAMP pathway).

· Dissociatie van Ca²⁺ van Troponine C. Dit gaat via de fosforylatie van troponine I.

Het lengte-kracht diagram van de hartspier verschilt van dat van de skeletspier op een aantal punten:

· Het passieve lengte-kracht diagram is hoger. De reden hiervoor is dat de delen van de hartspier minder rekbaar zijn. Het meest belangrijke elastische deel van de hartspier is het grote eiwit titine, dat tegenkracht geeft bij uitrekking en kracht opslaat tijdens verkorting.

· Het actieve lengte-kracht diagram verschilt in die zin nauwelijks van die van de skeletspier op het interval 1.8 – 2,6. Die van de hartspier heeft 1 grote piek. Deze verhoging van kracht bij grotere sacromeerlengten heeft twee oorzaken:
- Een verhoging van de Calciumsensitiviteit, dit kan worden veroorzaakt door de ruimte tussen de filamenten (afgenomen in rek) of door een verhoogde druk op titine.
- Een verhoging van de kracht op de rek-afhankelijke calciumkanalen in het membraan van het sacrolemma, hierdoor komt er meer calcium in de cel en vindt er dus meer CICR (calcium-induced calcium release) plaats.

De wet van Starling houdt in dat de mechanische energie die vrijkomt van de rustfase naar de actieve fase van het hart, een functie is van de lengte van de spiervezel. De lengte van de spiervezel is daarbij proportioneel aan het eind-diastolische volume (EDV) en de spanning in de spieren is proportioneel aan de systolische druk. Oftewel, de wet van Starling houdt eigenlijk in dat wat het hart weer inkomt, dat dat er ook weer uit gaat.

Positieve inotropische stoffen zijn stoffen die een verhoging van de myocardiale contractiliteit als gevolg hebben.

De functionele eigenschappen van de hartspier (hoeveel kracht het kan opbouwen, hoe snel het kan contraheren) hangt van vele factoren af maar met name van de volgende twee eigenschappen die karakteriserend zijn voor cardiale myocyten:

· De oorspronkelijke sacromeerlengte. Dit staat gelijk aan het EDV, dit is een maat voor de preload op het hart vlak voordat de ejectiefase plaatsvindt. De wet van Starling focust op de preload.

· De kracht die de contraherende myocyten moeten overwinnen, dit is de arteriële druk. Dit is een maat voor de afterload die het ventrikel moet overwinnen wanneer het bloed de circulatie inpompt tijdens de systole.

Het trap-fenomeen houdt in dat de spanning op de spier toeneemt bij een toegenomen hartslag. De onderliggende oorzaak hiervoor is een toename van de Ca²⁺-voorraad in het SR.

Dit komt door 3 mechanismen tot stand:

· Bij elke actiepotentiaal komt Ca²⁺ de cel in door het L-type calciumkanaal. Hoe meer actiepotentialen per minuut (dus hoe hoger de frequentie) hoe langer de periode dat er Ca²⁺ binnenkomt door deze kanalen.

· De depolarisatie zorgt ervoor dat de Na-Ca uitwisselaar in de omgekeerde richting werkt, waardoor er Ca de cel in komt. Bij een hogere frequentie komen deze depolarisaties meer voor en worden vergezeld door een toegenomen intracellulaire concentratie van Na⁺, wat ook weer het binnenkomen van Ca²⁺ stimuleert.

· De verhoogde hartslag stimuleert SERCA2a, hierdoor gaat er Ca²⁺ het SR in dat verkregen is bij de voorgaande 2 mechanismen. De verhoogde Calciumconcentratie activeert calmodulin wat CaM kinase II activeert, dit fosforyleert PLN, dit leidt tot disinhibitie van de SERCA2a.

Contractiliteit is een intrinsieke maat voor de cardiale prestatie. De contractiliteit kan gemeten worden aan de hand van de ejectiefractie, deze hangt echter af van het EDV (preload) en is dus een extrinsieke factor (en geen intrinsieke). Twee betere maten om de contractiliteit aan te geven zijn dus het tempo van drukopbouw en de snelheid van ejectie. De ESPVR (end-systolic pressure volume relation) is een lijn getrokken door de punten van verschillende PV-lussen en hun maximale diastolisch volume. Hieronder een aantal plaatjes van wat er kan veranderen:

Bij B is de contractiliteit verhoogd. Hiervoor is de ESPVR lijn hoger gemaakt (deze lijn begint in de oorsprong en geeft de mate van contractiliteit weer). Hierdoor verschuift de grafiek naar links en wordt dus het hartminuutvolume vergroot. Aan de afterload en de preload verandert niks.

Bij C is de preload verhoogt, afterload en contractiliteit blijven gelijk. Het traject CD wordt dus naar rechts verschoven. Immers, de preload is gelijk aan het EDV. De contractiliteit blijft hetzelfde en dus moet de grafiek worden aangepast om wel weer op hetzelfde punt F te komen (immers, de afterload blijft gelijk). Het hartminuutvolume wordt vergroot.

Bij D is de afterload vergroot, preload en contractiliteit zijn gelijk gebleven. Omdat de afterload verhoogd is, komen punt F en D hoger in de PV-lus te liggen. Omdat de contractiliteit wel gelijk blijft, krimpt de grafiek in naar rechts en wordt het hartminuutvolume dus kleiner. Ook de ejectiefractie neemt af.

Inotrope middelen hebben de mogelijkheid om de intracellulaire calciumconcentratie, en daarmee de contractiliteit, te veranderen. Er zijn twee soorten inotrope middelen:

· De postieve inotrope middelen. Deze zorgen voor een verhoging van de Calciumconcentratie in de cel. Dit doen ze door of de calciumkanalen te openen, of de Na-Ca uitwisselaar te remmen, of de Ca²⁺ pomp te remmen. Er zijn verschillende mogelijkheden hiervoor:

1. Adrenergische agonisten. Deze werken via G-eiwit gekoppelde receptoren die twee verschillende effecten hebben: (1) cAMP verhogen waardoor PKA geactiveerd wordt, dit fosforyleert pfosfolamban en daardoor treedt inhibitie van SERCA2a op, (2) ze openen direct het L-type calciumkanaal waardoor er een influx Ca²⁺ plaatsvindt.
2. Hartglycosides. Deze inhiberen de Na-K-pomp, hierdoor wordt de intracellulaire Na⁺-concentratie groter en kan er meer Na⁺ worden uitgewisseld voor Ca²⁺ door de NCX1 (bovengenoemd). Ook verhogen deze middelen de Ca²⁺ concentratie in de cel omdat ze de permeabiliteit van de Na⁺-kanalen verhogen voor Ca²⁺.
3. Hoge extracellulaire Ca²⁺ concentratie. Hierdoor wordt de uitwisseling van externe Na⁺ voor intracellulaire Ca²⁺ verlaagd en komt er meer Ca²⁺ de cel in door het L-type calciumkanalen.
4. Een lage extracellulaire Na⁺-concentratie. Hierdoor wordt de uitwisseling met Ca²⁺ via de NCX1 verlaagd waardoor er een verhoogde Ca²⁺ concentratie in cel heerst. Hierdoor wordt de contractiliteit verhoogd.
5. Verhoogde hartslag. Zoals eerder aangegeven verhoogd dit de opslag van Ca²⁺ in het SR.

· De negatieve inotrope middelen. Deze middelen verlagen de intracellulaire Ca²⁺ concentratie. 3 middelen zijn:

1. De Ca²⁺-kanaalblokkers. Dit zijn inhibitoren voor het L-type Ca-kanaal. Hierdoor komt er minder Ca²⁺ de cel in, en wordt dus de contractiliteit verlaagd.
2. Een lage extracellulaire concentratie Ca²⁺. Hierdoor neemt de uitwisseling met Ca²⁺ door de NCX1 toe, en wordt de intracellulaire concentratie calcium dus lager waardoor de contractiliteit afneemt.
3. Hoge extracellulaire Na⁺-concentratie. Hierdoor neemt de uitwisseling met Ca²⁺ toe en neemt dus de intracellulaire Ca²⁺-concentratie af.

IV. De cyclus van het hart

De cyclus begint met depolarisatie van de atria, dit is te zien als een P-top op het ECG. Vervolgens trekt eerst de rechter en dan de linker boezem samen. Het bloed stroomt hierdoor de ventrikels in. De prikkel wordt voortgeleid door de AV-knoop en bereikt de ventrikels. Eerst trekt de linker kamer samen en vervolgens de rechter kamer. Eerst vindt er isovolumetrische contractie van de kamers plaats, waarbij alle kleppen gesloten zijn (om een druk op te bouwen die hoger is dan die in de aorta en a. pulmonalis). Wanneer de druk hoger is, gaan de aortaklep en de pulmonalisklep open en vindt er ejectie plaats. Als de druk in de kamers weer daalt, sluiten de halvemaanvormige kleppen. Eerst sluit de aortaklep, daarna de pulmonalisklep. Dan is er een periode van isovolumetrische relaxatie. Wanneer de druk in de kamers gedaald is tot onder de druk van de boezems gaan de AV-kleppen open (de mitralis en tricuspidalis klep). Hierdoor kan het hart weer volstromen met bloed. De cyclus van het hart kan grafisch worden weergegeven als een relatie tussen de druk en het volume van het ventrikel.

V. Auscultatie

De klok van de stethoscoop wordt gebruikt voor lagere tonen, het diafragma voor hogere tonen. De eerste harttoon is het sluiten van de mitralis en de tricuspidalisklep. De tweede harttoon is het sluiten van de havelmaanvormige kleppen (aortaklep en truncus pulmonalis klep). De derde en vierde harttoon zijn pathologisch. De derde harttoon treedt op bij een snelle ventriculaire vulling en de vierde harttoon treedt aan het eind van de diastole op en is het gevolg van de boezemcontractie.

VI. Mitralisklepstenose

De oorzaak van een mitralisklepstenose is meestal een reumatische hartziekte. De mitralisklepstenose komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het pathologische proces leidt na een aantal jaar tot verdikking van de klep, fusie van de cuspen, calcium afzetting, een vernauwde klepopening en een progressieve immobiliteit van de klepcuspen. Andere oorzaken zijn:

· Het syndroom van Lutembacher. Dit is een combinatie van de mitralisklepstenose en een atriaal septum defect.

· Een zeldzame vorm van congenitale mitrale stenose.

· Verkalking en fibrose.

· Carcinoïde tumoren.

Symptomen zijn progressieve, ernstige dyspneu, pulmonale hypertensie, rechtszijdig hartfalen, boezemfibrilleren en systemische embolieën. Bij rechtszijdig hartfalen horen ook zwakheid, vermoeidheid en abdominale zwelling of zwelling in de ledematen.

In het gezicht is een typische blos te zien, een bilaterale, cyanotische of donkerroze verkleuring. Vaak is er een zwakke pols te voelen, omdat er minder volume uit het hart wordt gepompt. Er is ook vaak een uitzetting van de vena jugularis te zien. Ook is er een tikkende impuls te voelen aan de linker kant, parasternaal. Deze kan ook aan de rechterkant worden gevoeld wanneer er sprake is van rechtszijdige hypertrofie.

Bij auscultatie is een luide eerste harttoon te horen en een ‘opening snap’. De ernstigheid van de mitralisklepstenose hangt van een aantal factoren af:

· De aanwezigheid van pulmonale hypertensie (pleit voor ernstigheid). Er kan dan ook een Graham Steell ruis optreden door pulmonale teruglek.

· De dichtheid van de opening snap op de tweede harttoon (hoe dichter erbij, hoe ernstiger).

· De lengte van de mid-diastolische ruis, deze is proportioneel aan de ernstigheid.

· Wanneer de klepcuspen immobiel worden.

Onderzoek kan met behulp van een X-ray en een ECG. Op de X-ray is vaak een normaal hart met een vergrote linkerboezem te zien. Op het ECG een gespleten P golf of boezemfibrilleren.
Er kan ook onderzoek verricht worden met behulp van een echocardiogram (voor onderscheid tussen balon valvotomie of klepvervanging), CMR (cardic magnetic resonance) en hartcatheterisatie.

De medicamenteuze behandeling bestaat voornamelijk uit diuretica om de oedemen op te lossen. Niet-medicamenteuze behandelingen zijn:

· Trans-septale ballon valvotomie. Hierbij wordt via de vena femoralis een catheter ingebracht, naar de rechterboezem, door het septum naar de linkerboezem, in de mitralisklep. Daar wordt de ballon opgeblazen waardoor de opening groter wordt. Wanneer er sprake is van een trombus in de linkerboezem mag deze behandeling niet uitgevoerd worden.

· Dichte valvotomie. Deze operatie wordt aangeraden voor patiënten met mobiele, non-verkalkte en niet teruglekkende mitraliskleppen. Bij deze procedure worden de gefuseerde cuspen van elkaar af geforceerd.

· Open valvotomie. Hierbij is wel een cardiopulmonale bypass nodig (bij een dichte valvotomie niet).

· Mitralisklep vervanging. Dit is nodig wanneer: (1) er ook een lek is, (2) als de klep sterk verkalkt is of besmet met een ziekteverwekker, en niet meer geopend kan worden zonder een significant lek te produceren, (3) er is een gemiddelde of ernstige stenose en een trombus in de linkerboezem, ondanks anticoagulantia.

Lek van de mitralisklep

Hier zijn vele oorzaken voor waaronder reumatische hartziekten, een terugklappende mitralisklep, myocarditis, hypertensie, ischemie, gedilateerde cardiomyopathie, abnormaliteiten in het collageen, degeneratie van de cuspen door verkalking, medicijnen, ruptuur van de chordae tendinae etc. Een lek in de linkerboezem zorgt voor het ontstaan van linkerboezem dilatatie, dit kan uiteindelijk leiden tot pulmonaal oedeem.

Symptomen openbaren zich pas laat in het ziekteproces en zijn: palpitaties, dyspneu en orthopneu, vermoeidheid en lethargie en symptomen van rechtszijdig hartfalen. Een cardiale cachexie en een subactie infectieve endocarditis kunnen zich ook ontwikkelen. Tekenen zijn:

· Laterale, krachtige slagen op de apex en een systolische trilling.

· Een zachte eerste harttoon.

· Pansystolisch geruis.

· Prominente derde harttoon.

Onderzoek kan met behulp van X-ray (linkerboezem en –ventrikel vergroting, CTR en verkalking), ECG (linkerboezem vertraging, linke ventrikel hypertrofie en boezemfibrilleren), echocardiogram en hartkatheterisatie.

Behandeling kan door of mitralisklep reparatie of door vervanging. Ook kan een profylaxe voor endocarditis worden gegeven.

Mitralisklepprolaps

Dit wordt ook wel het syndroom van Barlow genoemd. Het wordt veroorzaakt door hele grote klepdelen, een vergrootte anulus, abnormaal lange chordae of een verkeerde papillairspiercontractie. Dit kan allemaal weer het gevolg zijn van het syndroom van Marfan, thyrotoxicose, reumatische of ischemische hartziekte.

De pathologie houdt in dat een deel van de klep tijdens de systole terug klapt, de linkerboezem in. Symptomen zijn een atypische pijn op de borst en palpitaties die ontstaan door de abnormale contractie. Een teken dat optreedt is de midsystolische klik die ontstaat door de plotseling prolaps van de mitralisklep naar de linkerboezem. De diagnose kan bevestigd worden met twee of driedimensionale echocardiografie. Medicamenteuze behandeling kan met behulp van β-blokkers, anti-aritmica (af en toe noodzakelijk, bij ernstigere vormen) en anticoagulantia. Een niet-medicamenteuze behandeling is het herstel van de mitralisklep en wanneer dit niet voldoende is een complete vervanging van de mitralisklep. Ook kan profylaxe voor endocarditis worden gegeven.

VII. Aortaklepstenose

Dit treedt op door een turbulente bloedflow door een abnormale (vaak bicuspide) aortaklep. Reumatische koorts zorgt voor progressieve fusie, verdikking en verkalking van een eerder normale, drie-cuspidale aortaklep. De aortaklepstenose kan ook worden veroorzaakt door kalkvormende klepziekte. De aortaklepstenose is iets anders dan de supravalvulaire obstructie, de hypertrofische cardiomyopathie en de subvalvulaire aortastenose.

