Bevat aantekeningen van de colleges, werkgroepen en zelfstudies bij het vak uit 2014-2015

Week 1

Hoorcollege 1

Inleiding in hemostase, endotheelfunctie, atherosclerose en trombose

Hemostase

Hemostase is het doen stelpen van een bloeding, die is ontstaan als gevolg van beschadiging van de vaatwand. De cellen die betrokken zijn bij de homeostase zijn de rode bloedcellen, de endotheelcellen, de witte bloedcellen en de bloedplaatjes (trombocyten). Onderdeel van de hemostase is het vormen van een hemostatische plug, ofwel het stolsel, die bestaat uit fibrinedraden, bloedplaatjes en bloedcellen.

Er is een balans tussen stolling (coagulatie) en de afbraak van het stolsel (fibrinolyse) nodig.

Te veel stolling (hypercoagulatie) kan het bloedvat afsluiten (trombose) en ischemie van het achterliggende weefsel veroorzaken. Het fibrinolytisch systeem is dan onbekwaam. Wanneer bloed te weinig stolt (hypocoagulatie), zal een persoon last hebben van bloedingsneiging.

Er is een aantal systemen betrokken bij de hemostase, namelijk:

• Vasculaire systeem – beschadigde wand zorgt voor initiële vasoconstrictie. Hierdoor bloed je niet meteen bij vaatwandbeschadiging.

• Bloedplaatjessysteem – beschadigde wand zorgt voor bindingsmogelijkheid met collageen, waardoor plaatjesaggregatie gestimuleerd wordt.

• Coagulatiesysteem (stollingssysteem) – stimuleert vorming van fibrineplug.

• Fibrinolytisch systeem – zorgt voor afbreken van het stolsel.

• Remmers om bovenstaande systemen te remmen.

Primaire hemostase

Dit is het onderdeel van de stolling waarbij de bloedplaatjes en de vaatwand betrokken zijn.

De primaire hemostase kan opgedeeld worden in verschillende fases:

• Bloedplaatjes hechten aan subendotheliaal collageen, dat tot expressie is gekomen in de beschadigde vaatwand, met hun GPIb receptor (met als brugmolecuul de Von Willebrand’s factor) of met hun GPIa receptor (via fibronectine).

• Bloedplaatjes worden geactiveerd, zodat meer plaatjes betrokken raken bij de vorming van de hemostatische plug. Er treedt vormverandering en degranulatie van de bloedplaatjes op. Bloedplaatjes bevatten granules met vaso-actieve stoffen die vrijkomen bij activatie. Bloedplaatjes hebben alfa-granules, die fibrinogeen, antiheparine, von Willebrand factor en factor V bevatten. Daarnaast hebben ze dense granules, die serotinine, ADP en calcium bevatten.

  • Door de vormverandering komt via een flip-flopmechanisme de GPIIb/IIIa-receptor op het oppervlakte van het membraan van het bloedplaatje. Deze receptor speelt een rol bij de plaatjesaggregatie. Aan de receptor zal fibrinogeen binden. Dit complex kan weer binden aan een ander bloedplaatje met een GPIIb/IIIa-receptor. Op deze manier worden de bloedplaatjes met elkaar verbonden en ontstaat er een hemostatische plug.

Drie voorbeelden waarbij de primaire hemostase gestoord is, zijn het Bernard Soulier-syndroom, Glanzmann’s trombastenia en de Von Willebrands-ziekte. Bij het Bernard Soulier-syndroom is de GPIb-receptor afwezig. Hierdoor zullen de bloedplaatjes minder goed aan het collageen van de beschadigde vaatwand hechten. Er is dus een probleem bij de plaatjesadhesie. Bij Glanzmann’s trombostenia is de GPIIb/IIIa-receptor afwezig. Er is dus een probleem bij de plaatjesaggregatie. Bij de Von Willebrands-ziekte is de von Willebrandsfactor geheel afwezig, of gedeeltelijk deficiënt. Hierdoor kan er geen (goede) plaatjesadhesie zijn.

Het proces van primaire hemostase kan geremd worden met specifieke plaatjesremmers. Deze plaatjesremmers kunnen op verschillende punten aangrijpen.

De belangrijkste zijn:

• Cyclo-oxygenase-remmers (= COX-remmer) (bijv. aspirine) – Hierdoor kan geen TXA₂ gevormd worden, zodat geen vasoconstrictie en aggregatie van bloedplaatjes meer kan plaatsvinden

• ADP/P2Y₁₂-receptorantagonisten (bijv. clopidogrel) - De ADP-receptor is betrokken bij de activatie van bloedplaatjes. Door blokkering van deze receptor wordt de activatie van bloedplaatjes volgens dit mechanisme geremd.

• Glycoproteine IIb/IIIA-remmer – Remmen de GPIIb-IIIa-receptor, waardoor de bloedplaatjes niet kunnen aggregeren. Dit soort plaatjesremmers wordt alleen gebruikt in acute situaties. De middelen zijn alleen intraveneus te geven.

• Prostaglandine (PGI₂)-analogen

• Overigen

De middelen worden ook gecombineerd gebruikt. Dit vergroot het plaatjesremmende effect.

Secundaire hemostase

In de secundaire hemostase worden fibrinedraden gevormd. Stoffen uit de granules van bloedplaatjes activeren de secundaire hemostase. Uiteindelijk zal door de secundaire hemostase de fibrineplug verankerd en verstevigd worden.

De primaire en secundaire hemostase worden tegelijkertijd in gang gezet en komen na zo’n 7 à 8 minuten samen. Wanneer dit langer duurt dan 7 á 8 minuten is er sprake van pathogenese.

Coagulatie

Secundaire hemostase wordt ook wel de stolling genoemd. De stolling begint met tissue factor (TF, zit in vaatwand en komt vrij te liggen bij wandbeschadiging) en factor VII. Tissue factor is een belangrijke activator van de hemostase. Elke stollingsfactor is een pro-enzym die geactiveerd wordt door complexvorming. De geactiveerde vorm (wordt aangegeven met een ‘a’ achter de naam) doet mee aan het stollingsproces. Het complex van tissue factor en stollingsfactor VIIa zal factor X binden en activeren. De factor Xa zal nu een complex vormen met cofactor V en daardoor factor II activeren. Factor IIa wordt ook wel trombine genoemd. Het zorgt voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine. In het schema hieronder is alles schematisch weergegeven.

Naast dit hoofdsysteem zijn nog twee versterkingssystemen aanwezig. Het tissue factor-factor VIIa-complex zal ook factor IX activeren. Vervolgens zal factor IXa samen met cofactor VIII ook factor X kunnen activeren. Daarnaast kan factor IIa de factor XI activeren. Factor XIa zal weer factor IX activeren waardoor uiteindelijk ook weer de vorming van factor X wordt gestimuleerd.

Remmers van deze cascade zijn: TFPI (remt tissue factor), antitrombine III (remt factor X en II) en geactiveerd proteïne C die cofactor VIII en cofactor V remt.

Fibrinolyse

Door het proces van fibrinolyse wordt het stolsel weer afgebroken. Plasminogeenactivator zorgt voor de omzetting van plasminogeen in plasmine. Plasmine breekt fibrinedraden af zodat er fibrine afbraakproducten (FDP) overblijven.

Ook de fibrinolyse heeft intrinsieke remmers:

• Plasminogeen activator inhibitor type I (PAI-I), dit remt plasminogeenactivator.

• Alfa2 - antiplasmine. Dit remt de activiteit van plasmine.

Deze intrinsieke remmers zijn eigenlijk procoagulante stoffen en bevorderen dus de stolling.

Testen stollingscascade

We kunnen een deel van de stolling testen met de protrombine-tijd. De protrombine-tijd test vooral de hoofdroute in de stollingscascade. Het 2^e deel van de stolling kun je meten met de APTT-test. Vooral de zichzelf versterkende loop wordt getest. De APTT test tissue factor en factor VII niet. Dit staat hieronder schematisch weergegeven: (bron: collegesheets)

Stel dat de APTT verlengd is, terwijl de PT normaal is, kan er sprake zijn van:

• Geïsoleerde factordeficiëntie (VIII, IX, XI). Bij haemofilie A is er een probleem met factor VIII. Bij haemofilie B is er een probleem met factor IX.

• Ongefractioneerde heparine

• lupus anticoagulans

Bij een normaal APTT en verlengd PT, kan er sprake zijn van:

• VII-deficiëntie

• Licht vitamine K-tekort

Bij een verlengd PT én verlengd APTT kan er sprake zijn van:

• Factordeficiëntie (X, V, II, fibrinogeen)

• Globale factordeficiëntie (leverdeficiëntie, extreme bloeding, diffuse intravasculaire stolsels)

• Ernstig vitamine K-tekort

• Gebruik van coumarines: groep medicijnen die invloed hebben op het vitamine K-gebruik door de lever en dus werkzaam zijn als antistollingsmiddelen.

Trombose

Volgens Virchow kunnen er drie oorzaken zijn voor het optreden van trombose; de trias van Virchow:

• Een afwijking van de bloedwand

• Een verstoorde bloed flow (stasis)

• Abnormale bloedcomponenten

Een trombus ontstaat vaak op bifurcaties van arteriën (door turbulentie) of ter plaatse van kleppen in venen (door stase).

Veneuze trombose

Veneuze trombo-embolie (VTE) is de meest voorkomende vorm van trombose. Het zit meestal diep in de benen en soms in het bekken, in de armen of in de longen. Een longembolie kan ontstaan doordat een stukje trombus vanuit de benen ter plaatse van kleppen is losgeschoten en in de longen blijft hangen, of doordat er zich een stolsel in de longen zelf vormt.

Risicofactoren

Risicofactoren voor VTE zijn aangeboren afwijkingen, verworven afwijkingen of andere afwijkingen. Er is een aantal aangeboren afwijkingen, waarvan antitrombine-deficiëntie het grootste risico op trombose geeft. Dit komt echter zelden voor. De meest voorkomende aangeboren risicofactor voor trombose is de factor V Leidenmutatie. Een persoon kan homozygoot of heterozygoot zijn. Homozygote factor V Leiden geeft het grootste relatieve risico op VTE. Er is ook een aantal verworven risicofactoren, waarvan operatie of groot trauma de belangrijkste zijn. Daarnaast geven hoge leeftijd, obesitas, kanker, zwangerschap of oestrogenentherapie (de pil) ook een verhoogd risico. De relatieve risico's zijn over het algemeen laag. Hoe meer riscofactoren een patiënt heeft, des te groter het risico op trombose is.

Diagnose

Om de diagnose VTE te stellen gebruikt men allereerst beslisregels (meestal die van Wells). Bij de beslisregel van Wells zijn er criteria opgesteld, die duiden op een verhoogd risico op trombose. Voor elk aanwezige criterium wordt een punt gegeven. Aan de hand van de gegeven punten kan worden bepaald of het risico op trombose groot of klein is. Voorbeelden van criteria zijn:

• Eerder gedocumenteerde die veneuze trombose

• Pitting oedeem in het been van de klacht

• Geheel gezwollen been

• Recente immobilisatie van de lage extremiteiten

Daarna doet men een D-dimeerbepaling. Men bepaalt de D-dimeer fragmenten in het bloed, wat een maat is voor de afbraak van fibrinedraden. Deze D-dimeren kunnen echter ook aanwezig zijn door operatie, trauma, infectie en ontsteking. Het wijst dus niet zonder meer alleen op trombose. Het is een gevoelig onderzoek (sensitief), maar niet specifiek. Het kan dus alleen gebruikt worden om trombose uit te sluiten, niet om het aan te tonen.

Vervolgens maakt men een echo of een CT-angiografie. Met een echokop drukt men op de bloedvaten. Wanneer er een trombose aanwezig is, kan de vene niet goed gecomprimeerd worden. Voor de longen gebruikt men CT-angiografie met contrastvloeistof, waarbij men kijkt naar contrastuitsparingen. Het normale bloed kleurt hierbij wit. Een trombus is te zien als een grijze massa.

Trombofilie

Trombofilie is een ziekte waarbij er een verhoogde kans is op een veneuze trombose. Trombofilie kan aangeboren of verworven zijn en kan in het laboratorium worden vastgesteld. Er is sprake van een verhoogd aantal pro-coagulanten (factor VIII, IX, XI, protrombine 20210A, fibrinogeen of trombine activator fibrinolyse inhibitor) of een verminderd aantal anti-coagulanten (antitrombine, proteïne C, proteïne S). Ook de factor V Leidenmutatie kan een oorzaak van trombofilie zijn. Ook is er nog een aantal onbekende mechanismen dat een rol speelt, zoals het antifosfolipidensyndroom (meestal ook in arteriën).

Factor V Leidenmutatie

De factor V is een cofactor bij factor X. Proteïne C kan factor V remmen, waardoor deze wordt afgebroken. Wanneer factor V een mutatie heeft, zal proteïne C minder goed kunnen binden. Factor V kan hierdoor minder goed geremd worden. De bekendste mutatie is R506Q.

Medicatie

Er is een aantal medicijnen dat wordt ingezet bij trombose:

Bloedplaatjesaggregatieremmers

• Cyclo-oxygenaseremmers (acetylsalicylzuur)

• ADP/P2Y₁₂ receptorantagonisten (clopidogrel)

• Prostaglandine analogen (PGI₂) (prostacyclin)

• Glycoproteine IIb/IIIa-remmers (abciximab en tirofiban)

Anticoagulantia

• Vitamine K-antagonisten grijpen aan op de stollingsfactoren VII, IX, X en II. Vitamine K is als cofactor nodig om deze stollingsfactoren te maken (Acenocoumarol en Warfarine).

• Factor Xa-antagonisten: het bekendst is heparine (synthetisch en natuurlijk).

• Factor IIa-antagonisten: remmen de receptor van factor II. Het bekendst en waarschijnlijk zeer revolutionair is dabigatran (tran: tombine-antagonist).

Trombolytica: actieve afbraak van eengevormd stolsel

• Plasminogeenactivators: stimuleren de omzetting van plasminogeen in plasmine. Waardoor fibrine sneller wordt afgebroken. Het moet intraveneus worden toegediend. Het gebruik van plasminogeenactivator is beperkt.Het geeft onder andere een zeer hoog risico op bloedingen (streptokinase en urokinase).

De optimale coagulantia hebben de volgende eigenschappen:

• Orale toediening

• Snelle werking, maar ook weer snel uitgewerkt

• Voorspelbare farmocokinetische en farmacodynamische eigenschappen

• Geen interacties met voedsel of andere medicijnen

• Lage dosis

• Wijde therapeutische breedte

De consequenties van VTE kunnen acuut of chronisch zijn. Lokale pijn of fatale gevolgen bij longembolie treden acuut op. Chronisch kan het posttrombotisch syndroom ontstaan, wanneer compressie van het been niet goed heeft plaatsgevonden. Hierdoor kunnen veneuze ulcera ontstaan, die soms moeilijk genezen (afvloed naar hart is verstoord). Symptomen van posttrombotisch syndroom zijn opgezette venen, rood-bruine verkleuringen van de huid, vermoeidheid en veneuze insufficiëntie. Ook kan er chronisch pulmonale hypertensie optreden. Chronische pulmonale hypertensie uit zich in dyspneuklachten en afgenomen inspanningstolerantie.

Endotheliale (dys)functie

De vaatwand bestaat van buiten naar binnen uit de tunica adventitia, de lamina elastica interna, tunica media, lamina elastica interna en de tunica intima met het endotheel. Het endotheel is een monocellaag. Door onder andere noradrenaline ontstaat vasoconstrictie en door acetylcholine ontstaat vasodilatatie. Door beschadiging van het endotheel zullen zowel noradrenaline als acetylcholine zorgen voor vasoconstrictie. Een belangrijke vaatverwijder is NO, wat zorgt voor stijging van cGMP. Dit zorgt voor vasodilatatie én bloedplaatjesremming. Bij stress van het vat wordt NO afgegeven.

Het endotheel heeft verschillende vaso-actieve stoffen: NO, ACh, prostaglandines, bradykinine, etc. Deze zorgen voor een balans tussen vasoconstrictie en vasodilatatie.

Bij mensen met hypertensie of mensen met een verhoogd cholesterol zijn de vaatverwijdende effecten afgenomen. Er is sprake van endotheeldysfunctie.

Door risicofactoren is er een verhoogde leukocytenactivatie. Monocyten migreren door het endotheel en vestigen zich in de intima. De monocyten worden nu macrofagen genoemd. Er kan een verdikking van de intima plaatsvinden, door macrofagen die zich vullen met cholesterol. De macrofagen worden nu schuimcellen genoemd. Gladde spiercellen migreren rond de plaque om de plaque te stabiliseren. Deze verdikking wordt de ‘fatty streak’ genoemd. Aan de zijkanten van het kapsel bestaat de grootste kans op scheuren (schouder regio’s). Bij een instabiele plaque vindt scheuring plaats, waardoor het vat volledig afgesloten kan worden door de plaque en daarboven op een ontstaan stolsel, omdat er stolsel uit de plaque vrijkomt en er thrombusvorming plaats vindt. Zo kan een infarct ontstaan.

Op jonge leeftijd is de aanwezigheid van fatty streaks normaal. Onder invloed van risicofactoren kunnen ze uitgroeien tot plaques. Fatty streaks ontstaan vooral op bifurcaties, omdat daar meer turbulentie plaats vindt.

Dysfunctie van het endotheel kan in veel vasculaire bedden plaatsvinden. Er is een aantal ziekten mee geassocieerd zoals hypertensie, diabetes, CAD, etc.

Zelfstudie 1

Stollingsfactoren, bloedplaatjes, atherosclerose en trombose

Algemeen

Er zijn vijf hoofdbestanddelen die een rol spelen bij de hemostase, namelijk

• Het vaat-endotheel

• De bloedplaatjes

• Stollingseiwitten

• Fibrinolytische eiwitten

• Inhibitors van alle bovengenoemde hoofdbestanddelen

Primaire hemostase is het eerste proces dat optreedt na een verwonding. De vaatwand en de bloedplaatjes zorgen ervoor dat de getroffen plek wordt afgedicht. Spiercellen in de vaatwand trekken samen en bloedplaatjes hopen zich op zodat uiteindelijk een propje ontstaat dat de beschadiging afdicht. Primaire hemostase bestaat uit trombocytenactivatie, trombocytenadhesie en trombocytenaggregatie.

Hierna volgt de secundaire hemostase. Fibrinogeen wordt omgezet in fibrine, als gevolg van een reeks reacties van stollingsfactoren. Door de gevormde fibrinedraden wordt de bloedplaatjesprop verstevigd.

Bloedstelping is een andere benaming voor de hemostase, bestaande uit vasoconstrictie, primaire en secundaire hemostase.

Een trombose is een solide massa die wordt gevormd van bloedcomponenten in de circulatie.

Een embolie is een intravasculaire massa die onthecht is van de vaatwand en door het bloed weggevoerd wordt van het punt waar het gemaakt is. Het zorgt voor een verstopping van haarvaten of kleine slagaders waardoor bepaalde weefsels niet meer van bloed worden voorzien. Deze sterven dan af.

Endotheel heeft verschillende functies:

• Het regelt de balans tussen anti- en protrombineactiviteit.

• Scheidt normaal antiplaatjes, anticoagulantia en fibrinolytische stoffen uit.

• Na verwonding of bij infectie, bij hemodynamische krachten, plasmamediatoren of cytokinen gaat het endotheel proagulante stoffen uitscheiden.

Geactiveerde bloedplaatjes krijgen negatief geladen fosfolipiden op hun oppervlak. De fosfolipiden zijn afkomstig uit beschadigde membranen. Die fosfolipiden binden calcium. De fosfolipiden en calcium vormen samen complexen waar verschillende stollingsfactoren gebonden worden en reacties ondergaan.

Trombofilie wil zeggen dat sommige mensen de sterke neiging hebben om trombose te vormen. Bij trombofilie zijn er een of meer afwijkingen in de stollingscascade die het risico op trombose verhogen.

Hemofilie is een erfelijke of verworven ziekte waarbij er een bloedstollingsfactor ontbreekt. Het ontbreken van stollingsfactor VIII wijst op hemofilie A en het ontbreken van stollingsfactor IX duidt op hemofilie B.

Hemorrhagische diathese is een verzamelnaam voor klinische aandoeningen die zorgen voor een bloedingsneiging.

Een atherosclerotische plaque ontstaat als gevolg van een aantal gebeurtenissen. Als eerste migreren monocyten door het endotheel en vestigen zich in de intima van het vat. De monocyten worden nu macrofagen genoemd. Deze macrofagen zullen zich vullen met cholesterol en worden nu schuimcellen genoemd. Hierdoor zal er een verdikking van de intima plaatsvinden. Vervolgens zullen gladde spiercellen rond de plaque migreren om de plaque te stabiliseren.

Werkgroep 1

Stollingsfactoren

De stollingsfactoren in het bloed bevinden zich gewoonlijk in een niet-actieve vorm. In de stollingscascade activeren de stollingsfactoren elkaar. De cascade versterkt zichzelf in een serie enzymatische omzettingen. De cascade begint als sub-endotheliaal tissue factor (TF) in aanraking komt met factor VII en zij samen een complex vormen waarbij factor VII geactiveerd wordt. Uiteindelijk wordt er na een aantal tussenstappen trombine gevormd. TF komt vrij bij vaatwandbeschadiging. In het onderstaande figuur staat de stollingscascade weergeven:

Stollingsfactoren worden aangeduid met een Romeins cijfer. De geactiveerde vorm krijgt een ‘a’ achter het cijfer. Stollingsfactoren zijn inactieve pro-enzymen, die geactiveerd kunnen worden. De stollingsfactoren zijn proteasen en kunnen in geactiveerde vorm door ‘knippen’ de volgende stollingsfactor activeren.

Fosfolipiden zitten op het celmembraan van de geactiveerde bloedplaatjes en op de plek van beschadiging in de vaatwand. Calcium/collageen uit een beschadigde vaatwand kan een complex aangaan met de fosfolipiden, zodat stollingsfactoren kunnen binden. Voor de binding van collageen aan een fosfolipide is vaak wel een brugmolecuul nodig. Het is een systeem dat ervoor zorgt dat alleen op de plek van de beschadiging het stollingssysteem geactiveerd wordt.

Co-factoren van de stolling zijn factor V en factor VIII. Deze stollingsfactoren versnellen (katalyseren) de stollingscascade. Deze zijn noodzakelijk voor een goed verloop van de reactie.

Trombine stimuleert de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Fibrinogeen wordt in twee stukje geknipt: pro-peptide A en B, waardoor het kan polymeriseren tot fibrine. Fibrinogeen is oplosbaar in het bloed en wordt geproduceerd in de lever, net als de stollingsfactoren. Fibrine is niet-oplosbaar. Ook activeert trombine factor XIII, wat het fibrinepolymeer stabiliseert door middel van cross-linking. Daarnaast activeert trombine ook stollingsfactor XI, waarna factor X wordt geactiveerd. Trombine stimuleert hierdoor als het ware zijn eigen activatie (positieve terugkoppeling). Ook de cofactoren V en VIII worden gestimuleerd door trombine. Voor deze processen, kun je kijken in de bovenstaande afbeelding.

Tegelijkertijd kan trombine ook het stollingsproces remmen wanneer er te veel stolling is. Dit gebeurt door negatieve feedback. Dit gebeurt door stimulatie van anti-trombine III. Dit remt factor X en II.

Het eindproduct van de activatie van stollingsfactoren is dus fibrine. Hierna begint de fibrinolyse. Het fibrine wordt weer afgebroken. Bij deze afbraak zullen er D-dimeren vrijkomen.

Een D-dimeer is een eiwit dat vrijkomt bij de afbraak van fibrinepolymeren. Je kunt dus de D-dimeerconcentratie meten bij verdenking op een trombose. D-dimeren zijn wel sensitief, maar niet specifiek. D-dimeren worden ook bij vele andere situatie gevormd, zoals infectie, trauma en zwangerschap. Een D-dimeer bepaling kan dus alleen worden gebruikt om een trombose uit te sluiten, niet om deze vast te stellen.

Bloedplaatjes

Bloedplaatjes zijn afkomstig uit megakaryocyten. Ze hebben geen kern, maar wel granules. Deze granules bevatten vaso-actieve stoffen, die worden uitgescheiden wanneer het bloedplaatje wordt geactiveerd. Deze stoffen zetten het stollingssysteem aan en activeren andere bloedplaatjes. Verder hebben bloedplaatjes nog ribosomen en mitochondriën.

Drie receptoren uit de familie van membraanglycoproteïnen die zich op het membraan van de bloedplaatjes bevinden, zijn:

• GPIa, bindt aan collageen via fibronectine (directe binding)

• GPIb, bindt aan collageen via von Willebrandfactor (brugmolecuul)

• GPIIb/IIIa, bindt aan fibrinogeen. Op deze manier kunnen bloedplaatjes aan elkaar hechten

Primaire hemostase bestaat uit trombocytenadhesie, -activatie en -aggregatie. Bij de primaire hemostase wordt geen fibrine gevormd. Door beschadiging van het endotheel zal er collageen vrijkomen op het endotheel. Het bloedplaatje kan nu met zijn GPIa-receptor binden aan het collageen. Hierdoor komt GPIb aan het oppervlakte. Dit kan binden met de Von Willenbrand factor, waardoor het bloedplaatje beter met collageen kan binden. Als gevolg hiervan wordt het bloedplaatje geactiveerd. Nu komen er uit de granules allerlei stofjes vrij als trombine, tromboxaan A2 en ADP. Ook ondergaat het bloedplaatje een conformatieverandering. Via een flip-flopmechanisme komt de GPIIb-IIIa-receptor op het membraan van de trombocyt. Via deze receptor kunnen de bloedplaatjes met behulp van fibrinogeen met elkaar binden, waardoor aggregatie optreedt.

Bij de vorming van een stabiele hemostatische prop vinden de volgende 3 stappen plaats:

• plaatjesadhesie aan de vaatwand

• plaatjesactivatie

• plaatjesaggregatie (samenklonteren van bloedplaatjes met behulp van fibrinogeen)

Aspirine inhibeert cyclo-oxygenase (COX) irreversibel, waardoor een verminderde synthese van tromboxaan A₂ optreedt. Tromboxaan A₂ is een vasoconstrictor en induceert de bloedplaatjesaggregatie. Het komt vrij bij de activatie van de trombocyten. Door gebruik van aspirine wordt de plaatjesaggregatie verminderd en daardoor de bloedingstijd verlengd. De aggregatie wordt niet volledig geremd, omdat er ook andere mechanismen een rol spelen bij de aggregatie, waarbij COX niet betrokken is.

Clopidogrel blokkeert de ADP-receptor, waardoor er minder ADP aan de ADP receptor kan binden. ADP (adenosine-difosfaat) zorgt er voor dat er uiteindelijk een bloedprop ontstaat, omdat er nog meer bloedplaatjes naar de plek worden gezogen. Op deze manier zal Clopidogrel ook de aggregatie van trombocyten remmen.

Ibuprofen is een prostaglandinesynthaseremmer die de trombocytenaggregatie remt. Bij chronisch gebruik moet de patiënt maagbeschermers innemen om maag- en darmbloedingen te voorkomen. Prostaglandine speelt namelijk een rol bij het aanmaken van maagslijmvlies, dat de maagwand beschermt. Door Ibuprofen wordt dit geremd en is extra beschermende medicatie nodig.

Ter voorkoming van arteriële trombose worden in de eerste plaats middelen gebruikt die de aggregatie van bloedplaatjes remmen. Arteriële trombose wordt veroorzaakt door beschadiging van de vaatwand. Hier speelt dus voornamelijk de bloedplaatjesaggregatie een rol.

Om een veneuze trombose tegen te gaan worden juist in de eerste plaats anti-stollingsmiddelen gebruikt. Een veneuze trombose wordt voornamelijk veroorzaakt door te langzaam stromend bloed (stase). Hierdoor is er een hoge expositie aan stollingsfactoren, waardoor stolling optreedt.

Een atherosclerotische plaque ontstaat door een opeenhoping van schuimcellen en gladde spiercellen hieromheen. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het vat. Artherosclerose begint met een fatty streak. Hierdoor zullen macrofagen in de vaatwand migreren. Deze zullen LDL op gaan nemen en veranderen in schuimcellen. Ook zullen er gladde spiercellen naar deze plek toe migreren. Hierdoor ontstaat een verdikking in de vaatwand, die zelf al het vat kan afsluiten. Daarnaast is er een risico dat de plaque scheurt. De plaque kan namelijk ook calcium binden. Hierdoor wordt de plaque breekbaar. Als de plaque scheurt, zal collageen vrijkomen en zullen bloedplaatjes worden geactiveerd. Hierdoor ontstaat een stolsel die het vat kan afsluiten.

Wanneer men een ingreep in de arteriën heeft ondergaan, krijgt men plaatjes-aggregatieremmende middelen voorgeschreven, om te voorkomen dat het vat weer vernauwt. Men krijgt niet één middel, maar meerdere voorgeschreven, omdat er verschillende aangrijpingspunten zijn in de aggregatie. Door je op al deze aangrijpingspunten te richten, kan een groter effect verwacht worden. Daarnaast is het een voordeel dat van ieder van deze stoffen de dosering laag kan worden gehouden, zodat er weinig bijwerking zullen optreden.

Atherosclerose en trombose

Een 60-jarige man die veel rookt en overgewicht heeft, moet tijdens het lopen geregeld stilstaan vanwege pijn in zijn rechterkuit. Vermoedelijk is de diagnose: arterieel perifeer vaatlijden.

Er zijn verschillende stadia in arterieel perifeer vaatlijden volgens de Fontaine-classificatie:

• Geen klachten

• Claudicatio intermittens-klachten (alleen pijn bij inspanning)

2a: Loopafstand >100 m

2b: Loopafstand <100 m

• Ischemische klachten in rust

• Necrose (gangreen)

Deze man is in het 2^e stadium.

Typerend voor arteriële claudicatio is pijn die optreedt bij lopen en weer afzakt bij stil staan.

Twee op de drie mensen hebben geen klachten van perifere vaatafwijkingen, vanwege collateraalvorming (‘natuurlijke bypass’). Wanneer de vernauwing geleidelijk steeds erger wordt, heeft het lichaam alle tijd om collaterale vaten aan te leggen en zo het vat te ontzien en het weefsel alsnog van voldoende bloed te voorzien. Mensen die sporten hebben snellere aanleg van collaterale bloedvoorziening.

De ernst van het vaatlijden kun je beter in beeld krijgen door de anamnese en lichamelijk onderzoek. In de anamnese vraag je naar:

• Wanneer de patiënt pijn heeft

• Of hij zwarte tenen heeft

• Of hij kalknagels heeft

• Of hij koude voeten heeft

• Of er risicofactoren aanwezig zijn

Bij het lichamelijk onderzoek:

• Claudicatie-afstand bepalen op een loopband

• Bepaal je de enkel-armindex. Is de vaatafsluiting ernstig, dan is de enkel-arm index < 0,4. Is de vaatafsluiting mild, dan ligt de enkel-arm index tussen de 0,4 en 0,9. Als de enkel-armindex 0.9 is, dan is er geen trombose. Is de index > 1,4 dan is er iets anders met de patiënt aan de hand.

Bij het aanvullend onderzoek:

• D-dimerenbepaling (niet verhoogd = trombose uitgesloten)

• Compressie ultrasound of CT om trombose/embolie aan te tonen. Bij de dopplerecho wordt gekeken en geluisterd of er vernauwingen in het vat zitten.

De kans dat deze man zijn been zal verliezen door arterieel vaatlijden, is zeer klein. Slechts 1-3% ondergaat een amputatie. Patiënten met arterieel vaatlijden zullen vaak overlijden aan hartfalen en herseninfarcten. De artherosclerose zal namelijk niet alleen in het been zitten. Artherosclerose is namelijk een generaal ziektebeeld (systemische ziekte).

Bij deze man zou je kunnen informeren of hij rookt, of hij diabetes heeft, of hij een verhoogd cholesterolgehalte heeft, wat zijn BMI is en of hij hypertensie heeft. Verder zou je kunnen vragen naar het voorkomen van hart- en vaatziekte in de familie. Daarnaast is een hogere leeftijd ook een risicofactor.

Men zou deze meneer trombocytenaggregatieremmers als aspirine kunnen geven. Verder is het belangrijk dat de riscofactoren verminderd worden. Dit houdt in dat meneer moet stoppen met roken, looptraining krijgt voor de collateraalvorming, afvallen, etc.

Er is verminderde perfusie van de vaten, de sensibiliteit is ook verminderd, dus de patiënt voelt ook minder snel een verwonding aan de voeten. De patiënt moet hier dus extra op alert zijn en de voeten goed verzorgen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) gevonden. Dit is een uiting van atherosclerose. Een aneurysma is eigenlijk een zwakke plek in de vaatwand. Deze zwakke plek wordt veroorzaakt door het atherosclerose. Om deze diagnose te stellen kun je gebruikmaken van een echo of CT-angiografie. CT-angiografie heeft als nadeel dat de patiënt blootgesteld wordt aan straling en contrastvloeistof moet krijgen.

Een aneurysma dat groter is dan 5,5 cm, symptomatisch is en 1 cm of meer groeit per jaar, moet behandeld worden, omdat er dan kans is op ruptuur. Vanaf een aneurysma die groter is dan 10 cm moet er geopereerd worden.

De operatie van een aneurysma is wel risicovol. Tijdens een operatie kan er een stukje trombus afbreken, waardoor er een risico ontstaat op nierischemie en darmischemie.

Meneer krijgt ’s nachts plotseling hevige pijn in zijn linkerbeen (andere been). De situatie verandert niet in de loop van de nacht. De volgende dag gaat meneer naar acute opvang. De man heeft last van gegeneraliseerd artherosclerose. In het linkerbeen kan een ruptuur van een plaque zijn ontstaan, waardoor een trombus is gevormd.

Aangezien meneer geen verbetering in de nacht heeft, en meneer een hevige, niet aflatende pijn heeft, zal meneer gedotterd moeten worden. Tijdens de operatie kan via een katheter de trombus worden weggezogen. Medicamenteuze behandeling is nodig ter preventie van nog een trombus of embolie.

Een acute arteriële afsluiting kan ontstaan door:

• Een plaqueruptuur

• Embolisatie van een plaque (verplaatsing van een propje)

• Arterieel spasme (zeldzaam)

• Trombose

• Mechanische oorzaak

Een arteriële trombus ontstaat o.a. op plaatsen waar de vaatwand beschadigd is, op plaatsen in het hart waar bloed stilstaat, op een kunstklep of op bifurcaties van arteriën (door turbulentie). Daarnaast zijn arteriële trombi vaak lokaal en komen ze door een ophoping van schuimcellen. Een arteriële trombus heet ook wel een witte trombus.

Een veneuze trombus komt vaak voor bij de kleppen, doordat het bloed daar stilstaat. Ook komt een embolie vaak voor bij een veneuze trombus. Een andere naam voor veneuze trombus is rode trombus.

Stollingswerende of stolselbeïnvloedende behandelingen zijn:

• Trombocytaggregatieremmers

• Anti-coagulantia (remmen stollingsfactoren), bijvoorbeeld vitamine K-antagonisten, factor Xa-receptor en factor IIa-antagonisten. Vitamine K is nodig voor de synthese van stollingsfactoren.

• Heparine/Low moleculair gewicht heparine

• Trombolytica: grijpen in op de fibrinolyse

Hoorcollege 2

Atherotrombose en perifeer vaatlijden

Atherotrombose

Atherotrombose is een plotselinge onvoorspelbare ruptuur van een plaque wat leidt tot plaatjesactivatie en de vorming van een trombus.

Atherotrombose is een verzamelnaam voor een probleem dat in meerdere vaatbedden kan plaatsvinden. Het is een systemische aandoening. Wanneer men ooit een atherotrombose heeft gehad, is er een toegenomen risico op herhaling of een atherotrombose in een ander vaatbed. Het komt vaak voor in meerdere vaatbedden: cerebrovasculair, coronair en perifeer. Daarnaast heeft een persoon die al eerder een atherotrombotisch probleem heeft gehad een gereduceerde levensverwachting. Atherotrombose is de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd. In Nederland is het de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen. Bij mannen staat het op de tweede plaats.

Plaatsen waar atherotrombose kan plaatsvinden zijn:

• Hart: stabiele of instabiele angina pectoris, myocardinfarct

• Hersenen:

tijdelijke afsluiting: TIA

definitieve afsluiting: ischemische CVA

• Benen

claudicatio intermittens

rustpijn

gangreen

necrose

Atherotrombose is de belangrijkste doodoorzaak wereldwijd. Het is geen westerse ziekte. Atherotrombose verkort de levensverwachting in de Westerse wereld. In Nederland gaan meer vrouwen dood aan hart- en vaatziekten dan mannen. Bij vrouwen in Nederland is hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak. Dit komt doordat vrouwen ouder worden en doordat de presentatie atypischer is dan bij mannen en dus moeilijker op te sporen. Bij mannen in Nederland is kanker de belangrijkste doodsoorzaak.

Perifeer vaatlijden

Perifeer arterieel vaatlijden is een manifestatie van systemische atherosclerose, waarbij het lumen van de arteriën in de onderste extremiteiten en kleine bekken langzamerhand dicht raken door de atherosclerotische plaque. In de armen ontstaat eigenlijk geen atherosclerose.

Perifeer vaatlijden is een onderdeel van het atherosclerotisch syndroom en is de meest voorkomende manifestatie van atherosclerose. De prevalentie neemt toe met de leeftijd en de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren. De meest belangrijke risicofactoren zijn roken en diabetes, maar ook hypertensie en hoog cholesterol vergroten het risico op het ontstaan van perifeer athersclerose. Zo’n 90% van de patiënten is (voormalig) roker. Bij de meeste patiënten verloopt perifeer arterieel vaatlijden asymptomatisch. Het typische verhaal van claudicatio intermittens (pijn bij lopen, die verdwijnt bij rust) komt in minder dan 20% van de gevallen voor. Veel vaker komen atypische symptomen voor zoals moeheid in de benen, moeite met lopen en pijn in de benen. De belangrijkste doodsoorzaak van deze patiënten zijn cardiovasculaire ziekten.

Perifeer arterieel vaatlijden (PAD) wordt ingedeeld volgens de classificatie van Fontaine:

1^e stadium: asymptomatisch (er zijn geen klachten)

2^e stadium: claudicatio intermittens (pijn bij lopen en weggaan van pijn in rust)

3^e stadium: pijn in rust en ergere pijn bij het benen omhoog leggen. Daarom manifesteren deze klachten zich vaak ’s nachts, omdat dan zwaartekracht geen rol speelt in de doorbloeding.

4^e stadium: gangreen, necrose en ischemische ulcera

Het voorkomen van PAD neemt toe met de leeftijd. Van de 300 patiënten met PAD, zijn er 100 asymptomatisch. Daarnaast zijn er 100 mensen met claudicatio die niet naar de arts gaan en 100 bij wie claudicatio wordt gediagnosticeerd. Een klein deel krijgt lokale problemen. Het grootste deel krijgt systemische problemen. Zo komt amputatie weinig voor. Na 10 jaar is gemiddeld al 50 procent overleden aan voornamelijk coronaire problemen.

Diagnose

Om de diagnose PAD te stellen, is allereerst de anamnese belangrijk (hoog sensitief). Je vraagt naar de klachten (soort pijn, locatie van de pijn, 1 of 2 benen, loopafstand waarna de pijn optreedt, wanneer neemt de pijn af), de invalidatie in het dagelijks leven, risicofactoren en co-morbiditeit.

Claudicatio geeft een krampende pijn in de billen, heup of kuit. De klachten zijn gerelateerd aan inspanning. Vaak kan de patiënt een vaste loopafstand noemen, waarna deze last krijgt van de pijn. Deze pijn zal weer verdwijnen bij rust. De pijn is vaak niet afhankelijk van houding. Vaak komen er al andere atherosclerotische problemen voor. Op basis van deze eigenschappen kan onderscheid worden gemaakt tussen claudicatio intermittens en andere aandoeningen in de benen als artritis en spinale stenose.

Na de anamnese is het lichamelijk onderzoek van belang. Je meet de bloeddruk, bepaalt het BMI, kijkt naar de huid (droge, schilferige huid met kalknagels), meet de huidtemperatuur in de voeten (meestal lager), palpeert en ausculteert de a. femoralis (lies), de a. poplitea (knieholte), a. tibialis posterior (mediale zijde van de enkel), de a. dorsalis pedis (voetrug), let daarbij op links/rechtsverschillen en doet de test van Bürger-Ratschow (voet laten afhangen en kijken of en hoe snel er hyperemie optreedt).

De 10 aanwijzingen voor PAD zijn de volgende:

• claudicatio intermittens

• leeftijd boven de 60

• man

• roken

• diabetes mellitus

• bekend met ziekten van de coronaire arterieën

• afgenomen/afwezige pulsaties in de voeten

• hypertensie

• koude huidtemperatuur van de voeten

• turbulentie in de a. femoralis.

Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan men de enkel-armindex (ABI) bepalen. Eerst wordt de bloeddruk in de armen gemeten, vervolgens in de enkels met een dopplerapparaat. De index wordt bepaald door de bloeddruk van de enkels te delen door de bloeddruk in de arm. Wanneer de uitkomst onder de 0,9 ligt, spreekt men van arterieel vaatlijden. De enkel-armindex heeft zowel een hoge specificiteit als sensitiviteit.

Deze methode wordt veel gebruikt om de re- of progressie van ziekte te meten. Dit is te zien aan een toename of afname van de index vanaf 0.15. Een toename van de index bij een patiënt ten opzichte van een eerdere meting duidt op een toegenomen perfusie door de ontwikkeling van collateralen. Dit probeert met vaak te bereiken door middel van looptraining.

Naast de enkel-arm index zijn er nog meer diagnostische testen, namelijk:

• Kleuren duplexultrasonografie
  Is patiëntvriendelijk, arbeidsintensief en non-invasief. De stroomsnelheid en anatomische positie wordt bekeken (stroomsnelheid neemt toe bij vernauwingen). Normale flow volgens het duplex is trifasisch. Bij afname van de flow wordt de flow bifasische of monofasisch. De flowafname geeft de ernst weer. Deze vorm van onderzoek kan niet worden toegepast wanneer er te veel calcificatie is in het vat.

• Magnetic resonance angiography (MRA = MRI met contrast)
  Minder risicovol dan DSA, maar wel de laagste resolutie, patiëntonvriendelijk bij claustrofobie. Geeft inzicht over de locatie en de ernst van de stenose.

• Computedtomographic angiography (CTA)
  Is patient vriendelijk en geeft een driedimensionaal beeld. Het heeft een hogere resolutie dan MRA. Nadeel: straling en contrast

• Digitial subtraction angiography (DSA)
  Nadelen: allergische reacties op contrast, bloedingen, contrastvloeistof is slecht voor de nieren, cholesterolembolieën. Dit is de gouden standaard voor het vastleggen van trombose. De resolutie van de beelden is erg goed. Er kan tegelijkertijd een interventie worden uitgevoerd.

Het onderzoek naar PAD bestaat dus uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek, enkel/arm test (screentest) en looptest, en eventueel daarna duplex, DSA, MRA of CTA.

Behandeling

De behandeling van perifeer arterieel vaatlijden bestaat uit het behandelen van de risicofactoren, inspanningsprogramma (looptraining) om de vorming van collateralen te stimuleren (hypoxie is de prikkel), medicatie voor pijnstilling en interveniëren (bij een ernstiger lijden (stadium 3 en 4)). Bij de beginstadia 1 en 2 is de behandeling vooral looptraining.

Bij de behandeling van de risicofactoren moet de patiënt bijvoorbeeld stoppen met roken en meer bewegen. Daarnaast wordt geprobeerd het LDL te verlagen (<2,5 mmol/L), de bloeddruk te verlagen (<140/90 mmHg) en bij mensen met diabetes moet het Hba1c (geglyceerd hemoglobine) lager zijn dan 7%.

Het loopprogramma bestaat uit minimaal een half uur, drie keer per week gedurende zes maanden bij de fysiotherapeut lopen. Het inspannen onder supervisie werkt namelijk beter dan de patiënt het zelf te laten doen. Bij de looptraining is belangrijk dat er doorgelopen wordt, ondanks de aanwezigheid van pijn, om de angiogenetische groeifactoren (ischemie) te stimuleren. Binnen 1-2 maanden worden al verbeteringen waargenomen.

Bij Fontaine 1 wordt er niet gestart met aspirine als preventie van stolselvorming. Vanaf stadium 2 wordt dit wel geadviseerd.

PTA (dotteren) of operatie is alleen aanbevolen wanneer er sprake is van invalidatie, oftewel bij Fontaine 3 of 4. Ulcera, de vorming van gangreen en het optreden van pijn in rust zijn indicties om snel in te grijpen. Chirurgische ingreep is aanbevolen bij ouderen, dotteren bij jongeren. Een grote groep krijgt na een dergelijke ingreep weer een reocclusie.

Aneurysma van de aorta abdominalis (AAA)

Een aneurysma aorta abdominalis is een uiting van een atherosclerotisch syndroom. Een aneurysma is een permanente focale dilatatie van een arterie, tot 1.5 maal de normale diameter. De normale diameter van de aorta onder de nier is bij vrouwen tot 1,5 cm en bij mannen tot 1,7 cm. Wanneer de diameter groter dan 3 cm is, spreek je over een aneurysma.

Op een bifurcatie van de aorta kan artherosclerose plaatsvinden, wat leidt tot de vorming van een aneurysma. De vaatwand wordt afgebroken door proteolyse. Hierbij wordt het collageen en het elastine van de extracellulaire matrix afgebroken. Waarschijnlijk speelt ook een inflammatiesysteem een rol. Wanneer er hypertensie is neemt de kans op een aneurysma toe. De vorming van een aneurysma abdominalis heeft een duidelijke familiare component.

Een AAA komt steeds vaker voor. Vooral boven de leeftijd van 60 jaar komt een aneurysma in toenemende mate voor. 75% is asymptomatisch totdat er een ruptuur optreedt. De kans op een ruptuur is bij vrouwen groter dan bij mannen. Symptomatisch geeft een aneurysma dit een zeurende pijn in de buik. Bij een ruptuur is er een acute pijn in de buik. De kans dat de patiënt een ruptuur overleeft is klein.

Factoren die de kans op een AAA vergroten zijn: familiehistorie (vooral bij mannen), hypercholesterolemie, hypertensie, mannelijk geslacht, alcoholgebruik en roken. De groei van het aneurysma is afhankelijk van de diameter.

De kans op ruptuur wordt vergroot door het vrouwelijk geslacht, hoge bloeddruk, initiële diameter van de aorta abdominalis en roken (expositieduur).

Diagnose en prognose

Om de diagnose AAA te stellen, maakt men gebruik van echografie om de diameter te meten. Boven de 3 cm is er sprake van een aneurysma. Jaarlijks wordt het aneurysma gemeten om de groei bij te houden. Boven de 4.5 cm zal een operatie nodig zijn.

Hoe groter de diameter, hoe groter de kans op ruptuur. Boven de 6 of 7 cm neemt de ruptuurkans toe. De kans op een ruptuur boven de 7 cm is erg groot. Een AAA heeft een hoge mortaliteit.

Therapie

Er worden bètablokkers ingezet voor de behandeling van AAA. Het verlaagt de bloeddruk en het aantal hartslagen per minuut, waardoor de belasting van het aneurysma wordt verminderd.

Chirurgische behandeling wordt pas ingesteld als het aneurysma groter is dan 5,5 cm of wanneer het aneurysma zich meer dan 0,6-0,8 cm per jaar uitbreidt. Er zijn twee chirurgische behandelvormen voor een AAA: de open chirurgische behandeling en de endovasculaire behandeling.

Met de open behandeling maakt men de buik open, zet men clips op de aorta bij voorkeur onder de nierarteriën, knipt men het aneurysma open en hecht men een prothese in. Een nadeel is dat de klem gezet moet worden. Het hart moet dan tegen een hoge weerstand inpompen. Er moet dan geen ernstige coronairsclerose zijn.

Met de endovasculaire behandeling brengt men via de a. femoralis een catheter in. Zonder de buikwand te openen wordt een prothese ingebracht.

Beide behandelingen zijn identiek wat betreft overlevingskans en kwaliteit van leven. De endovasculaire benadering heeft echter een hoger complicatierisico en is duurder. Er moet bovendien vaker re-interventie worden uitgevoerd. De keuze voor de behandeling hangt af van de patiënt. Een oude patiënt kan bijvoorbeeld een open benadering niet aan.

Hoorcollege 3

Ischemische hartziekten: angina pectoris

Er zijn vele verschijnselen van coronarialijden: helemaal geen klachten, angina pectoris, (acuut) myocardinfarct, ritmestoornissen (atriaal of ventriculair), hartfalen of acute hartdood.

Klachten

Angina pectoris (AP) is een in episodes optredend klachtenpatroon veroorzaakt door tijdelijke myocardiale ischemie. AP is een symptoom en geen ziekte.
Het typische klachtenpatroon wordt gekenmerkt door:

• de typische aard: retrosternale, drukkende pijn met uitstraling naar linker arm of kaak.

• uitlokkende momenten: lichamelijk of psychische inspanning

• snelle reactie op rust en nitraten

Angina pectoris is in te delen in (in)stabiel coronairlijden en acuut coronair syndroom. Een stabiele angina pectoris is een aandoening die al lang geleden ontstaan is en geleidelijk aan steeds meer op de voorgrond treedt. Iemand krijgt eerst bij hele zware inspanningen pijn en in de loop van de tijd zijn ook lichte inspanningen pijnlijk. Onder instabiel coronarialijden vallen instabiele angina pectoris (instabiel coronair lijden) en acuut myocardinfarct.

Bij een acuut coronair syndroom scheurt de atherosclerotische plaque. Een acuut myocardinfarct kan op een ECG wel ST-elevatie vertonen (STEMI) of kan geen ST-elevatie vertonen (non-STEMI).

Pathofysiologie angina pectoris

Angina pectoris is afgeleid van het woord “ankhon pectus’’, dat omsnoering van de borst betekent. Bij angina pectoris is er tijdelijk meer zuurstofverbruik door de hartspier dan aanbod (ischemie). Angina pectoris is een symptoom en geen ziekte op zich. Het kan veroorzaakt worden doordat het zuurstofverbruik van het hart verhoogd is (frequentie, contractiliteit, wandspanning linker ventrikel), of doordat het zuurstof aanbod van het hart verminderd is (coronaire bloedtoevoer aan hartspier, zuurstofgehalte in bloed).

Na het zuurstoftekort wordt meteen de systolische en diastolische functie getroffen. Na enkele minuten treden klachten van angina pectoris op. Soms zijn ECG-afwijkingen of ritmestoornissen zichtbaar. Na 15 tot 30 minuten begint de necrose van de hartspiercellen.

De zuurstoftoevoer van de hartspier vindt plaats via de coronaire arteriën: zowel de epicardiale vaten als de endocardiale vaten. Meestal gaat het bij coronairlijden om de epicardiale vaten. Er zijn drie epicardiale vaten: de rechter coronaire arterie (RCA), de linker anteriore arterie (LAD) en de circumflex arterie (RCx).

Coronarialijden is in meer dan 95% van de gevallen het gevolg van atherosclerose. Hierbij worden vetachtige stoffen in de wand van de slagaders afgezet, waardoor een zogenoemde fatty streak ontstaat. In een later stadium wordt een plaque gevormd, die bedekt wordt men een kapsel bestaande uit glad spierweefselcellen en extracellulair matrixonderdelen.

Andere voorkomende oorzaken van coronairlijden zijn:

• Coronair spasme
  Door het tijdelijk dichtknijpen van een kransslagader, wordt het achterliggende weefsel niet doorbloed. Duurt een coronair spasme lang, dan kan het overgaan in een myocardinfarct.

• Linkerventrikelhypertrofie
  Bij personen met hypertensie moet het hart tegen een grotere weerstand pompen. De diastole is korter, dus het hart wordt minder goed van bloed voorzien.

• Coronair embolie
  Een stolsel vanuit een vene gaat via het foramen ovale in het hart een kransslagader binnen. Een stolsel kan ook naar de hersenen schieten.

• Coronair anomalie
  Sommige mensen hebben een andere aanleg van de bloedvaten.

• Microvasculaire dysfunctie

• Ziekte van Kawasaki

Bij coronairlijden is er bijna altijd sprake van een stenose in de kransslagader door atherosclerose.

Het risico op coronairlijden hangt af van:

• leeftijd

• vetrijk dieet

• familiaire belasting voor hart- en vaatziekten

• hypercholesterolemie

• hypertensie

• diabetes mellitus

• nicotine gebruik

Hoe meer risicofactoren je hebt, hoe groter de kans op coronairlijden.

Angina pectoris is het episodisch optredend klachtenpatroon veroorzaakt door tijdelijke myocardiale ischemie. Typische angina pectoris heeft 4 kenmerken:

• karakter (drukkende pijn)

• lokalisatie (retrosternaal)

• relatie met inspanning (optreden bij inspanning)

• duur (verdwijnt snel bij rust of toediening van nitraten)

Bij atypische angina pectoris kunnen deze kenmerken optreden, maar kan er geen duidelijke relatie zijn met inspanning, koude, stress of maaltijd, of is er geen verbetering na rust of toepassing van een nitroglyceride. Ook de lokalisatie van de pijn kan sterk verschillen bij atypische angina pectoris. Zo kunnen mensen last hebben van hun rechter arm of kunnen zij pijn hebben tussen de schouder bladen of in het epigastricum.

Stabiele angina pectoris kun je indelen in vier graden door middel van de New York Heart Association-classificatie:

• NYHA 1: klachten bij zware lichamelijke inspanningen (zoals hardlopen)

• NYHA 2: klachten bij lichte lichamelijke inspanningen (zoals fietsen, doorwandelen)

• NYHA 3: klachten bij dagelijks activiteiten

• NYHA 4: klachten bij rust en/of 's nachts

Diagnosticeren

De anamnese is zeer belangrijk om de diagnose AP te stellen. Je vraagt naar het klachtenpatroon en informeert naar een eerder arterieel incident. Ook vraag je naar de aanwezigheid van risicofactoren.

Daarna ga je over op lichamelijk onderzoek: je kijkt naar BMI, anemie, hyperthyreoïdie, xanthelasmata (lipoïdgezwellen), bloeddruk en auscultatie van hart.

Vervolgens kan men laboratoriumonderzoek verrichten. Men kan de nierfunctie bepalen, een hemogram maken (Hb bepalen), het cholesterol en lipiden gehalte bepalen en de schildklierfunctie testen.

Daarnaast kan een ECG worden gemaakt, waarop mogelijk tekenen van een doorgemaakt myocardinfarct, linkerventrikelhypertrofie, ritmestoornissen en ST-depressie te zien zijn.

Eventueel kan men ischemie uitlokken door fietsergometrie (belangrijk om vast te stellen hoe snel de afwijkingen optreden), isotopen myocardperfusie scintigrafie, dobutamine stress echocardiografie/MRI of coronair angiografie (=katheterisatie). Bij een coronaire angiografie kan de ernst van de stenose bepaald worden en kan een interventie gedaan worden. Er is echter een grotere kans op complicatie.

Meer geavanceerde technieken die non-invasief zijn, zijn CT en MRI.

Uit onderzoek naar de inspanningstest is gebleken dat een X-ECG een sensitiviteit van 68% heeft voor het aantonen van coronairlijden. Daarnaast heeft 1 op de 4 personen zonder coronair lijden een positieve uitslag (specificiteit is 77%) en is de positief voorspellende waarde 73%.

Behandeling

In eerste instantie behandel je AP-patiënten met medicatie. Het is namelijk een gegeneraliseerde aandoening. Wanneer er een goed effect optreedt, ben je klaar. Wanneer er toch nog/weer klachten optreden, ga je meer diagnostiek verrichten en kies je voor een intensievere behandeling.

De behandeling kent een drieledig doel:

• Is gericht tegen de klachten: tegen aanvallen of voorkomen van aanvallen

• Wil een myocardinfarct, ritmestoornissen, hartfalen en acute hartdood voorkomen

• Wil de prognose verbeteren

Je legt de patiënt uit wat hij heeft. Daarna kijk je hoe je het zuurstofverbruik door het hart kunt verminderen. Je kunt proberen het hartritme en de hartfrequentie te veranderen (zoals bij anemie en hyperthyroïdie) of je kunt de contractiliteit vergroten of de wandspanning verlagen.

Daarnaast neem je maatregelen om het zuurstofaanbod naar het hart te vergoten. Hierbij behandel je hypoxie en hef je coronairstenose op.

De patiënt kan niet-medicamenteus behandeld worden door aan de leefstijl te gaan werken. Dit betekent stoppen met roken, afvallen, lichaamsbeweging en een cholesterolbeperkt dieet.

Medicatie die je voor kunt schrijven, zijn bètablokkers (preventie), calciumantagonisten (symptoombehandeling), nitroglycerinepreparaten (symptoombehandeling) en langwerkende middelen. Betablokkers verminderen het zuurstofgebruik en vergroten het zuurstofaanbod voor het linkerventrikel. Calciumantagonisten kunnen dezelfde werking hebben. Sommige calciumantagonisten werken echter vaatverwijdend.

Daarnaast kunnen middelen gegeven worden die de bloedstolling beïnvloeden, zoals trombocytenaggregatieremmers (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium).

Ook kan men dyslipidemie behandelen door een dieet voor te schrijven of een behandeling met statines te starten. Iedereen met vaatlijden krijgt statines, al is het cholesterol niet verhoogd. Dit wordt gedaan om de progressie van vaatlijden te verminderen.

Wanneer deze medicatie niet voldoende blijkt te zijn, ga je over op een intensievere behandeling: dotteren (PCI) of bypasschirurgie (CABG, langer klachtenvrij). Bij dotteren wordt er een katheter in gebracht met een ballonetje dat op de plek van de vernauwing wordt opgeblazen. Op deze manier wordt de vernauwing verminderd. Om de behandeling nog effectiever te maken kan er direct een stent worden geplaatst, zodat het bloedvat open blijft staan.

Wanneer bij meerdere vernauwingen niet duidelijk is welke vernauwing de klachten veroorzaakt, kun je de bloeddoorstroming meten. Het is belangrijk om dit uit te zoeken, omdat onnodig dotteren de kans op complicaties onnodig vergroot. Na het plaatsen van een stent moet de patiënt 6-12 maanden bloedverdunners slikken om een stenttrombose te voorkomen. Een bypass geeft een kleinere kans op een restenose.

Acuut coronair syndroom

Acuut coronair syndroom is een verzamelnaam voor de volgende ziektebeelden: instabiele angina pectoris, non-ST-elevatie myocardinfarct en ST-elevatie myocardinfarct. Hierbij staan twee factoren centraal; het bestaan van een plaqueruptuur in een coronaire arterie en trombusvorming.

Bij instabiele angina pectoris is er sprake van pijn op de borst bij minimale inspanning. De klachten verdwijnen niet na het toedienen van nitraten. Er is nog geen sprake van een volledige afsluiting van een coronair. Er is nog geen myocardinfarct en dus is er nog geen schade en dus zullen er nog geen markers aanwezig zijn. Wel is er sprake van een verhoogd risico op het ontstaan van een myocardinfarct. Daarom is het nodig dat er ritmebewaking wordt toegepast zolang de patiënt instabiel is en dat de patiënt behandeld wordt.

Bij een acuut myocardinfarct is er sprake van een typisch aanhoudende angina pectoris. Daarnaast zijn er vaak ook nog andere verschijnselen as dyspneu, misselijkheid, braken, angst en neiging tot collaps.

Bij de anamnese let men op de soort pijn, de lokalisatie van de pijn, of er sprake is van uitstraling, onder welke omstandigheden de pijn optreedt, wat de invloed is van de houding en de ademhaling en hoe de reactie is op medicatie.

Bij het lichamelijk onderzoek let men op de mate van ziek zijn. Daarnaast kijkt men of er sprake is van zweten, misselijkheid, braken, kortademigheid, astma cardiale en shock.

Als aanvullend onderzoek kan er een ECG worden gemaakt. Een ST-elevatie past bij een myocardinfarct. Daarnaast kan soms een X-thorax worden gemaakt om andere pathologie als een pneumothorax of pneumonie uit te sluiten. Daarnaast kan er een echocardiogram worden gemaakt voor het vaststellen van wandbewegingsstoornissen tijdens de pijn.

De behandeling bestaat uit pijnstilling, antistolling en reperfusie. Vaak wordt er een trombocytenaggregatieremmer gegeven in combinatie met heparine en morfine. De reperfusie wordt tot stand gebracht door een percutaan coronaire interventie of door trombolyse. Bij percutaan coronaire interventie wordt er een stent in de verstopte coronaire arterie geplaatst via katheterisatie.

Er zijn verschillende manieren waarop de aanwezigheid van een myocardinfarct of de mate van het myocardinfarct kan worden onderzocht in het laboratorium.

• Troponne I en T. Troponine I en T zijn stoffen die vrijkomen bij beschadiging van hartspierweefsel. Deze markers zullen echter niet direct tot uiting komen, maar na pas ongeveer 12 uur zal een top bereikt worden. De troponinemarkers kunnen worden gebruikt om de aanwezigheid van een myocardinfarct aan te tonen, maar ook om de grootte van het infarct te bepalen. Namelijk hoe groter het myocardinfarct, hoe meer markers er vrijkomen.

• Creatininekinase

• Transaminasen

• LDH

Complicaties die kunnen optreden bij een myocardinfarct kunnen worden opgedeeld in:

• Complicaties die optreden in de acute fase

• Complicaties die optreden in het ziekenhuis

• Complicaties die optreden in de latere fase

  0

Mogelijke complicaties zijn vrije wandruptuur, septumruptuur, kleplekkage, ritmestoornissen, dood en pomp falen.

Bij een wandruptuur zal er bloed in het pericard ophopen. Het hart pomp als het ware zijn eigen ruimte vol met bloed, waardoor de pompfunctie steeds meer belemmerd wordt. Dit verschijnsel wordt tamponade genoemd. Een snelle chirurgische ingreep is noodzakelijk.

Ook kan er een onderverdeling worden gemaakt in de complicaties door te kijken in welke coronairarterie de oorzaak ligt. Zo is er, wanneer de oorzaak in de rechter coronairarterie ligt, een risico op sinusknoop-uitval, P-Q verlenging, boezeminfarct en rechter kamerinfarct. Wanneer de oorzaak zich in de linker coronairarterie bevindt is er een risico op pompfalen en intra ventriculaire geleidingsstoornissen. Bij een oorzaak in de rechter circumflexarterie treden er geen complicaties op.

Interactief College 1

Hemostase

Casus 1

Een 22-jarige man heeft bij geringe traumata al last van hevige bloedingen. Nadat hij een kies liet trekken, had hij vijf dagen later nog steeds last van bloedverlies.

Bij een verhoogde bloedingsneiging kan het probleem zowel in de primaire hemostase als in de secundaire hemostase liggen. Afwijkingen in de primaire hemostase kenmerken zich door slijmvliesbloedingen, zoals neusbloeding, darmbloeding, of baarmoederslijmvliesbloeding. Secundaire bloedingen treden vooral op in spieren en gewrichten. Daarnaast kan men ook onderscheid maken tussen de primaire en secundaire oorzaak door te kijken naar de duur van de bloeding. Bij een oorzaak in de primaire hemostase is er vaak sprake van doorbloeden. Het duurt dus opvallend langer voordat het bloeden gestelpt wordt. Bij een oorzaak in de secundaire hemostase is er vaak sprake van nabloeden.

Petechiën zijn puntvormige bloedinkjes, die ook kunnen optreden bij problemen in de hemostase, namelijk bij ernstige trombocytopenie.

Om te differentiëren tussen de mogelijke aandoeningen vraagt men dus naar de plaats van de bloeding, het tijdsverloop van de bloeding, de familiaire belasting, het medicatiegebruik en de voorgeschiedenis.

De patiënt gebruikte ibuprofen in verband met kiespijn. Zijn familie is bekend met verhoogde bloedingsneiging.

Door het gebruik van ibuprofen kan de nabloeding alleen maar heviger worden, omdat het de trombocytenaggregatie remt. Het is een NSAID dat het COX remt. Een goed alternatief is paracetamol. Het zal de pijn verminderen maar geen effect hebben op de trombocytenaggregatie.

Bij het lichamelijk onderzoek let je op petechiën, ecchymose op locatie van de bloeding, hematomen, de grootte van de milt en de grootte van de lever. Een milt kan door portale hypertensie of door ziekte vergroot zijn. De milt vangt normaal trombocyten weg. Daarnaast kun je letten op pijnlijke gewrichten (secundaire hemostase).

Wanneer uit het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden komen, besluit je om aanvullend onderzoek aan te vragen. Je vraagt de volgende onderzoeken aan:
Hb-bepaling:

• Bloedingstijd

• Bloedplaatjesaantal

• PT

• APTT

Uit aanvullend onderzoek (bloedingstijd, APTT en PT) komen geen aanwijzingen voor een stoornis in de hemostase. De patiënt had echter last van een nabloeding, wat toch wijst op een probleem in de secundaire hemostase (doorbloeden wijst op primaire hemostase). Bovendien heeft de jongen al vanaf vroege leeftijd problemen, wat wijst op een erfelijke component.

De PT en APTT bleken allebei normaal te zijn, wat betekent dat er geen afwijkingen zijn gevonden in de stollingsfactoren die hiermee worden getest.

Bij alleen een verhoogd APTT is er mogelijk een afwijking te vinden in factor IX en factor VIIIa. Bij alleen een verhoogd PT is er mogelijk een afwijking te vinden in factor VII of tissue factor. Wanneer beide verhoogd zijn is er een mogelijke afwijking te vinden in factor X, V, II of in fibrinogeen. Wanneer zowel de PT als de APTT normaal zijn, kan er nog wel een defect zijn in een stollingsfactor die niet wordt getest.

Bij deze patiënt is er sprake van een defect in de secundaire hemostase. Er is sprake van een nabloeding. Er is mogelijk sprake van een erfelijke component (de klachten zijn al eerder opgetreden en ook familie heeft dezelfde klachten). De patiënt heeft hier echter nog niet veel klachten van gehad, dus een mogelijke oorzaak is dus het ibuprofengebruik. Ook kan er sprake zijn van een deficiëntie in een factor die niet door de PT- en APTT-testen worden aangetoond, bijvoorbeeld een factor XIII-deficiëntie. Factor XIII maakt cross-linking tussen fibrinedraden. Aanwijzingen voor een factor XIII-deficiëntie zijn een positieve familie-anamnese, navelstrengbloeding en een gestoorde wondgenezing (grote littekens). Hij kan het beste behandeld worden met factor XIII. Dit wordt geïsoleerd uit het plasma van donorbloed. Dit wordt vaak alleen toegediend wanneer dit nodig is in geactiveerde vorm.

Casus 2

Een voorheen gezonde vrouw van 25 jaar krijgt na behandeling van een enkelbandletsel pijn en zwelling in het aangedane been. Volgens de arts moet ze het nog even afwachten. Na een paar dagen wordt de pijn erger en heeft ze ook pijn bij ademhaling. Ze wordt verwezen naar het ziekenhuis, waar de diagnose ‘diepe veneuze trombose’ wordt gesteld. Mevrouw krijgt laag moleculaire heparine subcutaan en orale anti-stollende middelen.

De diagnose diepe veneuze trombose wordt gesteld aan de hand van de anamnese (Wells' criteria), het lichamelijk onderzoek, D-dimeertest en een compressie-echografie.

Het is belangrijk dat de diagnose wordt geobjectiveerd, omdat je dan de diagnose zo hard mogelijk kan maken. Zo voorkom je dat je de verkeerde therapie start. Het is niet de bedoeling dat je de patiënt onnodig schade toebrengt (door mogelijke bijwerkingen). Zo wil je niet zomaar starten met antistollingsmiddelen. Bijwerkingen van antistollingsmiddelen zijn namelijk bloedingen. Als je niet zeker weet of antistollingsmiddelen wel nodig zijn, wil je dit risico niet nemen.

De pijn bij de ademhaling wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een longembolie. De embolus komt terecht in de longarterie, waardoor een deel van het longweefsel niet langer van bloed kan worden voorzien en er ischemie optreedt. Om toch aan voldoende zuurstof te komen, ga je sneller ademen. In de longen zal daarnaast anaerobe verbranding optreden. Het bijproduct hiervan is lactaat. Diep ademen doet pijn omdat de pleura visceralis en pariëtalis sterk langs elkaar wrijven en er daardoor veel wrijving is langs het ischemische gebied. Om deze wrijving en daarmee de pijn te reduceren ademt de patiënt oppervlakkig. Dit is vaak ook goed te zien.

De diagnose longembolie stel je met behulp van een CT-angiogram. Je gaat dit onderzoek echter niet doen. De behandeling zal hiermee niet veranderen, die je al start voor de trombose in het been. Daarnaast heeft deze techniek risico’s. Straling en contrastvloeistof kunnen vervelende werkingen hebben op het lichaam/.

Bij de vrouw wordt gestart met heparine en orale antistolling. Dit om verdere stolselvorming te voorkomen. Deze medicijnen zorgen er dus niet voor dat een stolsel wordt opgelost! Je geeft beide omdat je acute remming wil (met heparines) en op lange termijn remming met orale antistolling die vitamine K-antagonistisch werken. Vitamine K-antagonisten remmen de aanmaak van stollingsfactor II, VII, IX en X in de lever. Het duurt langer voordat deze soort medicijnen effect heeft, omdat de concentratie van deze stollingsfactoren niet direct verlaagd wordt. Daarom moet eerst een tijdje heparine gebruikt worden, omdat dit een direct effect heeft.

Je eigen fibrinolytisch systeem zorgt uiteindelijk voor het oplossen van het stolsel.

Heparine is een factor Xa-remmer, het bindt het van nature circulerende anit-coagulans anti-trombine. Door de directe binding aan anti-trombine wordt de anti-coagulante werking van anti-trombine met een factor 1000 versterkt. Anti-trombine grijpt ook aan op trombine. Heparine remt dus ook trombine.

Laagmoleculaire heparine is synthetisch bereid en selectief voor factor Xa. Laagmoleculaire heparine is selectiever, heeft minder bijwerkingen en heeft een hogere affiniteit voor factor Xa.

Pentasachariden zijn nog kleiner en bestaan uit vijf suikergroepen en werken ook selectief voor factor X. Pentasacchariden zijn de delen van heparine die aan anti-trombine binden.

Met de behandeling van heparine moet je 5-7 dagen doorgaan en 3-6 maanden met de orale antistolling.

De vrouw blijkt familieleden te hebben die ook trombose hebben gehad. Ook blijkt ze een heterozygoot draagster te zijn voor Factor V Leiden.

Bij deze vrouw zal het ontstaan van trombose bevorderd zijn door immobiliteit, mutatie in Factor V Leiden en mogelijk pilgebruik.

Factor V is een co-factor van factor X. Proteïne C kan factor V remmen, waardoor deze wordt afgebroken. Wanneer factor V een mutatie in het DNA heeft, zal geactiveerd proteïne C minder goed kunnen binden. Factor V kan hierdoor minder goed geremd worden, waardoor ook de stolling minder goed wordt geremd en de kans op trombose toeneemt. Dit is het geval bij de mutatie Factor V Leiden.

Een verhoogde tromboseneiging kan veroorzaakt worden door een tijdelijk of een blijvend probleem. Tijdelijke problemen zijn: pilgebruik, zwangerschap (kraambed), operatie, vliegreizen > 4 uur, trauma en chirurgie, kanker, roken. Blijvende problemen zijn: dwarslaesie, erfelijke defecten en leeftijd.

Casus 3

Een man van 45 jaar komt met pijnklachten in de bil bij het lopen (het gaat nu om een arterieel probleem).

Om onderscheid te maken tussen claudicatio intermittens of pseudo-claudicatio vraag je of de pijn optreedt bij vaste loopafstand, of de pijn verdwijnt in rust en waar de pijn precies zit (kuit: claudicatio). Je kunt ook vragen of hij nachtelijke krampen heeft. 's Nachts daalt de bloeddruk, waardoor er minder bloed langs het stolsel gaat. Een claudicatiopatiënt krijgt dan pijn. Wanneer zo'n patiënt gaat staan, stijgt de bloeddruk door de zwaartekracht en verdwijnt de pijn.

De aard van de pijn is ook uit te vragen. Een pijn die komt door perfusieproblemen (claudicatio intermittens) geeft een meer verzurend gevoel. Bij pseudo-claudicatio is de pijn meer gerelateerd aan het bewegingsapparaat, bijvoorbeeld pijn in de (onder)rug en met uitstraling. Vaak is deze pijn ook houdingsafhankelijk.

Om onderscheid te maken tussen claudicatio intermittens of een eventueel verder stadium vraag je of de klachten ook in rust optreden. Dit is van belang voor de verdere behandeling,

Je vraagt deze man verder naar risicofactoren van hart- en vaatziekten: roken, overgewicht, diabetes, leeftijd, hypertensie, positieve familieanamnese voor hart- en vaatziekten (eerstegraadsfamilieleden met hart- en vaatziekten onder 60 jaar) en hypercholesterolemie.

Ook vraag je naar pijn op de borst, omdat hij een verhoogd risico heeft voor het krijgen van een myocardinfarct.

Bij lichamelijk onderzoek let je op de voeten (kalknagels), huidtemperatuur, bleekheid huid, droge schilferende huid, pulsaties en soufflés over de arteriën, afgenomen beharing en ulcera.Daarnaast kan de volgende test worden uitgevoerd. De benen worden drie minuten omhoog gehouden en vervolgens laat men de voeten hangen. In een normale situatie zal de voet wat roder kleuren, doordat er weer meer bloed naartoe stroomt. Bij een patiënt met een arteriële stenose zal deze rode kleur niet of pas later optreden, omdat de bloedstroom niet op gang komt.

Je zou verder de enkel-armindex kunnen bepalen om perfusieproblemen vast te stellen, je kan looptraining voorschrijven om de vorming van collateralen te stimuleren en de risicofactoren behandelen. De risicofactoren kun je behandelen met medicijnen, bijvoorbeeld met statines.

Zijn vader is toen hij 68 was, geopereerd aan een aneurysma van de aorta abdominalis.

Aangezien een aneurysma van de aorta een erfelijke component heeft, geeft dit een verhoogd risico voor deze man (ondanks dat zijn vader 60+ is). Dit betekent dat je hier zeker onderzoek naar gaat doen door middel van een echo.

Een echo is goedkoop en niet invasief. De echo heeft als nadeel dat hij maar een tweedimensionaal beeld geeft en dus niet alles laat zien. Voor verdere beeldvorming moet meneer een CT-scan laten maken.

Bij meneer wordt claudicatio intermittens Fontaine II vastgesteld. Dat betekent dat hij in de 2^e fase van arterieel perifeer vaatlijden zit. Je zou deze man plaatjesaggregatieremmers (aspirine: acetylsalicylzuur) kunnen voorschrijven.

Week 2

Hoorcollege 4

Acuut coronair syndroom

Wanneer men denkt aan een acuut coronair syndroom dient een ECG gemaakt te worden. Drie waarnemingen die kunnen worden gedaan zijn:

• ST-segment elevatie. Dit duidt op een myocardinfarct.

• ST-segment depressie. Dit duidt op een hoog risico op een myocardinfarct. Als daarbij ook nog de troponinespiegels zijn verhoogd, maakt dit een myocardinfarct nog waarschijnlijker.

• Normaal ECG: dit duidt op een laag risico voor een myocardinfarct, maar er moet nog wel troponinegehalte worden bepaald. Wanneer deze wel verhoogd is, is er alsnog een risico op een myocardinfarct.

Een acuut coronair syndroom is een verzamelnaam voor drie ziekten:

1. Instabiele angina pectoris

Te herkennen aan:

• Pijn op de borst bij minimale inspanning of bij rust

• Niet verdwijnen van klachten na het geven van nitroglycerine sublinguaal of intraveneus.

• Negatieve markers, want de afsluiting van het vat is niet volledig. Er is dus geen myocardschade.

• ECG verandert bij het hebben van klachten. Er is dan sprake van een ST-segment depressie, een T-top depressie of een ST-elevatie.

• ECG is normaal wanneer patiënt klachtenvrij is.

2. Non-STEMI (geen ST-elevatie) myocard infarct: de vatafsluiting is niet volledig

STEMI elevatie hartinfarct

3. Er is een aanhoudende pijn op de borst, die niet verdwijnt. Vaak gaat dit gepaard met transpireren, misselijkheid, braken, duizeligheid, benauwdheid en/of een tintelend gevoel in de vingers

• Markers zijn positief

• ECG weergeeft een ST-elevatie

De zuurstoftoevoer naar de hartspier gebeurt via de coronairarteriën.

Er zijn drie hoofdtakken te onderscheiden:

• RCA

• LAD (aftakking van de LCA)

• RCx (aftakking van de LCA)

Dit zijn de epicardiale vaten. Zij liggen bovenop de hartspier. Deze vaatjes vertakken zich verder in endocardiale vaten die tussen de myocardcellen door lopen. Door deze opbouw wordt het gehele hart van zuurstof voorzien.

Klachten acuut myocardinfarct

Klachten van een myocardinfarct zijn vergelijkbaar met angina pectorisklachten, alleen houden de klachten aan. Klachten voorafgaand aan een myocardinfarct zijn: misselijkheid, braken, dyspnoe, angst en collapsneiging. Bij diabeten met misselijkheid en braken moet je denken aan een infarct.

De belangrijkste klachten tijdens een myocardinfarct zijn:

• pijn op de borst (63%)

• slap gevoel in de armen (14%)

• transpireren (56%)

• tintelingen in de vingers (13%)

• uitstraling naar linkerarm (46%)

• steken op de borst (10%)

• druk op de borst (37%)

• benauwd gevoel op de borst (7%)

• benauwdheid (31%)

• pijn links op de borst (6%)

• misselijkheid/braken (29%)

• pijn in maagstreek (6%)

• pijn in kaken (27%)

• ongewone vermoeidheid (4%)

• pijn in schouders (25%)

• hartkloppingen (1%)

• duizeligheid (16%)

• verstijfde vingers (1%)

Diagnose acuut coronair syndroom

Bij de anamnese vraag je naar:

• Soort pijn

• Lokalisatie van de pijn

• Uitstraling

• Omstandigheden waarbij de pijn optreedt

• Of de pijn afhankelijk is van een bepaalde houding

• Of de pijn vast zit aan de ademhaling

• Reactie op medicatie

Vraag ook altijd het risicoprofiel uit. Denk hierbij aan roken, diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie, familieanamnese, leeftijd en geslacht.

Tijdens het lichamelijk onderzoek kijk je of de patiënt er ziek uit ziet, of de patiënt zweet, misselijk is of braakt, kortademig is, astma cardiale heeft (in combinatie met lage bloeddruk: hoge mortaliteit) of in shock verkeert.

Bij het aanvullend onderzoek maak je een ECG. Bij het ECG let je op drie dingen:

• is het normaal

• is er ST-elevatie: er is dan sprake van een STEMI (ST-elevatie myocardinfarct)

• is er ST-depressie

Diagnose myocardinfarct

Een acuut STEMI stel je op grond van het klachtenpatroon en het lichamelijk onderzoek, met daarnaast de uitslag van het ECG en coronair angiogram. Eventueel gedane laboratoriumonderzoek en echocardiogram dragen ook tot de diagnose bij.

Het ECG verandert naarmate het myocardinfarct vordert. In het begin is er een verhoogde T-golf aanwezig. Hyperacute T-golven geven een vroeg stadium van transmurale ischemie aan. In latere stadia wordt het ST-segment steeds hoger (ST-elevatie, STEMI). Vervolgens zal de R-golf verloren gaan en zal er een Q-golf worden gevormd. Uiteindelijk zal er T-golf inversie zijn.

Aan het ECG kun je ook afleiden waar het infarct zich bevindt.

• ST-segmentverhoging in de afleidingen II, III en aVF: Onderwandinfarct. Er is een afwijking in RCA en eventueel de RCX.

• ST-segmentverhoging in de afleidingen I, aVL, V5 en V6: Lateraal infarct. Er is een afwijking in LAD (80%) of soms in RCX (20%).

• ST-segmentverhoging in de afleidingen V1 en V2: Septuminfarct. Er is een afwijking in de LAD.

• ST-segmentverhoging in de afleidingen V2, V3, V4 en V5: Voorwandinfarct. Er is een afwijking in LAD.

• ST-segmentverlaging in de afleiding I en II: Achterwandinfarct. Er is een probleem in de RCX.

Een acuut onderwand (inferior) infarct leidt in de kliniek vaak tot een bradycardie en/of een AV-geleidingsstoornis. Daarnaast is de patiënt vaak hypotensief en vasovagaal. Men dient rekening te houden met het optreden van mitralisinsufficiëntie ten gevolge van een papillairspierruptuur. Een acuut voorwand (anterior) infarct leidt in de kliniek vaak tot hypotensie en cardiogene shock.

Bloedonderzoek

Om een infarct aan te tonen kunnen verschillende markers worden bepaald. Vooral een troponinebepaling wordt veel gebruikt. Dit kan echter niet direct worden gebruikt om het infarct aan te tonen, omdat deze markers pas na 12 uur hun top bereiken. Het kan dus alleen achteraf worden gebruikt om de diagnose te bevestigen. Andere stoffen die kunnen worden bepaald en die iets eerder hun top bereiken zijn myoglobine en FABP. Een bloedmonster dient altijd te worden afgenomen in de acute fase, maar er moet niet gewacht worden op de uitslag voordat men begint met reperfusie.

Oorzaken acuut coronair syndroom

Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor een acuut coronair syndroom. De verschillende oorzaken staan hieronder opgenoemd:

• Instabiele plaque of plaqueruptuur

• Langdurige myocardischemie bij een stabiele plaque of stenose

• Spontane coronaire dissectie

• Aortadissectie

• Coronair spasme

• Coronair embolie

• Intoxicatie

• Vasculitis

• Coronair mimicry (geen coronaire oorzaak)

Behandeling

Mogelijke behandeling van een acuut myocardinfarct bestaat uit trombolyse (oplossen van het stolsel) of PTCA (dotteren). In Nederland wordt vaak dotteren toegepast. Er wordt een katheter ingebracht vanuit de pols of lies, waarna op de plek van het stolsel een ballontje wordt opgeblazen en een stent wordt geplaatst.

Op deze manier wordt de doorgang verwijdt en verstevigd. Om nieuwe stolselvorming te voorkomen, wordt er oraal aspirine gegeven. Daarnaast wordt er een ADP-antagonist gegeven als Ticagrelor.

Complicaties

In een vroeg stadium kunnen bij een myocardinfarct ritmestoornissen (atriaal/ventriculair) optreden. Daarnaast kan er trombusvorming plaatsvinden. Er kan ook hartfalen optreden of er kunnen mechanische complicaties optreden.

In een later stadium zijn mogelijke complicaties: ritmestoornissen, hartfalen en trombusvorming.

De complicaties per gerelateerde coronair arterie zijn:

• RCA: sinusknoop uitval, PQ-verlenging, boezeminfarct, rechterkamerinfarct

• LAD: pompfalen en intraventriculaire geleidingsstoornis

• RCx: -

Na behandeling

De patiënt dient goed geïnformeerd te worden en er dient sociaal-emotionele begeleiding te worden gegeven. Vervolgens moet de patiënt geadviseerd worden om te stoppen met roken en te blijven sporten onder begeleiding. De patiënt moet daarnaast geregeld op controle komen.

Als preventie voor een nieuw infarct kunnen ACE-remmers en bètablokkers worden gegeven. Op deze manier wordt geprobeerd om hartfalen te voorkomen. Daarnaast dienen de bètablokkers ook nog als preventie voor ritmestoornissen.

Als laatste worden vaak ook nog statines gegeven om het cholesterolgehalte in het bloed laag te houden en er voor te zorgen dat er zo min mogelijk plaquevorming plaatsvind.

Hoorcollege 5: Farmacologie en farmacotherapie

Geneesmiddelen en cardiovasculaire ziekten

Speciële farmacologie beschrijft wat het geneesmiddel doet met een bepaald ziekteproces. Farmacotherapie is het maken van rationele keuzes bij het opstellen van een behandelplan om de individuele patiënt optimaal te behandelen.

Verstoringen in de hemostase

Er kunnen zich twee soorten afwijkingen voordoen in de hemostase. Deze twee afwijkingen zijn:

• Hemofilie (hemorrhagische diathese) = vertraagde stolling, waardoor er een verhoogde kans is op bloedingen.

• Trombose = versnelde stolling

Trombose kan plaatsvinden in het arteriële of het veneuze stelsel. In het veneuze stelsel kan een diep veneuze trombose ontstaan door stase of coagulopathie (stollingsstoornissen). De veneuze trombose wordt meestal een diep veneuze trombose (DVT). Symptomen die hierbij passen zijn zwelling en het optreden van een longembolie.

In het arteriële stelsel kan door endotheelschade atherosclerose optreden. Er ontstaat een atherosclerotische plaque, waarop een arteriële trombose kan ontstaan. Dit leidt tot atherotrombose, met ischemie of infarct als gevolg.

Hemostase

Bij de hemostase is het evenwicht tussen wel stollen en niet stollen erg belangrijk. Dit evenwicht wordt vanuit allerlei kanten beïnvloed. De hemostase is onder te verdelen in de primaire en secundaire hemostase. De primaire hemostase bestaat uit trombocytenadhesie, -activatie en -aggregatie. Daarnaast treedt de secundaire hemostase op, waarbij de feitelijke stolling plaatsvindt als gevolg van een stollingscascade. De stollingscascade zorgt voor een stolsel. Deze twee processen communiceren voortdurend met elkaar.

Voorbeelden van interacties tussen de primaire en secundaire hemostase:

• Fosfolipiden die vrijkomen na de adhesie van het bloedplaatjes (primaire hemostase) zijn van belang voor een goede werking van de stollingsfactoren (secundaire hemostase)

• Factor IIa (secundaire hemostase) is een stimulator van de bloedplaatjes aggregatie (primaire hemostase).

• Fibrinogeen (secundaire hemostase) is nodig bij de bloedplaatjesaggregatie (primaire hemostase)

Het stolsel wordt afgebroken door het fibrinolytische systeem, waarbij plasminogeen wordt omgezet in plasmine.

Antitrombotica

Antitrombotica is een grote klasse stoffen die ingrijpt op verschillende fases in het stollingsproces:

Trombocyten: trombocytenaggregatieremmers

Na binding van de trombocyten aan het collageen van de beschadigde vaatwand worden de bloedplaatjes geactiveerd. Dit betekent dat de GPIIb/IIIa-receptoren tot expressie komen op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor kan fibrinogeen binden en zal het aggregatieproces plaatsvinden.

Het tot expressie komen van de GPIIb/IIIa-receptor wordt via verschillende mechanismen gestimuleerd. Zo zal bij de activatie van het bloedplaatje het enzym COX worden geactiveerd. Dit enzym zal arachidonzuur (een opbouwend vetzuur aanwezig in de celwanden) omzetten in prostaglandines. In de bloedplaatjes wordt dit omgezet in tromboxaan A₂. Dit tromboxaan A₂ komt vrij en bindt aan de receptoren op andere bloedplaatjes. Binding aan deze receptoren stimuleert het tot expressie komen van de GPIIb/IIIa-receptor. Daarnaast zullen bij activatie van het bloedplaatjes granules met ADP worden uitgescheiden. De bloedplaatjes hebben ook voor ADP receptoren op het membraan, die bij binding het tot expressie komen van de GPIIb/IIIa-receptor stimuleren.

Tegelijkertijd wordt het tot expressie komen van de GPIIb/IIIa-receptor ook geremd. In het endotheel wordt het arachidonzuur namelijk omgezet in prostacycline. Deze stof zorgt er via een receptor op het oppervlak van het bloedplaatje voor dat de verdere activatie van het bloedplaatje wordt geremd.