Door de stenose treedt er ventriculaire hypertrofie op, dit leidt tot een relatieve ischemie. Tijdens inspanning zijn de verschijnselen erger, de bloeddruk daalt, de coronaire ischemie wordt erger en er kunnen ritmestoornissen optreden. Symptomen treden pas laat op, als de ziekte eigenlijk al in een ernstig stadium is. Ze treden dan vaak op tijdens inspanning: syncope, angina en dyspneu.

De pulsaties van de a. carotis zijn klein en nemen langzaam toe, in het gebied van de aorta kan een systolische trilling te voelen zijn. Ook kan er soms een vierde harttoon of boezemcontractie palpabel zijn. Bij auscultatie is er een geruis te horen tijdens de systolische ejectie. Dit is een crescendo-decrescendo geruis. Andere bevinden zijn:

· Systolische ejectie klik.

· Zachte, of niet hoorbare tweede harttoon van de aorta.

· Omgekeerde splijting van de tweede harttoon (splijting bij uitademing).

· Prominente vierde harttoon.

Onderzoek kan met behulp van X-ray (post-stenotische dilatatie), ECG (linkerventrikel hypertrofie, linkerboezem vertraging), echocardiogram (informatie over de kleppen) en hartcatheterisatie (met voorafgaand coronaire angiografie). De behandeling bestaat uit klepvervanging met een antibiotische profylaxe tegen infectieuze endocarditis. Er kan eventueel bij jongere patiënten een valvotomie worden uitgevoerd met behulp van ballon dilatatie (valvuloplastie). Er is ook een PCI beschikbaar voor aortaklepstenose: hierbij vindt implantatie van een stent (opgeblazen door een ballon) plaats via een katheter.

Lek van de aortaklep

De belangrijkste oorzaken van een lek van de aortaklep zijn reumatische koorts en infectieuze endocarditis die aangrijpen op een eerder beschadigde aortaklep. Er is sprake van een reflux van bloed uit de aorta naar de linkerkamer tijdens diastole. Hierdoor moet het linke ventrikel in grootte toenemen om evenveel bloed uiteindelijk de circulatie in te kunnen pompen. Omdat de diastolische bloeddruk afneemt, neemt ook de doorbloeding van de coronairarteriën af, en ontstaat er dus cardiale ischemie. Symptomen zijn linkszijdig hartfalen, gedreun van het hart door de toegenomen grootte, angina pectoris en dyspneu. Ritmestoornissen komen vrijwel niet voor. Andere tekenen zijn:

· Capillaire pulsatie in de nagelbedden (het teken van Quincke).

· Schudden van het hoofd bij elke hartslag (het teken van Musset).

· Een heen en weer gaand geruis dat in de a. femoralis te horen is wanneer deze wordt afgeknepen (teken van Duroziez).

· Een scherpe knal die gehoord kan worden tijdens auscultatie over de aa. femorales tijdens een hartslag.

De apex van het hart is naar lateraal en beneden verplaatst. Tijdens auscultatie is er een hoog en vroeg diastolisch geruis te horen, ook is er een ruis te horen tijdens de systolische ejectie. Onderzoek kan met behulp van X-ray (ventriculaire vergroting), ECG (ventriculaire hypertrofie), echocardiogram (gedilateerd linke ventrikel) en hartkatherisatie (aortografie: opmerken van abnormaliteiten van de aortaklep). Behandeling kan door vervanging van de aortaklep, deze moet goed getimed worden. Dit kan met behulp van hemodynamische, echocardiografische en angiografische criteria. Soms is er een antibiotische profylaxe nodig tegen infectieuze endocarditis wanneer er zo’n vervangende operatie heeft plaatsgevonden.

VIII. Infectieuze endocarditis

Infectieuze endocarditis is een endovasculaire infectie van cardiovasculaire structuren. Dit is het gevolg van de aanwezigheid van micro-organismen in de bloedstroom in combinatie met een abnormaal cardiaal endotheel wat de aanhechting en groei van de micro-organismen aan dat endotheel bevorderd. De aortaklep en mitralisklep zijn de delen van het hart die het meest betrokken zijn bij infectieuze endocarditis. Endocarditis kan ook veroorzaakt worden door micro-organismen die niet te kweken zijn en daardoor dus niet aan te tonen. Voorbeelden zijn Coxiella burnetti, Chlamydia soorten, Bartonella soorten en Legionella. Een oorzaak hiervoor kan een eerdere antibiotische therapie zijn.

Endocarditis kan zowel acuut optreden als subacuut (chronisch). Symptomen die wijzen op een hoge verdenking op infectieuze endocarditis zijn: een nieuwe kleplaesie of ruis, embolieën met onbekende oorsprong, sepsis met onbekende oorzaak, hematurie, glomerulonephritis en vermoedelijk renaal infarct en koort met: prothetisch materiaal in het hart, andere risicofactoren voor het ontwikkelen van endocarditis, plotseling ontstane ventriculaire ritmestoornissen of geleidingsstoornissen, eerste manifestatie van congestief hartfalen, positieve bloedkweken en perifere abcessen met onbekende oorsprong. Wanneer er alleen sprake is van koorts is de verdenking op infectieuze endocarditis kleiner. De diagnose kan ook worden gesteld met behulp van de criteria van Duke (zie Kumar en Clark, 7^e editie, blz 771, box 13.1).

De volgende tests kunnen worden uitgevoerd om de diagnose te stellen:

· Bloedkweken, dit is een sleutel in het diagnostisch onderzoek. Er moeten minstens drie sets monsters worden afgenomen (dus 6 buisjes).

· Serologische testen, dit kan nuttig zijn voor micro-organismen die niet kunnen groeien op de standaard bloedkweken.

· Bloedtellingen. Er kan normochrome normocytische anemie en leukocytose zijn.

· Ureum en elektrolyten.

· Lever biochemie (alkaline fosfatase kan verhoogd zijn).

· Ontstekingsmediatoren (CRP).

· Urine (proteïnurie en hematurie).

· PCR.

Ook kan er een ECG gemaakt worden. Hierop kan bewijs gezien worden voor een myocardinfarct of een Hoorcollege week 2

Hoorcollege 4

Acuut coronair syndroom

Wanneer men denkt aan een coronair syndroom dient een ECG gemaakt te worden. Drie waarnemingen die kunnen worden gedaan zijn:

1. ST-segment elevatie. Dit duidt op een myocardinfarct

2. ST-segment depressie. Dit duidt op een hoog risico op een myocardinfarct. Als daarbij ook nog de troponinen spiegels zijn verhoogd, maar dit een myocardinfarct nog waarschijnlijker.

3. Normaal ECG: dit duidt op een laag risico voor een myocardinfarct, maar er moet nog wel troponine gehaltes worden bepaald. Wanneer deze wel verhoogd zijn is er alsnog een risico op een myocardinfarct.

Een acuut coronair syndroom is een verzamelnaam voor drie ziekten:

· Instabiele angina pectoris
Te herkennen aan:

– Pijn op de borst bij minimale inspanning of bij rust

– Verdwijnen van klachten na het geven van nitroglycerine sublinguaal of intraveneus.

– Negatieve markers, want de afsluiting van het vat is niet volledig. Er is dus geen myocardschade.

– ECG verandert bij het hebben van klachten. Er is dan sprake van een ST-segment depressie, een T-top depressie of een ST-elevatie.

– ECG is normaal wanneer patiënt klachtenvrij is.

· Non-STEMI (geen ST-elevatie) myocard infarct: De vatafsluiting is niet volledig

· STEMI elevatie hartinfarct

– Er is een aanhoudende pijn op de borst, die niet verdwijnt. Vaak gaat dit gepaard met transpireren, misselijkheid, braken, duizeligeheid, benauwheid en/of een tintelend gevoel in de vingers.

– Markers zijn positief

– ECG weergeeft een ST-elevatie

De zuurstoftoevoer naar de hartspier gebeurt via de coronair arteriën. Er zijn drie hoofdtakken te onderscheiden:

· RCA

· LAD

· RCx

Dit zijn de epicardiale vaten. Zij liggen bovenop de hartspier. Deze vaatjes vertakken zich verder in endocardiale vaten die tussen de myocardcellen door lopen. Door deze opbouw wordt het gehele hart van zuurstof voorzien.

Klachten acuut myocardinfarct

Klachten van een myocardinfarct zijn vergelijkbaar met angina pectoris klachten, alleen houden de klachten aan. Klachten voorafgaand aan een myocardinfarct zijn: misselijkheid, braken, dyspnoe, angst en collapsneiging. Bij diabeten met misselijkheid en braken moet je denken aan een infarct.

De belangrijkste klachten tijdens een myocardinfarct zijn:

• pijn op de borst (63%) - slap gevoel in de armen (14%)

• transpireren (56%) - tintelingen in de vingers (13%)

• uitstraling naar linkerarm (46%) - steken op de borst (10%)

• druk op de borst (37%) - benauwd gevoel op de borst (7%)

• benauwdheid (31%) - pijn links op de borst (6%)

• misselijkheid/braken (29%) - pijn in maagstreek (6%)

• pijn in kaken (27%) - ongewone vermoeidheid (4%)

• pijn in schouders (25%) - hartkloppingen (1%)

• duizeligheid (16%) - verstijfde vingers (1%).

Diagnose acuut coronair syndroom

Bij de anamnese vraag je naar:

· Soort pijn

· Lokalisatie van de pijn

· Uitstraling

· Omstandigheden waarbij de pijn optreedt

· Of de pijn afhankelijk is van een bepaalde houding

· Of de pijn vast zit aan de ademhaling

· Reactie op medicatie

Vraag ook altijd het risicoprofiel uit. Denk hierbij aan roken, diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, familieanamnese, leeftijd en geslacht.

Tijdens het lichamelijk onderzoek kijk je of de patiënt er ziek uit ziet, of de patiënt zweet, misselijk is of braakt, kortademig is, astma cardiale heeft (in combinatie met lage bloeddruk: hoge mortaliteit) of in shock verkeerd.

Bij het aanvullend onderzoek maak je een ECG. Bij het ecg let je op drie dingen:

· is het normaal

· is er ST-elevatie: er is dan sprake van een STEMI (ST-elevatie myocardinfarct)

· is er ST-depressie

Diagnose myocardinfarct

Een acuut STEMI stel je op grond van het klachtenpatroon en het lichamelijk onderzoek, met daarnaast de uitslag van het ecg en coronair angiogram. Eventueel gedane laboratoriumonderzoek en echocardiogram dragen ook tot de diagnose bij.

Het ecg verandert naarmate het myocard vordert. In het begin is er een verhoogde T-golf aanwezig. Hyperacute T-golven geven een vroeg stadium van transmurale ischemie aan. In latere stadia wordt het ST-segment steeds hoger (ST-elevatie, STEMI). Vervolgens zal de R-golf verloren gaan en zal er een Q-golf worden gevormd. Uiteindelijk zal er T-golf inversie zijn. Dit is te zien op de onderstaande afbeelding.

Aan het ECG kun je ook afleiden waar het infarct zich bevindt.

· ST-segment verhoging in de afleidingen II, III en aVF: Onderwand infarct. Er is een afwijking in RCA en eventueel de RCX.

· ST-segment verhoging in de afleidingen I, aVL, V5 en V6: Lateraal infarct. Er is een afwijking in LAD (80%)of soms in RCX (20%)

· ST-segment verhoging in de afleidingen V1 en V2: Septum infarct. Er is een afwijking in de LAD.

· ST-segment verhoging in de afleidingen V2, V3, V4 en V5: Voorwand infarct. Er is een afwijking in LAD.

· ST-segment verlaging in de afleiding I en II. Achterwand infarct. Er is een probleem in de RCX.

Een acuut onderwand (inferior) infarct leidt in de kliniek vaak tot een bradycardie en/of een AV-geleidingsstoornis. Daarnaast is de patiënt vaak hypotensief en vasovagaal. Men dient rekening te houden met het optreden van mitralis insufficiëntie ten gevolge van een papillair-spierruptuur.

Een acuut voorwand (anterior) infarct leidt in de kliniek vaak tot hypotensie en cardiogene shock.

Bloedonderzoek

Om een infarct aan te tonen kunnen verschillende markers worden bepaald. Vooral een troponine bepaling wordt veel gebruikt. Dit kan echter niet direct worden gebruikt om het infarct aan te tonen, omdat deze markers pas na 12 uur hun top bereiken. Het kan dus alleen achteraf worden gebruikt om de diagnose te bevestigen. Andere stoffen die kunnen worden bepaald en die iets eerder hun top bereiken zijn myoglobine en FABP. Een bloedmonster dient altijd te worden afgenomen in de acute fase, maar er moet niet gewacht worden op de uitslag voordat met begint met reperfusie.

Oorzaken acuut coronair syndroom

Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor een acuut coronair syndroom. De verschillende oorzaken staan hieronder opgenoemd:

· Instabiele plaque of plaque ruptuur

· Langdurige myocardischemie bij een stabiele plaque of stenose

· Spontane coronaire dissectie

· Aortadissectie

· Coronair spasme

· Coronair embolie

· Intoxicatie

· Vasculitis

· Coronair mimicry (geen coronaire oorzaak)

Behandeling

Mogelijke behandeling van een acuut myocardinfarct bestaat uit trombolyse(oplossen van het stolsel) of PTCA (dotteren). In Nederland wordt vaak dotteren toegepast. Er wordt een katheter ingebracht vanuit de pols of lies, waarna op de plek van het stolsel een ballontje wordt opgeblazen en een stent wordt geplaatst. Op deze manier wordt de doorgang verwijdt en verstevigd. Om nieuwe stolselvorming te voorkomen, wordt er oraal aspirine gegeven. Daarnaast wordt er een ADP-antagonist gegeven als Ticagrelor.

Complicaties

In een vroeg stadium kunnen bij een myocardinfarct ritmestoornissen (atriaal/ventriculair) optreden. Daarnaast kan er trombosvorming plaatsvinden. Er kan ook hartfalen optreden of er kunnen mechanische complicaties optreden.

In een later stadium zijn mogelijke complicaties: ritmestoornissen, hartfalen en trombusvorming.

De complicaties per gerelateerde coronair arterie zijn:

· RCA: sinusknoop uitval, PQ-verlenging, boezeminfarct, rechterkamerinfarct

· LAD: pompfalen en intraventriculaire geleidingsstoornis

· RCx: -

Na behandeling

De patiënt dient goed geïnformeerd te worden en er dient sociaal-emotionele begeleiding te worden gegeven. Vervolgens moet de patiënt geadviseerd worden om te stoppen met roken en te blijven sporten onder begeleiding. De patiënt moet daarnaast geregeld op controle komen.

Als preventie voor een nieuw infarct kunnen ACE-remmers en bètablokkers worden gegeven. Op deze manier wordt geprobeerd om hartfalen te voorkomen. Daarnaast dienen de bètablokkers ook nog als preventie voor ritmestoornissen.

Als laatste worden vaak ook nog statines gegeven om het cholesterol gehalte in het bloed laag te houden en er voor te zorgen dat er zo min mogelijk plaquevorming plaatsvind.

Hoorcollege 5

Farmacologie en farmacotherapie

Geneesmidelen en cardiovasculaire ziekten

Speciële farmacologie beschrijft wat het geneesmiddel doet met een bepaald ziekteproces. Farmacotherapie is het maken van rationele keuzes bij het opstellen van een behandelplan om de individuele patiënt optimaal te behandelen.

Verstoringen in de hemostase

Er kunnen zich twee soorten afwijkingen voordoen in de hemostase. Deze twee afwijkingen zijn:

· Hemofilie (hemorhagische diathese) = vertraagde stolling, waardoor er een verhoogde kans is op bloedingen.

· Trombose = versnelde stolling

Trombose kan plaatsvinden in het arteriële of het veneuze stelsel. In het veneuze stelsel kan een diep veneuze trombose ontstaan door stase of coagulopathie (stollingsstoornissen). De veneuze trombose wordt meestal een diep veneuze trombose (DVT). Symptomen die hierbij passen zijn zwelling en het optreden van een longembolie.