Om het proces op het niveau van de bloedplaatjesaggregatie te remmen zijn er verschillende mogelijkheden:

• COX-remmer: Deze groep geneesmiddelen remmen het COX-enzym, waardoor er niet langer tromboxaan A₂ wordt gevormd. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa-receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn acetylsalicylzuur en NSAID’s. Acetylsalicylzuur wordt eerst gesplitst. De acetylgroep die hierbij ontstaat zal via acetylering het COX-enzym onwerkzaam maken. Dit is irreversibel. Aspirine is ook een pijnstillend middel. Als trombocytenaggregatieremmer wordt het in lage dosering gegeven (30-100 mg/dag).

• ADP-remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de ADP-receptor. Er kan niet langer ADP binden. Er zullen hierdoor minder GPIIb/IIIa-receptoren op het oppervlak van de bloedplaatjes komen, waardoor de bloedplaatjes minder goed met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn clopidogrel en ticagrelor. Clopidogrel is een pro-drug. Het moet dus eerst worden omgezet in een actieve metaboliet. Vervolgens bindt deze metaboliet irreversibel aan de ADP-receptor.

• GPIIb/IIIa-remmer: Deze groep geneesmiddelen blokkeren de GPIIb/IIIa-receptoren. Hierdoor kan er geen fibrinogeen binden en zullen de bloedplaatjes niet met elkaar aggregeren. Voorbeelden van dergelijke medicijnen zijn abciximab, eptifibatide en tirofiban.

De bijwerking van trombocytenaggregatieremmers is de verlengde bloedingstijd en er moet dus altijd rekening worden gehouden met bloedingsgevaar.

Coagulatie: direct/indirect werkende anticoagulantia (=antistollingsmiddelen)

In de stollingscascade komen stoffen voor die de cascade amplificeren en er komen stoffen voor die de cascade remmen. Stollingseiwitten worden geproduceerd in de lever en activeren elkaar. Stollingsfactoren zijn proteases. Het eindproduct van de stollingscascade is trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine.

De stolling kan door medicatie direct of indirect geremd worden.

Direct werkende: heparines

• Heparines binden aan antitrombine III (ATIII), waardoor de werking van ATIII wordt versterkt. Antitrombine heeft een remmende werking door te binden aan de stollingsfactoren. Door binding van heparine aan antitrombine III wordt deze binding aan stollingsfactoren versneld(katalyserende werking). Heparines werken aspecifiek. Ze remmen de stollingsfactoren XIIa, XIa, IXa, Xa en IIa. Er zijn een aantal soorten heparines:

• Ongefractioneerde heparines: conventioneel, mengsel van glycosamineglycanen, dierlijke oorsprong, alleen intraveneus toe te dienen(profylactisch: subcutaan 3 dd). Ongefractioneerd heparine bestaat uit grote suikerachtige moleculen en het wordt uitgedrukt in internationale eenheden. Deze soort is zeer aspecifiek. Het kan curatief of profylactisch worden gebruikt.

• Gefractioneerde heparines: Low Molecular Weight Heparines (LMWH’s), gefractioneerde heparines uit het conventioneel heparine door middel van depolymerisatie, moet subcutaan worden toegediend en zijn langer werkend: 1 dd, profylactisch. Deze soort is meer specifiek. De specificiteit van laag moleculaire heparine is gebaseerd op het feit dat het kleine stukje een binding met Xa wel kan aangaan, maar met IIa niet meer, omdat deze daarvoor te klein is. Het kan alleen profylactisch worden gebruikt.

• Pentasacchariden: 5 saccharide-eenheid, synthetisch, duur, zeer selectief en hoge affiniteit voor factor Xa. Omdat het middel zo duur is, wordt het niet veel gebruikt.

• Een belangrijke bijwerking is de vergrote kans op bloeding.

• Andere directe anticoagulantia

• Directe orale anticoagulantia zijn competitieve orale directe remmers voor trombine (dabigatran) en factor X (rivaroxaban). Het is eenvoudigere en veiligere tromboseprofylaxe. Het is gebruiksvriendelijker omdat het oraal is. Er is geen INR-controle nodig.

• Indirecte orale anticoagulantia: coumarines

• Coumarines zijn vitamine K-antagonisten en zijn indirect werkzaam: pas na 3-5 dagen. Het nadeel van coumarines is dat de dosis individueel moet worden ingesteld. Ze worden profylactisch gebruikt en ook hier bestaat het risico op bloedingen.

• Factor II, VII, IX en X worden in de lever aangemaakt en zijn dan nog niet volledig actief (PIVKA’s: gemankeerde stollingseiwitten). Ze moeten eerst gecarboxyleerd worden, waar vitamine K voor nodig is. Coumarinederivaten blokkeren dit proces, zodat de stollingsfactoren niet gecarboxyleerd worden en dus niet goed kunnen functioneren. Voorbeelden van coumarines zijn acenocoumarol en fenprocoumon. Deze middelen hebben hetzelfde werkingsmechanismen, maar verschillende halfwaardetijden.

Aan de veneuze zijde is de coagulatie de belangrijkste factor om het proces van trombose aan te pakken. Bij stase is de coagulatie in sterkere mate aanwezig dan de trombocytenreactie. Je geeft dan dus (in)directe anticoagulantia. Aan de arteriële zijde is er met name sprake van endotheelschade. Bij endotheelschade is de trombocytenreactie veel sterker aanwezig dan de coagulatie. De hoge flow zorgt dat stollingsfactoren weinig mogelijkheid hebben om de processen uit te voeren, de trombocyten echter wel. Je geeft dan dus trombocytenaggregatieremmers.

Fibrinolyse: thrombolytica (fibrinolytica)

De belangrijkste groepen die aangrijpen op het proces van fibrinolyse zijn trombolytica/fibrinolytica. Fibrine van het stolsel kan worden opgeruimd door plasmine. Dit wordt gevormd uit het plasminogeen, dat circuleert in de bloedbaan. Uit het beschadigde endotheel komt t-PA (tissue plasminogeen activator) vrij, wat zorgt voor de omzetting van plasminogeen in plasmine. Andere plasminogeenactivators zijn: streptokinases, alteplase, urokinase en reteplase. Deze kunnen als medicatie worden voorgeschreven. Plasminogeenactivatoren moet je binnen 6-12 uur toedienen, anders kun je het stolsel niet meer oplossen. Deze middelen zijn profylactische of therapeutisch te gebruiken om een DVT te behandelen. Ze vormen de primaire en secundaire preventie tegen atherosclerose. Net als alle andere middelen, vergroten ook deze medicijnen de kans op bloeding. Trombolytica worden ook toegediend voor trombolyse en bij atriumfibrilleren.

Geneesmiddelen en coronaire insufficiëntie: Angina Pectoris

Coronaire insufficiëntie is een disbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik. Dit kan veroorzaakt worden door atherosclerose en coronair lijden. Daarnaast kan het ook door anemie, tachycardie of hypertrofie (dus geen coronair lijden) worden veroorzaakt. Het gevolg is ischemie. Dit kan zich uiten in een stabiele angina pectoris, een instabiele angina pectoris of in stille ischemie.

Het zuurstofaanbod wordt bepaald door onder andere de diameter van de coronairarterie, de diameter van de arteriolen en de diastolische wandspanning (preload). De zuurstofbehoefte tijdens de systole wordt bepaald door de hartslagfrequentie, de contractiesnelheid en de systolische wandspanning.

Deze wanverhouding kun je enerzijds behandelen door het zuurstofaanbod te verhogen d.m.v. venodilatatie en coronaire vasodilatatie. Venodilatatie laat de wanddruk en daarmee de preload dalen. Daarnaast verhoogt het de perfusie. Coronaire vasodilatatie verhoogt de flow.

Anderzijds kun je het zuurstofverbruik verlagen d.m.v. verlaging van hartfrequentie, contractiliteit en wandspanning. Daarnaast kun je ook de bloeddruk (afterload) verlagen.

Anti-angineuze middelen worden ingezet om deze effecten te bewerkstelligen.

Organische nitraten (nitrovasodilatoren)

• Venodilatatie (veel): verlaging preload, verhoging coronaire perfusie, verlaging wandspanning (minder zuurstofverbruik)

• Coronaire vasodilatatie (weinig): verhoging coronaire flow

Organische nitraten zet je in om aanvallen te couperen en als profylaxe. Om te couperen gebruik je nitroglycerine (spray) of isosorbidedinitraat (ISDN). Ze werken snel en niet cardiodepressief. Beide dien je sublinguaal toe. Als profylaxe wordt ISDN (als retardformulering) of isosorbidemononitraat (ISMN) gebruikt. De toediening is oraal of als pleister. Dit is langwerkend, maar er treedt nitraattolerantie op waardoor 24u profylaxe niet mogelijk is. Men moet nitraatvrije perioden van 8 tot 12 uur invoeren.

Bèta-sympathicolytica (beta-blokkers)

Bètablokkers remmen de sympathische invloed op o.a. het hart door in te grijpen op de β₁-receptoren. Hierdoor wordt de hartfrequentie verlaagd, de contractiliteit verlaagd en de bloeddruk verlaagd. Het zuurstofverbruik van de hartspier gaat omlaag. Ze worden profylactisch gebruikt om aanvallen te voorkomen. Er wordt gezocht naar cardioselectieve en lipofiele stoffen. Bijwerkingen zijn onder andere moeheid, koude extremiteiten en centrale bijwerkingen. De moeheid ontstaat doordat een bètablokker de hartfrequentie tijdens inspanning begrenst.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten remmen de calciuminstroom via L-type-kanalen. Ze zorgen voor arteriolaire vaatverwijding (reductie afterload, coronaire dilatatie). Coronaire dilatatie is belangrijk voor mensen met vaatspasmen. Ze zijn negatief inotroop en zorgen zo voor verlaging van de contractiliteit (verapamil, diltiazem). Ook zijn ze negatief chronotroop waardoor ze zorgen voor verlaging van de hartfrequentie (verapamil, diltiazem).

Calciumantagonisten worden profylactisch ingezet bij contra-indicatie van bètablokkers.

De calciumblokkers worden ingedeeld in drie groepen: benzothiazepines, phenylalkylamines en de dihydropyridine derivaten. De benzothiazepines en phenylalkylamines hebben een verlagend effect op de hartfrequentie en werken daarnaast vasodilaterend. De dihydropyrinederivaten werken alleen vasodilaterend. Deze middelen worden daarom niet toegepast bij angina pectoris maar wel bij de behandeling van hypertensie.

Preventie medicatie bij verhoogd risico op hart- en vaatziekten

Coronaire insufficiëntie komt vaak door coronair lijden. Als dit het geval is, moet je ook het risico op hart- en vaatziekten verlagen. Dit kan met gebruik van:

• Lipidenverlagende middelen, die zorgen voor afremming van atherogenese. Voorbeelden hiervan zijn: statines, ezetimide, fibraten en nicotinezuur(derivaten). Statines remmen de cholesterolproductie in de lever door remming van het HMG-CoA reductase. Hierdoor vindt een toename van de receptorgebonden klaring van LDL-C plaats, met daling van plasmacholesterol als gevolg. Statines hebben pleiotrope (andere) effecten, namelijk ook op ontsteking, plaquevorming en stolling. Ze verschillen onderling in halfwaardetijd, metabolisme door CYP450 en lipofilie. De bijwerkingen zijn gastro-intestinaal en spierpijn. Bij onvoldoende effect of onverdraagzaamheid van statines wordt ezetimibe, fibraten en nicotinezuur ingezet.

• Trombocytenaggregatieremmers, voor de preventie van atherotrombose. Het gaat hier om acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium of clopidrogel. Ook kan een combinatie van beide geneesmiddelen worden ingezet.

Werkgroep 2

AP en Myocardinfarct

Angina pectoris is een wanverhouding tussen zuurstofaanbod of zuurstofverbruik. Een voorbeeld van een probleem aan de kant van het zuurstofaanbod is een atherosclerotische plaque (coronarialijden).

Angina pectoris is een symptoom dat optreedt bij ischemie van het myocard. Er is sprake van een drukkend gevoel op de borst met eventueel uitstraling naar de linker arm, kaak, rug of epigastricum.

Onder het acuut coronair syndroom vallen instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct. Bij stabiele angina pectoris treden de klachten alleen op tijdens toegenomen stress zoals bij inspanning of emotie. Bij instabiele angina pectoris treden de klachten al op bij dagelijkse bezigheden en rust.

Casus 1: 70-jarige vrouw met pijnaanvallen

Een vrouw van 70 jaar heeft sinds 10 dagen drukkende pijn middenvoor in de borst en uitstralende pijn naar de rug. Ze is wat kortademig en transpireert een beetje. De aanvallen duren ongeveer 15 minuten en hangen niet samen met inspanning of emoties. Ze heeft geen hartkloppingen of maagklachten. Ze is bekend met hypertensie waar ze diureticum voor gebruikt. Haar zussen zijn op 65- en 67-jarige leeftijd aan een infarct overleden. Ze maakt geen zieke indruk, heeft een bloeddruk van 150/100 mmHg en een regulaire pols van 80/minuut.

Deze vrouw heeft instabiele angina pectoris. Zij heeft typische drukkende pijnklachten middenvoor op de borst, die optreden in rust. Daarnaast is ze kortademig, straalt de pijn uit naar haar rug en transpireert ze. Daarnaast is hypertensie een risicofactor voor coronair lijden. Als gevolg van hypertensie kan namelijk in het linker ventrikel hypertrofie optreden. Door de toename van de wanddikte ontstaat er dan een ontoereikende zuurstoftoevoer aan de hartspiercellen. De differentiaal diagnose bestaat naast instabiele angina pectoris uit pericarditis, reflux, aortadissectie en pijn door skeletspieren. Longembolie is niet waarschijnlijk, omdat de pijn dan niet snel wegtrekt.

Op de SEH krijgt de patiënte opnieuw de herkenbare pijn op de borst waarbij op het ECG een horizontale ST-depressie met een ST-J daling van 2 mm in de precordiale afleidingen V1 t/m V4 te zien is.

ST-elevatie is een kenmerk van een infarct. Een ST-depressie is een kenmerk van ischemie. Bij mevrouw is er dus sprake van ischemie. In deze acute fase dient gestart te worden met een trombocytenaggregatieremmer zoals acetylsalicylzuur en ticagrelor, een anticoagulantium als fondaparinux en een nitroglycerine spray. Daarnaast moet mevrouw aan de ritmebewaking.

De trombocytenaggregatieremmers voorkomen het ontstaan van een nieuw stolsel. Het acetylsalicylzuur is een COX-remmer, waardoor tromboxaan A2 niet wordt geproduceerd en er geen trombocytenaggregatie optreedt, ticagrelor heeft eenzelfde werking, maar dan via blokkering van de ADP-receptor. Het anticoagulantium fondaparinux is een selectieve remmer van factor X.

Door binding aan antitrombine III versterkt het de remming van factor X. Nitroglycerinespray werkt vaatverwijdend op vooral het veneuze stelsel. Hierdoor neemt de veneuze terugvloed naar het hart af, de preload is verlaagd, waardoor het hart minder arbeid hoeft te verrichten.

Omdat zij ondanks de medicatie pijnaanvallen houdt, ondergaat zij een coronair angiogram. Bij deze patiënt wordt geen inspanningselektrocardiogram of nucleair myocardperfusiescintigram bij inspanning verricht. Deze technieken kunnen worden gebruikt om ischemie aan te tonen bij inspanning, wanneer dit in rust ontbreekt. Dit is dus bij mevrouw niet nodig, omdat zij al in rust ischemie heeft.

Bij een inspannings-nucleair myocardperfusiescintigram kan ischemie worden waargenomen als niet aangekleurde delen van de hartspier op röntgenfoto’s.

Bij het maken van een coronairangiogram wordt er een katheter in de lies (a. femoralis) of pols (a. radialis) ingebracht tot in het ostium van een coronaire arterie. Vervolgens wordt er contrastvloeistof in de coronaire arteriën ingespoten. Nu kan er met behulp van röntgenstraling een korte opname worden gemaakt, waarin het lumen van de coronaire arteriën en de slagaderwand zichtbaar is. Hierdoor kunnen vernauwingen van de coronairarteriën worden waargenomen. Dit kan onder verschillende camerarichtingen. Een voordeel van deze techniek is dat er eventueel direct geïntervenieerd kan worden.

Bij de coronairangiografie wordt een belangrijke vernauwing in de LAD van de linker coronair arterie gezien. Ook in de rechter coronair arterie en de ramus circumflex blijken zich significante stenosen te bevinden.

Er zijn twee mogelijkheden tot revascularisatie:

• Percutane coronaire interventie (PCI) = dotteren: dit is een minder invasieve behandeling. In het verleden werd dit alleen toegepast wanneer er één of twee vernauwingen waren. In onderzoek is echter aangetoond dat ook bij drievatslijden en hoofdstamlijden goede resultaten kunnen worden behaald met dotteren.

• Bypasschirurgie (CABG): deze aanpak verdient vooral de voorkeur wanneer er naast coronarialijden ook klepafwijkingen aanwezig zijn waarvoor geïntervenieerd moet worden. Het verdient ook de voorkeur bij patiënten met drievatslijden en diabetes mellitus. Bij deze groep patiënten is de kans op nieuwe vernauwingen namelijk erg groot.

Wanneer de keuze tussen PCI en CABG moeilijk gemaakt kan worden, kunnen de SYNTAX-score en EURO-score hierbij helpen. Dit zijn risicostratificatiescores die aan de hand van de gegeven punten een richtlijn kunnen geven.

Casus 2: 50-jarige man op de fiets

Een 50-jarige man is bekend met hypertensie, hypercholesterolemie en eenbroer van 40 die een CVA heeft doorgemaakt. Sinds 3 maanden heeft hij last van een naar gevoel midden voor op de borst, pijnlijk gevoel in de kaken en een zwaar gevoel in de linkerarm, wanneer hij een brug op fietst. Wanneer hij langzamer fietst, zakken de klachten af. Hij heeft een baan met weinig lichamelijke inspanning. Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat hij 95 kg is en 1.82m lang is. De bloeddruk is 150/90 en de pols is regulair 80/minuut. Aan het hart of de longen worden geen afwijkingen gevonden.

Er is hier geen sprake van een acuut coronair syndroom, want er is vermoedelijk geen sprake van een myocardinfarct of instabiele AP. De klachten zijn namelijk niet acuut, gaan in rust weg en worden uitgelokt door inspanning. Daarnaast zal bij stabiele angina pectoris een nitroglycerinespray beter werken dan bij instabiele angina pectoris.

Typische kenmerken van AP zijn:

• Retrosternaal gelokaliseerd, drukkend, benauwd, beklemmend of samensnoerend gevoel op de borst, soms met uitstraling naar kaken, (linker)arm of rug.

• Klachten worden uitgelokt door bepaalde omstandigheden:

• Lichamelijke inspanning

• Psychische inspanning

• Snelle temperatuursverandering

• Volumineuze maaltijden

• Verdwijnt na toediening van nitroglycerine of bij het nemen van rust

Deze patiënt heeft een aantal risicofactoren, namelijk hypertensie, hypercholesterolemie, mannelijk geslacht en familiaire belasting. Andere risicofactoren zijn: roken, obesitas, diabetes en leeftijd.

Meneer wordt doorverwezen naar de polikliniek cardiologie.

De afspraak kan nog enige tijd wachten, want meneer heeft er ook al maanden last van en het is stabiel. De cardioloog zal meneer ongeveer binnen 3-4 weken willen zien, behalve als de klachten verergeren.

Wanneer men nog getwijfeld zou hebben aan de diagnose AP, zou men een inspanningsergometrie kunnen verrichten. Indien er sprake is van een coronaire insufficiëntie zullen er tijdens inspanning ST-segmentdalingen op het ECG plaatsvinden. Andere mogelijkheden zijn het maken van een myocardscintigram of een dopamine stress echocardiografie.

Bij de behandeling van stabiele angina pectoris worden bètablokkers, trombocytenaggregatieremmers en lipideverlagende middelen (statines) voorgeschreven. Bètablokkers zorgen ervoor dat het hart niet te veel arbeid kan verrichten. Hierdoor is er een langere diastole, waarin de coronairarteriën beter worden doorstroomt. Trombocytenaggregatieremmers voorkomen het ontstaan van een stolsel.

Statines remmen HMG-coenzym A-reductase. Hierdoor wordt er minder cholesterol in de levercel gemaakt. Het zorgt daarnaast voor upregulatie van LDL-receptoren. Er wordt meer LDL-cholesterol uit het bloed gehaald via het apo-B receptoren. Daarnaast kan nitroglyceride gegeven worden voor het couperen van een aanval van angina pectoris of als preventie van een aanval.

Als de patiënt klachten blijft houden kunnen langwerkende nitraten en calciumantagonisten worden voorgeschreven. Calciumantagonisten remmen de calciuminstroom in zowel de hartspiercel, vaatwandspiercel als in de sinus en AV-knoop. Spiercellen hebben voor hun contractie vrije calciumionen nodig. De sinusknoop en de AV-knoop hebben vrije calciumionen nodig voor de vorming en geleiding van impulsen. De calciumantagonisten zorgen door remming van de calciuminstroom voor vertraging van de prikkelgeleiding en voor vasodilatatie. Sommige hebben daarnaast ook een negatief inotroop effect.

Bij een 50-jarige mannelijke patiënt met stabiele AP doet een positief inspannings-ECG de kans dat hij coronaire insufficiëntie heeft nauwelijks toenemen. De kans dat deze man angina pectoris heeft is heel groot. Hij heeft de typische klachten en is een man van 50 jaar. Je kunt met het inspannings-ECG echter wel de mate van coronaire insufficiëntie bepalen. Daarnaast kan worden gekeken naar de inspanningsmogelijkheden die de patiënt heeft. Door vast te stellen hoe snel ischemie optreedt en het verdwijnt na stoppen.

In het ECG kan gekeken wordt hoe groot de ECG-depressie is. Dit is ook een manier om de ernst van ischemie te bepalen. Daarnaast kan tegelijkertijd de bloeddruk worden gemeten. Normaal zou bij inspanning de bloeddruk stijgen. Wanneer er geen stijging of zelfs een daling van de bloeddruk wordt gemeten, wijst dit op een cardiaal probleem.

Overige opdrachten

Een patiënt is bekend met vernauwingen in verschillende coronairarteriën. Na jaren klachtenvrij te zijn geweest heeft hij de laatste tijd weer last van een herkenbare thoracale pijn.

Er bestaan twee diagnostische methoden om aan te tonen welke vernauwingen op dit moment verantwoordelijk zijn voor de klachten.

• Myocard perfusie scintigrafie

  Voordeel: niet invasief, geen contrast

  Nadelen: stralingsbelasting en onderschatting van de mate van ischemie (vooral bij meertakslijden)

• Coronair angiografie

  Voordelen: het is sensitief en er kan direct een interventie worden gedaan

  Nadelen: invasief, stralingsbelasting en gebruik van contrast en risico op embolisatie, coronair dissectie en spasmen.

Na een hartinfarct krijgen patiënten vaak de volgende medicamenten mee:

• Acetylsalicylzuur: trombocytenaggregatieremming ter voorkoming van een nieuw hartinfarct.

• Ticagrelor: ook dit middel wordt gegeven om de vorming van een nieuwe trombose te voorkomen. Ticagrelor is dus een bloedplaatjesaggregatieremmer. Het blokkeert de ADP-receptor op het membraan van de bloedplaatjes. Hierdoor voorkomt het de ADP-gefaciliteerde plaatjesactivering en aggregatie.

• Fondaparinux: dit middel is anticoagulantium. Het is een selectieve remmer van factor Xa. Door binding aan antitrombine III versterkt het de remming van factor Xa. Ook dit middel voorkomt het optreden van stolling.

• GPIIb-IIIa-receptorantagonisten: blokkeren de GPIIb-IIIa-receptor, waardoor hier geen fibrinogeen kan binden en er geen bloedplaatjesaggregatie kan plaatsvinden.

Interactief College 2

AP en Myocardinfarct

6-stepplan Casus 2: Een 60-jarige man op de fiets

Casus 3: een 54-jarige man met hevige pijn op de borst

Een man van 54 jaar vertelt bij een spoedvisite vanuit de huisartsenpost dat hij na het werken in de tuin een drukkend gevoel op de borst kreeg dat steeds heviger werd en waarbij hij ook pijn in de kaken had en een doof gevoel in de linkerarm. Na een half uur kreeg hij ook last van misselijkheid en begon te transpireren. Je ziet een zieke, grauwe, transpirerende man met een fors postuur. Hij heeft een bloeddruk van 145/75 en een pols van 85/min.

Meneer heeft vermoedelijk een acuut coronair syndroom. Een acuut coronair syndroom is niet voorspelbaar en gaat gepaard met vegetatieve verschijnselen. Er zijn verschillende typen: instabiele AP, non-STEMI en STEMI. Bij een STEMI is er een ST-elevatie te zien op het ECG en weet je zeker dat er een myocardinfarct is geweest. Bij een non-STEMI heb je niet per definitie te maken met een myocardinfarct, dat is pas te bepalen nadat het troponinegehalte is gemeten en dit verhoogd is.

Daarnaast kunnen de klachten ook nog door andere aandoeningen worden veroorzaakt, zoals door coronair spasmen.
Het is goed bij meneer te informeren of hij bekend is met angina pectoris, of hij wel eens een myocardinfarct heeft meegemaakt en of hij wel eens gedotterd is. Daarnaast is het van belang te informeren naar overig vaatlijden, roken, diabetes, medicatie, comorbiditeit, familieanamnese, hypertensie, hypercholesterolemie of diabetes. Vraag ook wanneer hij precies last heeft (bijvoorbeeld bij bepaalde houdingen of bij inspanning), of de pijn verder uitstraalt en hoe lang de aanvallen duren.

Het toedienen van nitroglycerinespray sublinguaal kan helpen bij het stellen van de diagnose. Wanneer er duidelijk verbetering van de klachten optreedt is een stabiele angina pectoris voor de hand liggend. Deze manier van diagnose stellen wordt diagnose ex juvantibus genoemd.

Meneer moet snel naar het ziekenhuis, het liefst per ambulance omdat dan het hartritme bewaakt kan worden en de trombose opgeheven kan worden. Er geldt: hoe sneller er behandeld wordt, hoe minder schade er zal ontstaan. Het is niet verstandig om meneer met eigen vervoer te laten gaan, want de patiënt kan tijdens de rit gaan ventrikelfibrilleren of in shock raken en daardoor overlijden. In de ambulance kan meneer al deels behandeld worden en kan er een ECG gemaakt worden. Meneer moet vanaf het moment dat het vermoeden coronair syndroom bestaat binnen een half uur in het dottercentrum zijn. Op het ECG is er een elevatie in de afleiding I, aVL, V5 en V6. Dit is ook in het verzorgingsgebied van een aftakking van de LAD: ramus diagonalis. Er is sprake van een lateraal infarct.

Een achterwandinfarct kan men op het ECG herkennen door een ST-segment verhoging in de onderwandafleidingen (II, III en aVF) en een ST-segmentverlaging in de voorwandafleidingen (V1-V4).

De grootte van een infarct kun je vaststellen met behulp van enzymbepalingen, een echo (bewegingsstoornis in beeld brengen), MRI-scan, nucleair myocardscintigrafie en de mate van ST-elevatie.

Op het ECG is er sprake van een STEMI. Er is dus sprake van transmurale ischemie. Er is haast bij de behandeling geboden. De patiënt moet binnen 90 minuten gedotterd worden.

Voor ontslag dienen de volgende medicijnen nog te worden voorgeschreven aan de patiënt: acetylsalicylzuur, clopidogrel/ticagrelor, ongefractioneerd heparine, ACE-remmer, bètablokker en statines.

Casus 4: 69-jarige vrouw met pijn op de borst

Een vrouw van 69 heeft sinds enkele jaren een drukkende pijn op de borst bij inspanning. In rust is binnen vijf minuten dit gevoel weer verdwenen. Gister kwam de pijn echter in rust opzetten en is sindsdien niet meer verdwenen. Ze is erg moe, misselijk en heeft een paar keer waterig slijm overgegeven. Sinds vanochtend is ze suffer, slechter aanspreekbaar en koud en klam. De afgelopen uren heeft ze helemaal niet meer geplast. Ze heeft een ademhaling van 23/minuut, een pols van 40/minuut en een bloeddruk van 100/60 mmHg. Bij longonderzoek zijn vochtige ronchi te horen en geen geruisen aan het hart.

De kans dat mevrouw een acuut hartinfarct heeft gehad, is zeer groot gezien de leeftijd en klachtenpatroon. Daarnaast heeft de vrouw al langer last van angina pectoris. Je zou verder kunnen informeren naar de lokalisatie van de klachten, risicofactoren, voorgeschiedenis, medicatie, bloeddruk thuis.

Er is sprake van forward failure. Dit wil zeggen dat er niet genoeg bloed naar de organen gaat. Dit uit zich onder andere in het stoppen met plassen en de koude klamme huid. De patiënt stopt met plassen omdat de bloeddruk erg laag is en de nieren hier erg gevoelig voor zijn. De koude klamme huid komt doordat de huid een te koude temperatuur meet door de lage bloeddruk. Daarnaast is er sprake van backward failure. Dit uit zich in gestuwde halsvenen. De combinatie van deze klachten leidt tot cardiogene shock. Dit komt vooral veel voor bij mensen met een rechter kamerinfarct.

Er kunnen twee verklaringen worden gegeven voor de lage bloeddruk van de patiënt:

1. Het hart is door de ischemie niet meer in staat zijn pompfunctie uit te voeren, waardoor de bloeddruk daalt.

2. Er is een ritmestoornis ontstaan.

Door de hoge bloeddruk in het linkerventrikel komt er een hoge druk tegen het necrotische weefsel, waardoor er een scheur kan ontstaan in het hartspierweefsel. Het bloed wordt nu het hartzakje ingepompt. Dit wordt een tamponade genoemd. Hierdoor drukt het hart zich als het ware dicht, waardoor ook de pompfunctie verloren gaat. Ook het septum kan kapot gaan of de mitralisklep. De mitralisklep kan onwerkzaam worden door verslechterde papillairspiertjes. Als gevolg hiervan zal er longoedeem ontstaan.

Het geregistreerde ECG toont een ritme met een constant PP-interval van 600 ms en een constant RR-interval van 1500 ms. Er is geen relatie te zien tussen P-toppen en QRS-complexen (AV-dissociatie). Verder toont het ECG negatieve T-toppen in de extremiteitsafleidingen II,III en AvF.

De hartfrequentie kan men bereken door te berekenen hoeveel RR-intervallen er in één minuut vallen. In dit geval is het (60000/1500) 40 slagen per minuut.

Er is sprake van een geleidingsstoornis in de AV-knoop. Er is geen verband meer tussen de P-toppen en de QRS-complexen. De AV-knoop wordt doorbloed door de rechter coronairarterie. Deze ritmestoornis wordt dus waarschijnlijk veroorzaakt door een infarct in de rechter coronairarterie. Dit is nog voor de aftakking van de rechter kamerarterie. Er is daardoor ook ischemie in de AV-knoop.

Een AV-geleidingsstoornis bij afsluiting van de ramus descendens van de LAD is een veel ernstigere aandoening dan bij een afsluiting van de RCA. Dit komt doordat bij een afsluiting van de LAD de linkerkamer ook niet meer wordt doorbloed, waardoor deze niet meer zal functioneren. Ook voorziet de LAD de bundeltakken en de bundel van His van bloed. Er zal dus geen contractie meer zijn.

De patiënt dient direct naar de hartcatherisatiekamer te worden gebracht en gedotterd te worden, omdat hiermee de problemen op kunnen worden gelost. Daarnaast moet de patiënt behandeld worden met een anti-aggregatiemiddel en een pijnstiller. Er moet geen nitroglycerine worden gegeven, omdat de patiënt door de shock al een heel lage bloeddruk heeft.

In de acute fase kan er een tijdelijke pacemaker worden geplaatst. Er moet geen shock worden toegediend. Er is namelijk sprake van een geleidingsstoornis, niet van een ritmestoornis. Daarnaast moet wat gedaan worden aan de lage bloeddruk van de patiënt door middel van vulling. Ook kunnen er symphaticomimetica worden toegediend, als dopamine en dobutamine, om de contractiliteit te verbeteren.

Hoorcollege 6: Neurologie: ischemische hersenziekten

Neurologie

Patiëntdemonstratie 1

Mevrouw T. is 70 jaar. In 2009 is zij geopereerd voor een anaplastisch astrocytoom. Daarna heeft zij verschillende radiotherapiebehandelingen ondergaan. Op 8-6-2009 had zij plots een afhangende mondhoek en minder kracht in één lichaamshelft. Deze uitvalsverschijnselen deden zich voor bij helder bewustzijn. Dit wordt veroorzaakt door een vasculaire laesie net onder de plaats waar de tumor heeft gezeten.

Patiëntdemonstratie 2

Meneer is 42 jaar. Hij is in 2011 opgenomen in het ziekenhuis van Den Bosch vanwege een herseninfarct. Op het moment dat dit gebeurde was meneer op zijn werk. Hij kreeg plotseling problemen met kracht en coördinatie van de linker lichaamshelft. Daarnaast klonk zijn stem anders. Hij is gelijk naar het ziekenhuis gebracht, waar een CT-scan werd gemaakt. Toen bleek dat er een herseninfarct was. Er werd direct een behandeling gestart met bloedverdunners. Door zwelling van het infarct werd meneer overgebracht naar Utrecht, omdat er misschien een hersenoperatie moest plaatsvinden. Dit was achteraf niet nodig. In het ziekenhuis is meneer begonnen met fysiotherapie. Vervolgens werd hij overgeplaatst naar een revalidatiecentrum. Daar heeft hij de coördinatie over en kracht in zijn linker been weer terug gekregen. Ook kan hij nu weer beter praten. Hij heeft nog altijd weinig tot geen coördinatie in zijn linker arm. Het infarct bleek veroorzaakt te zijn door een stolsel, dat ontstaan was in het hart. Meneer bleek een aangeboren afwijking in het hart te hebben. Het foramen ovale was na de geboorte bij hem niet gesloten. In 2007 is een operatie uitgevoerd om deze alsnog te sluiten.

College

Voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen kunnen verschillende oorzaken hebben. Denk bijvoorbeeld aan een TIA, maar ook door migraine, een epileptisch insult of door hyperventilatie.

De diagnose ‘beroerte’ wordt op basis van de volgende symptomen gesteld:

• Focale neurologische uitval

• Lokalisatie in de hersenen

• Plotseling begin

• Normaal bewustzijn

Bij het bepalen van de behandeling wordt meer gekeken naar de restfunctie dan naar de duur van de uitval. Er wordt dus vooral gekeken naar hoe functioneel de patiënt nog is. Als dit beperkt is, zal de behandeling er vooral op gericht zijn om nieuwe uitvalsverschijnselen te voorkomen. Hoe sneller je een herseninfarct behandelt, hoe beter het herstel kan verlopen. Tijd is dus een belangrijke factor.
Een TIA gaat gepaard met lichte uitvalsverschijnselen. Bij een TIA is het zeer belangrijk om de patiënt te gaan behandelen, om verdere uitvalsverschijnselen te voorkomen. De kans is namelijk groot dat patiënten met een TIA een herseninfarct krijgen. Door goede behandeling is dit te voorkomen.

Van alle patiënten die een TIA doormaken zal 1/3 een herseninfarct krijgen. Deze problemen zullen voornamelijk vlak na de TIA optreden. Van alle mensen met een herseninfarct heeft 1/4 een waarschuwingssignaal in de vorm van een TIA gehad.

Bij een TIA kan de diagnose vaak alleen op basis van de anamnese worden gesteld. Dit omdat de uitvalsverschijnselen vaak al verdwenen zijn als de patiënt bij de dokter komt. Deze zijn dus niet meer te testen of te meten. Het is dus van belang om goed de tijd te nemen voor de anamnese. Vooral dient goed gevraagd te worden naar de aanwezigheid van hoofdpijn, de aanwezigheid van positieve of negatieve verschijnselen en of de klachten plotseling of geleidelijk zijn begonnen.

Het onderscheid tussen een hersenbloeding of herseninfarct is te maken door een CT-scan te maken in de acute fase. Op de CT-scan is een hersenbloeding wit. Een herseninfarct is in de acute fase op de CT-scan niet duidelijk te zien. Na enkele dagen is herseninfarct op de CT-scan donker (necrose van weefsel). Het is van belang dat dit onderscheid snel gemaakt wordt om de behandeling te kunnen starten.
De behandeling van een TIA bestaat als eerste uit de behandeling van de vaatrisicofactoren. Belangrijke risicofactoren die behandeld kunnen worden zijn: hypertensie, diabetes mellitus, roken en hypercholesterolemie.

Bij een TIA wordt eigenlijk altijd een hartfilmpje gemaakt. 15% van de TIA’s worden namelijk veroorzaakt door atriumfibrilleren. Dit kan door middel van een ECG worden vastgesteld. Wanneer er atriumfibrilleren aanwezig is zal de behandeling bestaan uit antistollingsmiddelen (vitamine K-antagonisten) of nieuwe orale anticoagulantia.

Als er geen atriumfibrilleren aanwezig is, zal een behandeling met trombocytenaggregatieremmers zoals aspirine en clopidogrel worden gestart.

Daarnaast moet er gekeken worden of er sprake is van atherosclerose in de sinus carotis. Dit kan namelijk de oorzaak van de TIA. Een stukje van de plaque kan zijn losgeschoten en in het verdere verloop van de arteriën een afsluiten hebben veroorzaakt. De atherosclerose kan worden aangetoond met duplex, MR-angiografie of CT-angiografie. Wanneer er een plaque aanwezig is kan deze door middel van een operatie worden verwijderd: carotis endarterectomie. Dit heeft natuurlijk wel risico’s. Er kan een stukje plaque losschieten en nog veel meer uitvalsverschijnselen veroorzaken. De operatie wordt daarom alleen uitgevoerd bij een vernauwing van meer dan 70%.

Als gevolg van een stolsel kan een vaatafsluiting ontstaan. Een deel van de hersenen krijgt te weinig bloed. Er is sprake van hypoperfusie. In het gebied van het infarct zijn twee delen te onderscheiden: kern en grensgebied.

De kern krijgt door het infarct geen bloed meer, waardoor dit afsterft. Het grensgebied heeft de mogelijkheid om bloed vanuit andere arteriën te ontvangen. Dit deel wordt de penumbra genoemd. Wanneer er snel een behandeling wordt gestart zal dit gebied nog kunnen herstellen. De tijdsfactor in het acute stadium dus zeer belangrijk. Er dient direct een behandeling te worden gestart.

De behandeling bij een herseninfarct bestaat uit trombolyse. Er wordt een plasminogeenactivator toegediend. Dit activeert het plasmine, dat vervolgens de fibrinedraden zal afbreken. Het stolsel zal oplossen, waardoor reperfusie weer op gang kan komen. Hoe eerder deze behandeling wordt gestart, hoe succesvoller.

Het middel wordt systemisch gegeven, via het infuus. Het middel is dus door het gehele lichaam werkzaam. Er kunnen zich hierdoor op andere plaatsen bloedingen voordoen. Om dit risico wordt er vanaf 4,5 uur na het ontstaan van het infarct geen trombolyse meer toegepast. Het succes van de behandeling weegt dan niet meer op tegen de risico’s.

Voorwaarde voor intraveneuze trombolyse:

• Diagnose en tijdstip van ontstaan moeten zeker zijn

• De behandeling moet gestart worden binnen 4,5 na het ontstaan van de symptomen. Hierbij dient uitgegaan te worden van het tijdstip waarop de patiënt voor het laatst goed was.

• De bloeddruk mag niet te hoog zijn

• Er mag geen bloed zichtbaar zijn op de CT-scan

Contra-indicaties voor trombolyse zijn:

• Grote operatieve ingreep in de afgelopen 14 dagen

• Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen in de afgelopen 21 dagen

• Hartinfarct in de afgelopen 21 dagen

• Beroerte of trauma capita in de afgelopen 3 maanden

• Voorgeschiedenis van een intracraniële bloeding

• INR>1,7

• Gebruik van heparine in de afgelopen 48 uur en een verlengd APTT

• Trombocyten < 100.000¹²/ml

• Plasmaglucose <2,8 of >22

Hoorcollege 7: Bradycardieën

Geleidingsmechanisme

Vanuit de sinusknoop ontstaat een depolarisatie die de rechterachterkamer depolariseert. De sinusknoop bevindt zich bovenin de rechterboezem dichtbij de uitmonding van de v. cava. superior. Vervolgens gaat het signaal via de AV-knoop naar de bundel van His. Vanuit daar volgt het geleidingsbanen, die naar onderen en naar de zijkanten gaan. De kamers worden ook op die manier gedepolariseerd. Pas na elektrische activatie is mechanische activatie mogelijk in de cardiomyocyten (hartspiercellen). Er kan dan lediging van de ventrikels plaatsvinden; de ventrikels contraheren vanuit de onderpunt, zodat een optimale lediging wordt bewerkstelligd.

Aritmieën

Ritmestoornissen zijn te verdelen in bradyaritmieën (< 60/min) en tachyaritmieën (>100/min). Normaal ligt de frequentie in rust tussen de 60 en de 100. ’s Nachts kan de frequentie lager dan 60 liggen. Alleen als een patiënt klachten heeft door z'n bradycardie, behandel je de patiënt. Bradyaritmieën vormen een klein deel binnen de geleidingsstoornissen (11%), Het grootste deel omvat dus tachycardieën. De meeste tachycardieën komen voor in het atrium (supraventriculaire tachycardieën). Deze zijn ongevaarlijk, maar veelvoorkomend.

Bradyaritmieën

Mechanismen

Bradyaritmieën kunnen veroorzaakt worden door twee belangrijke mechanismen:

1. Er worden te weinig pulsen gemaakt (probleem in de formatie). De problemen kunnen betrekking hebben op de frequentie en de regulariteit.

2. De pulsen worden niet goed voortgeleid (geleidingsstoornis). De oorzaak van dit probleem kan zich bevinden in de sinusknoop, de AV-knoop of in de bundeltakken. Wanneer er geen geleiding meer mogelijk is door een block, zal het geleidingsweefsel achter de block de impulsvorming overnemen. Dit wordt de escapefrequentie genoemd. Hoe lager in het geleidingssysteem van het hart de stoornis zit, hoe lager de escapefrequentie.

Vormen

Verschillende vormen van bradyaritmieën zijn:

• sinusarrest: sinusknoop depolariseert te langzaam. Hierdoor is er geen sinusritme. Dit komt vooral voor bij oudere mensen.

• sino-auriculair blok, AV blok: prikkel komt niet uit de knoop en wordt dus niet verder voortgeleid naar de rest van het hart.

• blok in bundel van His

• rechter bundeltakblok. Bundeltakken zijn stukken zenuwen die geïsoleerd prikkels doorgeven. Daardoor verloopt de prikkelgeleiding van de kamers van onder naar boven. Bundeltakken kunnen kapot gaan door ouderdom of een hartinfarct. Tijdens een rechter bundeltakblok vindt er eerst prikkeling van de linker kamer plaats, dan rechter kamer, waardoor verbreding van QRS optreedt. Bij een linker bundeltakblok gebeurt het omgekeerde. Wanneer ze beide geblokkeerd zijn, ontstaat een laag gelegen escapefocus met een lage escapefrequentie.

Ernst

De ernst van de AV-geleidingsstoornis is als volgt in te delen:

• 1^e graads blok: te langzame geleiding in de AV-knoop

• 2^e graads blok: af en toe helemaal geen geleiding in de AV-knoop. Dit geeft problemen bij inspanning.

  type Wenckebach – goedaardig. Er is sprake van een geleidelijke toename van de PQ-tijd, totdat een prikkel vanuit de boezems niet meer wordt voortgeleid naar de kamers.

  type Mobitz II – QRS valt soms weg omdat er op dat moment geen geleiding van de atria naar de kamer mogelijk is

  Hooggradig blok: de meeste prikkels worden niet voortgeleid van de boezems naar de kamer

• 3^e graads blok: geen relatie tussen boezem- en kamercontractie, geen geleiding door AV-knoop

Mobitz II, derdegraads AV-blok en een hooggradig AV-blok hebben alle een pacemakerindicatie.

Symptomen bradyaritmie

Symptomen die optreden bij bradyaritmieën zijn: langzame hartslag, moe, licht in het hoofd, duizeligheid (geen oxygenatie van de hersenschors waar bewustzijn zit), syncope, kortademigheid, Adams-Stokes aanvallen (kortdurend bewustzijnsverlies met ademhalingsafwijking), hartfalen.

Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek vindt men soms niets afwijkends, soms een langzame hartslag of canon waves. Canon waves ontstaan doordat boezems en kamers tegelijk samen trekken, waardoor de boezems contraheren tegen een gesloten tricuspidalisklep. Hierdoor worden de venen in de hals zichtbaar (door bloedstuwing) en zie je pulsaties in de halsvenen.

Ook kan men een omgekeerde splijting van de 2^e toon waargenomen worden of tekenen van hartfalen.

Normaal hoor je eerst de sluiting van de aortaklep, daarna van de pulmonalisklep. Wanneer je inademt (verlaging intrathoracale druk), heb je meer vulling van de rechterhartkamer, waardoor een wijdere splijting van de 2^e toon optreedt.

Bij een rechter bundeltakblok komt dit nog meer tot uiting, omdat eerst de linkerkamer ledigt.

Een linker bundeltakblok kun je horen bij auscultatie. De aortatoon is veel later hoorbaar en de pulmonalisklep is ook later hoorbaar bij inademing: paradoxe splijting (de splijting verdwijnt).

Aanvullend onderzoek

Men kan als aanvullend onderzoek:

• een 12-afleidingen ECG laten maken: op een ECG is de plaats en de oorzaak van de bradycardie goed te achterhalen. Het nadeel van het ECG is dat het maar een momentopname is.

• een Holterregistratie uitvoeren: de patiënt krijgt een kastje mee dat 24 uur het hartritme registreert.

• een echocardiogram laten maken: om de bouw en functie van het hart te bekijken. De ernst van de hartproblemen kunnen achterhaald worden.

• eventueel hartkatheterisatie

• MRI

Oorzaken

Specifieke condities die kunnen leiden tot bradyaritmieën zijn:

• medicijnen: te hoge bloedspiegels van bèta-blokkers, digitalis (vertraging AV-geleiding), anti-aritmica

• infectieziekte: komt vooral voor in Brazilië en derdewereldlanden, bijvoorbeeld de ziekte van Lyme kan een 1^e graads AV-blok veroorzaken.

• klepafwijkingen, vooral aortaklepziekten. De aortaklep en klepring kunnen verkalken, waardoor ouderen last hebben van een verdrukte AV-knoop.

• een myocardinfarct. In het geval van een onderwandinfarct is er sprake van afsluiting van de rechter kransslagader die de AV-knoop van bloed voorziet. Bij een anteroseptaal infarct is er een afsluiting van de ramus descendens anterior die een groot deel van hart van bloed voorziet. Er zal een groot infarct ontstaan, waardoor er een lagere escape focus optreedt en dus een lagere escape frequentie. Wanneer men dit ziet aankomen, kan men al een pacemaker implanteren.

• cardiomyopathie: hartspierziekte

• degeneratieve ziekten

• congenitale ziekten

Behandeling

In sommige gevallen kan de oorzaak behandeld worden. Wanneer de bradycardie veroorzaakt wordt door medicatie, dient deze medicatie gestaakt te worden. Wanneer de bradycardie wordt veroorzaakt door ischemie is revascularisatie een mogelijke behandeling. Wanneer het door een infectie wordt veroorzaakt, dient deze worden aangepakt. Na hartoperatie kan soms een bradycardie ontstaan die met wachten verdwijnt. Wanneer de oorzaak van de bradycardie niet te behandelen is en op deze manier het hartritme te laag blijft is implantatie van een pacemaker de oplossing. Bij een pacemaker worden er twee draden in het hart gebracht: één in de rechter kamer en één in de rechter boezem. Deze zullen het hart aansturen, zodat het in de juiste frequentie gaat kloppen.

Hoorcollege 8: Tachyaritmieën

Verschillende vormen

Supra-ventriculaire tachycardieën liggen boven de bifurcatie van de bundel van His. Ze zijn vooral hinderlijk, maar ongevaarlijk. Dit zijn de meest voorkomende tachyaritmieën.

Supraventriculaire tachycardieën worden onderverdeeld in:

• atriale overslagen: door depolarisatie van pacemakercellen elders in het hart, komen de boezems in een extrasystole. Vervolgens duurt het langer voordat de boezems weer geactiveerd worden, waardoor het lijkt als het hart een slag overslaat.

• inappropriate sinus tachycardie: sinusknoop geeft te snel impulsen af.

• ctope boezemtachycardie: andere cellen overwelmen de depolarisatie van de SA-knoop. Ectope boezemtachycardie is hinderlijk en duurt lang.

• AV nodale re-entry tachycardie: vervroegde kamerprikkeling veroorzaakt door een re-entry mechanisme in de AV-knoop.

• boezemflutter: boezemfrequentie 300/min door een re-entry mechanisme rond de tricuspidalisklep. ,

• atriumfibrilleren: verschillende re-entry mechanismen in de boezems, die leiden tot irregulaire kamerrespons, behalve bij een geleidingsstoornis

• Wolf-Parkinson-White syndroom: vervroegde kamerprikkeling die wordt veroorzaakt door een re-entry mechanisme dat ontstaat tussen het geleidingsstelsel en een accessoire verbinding tussen het atrium en het ventrikel.

Daarnaast zijn er ook nog ventriculaire tachycardieën.

AV-knoop re-entrytachycardie

Deze paroxysmale supraventriculaire tachycardie is veel voorkomend. Het vormt ongeveer 65% van alle paroxysmale supraventriculaire tachycardieën. Het komt voor bij mensen tussen de 35 en 50 jaar. Vrouwen hebben het vaker dan mannen. Patiënten voelen dat het hart op hol slaat met een frequentie van ongeveer 240/minuut. Het hartritme is regelmatig en het begin van de aanval is plotseling.

Bijkomende klachten zijn:

• Moeheid, duizeligheid en licht in het hoofd

• Misselijkheid

• Kortademigheid

• Kikkerfenomeen: de venen in de hals kloppen aan beide zijden. Het hart knijpt de atria en kamers tegelijkertijd samen. Doordat de AV-kleppen gesloten zijn, kan het bloed uit de atria alleen maar terugstromen via de venen. Dit zie je in de hals.

• Pijn op de borst

• Zelden bijna-wegrakingen of wegrakingen.

Met medicatie is dit erg moeilijk te behandelen.

In sinusritme kan een depolarisatie via twee wegen bij de AV-knoop komen: via een langzame weg met snelle refractaire periode en een snelle met langzame refractaire periode. Het signaal zal vanaf de atria beide paden in gaan. Het snelle signaal zal eerder bij de AV-knoop uitkomen en daar voor depolarisatie zorgen. Tegen de tijd dat het signaal via het langzame pad bij de AV-knoop komt, is deze in refractaire periode. Dit signaal zal nu uitdoven. Bij AV-knoop re-entrytachycardie is door een extra activatie een block opgetreden in het snelle pad omdat deze bij het aankomen van de prikkel nog in de refractaire periode verkeerde. Het langzame pad repolariseert veel sneller. De extra prikkel kan dus wel dit pad in. Tegen de tijd dat het signaal bij de AV-knoop terechtkomt is het snelle pad wel weer gerepolariseerd en kan het signaal van het langzame pad ook deze kant op. Hierdoor zal er een re-entry mechanisme in de AV-knoop ontstaan.

Wolf Parkinson White-syndroom

Bij het Wolf-Parkinson-White syndroom is er een extra verbinding tussen de boezem en kamer. Normaal gesproken zijn deze elektrisch van elkaar geïsoleerd. Hierdoor kan, op het moment dat de kamers aan het depolariseren zijn het signaal buiten de AV-knoop om al doorgegeven worden naar de kamers. Er zal daardoor pre-excitatie zijn, omdat er geen vertraging in de AV-knoop optreedt. De geleiding door de kamer wordt na enige tijd ingehaald door de normale geleiding door de AV-knoop. Er is dan een fusie van prikkelgeleiding zichtbaar in het ECG. Op het ECG is dit waar te nemen als een delta-golf.

Wanneer er een extra systole in de boezem ontstaat, kan het depolariserende signaal bij de accessoire verbinding aankomen, wanneer deze nog in de refractaire periode zit. Er kan nog wel langzame geleiding via de AV-knoop plaatsvinden. Op deze manier komt het signaal toch in de kamers terecht. Hierdoor zullen de kamer depolariseren. Hierdoor komt het signaal aan de andere kant van de accessoire verbinding uit. Nu zal de verbinding uit de refractaire periode zijn, waardoor het signaal via de accessoire verbinding terug naar de boezems wordt geleidt. Dit wordt ook wel cirkeltachycardie genoemd. Deze kan orthodroom of antidroom zijn. Zoals hierboven uitgelegd is er sprake van een orthodrome cirkeltachycardie. De accessoire verbinding wordt gebruikt om het signaal terug naar de boezems te brengen. De cirkel kan ook omgekeerd plaatsvinden. Dan is er sprake van een antidrome cirkeltachycardie.

Deze tachycardie kan ontaarden in boezemfibrilleren, waarbij niet alleen de AV-knoop overprikkeld wordt, maar daarnaast ook de accessoire verbinding. Wanneer de refractaire van deze bundel lang is, is er geen probleem. Bij een korte refractaire periode (<250 ms) ontstaat echter een hoge kamerfrequentie (>260/minuut). Zo kan kamerfibrilleren ontstaan, wat tot dood kan leiden.

Kenmerken van het WPW-syndroom zijn cirkeltachycardie, boezemfibrilleren en kamerfibrilleren.

Atriumfibrilleren kan paroxysmaal, persisterend of permanent zijn. WPW-syndroom wordt behandeld met katheterablatie. De kans op succes is hoog.

Er is kans op een bloeding van het hartzakje en een AV-blok. De nazorg is alleen poliklinisch.

De klachten zijn precies als AV-knoop re-entrytachycardie.

Boezemflutter

Dit is na boezemfibrilleren de meest voorkomende atriale ritmestoornis. Mensen hebben last van een snelle, regelmatige hartslag (130/min), hebben vage klachten, of hebben geen klachten en zijn moe en kortademig. Met medicatie is boezemflutter moeilijk te voorkomen.

Om de AV-kleppen zit een ring spierweefsel. De cavotricuspidale isthmus is een verbinding tussen de vena cava inferior en de tricuspidalisklep. Boezemflutter maakt gebruik van de cavotricuspidale isthmus en de ring rond de tricuspidalisklep. Tijdens bloezemflutter draait het depolarisatiesignaal namelijk rondjes in die spierring, waardoor de atria steeds opnieuw worden geactiveerd. De AV-knoop laat maar een op de drie slagen door naar de kamers, waardoor er een zaagtandfenomeen ontstaat op het ECG. Het sinusritme is weg. Boezemflutter komt vaak voor en duurt lang, want het houdt zichzelf in stand.

Boezemfibrilleren

Boezemfibrilleren is te herkennen aan de elektrische chaos in de boezems. De boezems slaan 300-650 slagen/minuut, waarvan een gedeelte van de signalen tegen worden doorgeleidt naar de kamers door de AV-knoop. De kamers hebben hierdoor een onregelmatig ritme. Dit kan te traag of te snel zijn.

Boezemfibrilleren is een ouderdomsziekte en geeft een twee keer zo grote kans op overlijden door een beroerte of hartfalen. Het slagvolume wordt namelijk steeds minder, waardoor het hart dilateert en de pompfunctie achteruitgaat. Daarnaast staat het bloed als het ware stil in de atria, waardoor er een verhoogde kans is op thrombusvorming en daardoor op beroerte.

Atriumfibrilleren kan verschillende oorzaken hebben. Vaak wordt een onderverdeling gemaakt in cardiale en niet-cardiale oorzaken. Cardiale oorzaken zijn bijvoorbeeld hypertensie, hartklepafwijkingen, hartfalen, supraventriculaire tachycardie en operatie aan het hart. Niet-cardiale oorzaken zijn longziekten, stofwisselingsstoornissen (schildklier) en alcohol. Wanneer geen van deze oorzaken aanwezig is spreekt men van ‘’lone’’ atriumfibrilleren.

Er zijn drie soorten boezemfibrilleren:

• paroxysmaal: overwegend normaal ritme, korte episoden boezemfibrilleren (<7 dagen), het eindigt spontaan

• persisterend: aanhoudend boezemfibrilleren (> 7 dagen). Dit kan door cardioversie beëindigd worden.

• permanent boezemfibrilleren: continu boezemfibrilleren. Door cardioversie kan het niet of kortdurend onderbroken worden.

De symptomen zijn moeheid, kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie, palpitaties, duizeligheid en syncope.

Omdat er bij atriumfibrilleren een verhoogde kans is op thrombusvorming dient een antitrombotische therapie gestart te worden. Welke therapie gestart moet worden is afhankelijk van het risico. Dit risico wordt bepaald aan de hand van de CHADS2-score. In deze score krijg je voor de aanwezigheid van hartfalen, hypertensie, leeftijd > 75 jaar en diabetes ieder één punt toebedeeld. Daarnaast krijg je nog twee punten voor een al eerder doorgemaakte beroerte of TIA. Deze punten moeten bij elkaar worden opgeteld. Wanneer een patiënt 0 punten heeft, dan wordt een behandeling met aspirine aanbevolen. Vanaf 1 punt moet behandeld worden met een anticoagulantium (vitamine-K antagonisten)

Bij mensen die worden behandeld met een oraal anti-coagulantium moet regelmatig de IRN-waarde bepaald worden. Het is de bedoeling dat deze waarde zich door de therapie tussen de 2.5 en 3.5 bevindt. Wanneer de waarde hoger wordt, neemt de kans op bloeding toe. Wordt de waarde lager, dan neemt de kans op infarct toe.

Ventriculaire tachycardie

Onder de ventriculaire tachycardieën vallen de ventriculaire overslagen, de ventriculaire tachycardie, de ventrikelflutter en het ventrikelfibrilleren.

Kameroverslagen

Hoe ouder men wordt, hoe meer last men krijgt van kameroverslagen.

Kamertachycardie

Een kamertachycardie kan optreden in een hart zonder structurele afwijking. Er wordt dan gesproken over een idiopathische kamertachycardie. In het algemeen is deze vorm niet bedreigend.

Een kamertachycardie kan ook voorkomen op grond van een hartziekte, bijvoorbeeld na een hartinfarct, na hartfalen, bij klepafwijkingen en bij erfelijke hartafwijkingen. Vaak is het substraat fibrose. Dit kan de normale prikkelgeleiding verstoren, waardoor er re-entry mechanismen ontstaan, die zich uiten als kamertachycardie. Andere oorzaken van kamertachycardie kunnen medicatie (digitalis en andere anti-aritmica), infecties of elektrolytenstoornissen zijn.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen verschillende waarnemingen worden gedaan. Er kunnen overslagen en pauzes worden gehoord. De tachycardie kan zowel regelmatig als onregelmatig zijn. De patiënt kan een normale indruk maken, maar ook zweten, bleek en grijs zijn.

Diagnostiek bij tachyaritmieën

Mogelijkheden voor verdere diagnostiek zijn:

• 12-kanaal ECG

• Holterregistratie

• Ergometrie

• Bloedonderzoek + elektrofysiologisch onderzoek

• Röntgen thorax

• Bepalen ejectiefractie

• Echocardiogram/MRI

• Hartkatheterisatie

• Genetisch onderzoek

Week 3

Hoorcollege 8: Therapie

Acute behandeling:

De medicamenteuze acute behandeling van hartritmestoornissen kan bestaan uit het intraveneus toedienen van Procainimide, Amiodaron of Lidocaine. Er is ook een elektrische behandeling mogelijk waarbij gekozen kan worden tussen elektrische cardioversie of overpacen. Allen hebben als doel om het normale ritme te herstellen.

Altijd moet voordat de behandeling wordt gestart gekeken worden of de patiënt hemodynamisch stabiel is. Als dit niet het geval is mag namelijk geen medicamenteuze therapie worden gestart, omdat hierdoor de bloeddruk nog verder kan dalen. Bij hemodynamische instabiliteit moet onmiddellijk elektrische defibrillatie worden toegepast.

Subacute behandeling

Om vervolgens het optreden van volgende ritmestoornissen te voorkomen zijn de volgende mogelijkheden:

• Medicamenteuze behandeling met anti-aritmica

• Elektrofysiologisch onderzoek (katheterablatie met radiofrequentiestroom)

• Ritmechirurgie

• Implantatie van een inwendige defibrillator (ICD)

• Implantatie van een pacemaker

Antiaritmica

Anti-aritmica worden onderverdeeld volgens Vaughan Williams in vier klassen:

• Klasse I

  • A: kinidine, disopyramide, procainamide

  • B: lidocaine, mexiletine

  • C: flecainide, propafenon

• Klasse II: bètablokker

• Klasse III: sotalol, amiodaron, ibutilide, dofetilide

• Klasse IV: verapamil, diltiazem

Elektrofysiologisch onderzoek

Bij elektrofysiologisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van 4-5 katheters. 3-4 katheters worden gebruikt om te diagnosticeren waar de afwijking zich bevindt. De andere katheter is een ablatiekatheter. Hiermee wordt de daadwerkelijk ingreep uitgevoerd. Het doel is het elektrisch uitschakelen van de plaats van oorsprong van de ritmestoornis door littekenvorming.

Katheterablatie is de behandeling van eerste keuze voor AV-knoop re-entry tachycardie, WPW-syndroom en atriumflutter. Daarnaast wordt het ook wel toegepast bij atriumfibrilleren en kamertachycardieën.

Bij een AV-knoop re-entry tachycardie (AVNRT) wordt er een litteken geproduceerd tussen de uitgang van coronaire sinus en de tricuspidalisklep. Op deze manier wordt een van de twee paden naar de AV-knoop geblokkeerd en zo het mogelijke het re-entry circuit te onderbroken, zodat deze niet meer kan ontstaan. De kans op succes is 98%. Risico’s zijn: bloedingen, pericardeffusie en beschadiging van de AV-knoop.

Bij het WPW-syndroom wordt er geprobeerd om met katheterablatie de accessoire verbinding tussen boezem en kamer te verlittekenen. Op deze manier probeert men de boezem en kamer weer elektrisch van elkaar te isoleren. Het slagingspercentage is 93-95%. Risico’s zijn bloedingen in het hartzakje en AV-blok.

Bij een atriumflutter wordt er een lijn van littekens geproduceerd rond de tricuspidalisklep om er voor te zorgen dat er geen re-entry circuit meer kan ontstaan rond deze klep. De kans op succes is 90%. Risico’s bij deze behandeling zijn weer bloedingen en beschadiging van de AV-knoop.

Behandeling atriumfibrilleren

De behandeling die bij atriumfibrilleren gestart moet worden is afhankelijk van de tijdsduur van de klachten op het moment dat de patiënt zich bij de dokter meldt. Wanneer de patiënt zich meldt binnen 48 uur na het begin van het atriumfibrilleren kan flecainide, sotalol of amiodaron worden toegepast om het fibrilleren te beëindigen. Ook kan dit gedaan worden door middel van elektrische cardioversie. Meldt de patiënt zich later dan 48 uur na het ontstaan van de eerste klachten, dan is er een risico dat zich trombi hebben gevormd in vooral het linkerhartoortje. Er mag dan niet direct worden gestart met een behandeling van het atriumfibrilleren omdat er dan kans is dat dit stolsel losschiet en een infarct veroorzaakt. Daarom wordt bij deze patiënten een behandeling met orale antistolling gestart.

Daarnaast worden medicijnen gegeven om het hartritme onder controle te krijgen. Cardioversie kan worden toegepast na 4 weken van effectieve antistolling.

Daarnaast moeten altijd onderliggende ziekten behandeld worden.

Er kunnen dus vier behandelstrategieën worden toegepast:

• Hartfrequentiecontrole (rate control)

• Herstel en behoud van sinusritme (rhythm control)

• Preventie van trombo-embolie

• Upstream therapie (ACE-remmers/statines)

Of er bij atriumfibrilleren wordt gekozen voor RATE of RYTHM control hangt af van de symptomen van de patiënt, de leeftijd van de patiënt en de bijwerkingen die optreden bij het gebruik van anti-aritmica.

De behandeling van atriumfibrilleren zonder structurele hartafwijkingen en onvoldoende werking van medicijnen bestaat uit katheterablatie of MAZE-therapie.

Bij katheterablatie worden de longvenen geïsoleerd door littekenvorming.

Deze zijn bij atriumfibrilleren zonder structurele hartafwijking vaak de oorzaak. De slagingskans is 70-90%. Risico’s van deze behandeling zijn bloeding, longvenenstenose, stolselvorming en fistel tussen boezem en slokdarm.

Bij MAZE-therapie wordt er een patroon van littekens in de boezems aangebracht. Andere opties zijn pacemakerimplantatie en his-ablatie. Door een his-ablatie kan het signaal van de boezems niet meer naar de kamers worden doorgegeven. Door implantatie van een pacemaker wordt vervolgens een regelmatig ritme ingesteld.

Bij levensbedreigende hartritmestoornissen die tot plotse hartdood kunnen leiden is het implanteren van een inwendige defibrillator (ICD) de gewenste therapie. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ventriculaire tachycardieën bij een structureel afwijkend hart. Dit apparaatje zal de ritmestoornissen detecteren en vervolgens snel een schok toedienen om het ritme te herstellen. Een ander mechanismen waarop het een kamertachycardie kan beëindigen is met behulp van overpacing. Dit wordt ook wel anti-tachycardie pacing genoemd. De defibrillators zijn met de jaren steeds meer verbeterd. Tegenwoordig gaan zij zo’n 10 jaar mee, zijn ze programmeerbaar, klein en worden zij onder de borstspier of onderhuids geïmplanteerd, waarna de draden via de vena cava superior in het hart terecht komen.

Hoorcollege 9: Farmacologie van ritme- en geleidingsstoornissen: anti-aritmica

Bij ritme- en geleidingsstoornissen gebruikt men liever geen medicamenteuze behandeling, tenzij er een ernstige hemodynamische verstoring is door de ritmestoornis, of wanneer er ernstige symptomatische klachten zijn door de ritmestoornis.

Anti-aritmica zijn geneesmiddelen met ernstige bijwerkingen.

Doel

Anti-aritmica zijn gericht op:

• Beïnvloeding automatie (automatisch generatie actiepotentiaal in de SA-knoop en AV-knoop) - prikkelvorming pacemaker (SA knoop, ectopisch)

• Beïnvloeding geleidingssnelheid – prikkelgeleiding (AV-bundel, purkinjevezels)

• Herstel van synchronie – tegen re-entry fenomeen

De sinusknoop is de cardiale pacemaker. Het normale sinusritme is 60-100 bpm.

De depolarisaties verspreiden zich over de atria, worden geleid door de AV-knoop en verspreiden zich via de purkinjevezels over de ventrikels. De depolarisaties triggeren de depolarisatie van het myocardweefsel. De prikkelgeleiding gaat langzaam in de AV-knoop en snel in de bundel van His en purkinjevezels.

Werking

De anti-aritmica kunnen op verschillende punten invloed hebben op de actiepotentialen. Vaak hebben zij een directe invloed op actiepotentialen via ionkanalen (Na, K, Ca). Ook kunnen de actiepotentialen indirect worden beïnvloed via het AZS. Veel anti-aritmica hebben meer affiniteit voor beschadigde en gedepolariseerde cellen.

Omdat anti-aritmica aangrijpen op actiepotentialen, zullen zij veel bijwerkingen hebben. Actiepotentialen worden namelijk overal in het lichaam gegenereerd. De anti-aritmica zullen dus veel aangrijpingspunten hebben en dus weinig specifiek zijn. Dit maakt de anti-aritmica tot een gevaarlijke groep medicijnen.

Actiepotentiaalvorming in hartcellen

In de pacemakercellen is er sprake van langzame depolarisaties die onder invloed staan van langzame natrium- en calcium instroom door de kanalen (fase 4).

Wanneer de drempel wordt bereikt, komt de snelle depolarisatie door de natriumkanalen (fase 0 en 1). Dit wordt ook wel de diastolische depolarisatie genoemd. Daarna is er een plateaufase die wordt gevormd door instroom van calciumionen en uitstroom van kaliumionen (fase 2). Tijdens de repolarisatie (fase 3) is er geen instroom van calcium, maar uitstroom van kalium via de kaliumkanalen. In myocardcellen is de plateaufase van calcium langer dan in pacemakercellen. Calciumionen zijn namelijk ook nodig om de spier te laten contraheren.

Classificatie

De bekende classificatie van anti-aritmica, is die van Vaughan Williams. De indeling is gebaseerd op de specificiteit voor bepaalde ionkanalen en is als volgt:

• Klasse I: membraanstabilisatoren of Na-kanaalblokkers (lokale anesthetische werking). Dit zijn gevaarlijke aritmica. Ze beïnvloeden de prikkelgeleiding en eindigen op -ainide of -inide.

• Klasse II: bètablokkers (blokkade sympathicus). Noradrenalide beïnvloedt normaal de calcium- en natriuminstroom van de cel. Bètablokkers blokkeren dus indirect die kanalen. Ze werken vooral op de automatie in de SA-knoop. Ze beïnvloeden daar de langzame depolarisatie. Bèta-blokkers eindigen op -olol.

• Klasse III: K-kanaalblokkers (verbreding actiepotentiaal).Deze aritmica beïnvloeden ook de geleiding en zijn middelen met gevaarlijke bijwerkingen en een breed werkingsspectrum.

• Klasse IV: calciumantagonisten. Calciumantagonisten werken op de L-type calciumkanalen die een rol spelen bij de depolarisatiefase en de plateaufase.

Overige anti-aritmica zijn digoxine, adenosine en atropine.

Hieronder een overzicht van de werking van deze klassen:

Klasse II en IV grijpen vooral aan op het nodale gebied. I en III grijpen aan op het hele hart (de gevaarlijkste!).

Sotalol

Sotalol wordt ingedeeld in klasse III, omdat het ook aangrijpt op de kaliumkanalen. Het verlengt de refractaire periode. Het heeft echter ook klasse II-activiteit.

Flecaïnide

Flecaïnide valt in klasse Ic. Het vertraagt de geleiding in alle hartcellen en verlaagt de hartfrequentie. Het heeft geen invloed op de actiepotentiaal. Het wordt oraal en intraveneus toegepast en is langwerkend (T½van 14u).

Flecaïnide wordt gebruikt tegen ventriculaire tachycardie, supraventriculaire tachycardie en paroxysmaal atriumfibrilleren. Het wordt hepatisch gemetaboliseerd en renaal geëlimineerd. Let dus bij voorschrijven op renale of hepatische afwijkingen bij de patiënt.

Bijwerkingen zijn: cardiodepressie (negatief inotroop, dus slagvolume gaat omlaag en daardoor ook de cardiac output), ventriculaire aritmie (pro-aritmogeen = kunnen zelf aritmie veroorzaken), gastrointestinale klachten, misselijkheid, paraesthesia (tintelingen), duizeligheid, tremor en metaalsmaak.

Amiodaron

Amiodaron valt in klasse III. Het zorgt voor een toename van de refractaire periode en duur van de actiepotentiaal. Het kan een acute depressie van de AV-knoop veroorzaken. Het wordt gebruikt tegen atriale en ventriculaire aritmieën. Amiodaron wordt oraal of intraveneus toegediend. Het heeft een halfwaardetijd van 20-100 dagen (enorm lang en erg variabel dus!) en een verdelingsvolume van 66 L/kg. Er is dus altijd een oplaaddosis nodig. Daarnaast vindt er accumulatie plaats in onder andere de schildklier en de huid. Amiodaron verlaat het lichaam door het hepatische metabolisme en biliaire en intestinale excretie. Farmacokinetisch gezien is het dus ongunstig.

Bijwerkingen zijn: fotosensitieve rashes, grauwe/blauwe verkleuring van de huid, schildklierafwijkingen, pulmonale fibrose, corneale neerslag, pro-aritmische effecten en nachtmerries. Nieuw is dronedaron, dat geen jodium bevat en mogelijk veiliger is.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten behoren tot klasse IV. Ze beïnvloeden het hart door de hartfrequentie, AV-geleiding en cardiale contractiliteit te verlagen.

Daarnaast zorgen ze voor vasodilatatie.

Verapamil en diltiazem verminderen de calciuminstroom in fase 4 in de vaten en hartspiercellen. Ze verlagen de hartfrequentie en verminderen de plateaufase, waardoor de contractiliteit van het hart minder wordt. Verapamil verlengt de geleiding en de refractaire periode in de AV-knoop en vermindert de activiteit van de SA-knoop.

Verapamil kan oraal of intraveneus worden toegediend. Alleen supraventriculaire en niet de ventriculaire arrhythmieën worden behandeld. Er is een interactie met bètablokkers. Wanneer zij samen worden gegeven, beïnvloeden zij beide de langzame depolarisatie. Er kan hierdoor een hartblok ontstaan.

Bijwerkingen van Verapamil zijn: verlaging hartminuutvolume (negatief inotroop), constipatie, bradycardie en nausea. Dihydropyridines zijn ook een vorm calciumantagonisten. Deze zijn meer vasculair georiënteerd.

Deze zullen dus niet bij ritmestoornissen worden voorgeschreven.

Overig: digoxine

Digoxine is een hartglycoside dat verkregen wordt uit vingerhoedskruid. Het wordt meestal toegepast bij atriumfibrilleren als RATE-controlmedicijn. Vaak is fibrose het onderliggende probleem, wat kan leiden tot re-entry.

Digoxine zorgt voor een toename van de vagale activiteit (afname van de symphaticus). De vagus werkt vooral in op de SA-knoop en AV-knoop. Het heeft dus een negatief chonotrope werking. De frequentie zal namelijk afnemen. Digoxine zorgt voor een vertraging van de AV-geleiding, Het heeft dus een negatief dromotroop effect. Daarnaast zorgt het voor remming van de Na/K-pomp en voor een toename van de intracellulaire natrium- en calciumconcentraties. Het heeft hierdoor een zwak inotroop effect. Digoxine wordt oraal of intraveneus toegediend en heeft een halfwaardetijd van 36 uur. Er is een oplaaddosis en een onderhoudsdosis nodig. Het wordt voornamelijk via de nier uitgescheiden. Bij ouderen en mensen met een nierziekte moet de dosering van digoxine worden verlaagd. Digoxine verlaagt de AV-geleiding en de SA-knoopactiviteit. Digoxine heeft een smal therapeutisch venster.

Therapeutic drug monitoring is dus van belang.

De bijwerkingen van digoxine zijn: aritmie, hartblok, anorexia, nausea, diarree, xanthopsie (gele kleuren zien), confusie, agitatie en potentiëring van toxiciteit door hypokaliemie.

Behandeling atriumfibrilleren

Atriumfibrilleren kun je behandelen door het sinusritme te herstellen (RYTHM-control, met klasse I en III anti-aritmica zoals flecainide, amiodaron en sotalol).

Ook kan er een elektrische cardioversie worden toegepast.

Een andere strategie is het onder controle houden van de kamerfrequentie (RATE-control). Hiervoor worden de klasse II en IV anti-aritmica toegepast zoals bètablokkers, verapamil en digoxine. Ook kunnen hartglycosiden worden gegeven.

De frequentie moet lager dan 80/min in rust zijn. Ook kan men medicatie ter preventie iets geven. Er wordt geprobeerd te voorkomen dat het atriumfibrilleren weer start.

Dit wordt gedaan met: sotalol, amiodaron, flecaïnide.

Bijwerkingen anti-aritmica

Concluderend zijn de bijwerkingen van anti-aritmica:

• Pro-aritmogeen (QT-tijd verlenging)

• Negatieve inotropie (cardiodepressie), niet cardiale bijwerkingen

Werkgroep 3: Ritmestoornissen

Casus 1: een man met een ‘stokkend’ hart

Een man van 50 merkt dat zijn hart soms plotseling stokt/overslaat. Tegelijkertijd voelt hij een rare golf in de hals en een vreemd gevoel in de maagstreek. Na de overslag voelt hij een bons in de hartstreek als het hart weer begint. De klachten verdwijnen met lopen, maar komen vooral in rust en vaak aan het begin van de nacht. Hij maakt zich hier erg zorgen over. Hij kan zich verder gewoon inspannen, zoals sporten, en heeft dan geen klachten. Hij ziet er gezond uit, heeft een pols van 60/minuut (soms valt plotseling een slag weg, de volgende slag is krachtiger dan normaal) en een bloeddruk van 130/80 mmHg. Na een pauze is de systolische waarde groter.

Bij auscultatie van het hart hoort men het ritme onregelmatig, waarbij soms een vroegere slag hoorbaar is, waarna een langere pauze volgt. Wanneer de vroeger vallende slag komt, is er in de hals een duidelijke pulsatie te zien. Verder zijn er geen bijzonderheden.

Bij deze man is er sprake van een extrasystole. Dit wordt veroorzaakt door een vroegtijdige prikkelvorming in cellen in de boezems, het specifieke geleidingssysteem of de kamers. De patiënt heeft een typisch verhaal dat bij deze diagnose past. De patiënt geeft aan dat zijn hart af en toe lijkt over te slaan. De klachten treden vooral op in rust. Daarnaast wordt bij het lichamelijk onderzoek juist een wegvallende slag in de pols waargenomen. De extrasystole is bij het hart wel te horen.

Dat de extra slag in de pols niet gevoeld wordt, is te verklaren met het feit dat de linkerkamer bij de extrasystole nog niet volledig gevuld zal zijn. De ejectiefractie zal dus klein zijn. Het slagvolume is dus klein en niet te voelen in de pols.

Na de extrasystole valt een pauze, waarna de volgende slag krachtiger is en er ook een hogere systolische bloeddrukwaarde wordt gemeten. De langere pauze ontstaat doordat het hart nog in de refractaire periode verkeert als de sinusknoop zijn normale impuls geeft volgens het normale sinusritme. De sinusprikkel leidt hierdoor niet tot depolarisatie. Dit uit zich in een compensatoire pauze. Na de pauze zal er dan een hogere systolische bloeddrukwaarde ontstaan, omdat het slagvolume groter is, omdat het hart langer de tijd heeft gehad om te vullen. Dit is voelbaar.

De pulsaties in de hals kunnen ontstaan door gelijktijdige contractie van boezems en kamers tegen een gesloten tricuspidalisklep. Bij ventriculaire extrasystole kan er namelijk tegelijk met het contraheren van de boezems door een extra gevormde impuls, contractie van de kamers zijn door een normaal voortgeleide sinusimpuls.

Door de contractie van de kamers zijn de AV-kleppen gesloten.

Het bloed in de boezems kan niet naar de ventrikels stromen. Hierdoor stroomt het bloed uit de boezems weer terug in de vena cava en vena jugularis. Dit verschijnsel heet een canon wave. Dit veroorzaakt de rare golf in het hart en het vreemde gevoel in de maagstreek.

Een extrasystole ontstaat door verhoogde automaticiteit. De myocardcellen krijgen spontane depolarisatie of pacemakercellen krijgen snellere spontane depolarisatie. Hierdoor ontstaan op andere plaatsen of in het nodale weefsel vroegtijdige actiepotentialen.

De patiënt heeft bij inspanning geen klachten, omdat de hartfrequentie dan al verhoogd is. Het hart is dan een groter gedeelte van de tijd in de refractaire periode. De andere cellen hebben hierdoor geen kans om deze extra prikkel te genereren. Dit wordt overdrive supression genoemd. Het ontstaan van een extrasystole wordt als het ware onderdrukt.

Deze man moet niet medicamenteus behandeld worden, omdat een extrasystole ongevaarlijk is. De cardiac output blijft in stand. Soms worden deze extrasystolen getriggerd door bijvoorbeeld cafeïne of alcohol. De behandeling kan bestaan uit het wegnemen van de triggers.

Casus 2: plotse bewusteloosheid bij een 80-jarige

Een man van 80 heeft sinds enkele maanden last van aanvallen waarbij hij bewusteloos raakt. De aanvallen treden in rust op en hij voelt het niet echt aankomen. Hij krijgt even een vreemd gevoel in het hoofd en ligt dan op de grond. Hij is dan zeer bleek en als hij bij komt wordt hij erg rood. Tijdens de aanval stokt de ademhaling. Enkele minuten na de aanval voelde hij zich weer goed. Hij heeft nooit bijzondere ziekten gehad. Bij het onderzoek zie je een zeer vitale oudere man. Zijn bloeddruk is 160/80 mmHg en de pols is 70/minuut regulair. Verder onderzoek levert niets op.

De bewusteloosheid ontstaat door hypoperfusie van de hersenen met als oorzaak ernstige bradycardie. Bewusteloosheid kan ook veroorzaakt worden door ernstige tachycardie. Hierdoor wordt de vullingstijd verkort, waardoor de cardiac output is verminderd.

Bij deze patiënt wordt aangenomen dat er een cardiaal probleem is. Tekenen die wijzen op een cardiale oorzaak, zijn: het optreden van bleekheid tijdens de aanval (weinig bloedtoevoer) en roodheid meteen na de aanval (compensatiemechanisme). Daarnaast voelt de patiënt zich direct na de aanval weer goed.

Andere oorzaken van bewusteloosheid kunnen zijn:

• Neurologisch (epilepsie)

• Vasovagale collaps

• Orthostatische hypertensie

• Metabool (hypoglycemie)

Medicijnen die aanleiding geven tot symptomatische bradycardieën, zijn sinusknoopvertragende geneesmiddelen (bèta-blokkers) en alle geneesmiddelen die de refractaire periode in de AV-knoop verlengen (bèta-blokkers, calciumantagonisten, digitalis (digoxine) en klasse I en III anti-aritmica). Ofwel medicatie die sterk negatief chronotroop werken.

Plotseling zakt meneer in elkaar. Hij is niet aanspreekbaar, de ademhaling stokt,

hij ziet bleek en er is geen pols te voelen. Ook is er geen hartritme te horen. Hij krijgt onwillekeurige bewegingen van armen en benen en als hij bij komt krijgt hij een opvallende rode kleur. Hij weet even niet waar hij is, maar al snel is hij weer de “oude”.

De aanval zoals hierboven beschreven wordt ook wel een Adams-Stokes aanval genoemd. Er is een te laag hartminuutvolume. Er is sprake van een plotseling begin, bleekheid bij en roodheid na de wegraking. Ook de onwillekeurige bewegingen zijn passend bij een Adams-Stokes aanval.

Tijdens de aanval is vaak geen polsslag te voelen. Er is een te laag slagvolume.

Dit is zowel het geval bij bradycardie als bij tachycardie.

Om de onderliggende oorzaak te achterhalen kan een ECG (12-uurs of 24-uurs) worden gemaakt. Daarnaast wordt echocardiografie toegepast om een onderliggende structurele oorzaak te kunnen vinden. Bij laboratoriumonderzoek zou je de elektrolytenstatus bepalen (kaliumgehalte).

Het aanvullend onderzoek toont een goede linker ventrikelfunctie, geen kleplijden en geen aanwijzingen voor een doorgemaakt infarct. De conditie van de patiënt is (de hoofdklacht uitgezonderd) uitstekend, er bestaan geen risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Er wordt getracht een ECG tijdens een aanval te maken, maar hiervoor duurde de episode te kort. Dus wordt er nadien een ECG gemaakt. Deze toont een sinusritme van 70 slagen/minuut. De PQ-tijd is 240 ms, het QRS-complex is verbreed en toont een rechter bundeltakblok-patroon. Ook zijn er op het ECG meerdere aanwijzingen dat de geleiding over de voorste fascikel (takje) van de linker bundeltak gestoord is (antiusblok).

De bevindingen op he ECG wijzen op een geleidingsstoornis. Deze bevindt zich in de AV-knoop en in de bundeltak. Een breed QRS-complex wijst op een geleidingsstoornis lager in het geleidingssysteem. De PQ-tijd is ook verlegd. Dit duidt op een geleidingsstoornis in de AV-knoop. Er is dus eigenlijk over het gehele hart een geleidingsstoornis. Dit wordt een trivasiculaire block genoemd. Op alle drie de takken is er iets aan de hand.

Als verder beleid kan men een pacemaker implanteren.

Casus 3: een 40 jarige man met hartkloppingen

Er wordt een 40-jarige man met palpitaties naar de spoed eisende hulp verwezen. Deze heeft, anders dan normaal, al ruim 8 uur deze herkenbare klachten. Normaalgesproken duren de palpitaties namelijk maximaal 1 uur. Naast de palpitaties heeft hij geen andere klachten als dyspneu, pijn op de borst of duizeligheid. Bij lichamelijk onderzoek maakt hij geen zieke indruk. De bloeddruk is 140/80 mmHg, de pols is 140 slagen/minuut irregulair en inequaal. De halsvenen lijken iets gestuwd. Bij auscultatie van het hart is de hartfrequentie ongeveer 170/minuut irregulair. Verder zijn er geen bijzonderheden bij het lichamelijk onderzoek.

Er is vermoedelijk sprake van atriumfibrilleren. Er is sprake van een tachycardie, die onregelmatig is. Daarnaast houdt het al langere tijd aan. Bij deze patiënt is de hartfrequentie hoger dan de polsfrequentie. Dit komt omdat het hart zo snel pompt, dat het hart soms niet goed genoeg gevuld is. Op sommige momenten is hierdoor de ejectiefractie zo klein, dat er geen pols te voelen is.

Bij atriumfibrilleren is er ergens in het atrium sprake van een re-entry mechanisme. Er is sprake van een elektrische chaos in de atria. Hierdoor ontstaat een onregelmatig hartritme (irregulair en inequaal). Per tijdseenheid komen er meer actiepotentialen aan in de ventrikels. De hartfrequentie is dus verhoogd.

Vier oorzaken voor het ontstaan van een dergelijke ritmestoornis zijn:

• Veranderingen in het lumen van de boezem (bijvoorbeeld door drukstijging of volumetoename op basis van hoge bloeddruk, hartklepafwijkingen of hartfalen)

• Veranderingen in de wand van de boezem (bijvoorbeeld door ontsteking of fibrose)

• Door processen die invloed hebben op de wand van het boezem (bijvoorbeeld de ingroei van een tumor of pericarditis)

• Extra-cardiale oorzaken (bijvoorbeeld door hyperthyreoïdie, koorts, anemie of alcohol.

Er zijn twee strategieën om deze hartritmestoornis te behandelen:

1. Rythm control (streven naar herstel van het sinusritme). Dit kan worden gedaan met type I en III anti-aritmica

2. Rate control (streven naar een acceptabele kamerfrequentie). Dit kan worden gedaan met type II en IV anti-aritmica.

Bij deze patiënt heeft rythm control de voorkeur. De patiënt is nog erg jong. De nadelen van rythm control zijn de bijwerkingen van de medicatie en dat er recidieven op kunnen treden.

U hebt besloten om de patiënt elektrisch te cardioverteren, waardoor er weer sprake is een sinusritme.

Er zijn twee soorten medicijnen om het sinusritme te behouden:

• Sotalol. Dit is een klasse III anti-aritmicum. Het vermindert de invloed van adrenerge prikkels op het hart. Hierdoor neemt het hartminuutvolume en het cardiale zuurstofverbruik af. Daranaast wordt ook de AV-geleiding vertraagd. De effectieve refractaire perioden in de atria, de ventrikels en de accessoire banen worden verlengd. Hierdoor wordt het QT-interval en het PR-interval verlengd. Zonder dat er een verandering is van de QRS-duur.

Klasse II anti-aritmica verlengen de duur van de actiepotentiaal zonder belangrijk effect op de snelle depolarisatie en de membraanpotentiaal in rust:

• Flecaïnide. Dit is een klasse I anti-aritmicum. Het verhoogt de prikkeldrempel van het hart, vertraagt de prikkelgeleiding en verlengt de refractaire periode.

Klasse I zijn de membraanstabiliserende middelen. Deze remmen de snelle instroom van natriumionen tijdens de snelle depolarisatiefase van de actiepotentiaal. Hierdoor wordt het maximale voltage en de stijgsnelheid van de depolarisatie verlaagd.

Nadelen van deze middelen zijn dat bij elk van deze anti-aritmica juist pro-aritmie kan optreden. Daarnaast hebben anti-aritmica enige mate van een negatief-inotroop effect. Daarnaast zijn er vaak veel vervelende bijwerkingen.

Twee voorbeelden van een niet-medicamenteuze behandeling om te voorkomen dat de hartritmestoornis zich weer voor zal doen zijn:

• RF-katheterablatie. Hierbij worden de longvenen volledig elektrisch geïsoleerd door middel van littekenvorming. Het zorgt ervoor dat de boezems niet meer getriggerd kunnen worden door de focale activiteit van de longvenen. Bij bijna 90% van de patiënten kan hierdoor een blijvend sinusritme bereikt worden.

• MAZE-operatie. Hierbij wordt getracht om de cirkelbewegingen in de boezems onmogelijk te maken door een bepaald patroon van littekens in de boezems aan te brengen. Deze soort is voorbehouden aan patiënten die om een andere reden dan boezemfibrilleren een open hartoperatie ondergaan.

Drie complicaties die het gevolg kunnen zijn van deze ritmestoornis zijn:

• Trombo-embolie (er is stase van bloed, voornamelijk in het hartoortje. Er kan een stolsel ontstaan, die doorschiet naar de hersenen)

• Hartinfarct

• Hartfalen (verminderd hartminuutvolume)

Als de patiënt enkele dagen later bij de eerste hulp was gekomen, zou je geen elektrische cardioversie meer mogen toepassen. Er is dan een te grote kan dat er een trombus losschiet. Je zal nu RATE-control gaan toepassen en daarnaast anticoagulantia toedienen. Later kan eventueel wel een elektrocardioversie worden toegepast.

De indicatie voor antistolling bij atriumfibrilleren is afhankelijk van een aantal risicofactoren. Het bepalen of er een indicatie is voor het toedienen van orale stolling gaat aan de hand van de CHADs2-score.

Deze score is als volgt:

Hoe hoger het aantal punten, hoe hoger het risico op een trombo-embolie (en wellicht een CVA).

Er kan voor orale bloedplaatjes aggregatieremmers of voor orale anticoagulantia worden gekozen. Bij een score van 0, volstaat het toedienen van aspirine. Bij een score vanaf 1 moet worden gestart met anticoagulantia als vitamine K-antagonisten.

De HASBLED score geeft een indicatie voor het risico op bloedingen.

Opdrachten

Bij patiënten met koorts verwacht je een hoge hartfrequentie. Er treedt vaatverwijding op tijdens koorts en om genoeg bloed rond te pompen, moet de hartfrequentie stijgen. De lage frequentie is dus afwijkend. De 40 slagen per minuut passen bij een escape rythm. Er zou sprake kunnen zijn van een AV-block. Dit kan veroorzaakt worden door een endocarditis. Daarnaast kan er sprake zijn van hersenvliesontsteking. Bij een ernstige hersenvliesontsteking neemt de hersendruk enorm toe. Dit is ook het geval in de medulla. Hier ontspringt de nervus vagus. Door de hoge druk wordt deze zenuw nog meer geprikkeld, waardoor de parasympatische activiteit toeneemt. De nervus vagus heeft voornamelijk invloed op de AV-knoop.

Bij patiënten met een 1^e graads AV-blok is het niet vanzelfsprekend dat er een lage polsfrequentie is. Er is normale boezemcontractie en daarop zal ook een kamercontractie volgen.

Wanneer iemand bloed doneert kan hij hierdoor flauw vallen en een langzame pols krijgen. Er is sprake van een vasovagale collaps. Dit betekent dat de nervus vagus geprikkeld wordt, de parasympatische invloed wordt groot, hierdoor daalt de hartfrequentie en is er verminderde perfusie van de hersenen.

Interactief College 3: Ritmestoornissen

Casus 4: een 23-jarige jongedame met aanvallen van hartkloppingen

Een 23-jarige studente komt jaarlijks bij de cardioloog. Ze heeft al sinds haar jeugd last van aanvallen waarbij het hart snel en regelmatig klopt; 210/min. Ze is daarbij kortademig en duizelig zonder buiten kennis te raken. De aanvallen duren ongeveer een half uur en beginnen en eindigen plotseling. Na de aanvallen plast ze veel heldere urine. De pols is 70/minuut en de bloeddruk 120/60 mmHg. In het ECG is een deltagolf zichtbaar.

Differentiaal diagnose:

• Ventriculaire Extrasystole

• AV-re-entry tachycardie (re-entry met AV-knoop en accessoire verbinding)

• AV-nodale re-entry tachycardie (re-entry alleen in de AV-knoop)

• Sinustachycardie

• Ventriculaire tachycardie

Als eerste op de SEH: anamnese, inspectie, ausculteren, bloeddruk meten en pols voelen.

Op het moment dat de patiënt op de eerste hulp komt, zonder dat op dat moment de ritmestoornis aanwezig is, is het van groot belang om naar het hart te luisteren. Dit om eventuele hartafwijkingen op te sporen. Ook is het van belang om de pols te voelen.

Een nerveuze sinustachycardie is onwaarschijnlijk, omdat de hartkloppingen een plotseling begin en einde hebben. Bij een nerveuze sinustachycardie verwacht je een geleidelijk beloop. De patiënt kan hierbij ook kortademig en duizelig zijn. Waarschijnlijk heeft mevrouw het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom (WPW-syndroom), omdat het ECG een deltagolf laat zien.

Een deltagolf is te zien in de onderstaande afbeelding:

De Q van het QRS-complex is niet meer zichtbaar, doordat gelijk na de P-top de R-top wordt gevormd. Het PQ-interval is verkort. Er is dus sprake van pre-excitatie. Normaal gesproken treedt er in de AV-knoop een vertraging op, die wordt aangegeven door het PQ-interval. Een normale lengte is ongeveer 0.2 ms.

De pre-excitatie wordt veroorzaakt door een accessoire verbinding tussen de boezem en kamers. Wanneer de sinusknoop een impuls afgeeft, zal dit signaal sneller naar de kamers worden voortgeleid doordat er in de accessoire verbinding geen vertraging optreedt. Hierdoor is geen vertraging en is er dus een deltagolf te zien.

Op de afleidingen waar het ECG een negatieve deltagolf geeft, daar zit de accessoire verbinding. In dit geval zit deze verbinding dus rechts.

Om opeens een re-entry te krijgen moet er eerst een block optreden door een extra-systole. Deze block kan zowel optreden in de AV-knoop als in de accessoire verbinding. Wanneer de accessoire verbinding een langere refractaire periode heeft, zal tijdens de extrasystole de refractaire periode nog niet over zijn. Er is sprake van een block. Het signaal wordt dan alleen via de AV-knoop doorgegeven naar de kamers. Het signaal komt nu in de kamer en bereikt weer een accessoire verbinding.

Nu is deze wel uit de refractaire periode, waardoor het signaal terug wordt geleid naar de boezems. Er is nu re-entry.

In het Wolff-Parkinson-Whitesyndroom zijn er twee soorten te onderscheiden:

• Orthodroom: een elektrische prikkel gaat van de boezems naar de bundel van His en komt via een bundeltak aan bij de kamers. Vervolgens loopt de prikkel via een accessoire verbinding weer terug naar de boezems. Het hele circuit wordt dan weer opnieuw afgelegd. Dit komt vaak voor. Door de accessoire verbinding is een deel van de ventrikels al geactiveerd voordat het signaal vanuit het specifieke geleidingssysteem in de ventrikels is aangekomen. Dit zie je in het ECG als een deltagolf. Als de AV-knoop snel geleidt, is de deltagolf maar heel klein en wordt het hart grotendeels door het specifieke geleidingssysteem geactiveerd. Het ECG ziet er verder normaal uit.

• Antidroom (zeer zeldzaam): de accessoire verbinding geleidt de prikkel naar de ventrikels en via het specifieke geleidingssysteem van het hart komt de prikkel weer omhoog, zodat ook op die manier een circuit ontstaat. Dit komt veel minder vaak voor. Op het ECG ziet een antidrome circeltachycardie eruit als een kamertachycardie. Het is niet te onderscheiden. Het QRS-complex is verbreed. Je ziet alleen maar brede complexen. In het rust ECG is een deltagolf wel mogelijk te zien. Een deltagolf is alleen bij het WPW-syndroom zichtbaar, niet bij kamertachycardie.

Op het ECG kan waargenomen worden of de cirkeltachycardie orthodroom of antidroom is. Een orthodrome re-entry maakt gebruik van het specifieke geleidingssysteem om de kamers te depolariseren. Het antidrome maakt gebruikt van het myocardweefsel om de kamers te depolariseren. Het myocardweefsel geleidt langzamer dan het geleidingssysteem. Hierdoor heb je bij een ECG van een orthodrome cirkeltachycardie smalle QRS-complexen (<120 ms). Bij een ECG van een antidrome cirkel tachycardie is het QRS-complex breed (>120 ms)

De refracterende eigenschappen van de AV-knoop bepalen of het om antidrome of orthodrome cirkeltachycardie gaat. De frequentie van de cirkeltachycardie is bij antidrome en orthodrome cirkeltachycardie afhankelijk van de snelheid van de AV-knoop.

Naast het WPW-syndroom staat AV-knoop re-entrytachycardie ook in de differentiaal diagnose.

Door supraventriuclaire tachycardie zal er een toegenomen rek op en druk in het rechter ventrikel zijn. Dit omdat het atrium zal contraheren als de AV-kleppen nog gesloten zijn. De verhoogde druk heeft een verhoogde productie van ANP als gevolg. ANP remt de productie van renine. ANP zorgt er zo voor dat er meer water en zouten worden uitgescheiden.

Tijdens een polikliniekbezoek krijgt de studente plotseling weer een aanval. De pols- en hartfrequentie zijn ongeveer 210/min. De bloeddruk is 100/65 mm Hg. Het ECG toont een smal complex tachycardie met een frequentie van 210/min.

Een smal QRS-complex geeft aan dat beide bundeltakken tegelijkertijd worden geactiveerd. Dit kan het geval zijn bij een supraventriculaire tachycardie. Een breed QRS-complex is kenmerkend voor een bundeltakblok. Ook komt het voor bij ventriculaire tachycardie en antidrome cirkeltachycardie.

Op dit moment moet je de refractaire periode van het hart langer maken. Als arts kun je een sinus carotis massage geven (geleiding AV-knoop vertragen), of de valsalvamanoevre laten uitvoeren, of koud water laten drinken. Op deze manier wordt de vagustonus beïnvloed. De vagustonus beïnvloed de SA-knoop en de AV-knoop. Hierdoor wordt de AV-geleiding vertraagd.

Als medicatie kun je geven:

• Verapamil - vertraagt de geleiding in de AV-knoop (hebben een calciumafhankelijk actiepotentiaal). Het werkt negatief inotroop (verlaagt contractiliteit en bloeddruk). Je mag geen verapamil geven als je niet zeker weet of het een kamerritmestoornis is. Verapamil verslechtert namelijk de hartfunctie. Het kan namelijk een zeer sterke bloeddrukdaling als gevolg hebben (5-10 mg intraveneus, 40 of 80 mg oraal).

• Klasse II anti-aritmicum: bètablokker zoals sotalol (oraal 80 mg)

• Adenosine - blokkeert kort de AV-geleiding. 1^e keus en snel geven (12/18 mg). Het moet intraveneus worden toegediend en heeft een heel korte halfwaardetijd.

Geef de patiënt géén digitalis. Naast dat het de AV-geleiding vertraagt maakt het het hart namelijk prikkelbaarder, zodat er sneller kamerfibrilleren kan ontstaan en het heeft geen effect op de accessoire verbinding.

Het lukt inderdaad om zo de tachycardie te beëindigen. De patiënt wil graag definitief van de klachten af.

Deze hartritmestoornis kan behandeld worden met twee mogelijkheden: radiofrequente catheterablatie (RF-ablatie) of medicatie. Bij RF-ablatie maak je een gaatje in het foramen ovale dat later weer dichtgroeit. Vervolgens isoleer je de accessoire verbinding van de rest van het hartweefsel door middel van verlittekening.

Op deze manier kan er geen re-entry meer optreden.

Mogelijkheden voor een medicamenteuze behandeling zijn:

• Verapamil, vertraagt de geleiding in de AV-knoop en de accessoire verbinding

• Klasse Ic anti-aritmicum

• Klasse II (bètablokker)

• klasse III anti-aritmicum Sotalol. Dit is een gedeeltelijke bèta-blokker, dus haal je de bloeddruk er mee naar beneden.
  Eerste 3 tot 6 maanden is medicatie een contra-indicatie voor zwangerschap.

Bij de oudere patiënten moet men oppassen met het toedienen van AV-blokkerende middelen. Je vertraagt namelijk wel de geleiding in de AV-knoop, maar daardoor wordt de accessoire verbinding gevoeliger. Als er sprake is van boezemfibrilleren, zal dit sneller overgaan in ventrikelfibrilleren.

In het ECG van bijlage 5 is te zien dat de behandeling geslaagd is, aangezien de deltagolven weg zijn.

Een andere hartritmestoornis die een vergelijkbare kliniek geeft is de AV-nodale cirkeltachycardie. AV-nodale cirkeltachycardie is een re-entry binnen de AV-knoop. Hierbij is geen sprake van een accessoire verbinding en deltagolf. Bij een AVNRT zie je vaak nauwelijks een P-top. De atria en ventrikels worden tegelijk geactiveerd. Een AV-nodale cirkeltachycardie is daardoor te herkennen aan de canonwaves die continu aanwezig zijn (kikkerfenomeen).

Casus 5: een 73-jarige man met wegrakingen

Een 73-jarige man wordt met de ambulance binnengebracht op de spoedeisende hulp. Hij is een half uur geleden plotseling buiten bewustzijn geraakt, terwijl hij rustig op de bank zat. Hij vertelt al maandenlang zo nu en dan hartkloppingen te hebben, maar hij is eerder nooit buiten bewustzijn geraakt. De voorgeschiedenis vermeldt een doorgemaakt myocardinfarct in 2003, alsmede een CABG in 2003. Bij zijn laatste policontrole 2 jaar geleden was de linker ventrikel ejectiefractie 25%. Sindsdien is hij niet meer op controle verschenen, aangezien hij zich prima voelde.

De differentiaal diagnose bij deze episode van bewustzijnsverlies is:

1. Ventrikeltachycardie

2. Bijwerking medicatie (digoxine)

3. Bradycardie (sick sinus syndroom, AV-block), hartklopping spreken dit tegen.

Tijdens het verblijf op de SEH wordt de patiënt opeens weer niet lekker. Hij voelt dit aankomen en u wordt bij hem geroepen. U ziet een klamme, zwetende man, volledig bij bewustzijn. Hij geeft aan dat hij ‘het’ weer heeft. De monitor toont op dat moment een hartslag van 160/minuut. In de hals ziet u krachtige pulsaties.

Als eerste is het van belang dat je ervoor zorgt dat de patiënt hemodynamisch stabiel is. Het is belangrijk om te kijken of de bloeddruk in orde is. Dit is van belang omdat bij een hemodynamisch instabiele patiënt het toedienen van een anti-aritmicum de bloeddruk verder zal verlagen en de patiënt in hemodynamisch shock terecht kan komen. Daarnaast is het van belang dat de patiënt wordt aangesloten op de ECG-apparatuur zodat er een diagnose gesteld kan worden en er een behandeling kan worden gestart.

Van de patiënt wordt het volgende ECG gemaakt:

Op basis van het ECG kan de diagnose ventriculaire tachycardie te stellen. Er is sprake van een monomorfe vorm. Het hart van de patiënt is beschadigd door het eerder doorgemaakte myocardinfarct. Door het gevormde bindweefsel is de normale prikkelgeleiding verstoord en ontstaan er re-entry mechanisme, die de tachycardie veroorzaken.

Op het ECG is een breed QRS-complex te zien. Het ritme is regelmatig en verhoogd. Er is sprake van een negatief QRS-complex in de afleiding V5, V6, I, II, III en AvF. Het probleem ligt in de linker kamer. Dit is waarschijnlijk de plek waar in 2003 het infarct is geweest. Dit was in de LAD. Dit kan namelijk de bron zijn van het ontstaan van een re-entry.

De bloeddruk is 105/60 mmHg en bij herhaalde bloeddrukmeting zakt deze niet. Echter de patiënt blijft zich niet lekker voelen en zowel de verpleegkundige als de patiënt vinden dat er toch echt iets moet gebeuren.

Er zijn verschillende therapeutische opties om de tachycardie te beëindigen:

• Het klasse III anti-aritmicum Amiodaron. Dit geneesmiddel vertraagt de geleiding en verlengt het de refractaire periode in de atria, de AV-knoop, accessoire banen tussen het atrium en de ventrikel, het His-Purkinje-systeem en de ventrikels. Daarnaast verhoogt het de prikkeldrempel van de atria en de ventrikels. Het heeft de minst negatief inotrope werking.

• Het klasse Ia anti-aritmicum Procaïnamide: Het vermindert de prikkelbaarheid en de prikkelgeleidingssnelheid in de atria, AV-knoop en de ventrikels met verlenging van de actiepotentiaal en de duur van de effectieve refractaire periode.

Er kan ook niet-medicamenteus een elektrocardioversie toepassen. Hierbij moet een roesje worden toegediend. Dit mag alleen gedaan worden bij een patiënt die nuchter is. Wanneer de patiënt buiten kennis is geraakt wordt dit wel gedaan.

Het gebruik van flecaïnide mag niet worden gegeven aan deze patiënt met het oog op de mogelijke oorzaak van de kamertachycardie, namelijk het myocardinfarct. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat het gebruik van flecaïnide bij kamertachycardie met als onderliggende oorzaak een myocardinfarct, de sterfte kan toenemen. De reden hiervan is dat de pompfunctie kan verslechteren en omdat het pro-aritmie kan opwekken.

Je behandeling heeft gewerkt. De tachycardie is weg en de patiënt voelt zich direct een stuk beter. Je besluit hem ter observatie op te nemen op de afdeling cardiologie.

Tijdens de opname moet er een hartkatherisatie worden gemaakt om de onderliggende oorzaak vast te stellen. Ischemie is vaak een trigger voor een dergelijke ritmestoornis. Daarnaast moet de elektrolytenstatus worden bepaald. Ook bepaal je bij deze patiënt de pompfunctie met behulp van een echocardiogram.

Om de prognose van de patiënt te verbeteren is het mogelijk om een ICD-implantatie te doen. Hierbij wordt een cardiverter defibrillator geïmplanteerd. Wanneer er een ritmestoornis optreedt, geeft de defibrillator een elektrische shock af en herstelt zo het ritme. Daarnaast kan het de tachycardie ook door burst-stimulatie herstellen. Dit wordt antitachycardie pacing genoemd. Daarnaast moet aan de patiënt een ACE-remmer en een bètablokker voorgeschreven worden.

Overige mogelijke behandelingen zijn:

• Medicamenteuze behandeling (geen klasse I anti-aritmicum door de verhoogde kans op overlijden)

• RF-katheterablatie (kan alleen bij een hemodynamisch stabiele patiënt)

Opdrachten

Bij bepaalde supraventriculaire tachycardieën worden in de hals zeer sterke, regelmatige veneuze pulsaties gezien. Dit zijn canon waves, die ontstaan door gelijktijdige contractie van kamers en boezems tegen gesloten kleppen. Hierdoor kan het bloed vanuit de atria niet naar de ventrikels stromen. Het bloed stroomt dus terug in de vena jugularis en de vena cava.

Bij boezemfibrilleren treden vaak arteriële embolieën op. Bij AV-re-entry-tachycardieën (AVRT) komen geen embolieën voor. Dit komt omdat bij boezemfibrilleren het bloed eigenlijk stilstaat in de boezems, doordat de boezems niet meer contraheren, waardoor stolselvorming optreedt. Bij AVRT vindt nog wel normale boezem- en kamercontractie plaats.

Boezemfibrilleren kan op drietal wijzen worden behandeld: herstel van sinusritme, acceptatie van chronisch boezemfibrilleren en preventie van optreden van aanvallen van boezemfibrilleren.

• Het sinusritme kan worden hersteld door medicatie (sotalol of flecaïnide)

  of een elektrische shock.

• Het chronisch boezemfibrilleren wordt geaccepteerd als er al sprake kan zijn geweest van stolselvorming.

• Ter preventie kan men antistolling geven of anti-aritmica om opnieuw boezemfibrilleren te voorkomen.

In principe wordt herstel van het sinusritme nagestreefd en atriumfibrilleren wordt steeds minder getolereerd.

Bij mensen met een AV-cirkeltachycardie kan digoxine, verapamil en procaïnamide de tachycardie couperen.

• Digoxine: werkt direct door de remming van ATP op de hartspier en de geleiding. Er vinden minder myocyten contracties plaats en de geleiding is langzamer. Het werkt indirect via het autonome zenuwstelsel door een vagomimetisch effect. Hierdoor gaat de contractiliteit omhoog en de hartfrequentie omlaag.

• Verapamil: is een calciumantagonist die zorgt dat calciumionen de cel niet in kunnen. De refractaire periode van de myocyten wordt langer.

• Procaïnamide: blokkeert de opening van natriumkanalen, waardoor de actiepotentiaal langer duurt in myocyten en pacemakercellen. De hartfrequentie en de prikkelgeleiding worden minder.

Het toedienen van digoxine bij patiënten met atriumfibrilleren en een WPW is gevaarlijk. Dit omdat het de geleiding in de accessoire AV-geleidingsbanen kan versterken waardoor de kamerfrequentie en de kans op ventrikelfibrilleren kunnen toenemen.

Hoorcollege 10: Hartklepafwijkingen deel 1

Bij kleplijden zal het lichamelijk onderzoek de diagnose suggereren. De diagnose kan bevestigd worden met een trans-thoracale echo of een trans-oesophageale echo. Ook kan de ernst van de afwijking hiermee bepaald worden.

Anatomie hart

Aan de rechterzijde van het hart scheidt de tricuspidalisklep het rechter atrium van het rechter ventrikel. Deze klep heeft drie klepslippen. Vanuit de rechterkamer wordt het bloed de longcirculatie ingepompt. De mitralisklep scheidt het linker atrium van het linker ventrikel. Vanuit de linkerkamer wordt bloed de aorta ingepompt. De grootste klep is de mitralisklep, die bestaat uit twee klepslippen. Deze slippen zijn opgehangen aan chordae die vastzitten aan papillairspieren. De mitralisklep lijkt daardoor op een parachute. De mitralisklep heeft de grootste druk te verduren.

Vlakbij de aortaklep ontspringen de coronairarteriën. De aortaklep bestaat uit drie cuspis. Vlak boven twee van deze cuspis onspringen twee coronairarteriën.

Tijdens de diastole zijn de mitralisklep en de tricuspidalisklep (de AV-kleppen) geopend. Bloed stroomt hierdoor van de boezems naar de kamers. Dan zullen de atria contraheren om nog een beetje extra bloed in de ventrikels te pompen. Nu zullen de AV-kleppen sluiten. Dit is te horen als de eerste harttoon bij auscultatie. Vervolgens zullen de kamer/ventrikels contraheren. Hierdoor wordt druk opgebouwd. Als de kamerdruk groter wordt dan de aortadruk, gaat de aortaklep open. Als de druk in de aorta weer hoger wordt dan in de kamer, sluit de aortaklep. Hetzelfde principe geldt voor de pulmalisklep. De aortaklep sluit eerder dan de pulmonalisklep. Bij inspanning wordt dit verschil groter. Het sluiten van deze twee kleppen is te horen als de 2^e harttoon.

Harttonen

Harttonen worden veroorzaakt door accelaratie of deceleratie van bloed, plotse verandering in de wandspanning van de linker kamer of door mechaniscke klepsluiting.

S1: sluiten AV-kleppen (mitralis- en tricuspidaliskleppen)

S2: sluiten VA-kleppen (aorta- en pulmonalisklep):

• Bij een rechter bundeltakblok is er een brede splijting van de tweede toon

• Bij een linker bundeltakblok is er een paradoxale (schijnbare) splijting van de tweede toon

• Bij hypertensie is er een luide tweede toon te horen

S3: rapid filling phase, wandspanningstoot door het plotseling afremmen van de snelle vulling:

• Bij hypernormale snelle vulling: jongeren/atleten

• Bij volumeoverbelasting: mitraslisklepinsufficiëntie

• Bij sterke vullingsweerstand zoals bij hartfalen en hoge diastolische drukken en constrictieve pericarditis

S4: laatste contractie van de boezems (atrial kick):

• Bij ouderen (fysiologisch)

• Wijst op verhoogde diastolische linker ventrikeldruk bij een stug linker ventrikel met verminderde uitzetbaarheid.

• Bij hypertrofie

Hartruizen

Hartruizen kunnen op verschillende plaatsen in het hart ontstaan: bij het ostium mitrale, ostium aortae, ostium tricuspidale en ostium pulmonale.

Hartruizen worden ingedeeld naar:

• Luidheid (schaal van I (bijna niet hoorbaar) tot VI (hard hoorbaar))

• Frequentie (laagfrequent, mesofrequent en hoogfrequent)

• Tijdstip (systolisch of diastolisch + holo/mid/eind/vroeg)

• Vorm (bandvormig/ruitvormig)

VA-kleplijden

Aortastenose

De aortaklep is een driekleppige slib. Het oppervlakte is gemiddeld 3.0-4.0 cm². Het bloed stroomt met een snelheid van 1.o-1.7 m/s langs de klep. De aortawortel is gemiddeld 20-36 mm en de aorta ascendens is < 39 mm.

De belangrijkste situatie is stenose van de aortaklep zelf. Het bloed kan niet goed het linker ventrikel verlaten, waardoor het ventrikel gaat hypertrofiëren. Er kan ook een stenose boven (supravalvulair) of onder (subvalvulair) de klep zitten, wat meestal aangeboren is.

Een verdikte/verkalkte aortaklep vertoont zich op een echogram als een echodense klep. Dit treedt meestal op door degeneratie of ouderdom.

Een aortaklepstenose kan dus veroorzaakt worden door:

• Valvulaire aortastenose

• Congenitaal abnormale klep (bicuspide klep, slijten eerder)

• Reumatische ziekten, de randen van de kleppen worden dik en hard, waardoor ze niet goed openen

• Degeneratief: verkalking van de gehele kleppen door mechanische stress

• Supravalvulaire aortastenose (congenitaal, zeldzaam)

• Subvalvulaire aortastenose

• Membraneus, congenitaal

• Musculeus, HOCM

Wanneer de klep niet goed opent, wordt het linker ventrikel extra belast (verhoogde afterload) in het uitpompen en zal de hartspier verdikken (concentrische linker ventrikel hypertrofie). Hierdoor krijg je uiteindelijk ook een vullingsprobleem.

Het slagvolume zal verlagen. Het hart zal dit proberen te herstellen door de hartfrequentie te verhogen, de ejectietijd te verhogen en de contractiliteit te verhogen. Hierdoor gaat de zuurstofvraag omhoog, waardoor ischemie kan optreden.

Door de hypertrofie zal het linker ventrikel minder compliant worden. De druk in het linker ventrikel zal oplopen en uiteindelijk ook de druk in het atrium. Hierdoor gaat ook de druk in het capillaire vaatbed omhoog. Hierdoor kan kortademigheid ontstaan. Door de verhoogde druk in het linker atrium ontstaat ook een verhoogde kans op boezemfibrilleren.

Oorzaak

Op jonge leeftijd wordt een aortaklepstenose voornamelijk veroorzaakt door een aangeboren afwijking (bicuspide klep) of de een infectie. Bij ouderen mensen wordt het in steeds grotere mate veroorzaakt door een degeneratieve aandoening.

Symptomen

Een aortaklepstenose verloopt vaak asymptomatisch, ook als er een ernstige stenose is. Mensen krijgen vaak last van een verminderde inspanningstolerantie. Er is namelijk een gefixeerd slagvolume. In ernstige gevallen krijgen mensen last van angina pectoris, syncope en hartfalen. Dit zijn dan ook drie alarmsymptomen. De syncope/duizeligheid is inspanningsgebonden. Tijdens inspanning zal er vasodilatie optreden. Het hart is niet in staat om deze bloeddrukdaling te compenseren. Hierdoor is er hypoperfusie van de hersenen met syncope tot gevolg.

Tijdens het lichamelijk onderzoek zal je een bleek persoon zien door de lage cardiac output. In het klassieke geval is er een pulsus parvus (kleine polsdruk door kleine slagvolume) en tardus (vertraagd) in de pols. Daarnaast zal er in de arterie carotis een thrill te voelen zijn door de grote druk die onstaat bij het uitpompen. Deze wordt ook wel fremissement genoemd. De ictus zal daarnaast door de hypertrofie meer links van de mid-claviculairlijn te vinden zijn.

Bij auscultatie zal je een normale eerste harttoon horen maar een zachtere tweede harttoon. Je hoort een systolisch geruis na de 1^e. Dit geluid is maximaal aan de basis van het hart. Hoe langer het geruis is, hoe erger de obstructie. Het geruis is ruitvormig (crescendo-decrescendo) en laagfrequent. Ook kun je een 4^e toon horen, die wordt veroorzaakt door de contractie van de boezems tegen de stijve linkerventrikel wand. Ook kan een derde harttoon te horen zijn door een gecombineerd systolisch-diastolisch falen.

Beloop

Een aortaklepstenose met klachten heeft zonder behandeling een ongunstige prognose. Vooral wanneer hartfalen optreedt is de levensverwachting zeer beperkt. 75% van de patiënten overlijdt binnen 3 jaar na het begin van de symptomen.

Therapie

Je begint met de therapie als er klachten optreden (pijn op de borst bij inspanning) of de bloeddrukgradiënt meer dan 60 mmHg is. Je gaat dan over op klepvervanging. Er kan gekozen worden voor een bioprothese of een mechanische prothese. Mechanische prothese wordt het meest gebruikt door de langere functioneringsduur. Bioprothese wordt gebruikt bij patiënten met een levensverwachting van minder dan 15 jaar en wanneer er een contra-indicatie bestaat voor antistollingstherapie.

Aortainsufficiëntie

Er zijn twee soorten aortainsufficiëntie:

• Valvulair (congenitaal/verworven)

• Ascendens/annulus pathologie (idiopathisch, hypertensie/dissectie/trauma)

Door de aortaklepinsufficiëntie zal het slagvolume van het hart toenemen. Het hart moet bij elke slag het bloed dat de kamer instroomt via de boezems wegpompen, maar ook het deel van het bloed dat terug gestroomd is. Hierdoor zal de diastolische linker ventrikeldruk toenemen en de wandspanning in het linker ventrikel ook. Er is sprake van volume overbelasting, waardoor het linker ventrikel dilateert.

Het hart moet harder werken, waardoor er ook ischemie kan optreden. Dit kan nog eens versterkt worden dat door de verhoogde wandspanning, hypertrofie kan ontstaan en daardoor de coronairperfusie verminderd wordt.

Ondanks het verhoogde slagvolume is het effectieve slagvolume door het terugstromen verlaagd. Dit zal het hart proberen te compenseren door de hartfrequentie te verhogen. Door stijging van de druk in het linker ventrikel, zal ook de druk in het linker atrium stijgen. Dit kan lijden tot longoedeem.

De mate van insufficiëntie wordt aangegeven met een driepuntsschaal: gering – matig – ernstig. De mate kan bepaald worden angiografie, echografie en MRI.

Symptomen

Het verloop is vaak asymptomatisch. Vaak kan er een groot slagvolume in de pols worden gevoeld. Patiënten kunnen daardoor ook last hebben van palpitatieklachten. Uiteindelijk zullen er symptomen van linkszijdig hartfalen ontstaan. De mensen zijn moe en hebben last van orthopneu. Als uiting van de hoge atriale druk kan ook boezemfibrilleren ontstaan.

Bij het lichamelijk onderzoek zie je een bleek persoon door de lage absolute cardiac output. Er is sprake van een hogere systolische bloeddruk en een lagere diastolische polsdruk. De hoge systolische bloeddruk is goed in de pols te voelen. Daarnaast kan de hoge systolische bloeddruk ook leiden tot een schudbeweging van de patiënt bij elke slag (homo pulsans). Door linker ventrikelhypertrofie zal de ictus meer naar links van de midclaviculairlijn liggen. De pols is snel.

Bij het dichtdrukken van de arterie femoralis kun je een systolisch en diastolisch geruis te horen. Dit verschijnsel wordt ook wel Duroziez genoemd.

Bij auscultatie is altijd een verzachtte 1^e harttoon en meestal ook een verzachtte 2^e harttoon te horen. Daarnaast kan soms ook een 4^e harttoon gehoord worden als gevolg van hartfalen. Diastolisch is een zacht hoogfrequent descrescendo geruis te horen. Dit geruis start direct na de 2^e harttoon. Hoe korter, hoe ernstiger de insufficiëntie.

Therapie

Bij een aortaklepinsufficiëntie is plastiek vaak niet mogelijk. Er wordt daarom overgegaan op een kunstklepimplantatie.

Hoorcollege 11: AV-klep lijden

Mitralisklepinsufficiëntie

Er is sprake van een lekkage van de mitralisklep. Hierdoor stroomt er gedurende de systole bloed terug naar het linker atrium. Door de lekkage komt er uiteindelijk minder bloed terecht in de aorta. Hierdoor is het noodzakelijk dat het slagvolume van de linker kamer zal toenemen. Door het terugstromen van bloed in de linker boezem zal de linker boezem gaan dilateren. Daarnaast zal er door de verhoogde druk in de linker boezem longstuwing optreden. Het is noodzakelijk dat de pulmonale druk toeneemt om de longdoorbloeding in stand te houden.

Bij auscultatie zal een zachte eerste toon te horen zijn, die wordt veroorzaakt door het onvolledig sluiten van de mitralisklep. Daarnaast is er een holosystolisch hoog frequent blazende souffle te horen. Het punctum maximum is te horen aan de apex met uitstraling naar de oksel. Het geruis is vaak ook op het hoofd te horen. Dit wordt het fenomeen van kukel genoemd. Ook is er een gespleten 2^e toon te horen, doordat de aortaklep vroeger zal sluiten. Soms is er ook een derde harttoon te horen door de snelle vulling van de linker kamer.

Symptomen:

• Linkszijdig decompensatio cordis (dyspnoe)

• Forward faillure (moeheid)

• Rechtszijdig decompensatio cordis

• Boezemritmestoornissen (palpitaties)

Er kunnen verschillende typen insufficiëntie worden onderscheiden:

• Type 1: Bij chronisch hartfalen en hartinfarct: deel van boezem gedilateerd waardoor het ostrium mitrale is verbreed en de kleppen niet meer kunnen sluiten.

• Type 2: Deel van de klepbladen is doorgeschoten naar de linker boezem door chordaruptuur.

• Type 3A: Restrictieve mitralisklepinsufficiëntie. Vaak gevolg van degeneratie van een mitralisklep. Klep is stijf en kan niet meer goed sluiten.

• Type 3B: Vooral linker kamer is degeneratief, waardoor de kleppen niet meer kunnen sluiten.

Een mitralisklep kan om verschillende redenen gaan lekken:

• Afwijkingen in de anatomie van de klep

• myxomateuze degeneratie

• infectieuze endocarditis

• acuut reuma

• congenitaal

• Annulusdilatatie

• Afwijkingen in het subvalvulair apparaat

• linkerventrikel dilatatie

• linkerventrikel hypertrofie

• chorda-elongatie of -ruptuur

• papillairspierinfarct of -ischemie

Behandeling

Medicatie: ontlasting van het linkerventrikel met diuretica

Chirurgie: reconstructie van de eigen klep of het plaatsen van een kunstklep/bioklep. De operatie kan ook percutaan plaatsvinden.

Mitralisstenose

Door een stenose van de mitralisklep kan de klep maar beperkt open (1-1,5 cm²). Hierdoor kan het linkerventrikel zich ook maar beperkt vullen. Door een mitralisklepstenose kan atriumfibrilleren ontstaan. Atriumfibrilleren geeft trombo-embolische complicaties. Daarnaast zal door de bemoeilijkte ontlediging van het linker atrium een druktoename in het atrium zijn. Hierdoor kan er pulmonale hypertensie onstaan.

De oorzaken van een mitralisklepstenose zijn:

• acuut reuma, meest voorkomend

• endocarditis

• degeneratie en subvalvulaire verkalkingen

• congenitaal

• RA, lupus erythematosus

• myxoom in linker atrium dat mitralisostium verstopt.

Symptomen bij linksfalen zijn dyspnoe en longoedeem. Door boezemfirbilleren kan de patiënt last krijgen van palpitaties en embolisaties. Pulmonale hypertensie kan leiden tot rechtsfalen.

Tijdens auscultatie hoor je eerst een luide eerste toon, omdat de mitralisklep vanuit openstaande stand dichtklapt. Er klinkt een diastolisch geruis na de opening van de mitralisklep (bij stugge klep openingssnap).

Een milde stenose (2-5 cm²) behandel je met diuretica, frequentieverlaging en orale coagulantia. Bij een belangrijke stenose (<1 cm²) of bij klachten behandel je de patiënt met trans-septale ballon valvotomie of mitralisklepvervanging.

Tricuspidalisklep

De tricuspidalisklep geeft weinig problemen. Als er problemen met de tricuspidalisklep zijn, zijn ze meestal congenitaal. Intraveneuze drugsgebruikers hebben ook vaker tricuspidalisproblemen.

Tricuspidalisinsufficiëntie

Mogelijke oorzaken zijn: dilatatie van het rechter ventrikel, endocarditis, carcinoid (serotonine producerende tumor) of Ebstein’s anomalie (congenitale afwijking). Er is een bandvormig holosystolische souffle te horen, die het hardst klink in de 4^e IC ruimte links en toeneemt bij inspiratie. Mogelijke behandelingen zijn het wegnemen van de oorzaak, plastiek of vervanging.

Endocarditis

Symptomen zijn: malaise, nieuw geruis aan het hart, koorts, haematurie, hartfalen, neurologische symptomen, spelomegalie en huidafwijkingen (petecchiae).

Het moet behandeld worden met antibiotica gedurende 4-6 weken. Ook kunnen de vegetaties verwijderd worden door middel van een operatie.

Werkgroep 4: Hartklepafwijkingen

Casus 1: een 16-jarig meisje met een hartruis

Anne-Floor, een zestienjarig meisje, wordt via de huisarts naar de cardioloog verwezen omdat er bij een medische keuring een hartruis aan het licht was gekomen. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een gezond meisje, gewicht en lengte normaal. Bloeddruk 120/80 mmHg en hartfrequentie 80/minuut. U hoort inderdaad een systolisch laagfrequent crescendo-descendo geruis (graad 4/6), punctum maximum tweede intercostaal ruimte rechts met thrill palpabel over precordium en uitstralend naar de carotiden. Verder vindt u bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. U denkt meteen aan een aortaklepstenose.

De volgende bevindingen in het lichamelijk onderzoek maken deze diagnose waarschijnlijk:

• Het horen van een systolisch laagfrequent crescendo-descendo (ruitvormig = neemt eerst toe en vervolgens weer af) geruis met het punctum maximum in de tweede intercostaal ruimte rechts.

• Het voelen van een trhill over het precordium uitstralend naar de carotiden. Dit wordt veroorzaakt door de turbulentie van het bloed dat door de vernauwde klep wordt geperst.

Andere zaken die men bij het lichamelijk onderzoek had kunnen vinden bij patiënten met een aortaklepstenose zijn:

• Heffende ictus naar links (door hypertrofie)

• Lage polsdruk door het kleine slagvolume. Daarnaast kan de pols traag oplopend en klein aanvoelen.

De luidheid van geruisen wordt ingedeeld in zes graden:

• Graad 1: zeer zacht, nog net hoorbaar

• Graad 2: zacht, niet te miskennen aanwezig

• Graad 3: duidelijk, maar niet erg luid

• Graad 4: luid, niet te horen bij kantelen van de stethoscoop, wel een thrill voelbaar bij palpatie

• Graad 5: zeer luid, bij kantelen van de stethoscoop nog te horen

• Graad 6: buitengewoon luid, te horen met de stethoscoop los van de huid.

U verricht een X-thorax, een ECG en een echocardiogram. Bij de X-thorax zou u een afwijkende hartgrootte, een verwijding van de aorta ascendens (poststenotische dilatatie) of kalk in het klepoppervlak kunnen waarnemen. Op het ECG kan een linker kamerhypertrofie worden gevonden. Vaak zijn er dan duidelijk ST-T-afwijkingen te zien. Ook kan de hart-as bepaald worden om te kijken of er hypertrofie is. Dan is de hart-as naar links georiënteerd. Met het echocardiogram is de ernst van de aortaklep stenose goed te bepalen. Met dopplertechnieken kan de stroomsnelheid van het bloed over de vernauwde klep bepaald worden en is het aortaoppervlak te berekenen.

Om inzicht te krijgen in de mate waarin Anne-Floor bij inspanning beperkt is, kan ook een inspanningstest worden gedaan. Er wordt daarbij gekeken of er klachten en een bloeddrukdaling optreden. Normaal gesproken zou de bloeddruk bij inspanning moeten stijgen.

De meest voorkomende oorzaak van aortaklepstenose op deze leeftijd is een congenitale afwijking.

Bij het aanvullend onderzoek dat u verrichte blijkt dat de aortaklepstenose niet ernstig is. Het aortaklepoppervlakte is 1.5 cm².

Deze aandoening kan behandeld worden met:

• Plaatsen van een kunstklep.

• Percutane klepplastiek: bij deze ingreep wordt de aortaklep verwijd met behulp van een ballonnetje. Dit is vooral goed toepasbaar bij kinderen met nog soepele klepslippen.

• Percutane of apicale klepvervanging. Dit wordt gedaan bij mensen met een contra-indicatie voor operatie. Bij percutane klepvervanging wordt een aortaklepimplantatie gedaan via een katheter in de lies of via een slagader onder het sleutelbeen. Bij een apicale klepvervanging wordt er via een snede in de borstkas met behulp van een katheter een kunstklep geplaatst.

Er zijn geen medicamenteuze opties om de aortaklepstenose te behandelen. De symptomen van hartfalen kunnen wel worden behandeld met bijvoorbeeld digoxine.

Bij deze patiënte bestaat er geen indicatie voor een behandeling. De patiënt heeft geen klachten en de aortaklepstenose is niet ernstig. De patiënte dient wel regelmatig op controle te komen.

Inmiddels is Anne-Floor 23 jaar geworden en komt ze bij u op de GUCH-polikliniek (Grown-Up Congenital Heart disease). Het gaat haar goed, vertelt ze u. Ze studeert rechten en is actief bij de studenten hockeyclub. Wel is ze de laatste tijd in toenemende mate kortademig, vooral wanneer zij zich inspant tijdens de hockeywedstrijd. Op het echocardiogram wordt nu een aortaklepoppervlak berekend van 0.6 cm². Bovendien is de linker ventrikelejectiefractie afgenomen ten opzichte van het vorige echocardiogram.

Alarmsymptomen bij deze een aortaklepstenose zijn kortademigheid (hartfalen), angina pectoris, duizeligheid en syncope. De aortaklepstenose zorgt voor een drukverhoging in het linker ventrikel. Deze zal meer arbeid moeten leveren om het bloed weg te pompen, waardoor er hypertrofie optreedt. Als gevolg van de hypertrofie wordt de linker kamer stugger. Dit maakt het voor de linker boezem lastiger om bloed in de kamer te pompen. Hierdoor stijgt ook de druk in de linker boezem. Dit kan leiden tot longstuwing en kortademigheid. Ook is door de hypertrofie de ejectiefractie verlaagd.

Er is steeds minder mogelijkheid om de periferie van bloed te voorzien. Dit is ook een teken van hartfalen. Als gevolg van de hypertrofie is er relatieve coronaire insufficiëntie. Dit leidt tot angina pectorisklachten. Duizeligheid en syncope treden voornamelijk op bij inspanning. Door de inspanning is er een plotselinge daling van de bloeddruk door vasodilatatie. Door de vernauwing in het uitstroomgebied van de linker ventrikel, kan het slagvolume onvoldoende stijgen om de bloeddruk op peil te houden. Hierdoor is er hypoperfusie van de hersenen met duizeligheid en syncope tot gevolg.

De prognose voor een aortaklepstenose met klachten is niet goed. Wanneer er hartfalen optreedt is de gemiddelde levensverwachting minder dan 1 jaar. Wanneer er syncope optreedt is dit minder dan 2 jaar. Bij het ontstaan van angina pectoris is de verwachting ongeveer 3 jaar.