In het arteriële stelsel kan door endotheelschade atherosclerose optreden. Er ontstaat een atherosclerotische plaque, waarop een arteriële trombose kan ontstaan. Dit leidt tot atherotrombose, met ischemie of infarct als gevolg.

Hemostase

Bij de hemostase is er een belangrijk evenwicht tussen wel stollen en niet stollen. Dit evenwicht wordt vanuit allerlei kanten beïnvloedt. De hemostase is onder te verdelen in de primaire en secundaire hemostase. De primaire hemostase bestaat uit trombocyten adhesie, activatie en aggregatie. Daarnaast treedt de secundaire hemostase op, waarbij de feitelijke stolling plaatsvindt als gevolg van een stollingscascade. De stollingscascade zorgt voor een stolsel. Deze twee processen communiceren voortdurend met elkaar.

Voorbeelden van interacties tussen de primaire en secundaire hemostase:

· Fosfolipiden die vrijkomen na de adhesie van het bloedplaatjes (primaire hemostase) zijn van belang voor een goede werking van de stollingsfactoren (secundaire hemostase)

· Factor IIa (secundaire hemostase) is een stimulator van de bloedplaatjes aggregatie (primaire hemostase).

· Fibrinogeen (secundaire hemostase) is nodig bij de bloedplaatjesaggregatie (primaire hemostase)

Het stolsel wordt afgebroken door het fibrinolytische systeem, waarbij plasminogeen wordt omgezet in plasmine.

Antitrombotica

Antitrombotica is een grote klasse stoffen die ingrijpt op verschillende fases in het stollingsproces:

Trombocyten: trombocytenaggregatieremmers

Na binding van de trombocyten aan het collageen van de beschadigde vaatwand worden de bloedplaatjes geactiveerd. Dit betekent dat de GpIIb/IIIa-receptoren tot expressie komen op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor kan fibrinogeen binden en zal het aggregatieproces plaatsvinden.

Het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor wordt via verschillende mechanismen gestimuleerd. Zo zal bij de activatie van het bloedplaatje het enzym COX worden geactiveerd. Dit enzym zal arachidonzuur (een opbouwend vetzuur aanwezig in de celwanden) omzetten in prostaglandines. In de bloedplaatjes wordt dit omgezet in tromboxaan A₂. Dit tromboxaan A₂ komt vrij en bindt aan de receptoren op andere bloedplaatjes. Binding aan deze receptoren stimuleert het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor. Daarnaast zal bij activatie van het bloedplaatjes granules met ADP worden uitgescheiden. De bloedplaatjes hebben ook voor ADP receptoren op het membraan, die bij binding het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor stimuleren.

Tegelijkertijd wordt het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor ook geremd. In het endotheel wordt het arachidonzuur namelijk omgezet in prostacycline. Deze stof zorgt er via een receptor op het oppervlak van het bloedplaatje voor dat de verdere activatie van het bloedplaatje wordt geremd.

Om het proces op het niveau van de bloedplaatjesaggregatie te remmen zijn er verschillende mogelijkheden:

· COX-remmer: Deze groep geneesmiddelen remmer het COX enzym, waardoor er niet langer tromboxaan A₂ wordt gevormd. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn acetylsalicylzuur en NSAID’s. Acetylsalicylzuur wordt eerst gesplitst. De acetylgroep die hierbij ontstaat zal via acetylering het COX enzym onwerkzaam maken. Dit is irreversibel. Aspirine is ook een pijnstillend middel. Als trombocytenaggregatieremmer wordt het in lage dosering gegeven. (30-100 mg/dag)

· ADP-remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de ADP receptor. Er kan niet langer ADP binden. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn clopidogrel en ticagrelor. Clopidogrel is een pro-drug. Het moet dus eerst worden omgezet in een actieve metaboliet. Vervolgens bindt deze metaboliet irreversibel aan de ADP-receptor.

· GPIIb/IIIa remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de GPIIb/IIIa receptoren. Hierdoor kan er geen fibrinogeen binden en zullen de bloedplaatjes niet met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn abciximab, eptifibatide en tirofiban.

De bijwerking van trombocytenaggregatieremmers is de verlengde bloedingstijd en er moet dus altijd rekening worden gehouden met bloedingsgevaar.

Coagulatie: direct/indirect werkende anticoagulantia (=antistollingsmiddelen)

In de stollingscascade komen stoffen voor die de cascade amplificeren en er komen stoffen voor die de cascade remmen. Stollingseiwitten worden geproduceerd in de lever en activeren elkaar. Stollingsfactoren zijn proteases. Het eindproduct van de stollingscascade is trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine.

De stolling kan door medicatie direct of indirect geremd worden.

· Direct werkende: heparines

Heparines binden aan antitrombine III (ATIII), waardoor de werking van ATIII wordt versterkt. Antitrombine heeft een remmende werking door te binden aan de stollingsfactoren. Door binding van heparine aan antitrombine III wordt deze binding aan stollingsfactoren versneld(katalyserende werking). Heparines werken a-specifiek. Ze remmen de stollingsfactoren XIIa, XIa, IXa, Xa en IIa. Er zijn een aantal soorten heparines:

- Ongefractioneerde heparines: conventioneel, mengsel van glycosamineglycanen, dierlijke oorsprong, alleen intraveneus toe te dienen(profylactisch: subcutaan 3 dd). Ongefractioneerd heparine bestaat uit grote suikerachtige moleculen en het wordt uitgedrukt in inernationale eenheden. Deze soort is zeer a-specifiek. Het kan curatief of profylactisch worden gebruikt.

- Gefractioneerde heparines: Low Molecular Weight Heparines (LMWH’s), gefractioneerde heparines uit het conventioneel heparine door middel van depolymerisatie, moet subcutaan worden toegdiend en zijn langer werkend: 1 dd, profylactisch. Deze soort is meer specifiek. De specificiteit van laag moleculaire heparine is gebaseerd op het feit dat het kleine stukje een binding met XA wel kan aangaan, maar met IIa niet meer, omdat deze daarvoor te klein is. Het kan alleen profylactisch worden gebruikt.

- Pentasacchariden: 5 saccharide eenheid, synthetisch, duur, zeer selectief en hoge affiniteit voor factor Xa. Omdat het middel zo duur is, wordt het niet veel gebruikt.

Een belangrijke bijwerking is de vergrote kans op bloeding.

· Andere directe anticoagulantia

Directe orale anticoagulantia zijn competitieve orale directe remmers voor trombine (dabigatran) en factor X (rivaroxaban). Het is eenvoudigere en veiligere tromboseprofylaxe. Het is gebruiksvriendelijker omdat het oraal is. Er is geen INR-controle nodig.

· Indirecte orale anticoagulantia: coumarines

Coumarines zijn vitamine K antagonisten en zijn indirect werkzaam: pas na 3-5 dagen. Het nadeel van coumarines is dat de dosis individueel moet worden ingesteld. Ze worden profylactisch gebruikt en ook hier bestaat het risico op bloedingen.

Factor II, VII, IX en X worden in de lever aangemaakt en zijn dan nog niet volledig actief (PIVKA’s: gemankeerde stollingseiwitten). Ze moeten eerst gecarboxyleerd worden, waar vitamine K voor nodig is. Coumarine-derivaten blokkeren dit proces, zodat de stollingsfactoren, niet gecarboxyleerd worden en dus niet goed kunnen functioneren. Voorbeelden van coumarines zijn acenocoumarol en fenprocoumon. Deze middelen hebben hetzelfde werkingsmechanismen, maar verschillende halfwaardetijden.

Aan de veneuze zijde is de coagulatie de belangrijkste factor om het proces van trombose aan te pakken. Bij stase is de coagulatie in sterkere mate aanwezig dan de tromboytenreactie. Je geeft dan (in)directe anticoagulantia. Aan de arteriële zijde is er met name sprake van endotheelschade. Bij endotheelschade is de trombocytenreactie veel sterker aanwezig dan de coagulatie. De hoge flow zorgt dat stollingsfactoren weinig mogelijkheid hebben om de processen uit te voeren, de trombocyten echter wel. Je geeft dan trombocytenaggregatieremmers.

Fibrinolyse: thrombolytica (fibrinolytica)

De belangrijkste groepen die aangrijpen op het proces van fibrinolyse zijn trombolytica en fibrinolytica.

Fibrine van het stolsel kan worden opgeruimd door plasmine. Dit wordt gevormd uit het plasminogeen, dat circuleert in de bloedbaan. Uit het beschadigde endotheel komt t-PA (tissue plasminogeen activator) vrij, wat zorgt voor de omzetting van plasminogeen in plasmine. Andere plasminogeen activators zijn: streptokinases, alteplase, urokinase en reteplase. Deze kunnen als medicatie worden voorgeschreven. Plasminogeenactivatoren moet je binnen 6-12 uur toedienen, anders kun je het stolsel niet meer oplossen. Deze middelen zijn profylactische of therapeutisch te gebruiken om een DVT te behandelen. Ze vormen de primaire en secundaire preventie tegen atherosclerose. Net als alle andere middelen, vergroten ook deze medicijnen de kans op bloeding. Trombolytica worden ook toegediend voor trombolyse en bij atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen en coronaire insufficiëntie: Angina Pectoris

Coronaire insufficiëntie is een onbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik. Dit kan veroorzaakt worden door atherosclerose en coronair lijden. Daarnaast kan het ook door anemie, tachycardie of hypertrofie (dus geen coronair lijden) worden veroorzaakt. Het gevolg is ischemie. Dit kan zich uiten in een stabiele angina pectoris, een instabiele angina pectoris of in stille ischemie.

Het zuurstofaanbod wordt bepaald door de diameter van de coronair arterie, de diameter van de arteriolen en de diastolische wandspanning (preload). De zuurstofbehoefte tijdens de systole wordt bepaald door de hartslagfrequentie, de contractiesnelheid en de systolische wandspanning.

Deze wanverhouding kun je enerzijds behandelen door het zuurstofaanbod te veHoorcollege week 2

Hoorcollege 4

Acuut coronair syndroom

Wanneer men denkt aan een coronair syndroom dient een ECG gemaakt te worden. Drie waarnemingen die kunnen worden gedaan zijn:

1. ST-segment elevatie. Dit duidt op een myocardinfarct

2. ST-segment depressie. Dit duidt op een hoog risico op een myocardinfarct. Als daarbij ook nog de troponinen spiegels zijn verhoogd, maar dit een myocardinfarct nog waarschijnlijker.

3. Normaal ECG: dit duidt op een laag risico voor een myocardinfarct, maar er moet nog wel troponine gehaltes worden bepaald. Wanneer deze wel verhoogd zijn is er alsnog een risico op een myocardinfarct.

Een acuut coronair syndroom is een verzamelnaam voor drie ziekten:

· Instabiele angina pectoris
Te herkennen aan:

– Pijn op de borst bij minimale inspanning of bij rust

– Verdwijnen van klachten na het geven van nitroglycerine sublinguaal of intraveneus.

– Negatieve markers, want de afsluiting van het vat is niet volledig. Er is dus geen myocardschade.

– ECG verandert bij het hebben van klachten. Er is dan sprake van een ST-segment depressie, een T-top depressie of een ST-elevatie.

– ECG is normaal wanneer patiënt klachtenvrij is.

· Non-STEMI (geen ST-elevatie) myocard infarct: De vatafsluiting is niet volledig

· STEMI elevatie hartinfarct

– Er is een aanhoudende pijn op de borst, die niet verdwijnt. Vaak gaat dit gepaard met transpireren, misselijkheid, braken, duizeligeheid, benauwheid en/of een tintelend gevoel in de vingers.

– Markers zijn positief

– ECG weergeeft een ST-elevatie

De zuurstoftoevoer naar de hartspier gebeurt via de coronair arteriën. Er zijn drie hoofdtakken te onderscheiden:

· RCA

· LAD

· RCx

Dit zijn de epicardiale vaten. Zij liggen bovenop de hartspier. Deze vaatjes vertakken zich verder in endocardiale vaten die tussen de myocardcellen door lopen. Door deze opbouw wordt het gehele hart van zuurstof voorzien.

Klachten acuut myocardinfarct

Klachten van een myocardinfarct zijn vergelijkbaar met angina pectoris klachten, alleen houden de klachten aan. Klachten voorafgaand aan een myocardinfarct zijn: misselijkheid, braken, dyspnoe, angst en collapsneiging. Bij diabeten met misselijkheid en braken moet je denken aan een infarct.

De belangrijkste klachten tijdens een myocardinfarct zijn:

• pijn op de borst (63%) - slap gevoel in de armen (14%)

• transpireren (56%) - tintelingen in de vingers (13%)

• uitstraling naar linkerarm (46%) - steken op de borst (10%)

• druk op de borst (37%) - benauwd gevoel op de borst (7%)

• benauwdheid (31%) - pijn links op de borst (6%)

• misselijkheid/braken (29%) - pijn in maagstreek (6%)

• pijn in kaken (27%) - ongewone vermoeidheid (4%)

• pijn in schouders (25%) - hartkloppingen (1%)

• duizeligheid (16%) - verstijfde vingers (1%).

Diagnose acuut coronair syndroom

Bij de anamnese vraag je naar:

· Soort pijn

· Lokalisatie van de pijn

· Uitstraling

· Omstandigheden waarbij de pijn optreedt

· Of de pijn afhankelijk is van een bepaalde houding

· Of de pijn vast zit aan de ademhaling

· Reactie op medicatie

Vraag ook altijd het risicoprofiel uit. Denk hierbij aan roken, diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, familieanamnese, leeftijd en geslacht.

Tijdens het lichamelijk onderzoek kijk je of de patiënt er ziek uit ziet, of de patiënt zweet, misselijk is of braakt, kortademig is, astma cardiale heeft (in combinatie met lage bloeddruk: hoge mortaliteit) of in shock verkeerd.

Bij het aanvullend onderzoek maak je een ECG. Bij het ecg let je op drie dingen:

· is het normaal

· is er ST-elevatie: er is dan sprake van een STEMI (ST-elevatie myocardinfarct)

· is er ST-depressie

Diagnose myocardinfarct

Een acuut STEMI stel je op grond van het klachtenpatroon en het lichamelijk onderzoek, met daarnaast de uitslag van het ecg en coronair angiogram. Eventueel gedane laboratoriumonderzoek en echocardiogram dragen ook tot de diagnose bij.

Het ecg verandert naarmate het myocard vordert. In het begin is er een verhoogde T-golf aanwezig. Hyperacute T-golven geven een vroeg stadium van transmurale ischemie aan. In latere stadia wordt het ST-segment steeds hoger (ST-elevatie, STEMI). Vervolgens zal de R-golf verloren gaan en zal er een Q-golf worden gevormd. Uiteindelijk zal er T-golf inversie zijn. Dit is te zien op de onderstaande afbeelding.

Aan het ECG kun je ook afleiden waar het infarct zich bevindt.

· ST-segment verhoging in de afleidingen II, III en aVF: Onderwand infarct. Er is een afwijking in RCA en eventueel de RCX.

· ST-segment verhoging in de afleidingen I, aVL, V5 en V6: Lateraal infarct. Er is een afwijking in LAD (80%)of soms in RCX (20%)

· ST-segment verhoging in de afleidingen V1 en V2: Septum infarct. Er is een afwijking in de LAD.

· ST-segment verhoging in de afleidingen V2, V3, V4 en V5: Voorwand infarct. Er is een afwijking in LAD.

· ST-segment verlaging in de afleiding I en II. Achterwand infarct. Er is een probleem in de RCX.

Een acuut onderwand (inferior) infarct leidt in de kliniek vaak tot een bradycardie en/of een AV-geleidingsstoornis. Daarnaast is de patiënt vaak hypotensief en vasovagaal. Men dient rekening te houden met het optreden van mitralis insufficiëntie ten gevolge van een papillair-spierruptuur.

Een acuut voorwand (anterior) infarct leidt in de kliniek vaak tot hypotensie en cardiogene shock.

Bloedonderzoek

Om een infarct aan te tonen kunnen verschillende markers worden bepaald. Vooral een troponine bepaling wordt veel gebruikt. Dit kan echter niet direct worden gebruikt om het infarct aan te tonen, omdat deze markers pas na 12 uur hun top bereiken. Het kan dus alleen achteraf worden gebruikt om de diagnose te bevestigen. Andere stoffen die kunnen worden bepaald en die iets eerder hun top bereiken zijn myoglobine en FABP. Een bloedmonster dient altijd te worden afgenomen in de acute fase, maar er moet niet gewacht worden op de uitslag voordat met begint met reperfusie.