In dit stadium is er bij Anne-Floor zeker een behandeling nodig om het ontwikkelen van verdere klachten te voorkomen en om de prognose te verbeteren. De klep moet vervangen worden. Er is een keuze uit een mechanoprothese of bioprothese. Een mechanoprothese gaat langer mee, maar er moeten wel levenslang bloedverdunners worden gegeven (vitamine K-antagonisten). Daarnaast moet bij beide protheses soms profylactisch antibiotica worden toegediend als er een risico is op bacteriemie bij een ingreep. Als er sprake is van hartfalen, moet ook hier medicatie voor worden gegeven. Een mogelijk medicijn is digoxine.

Casus 2: Een 30-jarige man die en keuring ondergaat

Bij een 30-jarige man is tijdens een keuring een ruis aan het hart gehoord. Hij heeft geen klachten en hij is nooit ziek geweest. Bij onderzoek is de bloeddruk 160/70 mmHg, de pols 90/minuut regulair en krachtig. De arteriële pulsaties zijn opvallend goed in de hals te zien. Het hart is vergroot naar links met een brede heffende ictus, drie vingers buiten de midclaviculairlijn. De eerste harttoon is normaal, de tweede toon wat zacht. Direct na de tweede harttoon is een graad III/VI langgerekt hoogfrequent geruis te horen, maximaal langs de linker sternum-rand. Het verdere onderzoek levert geen duidelijke bijzonderheden op.

De meest waarschijnlijke diagnose is een aortaklep insufficiëntie. De volgende punten uit de anamnese pleiten voor een aortaklep insufficiëntie:

• Hoge systolische bloeddruk (door het grote slagvolume)

• Lage diastolische bloeddruk (omdat de aortaklep niet goed sluit)

• Krachtige pols en pulsaties is de hals (door het grote slagvolume)

• Vergroot hart naar links met een brede heffende ictus (kamerdilatatie door grotere volumebelasting en daarna hypertrofie door extra te leveren arbeid)

• Normale eerste harttoon, maar zachte tweede harttoon (niet goed sluiten van aortaklep)

• Langgerekt hoogfrequent geruis direct na de tweede harttoon maximaal langs de linker sternum rand (door het terugstromen van bloed uit de aorta)

De meest voorkomende oorzaak van een aortaklepinsufficiëntie is hoge bloeddruk. Dit kan leiden tot annulusdilatatie. De kringspier rekt als het ware op. Ook bindweefselziekten (Marfan en Bechterew) komen regelmatig voor.

De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek bij een ernstige aortaklepinsufficiëntie, naast de eerder genoemde symptomen, zijn:

• Patiënt heeft last angina pectoris (door relatieve coronaire ischemie als gevolg van de hypertrofie)

• Patiënt heeft dyspneu (verhoogd volume en druk in de linker harthelft zorgt voor stuwing in de longen)

• Homo pulsans (door grote systolische druk, schudt de patiënt bij elke hartslag)

• Klachten van atriumfibrilleren door verhoogde druk in het linker atrium

• Bij het creëren van een stenose is de a. femoralis door deze dicht te drukken, wordt proximaal van deze stenose en systolische en een diastolische ruis gehoord. Dit wordt ook wel het dubbelgeruis van Duroziez genoemd.

• Horen van spontane vaattonen in de liezen en ellebogen

• Een systolische bloeddruk die aan het been veel hoger is dan aan de arm (normaal is deze 20 mmHg hoger)

De mogelijkheden voor het aanvullend onderzoek zijn: elektrocardiogram, X-thorax, echocardiografie en hartkatheterisatie. Op het ECG kan een linker kamerhypertrofie worden gevonden. Vaak zijn er dan duidelijk ST-T-afwijkingen te zien. Bij de X-thorax zou u een afwijkende hartgrootte en een verwijding van de aorta ascendens (door het grote slagvolume) kunnen waarnemen. Met het echocardiogram is de ernst van de aortaklepstenose goed te bepalen. Met dopplertechnieken kan de breedte van de diastolische stroom door de klep worden bepaald en kan de mate van terugstroom naar de kamer tijdens de diastole worden bepaald. Met hartkatheterisatie kunnen de drukken in de verschillende hartholten en het hartminuutvolume worden bepaald.

Patiënten met een belangrijke aortaklepinsufficiëntie met klachten dienen een aortaklepvervanging te ondergaan. Deze patiënt heeft echter nog geen klachten. Het is bij hem van belang om de grootte van de linkerkamer te volgen.

Indicaties voor een operatie zijn:

• De linker kamer neemt duidelijk in grootte toe en/of de eindsystolisch linker kamerdiameter is groter dan 55 mm

• Klachten

• (Ejectiefractie)

Uiteindelijk is besloten tot mechanische aortaklepvervanging, welke ongecompliceerd verliep. Enkele jaren later presenteert de patiënt zich bij de huisarts in verband met een aanhoudende koorts. Hij voelt zich al weken ziek, heeft koude rillingen en nachtzweten. Drie weken geleden is hij bij de tandarts geweest in verband met een ontstoken kies.

De meest waarschijnlijke diagnose is een infectieuze endocarditis.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt een ziek persoon gezien. Er is sprake van koorts en vaak ook van gewrichtsklachten. Er kunnen ook embolische klachten optreden.

Echocardiografie is essentieel voor de diagnose. Hierop kunnen de vegetaties worden aangetoond. Daarnaast is het maken van een bloedkweek van groot belang om de soort bacterie op te sporen. Daarnaast moet het CRP en het leukocytengehalte worden bepaald.

Endocarditisprofylaxe dient voorgeschreven te worden aan patiënten die eerder een endocarditis hebben doorgemaakt of een klepprothese hebben, bij bepaalde ingrepen, waarbij een bacteriemie kan ontstaan. Het profylactisch voorgeschreven geneesmiddel moet afgestemd worden op de plaats van de ingreep omdat bij elke plaats andere soorten bacteriën een rol kunnen spelen.

Extra opgaven

Wanneer bij een patiënt met een belangrijke aortaklepstenose met hartfalen een aortaklepvervanging niet mogelijk is, kan een medicamenteuze therapie met digoxine helpen om de symptomen van hartfalen te bestrijden.

Men mag niet gaan behandelen met arteriële vaatverwijders omdat hierdoor de bloeddruk zal dalen en het hart door de aortaklepstenose niet in staat is om het slagvolume te vergroten. Er mogen dus geen ACE-remmers worden voorgeschreven.

De linker kamerejectiefractie is bij een patiënt met een mitralisklepinsufficiëntie geen goede maat om de linker kamerfunctie te bepalen. Dit omdat door de mitralisklepinsufficiëntie ook bloed terug in de linker boezem wordt gepompt.

Dit wordt dan ook meegeteld in de ejectiefractie, terwijl dit niet effectief is. Door aan de hand van de ejectiefractie de linkerkamerfunctie te bepalen, zal een hogere functie worden verkregen, dan die er eigenlijk is. De linker kamerejectiefractie is bij een patiënt met een aortaklepstenose wel een goede maat om de linker kamerfunctie te bepalen. Hier werkt de mitralisklep wel goed, waardoor het bloed alleen de aorta in kan stromen.

Bij patiënten met een belangrijke aortaklepinsufficiëntie bij wie nog geen indicatie is tot operatie, geeft men wel een geneesmiddel om het lek naar de linker kamer te verminderen. Deze geneesmiddelen zijn arteriële vaatverwijders.

Voorbeelden van dergelijke geneesmiddelen zijn:

• Dihydropyridine (calciumantagonist waarbij de vaatverwijdende werking op de voorgrond staat)

• ACE-remmers (remming van ACE zorgt voor vaatverwijding)

Interactief College 4: Kleplijden

Casus 3: Een vitale 60-jarige dame

Door de huisarts wordt een 60-jarige vrouw naar de polikliniek Cardiologie verwezen in verband met een toevallig ontdekt hartgeruis. Zij vertelt geen klachten hiervan te ondervinden: de patiënt is niet moe of kortademig, heeft geen last van vocht in de benen en bewijst met haar wekelijkse wandeltraining ook daadwerkelijk een goede inspanningstolerantie te hebben.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een slanke vrouw gezien, bloeddruk 100/70 mm/Hg en een regelmatige pols van 85 slagen per minuut. Over het hart zijn een eerste en een tweede toon hoorbaar, met een luide systolische klik. Aan de apex van het hart wordt een graad IV/VI holosystolisch geruis gehoord. Dit geluid wordt voortgeleid naar de oksel. De halsvenen zijn niet gestuwd, de lever is niet vergroot en er is geen oedeem aan de benen. Bij onderzoek van de longen worden geen bijzonderheden gevonden.

Een systolische klik wordt veroorzaakt door het doorslaan van één van de AV-kleppen. Dit kan veroorzaakt worden door een chordaeruptuur. Vervolgens is er sprake van een graad IV/VI holosystolisch geruis bij de apex. Dit wordt veroorzaakt door terugstromen van het bloed naar de boezems. Dit geruis wordt voortgeleid naar de oksel. Dit is typisch voor een mitralisklepinsufficiëntie.

Het overige hartonderzoek toont geen afwijkingen. Er zijn geen aanwijzingen voor links- of rechtszijdig hartfalen.

De meest voorkomende oorzaken voor deze afwijking zijn:

• Afwijking aan klepslippen: myxomateuze degeneratie, acuut reuma, infectieuze endocarditis, SLE

• Afwijkingen aan klepring: dilatatie linker kamer of boezem (annulusdilatatie)

• Afwijking subvalvulair apparaat: papillair spierinfarct, chordaeruptuur, dilatatie linker kamer, trauma, HOCM

De patiënt is op dit moment asymptomatisch. Ze heeft op dit moment geen klachten.

Bij een symptomatische mitralisklepinsufficiëntie: kortademig, verplaatste ictus naar links (hypertrofie linker ventrikel), 3^e harttoon (extra volume dat vanuit de boezems naar de kamer stroomt), boezemfibrilleren, linker falen, moe, dyspnoe, palpitaties AF, inspanningsintolerantie, secundair rechts falen, zachte S1, luide en gespleten S2, onregelmatige pols, crepitaties, hepatomegalie, oedeem benen, ascites, verhoogd CVD.

Bij een asymptomatische mitralisklepinsufficiëntie: geen links-/rechtszijdige decompensatio cordis verschijnselen.

Om inzicht te krijgen in de ernst van de aandoening en het mechanisme van het kleplijden wordt echocardiografie verricht. Dit kan trans-thoracaal of via de slokdarm.

Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat er sprake is van een ernstig hartklepaandoening.

Bij asymptomatische verschijning wordt er geen medicatie gegeven. Bij symptomatisch zouden ACE-remmers (afterload reduceren) en diuretica (preload verlagen) kunnen worden voorgeschreven. Eventueel kan ook digoxine worden toegediend (verhogen contractiekracht). Bij boezemfibrilleren worden er anti-aritmica en anticoagulantia toegediend.

Mogelijke interventies zijn: klepvervanging, klepplastiek, percutane interventie of watchfull waiting.

Het is van te belang om te kijken naar de aanwezigheid van klachten, de ernst van de klepafwijking en de hemodynamische consequenties.

Casus 4: een jonge vrouw met kortademigheid

Een 33-jarige vrouw wordt door de huisarts doorverwezen naar de polikliniek Cardiologie. Zij de laatste weken in toenemende mate kortademig tijdens inspanning, heeft een onregelmatige hartslag en zo nu en dan wat pijn op de borst. In de verwijsbrief schrijft de huisarts: “Auscultatie van het hart: onregelmatige hartslag, eerste en tweede toon hoorbaar, alsmede duidelijk een extra harttoon (4^e harttoon? 3^e?). Vermoeden op atriumfibrilleren met decompensatio cordis. Gaarne ECG en medebeoordeling.”

Een 4^e toon is niet logisch, want er is geen atriale contractie door boezemfibrilleren dus kan er ook geen 4^e toon te horen zijn.

Extra geluid aan het begin van de diastole kan veroorzaakt worden door een openingssnap. Dit wordt veroorzaakt door het in een keer openen van de mitralisklep door verkalking (stuggere klep).

Een andere verklaring is het horen van een derde toon. De 3^e toon komt door een snelle vulling van het ventrikel. Dit kan komen door een mitralisklepinsufficiëntie.

Vervolg casus:

Bij volledig onderzoek ziet u een niet acuut zieke vrouw, de bloeddruk is wisselend rond de 120/70 mmHg, de pols is ongeveer 110/min. Ademfrequentie 14/min.

De halsvenen zijn niet gestuwd, de lever is niet vergroot en er is geen enkeloedeem.

Bij auscultatie een luide 1^e harttoon, ene normale tweede harttoon en de eerder genoemde extra harttoon, helder klikkend aan het begin van de diastole. Na deze toon is een rommelend laagfrequent diastolisch geruis te horen. Bij auscultatie van de longen blijkt normaal ademgeruis met fijne crepitaties, rechts meer dan links.

Mevrouw heeft een mitralisklepstenose. De symptomen die daarbij passen zijn:

• Tekenen van longoedeem

• Atriumfibrilleren

• Geen tekenen van rechts decompensatie

• Kortademigheid

• Ritmestoornissen

• Hartgrootte normaal

• Luide eerste toon doordat aan het eind van de diastole de verdikte, stugge klep open staat

• Luide tweede toon omdat de pulmonalisklep onder grote druk staat

• Vroege diastolische openingssnap

• Diastolisch geruis. Het geluid is laag en rommelig door het lage drukverschil tussen boezem en kamer in diastole. Hierdoor valt het bloed langzaam de kamer in

Er zijn meerdere mogelijke oorzaken van deze klepafwijking, waaronder acuut reuma, endocarditis, degeneratieve klepring en subvalvulaire verkalking, reumatoide arthritis en SLE.

Bij een ernstige mitralisklepstenose (MS) moet de boezem meer druk geven om het bloed naar het ventrikel te pompen. Dit heeft als gevolg dat de souffle eerder begint en dus langer wordt, omdat het moeizamer gaat om het bloed door de klep te krijgen. De turbulenties zijn gedurende langere tijd hoorbaar. De diastole en systole zijn wel van gelijke duur. Bij een zeer milde MS is de souffle dus pas laat-diastolisch te horen.

Men kan als aanvullend onderzoek het volgende verrichten:

• ECG: voor ritmestoornissen, rechterkamerhypertrofie en linkeratriumdilatatie

• X-thorax: voor vergroot linkeratrium, hartfiguur, vergrote rechterkamer en longstuwing Daarnaast kan kalk op de kleppen worden aangetoond.

• Echo-doppler: voor de ernst van de stenose, klep bekijken en vergroot linkerboezem

• Hartkatheterisatie: CO bepalen

De echocardiografie is het belangrijkste onderzoek.

Als therapie geeft men als eerste een anti-aritmicum en anti-stolling om het boezemfibrilleren onder controle te krijgen. Daarnaast moet men de preload verlagen met diuretica. Ook kan men gaan opereren. De klep kan vervangen worden of worden opengebroken (ballondilatatie/commisurotemie). Je verdraagt een insufficiëntie beter dan een stenose.

Mevrouw zal in problemen komen bij hoge koorts, boezemfibrilleren en in zwangerschap. Hoge koorts zorgt namelijk voor een hoge hartfrequentie, wat betekent dat het linker ventrikel nog minder in staat is om goed te vullen. Bij boezemfibrilleren zal de lediging van het linker atrium in het linker ventrikel nog moeilijker gaan. Bovendien wordt de diastolische vullingstijd korter door de hoge kamerfrequentie. Bij een zwangerschap neemt het circulerend volume toe, waardoor het linker atrium nog meer wordt belast.

Een patiënte met een mitralisstenose (zonder boezemfibrilleren) en klachten over kortademigheid door longstuwing, kun je beter geen digoxine geven. Digoxine werkt positief inotroop en zorgt uiteindelijk voor een hogere druk in de long waardoor het probleem alleen maar erger wordt. In dit geval zijn ACE-remmers zelf gevaarlijk, terwijl deze vaak bij hartfalen worden voorgeschreven. Door ACE-remmers gaat de perifere weerstand omlaag. Het beschermt de linker kamer, maar dat is hier niet het probleem. Door de bloeddrukdaling zal de hartfrequentie stijgen. Er is nu een kortere vullingstijd.

Overige opdrachten ter voorbereiding op het interactief college

Bij een patiënt met aortastenose wordt een extrasystole waargenomen. Het geruis tijdens de extrasystole is veel zachter dan de postextrasystolische slag die heel luid is. Bij de extrasystole zijn de ventrikels zijn nog niet goed gevuld als het hart extra contraheert. Het drukverschil tussen aorta en linkerkamer is kleiner, waardoor de snelheid van het bloed kleiner is en het geruis minder te horen zal zijn. In de pauze na de extrasystole heeft het hart echter de tijd om meer dan normaal te vullen. Het drukverschil wordt dan juist heel groot, met een luider geruis bij de postextrasystole als gevolg.

Bij een mitralisinsufficiëntie is het drukverschil tussen het linkerventrikel en linkeratrium zo groot, dat je altijd een even hard geluid hoort.

Pulmonale wedgedruk (‘’wedge-druk’’) is pulmonale eindarteriedruk en geeft een redelijke maat weer voor de druk in het linkeratrium. De linkeratriumdruk is weer een goede maat voor de linkerventrikeldruk. De linkerventrikeldruk zegt iets over de linkerkamerfunctie. Iemand met een chronische ernstige mitralisinsufficiëntie kan een normale linker atriumdruk hebben als de weinig compliante linkerboezem de tijd heeft gehad om te dilateren. Bij een acute mitralisinsufficiëntie is de boezem nog niet gedilateert, waardoor de druk hoog wordt.

Een patiënt met een aortainsufficiëntie heeft voordeel bij een wat hogere hartfrequentie, omdat het bloed dan minder tijd heeft om terug te stromen in de linkerkamer. Zo kan de patiënt de CO op peil houden.

Mensen met een mitralisstenose komen dan juist in de problemen, omdat het bloed dan minder tijd heeft om vanuit het linker atrium het linker ventrikel te bereiken. Hierdoor ontstaat een insufficiënte hartslag.

Week 4

Interactief College 5: Kleplijden

Een vitale 60-jarige dame

Door de huisarts wordt een 60-jarige vrouw naar de polikliniek Cardiologie verwezen in verband met een toevallig ontdekt hartgeruis. Zij vertelt geen klachten hiervan te ondervinden: de patiënt is niet moe of kortademig, heeft geen last van vocht in de benen en bewijst met haar wekelijkse wandeltraining ook daadwerkelijk een goede inspanningstolerantie te hebben.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een slanke vrouw gezien, bloeddruk 100/70 mm/Hg en een regelmatige pols van 85 slagen per minuut. Over het hart zijn een eerste en een tweede toon hoorbaar, met een luide systolische klik. Aan de apex van het hart wordt een graad IV/VI holosystolisch geruis gehoord. Dit geluid wordt voortgeleid naar de oksel. De halsvenen zijn niet gestuwd, de lever is niet vergroot en er is geen oedeem aan de benen. Bij onderzoek van de longen worden geen bijzonderheden gevonden.

Een systolische klik wordt veroorzaakt door het doorslaan van één van de AV-kleppen. Dit kan veroorzaakt worden door een chordae ruptuur. Vervolgens is er sprake van een graad IV/VI holosystolisch geruis bij de apex. Dit wordt veroorzaakt door terugstromen van het bloed naar de boezems. Dit geruis wordt voortgeleid naar de oksel. Dit is typisch voor een mitralisklep insufficiëntie.

Het overige hartonderzoek toont geen afwijkingen. Er zijn geen aanwijzingen voor links of rechtszijdig hartfalen.

De meest voorkomende oorzaken voor deze afwijking zijn:

• Afwijking aan klepslippen: myxomateuze degeneratie, acuut reuma, infectieuze endocarditis, SLE

• Afwijkingen aan klep ring: dilatatie linker kamer of boezem (annulus dilatatie)

• Afwijking subvalvulair apparaat: papillair spierinfarct, chordae ruptuur, dilatatie linker kamer, trauma, HOCM.

De patiënt is op dit moment asymptomatisch. Ze heeft op dit moment geen klachten.

Bij een symptomatische mitralisklep insufficiëntie: kortademig, verplaatste ictus naar links (hypertrofie linker ventrikel), 3^e harttoon (extra volume dat vanuit de boezems naar de kamer stroomt), boezemfibrilleren, linker falen, moe, dyspnoe, palpitaties AF, inspanningsintolerantie, secundair rechts falen, zachte S1, luide en gespleten S2, onregelmatige pols, crepitaties, hepatomegalie, oedeem benen, ascites, verhoogd CVD.

Bij een asymptomatische mitralisklep insufficiëntie: geen links/rechtszijdige decompensatio cordis verschijnselen

Om inzicht te krijgen in de ernst van de aandoening en het mechanisme van het kleplijden wordt echocardiografie verricht. Dit kan trans thoracaal of via de slokdarm.

Bij lichamelijk onderzoek blijkt dat er sprake is van een ernstig hartklepaandoening.

Bij asymptomatische verschijning wordt er geen medicatie gegeven. Bij symptomatisch zouden ACEremmers (afertload reduceren) en diuretica (preload verlagen) worden voorgeschreven. Eventueel kan ook digoxine worden toegediend (verhogen contractiekracht). Bij boezemfibrilleren worden er anti-aritmica en anticoagulantia toegediend.

Mogelijke interventies zijn: klepvervanging, klepplastiek, percutane interventie (mitraklep) of watchfull waiting.

Het is van te belang om te kijken de aanwezigheid van klachten, de ernst van de klepafwijking en de hemodynamische consequenties.

Casus 4: een jonge vrouw met kortademigheid

Een 33-jarige vrouw wordt door de huisarts doorverwezen naar de polikliniek Cardiologie. Zij de laatste weken in toenemende mate kortademig tijdens inspanning, heeft een onregelmatige hartslag en zo nu en dan wat pijn op de borst. In de verwijsbrief schrijft de huisarts: “Auscultatie van het hart: onregelmatige hartslag, eerste en tweede toon hoorbaar, alsmede duidelijk een extra harttoon (4^e harttoon? 3^e?). Vermoeden op atriumfibrilleren met decompensatio cordis. Gaarne ECG en medebeoordeling.”

Een 4^e toon is niet logisch, want er is geen atriale contractie door boezemfibrilleren dus kan er ook geen 4^e toon te horen zijn.

Extra geluid aan het begin van de diastole kan veroorzaakt worden door een openingssnap. Dit wordt veroorzaakt door het in een keer openen van de mitralisklep door verkalking (stuggere klep).

Een andere verklaring is het horen van een derde toon. De 3^e toon komt door een snelle vulling van het ventrikel. Dit kan komen door een mitralisklep insufficiëntie.

Vervolg casus:

Bij volledig onderzoek ziet u een niet acuut zieke vrouw, de bloeddruk is wisselend rond de 120/70 mmHg, de pols is ongeveer 110/min. Ademfrequentie 14/min. De halsvenen zijn niet gestuwd, de lever is niet vergroot en er is geen enkeloedeem. Bij auscultatie een luide 1^e harttoon, en normale tweede harttoon en de eerder genoemde extra harttoon, helder klikkend aan het begin van de diastole. Na deze toon is een rommelend laagfrequent diastolisch geruis te horen. Bij auscultatie van de longen blijkt normaal ademgeruis met fijne crepitaties, rechts meer dan links.

Mevrouw heeft een mitralisklep stenose. De symptomen die daarbij passen zijn:

• Tekenen van longoedeem

• Atriumfibrilleren

• Geen tekenen van rechts decompensatie

• kortademigheid

• ritmestoornissen

• hartgrootte normaal

• luide eerste toon doordat aan het eind van de diastole de verdikte, stugge klep open staat

• luide tweede toon omdat de pulmonalisklep onder grote druk staat

• vroege diastolische openingssnap

• diastolisch geruis. Het geluid is laag en rommelig door het lage drukverschil tussen boezem en kamer in diastole. Hierdoor valt het bloed langzaam de kamer in.

Er zijn meerdere mogelijke oorzaken van deze klepafwijking, waaronder acuut reuma, endocarditis, degeneratieve klepring en subvalvulaire verkalking, reumatoide arthritis en SLE.

Bij een ernstige mitralisklepstenose moet de boezem meer druk geven om het bloed naar het ventrikel te pompen. Dit heeft als gevolg dat de souffle eerder begint en dus langer wordt, omdat het moeizamer gaat om het bloed door de klep te krijgen. De turbulenties zijn gedurende langere tijd hoorbaar. De diastole en systole zijn wel van gelijke duur. Bij een zeer milde MS is de souffle dus pas laat-diastolisch te horen.

Men kan als aanvullend onderzoek het volgende verrichten:

• ECG: voor ritmestoornissen, rechterkamerhypertrofie en linkeratrium dilatatie

• X-thorax :voor vergroot linkeratrium, hartfiguur, vergrote rechterkamer en longstuwing. Daarnaast kan kalk op de kleppen worden aangetoond.

• echo-doppler: voor de ernst van de stenose, klep bekijken en vergroot linkerboezem

• hartcatheterisatie: CO bepalen

De echocardiografie is het belangrijkste onderzoek.

Als therapie geeft men als eerste een anti-aritmica en anti-stolling om het boezemfibrilleren onder controle te krijgen. Daarnaast moet men de preload verlagen met diuretica. Ook kan men gaan opereren, De klep kan vervangen worden of worden opengebroken (balondillatatie/commisurotemie). Je verdraagt een insufficiëntie beter dan een stenose.

Mevrouw zal in problemen komen bij hoge koorts, boezemfibrilleren en in zwangerschap. Hoge koorts zorgt namelijk voor een hoge hartfrequentie, wat betekent dat het linker ventrikel nog minder in staat is om goed te vullen. Bij boezemfibrilleren zal de lediging van het linker atrium in het linker ventrikel nog moeilijker gaan. Bovendien wordt de diastolische vullingstijd korter door de hoge kamerfrequentie. Bij een zwangerschap neemt het circulerend volume toe, waardoor het linker atrium nog meer wordt belast.

Een patiënte met een mitralisstenose (zonder boezemfibrilleren) en klachten over kortademigheid door longstuwing, kun je beter geen digoxine geven. Digoxine werkt positief inotroop en zorgt uiteindelijk voor een hogere druk in de long waardoor het probleem alleen maar erger wordt. In dit geval zijn ACEremmers zelf gevaarlijk, terwijl deze vaak bij hartfalen worden voorgeschreven. Door ACEremmers gaat de perifere weerstand omlaag. Het beschermt de linker kamer, maar dat is hier niet het probleem. Door de bloeddrukdaling zal de hartfrequentie stijgen. Er is nu een kortere vullingstijd.

Overige opdrachten ter voorbereiding op het interactief college

Bij een patiënt met aortastenose wordt een extrasystole waargenomen. Het geruis tijdens de extrasystole is veel zachter dan de postextrasystolische slag die heel luid is. Bij de extra systole zijn de ventrikels zijn nog niet goed gevuld als het hart extra contraheert. Het drukverschil tussen aorta en linkerkamer is kleiner, waardoor de snelheid van het bloed kleiner is en het geruis minder te horen zal zijn. In de pauze na de extrasystole heeft het hart echter de tijd om meer dan normaal te vullen. Het drukverschil wordt dan juist heel groot, met een luider geruis bij de postextrasystole als gevolg.

Bij een mitralisinsufficiëntie is het drukverschil tussen het linkerventrikel en linkeratrium zo groot, dat je altijd een even hard geluid hoort.

Pulmonale wedgedruk is pulmonale eindarterie druk en geeft een redelijke maat weer voor de druk in het linkeratrium. De linkeratriumdruk is weer een goede maat voor de linkerventrikeldruk. De linkerventrikeldruk zegt iets over de linkerkamer functie. Iemand met een chronische ernstige mitralisinsufficiëntie kan een normale linker atrium druk hebben als de weinig compliante linkerboezem de tijd heeft gehad om te dilateren. Bij een acute mitralisinsufficiëntie is de boezem nog niet gedilateert, waardoor de druk hoog wordt.

Een patiënt met een aortainsufficiëntie heeft voordeel bij een wat hogere hartfrequentie, omdat het bloed dan minder tijd heeft om terug te stromen in de linkerkamer. Zo kan de patiënt de CO op peil houden.

Mensen met een mitralisstenose komen dan juist in de problemen, omdat het bloed dan minder tijd heeft om vanuit het linker atrium het linker ventrikel te bereiken. Hierdoor ontstaat een insufficiënte hartslag.

Hoorcollege 10: Hartfalen 1

Ritmestoornissen, atherosclerose, ischemische hartziekten en hartklepafwijkingen kunnen allemaal aanleiding zijn voor het ontwikkelen van hartfalen.

Het hart is opgebouwd uit myocardcellen met veel mitochondriën en sarcomeren die omgeven zijn door het sarcoplasmatisch reticulum. Een sarcomeer bestaat uit actine- en myosinefilamenten. De actinefilamenten zitten vast aan de Z-lijn. Titine bevestigt de myosinefilamenten aan de Z-lijnen. Titine zorgt voor stevigheid en contractiliteit. De myosinefilamenten zijn in een sarcomeer zichtbaar als de A-band. Het midden van een sarcomeer heet een m-lijn. In een sarcomeer schuiven myosinefilamenten over actinefilamenten heen. Ze gebruiken daarvoor ATP. Op deze manier contraheert het hart uiteindelijk.

De extracellulaire matrix ‘’lijmt’’ de afzonderlijke spiercellen aan elkaar vast via de integrines op het membraan van de spiercellen.

Het hart als pomp heeft een aantal kwaliteiten:

• De preload (voorbelasting, vulling van het ventrikel)

• De afterload (de druk die het ventrikel moet opbouwen tijdens de systole om het bloed uit te pompen)

• De contractiliteit (verandering in contractiekracht bij gelijkblijvende preload en afterload. Dit zegt dus iets over de kwaliteit van de pomp)

Volgens het Frank-Starlingmechanisme zal bij toenemende vulling van het hart het slagvolume toenemen. Bij uitrekking van de spiercellen, zal de contractiekracht toenemen. Hier zit echter wel een maximum aan. Bij een te grote uitrekking zullen de filamenten te ver uit elkaar gaan staan, waardoor er geen contractie meer kan plaatsvinden of weer een verminderde contractie.

Bij hartfalen zal de contractiliteit slechter zijn: bij een bepaalde vulling zal het hart minder uitpompen dan normaal. De Frank-Starlingcurve is omlaag geschoven.

Definitie

Hartfalen is een complex klinisch syndroom dat het resultaat kan zijn van een structurele of functionele hartziekte die de mogelijkheid van het ventrikel om te vullen, of om uit te pompen verstoort en gekenmerkt wordt door karakteristieke veranderingen in het hemodynamische, renale, neurale en hormonale systeem. Hartfalen is dus geen diagnose. De patiënt heeft altijd hartfalen als gevolg van een onderliggend probleem. Om hartfalen te behandelen, moet je de oorzaak achterhalen.

Oorzaken

Oorzaken van hartfalen kunnen zijn:

• Vermindering hartspierfunctie

  1. Coronair insufficiëntie/myocardinfarct

  2. Cardiomyopathie (hart wordt stugger)

  3. Myocarditis

  4. Metabole stoornissen

• Volume-overbelasting

  1. Klepinsufficiëntie (vooral bij oudere mensen)

  2. Intra- of extracardiale shunts (verbindingen die er niet thuis horen)

  3. Langdurige overvulling (door bijv. infuus)

  4. Hypercirculatiesyndroom (anemie, hyperthyreoïdie, sepsis)

• Drukoverbelasting

  1. Hypertensie in grote of kleine circulatie

  2. Aorta- of pulmonalisstenose

• Instroombelemmering (niet goed kunnen vullen van het hart)

  1. Mitralis- of tricuspidalisstenose

  2. Pericarditis constrictiva (ontsteking waardoor pericardweefsel verdikt wordt en littekens krijgt) of tamponade (bloed in hartzakje)

  3. Restrictieve cardiomyopathie (zeldzame vorm van hartspierziekte waarbij het hart niet goed kan relaxeren, meestal aangeboren)

  4. Tachycardie (door een korte diastole krijgt het hart instroomproblemen)

Hartfalen is het eindstadium van een onderliggende hartziekte. De belangrijkste oorzaak is coronarialijden zoals hartinfarcten en chronisch zuurstoftekort, maar ook overbelasting door hoge bloeddruk.

Hartfalen is een continu proces en kent verschillende categorieën:

• Wel risicofactoren zoals hypertensie, coronarialijden, diabetes en familiare belasting, maar geen hartfalen

• Aantoonbare afwijkingen aan de hartspier (bijv. myocardinfarct, linker ventrikel dysfunctie of kleplijden), maar nog geen klachten

• Structurele hartziekte met klachten als kortademigheid, moeheid en verminderde inspanningstolerantie.

• Eindstadium van hartfalen: continue klachten ook in rust ondanks maximale medische therapie.

Cardiomyopathieën

• Restrictieve cardiomyopathie: stapeling van substantie waardoor de hartspier stugger wordt

• Dilaterende cardiomyopathie (linker ventrikeldilatatie, waardoor de wanden dunner worden)

• Hypertrofische cardiomyopathie (hypertrofie van de hartspier, waardoor de hartholte heel klein wordt)

De twee meest voorkomende vormen van hartfalen zijn hypertrofische cardiomyopathie en dilaterende cardiomyopathie.

Genetica

De genetica speelt een belangrijke rol in het ontstaan van cardiomyopathie. De meest voorkomende mutaties bij de volgende vormen zijn:

• Hypertrofische cardiomyopathie: dit kan veroorzaakt worden door een genetische afwijking in myosine binding protein C en beta-myosine heavy chain. 100% van de hypertrofische cardiomypathieën is genetisch bepaald.

• Dilaterende cardiomyopathie (in 30-50% familiair): dit kan veroorzaakt worden door een mutatie in lamine, troponine, phospholamban en titine.

• ARVC (aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie): het hart is qua lumen en wanddikte niet afwijkend, maar het hart kan niet goed uitrekken door bijvoorbeeld een verminderde contractiliteit.

Deze genetische afwijkingen worden vaak autosomaal dominant overgeërfd.

Pathogenese

Er is een continue balans tussen compensatoire mechanismen en secundaire schade. Er is dus sprake van een chronisch proces. Dit kan uiteindelijk leiden tot hartfalen.

Hartfalen begint vaak met een specifieke gebeurtenis, zoals een myocardinfarct. Hierdoor vinden structurele veranderingen van het hart en achteruitgang van hartfunctie plaats.

Na een hartinfarct werkt een deel van het hart niet. De cardiac output is verlaagd. Ter compensatie wordt het sympathische zenuwstelsel en het RAAS geactiveerd. Daarnaast vindt ook cytokinenactivatie plaats. Hierdoor vindt water- en zoutretentie plaats en treedt er vasoconstrictie op. Dit resulteert in een toename van de pre- en afterload. In eerste instantie is dit een positief mechanisme. Op lange termijn zal echter hypertrofie van de hartspier optreden, waardoor de cardiac output afneemt. Er ontstaat een vicieuze cirkel waarbij het hart steeds slechter gaat functioneren.

Activatie van het sympathische zenuwstelsel heeft effect op het hart, de nieren en de bloedvaten. In het hart zal het zorgen voor een toename van de contractiliteit en de hartfrequentie. In de nier zal het zorgen voor activatie van het RAA-systeem, waardoor de natrium en water reabsorptie wordt vergroot. Daarnaast zal renale vasculaire weerstand toenemen. In de overige vaten zal ook vasoconstrictie plaatsvinden.

Activatie van het cytokinensysteem zorgt ervoor dat het gehalte van TNF-alfa, IL-1 en IL-6 wordt verhoogd. Vermoedelijk heeft de verhoging van TNF-alfa een relatie met cachexie en de mortaliteit. De rol van de verhoogde plasmaspiegels is echter nog onbekend.

Er is sprake van interactie tussen het hart en de nieren. In de nier wordt het RAAS en het sympathisch zenuwstelsel geactiveerd, waardoor vasoconstrictie en zoutretentie optreedt. In het hart wordt echter ANP, BNP en NO uitgescheiden, waardoor weer vasodilatatie en zoutuitscheiding plaatsvindt. RAAS en het sympathische zenuwstelsel hebben echter een sterkere werking.

Hartfalen beïnvloedt ook de skeletspieren. De doorbloeding vermindert, er ontstaat atrofie door gebrek aan inspanning, het metabolisme verandert (aantal mitochondriën neemt af) en de spiervezelsamenstelling verandert. In tegenstelling tot wat vroeger werd beweerd, is het dus belangrijk dat een patiënt wel goed blijft bewegen.

Invalshoeken hartfalen

Het hartfalen kan op verschillende manieren worden ingedeeld:

• Acuut/chronisch

• Systolisch/diastolisch

• Linkszijdig/rechtszijdig

• Forward failure/backward failure

Symptomen die passen bij de verschillende soorten hartfalen zijn:

• Linkszijdig backward failure: pulmonale stuwing, dyspnoe, orthopnoe, rhonchi

• Linkszijdig/rechtszijdig forward failure: lage output, moeheid, spierzwakheid, duizeligheid, orgaandysfunctie

• Rechtzijdig backward failure: systemische congestie, oedeem, anorexie, vergrootte lever, ascites, uitgezette halsaders

Bloeddruk

Bloeddrukverschil wordt bepaalde door de cardiac output en de systemische vaatweerstand. Hartfalen wordt met name bepaald door de cardiac output. Het kan voorkomen bij lage/normale/hoge bloeddruk.

(RR-RA = CO x SVR)

Cardiac output wordt bepaald door het slagvolume en de hartfrequentie (CO = SV x HR). Het slagvolume wordt bepaald door de ejectiefractie en het eind diastolisch volume (SV = EF x EDV). Ondanks een lage ejectiefractie kan de cardiac output bij patiënten met hartfalen in rust normaal zijn.

Voorkomen en beloop

Hartfalen is de belangrijkste reden van opname in het ziekenhuis bij mensen boven de 65. 2% van het gezondheidszorgbudget wordt hieraan uitgegeven. Het is daarnaast de snelst groeiende ‘’ziekte’’ in de Westerse wereld. Dit wordt veroorzaakt doordat er een steeds betere behandeling is van het acuut hartinfarct en omdat er een steeds betere behandeling is van chronisch hartfalen. Er overlijden dus steeds minder mensen aan hartfalen.

Het proces van hartfalen loopt bij patiënten vaak niet geleidelijk, doordat er gedurende de periode met hartfalen nieuwe verslechteringen zich voordoen als gevolg van bijvoorbeeld een acute ischemie, ongecontroleerde hoge bloeddruk, obesitas, infectie, boezemfibrilleren, verslechterd of nieuw kleplijden, overmatige alcoholconsumptie, endocriene abnormaliteiten, negatief inotrope medicatie, NSAID’s en het niet houden aan de therapie.

Symptomen hartfalen:

• Dyspneu

  • Inspanningsgebonden

  • Orthopnoe

  • Paroxysmale nachtelijke dyspneu

  • Dyspneu in rust

  • Astma cardiale

• Vermoeidheid

• Zwaar gevoel in de benen (spierslapte)

• Nycturie

• Vochtophoping in de benen en of buik

• Eetlustvermindering

• Angina pectoris

• Palpitaties

Bij het lichamelijk onderzoek zie je voornamelijk uitingen van een geactiveerde sympathicus:

• Snelle pols

• Bleekheid

• Koude extremiteiten

• Crepitaties

• Gestuwde halsvenen

• Hepatojungulaire reflux

• Hepatomegalie

• Oedeem

• Pleuravocht

• Ascites

• Cachexie (vermagering)

• Cheynes-Stokes ademen (afwisseling apneu en hyperventilatie)

• Cardiomegalie

• Galopritme

• Mitralisinsufficiëntie

Bij het laboratoriumonderzoek is het van belang om het bloedbeeld te bekijken, de elektrolytenstatus te controleren, de nierfunctie en de leverfunctie te bepalen en het BNP te bepalen.

BNP wordt aangemaakt door de ventriculaire myocyten als gevolg van drukoverbelasting. Het bepalen van het BNP kan helpen om te differentiëren tussen cardiale kortademigheid (verhoogd) en pulmonale kortademigheid (normaal). Een normaal BNP (<15 pmol/L) heeft een grote negatief voorspellende waarde (96%).

Aanvullend onderzoek

Mogelijkheden zijn: ECG, X-thorax, echocardiogram, CT-scan, MRI, nucleair perfusieonderzoek, inspanningstest en hartkatheterisatie.

Oorzaak overlijden

Patiënten met hartfalen overlijden vaak aan progressief pompfalen of acute hartdood als gevolg van ventriculaire tachycardie of ventriculair fibrilleren.

Differentiaal diagnose dyspnoe

Wanneer een patiënt met klachten van kortademigheid naar de huisarts komt is hartfalen natuurlijk niet de enige mogelijke diagnose. Andere diagnosen kunnen zijn:

• Astma bronchiale

• Pneumothorax

• Longembolie

• COPD

• Pulmonale hypertensie

Differentiaal diagnose oedeem

Ook oedeem kan andere oorzaken dan hartfalen hebben, waaronder:

• Veneuze insufficiëntie

• Hypoalbuminaemie

• Levercirrose

• Nierinsufficiëntie

• Hormonale oorzaken

• Medicamenteuze oorzaken

Patiëntcollege

19 jarige vrouw. Op 17-jarige leeftijd last van ziek gevoel. Voelde zich grieperig en had een erg hoge hartslag (190-200 per minuut). De moeder van de patiënt is bekend met hartfalen. De patiënt werd steeds moeër. Zij lag eigenlijk alleen maar op bed. Bij traplopen werd zij licht in het hoofd en kreeg zij het gevoel dat zij flauw zou vallen. Er werd bloedonderzoek gedaan, waar geen afwijkingen werden gevonden. Bij de echo werd een vergroot hart gevonden. De patiënt werd naar huis gestuurd met medicatie, maar viel in toenemende mate flauw. Vervolgens werd ze opgenomen in het ziekenhuis in Den Bosch. Het linker kamerfalen bleek ernstiger dan verwacht, waardoor zij werd overgeplaatst naar het UMC. Ondertussen had zij nergens meer energie meer voor. Eigenlijk sliep zij alleen maar. 3 dagen later werd zij geopereerd. Bij deze operatie werd een hartpomp geplaatst, die de functie van de linkerkamer overneemt. Dit is nu 2,5 jaar geleden. Een jaar geleden heeft zij al een vervanging van de pomp gehad, omdat deze beschadigd was. Nu staat zij op de wachtlijst voor harttransplantatie. Dit is erg ingrijpend voor de patiënt. De patiënt moet constant binnen 3 uur reistijd van Utrecht blijven. Hierdoor wordt de patiënt erg beperkt.

Werkgroep 4: Hartfalen

Casus 1: een 75-jarige man met dikke buik en benen

Een man van 75 wordt al jaren gecontroleerd vanwege hoesten en kortademigheid. Sinds een paar maanden gebruikt hij pijnstillers in verband met pijn in de rug. Sinds een paar weken merkt hij dat zijn buik steeds dikker wordt en dat zijn benen ook dik zijn. Hij is de laatste weken ongeveer 10 kilo zwaarder geworden. Hij heeft een bloeddruk van 120/80 mmHg en een regulaire pols van 90/minuut. De halsvenen zijn gestuwd en zittend zichtbaar tot de oren. Bij auscultatie van de longen is zacht ademgeruis hoorbaar. Het hart is vergroot, de lever ook, de buik is bol en de flanken zijn gedempt. Er is veel oedeem aan de benen.

Meneer heeft veel symptomen die passen bij hartfalen, namelijk:

• Kortademigheid

• Ascites (opgezette/bolle buik)

• Dikke benen (oedeem)

• Gestuwde halsvenen

• Vergroot hart (ictus naar links verplaatst)

• Lever vergroot

Meneer heeft waarschijnlijk rechtszijdig hartfalen, omdat bijna alle bovengenoemde klachten passen bij rechtszijdig hartfalen. Er is sprake van rechtszijdig backward failure.

NSAID’s mogen niet gegeven worden, omdat ze vochtretentie bewerkstelligen. NSAID’s zijn namelijk prostaglandine synthase remmers (COX-remmers). Prostaglandine heeft normaal gesproken een vasodilaterend effect op de aanvoerende vaten in de nieren (relaxatie van de sfincters). NSAID’s remmen de synthese van deze stof. Er worden geen prostaglandines geproduceerd, waardoor er geen dilatatie, maar constrictie optreedt. Er stroomt nu minder bloed naar de nieren. De nierfunctie gaat achteruit. Als gevolg hiervan zal de nier meer water en zout vasthouden. Dit komt nog bovenop de verminderde doorbloeding, die al bestaat door het hartfalen.

Bij deze patiënt kan het hartfalen verschillende oorzaken hebben gehad:

• Hypertensie (vergrote afterload, waardoor er hypertrofie van de hartspier optreedt en er uiteindelijk een vullingsprobleem ontstaat)

• Chronisch longlijden

• Ischemie als gevolg van atherosclerose

• NSAID’s

Als aanvullend onderzoek kunnen de volgende onderzoeken gebruikt worden:

• ECG: verschillende afwijkingen zien

  1. hypertrofie

  2. boezemoverbelasting

  3. doorgemaakt myocardinfarct

  4. ritmestoornis

• röntgenonderzoek:

  1. vergrote hartschaduw, dit geeft vergrote hartholten aan

  2. longstuwing (linkszijdig hartfalen)

  3. interstitieel oedeem

  4. peribronchiale cuffing

  5. forse wazig begrensde hili

  6. versterkte vaattekeningen in de bovenvelden in vergelijking tot de ondervelden

  7. interlobulair vocht

  8. pleuravocht (vaak rechtszijdig) door rechtsdecompensatie.

  9. wijde vena cava superiorschaduw of verwijde v. azygos (rechtszijdig hartfalen)

• laboratoriumonderzoek

  1. andere oorzaken uitsluiten: anemie (je kunt ook anemie krijgen door hartfalen door het verdunningseffect, dus relatief minder Hb. Daarnaast wordt in de nier EPO geproduceerd en bij hartfalen kun je een renale anemie krijgen) en hypo- of hyperthyroïdie.

  2. hartfalen bevestigen:

     1. elektrolytenstoornis (forward failure)

     2. gestoorde nierfunctie

     3. serumtransaminase (nierfunctiestoornis door slechte weefselperfusie)

     4. serumbilirubine (rechtszijdig backward failure)

     5. alkalische fosfatase (rechtszijdig backward failure)

     6. gamma GT (rechtszijdig backward failure)

     7. ANP (als reactie op druk en rek van de boezems)

     8. BNP of NT-pro-BNP (als reactie op druk en rek van de kamers)

• echocardiografie

  1. anatomische en functionele status hart

  2. grootte verschillende hartholten

  3. dikte en systolische verdikking wanden

  4. ejectiefractie

  5. functie hartkleppen (goed sluiten, of stenose)

  6. druk rechterkamer en rechterboezem

  7. druk in de a. pulmonalis

  8. hemodynamische ontregeling

  9. Nucleair onderzoek

  10. Linker en rechter kamer ejectiefractie

  11. Myocardperfusiestoornissen

  12. Hartkatheterisatie

  13. Drukken in verschillende hartholten

  14. Hartminuutvolume

  15. Drukvervallen om ernst klepprobleem vast te stellen

  16. Cardiovasculaire MRI

  17. Anatomie en functie hart

  18. Ischemie aantonen

  19. Intracardiale shunts opsporen

  20. Stapelingsziekte aantonen

  21. Myocarditis

Bij hartfalen wordt vaak het lisdiureticum furosemide gebruikt, omdat het een sterk diureticum is en daarom goed vocht kan verdrijven. Een diureticum vermindert oedeem. Daarnaast vermindert het de afterload maar vooral ook de preload. Ook geeft het vasodilatatie. Een lisdiureticum grijpt luminaal aan op het stijgende deel van de lus van Henle. Diuretica verhogen de uitscheiding van natriumchloride en water door vermindering van de terugresorptie in de nieren.

De biologische beschikbaarheid van furosemide bij patiënten met chronisch hartfalen is vaak lager dan bij gezonde vrijwilligers. Dit komt door een verminderde bloeddoorstroming van het maag/darmkanaal (door stuwing van vocht). Hierdoor is de resorptie minder.

Casus 2: een 70-jarige man met kortademigheid

Een man van 70 heeft een paar jaar geleden een groot myocardinfarct doorgemaakt. Daarna heeft hij geen angina pectoris meer gehad. Hij is sinds enkele weken kortademig bij inspanning. Hij heeft nooit meer pijn op de borst gehad. Sinds een paar dagen wordt de kortademigheid erger en heeft hij er last van als hij plat op bed ligt. Zijn benen worden ook steeds dikker. Er is sprake van zowel linkszijdig als rechtszijdig hartfalen.

Mogelijke bevindingen bij lichamelijk onderzoek:

• Linkszijdig:

  • Backward failure: crepitaties en/of rhonchi (longoedeem)

  • Forward failure: bleekheid, koude extremiteiten, hypotensie, snelle pols

• Rechtzijdig:

  • Backward failure: ascites, pitting oedeem, vergrote lever

  • Forward failure: bleekheid, koude extremiteiten, hypotensie, snelle pols

Deze man heeft in het verleden een myocardinfarct gehad, waardoor de hartspierfunctie en daarmee de CO omlaag is gegaan. Vervolgens zijn er compensatiemechanismen geactiveerd die in eerste instantie deze verminderde CO probeerden te compenseren, maar uiteindelijk leiden tot verdere verslechtering van het hart. Zo is het RAA-systeem actief geworden en wordt de sympathische activiteit gestimuleerd, waardoor er vasoconstrictie en natrium- en vochtretentie optreedt. Door de volumeverhoging wordt het eind diastolisch volume verhoogt. Volgens het Frank-Starlingmechanisme zal het hart nu zijn contractiliteit verhogen om dit volume ook weer uit te pompen. Dit is in eerste instantie positief, maar op een gegeven moment streven de compensatiemechanismen hun doel voorbij en werkt het juist averechts.

Als alles bij lichamelijk onderzoek, ECG, thoraxfoto en laboratoriumonderzoek wijst op links- en rechtsfalen, kun je de volgende aanvullende onderzoeken nog doen om extra informatie te krijgen:

• echocardiografie

  • anatomische en functionele status hart

  • grootte verschillende hartholten

  • dikte en systolische verdikking wanden

  • ejectiefractie

  • functie hartkleppen

  • druk rechterkamer en rechterboezem

  • druk in de a. pulmonalis

  • hemodynamische ontregeling

• nucleair onderzoek: myocardperfusiescintigram
  Een radioactief stofje wordt ingespoten. Bij rust wordt gekeken naar het bloed en bij inspanning (gefaket door de hartfrequentie met medicatie te verhogen).

  • linker- en rechterkamer ejectiefractie bepalen

  • myocardperfusiestoornis: laat nog bestaande ischemie zien

• hartkatheterisatie

  • druk in de hartholten bepalen: dit geeft de mate van hypertrofie of dilatatie weer

  • CO bepalen

  • drukverval over vernauwde kleppen meten

  • wandbewegingsstoornis

  • lekkage van kleppen

• cardiovasculaire MRI

  • anatomie en functie hart

  • pericardziekten

  • ischemiedetectie

  • myocardinfarcten

  • intracardiale shunts: hierbij zit er een gat tussen atria en ventrikels. Dit veroorzaakt oedeem in de periferie.

  • stapelingsziekte

  • myocarditis

U besluit om de patiënt op te nemen en te behandelen met intraveneus furosemide, waarop een ruime diurese ontstaat. De volgende dag wordt u door de verpleging gebeld dat de patiënt zich niet lekker voelt en wat klam en zweterig is. Zijn bloeddruk is 100/60 mmHg. De pols is 160 per minuut regulair equaal. Op het electrocardiogram ziet u een breed complex tachycardie, waarbij u sterke aanwijzingen heeft dat dit een ventriculaire tachycardie betreft. De patiënt verdraagt deze ritmestoornis redelijk goed. Zijn bloeddruk blijft 100/60 mm/Hg.

Bij deze meneer is de ventriculaire tachycardie waarschijnlijk uitgelokt door het myocardinfarct en het gebruik van furosemide. Als gevolg van het gebruik van furosemide kan hypokalemie ontstaan. Doordat er te weinig kaliumionen zijn, wordt de membraanrustpotentiaal (normaal negatiever) hoger. Hierdoor kan sneller de drempelwaarde worden bereikt om geëxciteerd te worden. Doordat deze meneer al een myocardinfarct heeft doorgemaakt is hij hier extra gevoelig voor.

De patiënt krijgt amiodaron. Een andere mogelijkheid om een ventriculaire tachycardie te behandelen is procaïnamide. Men kiest niet voor dit medicijn, omdat dit middel negatief inotroop werkt. Bij gebruik zal de bloeddruk dalen, waardoor je het risico loopt dat de patiënt in shock raakt.

Bijwerkingen van (langdurig) amiodaron gebruik zijn maagklachten, interstitieel oedeem, overgevoeligheid voor zonlicht, cornea neerslag, blauwkleuring van de huid, neerslag in de schildklier en pulmonale toxiciteit.

Casus 3

Een 27-jarige vrouw wordt kortademig tijdens een fietstocht. Een paar weken later werd ze verkouden, waarbij ze ook een paar dagen koorts heeft gehad. Na die verkoudheid is ze nauwelijks buiten geweest omdat zij erg moe is en heeft ze ’s nachts last van kortademigheid.
Ze is daarnaast constant misselijk en braakt vaak na de maaltijd. Haar vader is op jonge leeftijd overleden ‘’aan het hart’’.

De vier meest voorkomende oorzaken van hartfalen bij een patiënt van deze leeftijd zijn:

• Dilaterende/hypertrofische cardiomyopathie,; erfelijke factor en haar vader is op jonge leeftijd overleden aan het hart. Daarnaast kan dit zijn ontstaan door infectie, alcohol en geneesmiddelen.

• Myocarditis, kan goed tot hartfalen lijden.

• Aangeboren hartafwijking, zoals een atriumseptumdefect.

• Metabole oorzaken, zoals stapelingsziekten (sarcoïdose).

De symptomen uit de casus kunnen worden ingedeeld in forward en backward failure:

• Forwardfailure: moeheid, verminderde inspanningstolerantie

• Backwardfailure: misselijkheid doordat de stuwing van de lever op de maag drukt, kortademigheid en orthopnoe.

Bij het lichamelijk onderzoek ziet u een bleke patiënt met een bloeddruk van 90/55 mm/Hg en een pols van 110 slagen per minuut. De halsvenen zijn gestuwd. Over het hart hoort u een zachte eerste toon, een normale tweede toon, maar ook een derde toon. Teven hoort u een geruis passend bij een mitralisklepinsufficiëntie. Over de longen hoort u beiderzijds grove crepitaties. De handen en voeten zijn koud en de enkels zijn wat gezwollen.

Waarschijnlijk is er sprake van een sinustachycardie. De mogelijke oorzaken zijn: een compensatiemechanismen of een ritmestoornis.

De derde toon en het geruis bij auscultatie komt doordat het bloed met hoge snelheid door een hoge druk in de boezem tegen de wand van het hart komt. Dit kan het gevolg zijn van een mitralisklepinsufficiëntie die in dit geval waarschijnlijk is ontstaan door een gedilateerd hart. Het geruis ontstaat doordat het bloed tijdens de contractie van de kamers terugstroomt de boezems in.

Als behandeling moet een diureticum worden voorgeschreven. Hierdoor zal er minder vulling van het hart optreden. Het kan zijn dat het hart hierdoor weer minder dilateert en de annulus ook minder wordt opgerekt, waardoor de mitralisklepinsufficiëntie wordt opgeheven. Een flink gedilateerd hart zal niet zijn oorspronkelijke vorm geheel terug kunnen krijgen.

De patiënt kan in gewicht toenemen door vochtretentie en in gewicht afnemen door een verminderde eetlust en braken. De hevigheid van beide processen zal uiteindelijk bepalen of een patiënt aankomt of juist afvalt.

U besluit om aanvullend laboratoriumonderzoek te verrichten, waarbij onder andere de nierfunctie, elektrolyten, hemoglobine, leverenzymen en BNP bepaald worden.

Met een BNP-waarde kun je de ernst van het hartfalen inschatten en je kunt differentiëren tussen een cardiale of pulmonale oorzaak. Daarnaast kan het ook de prognose indiceren.

Bij backward failure zal er een hoog bilirubinegehalte, gamma-GT en AF zijn. Dit wordt veroorzaakt door stuwing. Deze worden afgegeven doordat de hepatocyten minder goed functioneren.

Bij een verminderde leverfunctie gaan de levercellen kapot waardoor ASAT en ALAT vrijkomen. Dit past bij forward failure. De lever wordt nu namelijk niet meer goed genoeg doorbloed. Er is sprake van hypoxie, waardoor de hepatocyten beschadigd raken.

Ter analyse van de mogelijke oorzaken van het hartfalen laat u onder andere een MRI van het hart verrichten. Hierop wordt een gedilateerde linker ventrikel gezien zonder oedeemvormig of gebieden met littekens (zoals na myocarditis of myocardinfarct). Er zijn geen regionale wandbewegingsstoornissen, maar wel een alom afgenomen contractie met een ejectiefractie van 15%. Er is geen sprake van mediastinale lymfadenopathie.

Het hoogst in de differentiële diagnose staat bij deze vrouw dilaterende cardiomyopathie en daardoor klepinsufficiëntie. Dit heeft waarschijnlijk een erfelijke oorzaak.

Bij mensen met een gedilateerd hart en een slechte systolische functie wordt ter preventie vaak orale antistolling voorgeschreven. Er bestaat namelijk een verhoogde kans op het ontstaan van trombo-embolieën door het hele systeem. Dit wordt veroorzaakt door de verminderde doorstroming. Er kan bijvoorbeeld een trombus ontstaan door stilstaand bloed in het hartoor van de linker boezem. Verder kunnen mensen met hartfalen vaak niet veel bewegen. Hierdoor is de spierpomp voor de venen minder, waardoor er een veneuze trombose kan ontstaan.

Extra opdracht ter voorbereiding op de werkgroep

Zoek de Frank-Starlingcurve op ter voorbereiding op de werkgroep.

Te zien is dat naarmate de preload toeneemt, het slagvolume evenredig zal toenemen. Wat het hart in gaat, gaat het hart ook weer uit. Echter op een bepaald punt wordt een maximum bereikt. Vanaf dit punt zal een verdere toename van de preload niet meer zorgen voor een verhoging van het slagvolume, maar misschien zelfs voor een daling.

Veel mensen zijn als gevolg van de compensatiemechanismen bij hartfalen over deze top heengegaan. Door behandeling met diuretica zal je er voor zorgen dat het eind diastolisch volume (preload) afneemt. Doordat de mensen over de top van de Frank-Starlingcurve heen zijn, zal hierdoor het slagvolume toenemen. Dit zorgt voor het succes van de behandeling met diuretica.

Hoorcollege 11: Hartfalen 2: behandeling

Pathofysiologie

Wanneer bij hartfalen de CO afneemt, zullen er compensatiemechanismen plaatsvinden. Er zijn twee verschillende mechanismen die zorgen voor deze compensatie: het Frank-Starlingmechanisme en de neurohumorale mechanismes. Onder de neurohumorale mechanismes vallen de activatie van het RAA-systeem, de activatie van het sympathisch zenuwstelsel en het vrijkomen van ANP en BNP.

Als gevolg van de verlaagde CO zal het RAA-systeem worden geactiveerd. Er wordt renine uitgescheiden, wat zorgt voor de productie van angiotensine I. Door ACE wordt dit omgezet in angiotensine II. Angiotensine II zal zorgen voor vasoconstrictie van de vaten en stimulatie van de nervus sympathicus. Daarnaast stimuleert het de afgifte van aldosteron. Aldosteron zorgt voor zout- en waterretentie.

Het sympathische zenuwstelsel zal direct door de afgenomen CO en indirect door angiotensine II worden gestimuleerd. Dit zorgt voor en toename van de hartfrequentie en de contractiliteit en vasoconstrictie.

Het laatste compensatiemechanisme dat het lichaam heeft is de productie van ANP (door boezems) en BNP (door kamers), wanneer de kamers en boezems te veel gerekt worden. ANP en BNP bevorderen de diurese en natriurese en hebben een vasodilaterende werking. Als gevolg van de lage CO zal dit mechanismen dus minder actief worden, waardoor er juist vocht wordt vastgehouden.

Door deze mechanismen wordt het eind diastolisch volume groter. Volgens het Frank-Starlingmechanisme zal nu ook het slagvolume groter worden. Dit wordt bereikt door het vergroten van de contractiekracht.

De vullingsdruk kan toe blijven nemen, maar de contractiekracht heeft een maximum. Aanvankelijk zijn de compensatiemechanismes gunstig, maar wanneer de contractiekracht niet meer verder kan toenemen, voldoet het systeem niet meer. Hierdoor zal de CO juist minder worden. De compensatiemechanismen blijven actief, maar hebben nu een negatief effect. Er ontstaat een vicieuze cirkel, waarbij het hart steeds meer verslechtert. Dit is het geval bij hartfalen.

Klachten en symptomen

Er zijn verschillende soorten hartfalen: linkszijdig, rechtszijdig, backward failure en forward failure. Backward failure links geeft de klachten dyspneu en orthopneu (kortademigheid bij plat liggen) door longstuwing. Bij het lichamelijk onderzoek zijn dan vaak crepitaties te horen (vocht in alveoli van longen).

Forward failure links en rechts zorgt voor een lage cardiac output. De lage CO zorgt voor te weinig druk in het dorstcentrum. Patiënten krijgen daardoor constant dorst. Daarnaast worden ze moe, duizelig en krijgen ze spierzwakte. De lage bloeddruk kan ook leiden tot onvoldoende orgaanperfusie met orgaandisfunctie als gevolg. Vooral de lever en de nier zijn hier kwetsbaar voor. Ten slotte eten patiënten met forward failure te weinig omdat ze daar niet toe in staat zijn. Als gevolg daarvan worden ze cachectisch.

Rechtszijdig backward failure leidt tot veneuze stuwing. Dit geeft de klachten oedeem en slechte eetlust. In het lichamelijk onderzoek kun je een verhoogde veneuze druk, hepatomegalie en oedeem of ascites vinden. De vergrote lever (hepatomegalie) drukt op de maag waardoor een patiënt het gevoel krijgt alsof hij vol zit. De patiënt krijgt dan een slechte eetlust.

Behandeling

Het doel van de behandeling bij hartfalen is de prognose verbeteren en de klachten verminderen.

Algemene maatregelen

Tot de algemene behandelingsmogelijkheden behoren:

• Vocht- en zoutbeperking

• behandelen van overgewicht

• alcohol staken (toxisch voor hartspiercellen)

• roken staken (verslechteren coronaire doorbloeding)

• hartfalentraining: trainen om de spierperfusie te verbeteren

• schadelijke medicatie voorkomen: NSAID’s, want houden water en zout vast en zorgen voor nierfunctiestoornissen. Ook medicatie die een negatief effect op de contractiliteit van het hart hebben en corticosteroïden moeten gestaakt worden.

• compliantie bevorderen.

Het belangrijkste doel is de prognose verbeteren. 50% van de patiënten met de diagnose hartfalen is na 5 jaar overleden. Bij ernstig hartfalen is de prognose nog slechter.

Behandeling systolisch hartfalen

De behandeling van systolische disfunctie heeft vier aangrijpingspunten:

• Verlaging preload

• Verlaging afterload

• Verbetering contractiliteit (bèta-sympathicomimetica)

• Beïnvloeding neurohumorale compensatiemechanismes - RAAS, sympathicus, ANP (boezem) en BNP (kamer), endotheline.

Verlaging van de preload is mogelijk door zout- en vochtbeperking (maximaal 1,5 L per dag). Daarnaast kan men diuretica (krachtigste: lisdiuretica), veneuze vaatverwijders (orale nitraten) en ACE-remmers/ATII-antagonisten geven.

De afterload kan verlaagd worden met ACE-remmers, AT II-antagonisten en arteriële vaatverwijders (hydralazine, intraveneuze nitraten). Deze middelen voorkomen dat er vasoconstrictie op kan treden.

Verbetering van de contractiliteit (inotropica) kan via digitalis (digoxine), beta-receptormimetica (dopamine i.v., dobutamine i.v.) en fosfodiesteraseremmers (milrinon i.v., verhogen cAMP in de myocardcel).

De neurohumorale compensatiemechanismes kunnen worden beïnvloed door ACE-remmers, ATII-antagonisten, aldosteronantagonisten en beta-receptorblokkers. Bètablokkers worden gegeven om de sympathische activiteit te onderdrukken. Studies hebben aangetoond dat dit een positieve invloed heeft op het hart, ondanks dat de CO omlaag kan gaan.

De behandeling is niet in elk stadium van het hartfalen hetzelfde.

• Asymptomatisch hartfalen met verminderde ejectiefractie: ACE-remmer of ATII-antagonist.

• Symptomatisch hartfalen: diuretica, ACE-remmers en ATII-antagonisten. Eventueel worden er bètablokkers, aldosteronantagonisten, digoxine (bij boezemfibrilleren en snelle hartfrequentie) en anticoagulantia (om stolselvorming in de hartkamers te voorkomen) voorgeschreven. Je geeft niet alles tegelijk, maar bouwt de dosis langzaam op.

• Ernstig progressief hartfalen: diuretica intraveneus geven (door oedeem kan tablet niet goed meer door darmwand worden opgenomen) naast alle hiervoor genoemde medicatie. Eventueel kun je de bètablokkers staken. Ook kun je tijdelijk inotropica (dopamine en dobutamine) toedienen.

Diuretica

Om de preload te verlagen gebruik je dus o.a. diuretica: furosemide en bumetanide. Dit wordt als tablet of intraveneus gegeven op geleide van de halsvenen en het gewicht. Wanneer er sprake is van hyponatremia (ten opzichte van het vele water is er te weinig natrium), moet je meestal toch de dosis verhogen. Het ureum, creatinine, Na⁺ en K⁺ moet regelmatig gecontroleerd worden. Een optredende hypokalaemia moet gecorrigeerd worden. Dit kan namelijk leiden tot kamerritmestoornissen. Aldosteronantagonisten bleken een gunstig effect te hebben op de mortaliteit bij klasse III-IV/IV.

ACE-remmers en ATII-antagonisten

De ACE-remmers en ATII-antagonisten werken op zowel de preload, afterload als de neurohumorale mechanismes. Ze hebben een gunstig effect op de mortaliteit. Hypotensie is geen contra-indicatie om te starten met ACE-remmers, maar eventueel wel om te stoppen als de patiënt klachten krijgt. Let altijd op wanneer een patiënt met klachten van hoesten naar de dokter terugkomt. Dit kan een bijwerking van de ACE-remmer zijn, maar ook worden veroorzaakt door toegenomen linkszijdig hartfalen.

Bètablokkers

Bètablokkers hebben vooral effect op het neurohumorale systeem. Ze hebben een gunstig effect op de mortaliteit en werken beschermend tegen ritmestoornissen. Je moet de behandeling langzaam opstarten met lage dosis om een cardiovasculaire shock bij mensen die sterk afhankelijk zijn geworden van de sympathicus te voorkomen. De vraag is of je bij klasse IV ook bètablokkers moet geven en of je wel moet doorgaan met bètablokkers als intraveneuze inotropie gestart is.

Hartfalen en boezemfibrilleren

Bij hartfalen komt vaak boezemfibrilleren voor, doordat ook de druk in de boezems wordt verhoogd. Bij een patiënt met hartfalen én boezemfibrilleren, moet je altijd proberen het sinusritme te herstellen met cardioversie en/of amiodaron. De boezemcontractie levert namelijk 25% van de CO. Omdat de CO bij mensen met hartfalen al verminderd is, is deze bijdrage van zeer groot belang. De behandeling bestaat dus uit een RHYTHM-control met digoxine en/of een bèta-blokker.

Hartfalen en kamerritmestoornissen

Bij hartfalen en kamerritmestoornissen geef je optimale medicatie voor hartfalen mét een bètablokker (wanneer de patiënt er niet te slecht aan toe is). Een bètablokker werkt de mortaliteit door ritmestoornissen goed tegen. Hypokalemia (>4 mmol/l) moet gecorrigeerd worden. Men geeft amiodaron wanneer een bètablokker niet mogelijk is en men kan een defibrillator implanteren (ICD). Dit wordt gegeven wanneer de ejectiefractie onder de 25% zit als preventiemechanisme.

Acuut hartfalen

Wanneer een patiënt binnenkomt met astma cardiale, geeft men zuurstof, morfine (mensen zijn kortademig en gaan diep in en uitademen, hierdoor krijgt het hart juist een hogere preload. Door morfine te geven wordt de kortademigheid tegen gegaan door de patiënt rustiger te maken, waardoor de aanzuigwerking minder wordt), diuretica i.v., digoxine i.v. bij boezemfibrilleren, nitraten/arteriële vasodilatoren (i.v.) en positieve inotropica i.v. (dobutamine, dopamine, milrinon).

Therapie diastolisch hartfalen

Bij diastolisch hartfalen wordt er met name gedaan aan symptoombestrijding. Er is sprake van geen goede vulling. Dit zie je bijvoorbeeld bij patiënten met aortastenose en hypotensie. Het hart wordt beperkt gevuld, en kan dus ook maar een beperkte output generen. Er wordt geprobeerd om de diastole zo lang mogelijk te verlengen om de vullingstijd te vergroten. Dit wordt gedaan met een bètablokker. Ook kan geprobeerd worden om de relaxatie van de kamers te stimuleren door dihydropyridine calciumantagonisten (verapamil en diltiazem) voor te schrijven. Daarnaast kan de vullingsdruk verlaagt worden met diuretica, veneuze vaatverwijders, ACE-remmers, Angiotensine II-antagonisten of aldosteronantagonisten. Bij hypertensie kan ook de afterload verlaagd worden met ACE-remmers en angiotensine II-antagonisten.

Andere behandelmogelijkheden voor hartfalen

Andere behandelingsmogelijkheden voor hartfalen zijn:

• klepvervanging of mitralisklepreconstructie

• hoog risico PCI/CABG

• aneurysmectomie: stukje hart met aneurysma weghalen. Deze operatie wordt vaak gecombineerd met een bypassoperatie

• biventriculaire pacemaker en ICD

• harttransplantatie

• steunhart (LVAD)

Progressief hartfalen:

Bij progressief hartfalen zijn er verschillende behandelmogelijkheden:

• Het hart aansporen beter te werken (inotrope medicatie)

• Het hart ontlasten (ACE-remmers of AT II-antagonisten)

• Het hart vervangen (transplantatie)

• Het hart ondersteunen (steunhart)

Cardiale resynchronisatie

Bij sommige patiënten contraheren de kamers niet gelijktijdig door een geleidingsvertraging in de kamers. Dit kan veroorzaakt worden door een linker bundeltakblock, waarbij de linker kamer later wordt geactiveerd dan de rechter kamer. Het is effectiever wanneer beide kamers tegelijktijdig samentrekken. Cardiale resynchronisatie therapie kan de patiënten goed helpen. Deze therapie wordt uitgevoerd door een biventriculaire pacemaker. Een biventriculaire pacemaker is een pacemaker die wordt geïmplanteerd voor de kamers en de rechter boezem (bij een linkerbundeltak blok). Door de pacemaker kunnen de signalen weer gesynchroniseerd worden. Al na 6 weken synchronisatietherapie is de hartgrootte al afgenomen.

Mechanische ondersteuning

Soms moet een hart mechanisch ondersteund worden, zoals bij een ernstige myocarditis. Er kan dan voor een aantal weken een pomp worden ingebracht (intra-aortale ballonpomp). Het is de bedoeling dat de patiënt na die paar weken weer zonder pomp kan leven. Dit wordt gebruikt om een patiënt te laten herstellen na bijvoorbeeld een myocardinfarct. Er zijn ook pompen voor de linkerkamer die voor langere termijn kunnen worden gebruikt. Zo’n steunhart wordt gegeven aan mensen die op de wachtlijst staan voor een harttransplantatie.

Harttransplantatie

Een harttransplantatie wordt toegepast bij patiënten voor wie geen andere medicamenteuze of chirurgische behandeling meer mogelijk is. Men is in het eindstadium van hartfalen (NYHA III-IV of IV) en is niet meer behandelbaar met medicatie, dieet, etc. De patiënten worden vaak opgenomen in het ziekenhuis en mogen getransplanteerd worden als de piek VO₂<50% van voorspeld is (slechte inspanningstolerantie).

Een harttransplantatie mag onder een heleboel omstandigheden niet uitgevoerd worden. Contra-indicaties voor een harttransplantatie zijn:

• irreversibele pulmonale hypertensie of verhoogde PVR

• actieve systemische infectie

• actieve maligniteit, of eerder maligniteit met recidiefkans

• onmogelijk mee te werken met complexe behandeling

• ernstig perifeer of cerebraal vaatlijden

• irreversibele dysfunctie van andere organen, inclusief ziektes die de prognoses na een harttransplantatie kunnen beperken

Na een harttransplantatie moeten patiënten veel medicijnen blijven slikken.

Hoorcollege: Patiëntdemonstraties: hartfalen

Patiëntcollege 1

Mevrouw van Gent heeft in 2008 slokdarmkanker gehad. De slokdarm is toen verwijderd. Vervolgens is mevrouw weer aan het werk gegaan. Eind 2010 werd de diagnose non-hodgkin lymfoom (lymfeklierkanker) gesteld. Hiervoor kreeg mevrouw chemokuren. Mevrouw kreeg veel bijwerkingen. Nu is zij genezen verklaard van de kanker. Van de therapie heeft zij hartfalen overgehouden. Hiervoor werd zij opgenomen. Mevrouw moest vochtinname beperken en zout beperken en kreeg daarnaast vochtafdrijvende middelen. In januari heeft mevrouw een ICD gekregen. In april leek niks meer te helpen. Mevrouw viel heel erg af en kon niet meer zelf lopen. Er werd een steunhart geïmplanteerd. Nu heeft mevrouw twee keer in de week fysiotherapie. Haar leven is enorm verbeterd. Zij heeft wisselende dagen. Soms is zij nog moe en duizelig, maar zij kan al veel meer dan voor de operatie. Als mevrouw 5 jaar kankervrij blijft, zal zij op de wachtlijst voor een harttransplantatie komen.

Patiëntcollege 2

Meneer Night is 69 jaar oud. In het najaar van 2005 kreeg meneer last van hartritmestoornissen en moeheid. De diagnose dilaterende myopathie werd gesteld. De oorzaak is nog niet vastgesteld. De broer heeft eenzelfde soort afwijking. Er is erfelijk onderzoek gedaan en vanmiddag krijgt meneer de uitslag. Er is hartkatheterisatie gedaan, waar ook verstopte kransslagaders werden gevonden. Bij de hartkatheterisatie is een complicatie opgetreden: er zijn stolsels ontstaan, waardoor ischemie van het hart ontstond. Er zij daarom direct 5 stents geplaatst. Ook werd een tijdelijk een ballonpomp geplaatst. Hierna is meneer weer opgeknapt. In 2010 kreeg meneer weer last van ritmestoornissen en werd een biventriculaire pacemaker geplaatst. In de loop van 2011 verslechterde hij weer. Tot voor kort kon hij nog tennissen en traplopen, maar dit ging nu niet meer. Vervolgens ging het steeds meer bergafwaarts. In januari is een steunhart geplaatst. Uiteindelijk is meneer ook op de wachtlijst voor een harttransplantatie geplaatst in juni. In maart 2013 merkte meneer dat het geluid van de hartpomp anders ging klinken. Bij het naar de wc gaan, was de urine donker. Hiervoor werd meneer even opgenomen, maar het leek vanzelf te herstellen. De avond dat meneer thuis kwam uit het ziekenhuis werd hij thuis opgebeld dat er een hart beschikbaar was voor hem. Hij werd snel met een ziekenwagen naar het ziekenhuis gebracht, waar de harttransplantatie werd uitgevoerd. Meneer heeft 9 maanden op een hart moeten wachten. Meneer kan nu weer sporten. Hij moet alleen veel medicijnen slikken.

Voorbereiding interactief college

Een 70-jarige man heeft een jaar geleden een groot myocardinfarct doorgemaakt. Sindsdien heeft hij geen angina pectoris meer gehad. Sinds enkele weken is hij kortademig bij inspanning, wat de laatste dagen steeds erger wordt. Ook heeft hij hier last van wanneer hij plat op bed ligt. Ongeveer één uur na het naar bed gaan moet hij vanwege kortademigheid even rechtop gaan zitten. De laatste twee dagen heeft hij ook dikke benen opgemerkt. U stelt vast dat er sprake is van zowel linkszijdig als rechtszijdig hartfalen.

U besluit om de patiënt te behandelen met intraveneus furosemide, waarop een ruime diurese ontstaat. De volgende dag wordt u gebeld door de verpleging dat de patiënt zich niet lekker voelt en wat klam en zweterig is. De bloeddruk is 100/60 mmHg, de pols is 160 slagen per minuut regulair equaal. Op het elektrocardiagram ziet u een breed complex tachycardie, waarbij u een sterke aanwijzing heeft dat er sprake is van een ventriculaire tachycardie. De patiënt verdraagt deze ritmestoornis redelijk goed. Zijn bloeddruk blijft 100/60 mm/Hg.

Interactief College Farmacologie & Farmacotherapie

Medicatie bij hartfalen

Hartfalen is het onvermogen van de hartspier om voldoende cardiac output te leveren om perifere organen te perfunderen. Het is een syndroom met verschillende oorzaken en de eindfase van diverse cardiovasculaire ziektebeelden. De belangrijkste klachten zijn dyspnoe, moeheid (inspanningsvermogen verlaagd) en oedeem. Het klachtenpatroon kan door co-morbiditeit erg complex zijn.

Pathofysiologie

Er zijn systemen op verschillende niveau’s betrokken bij hartfalen, namelijk:

• Hemodynamisch: verminderd hartminuutvolume

• Neurohumoraal: compensatiemechanismen (sympathicus, RAAS)

• Cellulair: hypertrofie, fibrose

Als op een of andere manier het hartminuutvolume te laag is, zal er een reflexmechanisme opkomen in de vorm van activering van het RAAS en de sympathicus. Via het RAA-systeem zal er natrium- en waterretentie zijn. Hierdoor gaat de centraal veneuze druk omhoog. Hierdoor gaat de preload omhoog. Via de wet van Starling leidt dit tot een verhoging van het slagvolume. Ook zal door het RAA-systeem vasoconstrictie optreden, waardoor de afterload wordt verhoogd.

Figuur IC de Wildt HF

Door stimulering van de sympathicus worden de bèta-1-receptoren gestimuleerd, waardoor de hartfrequentie en dus het hartminuutvolume omhoog gaat. Daarnaast worden ook de alfa-receptoren gestimuleerd, wat bijdraagt aan een verhoogde tensie van de vaten met als gevolg dat de perfusiedruk door organen ook hierdoor dus verhoogd wordt.

In eerste instantie zijn die positieve compensatiemechanismen. Op langere termijn zal het hart door deze mechanismen alleen maar meer achteruit gaan.

Farmacotherapie

Het doel van de farmacotherapie is symptoombestrijding, reductie van morbiditeit en mortaliteit en therapie en preventie van co-morbiditeit en risicofactoren.

Er zijn veel verschillende oorzaken voor hartfalen, wat betekent dat er veel aangrijpingspunten zijn voor medicatie. Men kan de overvulling, stuwing en oedemen proberen tegen te gaan. Bij stuwing ontstaat oedeem doordat het bloed niet goed weggepompt kan worden. Bij overvulling ontstaat oedeem door het geactiveerde RAAS. Ook kan men zich richten op de inotrope ondersteuning en ontlasting van het hart. Daarnaast kunnen de compensatoire mechanismen aangrijpingspunt zijn. Dit kan worden onderverdeel in medicijnen die het RAA-systeem remmen (vasoconstrictie, natriumretentie, hypertrofie) of de sympathische activiteit remmen (vasoconstrictie, hartfrequentie en contractie).

Medicatie bij hartfalen

De belangrijkste medicijnen bij hartfalen zijn: diuretica, ACE-remmers (AT₁-antagonisten), bètablokkers, aldosteronblokkers, digoxine en vaatverwijders/inotropica. Je moet hierbij goed onthouden dat een angiotensine II-antagonist aangrijpt op de AT₁-receptor. Een angiotensine II-antagonist is dus hetzelfde als een AT₁-antagonist.

Diuretica

Met diuretica wil men de longstuwing en oedeem tegengaan. Het zorgt voor een vermindering van de preload. Daarnaast zorgt het voor vermindering van perifeer en pulmonaal oedeem. Dit wordt bereikt door de natrium- en waterexcretie in de nier te verhogen. Diuretica kunnen werken op het niveau van de lis van Henle en de distale tubulus.

Er zijn verschillende groepen diuretica:

• Thiazidediuretica: geleidelijk werkende waterexcretie in de distale tubuli. Het geeft maar een zwakke diurese. Het wordt daarom ook niet veel toegepast bij hartfalen maar bij hypertensie (hydrochlorothiazide, chlortalidon).

• Lisdiuretica: snelle en krachtige waterexcretie (furosemide, bumetanide)/

• Kalium-sparende diuretica: zwak werkende diuretica, maar het voorkomt wel hypokalemie. Deze worden dan ook vaak niet alleen gegeven, maar in combinatie met een ander diuretica. Een tekort aan kalium (andere diuretica) maakt de automatie en geleiding in het hart minder. Hypokalemie geeft ook spierzwakte (amiloride, triamtereen, spironolacton).

Bijwerkingen van deze medicatie zijn: dehydratie (vaak bij ouderen), hypokalemie, vermindering HMV en activatie RAAS. Deze laatste bijwerking is ook de reden waarom er bij hartfalen altijd een diuretica in combinatie met een ACE-remmer wordt gegeven.

Met diuretica verlaag je het eind diastolisch volume. Volgens het Starlingmechanisme wordt hierdoor de contractiliteit van het hart verminderd. Je verlaagt dus de cardiac output. Hierdoor zullen patiënten last krijgen van vermoeidheid. Alleen patiënten die over de top van de Starlingcurve heen zaten, krijgen hier geen last van. Bij hun zal juist de cardiac output weer toenemen.

Compensatoire mechanismen

Negatieve effecten van compensatoire mechanismen (sympathicus en RAAS) kun je tegengaan. Je vermindert daarmee de hypertrofie, sympathische hyperreactviteit en afterload. Hiermee wordt de morbiditeit en mortaliteit verlaagd.

RAA-systeem

Het RAAS kun je remmen met

• ACE-remmers, farmaca eindigend op –pril/prilaat. Ze werken aldosteronverlagend, vasorelaxerend en ze verminderen hypertrofie. Ze remmen de afbraak van bradykinine, waardoor vasodilatatie optreedt.

• Angiotensine II-receptorblokkers (AT₁ blokkers), eindigend op -sartan

• Spironolacton (aldosteronantagonist). In lage dosering zorg dit voor remming van de aldosteronreceptor. Dit wordt pas gebruikt in een later stadium (klasse IV) van hartfalen.

Bij ACE-remmers moet je waarschuwen voor hypotensie (first dose fenomeen), prikkelhoest door bradykinine, kaliumretentie door aldosteronantagonisme, verslechtering van nierperfusie en in combinatie met diuretica voor sterke hypotensie.

Sympathische zenuwstelsel

De sympathicus kan worden beïnvloed met cardioselectieve blokkers. Het lijkt tegenstrijdig, omdat je door bètablokkers de cardiac output verlaagt, terwijl deze al verlaagd is. Maar uit onderzoek blijkt dat dit een positief effect heeft op de mortaliteit. Door bètablokkers wordt de inotropie, chronotropie en óók de hypertrofie tegengegaan. Geregistreerde betablokkers zijn metoprolol, bisoprolol en carvedilol. Ze mogen alleen worden gebruikt bij een hemodynamisch stabiele patiënt.

Bijwerkingen zijn de negatief inotrope en de hypotensieve werking. Contra-indicaties zijn een AV-blok, COPD/astma en diabetes. Men mag nooit zomaar stoppen, in verband met het reboundeffect.

Digoxine

Om het hart te ondersteunen gebruikt men digoxine. Dit is een zwak positief inotroop middel en wordt vooral gebruikt vanwege de anti-aritmische werking bij boezemfibrilleren. Verder heb je ook bèta-receptoragonisten (dobutamine), dopamine-receptoragonisten (dopamine) en fosfodiësteraseremmers (enoximon). Deze stoffen worden echter als laatste redmiddel toegepast of in acute noodsituaties.

Vasodilatoren

Vasodilatoren worden verdeeld in arteriolaire vaatverwijders (verlagen afterload) en venodilatoren (verlaging preload). Deze stoffen zorgen voor de ontlasting van het hart. Voorbeelden van arteriolaire vaatverwijders zijn hydralazine en nitroprusside-natrium.

Figuur 3- IC de Wildt HF

Figuur 4- IC de Wildt HF

Practicum Cardiovasculaire Pathologie

Theorie

De vena cava superior en vena cava inferior monden uit in het rechteratrium. Vervolgens gaat het zuurstofarme bloed via de tricuspidalisklep (3 klepbladen) naar het rechter ventrikel. Het rechter ventrikel pompt het bloed in de longen via de truncus pulmonalis. Zuurstofrijk bloed komt het linker atrium binnen en via de mitralisklep (2 klepbladen) komt het in het linker ventrikel. Vervolgens pompt het linker ventrikel via de aortaklep (3 klepbladen) het bloed door het gehele lichaam.

Hartspiercellen hebben centraal gelegen kernen en zitten aan elkaar door middel van intercalated disks. In die schijven bevinden zich desmosomen. Tussen de hartspiercellen bevinden zich de endotheelcellen van de capillairen. Hartspiercellen doen aan aerobe verbranding waarvoor ze veel mitochondriën nodig hebben.

Hypertrofie en dilatatie

Bij hypertrofie wordt de hartspierwand te dik en te zwaar. Bij dilatatie neemt de grootte van het atrium of het ventrikel toe. Door een chronische drukoverbelasting treedt er concentrische hypertrofie op. De hartspierwand wordt in zijn geheel dikker. Chronische druk overbelasting treedt op bij systemische hypertensie, pulmonale hypertensie of aortaklepstenose. Door chronische volumeoverbelasting treedt dilatatie op. Dit is vaak in combinatie met hypertrofie. Dit treedt bijvoorbeeld op bij een aortaklepinsufficiëntie of een mitralisklepinsufficiëntie.

Hypertrofie is microscopisch te herkennen aan de grote kernen. De kernen zijn zo groot, omdat de cel eigenlijk wil delen (en al dubbel DNA heeft gemaakt), maar dat niet kan. Een hartspiercel kan namelijk niet delen. Verder heeft een hypertrofische hartspiercel meer myofibrillen en cytoplasma.

Ischemische hartziekten

De perfusie van het hart komt tot stand door 3 arteriën:

• Left anterior descending artery (LAD)

• Ramus circumflex (RCx)

• Right coronary artery (RCA)

De LAD voorziet de apex, de voorwand van het linker ventrikel en het voorste 2/3 deel van het septum.

Tussen mensen worden twee vormen van doorbloedig van het hart gezien:

• Rechts dominant: Dit is het geval bij 4/5 van de mensen. De RCx voorziet bij deze mensen de laterale wand van het linker ventrikel. De RCA voorziet de volledige vrije wand van het rechter ventrikel en de posterobasale wand van het linker ventrikel. Verder voorziet de RCA het achterste 1/3 deel van septum.

• Links dominant: dit is het geval bij 1/5 van de mensen. Bij deze mensen voorziet de RCx ook het achterste 1/3 deel van het septum en de posterobasale wand van het linker ventrikel.

Atherosclerose

Atherosclerose ontstaat door chronische beschadiging van de celwand. Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld hyperlipidemie, hypertensie, roken, virussen en immuunreacties. Als reactie hierop zullen leukocyten de vaatwand in gaan. Deze zullen zich gaan ontwikkelen tot schuimcellen door cholesterol op te gaan nemen. De gladde spiercellen zullen gaan migreren en proberen het proces in te kapselen. Als gevolg ontstaat er een verdikking van de vaatwand.