Oorzaken acuut coronair syndroom

Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor een acuut coronair syndroom. De verschillende oorzaken staan hieronder opgenoemd:

· Instabiele plaque of plaque ruptuur

· Langdurige myocardischemie bij een stabiele plaque of stenose

· Spontane coronaire dissectie

· Aortadissectie

· Coronair spasme

· Coronair embolie

· Intoxicatie

· Vasculitis

· Coronair mimicry (geen coronaire oorzaak)

Behandeling

Mogelijke behandeling van een acuut myocardinfarct bestaat uit trombolyse(oplossen van het stolsel) of PTCA (dotteren). In Nederland wordt vaak dotteren toegepast. Er wordt een katheter ingebracht vanuit de pols of lies, waarna op de plek van het stolsel een ballontje wordt opgeblazen en een stent wordt geplaatst. Op deze manier wordt de doorgang verwijdt en verstevigd. Om nieuwe stolselvorming te voorkomen, wordt er oraal aspirine gegeven. Daarnaast wordt er een ADP-antagonist gegeven als Ticagrelor.

Complicaties

In een vroeg stadium kunnen bij een myocardinfarct ritmestoornissen (atriaal/ventriculair) optreden. Daarnaast kan er trombosvorming plaatsvinden. Er kan ook hartfalen optreden of er kunnen mechanische complicaties optreden.

In een later stadium zijn mogelijke complicaties: ritmestoornissen, hartfalen en trombusvorming.

De complicaties per gerelateerde coronair arterie zijn:

· RCA: sinusknoop uitval, PQ-verlenging, boezeminfarct, rechterkamerinfarct

· LAD: pompfalen en intraventriculaire geleidingsstoornis

· RCx: -

Na behandeling

De patiënt dient goed geïnformeerd te worden en er dient sociaal-emotionele begeleiding te worden gegeven. Vervolgens moet de patiënt geadviseerd worden om te stoppen met roken en te blijven sporten onder begeleiding. De patiënt moet daarnaast geregeld op controle komen.

Als preventie voor een nieuw infarct kunnen ACE-remmers en bètablokkers worden gegeven. Op deze manier wordt geprobeerd om hartfalen te voorkomen. Daarnaast dienen de bètablokkers ook nog als preventie voor ritmestoornissen.

Als laatste worden vaak ook nog statines gegeven om het cholesterol gehalte in het bloed laag te houden en er voor te zorgen dat er zo min mogelijk plaquevorming plaatsvind.

Hoorcollege 5

Farmacologie en farmacotherapie

Geneesmidelen en cardiovasculaire ziekten

Speciële farmacologie beschrijft wat het geneesmiddel doet met een bepaald ziekteproces. Farmacotherapie is het maken van rationele keuzes bij het opstellen van een behandelplan om de individuele patiënt optimaal te behandelen.

Verstoringen in de hemostase

Er kunnen zich twee soorten afwijkingen voordoen in de hemostase. Deze twee afwijkingen zijn:

· Hemofilie (hemorhagische diathese) = vertraagde stolling, waardoor er een verhoogde kans is op bloedingen.

· Trombose = versnelde stolling

Trombose kan plaatsvinden in het arteriële of het veneuze stelsel. In het veneuze stelsel kan een diep veneuze trombose ontstaan door stase of coagulopathie (stollingsstoornissen). De veneuze trombose wordt meestal een diep veneuze trombose (DVT). Symptomen die hierbij passen zijn zwelling en het optreden van een longembolie.

In het arteriële stelsel kan door endotheelschade atherosclerose optreden. Er ontstaat een atherosclerotische plaque, waarop een arteriële trombose kan ontstaan. Dit leidt tot atherotrombose, met ischemie of infarct als gevolg.

Hemostase

Bij de hemostase is er een belangrijk evenwicht tussen wel stollen en niet stollen. Dit evenwicht wordt vanuit allerlei kanten beïnvloedt. De hemostase is onder te verdelen in de primaire en secundaire hemostase. De primaire hemostase bestaat uit trombocyten adhesie, activatie en aggregatie. Daarnaast treedt de secundaire hemostase op, waarbij de feitelijke stolling plaatsvindt als gevolg van een stollingscascade. De stollingscascade zorgt voor een stolsel. Deze twee processen communiceren voortdurend met elkaar.

Voorbeelden van interacties tussen de primaire en secundaire hemostase:

· Fosfolipiden die vrijkomen na de adhesie van het bloedplaatjes (primaire hemostase) zijn van belang voor een goede werking van de stollingsfactoren (secundaire hemostase)

· Factor IIa (secundaire hemostase) is een stimulator van de bloedplaatjes aggregatie (primaire hemostase).

· Fibrinogeen (secundaire hemostase) is nodig bij de bloedplaatjesaggregatie (primaire hemostase)

Het stolsel wordt afgebroken door het fibrinolytische systeem, waarbij plasminogeen wordt omgezet in plasmine.

Antitrombotica

Antitrombotica is een grote klasse stoffen die ingrijpt op verschillende fases in het stollingsproces:

Trombocyten: trombocytenaggregatieremmers

Na binding van de trombocyten aan het collageen van de beschadigde vaatwand worden de bloedplaatjes geactiveerd. Dit betekent dat de GpIIb/IIIa-receptoren tot expressie komen op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor kan fibrinogeen binden en zal het aggregatieproces plaatsvinden.

Het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor wordt via verschillende mechanismen gestimuleerd. Zo zal bij de activatie van het bloedplaatje het enzym COX worden geactiveerd. Dit enzym zal arachidonzuur (een opbouwend vetzuur aanwezig in de celwanden) omzetten in prostaglandines. In de bloedplaatjes wordt dit omgezet in tromboxaan A₂. Dit tromboxaan A₂ komt vrij en bindt aan de receptoren op andere bloedplaatjes. Binding aan deze receptoren stimuleert het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor. Daarnaast zal bij activatie van het bloedplaatjes granules met ADP worden uitgescheiden. De bloedplaatjes hebben ook voor ADP receptoren op het membraan, die bij binding het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor stimuleren.

Tegelijkertijd wordt het tot expressie komen van de GpIIb/IIIa receptor ook geremd. In het endotheel wordt het arachidonzuur namelijk omgezet in prostacycline. Deze stof zorgt er via een receptor op het oppervlak van het bloedplaatje voor dat de verdere activatie van het bloedplaatje wordt geremd.

Om het proces op het niveau van de bloedplaatjesaggregatie te remmen zijn er verschillende mogelijkheden:

· COX-remmer: Deze groep geneesmiddelen remmer het COX enzym, waardoor er niet langer tromboxaan A₂ wordt gevormd. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn acetylsalicylzuur en NSAID’s. Acetylsalicylzuur wordt eerst gesplitst. De acetylgroep die hierbij ontstaat zal via acetylering het COX enzym onwerkzaam maken. Dit is irreversibel. Aspirine is ook een pijnstillend middel. Als trombocytenaggregatieremmer wordt het in lage dosering gegeven. (30-100 mg/dag)

· ADP-remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de ADP receptor. Er kan niet langer ADP binden. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn clopidogrel en ticagrelor. Clopidogrel is een pro-drug. Het moet dus eerst worden omgezet in een actieve metaboliet. Vervolgens bindt deze metaboliet irreversibel aan de ADP-receptor.

· GPIIb/IIIa remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de GPIIb/IIIa receptoren. Hierdoor kan er geen fibrinogeen binden en zullen de bloedplaatjes niet met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn abciximab, eptifibatide en tirofiban.

De bijwerking van trombocytenaggregatieremmers is de verlengde bloedingstijd en er moet dus altijd rekening worden gehouden met bloedingsgevaar.

Coagulatie: direct/indirect werkende anticoagulantia (=antistollingsmiddelen)

In de stollingscascade komen stoffen voor die de cascade amplificeren en er komen stoffen voor die de cascade remmen. Stollingseiwitten worden geproduceerd in de lever en activeren elkaar. Stollingsfactoren zijn proteases. Het eindproduct van de stollingscascade is trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine.

De stolling kan door medicatie direct of indirect geremd worden.

· Direct werkende: heparines

Heparines binden aan antitrombine III (ATIII), waardoor de werking van ATIII wordt versterkt. Antitrombine heeft een remmende werking door te binden aan de stollingsfactoren. Door binding van heparine aan antitrombine III wordt deze binding aan stollingsfactoren versneld(katalyserende werking). Heparines werken a-specifiek. Ze remmen de stollingsfactoren XIIa, XIa, IXa, Xa en IIa. Er zijn een aantal soorten heparines:

- Ongefractioneerde heparines: conventioneel, mengsel van glycosamineglycanen, dierlijke oorsprong, alleen intraveneus toe te dienen(profylactisch: subcutaan 3 dd). Ongefractioneerd heparine bestaat uit grote suikerachtige moleculen en het wordt uitgedrukt in inernationale eenheden. Deze soort is zeer a-specifiek. Het kan curatief of profylactisch worden gebruikt.

- Gefractioneerde heparines: Low Molecular Weight Heparines (LMWH’s), gefractioneerde heparines uit het conventioneel heparine door middel van depolymerisatie, moet subcutaan worden toegdiend en zijn langer werkend: 1 dd, profylactisch. Deze soort is meer specifiek. De specificiteit van laag moleculaire heparine is gebaseerd op het feit dat het kleine stukje een binding met XA wel kan aangaan, maar met IIa niet meer, omdat deze daarvoor te klein is. Het kan alleen profylactisch worden gebruikt.

- Pentasacchariden: 5 saccharide eenheid, synthetisch, duur, zeer selectief en hoge affiniteit voor factor Xa. Omdat het middel zo duur is, wordt het niet veel gebruikt.

Een belangrijke bijwerking is de vergrote kans op bloeding.

· Andere directe anticoagulantia

Directe orale anticoagulantia zijn competitieve orale directe remmers voor trombine (dabigatran) en factor X (rivaroxaban). Het is eenvoudigere en veiligere tromboseprofylaxe. Het is gebruiksvriendelijker omdat het oraal is. Er is geen INR-controle nodig.

· Indirecte orale anticoagulantia: coumarines

Coumarines zijn vitamine K antagonisten en zijn indirect werkzaam: pas na 3-5 dagen. Het nadeel van coumarines is dat de dosis individueel moet worden ingesteld. Ze worden profylactisch gebruikt en ook hier bestaat het risico op bloedingen.

Factor II, VII, IX en X worden in de lever aangemaakt en zijn dan nog niet volledig actief (PIVKA’s: gemankeerde stollingseiwitten). Ze moeten eerst gecarboxyleerd worden, waar vitamine K voor nodig is. Coumarine-derivaten blokkeren dit proces, zodat de stollingsfactoren, niet gecarboxyleerd worden en dus niet goed kunnen functioneren. Voorbeelden van coumarines zijn acenocoumarol en fenprocoumon. Deze middelen hebben hetzelfde werkingsmechanismen, maar verschillende halfwaardetijden.

Aan de veneuze zijde is de coagulatie de belangrijkste factor om het proces van trombose aan te pakken. Bij stase is de coagulatie in sterkere mate aanwezig dan de tromboytenreactie. Je geeft dan (in)directe anticoagulantia. Aan de arteriële zijde is er met name sprake van endotheelschade. Bij endotheelschade is de trombocytenreactie veel sterker aanwezig dan de coagulatie. De hoge flow zorgt dat stollingsfactoren weinig mogelijkheid hebben om de processen uit te vrhogen d.m.v. venodilatatie en coronaire vasodilatatie. Venodilatatie laat de wanddruk en daarmee de preload dalen. Daarnaast verhoogt het de perfusie. Coronaire vasodilatatie verhoogt de flow.

Anderzijds kun je het zuurstofverbruik verlagen d.m.v. verlaging van hartfrequentie, contractiliteit en wandspanning. Daarnaast kun je ook de bloeddruk (afterload) verlagen.

Anti-angineuze middelen worden ingezet om deze effecten te bewerkstelligen.

Organische nitraten (nitrovasodilatoren)

· Venodilatatie (veel): verlaging preload, verhoging coronaire perfusie, verlaging wandspanning (minder zuurstof verbruik)

· Coronaire vasodilatatie (weinig): verhoging coronaire flow

Organische nitraten zet je in om aanvallen te couperen en als profylaxe. Om te couperen gebruik je nitroglycerine (spray) of isosorbidedinitraat (ISDN). Ze werken snel en niet cardiodepressief. Beide dien je sublinguaal toe.

Als profylaxe wordt ISDN (als retardformulering) of isosorbidemononitraat (ISMN) gebruikt. De toediening is oraal of als pleister. Dit is langwerkend, maar er treedt nitraattolerantie op waardoor 24u profylaxe niet mogelijk is. Men moet nitraatvrije perioden van 8 tot 12 uur invoeren.

Bèta-sympathicolytica (beta-blokkers)

Bèta-blokkers remmen de sympatische invloed op o.a. het hart door in te grijpen op de β₁-receptoren. Hierdoor wordt de hartfrequentie verlaagde, de contractiliteit verlaagd en de bloeddruk verlaagd. Het zuurstofverbruik van de hartspier gaat omlaag. Ze worden profylactisch gebruikt om aanvallen te voorkomen. Er wordt gezocht naar cardioselectieve en lipofiele stoffen. Bijwerkingen zijn moeheid, koude extremiteiten en centrale bijwerkingen. De moeheid ontstaat doordat een bèta-blokker de hartfrequentie tijdens inspanning begrenst.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten remmen de calciuminstroom via L-type kanalen. Ze zorgen voor arteriolaire vaatverwijding (reductie afterload, coronaire dilatatie). Coronaire dilatatie is belangrijk voor mensen met vaatspasmen. Ze zijn negatief inotroop en zorgen zo voor verlaging van de contractiliteit (verapamil, diltiazem). Ook zijn ze negatief chronotroop waardoor ze zorgen voor verlaging van de hartfrequentie (verapamil, diltiazem).

Calciumantagonisten worden profylactisch ingezet bij contra-indicatie van betablokkers.

De calciumentry blokkers worden ingedeeld in drie groepen: benzothiazepines, phenylalkylamines en de dihydropyridine derivaten. De benzothiazepines en Phenylalkylamines hebben een verlagend effect op de hartfrequentie en werken daarnaast vasodilaterend. De dihydropyrinederivaten werken alleen vasodilaterend. Deze middelen worden daarom niet toegepast bij angina pectoris maar bij de behandeling van hypertensie.

Preventie medicatie bij verhoogd risico op hart- en vaatziekten

Coronaire insufficiëntie komt vaak door coronair lijden. Als dit het geval is, moet je ook het risico op hart- en vaatziekten verlagen. Dit kan met gebruik van:

· Lipidenverlagende middelen, die zorgen voor afremming van atherogenese. Voorbeelden hiervan zijn: statines, ezetimide, fibraten en nicotinezuur(derivaten). Statines remmen de cholesterolproductie in de lever door remming van het HMG-CoA reductase. Hierdoor vindt een toename van de receptor gebonden klaring van LDL-C plaats, met daling van plasmacholesterol als gevolg. Statines hebben pleiotrope (andere) effecten, namelijk ook op ontsteking, plaquevorming en stolling. Ze verschillen onderling in halfwaardetijd, metabolisme door CYP450 en lipofilie. De bijwerkingen zijn gastro-intestinaal en spierpijn. Bij onvoldoende effect of onverdraagzaamheid van statines, wordt ezetimibe, fibraten en nicotinezuur ingezet.

· Trombocytenaggregatieremmers, voor de preventie van atherotrombose. Het gaat hier om acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium of clopidrogel. Ook kan een combinatie van beide geneesmiddelen worden ingezet.

Werkgroep 2

AP en Myocardinfarct

Angina pectoris is een wanverhouding tussen zuurstofaanbod of zuurstofverbruik. Een voorbeeld van een probleem aan de kant van het zuurstofaanbod is een atherosclerotische plaque (coronarialijden).