De ruptuur van een plaque met trombusvorming kan op drie manieren plaatsvinden:

• Als gevolg van een ontstekingsreactie van de macrofagen

• Als gevolg van plaque-erosie

• Als gevolg van een bloeding in de lipidenkern

Er wordt onderscheid gemaakt tussen en stabiele plaque en een instabiele plaque. Bij de stabiele plaque is er veel collageen en gladde spiercellen aanwezig. Deze zorgen ervoor dat de plaque goed stevig is en er moeilijk een ruptuur kan optreden. Een instabiele plaque heeft dit niet en is dus erg kwetsbaar. Bij een ruptuur kan een stolsel ontstaan, waardoor het vat wordt afgesloten. Er is dan sprake van een infarct.

Een infarct kan in een hart zichtbaar worden gemaakt met behulp van een LDH-enzymkleuring. De vitale cardiomyocyten kleuren paars. De plaats van het infarct blijft ongekleurd en wordt daardoor zichtbaar.

Onder de microscoop is een infarct zichtbaar doordat de hartspiercellen niet meer mooi strak naast elkaar zullen liggen, maar als een golfjes door elkaar heen zijn gaan lopen. Na 12-24 uur zal onder de microscoop de influx van neutrofiele granulocyten zichtbaar zijn. Ook zal er dan necrose van de hartspiercellen optreden. Na 7 dagen zal er fagocytose optreden. Op de plek van het infarct zijn dan bijna geen spiercellen meer te zien. In de 3-7 dagen na het infarct is deze plaats er kwetsbaar. Er is daardoor extra kans op een ruptuur van de hartspierwand. Vanaf 2 weken zal zich granulatieweefsel gaan vormen en zal er collageendepositie zijn. Na twee maanden is er een litteken gevormd.

Complicaties van een myocardinfarct zijn:

• Hartfalen

• Ritmestoornis

• Myocardruptuur (vrije wand, septum, papillair spier)

• Pericarditis

• Murale thrombus

• Ventriculair aneurysma

• Papillair spierdysfunctie

Hartklepafwijkingen

De aortaklep bestaat uit drie leaflets. In twee van deze leaflets beginnen de linker en rechter coronair arterie. Op elk klepblad bevindt zich een nodulus, die samen voor extra goede sluiting zorgen.

Er zijn verschillende oorzaken voor hartklepafwijkingen:

• Verkalking en degeneratie (de vrije randen van de kleppen zijn niet aangedaan, maar op de rest van de klep is calcificatie zichtbaar)

• Myxomatoide degeneratie mitralisklep (verslijming en verslapping van de mitralisklep, waardoor deze bij contractie terugklapt in het artrium)

• Reumatisch kleplijden (te herkennen aan commissuren die aan elkaar zitten, diffuse fibreuze verdikkingen en variërende calcificatie. Reumatisch kleplijden komt door een immunologische reactie. Het is een multisysteemziekte. Enkele weken na een groep A streptokokken pharyngitis kunnen antilichamen die gericht zijn tegen de bacterie, hartstructuren aanvallen die lijken op delen van de bacterie. Hierdoor wordt de klep aangetast. In de acute fase spreken we van acute, reumatische endocarditis. Dit gaat over in chronische, reumatische hartziekte. Dit laatste is de voornaamste oorzaak van mitralisklepstenose. Op de klep ontstaat namelijk een vegetatie. De klep gaat eruitzien als een vissenbek of knoopsgat. Aschoff lichaampjes zijn kenmerkend voor acuut reuma en zijn kleine ophopingen van cellen.

• Infectieuze endocarditis (bij een endocarditis kunnen bij de kleppen vegetaties gevonden worden. Onder de microscoop zijn veel neutrofiele granulocyten en ontstekingscellen te zien. Bij patiënten met een endocarditis zijn er in 10-20% van de gevallen splinterbloedingen te vinden. Splinterbloedingen zijn kleine streepvormige bloedingen onder de nagels of in de conjunctivae). De meest voorkomende verwekker is de streptococcus viridans.

• Niet-infectieuze vegetaties (bij SLE en Libman-Sacks)

Myocarditits

Myocarditis kan onder de microscoop in verschillende vormen worden waargenomen:

• Lymphocieten myocarditis

• Eosinophiele myocarditis

• Reuscel myocarditis

• Cardiale sarcoïdose

Cardiomyopathieën

Er zijn verschillende soorten cardiomyopathieën.

Bij een dilaterende cardiomyopathie zijn het ventrikel en atrium gedilateerd, waardoor de contractiefunctie achteruit gaat. Een dilaterende cardiomyopathie is in 20-50% van de gevallen genetische bepaald. Verder kan het veroorzaakt worden door een myocarditis, tijdens de bevalling of door gebruik van voor het hart toxische stoffen (alcohol). Onder de microscoop zie je tussen de hartspiercellen overal fibrose.

Bij een hypertrofische cardiomyopathie is een asymmetrische verdikking van het septum. Onder de microscoop zie je dat de myocyten erg ongeorganiseerd liggen. Er is sprake van een abnormale diastolische vulling. Hypertrofische cardiomyopathie is voor 100% erfelijk bepaald. Het wordt veroorzaakt door mutaties in eiwitten van de sarcomeren.

Bij een restrictieve cardiomyopathie neemt de compliantie van het ventrikel toe, waardoor de ventriculaire vulling steeds minder wordt. De oorzaken van deze toegenomen compliantie kunnen zijn: idiopathisch, fibrose na stralingsbehandeling, amyoloïdose, sarcoïdose of een stapelingsziekte.

Amyoloïdose kan zichtbaar worden gemaakt met een congorood kleuring, waarbij de afzetting groen kleurt.

Bij aritmogene cardiomyopathie wordt het myocardweefsel vervangen door bindweefsel en vetweefsel. Dit kan aanleiding geven tot ritmestoornissen. Aritmogene cardiomyopathie is erfelijk. Het wordt veroorzaakt door mutaties in de genen voor de desmosomen en de intercalated disks. Het komt voornamelijk voor in het rechter ventrikel, maar ook in het linker ventrikel en in het septum.

De ischemische cardiomyopathie wordt primair niet veroorzaakt door cardiomyopathie, maar door afwijkingen in de doorbloeding.

Een aortaklepstenose wordt geregeld veroorzaakt door een bicuspide aortaklep. Om te bepalen in welke mate iemand beperkt is bij inspanning, zou men een inspannings-ECG kunnen laten maken. Wanneer de bloeddruk omlaag gaat of niet stijgt tijdens de inspanning, geeft dat een ernstige aortaklepstenose aan. Een inspannings-ECG zegt ook iets over de prognose na de operatie. Ook kan men de patiënt gewoon laten inspannen en kijken of er klachten optreden. Een mogelijk alternatief is dobutamine toedienen (stress opwekkend middel) en MRI maken.

De meest voorkomende oorzaak van deze hartafwijking op deze leeftijd is congenitale aanleg. Het meisje heeft misschien een bicuspide klep die verkalkt en steeds nauwer wordt.

Week 5

Interactief College 6

Hartfalen

Casus 4: een 67-jarige man met dyspneuklachten (huisarts)

Maart 2004: Meneer De Boer, 67 jaar oud, bezoekt uw spreekuur in verband met in ernst toenemende klachten van benauwdheid. Dit heeft hij vaker, ongeveer 1-2 keer per jaar. Drie weken geleden heeft u hem behandeld voor een exacerbatie van zijn COPD met een prednisolonstootkuur (7 dagen, 30 mg/dd). Aanvankelijk gaf dit duidelijke verlichting van de kortademigheidsklachten, echter deze nemen nu weer iets toe. Voorgeschiedenis: 2000 myocardinfarct; COPD (Gold III); DM II (diabetes mellitus type II) en hypertensie.

Lichamelijk onderzoek: geen zieke indruk, ademfrequentie 18/min; RR 162/92 mm Hg; polsfrequentie 86 r.a.; geen souffles over het hart; over de longen is bij auscultatie een licht hoorbare piepende ademhaling waar te nemen met een verlengd expirium en laagfrequente rhonchi beiderzijds. De temperatuur bedraagt 37,4 graden Celsius.

Medicatie: Formeterol/butosonide inhalatiemedicatie, metformine 850 mg 2 dd, Perindopril/hydrochloorthiazide (5/12,5mg) 1dd; metoprolol retard 50 1dd, simvastatine 40 mg 1dd, acetylsalicylzuur 80 mg 1dd.

Overig: BMI: 28,4; gestopt met roken in 1995 (30 pakjesjaren), alcohol 1-2E/dd.

COPD is een deels genetisch ziekte, maar wordt vooral uitgelokt door roken. Bij COPD heeft de patiënt constant last van kortademigheid. Soms treedt er een verergering op, waarbij de luchtwegen worden dichtgeknepen en het uitademen erg moeilijk wordt. Het probleem zit dan onder de stembanden.

COPD-klachten kunnen erg lijken op klachten van hartfalen. Meneer heeft ook risicofactoren voor hartproblemen. COPD gaat vaak gepaard met een grote co-morbiditeit. Meneer heeft COPD Gold III (van IV). Meneer heeft ernstige COPD.

De differentiaal diagnose van meneer bestaat dus uit:

1. Exacerbatie COPD

2. Pulmonale hypertensie door linkszijdig hartfalen

Om te kijken of meneer een exacerbatie van COPD heeft, vraag je naar de therapietrouw van de patiënt en of hij meer is gaan hoesten. Daarnaast vraag je naar de co-morbiditeit, of er mogelijke infecties zijn opgetreden waardoor het herstel minder snel verloopt en of de klachten/beloop anders zijn geworden dan vorige keren. Ook vraag je naar orthopneu, dat kenmerkend is voor hartfalen.

Bij het lichamelijk onderzoek luister je naar het verlengd expirium, piepende ademhaling en rhonchi. Als aanvullend onderzoek vraag je laboratoriumonderzoek aan om andere oorzaken uit te sluiten en COPD te bevestigen. Ook vraag je een röntgenonderzoek aan om een andere pulmonale oorzaak uit te sluiten.

De patiënt moet op lange termijn prednisolon slikken.

Maart 2011: Sinds 2004 heeft meneer De Boer bijna elk jaar eenzelfde episode van benauwdheid gehad, waarvoor hij uw spreekuur bezocht. Deze exacerbaties waren goed ambulant te behandelen, veelal met alleen een stootkuur prednisolon. Echter de afgelopen weken, zo verteld hij tijdens het laatste consult, blijft hij ondanks deze stootkuur kortademig. Het hoesten en de slijmproductie zijn wel afgenomen.

Op dit moment is de differentiaal diagnose:

1. Pulmonale hypertensie

2. COPD exacerbatie

Om te kijken of meneer hartfalen heeft vraag je naar moeheid, nachtelijke dyspneu (moet meneer 's nachts even rechtop zitten), orthopneu (patiënt kan aangeven ‘’'s nachts op steeds meer kussens te moeten liggen’’), of hij veel moet plassen en of hij dikke enkels heeft. Daarnaast kan de patiënt last hebben van moeheid, cyanose, koude ledematen, bleekheid en een verplaatste ictus.

Tijdens het lichamelijk onderzoek meet je de centraal veneuze druk, luister je naar de derde harttoon, mitralisklepinsufficiëntiegeruis, vierde harttoon en of de diastole in een stugge of hypertrofische kamer plaatsvindt. Daarnaast luister je naar de ademhaling. Je hoort een natte ademhaling bij hartfalen.

Aanvullend onderzoek dat gedaan kan worden is een ECG (inzicht in mogelijke oorzaken hartfalen), röntgenonderzoek (vergroot hart), laboratoriumonderzoek (extracardiale problemen), echografie (anatomische en functionele status van het hart), nucleair onderzoek (ejectiefractie bepalen), hartkatheterisatie (druk, CO, anatomie) en bloedonderzoek op BNP.

Medicamenteus geef je meneer ACE-remmers om de pre- en afterload te verlagen en digitalis om de contractiliteit te verhogen. Ook moeten er leefstijlaanpassingen worden gedaan.

Casus 5: Een 78-jarige vrouw met een ziek hart

U bent arts-assistent van de cardiologie en wordt met spoed in consult gevraagd bij een patiënte op de afdeling oncologie. Het betreft een 78-jarige vrouw met mammacarcinoom waarvan zij na de chirurgische behandeling zojuist haar vijfde chemotherapiekuur (o.a. Adriamycine) heeft ontvangen. Om de nieren te beschermen tegen de schadelijke medicijnen heeft zij flink wat vocht via het infuus gekregen. U ziet een paniekerige vrouw, onrustig, rechtop in bed, die het zuurstofkapje niet voor wil houden. Ze is fors benauwd met een ademfrequentie van 30/min. Haar huid is koud en klam. Bij auscultatie van de longen hoort u duidelijk crepitaties en rhonchi over alle longvelden, door de bijgeluiden is auscultatie van het hart niet mogelijk, maar de hartfrequentie is hoog 120 slagen/min. De bloeddruk blijkt 170/95 mmHg.

Er is sprake van astma cardiale ten gevolge van linkszijdig hartfalen (backwardfailure).

Dit klinisch beeld ontstaat door een verminderde systolische en/of diastolische functie van het myocard. De meest waarschijnlijke oorzaken hiervoor bij deze patiënt zijn:

• Gebruik van Adriamycine. Dit kan mogelijk cardiotoxische bijwerkingen hebben gehad.

• Hypertensie. Het linker ventrikel moet tegen een hogere druk inpompen, wat leidt tot hypertrofie. Hierdoor kan de kamer niet meer goed vullen en is dus diastolische dysfunctie.

• Dilaterende myopathie als gevolg van de chemo, waardoor het hart minder in staat is om pompkracht uit te oefenen.

Het luxerende moment is het moment waarop de patiënt plotseling astma cardiale krijgt. Dit kan worden veroorzaakt door emotie en stress, volumeoverbelasting, zoutinname en boezemfibrilleren.

De medicamenteuze behandeling bestaat onder andere uit Morfine. Morfine wordt gebruikt om de ademhaling te deprimeren. Als je kortademig bent ga je dieper in- en uitademen. De negatieve druk wordt daardoor negatiever met als gevolg dat je bloed gaat aanzuigen en zo de preload verhoogt. Je wil deze extra belasting van het hart voorkomen.

De geactiveerde sympathicus ten gevolge van de angst en de stress geeft een verhoogde hartfrequentie en vasoconstrictie (met als gevolg een verhoogde afterload). Door Morfine is de geactiveerde sympathicus te dempen. Hierdoor wordt het hart minder belast.

Ook wordt er furosemide toegediend. Furosemide leidt tot vasodilatatie van de vaten wat de preload actief verlaagt. Met de afterload (en dus de bloeddruk) gebeurt er weinig door het toedienen van furosemide. Er is sprake van een perifere vasoconstrictie, bovendien kan de nier niet water en zout loslaten. Pas als de preload is verlaagd en het hart daardoor een betere output kan opbouwen, is het mogelijk om water en zout uit te plassen. De verminderde nierperfusie zorgt ervoor dat de patiënt nog niet kan plassen. Door de preload van de rechter kamer omlaag te halen door furosemide kan de patiënte weer plassen.

Om de bloeddruk verder te laten dalen kunnen nitraten worden toegediend. Nitraten verlagen de afterload, waardoor de bloeddruk daalt. Daarnaast verlagen nitraten ook de preload van de rechterkamer. De sublinguale nitraten werken met name op de preload.

vervolg casus

Patiënte knapt na deze behandeling bijzonder snel op, een half uur later is de ademfrequentie 14/min, de bloeddruk gedaald tot 150/90, hartslag 100/min en patiënte kan weer spreken. U besluit haar ter observatie over te plaatsen naar de hartbewaking. Gedurende de dag daalt de bloeddruk, uiteindelijk tot 80 mmHg systolisch. Handen en voeten blijven koud en de urineproductie is gering. U stelt dat er nu met name sprake is van forward failure.

Digoxine (oraal) is te gebruiken bij forward failure. Digoxine wordt met name gebruikt bij patiënten met een hoge kamerfrequentie en bij boezemfibrilleren. Je geeft het eigenlijk niet aan patiënten met hartfalen en een normaal sinusritme. Door bèta-sympathicomimetica verhoog je de contractiliteit van het hart. Voorbeelden zijn dopamine en dobutamine.

Daarnaast kun je fosfodiesteraseremmers geven. Dit zorgt voor een verhoging van het cyclisch AMP en heeft een verhoogde contractiliteit als gevolg.

Deze mevrouw kun je het beste een bèta-sympathicomimeticum geven, zoals dobutamine.

vervolg casus

Na enkele dagen kunnen de bij vraag 7 genoemde medicamenten weer afgebouwd worden en wordt een echocardiogram verricht. Daaruit blijkt ondanks verbeterde kliniek dat er sprake is van een licht verwijd linker ventrikel met verminderde systolische functie, geschatte ejectiefractie 15%. Patiënte heeft geen cardiovasculaire risicofactoren en had voor de chemotherapie nog een ejectiefractie van 53%.

De meest waarschijnlijke diagnose is systolische disfunctie van het linker ventrikel op basis van een toxische cardiomyopathie. Dit kwam van de Adriomycine,

De medicamenteuze behandeling van deze patiënt bestaat uit ACE-remmers.

Bèta-mimeticum is net afgebouwd, dus door een bèta-blokker te geven kun je de mevrouw in een astma cardiale helpen. Dus zeer voorzichtig zijn met het geven van bèta-blokkers.

Niet-medicamenteuze: zout- en vochtinname beperken en eventueel een ICD geven om de mortaliteit in gunstige zin te beïnvloeden.

Een harttransplantie is geen mogelijkheid, omdat deze vrouw voor een mammacarcinoom wordt behandeld (contra-indicatie). Mevrouw mag geen Adriomycine meer.

Extra opdrachten

Diastolische disfunctie is een functiestoornis van het linker ventrikel waarbij deze niet in staat is om te vullen. Het linker ventrikel kan niet goed relaxeren (oprekken) door bijvoorbeeld de aanwezigheid van veel collageen (fibrose) in het linker ventrikel of door hypertrofie (door hypertensie, of hypertrofische cardiomyopathie), of door een stapelingsziekte (eiwitten in linker ventrikel die myocyten ook vervangen). De meest voorkomende oorzaak van diastolische disfunctie is hypertensie, daarom lijdt een oudere patiënt met name eerst aan diastolische disfunctie. Een aortaklepstenose kan ook tot een diastolische disfunctie leiden.

Van geen enkel medicament is aangetoond dat het de prognose van diastolische disfunctie gunstig beïnvloedt. Medicatie die niet zinvol is, is digoxine, omdat de contractiliteit niet gestoord is. De knijpfunctie hoeft dus niet verbeterd te worden. Alle andere medicamenten kunnen wel werkzaam zijn.

Hoorcollege 15: Aangeboren hartafwijkingen

Kindercardiologie in NL

Kindercardiologie is de diagnostiek en behandeling van aangeboren en verworven afwijkingen van hart en grote vaten in de kinderjaren.

0,8% van de geboren kinderen heeft een aangeboren hartafwijking. Dit is ongeveer 1500 kinderen per jaar. Van deze kinderen heeft 1/3 een ernstige hartafwijking. Hieronder verstaan we kinderen met een afwijking die letaal is of palliatieve/risicovolle chirurgie nodig heeft.

De meest voorkomende hartafwijking is het ventrikelseptumdefect. Andere veel voorkomende hartafwijkingen zijn: atriumseptumdefect, aortastenose en pulmonalisstenose.

De hartafwijkingen kunnen als volgt worden ingedeeld:

• Niet-cyanotische afwijkingen. Er is sprake van een links-rechts shunt. Dit is het geval bij een VSD, ASD en open ductus Botalli.

• Cyanotische afwijkingen. Er is sprake van een rechts-links shunt. Dit is het geval bij de tetralogie van Fallot, transpositie van de grote vaten, tricuspidaalklepatresie en truncus arteriosus.

• Obstructieve afwijkingen. Hieronder vallen de aortastenose, pulmonaalstenose en de coarctatio aortae.

Prenatale en postnatale circulatie

In de prenatale circulatie is de placenta de plaats van weinig weerstand. Bloed van het kind gaat dus gemakkelijk naar de placenta. Vanuit de placenta gaat zuurstofrijk bloed via de ductus venosus naar het rechteratrium. Het bloed gaat deels naar het rechterventrikel en deels naar het linkeratrium (via het foramen ovale). In het rechterventrikel vermengt zuurstofrijk bloed uit de vena cava inferior zich met zuurstofarm bloed uit de vena cava superior. Het rechterventrikel pompt het bloed naar de a. pulmonalis. De longen worden echter nog niet gebruikt en de weerstand is daar erg hoog. Het bloed kiest de weg van de minste weerstand en gaat via de ductus arteriosus (ductus Botalli) van de a. pulmonalis naar de aorta. Hoog gesatureerd bloed gaat naar de hersenen en coronairvaten. Lager gesatureerd bloed (als bloed van ductus arteriosus bij aorta komt) gaat naar onderste lichaamsdelen.

Slechts een klein deel van de CO gaat naar de longen. Na de geboorte is dit 100%, prenataal is dit nog maar 15%. Voor de geboorte is de druk in het linker en rechter ventrikel even hoog. Een foetus kan alleen de CO verhogen door de frequentie te verhogen, niet door het slagvolume te vergroten. Een daling van de hartfrequentie kan bij een baby ernstige gevolgen hebben.

Na de geboorte gaat de navelstreng dicht, waardoor de systeemweerstand wordt verhoogd. Daarnaast vindt er expansie van de longen plaats, waardoor de longvaatweerstand wordt verlaagd. Het foramen ovale en de ductus Botalli zullen sluiten.

De verlaging van de longvaatweerstand gaat in eerste instantie snel, tot net onder de systeemvaatweerstand. Zes tot acht weken daarna neemt de weerstand nog verder af door afname van mediahypertrofie in de pulmonaalvaten. Tot twee jaar daarna verdere daling door toename van alveoli.

Pathofysiologie van links/rechts shunts

VSD

Bij een ventrikel septum defect (VSD) is er een shunt tussen het linker en rechter ventrikel. Het bloed stroomt van links naar rechts, omdat de druk in de linker kamer hoger is dan in de rechter kamer. Dit is een niet-cyanotische afwijking. De shunt is afhankelijk van de grootte van het defect en de longvaatweerstand, maar niet van de leeftijd.

Er wordt onderscheid gemaakt in een peri-membraneus en een musculeus septumdefect, afhankelijk van de plaats van het defect in het septum.

Tijdens de systole wordt bloed vanuit de linker kamer voor een deel naar de rechter kamer gepompt en daarna direct in de a. pulmonalis gepompt. De longdoorbloeding gaat hierdoor omhoog. Al dit bloed komt via de longaderen in het linker atrium terecht. Het linker atrium krijgt daardoor een volumebelasting en zal daardoor dilateren. Daarnaast zal de druk in het longvaatbed stijgen.

De klinische presentatie van een VSD bestaat uit versnelde vermoeidheid bij inspanning, wat zich uit in moeilijk drinken. Bij inspanning zal het kind hevig gaan transpireren. Daarnaast is er sprake van tachypnoe en kortademigheid. Vaak is er ook onvoldoende groei.

Bij lichamelijk onderzoek zie je een bleek en dystrofisch kind. Vaak zie je een toename van de voor-achterwaartse diameter van de thorax, door vergroting van het hart. Je hoort een systolisch geruis in de 3-4 intercostaal ruimte links parasternaal. Hoe luider, hoe kleiner de opening van de shunt. Een kleine opening is gunstig, want het kind groeit wel, maar het gat niet. De shunting zal minder worden als het kind ouder wordt. Daarnaast kan men crepitaties over de basale longvelden horen, kan er een vergroting van de lever zijn en kan er oedeem op de voetruggen en oogleden worden gevonden.

De therapie bestaat uit operatie, geen ingreep bij kleine gaatjes, medicatie (diuretica) of katheterinterventie. Vlak na de geboorte kun je ook geen geruis horen, omdat de drukken in beide ventrikels dan nog gelijk zijn.

ASD

Bij een atrium septum defect (ASD) is er een opening tussen beide atria. De shunt is afhankelijk van de grootte van het gat en de compliantie van de linkerkamer ten opzichte van de rechterkamer. Het bloed zal daardoor van het linker naar het rechter atrium stromen.

Het gevolg hiervan is volumebelasting van het rechter atrium en ventrikel. Er wordt meer bloed de longcirculatie ingepompt, waardoor longvaatovervulling ontstaat. De voornaamste klachten zijn luchtweginfecties en verminderde groei. In eerste instantie kan een ASD goed verdragen worden. Met de jaren kunnen de klachten van vermoeidheid, kortademigheid en hartkloppingen toenemen.

Het drukverschil is laag (in atria ongeveer 2-3 mmHg), waardoor je van het defect zelf geen geruis zult horen. Wel wordt er meer bloed door de pulmonalis gepompt, wat zich uit in een relatieve pulmonaalstenose. Dit kan wel een zacht ejectiegeruis geven. Een ander geruis dat gehoord kan worden is een zacht mid-diastolisch geruis door relatieve tricuspidaalklepstenose. Daarnaast is er vaak een brede en gefixeerde tweede toon. Ook zie je vaak een tengere lichaamsbouw, een milde welving van de thorax links en een hyperdynamische ictus.

De therapie van een ASD bestaat uit operatie, geen ingreep bij kleine gaatjes en soms katheterinterventie (geen medicatie). Na katheterinterventie is er na een half jaar geen kans meer op trombi, omdat er dan epitheel over het vreemde lichaam is gegroeid.

Niet gesloten ductus van Botalli

De shunt bij een open ductus Botalli is afhankelijk van de grootte van de ductus en de longvaatweerstand. Er is longvaatovervulling en volumebelasting van de linker boezem.

De klachten zijn kortademigheid (veel bloed naar de longen), zweterig zijn en slechte groei. Dit laatste komt omdat het kind alle energie nodig heeft om het bloed rond te pompen. Er is een vergroot linker atrium en linker ventrikel.

De therapie bestaat uit operatie, geen ingreep (geen antibiotica als endocarditisprofylaxe) of katheterinterventie. Een open ductus Botalli komt veel voor bij premature kinderen, omdat bij hen de longweerstand sneller daalt dan bij op tijd geboren kinderen.

Coarctatio aortae

Een coarctatio aortae is een vernauwing van de aorta ter hoogte van de ductus van Botalli. De ductus van Botalli zal na de geboorte dicht gaan. Wanneer er weefsel van de ductus in de aortaboog zit, kan dat deel van de aorta gaan vernauwen. De vernauwing en de daarbij optredende verschijnselen zijn afhankelijk van het tijdstip van sluiten van de ductus van Botalli, de ernst van de vernauwing en de aanwezigheid van collateralen.

Bij een ernstige vernauwing zullen er binnen een maand ernstige obstructieve verschijnselen ontstaan en zullen er tekenen van hartfalen zichtbaar worden. Kleinere vernauwingen worden vaak niet opgemerkt doordat klachten uitblijven.

Bij 50% van de gevallen is er sprake van bijkomende intracardiale pathologie, zoals een bicuspide aortaklep, een ventrikel septum defect of een aortaklepstenose.

Wanneer de aortavernauwing zich voor de ductus van Botalli bevindt, is het kind ductus-afhankelijk. In eerste instantie lijkt er geen probleem te bestaan.

De ductus sluit functioneel na twee dagen en is anatomisch na een week gesloten. Na 24-48 uur komt het ductus-afhankelijke kind in de problemen, omdat door afsluiting van de ductus de onderste lichaamshelft niet goed wordt doorbloed. Er is wel hypertensie in de bovenste lichaamshelft. De organen in de onderste lichaamshelft gaan over op anaerobe verbranding, waardoor acidose optreedt en de kinderen ziek worden. De acidose heeft een sterk inotroop effect. Uiteindelijk zal er hartfalen optreden. De kinderen zien grauw en zijn koud.

De klinische presentatie bij deze kinderen geeft dus een zeer acuut beeld. In zeer korte tijd ontstaat er hartfalen, tachycardie en respiratoire insufficiëntie. De kinderen zijn bleek, er zijn nauwelijks voelbare pulsaties in de armen en benen. De lever is sterk gestuwd, er is een luide tweede harttoon en er zijn crepitaties te horen.

Bij een meer asymptomatisch verloop bij een ouder kind of een volwassenen worden klachten als hoofdpijn, duizeligheid en herhaalde neusbloedingen door verhoogde bloeddruk in de bovenste lichaamshelft gemeld. Daarnaast klagen zij over vermoeidheid, een tintelend gevoel in de benen bij inspanning en koude voeten.

Kinderen jonger dan 1 jaar worden geopereerd. Patiënten ouder dan 6 maanden krijgen eventueel een ballondilatatie met stent.

Tetralogie van Fallot

Bij een tetralogie van Fallot zijn er vier verschijnselen tegelijkertijd:

• Overrijdende aorta

• Ventrikel septum defect

• Pulmonalisstenose

• Rechter ventrikel hypertrofie

De klinische presentatie is afhankelijk van de mate van pulmonaalstenose. Dit bepaalt namelijk hoeveel bloed er nog door de longen stroomt en dus hoe goed het lichaam van zuurstof wordt voorzien. Als er weinig stenose is, zal er geen sprake zijn van cyanose. Er gaat nog voldoende bloed de truncus pulmonalis in, waardoor de saturatie nog voldoende is. Naarmate de stenose erger wordt, zijn er progressieve cyanotische verschijnselen.

De chirurgische correctie bestaat uit:

• Sluiten van VSD

• Uitruimen infundibulum (om de pulmonaalstenose te verhelpen)

• Valvulotomie pulmonaalklep/transannulaire patch

Compleet AVSD

Een compleet atriaventriculair septum defect is een uiting van het niet goed volgroeien van de endocardkussen, waardoor geen twee gescheiden AV-kleppen zijn ontstaan. Dit defect komt veel voor bij het syndroom van Down. Er is hierdoor sprake van een grote links-rechts shunt en een lekkage van de AV-klep. Bij deze afwijking is er vroege chirurgische correctie noodzakelijk.

Transpositie grote vaten

Normaalgesproken wordt het septum tussen de aorta en truncus pulmonalis gedraaid aangelegd, zodat de aorta boven de linker kamer uitkomt en de truncus pulmonalis boven de rechter kamer. Bij transpositie van de grote vaten is het septum recht aangelegd. De aorta komt hierdoor uit op de rechter kamer en de truncus pulmonalis op de linker kamer. Er ontstaan als het ware twee aparte circulaties. Voor de geboorte zijn deze nog verbonden door het foramen ovale en de ductus arteriosus. Na de geboorte zullen deze verbindingen verdwijnen. Vanaf dit moment wordt de lichaamscirculatie niet langer van zuurstof voorzien. Patiënten met deze afwijking zijn dus ductus-afhankelijk. De klinische presentatie uit zich in tachypneu, tachycardie en toenemende decompensatio cordis in de neonatale periode.

Zonder behandeling zullen deze kinderen sterven. In eerste instantie wordt geprobeerd om de ductus open te houden door middel van een prostaglandine-infuus. Daarnaast kan met een Rashkind-procedure de communicatie via het atrium septum worden vergroot. Dit is een vorm van ballonseptostomie. Het foramen ovale wordt als het ware opgerekt door er een ballon doorheen te trekken. Uiteindelijk dient er een ateriële switch op te treden

Interactief College 7

Hartafwijkingen

Belangrijk aan de embryonale circulatie is dat de placenta een erg lage weerstand heeft. Hierdoor wordt bloed uit de aorta de placenta ingezogen, zodat al het bloed van zuurstof wordt voorzien. Het bloed gaat vervolgens via de vena arteriosus naar de rechter boezem en kamer. Voor de geboorte ontvangt de rechter kamer ongeveer 70% van het bloed. Het komt vervolgens via het foramen ovale in de linker boezem of wordt de truncus pulmonalis ingepompt. Via de ductus van Botalli komt ook weer een deel van het bloed vanuit de truncus pulmonalis in de aorta terecht. Er gaat dus maar weinig bloed naar de longen.

Na de uitmonding van de ductus van Botalli in de aorta wordt saturatie in de aorta lager. Dit komt omdat de saturatie van de truncus pulmonalis lager is dan de saturatie in de aorta. Het zuurstofarme bloed vanuit de vena cava superior zal namelijk preventieel de truncus pulmonalis instromen. Dit bloed is dus zuurstofarm. Het bloed vanuit de vena cava inferior zal preventieel via het foramen ovale de aorta instromen, waardoor dit bloed zuurstofrijker is. Dit is gunstig omdat het meeste zuurstof naar de hersenen van het embryo moet.

Voor de geboorte is het hart een één-kamer hart. Er zijn eigenlijk geen twee aparte circulaties te onderscheiden. Na de geboorte zal een twee-kamer hart ontstaan. Daarom kun je met een aantal hartafwijkingen prima leven, totdat je geboren wordt.

Na de geboorte treedt er een aantal veranderingen op in de circulatie van het kind. Als eerste wordt de placenta wordt doorgeknipt. Hierdoor gaat de systeemweerstand omhoog. Ook ontplooien de longen zich. In de longen heerst nu een lage weerstand, waardoor er veel bloed doorheen zal stromen. Dit betekent dat de druk in het linker boezem hoger wordt, door de grotere volumebelasting. Als gevolg hiervan zal het foramen ovale sluiten. Ook de ductus arteriosus gaat dicht. Dit komt doordat er geen prostaglandines meer worden aangevoerd vanaf de placenta. De ductus knijpt zich ook dicht.

Congenitale hartafwijkingen:

ASD

ASD staat voor een atriaal septum defect. 10% van de aangeboren afwijkingen is een ASD. Bij een ASD stroomt het bloed van de linker boezem (hoge druk) naar de rechter boezem (lage druk). Het rechter boezem en ook de rechter kamer hebben dus meer volume te verdragen, waardoor rechter boezem en rechter kamer dilatatie ontstaat. De CO van het linker ventrikel daalt. Vaak hebben patiënten geen klachten van het ASD. Patiënten die wel klachten hebben, hebben last van longoedeem en dus van benauwdheid. In een zeldzaam geval hebben zij last van: moeheid, slecht drinken, zweten, koude voetjes/handjes.

Ruisen treden pas op bij een drukverschil van 20 mmHg. Het ASD zelf geeft dus geen geruis. De kamer moet echter harder werken. Er gaat heel veel bloed door de longslagaderklep. Deze is eigenlijk te nauw hiervoor. Het bloed gaat hier met grote snelheid doorheen, waardoor een geruis te horen is. Dit geruis wordt dus veroorzaakt door een relatieve pulmonaalstenose. Er is ook een gespleten harttoon te horen; P2 sluit later dan A2.

Door vergroting van het boezem kan er boezemfibrilleren en pulmonale hypertensie ontstaan. Daarnaast kunnen er door de verhoogde flow door de longen aanpassing optreden in de bloedvaten in de longen. Deze zullen verdikken, waardoor de weerstand in de longen oploopt en er pulmonale hypertensie ontstaat. De pulmonale hypertensie kan zo hoog worden, dat de shuntrichting zich omdraait. Er is nu sprake van een rechts-linksshunt. Het bloed stroomt van het rechter atrium naar het linker atrium. Hierdoor zal de saturatie dalen.

In het eerste jaar wordt vaak nog geen behandeling uitgevoerd, omdat het gat spontaan kan sluiten.

VSD

VSD staat voor ventriculair septum defect. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een peri-membraneus en een musculeus septum defect. Deze defecten worden tijdens de 20 weken-echo, om te screen voor erge hartafwijkingen, vaak gemist. Dit komt doordat er bij het embryo nog geen bloeddrukverschil is tussen beide kamers en er dus geen flow is door het VSD. Vlak na de geboorte is ook nog geen geruis te horen, omdat de bloeddruk in beide kamer nog ongeveer gelijk is. Vaak wordt de ruis pas op het consultatiebureau opgemerkt, doordat er dan wel een drukverschil te horen is. Hoe groter het gat, hoe minder het geruis.

De klachten die kunnen optreden bij een VSD zijn kortademigheid, slecht drinken (teken van inspanningsintolerantie), zweten, tachycardie. Een VSD geeft een extra belasting van de linker kant van het hart. Bij contractie wordt het bloed door het gat van de linker kamer in de rechter kamer gepompt. Het bloed gaat direct de truncus pulmonalis in. Er gaat dus meer bloed dan normaal door de longen. Er komt hierdoor meer bloed in de linker boezem en de linker kamer. Deze zullen vasodilateren en uiteindelijk ook hypertrofiëren.

VSD’s zijn de meest voorkomende defecten. Behandeling moet plaatsvinden bij patiënten met klachten. In de spierlaag groeien de defecten vaak nog weg. Wanneer er aortaklepinsufficiëntie optreedt, moet ook operatie plaatsvinden.

Niet gesloten ductus van Botalli

De ductus van Botalli is de verbinding tussen de aorta en de truncus pulmonalis, die normaalgesproken na de geboorte hoort te sluiten. Als de ductus open blijft zal er bloed vanuit de aorta (hoge druk) naar de truncus pulmonalis (lagere druk) stromen. Er stroomt hierdoor veel bloed naar de longen. Dit bloed komt via de longvenen in de linker boezem en linker kamer terecht. Er is dus sprake van linksbelasting. De linker harthelft zal dilateren.

Door het drukverschil zal er in de 2^de intercostaalruimte midclaviculair rechts een geruis te horen zijn. Klachten zijn hetzelfde als bij VSD, meestal wel minder heftig. Verschil is dat de ductus continu shunt, doordat er diastolisch ook een drukverschil is.

De behandeling bestaat uit het dichtmaken van de ductus. Dit kan door het toedienen van prostaglandinesynthase-remmers (NSAID’s).

Tetralogie van Fallot

Bij een tetralogie van Fallot is er sprake van een pulmonalisstenose, VSD, overrijdende aorta en hypertrofie van de rechter kamer. Een patiënt met een tetralogie van Fallot kan een wisselende saturatie hebben (100%, maar ook 60%). Dit is afhankelijk van de pulmonalisstenose. Hoe groter deze stenose, hoe hoger de longweerstand en hoe lager de saturatie.

Vaak wordt gezien dat de kinderen cyanotisch worden na het drinken van de fles.

Coarctatio aortae

Een coarctatio aortae is een vernauwing van de aorta. Dit kan op twee manieren ontstaan: congenitale aanleg van een kleine boog met vernauwing of door sluiting van de ductus (aorta heeft ook ductusweefsel en sluit daardoor ook voor een stukje). In dit laatste geval krijgt een patiënt last van klachten als de ductus Botalli sluit. Dit is vaak na 2-3 dagen. Klachten zijn: stoppen met plassen, darmischemie, geen voeding verdragen, shock (lactaatacidose).

Wanneer het kind met shock op de SEH komt, zullen er eerst veel prostaglandines worden gegeven om de ductus te openen. De vervelende bijwerking is dat je stopt met ademhalen. Daarom moet de patiënt aan de beademing. Vervolgens moet de hartfunctie verbeterd worden. Als de patiënt stabiel is, kan er geopereerd worden.

Door op alle plekken bloeddruk te meten krijg je informatie over de aortaboog en eventuele vernauwingen. Ook de zuurstofsaturatie kan informatie geven over ductus. Bij alleen een hoge bloeddruk aan de rechter arm en de rest laag, is er een coartatio aortae voor de ductus.

Casus 1: een meisje met koude voeten

Joëlle is het derde kind van gezonde, niet-verwante ouders. De zwangerschap en bevalling zijn voorspoedig verlopen. De eerste weken drinkt zij de borstvoeding gretig en komt ook goed in gewicht aan. Vanaf de zesde week gaat het drinken moeizamer en valt Joëlle tijdens het drinken regelmatig in slaap. Ook zweet zij, met name over het voorhoofd tijdens het drinken. Dit hebben de oudste twee kinderen nooit gedaan. Ook heeft zij een snelle ademhaling en de moeder is het opgevallen dat het hart zo snel klopt. Oma vindt dat de voetjes zo koud aanvoelen. De huisarts, die wegens het slechte drinken geraadpleegd wordt, stelt bij lichamelijk onderzoek een, naar zijn idee, onschuldige ruis vast. Gezien de onvoldoende gewichtstoename adviseert hij toch een verwijzing naar de kindercardioloog. Deze stelt de diagnose persisterende ductus arteriosus (Botalli).

De snelle ademhaling van Joëlle komt door de natte longen en tachypneu. De koude voeten zijn te verklaren door een verminderde CO, waardoor perifere vaten samenknijpen. Het hebben van koude voeten is geen objectief symptoom. Transpireren komt door de hogere sympathicusactiviteit.

Dat Joëlle zes weken na de geboorte last krijgt van de ductus Botalli, komt door de afname van de longweerstand. Hierdoor zal er meer shunting zijn.

Om de ductus arteriosus open te houden, zou je prostaglandines kunnen geven. Je kunt ervoor kiezen om de ductus open te houden als de patiënt cyanotisch is, of de systeemdoorbloeding afhankelijk is van de ductus. Om de ductus te laten sluiten, geef je NSAIDs.

Het belangrijkste onderzoek dat je doet bij verdenking op een coarctatio aortae is het voelen van de a. femoralis en a. brachialis (rechts). Bij een coarctatio aortae zijn de pulsaties in de a. femoralis laag en in de a. brachialis rechts hoog.

Casus 2:

U bent huisarts en een maand geleden heeft u een baby van vier maanden verwezen naar de kindercardioloog met de verdenking VSD (ventriculair septum defect). De kindercardioloog heeft uw vermoeden bevestigd en de ouders geadviseerd hun kind binnenkort te laten opereren. Intussen heeft hij de ouders geadviseerd om furosemide (lasix) en spironolacton te geven. De ouders komen nu met u praten omdat zij met u willen overleggen. Ze maken zich ernstige zorgen over de toekomst van hun dochter. Zal zij later wel alles kunnen doen of zijn er lichamelijke beperkingen te verwachten? Ook hebben ze laatst op de televisie gezien dat bij een kind met een gaatje in het hart het werd gesloten met een parapluutje en zou dat bij hun dochter ook mogelijk zijn?

Bij een grote links-rechtsshunt is er op de thoraxfoto longstuwing, groot hartfiguur en een vergroot linker atrium te zien.

Met echocardiografie kun je alle hartafwijkingen (vergroting, dilatatie, afwijkende bloedvaten) zien. Het is de eerste onderzoeksmethode bij een hartafwijking om te gebruiken.

De indicaties bij correctieve ingreep bij deze baby en andere congenitale niet-cyanotische hartafwijkingen zijn klachten en de grootte van het defect.

De levensverwachting van een patiënt bij wie ASD, VSD of persisterende ductus arteriosus op vroege leeftijd is gesloten, is normaal. Deze mensen hebben wel meer kans op ritmestoornissen (door fibrose) en verminderde ventrikelfunctie , wanneer het defect operatief is verwijderd.

ASD, VSD, persisterende ductus Botalli, coarctatio aortae, pulmonalisklepstenose, aortaklepstenose, aortaklepvervanging en pulmonalisklepvervanging kunnen allemaal met kathetertechnieken worden behandeld.

Wanneer deze patiënten niet behandeld zouden worden, zouden ze pulmonale hypertensie, Eisenmengersyndroom en hartfalen kunnen krijgen. Het Eisenmengersyndroom is een extreme vorm van pulmonale hypertensie en heeft als kenmerk de omkering van de oorspronkelijke links-rechtsshunt.

Extra vragen:

De prevalentie van een ASD is 5% van de aangeboren hartafwijkingen en een VSD heeft een prevalentie van 8-10%.

De kans op een aangeboren afwijking is 0,8%. Iemand met een aangeboren afwijking heeft een kans van 5-8% dat het kind een aangeboren hartafwijking heeft.

De foetale circulatie ondergaat na geboorte een aantal veranderingen:

• systemische weerstand wordt hoger als placenta weg is.

• longweerstand wordt lager

• ductus venosus sluit

• ductus arteriosus sluit

• foramen ovale slaat dicht

• druk in rechter ventrikel wordt lager dan druk in linker ventrikel

• saturatie van de aorta naar onderste deel van het lichaam wordt hoger

• saturatie van de vena cava inferior daalt

• umbilicale vaten worden ligamenten