Angina pectoris is een symptoom dat optreedt bij ischemie van het myocard. Er is sprake van een drukkend gevoel op de borst met eventueel uitstraling naar de linker arm, kaak, rug of epigastricum.

Onder het acuut coronair syndroom vallen instabiele angina pectoris en acuut myocard infarct. Bij stabiele angina pectoris treden de klachten alleen op tijdens toegenomen stress zoals bij inspanning of emotie. Bij instabiele angina pectoris treden de klachten al op bij dagelijkse bezigheden en rust.

Casus 1: 70-jarige vrouw met pijnaanvallen

Een vrouw van 70 jaar heeft sinds 10 dagen drukkende pijn middenvoor in de borst en uitstralende pijn naar de rug. Ze is wat kortademig en transpireert een beetje. De aanvallen duren ongeveer 15 minuten en hangen niet samen met inspanning of emoties. Ze heeft geen hartkloppingen of maagklachten. Ze is bekend met hypertensie waar ze diureticum voor gebruikt. Haar zussen zijn op 65- en 67-jarige leeftijd aan een infarct overleden. Ze maakt geen ziekte indruk, heeft een bloeddruk van 150/100 mmHg en een regulaire pols van 80/minuut.

Deze vrouw heeft instabiele angina pectoris. Zij heeft typische drukkende pijnklachten middenvoor op de borst, die optreden in rust. Daarnaast is ze kortademig, straalt de pijn uit naar haar rug en transpireert ze. Daarnaast is hypertensie een risicofactor voor coronair lijden. Als gevolg van hypertensie kan namelijk in het linker ventrikel hypertrofie optreden. Door de toename van de wanddikte ontstaat er dan een ontoereikende zuurstoftoevoer aan de hartspiercellen. De differentiaal diagnose bestaat naast instabiele angina pectoris uit pericarditis, reflux, aortadissectie en pijn door skeletspieren. Longembolie is niet waarschijnlijk, omdat de pijn dan niet snel wegtrekt.

Op de SEH krijgt de patiënte opnieuw de herkenbare pijn op de borst waarbij op het ECG een horizontale ST-depressie met een ST-J daling van 2 mm in de precordiale afleidingen V1 t/m V4 te zien is.

ST-elevatie is een kenmerk van een infarct. Een ST-depressie is een kenmerk van ischemie. Bij mevrouw is er dus sprake van ischemie. In deze acute fase dient gestart te worden met

Thrombocyten aggregatieremmer zoals acetylsalicylzuur en ticagrelor, een anticoagulantia als fondaparinux en en nitroglycerine spray. Daarnaast moet mevrouw aan de ritmebewaking, De trombocyten aggregatieremmer

De trombocyten aggregatieremmers voorkomen het ontstaan van een nieuw stolsel. Het acetylsalicylzuur is een COX remmer, waardoor tromboxaan A2 niet wordt geproduceerd en er geen trombocytenaggregatie optreedt, Ticogrelor heeft eenzelfde werking, maar dan via blokkering van de ADP-receptor. Het anticoagulantia fondaparinux is een selectieve remmer van factor X. Door binding aan antitrombine III versterkt het de remming van factor X. Nitroglycerine spray werkt vaatverwijdend op vooral het veneuze stelsel. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af, de preload is verlaagd, waardoor het hart minder arbeid hoeft te verrichten.

Omdat zij ondanks de medicatie pijnaanvallen houdt, ondergaat zij een coronair angiogram.

Bij deze patiënt wordt geen inspanningselektrocardiogram of nucleair myocardperfusiescintigram bij inspanning verricht. Deze technieken kunnen worden gebruikt om ischemie aan te tonen bij inspanning, wanneer dit in rust ontbreekt. Dit is dus bij mevrouw niet nodig, omdat zij al in rust ischemie heeft.

Bij een inspannings-nucleair myocardperfusiescintigram kan ischemie worden waargenomen als niet aangekleurde delen van de hartspier op röntgenfoto’s.

Bij het maken van een coronnairangiogram wordt er een katheter in de lies (a. femoralis) of pols (a. radialis) ingebracht tot in het ostium van een coronaire arterie. Vervolgens wordt er contrastvloeistof in de coronaire arteriën ingespoten. Nu kan er met behulp van röntgenstraling een korte opname worden gemaakt, waarin het lumen van de coronaire arteriën en de slagaderwand zichtbaar is. Hierdoor kunnen vernauwingen van de coronair arteriën worden waargenomen. Dit kan onder verschillende camerarichtingen. Een voordeel van deze techniek is dat er eventueel direct geïntervenieerd kan worden.

Bij de coronairangiografie wordt een belangrijke vernauwing in de LAD van de linker coronair arterie gezien. Ook in de rechter coronair arterie en de ramus circumflex blijken zich significante stenosen te bevinden.

Er zijn twee mogelijkheden tot revascularisatie:

· Percutane coronaire interventie (PCI) = dotteren: dit is een minder invasiebe behandeling. In het verleden werd dit alleen toegepast wanneer er één of twee vernauwingen waren. In onderzoek is echter aangetoond dat ook bij drievatslijden en hoofdstamlijden goede resultaten kunnen worden behaald met dotteren.

· Bypass chirurgie (CABG): Deze aanpak verdient vooral de voorkeur wanneer er naast coronarialijden ook klepafwijkingen aanwezig zijn waarvoor geïntervenieerd moet worden. Het verdiend ook de voorkeur bij patiënten met drievatslijden en diabetes mellitus. Bij deze groep patiënten is de kans op nieuwe vernauwingen namelijk erg groot.

Wanneer de keuze tussen PCI en CABG moeilijk gemaakt kan worden, kunnen de SYNTAX score en EURO score hierbij helpen. Dit zijn risico stratificatiescores die aan de hand van de gegeven punten een richtlijn kunnen geven.

Casus 2: 50-jarige man op de fiets

Een 50-jarige man is bekend met hypertensie, hypercholesterolemie en familie (broer van 40) die een CVA heeft doorgemaakt. Sinds 3 maanden heeft hij last van een naar gevoel middel voor op de borst, pijnlijk gevoel in de kaken en een zwaar gevoel in de linker arm, wanneer hij een brug op fietst. Wanneer hij langzamer fietst, zakken de klachten af. Hij heeft een baan met weinig lichamelijke inspanning. Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat hij 95 kg is en 1.82 lang is. De bloeddruk is 150/90 en de pols is regulair 80/minuut. Aan het hart of de longen worden geen afwijkingen gevonden.

Er is hier geen sprake van een acuut coronair syndroom, want er is vermoedelijk geen sprake van een Myocardinfarct of instabiele AP. De klachten zijn namelijk niet acuut, gaan in rust weg en worden uitgelokt door inspanning. Daarnaast zal bij stabiele angina pectoris een nitroglycerinespray beter werken dan bij instabiele angina pectoris.

Typische kenmerken van AP zijn:

· retrosternaal gelokaliseerd, drukkend, benauwd, beklemmend of samensnoerend gevoel op de borst, soms met uitstraling naar kaken, (linker)arm of rug.

· Klachten worden uitgelokt door bepaalde omstandigheden:

- Lichamelijke inspanning

- Psychische inspanning

- Snelle temperatuursverandering

- Volumineuze maaltijden

-

· verdwijnt na toediening van nitroglycerine of bij het nemen van rust.

Deze patiënt heeft een aantal risicofactoren, namelijk hypertensie, hypercholesterolemie, mannelijk geslacht en familiaire belasting. Andere risicofactoren zijn: roken, obesitas, diabetes en leeftijd.

Meneer wordt doorverwezen naar de polikliniek cardiologie.

De afspraak kan nog enige tijd wachten, want meneer heeft er ook al maanden last van en het is stabiel.

De cardioloog zal meneer ongeveer binnen 3-4 weken willen zien, behalve als de klachten verergeren.

Wanneer men nog getwijfeld zou hebben aan de diagnose AP, zou men een inspannings ergometrie kunnen verrichten. Indien er sprake is van een coronaire insufficiëntie zullen er tijdens inspanning ST-segment dalingen op het ECG plaatsvinden. Andere mogelijkheden zijn het maken van een myocardscintigram of een dopamine stress echocardiografie.

Bij de behandeling van stabiele angina pectoris worden bètablokkers, trombocytenaggregatieremmers en lipide verlagende middelen (statines) voorgeschreven. Bètablokkers zorgen ervoor dat het hart niet te veel arbeid kan verrichten. Hierdoor is er een langere diastole, waarin de coronair arterie beter worden doorstroomt. Trombocytenaggregatieremmers voorkomen het ontstaan van een stolsel. Statines remmen HMG-coenzym A reductase. Hierdoor wordt er geen cholesterol in de levercel gemaakt. Het zorgt daarnaast voor upregulatie van LDL receptoren. Er wordt meer LDL cholesterol uit het bloed gehaald via het apo-B receptoren. Daarnaast kan nitroglyceride gegeven worden voor het couperen van een aanval van angina pectoris of als preventie van een aanval.

Als de patiënt klachten blijft houden kunnen langwerkende nitraten en calciumantagonisten worden voorgeschreven. Calciumantagonisten remmen de calciuminstroom in zowel de hartspiercel, vaatwandspiercel als in de sinus en AV-knoop. Spiercellen hebben voor hun contractie vrije calciumionen nodig. De sinusknoop en de AV-knoop hebben vrije calcium ionen nodig voor de vorming en geleiding van impulsen. De calciumantagonisten zorgen door remming van de calciuminstroom voor vertraging van de prikkelgeleiding en voor vasodilatatie. Sommige hebben daarnaast ook een negatief inotroop effect.

Bij een 50-jarige mannelijke patiënt met stabiele AP doet een positief inspannings-ECG de kans dat hij coronair insufficiëntie heeft nauwelijks toenemen. De kans dat deze man angina pectoris heeft is heel groot. Hij heeft de typische klachten en is een man van 50 jaar. Je kunt met het inspannings-ECG echter wel de mate van coronaire insufficiëntie bepalen. Daarnaast kan worden gekeken naar de inspanningsmogelijkheden die de patiënt heeft. door vast te stellen hoe snel ischemie optreedt en het verdwijnt na stoppen.

In het ECG kan gekeken wordt hoe groot de ECG depressie is. Dit is ook een manier om de ernst van ischemie te bepalen. Daarnaast kan tegelijkertijd de bloeddruk worden gemeten. Normaal zou bij inspanning de bloeddruk stijgen. Wanneer een geen stijging of zelf een daling van de bloeddruk wordt gemeten, wijst dit op een cardiaal probleem.

Overige opdrachten

Een patiënt is bekend met vernauwingen in verschillende coronairarteriën. Na jaren klachtenvrij te zijn geweest heeft hij de laatste tijd weer last van een herkenbare thoracale pijn.

Er bestaan twee diagnostische methoden om aan te tonen welke vernauwingen op dit moment verantwoordelijk zijn voor de klachten.

1. myocard perfusie scintigrafie

Voordeel: niet invasief, geen contrast

Nadelen: stralingsbelasting en onderschatting van de mate van ischemie (vooral bij meertakslijden)

2. coronair angiografie

Voordelen: het is sensitief en er kan direct een interventie worden gedaan

Nadelen: invasief, stralingsbelasting en gebruik van contrast en risico op embolisatie, coronair dissectie en spasmen.

Na een hartinfarct krijgen patiënten vaak de volgende medicamenten mee:

· acetylsalicylzuur: trombocytenaggregatie remming ter voorkoming van een nieuw hartinfarct.

· Ticagrelor: Ook dit middel wordt gegeven om de vorming van een nieuwe trombose te voorkomen. Ticagrelor is dus een bloedplaatjesaggregatieremmer. Het blokkeert de ADP receptor op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor voorkomt het de ADP-gefaciliteerde plaatjesactivering en aggregatie.

· Fondaparinux: Dit middel is anticoagulantia. Het is een selectieve remmer van factor Xa. Door binding aan antitrombine III versterkt het de remming van factor Xa. Ook dit middel voorkomt het optreden van stolling.

· GPIIb-IIa receptor antagonisten: blokkeren de GPIIa-IIIb receptor, waardoor hier geen fibrinogeen kan binden en er geen bloedplaatjesaggregatie kan plaatsvinden.

Interactief College 2

AP en Myocardinfarct

6-stepplan Casus 2: Een 60-jarige man op de fiets

Casus 3: een 54-jarige man met hevige pijn op de borst

Een man van 54 jaar vertelt bij een spoedvisite vanuit de huisartsenpost dat hij na het werken in de tuin een drukkend gevoel op de borst kreeg dat steeds heviger werd en waarbij hij ook pijn in de kaken had en een doof gevoel in de linkerarm. Na een half uur kreeg hij ook last van misselijkheid en begon te transpireren. Je ziet een zieke, grauwe, transpirerende man met een fors postuur. Hij heeft een bloeddruk van 145/75 en een pols van 85/min.

Meneer heeft vermoedelijk een acuut coronair syndroom. Een acuut coronair syndroom is niet voorspelbaar en gaat gepaard met vegetatieve verschijnselen. Er zijn verschillende typen: instabiele AP, non-STEMI en STEMI. Bij een STEMI is er een ST-elevatie te zien op het ECG en weet je zeker dat er een myocardinfarct is geweest. Bij een non-STEMI heb je niet per definitie te maken met een myocardinfarct, dat is pas te bepalen nadat het troponinegehalte is gemeten en dit verhoogd is.

Daarnaast kunnen de klachten ook nog door andere aandoeningen worden veroorzaakt, zoals door coronair spasmen.

Het is goed bij meneer te informeren of hij bekend is met angina pectoris, of hij wel eens een myocardinfarct heeft meegemaakt en of hij wel eens gedotterd is. Daarnaast is het van belang te informeren naar overig vaatlijden, roken, diabetes, medicatie, comorbiditeit, familieanamnese, hypertensie, hypercholesterolemie of diabetes. Vraag ook wanneer hij precies last heeft (bijv bij bepaalde houdingen of bij inspaning), of de pijn verder uitstraalt en hoe lang de aanvallen duren.

Het toedienen van nitroglycerine spray sublinguaal kan helpen bij het stellen van de diagnose. Wanneer er duidelijk verbetering van de klachten optreden is een stabiele angina pectoris voor de hand liggend. Deze manier van diagnose stellen wordt diagnose ex juvantibus genoemd.

Meneer moet snel naar het ziekenhuis, het liefst per ambulance omdat dan het hartritme bewaakt kan worden en de trombose opgeheven kan worden. Er geldt: hoe sneller er behandeld wordt, hoe minder schade er zal ontstaan. Het is niet verstandig om meneer met eigen vervoer te laten gaan, want de patiënt kan tijdens de rit gaan ventrikelfibrilleren of in shock raken en daardoor overlijden. In de ambulance kan meneer al deels behandeld worden en kan er een ECG gemaakt worden. Meneer moet vanaf het moment dat het vermoeden coronair syndroom bestaat binnen een half uur in het dottercentrum zijn.

Op het ECG is er een elevatie in de afleiding I, aVL, V5 en V6. Dit is ook in het verzorgingsgebied van een aftakking van de LAD: ramus diagonalis. Er is sprake van een lateraal infarct.

Een achterwandinfarct kan met op het ECG herkennen door een ST-segment verhoging in de onderwand afleidingen (II, III en aVF) en een ST-segment verlaging in de voorwandafleidingen (V1-V4).

De grootte van een infarct kun je vaststellen met behulp van enzymbepalingen, een echo (bewegingsstoornis in beeld brengen), MRI scan, nucleair myocardscintigrafie en de mate van ST-elevatie.

Op het ECG is er sprake van een STEMI. Er is dus sprake van transmurale ischemie. Er is haast bij de behandeling geboden. De patiënt moet binnen 90 minuten gedotterd worden.

Voor ontslag dienen de volgende medicijnen nog te worden voorgeschreven aan de patient: acetylsalicylzuur, clopidogrel/ticagrelor, ongefractioneerd heparine, ACE-remmer, bètablokker en statines.

Casus 4: 69-jarige vrouw met pijn op de borst

Een vrouw van 69 heeft sinds enkele jaren een drukkende pijn op de borst bij inspanning. In rust is binnen vijf minuten dit gevoel weer verdwenen. Gister kwam de pijn echter in rust opzetten en is sindsdien niet meer verdwenen. Ze is erg moe, misselijk en heeft een paar keer waterig slijm overgegeven. Sinds vanochtend is suffer, slechter aanspreekbaar en koud en klam. De afgelopen uren heeft ze helemaal niet meer geplast. Ze heeft een ademhaling van 23/minuut, een pols van 40/minuut en een bloeddruk van 100/60 mmHg. Bij longonderzoek zijn vochtige ronchi te horen en geen geruisen aan het hart.

De kans dat mevrouw een acuut hartinfarct heeft gehad, is zeer groot gezien de leeftijd en klachtenpatroon. Daarnaast heeft de vrouw al langer last van angina pectoris. Je zou verder kunnen informeren naar de lokalisatie van de klachten, risicofactoren, voorgeschiedenis, medicatie, bloeddruk thuis.

Er is sprake van forward failure. Dit wil zeggen dat er niet genoeg bloed naar de organen gaat. Dit uit zich onder andere in het stoppen met plassen en de koude klamme huid. De patiënt stopt met plassen omdat de bloeddruk erg laag is en de nieren hier erg gevoelig voor zijn. De koude klamme huid komt doordat de huid een te koude temperatuur meet door de lage bloeddruk. Daarnaast is er sprake van backward failure. Dit uit zich in gestuwde halsvenen. De combinatie van deze klachten leidt tot cardiogene shock. Dit komt vooral veel voor bij mensen met een rechter kamer infarct.

Er kunnen twee verklaringen worden gegeven voor de lage bloeddruk van de patiënt:

1. Het hart is door de ischemie niet meer in staat zijn pompfunctie uit te voeren, waardoor de bloeddruk daalt.

2. Er is een ritmestoornis ontstaan.

Door de hoge bloeddruk in de linker ventrikel komt er een hoge druk tegen het necrotische weefsel, waardoor er een scheur kan ontstaan in het hartspierweefsel. Het bloed wordt nu het hartzakje ingepompt. Dit wordt een tamponade genoemd. Hierdoor drukt het hart zich als het ware dicht, waardoor ook de pompfunctie verloren gaat. Ook het septum kan kapot gaan of de mitralisklep. De mitralisklep kan onwerkzaam worden door verslechterde papillair spiertjes, Als gevolg hiervan zal er longoedeem ontstaan. .

Het geregistreerde ECG toont een ritme met een constant PP-interval van 600 ms en een constant RR-interval van 1500 ms. Er is geen relatie te zien tussen P toppen en QRS-complexen (AV-dissociatie). Verder toont het ECG negatieve T-toppen in de extremiteitsafleidingen II,III en AvF.

De hartfrequentie kan men bereken door te berekenen hoeveel RR-intervallen er in één minuut vallen. In dit geval is het (60000/1500) 40 slagen per minuut.

Er is sprake van een geleidingsstoornis in de AV-knoop. Er is geen verband meer tussen de P-toppen en de QRS-complexen. De AV-knoop wordt doorbloed door de rechter coronair arterie. Deze ritmestoornis wordt dus waarschijnlijk veroorzaakt door een infarct in de rechter coronair arterie. Dit is nog voor de aftakking van de rechter kamer arterie. Er is daardoor ook ischemie in de AV-knoop.

Een AV-geleidingsstoornis bij afsluiting van de ramus descendens van de LAD is een veel ernstigere aandoening dan bij een afsluiting van de RCA. Dit komt doordat bij een afsluiting van de LAD de linker kamer ook niet meer wordt doorbloed, waardoor deze niet meer zal functioneren. Ook voorziet de LAD de bundeltakken en de bundel van His van bloed. Er zal dus geen contractie meer zijn.

De patiënt dient direct naar de hartcatherisatiekamer te worden gebracht en gedotterd te worden, omdat hiermee de problemen op kunnen worden gelost. Daarnaast moet de patiënt behandeld worden met een anti-aggregatiemiddel en een pijnstiller. Er moet geen nitroglycerine worden gegeven, omdat de patiënt door de shock al een heel lage bloeddruk heeft.

In de acute fase kan er een tijdelijke pacemaker worden geplaatst. Er moet geen shock worden toegediend. Er is namelijk sprake van een geleidingsstoornis, niet van een ritmestoornis. Daarnaast moet wat gedaan worden aan de lage bloeddruk van de patiënt door middel van vulling. Ook kunnen er symphaticomimetica worden toegediend, als dopamine en dobutamine, om de contractiliteit te verbeteren.

Neurologie: ischemische hersenziekten

Hoorcollege 6

Neurologie

Patiëntdemonstratie

Mevrouw T. is 70 jaar. In 2009 is zij geopereerd voor een anaplastisch astrocytoom. Daarna heeft zij verschillende radiotherapie behandelingen ondergaan. Op 8-6-2009 had zij plots een afhangende mondhoek en minder kracht in het lichaamshelft. Deze uitvalsverschijnselen deden zich voor bij helder bewustzijn. Dit wordt veroorzaakt door een vasculaire laesie net onder de plaats waar de tumor heeft gezeten.

Patiëntdemostratie 2

Meneer is 42 jaar. Hij is in 2011 opgenomen in het ziekenhius van Den Bosch vanwege een herseninfarct. Op het moment dat dit gebeurde was meer op zijn werk. Hij kreeg plotseling problemen met kracht en coördinatie van de linker lichaamshelft. Daarnaast klonk zijn stem anders. Hij is gelijk naar het ziekenhuis gebracht, waar een CT-scan werd gemaakt. Toen bleek dat er een herseninfarct was. Er werd direct een behandeling gestart met bloedverdunners. Door zwelling van het infarct werd meneer overgebracht naar Utrecht, omdat er misschien een hersenoperatie moest plaatsvinden. Dit was achteraf niet nodig. In het ziekenhuis is meneer begonnen met fysotherapie. Vervolgens werd hij overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Daar heeft hij de coördinatie over en kracht in zijn linker been weer terug gekregen. Ook kan hij nu weer beter praten. Hij heeft nog altijd weinig tot geen coördinatie in zijn linker arm. Het infarct bleek veroorzaakt te zijn door een stolsel, dat ontstaan was in het hart. Meneer bleek een aangeboren afwijking in het hart te hebben. Het foramen ovale was na de geboorte bij hem niet gesloten. In 2007 is een operatie uitgevoerd om deze alsnog te sluiten.

College

Voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen kunnen verschillende oorzaken hebben. Denk bijvoorbeeld aan een TIA, maar ook door migraine, een epileptisch insult of door hyperventilatie.

De diagnose ‘beroerte’ wordt op basis van de volgende symptomen gesteld:

· Focale neurologische uitval

· Lokalisatie in de hersenen

· Plotseling begin

· Normaal bewustzijn

Bij het bepalen van de behandeling wordt meer gekeken naar de restfunctie dan naar de duur van de uitval. Er wordt dus vooral gekeken naar hoe functioneel de patiënt nog is. Als dit beperkt is, zal de behandeling er vooral op gericht zijn om nieuwe uitvalsverschijnselen te voorkomen. Hoe sneller je een herseninfarct behandelt, hoe beter het herstel kan verlopen. Tijd is dus een belangrijke factor.

Een TIA gaat gepaard met lichte uitvalsverschijnselen. Bij een TIA is het zeer belangrijk om de patiënt te gaan behandelen, om verdere uitvalsverschijnselen te voorkomen. De kans is namelijk groot dat patiënten met een TIA een herseninfarct krijgen. Door goede behandeling is dit te voorkomen. Van alle patiënten die een TIA doormaken zal 1/3 een herseninfarct krijgen. Deze problemen zullen zich voornamelijk vlak na de TIA optreden. Van alle mensen met een herseninfarct heeft 1/4 een waarschuwingssignaal in de vorm van een TIA gehad.

Bij een TIA kan de diagnose vaak alleen op basis van de anamnese worden gesteld. Dit omdat de uitvalsverschijnselen vaak al verdwenen zijn als de patiënt bij de dokter komt. Deze zijn dus niet meer te testen of te meten. Het is dus van belang om goed de tijd te nemen voor de anamnese. Vooral dient goed gevraagd te worden naar de aanwezigheid van hoofdpijn, de aanwezigheid van positieve of negatieve verschijnselen en of de klachten plotseling of geleidelijk zijn begonnen.

Het onderscheid tussen een hersenbloeding of herseninfarct is te maken door een CT-scan te maken in de acute fase. Op de CT-scan is een hersenbloeding wit. Een herseninfarct is in de acute fase op de CT-scan niet duidelijk te zien. Na enkele dagen is herseninfarct op de CT-scan donker (necrose van weefsel). Het is van belang dat dit onderscheid snel gemaakt wordt om de behandeling te kunnen starten.
De behandeling van een TIA bestaat als eerste uit de behandeling van de vaatrisicofactoren. Belangrijke risicofactoren die behandeld kunnen worden zijn: hypertensie, diabetes mellitus, roken en hypercholesterolemie.

Bij een TIA wordt eigenlijk altijd een hartfilmpje gemaakt. 15% van de TIA’s worden namelijk veroorzaakt door atriumfibrileren. Dit kan door middel van een ECG worden vastgesteld. Wanneer er atriumfibrilleren aanwezig is zal de behandeling bestaan uit antistollingsmiddelen (vitamine K-antagonisten) of nieuwe orale anticoagulantia.

Als er geen atriumfibrilleren aanwezig is, zal een behandeling met trombocyten aggregatie remmers zoals aspirine en clopidogrel worden gestart.

Daarnaast moet er gekeken worden of er sprake is van atherosclerose in de sinus carotis. Dit kan namelijk de oorzaak van de TIA. Een stukje van de plaque kan zijn losgeschoten en in het verdere verloop van de arteriën een afsluiten hebben veroorzaakt. De atherosclerose kan worden aangetoond met duplex, MR-angiografie of CT-angiografie. Wanneer er een plaque aanwezig is kan deze door middel van een operatie worden verwijderd: carotis endarterectomie. Dit heeft natuurlijk wel risico’s. Er kan een stukje plaque losschieten en nog veel meer uitvalsverschijnselen veroorzaken. De operatie wordt daarom alleen uitgevoerd bij een vernauwing van meer dan 70%.

Als gevolg van een stolsel kan een vaatafsluiting ontstaan. Een deel van de hersenen krijgt te weinig bloed. Er is sprake van hypoperfusie. In het gebied van het infarct zijn twee delen te onderscheiden: kern en grensgebied. De kern krijgt door het infarct geen bloed meer, waardoor dit afsterft. Het grensgebied heeft de mogelijkheid om bloed vanuit andere arteriën te ontvangen. Dit deel wordt de penumbra genoemd. Wanneer er snel een behandeling wordt gestart zal dit gebied nog kunnen herstellen. De tijdsfactor in het acute stadium dus zeer belangrijk. Er dient direct een behandeling te worden gestelt.

De behandeling bij een herseninfarct bestaat uit trombolyse. Er wordt een plasmogeenactivator toegediend. Dit activeert het plasmine, dat vervolgens de fibrinedraden zal afbreken. Het stolsel zal oplossen, waardoor reperfusie weer op gang kan komen. Hoe eerder deze behandeling wordt gestart, hoe succesvoller. Het middel wordt systemisch gegeven, via het infuus. Het middel is dus door het gehele lichaam werkzaam. Er kunnen zich hierdoor op andere plaatsen bloedingen voordoen. Om dit risico wordt er vanaf 4,5 uur na het ontstaan van het infarct geen trombolyse meer toegepast. Het succes van de behandeling weegt dan niet meer op tegen de risico’s.

Voorwaarde voor intraveneuze trombolyse:

• Diagnose en tijdstip van ontstaan moeten zeker zijn

• De behandeling moet gestart worden binnen 4,5 na het ontstaan van de symptomen. Hierbij dient uitgegaan te worden van het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst goed was.

• De bloeddruk mag niet te hoog zijn

• Er mag geen bloed zichtbaar zijn op de CT-scan

Contra-indicaties voor trombolyse zijn:

• Grote operatieve ingreep in de afgelopen 14 dagen

• Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen in de afgelopen 21 dagen

• Hartinfarct in de afgelopen 21 dagen

• Beroerte of trauma capita in de afgelopen 3 maanden

• Voorgeschiedenis van een intracraniële bloeding

• INR>1,7

• Gebruik van heparine in de afgelopen 48 uur en een verlengd APTT

• Trombocyten < 100.000¹²/ml

Plasmaglucose <2,8 of >22geleidingsdefect. Ook een borst X-ray kan nuttig zijn, dit kan tekenen van hartfalen of pulmonale embolieën en orale abcessen weergeven. Echocardiografie kan ook worden toegepast. Hieronder vallen twee vormen: transthoracische echocardiografie (TTE) en transoesofageale echocardiografie (TOE).

Bij de behandeling van infectieuze endocarditis zijn lange behandelingen met antibiotica nodig (4 tot 6 weken). Voordat met de behandeling wordt gestart moet een bloedkweek worden afgenomen. Wanneer behandeld wordt met gentamicine of vancomycine moeten de serumniveaus nauwkeurig in de gaten worden gehouden om ervoor te zorgen dat de therapie adequaat blijft en bovendien geen toxische niveaus bereikt. Wanneer de antibiotica niet aanslaat en de koorts blijft bestaan kan dit het gevolg zijn van een aantal zaken:

· Perivalvulaire verspreiding van de infectie en een eventueel abces.

· Reactie op de medicatie.

· Nosocomiale infectie.

· Pulmonale embolie.

Operatie moet overwogen worden in overleg tussen de cardioloog en de chirurg. Er moet geen profylaxe worden toegepast, behalve als er een infectie is op in de TD (tractus digestivus) of tractus urogenitalis bij patiënten met een hoog risico op infectieuze endocarditis.

VII. De anatomie van het hart en de kleppen

Het rechter atrium en ventrikel

Het rechter atrium heeft een hartoortje. Aan de binnenkant heeft het een glad, dunwandig, achterste deel, waarop de beide v. cava en de sinus coronarius uitkomen. Het heeft een ruw, musculair voorste deel met musculi pectinati en een rechter AV-opening. Tussen de gladde en ruwe delen zit de sulcus terminalis aan de buitenkant en de crista terminalis aan de binnenkant. In het interatriale septum is de fossa ovalis zichtbaar, een overblijfsel van het foramen ovale. De tricuspisklep laat het bloed van het atrium naar het ventrikel stromen, maar verhindert terugstromen.

Het rechter ventrikel heeft aan de bovenkant het infundibulum, waar de truncus pulmonarius op aansluit. De binnenkant van het rechter ventrikel heeft trabeculae carneae. De “supraventricular crest” scheidt het instroom- van het uitstroomdeel. Chordae tendineae zijn verbonden aan de anterior, posterior en septale kleppen en verbinden deze aan papillairspiertjes. Elk van de drie papillairspieren, de anterior, posterior en septale, is verbonden aan twee kleppen. Ze beginnen te contraheren voordat het rechter ventrikel contraheert, waardoor ze voorkomen dat de klep omklapt. In het rechter ventrikel legt het bloed een U-vormige weg af, deze baanverandering wordt ondersteund door de supraventricular crest.

Het interventriculaire septum

Het interventriculaire septum bestaat uit een musculair en membraneus deel en scheidt de linker van de rechter kamer. Het musculaire deel van het interventriculaire septum is even dik als de wand van het linker ventrikel. Het membraneuze deel van het interventriculair septum bestaat uit een interventriculair septumdeel en een deel dat een atrioventriculair septum is. De septomarginale trabecula is een spierbundel in de rechterkamer die de rechtertak van de AV-bundel bevat.

Het linker atrium en ventrikel

Het linker hartoortje is bedekt met pectinate spiertjes. In het interatriale septum is ook in het linkeratrium een semilunare depressie te zien, dit is het overblijfsel van de fossa ovalis, met hieromheen een ribbel door de valvulae foramen ovale. Het linker atrium heeft een groter gladwandig deel en een kleiner musculair hartoortje, vier longaders, een iets dikkere wand dan het rechter atrium en de linker AV-opening.

De linker kamer heeft een twee tot drie keer zo dikke wand die bedekt is meer dunnere trabeculae carneae dan het rechter ventrikel. Het heeft ook een gladwandig, niet-musculair deel leidend naar de aortaklep, de aortic “vestibule” en de mitralisklep die de opening naar het linker atrium afsluit. De mitralisklep heeft twee klepslippen die met koordjes aan meer dan één papillairspier vast zitten, waardoor de klepslippen niet het atrium in kunnen. In het linker ventrikel draait het bloed 180 graden.

Semilunaire kleppen

De pulmonalisklep en de aortaklep hebben beide drie semilunaire klepslippen die niet aan chorda tendiae zitten. De kleppen zijn kleiner en moeten minder kracht weerstaan. De kleppen gaan dicht wanneer bloed terug de ventrikels in wil stromen en gaan open wanneer er genoeg druk in het ventrikel is opgebouwd. De slippen gaan niet tegen de bloedvatwand aan. De “aortic sinuses” en “pulmonary sinuses” zijn de ruimten tussen de verwijde wand van het bloedvat en de slippen van de klep en voorkomen dat de klepslippen aan de wand plakken. De klepslip heeft een verdikking bij de contactregio, een “lunule”, en een verder verdikte apex van het vrije deel, de “nodule”.

Verplichte stof week 4

Deel 1: Hartfalen

I. Falen van het hart

Hartfalen ontstaat door een verslechterde pompfunctie van het hart, waardoor het bloed niet meer goed rondgepompt kan worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen systolische en diastolische linker- en/of rechterventrikelfunctiestoornissen (maar deze beelden komen ook gezamenlijk voor). Bij systolische disfunctie kan de kamer niet goed bloed de circulatie inpompen waardoor het hartminuutvolume verlaagd wordt. Dit heet forward failure. Omdat er na elke contractie ook bloed in de kamer achterblijft treedt er vervolgens ook overvulling van de kamers op met als gevolg stuwing in het aanvoerende deel van de circulatie. Dit heet backward failure. Wanneer de ejectiefractie kleiner is dan 40% mag gesproken worden van systolische disfunctie.

Van diastolische disfunctie is sprake wanneer de kamers niet goed gevuld kunnen worden door een gestoorde relaxatie of beperkende factor. Doordat de vulling wordt tegengegaan, wordt de druk in de kamer snel t hoog. Dit heeft dan weer stuwing als gevolg (backward failure) en omdat de kamers niet goed kunnen vullen ook weer tot een verlaagd HMV (forward failure). Wanneer alleen diastolische disfunctie optreedt wordt ook wel gesproken van hartfalen met een behouden systolische linkerventrikelfunctie.

Kenmerken die passen bij forward failure zijn: verminderde inspanningstolerantie, moeheid, koude en cyanotische extremiteiten, hypotensie en eventueel shock. Wanneer backward failure optreedt van de linker kamer ontstaan er symptomen zoals dyspneu, longoedeem en orthopneu door stuwing in de longvenen. Wanneer backward failure optreedt in de rechter kamer ontstaat er juist stuwing in de grote venen. Dit geeft symptomen zoals een vol gevoel in de bovenbuik, oedeem, ascites en een grote lever. Bij hartfalen kunnen bovendien de volgende kenmerken opgemerkt worden: verhoogde drukken in de veneuze systemen, hoge diastolische drukken en een verlaagd HMV. De bloeddruk zegt niets over het bestaan van hartfalen

Door de verminderde kamerfunctie van het hart worden er allerlei compensatiemechanismen in gang gezet: het Frank-Starling mechanisme en de neurohumorale compensatiemechanismen. Deze mechanismen hebben tot doel de hartfrequentie te verhogen en het slagvolume te vergroten. Hierdoor wordt het hartminuutvolume op peil gehouden. Het Frank-Starling mechanisme zorgt ervoor dat bij en grotere voorbelasting (preload) met meer kracht wordt uitgepompt (groter slagvolume).

De neurohumorale compensatiemechanisen zijn:

· Het RAAS. Dit zorgt voor water- en zoutretentie en voor vasoconstrictie. In eerste instantie neemt hierdoor de orgaanperfusie toe. Maar uiteindelijk krijgt het hart het moeilijker, omdat de afterload stijgt.

· Sympathisch zenuwstelsel. Dit zorgt voor hartfrequentieverhoging en verbetering van de contractiliteit van de hartspier. Een nadeel is het effect van vasoconstrictie.

De compensatoire mechanisme hebben op korte termijn een gunstig effect om de perfusie van vitale organen te behouden. Op den duur hebben de compensatiemechanismen juist een nadelig effect op het hartfalen omdat ze de belasting op het hart uiteindelijk vergroten. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarbij de functie van het hart steeds verder achteruit gaat. Met medicatie wordt deze vicieuze cirkel doorbroken.

Bij hartfalen worden ook ANP en BNP geproduceerd in resp. de boezems en de kamers als reactie op rek en drukverhoging (tegenregulatie). Deze stoffen veroorzaken vasodilatatie en zorgen voor water- en zoutuitscheiding.

De belangrijkste oorzaken voor hartfalen in de westerse wereld zijn ischemische hartziekten en hypertensie. Andere oorzaken zijn een vermindering van de hartspierfunctie, volume overbelasting, druk overbelasting en een instroombelemmering.

· Verminderde hartspierfunctie

· Coronaire insufficiëntie/lijden of myocardinfarct

· Cardiomyopathie (dilaterende, hypertrofische of toxische)

· Myocarditis

· Metabole stoornissen

· Volume overbelasting

· Klepinsufficiëntie

· Intra- of extracardiale shunt

· Langdurige overvulling

· Hypercirculatie syndroom (anemie, hyperthyreoïdie, sepsis)

· Druk overbelasting

· Systemische hypertensie

· Pulmonale hypertensie

· Aorta- of pulmonalisstenose

· Instroombelemmering

· Mitralis of tricuspidalisklep stenose

· Pericarditis constrictiva of tamponade bij pericardvocht

· Restrictieve cardiomyopathie

· Tachycardie

· Diastolische dysfunctie

· Bradycardie

Een belangrijk symptoom van linkszijdig hartfalen is dyspneu, dat verergert bij inspanning. Ook orthopneu komt regelmatig voor. Ook zijn patiënten vaak moe en hebben ze een verlaagde inspanningstolerantie. Bij acuut linkszijdig hartfalen treedt acuut ernstige dyspneu op (astma cardiale). Symptomen van rechtszijdig hartfalen zijn stuwing in het gelaat bij plat liggen, dikke benen, opgezette buik (ascites) en soms misselijkheid met verlies aan eetlust. Ook kan dyspneu voorkomen.

De ernst en de beperking van de klachten worden ingedeeld binnen vier groepen, volgens de New York Heart Association, NYHA (Klöpping, cardiovasculaire ziektebeelden, de introductie, 2010):

• NYHA I: geen klachten in het dagelijks leven.

• NYHA II: klachten bij flinke inspanning (geringe beperking van dagelijkse activiteiten).

• NYHA III: klachten bij normale dagelijkse activiteiten.

• NYHA IV: klachten bij geringe inspanning en in rust.

Bij het lichamelijk onderzoek wijzen klachten zoals een snelle pols, lage bloeddruk, een kleine polsdruk, cachexie en een bleke en koude huid met eventueel perifere cyanose op foward failure. Een verhoogde halsvenendruk, gestuwde halsvenen, oedeem, ascites, pleuravocht en een vergrote lever wijzen op backward failure van de rechter kamer. Bij backward failure van de linkerkamer worden een verlengd expirium, crepitaties en pleuravocht gevonden. Wanneer het hart niet goed kan contraheren, is het vaak vergroot met een verplaatste ictus. Bij systolisch hartfalen kan er een derde harttoon (vulling van de kamers) voorkomen en bij diastolisch hartfalen een vierde harttoon (boezemcontractie tegenover een stugge kamer). Bij systolisch hartfalen kan het hart vergroot zijn (slecht contraherend, dilaterend hart), bij diastolisch hartfalen is dit niet zo.

Er zijn verschillende vormen van aanvullend onderzoek die men kan verrichten:

· Het ECG. Hier kunnen afwijkingen gevonden worden die iets zeggen over de oorzaak van het hartfalen. Bijvoorbeeld een doorgemaakt myocardinfarct, ritmestoornissen, linker- en/of rechterkamerhypertrofie en linker- of rechterboezemoverbelasting.

· Röntgenonderzoek. Wanneer de cor-thorax ratio groter is dan 0,5 spreekt men van een vergrote hartschaduw. Wanneer er tekenen zijn van longstuwing wijst dit op linkszijdig hartfalen. Dit kan zijn: interstitieel oedeem, sterke vaattekening in de bovenvelden in vergelijking met de onderste velden, interlobulair vocht en forse maar wat wazig begrensde hili. Ook pleuravocht, met name in de rechter thoraxhelft, maar linkszijdig hartfalen aannemelijk. Bij rechtszijdig hartfalen zijn een wijde vena azygos en een wijde vena cava superiorschaduw te zien.

· Laboratoriumonderzoek. Hierbij moet ook worden gezocht naar extracardiale problemen om deze uit te sluiten. Elektrolytenstoornissen ontstaan door forward failiure. Een stijging in het serumbilirubine, gamma-GT en alkalische fosfatase passen bij rechtszijdige backward failure. BNP heeft dezelfde werking als ANP maar remt ook het RAAS en de sympathicus, bovendien is het te meten in het bloed en kan het dienen als een maat voor de mate van hartfalen en de prognose ervan.

· Echocardiografie. Dit geeft een goed beeld van de anatomische en functionele staat van het hart. M.b.v. de Doppler techniek kan gekeken worden naar de functie van de hartkleppen en de druk in de rechterboezem en rechterkamer of a. pulmonalis kan worden bepaald. De systolische disfunctie is beter vast te stellen dan de diastolische.

· Nucleair onderzoek. Hiermee kan je ejectiefractie worden bepaald en daarmee kan een beeld worden verkregen over de functie van de kamer. Met een myocardperfusiescintigram kunnen perfusiestoornissen gevonden worden.

· Hartcatheterisatie. Hiermee kunnen drukken in verschillende holtes van het hart en de CO worden bepaald. Ook kunnen de drukgradiënten over de kleppen bepaald worden. Met angiografie kunnen wandbewegingsstoornissen en vernauwingen of kleplekkages aangetoond worden.

· Cardiovasculaire MRI. Hiermee kan ischemiedetectie verricht worden. Ook geeft het een beeld over de anatomie en functie van het hart.

Therapie voor hartfalen berust allereerst op het aanpassen van de leefstijl. De patiënt mag geen alcohol of andere cardiotoxische stoffen gebruiken, overgewicht moet worden bestreden en roken moet gestaakt worden. daarnaast krijgen de patiënten een vocht en zout beperkend dieet. De nadruk bij behandeling van chronisch hartfalen ligt vooral op prognosebehandeling en die van acuut hartfalen is vooral symptomatisch.

Voor de medicatie van systolische disfunctie zijn er vier punten waarop de medicamenten kunnen aangrijpen:

· Verlaging van de preload. Dit kan m.b.v. zout- en vochtbeperking, diuretica, nitraten en ACE-remmers of AT II antagonisten.

· Verlaging van de afterload. Dit kan m.b.v. ACE-remmers en AT II antagonisten en arteriële vaatverwijders.

· Verbetering van de contractiliteit. Dit kan met digitalis, intraveneuze β-agonisten of intraveneuze fosfodiësteraseremmers.

· Remming van de neurohormonale compensatiemechanismen. Het RAAS wordt geremd door ACE-remmers, AT-II antagonisten en aldosteronantagonisten. Deze middelen remmen niet alleen het RAAS maar ook het overactieve zenuwstelsel en ze stabiliseren de functie van het vaatendotheel. Ook kunnen β-blokker gebruikt worden, deze zorgen voor een paradoxale verbetering van het hartminuutvolume en verminderen de kans op het ontstaan van ventriculaire ritmestoornissen.

Digitalis wordt eigenlijk alleen gebruikt bij hartfalen in combinatie met boezemfibrilleren en een snelle ventrikelvolgfrequentie. Anti-aritmica worden niet gebruikt i.v.m. hun negatief inotrope werking (behalve amiodaron). Anticoagulantia worden gegeven bij patiënten die naast hartfalen ook een aneurysma cordis na een myocardinfarct hebben, boezemfibrilleren of een tormbus in één van de kamers hebben. Het effect hiervan is echter nog onvoldoende bewezen.

De standaardbehandeling van chronisch systolisch hartfalen ziet er als volgt uit:

• Beginnend (asymptomatisch hartfalen): een β-blokker en een ACE-remmer.

• Symptomatisch hartfalen: een ACE-remmer, een β-blokker, een aldosteronantagonist en een (lis)diureticum. Eventueel kunnen ook nog anticoagulantia en digitalis gebruikt worden.

• Ernstig hartfalen. Dit kan behandeld worden met intraveneuze β-mimetica, het nadeel is dat dit alleen intraveneus kan. Wanneer een behandeling niet goed werkt of de patiënt van te voren al langdurig behandeld werd met het β-mimeticum kan overwogen worden te behandelen met fosfodiësteraseremmers.

NSAID’s en corticosteroïden moeten vanwege hun zout- en vochtretentie vermeden worden, NSAID’s kunnen ook nierfunctieverslechtering geven. De meeste anti-aritmica en niet-dihydropyridine calciumantagonisten hebben een negatief inotrope werking en mogen dus ook niet gegeven worden.

De behandeling van acuut systolisch hartfalen is vooral gericht op het verlichten van de symptomen. Er kan morfine worden gegeven en een lis-diureticum i.v..

Niet-medicamenteus kan behandeld worden met een ICD (implanteerbare defibrillator), een CRT (cardiale resynchronisatie therapie, een biventriculaire pacemaker wordt geïmplanteerd), een defibrillator (biventriculaire-ICD of CRT-D) en als het niet werkt kan over worden gegaan op een harttransplantatie. CRT wordt pas toegepast als het hartfalen op het niveau III of IV zit. Wanneer er niet meteen getransplanteerd kan worden kan er tijdelijk een LVAD geïmplanteerd worden. Dit is een left ventricular assist device en kan de kamer mechanisch ondersteunen.

Bij diastolische disfunctie kan een verlenging van de diastole m.b.v. een β-blokker nuttig zijn wanneer de kamer zich niet goed kan vullen. Wanneer de kamer niet goed kan relaxeren kunnen niet-dihydropyridinecalciumantagonisten nuttig zijn. Wanneer de vullingsdrukken hoog zijn kunnen diuretica uitkomst bieden, ook nitraten kunnen nuttig zijn om de preload op het hart te verlagen. Ook ACE-remmers, AT II antagonisten en aldosteronantagonisten kunnen de preload op het hart verlagen. ACE-remmers compenseren zowel de verhoogde bloeddruk en daarmee dus de afterload als dat ze de compensatoire cardiale hypertrofie tegengaan.

II. Hartfalen

Hartfalen ontstaan wanneer het hart niet in staat is het bloed rond te pompen, waardoor de perfusie van de weefsels verminderd. Hartfalen is het eindstadia van vele chronische ziekten, bijvoorbeeld door chronisch hoge belasting (klepinsufficiëntie, hypertensie) of ischemische hartziekte. Hartfalen kan echter ook acuut ontstaan. Wanneer de pompfunctie van het hart afneemt, worden verschillende fysiologische mechanisme in werking gezet om de CO op peil te houden.

· Het Frank-Starling mechanisme: door toegenoemen vuldruk van het hart, zal deze dilateren. Volgens de curve zal hierdoor de contractiliteit tot een bepaald punt verbeteren, omdat de spiervezels meer worden uitgerekt.

· Hypertrofie (met of zonder kamerdilatatie): er zal ter compensatie hypertrofie in het hart optreden, om toch het mechanische werk te kunnen voortzetten.

· Neurohumorale systemen; om de verminderde CO te compenseren wordt het RAAS geactiveerd. Daarnaast wordt de sympathische stimulatie op het hart verhoogd. Tenslotte wordt ook ANP/BNP uitgescheiden door de atria/ventrikels als reactie op de verhoogde vulling.

De compensatoire mechanisme zijn op korte termijn gunstig, maar zorgen op langere termijn voor een vicieuze cirkel waarin de hartfunctie steeds verder verslechterd. De mechanisme kunnen ook pathologisch worden en zorgen dan voor schade aan het hart.

Hypertrofie treedt op bij systemische hypertensie en aortastenose (drukoverbelasting). De myocyten zullen in grootte toenemen, de kernen vergroten (DNA replicatie zonder celdeling) en er komen meer mitochondriën. Bij de drukoverbelasting worden er nieuwe sacromeren parallel aangelegd, de wanddikte neemt toe. Door de hypertrofie heeft het hart echter ook meer zuurstof en voedingsstoffen nodig. Dit kan resulteren in ischemische ziekten en verdere verslechtering van het hart. Bij volume overbelasting treedt juist dilatatie van het hart op. De wand kan hierdoor erg dun worden, waardoor som ook hypertrofie optreedt. deze hypertrofie treedt echter op in de lengte richting (spiercellen worden langer).

Ongeacht de oorzaak wordt hartfalen gekenmerkt door verminderde cardiac ouput, problemen met weefselperfusie, pooling van bloed in het veneuze systeem en oedeem.

De veranderingen die optreden bij hartfalen zijn compensatoir en zijn er om de CO en de perifere perfusie te behouden. Wanneer hartfalen zich verder ontwikkeld worden deze mechanismen echter pathofysiologisch. Factoren die betrokken zijn bij de compensatie zijn de veneuze return, de weerstand van de outflow, de contractiliteit van het myocard en de zout- en waterretentie.

Linkszijdig hartfalen

Meestal veroorzaakt door: ischemische hartziekte, hypertensie, aorta/mitralisklep afwijkingen en myocardziekten. De symptomen worden voornamelijk veroorzaakt door stuwing in de pulmonale circulatie, stase van bloed in de linker kamer en hypoperfusie van weefsels. De eerste klachten zijn meestal hoesten en dyspneu. Bij verergering van hartfalen ontstaat ook orthopneu, nachtelijke dyspneu. De verminderde CO leidt tot activatie van RAAS, waardoor water en zout wordt vastgehouden. Het oedeem wordt hierdoor verergert. Linkszijdig hartfalen kan verdeeld worden in systolisch en diastolisch falen:

· Systolisch falen = pompfalen, onvoldoende CO meestal door verstoorde contractie van het linker ventrikel

· Diastolisch falen = beperking bij het vullen tijdens diastole (geen goede relaxatie). Ten gevolge hiervan is de CO ook verlaagd.

Rechtszijdig hartfalen

Dit kan optreden ten gevolge van linkszijdig hartfalen, door de verhoogde pulmonale druk. De symptomen van rechtszijdig hartfalen zijn: systemische en portale stuwing, hepatosplenomegalie, perifeer oedeem en ascitis.

III. Het principe van Fick

Het principe van Fick is een aanpassing op de wet van behoud van massa. Het houdt in dat de hoeveelheid stof op een bepaalde plek gelijk moet zijn aan de hoeveelheid stof op een plek later in de bloedsomloop plus of minus de toevoeging of absorptie van die stof tijdens het traject wat het doorloopt. Hieruit kan de bloedflow door een bepaald orgaan berekend worden, bijvoorbeeld door de longen met behulp van de O₂-inhoud van het bloed. Deze is in de longen dan gelijk aan de CO.

IV. medicatie voor vaatverwijding

De diameter van het vat reguleert de hoeveelheid bloed die naar het weefsel kan stromen. De diameter van het veneuze systeem reguleert de terugstroom naar het hart (preload). De diameter van het arteriële systeem bepaald de perifere weerstand (afterload). Medicatie kan op de arteriën of venen aangrijpen.vaatverwijders van het arteriële systeem worden toegepast bij hypertensie, vermindering van de hartarbeid bij angina pectoris en verlaging van de uitstroomweerstand bij hartfalen. Vaatverwijders van het veneuze systeem zorgen voor vermindering van de bloedtoevoer naar het hart bij angina pectoris en bij hartfalen (preload verlaging).

Wanneer de bloedddruk daalt door vaatverwijders start het lichaam compensatoire mechanisme om de bloeddruk te normaliseren: RAAS en sympathicus. Deze mechanisme kunnen geremd worden met farmaca (B-blokker, ACE-remmers, enz,)

Vaatverwijders kunnen op verschillende manieren werken:

· Voorkomen van activatie door vasoconstrictoire stoffen:
bijvoorbeeld ACE-remmers, ANG II antagonisten, renine remmers à concurrentie met ANG II

Alfa-adrenoreceptor antagonisten à concurrentie met (nor)adrenaline
endotheline antagonisten à concurrentie met endotheline

· Toevoegen/vervangen van vaatverwijdende stoffen:
bijvoorbeeld organische nitraten en prostaglandine

· Directe beïnvloeding van gladde spiercellen van de vaatwand:
Ca-kanaalblokkers, K-kanaalopeners à werken membraanprikkeling en depolarisatie tegen.
fosfodiësterase remmers à werken afbraak van cGMP tegen, waardoor de vaattonus laag blijft.

Organische nitraten:

Deze zorgen voor vaatverwijdig vooral in het veneuze vaatbed. Door de daling van de veneuze toevoer en daardoor de arteriële uitstroom, wordt het hart minder belast, Het wordt meestal voorgeschreven bij angina pectoris en soms bij ernstig hartfalen. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, bloeddrukdaling, reflextachycardie en collaps. De vaatverwijdende werking wordt veroorzaakt door een verhoging van het intracellulair cGMP, waardoor de vaattonus wordt verlaagd.

Calciumantagonisten:

Bij elektrische prikkeling van de gladde spiercel zal Ca de cel instromen. Ca-antagonisten remmen dit, waardoor depolarisatie wordt geremd. Ca-antagonisten worden vooral toegepast bij angina pectoris. Bijwerkingen zijn tachycardie, hoofdpijn en periorbitaal oedeem.

Verapamil is een Ca-antagonist die op de arteriële vaten en het hart werkt. In het hart wordt de depolarisatie van de SA knoop geremd en de AV geleiding vertraagd. Hierdoor werkt het als antiaritmica, antihypertensiva en tegen aanvallen van angina pectoris, bijwerkingen zijn bradycardie, obstipatie, AV-blok.

V. RAAS remmers

Het RAA-systeem reguleert de bloeddruk en de Na+ en water balans van het lichaam. Renine wordt afgegeven als reactie op een te lage perfusiedruk van de nieren en stimulatie door de sympathicus in de nier (B1). Door renine wordt angiotensinogeen gesplitst tot AGN I. Via ACE wordt dit omgevormd tot ANG II. ANGII zorgt voor vasoconstrictie van vooral de arteriën en stimuleert de aldosteron secretie. Aldosteron zorgt voor meer renale terugresorptie van water en zout. Het bloedvolume en de bloeddruk nemen dus toe.

ACE remmers blokkeren het ACE enzym, waardoor ANG I niet wordt omgezet in ANG II. Dit wordt gebruikt bij hypertensie en chronische hartspierinsufficiëntie. Bij hartspierinsufficiëntie verbeterd de contractie van het hart, doordat de perifere weerstand afneemt, Bij hartfalen is het ACE systeem al geactiveerd, toediening van ACE-remmers kan hierdoor een sterke bloeddrukdaling veroorzaken. Bijwerkingen zijn een droge prikkelhoest (door remming kinine afbraak) en hyperkaliëmie.

Angiotensine II receptor antagonisten remmen de werking van ANG II. Renine kan tegenwoordig ook direct geremd worden met renine-remmers.

VI. Diuretica

Diuretica (saluretica) remmen de terugresorptie van NaCl en water, waardoor ze urine-uitscheiding verhoogd wordt.

Ze worden op verschillende manieren toegepast:

· Voor het afdrijven van oedeem (verhoogd gehalte aan vocht dat zich in de interstitiele ruimte bevindt). Door het toedienen van een diureticum wordt NaCl en water uitgescheiden, waardoor het plasmavolume daalt. De eiwitconcentratie in het bloed stijgt en daarmee ook de colloid osmotische druk. Vocht wordt aangetrokken waardoor het vochtgehalte in de weefsels daalt (en dus ook het oedeem). Voorbeelden van diuretica die worden toegepast zijn thiaziden, lisdiuretica, aldosteronantagonisten en osmotische diuretica.

· Voor het verlagen van de bloeddruk. Diuretica kunnen in lage dosering al de bloeddruk verlagen door de perifere weerstand te verlagen.

· Voor het behandelen van hartfalen. Door de verlaagde perifere weerstand kan het hart makkelijker bloed wegpompen (verlaging afterload). Door het uitscheiden van vocht neemt de bloedtoevoer naar het hart af (verlaging preload). Voorbeelden die worden toegepast zijn thiaziden en lisdiuretica.

· Als profylaxe van een shocknier (als de bloedcirculatie faalt kan de nier de urineproductie staken). Door osmotische- of lisdiuretica toe te dienen wordt de urinestroom op gang gehouden.

Bijwerkingen van diuretica zij een afname van het bloedvolume, die tot het wegvallen van de bloeddruk/collaps kan leiden (1) en het verhogen van de concentratie van erytrocyten en trombocyten in het bloed waardoor de viscositeit toeneemt en het risico op trombose groter wordt (2).

Wanneer diuretica toegediend worden gaat het lichaam hierop reageren. Omdat het bloedvolume daalt gaat de nier renine produceren waardoor het RAAS actief wordt en gaat tegenreguleren. Om de werking van diuretica te verhogen kunnen ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten toegediend worden.

VII. Sulfonamidetype diuretica

Diuretica van het sulfonamidetype bevatten de sulfonamidegroep –SO₂NH_2. Ze kunnen oraal worden toegediend.

Er zijn verschillende vormen:

· Carboanhydraseremmers (zoals acetazolamide) werken voornamelijk in de proximale tubulus. Carboanhydrase (CAH) versnelt de reactie waarin H₂O en CO₂ worden omgezet tot H+ en HCO₃-. Als CAH geremd wordt zijn er minder H+ ionen beschikbaar voor de Na/H-transporters, waardoor er minder natrium wordt geresorbeerd. Het verlies van HCO₃- leidt tot acidose. Bij langdurige toediening neemt de diuretische werkzaamheid af. CAH-remmers zijn geïndiceerd bij een aanval van glaucoom, epilepsie en hoogteziekte.

· Voorbeelden van lisdiuretica zijn furosemide, piretanide en torasemide. Ze werken op de opstijgende tak van de lis van Henle en veroorzaken een krachtige, maar korte diurese. Ze remmen het cotransport van natrium, kalium en calcium, waardoor deze samen met water worden uitgescheiden. Ook neemt de uitscheiding van calcium en magnesium toe. Indicaties zijn longoedeem, onwerkzaamheid van thiazidediuretica en als profylaxe van een shocknier.

· Thiazidediuretica (zoals hydrochloorthiazide, xipamide en indapramide) beïnvloeden het distale convoluut. Indicaties zijn hypertensie, hartfalen en vochtafdrijving.

Ongewenste bijwerkingen zijn hypokaliaemie, hyperglykemie, hyperurikemie (stijging urinezuurconcentratie in het bloed), hypovolemie, hyponatriemie, afname van plasma-magnesium en –chloor en de lipidenspiegels kunnen stijgen.

VIII. Chronisch falen van het hart

Bij chronisch hartfalen is de pompfunctie van het hart verslechterd, waardoor de perfusie van organen tekort schiet. Primaire oorzaken zijn: coronair lijden, hypertensie en cardiomyopathie. De verminderde pompkracht leidt tot veneuze stuwing voor het hart. Bij de linkerkamer leidt dit tot longoedeem en ademnood. Bij de rechterkamer leidt dit tot enkeloedeem, vergrote lever en ascitis. Door de afgenomen hartfunctie worden compensatiemechanisme geactiveerd: RAAS en sympathicus. Dit is een poging om de cardiac output in stand te houden. De afterload stijgt, waardoor het hart het op langere termijn alleen maar moeilijker krijgt. De cardiale insufficiëntie wordt verslechterd. Therapie van hartfalen is dan ook gericht op het remmen van de compensatoire mechanisme.

· B-blokkers

· ACE-remmers

Daarnaast worden diuretica ingezet. Deze zorgen voor vermindering van het oedeem en ze verlagen de belasting van het hart. Bij ernstige vormen van hartfalen, vooral wanneer dit in combinatie gaat met boezemfibrilleren, wordt digitalis voorgeschreven. Dit middel vergroot de contractiekracht, verlaagd de hartfrequentie en water afdrijvende werking.

Wanneer de medicijnen worden voorgeschreven staat in de volgende tabel:

Atlas van farmacologie, blz. 317

Deel 2: Anatomie

VII. De anatomie van het hart en de kleppen

Het rechter atrium en ventrikel

Het rechter atrium heeft een hartoortje. Aan de binnenkant heeft het een glad, dunwandig, achterste deel, waarop de beide v. cava en de sinus coronarius uitkomen. Het heeft een ruw, musculair voorste deel met musculi pectinati en een rechter AV-opening. Tussen de gladde en ruwe delen zit de sulcus terminalis aan de buitenkant en de crista terminalis aan de binnenkant. In het interatriale septum is de fossa ovalis zichtbaar, een overblijfsel van het foramen ovale. De tricuspidalisklep laat het bloed van het atrium naar het ventrikel stromen, maar verhindert terugstromen.

Het rechter ventrikel heeft aan de bovenkant het infundibulum, waar de truncus pulmonarius op aansluit. De binnenkant van het rechter ventrikel heeft trabeculae carneae. De “supraventricular crest” scheidt het instroom- van het uitstroomdeel. Chordae tendineae zijn verbonden aan de anterior, posterior en septale kleppen en verbinden deze aan papillairspiertjes. Elk van de drie papillairspieren, de anterior, posterior en septale, is verbonden aan twee kleppen. Ze beginnen te contraheren voordat het rechter ventrikel contraheert, waardoor ze voorkomen dat de klep omklapt. In het rechter ventrikel legt het bloed een U-vormige weg af, deze baanverandering wordt ondersteund door de supraventricular crest.

Het interventriculaire septum

Het interventriculaire septum bestaat uit een musculair en membraneus deel en scheidt de linker van de rechter kamer. Het musculaire deel van het interventriculaire septum is even dik als de wand van het linker ventrikel. Het membraneuze deel van het interventriculair septum bestaat uit een interventriculair septumdeel en een deel dat een atrioventriculair septum is. De septomarginale trabecula is een spierbundel in de rechterkamer die de rechtertak van de AV-bundel bevat.

Het linker atrium en ventrikel

Het linker hartoortje is bedekt met pectinate spiertjes. In het interatriale septum is ook in het linkeratrium een semilunare depressie te zien, dit is het overblijfsel van de fossa ovalis, met hieromheen een ribbel door de valvulae foramen ovale. Het linker atrium heeft een groter gladwandig deel en een kleiner musculair hartoortje, vier longaders, een iets dikkere wand dan het rechter atrium en de linker AV-opening.

De linker kamer heeft een twee tot drie keer zo dikke wand die bedekt is meer dunnere trabeculae carneae dan het rechter ventrikel. Het heeft ook een gladwandig, niet-musculair deel leidend naar de aortaklep, de aortic “vestibule” en de mitralisklep die de opening naar het linker atrium afsluit. De mitralisklep heeft twee klepslippen die met koordjes aan meer dan één papillairspier vast zitten, waardoor de klepslippen niet het atrium in kunnen. In het linker ventrikel draait het bloed 180 graden.

Semilunaire kleppen

De pulmonalisklep en de aortaklep hebben beide drie semilunaire klepslippen die niet aan chorda tendiae zitten. De kleppen zijn kleiner en moeten minder kracht weerstaan. De kleppen gaan dicht wanneer bloed terug de ventrikels in wil stromen en gaan open wanneer er genoeg druk in het ventrikel is opgebouwd. De slippen gaan niet tegen de bloedvatwand aan. De “aortic sinuses” en “pulmonary sinuses” zijn de ruimten tussen de verwijde wand van het bloedvat en de slippen van de klep en voorkomen dat de klepslippen aan de wand plakken. De klepslip heeft een verdikking bij de contactregio, een “lunule”, en een verder verdikte apex van het vrije deel, de “nodule”.